Artculo

A. Morral Fernndez

Fisioterapeuta.
E. U. I. F. Blanquerna.
Universitat Ramon Llull.
Barcelona

Electrodiagnstico y
electroestimulacin de
msculos denervados
Correspondencia:
E. U. I. F. Blanquerna.
Universitat Ramon Llull.
Barcelona.
E-mail: antonifm@blanquerna.url.es

RESUMEN
Los principales parmetros del electrodiagnstico
por estimulacin son los siguientes: curva I/t, cronaxia,
valoracin cualitativa de la respuesta muscular, test de
Fishgold, cociente de acomodacin y el test de
excitabilidad fardica.
La estimulacin elctrica de msculos denervados
genera grandes controversias. El protocolo propuesto
tiene por objetivo prevenir la fibrosis muscular durante
el perodo de reinervacin. Consiste en estimular
elctricamente el msculo denervado (total o
parcialmente) con un impulso unidireccional
rectangular de 30-300 milisegundos de duracin. El
tratamiento consta de cinco impulsos por da, con una
separacin entre ellos de cuatro segundos (0,2 Hz).

Electrodiagnosis and
electrostimulation
of denerved muscles

ABSTRACT
The main parameters of electro-diagnostic stimulation are
the following: strength-duration curve, cronaxia, quality
valuation of muscular response, Fishgold test,
accommodation quotient and the excitability faradic.
The electrical stimulation of the denervated muscles has
generated large scale controversies.
The proposed protocol has as an objective the prevention
of muscular fibrosis during the period of reinnervation
of a denervated muscle.
This consists in electrical stimulation of the denervated
muscle (total or partial) with a rectangular monophasic
waveform with a pulse duration of 30-300 miliseconds.
The treatment consists of five impulses each day, with a
separation of four seconds between them (0.2 Hz).

PALABRAS CLAVE

KEY WORDS

Electroterapia; Estimulacin muscular elctrica;

Msculo denervado.

Electrotherapy; Electrical muscle stimulation (EMS);

muscle denervation.

27 Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

A. Morral Fernndez

Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFRICOS

El nervio perifrico presenta una envuelta denominada epineurio que encapsula los diferentes fascculos.
Cada fascculo est delimitado por su perineurio y contiene axones separados entre s por el tejido conectivo
del endoneurio (Fig. 1).
Las lesiones traumticas de los nervios perifricos
cursan con una prdida de las funciones de control
neural y se manifiestan con dficit de fuerza muscular, de sensibilidad y alteraciones en la regulacin autnoma de las regiones denervadas.
Estas prdidas pueden ser compensadas mediante la
reinervacin de los tejidos denervados por dos mecanismos fundamentales: la regeneracin de los axones
lesionados y/o la ramificacin colateral de otros axones no
lesionados (10, 11, 22). En el caso de axones motores
la ramificacin colateral implica que una motoneurona
inferior aumente el nmero de fibras musculares que
inerva. Las unidades motrices indemnes adoptan a
unas fibras musculares que no tenan inervacin axonal (Fig. 2).
La seccin de un axn motor conduce a la degeneracin de toda la unidad motriz. La degeneracin axonal puede iniciarse a las dos-tres semanas de la lesin.
Existe una degeneracin axonal distal (degeneracin
Walleriana) del punto de seccin hasta la placa motora. Tambin se produce una degeneracin retrgrada
(proximal). Incluso hay cambios en el soma neural (hipertrofia citoplasmtica) (21).
Tras el proceso degenerativo se inicia un proceso de
regeneracin neuronal (regeneracin Walleriana) que
puede durar hasta 20 meses.

Fig. 1. Corte sagital de un nervio perifrico.

Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

Fig. 2. Reinervacin por adopcin colateral.

La probabilidad de reconstruccin de un nervio lesionado depende de la intensidad de la lesin, que se

grada atendiendo a las clasificaciones de Seddon (17)
y Sunderland (22) y de la integridad del tubo endoneural y de la columna de clulas de Schwann.
La clasificacin de Seddon contempla las categoras de:
Neuroapraxia
Interrupcin transitoria de la conduccin nerviosa
producida por una contusin, compresin o edema.
Puede existir alteracin de la vaina de mielina, pero
normalmente es una lesin funcional sin afectacin
anatmica. La clnica cursa con parlisis motora. No se
produce degeneracin neuronal. La recuperacin es espontnea, en das o semanas. Una de las neuroapraxias
ms frecuentes es la del nervio radial, que produce una
parlisis motora en la musculatura epicondlea. Esta
parlisis es conocida como sndrome del sbado noche
o parlisis de los enamorados, ya que el mecanismo lesional es por compresin mantenida sobre el nervio radial a nivel del hmero; esta situacin puede producirse durante el sueo. Una persona ebria puede quedarse dormido en una postura que le produzca compresin
nerviosa (el consumo de alcohol aumenta los sbados
por la noche). Tambin es frecuente entre parejas dormir o permanecer abrazados mucho tiempo con el posible riesgo de compresin nerviosa. Otra neuroapraxia
habitual es la del nervio citico poplteo externo que
28

A. Morral Fernndez

Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

produce una parlisis de los msculos que realizan la

flexin dorsal del pie. La compresin se produce a nivel de la cabeza del peron en situaciones como permanecer largo tiempo con las piernas cruzadas.

direccin y sentido de la regeneracin, existe el peligro

de formar un neuroma (masa aberrante de axones y tejido conjuntivo).
La clasificacin de Sunderland es algo ms exhaustiva contemplando cinco grados: neuroapraxia (grado I),
axonotmesis (grado II), seccin con perineuro respetado (grado III), seccin con preservacin slo del epineuro (grado IV) y seccin con separacin anatmica
de los cabos nerviosos (grado V) (tabla 1).

Axonotmesis
Seccin de axones con preservacin del armazn conectivo y posibilidad de regeneracin Walleriana. La
gravedad de la lesin est en funcin del nmero de
axones seccionados. Un axn puede seccionarse por
compresin y tambin por traccin. El tejido axonal
tiene una resistencia y unas propiedades elsticas inferiores a las del tejido conjuntivo (epineurio, perineurio
y endoneurio). Es habitual que tras una traccin o
compresin intensa del nervio se produzca una lesin
axonal y que la estructura de tejido conjuntivo est conservada. Si la arquitectura conectiva est conservada es
posible la regeneracin Walleriana. El tejido nervioso se
regenera a una velocidad aproximada de 1 mm por da.
Neurotmesis
Seccin completa del nervio con gran dificultad para
la regeneracin espontnea. Es necesaria la ciruga (10),
suturar el epineurio y si es posible el perineurio. Para
que la regeneracin pueda tener xito debe producirse
en un medio arquitectnico reparado. Una buena
coaptacin fascicular aumenta la probabilidad de que los
axones regeneren hacia territorios apropiados (3). Actualmente las investigaciones apuntan a utilizar tubos
o guas neurales entre los dos cabos del nervio seccionado (24). Estas guas neurales ofrecen un microambiente controlado, donde los axones crecen en respuesta a los factores trficos presentes en el interior del tubo.
Estas guas o tubos son biocompatibles y reabsorvibles.
El nivel de regeneracin axonal y de recuperacin
funcional es superior si el tubo contiene clulas de
Schwann autlogas. Estas clulas se obtienen a partir de cultivos del propio paciente (14-16, 24).
Si la regeneracin neuronal se realiza sin rumbo,
es decir, sin tejido conjuntivo que delimite el espacio,
29 Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

CARACTERSTICAS DE UN MSCULO
DENERVADO
La unidad motriz funcional est formada por:
La motoneurona alfa, ubicada en el asta anterior
de la mdula.
Un largo axn con ramificaciones, que mediante las placas motoras conectarn con las diferentes fibras musculares (Fig. 3).
La contraccin muscular es posible gracias a la
transmisin de seales bioelctricas (potencial de accin) a lo largo de toda la unidad motriz funcional. El
potencial de accin que transporta el axn llega a la
placa motora terminal, se produce una sinapsis con liberacin de acetilcolina y el potencial de accin se propaga por la membrana de la fibra muscular (sarcolema)
y despus de diferentes procesos bioqumicos se producir la contraccin de la fibra muscular.
Cuando el axn es seccionado se inicia la degeneracin walleriana (22), el proceso de transmisin queda
interrumpido y la fibra muscular estar denervada.
Tabla 1. Clasificacin de las lesiones nerviosas perifricas
Suderland
I
II
III
IV
V

Seddon
Mielina Axn Endo PeriEpi
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Neurotmesis
+
+
+
+
+

Neuroplaxia
Axonotmesis

El signo + significa afectacin.

25

A. Morral Fernndez

Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

26

Fig. 3. Elementos de la unidad motriz.

Fig. 4. Msculo totalmente denervado.

En la fibra muscular se producen unos cambios degenerativos (4, 19).

La degeneracin axonal impide el transporte de sustancias neurotrficas.
La placa motora pierde su forma especfica.
Se inicia la atrofia, aparecen lisosomas, que degradan a las protenas contrctiles.
Se reduce la actividad de los enzimas glicolticos y
oxidativos (necesarios para la produccin de energa).
Se produce una proliferacin del tejido conjuntivo
(colgeno), aumentando el riesgo de fibrosis.
Aumenta el tejido adiposo.
Tambin se produce estasis venoso, deterioro de las
paredes arteriales y atrofia capilar. Disminuye la actividad de la acetilcolinesterasa y el sarcolema se torna hipersensible a la acetilcolina.
El potencial de membrana en reposo disminuye y
aumenta el perodo refractario. Para estimular una
fibra muscular denervada son necesarios impulsos
elctricos de intensidad elevada y gran duracin
(Fig. 7).
Debido a estas modificaciones anatmicas y fisiolgicas la fibra muscular denervada es muy fatigable y
con pocas reservas energticas.
En un msculo totalmente denervado todas sus fibras musculares estn denervadas (Fig. 4).
En un msculo parcialmente denervado existen fibras musculares denervadas y fibras musculares normalmente inervadas. El porcentaje est en funcin del
nmero de axones seccionados (Fig. 5).
Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

En un msculo totalmente denervado la contraccin muscular voluntaria es imposible.

En un msculo parcialmente denervado la contraccin muscular voluntaria ser posible en las fibras
musculares inervadas.
ELECTRODIAGNSTICO POR ESTIMULACIN
Una de las exploraciones complementarias ms usadas en neurologa es el estudio electrofisiolgico neuromuscular.
La evaluacin electrofisiolgica constituye una aproximacin fiable y objetiva en el estudio de las funciones motoras y sensoriales de los nervios perifricos.
Desde su introduccin como tcnicas de aplicacin clnica, han aportado una ayuda inestimable en el diag-

Fig. 5. Msculo parcialmente denervado.

30

A. Morral Fernndez

Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

nstico neurolgico, de forma que en la actualidad la

evaluacin de cualquier enfermedad neuromuscular requiere una adecuada combinacin del examen clnico
detallado, estudios de conduccin nerviosa y examen
electromiogrfico. Las pruebas electrofisiolgicas son
tiles para localizar el nivel de las lesiones, describir el
tipo y el grado de severidad de los procesos patolgicos, incluso en casos donde las alteraciones funcionales
no son detectables en la clnica. El registro de potenciales de accin musculares, ondas F y respuestas reflejas, junto con la electromiografa (EMG), proporcionan
informacin sobre la funcin de las unidades motoras.
El estudio electrofisiolgico neuromuscular y su interpretacin diagnstica es de competencia mdica.
En Fisioterapia podemos utilizar el electrodiagnstico por estimulacin.
Consiste en enviar diferentes impulsos elctricos
mediante electrodos de superficie y observar/registrar
las respuestas musculares.
Objetivos del electrodiagnstico por estimulacin:

tres semanas de la lesin. Es posible que un estudio

efectuado antes de este perodo no detecte una degeneracin axonal. Recordemos que la degeneracin axonal puede empezar a producirse a las dos-tres semanas
de la lesin.

Determinar la duracin del impulso elctrico

que utilizaremos para estimular un msculo
(inervado o denervado).
Analizar de forma no invasiva, fcil y bastante
fiable, el estado y evolucin de un msculo con
denervacin perifrica.
El electrodiagnstico por estimulacin tiene sus orgenes en el siglo pasado.
En 1867, Duchenne de Boulogne (8) estudi las
respuestas musculares producidas por estimulaciones
elctricas.
En 1909, Lapicque defini la reobase y la cronaxia.
Los principios fundamentales que ellos describieron
siguen siendo tiles en la actualidad.
Los principales parmetros del electrodiagnstico
por estimulacin son los siguientes: curva I/t, cronaxia,
valoracin cualitativa de la respuesta muscular, test de
Fishgold, cociente de acomodacin y el test de excitabilidad fardica (13).
En el caso de lesiones traumticas en los nervios perifricos, los estudios electrofisiolgicos y el electrodiagnstico por estimulacin deben realizarse pasadas
31 Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

Curva intensidad-tiempo. Curva I/t

En msculos denervados la curva intensidad/tiempo
se desplaza hacia arriba y a la derecha. A mayor denervacin, mayor desplazamiento a la derecha. Recordemos que la curva I/t es una curva de excitabilidad. Establece la relacin entre la duracin de un impulso rectangular unidireccional y la intensidad necesaria para
producir una contraccin umbral del msculo. Si estimulamos elctricamente un msculo inervado, la contraccin de las fibras musculares se produce por estimulacin de los axones de las unidades motrices. Es
decir, estimulamos un msculo a travs de su tejido
nervioso.
Por el contrario las fibras musculares denervadas no
pueden ser estimuladas a travs de su axn ya que ste
no existe o ha degenerado.
Para producir contraccin de las fibras musculares
denervadas es necesario estimular directamente el
sarcolema (la membrana de la fibra muscular). Para
estimular el sarcolema de una fibra muscular denervada necesitamos ms carga elctrica que para estimular un axn. Recordemos que la carga elctrica
equivale a la intensidad del impulso por el tiempo
del impulso (Q = I.t) (Fig. 6).

Fig. 6. Carga elctrica de un impulso.

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A. Morral Fernndez

Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

En la curva I/t se analiza la intensidad y el tiempo

que necesitamos para producir respuesta muscular. Es
decir, registramos la cantidad de carga elctrica necesaria para producir la contraccin muscular.
Una curva I/t desplazada hacia arriba y a la derecha
nos indica valores elevados de carga elctrica, por tanto nos est indicando el porcentaje de fibras musculares denervadas, ms difciles de estimular. A mayor denervacin mayor debe ser la carga elctrica para estimular un msculo y mayor ser el desplazamiento de
la curva hacia arriba y a la derecha (Fig. 7).
Si el msculo est en fase de reinervacin, a medida
que las fibras musculares recobren la inervacin, la
curva ir desplazndose a la izquierda.

Unidades: milisegundos (ms) o microsegundos (us).

1.000 ms = 1 s; 1 ms = 1.000 us; 1 us = 10-6 s.

Parmetros caractersticos de la curva I/t

Reobase
Intensidad mnima necesaria para producir una respuesta umbral utilizando un impulso rectangular unidireccional de un segundo de duracin. Carece de valor diagnstico fiable y es slo un dato de referencia
para obtener la cronaxia. Unidad: miliamperio.
Cronaxia
Tiempo de impulso mnimo capaz de producir respuesta umbral con una intensidad doble de la reobase.

Fig. 7. Curva intensidad/tiempo.

Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

Tiempo til
Duracin mnima de un impulso rectangular unidireccional de intensidad reobsica capaz de producir
respuesta. Se mide en milisegundos o microsegundos.
Cuando disminuimos el tiempo til debemos aumentar la intensidad del impulso para obtener respuesta
muscular.
Cronaxia
En un msculo normalmente inervado. La cronaxia
siempre ser inferior a 1 ms (entre 0,10 y 0,70 ms).
Valores entre 1 y 3 ms indicarn denervacin parcial
con afectacin dbil.
Valores entre 3 y 6 ms indicarn denervacin parcial
con afectacin moderada.
Valores entre 6 y 30 ms indicarn denervacin parcial con afectacin grave.
Valores superiores a 30 ms indicarn denervacin total.
En el caso de msculos denervados en fase de reinervacin, la cronaxia ir disminuyendo a medida que
aumente el nmero de fibras inervadas.
Cuando queremos estimular elctricamente un
msculo totalmente denervado, el valor de la cronaxia
es de gran utilidad para determinar la duracin del impulso elctrico y realizar estimulaciones ms confortables (20).
Si el msculo est parcialmente denervado, la duracin del impulso nunca ser inferior a 30 milisegundos. Con un tiempo de impulso inferior a 30 ms algunas fibras denervadas no son estimuladas.
Aunque no es el objetivo de este artculo, es importante recordar que el clculo de la cronaxia en msculos inervados es de gran utilidad, ya que permite personalizar la electroestimulacin muscular. La duracin
ptima de un impulso es igual a la cronaxia del msculo que queremos estimular (2). Son tambin vlidos
los tiempos comprendidos entre la cronaxia y el tiem32

A. Morral Fernndez

Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

po til. Una duracin de impulso muy pequea no

producir respuesta muscular. Por el contrario, una duracin de impulso muy grande producir respuesta
muscular, pero ser desagradable para el paciente. En
electroterapia los parmetros de estimulacin deben ser
eficaces pero a la vez confortables.
Poder modificar la duracin del impulso permite
adaptarse a la persona y a su situacin.

29

Valoracin cualitativa de la respuesta muscular

Cuando estimulamos elctricamente un msculo normalmente inervado, la respuesta es viva, brusca y rpida.
Cuando estimulamos elctricamente un msculo
denervado, la respuesta es lenta, perezosa, vermicular
(similar al movimiento que experimenta un saco lleno
de gusanos).
Durante la realizacin de una curva I/t podemos valorar cualitativamente la respuesta muscular.
Test de Fishgold
Utilizamos un impulso rectangular unidireccional
de 1 ms de duracin y calculamos la intensidad mnima necesaria para producir una respuesta umbral del
msculo. Los miliamperios necesarios para obtener respuesta constituyen el valor A.
Despus repetimos la operacin, pero con un impulso rectangular unidireccional de 100 ms de duracin. Los miliamperios necesarios para obtener respuesta constituyen el valor B.
Dividimos el valor A entre el valor B. Si el resultado (X) es inferior a 2, el msculo est inervado
correctamente (Fig. 8).
Cociente de acomodacin
La acomodacin es un fenmeno fisiolgico que
presentan todos los tejidos excitables.
Un tejido excitable se acomoda cuando el potencial
de membrana se eleva lentamente y el potencial de accin no se genera.
33 Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

Fig. 8. Test de Fishgold.

Recordemos que el potencial de membrana en reposo oscila entre 60 y 90 milivoltios (mV). Para iniciar un potencial de accin, es necesario una elevacin
sbita del potencial de membrana de 15 a 30 mV.
Para poder estimular un tejido excitable (nervio o fibra
muscular), el potencial de membrana debe elevarse
hasta el umbral de excitacin, pero adems debe elevarse de forma muy rpida. Esto es debido a las diferentes velocidades de apertura y cierre de los canales de
Na y K. Cuando un tejido excitable se acomoda, su
umbral de excitacin se eleva y necesitamos mayor intensidad para generar el potencial de accin.
Si queremos estimular elctricamente un nervio o
fibra muscular, el impulso debe llegar al umbral de excitacin (tener suficiente intensidad) e instaurarse de
forma brusca (impulso rectangular).
Un impulso exponencial (un impulso con pendiente de instauracin) favorece la acomodacin y
necesita mayor intensidad para poder estimular.
Cuanta ms intensidad tenga un impulso ms desagradable ser la estimulacin. Recordemos que en
electroterapia los tratamientos deben ser eficaces y
confortables.
El cociente de acomodacin se basa en las diferencias que existen entre la fibra nerviosa y la fibra muscular. La fibra nerviosa se acomoda antes que la fibra
muscular denervada.

30

A. Morral Fernndez

Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

Utilizamos un impulso exponencial unidireccional de

1.000 ms de duracin y aumentamos progresivamente
la intensidad hasta obtener la primera respuesta muscular (respuesta umbral). Los miliamperios necesarios para
obtener dicha respuesta constituyen el valor A.
Despus repetimos la operacin pero con un impulso rectangular unidireccional de 1.000 ms de duracin.
Los miliamperios necesarios para obtener la respuesta
umbral constituyen el valor B.
Dividimos el valor A entre el valor B (Fig. 9).
Interpretacin:
Si el resultado (X) est comprendido entre 3 y
6: msculo inervado correctamente.
Si el resultado (X) est comprendido entre 2,7
y 1,5: msculo con denervacin parcial.
Si el resultado (X) est comprendido entre 1,4 y 1:
msculo totalmente denervado.
En pacientes que no toleren los impulsos de 1.000 ms,
el cociente de acomodacin puede calcularse con impulsos de 500 ms. En este caso la interpretacin del resultado ser la siguiente:
Si el resultado (X) est comprendido entre 2,5
y 3,5: msculo inervado correctamente.
Si el resultado (X) est comprendido entre 1,5
y 1,1: msculo con denervacin parcial.
Si el resultado (X) es 1: msculo totalmente
denervado.

Test de excitabilidad fardica

Un msculo denervado no puede responder a estmulos elctricos iguales o inferiores a 1 ms. Si aplicamos un impulso de 1 ms de duracin y obtenemos respuesta nos indica que el msculo est inervado.
ELECTROESTIMULACIN DE MSCULOS
DENERVADOS
Es muy importante un diagnstico mdico preciso
que indique el tipo de lesin, el nivel y alcance de la
lesin y el pronstico de reinervacin, que vendr dado por los exmenes electromiogrficos.
La estimulacin elctrica de msculos denervados es
un tema que genera grandes controversias (5, 7, 20).
Existen estudios que muestran resultados favorables
(23), resultados insignificantes o nulos (9, 12) y resultados negativos (18). Los estudios con animales son relativamente numerosos. Los estudios sobre msculos
humanos denervados son menos numerosos y existen
pocos ensayos clnicos aleatorizados.
Respecto a los parmetros utilizados en la electroestimulacin de msculos denervados existen tambin
algunas controversias: forma y frecuencia de los impulsos, duracin de la sesin, etc.
En resumen, son necesarias ms evidencias (pruebas
cientficas) que demuestren la eficacia de este tratamiento.
No obstante, presentaremos uno de los ltimos protocolos (6) para la estimulacin elctrica de msculos
denervados con posibilidades de reinervacin.
Objetivo

Fig. 9. Cociente de acomodacin.

Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

El principal objetivo de la electroestimulacin de

msculos denervados con posibilidades de reinervacin es prevenir la fibrosis muscular. Se trata de mantener las propiedades contrctiles de la fibra muscular
denervada, mientras se produce la regeneracin Walleriana o la adopcin colateral (19).
El protocolo que presentamos no tiene como objetivo acelerar el proceso de reinervacin.
34

A. Morral Fernndez

Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

PARMETROS PARA LA
ELECTROESTIMULACIN DE MSCULOS
DENERVADOS CON POSIBILIDADES
DE REINERVACIN
Si estimulamos elctricamente un msculo inervado, la contraccin de las fibras musculares se produce
por estimulacin de los axones de las unidades motrices. Es decir, estimulamos un msculo a travs de su
tejido nervioso.
Por el contrario las fibras musculares denervadas no
pueden ser estimuladas a travs de su axn ya que ste
no existe o ha degenerado.
Para producir contraccin de las fibras musculares
denervadas es necesario estimular directamente el sarcolema (la membrana de la fibra muscular). Para estimular el sarcolema de una fibra muscular necesitamos
ms carga elctrica que para estimular un axn. La cronaxia del sarcolema de una fibra denervada es mucho
mayor que la cronaxia de un axn motor. Por tanto, el
tiempo del impulso debe ser mucho mayor para estimular fibras denervadas.
Para estimular un msculo denervado (total o parcialmente) utilizaremos un impulso rectangular unidireccional de larga duracin (30 a 300 milisegundos) (Fig. 10).
La intensidad ser elevada para reclutar el mximo
nmero de fibras musculares (sumacin espacial). Un
impulso de poca intensidad reclutar pocas fibras musculares. A mayor intensidad, mayor profundidad y mayor nmero de fibras reclutadas. Pero tambin debemos recordar que a mayor intensidad menos confort.
El valor de la intensidad debe personalizarse con cada
paciente y con cada msculo.

31

Fig. 10. Parmetros de estimulacin.

Efectuaremos cinco impulsos (nunca ms de 10)

por da y por msculo. La separacin entre impulsos
ser de cuatro segundos como mnimo. Es decir, la frecuencia ser de 0,2 Hz (Fig. 11).
Los dos electrodos se colocarn longitudinalmente
sobre el vientre muscular (aplicacin bipolar); la aplicacin monopolar no es posible ya que no existe
el punto motor. Los electrodos pueden ser fijos o mviles.
La lesin del nervio citico poplteo externo puede
producir denervacin en los msculos que realizan la
flexin dorsal y eversin del pie. En este caso los dos
electrodos se colocan sobre el vientre muscular del tibial anterior. Una vez aplicados los cinco impulsos, los
dos electrodos se desplazan lateralmente para aplicar
otros cinco impulsos sobre el vientre muscular de los
peroneos. Dependiendo del permetro de la pierna y
del tamao de los electrodos puede ser necesario un
tercer desplazamiento. Se trata de abarcar toda la superficie muscular afectada. Es importante recordar
que la rama motora del nervio citico poplteo exter-

Fig. 11. Tratamiento

completo por msculo.
Cinco impulsos.

35 Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

A. Morral Fernndez

Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

32

Fig. 12. Estimulacin muscular en la lesin del nervio citico poplteo externo. En la fotografa de la izquierda, colocacin de electrodos en el tibial
anterior. En la central, colocacin de electrodos sobre el vientre muscular de los peroneos, y en la fotografa de la derecha, sobre el msculo pedio.

no tambin inerva el msculo pedio. Si el pedio est

denervado, debe estimularse con cinco impulsos ms
(Fig. 12).
En lesiones del nervio circunflejo estar afectado el
msculo deltoides. Son necesarias tres-cuatro colocaciones diferentes para estimular el fascculo anterior,
medio y posterior. Cada uno de los fascculos recibir
cinco impulsos (Fig. 13).
El mismo criterio se repite en lesiones del nervio radial que produzcan denervacin en la musculatura epicondlea. Los electrodos deben desplazarse para abarcar
todos los msculos afectados (Fig. 14).
Cada impulso ir acompaado de una contraccin
voluntaria si el msculo est parcialmente denervado o
de una contraccin imaginaria si el msculo est totalmente denervado. Es importante intentar integrar propioceptivamente la respuesta muscular.

Iniciaremos la electroestimulacin lo ms precoz posible

y se prolongar hasta que finalice el proceso de reinervacin
(puede durar hasta 20 meses). Los exmenes electromiogrficos indicarn el final del proceso de reinervacin.
La electroestimulacin debe ser diaria. Este aspecto suele
sustituirse por cinco sesiones semanales por razones laborales.
Ya que la electroestimulacin de un msculo denervado es un
tratamiento de larga duracin, creo que deberan disearse
generadores porttiles que suministraran los parmetros exactos (previamente programados) en el domicilio del paciente.
La electroestimulacin debe acompaarse de un tratamiento global de Fisioterapia: reeducacin, movilizaciones, frulas, etc.
Los parmetros elctricos se adaptan a las caractersticas anatmicas y fisiolgicas de la fibra muscular denervada: alta fatiga y pocas reservas energticas. Las corrientes tetanizantes (frecuencias superiores a 20 Hz)

Fig. 13. Estimulacin muscular en lesiones del nervio circunflejo. Estimulacin de los fascculos anterior, medio y posterior del msculo deltoides.

Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

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A. Morral Fernndez

Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

33

Fig. 14. Estimulacin muscular en lesiones del nervio radial. Estimulacin de los msculos epicondleos.

estn contraindicadas, ya que un exceso de estimulacin elctrica retrasa la reinervacin (1, 19).
Una vez finalizado el proceso de reinervacin (con mayor
o menor xito) la contraccin voluntaria aparece y aumenta
gradualmente. En este momento la electroestimulacin ser reemplazada progresivamente por la reeducacin activa.

Fig. 15. Estimulacin de

un msculo parcialmente
denervado.

37 Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

IMPULSOS EXPONENCIALES VERSUS

IMPULSOS RECTANGULARES
Tradicionalmente en el tratamiento de msculos denervados se usan impulsos exponenciales de larga duracin (30 a 300 milisegundos).

A. Morral Fernndez

34

Fig. 16. Parmetros de estimulacin.

El parmetro que determina la estimulacin elctrica de una fibra denervada es la duracin del impulso y
no su forma. No obstante, un impulso exponencial estimula nicamente las fibras denervadas. Las fibras
inervadas se acomodan y no responden.
En msculos parcialmente denervados un impulso
exponencial permite observar la respuesta vermicular
de las fibras denervadas.
Un impulso rectangular de larga duracin (30 a
300 milisegundos) estimular a la vez fibras denervadas y fibras inervadas. En msculos parcialmente denervados slo observaremos la respuesta brusca y rpida de las fibras inervadas. La respuesta lenta y perezosa de las fibras denervadas se producir, pero no ser
visible.
En la figura 15 podemos observar las respuestas de
un msculo parcialmente denervado cuando es estimulado con distintos impulsos.
Con el impulso A slo responden las fibras inervadas. Recordemos que las fibras denervadas no responden a estmulos inferiores a 1 milisegundo.
Con el impulso B responden las fibras inervadas y
las denervadas. La respuesta viva, brusca y rpida de las

Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

fibras inervadas no permite observar la respuesta vermicular de las fibras denervadas.

A medida que incorporamos una pendiente de instauracin (disminuimos el ngulo x) las fibras inervadas se acomodan y no responden.
Con el impulso E las fibras inervadas no son estimuladas y es posible observar la contraccin vermicular de las fibras denervadas.
La pendiente de instauracin que produce respuesta selectiva sobre las fibras denervadas recibe el nombre
de climalisis.
La climalisis se calcula clnicamente, disminuyendo
progresivamente el ngulo x del impulso hasta que desaparece la respuesta brusca e intensa de las fibras inervadas
y aparece la respuesta vermicular de las fibras denervadas.
El impulso rectangular no es selectivo, pero es ms
confortable y simplifica el tratamiento, ya que no es
necesario el clculo de la pendiente del impulso exponencial (climalisis).
Si optamos por una estimulacin con impulsos exponenciales, los parmetros sern idnticos al protocolo descrito anteriormente. La nica diferencia ser la
forma del impulso (Figs. 16 y 17).
CONCLUSIN
Este protocolo est basado en principios fsicos,
anatmicos y fisiolgicos.
Para validar la eficacia de este tratamiento son necesarios ensayos clnicos aleatorizados en humanos que
demuestren que la electroestimulacin de msculos
denervados durante el perodo de reinervacin reduce
la fibrosis muscular.

Fig. 17. Tratamiento

completo por msculo.
Cinco impulsos.

Fisioterapia 2001;23(monogrfico 2):23-35

38

A. Morral Fernndez

Electrodiagnstico y electroestimulacin de msculos denervados

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