Clases de Residentes 2011

Histerectoma abdominal

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
HISTERECTOMA ABDOMINAL
Roco Margot, Ortega Torres.
15/Diciembre/2011
La histerectoma es la operacin ms realizada por el gineclogo y el segundo
procedimiento quirrgico mayor ms comn en los Estados Unidos despus de
la cesrea. En nuestro medio la histerectoma sigue siendo la ciruga
ginecolgica ms frecuente, a pesar de haber descendido casi a un tercio tras
el advenimiento de la histeroscpia.
HISTORIA
Algunas referencias a la histerectoma se remontan al siglo V a. C., en la poca
de Hipcrates. Los primeros intentos de extirpar el tero fueron por va vaginal
por prolapso uterino o inversin uterina. Hacia el siglo XVI d. C, ya se haban
realizado varias histerectomas en pases europeos tales como Italia, Alemania
y Espaa. La histerectoma vaginal se realiz espordicamente entre los siglos
XVII y XVIII.
Los primeros intentos de histerectoma abdominal se efectuaron por
leiomiomas confundidos con quistes de ovario. A comienzos del siglo XIX la
laparotoma por quistes de ovario segua siendo considerada peligrosa a pesar
de los intentos iniciales exitosos de Mc Dowell en los Estados Unidos y de
Emiliami en Europa durante 1815. Washington L. Atlee, de Lancaster,
Pennsylvania, realizo la primera miomectoma abdominal exitosa en 1844.
La apertura del abdomen sola complicarse con una hemorragia post
operatoria, la que con frecuencia era fatal. El cirujano ingls A.M Heath, de
Manchester, lig por primera vez las arterias uterinas a mediados del siglo XIX
pero pasaran casi 50 aos hasta que su tcnica se convirtiera en una prctica
comn.

Dra.Ortega / Dr Carmona.

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Histerectoma abdominal

El xito de la ciruga dependa del control de la hemorragia, la infeccin y el

dolor. As las ligaduras se usaban para ocluir vasos sangrantes ya en el ao
1090 y Ambroise Pare invent las pinzas arteriales a mediados del siglo XVI.
Sin embargo en aquella poca no haba informacin sobre la fisiopatologa de
la hemorragia, el shock y las transfusiones de sangre (comenzando su
disposicin en el siglo XX). El austriaco Ignaz Semmelweiss reconoci la
importancia del control de la infeccin en su trabajo sobre la fiebre puerperal,
trabajo continuado por Joseph Lister (1860) y Luis Pasteur; tambin Roberth
Koch colabor con sus notables descubrimientos. El norteamericano Crawford
W. Long us por primera vez ter como analgsico en 1842 y el escocs Sir
James Y. Simpson inici el uso del cloroformo en la prctica obsttrica.
En 1864 el francs Koeberle introdujo su mtodo la ligar el gran pedculo
vascular de la parte inferior del tero con un instrumento inventado por l
llamado serrenoud (cierranudos). Fue la tcnica habitual para controlar el
sangrado asociado a la histerectoma durante los primeros aos.
En 1878 W.A. Freud, de Alemania refin la tcnica de histerectoma usando
anestesia, una tcnica antisptica, la posicin de Trendelemburg y una
ligadura alrededor de los ligamentos y los grandes vasos. Este cirujano
separaba la vejiga del tero y desinsertaba los ligamentos cardinales y
uterosacros; luego cerraba el peritoneo pelviano. En las primeras dcadas del
siglo XX la histerectoma se convirti en el tratamiento empleado con mayor
frecuencia para tratar enfermedades y sntomas ginecolgicos. La ginecologa
estaba en vas de desarrollarse como especialidad y los gineclogos contaban
con poco ms que la ciruga para ayudar a sus pacientes. Los estrgenos y la
progesterona no fueron descubiertos hasta fines de 1920 y comienzos de 1930.
En la prctica moderna de la ginecologa el uso apropiado de estos
conocimientos y de las tecnologas diagnsticas modernas y avanzadas
permiten seleccionar opciones teraputicas ms correctas para enfermedades
mdicas ms complejas. Gracias al uso apropiado de las transfusiones de
sangre y los antibiticos, y los avances en las tcnicas de anestesia, un
cirujano gineclogo capaz puede realizar una histerectoma con bastante
facilidad con una tasa de mortalidad que flucta desde 1-2/1000 a 0%.
INCIDENCIA
La histerectoma es un procedimiento quirrgico muy comn. En los Estados
Unidos se realizan ms de 500.000 histerectomas por ao y se estima que a
1/3 de las mujeres de ese pas se les habr extirpado el tero antes de llegar a
los 65 aos. Los costes anuales relacionados a la histerectoma exceden los
5.000.000.000 de dlares en ese pas. En nuestro hospital en el ao 2009, se
realizaron 279 histerectomas, 68% abdominales, 25% vaginales, 9% asistidas

Dra.Ortega / Dr Carmona.

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por laparoscpia.
COMPARACIN MUNDIAL DE LAS FRECUENCIAS DE EMPLEO DE LAS DISTINTAS TCNICAS DE
HISTERECTOMA

EE.UU nacional
EE.UU California
EE.UU Minnesota
Inglaterra
Australia
Dinamarca
Finlandia
Espaa (HVN)

ABDOMINAL (%)
63
71
44
75
40
80
58
68

VAGINAL (%)
29
25
56
23
45
14
18
25

LAPAROSCOPIA (%)
11
4
1
1,4
15
6
24
9

Esta variacin de tasas de un lugar a otro se debe a varios factores incluidos

las expectativas de las pacientes y la disponibilidad de atencin mdica, pero
se relaciona principalmente con los patrones de prctica y de entrenamiento de
los cirujanos gineclogos locales. Las alternativas a la histerectoma han
disminuido las tasas de esta operacin en los ltimos aos. La hormonoterapia
sistemtica ha sido efectiva para el tratamiento de la menorragia.
Los balones trmicos intrauterinos, las microondas y el instrumental elctrico
son muy efectivos para los procedimientos ambulatorios de ablacin
endometrial como alternativa a la histerectoma para el sangrado uterino
sintomtico. Los leiomiomas actualmente pueden tratarse a travs de
histeroscpia y tambin con una embolizacin transcateter de las arterias
uterinas. Adems el gineclogo actual puede elegir entre varias tcnicas
distintas para realizar una operacin. Aunque la histerectoma abdominal sigue
siendo el abordaje ms empleado, ha habido un incremento de histerectoma
vaginal tanto como de laparoscopia.
INDICACIONES DE LA HISTERECTOMIA
ENFERMEDAD BENIGNA
Sangrado anormal
Leiomioma / Adenomiosis
Endometriosis
Prolapso de rganos pelvianos
Enfermedad pelviana inflamatoria
Dolor pelviano crnico
Trastornos relacionados con el embarazo

Dra.Ortega / Dr Carmona.

ENFERMEDAD MALIGNA
Neoplasia cervical intraepitelial
Cncer cervical invasor
Hiperplasia endometrial atpica
Cncer de endometrio
Cncer de ovario
Cncer de las trompas de Falopio
Tumores gestacionales trofoblsticos

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Como ya se vio, actualmente hay una variedad de tcnicas o tratamiento

quirrgicos y no quirrgicos para manejar muchos de los sntomas o trastornos
que en el pasado se trataban con la histerectoma.
Los Leiomiomas uterinos siguen siendo la indicacin ms comn de la
histerectoma. En un estudio de ms de 2.000.000 de histerectomas realizadas
en Estados Unidos en la dcada de los aos 1990, Farquhar y Steiner
informaron por leiomiomas (40%), cncer (12.6%), sangrado anormal (9.5%),
enfermedad pelviana inflamatoria (3.7%), prolapso uterino (3%). En contraste el
prolapso fue la indicacin del 44% de las histerectomas vaginales, y los
miomas solo 17% en este caso. En su estudio la va abdominal fue elegida en
el 63% de todas las histerectomas en los EE.UU en 1997, mientras que la va
vaginal solo fue elegida el 23% de las veces y la laparoscpica represento el
9.9% del total.
Kovak ha demostrado que la histerectoma vaginal puede realizarse con
seguridad y eficacia en la mayora de las pacientes, para la mayora de las
indicaciones, y muchos otros estudios han demostrado que la morbilidad y los
costes en general son ms bajos con la histerectoma vaginal comparada con
la abdominal. Sin embargo, los miomas grandes, la enfermedad plvica
inflamatoria, el cncer y la mayora de las masas anexiales sospechosas an
se abordan mejor por va abdominal.
ELECCION DEL ABORDAJE
Hoy hay muchos abordajes diferentes para la histerectoma, incluyendo la va
abdominal, transvaginal y laparoscpica. Pueden seleccionarse combinaciones
de varias tcnicas, como en el caso de la histerectoma vaginal con asistencia
laparoscpica. Aunque la histerectoma abdominal sigue siendo la ms comn
en todo el mundo, hay evidencia proveniente de varios estudios aleatorizados y
prospectivos que indican que la histerectoma vaginal tiene menos
complicaciones, una estada hospitalaria ms corta, una recuperacin ms
rpida y costes ms bajos.
Entonces Cul es la candidata apropiada para una histerectoma abdominal?
La va de abordaje ms utilizada para la exploracin en la mayora de las
pacientes que tienen una neoplasia ginecolgica es la abdominal. Aunque esto
indudablemente seguir siendo verdad; para las pacientes que tengan cncer
de ovario, que a menudo presentan metstasis extensas pelvianas o en el
abdomen superior, as como tambin en aquellas pacientes obesas con Ca de
endometrio, cada vez se usa ms las tcnicas laparoscpicas y las ms

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recientes tcnicas de ciruga robtica incluido el cncer de crvix.

Otra indicacin es el tero grande que no permite un abordaje vaginal seguro,
esto obviamente depende mucho de las habilidades y la experiencia del
cirujano porque hay varias maniobras que permiten extirpar un tero benigno
por va vaginal. La forma y tamao del estrecho inferior de la pelvis tambin
son factores clave. Aunque el grado de prolapso no es un factor absoluto, las
pacientes que tienen prolapso pequeo o limitado son ms difciles de operar
por va vaginal. Los miomas cervicales o el agradamiento del cuello uterino por
cualquier razn pueden comprometer la exposicin vaginal y hacer ms difcil
la colocacin de las pinzas laterales.
Una masa anexial desconocida, la endometriosis plvica extensa y las
adherencias de cirugas previas o infecciones plvicas tambin pueden ser
indicaciones para un abordaje abdominal a cielo abierto incluida la
histerectoma.
Una evaluacin preoperatoria cuidadosa (que comience con una anamnesis
detallada y un buen examen fsico y que cuando sea necesario incluya estudio
por imgenes como ecografa y/o tomografa computada de pelvis / abdomen),
en general permitir al gineclogo decidir cul es el tipo de histerectoma
apropiada. As mismo deben explicarse minuciosamente y analizarse dichas
opciones junto con el paciente.
Histerectoma subtotal o total para tratar enfermedades benignas
En casi todo el mundo la histerectoma abdominal suele incluir la extirpacin
del cuello uterino. Hace 50 aos la histerectoma subtotal llego a considerarse
un procedimiento sub ptimo reservados para los casos excepcionales en los
cuales preocupaba la prdida de sangre o una distorsin anatmica limitaba la
extensin de la diseccin. Ahora surge cierta preocupacin acerca de una
disminucin de la calidad de la funcin sexual y una disfuncin vesical despus
de disecar el cuello uterino. Sin embargo varios estudios controlados
prospectivos recientes no han confirmado diferencias en la salud sexual, la
funcin intestinal o vesical o una mayor incidencia de prolapso vaginal despus
de una histerectoma total simple en comparacin con una subtotal. Lo nico
que est claro e indiscutible es que la tcnica es ms fcil y con menor
morbilidad sobre todo en crvix largos.
Se necesita ms experiencia para saber si estas tcnicas ofrecen alguna
ventaja y si la conservacin del cuello uterino no genera problemas
relacionados con las neoplasias cervicales o con el sangrado del endocrvix y
el segmento uterino.

Dra.Ortega / Dr Carmona.

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Tratamiento de los ovarios normales

Se debe extirpar los ovarios en el momento de la histerectoma en caso de
enfermedades benignas?
Se prefiere usar el trmino ooforectoma profilctica para referirse a la
extirpacin de los ovarios clnicamente normales en el momento de la
histerectoma. No hay duda de que la ooforectoma bilateral reduce el riesgo de
cncer de ovario y la necesidad de una operacin futura por problemas
benignos ulteriores. Pero los ovarios siguen produciendo bajos niveles de
andrgenos an despus de la menopausia.
Claramente hay algunos beneficios significativos en la ooforectoma realizada
durante cualquier ciruga pelviana en mujeres con mutaciones conocidas en los
genes BRCA1, BRCA2, antecedentes familiares del cncer de ovario o de
mama o mujeres con ascendencia juda de Europa oriental.
En un anlisis del Cancer and Steroid Hormone Study de los CDC realizado por
Irwin y cols., que incluy mujeres entre 20-54 aos, se hall una reduccin del
40% del riesgo de presentar cncer de ovario en mujeres sometidas a
histerectoma an con conservacin de los ovarios unilateral o bilateral. Hasta
10 aos despus de la ciruga se observ cierta proteccin (RR=0.6), pero
esta desapareci despus de las 2 dcadas. Las razones de esta reduccin del
riesgo se desconocen, pero es posible que se relacione con el hecho de que se
puedan examinar los ovarios macroscpicamente durante la intervencin, la
reduccin del flujo sanguneo hacia el ovario, y de la esteroidogenesis despus
de la histerectoma, asi como la proteccin de los ovarios contra la migracin
transtubarica de potenciales carcingenos que ingresan a travs de la vagina.
Parece razonable analizar la posibilidad de efectuar una ooforectoma antes de
programar la histerectoma por una enfermedad benigna en mujeres mayores
de 45 aos. Sin embargo se debe aclarar que la ooforectoma tiene algunas
desventajas definidas especialmente si la paciente no desea o no puede recibir
tratamiento de reemplazo hormonal. Cada paciente tiene sus propias ideas y
experiencias y el cirujano debe de tratar de asesorar a esa paciente para que
se sienta satisfecha con la decisin que tome al respecto de la ooforectoma.
PREPARACIN PARA LA HISTERECTOMIA
Se recomienda un examen fsico completo para estar seguros que la paciente
tolerar la anestesia y la ciruga mayor sin complicaciones.
Si bien en los ltimos aos se ha cuestionado la utilidad de la preparacin
intestinal, los autores lo recomiendan, se prefiere evacuar el colon antes de la

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ciruga pelviana para facilitar la exposicin y reducir la lesin del intestino

causada la separacin y el empaquetamiento intestinal. Slo se indica
preparacin mecnica o antibitica del intestino cuando existe la posibilidad de
una ciruga intestinal.
El riesgo de infeccin disminuye si se usan antibiticos por va intravenosa de
rutina inmediatamente antes de la induccin anestsica, suelen usarse
cefalosporinas de primera o segunda generacin, como la cefazolina o la
cefoxitina. Los estudios no han demostrado que los antibiticos en el post
operatorio tengan algn beneficio.
Si es necesario recortar el vello pubiano o vulvar se lo debe hacer con
rasuradora elctrica o con tijeras en lugar de afeitarlo (ya que se ha
demostrado que esto aumenta el riesgo de infeccin de la herida y de celulitis).
HISTERECTOMIA TOTAL POR VA ABDOMINAL TCNICA QUIRRGICA
La tcnica quirrgica fue publicada por primera vez en 1929 por Edward H.
Richardson con la que se entrenaron miles de cirujanos gineclogos a lo largo
de los aos.
Aunque es importante aprender una tcnica bsica para la histerectoma
abdominal convencional, todos los cirujanos deben interesarse en tcnicas
nuevas y diferentes o en modificaciones que puedan usarse toda vez que sea
apropiado. A continuacin describir la tcnica bsica para la histerectoma
abdominal y varias modificaciones.
Colocacin en posicin
Se conduce a la paciente en quirfano y se coloca en la mesa de operaciones
en decbito dorsal. Se desinfecta la vagina y la regin perineal con soluciones
antispticas, se introduce una sonda Foley. Algunos cirujanos prefieren colocar
las piernas de la paciente sobre estribos universales de Allen bajos y un poco
separadas. Esto permite que el ayudante se pare entre las piernas y tenga un
acceso rpido a la vagina para examinarla o manipularla.
Luego se desinfecta el abdomen desde la cara anterior de los muslos hasta el
apndice xifoides y se colocan los campos estriles. En la mayora de los
casos es posible realizar la histerectoma abdominal por enfermedad benigna a
travs de una incisin transversal infraumbilical; la mayora de los gineclogos
prefiere una incisin tipo Pfannenstiel, que es estticamente atractiva y
resistente. Si es necesaria una exposicin mayor se puede usar una incisin de
Cherney o Maylard, pero en general se usa una incisin mediana si existe una
enfermedad maligna o puede llegar a necesitarse la exposicin de la parte

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superior del abdomen.

Una vez abierto el abdomen se evala con cuidado la enfermedad pelviana y
se explora la cavidad abdominal examinndose el apndice, el hgado, la
vesicula biliar, el estmago, el bazo, el diafragma y el epipln. Se deben palpar
los ganglios linfticos retroperitoneales en las reas pelviana y paraaortica. Si
fuera necesaria una muestra para citologa de la cavidad abdominal, se debe
tomar antes de la exploracin. Despus de haber explorado el abdomen se
solicita la colocacin de la paciente en una posicin de Trendelenburg leve, se
coloca un separador autoesttico (se han diseado varios separadores, los
ms frecuentes son el de Balfour indicado claramente en ciruga pelvica, similar
al Gosset pero ms rgido y fuerte incorpora una valva suprapbica, el retractr
circular elstico Mobius que permite una buena exposicin a traumtica de la
zona plvica a travs de una incisin relativamente pequea; en pacientes
obesas es muy til el separador Bookwalter o un Omnitrack con sus multiples
opciones de ramas y sus posiciones variables, stos e atornillan a la mesa y
proporcionan una excelente separacin en casi todas las posiciones). Se
empaqueta el intestino en la parte superior con gasas grandes de laparotoma
para permitir una buena exposicin de la pelvis, si precisa se liberaran
adherencias del intestino o el sigma para favorecer la movilizacin del intestino
fuera del campo quirrgico.
Primero se separa el ciego y el colon sigmoides con 2 compresas y se coloca
una tercera compresa enrollada o plegada en el centro detrs del separador
superior para que el intestino delgado se mantenga detrs de l.

Dra.Ortega / Dr Carmona.

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Histerectoma abdominal

Histerectoma
El operador suele colocarse en el lado izquierdo de la paciente, de manera que
el cirujano diestro pueda usar su mano derecha dentro de la pelvis. El primer
ayudante se ubica al lado
opuesto.
Elevacin del tero colocando 2
pinzas a traumticas en cada
cuerno de forma que atraviesen
los
ligamentos
anchos,
aportando traccin y evitando el
sangrado retrogrado.
Ligadura
o
seccin
de
ligamento redondo. Se separa
el tero hacia el lado izquierdo
de la paciente y se tensa el ligamento redondo derecho. Con la porcin
proximal sujeta por la pinza de ligamento ancho, la porcin distal del ligamento
redondo se liga con una sutura o simplemente se hace un sellado de los vasos
con Ligasure. La porcin distal puede agarrarse con pinzas y se corta el
ligamento redondo para poder separar las hojas anterior y posterior del
ligamento ancho. La hoja anterior del ligamento ancho se corta con tijeras de
Metzembaum o con bistur elctrico, a lo largo de plica vesicouterina,
separando la reflexin del peritoneo en la vejiga y el segmento uterino inferior.

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Identificacin del urter, extendiendo la incisin cranealmente sobre la hoja

posterior del ligamento ancho se entra en el retroperitoneo. Con el dedo ndice
o la parte posterior de la pinza de tejidos el cirujano abre con delicadeza el
tejido areolar laxo del retroperitoneo e identifica la arteria iliaca externa sobre
la superficie interna del msculo psoas. En la mayora de los casos se puede
identificar la arteria con mucha facilidad y se utiliza diseccin roma para
exponerla en direccin superior hasta la altura de la bifurcacin de la arteria
iliaca comn. El urter siempre cruza el reborde del estrecho superior de la
pelvis en esta regin y debe identificarse fcilmente en la parte interna de la
hoja medial del peritoneo en este punto. La arteria iliaca interna o hipogstrica
se introduce en la pelvis en esta zona en sentido paralelo al urter y tambin
debe identificarse.

Ligadura de los ligamentos uteroovaricos e infundibuloplvicos.

Si se van a mantener los ovarios, el tero debe traccionarse hacia la
snfisis del pubis y desviarlo hacia un lado, tensando el ligamento
infundibuloplvico, la trompa y el ovario contralaterales. Bajo
visualizacin directa del urter, se crea una ventana en el peritoneo de
la hoja posterior del ligamento ancho, por debajo del ligamento
uteroovarico y de la trompa de Falopio. Se pinzan la trompa y el
ligamento uteroovarico de cada lado con una pinza curva de Heaney o
de Bellantine, se corta y se liga con una ligadura simple y con otra por
transfixin O bien sellado con Ligasure. La pinza medial del cuerno

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Histerectoma abdominal

uterino debe controlar el sangrado retrogrado. Si no fuese as se debe

recolocar la pinza para conseguirlo.

Si se van a extirpar los ovarios, la incisin peritoneal se ampla

extendindose cranealmente hacia el infundbulo plvico y caudalmente
hacia la arteria uterina. Esta incisin permite la exposicin de la arteria
uterina, del ligamento infundbulo plvico y del urter. De esta forma el
urter se aleja de los vasos uterinos y del ligamento infundbulo plvico.
Se coloca una pinza curva de Heaney o de Bellantine lateral al ovario,
teniendo en cuenta de que todo el ovario este incluido en la pieza
quirrgica. Se corta el ligamento infundbulo plvico de cada lado y se
coloca una ligadura doble. Alternativamente, se pueden pasar ligaduras
simples alrededor del ligamento infundbulo plvico, dos proximales y
una distal, antes de cortar el ligamento. La trompa y el ovario se pueden
dejar en la parte posterior de la pelvis si la exposicin es adecuada o se
puede cubrir con delicadeza con compresas para dejarlos en la gotera
parietoclica, con cuidado de no comprometer la irrigacin sangunea.

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Histerectoma abdominal

Movilizacin de la vejiga. Con la punta de las tijeras Metzenbaum dirigidas

hacia el tero, y con pequeos cortes, se separa la vejiga del segmento uterino
inferior y del cuello del tero, tambin se puede utilizar el bistur elctrico, en
esta parte debe evitarse bajar la vejiga con torunda por el sangrado, existe un
plano a vascular entre el segmento uterino inferior y la vejiga que luego s que
permitir esta diseccin. La diseccin debe llevarse a cabo sobre el cuello
uterino, para evitar el sangrado y la lesin de los urteres. La diseccin roma
de la vejiga puede lograrse con facilidad tomando el tero y el segmento
uterino inferior entre ambas manos y usando delicadamente el primer dedo o
los 2 primeros dedos para desplegar la vejiga, como se ilustra en el artculo
clsico de Richardson.

Ligadura de los vasos uterinos. El tero se tracciona cranealmente y se desva

a un lado de la pelvis, estirando los ligamentos inferiores. Se diseca o pela la
vascularizacin uterina quitando cualquier tejido laxo restante y se coloca una
pinza curva de L.Faure perpendicular a la arteria uterina, en la unin del cuello
con el cuerpo uterino se deben tener cuidado y colocar la Punta de la pinza

Dra.Ortega / Dr Carmona.

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Histerectoma abdominal

adyacente al tero en este estrechamiento anatmico. Entonces se cortan y se

ligan los vasos. La ligadura de la uterina con Ligasure es peligrosa porque el
dispositivo tiene tendencia a resbalar y puede quedar un fragmento sin ligar por
lo que se prefiere la pinza y la ligadura doble. Se repite el mismo procedimiento
en el lado opuesto.

Incisin de peritoneo posterior. Si se va a separar el recto de la cara posterior

del cuello del tero, debe abrirse el peritoneo posterior entre los ligamentos
uterosacros, justo debajo del cuello del tero. En esta zona hay un plano
relativamente a vascular que permite separar el recto del campo quirrgico en
direccin caudal, se puede colocar una esponja para controlar el rezumamiento
venoso que aparece a veces.
Ligadura del ligamento cadinal. El ligamento cardinal se separa colocando una
pinza de Heaney recta, medial al pedculo vascular uterino, a una distancia de
2 3 cm paralelo al tero. Entonces se corta el ligamento y el pedculo se liga
por transfixin. Este paso se repite a cada lado hasta que se alcanza la unin
entre el cuello y la vagina.
Extirpacin del tero. Se tracciona el tero hacia arriba y se palpa la punta del
cuello del tero. Se coloca una pinza curva de Heaney a cada lado, incluyendo
los ligamentos uterosacros y la vagina superior, justo por debajo del cuello del
tero. Debe tenerse cuidado de no acortar excesivamente la vagina. El tero se
separa unas tijeras curvas fuertes.

Dra.Ortega / Dr Carmona.

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Histerectoma abdominal

Cierre de la colpotoma. Se han descrito diversas tcnicas para el cierre de la

colpotoma. Se puede realizar una sutura en ocho con material reabsorbible del
2/0 entre las puntas de las pinzas, esta sutura se utiliza tanto para la traccin
como para la hemostasia. Tambin se pueden poner suturas en las puntas de
cada pinza, y los pedculos se suturarn con un punto de Heaney, incorporando
as en los ngulos de la vagina, los ligamentos uterosacros y cardinal. Tambin
se puede dejar abierta la colpotomia para que cierre por segunda intencin. Si
se utiliza este mtodo, se colocar una sutura continua cerrada para hacer
hemostasia a lo largo del reborde vaginal.

Dra.Ortega / Dr Carmona.

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Histerectoma abdominal

Cierre
Despus de irrigar la pelvis con abundante cantidad de solucin fisiolgica tibia
se examinan los pedculos de forma minuciosa para asegurar la hemostasia.
Verificar la integridad de los urteres, la vejiga y los grandes vasos. Los sitios
ms comunes de lesin de los urteres en la histerectoma abdominal son los
ligamentos infundbulo plvicos, donde se ligan los vasos ovricos, el rea de
la ligadura de las arterias uterinas y la base de la vejiga. No se vuelve a
peritonizar la pelvis pero se coloca el colon sigmoides sobre el manguito
vaginal y as reducir el riego de adherencias. Se retiran las compresas y los
separadores, se vuelve a comprobar la hemostasia en el abdomen y se coloca

Dra.Ortega / Dr Carmona.

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Histerectoma abdominal

el epipln en la parte anterior. Se cierra el peritoneo anterior con material de

sutura de reabsorcin lenta. El tipo de cierre de la aponeurosis depende el
riesgo de infeccin y de riesgos de eventracin de la paciente. Pudiendo
utilizarse una sutura de reabsorcin lenta monofilamento, como el PDS
(Ethicon) montado en una guja redonda grande. Si existe riesgo de dehiscencia
secundaria a infeccin u obesidad se pueden usar puntos separados o una
tcnica de cierre en masa. La piel puede cerrarse con sutura sub drmica de
material reabsorbible o con grapas.
HISTERECTOMIA SUBTOTAL POR VIA ABDOMINAL
O supracervical, es similar a la histerectoma abdominal descrita hasta el
momento del pinzamiento y la ligadura de los vasos uterinos. En ese momento
debe confirmarse que la vejiga y el recto se hayan despegado lo suficiente
como para poder observar con claridad las caras anterior y posterior del cuello
uterino. Se tracciona el tero fuera de la pelvis y se utiliza el electrobisturi para
seccionar el cuello por delante a la altura de los vasos uterinos ligados. Se
emplea una incisin en forma de V superficial tanto por delante como por
detrs hasta que se libere el fondo uterino. Se dispone el electrocauterio en
modo de coagulacin, con lo cual la hemostasia suele ser excelente, luego se
realizan varios puntos en equis amplios con una aguja grande para cerrar la
parte superior del endocervix con el modo hemosttico Se comprueba el
sangrado en la parte superior del cuello uterino y se puede utilizar el peritoneo
vesical para cubrir ese mun cervical con el fin de disminuir el riesgo de
formacin de adherencias.

Dra.Ortega / Dr Carmona.

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Histerectoma abdominal

CUIDADOS POST OPERATORIOS

Varios estudios en los ltimos aos han indicado que la alimentacin precoz
despus de la histerectoma es segura y de hecho facilita el alta temprana. En
muchos casos las pacientes pueden tolerar la comida solida el primer da del
post operatorio. Sin embargo se debe tener en cuenta las maniobras
particulares realizadas en la paciente y ser conservador con la indicacin de la
dieta si se preve un ilio postoperatorio. El alta hospitalaria se dar siempre
que la paciente tenga buenos ruidos intestinales, tolere la comida slida y no
este distendida.
En la mayora de las pacientes se deja la sonda Foley colocada durante la
noche despus de la histerectoma abdominal, aunque se ha demostrado que
en la mayora de veces no es necesario disponiendo de un buen personal de
enfermera. En pacientes con lesin vesical o analgesia peridural continua para
aliviar el dolor despus de la operacin, se puede indicar el uso ms apropiado
de la sonda.
En cuanto a la actividad se recomienda la deambulacin temprana ya que
disminuye la incidencia de tromboflebitis y neumonas. Al alta se debe indicar
evitar esfuerzos fsicos durante 6 semanas, para minimizar el estrs sobre la
fascia y permitir la cicatrizacin completa. No se recomienda el coito hasta 6
semanas despus de la ciruga.
La duracin de la internacin postoperatoria ha disminuido notablemente en los
ltimos 20 aos, la mayora de las pacientes son dadas de alta al cabo de 3 o 4
das. Esta tendencia a la internacin ms breve requiere una mejor educacin
de la paciente y un ambiente en casa adecuado donde pueda recuperarse en
forma cmoda y segura.
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
SANGRADO
Hemorragia
Transfusin
INFECCIN
Fiebre inexplicable
Sitio operatorio
Herida
Pelvis

Dra.Ortega / Dr Carmona.

ABDOMINAL

VAGINAL

VAGINAL ASISTIDA
POR LPS

1-2%
2-12%

1-5%
2-8,3%

1%
1,58%

10-20%
6,6-24,7%
4-8%
3,2-10%

5-8%
3,9-10%
ND
3,9-10%

2,14%
0,54%
ND
1,27%

Clases de Residentes 2011

Aparato urinario
Neumona
LESIONES
Vejiga
Intestino
Urter
Fstula vesico vaginal
Lesiones por los
trocares.

Histerectoma abdominal

1,1-2,6%
0,4-2,6%

1,7-5%
0,29-2%

0,81%
0,11%

1-2%
0,1-1%
0,1-0,5%
0,1-0,2%
-

0,5-1,5%
0,1-0,8%
0,05-0,1%
0,1-0,2%
-

1%
0,1-1%
0,19%
0,22%
0,5%

Gambone y cols. y Brown y Frazer informaron tasas de reoperacin de 4 y

4.3% respectivamente. Las complicaciones ms frecuentes fueron: infecciones,
hemorragias y lesiones de los rganos adyacentes. El buen entrenamiento
quirrgico, la apropiada seleccin de las pacientes, el conocimiento de la
anatoma y el buen juicio quirrgico (habilidades y lmites personales) son
claves para minimizar las complicaciones. Se han demostrado en forma
concluyente que varios factores (por ejemplo el aumento de la edad, las
enfermedades mdicas, la obesidad y las neoplasias) se relacionan con un
mayor riesgo de complicaciones de la histerectoma. Aunque estas entidades
estn fuera del control del cirujano se debe hacer todo el esfuerzo posible para
que la paciente llegue a la ciruga en el mejor estado que se pueda lograr.
CONCLUSIONES:
-

La histerectoma es una de las operaciones mayores ms frecuentes, las

indicaciones ms comunes son: leiomiomas, endometriosis, sangrado
uterino anormal y neoplasias. Hay muchas tcnicas para realizar una
histerectoma que incluyen las vas abdominal, vaginal, laparoscpica y
asistida por laparoscopia y las formas total y subtotal. Antes de la
operacin el cirujano debe discutir la indicacin, otras opciones
teraputicas, la eleccin del abordaje, los riegos y las potenciales
complicaciones.
Varios estudios aleatorizados prospectivos han demostrado que despus
de la histerectoma abdominal se alcanza la misma o hasta una mejor
funcin sexual, funciones urinaria e intestinal similares y el mismo sostn
pelviano que con la histerectoma supracervical.
Los antibiticos profilcticos administrados una hora antes de la incisin
reducen significativamente el riesgo de infeccin del sitio quirrgico. No
hay ventajas en continuar con los antibiticos despus de la ciruga en
una paciente no infectada.

Dra.Ortega / Dr Carmona.

Clases de Residentes 2011

Histerectoma abdominal

El cirujano y el equipo quirrgico deben enfocarse completamente en la

operacin. La buena preparacin preoperatoria, una cuidadosa tcnica
quirrgica, el buen juicio intraoperatorio y el atento seguimiento post
operatorio por un equipo interactivo produce buenos resultados.
La tcnica quirrgica de Richardson modificada descrita en esta clase
ha resultado bastante efectiva para varios autores, pero cada cirujano
debe familiarizarse con algunas variaciones que se adecuen a la
anatoma o la patologa de cada paciente en particular.

BIBLIOGRAFIA
1. Jhonathan S, Berek, MD, MSS. Ginecologa de Novak. 14 edicin
Barcelona (Espaa). Lippincott Williams Wilkins.
2. Michael S. Baggish, MD. Mickey M Karram, MD. Atlas de anatoma de la
pelvis y ciruga ginecolgica. 2 edicin. Buenos Aires. Medica
Panamericana 2009.
3. Rock, J. Jones III, H. Te Linde Ginecologa quirrgica. 10 edicin.
Madrid. Panamericana 2011.
4. Bajo Arenas, Lailla Vicens, Xercavins Montosa. Fundamentos de
Ginecologa. 1 edicin. Espaa. Panamericana 2009.
5. Nieboer T, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R, Van
Voorst S, Willem J Mol B, Kirsten B. Abordajes quirrgicos de la
histerectoma para las enfermedades ginecolgicas benignas. Biblioteca
Cochrane plus 2011 N1 ISSN 17459990.

Dra.Ortega / Dr Carmona.

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