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Historia Clinic
Historia Clinic
OBLIGATORIA
4) Gineco-obsttricos:
FUM: / /
FPP: / /
EDAD GESTACIONAL:
semanas.
Menarca:................RM (Rit. Menstr)./. IRSN de parejas.....Flujo genital.
Gestas:.............Partos:.............Cesreas:...............Abortos:...............
Anticonceptivos: SI
NO
Tipo..Tiempo
ltima toma..
Cirugas ginecolgicas (especificar).
Otros:................................................................................................................................................................................
EXAMEN FISICO:
Impresin General:...........................................................................................................................................................
Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................ PULSO:..................................................................
T Axilar:.........................................T Rectal:.......................................................................................
Peso Habitual: .....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI
INSPECCION GENERAL:
Hbito
Constitucional:.......................................................Marcha:..............................................................................................
Ubicacin:..............................................................Actitud:..............................................................................................
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto:.......................................................................Distribucin pilosa:....................................................................
Lesiones:.....................................................................Faneras:........................................................................................
Tejido Celular Subcutneo:..............................................................................................................................................
CABEZA:
Crneo y cara:..................................................................................................................................................................
Cuero cabelludo:..............................................................................................................................................................
Regin frontal:.................................................................................................................................................................
Regin orbitonasal:..........................................................................................................................................................
Regin orofarngea:.........................................................................................................................................................
CUELLO:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:..................................................................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.............................................................................
TORAX:
Piel:...................................................................................................................................................................................
Forma:...............................................................................................................................................................................
Mamas:
Forma:................................Tamao:.Simetra:..reolas:..
Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:.
Piel: Retraccin
Elevacin
De naranja
lcera
Observacines
.
APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de Respiracin:.........................................................................................................................................................
Tiraje:................................................................................................................................................................................
Uso de msculos accesorios:.............................................................................................................................................
Semiologa
Excursin de Bases
Excursin de Vrtices
Vibraciones Vocales
Sonoridad
Murmullo Vesicular
Rales crepitantes hmedos
Roncus
Sibilancias
Soplo Tubario
Frote Pleural
Otros:
Hemitrax Derecho
Hemitrax Izquierdo
APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:........................................................Choque de punta:.........................................................................................
R1:................................................................R2:...............................................................................................................
R3:................................................................R4:...............................................................................................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:.............................................................................................
Pulsos
Carotdeo
Humeral
Radial
Femoral
Poplteo
Tibial posterior
Pedio
Derecho
Izquierdo
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinfilos........Linfocitos...........Monocitos........
VCM..........Plaquetas........................................................................................................................................................
Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio...........Potasio..............Cloro.........................................................
GOT..........GPT..................FAL.......................Bilirrubina Total....................Directa.....Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a..........FIO2:.................................................................
Orina..................................................................................................................................................................................
Hemocultivo: SI - NO
Urocultivo:
SI - NO
Otros:.................................................
ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo...............................................................................................FC..................Eje QRS.............................................
Onda P.............................................................................................QRS..........................................................................
Onda T.............................................................................................ST.............................................................................
PR................QTc.............Conclusin...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas:.................................................................................................................................................................
Partes seas:.....................................................................................................................................................................
Campos Pulmonares:........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Silueta cardiovascular:.....................................................................................................................................................
ndice cardiotorxico:......................................................................................................................................................
Conclusiones:...................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
OTROS ESTUDIOS:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1).......................................................................................................................................................................................
2).......................................................................................................................................................................................
3).......................................................................................................................................................................................
4).......................................................................................................................................................................................
5).......................................................................................................................................................................................
PLAN TERAPUTICO:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
.....
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
.
TempTA..Pulso..AU.AmenorrPtacin..FCF.
DU en 10: N.TonoIntensidad.. Altura de presentacin: SESPl. Hodge
Ginecorragia No
Si
Tiempo:ds/hs Cantidad (Ab., reg., escasa).
Evolucin (contnua/discontnua) Color.Cogulos No
S
Membranas ovulares:Tiempo de evolucinds/hs.
Lq. Amnitico: Claro
Meconial
Hemtico
Purulento
Cantidad (escaso/abundante).Olor (normal/anormal).
Observaciones:
..
Complementarios dilatante:......................................................................................................
..
Complementarios Sala AR:..
.
FECHA
HORA
TA
PULSO
TEMP.
PESO
DIURESIS
CATARSIS
EST.FETAL
AU
FCF
DIN. UTER.
HIDRORR.
GINEC.
OTROS
RESPONS.
2. FORMA DE TERMINACIN
Anestesia pudenda
Anestesia General
Espontnea
Anestesia raqudea
Occitocina
Frceps
Anestesia peridural
Otras drogas
Cesrea electiva
Anestesia perineal
Ninguna
Otras maniobras
NACIMIENTO: FECHA
Presentacin
4. Tipo de alumbramiento
5. Placenta
Espontneo
Manual
RECIEN NACIDO
Completa
Extraccin pelviana
Cesrea intraparto
3. ALUMBRAMIENTO A LOS
Minutos
6. Episiotoma
Incompleta
VIVO
7. Desgarro
No
9. Edad
Gestacional
No
10. Exmen
Fsico
SEXO
Fem.
MUERTO
Duracin de 4-5 al
Parto expulsivo
Ventosa
Masc.
1 MINUTO
5 MINUTOS
Normal
PESO AL NACER
Anormal
GESTACIN
11. NECROPSIA
PARTO
NO
N DE PROTOCOLO
S: DONDE
OBSERVACIONES:
Mdico Especialista
Partera
Mdico General
Enfermera
No institucional
Mdico en Adiestramiento
Estudiante
Otros
NO
OBSERVACIONES
Hora
Pulso
T.A.
retrae.uterin
a
Ginecorragi
a
Medicacin
Apellido
PUERPERIO (ANEXO 3)
APELLIDOS: PATERNO:
MATERNO:
NOMBRES
N HIST. CLINIC.
FECHA
HORA
TEMP.
PULSO
T.A.
RESPONSABLE
HORA
DAS
PARTO/
POST ABORTO
AU
LOQUIOS
PERINE
MIEMBROS
INFERIORES
MAMAS
LACTANCIA
CATARSIS
DIURESIS
RESPONSABLE
FECHA / HORA