Agentes antimicrobianos y otros quimioteraputicos en el tratamiento del periodonto

ANTECEDENTES

Administracin Sistmica

Reducen o eliminan las bacterias que no pueden eliminarse con el raspado y alisado
radicular, incluidos aquellos que penetran dentro de los tejidos o superficies
radiculares.

Reduce la placa y gingivitis y hace ms lenta la prdida sea.

Al utilizar antibiticos ms tratamiento no quirrgico, la necesidad de ciruga

periodontal se reduce o se elimina (en algunos casos).

Los antibiticos alcanzan niveles teraputicos en el periodonto debido a que se

excreta en la saliva.

Desventaja:

Aumento de la resistencia bacteriana

Antibiticos

Tetraciclinas

Metronidazol

Ciprofloxacina

Penicilinas

Clindamicina

Espiramicina

Tetraciclina
La primera tetraciclina fue aislada a partir de una cepa de Streptomyces en 1948. Desde
entonces, otras Tetraciclinas derivaron de diferentes especies de Streptomyces, y unas
cuantas se produjeron mediante mtodos semisintticos. Estn estrechamente relacionadas
desde el punto de vista qumico. Listgarten y cols. informaron acerca de estudios clnicos,
histolgicos y microbiolgicos de los efectos de la tetraciclina administrada por va
sistmica sobre la periodontitis del adulto. Doce pacientes fueron tratados durante 25
semanas; 50 recibi tetraciclina (250 mg. de clorhidrato de tetraciclina cuatro veces al da
durante dos perodos de dos semanas separados por un intervalo de cuatro semanas),
despus de una y dos semanas y de nuevo despus de siete y ocho semanas, en tanto que la
otra mitad no recibi nada. En los sujetos tratados con tetraciclina, los sitios que no fueron
raspados presentaron mejora de los parmetros clnicos y microbiolgicos al cabo de ocho
semanas, pero, despus de 25 semanas, la composicin microbiolgica y las caractersticas
de los tejido mostraron un rebote importante hacia los valores de lnea basal.
En estos individuos tratados con tetraciclina, los sitios que fueron raspados presentaron
cambios en las caractersticas clnicas, microbiolgicas y tisulares similares a los
observados en sitios raspados en los pacientes no tratados con tetraciclina, lo cual indica
que la administracin del antibitico en combinacin con raspado es apenas ms eficaz que
el raspado solo. Se observ en estudios clnicos realizados por Lindhe y col. que el
tratamiento a largo plazo con tetraciclina en cuadrantes no raspados produjo el desarrollo
de una microbiota subgingival casi totalmente desprovista de bacterias mviles,
disminucin importante de los signos de gingivitis, reduccin de la profundidad de sondeo
y de la prdida de insercin periodontal. A pesar de estos resultados alentadores, los
dentistas han expresado cierta preocupacin acerca del uso prolongado de las tetraciclinas
en el tratamiento de la periodontitis. Las tetraciclinas tienen la habilidad de inhibir las
MMPs, colagenasas y gelatinasas. La inhibicin de las colagenlisis de las tetraciclinas
conduce a una menor prdida de tejido conectivo y menor prdida sea (Golub y col).
Entre ellos se encuentra la Doxiciclina y Minocilina que son lipoflicos y pueden atravesar
la capa bilipdica de la pared celular. El primero es el ms comunmente utilizado, de amplio
espectro. Inhibe la sntesis protica en la clula bacterial, es decir inhibe la multiplicacin
de las clulas pero no las mata por lo que son bacteriostticos. Reducen la actividad
colagenoltica gingival en pacientes con periodontitis. Los anaerobios Gram - incluyendo P.
gingivalis y P. intermedia - son susceptibles a las Tetraciclinas. Algunas especies
facultativas tal como Capnocytophaga y Eikenella corrodens son moderadamente
susceptibles, casi resistentes a las tetraciclinas.

En

la

periodontitis

es

eficaz

por

sus

propiedades

nicas:

a) Bajas dosis inhibe las bacterias en el fluido crevicular (no sucede con el B. intermedius).
b) Se concentra en el fluido gingival 2 a 10 veces ms que en suero, Las tetraciclinas
semisintticas inhiben la colagenasa tisular y bacterial en mayor grado que las tetraciclinas
puras.
d) Su efectividad al suprimir a las bacterias Gram - anaerbias en la placa subgingival.
e) Su habilidad en unirse o adosarse al diente y luego ser liberada lentamente y as
aumentar
su
efectividad:
- Promueve al fibroblasto y la insercin del tejido conectivo para, de esa manera regenerar
la
insercin
del
tejido
periodontal,
- Disminuyen la inflamacin ya que posee propiedades antiinflamatorias,
- Inhiben la funcin osteoclstica. Son susceptibles: S. sanguis, Veionella prvula, S. mitis,
vibrios anaerobios, menos activa contra B. Fragilis.
Debido a la resistencia a la tetraciclina pura de microorganismos a dosis elevadas se prob
con dosis mnimas de Doxicilina (100. mg por da) y se vi que inhibe significativamente la
actividad de la colagenasa en el tejido gingival y fluido crevicular en periodontitis de adulto
sin causar resistencia. Poseen efectos indeseables como nauseas, vrtigo, mareos,
fototoxicidad.En el caso de las periodontitis refractarias no se utiliza puesto que se encontr
resistencia a la microflora.
En periodontitis del adulto tiene un efecto clnico combinado con la terapia de raspados
radiculares y sobre la supresin de los patgenos claves pero estos efectos son transitorios.
En pacientes con actividad recurrente de la enfermedad, este medicamento junto con el
raspado radicular puede proveer una condicin clnica estable hasta por 24 meses. Puede
eliminar el Actinomyces actinomycetemcomitans subgingival pero muy a menudo no
elimina el nmero de anaerobios Gram - de pigmento negro, aun cuando se encontr
incremento del nivel seo.
Dosis: 100 mg. cada 12 horas por 5 das.

Metronidazol
El metronidazol (Flegyl) es un tricomonicida, o sea, destruye Trichomones Vaginalis. Su
uso se populariz desde que se observ que produca una rpida y eficaz resolucin clnica
de la gingivitis ulcerosa necrosante.
El metronidazol es bactericida para numerosos microorganismos anaerobios
gramnegativos, principalmente para las especies Bacteroides. Muchos de estos estudios
sealan una disminucin importante en la cantidad de Bacteroides y espiroquetas
encontrados en las bolsas periodontales y mejora en los parmetros clnicos como
profundidades decrecientes de sondeo y grado mayor de insercin periodontal cuando los
pacientes reciban 250 mg. de metronidazol tres veces al da durante siete das.
Van Winkelhoff (1989) report que la terapia inicial (subgingival y supragingival,
desbridamiento y la higiene oral) seguida de la utilizacin de metronidazol/Amoxicilina fue
bastante efectiva en suprimir A. Actinomicetemcomitans
Se absorben rpido y por completo en una hora, tienen buena penetracin en los tejidos y
fluidos corporales. Muy efectivo en el tratamiento de la GN y periodontitis. El
Actinomyces actinomycetemcomitans es moderadamente susceptible pero es 2 a 4 veces
ms sensible al hidroximetabolito del metronidazol el cual es un producto del metabolismo
oxidativo del metronidazol en el hgado. Organismos resistentes: Capnocitophaga y
Eikenella corrodens. Los organismos susceptibles raramente desarrollan resistencia al
Metronidazol.
Su uso como coadyuvante a la terapia periodontal parece ser mejor en las periodontits
severas que en periodontitis moderadas y en pacientes en fase de mantenimiento.
Disminuyen la reproduccin de Bacteroides de pigmento negro y espiroquetas. Rams y
Slots revisaron el tratamiento combinado con metronidazol sistmico junto a Amoxicilina,
Augmentin o Ciprofloxacina. El Metronidazol-Amoxicilina y el Metronidazol-Augmentin
proporcionan eliminacin excelente de muchos organismos en las periodontitis del adulto y
juvenil que se tratan sin xito con la tetraciclina y limpieza mecnica.
Dosis: 1000 mg. por da por un lapso de 10 das.

Amoxicilina
Antimicrobiano de amplio espectro bactericida. Es una penicilina semisinttica, sensible, de
absorcin rpida, la ingesta de alimento no interfiere en la absorcin.

Los antibiticos B-lactmicos interfieren con la sntesis de la pared celular de los

microorganismo resultando en la lisis de la clula por lo que son bactericidas. Las bacterias
pueden producir enzimas (B-lactamasa) que destruyen el anillos B-lactmico, inactivando
la molcula por lo que se usa al cido clavulnico (Ac) para aumentar la potencializacin el
cual es qumicamente muy similar a la penicilina e inhibe la actividad de la B-lactamasa.).
Se mantiene en niveles altos en el fluido crevicular y suero.
Las especies ms susceptibles a este antimicrobiano son: Eikenella corrodens,
Selenomonas, Fusobacterium, Peptoestreptococos, Actynomices actinomycetencomitans,
Bacteroides melanognicos/ oralis, Veionella prvula.
Desarrolla una hipersensibilidad en el 15% de la poblacin.. No son muy efectivos contra
los B. fragilis.
Dosis: 500 mg. cada 8 horas por un lapso de 7 das.

Amoxicilina- Clavulanato de Potasio (augmentina)

La combinacin con clavulanato de potasio la hace resistente a la penicilinasa.

Indicada para periodontitis refractaria

Detiene la perdida de hueso alveolar.

Clindamicina (dalacin)
Es un derivado de la lincomicina, es bacteriosttico bloquea la sntesis de la protena
porque se adhiere al ribosoma 50S bacterial e interfiere con la transferencia peptdica. Es
efectivo sobre un amplio espectro de anaerobios puros y facultativos en concentraciones
fcilmente obtenibles en el fluido crevicular. Efectivo contra bacterias Gram particularmente cepas Bacteroides, W. recta, Fusobacterium, Selenomonas y B. fragilis.
Resistente a cepas de Actinomyces actinomycetencomitans y Eikenella corrodens. Se
distribuye en hueso, tejidos y fluidos. Se acumula en linfocitos polimorfonucleares por lo
que su concentracin es alta en tejidos inflamados. La clindamicina es efectiva para las
periodontitis refractarias.
Ha sido probada en las periodontitis avanzadas y fue encontrada efectiva contra anaerobios
pero no contra A. actinomycetemcomitans y E. corrodens. En pacientes adultos con
actividad recurrente de la enfermedad tiene un efecto sobre el nivel de insercin. Es
efectiva en las periodontitis refractarias.

Espiramicina
La espiramicina es un antibitico macrlido activo contra los organismos grampositivos; se
excreta en concentraciones altas en saliva, se utiliza como coadyuvante al tratamiento
periodontal en Canad y Europa pero no est disponible en Estados Unidos. Varios estudios
muestran los beneficios, segn se miden con los ndices gingivales, de placa, profundidad
de bolsa y flujo de lquido, cuando la espiramicina se prescribe en la enfermedad
periodontal avanzada. Adems, es segura, no txica, con pocos e infrecuentes efectos
colaterales y no se usa en general para problemas mdicos.

Ciprofloxacina
Es una quinolona. Agente antimicrobiano de amplio espectro, especialmente efectivo en
bacterias Gram- facultativas. Se distribuye en todos los tejidos, por lo que es muy efectiva
en infecciones seas y de tejidos blandos.
Las quinolonas son bactericidas, e impiden el normal funcionamiento del ADN bacteriano,
al actuar sobre las subunidades A de la enzima ADNgirasa, encargada de evitar el
enrollamiento excesivo de las dos bandas de ADN, cuando stas se separan antes de su
replicacin o transcripcin inhibicin de la enzima ADNgirasa justifica una actividad
bacteriosttica, y las concentraciones de quinolonas que inhiben el enrollamiento de las
bandas de ADN en sentido negativo, corresponden a las concentraciones necesarias para
que estos frmacos impidan el crecimiento bacteriano (0.1-10 ug/mL). Considerando
unicamente la inhibicin de la girasa no se consigue sin embargo justificar la accin
bactericida de las quinolonas. Para que tenga lugar la muerte bacteriana es necesario que,
sobre las roturas del ADN mantenidas por accin de las quinolonas, acten exonucleasas
inducibles. De esta forma tiene lugar la destruccin definitiva del ADN. Por este motivo,
para que las quinolonas manifiesten su accin es incluso necesario que tenga lugar la
sntesis de ARN y protenas (entre ellas las exonucleasas que destruyen el ADN); sin
embargo, el efecto del cido nalidxico puede ser reversible si el frmaco se retira del
medio. Las bacterias pueden desarrollar resistencia a las quinolonas tanto in vitro como n
vivo.

Administracin local

Ventajas

Los antibiticos a su blanco especfico.

Las dosis del frmaco se reducen.

Se aumentan las concentraciones del antibitico y los efectos colaterales

disminuyen

Desventajas

-Superinfecciones (candida)

Reacciones de hipersensibilidad.

Vehculos para la administracin Local

Dentrficos, enjuagues bucales, goma de mascar.

Sistema de administracin local de liberacin controlada.

Compuestos fenlicos "aceites esenciales"

El uso de los agentes fenlicos se reporta desde su aplicacin original en forma de aerosol
carblico para antisepsia quirrgica, por Joseph Lisler en 1865. El producto bucal ms
antiguo es el Listerine, que es un compuesto de fenol y aceites esenciales de timo y
eucalipto, mezclados con metlsalicilato en un vehculo hidroalcohlico al 26.9%. Los
estudios recientes, siguiendo los lineamientos de la A.D.A., son de seis meses de duracin.
La mayora de ellos enfocan al Listerine como un enjuague bucal antisptico. Se ha
evidenciado una reduccin en los niveles de placa dental en un rango de 20 a 34% y una
reduccin en los niveles de gingivitis entre un 28 y 34%, utilizando el enjuague dos veces
al da despus del cepillado. Adems, se ha encontrado que este producto, a pesar de tener
pobre substantividad, es efectivo y seguro cuando es utilizado como irrigante, demostrando
reduccin en los ndices de placa dental, la gingivitis y los niveles de infeccin por las
bacterias periodontopticas. El mecanismo de accin tradicional de los compuestos

fenlicos es por disrupcin e inhibicin de las enzimas bacterianas, actuando adems, sobre
la pared celular de las bacterias. 1,3

Clorhexidina
En la dcada de los cuarenta los cientficos desarrollaron los agentes antimalricos,
formulando un grupo de compuestos llamados polibisguanidas, los cuales han demostrado
tener un amplio espectro antimicrobiano. La Clorhexidina es una de las drogas
pertenecientes a ste grupo y es utilizada como agente antiplaca. La Clorhexidina es, al
igual que las sales, una base estable. La preparacin bucal ms comn es el digluconato de
Clorhexidina, la cual, es soluble en agua a un pH fisiolgico (7.4 +/-).
Mecanismo de accin: se disocia rpidamente liberando su carga positiva. El efecto de la
droga se debe a la molcula catinica que se adhiere a los complejos microbianos y a las
paredes de las bacterias cargadas negativamente alterando de esta manera el equilibrio
osmtico de las clulas. A bajas concentraciones, las substancias de bajo peso molecular,
especficamente potasio y fsforo, podran gotear hacia afuera. A altas concentraciones, la
precipitacin de contenidos citoplasmficos ocurrira resultando en la muerte celular. Rolla
y Melsen sugirieron que la Clorhexidina tambin inhibe la formacin de la placa dental por
los
siguientes
mecanismos:
1. Por adhesin a los grupos amnicos sobre las glicoprotenas salivales, reduciendo as, la
formacin de la pelcula adquirida y la colonizacin microbiana de la placa dental.
2. Por adhesin a las bacterias salivales, interfiriendo con su absorcin a los tejidos
dentales.
El efecto antiplaca de la Clorhexidina se deriva de su habilidad en adherirse a los substratos
aninicos (hidroxiapatita en el esmalte dental, pelcula adquirida, glicoprotenas salivales y
membranas mucosas). Bonesvoll, utilizando Clorhexidina marcada radioactivamente,
determin que aproximadamente el 30% de la Clorhexidina fue retenida despus de que los
pacientes se enjuagaron con 10 ml. al 0.2% de solucin, durante un minuto.
La Clorhexidina adherida fue liberada subsecuentemente en un perodo de 8 a 10 horas y a
bajas concentraciones la liberacin lenta de la droga de los sitios de retencin provee un
prolongado efecto bactericida.
Uno de los tipos de presentacin de este medicamento es el chip de clorhexidina, el cual es
muy usado actualmente porque permanece en la zona afectada por un espacio de diez das.

Dispositivos de irrigacin bucal

Los irrigadores bucales para uso casero diario por los pacientes, operan dirigiendo a las
superficies dentarias un chorro constante o pulstil de agua a alta presin por una boquilla.
Una bomba de irrigacin o un adaptador para el grifo del agua al que se conecta el
dispositivo que generan la presin. Los irrigadores bucales limpian con ms eficacia las
bacterias y los desechos no adherentes de la boca que los cepillos dentales y los enjuagues
bucales. En particular son tiles para quitar los desechos no estructurados de las zonas
inaccesibles. Cuando se emplean como auxiliares del cepillado dental, estos dispositivos
pueden tener un efecto benfico sobre la salud periodontal, al retardar la acumulacin de la
placa y el sarro y reducir la inflamacin gingival y la profundidad de las bolsas. Se sabe que
tal irrigacin bucal desorganiza y destoxifica la placa subgingival y puede servir para
suministrar antimicrobianos al interior de las bolsas periodontales. Las irrigaciones sub y
supragingival se pueden emplear. Por 6 meses, el empleo supragingival diario de un
antisptico de clorohexidina diluido deriv en reducciones importantes de la hemorragia y
la gingivitis en comparacin con controles. La irrigacin con agua sola tambin redujo la
gingivitis, pero no a tal magnitud.

La punta comn de irrigacin para uso en casa es una boquilla de plstico con 90 grados de
flexin en el extremo. Se fija a una bomba que provee corpsculos pulstiles de agua a
velocidades reguladas por un disco. Los pacientes deben recibir instrucciones a fin de
dirigir el chorro pulstil a travs de la papila interproximal y sostenerlo ah durante 10 a 15
segundos. Luego se sigue a lo largo del margen gingival hacia el siguiente espacio proximal
y se repite el procedimiento. Se puede usar por vestibular y lingual. Los pacientes con
inflamacin gingival comienzan por lo general con menor presin y luego pueden
aumentarla cmodamente hasta un valor medio a medida que la salud del tejido mejora.

Se sabe que la irrigacin subgingival realizada en el consultorio dental y por el paciente en

casa, en especial con antimicrobianos, provee cierto tratamiento con especificidad zonal. La
irrigacin que se realiza en el consultorio, tambin llamada lavado o riego de la bolsa
periodontal, luego del raspado y el alisado radicular, puede ayudar a reducir la hemorragia
y las profundidades de las bolsas. Sin embargo, los resultados no son uniformes. 3. Se sabe
que hay penetracin eficaz del irrigante de hasta 70% cuando se usa la punta cnula para las
bolsas ms profundas.
La irrigacin subgingival, con antisptico de clorhexidina diluido hasta 33% de su
concentracin, efectuada con regularidad en casa luego del raspado, el alisado radicular y el
tratamiento de irrigacin en el consultorio dental producen mejora gingival importante en
comparacin con controles. Dichas mejoras en la salud gingival, junto a otros resultados,

sugieren que los pacientes pueden y deben usar la irrigacin subgingival por lo menos en
sitios difciles como las furcaciones y las bolsas residuales.

Se sabe que las puntas hoy disponibles para la irrigacin subgingival, penetran casi la mitad
de la profundidad de las bolsas de hasta 7 mm, mucho ms lejos de lo que un cepillo dental
o hilo pueden alcanzar.

Geles
Los geles que contienen minociclina al 2% estn disponibles en el mercado de Europa
(Dentomicina) y Japn (Perioclina), y el 25% de metronidazol est en el mercado de
Europa (Elyzol). Estos geles permiten que el antibitico se inyecte en la bolsa periodontal.
Aditamentos biodegradables: de liberacin controlada. Los experimentos in vitro se
realizan para evaluar aditamentos biodegradables; stos ofrecen la ventaja de que no
necesitan retirarse. Sin embargo, es necesaria otra visita para comprobar la cicatrizacin.
En la actualidad, existe como posibilidad de tratamiento la aplicacin de gel de Doxiciclina
el cual es un polmero inyectable que una vez colocado tiene una duracin aproximada en
la zona afectada de 28 das.