Direccin Ejecutiva

de Medicamentos,
Insumos y Drogas

Direccin de
Salud II Lima Sur

FORMATO D5
SOLICITUD DECLARACIN JURADA
PARA LA VISACION DEL LIBRO DE
CONTROL DE:

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD LIMA II LIMA
SUR
DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y
DROGAS
DIRECCION DE FISCALIZACION CONTROL Y VIGILANCIA
SANITARIA

ESTUPEFACIENTES - PSICOTROPICOS
N DE EXPEDIENTE
FECHA

PARTE I. INFORMACIN DEL SOLICITANTE

1.

CLASIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO

1.1 OFICINA FARMACUTICA:
a) FARMACIA

b) BOTICA

1.2 FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

2. NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO
3. RAZN SOCIAL

4. R.U.C. N

5. DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO

6. DISTRITO

7. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO

8. DNI

9. EMAIL DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO

10. TELFONO REP.LEGAL Y/O PROP.

12. NOMBRE DEL Q.F. DIRECTOR TCNICO

14. EMAIL DEL Q.F

11. TELFONO EE.FF

13. N C.Q.F.P.
15. TELFONO DEL Q.F.

PARTE II. INFORMACIN DEL LIBRO A VISAR

1.

2.

CATEGORIA DEL LIBRO

ESTUPEFACIENTE IIA

PSICOTROPICO IIIA, IIIB, IIIC

PRODUCTOS DE LA LISTA IVB

NMERO DE LIBRO :

PARTE III. OBSERVACIONES

SE ADJUNTA:
SI

DOCUMENTOS
LIBRO A VISAR
LIBRO ANTERIOR, SI CORRESPONDE (PARA EL TRASLADO DE SALDOS)
RECIBO DE PAGO POR DERECHO DE TRMITE

...
Q.F. Director Tcnico
Firma y sello
N Colegiatura.

..
Sello
Del Establecimiento

..
Representante Legal y/o Propietario
Firma y Nombre Completo
DNI.

www.disalimasur.gob.pe

Av. Senz Pea N. 261- Barranco

Telfono: 2488035

NO

www.disalimasur.gob.pe

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