Formato Investigacion Accidentes Incidentes PDF

FORMATO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
DE TRABAJO
Resolucin No. 1401 de 2007 Ministerio de la Proteccin Social
I. INFORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN
MUNICIPIO
A.M.
P.M.
Leve
Grave
Mortal
DIRECCIN
RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIN
HORA EN QUE SE REALIZ LA INVESTIGACIN

DE
ACCIDENTE DE TRABAJO
INCIDENTE
DEPARTAMENTO
FECHA DE LA INVESTIGACIN
A.M.
P.M.
MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO (en los cuadros especificar la cantidad de cada uno)
Fotografas
Vdeos
Cintas de Audio
Ilustraciones
Diagramas
Cules?
Otros
II. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL
ZONA
III. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE TUVO EL AT O INCIDENTE
TIPO DE VINCULACIN
(1) Planta
FECHA DE NACIMIENTO
EPS A LA QUE ESTA AFILIADO
CODIGO EPS
AFP A LA QUE ESTA AFILIADO
CODIGO AFP
AFP ISS
NOMBRE AFP SI NO ES ISS
ARP A LA QUE ESTA AFILIADO
CODIGO ARP
TIEMPO EN LA OCUPACIN
Meses
ANTIGUEDAD EN EL CARGO
RECIBI ATENCIN OPORTUNA EN PRIMEROS AUXILIOS
Si
Meses
IPS QUE ATENDI AL TRABAJADOR (slo en caso de Accidentes)
No
No aplica
FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR (si fue AT Mortal)
IV. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

HORA DE OCURRENCIA
DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL AT O INCIDENTE
TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE (Seleccione una opcin y especifique)
0 Sin informacin 1 Violencia 2 Trnsito 3 Deportivo 4 Recreativo o cultural

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
5 Propios del Trabajo
MUNICIPIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
Especifique
TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT O INCIDENTE
HORAS
LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE O INCIDENTE
5 Escaleras
Dentro de la empresa 1 Almacenes o depsitos
6 Parqueaderos o reas de circulacin
2 reas de produccin
Fuera de la empresa
3 reas recreativas o deportivas
vehicular
Otra empresa
4 Corredores o pasillos
7 Oficinas
8
9
0
Otras reas comunes

Otro (Cul?)
Sin informacin
MINUTOS
Especifique
V. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
Haban ocurrido eventos similares anteriormente?

Si
No
Se haba considerado esta condicin como prioritaria en el Panorama de Riesgos? Si
No
No se cuanta con panorama de riesgos
El evento similar fue investigado? Si
El evento anterior fue reportado? Si
No
No
INFORMACIN DEL REPORTE DEL ACCIDENTE (No aplica para incidentes)

Fecha de reporte del accidente DIA MES AO Reporte extemporaneo Si
Se anexa reporte Si
No
No
Extemporaneidad DIAS
Razn de la extemporaneidad:
Se anexa pago de aportes a ARP
Si
Se anexa afiliacin a ARP Si
No
No
VI. DESCRIPCIN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE O INCIDENTE (marque slo los que aplican al caso investigado)
Agente:
UNIDAD
Material:
Marca:
Tamao: Altura:
Ancho:
Fecha del ltimo mantenimiento realizado:
Explosivos:
Gases:
Temperatura:
Sustancia:
Voltaje Elctrico:
Detalles adicionales:
Referencia:
Volumen:
DIA
MES
AO
Peso DE MEDIDA
Modelo
Profundidad:
Tiempo de uso
Se anexa registro de mantenimiento Si
No
Cantidad
Cantidad
CalzadoEspecial
Vestuario Especial
Proteccin para golpes
Otro Cul?
Meses
Cantidad
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL El trabajador estaba utilizando todos los EPP correctamente Si
EPP que debe utilizar:
Casco
Guantes
Tapabocas
Protector Auditivo
Proteccin Visual
Aos
EPP utilizados en el momento del AT

CalzadoEspecial
Casco
Vestuario Especial
Guantes
Proteccin para golpes
Tapabocas
Otro Cul?
Protector Auditivo
Proteccin Visual
No
Observaciones:
AGENTES EXTERNOS QUE PUDIERON INCIDIR EN EL ACCIDENTE O INCIDENTE

LTIMA VEZ QUE EL TRABAJADOR CONSUMI LICOR
24 Horas
12 Horas
8 Horas
Menos de 8 horas
No consume o no lo hizo recientemente
MEDICAMENTOS QUE CONSUME O DEBE CONSUMIR EL TRABAJADOR (NO OMITIR NINGUNO)
EL TRABAJADOR CONSUME SUSTANCIAS QUE ALTERAN

EL SISTEMA NERVIOSO
SI
NO
EL TRABAJADOR TIENE OTRO TRABAJO ADICIONAL
SI
NO
HORAS QUE DURMI EL TRABAJADOR ANTES DEL ACCIDENTE

8 horas o ms
Entre 6 y 8 horas
Menos de 6 horas
PUNTOS VII Y VIII NO APLICAN PARA INCIDENTES DE TRABAJO

VII. CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (Ver tabla de codificacin Normas Ansi Z-16.1 y Z-16.2 Pags. 10,11,12,13 y 14)
N
1
CATEGORIA
CODIGO
DESCRIPCION
NATURALEZA DE LA LESIN
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
AGENTE DEL ACCIDENTE
TIPO DE ACCIDENTE (Mecanismos)
VIII. CLASE DE ACCIDENTE O INCIDENTE Y SOPORTES

ACCIDENTE O INCIDENTEDE TIPO DEPORTIVO
Qu actividad desarrollaba?
Hacia parte del Equipo de la empresa:
Si
No
Anexa Certificado Empresarial: Si
No
ACCIDENTE O INCIDENTES DE TRNSITO O CON VEHCULOS INVOLUCRADOS

Propiedad del Vehculo
Empresa
Contratado
Subsidiado
Otro
Condicin del Trabajador Involucrado
Peatn
Conductor
Pasajero
Otro
Tipo de Vehculo
Carro
Motocicleta
Bicicleta
INFORME DE TRANSITO
ANEXA
Aplica slo para Accidentes
de trnsito)
TARJETA DE PROPIEDAD
CROQUIS DE LEVANTAMIENTO
DE ACCIDENTE DE TRNSITO
Si
Otro
No
Si
No
Si
No
Si
No
CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS
CERTIFICADO DE SUBSIDIO DE
MANTENIMIENTO
COPIA DEL SEGURO OBLIGATORIO
DE ACCIDENTES DE TRNSITO
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
ACCIDENTE MORTAL (Solo para Accidentes mortales)
ANEXA
ACTA DE DEFUNCIN
INFORME DE FISCALIA
PGINA 2
IX. TESTIMONIOS Y DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE SEGN PERSONAS QUE LO PRESENCIARON

Nmero de personas que vieron o presenciaron el Accidente
1
Ms Cuntos?
TRABAJADOR INVOLUCRADO
TIPO DE DOCUMENTO CC
TI
CE
NU
PA
TI
CE
NU
PA
TI
CE
NU
PA
NOMBRE COMPLETO
CARGO
FIRMA
NOMBRE COMPLETO
CARGO
FIRMA
NOMBRE COMPLETO
CARGO
FIRMA
NOMBRE COMPLETO
CARGO
FIRMA
NOMBRE COMPLETO
CARGO
FIRMA
NOMBRE COMPLETO
CARGO
FIRMA
FIRMA
NOMBRE COMPLETO
CARGO
FIRMA
FIRMA
No.
TESTIGO 1
No.
TESTIGO 2
No.
X. ANALISIS DEL GRUPO INVESTIGADOR

JEFE INMEDIATO O SUPERVISOR
No.
TI
CE
NU
PA
FIRMA
INTEGRANTE DEL COPASO O VIGIA
No.
TI
CE
NU
PA
CE
NU
PA
ENCARGADO DEL P.S.O.

No.
TI
BRIGADISTA DE EMERGENCIAS
No.
TI
CE
NU
PA
EN CASO DE CONSIDERAR NECESARIO ADICIONAR MAYOR INFORMACIN O DETALLES, UTILIZAR HOJA ANEXA DE LA PGINA 8
XI. DESCRIPCIN Y ANALISIS ESPECIALIZADO
ES OBLIGATORIO EN CASO DE ACCIDENTES MORTALES O GRAVES (Es opcional para otro tipo de Accidentes o incidentes)
ESPECIALISTA
NOMBRE COMPLETO
TI
CE
NU
APELLIDOS
CARGO
PA
No.
EMPRESA QUE REPRESENTA
LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL

No.
Observaciones de especialista:
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
No.
TI
CE
NU
NOMBRE COMPLETO
CARGO
FIRMA
PA
PGINA 3
XII. ANALISIS DE CAUSALIDAD (Ver tabla de codificacin de Accidentes de Trabajo GTC 3701) Pags. 15 y 16)
CATEGORIA
Marque X
DESCRIPCION
Sub.CODIGO
FACTORES PERSONALES
Capacidad Mental / Psicolgica inadecuada

Tensin Fsica y Fisiolgica
Tensin Mental y Psicolgica
Falta de conocimiento
Falta de Habilidad
Motivacin Deficiente
Ninguno
Indeterminado
Supervisin y Liderazgo deficientes
FACTORES DE TRABAJO
CAUSAS BSICAS
Capacidad fisica / Fisiolgica inadecuada
Ingeniera inadecuada
Deficiencias en las Adquisiciones
Manutencin Deficiente
Herramientas y Equipos inadecuados
Estndares Diferentes de trabajo
Uso y Desgaste
Abuso o Maltrato
Ninguno
Indeterminado
AMBIENTALES SUBESTANDAR
Riesgos de la ropa o vestuario

Riesgos ambientales no especificados
Mtodos o procedimientos Peligrosos
Riesgos de Colocacin o Emplazamiento
Inadecuadamente protegido
Riesgos ambientales en trabajos exteriores distintos a los Riesgos
Pblicos
Riesgos Pblicos
Condiciones ambientales peligrosas
No especificadas en otra parte
Indeterminada (Informacin insuficiente)
No hay Condicin Ambiental Peligrosa
Limpieza, Lubricacin, Ajuste o Reparacin Mvil Elctrico
o de presin
Omitir el uso de Equipos de Proteccin Personal disponibles
Omitir el uso de atuendo personal seguro
No Asegurar o Advertir
Bromas o Juegos Pesados
ACTOS SUBESTANDAR
CAUSAS INMEDIATAS
Defecto de los Agentes
Uso inadecuado del Equipo

Uso Inapropiado de las Manos O Partes del cuerpo
Falta de Atencin a las condiciones del Piso
Hacer inoperantes los dispositivos de Seguridad
Operar o Trabajar a Velocidad insegura
Adoptar una posicin Insegura
Errores de Conduccin
Colocar, Mezclar, Combinar, ETC inseguramente
Usar Equipo inseguro
Acto Subestndar No especificado en otra parte
Ningun Acto Subestndar
Sin Calsificacin (Datos Insuficientes)
PGINA 4
XIII. CONCLUSIONES GENERALES
IT
EM
XIV. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS DE INTERVENCIN
ACCIONES CORRECTIVAS
EN LA FUENTE
FECHA DE APLICACIN
DIA
MES
CUMPLIMIENTO Y
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
AO
Si
CAUAS INMEDIATAS
No
EN EL MEDIO
DIA
MES
AO
Si
No
EN EL TRABAJADOR
DIA
MES
AO
Si
IT
EM
No
ACCIONES CORRECTIVAS
EN LAS FUENTE
FECHA DE APLICACIN
DIA
MES
AO
CUMPLIMIENTO Y
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
Si
CAUAS BASICAS
No
EN EL MEDIO
DIA
MES
AO
Si
No
EN EL TRABAJADOR
DIA
MES
AO
Si
No
PGINA 5
IT
EM
ACCIONES PREVENTIVAS
EN LA FUENTE
FECHA DE APLICACIN
DIA
MES
CUMPLIMIENTO Y
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
AO
Si
CAUAS INMEDIATAS
No
EN EL MEDIO
DIA
MES
AO
Si
No
EN EL TRABAJADOR
DIA
MES
AO
Si
IT
EM
No
ACCIONES PREVENTIVAS
EN LA FUENTE
FECHA DE APLICACIN
DIA
MES
AO
CUMPLIMIENTO Y
OBSERVACIONES
RESPONSABLE
Si
CAUAS BASICAS
No
EN EL MEDIO
DIA
MES
AO
Si
No
EN EL TRABAJADOR
DIA
MES
AO
Si
No
PGINA 6
XV. RESPONSABLES DE LA APLICACIN DE MEDIDAS PREVENTIVAS

NOMBRE COMPLETO
CARGO
NOMBRE COMPLETO
CARGO
FIRMA
NOMBRE COMPLETO
CARGO
FIRMA
RESPONSABLE 1
TI
CE
NU
PA
TI
CE
NU
PA
TI
CE
NU
PA
FIRMA
No.
RESPONSABLE 2
No.
RESPONSABLE 3
No.
RESPONSABLES DE LA APLICACIN DE MEDIDAS CORRECTIVAS

RESPONSABLE 1
No.
TI
CE
NU
PA
TI
CE
NU
PA
TI
CE
NU
PA
RESPONSABLE 2
NOMBRE COMPLETO
CARGO
FIRMA
NOMBRE COMPLETO
CARGO
FIRMA
NOMBRE COMPLETO
CARGO
FIRMA
No.
RESPONSABLE 3
No.
TI
CE
NU
PA
NU
PA
NOMBRE
COMPLETO
NOMBRE
COMPLETO
REPRESENTANTE LEGAL
TI
CE
CARGO
FIRMA
CARGO
APELLIDOS
NOMBRE COMPLETO
TRABAJADOR INVOLUCRADO
CARGO
FIRMA
XVI. REMISIN DE LA INVESTIGACIN A LA ARP SEGURO SOCIAL POR PARTE DEL EMPLEADOR
FECHA REMISIN
DIA
MES
CANTIDAD DE HOJAS
CANTIDAD
RELACIN DE ANEXOS
CANTIDAD
AO
IMPORTANTE:
CONSERVE UNA COPIA DE ESTE
DOCUMENTO EN LA EMPRESA, Y
DE TODOS LOS SOPORTES DE LA
INVESTIGACIN.
XVII. RECOMENDACIONES DE LA ARP (Espacio para uso exclusivo de la ARP)
SEGUIMIENTO Y VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE RECOMENDACIONES

ACTIVIDADES
1
EN LA FUENTE
EN EL MEDIO
MES
EN LA FUENTE
EN EL MEDIO
EN EL TRABAJADOR
OBSERVACIONES
CUMPLIMIENTO
AO
DIA
MES
AO
DIA
MES
AO
DIA
MES
AO
DIA
MES
AO
DIA
MES
AO
EN EL TRABAJADOR
FECHAS
DIA
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Observaciones:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
No.
TI
CE
NU
NOMBRE DE REPRESENTANTE DE LA ARP
FIRMA
CARGO
PA
REMISIN DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA
DIA
MES
AO
REMISIN DE INFORME Y RECOMENDACIONES A LA

DIRECCIN TERRITORIAL DEL MIN. PROTECCIN SOCIAL
DIA
MES
AO
PGINA 7
FORMATO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

DE TRABAJO
Resolucin No. 1401 de 2007 Ministerio de la Proteccin Social
DILIGENCIE SLO SI SE CONSIDERA NECESARIO

ANEXO (Hoja adicional para detallar informacin)
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
TI
CE
NU
PA
FECHA DEL ACCIDENTE

DIA
NOMBRE COMPLETO
MES
AO
FECHA DE TESTIMONIO
DIA
APELLIDOS
MES
AO
CARGO
No.
Qu, cmo, cundo y dnde sucedi?
Cmo
sucedi?
Por
qu
sucedi?
Cmo se hubiera podido evitar o prevenir?
Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:
FECHA DEL ACCIDENTE

TI
CE
NU
PA
DIA
NOMBRE COMPLETO
APELLIDOS
MES
AO
FECHA DE TESTIMONIO
DIA
MES
AO
CARGO
No.
Qu, cmo, cundo y dnde sucedi?
Cmo
sucedi?
Por
qu
sucedi?
Cmo se hubiera podido evitar o prevenir?
Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:
PGINA 8 (Anexo)
TABLA DE CODIFICACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Resolucin 156 de Enero de 2005
CDIGO
0
1
2
3
4
5
CDIGO
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TIPO DE ACCIDENTE
Sin informacin
Violencia
Trnsito
Deportivo
Recreativo o cultural
Propios del Trabajo
LUGAR DEL ACCIDENTE
Sin informacin
Almacenes o depsitos
reas de produccin
reas recreativas o deportivas
Corredores o pasillos
Escaleras
Parqueaderos o reas de circulacin vehicular
Oficinas
Otras reas comunes
Otro Cual?
CDIGO
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
20
30
40
50
60
70
90
GRUPOS DE OFICIOS U OCUPACIN HABITUAL

Arquitectos, Ingenieros, Agrimensores
Qumicos, Gelogos, Fsicos y especialistas en ciencias fsicas
Bilogos, veterinarios, agrnomos y especialistas asimilados
Mdicos, cirujanos, odontlogos
Enfermeros
Especialistas y tcnicos paramdicos
Maestros y profesores
Sacerdotes y asimilados
Juristas y similares
Artistas, escritores, trabajadores asimilados
Administradores, gerentes y directores
Empleados de Oficina
Vendedores
Agricultores, pescadores, cazadores, trabajadores forestales y similares
Mineros, canteros, trabajadores asimilados
Trabajadores de transportes y comunicaciones
Artesanos
Trabajadores de los servicios, deporte y diversiones
PGINA 9

Normas ANSI Z-16.1 y Z-16.2
NATURALEZA DE LA LESIN
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
210
220
230
240
250
260
270
280
290
300
310
400
990
995
999
Amputacin o enucleacin (perdida de ojo)

Asfixia, estrangulacin, ahogamiento
Quemadura (Calrica).
Quemaduras (qumica).
Concusin cerebral - conmocin
Enfermedad infecciosa o contagiosa (ntrax, brucelosis,
tuberculosis, etc.)
Contusin, machacn, magulladura-conservndose la
superficie de la piel
intacta.- Traumatismo. Edema, equimosis, hematoma.
Cortada, laceracin, pinchazo-herida abierta. Perdida de la
ua, seccin parcial de la piel.
Dermatitis-Erupcin, prdida de sustancias, estallido,
inflamacin de la piel o tejido subcutneo, incluyendo pstulas, etc.
Luxacin, esguince, tronchadura - torcedura
Choque elctrico, electrocucin
Fractura - Fisura sea
Congelacin, lesin cutnea producida por el fro y otros
efectos de la exposicin a bajas temperaturas
Prdida de la audicin o su deterioro (como lesin separada,
no como secuela de otra lesin)
Insolacin, calambres calricos, agotamiento o postracin
por calor y otros efectos del calor ambiental. (No incluye
quemaduras solares).
y otros efectos de radiaciones.
Hernias, ruptura. Incluye tanto las hernias inguinales como
no inguinales
Inflamacin o irritacin de las articulaciones, tendones o
msculos. Incluye
bursitis, sinovitis, tenosinovitis, etc. No incluye distensiones
o desgarros de msculos y tendones o sus consecuencias
Envenenamiento (sistmico)
Neumoconiosis - Incluye la de los mineros del carbn,
asbestosis, silicosis, etc.
Efectos de las radiaciones artinicas - quemaduras solares y
toda forma de lesin de los tejidos, huesos o fluidos del
cuerpo, producidos por exposicin a radiaciones,
conjuntivitis artinica.
Raspaduras,
abrasiones
(heridas
superficiales).
Arrancamiento del cabello, erosin, escoriacin, lesiones
resultantes, conjuntivitis cuerpo extrao
Distensiones, desgarros. (Incluye lumbalgias por esfuerzo)
Lesiones mltiples
Enfermedad ocupacional no identificada en otra parte o
enfermedad profesional no identificada
Otras lesiones no identificadas en otra parte
Sin clasificar, no determinada. (Dolores y otros sntomas de
causa no determinada). Dolor astralgia
PARTE DEL CUERPO AFECTADA

Cabeza
110
121
124
130
141
144
146
148
149
150
Cerebro
Odo Externo
Odo Interno (incluye audicin)
Ojo ptico (incluye nervios pticos y visin)
Mandbula (incluye mentn)
Boca (incluye labios, dientes, lengua, garganta y sentido del
gusto)
Nariz (incluye fosas nasales, senos y sentido del olfato)
Cara, partes mltiples (cualquier combinacin de las partes
arriba citadas)
Cara, no identificada en otra parte. Prpado regin orbital
Cuero cabelludo
160
198
199
200
Crneo (incluye solamente lesiones seas de la bveda y la

base craneal
sin compromiso cerebral
Cabeza, mltiple (cualquier combinacin de las partes
anteriores)
Cabeza, no identificada en otra parte
Cuello (incluye columna cervical y mdula espinal
correspondiente)
Extremidades superiores
311
313
315
318
319
320
330
340
398
399
Brazo
Codo, epicndelo
Antebrazo
Extremidades Superiores, mltiple (cualquier combinacin
de las partes anteriores)
Extremidades Superiores, (arriba de la mueca), no
identificada en otra parte
Mueca puo
Mano. (Excluyendo la mueca y los dedos)
Dedos
Extremidades Superiores, mltiples (cualquier combinacin
de las partes anteriores)
Extremidades Superiores, no identificada en otra parte
Tronco
410
420
430
440
450
498
499
Abdomen (incluye rganos internos y sus hernias), hernia

inginar y flanco
Espalda (incluye msculos de la espalda, columna, dorso,
lumbar, regin lumbar y mdula espinal)
Trax (incluye costillas, esternn y rganos internos del
trax)
Caderas (Incluye pelvis, regin sacra, rganos plvicos,
nalgas), rganos genitales,coxis, escroto iliaco
Hombros. (Incluye axila), regin escapular, omoplato,
clavcula
Tronco, mltiples (cualquier combinacin de las partes
anteriores)
Tronco, no identificada en otra parte
Extremidades inferiores
511
513
515
518
519
520
530
540
598
599
Muslo
Rodilla (incluye regin popltea), corba
Pierna (entre la rodilla y el tobillo)
Extremidades inferiores mltiples (cualquier combinacin de
las partes anteriores).
Extremidades inferiores, no identificada en otra parte (arriba
del tobillo)
Tobillos, cuello pi
Pi (excluyendo tobillo y dedos)
Dedo (s) o artejos
Extremidades inferiores, mltiples (cualquier combinacin de
las partes anteriores)
Extremidades inferiores, no identificada en otra parte
Partes Mltiples
700
Partes mltiples (Se aplica cuando se ha afectado ms de

una de las partes principales del cuerpo tales como: un
brazo y una pierna)
Sistemas Orgnicos
801
810
820
830
840
850
860
880
900
999
Sistema circulatorio (corazn, sangre, arterias, venas, etc.)

Sistema digestivo
Sistema excretorio (riones, vejiga, intestinos, etc.)
Sistema msculo-esqueltico (huesos, articulaciones,
tendones, msculos, etc.)
Sistema nervioso
Sistema respiratorio (pulmones, etc.,)
Varios sistemas orgnicos
Otros sistemas orgnicos
Partes del cuerpo, no identificada en otra parte
Sin clasificar ( insuficiente informacin
PGINA 10
AGENTE DEL ACCIDENTE
Presin Atmosfrica (ambiental - anormal)

0101
0120
Alta presin (como trabajo en un cajn neumtico,

zambullida profunda, etc.)
Baja presin (aire enrarecido como en alturas extremas)
Animales, pjaros, insectos, reptiles (vivos)

0201
0230
0250
0270
0280
Animales (excepto los que siguen)

Pjaros (aves)
Insectos
Reptiles
Peces (incluye animales de mar)
Sustancias qumicas, compuestos qumicos (slidos, lquidos,

gaseosos)
0901
0905
0910
0915
0920
0925
0930
0935
0940
0945
0950
Productos animales (excluyendo alimentos)
0955
0301
0310
0320
0330
0399
0960
0999
400
Huesos
Plumas
Pieles, cerdas, lana, etc. (en estado bruto)
Cueros y pieles curtidas
Productos animales, no especificados en otra parte
Movimiento del cuerpo (excluyendo levantar, halar,
empujar, etc.
Calderas, autoclave, recipientes a presin

0501
0510
0530
Calderas, autoclave
Recipientes presurizados (para gases o lquidos)
Lneas de presin (mangueras o tubos - para lquidos
presurizados
gases o vapores)
Cajas, barriles, envases, paquetes (vacos o llenos)

0601
0610
0630
0650
0670
Barriles, toneles pequeos, tambores

Bultos, paquetes
Cajas, huacales, cartones, canastas
Botellas, cntaros, frascos, etc.
Tanques, arcones, etc. (No presurizados)
Edificios y estructuras (excluyendo pisos, superficies de trabajo o

pasillos
0701
0710
0720
0730
0740
0750
0760
0799
Edificios de oficinas, de planta, residenciales, etc.

Puentes
Represas, esclusas, compuertas, etc.
Tribunas, graderas, estadios, etc.
Andamios, tablados, tarimas, etc.
Torres, postes, etc.
Muelles, drsenas, desembarcaderos, etc.
Edificios y estructuras, no especificados en otra parte
Artculos de cermica (no especificados en otra parte)

0801
0810
0820
0830
0840
0850
0899
Ladrillo
Porcelana, loza
Tubos de desage, tubos de alcantarilla, revestimiento de
chimeneas, etc.
Azulejos (decorativos, no para soportar carga;
mosaicos, etc.)
Alfarera
Mosaicos estructurales (vidriados, comunes o
mate)
Artculos de cermica, no especificados en otra parte
cidos
Alcoholes
lcalis, cemento, soda custica, etc.
Compuestos aromticos (benceno, tolueno,
xileno, anilina, etc.)
Compuesto de arsnico
Bisulfuro de carbono
Bixido de carbono
Monxido de carbono
Tetra cloruro de carbono
Cianuro o compuestos ciangenos
Compuestos halogenados, no especificados
en otra parte (Tricloruetileno, percloroetileno,
cloruro de metilo,
refrigerantes)
Compuestos metlicos, no especificados en otra parte
(plomo, mercurio, zinc, bronce, cadmio, cromo, etc)
xidos de nitrgeno (humos nitrosos)
Sustancias qumicas y compuestos qumicos, no
especificados en otra parte
Vestuario, trajes, calzado

1001
1010
1020
1030
1040
1050
Botas, zapatos, etc.

Guantes
Sombreros, elementos para cubrir la cabeza, casco
Sacos o sobretodos, impermeables
Camisas, blusas, suteres chaquetas
Ternos, pantalones, vestidos, overoles
Carbn, petrleo y sus derivados

1101
1110
1120
1130
1140
1150
1160
1170
1180
1190
1199
1200
Carbn
Coque
Aceite, crudo, ACPM
Gasolina, hidrocarburos, lquidos compuestos
Hidrocarburos gaseosos
Querocene o petrleo de usos domstico
Aceites lubricantes, refrigerantes, grasas
Gases manufacturados
Solventes de nafta
Asfaltos y aceites de petrleo para caminos
Carbn, petrleo y sus derivados, (no especificados en
otra parte)
Fro (Atmosfrico, ambiental)
Transportadores
1301
1350
Trasportadores de gravedad
Transportadores de fuerzas mecnicas
Drogas y medicamentos
1401
1490
Productos biolgicos (sueros, toxinas, vacunas)

Otras medicinas
Aparatos elctricos
1501
1505
1510
1515
1520
1530
1540
1550
1599
Motores
Generadores
Transformadores, convertidores
Conductores
Tableros de distribucin, barras colectoras, interruptores
Restatos (aparatos de arranque y control)
Aparatos magnticos y electrolticos
Artefactos para calefaccin
Aparatos elctricos no especificados en otra parte
1700
Lamas, fuego, humo
PGINA 11
Productos alimenticios (incluyendo alimentos de origen animal)

1810
1820
1830
1840
1850
1890
Frutas y sus derivados

Granos y sus derivados
Carnes y sus derivados
Leche y sus derivados
Vegetales y sus derivados
Productos alimenticios no especificados en otra parte
Mobiliario, muebles o adornos fijos, accesorios (excluyendo las

partes fijas de edificios o estructuras)
1901
1910
1920
1930
1950
1960
1970
1999
2000
Gabinetes, archivadores, bibliotecas, etc.

Sillas, bancas, etc.
Mostradores, bancos de trabajo, etc.
Escritorios
Coberura para pisos, carpetas, alfombras, esteras, etc.
Equipo para alumbrado, lmparas, bombillos.
Mesas
Mobiliario, muebles, adornos fijos, accesorios,
2400
Calor atmosfrico, ambiental (excluyendo objetos y

sustancias calientes)
2500
Equipos de calefaccin, no especificados en otra parte.

(Hornos, retortas, calentadores de ambiente,
estufas, cocinas, etc. , que no sean elctricos)
2600
Aparatos de izar
2610
2620
2630
2641
2642
2643
2644
2645
2646
2647
2699
Gras, cabrias, plumas

Elevadores, montacargas, ascensores, puente gra
Palas, dragas
Elevadores neumticos
Elevadores de cadena, diferencial de cadena, polipasto
Elevadores elctricos
Pescante de malacate, malacate de poste o de prtiga
Gatos (mecnicos, hidrulicos, neumticos, etc.)
Ganchos (para transporte de trozas de madera)
Cubos o cucharones de minera, cangilones)
Aparatos de izar no especificados en otra parte
2700
Agentes infecciosos y parasitarios, no especificados en

otra parte. (Bacterias, hongos, parsitos, virus, etc.
excluyendo productos qumicos, drogas, preparados
medicinales o alimentos contaminados).
no
Artculos de vidrio no especificados en otra parte.

Cristalera, fibras de vidrio, lminas, etc. -Excluyendo
botellas, jarros, frascos o revestimientos de vidrio)
Escaleras Fijas o porttiles

Herramientas manuales no mecanizadas
2201
2205
2210
2215
2220
2225
2230
2235
2240
2245
2250
2255
2260
2265
2270
2275
2280
2285
2290
2295
2299
Hachas
Sopletes
Cinceles
Limas
Horquillas
Martillo, macho, mandarria, mazo, almdena
Hachuelas
Azadones
Cuchillos, cuchillas
Machetes, peinillas
Picas
Cepillos, garlopas
Alicates, tenazas, pinzas
Punxones y botadores
Sogas, cadenas
Serrichos, Seguetas
Tijeras, cizallas
Destornilladores, montatornillos
Palas
Llaves para tuercas y para tubos
Herramientas manuales, no mecanizadas,
no especificadas en otra parte.
Herramientas manuales, mecanizadas (las accionadas

motores, fluidos, comprimidos, etc. Y en general cuando
Est reemplazada la energa humana por fuerza motriz)
2301
2305
2310
2315
2320
2330
2335
2340
2345
2350
2355
2360
2370
2399
2910
2999
Agua
Lquidos, no especificados en otra parte
Mquinas
3001
3050
3100
3150
3160
3200
3250
3300
3350
3400
3450
3500
3550
Agitadoras, mezcladoras, volteadores o revolvedoras, etc.

centrifugascilindradoras
Mquinas agrcolas, no especificadas en otra parte
Bruidoras, pulidoras, lijadoras, esmeriladoras, rectificadoras
Mquinas para fundir, forjar y mquinas fijas automticas para
soldar metales
Inyectoras, estrusoras, sopladoras de plsticos
Mquinas trituradoras, pulverizadoras, molinos, calandria, etc.
Mquinas para taladrar, barrenar, tornear, (roscadora, fresadora
y cepilladora para metales), limadora.
Mquinas para movimiento de tierra y construccin de carreteras,
no especificadas en otra parte
Mquinas para minera y tneles, no especificados en otra parte
Mquinas de oficina
Mquinas empacadoras, envolvedoras y encelofanadoras
Mquinas recogedoras, peinadoras y cardadoras, retorcedora
Cepilladoras, planeadoras, molduradoras, trompos (para madera),
torno madera, barrenadora.
por
Esmeriles porttiles y otros con piedras abrasivas

Pulidoras, gratas, brilladoras, enceradoras. (Sin piedra
abrasiva)
Cinceles, escoplos
Taladros
Martillos, pisones, taladro neumtico
Planchadoras
Cuchillos, navajas
Herramientas accionadas con plvora (Ramset). Armas de
fuego
Punzonadoras
Remachadoras
Sopladoras de arena
Sierras
Destornilladores, monta-tornillos
Herramientas para soldar, equipo autogena y elctrica
Herramientas manuales, mecanizadas, no especificadas en
otra parte
Prensas, troqueladoras, estampadoras, elaboradoras de puntillas,

cadenas, etc.
3650
3700
3750
3800
3850
3900
3950
3999
Mquinas de imprenta
Laminadoras, trefiladoras
Sierras
Mquinas tamizadoras y separadoras
Cizallas, cortadoras, rebanadoras. (Cortadoras de disco)
Mquinas de coser, hilvanar
Mquinas de tejer, hacer punto o hilar, celfatina
Mquinas, no especificadas en otra parte
Aparatos de transmisin de fuerza mecnica

4010
4020
4030
4040
4050
4099
Correas
Cadenas, sogas, cables
Bobinas, poleas, garruchas o roldanas
Embragues de friccin
Engranajes
Aparatos de transmisin de fuerza mecnica, no
PGINA 12
4100
Artculos de metal, no especificados en otra parte.

(Platinas, varillas, alambres, tuercas, pernos, tornillo
puntillas, etc. Incluye metal fundido, lingotes, chatarra
fundida, pero no minerales y otras materias
primas en bruto)
5500
4200
Productos minerales, metlicos, no especificados en

otra parte. (Productos de minera, en bruto o semiprocesados, tales como minerales en bruto y
concentrados de minerales), etc.)
Vehculos
Productos minerales, no metlicos, no especificados

en otra parte (productos de minera, excavaciones,
canteras, etc., tales como: lodo, tierra, arcilla, arena,
cascajo, piedra, etc.)
5625
4300
5601
5610
5620
5631
5635
4400
4500
Ruido
Papel y artculos de pulpa, no especificados en otra

parte
5638
5640
5650
5660
5699
4600
5700
Plantas, rboles, vegetacin (en condiciones naturales
o sin procesar, no incluye granos trillados, frutas,
cosechas, troncos con ramas, etc.)
4800
Artculos plsticos, no especificados en otra parte

(polvos, lminas, varillas, modelados, etc., pero no las
sustancias qumicas puras o componentes usados en
la fabricacin de plsticos)
Bombas y generadores de energa

Motores (vapor, combustin interna, etc.)
Bombas. (Compresores de aire incluidos)
Turbinas (hidrulicas, neumticas, etc.)
Bombas y generadores de energa, no especificados
en otra parte.
Sustancias y equipos radioactivos (sese este cdigo solo en

caso de lesiones por radiaciones)
5010
5020
5030
5040
5050
5060
5070
5080
5099
5100
5200
De traccin animal
Areos
Vehculos motorizados para carreteras, furgn, vehculo
Mezcladora y vehculo gra
Bicicletas y otros vehculos no motorizados para
Carretera
Carritos de mano, plataformas con rodillos y otros
Vehculos no motorizados, zorra, carretilla
Levantadores de horquilla, montacargas, apiladores,
Cargadores de madera y otros vehculos cargadores
Motorizados, mula
Tractores y otros vehculos de remolque motorizados
Vehculos sobre rieles, vaneta, gndola
Trineos y otros vehculos para transporte sobre nieve e
Hielo
Vehculos acuticos
Vehculos no especificados en otra parte
Partculas (no identificadas)
4700
4910
4930
4950
4999
Productos textiles, no especificados en otra parte;

(Incluye fibras animales despus de la primera limpieza
o lavado, fibras vegetales y sintticas -(excepto las de
Vidrio), hilazas, hilos, mercancas en depsito,
Fieltros y otros productos textiles
Istopos y sustancias radioactivas para uso industrial o

mdico
Radio
Combustible para r eactor atmico, en bruto o procesado
Desperdicios o desechos radioactivos de reactores
atmicos
Radiaciones solares
Equipos de Rayos Ultravioleta
Equipos de soldadura aut gena y elctrica, arco elctrico,
arco voltico (por radiacin)
Equipos de Rayos X y fluoroscopia
Sustancias
Jabones, detergentes, compuestos para limpieza, no

Slice
5300
Desechos industriales, escombros, materiales de

desperdicio, no especificados en
otra parte
5400
Vapor de agua
Productos de madera, no especificados en otra parte

(Troncos, madera aserrada, tablas, postes, vigas,
Astillas y otros productos de madera)
Superficies de trabajo, (superficies usadas para apoyo de las

personas)
5801
5845
5899
Piso (de un edificio, una mina, un vehculo, un andamio,

etc.)
Terrenos (al aire libre)
Rampas
Techos
Pasillos o plataformas (superficies
elevadas permanentemente)
Aceras, senderos, pasillos. (Al aire libre)
Escaleras, escalones. (Que sean parte integral de la
edificacin)
Calles, caminos, carreteras
Superficies de trabajo, no especificadas en otra parte
8800
Miscelneos, no especificados en otra parte
9800
Desconocidos, sin identificar (distintos a partculas)
5810
5815
5820
5825
5830
5840
TIPO DE ACCIDENTE (Mecanismos del accidente)

Golpeado contra
011
012
019
Golpeado contra objetos fijos

Golpeado contra objetos en movimiento
Golpeado contra objetos no especificados en otra parte
Golpeado por
021
022
029
Golpeado por objetos que caen

Golpeado por objetos que vuelan
Golpeado por objetos no especificados en otra parte
Cada de un nivel superior

031
032
033
034
035
036
039
Cada de andamios, pasillos o plataformas

Cada de escaleras
Cada de materiales apilados
Cada de vehculos
Cada de escaleras propias del edificio
Dentro de pozos, excavaciones, aberturas de los pisos
(desde el borde de la abertura)
Cada de un nivel inferior (no especificado en otra parte)
PGINA 13
Cada de un mismo nivel

051
052
059
Caer en el pasillo de la superficie de trabajo

Caer sobre o contra objetos
Cada de un mismo nivel no especificado en otra parte
Accidente con Choque o roce lateral de un vehculo parado o un

objeto fijo
321
322
Cogido en, debajo o entre

323
061
062
063
064
069
Engranajes, rodillos
Un objeto movible y uno fijo
Dos o ms objetos mviles (que no estn engranados)
Materiales aplastantes (derrumbamientos de tierra o
edificaciones)
Cogido en, debajo o entre objetos no especificados en otra
parte
Friccin o raspadura
081
082
083
084
085
089
Por recostarse, arrodillarse o sentarse en objetos

(no vibrantes)
Por objetos operados manualmente (no vibrantes)
Por objetos vibrantes
Por material extraas en los ojos
Por repeticin de presin
Friccin o raspadura no especificada en otra parte
324
329
Precipitarse contra o rozar lateralmente con un vehculo u

objeto parado en la va
Precipitarse contra o rozar lateralmente con un vehculo
detenido
Ser golpeado por un vehculo mientras se est parado en
una va
Ser golpeado por otro vehculo mientras se est parado
fuera de la va
Otros accidentes de choque
Accidentes sin choque

331
332
333
Volcarse
Salirse fuera de la va (sin control)
Parada o arranque intempestivo (que lancea a los ocupantes
fuera o contra partes interiores del vehculo o lance el contenido
del vehculo contra los ocupantes
338
Otros accidentes sin choque
899
Tipos de accidentes no especificados en otra parte
999
No clasificado datos insuficientes
Reaccin corporal
101
102
Provenientes de movimientos involuntarios

Provenientes de movimientos voluntarios
Sobre esfuerzos
121
122
123
129
Al levantar objetos
Al halar o empujar objetos
Al manipular o lanzar objetos
Sobre esfuerzo no especificado en otra parte
130
Contacto con corriente elctrica
Contacto con temperaturas extremas

151
152
153
154
Altas temperaturas atmosfricas o ambientales

Bajas temperaturas atmosfricas o ambientales
Objetos o sustancias clientes
Objetos o sustancias fras
Contacto con radiaciones o sustancias causticas, txicas o

nocivas
181
182
183
189
Por inhalacin
Por ingestin
Por absorcin
No especificadas en otra parte
Accidentes de transporte pblico

201
203
205
207
209
211
293
Accidente en avin o vehculo areo

Accidente en bus
Accidente en barco o bote
Accidente en metro
Accidente taxi
Accidente en tren
Accidente en vehculo pblico no especificado en otra parte
300 Accidentes en vehculos motorizados

310
311
312
313
Choque o roce lateral

Con vehculo que se mueve en direccin contraria por el
mismo camino
Con un vehculo que se mueve en la misma direccin en el
mismo camino
Con un vehculo que se mueve en una carretera de
interseccin o cruce
PGINA 14
TABLA DE CODIFICACIN DE ACCIDENTES

DE TRABAJO GTC 3701
INGENIERIA INADECUADA
101
102
103
104
105
106
CAUSAS BSICAS (Factores personales y Factores de Trabajo

Factores Personales
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
401
402
403
404
405
501
502
503
504
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
998
Altura, peso, talla, alcance inadecuados

Capacidad limitada de movimiento corporal
Capacidad limitada para mantener posicin
Sensibilidad o alergia a sustancias
Sensibilidad a determinados extremos sensoriales
Visin defectuosa
Audicin defectuosa
Otras deficiencias sensoriales
Incapacidad respiratoria
Otras incapacidades fsicas permanentes
Incapacidades temporales
Temores o fobias
Problemas emocionales
Enfermedad mental
Nivel de inteligencia
Incapacidad de comprensin
Falta de Juicio
Escasa coordinacin
Bajo tiempo de reaccin
Aptitud mecnica deficiente
Baja aptitud de aprendizaje
Problemas de memoria
Lesin o enfermedad
Fatiga debido a la carga o duracin de las tareas
Fatiga debido a la falta de descanso
Fatiga debido a la carga sensorial
Exposicin a riesgos contra la salud
Exposicin a temperaturas extremas
Insuficiencia de oxgeno
Variaciones de la presin atmosfrica
Restriccin de movimiento
Insuficiencia de azcar en la sangre
Ingestin de drogas
Sobrecarga emocional
Fatiga debido a la carga o limitacin de tiempo de la tarea mental
Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas
Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin trascendencia
Exigencia de percepcin o concentracin profunda
Actividades insignificantes o degradantes
Ordenes confusas
Solicitudes conflictivas
Preocupacin debido a problemas
Frustraciones
Enfermedad mental
Falta de experiencia
Orientacin deficiente
Entrenamiento inicial inadecuado
Reentrenamiento insuficiente
Ordenes mal interpretadas
Instruccin inicial insuficiente
Prctica insuficiente
Operacin espordica
Falta de preparacin
El desempeo subestndar es ms gratificante
El desempeo estndar causa desagrado
Falta de incentivos
Demasiadas frustraciones
Falta de desafos
No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo
No existe inters para evitar la incomodidad
Sin inters por sobresalir
Presin indebida de los compaeros
Ejemplo deficiente por parte de la supervisin
Retroalimentacin deficiente en relacin con el desempeo
Falta de reforzamiento positivo para el comportamiento correcto
Falta de incentivos de produccin
Ningn factor personal
FACTORES DEL TRABAJO

SUPERVISIN Y LIDERAZGO DEFICIENTES
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas

Asignacin de responsabilidades poco claras o conflictivas
Delegacin insuficiente o inadecuada
Definir polticas, prcticas o lneas de accin inadecuadas
Formulacin de objetivos, metas o estndares que causan conflictos
Programacin o planificacin insuficiente del trabajo
Instruccin, orientacin y o entrenamiento insuficientes
Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de
publicaciones guas.
Identificacin y evaluacin deficiente de instrucciones y de publicaciones
guas.
Falta de conocimiento en el trabajo de supervisin o administracin
Ubicacin inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y
con las exigencias que demanda la tarea.
Medicin y evaluacin deficientes del desempeo
Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin con el desempeo
Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas

Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos o ergonmicos
Estndares, especificaciones y o criterios de Delegacin insuficiente o
inadecuada
Control e inspecciones inadecuados de las construcciones
Evaluacin deficiente de la condicin conveniente para operar
Evaluacin deficiente para el comienzo de una operacin
DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES

201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos

Investigacin insuficiente respecto a las materias y a los equipos
Especificaciones deficientes para los vendedores
Modalidad o ruta de embarque inadecuada
Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes
Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos
de seguridad y salud
Manejo inadecuado de los materiales
Almacenamiento inadecuado de los materiales
Transporte inadecuado de los materiales
Identificacin deficiente de los tems que implican riesgos
Sistemas deficientes de recuperacin o de eliminacin de desechos
MANTENIMIENTO DEFICIENTE
301
302
303
304
305
306
307
308
Aspectos preventivos inadecuados para evaluacin de necesidades

Aspectos preventivos inadecuados para lubricacin y servicio
Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ensamble
Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento
Aspectos correctivos inapropiados para comunicacin de necesidades
Aspectos correctivos inapropiados para programacin del trabajo
Aspectos correctivos inapropiados para la revisin de las piezas
Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes
HERRAMIENTAS Y EQIPOS INADECUADOS

401
402
403
404
405
406
407
Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos

Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos o ergonmicos
Estndares o especificaciones inadecuadas
Disponibilidad inadecuada
Ajustes, reparacin o mantenimiento deficiente
Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales
Eliminacin y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas
501
Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluacin de las

exposiciones y necesidades
Desarrollo inadecuado de normas para coordinacin con quienes disean el
proceso
Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador
Desarrollo inadecuado de normas para estndares, procedimientos, o reglas
inconsistentes
Comunicacin inadecuada de las normas de publicacin
Comunicacin inadecuada de las normas de distribucin
Comunicacin inadecuada de las normas de adaptacin a las lenguas
respectivas
Comunicacin inadecuada de las normas de entrenamiento
Comunicacin inadecuada de las normas de reforzamiento mediante afiche,
cdigo de colores y ayudas para el trabajo
Manutencin inadecuada de las normas de seguimiento al flujo de trabajo
Manutencin inadecuada de las normas de actualizacin
Manutencin inadecuada de las normas de control de uso de normas,
procedimientos o reglamentos
ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO

502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
USO O DESGASTE
601
602
603
604
605
606
607
Planificacin inadecuada del uso

Prolongacin excesiva de la vida til del elemento
Inspeccin o control deficientes
Sobrecarga o proporcin de uso excesivo
Manutencin deficiente
Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparacin
Empleo inadecuado para otros propsitos
ABUSO O MALTRATO
701
702
703
704
000
100
200
300
400
500
600
Permitidos por la supervisin intencionalmente

Permitidos por la supervisin no intencionalmente
No permitidos por a supervisin intencionalmente
No permitidos por la supervisin no intencionalmente
RESUMEN FACTORES PERSONALES

Capacidad fsica o fisiolgica inadecuada
Capacidad mental o sicolgica inadecuada
Tensin fsica o fisiolgica
Tensin mental o fsica
Falta de conocimientos
Falta de habilidad
Motivacin deficiente
RESUMEN FACTORES DEL TRABAJO

000 Supervisin y Liderazgo deficiente
100 Ingeniera inadecuada
200 Deficiencia en las adquisiciones
300 Mantenimiento deficiente
400 Herramientas y equipos inadecuados
500 Estndares deficientes de trabajo
600 Uso y desgaste
700 Abuso o maltrato
PGINA 15

GTC 3701
CODIFICACIN DE LAS CAUSAS INMEDIATAS (Actos subestndar y Condiciones subestndar)
Acto Inseguro
05
051
052
056
057
059
LIMPIEZA EQUIPO EN MOVIMIENTO

Reparar equipos bajo presin
Limpiar o hacer mantenimiento a equipos en movimiento
Soldar tanques o recipientes sin eliminar previamente gases o
sustancias peligrosas
Trabajar en equipos cargados elctricamente
Mantenimiento inseguro de equipo no especificado en otra parte
10
100
150
OMITIR USO EQUIPO DE PROTECCION

Omitir el uso de elementos de proteccin personal disponible
Omitir el uso de atuendo personal seguro
20
201
203
205
207
209
NO ASEGURAR
No cerrar, bloquear o asegurar vehculos, interruptores,
vlvulas, prensas, herramientas, equipos y mquinas contra movimientos
inesperados o flujos de fluidos.
Dejar de cerrar, detener o desconectar equipos que no estn en
uso
Omitir la colocacin de avisos, seales o tarjetas de prevencin
Soltar o mover pesos sin dar aviso o advertir
Iniciar o parar vehculos o equipos sin dar aviso adecuado
No asegurar o no advertir sin especificar
25
250
BROMAS
Bromas o juegos pesados
30
301
305
309
USO IMPROPIO DE EQUIPO

Uso de material o equipo de una manera para la cual no est indicado.
Recargar de peso (vehculos, andamios, etc)
Otro uso impropio de equipo no especificado en otra parte
35
353
355
356
359
USO IMPROPIO MANOS

Agarrar inseguramente
Agarrar los objetos en forma errada
Usar las manos en lugar de las herramientas manuales
Uso impropio de las manos o partes del cuerpo no especificado en otra parte
40
400
FALTA DE ATENCION
Falta de atencin al piso o a las vecindades
45
452
453
454
456
459
HACER INOPERANTE DISPOSITIVO SEGURIDAD

Bloquear, tapar, atar, etc, los dispositivos de seguridad
Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad
Colocar mal los dispositivos de seguridad
Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros impropios
Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad no especificado en otra parte
50
502
503
505
506
508
509
OPERAR VELOCIDADES INSEGURAS

Alimentar o suministrar muy rpidamente
Saltar desde partes elevadas
Operar los vehculos a velocidad insegura
Correr
Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo
Operar a velocidad insegura no especificado en otra parte
202
55
552
555
556
557
558
559
60
601
602
603
604
605
606
607
608
609
65
653
655
657
659
ADOPTAR POSICION INSEGURA

Entrar en tanques o espacios sin eliminar antes gases o sustancias peligrosas
Viajar en posicin insegura
Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas
Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes
Exponerse innecesariamente a equipos que se mueven
Adoptar posicin o postura insegura no especificado en otra parte
ERRORES CONDUCCION
Conducir demasiado rpido o demasiado despacio
Entrar o salir del vehculo por el lado del trnsito
No hacer la seal cuando se para, se voltea o retrocede
No otorgar el derecho a la va
No obedecer las seales o signos de control del trnsito
No guardar la distancia
Pasar impropiamente
Voltear impropiamente
Errores de conduccin no especificados en otra parte
COLOCAR INSEGURAMENTE
Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se produce
explosin, fuego u otro riesgo
Colocacin insegura de vehculos o de equipo para el movimiento de materiales
Colocacin insegura de materiales, herramientas, desechos
Colocar, mezclar, combinar inseguramente no especificado en otra parte
75
750
USAR EQUIPO INSEGURO

Usar equipo inseguro
90
900
998
999
ACTO INSEGURO N. E
Acto inseguro no especificado en otra parte
NINGUN ACTO INSEGURO
SIN CLASIFICAR, datos insuficientes
RESUMEN Acto Inseguro

050
Mantenimiento a equipo activado
200
No asegurar o no advertir
250
Bromas o juegos pesados
300
Uso impropio del equipo
350
Uso impropio de manos o parte del cuerpo
400
Falta de atencin a condiciones del piso o las vecindades
450
Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad
500
Operar y trabajar a velocidad insegura
550
Adoptar posicin o postura insegura
600
Errores de conduccin
650
Colocar, mezclar, combinar inseguramente
750
Usar equipo inseguro
900
Acto inseguro sin especificar
Condicin Ambiental Peligrosa
0
001
005
010
015
020
025
030
035
099
DEFECTO AGENTES
Agente elaborado con material defectuoso
Agente Romo, obtuso, embotado
Agente impropiamente elaborado
Agente impropiamente diseado
Agente spero, tosco
Agente agudo, cortante
Agente resbaloso
Agente desgastado, cuarteado, rado roto
Agente defectuoso sin especificar defecto
1
110
113
199
RIESGOS POR LA ROPA

Carencia de equipo o vestuario
Ropa impropia o inadecuada
Riesgo de ropa o vestuario no especificado
2
205
210
220
230
240
250
260
299
RIESGOS AMBIENTALES
R. ambiental Ruido excesivo
R. ambiental Espacios de pasillo, salida, inadecuado
R. ambiental Espacio insuficiente para el movimiento de personas
R. ambiental Control inadecuado del trnsito
R. ambiental Ventilacin inadecuada
R. ambiental Espacio de trabajo insuficiente
R. ambiental Iluminacin inadecuada
Riesgos ambientales no especificados en otra parte
3
310
320
330
340
350
399
METODOS PELIGROSOS
M. Peligrosos Uso de material o equipo inherente peligroso (no defectuoso)
M. Peligrosos Uso de mtodos y procedimientos inherentemente peligrosos
M. Peligrosos Uso de herramientas o equipo inadecuado o impropio
M. Peligrosos Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas
M. Peligrosos Ubicacin impropia del personal
Mtodos y procedimientos peligrosos no especificados en otra parte
4
410
420
430
RIESGOS COLOCACION
R. Colocacin impropiamente apilado
R. Colocacin Inadecuadamente colocado
R. Colocacin Inadecuadamente asegurado contra movimientos inesperados
5
510
520
530
550
560
570
580
590
599
INADECUADA PROTEGIDO
Sin proteccin (riesgos mecnicos o fsicos)
Inadecuadamente protegido (riesgos mecnicos o fsicos)
Carencia o inadecuado apuntalamiento o entibacin
Sin conexin a tierra (Riesgo elctrico)
Conexiones elctricas sin aislamiento
Sin proteccin (Radiaciones)
Inadecuadamente protegido (Radiacin)
Materiales sin rtulo o inadecuadamente rotulados
Inadecuadamente protegido no especificado en otra parte
6
610
620
630
640
RIESGOS AMBIENTALES
Predios def de extra
Materiales o equipos defectuosos de extraos
Otros riesgos asociados con la propiedad o operaciones de extraos
Riesgos naturales
7
710
720
780
980
990
999
RIESGOS PUBLICOS
Riesgos del transporte pblico
Riesgos del trnsito
Otros riesgos pblicos
Condiciones peligrosas no especificadas en otra parte
Indeterminada por informacin insuficiente
No hay condicin ambiental peligrosa
RESUMEN Condicin Ambiental Peligrosa

000 Defectos de los agentes
100 Riesgos de la ropa o vestuario
200 Riesgos ambientales
300 Mtodos o procedimientos peligrosos
400 Riesgos de colocacin o emplazamiento
500 Inadecuadamente protegido
600 Riesgos naturales o dependientes de extraos
700 Riesgos pblicos
900 Condiciones peligrosas indeterminadas, mal definidas o ninguna
PGINA 16
INSTRUCTIVO PARA EL ADECUADO DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO
(Resolucin 1401 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social)
I.
INFOMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN:
Marque con una (X) en la investigacin corresponde a un incidente o accidente de trabajo.

Si fue un accidente de trabajo, especifique y que grado de severidad tuvo; es decir, si fue LEVE, GRAVE o MORTAL.
Fecha de investigacin: Especificar la fecha de realizacin del a investigacin. Recuerde que la investigacin de todo accidente de trabajo o incidente
debe hacerse entre los quince (15) das siguientes a la ocurrencia del evento. Entre ms pronto se realice la investigacin se garantiza mayor precisin
en la informacin.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se realiza la investigacin.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se realiza la investigacin.
Direccin Escriba la direccin de donde se realiza la investigacin.
(Se recomienda realizar la investigacin en el mismo sitio donde ocurri en evento).
Hora en que se realiz la Investigacin: Especifique de que hora a qu hora se realiz la investigacin.
Responsable de la investigacin: Escriba el nombre de la persona responsable de realizar la investigacin y diligenciar el formato de la investigacin.
Material Audiovisual Anexo: Indique cuantas fotografa, videos, cintas de audio ilustraciones, u otros materiales audiovisuales se utilizaron como
soporte y apoyo a la investigacin. Se recomienda tomar todo el material audiovisual posible en un momento oportuno posterior al accidente o
incidente, para contar con informacin ms precisa y detallada. Si se cuenta con cintas de seguridad que hayan tomado el momento exacto de la
ocurrencia del evento es ideal soportar la investigacin en este material.
II.
IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
Tipo de vinculador laboral: Especificar que tipo de vinculador existente, si es un (1) empleador, (2) contratante o (3) cooperativa.
Nombre de la actividad econmica principal: Mencione la actividad econmica a la que pertenece el empleador, contratante o cooperativa, la cual
debe estar relacionada con la tabla de actividades econmicas vigente para el Sistema General de Riesgos Profesionales.
Cdigo: Espacio que debe ser diligenciado nicamente por la entidad administradora de riesgos profesionales, se deber anotar el cdigo de la
actividad econmica del empleador o contratante, de acuerdo con lo dispuesto en la clasificacin de actividades econmicas vigente.
Nombre o razn social: Escriba el nombre o razn social que identifica al empleador, contratante o cooperativa.
Tipo de identificacin: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del empleador o contratante y anote en el
espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cdula de
ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte.
Direccin: Escriba la direccin de la sede principal del empleador o contratante.
Telfono: Escriba el nmero telefnico de la sede principal del empleador o contratante.
Fax: Escriba el nmero de fax de la sede principal del empleador o contratante.
Correo electrnico (e-mail): Anote el correo electrnico del representante del empleador o contratante, o de su delegado.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. En el espacio
sombreado la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese departamento segn clasificacin del DANE
(DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. En el espacio sombreado la
administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea
definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante ya sea
cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde labora el trabajador. En el espacio de Cdigo la
administradora de riesgos profesionales anotar el nmero de cdigo as: 1 si el centro de trabajo es nico o corresponde a la misma sede principal; 2
al primer centro de trabajo establecido en la afiliacin, diferente al anterior; 3 al segundo establecido y as sucesivamente, segn el caso. Indicar en la
casilla correspondientes si o no los datos del centro de trabajo corresponden a la sede principal. En caso negativo se debern diligenciar las casillas
correspondientes a la informacin sobre el centro de trabajo que corresponda.
Nombre de la actividad econmica del centro de trabajo: Actividad econmica a que pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o
donde se encuentra en misin, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades econmicas vigente para el Sistema General de Riesgos
Profesionales.
Cdigo de la actividad econmica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado nicamente por la entidad administradora de riesgos
profesionales.
Direccin: Escriba la direccin de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Telfono: Escriba el nmero telefnico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Fax: Escriba el nmero de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador .
Correo electrnico (e-mail): Correo electrnico de contacto de la empresa. Preferiblemente el correspondiente al rea de Recursos humanos, gestin
humana, Salud Ocupacional o quien haga sus veces.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede del centro de trabajo donde labora el trabajador. En el
espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese departamento segn clasificacin del DANE
(DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede del centro de trabajo donde labora el trabajador. En el espacio
sombreado la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA),
hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede donde labora el trabajador, ya sea cabecera
municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
III.
INFORMACIN DE LA PERSONA QUE TUVO EL ACCIDENTE DE TRABAJO O INCIDENTE
Tipo de vinculacin: Marque con una X la casilla correspondiente, segn el tipo de vinculacin del trabajador, as: (1) planta, (2) en misin, (3)
cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se trate de trabajador independiente, se deber anotar el cdigo correspondiente a la
actividad econmica que desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos profesionales en el espacio sombreado.
Se entender como trabajador de planta aquel que tiene vinculacin directa con la empresa y como trabajador en misin aquel que es suministrado por
una empresa temporal.
Se entender como trabajador independiente a toda persona natural que preste sus servicios de manera personal y por su cuenta y riesgo, mediante
contratos de carcter civil, comercial o administrativo, distinto del laboral. Se entender como cooperado aquel que se encuentra asociado a una
cooperativa de trabajo asociado.
Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente, en orden de
primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de identificacin: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del trabajador involucrado en el accidente
de trabajo o incidente y en el espacio No. escriba el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al trabajador involucrado en el
accidente de trabajo o incidente. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin
personal, TI= Tarjeta de identidad, PA= pasaporte.
Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el
orden en que se especifica en el formato (da, mes, ao).
Gnero: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino.
EPS a la que esta afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador involucrado en el accidente de
trabajo o incidente.
Cdigo EPS: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de salud correspondiente.
ARP a la que est afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos profesionales a la que se encuentra afiliado el empleador o trabajador
independiente, segn el caso, al momento de ocurrencia del accidente de trabajo o incidente que se investiga.
Cdigo ARP: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de riesgos profesionales correspondiente.
AFP a la que est afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro Social. En caso negativo, mencione la
administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente.
Cdigo AFP: Anote el cdigo establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de fondos de pensiones o Seguro Social, segn
corresponda.
Direccin: Escriba la direccin de la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente.
Telfono: Escriba el nmero telefnico permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente
de trabajo o incidente. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese departamento
segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo
o incidente. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese municipio segn clasificacin
del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para
el Sistema de Informacin.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o
incidente, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto- Rural ( R ).
Cargo: Cargo que el trabajador desempea para el empleador o contratante, segn contrato de trabajo.
Ocupacin habitual: Hace referencia al oficio o profesin que generalmente se define en trminos de la combinacin de trabajo, tareas y funciones
desempeadas por el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente
Cdigo de Ocupacin habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos profesionales, segn la clasificacin Internacional
Uniforme de Ocupaciones CIUO - 88, hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.
Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al da, mes y ao en que se vincul a la empresa el trabajador involucrado en el accidente de trabajo
o incidente
Tiempo en la Ocupacin: Especifique el tiempo, que el trabajador tiene desempeando la actividad que le provoc el evento no deseado.
(Independientemente de haber tenido la experiencia en otros lugares diferentes a la empresa actual).
Antigedad en el cargo: Especifique el tiempo, que el trabajador involucrado en el evento lleva desempeando el cargo.
Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempea el trabajador
involucrado en el accidente de trabajo o incidente, (1) diurno, (2) nocturno, (3) Mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4) por
turnos, incluye turnos a disponibilidad.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del accidente o incidente o de los
honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, segn el caso.
IPS que atendi al trabajador: Mencione el nombre de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud que atendi al trabajador en los casos de
accidentes de trabajo.
Fecha de muerte del Trabajador: Escriba la fecha de muerte del trabajador, si la muerte fue ocasionada por el Accidente de trabajo.
IV.
INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE
Fecha de ocurrencia: Escriba la fecha en que ocurri el accidente o incidente de trabajo en el orden en que se especifica en el formato (da, mes,
ao).
Hora de ocurrencia: Escriba la hora en que ocurri el accidente, en el orden como se especifica en el formato, hora y minutos, (de 0 a 23 horas).
Da de la semana en que ocurri el AT o Incidente accidente: Marque con una X la casilla correspondiente
al da de la semana en que ocurri el accidente de trabajo o incidente, as:
LU= Lunes MA= Martes MI= Mircoles JU= Jueves VI= Viernes SA= Sbado DO= Domingo.
Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) normal si el trabajador al momento del accidente o incidente se encontraba
laborando dentro de la jornada ordinaria, o (2) extra si se encontraba en tiempo extra o suplementario.
Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI (2) NO, segn corresponda, si el trabajador realizaba o no su labor habitual (a la que
se refiere en este formato en el tem de identificacin) al momento de ocurrir el accidente. Registre en el espacio correspondiente cul labor realizaba si
no era la habitual. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales deber indicar el cdigo correspondiente.
Tipo de Accidente o incidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del accidente o incidente segn las categoras que
se presentan en el formato. 1- Violencia, 2- Trnsito, 3- Deportivo, 4- Recreativo o cultural, 5- Propias del trabajo. Se consideran propios del trabajo
aquellos ocurridos durante la ejecucin de funciones asignadas u rdenes del empleador y aquellas que no se encuentran en las dems categoras
incluidas en este tem.
Especifique: Mencione detalles sobre el tipo de accidente o incidente que considere relevantes para la investigacin.
Departamento del accidente o incidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurri el accidente o incidente. En el espacio sombreado la
administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo correspondiente a ese departamento segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto
sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el Sistema de Informacin.
Municipio del accidente o incidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurri el accidente o incidente. En el espacio sombreado la
administradora de riesgos profesionales anotar el cdigo
correspondiente a ese municipio segn clasificacin del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Proteccin Social para el
Sistema de Informacin.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurri el accidente o incidente de trabajo, ya sea cabecera municipal- Urbana (U)
y Resto-Rural (R).
Tiempo laborado previo al Accidente de Trabajo o Incidente: Especifique cuantas horas y minutos de trabajo alcanz a realizar el trabajador
involucrado en el evento.
Lugar donde ocurri el accidente o incidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente o incidente en el cual esta involucrado el
trabajador se produjo (1) dentro (2) fuera de la empresa. Posteriormente marque con una X en que lugar, de los listados en el formato, ocurri el
accidente o incidente de trabajo. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el formulario, marque con una X otro y
especifique el sitio donde ocurri. Si se trata de lugares fuera de la empresa pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcar
igualmente la casilla correspondiente.
(1) Almacenes o depsitos: Hace referencia a las reas locativas que sirven como almacn o depsito de materias primas, insumos, herramientas
etc.
(2) reas de produccin: Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso productivo de la empresa. Incluye talleres,
instalaciones al aire libre, superficies de extraccin, socavones, locales de aseo, andamios o gras, laboratorios, cultivos, rea de produccin de
servicios, patios de labor, etc.
(3) reas recreativas o deportivas: Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se desarrollan actividades recreativas o deportivas.
(4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las reas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el proceso productivo pero en las
cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre cada una de ellas.
(5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construccin como rea comn. Se excluyen escaleras
mviles.
(6) Parqueaderos o reas de circulacin vehicular: Hace referencia a las reas en las cuales se realiza el parqueo o circulacin vehicular de carros
o mecanismos de transporte
pertenecientes o no a la planta de personal, visitantes o aquellos relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de lugares fuera
de la empresa.
(7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Incluye despachos.
(8) Otras reas comunes: Hace referencia a las reas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que estn dentro de la empresa. Incluye
estructuras, comedores y cocinas, techos y baos. Excluye los pasillos o corredores, escaleras, reasrecreativas y parqueaderos o reas de circulacin
vehicular.
(9) Otro: Marque con una X esta opcin cuando el lugar en el que ocurri el accidente o incidente de trabajo no corresponda a ninguna de las
opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente.
Especifique: Mencione detalles sobre el lugar de ocurrencia del accidente o incidente de trabajo que considere relevantes para la investigacin.
V.
Descripcin del Accidente o incidente: Describa detalladamente cmo y porqu sucedi el accidente o incidente.
Haban ocurrido eventos similares anteriormente: Seleccione si o no haban ocurrido anteriormente eventos con caractersticas semejantes al
investigado.
Se haba considerado como prioritaria esta condicin en el panorama de riesgos: Marque si o no se haba considerado la condicin que produjo
este accidente o incidente de trabajo, como prioritaria en el panorama de riesgos. Si no se cuanta con un Panorama de Riesgos, seleccione esta opcin
y se recomienda empezar a desarrollarlo.
El evento similar fue investigado: Marque si o no se realiz una investigacin del evento similar al objeto de la investigacin actual.
El evento anterior fue reportado: Marque si o no el evento anterior fue reportado ante la Administradora de Riesgos Profesionales.
Informacin del reporte del accidente: (No aplica para incidentes)
Fecha del reporte del accidente: Indique la fecha en que fue radicado ante la Administradora de Riesgos Profesionales el Formato de reporte de
Accidente de Trabajo, a travs de cualquier medio autorizado por la administradora.
Reporte Extemporneo: Indique si el reporte de accidente de trabajo fue radicado de manera extempornea, es decir despus de los dos das de
ocurrencia del mismo, ante la Administradora de Riesgos Profesionales. Marque la fecha de reporte extemporneo.
Se anexa reporte: Indique si a este formato de investigacin, se anexa el formato de reporte de Accidente de Trabajo.
Extemporaneidad en das: Si fue un reporte extemporneo, especifique cuantos das transcurrieron entre la ocurrencia del
Accidente y el reporte del mismo.
Razn de la extemporaneidad: Explique las razones por las cuales no se report a la Administradora de Riesgos Profesionales, el accidente, dentro
de los dos das hbiles siguientes.
Se anexa pago de aportes a la ARP: Marque con una X si o no se anexa soporte de los pagos de aportes a la Administradora de Riesgos
Profesionales del mes de ocurrencia del accidente.
Se anexa afiliacin a la ARP: Marque con una X si o no se anexa el formato de afiliacin del trabajador a la Administradora de Riesgos Profesionales.
VI.
DESCRIPCIN DEL AGENTE QUE PRODUJ EL ACCIDENTE O INCIDENTE:
Agente: Mencione el agente (objeto, sustancia, elemento, estructura, producto o situacin) que produjo el accidente o incidente de trabajo.
Material: Mencione el material en el cual esta fabricado el agente que produjo el accidente o incidente de trabajo.
Peso (escriba la unidad de medida que corresponda): Del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Verifique el peso real en la ficha
tcnica del producto si la tiene o si no existe una manera fcil de comprobar el peso.
Marca: Mencione la marca del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Si no tiene marca omita este tem.
Referencia: Indique la referencia del producto que produjo el accidente o incidente de trabajo.
Modelo: Mencione el modelo o ao de fabricacin del producto (agente) que (produjo el accidente o incidente de trabajo).
Tamao: Indique el tamao del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo, considerando las siguientes medidas Altura, ancho, volumen,
profundidad (las que apliquen).
Tiempo de uso: Mencione el tiempo de uso del producto (agente) que produjo el accidente o incidente de trabajo.
Fecha del ltimo mantenimiento realizado: Mencione la fecha del ltimo mantenimiento realizado al producto o agente que produjo el accidente o
incidente de trabajo. Es importante contar con los soportes que hagan constar este mantenimiento realizado.
Explosivos: Mencione el tipo de explosivo que produjo el accidente o incidente de trabajo (si aplica).
Cantidad: Cantidad de explosivo detonado que produjo el accidente o incidente de trabajo e.
Gases: Sustancias gaseosas que produjeron el accidente o incidente de trabajo o que intervinieron en los efectos del mismo.
Cantidad: Cantidad del gas o gases que se presentaron en el momento del accidente o incidente de trabajo.
Temperatura: Temperatura extrema a la estuvo expuesto el trabajador y que produjo el accidente o incidente de trabajo. Utilizar la unidad de medida
adecuada para cada caso.
Sustancia: Mencione la sustancia que produjo el accidente o incidente de trabajo.
Cantidad: Cantidad de sustancia que produjo el accidente o incidente de trabajo.
Voltaje elctrico: Cantidad de voltaje elctrico al que estuvo expuesto el trabajador y que produjo el accidente o incidente de trabajo. Tambin voltaje
elctrico al que funciona la maquinaria si esta fue el agente del accidente o incidente de trabajo.
Detalles adicionales: Informacin que se considera relevante adicionar sobre el agente del accidente o incidente de trabajo.
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL:
Indique si el trabajador estaba utilizando correctamente todos los elementos de proteccin personal en el momento del accidente o incidente de trabajo.
Marque con una X los elementos de proteccin personal que el trabajador debe utilizar para la labor que desempeaba en el momento del accidente o
incidente de trabajo.
Marque con una X los elementos de proteccin personal que el trabajador estaba utilizando en el momento del accidente o incidente de trabajo.
Observaciones: Informacin adicional que se considere relevante sobre los elementos de proteccin personal con respecto a este accidente o
AGENTES EXTERNOS QUE PUDIERON INCIDIR EN EL ACCIDENTE O INCIDENTE
ltima vez que el trabador consumi licor antes del accidente o incidente de trabajo: Indique el tiempo en horas transcurrido entre la ltima vez
que el trabajador consumi licor y la ocurrencia del accidente o incidente.
Medicamentos que consume o debe consumir el trabajador: Indique los medicamentos que consume o debe consumir el trabajador, con frecuencia
o casualmente.
El trabajador consume sustancias que alteran el sistema nervioso: Indique si el trabajador consume sustancia que alteran el sistema nervioso.
El trabajador tiene otro trabajo adicional: Indique si el trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo tiene otro trabajo adicional,
aparte del desarrollado para el empleador que est realizando esta investigacin.
Horas que durmi el trabajador antes del accidente o incidente de trabajo: Indique cuanta horas durmi el trabajador antes de la ocurrencia del
accidente o incidente de trabajo.
VII.
CARACTERIZACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para Incidentes)
(Ver tabla de codificacin Normas Ansi Z-16.1 y Z-16.2 Pags. 10,11,12,13 y 14)
1.
2.
3.
4.
VIII.
Tipo de lesin (naturaleza): Indique la descripcin y el cdigo correspondiente.

Parte del cuerpo afectada: Indique la descripcin y el cdigo correspondiente.
Agente del accidente: Indique la descripcin y el cdigo correspondiente.
Mecanismos del accidente: Indique la descripcin y el cdigo correspondiente.
CLASE DE ACCIDENTE O INCIDENTE Y SOPORTES (No aplica para Incidentes)
Accidente o Incidente tipo Deportivo:

Qu actividad desarrollaba?: Mencione la actividad deportiva o de recreacin que realizaba el trabajador en el momento del accidente o incidente
de trabajo.
Haca parte del equipo de la empresa: Indique si o no, el trabajador perteneca al
equipo de la empresa para las prcticas deportivas.
Anexa Certificado empresarial: Indique si se anexa el certificado de esta representacin
deportiva de la empresa a nivel deportivo o el informe a la ARP del desarrollo de la actividad deportiva objeto del a investigacin.
Accidente o Incidente de trnsito o con vehculos involucrados:
Propiedad del vehculo: Indique a quien pertenece le vehculo en el cual se produjo el accidente o incidente de trabajo. Elija una de las opciones
segn corresponda, Empresa, Contratado, subsidiado otro (especifique en el caso de ser otro).
Condicin del trabajador involucrado: Indique la condicin del trabajador involucrado en el accidente o incidente de transito, marque la opcin que
corresponda, Patrn, Conductor, Pasajero, Otro (especifique si es otro).
Tipo de vehculo: Marque con una X la opcin que corresponda al tipo de vehculo, Carro, Moto, Bicicleta, Otro, especifique si es otro diferente.
Anexos para accidentes de trnsito:

Marque con una X si o no anexa los siguientes soportes o documentos para accidentes de trnsito. (Aplica slo para accidentes).
Informe de trnsito: Informe del accidente de trnsito.
Tarjeta de propiedad: Tarjeta de propiedad del vehculo.
Croquis de levantamiento de accidente de trnsito: Croquis del levantamiento del accidente de trnsito.
Contrato de prestacin de servicios: Para el servicio de transporte o conductor. (si aplica).
Certificado de subsidio de mantenimiento: Si se suministra subsidio de mantenimiento para vehculos por parte del empleador o proveedora del
servicio de transporte.
Copia del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito: (SOAT): Copia del seguro obligatorio de accidentes de trnsito.
Accidente Mortal (slo para Accidentes Mortales):
Acta de defuncin: Merque una X si o no se anexa acta de defuncin del trabajador accidentado si el accidente causo la muerte.
Informe de Fiscala: Marque con una X si o no se anexa informe de Fiscala del accidente mortal.
IX.
TESTIMONIOS Y DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO SEGN PERSONAS QUE LO PRESENCIARON
Nmero de personas que presenciaron el Accidente: Marque o escriba el nmero de personas que presenciaron o vieron el accidente.
Trabajador Involucrado:
Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del trabajador afectado y anote en el espacio
No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cdula de ciudadana, CE=
cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte.
Nombre Completo: Escriba el nombre completo del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo.
Cargo: Mencione el cargo que desempea el trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo.
Firma: Firma del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo.
En el espacio inferior escribir el testimonio del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo
Testigo 1 y 2:
Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin de los testigos y anote en el espacio No., el
nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cdula de ciudadana, CE= cdula
de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte.
Nombre Completo: Escriba el nombre completo del o los testigos que presenciaron o vieron el accidente o incidente de
Trabajo.
Cargo: Mencione el cargo que desempea cada testigo que presenci el accidente o incidente de
trabajo.
Firma: Firmas de los testigos.
En el espacio inferior escribir el testimonio de los testigos que presenciaron o vieron el accidente.
Si considera necesario incluir ms testimonios o mayores detalles puede utilizar la hoja anexa en la pgina No. 8
X.
ANLISIS DEL GRUPO INVESTIGADOR:
Jefe inmediato o supervisor:

Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin de jefe inmediato o supervisor y anote en el
espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE=
Nombre Completo: Escriba el nombre completo del jefe inmediato o supervisor del trabajador o rea de trabajo donde labora el trabajador.
Cargo: Mencione el cargo que desempea el jefe inmediato o supervisor del trabajador involucrado en el accidente o
Firma: Firma del el jefe inmediato o supervisor.
En el espacio inferior escribir el testimonio del Jefe inmediato o supervisor.
Integrante del COPASO o Viga:
Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del integrante del Copaso o viga y anote en el
espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE=
Nombre Completo: Escriba el nombre completo del integrante del Copaso o viga.
Cargo: Mencione el cargo que desempea el integrante del Copaso o viga.
Firma: Firma del integrante del Copaso o viga.
En el espacio inferior escribir el testimonio del Integrante del COPASO o Viga.
Encargado del P.S.O. (Programa de Salud Ocupacional):
Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del integrante del encargado del Programa de
Salud Ocupacional y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende
CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte.
Nombre Completo: Escriba el nombre completo del encargado del Programa de Salud
Ocupacional.
Cargo: Mencione el cargo que desempea el encargado del Programa de Salud
Ocupacional
Firma: Firma del encargado del Programa de Salud Ocupacional.
En el espacio inferior escribir el testimonio del encargado del Programa de Salud Ocupacional.
Brigadista de emergencias:
Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del integrante brigadista de emergencias y
anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende CC= cdula de
Nombre Completo: Escriba el nombre completo del brigadista de emergencias.
Cargo: Mencione el cargo que desempea el encargado brigadista de emergencias.
Firma: Firma del encargado del brigadista de emergencias.
En el espacio inferior escribir el testimonio del encargado brigadista de emergencias.
XI.
DESCRIPCIN Y ANLISIS ESPECIALIZADO
Recuerde que el anlisis especializado es obligatorio para accidentes mortales y Graves y es opcional para otro tipo de accidentes o
incidentes.
Especialista:
Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del especialista en Salud Ocupacional y anote
en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende CC= cdula de ciudadana,
CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte.
Nombre Completo: Escriba el nombre completo del especialista en Salud Ocupacional encargado de la investigacin.
Cargo: Mencione el cargo que desempea especialista en Salud Ocupacional.
Firma: Firma del especialista en Salud Ocupacional.
Licencia en Salud Ocupacional: Anote el nmero de licencia en Salud Ocupacional del especialista que participa en la investigacin.
Empresa que representa: Nombre de la empresa que representa el especialista en Salud Ocupacional que participa en la investigacin.
En el espacio inferior escribir el testimonio del especialista en Salud Ocupacional.
Persona Responsable del Informe:
Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin de la Persona Responsable del Informe, y
Nombre Completo: Escriba el nombre completo de la Persona Responsable del Informe.
Cargo: Mencione el cargo que desempea la Persona Responsable del Informe.
Firma: Firma de la Persona Responsable del Informe. (Se recomienda que el encargado del informe sea el encargado del Programa de Salud
Ocupacional o en su defecto un integrante del Copaso).
XII.
ANLISIS DE CAUSALIDAD
(Ver tabla de codificacin de Accidentes de Trabajo GTC 3701) Pags. 15 y 16)

Es importante basarse en esta tabla para hacer un adecuado anlisis de causalidad del accidente investigado.
Esta parte del infirme hace referencia a la relacin de las causas bsicas e inmediatas del accidente de trabajo, con sus respectivos factores de trabajo,
factores personales, actos subestandar y ambientales subestandar.
Marque con una X las opciones que correspondan la descripcin y los cdigos de cada una de las opciones que apliquen al accidente objeto de la
investigacin.
XIII.
CONCLUSIONES GENERALES
Conclusiones Generales: En este espacio escriba unas conclusiones breves sobre

informacin obtenida durante el proceso de investigacin.
XIV.
el accidente o incidente de trabajo considerando toda la
LA EMPRESA SE COMPROMETE A ADOPTAR LAS SIGUIENTES MEDIDAD DE INTERVENCIN
Para las causas inmediatas:

Teniendo en cuenta las causas inmediatas del accidente o incidente de trabajo ocurrido, (identificadas en el punto XI) enumere las siguientes medidas
de intervencin las cuales se compromete la empresa a adoptar para evitar futuros accidente o incidente de trabajo similares.
Acciones correctivas: Son las acciones o medidas a tomar para corregir las causas
Inmediatas, directamente relacionadas con el accidente o incidente de trabajo ocurrido.
Fecha de aplicacin: Fecha en la cual se compromete la empresa a implementar estas medidas correctivas.
Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones Correctivas en la fuente, en el medio y en el trabajadores
pectivamente.
Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento, para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos; despus de las fechas establecidas
para el cumplimiento de las medidas de intervencin. Se verifica si o no se cumpli con las medidas de intervencin y se hacen observaciones sobre
los resultados o se explican las razones del incumplimiento, en caso de ser necesario.
Acciones preventivas: Son las acciones a tomar para evitar la ocurrencia de futuros accidente o incidente de trabajo similares, interviniendo todos los
factores de riesgo relacionados con la ocurrencia del accidente o incidente de trabajo.
Fecha de aplicacin: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas medidas preventivas.
Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas en la fuente, en el medio y en el trabajador.
respectivamente.
Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento, para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos; despus de las fechas establecidas
para el cumplimiento de las medidas de intervencin. Se verifica si o no se cumpli con las medidas de intervencin y se hacen observaciones sobre
los resultados o se explican las razones del incumplimiento, en caso de ser necesario.
Para las causas bsicas:

Teniendo en cuenta las causas bsicas del accidente ocurrido, (identificadas en el punto XI) enumere las siguientes medidas de intervencin las cuales
se compromete la empresa a adoptar para prevenir futuros accidentes similares.
Acciones correctivas: Son las acciones o medidas a tomar para corregir las causas
bsicas, directamente relacionadas con el accidente ocurrido.
Fecha de aplicacin: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas
medidas preventivas.
Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas, en el medio, en la fuente y en el trabajador
respectivamente.
Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento, para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos; despus de la fecha establecida
para la implementacin, se verifica si o no se cumpli con la medida de intervencin y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las
razones del incumplimiento.
Acciones preventivas: Son las acciones a tomar para evitar la ocurrencia de futuros accidentes similares, interviniendo todos los factores de riesgo
relacionados con la ocurrencia del accidente.
Fecha de aplicacin: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas
medidas preventivas.
Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones
preventivas.
Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento, para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos; despus de la fecha establecida
para la implementacin, se verifica si o no se cumpli con la medida de intervencin y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las
razones del incumplimiento.
XV.
RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS
Responsables 1-2-3 (1. En la fuente, 2. En el medio, 3. En el trabajador)

(Deben firmar los mismos responsables de cada intervencin mencionados en la parte superior frente a cada medida de intervencin).
Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin de cada responsable de implementar las
medidas de intervencin y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al responsable de implementar las
medidas de intervencin. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA=
pasaporte.
Nombre Completo: Escriba el nombre completo de cada responsable.
Cargo: Mencione el cargo que desempea cada responsable.
Firma: Firma de cada responsable.
Trabajador involucrado:
Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del trabajador involucrado, y anote en el
espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica trabajador involucrado. Se entiende CC= cdula de ciudadana, CE= cdula
de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte.
Nombre Completo: Escriba el nombre completo del trabajador involucrado.
Cargo: Mencione el cargo que desempea trabajador involucrado.
Firma: Firma del trabajador involucrado.
Representante Legal:
Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del representante legal de la empresa o
empleador y anote en el espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al representante legal del empleador. Se entiende
CC= cdula de ciudadana, CE= cdula de extranjera, NU= Nuip o nmero nico de identificacin personal, PA= pasaporte.
Nombre Completo: Escriba el nombre completo del representante legal de la empresa o Empleador.
Cargo: Mencione el cargo que desempea el representante legal de la empresa o empleador.
Firma: Firma del representante legal de la empresa o empleador.
XVI.
REMISION DE LA INVESTIGACION A LA ARP SEGURO SOCIAL POR PARTE DEL EMPLEADOR:
Fecha de remisin: Indique la fecha en que el empleador enva copia del formato de investigacin debidamente diligenciado a la Administradora de
Riesgos Profesionales.
Cantidad de hojas: Indique la cantidad de hojas que contiene el informe de investigacin.
Relacin de Anexos: Relacione cules son los anexos y la cantidad.
El empleador debe conservar una copia de este documento en la empresa, y de todos los soportes de la investigacin.
XVII.
RECOMENDACIONES DE LA ARP (Espacio para usos exclusivo de la ARP)
DIA MES AO: Fecha en que la ARP hace las recomendaciones.

En el espacio en blanco la ARP debe escribir sus recomendaciones sobre la investigacin del accidente.
Seguimiento y verificacin del cumplimiento de las recomendaciones:
Actividades: Actividades que la empresa debe realizar como medidas de accin ante frente el accidente investigado.
Fechas: Da, Mes y Ao, lmites en los cuales la empresa o empleador debe realizar las actividades. Es importante que la ARP acuerde estas fechas
previamente con la empresa o empleador.
Cumplimiento: Se debe indicar si o no se cumpli con las actividades propuestas.
Observaciones: Observaciones que la ARP hace frente al cumplimiento de las actividades propuestas.
Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin del representante de la ARP, y anote en el
espacio No., el nmero correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cdula de
Nombre del representante de la ARP: Nombre del representante de la ARP, para la investigacin del Accidente de trabajo.
Cargo: Cargo del representante de la ARP.
Firma: Firma del representante de la ARP ante la investigacin del accidente de trabajo.
ANEXO (hoja adicional para detallar informacin)

Utilice esta pgina para adicionar testimonios detallados de testigos, especialistas o personas que participan en la investigacin del accidente. Si
requiere de un nmero de mayor de hojas se pueden anexar fotocopias de este formato.
Descripcin del Accidente:
Fecha del accidente: Escriba el da, mes y ao en que ocurri el accidente. No es la fecha de investigacin.
Fecha de testimonio: Ingrese el da, mes y ao en que se da el testimonio.
Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificacin de la persona que esta dando el testimonio y
Nombre Completo: Escriba el nombre completo de la persona que est dando el testimonio.
Cargo: Mencione el cargo que desempea la persona que est dando el testimonio.
Qu, cmo, cundo y dnde sucedi?: Responda brevemente estas preguntas sobre el accidente objeto de la investigacin.
Por qu sucedi?: Responda brevemente, pero sin omitir detalles, la razn por la cual considera que sucedi el accidente, no se requiere utilizar
trminos tcnicos si loa persona no es especialista. Se pueden utilizar palabras coloquiales si la persona que esta dando el testimonio as lo desea y le
es fcil expresarlo de esta manera.
Cmo se hubiera podido evitar o prevenir?: En sus propias palabras la persona que esta dando el testimonio, debe indicar las formas en que se
hubiera podido evitar que sucediera el accidente o que tuviera resultados menos graves.
Considero importante adicionar o aclarar lo siguiente: Comentarios adicionales que la persona que esta dando el libre testimonio considere
importante aclarar.

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FORMATO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

I. INFORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN

HORA EN QUE SE REALIZ LA INVESTIGACIN

II. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL

III. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE TUVO EL AT O INCIDENTE

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO

AFP A LA QUE ESTA AFILIADO

NOMBRE AFP SI NO ES ISS

ARP A LA QUE ESTA AFILIADO

RECIBI ATENCIN OPORTUNA EN PRIMEROS AUXILIOS

FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR (si fue AT Mortal)

IV. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL AT O INCIDENTE

TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE (Seleccione una opcin y especifique)

0 Sin informacin 1 Violencia 2 Trnsito 3 Deportivo 4 Recreativo o cultural

5 Propios del Trabajo

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Otras reas comunes

V. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Haban ocurrido eventos similares anteriormente?

INFORMACIN DEL REPORTE DEL ACCIDENTE (No aplica para incidentes)

Se anexa afiliacin a ARP Si

EPP utilizados en el momento del AT

AGENTES EXTERNOS QUE PUDIERON INCIDIR EN EL ACCIDENTE O INCIDENTE

No consume o no lo hizo recientemente

MEDICAMENTOS QUE CONSUME O DEBE CONSUMIR EL TRABAJADOR (NO OMITIR NINGUNO)

EL TRABAJADOR CONSUME SUSTANCIAS QUE ALTERAN

HORAS QUE DURMI EL TRABAJADOR ANTES DEL ACCIDENTE

PUNTOS VII Y VIII NO APLICAN PARA INCIDENTES DE TRABAJO

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

AGENTE DEL ACCIDENTE

TIPO DE ACCIDENTE (Mecanismos)

VIII. CLASE DE ACCIDENTE O INCIDENTE Y SOPORTES

Anexa Certificado Empresarial: Si

ACCIDENTE O INCIDENTES DE TRNSITO O CON VEHCULOS INVOLUCRADOS

Condicin del Trabajador Involucrado

CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS

ACCIDENTE MORTAL (Solo para Accidentes mortales)

IX. TESTIMONIOS Y DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE SEGN PERSONAS QUE LO PRESENCIARON

X. ANALISIS DEL GRUPO INVESTIGADOR

ENCARGADO DEL P.S.O.

EMPRESA QUE REPRESENTA

LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME

Capacidad Mental / Psicolgica inadecuada

Capacidad fisica / Fisiolgica inadecuada

Riesgos de la ropa o vestuario

Defecto de los Agentes

Uso inadecuado del Equipo

XIII. CONCLUSIONES GENERALES

XIV. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS DE INTERVENCIN

XV. RESPONSABLES DE LA APLICACIN DE MEDIDAS PREVENTIVAS

RESPONSABLES DE LA APLICACIN DE MEDIDAS CORRECTIVAS

XVII. RECOMENDACIONES DE LA ARP (Espacio para uso exclusivo de la ARP)

SEGUIMIENTO Y VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE RECOMENDACIONES

NOMBRE DE REPRESENTANTE DE LA ARP

REMISIN DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA

REMISIN DE INFORME Y RECOMENDACIONES A LA

FORMATO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

DILIGENCIE SLO SI SE CONSIDERA NECESARIO

FECHA DEL ACCIDENTE