Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums

Solicitud de visado nacional

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en el formulario

1. Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin Datos del/de la solicitante

Name (Familienname) Apellido(s)
Frhere(r) Familienname(n) Apellido(s) anterior(es)
Vorname(n)
Nombre(s)

Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
Fecha de nacimiento (da, mes, ao)

Geburtsort Lugar de nacimiento

Geburtsland Pas de nacimiento

Derzeitige Staatsangehrigkeit(en)
Nacionalidad(es) actual(es)

Frhere Staatsangehrigkeit(en)
Nacionalidad(es) anterior(es)

Familienstand Estado civil

Geschlecht Sexo

ledig soltero/a

mnnlich
hombre

verheiratet seit casado/a desde

weiblich
mujer

eingetragene Lebenspartnerschaft seit

unin de hecho homosexual registrada desde
geschieden seit divorciado/a desde

verwitwet seit viudo/a desde

Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) Tipo de documento de viaje (designacin exacta)
Reisepass Pasaporte
Dienstpass Pasaporte de servicio
Diplomatenpass Pasaporte diplomtico
sonstiger amtlicher Pass (Servicepass) Pasaporte especial
Sonstiges Reisedokument (bitte nhere Angaben): Otro documento de viaje (especifquese):
Nummer des Reisedokuments Nmero del documento de viaje
Ausstellungsdatum
Fecha de expedicin

Gltig bis
Vlido hasta

Ausgestellt durch
Expedido por

Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. Permiso de residencia o documento equivalente no.
Gltig bis zum Vlido hasta
Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit Direccin actual y datos de contacto
Strae, Hausnummer Calle, nmero
Postleitzahl, Ort Cdigo postal, localidad

E-Mail-Adresse Correo electrnico

Telefonnummer Nmero de telfono

Mobilfunknummer Nmero de telfono mvil

Reserviert fr amtliche
Eintragungen
Espacio reservado para la
autoridad competente

2. Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner Datos del/de la esposo/a / conviviente
Name (Familienname) Apellido(s)
Frhere(r) Familienname(n) Apellido(s) anterior(es)
Vorname(n) Nombre(s)

Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) Fecha de nacimiento (da, mes, ao)

Geburtsort Lugar de nacimiento

Geburtsland Pas de nacimiento

Derzeitige Staatsangehrigkeit(en) Nacionalidad(es) actual(es)

Frhere Staatsangehrigkeit(en) Nacionalidad(es) anterior(es)

Wohnort Lugar de residencia

3. Angaben zu Kindern der Antragstellerin/des Antragstellers (auch Kinder ber 18 Jahre)

Datos de los hijos del/de la solicitante (incluidos los mayores de 18 aos)
Name (Familienname)
Vorname(n)
m/w Geburtsdatum und ort
StaatsApellido(s)
Nombre(s)
h/m Fecha y lugar de nacimiento angehrigkeit
Nacionalidad

4. Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers Datos de los padres del/de la solicitante
Name (Familienname)
Vorname(n)
Geburtsdatum und ort
StaatsApellido(s)
Nombre(s)
Fecha y lugar de nacimiento angehrigkeit
Nacionalidad
Vater Padre

Wohnort
Lugar de residencia

Wohnort
Lugar de residencia

Mutter Madre

Angaben auf dieser Seite sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben.
Los datos solicitados en esta pgina deben consignarse aunque las personas respectivas permanezcan en el extranjero.

5. Haben Sie sich bereits frher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten?

Ha estado usted anteriormente en la Repblica Federal de Alemania?
Falls ja, Angabe der Zeiten und Aufenthaltsorte der letzten fnf Aufenthalte (Monat/Jahr):
En caso afirmativo, indquense las fechas y lugares de las cinco ltimas visitas (mes/ao):
von de
bis a

in en

von de

bis a

in en

von de

bis a

in en

von de

bis a

in en

von de

bis a

in en

ja s

nein no

6. Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland Lugar previsto de permanencia en la Repblica Federal de Alemania
Strae, Hausnummer (sofern bekannt) Calle, nmero (si se conoce) Postleitzahl, Ort Cdigo postal, localidade
Wie werden Sie untergebracht sein? Dnde estar alojado/a?
Einzelzimmer Habitacin individual
Wohnung mit
Zimmern Vivienda con
habitaciones
Sammelunterkunft Alojamiento colectivo
Sonstiges (bitte erlutern): Otro alojamiento (p.f. especifquese):

7. Wird stndiger Wohnort auerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten?

Mantendr usted su residencia permanente fuera de la Repblica Federal de Alemania?
Falls ja, wo? En caso afirmativo, dnde?

8. Sollen Familienangehrige mit einreisen? Tiene usted previsto que le acompaen otros familiares?
Falls ja, welche? En caso afirmativo, quines?

ja s

nein no

ja s

nein no

9. Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Propsito de la permanencia en la Repblica Federal de Alemania
Erwerbsttigkeit Empleo
Studium Estudios
Au-Pair Au pair
Sprachkurs Curso de idioma
Familiennachzug Reunificacin familiar
Sonstiges (bitte erlutern): Otro propsito (p.f. especifquese):
Ggf. beabsichtigte Erwerbsttigkeit: Si procede, empleo que se propone ejercer:
Ich beabsichtige, mich nicht lnger als zwlf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer Gltigkeit fr den
gesamten Aufenthaltszeitraum. No tengo intencin de permanecer ms de doce meses en el territorio federal alemn y solicito un visado
vlido para toda la duracin de mi permanencia.

10. Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B. Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte)

Referencias en la Repblica Federal de Alemania (p.ej. empleador, institucin docente, parientes)

Strae, Hausnummer Calle, nmero

Postleitzahl, Ort Cdigo postal, localidad

Telefon-/Mobilfunknummer Nmero de telfono/telfono mvil

E-Mail-Adresse Correo electrnico

11. Erlernter und (sofern abweichend) ausgebter Beruf Profesin aprendida y ejercida (si difiere)

12. Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland

Duracin prevista de la permanencia en la Repblica Federal de Alemania
von de
bis hasta

13. Aus welchen Mitteln wird der Lebensunterhalt bestritten? Con qu medios de subsistencia cuenta usted?
Besteht Krankenversicherungsschutz fr die Bundesrepublik Deutschland?
Tiene usted un seguro de enfermedad que cubra su permanencia en la Repblica Federal de Alemania?

ja s

14. Sind Sie vorbestraft? Tiene usted antecedentes penales?

ja s
Falls ja, a) in der Bundesrepublik Deutschland: En caso afirmativo, a) en la Repblica Federal de Alemania:
Wann und wo?
Grund der Strafe
Art und Hhe der Strafe
Cundo y dnde fue condenado/a?
Por qu causa?
Naturaleza y duracin de la pena
b) im Ausland: b) en otros pases:
Wann und wo?
Cundo y dnde fue condenado/a?

Grund der Strafe

Por qu causa?

nein no

nein no

Art und Hhe der Strafe

Naturaleza y duracin de la pena

15. Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein Antrag auf Erteilung
einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland verweigert worden? Ha sido usted
expulsado/a u obligado/a a abandonar la Repblica Federal de Alemania con anterioridad o se le ha denegado un permiso de
permanencia o la entrada en la Repblica Federal de Alemania?

16. Leiden Sie an einer der in Funote 1 aufgefhrten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)? Padece usted alguna de
las enfermedades enumeradas en la nota 1? Debe responderse tambin en caso de sospecha no confirmada.

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollstndig gemacht zu haben.
Declaro que he rellenado los datos que anteceden de forma exacta y completa a mi mejor saber y entender.

________________________________________
Ort und Datum Lugar y fecha

1Pocken,

Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des

Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds)
Firma (si el/la solicitante es menor de edad, firma
del/de la titular de la patria potestad/tutor)

Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie,
schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS), Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hmorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg).
Viruela, poliomielitis, tipos de gripe no extendidos en humanos (p.ej. gripe aviar, gripe porcina), gripe en caso de pandemia aguda, SARS, clera, peste
neumnica, fiebre amarilla y fiebres hemorrgicas virales (p.ej. bola, Lassa, Marburg).