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CERVICALGIAS Y LUMBALGIAS
Correspondencia:
Dolores Jimnez-Pea Mellado
C/ Maestro Guerrero n 3-1 A
29002-Mlaga
INDICE
I. INTRODUCCIN
II. Rdo. ANATMICO
III. BASES DIAGNSTICAS
III.1. Inspeccin
III.2. Palpacin
III.3. Arcos de movilidad
III.4. Exploracin neurolgica
III.5. Tcnicas de imagen
IV. CERVICALGIAS
IV.1. Caractersticas del cuadro lgico
IV.2. Datos demogrficos y sociolaborales
IV.3. Sndromes dolorosos cervicales
A/ Sndrome cervicoceflico
B/ Cervicobraquialgia
C/ Traumatismos cervicales
V. LUMBALGIAS
V.1. Clasificacin prctica
V.2. Clasificacin segn la duracin del dolor
V.3. Lumbocitica
V.4. Traumatismos dorsales y lumbares
VI. FIGURAS
Todo ello constituye una cubierta sea protectora para la mdula y el origen de las races
nerviosas.
Unas placas cartilaginosas situadas en los extremos inferior y superior del disco
Delimitan la porcin anterior de los agujeros de conjuncin, lugar por donde salen las
raices nerviosas del canal neural. El primer nervio cervical sale a travs del agujero de
conjuncin situado por encima de la 1 vrtebra cervical (C1), el segundo por encima de C2
y as sucesivamente hasta llegar al 8 nervio cervical, que saldr por encima de la 1 vrtebra
dorsal (T1), lo que supone que tanto los nervios dorsales como lumbares salen por el
agujero inmediatamente inferior a la vrtebra correspondiente (as la raz L5 sale por el
agujero situado entre las vrtebras L5 y S1). La mdula espinal termina a nivel de L1, de
manera que las races nerviosas se hacen ms largas y ms oblicuas conforme corresponden a
segmentos ms bajos, formando lo que se conoce como "cola de caballo".
Para mantener su estabilidad colaboran 7 ligamentos que se pueden agrupar en tres
conjuntos (figura 4):
1. Sistema
longitudinal
segmentario:
ligamentos
amarillos,
interespinosos
intertransversos
COLUMNA
ANTERIOR:
"La afectacin de una, dos o las tres columnas define los distintos tipos de inestabilidad"
III. BASES DIAGNSTICAS
El diagnstico correcto se basa en una historia clnica amplia y dirigida, una
exploracin de los aspectos mecnicos y neurolgicos de la columna vertebral y de las races
nerviosas y, por ltimo, de una serie de pruebas complementarias solicitadas con un criterio
adecuado de jerarquizacin y orientadas a descartar o confirmar los hallazgos de la anamnesis
y la exploracin clnicas.
III.1. Inspeccin
Se observar al paciente con el tronco desnudo, en ropa interior, y en bipedestacin,
fijndonos en la presencia de desviaciones del eje, en forma de cifosis, lordosis o escoliosis, y
en la esttica de la columna. Es importante tambin la presencia de anomalas en la piel.
III.2. Palpacin
Especialmente de apfisis espinosas y musculatura paravertebral. Comenzaremos en
la protuberancia occipital y las apfisis mastoides, continuando con las apfisis espinosas. La
apfisis espinosa de C2 es la primera que puede palparse; a medida que descendemos se
observa la lordosis cervical normal y se palpan las espinosas de C7 y D1 que son ms grandes
que las precedentes. Un cambio en su alineacin normal alertar sobre una posible luxacin
vertebral o fractura de apfisis espinosa.
En la zona lumbar se inicia la exploracin colocando el 2 y 3er dedos en las crestas
iliacas y los pulgares en la lnea media, a la altura de L4-L5.
resultar la presencia de un hueco palpable (si no visible) entre dos apfisis espinosas, como
hallazgo sugestivo de espondilolistesis,
5 - NORMAL ........ arco de movilidad completo en contra de la gravedad y cierta resistencia mxima
4 - BUENA ............. arco de movilidad completo en contra de la gravedad, con cierta resistencia
C5: cara externa del hombro y cuello, con debilidad muscular del deltoides y, en
ocasiones del bceps, reflejo bicipital afectado.
C7: regin escapular, cara posterior de brazo y antebrazo, llegando hasta los dedos 2,
3 y 4. Debilidad muscular en trceps y pronador redondo. Reflejo tricipital abolido.
C8: cara interna o cubital de codo y antebrazo, hasta llegar a los dedos 4 y 5.
Debilidad muscular en trceps y msculos de la mano.
L3: alteracin sensitiva en el territorio anterior del muslo, dficit motor en cudriceps
y reflejo rotuliano abolido.
L4: alteracin sensitiva en territorio anterior del muslo e interno de la pierna, dficit
motor en cudriceps y tibial anterior y reflejo rotuliano afectado. El paciente no puede
andar de talones.
L5: alteracin sensitiva en territorio anterior y lateral de la pierna, dorso del pie y 1er
dedo, con dficit motor en tibial anterior, peroneos y extensor del primer dedo. Reflejo
abolido del tibial posterior. El paciente no puede caminar de talones.
S1: alteracin sensitiva de la pantorrilla, borde externo del pie, planta y 5 dedo,
dficit motor en gemelos y flexores plantares. Reflejo aquleo abolido. El paciente no
puede caminar de puntillas.
C/ Pruebas especiales
Existen otras pruebas menos importantes como las de Milgran, Naphziger y Valsalva
para aumentar la presin intratecal.
D/ Reflejos patolgicos
La existencia de un reflejo patolgico indica lesin de la neurona motora superior y su
Prueba de Oppenheim:
C/ Tomografa computarizada
Est especialmente indicada en lesiones del complejo atloaxoideo, sobre todo en las
subluxaciones rotatorias y las fracturas del anillo de C1, as como en algunas fracturas de
apfisis articulares y lminas. Es el mejor mtodo para valorar la invasin del canal medular y
la afectacin de los arcos posteriores, particularmente en el caso de una fractura por estallido.
D/ Resonancia magntica
Permite visualizar el interior de la mdula y el disco intervertebral. Informa sobre el tipo
y grado de la lesin medular y radicular, y tiene importancia para la deteccin de protrusin
y compresin discal. En general est indicado su uso ante la presencia de dficit neurolgico
sin signos radiolgicos de lesiones, lo que suele suceder generalmente en nios.
IV. CERVICALGIAS
El dolor cervical es una causa frecuente de consulta mdica tanto en atencin primaria
como en asistencia especializada y urgencias. Se estima que ms de la mitad de la poblacin
padece cervicalgia en algn momento de su vida.
Ms de una tercera parte de los pacientes que consultan por cervicalgia presentan sntomas
cuya duracin es superior a los 6 meses o es de carcter recidivante.
A pesar de la multiplicidad etiolgica responsable de los cuadros dolorosos cervicales,
hay que resaltar que una buena tcnica anamnsica y exploratoria puede permitir llegar al
diagnstico etiolgico de los mismos.
"La cervicalgia debe considerarse un sntoma y no un diagnstico y puede aparecer a
cualquier edad"
IV. I.
Aunque es
cierto que por lo general la espondilodiscitis pigena cursa con fiebre alta y tiene un curso
agudo, no son pocos los casos que se presentan de forma ms solapada y slo con febrcula o
incluso sin fiebre acompaante.
Otras enfermedades inflamatorias como la espondilitis anquilosante (enfermedad de
Bechterew) pueden producir sintomatologa cervical aislada y, en algunos casos, cursar con
fiebre poco elevada. Dentro del grupo de las espondiloartropatas seronegativas se incluyen
la artropata psoriasica y la artritis reactiva o sndrome de Reiter. La presencia de psoriasis
en un paciente con cervicalgia inflamatoria o una historia de cuadro diarreico o uretritis
previos nos orientarn hacia una de estas dos entidades. El antecedente de manifestaciones
oftalmolgicas y de forma ms especfica de un episodio previo de uvetis indica el
diagnostico de sndrome de Reiter o de una espondilitis anquilosante.
La prdida de peso y la anorexia son signos de gravedad, aunque poco frecuentes en
pacientes que presentan cervicalgia como nica localizacin del dolor. Estos datos son
indicativos de enfermedad neoplsica.
C/ Debemos diferenciar entre el dolor localizado, el dolor referido y el dolor irradiado.
El dolor localizado se percibe en la misma zona cervical sin extenderse a otras zonas. El
dolor referido se percibe en zonas distintas al lugar de origen y se genera en estructuras
profundas. As, puede presentarse dolor en la zona precordial y tener su origen en la columna
cervical. El dolor de origen cervical es capaz de producir dolor en el brazo, regin escapular y
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regin pectoral. Por otro lado, existe la posibilidad de que un dolor localizado en la columna
cervical tenga un origen lejano a esta estructura, como puede suceder en casos de afeccin de
la articulacin acromioclavicular y glenohumeral, lbulos pulmonares superiores, msculo
diafragmtico, vescula biliar, articulacin temporomandibular, corazn, aorta o pncreas. No
hay que confundir el dolor referido de origen vertebral con el provocado por compresin
directa de una raz nerviosa o dolor radicular. Este ltimo, tambin llamado dolor neurtico,
sigue por lo habitual un trayecto nervioso o dermatoma, es ms superficial y suele
acompaarse de parestesias, alteracin de los reflejos y otros signos de radiculitis.
IV.2. Datos demogrficos y sociolaborales
La edad del paciente puede ser de gran ayuda para orientar el cuadro de cervicalgia. En
personas jvenes la mayor parte de los dolores localizados en la columna cervical se deben a
contracturas musculares que provocan lateralizacin de la cabeza y suelen tener una evolucin
aguda (tortcolis). La persistencia de una cervicalgia de ms de 6 semanas en un paciente
joven debe hacernos pensar en una enfermedad ms grave (granuloma eosinfilo,
osteoblastoma, espondiloartropata). En una persona mayor, la aparicin de un dolor cervical
persistente, sin que exista historia previa de dolores de caractersticas parecidas, puede indicar
enfermedad inflamatoria o tumoral. La polimialgia reumtica se caracteriza por la aparicin
de dolor y limitacin de la movilidad que se localiza sobre todo en cintura escapular y
pelviana. Ocurre en mayores de 50 aos y cursa con velocidad de sedimentacin globular
muy elevada.
Algunas enfermedades que afectan a la columna cervical son ms frecuentes en uno de los
dos sexos (espondilitis anquilosante en varones jvenes).
Las implicaciones laborales pueden influir en la presentacin y ms an en la
perpetuacin del dolor cervical. Tambin algunas actividades laborales pueden condicionar
una posicin forzada de la columna cervical y originar con ello cervicalgias con tendencia a la
cronificacin. La historia laboral del paciente es muy importante, ya que hay trabajos que
exigen una sobreutilizacin de los miembros superiores y de los giros de la cabeza o posturas
mantenidas en flexin cervical. Se han descrito cambios electromiogrficos significativos en
msicos de violn y violoncelo y tambin pueden aparecer lesiones musculares, seas,
discales o neurolgicas relacionadas con determinadas actividades deportivas de contacto.
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cervicobraquialgia.
A/ La cervicalgia posterior aislada se puede presentar de tres formas:
A.1. Dolor cervical AGUDO o TORTCOLIS: se instaura con rapidez y se acompaa de
limitacin asimtrica de la movilidad cervical, contractura y posicin antilgica. Puede
desencadenarse tras una mala postura prolongada, un esfuerzo o en ambientes fros. Dura
pocos das y remite totalmente. La aplicacin de calor local y reposo, acompaada en
ocasiones de analgsicos/antiinflamatorios y relajantes musculares, segn su intensidad, suele
ser suficiente para solucionar el problema.
A.2. Dolor cervical SUBAGUDO: se instaura paulatinamente, de intensidad moderada,
dura semanas o meses y remite totalmente aunque suele recidivar.
A.3. Dolor cervical CRNICO: algias de inicio lento y progresivo, moderadas en su
intensidad, sobre las que puede superponerse algn episodio agudo. Suele durar meses, e
incluso aos, con movilidad conservada o ligeramente disminuida y en su origen se imbrican
tanto alteraciones de tipo postural como factores sociales y estados emocionales.
Este cuadro puede ir o no acompaado de signos artrsicos en la radiografa (los
hallazgos degenerativos en la columna cervical en mayores de 50 aos son muy frecuentes, y
no siempre son la causa del dolor que presenta el paciente).
La actitud ser intentar tranquilizar al paciente indicndole que se trata de patologa banal;
si el componente psquico es importante a veces se requiere la utilizacin de psicofrmacos o
incluso derivarlo al psiquiatra. Si se logra tranquilizar al enfermo, bastarn medidas
complementarias sencillas: ejercicios para fortalecer la musculatura paravertebral, que sern
isotnicos e isomtricos y/o analgsicos suaves.
B/ Sndrome cervicoceflico ( sndrome de Barr-Lieou )
Se caracteriza por dolor cervical, por lo general de evolucin crnica, que se extiende a la
regin occipital y otras regiones del crneo, acompaado de sntomas de naturaleza imprecisa
pero sin ningn signo objetivo de alteracin neurolgica. Puede aparecer a cualquier edad,
pero es ms frecuente entre los 35 y 45 aos. El vrtigo es un sntoma muy frecuente que se
acompaa de mareo e inestabilidad a la marcha. La presencia de parestesias en el vrtice
craneal constituye un dato casi exclusivo de este sndrome. Los acfenos y la hipoacusia son
tambin sntomas muy frecuentes. La atribucin de este sndrome a un trastorno de la
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irrigacin cerebral o a una irritacin del sistema simptico cervical posterior debido a la
presencia de osteofitos en la columna cervical carece de justificacin. En muchos casos la
artrosis no est presente o, cuanto menos, no existe relacin entre la intensidad de la artrosis y
la de los sntomas referidos. Por otra parte, los osteofitos estn presentes de forma continua y,
en cambio, las manifestaciones clnicas referidas ocurren de forma episdica. La aparicin
del cuadro clnico no ocurre slo al girar la cabeza, sino al incorporarse de la cama o de la
mesa de exploracin, lo cual seala ms un trastorno laberntico que a una compresin
vascular.
Existen fundadas razones para creer que este sndrome se debe en gran parte a un trastorno
de ndole psicosocial y no es extraa la aparicin del cuadro clnico en relacin a conflictos
psquicos. La actitud en este tipo de proceso, una vez descartados signos de organicidad o
afectacin radicular, consiste en la administracin de analgsicos, psicofrmacos, tcnicas de
relajacin y ejercicios destinados a fortalecer la musculatura paravertebral.
C/ Cervicobraquialgia
Es el cuadro clnico caracterizado por dolor que se extiende desde la regin cervical por el
miembro superior en forma de banda ms o menos precisa y se acompaa de signos
neurolgicos producidos por afectacin de alguna raz nerviosa del plexo braquial. Es ms
frecuente en mujeres entre 20 y 60 aos y la forma de inicio puede ser brusca o progresiva. El
dolor es intenso y aumenta con los movimientos, esfuerzos y se exacerba por la noche. Puede
cursar con tortcolis, y generalmente se asocia a parestesias que corresponden con los
territorios sensitivos de las races lesionadas, y mucho menos frecuentemente se acompaa de
dficits motores.
La patologa de las races nerviosas cervicales en relacin con la columna est
condicionado por alguna alteracin en el agujero de conjuncin, que puede tener origen
mecnico y/o inflamatorio. (figura 19)
Las causas ms frecuentes de cervicobraquialgia verdadera son los fenmenos
degenerativos (ocupan el primer lugar en sujetos de 50-60 aos) o traumticos de las
articulaciones interapofisarias posteriores, uncovertebrales y discos intervertebrales ( se
produce rotura de las fibras del anillo fibroso y salida del ncleo pulposo que origina una
compresin sobre las races o sobre la mdula, y seran el equivalente cervical de las hernias
lumbares causantes de lumbocitica) (figura 20).
En la radiologa simple se puede observar rectificacin de la lordosis fisiolgica aunque
en ocasiones se pueden ver osteofitos si existen, y/o prdida de la altura discal.
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Extensin
Flexin
Compresin
Rotacin
Cizallamiento
A nivel del raquis cervical suelen tener su origen en un traumatismo directo sobre la
cabeza como ocurre tras el impacto sobre una superficie dura como el fondo de una piscina o
un banco de arena en la playa, la precipitacin de un objeto pesado en la industria, el golpe
contra el techo del automvil o una cada sobre los talones de una cierta altura, donde es
frecuente su asociacin con lesiones craneoenceflicas; o, por un mecanismo de latigazo con
hiperextensin cervical, lo que frecuentemente ocurre en el pasajero de un vehculo que
sbitamente es golpeado por otro en su parte posterior (figura 23).
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mecanismo
de
aceleracin-desaceleracin
brusca
ocasiona
fracturas
marginales,
inmovilizacin cervical con collarn rgido durante unas semanas y se darn analgsicos,
AINES y relajantes musculares. Las fracturas inestables se tratarn con traccin craneal y
estabilizacin quirrgica
V.
LUMBALGIAS
La edad tpica de aparicin del cuadro clnico es la tercera dcada de la vida, aunque la
mayor incidencia del problema se localiza en torno a los 55 aos de edad. La citica aparece
algo ms tarde, entre los 40 y 55 aos de edad.
El dolor lumbar se ha relacionado con algunos factores de riesgo tales como los
psicosociales: trabajos que se desarrollen en situaciones de estrs, la ansiedad y la depresin,
la tensin emocional, el bajo nivel cultural, y los problemas cardiovasculares; determinados
tipos de trabajo y hbitos laborales entre los que se incluyen el levantamiento repetido de
pesos, las vibraciones excesivas y la conduccin prolongada de vehculos, sobre todo si son
vehculos pesados; y, alteraciones estructurales de la columna:
Aproximadamente en un 90 %
Otros factores que pueden influir en la aparicin de cuadros de dolor lumbar son las
posturas mantenidas e inadecuadas de sedestacin sin tener en cuenta las normas bsicas de
ergonoma, como el diseo de los asientos con apoyo lumbar y su uso, las rotaciones repetidas
y la falta de control de la lordosis lumbar mediante apoyo y elevacin de pies.
"El 80 % de los casos corresponde a dolor lumbar inespecfico"
El dolor de localizacin lumbar puede tener carcter referido y proceder de lesiones
distantes extrarraquideas:
Cavidad pelviana:
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reposo, sin que halla dolor nocturno, y suele deberse a sobrecargas o esfuerzos fsicos con o
sin alteraciones estructurales vertebrales, musculares o ligamentosas.
B/ En la lumbalgia de ritmo inflamatorio o no mecnico el dolor aumenta con el
reposo y despierta al enfermo por la noche, y debe hacer sospechar un proceso infeccioso,
tumoral o inflamatorio idioptico.
V.2. Clnicamente y segn la duracin del dolor distinguiremos:
A/
Lumbalgia aguda:
generalmente aparece bruscamente. Suele relacionarse con algn esfuerzo muscular, aunque
otras veces aparece de forma espontnea y el enfermo puede percibir "un chasquido". El
dolor aumenta con los movimientos y el paciente adopta una posicin antilgica (el tronco en
semiflexin e inclinacin lateral). Dura menos de 6 semanas. Slo se realizarn Rx u otras
exploraciones complementarias si el dolor persiste ms de dos semanas.
La actitud teraputica consistir en: reposo en cama dura en posicin de decbito supino
con un pequeo almohadn bajo las rodillas durante 2-3 das, aplicacin de calor local,
administracin de analgsicos y/o AINES y relajantes musculares.
B/ Si la duracin se alarga hasta los 3 meses estaramos ante un lumbalgia subaguda.
En estos casos se deben realizar Rx de columna lumbar y VSG. Si no existe ninguna
alteracin radiolgica y la VSG es normal, se indicarn ejercicios para reforzar la musculatura
abdominal y paravertebral, e intentar que el paciente vuelva a su actividad habitual lo ms
pronto posible.
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establecerse una relacin causa-efecto entre los signos radiolgicos y el dolor, en el resto
puede o no existir esa relacin. Si no se establece esta relacin, y, tras descartar procesos
generales, puede hacerse una valoracin psicolgica del enfermo y de sus circunstancias
ambientales (se utiliza con frecuencia un test de personalidad, como el MMPI, para confirmar
rasgos depresivos, hipocondracos histricos o de ansiedad) (figuras 26-27).
El tratamiento debe ser individualizado. El enfoque diagnstico y teraputico de este
grupo es especialmente delicado e importante, ya que aunque existen mltiples causas
orgnicas de mantenimiento de los sntomas (discopatas degenerativas, degeneracin de las
carillas articulares, sndromes miofasciales, ...etc) el cuadro se asocia frecuentemente con una
problemtica de tipo ocupacional y psicosocial.
El reposo en cama y restriccin de la actividad estn absolutamente contraindicados,
salvo en perodos de exacerbacin en los que se aplicaran las mismas normas que en el
dolor agudo. El tratamiento incluye adems de la medicacin con analgsicos y/o AINES y/o
relajantes musculares y/o antidepresivos tricclicos, medidas de higiene postural, ejercicios de
fortalecimiento de la musculatura abdominal y paravertebral, ejercicios de tipo general
(natacin, ciclismo, andar) y de tipo local de extensin y flexin isomtricos.
"La ciruga slo debe indicarse cuando se haya definido un diagnstico orgnico claro y
objetivamente comprobado, lo que ocurre en menos del 5 % de los casos"
V.3. Lumbocitica
El compromiso radicular y el consiguiente proceso inflamatorio a nivel de la raz nerviosa
lumbosacra ocasiona dolor lumbar irradiado a miembros inferiores, si bien, el dolor
lumbar no siempre est presente.
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Fig.:2:
Atlas y axis
Vrtebra dorsal
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Fig. 21: A) Fractura por flexin. B) Fractura de Chance. C) Fractura por estallido.
D) Fractura-luxacin de componente torsional
Fig 22 : Lesiones de la columna cervical .A) Fracturas del atlas(Jefferson) B) Los tres
tipos de fracturas de odontoides .C) Fracturas del ahorcado D) Luxacin unifacetaria(
columna cervical baja) E)Luxacin bilateral ( desplazamiento>50%). F) Fractura en
lgrima con lesin de partes blandas
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Fig. 27: Factores que contribuyen a la autoperpetuacin del dolor lumbar crnico y de la
incapacidad.
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BIBLIOGRAFA
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7.- En la columna cervical, las races nerviosas salen por el orificio de conjuncin :
A. Siempre por el superior a la vrtebra correspondiente
B. Siempre por el inferior a la vrtebra correspondiente
C. Las siete primeras por el superior y la octava por el inferior.
D. Las siete primeras por el inferior y la octava por el superior
8.- La maniobra de Adson es util para el diagnostico de :
A. Radiculopatia cervicobraquial
B. Sindrome de la salida toracica estrecha
C. Sindrome del canal carpiano
D. Hernia discal cervical.
9.- Cual de las siguientes medidas se utiliza para prevenir la incapacidad por dolor
lumbar inespecifico?
A .Valorar los niveles de estrs
B. Intentar calmar el dolor desde el principio sin preopuparnos tanto por la
incapacidad funcional
C.utilizar recursos con modalidades pasivas de tratamiento
D.mantener el reposo laboral hasta que el paciente este totalmente recuperado
10.-Cul de las siguientes es una causa de dolor referido cervicobraquial de origen
neurgeno?
A Paquimeningitis.
B Sndrome de Parsonage-Turner.
C Herpes zoster.
D Todas las anteriores.
11.-En la radiografa lateral de columna cervical con el foco en el cartilago tiroideo, que
sirve para valorar el espacio occipitoatlantoideo, el espacio entre la apfisis odontoides y
el arco anterior del atlas se considera nonnal en el adulto si:
A Es inferior a 1 mm.
B Es inferior a 2 mm
C Es inferior a 3 mm.
D Es inferior a 5 mm.
E Es inferior a 7 mm.
12.-La rotura de los dos arcos posteriores del atlas se denomina:
A Fractura de Sicard.
B Fractura de Sherk.
C Fractura de Cloward.
D Fractura de Robinson.
E Fractura de Schneider.
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19.- Cual de los siguientes tratamientos no se utiliza en el tratamiento del dolor lumbar
crnico?
A. TENS
B. AINES
C. Inyeccin epidural de anestsico local
D. Relajantes musculares
20.- Cual de las siguientes etiologas es la ms frecuente en la estenosis del canal
lumbar?
A La congnita
B. La secundaria a espondilolistesis
C. La degenerativa
D la secundaria a acondroplasia
Respuestas
1. C
2. D
3. D
4. A
5. C
6. B
7. C
8. B
9. B
10. D
11. A
12. B
13. E
14. A
15. D
16. D
17. A
18. A
19. A
20. C
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