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Oftalmología PDF
Oftalmología PDF
L a H a b an a, 2 00 3
AUT
ORES PRINCIP
ALES
TORES
PRINCIPALES
JA I M E A L E M A Y MA RRTT O R E L L
Doctor en Ciencias. Profesor Titular del Centro de
Posgrado del Hospital Hermanos Ameijeiras, perteneciente al Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Ciudad de La Habana. Jefe del Servicio de
Oftalmologa del Hospital Docente Clinicoquirrgico Hermanos Ameijeiras.
R O S E N D O V ILLAR V ALDS
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Principal del
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Ciudad
de La Habana. Profesor Consultante de la Facultad de Medicina Calixto Garca.
COLABORADORES
E LAS CA R D O S O GUILLN
Especialista de I Grado en Oftalmologa. Asistente y Jefe de Ctedra de Oftalmologa del Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de Camagey.Jefe
del Servicio de Oftalmologa del Hospital Provincial Docente Manuel Ascunce Domenech.
M
EL E N A CO R T E G U E R A S A L E R M O
Especialista de I Grado en Oftalmologa. Jefa del
Servicio de Oftalmologa del Hospital Hroes del
Baire en la Isla de la Juventud. Instructora de Oftalmologa en la filial de la Facultad Calixto
Garca.
ARA
DAZ JIDY
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor A uxiliar de Medicina Interna de la Facultad
Finlay-Albarrn. Jefe del Servicio de Hospitalizacin e Investigador A uxiliar del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour.
ANUEL
D IAN
A P R E Z A GUIAR
IANA
Especialista de II Grado en Oftalmologa. Asistente de la Facultad de Medicina Enrique Cabrera.
Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico Enrique Cabrera.
G ILDO P R E Z BL Z Q U E Z
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesor Consultante e Investigador A uxiliar del Instituto Militar de Ciencias
Mdicas Dr. Luis Daz Soto.
C A R M E N D E PR A D A S N C H E Z
Especialista de II Grado en Oftalmologa. Asistente
de la Facultad de Medicina Calixto Garca. Jefa
del Servicio de Oftalmologa del Hospital
Clinicoquirrgico Calixto Garca.
R O S A RICARDO LO R E N Z O
Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesora Consultante y Principal de la Facultad Enrique
Cabrera. Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico Enrique Cabrera.
M
AY R A
ARA ISABEL
RODRGUEZ CASALES
Especialista de I Grado en Oftalmologa. Asistente
de la Facultad de Medicina Enrique Cabrera.
Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico Enrique Cabrera.
RODRGUEZ GO N Z L E Z
Especialista de I Grado en Oftalmologa. Asistente
de la Facultad de Medicina Miguel Enrquez.
Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico Miguel Enrquez.
U R B A N O RODRGUEZ PA Z
Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesor Titular de la Facultad Finlay-Albarrn. Oftalmlogo del Hospital Oftalmolgico Ramn
Pando Ferrer.
JOSEF
A RODRGUEZ V A R G A S
OSEFA
Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesora A uxiliar de la Facultad de Medicina Julio Tri
go. Jefa del Servicio de Oftalmologa del Hospital Infantil ngel Arturo Aball.
G EORGIN
A SAINT-BL A N C A R D MO R G A D O
EORGINA
Especialista de II Grado en Oftalmologa. Asistente de la Facultad de Medicina Salvador Allende.
Oftalmloga del Hospital Clinicoquirrgico Salvador Allende.
M
A N U E L SE R R A N O
DAZ
Especialista de II Grado en Oftalmologa. Asistente de la Facultad de Medicina Julio Trigo. Jefe
del Servicio de Oftalmologa del Hospital Clinicoquirrgico Julio Trigo.
N G E L A V ALDS PETITN
Especialista de I Grado en Oftalmologa. Asistente
y Profesora Principal de la Facultad de Medicina
Calixto Garca. Oftalmloga del Servicio de Oftalmologa del Hospital Clinicoquirrgico Calixto
Garca.
G EORGIN
A V A L E R A RA M O S
EORGINA
Especialista de II Grado en Oftalmologa. Profesora Consultante de la Facultad de Medicina del Instituto Superior de Medicina de Camagey.
Oftalmloga del Hospital Provincial Infantil
Eduardo Agramonte Pia de Camagey.
PREF
A CIO
PREFA
primordiales: primero, como texto del programa de estudios y segundo, como texto para el mdico general bsico.
Para ello se han revisado, actualizado y mejorado varios
captulos. Otros, se han confeccionado en su totalidad, incluso algn que otro captulo ha cambiado de nombre, pero
todo el libro est basado en la anterior metodologa de las
ediciones de los libros que lo antecedieron.
Esperamos que en la aplicacin prctica del libro se cumplan los objetivos propuestos por el colectivo de autores.
Las opiniones que nos aporten los alumnos y profesores,
nos permitirn perfeccionarlo en futuras ediciones, al igual
que en los anteriores libros. Asimismo, esperamos nos sealen las deficiencias, omisiones y excesos en los que hayamos podido incurri
r, para poder enmendarlos, como hicimos en otras ocasiones.
Agradecemos al Ministerio de Salud Pblica la oportunidad de poder volver a escribir el libro de texto de la asignatura de Oftalmologa, as como a todos aquellos que de
una forma u otra nos ayudaron en la escritura, revisin y
confeccin de este.A los compaeros del Centro Nacional
de Informacin de Ciencias Mdicas por su valiosa cooperacin. A los compaeros de la Editorial que confeccionaron con la mayor calidad posible este texto.
Colectivo de autores
CONTENIDO
E X P L O R AACIN
CIN D E L PA CIENTE E N O F T
A L M O L O G A/25
TA
PROPEDUTICA O C U L A R/49
E N F E R M E DDADES
ADES D E LOS PRP
ADOS Y D E L SISTEMA L A
GRIMAL/61
PRPADOS
AGRIMAL
E N F E R M E DDADES
ADES D E L A CONJUNTIV
A /77
CONJUNTIVA
ENFERMEDADES D E L A ESCLERTICA/87
E N F E R M E D A D E S D E L A C R N E A/95
E NFERMEDADES D E L A RETINA/117
E N F E R M E DDADES
ADES D E L N E R
VIO PTICO Y
RVIO
D E L A VA PTICA/ 139
E N F E R M E DDADES
ADES D E L A RBIT
A / 153
RBITA
G L AAUU C O M A/ 165
V ISIN BINOCULAR.DESARR
O L L O D E L A VISI
N E N E L NIO.
ESARRO
VISIN
E STRABISMO/ 179
R E F R AACCIN
CCIN/ 195
En el papiro de Ebers, 2 830 aos a.n.e., est escrito: ...para curar las
granulaciones de los ojos, compondrs un remedio de colirio, cardenillos, cebolla, sulfato de cobre y polvos de madera, lo mezclars y lo aplicars en los ojos
enfermos.
En la mitologa del Egipto milenario, aparece Horus, dios de la luz, quien pierde
un ojo en combate con Seth, dios de la oscuridad. El ojo de Horus (Fig. 1.1) es
considerado por muchos autores, a travs de mltiples transformaciones, como el
origen del smbolo mdico Rp o R (del latn recipe, recibid), usado en la actualidad
en todas las prescripciones mdicas.
En la poca de Hipcrates, 400 aos a.n.e., se hacan operaciones de los ojos.
Algunos autores refieren que la operacin de catarata por reclinacin del cristalino
data de esa poca, y que se realizaba tanto en Egipto como en la India; se le atribuye a Hipcrates, quien escribi la primera obra sobre oftalmologa.
Oftalmologa
En el ao 998 fue escrita y publicada en Toledo, por el rabe Aben Nafed, una
obra titulada El cerebro con el quiasma de los nervios pticos.
En 1200, Graffeo fue el ms destacado y clebre oculista del medioevo latino;
escribi el libro Prctica Oculorum, traducido al francs, provenzal e ingls, y
considerado durante siglos como el texto clsico de la oculstica.
Est muy discutido quin fue el verdadero inventor de los espejuelos: se dice
que el ingls Roger Bain, pues en 1256 escribi la obra Opus Majus, donde citaba
que un segmento de cristal hace ver los objetos mayores y ms gruesos, concluyendo que esto debera ser muy til para personas ancianas que tienen ojos dbiles. Otros refieren que fue el italiano Salvino DArmati, para lo cual se basan en
el epitafio escrito sobre la lpida de su tumba en Florencia, que dice: Aqu yace el
inventor de los espejuelos. Falleci en 1317. Se discute si fue Alejandro de la
Spina, monje franciscano, a quien se le atribuye que fabricaba lentes para su uso y
para los amigos. Otros refieren que Marco Polo trajo lentes desde la China.
Fue el notario espaol Benito Daza Valds, quien en 1623 public el primer
libro sobre los errores de refraccin, titulado Uso de los anteojos para todo
gnero de vista, y deca: ...que se necesitaba el doble de fuerza diptrica en las
mujeres que en los hombres, porque ellas realizan labores ms delicadas y sus
ojos son ms dbiles.
Durante el Renacimiento, en el siglo XVI, aparece la importante obra de Bartisch
(Fig. 1.2), titulada Ophtalmodouleia (servicio de los ojos), que fue publicada en
una imprenta de Dresde, en 1583, con enorme xito, por las figuras anatmicas y
grabados que posea y, adems, por la claridad con que expresaba cmo se practicaban las operaciones de los ojos.
O ftalmologa
En este siglo, los progresos de la anatoma y la fisiologa tienen notable influencia sobre el desarrollo de la oftalmologa: los trabajos de Pourfour du Petit sobre la
pupila; los de Young sobre elementos sensibles de la retina; los de Haller sobre la
lmina cribosa y el tracto uveal; los de Mariotte, quien descubri la mcula ltea;
los de Morgagni sobre los msculos de la acomodacin y la anatoma del cristalino;
los de Newton, ya casi al final del siglo XVII, sobre las leyes de la luz y el calor.
En el siglo XVIII (1745) Daviel realiza la primera operacin de catarata
extracapsular con el empleo de procedimientos cientficos (Fig. 1.3).
Es el siglo XIX, el que marca el hito de los primeros grandes progresos de la
oftalmologa, y en el que sta logra su independencia como especialidad.
En la Escuela de Medicina de Viena, en el ao 1812, se produce un hecho de
alta relevancia revolucionaria en el campo de las ciencias mdicas: la oftalmologa
se separa de la medicina, fundamentalmente de la ciruga. En 1818 se constituye
como ctedra para el estudio de esta disciplina por los alumnos universitarios.
Aos ms tarde, en 1838, se funda la primera publicacin cientfica de una especialidad mdica, y corresponde a la oftalmologa la fundacin de la revista Anales de
la Oculstica, que fue dirigida en Blgica por oftalmlogos de ese pas. En 1857
tiene lugar en Bruselas el Primer Congreso Internacional de Oftalmologa, que fue,
a su vez, el primer congreso internacional de medicina que se recuerde.
En 1851, producto del progreso derivado de los estudios de la anatoma y fisiologa del rgano de la visin, y de los grandes avances de la ptica, se produce la
invencin del oftalmoscopio por el alemn Hermann von Helmholtz (Fig. 1.4), quien
fuera investigador en el campo de la fisiologa. Este aparato brind la posibilidad
del examen directo de la retina, dio la oportunidad de conocer las condiciones
normales y patolgicas del fondo del ojo, y permiti el auge en la especialidad.
Oftalmologa
O ftalmologa
Oftalmologa
O ftalmologa
Oftalmologa
O ftalmologa
EMBRIOLOGA
El estudio de la embriologa reviste una notable importancia para la interpretacin de las enfermedades congnitas, as como para el conocimiento de las alteraciones de las estructuras oculares que puedan ser consecuencia de otras enfermedades, interpretacin que sera muy difcil sin poseer estos conocimientos.
El sistema nervioso embrionario se desarrolla a partir del conducto neural, el
cual, al invaginarse, forma el tubo neural; a cada lado de este se produce un engrosamiento que, al crecer, da lugar a las vesculas o cpulas ptimas primarias. Con
este par de divertculos como origen, situados a ambos lados del cerebro anterior, y
a partir de las estructuras mesodrmicas y ectodrmicas que estn en contacto con
dichos divertculos, se desarrollan los ojos (Figs. 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6 y 2.7).
Oftalmologa
O ftalmologa
Mientras el mesodermo que circunda la cpula ocular se diferencia para formar las tnicas del ojo, la coroides, las estructuras de estas, que se encuentran
entre el cristalino y el ectodermo superficial, se ahuecan para formar la cmara
anterior que est limitada por condensaciones mesodrmicas que forman las capas anteriores del iris, el ngulo de la cmara anterior y las principales estructuras
de la crnea. El ectodermo superficial queda convertido en epitelio corneal y
conjuntival. En la regin adyacente, se pliega frente a la crnea, se une y se separa
nuevamente para formar los prpados.
Oftalmologa
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4. Msculo ciliar.
5. Sustancia propia y endotelio corneal.
6. Estroma del iris.
7. Msculos extrnsecos del ojo.
8. Grasa y ligamentos orbitarios.
9. Paredes seas de la rbita.
10. Prpados.
ANATOMA
Iniciemos ahora un breve estudio de la anatoma del ojo, teniendo presente que
la estructura de lo vivo es la unidad de su sustrato morfolgico (la materia), con la
dinmica de sus cambios (el movimiento).
La anatoma es la rama de las ciencias biolgicas que estudia la estructura,
nmero, forma, situacin y relaciones de los elementos de un cuerpo.
La familiarizacin con la anatoma del ojo tiene como objetivo el conocimiento,
por parte del alumno, de las estructuras que rodean a aqul y su propia organizacin, lo que servir de base para la comprensin y el estudio del resto de los
captulos de la asignatura.
El ojo, como elemento del cuerpo humano, es un rgano par y simtrico. Est
colocado en la cara anterior formando parte esencial del rostro, a cada lado de su
lnea media. Se alberga en la porcin anterior de la cavidad orbitaria, debajo del
cerebro, encima y por fuera de las fosas nasales.
Para estudiar anatmicamente el ojo, consideramos en l tres grandes grupos:
rbita, anexos y globo ocular. A continuacin expondremos los componentes de
estos grupos, segn su orden de aparicin.
rbita. No posee otros elementos estructurales.
Anexos del ojo. Cejas, prpados, conjuntiva y glndula lagrimal.
Globo ocular. Esclertica, crnea, vea, cmaras anterior y posterior, ngulo iridocorneal, cristalino, cuerpo vtreo, retina, nervio ptico, musculatura extrnseca y va ptica.
rbita
Tiene forma de pirmide truncada y est constituida por paredes seas; el
vrtice corresponde al agujero ptico; la base est dirigida hacia delante y es el
reborde anterior de la propia rbita (Fig. 2.8).
Relaciones. Su vrtice comunica con la cavidad craneal y sus paredes se
encuentran rodeadas de varias cavidades, las fosas nasales y los senos perinasales.
El techo orbitario la separa de la fosa anterior del cerebro.
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O ftalmologa
Oftalmologa
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Prpados
Los prpados son unos repliegues movibles, formados, del frente hacia atrs,
por piel, tejido conjuntivo laxo, tejido muscular, tarso y conjuntiva palpebral; adems, presentan pestaas, numerosas glndulas, vasos sanguneos, linfticos y nervios. El borde libre de cada prpado presenta, hacia delante, un labio anterior
redondeado, del cual nacen las pestaas, y un labio o arista posterior. La superficie
entre estos dos labios se denomina espacio intermarginal. Las pestaas son dos o
tres hileras de pelos cortos, gruesos y curvos, cuyas races estn profundamente
enclavadas en los tejidos conjuntivo y muscular; hacia la extremidad interna del
borde libre existe una pequea eminencia en cuyo centro se encuentra una abertura o punto lagrimal que comunica con el canalculo correspondiente.
Los prpados presentan las glndulas de Mll, consideradas como sudorparas
modificadas, que se abren en el borde libre entre las pestaas; las glndulas de
Zeiss, que son glndulas sebceas y drenan en el borde libre, y las glndulas de
Meibomio, que son glndulas sebceas alargadas, localizadas en el espesor del
tarso y cuyo conducto drena en el borde libre palpebral; las glndulas de Mll, al
inflamarse, pueden enquistarse junto con los folculos pilosos de las propias pestaas o con el conducto de las glndulas de Zeiss, o solamente inflamarse en el borde
del prpado. La arista posterior de este borde es constante; inmediatamente delante de ella se abren los conductos de las glndulas de Meibomio.
Los msculos de los prpados se hallan por detrs del tejido conjuntivo subcutneo. La capa muscular de fibra estriada est constituida por la porcin palpebral
del orbicular y el msculo elevador del prpado, que se inserta en el borde superior
y superficie anterior del tarso y en la piel del medio del prpado superior. La capa
de tejido muscular de Muller se inserta en el borde superior del tarso.
El tarso es una placa de tejido cartilaginoso denso, que brinda a cada prpado
su firmeza. En el cartlago del tarso se encuentran las glndulas de Meibomio.
Conjuntiva
La conjuntiva es una membrana que tapiza los prpados y se refleja sobre el
globo ocular, al que cubre despus de formar los dos sacos conjuntivales. Para su
estudio la dividimos en tres partes: palpebral, bulbar, y fondos de saco.
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O ftalmologa
Aparato lagrimal
El aparato lagrimal se compone de una porcin secretora, la glndula lagrimal
principal y las glndulas accesorias, y de una porcin excretora que recoge las
lgrimas y constituyen las vas lagrimales.
La glndula principal ubicada en la fosa lagrimal, situada en el ngulo
superoexterno de la rbita, consta de conductos excretores en nmero de 5 a 12,
los cuales se abren por orificios separados en la mitad externa del fondo del saco
superior de la conjuntiva.
La porcin excretora la constituyen los puntos lagrimales, los canalculos superior e inferior, el saco lagrimal y el conducto lacrimonasal.
Globo ocular
Esclertica
La esclertica, junto con la crnea, forman la capa fibrosa externa del globo
ocular. Es fuerte, opaca y poco elstica. Su superficie exterior es blanca y lisa, y
est cubierta por la cpsula de Tenon y por la conjuntiva bulbar, unidas por el tejido
laxo episcleral.
Crnea
La crnea es la porcin anterior y transparente de la capa externa del globo
ocular. Es de forma casi circular, porque su dimetro horizontal es mayor que el
vertical; ste es de 11,00 mm y el horizontal mide 11,5 mm, como promedio. La unin
de la crnea con la esclertica se denomina limbo. El grueso aproximado de la crnea en la periferia es de 1 mm, mientras que en el centro es de 0,5 a 0,7 mm. En ella
encontramos cinco capas; carece de vasos sanguneos y se encuentra abundantemente provista de nervios, derivados de los nervios ciliares (rama del trigmino).
Oftalmologa
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Cuerpo ciliar. Es una prolongacin de la base del iris hasta el lmite anterior
de la coroides. Se compone de los procesos ciliares y el msculo ciliar. En seccin
longitudinal es de forma triangular.
Los procesos ciliares constan de unos 70 pliegues, extremadamente
vascularizados, que producen el humor acuoso.
Coroides. Es una membrana de color pardo oscuro, situada entre la esclertica y la retina, que se extiende desde la ora serrata hasta la abertura, a
travs de la cual pasa el nervio ptico. Est formada principalmente por numerosos vasos sanguneos que se renen en dos venas que salen a cada lado del
globo ocular, por donde circula la sangre de la coroides, atraviesan la esclertica y desembocan en la vena oftlmica superior. En la coroides existe una
gran cantidad de tejido conjuntivo delicado que contiene abundantes clulas
pigmentadas.
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O ftalmologa
ngulo iridocorneal
El ngulo iridocorneal de la cmara anterior tiene por delante el punto de
unin de la crnea-esclera, y por detrs, la base del iris y el inicio del cuerpo
ciliar (Fig. 2.10). Reviste importancia al ser en este sitio por donde circula el
humor acuoso a travs del trabculo y del canal de Schlemm; la obstruccin de
este ngulo provoca hipertensin ocular. Del conducto de Schlemm nacen de 25 a
30 conductillos colectores, que forman las venas acuosas, y llevan el humor acuoso
hacia los plexos venosos: escleral, episcleral y conjuntival.
Cristalino
El cristalino es un cuerpo lenticular, transparente y biconvexo, que est suspendido en la parte anterior del globo ocular, entre las cmaras acuosa y vtrea. Se
encuentra desprovisto de vasos sanguneos. Est envuelto en una cpsula transparente y es mantenido en posicin por un ligamento suspensorio, consistente en un
manojo de fibras (fibras zonulares), que se extienden desde el cuerpo ciliar hasta la
cpsula del cristalino.
Cuerpo vtreo
El cuerpo vtreo es una masa transparente e incolora, de consistencia blanda y
gelatinosa, parecida a la clara del huevo, que ocupa la cavidad posterior del globo
ocular, por detrs del cristalino. Su superficie externa presenta una cubierta delgada, sin estructura, la membrana hialoidea.
Retina
La retina es una membrana delgada, transparente y delicada, que junto con
otros elementos constituye la seccin inicial del nervio ptico. Est situada entre la
membrana hialoidea del cuerpo vtreo, por delante, y la coroides, por detrs. La
retina cubre el globo del ojo interiormente, hasta la ora serrata. Su superficie externa, formada por el epitelio pigmentario, est ntimamente adherida a la lmina
vtrea de la coroides.
Fig.2.10. Regin del ngulo de la cmara anterior del ojo: C, crnea; E, esclera; CS, canal de Schlemm; I, iris; CC, cuerpo ciliar; T,
trabculo.
Oftalmologa
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Nervio ptico
El nervio ptico puede dividirse en tres partes: 1) intraocular o cabeza del
nervio ptico, 2) orbitaria, que se extiende desde el globo ocular hasta el agujero
ptico, y 3) intracraneal, situada entre el agujero ptico y el quiasma.
La parte intraocular es solo la cabeza del nervio, ste perfora la esclertica y la coroides, algo hacia adentro del polo posterior del ojo; en este punto las
capas externas de la esclertica se continan con las vainas del nervio; las
internas, a travs de numerosos orificios, dan paso a hacecillos aislados del
nervio (lmina cribosa).
Musculatura extrnseca
El ojo presenta 6 msculos extrnsecos, 4 rectos y 2 oblicuos; todos, con excepcin del oblicuo inferior, se insertan en el vrtice de la rbita. En la figura 2.11
aparecen 4 de estos 6 msculos.
A modo de recordatorio sealamos aqu las relaciones mionerviosas: el III par
(motor ocular comn) inerva todos los msculos, excepto el recto externo, que es
inervado por el VI par (motor ocular externo), y el oblicuo superior, que es inervado
por el IV (pattico).
Va ptica
La va ptica (Fig. 2.12), se comporta, de manera esquemtica, de la forma
siguiente: el elemento esencial terminal es el epitelio neural de conos y bastones, y
se contina con la clula bipolar de la capa nuclear interna de la retina. Las neuronas
de segundo orden son las clulas ganglionares, cuyas prolongaciones pasan a la
capa de fibras nerviosas siguiendo el nervio ptico, el que al salir de la rbita pasa
por el agujero y el canal pticos hasta llegar a la cara inferior del cerebro, donde,
en la regin del quiasma, se renen los nervios de cada ojo y sufren un entrecruzamiento parcial (semidecusacin) de sus fibras: las de las mitades nasales de ambas
retinas pasan a la cintilla ptica contralateral, mientras que las mitades temporales
no se cruzan y pasan a la cintilla ptica homolateral.
Fig. 2.11. Msculos extrnsecos en la rbita derecha del ojo, vistos desde arriba.
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O ftalmologa
Las fibras de las dos hemirretinas derechas cursan por la cintilla derecha, y las
fibras de las dos hemirretinas izquierdas lo hacen por la cintilla izquierda, hasta
llegar al cuerpo geniculado externo y el tubrculo cuadrigmino anterior (centros
pticos primarios), donde hacen sinapsis. Desde estos centros las fibras siguen
trayectos distintos: unas van a los ncleos del III par y otras, hacia la corteza
cerebral del lbulo occipital. Las primeras rigen la accin de los msculos oculares
y los reflejos pupilares. Las segundas terminan en la corteza occipital (cisura
calcarina o centro cortical de la visin). A esta zona se le llama tracto
geniculocalcarino o radiacin ptica de Gratiolet.
FISIOLOGA
La fisiologa es, dentro de las ciencias biolgicas, la que estudia las funciones
de los elementos singularizados por la anatoma, as como las interrelaciones de
aquellos. Ambas interactan de forma armnica.
En los animales ms desarrollados, entre los que se incluye al hombre, el
analizador visual est compuesto de un extremo perifrico (retina), centros
pticos en el diencfalo y tambin en la corteza cerebral. Gracias a esto, el
Oftalmologa
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hombre es capaz de percibir o fotografiar el medio que le rodea, primer sistema de sealizacin.
En el hombre, el centro superior de la visin es la corteza cerebral, la que tiene
un desarrollo particular, y es donde surge el pensamiento abstracto, vinculado con
las imgenes y el lenguaje escrito, que son partes componentes del segundo sistema de sealizacin propio del hombre.
La comprensin de la fisiologa del analizador visual, incluyendo algunos ejemplos de aplicacin al estudio de las enfermedades oculares, nos permitir profundizar en la comprensin de la fisiopatologa.
Humor acuoso
El humor acuoso es el segundo medio refringente del ojo. La luz lo atraviesa
desde la pared posterior de la crnea, pasando por la pupila, hasta la cara anterior
del cristalino. Su ndice de refraccin, comparado con el aire, es de 1,336, segn
Helmholtz.
Iris
El iris es el responsable del color de los ojos, y dicho color depende, en gran
parte, del pigmento de las clulas de su estroma, que es variable y, en parte, de las
clulas de la capa retiniana que es constante; por medio de su agujero central (la
pupila), regula la cantidad de luz que penetra en el interior del ojo y excluye los
rayos perifricos que afectan la nitidez de la imagen retiniana. Su funcin se compara con la del diafragma de una cmara fotogrfica.
Cuerpo ciliar
Sus dos partes componentes: los procesos ciliares y el msculo ciliar, tienen
diferentes funciones. Los procesos ciliares sirven para la secrecin del humor
acuoso, mientras que el msculo ciliar, cuando se contrae, lleva hacia delante y
hacia adentro los procesos ciliares y la coroides, lo que provoca una relajacin del
ligamento suspensorio del cristalino, que le permite a ste aumentar su convexidad; este mecanismo es el proceso llamado acomodacin.
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O ftalmologa
Cristalino
El tercer medio refringente del ojo es el cristalino. Su ndice de refraccin es
de 1,440, segn Helmholtz, y su poder de refraccin vara desde 19,11 dioptras
(cuando est enfocando objetos distantes) hasta 33,06 dioptras (para los objetos
cercanos). El cristalino depende para su nutricin del humor acuoso con el que
est en contacto, el cual transita rpidamente a travs de este medio, gracias a la
semipermeabilidad de la cpsula del cristalino. Si se rompe esta, todo el tejido
cristalineano, al igual que la crnea, absorber lquido y se opacificar.
La lente del cristalino, al aumentar su poder de convergencia ante los rayos de
luz, contribuye fundamentalmente al mecanismo de la acomodacin.
Cuerpo vtreo
El cuerpo vtreo es el cuarto medio refringente del ojo. Los rayos de luz lo
atraviesan antes de impresionar la retina. El cuerpo vtreo no tiene vasos sanguneos, por lo que recibe su nutricin de los tejidos prximos: coroides, cuerpo ciliar
y retina.
Retina
La accin de la luz inicia en la retina una cadena de reacciones fotoqumicas
en la que intervienen la rodopsina o prpura visual contenida en los segmentos
externos de los bastoncillos, la vitamina A y las clulas pigmentarias. Los bastoncillos y los conos son elementos visuales terminales, reciben las ondas luminosas
que caen sobre la retina y convierten las vibraciones de estas ondas en impulsos
bioelctricos que pasan a travs de las clulas bipolares ganglionares y que luego
son transportados al cerebro por el nervio ptico, las cintillas pticas y las radiaciones pticas, donde se produce la sensacin de luz.
Visin
Cuando la luz impresiona la retina, estimula conos y bastoncillos que actan
como terminaciones nerviosas sensoriales. As como el contacto de la piel con una
sustancia extraa provoca la sensacin tctil, la estimulacin de la retina por la luz
provoca sensaciones visuales. Por medio de estas clulas sensitivas se enfocan las
imgenes de objetos del mundo exterior a travs del sistema diptrico ocular, consti-
Oftalmologa
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tuido por la crnea, el humor acuoso, el cristalino y el cuerpo vtreo. Los rayos que
llegan al disco ptico o papila no provocan sensacin visual, por lo que este lugar se
ha denominado mancha ciega de Mariotte.
Las sensaciones que se producen al estimular la retina con la luz son de tres
clases de luz, forma y color.
La sensacin a la luz nos permite percibir este fenmeno como tal, en todas
sus gradaciones de intensidad. Los bastoncillos son mucho ms sensibles a la poca
iluminacin que los conos, por lo que en la oscuridad vemos con nuestros bastoncillos (visin escotpica); los conos actan con iluminacin brillante (visin fotpica).
Los animales nocturnos, como el murcilago, tienen pocos conos o ninguno;
los animales diurnos, como la ardilla, no tienen bastoncillos; el hombre posee gran
cantidad de ambos.
La sensibilidad a la forma nos permite percibir la figura de los objetos; aqu es
donde los conos tienen una funcin principal, que es ms intensa en la fvea, donde
estn ms cerca unos de otros y son ms diferenciados.
La sensibilidad al color nos permite distinguir colores y tonos de color. La
apreciacin de los colores se lleva a cabo solamente en visin fotpica. Existen
tres colores primarios: el rojo, el verde y el azul. La luz blanca puede obtenerse por
la combinacin de todos y los secundarios, por la combinacin de dos de ellos.
Fig. 2.13. Campo de accin de los msculos extrnsecos oculares en las seis direcciones cardinales.
Desarrollo de la visin
El desarrollo de la visin tiene lugar durante los primeros 5 aos de vida, y su
estabilizacin ocurre entre los 5 y 8 aos de nacido el ser humano.
El recin nacido reacciona a la luz intensa; a los 2 meses el nio sigue con sus
ojos a una persona; a los 3 meses sigue el movimiento del dedo y mueve la cabeza.
A los 4 meses mira su mano y coge los objetos; a los 6 meses puede observar un
objeto, con detenimiento, 1 o 2 min.
Al ao tiene aproximadamente 0,2 de agudeza visual; a los 3 aos alcanza 0,7
y a los 5 aos o antes, la visin normal es de 1,0. A partir de esta edad se inicia el
proceso de estabilizacin, que culmina a los 8 aos de edad. Cualquier perturba22
O ftalmologa
cin ocurrida antes, puede desvalorizar la agudeza visual del nio y requiere una
atencin rpida y eficaz por el oftalmlogo.
Mecanismo de la visin binocular
En condiciones normales, en el acto de la visin se emplean los dos ojos, que se
ajustan involuntariamente, de manera que la imagen de un objeto se enfoca sobre la
mcula de cada ojo. Las dos imgenes son fusionadas en una sola, por el acto de
percepcin cortical. Esta facultad constituye la visin binocular nica, regida por la
capacidad de fusin que tiene como origen el impulso del centro de fusin cerebral.
La fusin se divide en tres grados: percepcin macular simultnea, visin simultnea con fusin, y fusin con percepcin de profundidad (visin estereoscpica).
Tensin endocular
La tensin endocular est dada por la rigidez relativa de las paredes del ojo, la
presin de los capilares de ste a travs de los cuales se efecta la transferencia
de lquidos, la relacin entre la cantidad de humor acuoso formado y lo fcil de su
drenaje, as como por la presin de las venas episclerales.
La tensin resultante dentro del ojo, vara normalmente entre 15 y 20 mmHg;
se mide con un aparato de uso corriente llamado tonmetro.
Oftalmologa
23
Mecanismo de acomodacin-convergencia
La acomodacin es el mecanismo por el cual el ojo modifica la posicin del foco,
de manera que los rayos divergentes (procedentes de un objeto situado a menos de
6 m de distancia) sean enfocados sobre la retina. El cristalino posee una estructura
elstica, y durante la acomodacin, el msculo ciliar se contrae, atrae hacia delante
la coroides y provoca la relajacin del ligamento suspensorio; esta accin disminuye
la tensin de la cpsula del cristalino y le permite a este aumentar su convexidad. El
cambio de curvatura afecta, sobre todo, la cara anterior del cristalino. Este mecanismo puede compararse al acto de enfocar la imagen de una diapositiva que proyectamos en una pantalla y que al notar que aqulla es borrosa, accionamos el mecanismo
de la lente para reenfocar la imagen, hasta verla ntidamente.
La convergencia es la facultad de dirigir los ejes visuales de los ojos sobre un
punto prximo, en el cual los objetos cercanos son enfocados ntidamente.
Ambos mecanismos operan simultneamente en el acto de la visin.
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O ftalmologa
Anamnesis
Es el interrogatorio al paciente y una de las partes ms importantes de la
historia clnica. Siempre hay que dejar que el paciente exponga, de forma espont-
Oftalmologa
25
nea, sus sntomas y todo lo referente a su enfermedad, sin que sienta que se le
interrumpe su relato. De esta manera estar mas confiado al observar que el
mdico lo escucha atentamente.
Con gran habilidad se le deben realizar preguntas dirigidas, por ejemplo, si
refiere que padece de cefaleas, se le preguntar si es o no despus del esfuerzo
visual; si expone que sufre de prdida de la visin, se le preguntar si ocurri
brusca o paulatinamente.
Motivo de consulta
Por lo general, el paciente comunica que decidi acudir a la consulta al experimentar un sntoma marcado, por ejemplo, dolor ocular, disminucin de la visin,
enrojecimiento o secrecin ocular, cefalea, fotofobia, etc.
Examen subjetivo
Por el examen subjetivo podemos conocer clnicamente cmo se encuentran
las funciones de la retina: sentidos luminoso, de la forma y del color, segn el orden
de aparicin en el ser humano.
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O ftalmologa
Fig. 3.3. La apertura del ngulo de 5 min es mayor a medida que aumente la distancia de la letra
respecto al ojo.
Oftalmologa
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El paciente deber comenzar a leer desde la primera lnea en que hay letras,
nmeros o figuras de tamaos progresivamente decrecientes, calculados para
una distancia determinada, hasta las lneas de menor tamao. Lo normal es que
la lnea de caracteres ms pequeos corresponda a la que todo paciente debera
ver a la distancia de 6 m para la cual fue calculada, considerando que esta es la
visin normal.
La agudeza visual del paciente ser el resultado de un quebrado cuyo numerador indica la distancia a que se encuentra el paciente de la cartilla, y el
denominador, la distancia a la cual corresponde la ltima lnea que puede distinguir. El resultado, en nuestro pas, se expresa con cifras decimales, segn la
relacin siguiente:
O ftalmologa
Ejemplos:
Si el paciente est a una distancia de 6 m y puede leer sin dificultad la lnea del
optotipo Snellen, que ha sido calculada para los 6 m, tendremos:
6
AV =
Cuando el paciente solo alcanza a leer la lnea calculada para ver a los 60 m,
tendremos:
6
AV =
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O ftalmologa
Oftalmologa
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Examen objetivo
Anexos del ojo
El examen de los anexos se realiza por medio de la inspeccin y la palpacin,
a travs de la exploracin clnica a la luz del da, o con iluminacin artificial (lmpara elctrica con luz focal). Tambin puede utilizarse una lente positiva de 15 dioptras,
que concentre los rayos de luz sobre la zona que se observa (Fig. 3.8).
Cuando el observador presenta presbicia, utiliza una lupa binocular (Fig. 3.9).
Cejas
Sus tres partes: cabeza, cuerpo y cola, deben examinarse detalladamente.
Podr observarse: coloboma o prdida de una parte de la ceja; quistes
dermoides, situados a nivel de la cola; periostitis del reborde orbitario; cicatrices
por trauma. Puede presentarse el signo de la cola de la ceja, que corresponde a la
prdida de los pelos de esta porcin. Tambin la canicie parcial o polinosis.
Prpados
En este examen hay que tener en cuenta, adems de los prpados, la hendidura palpebral. Pueden existir lesiones traumticas, malformaciones congnitas o
enfermedades adquiridas.
En el exoftalmos, los prpados estn abombados y la hendidura est mas abierta.
Al contrario, en el enoftalmos, estn deprimidos y la hendidura es menor.
En el ngulo interno puede existir un pliegue llamado epicantus. En los
pueblos asiticos es normal este pliegue cutneo, pero en los dems es una
anomala congnita.
Ocasionalmente se observa una prdida de sustancia en el borde libre del
prpado. Tambin este borde puede estar doblado hacia afuera (ectropin) o hacia
adentro (entropin).
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O ftalmologa
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Existe otro mtodo, utilizado por el oftalmlogo: previa anestesia local y dilatacin del punto lagrimal, se introduce por este una cnula roma fina, insertada a una
jeringuilla que contiene suero fisiolgico, el cual se inyecta. Si el lquido pasa a la
garganta, no est obstruida la va.
Conjuntiva
Hay que examinar las tres partes de que se compone: bulbar, tarsal y fondo de saco.
Para el examen de la conjuntiva bulbar, el paciente mirar hacia los cuatro
puntos cardinales, al propio tiempo que el mdico tirar con su dedo la piel del
prpado en direccin opuesta.
Al examinar la conjuntiva tarsal y el fondo de saco inferior, el paciente mirar
hacia arriba y el mdico tirar hacia abajo, al mximo, el prpado inferior. En el
caso del examen de la conjuntiva y del fondo de saco superior, se evertir el prpado superior.
Tcnica para la eversin del prpado superior. Se le indica al paciente que
mire hacia abajo. Con los dedos ndice y pulgar de la mano derecha del observador,
se coge por las pestaas la parte media del reborde palpebral superior (Fig. 3.11a).
Se tira con suavidad el prpado hacia abajo y, entonces, se coloca por encima de
la lnea palpebral que marca el reborde tarsal, el canto de la ua del dedo pulgar de
la mano izquierda del observador (Fig. 3.11b). Con un movimiento rpido de eversin,
se lleva hacia arriba el borde del prpado, sostenindolo con el pulgar por las
pestaas (Fig. 3.11c).
La eficiencia en la eversin del prpado superior solo se logra despus de
haber adquirido mucha prctica y habilidad. Hay un detalle muy importante: jams
ha de ejecutarse la maniobra si el observador no est seguro de que el paciente
mira hacia abajo, pues, de lo contrario, se dificulta e imposibilita la operacin.
Al examen de la conjuntiva, podremos observar: su coloracin; si existe hiperemia
conjuntival con mayor o menor dilatacin de los vasos sanguneos; si hay lesiones o
heridas por traumas, y si se aprecian exudados, as como la forma de ellos.
Hay que distinguir entre la inyeccin conjuntival y la ciliar o periquertica.
En la primera, el engrosamiento de los vasos es a partir del fondo de saco conjuntival
y aquellos no llegan a la crnea. En la segunda, los vasos parten del limbo corneal,
son finos y pequeos, y desaparecen en el trayecto conjuntival.
Cuando examinamos la conjuntiva podemos ver, acumuladas entre la esclertica
y la conjuntiva, hemorragias conjuntivales ocasionadas por la rotura de vasos finos.
Hay que observar el relieve de la conjuntiva, por ejemplo, en la conjuntivitis
primaveral se presenta en forma de mosaicos.
Las secreciones conjuntivales pueden ser: mucosas, purulentas y membranosas.
Las mucosas son densas, como si fueran lgrimas gelatinosas; las purulentas son
como el pus, que puede variar de color, y las membranosas se ven muy poco, pero
son semejantes a las membranas de la difteria.
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O ftalmologa
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Iris
Hay que examinar el color, la estructura y el pigmento del iris (manchas oscuras). Es muy importante observar si existen neovascularizaciones, las que por lo
general no siguen el curso de los vasos normales, que son radiales. Los vasos de
neoformacin se disponen a modo de una red vascular que recubre el iris, conocida como rubeosis del iris.
La superficie normal del iris presenta elevaciones y depresiones en forma de
criptas. A su vez, presenta dos zonas circulares: un crculo o gorguera que la divide
en una zona ancha que llega a la periferia y por tanto a la zona ciliar, y otro crculo
que determina una zona ms estrecha alrededor del rea pupilar. Entre ambas
zonas hay sutiles diferencias de coloracin. El borde pupilar presenta un reborde,
ribete u orla, ms pigmentado.
Las alteraciones en el relieve del iris son importantes por presentar zonas
inflamadas o tambin zonas de atrofia. Pueden existir ndulos. La ausencia parcial
o total del iris se llama aniridia.
Es a su vez muy importante observar los cambios y las irregularidades de la
pupila. Si est dilatada (midriasis), si contrada (miosis) y si hay irregularidades en su
contorno por existir puntos de contacto (bridas o sinequias) por desplazamiento del
iris hacia el cristalino (sinequia posterior); si el desplazamiento es hacia la crnea
(sinequia anterior). Si la sinequia abarca todo el reborde pupilar se llama seclusin
pupilar. Cuando el iris no est plano en su superficie, sino abombado (echado hacia
delante), se llama iris bomb, en este caso la tensin ocular se mantiene alta.
Pueden existir dos o ms orificios pupilares (colobomas), por reabsorcin de
tejido o por prdida de este por la ciruga (iridectoma). Tambin, sobre todo en los
traumas, puede hallarse, enclavado en la herida, algn pliegue de iris (hernia del iris).
Cuando existe desgarramiento de la base del iris y hay falta de continuidad en
su insercin tenemos las iridodilisis. En los casos de luxacin o de subluxacin del
cristalino o de su extraccin (afaquia), el iris presenta temblor (iridodonesis).
Cristalino
Por la inspeccin, podemos conocer si existe o no cristalino en el ojo, si est
subluxado o luxado totalmente; tambin, si ha perdido la transparencia y si presenta opacidades (catarata).
Una de las pruebas que se utilizan es el examen de las imgenes de PurkinjeSanson (Fig. 3.15), para lo cual se toma un pequeo foco luminoso (linterna de
bolsillo) y se le proyecta delante de la pupila. Se enfoca oblicuamente, de modo
que exista un ngulo de reflexin de la luz.
El observador percibe tres imgenes: la primera la observa en la cara anterior
de la crnea; es brillante, directa y de tamao adecuado al del estmulo proyecta36
O ftalmologa
do. La segunda imagen, en la cara anterior del cristalino, es opaca, directa y mayor
que la primera. La tercera imagen se proyecta en la cara posterior del cristalino, es
brillante, invertida y mucho ms pequea que las anteriores.
La observacin es ms interesante si se realiza con una vela encendida en un
cuarto semioscuro. Hay que tener presente que la tercera imagen, al desplazarse
la luz, se traslada en sentido contrario al movimiento del foco luminoso. Cuando el
ojo carece de cristalino, faltan la segunda y tercera imgenes.
Si el cristalino est opaco por catarata, solo se observan la primera y la segunda, de acuerdo con el grado de opacidad existente.
En el ojo de un paciente que no vea a causa de una hemorragia vtrea, pero
cuyo cristalino y crnea estn transparentes, se observan las tres imgenes. Esto
nos sirve como diagnstico diferencial entre la catarata y la hemorragia vtrea.
Oftalmologa
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Tcnica para la palpacin digital de la tensin ocular. Se le indica al paciente que mire hacia abajo. Se colocan los dedos ndices de ambas manos (Fig. 3.17)
por encima del pliegue de la piel que recubre el cartlago tarso (los dedos medio y
anular de una mano debern estar apoyados en la frente, y los de la otra en el lado
externo de la cara). Se fija ligeramente el globo ocular con uno de los ndices, mientras se ejerce presin suave con el otro ndice; esto se realiza en forma alterna.
En las yemas de ambos dedos se sentirn las fluctuaciones del globo ocular, en
los casos de normotensin. Cuando existe hipertensin ocular la sensacin es de
dureza y cuando se encuentra en hipotensin, se siente que los dedos se hunden
ligeramente en el ojo. La tensin digital nos brinda, por apreciacin, el grado de
rigidez del ojo del paciente.
La tensin ocular deber ser valorada con instrumentos (tonometra), por el
oftalmlogo.
O ftalmologa
Provocan mucho dolor, lagrimeo y fotofobia. Se les descubre con iluminacin oblicua sin mucha dificultad. Cuando son extremadamente pequeos, hay que utilizar
la tincin por fluorescencia.
Para extraer el cuerpo extrao, y a veces hasta para la inspeccin, hay que
instilar previamente gotas de colirio anestsico.
Tincin de la crnea. En los casos en que se sospeche prdida de sustancia
del tejido corneal por traumatismo, abrasiones, infiltracin, lceras u otras causas, debemos teir la crnea para cerciorarnos de la realidad de lo sospechado.
Para ello utilizamos el colirio de fluorescena al 2 %; tambin se emplean tiritas
estriles de papel impregnado en este colorante. Cuando se usa colirio, se instila
una gota en el ojo, y se lava el exceso con suero fisiolgico. En el lugar donde
hay falta de epitelio corneal, aparece una mancha verde.
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O ftalmologa
Fig. 3.21. Posiciones diagnsticas de la mirada. Se explora la accin principal de cada msculo:
RS, recto superior; Om, oblicuo menor; RI, recto interno; RIf, recto inferior; OM, oblicuo
mayor; RE, recto externo.
Oftalmologa
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O ftalmologa
es blanca y opaca, se refleja y la recibe el ojo del observador. El color rojo anaranjado que se observa a travs de la pupila, cuando la luz procedente del oftalmoscopio
es reflejada desde el interior del ojo, se debe al color de los vasos coroideos y el
pigmento de la retina y la coroides.
Oftalmologa
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Fig. 3.24. Esquema metodolgico para el estudio del fondo del ojo: 1, disco ptico o papila; 2, mcula;
3, vasos arteriolares y venosos; 4, retina.
Papila, disco o cabeza del nervio ptico. Debemos estudiar las siguientes
caractersticas:
- Forma: irregularmente circular u ovalada.
- Tamao: corresponde a un dimetro de 1,5 mm.
- Color: rosado claro.
- Bordes: bien definidos.
- Superficie: plana o ligeramente excavada.
Vasos (arteriolas y venas):
- Ramas: de arteria y vena centrales de la retina. Se dividen, al llegar a la
papila, en superior e inferior; a su vez, en temporal y nasal, y pequeos
vasos terminales.
- Color: arteriolas, rojo claro; venas: rojo oscuro.
- Calibre: arteriolas, 2/3 menos que el de las venas.
- Reflejo: arteriolas, brillante a lo largo de ellas.
Mcula ltea o fvea. Es la parte ms importante del fondo de ojo:
- Situacin: a poco menos de 2 dimetros papilares del borde temporal
superior, en la lnea de divisin directa. Ocupa exactamente el polo posterior del ojo.
- Vasos: carece.
- Color: algo ms oscuro que el del resto del fondo del ojo.
- Centro: un punto brillante (fvea central).
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O ftalmologa
Oftalmologa
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Gonioscopia
Se utiliza para observar las caractersticas del ngulo iridocorneal, el que es
de gran importancia para la clasificacin del glaucoma y su posible tratamiento;
no es ms que una lente de 3 espejos, que hace contacto con la superficie corneal
(Fig. 3.30) y que al refractar la luz del examen, permite observar esta zona.
Ecografa
Se basa en la propiedad de trasladar las ondas sonoras de alta frecuencia
(ultrasonido), las cuales, al chocar con los obstculos, experimentan oscilaciones
que son registradas en un osciloscopio. Segn las caractersticas de las ondas, se
puede establecer el diagnstico diferencial, por ejemplo: entre un tumor intraocular
y un desprendimiento de retina, medir el tamao del ojo, localizar un cuerpo extrao intraocular, etc. Para esto se emplean los aparatos conocidos como ecgrafos
(Fig. 3.31a). Existen dos modos: Modo A-Scan, que mide la longitud axial del ojo
(biometra) y otros dimetros longitudinales y transversales y el Modo B-Scan,
para el diagnstico bidimensional de enfermedades de la retina, tumores intraoculares
y de la rbita. Ambos modos se registran en la pantalla del equipo (Fig. 3.31b).
Electrorretinografa
La retina, al ser estimulada con la luz, realiza procesos fisicoqumicos, los cua46
O ftalmologa
Adaptometra
Es el mtodo para registrar el ritmo de adaptacin de los ojos a la oscuridad,
previamente sometidos al deslumbramiento.
Angiografa fluorescenica
Al inyectar intravenosamente fluorescena sdica al 10 %, esta pasa a la circulacin general y llega al interior del ojo, y aparece por etapas sucesivas en los
distintos vasos de la coroides y la retina (Fig. 3.33).
Normalmente no puede observarse el colorante, por lo que se incorporan filtros adecuados al angigrafo.
El sistema de observacin est acoplado a una cmara fotogrfica, con la cual
pueden obtenerse fotos amplificadas, muy tiles en el diagnstico diferencial de
las afecciones del fondo del ojo e incluso de su segmento anterior.
Oftalmologa
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Lser en oftalmologa
En la oftalmologa fue donde se utiliz por primera vez el lser para tratar a
pacientes con retinopata diabtica, tumores incipientes y otros. Tuvo sus antecedentes en 1956, cuando sali al mercado el primer fotocoagulador para el tratamiento de enfermedades del fondo del ojo, basado en una lmpara de gas xenn.
Posteriormente apareci el primer lser de rub utilizado en la especialidad, el cual
fue sustituido ms tarde por el lser de gas argn y por otro de kriptn (Fig. 3.34).
En 1980 apareci el nuevo lser Nd-Yag, y en 1985 el lser excimer para la ciruga
refractiva de la miopa, la hipermetropa y el astigmatismo (Fig. 3.35).
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O ftalmologa
PROPEDUTICA OCULAR
En este captulo se describen los principales sntomas y signos que
provocan las enfermedades que afectan el rgano de la visin, con la
finalidad de que el mdico general bsico pueda orientarse y adoptar
una conducta consecuente con su posicin desde la atencin primaria
de salud.
ENROJECIMIENTO OCULAR
El enrojecimiento de los prpados o conjuntiva se debe a una reaccin aguda
inflamatoria provocada por infeccin, traumatismo, alergia o hipertensin ocular.
Es necesario distinguir dos tipos de inyeccin conjuntival: la conjuntival, propiamente dicha, que predomina en la conjuntiva bulbar, tarsal, o fondos de saco; y
la inyeccin ciliar que predomina en el limbo esclerocorneal (Fig 4.1), como consecuencia de la irrigacin vascular del segmento anterior del ojo.
En el cuadro se muestran las diferencias entre estos dos tipos de inyeccin.
Cuadro. Diferencias entre inyeccin conjuntival y ciliar
Inyeccin conjuntival
Inyeccin ciliar
Causa
Conjuntivitis
Queratitis, lcera,
uvetis, glaucoma agudo
Localizacin
Caractersticas
Desaparece temporalmente
Persiste
Oftalmologa
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HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Generalmente, los familiares son los que advierten este enrojecimiento del ojo.
Es una mancha rojo brillante, localizada en un sector de la conjuntiva, que se reabsorbe
lentamente sin dejar secuelas.
Obedece a esfuerzos violentos, tos, vmitos, estornudos, compresin torcica,
trabajo de parto, actividades de buceo, hipertensin arterial y discrasias sanguneas; adems, puede ocurrir de forma espontnea, entre otros.
LAGRIMEO
Normalmente, la lgrima humecta el ojo sin derramarse al exterior; cuando
esto no ocurre, se produce el lagrimeo. Puede ser activo, por el aumento de la
secrecin lagrimal al inflamarse la glndula y las estructuras vecinas, o pasivo, al
obstruirse la va de excrecin, y entonces se denomina epfora.
El lagrimeo activo puede ocurrir por la irritacin o congestin de los anejos o
del segmento anterior del ojo, tales como: conjuntivitis, orzuelos, chalazin, blefaritis,
uvetis o glaucoma.
La epfora puede ser congnita o manifestarse en el adulto; provoca un aumento de volumen en el ngulo interno del ojo, y, al hacer compresin sobre la
regin nasal, refluye por los puntos lagrimales una sustancia mucopurulenta.
La resequedad ocular es un sntoma frecuente en personas de edad avanzada,
asociado a enfermedades del colgeno (sndrome de Sjgren) y a tratamientos con
sedantes.
CEFALALGIA
Este trmino comprende todo dolor localizado en la bveda craneal; es un
sntoma frecuente, a veces asociado a tensin, fatiga o enfermedades graves, de
ah que obliguen al mdico a mantenerse alerta. Este sntoma guarda cierta relacin con fenmenos biolgicos o cambios ambientales, tales como: perodo
premenstrual, excitacin, tensin, ejercicios fsicos, fro atmosfrico, entre otros.
Los datos referentes a la localizacin suelen proporcionar informacin mas til que
las caractersticas o intensidad del dolor.
Los mecanismos de produccin pueden ocurrir como resultado de:
- Distensin, traccin y dilatacin de las arterias intracraneales o extracraneales.
- Traccin o desplazamiento de grandes venas intracraneales o de la envoltura dural en la cual asientan.
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O ftalmologa
Oftalmologa
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NISTAGMO
Es un temblor oscilatorio y rtmico de los ojos; puede ser horizontal, vertical o
rotatorio, y es de carcter involuntario.
Puede clasificarse, de acuerdo con los tipos clnicos, en pendular, resorte y
mixto, y por su causa, en: fisiolgico, desequilibrio motor y ocular.
Nistagmo fisiolgico. Se clasifica a su vez en:
- Terminal. En resorte, fino, asociado a posiciones extremas de la mirada.
- Optocintico. En resorte, inducido por estmulos repetitivos y mviles en
el campo visual.
- Vestibular. En resorte, a causa de la informacin modificada del ncleo
vestibular hacia los centros de la mirada horizontal.
Nistagmo por desequilibrio motor. Se debe a defectos primarios en los mecanismos eferentes.
Nistagmo ocular. Se debe a una visin defectuosa, por ejemplo, catarata congnita, hipoplasia macular, etc.
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O ftalmologa
DOLOR OCULAR
Acompaa frecuentemente procesos oculares, tales como: orzuelos, chalazin,
conjuntivitis, blefaritis, queratitis, lcera corneal, uvetis anterior, glaucoma agudo y
neuritis retrobulbar. A menudo se asocia a la fatiga ocular intensa, por defectos
refractivos no corregidos o desequilibrios musculares. Tambin se presenta dolor
ocular reflejo, debido a parlisis del III par, aneurisma intracraneal, tumor hipofisario,
o trombosis del seno cavernoso, entre otros.
DISMINUCIN DE LA VISIN
Numerosos pacientes asisten a consulta por prdida de la visin de uno o
ambos ojos, que a su vez puede ser lenta y progresiva, o brusca, de manera que
una correcta anamnesis podr llevar al mdico general bsico a definir la remisin
del paciente, bien a consulta externa o al cuerpo de guardia de la especialidad.
Entre las causas ms frecuentes de prdida lenta y progresiva de la visin se
encuentran los trastornos refractivos, opacidades de los medios refringentes, as
como enfermedades que afectan la coriorretina o las vas pticas.
Existe prdida brusca de la visin en afecciones en las que puede llegar a
ser muy evidente el diagnstico, como ocurre en el glaucoma agudo, las quemaduras oculares profundas o extensas del segmento anterior, las grandes heridas
corneales y/o esclerales, los estallamientos del globo ocular, entre otras, pero
Oftalmologa
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existen entidades en las que no se altera el aspecto externo del globo ocular, tal
es el caso de la neuritis ptica, el desprendimiento de retina, las obstrucciones
vasculares, la conmocin o seccin del nervio ptico y las hemorragias
intraoculares.
MIODESOPSIAS
Conocidas tambin como moscas volantes, no son ms que la percepcin de
puntos negros revoloteando ante los ojos. Su grosor y nmero son variables, y
afecta uno o ambos ojos; su carcter esencial es la movilidad. Por lo general son el
resultado de degeneracin vtrea o pequeas hemorragias en el vtreo, causadas
por desgarros de retina, retinopata diabtica, leucemias, obstruccin vascular o
procesos inflamatorios o degenerativos de coriorretina.
FOTOPSIAS
Son relampagueos luminosos que aparecen bruscamente en un sector del campo
visual o en toda su extensin. Constituyen un sntoma comn de una relacin anormal entre la retina y el vtreo. Pueden ser uni o bilaterales. Las causas ms frecuentes son: el colapso y desprendimiento reciente del vtreo, lesiones
vitreorretinianas que provocan traccin, desprendimiento de retina, hemorragia vtrea y contusiones violentas sobre el ojo.
METAMORFOPSIAS
Es una distorsin en la forma normal de los objetos, debida, a menudo a astigmatismo o lesiones maculares.
O ftalmologa
CEGUERA
NOCTURNA
DIPLOPA
Es una sensacin muy desagradable de visin doble de los objetos, difcil
de diferenciar con el vrtigo. Puede ser monocular, y se asocia a opacidades
de la crnea, situadas en el rea pupilar; opacidades o subluxaciones del cristalino, lesiones maculares, simulacin o histeria. Las diplopas binoculares desaparecen al cerrar un ojo, y son consecuencia de una paresia o parlisis
oculomotora.
ESTRABISMO
Es la desviacin, en cualquier direccin, de la alineacin de ambos ojos (adentro, afuera, arriba y abajo). Se observa en cerca del 2 % de los nios. Se clasifica
en paraltico o no paraltico (manifiesto y latente).
Desde el punto de vista del diagnstico primario del estrabismo, el mdico
general tiene una funcin fundamental, ya que no debe subestimar esta afeccin, y
ha de ser muy receptivo a lo que expresen padres, familiares o maestros; asimismo, se remitir al paciente a consulta externa, pues de ello depender, en gran
medida, la agudeza visual que alcance.
Oftalmologa
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Crnea
La crnea se opacifica, al igual que el cristalino, al romperse su membrana
semipermeable y acumularse en su tejido un exceso de agua. Entre las causas ms
frecuentes de opacificacin de la crnea tenemos: lcera corneal, queratitis, traumatismo y procesos degenerativos. De acuerdo con la densidad de la opacidad corneal,
cuando esta es muy tenue y similar al empaamiento por vapores de agua en un
cristal, se denomina nebcula; cuando es medianamente densa como en un cristal
esmerilado, se denomina mcula, y cuando es tan densa que no deja pasar la luz a su
travs, como un papel blanco, por ejemplo, se denomina leucoma (Fig. 4.2).
Humor acuoso
Cuando se altera la composicin del humor acuoso por sangre, plasma, pus o
detritos celulares, la luz no puede atravesar los medios refringentes del ojo.
Cristalino
El aumento del contenido normal del agua por ruptura de la cpsula cristalineana
o por degeneracin de sus fibras, provoca una opacidad que impide el paso de los
rayos de luz.
Cuerpo vtreo
El cuerpo vtreo puede estar afectado en su transparencia por acumulacin de
sangre, pus o sustancias extraas. Por ser un gel hidrfilo, cualquier agresin mecnico-qumica o cambio de reaccin puede alternar su estructura.
Recordaremos que los medios refringentes del ojo estn destinados a que la
imagen de los rayos de luz se enfoquen ntidamente en la retina (ojo emtrope).
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O ftalmologa
Las ametropas o estados en los cuales los rayos luminosos que inciden no llegan a
un foco en la capa fotosensible de la retina, se clasifican en: hipermetropa, miopa,
astigmatismo y presbicia.
Los efectos de la ametropa no solo consisten en la falta de nitidez en la visin,
sino en dolores de diferentes tipos, y en otros sntomas comprendidos bajo el nombre de astenopa.
PRDIDA
Oftalmologa
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O ftalmologa
HIPEMA E HIPOPIN
El hipema no es ms que la coleccin de sangre en la cmara anterior. Cuando
la acumulacin es de clulas y fibrina aspticas, procedentes del iris o cuerpo ciliar,
se denomina hipopin; si se establece una infeccin secundaria, este hipopin se
hace sptico y puede llegar a la endoftalmitis.
LEUCOCORIA
Es el reflejo blanco a travs de la pupila, que puede aparecer en lactantes o
nios de poca edad, e indica siempre una afeccin grave del cristalino, vtreo o
Oftalmologa
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retina. Algunas de las afecciones en las que se presenta este reflejo blanco son: la
retinopata de la prematuridad, retinoblastoma, granuloma por toxocara, displasias
de la retina o seudogliomas, as como en la uvetis. En el adulto existen otros
tumores, como son el melanoma uveal y los tumores metastsicos, pero el tumor
primario se encuentra en mamas, pulmn, bronquios, prstata, etc.
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O ftalmologa
PRPADOS
Funciones de los prpados:
- Protectores del globo ocular a travs de su estructura como diafragma
frente al mismo, tambin por la accin de las pestaas, las secreciones
glandulares y el movimiento de los prpados.
- Lubricante, por la secrecin de las glndulas.
- ptica, pues ayuda a la formacin y distribucin de la pelcula lagrimal.
- Intervienen en la excrecin lagrimal.
- Reguladores de la entrada de luz.
Anomalas congnitas de los prpados:
- Ablefaria. Ausencia completa de los prpados.
- Anquiloblfaron. Sellado total o parcial de ambos prpados, al nivel de la
hendidura palpebral.
- Blefarofimosis. Disminucin de la hendidura palpebral. Se denomina
sndrome cuando se asocia con epicanto interno, telecanto y ptosis
palpebral (Fig. 5.1).
- Epicanto. Anomala observada con bastante frecuencia, se caracteriza
por unos pliegues verticales de piel y tejido celular subcutneo sobre los
cantos internos; tienen forma semilunar, cuya concavidad se dirige hacia
Oftalmologa
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Edema palpebral
Su aparicin es favorecida por la laxitud de los tejidos palpebrales.
Formas clnicas
Traumtico. Caracterstico de traumas con objetos romos; se asocia frecuentemente con equmosis y hematomas palpebrales; tambin se observa en las quemaduras (trmicas o qumicas) y en las picaduras de insectos.
El tratamiento del edema palpebral traumtico consiste en:
- Eliminar todas las sustancias extraas (en el caso de las quemaduras),
antes de imponer tratamiento.
- Fomentos fros de suero fisiolgico (la frecuencia depender del grado
del edema).
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O ftalmologa
Edema inflamatorio
Aparece asociado a afecciones de los prpados (orzuelos, abscesos), de las
vas lagrimales (dacriocistitis aguda), del globo ocular (uvetis, endoftalmitis) o de
las cavidades vecinas (sinusitis).
Tratamiento
Estar dirigido al proceso primario, asociado con fomentos fros y antiinflamatorios.
Edema alrgico
Se caracteriza por la aparicin brusca, de gran magnitud; prurito; ausencia de
signos inflamatorios y antecedentes de alergia. Puede manifestarse de tres formas
que se describen a continuacin (Fig. 5.4).
Oftalmologa
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Edema angioneurtico
Aparece bruscamente y, si es de gran magnitud, puede impedir la apertura
palpebral. Evoluciona con recidivas y se presenta con frecuencia en las mujeres,
durante el perodo menstrual; puede asociarse con la ingestin de determinados
alimentos (mariscos, huevos, leche), al uso de antibiticos y a factores psicgenos.
Tratamiento
- Eliminar la causa.
- Compresas fras.
- Antihistamnicos.
- En los casos graves se administrarn esteroides locales y sistmicos.
Dermatitis atpica
Afeccin hereditaria, caracterizada por la inflamacin superficial crnica de la
piel. Se manifiesta con prurito intenso e hiperemia de la piel, que se torna gruesa y
las comisuras palpebrales se fisuran. Existe una historia personal o familiar de
asma o rinitis alrgica.
Tratamiento
- Los sntomas se alivian con el uso de esteroides tpicos, los cuales no se
indicarn por un tiempo prolongado, debido a las reacciones secundarias
que causan.
- El cromoglicato de sodio al 4 % (colirio) puede usarse por largo tiempo, ya
que proporciona mejora sintomtica.
Orzuelo
Infeccin aguda focal de una de las glndulas del prpado; se denomina orzuelo externo cuando afecta las glndulas de Zeiss o Mll, e interno si la comprometida es una glndula de Meibomio.
Etiologa
El agente causal ms comn es el estafilococo dorado. Existen factores
predisponentes como defectos refractivos, enfermedades carenciales y diabetes
mellitus.
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O ftalmologa
Cuadro clnico
Orzuelo externo. Tumefaccin focalizada, que presenta un punto amarillento
en el borde palpebral, lo que indica la existencia de supuracin. El drenaje del
absceso es espontneo, cerca de la base de una pestaa.
Orzuelo interno. Se observa un punto amarillento a travs de la conjuntiva, al
evertir el prpado, por donde puede drenar. Los signos inflamatorios son mayores
que en el orzuelo externo.
Tratamiento
Compresas tibias, 3 o 4 veces al da, seguidas de la aplicacin de una pomada
antibitico-antiinflamatoria. El externo drena espontneamente; en el interno, si no
mejora a las 48 h, se proceder al drenaje quirrgico.
Chalazin
Proceso inflamatorio crnico, en el cual hay una reaccin granulomatosa nodular
a nivel de una o varias glndulas de Meibomio. Al obstruirse el conducto glandular,
su contenido es sustituido por granulaciones y va degenerando hasta formarse una
masa gelatinosa estril (Fig. 5.5).
Etiologa
Predisposicin de portadores de acn roscea y dermatitis seborreica.
Cuadro clnico
Aumento de volumen de una glndula de Meibomio en forma nodular; su evolucin es lenta e indolora, y no se aprecian signos inflamatorios; al evertir el prpado se observa que la conjuntiva que lo cubre est rojiza y en fase tarda, griscea.
Tratamiento
Compresas calientes y masajes; los pequeos pueden desaparecer espontneamente; los mayores son tributarios de ciruga.
Blefaritis
Proceso inflamatorio crnico de los bordes palpebrales.
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Etiologa
Estafilococo dorado, dermatitis seborreica, factores predisponentes, como la
fatiga ocular, enfermedades carenciales, diabetes mellitus, roscea, dermatitis
atpica, afecciones parasitarias de las pestaas.
Formas clnicas
Existe una forma anterior y una posterior.
Blefaritis anterior. Es provocada por una infeccin estafiloccica o por alteraciones asociadas a la seborrea.
Blefaritis posterior. Se debe a una disfuncin de las glndulas de Meibomio.
Cuadro clnico
Blefaritis estafiloccica. La afeccin se localiza al nivel de la base de las pestaas y sus glndulas anexas. Se observa en pacientes jvenes. Presenta hiperemia
de los bordes palpebrales en su porcin anterior, y escamas secas y quebradizas
alrededor de la base de las pestaas; en ocasiones, hay costras a ese nivel, que al
levantarlas forman lceras marginales y agrietamiento de los prpados. La afeccin
puede hacerse crnica hasta llegar a desaparecer los folculos pilosos, con la consecuente prdida de pestaas; en otros casos se presenta triquiasis y los bordes
palpebrales tienden a redondearse (tilosis) (Fig. 5.6).
Sntomas
- Ardor.
- Dolor.
- Prurito localizado.
- Fotofobia.
- Visin borrosa.
- En los casos de afeccin corneal, sensacin de cuerpo extrao ocular.
En la asociada a seborrea los sntomas son similares, pero menos intensos que
en la anterior; se observan los bordes palpebrales de aspecto cerleo y costras
grasosas que no dejan lceras al levantarse.
En la blefaritis posterior se observa inflamacin y cmulos grasos en la desembocadura de las glndulas de Meibomio.
Evoluciona por meses o aos y afecta la pelcula lagrimal.
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O ftalmologa
Tratamiento
- Actuar sobre los factores causales o predisponentes.
- Realizar un cultivo bacteriolgico con antibiograma.
- Limpieza mecnica de los bordes palpebrales, seguida de la aplicacin de
pomada antibitica (segn antibiograma), 3 o 4 veces al da.
- Vitaminoterapia.
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Ectropin
Es la eversin mantenida del borde palpebral. Puede afectar el prpado superior o el inferior, este ltimo con mayor frecuencia. El desplazamiento palpebral
puede ser ligero o total y ocasiona lagrimeo, irritacin y queratinizacin de la conjuntiva expuesta (Fig. 5.9).
Formas clnicas
Ectropin mecnico. Es provocado por tumoraciones en el prpado inferior.
Ectropin cicatrizal. Se debe al acortamiento de la lamela anterior del prpado por refracciones cicatrizales, secundarias a quemaduras, cirugas y enfermedades dermatolgicas.
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O ftalmologa
Ectropin paraltico. Es provocado por la parlisis del III par y a veces del
IV y VII pares.
Ectropin involutivo. Caracterstico del prpado inferior, se estima sea por
adicin de los efectos de la fuerza de gravedad a la relajacin de los ligamentos.
Tratamiento
El tratamiento del ectropin es quirrgico.
Ptosis palpebral
Es el descenso anormal del prpado superior; puede presentarse unilateral o
bilateralmente y aparece desde un ligero descenso del prpado hasta la obstruccin total del eje visual.
Formas clnicas
Ptosis migena. Es causada por distrofia del msculo elevador. Puede ser
congnita o adquirida, por ejemplo, miastenia grave.
Ptosis aponeurtica. Es provocada por la desinsercin de la aponeurosis del
elevador o una desinsercin de la misma. Puede ser congnita o secundaria a
traumatismos, cirugas intraoculares, o involutiva.
Ptosis neurognica. Puede presentarse congnitamente (sndrome de MarcusGunn) (Fig.5.10) o a causa de trastornos adquiridos como traumatismos, lesiones
vasculares, tumorales, procesos inflamatorios, meningoencefalitis, neuropata diabtica, entre otras, por ejemplo, parlisis del III par.
Ptosis mecnica. Se produce por el aumento de peso o volumen del prpado
superior, as como por tumoraciones, cicatrices y dermatochalasis.
Seudoptosis. Son aquellas condiciones que pueden simular una ptosis, entre
las que se incluyen la Pthisis bulbi, anoftalma, exoftalma contralateral, hipotropa
y retraccin contralateral del prpado superior.
Tratamiento
Es quirrgico.
Lagoftalma
Oclusin incompleta de la hendidura palpebral. Puede estar originada por acortamiento de los prpados, debido a traumas o cirugas anteriores, de origen congnito, parlisis facial y exoftalma, entre otras.
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Dermatochalasis
Es la manifestacin palpebral del proceso de envejecimiento del organismo. Se
presenta como una hipertrofia de la piel, relajamiento de las adherencias entre la
piel y el msculo; la piel pierde su elasticidad y cuelga sobre la porcin pretarsal del
prpado (Fig. 5.11).
Blefarochalasis
Trastorno que aparece en sujetos con ataques frecuentes de edema palpebral,
lo que origina adelgazamiento y arrugamiento de la piel; se observa, por lo general,
en personas jvenes.
Tumores palpebrales
Nos referiremos a los que enfrenta con mayor frecuencia el mdico general.
Tumores benignos
Verruga vulgar. Lesiones epidrmicas, ocasionadas por la infeccin del
papovavirus. Se caracterizan por pequeas proyecciones de la piel, que son irregulares y carnosas, con una base ancha o pediculada.
Tratamiento
Crioterapia o ciruga.
Milio. Pequeas elevaciones de color blancoamarillento, del tamao de una
cabeza de alfiler, provocadas por la retencin de las glndulas sebceas de la piel
palpebral (Fig. 5.12).
Xantelasma. Placas amarillentas en la dermis de uno o ambos prpados, cerca del ngulo interno; aparecen a partir de la 4ta. dcada de la vida. Es ocasionada
por una degeneracin adiposa de las clulas del tejido conjuntivo con depsito de
pigmentos; puede asociarse a hipercolesterolemia (Fig. 5.13).
Tratamiento
Quirrgico, con fines cosmticos.
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O ftalmologa
Tumores malignos
Carcinoma de clulas basales. Es el ms frecuente de los tumores palpebrales
malignos. Aparece generalmente a partir de la 5ta. dcada de la vida; se presenta
mayormente en personas de la raza blanca y con antecedentes de exposicin crnica al sol. Tumor localizado a nivel de la piel de los prpados, cerca del ngulo
interno, ms frecuentemente en el prpado inferior. Al inicio puede presentarse
como una pequea lesin nodular elevada, que va aumentando; su centro se umbilica,
se cubre por una costra, se ulcera con caractersticas roedoras, base indurada y
borde grueso, elevado y nodular. Crece muy lentamente y se extiende a tejidos
vecinos, localmente invasivos; no metastiza; en ocasiones puede simular una blefaritis
crnica unilateral.
Carcinoma de clulas escamosas. Es menos frecuente que el anterior; su
crecimiento es mucho ms rpido y agresivo; metastiza los ganglios linfticos regionales. Tiene predileccin por el prpado inferior y el borde palpebral. Se observa en personas de edad avanzada, de la raza blanca y con antecedente de exposicin crnica al sol. Puede evolucionar con caractersticas externas, similares al
anterior, pero crece muy rpidamente, acompaado de dolor; adems, destruye
grandes reas y puede llegar a la cavidad craneana.
Diagnstico
El diagnstico definitivo de ambos ser por biopsia.
Tratamiento
Es quirrgico inmediato, con reseccin amplia y completa de la lesin, y reparacin plstica del defecto. Tambin se indica radioterapia y crioterapia.
SISTEMA LAGRIMAL
Funciones de la lgrima
ptica. Al crear una pelcula perfectamente lisa sobre la crnea, realiza una
funcin refractiva.
Metablica. Es fuente de oxgeno para la crnea.
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Limpiadora. Es una va de eliminacin de los detritos celulares. Cuerpos extraos y microorganismos de la superficie ocular.
Antimicrobiana. Por las sustancias bacteriostticas y bactericidas que se encuentran en sus componentes (lisozima), sirve de vehculo a diversas clulas de
defensa, como los neutrfilos.
Lubricante. Facilita el desplazamiento palpebral sobre el globo ocular.
O ftalmologa
Cuadro clnico
Su evolucin es insidiosa, con perodos de mejora que alternan con perodos de crisis.
El paciente se queja de sensacin de cuerpo extrao y arenilla en los ojos;
ardor; prurito; secrecin discreta; lagrimeo, al inicio, y luego resequedad; fotofobia;
ojos rojos, cansados y adoloridos; sensacin de visin nublada; parpadeo aumentado y necesidad de frotarse los prpados.
Se pueden observar ingurgitacin conjuntival, deslustre corneoconjuntival, cmulo de secreciones en el ngulo interno, queratitis filamentosa y disminucin del
rivus lagrimal, entre otros signos. Para la cuantificacin de la lgrima se utiliza el
test de Schirmer: se coloca una tira de papel de filtro Whatman 41, de 5 por 35 mm,
y se realiza un doblez a 5 mm; este se coloca entre el tercio medio y el externo del
borde palpebral interior; se espera 5 min para realizar la lectura, que ser a partir
del doblez del papel hasta donde termine el humedecimiento por la lgrima; se
consideran normales las cifras por encima de l0 mm (Fig. 5.14).
Tratamiento
Se utilizan sustitutos lagrimales, estimulacin de la produccin lagrimal e incluso procederes quirrgicos.
Obstrucciones canaliculares
Pueden ser parciales o totales.
Etiologa
- Traumatismos.
- Sondajes repetidos.
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- Radiaciones.
- Procesos inflamatorios.
- Medicamentos como la fenilefrina e idoxuridina.
- Tumores del ngulo interno.
- Infecciones locales.
Cuadro clnico
El paciente presentar epfora. En la irrigacin de las vas lagrimales se comprobar la obstruccin canalicular.
Tratamiento
Quirrgico.
Dacriocistitis congnita
Inflamacin del saco lagrimal por obstruccin congnita del conducto
lacrimonasal. Aparece entre el 2 y el 4 % de los recin nacidos a trmino.
Etiologa
- Obstruccin del conducto lacrimonasal por detritos celulares.
- Imperforaciones de la vlvula de Hasner.
- Obstruccin del canal seo.
Cuadro clnico
- Presencia de epfora y/o secreciones mucopurulentas en uno o ambos ojos.
- En ocasiones, aumento de volumen del saco lagrimal al nacimiento
(dacriocistocele) (Fig. 5.15).
Tratamiento
La mayora de las obstrucciones congnitas del conducto se repermeabilizan
espontneamente. En las primeras semanas se indican colirios antibiticos y compresiones del saco. Pasados los 6 meses de edad, si persiste, se realizar irrigacin
y sondaje de las vas lagrimales, bajo anestesia general (Fig. 5.16).
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O ftalmologa
Dacriocistitis aguda
Es la inflamacin aguda del saco lagrimal (Fig. 5.17).
Etiologa
La obstruccin del conducto lacrimonasal, ya sea congnita o adquirida, favorece el cmulo de las lgrimas en el saco lagrimal, lo que constituye un caldo de
cultivo a diferentes grmenes, como son los estafilococos, el estreptococo betahemoltico, los neumococos, etc. En los nios, el germen ms frecuente es el
Hemophilus influenzae.
Su presentacin no es frecuente en los recin nacidos.
Cuadro clnico
- Aumento de volumen del saco lagrimal por debajo del tendn cantal medial,
que al comprimirlo suavemente sale pus a travs de los puntos lagrimales.
- Signos inflamatorios, localizados en el ngulo interno, e hiperemia
conjuntival.
- El paciente refiere dolor intenso y, en ocasiones, fiebre. Entre las complicaciones se encuentran las fstulas, celulitis y abscesos orbitarios.
Tratamiento
- Los nios con dacriocistitis aguda debern ingresarse urgentemente; en
los adultos, esta conducta se reservar para los casos graves.
- Se tomar muestra de las secreciones provenientes del saco lagrimal para
cultivo y antibiograma.
Oftalmologa
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Dacriocistitis crnica
Inflamacin crnica del saco lagrimal.
Etiologa
Se debe a una obstruccin del conducto lacrimonasal, congnita o adquirida
(traumatismos, infecciones, tumoraciones, cuerpos extraos, enfermedades de los
senos perinasales, estenosis involucional).
Se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino. Rara vez afecta la
raza negra, por la cortedad y anchura del conducto lacrimonasal.
Cuadro clnico
El sntoma principal es la epfora. El estasis de lgrimas en el saco permite que
proliferen diferentes bacterias, incluso hongos, que provocan una inflamacin crnica en el saco y distensin de las paredes (mucocele); al comprimirlo, se observa
una secrecin mucoide o mucopurulenta por los puntos lagrimales. Pudiera presentarse una conjuntivitis angular interna.
Algunos casos evolucionan as durante aos y otros hacen crisis de agudizacin.
Tratamiento
Es quirrgico. Se realizar una nueva va de drenaje: el saco lagrimal se conecta al meato medio nasal, a travs de una dacriocistorrinostoma.
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O ftalmologa
ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA
En este captulo se exponen los estados inflamatorios de la conjuntiva, los cuales son causa frecuente de consulta al mdico general bsico, as como las degeneraciones conjuntivales, la pingucula y el
pterigin, enfermedades comunes en nuestro pas.
Conjuntivitis
La conjuntivitis es la inflamacin de la conjuntiva y una de las enfermedades
ms comunes del globo ocular. Existen cinco manifestaciones clnicas principales,
que se deben tener en cuenta al hacer el diagnstico de inflamacin conjuntival.
Estas son:
1. Tipo de secrecin.
2. Tipo de reaccin conjuntival.
3. Presencia de seudomembrana o membranas autnticas.
4. Presencia o ausencia de linfadenopata.
5. Caractersticas de la hiperemia conjuntival.
Secrecin. Est compuesta por un exudado, que se filtra desde los vasos sanguneos a travs del epitelio conjuntival, y se le aaden restos epiteliales, moco y lgrima.
La secrecin puede ser:
- Acuosa. Es caracterstica de las inflamaciones vricas y txicas.
- Mucinosa. Caracterstica de las conjuntivitis alrgicas.
- Purulenta. Se observa en las infecciones bacterianas graves.
- Mucopurulenta. Se presenta en las infecciones bacterianas leves y en
las infecciones por Clamydia.
Oftalmologa
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Reaccin conjuntival
Esta puede ser folicular y papilar.
Folicular. Se observa en la conjuntiva inferior del fondo de saco, como lesiones elevadas mltiples y discretas que recuerdan el aspecto de los granos de arroz.
Aparecen fundamentalmente en las inflamaciones por virus, Clamydia y en la
hipersensibilidad a medicamentos tpicos.
Papilar. Se observa con mayor frecuencia en la conjuntiva bulbar, a nivel del
limbo y palpebral superior, donde forma un patrn en mosaico, con reas hipermicas
poligonales elevadas, separadas por canales ms plidos. Aparece en las conjuntivitis alrgicas y en infecciones bacterianas.
Seudomembrana y membranas
La seudomembrana consiste en un exudado coagulado, que se adhiere a la conjuntiva inflamada de forma caracterstica; puede retirarse con facilidad, y por tanto,
deja la conjuntiva sana. Aparece en las conjuntivitis por adenovirus y en la gonoccica.
Las membranas verdaderas tambin son exudados coagulados, que se adhieren a todo el epitelio, y, cuando se tratan de retirar, suele sangrar la conjuntiva.
Aparecen en las infecciones por estreptococo betahemoltico y difteria.
Linfadenopata
El drenaje linftico de la conjuntiva se dirige a los ganglios preauriculares.
Cuando esta aparece es signo de infeccin vrica por Clamydia y conjuntivitis
gonoccica grave.
O ftalmologa
Conjuntivitis bacteriana
Existen dos tipos de conjuntivitis bacteriana: la conjuntivitis bacteriana simple y
la conjuntivitis gonoccica del adulto.
Conjuntivitis bacteriana simple
Es una afeccin muy frecuente; se observa en todas las edades y puede ser
transmitida por contacto directo, a travs de objetos de uso personal como toallas
y pauelos, o por insectos portadores de los grmenes.
La secrecin es contagiosa, especialmente en su perodo agudo, y es por eso
que esta afeccin se presenta en varias personas de una misma familia, escuela y
centros de trabajo. Suele comenzar en un ojo inicialmente e invadir ambos al cabo
de 2 a 3 das.
Etiologa
Los microorganismos causales ms comunes son: el Staphylococcus
epidermidis y el aureus, aunque otros cocos grampositivos, entre los que se incluye el Streptococcus pneumoniae, tambin son patgenos frecuentes, as como
los gramnegativos Haemophilus influenzae y Moraxella lacunate.
Manifestaciones clnicas
La presentacin es aguda, con sensacin de arenilla, quemazn y prurito en los
prpados, que se notan calientes y pesados. Al principio, la secrecin puede ser
acuosa y mucosa y, en ocasiones, mucopurulenta. La agudeza visual es normal, a
no ser que se depositen secreciones sobre la crnea, que pueden provocar
enturbiamiento de la visin, el cual desaparece con el parpadeo.
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Conjuntivitis gonoccica
Esta conjuntivitis es causada por un diplococo gramnegativo, Neisseria
gonorrhaeae; tambin se conoce como conjuntivitis purulenta o blenorrgica.
Esta afeccin se adquiere directamente por las manos del enfermo, que llevan el
germen desde los rganos genitales hasta el ojo, o indirectamente por medio de
toallas contaminadas. Hoy da no es una afeccin muy comn en nuestro medio.
Manifestaciones clnicas
Al principio la secrecin es serosa, algo teida de sangre; luego aparece
una secrecin purulenta, abundante y espesa, que fluye constantemente entre
los prpados (Fig.6.2); hay tumefaccin, congestin y tensin de los prpados,
lo que impide que el enfermo los abra espontneamente, y se hace muy difcil
separarlos; tambin se observa quemosis conjuntival con infiltracin y con o
sin formacin de seudomembrana. El dolor es intenso en el ojo y en la regin
superciliar. Se acompaa de malestar general y fiebre, y se palpa una prominente linfadenopata preauricular. En los enfermos complicados pueden supurar
los ganglios preauriculares.
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O ftalmologa
Oftalmologa
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O ftalmologa
Conjuntivitis alrgica
La alergia ocular es uno de los problemas clnicos ms frecuentes en oftalmologa; la mayora de las veces afecta la conjuntiva, y adquiere ms relevancia por
su frecuencia que por su severidad. Los antecedentes alrgicos personales o familiares son un factor de predisposicin importante, adems de investigarse si hay
asma, urticarias, rinitis alrgicas, factores desencadenantes como colirios, lentes
de contacto, productos qumicos, etc. Tambin se observar el ritmo de aparicin
de estas conjuntivitis, por ejemplo, empeoramiento del cuadro en primavera, verano u otoo.
Existen diferentes formas clnicas de estas conjuntivitis, aqu solamente mencionaremos dos, las cuales pueden ser agrupadas bajo un mismo mecanismo
patognico de hipersensibilidad tipo I. Estas son:
1. Conjuntivitis alrgica estacional o conjuntivitis de la fiebre del heno.
2. Queratoconjuntivitis vernal o primaveral.
Conjuntivitis alrgica estacional. Se conoce tambin como conjuntivitis de
la fiebre del heno; es una reaccin alrgica frecuente, provocada por antgenos
transportados por el aire, como esporas, polen, hierbas, semillas, pelos, caros
domsticos, lana, plumas y productos qumicos.
Se presenta en ambos ojos y sus sntomas consisten fundamentalmente en
crisis agudas transitorias de prurito, quemazn, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia
y secrecin serosa. Hay hiperemia de la conjuntiva palpebral y bulbar, edema
palpebral y quemosis; a diferencia de otros tipos de conjuntivitis alrgicas, no se
detectan alteraciones corneales (Fig. 6.5).
Con frecuencia se asocia la participacin de otras mucosas, como la nasal en
forma de rinitis, estornudos y congestin.
Queratoconjuntivitis vernal o primaveral. Es una inflamacin recurrente
conjuntival, bilateral, que ocurre en climas templados; es de carcter estacional y
se manifiesta fundamentalmente en nios y jvenes, con una duracin variable
entre 5 y 10 aos. Es ms intensa durante la primavera y el verano, y comienza a
disminuir en el otoo y el invierno.
Oftalmologa
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O ftalmologa
Bacteriana
Viral
Alrgica
Prurito
Mnimo
Mnimo
Intenso
Lagrimeo
Moderado
Abundante
Moderado
Dolor
No
Moderado
No
Secrecin
Purulenta
Serosa
Mucosa
Hiperemia
Generalizada
Generalizada
Generalizada
Ganglio
preauricular
No
No
Sntomas generales
asociados
No
Fiebre,
faringitis y
malestar general
Rinitis,
estornudos y
asma
Conjuntivitis traumtica
Es la inflamacin de la conjuntiva, causada por un traumatismo o cuerpo extrao. Esta conjuntivitis es tan variada como el tipo de traumatismo que tenga por
causa. Para su diagnstico, lo ms importante es el antecedente del trauma.
Oftalmologa
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Tratamiento
Est dirigido al alivio del dolor y de la inflamacin. Los casos debern ser
remitidos al especialista.
Los agentes fsicos como la luz intensa o las radiaciones provocan un tipo de
conjuntivitis traumtica.
Conjuntivitis actnica
Es provocada por los rayos ultravioletas, a causa de la exposicin al arco
voltaico empleado en la soldadura. Este provoca un cuadro agudo de dolor ocular,
sensacin de arena o cuerpo extrao y fotofobia intensa.
Tratamiento
Consiste en hacer reposo ocular en un cuarto oscuro y la aplicacin de compresas fras; de ser necesario, es posible utilizar algn colirio antiinflamatorio.
Pingucula
Es una lesin comn, que consiste en un depsito amarillento sobre la conjuntiva bulbar, a ambos lados de la crnea, aunque es ms frecuente en el lado nasal.
Algunas pinguculas crecen muy lentamente y rara vez necesitan tratamiento quirrgico (Fig. 6.9).
Pterigin
Es una lmina triangular de tejido fibrovascular, que invade la crnea (Fig. 6.10).
Aparece posiblemente como un fenmeno irritativo, debido a la accin de la luz
ultravioleta, ya que es frecuente entre los trabajadores agrcolas expuestos al polvo,
el sol y el viento. Si aumenta de tamao y alcanza el rea pupilar, debe realizarse
tratamiento quirrgico.
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O ftalmologa
ENFERMEDADES DE LA ESCLERTICA
Las afecciones esclerales no son muy frecuentes de observar en nuestro medio. Al poseer esta estructura ocular las caractersticas de un
tejido avascular, densamente fibroso y carente de vasos linfticos, y
al estar constituida por fibras elsticas y colgenas, estrechamente unidas por una sustancia mucopolisacrida, la hacen poco reactiva a las
diversas agresiones, lo que favorece que sus afecciones se hagan crnicas y recurrentes.
En este captulo se analizarn las enfermedades principales de la
esclertica y se har nfasis en las inflamatorias, con la finalidad de
que el mdico general bsico pueda enfrentarlas para su mejor tratamiento, orientacin o remisin.
Episcleritis
Afeccin inflamatoria circunscrita de la episclertica, que puede extenderse a
la lmina escleral superficial o al tejido conectivo subconjuntival profundo; es de
carcter transitorio y relativamente benigno. Con frecuencia recidiva y evoluciona
hacia la curacin espontneamente, entre 1 a 3 semanas. Se manifiesta por lo general en un solo ojo (en el 65 % de los casos), y es bilateral en el resto.
Sntomas
- Enrojecimiento ocular en uno o ambos ojos, lo que se comprueba en las
primeras 24 a 72 h; este es el principal motivo de consulta.
- Sensacin de ardor ocular quemante.
- Ligeras molestias en el globo ocular afectado.
- Dolor ocular espontneo, que se incrementa al ejercer presin sobre los
prpados, especialmente en horarios nocturnos.
- Ligera fotofobia.
- Lagrimeo.
Oftalmologa
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Signos
- Infiltrado inflamatorio no purulento, difuso o nodular, redondeado u oval,
plano o ligeramente elevado sobre la superficie escleral, de coloracin
rojoazulada; puede alcanzar el tamao de un frijol, situado a 2 o 3 mm del
limbo esclerocorneal, hacia el sector temporal.
- Vasos episclerales congestivos, de coloracin rojo salmn brillante,
visualizados a la luz solar, que se pueden desplazar sin dificultad sobre la
superficie escleral, con el uso de un aplicador de algodn. Instilando
tpicamente varias gotas de fenilefrina al 10 %, podemos borrarlos y distinguirlos de los que existen en las escleritis.
- Edema episcleral visible cuando se emplea el biomicroscopio corneal (lmpara de hendidura), con un fino haz de luz, sin existir edema escleral
subyacente.
En las episcleritis nodulares, la conjuntiva bulbar hipermica se puede desplazar libremente sobre el ndulo, destacndolo an ms.
Clasificacin
- Simple:
Sectoriales: enrojecimiento ocular, limitado a un sector.
Difusas: enrojecimiento ocular difuso, con menor frecuencia.
- Nodulares: se distinguen por el ndulo inflamatorio circunscrito, de coloracin rojoazulada, de consistencia dura y muy sensible al tacto. El resto
de las estructuras oculares estn normales (Fig.7.1).
Patologa
Inflamacin no granulomatosa, caracterizada por vasodilatacin con infiltracin perivascular de linfocitos y clulas plasmticas.
Demografa
Afecta, sobre todo, a los grupos de edad comprendidos entre los 20 y 50 aos,
especialmente a los adultos jvenes, con mayor predileccin en las mujeres que
padecen reumatismo y enfermedades reumatoideas.
Etiologa
- Idioptica (la ms frecuente).
- Enfermedades vasculares del colgeno, por ejemplo, artritis reumatoides,
poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico, granulomatosis de
Wagener.
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O ftalmologa
- Gota.
- Tuberculosis.
- Lepra.
- Sfilis.
- Herpes zoster oftlmico.
- Enfermedad de Crohn.
- Hepatitis B.
- Sndrome de Sjgren.
- Estados alrgicos.
- Infecciones focales.
Generalmente, las episcleritis no se encuentran asociadas a enfermedades
inmunolgicas sistmicas. En ms de la tercera parte de los pacientes se ha reportado que tienen enfermedades bilaterales.
Tratamiento
Cuando los sntomas son ligeros: compresas hmedas fras, varias veces al da,
durante 15 a 20 min. Colirios de lgrimas artificiales, edetato de sodio, cloruro de
benzalconio, o, en su defecto, solucin salina fisiolgica fra.
Cuando los sntomas son moderados o severos: uso de colirios o ungentos
antiinflamatorios no corticosteroideos, por ejemplo, ibuprofeno, fenoprofeno,
diclofenaco de sodio, indometacina, bencidamina, 6 veces al da.
Se emplearn colirios antiinflamatorios corticosteroideos, solos o asociados a
los anteriores, por ejemplo, prednisolona, dexametasona, fluorometolona, 6 veces
al da. La utilizacin de colirios vasoconstrictores con antihistamnicos, provoca el
alivio de los sntomas al disminuir la hiperemia ocular y producir midriasis con igual
dosificacin de los anteriores, por ejemplo, fenilefrina al 10 %, epinefrina al 2 %,
nafazolina-feniramina, etc.
Cuando los sntomas sean muy severos, se aadir por va oral: ibuprofeno, de 200
a 600 mg, o flurbiprofen, 100 mg, 1 tableta, 3 veces al da; otros como la bencidamina,
indometacina, butacifona, cido flufenmico, etc., 1 tableta, 3 veces al da.
Estos medicamentos se administrarn con alimentos y/o anticidos.
Escleritis
Afeccin granulomatosa crnica, grave, de rara observacin, con frecuencia
recidivante, que involucra todo el espesor de la esclertica. Es capaz de causar
alteraciones estructurales en su parnquima, por lo que llega a comprometer seriamente la visin de los pacientes. Aparece por lo general en ambos ojos, con gran
incidencia en adultos jvenes.
Oftalmologa
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Etiologa
Se considera que las enfermedades generales y/o sistmicas o por trastornos inmunolgicos (autoinmunes), asociadas a las infecciosas, constituyen ms
del 50 % de la causa probable de esta afeccin: se destacan las enfermedades
del colgeno entre las ms frecuentes. En los enfermos con SIDA, la enfermedad escleral es ms grave y comn que en la poblacin general.
Enfermedades del colgeno:
- Artritis reumatoide.
- Lupus eritematoso sistmico.
- Espondilitis anquilosante.
- Poliarteritis nodosa.
- Policondritis recurrente.
- Granulomatosis de Wagener.
- Dermatomiositis.
- Enfermedades metablicas.
- Tirotoxicosis.
- Cardiopata reumtica activa.
- Gota.
- Arteritis sorisica.
- Otras causas:
Tuberculosis.
Sfilis.
Lepra.
Sarcoidosis.
Infecciones virales (herpes simple y herpes zoster oftlmico).
Infecciones parasitarias (oncocercosis).
Traumatismos (heridas perforantes, quemaduras por agentes fsicos y
qumicos, cuerpos extraos).
- Causas desconocidas.
Demografa
Se presenta durante la 2da. y la 6ta. dcadas de la vida; es significativamente
ms frecuente en mujeres afectadas por enfermedades del colgeno, asociadas
con enfermedades infecciosas e inmunolgicas subyacentes, entre otras. Se observa en ambos ojos (en ms del 50 % de los casos).
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O ftalmologa
Patologa
Histopatolgicamente, las escleritis se dividen en difusas, nodulares y
necrotizantes.
En las escleritis necrotizantes se producen inflamaciones granulomatosas que
debilitan y destruyen las estructuras colgenas de la pared escleral, lo que provoca
que se hernie el tejido uveal subyacente y ocasione la escleromalacia perforante
(Fig. 7.2).
Las ectacias esclerales, denominadas estafilomas, se originan por la delgadez
de la esclertica vecina a estas alteraciones.
En las escleritis se ha comprobado la presencia y acumulacin de inmunocomplejos.
Clasificacin
Las escleritis, de acuerdo con su localizacin, se dividen en anteriores y posteriores.
Las escleritis anteriores afectan los alrededores de la crnea y la regin anterior del tracto uveal (iris y cuerpo ciliar).
Las escleritis posteriores afectan el tracto uveal posterior (coroides) y la retina, por detrs del ecuador del globo ocular.
Sntomas
Lagrimeo y fotofobia con sensibilidad de la regin ciliar.
Signos
Aparecen placas de color rojo oscuro o violceo, adyacentes a la crnea, que
rodean el limbo y forman una escleritis anular. Otras veces se desarrollan pequeos ndulos duros y blancos debajo de la conjuntiva, que no pueden desplazarse
por encontrarse adheridos a los ndulos.
Formas clnicas de la escleritis anterior
Escleritis anterior difusa aguda. Se comprueba una extensa reaccin
inflamatoria del segmento anterior. La prevalencia es del 40 % (Fig. 7.3).
Escleritis nodular anterior aguda. Presenta un ndulo inflamatorio. La prevalencia es del 44 % (Fig.7.4).
Escleritis necrotizante anterior aguda. El dolor ocular es intenso. Comienza a
transparentar la esclera, lo que permite que el pigmento uveal se haga visible (Fig. 7.5).
Oftalmologa
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O ftalmologa
Oftalmologa
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ENFERMEDADES DE LA CRNEA
En este captulo se estudiarn las enfermedades de la crnea, por ser
esta la parte de la armazn externa del globo ocular, que al encontrarse en su extremo o polo anterior, est expuesta a noxas de diversa
ndole (agentes biolgicos, traumas, txicos), las cuales pueden provocar inflamaciones e infecciones.
Como otras estructuras del cuerpo humano, la crnea puede sufrir afecciones
de causas diversas, por ejemplo:
- Congnitas:
Anomalas de tamao: microcrnea y megalocrnea.
Anomalas de curvatura: crnea plana y queratocono (aparece despus
de la pubertad).
Anomalas estructurales: disgnesis del segmento anterior.
Traumas en el parto.
Distrofias congnitas.
Quistes dermoides (Fig.8.1).
- Traumticas:
Contusiones: erosiones y queratitis traumtica.
Heridas: no perforantes y perforantes.
Quemaduras.
Cuerpos extraos.
- Inflamatorias:
Queratitis.
- Infecciosas:
Epiteliales: virales y bacterianas.
Supurativas (lceras): bacterianas y micticas.
Estromales.
No supurativas: herpes simple (Fig. 8.2); herpes zoster; sfilis; tuberculosis; lepra.
Oftalmologa
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- No infecciosas:
Alrgicas: atpicas y vernal (primaveral).
Por reaccin de hipersensibilidad: flictenular y marginal.
Txicas.
Por desecacin: ojo seco y lagoftalma.
Neutrficas.
- Autoinmunes:
Mooren.
Terrien.
Perifricas en la evolucin de enfermedades autoinmunes.
- Por avitaminosis (queratomalacia).
- De causa desconocida:
Queratititis de Thygeson.
Queratitis lmbica superior.
- Tumorales:
Congnitas: quiste dermoide.
Adquiridas: la mayora proviene de la conjuntiva, por ejemplo, carcinoma (Fig. 8.3).
- Degenerativas y distrficas.
- Pigmentaciones de la crnea.
SNTOMAS
Sntomas
La crnea es el primer medio transparente que la luz atraviesa para formar la
imagen en la retina. Cualquier edema, infiltrado inflamatorio, erosin, herida u opacidad, por ligeros que sean, pueden provocar disminucin de la agudeza visual.
Este dficit visual es debido fundamentalmente a la prdida de transparencia.
El segmento anterior del globo ocular tiene un mecanismo de alarma ante
las agresiones: la sensibilidad. Su rica inervacin trigeminal (rama oftlmica) responde a travs de los sntomas: dolor, fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo, debido
a la irritacin de sus fibras nerviosas.
Signos
- Inyeccin ciliar: dilatacin de los vasos profundos alrededor del limbo;
puede ser sectorial o generalizada a 360.
- Difraccin de la 1ra. imagen de Purkinje: se observa en el sitio de la lesin por
irregularidad de su superficie, por ejemplo: edema, erosin, herida, lcera.
- Opacidades visibles por iluminacin oblicua.
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O ftalmologa
Queratitis
Es la denominacin que se le da en sentido general a las inflamaciones corneales,
que son las afecciones ms frecuentes en esta zona. A continuacin describiremos algunas.
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O ftalmologa
Fig. 8.8. Perodos evolutivos de la lcera corneal: (a) infiltracin; (b) ulceracin; (c) cicatrizacin
(1, crece el epitelio y 2, crece el parnquima); (d) leucoma.
sual; los signos: inyeccin ciliar, lesin corneal y secreciones, por su carcter
supurativo (Figs. 8.9 y 8.10).
Agentes causales
- Bacterias:
Grampositivas: estafilococo, neumococo.
Gramnegativas: pseudomonas, proteus, gonococo.
- Hongos:
Filamentosos: Fusarium y Aspergillus.
Levaduriformes: Candida.
Entre las lceras graves de la crnea se encuentran las siguientes:
- Centrales: por dejar ms afectacin visual y por tener mayor riesgo de
perforacin.
- Extensas.
- Con hipopin (pus en cmara anterior): traduce gran virulencia y toxicidad del germen causal.
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Queratitis alrgica
Se asocia a conjuntivitis alrgicas; el cuadro clnico se presenta como
queratoconjuntivitis vernal y queratoconjuntivitis atpica.
Queratoconjuntivitis vernal (primaveral)
Conjuntivitis que ocurre en primavera, bilateral, ms frecuente en nios y jvenes masculinos, con historia de atopia familiar, que persiste por aos.
Sntomas y signos
- Prurito.
- Fotofobia.
- Secrecin mucoide.
Tiene tres formas de presentacin:
1. Palpebral.
2. Lmbica.
3. Corneal.
Palpebral o tarsal. Se caracteriza por hipertrofia de las papilas de la conjuntiva tarsal superior.
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O ftalmologa
Limbal. Se puede asociar a la palpebral y es ms frecuente en negros y asiticos. El limbo aparece engrosado, con levantamientos opalescentes de aspecto
gelatinoso. Se pueden observar ndulos de Trantas en el limbo, compuestos por
clulas epiteliales y eosinfilos degenerados.
Corneal. Se presentan, con frecuencia, erosiones punteadas epiteliales en la
parte superior y central de la crnea; pannus superior ms comnmente, en ocasiones en 360.
En la parte superior de la crnea pueden desarrollarse lceras epiteliales con
forma oval o en escudo, con opacificacin del estroma subyacente.
Queratoconjuntivitis atpica
Puede tener las mismas manifestaciones corneales que la vernal. En algunos
casos aparecen vascularizacin y opacidades corneales extensas. Estos cuadros
pueden afectar la pelcula lagrimal.
Tratamiento de las queratoconjuntivitis alrgicas
- Fomentos de suero fisiolgico (1 L de agua con 1 cucharadita de sal,
hervida y fresca).
- Colirios antihistamnicos y vasoconstrictores.
- Cromoglicato de sodio (colirio).
- Colirio antiinflamatorio no esteroideo y esteroideos solamente en las crisis.
- Antihistamnicos orales.
- Lgrimas artificiales, cuando hay evolucin a ojo seco.
- Valoracin por el alergista.
Queratitis flictenular
La queratitis flictenular acompaa a la conjuntivitis de ese mismo nombre; es
una afeccin causada por alergia endgena, como respuesta a infecciones del
organismo. Antiguamente, la causa comn era la tuberculosis. Se relaciona con
otras infecciones bacterianas, por ejemplo, estafilococo, que provocan reaccin
de hipersensibilidad retardada tipo IV; es ms frecuente en nios.
Los sntomas ms caractersticos son: fotofobia intensa, lagrimeo y
blefarospasmo. Se caracteriza por flictenas o ampollas que pueden aparecer en la
conjuntiva, en la crnea o en el limbo, donde es ms frecuente. Rodeada de
hiperemia, la flictena puede ulcerarse en su vrtice. La lcera puede avanzar hacia la crnea y dejar tras s un hacecillo de vasos sanguneos, siempre superficiales, que generalmente cicatrizan sin secuelas.
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Queratitis txica
Ocurre como complicacin de la aplicacin tpica de medicamentos durante
un perodo de semanas o meses, y es ms frecuente en personas con poca secrecin lagrimal.
La queratitis consiste en erosiones punteadas epiteliales en la regin inferior de la
crnea, que tien con fluorescena; si es ms grave, las lesiones pueden generalizarse
a toda la crnea. Los medicamentos que pueden provocarla son los siguientes:
- Antibiticos aminoglucsidos: gentamicina (colirio).
- Agentes antivirales: yodoxuridina (colirio).
- Colirios con cloruro de benzalconio o timerosal, como preservo.
Tratamiento
- Suprimir el medicamento que la provoc.
- Tratamiento tpico con lubricantes sin preservo, por ejemplo, lgrimas
artificiales y suero fisiolgico.
O ftalmologa
Queratitis neurotrfica
Es el resultado del dao del nervio trigmino (V par craneal) y causa hipoestesia
o anestesia corneal. Se afecta el trofismo celular y aumenta la osmolaridad de la
lgrima por disminucin de la secrecin de la glndula lagrimal.
Se puede observar en afecciones neurolgicas, como traumas quirrgicos,
accidentes cerebrovasculares, aneurismas, enfermedades degenerativas (esclerosis mltiple) y tumores cerebrales. El herpes simple y zoster oftlmico, las causas hereditarias y los bloqueos del trigmino (quirrgico y lser) pueden provocar este cuadro.
La queratopata de bordes elevados, se encuentra generalmente en el centro o
regin inferior de la crnea. Tie intensamente con la fluorescena. Puede progresar estril o infectada a la perforacin, con riesgo de prdida del globo ocular.
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Tratamiento
- Tratar la enfermedad de base.
- Lubricacin de la crnea.
- Tarsorrafia.
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O ftalmologa
Uvetis
La uvetis es la inflamacin del tracto uveal y puede ser anterior, intermedia y
posterior, o extenderse a toda la vea.
Etiologa de la enfermedad inflamatoria ocular (uveal)
1. Infecciosas: bacterias, virus, hongos, rickettsias, protozoarios y parsitos.
2. No infecciosas:
a) Exgenas:
- Lesin fsica:
Traumatismo: quirrgico y no quirrgico.
Energa radiante.
Trmica.
- Lesin qumica:
cido.
lcali.
Drogas.
- Reacciones alrgicas a antgenos externos.
Oftalmologa
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b) Endgenas:
- Necrosis de tumores intraoculares.
- Reaccin a tejidos en degeneracin.
- Reacciones inmunolgicas a componentes de tejidos autlogos.
Uvetis anterior
Es la inflamacin del iris (iritis), que se asocia frecuentemente con la del cuerpo ciliar (ciclitis) y se designa iridociclitis anterior. Puede ser aguda o crnica.
Enfermedades en las que se puede observar:
- Artritis reumatoidea juvenil.
- Espondilitis anquilosante.
- Sndrome de Reiter.
- Colitis ulcerativa.
- Sarcoidosis.
- Enfermedad de Crohn.
- Psoriasis.
- Sfilis.
- Tuberculosis.
- Enfermedad de Hansen.
- Herpes zoster.
- Herpes simple.
- Adenovirus.
- Oncocercosis.
- Leucemia.
- Gota.
Cuadro clnico
Pueden estar presentes los sntomas y signos de la enfermedad de base; generalmente suele ser unilateral.
Sntomas subjetivos
- Dolor intenso, que aumenta en la fase aguda y cuando se eleva la tensin
ocular.
- Disminucin de la agudeza visual, por turbidez de los medios transparentes, as como cuando se incrementa la concentracin de protenas en el
humor acuoso.
- Fotofobia: originada porque la luz hace dolorosa la contraccin pupilar (en
un iris inflamado).
- Lagrimeo.
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O ftalmologa
Sntomas objetivos
- Inyeccin ciliar, que no desaparece con la instilacin de neosinefril al 10 %.
- Inflamacin del iris: su parnquima adapta un aspecto terroso.
- Exudacin en cmara anterior.
- Pupila contrada y de reaccin perezosa; se observan adherencias entre
la superficie posterior del iris y la cpsula anterior del cristalino (sinequias
posteriores) (Fig. 9.1), que dan lugar a la irregularidad de la pupila.
- Presencia de clulas en el humor acuoso (Tyndall del acuoso).
- Precipitados querticos en el endotelio corneal.
- Inflamacin del cuerpo ciliar, lo que provoca alteraciones de la acomodacin y cambios en la tensin ocular alta o baja (por alteraciones de la
secrecin del humor acuoso).
- Cuando la iridociclitis es purulenta, se acumula en la parte de mayor declive, y da lugar al hipopin (Fig. 9.2); cuando las clulas son hemticas, se
produce un hifema.
- Puede producirse adherencia anular del iris a la cpsula del cristalino, la
cual se puede romper por una dilatacin pupilar mxima (Fig.9.3).
- Oclusin o seclusin pupilar (interrupcin de la comunicacin entre la
cmara anterior y posterior), que origina un glaucoma secundario; de esta
manera se forma el llamado iris en tomate.
Complicaciones
- Glaucoma secundario.
- Catarata.
- Desprendimiento de la retina.
Diagnstico diferencial
Es importante que el mdico general sepa diferenciar la uvetis anterior del
glaucoma agudo y las afecciones de los anexos, como la conjuntivitis aguda, que se
presentan con cuadros muy especficos (Tabla. 9.1).
Tratamiento
- Aliviar los sntomas.
- Reducir el cuadro inflamatorio para mejorar y preservar la visin.
- Antes de tratar una uvetis idioptica, descartar que requiera tratamiento
especfico.
- Reposo.
- Antibiticos sistmicos y locales.
- Drogas antiinflamatorias (esteroideos o no esteroideos: sistmicos y locales).
Oftalmologa
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- Midriticos ciclopljicos.
- Teraputica subconjuntival.
- En caso de hipertensin ocular asociada: hipotensores oculares como la
acetazolamida oral (tabletas de 250 mg) e hipotensores tpicos como el
timolol al 0,25 o 0,50 %.
Si no hay respuesta a la teraputica convencional, tratar con inmunosupresores.
El especialista puede apoyarse en algunos procederes diagnsticos, tales como
paracentesis de la cmara anterior (estudio del humor acuoso) y toma de muestra
de tejido vtreo, retina y coroides.
Tabla. 9.1. Diferencias entre uvetis aguda, conjuntivitis aguda y glaucoma agudo
Uvetis aguda
Conjuntivitis aguda
Glaucoma agudo
Iris
Tumefacto,
empaado
y descolorido
No hay cambios
Congestionado,
descolorido
y turbio
Pupila
Pequea
e irregular
al dilatarla
Normal
Dilatada, ovalada
e inmvil
Cmara anterior
Profundidad
Normal
normal y presencia
de exudados
(hipopin)
Poco profunda
Crnea
Transparente
Transparente
Turbio e insensible
Hiperemia
Ciliar
Conjuntival
Ciliar y
conjuntival
Conjuntiva
Transparente
Rubicunda
Congestionado y
quemtico
Lagrimeo;
no secrecin
Secrecin mucosa
o mucopurulenta
Tensin ocular
Normal
Normal
Aumentada
Visin
Disminuida
Normal
Disminuida
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O ftalmologa
Uvetis posterior
Es la inflamacin de la vea posterior; se afectan la coroides y la retina subyacente; puede comprometerse el cuerpo vtreo. Su evolucin puede ser aguda o crnica.
Cuadro clnico
- El paciente se queja de disminucin de la visin, lo cual se incrementa si
hay toma del rea macular.
- Percepcin de algo que flota en el interior del ojo. Distorsin de los objetos (metamorfopsias).
En el examen oftalmoscpico se puede observar:
- Disminucin o ausencia del reflejo rojo-naranja (flculos vtreos), producto de la exudacin coroidea.
- Fondo de ojo: engrosamiento difuso en placas y ligera elevacin de la coroides;
al ceder la inflamacin pueden observarse lesiones cicatrizales: el pigmento
uveal emigra y forma placas de coriorretinitis posterior.
Etiologa
Sus causas son similares a las de la uvetis anterior; con frecuencia es provocada por la toxoplasmosis, histoplasmosis, tuberculosis, sfilis y leptospirosis.
Tratamiento
Depender de la causa. Actualmente existen procedimientos como la vitrectoma
pars plana, combinados con inyeccin de silicona, yag lser, lser y crioterapia, etc.
Uvetis intermedia
Forma de inflamacin que no afecta de manera directa a la vea anterior ni a
la posterior. Las lesiones se presentan en la zona intermedia de la vea y puede
afectarse la pars plana. Es causada por enfermedades como la sarcoidosis,
toxocariasis, periflevitis retiniana y otras.
La teraputica con esteroides es eficaz; asimismo, pueden ser necesarios los
inmunosupresores.
Oftalmologa
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Endoftalmitis
Invasin por microorganismos, generalmente bacterianos, del cuerpo vtreo,
que sufre licuefaccin y formacin de absceso.
Cuadro clnico
Se presenta una disminucin marcada de la visin y dolor, el cual puede
acompaarse de edema palpebral, quemosis e inyeccin conjuntival.
En la oftalmoscopia a distancia se observa un reflejo amarillento (masa
purulenta); puede producirse por traumatismos oculares penetrantes, as como tambin por microorganismos que pueden llegar a travs de la circulacin sangunea
(endoftalmitis endgena).
Tratamiento
- El mdico especialista valorar el estudio por microbiologa para identificar el germen. Tratamiento convencional con antibioticoterapia sistmica
(intravenosa, intramuscular u oral).
- Antibitico local.
- Antiinflamatorios sistmicos y locales.
- Midriticos ciclopljicos.
- Analgsicos.
- En algunos casos se indica vitrectoma para drenar el absceso y permitir
una mejor visualizacin del fondo de ojo.
Panoftalmitis
Es una uvetis purulenta, con inflamacin intensa y supurativa de la vea, que
llena de pus el globo ocular y se extiende a todas las partes del ojo, hasta destruirlo
por la propia infeccin.
110
O ftalmologa
Sntomas
Son los mismos que se describieron en la endoftalmitis, pero puede haber fiebre, cefalea, vmitos, dolor intenso, prdida de la visin y reaccin cilioconjuntival;
la cmara anterior y el vtreo se llenan de pus; tensin ocular elevada; exoftalmo;
limitacin de los movimientos oculares.
Tratamiento
- Es convencional, al igual que en la endoftalmitis.
- Ingreso de urgencia.
- Estudio microbiolgico.
- Evisceracin, si el dolor persiste.
- La enucleacin se indicar cuando la sepsis se haya controlado y la inflamacin ceda.
Melanoma uveal
Se observa en etapas tempranas, solo de forma accidental, durante un examen
oftalmoscpico regular cuando provoca disminucin visual por invasin macular.
Es un tumor maligno pigmentado, que aparece generalmente en la coroides,
con menor frecuencia en el cuerpo ciliar e iris.
Cuadro clnico
- Disminucin de la visin, de acuerdo con el estadio y la localizacin.
- Dolor, si aumenta la tensin ocular.
- Enrojecimiento ocular.
Examen oftalmoscpico
Se puede observar una tumoracin pardo oscura que ocasiona un desprendimiento de retina secundario, en ocasiones con vasos de neoformacin.
Puede provocar metstasis hematgena; el glaucoma es una manifestacin
tarda (Fig. 9.4).
Diagnstico
Lo har el mdico especializado y se basa en:
- Examen oftalmolgico.
- Biomicroscopia.
Oftalmologa
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- Diafanoscopia.
- Campo visual.
- Tensin ocular.
- Ultrasonido diagnstico.
Es importante el examen clnico general.
Tratamiento
- En tumores pequeos y visin til, reseccin local.
- Radioterapia con istopos radiactivos suturados a la esclertica.
- Fotocoagulacin.
- Quimioterapia (su valor es muy limitado).
- La enucleacin es el tratamiento tradicional.
Reflejos pupilares
Fotomotor directo. Cuando los reflejos a la luz entran en un ojo, su pupila se
contrae (reflejos directos a la luz). Esta actividad es compartida por la pupila del
otro ojo (reflejo consensual a la luz o directo) (Fig. 9.6).
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O ftalmologa
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O ftalmologa
Sndrome de Adie
La pupila se encuentra en midriasis. Se caracteriza por una respuesta pobre
al estmulo luminoso; en la oscuridad contina el aumento de su dimetro. El
cuadro, generalmente, es unilateral, ms frecuente en mujeres jvenes, con prdidas de los reflejos tendinosos. Puede ser provocado por lesiones del ganglio
ciliar; el factor hereditario puede estar entre sus causas, en traumas, etilismo, as
como encefalitis. La patogenia es desconocida.
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O ftalmologa
ENFERMEDADES DE LA RETINA
La retina es la capa de clulas nerviosas y la ms interna e importante de
las tres capas que dan forma al globo ocular. En ella se encuentran un
epitelio neuronal (el de los conos y bastoncillos) y los rganos terminales
de la visin: estos elementos estn prximos a la capa pigmentada y a su
fuente de nutricin en la coroides.
FONDO DE OJO
Este examen se realiza con el oftalmoscopio directo y nos permite apreciar las
alteraciones que pueden ocurrir en el ojo, en el curso de enfermedades sistmicas
oculares.
Oftalmologa
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Enfermedades vasculares
A este grupo pertenecen las enfermedades que afectan directamente el
sistema vascular en su conjunto. Si realizamos un fondo de ojo, podemos observar el aspecto de los vasos y determinar los criterios diagnsticos, as como
el pronstico de la enfermedad, de ah su importancia para el mdico general y
el oftalmlogo.
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O ftalmologa
Retinopata hipertensiva
Las alteraciones retinianas en la hipertensin son esencialmente las mismas que
las observadas en la retinopata de las colagenosis y son secundarias a la isquemia
local.
Etiologa
La hipertensin arterial esencial evoluciona con engrosamiento de la arteriolar,
causado por la hipertrofia de las fibras musculares de la media y el aumento del
tejido fibroso de la ntima.
Las elevaciones mantenidas de la tensin arterial provocan necrosis del
msculo liso vascular lesionado y se produce una progresiva replecin con
plasma de la pared del vaso.
Diagnstico
En los enfermos jvenes con hipertensin acelerada se observa retinopata extensa, con hemorragia e infarto de la retina (manchas algodonosas), infarto de la
coroides (manchas de Elschnig) y, en ocasiones, desprendimiento ceroso de la retina,
debido a los cambios que se producen por infiltracin de fibrina y plasma en la pared.
Contrariamente, el paciente anciano con vasos arteroesclerticos no presenta
una retinopata florida, por la proteccin que tienen los vasos por la arteriosclerosis.
Clasificacin de Keith - Wagener - Barker
Considera las alteraciones retinianas en cuatro grupos, segn la importancia
de las alteraciones individuales.
Grupo I. Atenuacin arteriolar moderada, combinada a menudo con constriccin focal y aparicin de un reflejo arteriolar de alambre de cobre. Los enfermos
padecen hipertensin esencial benigna, con funciones cardaca y renal suficientes.
Grupo II. Constriccin arteriolar ms pronunciada, generalizada, con ocultamiento parcial de la columna hemtica venosa y alteracin del ngulo de cruzamiento (signo de Salus). Pueden desarrollarse depsitos brillantes y duros, as como
hemorragias mnimas.
Los enfermos tienen una tensin permanentemente elevada, pero todava presentan buen estado general.
Grupo III. Se caracteriza por la presencia de arteriolas en hilos de cobre;
acodamiento de las venas distales a los cruces arteriovenosos; disminucin del
calibre de las venas a ambos lados de los cruces (signo de Gunn) y deflexin en
ngulo recto de los vasos.
Se observan, adems, hemorragias retinianas, por lo general lineales y
flameadas; en las capas de fibras nerviosas se sitan exudados blandos o manchas
Oftalmologa
119
de algodn, que se producen por la isquemia focal. Estos exudados nos sirven
como marca de contraste de la fase maligna o acelerada de la hipertensin; tambin pueden aparecer en el fondo de ojo de otras afecciones, como anemias,
leucemias, colagenosis, disproteinemias, retinopata diabtica, etc.
Grupo IV. Comprende a los pacientes con todos los signos del grupo III, junto
con edema papilar. Estos enfermos tienen el peor pronstico, ya que presentan
trastornos graves del sistema nervioso central, renales y de otros rganos. Si se
mantiene la hipertensin por un tiempo prolongado, se produce a menudo una
estrella macular de exudados duros y brillantes (Fig.10.1).
Pronstico
La visin no suele deteriorarse notablemente, a menos que aparezca una oclusin venosa o arterial.
Esta clasificacin nos ayuda a evaluar el dao que provoca la hipertensin en
el corazn, el cerebro y los riones.
Tratamiento
- Hipotensores y sedantes.
- Seguimiento del paciente por su mdico, con control sistemtico de la
hipertensin.
Retinopata diabtica
Es una microangiopata que afecta las arteriolas precapilares, los capilares y las
vnulas de la retina, aunque tambin pueden afectarse los vasos de mayor tamao.
Es la causa ms frecuente de ceguera legal en pacientes entre 20 a 65 aos de edad.
Factores de riesgo de la retinopata diabtica:
- Duracin de la diabetes. La retinopata diabtica aparece en dos tercios
de los diabticos con evolucin de 15 aos o ms.
- Control metablico correcto. Este no evita la retinopata diabtica, aunque
puede retrasar su desarrollo algunos aos.
Otros factores que tienen efectos adversos sobre la retinopata diabtica son
los siguientes:
- Gestacin.
- Hipertensin arterial, nefropatas y anemias.
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O ftalmologa
Oftalmologa
121
Tratamiento
En estos pacientes hay que mantener una estrecha vigilancia, pues la mayora
puede desarrollar la retinopata proliferativa. Generalmente no se realiza
fotocoagulacin, a no ser que la angiografa fluorescenica muestre reas extensas
de no perfusin capilar en la retina perifrica.
Retinopata diabtica proliferativa
Se presenta en el 5 % de los pacientes con retinopatas diabticas. Los diabticos insulinodependientes tienen un riesgo mayor de retinopata diabtica
proliferativa, con una incidencia del 60 % despus de los 30 aos.
Manifestaciones clnicas
- Neovascularizacin. Es la caracterstica fundamental. Pueden aparecer
los neovasos alrededor del disco ptico (neovascularizacin papilar) y a lo
largo del trayecto de los vasos temporales principales (neovascularizacin
en cualquier zona).
- Desprendimiento del vtreo. Es importante en la progresin de la retinopata
proliferativa; la red fibrovascular se adhiere a la cara posterior del vtreo.
Si se produce un desprendimiento vtreo completo, estos vasos pueden
involucionar; si el desprendimiento es incompleto, el tejido fibrovascular
contina proliferando y es traccionado hacia la cavidad vtrea, hasta que
se produce la hemorragia (Fig.10.3).
- Hemorragia. Puede producirse en el interior de la cavidad vtrea o en el
espacio retrohialoideo (hemorragia prerretiniana); estas tienen forma de
media luna, con un nivel superior, e indican el lugar de produccin del
desprendimiento posterior del vtreo.
Complicaciones de la retinopata diabtica proliferativa
- Hemorragia intravtrea persistente.
- Desprendimiento de retina.
- Formacin de membranas opacas.
- Rubeosis del iris.
- Glaucoma neovascular.
Tratamiento
Se debe realizar fotocoagulacin con lser panretiniana en los pacientes con
neovascularizacin papilar y retiniana, que puede acompaarse de hemovtreo.
Esta se realiza con lser de argn o con xenn.
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O ftalmologa
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vasos, que crecen hacia el vtreo y provocan hemorragias frecuentes, con formacin de tejidos fibrosos, los cuales continan desarrollndose y se produce una
masa continua por detrs del cristalino.
Esta actividad puede cesar de manera espontnea en cualquier fase, pero en
muchos casos progresa hasta desprender la retina y, por tanto, se pierde la visin.
El padecimiento suele ser bilateral.
Deteccin
Debe sospecharse una fibroplasia retrolental en:
- Nios prematuros.
- Nios bajo peso que hayan recibido oxigenoterapia en altas concentraciones y transfusiones, y en aquellos que hayan sufrido un distrs respiratorio.
- Nios normopeso que hayan recibido oxigenoterapia (esto es raro, pero
puede aparecer) (Fig.10.4).
Estos pacientes deben ser examinados en oftalmologa: se les realizar
oftalmoscopia indirecta con midriasis mxima en ambos ojos, para buscar signos e
indicarles un tratamiento adecuado antes de que ocurran complicaciones.
Tratamiento
- Fotocoagulacin con lser y crioterapia.
- Obstrucciones vasculares.
- Obstruccin de la arteria central de la retina y sus ramas.
La obstruccin puede afectar directamente la arteria central, as como toda la
retina, o una de sus ramas; los efectos se localizan en la zona irrigada por ella.
Sntomas
El sntoma principal es la prdida brusca de la agudeza visual, lo que ocurre sin
dolor alguno y en contados segundos.
Puede existir el antecedente de episodios anteriores de amaurosis fugaz.
Signos
- Palidez intensa de la retina, que se torna casi blanca, y aparicin de una
mancha rojo cereza en la mcula.
- Adelgazamiento de las arteriolas de la retina y segmentacin de la columna sangunea; en ocasiones, puede evidenciarse la presencia de un mbolo arteriolar en la retina (Fig.10.5).
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O ftalmologa
Diagnstico diferencial
- Oclusin aguda de la arteria oftlmica.
- Neuropata ptica isqumica artertica.
- Inyeccin intraocular inadvertida de gentamicina.
En todas estas afecciones se produce una palidez marcada de la retina.
Causas
- Hipertensin arterial.
- mbolo (especialmente carotdeo o cardiaco).
- Trombosis.
- Enfermedades del colgeno (lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nudosa, etc.).
- Trastornos de hipercoagulacin (anticonceptivos orales, policitemia vera).
Tratamiento
- Se aplicar una vez realizado el diagnstico y antes de las 24 h.
- Medir la tensin arterial y regularla, si est elevada.
- Se recomienda, de inmediato, masaje ocular digital.
- Paracentesis de cmara anterior.
- Acetazolamida de 500 mg.
- Timolol al 0,5 %, 1 gota 2 veces al da, para disminuir la tensin ocular.
- Considerar la hospitalizacin del paciente para realizar tratamiento
con carbgeno (95 % de oxgeno y 5 % de dixido de carbono), durante 10 min cada 2 h, sin interrupcin, por 48 h.
Se debe vigilar la presin arterial, el pulso y el estado mental del paciente.
Si la obstruccin de la arteria central de la retina no se resuelve entre 24 y 48 h,
las clulas nerviosas degeneran y mueren.
Oftalmologa
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Factores sistmicos
- Edad avanzada.
- Hipertensin arterial.
- Discrasia sangunea.
Factores oculares
- Elevacin de la presin intraocular en pacientes con glaucoma primario
de ngulo abierto.
- Hipermetropa.
- Anomalas congnitas de la vena central de la retina.
- Periflevitis.
Manifestaciones clnicas
- Prdida relativa de una parte del campo visual y deterioro de la agudeza
visual, generalmente unilateral.
- La oclusin puede ocurrir en la vena central de la retina o en una de sus
ramas.
Oftalmoscopia
En la fase aguda muestra la presencia de unas venas dilatadas y tortuosas,
hemorragias en llama, hemorragias puntiformes, edema de la retina y manchas
algodonosas que sealan zonas de infarto retiniano focal. Tambin pueden aparecer hemorragias subhialoideas y del vtreo (Fig.10.6).
Evolucin
Puede ocurrir una resolucin sin dificultades visuales a largo plazo, sobre todo
cuando est afectada una rama, y una evolucin progresiva en la que aparecen
complicaciones que conducen a la prdida visual permanente, cuando est ocluido
el tronco central.
Esta evolucin tambin depende de la gravedad de la oclusin del flujo venoso,
si est total o parcialmente ocluido.
Diagnstico diferencial
- Neuritis anterior o papilitis. Aparece una disminucin marcada de la agudeza visual; en el campo visual se presenta un escotoma central unilateral
con borramiento de los bordes de la papila y hemorragia.
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O ftalmologa
- Hiperglobulinemia y leucocitosis
- Biopsia de la arteria temporal.
Tratamiento
Debe comenzar tan pronto se sospeche la arteritis temporal, para evitar la
ceguera: prednisona, 60 mg/da, durante 2 a 4 semanas.
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Evolucin
La curacin aparece en 3 o 4 semanas; en algunos casos puede ser resistente
al tratamiento, aunque este es inespecfico.
Pronstico
En algunos pacientes puede repetirse varias veces el cuadro inflamatorio, lo
que provoca cierto deterioro de la agudeza visual.
Tratamiento
Se utilizan sedantes, diurticos y antihistamnicos; la pupila se mantiene en
midriasis media.
En algunos casos recidivantes se debe realizar la angiografa fluorescenica
para verificar si existe algn punto de salida o fuga del lquido capilar. En estos
casos puede emplearse la fotocoagulacin con lser para sellar el punto de salida.
Desprendimiento de retina
El desprendimiento de retina es un proceso mediante el cual la retina sensorial
se separa del epitelio pigmentario retiniano, por la presencia del lquido subretiniano,
que puede acumularse mediante tres mecanismos principales:
1. Se puede escapar de la cavidad vtrea hacia el espacio subretiniano, a
travs de un agujero o desgarro retiniano (desprendimiento regmatgeno
de retina). Este se presenta en pacientes mayores de 45 aos; es ms
comn en el sexo masculino.
Generalmente es bilateral y ms frecuente en los pacientes miopes; se presenta en el 2 % de los pacientes que han tenido cataratas.
Factores predisponentes:
a) Degeneracin cistoide perifrica.
b) Retinoquisis senil.
c) Degeneracin coriorretiniana perifrica.
d) Degeneracin reticular.
e) Dilisis retiniana.
2. El lquido pasa a travs de la coroides o la retina, y, por consiguiente, se produce un desprendimiento de retina secundario. Este puede tener lugar en enfermedades sistmicas o retinovasculares y como respuesta a la inflamacin de
la retina o la coroides.
Factores predisponentes:
a) Hipertensin grave (toxemia del embarazo).
b) Glomerulonefritis crnica.
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O ftalmologa
Oftalmologa
131
Enfermedades heredodegenerativas
Degeneracin macular asociada con la edad
La degeneracin macular senil se define como la presencia de determinado
grado de prdida visual en los ancianos. Esta enfermedad no muestra predileccin
por ningn sexo y es ms frecuente en blancos que en negros; influye la herencia
y existe asociacin con el tabaquismo.
Sntomas
Existe una disminucin indolora de la agudeza visual central, de forma gradual o repentina. En ocasiones, el primer sntoma es la distorsin visual de un ojo,
que puede explorarse mediante la rejilla de Amsler (Fig. 10.8), cuadrcula pequea que debe ponerse al nivel de los ojos, entre 33 y 35 cm; uno de los ojos se
cubre con la palma de la mano y el otro, descubierto, enfoca el punto central de
la rejilla. El paciente debe ser capaz de ver con cada ojo el punto central, las
cuatro esquinas y toda la cuadrcula con sus lneas rectas; si usa espejuelos de
cerca para la lectura, deber utilizarlos; si observa reas borrosas, deformadas,
de diferente color o de cualquier forma anormal, nos permitir evaluar la funcin
macular de la retina. Si el paciente ve el grfico de la cartilla como realmente es,
se anotar en la historia clnica Amsler normal, de lo contrario, Amsler patolgico.
Signos
La oftalmoscopia muestra trastornos pigmentarios o hemorrgicos en la regin
macular del ojo afectado y en el otro ojo se visualiza cierta alteracin pigmentaria
y drusas maculares.
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O ftalmologa
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Tratamiento
Si la angiografa fluorescenica demuestra una membrana neovascular fuera
de la fobia, es preciso la fotocoagulacin con lser.
En los pacientes con gran prdida de la visin central, se indican dispositivos
de ayuda para baja visin.
Retinosis pigmentaria
Su fisiopatologa no es an bien conocida y, por consiguiente, se define como
una enfermedad crnica, correspondiente a las distrofias retinianas; es de carcter
hereditario, lento y progresivo, que afecta primaria y difusamente la funcin de los
fotorreceptores y el epitelio pigmentario.
Cuadro clnico
Subjetivamente, las primeras manifestaciones clnicas que expresan los enfermos son la mala visin nocturna (nictalopa), los trastornos de la visin en los
cambios de iluminacin, as como el tropiezo con los objetos, la fotofobia y las
alteraciones de la visin. La prdida del campo visual progresivo es otra de las
caractersticas de esta enfermedad.
El electrorretinograma, al comienzo, es subnormal. Esta enfermedad puede
asociarse a sordomudez, dficit mental e hipogenitalismo.
El examen del fondo de ojo muestra cmulos de pigmentos dispersos en la
periferia de la retina, con distribucin perivascular, que adoptan el aspecto de
espculas seas, adelgazamiento de arteriolas, clulas en vtreo y, tardamente,
palidez del nervio ptico.
Otros signos que aparecen son:
- Pigmentacin corpuscular.
- Cmulos de pigmentos focales o sectoriales.
- Edema macular qustico.
- Membrana epirretiniana.
- Catarata subcapsular posterior.
Herencia
Puede ser autosmica recesiva, autosmica dominante, recesiva ligada al sexo
o simple (un solo miembro afectado en la genealoga).
134
O ftalmologa
Aspecto mdico-social
La consanguinidad entre las parejas le da el aspecto mdico-social a la enfermedad.
Conducta a seguir
- Educacin en la comunidad para evitar el riesgo de la consanguinidad.
- A los casos diagnosticados se les realiza actualmente tratamiento
medicamentoso, quirrgico para la revascularizacin coriorretineana, combinados ambos, y fsico-pticos.
Oftalmologa
135
Diagnstico
- Exploracin.
- Oftalmoscopia directa.
- Oftalmoscopia indirecta con midriasis; se deben examinar ambos ojos.
En el fondo de ojo pueden observarse dos aspectos diferentes:
1. Tumores endofticos. Se proyectan desde la retina hacia la cavidad vtrea; son
de color blanco o rosa nacarado, con vasos finos sobre su superficie. Pueden
aparecer calcificaciones secundarias y es frecuente encontrar ms de un tumor en el mismo ojo.
2. Tumores exofticos. Crecen en el espacio subretiniano y dan lugar a un desprendimiento total de retina.
Exploraciones especiales
- Ecografa.
- Tomografa computadorizada.
- Resonancia magntica.
Diagnstico selectivo
Deteccin selectiva en los miembros de la familia de los pacientes con
retinoblastoma, que deben ser informados de las implicaciones genticas y el riesgo de contraer la enfermedad. Debe hacerse, al menos, un examen oftalmolgico
a todos los familiares de primer grado de un nio con retinoblastoma, para excluir
la presencia del tumor (nios pequeos).
Tratamiento
Enucleacin. Debido a los mejores mtodos diagnsticos y a los avances del
tratamiento conservador, existe una tendencia a dejar como ltima opcin la enucleacin, tanto en tumores bilaterales como unilaterales. Se utiliza en el caso de
que el tumor est muy avanzado y se haya perdido la visin til.
Radioterapia externa. Es la tcnica de eleccin en tumores de tamao mediano o grande. Se realiza irradiacin con placas de yodo 125 o rutenio 106 para los
tumores de pequeo o mediano tamao, o a los que no responden a la radiacin
externa.
Fotocoagulacin con arco de xenn. Es til en tumores pequeos, localizados detrs del ecuador, que no afectan el nervio ptico ni la mcula, y estn limitados en la retina sensorial.
Crioterapia. Es til en los tumores perifricos de pequeo tamao.
Quimioterapia sistmica. Se indica en los casos con recurrencias orbitarias,
enfermedad metastsica y en los pacientes que presentan invasin profunda y
136
O ftalmologa
Facomatosis
Del griego phakos marca de nacimiento y oma tumefaccin, las
facomatosis comprenden un grupo de padecimientos de aparicin familiar y base
congnita, con tendencia al desarrollo de amartomas mltiples en el sistema nervioso central y otros sistemas, en perodos variables. Entre ellas pueden encontrarse la retina y el nervio ptico.
Etiologa
Son enfermedades de origen hereditario, excepto el sndrome de Sturge-Weber.
Formas clnicas
- Neurofibromatosis o sndrome de Von-Recklinghausen.
- Esclerosis tuberosa o sndrome de Bourneville.
- Sndrome de Von-Hippel-Lindeau o hemangiomatosis capilar retinocerebrosa.
- Ataxia-telangiectasia (sndrome de Louis Barr).
- Hemangiomatosis cavernosa encefalofacial (sndrome de Sturge-Weber).
Oftalmologa
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Sndrome de Sturge-Weber
En esta enfermedad aparecen angiomas que pueden afectar la cara, las
meninges y el cerebro.
Signos oculares
- Hemangioma coroideo difuso.
- Glaucoma unilateral (el hemangioma facial del prpado superior incrementa
el riesgo de glaucoma).
- Heterocroma del iris.
- Sangre en el canal de Schlemn (gonioscopia).
- Desprendimiento de retina seroso secundario y alteraciones secundarias
del epitelio pigmentario de retina.
- Hemangioma facial en el territorio de la 1ra. y 2da. divisiones del nervio
trigmino.
Otros signos
- Inteligencia subnormal o retardo mental.
- Convulsiones tipo jacksonianas.
- Comunicaciones arteriovenosas perifricas.
- Angiomatosis leptomenngeas.
- Calcificaciones cerebrales.
Estudio
- General y oftalmolgico completo.
- Oftalmologa directa e indirecta.
- Tomografa computadorizada.
- Electroencefalograma.
Tratamiento
- Tratar el glaucoma secundario, de estar presente, con frmacos de primera lnea: timolol o acetazolamida.
- Tratamiento de los desprendimientos de retina con lser.
- Anticonvulsivos, en caso de epilepsia.
El tratamiento de las otras facomatosis debe ser integral, de acuerdo con los
problemas que presente cada uno.
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O ftalmologa
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O ftalmologa
En las enfermedades del nervio ptico y de la va ptica existe una metodologa de estudio, muy bien estructurada, que permite llegar a un diagnstico topogrfico lesional y, en ocasiones, a un diagnstico causal.
En todo enfermo que presente durante la anamnesis prxima o remota, sntomas de alteracin de la funcin del nervio ptico y de la va ptica se debe ser
minucioso en los procederes o mtodos aplicados, los cuales deben tener una
secuencia.
Una vez realizado el estudio del aparato visual, no siempre se puede determinar la causa de algunos procesos patolgicos, y por ello es necesario realizar otras
investigaciones. Dentro de estas, la imagenologa ocupa un lugar de trascendental
importancia desde los estudios radiogrficos simples hasta los contrastados, as
como la tomografa axial computadorizada, la resonancia magntica nuclear
(Fig.11.1). Para el estudio del nervio ptico y la papila, el mtodo ultrasonogrfico,
as como de otras estructuras intraoculares, se puede utilizar la ecografa en sus
dos sistemas principales: el Scan A y el Scan B (modos A y B).
Oftalmologa
141
Edema de papila
Fisiopatologa
Es uno de los hallazgos oftalmoscpicos ms importantes en la hipertensin
endocraneana; estadsticamente, aparece en un alto por ciento de los tumores
intracraneales.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, se caracteriza por la acumulacin
de lquido en y entre las fibras nerviosas; para algunos autores es un edema pasivo,
aunque se han invocado diversas teoras que lo expliquen.
Los elementos anatmicos que pudieran explicar la aparicin del edema estn
dados por la disposicin anatmica de la vena central de la retina: al aumentar la
presin del lquido cefalorraqudeo (LCR) en el espacio subaracnoideo periptico,
se comprime la pared venosa, mientras que la arteria no se colapsa, lo que origina
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O ftalmologa
Oftalmologa
143
Evolucin
El papiledema, como sndrome oftalmoscpico, evoluciona en cuatro perodos:
1. De edema papilar incipiente o primer estadio clnico.
2. De edema confirmado o de segundo estadio clnico.
3. De sufrimiento del nervio ptico o tercer estadio clnico.
4. De atrofia ptica posedema o cuarto estadio clnico.
Como proceso evolutivo, el paciente puede acudir a consulta en cualquiera de
estos estadios; en el primero, los sntomas son de difcil diagnstico, y, por ello, es
necesario establecer el diagnstico diferencial con los seudoedemas; el juicio clnico de sospecha impone realizar investigaciones complementarias; tambin es importante el estudio oftalmoscpico evolutivo.
En este estadio solo existe borramiento de los bordes superior e inferior, una
hiperemia papilar y, en estadios posteriores, un borramiento de los bordes nasal y
temporal, con vasos algo serpenteantes; el estudio biomicroscpico revela una
ligera prominencia de la papila a la desaparicin del pulso venoso; le sigue la dilatacin venosa; si exista excavacin papilar, esta desaparece al establecer el edema.
En el perodo de edema confirmado, el diagnstico oftalmoscpico se hace
ms fcil: hay una evidente papila hipermica y congestiva, con bordes borrosos;
la ingurgitacin venosa es marcada, y pueden aparecer exudados y hemorragias.
Las venas dilatadas se incurvan formando ganchos y tortuosidad, hasta alcanzar la
zona peripapilar.
Las hemorragias en llama (localizadas en la capa de fibras nerviosas) generalmente no evolucionan hacia sangramientos vtreos o subhialoideos; los exudados
se presentan entre el 15 y 20 %; se ubican entre las fibras pticas, a veces en la
regin del haz papilomacular (estrella macular); este cuadro oftalmoscpico debe
diferenciarse del estadio terminal de la retinopata esclerohipertensiva (hipertensin
maligna) y de la trombosis de la vena central de la retina.
El levantamiento de la papila y su protrusin hacia el cuerpo vtreo condiciona
la traccin retinal concntrica, llamadas lneas de traccin o estras de Paton. En
esta etapa existe una importante alteracin capilar (dilataciones telangiectsicas),
evidenciables por el estudio angiofluoresceinogrfico.
El tercer perodo o de sufrimiento evidencia una disminucin del edema, constriccin arteriolar y alteraciones electrofisiolgicas; la papila adquiere un color blanquecino grisceo; las venas se envainan y el nervio ptico evoluciona hacia la
atrofia posedema.
El cuarto perodo depende de la evolucin del proceso que lo origin; si la
hipertensin endocraneana es de larga duracin y no provoca la muerte, se mantendr el papiledema y esto llevar al paciente a la ceguera, por la atrofia del
144
O ftalmologa
nervio ptico.
Tratamiento
Consiste en eliminar cualquiera de las causas que lo han provocado. En los
perodos avanzados con subatrofia o atrofia del nervio, se indicar tratamiento
fisioteraputico con medicina alternativa y oxigenacin hiperbrica, que ayuda en
algunos casos a estabilizar el proceso atrfico.
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O ftalmologa
Oftalmologa
147
Atrofia ptica
El nervio ptico puede sufrir atrofia por mltiples causas, aunque todas tienen
como resultado final una prdida parcial o total de sus funciones.
La degeneracin de las fibras nerviosas da lugar al sndrome atrfico. Se ha
demostrado que el asiento primitivo de la lesin es completamente perifrico sobre
la retina; las clulas ganglionares de las capas internas de la retina son las primeras
que degeneran, lo que trae como consecuencia la destruccin de sus cilindroejes,
esto constituye la verdadera atrofia ascendente del nervio ptico.
La atrofia ptica es la expresin oftalmoscpica de la lesin del nervio ptico
en cualquiera de sus porciones (intraocular, intraorbitaria, intracanalicular,
intracraneal e incluso quiasmtica).
Atrofias pticas primarias:
- Heredodegenerativas:
Atrofia ptica simple.
Atrofia ptica hereditaria (Leber, infantil de Behr), asociada con sordera.
- Simples o primarias:
Atrofia ptica tabtica y en la parlisis general progresiva.
Atrofia ptica en las neuritis retrobulbares (formas agudas o crnicas).
Txicas.
Esclerosis mltiple.
Atrofia ptica en tumores y lesiones menngeas.
Atrofias pticas traumticas.
Atrofias pticas en las enfermedades vasculares de la retina (obstruccin
de la arteria central de la retina); obliteracin de la vena central de la retina.
Arteriosclerosis.
Hemorragias graves (agudas o crnicas), producto de prdidas de sangre por diversas causas.
Atrofia ptica glaucomatosa (ascendente).
Atrofias carenciales y txicas (alcohlico-tabquicas y anemias).
Atrofia ptica por frmacos o toxinas.
Existen clasificaciones de acuerdo con el sitio de instalacin de la lesin, entre
las que se consideran cuatro formas:
1. Neuritis ptica anterior o papilitis.
2. Neuritis ptica retrobulbar: ocurre por la afectacin del nervio, ms all del
punto de salida de la vena central de la retina.
3. Segn topografa: central, periaxial, perifrica mixta, total.
4. Formas agudas y crnicas.
Todos los estudios realizados han demostrado la atrofia de las clulas
ganglionares, de tipo difuso, con vacuolizacin y desmielinizacin de los axones.
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O ftalmologa
Fig. 11.2. Esquema de las vas pticas y de las lesiones que causan hemianopsias.
Oftalmologa
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corteza visual, y, por tanto, provocan trastornos en el campo visual de ambos ojos,
con caractersticas de presentacin muy especiales.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, las alteraciones en las fibras nerviosas
que forman la va ptica se deben fundamentalmente a la compresin de las mismas por tumores intracraneales, primitivos o metastsicos por lesiones vasculares,
y por procesos inflamatorios de diversa ndole.
Debemos sealar la existencia de prdidas de una cuarta parte del campo
visual, estas son las denominadas cuadrantopsias.
Dadas las relaciones que el quiasma ptico establece con estructuras
intracraneales, la direccin o zona de compresin del mismo provoca el denominado
sndrome quiasmtico, el cual, a su vez, puede ser prequiasmtico: el nervio ptico se
lesiona a su salida del agujero o canal ptico; quiasmtico, cuando este es afectado
en el centro, los bordes y los ngulos, y retroquiasmtico, cuando son afectados los
ngulos posteriores, bandeletas o radiaciones pticas (anterior y posterior).
Las alteraciones del campo visual, en cualquiera de sus modalidades
(cuadrantopsias o hemianopsias), obedecen casi siempre a procesos patolgicos
de gran gravedad, asociados generalmente a trastornos neurooftalmolgicos o
neurolgicos, que ayudan a conformar el diagnstico topogrfico y causal de la
lesin. Entre ellas, el ms frecuente es el provocado por los adenomas hipofisarios,
o los meningiomas.
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O ftalmologa
ENFERMEDADES DE LA RBITA
Corresponde tratar en este captulo los desplazamientos del globo
ocular dentro de la rbita y sus causas. Tambin se tratar el estado
inflamatorio del tejido orbitario.
ANATOMA
La rbita tiene forma de pirmide cuadriltera, constituida por paredes seas,
cuyo vrtice corresponde al agujero ptico; para otros, tiene forma de pera, cuyo
tallo es el canal ptico; sus paredes estn formadas por siete huesos con su base
hacia adelante y dispuestos en la forma siguiente:
- Pared superior o techo: ala menor del esfenoides y hueso frontal.
- Pared lateral: ala mayor del esfenoides y hueso cigomtico.
- Suelo: cigomtico, palatino y maxilar, cuya porcin posteromedial es dbil
y se fractura con facilidad por hundimiento.
- Pared interna o medial: maxilar, lagrimal, etmoides y esfenoides; presentan hacia adelante el canal que aloja el saco lagrimal.
El borde orbitario presenta cuatro prominencias seas palpables: muesca
supraorbitaria, trclea, cresta lagrimal anterior y sutura cigomtica maxilar; asimismo, la rbita est rodeada por las fosas nasales y cavidades accesorias: senos etmoidales
y esfenoidales, frontal y maxilar, cuyas relaciones son importantes. La porcin posterior orbitaria presenta tres aberturas, por las que pasan vasos y nervios:
1. Agujero ptico: por l pasan el nervio ptico y la arteria oftlmica.
2. Cisura orbitaria superior o esfenoidal: por ella pasan la vena oftlmica, la primera rama trigeminal, y el tercero, cuarto y sexto pares craneales.
3. Cisura orbitaria inferior: por ella salen el nervio maxilar y la arteria infraorbitaria.
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recordar el meningocele o meningoencefalocele por dehiscencia traumtica o congnita de la pared orbitaria. En la rbita puede existir una hernia menngea que
transmite el pulso cerebral, lo que origina una exoftalma pulstil y reductible, que
puede observarse tambin en la enfermedad de Recklinghausen.
Las exoftalmas secundarias se deben generalmente a metstasis de tumores
malignos: los ms frecuentes son los del seno, prstata, tiroides, tero, crvix, rin
y pncreas, aunque todos los tumores malignos pueden metastizar la rbita. En los
nios de corta edad, el neuroblastoma o simpaticoblastoma de mdula suprarrenal
o ganglios retroperitoneales es lo ms frecuente; en el melanoma y sarcoma son
raras las metstasis.
Las exoftalmas por tumores primitivos son una de las principales causas de
exoftalmos unilaterales, cuyos signos cardinales dependern del tamao, posicin
y naturaleza del mismo; pueden ser benignos o malignos: entre los primeros tenemos el quiste dermoide, as como los gliomas, angiomas, meningiomas y
neurofibroma; entre los segundos, los sarcomas, rabdomiosarcomas, liposarcomas,
mixosarcomas, sarcomas embrionarios y los carcinomas (adenocarcinoma y carcinoma o tumor mixto). En los nios, el reticulosarcoma, muy maligno, se presenta
como exoftalma inflamatoria y conduce inexorablemente a la muerte.
Existen, adems, los llamados tumores invasivos de la rbita, entre los que se
encuentran el meningocele o cefalocele, meningioma, mucocele, fibroma nasofaringeo
y el carcinoma de mucosa del seno.
Se describen algunas exoftalmas bilaterales que se integran dentro de una enfermedad sistmica, como son la enfermedad de Schuller-Cristian, la leucemia y la
enfermedad de Hodgkin.
Endocrinas. Clnicamente presentan dos aspectos o formas: enfermedad de
Graves oftlmica (EGO) o eutiroidea, cuando aparecen en un paciente sin
hipertiroidismo clnicamente manifiesto, y la forma asociada a hipertiroidismo, con
los clsicos signos de bocio (exoftalma infiltrante), dedos en palillo de tambor,
mixedema pretibial, taquicardia, temblor muscular, metabolismo basal elevado, mirada peculiar con retraccin del prpado superior y separacin entre los bordes
palpebrales (signo de Dalrimple) (Fig. 12.3). Estas exoftalmas son generalmente
bilaterales, pero pueden tener una aparicin unilateral (Fig. 12.4).
La oftalmoplejia exoftlmica (exoftalmos tirotrfico) comienza generalmente
en la edad madura, con signos insidiosos de proptosis y oftalmoplejia externa, tpicamente simtrica, dividida entre los dos ojos, y caracterizada por la limitacin del
movimiento hacia arriba. Los msculos estn tumefactos, edematosos e infiltrados, lo que da lugar a un exoftalmos irreductible, que puede originar queratitis por
exposicin y hasta luxacin del globo ocular. El padecimiento sigue una evolucin
con remisiones y recadas, pudiendo llegar a la resolucin espontnea, pero raramente completa. Puede necesitarse la proteccin corneal (oclusin, tarsorrafia) y
en los casos ms graves hasta la orbitotoma descompresiva.
Traumticas. Los traumatismos oculares por distintos agentes y por accidentes son causas frecuentes de exoftalma. En lesiones del techo orbitario puede
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CATARATA
La catarata es la opacidad del cristalino que afecta su corteza o el
ncleo, generalmente con tendencia a progresar.
Es una de las entidades oftalmolgicas ms importantes, por la disminucin de la agudeza visual que provoca y por lo extendida que se
encuentra en todo el mundo.
La recuperacin visual del paciente es factible en un alto porcentaje,
gracias a las modernas tcnicas quirrgicas existentes en la actualidad.
No obstante, en diversas partes del mundo subdesarrollado existen
muchas personas ciegas por no contar con los medios necesarios para
su tratamiento.
CLASIFICACIN
Esta enfermedad puede dividirse en dos grandes grupos: cataratas adquiridas y
cataratas congnitas. A su vez, entre las cataratas adquiridas se encuentran las
cataratas traumticas, las txicas y las secundarias, as como las cataratas relacionadas con la edad o cataratas seniles, y las cataratas preseniles.
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2. Catarata nuclear. Es la que se localiza en el ncleo del cristalino; suele asociarse con la miopa, como resultado de un aumento del ndice de refraccin
del ncleo del cristalino y tambin con una mayor alteracin esfrica. Algunos pacientes ancianos con cataratas nucleares pueden ser capaces de volver a leer sin gafas, debido a la miopa inducida (miopa de ndice) (Fig.13.2).
3. Catarata cortical. Afecta la corteza anterior, posterior o ecuatorial. Las
opacidades empiezan como vacuolas o hendiduras entre las fibras del cristalino. La opacificacin posterior da lugar a la formacin de las opacidades
tpicas en rayos de bicicleta.
4. Catarata en rbol de navidad. Es infrecuente. Se caracteriza por depsitos
llamativos, policromticos, como agujas, en la corteza profunda y el ncleo.
Todas estas opacidades del cristalino pueden visualizarse al examinar al paciente por oftalmoscopia a distancia, as como por el especialista a travs
del biomicroscopio o lmpara de hendidura, y pueden progresar a la madurez, de manera que el cristalino se vuelve opaco.
5. Catarata hipermadura. Es aquella en la que la prdida de agua ha dado lugar
a la contraccin de la catarata y a la aparicin de arrugas en la cpsula
anterior.
6. Catarata morgagniana. Es una alteracin hipermadura, en la que la licuefaccin total de la corteza ha permitido que el ncleo se hunda hacia abajo.
Cataratas preseniles
Las cataratas preseniles pueden asociarse con las enfermedades sistmicas siguientes:
- Diabetes. Puede dar lugar a la sobrehidratacin osmtica del cristalino y
al desarrollo de opacidades anteriores o posteriores; son bilaterales, blancas y puntiformes, o como copos de nieve.
- Distrofia miotnica. Se asocia inicialmente con grnulos policromticos
finos, que son seguidos de opacidades subcapsulares posteriores estrelladas. Se presentan en el 90 % de los pacientes, generalmente despus de
los 20 aos de edad, pero no interfieren en la visin hasta alrededor de los
40 aos.
- Dermatitis atpica. Se asocia con dos tipos de catarata:
Catarata en escudo. Consta de una placa subcapsular anterior densa,
que arruga la cpsula anterior.
Catarata subcapsular posterior. Muy parecida a una catarata complicada.
- Neurofibromatosis tipo II. Se asocia con una catarata presenil subcapsular
posterior o cortical posterior.
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Cataratas traumticas
Los traumatismos son la causa ms frecuente de catarata unilateral en personas jvenes. Las opacidades del cristalino pueden estar causadas por los siguientes
tipos de lesiones:
- Lesin penetrante directa.
- Contusin.
- Shock elctrico y rayos (son causas raras).
- Radiaciones ionizantes: a causa de tumores oculares.
Cataratas txicas
Los corticoides, sistmicos o tpicos, son cataratognicos. Las opacidades del
cristalino comienzan primero como subcapsulares posteriores y luego se afecta la
regin subcapsular anterior. La relacin exacta entre la dosis total y la duracin de
la administracin de los corticoides sistmicos o tpicos y la formacin de la catarata no est precisada.
La clorpromazina puede causar depsitos de grnulos finos amarillogrisceos
en la cpsula anterior del cristalino. Los depsitos en el cristalino estn relacionados con la dosis y pueden asociarse con depsitos granulares difusos sobre el
endotelio y el estroma profundo de la crnea.
Los miticos, particularmente los inhibidores de la colinesterasa, si se usan
durante un tiempo prolongado, pueden causar unas vacuolas subcapsulares anteriores diminutas y, en ocasiones, opacidades ms avanzadas.
Las sales de oro, empleadas a veces para tratar a pacientes con artritis
reumatoide, hacen que se presente en el 50 % de los pacientes, depsitos capsulares
anteriores en el cristalino que son inocuos.
Cataratas secundarias
Las cataratas secundarias o complicadas se desarrollan como resultado de
otra enfermedad ocular. A continuacin se describen algunas de estas afecciones.
Uvetis anterior crnica. Es la causa ms frecuente de catarata secundaria. El
hallazgo ms precoz es un brillo policromtico en el polo posterior del cristalino;
luego aparecen opacidades subcapsulares anteriores y posteriores, y el cristalino
puede volverse completamente opaco.
Glaucoma de ngulo cerrado congestivo agudo. Se observan pequeas opacidades
subcapsulares o capsulares, blancogrisceas y anteriores en la zona pupilar.
Miopa alta. Suele asociarse con las opacidades posteriores del cristalino, as
como con el desarrollo precoz de esclerosis nuclear. Un cambio mipico en la
refraccin precede, con frecuencia, la aparicin de catarata nuclear.
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Cataratas congnitas
1. Catarata pulverulenta central. Es una opacidad esferoidal pequea, de 1 a
4 mm de dimetro, dentro del ncleo del cristalino y con un centro ms claro.
2. Catarata nuclear. Consiste en una opacidad de la zona central, entre las suturas
del cristalino en forma de Y anterior y posterior. Las cataratas nucleares son
bilaterales en las dos terceras partes de los pacientes y suelen asociarse con
microftalmos y microcrnea.
3. Catarata laminar. Se caracteriza por una opacidad que se encuentra emparedada entre el ncleo y la corteza transparentes, y que puede asociarse con
bridas. Las asociaciones sistmicas son galactosemia, hipocalcemia e
hipoglicemia.
4. Catarata de las suturas del cristalino. Sigue a las suturas en Y (anterior o
posterior).
5. Catarata coronaria o supranuclear. Consiste en opacidades redondas en la
corteza profunda que rodea el ncleo como una corona.
6. Catarata polar. Se clasifica en catarata polar anterior y catarata polar superior.
a) La catarata polar anterior puede afectar solamente la cpsula, o puede ser
piramidal y proyectarse dentro de la cmara anterior. Las asociaciones
oculares son: membrana pupilar persistente, lentcono anterior, anomala de
Peters y aniridia (Fig.13.3).
b) La catarata polar posterior puede afectar solamente la cpsula, o puede
formar una placa y proyectarse hacia el vtreo Las asociaciones oculares
ocasionales son: restos hialoideos persistentes, lentcono posterior y vtreo
primario hiperplsico persistente (Fig.13.4).
7. Las opacidades focales de puntos azules son extremadamente comunes e
inocuas y pueden coexistir con otros tipos de cataratas congnitas.
8. Catarata membranosa. Es muy rara y ocurre cuando el material lenticular se
reabsorbe total o parcialmente, dejando atrs un material del cristalino, de
aspecto blanco tiza, entre las cpsulas anterior y posterior.
Causas de las cataratas congnitas
Las causas de las cataratas congnitas pueden ser metablicas, como en la
galactosemia, deficiencia de galactoquinasa, manosidosis, hipocalcemia neonatal e
hipoglicemia; por infecciones intrauterinas, como la rubola congnita, la
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O ftalmologa
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Tratamiento de la catarata
Ningn tratamiento medicamentoso ha demostrado su efectividad en la desaparicin de la catarata; el nico tratamiento posible es el quirrgico.
La ausencia del cristalino se llama afaquia y obedece a una de estas tres
causas: quirrgica, traumtica y congnita.
El momento quirrgico de la catarata depende fundamentalmente del grado de
afectacin de la agudeza visual que presenta el paciente, de su nivel cultural, de la
ocupacin y del estado general del mismo. En el caso de las cataratas congnitas, el
tratamiento debe ser lo ms precoz posible, para lograr un desarrollo visual adecuado en el nio.
Las dos tcnicas quirrgicas empleadas con mayor frecuencia, para eliminar
una catarata relacionada con la edad, son:
1. Extraccin extracapsular del cristalino opacificado.
2. Facoemulsificacin.
En ambas se implanta un lente intraocular de cpsula posterior. Estas tcnicas
se realizan en nuestro pas.
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GLAUCOMA
Junto a la catarata, el tracoma, la avitaminosis A y la oncocercosis, el
glaucoma constituye una de las principales causas de ceguera a escala
mundial.
Si tenemos en cuenta que esta entidad, cuando no se diagnostica a tiempo,
provoca una ceguera irreversible y que incluso en los pases ms desarrollados, menos del 50 % de los casos de glaucoma estn diagnosticados,
concluiremos que contribuir a realizar el diagnstico precoz es un reto no
solo de los oftalmlogos, sino tambin del mdico no especializado.
El glaucoma es una neuropata ptica, caracterizada por un cuadro especfico de lesin de la cabeza del nervio ptico y del campo visual, que representa
un final comn de diferentes condiciones que pueden afectar al ojo, como el
incremento de la presin intraocular (en muchos casos), la isquemia, y la cascada de eventos bioqumicos que provocan dao y muerte celular en individuos
con un mensaje gentico preestablecido. Su incidencia es del 1,5 % en la poblacin total, cifra que se eleva del 3 al 4 % en los grupos etreos de ms de
40 aos.
La definicin clnica ms concreta del glaucoma es que es una neuropata
ptica progresiva, con mecanismo isqumico o compresivo-mecnico mal conocido, debido, aparentemente, a que la cabeza del nervio ptico no tolera su
propia presin intraocular.
El glaucoma tiene como desventaja fundamental que muchas de sus formas
clnicas son asintomticas, lo que provoca el deterioro del nervio ptico lentamente,
hasta que aparecen en estadios avanzados, sntomas que hacen acudir al paciente al
oftalmlogo, cuando poco puede hacerse, pues esta ceguera es irreversible, ya que
la enfermedad provoca la atrofia del nervio ptico.
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FACTORES DE RIESGO
Muchos factores de riesgo son asociados con el desarrollo de la neuropata
ptica glaucomatosa, entre ellos se incluyen los trastornos sistmicos.
Es una enfermedad multifactorial, por lo que es necesario tener en cuenta los
principales factores de riesgo, que se resumen en el cuadro 14.1.
Cuadro 14.1. Factores de riesgo en el desarrollo de la neuropata ptica glaucomatosa
Niveles de presin intraocular elevada
Antecedentes familiares positivos de glaucoma:
- Edad.
- Raza.
- Cardiovasculares:
Locales: oclusin venosa contralateral.
Generales: diabetes mellitus, enfermedad cerebral, enfermedad cardiovascular,
hipertensin e hipotensin arterial, hipercolesterolemia/hiperlipidemia, migraa, enfermedad tiroidea y fenmenos vasoespsticos.
- Miopa (mayor de 4 dioptras) e hipermetropa.
CLASIFICACIN
Existen numerosas clasificaciones, segn las caractersticas anatmicas,
evolutivas y causales. A continuacin presentamos la que consideramos ms
simple y prctica.
1. Glaucoma primario de ngulo abierto o crnico simple, incluido el de tensin
normal (55 % de frecuencia).
2. Glaucoma de ngulo estrecho o con cierre angular (12 %).
3. Glaucoma secundario (30 %).
4. Glaucoma congnito (3 %).
O ftalmologa
fibras del nervio ptico (teora mecnica). Otro factor que se invoca es la mala
perfusin de la cabeza del nervio ptico, que provoca lesin de las fibras de este
nervio (teora isqumica). Actualmente se acepta que ambas teoras son vlidas y
generan, por la isquemia, una serie de eventos bioqumicos que producen molculas (glutamato y otras excitotoxinas), capaces de provocar la muerte celular.
Cuadro clnico
- Escasos sntomas; se mantiene la agudeza visual indemne, hasta fases
tardas.
- En ocasiones, cefaleas.
- Evolucin insidiosa y progresiva, e indolora en su inicio.
- Generalmente es bilateral, pero en ocasiones la lesin avanza ms en un
ojo que en otro y suele observarse asimetra en los parmetros a evaluar.
Estos son:
Estado de la papila o disco ptico (excavacin aumentada).
Tensin ocular (hipertensin).
Campo visual (defectos arciformes).
Estado de la papila. El estado de la papila ptica o disco ptico o cabeza del
nervio ptico, se puede estimar con el oftalmoscopio directo al realizar el fondo de
ojo. Tambin existen otros mtodos ms precisos, como la biomicroscopia del polo
posterior, la fotografa del fondo de ojo y hasta mtodos ms modernos como los
equipos de lser.
Los signos que aporta el fondo de ojo son:
- Presencia de la excavacin papilar y palidez, aumentada, sobre todo, en el
dimetro vertical. Esta se expresa como una relacin numrica entre el
rea total de la excavacin sobre el rea total de la papila.
- El anillo neurorretiniano que est formado por el tejido nervioso (axones
de las clulas ganglionares), es el rea que se encuentra entre la excavacin y el borde del disco. Disminuye con el aumento de la excavacin.
En la mayora de los sujetos normales, la relacin excavacin /papila (E/P)
oscila desde 0; no excavacin o papila plana, hasta 0,3. Relaciones mayores
como 0,4 a 0,6 hacen pensar en sospecha de glaucoma; de 0,7 o ms, son
muy sugestivos de que ya el paciente padezca la enfermedad en estados
tardos y finales.
- Otro signo importante es el adelgazamiento del anillo neurorretiniano, sobre todo en su sector inferior y temporal (Fig. 14.1).
- La asimetra de excavacin entre ambos ojos, mayor que 0,2, es tambin
un signo indicativo de esta lesin.
- Hemorragias del disco: aparecen como pequeas manchas alargadas, en
astilla, que con frecuencia se presentan en los sectores inferotemporales
de la papila. Son ms comunes en el glaucoma de tensin normal.
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167
O ftalmologa
forme a la distribucin en la retina de las fibras pticas que van a formar el nervio
ptico. Si no se impone tratamiento, aparecern las lesiones siguientes:
- Escotomas paracentrales.
- Disminucin de la sensibilidad en cuadrante superonasal.
- Elongacin o aumento de la mancha ciega.
- Escotoma de Seide.
- Escotoma arciforme o de Bjerrum.
- Escotoma anular.
- Visin tubular.
- Laguna temporal de visin.
Como la visin central se mantiene hasta estadios avanzados, el paciente nota
que pasa algo, pues en esta etapa la visin central solo permite distinguir bultos.
Gonioscopia. Examen que visualiza, mediante lentes con espejos, la amplitud
y las caractersticas del ngulo iridocorneal. Lo realiza el oftalmlogo y sirve para
clasificar el tipo de glaucoma, as como su evolucin.
Diagnstico
El diagnstico precoz del glaucoma crnico simple solo se hace si pensamos
en l. No debe esperarse a que el paciente acuda con sntomas y es importante
tener presente los factores de riesgo.
Para iniciar el estudio de un glaucoma primario de ngulo abierto o crnico
simple, debern tenerse en cuenta los siguientes factores de riesgo:
- Nivel de la tensin ocular.
- Edad.
- Antecedentes familiares de la enfermedad.
- Raza.
- Miopa de ms de 4 dioptras.
- Migraas, fenmenos vasoespsticos.
- Diabetes mellitus.
- Hipotensin arterial.
- Hipercolesterolemia-hiperlipidemia.
Cuando existen estos factores y algunos de los signos de glaucoma, el paciente
estar bajo la condicin de sospechoso de glaucoma, que se considerar cuando
se detecte una hipertensin ocular o una apariencia de la papila o del campo visual,
sugestivas de esta neuropata.
En estos casos, el seguimiento estricto debe tratar de delimitar si existe o no
progresin de las lesiones que lo hayan clasificado como un glaucomatoso o mantenerlo como sospechoso con un control constante, tanto por el oftalmlogo como
por el mdico no especializado, que insistir con el paciente en la importancia de
las evaluaciones peridicas.
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169
El diagnstico se hace por fondo de ojo, tensin ocular y campo visual, que
exhibe los diferentes signos que ya hemos descrito, as como la incidencia de los
factores de riesgo. En casos dudosos pueden realizarse pruebas especiales como
la curva tonomtrica de 24 h, en la que se explora la presin intraocular cada 3 h,
y pruebas provocativas como la de sobrecarga hdrica.
Tratamiento
El tratamiento del glaucoma de ngulo abierto est encaminado a mantener la
tensin ocular en niveles que no produzcan daos a las fibras del nervio ptico.
Por ser una enfermedad frecuente, el mdico general debe conocer que en los
pacientes glaucomatosos debern tomarse precauciones al indicar medicamentos
que puedan aumentar la presin ocular, como la atropina y sus derivados, esteroides,
ansiolticos como el diazepam y sus derivados, etc.
El glaucoma puede ser tratado con:
- Tratamiento mdico:
Colirios.
Tabletas.
- Laserterapia.
- Ciruga ocular.
Se debe tener presente que un tratamiento mdico para una enfermedad
crnica, como la que estudiamos, ser siempre prolongado. Si aadimos que
muchos de los colirios que se indican requieren de varias dosis diarias, poseen
efectos secundarios, son a veces costosos y, adems, el enfermo no percibe un
beneficio inmediato (recordemos que el paciente glaucomatoso es prcticamente asintomtico), concluiremos que se le afectar ostensiblemente su calidad de
vida. Es importante que tengamos una comunicacin adecuada, y una relacin
mdico-paciente excelente para convencerlo de la necesidad de un tratamiento
disciplinado y constante.
Dentro de los principales medicamentos que se utilizan en el tratamiento
mdico se encuentran 5 grupos (cuadro 14.2).
1. Betabloqueadores adrenrgicos.
2. Parasimpaticomimticos.
3. Inhibidores de la anhidrasa carbnica:
a) Sistmicos.
b) Tpicos.
4. Agonistas adrenrgicos.
5. Prostaglandinas.
170
O ftalmologa
Cuadro 14. 2. Drogas utilizadas en el tratamiento mdico del glaucoma (tomado de: Terminologa y pautas para el glaucoma. Sociedad Europea
de Glaucoma.)
Grupo
Genrico
Comercial
Frecuencia
Accin
Contraindicacin
Betabloqueadores
Timolol
0,25 y 0,5 %
Timoptic
Timoptol
Cusimolol
Timoftol
Cada 12 h
Disminuye
la produccin
de acuoso
EPOC Asma
Bloqueo cardiaco
Bradicardia sin
insuficiencia
cardiaca
Befunolol 0,5 %
Levobunolol 0,5 y 0,25 %
Metipranolol 0,3 %
Betaclar
Betagan
Vistagan
Betaman
Optipranolol
Carteolol 1,2 %
Turoptin
Carteol
Mikelan
Ocupress
Pindolol 2 %
Oftalmologa
Beta1
Selectivo
Disminuye
la produccin
de acuoso
Cada 12 h
Cada 12 h
Disminuye
la produccin
de acuoso
Teoptic
Pindoptic
Cada 12 h
Betoptic
Cada 12 h
Betaxolol 0,5 %
171
Disminuye
la produccin
de acuoso
Contraindicaciones
relativas en asma y
bloqueo cardiaco
172
O ftalmologa
Grupo
Genrico
Comercial
Frecuencia
Accin
Contraindicacin
Parasimpaticomimticos
Pilocarpina 1 al 4 %
E- Pilo
Cada 6 h
Aumenta la facilidad
de salida del acuoso
por accin sobre
porcin longitudinal
del msculo ciliar
Disminuye la
formacin de acuoso
Isoptocarpina
Inhibidores
de la anhidrasa
carbnica
Tpicos
Sistmicos
Dorzolamida 2 %
Trusopt
2 -3 veces/da
Brinzolamida 1 %
Azopt
2 -3 veces/da
Acetazolamida
tabletas 250 mg
bulbos 500 mg
Glaumox
Cada 6 h
como mximo
Diamox
Edemox
Si K o Na
disminuidos
Insuficiencia renal
heptica
Grupo
Genrico
Comercial
Frecuencia
Accin
Contraindicacin
Dipivefrina 0,13 %
Propine
Glaucothil
Diopine
Cada 12 h
Disminuye la
produccin
de acuoso
Afaquia
ngulo estrecho
Epinefrina 0,25-2 %
Epinefrina
Cada 8 h
Aumenta el flujo
uveoescleral
Apraclonidina 0,5-1 %
Iopidine
Cada 12 h
Agonistas
adrenrgicos
No selectivos
Iopimax
Oftalmologa
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Selectivo
Brimonidina 0,2 %
Alphagan
Cada12 h
Prostaglandinas
Latanoprost 0,005 %
Xalatn
1 vez al da
Aumenta
el drenaje
uveoescleral
I. Unoprostona 0,12 %
Rescula
Cada12 h
Lo anterior
y adems
aumenta la
facilidad
de salida
Precaucin en
afquicos por posible
edema macular
cistoide
O ftalmologa
Fig. 14.2. Mecanismo fisiopatognico del cierre angular agudo. En la midriasis, la raz del iris bloquea
el trabculo y a su vez es desplazada por el humor acuoso que tiene dificultad para pasar por el
espacio entre el cristalino y el iris hacia la cmara anterior.
Oftalmologa
175
O ftalmologa
Glaucoma secundario
Es causado por enfermedades oculares que producen sinequias entre el iris y
el cristalino, por oclusin pupilar o por goniosinequias.
Etiologa
- Uvetis.
- Traumatismos oculares.
- Tumores intraoculares.
- Inducido por el cristalino.
- Neovascularizacin intraocular.
- Posoperaciones oculares.
- Asociado a enfermedades degenerativas de los ojos.
Tratamiento
Lo indicar el oftalmlogo, en dependencia de la causa y el cuadro clnico.
Glaucoma congnito
Solo trataremos el glaucoma congnito primario, y no el secundario, que es
provocado fundamentalmente por tumores o inflamaciones intraoculares.
Existen dos variantes de glaucoma congnito primario: el que aparece cercano
al nacimiento y el que aparece entre los 10 y 20 aos de edad (tardo).
Etiologa y evolucin
Se produce por existir dificultad al drenaje del acuoso, por la presencia de
tejido mesodrmico en la zona trabecular.
Al avanzar el proceso, el ojo tendr un crecimiento exagerado hacia el polo
anterior, que es el que le ofrece menor resistencia al incremento de la tensin
ocular; se le denomina buftalmos u ojo de buey; tambin puede aparecer edema
corneal por la hipertensin ocular.
Cuadro clnico
El primero se presenta dentro de los seis primeros meses y es excepcional
despus del primer ao de vida.
Los sntomas iniciales son lagrimeo y fotofobia. Aparece un aumento del dimetro corneal.
Oftalmologa
177
En el nio pequeo toda crnea que mida ms de 11,5 mm puede indicar glaucoma o megalocrnea (aumento del dimetro corneal sin hipertensin).
Estos casos debern remitirse de inmediato al oftalmlogo.
Tratamiento
Quirrgico y de inmediato; aunque sea un recin nacido, no debe esperarse, pues
el tiempo que se pierda conducir a la lesin severa del nervio ptico y a la ceguera.
178
O ftalmologa
VISIN BINOCULAR
En condiciones normales, los objetos se ven con los dos ojos: ambos fijan simultneamente el mismo objeto y forman, cada uno, una imagen de igual tamao,
forma e intensidad, que se percibe como una imagen nica (fusin).
La visin binocular depende del perfecto equilibrio de los sistemas motor y
sensorial, y cualquier afectacin de estos la altera y anula.
Sistema motor. Est constituido por la musculatura ocular extrnseca y su inervacin.
Seis msculos controlan los movimientos de cada ojo: 4 rectos y 2 oblicuos.
Todos se originan, excepto el oblicuo inferior, en un tendn comn (anillo de Zinn),
que rodea el nervio ptico en el vrtice posterior de la rbita.
Msculos rectos. Los msculos rectos se nombran de acuerdo con su insercin
en la esclera, por delante del ecuador, en la porcin media, lateral, superior e inferior,
donde se insertan alrededor del limbo esclerocorneal: a 5,5 mm el recto medio, 6,5 mm
el recto inferior, 6,9 mm el recto lateral y 7,7 mm el recto superior (Fig.15.1).
Msculos oblicuos. Los dos msculos oblicuos se insertan en la esclera por
detrs del ecuador del ojo. El oblicuo superior, desde el anillo de Zinn se dirige
hacia delante por encima del recto superior y pasa por la trclea (polea cartilaginosa,
situada en el borde superior nasal de la rbita) para insertarse en el cuadrante
posterosuperior del globo ocular.
El oblicuo inferior se origina de la pared nasal orbitaria, unos milmetros por
detrs del borde, cerca del orificio de la fosa lagrimal (apfisis nasal del maxilar
superior); se dirige hacia atrs, pasa por debajo del recto inferior donde hace un
Oftalmologa
179
arco alrededor del globo y se inserta en el cuadrante posterolateral del globo ocular, debajo del recto lateral y muy cerca del polo posterior (Fig. 15.2).
La cpsula de Tenon (tejido conectivo elstico) se extiende sobre los msculos
y los separa de la grasa orbitaria.
Inervacin. El VI par o motor ocular externo, inerva el recto lateral; el IV par
o pattico, el oblicuo superior y el III par o motor ocular comn, inervan los otros
tres msculos rectos y el oblicuo inferior. Los ncleos de estos tres nervios estn
en el piso del cuarto ventrculo.
Fisiologa motora
Explicacin de los movimientos del ojo. Los movimientos oculares se realizan a travs de un centro de rotacin terico, punto central del globo ocular donde
coinciden los tres ejes de giro del ojo, denominados ejes de Fick, designados como:
eje X transversal u horizontal, a travs del cual el ojo se dirige arriba y abajo, eje Y
sagital o anteroposterior, que pasa a travs de la pupila, por el que ocurren los
movimientos torsionales del ojo (intorsin y extorsin) y el eje Z vertical, a travs
del cual el ojo se dirige hacia afuera y adentro.
El plano ecuatorial de Listing pasa a travs del centro de rotacin e incluye los
ejes X, Y y Z; el eje Y es perpendicular al mismo (Fig.15.3).
Funciones individuales de los msculos. El recto lateral tiene una sola funcin de
abduccin y el recto medio, de aduccin. El resto de los msculos tiene acciones principales y secundarias, de acuerdo con las variaciones de la posicin del globo ocular.
Las acciones de elevacin del recto superior y de depresin del recto inferior
aumentan cuando el ojo se dirige hacia fuera, y las acciones de extorsin del oblicuo inferior y de intorsin del oblicuo superior aumentan si el ojo est en aduccin.
En la tabla 15.1 se resumen las funciones de los msculos del ojo.
Tabla 15.1. Funciones de los msculos del ojo
Msculo
Accin principal
Recto lateral
Abduccin(hacia afuera)
Recto medio
Aduccin(hacia adentro)
Recto superior
Elevacin
Aduccin, intorsin
Recto inferior
Depresin
Aduccin, extorsin
Oblicuo superior
Intorsin
Depresin, abduccin
Oblicuo inferior
Extorsin
Elevacin, abduccin
180
O ftalmologa
Acciones secundarias
Oftalmologa
181
O ftalmologa
Cuando el nio nace no presenta todava visin ntida ni binocular. Los movimientos de sus ojos son irregulares e incoordinados. Alrededor de las 4 semanas
de edad, el nio presenta un reflejo de fijacin lo suficientemente desarrollado para
que siga lentamente el movimiento de la luz. Por lo general, a los 2 meses puede
seguir algn objeto en movimiento, pero pueden verse desviaciones ocasionales o
movimientos incoordinados de los ojos (estrabismo espreo o fisiolgico).
La fvea del nio tiene un retraso embriolgico que hace que no se complete el
desarrollo anatmico hasta los 3 a 6 meses despus del nacimiento. A partir de
este momento se incrementa la agudeza visual y luego se desarrolla la coordinacin motora. Los movimientos conjugados de la mirada (mirada en yunta: ducciones
y versiones) se desarrollan entre el momento del nacimiento y los 6 meses aproximadamente.
Al nacimiento, el grado de madurez es incompleto. A los 2 aos alcanza el
mximo desarrollo sensorial y el proceso completo de visin binocular se logra
alrededor de los 6 aos. Pero, as como el grado de madurez es escaso al nacer, la
capacidad de adaptarse sensorialmente a una situacin (fisiolgica o patolgica)
es mxima, a esto se le llama plasticidad. Aproximadamente a los 6 aos, la madurez es mxima y la plasticidad, mnima.
Si existe algn problema antes de los 3 aos, esto puede incidir en la maduracin binocular, y el sistema nervioso central, por su gran plasticidad, es capaz de
adaptarse a una nueva situacin patolgica. Se desarrolla as un sistema de visin
anmalo no binocular, alternativo, que despus de perder la plasticidad queda fijado para siempre de forma irreversible.
Oftalmologa
183
ESTRABISMO O HETEROTROPA
El trmino estrabismo se emplea para describir el mal alineamiento de los globos
oculares, en el cual ambos ojos no estn dirigidos al objeto que se mira; proviene del
griego strabismus y significa desviarse de la lnea, mirar oblicuamente, de soslayo.
El estrabismo es una enfermedad ocular, predominantemente de la infancia, y
est presente en aproximadamente el 3 % de los nios. Su tratamiento debe comenzar tan pronto como se haga el diagnstico, con la finalidad de asegurar el
realineamiento de los ojos y el desarrollo de la mejor agudeza visual, para lograr, de
esta manera, incrementar las posibilidades para una visin binocular normal.
Las manifestaciones del estrabismo en la infancia pueden extenderse a jvenes y adultos; y algunas formas de estrabismo ocurren casi exclusivamente en
estas edades, por ejemplo, el relacionado con las enfermedades tiroideas, fracturas de rbita y posciruga del desprendimiento de retina, entre otros.
Concepto
Es la prdida de paralelismo entre ambos ojos, al observar un objeto. Cuando
los ojos tienen una posicin en la que la imagen cae en la fvea de un ojo, pero no
en la del otro, este segundo ojo est desviado y, por tanto, se presenta el estrabismo.
Etiologa
Hemos querido agrupar las causas de estrabismo de una forma didctica que
enunciaremos a continuacin.
Refraccionales. Las ametropas son causa frecuente de estrabismo, sobre
todo las hipermetropas y anisometropas.
184
O ftalmologa
Oftalmologa
185
O ftalmologa
Fig. 15.7. Mtodo de Hirschberg: a) Ortoforia, la luz se refleja en el centro pupilar; b) La luz se
refleja en el borde pupilar (15); c) La luz se refleja entre el borde pupilar y el limbo (20 a 25);
d)La luz se refleja en el limbo (30).
Oftalmologa
187
Fig. 15.8: a) ngulo Kappa formado entre el eje pupilar y la lnea visual; b) ngulo Kappa positivo,
cuando el reflejo se desplaza temporalmente.
Cuadro clnico
Independientemente de las caractersticas similares entre todos los estrabismos,
como son la desviacin, diplopa y confusin (ms manifiesta cuando comienza bruscamente, como se ve en las parlisis musculares), hay otros sntomas y signos particulares, de acuerdo con los diferentes tipos de estrabismo, que se resumen a continuacin:
- Movimientos oculares limitados en los estrabismos paralticos y restrictivos.
- Agudeza visual disminuida, sobre todo en los precoces y monoculares.
188
O ftalmologa
Fig. 15.9: a) Esotropa congnita; b) Hiperfuncin oblicua inferior izquierda; c) Hiperfuncin oblicua
inferior derecha.
Oftalmologa
189
Fig. 15.10: a) En la mirada binocular; b) Hipertropa izquierda despus de destapar el ojo izquierdo;
c) El ojo izquierdo bajando hacia la posicin horizontal.
O ftalmologa
PARLISIS OCULOMOTORAS
Cuadro clnico
Se presentan de forma brusca, con limitacin del movimiento hacia el campo
de accin del msculo afectado, estrabismo por contraccin del msculo antagonista, incomitancia y desviacin secundaria mayor que la primaria. Aparecen diplopa
de instalacin brusca, confusin y tortcolis compensador. El paciente mira de lado
y gira la cabeza colocando los ojos en posicin opuesta al campo de accin del
msculo partico.
Triada diagnstica: diplopa, desviacin y limitacin del movimiento.
Etiologa
Idioptica, isqumica, tumores, aneurismas, traumtica, miognica e
inflamatoria.
Las lesiones que provocan parlisis pueden estar situadas en cualquier parte
del trayecto del nervio, desde la corteza cerebral hasta el msculo efector. Segn
la situacin donde se producen, estas lesiones pueden ser: centrales (centros
corticales, de asociacin, ncleos de origen, fibras que conectan estos centros), y
perifricas (basilar u orbitarias).
Oftalmologa
191
Ambliopa
La ambliopa, del griego embotamiento u oscurecimiento de la visin, ha sido
definida tradicionalmente como la disminucin de la visin de un ojo, sin que exista
lesin orgnica que la justifique.
En la prctica, significa que el paciente presenta un dficit en la agudeza
visual, que no puede ser mejorada con la correccin ptica; los medios estn
transparentes y el fondo de ojo aparece normal, sin alteraciones neurolgicas
obvias, ni otros factores detectados al examen que puedan ocasionar esta disminucin de la visin.
192
O ftalmologa
No paraltico
Causas
Inervacin anormal
desde los centros
supranucleares que provoca
desproporcin entre
convergencia y divergencia
Fecha de aparicin
Frecuente en adultos
Frecuente en nios
Sntomas
Diplopa, vrtigos,
tortcolis
y estrabismo
Disminucin de la agudeza
visual, supresin, tortcolis
y estrabismo
ngulo de desviacin
Mantiene el mismo
Movimientos oculares
Limitados, se evidencia
la parlisis
Normales
Oftalmologa
193
Ambliopa estrbica
Es la ms frecuente. Su incidencia vara del 16 al 22 % en las exotropas, hasta
el 75 al 83 % en las esotropas.
Es importante realizar un examen oftalmolgico cuidadoso para descartar las
causas orgnicas de esta disminucin de la visin, especialmente los tumores oculares, y detectar alteraciones oculares no tratables como la atrofia ptica y la
hipoplasia del nervio, para evitar, de esta manera, las oclusiones innecesarias.
Tratamiento
Debe realizarse por el especialista, lo ms rpido posible, con la finalidad de
mejorar las condiciones sensoriales del ojo, mediante una adecuada correccin
ptica y la oclusin del ojo sano; el paciente ser chequeado peridicamente.
En cuanto se vea una mejora, se pasar a la oclusin alternante, con una frecuencia mayor para la oclusin del ojo sano, por ejemplo, 5 das x 2 das; 6 das x 1 da.
Despus que mejore la visin, deber mantenerse durante 3 meses ms.
Durante el perodo de la oclusin deber realizar ejercicios de fijacin (colorear, calcar, bordar, delinear contornos), para evitar as una recada (Fig.15.11).
En casos de cooperacin deficiente pueden usarse otros mtodos, como la
penalizacin por degradacin ptica o por agentes ciclopljicos.
Si el paciente no presenta mejoras en un perodo de 3 a 6 meses de terapia
oclusiva, el tratamiento puede suspenderse definitivamente.
194
O ftalmologa
REFRACCIN
Este captulo no se refiere a enfermedades. Trataremos en l lo relacionado con la composicin diptrica del ojo, la cual vara para cada persona.
Tambin se estudiar aqu la refraccin o correccin ptica requerida
por muchos pacientes, lo que posibilitar el mejoramiento de la agudeza
visual en aquellos que presenten defectos refractivos; esto les evitar
limitaciones en la visin. En ocasiones, algunos de estos defectos pueden
transformarse en enfermedades, como ocurre en la miopa degenerativa
o maligna.
La luz que recibimos de fuentes propias como el sol, los bombillos, etc., la
reflejamos en forma de rayos divergentes (estos permiten la visin al entrar en los
ojos). Tras atravesar los medios transparentes y refractarse para hacerse convergentes, los rayos forman en la retina la imagen de los cuerpos u objetos.
Los rayos que proceden de objetos lejanos al ojo (ms de 6 m) prcticamente
llegan a l en forma paralela a la cara anterior de la crnea, y necesitan desviarse en
convergencia mediante la refraccin que les hacen la crnea y el cristalino.
Los rayos que proceden de objetos cercanos, a medida que estn ms cerca del
ojo, llegan a este ms divergentes, por lo que necesitan de una refraccin adicional para convertirse en convergentes: esto lo realiza el cristalino al abombarse; su
dimetro anteroposterior aumenta y da lugar a la acomodacin del cristalino, que
se produce para la visin cercana.
Las alteraciones de la refraccin de la luz dentro del ojo, que hacen que no se
forme la imagen ntida de los objetos en la retina, se conocen como defectos
refractivos o trastornos de la refraccin y no constituyen como tal una enfermedad.
Estos trastornos son: miopa, hipermetropa, astigmatismo y presbicia (Fig. 16.1).
Cuando la imagen se forma ntidamente en la retina, el ojo es emtrope, o sea, no
tiene defectos refractivos.
Dioptra (D). Es la unidad de medida del poder de refraccin de los lentes; se define
como el valor inverso de la distancia focal cuando esta se mide en metros; una lente de
1D tiene 1 m de distancia focal; cuando es de 2 m (valor inverso ) sera de D; cuando
es de m (valor inverso 1/0,5 ) es de 2 D y as sucesivamente.
Oftalmologa
195
Lente. Es un medio refractivo transparente, en el cual una o ambas superficies son curvas. Hay dos clases de lentes: esfricas y cilndricas.
Lentes esfricas. Se llaman as porque sus superficies curvas son segmentos
de esfera y refractan los rayos por igual en todos los meridianos. Se utilizan en la
correccin de la miopa, hipermetropa y presbicia.
Lentes cilndricas. Cuando una de las superficies tiene forma cilndrica. Se
utilizan para la correccin del astigmatismo.
Estas dos clases de lente pueden a su vez ser convergentes (convexas) y
divergentes (cncavas).
Convergentes (convexas). Son las lentes ampliadoras, positivas; se designan
con el signo +; tienen el poder de convertir los rayos paralelos en convergentes y
reunirlos en un foco. Se utilizan en hipermetropa y presbicia.
Divergentes (cncavas). Son las lentes reductoras, negativas, y se designan
con el signo ; los rayos paralelos luminosos, despus de atravesar una lente cncava, divergen (Fig. 16.2). Se utilizan en la miopa.
Miopa
La miopa se caracteriza porque los rayos paralelos provenientes de objetos
lejanos forman su imagen (foco) delante de la retina, por tanto, el paciente ve mal
de lejos (Fig. 16.3). Esta convergencia precoz de los rayos puede producirse por
tres mecanismos patognicos:
1. Miopa axil. Debido a un aumento del dimetro anteroposterior del ojo, los
rayos convergen delante de la retina; es la ms frecuente.
2. Miopa de curvatura. Aumento de la convexidad de la superficie anterior de
la crnea o de las caras del cristalino.
3. Miopa de ndice. Es el resultado del aumento del ndice refractivo del cristalino,
por ejemplo, en la diabetes mellitus descompensada y en la catarata incipiente.
La miopa tiene una fuerte tendencia hereditaria; predomina en razas como la
amarilla y es menos frecuente en la raza negra. La miopa congnita es rara.
Con el crecimiento del cuerpo, el ojo crece, pero el miope ms; generalmente
aparece en la pubertad y juventud, y suele detenerse entre los 20 y 25 aos; en
otros casos aumenta ms all de los 25 aos y puede ser muy elevada (> de
20,00D); esta es la mopa progresiva, que en la fase extrema es llamada maligna.
196
O ftalmologa
Clasificacin
- Leve, cuando es menor de 3,00D.
- Moderada, cuando es de 3,00D a 6,00D.
- Elevada, cuando sobrepasa las 6,00D.
El miope ve mal de lejos. De cerca no necesita acomodacin. En la miopa leve
el trabajo visual de cerca puede realizarse cmodamente, sin cristales. La triada para
la visin cercana: miosis, acomodacin y convergencia, disminuye; las pupilas estn
dilatadas, y hay tendencia a la exotropa por atrofia de los msculos rectos internos;
sin embargo, en los grados elevados de miopa suele haber dolor en los ojos, por el
esfuerzo para poder leer de cerca, sin cristales correctores. Los prpados tienden a
cerrarse en hendidura estenopeica para mejorar la visin al mirar de lejos.
El ojo miope es generalmente grande; en casos de miopa alta o elevada puede
dar la sensacin de exoftalmo. Su cmara anterior es amplia, por lo que el ngulo
iridocorneal es abierto: este puede observarse al hacer la gonioscopia, es por ello
que los miopes no presentan glaucoma agudo (glaucoma de ngulo estrecho).
El crecimiento axil provoca degeneraciones en las zonas de insercin de la retina: en la periferia y alrededor de la papila. A este nivel puede observarse una semiluna
y, en casos graves, un cono mipico de degeneracin retinocoroidea (Fig. 16.4). Las
degeneraciones perifricas del miope pueden dar lugar a desgarros, que en algn
momento pueden facilitar el desprendimiento de retina, afeccin que requiere tratamiento quirrgico con pronstico visual reservado.
La miopa puede provocar catarata y glaucoma crnico simple (de ngulo abierto). Cuando es muy elevada, puede constituir una enfermedad con degeneracin
macular, vtrea, del nervio ptico y de la esclera (estafiloma posterior).
Fig. 16.4. Estado comparativo del disco ptico normal con el miope.
Tratamiento
La miopa se corrige con lentes de dioptras negativas, bicncavas, que divergen
los rayos, los cuales, al llegar al ojo miope, forman la imagen en la retina (Fig. 16.5);
son esfricas y todos sus meridianos tienen la misma medida (poder diptrico).
Las lentes de contacto superan a los espejuelos, porque al disminuir el espacio
lente-ojo mejoran la agudeza visual.
Oftalmologa
197
El tratamiento quirrgico de la miopa, queratotoma radial, es otra de las posibilidades de mejorar la visin de los miopes.
Actualmente, a nivel mundial, el lser excimer es el ms utilizado en el tratamiento de la miopa.
Hipermetropa
Es el trastorno de la refraccin, en el que los rayos paralelos, provenientes de
objetos lejanos, son enfocados detrs de la retina (Fig. 16.6).
Los ojos hipermtropes tratan de acercar la imagen, realizando la acomodacin tambin para la visin lejana, por lo que los rayos son enfocados en la retina y
el paciente puede lograr ver bien. El ojo necesita realizar mucha mayor acomodacin para ver de cerca; los msculos ciliares aumentan su contraccin para lograr
un mayor abombamiento del cristalino, lo que trae consigo sntomas de cansancio
al esfuerzo visual, conocidos tambin como sntomas astenpicos.
Sntomas astenpicos
- Dolor ocular.
- Cefaleas frontales y, en ocasiones, occipitales.
- Aumento del parpadeo.
- Sensacin de prurito y ardor ocular.
- Ligera fotofobia.
- Enturbiamiento de la lectura u otro esfuerzo visual.
198
O ftalmologa
- Los ojos presentan congestin palpebral e irritacin conjuntival. Ese estado de cansancio predispone a inflamaciones: orzuelo, chalazin, blefaritis
y conjuntivitis.
Factores patognicos
Hipermetropa axil. Hay disminucin del dimetro anteroposterior del ojo, por
tanto, la imagen se forma detrs de la retina; es la ms frecuente.
Hipermetropa de curvatura. Curva ms plana de crnea o cristalino.
Hipermetropa de ndice. Disminucin del ndice del cristalino en pacientes
diabticos que estn en vas de compensacin, luego de una crisis de hiperglicemia.
La afaquia (ausencia de cristalino) provoca que la imagen se forme detrs de
la retina.
Por ser el ojo ms pequeo, su cmara anterior es ms estrecha y al realizar la
gonioscopia, en muchos casos se puede apreciar un ngulo estrecho, por lo que
hay predisposicin al glaucoma de ngulo estrecho.
El esfuerzo visual lleva a un aumento de la triada para la visin cercana: miosis,
acomodacin y convergencia de los ojos, lo cual provoca hipertrofia de los msculos del cuerpo ciliar y de los msculos rectos internos. En nios con hipermetropa
moderada o elevada, esto puede provocar estrabismo convergente, que es tratado
con el uso de cristales correctores.
El fondo de ojo del hipermtrope presenta papilas pequeas de bordes no muy
definidos y vasos tortuosos (como si no cupieran en el pequeo ojo), lo que da una
falsa impresin de congestin o estasis papilar (seudopapiledema de los
hipermtropes).
Clasificacin
- Leve, cuando es menor de +1,50D.
- Moderada, cuando es de +1,50D a +3,00D.
- Elevada, cuando sobrepasa +3,00D.
Los nios suelen ser hipermtropes al nacer; esto disminuye a medida que el
ojo crece; muchos se vuelven emtropes y algunos pueden llegar a ser miopes.
Tratamiento
Correccin con lentes de dioptras positivas, esfricas, biconvexas, que convergen los rayos, lo que hace que la imagen se forme en la retina (Fig. 16.7).
Se pueden usar lentes de contacto cuando el defecto es moderado o elevado.
La ciruga refractiva (queratotoma) hexagonal aumenta la curvatura de la
crnea y mejora la hipermetropa.
El lser excimer se utiliza en el tratamiento de la hipermetropa.
Oftalmologa
199
Astigmatismo
Como su nombre lo indica, a significa no, y estigma, punto. El astigmatismo es
un defecto de la refraccin, en el que la imagen no se forma en el mismo lugar o
punto, como sucede en la emetropa, miopa e hipermetropa, sino en una lnea de
focos. Se debe a la diferencia de refraccin entre los meridianos principales; la
imagen se forma a diferentes niveles.
Es un defecto refractivo muy comn, debido a que la crnea no es parte de
una esfera, sino de un elipsoide, por lo que fisiolgicamente presenta una pequea
diferencia de sus meridianos principales.
El astigmatismo es congnito en la mayora de los casos y existe predisposicin hereditaria, pero tambin puede ser adquirido, como consecuencia de alteraciones de la crnea, debido a inflamaciones, traumas y operaciones, as como en la
evolucin de las cataratas.
El astigmatismo regular es el ms comn; hay un meridiano que presenta la
mxima graduacin y el otro, la mnima; estos meridianos, llamados principales,
son perpendiculares entre s. Los otros meridianos tienen poder refringente o refractivo intermedio, segn su posicin con respecto a los principales.
El astigmatismo irregular es la forma clnica en la que no solo hay diversa
refraccin en los diferentes meridianos, sino que, adems, la refraccin en cada
meridiano es irregular o anrquica. Se puede observar en queratocono, cicatrizacin corneal, irregularidades del cristalino, presin de tumores palpebrales sobre la
crnea, etc.
El astigmatismo puede ser simple o compuesto (Fig. 16.8).
Simple. Un meridiano es emtrope y el otro, ametrpico (miope o hipermtrope),
astigmatismo mipico simple o astigmatismo hipermetrpico simple.
Compuesto. Cuando ambos meridianos son miopes o hipermtropes, pero de
diferentes dioptras, astigmatismo mipico compuesto o astigmatismo hipermetrpico
compuesto.
Mixto. Cuando un meridiano es miope y el otro, hipermtrope.
El astigmatismo es la ametropa que ms sntomas astenpicos provoca: cefaleas, dolor ocular, ardor, fotofobia, visin borrosa de lejos en el mipico. Otros
sntomas: dficit visual de cerca en el hipermetrpico, hiperemia conjuntival y predisposicin a afecciones inflamatorias de los prpados. Es caracterstico que el
paciente salte los renglones al leer o confunda las letras.
200
O ftalmologa
Tratamiento
- Se corrige con lente cilndrico: cncavo o convexo, orientado en el meridiano o eje adecuado. (Fig. 16.9). Se combina con lentes esfricas cuando acompaa a miopa o hipermetropa. Los grados ligeros de astigmatismo son fisiolgicos y no necesitan corregirse.
- El uso de lentes de contacto mejora la calidad de la visin.
- Puede corregirse mediante ciruga refractiva.
- En queratocono muy avanzado o pronunciado, el astigmatismo irregular
progresa habitualmente hasta un grado incorregible, y se hace necesario
realizar transplante de crnea.
Oftalmologa
201
Presbicia
Es un fenmeno fisiolgico, que resulta del proceso de envejecimiento del
organismo. El cristalino pierde su elasticidad y el msculo ciliar se debilita
progresivamente, lo que hace que disminuya el poder de acomodacin. Comienza a partir de los 40 aos.
Los sntomas se presentan con el
trabajo de cerca; los objetos cercanos se ven borrosos, o se puede experimentar fatiga visual al intentar
realizarlo. La persona se da cuenta de
que debe mantener el texto a una
mayor distancia para poder realizar la
Fig. 16.10. Presbicia. El paciente tiende a alejar
lectura (Fig. 16.10).
el libro por el dficit de acomodacin.
Tratamiento
La correccin de la presbicia se realiza con lentes esfricas positivas. Aproximadamente cada 2 aos se necesita una nueva prescripcin. Se indica una lente
que corrija el defecto refractivo de base (miopa, hipermetropa o astigmatismo)
junto con la adicin que corrige la presbicia, todo en lentes bifocales y trifocales
(Fig. 16.11). Tambin existen lentes llamados progresivos, cuya graduacin va en
aumento desde arriba hacia abajo. Hay personas que los prefieren separados, en
dos pares de espejuelos. Los emtropes solo los usan para corregir la presbicia.
202
O ftalmologa
IMPORTANCIA DE LA PREVENCIN
La prevencin de afecciones transmisibles, contagiosas, no contagiosas, hereditarias y de otro tipo, estn determinadas tanto para el adulto como para el nio.
Ya se conoce la intervencin de los radicales libres en la gnesis y el
condicionamiento de diferentes enfermedades, para lo cual se tiene en cuenta que el
cristalino, el vtreo y las partes de la retina tienen un dficit de los elementos
antioxidantes necesarios para la conservacin de sus funciones , importantes en el
adecuado ciclo del metabolismo interno anaerbico, en los que participen el glutatin,
Oftalmologa
203
las vitaminas C y E, los flavonoides, y los b-carotenos. La ingestin de estas vitaminas, enzimas, e inclusive, los llamados oligoelementos como el cobre, el zinc y el
selenio, se consideran parte de la prevencin de procesos como la catarata, la
degeneracin macular asociada a la edad y otros cuadros de origen tumoral y
neovascular (accin antiangiognica), productos que estn difundidos en forma
comercial en el mundo desarrollado, como la ingestin de vitamina A para prevenir
la xeroftalma.
El uso de gafas oscuras o con filtros adecuados (grises, verdes, amarillos, rosados) se recomiendan para la prevencin de enfermedades producidas por el paso de
los rayos solares.
Afecciones hereditarias como la retinosis pigmentaria, la diabetes de la infancia y del adulto, los tumores como el retinoblastoma, la facomatosis y otras de
carga gentica, se potencializan con la consanguinidad familiar, por lo que los hijos
de padres con este tipo de relacin marital pueden ser portadores y evolucionar en
diferentes plazos hacia la ceguera. En estos casos es importante la orientacin
mdica y las consultas de consejo gentico y planificacin familiar para evitar, en
lo posible, la descendencia.
Existen posibilidades de afectaciones oculares en el feto durante el embarazo
por exposicin a los rayos X en los tres primeros meses, y la ingestin de algunos
productos farmacuticos con caracteres teratognicos.
Teniendo en cuenta que el embrin puede ser portador de afecciones oculares
transmitidas a travs de los padres y que el nio puede nacer con diferentes patologas que le producen dficit visual y hasta ceguera, deben de preverse enfermedades infectocontagiosas como la oftalmopata rubelica (catarata congnita y
microftalmo) que a veces no son bien advertidas por la madre embarazada. Otras
enfermedades severas como el SIDA y la lus pueden ser causa de estas alteraciones oculares.
La infeccin aguda conjuntival puede adquirirse tambin en el trabajo de parto
al nacimiento del nio (oftalma neonatorum), casi siempre de causa gonoccica,
para lo cual se aplican mtodos de prevencin y profilaxis con colirios de sales de
plata (mtodo de Cred), o con colirio antibitico de amplio espectro.
Los cuidados posnatales deben impedir tambin la contaminacin del nio recin nacido con otros grmenes, por mala manipulacin, como son los estafilococos
y neumococos, u otros de origen nosocomial por una larga estancia hospitalaria.
La estricta limpieza de las manos, las uas, los paos, las toallas y fmites, en
general, evitan estas infecciones. En caso de ser afectado, debe ser aislado y tratado
adecuadamente.
Las afecciones infectocontagiosas (conjuntivitis) estn presentes tambin en
otras edades y en el adulto, y pueden encontrarse de forma aislada o en epidemias; su etiologa vara desde las causas bacteriana y viral, hasta la mictica; en
ocasiones, la evolucin a procesos de la crnea (queratitis y lceras) hace ms
complejo el cuadro clnico.
204
O ftalmologa
Las medidas epidemiolgicas deben cumplirse estrictamente, entre ellas el aislamiento, el exudado conjuntival para conocer el germen y el antibitico a utilizar;
el estudio del medio ambiente (crculos infantiles, escuelas, centros laborales) y la
eliminacin de vectores como las moscas, guasasas y la higienizacin y limpieza
del medio.
Cuando existan epidemias, se aplicar el tratamiento profilctico a personas
sanas en contacto directo con los afectados y se extremarn las medidas de higiene
personal y colectivas.
TRAUMATISMOS
OCULARES
Los traumatismos oculares constituyen una causa importante de afectacin visual tanto en el nio como en el adulto.
Prevencin en el adulto
Siguiendo el principio posible para evitar los traumatismos oculares en el
adulto y, teniendo en cuenta el alto por ciento de los relacionados con los acciden-
Oftalmologa
205
206
O ftalmologa
ENFERMEDADES PROFESIONALES
Las enfermedades generadas de la actividad laboral, en trabajadores expuestos, se consideran como profesionales u ocupacionales, segn lo definen las leyes
de Proteccin e Higiene del Trabajo.
Existen diferentes enfermedades que afectan el aparato visual y sus principales
causas pueden ser:
- Agentes externos irritativos, como los gases, polvos y vapores, para los
cuales existen medidas de proteccin como el uso de gafas con pantalla
lateral y una adecuada higiene personal y ambiental.
La no aplicacin de estas medidas puede ocasionar oftalmoconiosis, pterigin
y otros estados irritativos en la conjuntiva y los prpados. Los vapores y gases
de sustancias qumicas pueden provocar queratoconjuntivitis. Los elementos
irritantes del cido clorhdrico y del amoniaco son ejemplos de ello.
Conocido es el efecto de las radiaciones en los trabajadores de radiologa y en los radaristas, que no se protegen adecuadamente y pueden sufrir
una afectacin del cristalino, al igual que los expuestos al excesivo calor
como los sopladores de vidrio.
Existen otras formas menos graves como resultado de las luces intensas
(queratoconjuntivitis de los artistas) y las producidas en los soldadores. El
uso de filtros o cristales protectores disminuyen estas afectaciones.
- Intoxicaciones por agentes qumicos y metales como el plomo, el mercurio y compuestos arsenicales afectan la esfera visual con parlisis
oculomotoras, prdida de visin y alteraciones vasculares. Las retinopatas
y neuritis son el resultado de estos ltimos.
Oftalmologa
207
AMBLIOPA
Para la prevencin de la ambliopa en el nio deben conocerse los factores que
influyen en su instalacin, como son los altos defectos refractivos, el estrabismo y
las alteraciones de los centros nerviosos superiores.
A veces su cuadro clnico est relacionado con hemorragias en la zona
macular al nacimiento, u otras causas que impidan el desarrollo visual normal,
las cuales deben ser diagnosticadas tempranamente, aunque existen casos en
los que es casi imposible evitar esta enfermedad, aun cuando el examen
fundoscpico sea normal.
Si somos capaces de interferir a tiempo la alteracin causante, se puede
lograr el xito.
Cuando existen altos defectos refractivos se dificulta el desarrollo visual y,
si es monocular (anisometropa), an son ms graves, pues el ojo contralateral
cumple la funcin visual de ambos.
Para conocer si el nio es portador de un alto defecto refractivo, es importante la realizacin de los exmenes en las maternidades (neonatologa), en su
ingreso a los crculos infantiles y, aunque ms tardamente, en el preescolar,
pues no todas las madres tienen la informacin adecuada para detectar defec208
O ftalmologa
GLAUCOMA
Los conceptos de higiene y prevencin en el glaucoma estn ntimamente
relacionados con su diagnstico precoz y adecuado seguimiento. La caracterizacin de esta enfermedad, dada por el aumento de la presin intraocular y las
alteraciones de la agudeza y el campo visuales, se presenta en el adulto portador
de la forma crnica simple de ngulo abierto.
Actualmente se evalan parmetros fundoscpicos relativos a la papila, su
simetra, sus bordes neurorretinales, sus fibras nerviosas, su excavacin, la proyeccin de sus vasos y su repercusin campimtrica en sensibles equipos
computadorizados con programas especiales, pues la tensin ocular elevada, a
veces no mantenida, se considera un factor de riesgo, que implica que la enfermedad evolucione progresivamente hacia un deterioro cada vez mayor de la
Oftalmologa
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210
O ftalmologa
TRAUMATOLOGA OCULAR
Los traumatismos oculares por lo general son graves, ya que potencialmente pueden llevar a la prdida de la visin de uno o ambos
ojos, e incluso a la prdida del globo ocular. El ojo es uno de los
rganos ms importantes en la vida de relacin y, por tanto, repercute en el orden afectivo y esttico del individuo.
El pronstico de muchos de estos traumas oculares depende de la premura y la eficacia de la conducta que asuma quien lo reciba, de ah la importancia de que todo mdico se prepare para ser capaz de realizar un diagnstico presuntivo o positivo, y que pueda asumir la conducta que corresponda en cada caso, dentro de la atencin primaria de salud.
Quemaduras
La severidad de las quemaduras puede variar desde una irritacin leve del ojo,
hasta la ceguera total.
Las quemaduras pueden obedecer a diversas causas, entre ellas: sustancias o
metales hirvientes, vapor, cenizas, gases, salpicaduras de grasa, radiaciones, y agentes qumicos. Las provocadas por estos ltimos se consideran entre las lesiones
oculares ms peligrosas, por lo que los primeros auxilios en el lugar del accidente
son de gran valor para minimizar el riesgo de secuelas (Fig.18.1).
En sentido general, las quemaduras por lcalis pueden causar severos daos
intraoculares, al alcalinizar el humor acuoso.
Sntomas
- Ojo rojo.
- Lagrimeo.
- Blefarospasmo.
- Dolor.
Oftalmologa
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Signos
- Hiperemia conjuntival.
- Prdida o no de la transparencia corneal.
Conducta a seguir
- Lavado ocular con agua de la pila, agua mineral, suero fisiolgico, o sustancia neutralizante, si es cido o lcalis. Se debe evitar la leche porque
aumenta la penetracin del agente al abrir la barrera epitelial.
- Inspeccin de anejos y segmento anterior auxilindose de la luz natural,
lmpara de cuello flexible u oftalmoscopio.
- Aplicar colirio o ungento antibitico.
- Oclusin del ojo.
- Analgsico sistmico, si hay dolor.
- Remisin al servicio de urgencia de oftalmologa en las primeras 24 h (en
dependencia del tipo de agente, extensin y tiempo de exposicin).
- En el caso de quemaduras palpebrales se realizar toillet de la regin,
aplicacin de solucin secante o cremas epitelizantes. De encontrarnos
en presencia de quemaduras profundas faciales, se valorar por un equipo multidisciplinario.
O ftalmologa
Signos
- Hiperemia conjuntival ligera a moderada.
- Ojos hmedos.
Conducta a seguir
- Aplicacin de colirio anestsico solo en el momento de la exploracin de
anejos y segmento anterior, as como para aliviar los sntomas. El paciente
evitar su uso continuado en el hogar.
- Aplicar compresas frescas o fras de agua o suero fisiolgico por 24 h.
- Mantenerse en una habitacin oscura o en penumbras, u ocluir ambos
ojos. Otros colegas utilizan ungentos o colirios oleosos.
Lesiones por radiaciones ionizantes
La profundidad de la penetracin en el ojo vara con el tipo de radiacin
(neutrones, rayos X, radiaciones beta, explosiones atmicas). Las estructuras comnmente afectadas son el cristalino y la retina.
Sntomas
- Prdida de las pestaas.
- Pigmentacin de los prpados.
- Blefaritis.
Signo
Disminucin de la visin, debido a la catarata que se observa al ao o dos de la
exposicin, o por la retinopata isqumica que ocurre al cabo de unos meses.
Conducta a seguir
- Cubrir los ojos antes de la terapia con radiaciones, como accin profilctica.
- Remisin a consulta externa de oftalmologa en su rea de salud.
Heridas superficiales
De los prpados
Son frecuentes en los accidentes automovilsticos, de trabajo, juegos peligrosos (espadas, tijeras, tiraflechas, etc.).
Oftalmologa
213
Las heridas incisas en sentido vertical provocan gran separacin de los bordes,
a causa del dao del msculo orbicular, y pueden dejar secuelas, tales como retraccin palpebral, ptosis, ectropin, triquiasis, colobomas, etc.
Las heridas incisas en sentido horizontal no son tan graves, y por lo general
cicatrizan sin dejar deformidades.
En general, la reparacin quirrgica del prpado y el aparato lagrimal debe ser
realizada por el oftalmlogo (Fig. 18.2).
Conducta a seguir
- Inspeccionar las estructuras lesionadas.
- Lavado y desinfeccin de la regin; exresis del tejido necrosado.
- Eliminar cualquier partcula extraa adosada al tejido.
- Afrontamiento de los bordes de la herida: los planos quirrgicos se suturan
por separado (piel- msculo orbicular- tarso), previa infiltracin de anestesia local.
- Aplicar ungento antibitico.
- Oclusin de la regin.
- Reactivar el toxoide tetnico, si no est actualizado.
En el caso de mordeduras humanas o animales, no deben ser suturadas; solamente se realizar una limpieza por irrigacin de la herida, y debridamiento adecuado. La decisin del uso de antibitico profilctico depende de la extensin y el
tiempo de evolucin de la herida.
De la conjuntiva
Debido a lo expuesto de su posicin, delgadez y movilidad, la conjuntiva es
susceptible de laceraciones que se asocian por lo general con hemorragia
subconjuntival (Fig. 18.3).
214
O ftalmologa
Sntomas
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Dolor.
Signos
- rea circunscrita de conjuntiva enrojecida, acompaada o no de una hemorragia subconjuntival.
- En las grandes laceraciones pueden observarse los bordes del desgarro.
Conducta a seguir
- Lavado ocular con agua o suero fisiolgico.
- Exploracin de la herida, previa instilacin de colirio anestsico: se utilizar un aplicador o pinza de diseccin, por la posibilidad de una herida
perforante escleral.
- Las lesiones menores de la conjuntiva no requieren ser suturadas, solo se
aplicar colirio o ungento antibitico y se ocluir hasta que cicatrice.
- En las grandes laceraciones sus bordes se aproximan con sutura absorbible;
aplicacin de colirio o ungento antibitico y oclusin hasta que cicatrice.
De la crnea
La erosin corneal solo afecta el epitelio, y generalmente la provocan las
lastimaduras por ramas de rboles, uas, hojas de papel, lentes de contacto, pedradas, manipulacin de cualquier objeto de bordes romos, etc. (Fig.18.4).
Sntomas
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Dolor.
- Fotofobia.
- Lagrimeo.
- Ojo rojo.
Signo
Hiperemia conjuntival.
Conducta a seguir
- Aplicacin de colirio o ungento antibitico.
- Oclusin del ojo durante 24 h.
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Heridas perforantes
Junto con las lesiones qumicas severas, las lesiones del globo ocular (abiertas
o penetrantes) son las formas ms graves de trauma ocular.
Pueden comprometer la crnea y/o esclera. Se acompaan de hernia del iris,
cuerpo ciliar, o bien pueden penetrar intraocularmente cuerpos extraos, por tanto, el problema debe ser abordado cuidadosamente, partiendo de un interrogatorio
preciso que permita orientar al mdico general bsico (Fig.18.5).
Entre los agentes causales ms frecuentes pueden mencionarse los instrumentos perforocortantes (cuchillos, tijeras, botellas, navajas, etc.); adems, se reportan lesiones provocadas por explosiones de dinamita, armas de fuego, as como
golpes de metal sobre metal, etc.
Sntomas
- Dolor.
- Lagrimeo.
- Ojo rojo.
- Blefarospasmo.
- En la mayora de los casos, prdida o disminucin de la visin de ese ojo.
Signos
- Hiperemia cilioconjuntival.
- Prdida de la superficie corneal y/o escleral.
- Presencia o no de prolapso del iris.
- Cmara anterior estrecha.
- Deformidad de la pupila.
- Hifema o hipotona ocular.
Conducta a seguir
- Evitar la manipulacin innecesaria del ojo, y ocluir de inmediato.
- Analgsicos y/o sedantes sistmicos.
- Remisin a los servicios de urgencia de oftalmologa, adems de garantizar bien un transporte sanitario u otro medio seguro.
- Brindar apoyo emocional al paciente y sus familiares.
Cuerpos extraos
Corneales y conjuntivales
Son una de las urgencias ms comunes a las que se enfrenta el mdico general
y el oftalmlogo. Pueden encontrarse agentes de toda ndole, entre ellos: fragmen216
O ftalmologa
tos de piedra, metal, vidrio, arena, insectos, espinas, etc. Pueden alojarse de forma
superficial o profunda en dichas estructuras.
Sntomas
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Ojo rojo.
- Lagrimeo.
- Blefarospasmo.
Signos
- Hiperemia conjuntival.
- Observacin del cuerpo extrao en crnea o conjuntiva bulbar, fondos de
saco o regin tarsal superior (al evertir el prpado).
Conducta a seguir
- Instilar 1 o 2 gotas de colirio anestsico.
- Extraer el cuerpo extrao con aguja estril o pasando un aplicador o
torunda de algodn humedecido.
- Aplicar colirio o ungento antibitico.
- Oclusin por 24 o 48 h.
- Si quedan restos de xido o hubo exceso de manipulacin, debe remitirse
al especialista.
Intraoculares
Puede recurrirse a diferentes mtodos para localizarlos, entre ellos los siguientes: estudios radiolgicos, ultrasonografa, y la tomografa computadorizada de las
rbitas. De cualquier manera, el paciente debe ser remitido a los servicios de
urgencia de la especialidad.
Contusiones
Tanto los golpes directos al ojo, como los mecanismos de contragolpe sobre
este, o los traumatismos craneales obtusos no perforantes, pueden ocasionar dao
orbitario y/o a las estructuras oculares.
Normalmente, el paciente u otra persona aportar el dato de que ha sufrido
un accidente, y por tanto debemos realizar un exhaustivo interrogatorio y ex-
Oftalmologa
217
ploracin del mismo. Entre las afecciones ms comunes se describen las siguientes:
- Fracturas orbitarias.
- Hematoma, equmosis y edema palpebral.
- Excoriaciones del prpado.
- Ptosis palpebral.
- Parlisis o paresias de la musculatura extrnseca del ojo.
- Quemosis y hemorragia subconjuntival.
- Hifema.
- Midriasis y miosis.
- Subluxacin o luxacin del cristalino.
- Catarata.
- Hemorragias o desprendimiento vtreo.
- Desprendimiento coroideo o retiniano.
- Edema, isquemia y hemorragia retiniana.
- Edema y seccin del nervio ptico.
Conducta a seguir
- Medidas generales de acuerdo con los sntomas del paciente.
- Remisin a los servicios de urgencia de la especialidad.
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O ftalmologa
ENFERMEDADES
EXTICAS
Tracoma
Es una infeccin endmica y una causa de ceguera producida por Clamydia
trachomatis, que es una pequea bacteria gramnegativa, parsito intracelular obligado, que produce infecciones crnicas y persistentes.
Se conocen 16 serotipos de Clamydia trachomatis; el tracoma es causado
por los serotipos A, B, Ba y C, y los serotipos D, E, F, G, H, I, J, K, que provocan
las conjuntivitis con inclusin.
El tracoma es una conjuntivitis folicular crnica que se complica con
opacificacin y ulceraciones corneales.Hoy se considera una enfermedad inmunopatolgica, ocasionada por las reinfecciones repetidas y las infecciones bacterianas
interrecurrentes.
Epidemiologa
Se estima que unos 500 millones de personas en el mundo son afectadas,
muchas de las cuales son nios; la enfermedad es muy comn en las reas pobres
O ftalmologa
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O ftalmologa
Filariasis
Oncocercosis o ceguera de los ros
Es una filariasis cutnea, provocada por Onchocerca volvulus; se transmite
por la picadura de moscas negras (simulium) que ingieren microfilarias de la piel
de una persona infectada; despus de 6 a 8 das, las larvas en el vector se vuelven
infectivas y pueden transmitirse cuando la mosca pica a otra persona, en este caso
se localiza en el tejido subcutneo y en el interior de ndulos fibrosos; despus de
un perodo de 9 a 18 meses, los gusanos adultos (hembra y macho) se acoplan
sexualmente y producen millones de microfilarias que migran a travs de la piel y
los tejidos oculares. Los gusanos adultos viven de 8 a 10 aos y las microfilarias,
de 13 a 14 meses.
La enfermedad recibe el nombre de ceguera de los ros debido a que los
simulium anidan en ellos.
O ftalmologa
221
Epidemiologa
Se estima que existen 17 millones de personas infectadas en 27 pases del
frica Ecuatorial por el oeste y un cinturn que se extiende al Mar Rojo y el
Ocano ndico por el este. Existen focos en Yemen y seis pases de Amrica
(Guatemala, Mxico, Venezuela, Brasil, Colombia y Ecuador).
Cuadro clnico
En la piel se producen prurito y eritema papular, que al cronificarse la engruesan
localmente y provocan excoriaciones. La evolucin de mltiples reinfecciones da
lugar a lesiones irreversibles: atrofias, prdida de la elasticidad drmica, que cuando ocurren en la zona inguinal y se acompaan de adenopatas infectadas, dan la
imagen de ingles colgantes. En la zona genitoinguinal y los muslos pueden aparecer grados menores de elefantiasis. Ocasionalmente, en las piernas se observan
zonas hipopigmentadas que le confieren un aspecto de piel de leopardo.
En cuanto a las alteraciones oculares se afectan ambos polos: anterior y posterior. En el anterior las microfilarias corneales provocan una queratitis punteada.
Otra lesin ms grave es la queratitis esclerosante, que suele asociarse a iritis,
causa de ceguera en esta enfermedad.
La afeccin del polo posterior est constituida por lesiones coriorretiniales.
Las alteraciones retinales pueden evolucionar con atrofia del nervio ptico.
Signos y sntomas
- Fotofobia.
- Lagrimeo.
- Sensacin de cuerpo extrao.
- Prurito.
- Blefarospasmo.
- Conjuntivas hipermicas.
Examinando al paciente con el biomicroscopio corneal o la lmpara de hendidura, a veces se han podido observar microfilarias en la cmara anterior del ojo.
Dentro de l, las microfilarias provocan uvetis anterior, sinequias del iris y queratitis.
Se ha reportado que en el cristalino forman cataratas.
En ocasiones pueden hallarse microfilarias flotando en el humor vtreo. Al
examen del fondo de ojo podemos encontrar uvetis posterior, y observar lesiones
coriorretiniales y atrofia del nervio ptico en el 80 % de las cegueras provocadas
por Onchocerca, en algunas regiones del frica occidental (Fig. 19.3).
222
O ftalmologa
Diagnstico
- Epidemiolgico, por el rea de permanencia del paciente.
- De laboratorio, por la presencia de Onchocerca.
- Clnico, por los cambios tpicos en la piel o por estudios oftalmolgicos en
los que las microfilarias son visualizadas por la lmpara de hendidura al
examinar la crnea o la cmara anterior del ojo.
El diagnstico se hace con mayor frecuencia al encontrar O. volvulus en la
piel del paciente.
El diagnstico alternativo puede realizarse por reaccin en cadena de la polimerasa.
Elevados ttulos de anticuerpo antifilaria pueden sospechar el diagnstico.
Tratamiento
- Invermectin: 150 g/kg de peso, durante 6 o 12 meses; debido a que elimina las microfilarias, pero no los gusanos adultos, es necesario tratar al
paciente por aos.
Si el ojo est implicado, debe indicarse prednisona, 1 mg/kg/d, varios das
antes del invermectin; este no se administrar en embarazadas y nios
menores de 5 aos.
- Dietilcarbamazina: no debe emplearse para tratar a pacientes con oncocercosis porque provoca serias reacciones inflamatorias (reaccin de
Mazzotti), despus de la muerte de la microfilaria, y puede causar problemas, especialmente en el ojo, peores que la enfermedad.
El invermectin puede provocar reacciones (fiebre, prurito, linfoadenitis, artralgia
e hipotensin postural), pero menos severas que con la dietilcarbamazina, y, esencialmente, no exacerba las lesiones oculares.
La suramina elimina los gusanos adultos, pero es muy txica, sobre todo para los
riones; puede administrarse por va intravenosa, semanalmente, cada 2 o 3 meses.
La extirpacin de los ndulos es apropiada por razones estticas, pero no
cura la infeccin, ya que por cada ndulo palpable existen de 4 a 9 no palpables
(Figs. 19.4 y 19.5).
Loasis
Se trata de una filariasis provocada por la especie Loa-loa, cuya forma adulta
habita en el tejido subcutneo durante varios aos. Su distribucin geogrfica est
restringida a la selva del centro y oeste de frica. Las microfilarias liberadas
pasan al torrente circulatorio con periodicidad diurna, desde donde pueden ser
aspiradas por el husped intermediario y, al mismo tiempo, transmisor de la enfermedad, que es un tbano del gnero Chrysops.
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O ftalmologa
O ftalmologa
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Xeroftalma y queratomalacia
Esta enfermedad es muy frecuente en pases subdesarrollados del Tercer Mundo. En Cuba solo se reporta de manera muy aislada y no existe la forma severa.
Son procesos o manifestaciones clnicas, provocadas en nios desnutridos, por
carencia vitamnica del tipo A en su rgimen alimentario. Como consecuencia, a la
crnea le falta la nutricin adecuada y se produce un cambio en el epitelio normal,
que se transforma en escamoso estratificado o queratinizado.
La crnea se torna seca, granulosa, spera y blanca. A esta queratinizacin se
le denomina xeroftalma. Previamente, al mismo tiempo puede acompaarse en el
lado interno de las conjuntivas por unas manchas blancas, llamadas placas de Bitot.
Al progresar el estado patolgico corneal, la vascularizacin y la infiltracin de
clulas inflamadas apresuran el ablandamiento de la crnea y, en ocasiones, su perforacin. Estas ltimas alteraciones constituyen lo que se denomina queratomalacia,
que, por lo general, es una consecuencia del proceso xeroftlmico.
Tanto la xeroftalma como la queratomalacia conducen rpidamente a los nios a la ceguera (Fig.19.8).
Tratamiento
Tanto en el sentido profilctico como en el curativo lo que se indica es la
vitamina A, en dosis que alcanzan entre 100 000 y 200 000 unidades diarias.
ENFERMEDADES
NO EXTICAS
Toxoplasmosis ocular
La infeccin por Toxoplasma gondii es una zoonosis ampliamente extendida;
se calcula que del 15 al 90 % de la poblacin de entre 20 y 30 aos ha estado en
contacto con el germen. La primoinfeccin (congnita o adquirida) puede ser
asintomtica o sintomtica.
En la fase de latencia el protozoo persiste durante toda la vida, en forma de
quistes hsticos que pueden reactivarse y ocasionar manifestaciones clnicas, as como
coincidir con un perodo transitorio o permanente de inmunodeficiencia celular.
La toxoplasmosis aguda ocular siempre debe ser tratada, tanto en el paciente
inmunodeprimido como en el paciente inmunocompetente.
La toxoplasmosis ocular representa el 35 % del total de las coriorretinitis en
nios y adultos.
226
O ftalmologa
La coriorretinitis por Toxoplasma gondii puede deberse a una infeccin congnita y presentarse en los primeros meses de la vida, en cuyo caso suele ser
bilateral, o con mayor frecuencia entre los 15 y 40 aos. En pacientes con reciente
infeccin adquirida, es casi siempre unilateral. Las recidivas ocurren entre el 10 y
el 30 %, aun cuando se realiza un tratamiento correcto.
En los pacientes inmunodeprimidos la afectacin retiniana es relativamente
poco frecuente.
El motivo de consulta suele ser: visin borrosa, escotomas, dolor ocular o
fotofobia.
El examen de fondo de ojo revela, en general, lesiones retinianas sobreelevadas,
blancoamarillentas, de aspecto algodonoso, en parches mal delimitados (Fig. 19.9),
localizadas preferentemente en el polo posterior, de tipo exudativo, rodeadas por
una zona hipermica.
Con el paso del tiempo se necrosan, la zona de la retina se atrofia y se deposita
un pigmento negruzco (Fig.19.10).
La lesin primaria es retiniana y las lesiones coroidales corresponden a una
reaccin granulomatosa secundaria; el vtreo, que no suele estar afectado, conserva su transparencia; pueden coexistir varias lesiones en los estadios evolutivos.
Diagnstico
Se puede realizar por aislamiento del organismo, serologa, reaccin en cadena
de la polimerasa y demostracin del parsito en tejidos o fluidos biolgicos.
Entre las serologas empleadas, la deteccin de anticuerpos IgG aparece 1 o 2
semanas despus de la infeccin y aumenta hasta las 6 a 8 semanas; luego, los ttulos
declinan gradualmente para mantenerse bajos (1:4 a 1:64), usualmente de por vida.
La deteccin de anticuerpos IgM puede emplearse en el diagnstico de infeccin aguda; su ausencia excluye este diagnstico en pacientes inmunocompetentes.
Estos anticuerpos aparecen a los 5 das de adquirida la infeccin y desaparecen en pocas semanas o meses; bajos niveles pueden persistir por ms de 1 ao.
Debe tenerse en cuenta que las serologas pueden brindar cifras no esperadas,
sobre todo cuando se trata de una infeccin localizada en el ojo, por lo que ante la
sospecha de una coriorretinitis por Toxoplasma, no debemos esperar dichos resultados y comenzar su tratamiento lo antes posible.
Tratamiento
- Sulfadiazina:
Nios: 25 mg/kg, 4 veces al da por va oral, durante 1 mes.
Adultos: 1-1,5 g, cada 6 h por va oral, durante 1 mes.
- Pirimetamina :
Nios: 2 mg/kg en las primeras 24 h; despus 1 mg/kg durante 1 mes.
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234
O ftalmologa
Oftalmologa
235
Fig. 3.6 (a). Campo visual por confrontacin entre el mdico y el paciente.
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Fig. 3. 23 (a). Examen de fondo de ojo por oftalmoscopia indirecta o de imagen invertida.
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241
Fig. 3. 31 (b) Grficos: modo A o biometra (abajo); modo B Scan (al centro).
b
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Fig. 4.3. Estados comparativos del reflejo pupilar: reflejo pupilar normal(a); reflejo con opacidad de
los medios(b).
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Fig. 4.7. Exudados retinianos de aspectos redondeados o duros en reas macular y algodonosas o
blandos.
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Fig. 8.6. Queratoconjuntivitis por adenovirus: (a) vista frontal; (b) corte lateral.
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Fig. 9.3. Roturas de adherencia del iris a la cpsula anterior del cristalino.
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Fig. 12.4. Exoftalma unilateral: (a) vista frontal; (b) vista lateral.
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Fig. 15.6. Cover test: a)Aparente ortoforia; b)Al ocluir el ojo derecho, hacer movimiento de aduccin
detrs del oclusor; c)Al retirar el oclusor, el ojo queda desviado. Igual sucede en las desviaciones hacia
afuera o aduccin.
Fig. 16.1. Emetropa, hipermetropa y miopa. En emetropa(E), ojo normal (rayos paralelos de la luz
son enfocados sobre la retina). En hipermetropa(H) el ojo es corto(rayos paralelos se enfocan detrs
de la retina). En miopa(M) el ojo es largo(rayos de luz se enfocan por delante de la retina).
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Fig. 16.2. Lentes positivas y negativas: a) positiva, lente convergente; b) negativa, lente divergente.
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Fig. 19.7. Paciente con el signo de Romaa (a), que muestra un marcado edema palpebral unilateral (b).
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O ftalmologa
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263
NDICE
RESEA HISTRICA DE LA
OFTALMOLOGA/ 1
EMBRIOLOGA,
ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO DE LA VISIN/ 9
Embriologa/ 9
Procedencia de las principales
estructuras del ojo/ 11
Anatoma/ 12
rbita/ 12
Anexos del ojo/ 14
Globo ocular/ 15
Va ptica/ 18
Fisiologa/ 19
Funciones de los principales elementos
del aparato de la visin/ 20
Produccin, circulacin y excrecin
del humor acuoso/ 23
Tensin endocular/ 23
Reflejos pupilares normales/ 24
Mecanismo de
acomodacinconvergencia/ 24
Anamnesis/ 25
Examen subjetivo/ 26
Examen objetivo/ 32
Exploracin de los movimientos
oculares en las posiciones
diagnsticas de la mirada/ 40
Exploracin de los medios refringentes
del ojo mediante oftalmoscopia
a distancia/ 42
Metodologa para el estudio del fondo
de ojo normal/ 43
O ftalmologa
265
PROPEDUTICA OCULAR/ 49
Enrojecimiento ocular/ 49
Hemorragia subconjuntival/ 50
Lagrimeo/ 50
Cefalalgia/ 50
Trastornos visuales
intermitentes/ 52
Nistagmo/ 52
Exoftalma. Proptosis.
Enoftalma/ 53
Dolor ocular/ 53
Disminucin de la visin/ 53
Miodesopsias/ 54
Fotopsias/ 54
Metamorfopsias/ 54
Percepcin de anillos
de colores/ 54
Ceguera nocturna/ 55
Diplopa/ 55
Estrabismo/ 55
Opacificacin de los medios
refringentes del ojo/ 55
Crnea/ 56
Humor acuoso/ 56
Cristalino/ 56
Cuerpo vtreo/ 56
266
O ftalmologa
Valoracin diagnstica/ 58
Hipema e hipopin/ 59
Opacidades del cristalino
y del cuerpo vtreo/ 59
Leucocoria/ 59
Sistema lagrimal/ 71
Funciones de la lgrima/ 71
Anomalas congnitas del sistema
lagrimal/ 72
Enfermedades del sistema lagrimal/ 72
ENFERMEDADES DE LA
CONJUNTIVA/ 77
Conjuntivitis/ 77
Otras enfermedades
de la conjuntiva/ 86
Degeneraciones conjuntivales/ 86
Pingucula/ 86
Pterigin/ 86
ENFERMEDADES DE LA
ESCLERTICA/ 87
Pupila en el sueo,
anestesia profunda,
estado sincopal, agona
y muerte/ 115
Episcleritis/ 87
Escleritis/ 89
ENFERMEDADES DE LA
RETINA/ 117
Fondo de ojo/ 117
Fondo de ojo normal/ 117
ENFERMEDADES
DE LA CRNEA/ 95
Sntomas y signos
de las afecciones corneales/ 96
Queratitis/ 97
ENFERMEDADES DE LA VEA
(UVETIS). PATOGENIA DE LAS
ALTERACIONES PUPILARES/ 105
Uvetis/ 105
O ftalmologa
267
Desarrollo de la visin
en el nio/ 182
Anomalas de la visin binocular/ 183
CATARATA/ 159
Clasificacin/ 159
Cataratas relacionadas con la edad/ 159
Cataratas preseniles/ 160
Cataratas traumticas/ 161
Cataratas txicas/ 161
Cataratas secundarias/ 161
Cataratas congnitas/ 162
GLAUCOMA/ 165
Factores de riesgo/ 166
Clasificacin/ 166
Glaucoma primario de ngulo
abierto/ 166
Glaucoma con cierre angular
(glaucoma agudo)/ 174
268
O ftalmologa
REFRACCIN/ 195
Miopa/ 196
Hipermetropa/ 198
Astigmatismo/ 200
Presbicia/ 202
HIGIENE Y PREVENCIN
OCULARES/ 203
Relacin con la oftalmologa/ 203
Importancia de la prevencin/ 203
Traumatismos oculares/ 205
Prevencin en los nios/ 205
Prevencin en el adulto/ 205
Filariasis/ 221
Loasis/ 223
Tripanosomiasis americana
o enfermedad de Chagas/ 224
Xeroftalma y queratomalacia/ 226
BIBLIOGRAFA/ 231
OTRAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS DE LOS OJOS/ 219
ILUSTRACIONES/ 235
Tracoma/ 219
O ftalmologa
269
270
O ftalmologa