C APTULO 46

MAREOS Y VRTIGOS

Florentino Prado Esteban

M. Cruz Macas Montero
M. Teresa Guerrero Daz
Anglica Muoz Pascual
M. Victoria Hernndez Jimnez
Bernardo Riva Garca

Mareo

Fisiopatologa

Es un trmino inespecfico que engloba un amplio

grupo de sntomas que incluyen desde la visin borrosa, la inestabilidad, sensacin de mecerse, el vrtigo,
balanceo, etc. Por lo que se ha propuesto denominarlo
como sndrome de mareo del anciano (1). Es uno de los
motivos de consulta geritrica, neurolgica y otorrinolaringolgica ms frecuente. En el paciente geritrico, la
prevalencia comunicada oscila entre el 13 y el 38% (2).
Diversos factores convierten al mareo en un sntoma difcil de evaluar y tratar. Se puede corresponder
con mltiples procesos y sintomatologas, predominantemente benignas y tambin malignas. La descripcin que hace el paciente de lo que ocurre puede ser
francamente difcil de entender, complicando su valoracin. Precisar la etiologa, resulta a menudo problemtico, pues en la mitad de las ocasiones son mltiples las causas potenciales y en muchos casos exige
un abordaje multidisciplinario (3).
En los ancianos el mareo persistente se asocia a
un mayor riesgo de cadas y deterioro funcional, as
como a angustia y retraimiento de las actividades
sociales.

El control postural se mantiene por el funcionamiento integrado de los rganos de la visin, el sistema vestibular y el sistema propioceptivo que informan
al sistema motor, a travs de los sistemas de control
cerebeloso y extrapiramidal. Sobre ellos actan factores cardiovasculares, respiratorios, metablicos y psicolgicos.
El sistema vestibular est compuesto por el receptor
perifrico que lo forman los canales semicirculares, el
utrculo y el sculo. Los canales semicirculares en
nmero de tres a cada lado, superior, posterior y horizontal, presentan en un extremo una dilatacin, la cresta ampular, que es el receptor de las aceleraciones
angulares de la cabeza al desplazarse la endolinfa.
Las mculas otolticas contenidas en el utrculo y en
el sculo, sensibles a la accin de la gravedad, informan de la posicin de la cabeza en el espacio y de la
aceleracin lineal.
Los nervios vestibulares atraviesan el conducto
auditivo interno, alcanzan los ncleos vestibulares del
bulbo y desde all se originan fibras directas al cerebelo, sustancia reticulada, ncleos grises y oculomotores, que intervienen en las adaptaciones posturales y
de los ojos. Otras, a travs del tlamo, alcanzan la corteza parietal e intervienen en el conocimiento de la
posicin y desplazamiento de la cabeza (5).
El sistema auditivo, constituido por el pabelln auricular, conducto auditivo externo, membrana timpnica, cadena de huesecillos del odo medio y el odo
interno, transmite las vibraciones sonoras hasta el
canal coclear, donde se encuentra el rgano de Corti.
Las clulas ciliadas internas y externas convierten el
impulso mecnico en un estmulo elctrico. A este
nivel se origina el nervio coclear, que discurre por el
conducto auditivo interno y, tras atravesar el ngulo
pontocerebeloso, terminar en los ncleos dorsal y
ventral del pednculo cerebeloso inferior. Desde all
parten vas hacia los cuerpos geniculados y desde
aqu a la circunvolucin temporal, donde est situada
el rea auditiva primaria. La va auditiva establece
sinapsis con la formacin reticulada, que interviene en
actividades reflejas. La sintomatologa que estudia-

Clasificacin
Segn un enfoque de orientacin sintomtica se
puede clasificar (4):
Vrtigo: sensacin de movimiento, habitualmente rotatorio.
Presncope: sensacin de cada inminente o
desmayo.
Desequilibrio: sensacin de inestabilidad en la
marcha, sin percepcin de giro de objetos.
Mareo inespecfico: en l se engloban los no
incluidos en grupos anteriores, como el mareo
psicgeno y el multisensorial.
Mareo mixto: cuando coexisten dos o ms de
los previos.
Mareo fisiolgico (cinetosis): es el provocado
por los movimientos. Aparece en personas
sanas.

467

TRATADO
de GERIATRA para residentes

mos en el presente captulo se debe en muchos

casos a la interrelacin de estos dos sistemas (6).
El envejecimiento afecta a todo el organismo, y el
grado de afectacin de los distintos rganos y sistemas (tabla 1), junto con las enfermedades intercurrentes, pueden condicionar la aparicin de mareo en la
poblacin anciana. Con la edad aumentan las patologas que alteran la visin, la audicin, el aparato
locomotor y sistema musculotendinoso, el tronco
cerebral, los nervios perifricos, la columna cervical, el
aparato cardiocirculatorio, neuroendocrino, metablico, el estado psicoafectivo, etc.

No hay que olvidar, sobre todo en la poblacin

anciana, que son muchos los frmacos que pueden
ser causa de inestabilidad crnica (tabla 2).

Vrtigo
Es un sntoma que consiste en una falsa percepcin de movimiento; el paciente nota que l o el
entorno se desplazan sin que en realidad exista
movimiento alguno. Por ser una sensacin subjetiva, es preciso que el paciente se encuentre consciente, lo que elimina del concepto vrtigo otras

Tabla 1. Cambios fisiolgicos con la edad en relacin con mareos y vrtigos

Sistema visual

Alteracin de la acomodacin y contraste.

Engrosamiento del cristalino.
Prdida de clulas nerviosas.

Sistema auditivo

Produccin de cerumen ms seco.

Prdida de elasticidad de la membrana timpnica.
Cambios degenerativos en los huesecillos del odo.
Atrofia de clulas cocleares.
Descenso de neuronas auditivas.

Sistema vestibular

Alteracin de la conductividad nerviosa.

Prdida de clulas nerviosas.

Sistema propioceptivo

Disminucin de conduccin de nervios perifricos.

Tabla 2. Frmacos productores de mareo y vrtigo

Afectacin vestibular-ototxica Antibiticos: aminoglucsidos, eritromicina, quinolonas.
Antiarrtmicos (quinidina).
Antiparasitarios (clonidina, mefloquina, quinina).
AINE (salicilatos, indometacina).
Diurticos de asa (furosemida, cido etacrnico).
Antineoplsicos (clormetina, vinblastina, cisplatino).
Solventes y productos qumicos (alcoholes, mercurio, propilenglicol, aceites minerales).
Sales de oro.
Afectacin cerebelosa

Antiepilpticos.
Benzodiazepinas.
Antidepresivos.
Opiceos.
Neurolpticos.
Alcohol y drogas de sntesis.
Fenciclidina.
Tolueno.
Quimioterpicos.

468

Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos

Tabla 3. Diferencias entre vrtigo perifrico y central

Perifrico

Central

Comienzo.

Brusco.

Insidioso.

Intensidad.

Marcada.

Leve.

Sntomas vegetativos.

Intensos.

Moderados.

Sntomas auditivos
(hipoacusia, acfenos).

Frecuentes.

Raros.

Marcha.

Lateropulsin hacia lado hipofuncionante.

Inestabilidad con pulsin variable.

Nistagmo.

Unidireccional, horizontal, agotable.

Uni/bidireccional, variable, no agotable.

Sntomas neurolgicos.

Ausentes.

Posibles.

Tabla 4. Etiologa del vrtigo

Perifrico

Central

Vrtigo posicional benigno.

Hematoma cerebeloso.

Laberintitis aguda.

Neurinoma del acstico.

Sndrome de Ramsay-Hunt.

Insuficiencia vertebrobasilar.

Neuronitis vestibular.

Infarto troncoenceflico o cerebeloso.

Enfermedad de Menire.

Esclerosis mltiple.

Traumatismo.

Jaqueca de arteria basilar.

Frmacos (aminoglucsidos, salicilatos, quinina).

Epilepsia del lbulo temporal.

situaciones que a veces se confunden con l; ictus,

sncopes, lipotimias (7). El vrtigo es un sntoma no
excluyente, esto es, se acompaa de otros sntomas en funcin de la patologa que lo origina y son
stos los que orientan su posible etiologa. Suele ser
de inicio brusco y generalmente se acompaa de
sntomas vegetativos e indica afectacin del sistema
vestibular (8, 9).
Es necesario diferenciar si es de origen central o
perifrico (tabla 3).
1. Perifrico: sospecha ante afectacin audiolgica.
2. Central: presencia de sntomas o signos de
afectacin neurolgica; menos frecuente que el
perifrico, se da en el 20% de los ancianos.
Son muchas las causas que pueden originar vrtigo
tanto de origen perifrico como central (tabla 4).
Sndromes vestibulares perifricos
Vrtigo posicional paroxstico
Es el ms frecuente de los vrtigos de origen
perifrico en ancianos. Supone del 10 al 20% de
pacientes que refieren mareo. El 60% son idiopticos,

con un pico de incidencia posterior a los 60 aos. El

desprendimiento de origen traumtico o infeccioso de
las otoconias de las mculas utricular y sacular y su
depsito en los canales semicirculares (canalolitiasis)
o en la cresta ampular del canal semicircular (cupulolitiasis) es la causa de este cuadro. Con los cambios
de posicin, y debido a la variacin en la densidad de
la cpula, originada por la cupulolitiasis o canalolitiasis en relacin a la endolinfa, se desencadena una
respuesta no adecuada al estmulo de forma que el
paciente recibe una informacin no congruente de los
diferentes conductos semicirculares; este conflicto de
informacin es percibido como una sensacin de
rotacin, vrtigo. Clnicamente se caracteriza por episodios bruscos de vrtigo de corta duracin desencadenados por el cambio postural. Estos episodios
alternan con perodos de remisin, aunque en los
estadios iniciales algunos pacientes presenten inestabilidad, inseguridad o incluso desequilibrio. El
diagnstico se establece en funcin de los criterios
clnicos y el desencadenamiento del cuadro en la
maniobra de Dix-Hallpike. La observacin de las
caractersticas del nistagmo desencadenado en las
diferentes maniobras nos permite establecer el canal
afectado. Es un proceso benigno, por lo que hay que
tranquilizar al paciente. El tratamiento consiste en
469

TRATADO
de GERIATRA para residentes

maniobras de reposicin canalicular, maniobras de

Semont, Epley, McClure, ejercicios de Brandt Daroff,
con el objeto de devolver los otolitos al utrculo. Los
sedantes vestibulares suelen ser poco eficaces. Rara
vez precisa tratamiento quirrgico.
Laberintitis aguda
Puede ser de causa infecciosa, virica o bacteriana,
o bien de etiologa txica, traumtica o autoinmune.
Se caracteriza por un cuadro de vrtigo intenso
acompaado de hipoacusia neurosensorial. El cuadro
ms grave es el de la laberintitis bacteriana supurativa, secundaria a otitis media con fstula perilinftica.
La causa ms frecuente de fstula es el colesteatoma.
Neuronitis vestibular
Se cree que es debido a una afectacin vrica del
nervio vestibular (neuritis) o del epitelio neurovestibular
(neuronitis). Probablemente menos comn en los
ancianos que en los jvenes, se caracteriza por un
ataque de vrtigo brusco, sin clnica auditiva, de 5 a
24 horas de duracin, acompaado de un intenso
cortejo vegetativo. Alrededor del 50% de estos
pacientes refiere una infeccin de vas respiratorias
superiores en las semanas previas. Puede aparecer en
epidemias, afectando a miembros de la misma familia
sobre todo en primavera e inicios del verano.
Una forma especial es el sndrome de Ramsay-Hunt
(Herpes zoster tico), que es ms frecuente en ancianos. Presente en un 16% de los pacientes con SIDA,
tpicamente est caracterizado por la trada de parlisis
facial, otalgia y vesculas en el pabelln auricular y pared
posterior del conducto auditivo externo (rea de Ramsay-Hunt), mucosa oral y farngea y tercio posterior de
la lengua. El vrtigo, hipoacusia de carcter neurosensorial irreversible y acfenos estn presentes en algunos
pacientes. Se considera una polineuropata craneal con
afectacin de los pares craneales V, VII, VIII, IX y X.
El tratamiento de las neuronitis es sintomtico,
debiendo informar al paciente que se trata de un proceso benigno y autolimitado. Se pueden utilizar
sedantes vestibulares, antiemticos y rehabilitacin
vestibular. Algunos autores tambin recomiendan en
casos seleccionados el uso de esteroides (10). El tratamiento con aciclovir, famciclovir y valaciclovir mejora
la recuperacin, recomendndose emplear uno de los
dos ltimos debido a su mejor absorcin por va oral.
El famciclovir presenta la ventaja de disminuir la duracin de la neuralgia postherptica.
Enfermedad de Menire
El excesivo acmulo de endolinfa origina una distensin del espacio endolinftico que produce la rup470

tura del laberinto membranoso y la mezcla de endolinfa con perilinfa. La enfermedad es bilateral en un
10 a un 30% de los casos. La clnica se caracteriza
por vrtigo episdico, hipoacusia, acfenos y sensacin de ocupacin en el odo afecto. Los pacientes
normalmente presentan sensacin de inestabilidad y
mareo durante das despus del ataque agudo de
vrtigo. En la fase temprana, la prdida de audicin
es completamente reversible, pero en estadios ms
tardos persiste una prdida residual. La Asociacin
Americana de Otorrinolaringologa y el HNS han establecido unos criterios para el diagnstico definitivo
de esta enfermedad (11). El tratamiento de los episodios vertiginosos es similar a la neuronitis vestibular.
El tratamiento de fondo incluye dieta hiposdica,
diurticos (tiacidas), vasodilatadores y eventualmente infiltracin transtimpnica de esteroides, gentamicina (laberintectoma qumica), o quirrgico; seccin
del nervio vestibular, drenaje del saco endolinftico o
laberintectoma; en este caso la intervencin conlleva
una prdida completa de la audicin en el odo operado.
Traumatismos craneoenceflicos.
Pueden producir los siguientes tipos de vrtigo:
a) Vrtigo posicional postraumtico, similar al vrtigo posicional paroxstico benigno.
b) Sndrome vestibular postraumtico (conmocin
laberntica). Debido a la contusin del encfalo
sobre la cavidad craneal como a la contusin
por la hiperextensin del tronco debida a la
movilidad cerebral, originando un trastorno difuso del SNC, hemorragias y edema. Estas mismas lesiones pueden producirse en el laberinto
membranoso, dando lugar a una disfuncin del
sistema neurovestibular. Cursa con cefalea,
inestabilidad crnica, irritabilidad, falta de concentracin, prdida de iniciativa, insomnio.
c) Vrtigo secundario a fractura del peasco. Aparece fundamentalmente en las fracturas transversales de peasco, se acompaa de hipoacusia neurosensorial severa y en un 50% de los
casos asocia una parlisis facial perifrica. por
afectacin de los nervios facial y estatoacstico
(VIII par). Suele tener caractersticas no posicionales y es persistente. El tratamiento es similar
al de la neuronitis vestibular.
Frmacos ototxicos
La poblacin anciana es ms susceptible a los efectos ototxicos de algunos frmacos debido a la polifarmacia y a la existencia previa de lesiones del sistema vestibular y/o auditivo. Los txicos incluyen:
antibiticos (aminoglucsidos, vancomicina y eritromi-

Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos

cina), diurticos (cido etacrnico y furosemida), anticomiciales, salicilatos y quinina. Algunas sustancias,
como el alcohol, tambin provocan toxicidad vestibular y cerebelosa (tabla 2).
Sndromes vestibulares centrales
Enfermedad cerebrovascular
La vascularizacin del laberinto, VIII par y tronco
cerebral se originan en el sistema vertebrobasilar. El vrtigo es un sntoma predominante en la insuficiencia circulatoria del territorio de la arteria basilar, infrecuente en
el de la cerebral posterior y raro en el de la cerebral
anterior. El vrtigo rara vez es el nico sntoma de un
accidente isqumico transitorio (AIT), habitualmente se
acompaa de otros dficits neurolgicos, como disartria, hemiparesia facial, ceguera transitoria, diplopia o
alteracin de conciencia. Cuando un AIT se presenta
slo como vrtigo, debera sospecharse una arritmia.
Episodios de mareo que continan durante ms de seis
semanas sin clnica neurolgica, raramente se deben a
etiologa vascular. El tratamiento es etiolgico, valorando la prescripcin de antiagregacin o anticoagulacin.
Alteracin cerebelosa
El infarto y la hemorragia cerebelosa, se pueden
presentar como vrtigo, inestabilidad, nuseas, vmitos, nistagmus y ataxia del tronco. Puede confundirse
con alteracin del laberinto vestibular, neuronitis vestibular. La clave diagnstica se encuentra en el hallazgo
de signos cerebelosos ipsilaterales, incluyendo un nistagmus de paresia de la mirada; el paciente es incapaz de mantener la mirada conjugada alejada de la
lnea media, de forma que se desencadena un nistagmus cuyo componente lento est dirigido hacia el centro y con fase rpida hacia la periferia. En los pacientes con infarto cerebeloso este nistagmus en ms
rpido hacia el lado de la lesin. Tras un intervalo de
24 a 96 horas, algunos pacientes desarrollan una disfuncin progresiva de tronco secundaria a compresin
de tronco por el edema cerebeloso.
Tratamiento segn etiologa y/o hemorrgica y complicaciones.

Se puede asociar el signo de Hitselberger, que consiste en una hiperestesia o hipoestesia en la zona de
Ramsay-Hunt. Por afectacin del trigmino se produce la disminucin e incluso desaparicin del reflejo
corneal. En fases muy avanzadas puede aparecer
hipertensin intracraneal, con cefalea, vmitos en
escopeta y edema de papila. Su tratamiento es quirrgico, la reseccin completa es curativa y asequible en
tumores menores de 2 cm. La radiociruga estereotxica es una opcin teraputica en pacientes no
candidatos a ciruga con tumores pequeos o tras
resecciones parciales.
Neoplasias del tronco cerebral y cerebelo
Tumores intracraneales como gliomas, meduloblastomas, astrocitomas, ependimomas, tumores derivados de la glndula pineal, linfomas, metstasis, pueden originar clnica de vrtigo. Tratamiento segn el
tipo de tumor.
Migraa vertebrobasilar
Tambin se denomina migraa de la arteria basilar,
migraa de Bickerstaff o migraa sincopal. Suele cursar con cefaleas de predominio occipital, pulstiles,
asociadas a nuseas, vmitos y fotofonofobia, precedida de aura; sta tiene una duracin entre 5-60 minutos, y puede manifestarse como sntomas visuales,
vrtigo, disartria, debilidad bilateral, parestesias bilaterales, ptosis, nistagmo, acfenos, prdida auditiva e
incluso alteracin de conciencia.
Tratamiento con frmacos de la familia de los triptanes.
Crisis epilpticas parciales
Los cuadros vertiginosos pueden formar parte de
crisis parciales simples, pero en la mayora de los
casos son sensaciones inespecficas de inestabilidad,
mareo o visin borrosa, que preceden a una crisis parcial compleja o generalizada. Las verdaderas auras
vertiginosas, consistentes en giros de objetos, son
muy poco frecuentes y estn originadas por focos epileptgenos situados en la parte posterior del lbulo
temporal superior. Se trata con anticomiciales.

Neurinoma del acstico

Tumor de caractersticas histopatolgicas benignas
que se origina de las clulas de Schwann del nervio
vestibular en el conducto auditivo interno. Debuta con
hipoacusia neurosensorial y acfenos. Debe sospecharse en pacientes con prdida progresiva de la
audicin unilateral. Es ms frecuente la inestabilidad
que el vrtigo, porque el lento crecimiento del tumor
permite la compensacin central. Suele ser un sntoma tardo, al igual que la parlisis facial y el nistagmus.

Presncope
El paciente lo describe como la sensacin de cada
inminente o desmayo. Se relaciona con el ortostatismo. Se desencadena al estar de pie y mejora con el
decbito. Suele ir precedido de prdromos como
sudoracin, palidez, visin borrosa o acfenos. Son
cuadros muy limitados en el tiempo, de segundos de
duracin. Principalmente se debe a alteracin del flujo
471

TRATADO
de GERIATRA para residentes

cerebral, con disminucin del aporte de nutrientes,

como oxgeno o glucosa. Normalmente indica una
alteracin cardiovascular como hipotensin ortosttica, disminucin del dbito cardaco (IAM, arritmias,
etc.), crisis vasovagales, hipoxia, hipoglucemia, etc.

Desequilibrio
Es la sensacin de inestabilidad en la marcha sin
percepcin de giro de objetos, que desaparece al sentarse o acostarse. Suele deberse a alteraciones del
sistema vestibular, auditivo, propioceptivo, cerebeloso,
visual, extrapiramidal, afectacin del aparato locomotor, patologa del sistema nervioso central, e incluso
frmacos, como antidepresivos o anticolinrgicos.

Mareo inespecfico
En l se incluyen el mareo psicgeno y el multisensorial:
Mareo psicgeno. Poco frecuente en el anciano. Se produce como consecuencia de un sndrome de hiperventilacin, descendiendo los
niveles de dixido de carbono en la sangre, lo
que provoca vasoconstriccin y disminucin del
flujo cerebral. Suele acompaarse de tetania,
parestesias peribucales y en la zona distal de
las extremidades. El tratamiento consiste en
psicoterapia, antidepresivos o ansilolticos.
Mareo multisensorial. Muy frecuente en los
ancianos. Suele ser debido a la afectacin de
diversos sistemas; alteraciones del sistema
vestibular, visual, propioceptivo, neuromuscular, esqueltico y tambin factores iatrognicos. El tratamiento se basa en tratar la etiologa desencadenante, por ejemplo, la
diabetes mellitus.

Evaluacin del paciente

Anamnesis
Es la principal herramienta diagnstica. Tres cuartas
partes de los casos se pueden diagnosticar con la historia clnica (figura 1).
Es necesario interrogar al paciente sobre los
siguientes aspectos (12, 13):
1. Curso temporal. Valorar inicio, duracin y fluctuaciones en el tiempo. El vrtigo posicional
paroxstico dura segundos, la isquemia vertebrobasilar normalmente minutos, el sndrome
de Menire, horas, y el infarto laberntico o la
neurolaberintitis viral, das.
2. Factores precipitantes. Los episodios de vrtigo
que aparecen al mirar hacia arriba o al darse la
472

vuelta en la cama sugieren vrtigo posicional;

los desencadenados al toser, estornudar o con
las maniobras de Valsalva orientan hacia una
posible fstula perilinftica.
3. Sntomas asociados. La asociacin de acfenos e hipoacusia indican origen perifrico y participacin de la cclea. El cortejo de nuseas,
vmitos, sudoracin y palidez sugieren enfermedad laberntica.
4. Factores asociados. Enfermedades como la
diabetes mellitus favorecen la lesin del sistema
vestibular. Enfermedades respiratorias pueden
producir neurolaberintitis virales. Traumatismos
craneales si han daado el sistema vestibular
dejan como secuela vrtigo posicional paroxstico. Frmacos ototxicos y otras medicaciones
que se instauraron hacia el inicio de los sntomas se deben investigar. La patologa psicoafectiva tambin debe descartarse.
Exploracin fsica
Nos ayudar a confirmar el diagnstico. Debe ser
completa, incluyendo tensin arterial, frecuencia
cardaca y respiratoria, temperatura y saturacin de
oxgeno. Ante sospecha de hipotensin ortosttica
se deben medir la tensin arterial y el pulso, primero tras cinco minutos en decbito supino y en
segundo lugar despus de unos minutos en ortostatismo. Un descenso 20% en la presin arterial postural media (suma de un tercio de la sistlica ms
dos tercios de la diastlica), sugiere hipotensin
ortosttica.
Se har especial hincapi en el sistema nervioso,
cardiovascular, locomotor y los aspectos psiquitricos. Explorar el arco de movilidad del cuello, en posicin de pie. La disminucin del arco puede deberse
bien a alteracin cervical o ser secundaria a disfuncin vestibular.
Exploracin auditiva
Una primera apreciacin la obtendremos al observar si oye la palabra hablada. En condiciones normales la voz cuchicheada se oye a 6 m.
Se debe realizar una otoscopia para detectar tapones de cerumen, cuerpos extraos, otitis, colesteatoma, etc., como responsables del vrtigo.
Frotando los dedos delante de los pabellones auriculares, observaremos si existe diferencia de audicin
entre ambos. En condiciones normales la duracin de
la percepcin de la conduccin area es tres veces
superior a la sea.
La lesin del rgano de la audicin se manifiesta
por una hipoacusia. A veces puede asociar acfenos,
tipo zumbido o silbido. La hipoacusia puede ser de
dos tipos: de transmisin o conduccin y de percep-

Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos

cin (denominada tambin neurgena, sensitiva o

neurosensorial). Para diferenciarlas se utilizan las
siguientes pruebas:

mientras que en la hipoacusia de conduccin se lateraliza hacia el odo que peor oye.
Test de Rinne

Test de Weber
Tras golpear el diapasn de 512 VD en su base, se
coloca en el vrtex. Es indiferente si el sonido se percibe en la lnea media. En la hipoacusia neurosensorial
el sonido se lateraliza hacia el odo de mejor audicin

Tras golpear el diapasn en su base, se coloca

sobre la apfisis mastoides; cuando el sonido cesa, se
coloca delante del conducto auditivo, preguntndole
al paciente si percibe algn sonido. El test es positivo
si, despus de dejar de orlo por va sea (diapasn en

Figura 1. Valoracin del paciente con mareo

MAREO

Anamnesis
Vrtigo, Desequilbrio, Presncope, Inespecfico, Mixto.

Exploracin
Constantes habituales, Sistema nervioso, Aparato cardiovascular, Sistema locomotor,
Exploracin auditiva y vestibular, Fondo de ojo, ECG, Rx trax, Tets psicolgicos,
Pruebas de provocacin.

Enfermedad Alteracin
cardiovascular vestibular
y/o respiratoria

Alteracin
Enfermedad
del SNC y SNP psiquitrica
o Locomotor

Dficit sensoriales
auditivos, visuales

Enfermedad
Efecto
metablica Farmacolgico

Tratamiento especfico/seguimiento.

Diagnstico inaclarado o mala respuesta teraputica.

Completar estudio con pruebas especiales.

Cardaco,
respiratorio
Ecocar diograma.
Holter .
Prueba de esfuerzo.
Remitir a car diologa.
Espir ometra.

SNP

SNC

Psiquitrico

Idioptico

Pruebas calricas.
Audiograma.
Electr onistagmografa.
T AC, RMN.
Potenciales evocados.
Electr omiograma.

T AC/RMN.
Potenciales
evocados.
EEG.
Remitir a
neurologa
o ORL.

Tets psicomtricos
Remitir a psiquiatra.

Continuar
monitorizacin.

473

TRATADO
de GERIATRA para residentes

mastoides), el paciente percibe sonido cuando est

frente al conducto auditivo externo (va area). Es positivo en el odo sano y en la hipoacusia neurosensorial,
donde es mejor la conduccin por va area que por
va sea. Es negativo en la hipoacusia de conduccin,
donde ocurre lo contrario.
Audiometra
Es una tcnica subjetiva mediante la cual se realiza
una valoracin cuantitativa y cualitativa de la hipoacusia, a travs del estudio de la agudeza auditiva para
cada tipo de frecuencia. La ms empleada es la audiometra tonal.
Examen vestibular
El nistagmo es una oscilacin ocular involuntaria,
rtmica y bifsica. Esta alteracin del movimiento y
mantenimiento de la mirada conjugada tiene dos
componentes: una fase lenta o de iniciacin, debida a disfuncin del sistema vestibular y otra fase
rpida de correccin de origen cortical cerebral,
que trata de llevar los ojos a la posicin inicial y es
la que define el nistagmo (nistagmo en resorte).
Cuando las dos fases son lentas se denomina nistagmo pendular (14).
Por la direccin puede ser horizontal, vertical, rotatorio u oblicuo. El horizontorrotatorio es el ms frecuente, Segn la etiologa, puede ser fisiolgico o
patolgico. El fisiolgico aparece en sujetos normales
con los movimientos de rotacin. El patolgico, que es
el ms frecuente, puede ser de origen perifrico, por
afectacin del sistema vestibular, o central por afectacin troncocerebral o del cerebelo.
El nistagmo en resote puede ser de origen perifrico
(nervio vestibular o laberinto) o central. El pendular es
siempre de origen central (troncocerebral y cerebelo).
El examen del nistagmo debe incluir la motilidad
ocular, agudeza visual, campimetra, reflejos pupilares
y oftalmoscopia. A veces se asocia a alteraciones
visuales, como disminucin de agudeza visual, diplopia, cefalea, vrtigo u otros trastornos neurolgicos.
Exploramos el nistagmus patolgico segn la fijacin de la mirada, posiciones de los ojos y de la cabeza. En ocasiones es de gran utilidad disponer de unas
gafas de Frenzel, que debido a que utilizan cristales de
gran aumento (+ 20 dioptras) evitan la fijacin ocular y
permiten poner de manifiesto nistagmos (fundamentalmente de origen vestibular), que no se haran patentes con el ojo desnudo.
Tipos de nistagmus
a) Nistagmus espontneo. Aparece con la mirada
al frente. Puede ocurrir por alteracin del sistema vestibular perifrico o central.
474

Si es perifrico se inhibe parcialmente con la

fijacin de la mirada. Empleando unas gafas
de Frenzell y, por lo tanto, evitando la fijacin, observaremos con ms facilidad este
nistagmo. Es tpico de los nistagmus vestibulares su aumento en ausencia de fijacin.
Aumenta el nistagmus cuando la mirada se
dirige en la direccin del componente rpido, la mirada en la direccin opuesta tiene
efectos contrarios. Son nistagmos horizontorrotatorios.
El nistagmus central no se inhibe con la fijacin de la mirada. La magnitud del nistagmus aumenta en la direccin del componente rpido, pero, al cambiar la direccin
de la mirada, a menudo cambia la direccin
del nistagmus. Las lesiones a nivel del tronco del encfalo o cerebelo producen este
tipo de nistagmus. Un nistagmus vertical
puro u horizontal puro es secundario a una
patologa central.
b) Fisiolgico: aparece ante postura extrema de
la mirada horizontal, por fatiga de los msculos recto interno y externo. Se agota rpidamente.
c) Inducido. Se provoca ante estmulos rotatorios,
trmicos y optocinticos.
d) Posicional: surge al colocar la cabeza en una
posicin determinada, o bien, al movilizarla. Se
explora con las maniobras de Dix-Hallpike; el
paciente pasa rpidamente desde la posicin
de sentado a decbito con la cabeza inclinada
hacia un lado.
Reflejos vestbulo-espinales
Prueba de los ndices o de Brany: el paciente,
sentado con la espalda apoyada, los brazos
extendidos y los dedos ndices estirados hacia
el explorador, permanece con los ojos cerrados. Se debe observar si desva los brazos de
forma constante hacia un lado, lo que indicara
lesin vestibular de ese lado.
Prueba de Romberg: el paciente en bipedestacin, con los pies juntos y ojos cerrados, registramos cualquier tendencia a caer o a oscilar,
comparando la maniobra con los ojos abiertos.
Los pacientes con lesin vestibular no pueden
sostener esta postura.
Maniobra de Babinsky-Weil: el paciente da
alternativamente cinco pasos hacia adelante y
cinco hacia atrs durante medio minuto. Si existe trastorno vestibular, se pone de manifiesto
una trayectoria en forma de estrella.
Pruebas de coordinacin cerebelosa: pruebas
del ndice-nariz, nariz-dedo-nariz, taln-rodilla y
de las palmas alternas.

Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos

Marcha en tndem: consiste en caminar con un

pie detrs del otro, valora la integridad de la funcin vestibular, siempre que estn intactas la
funcin propioceptiva y cerebelosa.
Pruebas de provocacin
La hiperventilacin puede originar vrtigo o
mareo en muchos ancianos sin tener sintomatologa. Debido a los potenciales riesgos de
cada, no es aconsejable su realizacin en la
poblacin anciana.
La maniobra de Dix-Hallpike consiste en pasar
al paciente de la posicin de sentado a decbito supino con la cabeza inclinada hacia la derecha y hacia la izquierda. La positividad se obtiene cuando aparece nistagmus, y en ocasiones
vrtigo, con una duracin de 10-30 segundos.
Test de Halmagy. Sirve para identificar un dficit
vestibular uni o bilateral, aun cuando se haya
producido una compensacin central. El paciente mantiene fija la mirada en un punto, le
giramos lentamente la cabeza hacia un lado
para volver rpidamente a la posicin de partida. En circunstancias normales los ojos permanecen estables. En dficits unilaterales las desviaciones lentas de los ojos al hacer el retorno
brusco del giro de la cabeza no son simtricas,
apareciendo unas pequeas sacudidas rpidas
(sacadas) que baten hacia el lado sano cuando
se retorna a la posicin de reposo tras el giro
hacia el lado lesionado. Cuando el dficit es
bilateral aparecen en ambos giros.
Evocado por la mirada. Se solicita al paciente
que mire con un ngulo superior a 30 hacia la
derecha-izquierda y hacia arriba-abajo, manteniendo la posicin ms de 5 segundos. Si aparece de 3 a 5 pulsaciones, el nistagmus es
patolgico.
Evaluacin de laboratorio y pruebas especializadas
Las pruebas ms complejas deben realizarse en
funcin de la posible orientacin diagnstica obtenida
de la anamnesis y la exploracin fsica.
1. Se debe obtener un sistemtico de sangre con
recuento sanguneo, bioqumica completa,
pruebas de funcin tiroidea, vitamina B12 y serologa lutica.
2. Realizar un ECG, monitorizacin Holter, ecocardiograma, ergometra, masaje del seno carotdeo, estudio posturogrfico, electroencefalograma, potenciales evocados, etc.
3. La TAC o la RM cerebral deben realizarse cuando con los antecedentes y la exploracin fsica
se sospeche lesin cerebral.

4. El estudio instrumental del sistema oculomotor

y de los reflejos visiovestibuloocular, vestbulo
ocular, cervicoocular y el estudio del nistagmus
tras la estimulacin del vestbulo en condiciones fisiolgicas (pruebas rotatorias) o no fisiolgicas (pruebas calricas) se lleva a cabo
mediante la videonistagmografa (registro en
vdeo del nistagmus y estudio de sus caractersticas: velocidad de fase lenta, direccin,
duracin...).
Las pruebas calricas, valoran el estado del
laberinto posterior. Consiste en medir las
caractersticas del nistagmus inducido tras
irrigacin durante 40 segundos de ambos
conductos auditivos externos, con agua
caliente (44 grados) o con fra (30 grados).
Slo se puede realizar en pacientes con tmpano ntegro. El estudio de las velocidades
de las fases lentas del nistagmus mediante
anlisis computerizado nos informa de la
respuesta de cada vestbulo, permitindonos conocer el estado de respuesta de
cada uno.
En las pruebas rotatorias se utilizan una
serie de estmulos rotatorios, fisiolgicos,
controlados para provocar el nistagmus. Se
produce nistagmus en el sentido del giro, y
en sentido contrario en el momento de la
parada. No permite explorar ambos laberintos por separado. El estudio de las velocidades de las fases lentas del nistagmus
mediante anlisis computerizado nos informa de la respuesta global del sistema vestibular y en funcin de los resultados obtenidos deberemos realizar una prueba calrica
para conocer el estado individual de cada
laberinto.
La electronistagmografa mediante electrodos colocados alrededor de los ojos registra
los movimientos oculares, observando el
nistagmo durante las pruebas de provocacin. Es una tcnica hoy superada por la
videonistagmografa.
La craneocorporografa registra fotogrficamente los movimientos de la cabeza y el
cuerpo y permite el estudio del equilibrio
tanto esttico, prueba de Romberg, como
dinmico, prueba de Unterberger. La posturografa y estatoquinesimetra computerizadas permiten el estudio de la postura
corporal de forma esttica o dinmica
mediante el registro de la actividad tnica
muscular. En la posturografa computarizada. El paciente, con los ojos cerrados, de
pie sobre una plataforma sincronizada con
sus movimientos, se registran las oscilacio475

TRATADO
de GERIATRA para residentes

nes. Nos permite evaluar la va vestibular, con otras

combinaciones de pruebas se exploran el componente visual y propioceptivo del equilibrio.

Pronstico

dualizado. Si es transitorio, se deben tratar los sntomas agudos asociados; si es recurrente, tratar de prevenirlo; si es permanente, desarrollar estrategias como
la rehabilitacin vestibular. Intentar reducir al mnimo el
nmero de frmacos (15, 16).
Se aconseja reposo en cama mientras dure la crisis.

En un alto porcentaje el mareo se resuelve en das

o meses, aunque en uno de cada cuatro pacientes
puede manifestarse de forma crnica o recurrente.
Los secundarios a trastornos psiquitricos suelen ser
los que tienen ms tendencia a persistir. El mareo persistente se asocia a mayor riesgo de cadas y conlleva
mayor ansiedad y limitacin en las actividades diarias,
aunque no es predictor de mortalidad.

Tratamiento
El 50% se resuelven de forma espontnea y en
otros casos cuando se corrigen las causas desencadenantes. Dirigir el tratamiento a una causa concreta.
La etiologa suele ser multifactorial; por tanto, la
teraputica ms eficaz es la que mejora uno o ms
factores desencadenantes (tabla 5). Debe ser indivi-

Sedantes vestibulares, se utilizarn slo cuando

los sntomas sean intensos e incapacitantes, a
la dosis mnima necesaria y retirarlos lo ms
precozmente posible, porque retrasan la recuperacin vestibular y generan parkinsonismo en
ancianos. Se suelen usar ortopramidas (Sulpiride), fenotiacinas (tietilperacina), antihistamnicos
(dimenhidrinato, prometacina) y calcioantagonistas (cinarizina, flunarizina).
Ansiolticos, tratamiento coadyuvante, como
benzodiazepinas (diazepan, lorazepan, clonazepan).
Antiemticos, como la domperidona o la metoclopramida.
Restriccin de sal y/o diurticos en pacientes
con enfermedad de Menire, o incluso valorar la
posibilidad de ciruga otorrinolaringloga.

Tabla 5. Etiologa y tratamiento de mareos y vrtigos

Sistema alterado

Etiologa

Historia clnica

Visin.

Catarata, glaucoma,
degeneracin
macular.

Anomala en la
Dificultades en la
visin. Uso de lentes. agudeza visual,
contraste y
estereopscopia.

Audicin.

Presbiacusia, otitis.

Hipoacusia en uno o
ambos odos.

Audfonos.
Anormalidad en
prueba del susurro o Rehabilitacin auditiva.
audiometra.
Alteracin de pruebas
de Rinne o Weber.

Columna vertebral
cervical.

Artritis degenerativa o
inflamatoria.
Espondilosis.
Traumatismos.

Dificultad para or en
situaciones sociales.
Dolor cervical.
Aparece al girar la
cabeza. Antecedente
de lesin por
latigazo.

Reduccin del arco

de movilidad del
cuello, signos de
radiculopata y/o
mielopata. Torpeza
con movimientos
delicados. Marcha
con ligera
espasticidad.

Tratamiento de la
enfermedad
subyacente.
Ejercicios cervicales o
de equilibrio.
Valorar ciruga.

Tronco cerebral.

Accidente isqumico
transitorio; infarto del
tronco cerebral;
insuficiencia
vertebrobasilar.

Sntomas
neurolgicos:
alteraciones del
lenguaje, visuales,
motoras o sensitivas.
Los hallazgos pueden
ser transitorios o
permanentes.

Depender del nivel

de la lesin.
Potenciales
evocados.
Pruebas de imagen.

Antiagregacin.
Anticoagulacin.
Rehabilitacin de la
marcha.

476

Exploracin

Posibles intervenciones
Adecuada iluminacin.
Lentes correctoras.
Medicacin para el
glaucoma. Ciruga.

Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos

Tabla 5. Etiologa y tratamiento de mareos y vrtigos (continuacin)

Historia clnica

Exploracin

Posibles intervenciones

Nervios perifricos.

Diabetes.
Dficit de B12.
Hipotiroidismo.
Sfilis.
Causas
desconocidas.

Dificultad en la
marcha.
En superficies
irregulares o
inclinadas que
empeora en la
oscuridad.

Deterioro de la
sensibilidad
propioceptiva.
Marcha en estepaje.
EMG.
Potenciales
evocados.

Tratamiento del
trastorno subyacente.
Ayuda en la marcha y
calzado adecuado.
Iluminacin suficiente
Fisioterapia especfica.

Cardiocirculatorio.

Variable, depende de
Arritmias cardacas,
la etiologa especfica.
lesiones valvulares,
insuficiencia cardaca,
isquemia miocrdica,
mixoma,
miocardiopata
hipertrfica. Vasculitis.

Auscultacin
cardaca, ECG,
ecocardiograma.
Holter. Ergometra.
Coronariografa.
Gammagrafa de
percusin.

Variable, depende de
la etiologa especfica.

Neuroendocrino.
Metablico.
Otros.

EPOC. Trastornos
tiroideos. Diabetes.
Trastornos renales.
Anemia. Enfermedad
Parkinson. Episodio
vasovagal.
Deshidratacin.

Signos de la
enfermedad
subyacente.

Tratamiento de la
enfermedad
subyacente. Medias de
compresin gradual.
Reponer prdidas
hidroelectrolticas.
Levantarse lentamente.

Estado psicoafectivo
(mareo psicgeno).

Depresin. Ansiedad. Sntomas somticos

Ataques de pnico.
mltiples parestesias,
calambres, tetania.
Dificultad de
concentracin.
Inestabilidad
constante. Sntomas
asociados (sueo,
apetito).

El mareo puede
reproducirse
mediante
hiperventilacin.
Resultados positivos
en los tests de
ansiedad y/o
depresin.

Psicoterapia.
Antidepresivos.
Ansiolticos.

Sistema vesticular.
Sistema auditivo.
Cerebelo (SNC)
(por frmacos).

Frmacos (tabla 5):

Ototxicos.

Audicin. Postura.
Nmero total, dosis
Marcha.
y tiempo de
prescripcin de todos
los medicamentos.
Recordar frmacos
de dispensacin sin
receta. Confusin.
Debilidad. Ataxia.

Eliminar, sustituir o
reducir el
medicamento
responsable si es
posible.
Reducir los restantes
frmacos a la dosis
mnima.

Vrtigo posicional
benigno.

Nistagmo con DixEs el vrtigo ms

Hallpike.
frecuente. Episodios
de corta duracin,
desencadenados por
los cambios de
posicin o
movimientos ceflicos.

Patologa benigna
Maniobra de Epley.
Maniobra de Semont.
Ejercicios de BrandtDaroff.

Enfermedad
Menire.

Nistagmo horizontoHipoacusia
fluctuante, acfenos, rotatorio. Hipoacusia
neurosensorial.
vrtigo y sensacin
de plenitud aural. Es
bilateral en el 25% de
casos. Catstrofes
otolticas de Tumarkin
(episodios bruscos de
cadas).

Dieta hiposdica,
Diurticos (tiacidas).
Vasodilatadores.
Ciruga.

Sndromes vertiginosos perifricos

Etiologa

Sistema vestbulo-coclear

Sistema alterado

Sntomas de la
enfermedad
subyacente.

477

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 5. Etiologa y tratamiento de mareos y vrtigos (continuacin)

Sndromes vertiginosos perifricos

Sndromes vertiginosos centrales

Sistema vestbulo-coclear

Sistema alterado

Etiologa

Historia clnica

Exploracin

Posibles intervenciones

Neuronitis vestibular.

Probable etiologa
viral. Vrtigo de
comienzo brusco de
das de evolucin.
Cortejo vegetativo
intenso.
Ramsay-Hunt; otalgia
intensa.

En Ramsay-Hunt.
Vesculas.
Parlisis facial.
Hipoacusia.

Reposo en cama.
Sedantes vestibulares.
Antiemticos.
Analgsicos.
Antiinflamatorios
(corticoides).
Rehabilitacin
vestibular. Valciclovir.
Famciclovir.

Vrtigo
postraumtico.

Antecedente de
traumatismo.

Laberintitis.

Analgsicos.
En el caso de
Infeccin otolgica
asociada. Hipoacusia. colesteatoma; signo Antibioterapia.
Ciruga.
de la fistula (se
desencadena el
vrtigo al presionar
sobre el trago o
meter presin positiva
en conducto auditivo
externo).

Infarto lateral bulbar.

Wallemberg.

Vrtigo, ataxia,
Horner ipsilateral,
hipoestesia cruzada,
hemiparesia y
piramidalismo
contralateral facial.

Nistagmo central.
Pruebas de imagen
como RMN.

Segn etiologa
especfica.

Infartos
y hemorragias
cerebelosas.

Vrtigo, vmitos,
ataxia truncal y de la
marcha.

Nistagmo central.
RMN.

Segn etiologa.

Neurinoma
del acstico.

Hipoacusia unilateral,
Episodios aislados
de vrtigo,
Inestabilidad.

Audiometra.
Potenciales
evocados. Reflejo
corneal. Pruebas
de imagen RNM.

Tratamiento quirrgico.

Epilepsia.

Se acompaan
de otros sntomas
neurolgicos.

EEG.

Anticomiciales.

Ejercicios de rehabilitacin vestibular, Indicados

en aquellos pacientes con dficits establecidos y
no fluctuantes Consisten en movimientos de la
cabeza y los ojos en posicin sentada o de pie;
tambin comprenden ejercicios de equilibrio
dinmico, as como ejercicios para mejorar la
estabilidad al caminar durante los movimientos
de la cabeza. Esto es mejorar la interaccin
visio-vestibular y vestbulo-espinal. Los ejercicios
pueden empeorar el vrtigo al principio, pero
con el tiempo (semanas o meses) el relacionado
con el movimiento mejora, debido probablemente a un mecanismo de adaptacin central.
478

Similar a la neuronitis
vestibular.

Educacin del paciente

Recordar a los pacientes que eviten los medicamentos de venta libre que puedan exacerbar el vrtigo.
Si se detecta hipotensin ortosttica deben aprender a levantarse despacio. Realizar ejercicios de cerrar
la mano y de drenaje linftico antes de levantarse.
Utilizar medias de compresin. Evitar duchas o
baos con agua demasiado caliente y situaciones de
deshidratacin.
Instruir a los pacientes sobre actividades que deben
evitar, como mirar hacia arriba, estirarse o inclinarse

Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos

hacia abajo. No les conviene evitar determinados

movimientos, como girar la cabeza hacia los lados.

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