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Byanca Zacnyte Camacho Mendoza

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URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS

7 de abril
de 2010

•Producido por estiramiento pleura parietal inflamada.

•Patrón semejante al de la pericarditis.

•Se agrava con la tos, respiración, es sordo.

•La porción externa de la pleura diafragmática es inervada por los dermatomas

D6 a D9.

•Además de las infecciones puede estar implicados neumotorax y tumores que
irriten pleura parietal.
El dolor pleural, un dolor agudo a consecuencia de una irritación del revestimiento de
los pulmones, empeora al efectuar una inspiración profunda y al toser. El dolor se alivia
con la inmovilización de la pared del tórax, por ejemplo, sujetando el costado que duele
y evitando las inspiraciones profundas o la tos. Habitualmente, se puede precisar la
localización del dolor, aunque puede cambiar de lugar. El derrame pleural, una
acumulación de líquido en el espacio comprendido entre las dos membranas de la
pleura, puede producir dolor al principio, aunque éste con frecuencia desaparece
cuando dichas membranas se separan por la acumulación de líquido. El dolor
proveniente de otras estructuras respiratorias es por lo general más difícil de describir
que el dolor pleural. Un absceso o un tumor pulmonar, por ejemplo, pueden causar un
dolor de características mal definidas, que se localiza en el interior del pecho.

El dolor puede también originarse en la pared torácica y empeorar con la inspiración
profunda o la tos; con frecuencia, se limita a una zona de la pared torácica, que
también duele cuando se presiona. Las causas más comunes son las lesiones de la
pared del tórax, como fracturas de las costillas y el desgarro o la lesión de los músculos
intercostales.

NEUMOTORAX

Es la acumulación de aire en el espacio pleural, lo que provoca colapso del pulmón.

Normalmente la presión en el espacio pleural inferior a la presión en el interior de los
pulmones. Cuando el aire penetra en el espacio pleural, la presión en este espacio se
vuelve mayor que la presión en el pulmones y se colapsan parcial o totalmente.
Prácticamente la totalidad de los colapsos pulmonares producen de forma inmediata
una dificultad respiratoria grave.

Figura 59.

Neumotórax

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Puede producirse por causas desconocidas; este es conocido como neumotórax
espontaneo. El primario se genera por una ruptura de una pequeña zona debilitada del
pulmón (bulla). El proceso es más frecuente entre hombres altos de menos de 40 años
de edad y la mayoría no son consecuencia de esfuerzo físico; algunos se producen
durante inmersión o durante vuelos a grandes alturas, aparentemente por cambios de
presión. La mayoría de los pacientes se recupera totalmente, el neumotórax suele
repetirse alrededor del 30 – 50% de las personas.

El secundario se da en personas que padecen una enfermedad pulmonar extensa. Este
tipo con frecuencia es el resultado de la ruptura de una bulla en personas mayores con
enfisema, pero también se da en personas que padecen otras afecciones pulmonares
como F.Q., granulomatosis de células de Langerhans, sarcoidosis, absceso pulmonar,
etc…

También puede ser causa de un traumatismo o de un procedimiento médico que
permita la entrada de aire dentro del espacio pleural, como es el caso de la
toracocentesis. Los respiradores artificiales pueden lesionar los pulmones por la
presión que ejercen (barotrauma), lo que produce neumotórax; esto se da con más
frecuencia en las personas con un gran distrés respiratorio agudo.

Síntomas y Diagnóstico

Los síntomas dependen de la cantidad de aire dentro del espacio pleural, del tamaño
de la zona pleural colapsada y la función pulmonar de la persona antes del
neumotórax.
Puede existir desde una dificultad respiratoria leve, dolor torácico hasta una dificultad
respiratoria grave, un estado shock y un paro cardiaco potencialmente mortal; los
dolores punzantes de pecho y la dificultad respiratoria comienzan de repente y, a
veces, se acompañan de una tos seca. Se puede sentir dolor en el hombro, el cuello o
el abdomen. Los síntomas generalmente desaparecen a medida que el organismo se
adapta al colapso del pulmón y éste comienza lentamente a inflarse de nuevo,
mientras se reabsorbe el aire del espacio pleural

La exploración física puede confirmar el diagnóstico cuando se trata de un neumotórax
extenso. A la auscultación se puede notar que en el hemitoráx afectado no hay
murmullo vesicular, y a la percusión se produce un sonido timpánico.
Un radiografía de tórax muestra la acumulación de aire y la porción colapsada del
pulmón delineada por una fina capa pleural interna., también se puede observar si la
tráquea está siendo desplazada hacia el lado contrario a la lesión, lo que también nos
ayuda a confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

Uno primario pequeño, no requiere
tratamiento, ya que generalmente no provoca
trastornos importantes en la respiración y el
aire se reabsorbe en pocos días. La
reabsorción de un neumotórax grande tarda
entre 2 a 4 semanas; no obstante, se puede
extraer más rápidamente, mediante la
inserción de un tubo dentro de la cavidad
torácica.
El tubo se conecta a un sistema de drenaje
sellado o a una válvula de una sola vía que
deje salir el aire sin que vuelva a entrar. Se

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puede conectar el tubo a una bomba de aspiración si el aire sigue escapándose a
través de una fístula entre la vía respiratoria y el espacio pleural.
Un neumotórax recidivante puede dar lugar a una incapacidad considerable.

Figura 60. Sonda Endopleural

HEMOTÓRAX

Es la presencia de una cantidad importante de sangre en la cavidad pleural. El líquido
tiene aspecto de sangre y el hematocrito del LP debe ser igual o mayor del 15% o al
menos el 50% del sanguíneo.

Etiología

•Traumatismos torácicos
•Yatrógenas:

○Sondas de drenaje pleural.
○Cateterismos centrales.
○Toracocentesis y biopsias pleurales.

•Neoplasias
•Coagulopatías
•Vasculares

○Aneurismas rotos.
○Fístulas arteriovenosas.

El hemotórax espontáneo es muy infrecuente, puede deberse a rotura de
malformaciones como fístulas arteriovenosas pulmonares o secuestros, en el curso de
tratamiento anticoagulante o ruptura de aneurismas de aorta. Es posible que la sangre
coagule al llegar al espacio pleural, pero el batido que provoca el movimiento del
corazón y los pulmones hace que se deposite la fibrina y parte quede líquida, dando
lugar a un derrame tabicado.

El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con traumatismo torácico
cerrado (sobre todo si se acompaña de fracturas costales con desplazamiento) o
penetrante que presenta DP radiográfico. Inicialmente pueden pasar desapercibidas en
una radiografía de tórax pequeñas cantidades de sangre, por lo que se aconseja
seguimiento radiográfico en las siguientes 3-6 h tras el accidente para valorar la
aparición o crecimiento del DP.
Una vez hecho el diagnóstico, está indicada la colocación de un drenaje torácico
permanente para evacuar la sangre de la cavidad pleural y para controlar el sangrado.
La consecuencia inmediata de la
colocación de un drenaje torácico es
un ligero incremento de la presión
pleural negativa, pero esto tiene
escasa repercusión en aumentar la
cuantía del sangrado. Los tubos
deben ser de calibre grueso (36-40 F)
para evitar la obstrucción de los
mismos por coágulos. Si se sospecha
taponamiento cardíaco, lesión de

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Sangre En
Espacio

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grandes vasos, rotura bronquial o hay hemorragia grave persistente (sangrado mayor
de 200 ml/h) está indicada la toracotomía. Una vez se ha drenado el hemotórax, el
tubo torácico debe retirarse lo antes posible para evitar la contaminación del espacio
pleural. En caso de que quedaran dentro de la cavidad pleural coágulos, puede
intentarse la limpieza de la misma mediante la administración intrapleural de
fibrinolíticos (estreptoquinasa o uroquinasa), bien a través del mismo tubo de drenaje o
bien mediante videotoracoscópia. Dado que hasta el 4% de pacientes con hemotórax
desarrollan empiema, se aconseja la administración de antibioterapia profiláctica con
un antibiótico de amplio espectro como las Cefalosporina. En caso de que no haya
existido un drenaje y limpieza adecuados de la cavidad pleural puede desarrollarse un
fibrotórax con la consiguiente repercusión funcional que puede precisar decorticación.
Antes de decidir la decorticación es conveniente esperar varios meses puesto que se
ha comprobado disminución del engrosamiento pleural de forma espontánea.

Figura 61. Hemotórax
El manejo de los hemotórax de etiología diferente a la traumática es similar al del
hemotórax traumático, así como sus complicaciones.

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