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Facultad de obstetricia y enfermera

Escuela de Obstetricia

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES


FACULTAD DE OBSTETRICA Y ENFERMERIA
ESCUELA DE OBSTETRICIA

INSTRUMENTACIN CONVENCIONAL / LAPAROSCOPIA EN


OBSTETRICIA

Integrantes:
Crdenas Villar Luz
Cerna Velille Rosa Luz
Saravia Cueva, Rub Isabeth
Fabin Crisstomo Katya
Docente:
Obst. Flavia Cruzado U.
Asignatura:
Ciruga e Instrumentacin en Obstetricia

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INTRODUCCIN

Los instrumentos quirrgicos son tan antiguos como la misma humanidad y han sido

diseados para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una

maniobra quirrgica bsica. Su evolucin ha seguido un recorrido paralelo al de la

historia de la medicina y de la ciruga en particular. As, se han utilizado una infinidad de

instrumentos, desde los simples cuchillos o navajas de barbero en la antigedad, hasta

el empleo del lser en la ciruga ms reciente.

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OBJETIVOS GENERALES:

Conocer sobre la instrumentacin convencional y


laparoscopia en obstetricia

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Determinar la utilidad de la tcnica laparoscpica en la


solucin de algunas enfermedades estableciendo
ventajas y desventajas.
Determinar los avances de la ciruga laparoscpica.
Determinar las complicaciones de la ciruga
convencional
Identificar los equipos e instrumentacin en ciruga
Laparoscpica

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1. INSTRUMENTACIN CONVENCIONAL

DEFINICIN:

El instrumental quirrgico es el conjunto de elementos utilizados en los procedimientos

quirrgicos. Es un bien social costoso, muy sofisticado y delicado. Por ello su cuidado

debe ser meticuloso y estar estandarizado; debe someterse a la cadena del proceso de

descontaminacin, limpieza y esterilizacin. Los instrumentos se disean para

proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobra quirrgica

bsica; las variaciones son muy numerosas y el diseo se realiza sobre la base de su

funcin. A propsito Hipcrates escribi: Es menester que todos los instrumentos sean

propios para el propsito que se persigue, esto es respecto a su tamao, peso y

precisin. La fabricacin de instrumentos quirrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros

metales, pero la gran mayora est hecha de acero inoxidable. Las aleaciones que se

utilizan deben tener propiedades especficas para hacerlos resistentes a la corrosin

cuando se exponen a sangre y lquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilizacin

y a la atmsfera.1

2. CARACTERISTICAS DE LA INSTRUMENTACION QUIRURGICA:

La fabricacin de instrumentos quirrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales,

pero la gran mayora de instrumentos quirrgicos estn hechos de acero inoxidable. Las

aleaciones que se utilizan deben tener propiedades especficas para hacerlos resistentes

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a la corrosin cuando se exponen a sangre y otros lquidos corporales, soluciones de

limpieza y esterilizacin y a la atmsfera.

Materiales:

Acero inoxidable: Es una aleacin de hierro, cromo y carbn, aunque puede contener

otros materiales para prevenir la corrosin o aadir fuerza tensil.

Titanio: Es excelente para la fabricacin de instrumentos microquirrgicos. Se caracteriza

por ser inerte y no magntico. Adems, su aleacin es ms fuerte, ligera y resistente que

el acero inoxidable.

Vitalio: Es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza

y resistencia son ideales para la fabricacin de dispositivos ortopdicos e implantes

maxilofaciales.

Otros metales: Algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata o aluminio.

El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar

algunas hojas de corte o como ramas de algn instrumento.

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3. CLASIFICACIN:

Existe una serie de instrumentos comunes a cualquier tipo de intervencin: instrumentos

de corte, de hemostasia, de traccin, separacin, sutura y aspiracin.

3.1. Instrumentos de corte o incisin:

Bistur:

Se utiliza para practicar incisiones en los tejidos, seccionndolos con un trauma

mnimo. Existen diversos tamaos y constan de tres partes: hoja, mango y taln, que

une a ambos. El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango reutilizable con una

hoja desechable. La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las

muescas del mango Los bistures corrientes son de una sola hoja, aunque existen

gran cantidad de modelos que se distinguen en su longitud, forma y anchura de la

hoja y el mango. Existen varias formas de coger el bistur (como un lpiz, cuchillo, u

hoja de violn), y normalmente el corte se dirige siempre de la izquierda del operador

a su derecha y del punto ms lejano al ms cercano al operador.

Bistur elctrico:

Es un instrumento que genera corriente de alta frecuencia, produciendo corte y/o

coagulacin en los tejidos. El circuito que entra en contacto con el paciente consta de un

electrodo, un electrodo neutro y un electrodo bipolar. La seccin o corte del tejido corporal

est causada por el paso de corriente alta frecuencia y densidad a travs del electrodo

activo, que es el que produce los efectos fsicos (corte y coagulacin). El electrodo neutro

es el de gran tamao que se aplica al cuerpo del paciente.

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La corriente parte del generador (bistur) y circula por los electrodos activo-neutro,

cerrando el circuito a travs del paciente. Al aplicar la corriente con un electrodo de corte,

que tiene una superficie de corte muy pequea, sta circula con gran densidad. En este

punto, el tejido ofrece una gran resistencia a dicha corriente, calentndose rpidamente

y produciendo la evaporacin instantnea de lquidos y posterior volatilizacin de los

tejidos, obteniendo de este modo un corte limpio y fino, apenas sangrante. La

cauterizacin o hemostasia se produce por el paso de pulsos de corriente de alta

frecuencia a travs del electrodo activo. Dicha corriente produce un aumento de

temperatura sin provocar desnaturalizacin de protenas ni su volatilizacin.

Tijeras:

Para el manejo de la tijera se introduce el dedo pulgar en uno de los aros, y en el otro

se introduce el anular, y el dedo ndice se coloca sobre la cruz para dirigir el corte.

Normalmente, la tijera se usa de derecha a izquierda, de cerca de lejos, y de abajo a

arriba. Pueden utilizarse tanto para diseccin cortante como para la diseccin roma.

-TIPOS DE TIJERAS:

. Metzenbaum: Son tijeras finas, muy ligeras, con punta roma o cortante, muy tiles para

trabajos precisos o delicados. Existen varios tamaos (14,5-23 cm), dependiendo del

lugar donde se van a utilizar.

. Mayo: Son tijeras robustas de punta principalmente roma, aunque las hay puntiagudas.

Pueden ser curvas o rectas y de diferentes tamaos (12,7-23 cm). Se usan para cortar

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estructuras fuertes como fascias y tendones. Las tijeras de Mayo rectas se emplean para

cortar materiales de sutura y textiles.

. De Iris: Tijeras rectas o curvas, pequeas (9-11,5 cm) que se utilizan para trabajos muy

delicados, como el corte de venas, arterias, o diseccin de las mismas. Normalmente

son puntiagudas, aunque las hay tambin con punta roma.

.Tijera quita puntos: hay varios modelos, el ms conocido es el tipo Littauer, que tiene

una especie de hoz en una de sus hojas, dnde se realiza el corte de los puntos de

sutura.

. Tijeras de botn: son tijeras fuertes que se utilizan para el corte de tela, plsticos, etc.

Una de sus puntas es gruesa, lo que permite deslizarla bajo la ropa de los pacientes sin

temor a cortarlos. Son anguladas, aproximadamente unos 120, y su nombre ms comn

es el de Lister. Miden de 9 a 29,3 cm.

Curetas:

Son instrumentos que poseen un mango y terminan en forma de cuchara; dicho extremo

puede ser fenestrado (cureta de Sims) o no (cureta Dejarden), o puede estar de ambos

lados (cureta doble de Sims). Las curetas generalmente se utilizan para Ginecologa

(Dejarden y doble). Y hay curetas maleables que se utilizan para las vas biliares.

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3.2. Instrumentos de hemostasia:

Las pinzas hemostticas tienen un bocado (mandbulas), una cruz, anillos para los dedos

y una cremallera de cierre. La articulacin puede ser sencilla o bien formando una caja

articulada. Existen diferentes tamaos y varan en la forma, longitud y sitios de utilizacin.

Son indispensables para comprimir puntos de hemorragia focal. Con la punta del

instrumento se toma el vaso hemorrgico junto con una mnima cantidad de tejido, y

entonces se puede ligar o cauterizar. Estas pinzas son elementos muy verstiles y

pueden utilizarse como pinzas de diseccin o para sujetar tejidos. Se dispone de muchos

modelos de pinzas, rectas o curvas, cortas o largas.

Las ms conocidas son:

- Pinzas hemostticas de Kelly o de Pean.

- Pinzas de mosquito de Halsted.

- Pinzas de puntas con dientes de ratn o Kocher.

- Pinzas de Rochester

-Rankin.

- Pinzas de ngulo (Lahey, Lower).

- Clamps vasculares tipo Satinsky, DeBakey o Cooley.

3.3. Pinzas de traccin.

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Se utilizan cuando los tejidos u otras estructuras deben sostenerse de forma segura para

lograr acceso y retraccin sin daar los tejidos. Pueden ser rectas o curvas y de

dimensiones variables.

Los principales tipos son:

- Las que tienen mandbulas con cierre de ua o dientes (Ej Kocher, Oschner).

- La pinza de Oschner es similar a la Kocher, pero ms larga.

- Pinza Faure: es una pinza larga, curva, de mandbulas cortas y gruesas, slo posee

dientes en la formacin curva. Es mayormente usada como accesorio de ginecologa.

- Las que tienen en la punta dientes agudos de entrecierre (Allis, Lane, Museux).

- Pinzas Museux: es una pinza larga, posee cuatro dientes; dos en cada mandbula.

Realiza tomas muy firme. Se utiliza generalmente en ginecologa, especialmente en

legrado para traccionar el tero. Allis Museux

- Pinza Pozzi: es una pinza larga, posee dos dientes; uno en cada mandbula, (por este

motivo parece una pinza de campo pero larga). Tambin denominada pinza de tero. Se

utiliza en legrados y otras intervenciones de ginecologa, cumple la misma funcin que

la pinza Museux.

- Pinzas para sostener gasas (pinza de anillos, Forester).

- Pinzas de campo o herinas, que se utilizan para sostener campos o sbanas estriles.

Las ms conocidas son las tipo Backhaus y las de Schaedel.

3.4. Instrumentos de separacin.

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Los separadores constan de diferentes formas y tamaos, son rgidos y lo

suficientemente slidos para poder ejercer una traccin fuerte. Hay de diferentes formas

y tamaos para poder manejar diferentes reas y profundidades. Se sostienen con las

manos y suelen tener superficies de acero brillante que refleja la luz hacia la profundidad

de la herida.

Algunos de los ms conocidos y utilizados son:

- Separadores tipo Richardson: Con un mango y una hoja separadora. Hay varios

tamaos de hoja.

- Separadores tipo Richardson-Eastman: Con hoja separadora en ambos extremos, una

siempre mayor que la otra.

- Separadores de Farabeuf, Army-Navy y Mayo-Collins: Son ms pequeos,

generalmente se usan en planos ms superficiales para separar piel y tejido celular

subcutneo.

- Separador de Roux: Separador doble.

- Valvas ginecolgicas o de Doyen: Posee un mango para traccionar de ella y la lmina

termina en ngulo de 90 con respecto a este. Se utilizan para separar en profundidad

(contenido plvico).

- Separadores tipo Deaver y Harrington: En varios tamaos y anchuras de hoja, sirven

para separar vsceras en la cavidad abdominal en posicin profunda. Deaver Harrington

- Separadores de vena, de Little, Green o Lahey: Son separadores finos, de hojas curvas

o rectas, y se utilizan para separar estructuras vasculares, nerviosas o tendinosas.

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- Separadores de Senn: Tienen una punta en forma de garra y la otra es una hoja plana

en ngulo recto. Se usan para realizar traccin fina.

- Separadores de Volkmann o de garra: Existen en diferente nmero de dientes, mangos

y tamaos.

- Separadores maleables: Son hojas planas atraumticas, hechos de una aleacin

especial que los torna flexibles, lo que permite adaptarlos y moldearlos.

- Separadores automticos: Se utilizan cuando los bordes de la herida deben quedar

mantenidos durante mucho tiempo, permitiendo una amplia exposicin y ahorrando

espacios. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensin para la separacin

puede ser por medio de cremallera o por un sistema de mariposas y tornillos. Los ms

utilizados son:

o Gelpy: Sus puntas terminan con ganchos con el filo hacia fuera.

o Balfour: Consta de un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales

una se desliza sobre l y la otra est fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas

con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar. Sobre el soporte

tambin se acopla una valva suprapubiana (valva del Balfour) con la que se consigue

separar la vejiga en el caso de incisiones medianas infraumbilicales.

o Bivalvo: uenta con una cremallera a la que se unen una valva en cada lado por un

sistema de mariposas. Tambin se usa para separar las paredes de abdomen y pelvis,

pero es menos delicado que el Balfour.

o Weitlander: sus hojas tipo peine terminan en punta.

o Jackson: Separador para regin inguinal con hojas tipo peine, atraumticas

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o Pratt: Anoscopia o Gosset: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el

Balfour, con la diferencia que no posee una valva suprapubiana.

o Finochietto: Para separar costillas en toracotomas.

3.5. Instrumentos de sutura.

- Pinzas de diseccin. Se consideran una prolongacin de los dedos del cirujano. Estas

pinzas hacen presa al comprimirlas entre el pulgar y los dems dedos, sin llegar a

cerrarse debido al acero elstico del cual estn construidas. Segn la forma de sus ramas

se distinguen cuatro tipos: rectas, curvas, acodadas y en bayoneta. Se toman con la

mano izquierda y se utilizan para sostener los tejidos. Las pinzas dentadas proporcionan

mayor agarre y se usan para sostener tejidos como la piel o las fascias. Los dientes

permiten que el agarre sea delicado y seguro. Las pinzas no dentadas suelen ser

estriadas para mejorar el agarre.

El tamao vara desde 11,5 cm hasta 30,5 cm. Existen algunos tipos ms especializados

de pinzas de diseccin como: de diseccin simple, de Addson, de Potts y tipo rusa o de

pala.

- Pinzas portaagujas: El ms empleado es el portaagujas de Mayo-Hegar. Es similar a

una pinza hemosttica, ms robusta, y su cruz o traba es ancha y plana para sujetar las

agujas con firmeza. Las medidas oscilan desde los 15,2 cm hasta 30,2 cm.

- Agujas quirrgicas: En desuso. Segn su punta se dividen en redonda o atraumtica,

cortante, cortante inversa, en sable, en punta de lanza y en esptula.

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3.6. Aspiradores.

Su funcin es la de aspirar las colecciones que se formen en el campo quirrgico, o bien,

evacuar cavidades. Se conectan mediante una manguera a una succin, que mediante

una presin negativa, aspira los diferentes materiales.

4. INSTRUMENTAL EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Existen ciertos instrumentos quirrgicos que se utilizan preferentemente en la ciruga

ginecolgica2. Entre ellos destacamos:

- Espculo vaginal: Grave, Federson, Collin, Cusco, Freeway Grave, Trelat, OSullivan

OConnor.

- Valvas vaginales: Kristeller, Kallmorgen, Braun, Jackson, Sims, Doyen, Auvard, Breisky,

Scherbark, Landau, Weissbarth.

- Espculos endocervicales: Friedman, Kogan.

- Dilatadores uterinos: tallos de Hegar, Hank, Pratt, Goodell, Wylie, Sims.

- Pinzas de cuello de tero: Schroeder, Braun, Skene, Pozzi, Duplay, Staude-Moore,

Collin-Pozzi, Barrett, Jarcho, Museux, Jakobs, Pratt, Czerny.

- Legras uterinas

- Pinzas para plipos uterinos: Noto, Doyen, Kelly.

- Pinzas para tero: Dartigues, Somer, Collin, Bumm, Siegler Hellman.

- Histermetros: Es un instrumento constituido de una sola pieza, rectilneo y moldeable

con un tope en su extremo que se utiliza para medir la longitud de la cavidad uterina.

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Para ello, presenta una escala graduada. Los ms utilizados son los modelos Collin,

Sims.

- Amniotomo: Beachmann

- Depresores uterinos: Braun, Sims.

- Tirabuzn para miomas: Doyen

- Cuchillo para fibromas: Segond

- Curetas uterinas: Simon, Schoroeder, Blake, Gourdet, Sims, Recamier, Bumm.

- Tijeras:

- Cureta:

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- Pinzas:

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- Separadores:

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- Separadores automticos:

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LAPAROSCOPIA EN OBSTETRICIA

La laparoscopia (LPS) es una tcnica que permite la visin de la cavidad abdomino-

plvica a travs del laparoscopio, un instrumento que se introduce por una pequea

incisin y que consta de una fuente de luz transmitida por una fibra ptica, y

una cmara que se conecta a un monitor de televisin.

La LPS ginecolgica, desde sus primeras aplicaciones como tcnica diagnstica, ha

experimentado un importante desarrollo, y actualmente es aplicable prcticamente

en todas las intervenciones ginecolgicas, enmarcada dentro del concepto de

ciruga minimamente invasiva.

Desde la visin monocular hasta la ciruga robtica, ha transcurrido un largo periodo de

tiempo. Fue en los aos 80 cuando la LPS alcanz su mayor desarrollo, por la

incorporacin de la minicmara que permiti ampliar el campo de visin al resto del

equipo quirrgico. En el siglo XXI, el desarrollo de la robtica ha permitido el uso

exitoso el robot Da Vinci, nueva tecnologa que oferta una mayor precisin y

comodidad para el cirujano, ofreciendo una visin tridimensional. An se sigue

intentando que la LPS sea menos invasiva si cabe, con la reciente incorporacin de

trocares que permiten una sola incisin con varios puertos de entrada.

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2. HISTORIA DE LA LAPAROSOCOPIA GINECOLGICA

La palabra laparoscopia viene de la unin de dos Vocablos griegos: lparo

(abdomen), y skopein (examinar); el significado sera examen del abdomen.

- La historia de la endoscopia se remonta a Hipcrates (460-375 a.C), quien

describi un espculo rectal. Ms tarde, Abulcasis (936-1013), es el primero que

introduce un tubo en la vagina, lo ilumina, y estudia el cuello uterino.

- El alemn Philip Bozzini, en 1805, construy el primer endoscopio que consista

en una cnula de doble luz, una vela y un espejo reflectante, que l utiliz para

observar la vejiga en animales; lo llam Lichtleiter (conductor de luz). En 1853,

Desormeaux (1815-1870), en Francia, lo perfeccion y lo utiliz para estudiar vejiga,

crvix y tero por primera vez en humanos.

- En 1901, el cirujano alemn George Kelling, realiza por primera vez la exploracin de

la cavidad abdominal de un perro con un cistoscopio (lo denomin celioscopa) tras la

insuflacin de aire a alta presin con el fin de distender la cavidad abdominal para as

detener sangrados (Lufttamponade o taponamiento teraputico). Se dice que fue el

precursor de la LPS con la introduccin del neumoperitoneo.

- En 1938, el hngaro Veress perfeccion una aguja diseada 20 aos antes por

Gtz, dotndola de un sistema de seguridad, con la que realizar el neumoperitoneo.

- Palmer, en Pars en 1944, comenz a colocar a las pacientes en posicin de

Trendelemburg, e hizo hincapi en monitorizar continuamente la presin

intraabdominal durante los procedimientos laparoscpicos.

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- En 1952, Fourestier inici el concepto de luz fra. Y en1953, Hopkins, introdujo un

sistema de lentes en barra que proporcion imgenes de mayor calidad.

- Kurt Semm (gineclogo alemn) se considera el verdadero impulsor de la LPS.

Describe diversos instrumentos como el irrigador-succionador o el insuflador

automtico (1969), introduce el cable de fibra ptica (1964), describe la tcnica del nudo

extracorpreo (1978), desarrolla un simulador de prcticas en laparoscopia (1988) y

realiza la primera apendicectoma laparosocpica (1982).

A partir de 1986 se produce una mayor difusin de la ciruga laparoscpica, gracias a la

introduccin de la mini-cmara.

3. VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA

La LPS representa actualmente la mnima invasin en ciruga ginecolgica. La

evidencia cientfica muestra que al compararla con la laparotomia, la LPS tiene una

menor incidencia de complicaciones (menor dolor, menor riesgo de infeccin) y una

recuperacin ms rpida.

En 2002, se public un metaanlisis que compar la seguridad de la LPS vs.

laparotoma en ciruga ginecolgica benigna. Se revisaron 27 estudios prospectivos

controlados (Medline, Base Cochrane), 1809 laparoscopias y 1802 laparotomas,

comprobando que la LPS ofreca menos complicaciones (RR 0,59; 95% IC).

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La siguiente tabla resume las ventajas y desventajas que la LPS presenta en

relacin a la laparotoma:

LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA

VENTAJAS Mnima invasin Visin real del campo

Magnificacin campo Visin de profundidad

Menor dolor Permite el uso del tacto

Rpida recuperacin Menor coste

Mejor esttica

DESVENTAJAS Visin en 2 dimensiones, Destreza manual limitada a

perdida de profundidad escala natural

(excepcin: Da Vinci) Temblor de manos puede

No permite el uso del tacto afectar la precisin

Mayo coste por posicin Mayor dolor

Recuperacin ms lenta

Cicatrices mayores

DESVENTAJAS:

Destreza manual limitada a escala natural

Temblor de manos puede afectar la precisin

Mayor dolor

Recuperacin ms lenta

Cicatrices mayores

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PROCEDIMIENTO:

En la ciruga laparoscpica, el xito de la intervencin no solo va a depender de la

actuacin del cirujano, sino que tambin depende, en mucha mayor medida que en la

ciruga abierta, de la tecnologa, por ello es fundamental el buen funcionamiento de los

instrumentos y el adecuado conocimiento de su manejo.

El examen preoperatorio es el mismo que en ciruga abierta, y en el consentimiento

Informado constar la posibilidad de conversin a laparotoma. Se utiliza anestesia

general, y antibioterapia profilctica y tromboprofilaxis segn protocolos. En cirugas

complejas, que se prevean largas, puede ser necesaria la preparacin intestinal y el

sondaje durante la intervencin.

La posicin adecuada es la de litotoma con una abduccin y extensin de los miembros

inferiores suficientes para permitir una fcil movilidad de los trocares.

Las nalgas se colocarn al borde de la mesa de exploracin para poder usar

correctamente el manipulador uterino en los casos en los que sea necesario.

Si es posible, ambos brazos se colocarn a lo largo del cuerpo.

Es necesaria la posicin Trendelemburg tras la insercin del primer trocar; normalmente

basta con 15, aunque pueden requerirse incluso 30.

4.1. Introduccin de la Aguja de Veress y creacin de neumoperitoneo

La introduccin de la aguja de Veress es responsable del 35-40% de las

complicaciones de la LPS. Junto a la introduccin del primer trocar, produce la

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mayora de las complicaciones graves vasculares e intestinales; ambos tienen en

comn ser tiempos ciegos.

Sitios de insercin de la Aguja de Veresso

Vas de primera opcin

- Hipocondrio izquierdo. Punto de Palmer: A 3 traveses de dedo por encima y

traveses de dedo a la izquierda del ombligo. La entrada de la aguja producir 3

saltos correspondientes a la fascia anterior, posterior y peritoneo. Esta entrada debe

evitarse en pacientes con escoliosis dorsales en las que la deformidad de la

columna puede desplazar la posicin de la aorta hacia el hipocondrio izquierdo.

- Va umbilical: La ventaja es que la distancia a este nivel entre la piel y el peritoneo es

siempre menor de 5mm, independientemente del grado de obesidad, ya que la

piel est adherida a la fascia anterior y posterior (la aguja notar 2 saltos). El ngulo de

entrada ser 45. La elevacin de la pared alejar los grandes vasos.

- Subcostal: En el hipocondrio izquierdo, a 1-2 cm del reborde costal en una

lnea terica que va 1 cm medial a la cresta ilaca anter

o-superior en direccin ascendente hacia la mama. Es la regin abdominal que

tericamente tiene menos posibilidad de tener adherencias.

Vas de segunda opcin

- Fondo de saco de Douglas: Alternativa en pacientes muy obesas.

- Hipogastrio: En cara posterior del tero tras colocarlo en anterversin forzada.

- Fosa ilaca izquierda. Punto de McBurney: Gran riesgo de lesin vascular.

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Tras la introduccin de la aguja de Veress, se ha de comprobar si la posicin es la

adecuada. Se realizar una aspiracin con una jeringa de 20cc, comprobando el

vaco intraperitoneal, y la inyeccin de suero fisiolgico, cuya recuperacin ser

imposible, permitiendo separar el epiplon prximo ala aguja. La aspiracin de

contenido intestinal o sangre indicar la localizacin de la aguja en un asa o en un vaso;

nunca se ha de retirar bruscamente. Las lesiones intestinales por la aguja de Veress no

suelen plantear problemas, en casos extremos se repararn por va laparoscpica

o extrayendo el asa a travs de la pared. Cuando se sospecha una lesin vascular,

la aguja se retirar tras la entrada por otro puerto y evaluacin de la lesin. Si existe

inestabilidad hemodinmica se realizar laparotoma inmediata.

Antes de realizar el neumoperitoneo comprobamos la presin intraabdominal, que

ha de ser < 7-8 mmHg (< 10 mmHg en obesas). Si la presin es > 15 mmHg,

probablemente la aguja est colocada en el espacio preperitoneal, en cuyo caso

debemos sacar la aguja y repetir el proceso.

Para realizar el neumoperitoneo es recomendable ajustar el insuflador de CO2 para

conseguir flujos de 1-2 l/min. Una vez realizado, la presin se ajustar a 15

mmHg, que es la presin de trabajo adecuada. Algunos autores recomiendan elevar

la presin a 20-25 mmHg para introducir el primer trocar, lo cual permitir una

mayor distensin y menor presin de entrada, as como alejar los grandes vasos.

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4.2. Tcnicas de entrada alternativas

Tcnica de trcar directo: Se puede realizar en pacientes sin cicatrices abd

ominales previas. Se tracciona de la pared abdominal y se introduce el trocar

paralelamente a la paciente. La insuflacin se realiza con la ptica dentro del trocar

para confirmar su correcta localizacin. Evita la introduccin de la aguja de Veress.

LPS dirigida o abierta:

Indicada si existen dificultades para la introduccin de la aguja de Veress o

sospecha de adherencias. Fue descrita por Hasson. Se realiza bajo visin directa

una incisin umbilical hasta llegar a cavidad, y la introduccin del

trocar romo de Hasson, que dispone de un sistema de anclaje incorporado que

permite una buena estanqueidad y a travs del cual se realiza el neumoperitoneo.

As se evitan los pasos ciegos.

Con sta tcnica disminuye el riesgo de lesin vascular, aunque no el de lesiones

intestinales, sobre todo las producidas sobre las asas adheridas a la pared.

Minilaparoscopia:

Existen minilaparoscopios de 1.2 - 1.7 mm que permiten ser introducidos por la

aguja de Veress y confirmar si existen adherencias. Sin embargo son costosos y no

evitan la introduccin de la aguja de Veress.

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5. CONTRAINDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLGICA

No todas las pacientes son subsidiarias de ser intervenidas por esta va:

Contraindicaciones Absolutas:

- Peritonitis

- Hernias de gran volumen

- Patologa cardiorrespiratoria severa

Contraindicaciones Relativas:

-Obesidad

- Trastornos inflamatorios intestinales

-Ciruga previa

- Tumores abdominales de gran tamao

-Embarazo

Las contraindicaciones relativas pueden ser reducidas en parte gracias a la destreza

del cirujano (tumores de gran tamao) y al uso de las entradas alternativas anteriormente

mencionadas (cirugas previas o pacientes obesas).

6. INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLGICA

6.1. Esterilizacin tubrica

Durante aos ha sido la nica tcnica realizada por esta va, actualmente est

siendo reemplazada por la incorporacin de dispositivos intratubricos colocados

por va histeroscpica .

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Tcnica: Suele ser suficiente una nica puncin accesoria de 5 mm. El mtodo ms

frecuente es la electrocoagulacin bipolar sobre la porcin istmica de la trompa.

Existen otras posibilidades: anillos de silicona (Anillo de Yoon), o clips metlicos

(Grapa Filshie y Clip de Hulka).

6.2. Embarazo ectpico (EE)

Para el tratamiento quirrgico del EE debemos tener en cuenta la clnica y el deseo

reproductor de la paciente.

Estudios randomizados han comparado la ciruga abierta con la LPS, presentando

esta ltima una tasa de embarazos intrauterinos posteriores similar y una

reincidencia de EE menor. Por ello, en pacientes hemodimicamente estables, el

abordaje laparoscpico es preferible al abordaje lapararotmico (grado de

recomendacin A), y en presenciade inestabilidad se optar por el mtodo ms

resolutivo, que en la mayora de los casos corresponde a la va laparotmica.

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Facultad de obstetricia y enfermera
Escuela de Obstetricia

FUENTE BIBLIOGRAFICA

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