Tema 7 Libro de Semiologc3ada Osteoarticular PDF

Semiologa
Osteoarticular
Grandes Sndromes
Reumatolgicos
Dra. Deyanira Dolinsky

Asistente de la Ctedra de Reumatologa
Dr. Leonardo Sosa
Dra. Alejandra Daz
Profesor Adjunto de la Clnica Mdica B
Asistente de la Clnica Mdica B
Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica

Montevideo, Uruguay
2003
Clnica Mdica B
Prof. Dr. Carlos Salveraglio
Diseo, Programacin y Edicin: Ernesto Gobbo de Siano
file:///D|/paginas web/cdreuma/index.htm [22/11/2002 16:11:06]
Ctedra de Reumatologa
Prof. Dra. Mirtha Moyano
Contenido
Sistematizacin del examen osteoarticular
Dolinsky D.
La mueca y la mano
Rauduviniche N, Martnez F,
Dolinsky D
El codo
Martnez F, Rauduviniche N,
Dolinsky D
El hombro
Martnez P, Moreira R, Dolinsky D
La articulacin temporomaxilar
Helbling B, Dolinsky D
La columna vertebral y articulaciones sacroilcas
Figuern L, Melogno A, Molinelli N,

Sosa L
La cadera
Campaa G, Otero G, Espinosa L,

Dolinsky D
La rodilla
Archondo A, Ledesma A, Daz A
El tobillo y el pie
Canals L, Dolinsky D
Prefacio
La patologa osteoarticular motiva muy frecuentemente la consulta al mdico clnico
como problema principal y muchas veces tambin se presenta como patologa asociada.
Sin embargo, durante nuestra formacin no se le dedica generalmente la atencin que
dicha temtica merece, siendo un determinante tan frecuente e importante de morbilidad
e incluso de mortalidad.
En esta ocasin, fueron los estudiantes de CICLIPA de la Clnica Mdica B quienes
plantearon la necesidad de ahondar en la formacin reumatolgica. Nosotros los
docentes vimos en dicha inquietud la oportunidad de trabajar en conjunto, realizando un
esfuerzo formativo que no solamente abordara el tema de la semiologa y los principios
bsicos de la patologa osteoarticular, sino tambin que estimulara el auto aprendizaje y
que pudiera ser de utilidad para otros, creando un material que vehiculizara el esfuerzo
realizado.
Docentes y Estudiantes

Introduccin
El examen osteoarticular es el captulo del examen fsico que se dedica a evaluar
las estructuras seas, articulares, periarticulares (como bolsas y ligamentos) y
musculares del paciente. Forma parte del examen fsico general del paciente.
Como en los dems sectores, la dedicacin que el clnico va a ofrecer a este
captulo, depender de la orientacin obtenida de la historia clnica.
Se trata de un examen que puede resultar extenso, que requiere adems muy
activa colaboracin del paciente, que tendr que adoptar distintas posiciones y
realizar diferentes movimientos.
Para poder realizarlo en forma ptima, tanto para el examinador como para el
paciente, aconsejamos tener presentes los siguientes puntos:
Qu buscamos identificar con el examen osteoarticular? (Objetivos)

Cules son los momentos del examen osteoarticular en cada regin?
(Momentos)
Cmo conviene organizar la secuencia de examen de las distintas
regiones? (Secuencia)
Cuan profundo debe ser el examen en cada una de las regiones?
(Profundidad)

Objetivos
Qu buscamos identificar con el examen osteoarticular?
El examen articular se realiza a partir de la orientacin obtenida por la historia

clnica.
A travs del examen fsico, el examinador se propone identificar la presencia de
elementos patolgicos que le permitirn:
Afirmar su orientacin diagnstica.

Evaluar las repercusiones anatmicas y funcionales presentes
clnicamente de la patologa en cuestin.
A nivel de los distintos sectores englobados en el examen osteoarticular,

esquemticamente analizaremos:
Piel y tejido subcutneo

Masas musculares
Huesos
Estructuras articulares y periarticulares
Piel
El examen de la piel es central para la reumatologa, ya que muchas veces proporciona
claves diagnsticas importantes acerca de la patologa de fondo. Por ejemplo, en la artritis
psorisica, la existencia de un cuadro articular con elementos inflamatorios y el hallazgo
de lesiones cutneas y/o de faneras compatibles con psoriasis permitir plantear con
nfasis dicho diagnstico. Lo mismo sucede en otras enfermedades reumticas como el
lupus, la esclerodermia, las vasculitis o la dermatopolimiositis.
Adems del examen de la piel en general, en las diferentes regiones osteoarticulares
analizaremos la presencia de alteraciones locales de la piel.
En lo regional, habitualmente buscaremos:
Enrojecimiento cutneo.
Trastornos de la pigmentacin
Lesiones con solucin de continuidad
Presencia de alteraciones en el tejido subcutneo
Enrojecimiento o rubor
El rubor topografiado sobre una articulacin, orienta a la presencia de un proceso
inflamatorio. Ser ms fcilmente visible cuanto ms superficial sea la articulacin.
Las causas mayores de rubor sobre una articulacin son la artritis sptica y la artritis
microcristalina. Por severidad, siempre que observemos rubor articular, debemos pensar
se trate de una infeccin.
Tambin el rubor puede ser la manifestacin de la inflamacin de una estructura
periarticular, como por ejemplo en las bursitis.
Trastornos de la pigmentacin
En las articulaciones superficiales, sobre todo en las de las manos, es comn observar la
existencia de hiperpigmentacin sobre las regiones articulares que son afectadas por
procesos inflamatorios crnicos. Esto es bastante frecuente por ejemplo en la artritis
reumatoide.
Lesiones con solucin de continuidad

En presencia de una artritis, nos podrn estar hablando de una puerta de entrada para
grmenes bacterianos, como puede ser por ejemplo, lesiones punzantes sobre la
articulacin.
Tejido subcutneo
Se buscar la presencia de ndulos subcutneos, presentes por ejemplo en algunos
pacientes con artritis reumatoidea.
Otras patologas pueden dar manifestaciones a este nivel. Por ejemplo, la paniculitis
puede ser una manifestacin del lupus o del eritema nodoso. En esta ltima situacin, es
caracterstica la presencia de ndulos subcutneos rojo vinosos sumamente dolorosos en
miembros inferiores.
Masas musculares
En relacin a la patologa reumatolgica deber prestarse atencin a nivel muscular a la
presencia de:
Atrofia muscular
Dolor a la palpacin muscular
Prdida de fuerza
Atrofia muscular
Consiste en una disminucin de la masa muscular, que es testimonio de una prdida de
volumen de la fibra muscular.
Segn su origen, puede ser debida a alteraciones del sistema nervioso, a causas
propiamente musculares o vinculada a patologa articular. Otras causas son la
desnutricin, la edad avanzada, etc.
La atrofia muscular acompaa siempre en diferentes grados a cualquier patologa
articular.
Muchas veces, es secundaria a la inmovilizacin. En otras, como en los reumatismos
inflamatorios, el proceso patolgico en s mismo conduce a prdida de masas
musculares.
Los msculos son centrales para mantener a su vez un adecuado trofismo articular.
Asimismo, muchas veces la tonificacin muscular ayuda a combatir el dolor, como ocurre
en las artropatas de rodilla y tonificacin del cudriceps.
Dolor a la palpacin muscular
El dolor referido a estructuras musculares es un motivo de consulta sumamente frecuente.
El mismo podr ser regional o difuso.
El dolor regional en algunos casos se vincula al sufrimiento de fondo. Por ejemplo, en las
lumbociticas, es habitual encontrar contractura y dolor a nivel de la musculatura
paravertebral.
Muchas veces, el dolor regional muscular es el problema en si mismo. Se entiende como
sndrome miofascial a un trastorno doloroso regional, asociado a la presencia de puntos
dolorosos "gatillo" que despierten una irradiacin caracterstica del dolor. A esto se agrega
una zona de rigidez muscular en la topografa afectada. Las presentaciones clnicas ms
caractersticas de estos cuadros son las cervicalgias, por sufrimiento a nivel del trapecio y
el sndrome del angular del omplato entre otros.
Es frecuente encontrarse con pacientes que refieren un dolor difuso (por encima y por
debajo de la cintura, a la derecha y a la izquierda del cuerpo). La presencia de dolor
difuso crnico y dolor a la palpacin de 11 de 18 puntos llamados tender points, permitir
diagnosticar que ese paciente es portador de una fibromialgia.
Los 18 puntos fibromilgicos son:
Suboccipitales
Trapecios
Angulares del omplato
Sacroilacos
Peritrocantricos
Esternocleidomastoideos
Esternocostales
Epicondleos
Patas de ganso
Excepcionalmente, el dolor muscular puede ser manifestacin de patologas propiamente

musculares como la polimiositis o miositis infecciosas.
Prdida de fuerza
Acompaar a la prdida de masas musculares.
No hay que olvidar que el dolor articular hace que el paciente evite la contraccin
muscular, lo que errneamente puede interpretarse como prdida de fuerza.
Huesos
En los huesos, analizaremos la presencia de:
Dolor
Tumefaccin
Deformidad
Dolor
La existencia de dolor seo debe alertar al clnico a la posibilidad de:
Tumor
Infeccin
Fractura
Enfermedades metablicas (osteomalacia, enfermedad de Paget entre otras)
Sern las caractersticas del dolor y los otros fenmenos acompaantes los que
colaborarn en la orientacin diagnstica, ms que el examen seo propiamente dicho.
En el examen podr encontrarse dolor a la palpacin sea exquisito o ms o menos
difuso dependiendo de la etiologa.
Tumefaccin
Puede observarse tumefaccin en enfermedades seas tumorales y no tumorales. En la
enfermedad de Paget por ejemplo, es caracterstico el aumento de volumen de algn
hueso. En el raquitismo suele presentarse el aumento de volumen de las epfisis distales
de cbito y radio.
Deformidad
Las deformidades en crneo, raquis o miembros pueden orientar hacia diferentes
patologas seas como la enfermedad de Paget o el raquitismo. Pueden tambin ser
manifestacin de una fractura actual o de consolidacin patolgica.

El examen de estas estructuras suele ser el eje del examen osteoarticular.
Se buscar:
Deformidad
Tumefaccin
Calor
Dolor
Limitacin funcional
Ruidos articulares
Deformidad
Se entiende por deformacin articular toda alteracin de la forma normal de una
articulacin debida a variaciones en el volumen o posicin respectiva de sus
componentes seos.
Distinguimos deformidades congnitas o de aparicin en el curso del desarrollo, de las
deformidades aparecidas en el curso de la enfermedad actual.
En el primer grupo podemos mencionar el pie zambo, la subluxacin congnita de la
cadera o la cifosis del adolescente.
En el segundo grupo, citamos como ejemplo las deformidades de los dedos
caractersticas de la artritis reumatoidea (dedo en cuello de cisne, dedo en ojal) o las
deformidades de los miembros que acompaan un sufrimiento de rodilla (genu varo, genu
valgo).
Ajustndonos a la definicin de deformidad ofrecida al comienzo, tambin las
deformidades localizadas (tumefaccin sea) de la artrosis podran analizarse en este
captulo. Por ejemplo, en manos, la artrosis determina una deformidad localizada a nivel
de interfalngicas distales conocida como ndulos de Heberden y una deformidad
localizada a nivel de las interfalngicas proximales denominada ndulos de Bouchard.
Tumefaccin
Se entiende por tumefaccin, el aumento de volumen de una regin articular constituido a
expensas de sus partes blandas.
La tumefaccin podr ser secundaria a:
Compromiso articular
Compromiso periarticular.
La tumefaccin de origen articular se caracteriza por:
Topografiarse en la regin articular, con un eje igual al de la articulacin.

Englobar la regin, borrando muchas veces los reperes seos de la articulacin.
Si demostramos que existe una tumefaccin de origen articular, estaremos demostrando

tambin que el paciente est aquejado de una artropata.
La tumefaccin articular podr ser secundaria a:
Aumento del lquido articular (derrame), el cual podr ser:

o Mecnico (artrosis, traumatismos)
o Inflamatorio (artritis microcristalina, artritis reumatoidea, etc)
o Sptico (artritis sptica)
o Hemtico (traumatismo, hemofilia, etc)
Aumento de la sinovial articular
o Inflamatorio (hipertrofia e hiperplasia de la sinovial, por ejemplo en la
artritis reumatoidea)
o Tumoral
Benigno (por ejemplo, sinovitis villonodular)
Maligno (sinoviosarcoma)
Quistes sinoviales
Otras estructuras
En muchas ocasiones se asocia la presencia de lquido intra articular con la presencia de

aumento de la sinovial articular.
La presencia de cantidades patolgicas de lquido intraarticular (o derrame) se detecta por
signos de fluctuacin u onda lquida a nivel de la articulacin.
En algunas regiones, estos signos adquieren nombres propios. En la rodilla por ejemplo,
se buscar el signo del choque rotuliano para evidenciar derrame intra articular.
La tumefaccin a expensas de la sinovial articular se infiere por las caractersticas
palpatorias que adquiere esta estructura cuando su tamao aumenta.
En los casos de sinovitis, se palpa en topografa donde existe sinovial aumentada, una
tumefaccin de consistencia pastosa que muchas veces presenta una leve crepitacin a
la palpacin.
En ocasiones, se producen formaciones qusticas sinoviales en comunicacin con la
articulacin, las cuales son tumefacciones redondeadas, renitentes. Por ejemplo, citamos
el quiste de Backer en la rodilla a nivel del hueco poplteo.
Otras estructuras articulares pueden ms raramente ser las responsables de la
tumefaccin. El quiste meniscal, a nivel de la rodilla, es un ejemplo de esto.
La tumefaccin de origen periarticular, podr corresponder al compromiso de distintas
estructuras:
Vainas tendinosas y tendones

o Tenosinovitis
o Ndulos tendinosos
Quistes sinoviales o gangliones
Bolsas serosas
o Bursitis
Tanto las bolsas serosas como las vainas tendinosas tienen una capa sinovial, la cual
puede inflamarse y ocasionar tumefaccin.
Vainas tendinosas y tendones
La inflamacin de las vainas tendinosas se conoce con el nombre de tenosinovitis. La
tumefaccin en estos casos se caracteriza por su disposicin alargada, en una topografa
tenosinovial. Por lo general es perpendicular al eje de la articulacin, pudiendo cruzarlo de
lado a lado.
Las inflamaciones tenosinoviales se observan en diferentes enfermedades como la artritis
reumatoide, la gota, las espondiloartropatas entre otras.
En ocasiones, se presenta en los tendones formaciones nodulares. Los ndulos
tendinosos tienen una estructura fibrosa. Habitualmente son indoloros. Pueden producir
bloqueos del movimiento al dificultar el deslizamiento del tendn (dedo en resorte).
A nivel de las vainas tendinosas tambin se desarrollan quistes sinoviales o gangliones.

Bolsas serosas
Las bolsas serosas, situadas en zonas de apoyo y roce, se pueden inflamar por diferentes
causas (microtraumatismo, infeccin, proceso inflamatorio como en la artritis reumatoide).
La tumefaccin ser visible en el caso de bolsas serosas superficiales como la
olecranenana, prerotuliana, retroaqulea y anseriana.
Pensaremos en bursitis cuando constatemos:
Tumefaccin localizada en la topografa de una bolsa serosa

Forma circular u oval
Fluctuacin
Calor
La presencia de calor articular se vincula a un proceso inflamatorio.
Ser perceptible en las articulaciones superficiales.
Dolor
El dolor a la palpacin y/o con los movimientos permite avanzar en el diagnstico
sindromtico.
Intentaremos identificar la estructura dolorosa a la palpacin, lo cual requiere el
conocimiento bsico de la estructura anatmica que se est explorando.
A su vez, la presencia de dolor con los movimientos activos, pasivos y contra resistencia
colaborar en este sentido como ms adelante se detalla, para identificar si se trata de un
compromiso articular o msculo tendinoso.
Limitacin funcional
Solicitndole al paciente que realice movimientos activos y realizando el examinador
movimientos pasivos del segmento articular, tendremos la nocin de la funcionalidad de
ese sector as como de la repercusin que sobre cada regin determina la enfermedad.
Ruidos articulares
Normalmente, los movimientos articulares son silenciosos. En determinadas condiciones
pueden aparecer ruidos que clasificaremos como roces, crujidos y chasquidos.
Roces articulares
Hace referencia a una clase de ruidos de tono bajo, dbiles, que se perciben por la
palpacin. Los roces articulares se ven en la artrosis. Tambin las vainas tendinosas o las
fascias pueden generar roces con el movimiento.
Crujidos articulares
Se trata de ruidos de tono bajo, mltiples, similares al roce pero que alcanzan una
intensidad que los hace audibles. Habitualmente son un signo de artrosis.
Chasquidos articulares
Son ruidos de tono alto, de breve duracin, que aparecen en general en nmero de uno
por movimiento. Son frecuentes y sin significado patolgico en los jvenes. A veces
aparecen como manifestacin del roce o enganchamiento de una superficie articular con
otra (como en la coxa vara), de un tendn con una prominencia sea o por la existencia
de cuerpos libres intraarticulares.

Momentos
Cules son los momentos del examen osteoarticular en cada regin?
En cada una de las regiones a examinar, procederemos a realizar una secuencia

tipo que es la siguiente:
Inspeccin
Palpacin
Movilizacin pasiva
Maniobras especiales
Inspeccin
Considera la inspeccin esttica y dinmica.
Inspeccin esttica
La inspeccin esttica permitir analizar, acorde a lo desarrollado anteriormente, las
caractersticas de:
Piel y tejido subcutneo

Masas musculares
Estructuras seas
Inspeccin dinmica
La inspeccin dinmica consiste en observar cmo el paciente realiza la movilizacin
activa de los diferentes segmentos.
Podr explorarse:
Movilizacin global: por ejemplo, apertura y cierre de las manos, marcha.

Movilizacin en cada plano: por ejemplo, flexin, extensin, pronacin y
supinacin en el examen de codos.
Palpacin
La palpacin permitir analizar:
Aumento del calor

Presencia de dolor, identificando la estructura dolorosa
Caracterizar las tumefacciones visibles o descubrir otras tumefacciones
Cuando existe una artropata, la movilidad pasiva podr evidenciar una disminucin del
rango articular, teniendo adems la sensacin si dicha limitacin est determinada por:
Dolor
Alteraciones anatmicas permanentes (subluxaciones y luxaciones, anquilosis)
En este captulo incluimos maniobras que son particulares de la regin a examinar,
dependiendo de sus caractersticas anatmicas o funcionales.
Igualmente, las podemos agrupar en:
Maniobras de movilizacin contra resistencia

Maniobras para evaluar la estabilidad articular
Maniobras para evaluar compromiso neurolgico
Otras
Maniobras de movilizacin contra resi stencia

Se le pide al paciente que realice activamente un movimiento mientras el examinador
opone su fuerza a la realizacin del mismo.
De esta manera, la articulacin en si no participa. Si esta maniobra despierta dolor,
orientar a un sufrimiento msculo tendinoso. Dependiendo del plano del movimiento, se
orientar a la estructura comprometida. Por ejemplo, la presencia de dolor a la flexin
contra resistencia del brazo, orientar a una tendinitis bicipital.
Maniobras para evaluar la estabilidad articular
En determinadas topografas, intentarn identificar lesiones cpsulo-ligamentarias que
comprometan la estabilidad articular.
Por ejemplo, a nivel de la rodilla, se buscar lesin de los ligamentos cruzados con el
signo del cajn o lesin de los ligamentos laterales con el signo del bostezo.
Maniobras para evaluar compromiso neurolgico
En ocasiones, se asocian sufrimientos osteoarticulares con compromiso potencial o
manifiesto de estructuras nerviosas, tanto medulares como radiculares, plexuales o
nerviosas.
Por ejemplo, cuando el paciente tiene una lumbalgia, se realizarn maniobras para
evidenciar un compromiso radicular.
En determinadas ocasiones se buscarn atrapamientos nerviosos, como por ejemplo el
del nervio mediano a nivel del tunel carpiano, a travs de maniobras especficamente
diseadas con este fin.
Otras
Podrn realizarse otras maniobras particulares para una regin, como por ejemplo las
maniobras para evidenciar lesin meniscal en las rodillas.

Secuencia
Cmo conviene organizar la secuencia de examen de las distintas regiones?

El examen de las diferentes regiones se realizar con el paciente:
De pie
Durante la marcha
Sentado
En decbito dorsal
En decbito ventral
En decbito lateral
Se intentar realizar un aprovechamiento ptimo de cada posicin para evitar

molestias al paciente.
El orden del examen queda a criterio del examinador, dependiendo del cuadro
clnico del paciente.
Previamente referimos que el examen osteoarticular implica para el paciente realizar una
serie de movimientos y adoptar variadas posiciones. A esto se agrega la necesidad de
realizarlo con el paciente desvestido y que por lo general se trata de sujetos doloridos o
con limitaciones funcionales ms o menos importantes.
Todo esto hace que sea conveniente realizar un examen que intente evitar en lo posible el
discomfort para el paciente, sin que esto vaya en detrimento de la profundidad del
examen.
El examen de las diferentes topografas osteoarticulares requerir explorar al paciente:
De pie
Durante la marcha
Sentado
En decbito dorsal
En decbito ventral
En decbito lateral
El examinador deber intentar obtener toda la informacin posible en cada una de las
posiciones, por ms que muchas veces implique superponer elementos del examen de
diferentes regiones.
Con el paciente de pie
Se observar al paciente desde:
Adelante
Perfil
Detrs
Desde adelante se analizar:
Actitud global del paciente

Altura de ambos hombros
Altura de las crestas iliacas
Alineacin de los miembros inferiores, buscando deformidades en varo o en valgo
Masas musculares de los miembros inferiores, particularmente a nivel del muslo
Presencia de tumefacciones en muslo y pierna, particularmente a nivel de la
rodilla
Alineacin de los pies
Alteraciones de los arcos de los pies
Presencia de tumefacciones a nivel de tobillo y pies
Presencia de deformidades en tobillo y pies
De perfil se analizar:
Actitud de la cabeza
Presencia de alteraciones en las curvaturas normales de la columna (cifosis,
lordosis)
Presencia de alteraciones en los ejes de los miembros (flexos, recurvatum)
Desde atrs se analizar:
Actitud del tronco, que puedan orientar a alteraciones del raquis, pelvis o
miembros inferiores:
o Altura de los hombros
o Pliegues de la talla
o Protrusin de algn hemitrax
Alteracin del eje raqudeo (escoliosis)
Altura de las crestas iliacas y pliegues glteos, buscando asimetras de la pelvis
Altura de los pliegues poplteos buscando trastornos de la longitud de los
miembros inferirores (adems, tumefacciones del hueco poplteo)
Regin del taln, buscando
o Alteraciones en el apoyo:varo o valgo
o Tumefacciones o deformidades
Se realizar la inspeccin dinmica del raquis, explorando los movimientos:
Cervicales
Dorsales
Lumbares
La posicin de pie puede utilizarse para buscar dolor a la palpacin de los 18 puntos de
fibromialgia en conjunto.
Durante la marcha
Se observar y analizar si el paciente realiza una marcha normal o patolgica.
En caso de marcha patolgica, se analizarn las caractersticas de la misma viendo si
corresponde a un patrn de marcha tpico de alguna entidad o afectacin de algn grupo
articular especfico.
Se examinar:
La marcha en su globalidad, observando si existe un aspecto anmalo de la

misma.
Los diferentes momentos y actores de la marcha:
o Balanceo de los brazos, armnico con el movimiento de la pierna
contraria.
o Movimiento de la pelvis, que gira y se adelanta con la pierna que avanza
o Actitud de la cadera, que debe flexionarse al talonar y extenderse al
levantar la punta del pie.
o Actitud de la rodilla, que se extiende al talonar y se flexiona durante el
balanceo.
o Dorsiflexin del tobillo durante las etapas de talonamiento y levantamiento
del pie.
o Talonamiento normal, pronacin del pie a mitad del paso y elevacin del
taln adecuada.
Cuando el paciente presenta dolor o limitaciones que afecten alguna de las regiones
principalmente vinculadas a la marcha, presentar frecuentemente una marcha antlgica.
La misma le hace apresurarse con el miembro inferior afectado, evitando el apoyo y que
el apoyo predomine en el miembro no afectado. El patrn podr sugerirnos qu regin es
la afectada, tal como se analiza en el captulo dedicado a cada una de las regiones
osteoarticulares.
Con el paciente sentado
Es la posicin de eleccin para explorar:
Manos
Codos
Hombros
Regin tmporo maxilar
Tambin podr utilizarse para realizar la inspeccin dinmica de las regiones cervical y
dorsal del raquis
Con el paciente en decbito dorsal
Se examinar:
Pelvis y maniobras sacroilacas

Articulacin coxofemoral
Articulacin de la rodilla
Tibiotarsianas y pies
Con el paciente en decbito ventral

Se realizar:
Palpacin del raquis y estructuras musculares vinculadas

Palpacin de articulaciones sacroilacas
Exploracin de la extensin de las caderas
Algunas maniobras de rodilla, como las maniobras meniscales
Abordaje en detalle de la regin posterior del tobillo y taln
Con el paciente en decbito lateral

Es la posicin de eleccin para realizar la palpacin de regiones como la isquitica o
trocantrica
Permite adems realizar alguna de las maniobras sacroilacas.
No existe un orden nico de realizacin del examen osteoarticular. Muchas veces se
suele comenzar por la regin ms comprometida o que se considere clave para el

diagnstico.
Por ejemplo: un paciente que consulta por un cuadro doloroso en manos, seguramente
interesar comenzar el examen por esta topografa. Una secuencia de examen sera:
Sentado
o Manos y resto de lo analizado
En decbito
De pie
Durante la marcha
En un paciente que consulta por un sufrimiento raqudeo, la secuencia podra ser:
De pie
o Inspeccin esttica y dinmica del raquis y resto de lo analizado.
Durante la marcha (para aprovechar la posicin de pie)
En decbito ventral
o Palpacin del raquis y resto de lo analizado
En decbito dorsal
En un paciente que consulta por un sufrimiento de rodilla, la secuencia del examen podra
ser:
De pie
o Inspeccin de miembros inferiores y resto de lo analizado
Durante la marcha
En decbito dorsal
o Completar el examen de la rodilla y resto de lo analizado
En decbito ventral
o Completar el examen de la rodilla y resto de lo analizado
Sentado

Profundidad
Cuan profundo debe ser el examen en cada una de las regiones?
La profundidad con que se realiza el examen de cada regin, depender de cada

paciente, pudiendo ser:
Completo
De screening
El examen de cada regin ser ms o menos exhaustivo dependiendo de la historia

clnica y de las sospechas diagnsticas del examinador.
En trminos generales, diremos que se realizar siempre un examen completo cuando:
El paciente refiera compromiso de la regin (dolor, limitacin funcional)

El examinador sospeche que dicha regin puede estar comprometida en el marco
de la patologa sospechada en el paciente.
En muchos casos, solamente someteremos a la regin en cuestin a un examen que

podemos denominar de screening o despistaje.
En el caso que:
El paciente no refiere compromiso de la regin.

El examinador no sospecha que dicha regin pueda estar comprometida.
Ser suficiente con:
Realizar la inspeccin esttica de la regin

Realizar la inspeccin dinmica de la regin
Si estos hechos no arrojan elementos patolgicos, podemos inferir que la regin se

encuentra dentro de lmites normales y continuar adelante con nuestro examen fsico.
Por ejemplo: un paciente consulta por una omalgia (dolor en el hombro) de tipo mecnico,
sin ninguna otra manifestacin. Llegados al captulo de examen de miembros inferiores,
realizaremos la inspeccin de pie y durante la marcha. Si esto es normal, nos exime de
mayores maniobras.
Un paciente consulta por una gonalgia mecnica, cuya historia nos sugiere que se trata
de una artrosis de rodilla, sin ninguna otra manifestacin. Cuando abordemos el examen
de los hombros, realizaremos la inspeccin esttica de los mismos y solicitaremos al
paciente realice activamente la movilizacin en los distintos planos. Si la inspeccin
esttica es normal y no detectamos dolor o limitacin con los movimientos, podemos
seguir adelante con el examen fsico sin adentrarnos en otras maniobras dedicadas a
hombros.
La Mueca y la Mano
Introduccin
Brs. Natalia Rauduviniche, Fabricio Martnez, Dra. Deyanira Dolinsky
La mano cumple una serie de funciones muy importantes.
Se ve afectada frecuentemente en variadas patologas, siendo adems las alteraciones a
dicho nivel muy caractersticas de algunas enfermedades.
La distribucin de la afectacin articular o las alteraciones cutneas a este nivel son la
carta de presentacin de enfermedades como la artritis reumatoidea, la esclerodermia o
la poliartrosis.
La Mueca y la Mano
Resea Anatmica
Formaciones seas
La regin de la mueca y la mano estn formadas por:
Porcin distal de los huesos del brazo

o Cbito
o Radio
Huesos de la mano
o Carpo
Primer fila (de afuera a adentro)
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Segunda fila (de afuera a adentro)
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
o Metacarpo
Constituye el esqueleto de la palma y dorso de la mano
Son cinco huesos, denominados 1 a 5 considerando desde el
pulgar al meique
o Falanges
El pulgar posee dos falanges
El resto de los dedos, tres.
Formaciones articulares
Articulacin radio cubital inferior
El radio presenta en su extremidad inferior una carilla articular
orientada hacia delante que articula con una carilla situada en la
cara interna del radio, denominada cavidad sigmoidea del radio.
Tiene cpsula propia y dos ligamentos (anterior y posterior)
bastante laxos.
El cbito est unido al radio por el ligamento triangular, situado
entre la cabeza del cbito y el carpo.
Articulacin radiocarpiana
Es una diartrosis de tipo condleo que une el esqueleto del antebrazo al del carpo. La
cpsula es un manguito fibroso inserto exactamente alrededor de las superficies
articulares. Existen cuatro ligamentos que la refuerzan: anterior, posterior, lateral interno y
externo.
Articulaciones de los huesos del carpo entre s

Los huesos del carpo determinan varias articulaciones entre s , las cuales no tienen casi
manifestacin en la movilidad.
Articulaciones carpo metacarpianas
Se distingue la articulacin carpometacarpiana del primer dedo, muy mvil, de las otras
cuatro que no lo son tanto.
Articulacin trapezometacarpiana
Se trata de una articulacin en silla de montar, donde el primer metacarpiano se asemeja
al jinete, capaz de desplazarse sobre la silla del trapecio en todos los sentidos.
Goza de gran movilidad, permitiendo movimientos fundamentales para la mano como es la
oposicin del pulgar.
Articulaciones intermetacarpianas
Los extremos distales de los ltimos cuatro metacarpianos articulan entre s, aunque no
ofrecen gran movilidad.
Articulaciones metacarpofalngicas
Son de tipo condleo, estando el cndilo en el extremo distal del metacarpiano y lacavidad
glenoidea ampliada por un fibrocartlago en el extremo proximal de la falange. La cavidad
articular es independiente para cada articulacin. La cpsula est reforzada por dos
ligamentos laterales y uno transverso.
Articulaciones interfalngicas
Son trocleartrosis, mviles en el sentido de flexin y extensin. El pulgar posee una sola; el
resto de los dedos dos.
La cpsula se inserta a cierta distancia del revestimiento cartilaginoso, lo que favorece la
movilidad. Est reforzada por dos ligamentos laterales.
Tunel carpiano y tendones
Por la cara palmar de la mueca transcurren hacia la mano los
tendones flexores. Por la cara dorsal, lo hacen los extensores.
Los tendones flexores discurren por el tnel carpiano. Este est
constituido por un suelo seo y por un techo fibroso, el ligamento
anular del carpo. Por el tnel carpiano transcurre adems el nervio
mediano.
Los tendones extensores transcurren por correderas seas en la
cara posterior y lateral de la extremidad inferior del radio.
Vainas tendinosas de la mano
Si bien la disposicin es variable, la distribucin ms frecuente es
la siguiente:
Cara palmar
Se encuentran 5 vainas independientes para cada uno de los
tendones flexores de los dedos. Las vainas del pulgar y del
meique no terminan en la base del dedo, sino que se prolongan
por arriba penetrando por el tnel carpiano y terminando a dos
traveses de dedo por encima del mismo.
Cara dorsal
Se encuentra la sinovial de los extensores, que empieza a nivel
del antebrazo pero se detienen en el carpo. Por lo tanto, las
tumefacciones del dorso de la mano no pueden ser por
tenosinovitis dado que a este nivel no existen vainas sinoviales
tendinosas.
Regin palmar de la mano
Se encuentran:
Msculos propios de la mano
o Eminencia tenar: mueven el pulgar

o Eminencia hipotenar: mueven el meique
o Lumbricales
o Interseos palmares y dorsales
Tendones flexores de los dedos con sus vainas sinovales
Aponeurosis palmar superficial y profunda
Regin dorsal de la mano

Est ocupada por los tendones del msculo extensor comn de
los dedos.
Movimientos
La mueca permite movimientos de:
Pronacin y supinacin del antebrazo (articulaciones radiocubital inferior y superior).

Logra en conjunto un ngulo de unos 180.
Extensin y flexin de la mueca (radiocarpiana y algo la metacarpiana). Logra
aproximadamente 180.
Abduccin o inclinacin radial y aduccin o inclinacin cubital (radiocarpiana y algo
la mediocarpiana). Logra en conjunto unos 70.
Los dedos en su conjunto, permiten el movimiento de flexin que hace posible el cierre de la
mano.
El pulgar tiene mayor gama de movimientos, permitiendo la oposicin.
Adems, las articulaciones metacarpofalngicas permiten el movimiento de extensin de la
primer falange, logrando unos 20, y el movimiento de lateralizacin de los dedos.
La Mueca y la Mano
Inspeccin
Inspeccin Esttica
Se inspeccinar la superficie dorsal y la superficie palmar.
Siguiendo un orden de proximal a distal, se apreciar sucesivamente:
Postura y ejes.
Piel y faneras
Masas musculares
Tumefacciones
Deformidades
Se completar la inspeccin desde el plano lateral, apreciando:
Capacidad extensora de los dedos

Presencia de subluxaciones palmares
Caractersticas de las tumefacciones complementarias a la inspeccin
dorsal y palmar.
Inspeccin de la superficie extensora

Se proceder a la inspeccin de la
superficie dorsal de las manos
solicitndole al paciente que las coloque
apoyadas sobre una superficie plana.
Sucesivamente, analizaremos:
Postura y ejes
Se deber observar la postura que adopta el paciente ya que puede orientarnos a las
molestias o el grado de dolor que experimenta este.
En el caso de sinovitis de articulaciones de mano o mueca es caracterstico que el
paciente adopte una posicin con la mano ligeramente flexionada.
Se analizarn los ejes de la mano y la mueca con respecto al antebrazo. La desviacin
hacia el lado cubital es caracterstica de la artritis reumatoidea.
Alteraciones en la piel y uas

En las manos se localizan varios trastornos de piel y faneras que son caractersticos de
diferentes condiciones reumticas.
En cuanto al trofismo de la piel, por ejemplo en la esclerodermia observaremos la piel
tirante, sin pliegues. En la algioneurodistrofia, dependiendo de la etapa, podremos percibir
se trata de una piel suculenta, brillosa, con borramiento de los pliegues.
Podremos observar cambios de pigmentacin, como el aspecto de sal y pimienta que es
la mezcla de hiper/hipopigmentacin, caracterstico de la esclerodermia. Es frecuente
percibir una hiperpigmentacin sobre las articulaciones que han sufrido episodios
reiterados o mantenidos de artritis. Buscaremos eritema en caso de artritis.
Tambin es posible que visualicemos lesiones de vasculitis, de dermatomiositis, de lupus
eritematoso sistmico, etc.
La mano tambin puede ser asiento de una gran variedad de ndulos, como lo son los de
la poliartritis crnica, fiebre reumtica, tofos urticos, ndulos de Osler y manchas de
Jenaway que son caractersticos de la endocarditis infecciosa.
La forma de diferenciar estos ndulos subcutneos de los correspondientes a los tendones
es que los primeros no se movilizan con ellos.
En la inspeccin de las uas podemos encontrar una constitucin en vidrio de reloj,
piqueteado como hoyuelos de dedal caracterstico de la psoriasis, hemorragias en astillas,
hiperqueratosis subungueal, alteraciones en los capilares del borde de las uas como en la
esclerodermia, etc.
Masas musculares
La hipotrofia de los msculos interseos se manifiesta por un acanalamiento entre los
tendones extensores. Debe diferenciarse de la subluxacin palmar del carpo, que tambin
aumenta la prominencia de los tendones con respecto a los espacios entre estos.
Tumefaccin
Las tumefacciones articulares son ms prominentes en la superficie dorsal, ya que la
aponeurosis palmar superficial representa una barrera para la expansin de estas.En la
regin de la mueca, se pueden distinguir segn las estructuras afectadas diferentes tipos
de tumefaccin.
Afectacin articular de la mueca. En el compromiso (sinovitis) de la articulacin

radio-cubital distal puede encontrarse una tumefaccin redondeada que se sita en
la apfisis estiloides cubital. Si el compromiso es de la articulacin radio-carpiana
la tumefaccin presentara una forma rectangular y un disposicin simtrica cuyo
eje es la lnea articular. En cambio, en las articulaciones intercarpianas y en las
articulaciones carpo metacarpianas, se puede observar una tumefaccin de
moderada intensidad sobre la lnea articular.
Afectacin de las vainas tendinosas dorsales. La tumefaccin se dispone
longitudinalmente sobre el carpo diferencindose de la sinovitis radiocarpiana por
distribuirse asimtricamente a nivel de la lnea articular, ser irregular y por situarse
ms distalmente sobre los metacarpianos.
En el caso de la afectacin de la vaina del aductor largo y el extensor corto del
pulgar se puede ver a nivel de la vertiente lateral de la epfisis radial una
tumefaccin alargada en el caso de tenosinovitis inflamatoria o redondeada en la
tenovaginitis estenosante de De Quervain.
Puede haber tumefacciones localizadas que corresponden a gangliones.

En la mano se deben diferenciar dos tipos de tumefacciones que son las difusas y las
localizadas.
Tumefaccin difusa : puede corresponder a edema por diversas causas, como por
ejemplo un edema angioneurtico en el marco de una reaccin alrgica. Dentro de
las condiciones reumatolgicas, la algioneurodistrofia de mano caractersticamente
se manifiesta por una tumefaccin difusa de la regin.
Tumefaccin localizada: nos guiar hacia el reconocimiento de la estructura
comprometida, pudiendo ser articular, sea o tenosinovial, no interesando tanto
sus caractersticas sino su distribucin en la orientacin diagnstica.
La tumefaccin a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas (AMCF) produce un

abombamiento entre las cabezas de los metacarpianos. La tumefaccin de interfalngicas
(IF) se visualiza en la regin posterolateral entre el tendn del extensor comn y los
ligamentos colaterales.
En la artritis reumatoidea es caracterstico encontrar tumefaccin de las articulaciones de
la mueca, las MCF principalmente la 2 y 3 y las IF proximales, siendo excepcional la
afectacin distal. La distribucin es simtrica en ambas manos.
La artrosis se caracteriza por la presencia de ndulos posterolaterales de Heberden y de
Bouchard que corresponde a la afectacin de las AIF distales y proximales
respectivamente.
La poliartritis psorisica afecta tpicamente a las articulaciones interfalngicas distales
(IFD)
La gota aguda puede afectar a cualquier articulacin de la mano y la crnica a varias de
estas.
La tumefaccin de origen seo puede corresponder fundamentalmente a dos causas; la
ostetis tuberculosa y los encondromas, tumores benignos que se distribuyen a nivel de los
metacarpianos y/o las falanges.
Deformidad
Al igual que la tumefaccin, las deformidades se aprecian mejor en la cara dorsal.
Siguiendo un orden prximo distal se podr encontrar el aumento de la prominencia de la
apfisis estiloides cubital, consecuencia de una subluxacin debido al debilitamiento y/o
rotura del ligamento radiocubital distal. En caso de que exista un borramiento de esta
prominencia puede deberse a un trastorno erosivo o a uno intervencin quirrgica. La
afectacin de la primera ACMC, puede determinar la cuadratura de la mano como se
observa en la rizartrosis.
En la artritis reumatoide es caracterstica encontrar un desviacin radial de la mueca que
se acompaa de una desviacin cubital de los dedos por compromiso de las AMCF.
La protrusin de la cabeza de los metacarpianos puede deberse a una subluxacin palmar
de las primeras falanges con respeto a estos.
La existencia de una desviacin lateral radial o cubital de las AIF junto con la presencia de
ndulos de Heberden y de Bouchard descritas anteriormente, son caractersticas de la
osteoartritis.
Las deformidades de los dedos, caractersticas aunque no patognomnicas de la artritis

reumatoidea son:
Deformidad en cuello de cisne, determinada por una hiperextensin de la AIF

proximal junto con una hiperflexin de la AIF distal.
Deformidad en ojal, surge de la hiperflexin de la AIF proximal acompaada de
una hiperextensin de AIF distal.
Deformidad en Z del pulgar, es el resultado de una hiperflexin de la AMCF e
hiperextensin de la AIF.
Inspeccin de la superficie palmar
Para proceder a la inspeccin el paciente

deber colocar las manos en pronacin.
Este movimiento puede resultar doloroso
o limitado en caso de afeccin de las
articulaciones radiocubital superior y/o
inferior. Se debe buscar:
Alteraciones en la piel
En la enfermedad de Dupuytren o retraccin de la aponeurosis palmar superficial, se ve un
retraccin de la piel acompaada de bridas salientes y duras, correspondiendo una para
cada dedo.
La posicin caracterstica es la de flexin de las 2 primeras falanges con extensin de la 3
afectndose fundamentalmente los dedos anular y meique.
En el pulpejo de los dedos se buscaran lesiones de coloracin negruzcas que pueden
corresponder a infarto de pequeas venas.
El eritema palmar es frecuente en la artritis reumatoidea y otras conectivopatas.
Tumefaccin
En la tenosinovitis de flexores la tumefaccin es mas evidente por encima del surco de la
mueca, mas raramente puede adoptar una disposicin en reloj de arena cuando se
presenta como una hinchazn por encima y por debajo de la mueca con una
estrangulacin a nivel del ligamento anular del carpo. Otra localizacin caracterstica se
encuentra entre el surco palmar distal y la base de los dedos y con menor frecuencia entre
los surcos de los dedos.
Atrofia muscular
La superficie palmar es la que permite apreciar mejor las alteraciones musculares a nivel
de la mano.
Buscaremos hipotrofias musculares a nivel de las eminencias tenar e hipotenar. La forma
convexa de estas regiones debe conservarse independientemente de la edad del
paciente.
La atrofia muscular puede ser difusa o localizada. Puede ser secundaria a la afeccin
neurolgica o articular.
Los procesos articulares, especialmente los inflamatorios, determinan generalmente una

hipotrofia muscular secundaria.
Las lesiones del nervio mediano producen una atrofia de la parte superoexterna de la
eminencia tenar junto con la atrofia de los dos primeros lumbricales que no se detecta
clnicamente por su localizacin profunda.
En las lesiones del nervio cubital se aprecia una atrofia de la eminencia hipotenar, el
aductor y fascculo corto del flexor del pulgar junto con los dos ltimos lumbricales.
Enfermedades neurolgicas como la ELA se pueden reflejar en la mano con una atrofia
muscular difusa
Inspeccin lateral
Se examinar con el paciente con las
manos extendidas, inspeccionndolas
de costado.
Los aspectos mas importantes a examinar son:
Capacidad de extensin completa de los dedos; en la rotura del tendn

extensor suele estar anulada la extensin activa de uno o varios dedos.
Frecuentemente los dedos afectados son el meique y anular. La extensin pasiva
estar conservada, pero al soltar el o los dedos comprometidos estos caern a la
posicin inicial.
En el caso del tendn extensor desplazado, la rotura de la vaina de los extensores
permite que este caiga hacia el lado cubital de la AMCF; produciendo un extensin
activa parcial y una extensin pasiva completa. Si el examinador corrige la posicin
del tendn, el paciente podr realizar la extensin completa del dedo.
Subluxacin palmar del carpo: es caracterstico de la patologa reumatoidea. Da
lugar a una deformidad denominada en tenedor, compuesta por la mencionada
subluxacin y el acanalamiento que se hace evidente entre los tendones
extensores.
Tumefaccin del dorso de la mano: la inspeccin lateral colabora en diferenciar
las tumefacciones que corresponden a las articulaciones de las pertenecientes a
las vainas de los tendones. Para esto se proceder a inspeccionar la tumefaccin
con las AMCF flexionadas y luego se pedir al paciente que extienda
completamente los dedos. Cuando la tumefaccin es tenosinovial, la misma se
moviliza proximalmente con el movimiento, quedando sus lmites mejor definidos
(signo del pliegue). Cuando el compromiso es articular el movimiento no modifica
la tumefaccin.
Subluxacin palmar de las AMCF: la protrusin de la cabeza de los
metacarpianos puede evidenciarse mejor en esta posicin.
Las principales deformaciones de mano y dedos se resumen en la siguiente tabla.

Deformidades de mano y dedos
Denominacin
Desviacin
cubital de los
dedos
Dedo en ojal
Dedo en cuello
de cisne
Deformidad
Mecanismo
Enfermedades ms
frecuentes
MCF en desviacin
cubital
Desviacin cubital de
los tendones
extensores
Artritis reumatoidea.
Raramente,
pacientes aosos,
fiebre reumtica.
IFP en flexin
IFD en extensin
Roturas de la lengeta
central del tendn
extensor que se
inserta en la base de
la segunda falange
Artritis reumatoidea
MCF en flexin
IFP extendida
IFD flexionada
Contracturas
incoercibles y muchas
veces irreductibles de
los msculos
intrnsecos y de las
articulaciones
LES
Traumatismos.
Dedo en
martillo
IFP neutral
IFD flexionada
Rotura del tendn

extensor de la falange
distal.
Artrosis
Dedo
telescopado
Dedos acortados, con

pliegues
redundantes, que
pasivamente se
extienden a su
tamao original, con
gran inestabilidad
articular
Destrucciones
epifisarias severas y
mltiples
Artritis psorisica
Desequilibrio de los
flexores largos y los
extensores. Rigidez
articular.
ELA
Mano en garra
Mueca en flexin.
MCF en
hiperextensin.
IFP en hiperflexin
TMC prominente en
aduccin,
habitualmente
acompaado de
artrosis de la IFP y
IFD.
Contractura de
aductores del pulgar,
TMC con deformacin
o subluxacin articular.
Mano cuadrada
Lesiones cubitales
Artrosis TMC
Inspeccin Dinmica
Se solicitar al paciente realice una serie de movimientos para la valoracin
funcional de la mano:
Apertura y cierre
Oposicin
Separacin y aproximacin de los dedos
Junto con los datos de la historia clnica, la habilidad del paciente para realizar algunos
movimientos cardinales, nos permitirn inferir la funcionalidad de la mano, as como identificar
alteraciones sugestivas de determinadas lesiones.
Apertura y cierre
Observe si el paciente puede
abrir completamente la mano.
Luego pdale al paciente que
cierre fuertemente la mano.
Observe si es capaz de cerrar
los dedos sobre la palma.
El cierre incompleto de la mano se ve frecuentemente en casos de poliartritis.

La potencia del cierre puede valorarse pidiendo al paciente apriete dos dedos del
examinador.
Oposicin
Valore la capacidad de oposicin,
pidiendo al paciente realice la pinza
entre el pulgar y cada uno de los
restantes dedos sucesivamente. La
pinza normalmente es posible con todos
los dedos y es trmino-terminal. En
condiciones patolgicas, la pinza es
posible solo con los primeros o con
ninguno de los dedos.
Adems puede pasar de ser trmino-terminal a trmino-lateral o ltero-lateral, lo cual
perjudica notoriamente la potencia de la misma.
Puede valorarse la potencia de la pinza intentando el examinador abrirla.
La fuerza de la pinza refleja la inervacin motora del mediano, responsable de la
oposicin del pulgar.
Separacin- aproximacin
Valore la capacidad de separacin y
aproximacin de los dedos
(interseos y lumbricales).
Oponindose a la separacin de los
dedos, valoraremos la potencia
muscular. Depende de la inervacin
cubital.
La Mueca y la Mano
Palpacin
El explorador deber colocarse delante del paciente sujetando la mano relajada

de este, buscando valorar los siguientes aspectos:
Aumento de la temperatura.
Dolor a la palpacin, identificando estructuras comprometidas.
Caractersticas de las tumefacciones
Aumento de la temperatura local
Se buscar utilizando el dorso de la mano, comparando en

sentido distal las distintas regiones articulares desde el
antebrazo hasta las AIFD. Normalmente se aprecia un
descenso de la temperatura en este mismo sentido.
Articulacin radiocubital inferior
Se proceder al reconocimiento de los reperes

seos. El examinador utilizando su pulgar
comprobar la indemnidad de la prominencia de
la epfisis cubital, pudiendo estar comprometida
por patologa erosiva o procesos inflamatorios
(sinovitis).
Tomando la mueca por sus caras laterales,

se realizar la compresin de las epfisis del
cbito y el radio entre si, buscando poner en
evidencia la presencia de dolor radiocubital
inferior.
En la valoracin del grado de fijacin de las
dos epfisis, el examinador podr ejercer
simultneamente presin hacia atrs sobre
una de ellas y hacia delante sobre la otra;
normalmente en caso de laxitud articular
existe un cierto grado de movimiento, el cual
existe un cierto grado de movimiento, el cual

puede estar aumentado (lesin del ligamento
triangular) o presentar dolor.
Otra maniobra a realizar por el examinador consiste en llevar el carpo hacia el radio y
simultneamente comprimir la estiloides cubital, esto puede provocar dolor, crepitaciones o
el llamado signo de la tecla de pianoque pone en evidencia un aumento de la movilidad
por debilitamiento o rotura del ligamento radiocubital distal.
Articulacin radiocarpiana
Se identifica la interlnea articular palpando con el pulgar izquierdo la cara dorsal de la

mueca mientras que con la mano derecha se realizan movimientos pasivos de flexoextensin. El centro de esta lnea est representado por un espacio triangular determinado
por el radio, el escafoides y el semilunar. Se completar la palpacin de toda la interlnea
articular buscando dolor y tumefaccin, que en el caso de sinovitis radiocarpiana tendr
una distribucin simtrica sobre dicha lnea.
En los casos de poliartritis crnica y otras afecciones reumticas inflamatorias, puede
existir un compromiso de la mueca sin tumefaccin, expresndose la artritis por dolor a la
palpacin de la lnea articular y/o con los movimientos.
Articulaciones metacarpo falngicas
El estrechamiento de todos los metacarpianos en conjunto, permite una palpacin en
conjunto de todas la AMCF (signo del apretn metacarpiano). La presencia de dolor
expresar el compromiso inflamatorio de una o varias de ellas.
En la exploracin individual de estas
articulaciones, la maniobra consiste en
tomar la articulacin a modo de pinza con el
pulgar e ndice de ambas manos, ejerciendo
presin en sentido antero-posterior. La
interlnea articular se encuentra en la cara
dorsal de la mano distal a la cabeza de los
metacarpianos. En la cara palmar, coincide
con la lnea de pliegue de la mano durante
el cierre.
Los movimientos de flexo- extensin de la falange proximal permite confirmar la situacin
de la lnea articular, as como la presencia de crepitacin o una subluxacin palmar.
Una vez localizada la interlnea articular, se presiona firmemente, pudindose provocar
dolor, a continuacin se palparan los tejidos blandos periarticulares, buscando determinar
su tumefaccin y extensin de esta.
Articulaciones interfalngicas 2da a 5ta
Con la mano del paciente en pronacin el explorador pinzar con el pulgar e ndice de la
mano izquierda ambas caras posterolaterales de cada AIF (entre el tendn extensor y los
ligamentos colaterales). Con la otra mano pueden realizarse movimientos de flexoextensin de la articulacin, lo que permitir confirmar la correcta palpacin de la lnea
articular as como la presencia de crepitaciones a dicho nivel.
Se presionar cada articulacin buscando la presencia de dolor y sensacin de renitencia
en caso de derrame articular. Posteriormente se palpa la zona proximal buscando
tumefaccin de tejidos blandos, si este se extiende con un predominio proximal y un
aumento de tensin al flexionar la articulaciones estar ante una tumefaccin de origen
capsular o sinovial.
El pulgar
Se deber reconocer la 1 ACMC
mediante la palpacin de esta, para lo
cual es de ayuda realizar el movimiento
pasivo del primer metacarpiano. Se
presionar a dicho nivel para evidenciar
dolor a la compresin.
El dolor a este nivel es caracterstico en la
artrosis trapezometacarpiana, tambin
llamada rizartrosis del pulgar.
La palpacin de la AMCF, se realizara
pinzando la regin posterolateral de la
articulacin mientras se realizan movimientos
pasivos de flexo-extensin, valorando estos
movimientos, la presencia de crepitaciones y
tumefaccin que en caso de extenderse mas
en sentido proximal y aumentando su tensin
con el movimiento sugiere un compromiso
capsular. Por ultimo se presiona dicha zona
en busca de dolor.
La AIF se valora de igual manera que en el resto de los dedos.
La Mueca y la Mano
Movilazacin pasiva
Se evala la presencia de dolor o limitacin de los movimientos.
Mueca
Dedos 2 al 5
Pulgar
Movilidad de la mueca
A nivel de la mueca se realizarn movimientos de flexo-extensin, prono-supinacin,
abduccin o inclinacin radial, aduccin o inclinacin cubital y circunduccin.
Deber valorarse la existencia de limitacin en los movimientos, as como dolor al
realizarlas, ya sea durante el movimiento o en las posiciones extremas.
Se pueden encontrar dos tipos de limitaciones dolorosas:
Limitacin dolorosa de todos los movimientos en forma proporcionada,

caracterstico de la artritis.
Limitacin dolorosa de solo algunos de los movimientos, que se observa sobre todo
en el compromiso aislado de los huesos del carpo o de los tendones.
Movimientos de flexo-extensin
Se deber partir de la posicin neutra o sea la mueca extendida en lnea recta con el
antebrazo, se pedir al paciente que realice movimientos de flexo- extensin. El rango
normal es de 60 a 80 para la flexin y de 70 para la extensin.
Movimientos de abduccin y aduccin

Se realizarn movimientos de inclinacin radial y cubital, los cuales generalmente son de
mayor amplitud en la inclinacin cubital. Alcanzando en su conjunto 70.
Movimientos de prono-supinacin
Se pueden evaluar separadamente o explorando conjuntamente las articulaciones
radiocubitales superior e inferior. La maniobra se describe en le captulo del examen de
codo.
Movilidad de los dedos
Movimientos de flexin y extensin
En conjunto, los movimientos de flexin de los dedos, llevan los pulpejos a contactar con la
palma de la mano.
Puede ser de inters en algunos pacientes examinar separadamente los movimientos de
cada uno de los grupos articulares.
La evaluacin del rango de movilizacin puede hacerse pasivamente o solicitando al
paciente que realice el movimiento que se desea explorar.
En todos los casos, se fija el sector proximal a la articulacin proximal y se moviliza el distal.
AMCF
Se examinar fijando el carpo en posicin neutra y solicitndole al paciente que flexione los
dedos sobre la palma de la mano, normalmente el movimiento de flexin alcanza los 90.
Se pedir al paciente que extienda completamente los dedos.
Podr examinarse cada una de las MCF

pasivamente como se muestra en la
fotografa
Referido a la posicin neutra, la extensin activa de la 1 falange sobre los metacarpianos

puede alcanzar un ngulo de 20 a 30.
Las articulaciones metacarpofalangicas son las nicas que pueden llevar a cabo
movimientos de lateralidad. Ellas son mayores en el dedo ndice donde alcanza 60, la del
meique 50 y anular 45.
AIF proximal
Se procede a fijar las falanges proximales en posicin neutra, pidindole seguidamente al
paciente que realice la flexin de esta articulacin, lo cual normalmente forma un ngulo
agudo.
Se puede examinar pasivamente como se

muestra en la fotografa.
AIF distal
Se proceder de igual forma que en la

anterior, pero fijando la segunda falange,
el ngulo de movimiento es
normalmente ligeramente obtuso.La AIF
distal puede extenderse pasivamente,
no as la AIF proximal.
Movilidad del pulgar

La principal funcin del pulgar est dada por
su capacidad de oponerse, para lo cual
realiza un movimiento de circunduccin. La
realizacin pasiva de dicho movimiento
despertar dolor cuando existe compromiso
trapezometacarpiano o permitir evidenciar
limitaciones y roces articulares.
La Mueca y la Mano
Permitirn evaluar :
Dolor de origen tendinoso (movimientos contra resistencia)

Lesiones nerviosas:
o Nervio mediano
o Nervio cubital
o Nervio radial
Tenosinovitis de De Quervain
Movimientos contra resistencia
Se examinan los movimientos de flexin y extensin de la mueca contra resistencia de

igual forma que en la exploracin de la epitrocletis y epicondilitis. La presencia de dolor al
realizar estas maniobras nos sugerir una lesin tendinosa.
A fines del video, estas maniobras estn consideradas en el captulo de codo.
En determinados casos, puede interesar realizar las maniobras contra resistencia de la
flexo-extensin del pulgar.
El dolor que aparece en el movimiento de extensin orientar hacia la afectacin del
extensor corto y abductor largo del pulgar. Este dolor puede estar acompaado de
tumefaccin, generalmente a nivel de las correderas de la vertiente lateral del radio o en
la cara lateral del carpo entre el radio y el primer metacarpiano, topografiando as el lugar
de la lesin. En estos casos puede existir dolor a la compresin de la estiloides radial.
El dolor a la flexin es raro ya que tambien lo es la afectacin del tendn flexor propio del
pulgar que lo producira.
Compromiso del nervio mediano
La compresin mediana a nivel del tunel del carpo (sindrome del canal carpiano) produce
disestesias y parestesias a nivel del dedo pulgar, ndice y medio.
Las maniobras de Tinel y Phalen intentan reproducir los trastornos sensitivos por
compromiso del nervio mediano a dicho nivel.
El compromiso del nervio mediano se podr reconocer adems por la prdida de sus
funciones motoras.
Signo de Tinel
Se realiza percutiendo la zona anterior
de la mueca, proximalmente al surco
cutneo.
Prueba de Phalen
Se le pide al paciente que realice la flexin
forzada de ambas manos enfrentndolas por
su cara dorsal durante al menos un minuto.
Requiere indemnidad de las articulaciones
radiocarpianas.
Exploracin motora
Tambien se debe explorar la funcin motora del mediano, observando las masas
musculares de la eminencia tenar y explorando las fuerzas de los msculos inervados
por el nervio mediano. Puede existir un hundimiento en la parte externa de la eminencia
tenar que correspondera a la emaciacin del abductor corto y los oponentes.
Para explorar las fuerzas, se examinara el

abductor corto del pulgar, pidindole al paciente
que trate de elevar verticalmente el pulgar con la
mano plana y supinada, mientras el examinador
se opone a dicho movimiento.
Para explorar la fuerza de oposicin del

pulgar se pide al paciente que oponga
el pulgar al dedo ndice, mientras el
examinador trata de separarlos.
Compromiso del nervio cubital
Compromiso del nervio cubital

La compresin de dicho nervio se suele localizar a la altura del codo o a nivel de la
mueca cuando el nervio atraviesa el canal de Guyon , produciendo una alteracin de la
sensibilidad de los dedos meique y anular.
La lesin del nervio cubital provoca debilidad, seguido de la emaciacin de los msculos
inervados por este.
La exploracin se realiza con la mano extendida, que permite la mejor valoracin de los
msculos interseos (palmares y dorsales).
Se pide al paciente que realice movimientos de aduccin-abduccin de los dedos,

mientras el examinador se opone a ello. Se busca debilidad e hipotrofia particularmente a
nivel del primer interseo dorsal, entre el segundo y tercer dedo, lo cual es mas precoz.
El signo de Froment permite valorar el aductor corto del pulgar, tambin inervado por el
cubital. Para esto el paciente deber sostener un papel entre el pulgar en aduccin y el
ndice, es positiva cuando se flexiona la falange distal del pulgar al tratar el examinador de
quitarle el papel. Esto es debido a la debilidad del aductor y al empuje sin oposicin del
flexor largo del pulgar.
Normal
Positivo
Compromiso del nervio radial

Segn la gravedad del compromiso del nervio se puede encontrar desde una ligera
debilidad en la dorsiflexin de la mueca a una cada de la misma con emaciacin de los
msculos del antebrazo.
Tenosinovitis de De Quervain
Hace referencia al sufrimiento de los tendones del abductor largo y extensor corto del
pulgar, en su paso por los canales de la cara lateral de la epfisis radial. Adems del dolor
de la zona referido por el paciente, se suele constatar discreta tumefaccin y dolor en la
palpacin del borde lateral del radio distal. La prueba de Finkelstein es positiva.
Prueba de Finkelstein: se realiza

pidindole al paciente que flexione los
dedos sobre el pulgar en aduccin,
realizando el examinador la flexin
lateral de la mano en sentido cubital;
esta maniobra normalmente resulta
molesta, pero en el caso de
tenosinovitis de De Quervain provoca
un dolor muy intenso.
La Mueca y la Mano
Imgenes patolgicas
Alteraciones en piel y uas
Dermatomiositis
Enrojecimiento periungueal intenso,
caracterstico de esta conectivopata.
Gentileza de los Dres. A Doria y R Rondinone.
Universidad de Padova
(http://www.archreumatol.net/atlas)
Lesiones "en astilla" periungeales,
manifestacin de la vasculitis que pueden
presentar algunos pacientes con artritis
reumatoidea.
Psoriasis
Lesiones en placas descamantes, con
base enrojecida. Onicopata psorisica.
Ntese el pocillado de la ua del dedo
mayor de la mano izquierda.
Esclerodermia
Cicatrices digitales, secundarias a la
isquemia terminal que involucra esta
afeccin.
Masas musculares
Hipotrofia muscular
Manifiesta por el aplanamiento de las
eminencias tenar e hipotenar en la mano
izquierda.
Gentileza de los Dres. C Goldberg y J Thompson
(http://medicine.ucsd.edu/clinicalimg)
Tumefacciones y deformidades
Hipocratismo digital
Dedos en palillo de tambor y uas en
vidrio de reloj. En este caso, se trata de
una manifestacin paraneoplsica de un
paciente con neoplasma de pulmn.
Gentileza del Prof. Dr. V. Batista
Artrosis
Tumefacciones de las interfalngicas
distales con un surco medial.
Corresponden a ndulos de Heberden.
Frecuente manifestacin de la artrosis en
manos.
Artrosis
Adems de los ndulos de Heberden, en
este caso se aprecia la tumefaccin de la
interfalngica proximal en el dedo ndice,
correspondiente a un ndulo de Bouchard
por artrosis a ese nivel.
Rizartrosis
La afectacin artrsica de la articulacin
trapezometacarpiana es la que ocasiona
esta alteracin del pulgar, donde se
observa la cuadratura de la base de la
mano, la aproximacin del metacarpiano
a la palma con una hiperextensin
compensatoria de la articulacin
metacarpofalngica
Artrosis
En una misma mano se aprecian todas
las alteraciones tpicas de la artrosis:
ndulos de Heberden (IFD), ndulos de
Bouchard (IFP) y deformidad del pulgar
secundaria a rizartrosis.
Tumefaccin predominante de las
interfalngicas proximales, que determina
el aspecto de dedos en huso.
Gentileza de la Dra. M. Vzquez
Tumefaccin predominante en
metacarpofalngicas, sobre todo segunda
y tercera. Tambin se aprecia
tumefaccin de las interfalngicas
proximales y algunas deformidades, como
un quinto dedo de mano izquierda en ojal.
Desviacin cubital de los dedos de la
mano izquierda.
Deformidad en cuello de cisne de
segundo, tercer y cuarto dedo de la mano
dada por una hiperextensin de la
interfalngica proximal y una flexin de la
interfalngica distal.
Deformidad en ojal en el quinto dedo de
ambas manos. Determinada por la flexin
de la interfalngica proximal y la
hiperextensin de la interfalngica distal.
Deformidad del pulgar en Z.Flexin de la
articulacin metacarpo falngica con
hiperextensin de la articulacin
interfalngica.
Deformidades caractersticas de esta
enfermedad como son la desviacin
cubital de los dedos, pulgares que
esbozan una deformidad en Z, varios
dedos con deformidades en ojal.
En el perfil se hace notoria la tumefaccin
de radiocarpiana y metacarpofalngicas,
acompaado de una "cada del carpo".
Todo esto constituye una mano en domo
de camello
Gota aguda
Proceso intensamente fluxivo que
compromete el tercer dedo de la mano. El
color rojo vinoso de la tumefaccin es
caracterstico de la gota aguda.
Gota tofcea
Tumefaccin del cuarto dedo. La piel que
la recubre deja traslucir el contenido
blanco tiza de la misma. Corresponde a
un depsito de cristales de urato
monosdico, que se conoce como tofo.
Gota tofcea
Obsrvese bilateralmente a nivel de los
dedos la presencia de gruesas
tumefacciones articulares y
periarticulares, asimtricas.
Corresponden a tofos, es decir, depsitos
constitudos de urato monosdico.
Gota tofcea
Innumerables tumefacciones a nivel de la
cara palmar de los dedos,
correspondientes a tofos.
Tuberculosis de puo
La infeccin determina la grosera
tumefaccin del puo
En la cara lateral se aprecia el orificio de

fistulizacin, por donde drena el caseum.
Algioneurodistrofia
Tumefaccin difusa de manos y dedos,
que no respeta lmites articulares. Se
acompaa de un aumento del brillo
cutneo local secundario a la
hiperhidrosis caracterstica de esta fase
de la enfermedad.
Esclerodermia
La alteracin cutnea que implica esta
afeccin, hace que la piel sea dura, no
plegable. En este caso determina una
actidud de la mano en flexin. Obsrvese
adems el acortamiento de las ltimas
falanges, secundario a acroostelisis
(resorcin de la falange distal)
Ganglin
Tumefaccin redondeada en relacin con
vaina tendinosa del borde externo del
antebrazo que corresponde a un quiste
sinovial o ganglin.
La Mueca y la Mano
Video
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El Codo
Introduccin
Bres. Natalia Rauduviniche, Fabricio Martnez y Dra. Deyanira Dolinsky
La regin del codo puede verse afectada en el marco de una patologa sistmica o ser
origen de sufrimiento por patologa intrnseca.
La afectacin de la articulacin hmero cubital es frecuente en los reumatismos
inflamatorios, que tambin pueden comprometer la articulacin radiocubital superior.
La artrosis primaria en el codo es rara.
Una serie de condiciones pueden determinar la presencia de cuerpos libres intra
articulares que alteren la funcionalidad de la articulacin hmero cubital.
La bolsa retro olecraniana no raramente se afecta en pacientes gotosos y puede ser
asiento de ndulos reumatoideos. Tambin se compromete por traumatismos repetidos
(ocupacionales) o por infeccin
La afectacin periarticular se traduce adems por epicondilitis y epitrocletis,
generalmente secundarias al sobreuso.
El Codo
Resea Anatmica
Formaciones osteoarticulares
Las tres regiones seas que constituyen la regin del codo son:
extremidad inferior del hmero, extremidad superior del cbito y
extremidad superior del radio.
El hmero, aplanado en su extremidad transversalmente, presenta una
regin articular representada por el cndilo (articula con el radio) y la
trclea (articula con el cbito). Ambas estn separadas por un canal,
llamado cndilo troclear. Por detrs y encima de la trclea se encuentra la
fosa olecraniana y por delante y encima la fosa coronoidea.
La porcin no articular del hmero cuenta con dos salientes, que son:
afuera, la saliente del epicndilo y adentro, la saliente de la epitrclea.
La extremidad superior del cbito presenta la forma de un gancho. Las
salientes del mismo la constituyen el olcranon atrs y la apfisis
coronoides adelante. Articula con el hmero y el radio.
La cabeza del radio presenta una superficie articular denominada cpula o
cavidad glenoidea del radio.
El cbito articula con la trclea humeral en una gran cavidad articular

denominada cavidad sigmoidea mayor. En la cara externa del cbito
articula con la cpula radial en la cavidad sigmoidea menor.
Formaciones cpsulo-sinovial y ligamentarias

La cpsula sinovial forma un manguito articular cuya insercin superior
se hace en el hmero y su circunferencia inferior en ambos huesos del
antebrazo. Por lo tanto, una misma envoltura engloba la articulacin del
codo (hmero cubital) y la articulacin radio cubital superior.
La estructura cpsulo sinovial es relativamente laxa. En el movimiento de
extensin forma un fondo de saco posterior que hace prominencia por
encima del olcranon, el cual estar distendido por ejemplo en casos de
artritis de codo. Lo contrario ocurre en la flexin, donde aparece un fondo
de saco anterior.
La estabilidad del codo depende de tres ligamentos: lateral interno,
lateral externo y anular.
Formaciones msculotendinosas
Por delante, la articulacin del codo est cubierta por el extremo distal de
los msculos flexores del antebrazo que son el bceps (se inserta en el
radio) y el braquial anterior (se inserta en el cbito).
Adems, en el codo se insertan los msculos del antebrazo que mueven la
mano.
En el epicndilo: el supinador largo, el primer radial, el extensor comn de

los dedos, el cubital posterior y el ancneo. Globalmente, son msculos
supinadores y extensores.
En la epitrclea se insertan msculos pronadores y flexores del antebrazo y
la mano.
En la cara posterior, se encuentra la aponeurosis del trceps braquial que se
inserta en el olcranon.
Bolsas serosas
La bolsa serosa ms importante es la retro olecraniana. Est situada superficialmente en la
cara posterior del codo. Se compromete con frecuencia en procesos traumticos,
inflamatorios o infecciosos.
Nervios y vasos
Por el codo transitan los nervios cubital, radial y mediano. El cubital est colocado en el
canal epitrcleo-olecraniano. Se ve comprometido muchas veces secundariamente a
procesos articulares. El nervio mediano transcurre por el canal bicipital interno y el radial
por el canal bicipital externo.
La arteria humeral se divide un poco por debajo de la interlnea articular en sus dos ramas
terminales.
Reperes anatmicos
En la cara anterior del codo destaca la prominencia del tendn bicipital. A
ambos lados, separados por los surcos bicipitales, estn la eminencia
epicondlea por afuera y la epitroclear por dentro.
En la cara posterior se observan los relieves seos del olcranon

centralmente y del epicndilo y epitrclea lateralmente. Con el codo en
extensin las tres prominencias seas forman una lnea recta. A ambos
lados del olcranon, se observan los canales olecranianos interno y externo.
Movimientos
Las articulaciones del codo permiten los movimientos de flexo-extensin y pronosupinacin.
La flexin permite contactar el brazo con el antebrazo. La extensin mxima logra alinear
brazo con antebrazo. En los movimientos de prono-supinacin interviene tambin la
articulacin radio-cubital inferior.
El Codo
Inspeccin
Inspeccin esttica
Se realizar la inspeccin desde adelante, perfil y atrs.
Se analizar:
Postura y deformidades
Piel
Tumefacciones
Inspeccin dinmica
Se analizarn los movimientos de:
Flexin
Extensin
Prono-supinacin
Se observar si existe dolor o limitacin a la realizacin de los movimientos.

Inspeccin esttica
El paciente deber encontrarse con los MMSS extendidos a cada lado del cuerpo,
observndose alternativamente la cara posterior, lateral y anterior de la regin.
Se analizar la postura, la presencia de deformidad, los cambios en la piel y tumefacciones.
Postura y deformidades
En caso de afectacin articular, puede adoptarse una actitud en flexin. Muchas veces se trata
de una actitud antlgica, que se corrige con la resolucin del proceso. Otras constituye una
deformidad permanente.
Normalmente el codo extendido con el antebrazo en

supinacin, forma un ngulo abierto hacia fuera de aprox.
170. El aumento del mismo origina el cubito varo y la
disminucin el cubito valgo.
Cambios en la piel
Puede existir eritema regional en los procesos fluxivos. Se valorar particularmente la
presencia de lesiones de psoriasis o ndulos (reumatoideos, tofos gotosos), que se localizan
habitualmente en la regin posterior o extensora. Su presencia puede tener implicancias
diagnsticas.
Tumefaccin
La distribucin de la tumefaccin nos orientar si se trata de una artritis o de una bursitis retro
olecraneana.
La tumefaccin de origen articular ocupa los surcos olecraneanos interno y externo. Puede ser
visible en la cara anterior, sobre el extremo del radio. Borra los reperes seos de la regin.
Una bursitis olecraneana se manifiesta como una tumefaccin redondeada, bien delimitada y
localizada alrededor de esta prominencia. Si presenta ndulos en su interior puede adquirir un
aspecto irregular.
Inspeccin dinmica
El codo posee dos tipos de movimientos: la flexo-extensin y la prono-supinacin. En el
movimiento de flexo-extensin participan las articulaciones humero-cubital y humero-radial, y
en la prono-supinacin las articulaciones radio-cubitales proximal y distal.
Se valorara la flexin y la extensin buscando la existencia de limitaciones o dolor al
movimiento. La flexin natural finaliza a los 140. La extensin es el retorno del
movimiento a la posicin anatmica.
A continuacin con los codos pegados a los costados del cuerpo y flexionados 90 (ya
que en esta posicin no hay rotacin de humero), se le pedir que ejecute
movimientos de prono-supinacin. Se partir desde la posicin intermedia (la mano
mira hacia adentro con el pulgar dirigido hacia arriba)
La amplitud de los movimientos se comienza a contar a partir de esta posicin y

normalmente es de 90 para ambos movimientos. En el compromiso de las
articulaciones radiocubitales proximales o distales estos movimientos pueden estar
limitados y/o resultar dolorosos.
El Codo
Palpacin
Se palparn las regiones del codo en busca de:
Aumento de temperatura
Dolor a la palpacin, identificando la estructura comprometida
Caracterizacin de tumefacciones.
Temperatura
Se comenzar buscando un aumento de temperatura. En la regin anterior se buscar a
nivel de la cabeza de radio, utilizando el dorso de la mano. Tambin se valorar la
temperatura en la cara posterior. Esta maniobra se realizara para evidenciar un aumento
de la temperatura en la bolsa olecraneal y en los canales olecraneales externo e interno.
Palpacin de la regin anterior
Se palpar la zona de la cabeza radial

buscando la tumefaccin de tejidos blandos por
sinovitis. Las extensiones sinoviales anteriores
pueden llevar a compromiso del nervio radial
por compresin.
A nivel de la articulacin radiocubital proximal

se buscar dolor articular presionando sobre la
cabeza radial. La existencia de lesin articular
y laxitud del ligamento articular, permite que la
cabeza radial presente una movilidad excesiva
acompaada de crepitaciones.
Palpacin epicondlea y epitroclear

Se palpa buscando dolor en las estructuras msculo tendinosas que all se insertan.
Este dolor puede corresponder a una epicondilitis o "codo

de tenista", que se confirma con la realizacin de las
pruebas contra resistencia que se citan posteriormente.
En la palpacin de la epitrclea se buscara dolor a la

palpacin de la insercin del grupo de los flexorespronadores a nivel de la misma, que nos orienta hacia una
epitocletis o "codo de golfista".
En la palpacin de la epitrclea se buscara dolor a la

palpacin de la insercin del grupo de los flexorespronadores a nivel de la misma, que nos orienta hacia una
Palpacin de la regin posterior

Para realizar la maniobra el paciente deber encontrarse con el codo ligeramente
flexionado.
Se palparn los canales olecraneanos interno y externo, la regin supra y retro
olecraneana, y el borde extensor del antebrazo.
Adquiere particular importancia la palpacin de los canales olecraneanos, ya que a nivel

del externo se palpa directamente la cpsula articular. Se puede encontrar una
tumefaccin de los tejidos blandos y dolor a al palpacin profunda como sucede en los
casos de artritis.
En el canal olecraneano interno se puede palpar el nervio cubital engrosado en el caso de
enfermedades que cursan con polineuritis (lepra) o un dolor desproporcionado a la
palpacin que sugiere un pinzamiento de dicho nervio.
Se deber palpar la regin supra epitroclear en bsqueda de adenopatas y el borde
extensor del antebrazo en bsqueda de ndulos.
El Codo
Movilazacin pasiva
Se examinarn pasivamente los movimientos del codo.
Prono-supinacin
Flexo-extensin
La limitacin de los mismos argumenta a favor de un compromiso articular.

Articulacin radio-cubital proximal
Se evaluarn los movimientos de pronacin y supinacin. Si se coloca el dedo del
examinador sobre la regin de la cabeza radial, mientras que la otra mano realiza
movimientos de prono-supinacin pasivos, se pueden percibir crepitaciones, limitacin de
la movilidad pasiva y la existencia de dolores asociados.
Articulacin humero-cubital
Se valorar la movilidad de la articulacin

realizando movimientos de flexo-extensin
pasivos buscando limitacin y dolor.
Deber compararse con los movimientos activos. Si el compromiso de la movilidad es similar

en ambos movimientos nos orienta hacia la existencia de una afectacin articular; en cambio si
es mayor la movilidad pasiva probablemente se trate de una etiologa neuro muscular mas que
una causa articular.
Las alteraciones halladas con estas maniobras varan segn la etiologa del proceso y nos
permitir orientarnos en este sentido.
En las artritis (poliartritis crnica, espondiloartritis) existe una limitacin proporcionada de las
diversas direcciones del movimiento. En las artritis agudas (gota, artritis sptica) la limitacin
suele ser ms acentuada, pudiendo llegar a la supresin total de los movimientos.
Cuando existen cuerpos libres intra articulares, como se puede encontrar en una osteocondritis
disecante, artrosis u osteocondromatosis, suele existir una limitacin predominante en algn
movimiento. Si el cuerpo libre se localiza en un plano anterior, el movimiento limitado ser el de
flexin con conservacin del de extensin. Si el cuerpo libre se localiza en la cara posterior
suceder lo contrario. Los movimientos de prono-supinacin no presentan limitaciones.
En la artrosis podr observarse una escasa limitacin dolorosa o no de la flexin y extensin,
esta limitacin que puede ser con roces y crujidos. Los movimientos de rotacin estn libres.
La anquilosis total se observa a veces en la fase final de los reumatismos inflamatorios
crnicos, en la artritis tuberculosa tratada tardamente y en la artropata hemoflica. Se traduce
por la ausencia de movimientos.
El Codo
Se dirigirn a examinar:
Elementos de epicondilitis o epitrocletis a travs de maniobras contra

resistencia.
Estabilidad.
Irritacin de los nervios cubital y mediano a nivel del codo
Maniobras contra resistencia

En la epitrclea nacen msculos con funcin flexora de la mueca y en el epicndilo
msculos extensores de la mueca.
Para valorar el compromiso de dichas estructuras se recurrir a maniobras contra
resistencia.
Prueba de los extensores de la mano contra resistencia
Colocando el miembro superior en extensin

completa y el antebrazo en pronacin, el
explorador coloca su mano derecha sobre la mano
del paciente oponindose a la extensin activa de
la mueca, producindose un dolor intenso en
caso de epicondilitis.
Prueba de hiperflexin de la mueca
Consiste en la bsqueda de dolor epitroclear al oponerse

la mano del examinador a la flexin activa de la mueca
con la mano en supinacin.
Estabilidad
Para determinar la estabilidad, se debe flexionar el

codo del paciente unos 20-30, procediendo luego a
sujetar el mismo con una mano mientras que con la
otra se aplica a nivel del antebrazo una fuerza hacia
adentro y luego hacia fuera, tratando de despistar con
esta maniobra un aumento de la motilidad lateral o
dolor que nos hablen de compromiso del ligamento
lateral o del medial respectivamente.
Irritacin nerviosa
Para demostrar el atrapamiento nervioso a nivel del codo, en el cual el nervio cubital es el
ms frecuentemente afectado, proponemos las siguientes maniobras:
Signo de Tinel
Se debe percutir el nervio cubital en su paso por el canal

olecraneano interno, lo cual en el caso de estar afectado
producir un hormigueo en la zona de inervacin del
mismo a nivel del antebrazo y la mano por debajo del
sector comprimido.
Prueba de flexin del codo

Se realiza pidindole al paciente que mantenga el codo totalmente flexionado durante 5
minutos; la aparicin de hormigueos en el sector de inervacin de dicho nervio nos puede
orientar hacia la presencia de un sndrome del tnel cubital.
El Codo
Imgenes patolgicas
Psoriasis
Placas descamantes blanco nacaradas,
sobre un fondo eritematoso. Aspecto
caracterstico de las lesiones de psoriasis.
Gentileza del Prof. Dr. V Batista
Ndulos reumatoideos
Formaciones nodulares en la regin retro
olecraneana. Manifestacin extra articular
muy frecuente de la artritis reumatoidea.
Bursitis olecraneana
Tumefaccin redondeada, de lmites
claros que ocupa la regin olecraneana. A
diferencia de la artritis de codo, no borra
los reperes seos de la regin. La
palpacin confirma su situacin retro
olecraneana.
Artritis de codo
Tumefaccin difusa de toda la regin
articular, que desdibuja los reperes
anatmicos de la regin. Paciente con
artritis reumatoidea.
El Codo
Video
El Hombro
Introduccin
Brs. Paula Martnez, Rita Moreira, Dra. Deyanira Dolinsky
La regin del hombro une el miembro superior al trax y permite los movimientos del
brazo.
En los movimientos del hombro participan tres articulaciones propiamente dichas (la
escapulohumeral , la acromioclavicular y la esternoclavicular) y una articulacin especial
(la escpulotoracica).
El dolor de hombro (omalgia) es un motivo de consulta frecuente. Comprender el origen
del mismo requiere el conocimiento de la compleja anatoma de la regin.
La mayora de los sufrimientos del hombro pueden ser diagnosticados a partir de una
cuidadosa historia y examen fsico.
La causa ms comn de omalgia es el compromiso de la cofia de los msculos corto
rotadores, particularmente el supraespinoso.
El Hombro
Resea Anatmica
La estructura sea de esta regin est constituida por la escpula, la clavcula y el extremo
superior del hmero.
Articulacin escapulohumeral
La articulacin escapulohumeral est constituida por la cabeza humeral y la
cavidad glenoidea. Es una articulacin sinovial multiaxial y presenta un
margen de movilidad mayor a cualquier otra articulacin del organismo, lo
cual es posible en parte a expensas de una prdida de la estabilidad. En
todo el contorno de la cavidad glenoidea se adhiere un fibrocartlago, rodete
glenoideo, que aumenta la superficie articular. La cpsula la constituye un
manguito cilndrico holgado y laxo que se inserta por un lado en la
circunferencia de la cavidad glenoidea y por el otro en el cuello anatmico
del hmero. Posee dos aberturas: una en la unin con el hmero, a la altura
de la corredera bicipital que da paso a la porcin larga del bceps y la otra
localizada por debajo del tendn del subescapular. Ambas aberturas
permiten la expansin extraarticular de la sinovial dando origen a dos fondos
de saco: uno que se extiende a lo largo de la corredera bicipital y funciona
como un manguito para el tendn del largo bceps y el otro que funciona
como una bolsa serosa para el tendn del subescapular. La cpsula no
dispone de ligamentos resistentes. La estabilidad depende
fundamentalmente de los msculos y el conjunto de tendones del manguito
corto rotador.
La sinovial articular se adapta a la superficie interna de la cpsula en toda su
extensin; por delante enva una prolongacin que acompaa al tendn de
la porcin larga del bceps en su curso por la corredera bicipital.
Articulacin acromioclavicular
Une la extremidad externa de la clavcula a la parte anterior del borde interno del acromion.
Las superficies articulares son casi planas, elpticas, alargadas de adelante hacia atrs.
Ambas superficies articulares estn revestidas por una capa de fibrocartlago de espesor
desigual. En un tercio de los casos las dos superficies articulares no se corresponden
exactamente y la congruencia se asegura entonces por la presencia de un menisco
incompleto que ocupa la parte superior e inferior de la interlnea.
Los medios de unin estn constituidos por la cpsula articular reforzada arriba por el
potente ligamento acromioclavicular. Ms a distancia la cohesin del conjunto est
asegurada por los tres ligamentos coracoclaviculares: el trapezoide, el conoide y el
coracoclavicular interno.
Frecuentemente una bolsa subcutnea est localizada superficialmente sobre la
articulacin acromioclavicular.
Articulacin esternoclavicular
Es una articulacin por encaje y ambas superficies tienen una forma en silla
de montar. Con frecuencia el encaje queda establecido gracias a la
presencia de un menisco. Este menisco divide a la cavidad articular en dos
cavidades secundarias separadas: la condroesternal y condroclavicular.
Ambas cavidades estn tapizadas por una membrana sinovial.
Una cpsula de tejido fibroso rodea la articulacin y es reforzada por los

ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior, el ligamento
interclavicular y el ligamento costoclavicular.
Articulacin escapulotoracica
Los movimientos de la escpula sobre el trax llevan a la nocin de una articulacin
escapulotorcica: no es una articulacin en el sentido anatmico del trmino, pero desde el
punto de vista fisiolgico puede asemejarse a una articulacin por los planos de
deslizamiento de la escpula sobre la caja torcica. Estos planos son dos: el plano
interserratoescapular y el plano interserratotorcico.
Gracias a estos dos planos de deslizamiento la escpula puede elevarse, descender,
desplazarse adelante y afuera o atrs y adentro. Existe por ltimo un movimiento
denominado de "balanceo" por el cual la escpula gira alrededor de un eje anteroposterior.
Formaciones periarticulares
Estructuras msculo tendinosas
Los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que van
desde la cara posterior del omplato al troquiter y el msculo subescapular
que se extiende desde la fosa subescapular al troqun, forman la llamada
cofia musculotendinosa del hombro o manguito de los rotadores. Previo a
su insercin en el hmero, cada uno de los tendones incorpora sus fibras a
la cpsula articular fusionndose con ella, que se ve as reforzada. En el
hueco axilar la cpsula no est reforzada, y al juntar el brazo al tronco
muestra grandes pliegues que son los que posibilitan la abduccin y la
elevacin del miembro (repliegue capsular inferior o axilar).
El msculo deltoides es el ms superficial y voluminoso de los msculos del
hombro. Se inserta por arriba, en el tercio o mitad externa de la clavcula,
en el borde externo del acromion y en toda la extensin de la espina del
omplato, sobre su borde posterior. Desde estas inserciones los haces
confluyen hacia la cara externa del hmero, por encima de su parte media
donde se insertan en el labio superior de la impresin o V deltoidea.
La porcin larga del bceps parte del borde superior de la cavidad glenoidea
y se dirige horizontalmente hacia fuera atravesando la articulacin. En su
recorrido horizontal el tendn es al mismo tiempo intraarticular y
extrasinovial. Se acoda bruscamente en ngulo recto a nivel del troqun
para descender verticalmente por la corredera bicipital. A ste nivel, el
tendn se mantiene en su posicin por el ligamento transverso humeral y
por las fibras adyacentes del manguito de los rotadores.
Bolsa serosa subacromiodeltoidea
Est situada entre el acromion, el deltoides y el ligamento acromiocoracoideo por arriba, y
la porcin de la cpsula articular, el troquiter y los tendones del supraespinoso y del
infraespinoso, por debajo; se extiende desde la articulacin acromioclavicular por dentro,
hasta unos dos centmetros por debajo del troquiter por fuera. Habitualmente no comunica
con la sinovial articular; por su cara inferior est ntimamente relacionada con el manguito
de los rotadores y, por ello, comnmente participa en las alteraciones de stos ltimos.
Acta como una superficie de deslizamiento que facilita los movimientos de la cabeza
humeral.
Inervacin
La inervacin es segmentaria y comprende:
Fibras sensitivas que dependen de las races C5 a C8 o D1

Fibras motoras que provienen de C5-C6
Fibras simpticas preganglionares de varios segmentos
Vascularizacin
Las arterias circunflejas anterior y posterior, ramas de la arteria axilar, constituyen un circo
periarterial alrededor del cuello del hmero, de donde parten ramas para la articulacin que
recibe tambin algunas ramas procedentes de la arteria supraescapular, rama de la arteria
subclavia.
Movimientos de la unidad escapulohumeral
La funcin esencial del miembro superior es la prensin. Esta funcin est facilitada por la
movilidad de su unin con el trax y la disposicin y la estructura de los segmentos que lo
componen. Su extremidad distal, la mano, es el rgano mismo de la prensin; sus
segmentos proximales estn, en cierta manera, al servicio de la mano, a la que conducen
en la direccin deseada.
Los movimientos se realizan en tres planos: plano frontal, plano sagital y plano horizontal.
Plano frontal
Abduccin
Es el movimiento por el cual el brazo se dirige hacia fuera. Los msculos motores son el
supraespinoso y el fascculo medio del deltoides. El supraespinoso es el msculo de la
abduccin inicial, su accin es mxima para una abduccin de 80 . A medida que se
realiza la abduccin el supraespinoso se vuelve cada vez menos eficaz y el deltoides se
transforma en el msculo principal de la abduccin , siendo su mxima actividad entre los
90 y 150. El supraespinoso tiene adems un rol de contencin de la cabeza humeral, a la
cual fija en el centro articular, en el curso de la abduccin realizada por el deltoides.
Sin embargo, el msculo deltoides en mxima contraccin es insuficiente para conducir el
brazo a la elevacin completa, para lo cual es necesario que la bscula del omplato se
asocie al movimiento. Esta bscula es realizada por los msculos trapecio y serrato mayor,
llevando la cavidad glenoidea a mirar hacia arriba.
Durante la abduccin, los msculos subescapular, infraespinoso y redondo menor
participan en la estabilizacin de la cabeza humeral, descendindola y rotndola.
Conjuntamente con la participacin de bscula del omplato se produce la rotacin externa
del hmero que evita que el troquiter tropiece con el acromion y bloquee el movimiento. Se
cumple as el llamado tiempo de abduccin que eleva el miembro a 150. De aqu a la
elevacin completa de 180 es preciso la participacin del raquis a travs de una
inclinacin lateral por accin de los msculos espinales del lado opuesto (tercer tiempo de
la abduccin).
Aduccin
El brazo se aproxima al tronco. Es del orden de los 20 a 30 si se asocia a una pequea
flexin o extensin de la articulacin escapulohumeral, de lo contrario queda limitada por el
trax. Los msculos aductores son el pectoral mayor hacia delante y dorsal ancho hacia
atrs. El movimiento est limitado por la contraccin de los abductores y por el ligamento
coracohumeral.
Plano sagital
Antepulsin o flexin
En este movimiento, el extremo inferior del hmero se dirige hacia delante y hacia arriba.
Los msculos activos son los haces anteriores del deltoides y el coracobraquial. El bceps
es flexor si el brazo se encuentra extendido y supinado. Este movimiento queda bloqueado
por la tensin del ligamento coracohumeral y la resistencia de los msculos redondo
menor, redondo mayor e infraespinoso. Como en la abduccin, se necesita la bscula del
omplato que orienta la cavidad glenoidea hacia arriba y adelante. En esta rotacin interna
de 60 intervienen las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. En el curso de la
elevacin anterior, el brazo se bloquea a los 135; de all al final la elevacin se acompaa
de un movimiento de rotacin interna.
El movimiento de flexin queda limitado por el dorsal ancho y el fascculo inferior del
pectoral mayor, razn por la cual es necesaria la inclinacin lateral del raquis para
completar la mxima elevacin.
Retropulsin o extensin
La parte distal del hmero se dirige hacia atrs y arriba. Los msculos activos son el
fascculo posterior del deltoides, el dorsal ancho y el redondo mayor que llevan el hmero
hacia atrs. Puede alcanzar los 90 pero a partir de los 30 gran parte del movimiento se
realiza en la articulacin escapulotorcica. Los msculos que intervienen el romboides, el
fascculo medio del trapecio y el dorsal ancho.
Plano horizontal
Son movimientos de rotacin que se hacen a expensas de un giro del hmero alrededor de
su eje diafisario en la unidad escapulohumeral y que se complementa por un movimiento
de traslacin de la escpula sobre el trax en la unidad escapulotoracica.
Rotacin externa
Los msculos rotadores externos son el infraespinoso y el redondo menor. Para alcanzar la
rotacin externa completa es necesario que el omplato sufra un movimiento de aduccin
que lo consigue por la accin del romboides y del trapecio.
Rotacin interna
Los msculos para el movimiento en la unidad escapulohumeral son el subescapular,
dorsal ancho, redondo mayor y pectoral mayor. Los msculos activos de la unidad
escapulotorcica y que producen la abduccin del omplato son el serrato mayor y el
pectoral mayor.
Movimientos de circunduccin
Es el resultado de la combinacin de los movimientos elementales que hemos analizado.
La circunduccin se realiza sobre los tres planos referidos: sagital, frontal y horizontal.
El brazo describe as en el espacio, un cono irregular llamado cono de circunduccin.
Reperes anatmicos
Puntos de referencia seos
Son tanto ms visibles cuanto mas delgado es el sujeto y sus msculos menos
desarrollados.
Adelante, la clavcula es perceptible en toda su longitud, por su parte interna sobrepasa
arriba el borde superior del esternn.
Lateralmente, su extremidad externa parece continuarse sin interrupcin con la saliente del
acromion.
Este, con la clavcula, sobremonta la cabeza del hmero, la que est disimulada por la
espesa capa del deltoides.
Atrs, la espina de la escpula es superficial y se percibe en toda su extensin. El borde

espinal de la escpula est oculto pero se lo ubica por palpacin en sus dos tercios
inferiores. Se levanta en los sujetos poco musculosos (escpula alata). En cuanto al ngulo
inferior, es igualmente visible y perceptible a pesar de su gran movilidad durante los
movimientos del brazo y del hombro.
Relieves musculares
La cara anterior est levantada por la saliente del pectoral mayor, que disimula las costillas
subyacentes; en la mujer la glndula mamaria est por delante del pectoral mayor. Su
borde inferior cuando se separa del trax, forma una saliente oblicua arriba y afuera que
llega al tercio superior del brazo. Su borde superior est separado del deltoides por el
surco deltopectoral, donde la vena ceflica es a veces perceptible en los sujetos
musculosos y privados de toda capa adiposa. Por arriba de la clavcula se excava la
depresin de la regin lateral del cuello omoclavicular, que establece la unin entre el
hombro y el cuello. Esta fosa est delimitada, atrs, por el relieve del trapecio que da al
hombro su contorno posterior y superior. Poco desarrollado, deja caer el hombro (hombros
cados); muy desarrollado, levanta el hombro de manera exagerada, en particular en los
atletas que practican aparatos.
Cara lateral: la ocupa un solo msculo; el deltoides. Su vrtice se hunde en la cara lateral
del brazo, mientras que rodea las diferentes caras de la cabeza humeral a la que oculta. Si
bien su borde anterior es muy acentuado, surco deltopectoral, su borde posterior es muy
poco aparente.
La cara posterior hasta la espina de la escpula, el plano superficial est ocupado por la
masa espesa del trapecio, que oculta la fosa supraespinosa. Por debajo de la espina, el
deltoides oculta una parte de la fosa infraespinosa, arriba y lateral. Abajo se perciben los
relieves del infraespinoso medialmente, del redondo mayor y del dorsal ancho por fuera.
Fosa axilar: comprendida entre el brazo y la caja torcica, su profundidad es mxima
cuando el brazo est elevado a la horizontal. Desaparece cuando el brazo ha llegado a la
vertical. Esta fosa est limitada: adelante por el borde inferior del pectoral mayor; atrs por
el borde anterior del dorsal ancho. La piel, muy fina y mvil, contiene numerosas glndulas
sudorparas y folculos pilosos.
El Hombro
Inspeccin
Inspeccin esttica
Con el paciente desvestido, se inspeccionar la regin desde adelante y desde

atrs observando y describiendo:
Actitud del paciente.

Simetra en la altura de los hombros.
Caractersticas de la piel.
Contorno de los hombros y alteraciones en los relieves musculares.
Aspecto de la articulacin acromio clavicular.
Superficies de las clavculas.
Aspecto de la regin esterno clavicular.
El hombro se examina con el paciente sentado sin respaldo o de pie, con el torso
desnudo. El examinador realizar la inspeccin desde adelante y atrs del paciente. Las
maniobras que involucran palpacin se realizan desde atrs del paciente.
La inspeccin comienza observando cmo se desviste el paciente, evaluando el
compromiso funcional del hombro en una actividad que suele requerir la movilizacin en
distintos planos.
Tiene inters la posicin en que el enfermo coloca espontneamente el brazo y el
antebrazo. las artropatas glenohumerales agudas o muy dolorosas el paciente mantiene el
brazo y el antebrazo flexionados en ngulo agudo junto al trax como si lo llevase en
cabestrillo.
Se buscar una diferencia de altura entre los dos hombros, que puede ser debida a una
deformacin anatmica (escoliosis) o a alteraciones de la musculatura cervical y del
trapecio.
Ambos hombros, sern comparados por su cara anterior y posterior para evidenciar
cambios en la coloracin en la piel, circulacin colateral, hematomas. Estos ltimos pueden
verse en la rotura del tendn largo del bceps o en hemartrosis como el hombro senil
hemorrgico. La coloracin roja de la piel debe hacer pensar en un proceso infeccioso.
Se revisar el contorno del hombro, observando los relieves musculares buscando
hipotrofias y fasciculaciones. Una atrofia intensa del deltoides convierte la convexidad
acromiodeltoidea en un ngulo recto (hombro en charretera).
La atrofia del supraespinoso o del infraespinoso dan las respectivas irregularidades de

llenado a nivel de las fosas de la escpula. La atrofia del supraespinoso o del infraespinoso
pueden traducir una rotura evolucionada de los cortorrotadores o una lesin del nervio
escapular.
Es caracterstico el vientre muscular del bceps desplazado hacia abajo y muy prominente
en las roturas del tendn bicipital.
En la afectacin de la articulacin glenohumeral es difcil que se perciban tumefacciones
por su situacin relativamente profunda. La distensin capsular por derrame, exige para ser
visible la presencia de una considerable cantidad de lquido y cuando ello ocurre, se pone
de manifiesto sobre la cara anterior de la articulacin y si es muy grande, tambin sobre la
cara posterior, en su porcin externa.
Una pequea saliente lateral, sobre la apfisis coracoides, puede ser debida a la distensin
de la bolsa subcoracoidea. Lo mismo sucede con la bolsa subacromial subcutnea, cuya
distensin da origen a una tumefaccin localizada por encima o por delante de la
articulacin acromioclavicular.
Las tumefacciones de la articulacin acromioclavicular, al igual que la esternoclavicular, son
producidas con frecuencia por luxacin de las mismas.
Examinaremos la articulacin esternoclavicular buscando alguna deformacin o
tumefaccin. Si sta es redondeada y lisa se deber seguramente a lquido articular, si es
irregular es probable que se deba a un osteofito. Si la articulacin est subluxada, el
extremo interno queda situado por delante, por dentro y por debajo de su posicin normal,
sobre el esternn, sobresaliendo ms de lo habitual.
En la cara posterior, la saliencia de la escpula (escpula alata) puede observase en la
parlisis del serrato mayor.
Inspeccion dinmica
Se podr comenzar con maniobras de movilizacin global, para despistaje de
afectacin del hombro:
Llevar ambas manos detrs de la nuca.

Llevar ambas manos por debajo hacia el centro de la espalda.
Se examinar separadamente cada uno de los movimientos del hombro

buscando
Dolor
Limitacin
Con dos movimientos compuestos realizaremos el examen general del hombro. Esto
servir de despistaje de alteraciones a dicho nivel. Si un paciente no refiere compromiso
del hombro y la movilidad activa es normal, podemos inferir que no existe afectacin
relevante de dicha regin y omitir las otras maniobras que se describen. Para esto
solicitaremos al paciente que lleve ambas manos a la nuca, separando los codos
(valorando la abduccin , la rotacin externa y la flexin de la articulacin glenohumeral y
los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) y que luego lleve ambas
manos por debajo a la espalda, ascendiendo lo ms posible (valoraremos la rotacin
interna, la abduccin y la extensin de la articulacin glenohumeral y principalmente el
msculo subescapular).
Cuando existen alteraciones o el paciente refiere sintomatologa en la regin del hombro,
realizaremos la observacin de cada movimiento.
La exploracin de los movimientos separadamente considera solicitar al paciente que

realice separadamente los movimientos de abduccin, anteropulsin, retropulsin y
rotaciones.
La exploracin de los movimientos separadamente considera solicitar al paciente que

realice separadamente los movimientos de abduccin, anteropulsin, retropulsin y
rotaciones.
Para la abduccin, se solicitar al paciente que

separe ambos brazos extendidos, intentando
juntar las superficies palmares por encima de la
cabeza, con los miembros totalmente extendidos.
Se trata de un movimiento en el que participa ms
de una articulacin.
Los primeros 90 representan la

abduccin glenohumeral
Los 70 siguientes se deben
principalmente a la rotacin de la
escpula.
Los 20 finales son nuevamente de
movimiento glenohumeral.
Durante la segunda mitad de este
movimiento compuesto participan tambin
las articulaciones esternoclavicular y
acromioclavicular.
En la abduccin participan el deltoides y el supraespinoso.

Se observar la aparicin de dolor, interesando en qu momento de la abduccin se
produce.
Se denomina arco doloroso medio a la aparicin de dolor cuando la abduccin alcanza
entre 80 y 110, es decir hacia el final de la abduccin glenohumeral inicial. Es
caracterstico de la afectacin del msculo supraespinoso, que se ve sometido a atriccin
en su pasaje por la arcada subacromial. Tambin se manifiesta de existir sufrimiento de la
bolsa subacromio deltoidea.
En el arco doloroso superior, el dolor aparece en los 20-30 finales del arco. Esto sucede
cuando la articulacin acromioclavicular soporta una tensin mxima e indica lesin de
dicha articulacin.
En ocasiones, los pacientes con lesiones del supraespinoso, al bajar el brazo lentamente
experimentan una sensacin de agarrotamiento hacia la mitad del arco lo que les hace
bajar rpidamente el brazo. (signo de la cada del brazo).
Por consiguiente, hay que pedir al paciente que suba y baje lentamente el brazo.
El resto de los movimientos explora fundamentalmente la articulacin glenohumeral y los
msculos que participan en dicho movimiento. Recordemos, que por su importancia en la
patologa del hombro hay que tener presente los msculos del manguito de los corto
rotadores que participan en cada movimiento.
Anteropulsin
Se solicita al paciente que eleve los brazos extendidos
hacia adelante. Despus de los 120, el brazo puede
elevarse hasta los 180 a expensas de un movimiento de la
escpula.
Participan el deltoides y el coracobraquial.
Retropulsin
Se pide al paciente que lleve hacia atrs los brazos
extendidos.
Participan los fascculos posteriores del deltoides, el dorsal
ancho y el redondo mayor.
Rotacin externa
Con los brazos contra el cuerpo, los antebrazos
flexionados y el pulgar hacia arriba, se pide al
paciente que separe los antebrazos del tronco.
Se produce a expensas de la accin del
infraespinoso y del redondo menor.
Rotacin interna
Para explorarla, es necesario que el paciente separe los
brazos del tronco, dado que de otra forma ste funciona
como tope al movimiento.
Participna el subescapular y en menor grado el
supraespinoso.
El Hombro
Palpacin
Se realizar electivamente con el paciente sentado y el examinador de pie parado

detrs del paciente.
Se buscar:
Dolor, intentando identificar la estructura comprometida.

Tumefacciones, caracterizando a las mismas.
Se palparn:
Estructuras osteoarticulares
Estructuras periarticulares
La posicin ms adecuada es con el paciente sentado y el examinador de pie.

Se buscar la presencia de dolor a la palpacin, intentando determinar cual es la
estructura comprometida. Tambin es posible objetivar tumefaccin y las caractersticas de
las mismas.
Se palparn las estructuras osteoarticulares y las estructuras periarticulares.
Articulacin esternoclavicular
Comenzaremos palpando la articulacin esternoclavicular

(AEC). Para ubicarla, identifique la escotadura del manubrio
esternal, y a continuacin desplace los dedos lateralmente
al extremo medial de la clavcula. Una vez que haya
encontrado el punto aproximado, pdale en todo caso al
paciente que mueva la articulacin encogindose de
hombros. Esta maniobra permitir al examinador confirmar
la situacin de la articulacin para palparla adecuadamente,
detectar posibles crepitaciones o detectar una posible
subluxacin.
Superficie de la clavcula
Se palpar la superficie de la clavcula que puede

despertar dolor por ejemplo en procesos neoplsicos o
infecciosos que afecten el hueso.
Luego se accede a la articulacin acromio clavicular.
Articulacin acromioclavicular
La articulacin acromioclavicular (AAC) puede ser

visible si el extremo distal de la clavcula es muy
prominente. Una vez colocados los dedos
aproximadamente en la articulacin, se puede pedir al
paciente que la mueva elevando el hombro o
abduciendo el brazo para localizar la situacin exacta y
detectar posibles crepitaciones. Se buscarn
tumoraciones blandas u seas, as como tambin la
existencia de dolor presionando verticalmente sobre el
acromion.
Por debajo de la regin acromioclavicular se percibe el
relieve seo de la apfisis coracoides. Esta es
normalmente dolorosa.
Articulacin glenohumeral
La articulacin glenohumeral est bien protegida de
las manos del examinador por el manguito de los
rotadores que la rodea parcialmente, el acromion en la
parte superior y el deltoides por encima. La parte ms
accesible de la articulacin a la palpacin es la
anterior. Empiece palpando la regin triangular
anterior, justo por debajo de la clavcula y en el borde
interno del deltoides: si percibe alguna tensin en los
tejidos blandos (signo de un posible derrame
glenohumeral) presione con fuerza y suelte a
continuacin para ver si el lquido vuelve a llenar la
tumoracin.
Grados moderados de derrame no son palpados en el hombro.
Presione con fuerza hacia arriba y atrs la lnea ubicada entre la apfisis coracoides por
dentro y la cabeza del hmero por fuera, buscando puntos dolorosos en la parte anterior
de la cpsula o la lnea articular. El dolor suele ser intenso en la artritis y la capsulitis
glenohumerales.
El punto inferior o axilar se investigar llevando la mano

exploradora, con su palma mirando el hmero, haciendo llegar
el pulpejo de los dedos lo ms alto posible. Un punto doloroso
a este nivel suele ser testimonio de una sinovitis. No hay dolor
a la palpacin sinovial en este nivel en los procesos dolorosos
periarticulares.
El punto posterior se palpar identificando la depresin que

se encuentra inmediatamente por debajo y algo por dentro de
la espina del omplato.
Manguito de los rotadores
La porcin posterior (tendones del infraespinoso y redondo

menor) se explora teniendo el paciente su brazo aducido
por delante del pecho y con su mano situada en el hombro
opuesto. El examinador palpar la porcin posterior de los
msculos.
La porcin anterior (tendn del subescapular) y superior

(tendn del supraespinoso) se examina mejor situando el
brazo del paciente en discreta extensin. Para palpar el
supraespinoso tambin puede pedirse que lleve la mano a
un punto situado entre las escpulas. La palpacin es
anterior y por encima de la cabeza humeral.
Corredera bicipital
Por dentro del troquter se localiza la corredera bicipital,

que se palpa aplicando la palma de la mano ligeramente
flexionada sobre la cara anteroexterna del hombro, con el
brazo en rotacin externa, de forma que el pulpejo de los
dedos caiga sobre la corredera; a veces es posible palpar
netamente el tendn bicipital que podemos hacer deslizar
bajo los dedos; el dolor vivo al ejecutar dicha maniobra
es testigo de afectacin del conjunto corredera-tendn.
En las luxaciones del tendn adems de dolor se aprecia
su desplazamiento en sentido medial.
Bolsa subacromiodeltoidea
La inflamacin de esta bolsa puede producir una tumefaccin palpable y/o aumento del
calor local en la porcin mas alta del brazo, regin del msculo del deltoides. La lesin de
la bolsa no se encuentra sola, estando comnmente relacionada a lesiones degenerativas
del manguito de los rotadores.
La mayora de los procesos de las bolsas son secundarios

a una tendinitis del supraespinoso. Ambos estados
producen frecuentemente dolor a la palpacin sobre la
porcin mas alta del hmero, sobre la cara externa.
La palpacin deber completarse con la bsqueda de ganglios en el hueco de la axila, en

especial cuando se sospecha una artritis infecciosa.
El Hombro
Movilazacin pasiva
Se examinar el rango de movilidad pasiva de la regin, explorando

separadamente los movimientos de mayor relevancia:
Abduccin
Rotacin
Extensin
Flexin
Los movimientos pasivos proporcionan informacin valiosa sobre las condiciones locales
de la articulacin. En los trastornos glenohumerales/capsulares, el dolor y el grado de
limitacin sern similares en los movimientos activos y pasivos. Sin embargo, si los
movimientos pasivos son ms amplios y menos dolorosos que los activos indica que la
lesin es muscular/tendinosa Los movimientos de mayor valor en la evaluacin de la
funcin de la articulacin glenohumeral son las rotaciones y abducciones.
Abduccin
El examinador, colocado detrs del paciente, fijar con una

mano la regin proximal y con la otra, sosteniendo el brazo del
paciente, efectuar pasiva y lentamente la abduccin del
brazo.
Rotacin
Se explora colocando el paciente el codo en flexin a 90. Se

aproxima el antebrazo al tronco (rotacin interna) o se aleja
del mismo (rotacin externa).
En las capsulitis adhesivas, la rotacin externa es el movimiento que primero se limita y

que se normaliza por ltimo. Luego suele afectarse la abduccin y por ltimo la rotacin
interna.
Extensin
Con el codo del paciente flexionado, el examinador imprimir

pasivamente el movimiento de extensin. Puede ser doloroso
adems de en procesos articulares, en procesos tendinosos
por elongacin de estructuras (por ejemplo, tendinitis
bicipital).
Flexin
Tambin sosteniendo el codo del paciente flexionado,

realizaremos la anteropulsin o flexin pasiva del hombro.
El Hombro
Se realizarn:
Maniobras de movilizacin contra resistencia

o Cuando son positivas, sugieren sufrimiento msculo tendinoso y
permiten identificar la estructura afectada.
Maniobras de estabilidad glenohumeral

La presencia de dolor contra resistencia manifiesta lesiones de las formaciones
musculotendinosas que intervienen en los movimientos del hombro, permitiendo diferenciarlas
de la afectacin de las articulaciones o bursas.
Con el paciente sentado, con el brazo pegado al tronco y flexionado a 90, la mano cerrada y el
pulgar hacia arriba se explorar la aparicin de dolor al oponerse el examinador a los
movimientos del hombro clnicamente relevantes que previamente analizararmos.
Destacamos:
Oposicin a la abduccin activa
El examinador debe pedirle al paciente que trate de

separar el codo contra la oposicin de la mano del
examinador.
El supraespinoso es el msculo encargado de iniciar la abduccin, y en las lesiones del

msculo o el tendn esta tentativa reproducir el dolor en la parte superior del brazo. Si el
paciente tiene un arco doloroso medio y la oposicin a la abduccin activa reproduce el dolor,
es probable que la causa del dolor sea una lesin del supraespinoso. Pero si tiene un arco
doloroso medio y la oposicin a la abduccin activa no le produce dolor, probablemente su
problema consistir en una bursitis subacromial (la oposicin a la abduccin activa no afecta la
bolsa).
Oposicin a la rotacin externa activa
Se inmovilizar con una mano el codo del paciente al

costado (para evitar la abduccin) y se le pedir que
empuje con la mano hacia fuera contra la posicin de la
otra mano del examinador. Si siente dolor en la parte
superior del brazo es indicio de lesin del infraespinoso
o del redondo menor.
Oposicin a la rotacin interna activa
Se vuelve a inmovilizar el codo del paciente al

costado y se le pide que empuje con la mano hacia
adentro contra la oposicin de la otra mano del
examinador. Si siente dolor en la parte superior del
brazo es indicio de lesin del tendn o del msculo
subescapular.
La debilidad que se aprecia en cualquiera de estas
maniobras puede deberse al dolor, a un desgarro
parcial o completo del manguito o a una anomala
neurolgica.
Maniobras de oposicin a la accin del bceps

Mediante la oposicin al movimiento activo se valora tambin la tendinitis bicipital.
Maniobra de Yergason
Cuando el antebrazo est flexionado, el bceps es un
msculo supinador.
Con el brazo del paciente en la misma posicin que
para la prueba del manguito rotador, se sujeta con
ambas manos el puo cerrado del paciente y se le
pide que supine la mueca. El examinador podr
observar cmo se tensa el bceps. En caso de
tendinitis bicipital se reproducir el dolor en la parte
superior del brazo. Si se ha roto el tendn de la
porcin larga del bceps, con esta maniobra el
msculo har prominencia fundamentalmente en la
parte distal del brazo, dando lugar a un bulto mayor y
ms localizado que lo normal.
Maniobra de Speed
Cuando el antebrazo est extendido, el bceps cumple
con funciones flexoras.
Con el miembro extendido y mano supinada, nos
oponemos a la flexin del brazo, despertando dolor en la
corredera bicipital en caso de sufrimiento de dicho
tendn.
Interpretacin de las alteraciones de la movilidad del hombro

Analizando conjuntamente la movilidad activa, pasiva y contra resistencia, podemos llegar a
alguna de las siguientes conclusiones:
Una amplitud normal e indolora de los movimientos activos permite excluir la presencia
de toda afeccin capsular o sinovial.
La presencia de dolor con la movilizacin activa que no aparece (o es francamente
inferior) con la pasiva, orienta hacia un sufrimiento msculo tendinoso o bursal.
Dependiendo del plano de movimiento que despierta dolor, podremos inferir la
estructura msculo tendinosa afectada (ver movilidad activa). El origen de dolor
msculo tendinoso se certifica con la aparicin de dolor contra resistencia.
La aparicin de dolor nicamente en los ltimos grados de la abduccin de
caracterstica de las lesiones acromioclaviculares.
La aparicin de dolor y/o limitacin tanto a la movilidad activa como pasiva, en rangos
similares, orienta a un sufrimiento de la articulacin glenohumeral (artritis inflamatoria,
artritis sptica, capsulitis, etc)
Valoracin de la inestabilidad glenohumeral
Colocar al paciente con el hombro abducido 90 y el codo

flexionado. Extienda con delicadeza y rote externamente
la articulacin glenohumeral con un movimiento pasivo: la
prueba es positiva e implica inestabilidad anterior cuando
el paciente siente temor al aplicar la fuerza de rotacin
externa. (prueba de la aprensin)
El Hombro
Imgenes patolgicas
Ruptura del tendn largo del bceps

Se aprecia el vientre muscular como una
formacin redondeada que ocupa el tercio
inferior del brazo, con excavacin de la
zona donde normalmente se percibe el
relieve muscular del bceps.
Hombro senil hemorrgico

Artropata glenohumeral rpidamente
destructiva, que se acompaa de una
ruptura masiva de la cofia de los
cortorotadores. Frecuentemente
determina una equimosis que puede ser
muy extensa. Muchas veces se confunde
con una afectacin traumtica.
El Hombro
Video
La articulacin tmporomaxilar
Introduccin
Br. Beatriz Hebling, Dra. Deyanira Dolinsky

La articulacin tmporomaxilar es usada con una extremada frecuencia al
correr del da, tanto para hablar como para masticar, bostezar, etc.
Se ve afectada particularmente en reumatismos inflamatorios, los que
incluso pueden determinar alteraciones de su desarrollo cuando acontecen
en la infancia.
Tambin sufre de patologas propias, vinculadas con sus particularidades
anatomo-funcionales.
Resea Anatmica
La regin est formada por el maxilar inferior que articula con el crneo con
el hueso temporal.
La articulacin de la mandbula es de tipo bicondlea. La adaptacin de las
superficies articulares est asegurada por un menisco intra articular.
Los medios de unin estn constituidos por la cpsula articular, reforzada
por dos ligamentos intrnsecos y por tres ligamentos extrnsecos
independientes.
La sinovial tapiza la cara profunda de la cpsula, siendo interrumpida por la
insercin del menisco en la cara profunda de sta. Existen pues a menudo
dos sinoviales: suprameniscal y submeniscal.
Formaciones musculares
Son representadas fundamentalmente por el grupo de los msculos
masticadores: temporal, masetero, pterigoideo interno y pterigoideo
externo.
Los maseteros, temporales y pteriogodeos internos son los encargados de
cerrar la boca.
El temporal es el principal msculo retractor de la mandbula.
Los pterigoideos internos actuando en conjunto, se encargan de la apertura
bucal y adelantamiento de la mandbula. Por separado, la lateralizan.
Movimientos
Los movimientos de la articulacin logran:
Apertura y cierre de la boca

Adelantamiento y retraccin de la mandbula
Lateralizacin de la mandbula.
Inspeccin
Se examinan y comparan las regiones tmporomaxilares, mandbula y dientes,

observando al paciente de frente y perfil.
Temporo maxilares:
o Piel (eritema sobre todo)
o Tumefaccin
o Mandbula
o Alteraciones de su estructura, como la micrognatia.
Dientes
o Alineacin de la mordida
Se examina cmo realiza el paciente los movimientos buscando dolor,

limitacin, asimetras o ruidos:
Apertura y cierre de la boca

Proyeccin anterior y posterior de la mandbula
Lateralizaciones de la mandbula
Inspeccin esttica
Se observan y comparan ambas regiones tmporomaxilares, particularmente por

delanate del orificio auditivo externo, donde se repera la ariculacin. Se inspecciona
desde delante y de perfil.
La tumefaccin puede hacerse visible.
El eritema debe hacer pensar en artritis sptica o microcristalina.
Se pide al paciente que ensee los dientes, intentando detectar desviaciones laterales,
superposicin o cruce de la mordida.
De perfil, se buscar micrognatia. La afectacin de la articulacin tmporo maxilar durante
su crecimiento puede determinar un hipocrecimiento de la mandbula con hundimiento de
la barbilla.
Inspeccin dinmica
Se buscar limitacin de los movimientos de la mandbula, la aparicin de dolor, asimetras
entre ambas articulaciones o ruidos articulares.
Se pide al paciente que:
Abra la boca: Lo normal son 3 a 6 cm, suficiente como

para permitir la introduccin de dos o tres dedos
flexionados.
Adelante la mandbula: Deben colocarse los dientes

inferiores por delante de los superiores.
Mueva la mandbula lateralmente: El movimiento logra un rango mayor si se realiza con

la mandbula en anteropulsin.
Palpacin
Se busca:
Dolor
Caracterizar las tumefacciones
Detectar crujidos articulares.
Se palpa:
Con el dorso de la mano, buscando aumento de la temperatura

Con el ndice, por delante del conducto auditivo la porcin anterior de la
interlnea articular
Las masas musculares de temporales y maseteros
Con el meique, a travs del conducto auditivo externo, la porcin
posterior de la interlnea articular
Con la mano enguantada, dentro de la boca, los pterigoideos externos.
Se buscar calor con el dorso de la mano en la regin

inmediatamente anterior al orificio auditivo externo, el cual
puede hablarnos de un proceso inflamatorio.
Se palpan ambas articulaciones a la vez con los dedos

ndices, pidindole al paciente que abra y cierre la boca
para topografiar bien la interlnea y despistar ruidos
articulares.
La palpacin de la parte posterior de la articulacin puede realizarse con el dedo meique,

a travs del conducto auditivo externo.
Se palpan las masas musculares, buscando dolor o contractura.

Los pterigoideos externos pueden palparse con la mano enguantada, entre la mejilla y la
mandbula superior, ms profundamente que el ltimo molar.
Se realizan maniobras contra resistencia explorando fuerzas y/o dolor:
Apertura contra resistencia

Cierre contra resistencia
Lateralizacin contra resistencia
Se evala la fuerza muscular y la presencia de sufrimiento por compromiso de estructuras

musculares.
Apertura contra resistencia
Explora sobre todo los pterigoideos externos. El

examinador aplica una fuerza de cierre con la mano
bajo la barbilla, pidindole al paciente que se
oponga a la misma.
Cierre contra resistencia
Explora maseteros, temporales y pterigoideos

internos. El examinador aplica una fuerza de
apertura sobre la barbilla o sobre los dientes. Se
pide al paciente que se oponga a la misma.
Lateralizaciones contra resistencia
Explora el pterigoideo externo homolateral y el

pterigoideo
Imgenes patolgicas
Micrognatia
Paciente con artritis juvenil que presenta
una micrognatia por desarrollo
insuficiente del maxilar inferior,
evidenciada en la inspeccin de perfil.
Esclerodermia
Ntese el afinamiento de los labios y los
marcados pliegues peribucales radiados.
Cuando la paciente abre la boca, se hace

evidente la limitacin de la apertura bucal
a expensas de la afectacin de la piel
caracterstica de esta enfermedad.
Video
La Columna y articulaciones Sacroilacas

Introduccin
Brs. Leticia Figuern, Andrea Melogno, Natacha Molinelli, Dr. Leonardo Sosa
La exploracin de la columna se realizar con el paciente con el mnimo de ropa
disponible, dejando al descubierto la zona a explorar.
Consistir en la inspeccin del paciente en bipedestacin y durante la marcha, y la
exploracin de los movimientos. Luego con el paciente en decbito, se practicarn la
palpacin, y la exploracin neurolgica.
Se combinar con la exploracin de las articulaciones sacroilacas con fines de
practicidad del examen. Dichas articulaciones ponen en vinculacin la columna vertebral
con la pelvis.

Resea Anatmica
La columna vertebral es una larga unidad que sirve de estuche protector a
la mdula espinal y de estructura esqueltica de soporte tanto a la cabeza,
la cintura escapular y los miembros superiores, como a varias vsceras. La
longitud de la columna vertebral en una persona adulta es de 73 a 75 cm en
el hombre y de 60 a 65 cm en la mujer, variando de acuerdo a la talla del
individuo.
La columna vertebral presenta normalmente 4 curvaturas antero
posteriores:
Lordosis cervical, convexa hacia delante.

Cifosis torcica, convexa hacia atrs.
Lordosis lumbar, convexa hacia delante.
Cifosis sacra, convexa hacia atrs.
Las curvaturas laterales o escoliosis son imperceptibles en un individuo

normal. Puede existir una escoliosis dorsal convexa hacia el lado opuesto
del predominio funcional de la mano.
Globalmente considerada, en la columna vertebral se reconocen tres sectores:
Sector anterior o columna de sustentacin, destinada a la trasmisin del peso

corporal. Est constituido por la superposicin de los cuerpos vertebrales y los
discos. Se observa por esta causa un aumento progresivo del tamao de stos
hacia en sector caudal correspondiendo al mayor peso que deben soportar.
Sector posterior o columna de movimiento. Est formada por la superposicin de
los arcos neurales (pedculos, apfisis y lminas), siendo el lugar de insercin de
los msculos motores del raquis.
Sector intermedio: entre los dos anteriores es el conducto vertebral, determinado
por la superposicin de los agujeros de conjuncin. Aloja la mdula espinal, las
races y sus envolturas menngeas.
Formaciones seas
La columna vertebral est constituida por 33 a 34 vrtebras superpuestas.

La columna est dividida en 4 porciones de arriba hacia abajo: cervical,
torcica, lumbar y pelviana. Cada una de estas regiones est integrada por
un nmero diferente de vrtebras, existiendo:
7 vrtebras cervicales.
12 vrtebras torcicas o dorsales.
5 vrtebras lumbares.
9-10 vrtebras soldadas entre s que forman 2 piezas seas: el
sacro y el cccix.
Las vrtebras libres ( cervicales, torcicas y lumbares) estn constituidas

por una masa sea anterior llamada cuerpo y un macizo de procesos o
apofisario posterior. Ambos se encuentran unidos por 2 columnas antero
posteriores: los pedculos.
El cuerpo vertebral, anterior, es cilndrico y tiene 2 caras: superior e
inferior, y es el elemento que contribuye a la sustentacin de la columna.
El macizo apofisario, posterior, comprende:
2 apfisis transversas, dirigidas lateralmente.

4 apfisis articulares ( 2 superiores y 2 inferiores)que se articulan
con las vrtebras supraadyacentes y subadyacentes.
1 apfisis espinosa, situada en la lnea media y posterior.
2 lminas vertebrales, que unen la base del apfisis espinoso con
las apfisis transversas y articulares.
2 pedculos, que se extienden desde la base de las apfisis
transversas y articulares hasta la parte posterior y lateral del
cuerpo vertebral, y contribuyen junto con las otras vrtebras supra
y subadyacentes a formar los formenes intervertebrales o
agujeros de conjuncin.
El macizo apofisario constituye la parte motora de la vrtebra ya que en ella se insertan

numerosos msculos, pero tambin tiene accin de sustentacin dada por la superposicin
de los procesos articulares.
El foramen o agujero vertebral, est delimitado adelante por la cara posterior del cuerpo
vertebral; atrs, por las lminas y base de la apfisis espinosa; y lateralmente, por los
pedculos y apfisis articulares.
La superposicin de los agujeros vertebrales constituye el canal vertebral que aloja y
protege a la mdula espinal, sus races, envolturas y anexos.
Los formenes intervertebrales se abren a ambos lados y estn delimitados, adelante, por
el cuerpo vertebral; atrs, por las apfisis articulares, y arriba y abajo por los pedculos
adyacentes. stos dan paso a las races espinales originadas en la mdula.
Estos caracteres son comunes a todas las vrtebras pero a su vez existen caracteres
particulares propios de cada regin.
Las vrtebras cervicales estn adaptadas a su movilidad, entonces encontramos facetas
articulares poco encajadas, agujero vertebral amplio y numerosas rugosidades para
inserciones musculares.
Las vrtebras torcicas son relativamente fijas ya que constituyen el apoyo para las
costillas y para los movimientos de la caja torcica.
Las vrtebras lumbares son a la vez slidas y mviles.
Tambin existen caracteres individuales de ciertas vrtebras:
Atlas o primera vrtebra cervical.
Axis o segunda vrtebra cervical.
Sacro: formado por 5 vrtebras soldadas. Presenta en la parte superior de

la cara lateral una superficie articular para el hueso iliaco del Coxal.
Cccix.
Formaciones articulares
Las vrtebras se ponen en contacto unas con otras por medio de sus
cuerpos y de sus apfisis articulares. A nivel de las lminas se encuentran
unidas pero no tienen contacto.
Las articulaciones de los cuerpos vertebrales pertenecen al grupo de las
anfiartrosis o semi mviles.
Las superficies articulares estn formadas por las caras superior e inferior de los cuerpos
vertebrales tapizados por cartlago.
Las vrtebras se encuentran unidas por los discos intervertebrales y por un estuche fibroso
reforzado por los ligamentos longitudinales anterior y posterior, que se extienden desde el
occipital al sacro y cccix.
Las articulaciones de las apfisis articulares son sinoviales o diartrosis, artrodias en las
regiones cervical y torcica y trocoides en la regin lumbar.
La unin de las lminas vertebrales se establece por medio de los ligamentos amarillos
derecho e izquierdo. stos son cuadrangulares y se insertan arriba, en la cara anterior de
la lmina suprayacente, abajo, en al borde superior de la lmina subyacente, lateralmente,
a la cpsula de los procesos articulares y medialmente, se rene con el ligamento amarillo
opuesto.
Las apfisis espinosas se encuentran unidas por los ligamentos nter espinosos y
supraespinoso. Los ligamentos nter espinosos se insertan en los bordes superior e inferior
de las apfisis infra y suprayacente, desde los ligamentos amarillos hasta el extremo
posterior de la apfisis. El ligamento supraespinoso es impar y medio y se extiende a lo
largo de la columna uniendo las apfisis espinosas. En la regin cervical constituye el
ligamento posterior o nucal que se extiende desde la protuberancia occipital externa hasta
la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical.
La unin de las apfisis transversas la realizan los ligamentos inter transversos. En la
regin cervical estn sustituidos por los msculos nter transversos debido a su gran
movilidad.
Cada una de las regiones de la columna vertebral posee caracteres propios que le
confieren posibilidades funcionales diferentes.
Articulacin occipito-atloidea
Es una articulacin sinovial o diartrosis tipo condleo.
Las superficies articulares estn constituidas por los cndilos del occipital y por las
cavidades glenoideas del Atlas, que se adaptan a la forma de los cndilos.
Se unen por medio de una cpsula y es reforzada por los ligamentos espesos anterior,
posterior y laterales y delgado, medial, que van desde el borde posterior del agujero
occipital al borde superior del arco anterior y posterior del Atlas.
Articulacin atloido-axoidea
Comprende dos articulaciones:
Articulacin atloido-axoidea o lateral.

Articulacin atloido-odontoidea o media.
Articulacin atloido-odontoidea
Es una diartrosis tipo trocoide.
Comprende dos partes:
Anterior o atloideo-odontoidea, entre la cara posterior del arco anterior del Atlas y
la cara anterior de la apfisis odontoides.
Posterior o sindesmodontoidea, entre la cara posterior del apfisis odontoides y el
ligamento transverso del Atlas, que se extiende de una masa lateral a otra y enva
un haz ascendente hacia el agujero occipital y uno descendente hacia el cuerpo
del Axis constituyendo el ligamento cruciforme.
Los medios de unin de esta articulacin son los ligamentos occipitoatloideos medios y
laterales o membrana tectoria.
Articulacin sacro-ilaca
Es una articulacin cartilaginosa o anfiartrosis.
La superficie articular del sacro es convexa y la coccgea cncava y se encuentra tapizada
por cartlago.
Entre ambas se encuentra el ligamento nter seo o dorsal profundo anlogo al disco
intervertebral.
Existen ligamentos sacro coccgeos anterior posterior y laterales.
Esta articulacin es poco mvil normalmente pero adquiere gran significacin funcional en
el momento del parto aumentando el dimetro antero posterior del orificio inferior de la
pelvis.
Contenido del conducto vertebral
El conducto vertebral alberga la mdula espinal, las races de los nervios raqudeos que
emergen de ellos y las meninges raqudeas.
Meninges
Las meninges espinales separan la mdula espinal y las races espinales de las paredes
del conducto vertebral. Comprenden duramadre, piamadre y aracnoides. Son una
continuacin de las meninges craneales, pero a diferencia de estas que adhieren a los
planos seos, estn separadas de la pared del conducto por un espacio, el espacio
epidural o supradural, ocupado por grasa semifluda y por donde circulan las venas
intrarraqudeas.
La duramadre es la ms externa. Se extiende desde el agujero occipital hasta la segunda o
tercera vrtebras sacras, dnde forma el fondo de saco dural, que contiene la cola de
caballo y el filum terminal al que luego forma una vaina descendiendo hasta la primera
vrtebra coccgea. Lateralmente, la duramadre se prolonga alrededor de cada nervio
raqudeo hasta fuera del agujero de conjuncin. Una situacin especial lo constituyen las
races L5 y S1, que forman un tronco comn al emerger de la duramadre, lo que determina
un menor grado de movilidad de estas, facilitando las compresiones.
La piamadre es una membrana vsculo-celulosa que adhiere a la superficie medular,
penetrando su superficie interna en los surcos y prolongndose en sus races.
Entre la duramadre y piamadre encontramos la ARACNOIDES, que se contina hacia
arriba con la cavidad subaracnoidea enceflica y hacia abajo se extiende alrededor de la
cola de caballo, donde presenta un ensanchamiento, el lago espinoterminal, donde se
cola de caballo, donde presenta un ensanchamiento, el lago espinoterminal, donde se

practica la puncin lumbar.
La cola de caballo est formada por las ltimas diez races espinales reunidas a partir de la
segunda vrtebra lumbar, que debido a su origen ms alto deben descender hasta
alcanzar el agujero intervertebral que le corresponde. En su descenso rodean al cono
terminal y al filum terminale. Son los elementos que pueden verse comprometidos en las
lesiones vertebrales lumbares.
Mdula espinal
La mdula espinal ocupa el centro del conducto vertebral. Contina al bulbo
raqudeo comenzando a nivel de la decusacin de las pirmides que se
corresponde con el arco anterior del atlas y la apfisis odontoides del axis.
Termina en el cono medular a nivel de la segunda vrtebra lumbar y es
prologada por el filum terminale, que llega a fijarse en la primera vrtebra
coccgea.
La mdula es un cordn cilndrico aplastado en sentido anteroposterior y
que presenta dos ensanchamientos:
Cervical
Se extiende desde el tercer segmento cervical hasta el tercer torcico. Es aqu donde se
originan las ramas destinadas al nervio frnico, al plexo simptico cervical, y las destinadas
a formar el plexo braquial, encargado de la inervacin de la cintura escapular y el miembro
superior.
Tracolumbar
Constituido por los segmentos medulares T9 hasta L2. Es origen de las ramas destinadas
a la inervacin de la cintura pelviana y los miembros inferiores, por medio de la formacin
de los plexos lumbar y sacro.
La mdula espinal se divide en distintos segmentos, de los que emergen fibras que
conforman las races anteriores (motoras) y posteriores (sensitivas) que se caracterizadan
por presentar un ensanchamiento, el ganglio espinal. Estas races convergen para formar
los nervios espinales, que emergen por los agujeros de conjuncin, atravesando las
meninges, por debajo de su origen en la mdula. Los nervios raqudeos toman el nombre
del agujero de conjuncin del cual emergen y siendo la vrtebra supradyascente, la que lo
conforma en su mayor parte ser sta, quin les de su nombre.
La frmula de Chipault relaciona el desnivel entre el origen de las races espinales en la
mdula y su emergencia del conducto vertebral, topografiado por una la apfisis espinosa
correspondiente, que es lo que clnicamente podemos objetivar:
A nivel cervical, sumamos uno al nmero de la apfisis espinosa para obtener el

segmento medular correspondiente.
A las apfisis espinosas dorsales desde D1 a D6 debemos adicionar dos para
hallar el segmento comprometido.
A las apfisis dorsales D7 a D10 sumamos tres para obtener el nivel medular.
La apfisis espinosa de la vrtebra D11 corresponderan los segmentos medulares
L2, L3, L4, L5.
Los segmentos sacros y coccgeos se topografan a nivel de las vrtebras D12 y
L1.
Las dems vrtebras lumbares contienen la cola de caballo.
Nervios raqudeos
En la mdula espinal se originan 31 pares de nervios raqudeos, de los
que ocho son cervicales, cinco lumbares, cinco sacros y uno coccgeo.
Luego de salir del conducto vertebral, cada nervio raqudeo se divide en
dos ramas sensitivo-motoras, una posterior, fina destinada a los msculos
y tegumentos axiales y otra anterior, ms gruesa que se anastomosan
entre s para formar plexos.
Desarrollaremos ahora los destinos de las ramas anteriores de los nervio
raqudeos.
Plexo cervical
Est formado por las ramas anteriores de las primeras races cervicales, C1 a C4. Estas
races se encargan de la inervacin de los msculos del cuello. Son, adems, el origen del
nervio frnico, destinado a la inervacin diafragmtica. Proporciona la inervacin sensitiva
al cuello y hombro.
Plexo braquial
Son origen de este plexo las ramas anteriores de los cuatro ltimas races cervicales y
primera raz dorsal, C5 a D1. Las ramas de dicho plexo inervan la cintura escapular y el
miembro superior.
Raz C5: participa en la constitucin de los nervios circunflejo y musculocutneo,

inervando por consiguiente los msculos deltoides y de la logia anterior del brazo.
Es la raz del reflejo bicipital. Su territorio sensitivo corresponde a la cara externa
del brazo.
Raz C6: conforma varios nervios, siendo estos los nervios musculocutneo,
mediano, circunflejo y radial. Es responsable de la extensin de la mueca sobre el
antebrazo, por la inervacin del msculo estiloradial. Interviene en el reflejo
estilorradial. Brinda la sensibilidad a la cara externa del codo, parte externa de
antebrazo y dos primeros dedos .
Raz C7: es la raz extensora del miembro superior, asegurando la extensin de los
dedos y del antebrazo, por medio del nervio radial. Participa, adems, de la
formacin de otros nervios, como el mediano y musculocutneo. Es la principal raz
del reflejo tricipital. El territorio sensitivo de C7 est limitado al dedo medio.
Raz C8: participa en el origen de los nervios mediano y cubital, inervando a los
msculos flexores de los dedos, y constituyendo la raz del reflejo cbitopronador.
A esta raz le corresponde la inervacin sensitiva de los dos ltimos dedos y parte
interna de mano, antebrazo y codo.
Raz T1: inerva los msculos interseos dorsales y palmares, siendo la cara
interna del brazo su territorio sensitivo.
Races intercostales
Las races intercostales, comprendidas entre T2 a T12, no forman plexos.
Se encargan de la inervacin de los msculos intercostales y de los msculos de la pared
anterolateral del abdomen.
Son las races de los reflejos cutneoabdominales, correspondiendo: el superior a las
races T6, T7 y T8; el medio a T9 y T10; y el superior a T11 y T12.
El territorio sensitivo de las races intercostales comprende trax y pared abdominal,
pudiendo topografiar los distintos dermatomas segn algunos reperes anatmicos:
Raz T2: banda horizontal ubicada por debajo de las clavculas.

Raz T4: se topografa a nivel de la lnea mamilar.
Raz T6: se encuentra a nivel de la apfisis xifoides.
Raz T8: a nivel del reborde costal.
Raz T10: en el ombligo.
Raz T12: se ubica por arriba y paralelamente a la arcada crural.
Plexo lumbar
Est constitudo por las primeras cuatro races lumbares:
Las races L1 junto con ramos de L2 y T12 conforman los nervios abdominogenitales,
mayor y menor, inervando los msculos anchos del abdomen y tegumentos del pubis,
escroto, labios mayores. Le corresponde el reflejo medio pubiano.
La segunda raz lumbar da origen a los nervios femorocutneo y genitocrural, junto con
anastomosis que provienen de L1 y L3. Ambos son puramente sensitivos, destinados a
cara anterior e interna de muslo y genitales.
Las races L2, L3 y L4 participan de la formacin del nervio crural y obturador. Por tanto se
encargan de la inervacin a los msculos psoas ilaco, pectneo, aductor largo, sartorio,
cuadriceps, siendo responsables de la flexin del muslo sobre la pelvis y de la extensin de
la pierna. El dermatoma correspondiente a L4 comprende 1/3 inferior de cara anterior e
interna de muslo, cara anterior de rodilla e interna de pierna hasta malolo interno.
Adems, L4 es la principal raz del reflejo rotuliano.
Plexo sacro
El plexo sacro se conforma por la unin del tronco lumbosacro y las tres primeras races
sacras, encargndose de la inervacin de la regin gltea y miembro inferior.
El tronco lumbosacro est constituido por L5 y un ramo proveniente de L4. Este, junto con
la raz S1 y un ramo de S2 y S3 conforman el nervio citico mayor, rama terminal del plexo
sacro, cuyas ramas estn destinadas a pierna y pie. Es un nervio esencialmente motor,
cuya funcin es la flexin de la pierna sobre el muslo, por medio de la inervacin de los
msculos isquiotibiales. Sus ramas terminales son:
Nervio citico poplteo externo que se encarga en lo motor de la flexin plantar del
pie en varo (msculo peroneo lateral) y asegura la sensibilidad a la cara lateral de
pierna, dorso de pie y cara dorsal de los cuatro ltimos dedos.
Nervio citico poplteo interno: destinado a la cara posterior de la rodilla y pierna y
planta de pie. En lo motor comanda la flexin plantar del pie y dedos (es
antagonista del nervio citico poplteo externo) y mantiene la concavidad
longitudinal del arco plantar. Su territorio sensitivo comprende cara posterior de
pierna, taln, cara plantar de pie y dedos.
Dentro de las ramas colaterales del plexo se incluyen:
Nervio glteo inferior o citico menor: originado por ramas del tronco lumbo-sacro,
S1 y S2. Inerva en lo motor al msculo glteo mayor y en lo sensitivo perin y
muslo.
Nervio glteo superior: formado por las ramas posteriores del tronco lumbo-sacro y
S1; inerva al msculo glteo medio y al tensor de la fascia lata.
Nervio piriforme, encargado de la inervacin del msculo piramidal.
Nervio obturador interno: inerva el msculo obturador interno.
Nervio cutneo posterior de muslo: tiene su origen en la unin de fibras de S1, S2
y S3. Es un nervio sensitivo dando ramos a la regines sacra y gltea, regin
posterior y medial de muslo, perin.
Plexo pudendo
Las races S2, S3, y una rama de S4 constituyen el plexo pudendo, cuyas ramas con
destino perineal participan de la inervacin de las vsceras pelvianas, en asociacin con el
plexo hipogstrico superior, y de los rganos genitales externos. De l se originan ramas
colaterales como el nervio elevador del ano, nervio hemorroidal inferior y nervios
esplcnicos pelvianos (erectores). Su rama terminal es el nervio pudendo interno que
asegura la inervacin sensitiva de escroto, perin, uretra peneana y sensaciones
gensicas (incitacin de la ereccin) y sensibilidad de la vulva en la mujer. Su porcin
motora participa en la eyaculacin por medio de la contraccin de msculos perineales.
Plexo coccgeo
El plexo coccgeo est constituido por la comunicacin de las races S4, S5
y nervio coccgeo. De aqu parten ramas anteriores para el plexo
hipogstrico inferior y ramos musculares para el msculo isquiococcgeo y el
msculo elevador del ano, as como para el msculo glteo mayor.
La columna vertebral est sostenida por numerosos y poderosos msculos,
responsables de sus movimientos.
En esta resea, simplemente recordaremos los principales, dividindolos en
tres capas:
Capa superficial
Inmediatamente por debajo de la piel, se encuentran dos grandes msculos como son el
trapecio y el dorsal ancho.
El trapecio ocupa el espacio entre el occipital y la parte inferior de la columna dorsal. En
conjunto, elvale mun del hombro o inclinan y rotan la cabeza.
El dorsal ancho se encuentra en la parte posterior e inferior del tronco. Tiene una forma
triangular, insertndose por uno de sus lados en las seis o siete ltimas vrtebras dorsales
y en todas las lumbares y por el otro, su vrtice termina en un tendn que se inserta en la
corredera bicipital. Con el hmero separado, el dorsal ancho lo aproxima y rota. Tomando
como punto fijo el hmero, el dorsal ancho levanta el cuerpo (trepar)
En el plano superficial se encuentra adems la aponeurosis lumbar que une la columna a
dicho nivel con msculos como el dorsal ancho y otros.
Capa media
Es la capa donde se encuentran los msculos de los canales vertebrales o msculos
espinales, transcurriendo por el ancho canal que queda entre las apfisis espinosas y las
transversas.
En la regin cervical, la capa media est constituda por las prolongaciones de los
msculos de los canales vertebrales y ocho msculos propios.
Capa profunda
Se trata de una capa de msculos situados a ambos lados o por delante del segmento
lumbar, constituda por el cuadrado lumbar y el psoas iliaco.
Vascularizacin
La vascularizacin de la columna vertebral es sumamente rica. Esto hace que las vrtebras
sean muy sensibles a las alteraciones sanguneas (como trastornos en el metabolismo
fosfoclcico) y las predispone a alojar distintos procesos infecciosos (osteomielitis, BK),
neoplsicos metastsicos y manifestaciones de hemopatas (recordar que en el cuerpo
vertebral encontramos mdula sea).
Arterias
Vrtebras cervicales
Las vrtebras cervicales son irrigadas por las arterias vertebrales. Son las primeras ramas
colaterales de la arteria subclavia. Trascurren por los agujeros transversos.
Vrtebras dorsales
Su irrigacin est a cargo de las arterias intercostales, originadas las dos primeras del
tronco cervicointercostal (rama de la arteria subclavia) y el resto de la cara posterior de la
aorta; su nmero es de siete a once. Cada arteria intercostal se bifurca en arteria dorsal y
arteria intercostal posterior.
Vrtebras lumbares
Son las arterias lumbares las responsables de la vascularizacin de esta porcin de la
columna vertebral. Las arterias lumbares se distribuyen de forma semejante a las arterias
intercostales. En nmero de cinco se originan de la cara posterior de la aorta.
Sacro
La arteria sacra media es una pequea arteria que contina la direccin de la aorta.
Transcurre por delante de la ltima vrtebra lumbar, sacro y cxis.
Las arterias sacras laterales superiores, en nmero de dos, son ramas de la hipogstrica, e
irrigan la cola de caballo y los msculo posterior al sacro.
Las dos arterias sacras laterales inferiores, al igual que las superiores irrigan sacro, cola de
caballo, msculos posteriores.
Venas
Forman plexos venosos intravertebrales y extravertebrales, ampliamente anastomosados
entre s, extendidos en toda la columna vertebral. Responden a las arterias dorso espinales
originadas de las arterias vertebrales, intercostales, lumbares y sacra mediana. Drenan la
sangre venosa de la columna vertebral, msculos espinales, mdula espinal, y sus
envolturas hacia las venas cava superior e inferior, sirviendo de anastomosis entre estos
dos sistemas.
Reperes anatmicos
En la inspeccin de la columna podemos encontrar distintos reperes que nos ayudarn a
topografiar las estructuras anatmicas.
La espalda normal presenta en su centro una concavidad transversal, desde la
protuberancia occipital hasta la regin sacra, en cuya profundidad encontramos los
vrtices de las apfisis espinosas; a ambos lados se distinguen relieves longitudinales
que corresponden a los msculos paravertebrales.
En el extremo superior de la regin cervical observamos una depresin llamada fosita
suboccipital donde topografiamos el tubrculo posterior del atlas.
En su porcin inferior son visibles las apfisis espinosas C7 y D1. La ms prominente es
C7.
En general las apfisis espinosas de las vrtebras dorsales son visibles, sobretodo
cuando el paciente se inclina hacia adelante. La vrtebra D7 se topografa a nivel de una
lnea que une los ngulos inferiores de las escpulas.
Las apfisis espinosas de las vrtebras lumbares se hacen visibles al inclinarse el
paciente hacia delante, siendo la ms prominente L2.
Las crestas iliacas pueden ser visibles y la lnea que las une se encuentra sobre el
espacio L4-L5.
La lnea que une las dos espinas iliacas posteriores y superiores corresponde a S1.
El extremo del cccix se encuentra en la parte superior del pliegue interglteo.

Inspeccin
Inspeccin esttica
Con el paciente de pie, se analizar:
Piel
Msculos
Alteraciones de las curvaturas normales
Presencia de incurvaciones patolgicas
Inspeccin de la regin sacroilca, buscando tumefacciones u otras
asimetras.
Inspeccin dinmica
Se buscar la aparicin de dolor y/o limitacin en los distintos movimientos que
realizan las regiones:
Lumbar
Dorsal
Cervical
Se completar con el examen de la marcha

Inspeccin esttica
Se har con el paciente en posicin de pie,

extremidades superiores adosadas al cuerpo y pies
ligeramente separados, colocado de espaldas a la luz.
El examinador realizar la inspeccin desde el frente,
los lados y detrs.
Piel
Pueden observarse: cicatrices, pigmentaciones, malformaciones vasculares, vellosidades,
ndulos y otras tumefacciones.
Masas musculares
La atrofia de los msculos del tronco es poco evidente, excepto en casos de
espondiloartritis, poliomielitis, etc. Otros grupos musculares pueden verse afectados por la
patologa de columna, como la regin gltea, cintura pelviana y miembros.
Conformacin, actitud y aspecto global
El raquis presenta cuatro curvaturas en sentido anteroposterior: lordosis cervical, cifosis
dorsal, lordosis lumbar y cifosis sacra, y una incurvacin lateral fisiolgica: escoliosis
dorsal.
Las curvaturas normales pueden acentuarse, rectificarse o incluso llegar a invertirse.
Lateralmente, podrn aparecer escoliosis patolgicas. Las mismas pueden ser secundaria
a afectacin de la regin de la columna propiamente dicha o a alteraciones (sobre todo de
longitud) de los miembros inferiores.
Comenzaremos observando entonces que la pelvis, los pliegues glteos y poplteos estn
nivelados, asegurndonos as que no existan alteraciones de los miembros inferiores que
afecten secundariamente la columna.
Hay elementos que nos pueden orientar adems a alteraciones de tipo escolitico, como
son la altura de los hombros o asimetras en los pliegues de la talla.
Alteraciones en las curvaturas anteroposteriores
Cifosis o giba: podemos distinguir dos variedades:

o Cifosis angular: compromete una o dos apfisis espinosas y significa
lesin vertebral o discal destructiva importante. En las regiones lordticas
son menos aparentes. Son debidas a patologa infecciosa (mal de Pot),
fracturas traumticas o patolgicas (neoplsicas malignas o benignas,
osteoporosis, osteomalacia) y congnitas.
o Cifosis de curva armnica: compromete varias apfisis espinosas. Son
debidas a procesos difusos no destructivos. Dentro de ellas encontramos:
en la regin dorsal alta: dorso redondo (de poca importancia
patolgica, ms frecuente en la raza hebrea).
en la regin dorsal media: cifosis senil (que es debida a la
disminucin del disco intervertebral) y cifosis osteoportica (por
fracturas de los cuerpos vertebrales).
en la regin dorsal baja: cifosis de los adolescentes de
Scheuermann (por alteracin de los listeles marginales de las
vrtebras).
en la regin lumbar: plicatura campestre (por espondilosis lumbar).
Lordosis: las lordosis fisiolgicas pueden estar aumentadas, como en las lordosis
de compensacin que se establecen frente a una cifosis para reestablecer la
posicin vertical. Existen hiperlordosis lumbares primitivas, en mujeres
embarazadas, multparas, con musculatura abdominal atrfica y obesas, y
secundarias a enfermedades generales (condrodistrofia y distrofia muscular
progresiva), subluxaciones, artritis o artrosis de cadera. Se acompaan con
frecuencia de surcos en la espalda: surco lateral costoilaco y transversal
lumbosacro.
Alteraciones en las curvaturas laterales o escoliosis

Las escoliosis son inflexiones laterales de la columna.
Su localizacin se determina por el vrtice de la curva ( cervical, dorsal, lumbar), mientras
que su lateralidad se establece por la convexidad (dextroconvexa o sinistroconvexa) .
Debemos establecer si estamos en presencia de una escoliosis compensada o no.
Hablamos de escoliosis compensada cuando encontramos en el segmento adyacente, una
escoliosis de signo opuesto, quedando la apfisis espinosa de D1 a la misma altura que el
sacro.
Las escoliosis se clasifican en funcionales u orgnicas:
Escoliosis funcionales oposturales: estn caracterizadas por desaparecer con la

inclinacin del tronco hacia delante y con el decbito.
Escoliosis orgnicas o estructurales: por el contrario persisten o se acentan con
estas maniobras. Se acompaan de trastornos morfolgicos en las vrtebras,
especialmente cierto grado de rotacin.
Regin sacroilaca
En esta zona podremos observar tumefacciones de origen propiamente sacroilaco, como
los abcesos osifluentes por artritis tuberculosa, o tumefacciones originadas en otras
estructuras de la regin. Por ejemplo, tumefacciones en regin gltea por abcesos
vertebrales lumbares. En la regin gltea podemos observar tambin un aumento del
tamao de la nalga debido a sarcoma de hueso ilaco, o una atrofia de la misma por
procesos diversos: sacroiltis de cualquier etiologa, artropatas de cadera y citicas
radiculares L5-S1.
Inspeccin dinmica
Se solicitar al paciente realice la movilizacin de cada uno de los segmentos, prestando
atencin a las posibles asimetras, limitaciones y aparicin de dolor con el movimiento.
Se completar con el examen de la marcha.
Movimientos lumbares
Flexin
Con el paciente de pie, el examinador coloca los
dedos de una mano sobre las apfisis espinosas
lumbares consecutivas y pide al paciente que se
incline hacia adelante tratando de tocar los dedos
de los pies. La lordosis lumbar debe ser sustituida
por una leve cifosis. El grado de movimiento viene
indicado por la separacin que adquieren los
dedos del examinador.
Extensin
Se estabiliza firmemente la pelvis del paciente con
ambas manos y se le pide que se incline hacia
atrs, evitando que flexione las rodillas. Este
movimiento es difcil de valorar, pudiendo percibirse
mejor aplicando una mano sobre la regin lumbar.
Extensin
Se estabiliza firmemente la pelvis del paciente con
ambas manos y se le pide que se incline hacia
atrs, evitando que flexione las rodillas. Este
movimiento es difcil de valorar, pudiendo percibirse
mejor aplicando una mano sobre la regin lumbar.
Lateralizacin
Se estabiliza la cresta iliaca del lado a explorar y se pide al paciente que deslice la mano
hacia abajo por cada pierna. El rango de lateralizacin normal se encuentra entre 20 y
30.
Movimientos dorsales
Los movimientos de flexin, extensin y flexin lateral son mnimos en la regin dorsal, por
lo que se estudian junto con los movimientos lumbares; por lo tanto la exploracin de la
movilidad dorsal se limita a los movimientos de rotacin y movimientos costales.
Rotacin
Con el paciente sentado (para fijar la pelvis) se fija la cintura escapular al tronco,
haciendo que el paciente cruce los brazos alrededor del trax. Se pide al paciente que
gire lo ms que pueda a cada lado.
Existe una limitacin en la rotacin si el movimiento es menor de 75.
Movimientos costales
Sirven para valorar las articulaciones
costovertebrales y costotransversas. Estas
pueden afectarse en la espondilitis. Se
exploran midiendo el dimetro del trax
durante los movimientos respiratorios, que
deben variar en por lo menos 6 cm.
Movimientos cervicales
Flexo-extensin
Con el paciente sentado, manteniendo los hombros fijos, se pide al paciente que incline
la cabeza hacia delante, normalmente el mentn debe tocar la horquilla esternal. En la
extensin estos se deben separar un mnimo de 18 cm.
Con estos movimientos exploramos la articulacin occipito-atloidea.
Rotacin
El paciente debe girar la cabeza hacia ambos lados, teniendo en cuenta que el
movimiento normal es de 60 o ms para cada lado.
Con esta maniobra exploramos la articulacin atloido-axoidea.
Flexin lateral
Con este movimiento el paciente trata de tocarse el hombro con la oreja, la flexin normal
es de 30 a 50.
El resto de las articulaciones cervicales participan en este movimiento.
Marcha
La marcha puede afectarse en alteraciones de la parte baja de la columna, as como
tambin por compromisos neurolgicos ocasionados a nivel raqudeo.
Por ejemplo, cuando existe un sufrimiento lumbar bajo, el paciente limitar la rotacin de la
pelvis, lo que se traduce por un paso ms corto y precauciones al girar.
En los casos de compromiso radicular L5, podr observarse una marcha en estepaje.
Debido a la debilidad en la flexin dorsal del pie, durante la fase de elevacin la punta del
pie cae y al apoyar lo hace en un golpe (pie cado). Cuando existe debilidad motora por
compromiso S1, el despegamiento del taln se ver comprometido, elevando el paciente el
pie en forma conjunta.
La marcha se ve notablemente perturbada en la afeccin de la articulacin sacroilaca,
aunque en diverso grado segn la naturaleza del proceso, que vara desde escasa
sintomatologa hasta la imposibilidad de apoyar el pie.

Palpacin
Se realizar la palpacin sistemtica de las estructuras osteoarticulares y

msculotendinosas, buscando la presencia de dolor sobre todo. Permitir
orientacin a la causa del proceso.
Se palparn sucesivamente:
Msculos
Apfisis espinosas y ligamentos interespinosos
Carillas articulares de la columna vertebral
Articulaciones sacroilacas
Se sita al paciente en decbito ventral, relajado y con los brazos flexionados. Para la
palpacin del cuello se coloca una almohada bajo la parte superior del trax, y para la
palpacin de la columna dorsolumbar se baja la almohada hasta el abdomen. Con esto se
facilita la relajacin de los msculos, se mantiene la flexin de la columna y se separan las
apfisis espinosas.
Msculos
Son frecuente origen de sufrimiento de la regin. Muchas veces como un cuadro local,
como sndrome miofascial o con dolor difuso como en la fibromialgia. Otras veces,
reactivos a un compromiso de estructuras prximas, como la irritacin de los nervios que
los inervan.
Se procedern a palpar los puntos de ms

frecuente afectacin y aquellos en los que
el paciente refiera sintomatologa. Algunos
de ellos coinciden con los puntos
fibromilgicos descriptos en el primer
captulo.
Puntos suboccipitales: coincide con la insercin del trapecio en el occipital. Entre

sus fibras, si deslizamos los dedos desde el trapecio hacia la base del crneo,
explorando a ambos lados de la protuberancia occipital externa, podemos palpar
los nervios suboccipitales de Arnold, cuyo sufrimiento ocasiona sndromes
dolorosos diversos.
Vientre del trapecio
Angular del omplato. Junto con el trapecio, causa frecuente de sndrome
miofascial.
Musculatura paravertebral. Al comprimir los msculos paravertebrales de la regin
lumbar puede aparecer un dolor irradiado a miembros inferiores denominado
"signo del timbre paravertebral" y que puede ser secundario a una hernia discal
lumbar.
Apfisis espinosas y ligamentos interespinosos

Se realiza la presin digital sistemtica de
todas las apfisis espinosas y ligamentos
interespinosos comenzando por la segunda
cervical y hasta la ltima lumbar.
Los puntos dolorosos a la presin
habitualmente corresponden a una
alteracin estructural de la vrtebra o
discos correspondientes. La presencia de
dolor exquisito debe alertar a la posibilidad
de un proceso neoplsico, infeccioso o
fracturario.
Otras alteraciones que pueden encontrarse en la palpacin son defectos de las apfisis
espinosas (espina bfida oculta), una deformidad el escaln (espondilolistesis o
retrolistesis) o cambios en la alineacin por luxacin de la articulacin interapofisaria o
fractura de la apfisis espinosa.
Carillas articulares
Se aplica una presin firme y en sacudidas

con ambos pulgares a ambos lados de la
lnea media.
Esta maniobra puede provocar un dolor
relacionado con la articulacin
correspondiente o con lesiones del disco o de
los ligamentos.
Articulaciones sacroilacas
La articulacin sacro-ilaca es difcilmente palpable, debido a que la tuberosidad ilaca la
cubre casi por completo.
Existe un nico punto donde la articulacin

no est cubierta, que es el que corresponde
a su extremo posteroinferior. Este punto
sacro-ilaco se proyecta a un travs de dedo
por debajo de la espina ilaca posterosuperior
(reper que vamos a utilizar) a nivel del
segundo agujero sacro.
Se realizar la palpacin con el paciente en
decbito ventral para obtener una buena
relajacin muscular.
Se palpar piel y tejido subcutneo en busca de tumoraciones que no se apreciaron, as

como precisar mejor las caractersticas de las observadas en la inspeccin.
Se palpar la articulacin sacroilaca comprimiendo el punto sacroilaco previamente
descripto. Debe recordarse que slo tiene valor como punto articular cuando sea neto o
localizado con presicin, debido a que puede confundirse con:
Dolores de la regin lumbar.

Punto glteo medio, en la salida de la escotadura citica, dolorosa en citicas
radiculares.
Punto isquiotrocantreo, doloroso en artropatas de cadera.

Se realizarn maniobras especiales de movilizacin sacroilaca.

Se realizar el examen neurolgico completo, buscando elementos que sugieran
compromiso medular o radicular vinculable al sufrimiento raqudeo.
Maniobras sacroilacas
Se han descrito un gran nmero de maniobras que tienen como finalidad producir dolor de
las articulaciones sacroilacas cuando stas estn comprometidas.
No son siempre fciles de interpretar, debido a la posibilidad de falsos positivos por
sufrimientos regionales y ninguna es completamente sensible. Conviene entonces hacer
ms de una e interpretar los hallazgos en el marco del cuadro clnico del paciente.
Describiremos aqu nicamente las de uso ms frecuente.
Maniobras de apertura y cierre de la pelvis
Maniobra de Volkman
Con el paciente en decbito dorsal,
apoyando las manos en ambas espinas
ilacas anteriores, efectuamos una
separacin forzada de estas. Con esta
maniobras se realiza una traccin sobre el
ligamento sacroilaco anterior. Debe
diferenciarse del dolor lumbosacro, de
localizacin central, ya que con esta
maniobra se presiona el sacro sobre la mesa
de exploracin.
Maniobra de Erichsen
Continuamos con el paciente en decbito
dorsal, haciendo una aproximacin forzada
de ambas espnas ilacas anteriores,
traccionando sobre los ligamentos
sacroilacos posteriores.
Maniobra de Lewin
Paciente en decbito lateral, hacemos
presin sobre la cresta ilaca, aplicando
todo el peso de nuestro cuerpo. Tiene la
ventaja de que el sacro no es aplicado
sobre la mesa, pero es menos sensible.
Maniobra de fabere
Con el paciente en decbito dorsal, rodilla del
lado a examinar en flexin. Se coloca el malolo
externo sobre la rodilla contralateral. Con una
mano fijamos la cresta iliaca y con la otra
hacemos presin sobre la rodilla flexionada,
llevndola contra el plano de la cama.
Recibe su nombre, por la combinacin de
movimientos (flexin, abduccion, "external
rotation")
Maniobras que movilizan la pelvis en cizalla

Con ellas se le imprime un movimiento de flexoextensin a la cadera y el mismo
movimiento al coxal.
Hiperflexin forzada de muslo sobre pelvis
Paciente en decbito dorsal, se flexiona el muslo, manteniendo el otro en extensin.
Hiperextensin forzada de muslo sobre pelvis
En decbito ventral, con una mano se extiende el muslo y con la ltima se extiende el
sacro.
Exploracin neurolgica
Debe realizarse la exploracin neurolgica completa para establecer si existe indemnidad
del neuroeje y de las races nerviosas, o si por el contrario existen lesiones y determinar su
posible relacin con el proceso vertebral. El examen neurolgico ser ms detallado en
aquellas regiones potencialmente vinculadas con el sufrimiento raqudeo (por ejemplo,
miembros inferiores si existe un sufrimiento lumbar)
Existen numerosas maniobras que sirven para buscar un compromiso radicular, separando
las races o aumentando la presin intratecal, buscando reproducir as los sntomas del
paciente.
Prueba de Valsalva
Se pide al paciente que contenga la respiracin y puje. Si aumenta el dolor entonces
sugiere lesin ocupante de espacio en el conducto cervical.
Signo de Neri
Con el paciente sentado en la camilla, colocamos nuestra mano en la nuca y provocamos
una flexin mxima de la cabeza sobre el cuello. Se genera una traccin sobre la mdula y
races. Si existe afectacin radicular, podr aparecer dolor en el territorio de la raz
correspondiente.
Signos de radiculitis cervical
Pruebas de compresin-separacin de los agujeros

vertebrales
La compresin se realiza una rotacin y flexin lateral
pasiva del cuello hacia el lado afectado y se presiona
cuidadosamente sobre la cabeza. La reproduccin del
dolor en el MMSS sugiere atrapamiento de las races o
patologa articular interapofisaria. Se denomina
maniobra de Spurling.
Puede completarse con la maniobra de separacin. Se

coloca una mano en el mentn del paciente y la otra
contra el occipital, luego se tracciona la cabeza hacia
arriba. Esto puede aliviar el dolor causado por
compresin de las races.
Signos de radiculitis lumbar

Maniobra de Lasgue
y completamente relajado, se
eleva lentamente la pierna
manteniendo la rodilla
completamente extendida, hasta
que el paciente se queja de dolor o
de presin en la parte inferior de la
pierna.
Si aparece dolor o parestesias en
banda radicular, el signo es
positivo. Se considera
demostrativo de la existencia de
atrapamiento de una raz citica
(L5 o S1) en el raquis.
La maniobra de Lasgue se presta a errores de interpretacin que conviene considerar:
1. No basta que aparezca dolor con el movimiento, sino que el mismo debe ser en banda
radicular, y no localizado en la cadera, regin lumbar o nalga. Conviene recordar que sobre
todo por encima de los 70, se ponen en juego articulaciones de la pelvis y de la regin
lumbar que pueden despertar dolor al realizar la elevacin de la pierna. Tambin un
sufrimiento coxofemoral puede despertar dolor al elevar el miembro.
2. La amplitud de la elevacin del miembro inferior es variable entre los individuos. Es
frecuente que aparezca dolor por traccin de los msculos de la cara posterior del muslo y
pierna en sujetos sanos. Por lo tanto, conviene de ser posible valorar primero la amplitud
del movimiento del lado sano. El signo de Lasgue en el lado enfermo se considerar
como positivo si el dolor aparece antes del lmite natural del movimiento.
Signo del cruce

En oportunidades, al elevar un miembro para realizar la maniobra de Lasgue, aparece
dolor radicular en el otro miembro.
Esto se denomina signo del cruce y se considera casi patognomnico de sufrimiento
radicular por hernia discal.
Maniobra de Lasgue invertida o
prueba del estiramiento del nervio
femoral
Con esta prueba se traccionan las races
nerviosas L2, L3 y L4.
Se coloca al paciente en decbito lateral
sobre el lado sano, con la cadera y la
rodilla afectadas ligeramente flexionadas.
Se extiende suavemente la cadera y se
acenta la flexin de la rodilla. El
resultado positivo de la prueba consiste
en la aparicin de dolor a lo largo de la
cara anterior del muslo.
Territorios radiculares
Se resume el territorio motor, sensitivo y el reflejo correspondiente a las races cervicales y
lumbares que se ven afectadas con ms frecuencia. La alteracin en estos hechos
orientar a identificar su afectacin.
RAIZ
C5
MOTOR
Deltoides y bceps.
C6
Bceps y extensores
de la mueca.
C7
Trceps, flexores de
la mueca y
extensores de los
dedos.
Msculos interseos
y flexores de los
dedos.
Inversin del pie
(tibial anterior)
Flexin dorsal del
dedo gordo.
C8
L4
L5
S1
Eversin del pie

(peroneos laterales)
SENSITIVO
Cara externa del
brazo.
Cara externa del
antebrazo, primer y
segundo dedo.
Dedo medio.
REFLEJO
Bicipital
Cara interna del

antebrazo, cuarto y
quinto dedo.
Borde interno del pie.
Cbito pronador
Estilo radial
Tricipital
Rotuliano
Dorso del pie, cara

No corresponde
dorsal de los cinco
dedos.
Borde externo del pie Aquileano

Imgenes patolgicas
Cifosis dorsal
Curvatura dorsal de convexidad
posterior
Gentileza del Dr. A Silveri (CE.DEF.CO)
Espondilitis anquilosante
Esta enfermedad determina rigidez de la columna
vertebral que tpicamente ocasiona actitudes patolgicas
como la de este paciente.
Ntese la disminucin de la lordosis lumbar, la cifosis
dorsal y la hiperlordosis cervical compensatoria.
Espondilitis anquilosante (2)

Cuando el paciente realiza la
flexin anterior se constata la
limitacin de la misma.
Adems, no se produce la
normal cifotizacin de la
columna lumbar al realizar
dicho movimento. La flexin
anterior se hace en este
paciente nicamente a
expensas de la flexin
coxofemoral, dado que la
movilidad de la columna
lumbar est prcticamente
abolida.
Escoliosis
Obsrvese la curvatura lateral que adquiere la columna,
con dos arcos: un arco convexo a izquierda dorsal y un
arco convexo a derecha lumbar (escoliosis derecha a
doble arco).
Secundario a la escoliosis se observa el descenso del
hombro derecho, la escpula ms prominente y el ngulo
de la talla ms acentuado.
Escoliosis
Caso mucho ms severo que
el anterior. Como sucede en
las escoliosis orgnicas, la
deformidad no se corrige con
la flexin anterior de tronco.
Gentileza del Dr. A Silveri (CE.DEF.CO

Video
La Cadera
Introduccin
Brs. Gabriela Campaa, Gabriela Otero, Laura Espinosa y Dra. Deyanira Dolinsky
La articulacin coxofemoral es una enartrosis que une el hueso iliaco al fmur
transmitiendo el peso del cuerpo en la posicin erguida y en la marcha al miembro
inferior.
Dado que se trata de una articulacin profunda, cubierta por importantes masas
musculares, las tumefacciones o deformidades no son fcilmente perceptibles al
examen, que se sustentar en el anlisis de la movilidad.
Es una articulacin frecuentemente afectada por la artrosis, en ocasiones favorecida por
alteraciones de su desarrollo. Se ve comprometida adems en procesos infecciosos,
neoplsicos e inflamatorios como las espondiloartropatas.
La Cadera
Resea Anatmica
Los elementos seos que participan de la articulacin estn representados
por la cabeza del fmur y por la cavidad cotilodea del hueso coxal
agrandadas por un fibrocartlago perifrico llamado rodete cotiloideo.
La cabeza del fmur es una eminencia redondeada que representa
aproximadamente dos tercios de una esfera de 20 a 25 mm de radio que
mira hacia adentro, arriba y un poco hacia delante. Presenta en su parte
posteroinferior la fosita del ligamento redondo destinada a la insercin de
este ligamento, siendo la misma extraarticular.
La cabeza del fmur esta revestida por una capa de cartlago hialino a
excepcin de la fosita del ligamento redondo.
La cavidad cotiloidea es una amplia cavidad de forma hemisfrica situada
en la cara externa del hueso coxal, por debajo de la fosa iliaca externa y
por encima y detrs el agujero obturador.
Presenta un reborde seo (la ceja cotiloidea) en forma de media luna cuyos
dos cuernos van a reunirse a nivel de la escotadura isquiopubica. Esta
superficie es articular y esta recubierta por cartlago hialino.
Existe otra zona no articular ms profunda desprovista de cartlago llamada
trasfondo de la cavidad cotiloidea, ocupado por una almohadilla adiposa y
por el ligamento redondo.
Al igual que en la cabeza del fmur el cartlago es ms grueso por arriba
que por abajo pero al contrario de lo que ocurre en la cabeza del fmur el
espesor del cartlago es mayor en la periferia que en el centro.
El rodete cotiloideo es un anillo fibrocartilaginoso fijado al contorno de la
cavidad cotiloidea que representa por si solo uno de los principales medios
de unin para mantener la cabeza femoral dentro del cotilo.
Se adhiere a la ceja cotiloidea en toda su extensin pasando a manera de
puente por encima de la escotadura isquiopubica, en donde pasa a recibir
el nombre de ligamento transverso. A este nivel forma un orificio junto al
hueso isquiopubiano que comunica el trasfondo cotiloideo con la regin
obturatriz pasando por all los vasos destinados a la articulacin.
Los medios de unin estn formados por la cpsula y los ligamentos
La cpsula es una densa y resistente estructura fibrosa que se fija al
contorno de la ceja cotiloidea y a la cara externa del rodete y al borde libre
del ligamento transverso
En el cuello femoral las inserciones se extienden por delante hasta la lnea
intertrocanterea anterior, y por detrs hasta 2 cm. por dentro de la lnea
intertrocanterea posterior.
La sinovial cubre la cara interna de la cpsula, parte de la cara externa del
rodete cotiloideo el cuello intraarticular, el ligamento redondo y el orificio
isquiopubiano.
Tres de los ligamentos le dan refuerzo a la cpsula siendo los mismos el
iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral. Un cuarto ligamento es
intraarticular llamado ligamento redondo.
Este ltimo se origina en la cabeza del fmur en la fosita del ligamento
redondo desde all parten tres haces hacia el extremo anterior de la
escotadura isquiopubiana, hacia el ligamento transverso de la cavidad
cotiloidea y hacia el borde posterior de la escotadura isquiopubica..
Formaciones musculares y bolsas serosas

Alrededor de la articulacion coxofemoral se encuentran varias bolsas
serosas colocadas por debajo de los musculos periarticulares los cuales
son: psoas ilaco hacia adelante, el glteo menor, medio y mayor hacia
afuera. El obturador interno hacia atrs y el tendn reflejo del recto interno
hacia arriba.
Las bolsas serosas ms constantes son la trocanteriana superficial situada
en la cara externa del trocnter mayor, la isquitica superficial a nivel del
isquion y la del psoas a entre la cpsula articular y el msculo psoas iliaco.
Las bolsas serosas pueden ser causa de patologa de cadera, por asiento
de procesos inflamatorios o infecciosos sobre todo. Deber atenderse su
palpacin para poder identificar su compromiso.
Movimientos
Dado que la articulacin coxofemoral es una enartrosis, el muslo puede moverse en todas
direcciones y tambin rotar alrededor de su eje.
En la clnica consideraremos los siguientes movimientos:
Flexin
Dada por la aproximacin del muslo al abdomen, logra normalmente una arco superior a los
120 y est limitada por el contacto del muslo con el abdomen.
Los msculos que participan son el psoas iliaco y accesoriamente el sartorio y recto anterior.
Extensin
Se realiza en direccin inversa al anterior. Logra por lo menos 15.
Los msculos extensores son el glteo mayor, fascculo posterior del glteo medio, el bceps
crural, el semitendinoso y semimembranoso.
Abduccin
Es el movimiento que lleva a la separacin del muslo del eje del cuerpo. El mnimo normal es
de unos 45.
Participan en este movimiento los tres glteos, el piramidal y el tensor de la fascia lata.
Aduccin
Es el movimiento opuesto al anterior. Para que pueda efectuarse es necesario mover el
miembro por adelante o por detrs del otro miembro que de otra forma obstaculiza el
movimiento.
Participan los aductores menor, medio y mayor, el pectneo y el recto interno.
Rotaciones
Se refiere al movimiento del muslo alrededor de su eje.
La rotacin interna es de unos 30 y la externa de unos 40.
Son msculos rotadores internos los fascculos anteriores glteo menor y medio.
Son msculos rotadores externos el glteo mayor, fascculos posterior glteo medio y menor,
piramidal, obturador interno y externo y cuadrado crural.
Reperes anatmicos
En la cara posterior encontramos la prominencia regular y redondeada de la nalga.
Por palpacin es fcil identificar en su borde superior la cresta ilaca e identificar las
espinas iliacas anterosuperior y posterosuperior en sus extremos.
En la zona lateral de la nalga se palpa la tuberosidad del trocnter mayor del fmur.
En la zona de unin del piegue glteo con el pliegue interglteo es posible palpar la
tuberosidad del isquion.
El nervio citico transcurre de arriba abajo a nivel de la depresin existente entre el
isquion y el trocnter mayor.
En la cara anterior son apreciables los relieves musculares del aductor mediano adentro y
el sartorio afuera, los cuales forman el trangulo de Scarpa. El fondo de dicho tringulo
est formado por el psoas iliaco y el pectneo. Por esta regin transcurren la arteria y la
vena femoral, adems de ganglios y estructuras nerviosas.
Es en este punto donde la articulacin coxofemoral propiamente dicha sera ms accesible
a la palpacin.
La Cadera
Inspeccin
Se realizar:
Inspeccin de pie
Desde adelante: buscando actitudes en rotacin de la cadera. Raramente

tumefacciones.
De perfil: buscando actitudes en flexin
Desde atrs:
o Descartando inclinaciones patolgicas de la pelvis o asimetra de
los miembros inferiores.
o Evaluando masas musculares.
o Despistando tumefacciones glteas.
o Realizando maniobra de Trendelemburg para evaluar abductores
de la pelvis.
Inspeccin de la marcha
Inspeccin en decbito
Buscando actitudes viciosas y comparndolas con la inspeccin de pie.

Evaluando la longitud de los miembros inferiores.
Analizando la regin del tringulo de Scarpa y la raz del muslo.
La inspeccin de la cadera se realiza con el paciente en ropa interior, evalundolo en

bipedestacin, en la marcha, y en decbito.
En la inspeccin consideraremos la longitud de los miembros inferiores, las actitudes anmalas
de la pelvis, del muslo y tambin de la columna lumbar, la presencia de tumefacciones y el tipo
de marcha.
Inspeccin con el paciente de pie
Debe hacerse realizando una inspeccin frontal, lateral y posterior de la regin.
Debemos observar la inclinacin de la pelvis y sus posibles desviaciones, evidenciadas por la
falta de alineacin entre las espinas ilacas anterosuperiores y asimetras en los pliegues
glteos.
La columna lumbar con la pelvis y la cadera forman un complejo funcional. De existir
alteraciones en una regin, se intentar la compensacin por las otras.
Por ejemplo, si la cadera est en flexin, para lograr una posicin normal la pelvis bascular
hacia atrs y se provocar una hiperlordosis.
Esto quiere decir que es necesaria una exploracin cuidadosa y en conjunto de los distintos
sectores, comparando los hallazgos con el paciente de pie y en decbito para realizar una
adecuada interpretacin de los mismos.
De frente, analizaremos si existen deformidades en rotacin,

comprobando si los pies se dirigen hacia delante. Por ejemplo,
en la coxartrosis es frecuente la deformidad en rotacin
externa.
De perfil, analizaremos si existe una actitud en flexin de la cadera y

buscaremos una hiperlordosis compensatoria. La actitud en flexin
es muy tpica y precoz en los casos de artritis.
Desde atrs, evaluaremos ms apropiadamente la simetra de la

pelvis, analizando la altura de las crestas iliacas y los pliegues
glteos y realizaremos el examen de la nalga buscando
particularmente atrofias musculares. Completaremos observando que
no existan asimetras en la altura de los pliegues poplteos, que
pueden corresponder a disparidad en la longitud de los miembros.
Prueba de Trendelemburg
Se realiza con el paciente de pie, solicitndole que se sostenga sobre un solo miembro y eleve
el otro. Si la cadera es normal, la hemipelvis del otro lado se eleva ligeramente, observndose
una ligera elevacin del pliegue glteo.
Por el contrario, si la cadera es patolgica, la hemipelvis del lado flexionado desciende. Esto se
produce al existir una debilidad de los aductores de la pelvis.
Marcha con cojera
La cojera es uno de los signos ms constantes de las artropatas de cadera.El paciente evita
apoyarse sobre el lado afecto, para evitar la contraccin de los msculos abductores de la
cadera, lo que le produce dolor. Evita generalmente el hemipaso posterior. El avance de la
extremidad sana, es rpido y el apoyo ms prolongado, mientras que en el lado enfermo, es
lento y el apoyo breve.
En el caso de existir una actitud viciosa en flexin de la cadera, se aade una leve inclinacin
del tronco hacia adelante al dar un paso, (marcha saludando, tpica de la coxartrosis).
Marcha de Trendelenburg
Cuando los s abductores de la cadera son dbiles, la pelvis desciende del lado contrario
durante la fase de apoyo cuando normalmente debera elevarse. Cuando la debilidad es
bilateral, el paciente presenta una marcha contoneante.
Inspeccin en decbito supino
El paciente debe colocarse bien centrado con referencia a la columna vertebral, siguiendo el
eje longitudinal de la camilla, mientras que la pelvis debe seguir el eje transversal de la misma,
comprobando que las espinas ilacas anterosuperiores estn al mismo nivel y las dos piernas
alineadas. La pelvis debe encontrarse tan plana a la camilla como sea posible.
Debe atenderse que las actitudes viciosas no desven estos ejes. Si estas existieran, pueden
ser en abduccin, flexin, rotacin externa o asociacin de alguna de ellas.
Longitud de los miembros

Se comprobara si existe desigualdad en la longitud de las piernas, verificando si los talones se
encuentran a la misma altura. Puede ser necesario realizar la medicin, para lo que se
analizar la longitud verdadera de los miembros y la longitud aparente.
La longitud verdadera se mide con

la cinta mtrica desde la espina
iliaca anterosuperior al malolo
interno. La diferencia de longitud
podr corresponder a una
patologa de cadera.
La longitud aparente se mide desde

la apfisis xifoides al malolo
externo. De existir una diferencia,
corresponder a una inclinacin de
la pelvis.
Inspeccin de la regin inguinal y trocantrea

Recordemos que la cadera es muy pobre en signos locales a la inspeccin. Puede observarse
una ligera tumefaccin a nivel del tringulo de Scarpa en casos de artritis supurada. En la raz
del muslo o en el muslo propiamente pueden aparecer tumefacciones secundarias a abscesos
osifluentes tuberculosos de la cadera o de la pelvis.
La Cadera
Palpacin
Se palparn:
Crestas iliacas
Regin inguinal
Regin de la articulacin coxofemoral y bolsa ileopectnea
Regin de los aductores
Regin trocantrea
Regin isquitica
Se buscar dolor a la palpacin, intentando identificar la estructura

comprometida.
sea
Articular
Bursal
Msculo tendinosa
Es excepcional la palpacin de tumefacciones.

Crestas iliacas
Con el paciente en decbito

dorsal, se proceder a palpar
las crestas iliacas.
La palpacin puede ser
dolorosa por ejemplo en casos
de neoplasias primarias o
secundarias con compromiso
seo.
Regin inguinal
Se palpar la regin de referencia
de la articulacin coxofemoral, a
nivel de la ingle, por fuera del
paquete vascular.
La presencia de dolor orienta a la
existencia de una coxopata.
Raramente palparemos
tumefacciones, lo que podr
suceder en casos de un gran
derrame articular, una bursitis
ileopectnea o un absceso
osifluente.
En la bolsa iliopectinea el dolor y la tumefaccin de la misma, son percibidos en el tercio medio

del ligamento inguinal, por fuera de donde pulsa la arteria femoral. El dolor aumenta con la
extensin de la cadera y disminuye con la flexin. Su inflamacin no siempre indica bursitis, ya
que en un 15% de los casos, sta comunica con la cadera donde se encuentra la verdadera
afeccin.
Se palparn los aductores del

muslo y sus inserciones. Es
frecuente su contractura reaccional
a una coxopata.
Regin trocantrea

o en decbito lateral se proceder
a la palpacin de la regin
trocantrea.
El trocnter en si mismo puede ser doloroso secundario a procesos infecciosos (como la

tuberculosis) o neoplsicos (como el mieloma).
El dolor a la palpacin del trocnter, puede deberse a una tendinitis, una ostetis, o a una
bursitis de la bolsa trocantrea. Esta ltima puede ser de aparicin aguda, como por ejemplo
en la gota o de tipo crnico, como es el caso de la tuberculosis.
Tanto en la tendinitis como en la bursitis, el dolor aumenta con la aduccin o la abduccin del
muslo contra resistencia.
Regin isquitica
Colocando al paciente en decbito
lateral y con el miembro
flexionado, se palpar la regin del
isquion. Puede presentar similares
afectaciones que las descriptas en
la regin trocantrea.
La bolsa isquiogltea puede
inflamarse produciendo dolor y
tumefaccin que habr que
diferenciar del dolor de origen
seo.
En la palpacin es importante constatar el estado de flacidez o contractura de la musculatura
que rodea la articulacin. La hipotona de los musculos glteos o cudriceps es habitual en las
enfermedades crnicas de la cadera, mientras que la contractura de los aductores, es signo de
inflamacin articular.
La Cadera
Movilazacin pasiva
Se explorarn pasivamente los movimientos de:
Flexin
Abduccin
Aduccin
Rotacin interna
Rotacin externa
Extensin
Se analizar la aparicin de dolor con los movimientos y/o la presencia de

limitacin.
El patrn de afectacin podr orientar a la causa del sufrimiento.
Para explorar la movilidad debemos fijar la pelvis, para esto sujetamos la espina iliaca
anterosuperior, mientras que con la otra mano, movemos la extremidad a explorar. Se
detectaran las limitaciones y la posible presencia del dolor en cada uno de los movimientos.
Flexin
Consiste en llevar la cara anterior del muslo

sobre el tronco manteniendo la rodilla
flexionada. Se debe formar un ngulo menor
a 90.
Abduccin
Con las piernas del paciente

extendidas, el explorador toma
una de ellas por el tobillo
separndola de la lnea media en
forma pasiva, hasta que la mano
que apoya sobre la espina iliaca
anterosuperior opuesta, detecte
movimiento. El ngulo que forma
el eje de la extremidad con la
prolongacin del eje del cuerpo,
debe ser superior a 45.
Aduccin
Tomamos el miembro por el tobillo y con

ste ligeramente elevado, se lo lleva hacia
la lnea media pasando sobre el miembro
contralateral. Este debe sobrepasar la lnea
media en un ngulo mayor de 30.
Rotacin externa
Con el paciente en decbito supino,

con el miembro extendido y el pie
flexionado, se busca el contacto del
malolo externo, con el plano de la
mesa, el que debe contactar.
Rotacin interna
Se procede a realizar la maniobra

anterior, pero rotando el pie hacia
adentro. Se debe llegar casi a contactar
con el plano de la cama.
Otra forma de explorar las rotaciones, es flexionando la cadera y la rodilla en un ngulo de 90.
Con una mano se fija la rodilla y con la otra se toma el tobillo del paciente moviendo el pie
hacia la lnea media (rotacin externa, la cabeza del fmur mira hacia fuera).
La rotacin interna interno se realiza en la misma posicin, alejando el pie de la lnea media, y
en este movimiento, la cabeza del fmur mira hacia adentro.
Extensin
Este movimiento se realiza con el paciente en

decbito prono, el explorador toma la cara
anterior del muslo del paciente y con la rodilla
en semiflexin, se separa el muslo del plano de
la mesa.
El ngulo que se describe ser prximo a los
15.
Interpretacin de la limitacin de la movilidad

La principal distincin la haremos entre la coxitis (inflamacin coxofemoral) y la coxartrosis
(artrosis coxofemoral)
En la coxitis (infecciosa, inflamatoria): hay una limitacin dolorosa proporcionada de todos los
movimientos. La limitacin est presente desde el comienzo del movimiento.
En la artrosis: la limitacin aparece ms tardamente en la evolucin de la enfermedad. La
abduccin, la extensin y la rotacin interna se comprometen en primera instancia,
permaneciendo casi siempre conservada la flexin.
Otras entidades podrn determinar tambin limitacin de los movimientos ms o menos
caracterstica.
Por ejemplo, cuando existen cuerpos libres intra articulares (osteocondritis disecante,
condromatosis): se constata una limitacin en algn sentido, que podr ser variable en las
sucesivas exploraciones.
En la coxa vara y la protrusin acetabular se encuentra una limitacin sobre todo de la
abduccin.
En procesos que afecten a las estructuras seas (metstasis, osteonecrosis, etc) suele existir
una movilidad dolorosa pero de amplitud normal.
La Cadera
Imgenes patolgicas
Coxitis
La afectacin inflamatoria de la cadera determin una
actitud en flexin, que la paciente intenta compensar
con una hiperlordosis lumbar y un discreto flexo de
rodillas.
La Cadera
Video
La Rodilla
Introduccin
Brs. Amalia Archondo, Andrs Ledesma, Dra. Alejandra Daz
La rodilla es la mayor de las articulaciones sinoviales. Como la cadera, es una
articulacin de apoyo.
Se ve comprometida con suma frecuencia, tanto en las patologas inflamatorias como
degenerativas.
Adems, se ve afectada por sufrimientos propios, asociados a sus particularidades
anatmicas, como son la presencia de meniscos articulares.
La Rodilla
Resea Anatmica
Formaciones seas
Estn representadas por el extremo distal del fmur, el extremo proximal de la tibia
y la rtula.
La extremidad inferior del fmur presenta una superficie articular en forma de polea,
denominada trclea. Hacia abajo, las dos vertientes de la trclea se separan
formando la escotadura intercondlea, que se contina en los dos cndilos (interno
y externo). Cada cndilo presenta una superficie articular en semicrculo destinada
a girar sobre el platillo tibial correspondiente.
El extremo proximal de la tibia participa en la articulacin tibioperonea superior y en
la articulacin de la rodilla. La cara superior presenta dos superficies articulares
horizontales ligeramente excavadas para recibir a los cndilos femorales,
denominadas cavidades glenoideas. En el espacio interglenoideo se encuentra la
espina tibial, con dos tubrculos (externo e interno). Adelante, el hueso est
reforzado por una saliente levantada por la insercin del tendn rotuliano, la
tuberosidad anterior de la tibia.
La rtula se sita en la regin anterior de la rodilla. Con forma triangular con vrtice
inferior, se articula con la trclea femoral por su cara posterior. En su vrtice se
inserta el ligamento rotuliano y en su base el tendn del cudriceps.
El extremo superior del peron no forma parte de la articulacin de la rodilla. Por su
cara interna se articula con la tibia.
Formaciones articulares y bolsas serosas
Cpsula
La cpsula constituye un manguito fibroso bastante laxo. Se inserta en el hueso
correspondiente inmediatamente por fuera del cartlago articular con algunas
excepciones. Por ejemplo, al llegar al espacio intercondleo se refleja hacia
delante hasta llegar a los ligamentos cruzados con los que se confunde.
Sinovial
Es la ms extensa y compleja de las sinoviales articulares.
La sinovial forma por delante un fondo de saco subcuadricipital y a ambos lados
de la rtula forma otro fondo de saco hacia delante. Por detrs, la sinovial
tapiza las caras anterior y laterales de los ligamentos cruzados dejndolos fuera
de la cavidad articular.
El fondo de saco subcuadricipital se distiende cuando hay derrame o sinovitis
importante, dando una tumefaccin con forma de herradura por encima de la
rtula.
Ligamentos
Unen el fmur con la tibia y son fundamentales para la estabilidad de la
articulacin.
Son el ligamento anterior (o tendn rotuliano), los ligamentos laterales interno y
externo, un ligamento posterior y los ligamentos cruzados.
Los ligamentos cruzados se extienden desde la fosa intercondlea hasta la
espina tibial. El ligamento cruzado anterior va desde la parte anterior de la
espina tibial hasta la porcin posterointerna del cndilo externo del fmur. El
ligamento cruzado posterior es ms fuerte, ms corto y ms vertical. Va desde
la parte posterior de la espina de la tibia a la parte anterior de la cara profunda
del cndilo interno.
Meniscos
El defecto de concordancia entre los cndilos femorales y las cavidades
glenoideas de la tibia se corrige, en parte, por la presencia de los meniscos.
Son dos fibrocartlagos insertos en la tibia y en la cpsula articular. El
menisco externo tiene forma de semiluna casi cerrad en forma de O. El
menisco interno, ms abierto, adopta la forma de C.
Bolsas serosas
En la regin de la rodilla se localizan una gran variedad de bolsas serosas en todas sus
caras. . Por su importancia, merece citar en la cara anterior, las bolsas serosas
prerrotulianas, en general en nmero de tres (subcutneas) y la bolsa anseriana o de la
pata de ganso en la regin interna.
Los msculos flexores se localizan en la cara posterior del muslo. Los ms
potentes son el bceps crural y el semimembranoso. Los msculos de la
pata de ganso, el poplteo, los gemelos y el plantar delgado son flexores
accesorios.
El msculo extensor y fundamental para la

estabilidad de la rodilla, es el cudriceps.
Movimientos
Los movimientos fundamentales de la rodilla son la flexin y extensin. De la extensin a la
flexin completa el movimiento tiene una amplitud de 140 a 160. Los movimientos de
rotacin son muy limitados. La rotacin voluntaria activa no existe. Pasiva, puede
evidenciarse cuando la pierna est flexionada.
Reperes anatmicos
En la cara anterior, el relieve de la rtula siempre es fcil de apreciar. En la cara lateral
hace prominencia la cabeza del pern en cuya punta se inserta el tendn del bceps.
Estando la pierna flexionada, en la cara posterior se determina un hueco de forma
romboidal, el hueco popliteo. En el mismo se sitan de adentro a fuera la arteria popltea,
la vena popltea y los nervios citico poplteo externo e interno, adems de ganglios
linfticos.
La Rodilla
Inspeccin
Se observa al paciente de pie, durante la marcha y en decbito.

De pie:
Se inspecciona desde adelante, perfil y atrs.

Se analizar:
o Alteraciones del eje de los miembros.
Genu varo o valgo
Genu flexo o recurvatum
o Masas musculares
o Piel de la rodilla
o Tumefacciones
Difusas
Localizadas
Durante la marcha:
En decbito:
Correccin o permanencia de las deformidades.
Exploracin de pie
Con el paciente de pie, se hace una inspeccin frontal, lateral y posterior. Las principales
caractersticas a tener en cuenta son las deformidades y tumefacciones.
Dentro de las deformidades podemos encontrar: en varo, en valgo, en flexo o recurvado,
sabiendo que es fisiolgico un ligero valgo de la rodilla.
Normalmente los ejes del muslo y de la pierna forman un ngulo abierto hacia fuera de 175
grados.
Hablamos de valgo patolgico cuando el ngulo es menor y de varo patolgico cuando es
mayor.
La deformacin en varo o valgo es generalmente primaria y favorece al desarrollo posterior

de artrosis.
La deformidad en flexin es secundaria a algn proceso articular como poliartritis , artrosis,
espondiloartritis, etc.
El genu rectuvarum o deformidad en extensin se forma cuando la pierna y el muslo
forman un ngulo abierto hacia delante y generalmente se debe a parlisis muscular.
Se inspeccionarn las masas musculares, comprobando si existe disminucin de las

mismas, la cual es frecuente en las afecciones de rodilla.
Se analizar la piel, observando la presencia de eritema ya sea local o generalizado, as
como cicatrices y otras alteraciones como la psoriasis.
Se analizar la presencia de tumefacciones.
Conviene distinguir dos tipos de tumefaccin: difusa y localizada.
La tumefaccin difusa hace referencia a un engrosamiento generalizado de la rodilla, de
superficie redondeada y lisa caracterstica de los derrames importantes. Puede incluso
observarse ocupacin del hueco poplteo dependiendo de la magnitud del derrame.
Las tumefacciones localizadas pueden corresponder a:
Bursitis (bursitis prerotuliana, bursitis anseriana). La bursitis prerrotuliana puede

ocasionar una franca prominencia por delante de la rtula. Puede ser sptica o
inflamatoria. La bursitis anseriana ocasiona una tumefaccin redondeada o
prirforme en la regin de la interlnea interna, entre los msculos de la pata de
ganso.
Quistes sinoviales (como el quiste de Baker en la cara posterior)
Prominencia de la tuberosidad tibial: tpica de la osteocondritis de OsgoodSchlatter
Quistes meniscales: producen una tumefaccin pequea, dura, renitente y
localizada habitualmente en la interlnea articular lateral.
El examen completo permitir topografiar la tumefaccin adecuadamente y realizar el

planteo diagnstico.
Examen de la marcha
Cuando existe sufrimiento de la rodilla, la pierna tiende a mantenerse fija, extendida o algo
flexionada. El paciente adelanta ese miembro con movimientos de circunduccin. Como
actitud antlgica, acortar el tiempo de apoyo sobre el miembro afectado.
Inspeccin en decbito
Es de utilidad para determinar si existe o no una flexin fija de la rodilla, solicitando al
paciente que intente poner rectas las piernas mientras permanece en decbito.
La Rodilla
Palpacin
Se realiza con el paciente en decbito supino.

Se valora:
Aumento de la temperatura.
Dolor y/o caractersticas de las tumefacciones: palpando sucesivamente
las distintas estructuras anatmicas:
o Tuberosidad de la tibia.
o Ligamento rotuliana
o Interlnea articular interna y externa
o Ligamentos interno y externo
o Cndilos femorales
o Platillos tibiales
o Rtula
o Compartimiento fmoro rotuliano
o Inserciones musculares y bolsas serosas
o Hueco poplteo
Presencia de derrame articular
En decbito supino, se har una palpacin con el dorso de

la mano sobre la articulacin para apreciar la temperatura
local ya que si est aumentada nos hablar de procesos
inflamatorios. Normalmente, la temperatura de la rodilla es
menor que del muslo y la pierna.
Para realizar la palpacin, se coloca la rodilla en

semiflexin.
Se topografa la tuberosidad tibial y se sigue el trayecto
del tendn rotuliano hasta su insercin en la punta de
la rtula.
A ambos lados de dicho tendn, se perciben las depresiones

correspondientes a las interlneas articulares interna y
externa, que se palpan en toda su extensin.
Cndilo femoral interno
Ligamento lateral interno
Se realiza
luego la
palpacin de
los cndilos
femorales (el
interno es el
ms
Cndilo femoral externo
accesible).
Se sigue
palpando la
regin donde
se topografan
los ligamentos
interno y
externo,
llegando as al
platillo tibial y
la extremidad
Ligamento lateral externo
superior del
peron.
Se palpan las
inserciones de
la pata de
ganso por
dentro y la del
bceps en el
peron.
Insercin de la pata de ganso
Insercin del bceps
Con los dedos de ambas manos, se procede a

palpar el hueco poplteo y las estructuras
musculares que lo limitan.
Finalmente, con la pierna extendida se palpa el

compartimiento fmoro rotuliano y la regin por
encima de la rtula buscando ocupacin del fondo
de saco del cudriceps.
Se buscar el signo del cepillo, comprimiendo la
rtula contra el fmur y movilizndola en sentido
lateral. La sensacin de roce, cual "cepillo de
carpintero" se presenta cuando existe artrosis
fmoro rotuliana.
Para buscar la presencia de derrame recurrimos a la exploracin de la rodilla por medio de

las siguientes maniobras:
Signo del choque rotuliano
Se colocara al paciente en decbito dorsal con la rodilla
totalmente extendida.A continuacin se coloca una mano
por encima y otra por debajo de la rotula, como
comprimiendo la misma, hasta estabilizarla; mientras con
los dedos ndices se procede a la compresin de la misma
hacia el fmur. Observndose en caso de derrame
abundante como la rotula asciende y desciende, esto es lo
que denominamos signo del choque o peloteo rotuliano.
Signo de la onda lquida
Se fija la rtula por su vrtice inferior entre los dedos ndice y pulgar de una mano. Con la
otra mano, con los dedos ndice y pulgar se ejerce una presin por encima de la rtula
como comprimindola. Si existe derrame los dedos que se encuentran sobre la rotula
aprecian la tensin ejercida por el lquido.
La Rodilla
Movilazacin pasiva
Se explora la flexin y la extensin de la rodilla.

Se analiza la presencia de:
Dolor
Limitacin
Roces y crujidos
Con el paciente en decbito, se exploran pasivamente los movimientos de flexin y

extensin de la rodilla.
Se toma la pierna a nivel del tobillo y la otra mano se coloca

sobre la rodilla , imprimiendo movimientos de flexin y
extensin.
Se observar la aparicin de dolor y/o limitacin, prestando atencin a la presencia de

roces articulares percibidos con la mano que est sobre la rodilla. Hablamos de crujidos
articulares cuando estos alcanzan una intensidad que los hace audibles adems de
palpables.
Interpretacin de las alteraciones de la movilidad
En la artrosis, la limitacin de la movilidad es por lo general poco marcada, predominando
el dolor y la limitacin al final de la flexin. Caractersticamente, se evidencian roces
articulares durante el movimiento, secundarios a artrosis fmoro tibial.
En la artritis suele haber una limitacin ms marcada y global de los movimientos.
La Rodilla
Se utilizan para:
Analizar la estabilidad de la rodilla, buscando roturas ligamentarias

o Signo del bostezo para los ligamentos externo e interno.
o Signo del cajn para los ligamentos cruzados.
Valorar lesiones meniscales
Prueba para determinar la estabilidad articular

Exploracin de los ligamentos laterales
Para explorar el ligamento lateral externo se coloca al

paciente en decbito dorsal con la pierna extendida.
Se sujeta con una mano el tobillo y con la otra se
brinda punto de apoyo colocndola en la interlinea
articular, se contina con un movimiento combinado en
el que la mano que rodea al tobillo empuja la pierna
hacia la lnea media del cuerpo y la otra empuja el
segmento hacia afuera, tratando de abrir hacia fuera la
articulacin.
Para explorar el ligamento interno se realiza la misma

maniobra pero en sentido opuesto.
En condiciones normales, es imposible imprimirle a la
pierna ningn movimiento.
En caso de existir rotura ligamentosa, se produce una
apertura de la lnea articular interna, llamado signo del
bostezo.
Cuando existe distensin ligamentaria, esta maniobra
despierta dolor.
Cuando existe derrame articular de cualquier etiologa, la distensin articular ocasiona un

signo del bostezo falsamente positivo. En estos casos, debe serse cuidadoso en la
interpretacin de los resultados de la maniobra.
Exploracin de los ligamentos cruzados
Para explorarlos el paciente tiene que estar en decbito dorsal

con la rodilla flexionada unos 90 y el pie apoyado en la
camilla.
Luego tomamos con las dos manos el extremo superior de la
tibia colocando ambos pulgares en la interlnea articular
anterior a ambos lados del tendn rotuliano. Luego aplicamos
movimientos anteroposterior tratando de producir una luxacin
anterior o posterior de la articulacin.
Si el movimiento anterior es excesivo (signo del cajn anterior) puede ser debido a una
lesin del ligamento cruzado anterior.
Si el movimiento posterior es excesivo (signo del cajn posterior) puede deberse a lesin
del ligamento cruzado posterior.
Maniobras para explorar los meniscos

Cuando existe sospecha clnica de lesin meniscal (traumatismo indirecto, bloqueo, etc) se
procecer a realizar maniobras que examinen los meniscos.
Citaremos nicamente las utilizadas con mayor frecuencia:
Prueba de Mc Murray
Con el paciente en decbito supino se coloca una mano en el taln y la otra se sujeta la
rodilla a nivel de la interlinea articular. Luego se flexiona la rodilla hasta que el taln toma
contacto con el glteo.
Para explorar el menisco externo a partir de esta

posicin, se rota la pierna hacia adentro sobre el fmur,
se extiende la pierna gradualmente manteniendo firme
la rotacin
Con el menisco interno realizamos la misma maniobra

pero en sentido opuesto.
La maniobra es positiva cuando durante su realizacin se palpa un crujido con la mano que
contacta con la rodilla adems del dolor.
Maniobra de Apley
Con el paciente en decbito prono se flexiona la pierna 90

grados y se ejerce una compresin firme sobre el taln para
presionar los meniscos y se efectuaran movimientos de rotacin
interna y externa de la tibia al mismo tiempo.
Si esta maniobra despierta dolor o chasquido es probable un desgarro de meniscos que

segn hacia que lado sea la rotacin ser el menisco afectado.
Luego en la misma posicin se aplica traccin ala pierna con rotacin de la tibia en ambos
sentidos. Disminuyendo la presin sobre los meniscos y aumentando la tensin sobre los
ligamentos laterales, se produce dolor en caso de lesin de los ligamentos y la cpsula.
La Rodilla
Imgenes patolgicas
Deformidades
Genu valgo
Alteracin del eje del miembro inferior
derecho, con deformidad en valgo en una
paciente con artritis juvenil.
Genu varo
Deformidad en varo de la rodilla izquierda
en una paciente con gonartrosis.
Genu varo y genu valgo

En un paciente con gonartrosis se
aprecian ambas deformidades: genu varo
a derecha y genu valgo a izquierda.
Genu flexo
Flexin de ambas rodillas que no se corrige con el decbito, secundaria a una artritis
juvenil.
Rodilla tabtica
Grosera deformidad de rodilla con
luxacin de las superficies articulares,
como manifestacin de una artropata
neuroptica.
Tumefacciones
Artritis de rodilla
Tumefaccin difusa de la regin articular, que borra los reperes anatmicos de la
regin. Es caracterstica en las artritis francas como esta, la ocupacin del fondo de
saco cuadricipital, que adopta esa distribucin de tumefaccin "en herradura" en
torno a la rtula.
La magnitud de la artritis determina la ocupacin del hueco poplteo, evidenciada por
el abombamiento del mismo en la inspeccin de perfil.
Bursitis prepatelar
Tumefaccin localizada en la regin pre
rotuliana, que no borra los reperes
anatmicos de la regin. Enrojecimiento
cutneo local que traduce la existencia de
un proceso inflamatorio. La palpacin
permite topografiar la tumefaccin como
pre rotuliana.
Bursitis infrapatelar
Tumefaccin localizada en la regin
infrapatelar, que respeta los relieves de la
articulacin de la rodilla. Enrojecimiento
cutneo local, por el proceso inflamatorio.
La palpacin permite confirmar su
situacin pre e infra rotuliana.
La Rodilla
Video
El tobillo y el pie
Introduccin
Br. Leilani Canals y Dra. Deyanira Dolinsky
El tobillo y el pie conforman una regin compleja que incluye numerosos huesos
articulados entre si, estabilizados por ligamentos.
El pie recibe la insercin de los tendones de los msculos distales del miembro inferior y
tiene importante musculatura intrnseca.
El tobillo y el pie estn diseados para desarrollar una serie de actividades fsicas, que
giran en torno a la bipedestacin y la deambulacin.
El tobillo y el pie
Resea Anatmica
Articulacin del tobillo
La articulacin del tobillo est formada por las extremidades inferiores de la
tibia y del peron y por el astrgalo. Se caracteriza por una gran estabilidad
frente a las rotaciones y movimientos laterales, conferida tanto por la
estructura sea (mortaja tibio peronea), como por las estructuras capsulares
y ligamentarias.
La cpsula articular se inserta alrededor del revestimiento cartilaginoso de
las superficies articulares. Es laxa por detrs y por delante, pero est
reforzada lateralmente por poderosos ligamentos: lateral interno y lateral
externo.
El pie
El pie puede ser dividido en antepi y bveda. La bveda del pie es capaz
de distribuir las cargas que recibe el mismo en todas las direcciones. El
taln constituye su punto de apoyo posterior.
En la bveda se reconoce el mediopi y el retropi.
El retropi incluye el calcneo y el astrgalo, articulando entre si. El
mediopi est formado por el escafoides, cuboides (que articulan con el
astrgalo y calcneo respectivamente) y las tres cuas. El antepi
comprende metatarsianos y falanges.
Se denomina articulacin de Lisfranc a la regin que articula el tarso con el
metatarso. La articulacin mediotarsaiana o de Chopart es la doble
articulacin astragaloescafoidea y calcneo cuboidea que separa el
mediopi del retropi.
El astrgalo articula con la tibia y el peron en la articulacin del tobillo.
Articulacin sub astragalina
Se trata en realidad de una doble articulacin, anatmicamente independiente, que articula
por una parte las correspondientes carillas pstero externas del astrgalo y del calcneo y,
por otra, las carillas anteriointernas de ambos huesos. Ambas articulaciones estn
separadas entre si por el seno del tarso, pero funcionalmente actan en conjunto.
La articulacin subastragalina permite movimientos de pronosupinacin y de aduccinabduccin del pie.
Articulacin mediotarsiana o articulacin de Chopart
Une los huesos de la fila posterior del tarso (calcneo y astrgalo) con los de la fila anterior
(cuboides y escafoides). Se trata en realidad de dos articulaciones: astrgalo escafoidea y
calcneo cuboidea. De los varios ligamentos, destaca el ligamento calcaneocuboideo
inferior o ligamento plantar por su accin mantenedora de la esttica del pie.
Funcionalmente, esta regin articular complementa la regin subastragalina. La
articulacin de Chopart est dotada de movimientos de pronosupinacion y de aduccinabduccin y, de menor grado, flexin y extensin.
Articulacin tarsometatarsiana o de Lisfranc
Articulacin de escasa movilidad que vincula el tarso con los metatarsianos. Existen tres
sinoviales independientes: interna, media y externa.
Articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas
Permiten movimientos de flexo extensin a los dedos. Existen varios ligamentos en estas
articulaciones. Tienen especial inters porque unen por su cara plantar las cabezas de los
metatarsianos y contribuyen a sostener el arco anterior.
metatarsianos y contribuyen a sostener el arco anterior.

Aponeurosis plantar
Se encuentra situada por debajo de la piel. Se extiende desde el calcneo hasta el antepi
enviando prolongaciones a cada dedo. Cumple con la funcin de proteccin de las
estructuras de la planta y mantiene la disposicin de la bveda plantar.
Tendones y vainas
En la regin del tobillo se deslizan los tendones de los msculos de la pierna
que actan como flexores o extensores del pie. En la cara anterior se
encuentran, de adentro a afuera, el tibial anterior, el extensor propio del
dedo gordo, el extensor comn de los dedos y el peroneo anterior. La arteria
pedia corre entre los tendones del extensor comn y el extensor propio del
dedo gordo.
En la cara lateral externa corren los tendones del peroneo largo y corto, por
detrs del malolo externo.
En la cara lateral interna se disponen los tendones del tibial posterior, flexor
largo comn de los dedos y flexor largo del dedo gordo. La arteria tibial
posterior pasa entre ambos flexores.
Estos tendones estn revestidos por vainas sinoviales y estn cubiertos a
nivel del tarso por ligamentos que impiden su desplazamiento lateral:
ligamento anterior, anteroexterno y psterointerno.
En la cara posterior del tobillo se encuentra el tendn de Aquiles, poderosa
estructura que ana los gemelos y el sleo. Este tendn es el nico de la
regin que no tiene vaina sinovial. En contacto con el tendn se encuentran
las bolsas serosas que facilitan su deslizamiento: bolsa retroaqulea y bolsa
retrocalcnea.
El movimiento casi exclusivo de la articulacin tibiotarsiana es el de flexin y
extensin del pie.
Esttica del pie

El pie se apoya en tres puntos que son:
Tuberosidades plantares del calcneo.

Cabeza del primer metatarsiano.
Cabeza del quinto metatarsiano.
Se distinguen tres arcos seos principales que unen estos tres puntos:
Arco longitudinal interno.

Arco longitudinal externo.
Arco anterior.
Movimientos
El tobillo realiza movimientos de flexo-extensin.
El pie realiza movimientos de abduccin- aduccin y pronacin-supinacin, a expensas de
las articulaciones mediotarsianas y subastragalina. Estos movimientos se efectan en
general conjuntamente. La aduccin se combina con la supinacin, constituyendo el
movimiento de inversin del pie. La abduccin se combina con la pronacin, logrando un
movimiento de eversin.
Las metatarsoflalngicas poseen movimientos de flexin y extensin. Las falanges poseen
movimientos de flexin predominantes.
Reperes anatmicos
La regin anterior de la garganta del pie correponde a la articulacin tibio tarsiana. Por
delante transcurren tendones extensores y tibial anterior.
A ambos lados se aprecia la prominencia de los malolos. En las depresiones
premaleolares la sinovial tibiotarsiana es bastante superficial y accesible a la palpacin
cuando est aumentada.
Por detrs de los malolos se encuentran los surcos retromaleolares.
En el interno corren los tendones del tibial posterior, y flexores del primer dedo y comn de
los dedos, con la arteria tibial posterior.
En el surco retromaleolar externo se encuentran los tendones de los peroneos laterales.
Atrs se observa claramente la prominencia alargada del tendn de Aquiles y el apoyo del
taln.
En la cara interna del pie, se distinguen por palpacin algunos relieves seos de utilidad:
Por delante del malolo interno, nos encontramos con una tuberosidad que corresponde al
tubrculo del escafoides.
Dos centmetros por delante, se palpa la tuberosidad del primer metatarsiano.
En el borde externo, se palpa una saliente que corresponde a la tuberosidad del quinto
metatarsiano.
En la cara dorsal del pie se proyectan las articulaciones mediotarsianas.
El tobillo y el pie
Inspeccin
Se realiza:
En apoyo
Durante la marcha
En descarga
En apoyo se observar el pie desde adelante y atrs.
Desde adelante:
o Paralelismo de ambos pies
o Arcos del pie
o Presencia de tumefacciones en el tobillo y en el pie
o Presencia de deformidades (sobre todo en los dedos de los pies)
Desde atrs:
o Posicin del taln respecto a la pierna
o Presencia de tumefacciones
Durante la marcha
En descarga
Plantas de los pies

Pliegues interdigitales
La inspeccin considera la exploracin en apoyo y en descarga. Se completa con la

exploracin de la marcha, en la que el pie es un participante fundamental.
Inspeccin en apoyo
Se realiza con el enfermo de pie sobre un plano duro, descalzo.
Se utiliza especialmente para valorar la presencia de deformidades y tumefacciones.
Desde adelante
Paralelismo
Se explorar si existe paralelismo de ambos pies,
presente en el sujeto normal. Puede observarse que
las puntas de los pies estn dirigidas hacia fuera
(como en el pie plano) o hacia dentro (como en el pie
zambo)
Arcos del pie

Se analizar la altura del arco longitudinal interno. Puede colaborarse a la impresin visual
insinuando los dedos debajo del arco. El arco longitudinal interno se encuentra disminuido en el
pie plano y aumentado en el pie varo.
Para valorar el arco longitudinal anterior, recordaremos que normalmente las cabezas
metatarsianas forman un leve arco transversal con ligera convexidad dorsal. En los casos de
pie plano anterior puede llegar a verse un hundimiento de dicho arco, adems del
ensanchamiento del pie.
El pie cavo, o pie hueco, se caracteriza por la acentuacin de la concavidad plantar con
aproximacin de los apoyos plantares anterior y posterior. Se distinguen dos categoras
diferentes segn el cavo se constituya exclusivamente en el plano sagital (pie cavo directo o
valgo) o a expensas de una deformacin tridimiensional en hlice (pie cavo interno o pie cavo
varo).
El pie plano valgo se define como la asociacin de un valgo del retropi y una supinacin del
antepi, cuyo resultado es un aplanamiento del arco longitudinal interno por un mecanismo de
desenroscamiento.
Tumefacciones
Se observar si existen tumefacciones de regiones articulares y periarticulares.
En el tobillo, la tumefaccin de origen articular se caracteriza por localizarse primero a nivel de
las depresiones premaleolares a los que borra. Cuando es ms intensa ocupa los canales
retromaleolares, adoptando finalmente una distribucin anular.
Las tumefacciones tenosinoviales tienen una forma alargada, y presentan un estrangulamiento
a nivel del ligamento anular.
En la tendinitis del tibial posterior puede visualizarse una tumefaccin longitudinal sub y retro
maleolar interna, mientras que en la tendinitis peronea la tumefaccin se localizar a nivel
retromaleolar externa.
La tumefaccin sobre la superficie dorsal y medial del pie suele corresponder a afectacin de
alguna de las articulaciones intertarsianas, cuya localizacin exacta se har por palpacin.
La tumefaccin de las articulaciones metatarsofalngicas se asocia con tumefaccin difusa del
antepi que puede borrar el relieve de los tendones flexores.
A nivel de los dedos, podr observarse tumefaccin localizada a nivel de MTF, IFP o distales.
En las espondiloartropatas, particularmente en la artritis psorisica y en la artritis reactiva,
puede observarse un dedo globalmente tumefacto, denominado dedo en salchicha.
Es frecuente observar tumefacciones de las bolsas adventiciales en relacin al primer y quinto
dedo (juanete y juanetillo), sobre todo cuando existe un hallux valgus o un quintus varus.
Deformidades de los dedos
El hallux valgus se manifiesta por la desviacin visible del dedo gordo hacia fuera.
El hallux varus se define por la desviacin del primer dedo hacia dentro, siendo una deformidad
que se observa raramente.
Los dedos en garra o en martillo resultan de un desequilibrio entre el grupo de los msculos
extensores y acortadores, con predominio de estos ltimos, provocando una flexin
permanente de la articulacin interfalngica proximal (IFP). Se describen distintos tipos
dependiendo de las angulaciones de las otras articulaciones.
El quintus varus es una deformidad que asocia el varo del quinto dedo y valgo del quinto
metatarsiano. La forma ms clsica, de ndole congnita, es el quinto varo supra-adductus
(sobrepuesto al cuarto dedo).
Desde atrs
Posicin del taln
Desde atrs del paciente se observar la posicin del taln
con respecto a la pierna.
En los casos de pie valgo se evidencia una desviacin hacia
fuera del taln. Se denomina taln varo a la desviacin
interna del taln.
Tumefacciones
La bursitis retroaqulea se manifiesta por una tumefaccin
redondeada, superficial y dolorosa.
La bolsa retrocalcnea se sita entre el tendn de Aquiles y
el calcneo. Su inflamacin no suele producir tumefaccin
superficial, pero de hacerlo se observa una tumefaccin que
sobrepasa lateralmente los bordes del Aquiles, respetando
la morfologa del tendn.
El dolor en cualquier zona del pie o del tobillo puede dar lugar a una marcha antlgica,
acortando el apoyo y dando lugar a cojera. El pie tiende a apoyarse y levantarse en bloque,
evitando las fases de talonamiento/ apoyo/ levantamiento del pie.
El compromiso tibiotarsiano se evidenciar por limitacin de los movimientos de flexin y

extensin durante las vases de talonamiento y levantamiento del pie.
Si duele el taln, el paciente evita el talonamiento, pisando con toda la planta en conjunto y
levantndola en bloque e incluso evitando apoyar el taln.
Cuando existe un sufrimiento del mediopi, el paciente mantiene el pie supinado y se impulsa
sobre la cara lateral del mismo.
Cuando sufre el antepi, el paciente evitar cargarlo no levantando el taln al final del apoyo.
Inspeccin en descarga
Conviene realizarla con el paciente en decbito, pudiendo

tambin realizarla con el paciente sentado.
Se examinar la piel de las plantas de los pies, buscando
lesiones por apoyo (hiperqueratosis) u otras, como las
lceras plantares.
Se examinarn los pliegues interdigitales, buscando por
ejemplo lesiones de micosis, as como las uas.
El tobillo y el pie
Palpacin
La palpacin permite:
Constatar aumento del calor.

Caracterizar las tumefacciones.
Identificar puntos dolorosos.
Se procede a:
Valorar aumento de la temperatura.

Palpacin de la regin del tobillo
o Interlnea articular
o Vainas tendinosas
o Malolo interno y externo
o Ligamentos interno y externo
o Surcos retromaleolares interno y externo
Palpacin de la regin del taln
o Tendn de Aquiles
o Regiones retro y pre aquleas
o Insercin del Aquiles
o Insercin de la aponeurosis plantar y calcneo
Palpacin del pie
o Huesos y articulaciones del mediopi
o Inserciones tendinosas
o Articulaciones metatarsofalngicas
o Articulaciones interfalngicas
La primera maniobra es buscar el aumento del

calor con el dorso de los dedos segundo y tercero
en las distintas regiones.
Palpacin del tobillo y taln

El tobillo se palpa con el pie en ligera flexin plantar. El primer dedo de ambas manos palpa
desde adelante, mientras los otros dedos sujetan la regin desde atrs. Estos dedos se
utilizan para palpar la regin del Aquiles y el taln.
Se caracterizarn las tumefacciones.
Se podr identificar sucesivamente:
Interlnea articular anterior y

vainas tendinosas anteriores.
Ligamento lateral externo
Malolo interno
Tendn del Aquiles y

logia pre aqulea
Insercin del Aquiles
Malolo externo
Surco retromaleolar externo
Ligamento lateral interno
Logia retro aqulea
Taln
Surco retromaleolar interno
Palpacin de las regiones del pie

Se palparn las estructuras seas y articulares del retropi y mediopi.
La articulacin subastragalina no es accesible a la palpacin.
El resto de las articulaciones intrnsecas del pie pueden palparse con el dedo pulgar sobre
la superficie dorsal del pie mientras el resto lo sujetan apoyados en la planta.
En esta regin, se palpar la inserciones tendinosas, como peroneos y tibial posterior, de la
forma en que muestran las figuras.
La presencia de dolor en las

articulaciones MTF puede
valorarse globalmente
comprimindolas todas juntas
con una mano (maniobra de
Poullosson).
En caso de ser positiva, se proceder a la

palpacin de cada una de las articulaciones
MTF para identificar el sufrimiento.
En caso que el paciente refiera metatarsalgia, se buscar adems dolor entre las cabezas
de los metatarsianos (por frecuencia, el tercer espacio) caracterstico de la neuralgia de
Morton.
Finalmente, se buscar dolor a la

palpacin de articulaciones
interfalngicas proximales y
distales.
El tobillo y el pie
Movilazacin pasiva
Se busca dolor y/o limitacin

Se explora:
Tobillo
o Flexo-extensin
Articulacin subastragalina
o Inversin-eversin
Articulacin mediotarsiana
o Inversin-eversin
Articulaciones MTF e IF
o Flexo-extensin
Tobillo
Se explorar la flexo extensin tomando el antepi y provocando movimientos de flexin
y extensin. Se tendr en cuenta su limitacin y la aparicin de dolor en el curso del
movimiento o al final del mismo.
Articulacin subastragalina
Se sujeta la pierna con una mano y el taln con la otra. Se imprime al taln un
desplazamiento hacia dentro y hacia fuera, logrndose cierta movilidad y consignndose
la aparicin de dolor.
Articulaciones mediotarsianas
Se exploran conjuntamente a travs de movimientos de prono supinacin.
Se sujeta el taln con una mano. Con la otra, formando una pinza entre el pulgar y el
ndice, se sujeta el antepi a nivel del tercio distal de los metatarsianos. Con esta mano
se imprimen movimientos de pronacin y supinacin que se logran fcilmente en un pie
normal.
Articulaciones metatarsofalngicas
Interesa especialmente explorar la primera

articulacin. Normalmente alcanza unos 45 de
flexin dorsal y plantar. La disminucin o anulacin
del movimiento revela la presencia de un hallux
rigidus.
Articulaciones interfalngicas
Raramente interesa su exploracin por

separado.
Puede realizarse fijando los segmentos proximal
y distal e imprimindoles movimientos de flexoextensin.
El tobillo y el pie
Servirn para evaluar:
Sufrimiento de origen tendinoso: maniobras contra resistencia

Inestabilidad articular: signo del cajn
Atrapamiento nervioso

Estas maniobras buscan despertar dolor oponindose al movimiento que genera el
tendn a examinar.Son de utilidad para el diagnstico de sufrimientos tendinosos.
As, por ejemplo, la inversin contra resistencia provocar dolor en caso de tenosinvitis
del tibial posterior, mientras que la eversin contra resistencia ser dolorosa en caso de
tenosinovitis de los peroneos.
Estabilidad
Las lesiones ligamentosas del tobillo por inversin son ms frecuentes que las lesiones por
eversin. Por lo tanto, es ms frecuente la lesin del ligamento anterior y lateral externo.
Estabilidad lateral
La existencia de inestabilidad lateral traduce lesin de los ligamentos astragaloperoneo o
calcaneoperoneo.
Para buscar la estabilidad lateral

externa, se sostiene el calcneo con
ambas manos y se palpa detrs del
malolo externo con el pulgar. Se
invierte lentamente el taln buscando la
existencia de dolor oun movimiento
excesivo que genere un hueco papable
detrs del pulgar
Para buscar la estabilidad lateral externa,

se procede de igual manera pero
palpando detrs del malolo interno y
provocando un movimiento de eversin.
Signo del cajn

Evala la presencia de lesiones del ligamento astragaloperoneo anterior.
Para ponerla de manifiesto, se fija con una

mano la pierna. Con la otra se toma el taln y
se intenta traer hacia delante. Si existe rotura
ligamentosa este movimiento se hace posible,
cual si se abriera un cajn.
Percusin de surco maleolar interno
Evala la existencia de compresin del

nervio tibial posterior y sus ramas a nivel
del seno del tarso.
El sndrome del tnel del tarso traduce la compresin del nervio tibial posterior y de sus
ramas de divisin en el canal tarsiano. La percusin del canal del tarso puede
desencadenar las parestesias.
El tobillo y el pie
Imgenes patolgicas
Piel y faneras
Onicomicosis
Hiperqueratosis ungueal, caracterstico
aspecto de la infeccin mictica de las
uas.
Esclerodermia
Cicatrices secundarias a necrosis por
isquemia distal.
Pie diabtico
lcera neuroptica en la planta del pie. Se
adivinan las groseras deformidades del
mediopie, secundarias a la artropata
neuroptica.
Vasculitis
Flictenas hemorrgicas y necrosis con
marcada prdida de sustancia en el
primer dedo del pie.
Tumefacciones
Podagra
Cuadro clnico caracterstico de la crisis
gotosa aguda, en el que existe una artritis
aguda de la primer metatarsofalngica.
Intenso rubor color rojo vinoso,
tumefaccin que desborda la topografa
articular.
Artritis tibiotarsiana
Tumefaccin difusa del tobillo izquierdo,
que en la inspeccin desde atrs ocupa y
borra los surcos retromaleolares.
Dedo en salchicha
Tumefaccin y rubor difusos del 4to dedo
del pie, adquiriendo el dedo el aspecto de
salchicha. Alteracin tpica de las
espondiloartropatas.
Gentileza de la Dra. Alicia Ramagli
Alteraciones de la esttica y deformidades

Pie plano
En la inspeccin de perfil se observa la
prdida del arco longitudinal interno del
pie.
Pie cavo
Obsrvese, a la inversa del pie plano, el
aumento de arco longitudinal interno del
pie.
Valgo de retropi
Se observa a izquierda la angulacin del
taln con respecto al eje de la pierna. El
valgo determina el signo de "ms dedos"
visibles del lado externo del pie.
Hallux valgus
Ntese en el pie izquierdo la angulacin de
la primer metatarsofalngica. Deformidad
en garra del tercer dedo.
Dedos en garra
Obsrvese en el mismo pie dos tipos de
dedos en garra. A nivel del segundo
dedo, deformidad con flexin de la
interfalngica proximal y la distal en
hiperextensin. En el tercer dedo (y en el
resto aunque menos notrio) flexin de
ambas interfalngicas.
El tobillo y el pie
Video
Grandes Sndromes Reumatolgicos

Aproximacin Clnica
Prlogo
Monoartritis aguda
Sndrome de poliartritis
Salveraglio C
Daz A
Batista E, Carbone C
Rodilla dolorosa
Dolor de cadera
Patologa del pie
Kescherman F, Daz A
Retamoso I
Dolinsky D, Ramagli A
Hombro doloroso
Enfermedades de la columna vertebral
Clnica de las osteopatas
Dolinsky D
Sosa L
Dolinsky D, Eugui E
Prlogo
Prof. Dr. Carlos Salveraglio
Clnica Mdica B
En este libro, la aspiracin y tal vez los sueos de un valioso grupo de colaboradores
de la Clnica Mdica B se ha hecho realidad.
Escribir un libro implica estudio, experiencia, gran dedicacin, sacrificio y verdadero
espritu docente, cuya esencia es trasmitir conocimientos.
Uruguay es el pas mas envejecido de Amrica Latina, con un 17% de la poblacin
mayor de 60 aos, por lo que las afecciones reumatolgicas son de las que ms a
menudo afectan la calidad de vida de la poblacin.
Este libro de Reumatologa viene a contribuir as en la formacin de mdicos y
estudiantes en un aspecto trascendente de la medicina, habitualmente subestimado en
los programas de enseanza de nuestra Facultad.
Su inters y practicidad radica particularmente en que encara a travs de sus captulos
la patologa reumatolgica a partir del sntoma y motivo de consulta ms comn: el
dolor analizndolo en sus diferentes topografas: hombro, columna, cadera, rodilla y
pe y lo complementan con el encare de dos temas trascendentes de la reumatologa:
las mono y las poliartritris.
Creo que los autores tienen merito en haber seleccionado este temario y estoy seguro
que mdicos y estudiantes aprovecharan y disfrutaran de esta publicacin para cumplir
mejor con nuestro principal deber cuidar a los enfermos
Me resulta un honor y un placer prologar esta obra e invitarlos a que la disfruten.
Monoartritis aguda
Dra. Alejandra Daz
Introduccin
La monoartritis aguda se define por la presencia de fenmenos inflamatorios a nivel de una
articulacin, con un lapso de evolucin inferior al mes. Pudiendo corresponder a variadas
etiologas, es de fundamental importancia el diagnstico temprano de una de las causas ms
frecuentes que es la monoartritis sptica. sta requiere del inicio rpido de tratamiento
especfico para prevenir complicaciones en la articulacin afectada.
Pasaremos ahora al anlisis general del paciente que se presenta en la consulta con una
monoartritis, pretendiendo ofrecer una gua prctica sobre los pasos diagnsticos a seguir y un
anlisis de las principales etiologas de esta afeccin.
Anamnesis
Motivo de consulta
Se trata en general de un individuo de cualquier edad y sexo (siendo ambos importantes para el
diagnstico etiolgico), que consulta por dolor y dificultad en los movimientos de una
articulacin grande de los miembros.
Enfermedad actual
Se analizarn las caractersticas del sufrimiento articular, para lo cual se considerar:
Fecha de aparicin de la sintomatologa.

Circunstancias de la aparicin: traumatismo, inyecciones intraarticulares, heridas.
Caractersticas del sufrimiento articular:
Dolor:
Tipo, intensidad, relacin con el movimiento o el reposo, evolucin del mismo en el curso del
da. El dolor de tipo inflamatorio es permanente, si bien puede exacerbarse con los
movimientos.
Fenmenos fluxivos:
Rubor, calor, tumefaccin. El rubor franco sobre la articulacin afectada se asocia con mayor
frecuencia a las etiologas sptica y microcristalina.
Rigidez:
Evolucin en el curso del da. Cuando existe un proceso inflamatorio, caractersticamente el
paciente percibe la articulacin rgida o envarada luego del reposo prolongado.
Grado de impotencia funcional (adaptado a cada articulacin).
Evolucin desde el inicio del cuadro al momento de la consulta.
Tipo de evolucin: continua, en empujes y remisiones, progresiva.

Evolucin de la impotencia funcional.
Estudios y tratamientos realizados (respuesta a los mismos).
Fenmenos acompaantes sistmicos:

Interesa especialmente la constatacin de fiebre y severidad de la misma.
Interrogatorio en vistas a la etiologa
Teniendo en cuenta las etiologas de monoartritis aguda ms frecuentes, y adaptando el
interrogatorio segn los datos del paciente (edad, sexo), se proceder a interrogar aquellos
hechos que nos orienten a la etiologa de la monoartritis en curso.
1-
Antecedente infeccioso agudo o crnico
Se despistar el antecedente de foco infeccioso, sobre todo a nivel:
Cutneo
Urinario y genital
Respiratorio
Digestivo
Sugerir una etiologa sptica o reactiva de la monoartritis.

Deber interrogarse adems antecedentes de tuberculosis y de micosis (ej: esporotricosis).
2- Existencia de compromiso actual o pasado de otras articulaciones, incluyendo la
columna vertebral
Se interrogarn buscando que la artritis actual sea la manifestacin de una enfermedad
reumtica crnica. Especial relevancia tiene en el paciente joven el despistaje de una
espondiloartropata, para lo cual se interrogar fundamentalmente:
Dolor sacroilaco.
Dolor raqudeo inflamatorio.
Dolor en las entesis (zonas de insercin tendinosas como por ejemplo la insercin del
tendn de Aquiles o el tendn rotuliano).
En pacientes de mayor edad, en los que se sospeche un compromiso microcristalino, no deber

omitirse el interrogatorio de antecedentes de podagra (crisis fluxiva del primer dedo del pie).
3- Presencia de sntomas extraarticulares
Cutneos: lesiones sugestivas de psoriasis, descamacin de palmas y plantas, lesiones

en el pene, etc.
Oculares: secrecin conjuntival, ardor y/o dolor ocular, fotofobia, lagrimeo, prdida de la
agudeza visual (interrogando conjuntivitis y uvetis).
Digestivos: antecedentes de diarrea previa disenteriforme, lesiones bucales.
Genitourinarios: corrimiento uretral, clicos nefrticos.
Linfoganglionar: adenomegalias.
Pleuropulmonar: tos, expectoracin, disnea.
Neurolgicos: sntomas neurolgicos perifricos.
Vasculares perifricos: flebitis (gota).
Sntomas generales: sndrome toxiinfeccioso o toxibacilar, astenia, anorexia,
adelgazamiento.
Antecedentes personales
En vistas al tratamiento, interesan especialmente aquellos que contraindiquen el uso de AINES
de forma absoluta o relativa: insuficiencia renal, ulcus gstrico, etc.
Como condiciones comrbidas en el caso de gota, se interrogar acerca de hipertensin,
dislipemia, hiperglicemia.
Antecedentes familiares
En caso de sospecha de espondiloartropata, interesar el antecedente de familiar con
sufrimiento osteoarticular compatible, psoriasis y colopata inflamatoria.
Puede ser relevante el hecho de que exista un convivi ente con tuberculosis para los planteos
etiolgicos de una artritis sptica.
Examen fsico
Del examen general es de fundamental importancia el registro de la curva trmica en busca de
fiebre.
Examen del facies: de sufrimiento, secrecin y/o congestin conjuntival, edema de prpados,
eritema malar.
Piel, mucosas y faneras: coloracin, estado de hidratacin, lesiones de probable etiologa
infecciosa, lesiones sugestivas de psoriasis, hiperqueratosis (queratodermia plantar), etc.
A nivel de la bucofaringe buscaremos la existencia de lesiones mucosas y focos spticos.
Buscaremos lesiones perimeticas.
Del examen osteoarticular interesa en primer lugar el de la articulacin afectada y luego
completarlo incluyendo el examen de la columna vertebral, articulaciones sacroilacas y entesis
en pacientes jvenes particularmente.
A nivel articular, de existir una monoartritis de una articulacin superficial (por ejemplo la rodilla)
es probable que se constate:
Actitud viciosa, que en los cuadros agudos corresponde a una actitud antlgica, como
por ejemplo un flexo de rodilla.
Tumefaccin difusa de la articulacin comprometida
Enrojecimiento cutneo, orientador particularmente de artritis infecciosa o
microcristalina
Dolor en la interlnea articular
Presencia de derrame intra articular
Limitacin de los movimientos, que caractersticamente ser global, con grado similar
para todos los movimientos.
Se completar el examen del resto de los aparatos y sistemas.

Diagnstico de artropata
El diagnstico de artropata queda sustentado por la existencia de sntomas y signos en una
topografa articular que permitan afirmar que se trata de un compromiso en primera instancia
articular, como son el dolor en la interlnea, el dolor con los movimientos de la articulacin y la
constatacin de derrame articular.
Es importante esta apreciacin para diferenciarlo del sufrimiento periarticular (tendinitis,
bursitis), que se evidenciarn eventualmente por un proceso inflamatorio localizado en dichas
estructuras y, en caso de las tendinitis, la constatacin de dolor con los movimientos contra
resistencia, en los cuales no participa la articulacin.
Diagnstico de monoartritis
Se plantear al constatar una artropata nica que se acompaa de fenmenos inflamatorios a
dicho nivel: tumefaccin, calor, rubor (a veces), derrame intra articular.
Este tipo de sufrimiento se contrapone a la artropata denominada mecnica. En sta, el dolor
se relaciona sobre todo con los movimientos (de ah su nombre), no estando presente o siendo
mnimo en el reposo. La causa ms comn es la artrosis. En este caso es caracterstica la
presencia de dolor ms intenso al movilizarse luego del reposo (disquinesia dolorosa post
reposo) y los roces o crujidos con la movilizacin articular.
Si el diagnstico fue de artritis, deberemos establecer el diagnstico de tipo evolutivo y
etiolgico de la misma.
En cuanto al tipo evolutivo, monoartritis aguda es aquella que lleva menos de un mes de
evolucin. Se contrapone claramente a las monoartritis crnicas (mas de tres meses de
evolucin) definindose las de duracin intermedia como subagudas. Los planteos etiolgicos
prioritarios son totalmente diferentes si se trata de una artritis aguda o crnica.
La monoartritis aguda debe ser considerada una potencial urgencia mdica que requiere de un
rpido diagnstico y pronto inicio del tratamiento.
Diagnstico etiolgico
Ante una monoartritis aguda, los principales diagnsticos que el clnico deber manejar son los
de artritis sptica, artritis microcristalina o trauma. Debe recordarse adems, que puede tratarse
del comienzo de otro tipo de artropata. Prcticamente todos los cuadros que se caracterizan
por una oligo o poliartritis pueden debutar como una monoartritis.
Por la importancia de un tratamiento precoz y adecuado, la eventualidad de una artritis sptica
debe ser adecuadamente descartada en primera instancia.
Las etiologas de una monoartritis aguda pueden agruparse como se muestra en la tabla 1.
Tabla 1: Causas de monoartritis aguda
Infecciosa
o Bacteriana
o Microbacteriana
o Fngica
o Viral
o Espiroqueta
Mediada por cristales
o Urato monosdico (gota)
o Pirofosfato de calcio (condrocalcinosis)
o Hidroxiapatita
o Otros (oxalato de calcio, lpidos, etc)
Hemartrosis
o Trauma
o Anticoagulantes
o Trastornos de la coagulacin
o Fractura
Tumores
o Sinovitis villonodular
o Condrosarcoma
o Metstasis
o Otros
Enfermedades sistmicas
o Artritis reumatoidea
o Espondiloartropatas
o Lupus eritematoso sistmico
o Otras
Artrosis
o Variante rapidamente erosiva
o Exacerbaciones fluxivas de la artrosis
Lesin intra articular
o Lesin meniscal
o Osteonecrosis
o Fractura (por ejemplo, por insuficiencia sea o sobrecarga)
Artritis Sptica
Son muy importantes porque no tratadas o mal tratadas tienen consecuencias desastrosas. En
un tiempo relativamente corto se destruye la articulacin, ya que la presencia de grmenes
produce la inflamacin de la sinovial que provoca la llegada de PMN, stos liberan enzimas
lisosomales que van digiriendo las estructuras articulares. La velocidad con que ocurra este
proceso depende de la agresividad del germen, pudiendo incluso comprometer la vida del
paciente, por eso hay que pesquisarlas rpidamente.
Los grmenes pueden llegar por tres vas:
Hematgena: la mayora llegan por esta va. Llegan de un foco a distancia.

Contigidad.
Inoculacin: es poco frecuente, pero puede ocurrir cuando no se toman las medidas de
asepsia necesarias al, por ejemplo, puncionar una articulacin.
El compromiso infeccioso agudo articular corresponder generalmente a la infeccin por

agentes bacterianos del tipo cocos o bacilos. Otro tipo de infeccin articular como las artritis
especficas (tuberculosis, micosis) se presentan habitualmente como cuadros articulares
subagudos o crnicos. De todas formas, ser el anlisis del cuadro clnico y la paraclnica, con
un adecuado estudio del lquido sinovial lo que permitir el diagnstico etiolgico de la
infeccin.
Refirindonos a las artritis spticas inespecficas, en cuanto a los focos de donde puede
provenir la infeccin hay ciertos grmenes que se relacionan en especial con algunos de ellos:
S. aureus: se relaciona con focos cutneos, osteomielitis y neumona.

N. gonorreae: con uretritis, cevicitis, proctitis y faringitis.
H. influenza: otitis media aguda, neumona, sinusitis.
S. beta hemoltico grupo A: focos amigdalianos, otitis media aguda, erisipela.
S. pneumoniae: neumona.
Bacilos Gram (-): fundamentalmente en pacientes con patologa del tracto digestivo o
urinario.
Factores predisponentes de artritis sptica

Determinadas condiciones predisponen a la aparicin de esta enfermedad. Las principales se
listan en la tabla 2
Tabla 2: Predisponentes para la artritis sptica
Infecciones extra-articulares (49% de los casos de artritis

spticas).
Dao previo articular 27%
A. Reumatoide
Artritis por cristales
Trauma
Ciruga
Severa enfermedad concomitante 19%
Cncer.
Diabetes.
Cirrosis
Terapia con corticoides o inmunosupresores 50%.
Los grmenes ms frecuentemente implicados son:
Gram (+) el 60% de los casos: predominantemente S. aureus, luego el S. pyogenes.

Gram (-) el 20% de los casos: principalmente E. coli; en nuestro medio el gonococo es
raro (es ms frecuente en EEUU y Europa); otros menos importantes son: Proteus,
Pseudomona, fragilis, etc.
No precisado el 20%.
Cuadro clnico
La artritis sptica es una infeccin importante, generalmente con fiebre. Lo ms caracterstico
es la presencia de una artritis aguda, con todas las caractersticas clnicas de sta (rubor, calor,
aumento de volumen, dolor).
En cuanto a la frecuencia con que se comprometen las articulaciones podemos decir que la que
ms se compromete es la rodilla (ms del 50% de los casos), luego vienen las otras
articulaciones (en orden de frecuencia): tobillo, cadera, muecas, codos, hombros,
metacarpofalngicas, interfalngicas proximales e incluso puede comprometerse la articulacin
sacroilaca (sacroiletis). Esto es muy raro y se caracteriza por un intenso dolor glteo y una
gran impotencia funcional, al nivel que los pacientes no se pueden levantar de la cama.
La Artritis Gonoccica es evocada frente a un proceso artrtitico en el curso del mes posterior
a una uretritis gonocccica (aunque a veces este antecedente puede faltar), que afecta sobre
todo a la rodilla y casi siempre presenta un intenso sndrome toxiinfeccioso y gran inflamacin
articular.
Los pacientes con infeccin gonoccica generalizada se presentan tpicamente con uno de
estos dos sndromes:
Una trada de tenosinovitis, lesiones cutneas vesculo pustulosas y poliartralgias.

Artritis purulenta sin lesiones cutneas asociadas.
En la literatura anglosajona se refiere como la causa no traumtica ms comn de artritis u

oligoartritis aguda en el joven.
Artritis por cristales
Las principales artritis por depsito de cristales son:
Gota.
Enfermedades por depsito de pirofosfato de calcio (tambin llamada condrocalcinosis)
Enfermedad por depsito de hidroxiapatita (es ms frecuentemente periarticular)
Gota
Es una enfermedad metablica, en la cual hay un aumento del cido rico circulante
(hiperuricemia), depositndose en distintos tejidos, como las articulaciones, piel (tofos), vas
urinarias (clculos de cido rico).
La uricemia (cido rico circulante) es el resultado del equilibrio entre la produccin y la
eliminacin, la que se realiza principalmente por la orina.
El cido rico proviene fundamentalmente del catabolismo de las protenas (nucleoprotenas)
de la dieta, del catabolismo de los cidos nucleicos de las clulas del organismo y de la sntesis
de novo. Si por alguna razn aumenta la produccin y se mantiene estable la eliminacin o
disminuye la eliminacin, se produce un aumento del pool de cido rico (uricemia).
La hiperuricemia es entonces el factor que predispone a la aparicin de gota, pero no es

sinnimo de esta enfermedad. El riesgo de desarrollar gota aumenta en relacin con la
magnitud y duracin de la hiperuricemia.
A nivel intra articular, los cristales participan del desencadenamiento de un proceso inflamatorio
con un rol central de los PMN que liberan sustancias lisosomales y proinflamatorias .
En cuanto al cuadro clnico, en su forma clsica se presenta como una artritis aguda
alcanzndose el mximo de dolor e inflamacin a las pocas horas de iniciado el cuadro.
Las crisis van aumentando su frecuencia con el paso del tiempo y tambin pueden ir
transformndose de monoartritis a oligoartritis.
La articulacin mas frecuentemente comprometida es la metatarsofalngica del primer dedo del
pie, cuadro conocido como podagra.
En la evolucin se pueden producir depsitos de urato en otros tejidos como en las bursas, piel,
etc. Los tofos pueden ser visibles como ndulos de contenido blanquecino cuando estn
prximos a la piel. Pueden determinar la erosin articular.
El diagnstico de certeza de gota est dado por el hallazgo de cristales de urato sdico en el
lquido articular.
Los cristales de urato monosdico, al examen con luz polarizada, presentan un aspecto de
aguja con una birrefringencia fuerte negativa.
Enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato
Esta enfermedad tambin se vincula al depsito de cristales, pero no tiene ninguna relacin con
la gota. Puede manifestarse como una artritis aguda. Los cristales tambin se ven al
microscopio de luz polarizada. Tienen una forma distinta que los de cido rico, son ms cortos
y ms gruesos. Presentan una birrefringencia dbil. Su identificacin requiere de un observador
entrenado.
Clnicamente se manifiesta de diversas maneras. Es tpica su presentacin como monoartritis
aguda, ms frecuente en las mujeres de ms de 50 aos. Caractersticamente afecta a la rodilla
con manifestaciones similares a la de la gota aguda (pseudogota). Se puede presentar en
relacin a otras enfermedades (hemocromatosis, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo).
El depsito de estos cristales es radioopaco. Por lo tanto, muchas veces puede verse en las
radiografas simples como calcificaciones intraarticulares. Dado que con ms frecuencia se
depositan en el fibrocartlago, pueden verse como depsitos lineales a nivel de los meniscos, en
la snfisis pubiana y en el ligamento triangular del carpo.
Exmenes paraclnicos
Artrocentesis y anlisis del lquido sinovial
La puncin articular es un gesto ineludible ante una monoartritis aguda, siendo de trascendental
importancia en la evaluacin etiolgica.
Se puncionar la articulacin en mximas condiciones de asepsia y se solicitar un estudio
directo con tincin de Gram, el cultivo y el examen cristalogrfico y citoqumico.
Pocas gotas son suficientes para realizar los estudios pertinentes.
El lquido inflamatorio es turbio, con viscosidad disminuida, con cogulo de mucina escaso y
friable, las protenas en general son mayores a 4,5 g % y la glucosa suele estar disminuida. La
cantidad de glbulos blancos es superior a 1000 clulas/mm cbico.
El lquido de tipo mecnico es transparente, con viscosidad aumentada, cogulo de mucina de
excelente calidad, composicin qumica normal, clulas normales o poco aumentadas (de 50 a
1000 GB/mm3)
Del examen citoqumico, el recuento y frmula de glbulos blancos es de gran utilidad en la
interpretacin del cuadro.
El recuento de leucocitos es central para distinguir las artropatas inflamatorias de las no
inflamatorias, y puede tener importancia en la orientacin etiolgica de la monoartritis. Un
recuento superior a 100.000 GB/mm cbico es altamente sugestivo de artritis sptica.
En cuanto al porcentaje de polimorfonucleares, se distingue:
Normal 25-30%
Traumtico< 25%
Artrsico< 25%
Inflamatorio> 50%
Sptico> 75%
La tincin de Gram nos puede proporcionar de forma inmediata la orientacin etiolgica para
empezar el tratamiento. El cultivo nos brinda el diagnstico etiolgico. La muestra se debe
enviar rpidamente (mientras ms se demoren en sembrar, menos posibilidad de que el germen
crezca). Se sembrar en medios para grmenes no exigentes y exigentes (como gonococo)
adems de sembrarse en medios para grmenes especficos.
Otros exmenes
Se deben tomar cultivos de sangre y de todos los posibles focos primarios.
En el hemograma interesa particularmente la leucocitosis, que de ser muy elevada sugiere la
artritis sptica, aunque tambin puede ser muy elevada en la artritis gotosa y reactiva.
La VES y la protena C reactiva son marcadores inespecficos de inflamacin. Podrn ser de
utilidad cuando el cuadro articular es dudoso o en el seguimiento. Se vern aumentadas tanto
en procesos infecciosos como inflamatorios o tumorales.
Se solicitar uricemia.
Dependiendo del cuadro y del terreno del paciente, adems de considerar el tratamiento a
efectuar, se solicitarn exmenes de valoracin general como funcionalidad renal, heptica,
glicemia, etc.
Otros exmenes como factor reumatoideo o anticuerpos antinucleares se solicitarn a partir del
adecuado anlisis del cuadro clnico.
Radiografas
Se solicitar la de la articulacin afectada y su simtrica.
En las artritis agudas sern de escasa ayuda en el diagnstico etiolgico inicial, pero
importantes para el control evolutivo. En las monoartritis crnicas s pueden observarse
alteraciones.
Por ejemplo en la tuberculosis pueden verse lesiones destructivas importantes. En la
condrocalcinosis puede observarse calcificacin cartilaginosa en forma de ribete opaco
rodeando los contornos epifisarios.
En la artrosis se observan pinzamientos de la interlnea articular, osteofitos, osteosclerosis
subcondral, cuerpos libres intraarticulares.
Directivas teraputicas
El tratamiento estar dirigido a tratar el cuadro y prevenir secuelas.
En trminos generales, se indicar reposo relativo de la articulacin, cuidando no se adquieran
actitudes viciosas. Para combatir el proceso inflamatorio es de utilidad el fro local y el uso de
anti inflamatorios no esteroideos. Podr recurrirse adems a analgsicos.
Dependiendo de la etiologa, se realizar tratamiento de fondo. En caso de artritis sptica, el
mismo se centrar en el uso de antibioticoterapia precozmente, a dosis plenas y seleccionado
segn la orientacin clnica y el resultado de la tincin de Gram.
Monoartritis aguda
Dra. Alejandra Daz
Bibliografa
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Sndrome de Poliartritis
Dr. Esteban Batista*, Dra. Claudia Carbone**
*Residente de la Clnica Mdica B
**Profesora Adjunta de la Clnica Mdica
Importancia del tema
El sndrome poliarticular de tipo inflamatorio es un motivo de consulta frecuente en la
clnica mdica. Afecta, con distinta frecuencia de acuerdo a su etiologa, a ambos
sexos, a distintos grupos etarios y tnicos.
Puede constituir por si slo la nica manifestacin de una enfermedad limitada al
aparato locomotor o puede ser ste un sistema ms de los afectados en las llamadas
enfermedades sistmicas.
Puede ser el impacto de una enfermedad ajena al rgano articular, ya sea de etiologa
infecciosa, endocrino-metablica, hematolgica o neoplsica.
Si bien muchas de las etiologas determinan una poliartritis autolimitada, otras implican
un potencial destructivo articular e incluso un compromiso vital.
La poliartritis determina para el paciente una limitacin funcional, que interfiere con su
vida diaria en el plano familiar, laboral y social, as como en el bienestar psquico .
Es de pronstico incierto hasta llegado el diagnstico etiolgico. En algunas ocasiones
pueden transcurrir meses y an aos sin que el diagnstico se aclare y en un
porcentaje menor, quedan en la ms absoluta interrogante, cabalgando dinmicamente
entre etiologas ms o menos claras.
Es por lo tanto para el mdico un reto diagnostico-teraputico que obliga a un
conocimiento de diversas patologas que se manifiestan de esta forma.
Disponemos hoy en da de diversas tcnicas paraclnicas que ayudan a la hora de
establecer un diagnstico, algunas de ellas de alto costo y molestas para el paciente,
lo que hace que su indicacin respete un criterio lgico de anlisis.
Por todo ello la intencin de este captulo es establecer, basados en una correcta
anamnesis y examen clnico, las distintas etiologas que pueden cursar con este
sndrome, llegando as a una aproximacin diagnstica.
Se analizarn los estudios paraclnicos solicitados en particular para cada entidad.
Sndrome artrtico
Manifestaciones clnicas
El sndrome de inflamacin articular se define clnicamente por cinco elementos:
Dolor, tumefaccin, rubor, calor local, alteracin de la funcin articular.
El dolor es espontneo, de aparicin precoz, permanente, no calma con el reposo y se
exacerba con movimientos activos y pasivos, y en la palpacin de la interlnea articular.
La tumefaccin es el signo objetivo mayor, estando ligada al edema de partes blandas
y en especial al derrame articular, producto de la exudacin de la membrana sinovial.
El rubor se observa slo en aquellas articulaciones superficiales y al igual que el

aumento del calor local dependen de la vasodilatacin capilar.
Por ltimo, la alteracin de la funcin articular o limitacin de la motilidad articular es
un signo al igual que el dolor, precoz y sigue las mismas influencias que ste, mxima
en la maana (al despertar) con envaramiento matinal, mejorando en el correr del dia.
Junto a las manifestaciones locales, en general se presenta un sndrome constitucional
dado por hipertermia, astenia, adinamia, que vara su intensidad de acuerdo a la
etiologa de la artritis.
Perfil radiolgico
Desde el punto de vista radiolgico la imagen es bastante caracterstica, dependiendo
del tiempo evolutivo y agresividad del proceso: tumefaccin de partes blandas,
desmineralizacin yuxtaarticular, pinzamiento uniforme de la interlnea con disminucin
del espacio, irregularidades y erosiones seas. Las diferentes etiologas tienen
patrones radiolgicos mas o menos caractersticos si bien de por s la radiologa no
ofrece hallazgos patognomnicos
Perfil biolgico
Consta del anlisis de tres vertientes:
1) Las manifestaciones generales de la inflamacin, independientes de la localizacin
del proceso: leucocitosis, velocidad de eritrosedimentacin (VES) acelerada, protena C
reactiva positiva, ascenso de globulinas.
2) La relacionada directamente al foco inflamatorio, representada por el estudio
citoqumico y bacteriolgico del lquido sinovial y por la presencia de cristales en ste.
El lquido sinovial inflamatorio, se caracteriza por su aspecto turbio, cogulo de fibrina
positivo, viscosidad disminuida, pobre cogulo de mucina, aumento de protenas,
leucocitos superior a 2000/mm3.
La presencia de bacterias o cristales define la etiologa del proceso inflamatorio.
En situaciones particulares, se requerir del estudio anatomopatolgico de la
membrana sinovial.
3) La evaluacin de otros marcadores que caracterizan a determinadas enfermedades,
como puede ser el factor reumatoideo o los anticuerpos antinucleares.
Sndrome de poliartritis
Queda definido por el compromiso inflamatorio de ms de 3 articulaciones.
La afectacin de las articulaciones, puede ocurrir al mismo tiempo y evolucionar de
igual forma en todas las afectadas. Puede ser de carcter aditivo, sumndose nuevas
regiones afectadas a las ya existentes. Puede ser de carcter migratorio, remitiendo
las inicialmente afectadas y apareciendo otras.
Cuando el proceso no supera las seis semanas de duracin (arbitrariamente
establecido), hablamos de poliartritis aguda. Cuando superan ste perodo, nos
referimos a poliartritis crnica.
A su vez, el curso evolutivo en las crnicas puede ser:
remitente, en el que existe un perodo asintomtico entre cada exacerbacin

de artritis.
intermitente y progresivo, en el que se genera un dao secuelar mayor al
previo, en cada rebrote de la enfermedad. Pueden no existir remisiones
completas entre las exacerbaciones.
Algunas entidades se caracterizan por el compromiso casi exclusivo de articulaciones

perifricas. Otras, afectan fundamentalmente el esqueleto axial (espondilitis).
El carcter de bilateralidad (ambos hemicuerpos) y simetra (iguales articulaciones) es
un hecho con importancia diagnstica en algunas entidades.
Diagnstico diferencial de poliartritis
Los dolores articulares difusos pueden errneamente confundirse con poliartritis. Por
ejemplo, la hiperlaxitud articular, condicin frecuente en mujeres jvenes, genera en
circunstancias de post esfuerzo de dolor articular y tumefaccin de partes blandas.
Algunos procesos infecciosos pueden acompaarse de algias articulares sin que se
trate de una poliartritis propiamente.
En otras situaciones, si bien la lesin es articular, no corresponde a un mecanismo
inflamatorio.
Por ejemplo, a nivel articular, la artrosis y particularmente la poliartrosis de manos,
puede presentar un cuadro clnico con fluxin articular en varias articulaciones
interfalngicas proximales y distales, no siendo excepcional que se confunda con artritis
reumatoidea.
La osteoartropata hipertrofiante numica, manifestacin paraneoplsica de tumores
slidos intratorcicos, es una reaccin proliferativa periostial, envainante, que cursa con
artralgias, tumefaccin, rigidez articular y derrame articular no inflamatorio. La
radiologa muestra una periostosis envainante en los extremos diafisarios de huesos
largos.
Las lesiones metafisarias de las leucemias agudas, pueden provocar dolores
yuxtaarticulares, aunque las leucemias agudas pueden ocasionar una artritis con
clulas blsticas en el liquido sinovial.
Aproximacin diagnstica en una poliartritis
Hemos definido el concepto de poliartritis, distinguiendo agudas y crnicas.
Al abordar un paciente con una poliartritis de reciente inicio, la inespecificidad de las
manifestaciones articulares, la ausencia de signos radiolgicos y la inexpresividad de
datos de laboratorio, generan un reto diagnstico y etiolgico. Sin embargo este reto es
ineludible, dado que en algunas patologas de etiologa comprobada, el diagnstico y
tratamiento precoz, determina un pronstico funcional favorable. Tal es el caso de las
artritis infecciosas y las artropatas por depsitos de microcristales, en donde el estudio
del liquido sinovial determina la etiologa y gua el tratamiento.
Sin embargo un grupo de poliartritis de reciente inicio quedarn libradas en su

evolucin a presentar nuevos rebrotes u otras manifestaciones que determinen su
carcter crnico y adopten el perfil de una etiologa en particular.
Es por ello que al enfrentarnos a una poliartritis de reciente comienzo, se pueden dar
las siguientes eventualidades:
a) Se realiza el diagnstico tempranamente.
b) Al cabo de meses o aos, la aparicin de nuevas manifestaciones clnicas,
determina un diagnstico etiolgico.
c) La enfermedad se diluye en sus manifestaciones no pudindose llegar a un
diagnstico.
d) La enfermedad permanece sin diagnstico.
Consideraciones previas para el diagnstico etiolgico
A la hora de establecer el diagnstico etiolgico de una poliartritis se debe precisar :
Antecedentes personales:
Enfermedades previas, que determinen un estado de inmunocompromiso como
diabetes, insuficiencia renal, neoplasias, virus de inmunodeficiencia humana entre
otras.
Antecedente infeccioso mediato ya sea

importancia diagnstica en artritis reactivas.
farngeo, urogenital o entrico, de
Episodios de monoartritis previa, con localizacin particular, como por ejemplo la

podagra en la gota.
Presencia de enfermedad autoinmune rganoespecfica de frecuente asociacin
con conectivopatas.
Antecedentes familiares:
En algunas entidades se ha encontrado un factor gentico en la patogenia de la
enfermedad, siendo frecuente la presencia de enfermedades poliarticulares en forma
concomitante en grupos familiares.
Como ejemplo hay pacientes con artritis psorasica que no presentan lesiones
cutneas, sin embargo algn familiar puede tener slo las manifestaciones cutneas
de la enfermedad sin compromiso articular.
Datos epidemiolgicos:
El conocimiento de la existencia y frecuencia de distintas etiologas de poliartritis es una
herramienta prctica, a la hora de establecer un diagnstico
En relacin al sexo, son frecuentes en la mujer la artritis reumatoidea y el lupus
eritematoso sistmico. En el hombre son ms frecuentes: las artritis reactivas, las
espondiloartropatas, la gota.
En cuanto al grupo etario, la artritis reumatoidea predomina en la 3ra y 4ta dcada de la

vida, la psorisica se manifiesta a cualquier edad, las espondiloartropatas antes de los
treinta, la gota despus de los cuarenta.
Topografa:
Algunas entidades se caracterizan por la toma de articulaciones perifricas, como la
artritis reumatoidea y el LES.
Otras, tienen preferencia por articulaciones ms proximales y de miembros inferiores,
como las espondiloartropatas.
Manifestaciones extraarticulares:
Junto a las manifestaciones articulares, suele presentarse, concomitantemente o en la
evolucin, manifestaciones extraarticulares que definen diagnsticos de enfermedad y
tienen valor pronstico en muchas de ellas. Es por ello que deber insistirse en el
interrogatorio y exmen fsico sistematizado, la nocin de una manifestacin transitoria,
o la constatacin de una lesin particular, vinculables con la entidad que se sospecha.
En algunas enfermedades predomina el compromiso poliarticular, como en la artritis
reumatoidea. En otras, las manifestaciones extraarticulares plurisistmicas, evocan la
enfermedad y correlacionan un pronstico evolutivo. A modo de ejemplo, sealaremos
algunas manifestaciones con orientacin diagnstica.
Cutneomucosas:
Cualquier grado de psoriasis puede acompaarse de artritis, no existiendo un
paralelismo entre grado de agresin cutnea con articular. Deber insistirse en su
bsqueda en regiones como cuero cabelludo occipital, retroauricular, periumbilical,
uas que puedan pasar desapercibidas.
Entre un 70-90% de los pacientes con LES tienen afectacin cutnea y un 25%
debutan con estas manifestaciones. El clsico eritema en vespertilo se presenta en un
30-60% de los pacientes con LES, y en un 10% es la manifestacin inicial de la
enfermedad
La manifestacin cutnea mas caractersticas de la dermatomiostis es la erupcin rojo
ciantico de los prpados superiores o peri orbitara (heliotropo).
El eritema nodoso se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal, y a infecciones por
yersinia.
El fenmeno de
conectivopatas.
Raynaud
es
caracterstico
de
esclerosis
sistmica
otras
Las lceras orales, estomatitis, balanitis, son evocadoras de artritis reactivas.

Oculares:
Las alteraciones de distintas estructuras oculares entidades (escleritis, epiescleritis,
uvetis, lceras) son manifestaciones comunes en muchas enfermedades.
Serosas:
La presencia de derrame pleural o pericarditis es frecuentes en el LES y menos
frecuente en otras conectivopatas.
Disfuncin orgnica:
La afectacin renal, pulmonar, miocrdica, heptica se presenta con frecuencia relativa,
para cada entidad. El compromiso renal, no es frecuente en la artritis reumatoidea, y s
lo es en el LES y en la esclerosis sistmica, donde marca un pronstico de gravedad.
Poliartritis aguda
Vamos a desarrollar los aspectos centrales de aquellas poliartritis de curso agudo, con
la salvedad hecha de que una poliartritis de reciente comienzo siempre puede
corresponder al inicio de una poliartritis crnica.
Poliartritis infecciosas
Los agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos) pueden producir distintos
mecanismos de agresin e impacto en el aparato locomotor. La invasin del germen a
la cavidad articular determina una artritis sptica, de donde se puede aislar el agente
etiolgico.
Sin embargo, la infeccin localizada en un sitio distante a las articulaciones puede
acompaarsee de un sndrome de poliartritis, como es el caso de diferentes infecciones
virales.
Es posible tambin la presentacin poliarticular de artritis spticas, asi como procesos
post infecciosos que se manifiesten como una poliartritis, si bien no es lo habitual.
Artritis virales
En la prctica clnica, el diagnstico de sospecha de artritis vrica, se establece ante un
cuadro de presentacin agudo, que adems de la poliartritis suele presentar otros
sntomas de infeccin inespecficos o especficos, como fiebre, odinofagia,
artromialgias y erupcin cutnea.
Muchos de los mecanismos patognicos de estas entidades no estn aclarados. La
presencia de partculas virales aisladas de la sinovial, estimulan a pensar en un dao
directo. Sin embargo formas crnicas de la enfermedad, supones la participacin de un
mecanismo mediado por trastornos de la inmunidad.
Los agentes etiolgicos ms frecuentes son el parvovirus B19 y los virus de la hepatitis
B y C.
Parvovirus B19
Perteneciente a la familia parvoviridae y descubierto en 1975 en pacientes donantes de
sangre, es de distribucin mundial. En la infancia el sndrome clnico caracterstico es el
eritema infeccioso o quinta enfermedad (exantema macular en bofetada de mejillas y
tronco) En el adulto las manifestaciones cutneas ocurren en menos del 50% y
respetan la cara. Las manifestaciones articulares son de tipo poliartralgias o poliartritis
simtrica, de pequeas articulaciones, de las manos, codos y rodillas, intensa rigidez
matinal que remeda a la artritis reumatoidea. Es ms frecuente en mujeres jvenes. El
hemograma puede mostrar una leucopenia, trombocitopenia y plaquetopenia. El lquido
sinovial es moderadamente inflamatorio a predominio linfocitario.
Hepatitis B y C
Las manifestaciones articulares aparecen durante la fase prodrmica. De instalacin
abrupta se caracteriza por artralgias y artritis acompaado de un exantema eritematoso
maculopapular o urticariforme. Un 10% desarrollan una poliartritis simtrica de grandes
y pequeas articulaciones migratoria, con rigidez matutina y que caractersticamente
desaparece al iniciarse la ictericia. Aquellos pacientes que evolucionan a una hepatitis
crnica, en un 20% cronifican la poliartritis sin ser destructiva. Se han descrito casos de
poliartritis en relacin a la vacuna contra el VHB.
El liquido sinovial es inflamatorio con predominio de polimorfonucleares.
Rubola
Las complicaciones articulares de la rubola, ocurren en mujeres adultas entre los 20 y
40 aos. Un 60% desarrollan artritis.
La artritis aparece junto a la erupcin cutnea, de carcter migratorio, de grandes y
pequeas articulaciones.
Dentro de las artritis virales, son las que persisten por ms tiempo, pudiendo incluso
adoptar un curso crnico sin lesiones estructurales.
Virus de Epstein Barr y Citomegalovirus
Los casos documentados de verdaderas artritis son escasos y anecdticos bajo forma
de poliartritis.
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
Las manifestaciones del aparato locomotor asociadas al VIH abarcan prcticamente
todo el espectro de las enfermedades reumticas.
Las artralgias son las manifestaciones ms frecuentes y presentes en cualquier estadio
de la enfermedad. De afectacin oligoarticular, intermitente y de corta duracin.
El sndrome de Reiter (artritis, uretritis, conjuntivitis) fue el primer sndrome reumtico
reconocido en pacientes con VIH. En general se presenta en estadios de
inmunosupresin clnica de la enfermedad y en forma incompleta. Afecta a grandes
articulaciones y en especial las de miembros inferiores. Pueden asociar una sacroileitis.
El 70% de los pacientes son HLAB27 positivos.
Artritis bacterianas
No gonocccicas
La mayor parte de las artritis bacterianas no gonoccica son de localizacin
monoarticular. Solo un 10 a 20% son de presentacin poliarticular. Este grupo se da en
pacientes con terreno general comprometido (ancianos, inmunodeprimidos, adictos a
drogas parenterales) o con artropatas previa (artritis reumatoidea, por ej. )
Una especial atencin merecen aquellos pacientes portadores de artritis reumatoidea.
La incidencia de artritis bacterianas en este grupo se estima en 3%,con una mortalidad
del 19% que se eleva a 56% si sta es poliarticular. En los casos de infeccin
poliarticular suele pensarse en principio en un empuje de la enfermedad, llegando a un

diagnstico tardo de infeccin, con aumento de la morbimortalidad.
Debemos recordar tambin que una monoartritis infecciosa puede ser el
desencadenante de un empuje de la enfermedad, por lo que concluimos en este
aspecto que ante todo paciente con diagnstico de artritis reumatoidea que se presenta
con manifestaciones de empuje, pero en la que se destaca por su sintomatologa una
articulacin en particular, deber realizarse el estudio del liquido sinovial en procura de
descartar la causa infecciosa.
Artritis Gonocccica
La artritis por Neisseria gonnorrheae (diplococo Gram) es la causa ms frecuente de
artritis infecciosa en el adulto joven y ocurre con mayor frecuencia en la mujer. La forma
de presentacin poliarticular se produce en el curso de una infeccin gonoccica
diseminada, con un cuadro clnico estereotipado de fcil reconocimiento si se piensa en
l, caracterizado por una poliartritis, dermatitis y tenosinovitis.
La mayora de los pacientes no presentan sntomas de infeccin genitourinaria
concomitante o en otras mucosa. La bacteriemia es fugaz con escasos sntomas
generales.
El cuadro se caracteriza por una etapa inicial de poliartralgias de tipo errticas, a
predominio de rodillas, codos y articulaciones de la mano. Un 60% de los pacientes
presentan sntomas constitucionales, con fiebre moderada.
Concomitantemente aparecen lesiones cutneas en extremidades (dorso de mano) y
tronco, aisladas, evanescentes y asintomticas, siendo la forma ms caracterstica, la
mcula hemorrgica.
Posteriormente algunas articulaciones pueden tornarse
adquiriendo el carcter tpico de una artritis sptica.
flemonosas,
tumefactas,
El hemograma, puede mostrar una elevacin de la leucocitosis y as como de los

reactantes de fase aguda.
Se realizarn cultivos de exudado farngeo, en medios selectivos, as como de mucosa
rectal y urinaria.
El lquido sinovial es tpicamente inflamatorio, con celularidad variable de 20000 a
100000 leucocitos/mm3.En estos ltimos la probabilidad de aislar el germen se
encuentra en un 80%. Los hemocultivos en 25% son positivos.
La imagenologa no ofrece especificidad en los hallazgos.
El diagnstico depende del aislamiento de la bacteria del lquido sinovial, encontrando
un promedio de 30% de positividad.
Artritis post infecciosas
En 1916 Reiter publica la asociacin de artritis, uretritis no gonoccica y conjuntivitis
tras un episodio de disentera. La aparicin de cuadros similares al descrito por Reiter
tras una infeccin en territorios distintos y asociados a diversos grmenes (sndrome de
Reiter) acu en 1969 el trmino de Artritis Reactivas.
A mediados del 70 se observ una fuerte vinculacin de estas artritis as denominadas
con el HLAB27.
Definimos entonces a las artritis reactivas, como aquellas que se producen como
respuesta inmune a una infeccin bacteriana, con una fuerte asociacin al HLAB27.
Las bacterias implicadas son numerosas y vinculadas al tracto genitourinario y
gastrointestinal (Salmonella, Shygela, Yersinia, Campilobacter,Chlamydia trachomatis.)
Si bien son de presentacin aguda, su evolutividad las agrupa tambin en el contexto
de cuadros poliarticulares crnicos a los que nos referiremos en dicho capitulo.
La fiebre reumtica por todos conocida, presenta un mecanismo patognico similar, sin
embargo la no asociacin con el HLAB27, la excluye del grupo.
Este tipo de artritis raramente es poliarticular, caracterizndose por un compromiso
mono u oligo articular, una predileccin por los miembros inferiores y la asociacin a
otras manifestaciones cutneas, urogenitales y oculares entre otras.
Poliartritis micticas
En pacientes inmunodeprimidos y adictos a drogas intravenosas la candidiasis
sistmica puede evolucionar a una poliartritis a cndida.
Artropatias microcristalinas
Haremos una breve mencin a este grupo de afecciones del aparato locomotor, de
etiologa conocida, caracterizados por la presencia de depsitos de microcristales en
distintos componentes del rgano articular (sinovial, cpsula, cartlago, tendones)
desencadenando una reaccin inflamatoria aguda, que est en la base de los episodios
de sinovitis aguda articular (artritis) o extraarticular (periartritis)
Los microcristales que hasta el momento han sido identificados como causas mas
frecuentes de artritis en el hombre son:
-Cristales de urato monomorfo en la gota.
-Pirofosfato de calcio en la condrocalcinosis.
-Cristales de hidroxiapatta en las enfermedades de las calcificaciones mltiples.
Dentro de este grupo, la gota es la entidad que ms fluxin genera, siendo su
presentacin clnica, bajo una forma de crisis aguda. Sin embargo, como veremos ms
adelante, la poliartritis gotosa se ve en etapas ulteriores, precedida por una larga
historia de ataques agudos monoarticulares (podgricas o extrapodgricas).
El estudio sistemtico del lquido sinovial, incluyendo la bsqueda de cristales, pone de
manifiesto la etiologa de estas entidades.
La radiologa en algunos aspectos, ofrecer imgenes bastante evocadoras de las
mismas.
Poliartritis crnica
En los pacientes cuyo sndrome de poliartritis se prolonga, los planteos etiolgicos
considerarn en primera instancia condiciones capaces de determinar un sufrimiento
crnico. Si bien en un primer momento puede ser dificultoso el diagnstico, el agregado
de nuevas manifestaciones articulares y/o extraarticulares, la aparicin de lesiones
imagenolgicas y datos de laboratorio nos harn plantear un grupo de enfermedades
con perfil mas o menos caracterstico.

En la tabla 1 se agrupan las principales entidades que se manifiestan por un sndrome
poliarticular crnico.
Tabla 1: Causas de poliartritis crnica
Artritis Crnica juvenil
Conectivopatas
o Lupus eritematoso sistmico.
o Esclerosis sistmica progresiva.
o Sndrome de Sjgren primario.
o Dermatopolimiositis.
o Enfermedad mixta del tejido
conectivo.
o Vasculitis
Espondiloartropatas.
o Espondilitis anquilosante.
o Artropata psorasica.
o Artritis reactivas.
o Artropatas enteropticas.
Artropatas Microcristalinas.
o Gota.
o Condrocalcinosis.
o Reumatismo por hidroxiapatita
Miscelaneas
o Sarcoidosis
o Amiloidosis.
o Endocrinopatas
o Neoplsicas.
o Infecciosas.
o Otras.
Como vemos el espectro de las entidades a considerar es muy amplio, y la clasificacin

puede ser en la prctica arbitraria.
La artritis reumatoidea es el reumatismo inflamatorio crnico de mayor frecuencia,
adems de ser un hecho central e ineludible de la enfermedad el ocasionar un
sndrome de poliartritis crnica.
La artritis crnica juvenil, heterogneo grupo de enfermedades, encabezan el
reumatismo en los nios, con entidades de dismiles presentaciones.
Le siguen las conectivopatas mayores, grupo de entidades en donde las
manifestaciones extraarticulares constituyen los elementos clnicos guas para su
diagnstico.
El grupo de las espondiloartropatas se caracterizan entre otras cosas por la toma del
esqueleto axial (sacro ilacas, vertebral) y que comparten un determinante antignico
(HLAB27). La artritis psorisica es el mejor representante etiolgico de poliartritis
crnica entre estas afecciones.
El grupo de las artropatas por depsitos de microcristales engloba entidades que
reconocen un elemento fsico particular (cristal) en el lquido sinovial, gatillo del proceso
inflamatorio.
Por ltimo, una lista de entidades que cursan con poliartritis, en relacin a mecanismos
inherentes a la propia enfermedad y que se agrupan como miscelneas.
Clsicamente se describe como una enfermedad inflamatoria, sistmica, crnica, de
afectacin fundamentalmente articular diartroidal, que evoluciona con exacerbaciones
agudas de artritis, dejando secuelas y cuya etiologa es desconocida.
De distribucin universal, su prevalencia se estima en 1% de la poblacin.
Puede iniciarse en cualquier edad de la vida, siendo ms frecuente entre la cuarta y
sexta dcada.
Su potencial evolutivo es muy variable, lo que condiciona un polimorfismo de
presentacin, que hace que los problemas diagnsticos sean mas frecuentes al inicio
de la afeccin que al final, cuando estn presentes todas sus caractersticas.
El comienzo de la enfermedad puede ser agudo (19,3%) o insidioso (80,7%), a su vez
puede ser poliarticular (62,1%) o monoarticular (25%).
Cualquier articulacin puede estar afectada.
En las formas poliarticulares el 76,6% se inician en manos, con 45% de toma de
IFP,31,6% de MCF en especial segunda y tercera; y un 14,25% a nivel
metatarsofalngicas.
La evolucin de la enfermedad puede ocurrir en forma remitente (10%) con perodos
prolongados libres de actividad. Puede ser intermitente (15-20%) con remisiones
parciales y en episodios sucesivos se agregan otras articulaciones, o puede ser
progresiva y continua (65-70%) en la que no se asiste a remisiones y gradualmente
lleva a la incapacidad.
Desde el punto de vista general es frecuente la fiebre, astenia adelgazamiento y
anorexia.
El carcter de bilateralidad y simetra, si bien no es propio de esta entidad, es un hecho
casi constante.
El inicio de la enfermedad se caracteriza, por rigidez matinal en articulaciones de las
manos (envaramiento) por acmulo tras el reposo, de exudado en las articulaciones.
En las manos, es tpico el compromiso fluxivo de interfalngicas proximales y de 2da y
3ra metacarpofalngicas, agregando atrofia muscular regional por desuso, que lleva al
aumento de la disfuncin articular.
Iguales alteraciones, sufren las articulaciones intracarpianas, carpometacarpianas,
radiocarpianas, radiocubital inferior.
Las alteraciones articulares son la expresin clnica mas importante y evocadora de la
artritis reumatoidea.
Como consecuencia de la sinovitis reaccional (que lesiona el aparato tendino-
ligamentario) y la atrofia muscular se producen en la evolucin las deformidades

tpicas.
Un 10 a un 30% de los pacientes, desarrollan en algn momento de la enfermedad,
manifestaciones extraarticulares, relacionadas con la gnesis del proceso que le dan el
carcter sistmico a la enfermedad. Prcticamente todos los pacientes presentan
anemia en algn momento de su enfermedad. Otras manifestaciones se intrincan con
efectos adversos de la medicacin, como la osteoporosis.
El ndulo reumatoideo es la lesin histopatolgica ms caracterstica, aunque
lesiones similares pueden encontrarse en el LES, esclerodermia, granuloma anular,
necrosis lipodica. La presencia de estos en un paciente con sinovitis crnica, se puede
decir que es prcticamente patognomnico de una AR. Se encuentra en un 30% de los
pacientes y stos presentan siempre factores reumatoideos positivos. Varan de
milmetros a centrimetros, de consistencia firme, mviles aunque pueden estar
adheridos al subperiostio. Son frecuentes en la superficie de extensin del codo y
cbito proximal, en el tendn de Aquiles y menos frecuentes en el cuero cabelludo,
ojos, pulmones.
Radiologa
El estudio radiolgico en la artritis reumatoidea, no ofrece ningn signo patognomnico
de la misma. El mayor dao, radiolgicamente hablando, se produce en los dos
primeros aos de actividad. El estudio de manos, permite realizar un diagnstico,
basado en la topografa de las lesiones ms que en la lesin misma. A su vez, el
recuento radiolgico de lesiones, mediante una puntuacin permite en el tiempo valorar
una teraputica iniciada. Las lesiones por todos conocidas, se observan desde etapas
tempranas (edema de partes blandas, osteopenia yuxtaarticular) hasta las tardas o
destructivas(erosiones, anquilosis)
Laboratorio
El laboratorio no ofrece tampoco ningn dato particular. De las alteraciones del
hemograma ya nos hemos referido.
La VES se encuentra generalmente elevada y en relacin al nmero de articulaciones
tomadas.
Distintos autoanticuerpos pueden encontrarse en la AR. Los factores reumatoideos
(FR) son los ms comnmente hallados. Se presentan en el 65-90% de las AR, no
siendo exclusivos de esta enfermedad y encontrados incluso en 5% de la poblacin
sana. Se asocian a una mayor agresividad y manifestaciones extraarticulares. Los ANA
se presentan a titulos bajos en 10-50% segn las series.Los ANCA, de patrn
perinuclear a la inmunofluorescencia,se dan en porcentaje variable y de significado no
establecido.
El estudio del lquido sinovial es claramente inflamatorio, con complemento disminuido.
El factor reumatoideo est presente a ttulos altos en seropositivos y puede encontrarse
en pacientes seronegativos.
El diagnstico de una artritis reumatoidea se basa fundamentalmente en la clnica.
En la prctica, ante un paciente del sexo femenino , de mediana edad, que se presenta
con una poliartritis crnica, bilateral y simtrica, con toma particular de IFP, rigidez
matinal, factor reumatoideo positivo y lesiones radiolgicas incipientes en las
articulaciones afectadas, hasta demostracin de lo contrario presenta una Artritis
Reumatoidea.
En el anciano, el inicio de la enfermedad, tiene caractersticas particulares. La

prevalencia por sexo se equipara. Suele presentarse en forma aguda, a predominio de
articulaciones rizomilicas (hombros) Si bien el porcentaje de FR positivos es similar,
son menos frecuentes los ndulos reumatoideos. Pueden ser no obstante muy
agresivas.
Artritis crnica juvenil (ACJ)
Es la ms comn de las enfermedades reumticas del nio. Constituyen en realidad un
grupo heterogneo de enfermedades, an hoy en intento de clasificacin unnime.
Se define como la artritis (mono o poliarticular) que persiste un mnimo de seis
semanas, que comienza antes de los 16 aos y cuyo diagnstico es de exclusin.
De etiologa desconocida, la incidencia es de 12/100.000 nios por ao. La distribucin
por sexo y edad vara segn las formas de comienzo. El compromiso articular puede
ser axial y perifrico, las manifestaciones extraarticulares abarcan un amplio espectro.
Por la forma de evolucin durante los primeros seis meses, se definen tres grupos
(comienzo sistmico, poliarticular, oligoarticular) y a su vez se diferencian subgrupos.
Lupus eritematoso sistmico
Es el prototipo de las enfermedades sistmicas, caracterizado por la produccin de
autoanticuerpos contra mltiples autoantgenos.
La mayora de los casos comienzan entre los 17-35 aos y la relacin mujer/varn es
10/1. En la infancia y luego de los 65 aos esta relacin se equipara.
La diversidad clnica y evolutiva cuestiona si corresponde a una enfermedad o
sndrome. Sin embargo, en lo que nos refiere al compromiso del aparato locomotor,
vamos a mencionar algunas caractersticas generales, no entrando en aspectos
profundos de esta patologa .
La astenia y fatigabilidad se presentan en el 80% y la fiebre en el 50%.
El compromiso msculo-esqueltico, constituye una de las manifestaciones ms
frecuentes de inicio, o pueden presentarse en cualquier estadio evolutivo.
Las artralgias y artritis son las manifestaciones ms comunes, siendo el sntoma inicial
en el 50% de los casos y lo sufren el 98% de los pacientes en algn momento de la
evolucin. La poliartritis se caracteriza por ser episdica, con tendencia a ser migratriz,
con rigidez matinal breve y resolucin en horas o dias. El 82% se inician en IFP seguido
de rodillas en el 76%. Es raro el compromiso de esqueleto axial.
El compromiso es simtrico, con dolor intenso, aunque con escaso derrame articular y
sin espesamiento sinovial. El lquido sinovial es claro, poco inflamatorio, escasa
celularidad y caractersticamente con descenso del complemento y ANA.
El curso tpico, es el de una poliartritis episdica, no deformante y sin erosiones
radiolgicas. Un 10% puede acompaarse de ndulos subcutneos, indistinguibles de
los reumatoideos.
Un porcentaje del 10-50% segn las series, desarrolla deformidades en flexin de los
dedos de las manos y pies, desviacin cubital, dedos en cuello de cisne, pero sin
destruccin ligamentaria ni erosiones como en la AR. Esta artropata simil Jaccoud
(descrita originariamente en formas crnicas de fiebre reumtica) si bien se encuentra
en otras entidades es hoy considerada como tpica de la lesin articular del LES.
Una minora de estos pacientes, desarrolla una enfermedad articular erosiva, simtrica
y progresiva, difcil de diferenciarla con la artritis reumatoidea. Como hecho de
excepcin se ha descrito una artropata mutilante reabsortiva, con telescopaje digital.
El dolor muscular, se asocia en un 70% de los pacientes, pero solo un10% tiene
miostis documentada.
Las manifestaciones extraarticulares, en esta patologa son relevantes y guan el
diagnstico. Las manifestaciones cutneas por ejemplo, se presentan en el 85% de los
pacientes.
Laboratorio
Las alteraciones serolgicas toman en esta entidad, un importante papel diagnstico.
Los ANA son muy caractersticos (95%). De todos ellos los anti ADN nativo son muy
especficos de la enfermedad (75%). Los anticuerpos anti-histonas son positivos en el
75% de los lupus espontneos Los anticuerpos anti-Sm(10%) son altamente
especficos.
Los antiRNP se asocian a fenmeno de Raynaud. Los anti-Ro/SSA y anti-LA/SSB se
observan en el Sndrome de Sjgren primario en70% y en el LES en 30%.
El FR est presente en 15 a 30%.
El complemento se encuentra disminuido por consumo de factores por la va clsica.
La VES es inespecfica y la positividad de la protena C reactiva debe descartar en un
empuje, la complicacin infecciosa.
A diferencia de la artritis reumatoidea, las manifestaciones extraarticulares y el
laboratorio tienen un rol importante a la hora de establecer un diagnstico .
En resumen, ante una mujer joven, que se presenta con un cuadro poliarticular crnico,
simtrico, no erosivo, acompaado de manifestaciones extraarticulares, ,en particular
cutneas y renales, con ANA positivos, deber pensarse en primer lugar en el LES.
Sndrome de Sjgren primario
El sndrome de Sjgren (SS) es un proceso autoinmune crnico, caracterizado por la
afeccin clnica y anatomopatolgica de las glndulas excrinas, en particular
lacrimales y salivares, con un estado de activacin de linfocitos B incrementado.
Se caracteriza por el sndrome sicca (xeroftalmia,xerostoma)
manifestaciones no bastan para su diagnstico.
aunque
estas
Cuando aparece aislado, se habla de SS primario, y secundario cuando se asocia a

otras conectivopatas, como vimos anteriormente. Aparece en mujeres jvenes de
mediana edad (30-65 aos). La relacin mujer/varn es 9:1. La prevalencia como SS
primario se desconocen y an los criterios diagnsticos son discutibles. La lesin
anatomopatolgica es el infiltrado en acmulos de clulas mononucleadas.
Las manifestaciones articulares en el sndrome primario se ve en un 50% y consisten

en artralgias, rigidez matinal y en un porcentaje menor desarrollan una poliartritis
crnica no erosiva simil Jaccoud.
El FR est presente con gran frecuencia y a ttulos elevados. La presencia de
anticuerpos SS-A(Ro) y SS-B(la) presente en un 20-70% se ha mostrado, como muy
especfica.
La hipergammaglobulinemia es un hecho constante.
Esclerosis sistmica
La esclerosis sistmica (ES) es la tercera conectivopata ms frecuente, luego de la
artritis reumatoidea y del LES.
Su incidencia se calcula en 2-20 casos por milln de habitantes.
Es infrecuente por debajo de los 30 aos, con un pico de presentacin en los 45-65
aos.
La relacin mujer/varn es de 3:1,y ante de los 40 aos se eleva a 15:1.
Se caracteriza por el depsito excesivo de colgeno y otros componentes del tejido
conectivo en la dermis (esclerodermia) y en otros rganos, con alteracin de la
microvasculatura y anormalidades de la inmunidad humoral y celular.
La ES se subdivide en ES con esclerodermia difusa y ES con esclerodermia localizada.
Es una enfermedad compleja, heterognea, con variaciones que van desde
manifestaciones cutneas limitadas, a esclerosis cutnea difusa y compromiso de otros
rganos. El fenmeno de Raynaud es la manifestacin inicial en el 75% de los casos.
La tumefaccin simtrica de las manos, antebrazos, pies y cara, suele dar paso luego
de semanas al estadio de induracin, que define la esclerodermia.
La extensin en forma limitada, comprende dedos (esclerodactilia) que puede ser la
nica localizacin, y en las formas difusas la induracin se extiende desde las partes
cras de los miembros a las proximales. En el tronco en la parte superior del trax y
abdomen. En cara y manos la tensin cutnea, determina dificultad en la apertura bucal
(microstoma) y en manos est comprometida la flexin. En la evolucin la atrofia
cutnea da lugar a ulceraciones. Las calcificaciones cutneas y subcutneas ocurren
con ms frecuencia en las formas localizadas y en etapas tardas de la difusa.
Las manifestaciones cutneas pueden estar precedidas por poliartralgias y poliartritis
simtricas, simulando una artritis reumatoidea. El lquido sinovial inflamatorio, tiene un
recuento leucocitario bajo y la biopsia sinovial muestra infiltrados de plasmoctos,
linfocitos y depsitos de fibrina.
El hallazgo radiolgico ms caracterstico, aunque tardo, es la reabsorcin parcial o
completa de la falange distal, secundaria a la isquemia mantenida.
La osteolisis epifisaria distal del cbito y radio son menos frecuentes.
La artritis erosiva es excepcional, la osteopenia por desuso la constante.
Al igual que en otras colagenopatas, el compromiso visceral es frecuente, destacando

rpidamente las alteraciones digestivas (esfago), pulmonares (fibrosis intersticial,
hipertensin pulmonar), cardacas (fibrosis miocrdica), neurolgicas (neuropatas
perifricas).
La afeccin renal, suele ser el compromiso ms grave en la ES, pues la nefropata
suele progresar a la IRC y es la causa de mortalidad principal. La crisis renal
esclerodrmica de causa microvascular, se presenta en los primeros cinco aos de la
enfermedad, manifestndose por hipertensin maligna y falla renal rapidamente
progresiva.
Los ANA se expresan en el 95% de los pacientes y en especial los dirigidos contra el
centrmero nucleolar. Los anticuerpos anticentrmeros, aparecen en el 44-95% y los
antitopoisomerasa I (Scl-70) en el 30-75%, con alta especificidad.
Dermatomiositis-polimiositis (DM/PM)
Junto con la miositis por cuerpos de inclusin, forman parte de las llamadas miopatas
inflamatorias idiopticas, caracterizadas clnicamente por debilidad muscular a
predominio proximal , simtrica, de inicio plvico y luego escapular.
Ms frecuente en mujeres, con una incidencia mxima entre los 45 y 55 aos.
El dato que las distingue clnicamente, es la concomitancia o precediendo a la debilidad
muscular en la DM, de un exantema cutneo.
El signo de Gottron, consiste en mculas eritematosas o violceas, localizadas en el
dorso de las articulaciones interfalngicas, regon patelar, olecraneanas y malolos
tibiales.
El eritema periungueal es otra lesin caracterstica y se acompaa de distrofia cuticular.
El eritema heliotropo (eritema violceo de prpados superior) es una lesin
caracterstica y a veces inicial de la afeccin. El eritema fotosensible y la
poiquilodermia, estn tambin presentes.
La incidencia de artralgias y artritis vara entre 17-68%.
La artritis suele ser simtrica, de distribucin similar a la artritis reumatoidea (IFP,MCF)
El lquido sinovial, suele ser escasamente inflamatorio o no inflamatorio.
Las manifestaciones articulares son ms comunes en miopatas asociadas a otras
conec-tivopatas y en pacientes con anticuerpos antiJo-1.
Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)
En 1942, Klemperer observa semejanzas, en las caractersticas clnicas de
enfermedades como el LES, la esclerodermia y la polimiositis/dermatomiositis. Agrupa
estas entidades y las designa conectivopatas.
Con fines de trabajos de investigacin, se crearon criterios de clasificacin clnica, para
definir aquellos pacientes que se incluiran en los estudios, debiendo de cumplir un
nmero x de criterios para ser comparables.
Sin embargo, algunos pacientes cumplan los criterios para ms de una enfermedad,
por lo cual se agrupaban bajo sndromes de sobreposicin.
As mismo, otro grupo no cumpla ninguno de los criterios establecidos para cada una,
y quedaban clasificados en las llamadas conectivopatas indiferenciadas. Al cabo de
aos, muchos de estos pacientes desarrollaban manifestaciones que permita definirlos
en una entidad, pero otros permanecan en igual situacin.
En 1972 Sharp y col., presentan un nmero de pacientes, con caractersticas propias
del LES, ES y DM/PM ;con caractersticas serolgicas y pronsticas que consideraron
particulares y llamaron Conectivopata mixta.
Originariamente, este grupo se caracterizaba por presentar artritis no erosivas,
tumefaccin de manos, fenmeno de Raynaud, miostis o dismotilidad esofgica, junto
a altos ttulos de anti-U1RNP, considerado como marcador serolgico.
Que la conectivopata mixta, constituya una entidad nosolgica individualizada, es tema
de discusin para muchos autores especializados.
A nivel articular, la casi totalidad de estos pacientes presentan artralgias y en un 60%
se demuestran artritis. Estas en general no son erosivas ni deformantes.
En la tabla 2 se agrupan los elementos ms caractersticos de las conectivopatas
analizadas.
Tabla 2: elementos caractersticos de las diferentes conectivopatas
Artritis
Reumatoidea
LES
Poliartritis
simtrica
Poliartritis
simtrica
Erosiva
Ndulos
subcutneos
No erosiva
Afectacin
multivisceral
extraarticular
Factor
reumatoideo
positivo
ANA, antiADN
Anti-Sm
Citopenias
Hipocomplem.
Esclerosis
Sistmica
Sndrome Enfermedad
de
Mixta
Sjgren
Poliartritis Poliartritis de
Pequeas
articulaciones.
variada
presentacin
No
No erosiva
erosiva
Fenmeno de Sndrome L.E.S/E.S
Raynaud
Sicca
L.E.S/DMEsclerodermia
PM
Anti-Ro
Anti
Anti-U1RNP
centrmero
Anti-La
Anti-Scl 70
PM/DM
Poliartritis
simtrica.
Eritema
heliotropo
Miositis.
Anti-Jo1
Anti-Mi-2
Espondiloartropatas
El grupo de las Espondiloartropatas, corresponde a un conjunto de entidades
reumticas que comparten caractersticas clnicas, radiolgicas y genticas.
Presentan
en
sus
manifestaciones
articulares,
un
compromiso
fundamentalmente axial.
En mayor o menor grado, manifestaciones de entesitis (inflamacin en la
insercin ten-dino-ligamentaria con el hueso)
Afeccin ocular, mucocutnea, genitourinaria y gastrointestinal.
Factores Reumatoideos negativos (clsico trmino de seronegativas
Asociacin al HLAB27 (seropositivas), siendo este dato, el ms caracterstico.
Una fuerte agregacin familiar.
Como denominador clnico comn, se caracterizan por la combinacin en distintos

grados de: un sndrome pelviraqudeo, un sndrome articular perifrico, un sndrome
entesoptico y de un sndrome extraarticular.
El sndrome pelviraqudeo est condicionado por afeccin de las sacroilacas y del
raquis.
El sndrome articular perifrico es generalmente oligoarticular, de miembros inferiores y
asimtrico.
El sndrome entesoptico se caracteriza por dolor en la zona de insercin de tendones
(entestis aqulea,fascitis plantar,etc.)
El sndrome extra articular incluye manifestaciones a nivel ocular (uvetis,iridocicltis), y
mucocutneo (queratodermia, psoriasis, lceras orales, etc) entre otras.
Espondilitis anquilosante
Mayor frecuencia en el varn (5:1), de inicio en la tercera dcada, con un pico a los 25
aos.
Los sntomas iniciales suelen localizarse en el esqueleto axial. El dolor raqudeo se
inicia en el sector lumbar, con rigidez matinal, sin relacin con el esfuerzo.
La sacroiletis suele ser bilateral o en bscula.
El compromiso perifrico, predomina en miembros inferiores y es asimtrico.
Artropata psorasica
La artritis psorasica, tiene una incidencia de 5 a 7% en pacientes con psoriasis.
El 60% de los pacientes desarrollan la artritis posterior a las manifestaciones cutneas.
Cualquier variedad de psoriasis puede acompaarse de artritis.
La forma de afectacin articular puede adoptar diferentes patrones. Inclusive, un mismo
paciente puede presentar distintos patrones clnicos a lo largo de la evolucin.
Las manos ofrecen las manifestaciones mas caractersticas de la enfermedad. La
artritis interfalngica distal y la artritis mutilante (ostelisis interfalngica) se consideran
las formas ms especficas de artritis psorasica, si bien no constituyen el cuadro mas

frecuente.
La forma de presentacin ms comn es la poliartritis, seguida de la oligoartritis.
El compromiso espondiloartrticuo usualmente se asocia a compromiso articular
perifrico.
Artritis reactivas
Ya nos hemos referido al concepto de artritis reactivas y su relacin con determinados
agentes infecciosos.
En las que se reconocen una infeccin gastrointestinal previa, la relacin varn/mujer
es 1:1.
En aquellas que se tiene nocin de infeccin genital, la relacin vara a 9:1 y las
recurrencias son ms frecuentes.
La toma articular suele ser de miembros inferiores, asimtrica, paucisintomtica.
La tenosinovitis es frecuente en los dedos de los pies.
Las lesiones oculares que predominan son las conjuntivitis en etapas tempranas y la
uvetis ms tardiamente. Las lesiones mucosas son frecuentes: lceras bucales, en
general asintomticas y balanitis circinada .
En la piel, predominan en palmas de mano y plantas de pie (queratodermia
blenorrgica), en faneras lesiones subungueales.
La radiologa en formas tempranas no ofrece signos caractersticos. En forma tarda se
debe buscar la toma de articulaciones sacroilacas y vertebrales similar a las otras
entidades del grupo.
El estudio de la sinovial de estos pacientes, ha mostrado clulas mononucleares, que
contienen en su citoplasma polimorfonucleares en fases de degeneracin,a las que se
han denominado clulas de Reiter, La presencia de estas en el lquido articular, es muy
sugestivo de artritis reactivas.
Artropatias enteropticas
Las enfermedades inflamatorias intestinal de curso crnico y etiologa desconocida,
comprenden la Colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.
Entre las manifestaciones extraintestinales de estas entidades, las manifestaciones del
aparato locomotor son las ms frecuentes y al igual que otras, pueden presentarse
precediendo, durante o a posteriori de las manifestaciones digestivas.
Afectan a ambos sexos por igual, preferentemente jvenes, en la segunda y tercera
dcada de la vida.
El compromiso perifrico articular parece ser mas frecuente en la enfermedad de Crohn
y el compromiso axial es mas frecuente en varones
Las manifestaciones articulares perifricas predominan en miembros inferiores, son
oligoarticulares y asimtricas. Los episodios de artritis suelen acompaar a los brotes
de enteritis. El compromiso axial, vara desde una sacroiletis asintomtico y

radiolgica-mente objetivable, hasta formas similares a la espondilitis anquilosante.
Otras manifestaciones encontradas, son las entesitis distal de pie y la acropaqua.
Las manifestaciones cutneas encontradas son el eritema nodoso
Las oculares la uvetis, y en las mucosas la estomatitis aftosa.
La radiologa no revela en el sector perifrico lesiones erosivas y a nivel axial son
indistinguibles de las presentes en la espondilitis anquilosante.
Artropatas microcristalinas
De este grupo, la gota es la entidad ms conocida y diagnosticada por el mdico
general.
Incluso, muchos procesos de topografa monoarticular distal de miembros inferiores son
diagnosticados como tal y en realidad corresponden a otras causas(tendinitis
mecnicas, artrosis tarso-metatarsiana, infecciones, artropatas neuropticas).
La gota puede tener un comienzo oligoarticular en 10% de los casos y en mujeres
posmenopusicas puede adoptar la forma poliarticular.
Pero en la mayora de los casos, el compromiso poliarticular de la gota se ve en
pacientes con una larga historia de ataques gotosos, antecedentes de podagra, tofos,
que no dificultan el diagnstico. Los hallazgos radiolgicos son inespecficos en las
crisis agudas y en las artropatas crnicas tofceas son caractersticos la visualizacin
de los tofos y las lesiones por invasin o crecimiento intraseo de estos
(geodas,imgenes en sacabocados)
En la enfermedad por depsitos de pirofosfato de calcio, un 6% de los pacientes
desarrollan una poliartritis crnica de curso progresivo, con episodio de sinovitis que
remedan a una artritis reumatoidea (seudoartritis reumatoidea por pirofosfatos).
Los depsitos de pirofosfato en tendones extensores de la mano y la complicacin de
sndromes tunelarios, generan ms similitud.
Desde el punto de vista radiolgico,las calcificaciones del cartlago y menisco articular
de aspecto granular o lneal son caractersticas de esta afeccin, si bien pueden faltar.
Es posible realizar un diagnstico de certeza con la identificacin de los cristales en el
lquido sinovial, para lo cual se requiere un observador adecuadamente entrenado.
Miscelneas
Sarcoidosis
Un 40% de los pacientes con sarcoidosis presentan manifestaciones de artalgias o
artritis de carcter simtrico, migratorio o aditivo que comprometen tibiotarsiana y
rodillas, aunque cualquier articulacin se puede afectar. La artritis, eritema nodoso y
adenopatas hiliares pulmonares, constituyen el sndrome clnico-radiolgico de
Lfgren.
La artritis tiene una duracin de meses, el derrame articular es escaso y pueden
observarse formas crnicas evolutivas, con destruccin articular. La biopsia sinovial
puede no presentar lesiones de granuloma.
Artritis paraneoplsicas
La poliartritis paraneoplsica o poliartritis del carcinoma puede ser la primera
manifestacin de un proceso maligno y confundirse con una artritis reumatoidea.
La poliartritis del carcinoma es de inicio brusco, se desarrolla en pacientes aosos,
afecta las grandes articulaciones de miembros inferiores, respetando las articulaciones
de la mano. La VES se encuentra superior a 100mm.h, el FR puede estar presente en
un 20% y cuando los ANA son positivos, debe sospecharse neoplasias de estirpe
hematolgica.
Se ha descrito en el cancer broncopulmonar una artropata smil Jaccoud.
El 80% de las poliartritis en carcinoma en mujeres, corresponden a tumores de mama
Amiloidosis
Las manifestaciones musculares, articulares y seas son casi exclusivas de la
amiloidosis primaria. Se debe a una infiltracin por material amiloide de la sinovial.
Es caracterstico la toma de hombros (hombros acolchonados) y en las manos a forma
seudoartritis, con escaso componente inflamatorio y sin lesiones erosivas.
Enfermedades endcrinas
Se describe en el hipotiroidismo, una poliartritis indistinguible a la artritis reumatoidea
que puede preceder a las manifestaciones generales del hipotiroidismo. El lquido
articular es de tipo inflamatorio, el FR positivo y en la radiologa se pueden observar
lesiones erosivas. Tiene la caracterstica de que remite una vez logrado el eutiroidismo.
Enfermedades Infecciosas
En la lepra lepromatosa, a
l s manifestaciones osteoarticulares se observan en un 85%
de los casos. La presencia de artritis se registra en un 56% y el llamado sndrome de
manos inflamadas en un 20%.
La artritis es a forma poliarticular, simtrica, de grandes y pequeas articulaciones.
En la tuberculosis, ya Poncet (1897) describa una forma poliarticular bajo el ttulo de
Reumatismo tuberculoso. Se trata de una forma poliarticular, simtrica, de grandes y
pequeas articulaciones, recordando en las manos, a la artritis reumatoidea.
Puede acompaarse de serositis, y el lquido articular es asptico.
No hay granulomas en la sinovial.
Hoy sabemos que corresponde a una artritis reactiva, secundaria a antgenos
tuberculosos circulante.
Conclusiones
Cuando se realiza una adecuada historia clnica y se recurre a exmenes de laboratorio
seleccionados y secuenciales, es posible realizar el diagnstico etiolgico de los
sndromes de poliartritis en la mayora de los casos.
En presencia de un sndrome de poliartritis de menos de 6 semanas de duracin, si
bien consideraremos la posibilidad que se trate de una enfermedad reumtica

sistmica, plantearemos en primera instancia que el mismo pueda corresponder a una
causa infecciosa, particularmente viral. Tambin conviene recordar la gonococia
diseminada. La evaluacin inicial incluir un hemograma, funcional y enzimograma
heptico y se considerar la realizacin de estudios serolgicos para la determinacin
de infeccin por virus de la hepatitis B, C y parvovirus. Si el cuadro clnico lo sugiere, se
solicitarn exmenes dirigidos a identificar una infeccin gonoccica.
Cuando nos enfrentamos a un sndrome de poliartritis de mas de 6 semanas de
evolucin, nuestro primer diagnstico se orientar a una enfermedad reumtica crnica,
comenzando por plantearnos una conectivopata, especialmente si se trata de una
mujer y joven. Recordemos que lo mas frecuente ser una artritis reumatoidea o un
lupus eritematoso sistmico. Evaluaremos en este grupo tambin la posibilidad de una
espondiloartropata.
En pacientes mayores de 50 aos debern considerarse con mayor peso la posibilidad
de una artritis microcristalina o paraneoplsica.
La evaluacin inicial se sugiere incluya la realizacin de un hemograma, VES, FR y/o
ANA, creatininemia y examen de orina. El estudio del lquido sinovial est indicado si
existe derrame articular.
Otras causas de sndrome de poliartritis son de menor frecuencia y se plantearn en
contextos clnicos acotados o descartadas las etiologas mas comunes.
Sndrome de Poliartritis
Dr. Esteban Batista*, Dra. Claudia Carbone**
**Profesora Adjunta de la Clnica Mdica
Bibliografa
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Rodilla Dolorosa
Dras. Francis Kescherman* y Alejandra Daz**
**Asistente de la Clnica Mdica B
Importancia del tema
La gonalgia es un motivo de consulta frecuente tanto en la policlnica como en la
emergencia, presentndose en el nio, en el adulto joven y en personas de edad
avanzada. Por ello el mdico debe aproximarse al diagnstico de las distintas patologas
existentes a ese nivel, para poder brindar un correcto tratamiento.
En base a la clnica es posible, en la gran mayora de los casos, concluir que se trata de
un dolor autctono o referido (lo mas frecuente desde la cadera), un dolor articular o
periarticular, una rodilla mecnica o inflamatoria.
Interrogatorio
Debe realizarse un correcto interrogatorio del dolor y un completo examen fsico,
dedicando particular atencin a la topografa afectada.
En cuanto al dolor nos basamos en el clsico ATILIEF :
Aparicin:
durante la marcha
en terreno llano
al bajar o subir escaleras
de posicin sentado a posicin de pie
Tiempo de evolucin:
agudo
crnico
Tipo:
mecnico: se produce durante el movimiento y calma con el reposo.

inflamatorio: permanente, aumenta en la noche.
Localizacin:
anterior (patologa rotuliana).

interno o externo.
posterior (hueco poplteo).
Signos asociados:
tumefaccin, rubor, calor.

inestabilidad.
bloqueos.
Repercusin funcional:
dificultad al caminar
en la estacin de pie.
La exploracin de la articulacin de la rodilla se realiza mediante inspeccin pasiva y

activa, valorando deformaciones, tumefaccin, derrames, atrofia muscular; palpacin
valorar tumefaccin, explorar compartimiento femorotibial, rtula, interlnea articular;
movilizacin en los distintos planos (frontal, sagital, horizontal ), estabilidad de la rodilla y
bloqueos.
Siempre se realizar estudio radiolgico de ambas rodillas de frente y perfil para
completar la valoracin.
Una vez excluida la patologa traumtica debemos diferenciar la patologa mecnica (ms
frecuente) de la inflamatoria.
Tabla 1: Causas de gonalgia

Patologa traumtica
Patologa no traumatica:
1)
Patologa articular no inflamatoria:
Patologa degenerativa :
o gonartrosis: artrosis femorotibial y
rotuliana
o quiste menisca
o meniscos discoides
o plica synovialis
o quiste popliteo
Patologa patelo-femoral
o Luxacin congnita
Luxacin recidivante
2)
Patologa articular inflamatoria:
3)
Patologa sea epifisaria:

o osteocondritis disecante de la
rodilla
o osteonecrosis del cndilo
o tumores epifisarios (benignos y
maligna
Patologa de la sinovial (no inflamatoria):
o sinovitis villonodular
o osteocondromatosis
o tumores sinoviales
o artropata hemofilica
o hemartrosis espontneas
o artropatas
nerviosas
Infecciosas
Reactivas
Microcristalinas
Reumticas
Patologa periarticular:
Tendinopatias y bursitis:
o tendinitis del aparato extensor
o Higroma
o tendinitis de los isquiotibiales
Enfermedad de Osgood-Schlatters
Patologa no inflamatoria
Gonartrosis
La artrosis es una enfermedad de las articulaciones caracterizada por la desintegracin
progresiva del cartlago y aparicin de cambios seos regenerativos, reflejada en la
radiografa por disminucin de la cavidad articular, esclerosis del hueso subcondral,
osteofitos y geodas.
El diagnstico de artrosis es clnico-radiolgico.
La gonartrosis radiologicamente se manifiesta por la reduccin de la interlnea
femorotibial o femoropatelar, una osteofitosis marginal tibial o femoral discreta.
Es la causa ms frecuente de gonalgia despus de los 50 aos, y la ms frecuente de las
artrosis. En dos tercios de los casos es bilateral y predomina en las mujeres.
Existen factores de riesgo que intervienen en la gnesis de dicha afeccin :
-Edad: > 50 aos.
-Sexo: manos y rodilla ms frecuente en mujeres.
-Obesidad: La prdida de peso disminuye el riesgo de aparicin de los sntomas de la
gonartrosis.
-Factores traumticos:las lesiones ms artrognicas son las lesiones meniscales, la
ruptura del ligamento cruzado anterior y fracturas articulares.
-Actividad deportiva: mediante microtraumatismos
articulacin o por lesiones meniscales o ligamentosas.
articulares,
sobrecarga
de
la
-Displasias .
-Artritis inflamatorias diversas.
El sntoma ms caracterstico de la artrosis es el dolor que aparece al iniciar la marcha,
durante sta y en la bipedestacin prolongada, se acenta al bajar escaleras y cede con
el reposo, de tipo mecnico, de intensidad variable. Se localiza en la cara anterior (en
artrosis rotuliana), interna o externa (en artrosis femorotibial)de la rodilla y a veces en el
hueco poplteo. Como elementos acompaantes presenta impotencia funcional, rigidez,
crujidos durante los movimientos.
La exploracin de la articulacin artrsica muestra limitacin de la movilidad con dolor
ante la presin.
En la artrosis femororrotuliana existe dolor en la cara anterior de la rodilla, a la percusin
de la rtula, en la contraccin contra resistencia del cuadriceps, cuando se bascula y
desplaza lateralmente la rtula. Se puede percibir un roce como de cepillo de carpintero
al desplazar la rtula sobre los cndilos.
En la artrosis femorotibial duele a la palpacin de la interlnea articular, dolor lateral,
posterior o difuso. Existe una limitacin de la amplitud de la flexoextencin. Es muy
importante buscar un genu varo que deforma las piernas en o o un genu valgo que
deforma las piernas en x.
Pueden existir derrames sinoviales que agravan la artrosis. La atrofia del cuadriceps es
casi constante.
La evolucin es variable, intermitente con periodos dolorosos y asintomtico; aparecen
deformidades y rigideces. En estadios avanzados, el dolor es casi continuo e incluso de
reposo.
Tabla 2: Criterios de artrosis de rodilla segn el ACR
Dolor de rodilla ms 3 ms de los siguientes
hallazgos:
50 aos
rigidez matutina < 30 minutos
crepitacin
dolor seo con la presin
hipertrofia sea
ausencia de calor articular
Si existe derrame sinovial se debe realizar puncin diagnstica en estrictas condiciones

de asepsia. El liquido es de caractersticas no inflamatorias: claro, transparente, viscoso,
con celularidad < 2000 elementos/mm, <50% PMN.
Lesin meniscal
Se presenta como dolor en el compartimiento interno de la rodilla con predominio en sexo
masculino de mediana edad (50 aos). Como factores favorecedores est el agotamiento
deportivo profesional. El dolor es de inicio brusco, al caminar al levantarse de posicin
de flexin de rodillas, es progresivo, de tipo mecnico, con peora al ascender que al
descenso de escaleras, aumenta en la posicin de cuclillas. Se localiza en el
compartimiento interno y menos frecuente externo.
Al examen: dolor en el compartimiento femorotibial, con maniobras meniscales positivas
en la mitad de los casos. En el 50% presentan derrame sinovial.
La radiografa es normal. La artroscopia confirma el diagnstico y permite su tratamiento.
Quiste meniscal
Patologa que se ve en el adulto joven, secundaria a una lesin meniscal y
frecuentemente en el menisco externo. El dolor se localiza en el compartimiento externo y
se observa tumefaccin en la interlnea en extensin y desaparece durante la flexin.
La radiografa es normal, el diagnstico se puede confirmar mediante artrografa y RNM.
El tratamiento es quirrgico.
Meniscos discoides
Se manifiesta en los nios en forma tarda en los adultos debido a ruptura meniscal. El
dolor aparece al correr y durante maniobras de flexo-extensin. La radiografa es normal.
El diagnstico es por artrografa. Tratamiento quirrgico.
Plica synovialis (pliegues sinoviales)

La patologa dolorosa se debe al pliegue interno y aparece en jvenes deportistas. Es un
dolor mecnico localizado en la parte anterointerna de la rodilla que aumenta con la
flexin. Puede acompaarse de derrame. La radiografa es normal. Diagnstico por
artroscopia y se trata con exresis del mismo.
Quiste poplteo
El quiste se forma a partir de una comunicacin entre la cavidad articular y la bolsa
serosa comn a los semimembranosos y el gemelo interno, dicha comunicacin acta
como vlvula que deja pasar liquido de la cavidad articular hacia el quiste pero no permite
el retorno.
En cuanto a la etiologa los quistes poplteos son casi siempre secundarios a una
patologa intraarticular de la rodilla, dando lugar a un derrame.
Las causas ms frecuentes son: gonartrosis, lesiones meniscales, artritis reumatoide.
La clnica es generalmente asintomtico, puede presentar dolores en la parte posterior de
la rodilla, con irradiacin a la pantorrilla, apareciendo de manera intermitente durante la
marcha o en posicin de cuclillas.
Al examen: se ve y se palpa una tumefaccin firme y elstica, pero puede reducirse y no
se evidencia. Se busca en posicin de pie o en decbito ventral durante el movimiento de
flexo-extensin de rodilla. El quiste se palpa en la extensin y se deprime en la flexin.
Como complicacin puede presentar: 1) rotura, produciendo un cuadro de seudo flebitis,
con dolor intenso, brusco, localizado en pantorrilla la cual aumenta de volumen, siempre
solicitar ecodoppler venoso para descartar TVP. 2) compresin venosa, con edema
maleolar y sensacin de pesadez en pantorrilla. 3) compresiones arteriales y venosas
menos frecuentes.
Para confirmar el diagnstico se debe solicitar una ecografa, la cual, gua la puncin,
debe realizarse con aguja gruesa ya que el liquido es espeso y gelatinoso.
Patologa patelo-femoral
Estos trastornos son comunes en nios y adolescentes.
La luxacin congnita se manifiesta en la infancia, con desplazamiento irreductible de la
rtula. Se asocia a genu valgo, rtula pequea e hipoplasia del cndilo femoral externo. El
tratamiento es quirrgico.
La inestabilidad patelo femoral se caracteriza por episodios recidivantes de luxacin y
subluxacin de la rtula. Es comn en los adolescentes. Puede ser espontnea o
instalarse luego de una luxacin traumtica. En el momento de la dislocacin, la rodilla se
percibe tumefacta, con la rtula luxada lateralmente.
En la fase crnica, el adolescente describe los episodios de luxacin que son corregidos
por el paciente generalmente. Puede percibir dolor mecnico y una sensacin de
inestabilidad fuera de los episodios de luxacin, asi como seudo bloqueos.
En la mayora de los casos existe una insuficiencia muscular y el tratamiento es

primariamente mdico, con ejercicios de fortalecimiento del cudriceps.
Patologa sea epifisaria
Osteocondritis
Se trata de un secuestro seo localizado en el cndilo femoral interno, lo ms frecuente,
(raramente se localiza en rtula). Aparece en adolescentes y adulto joven.
El dolor aparece en la marcha y cursa con vacilacin de la rodilla. Se localiza en la cara
antero interna.
Al examen: duele a la palpacin entre el borde de la rtula y la cara axial del cndilo con
la rodilla flexionada. Como complicacin puede presentar bloqueos debido al
desprendimiento del fragmento seo, pudindose palpar en el fondo de saco cuadricipital
los fondo de saco laterocondleos.
Se debe solicitar radiografa de frente y perfil donde se observa imagen densa y ovalada
de 1 2 cm correspondiendo al secuestro seo, rodeada de zona radio transparente,
situada en el cndilo.
Osteonecrosis del cndilo
Se debe a una isquemia intramedular sea.
Generalmente es secundaria a condiciones como la corticoterapia, el lupus o la
drepanocitosis, pero puede eventualmente aparecer sin factores de riesgo evidentes. Esto
sucede con mayor frecuencia en mujeres mayores de 60 aos, portadoras de genu varo.
Frecuentemente se presenta en el cndilo femoral interno, en una cuarta parte es
bilateral.
Se presenta con dolor brusco luego de ejercicio intenso cada, es de tipo mecnico pero
con componente nocturno.
Al examen puede en algunos casos objetivarse un aumento de la temperatura, dolor
intenso a la palpacin del cndilo femoral interno, pudiendo existir derrame (con lquido
de caractersticas no inflamatorias).
La radiografa de rodilla en las primeras semanas es normal, se observan signos
radiolgicos de necrosis a los 2 3 meses, caracterizado por zona radio transparente en
zona de apoyo del cndilo rodeada de halo condensante. La gamagrafa sea con
tecnecio es esencial para el diagnstico en las primeras semanas. Diagnstico precoz
con RNM.
El tratamiento es mdico (reposo 6 a 8 semanas, AINE ) y quirrgico.
Patologa de la sinovial
Sinovitis villonodular
Se trata de una condicin que afecta los adultos jvenes, caracterizada por una
proliferacin sinovial. Se manifiesta por un cuadro de larga evolucin, caracterizado por
dolor tipo mecnico y tumefaccin de la rodilla.
La radiografa simple mostrar aumento de partes blandas y lesiones lticas
macrogedicas mas tardamente. El lquido sinovial es serohemtico. La biopsia sinovial
permite confirmar el diagnstico y la RMN ofrece imgenes sumamente caractersticas.
Se da en pacientes jvenes con dolor de tipo mecnico con derrame articular
serohemtico.
Al examen presenta rodilla con aumento de tamao, sin signos fluxivos.
La radiografa es normal. Debe realizarse artrografa y RNM.
Condromatosis sinovial
Es una patologa poco frecuente, caracterizada por la aparicin de focos de metaplasia
cartilaginosa sinovial. Los cuerpos cartilaginosos pueden peduncularse e incluso
liberarse a la cavidad articular. Cuando esto sucede, son caractersticos los episodios de
bloqueo articular. La enfermedad tambin se manifiesta con dolor de tipo mecnico y
tumefaccin articular. Las radiografas pueden evidenciar los cuerpos cartilaginosos
cuando estos sufren una osificacin.
Patologa articular inflamatoria
Remtase al capitulo de monoartritis.
Patologa periarticular
Tendinopatas y bursitis
Es una patologa frecuente sobre todo en deportistas. El dolor est producido
bsicamente por dos mecanismos: el roce del tendn contra superficie sea y el
agotamiento funcional en la unin osteotendinosa. El diagnstico es clnico.
Tendinopatas del aparato extensor
El paciente puede presentar: a) tendinitis cuadricipital presentando dolor en el polo
superior de la rtula. b) tendinitis rotuliana, manifiesta dolor en el polo inferior de la rtula,
aparece al caminar, al subir bajar escaleras, en flexin. Presenta dolor a la palpacin y
durante la extensin de la pierna sobre la rodilla. Se palpa engrosamiento del tendn.
Higroma
Es la inflamacin de la bolsa prerrotuliana. Puede ser secundaria a traumatismos,
microtraumatismos o patologa infecciosa. Se caracteriza por dolor y edema prerrotuliano
con examen de la articulacin normal.
Tratamiento: puncin evacuadora e infiltracin de corticoides. Si es infecciosa se trata
como artritis sptica pero menor tiempo (2 a 3 semanas).
Tendinitis de los isquiotibiales

Aparece en mujeres de edad avanzada, obesas. Se caracteriza por dolor en cara interna
de rodilla por debajo de la interlinea articular, con tumefaccin correspondiente a una
bursitis.
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Se trata de una apofisitis de la tuberosidad tibial por traccin. Ocurre en nios de 10 a 14
aos y se asocia a sobreuso. Ocasiona dolor y tumefaccin localizada en la tuberosidad
tibbial. La imagen radiolgica es caracterstica, mostrando en el perfil la fragmentacin del
tubrculo tibial y lesiones gedicas.
Sndrome de Sinding-Larsen-Johansson
Similar a la anterior, corresponde a una apofisitis por traccin de la prolongacin distal de
la rtula, que tambin se ve en nios y adolescentes.
Aproximacin diagnstica
Ante un paciente con gonalgia, adecuadamente interrogado y examinado, podremos
concluir si se trata de un sufrimiento agudo o crnico y si el cuadro impresiona como de
origen articular o periarticular, o se trata de un dolor referido de otra regin como por
ejemplo la cadera.
Valoraremos particularmente el desencadenante traumtico.
En caso de sospechar un cuadro articular, evaluaremos si el mismo corresponde a un
sufrimiento fmoro tibial, fmoro patelar o ambos. Acorde a las manifestaciones clnicas
se analizar si corresponde o no a una artritis, discutindose entonces si se trata de una
infeccin, una patologa microcristalina o un reumatismo inflamatorio como etiologas ms
importantes y frecuentes.
De no corresponder a una artritis, se evaluar si el compromiso es cartilaginoso (por
ejemplo artrosis), menisco- ligamentario (degeneracin meniscal, roturas), sinovial
(sinovitis villonodular) u seo (osteonecrosis, osteocondritis, etc).
La patologa periarticular corresponder a bursitis o a tendinitis y en algunos grupos
etarios a sufrimiento seo (apofisitis, osteomielitis, tumores)
Dependiendo de la edad del paciente, el sufrimiento podr corresponder con mayor
frecuencia a determinadas etiologas.
En el nio de 2 a 10 aos, las causas intra articulares incluyen la torsin de meniscos
discoides y la osteocondritis disecante. La artritis juvenil ser la causa ms importante de
artritis crnica. Los sufrimientos periarticulares a esta edad incluyen la osteomielitis y en

los nios mayores la enfermedad de Osgood-Schlatter y el sndrome de Sinding-LarsenJohansson.
En la adolescencia, las causas de gonalgia intraarticular son la osteocondritis disecante o
lesiones de un menisco lateral discoide. En las nias, lo ms frecuente es el sndrome
fmoro patelar. Las causas de artritis son la artritis crnica juvenil y la artritis sptica. El
sufrimiento periarticular corresponde a las apofisitis por traccin, pudiendo tambin ser
secundario a tumores periarticulares.
En el adulto joven (hasta 30 aos) el trauma es la causa ms frecuente de gonalgia,
siendo tambin frecuente el sufrimiento por sndrome fmoro patelar sobre todo en las
mujeres.
Las causas inflamatorias como las espondiloartropatas o la artritis reumatoidea
comienzan a aumentar su incidencia, as como la artritis sptica. Las causas
periarticulares incluyen los sndromes por sobreuso.
En el adulto (hasta 50 aos) cobran mayor importancia las causas de gonalgia intra
articular degenerativa, como las lesiones degenerativas meniscales o post traumticas.
Las condiciones inflamatorias, incluidas las patologas microcristalinas aumentan su
incidencia.. El sufrimiento periarticular es secundario a bursitis y tendinitis.
En el paciente aoso la causa ms comn de gonalgia es la artrosis.
El cuadro clnico y la radiografa simple de frente y perfil bastarn para el diagnstico en
la gran mayora de las condiciones.
A partir de lo anterior se propondrn exmenes dirigidos a confirmar o evaluar entidades
especficas, como puede ser la RMN o la artroscopia.
El tratamiento se adaptar a la causa del sufrimiento. En todos los casos, preservar la
funcionalidad articular es un pilar ineludible.
Rodilla Dolorosa
Dras. Francis Kescherman* y Alejandra Daz**
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Dolor de Cadera
Dra. Irene Retamoso
Introduccin
La cadera es una de las articulaciones ms distintivas del ser humano, haciendo
posible la posicin erecta. Es una articulacin excepcionalmente fuerte y estable, que
adems permite una amplia gamma de movimientos. Esto permite a una persona estar
de pie derecha, y tambin realizar actividades ms complejas como caminar, correr,
ponerse en cuclillas, bailar, etc.
Las enfermedades inflamatorias y degenerativas de la cader a son frecuentes, y su
afectacin repercute mucho ms que la de otras articulaciones, ya que como veamos
se trata de una articulacin estratgica, y su desactivacin lleva a una invalidez
severa.
El dolor es uno de los sntomas ms frecuentes y ms precoz de la afeccin de la
cadera.
Hay otras causas que provocan dolor en la regin de la cadera, y que con mucha
frecuencia se confunden, como enfermedades de la columna vertebral, patologa
intraabdominal, etc. Es muy importante realizar una correcta anamnesis y examen
fsico, para diferenciar si se trata de una afeccin primaria de la articulacin, de su
vecindad (tejidos periarticulares), o un dolor referido, es decir que su causa est lejana
a la articulacin.
Anatoma funcional
La articulacin de la cadera est formada por la cabeza del fmur y la superficie
cotiloidea del hueso iliaco. Ambas superficies estn recubiertas por cartlago hialino. La
cabeza del fmur est montada en el cuello del fmur, que forma un ngulo de 120 a
140 con el cuerpo del fmur. Cuando este ngulo disminuye debido a desrdenes
congnitos o adquiridos, estamos ante un varo, cuando aumenta se llama valgo de
cadera.
Ambos huesos estn unidos por la cpsula articular y ligamentos que refuerzan la
cpsula. La superficie interna de la cpsula est recubierta por la membrana sinovial,
por afuera es rodeada por tres ligamentos fuertes: los ileofemorales, los
isquiofemorales y el pubofemoral.
En la mayora de los individuos la arteria circunfleja femoral media, rama de la femoral
comn, proporciona la irrigacin de la cabeza y el cuello del fmur, por lo que la
fractura del cuello puede lesionarla, llevando a la necrosis.
El principal msculo flexor del muslo es el psoas ilaco. Los extensores principales son
los glteos mayores, los abductores son los glteos medios y menores, y los aductores
son los responsables del movimiento de aproximacin. Los responsables de la rotacin
interna son el tensor de la fascia lata y los glteos medio y menor, el rotador externo es
el glteo mayor y haces del cudriceps crural.
Numerosas bolsas serosas se encuentran en la cadera, siendo las ms importantes
clnicamente la trocantrea (entre el glteo mayor y el trocnter mayor), la bolsa del
psoas iliaco (entre el tendn del psoas y la cpsula) y la isquiogltea (entre el glteo
mayor y la tuberosidad isquial).
Cualquiera de estas estructuras puede afectarse y manifestarse por dolor.

Historia clnica
El interrogatorio estar orientado hacia la caracterizacin del dolor y el grado de
repercusin u
f ncional determinado por la afeccin, as como identificar si se trata de
una afeccin nica o forma parte del cortejo sintomtico de una enfermedad ms o
menos sistmica.
El dolor es el sntoma ms comn. Uno de los aspectos ms importantes es su
localizacin. Los dolores de cadera se manifiestan tpicamente hacia delante, en la
regin inguinal, pudiendo irradiar a la regin anterior o lateral de muslo, hasta la
rodilla. Otras veces el dolor de la afeccin de la cadera se localiza en la cara lateral,
hacia el trocnter, en la zona medial en los aductores o posteriormente en la nalga.
Cuando estas localizaciones no tan tpicas y coexisten con el dolor inguinal tpico, no
suele haber problemas diagnsticos, pero cuando el dolor se encuentra solamente en
las zonas atpicas, hay que considerar ms fuertemente otros diagnsticos. Por ejemplo
en el caso del dolor en la zona trocantrea hay que considerar adems de la patologa
articular la bursitis trocantrea o la irradiacin desde la columna dorso lumbar; si este
est localizado en la nalga no hay que olvidarse de la articulacin sacroilca o la bursitis
isquiogltea.
De igual forma, pacientes con enfermedad de la cadera pueden referir durante algn
tiempo solo dolor en la rodilla al apoyar la pierna. Por este motivo, sistemticamente
debe realizarse la exploracin de la cadera ante un paciente con gonalgia, ya que
puede ser ese el origen del sufrimiento y no la articulacin de la rodilla en s misma.
Es importante la cronologa del dolor, desde cuando le duele y en que momento del da
le duele ms. El dolor al comienzo de la marcha, en los primeros pasos, levantndose
de la cama, es frecuente en la patologa degenerativa, mientras que el dolor que
despierta al enfermo, que duele tambin en el reposo, es tpico de la artropata
inflamatoria. La intensidad del dolor es otro aspecto fundamental
La impotencia funcional se manifiesta caractersticamente en la afectacin de la
marcha. Esto suele ser ms tardo en la coxartrosis y ms precoz e intenso en artritis
spticas o inflamatorias.
Hay que prestar atencin tambin al relato de los movimientos que no puede realizar,
por ejemplo cruzar una pierna sobre la otra, levantar algo del suelo, atarse los cordones
de los zapatos. El uso del bastn es un signo tardo, que implica una impotencia
severa.
Se debe interrogar sobre la existencia de dolor en otras articulaciones, ya que de
existir, nos orientaramos hacia un sindrome poliarticular, motivo de anlisis de otro
captulo de este texto.
Es importante recabar informacin acerca de la existencia de sntomas o signos de
alarma tales como fiebre o alteraciones constitucionales, as como datos que orienten
hacia enfermedad de otro sistema (genitourinario, digestivo)
Examen fsico
Inspeccin
Debe realizarse con el paciente de pie y en posiciones supinas.
En posicin de pie debe observarse anormalidades de la columna, la desigualdad de
longitud de los miembros, o la existencia de actitudes viciosas. Las ms
frecuentemente encontradas son la rotacin externa (el paciente no puede poner los
pies paralelos) y la flexin ( la rodilla del lado enfermo est un poco por delante de la
rodilla opuesta). Se buscan adems atrofias musculares. Se completa haciendo
caminar al paciente para valorar la presencia de cojera.
Palpacin
La palpacin de la articulacin es dificultosa por su localizacin profunda. El punto ms
accesible es a nivel de la regin inguinal, por fuera de la arteria femoral. La palpacin
incluir crestas iliacas, sacroilacas, posibles abscesos glteos, snfisis del pubis,
trocnter mayor, ligamento inguinal as como la existencia de hernias inguinales. Se
debe examinar tambin la regin abdominal.
Movilizacin
Es la que va a confirmar si hay afectacin articular o no. Se explorarn de manera
pasiva todos los movimientos de la cadera, comparndolos con la articulacin
contralatral. Se explorar as la flexin del muslo sobre la pelvis, la abduccin y la
aduccin, las rotaciones internas y externas.
Diagnstico diferencial del dolor de cadera
La anamnesis y el examen fsico suelen orientar a si se trata de una enfermedad de la
articulacin coxofemoral o no. Se deben tener presentes los cuadros clnicos que
pueden manifestarse como dolor de cadera:
Patologa de la columna lumbar, que puede presentarse como dolor en a

ls
nalgas, espinas iliacas o regin lateral de la cadera, no suele plantear
problemas diagnsticos
Sacroiletis, por lo cual siempre debe examinarse esta articulacin
Dolor referido originado en plexos o races nerviosas, que se proyectan en la
regin inguino crural
Dolor provocado por procesos inflamatorios cutneos: fornculos, erisipela,
herpes zoster
Dolor provocado por hernia inguinal, sobre todo en su fase precoz puede
ocasionar dolor en la ingle irradiado a zona anterior del muslo. Suele aparecer
con la marcha prolongada y desaparecer rpidamente al sentarse o acostarse
Afeccin de estructuras retroperitoneales, donde la ms frecuentemente
confundida es la del msculo psoas iliaco, as como tambin las apendicitis
retroperitoneales
Enfermedades vasculares , como los aneurismas de la aorta terminal o arterias
iliacas, que provocan claudicacin intermitente en nalgas y cudriceps, esta
caracterstica del dolor junto con un correcto examen de los pulsos ayudarn al
diagnstico
Patologa de los tejidos blandos periarticulares: bursitis y tendinitis
Bursitis y tendinitis
Los tendones y bolsas serosas que rodean la articulacin coxofemoral son numerosas,
y su afeccin ocasiona dolor de cadera. Como estn adyacentes a las estructuras
articulares, muchas veces se ven afectadas en las enfermedades inflamatorias de la
cadera, como la poliartritis reumatoidea. Sin embargo las ms frecuentes son las
inducidas por traumatismos o microtrumatismos reiterados.
La bursitis y tendinitis trocantrea es ms frecuente en deportistas y mujeres
posmenopusicas y obesas, y ocasiona dolor en la regin externa de la cadera, y sobre
todo a la palpacin sobre el trocnter.
La bursitis iliopectina ocasiona dolor en la regin interna de la cadera, que aumenta
en la extensin. El dolor a la compresin del tringulo de Scarpa es muy sugestivo de
esta afeccin.
La bursitis isquiogltea es ms frecuente en personas que estn mucho tiempo
sentadas. Se manifiesta con dolor en la nalga que aumenta al permanecer sentado y se
irradia por cara posterior del muslo. Se provoca dolor en la hiperextensin de cadera o
a la flexin mxima.
La tendinitis de los aductores se presenta sobre todo en deportistas, se manifiesta
con dolor en la regin interna de la ingle irradiado por la cara interna del mulso. Duela
la presin sobre la zona de la insercin, la abduccin pasiva y la aduccin activa.
Enfermedades de la cadera
Coxopata significa afeccin de la articulacin propiamente dicha, pudiendo
comprometer cualquiera de las estructuras articulares, ya sea la membrana sinovial
(sinovitis), el cartlago (artrosis u otras), o tejido seo epifisario (isqumica por ejemplo).
Si el tiempo de evolucin es de ms de tres meses, hablaremos de una coxopata
crnica.
Si el proceso es de degeneracin y destruccin del cartlago articular, hablamos de
artrosis de cadera. Si lo que ocurre es un proceso de inflamacin articular, estamos
frente a una coxitis, donde la inflamacin puede ser por mecanismo infeccioso,
autoinmune, o por depsito de microcristales. Tambin como dijimos anteriormente, el
mecanismo involucrado puede ser la insuficiencia vascular, con isquemia y necrosis de
las estructuras articulares, como se produce en la necrosis asptica de la cabeza del
fmur. No debemos olvidarnos de la patologa traumtica, muy frecuente como causa
de artropata y como causa de dolor de cadera. Nos referiremos brevemente a cada
una de ellas
Coxartrosis
La artrosis de cadera o coxartrosis es la causa ms frecuente de coxopata crnica. Es
de comienzo en la edad adulta (40 a 60 aos), de evolucin lentamente progresiva.
En algunos casos, existen causas estructurales en la base etiolgica de esta
enfermedad, como son las displasias. Su primera manifestacin es el dolor, que al
inicio suele ser leve y pasajero, luego por ejemplo de largas caminatas, el que se va
haciendo progresivamente ms importante e invalidante. El examen fsico, sobre todo
en los primeros estadios debe ser muy minucioso porque la limitacin franca suele ser
tarda. La rotacin interna y la extensin son los movimientos que primero se
comprometen.
La radiografa muestra, segn el estadio de la enfermedad, diversos grados de
pinzamiento articular (disminucin de la interlnea por prdida cartilaginosa), esclerosis

subcondral, osteofitos, erosiones y geodas subcondrales.
Artritis infecciosas
Se presenta como monoartritis, con dolor intenso y sntomas generales de infeccin.
Raramente son apreciables signos inflamatorios locales como rubor y calor, dado que
se trata de una articulacin profunda.
La llegada de los grmenes se realiza por va hematgena o por va directa a partir de
procesos infecciosos locoregionales. El estafilococo dorado es el germen ms
frecuentemente aislado, le siguen en frecuencia otros como Escherichia coli o
Pseudomona aeruginosa y Salmonella entre otras. La artritis gonocccica, si bien
puede presentarse como una monoartritis, no es frecuente que afecte a la cadera.
Artritis inflamatorias
La cadera se ve afectada en las poliartritis inflamatorias con menor frecuencia que otras
articulaciones, pero por tratarse de una articulacin estratgica, cuando se afecta
marca mayor severidad, ensombreciendo el pronstico funcional de la enfermedad.
La afectacin coxofemoral es frecuente en el transcurso de la artritis reumatoidea Sin
embargo es muy raro que la cadera sea la nica articulacin de los miembros inferiores
afectada.
Entre las espondiloartropatas, la espondilitis anquilosante es una de las que con mayor
frecuencia afecta la articulacin coxofemoral. La espondilitis anquilosante es una
enfermedad que afecta a con mayor frecuencia a hombres menores de 40 aos, se
relaciona con el antgeno de histocompatibilidad HLA-B27. Cursa con sacroletis y
afectacin de la columna lumbar. En un 20 a 30% de los casos en la evolucin se ve
afectada la cadera, no siendo infrecuente que la primera manifestacin de la
enfermedad sea la afeccin de la coxofemoral, sobre todo en pacientes adolescentes y
adultos jvenes.
Osteonecrosis
Es una enfermedad donde se produce isquemia con la consiguiente necrosis de una
zona de hueso, siendo la cabeza femoral una de las localizaciones ms frecuente. Las
causas de isquemia son variadas: traumticas (ruptura de arteria epifisaria), o
vinculadas a enfermedades que conducen por diversos mecanismos a la muerte de un
sector seo, como son el uso prolongado de corticoesteroirdes, la anemia falciforme,
conectivopatas, diabetes, hiperlipemia, estados protrombticos, vasculitis o neoplasias.
El dolor es el sntoma fundamental, de inicio de tipo mecnico, en relacin con la
marcha, la que cada vez se vuelve ms dificultosa.
En ms del 50 % es bilateral, si bien clnicamente no se manifiestan en forma
simultnea.
Caractersticamente, el dolor es muy intenso con el apoyo del miembro, conservndose
sin embargo la movilidad coxofemoral relativamente indemne.
Un tratamiento precoz puede modificar la evolucin del proceso, por lo que hay que
tenerla en cuenta ante un paciente con alguna de las patologas nombradas que
presenta sufrimiento de cadera. En las primeras etapas la radiologa no muestra
alteraciones, siendo de utilidad la resonancia magntica.
Enfermedad de Paget
Es una enfermedad que acontece por lo general en mayores de 50 aos, caracterizada
por un trastorno de la remodelacin sea, que lleva a desorganizacin del tejido. La
afeccin de la coxofemoral es una de las complicaciones ms frecuentes, por el hecho
de que el hueso afectado con ms frecuencia es el iliaco. Por lo general tiene un curso
lento, y poco invalidante. El diagnstico de coxopata pagtica es fcil cuando ya tiene
diagnosticada la enfermedad de base, pero cuando esta no se conoce, hay que
sospecharla ante un paciente con sufrimiento doloroso difuso de la hemipelvis, con
predominio nocturno. Se debe hacer un radiografa para diagnstico de enfermedad de
Paget, y valorar el compromiso de la articulacin.
Por ltimo, hay un grupo de enfermedades de la cadera con perfil radiolgico particular,
que acompaan enfermedades metablicas como la hemocromatosis, la enfermedad
de Wilson, el hiperparatiroidismo y la condrocalcinosis, que se engloban bajo la
denominacin de coxopatas metablicas.
Las artritis microcristalinas del tipo de la gota raramente afectan a la cadera, y menos
en forma aislada.
En suma
Lo primero a considerar ante un paciente con dolor de cadera es ver si se trata de un
sufrimiento autctono o referido. De tratarse de un sufrimiento de la regin de la
cadera, debemos distinguir si el compromiso responde a un sufrimiento articular o
periarticular y si forma parte o no de un cuadro poliarticular.
Si conclumos que el sufrimiento responde a un compromiso de la articulacin de la
cadera, hablaremos entonces de coxopata. En base al tipo de dolor y los otros
fenmenos acompaantes, orientaremos la etiologa del cuadro. En los casos de
monoartropata, por ejemplo ante un sufrimiento agudo acompaado de un sndrome
toxiinfeccioso, nuestro primer planteo ser el de artritis sptica. En pacientes jvenes,
con un dolor de tipo inflamatorio, pensaremos en artritis inflamatorias como por ejemplo
la coxitis de las espondiloartropatas. En un adulto mayor de 45 aos, con una
coxopata de curso crnico, con un dolor de tipo mecnico, sin fiebre ni elementos de
afectacin general, diagnosticaremos con altas probabilidades una coxoartrosis. Por
ltimo no debemos olvidar la osteonecrosis asptica, que se presenta a cualquier edad,
en personas con las enfermedades predisponentes analizadas.
Dolor de Cadera
Dra. Irene Retamoso
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Patologa del pie

Dras. Deyanira Dolinsky* y Alicia Ramagli**
*Asistente de la Ctedra de Reumatologa,
**Mdica Internista y Reumatloga
Introduccin
Los dolores a nivel del pie pueden responder a mltiples causas, lo cual refleja la
complejidad de esta regin. Adems de vincularse a trastornos osteoarticulares y
msculo tendinosos locales, los sufrimientos pueden corresponder a afectaciones
cutneas, vasculares, neurolgicas o linfticas. El pie adems no est ajeno a la
agresin infecciosa o tumoral y suele verse involucrado en patologas reumticas
inflamatorias (como la artritis reumatoidea o espondiloartropatas) o degenerativas. El
dolor de pie puede tener tambin una causa distante al mismo.
En este captulo se tratarn especialmente los sufrimientos no traumticos e intrnsecos
del pie, hacindose referencia a la afectacin del mismo en otras patologas.
Historia clnica y examen fsico
Debern interrogarse los aspectos vinculados al dolor referido por el paciente, con
atencin a aquellos hechos que puedan colaborar en la orientacin diagnstica. En este
sentido, la topografa del dolor constituye uno de los hechos cardinales y se solicitar al
paciente seale la regin dolorosa as como las irradiaciones.
Importa conocer si el sufrimiento es uni o bilateral. Interesa el tiempo de evolucin as
como las circunstancias de aparicin: en reposo o durante la marcha, en el curso o
despus de una actividad profesional o deportiva, coincidiendo con el estreno de
calzado, luego de un traumatismo reciente o lejano, etc.
Se consultar acerca del tipo, horario y ritmo doloroso. Podrn identificarse sufrimientos
que son mayores por la noche o en el reposo, que desaparecen despus de algunos
pasos o aparecen luego de un tiempo de apoyo. Se consultar adems acerca de los
gestos que calman el sufrimiento como descalzarse, los masajes, el calor, el fro, etc.
Interesar el carcter evolutivo (persistente, progresivo, intermitente) y los fenmenos
acompaantes como tumefaccin, enrojecimiento, deformidades o cambios en la piel.
Se consultar al paciente acerca de su actividad laboral y deportiva y la manera en que
este sufrimiento interfiere con las mismas, as como en la vida diaria.
Importan especialmente los antecedentes de patologas reumticas o no reumticas
que potencialmente puedan afectar el pie como la gota, otros reumatismos
inflamatorios, la diabetes, etc.
El examen del paciente en bipedestacin permitir identificar diversas deformidades del
pie, as como tumefacciones.
El estudio de la marcha valorar la dinmica del pie, las fases sucesivas del paso, la
disminucin del apoyo y la presencia de cojera.
El examen en decbito posibilita la adecuada evaluacin de la piel y anexos, buscando
por ejemplo duricias en la planta sugestivas de apoyo patolgico. En esta posicin se
realizar la valoracin de rangos articulares, la palpacin e identificacin de las
estructuras dolorosas y/o tumefactas y la evaluacin vascular y neurolgica.
Se completar con la evaluacin del calzado valorando la altura del tacn, punta
estrecha, desgaste y deformidades.
Aproximacin diagnstica al dolor de pie
Segn la topografa que el paciente seala como afectada, podremos distinguir dolores
en el antepi, metatarsalgia, dolores del mediopi, talalgias y dolor plantar. En cada
una de estas regiones, existen sufrimientos intrnsecos del pie que deberemos
considerar. En la tabla 1 esquematizamos los ms importantes.
Tabla 1: Causas de dolor de pie
Dolor en el antepi
o Patologa periungueal
o Compromiso de la piel los dedos
Por roce
Por apoyo
Por micosis
o Compromiso de partes blandas (ej: quiste sinovial)
o Compromiso seo (tumoral, infeccioso)
o Compromiso articular (podagra, dedo en salchicha de las
espondiloartropatas, etc)
o Compromiso vascular (isquemia)
Metatarsalgia (motivo de consulta mas frecuente)
o Localizada:
Fracturas por estrs, neurinoma de Morton, fractura de
sesamoideo
Se puede distinguir metatarsalgia localizada
Medial (primer radio)
Axial (segundo y tercer radio)
Lateral (cuarto y quinto radio)
o Difusa (metatarsalgia de la perimenopausia, algioneurodistrofia)
Mediopi y articulacin talo-crural
o Tendinitis del tibial posterior o peronea
o Sndrome del seno del tarso
Talalgia y dolor plantar
o Entesopatas (como la fascitis plantar)
o Tendinitis del Aquiles
o Bursitis
Dolores mal localizados sin causa local aparente
o Compromiso neurolgico (compromiso citico o de sus ramas)
o Patologa vascular (como la arteriopata obstructiva crnica de
miembros inferiores)
o Algioneurodistrofia
Dolor en el antepi
Dolor ungueal y periungueal
Ua encarnada (onixis lateral o perionixis)
Es el resultado de un conflicto doloroso entre el borde lateral del cuerpo de la ua y los
tejidos periungueales. Frecuentemente es secundaria al corte defectuoso de la ua. Es
ms comn en el borde interno de la ua del dedo gordo.
Puede determinar inflamacin de los tejidos adyacentes e incluso supuracin.
Exostosis subungueal
Se refiere a tumores osteocartilaginosos benignos que se desarrollan en la cara dorsal
de la falange distal. Se presentan en los jvenes. Causan dolor sobre todo al estar
calzado. Se manifiestan por un ndulo duro, rosado localizado bajo el borde libre de la
ua, a la que puede elevar adoptnado una forma bomb. La radiografa de perfil es de
utilidad en la confirmacin diagnstica.
Los diagnsticos diferenciales incluyen el callo subungueal, el encondroma, la verruga
subungueal, el tumor glmico, el granuloma por cuerpo extrao, etc.
Tumores glmicos
Son tumores benignos raros que se desarrollan en el lecho de la ua. Se manifiestan
por una mancha azulada o rojiza bajo la ua que palidece con la presin, la cual
despierta intenso dolor.
La radiografa es normal.
Hematomas
El hematoma subungueal y el hematoma de la matriz se ven ms frecuentemente en
deportistas, vinculado a una ua demasiado larga.
Dolor en los dedos
Sobre todo, pueden vincularse a deformidades como el hallux valgus o los dedos en
martillo y a lesiones cutneas y de partes blandas.
Las lesiones de apoyo agudas producen flictenas y erosiones. La agresin subaguda
puede producir un higroma.
Los traumatismos crnicos determinan hiperqueratosis. Se define como callo la
hiperqueratosis que se produce sobre las protuberancias de los dedos deformados. El
ojo de perdiz define al callo interdigital, que se encuentra casi exclusivamente en el
cuarto espacio en la cara interna del quinto dedo. Se observa como una ulceracin
blancuzca, con contorno enrojecido, intensamente dolorosa.
La micosis interdigital, designada habitualmente como pie de atleta, se debe
habitualmente a un dermatofito. Se manifiestan por prurito y dolor, evidencindose en el
examen lesiones interdigitales de aspecto fisurado, con maceracin de la piel. Se
sonbreinfectan con facilidad, lo que puede conducir a infecciones de partes blandas
graves como el flemn de pie.
Los dedos pueden ser asiento de tumores seos y de partes blandas.
El tumor seo ms frecuente es el condroma falngico, que radiolgicamente se
manifiesta como una laguna redondeada o policclica de asiento metafisario, con
pequeas calcificaciones en su interior. El dolor se vincula habitualmente a una fractura
patolgica luego de un traumatismo.
El osteoma osteoide se manifiesta por un intenso dolor, localizado y generalmente
nocturna. La imagen radiolgica puede ser la del clsico nido dentro de una geoda o
una laguna epifisaria o un engrosamiento cortical.
Entre los tumores de partes blandas cabe citar a los quistes sinoviales, los
granulomas por cuerpo extrao y la sinovitis villonodular pigmentada, que puede
adquirir una distribucin nodular en las vainas sinoviales.
Los dedos tambin pueden verse comprometidos en reumatismos inflamatorios
como la gota, las espondiloartropatas y la artritis reumatoide. La artrosis en los dedos
afecta con ms frecuencia al primer dedo, siendo responsable del hallux dolorosus as
como del hallux rigidus, el cual puede trastornar significativamente la marcha.
La arteriopata obstructiva de miembros inferiores puede manifestarse por dolor
durante la marcha.
Metatarsalgia
Este trmino define al dolor que aparece bajo una o varias cabezas metatarsianas.
Las metatarsalgias constituyen la causa principal de las consultas por dolor de pies.
En su gran mayora son la manifestacin de una insuficiencia de la musculatura
intrnseca pero pueden corresponder a otras etiologas.
Las metatarsalgias por trastornos arquitectnicos del pie pueden ser globales o
localizadas. Entre las causas de este tipo de metatarsalgias cabe citar el pie cavo, las
anomalas de la longitud congnitas o adquiridas de los metatarsianos, las dismorfias
de los metatarsianos, el hallux valgus, etc.
El hiperapoyo se traduce a nivel de la piel o de partes blandas con trastornos como
hiperqueratosis o bursitis.
Las metatarsalgias localizadas pueden ser mediales (afectacin del primer rayo),
laterales (4to y 5to rayo) o axiales (segundo y tercer rayo). Entre las causas de
metatarsalgias localizadas destacamos:
Metatarsalgia medial
La fractura de un sesamoideo del primer rayo por estrs o fatiga as como la
tenosinovitis del flexor del primer dedo son causa de metatarsalgia medial
especialmente en deportistas.
Metatarsalgia axial
Las fracturas por estrs pueden ocasionar metatarsalgia que aparece despus de una
actividad fsica intensa. La fractura es generalmente diafisaria, raramente basal. Puede
ser invisible en la radiografa y demostrarse por otras tcnicas como el centellograma
seo o la resonancia magntica nuclear.
La neuralgia de Morton es secundaria al sufrimiento del nervio digital en su pasaje por
el conducto entre las cabezas de los metatarsianos. Con abrumadora mayor frecuencia,
el sufrimiento se produce a nivel del tercer espacio. Dicho nervio es el ms voluminoso
y est situado en un canal inextensible en una regin que sufre frecuentes
microtraumatismos y alteraciones estticas. El nervio digital puede irritarse
directamente, con aparicin de un neuroma (neuroma de Morton) o comprimirse por
contacto con otras estructuras (bursa inflamada, por ejemplo). El sufrimiento se
manifiesta por dolor fulgurante en la parte anterior y plantar del espacio metatarsiano,
con parestesias en los dedos correspondientes. Aumenta con la marcha o la estacin
de pie. El dolor se provoca por presin plantar del espacio inter metatarsiano afectado.
Puede existir hipoestesia regional en los dedos.
Un dolor intenso debajo de la segunda o la tercera cabezas metatarsianas puede

tambin corresponder a una tenosinovitis de los flexores, evidencindose entonces su
peora con las maniobras contra resistencia.
Figura 1: el neuroma de Morton
Dolor del mediopi y de la articulacin talocrural

Son muchas y variadas las causas locales de dolor de esta regin. Por frecuencia,
merecen especial consideracin algunas de las tendinitis y el sndrome del seno del
tarso. Entre las tendinopatas, las ms frecuentes son la tendinitis del tibial posterior y
de los peroneos. Tambin se describe la tendinitis del tibial anterior, del extensor del
dedo gordo, del extensor del comn de los dedos, del flexor del dedo gordo y del flexor
comn de los dedos. En todos los casos el dolor, la tumefaccin local y el dolor electivo
con las maniobras contra resistencia de los movimientos que implican dicho tendn
orientan el diagnstico.
Esta regin del pie puede verse involucrada en otras enfermedades como artritis
reumatoide o artrosis, ser asiento de infecciones o tumores, etc.
Tendinitis del tibial posterior
El tendn tibial posterior pasa por detrs del malolo interno para insertarse en el
escafoides, contribuyendo a mantener el arco plantar.
Cuando se produce tendinitis, se manifiesta por dolor retromaleolar interno, que
empeora francamente con la marcha. Se puede visualizar la tumefaccin longitudinal
sub y retromaleolar interna. La palpacin de la zona despierta dolor as como la
eversin pasiva y la inversin del pie contra resistencia.
Tendinitis de los peroneos
La inflamacin de los tendones peroneos se manifiesta por dolor y empastamiento retro
y submaleolar externo. El dolor aumenta con los movimientos de eversin contra
resistencia.
En ocasiones se afecta la zona ms distal del tendn, en la insercin del quinto
metatarsiano par el tendn corto y en la base del primer metatarsiano para el tendn
largo, ocasionando dolor electivo a la compresin en dichas inserciones.
Sndrome del canal del tarso

Traduce la compresin del nervio tibial posterior y de sus ramas de divisin en el canal
tarsiano. Puede ser consecuencia de una tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo o
de secuelas postraumticas como fractura del astrgalo, del calcneo y del tobillo.
Puede ser secundario a vrices del paquete tibial posterior, lipoma, etc. Se observa
adems como manifestacin en la diabetes y el mixedema. En muchos casos aparece
como un sufrimiento primario.
Se manifiesta por parestesias en los dedos especialmente a nivel plantar que
empeoran con la marcha o durante el descanso nocturno.
La percusin por encima del canal del tarso puede desencadenar las parestesias.
Tambin pueden aparecer con la flexin dorsal del tobillo con valgo de taln. Es posible
que existan signos deficitarios sensitivos (hipoestesia en los pulpejos de los dedos) y
motores (atrofia intersea).
Talalgia y dolor plantar
Las talalgias son el segundo motivo de consulta por dolor de pie, luego de las
metatarsalgias.
La regin del taln comprende el calcneo, las zonas posteriores y plantares de las
inserciones ligamentosas y tendinosas, las bolsas serosas y los tejidos de envolturas.
La afectacin de cualquiera de estas estructuras puede dar origen a dolor.
El origen seo puede ser traumtico infeccioso, distrfico o tumoral.
La causa ms frecuente de talalgia es el sufrimiento entsico. Las entesopatas pueden
ser de naturaeza inflamatoria, mecnica, metablica o iatrognica.
La lesin de partes blandas puede afectar la piel, las bolsas serosas
relacionada con un tumor.
o estar
Figura 3: Inserciones tendinosas y bolsas serosas de la regin talar.
Bolsas serosas del taln

1- Tendn calcneo
Inserciones posteriores en la tuberosidad
2- Bolsas intertndino calcneas (la
mayor del calcneo
preaquileana es constante)
3- Bolsa retrocalcnea
1- Abductor del 5to dedo
4- Aponeurosis plantar
2- Abductor del primer dedo
5- Bolsa plantar
3- Flexor corto plantar
4- Aponeurosis plantar
5- Fibras continuas con el tendn del
calcneo
Fascitis plantar (espina calcnea)
La fascia plantar es una fuerte membrana de tejido conectivo que se extiende desde la
porcin inferior del calcneo a las cabezas metatarsianas. La talalgia plantar comn se
produce por sufrimiento de las inserciones msculo aponeurticas plantares de la
tuberosidad mayor del calcneo. Es una entesitis.
Se presenta a mediana edad, es ms comn en el hombre y su inicio puede coincidir
con una actividad fsica excesiva.
El dolor es de tipo mecnico y de intensidad variable. Con frecuencia se detectan
trastornos estticos del pie como pie cavo o pie plano. La compresin de la regin
medial o interna de la cara plantar del taln despierta dolor intenso.
Si bien las radiografas al principio pueden ser normales, frecuentemente se observa
una "espina calcnea". Esta imagen es la manifestacin del sufrimiento de la entesis y
no la causa del dolor por si misma. A menudo es bilateral y muchas veces es una
imagen muda.
Tendinitis del Aquiles
Es comn su aparicin vinculada a sobreuso, por ejemplo correr o escalar. Raramente
es de causa inflamatoria.
La lesin del tendn puede ser parcial o completa. El tendn carece de vaina sinovial,
por lo que es la capa peritendinosa del tejido conectivo la que evidencia los trastornos
inflamatorios.
El sufrimiento del tendn e manifiesta por dolor local de tipo mecnico, con dolor a la
palpacin de la regin tendinosa y de la insercin. El dolor se incrementa al caminar en
puntas de pie o con la extensin del pie.
El comienzo brusco tras un esfuerzo debe hacer sospechar una rotura tendinosal. La
rotura del tendn de Aquiles aparece a consecuencia de una extensin brusca, por lo
general al realizar un ejercicio violento. La rotura puede ser parcial o total. Se produce
por lo general a unos 5 cm de la insercin en el calcneo. En la rotura parcial es
intenso el dolor, pero se conserva la posibilidad de adoptar la posicin en puntas de
pie, lo cual es imposible en la rotura completa.
En la rotura completa puede observarse la hendidura en la zona correspondiente al
tendn y una equimosis o hematoma regional.
Bursitis retroaqulea
Corresponde a la inflamacin de la bolsa serosa retroaqulea. Suele aparecer en la
clnica de forma aislada, sin asociarse a la tendinitis del Aquiles. Muchas veces es
secundaria al roce del zapato repetido.
Se manifiesta por una tumefaccin redondeada superficial y dolorosa.
Bursitis retrocalcnea
La bolsa retrocalcnea est situada entre el tendn de Aquiles y el calcneo. Su
inflamacin se traduce por dolor que aumenta con la deambulacin. No se observa
tumefaccin superficial, pero se palpa el aumento del tamao de la bolsa que puede
sobrepasar lateralmente los bordes del Aquiles. Puede aparecer en traumatismos
repetidos. Su afectacin tambin se ve en enfermedades reumticas como artritis
reumatoidea o espondiloartropatas.
Bursitis subcalcnea
La bolsa subcalcnea est situada entre la piel plantar y la porcin inferior del
calcneo. Su inflamacin se manifiesta por talalgia y se ve con ms frecuencia en
personas obesas y exigidas a bipedestacin prolongada. En el examen se constata
dolor en la topografa correspondiente. Puede confundirse con afecciones tendinosas,
de fascias u seas.
Deformidades adquiridas de los pies
Pie cavo
El pie cavo, o pie hueco, se caracteriza por la acentuacin de la concavidad plantar con
aproximacin de los apoyos plantares anterior y posterior. Se distinguen dos categoras
diferentes segn el cavo se constituya exclusivamente en el plano sagital (pie cavo
directo o valgo) o a expensas de una deformacin tridimiensional en hlice (pie cavo
interno o pie cavo varo).
Pie cavo directo
Clnicamente el pie cavo directo se traduce por la excavacin de los arcos internos y
externos. Este ltimo no desaparece con el apoyo del pie como sucede en el pie
normal.
El pie cavo directo tiene un equilibrio muscular normal y es muy bien tolerado en la
infancia. En el adulto puede ser causa de metatarsalgia y dificultades para el calzado.
En el nio, el pie cavo directo ms frecuente es el idioptico. Puede ser secundario

tambin a una parlisis aislada del trceps (secuela de espina bfida o poliomielitis) o a
una parlisis de los extensores de los dedos.
En el adulto, la etiologa principal del pie cavo directo es la secuela de poliomielitis.
Pie cavo interno
Se trata de una deformidad menos frecuente. Se caracteriza por una estructura en
hlice, con hiperpronacin irreductible del antepi y supinacin del taln (varo).
El examen con el pie en apoyo permite identificar las deformaciones caractersticas. El
arco externo permanece apoyado, mientras el cavo se localiza en el arco interno. El
retropi se posiciona en varo. Los dedos estn en garra de grado variable.
Es esencial el examen neuromuscular en la evaluacin etiolgica.
El pie cavo interno se adquiere entre los 3 a 6 aos. En un 90% de los casos es
secundario a patologas neuromusculares, siendo la ms frecuente la enfermedad de
Charcot Marie. Se agrava progresivamente, con un perodo crtico en la pubertad.
En el nio motiva la consulta por dificultades para calzarse, deformidad del pie, cadas
o marcha anmala.
En el adulto el sntoma principal es la metatarsalgia. En la mitad de los casos se
advierte inestabilidad del retropi, con dolor submaleolar externo y esguinces repetidos.
Son habituales adems los conflictos dorsales con el calzado.
Figura 4: huellas plantares de los pies cavos
Pie plano valgo

Se define como la asociacin de un valgo del retropi y una supinacin del antepi,
cuyo resultado es un aplanamiento del arco longitudinal interno por un mecanismo de
desenroscamiento.
El valgo del retropi y la prdida del arco longitudinal interno se observan con el
paciente de pie. El examen con podoscopio permite la evaluacin del grado de pie
plano segn el aspecto de la banda de apoyo externo y la bsqueda de zonas de apoyo
patolgicas. Con el paciente en decbito se valora la flexibilidad articular y se buscan

eventuales retracciones tendinosas adems de valorar el estado de la planta.
Conviene recordar que durante los primeros aos de vida, el pie tiene el aspecto y
apoyo de un pie plano. La marcha se hace sobre toda la superficie de la planta .
Progresivamente el borde interno se va haciendo cncavo y hacia los 7 aos aparece la
huella plantar.
En los nios, la hiperlaxitud intrnseca es la principal causa de pie plano valgo y
habitualmente se corrige lentamente. Puede tambin ser secundario a entidades que
cursan con hiperlaxitud como el sndrome de Marfan o a malformaciones del pie,
desequilibrios musculares o patologas neuromusculares.
Referente a las
malformaciones, por lo general se trata de una coalicin tarsal, subastragalina,
mediotarsiana o de una anomala morfolgica del calcneo. Independientemente del
tipo de fusin, suelen manifestarse en la adolescencia de la misma manera: pie plano
contracturado del adolescente.
Figura 5: huellas plantares del pie plano
Manifestaciones clnicas del pie plano en el adulto

Pie plano contracturado del adolescente
En forma tpica, el adolescente comienza luego de una sobrecarga fsica con intenso
dolor en la regin del tobillo irradiado a la pierna que puede incluso dificultar
marcadamente la marcha.
En la inspeccin existe un pie plano valgo franco. Los tendones del tibial anterior y del
extensor comn de los dedos, contracturados, sobresalen bajo la piel y son
intensamente dolorosos. Es muy orientador el hecho que el antepi, en vez de
encontrarse en supinacin, se mantiene fijado en pronacin secundario a la contractura
del peroneo largo.
Cualquier intento de movilizacin del retropi resulta imposible por el dolor y esta
regin se encuentra bloqueada en valgo. Mientras el pie normal se balancea, el pie
contracturado permanece inmvil, como soldado a la pierna.
En estos casos debe realizarse una radiografa en busca de una sinostosis.
Dolores del borde interno del pie
Son frecuentes en el adulto joven, entre los 20 y 35 aos. Puede deberse a un conflicto
sobre el borde interno del escafoides, a una distensin capsuloligamentria interna, a
una tendinopata del tibial posterior o a un sufrimiento articular localizado.
Formas reveladas por un hallux valgus

La asociacin en el adulto entre hallux valgus y pie plano sera frecuente. Por lo tanto,
ante la consulta por hallux valgus se debe prestar atencin a que el paciente no
presente un pie plano.
Descompensaciones tardas
Sucede con ms frecuencia en mujeres, alrededor de los 60 aos portadoras de pie
plano que de forma brusca, muchas veces luego de un traumatismo con torsin,
instalan dolor de tipo mecnico pre y submaleolar interno, dificultad para la marcha y
una acentuacin de la deformidad en valgo del tarso. El cuadro puede corresponder a
una ruptura del tendn del tibial posterior o a una luxacin de la articulacin del tobillo.
La ruptura del tibial posterior se manifiesta por la imposibilidad del paciente de realizar
la inversin del pie. Durante el apoyo monopodal en la punta, se pierde el varo
fisiolgico del taln y el apoyo se efecta en valgo importante del retropi afectado.
A la palpacin no se percibe la cuerda del tendn entre el polo interno del escafoides y
el malolo interno.
Deformidades adquiridas de los dedos del pie
Hallux valgus
Se manifiesta por la desviacin visible del dedo gordo hacia fuera.
Corresponde a una angulacin excesiva del primer rayo, combinando el varo del primer
metatarsiano(>10) con el valgo del primer dedo mayor a 15.
Se propone como importante el rol del calzado estrecho en su desarrollo. Existiran
factores predisponentes como la longitud mayor del primer dedo, el pie plano, etc.
El hallux valgus puede ser resultante de otras afecciones como la artritis reumatoidea.
Adems de la deformidad, es comn que se manifieste por dolor a nivel de la cabeza
de la angulacin o incluso a lo largo de todo el primer rayo.
Es frecuente la inflamacin de la bolsa adventicial en la cara interna articular,
constituyendo un higroma (juanete) que incluso puede llegar a supurar. Puede
localizarse una callosidad bajo la primer falange. Es comn que se evidencien signos
de artrosis a nivel de la articulacin metatarso falngica.
Figura 6: Lesiones esenciales del hallux valgus
Hallux varus
Se define por la desviacin del primer dedo hacia adentro.
Es una deformidad que se observa raramente, pudiendo ser congnita o adquirida por
ejemplo luego de la correccin quirrgica del hallux valgus.
La molestia dolorosa es poco frecuente, siendo ms comn que ocasione problemas
para calzarse o de ndole esttica.
Hallux rigidus
Se caracteriza por dolor y marcada limitacin del movimiento de la primera articulacin
MTF. La articulacin puede ser dolorosa a la palpacin y percibirse crepitacin.
Es habitualmente una manifestacin de la artrosis en esa topografa. Puede verse en
personas jvenes sometidas a traumatismos reiterados como las bailarinas de ballet.
Dedos en garra o en martillo
Resultan de un desequilibrio entre el grupo de los msculos extensores y acortadores,
con predominio de estos ltimos, provocando una flexin permanente de la articulacin
interfalngica proximal (IFP).
Son causa frecuente de dolor en el antepi, esencialmente en las protuberancias
articulares interfalngicas. El continuo rozamiento genera una hiperqueratosis que
forma un callo. El callo pulpar distal del dedo en martillo es particularmente doloroso.
Adems, los dedos en martillo generan o aumentan las metatarsalgias por

trastornos mecnicos.
Figura 7: los tres tipos de dedos en martillo
Quintus varus
Deformidad que asocia el varo del quinto dedo y valgo del quinto metatarsiano. La
forma ms clsica, de ndole congnita, es el quinto varo supra-adductus (sobrepuesto
al cuarto dedo). No suele generar sntomas, puede demandar soluciones estticas.
La prominencia de la quinta cabeza metatarsiana puede asociarse a la presencia de
una bolsa adventicial inflamada (juanetillo).
Patologa del pie

Dras. Deyanira Dolinsky* y Alicia Ramagli**
**Mdica Internista y Reumatloga
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Hombro Doloroso
Introduccin
El sndrome de hombro doloroso es una entidad de consulta frecuente en la atencin primaria.
En un gran porcentaje de casos, el sufrimiento se origina en estructuras periarticulares.
Una adecuada aproximacin clnica y una paraclnica inicial bsica permitirn generalmente
catalogar adecuadamente el proceso y orientar el tratamiento.
Adems del dolor por afectacin intrnseca del hombro, esta regin es asiento de dolores
referidos desde otras estructuras. As, la afectacin neurovascular regional puede manifestarse
por omalgia, el dolor de hombro izquierdo puede ser la manifestacin de una coronariopata,
etc.
En este captulo trataremos particularmente las omalgias por afectacin intrnseca del hombro.
Para el abordaje adecuado del tema, es imprescindible un adecuado conocimiento anatmico
de esta compleja regin.
Anamnesis
Para comenzar, son relevantes la edad y la ocupacin del paciente, ya que son factores
asociados a determinados tipos de sufrimiento.
En cuanto al interrogatorio del dolor, deber consignarse si se trata de un sufrimiento agudo o
crnico.
El tipo de dolor y la localizacin tambin son importantes. As por ejemplo, un paciente de
mediana edad (especialmente mujer) que cursa una omalgia hiperaguda y sumamente intensa
que impide todo tipo de movimiento sugerir una tendinitis calcificante. Los pacientes mas
aosos, con un dolor de tipo mecnico y que generalmente compromete algunos movimientos
probablemente presenten un sufrimiento del manguito de los corto rotadores.
La forma de aparicin del dolor y especialmente la identificacin de factores desencadenantes
es de inters. Se interrogar si existi previamente un sobreuso de a
l regin, traumatismos,
maniobras invasivas, etc. Por ejemplo, un dolor de aparicin brusca, con sensacin de
chasquido, cuya aparicin se vincula a determinado movimiento es sugestivo de una rotura
tendinosa.
Se preguntar adems acerca de la localizacin del dolor y especialmente su relacin con
determinados movimientos. A travs del interrogatorio de actividades de la vida diaria podr
realizarse una aproximacin a la limitacin funcional que dicho sufrimiento impone. En este
sentido, se podr interrogar al paciente acerca de dificultades para vestirse, para peinarse, para
llevar las manos a la espalda, etc.
La presencia de fenmenos locales como tumefaccin no son muy frecuentes en el hombro. De
todas maneras, se interrogar si el sufrimiento se acompaa de fenmenos inflamatorios as
como de equimosis a nivel de la piel de la regin. Esto ltimo puede verse en algunas
entidades que cursan con hemartrosis como el hombro senil hemorrgico o en roturas
tendinosas.
Una vez que las caractersticas del dolor estn bien establecidas, se despistar la posibilidad
que se trate de un dolor referido, especialmente desde la regin cervical. Para ello se
que se trate de un dolor referido, especialmente desde la regin cervical. Para ello se
interrogar por dolor en dicha regin, irradiacin por debajo del codo y concomitancia de
manifestaciones neurolgicas como parestesias o disminucin de fuerzas. Se despistarn otras
condiciones viscerales de dolor referido, como afectacin pleuropulmonar, isquemia cardaca o
afectacin digestiva como el ulcus.
Finalmente, se establecer si la afectacin del hombro puede enmarcarse en una enfermedad
sistmica. El antecedente de neoplasia har necesario considerar su afectacin metastsica.
De existir historia de artropata previa se valorar si la omalgia constituye o no una
manifestacin mas de la misma.
Examen fsico
Considerar la inspeccin, palpacin, movilidad activa y pasiva as como maniobras especiales,
sobre todo para identificar la afectacin de determinados grupos musculares.
Debe examinarse tambin el cuello y el codo en el marco de excluir posibles sufrimientos
referidos.
En trminos generales, la palpacin permitir identificar en muchos casos las estructuras
dolorosas.
El examen de la movilidad activa y pasiva permitir orientarnos si se trata de un sufrimiento
glenohumeral o periarticular. Asimismo, dependiendo del movimiento comprometido y de la
respuesta a una serie de maniobras de provocacin podremos discernir cuales son las
estructuras comprometidas.
Se complementar siempre con el examen regional, de la columna cervical y trax, adems del
examen general pertinente.
En la tabla 1 se pretende aportar una aproximacin prctica a las causas de omalgia ms
frecuente. De ninguna manera sistematiza por completo tan complejo tema.
Tabla 1: Interpretacin de una omalgia

Ante un paciente que consulta por dolor de
hombro sin que exista un antecedente
traumtico grave, en base a la historia y el
examen fsico podremos realizar los siguientes
planteamientos:
El paciente es portador de una omalgia, es
decir, dolor de la regin del hombro, que
catalogaremos en primera instancia se trate de
una omalgia autctona o referida. Diremos
que se trata de una omalgia autctona
cuando el examen fsico evidencia hechos que
traducen la participacin anatmica del
hombro en el cuadro doloroso. Hablamos de
omalgia referida cuando no evidenciamos
alteraciones en el hombro capaces de explicar
el sufrimiento y eventualmente determinamos
la presencia de otras afecciones que pueden
dar dolor referido al hombro. Dentro de las
condiciones
vinculadas
al
sistema
musculoesqueltico,
especial
relevancia
adquieren los sndromes cervicales y de
atrapamiento nervioso.
Dependiendo del tiempo de evolucin la
catalogaremos como aguda (inferior a 1 mes)
o
crnica
Seguidamente, intentaremos determinar si se
trata de una afeccin periarticular o articular.
Por frecuencia, lo ms probable es que nos
encontremos ante una afectacin
periarticular y en este captulo a un sindrome
de los corto rotadores. Este diagnstico lo
sustentaremos cuando existe dolor sobre todo
con la movilidad activa, siendo mayor y menos
dolorosa la movilidad pasiva. Adems se
podr constatar dolor en topografas electivas
como la regin subacromial. Las maniobras de
roce podrn ser positivas. Las maniobras
contra resistencia de los diferentes grupos
musculares permitirn determinar la estructura
afectada, as como la probable concomitancia
de tendinitis bicipital.
La tendinitis calcificante escapa a este esquema. Dado lo hiperlgico del cuadro, si bien se
trata de un compromiso periarticular, difcilmente se puede discriminar el mismo de un
compromiso glenohumeral. Es el cuadro clnico el que oriente directamente este diagnstico.
La afectacin articular podr ser glenohumeral, acromioclavicular y ms raramente,
esternoclavicular.
La presencia de dolor a la palpacin de las interlneas, derrame intra articular, eventualmente
deformidades y el compromiso de la movilidad propia de la articulacin que puede cursar con
roces
nos
orientarn
a
un
compromiso
articular.
La afectacin glenohumeral determina compromiso de la movilidad del hombro tanto activa
como pasiva, con limitacin generalmente global si bien puede predominar en determinados
movimientos segn la etiologa.
El compromiso acromioclavicular podr manifestarse por un arco doloroso a la abduccin

entre 120 y 180.
En base al cuadro clnico plantearemos las posibles etiologas del sufrimiento articular. A nivel
glenohumeral, determinaremos entonces si sospechamos de un compromiso predominante
capsular, articular u seo
Causas habituales de omalgia
Podemos esquematizarlas segn la tabla 2:
Tabla 2: Principales etiologas de omalgia

Afeccin periarticular
Sufrimiento de los msculos corto rotadores/ sndrome de roce o impingement.

Tendinitis calcificante
Tendinitis bicipital
Bursitis
Afeccin glenohumeral
Capsulitis retrctil
Artritis (inflamatoria, microcristalina)
Artrosis
Artritis sptica
Inestabilidad glenohumeral
Neoplasias
Osteonecrosis
Artropatas neuropticas
Sinovitis villonodular
Condromatosis sinovial
Afeccin acromioclavicular y esternoclavicular
Artrosis
Ostelisis
Artritis (inflamatoria, microcristalina)
Artritis sptica
Radiculopata cervical
Atrapamientos nerviosos
Algioneurodistrofia.
Neoplasias.
Fibromialgia.
Enfermedades viscerales
Sndrome de los corto rotadores. Sndrome de roce o impingement

Es la causa ms frecuente de omalgia.
Recibe diferentes denominaciones como pericapsulitis, bursitis
subdeltoidea, tendinitis supraespinosa, rotura de los corto rotadores, etc.
subacromial,
bursitis
Actualmente se prefiere hablar de sndrome de los corto rotadores o sndrome de roce, siendo
tambin frecuente que se lo denomine como sndrome subacromial.
El sndrome subacromial o sndrome por roce hace referencia a la irritacin mecnica del
manguito de los tendones rotadores del hombro por uno o ms de los diferentes componentes
del arco acromial: el acromion, la articulacin acromioclavicular, el ligamento
acromiocoracoideo y, raramente, la apfisis coracoides. Adems de la lesin de los tendones
rotadores puede existir afectacin del tendn de la porcin larga del bceps y de la bolsa
subacromial.
Si bien pueden existir determinadas condiciones que favorezcan el sufrimiento, varias
investigaciones han mostrado el intenso roce a que son sometidas las estructuras
periarticulares en movimientos de la vida diaria.
Entre las causas de roce secundarias merece destacar la inestabilidad gleno humeral, la
existencia de un acromion ganchoso o curvo, la osteofitosis acromio-clavicular y el
engrosamiento del ligamento coraco acromial.
De acuerdo a Neer, el sufrimiento atravesara tres etapas antomo-clnicas que son:
Estadio I: edema y hemorragia
Se trata de una lesin reversible. Ocurre habitualmente en individuos jvenes que desarrollan
actividades con requerimiento excesivo de la regin, como pueden ser algunos deportes
(natacin, tenis, lanzamiento). Se manifiesta por dolor, que al inicio es sordo y presente
despus de realizar los ejercicios que demandan el esfuerzo de la regin. Suele progresar
comprometiendo las actividades deportivas e incluso puede determinar dolor en la noche.
Al examen fsico se podr demostrar dolor en las regiones comprometidas como dolor con las
maniobras contra resistencia y generalmente un arco doloroso por compromiso del
supraespinoso (dolor que aparece con la abduccin entre los 60 y 120).
Estadio II: fibrosis y engrosamiento
Representa la respuesta biolgica al roce mantenido.
Se presenta en individuos activos, entre 25 y 40 aos.
El cuadro dominante es el dolor, que se vuelve crnico. Caractersticamente es exacerbado por
los movimientos y existe dolor nocturno, sobre todo cuando el paciente se apoya sobre ese
hombro.
Generalmente el dolor es referido a la cara anterolateral del hombro, puede irradiarse por el
brazo pero raramente por debajo del codo.
Los hallazgos del examen fsico son similares al estadio I. Puede existir una limitacin dolorosa
ms difusa y percibirse a la palpacin una sensacin de crepitacin en la regin subacromial
debido a fibrosis.
Estadio III: rotura de los corto rotadores, del bceps y remodelacin sea
Corresponde a la degeneracin tendinosa despus de una historia de tendinitis que no cura.
Raramente ocurre antes de los 40 aos, presentando la mayor frecuencia entre los 50 y 60
aos.
El dolor es ms persistente y prolongado. Este estadio se asocia con la presencia de debilidad,
hipotrofia muscular, roces y crujidos articulares.
La rotura tendinosa puede ser parcial o completa.

Clnicamente puede ser complejo realizar el diagnstico de rotura del manguito, especialmente
diferenciarlo de estadios degenerativos sin rotura. Se describe que a partir de tres maniobras
simples es posible diagnosticar casi con certeza la presencia de rotura de los corto rotadores:
debilidad del supraespinoso (debilidad en la abduccin del brazo contra resistencia), debilidad
en la rotacin externa y signo del roce de Hawkins (figura 1) .Cuando los tres signos estn
presentes, o dos signos estn presentes y el paciente es mayor de 60 aos, las chances
individuales de lesin de corto rotadores son del 98%.
Un paciente que presente el signo de cada del brazo tambin tiene similar chance de presentar
una rotura de los corto rotadores.
Un paciente que no presenta estos signos tiene un riesgo del 5% de tener rotura de los corto
rotadores
Figura 1: Maniobra de Hawkins
Con el brazo y antebrazos flexionados 90 se busca dolor al forzar la rotacin interna. En

conjunto con la debilidad del supraespinoso y de la rotacin externa es sugestivo de rotura
tendinosa del manguito de los cortorotadores.
Hallazgos radiolgicos
En los estadios precoces la radiografa suele ser normal. A medida que el sufrimiento progresa,
puede evidenciarse esclerosis sea y geodas en el acromion y troquter En los estadios
avanzados, cuando ya existe rotura tendinosa, puede observarse pinzamiento superior de la
articulacin glenohumeral, ascenso de la cabeza humeral (subluxacin) y erosiones del
acromion.
La radiografa no es un mtodo sensible para evaluar el estado de lesin tendinosa.
Conceptos generales de tratamiento
En la mayora de los pacientes el tratamiento inicial es conservador, basado en el reposo en las
fases de dolor agudo, evitar las actividades favorecedoras y el uso de AINE va oral.
Es de gran importancia la terapia fsica con movilizacin precoz del hombro y fortalecimiento de
los grupos musculares.
La inyeccin de corticoides locales puede ser de utilidad en el alivio sintomtico rpido, siendo
discutible en el estadio III.
El tratamiento quirrgico, de descompresin subacromial y reparacin tendinosa, son tiles en
determinados pacientes, sobre todo en los atletas.
Sufrimiento del tendn largo del bceps

El sufrimiento de este tendn puede verse secundario a tendinitis, por subluxacin tendinosa o
por rotura.
Generalmente se manifiesta por dolor en la cara anterior del hombro.
Recordemos que el tendn largo del bceps es una estructura intracapsular extrasinovial.
Descansa en la corredera bicipital y se inserta en el borde superior de la glena humeral. Es
flexor del antebrazo cuando el brazo est extendido y supinador si el antebrazo se encuentra
en flexin.
La tendinitis bicipital es secundaria a un sndrome de roce en el 95% de los casos. Se
manifiesta por dolor en la cara anterior del hombro, que puede irradiarse por el brazo. Empeora
durante la noche y con las actividades que involucren este msculo. En el examen fsico, el
dolor es evocado con la palpacin y las maniobras contra resistencia como la supinacin
resistida (Yergason) o la flexin resistida del brazo (Speed). Tambin despiertan dolor las
maniobras que elonguen el tendn como la extensin y la rotacin externa.
La inestabilidad tendinosa es poco frecuente. Corresponde a la luxacin repetida del tendn
del surco bicipital en el hmero. Suele ocurrir en deportistas jvenes (por ejemplo, lanzadores).
En los sujetos aosos puede verse secundaria a la rotura del manguito e incluso del ligamento
coracohumeral.
Se manifiesta por dolor a nivel del surco bicipital, mayor con los movimientos de elevacin y
rotacin del brazo. A veces el paciente percibe sensacin de desplazamiento con chasquido.
Para evidenciar la inestabilidad del bceps, con el brazo en separacin completa y rotacin
externa, se lo mueve en rotacin interna y externa, pudindose palpar e incluso or el
chasquido del tendn del bceps contra el troqun.
La rotura del tendn del bceps puede ser secundaria a un esfuerzo grande o a un esfuerzo
pequeo cuando el tendn tiene un sufrimiento crnico previo. En estos casos, el paciente
incluso puede percibir alivio del dolor al producirse la rotura del tendn del bceps.
A la inspeccin, cuando existe rotura completa, puede observarse la deformidad del brazo con
el aplanamiento en la zona de topografa normal del bceps y tumefaccin en el tercio distal.
Adems a la palpacin se demostrar la ausencia del relieve tendinoso a nivel de la corredera.
La fuerza de los movimientos en los que participa el bceps puede estar disminuida.
El tratamiento es generalmente mdico, en base al tratamiento del dolor y evitar actividades
agravantes. La ciruga puede estar indicada, especialmente en pacientes jvenes.
Tendinitis calcificante
Esta entidad se caracteriza por la presencia de depsitos calcificados en el seno de estructuras
periarticulares. Dichos depsitos contienen cristales de hidroxiapatita. Pueden ser monofocales,
con predominancia en el hombro derecho. En un porcentaje de pacientes (6%) se observa la
afectacin bilateral, as como la presencia de calcificaciones en otras regiones periarticulares
(sndrome de periartritis calcificante).
A nivel del hombro la topografa ms frecuente es en el espesor del msculo supraespinoso.
Es ms comn alrededor de los 30 aos y predomina en las mujeres. La tendencia es a la
resolucin espontnea.
Las calcificaciones pueden evidenciarse en el marco de un sndrome de roce. Adems pueden

presentar un proceso inflamatorio episdico regional o pueden incluso migrar a la bolsa
subacromial.
Cuando se hacen sintomticas (inflamacin, migracin), el cuadro clnico est caracterizado por
un dolor de inicio hiperagudo, de gran intensidad, que determina la completa inmovilidad del
hombro e incluso puede acompaarse de fenmenos inflamatorios locales. Tiende a la
resolucin en pocos das. El tratamiento se basa en el uso de analgsicos y eventualmente
infiltraciones locales con esteroides. El cuadro hiperagudo puede ser seguido de la
desaparicin radiolgica de la calcificacin.
Capsulitis adhesiva
Se trata de una afeccin frecuente.
La capsulitis adhesiva u hombro congelado resulta del engrosamiento y retraccin de la
cpsula articular alrededor de la articulacin glenohumeral. Causa disminucin global de la
movilidad y dolor. Este generalmente se localiza en la regin deltoidea e interfiere con el
descanso nocturno.
La restriccin de los movimientos es tanto activa como pasiva. La abduccin y las rotaciones
son los ms afectados, si bien el compromiso es global.
Se presenta generalmente en pacientes entre 50 y 70 aos. Puede ser bilateral hasta en el
25% de los casos.
Ocurre de forma secundaria a variados procesos, especialmente a aquellos que implican
inmovilizacin del hombro. La asociacin con diabetes es importante.
La historia natural puede dividirse en tres etapas: La primer etapa dura 10 a 36 semanas y se
caracteriza por dolor y prdida progresiva de la funcionalidad.
En la siguiente fase, que puede durar de 4 a 12 meses, predomina la limitacin de los
movimientos sobre el dolor. La fase de recuperacin implica de 5 a 26 meses, se produce de
forma espontnea y lentamente progresiva. De todas formas, alrededor del 50% de los
pacientes persisten con algn grado de compromiso de la movilidad si bien la discapacidad
severa es rara.
La radiografa suele ser normal o mostrar una osteopenia difusa. La artrografa evidencia la
retraccin de la cpsula con prdida de los espacios axilar y subescapular. El tratamiento debe
ser cuidadoso. Considera como pilar fundamental la terapia fsica. Adems se tratar el dolor y
ocasionalmente se utilizan corticoides intra articulares. En algunos casos se requiere
tratamiento quirrgico.
Reumatismos inflamatorios
El compromiso inflamatorio predomina habitualmente a nivel glenohumeral, manifiestndose
por dolor y limitacin global de los movimientos tanto de forma activa como pasiva.
La causa ms comn es la artritis reumatoidea (AR), pero puede verse en el marco de otras
enfermedades reumticas como las espondiloartropatas.
En la AR el sufrimiento es generalmente bilateral, producindose en el 60% de los pacientes.

Puede incluso la afectacin del hombro ser la forma de debut de la enfermedad, que es
sequido en pocos meses por la instalacin del cuadro de poliartritis clsico.
La radiografa podr evidenciar las lesiones secundarias al proceso: pinzamiento global,
geodas.
La polimialgia reumtica es una enfermedad frecuente en el aoso. Hasta en un 15% se asocia
con arteritis de clulas gigantes o de Horton. Se manifiesta por dolor en la cintura escapular y
pelviana y cursa con VES elevada. La existencia de cefalea, alteraciones de la visin o
claudicacin mandibular orientarn a la coexistencia con la mencionada vasculitis.
Artritis sptica
Las articulaciones del hombro pueden ser asiento de infecciones inespecficas y especficas
con caractersticas similares a las artritis spticas de otras topografas.
Dentro de los agentes inespecficos, el causante ms frecuente es el Estafilococo aureus.
En los enfermos adictos a drogas intravenosas se observa una mayor incidencia de artritis
sptica esterno clavicular y acromio clavicular.
La artritis tuberculosa puede determinar un proceso crnico, con un dolor de tipo mecnico.
Radiolgicamente, en estadios evolucionados es caracterstico el hallazgo de una voluminosa
geoda en el polo superior de la cabeza humeral, denominada clsicamente caries seca
Hombro de Milkwaukee y artritis microcristalinas.
La denominacin de hombro de Milkwakee hace referencia a una artropata destructiva, ms
frecuente en las mujeres aosas.
Se caracteriza por una severa destruccin del manguito de los corto rotadores acompaado de
dolor de severidad variable. Se acompaa de episodios de derrame articular hemorrgico que
pueden determinar tumefaccin de la articulacin e incluso equimosis de la piel del brazo y cara
anterior del trax.Su patogenia se ha vinculado a la presencia de cristales de hidroxiapatita.
Radiologicamente se observa un m
i portante pinzamiento glenohumeral, subluxacin humeral y
puede verse severa destruccin sea.
La gota raramente afecta al hombro, mientras que la condrocalcinosis puede originar artritis de
hombro y puede conducir a una artropata destructiva glenohumeral.
Artrosis glenohumeral
La artrosis glenohumeral primaria es rara, quizs debido a que se trata de una articulacin no
portante.
Sin embargo, la artrosis secundaria puede complicar todas las artropatas de hombro,
constituyendo la forma ms comn de artrosis glenohumeral.
En la artrosis primaria, el dolor suele ser moderado. En el examen puede constatarse la

presencia de roces y crujidos, adems de limitacin de los movimientos sobre todo de
abduccin y rotaciones.
El compromiso cartilaginoso es ms severo en la superficie glenoidea y se traduce por un
pinzamiento radiolgico central. Con esta tcnica tambin puede observarse remodelacin
sea con presencia de osteofitos.
En la artrosis primaria no suele haber compromiso de los corto rotadores.
Artropatas neuropticas
Se caracterizan por un gran grado de destruccin articular, con un sufrimiento inexistente o
menor comparado con la lesin. En su gnesis asienta un trastorno de la sensibilidad,
constatable en el examen fsico.
Considerando el hombro, la siringomielia afecta selectivamente esta regin.
Luxacin e inestabilidad glenohumeral
Si bien el abordaje traumatolgico de esta entidad escapa a los objetivos de este captulo,
creemos importante algunos conceptos fundamentalmente dado que existen cuadros cuyo
diagnstico no es fcil y en ocasiones conlleva a confusiones.
La cabeza humeral puede sufrir una luxacin anterior, posterior o inferior en relacin con la
glena. En la mayora de los casos la luxacin es anterior, con posicin del brazo en abduccin y
rotacin externa.
La luxacin posterior es poco frecuente y el diagnstico muchas veces se retrasa.
El paciente se presenta con dolor y el brazo en rotacin interna. Generalmente la anteropulsin
y la rotacin externa estn severamente limitados.
El diagnstico de luxacin se confirma mediante la realizacin de al menos dos enfoques
radiolgicos del hombro. Un enfoque anteroposterior perimite evaluar la presencia de una
luxacin anterior, mientras que la correcta evaluacin de una luxacin posterior requiere de un
enfoque axilar.
Luego de acontecido un episodio de luxacin, el riesgo de inestabilidad recurrente se relaciona
estrechamente con la edad. Los pacientes menores de 25 aos al momento del episodio inicial
tienen porcentajes de recurrencia del 60 al 90%. Por otra parte, los pacientes mayores de 45
aos tienen una recurrencia inferior al 15%.
Los casos de subluxacion recurrente pueden ser difciles de diagnosticar y usualmente se

confunden con compromiso de los corto rotadores.
Este sndrome ocurre en pacientes jvenes, particularmente atletas que sobreutilizan el
hombro. La manifestacin ms frecuente es el dolor. Muchas veces refieren sensacin de
"brazo muerto" luego de actividades exigentes o traumas menores que dura hasta varias horas.
Los hallazgos en el examen fsico pueden estar ausentes o ser mnimos. Pueden encontrarse
signos de inestabilidad o dolor en posiciones electivas.
El diagnstico requiere tcnicas imagenolgicas de avanzada.
Neoplasias
Es poco frecuente que los huesos que conforman el hombro sean asiento de tumores
primitivos. Sin embargo, la afectacin metastsica no es rara. Mayor incidencia presenta en los
tumores de mama, pulmn, rin, prstata y tiroides (tumores ostefilos). El mieloma mltipe
tambin puede ser causa de omalgia por afectacin de las costillas, columna, escpula,
clavcula o hmero proximal.
Afectacin acromioclavicular La articulacin acromioclavicular (AC) es origen frecuente de
dolor de hombro. El trastorno ms comn es la artrosis, la cual puede ser secundaria a
traumatismo, luxacin, etc.
Merece recordar que la osteofitosis de esta articulacin puede provocar compromiso del
manguito.
Clnicamente, el paciente con artrosis AC manifiesta omalgia difusa que puede irradiarse al
brazo e inclusive al cuello. Como otras omalgias, el dolor empeora con las actividades o el
decbito sobre el hombro afectado.
Es posible poner en evidencia un arco doloroso a la abduccin entre los 120-180 (por encima
del arco doloroso por compromiso supraespinoso).
Otra causa menos frecuente de dolor AC es la ostelisis de la clavcula distal. Esto puede
ocurrir hasta varios aos luego de un traumatismo o, sin antecedente traumtico, en gimnastas,
levantadores de pesas, etc. Los pacientes de alrededor de 30 aos suelen referir dolor
insidioso, vinculado a las actividades. La radiografa muestra osteopenia, geodas y disminucin
del hueso subcondral en la clavcula y a veces en el acromion.
La articulacin AC aparece ensanchada.
El tratamiento en principio es mdico con una evolucin que suele ser favorable.
Hombro Doloroso
Dra. Deyanira Dolnsky
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Dr. Leonardo Sosa
Introduccin
La columna vertebral es una compleja estructura formada por la aposicin de una serie
de segmentos osteocartilaginosos fuertemente unidos entre s por ligamentos y
msculos. Es el eje del cuerpo y soporta el crneo por arriba, le da apoyo a las
cavidades esplcnicas por delante y trasmite el peso a la pelvis y los miembros
inferiores.
A las funciones estticas y mecnicas se le agrega la funcin protectora del neuroeje y
contiene abundante mdula sea roja por lo que tambin tiene una funcin
hemopoytica.
Tanto desde el punto de vista antomo-funcional como de la patologa que en ellos
asienta se puede dividir la columna en cuatro sectores: cervi cal, torcica, lumbar y
articulacin sacroilaca.
Frente a un paciente aquejado de dolor referido al raquis, la historia clnica se torna
central ya que a partir de los datos obtenidos podremos caracterizar adecuadamente el
sufrimiento, a tal punto que en muchos casos prescindiremos de todo tipo de
paraclnica.
En la mayora de los casos el paciente referir dolor en una regin del raquis, pero
existen condiciones en las que el dolor es difuso.
Como analizaremos posteriormente, la mayora de los pacientes presentar un
sufrimiento secundario a condiciones mecnico-degenerativas. En este gran grupo
muchas veces es hasta imposible identificar la causa ltima del sufrimiento. Por otra
parte, segn la regin raqudea afectada, las etiologas a plantear sern diferentes.
Pero existe un porcentaje no despreciable de pacientes en que el sufrimiento raqudeo
es manifestacin de una enfermedad identificable, tratable y potencialmente grave.
Adems, debemos estar alertas al compromiso potencial del neuroeje que puede
acontecer cuando existe afectacin raqudea.
Dentro de las condiciones potencialmente graves a las que nos referimos, buscaremos
elementos que concretamente nos sugieran exista un tumor, una infeccin, una
enfermedad inflamatoria crnica o una fractura vertebral. La afectacin neurolgica
puede ser radicular o medular.
En busca de estas entidades, del terreno del paciente importa sobre todo la edad y el
antecedente de enfermedades neoplsicas, sintomatologa parenquimatosa o factores
de riesgo como el tabaquismo que lo sugieran. Prestaremos particular atencin a los
dolores que aparecen en paciente mayores de 65 aos en vistas a que sean
secundarios a patologa tumoral. En los paciente jvenes, pensaremos si no
corresponde a patologas inflamatorias como las espondiloartropatas.
El tipo de dolor es capital. Nos alertar la existencia de dolor permanente (tipo
inflamatorio), que no calma con ninguna posicin que adopte el paciente. La presencia
de dolor nocturno har manejar la etiologa tumoral.
En cuanto a la duracin, prestaremos particular atencin a los sufrimientos de reciente

comienzo o a la existencia de un cambio evolutivo de un sufrimiento previo.
A veces, la forma de aparicin es sugerente. Un dolor que aparece bruscamente tras
una carga mnima o la tos, nos har pensar en un accidente fracturario vertebral sobre
todo si asienta en la regin dorsal, lo cual la mayora de las veces es secundario a
osteoporosis. A nivel lumbar podr corresponder a un episodio discal agudo.
Obviamente, el antecedente de traumatismo har descartar la existencia de una
fractura.
Tambin interrogaremos acerca de otras manifestaciones sistmicas de alerta. Entre
ellas, interesa la presencia de repercusin general, fiebre y la constatacin de anemia
en el examen fsico.
Se interrogar y se buscar en el examen fsico si existe compromiso radicular irritativo
(dolor en el territorio radicular, parestesias, positividad de las maniobras que elongan
las races) o deficitario, pudiendo ser sensitivo o motor. El compromiso podr ser mono
o polirradicular, pudiendo incluso en algunas entidades lumbares constituir un sndrome
de cola de caballo con afectacin esfinteriana. El compromiso medular en general ser
de extrema alarma, sobre todo si es agudo ya que condiciona una urgencia teraputica.
Se sospechar por la existencia de elementos neurolgicos deficitarios, la existencia de
un nivel sensitivo en el examen fsico y signos de liberacin piramidal como la
existencia de un signo de Babinski.
Los pacientes que presenten algunos de los signos de alarma analizados,
ineludiblemente sern sometidos a paraclnica de mayor o menor complejidad para
intentar aclarar la causa subyacente y/o en vistas al tratamiento.
Cervicalgias
La forma de expresin ms corriente de la patologa de la columna cervical es el dolor
de la regin cervical. Conocemos este sntoma como cervicalgia y desde l
encararemos el diagnstico.
Definimos cervicalgia como el dolor de la regin cervical posterior y esta regin queda
comprendida entre la tuberosidad occipital y la lnea curva occipital superior por arriba,
la lnea que une la espinosa de C7 con ambos acromios por abajo y los bordes
anteriores de los trapecios a los lados.
Sin embargo el dolor cervical puede irradiarse a dos zonas fronteras, constituyendo las
cervicocefaleas y las cervicobraquialgias.
Cualquiera de estos sndromes pueden tener su causa en enfermedades perfectamente
identificadas como la poliartritis reumatoidea, la espondilitis anquilopoytica, tumores o
infecciones e incluso otras. No obstante estas en el conjunto son la minora y lo habitual
es que la causa de la cervicalgia sea de tipo mecnico-degenerativo. La razn de esta
predominanacia hay que buscarla en la gran movilidad que presenta esta zona del
raquis. Lo mismo ocurre en la zona lumbar; la movilidad de estas regiones ha hecho
decir a algunos autores que estos sectores son las zonas charnela de la columna.
Desde un punto de vista fisiopatolgico el dolor mecnico estara provocado por un
estrs fsico excesivo actuando sobre estructuras normales o un estrs fsico normal
actuando sobre estructuras anormales.
La artrosis es por lejos la causa ms frecuente de sufrimiento cervical, comienza con la

desecacin del sistema discal, produce acercamiento de las carillas articulares
(pinzamiento) y osteofitosis.
A pesar de su menor frecuencia por su importancia pronstica se deber realizar una
investigacin clnica exhaustiva para descartar elementos indicativos de inflamacin,
tumor o infeccin. Si estos son negativos se asumir que se trata de patologa
mecnico-degenerativa.
Analizadas las diferentes causas no dejaremos de recordar la jerarqua de los factores
psicosociales que casi siempre estn presentes en alguna medida.
Distinguiremos cuatro formas de presentacin de la patologa cervical de causa
mecnico degenerativa. Estas son: la cervicalgia aislada, la cervicocefalea, la
cervicobraquialgia y la mielopatia cervicoartrsica
Cervicalgia aislada
Llamamos cervicalgia aislada cuando el dolor es fundamentalmente a predominio
cervical puro.
Puede ser de curso agudo o crnico en este caso intermitente u oscilante.
El dolor es de topografa alta o baja en este ltimo caso con irradiacin a trapecios, cara
anterior de trax o regin escapular pero con carcter referido no por afeccin radicular.
Una forma peculiar de cervicalgia aislada es el tortcolis agudo o dolor miofascial
cervical. De inicio agudo muchas veces luego del reposo en una posicin forzada de la
cabeza o el cuello. Se ve ms en jvenes y se caracteriza por una limitacin asimtrica
de la movilidad con posicin lateralizada del cuello y gran contractura paravertebral.
En la exploracin hay dolor a la presin sobre las apfisis espinosas y con frecuencia
en las cervicalgias altas, a nivel de la emergencia del nervio suboccipital mayor de
Arnold.
Los msculos paravertebrales se encuentran contracturados y caractersticamente en
algunas reas muy dolorosos a la palpacin constituyendo los llamados puntos gatillo
(trigger points).
La movilizacin de la cabeza est limitada y es dolorosa en los procesos de curso
agudo o hay limitacin indolora por las deformaciones espondiloartrsicas en los
procesos ya crnicos.
Las causas de la cervicalgia aislada son en general de naturaleza mecnicodegenerativo. Ya hemos mencionado la influencia de los factores psicosociales en las
cervicalgias y debern ser considerados.
Sin embargo debemos recordar que aunque ms raras tambin hay causas
inflamatorias, infecciosas y tumorales de cervicalgia aislada que debern ser
descartadas en primer lugar con la clnica y si fuera necesario con exmenes
paraclnicos.
Cervicocefalea
En algunos casos la cervicalgia se extiende a la regin occipital y otras regiones del
crneo. Estos casos, en general de evolucin crnica, con empujes de duracin
variables agregan sntomas muchas veces imprecisos e inespecficos. Son muy
frecuentes los vrtigos posturales o simplemente la sensacin subjetiva de
inestabilidad. Tambin los acufenos y la hipoacusia. Algunos autores encuentran muy
tpica la aparicin de parestesias del vrtex craneal e incluso peribucales.
Toda esta sintomatologa se ha pretendido explicar o bien por compromiso neurognico
(neuralgia de Arnold) o bien por compromiso vascular (insuficiencia vertebrobasilar) o
por ambas. Sin embargo es caracterstico no encontrar signos objetivos de naturaleza
neurolgica o vascular por lo que se cree que el componente psicosocial juega un papel
preponderante en ste sndrome.
En este contexto son ndices de organicidad la vinculacin de la sintomatologa visual,

auditiva, vertiginosa e incluso episodios sincopales (drop attack) con los movimientos
de la columna cervical.
En los casos de compromiso neurognico, el dolor calma con la maniobra de Jostes.
Cervicobraquialgia
Desde un punto de vista etimolgico cervicobraquialgia sera todo dolor que afecte el
cuello y la extremidad superior.
Hemos visto que en ocasiones se produce un dolor referido al miembro superior sin
afectacin radicular. Aqu nos referiremos estrictamente a cervicobraquialgia como al
cuadro que integra dolor cervical y braquial por compromiso de las races constitutivas
del plexo braquial.
Desde el punto de vista clnico cobra jerarqua el curso evolutivo que como luego
veremos nos podr orientar a la etiopatogenia en juego.
Puede tener expresin aguda con irradiacin a miembro superior, distribucin la ms de
las veces monorradicular y exacerbacin con los esfuerzos a glotis cerrada. La
maniobra de Spurling suele ser positiva.
El compromiso suele ser sensitivo y ms raramente puede haber dficit motor. Coexiste
en general con intensa cervicalgia y contractura muscular.
En algunos casos las maniobras de elongacin del plexo braquial provocan dolor o
disestesias del miembro homolateral. En otras ocasiones las manifestaciones clnicas
son similares pero de curso crnico, con exacerbaciones y remisiones. Los sntomas
son menos intensos pero ms rebeldes.
Recordamos que el plexo braquial se origina en los segmentos medulares C5 a T1 y
por lo tanto las lesiones estarn por debajo de la vrtebra C4 y afectarn distintos
sectores del miembro superior segn la raz comprometida.
Las causas ms frecuentes de cervicobraquialgia son los fenmenos degenerativos o

traumticos. Las estructuras involucradas son: las articulaciones interapofisarias, las
articulaciones uncovertebrales y los discos intervertebrales.
Si excluimos los traumatismos que en general no representan un problema diagnstico
nos queda la cervicoartrosis y la hernia discal.
Cervicoartrosis
Es esta la causa ms frecuente de cervicobraquialgia; es tpico que afecte a mujeres
mayores de 50 aos y que tenga un curso crnico.
Las races ms afectadas son C6 y C7 debido a que transcurren por uno de los puntos
de mayor movilidad de la columna.
Dos articulaciones al sufrir los fenmenos degenerativos conocidos, donde destaca la
formacin de osteofitos, contribuyen al atrapamiento radicular en el agujero de
conjuncin: la articulacin interapofisaria por detrs y por fuera y la uncovertebral por
delante y por dentro.
Hernia discal
No es una causa frecuente de cervicobraquialgia. Suele tratarse de pacientes ms
jvenes y con predileccin por el sexo masculino.
Desde el punto de vista de su localizacin se distinguen tres tipos de hernias:
a) intrarraqudeas centrales o medianas, que pueden producir signos de mielopata
pero no de compresin radicular;
b)
intrarraqudeas posterolaterales o funiculares, en general dan compromiso
radicular completo.
c) intraforaminales o paramedianas, que suelen dar un compromiso similar pero con
mayor dficit motor.
Mielopata crvicoartrsica
La afectacin medular es la complicacin ms grave de la espondilosis cervical.
Las causas de mielopata cervical son mltiples pero incluyen como las ms frecuentes
al meningioma, la mielitis y la espondilosis con o sin discopata. Es a esta ltima
etiologa que nos referiremos. Su frecuencia aumenta a partir de la quinta dcada y
sobre todo luego de los 65 aos de edad.
Otras causas son menos frecuentes e incluyen esclerosis mltiple, infecciones y
tumores.
El mecanismo por el cual se produce esta entidad durante mucho tiempo se atribuy a
la compresin mecnica directa de la mdula por el proceso artrsico; hoy se sabe que
hay fenmenos isqumicos por compresin de la arteria espinal anterior por la
osteofitosis o de las arterias radiculares en el agujero de conjuncin lo que explicara en
parte el compromiso medular as como el radicular.
La sintomatologa habitualmente es de comienzo insidioso. Predomina lo motor sobre lo

sensitivo y dentro de lo motor predominan los elementos de liberacin piramidal
(Babinski, espasticidad, hiperreflexia, clonus) sobre lo deficitario. Se dice que hay ms
espasticidad que paresia, aunque en algunos casos se puede llegar a la paraparesia e
incluso a la tetraparesia. El toque motor puede manifestarse slo por: trastornos de la
marcha, envaramiento o torpeza manual.
En otras ocasiones hay disestesias y puede ser muy caracterstico aunque raro, un
signo de Lhemitte.
Si la causa es una hernia discal es comn el comienzo nocturno y el desencadenante
puede ser un giro durante el sueo.
No pocas veces se asocia dolor de tipo radicular.
En caso de dficit sensitivo predomina sobre la sensibilidad termoalgsica.
Las alteraciones esfinterianas en general son tardas y lo habitual es que se manifiesten
por incontinencia vesical o urgencia miccional.
Los sectores ms frecuentemente comprometidos son C3-C4 y C4-C5 en ese orden.
En general la correlacin clnico topogrfica es mayor que a nivel lumbar.
Columna torcica
La columna torcica puede ser asiento de mltiples patologas. La forma de expresin
clnica de casi todas ellas es por dolor; ya sea agudo, subagudo o crnico y se lo
denomina genericamente como dorsalgia.
La caracterstica fundamental de la columna torcica es su menor movilidad lo que hace
que la patologa mecnico-degenerativa tenga aqu menor jerarqua.
Las patologas a las que luego nos referiremos no son exclusivas de la regin torcica.
Sin embargo es aqu donde tiene una frecuencia relativa mayor o son muy importantes
con vistas al tratamiento y al pronstico. Por este motivo las describiremos en este
sector pero teniendo en cuenta que parte de los conceptos vertidos son aplicables a
otras regiones de la columna.
El encare diagnstico de una dorsalgia depender de: la edad, el sexo, la evolucin, el
cuadro clnico general y fundamentalmente las caractersticas del dolor.
Ser de la mayor importancia definir si se trata de un dolor mecnico, inflamatorio, si es
local o referido; si es radicular, si se acompaa de manifestaciones neurolgicas y
sobre todo si presenta elementos de alarma.
Reconocemos como elementos clnicos de alarma: la aparicin del dolor en menores
de 20 o mayores 50 aos; cambio en la modalidad de un dolor crnico; dolor ms
severo en posicin supina; dolor nocturno; sntomas o signos de infeccin; sntomas
constitucionales (prdida de peso, anorexia) y/o antecedentes de cncer o dficit
neurolgico.
Las causas como dijimos pueden ser mltiples, jerarquizaremos la causa tumoral,
osteoportica e infecciosa.
Patologa tumoral de columna

Los tumores de la columna vertebral son los ms frecuentes dentro de la amplia
patologa tumoral raquimedular. Pueden ser primitivos benignos o malignos y
secundarios. A su vez la patologa metastsica es unas ocho veces ms frecuente que
la primitiva.
De los tumores primitivos malignos el ms importante es el mieloma. Es el tumor primitivo
ms frecuente del hueso.
Con respecto a la patologa metastsica vertebral recordaremos que la topografa de sta
es torcica en 68 %; 16 % son sacras o lumbares y 15 % cervicales.
El 30 % de los carcinomas dan metstasis seas y de ellas el 75 % se localizan a nivel
vertebral. Los sarcomas en cambio raramente metastatizan el hueso.
Hay una serie de carcinomas que tienen cierta preferencia por dar metstasis
esquelticas; se los conoce como ostefilos. Estos son: mama, prstata, pulmn, rin,
tiroides y tambin tero.
Desde el punto de vista clnico interesan las caractersticas del dolor. En primer lugar se
trata de un dolor progresivo, tenaz; que puede tener intermitencias, pero cuando reaparece
lo hace con la misma o mayor intensidad.
El dolor es en general continuo y no slo aparece con los movimientos o los esfuerzos;
incluso muchas veces se exacerba con el reposo adquiriendo el clsico carcter nocturno.
Va aumentando de intensidad a veces hasta hacerse intolerable y rebelde a los
analgsicos comunes. Se localiza siempre en un mismo sector de la columna,
contrastando con los dolores difusos y alternantes de las patologas degenerativas.
La sensacin dolorosa proviene fundamentalmente del estiramiento del periostio, de la
infiltracin del hueso por el propio tumor o del compromiso nervioso En otras ocasiones
el dolor es de aparicin sbita y obedece a una fractura patolgica.
Al dolor se le puede agregar: contractura y rigidez antlgica; deformacin por giba de
pequeo radio o tumoracin visible que es excepcional y en casos avanzados repercusin
general.
En el examen clnico destacan las maniobras que ponen de manifiesto y localizan la
vrtebra dolorosa as como el examen general que puede poner de manifiesto la
enfermedad de base y el examen neurolgico para valorar posibles complicaciones. Es
de la mayor importancia la bsqueda de signos de compromiso piramidal, prdida de la
sensibilidad con un nivel sensitivo y exploracin de reflejos medulares que pongan
precozmente, en la pista de una compresin medular.
Osteoporosis
La osteoporosis es la enfermedad metablica del hueso ms comn; un tercio de las
mujeres mayores de 65 aos tendrn fracturas vertebrales vinculadas a esta patologa.
Desde el punto de vista clnico la osteoporosis vertebral destaca por la trada de: dolor,
prdida de talla y aumento de la cifosis dorsal. Estas manifestaciones son secundarias
a la fractura vertebral.
Dolor
El dolor vertebral suele faltar. La causa ms frecuente es la fractura, adquirindo un
cracter sbito e intenso que aparece durante actividades de la vida diaria o ante un
traumatismo mnimo. La topografa del dolor contrasta con la de la enfermedad discal
ya que normalmente se ubica a nivel dorsal medio o lumbar alto. A nivel torcico se
objetiva cierta predileccin por las vrtebras T8 y T11. suele estar presente aunque
puede faltar. Puede tener un carcter crnico y mecnico, secundario a trastornos de la
postura.
Prdida de talla
Secundario a la deformidad vertebral por colapso, se llegan a perder entre 0.5 y hasta 2
cm de altura por vrtebra afectada. Este dato no slo sirve para el diagnstico sino
tambin para el seguimiento de la enfermedad.
Aumento de la cifosis dorsal
La misma causa que produce prdida de talla, produce aumento de la cifosis. Tanto la
deformidad como el colapso es mayor en la parte anterior del cuerpo vertebral
produciendo acuamiento. La deformidad que provoca es conocida como joroba de la
viuda.
El aumento de la cifosis dorsal puede provocar hieperextensin del cuello y el paciente
consultar por una cervicalgia. Otras repercusiones incluso extravertebrales son
posibles: descenso de la parrilla costal, incluso hasta hacer contacto con las crestas
ilacas; aumento de la presin intraabdominal, protusin abdominal y hernia hiatal.
Tambin se describe disminucin de la tolerancia al ejercicio y disnea de esfuerzo por
deterioro de la capacidad vital y la capacidad pulmonar total, as como cierta
predisposicin a padecer neumonas.
Patologa vertebral infecciosa

La patologa vertebral infecciosa o espondilodiscitis tiene predileccin por la topografa
dorso-lumbar. Puede ser inespecfica, la mayor parte de las veces estafilocccica,
tuberculosa, llamada mal de Pott o incluso en nuestro medio parasitaria hidtica.
Desde el punto de vista clnico tiene una sintomatologa similar en la que domina el
dolor que puede ser muy intenso, con contractura y rigidez localizada. En ocasiones se
acompaa de participacin radicular uni o bilateral y aunque no es frecuente la
compresin medular es posible.
La deformidad con formacin de giba, aunque es muy rara actualmente, debe hacer
pensar en tuberculosis con destruccin vertebral. El absceso osifluente y la paraplejia
son de aparicin tarda y junto con la giba constituyen la trada de Pott que en nuestros
das es o debera ser excepcional.
Se deber estar atento a la sintomatologa neurolgica, sobre todo a las
manifestaciones pre-paralticas, fundamentalmente en la tuberculosis. Estos sntomas o
signos son: dolor radicular, bandas de hipoestesia, hiperreflexia y/o signo de Babinski.
Otros sntomas que orientan a la patologa infecciosa son: la fiebre, aunque puede
faltar; la astenia y la prdida de peso.
Por otra parte es posible localizar hasta en el 40% de los casos un foco infeccioso
extravertebral. Los ms importantes son piodermitis, infecciones respiratorias o del
tracto urinario.
Lumbalgias
Segn distintos estudios epidemiolgicos se estima que alrededor del 50 a 80 % de las
personas padecen en algn momento de su vida dolor lumbar.
Se entiende por lumbalgia el dolor topografiado en la regin lumbar. Desde el punto de
vista estrictamente anatmico la regin lumbar queda delimitada por la 12 costilla
arriba, la cresta ilaca y la base del sacro abajo y el borde externo de los msculos
espinales a los lados. Sin embargo desde el punto de vista clnico se acepta su
extensin externa hasta la lnea axilar posterior e incluso hacia abajo a la regin gltea.
Desde un punto de vista evolutivo se clasifican en agudas cuando no superan las 6
semanas, subagudas entre 6 semanas y 3 meses y crnicas cuando persisten por ms
de 3 meses. Otras clasificaciones restringen el dolor agudo a menos de 7 das. Hemos
elegido la primera basndonos en hechos epidemiolgicos: el 75% de los pacientes que
padecen una lumbalgia se recuperan a las 4 semanas, el 90% lo hace antes de los 3
meses y un 5-10% permanecen incapacitados luego de superados los 3 meses. Este
ltimo grupo de pacientes por padecer un dolor crnico pasa a tener personalidad
propia y se lo interpreta como una sensacin-sentimiento en el que se integran los
aspectos fsicos, emocionales, econmicos y tambin sociales constituyendo lo que se
ha llamado el dolor total.
Como en otros sectores del raquis definiremos si se trata de un dolor mecnico o no. En
el caso que el paciente tenga una lumbalgia no mecnica son posibles las etiologas
tumoral e infecciosa como en la regin torcica; sus caracteres clnicos y los sntomas
de alarma son similares por lo que no abundaremos.
Se agrega aqu por su frecuencia la patologa inflamatoria.
No nos referiremos a las lumbalgias de etiologa visceral como pude ser la originada en
rin o urter pero deben ser tenidas en cuenta a la hora del diagnstico clnico.
Lumbalgias inflamatorias
El ejemplo de mayor jerarqua de lumbalgia de etiologa inflamatoria es la producida por
la espondilitis anquilosante. Esta enfermedad es de fcil diagnstico en las etapas
tardas cuando el paciente presenta prcticamente toda su columna soldada y se
encuentra curvado sobre la cifosis y con flexin de cadera y rodillas as como la cabeza
y el cuello constituyendo la clsica imagen del esquiador.
Sin embargo lo verdaderamente importante es sospechar el diagnstico en las etapas
precoces cuando la enfermedad puede an cambiar su curso con el tratamiento.
Se debe pensar en este diagnstico ante una lumbalgia sobre todo de aparicin
nocturna, que calma con el movimiento y que aparece en un varn adolescente o adulto
joven.
Son lumbalgias de aparicin insidiosa, de topografa baja, ms glteas que raqudeas.
En ocasiones el dolor referido al muslo puede confundir con una ciatalgia. No obstante
hay algunos hechos clnicos que ayudan a diferenciarla. El dolor llega hasta el hueco
poplteo y raramente lo sobrepasa; son dolores alternantes a derecha e izquierda y a
veces bilaterales, incluso en ocasiones duele la cara anterior del muslo.
Otra caracterstica de las enfermedades inflamatorias de la columna (tambin la
asociada a psoriasis o a enfermedad inflamatoria intestinal) es la rigidez que producen.
Esta disminucin de la movilidad se puede cuantificar. Contamos para ello con
maniobras como la distancia mentoesternal, la amplitud respiratoria, la distancia dedos
suelo en la flexin anterior sin flexionar las rodillas y fundamentalmente con la prueba
de Schber.
A la lumbalgia se agregan las manifestaciones extrarraquideas: artritis perifricas, la
ms de las veces monoartritis; entesitis en la que destacan las talalgias y compromiso
ocular, iritis o iridociclitis.
En lo que se refiere a diagnsticos diferenciales recordar que la espondiloartropata
puede preceder incluso en aos a la aparicin de sntomas intestinales o a la psoriasis
cutnea por lo que estos sntomas se investigarn al inicio y luego en la evolucin.
En lo que refiere a la patologa mecnico degenerativa que es la ms frecuente
describiremos los siguientes cuadros: lumbalgia mecnica simple, lumbociatalgia,
lumbocruralgia, claudicacin intermitente vertebral y la raquialgia difusa.
Lumbalgia mecnica simple
Es la lumbalgia que teniendo caractersticas mecnicas no asocia sintomatologa
radicular. Puede ser aguda o crnica y puede asociar o no cierto grado de contractura
muscular, pero no hay signos de estiramiento radicular ni alteracin de reflejos.
Prcticamente todos los tipos de lumbalgias pueden comenzar como una lumbalgia
mecnica simple. Las fuentes de dolor lumbar son mltiples, pudiendo asentar el
sufrimiento a nivel discal, ligamentoso, articular o de partes blandas regionales. Es
difcil diagnosticar la estructura comprometida y, por otra parte, no modifica actualmente
de manera sustancial el abordaje teraputico. Es por estos motivos que se ha dado en
llamar a esta lumbalgia como inespecfica, en la medida que se trata de una lumbalgia
en la que clnicamente no se encuentran elementos para sospechar una neoplasia, una
infeccin, una patologa inflamatoria o no existe compromiso neurolgico.
Lumbociatalgia
Entendemos por lumbociatalgia al dolor de la zona lumbar acompaado
manifestaciones de compromiso del nervio citico o de sus races de origen.
de
En la columna lumbar las races ms a menudo afectadas son L5 y S1, con menor
frecuencia L4. Muy raramente races ms altas, configurando las lumbocruralgias.
Por frecuencia pensamos en causa discal es decir hernia de ncleo pulposo.
Si la hernia es lateral comprimir la raz y si es medial puede comprimir el saco dural.
En el primer caso la sintomatologa ser habitualmente monorradicular en el segundo
ser polirradicular.
El efecto lesivo de la hernia sobre el saco o la raz se realiza a travs de compresin sobre
la pared posterior rgida y distensin, ya que tanto la raz como el saco estn mas o menos
fijos y no pueden "escapar" de su posicin. Tambin en la gnesis del dolor participan
fenmenos vasculares isqumicos e inflamatorios.
Caracteriza el dolor radicular adems de la distribucin metamrica la exacerbacin
con los esfuerzos a glotis cerrada.
En el examen fsico destaca como elementos del sndrome raqudeo la escoliosis
antlgica que pueden presentar y el dolor localizado a la presin sobre la gotera
paravertebral, en la vecindad del espacio interespinoso, que estara presente en la
gran mayora de las ocasiones.
La participacin radicular quedar de manifiesto en el examen clnico con la positividad
de las maniobras de elongacin radicular. De estas destacan el signo de Lasgue y el
signo de Neri.
El examen neurolgico nos orientar a la raz involucrada. En breve resumen: si la
afectacin es de L4 se manifestar por disminucin de la dorsiflexin del pie,
disminucin del reflejo rotuliano y alteraciones de la sensibilidad de la cara interna de la
pierna.
Si la afectacin es de L5 disminuye la fuerza extensora del primer dedo, se altera la
sensibilidad de anteroexterna de pierna y regin dorsal e interna de pie pero los reflejos
no estn afectados.
Si la afectacin es de S1 disminuye la flexin plantar del pie, se altera el reflejo aquleo
y la sensibilidad de la planta y borde externo del pie.
Lumbocruralgia
De las hernias discales lumbares las que afectan las races altas son las menos
frecuentes; explicaran el 5% de la patologa discal lumbar. De estas el sndrome radicular
de L4 es el ms frecuente, como participa de la formacin del nervio citico mayor ha sido
descrito en lumbociatalgias.
Afecta fundamentalmente a hombres (en una relacin 2 a 1) de las sexta y sptima
dcada.
El sufrimiento radicular L2 se traduce por dolor u otras alteraciones sensitivas en el
tercio superior de la cara anterior del muslo incluyendo el pliegue inguinal. Si hay
compromiso motor este se caracteriza por dficit del psoas ilaco, los adductores y el
cudriceps.
Si la raz afectada es L3 los sntomas sensitivos abarcan la cara anterior de muslo en
diagonal de arriba a abajo y de afuera adentro. El dficit motor puede abarcar el psoas
ilaco y el cudriceps.
Si se explora el reflejo rotuliano se ver que la afectacin de L3 lo suprime en tanto que el
compromiso de L2 slo lo disminuye.
La aparicin del dolor puede ir precedida de la realizacin de un esfuerzo. Cuando este
antecedente est presente la ms de las veces se trata de un "mal movimiento, la ms de
las veces de flexin anterior y lateral de tronco.
Sin embargo, por lo menos la mitad de los pacientes no identifican un esfuerzo

desencadenante.
La ausencia de sndrome lumbovertebral ha sido descrita como caracterstica de las
localizaciones altas (radiculalgia crural idioptica de DeSze y col.).
Ms recientemente se plantea que sera la localizacin extremadamente lateral de la
hernia (foraminal o extraforaminal) la que se asociara con la ausencia del dolor raqudeo.
La forma de demostrar afectacin radicular es con las maniobras de elongacin, en este
caso con el llamado Lasgue invertido o retro-Lasgue que puede adems estar asociado
al Lasgue clsico.
Claudicacin intermitente vertebral
Se trata de pacientes que presentan sintomatologa lumbar o de miembros inferiores ya
sea dolorosa, sensitiva o a veces de prdida de fuerzas durante la marcha o la
bipedestacin y que calma al detenerse, sentarse o flexionar la columna.
Conceptualmente es una radiculopata de cola de caballo coincidente con estrechez
anatmica del canal lumbar.
Una situacin clnica peculiar que debe hacer sospechar el diagnstico es la
claudicacin que aparece al bajar escaleras o una cuesta y que sin embargo no
aparece al subir; esta claudicacin paradojal se explicara por la exageracin de la
lordosis que se produce al bajar y la correccin de esta que se produce al subir con lo
que el canal se estrechara o ensanchara respectivamente.
En esta ltima descripcin el diagnstico diferencial con la claudicacin isqumica es
fcil; otra caracterstica que ayuda es que en la claudicacin isqumica el dolor se
calma rpidamente con el reposo en cambio en este cuadro puede demorar algo ms.
La estenosis del canal muchas veces es de causa congnita pero se pone de
manifiesto tardamente en la vida del sujeto, en general desencadenada por una hernia
discal, una listesis o el desarrollo de artrosis interapofisaria posterior entre otras causas.
La exploracin clnica puede ser poco expresiva pero en la evolucin pueden aparecer
hipoestesias de distribucin radicular y/o disminucin o ausencia de los reflejos aquleo
o rotuliano.
Cuando se llega a estas etapas tardas puede haber incluso compromiso esfinteriano
como miccin imperiosa, retencin o incontinencia urinaria.
Raquialgia difusa
Llamamos raquialgia difusa al dolor que se extiende a lo largo de toda la columna. En
ocasiones la cronologa del cuadro se aclara y se llega a la conclusin de que el dolor
se inici en la regin lumbar, estuvo localizado en ella durante algunos aos y, en un
momento determinado se extendi a toda la columna.
Tpicamente veremos este sufrimiento en pacientes del sexo femenino que nos
manifiestan que le duele toda la espalda sealndose con una mano el occipucio y
con la otra el sacro.
La intensidad y generalizacin del dolor manifestado por el paciente contrastan con la

ausencia de signologa o esta es muy inespecfica, como puede ser hiperlordosis
lumbar o movilidad dolorosa de columna.
Es frecuente que las molestias se relaten con gran aparatosidad, en forma
pormenorizada en ocasiones acompaados de sensaciones parestsicas como
pesadez o quemazn en forma ms o menos difusa.
No en pocos casos este cuadro puede formar parte del sndrome conocido como
fibromialgia.
Si se profundiza el interrogatorio se podr constatar que muchas veces las algias son
an ms generalizadas tomando hombros, regiones glteas, cara anterior de trax
entre otros.
Los pacientes sufren adems trastornos del sueo, fatiga, depresin y ansiedad.
En el examen se deber buscar especficamente la presencia de los llamados tender
point. Estos puntos dolorosos a la palpacin en su mayora son axiales o posteriores.
Se describen: suboccipitales; cervicales anteriores (en los espacios intertrasversos C5C7); trapecio (en su borde superior); supraespinoso (en el origen de la espina del
omplato); segunda costilla (por fuera de la articulacin condrocostal); epicndilo
(distalmente 2 cm); glteos (en el cuadrante supero externo); trocnter mayor y rodilla
(prximo a la interlinea interna). Todos los puntos son bilaterales y la presencia de 11
positivos ms la historia de dolor difuso hara diagnstico.
Por supuesto que el diagnstico diferencial de un cuadro de estas caractersticas es
extenso. Entre otros incluye los sndromes miofasciales, el sndrome de fatiga crnica, y
algunas conectivopatas como por ejemplo las miopatas inflamatorias. Otros
diagnsticos son posibles: trastornos endcrinos, disionas, polimialgia reumtica,
esclerosis mltiple, etc que debern ser manejados con juicio clnico para no realizar
investigaciones innecesarias y/o que puedan daar.

Dr. Leonardo Sosa
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La Clnica de las Osteopatas

Dras. Deyanira Dolinsky* y Eva Eugui**
Resumen
Con el trmino osteopata se engloban todas aquellas entidades que determinan
cambios patolgicos del hueso, sea sta la afectacin primaria o secundaria. El captulo
rene enfermedades congnitas o adquiridas, metablicas, infecciosas, neoplsicas y
vasculares entre otras.
La patologa sea se manifiesta muy escasamente a travs de sntomas o signos,
siendo stos la mayora de las veces muy tardos en la evolucin de la enfermedad. Por
otra parte, muchas de las manifestaciones son comunes a distintas enfermedades.
Cobra vital importancia la sospecha de osteopata por parte del clnico, a partir del
reconocimiento de los factores de riesgo que el paciente presente.
Se propone el abordaje de las distintas osteopatas a partir de las formas en que stas
pueden presentarse. Consideraremos aquel paciente que se presenta con signos o
sntomas sugestivos de osteopata, en el que las tcnicas imagenolgicas sern
obligatorias en la evaluacin diagnstica inmediata. Diferente abordaje merecer el
paciente en el que el clnico debe sospechar y eventualmente proponer el screening de
distintas osteopatas, como es el caso de la osteoporosis. Por ltimo, consideraremos
la situacin en que un hallazgo paraclnico casual, como puede ser una alteracin
bioqumica pone al mdico sobre la pista de una osteopata, como sucede muchas
veces en el hiperpartiroidismo primario.
Para cada situacin propondremos un devenir del razonamiento clnico que gue la
solicitud de paraclnica de una forma racional, con una adecuada relacin costo
beneficio.
Introduccin
El trmino osteopata permite agrupar todas aquellas patologas que afectan al hueso,
sea de forma primaria o secundaria.
Bajo este amplio concepto, es posible entonces englobar:
Osteopatas congnitas
Osteopatas adquiridas
o Metablicas
Osteoporosis
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
Osteodistrofia renal
o Infecciosas
Bacteriana (pigena o micobacteriana)
Fngica
o Neoplsicas
Primaria
Benigna
Maligna
Secundaria
Afectacin paraneoplsica
o Isqumica
Osteonecrosis
Otras
o Enfermedad de Paget
Realizaremos el abordaje del tema desde el punto de vista clnico, centrndonos en el

paciente adulto a travs del anlisis de las diferente formas en que la osteopata puede
presentarse al clnico y sugiriendo una estrategia de razonamiento que gue a partir de
la clnica la solicitud de estudios complementarios.
Definiciones
Osteopatas congnitas
El esqueleto es sitio muy frecuente de manifestacin de anomalas cromosmicas,
infecciones virales, efectos de radiacin y otras noxas que afectan el desarrollo normal
del embrin y que quedan en evidencia en el momento del nacimiento o durante el
crecimiento. Algunos ejemplos son la acondroplasia o la osteognesis imperfecta.
Osteopatas metablicas
El trmino representa al grupo de enfermedades que implican una alteracin de
metabolismo seo en una o ms de sus etapas: generacin de la matriz sea,
mineralizacin, resorcin, as como de los factores nutricionales y endocrinos que
regulan la homeostasis esqueltica.
Las osteopatas metablicas son el resultado de un trastorno de la modelacin o de la
remodelacin del hueso.
Las alteraciones en la modelacin del hueso se manifiestan cuando el trastorno est
presente en la etapa de crecimiento, por lo tanto se producen deformidades. Las
alteraciones en la remodelacin se expresan por lo tanto en el adulto.
Como principales representantes de las osteopatas metablicas del adulto
destacamos la osteoporosis, la osteomalacia, el hiperparatiroidismo y la osteodistrofia
renal. La enfermedad de Paget tambin es incluida por algunos autores, o considerada
por separado por otros.
Osteoporosis
Es una enfermedad caracterizada por una baja masa sea y un deterioro de la
microarquitectura sea que aumenta la fragilidad del hueso y predispone a la
fractura.Se trata de la enfermedad metablica sea de mayor prevalencia.
Osteomalacia
Es secundaria a un trastorno en la mineralizacin de la matriz sea, el cual conduce a
una acumulacin de osteoide sin mineralizar.
En los nios se conoce como raquitismo.
Se reconocen osteomalacias carenciales y osteomalacias por trastornos directos del
proceso de mineralizacin.
La deficiencia de la vitamina D es la principal causa de osteomalacia carencial.
Tambin la osteomalacia puede ser secundaria a entidades que cursan con
hipofosfatemia (osteomalacia maligna, sndrome de Fanconi), trastornos de la matriz
sea (hipofosfatasemia, fibrognesis imperfecta) o presencia de inhibidores de la
mineralizacin (depsito de aluminio).
Hiperparatiroidismo
Los cambios esquelticos vinculados al hiperparatiroidismo estn caracterizados por la
resorcin sea difusa o localizada y el reemplazo fibroso del hueso debido a un
predominio de la actividad osteoclstica sobre la osteoblstica, causado por una
sobreproduccin de hormona paratiroidea.
El hiperparatiroidismo puede ser primario o secundario.
El hiperparatiroidismo primario es un desorden metablico en el cual las clulas
paratiroideas (sean neoplsicas o hiperplsicas) secretan cantidades excesivas de
PTH. La causa ms comn es el adenoma paratiroideo.
El hiperparatiroidismo secundario se asocia con varias condiciones que determinan
hipocalcemia. Frecuentemente ocurre como consecuencia de la hiperfosfatemia e
hipocalcemia de la insuficiencia renal crnica.
Bajo esta denominacin se incluyen todos los trastornos esquelticos que pueden
presentar los pacientes con insuficiencia renal:
Rene un espectro que va desde lesiones con alto recambio seo (secundarias
predominantemente a un exceso de secrecin de PTH) a lesiones con un bajo
recambio seo (adinmicas u osteomalcicas) asociadas con niveles sricos normales
o reducidos de PTH y vinculadas o no al depsito de aluminio.
Las formas anatomopatolgicas se ordenan habitualmente de la siguiente manera:
Osteitis fibrosa
Osteomalacia
Lesiones seas mixtas
Lesiones adinmicas
Habitualmente se agrupan con stas las lesiones producidas por acmulos de beta 2
microglobulina (amiloidosis del dializado).
Enfermedad de Paget
La enfermedad de Paget u ostetis deformante, es una enfermedad esqueltica
localizada (aunque a veces multifocal) caracterizada por un remodelamiento seo
anormal con ciclos de resorcin y neoformacin. La remodelacin acelerada y catica
del hueso determina una arquitectura trabecular anormal que conduce a un hueso
desorganizado, inclusive aumentado de tamao. El trastorno en la estructura sea lo
convierte en un hueso frgil, predispuesto a la fractura y la deformacin.
La causa sigue siendo desconocida, si bien las hiptesis de predisposicin gentica e
infeccin viral son las que cuentan con mejores indicios.
Infecciones seas
El trmino osteomielitis, si bien literalmente significa inflamacin del hueso y la mdula
sea, es el utilizado para referirse a una infeccin sea. Los microorganismos
patgenos pueden ser bacterias pigenas, micobacterias u hongos.
Compromiso neoplsico
El hueso es asiento de lesiones tumorales primarias (malignas o benignas) o
secundarias (metstasis). Participa adems como rgano blanco en diversos sndromes
paraneoplsicos.
Existen tambin lesiones pseudotumorales que muchas veces llevan a confusiones
diagnsticas.
Tumores seos primarios
Los tumores seos primarios (exceptuando el mieloma mltiple) son relativamente
poco frecuentes, siendo los benignos el doble ms frecuentes que los malignos. La
mayora se presentan en los huesos que ms crecen (fmur, tibia, hmero), en los
sitios que ms crecen (metfisis), y a la edad en que ms se crece (14 a 20 aos).
El mieloma mltiple es el cncer esqueltico ms frecuente. Tiene un origen medular.
Puede causar lesiones seas localizadas o manifestarse como una osteopenia difusa.
Metstasis seas
Los huesos son un sitio frecuente de metstasis de los carcinomas. Estas pueden ser
asintomticas o manifestarse por dolor, tumefaccin, deformidad, invasin de mdula
sea, compresin de mdula espinal, de races nerviosas y fracturas patolgicas.
A su vez, cuando existe un rpido crecimiento con lisis sea pueden determinar
hipercalcemia.
Los huesos ms afectados son vrtebras, parte proximal del fmur, pelvis, costillas, el
esternn y la porcin proximal del hmero. Los carcinomas que ms metastatizan son
prstata, mama, pulmn, tiroides, rin y vejiga.
Manifestaciones seas paraneoplsicas
La osteoartropata hipertrofiante es un sndrome que incluye periostitis de los huesos
largos, dedos en palillo de tambor y oligo o poliartritis. Puede ser primaria o secundaria
a diferentes enfermedades, de las que destacamos las neoplasias, fundamentalmente
las intratorcicas.
La osteomalacia tambin puede ser secundaria a tumores, como previamente
refiriramos.
Isquemia sea
La interrupcin del flujo sanguneo regional es capaz de provocar diversos trastornos
cartilaginosos y seos. La problemtica surge fundamentalmente si la reparacin del
defecto no es adecuada, pudindose producir fracturas que conduzcan a severas
secuelas antomo funcionales.
La necrosis osteocartilaginosa es la base de distintas entidades, dependiendo si ocurre
en el esqueleto en desarrollo o en el adulto, en huesos cortos o largos y por diferentes
vas fisiopatolgicas.
En el adulto, la entidad ms frecuente es la osteonecrosis asptica. Las topografas

ms comunes son la cadera y la rodilla. Los factores predisponentes son variados. Si
bien la va final comn es la isquemia sea, el mecanismo puede ser por directa ruptura
de vasos (fractura), oclusin de la luz vascular (vasculitis) o aumento de la presin
intramedular (tratamiento corticoideo).
Formas de presentacin de las osteopatas
La patologa sea se expresa escasamente a travs de sntomas o signos, que son en
la mayora de los casos expresin de una enfermedad evolucionada. Por esta razn es
de vital importancia que el clnico est entrenado y alerta para sospechar la presencia
de una osteopata, sea a partir de los factores de riesgo que presenta el paciente, sea
por hallazgos (muchas veces casuales) de alteraciones paraclnicas.
Centraremos entonces nuestras apreciaciones en tres situaciones clnicas:
1-
Paciente con sntomas o signos sugestivos de afectacin sea
2-
Paciente en el que debe sospecharse afectacin sea
3-
Paciente con hallazgos bioqumicos sugestivos de osteopata
Paciente con sntomas o signos sugestivos de afectacin sea

El sufrimiento seo tiene escasas formas de manifestarse y por lo general stas son
comunes a diferentes entidades.
As, podr referirse:
dolor sin fractura

fractura
tumefacciones y deformidades
Dolor seo
Es la principal manifestacin de la existencia de una osteopata, pudiendo o no ser
manifestacin de una fractura.
El dolor de tipo mecnico, la aparicin brusca y el antecedente de un traumatismo
aunque mnimo sern orientadores a fractura. Cuando la misma es perifrica, podr
acompaarse adems de los otros signos como son tumefaccin, deformidad e
impotencia funcional.
En el caso de mujeres postmenopusicas con fracturas, es obligatorio sospechar
osteoporosis. Esto se debe a la alta frecuencia de esta enfermedad , dado que se
estima que la mitad de las mujeres postmenopusicas tendrn por lo menos una
fractura vinculable a la osteoporosis a lo largo de sus vidas, un 25% desarrollarn
deformidad vertebral y un 15% sufrirn una fractura de cadera.
La osteomalacia se manifiesta por dolor seo y debilidad muscular, aunque puede
ocasionalmente ser totalmente asintomtica. El dolor seo es caractersticamente
difuso, agravado por la actividad fsica, pudiendo experimentarse dolor a la palpacin
sea. La debilidad muscular es a predominio proximal, describindose la existencia
adems de hipotona y prdida de masas musculares. Las fracturas espontneas o con
traumatismos mnimos son ms frecuentes en las costillas, las vrtebras y los huesos
largos.
El hiperparatiroidismo primario es en la mayora de los casos un hallazgo de la
paraclnica. Cuando se manifiesta, las principales expresiones son las vinculadas a la
hipercalcemia. Si se expresa por afectacin sea, lo hace a travs de fracturas por

fragilidad aumentada, siendo sta una manifestacin tarda.
La osteonecrosis es evidente clnicamente la mayora de las veces, si bien existe un
15% de casos asintomticos. El dolor es la forma de expresin de esta afeccin. El
dolor caracterstico de la osteonecrosis aumenta notoriamente con la carga de la
articulacin afectada (por ejemplo, con el apoyo o la marcha).
El dolor seo permanente impone descartar un sufrimiento tumoral o infeccioso. El
componente nocturno del dolor siempre debe hacer sospechar se trate de una
patologa tumoral.
La enfermedad de Paget, si bien en la mayora de los casos es asintomtica, se
manifiesta por dolor que caractersticamente es permanente. Esto, sumado a los
signos radiolgicos de esta enfermedad, hace que muchas veces se plantee el
diagnstico diferencial con metstasis sea.
Tumefacciones y deformidades
Las deformidades secundarias a osteopata corresponden en muchos casos a secuelas
de fractura, como por ejemplo la cifosis de la osteoporosis.
En otros, como la enfermedad de Paget, son debidas a la remodelacin sea. En esta
enfermedad pueden presentarse diferentes tipos de deformidades dependiendo de la
topografa. Se describe cifosis, acortamiento del miembro afectado, fascies leonina y
abombamiento frontal entre otras.
Los tumores pueden determinar tumefaccin secundaria a su crecimiento, incluso
acompaado de otros signos pseudoinflamatorios por hipervascularizacin, como el
aumento del calor local.
Tambin los procesos infecciosos pueden cursar con tumefaccin sobre todo por
compromiso de partes blandas, como por ejemplo la formacin de abscesos.
La osteomalacia raramente determina deformidades seas en el adulto. Las
anormalidades en las curvaturas espinales o las deformidades del trax o la pelvis
aparecen nicamente en casos de osteomalacia severa y de larga duracin.
Siempre que existan sntomas o signos sugestivos de afectacin sea, la radiografa
simple se impone como el primer gesto paraclnico. A travs de la misma, el clnico
intentar realizar:
Diagnstico de fractura
o Sobre hueso aparentemente sano
o Sobre hueso patolgico
Diagnstico de lesiones seas
o Loco-regionales
o Difusas
Radiologa simple de las lesiones seas
Las alteraciones imagenolgicas en el hueso pueden resumirse a grandes rasgos en:
Trastornos difusos
o Osteopenia
o Osteocondensacin
Trastornos localizados
o Fractura
o Lesiones radiolcidas
o Lesiones osteocondensantes
o Lesiones mixtas
o Lesiones peristicas
Someramente analizaremos algunas de estas eventualidades.

Osteopenia
La radiografa simple no es el mtodo de eleccin para evaluar la masa sea porque no
es ni sensible ni especfico. Pero no debemos dejar de reconocer que muchas veces
ser la constatacin de osteopenia radiolgica la que favorece el establecimiento de un
diagnstico.
En la mayora de los casos, corresponder a osteoporosis. Sin embargo, otras
patologas metablicas o no (como el mieloma) podrn determinarla, describindose
algunos hechos que son ms caractersticos y hasta casi patognomnicos de dichas
afecciones.
La constatacin de una osteopenia deber siempre acompaarse de un estudio bsico
del metabolismo fosfoclcico, el cual deber reflejar los niveles de calcio y fsforo
sanguneos, la tasa de prdida renal de dichos iones y los niveles de recambio seo a
travs de marcadores de formacin sea como la fosfatasa alcalina y de resorcin sea
como DPD y n-telopptidos.
Es recomendable la realizacin de examen de orina, hemograma, PEF y determinacin
de la VES sobre todo en los pacientes mayores, en vistas a descartar se trate de un
mieloma. Siempre se debe analizar la funcin renal, dado que la insuficiencia renal
puede ser la determinante de la osteopata.
En caso que el estudio bsico del metabolismo fosfoclcico sea normal, y ms an si
se trata de una mujer postmenopusica, la densitometra permitir la valoracin de la
masa sea en vistas al diagnstico de una osteoporosis.
En caso que se constaten alteraciones del metabolismo fosfo clcico, dependiendo de
las caractersticas del mismo se orientar el diagnstico y se propondrn los
subsiguientes estudios, los cuales podrn seguir lneas paraclnicas:
Imagenolgicas
Endocrino metablicas
Antomo patolgicas
Los hechos radiolgicos caractersticos que acompaan las afecciones causantes de

osteopenia ms frecuentes son los listados en la tabla 1. Dado que la osteopenia
acompaada de hallazgos caractersticos son hechos de sensibilidad y especificidad
subptimas, solamente se consideran como hallazgos orientadores.
Tabla 1: Caractersticas radiolgicas de las enfermedades que cursan con

osteopenia
Enfermedad
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
Mieloma mltiple
Hechos radiolgicos claves

Zonas de Looser-Milkman
Resorcin subperistica
Lesiones lticas focales
Lesiones radiolcidas
Cuando un paciente con sntomas seos se presenta con una lesin radiolcida, los
principales diagnsticos a considerar sern el tumor y la infeccin.
Las caractersticas del paciente y de la lesin colaboran enormemente en la orientacin
diagnstica. De las mismas destacamos:
Edad
Mrgenes
Matriz sea
Localizacin
Reaccin peristica
Edad: Se plantea que un 80% de los tumores malignos pueden ser diagnosticados
adecuadamente slo segn la edad del paciente.
Tabla 2: Edad vs. tipo de tumor maligno
Edad
1
1-10
10-30
30-40
40+
Tumor
Neuroblastoma
Tumor de Ewing de los huesos tubulares
Osteosarcoma, Ewing de los huesos planos
Sarcoma de clulas reticulares, fibrosarcoma, osteosarcoma paraostal, tumor
a clulas gigantes, linfoma.
Carcinoma metastsico, mieloma mltiple, condrosarcoma
Mrgenes: Ofrece la mejor informacin acerca de la velocidad de crecimiento de la

lesin. Cuanto ms rpido sea el crecimiento de una lesin, ms probabilidades que se
trate de una enfermedad maligna. A su vez, cuanto ms rpido es el crecimiento,
menos delimitada ser la lesin.
Matriz: El aspecto de la matriz sea intralesional puede brindar informacin acerca del
tipo patolgico de un tumor, por ejemplo con evidencias de calcificacin en los
osteosarcomas o de formacin cartilaginosa en los condrosarcomas.
Localizacin: Dependiendo del lugar del hueso en el que asiente la lesin, mayores las
probabilidades que corresponda a determinada patologa.
Por ejemplo la epfisis es lugar de asiento de escasas lesiones, como el condrosarcoma
o la osteomielitis.
Reaccin peristica: La formacin reaccional de hueso peristico adquirir distintos
patrones segn el tipo de proceso de fondo. De forma similar a lo que ocurre con los
mrgenes lesionales, cuanto menos organizada sea la reaccin peristica, mayores las
chances que se trate de una lesin maligna.
Multiplicidad de lesiones: La presencia de mltiples lesiones osteolticas acota las

chances diagnsticas a:
Displasia fibrosa Metastasis / Mieloma

Hiperparatiroidismo (tumors pardos) / Hemangioma
Infeccin
Granuloma eosinoflico / Encondroma
Lesiones osteocondensantes
El hueso tiene acotadas formas de reaccionar a la agresin, que bsicamente se
resumen a ostelisis u osteoformacin. Cuando nos encontramos con lesiones
osteocondensantes, traducen un predominio de esta segunda forma de reaccin.
Esto puede ser porque se trate de una enfermedad menos agresiva o porque sea la
forma de manifestacin de la misma.
La mayora de las enfermedades
osteocondensantes de diverso tipo.
seas
pueden
manifestarse
por
lesiones
Ante una lesin osteocondensante, los planteos sern distintos segn se trate de un
trastorno difuso o localizado .
La osteocondensacin difusa, que afecta a todo el esqueleto, har pensar en causas
metablicas o farmacolgicas, como la osteopetrosis o la ingesta de flor o vitamina D.
Las metstasis seas pueden manifestarse tambin como osteocondensacin difusa.
Esto sucede en el contexto de los procesos ms indolentes (como algunos casos de
carcinoma prosttico) o en pacientes con metstasis difusas exitosamente tratados, con
esclerosis cicatrizal de las metstasis.
La enfermedad de Paget puede estar localizada en un hueso o difundir a toda una
regin, como en la pelvis. En esta enfermedad se alternan periodos de
osteoreabsorcin (con predominio de las imgenes lticas con la osteoformacin
(predominio de la osteocondensacin). Al trastorno en la mineralizacin se suman otros
hechos caractersticos, como la distribucin anrquica del hueso formado y el aumento
del volumen seo.
La presencia de una lesin esclertica localizada siempre hace pensar en la
eventualidad de una metstasis. Este tipo de lesin es ms frecuente en algunos
cnceres como el de prstata o mama.
Tambin la esclerosis localizada traduce otras enfermedades no tumorales, como por
ejemplo la necrosis sea.
Paciente en el que debe sospecharse osteopata
Habiendo analizado lo tardo de las manifestaciones clnicas en el devenir de la
mayora de las osteopatas, se impone que el clnico est alerta para diagnosticar
patologa sea no sintomtica. Dependiendo del terreno del paciente, se proponen
incluso estrategias de screening en este sentido.
Particularmente, el mdico deber estar atento para el diagnstico de:
Osteoporosis
Metstasis seas
Osteoporosis
Ante la alta prevalencia de fracturas osteoporticas y la existencia de tratamientos que
han demostrado disminuir los ndices de las mismas, es lgico que se cimenten
esperanzas en el impacto que puede tener el screening de esta enfermedad en vas de
su tratamiento precoz.
Recientemente, se public una pauta para el screening de la osteoporosis en la mujer
postmenopusica a cargo de US Preventive Services Task Force , la cual se sustenta
en una exhaustiva revisin de la literatura . No deja de sorprender que los autores
concluyan que a pesar que se han publicado innumerables estudios acerca del tema,
ninguno ha evaluado directamente la eficacia del screening, no existiendo evidencia
directa que el mismo mejore el pronstico. De todas formas, en base a lo existente los
autores concluyen que el riesgo de osteoporosis y fractura aumenta con la edad y otros
factores. La densidad mineral sea predice de forma segura el riesgo de fractura al
corto plazo, logrando el tratamiento de la mujer asintomtica con osteoporosis reducir el
riesgo de fractura. Por lo tanto, los autores recomienda el screening rutinario de
osteoporosis en los siguientes casos:
Todas las mujeres de 65 aos o mayores

Todas las mujeres de 60 aos o ms con riesgo aumentado de osteoporosis
(sobre todo, peso inferior a los 70kg y ausencia de tratamiento de sustitucin
estrognica para la osteoporosis primaria)
No debe olvidarse tambin la osteoporosis secundaria. Por ejemplo, en el caso de

pacientes que recibieron corticoides debe sospecharse siempre. Cuando un mdico
propone hoy en da administrar corticoides por tiempos prolongados, debe realizar
adems la profilaxis de la osteoporosis asegurando un aporte adecuado de calcio y
vitamina D por ejemplo.
Entra las distintas formas de medir la masa sea, estos expertos se inclinan por
recomendar la densitometra sea (DEXA), considerando que las otras tcnicas, si bien
prometedoras, requieren mayor estudio para su validacin como alternativas
El rin es fundamental en la homeostasis mineral y en la insuficiencia renal, las
alteraciones del metabolismo fosfoclcico se desarrollan en forma simultnea y paralela
a la evolucin de la insuficiencia renal. El mantenimiento del equilibrio externo del
calcio, el fsforo, el magnesio y el ph retarda la aparicin de repercusiones seas en
pacientes portadores de insuficiencia renal. Por lo tanto, el clnico no debe esperar la
aparicin de manifestaciones de osteopata, sino tener presente que la misma se est
desarrollando en grados diversos siempre que existe insuficiencia renal, detectarla
precozmente y realizar tratamiento profilctico siempre que sea posible.
El espectro de alteraciones seas incluidas en el marco de la osteodistrofia renal se
manifiesta por signos y sntomas inespecficos que incluyen el dolor seo, la debilidad
muscular, las fracturas y las calcificaciones extraesquelticas.
En los pacientes hemodializados, el desarrollo de una hipercalcemia obliga una
investigacin detallada en busca de un hiperparatiroidismo secundario severo y las
otras condiciones que puedan determinarla, como el depsito de aluminio, la osteopata
adinmica o la sobredosificacin de vitamina D.
Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de un 25% a 30% de lo normal se produce
frecuentemente hiperfosfatemia, recomendndose el uso de quelantes de fosfato y la
restriccin dietaria de fosfatos. El carbonato del calcio como quelante del fsforo debe
administrarse con las comidas. Cuando el objetivo es el aporte de calcio, entonces
debe administrarse alejado de las comidas. cuando se administran con las comidas.
En la enfermedad renal avanzada aumentan los niveles sricos de magnesio
secundariamente a la disminucin de su excrecin. Esto puede agravarse si se utilizan
laxantes o anticidos que contengan magnesio.
En el diagnstico de la osteodistrofia renal, la determinacin de PTH, de la fosfatasa
alcalina y la biopsia sea son centrales.
Los niveles de PTH indican la presencia y severidad del hiperparatiroidismo secundario,
pero no se correlacionan ni predicen el tipo de osteopata del paciente.
Los marcadores de osteoformacin, como la fosfatasa alcalina sea, en combinacin
con los niveles de PTH aportan informacin complementaria valiosa. Niveles bajos de
FA y PTH sugieren una osteopata de bajo recambio. Niveles elevados de FA
asociados o no a niveles elevados de PTH indican fuertemente una osteopata de alto
recambio.
De todas formas, la biopsia sea es el estndar de oro para establecer el diagnstico y
tipo de osteodistrofia renal, dado que no existe combinacin de parmetros bioqumicos
suficientemente sensible y especfica.
Metstasis seas
Las tcnicas para diagnstico inicial y seguimiento de las metstasis seas son varias.
Exceptuando algunas limitaciones, el centellograma seo es el mtodo imagenolgico a
utilizar primariamente en la deteccin de metstasis seas, en base a su alta
sensibilidad y a que proporciona informacin de todo el esqueleto. Las metstasis
seas son en su mayora hipercaptantes. En caso de metstasis muy agresivas o de
mieloma, pueden observarse regiones hipocaptantes. El mieloma puede adems
presentar un centellograma normal.
Dependiendo del tipo de tumor, el centellograma se incluye en la estadificacin inicial
del paciente, como por ejemplo en el cncer de mama en estadios 2, 3 y 4.
No existe consenso en cuanto a estrategias de screening de metstasis seas. Hay
quienes recomiendan un centellograma peridico, cada 6 meses, un ao o dos aos.
La mayora de los expertos coinciden en solicitar un centellograma nicamente en
pacientes asintomticos con evidencia de enfermedad progresiva (ejemplo: elevacin
de la fosfatasa alcalina o del antgeno carcinoembrionario), reestadificacin de la
enfermedad en pacientes con recurrencias locales, y en pacientes con sntomas
sugestivos de metstasis sea.
Cuando un paciente con un neoplasma conocido desarrolla una lesin solitaria
hipercaptante, se torna un problema diagnstico dada la escasa especificidad del
centellograma para aseverar se trate de una metstasis. En esos casos, se sugiere
comenzar por la radiografa simple de la zona y, si no es diagnstica, proceder a la
realizacin de otros estudios como TAC, RMN o incluso biopsia.
Paciente con hallazgos bioqumicos sugestivos de osteopata

En algunas ocasiones, el hallazgo de una alteracin bioqumica vinculable al
metabolismo seo es el que pone al clnico sobre la pista de la existencia de una
osteopata. Analizaremos la situacin que se plantea a partir de la constatacin de una
alteracin de los niveles de calcio srico.
Hipercalcemia
La hipercalcemia se define como el aumento de calcio srico total por encima de 10,5
mg/dl. Puede originarse por la absorcin excesiva de calcio en el tracto gastrointestinal,
el aumento de la entrada de calcio al compartimiento extracelular desde los huesos, la
disminucin de la excrecin renal o la combinacin de estos tres mecanismos.
Es causada por una larga lista de alteraciones que se resumen en la tabla 2, pero las
dos causas ms frecuentes y que explican el 95% de los casos son la hipercalcemia
asociada a neoplasias y el hiperparatiroidismo primario.
Tabla 3: Causas de hipercalcemia
Hiperparatiroidismo primario
Neoplasias malignas
o Produccin de protenas relacionadas a la PTH
(PTHrP)
o Produccin ectpica de vitamina D (linfoma)
o Lisis sea (metstasis, mieloma)
o Otros factores producidos local o ectpicamente
Alteraciones de la vitamina D
o Intoxicacin por vitamina D
o Produccin endgena de vi tamina D (sndrome de
Williams)
Enfermedades granulomatosas
o Tuberculosis
o Sarcoidosis
o Otras
Alteraciones endocrinolgicas no paratiroideas
o Hipertiroidismo/hipotiroidismo
o Feocromocitoma
o Insuficiencia suprarrenal
o Hipocalciuria hipercalcmica familiar
Inducida por drogas
o Diurticos tiazdicos
o Litio
o Estrgenos y antiestrgenos
o Intoxicacin por aluminio (en la insuficiencia renal
crnica)
o Sndrome leche-alcalinos
Inmovilizacin
Nutricin parenteral
Insuficiencia renal
Otras
Se estima que un 80% de los casos con hiperparatiroidismo primario son detectados
por el hallazgo de cifras elevadas de calcio srico, sin que presenten ningn o casi
ningn sntoma de hipercalcemia o de hiperparatiroidismo. Sin embargo, no sucede lo
mismo en el caso de las neoplasias, en las que raramente la hipercalcemia es el
hallazgo inicial.
Las manifestaciones clnicas de la hipercalcemia dependen del grado de la misma y de
la velocidad de instalacin. En los casos leves (<12g/dl), la mayora de los pacientes
son asintomticos. Cuando el calcio es mayor a 12g/dl puede o no haber sntomas,
mientras que stos habitualmente estn presentes con cifras por encima de los 14g/dl.
El hiperparatiroidismo primario se manifiesta por hipercalcemias leves a moderadas.

Los valores superiores a 13 mg/dl no son comunes en esta entidad y se ven con ms
frecuencia en asociacin a neoplasias.
A partir de la clnica y una batera paraclnica reducida, es posible llegar a un
diagnstico etiolgico en casi la totalidad de los casos de hipercalcemia.
Con la historia, el examen fsico, radiografa de trax (buscando neoplasias y algunas
enfermedades granulomatosas) y una bioqumica bsica (incluido el PEF en busca de
mieloma) es posible lograr el diagnstico en el 95% de los casos. La determinacin de
la PTH intacta aumenta la certeza al 99% de los casos.
En todos los casos de deteccin de hipercalcemia, se recomienda que el primer gesto
sea repetir la determinacin. Conviene ajustar las cifras de calcio a las protenas
plasmticas (calcio corregido) a travs de la frmula:
Calcio corregido = calcio medido-(protenas totales x 0,67) + 4,87
La primera orientacin etiolgica ser entonces a partir de la historia clnica. De igual
manera, se recomienda completar el perfil de la hipercalcemia a travs de la
determinacin de fsforo sanguneo, calcio urinario y marcadores de resorcin y
formacin sea como DPD y fosfatasa alcalina.
El siguiente aspecto es la determinacin de la PTH. Una PTH aumentada indica que se
trata de un paciente con hiperparatiroidismo primario o que est siendo tratado con litio.
Cabe recordar que 10 a 20% de los pacientes con hiperparatiroidismo tienen
concentraciones de PTH sricas en el nivel normal superior. Igualmente, este nivel
normal-alto es sugestivo de hiperparatiroidismo, dado que es inadecuado para los
niveles de hipercalcemia.
Si la PTH es normal-baja, se deben analizar otras causas de hipercalcemia no
inducidas por PTH. Si la hipercalcemia es de niveles altos, se sospechar fuertemente
neoplasia. Si es de niveles leves a moderados, se buscar entre las otras causas
listadas previamente.
En la mayora de los casos de hipercalcemia tumoral, sta es debida a la secrecin de
PTHrP por el tumor. Actualmente es posible la determinacin de dichos factores por el
laboratorio. De todas maneras, si bien la positividad del estudio afirma el diagnstico de
neoplasia, la negatividad del mismo no la descarta, dado que son posibles otros
mecanismos como la resorcin sea mediada por citoquina o la produccin ectpica de
vitamina D.
En los pacientes sin neoplasia evidente y sin elevacin de la PTH, es de utilidad
tambin la medicin de los niveles sricos de los metabolitos de la vitamina D. Una
concentracin srica elevada de calcidiol es indicativa de intoxicacin. Los niveles
elevados de calcitriol pueden ser por intoxicacin o por produccin extrarenal de la
vitamina, como en las enfermedades granulomatosas o el linfoma.
Cuando existen niveles bajos de PTH y vitamina D, en ausencia de enfermedad
maligna o posibles fuentes de secrecin de productos relacionados a la PTH, debe
investigarse la resorcin sea por otras casas (como tirotoxicosis, inmovilizacin o
enfermedad de Paget) y la ingesta no reconocida de calcio en el marco de la
insuficiencia renal.
Hipocalcemia
La hipocalcemia es un hallazgo relativamente comn en la prctica mdica. Al igual que
la hipercalcemia, puede ser totalmente asintomtica o implicar compromiso vital.
La hipocalcemia puede ser secundaria a una disminucin del calcio inico circulante
(depsito en tejidos, incluido el hueso, prdida urinaria o aumento de la unin a
protenas plasmticas) o a una disminucin del ingreso de calcio a la circulacin
(malabsorcin gastrointestinal, disminucin de la resorcin sea).
Las causas ms comunes de hipocalcemia son el hipoparatiroidismo, el dficit o las
alteraciones en el metabolismo de la vitamina D, la hipomagnesemia y la insuficiencia
renal.
Tabla 4: Causas de Hipocalcemia
Hipoparatiroidismo
Autoinmune
Congnito
Postquirrgico
Irradiacin de cuello
Infiltrativo
Deficiencia severa de magnesio
Deficiencia de vitamina D
Carencia de aporte
Malabsorcin
Enfermedad heptica
Enfermedad renal
Anticonvulsivantes
Dficit de 1 alfa hidroxilasa
Resistencia a la hormona paratiroidea
Pseudohipoparatiroidismo
Deficiencia severa de magnesio
Resistencia a la vitamina D
Osteomalacia resistente a la vitamina D
Osteomalacia dependiente de la vitamina D tipo II
Resistencia familiar a la vitamina D
Drogas
Frmacos
hipocalcemiantes
(bifosfonatos,
calcitonina, etc)
Antineoplsicos
Otros
Miscelnea
Pancreatitis aguda
Sndrome de lisis tumoral
Metstasis osteoblsticas
Otros
Al igual que en la evaluacin de la hipercalcemia, se recomienda repetir la

determinacin ante su hallazgo.
Si el valor es dudoso, se recomienda ajustarlo segn la concentracin de protenas o
realizar la determinacin del calcio inico. Al igual que en la hipercalcemia, se
completar el perfil bioqumico de la hipocalcemia. En este caso, se determinar
adems la concentracin de magnesio sobre todo en aquellos pacientes sin causa
evidente de hipocalcemia, dado que la hipomagnesemia causa hipocalcemia
induciendo resistencia o dficit de PTH.
En la mayora de los casos, la historia clnica permitir orientar el diagnstico etiolgico.
La determinacin de PTH proporciona vital importancia en el diagnstico de la
hipocalcemia. Se recomienda su determinacin simultnea a la determinacin del calcio
srico.
La constatacin de hipocalcemia con PTH baja, ubica al paciente como portador de
alguno de los estados de hipoparatiroidism. La hipocalcemia con PTH alta indica la
existencia de una glndula paratiroidea respondiendo normalmente al estmulo de la
hipocalcemia y la causa debe buscarse entre las etiologas no dependientes de la
glndula paratiroidea. Cobrarn aqu relevancia otros estudios, como la determinacin
de los metabolitos de la vitamina D.
La Clnica de las Osteopatas

Dras. Deyanira Dolinsky* y Eva Eugi**
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Dra. Deyanira Dolinsky

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La tumefaccin de origen articular se caracteriza por:

Topografiarse en la regin articular, con un eje igual al de la articulacin.

Si demostramos que existe una tumefaccin de origen articular, estaremos demostrando

La tumefaccin articular podr ser secundaria a:

Aumento del lquido articular (derrame), el cual podr ser:

En muchas ocasiones se asocia la presencia de lquido intra articular con la presencia de

Vainas tendinosas y tendones

A nivel de las vainas tendinosas tambin se desarrollan quistes sinoviales o gangliones.

Tumefaccin localizada en la topografa de una bolsa serosa

Sistematizacin del examen osteoarticular

Cules son los momentos del examen osteoarticular en cada regin?

En cada una de las regiones a examinar, procederemos a realizar una secuencia

Piel y tejido subcutneo

Movilizacin global: por ejemplo, apertura y cierre de las manos, marcha.

Aumento del calor

Maniobras de movilizacin contra resistencia

Maniobras de movilizacin contra resi stencia

Sistematizacin del examen osteoarticular

Cmo conviene organizar la secuencia de examen de las distintas regiones?

Se intentar realizar un aprovechamiento ptimo de cada posicin para evitar

Desde adelante se analizar:

Actitud global del paciente

Desde atrs se analizar:

Se realizar la inspeccin dinmica del raquis, explorando los movimientos:

La marcha en su globalidad, observando si existe un aspecto anmalo de la

Pelvis y maniobras sacroilacas

Con el paciente en decbito ventral

Palpacin del raquis y estructuras musculares vinculadas

Con el paciente en decbito lateral

suele comenzar por la regin ms comprometida o que se considere clave para el

En un paciente que consulta por un sufrimiento raqudeo, la secuencia podra ser:

Sistematizacin del examen osteoarticular

La profundidad con que se realiza el examen de cada regin, depender de cada

El examen de cada regin ser ms o menos exhaustivo dependiendo de la historia

El paciente refiera compromiso de la regin (dolor, limitacin funcional)

En muchos casos, solamente someteremos a la regin en cuestin a un examen que

El paciente no refiere compromiso de la regin.

Ser suficiente con: