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Capitulo 3 Traumatismos Dentarios y Faciales
Capitulo 3 Traumatismos Dentarios y Faciales
DENTARIOS Y FACIALES
CLNICAS
ANTE
TRAUMATISMOS
TRAUMATISMOS DENTARIOS
INTRODUCCIN
Se desconoce el nmero exacto de pacientes que sufren traumas en los dientes, sin embargo la
frecuencia a juzgar por el nmero de lesiones que se observan debe ser elevada. Existen en la
literatura numerosos estudios sobre traumatismos de los dientes, tanto de los temporales como de
los permanentes, encontrndonos as los trabajos realizados por Ellis, Andreasen, Marcus, Gut y
otros autores. Ellis y Davey informaron que de 4,25l nios de escuelas secundarias el 4.2 %
presentaban dientes anteriores fracturados. Marcus y Gut en estudios separados, informaron sobre
mayores frecuencias, de l6 y 20.2 % respectivamente mientras que Andreasen reporta un estudio
realizado en Dinamarca informando un 30 % de lesiones en los dientes temporales y un 22 % en
los dientes permanentes.
Se ha demostrado por la mayora de los investigadores que los varones sufren al menos dos veces
ms lesiones en la denticin permanente que las hembras. En la mayora de los pacientes solo se
afectan uno o dos dientes, que con mayor frecuencia son los incisivos centrales superiores para
ambas denticiones.
En la denticin temporal se plantea, un predominio de las lesiones que afectan las estructuras de
sostn, por ejemplo las luxaciones y por el contrario, se dice que las fracturas de la corona son las
que afectan en mayor proporcin a la denticin permanente .
En cuanto a la edad, se sabe que las lesiones dentales son poco frecuentes en el primer ao de
vida. Esta frecuencia aumenta cuando el nio comienza a caminar y correr . Cuando el nio llega a
la edad escolar, son comunes los accidentes en los juegos, casi siempre por cadas y lo ms
comn, es que ocurran fracturas de la corona del diente. Aumentan con la edad las lesiones
provocadas por accidentes de bicicleta, estos pacientes sufren fracturas de corona pero adems
lesiones del labio superior y del mentn. En la segunda dcada de la vida se incrementan los
deportes y con ello las lesiones en estas actividades, las cuales se ha demostrado que se
producen por el choque con el puo o con el codo y donde predominan las luxaciones y
traumatismos alveolares.
Al final de la segunda dcada de la vida aumentan las lesiones dentarias y faciales por accidentes
del trnsito. Este grupo de traumatismos se caracteriza por lesiones del hueso de sostn, labio
inferior y mentn. Tambin pueden ocurrir lesiones dentarias y faciales producto de peleas, donde
aparecen la luxacin y la exarticulacin. Las lesiones dentales aparecen con cierta frecuencia en
retrasados mentales y epilpticos por la falta de coordinacin motora y los ataques caractersticos.
En algunos pases se reporta como causa trgica el sndrome del nio golpeado, la violencia
domstica y manifestaciones sociales adversas.
Los estudios realizados demuestran que las lesiones dentarias son aproximadamente dos veces
ms frecuentes entre los nios con protrusin de los incisivos, que entre los que presentan un
resalte normal.
Onetto y col, en 1995, anotaron que los accidentes de los nios con denticin temporal ocurrieron
principalmente en la casa y los de los nios con denticin permanente en la escuela .
PROMOCIN Y PREVENCIN
En la
literatura
estomatolgica se encuentran numerosas estadsticas, clasificaciones,
connotaciones fsico-biolgicas o psicolgicas, tratamientos y complicaciones de los traumatismos,
y en todos los casos, se puede observar que el objetivo fundamental al encarar este problema de
salud, radica en la rehabilitacin biolgica y social del paciente, y no en la promocin de salud
y prevencin para evitar stas lesiones. Algunos autores plantean, que el estudio sobre su etiologa
indica pocas probabilidades de introducir medidas profilcticas al ser la misma tan heterognea y
variada.
No obstante, algunos trabajos relacionados con la prevencin y la proteccin bucal en los
juegos y deportes exponen algunas medidas preventivas . Adems, dada la importancia que tiene
la conservacin de los dientes, psicolgica y funcionalmente; y observando las estadsticas que
muestran la alta incidencia de traumas dentarios en los nios, que es adems progresiva,
proponemos algunas ideas para iniciar la promocin y la prevencin, reflexionando adems, que
una vez producido el trauma podemos prevenir an, la muerte del tejido pulpar o la prdida total
del diente.
La promocin se realiza con el individuo o en la comunidad a travs de campaas de
educacin para la salud, educacin vial, normas de seguridad en los deportes o la recreacin y la
divulgacin en los medios de comunicacin u otras vas, de pautas tendientes a capacitar a todos
aquellas personas que trabajan con nios o adolescentes y a los padres en general.
Si la labor de promocin y prevencin que realizan nuestros estomatlogos en la comunidad, la
orientamos en este sentido y enseamos a nuestros pacientes a enfrentar stas lesiones con la
urgencia que requiere, nos evitaremos la complicacin de los tratamientos que sabemos nos
toman ms tiempo, y su costo es mayor.
La promocin y prevencin estara encaminada entonces a evitar las complicaciones una
vez que la lesin est instalada, y en este aspecto es necesario conocer todo el desarrollo de la
teraputica endodntica.
INDICACIONES PARA LOS ESTOMATLOGOS GENERALES BSICOS O INTEGRALES:
1) Establecer una vinculacin con los crculos infantiles, los centros escolares, deportivos y de
recreacin de su comunidad, con el fin de sensibilizar al personal que labora con los nios a
prevenir las lesiones por traumas, y a enfrentar las mismas oportunamente una vez ocurridas.
2) Elaborar un plan educativo y de divulgacin en la poblacin con el objetivo de prevenir la
complicacin de los traumatismos que ocurren en la poblacin infantil y adolescente de su
comunidad.
3) Ser un vigilante de las secuelas silenciosas que presentan los dientes o los tejidos, como los
cambios de coloracin, las lneas de infracturas, las fracturas de pequeas porciones de esmalte,
los cambios de posicin de las coronas con respecto a los dientes contiguos y las fstulas, a las
cuales a veces no se les presta la debida atencin.
4) Las investigaciones sobre este tema, deben encaminarse principalmente a tratar de determinar
las necesidades de tratamiento de la poblacin por esta causa y a mejorar los pronsticos de
las lesiones que involucran el periodonto que son las que en su mayora impiden conservar los
dientes.
INDICACIONES PARA MDICOS (MGI) Y ENFERMERAS DE FAMILIA, PADRES,
INSTRUCTORES DE DEPORTES Y EDUCADORES EN GENERAL
1) El personal que se relaciona con nios, adolescentes y deportistas debe conocer que existen
algunas personas con riesgoa sufrir traumatismos de los dientes:
a) Las que practican deportes de contacto (boxeo, artes marciales) en los que est
indicado el Protector Bucal Individual confeccionado por el estomatlogo.
b) Las personas con marcada protrusin maxilar y de los incisivos, en los que se
recomienda corregir la anomala.
c) Las personas epilpticas por los ataques caractersticos de sta patologa, los cuales
deben ser rpidamente auxiliados si se presentan los mismos.
2) El personal que se relaciona con nios, adolescentes y deportistas debe conocer que al ocurrir
un accidente que lesiona uno o varios dientes se debe:
a) Si el diente se mantiene en su posicin, con o sin prdida de su estructura o parte de
ella:
Acudir inmediatamente al estomatlogo, el tiempo es vital, mientras ms rpido se
realizan los tratamientos de urgencia mayores son las probabilidades de xito en el
tratamiento definitivo de los dientes afectados, minimizndose el riesgo de que
ocurran complicaciones posteriores.
- Si se recupera algn fragmento de diente se debe llevar a la consulta
conservndolo en un medio que puede ser leche, saliva o suero fisiolgico,
aunque los fragmentos no siempre pueden recolocarse.
b) Si el diente est desplazado de su lugar parcialmente hacia afuera, hacia los
lados, o hacia atrs debe:
- Tratar de llevar a su posicin original, inmediatamente y que el nio muerda una
Diagnstico:
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Edad del paciente.
Tiempo transcurrido del accidente.
Trauma anterior en la zona.
Tipo de accidente. Contra qu?
Dnde ocurri la lesin?
Dolor espontneo o provocado por los cambios trmicos.
Dolor a la masticacin o al contacto con el antagonista.
Caractersticas clnicas:
Se
presenta como la prdida de una porcin de tejido del diente que
involucra el esmalte, la dentina y se observa la pulpa expuesta.
Dolor a los cambios trmicos.
Prueba elctrica:
Est contraindicada su realizacin en las primeras cuatro semanas de ocurrido el
trauma por constituir un irritante pulpar y adems la respuesta pudiera ser falsa de
acuerdo al grado de afectacin pulpar, por lo que no es fiable.
Prueba trmica:
Similar a la prueba elctrica.
Percusin:
Sensibilidad puede estar aumentada.
Examen radiogrfico:
No se observan alteraciones en el momento del accidente.
TRATAMIENTO:
1. Dientes permanentes inmaduros
Percusin:
Sensibilidad aumentada.
Examen radiogrfico:
Se pueden observar lneas de fracturas en la zona radicular afectada.
TRATAMIENTO:
En este tipo de lesin todo lo que corresponde a la parte coronaria del diente se tratara de manera
similar a las fracturas coronarias ya descritas.
Se administra anestesia local.
Se aislar cuidadosamente el fragmento de corona fracturado, separndolo del tejido
blando con bistur.
Cuando las fracturas son no complicadas se recubre la dentina con hidrxido de calcio y
se coloca una restauracin temporal con ionmero o resina.
Si existe exposicin pulpar se debe realizar la extirpacin inmediata de la pulpa y
terminar el tratamiento pulporadicular en la misma sesin. En los dientes con formacin
radicular incompleta debe hacerse una pulpotoma.
La restauracin se har temporal con ionmero o resina debido al sangramiento y
deber estar colocada por encima del cuello del diente, o sea en la corona clnica, nunca
extenderla debajo de la gingiva.
Laserterapia.
Indicar medidas de higiene bucal.
En las fracturas de corona-raz no complicadas y superficiales, la reinsercin de nuevas
fibras periodontales y la aposicin de nuevo cemento sobre la dentina expuesta ocurre
una vez retirado el fragmento coronario. Despus de dos meses, se habr formado una
nueva adherencia epitelial.
Cuando estas fracturas son profundas se puede efectuar una gingivectoma y
ostectoma.
En ocasiones en estos dientes se realiza una extrusin por medios ortodncicos con el
objetivo de facilitar la restauracin. La extrusin debe posponerse hasta el completo
desarrollo de la raz ya sea fisiolgico o inducido y el tratamiento pulporadicular si se
realiza, debe estar concluido antes de realizar movimientos ortodncicos.
Chequeos clnicos y radiogrficos cada tres meses hasta un ao.
Si el fragmento fracturado se extiende hasta la raz, ocupando ms de 1/3 de la misma el
tratamiento elegido es la extraccin (Ver exodoncia en gua prctica de caries).
E) FRACTURA RADICULAR
Esta lesin se presenta con cierta frecuencia en dientes permanentes, nunca en dientes con
formacin radicular incompleta, se caracteriza por la fractura de la raz en cualquier
direccin y lugar, puede o no haber desplazamiento del fragmento coronario.
Las fracturas radiculares se clasifican en:
l- Fractura del tercio apical.
2- Fractura del tercio medio.
3- Fractura del tercio cervical.
Las ms frecuentes son las del tercio medio, sin embargo pueden darse fracturas oblicuas y fracturas
mltiples. Las fracturas radiculares con mejor pronstico son las del tercio medio y apical.
La vitalidad pulpar se podr mantener si el paciente es tratado inmediatamente despus del trauma,
favorecindose con ello los procesos en la consolidacin de la fractura.
Los procesos restaurativos observados despus de las fracturas radiculares son similares a los de
las fracturas de hueso, pero la formacin de callosidades es ms lenta y restringida, debido a la falta
de vascularizacin de los tejidos duros del diente. Cuando ocurre una fractura se forma un coagulo
en la zona de la misma acompaado por cambios hipermicos en la pulpa. Entran en la lnea de
fractura odontoblastos y clulas pulpares y se forma despus de unas semanas una callosidad de
dentina que une los fragmentos en su parte interna. En su parte externa prolifera el tejido conectivo
del periodonto y despus de tres semanas se deposita cemento en la superficie de los fragmentos.
Este patrn curativo es alterado cuando los fragmentos se desplazan y aparecen otras formas de
cicatrizacin que son las siguientes:
Si posteriormente aparece necrosis del segmento apical con sntomas clnicos e imagen
radiogrfica de rea radiolcida periapical, se proceder a realizar la extirpacin quirrgica
de ese segmento, o curetaje de la zona periapical.
TCNICAS DE FERULIZACIN
Se confeccionarn frulas con resinas compuestas y monofilamento de nylon garantizando
una frula estable y esttica, o de alambre de latn flexible con resina. Solo se usarn
suturas si no se dispone de los medios antes mencionados y los alambres circulando el
cuello dentario estn contraindicados.
La ferulizacin debe mantenerse por un perodo de 7 a 10 das, hasta lograr la reinsercin
de las fibras en el diente, en casos de movilidad extrema se podr mantener hasta dos
semanas. Si existen fracturas seas que den lugar a movilidad del bloque seo la
frula se mantiene de 4 a 8 semanas.
Durante el perodo de ferulizacin se indica:
- Dieta blanda.
- Buena higiene bucal.
- Reposo masticatorio del diente afectado.
Los requisitos que debe reunir una frula:
- Debe ser de aplicacin directa y rpida.
- No traumatizar los dientes al aplicarla.
- Debe inmovilizar el diente lesionado en posicin normal.
- No debe daar la gingiva ni predisponer a caries.
- No debe interferir con la oclusin.
- Debe ser lo ms esttica posible.
F) CONCUSIN
Es la lesin del ligamento periodontal en que el diente se presenta sin movilidad y sin
desplazamiento.
Diagnstico:
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Es comn que el paciente con una concusin no acuda a solicitar atencin estomatolgica pero a
veces se detectan en dientes contiguos a otros con lesiones ms severas, por las que si acuden los
pacientes.
Edad del paciente.
Tiempo transcurrido del accidente.
Trauma anterior en la zona.
Tipo de accidente. Contra qu?
Dnde ocurri la lesin?
Dolor espontneo o provocado por los cambios trmicos.
Dolor a la masticacin o al contacto con el antagonista.
Caractersticas clnicas
.
Dolor en la masticacin
Prueba elctrica:
Est contraindicada su realizacin en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma
por constituir un irritante pulpar y adems la respuesta pudiera ser falsa de acuer do al
grado de afectacin pulpar, por lo que no es fiable.
En el caso que se mantenga la vitalidad pulpar, despus del periodo de reparacin, los
dientes responden positivamente a las pruebas de vitalidad.
Prueba trmica:
Similar a la prueba elctrica.
Percusin:
Positiva.
Examen radiogrfico:
Se puede observar aumento del espacio periodontal.
TRATAMIENTO:
Se realiza un ajuste de la oclusin liberando al diente afectado por medio de un ligero tallado,
y en los dientes antagonistas si es necesario.
Se indica reposo masticatorio.
Se realizan pruebas de vitalidad y radiografas en un control posterior.
Laserterapia
G) SUB-LUXACIN
Es la lesin del ligamento periodontal en que el diente se presenta con movilidad, pero sin
desplazamiento
Diagnstico
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Edad del paciente.
Tiempo transcurrido del accidente.
Trauma anterior en la zona.
Tipo de accidente. Contra qu?
Dnde ocurri la lesin?
Dolor espontneo o provocado por los cambios trmicos.
Dolor a la masticacin o al contacto con el antagonista.
Caractersticas clnicas:
Dolor al leve contacto.
.
Dolor en la masticacin
Puede existir sangramiento del surco gingival
Prueba elctrica:
Est contraindicada su realizacin en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma
por constituir un irritante pulpar y adems la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al
grado de afectacin pulpar, por lo que no es fiable.
En el caso que se mantenga la vitalidad pulpar, despus del periodo de reparacin, los
dientes responden positivamente a las pruebas de vitalidad.
Prueba trmica:
Similar a la prueba elctrica.
Percusin:
Positiva.
Examen radiogrfico:
Se puede observar aumento del espacio periodontal.
TRATAMIENTO:
Si la movilidad es extrema se debe colocar una frula por 7 das.(Ver ferulizacin
Se realiza un ajuste de la oclusin liberando al diente afectado por medio de un ligero tallado,
y en los dientes antagonistas si es necesario.
Se indica reposo masticatorio.
Laserterapia.
Se realizan pruebas de vitalidad y radiografas en un control posterior.
H) LUXACIONES
Es la lesin del periodonto en que el diente se presenta con movilidad y adems existe
desplazamiento. Son de dos tipos:
1. Intrusivas: Desplazamiento del diente en mayor o menor grado hacia la profundidad del hueso
alveolar. En las luxaciones es casi nula la posibilidad de conservacin de la vitalidad.
Diagnstico
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Edad del paciente.
Tiempo transcurrido del accidente.
Positiva.
Examen radiogrfico:
S
e observa radiogrficamente prdida o disminucin del espacio
periodontal.
TRATAMIENTO:
Laserterapia.
Antibioticoterapia.
Si la raz parece limpia reimplantarla tal como est, solo lavar con solucin
salina.
Si existe un colapso del alveolo por hundimiento del hueso dentro del mismo que impida el
reimplante, se introduce un instrumento en el alveolo y suavemente se reposiciona el
hueso.
Reimplante del diente.
Si el tiempo fuera del alveolo en seco es inferior a 2 horas, reimplantar de inmediato.
Si el tiempo fuera del alveolo en seco es superior a 2 horas, reimplantar despus de
sumergir el diente en fluoruro de sodio al 0.02 % durante 5-20 min, y enjuagar con
solucin salina.
Si el diente ha permanecido en un medio de almacenamiento fisiolgico,
reimplantar de inmediato.
Se coloca el diente avulsionado en el alveolo con una suave presin digital.
Despus del reimplante, comprimir las tablas seas.
Radiografa inicial comprobando la posicin del diente antes y despus de
ferulizar.
Manejo de los tejidos blandos
Se suturan los tejidos blandos si fuese necesario.
Ferulizacin
Ver tcnicas.
Tratamiento complementario
Antibiticos.
Remitir al mdico de familia antes de las 24 horas para valorar la necesidad de administrar
el toxoide tetnico.
Enjuagatorios de clorhexidina al 0.2 % diarios durante una semana.
Termoterapia con fro las primeras 24 horas.
Analgsicos.
Laserterapia.
Tratamiento endodntico
1) Diente con pice abierto
Menos de 2 horas de permanencia extraoral.
Conducta expectante, puede revascularizarse la pulpa.
Si aparecen signos de necrosis, pulpectoma con apicofomacin.
Dos horas ms de permanencia extraoral en seco.
Eliminar la pulpa en un perodo de 7 a 14 das.
Tratamiento del conducto con hidrxido de calcio que debe renovarse cada tres
meses y mantenerlo por un perodo entre 12 y 18 meses.
Apicofomacin (ver ms abajo).
Se realizarn chequeos clnicos y radiogrficos hasta los 5 aos.
2) Diente con pice cerrado
Se
realizarn
chequeos
clnicos
y
radiogrficos
mensualmente durante el primer ao y trimestralmente hasta los 5 aos.
TRAUMATISMOS FACIALES
TRAUMATOLOGIA MAXILO FACIAL. FRACTURAS DE LA CARA.
INTRODUCCIN
Las fracturas faciales han sido y sern un gran reto para los cirujanos bucomaxilofaciales y para el
equipo de cirujanos crneo-faciales, partiendo de la premisa, que la rehabilitacin de las fracturas
faciales conllevan la funcin y la esttica del fracturado, la ltima muy importante para el paciente y
una responsabilidad del cirujano, pues de no poderle devolver una esttica aceptable, la psiquis del
paciente se puede ver afectada y su incorporacin a la vida social y laboral limitada. Estos factores
y el desarrollo cientfico tcnico que han alcanzado los mtodos de diagnstico y de fijacin, han
conllevado paralelamente una nueva filosofa de tratamiento.
Las fracturas obedecen a un traumatismo; si ste es muy violento e intenso superando la
resistencia sea, dar lugar a las fracturas traumticas propiamente dichas. Se llaman fracturas
espontneas o patolgicas, las que se producen debido a enfermedades que debilitan el hueso
aunque el trauma sea mnimo.
DEFINICIN
Fractura: palabra derivada del latn: "fragere", romper.
La fractura se define como una solucin de continuidad sea producida violenta o espontneamente.
Estas se clasifican en:
abiertas
cerradas
nicas
mltiples
simples
compuestas
complejas
conminutas
Las fracturas de la mandbula tienen una clasificacin que la particularizan, pudiendo ser:
favorables y desfavorables
horizontal y vertical
clasificacin que desempea un papel importante en la conducta teraputica.
Las fracturas de la cara se caracterizan por deformidades faciales de distintos grados, en
dependencia de la regin, nmero de fracturas y desplazamientos de las mismas, adems se
acompaan de alteraciones funcionales y estticas.
EPIDEMIOLOGA
Los traumatismos de la cara y sus consecuencias la fractura o fracturas del esqueleto facial, tanto
en la vida civil como en las guerras, ocupan un lugar importante entre los traumas y fracturas en
general. El 50% de las vctimas de los accidentes del trnsito y las acciones de guerra sufren
lesiones maxilo faciales de importancia. Son la tercera causa de muerte en la poblacin, solamente
superada por los accidentes cardio-vasculares y el cncer, existiendo una ntima relacin entre el
desarrollo cientfico tcnico y el comportamiento de todos los accidentes responsables de los
traumatismos que producen fracturas, imposibilita y causan muertes. Como ejemplos podemos
citar: altas velocidades de los vehculos, autopistas, desarrollo de deportes violentos, Tanto
nacional como internacionalmente, todos los autores coinciden en que los traumatismos y fracturas
se producen en cualquier edad, pero que son ms frecuentes en la segunda, tercera y cuarta
dcada de la vida y que, tres de cada cuatro traumatizados, pertenecen al sexo masculino. Con
relacin al rea geogrfica, se plantea que esta entidad predomina en la ciudad ms que en las
reas rurales y en los pases con alto desarrollo sobre los subdesarrollados. Los factores de
riesgos son mltiples, teniendo una estrecha relacin con la etiologa.
ETIOLOGA.
Los factores de riesgo son mltiples teniendo estrecha relacin con la etiologa. Las fracturas
faciales pueden ser causadas por:
accidentes viales: el automovilstico ocupa el primer lugar
rias
actividades deportivas sin proteccin
actividades laborales sin uso de los medios de proteccin.
cadas
proyectil de armas de fuego.
DIAGNSTICO.
Se obtiene a travs del interrogatorio, la exploracin clnica y los medios auxiliares para corroborar
la lesin. Los traumatismos que producen las fracturas faciales los dividiremos en:
Simples: el que causa una fractura directa y se fracturan indirectamente otros huesos, sin
comprometerse directamente las funciones vitales.
Complejos: los que produce fracturas panfaciales o polifracturas que comprometen seriamente
las funciones vitales del fracturado.
Water
TRATAMIENTO.
Tcnica quirrgica.
1. Reduccin Inmediata:
Anestesia local infiltrativa o con tcnicas de Medicina Natural y Tradicional (Ver Gua de
Caries).
a) Reduccin Manual: Si el desplazamiento es mnimo y el tabique nasal se encuentra
intacto.
b) Reduccin Instrumental por va endonasal: con pinzas de Kelly recta portagujas
envuelto en una torunda de gasa con algodn, acompaados de manipulacin digital
externa. Se debe aplicar un medicamento oleoso que lubrique internamente la mucosa
nasal para evitar sangramiento a su retirada.
2. Reduccin Mediata.
Anestesia General Buco Traqueal
Reduccin instrumental:
Con pinzas de Walsham para la reduccin de los huesos nasales desplazados, acompaados
de manipulacin digital externa y del septum nasal con pinzas de ASH.
Si la reduccin se produce despus de los 15 das es necesario la refractura con cincel, por va
endonasal con incisin previa en la mucosa.
Las fracturas conminutas, despus de reducidas se fijaran utilizando chapas o botones de
acrlico, unidos mediante un punto en U de alambre inoxidable, el cual se retirara entre los 7 y
10 das.
Se colocar taponamiento nasal anterior, el cual se retirar entre las 48 y 72 horas.
Se colocar frula nasal, la que se retirar a los 7 das, de persistir el edema se colocara y
mantendr por 3 das ms.
Dolor.
Edema Palpebral.
Epistxis por la narina del lado afectado.
Depresin de la eminencia malar (pmulo).
Escaln seo del reborde infraorbitario.
Anestesia o Parestesia infraorbitario.
Equimosis del surco vestibular del lado afectado
Hemorragia subconjuntival.
Equimosis del surco vestibular del lado afectado.
Descenso de la regin de los molares intrabucal que produzca alteracin de la oclusin.
Qumosis.
Estudios Radiogrficos
Waters.
Selectiva de rbitas. (Cadwel)
Tomografa Axial Computarizada (TAC).
TRATAMIENTO.
-Quirrgico:
Anestesia General.
En Fracturas Recientes.
Reduccin por la Va Temporal, Cola de Cejas o Ambas.
En Fracturas Inestables.
Se debe abordar directamente la fractura, y estabilizar los segmentos fracturados
mediante:
1. Osteosintesis metlica fronto malar, infraorbitario o ambas.
2. Taponamiento sinusal.
3. Tcnica de Baln.
4. Fijacin Externa.
-Medicamentoso:
Antibitico, Analgsico, Antinflamatorio.
d) Grado IV
Diagnstico Clnico.
Los mismos sntomas y signos que en la Fractura Grado III pudiendo presentarse adems.
Diplopia.
Enoftalmus.
Limitacin de los movimientos oculares.
Desnivel pupilar.
Estudios Radiogrficos
Waters.
Selectiva de rbitas. (Cadwel)
TAC.
TRATAMIENTO.
-Quirrgico:
Anestesia General.
Utilizar las mismas tcnicas que en el Grado III y adems liberar los msculos atrapados
en la fractura del piso orbitario y repararlo por Va Orbitaria.
-Medicamentoso: Antibitico, Analgsico, Antinflamatorio.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DEL COMPLEJO MAXILO MALAR.
Lesin del globo ocular.
Hemorragia o hematoma.
Infeccin.
Enoftalmus.
Distopa.
Deformidad.
Intolerancia al material de osteosintesis.
Dieta liquida y licuada hiperprotica, reforzada, durante 6 semanas, en los pacientes con
fijacion Maxilo-mandibular.
Medicamentoso: Antibitico, Analgsico, Antinflamatorio.
Dolor.
Epistxis
Aplanamiento del dorso nasal y luxacin del septum (la nariz parece introducida entre los dos
ojos).
Telecanto (distancia entre los dos cantos internos de los ojos aumentados).
Edema y Hematoma periorbitario.
Hemorragia subconjuntival.
Obstruccin de las vas lagrimales.
Rinolicuorrea.
Neumoencefalo, Signos Neurolgicos de Afectacin del Lbulo Frontal y Anosmia
Estudios radiogrficos
Water.
Cadwell,
Lateral de crneo.
TAC es la de eleccin, son especialmente tiles los cortes coronales.
TRATAMIENTO:
Para obtener el mejor resultado esttico y funcional la reconstruccin debe realizarse de forma
primaria. El enfoque actual del tratamiento del telecanto traumtico permite alcanzar resultados
superiores estticamente y ms estable que los obtenidos con la tradicional cantopexia
transnasal. Slo en el Tipo III de Mansonse deber realizar una cantopexia.
El abordaje se realiza por va coronal, acompaado de una incisin subciliar o transconjuntival,
y en ocasiones en el vestbulo oral superior. Se debe tener cuidado de no lastimar el saco
lagrimal y el conducto lacrimonasal durante la diseccin.
Fractura Tipo I: Se reducir el fragmento nico portador del ligamento cantal y se fijara con
microplacas o miniplacas a la raz nasal, reborde infraorbitario y reborde
del agujero piriforme.
Fractura Tipo II: Se realizar reduccin transnasal del fragmento portador del ligamento
Cantal, osteosintesis con alambre de acero para reunir el resto de los
fragmentos y finalmente fijacin rgida con miniplacas o microplacas.
Fractura Tipo III: Son las nicas que requieren desinsertar el ligamento cantal interno primero se
realiza el mismo procedimiento que en le tipo II, en este caso pude colocarse
injerto seo, a continuacin se realiza la cantopexia con un par de suturas
metlicas transparentes.
Tcnica Quirrgica.
Anestesia General
Incisin horizontal de 5 mm en la comisura palpebral.
Diseccin del ligamento cantal interno cerca del tarso y liberacin del tejido blando para
permitir contacto posterior con el hueso.
Utilice sonda lacrimal para identificar el trayecto de las vas lacrimales. Cuidado no
lesionarlas durante la diseccin.
El ligamento se sutura por dos veces con alambre y ste se pasa a travs de las fosas
nasales hacia la pared orbitaria medial contralateral, en direccin posterior y superior a la
fosa lacrimal.
El alambre de la cantopexia se puede fijar a un tornillo colocado en el frontal.
Reduccin de las fracturas y de la luxacin del septum nasal, puede ser necesario fijarlo
con sutura a la espina nasal anterior.
Si existiera colapso importante del dorso nasal, realizar reconstruccin con injerto seo
fijado a la raz nasal con miniplacas
Medicamentoso: Antibitico, Analgsico y Colirios antinflamatorios esteroideos.
COMPLICACIONES.
Defecto esttico por inadecuada reconstruccin primaria (telecanto).
Lesin de las estructuras anatmicas adyacentes, cerebro globo ocular vas lacrimales.
La cara es una regin que sangra abundantemente y casi siempre de forma alarmante,
pero a pesar de ello, es poco frecuente que exista lesin de un vaso importante. Casi
siempre se consigue la hemostasia por compresin de la herida, pinzamiento del vaso
sangrante y ligadura del mismo.
La epistaxis se controla mediante el taponamiento nasal anterior, posterior, o ambos.
Todo paciente politraumatizado ser atendido por un equipo multidisciplinario, jerarquizado por el
cirujano general y formarn parte del equipo: neurocirujano, maxilofacial, oftalmlogo y ortopdico.
mandibular es rotado hacia arriba hasta contactar con el tercio superior a nivel de la fractura
Lefort 1. La proyeccin del tercio inferior y la altura del tercio medio se restablece con esta
maniobra.
Si la secuencia se produce de abajo hacia arriba, las fracturas mandibulares son tratadas
antes que las del complejo cigomatico malar.
Las fracturas naso-etmoidales se tratan conjuntamente con las fracturas del tercio superior.
La conminucin de los huesos nasales con el proceso frontal es frecuente, en ocasiones
necesitan colocacin de injertos primarios en el dorso nasal.
La reconstruccin del esqueleto interno de la rbita, piso y paredes medial y lateral, no se
realiza hasta que el esqueleto externo, rebordes orbitarios, haya sido reducido y fijado.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
Tiempo de la Ciruga:
La intervencin temprana, inmediata, o entre las 12-48 horas despus del trauma es la
recomendada, pues se obtienen mejores resultados funcionales y cosmticos, comparado con
la ciruga tarda.
La reduccin de las fracturas a cielo abierto y la utilizacin de elementos de fijacin interna
como las miniplacas, le han permitido al cirujano operar ms temprano por lo que el edema de
los tejidos blandos suprayacentes no impiden una reduccin adecuada.
El tratamiento quirrgico temprano en pacientes con las lesiones craneales deben tratarse en
coordinacin con el neurocirujano y el anestesista.
Contraindicaciones.
El tratamiento temprano est en contraindicado en pacientes con:
1. Un glasgow por debajo de 7.
2. Evidencia en la tomografa de hemorragia intracraneal, lesiones difusas axonales.
Cambios craneales en la lnea media u obliteracin del tercer ventrculo o cisterna de la
base.
3. La falta de un adecuado examen radiolgico y oftalmolgico puede tambin ser
incompatible con un tratamiento dentro de las primeras 48 horas.
El tratamiento temprano con reduccin y fijacin de las fracturas faciales acelera la disminucin
del edema, y reduce las molestias en el paciente, sin embargo, no existen .estudios que
demuestren que la ciruga a las 48 horas produzca mejores resultados funcionales y
cosmticos que la realizada a los 15 das.
Una demora de 3 a 5 semanas o ms, hace ms difcil el tratamiento. La unin sea se ha
realizado y no hay dudas que la contraccin de los tejidos blandos hace ms difcil la
exposicin subperiostica y la reduccin.
Idealmente, en pacientes con lesiones de alta energa en el tercio medio el tratamiento
definitivo debe hacerse entre los 5-7 das sin embargo, puede dilatarse hasta 15 das sin
comprometer el resultado final.
Tratamiento de las Fracturas de Alta Energa del 1/3 Medio:
El objetivo del tratamiento es la reconstruccin estable y tridimensional del esqueleto facial. Esto
proporciona una plataforma para los tejidos blandos suprayacentes, un requisito previo para una
reparacin ptima. El tratamiento se basa en los siguientes principios:
Reduccin abierta que proporciona una completa exposicin del patrn de fracturas.
Fijacin directa y estable, usualmente con placas de hueso de dimensiones apropiadas en
dependencia del lugar.
Injerto seo primario para remplazar el hueso perdido ms frecuentemente el hueso
desechado.
Tcnica quirrgica.
Reduccin a cielo abierto:
Anestesia General
Tres incisiones permiten la exposicin subperiosttica del esqueleto del 1/3 medio.
1. Colgajo coronal.
2. Incisin del prpado inferior
3. Incisin vestibular intrabucal
Fijacin interna Directa y Estable:
adicional de frulas oclusales para ayudar a mantener la nueva dimensin transversal del
maxilar.
B. SECUELAS DE LAS FRACTURAS MALAR:
TRATAMIENTO
-Quirrgico.
Anestesia General.
Abordaje del malar por incisiones coronal, en prpado inferior e intrabucal en el vestbulo
superior.
Diseccin de los tejidos blandos, el malar debe ser completamente expuesto, se debe liberar
de las inserciones de los msculos temporal y masetero, para visualizar las lneas de fracturas
antiguas,.
Refracturar con una sierra reciprocante o esclopos.
Reposicin del malar en su posicin anatmica pretraumatica.
Utilice miniplacas para la fijacin de los soportes o pilares cigomatico-maxilar y arco
cigomatico y microplacas en la zonas cigomatico frontal e infraorbitario, ya que serian
fcilmente palpables.
Los defectos seos resultantes en el suelo de la rbita, pared lateral y arco cigomatico son
obliterados con injertos.
Para el suelo de la rbita se puede emplear segn Tessier, una fina capa de injerto de
calota con su periostio lo que permite curvar dicho injerto mantenindolo unido a pesar de
las microfracturas resultantes del modelado. Habitualmente se requiere un cantopexia
lateral.
C. SECUELAS DE LAS FRACTURAS ORBITONASOETMOIDALES.
La secuela ms frecuente es en el Telecanto.
TRATAMIENTO
-Quirrgico.
Anestesia general.
Osteotoma de la pared interna de la rbita ello permite recrear la fractura.
La osteotoma superior se har por debajo de las arterias etmoidales anteriores para evitar
entrar en la cavidad endocraneal.
Si el canto ha sido desinsertado durante cirugas previas se realizar una cantopexia interna
trasnasal, se puede anclar el alambre de cantopexia a un tornillo colocando en la zona sea
supratroclear contralateral.
D. CORRECCION DEL ENOFTALMO:
El enoftalmo se produce por un aumento del volumen orbitario por detrs del eje del globo ocular, y
no por atrofia de la grasa o fibrosis del tejido blando de la rbita, como se crea tradicionalmente.
La causa ms frecuente de enoftalmo son las fracturas del malar mal reducida. El tratamiento
precisa de correccin volumtrica en la pared lateral, medial o zona posterior del suelo orbitario.
El tratamiento de la distopa vertical requiere de correccin volumtrica en la zona anterior del
suelo orbitario.
TRATAMIENTO
-Quirrgico.
Anestesia general.
La correccin depende de la deformidad esttica facial asociada:
-Si hay prdida de la proyeccin del pmulo y desplazamiento inferior del ligamento cantal
externo:
Realizar la osteotoma de la pared lateral de la rbita, reposicin del malar y fijacin rgida.
-Si la apariencia de la cara es casi normal:
El enoftalmo se corregir aadiendo injerto de hueso o cartlago costal en la zona posterior
del suelo de la rbita.
-Si el enoftalmo es a consecuencia de una fractura de blow out con desplazamiento de la pared
medial de la rbita:
Coloque injerto de hueso o cartlago a lo largo de la pared medial.
E. SECUELAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES.
Tcnica quirrgica
Anestesia General
Refracturas.
Reposicin de los fragmentos.
Fijacin rgida y frula oclusal.
a) Mordida abierta:
-Si es por fractura bilateral de cndilo:.
Osteotoma de Le Fort I de intrusin posterior y asociar genioplastia, ya que el resultado es
ms estable y hay menos tendencia a la recidiva.
b) Asimetra facial inferior,
Osteotomas sagitales de rama uni o bilateral, para rotar la mandbula hasta la posicin
adecuada.
Si los pacientes no estn en disposicin de someterse a cirugas complejas, o su estado de salud
no se lo permite, trate las secuelas con tcnicas tradicionales de camuflaje.
c). TRATAMIENTO.
En las heridas faciales, para obtener un buen resultado cosmtico y funcional, se deben utilizar
puntos de referencia, para evitar escalones y alinear estructuras anatmicas como, el borde labial o
bermelln, la lnea mucocutnea, el borde de las narinas, el hlix del pabelln auricular y las cejas.
Estas ltimas no se deben rasurar nunca pues ello dificultara la correcta alienacin, dando lugar a
resultados antiestticos. En las heridas irregulares, se aproximarn a continuacin los segmentos
salientes dentro de los entrantes del lado opuesto.
Anestesia local o general.
Preparacin del campo quirrgico.
Exploracin de la herida y extraccin de cuerpo extrao.
El desbridamiento o exresis de los bordes de la herida debe ser mnimo.
Debe realizarse el cierre primario de las heridas, aun las producidas por mordedura de
animales.
Reconstruccin de las estructuras anatmicas mediante suturas por planos, teniendo en
cuenta los reparos anatmicos.
En las heridas avulsivas se debe priorizar el cierre que proteja el plano esqueltico seo o
cartilaginoso.
Fitoterapia: se puede utilizar tintura o extracto fluido de calndula para la desinfeccin de las
heridas.
ETIOLOGA.
La etiologa de los traumatismos faciales en los nios resulta muy amplia y depende de muchos
factores, prcticamente abarcan la mayora de las actividades diarias, tambin algunas causas en
los traumas dento alveolares, estn en relacin con el nivel cultural y socioeconmico del paciente.
En las revisiones estadsticas realizadas por diferentes autores se ha podido apreciar el incremento
en relacin con la prctica de algn tipo de deporte y la gravedad de este depende de la violencia
del deporte que se practica.
Los accidentes de trnsito son los ms graves y provocan mayor numero de traumas dentales y
faciales. Las rias son otro factor etiolgico a tener en consideracin sealndose dentro de estas
las resultantes del consumo de alcohol, drogas y ms recientemente la del llamado sndrome del
nio golpeado. Existe un considerable numero de lesiones traumticas que tienen una etiologa de
origen desconocido. Por ultimo consideramos oportuno sealar los factores predisponentes de
algunos nios a recibir traumas dentales como son Protrusin dental, Mordida abierta, Sobre
mordida, Mordida borde a borde. Tambin las enfermedades Psquicas y Psicofsicas como la
epilepsia, el retraso mental y la parlisis cerebral.
EPIDEMIOLOGA.
Slo el 5 % de las fracturas faciales ocurre en los nios. De un 20 a un 25 % de la poblacin, es
afectado por algn tipo de traumatismo dental.
Solo el 1% incide en la edad de 0 a 5 aos, siendo la mayor afectacin del trauma facial y dental
en las dos primeras dcadas de la vida.
Las fracturas del 1/3 medio facial son raras. Las ms frecuentes son las fracturas nasales
seguidas de las fracturas de mandbula. En anlisis realizados sobre la prevalencia de las fracturas
de mandbula, se encontr que las regiones ms afectadas son: la dento alveolar inferior, con el
14%, y la subcondilea en el 9.1%.
Segn sexo el ms afectado es el masculino con una relacin de 3:1; mientras que los dientes ms
afectados son los incisivos centrales superiores. Es mayor el nmero de accidentes donde slo se
afecta un diente, estando ello en dependencia del agente causal y la violencia del trauma.
CLASIFICACIN.
Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades Aplicada Odontologa y Estomatologa:
1. Lesiones de los tejidos duros dentarios
2. Lesiones de los tejidos Periodontales
3. Lesiones del hueso de sostn
TRATAMIENTO.
Deber tenerse en cuenta la poca cooperacin del nio cuando es muy pequeo, lo que dificultara
el diagnstico y el tratamiento. Las radiografas resultan difciles de interpretar, por lo que
recomendamos se realicen las imprescindibles si el diagnstico no se puede realizar clnicamente o
es dudoso en los traumas simples.
El tratamiento de las heridas requiere cuidado especial ya que por las caractersticas de sus tejidos
es frecuente la hipertrofia de las cicatrices.
El diagnstico y tratamiento precoz en el nio evita secuelas, debiendo tenerse en cuenta los
siguientes Principios:
El tratamiento definitivo se debe diferir hasta que el estado general del paciente haya
mejorado, el edema haya disminuido y se pueda realizar estudio clnico radiolgico
completo de las lesiones faciales.
Despus de 5 das la formacin del callo seo interfiere con la reduccin de la fractura.
Entre 10 y 14 das puede resultar imposible la reduccin de la fractura.
La perdida del 20 % de la volemia, en el nio, conduce al SCHOK.
En los nios las tcnicas quirrgicas deben ser sencillas y no interferir con el crecimiento y
la erupcin dentaria, estas debe evitarse en lo posible y tratar de darle solucin por
mtodos menos cruentos.
Debe evitarse en lo posible la traqueotoma.
El hematoma del tabique nasal es muy frecuente por lo que debe prestarse especial
atencin a esta zona
Las fracturas de la regin condilea son muy frecuentes, el no-tratamiento adecuado puede
ocasionar una anquilosis de la articulacin como secuela de la fractura.
La presencia de grmenes dentarios en los nios con denticin temporal y mixta limita la
utilizacin de osteosintesis metlica. El dao a alguno de estos grmenes provocara la no
formacin del diente permanente.
Por la forma cnica de los dientes temporales es imposible la utilizacin de los mismos
para la aplicacin de medios de fijacin metlica como son arcos de Erich etc, por lo que
recomendamos la utilizacin de frulas fenestradas de acrlico que servirn para la
inmovilizacin de la fractura. La fijacin Maxilo Mandibular en los nios no esta indicada
Tratamiento inicial.
Reactivacin del toxoide o antitoxina tetnica.
Analgsicos.
Antibiticos.
Maniobras simples de inmovilizacin de las fracturas.
Suspenda va oral si el tratamiento quirrgico es bajo anestesia general.
-Segundo Nivel:
Las lesiones leves deben ser atendidas de urgencia en cualquier hospital Peditrico del pas
donde se encuentre un pediatra, un cirujano pediatra, o un cirujano maxilo facial.
Las lesiones menos graves deben ser atendidas por el cirujano maxilo facial.
Remitir al paciente con un resumen de Historia Clnica y los estudios radiogrficos realizados
En los lesionados considerados graves se realizaran las suturas de heridas, se inmovilizan las
fracturas y se verifica que las vas areas superiores estn permeables.
Tercer Nivel:
Las Lesiones Graves sern atendidas por el cirujano maxilo facial.
En los pacientes con peligro para su vida inminente, la atencin primaria la realizar el Cirujano
Pediatra quien jerarquizar la atencin de urgencia
DIAGNSTICO.
Para su realizacin se ejecutar:
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Examen clnico
Estudios radiogrficos.
Edema Palpebral.
Epstaxis.
Anestesia o Parestesia de la regin naso geniana.
Aplanamiento de la eminencia malar.
Sensacin de crepitacin.
Escaln seo Infraorbitario.
Dificultad para la apertura bucal.
En los casos con fractura Grado IV puede presentarse adems:
Diplopia.
Enoftalmus.
Limitacin de los movimientos oculares.
Desnivel pupilar.
Estudios Radiogrficos
Waters
Comparativa de arcos zigomticos
TAC en las fracturas grado IV.
-Solucin de continuidad sea:
En el arco cigomtico.
En el reborde infraorbitario.
En la sutura fronto malar
-Opacidad del seno maxilar del lado correspondiente al trauma.
TRATAMIENTO
Ver tratamiento inicial.
Grado I: Tratamiento sintomtico (no quirrgico).
Grado II: Reduccin de la fractura mediante la utilizacin de gancho de Ginestet o a travs de
la va temporal.
Grado
III:
Reduccin
de
la
fractura
por
la
va
temporal,
cola
de
ceja o ambas. De no existir estabilidad utilice:
Fijacin metlica: Fronto malar, infraorbitaria o ambas.
Taponamiento sinusal.
Tcnica del baln. (en nios mayores).
Fijacin externa
Grado IV: Igual que en las fracturas de grado III. Adems libere los msculos atrapados y
repare el piso de la rbita, por va orbitaria.
En las fractura Grado II, III, y IV el tratamiento quirrgico es bajo anestesia general.
Post operatorio.
Inicie va oral pasado el tiempo anestsico.
En cuanto las funciones fisiolgicas del nio estn dentro de lmites normales valore alta
hospitalaria y seguimiento por consulta externa.
Debe mantener reposo por tres semanas.
Mantenga antibioticoterapia el tiempo requerido, de acuerdo a indicaciones del medicamento y
evolucin del paciente.
Retire las suturas entre los 5 y los 7 das.
Diagnstico Clnico.
Historia de trauma
Edema facial.
Equimosis periorbitaria bilateral.
Epstaxis.
Elongacin del tercio medio de la cara.
Perfil cncavo.
Maloclusin dentaria: adaquia anterior, mordida invertida, o ambas.
En las fracturas Lefort II, III, y otras complejas de la cara, pueden presentarse signos
neurolgicos y rinorrea de lquido cefalorraqudeo.
Estudios Radiogrficos.
Waters
Comparativas de arcos cigomticos
Lateral de la cara
Oclusal superior
Solucin de continuidad sea:
-A nivel de los pices de los dientes superiores.
-A nivel de las suturas maxilo malar, fronto nasal o ambas.
-A nivel de las tuberosidades del maxilar superior que interesa las
apofisis terigoideas.
TRATAMIENTO.
Ver tratamiento inicial.
Debe realizarse tan pronto lo permita el estado del paciente y se tenga un diagnstico preciso
de las fracturas.
Ver tratamiento de las fracturas complejas de la cara.
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