12

Transaminasas: Valoracin y significacin clnica

Manuel Garca Martn1, Amado Zurita Molina2
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 2Hospital Universitario Ntra. Sra. de
Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
1

INTRODUCCIN
El hgado es el rgano ms grande del cuerpo
humano y uno de los ms importantes en cuanto a la
actividad metablica que desarrolla en el organismo.
Entre sus innumerables funciones se destacan: 1)
Almacenamiento de glucgeno; 2) Sntesis de cidos
grasos (AG) y conversin a cetonas, formacin de
lipoprotenas, colesterol y fosfolpidos; 3) Sntesis de
protenas plasmticas, conversin y desaminacin de
aminocidos y formacin de urea; 4) Metabolismo y
almacn de vitaminas; 5) Sntesis, liberacin y degradacin factores de coagulacin; 6) Catabolismo y
excrecin de hormonas; 7) Detoxificacin de sustancias endgenas (Bilirrubina), bacterias, subproductos
y sustancias exgenas (frmacos); 8) Formacin de
bilis: secretora y excretora; 9) Mantenimiento del
balance hidroelectoltico y 10) Barrera defensiva por
medio de clulas del SRE
En la prctica clnica diaria, las mltiples funciones hepticas slo son superadas por los mtodos
bioqumicos diseados para examinarlos (Sheila Sherlock). De forma esquemtica, las pruebas funcionales hepticas se pueden dividir en: a) Pruebas que
informan sobre posible lesin hepatocelular o citlisis; b) Pruebas relacionadas con el metabolismo de
la bilirrubina (captacin, conjugacin y excrecin),
as como del stasis biliar (colestasis); y c) Pruebas
que analizan la sntesis heptica de sustancias necesarias para el funcionalismo corporal. Generalmente suelen alterarse varias de estas funciones al mismo tiempo, aunque hay formas aisladas con afectacin nica.
Entre las pruebas que informan de lesin hepatocelular o citlisis destacan las transaminasas o aminotransferasas. stas representan enzimas del metabolismo intermedio, que catalizan la transferencia de

grupos amino del cido asprtico o alanina al cido

acetoglutrico, formando cido oxalactico y cido
pirvico. En el hgado se producen mltiples reacciones de transaminacin, pero las nicas transaminasas
con valor clnico son dos: 1) aspartato-aminotransferasa o transaminasa glutmicooxalactica (AST o
GOT) cuya vida media es de 48 horas, y 2) alaninoaminotransferasa o transaminasa glutmico-pirvica
(ALT o GPT) con una vida media de 18 horas. La ALT
es ms especfica de dao heptico que la AST, debido a que la primera se localiza casi exclusivamente
en el citosol del hepatocito, mientras que la AST, adems del citosol y mitocondria, se encuentra en el corazn, msculo esqueltico, riones, cerebro, pncreas,
pulmn, eritrocitos y leucocitos.
La elevacin srica de transaminasas se correlaciona con el vertido a la sangre del contenido enzimtico de los hepatocitos afectados, aunque la gradacin de la elevacin enzimtica puede no relacionarse con la gravedad lesional.
As, pues, se puede considerar la enfermedad
heptica como la causa ms importante del aumento
de la actividad de la ALT y frecuente del aumento
de la actividad de la AST.
ACTITUD ANTE UNA
HIPERTRANSAMINEMIA
Ambas enzimas (ALT y AST) estn normalmente presentes en bajas concentraciones en el suero, con valores inferiores a 40 U/l, aunque el rango de normalidad vara segn laboratorios. La
distribucin de valores de normalidad no muestra una distribucin tpica, pero son dibujados con
una amplia cola en los niveles ms altos (Fig. 1).
As, se consideran patolgicos los valores superiores al percentil 97.

268

Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

Frecuencia relativa

TABLA I. Factores modificadores de la actividad

de transaminasas sin existir dao heptico.

50
U/L

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

100

FIGURA 1. Concentraciones normales de transaminasas sricas.

Una elevacin de transaminasas inferior al doble

del lmite alto del rango normal debe ser confirmada con otra determinacin antes del inicio de
cualquier otro estudio complementario, al existir
factores (Tabla I) que pueden modificar la actividad enzimtica sin que exista lesin heptica.
Una vez comprobada la hipertransaminemia real,
ser la anamnesis y una detallada exploracin fsica la que nos ponga en la pista de signos/sntomas de afectacin heptica, aunque esta elevacin enzimtica puede ser la nica manifestacin
de la lesin heptica.
En primer lugar solicitaremos serologia vrica, al
ser sta una de las causas ms frecuentes de hepatitis. Se valorarn los virus hepatotropos mayores (A, B, C, D, E, G) y menores (CMV, EBV,
herpes, adenovirus, paramyxovirus, parvovirus,
etc.). En las Tablas II y III se esquematizan las
caractersticas de los virus hepatotropos mayores, con especial mencin de los antigenos y anticuerpos que sern necesarios para el diagnstico
preciso de la enfermedad.
Ante una ALT elevada y confirmada, se pondr
en marcha el primer escaln para descartar en
especial la afectacin por virus hepatitis A, virus
de hepatitis B (VHB), y virus hepatitis C (VHC),
tras realizar una adecuada historia clnica (con
valoracin especial de antecedentes familiares
y epidemiolgicos) y exploracin clnica. Opcionalmente se realizar en este estadio una ecografa abdominal, para valorar la morfologa heptica y vas biliares.

Momento del da de la extraccin

Variacin entre das
Raza/sexo
ndice de masa corporal
Comidas
Ejercicio
Hemlisis, anemias hemolticas
Dao muscular
Condiciones de almacenamiento
Otras: macrotransaminasemia

El cociente AST/ALT nos podr orientar sobre

una patologa determinada segn el siguiente
esquema:
- AST/ALT 1: Hepatitis vrica.
- AST/ALT > 2: Cirrosis (de cualquier etiologa).
- AST/ALT > 4: Sugiere fallo heptico agudo.
En caso de infeccin por VHB y VHC nos valdremos de la Figura 2, en orden a definir el estadio de la enfermedad y plantear la actitud diagnsticoteraputica posterior. Opcionalmente y
segn las antecedentes habr que descartar infeccin concomitante por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Si los marcadores virolgicos son negativos la
siguiente etiologa a descartar ser la de lesin
heptica por txicos o medicamentos (Tabla III
y Fig. 3), aunque en estos casos, aparte del valor
de los datos anamnsicos obtenidos en la historia clnica, podremos ver la concomitancia con
otros datos analticos de colestasis, alteracin del
metabolismo de la bilirrubina, etc.
En la Tabla IV se muestran los principales frmacos que inducen hepato toxicidad ocasionando
citlisis heptica, exponiendo un modelo de actuacin ante la coexistencia de hipertransaminemia
y administracin de un posible frmaco hepatotxico.

27 nn

ADN dole hebra,

lineal

14-45 d (30 d)

cido nuclico

Periodo de incubacin
(media)

Transmisin

Anti-HBs
Anti-HBe
Anti-HBc
Anti-HBc IgM
0,001-1,0%

> 10%
1%

Anti-HAV Ig M

0,001-0,5%

> 99%

> 0%

> 0,1%

Anticuerpos

Hepatitis fulminante

Resolucin espontnea
de hepatitis aguda

Hepatitis crnica activa

Cirrosis heptica

Vacunacin activa

Inmunoprofilaxis pasiva

No

No

< 90%

HBsAg, HBe Ag

No

HAAg

*Sexual

No

Antgenos

No

*Sangre
S

No

30-180 d (70 d)

ADN doble hebra,

circular

*Vertical

*Fecal-oral

Hepadnavirus

Picornavirus

Familia

Dimetro
42 nn

Hepatitis
40-60 nn

Flavivirus

No

No

5-30%?

75-85%

5-15%

0,5-1,0%

Anti-HCV
Anti-HBe

No

14-180 d (50 d)

ARN simple hebra,

lineal

TABLA II.

?
No
No

No

? (< 5%)

20-50%
No

> 90%

10%?

2% (25-?)
50-85%

Anti-HEV
Anti-HDV IgM

HEAg

No

No

14-60 d (40 d)

ARN simple hebra,

circular

32-34 nn

Calicivirus

1,3-25%

Anti-HDV
Anti-HCV IgM

HDAg

No

ARN simple hebra,

circular

36 nn

Viroid

Transaminasas: Valoracin y significacin clnica

269

270

Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

TABLA III. Indicadores serolgicos de la hepatitis viral.

Virus

Indicadores

Definicin

Mtodo

Significado

VHA

Anti-HVA
IgM de anti-HVA

Ac totales contra HVA

Ac IgM contra HVA

RIA/ELISA
RIA/ELISA

Infeccin actual o antigua

Infeccin actual o reciente

VHB

HBeAg

Antgeno superficie VHB

RIA/ELISA

Anti-HBe

Anticuerpo contra HBsAg

RIA/ELISA

HBeAg

Ag de la nucleocspide

RIA/ELISA

Anti-HBe
VHB-DNA

Anticuerpo contra HBeAg

ADN viral VHB

RIA/ELISA
PCR

HBcAg

Ag nuclear de VHB

Anti-HBc

Anticuerpo contra HbcAg

InfeccinVHB en evolucin
o portador
Infeccin antigua o resolucin
-Inmunidad protectora
-Inmunidad por vacuna
Infeccin activa. Muy
transmisible
Infeccin antigua o resolucin
Infeccin activa
Se correlaciona con la
actividad de la enfermedad
Slo medible en tejido
heptico
Indicacin sensible de
multiplicacin
Infeccin antigua o actual

Anti-HCV

Anticuerpo contra antgenos ELISA

RIBA
mltiples de VHC

VHC-RNA

ARN vital del VHC

PCR

Infeccin actual o antigua

Ms especfico y confirma
ELISA+
Infeccin activa

VHD

Anti-VHD
IgM de anti-VHD

IgG/IgM contra Ag VHD

IgM contra Ag VHD

RIA/ELISA
RIA/ELISA

Infeccin aguda crnica

Infeccin activa

VHE

IgM de anti-VHE
IgG de anti-VHE

IgM contra Ag VHE

IgG contra Ag VHE

EIA

Infeccin temprana por VHE

Infeccin tarda por VHE

VHC

Una vez descartadas las causas vricas y txicas,

habr que pensar en otras etiologas menos frecuentes. En el prximo esquema, revisamos estas
posibles causas, haciendo hincapi en otros datos
clnicos o biolgicos de relevancia (Fig. 4).
En este estadio, las causas que habr que descartar se exponen a continuacin, haciendo resalte
en los datos analticos complementarios necesarios para su correcto diagnstico:
Hepatitis autoinmune:
- Proteinograma patolgico con hipergammaglobulinemia.
- Autoanticuerpos (ANA, antimsculo liso
AML, anti KLM):

RIA/ELISA

. Tipo 1: ANA, AML.

. Tipo 2: anti-LKM.
Enfermedad de Wilson:
- Datos sospecha:
. Ceruloplasmina baja (< 20 mg%).
. Cobre en orina descendido (< 50 g%).
- Datos confirmatorios:
. Cobre en tejido heptico elevado (> 250
g/. tejido seco heptico.)
Enfermedad celaca:
- Datos de sospecha:
. IgA srica descendida.
. Positividad de anticuerpos antitransglutaminasa y/o antiendomisio, de clases IgAe IgG.

271

Transaminasas: Valoracin y significacin clnica

ALT elevada

Historia clnica, con factores epidemiolgicos,

antecedentes familiares, exploracin fsica,
marcadores vricos, ecografa abdominal

HBsAg +

Anti-VHC +

Marcadores vricos
negativos

HBeAg / Anti HBe

ADN VHB
Anti-VHD / ARN VHD

ARN VHC
Anti-VIH (opcional)

Presencia de replicacin
vrica activa

ARN VHC +
Cuantificacin de viremia
y genotipo

BIOPSIA HEPTICA
FIGURA 2.

TABLA IV. Principales frmacos relacionados

con lesin heptica aguda.

Historia clnica
Medicamentos hepatotxicos
Retirada

No

Normalizacin
analtica

Valorar riesgos/beneficios
(3 veces el valor normal)

Confirmacin

Seguimiento ALT/AST

FIGURA 3.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Paracetamol
cido aminosaliclico
Antiinflamatorios no esteroideos
Isoniazida
Sulfamidas
Metildopa
Ketoconazol
Verapamilo
__________

272

Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

Marcadores vricos negativos

Frmacos, obesidad, diabetes,
hiperlipemia, hipertiroidismo,
enfermedad inflamatoria intestinal,
malabsorcin

No

Proteinograma, autoanticuerpos,
Cu, ceruloplasmina, cupruria,
Fe, ferritina, saturacin transferrina
Marcadores celiaqua
1 antitripsina
Porfirias, CPK

Tratamiento y controles peridicos

ALT alta

ALT normal

Investigar causas
autoinmunes, metablicas
o vricas crpticas

Final del
estudio

BIOPSIA HEPTICA
FIGURA 4.

- Datos confirmatorios:
. Biopsia duodenoyeyunal, segn tipo de
lesin (siguiendo la clasificacin anatomopatolgica de Marsh).
Dficit de alfa 1 antitripsina:
- Nivel bajo de 1 antitripsina srica (< 0,5 g/L).
- Anlisis de fenotipos (M, S, Z).
Hemocromatosis:
- Metabolismo del hierro alterado.
Miopatas:
- Historia clnica compatible.
- Elevacin preferente de AST.
- Elevacin concomitante de aldolasa srica,
mioglobina y creatinfosfoquinasa srica
(CPK).
Intolerancia a protenas de leche de vaca:
- Normalizacin de la funcin heptica tras
la retirada de la leche de vaca en lactantes.

Otros procesos que con la ayuda de otros medios

diagnsticos, nos permitir poner en marcha el
adecuado manejo teraputico lo encontramos en
el (Fig. 5).
La hipertransaminemia igualmente se podr presentar en el contexto de una patologa sistmica,
siendo en estos procesos de evolucin crnica y
mantenida. Se presenta a continuacin esquema
de actuacin diagnstica (Fig. 6).
Asimismo la alteracin de la funcin heptica con
signos de citlisis puede aparecer en el conjunto clnico de algn error innato del metabolismo (EIM), que se manifestar como:
Insuficiencia heptica con ascitis y edema o
Hepatoesplenomegalia.
Se presenta a continuacin la Tabla V con los
posibles EIM a considerar, segn la afectacin
heptica.

273

Transaminasas: Valoracin y significacin clnica

Elevacin aguda de transaminasas y fiebre

Historia clnica / Exploracin clnica
Analtica
Ecografa

Colangitis

Abscesos
hepticos

Enfermedad
infecciosa

Especfico

Especfico

Especfico

Serologa (IgM anti VHA, IgM anti-HBc,

HBs, anti-VHC)
+

Serologa negativa

Frmacos,
txicos

Serologa CMV, VEB, HS

Autoanticuerpos

Neg

Especfico

Biopsia heptica
Reevaluar segn
diagnstico histolgico

FIGURA 5.

TABLA V. Insuficiencia heptica / Ascitis /Edema en EIM.

Hidrops

Insuficiencia heptica

Signos neurolgicos

Enf. de Landing
Sialidosis II
Galactosidosis
Mucoposisacaridosis VII

Galactosemia
Fructosemia
Hemocromatosis
Tirosinemia I
Dficit 1-antitripsina
Fibrosis qustica
Dficit fructosa 1,6 DF
Enf. de Wilson

Cadena respiratoria
Glucogenosis IV
Tirosinemia
Mucopolisacaridosis
Niemann Pick A y C
Enf. de Landing
Sialidosis II
Galactosidosis
Enf. de Wilson

274

Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

Hipertansaminemia crnica y patologa sistmica

Historia clnica
Exploracin
Analtica
Ecografa abdominal

Enfermedades
no hepticas que
cursan con
hipertransaminemia
crnica

Hepatopatas crnicas
que cursan con
enfermedades
extrahepticas
asociadas

Miopatas
Distrofias
musculares
Polimiositis
Miocarditis
Hemlisis

Hepatitis crnica C
Hepatitis crnica B
Hepatopata alcohlica
Cirrosis biliar primaria
Colangitis autoinmune
Colangitis esclerosante
primaria
Hepatitis autoinmune
Esteatohepatitis no
alcohlica

Enfermedades gentico
hereditarias con
afectacin heptica

Wilson
Hemocromatosis
Dficit 1
antitripsina
Fibrosis qustica

Enfermedades
sistmicas con
afectacin
heptica

Hepatopata
avanzada con
complicaciones
sistmicas de
hipertensin
portal

Insuficiencia
cardiaca
congestiva
Hipertiroidismo
Hemopatas
Sarcoidosis
Enfermedad
inflamatoria
intestinal
Diabetes mellitus
Obesidad
Amiloidosis
Frmacos
Hiperlipemias

FIGURA 6.

RESUMEN
Ante un aumento de transaminasas sricas es preciso una escalonada peticin de pruebas complementarias para lograr el adecuado enfoque diagnsticoteraputico de la entidad responsable.
BIBLIOGRAFA
1.
2.

Alvarez Martnez H. El paciente con hipertransaminemia. Rev Fac Med UNAM. 2005; 48: 58-65.
Ayman A. Liver abnormalities in celiac disease. ClinGastroenterol Hepatol. 2004; 2: 107-112.

3.
4.

5.

6.

Gianini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ. 2005; 172:367-79.
Jara Vega P. Hipertransaminemia. Hepatitis. Guas diagnsticoteraputicas en Gastroenterologa y Nutricin
Peditrica. Anales de Pediatra Continuada. Elsevier
Doyma; 2007. p. 60-70.
Moitinho Puigserver E. Protocolo diagnstico ante elevacin aguda de transaminasas. Medicine (Madrid)
1996; 379-381.
Saito M, Obi M, Kimura M. Infantile hepatic dysfunction of cows milk formulas. Pediatr Allergy Imunol.
2005; 16: 445-8.

Transaminasas: Valoracin y significacin clnica

Diagnsticos posibles

275

Elevacin de transaminasas
15 das
Anamnesis y exploracin detalladas
Repetir ALT/AST con enzimograma heptico completo
Sospecha de miopata (CPK, LDH), txicos

Origen no heptico
Txicos

Persiste elevacin

No

Error de laboratorio

2 meses
Hepatitis vrica
Alt. vas biliares
Tumores

Investigar VHB y VHC

Ecografa abdominal, TAC, RNM
Persiste elevacin sin diagnstico definitivo No

Proceso diagnstico
resuelto

2 meses

Enf. Wilson
Dficit 1 antitripsina
CBP
Celiaqua
Hemosiderosis

Repetir serologa VHB y VHC

Analtica de 2 nivel
2 meses
Persiste elevacin sin diagnstico definitivo No

Proceso diagnstico
resuelto

BIOPSIA HEPTICA
FIGURA 7. Resumen.

7.
8.

Sanjurjo P. Enfermedades Congnitas del Metabolismo: Bases diagnsticas para el Pediatra, 2003.
Sojo Aguirre A. Alteracin de las transaminasas y estudio de la funcin heptica: enfoque diagnstico. XVI
Curso de formacin Continuada. Seccin Pediatra
Extrahospitalaria de Bizkaia. Bilbao, 2002.

9.

Sort i Jan P. Protocolo diagnstico ante elevacin crnica de transaminasas. Medicine (Madrid) 1996; 379381.
10. Vajro P . Approach to the asymptomatic child with protacted hypertransaminemia. Essential Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2005; 335-344.