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1
Universidad de Concepcin
Medicina
Especialidades II: Traumatologa

Patologa Traumtica del Tobillo y del Pie

Estabilidad de la Articulacin:
Lateral
1. Ligamento Peroneo Astragalino
Anterior.
2. Ligamento Peroneo Astragalino
Posterior.
3. Ligamento Peroneo Calcaneo
De estos, el ms comnmente lesionado
y el ms dbil es el PAA, de modo que lo
ms probable cuando nos enfrentemos a
un paciente con patologa traumtica del
tobillo, es que presente algn grado de
equimosis y dolor a la palpacin en la
regin premalolear externa.
a
Medial
1. Ligamento Deltoideo
a. Fascculos Tibiocalcneos
b. Fascculos Tibiotalares

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b
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Articulacin Tibio-fibular.
1. Ligamento de la Sindesmosis
Tibioperonea Distal.
a. Porcin Anterior
b. Porcin Posterior

1 cm. Sobre la lnea articular.

Cierra la mortaja tibioperonea
y mantiene al astrgalo
contenido, cuando esto falla el
tobillo pierde su estabilidad.

Mortaja Tibioperonea: es la superficie

congruente para la trclea astragalina, y
est constituida por el extremo distal de
la tibia y el peron y la cara interna de
ambos malolos, los cuales estn unidos por la sindesmosis.
Tringulo de Apoyo del Pie.
57% bajo la tuberosidad del Calcneo.
43% 1 y 5 Metatarsiano (arco anterior)

La presin en cada zona vara segn de la altura que tenga el calcneo. Por
tanto, mientras mayor altura tenga un zapato de taco, mayor es la presin que
ejerce el pie en su porcin anterior.
sta hiperpresin del arco anterior mantenida en el tiempo lleva a un desgaste
mecnico de las articulaciones del antepi y una artrosis precoz, de manera
que es algo que hay que tener en mente cuando pacientes, sobre todo mujeres
jvenes, consultan por metatarsalgia.

Esguince de Tobillo.

Lesin ms frecuente.
Mecanismo ms frecuente: varo forzado del retropi.
Paciente tipo: Hombre adulto joven o mujer deportista.

Clasificacin.
I
Leve

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Distensin

de

ligamentos

dolor

discreto,

poco

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II

Modera
da

III

Grave

aumento de volumen y casi ninguna alteracin de la

marcha.
Ruptura Parcial equimosis, dolor localizado, dificultad
al valgo o varo forzado, dificultad para la marcha, relativo
edema, aumento de volumen en la zona del tobillo.
Ruptura Total (inestabilidad) Requiere de un
mecanismo de alta energa, generalmente asociado a la
prctica deportiva. Clnicamente siempre va a presentar
equimosis de moderada o de gran cuanta, gran aumento
de volumen, dolor difuso y mucha dificultad para la
marcha.
Siempre Rx por posible fractura concomitante.

Tratamiento:
Vendaje elstico durante el da (se retira por la noche) por 7
das.
AINES
Fisioterapia: uso de medio fsico
o Fro: (para disminuir el edema) Las primeras 48 horas,
I
con hielo recubierto para evitar quemaduras por
contacto directo.
o Calor: Desde el tercer da.
Movilizacin precoz, pasiva o muy suave, para evitar las
rigideces.
Reposo en Pie en Alto (15 cms.)
Vendaje Elstico.
AINES por 3 das
II
Citacin a Control al 3- 4da (se ha disminuido el edema),
para luego:
Yeso Bota corta por 2 -3 semanas.
FKNT
Rx Simple: para descartar fractura.
Rx de Stress: se fuerza el varo y el valgo buscando bostezo
III
articular (se abre la articulacin) para decidir tratamiento
quirrgico.
FKNT
Para fracturas grado II y III SIEMPRE con KNT sino evolucionan a lesin
crnica, con ligamentos debilitados, musculatura atrofiada y con tendones
rigidizados.

Fractura o Luxofractura de Tobillo.

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(Luxo por ser articular)

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Luego de las fracturas del radio son las ms frecuentes en los adultos.
Para estudiar las fracturas de esta regin, debemos considerar que en
muchos casos se asocian a un desplazamiento articular, de modo que en
realidad corresponden a luxofracturas.

Clasificacin de Webber: La ms usada y prctica de usar. Establece

la estabilidad del tobillo y orienta el tratamiento, relacionando nivel de
rasgo de fractura del malolo peroneo con la sindesmosis tibioperonea
inferior o distal.

Tip
o
A
B
C

Ubicacin

Mecanismo

Infrasindesm
al
Transindesm
al
Suprasindes
mal

Varo forzado
Valgo forzado
Rotacin sobre el
eje

Dao
Sindesmosis
Indemne (esta
bajo)
Evaluar
Siempre

Mortaja
Tibioperonea
abierta
o
Distasis
Tibioperonea:
Clnicamente, cuando hay compromiso de la sindesmosis, aparece una
distasis tibioperonea, o sea la unin entre la tibia y el peron hacia
distal est abierta y aparece el signo clnico de peloteo astragalino.
(al tomar el pi por ambos bordes, se puede movilizar el astrgalo con
los dedos pulgares hacia ambos costados)

Fractura 3 malolo: Fractura de la regin marginal posterior de la

tibia o Tringulo de Volkmann (pilar que contiene al astrgalo en el
plano anteroposterior, que impide la luxacin del astrgalo hacia
posterior, en esto radica la importancia de que el tercer malolo est
fracturado o no, si est fracturado no contiene al astrgalo en la mortaja
y va a facilitar que ste se luxe). La regla para decidir el tratamiento
de la Fractura del 3 malolo es considerar cunto de la superficie
articular compromete, cuando corresponde a ms de 1/5 de la superficie
articular es de tratamiento quirrgico, hay que reducir el malolo y
fijarlo con un tornillo.

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Fractura 4 malolo: Tubrculo de Chapeau en el margen anterior,

prolongado hacia abajo. Tambin puede fracturarse pero mucho menos
frecuentemente que el tercer malolo. Ej: en un paciente que cae de
altura.

Triangulo de Volkmann
Triangulo de Chapeau

Imagen Fractura tipo B: el rasgo de fractura en el maleolo peroneo est a nivel de la

sindesmosis, pero est acompaada de una fractura en el maleolo tibial y
evidentemente el astrlago est desplazado hacia lateral. Cuando el astrlago se luxa
o se desplaza de la mortaja SIEMPRE se desplaza hacia una posicin posteroexterna.
Este paciente al examinarlo tena peloteo astragalito, y la inestabilidad fue indicacin
de ciruga, de manera que se oper el maleolo peroneo, se puso placa con tornillos y
se fij, se redujo el maleolo tibial y se fij con 2 clavijas.
Imagen Fractura tipo A: el rasgo de fractura es infrasindesmal (la sindesmosis est
1cm sobre la linea articular. Es una fractura estable, que no va a comprometer la
mortaja tibioperonea y que por ende su tratamiento va a ser diferente.
Imagen Fractura tipo B: (Habla sobre la importancia de tener 2 planos en la
radiografa). El rasgo de fractura pasa exactamente por las sindesmosis, y aqu es
necesario saber si la compromete o no, si hay inestabilidad o no.
Imagen Fractura tipo C: fractura suprasindesmal, y por ende en este caso la mortaja
puede abrirse. El astrgalo est absolutamente luxado. Esto en sentido purista es
una luxofractura de tobillo.

Fractura de Maissoneuve: Es un hallazgo (2%). Variedad de fractura

tipo C, suprasindesmal, con rasgo de fractura alto (diafisiario o 1/3
proximal del peron), esto es en la rotacin, por el fenmeno de Torque,
la energa se disipa a travs de la membrana intersea. Sospechamos
siempre frente a un antecedente de trauma de tobillo con radiografa
tomada que no muestra lesin sea aparente, a pesar de clnica

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concordante, ya que son muy similares. En ste caso hay dolor a la
palpacin en la zona media o 1/3 superior del peron, sumado a lesin
sindesmal y membrana intersea con aumento de volumen y dolor en
zona del tobillo.

Luxacin de astrgalo: siempre se desplaza hacia atrs (por la

prdida del 3 malolo) y hacia afuera (por la fractura del peron)
(posteroexterno). En este caso se constituye como diagnstico
una luxofractura de tobillo, lo cual habla de inestabilidad y
adems de un criterio de urgencia, por la luxacin.

Diagnstico Luxofractura de tobillo: Se estudia con Rx frontal y

lateral de tobillo, y si se sospecha de dao en la sindesmosis se
solicita Rx oblicua en 20.

Es una urgencia (como toda luxacin traumtica, no la fractura):

reduccin (antes de 6 horas) y yeso bota corta (para preservar
cartlago articular que es avascular). Tratamiento definitivo en 2
instancia: Ciruga osteosntesis .

Tratamiento: Ortopdico.

B
C

Siempre es estable, por lo tanto:

Yeso Bota Corta por 6 8
semanas.
o Hasta la 3 semana sin
apoyo para formar el
cayo blando.
o Desde la 4 semana con
taco,
para
que
el
paciente pueda iniciar la
marcha, con descarga
utilizando bastones.
Estable: igual a A.
Inestable: igual que C.
Ciruga Siempre (tornillos,
clavijas, etc.) para asegurar la
restitucin de la longitud del
peron, la anatoma normal y la
estabilidad de la articulacin.
- Placa de osteosntesis fijada

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Inestabilidad:

ASOCIADO

Reposo
postoperatorio
con
pie en alto
AINES
Tratamiento
funcional mientras se
est inmovilizado, es
decir
que
movilice
activamente sus ortejos
y su rodilla, mientras
est enyesado.
FKNT

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con tornillos, se repara la
sindesmosis, se reparan los
ligamentos.

Complicaciones:
o Pseudoartrosis del malolo tibial (dado que el 1/3 distal tibia
es mal irrigado).
o Consolidacin sea en posicin viciosa.
o Osteoartritis (artrosis): por degeneracin tanto postraumtica
del cartlago, como si ha sufrido luxofractura con prdida de
nutricin del cartlago articular.
o Rigidez articular.
o Inestabilidad del tobillo: pese a efectuarse el tratamiento, o
por alguna falla de ste.
o Osteoartritis infecciosa: considerar siempre el riesgo frente a
cualquier paciente quirrgico.

Lesiones Aquileanas

Ocurren por contraccin disarmnica al saltar, rechazar o correr en

prcticas deportivas.
Se asocia a mala preparacin fsica (mala elongacin y flexibilidad), uso
previo de corticoides o indicacin de quinolonas como ciprofloxacino.
Incidencia en atletas: 6,5 18% por sobreuso.
Edad de presentacin: 80% hombres entre 20 a 40 aos.

Hay dos tipos de Lesiones:

1. Desgarro de Gemelos:
o

Clnica:
Dolor agudo, alto (masa gemelar), mayor en el gemelo
medial que el lateral.
Aumento de volumen local por hematoma (variable), dado
que el gemelo es una masa muscular vascularizada.
Equimosis tarda por migracin del hematoma (48 horas).
Sin dficit funcional, claudica por dolor pero puede caminar.

Imagenologa: Confirmacin con eco. (Diagnstico en general es

clnico)

Tratamiento: de Urgencia:

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-

Vendaje elstico para que deje de sangrar.

3 primeros das con hielo local cada 6 8 horas.
Uso de taco para elevar el taln.
AINES comunes o AINES enzimticos.
- Analase forte: 1 c/ 12 horas.
degradan el
- Papaenzima: 2 c/ 8 6 horas
hematoma
- Quinto da inmovilizacin con bota corta en equino
10 15 das, con el pie cado para relajar la
musculatura dorsal de la pierna.
- Reposo pie en alto.
- FKNT al retirar el yeso.
2. Ruptura del Tendn de Aquiles:
o Siempre la lesin es completa.
o El tendn del plantar delgado (profundo
al tendn de Aquiles) puede estar
comprometido.
o Tambin se produce en pacientes exdeportistas, con mala preparacin fsica,
poco
entrenamiento
pero
buena
condicin.
o Casi no reconoce edades, diagnosticable
en pacientes jvenes y en adultos.
o Relata sbito peascazo, piedrazo local
con dificultad inmediata de la marcha,
mientras haca actividad solo (correr,
saltar, etc).
Clnica:

Paciente se encuentra slo, sin oponente, presenta sbito

dolor local a nivel del tendn, es decir, en el 1/3 inferior de
la cara dorsal de la pierna.
Equimosis (puede faltar)
Depresin (o GAP) en algn segmento del tendn.
Incapacidad inmediata para la marcha en puntas de pie.
Signo de Thompson (+): en decbito prono y pies fuera del
margen de la camilla, estimulacin masa gemelar para
flexin plantar, sin respuesta.

Diagnstico: Se confirma con Ecografa.

Tratamiento: Urgencia (tendn es mal irrigado y por tanto no dura
mucho).

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Ciruga ntes de 24 horas: Tenorrafia, por sutura

trminoterminal o a veces con elongacin.
Yeso bota larga por seis 6 semanas mnimo en equino
forzado, luego de las 6 semanas, se comienza a relajar el
equino y se reajusta la bota hasta las 12 semanas.
Reposo.
FKNT.
Rehabilitacin.

La lesin del tendn de Aquiles para cualquier sujeto es una lesin

grave, e implica aprox. 10-12 semanas de reposo laboral mnimo y
suele presentarse contralateral en los siguientes 2 aos, por
persistencia de conductas pseudo-deportivas.

Fracturas de Calcneo

El calcneo es el principal punto de apoyo en bipedestacin.

e produce por traumas directos sobre el taln, en sentido vertical, como

por ejemplo en cada desde alturas o desnivel.

El motivo de consulta podr ser entonces dolor o deformidad.

Teniendo el antecedente de cada hay que pensar tambin en un trauma

raquimedular, debido a que la energa se absorbe en los talones pero se
transmite hacia la columna, por lo tanto aunque el paciente no se queje
de dolor en la regin lumbar se debe examinar.

Las fracturas de calcneo se clasifican segn su rasgo en:

o Extraarticular: no compromete superficie articular del calcneo tratamiento ortopdicamente con bota corta (4-6 semanas)
o Intraarticular:
compromete
superficie articular y puede progresar
hacia
artrosis,
principalmente
subastragalina
tratamiento:
reduccin, artrodesis que es fijar la
articulacin, haciendo desaparecer la
superficie cartilaginosa y fijando con
tornillos de osteosntesis.

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Recuerden que no siempre los pacientes van a consultar al mismo da,
puede consultar por talalgia debido a la artrosis.

Fractura de Astrgalo

El astrgalo es un hueso que

soporta el peso del cuerpo, sobre
l actan diversas fuerzas,
principalmente en el eje axial.

Soporta el peso del cuerpo,

sometido a diversas fuerzas.

Las fracturas de astrgalo se

clasifican segn posicin
anatmica del rasgo:
o En el cuerpo
o En la cola
o Cabeza
o Perifrica

En general son fracturas poco desplazadas que pueden ser manejadas

con tratamiento ortopdico. Las fracturas de cabeza del astrgalo que
articula con el escafoides del pie, podra tener tratamiento quirrgico.

La principal complicacin es la necrosis sea avascular. En todos los

casos los pacientes complementa tratamiento con rehabilitacin con
kinesioterapia.

Fractura de los Metatarsianos

Son frecuentes y ocurren en relacin con la prctica deportiva

Los metatarsianos son huesos que se clasifican como largos, por lo tanto
las fracturas se van a clasificar segn su ubicacin en el hueso:

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o
o
o
o

Basal
Diafisiaria
Cuello
Cabeza

Hay 2 entidades tpicas descritas,

que son:

Fractura de marcha por fatiga

(fractura del legionario).
o Metfisis
distal
2do-3er
metatarsiano.
o Se presenta en pacientes de origen rural, trabajadores agrcolas,
en general pacientes que caminen largas distancias.
o No hay antecedentes de traumatismo

Fracturas por arrancamiento.

o Se producen por accin tendinosa (avulsin) exagerada, por
accin del:
Peroneo lateral largo: base 1er ortejo.
Peroneo lateral corto: base 5to ortejo.
o
o
o

Estos tendones bajan por detrs del malolo peroneo, el corto

queda en la base del 5to ortejo y el largo cruza hasta llegar a la
base del 1er ortejo.
Por cualquier mecanismo de varo forzado, el tendn va a
reaccionar y va a fracturar
Tratamiento:
Son fracturas desplazadas no reductibles ortopdicamente
Reduccin quirrgica ms osteosntesis con tornillos finos

Fasceitis Plantar

Inflamacin de la fascia plantar, que es similar a un ligamento que se

inserta en el taln, avanzando a lo largo del arco del pie insertndose en
la base de los dedos, en la vaina de los tendones flexores. Esta fascia
ayuda al soporte del arco longitudinal del pie. Cuando se levanta el taln
al despegar aumenta el ngulo entre las diferentes partes del pie y la
aponeurosis se tensa distalmente.

Clnica:
o Dolor.

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Tratamiento:
o Reposo.
o AINES en dosis altas.
o Fisioterapia (1ro frio, despus calor).
o Inmovilizacin, pudiendo bastar una tobillera elstica pero se
prefiere una valva de yeso por unos 15 das.
o Si el cuadro persiste se pudiera iniciar infiltracin con corticoides.

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