TRASTORNOS DEL DESARROLLO

DR. ALFONSO CORREA DEL RO

CLASIFICACIN:

i.- Trastornos especficos del desarrollo:

Trastorno especfico del aprendizaje
Trastorno de la lectura
Trastorno de la expresin escrita
Trastorno del clculo
Trastorno del aprendizaje no especificado
Trastorno especfico del habla y lenguaje
Trastornos de la articulacin
Trastorno fonolgico
Trastorno moderado del lenguaje
Disfasia
Trastornos de la psicomotricidad
Torpeza motora
Hiperkinesia o inestabilidad psicomotriz
Inhibicin psicomotriz
ii.- Trastornos generalizados del desarrollo
Trastorno Autista
Trastorno de Asperger
Trastorno de Rett
Trastorno desintegrativo infantil
Trastornos generalizados del desarrollo no especificados
TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO
TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL APRENDIZAJE
M. Elena Montt S.
1. Definicin
Los trastornos de aprendizaje se refieren a un grupo heterogneo de dificultades en el
rendimiento, ya sea en la lectura, aritmtica o escritura, que interfieren en el desempeo
acadmico y las actividades cotidianas que requieren de estas habilidades y que no se
explican por retardo mental, mtodos de enseanza inadecuados, dificultades sensoriales,
trastornos emocionales o trastornos neurolgicos genticos o adquiridos. Si bien estos ltimos
pueden coexistir y contribuir a determinar su pronstico y evolucin, no seran las causas
primarias del problema.

Estos trastornos tienden a ser persistentes en el tiempo y a presentarse de diferentes

formas a travs de las etapas evolutivas. A la base de stos hay alteraciones en distintas
funciones neuropsicolgicas (perceptivas, motoras, lingsticas), lo que se manifiesta a travs
de las dificultades de rendimiento en una o ms reas del aprendizaje, las que a su vez van
variando en su expresin a medida que el sujeto va madurando y que se van modificando las
exigencias escolares. As por ejemplo, un pre-escolar con alguna alteracin en las funciones
perceptivo-motoras no manifestar dificultades en la lectura ya que no se le exige leer, pero en
esta etapa del desarrollo puede tener dificultades para vestirse o comer solo. Posteriormente
hacia la edad escolar puede presentar dificultades de lectura y ortografa y durante la
adolescencia, problemas en la comprensin de los textos.
Los trastornos de aprendizaje varan de un sujeto a otro, en cuanto a su intensidad, a
los patrones de dificultades pedaggicas y a las funciones neuropsicolgicas alteradas.
Se discute si las variaciones son cuantitativas o cualitativas respecto del desarrollo
normal, si stas representan un trastorno especfico o general, y si son independientes o
contingentes.
El curso de los trastornos del aprendizaje suele ser prolongado, Es frecuente que stos
sean antecedidos por trastornos en el lenguaje y/o psicomotores durante la etapa pre-escolar,
que en la adolescencia se manifiesten en dficit en la comprensin lectora y en la adultez en
rigidez y/o desorden.
El DSM IV considera las siguientes categoras:
Trastorno de la lectura
Trastorno de la expresin escrita
Trastorno del calculo
Trastornos del aprendizaje no especificado
2. Clasificacin
Trastorno de la lectura: dislexia: Se manifiesta por lectura significativamente menor al
esperado para la edad, inteligencia y escolaridad. Habitualmente se diagnostica al completar
el primer ao de enseanza bsica , en nios mayores de 7 aos, con un CI normal o cercano
a este.
Se reconoce por la presencia de sntomas tales como:
Presencia persistente y frecuente de errores en la lectura como: omisiones,
distorsiones, sustituciones e inversiones de letras, palabras o frases Generalmente
destacan las confusiones de letras por sonido o grafa semejante. Por ejemplo hay errores
como confusiones auditivas con las letras "d"-"t", confusiones visuales como "d" con "p",
omisiones de letras como "globo" con "lobo", inversiones de palabras como "sal" con "las"
etc.
1. Lectura lenta, con vacilaciones y prdida de la lnea.
2. Falta de respeto por los signos de puntuacin.
3. Falta de entonacin en la lectura.
4. Lectura de difcil comprensin para el que escucha.
El dficit suele acompaarse de dificultades en la comprensin, las que se manifiestan
cuando aumentan las exigencias escolares y se expresan en incapacidad para recordar lo
ledo, para sacar conclusiones, hacer una sntesis y relacionar el contenido con otros temas.

Los trastornos de aprendizaje de la lectura frecuentemente estn precedidos por

dificultades en el aprendizaje del alfabeto, para juntar las letras en slabas y palabras, para
hacer rimas simples o recordar canciones infantiles y en general para categorizar o recordar
diferentes sonidos.
A estos trastornos tambin se les ha denominado dislexia, retraso especfico de la
lectura y lectura en espejo.
Trastorno de la escritura: disortografa
En este trastorno el rendimiento en la expresin escrita es significativamente menor al
esperado para la edad, escolaridad e inteligencia y se observan uno o ms de los siguientes
signos:
1. Errores gramaticales, de ortografa y de puntuacin en la elaboracin de frases.
2. Una organizacin pobre de los prrafos, con una sintaxis deficiente.
3. Una grafa deficitaria, con una ligazn y disociacin arbitraria de las palabras ("Elpapa",
"espal da").
4. Texto confuso, de difcil lectura.
La disortografa depende de la memoria visual y secuencial de cmo se escriben
determinadas palabras, de la "conciencia" lingstica referente al significado de las palabras y
sus relaciones, de la integracin viso-motora/viso-espacial y de la planificacin motora.
Frecuentemente se asocia a otros trastornos del aprendizaje, especialmente de la lectura.
Trastorno del clculo: discalculia
El rendimiento en el clculo aritmtico es significativamente menor al esperado para la
edad, escolaridad e inteligencia del sujeto. En este cuadro tambin llamado discalculia se
pueden observar una o ms de las siguientes dificultades:
1. Dificultades para leer y escribir las cifras.
2. Dificultades en la orientacin espacial de las cifras y en la dinmica espacial de la
operatividad.
3. Dificultad para la comprensin de los conceptos matemticos de cantidad, de los
smbolos, de la operatoria y reglas del clculo.
4. Dificultad para aprender las tablas de multiplicar.
La discalculia suele estar originada en alteraciones en la organizacin viso-espacial, en
la capacidad para implementar un sistema de resolucin de problemas o en el desarrollo del
pensamiento.
Este trastorno, en ausencia de dificultades de lecto-escritura, es poco frecuente y tiene
una alta asociacin con trastornos ansiosos.
3. Diagnstico diferencial
Los trastornos de aprendizaje deben diferenciarse del fracaso escolar atribuido a otras
causas tales como:
Falta de madurez escolar, en la que el menor tiene un ritmo de desarrollo ms lento
y no ha logrado una madurez social, emocional y/o neuropsicolgica para enfrentar las
exigencias escolares.
- Retraso escolar.
- Capacidad intelectual bajo la norma.
- Retardo sociocultural, asociado a una mala nutricin y/o estimulacin parental insuficiente.

Alteraciones sensoriales.
Falta de motivacin por los estudios y/o presencia de otros intereses.
Trastorno oposicionista desafiante: el menor desafa en forma pasiva o activa las
exigencias o expectativas de los padres y profesores.
Rechazo escolar por experiencias negativas tempranas en el colegio.
Trastorno de la vinculacin manifestado en conductas regresivas y renuncia a adquirir
nuevos aprendizajes.
Mtodos de enseanza deficientes y rgidos, no adecuados a las caractersticas sociales y
psicolgicas del nio. Malas relaciones profesor-alumno, familia-escuela.
Maltrato y abuso sexual.
Desarrollo de trastornos en la salud mental como depresin, ansiedad, psicosis o abuso de
sustancias.

4. Sntomas asociados
Se han encontrado altas tasas de desrdenes psiquitricos asociados a los trastornos
de lecto-escritura y clculo, entre los ms frecuentes se encuentran el dficit de atencin,
trastorno de conducta y trastorno depresivo. En la adolescencia se asocian a una mayor tasa
de intentos de suicidio y desarrollo anormal de la personalidad.
Se asocian a una mayor tasa de trastornos en la coordinacin psicomotora y del
lenguaje, los que generalmente preceden a la manifestacin del trastorno de aprendizaje. Los
sujetos con trastornos de aprendizaje suelen ser desordenados, desorganizados y con
dificultades para planificar, lo que en forma directa e indirecta interfiere en su desempeo
escolar.
Generalmente tienen una baja autoestima, se sienten diferentes y marginados del
proceso escolar, siendo un factor de riesgo para la desercin del sistema escolar.
Se discute si los problemas conductuales y emocionales asociados son secundarios al
trastorno de aprendizaje o corresponden a una estructura temperamental determinada.
5. Prevalencia
Tienen una prevalencia de 5% a 10%, siendo ms predominante en el sexo masculino
con una relacin de 3:1 a 5:1. No est claro si la diferenciacin entre sexos es atribuible a una
mayor derivacin de varones, ya que suelen ser ms disruptivos que las nias cuando tienen
trastornos de aprendizaje.
6. Las funciones neuropsicolgicas y el aprendizaje de la lecto-escritura
El aprendizaje de la lecto-escritura es complejo y requiere del desarrollo integrado de
variadas funciones neuropsicolgicas -psicomotoras, cognitivas, perceptivas y lingsticas-, ya
que implica discriminar signos grficos, asociarlos con un sonido y darles un significado. La
lectura no es una funcin aislada que aparece repentinamente, sino que por el contrario, es
parte de un proceso lingstico que comienza a gestarse desde las primeras experiencias del
infante con el medio ambiente.
El nio comienza recibiendo estmulos auditivos, visuales, tctiles, olfatorios y
gustativos, los cuales se van diferenciando en forma progresiva y otorgndole un significado,
llegando a constituir el lenguaje interno. Al mismo tiempo escucha smbolos auditivos que
representan sucesos que comienza a reconocer y a partir de ellos ir desarrollando su
lenguaje receptivo. Posteriormente imitar ciertos sonidos, diferencindolos de otros,
desarrollando el lenguaje expresivo. A la vez comenzar a "darse cuenta" de ciertas
regularidades, constancia y permanencia de los objetos, pudiendo asignarles un significado a
los smbolos verbales, surgiendo las bases para el lenguaje comprensivo.

El aprendizaje formal de la lectura y la escritura suele iniciarse a los seis y medio aos
aproximadamente. En esta etapa el menor comienza asociando ciertos smbolos grficos con
determinados sonidos. Esta tarea exige diferenciar estmulos auditivos prximos (d-t, r-d etc),
grafas semejantes ( a-o, b-d, p-q, etc) y adems aprender que una misma letra se puede
expresar de distintas maneras (P-p, E-e etc.) Para ello, adems de un buen desarrollo del
lenguaje -especialmente en sus aspectos fonolgicos- se requiere de una adecuada
maduracin de la percepcin analtica visual y auditiva, de la orientacin espacial, de la
orientacin temporal, as como de inters y motivacin por aprender.
Luego que el nio ha logrado asociar los sonidos con un smbolo grfico debe
comenzar a reproducirlos a travs de la escritura, para lo que necesita una adecuada
maduracin psicomotora, especialmente de la coordinacin visomotora y visoespacial.
7. Etiologa
La etiologa an no es totalmente clara pero se presume que es de tipo biolgico,
preferentemente a nivel del sistema nervioso central.
Habran subtipos de dficit neurolgicos segn las funciones que estn alteradas. As,
por ejemplo, las deficiencias cognitivas pueden ser el resultado de problemas visoespaciales o
de procesamiento lingstico, y cada una de stas con una etiologa y/o anatoma diferente.
En necropsias de sujetos con trastorno de lectura se han encontrado anormalidades
neurolgicas en el hemisferio izquierdo, en regiones asociadas al lenguaje, especialmente en
la regin peri-silviana, y tambin se ha encontrado una falta de desarrollo del planus temporal.
Esto se ha atribuido a anomalas de migracin celular entre las 16 y 24 semanas de gestacin.
Hay evidencia electrofisiolgica de flujo sanguneo que revela asimetras (mayor en el
hemisferio izquierdo que derecho) durante la ejecucin de tareas lingsticas.(9, 17).
Tambin se ha asociado a dificultades prenatales, como malnutricin, hipertensin
arterial, incompatibilidad sangunea con el feto y consumo de alcohol o tabaco durante el
embarazo. En algunos casos se asocia a dificultades durante el parto y perodo post-natal. Se
ha sugerido la presencia de factores genticos debido a la mayor prevalencia del trastorno
entre familiares (30%).
8. Diagnstico y evaluacin clnica
El proceso de diagnstico de los trastornos de aprendizaje requiere la consideracin de
diversas variables que conlleva dicho cuadro.
Se debe realizar una historia clnica que consigne los siguientes antecedentes:
evolucin de los sntomas, posicin de la familia respecto del trastorno, historia del desarrollo,
los antecedentes respecto a enfermedades, tal como prdida de audicin y hospitalizaciones,
especialmente durante los primeros aos, la historia escolar y la historia de la familia.
El examen individual es fundamental para el diagnstico y se debe evaluar la cantidad
y calidad del rendimiento en la lecto-escritura y/o clculo, as como el compromiso de las
funciones neuropsicolgicas. Esta evaluacin se realiza a travs del examen clnico y de
pruebas estandarizadas buscando definir las reas ms o menos deficitarias. Tambin hay
que evaluar la actitud emocional, ideacional y conductual del nio con respecto a sus
dificultades y al tratamiento.
Dado que los trastornos de aprendizaje se asocian con otros cuadros psiquitricos, es
comn que la consulta a los servicios especializados sea referida por estos ltimos ms que
por las dificultades de aprendizaje, las que pueden pasar desapercibidas por la presencia de
otros sntomas psicopatolgicos ms notorios o perturbadores. Por ello es indispensable que,
en el examen clnico de rutina que se realiza a los menores que consultan por problemas de
salud mental, se incluya una evaluacin de sus niveles de rendimiento en lectura, clculo y
escritura.

9. Tratamiento y metodologa de intervencin

Los trastornos de aprendizaje son complejos y variados, requiriendo de la
atencin de un equipo multiprofesional en el que participan psiquiatras, neurlogos,
psiclogos, psicopedagogos y profesores, los que tienen diferentes roles y grados de
participacin segn las caractersticas del trastorno en particular, etapa de evolucin del
cuadro y del desarrollo del nio. Este equipo requiere de una permanente coordinacin y de
retroalimentacin de informacin respecto del proceso en que se encuentra el menor.
Dado que en estos trastornos afectan al nio con su sistema familiar y escolar, el
tratamiento es un proceso que implica el desarrollo de estrategias de intervencin en cada
uno de los diferentes niveles que estn alterados. Las ms frecuentes son:
-

Tratamiento psicopedaggico orientado a estimular reas deficitarias, tales como las

funciones psicolinguisticas, viso-espaciales, viso-motoras etc., y reforzamiento de las
funciones que estn sanas para compensar las primeras.
Desarrollo de hbitos de estudio y de motivacin por el aprendizaje.
Orientacin a los padres respecto al tratamiento, duracin, evolucin y la adecuacin de
sus actitudes.
Estimular la permanencia del menor en el colegio y un currculum adecuado a sus
caractersticas. Si esto fracasa se debe plantear un posible cambio a un establecimiento
ms compatible con las necesidades del nio.

El tratamiento suele ser prolongado, pudiendo variar entre 6 meses a 2-3 aos. Es
frecuente que una vez terminado el tratamiento ste tenga que reinstalarse ms tarde, en la
adolescencia, cuando las materias requieran de nuevas funciones para responder a las
exigencias, tales como el desarrollo del pensamiento abstracto para la comprensin de los
textos de historia o de las ecuaciones.
El tratamiento precoz, intensivo e individual en el ms eficiente.

10. Pronstico
El pronstico es variable y depende del CI, severidad del trastorno, oportunidades de
rehabilitacin, edad de diagnstico, inters de los padres en la educacin de sus hijos y nivel
socio-econmico.
Los trastornos de aprendizaje tienden a persistir en la vida adulta, pero un tratamiento oportuno
permite compensar las dificultades y disminuir su impacto, en caso contrario el pronstico es
pobre.

TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL HABLA Y LENGUAJE

Carol Madariaga
Alfonso Correa
I. Definiciones
1. Comunicacin: La comunicacin implica un proceso intencional en el que se lleva a cabo
intercambio de informacin por medio de smbolos que pueden ser lingsticos o no
lingsticos (Vayre 1987), abarcando mucho ms que el lenguaje, toda conducta es
comunicacin.
2. Lenguaje: La American Speak Hearing Asociation (ASHA) la define como "un complejo y
dinmico sistema convencional de signos que es usado de varios modos para pensar y

comunicar", lo que nos permite ordenar y formular nuestros pensamientos y emociones, para
poder comunicarlos a otros o a nosotros mismos. Es as como a travs del lenguaje
representamos el mundo, lo organizamos y actuamos en l.
Ademas, el lenguaje consta de dos vertientes: la vertiente comprensiva (aspecto
receptivo) y la expresiva (aspecto efector). A su vez, se divide en distintos niveles, los que
ordenados jerrquicamente son:
Pragmtico: Uso de los aspectos lingsticos (forma y contenido), paralingsticos (voz,
entonacin, etc.) Y no verbales (mirada, distancia fsica, etc.) Dentro de un contexto. Este
aspecto es el que se relaciona con la competencia lingstica (conocimiento que uno tiene
de una lengua)
Semntico: Representacin mental del mundo. Involucra conceptos (significado de las
palabras).
Lxico: Diccionario de palabras que uno tiene, Vocabulario.
Morfosintctico: Forma, estructura y funcin de las palabras dentro de la oracin y el
discurso.
Fonolgico: Involucra las slabas y su integracin en palabras.
3. Habla: Dorkin la define como "un acto principalmente motor que involucra la produccin y
secuencia de sonidos significativos para la transmisin del lenguaje". Se refiere a la
exteriorizacin del lenguaje, de la cual son responsables los rganos fonoarticulatorios.
Como constituyentes del habla se consideran dos elementos fundamentales: La articulacin
de los sonidos (fontica) y la fluidez de la expresin.
4. Voz
Expresin de sonidos a travs de los rganos fonoarticulatorios que incluye los
aspectos de tono, timbre y volumen.
II. Etapas de adquisicin del lenguaje
La adquisicin del lenguaje en el nio normal se desarrolla con una gran regularidad de
un nio a otro. Se distinguen 2 etapas esenciales cuyos lmites intermedios son
relativamente arbitrarios, pero cuya sucesin es regular. Podemos distinguir las siguientes:
1. Etapa prelingstica
Tambin llamada "de prelenguaje" corresponde al uso comunicativo de sonidos por
parte de los infantes sin utilizar palabras o gramtica. Se desarrolla durante los primeros
meses hasta aproximadamente el ao de edad. Destacan en esta etapa el desarrollo de los
precursores del lenguaje
Si revisamos algunos logros respecto a la comunicacin en cada edad podemos
describir lo siguiente, considerando la edad promedio de la adquisicin:
Recin nacido: A travs del llanto expresa sus molestias fisiolgicas y luego expresar
toda una gama de emociones (clera, impaciencia, dolor, satisfaccin o placer).
1 Semana: Existe respuesta motora clara al sonido.
3 Semana: Sonre frente al estmulo.
4 Semana: Balbuceo
6 semana: Emisin de sonidos largos de vocales. Arrullos.
6 mes: Laleo. Sonidos con presencia de algunas consonantes. Inicio rasgos de
entonacin, ritmo y tono de voz. A partir de los 6-8 meses, aparicin de la ecolalia.
8 mes: Dice "paa paa" y "maa maa", pero no los utiliza como nombres.

11 meses: Utiliza "pap y mam". Responde a rdenes de una palabra.

12 meses: Se hace entender por la entonacin (Alteraciones en la prosodia pueden
indicar patologa). Utiliza su primera palabra hasta 5 a 10 palabras.

2. Etapa lingstica
Uso del lenguaje hablado:
Se describen tres estadios:
a) Primeras palabras y holofrases (1 a 2 aos): ya con valor de signo lingstico, en la
segunda mitad del perodo sensoriomotor de la inteligencia
13 meses : Tercera palabra. Cada vez usadas con mayor sentido e intencin
comunicativa acompaando el lenguaje de acciones.
14 meses : Responde a rdenes de una sola palabra sin gestos.
15 meses : Presencia de 4 a 6 palabras
17 meses : Frases entrecortadas con algunas palabras reales. Seala las partes del
cuerpo. Domina 7 a 20 palabras.
18 meses : Presenta patrones de sonido que suenan como discurso. Aparecen las
primeras frases (combinacin de 2 o ms palabras) y la negacin (palabra negativa "no).
21 meses : Oraciones de 2 palabras. Vocabulario de 50 palabras.
b) Primera expansin sintctica (2 a 3 aos): Sujeto-predicado, nombre-adjetivo, verbocomplemento directo, vocativo-nombre o verbo. El vocabulario se ampla a considerable
velocidad hasta incorporar unos 1000 trminos.
24 meses : Logran el uso de pronombres (yo, mi, tu ...). Se demuestran ms interesados
en hablar. El lxico puede alcanzar hasta 200 palabras.
30 meses : Buen uso de pronombres. Aprenden nuevas palabras todos los das. Frases
de 3 palabras. Numerosos errores gramaticales en el discurso. Comprensin excelente.
entre los 1 y 3 aos: pronunciacin de numerosas palabras en base a procesos de
simplificacin fonolgica, ejemplo: Elefante fahte, auto ahto dada la
conjugacin de dos factores: La inmadurez neuromotora para la expresin de palabras
de larga metra y la dificultad evolutiva de lograr determinados puntos articulatorios que
permitan la emisin de algunos fonemas. Esto se suma a la presencia de simplificaciones
sintcticas, lo que genera la llamada "habla del beb" o "hablar como guagua".
c) Segunda expansin sintctica (3 a 5 aos): Se completa la adquisicin de todos los
componentes gramaticales del lenguaje y enriquecindose el lxico en forma rpida.
36 meses : Vocabulario de 250 a 1000 palabras (80% inteligible). Utilizan plurales y
todos los pronombres en forma apropiada. Gramtica similar al discurso informal de los
adultos con menos errores de sintaxis que en edades anteriores.
3 a 3 aos: Se centra en aprendizaje de la estructura de oraciones complejas y en las
pautas bsicas de las secuencias oracionales. Ejemplo: uso del y para unir. Se
comienzan a eliminar los procesos de simplificacin fonolgica (lenguaje). Se han
adquirido todos los fonemas, aunque algunos nios se pueden demorar ms en adquirir
la rr, lo que debe lograrse a ms tardar a los 5 aos (habla).
3 aos: El nio ha aprendido la creatividad esencial de su lengua. Produce oraciones
de longitud indefinida y de distintos tipo, siendo fcilmente inteligible. Sin embargo, la
estructura todava requiere de aprendizaje.
3 a 5 aos: completacin gramatical. Hasta 15.000 palabras dominadas a los 5 aos.
Se aprenden los verbos irregulares (poder y deber).

Desde los 4 aos: Se contina aprendiendo estructuras gramaticales potenciado

por el ingreso del nio al sistema escolar.
Desde los 5 a los 12 aos
Hay mayor comunicacin racional sin aumento del aspecto afectivo emocional.
Desde los 12 aos en adelante
La comunicacin se refiere al intercambio de pensamientos operacionales concreto;
con aumento de la faz afectivo-emocional, llegando as al equilibrio de ambas faces.
III. ALTERACIONES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Y HABLA
1. Clasificaciones

PATOLOGA
1. Alteraciones de la voz
- Disfonas y otras
2. Trastornos de habla
- Trastorno de la articulacin
- Dislalias
- Trastorno de la fluidez del habla
- Espasmofemia o tartamudeo
- Farfulleo (taquilalia) o lenguaje confuso
3. Trastornos de lenguaje
- Trastorno fonolgico (Retraso simple de lenguaje)
- Trastorno moderado del lenguaje (Disfasia expresiva)
- Disfasia (Disfasia mixta, Disfasia severa)
- Agnosia verbal auditiva congnita (audiomudez,
impercepcin auditiva).
- Afasias adquiridas durante el desarrollo
- Afasia con epilepsia
- Afasia infantil por lesin unihemisfrica izquierda
4. Deprivacin socioafectiva
5. Mutismo selectivo
6. Alteraciones del lenguaje en los Trastornos generalizados del
desarrollo
- Autismo
- Sndrome de Asperger
- Trastornos desintegrativo
- Sndrome de Rett
- Sndrome de dficit semntico-pragmtico
7. Alteraciones del lenguaje en otros trastornos psiquitricos
- Retraso mental
- Esquizofrenia
- Trastornos del nimo
- Trastornos ansiosos
- Trastornos por dficit de atencin y comportamiento
perturbador
8. Alteraciones del habla y lenguaje en presencia de dficit
instrumentales
- Hipoacusia y anacusia
- Disartrias

- Disglosias
9. Alteraciones del lenguaje en otras enfermedades neurolgicas
- Enfermedades metablicas
- Enfermedades heredodegenerativas

1. ALTERACIONES DE LA VOZ
Si bien no corresponde analizar en este captulo, lo presentamos aqu para establecer
claramente la diferencia del nivel de la alteracin respecto a otras alteraciones de la
comunicacin que involucran los niveles del habla y lenguaje. Son alteraciones de la voz la
disfona, afona, rinofona (abiertas y cerradas) y otras (3).
Disfonas
Alteracin de la voz en cualquiera de sus cualidades que sobrevienen por trastornos
orgnicos localizados en la cuerda vocal o por incoordinaciones musculares - vocales respiratorias que tienen por causa una mala tcnica vocal. No analizaremos aqu el
diagnstico ni tratamientos para lo cual es necesario acudir a textos especializados en la
materia (3).

2. TRASTORNOS DE HABLA
Trastorno de la articulacin
a) Dislalias
Definicin: Error consistente y sistemtico de la articulacin de un fonema.
Diagnstico: Antes de hacer el diagnstico es necesario descartar la presencia de anomalas
orgnicas como los dficit auditivos y el frenillo sublingual corto disfuncional (cabe destacar
que existe el frenillo sublingual corto funcional que no requiere de tratamiento alguno).
Tratamiento: Es efectuado por especialistas en el rea de la comunicacin (fonoaudilogos).
Se trabaja en base a praxias orales y verbales haciendo uso de retroalimentacin visual y
auditiva. Adems del trabajo en la sesin se entregan actividades a los padres o adultos
responsables del nio para realizar en la casa.
Trastorno de la fluidez del habla (trastornos disrrtmicos)
a) Espasmofemia o tartamudeo
Definicin: el tartamudeo o espasmofemia consiste en un disturbio de la conjugacin
respiratoria-articulatoria con bloqueo e imposibilidad de emitir un sonido durante un cierto
tiempo (forma tnica) o repeticin involuntaria, brusca y explosiva de una slaba o grupo de
slabas (forma clnica). A menudo coexisten ambas modalidades y en los casos ms severos
y persistentes, se acompaan adems de sincinesias ceflicas y extraceflicas (gestos
estereotipados de rostro, mano y extremidades inferiores). Generalmente se acompaa de
manifestaciones emocionales (ruborizacin y otras manifestaciones de ansiedad).
Corresponde a un trastorno de la fluidez del habla y no del lenguaje en s mismo.

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Debe diferenciarse del "tartamudeo evolutivo transitorio" que no representa patologa,

la cual se refiere a la fase de repeticin de slabas sin tensin espasmdica o tnica que
ocurre entre los 3 y 4 aos.
Existen tambin ciertas formas de curso algo ms tardo que produce una disfluencia
a veces repentina durante la edad escolar, que pueden ser la expresin de un desajuste
psicoafectivo-transitorio.
Prevalencia: Aproximadamente en el 1% de los nios prepuberales, mayor en varones (3 a 4
veces ms). En adolescentes la frecuencia desciende al 0,8%.
Psicopatologa: Existen perturbaciones psicoafectivas evidentes, donde estn involucrados
aspectos de la personalidad y el entorno dado que el sntoma incide esencialmente en la
comunicacin interindividual.
Tratamiento: Si bien en ciertos casos el tartamudeo se atena o cede espontneamente con
la edad, su posible persistencia y las dificultades de relacin que implica justifican el abordaje
teraputico. En que cuanto ms precoz sea el tratamiento, ms rpido y mejores resultados
se obtienen. La terapia debe iniciarse entre los 5 y los 7 aos.
Desde los 10 aos hasta la adolescencia los tratamientos son cada vez ms difciles y
con peores resultados dado que en ocasiones, en el transcurso del desarrollo del nio el
tartamudeo puede desligarse de su significado emocional primitivo y persistir simplemente
como una huella sin relacin con la problemtica psicoafectiva actual.
Las formas severas pueden constituir una importante dificultad para el intercambio
social, por lo que precisan de tratamiento fonoaudiolgico (reeducacin ortofnica) asociado
a un apoyo psicolgico para que el sujeto integre su modalidad expresiva en una
personalidad sanamente construida
Respecto a la disfluencia fisiolgica y las formas reactivas es preciso tranquilizar a los
padres acerca del curso y naturaleza benignos que posee, ya que remiten por s solas.
b) Farfulleo (taquilalia) o lenguaje confuso
El farfulleo o taquilalia corresponde al habla excesivamente rpida y atropellada que
puede inscribirse en un contexto comportamental hipercintico e impulsivo.
3. TRASTORNOS DE LENGUAJE
Trastorno fonolgico (Retraso simple de lenguaje)
Definicin: Corresponde a un error en la programacin, es decir, la eleccin de los sonidos
que entran en la constitucin de una palabra, as como su colocacin en la secuencia
correcta. Semejantes caractersticas acompaan a la adquisicin normal del habla, pero si
persisten ms all del periodo normal de adquisicin debern ser consideradas como
patolgicas (Narbona, Juan, 1997). De acuerdo a las alteraciones involucradas el lmite de
edad para definir el trastorno, conociendo las edades de adquisicin normales, fluctuar
entre los 3 y 5 aos.
Estos trastornos se diferencian de las dislalias por diversas caractersticas que se
sealan a continuacin (Aram y Nation, 1982):

Las alteraciones de fonemas no son sistemticas

Los fonemas alterados en palabras pueden ser repetidos correctamente en
slabas aisladas
Las dificultades aumentan con la longitud de la palabra

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Una misma palabra puede ser alterada de manera diferente cada vez (se
observan incluso ensayos sucesivos, por ejemplo: "jarache, jabaje,
jababe, jarabe".)

Prevalencia: De acuerdo a los criterios diagnsticos del DSM IV el 2% a 3% de los nios

entre 6 y 7 aos, siendo an ms frecuentes las formas ms leves. A los 17 aos la
prevalencia desciende a 0,5%.
Factores asociados: Por definicin este trastorno es primario, es decir sin una patologa de
base que lo determine. Son frecuentes los factores psicosociales que interfieren en la
evolucin del trastorno.
Diagnstico diferencial: Se hace necesario descartar la presencia de factores causales
evidentes como deficiencias auditivas, dficit estructurales del mecanismo perifrico oral del
habla (como hendidura palatina), trastornos neurolgicos (como parlisis cerebral) o
limitaciones cognoscitivas (retraso mental) que explique la sintomatologa presentada.
Tratamiento: Es efectuado por especialistas en el rea de la comunicacin (fonoaudilogos).
Se basa en este caso en trabajar la discriminacin auditiva y a la realizacin de praxias
verbales. Se utilizan estmulos auditivos y visuales para que el nio logre seleccionar y
combinar los fonemas adecuados para nominar una determinada palabra primero en forma
aislada y luego integrada dentro del discurso. Se utiliza material especfico de acuerdo a los
objetivos planteados para cada sesin teraputica y es esencial la participacin de los
padres y profesores de curso mediante instrucciones para un correcto reforzamiento de lo
adquirido en casa y colegio.
Tratamiento patologa asociada: En el caso de asociacin de patologa emocional reactiva
sta debe ser valorada en cuanto requiere o no de manejo especfico o si se resolver
tratando la patologa de base.
Trastorno moderado del lenguaje (trastornos de la expresin del lenguaje o disfasias
expresivas)
Denominado en las clasificaciones actuales como trastorno del lenguaje expresivo
(DSM IV).
Definicin: De acuerdo a Narbona, 1995, corresponden a cuadros que presentan un defecto
selectivo para la codificacin verbal, mientras que la decodificacin es normal.
Epidemiologa: Es 3 a 4 veces ms frecuente en hombres. A los 3 aos un 3 a 8% presenta
alteraciones de lenguaje (dos veces ms frecuente en hombres)..
Clnica: Cursan con un retraso de la expresin oral y, cuando aparece, es pobre y
distorsionada.
Evolucionan con:
- Limitacin del desarrollo del vocabulario.
- Uso excesivo de un escaso nmero de palabras generales.
- Dificultad en la eleccin de palabras adecuadas (sustituciones).
- Utilizacin de frases cortas.
- Estructuracin inmadura de las frases.
- Errores sintcticos (omisiones de sufijos o prefijos y errores u omisiones de elementos
gramaticales concretos como preposiciones, pronombres, artculos, formas verbales y
derivados de sustantivos).
- Generalizaciones incorrectas de reglas gramaticales.
- Falta de fluidez de las frases o de la capacidad de ordenar adecuadamente en el tiempo
acontecimientos pasados.

12

Retrasos o anomalas en la pronunciacin de los fonemas que forman las palabras.

Tratamiento El tratamiento fonoaudiolgico debe ser sistemtico e intensivo (2 o ms

sesiones por semana), se focaliza en trabajar el nivel fonolgico, semntico y morfosintctico
expresivo usando estmulos visuales y auditivos.
Pronstico: Es sustancialmente mejor que el de las disfasias (disfasia comprensiva o mixta).
Disfasia (trastornos mixtos de lenguaje receptivo - expresivo)
Dentro de ste trmino las clasificaciones actuales incluyen a las disfasias expresivas
a las que nos referimos en el punto anterior con el nombre de trastornos moderados de
lenguaje.
Definicin: Si consideramos ambos cuadros, el de disfasias expresivas y disfasias
comprensivas, Allen y cols 1989 y Chevrie-Muller 1996, los describen como: "En sus diversas
variedades son retrasos especficos del desarrollo del lenguaje cuya base consiste en una
incapacidad innata de diversa severidad para la decodificacin y/o codificacin verbal.
Pertenecen al mbito de los disturbios neuropsicolgicos de la funcin lingstica".
Epidemiologa: Es 3 a 4 veces ms frecuente en hombres. La prevalencia de los
trastornos mixtos de lenguaje receptivo-expresivo (DSM IV) es de un 3% en los nios en
edad escolar.
Pronstico: Aproximadamente 2/3 logran adquirir un lenguaje aceptable para educacin
bsica y el desenvolvimiento en sociedad, los dems deben usar mtodos alternativos de
comunicacin y encontrar ocupaciones que se adecuen a sus potencialidades.
Afasia
Definicin: Trastorno de lenguaje adquirido que compromete con distinto grado de severidad
todos los canales de la comunicacin: comprensin, expresin, lectura y escritura. Es
consecuencia de un dao cerebral que se puede asociar a un compromiso de los procesos
cognitivos. Se pierden habilidades adquiridas previamente y, en el caso de los nios, se
compromete el desarrollo posterior del lenguaje.
4. Deprivacin socioafectiva
la deprivacin puede ser total ("nios salvajes") o parcial (institucionalizados o dentro
de la familia). Afectan el desarrollo de la inteligencia en general y de los componentes tanto
formales como pragmticos del lenguaje (los que pueden llegar a ser irreversibles). El
manejo requiere de la adecuacin del entorno del sujeto.
5. Mutismo
El mutismo es la ausencia de lenguaje en un nio que anteriormente hablaba y cuyos
trastornos no forman parte de un cuadro de afasia. Podemos distinguir dos cuadros:
Mutismo total adquirido
Sobreviene con frecuencia despus de un impacto afectivo.
Se observa
especialmente en el adolescente. De duracin variable, pero con frecuencia pasajero, en
ocasiones va seguido de un perodo de palabra balbuceante o de disfluencia transitoria.
Mutismo selectivo (antes mutismo electivo)

13

Definicin: "Consiste en un rechazo permanente a hablar ante determinadas personas o

situaciones sin que exista ninguna alteracin ni en la capacidad de comprensin del
lenguaje ni en la de expresarse verbalmente".
Trastornos en dficit instrumentales
a) Disartrias
Son alteraciones en la pronunciacin (habla), debidas a un compromiso del sistema
nervioso central, nervios craneales o grupos musculares que intervienen en los patrones
motores articulatorios.
b) Disglosias
Son alteraciones generalmente congnitas que producen una alteracin de la
articulacin (habla), debidas a anomalas de la anatoma de los rganos articulatorios. Las
patologas ms frecuentes son: labio leporino, fisura palatina, brevedad velopatina,
macroglosia, malposiciones dentarias y de los maxilares (prognatismo o retrognatismo). El
diagnstico se evidencia mediante la inspeccin, lo cual debe ser lo ms precoz posible. El
tratamiento es quirrgico (ciruga maxilofacial) y de ortodoncia, seguidas de tratamiento
fonoaudiolgico.
V.

ASPECTOS GENERALES DE PREVENCION

Estrategias de prevencin
Si bien muchas de estas medidas corresponden a medidas generales de fomento de
salud mental, son de gran importancia en lo que respecta a desarrollo sano del lenguaje, uno
de los pilares del desarrollo y que se relaciona ntimamente con otras reas del desarrollo de
cada individuo.
1. Nivel familiar
Para muchos padres, es natural hablar con sus nios, saludarlos apenas se
despiertan, arrullarlos cuando se les cambia el paal y durante el bao. Este inicio de
comunicacin se extiende a travs de los aos, especialmente a medida que los bebs son
ms activos; primero imitando, luego respondiendo y por ltimo, tomando la iniciativa para
iniciar un dialogo.
Estimulacin comunicacional
- Espacios de interaccin
* Hablar activamente al nio.
* Escuchar activamente al nio. Junto con la anterior permite la generacin del protodilogo.
Entre lo 7 y 8 meses el beb capta ya la idea de que una conversacin se desarrolla
por turnos.
* Juego creativo (con introduccin de cambios de tono del habla)
* Establecimiento de contacto visual.
- Permitir la experimentacin variada con diversos objetos.
- Permitir la ejercitacin de la capacidad de producir sonidos.
- Presencia de rutinas diarias con incorporacin de variabilidad (rutina flexible). Esta
permitir la anticipacin de eventos y desarrollar la capacidad de conceptualizar.
- Hablar correctamente con el nio en cuanto a la pronunciacin y gramtica: A pesar de que
el nio no haya logrado estos aspectos, los lograr en la medida de que tenga un patrn
de referencia apropiado.

14

- No exigir estados de desarrollo de lenguaje no apropiados para la edad. La estructuracin

gramatical es progresiva y requiere de ciertas secuencias que deben respetarse.
(Permitir y estimular el avance, pero no el salto de etapas que slo crear mayor
frustracin tanto en el adulto como en el nio). Reconocer que el beb puede inclinarse
hacia el juego ocasionalmente porque a veces un nio no se siente con nimo de hablar.
- Leer y cantar al nio.
De acuerdo a las diferentes etapas del desarrollo del lenguaje se proponen las
siguientes actividades:
Etapa del balbuceo: cuando el beb balbucea, repite las slabas. Hacer de esto un juego
y muy pronto el beb repetir los sonidos lo que les ayuda a experimentar el aspecto
social del habla.
Primeras palabras: para cuando los bebs dicen sus primeras palabras alrededor del
ao, los padres pueden ayudarles a aprender mucho ms al repetir esas primeras
palabras y pronunciarlas correctamente. Si no se entiende lo que el beb dice, es
aconsejable sonrer en seal de aprobacin y decir algo por cuenta propia. Los bebs
pueden entender muchas ms palabras de las que pueden producir y pueden aprender
los nombres de los objetos de su mundo. La habilidad del nio para entender aumenta a
medida que descubre por medio del lenguaje lo que otra persona est pensando.
Discurso con palabras mltiples: se puede ayudar a un nio que empieza a caminar a
unir palabras para formar oraciones ampliando lo que l dice. An cuando la extensin no
acelera la adquisicin de la gramtica, tiene un fuerte uso social.
Leer a los nios pequeos: estimular la participacin de los nios en sesiones de lectura
en voz alta y formularles preguntas abiertas en lugar de las preguntas que exigen una
respuesta afirmativa o negativa. Comenzar con preguntas simples y luego formular otras
con un grado mayor de dificultad. Luego, extender las respuestas de los nios, corregir
las incorrectas, proporcionar posibilidades alternas y otorgar un premio. Un estudio que
compara mtodos como stos con las prcticas estndar de lectura en voz alta encontr
que los nios entre 21 y 35 meses que participaron en este tipo de sesiones de lectura se
clasificaron 6 meses ms adelantados que los nios de grupo de control en cuanto a
vocabulario y habilidades de expresin del lenguaje. (Whitehurst y otros, 1988).
En el caso de la disfluencia fisiolgica, saber que se trata de una situacin normal, que
cede espontneamente y que responde a una etapa del desarrollo del lenguaje que al
ser entendida como tal, los padres permitirn que se logre una fluencia adecuada ms
adelante.
Deteccin precoz: detectar precozmente las alteraciones y acudir a ayuda profesional
con el fin de evitar la mantencin o acentuacin del un posible trastorno y evitar los
problemas emocionales secundarios as como fortalecer la funcionalidad parental.

2. Nivel escolar
Sala cuna v/s guardera: El lugar en el que se "dejan" a los nios de 0 a 2 aos debe ser
un espacio que promueva el desarrollo del lenguaje junto con el desarrollo cognitivo,
afectivo, y social y no ser meros espacios en donde se "guardan".
Jardn infantil: Las educadoras de prvulos deben tener formacin en el rea de
desarrollo normal del lenguaje y de aspectos generales de prevencin siendo ellas
quienes logren detectar a tiempo aquellos nios que requieran de alguna intervencin
especfica, ya sea a efectuarse por ellas mismas o por un especialista.
Educacin prebsica: Al igual que en el punto anterior, es necesaria la formacin
curricular del profesorado en estos aspectos, junto con instancias de capacitacin y
cercana con los profesionales del rea. A su vez, el sistema escolar tiene un rol en

15

permitir espacios de capacitacin hacia los padres respecto a etapas del desarrollo
normal y deteccin de patologas para un tratamiento oportuno.
Educacin bsica: corresponde la continuacin de los elementos anteriormente
sealados.

3. Nivel sistema de salud

Formacin de profesionales: Incorporacin en el programa de formacin de
profesionales de la salud aspectos del desarrollo normal del lenguaje y aspectos
generales de prevencin, as como de elementos para el diagnstico o derivacin
oportuna. Esto cobra vital importancia en la formacin de enfermeras y pediatras, los
cuales son los que realizan el seguimiento del nio desde su nacimiento hasta la primera
infancia, en forma ordenada y peridica, que involucra a la gran mayora de la poblacin.
Prevencin de patologa orgnica
- Consejo gentico en el caso de patologa heredable que condiciona algn trastorno de
lenguaje severo.
- Cuidados perinatales (control prenatal, atencin profesional del parto), con el fin de
minimizar los efectos deletreos que puede generar algn trastorno en esta etapa del
desarrollo.
- Tratamiento precoz de patologa detectada.
Fomento del vnculo afectivo sano (prevencin embarazos no deseados, control del
embarazo con elementos de formacin de vnculo seguro, presencia del padre en el
parto, deteccin de diada madre-hijo de riesgo y apoyo especial a ellas).
Estimulacin psicosocial temprana: Incorporada en el nivel primario de atencin en salud
principalmente para nios en desventaja sociocultural y deprivacin psicoafectiva.

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

o
TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
Cecilia Breinbauer L.
A los dos aos yo ya presentaba los sntomas clsicos del autismo: ausencia de
lenguaje, pobre contacto visual, rabietas, ignorar cuando me llamaban por mi nombre,
desinters por las personas y permanente mirada en el vaco
Temple Grandin, Ph.D., en su libro Pensando en imgenes y otros reportes de mi vida con autismo, 1995.

1. - Introduccin
Numerosos autores prefieren usar en la actualidad el trmino trastornos del
espectro autista para cubrir una variedad de desrdenes que renen tres criterios
centrales:

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1) Severa alteracin en la reciprocidad de la interaccin social.

2) Severa alteracin de la comunicacin (incluyendo lenguaje comprensivo y expresivo).
3) Repertorio conductual manifestado en elaboradas rutinas, insistencia en lo mismo,
patrones de juego o intereses restringidos y estereotipias motoras y destrezas
imaginativas rgidas y restringidas.
Los sistemas de clasificacin ms conocidos, DSM-IV y CIE-10, se refieren a ellos
usando el trmino Pervasive Developmental Disorder, traducido al espaol como
Trastornos generalizados (DSM - IV) o penetrantes (CIE - 10) del desarrollo. El concepto
de trastorno generalizado se ha usado para destacar la perturbacin grave y generalizada
de varias reas del desarrollo (interaccin social, comunicacin, y actividades e intereses
estereotipados), a diferencia de un trastorno especfico del desarrollo (ej. lenguaje o
coordinacin) donde estara involucrada solamente un rea del desarrollo. Esta terminologa
ha sido discutida por algunos autores (Wing,1992) argumentando que la cualidad
penetrante o devastadora no est necesariamente presente en los nios de mejor
funcionamiento. Dado que la caracterstica central que une a la diversidad de nios bajo
este espectro es, para muchos, la severa dificultad de interactuar y comunicarse, otros
autores prefieren referirse a ellos como Trastornos del comunicarse y relacionarse (Zero to
Three Diagnostic Classification, 1994).
Lo claro es que gradualmente se ha ido aceptando que el autismo es una
constelacin de sntomas conductuales que dan cuenta de una disfuncin del sistema
nervioso subyacente. Como en la mayora de los sndromes, se presenta con un cuadro
clnico diferente en cada caso, dependiendo su expresin de mltiples factores. El grado de
severidad en la alteracin del lenguaje comprensivo, expresivo, el grado de dificultad de
planeamiento motor, imitacin de secuencias, hipotona, impulsividad, dificultad atencional,
hiper o hiporeactividad a estmulos sensoriales, potencial cognitivo, sexo, funcionalidad
familiar y calidad del vnculo afectivo con sus progenitores, por mencionar algunos de los
muchos factores involucrados, van a delinear la expresin del cuadro clnico con una
infinidad de variantes. Existe la nocin errnea de que todos los nios con trastorno del
espectro autista son iguales y requieren el mismo enfoque e intervencin. Existe consenso,
sin embargo, en los tres criterios centrales arriba enunciados. Los sntomas especficos de
cada criterio pueden variar de una clasificacin a otra y de un nio a otro.

2. Clasificacin
En las clasificaciones del DSM - IV y del CIE - 10 este espectro incluye:
DSM - IV
Trastornos generalizados del desarrollo
1. Trastorno Autista (F84.0)
2. Trastorno de Rett (F84.2)
3. Trastorno desintegrativo infantil
(F84.3)
4. Trastorno de Asperger (F84.5)
5. Trastorno generalizado del desarrollo
no especificado
(incluyendo autismo atpico) (F84.9)

CIE - 10
Desrdenes penetrantes del desarrollo
1.
2.
3.
4.
5.

Autismo infantil
Autismo atpico
Sindrome de Rett
Otro desorden desintegrativo infantil
Desorden hiperactivo asociado con
Retardo mental y movimientos
estereotipados
6. Sindrome de Asperger
7. Otros desrdenes penetrantes del
desarrollo
8. Desorden penetrante del desarrollo no
especificado
17

3. Prevalencia
Estudios iniciales situaban al autismo con una baja prevalencia (0.2 a 0.5 por 1000).
Sin embargo, las cifras de prevalencia de trastornos del espectro autista han ido en
progresivo aumento en los ltimos aos, en parte debido a un mejor diagnstico, as como
a una flexibilizacin de los criterios requeridos para incluir a nios en esta categora
diagnstica. La tasa de prevalencia va a depender de los criterios diagnsticos de inclusin
usados en cada estudio, es decir, de la amplitud del espectro autista o trastornos
generalizados del desarrollo que se considere incorporar. Los ltimos estudios estn
tendiendo a incluir a nios que renan la trada diagnstica, independiente si corresponden
a un autismo infantil, a un sndrome de Asperger o a un trastorno generalizado no
especificado (autismo atpico). Investigaciones epidemiolgicas realizadas a comienzo de
esta dcada (1991-1994), usando criterios diagnsticos del DSM III-R, planteaban que la
prevalencia era de al menos 1 a 1,2 por 1000 (Gillberg, 1994). El Instituto Nacional de Salud
Mental de EEUU (NIMH) plantea en 1997 que los trastornos del espectro autista han dejado
de ser un trastorno raro al presentarse en 1 de cada 500 recin nacidos vivos (2 por
1000), superando as en prevalencia al sndrome de Down y al cncer infantil, entre otros.
Tradicionalmente se ha descrito una tasa por sexo mayor en hombres (3,7 : 1)
(Volkmar, 1998), la cual disminuye en casos ms deficitarios con retardo mental profundo y
aumenta en los grupos de ms alto funcionamiento.
4. Etiologa
Factores genticos
Las investigaciones en las ltimas dos dcadas indican en forma convincente que en el
autismo hay factores genticos involucrados. Numerosos estudios han mostrado que entre
un 2% a un 9% de los hermanos de autistas presentan el mismo trastorno. La tasa de
autismo entre hermanos es 50 veces mayor que en la poblacin general. Se ha encontrado
hasta un 92% de concordancia entre mellizos monocigotos comparados con un 10% de
concordancia en mellizos dicigotos. Se ha detectado que entre el 6% al 24% de los
hermanos tienen algn trastorno del desarrollo (autismo, deficiencia mental, trastornos del
aprendizaje, trastornos del lenguaje). El riesgo que un hermano de un nio autista presente
un trastorno del espectro de manifestacin ms leve (ej. autismo atpico, Sindrome de
Asperger) alcanza al 3 % (Bolton et al.,1994). La estimacin del riesgo que en una familia
con un nio con trastorno en el espectro autista tenga otro nio con diagnstico en este
mismo espectro alcanza a un 5 - 6 % (Szatmari et al.,1993).
Neurotransmisores
Un 25% de los nios autistas presentan hiperserotoninemia.
Hallazgos neuroanatmicos
Estudios neuropatolgicos han encontrado:

18

alteraciones en el sistema lmbico frontal, cerebelo y oliva inferior.

Neuronas del hipocampo (CA1-CA4) presentan disminucin de su complejidad y
arborizacin dendrtica.
En la amgdala se encontr disminucin del tamao neuronal junto con mayor
densidad de stas.
En el cerebelo y oliva inferior se encontr una significativa disminucin del
nmero de clulas de Purkinje.

El mal desarrollo cerebeloso encontrado en autismo puede contribuir a una

incapacidad de realizar cambios rpidos de atencin entre estmulos auditivos y visuales, lo
cual afecta el desarrollo social y cognitivo.
Hallazgos Electroencefalogrficos
Tambin se ha investigado la asociacin con registros EEG epileptiformes en un
porcentaje de nios con regresiones autistas (40-53%, R.Robinson,1998).
Condiciones mdicas subyacentes
Entre otras menciona:
- Sindrome de X frgil, otras alteraciones del cromosoma X, esclerosis tuberosa,
trisoma 15 parcial, neurofibromatosis, hipomelanosis, sindrome de Moebius,
acidosis lctica, hipotiroidismo, fenilketonuria, embriopata por rubeola, encefalitis
herptica, infeccin por citomegalovirus, sindrome de Williams, etc. siendo
mucho ms frecuente en pacientes con retardo mental profundo.
En sntesis, la etiologa, inicialmente planteada en los aos sesenta como asociada a
un trastorno funcional, en parte ocasionado por madres fras y distantes ha quedado
obsoleta con la progresiva identificacin de numerosos factores neurobiolgicos
involucrados.
5. Cuadro clnico
Principales criterios diagnsticos
Severa alteracin en la reciprocidad de la interaccin social
En el desarrollo normal, cuando los bebes van adquiriendo el gozo del
desplazamiento independiente (gateo, marcha), las conductas exploratorias aumentan, los
bebes muestran curiosidad e iniciativa por descubrir el mundo. Sin embargo, durante estas
conductas exploratorias, el bebe permanentemente est volviendo a su base segura, su
madre/padre, a compartir con ellos los objetos descubiertos o manteniendo un contacto
visual a distancia que da cuenta de una estrecha reciprocidad y vnculo. Este aspecto ya
aparece deficitario en los menores en el espectro autista. Clsicamente se ha descrito que
estos menores no establecen contacto visual con las personas, o este es muy pobre y
fugaz, es una mirada que traspasa a las personas, incluso a sus figuras de apego ms
cercanas.
Muchos de ellos suelen mirar de reojo y en forma muy fugaz. Otra marcada
diferencia es que, mientras los bebes con desarrollo normal estn permanentemente
iniciando la interaccin con sus padres, los nios con autismo no toman la iniciativa de
buscar la interaccin, son permanentemente los adultos quienes la inician. Hay una falta de
bsqueda espontnea para compartir gozos, intereses, logros. Hay una falta de atencin
conjunta, que puede ser observada, por ejemplo, en un desinters por juegos sociales
tempranos como de estoy - no estoy. Esto tambin se hace evidente en la severa dificultad

19

para desarrollar relaciones sociales con pares de su misma edad. Muchos de estos nios no
evidencian movimientos anticipatorios cuando van a ser tomados, e incluso rechazan ser
tomados o tocados, pese a que cuando estn en control de la situacin tctil suelen disfrutar
el contacto corporal o ser muy cosquillosos. Estos sntomas de evitacin de la mirada o del
contacto fsico frecuentemente han sido clasificados bajo la categora de anormalidades
sociales, sin embargo varios autores (Wing, 1980, Coleman&Gillberg, 1985 y Gillberg et all,
1990, plantean que stos se explican mejor en el contexto de respuestas sensoriales
anormales.
Severa alteracin de la Comunicacin:
Los nios con trastorno en el espectro autista presentan, desde temprana edad, gran
dificultad en la comprensin de gestos y lenguaje, y al mismo tiempo presentan escasas
destrezas de comunicacin social. La intencin comunicativa est ausente o es muy
espordica. El acto de apuntar con el dedo ndice para compartir o mostrar algo que le llama
la atencin o para pedir algo que le interesa no se desarrolla en forma espontnea y su
ausencia es un indicador precoz, al ano y medio, de un severo riesgo de trastorno de la
comunicacin. La imitacin social es deficiente, lo que se traduce por ejemplo, en ausencia
de despedirse moviendo la mano (chao, chao) o en ausencia de juegos como estoy / no
estoy. El desarrollo de lenguaje expresivo esta retrasado y alterado (Trastorno de
Lenguaje), y el grado de retraso va asociado al grado de retraso en la comprensin del
lenguaje. Esto puede variar desde una casi completa ausencia en la comprensin del
lenguaje hasta desviaciones ms sutiles que llevan a interpretaciones literales de lo
escuchado. Aproximadamente el 50% de los nios con autismo no desarrolla lenguaje
hablado funcional, de los cuales una gran mayora presenta algn grado de retardo mental.
El 50% de los nios que s desarrolla lenguaje expresivo, lo hace por una variante anormal.
Estas alteraciones del lenguaje incluyen:
a) Ecolalia : Repiten textualmente lo que escuchan. Estas pueden ser inmediatas, es
decir repiten lo que acaban de escuchar, o pueden ser diferidas, es decir repiten algo
que han escuchado con anterioridad y fuera de contexto. Por ejemplo, suelen repetir
fuera de contexto publicidades o eslganes de TV (o de radio) que han escuchado
previamente. Estos periodos ecollicos son largos y muy difciles de superar en el
desarrollo de lenguaje de estos nios, a diferencia del desarrollo normal, donde existe
un periodo ecollico corto y siempre dentro de un contexto adecuado. La ecolalia refleja,
en parte, un trastorno severo de la comprensin del lenguaje y suele estar presente
tambin en nios con trastorno del lenguaje comprensivo sin funcionamiento en el
espectro autista.
b) Inversin pronominal : Se refieren a ellos mismos usando el pronombre t, o l, o su
propio nombre en vez de yo ( ej. El quiere galleta). Si bien inicialmente se explicaba
este rasgo como una grave falla en la estructuracin del yo, actualmente se piensa que
es consecuencia del sostenido periodo ecollico (ej. El nio escucha decir a una tercera
persona Pedro quiere galleta y lo repite pero para referirse a s mismo), y una vez
superado este periodo, tambin se supera la inversin pronominal.
c) Dficits en la comprensin pragmtica del lenguaje : La comprensin del lenguaje
siempre est severamente afectada en el autismo. Individuos de alto funcionamiento
pueden llegar a desarrollar un lenguaje expresivo bastante bueno, pero siguen teniendo
dificultades de comprensin en una secuencia compleja de palabras e insertas en un
contexto social. Suelen tener problemas en entender metforas, expresiones
idiomticas, ironas, chistes, para captar slo los aspectos concretos del discurso. La
comprensin de un texto es mejor si ellos lo leen que si simplemente lo escuchan.
Pareciera ser que a algunos les cuesta hacer representaciones mentales del lenguaje

20

hablado (lo cual se ha constituido en una lnea de terapia). Tambin se ha planteado

que el uso automtico del lenguaje est severamente afectado, de manera que en una
situacin natural como un encuentro social, no son capaces de prestar atencin al
lenguaje hablado de manera automtica. Su atencin puede estar sobrefocalizada en
aspectos particulares de la persona que se est comunicando (ej. tono, inflexiones de la
voz, volumen) ms que en los contenidos semnticos. Este tipo de alteraciones del
lenguaje se ven particularmente en nios con sindrome de Asperger, quienes
impresionan tener habilidades verbales muy desarrolladas, pero fallan en entender las
sutilezas del lenguaje y los adecuados contextos.
d) Alteraciones en la prosodia: La entonacin usada suele ser plana, montona, descrita
como mecnica. Tambin tienen dificultades de ajustar el volumen de la voz al
contexto social, tendiendo a hablar muy fuerte en situaciones en que esto es inadecuado
o susurrar en otras. En ocasiones usan largas frases estereotipadas, donde la inflexin
de la voz tambin es estereotipada, como si fuera dicho por otra persona.
e) Alteraciones de la comunicacin no verbal : Nuevamente tienen dificultades en organizar
e integrar los aspectos no verbales de la comunicacin al lenguaje hablado. Por
ejemplo, pueden pararse extremadamente cerca de alguien al hablarle o muy lejos,
mirarlo a la boca en vez de a los ojos, cerrar los ojos o mirarse al espejo o evadir el
contacto visual mientras hablan. Tienen severas dificultades prxicas con gestos
faciales (ej. poner cara de enojado).
f) Juego simblico ausente o rgido y restringido: Estos nios pueden no usar los juguetes
segn su funcin y limitarse a manipularlos, tirarlos, llevrselos a la boca. Aquellos que
logran desarrollar la capacidad de representar la realidad a travs de los juguetes, en
general, lo hacen en forma muy bsica y poco variada. Pueden, por ejemplo, limitarse a
alinear autos o hacer recorridos con ellos, pero sin elaborar una trama de mayor
complejidad en forma espontnea. Este dficit se ha asociado ltimamente a la dificultad
de ideacin y planificacin (dispraxia) descrita en nios del espectro autista.
Repertorio conductual, intereses y actividades restringidas, rgidas, repetitivas y
estereotipadas:
a) Apegos anormales: Los nios con autismo frecuentemente establecen apegos bizarros a
objetos o partes de objetos, como piedras, pinches para el pelo, clips, trozos plsticos
de juguetes o metales. Tambin pueden encontrar fascinacin en objetos que brillan (
aros, collares, vidrios, etc.). Habitualmente seleccionan el objeto sobre la base del placer
sensorial que ste les produce (ej. textura, color, brillo) y van con l a todas partes.
Pueden llegar a presentar una reaccin catastrofal, es decir una reaccin emocional
muy intensa y descontrolada si se lo quitan. Tambin suelen fascinarse con objetos que
giran (ej. ruedas de autos, monedas, trompos, etc.).
b) Resistencia al cambio: Otra caracterstica conductual es que requieren de ciertas rutinas
patolgicamente rgidas. Se suelen alterar frente a cambios mnimos del ambiente
familiar o de la rutina diaria, respondiendo con una reaccin catastrofal. Estos nios
pueden pasar horas alineando autos u otros objetos de la casa, y se pueden alterar
bastante si alguien les desordena o interfiere esta actividad.
c) Insistencia en lo mismo: Sus patrones de conducta rgidos y restringidos se manifiestan,
por ejemplo, en tendencia a comer slo cierto tipo ( y marca) de alimentos, tendencia a
jugar siempre a lo mismo o hablar sobre los mismos temas. Dentro del espectro autista,
los menores con Sndrome de Asperger presentan un inusual inters restringido a
ciertos temas ( habitualmente uno a la vez), pasando gran parte del tiempo
memorizando detalles de este tema o hablando de l, pero con un muy pobre repertorio
en torno a otros temas de conversacin. Suelen volverse expertos en recorridos de
buses, lneas del metro, capitales del mundo, etc.

21

d) Estereotipias motoras: Si bien algunos nios con autismo ( especialmente aquellos de

funcionamiento ms precario) presentan algunas conductas estereotipadas menos
complejas como aleteo de manos, caminar en punta de pies, balanceo, la mayora de
los autores no consideran este tipo de estereotipias como un criterio esencial para el
diagnostico de autismo.
Dispraxia:
El rea del desarrollo ms deficitaria en los nios en el espectro autista tradicionalmente ha
sido el rea de lenguaje y comunicacin e interaccin social. En el pasado no se ha
considerado suficientemente el impacto que pueden tener en el desarrollo de estos nios
las severas dificultades de coordinacin e imitacin. Esto, debido principalmente a que el
desarrollo motor grueso, en particular, as como tambin ciertas habilidades de motricidad
fina, se encuentran comparativamente conservadas respecto al rea de lenguaje y
comunicacin.

Comienzo precoz
La mayora de los clnicos e investigadores concuerdan que el sndrome o algn
indicio claro de desarrollo anormal ha estado presente antes de los 30 36 meses de edad.
La aparicin es bastante clara en los primeros anos, e incluso en ocasiones a partir de los 6
meses de edad (31%) (Greenspan & Wieder,1997). Existe un grupo de nios (69%,
Greenspan & Wieder,1997) que presentan un desarrollo aparentemente normal hasta los
12-18 meses de edad y despus su desarrollo alcanza un plateau, en el cual, aunque hayan
desarrollado algn lenguaje (palabras aisladas) suelen dejar de hablar. Algunos autores se
explican este plateau frente a la complejizacin del desarrollo, particularmente en torno a la
reciprocidad de la interaccin social, que sobreviene entre los 18 24 meses de edad. En
este perodo crtico, estos nios no cuentan con herramientas constitucionales indemnes (ej.
procesamiento auditivo, praxias o planeamiento motor, atencin conjunta, teora de la
mente, etc.) para poder entrar en este complejo ejercicio de comunicacin gestual y verbal.
Progresivamente se vuelve ms evidente el ensimismamiento, perseveracin y
autoestimulacin. Greenspan y Wieder (1997) plantean que la ausencia de comunicacin
gestual compleja ,organizada e intencionada a los 18 meses de edad puede ser un
marcador precoz til en identificar menores funcionando en el espectro autista, como
conclusin de una revisin de 200 fichas de nios con este trastorno, comparados con
grupos controles.
Existen una serie de instrumentos para ser usados en el control sano peditrico para
la deteccin precoz de nios en riesgo de funcionamiento en el espectro autista. El ms
simple de ellos es el CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) (Baron-Cohen,S., Allen,J.,
Gillberg,C., 1992), que se aplica en el control sano de los 18 meses de edad. Actualmente
existe consenso en EEUU y gran parte de Europa de la necesidad de usar este instrumento
en nios en riesgo de presentar un trastorno de la comunicacin, durante el control sano de
los 18 meses de edad.
6. Deteccin, derivacin y diagnstico
La mayora de las madres intuyen algn problema en el desarrollo de estos nios en
forma temprana (8 meses en adelante), y especialmente despus del ao de edad, en que
no aparece el suficiente lenguaje y hay tendencia al ensimismamiento. Comienzan a
plantear sus inquietudes al pediatra de la familia. Lamentablemente es muy frecuente que
ste no las acoja lo suficiente en sus aprensiones, intente disminuir las ansiedades,
planteando sobreproteccin y sugiera esperar o darle tiempo. Un estudio en EEUU

22

(Tuchman, 1997) describe que solamente el 3% de la muestra consult a un neurlogo

antes de los 2 aos, un 17% entre los 2 y tres aos, y el 60% de los nios fue evaluado por
primera vez neurolgicamente despus de los 3 aos. Greenspan describe que en los 200
casos revisados, la gran mayora de las familias plantearon dudas del desarrollo de sus
hijos tres meses antes que el pediatra finalmente los derivara a una evaluacin ms
especializada. A esto se sumaban otros tres meses de proceso diagnstico antes de
iniciar un programa rehabilitador (Greenspan & Wieder, 1997).
A. Deteccin Inicial
Se recomienda que todo pediatra administre durante el control sano de los 18 meses
el instrumento de screening conocido como CHAT (Checklist for Autism in Toddlers)
(Anexo). Este instrumento es muy simple y rpido de administrar (3 minutos) y es capaz de
predecir el 90 % de los nios que evolucionarn hacia un trastorno del espectro autista.
B. Derivacin
Se recomienda derivar estos nios a especialistas en trastornos del desarrollo que
trabajen con un equipo multidisciplinario que permita evaluar las reas en riesgo. Esta
evaluacin inicial debe incluir:
Evaluacin por Neurlogo Infantil con experiencia en el tema.
Evaluacin por Psiquiatra Infantil con experiencia en el tema.
Evaluacin fonoaudiolgica por profesional con experiencia en trastornos de la
comunicacin.
Evaluacin por Terapeuta Ocupacional.
C. Exmenes de Laboratorio
Los exmenes de laboratorio estn orientados a detectar posibles diagnsticos
diferenciales, de curso y tratamiento conocidos (ej. enfermedades metablicas). De rutina
se recomienda solicitar:
a) Evaluacin Audiolgica: Debe incluir audiometra e impedanciometra. Es frecuente que
la audiometra sea difcil de realizar debido a la falta de respuesta del nio, siendo poco
confiable su resultado en nios menores de 3 aos. En esos casos se sugiere solicitar
potenciales auditivos evocados. A travs de esta evaluacin se busca adems descartar
posibles deficiencias auditivas que los nios no son capaces de referir.
b) Evaluacin Electroencefalogrfica: Un nmero significativo de nios con trastornos del
espectro autista presenta alteraciones electroencefalogrficas, muchos de ellos con
actividad epileptiforme y/o epilepsia. En general se suele recomendar un EEG que
registre al menos 6 horas de sueo, especialmente cuando el nio tiene una historia de
regresin o prdida de habilidades adquiridas. Curiosamente se ha observado, al
realizar estos EEG, que la arquitectura del sueo suele estar alterada en estos menores
( disminucin de etapas 3, 4 y REM), significado que permanece en discusin.
c) Screening Metablico: Estos exmenes tienen por objetivo detectar alguna enfermedad
metablica conocida.
Si bien la deteccin de alguna enfermedad metablica tiene importancia teraputica, la
frecuencia con que estos exmenes muestran alteraciones es baja en la poblacin de
nios en el espectro autista ( menos del 10%, Robinson,1998).

23

d) Cariograma: Algunos estudios poblacionales sugieren que entre un 5% - 12% de nios

con autismo presenta alguna condicin mdica o gentica subyacente
e) Evaluacin inmunolgica : Diversos estudios han encontrado alteraciones
inmunolgicas. Tambin se han publicado estudios sugiriendo mayor incidencia de
trastornos gastrointestinales (Deufemia P, 1996). En caso de sospecha de
inmunodepresin o alergia, se recomienda realizar una completa evaluacin de este
sistema.
a) Estudios de neuroimagen: Solamente los nios que tienen un examen neurolgico, EEG
u otros indicadores clnicos que sugieran una lesin focal, se beneficiaran de realizar
este tipo de exmenes costosos (ej. Resonancia Nuclear Magntica). La frecuencia con
que estos exmenes aparecen alterados sera menor al 8% (Robinson,1998). La utilidad
del SPECT como herramienta diagnstica es altamente discutida en EEUU y se
recomienda reservarlo para fines de investigacin.
7. Evolucin y pronstico
Es muy difcil predecir la evolucin y pronstico de una poblacin clnica tan
heterognea como el espectro autista, prediccin especialmente difcil en nios pequeos.
En ausencia de una intervencin precoz e intensiva, solamente 1% - 2% de individuos
diagnosticados como autistas llegan a ser normales, en el sentido que se puedan observar
escasas diferencias con nios que nunca han sido diagnosticados como autistas (Newsom,
1998). Cerca del 10% tienen una evolucin buena, es decir logran un funcionamiento
adecuado en lenguaje y/o conductas sociales y progresan satisfactoriamente en el colegio y
luego en el trabajo, pero persisten con peculiaridades evidentes en su lenguaje o
personalidad. Otro 20% logra una evolucin aceptable, contina logrando progresos
sociales y educacionales a pesar de significativas dificultades del desarrollo, como por
ejemplo, lenguaje pobre y limitado. Aproximadamente el 70 % presenta una evolucin
pobre o muy limitada, con escaso progreso en la mayora de las reas y severas
discapacidades. Estudios de adolescentes y adultos han mostrado que en esa edad suele
ocurrir exacerbacin de algunos sntomas (hiperactividad, auto agresin, compulsividad) en
cerca del 35% de los casos y aparicin de epilepsia durante la pubertad o adolescencia
temprana en 20% -30% de los casos.
Sin embargo, en la ultima dcada se ha demostrado que la intervencin precoz e
intensiva en estos nios trae grandes beneficios (Dawson & Osterlich,1997). Es
fundamental iniciar un programa de rehabilitacin diseado de acuerdo a las debilidades y
fortalezas del desarrollo del menor, lo ms precoz posible.
Se ha planteado como conclusin general, con los conocimientos que se tienen en la
actualidad, que existiran dos grandes grupos en los que se podran dividir los nios autistas
para predecir evolucin, basado gruesamente en sus niveles cognitivos ( con los riesgos
que involucra hacer predicciones sobre la base de test de inteligencia en nios pequeos).
El primer grupo estara compuesto por nios con retardo mental severo o profundo. El
segundo grupo estara compuesto por nios que variaran desde un retardo mental
moderado hasta nios con niveles de inteligencia en rangos normales. El pronstico de la
mayora de los nios en el primer grupo permanece muy limitado y sombro y la mayora de
ellos continuarn siendo absolutamente dependientes a lo largo de su vida. El pronstico
de los nios del segundo grupo va a depender tanto de su nivel cognitivo, como de la
intensidad y precocidad del tratamiento. Este segundo grupo puede tener, con el
tratamiento adecuado, una evolucin hacia un funcionamiento normal o cercano a lo
normal.

24

8. Tratamiento
Existen diversos modelos y tcnicas de rehabilitacin que dan para todo un captulo
aparte, pero lo esencial y comn para tener xito consistira en la precocidad de la
intervencin, la intensidad y la permanente interaccin 1:1 (Dawson & Osterlich,1997).
Para el primer grupo de nios autistas descrito (retardo mental severo o profundo),
los objetivos del tratamiento estn orientados al logro de conductas adaptativas que les
permitan funcionar lo ms independiente posible.
Para el segundo grupo de nios autistas descrito (retardo mental moderado hasta
funcionamiento cognitivo normal) la estrategia de tratamiento est basada en la intensidad,
donde el tiempo es esencial para sacar mxima ventaja de la plasticidad de los procesos
neurolgicos y conductuales en los primeros aos de vida.

ANEXO : CHAT (Checklist for Autism in Toddlers)

Baron-Cohen,S.,Allen,J., Gillberg,C., 1992
Instrumento de deteccin precoz de nios en riesgo
de desarrollar un Trastorno de la Comunicacin.
Control sano de los 18 meses de edad.
El siguiente instrumento de deteccin precoz consta de dos partes:
A) cuestionario a la madre
B) observaciones del pediatra
Los tems destacados con mayor grosor son los de mayor sensibilidad. Los nios
que fallan en todos los tems de alta sensibilidad estn en alto riesgo de evolucionar hacia
un trastorno del espectro autista. Los nios que fallan en los tems A7 y B4 caen dentro del
grupo de mediano riesgo y deben ser derivados.

SECCION A : PREGUNTE A LOS PADRES:

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.

Su nio disfruta de ser balanceado y rebotado sobre sus rodillas?

Su nio se interesa por otros nios?
A su nio le gusta trepar en cosas, por ejemplo escaleras?
A su nio le gusta jugar a las escondidas o al estoy-no estoy?
Su nio pretende o simula en ocasiones, por ejemplo, tomar o servirse
te en tazas de juguetes , o simula otras actividades de la vida real
usando juguetes? (dar de comer a las muecas o animales, etc)
Su nio usa a veces su dedo ndice para apuntar y pedir algo que quiere?
Su nio usa a veces su dedo ndice para mostrarle algo que le llama la
atencion?
Su nio juega adecuadamente con pequeos juguetes (ej. Autos, cubos)
dndoles un uso funcional, sin limitarse a morderlos, tocarlos o tirarlos?
Su nio le trae a veces juguetes para mostrrselos?

SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO

SI
SI

NO
NO

SI
SI

NO
NO

SI

NO

25

SECCION B: OBSERVACION DEL PEDIATRA O MEDICO GENERAL:

1. Durante este control mdico, el nio ha hecho contacto visual con Ud.?
2. Atraiga la atencion del nino y luego apunte al otro lado de la sala
Mostrndole un objeto de su inters y exclame Mira, ah est el (nombre
del juguete)!. Mire la cara del nio. El nio sigue con la mirada al otro
lado de la sala para mirar lo que usted le mostr? (para tabular SI
asegurese que el nio haya mirado el objeto que ud. le seal y no su
mano apuntando al objeto)
3. Atraiga la atencion del nio, psele luego una taza y una tetera de
juguete y diga Me podras dar una taza de te?. El nio pretende o
simula servir te o tomar te de la taza de juguete? (si logra que el nio
haga cualquier otro juego simblico, de pretender o simular una
actividad real con juguetes marque SI)
4. Dgale al nio Donde est la luz?, o Mustrame la luz. El nio
apunta con su dedo ndice mostrando la luz? (Si el nio no entiende la
palabra luz repita esta pregunta con otro objeto que est lejos, por
ejemplo, Dnde est el oso?. Para tabular SI el nio tiene que
haberlo mirado a Ud. mientras apuntaba el objeto)
5. El nio es capaz de construir una torre de cubos? Con cuntos cubos?

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