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Suturas
Las heridas que requieren un tratamiento especfico como es la sutura.
De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan
los bordes haciendo la reepitelizacin ms sencilla y mejorando el aspecto
esttico de la cicatriz.
Las suturas son fciles de realizar, y el material se encuentra disponible
en cualquier centro, as que es una tcnica que todo enfermero debe
conocer.
Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las
tcnicas.

Tipos de heridas

Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolucin

(salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se
puede aumentar a 12 horas).

Con menos de 6 horas de evolucin.

No penetrante (<1 cm).

Sin tejidos desvitalizados, no necrosis.

Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraos, signos

de infeccin, mordeduras, etc.

Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han

pasado ms de 6-12 horas.

Mas de 6 horas de cierre por segunda intencin:

Menos de 6 horas de signos de infeccin

Si: Desbridar + Cierre de primera intencin +

Antibiticos

No: Cierre por segunda intencin + Antibiticos

Vacunacin antitetnica
En toda agresin en la piel es necesario tener en cuenta el estado de
vacunacin antitetnica del paciente. Segn el mismo, se har profilaxis o
no.
Herida bajo

Herida de alto riesgo, sucia

eta o

aos

riesgo, limpia

1 dosis de Td

1 dosis de Td + Gamma-Globulina

1 dosis de Td
Recuerdo a los 10
aos

1 dosis de Td

Nada

1 dosis de Td

Nada

Nada

Anestesia
La ms usada es la mepivacaina al 1-2 % con o sin vasoconstrictor
(adrenalina 1:100.000).
Se administra en infiltracin subcutnea perilesional (desde el exterior
hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy
adecuada para los dedos, para la cara).
No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel,
como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En
los dedos es mejor usar un torniquete.

Material necesario

Porta-agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirrgicas curvas,

son muy parecidos a las pinzas hemostticas, la diferencia bsica son
las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin daar el material de
sutura.

El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamao de la aguja.

Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ngulo y
los mangos pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja en
ciruga de pelvis o de trax.

Porta agujas de Hegar

Aguja motada en un porta agujas de Hegar

Pinza de Diseccin con dientes:

Pinza de diseccin tipo Adson para sutura de heridas pequeas

Pinzas de hemostasia: Tipo mosquito

Pinza de hemostasia tipo mosquito curvo

Hilos de suturas: Las agujas quirrgicas pueden ser curvas y rectas,

desechables o reutilizables. En cesrea se utiliza la aguja curva que
permite pasar por debajo de la superficie del tejido y retirar a medida
que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y
se designan por nmeros como: P3, P4, P5, P7, P9. Otro tipo de aguja
es la atraumtica que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables.

Existen numerosos tipos de sutura. La eleccin del material a utilizar en un

tejido se basa en: las caractersticas individuales del material, ubicacin,

tipo de sutura, edad, estado de la paciente, experiencia y preferencia del

cirujano. La arsenalera es responsable de preparar correctamente los
materiales de sutura hasta que el cirujano los solicite y pasarlos en el
momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura
como catgut, lino e hilo, son caros y delicados. Todos estos materiales
deben cumplir ciertos parmetros tales como tamao, resistencia a la
tensin, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unin aguja y
material de sutura.
o

Tamao del material de sutura: A mayor dimetro de la hebra

de sutura, mayor es la numeracin asignada. Se comienza con
el 4 5, que es el material de sutura ms grueso disponible,
disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que mltiplos del 0
siguen indicando el tamao, el material de sutura comienza a
ser ms pequeo en su dimetro. El ms pequeo disponible es
11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas ms finas
se utilizan en microciruga y las ms pesadas para aproximar
tejido seo. En Obstetricia el sistema numrico que se usa
generalmente es N 2-1-0-2/00. El material de sutura se puede
presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que
estara el ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre
de catgut con aguja incorporada.

Paquetes de sutura: Todas las suturas estn envueltas en 2

sobres separados. El sobre interno est estril tanto por dentro
como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente
permite una fcil inspeccin de los datos impresos en el sobre
interno. Estos incluyen el tipo, tamao y longitud del catgut,
tipo y tamao de aguja, fecha de fabricacin y fecha de
vencimiento. Los envases individuales vienen en paquetes de
12 36 sobres por caja.

Esparadrapos quirrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones

lineales, sin tensin, superficiales.

Pegamentos sintticos: tipo tissucol.

Sutura metlica por

Sedas atraumtica medio de grapas (Agrafes Quita agrafes
finos)

Tijeras:

Tipos de tijeras utilizadas en las suturas de heridas, tijeras rectas para

cortar hilos
y curvas para cortar tejido

Lneas de Langers
Las lneas de distribucin de tensin en la piel. Es importante que siempre
que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas lneas, de forma
que la cicatriz soporte la menor tensin posible (y as lo mas esttica
posible).

Preparacin del campo quirrgico

Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la continuidad

de la piel, hay que preparar el campo quirrgico.

Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia.

Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos

preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles),
colocar los paos para aislar la zona.

As evitaremos en lo posible la infeccin operatoria y el resultado ser

mas satisfactorio.

Nudo Simple
Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del
campo de accin mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el
mosquito.
1. Es el nudo ms frecuentemente utilizado en A.P. Para realizar el nudo
se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor
del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo
proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran
los extremos para tensar el nudo.
2. Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se
estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Sutura discontinua
Indicaciones:

Laceraciones, para reaproximacin de bordes.

En zonas de tensin, supraarticulares.

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala

vascularizacin.
Material necesario:

Anestsico

Suero fisiolgico

Paos aspticos, guantes, desinfectante

Material de ciruga:
o

Tijeras de punta recta

Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de

piel, la herida, etc.

Portaagujas

Mosquito

Pinzas (con o sin dientes)

Tcnica:

Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin

de puntos simples anudados por separado.

Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que
con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia
el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura
hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma
operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior.

De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto

a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un
nudo de cirujano simple.

Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin

sea igual (entre 0,5 a 1 cm).

En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la

mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada
mitad sucesiva. Asi los puntos quedan colocados de forma simtrica.

Sutura Continua
Indicaciones:

Heridas largas, rectilneas.

En zonas que no estn sometidas a tensin.

Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua

intradrmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala

vascularizacin.
Material necesario:

Anestsico.

Suero fisiolgico.

Paos aspticos, guantes, desinfectante.

Material de ciruga:
o

Tijeras de punta recta.

Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de

piel, la herida, etc.

Portaagujas.

Mosquito.

Pinzas (con o sin dientes).

Tcnica:

Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de

modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo
largo de toda la incisin.

Usar las pinzas para separar el tejido.

Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de

la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma
intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la
hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace
que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es
inclinado en la parte profunda.

Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida

anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida.

Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que

sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo
quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

Punto Colchonero
Indicaciones:

Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se

dispersa la tensin de los mismos.

Zonas de mucha tensin.

La subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios

planos de la herida con el mismo material.

La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a

tensin, como palmas o plantas.

Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin.
Material necesario:

Anestsico

Suero fisiolgico

Paos aspticos, guantes, desinfectante

Material de ciruga:
o

Tijeras de punta recta

Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de

piel, la herida, etc.

Portaagujas

Mosquito

Pinzas (con o sin dientes)

Tcnica:

Vertical:

Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del

borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja
para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero
de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la
misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos
saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Horizontal:

De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima

trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma
lnea paralela a la herida.

Se reintroduce a la misma profundidad.

Sutura Intradrmica
Indicaciones:

Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben

ser unidas.

Aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida.

Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas,

seromas.

Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala

vascularizacin.

No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se

producira isquemia de los mrgenes y una antiesttica cicatriz.

Material necesario:

Anestsico

Suero fisiolgico

Paos aspticos, guantes, desinfectante

Material de ciruga:
o

Tijeras de punta recta

Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel,

la herida, etc.. Para este punto se debe usar material
reabsorbible.

Portaagujas

Mosquito

Pinzas (con o sin dientes)

Tcnica:

Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.

Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que

salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea.

Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia

abajo.

Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde

abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que
nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de
sutura. As, cuando se forme el nudo, ser mas profundo, quedara
enterrado y mantendr mas firme la sutura.

Es obligado que la dermis quede intacta.

Laceracin del cuero cabelludo

Indicaciones:

Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales

simples.

Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre

tipo colchonero, continua, etc.

Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala

vascularizacin.

Las grapas pueden actuar como artefacto para la realizacin de un TC

o una RNM.

Material necesario:

Anestsico

Suero fisiolgico

Paos aspticos, guantes, desinfectante

Material de ciruga:
o

Tijeras de punta recta

Pinzas (con o sin dientes)

Maquinilla para rasurar

Grapadora precargada

Tcnica:

Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que

esta quede al descubierto. Debe hacerse esto despus de limpiar la
zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla.

Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de
donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. As
conseguimos que las grapas aproximen los bordes.

Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se

comentar mas adelante.

Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada)

Indicaciones:
Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas dbiles
difciles de reparar.
Contraindicaciones:

Escasez de tejido bajo la dermis en esquina.

Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala

vascularizacin.

Material necesario:

Anestsico

Suero fisiolgico

Paos aspticos, guantes, desinfectante

Material de ciruga:

Tcnica:

Tijeras de punta recta

Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel,

la herida, etc.

Porta agujas

Mosquito

Pinzas (con o sin dientes)

Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al

colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida.

La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y

atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto
de entrada.

As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al
colgajo, y es aqu donde se realiza el nudo habitual.

En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u

otros segn se decida.

Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que

no sufre lesin ni tensin.

La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para

evitar dismetras, y que los bordes queden mal aproximados.

Reparacin de las "Orejas de perro"

Indicaciones:

Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el
otro, dejando una deformidad en forma de mameln terminal.

En las laceraciones curvilneas.

Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala

vascularizacin.

Material necesario:

Anestsico

Suero fisiolgico

Paos aspticos, guantes, desinfectante

Material de ciruga:
o

Tijeras de punta recta

Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de

piel, la herida, etc.

Porta agujas

Mosquito

Pinzas (con o sin dientes)

Hoja y mango de bistur

Separador

Tcnica:

Es necesario resecar el mameln.

Se hace el trazado de la incisin en una vertiente , despus de

ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador,
siguiendo la direccin de la cicatriz.

Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta , tambin con la

misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior.

Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad.

Se termina la sutura con los puntos habituales.

Cierre en V-Y
Indicaciones:
Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o
mrgenes no viables, en el colgajo.
Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala

vascularizacin.

Material necesario:

Anestsico

Suero fisiolgico

Paos aspticos, guantes, desinfectante

Material de ciruga:
o

Tijeras de punta recta

Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de

piel, la herida, etc.

Porta agujas

Mosquito

Pinzas (con o sin dientes)

Hoja y mango de bistur

Tcnica:

Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bistur y

traccionando con una pinza el extremo del colgajo.

Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de

este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona
se coloca un punto de esquina (ya comentado).

Y puntos simples para terminar de cerrar.

Complicaciones de la sutura
Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas
independientemente del punto que decidamos usar.

Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un

vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se
pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si
fuese necesario.

Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos

dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar
la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando
correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente
importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica,
que evita dejar huecos.

Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar
la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la
asepsia antes de proceder con la sutura.

Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la

retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado
(sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervencin
quirrgica.

Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de

sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la
herida.

Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la

circulacin. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte
vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y
vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos
profundos, etc.

Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al

paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El
uso de protectores solares, har que la nueva piel tenga una
pigmentacin no excesiva.

Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los limites de la

cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga.

Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo

estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La
piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.

Errores ms frecuentes

Incorrecta asepsia durante el proceso.

Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.

Criterios de derivacin al especialista

Cuando exista necrosis importante, con afectacin de planos

profundos, como miositis, osteomielitis, etc.

Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el

surco retroauricular, el ngulo submandibular, prximo a arterias
importantes, etc.

Tras la sutura

El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta
la herida, del tipo de hilo/material empleado:
o

Cuero cabelludo: grapas. 8-10 das.

Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 das.

Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 das.

Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur.

Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas,

que ejerce presin sobre el punto medio de la grapa y as los
extremos salen con facilidad.

Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la

herida, y protegida del sol durante los prximos 6-12 meses.