Seccin II

Hemorragia digestiva alta

X. Calvet Calvo y P. Almela Notari

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA

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La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la prdida hemtica proximal al ngulo
de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin en
patologa digestiva. Aunque podra esperarse un descenso en su incidencia con relacin al
tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori, la HDA sigue teniendo una incidencia y
mortalidad importantes probablemente debido al envejecimiento de la poblacin asociado
a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y anticoagulantes. Segn datos de 2005, la
incidencia de HDA en Espaa fue de 47 casos por 10.000 habitantes y ao con una mortalidad del 5,5%. Su coste es elevado (coste medio por episodio 2.000-3.000 euros).
La mayora de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la lcera pptica la
patologa ms frecuente (40-50%). En nuestro medio, ms del 95% de las lceras estn
asociadas a la toma de AINE y/o a la presencia de H. pylori. Otras causas de HDA menos
frecuentes son las erosiones gstricas o duodenales, el sndrome de Mallory-Weiss, la
esofagitis pptica, las lesiones tumorales benignas y malignas y las lesiones vasculares
(lesin de Dieulafoy, angiodisplasia, fstula aortoentrica, etc.). Finalmente hay que sealar
que en un 5-8% de las ocasiones no se logra determinar la causa de la hemorragia, a pesar
de las exploraciones pertinentes. En este Captulo nos centraremos en la HDA de origen no
varicoso, especialmente la causada por lcera pptica.

VALORACIN DIAGNSTICA Y PRONSTICA Y TRATAMIENTO INICIAL

(fig. 9-1)
Se recomienda que el manejo de la HDA se realice a partir de la aplicacin de protocolos
especficos y con un manejo multidisciplinar (con equipos formados por especialistas en
urgencias, gastroenterlogos, cirujanos, radilogos intervencionistas, especialistas en cuidados intensivos y profesionales de enfermera). Las medidas iniciales de manejo son las
que se desarrollan a continuacin.

Confirmacin de la hemorragia digestiva alta y colocacin

de sonda nasogstrica
En la mayora de casos, tanto la hemorragia como su origen alto sern evidentes (hematemesis asociadas o no a melena). Sin embargo, el 85% de las hemorragias digestivas graves

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II. Estmago

Paciente con sospecha HDA

Hemorragia
confirmada?

No

Diagnstico alternativo

98

1-2 catteres perifricos gruesos

Analtica y reserva de sangre
Iniciar IBP en perfusin

Hemodinmicamente
estable?

No
Reanimacin agresiva

Estabilizacin
despus de
reanimacin
agresiva?

Ingreso en UCI
Endoscopia inmediata

Endoscopia
antes de 24 horas

Ir a
fig. 9-2

Figura 9-1. Tratamiento inicial de la hemorragia digestiva alta (HDA). IBP: inhibidores de la bomba de protones; UCI: unidad de cuidados intensivos.

son de origen alto y la manifestacin inicial puede ser una rectorragia. Por ello, en caso de
duda, puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica que permite confirmar
la hemorragia si se objetivan restos hemticos. Algunos estudios sugieren, adems, que
un aspirado con sangre roja tiene valor pronstico: puede predecir una mayor probabilidad
de recidiva, e indicar la necesidad de una endoscopia precoz. Sin embargo, la evidencia
sobre la utilidad de la sonda nasogstrica no es concluyente. Por ello, no debe utilizarse de
forma sistemtica, quedando su colocacin a criterio del mdico. En todo caso, el sondaje
nasogstrico no ha demostrado ser til ni para la monitorizacin de la recidiva ni para la
limpieza del estmago previa a la endoscopia, por lo que, si se utiliza, debe retirarse tras
valorar el aspirado gstrico.
El aspirado gstrico puede ser normal incluso en casos de HDA activa (p. ej., con sangrado duodenal y ploro continente). En consecuencia, es necesario realizar una endoscopia
alta como medida inicial en pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinmica, incluso si el aspirado nasogstrico es normal.

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Hemorragia digestiva alta

Valoracin y correccin de la alteracin hemodinmica

En todo paciente con HDA debe evaluarse inmediatamente el grado de repercusin hemodinmica, determinando la presin arterial y la frecuencia cardaca y valorando los signos
y sntomas de compromiso hemodinmico (sudoracin, palidez, oliguria, etc.) En casos graves est indicada la monitorizacin hemodinmica. En pacientes inestables se recomienda
la colocacin de 2 vas perifricas de grueso calibre para perfusin rpida de lquidos a la
vez se obtiene una muestra para analtica (hemograma, bioqumica incluyendo urea, funcin
heptica y renal y coagulacin) y pruebas cruzadas.
La causa ms importante de muerte en pacientes con HDA son las complicaciones de
su patologa cardiovascular de base, desencadenadas por la hipovolemia; la correccin
precoz de la hipotensin reduce significativamente la mortalidad. Por ello, la estabilizacin
hemodinmica mediante perfusin de soluciones cristaloides, expansores de volumen, y
la correccin de la anemia mediante derivados hemticos deben ser las primeras medidas
teraputicas en pacientes inestables. El tipo y la cantidad de fluidos que se deben administrar por va intravenosa dependern de la situacin clnica de cada paciente. Una vez
estabilizado el paciente, se completar la anamnesis y la exploracin fsica y se proceder
a practicar una gastroscopia urgente.

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Correccin de la anemia y de las alteraciones de la coagulacin

La indicacin de transfusin se establecer en funcin de varios factores como la comorbilidad de base, el grado de repercusin hemodinmica, el riesgo de recidiva y la existencia
de sangrado activo. En ausencia de hipoperfusin tisular, enfermedad coronaria o hemorragia aguda, las guas internacionales recomiendan indicar transfusin con una cifra de
hemoglobina < 70 g/l para alcanzar unas cifras entre 80-90 g/l. Los pacientes de edad
avanzada o con comorbilidad cardiovascular tienen peor tolerancia a la anemia. En este
caso, se recomienda mantener la Hb > 90-10 g/l. Este rango de hemoglobina sera tambin
aplicable a los pacientes con hemorragia activa.
Se recomienda corregir los trastornos de la coagulacin (mediante la utilizacin de plasma o crioprecipitados) en pacientes con alteraciones de la coagulacin o tratados con anticoagulantes, nicamente si presentan valores de anticoagulacin suprateraputicos. No
hay evidencia concluyente acerca de la utilidad de corregir la anticoagulacin en pacientes
con cociente internacional normalizado (INR) en el rango teraputico (1,5-3). Es posible aplicar teraputica endoscpica cuando el INR est en dicho rango sin que aumente el riesgo
de recidiva, ciruga o mortalidad.

Otras medidas previas a la gastroscopia

La administracin de un procintico (normalmente eritromicina) antes de la endoscopia
comporta una disminucin de la necesidad de repetir la gastroscopia (odds ratio: 0,51;
intervalo de confianza del 95%: 0,30-0,88). Sin embargo, esta medida no reduce la estancia hospitalaria, el nmero de unidades de sangre transfundidas o la necesidad de ciruga.
Por ello no se recomienda su uso sistemtico, aunque puede ser til en pacientes seleccionados. Puede utilizarse tambin con el objetivo de mejorar la visualizacin en pacientes
en los que la endoscopia inicial no fue diagnstica debido a la presencia de abundantes
restos hemticos.
El tratamiento previo a la gastroscopia con perfusin de inhibidores de la bomba de protones (IBP) a dosis altas reduce de forma significativa la incidencia de estigmas endoscpicos

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de alto riesgo y la necesidad de aplicar teraputica endoscpica. Al reducir la necesidad de

tratamiento endoscpico, el IBP reduce la estancia hospitalaria y resulta coste-efectivo. Por
ello se recomienda la administracin sistemtica de IBP inmediatamente despus del ingreso y antes de la endoscopia. Esta medida, sin embargo, no debe retrasar la gastroscopia.

Gastroscopia: valoracin diagnstica y teraputica inicial

100

Para el manejo adecuado de la HDA es necesario disponer de gastroscopia urgente 24 h

al da y de un endoscopista capacitado en tcnicas de hemostasia endoscpica. Es necesario tambin disponer de profesionales de enfermera experimentados para la preparacin y
asistencia en la endoscopia teraputica.
En general, la endoscopia debe realizarse dentro de las 24 h tras el ingreso. Permite la
estratificacin del riesgo de recidiva y el tratamiento endoscpico de los pacientes de alto
riesgo. En pacientes con sndrome coronario agudo o con sospecha de perforacin puede
ser necesario diferir la endoscopia.
La endoscopia muy precoz (< 12 h) podra inducir estancias ms cortas y costes ms
bajos y reducir la necesidad de transfusin y la estancia hospitalaria en pacientes con
signos de hemorragia grave. Las variables que aconsejan endoscopia muy precoz son: aspirado de sangre fresca por sonda nasogstrica, inestabilidad hemodinmica, Hb < 80 g/l y
recuento de leucocitos > 12 x 109/l.

Valoracin pronstica
Tanto antes como despus de la endoscopia se debe realizar una valoracin pronstica.
Como instrumento de soporte para la estratificacin se recomienda el uso de escalas pronsticas. Las ms conocidas son las de Rockall (tabla 9-1) y la de Blatchford (tabla 9-2).
La escala de Blatchford utiliza datos clnicos y de laboratorio, mientras que la escala de
Rockall incluye tambin variables endoscpicas. Una puntuacin de cero en la escala de
Blatchford permite identificar un pequeo subgrupo de pacientes de muy bajo riesgo que
podran ser dados de alta incluso sin necesidad de realizar gastroscopia urgente.
Tras la endoscopia los pacientes de bajo riesgo de recidiva pueden ser dados de alta
inmediatamente si cumplen los criterios adecuados. El alta hospitalaria temprana en estos
pacientes reduce significativamente los costes y no aumenta las complicaciones ni la mortalidad. Los criterios para el alta precoz son: lcera de base limpia o mancha de hematina,
estabilidad hemodinmica, ausencia de enfermedades graves, fcil acceso al hospital y
adecuado apoyo familiar en el domicilio del paciente.
Por otro lado, es necesario ingresar a los pacientes de mayor gravedad que son fundamentalmente aquellos con estigmas endoscpicos de alto riesgo que han requerido tratamiento endoscpico. Dado que la mayor parte de recidivas acontecen durante este perodo,
se recomienda un ingreso mnimo de 72 h. Debe valorarse el ingreso de los pacientes con
hemorragias ms graves en unidades de cuidados intensivos o unidades de sangrantes,
en especial si presentan inestabilidad hemodinmica y/o hemorragia activa persistentes.
Los factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidad
tras el tratamiento endoscpico son: a) clnicos: edad avanzada, comorbilidad grave y shock
hipovolmico, y b) endoscpicos: causa del sangrado (la lcera pptica presenta un peor
pronstico que las erosiones gastroduodenales o el sndrome de Mallory-Weiss), lceras
de tamao superior a 2 cm, hemorragia activa en al momento de la endoscopia, especialmente hemorragia pulstil y la localizacin en la cara posterior de bulbo o porcin alta de la
curvatura menor gstrica.

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Hemorragia digestiva alta

Tabla 9-1Escala de Rockall

Parmetros

Puntos

A. Edad (aos):
> 80
60-79
< 60

2
1
0

B. Shock:
PAS < 100 mmHg, pulso > 100 lat/min
PAS 100 mmHg, pulso > 100 lat/min
PAS 100 mmHg, pulso < 100 lat/min

2
1
0

C. Comorbilidad:
Insuficiencia renal, insuficiencia heptica, malignidad diseminada
Insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica o cualquier otra comorbilidad mayor
Ausencia de comorbilidad mayor

3
2
0

D. Diagnstico endoscpico:
Cncer gastrointestinal alto
Resto de diagnsticos
Ausencia de lesin, ausencia de EESR, sndrome de Mallory-Weiss

2
1
0

E. EESR
Sangre en el tracto gastrointestinal alto, cogulo adherido, vaso visible
o sangrado activo
Base negra o EESR ausentes

101

2
0

PAS: presin arterial sistlica; EESR: estigmas endoscpicos de sangrado reciente.

Puntuacin total: A + B + C + D + E. Puntuacin mnima: 0. Puntuacin mxima: 11. Categoras de riesgos: alto ( 5)
intermedio (3-4), y bajo (0-2).

TRATAMIENTO ENDOSCPICO Y TRATAMIENTO MDICO (fig. 9-2)

Tratamiento endoscpico
El 80% de las HDA cede de forma espontnea. Sin embargo, el 20% de los pacientes presentar una recidiva hemorrgica, siendo esta ltima uno de los principales determinantes
de la mortalidad. La probabilidad de recidiva hemorrgica puede predecirse a partir de los
estigmas endoscpicos de alto riesgo descritos por Forrest (tabla 9-3). As, en pacientes
con sangrado activo y en aquellos con vaso visible no sangrante (Forrest I y IIa, respectivamente) el tratamiento endoscpico reduce significativamente la probabilidad de recidiva,
la necesidad de ciruga urgente y la mortalidad. En caso de cogulo adherido (Forrest IIb)
se recomienda lavado vigoroso y realizar tratamiento en funcin de la lesin subyacente.
Si no se desprende el cogulo, se recomienda tratamiento mediante inyeccin a su travs.
Finalmente, ante una lcera limpia o con mancha de hematina (Forrest III) no est indicado
tratamiento endoscpico ya que la probabilidad de recidiva es muy baja (< 5%).
La descripcin detallada de los distintos mtodos teraputicos endoscpicos se realiza
en el Captulo 41.

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II. Estmago

Tabla 9-2Escala de Blatchford

Parmetros

102

Puntos

A. Urea (mmol/l)
25
10-25
8-10
6,5-8
< 6,5

6
4
3
2
0

B. Hemoglobina (mg/l)
< 10 en varones y mujeres
10-12 en varones
10-12 en mujeres
12 en varones y mujeres

6
3
1
0

C. Presin arterial sistlica (mmHg)

< 90
90-99
100-109
110

3
2
1
0

D. Otros parmetros:
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia heptica
Presentacin con sncope
Presentacin con melenas
Pulso 100 lat/min

2
2
2
1
1

Puntuacin total: A + B + C + D. Puntuacin mnima: 0. Puntuacin mxima: 23.

Conversin de las cifras de urea: 1 mg/dl equivale a 0,357 mmol/l.
Ante una puntuacin = 0 el paciente puede ser dado de alta para estudio ambulatorio (probabilidad de recidiva clnica
de 0,5%).

La utilizacin de un second-look endoscpico a las 12-24 h de la endoscopia inicial puede

ser til en pacientes con alto riesgo de recidiva tras el tratamiento endoscpico. Sin embargo, su uso sistemtico no resulta coste-efectivo, por lo que debe restringirse a pacientes
seleccionados.

Tratamiento mdico
Tanto los antagonistas H2 como los derivados de la somatostatina tienen una eficacia
limitada y son inferiores a los IBP. No se recomienda su uso en ningn caso en la HDA no
varicosa.
Tras la terapia endoscpica, en pacientes con estigmas endoscpicos de alto riesgo es
necesario administrar IBP por va intravenosa. Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva
hemorrgica, la necesidad de ciruga y la mortalidad. La dosificacin recomendada es un
bolo inicial de 80 mg seguido de perfusin intravenosa continua (8 mg/h) durante 72 h.
Tras el tratamiento intravenoso debe administrarse un IBP a dosis estndar por va oral
durante, como mnimo, el tiempo necesario para la cicatrizacin de la lcera (4 semanas
para una lcera duodenal y 8 para la gstrica).

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Hemorragia digestiva alta

HDA confirmada por

endoscopia

Lesin de alto riesgo?

Forrest I, IIa o IIb

Iniciar dieta
IBP oral
Alta precoz

No

S
No

Tratamiento endoscpico
Eficaz?

103

S
No

IBP 72 h en perfusin
Recidiva HDA?
S

Retratamiento endoscpico
Fracaso o recidiva HDA?

Embolizacin
arterial
o ciruga

No
IBP oral
Prevencin recidiva

Ir a
fig. 9-3

Figura 9-2. Tratamiento tras la endoscopia. HDA: hemorragia digestiva alta; IBP: inhibidores de la bomba
de protones.

En pacientes sin estigmas endoscpicos de riesgo puede iniciarse inmediatamente la

dieta. Debe administrarse un IBP a dosis estndar por va oral durante el tiempo necesario
para la cicatrizacin de la lcera (4 semanas para una lcera duodenal y 8 para la gstrica)
y debe tambin plantearse el alta hospitalaria precoz.
La dieta no aumenta el riesgo de recidiva hemorrgica y puede iniciarse inmediatamente
despus del tratamiento endoscpico tambin en pacientes de alto riesgo. Sin embargo, si
existe un riesgo muy alto de recidiva, es prudente mantener al paciente en dieta absoluta
o lquida durante las primeras 24-48 h por si fuera necesario repetir la endoscopia urgente
o la ciruga.

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II. Estmago

Tabla 9-3Clasificacin de Forrest. Estigmas endoscpicos de sangrado reciente

(EESR) y probabilidad asociada de recidiva hemorrgica

104

EESR

Ia-Ib
IIa
IIb
IIc
III

Sangrado a chorro o babeante

Vaso visible no sangrante
Cogulo rojizo
Manchas o cogulos negros planos
Fondo de fibrina (ausencia de estigmas)

Recidiva, %
67-95
22-55
15-30
4-7
0

Tabla 9-4Otras causas de hemorragia digestiva

Sndrome de Mallory-Weiss
Lesin de Dieulafoy
Esofagitis
Gastritis y duodenitis hemorrgica
Fstulas aortoentricas
Angiodisplasia
Hemobilia
Hemorragia pospapilotoma

TRATAMIENTO DEL FRACASO INICIAL E INDICACIONES QUIRRGICAS

En caso de que se objetive una recidiva de la hemorragia tras un primer tratamiento
endoscpico est indicada la valoracin conjunta con el cirujano y la realizacin de una
segunda endoscopia asociada a tratamiento endoscpico. Cuando este tratamiento no es
eficaz o se produce una segunda recidiva, debe plantearse la realizacin de una angiografa
con embolizacin selectiva del vaso sangrante o de ciruga de manera inmediata. La arteriografa podra presentar una menor morbilidad pero la evidencia al respecto es limitada.
Adems, tanto la eficacia como la morbilidad y la mortalidad de ambas tcnicas dependen
de la experiencia del radilogo y/o cirujano. Por ello, ciruga y embolizacin arterial se consideran actualmente equivalentes y la eleccin debe realizarse en funcin de la disponibilidad
y de la experiencia previa del equipo.
Finalmente, en caso de fracaso de la arteriografa est indicado el tratamiento quirrgico.
As mismo, puede valorarse la angiografa en pacientes que recidivan tras la ciruga.

SITUACIONES ESPECIALES
Aunque la evidencia al respecto es ms limitada, el manejo de la hemorragia en pacientes con otras causas de HDA (tabla 9-4) es similar a la descrita para la lcera, ya que tanto
el tratamiento endoscpico como el farmacolgico son igualmente efectivos: en los casos
en que no sea posible el tratamiento endoscpico o ste se demuestre ineficaz, se deber
recurrir a la arteriografa o a la ciruga.

Capt. 09.indd 104

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Hemorragia digestiva alta

Por otro lado, en los pacientes que requieren tomar cido acetilsaliclico (AAS) a dosis
bajas o clopidogrel, la suspensin prolongada del tratamiento antiagregante provoca un
aumento significativo de la mortalidad asociada a complicaciones de la patologa cardiovascular de base. Por ello se recomienda reiniciar el tratamiento antiagregante lo antes posible
y como mximo a los 7 das de haberlo suspendido. Este importante aspecto se describe
con mayor detalle en el Captulo 11.

HDA por lcera tras tratamiento agudo

105
Biopsia para
H. pylori en
endoscopia inicial?

Positiva para
H. pylori?

No

No

Test del aliento diferido

S
Tratamiento
erradicador
lcera gstrica?
S

Endoscopia
y biopsia
en 8 semanas
Neoplasia?

Positivo?
No

No

No

Test del aliento

en 8 semanas
Positivo para
H. pylori?

No

Alta

Evaluar
ciruga

Biopsia positiva
para H. pylori?

Tratamiento
H. pylori de rescate

No
Evaluar AINE
IBP de mantenimiento

Figura 9-3. Prevencin de la recidiva. HDA: hemorragia digestiva alta; IBP: inhibidores de la bomba de
protones.

Capt. 09.indd 105

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II. Estmago

PROFILAXIS SECUNDARIA (fig. 9-3)

106

Las 2 medidas fundamentales para evitar la recidiva tras la HDA por lcera pptica son
el diagnstico y tratamiento de la infeccin por H. pylori y la adecuada gastroproteccin en
pacientes que requieren tomar AINE. El tema de la gastroproteccin se describe con mayor
detalle en el Captulo 11.
Respecto de la infeccin por H. pylori, la curacin de la infeccin reduce de manera muy
marcada las tasas de recidiva hemorrgica. Por ello, debe investigarse y tratarse la infeccin en todos los pacientes con HDA por lcera pptica, duodenitis o gastritis erosiva. Hay
que tener en cuenta, sin embargo, que las pruebas para H. pylori realizadas durante la
endoscopia y el ingreso iniciales presentan una tasa muy elevada de resultados falsamente
negativos (hasta un 30%). Entre otras posibles causas, esta baja sensibilidad se ha atribuido al efecto bactericida de la sangre en el estmago y/o al uso de IBP. Por ello, en los
pacientes en los que las pruebas iniciales (histologa o test rpido de la ureasa) resulten
negativas debe repetirse una nueva prueba: generalmente un test del aliento con urea
marcada con 13C a las 4-12 semanas de la hemorragia. La prueba debe realizarse en condiciones ptimas, evitando 2 semanas antes los IBP y los antibiticos 4 semanas antes. En
caso de que se detecte la infeccin deber realizarse tratamiento (vase el Captulo 10) y
comprobar la curacin de la infeccin.
Dada la alta prevalencia de infeccin por H. pylori en los pacientes con lcera pptica en
nuestro medio (habitualmente > 90%), una posible estrategia alternativa consiste en realizar tratamiento emprico de la infeccin en todos los pacientes con HDA por lcera pptica.
Esta estrategia ha sido recomendada por las guas de prctica clnica en nuestro medio y
puede resultar altamente coste-efectiva. En este caso, tambin se recomienda comprobar
la ausencia de infeccin tras el tratamiento.

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica

(EC) y grado de recomendacin (GR)

Capt. 09.indd 106

Recomendaciones teraputicas

EC

GR

La estabilizacin hemodinmica precoz reduce la mortalidad en pacientes

con hemorragia digestiva alta

1c

El tratamiento con IBP previo a la gastroscopia reduce de forma significativa

los estigmas endoscpicos de sangrado reciente, la necesidad
de teraputica endoscpica y la estancia hospitalaria

1a

En todo paciente con hemorragia digestiva alta y estigmas endoscpicos

de alto riesgo es necesaria la aplicacin de teraputica endoscpica

1a

En todo paciente con hemorragia digestiva alta debe realizarse

valoracin pronstica

1a

El uso de un IBP en perfusin tras el tratamiento endoscpico reduce

significativamente la recidiva hemorrgica y la mortalidad

1a

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Hemorragia digestiva alta

Si se produce una recidiva hemorrgica tras el tratamiento endoscpico,

el tratamiento de rescate de eleccin es una nueva gastroscopia asociada
a tratamiento endoscpico

1b

La embolizacin arterial es una alternativa vlida a la ciruga tras el fracaso

del tratamiento endoscpico

2b

Tras el tratamiento intravenoso debe continuarse tratamiento de cicatrizacin

con un IBP oral

2b

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal
upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139:843-57.
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding
Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-13.
Feu F, Brullet E, Calvet X, et al. Recomendaciones para el diagnostico y tratamiento de la hemorragia
digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:70-85.
Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A; en representacin del I Consenso Nacional sobre
el Manejo de la Hemorragia Digestiva por lcera Pptica. Primer consenso espaol sobre el manejo
de la hemorragia digestiva por lcera pptica. Med Clin (Barc). 2010;135:608-16.

107

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
Deberan aclararse cules deben ser los objetivos y dinteles para la transfusin en la
hemorragia digestiva.
Debera precisarse si el tratamiento endoscpico puede ser nico o debe ser combinado.
Sera necesario especificar si pueden utilizarse inhibidores de la bomba de protones
en bolos o en dosis altas por va oral como alternativa a la perfusin tanto antes de la
endoscopia como despus del tratamiento endoscpico.

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