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Cirugía para El Estudiante y El Médico General
Cirugía para El Estudiante y El Médico General
\11 A
IWS'TUctON
COORDINAClON E.OITOIUAl.
TOMO
- ' _ O_
....
CIRUGA
PARA EL ESTUDIAHTE y EL MDICOGEHERAl TOMO 1
Primera edicin
Todos 10$ derechos reservados. Ninguna parte de (Sta publicacin puede 5(r
reproducida, :alnu~nada en sistema :alguno de tarjetas ~rforada.so transmitid:!
por Otro medio -decrronico, meclnioo. fotocopidor, registrador, etc.- sin permiso plnio por tsCnlO de 105 amores y de Mnda Editores, S.A. de c.Y.
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rctri~ system, al ren~nsmined, in any form or by any mean5, dcctfonic,
mcchanical, phorocopying. recording or omerwisc, without me prior pcrmission
in wriring from me: aumors and the Publishe:r M4!ndez Edito~, SA de: c.v.
ISBN: 968-5328-50-)
111
Participantes
Centro de Especialidades Mdicas del Estado de Veracruz "Dr. Rafael Lucio", Xalapa, Ver.
Jorge Cervantes Cirujano Gtntral
Departamento de Ciruga. Hospital ABC, Mxico, D.E
Carlos de la Cruz Estrada Cirujano Gmmz!
Profcsor titular de Cirugfa y Gamoenterologa. Fundador del Departamento de Ciruga
de la Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Guadalajara, Ja!.
IV
M~xico,
D.F.
v
Edilh lugo JimnC"l. Cirujana Cintra!
Profesora ti(u1 ard~ Cirugi. Escuda SuJ)(riorde Medicina, Instituto Politb:nico Nacional,
Mico.O.E
Rosario Macias Carda
Mxico.O.E
Silvia Nocml Martina. Jim~ nez lnfutdWgIl
&rvicio de Infmloga. Hospital General de Mxico, Mbico, O.E
SoRa CuadaJupc Medina Ortiz
Coordinadora general de enfermerla. Hospital Universitario y profesora de la Facuhad
de EnfermerC.:.l, Universidad Autnoma de Nu~ Len, N.L.
Maria dd Carmen Montemayor Juregui CirujllntJ Plds,ifll
Profesora titular en el Servicio de CirugCa Plo;tica, Estlica y Reconstructiva. Hospital
Universitario y Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo Len,
N.L.
Cerardo E. Muoz Maldonado Cirujano Gtn~ra/
Profesor del Servicio de Cirugla General. Facultad de Medicina y Hospit.:.ll Universitario,
Coordin.:.ldor de enseanza del Curso de Ciruga de pregrado de la Facultad de Medicina
de b. Univcrsid.:.ld Autnom.a de Nuevo !..en. N.L.
Francisco Nachn Carda Cirujano ~ra'
Cenuo de Especialidades Mdicas del Estado de Vcracruz
pa, Ver.
~ Or.
VI
M~xico.
O.E
VII
Len, N.e
Unida.d <k Terapia Imensiva. Hospital Universllario ~ ngd Uao Profesor de Ciruga,
FaOJltad de Medicin:l., Uni"enicbd Autnom.a de Guadalajara, Jal
M
VIII
IX
Prefacio
Por las caractersticas de elaboracin ele este libro. quiero destacar aqu{ que en cada
tema tratado fue necesario armonizar en un solo texto e! trabajo personal de varios aUlores,
x
nico rnttanismo qu~ encoOlnmos viable para el logro de un trabajo cola:tivo de ati
impornncia y calidad. La diversidad de estilos y conceptos implicaron un arduo ualjo de
unificacin, buscando en cada oponunidad que: no se: pifflla la singuliUidad de la voz de cada
aUlor ni la claridad conceptual en cada tema. Como coordinador, y en nombre de la editorial,
agradezco a todos los mdicos-maestros colaboradores p:tra la reliucin de esta obn. en pro
de la ciencia y su divulgacin, y queda el firme compromiso de enmendar y ~rfec(ionar en la
prxima publicacin todo lo que en ~Sta sea flaco o defectuoso, de lo cual me acuso de ser
nico responsable.
Hemos optado. salomnicamente, por incluir el nombre de los
aUlOres
en orden
a1fa~tco,
XI
Contenido
PartlClpanC($ ............................................................................................
11[
I
.................................................... ..
3
5
8
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55
XII
lATROGENlA
. . . . . . . . . . . . . . , "
o o
J(}rg~
57
......................................................................
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Gonzln.
Introduccin .........................................................................................
La prctica quirrgica en animales ........................................................
La unidad de ciruga experimental ........................................................
Bioterio .................................................................................................
Perreras .................................................................................................
Internamiemo (rea de preparacin del animal) ...................................
AnCita ia ...............................................................................................
Balance de lquidos ...............................................................................
Ru per:.tcin ........................................................................................
Registro anc:st6:ico ................................................................................
Valor:.tcin preanC:Slsica ........................................................................
Balance: transopt:r:.tlorio de lrquidos .......................................................
La ro pa quirrgica .................................................................................
Fl quirfano y su equipo .......................................................................
EJ instrumental .....................................................................................
Bibliografa ...........................................................................................
Autoeva!uacin .....................................................................................
100
100
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104
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...............................................................
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%
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I23
125
128
XIII
Aspiradores ..........................................................................................
Recipientes ............................................................................................
Bibliognlla ..........................................................................................
Auroeva1uaci6n .....................................................................................
131
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133
134
........................................................................., ....... .
137
NUDOS y SUTURAS
139
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145
145
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............................................................................
173
EL CICLO QUIRtJRGICO
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XIV
.............................................................................
Monitoriz.acin bsica ...........................................................................
Monitori:z.acin especial ........................................................................
Posiciones frecuentes
201
201
202
202
204
204
205
205
206
206
Cuidados gener:.aJes
EL QUIRfANO
.......................................................................................
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239
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244
244
246
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251
xv
Manejo de materiales e instrumeOlal
.....................................................
..........................................................................................
Autocvaluacin ....................................................................................
Bibliografa
10
...........................................
266
269
11
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253
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...............................................
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283
285
Inyecciones ...........................................................................................
Indicaciones .........................................................................................
Punciones y cateterismos ....... ........ ..... ... .............................................. .
Los cattteres .........................................................................................
Abordajes vasculares ..............................................................................
Accesos arteriales ...................................................................................
Accesos venosos ................................................................................... .
Medicin de la presin venosa central ...................................................
Puncin para infusin intrasea transtibial ............................................
Puncin pleural .....................................................................................
Puncin raquldea ..................................................................................
Paracemesis ..........................................................................................
Puncin articular ..................................................................................
Puncin dd fondo de Saco de Douglas .................................................
Puncin vesical .....................................................................................
Bibliografra ...........................................................................................
Autoeva!uacin ....................................................................................
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287
292
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335
XVI
12
TEaAPWTlCA lN'rlAVENOSA
........................." ......................................... ,
339
14
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347
...........................................................................................
Autoevaluaci6n .....................................................................................
356
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..................................................................
361
Bibliografa
13
341
CANAuV.OONES y DRENAJES
...................................................................
}0I1 Du, TIJ1a, &J4rio Macu G4rd4, &o/fo MJrrun Mllrt;n, Luis G.
Martl" ArmmdJ,u, Marictla Zdrllte Gmn
Antecedentes histricos .........................................................................
Consideraciones generales .....................................................................
Principales tipos de drenes ....................................................................
Bibl iografla ........................................................... -............................. ..
Autoeva.luacin .....................................................................................
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37 1
37 1
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374
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l77
l77
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XVI I
15
..............................................................................................
Luis G. Marffn ArmenJdriz. Mllnllti Otb" Ucanga RDdrlgun
Valoracin preanest6 ica ........................................................................
Historia clnica anestcsiolgica ..............................................................
Evaluacin el estado flsico del paciente ................................................
403
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409
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1.;,,,
17
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....................................................................... , ............................ .
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..........................................................................
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CJRucfll UPARQSCP1CA
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450
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XVI II
Insuument:tl .........................................................................................
Neumoperitoneo ...................................................................................
............................................................................
Instrum~mal de separacin ...................................................................
Instrum~ntal de sutura ........................................................_.............. ..
Proadimientos lapMOSC'picos qu~ se puc:den re.tli2.llr ...........................
Ventajas de la ciruga lapacoscpica .......................................................
Desvt:majas de la ciruga lapacoscpica ..................................................
Robtica y ciruga endoscpica .............................................................
Bibliografla ...........................................................................................
Autocvaluacin .....................................................................................
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...................................................................
465
-T=
.................................................................................................
Laparoscopio .........................................................................................
Instrwnenul para agarre .......................................................................
Disectores .................................................. ,......................................... .
Instrumenta! de corte
18
......... ..
Criterios d~ alta del Pllciente ambulatorio ... , ... .............. ,................... .
Bibliografa ,., ............ ................ ................................. , .................. ,.
Autocvaluacin ...... "" ..................................... , ............... " ................... .
qUirrgicas
"
"
",
""""
",
",
",
19
...........
............ ...............
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488
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XIX
20
21
22
Bibliografia ...........................................................................................
Autoevaluaci6n .....................................................................................
492
EL DOLOR
495
493
Clasificacin .........................................................................................
Neurofisiologa del dolor .......................................................................
Sistema supresor del dolor .....................................................................
Dolor visceral ..................... .. .... ....................... ..........................,.... ...... .
Dolor referido .......................................................................................
Dolor proyectado ..................................................................................
Dolor de miembro fantasml ................................................................
Manejo consdeme dd dolor ................................................................
Flrmlcologl del dolor ..........................................................................
Anllgsicos antiinflamatorios no esteroideos
Analgsicos opioides ..............................................................................
Frmacos adyuvanres ............................................................................
Bibliografb ...........................................................................................
Autoevaluacin .....................................................................................
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503
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.....................................
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Introduccin .........................................................................................
Transfusin de sangre y ciruga ..............................................................
Transfusin de sangre total homloga ....................................................
Transfusin aurloga .............................................................................
AUlOtflIlSfusin .................. .. ..................... ................. ................... ..... ..
545
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HEMOSTASIA
548
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xx
23
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25
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552
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SIDA y CIRUGA
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, ............................................................................. .
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d'
...
I ratamlento e lmecclones qUlrurglcas
................................................. .
Prevtnein ........................................................................................... .
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576
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l NFECCloN DEL
...................................................................... .
(Aruu t la Cruz Estrada, Juan Francisco VJzqun: PIrn,:
Infeccin ...............................................................................................
Nueva terminologa y definiciones ........................................................
Sepsis, sepsis severa y choque sptico ............. ... .....................................
Fisiopatologla del enoque sptico ..........................................................
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XXI
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....................................................................................
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CJrrlnuu
Util~J.. A1~.
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XXII
Diagnstico ..........................................................................................
..........................................................................................
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BibliografCa ...........................................................................................
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Autoevaluacin
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Traamitmo
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.....................................................................................
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759
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XXIII
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.................
n3
7n
779
780
780
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782
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790
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823
...................................................................................
835
REsPUESTAS AUTOEVAWIICION
fNDlCE ANIII1nCO
800
803
804
809
815
815
816
817
PRIMERA PARTE
PANO
HISTORICO
,
DE LA CIRUGIA
FEDERICO
F. At.c.u...< MtNDU
PANORAMA HISTRICO
,
DE LA CIRUGIA
sumerio$, babilonios,
Yen la mayorfa de los casos cierras intervenciones o prc- IIriol, IJtbrtOI, IJind~/- 1a ruraci6n
ticas quirrgicas empricas estuvieron fundadas en con- de diVtnos padecimientos S~ IIpqyJ
en t/ uso de UlUI fllrmACOU1I
cepciones religiosas o mgicas.
sustentada tn 1m propitthrks
Asf, descartando algunos procedimientos en que se curatil!1IS o ana/giras tit
drenaban inflamaciones o abscesos del cuerpo, con lo nn-IIU plalltllJ.
que: se lograba una mejorla en la salud, casi todas las intervc:nciones st sustentaban c:n ritos religiosos o iniciticos.
Las trepanaciones en la Edad de Piedra (6000 a.c.), como las que an hoy en da
realizan ciertas uibus sudamericanas, denen como razn la curacin de cierlos padecimientos (neuralgias, epilepsia, etc.); sin embargo, stos se ven Intimamente relacionados con la prestncia de "esplritus malignos a los que hay que c:xpulsar del cuerpo
en&rmo (fig. 1).
Hacia 2300 a.C.los egipcios realizaban la circuncisin como un rito inicidco relacionado con el culto del dios Ra. Esta prctica continu ms (lUde en la cultura jud2
(rito del milh). En dichos casos quienes pr2cticaban la intervencin eran sacerdotes.
te una obra de carcter trorico. Separando el aspeCtO quirrgico, propiamente artesanal y de cuya actividad hay
testimonios en las narraciones homricas, el desarrollo
de $U medicina se basa en ideas conceptuales, como la
relacin entre enrermedad-salud y la de una naruralez.a
sobrenatural o wdopoderosa.
t un solo putblo
(1
Grecia constituye la piedra fundlcional del conocimientO mdico occidental. Las enseanzas de
Hipcrales-Corpus Hlppocraricum-, la obra de sus
hijos Dracn y Tesalos, su yerno Polibio, d culto al
dios-mdico Asdepio, ete., perduran hasta la Edad
Media cristiana y rabe, e inclusive en los albore5
de la Edad Moderna (fig. 2).
La conrinuacin de la tradicin helnica fue llevada a cabo por Roma. La mayora de los mdicos
F".
Hacia el afio 280 aC.la ciudad de Alejandra se convierte en el nuevo centro de difusin de la medicina
griega. La llamada "Escuela de Alejandra" prospera
durante el reinado de Ptolomeo 1 y cuenra con una
gnn biblioteca que contiene todos los rextos mdicos importantes de la epoca. Destaca Herfilo de Calcedonia (siglo 11[ a.e ), a quien se le atribuye la distincin enrre endones y msculos. Rt-alil.a numerosas disecciones y vivis:ciones en S(rtS humanos y
animales (fig. 4).
r.g. 3. EMulapio.
cul~
Los arabcs admiraron y tradujeron la obra ~ los griegos. La medicina ra~ se fundamenta principalmente en la wtrora de: las cualro malerias" dd m&iico Galeno de
P~rgamo. Hacia el ao 1030 d~taaba el mlico pena Abu AH Sina cuyo nombre
latinizado es Avicena. Es considerado el mis ilustre oponente de ese periodo y fue
autor de El Cannon dt Mtdicina, texto que fue consultado hasta el siglo XVII (fig. 5).
Fig. 5. AvicmL
.-'.:'1'' . '
,
,
Cif..aoU.!I
.)~~
.r
..... J
\;~
10
Ueg el momento en que se hiro necesaria una forma de corporacin de proFig. 7. Prcticas de ciruga en la &Id Media.
fesores y alumnos, una "universirllJ
magUrrorum tI dlsdpulorum ~ antecedente de la UnivmjUlJ o universidad. En la educacin m~dica destacan en Espaa la
Universidad de Salamanca fundada en 1254. Sin embargo, el principal centro de eslUdio de las ciencias m ~dicas fue la llamada Escuela de Salemo, cuyos orgenes se remontan al ao 850. En esta "dvit4.l 'ippocnztica- se realizan traducciones de los textoS
rabes por Constantino ti Africano (1067- 1087). En
1:.1 NI"/O hmmlnll ff ;nvioble Salema se retoman los estudios de anaromfa y la prctica
por dogm4 dtl triJtunSl1lo, por lo de disecciones en animales.
Mmo son prohihidas las dunno/lU
de cnd,lJt:ra. El Concilio de To,m
(1/63) prohibe a los e/bigos el
9~rcicio f la ciru[f" seg" la
mtximn ~Ecde!i; ;bhomt
l nnguine", la iglesl se
'OrroriZA tk WlJlquier SIlngrr.
/-.1. Hf:!l<rI(.I.IIIE.'\TO
11
En 1302 el anatomista Banolomeo de Varignana realiz6 en Bolonia la primen. diseccin judicial para determinar la causa de una muene. En 1320 mucre e! m~dico Henri
de MondeviUe, Clltedrrico dc= Montpdlic=r y de Pars. En 1306 n=dact su oblOl
Chirnrgia. Su dispulo ms destacado fue Cuy de Chauliac quien escribe su OJiruja
nugna, libro que fue milizado durame ms de 200 aos.
1.\ CIRUGlA EN
EL RENACIMIENTO EUROPEO
Y EN LA AM~Rl\ PREHISPNI\
Se dc=nomina Rc=nacimic=nto al periodo que abarca del ao 1450 aliGaD. FJ panorama culrural, politico y religioso de redo d mundo cambi radicalmc=nte. Evolucionan las arres y la ciencias. Con d invento de la imprenta se inicia una revolucin
cuhural que difundc= y propaga el conocimiento. La Reforma protestante y las guerras
de religi6n transforman el pensamiento social. El dacuhrimiemo dd Nuevo Mundo
abre: nuevas fronteras al mundo europeo.
El libro impreso resulta d principal vehculo de la cultura, Hacia 1456, en Maguncia,
sc= imprime un calc=ndario de sangras r
laxantes con tipos de -la Biblia de 36 Inos" para 105 meses del afio 1457. Es la
primera obra impresa de medicina. En
1497 el midico dc= Estrasburgo, Hic=ronyrnus Brunschwig public Buch der
Clrurgla- Das Buch Mr wund Artsnt'}', una
de las primeras obras sobre: ciruga (fig. 8).
En 1473 se rc=alizan las prirnc=ras impresiones de la obra de Galc=no, en 1475 las de
Hipcrates y en 1478 las de DiSCrides.
El estudio anatmico del cuc=rpo humano
obtiene la venia del papa Sixto IV, quien
autoriza se pracriquen disc=ccioncs de cadveres previa aprobacin eclesistica. En
e! afio 1485, mediante un decreto papal,
la Uni"c=rsidad de Tubinga obtiene permiso para practicar disecciones.
Durante el Renacimic=nto dc=staca la obra
de ilustraci6n anat6mica de Lc=onardo da
Br.nKhwig.
12
F././{t.\AO.lIlI:. :Vro
1)
AlltERlCA
..
15
t" ....r....
11 ~.
. 1:
f;
~ ...
de la Aamante universidad de
Mx:ico.
lAs pri",mu publicacol1tJ d~
y Recopilati6n de Gruga,
pllblirntln t1I J 578 plJr A1IIonio
Ricart!o.y rtMruuln por Amtst
Al()lufI LDpz d~ Hinojosos, tintjtlllO
JI!/llospitAl Rta/ Sa,/ josl , los
Nnturas; y tlTractado breve de
anatoma y chirugia del aoclor
Agustin Pnrfoll, publicado 1'1/ 15':'9.
16
cin. En 1718 el cirujano alemn Lorenz Heister (1683-1758) publica Chirurg, con
la cual sienta las bases de una ciruga cientfica en Alemania. En 1722 d cirujano
espaol Mann Martnez. publica Compmdio y (Xamm nuroo ck cirugfa motin-na; escribe Cirug{a modmJa, rrataM ck op~racion~s quirrgicaJ. El Compmdio de Mardnez.
es un hito para la llamada ciruga menor y fue fundamental para los "cirujanos
. ".
romancIstas
En 1731 se funda en Par/s, en el antiguo Collge St. Cme, la Academie Royale de
Chirurgie, que en 1743 se equipara a una facultad de medicina. Con este acto se
separa a los "cirujanos acadmicos" de los cirujanos prcticos "barberos". Durante este
periodo destacan los cirujanos franceses Jean Louis Petit. director de la Academia de
Ciruga, y)acques David, quien hacia 1745 realiza la primera operaci6n de cataratas
con extraccin del cristalino.
Los anatomistas Giovanni Morgagni (1682-1771) y Antonio Scarpa (1747-1832)
destacan sobre todo por el anlisis anatmico-patolgico de las enfermedades. En
1748 se funda el Colegio de Ciruga de Cdiz, cuyo primer director fue el cirujano
cataln P. Virgili. t.ste fue el primer colegio de cirujanos de Espaa. En 1780 se fund
el Colegio de Ciruga de San Carlos de Madrid por A.
Gimbernat y Mariano Ribas. En Inglaterra destacaron
En la transicin hacia tI siglo XIX,
la em~rlimz.n de la drugfa paJa los hermanos William (I718-1783) Y )ohn Hunter
a las univn-siJatks, lo qu~ implic6 (1728-1793), ambos cirujanos y anatomistas consala unificaci6n definitiva de grados.
mlJiros y cirujanos. A partir tkl
pmsamimto tk Bichat J la prctica En 1809 el cirujano norteamericano Ephraim McDowdl
de Dupllyrrm sr l/a constituyendo realiz6 la primera ovarectoma, estirpando los ovarios
ul/a palologla quirrgica C011 SIl inflamados debido a un enorme tumor. En 1813 y 1816
t/fniat, sohu la billt t la
repite la misma operacin con xito. En 1830 el cirujaalllJlomll patol[;ica.
no estadounidense William Beaumont esrudia por primera vez el movimienro y la diges6n del est6mago y
descubre el cido clorhdrico en el jugo gstrico.
Hacia los aos cuarenta del siglo XIX, destaca el cirujano norteamericano Samuel D.
Gross del Jefferson Medica! College, quien es conocido como el j<Nstor de la ciruga
norteamerican3ll y los demisras norteamericanos Horaee Wells y WiJliam Morron
(fig. 16) experimentan las cualidades anestsicas del xido nitroso yel ter. Morton
introduce en 1846 la narcosis por inhalacin de ter. Ese mismo ao los cirujanos
Joho Collins Warren, George Hayward y Henry Jacob Bigelow realizan las primeras
intervenciones quirrgicas en pacientes anestesiados. En 1858 el mdico britnico
John Snow presenta un inhalador de cloroformo para anestesia.
WJ J/GWJ XI 111 ~
xrx
17
El trabajo de Igna7. Semmelweiss en 1861 sobre la "etiologa, concepto y profilaxis d(' la fiebre puerpef:ll~ marca el inicio dd principio andspdco.
En 1867, siguiendo los postulados de Pasteur, d
cirujano ingls Joseph. Lisrer (1827- 19 12) inicia
la era de la antiscpsia al utilizar el cido fnico
diluido en agua -cido carblico- en apsitos para
limpiar las heridas y el instrumental quifrgiro.
Al desarrollo de la ciruga asptica cOnlribuye
Mickuliez con d uso sistemlico del gorro y la
masC2rilla. El cirujano alemn Ernsl von Bergmann ([836-1907) esteriliza por primera vez imrlS' 16. W.J.liam Morton.
trumenral quinlrgico con vapor (fig. 17). En 1890
d eminente cirujano norteamericano William
5tewarc Halstedt introduce el uso de guantes de goma. A partir de 1894 scrn obliga-
qa.ir&no.
18
~ntgen.
ELJ/(;IflXX
19
1905: Ferdinand Sauerbruch r Johann von MikulicrRadecki realiIaJ1 16 operaciones de ciruga torcica en
una cmara de baja presin.
1912: El cirujano Conrad Ramstlt (1867-1963) desarrolla la "operacin Ramstedt que permi[e combatir
la estenosis pilrica espstica de los nconatos,
R
1929: El mdico alemn Werner Forssmann se nuoduee, a si mismo, auxiliado con un aparam de rayos X,
un entrer de 65 cm en la aurcula dertcha. siendo sta
la primera cateterizacin de un coraron humano, En
1956 se: le co"cede el Pl<Inio Nobd (fig. 20).
1935: El neurocirujano portugus Egas Moniz (18751955) desarrolla la leucoroma como m.ramienw de enfermedades con Icnsiones emocionales intensas o dolores muy intensos, Recibe el Premio Nobel en 1949 (fig. 21).
1940: El cirujano alemn Gerhard Kmscher inrroduce la fijacin medular con clavos en fracruras de huesos largos mediante el "clavo de Kilntscher".
1944: El cirujano noneamericano Alfred 81alock (1866-1 %4) lleva a cabo la primera
operacin de una tetraJog!a de Fallol. Une la \'ena subclavia izquierda con la arreria
pulmonar izquierda, en
una nia de 18 mest;:<;o En
1954 publica su obra: El
tratamiento quirrgico de
las malformaciones del
corun.
un pacIente.
tL~IGU)XX
21
1963: El cirujlno Thomas Earl Staro realiza tr1Splanres d(: hgado en tres personas.
El cirujano James Daniel Ard realiza el 11
de junio ti primer trasplante de pulmn.
1964: Los cirujanos urlogos M.J. Gonder
y W.A. Soanes extirpan un adenoma de
prstau. mediante Kcriocirugla", es decir,
mediante aplicacin de bajas temperaturas.
1967: El cirujano Christian Neethling
Barnard traSplanta por vez. primera un coPis:, 23. Christim Bamard.
razn humano a un paciente d(: 54 afias,
Louis Washkansky, quien muere 18 das despus de la intervencin a causa de una
infeccin (fig. 23).
1967: El cirujano argentino Ren G, Favaloro realiza la primera operacin de by-pass
2.ortocoronario (BAC) implantando una seccin de vena.
1969: El cirujano ca.rd.iovascular Denton Arwur Cooley implanta (en Houston) por
Ve1. primera un corazn artificial completo 2. un ser humano.
1985: El mdico alemn Erich Mhe realiz la primera colecistoclOmfa con un equipo de lap2.foscopia en la ciudad de Btiblingen, Alemania. Inicia la ""ci ruga de invasin
mnima".
1990: El grupo mdico-quirrgico de los ingleses Michael Tynan, Darryl Mexwell y
Lindsay Allan son pioneros de las intervendones cardiacas prenatales,
1996: Se realizan en Europa las primeras operadones de ciruga endoscpica auxiliadas con un asis[ente robco llamado "Esopo 2000".
200 1: El equipo del cirujano francs Jacques Marescaux realiz una extirpacin de
veskula biliar en el hospital universitario de Estrasburgo, Fr:tncia, oxrando los mandm de un robot desde Nueva York, a 7000 kilmetros de distancia.
22
LA CfRUGiA
LA TRANSICiN
xx
23
De izquierda a derecha:
Femudo Ocaranz.a, Ignacio Ch'va
1 Gusta~ Baz..
24
Tlmua di DiucdonnyAtlas dt Anlltomia Hllmana ha sido utilizado de fo rma ininterrumpida por ms de medio siglo.
En 1928 el Dr. Jos Castro VlUagrana, promovi la fundacin de la Sociedad de Ciru
ga del Hospita1 1urez., primera en su gnero
en M6:ico. J Tambin panicip6 en la creacin
de la Academia Mexicana de Cirugfa, la cuaJ
se fund el 13 de enero de 1933.'
Por aquellos aos ingres en el Hospital Jurez
el Dr. Clemente Robles Castillo. quien desde
su juventud tuvo especial atraccin hacia la
ciruga. Naci en San Cristbal de las Casas,
Chiapas, en 1907 r falleci en el inviemo del
afio 2001.
ro.
Gutirrct VqueJ. S., El uxtIXlJtlaTi!i,iMtxJ(4' "avis dtf tiUllpO, XXI Asamblea Nacional de Cirujanos,
H o~ pital Ju:.iru. 1974.
1 Cuca Gonw. Humbl:flO, C,lnjr.t Ji fA faCNI,.1k
M,tiwJla, tOmO l. Fac. de Med., UNAM, 1,)91, p. 36.
J
25
Duo hmndez..
Julin Gorula
Mndez.
En la dcada de:: 1940 los doctores Dado Fern~ndez. Fierro, 1utin Gontlez Mndez
y Alejandro Ce1is desarrollan e impulsan la cirugla experimental en el Hospital
General de Mrico. En 1946, Alejandro Cdis realiz la primera angiocardiograffa inrracardiaca directa
a nivd mundial, tcnica que signific el reconociI
miento imernacionaJ.
A1tjiUldro Cdis.
Los avances en medicina siguie::ron y durante las dcadas 1950 Y 1960 se dio una explosi6n nosocomial en
todo el pas. Durante ese periodo naci6 d Instituto Maicano del Sc=guro Social (IMSS) y la Di~cin General
de Pensiones se convirti en el Instituro de:: Seguridad y
Se::rvicios Sociale::s de:: los Trabajadore::s del Estado
(ISSSTE). Asimismo, se ampliaron los servicios mdicos de la Secretara de Salud, de la Secretaria de la Defensa Nacional, del Departamento de:! Distrito Fc=deral
y de los servicios mdicos de los Estados. Los doctores
Ignacio Chvez, Salvador Zubirn y Manuel Vela.sco
Z7
$urn, est~ ltimo jefe de Servicio d~ N~urocirugb. durame casi 20 aos y director
del Hospital Jurez.. promovieron la fundacin d~ los Inscitu[Qs Nacionales d~
Cardiologa. Nutricin y Neurologa. El Dr. Federico Gmez Santos fund d Hospitallnfantl d~ Mico.
Tamo los hospicales como los institutos fueron equipados
con los m~jores quirfanos e insrrumemal quirrgico.
Sin ~mbargo. [a mayor innovacin fu~ el desarrollo d~
las esptcialidades quirrgicas: ~n cada nosocomio convivan cirujanos esptcialistas ~n corazn. trax, apara[Q digestivo. obstetricia. neurologa, ~tc . , todos ellos adscritos al servicio de ciruga d~ cada hospital.
;lIIermi,table si flombrdrtlmOSA
fodos aq/llllos q/ll dra ro" dA se
instnl)'tfl! pnftUi01ltlll en tI arlt
quiTrgiro. Ellos siguen Jos pasos
rk quinm In prutditroll en tI
quiTfimo ! /J.n'lf1l / ruga
",o.:;'A"AA lA ",odo-niJaJ
t~nloMgirll
rI siglo XXI.
XX]
Con la experiencia adquirida y la constanle preparacin de sus cirujanos las instituciones de salud se han manrenido al da, y as durante los ltimos 20 aos del siglo
xx. La urilizacin de tcnicas quirrgicas de vanguardia se ha convertido en una realidad cotidiana.
Otnlro de:: la lnea d~ apomciones mexicanas a la ciruga podemos recalcar un he<:ho
significativo: el 21 de julio de 1988 un equipo de cirujanos, bajo la direccin del
doctor Rubn Arguero. realiz en el <:tnrro Mdico "La Raza" dellMSS el prim~r
trasplanr~ d~ coraron ~n Mxico.
Asimismo, a partir de las dcadas 1980 y 1990 se inici
el auge de [a ciruga laparoscpica O de invasin mnima.
Tamo en Alemania como en Francia se realizan las primeras optracionc:s con equipos de Iaparoscopia En Mico, el Dr. Leopoldo Gutirrez realiz la prim~ra coleciste<:romfa, en el Hospical General "Manuel Gea Gonlez"
en 1990, iniciando as! la era de la cirugfa d~ invasin
mlnima en Mxico.~
Para 1996 se haban realizado en Europa las primeras operaciones de ciruga endoscpica
auxiliadas con un asislente roblco, Esopo 1000. el cual posiciona la cmara
~ndoscpica y sustituye al camar6gr.a.fo.
1 &rMia. Juero, Nomr:rtO Manud y ()(Im, C"IlP M IlItwiJlI MitUlM, Edil0nallntersUtenw. 2" Edicin,
1997, p. 3.
28
PA..\.OR..-LIf..-t HISJ'RlCO DE LA
CTRl'CLA
La ciruga mexicana de f~nte al siglo XXI sigue de cerca el desarrollo de los adelantos
xx
Mclico
Daniel Gar&.
Jnicr f.5pinou r Cunu
Honao UII.rtl
AwdW!o Urrulg
'8%.
IN"
Nan:isoCoM
Fli.... Ranm.
Duio """""'"
AbnIwn
Aym ConIc
Ckmtnu: Rohle.
D.F., 192').
JuJjn~M~
Carlo. Ad?lid
MlIIlld CastiUcjot
MX/CO:llSICU)>..""':
MMico
Clemtnte Robles
29
Tcnica, lupr y ao
Pnmtns op...a:ioO"lef de conduao lrtftiom, InstilUto Nacional de Cuddopa.
MbiroD.F., 1912.
Aplicacin de anestcs por oongdWn en Mtxico. HospiQl Gcntr.U. Mbiro
D.F., 19<13.
O ...rute Rcl'etI
D.f., 1946.
~ro (.dis SI m ,
Jo~
Rom Espinoza
Clemente Robles
VIaor RolMyROJWfo mo
P:micio H. Bma-detl
Mftodopan.la~dtin;mo.vurubteShom6Iop.lnstituION3ciomI
nseJ ~ Mendiubal
30
M3I
F.kn.t lwra
Nrnno,b
JXrivacin
~plenorrenal
M!.xICO.. U.SICUJXX
31
INCMNSZ'.1986.
1mpwllo allllogos de m6iub suprumlaI al ncleo CI",hdo pan !ruar d rml
de Pukiruon, lMSS, Mico D.F., 1987.
MillO Dib Kuri, Javier Bordes
AtrIu y Hktor Dan P:
JUrM YdWha ko Y
Puricio .ntilln Dohmthy
C&arMon,~,
Pnmell coltrisuaomb
bpa:()$(~
Gondh, 1990.
R.tnnc;6n de coaruci6n dd cayado de b IOru con lIWtO~ tbmillO temUna! por Cl)nxi6n de aorta, INCMNSZ', ]998.
1".uIIO Nwhw de Ci" ' u MMa' '1 N""",'IISeIvodor Zubirin, Mkico, D.F.
32
~ud.
~lud.
Mldcr. Cervantes, F. Historia grilla de b mtdicina moiema dd si~ xx. Minda EdIIOIU, 2<b.. ni. M6:i.oo.
2003.
Scbon Htia. Crnica de b mrdicin.a. InlersUlC11W.. M6:ioo. 199-4.
33
AUTO EVALUACIN
a) Sumerios
b) Griegos
e) Hindes
d) Egipcios
e) Babilonios
2. En medicina la "Escuela de Alejandra" se destac por:
a) Contar con una biblioteca con todos los textos mdicos de la poca
b) Las descripciones anat6micas y fisiolgicas muy precisas
e) Ser la mejor fuente en el mundo de anatoma humana
d) Disponer de grandes recursos para estudios y experimentos con animales
e) Haber sido el origen de la moderna ciruga
34
PANORAMA
Hl.rroruCO DE LA QRIXiA
d) Vesalio
e) FaJlopio
5. las siguientes son plantas medicinales ammcanu que fueron Hevadas al Viejo
Mundo, excepto:
,) Cee.
b) Digitilis
e) Quina
d) Peyore
e) Valeriana
6. la era de la antisepsia, iniciada por Listtt (1827-1912) , sigui a los postulados establtcidos por:
,) Koch
b) Halsted
e) Mickulicz
d) Pasteur
e) Sem melweiss
35
a) Hipotermia
b) Ciruga de fetos nonatos
e) Trasplante de rganos
d) La coronariografa
e) La circulacin extracorprea
,_
ASPECTOS LEGALES
Y NO
TNOS DE LA
PRCTICA QUIRRGICA
39
ASPECTOS LEGALES
Y NORMATIVOS DE LA
PRCTICA QUIRRGICA
pues no es posible cretr que un mdico no tenga actividad quinrgica, entendiendo por sta, a todo acto manual, as tambin (Odo aqud que se llame cirujano, no se
40
Pero debe reco~ que en e! caso de que e! profesional se anuncie o promueva como
especialista en determinada rama de la aaividad m&lica y no tenga los documentos que
cenifiquen su capacitacin y la veracidad de su dicho ser sancionado, por e! ejercicio
indebido de una actividad e incluso en algunos casos en fonna indebida e ilegal.
Generalmente por desconocimiento de! agente investigador del ministerio pblico y.
lo que es ms grave, del mismo juez (que tambin los hay sin pericia, aunque se creen
"peritos de peritos", porque asl se lo seala la ley, y no se han compenetrado en los
problemas de demandas por responsabilidad profesional), se ha juzgado a algn mdj~
co por ejercicio indebido de una profesin, con usurpacin de la misma, por ignorar
lo antes mencionado que seala y regula la ley de profesiones, reglamentaria del Artl~
culo 5 Constitucional.
41
En esta instancia el paci~nt~ presentar una qu~ja (si~mprc: qu~ no hubiese acudido
previam~nt~ anr~ una instancia jurdica ya sta por vla penal o civil, con la misma
finalidad), por lo que se denomina "el quejoso". En sta explicar ~I o los motivos de
la misma, y se proced~r a citar al mdico cirujano, al cual inicialm~nt~ S~ le informar
el motivo d~ su citatorio, indicndol~ qu~ la persona "x (dndole los datos d~ el o la
quejoso(a), para qu~ revise su o:pedieme, lo consulte y lo pres~nte ~n una segunda
visita) ha interpuesto una queja en su contra. En la visita posterior, t~ni~ndo a la mano
sus docum~ntos de la atenci6n al paciem~ y los probatorios d~ sus conocimi~ntos y
autorizaci6n para ~j~Ta't, podr, ante lin representant~ de la Comisi6n, or a su contraparte y o:poner sus opiniones o diagn6sticos fundamentados, evitndose ser confrontado con "el quejoso", tratando de qu~ lleguen a una "amigabl~ conciliacin", ~n
los mejores trminos p3fll. ambos.
La CONAMED (Comisin Nacional d~ Arbitraje Mdico) ha tomado como un gran
xito de su funcin el qu~ m< de 60 % de las quejas ant~ ellos presentadas se han
resu~ho
por medio d~ la conciliacin. Ahora bi~n , ~n caso d~ qu~ las panes (mticopaciente o qu~joso y profesional del rc:a de la medicina) no lleguen a una amigabl~
conciliacin, se les advierte que el caso deber seguir un arbitraje para que, una vez
realizada la investigacin correspondiente, la H. Comisin emita un laudo (resolucin final), y en esle documemo se sealar quin tiene la taZn, advirtiendo clara y
enfticamente, al mdico y al quejoso, de que ser inapelable por las partes ante la
misma Comisin.
Adems, las partes estn conscientes de que en caso de encontrarse que el motivo de la
queja es por la comisin de un delito, o de que la queja en s es un acto indebido por
difamawrio o falso en todas y cada una de sus panes y que fue presentado para lograr
un beneficio econmico o para desacreditar al mdico
cirujano, la CONAMED deber hacer esto del conoci- El proftsirmal ,"bml stfAlar,
miento de las autoridades judiciales correspondientes, mi- ilnUJ t finnar nu compromiso
nisterio pblico en materia penal y jtu.g2do civil para lo t IlcqJtalm t arbilraj~, qlt~ st
referente a esta materia.
ran-va ~I tkrtdlO J~ regir qll~ nr
auo d~ J"/~ fallOrab/~ (lo qlt~"
Todo lo anterior, que fuera creado de buena fe como una ntar seguro t qu~ asi sta) tkbmJ
instiruci6n que aunque depende econmicamente d~ la S" ;ndnrm;wdo por ~I qutjoJO. por
Secretara de Salud y Asistencia, no tiene una dependen- / misma canridad y mtmto tUL
prroilllnmu l~ k ha JoJil"itaJo.
cia directriz estatal. sino que se le dio autonoma para
resolver favorablement~ las quejas ante ella presentadas,
por los inconformes o quejosos. para tratar de evitar la mala prctica mdica, no slo
42
43
En esta instancia d mdico cirujano acude al miniSterio para realizar una denuncia
o querella, si el motivo de la ames queja ha producido un dao, ya sea material o
econmico, rn contra d~ su persona o de su patrimonio.
Ya pesar de que se pueda drmostrar fehacientemente que no existi6 en ningn momento dolo (intencin de causar el dao), es muy probable que S~ finqu~ la denuncia
por la comisin de un delito culposo (falta de previsin o dr cuidado), y si ~a1m~ntr
d motivo de la ahora denuncia o qu~rtlla fuese por un htcho [onuito t~ndr qu~ d~
mostrar el profesional , con sus propios medios, antr d ag~nte dd ministrrio pblico
de ley ("d que ministra la ley"), el que duram~ la averiguaci6n se convierte en el
agente investigador de la averiguaci6n previa (si. previa al juicio), por la que t~ndr los
elementos suficientes para justificar la consignacin del inculpado o indiciado o p~
sunto culpabl~ ant~ el juez, para que 6>te a su Vtt realice un juicio e imponga una
sentencia, que consistir en:
a} La privaci6n dr la libertad o prisi6n .
d~
res;rcir el
COStO
dd
el La reparacin del daf'io (retribucin al demandante, de 1000S los gastos por ~I erogad05
con mOlivo del dafio ousado, hasta su curacin, algo en algunas ocasiones imposible
44
de lograr) impuesta por el juez. con base en los documentos probatorios de gastOS
realiz.ados por d paciente o sU'! f.uniliarcs con motivo de la desafortunada atencin que
rttibiera dd profesional.
d) La suspensi6n temporal dd ejercicio profesional, y en algunos E.m.dos y bajo determinadas circunstancias, tales como la reincidencia. la suspensi6n para ejercer la profesi6n
scr.i. ddinitiVll..
L-IDLIU'\'ll--IPL\'.IL
45
Por ello, en algunos casos, al realizar el mdico cirujano una cirugla que generalmente
realiza un cirujano espttializado (plstica, de mano, de trax, de abdomen, ollop6:iica,
etc.), se cae en el error de contemplarlo como un ejercicio indebido o usurpacin de
profesin, pero se deber emender e instruir al investigador y tambin al juzgador en
algunos casos, que el mdico cirujano, que est legalmente 2uroriudo para ejercer su
profesi6n, no est imirado ms que por sus propios preceptos ticos, para delegar
aquello que sabe no puede realizar.
A este respectO, el docwr Alejandro Cravioto Quintana,
1:.1 ArtIculo 5" Constitucional genera
ex director de [a Facuhad de Medicina de [a UNAM, en rierta rOllfosin porqlle diu:
la revista de la misma Facultad, de sept.--oct. 200 1, dice "Parll el9ercitio t una o liaNas
en uno de los prrafos de su anfeulo titulado "El ttulo tspinIiJa " se "qll;at
de mdico cirujano, considernciones acerca de una tra ttutoriuci" tk la DirrrC"lI
dicin mdica, hisrrica y jurfdica~: "Ahora bim: qul sig- Gnteral tk Pro!tsionts, tkbinuJ
nifica y qul simboliza J tnominacin actual t mldico (omprobaru prtuillme'/tI:
l. llabtr obtmido titulo f'tulIivo
cirujano que contime nutstro ,Ituw?
a una pro!ain
En primer tlrmino, mcarna UM tradicin aneja lb doscimtos aos, m la que Jt ha mabkcitJ que la concepcin
bioMgico-/nional lb la mftrrnedad tf cimtlficammtt vdlida y que las ul'l1proticaJ empkadas paro tratar a estas ltimaJ, lograr la rehabilitacin y promotJtr la JlJlud. pueden
Ser de ndok mMica y/o quirrgica.
al
los tlnninos
tk mlllty.
1. Comprobar, DI fonna JntA,
haber "alhaJo mudioJ esptln
Jt perfcio1Uunimto tlenicocitrttifiro ro lo tncia o rama Jt
la cia/cid t que se Irlltt".
La tnominacin lb mldico cirujano implica tambiln que quim posta un titulo que lo
oltente romo mldiro tbt saberJ poder Ikvar a cabo prdcticaJ quirrgicas. Y mo es cierto.
Rtcortmos que ti concepto t "cirugfa" abarca t0d4 accin manualy qUt, por lo tantO, va
6k6k el vitjlsimo aru de los vmdnjts hasta la aplicacin t uJlccionts DIn prdctica de
cDmplirlUls tlcnicas quirrgicllJ qut requimn de muchos afOI lb maduracin J conocimirotos paro que un proftsionallm pueda ejecutar ron habilidtuJ, prtcisin J seguridtuJ..
Es obviD que tn la actualiJad ti mldico ciruja/W rtciln tgmado t 1m aulas t cualquier
escuela ofocu/Ild t mtdiciUll no suek ser capta t cubrir tDdaS maJ pobi/idntkl. 19ua/mente, ti obvio que ningn tgrtJlulo putM actualmtntt abarcar tDdDs los campor t las
tlpecialidadts mldicas y sU! ttrrJpiuriCllJ. Sin embargo, ninguna de mllJ MS limitaciones
hace qUt nUNIroS egmados tkjen t In mldicos cirujanos, ya qlle disponm de conocimitntos J dmre7AS que In pmnitm mcarar con razolUlbk tjicitncia J tjicacia los mos de In
milJOrla t los probkmllJ mldicoJ J quirrgicos que se pmmttn m su viIJ proftsional tn
los que JI rtfiert al diagnstico, In inftrComulta con proftsionaln tsptciali'l.J1dos J In rolucin 6k aqutUos que son de su comptUncia. .. (sic)
46
ASPEcrOS LEG.-IlrS
Asf culmina el artculo referido, y se transcribe una parte en este capitulo por la im
La ley determinar, en cada Estado, cules son las profesiones que necesitan drulo
para su ejercicio, las condiciones que deben llenarse para obtenerlo y las autoridades
que han de expedirlo.
Nadie podr ser obligado a prestar trabajos personales
El Articulo jO f In ComlilllcilI sin la juna rerribucin y sin su pleno consentimiento,
Poltica indi.a: salvo e! trabajo impuestO como pena por la autoridad
'1ninguna IUNolla podr im~d;Nt
judicial. Dicho trabajo se ajustar a lo dispuesto en las
que se dtdique a 14 profnin,
fracciones 1 y 11 de! Artculo 123.
indultrill, Jm~io o Irtlbajo que Ir
IIcomOlk. siendo lidto/'. El9trddo
f tJta li,,"tM slo podr vttMne
por tttrminadn jucfcM/' cUllndo
st ataqum Js fr!JOS f terrero, o
por rtSQ/ucin gubrnultiva, dictadn
m los Ilrmillos que marque I ky.
e/Mndo se ofmdnn los trtcho$ de In
sociednd Mlllie pl/ede In- privado
del prodll<lo de su trtlblljo. sino
por rtSoluci" judicial
47
El Estado no puede permitir que se lleve a efecto ningn contrato, pacto o convenio
que tenga por objeto el menoscabo, la prdida o el irrevocable sacrificio de la libenad
de la persona por cualquier causa.
Tampoco puede admitirse convenio en que la persona pacte su proscripcin o destierro, o en que se renuncie temporal o permanentemente a ejercer determinada profesin, industria o comercio.
El contrato de trabajo slo obligar a prestar el servicio convenido por el tiempo que
fije la ley, sin poder exceder de un ao en perjuicio del trabajador, y no podr extenderse, en ningn caso, a la renuncia, prdida o menoscabo de cualquiera de los derechos polrticos y civiles.
48
IfPUTOJ LEG.IUJ
49
50
pla este importante hecho, claro que es comn que en la vla penal, el fiscal (en no
pocos casos, desgraciadamente, por ignorancia que debera ser impericia), omite esta
interpretacin y juzga al profesional como a cualquier delincuenre comn, triste actuacin de algunos investigadores o fiscales, pues aqueUos que realmente saben, tratan, con una adecuada inLa prn:ipitacin cot/lute tn acmar
vestigacin, auxilindose con opiniones tcnicas, de encon demasiada pmnura sin tmer
Iltcesilrti de hacerlo Iim rpido, sill contrar la verdad jurfdica.
haber t!Jwlldo el remIrado tk
estudios cllnicos, tk laboratorio o
gabinete, ( incluJo la opinin dt
otro(s) profoiolluta(s).
lA inobun'ancia CO,lSutt tll actuar
sin cumplir u obstrVar las normas
que tkbitran lkvarst a rabo al
rftrtuar UII tratamtmo,
inrluylntJst m tsU aparfatJ tanto
las lIonnas oficias mtxicantu
relacionadas con tI rrabajo
profesional del prestador de ItnJiciOJ
Jt la salud como las dt carcter
cimtlfico en cado una tk 1m
Jifrrt1ltn (speciaiidadn.
Cuando en forma indebida, para obtener un beneficio direclO o indireclO, el profesional comunica a orro(s)
algo que conoci con motivo de su ejercicio profesional
y que no deba ser del conocimiento pblico; exceplO los
casos de enfermedades infeclocomagiosas que seala expresamente la Ley General de Salud y su reglamento respectivo, que obligan al profesionista a notificar O avisar a
la Secretara de Salud, de IOdos aquellos casos que conozca en los que se hubiese confirmado o se sospeche
una enfermedad infectocontagiosa. debiendo hacerlo en
el tiempo que el mismo ordenamiento jurdico sanitario
lo establece; asl tambin cuando tiene conocimiento de
un hecho segura o presumiblemente delictivo. deber notificarlo o hacer un aviso al
ministerio pblico de ley, para que este rgano jurdico se encargue de hacer la averiguacin correspondiente y determine si hubo o no un delito en ese hecho. Es recomendable que esta notificacin o aviso se haga en forma
Es comll que se realicen oral (por telfono o personalmente) pero siempre acomaveriguaciones previos, COIl carencias paada de una notificacin por escrito, para que el
qUt van a gestar un juicio tambiin profesionista tenga un documento firmado y seHado con
cargado dt errores, ro la mayora dt el nombre de la persona que lo recibe. anotacin dellulos rasos por impericia, pues no n gar, sitio u oficina en donde se enneg, la fecha y hora de
atkcundo ptmar qUt n wr dolo dtl recibido por la autoridad san itaria o judicial segn sea el
i/lVtstigador o juzgador. El resultatJ
caso, para evitarse un disgusto en el futuro (pudiendo ser
final es que, ni no pocas ocasiones, el
esto en los siguienres cinco aos).
proftsiolUlI es incuJpado, juzgado y
smtmciado por 11/1 presumo dtlito
que reaJmmte no cometi.
FAlSEDW DE DOCUMENTOS
Se puede dar el tipo de ene delilO tal como lo seala el Cdigo Penal, cuando el
mdico asegura que el "paciente" tiene una enfermedad o que por el contrario no la
RF..JPONSABIUlMD PROFESIONAL
51
tiene, si con cualquiera de estas salvedades: 1") se est mintiendo y 2") e! sujeto obtiene un beneficio, ya sea para no hacer algo o para poder hacerlo. Recordemos con qu
facilidad se nos piden "justificantes" por e! hecho de no haber asistido a la escuela o al
trabajo.
ABANDONO DI! PERSONA
Cuando, generalmente por inobservancia de la norma especifica en la atencin de un paciente, se le contagiase una enfermedad infecciosa se cae en este tipo de
delito, e! cual se incrementa en su sancin si la enfermedad es incurable mortal (hepatitis e, V1H y otras).
52
Este delilO puede presentarse en los osos t'n los que el mdico cirujano retiene a un
sujeto en su consultorio o lo interna en un hospital, sin [a auwrizacin del paciente
(ingreso voluntario); o sin que sea un caso de urgencia o de que el paciente estuviese
imposibilitado para solicitarlo, pero la opinin de dos mdicos asentada en el apediente as [o jusdfiquen (ingreso involumario); o de que hubiese sido ordenado por la
autoridad sanitaria (imernamiemo o ingreso obligalOrio). Cabt' recordar que no puede retenerse a los paciemes, a los rcci~n nacidos, ni a los cadveres, por motivos de
faha de pago, solameme en caso de implicacin legal, y se ha notificado al ministerio
pblico, el cadver quedar a disposicin de este rgano judicial. El profesionisra
tampoco est ni capaci tado ni obligado para rerener a un sujeto por indicacin de la
aUlOridad, en esos casos, si el pacieme est privado de su libenad o debe ser retenido
para una averiguacin es e[ ministerio pblico el que debe enviar elementos de cunodia para tal fin. Sin embargo, [os delitos antes citados no son los nicos imputados al
profesionista, quedando adems cualquier otra conducta que al "usuario" (paciente)
pudiese parecerle indebida o inadecuada e incluso ilegal y que por tal motivo ante su
inconformidad presenta una queja ante' la CONAMED, o una denuncia aOle el mi-
RESI'O.,,'5ABIULMD PROFESIONAL
53
nisterio pblico para una demanda penal y/o ante un juzgado civil para una demanda civil.
Los profesionales que trabajan al servicio del ES[ado, pueden ser sancionados, adems,
por el dictamen que de la Secretaria de la Conualorla, que impone sanciones privativas del ejercicio burocrtico y multas, pero nicamente si el delilO se produjo por el
trabajador al servicio del Estado y en funciones laborales correspondientes a su cargo
empleo o puesto.
En los dems casos, el paciente o usuario, sus representantes legales e incluso el mismo
ministerio pblico, si consideran que el tratamiento o atencin dada a ellos o a sus
familiares o representados ha sido con la comisin de un delito, tienen elementos para
presentar una denuncia o querella e incluso una constancia de hechos, ame el agente
investigador del ministerio pblico. t.sta ser recibida e investigado el hecho motivo
de la denuncia, mediante una "averiguacin previa~ (llamada as por ser realizada antes de la consignacin y el Los profisionistlU tn tI drta t la
juicio), para que la auroridad investigadora renga elemen- sallld tstd/ tXtntos t ur ;nculplUJs
tos para imegrar el (los) tipo(s) de delito(s) y haga la con- o dtmamuJos al/u la procuradurJ
signacin deJ presunto(s) responsable(s), o el archivo del fiJan' da co/uumidor, stgn W
caso por falta de elementos de imputacin, debiendo sriaid txprtsAmmt~ la Uf FtdU'a!
solicitar lo ms pronto posible, a la SSA o a la Academia tI Consumidor.
Nacional de Medicina, una opinin tcnica, en la que
uno o dos mdicos. designados por la citada autoridad, informar(n) si hay e1ememos
de responsabilidad, cules son stos y en qu consisrieron en el caso en panicular. Con
esta opinin tcnica se evita al agente investigador del ministerio pblico iniciar una
averiguacin o solicitar una presentacin e incluso una aprehensin indebida y/o injustificada. por ende innecesaria e ilegal.
Sin embargo, debe recordarse que para el profes.ionisla en el rea de la salud no todo es. un
panorama oscuro o tenebroso, ya que si acna dentro de sus normas ticas, apegado a los
principios deontolgicos, est poco expuesto a tener problemas. Por qu slo poco expuesto?, porque aun en las mejores condiciones. de trabajo y con el mayor apego a la
ciencia y a la deontologa (tica, moral y legislacin) puede ser falsamente acusado de la
comisin de un hecho ilIcito. Pero para deslindarse de toda accin jurdica en contra de l,
debe presentar el mejor y ms contundente argumento de su defensa, que es la corm::ta
elaboracin de los elementales documentos mdicos legales.
Ahora bien estos "problemas jurdicos~ de responsabilidad no son nada novedosos
para el gremio mdico, ya que desde la ms antigua legislacin conocida como el C~
digo de Harnmurabi, que dara del 1700 a. de c., ya se estableca este ordenamiento
la
Deontologa Miica, la que establece: los derechos y obligaciones del gremio mdico con base en los preceptos
deontOlgicos, las normas morales y la legislacin, que si
bien en aos recient~, debido al creciente impulso que
o Los certificados, CUAlldo
ha recibido la Biotica, S(' ha hablado mis de la teleologfa
S~II mt1lNUr.
como ciencia actual, cambiame, que de la deontologa .
Lo oportuna y adtNllld4
Sin embargo, S(' debe comiderar que si bien los docutlaboracin de avisos o
1/otificacionN ti las tlutoridms mentos deontolgicos no se: han modificado, son recorrtspectivas (judieialrs o stlnitaru, dados como baS(' de los precepros, declogos, juramensTn StA ~I CIIJO). ros, cartas o prO(~tas modernas, mediame las cuab el
El cumplimimto de ro ufialado profesionista de esra bella rama del saber se compromete
t1I (mo de dAr UIId rnpom;w,
con la sociedad a la que se: debe, para ejercer en beneficio
la1ll0 para la almein tk un de ella.
lniOllildo o mftm/o, como paTa
14 PTlirticlI proftsio1lJlI tk un
paS/mU, o para tI fimeiollllmimto
dt UII consultorio formllrUI
o sallatorio.
w rrofcsionc:s. [)Uno
Rtglarnemo d.1a LqGeneraJ dt Salud." M~(eril dt PrtSudn dt SetYicios de Alencin Mlia. Diario Oficial de
La Fcdmcin. 14 de mayo de 1986.
Rr&).menro de la Uy ~un.nuri. d.l AnIcuJo 5 ll\${itucil)na1 .mtivo oJ Epo.:io de I:.s Prok.iofl!:l: en d
Distrito Fcder.d. Diuio Oficial de la mlcracin, 1 di: oa\l~ de I9-4S.
55
AUTOEVALUACIN
en la CONAMED
e) Se le pueda castigar :!I. imponrsele un periodo para no ejercer su profesin
d) La familia del paciente incremenre sus exigencias econmicas de reparacin
del dao
e) Su caso sea boletinado a asociacio nes mdicas, colegios de profesionistas e
instituciones de salud
3. Uno de los siguientes elementos no forma parte de negligencia en la prctica
mdica:
a) Planeaci6n con pleno conocimienlo del dao
b) No hacer lo que se ~ebe
e) No hacer algo teniendo la obligaci6n de ello
d) Tener los conocimienros y destrezas para hacer algo y no hacerlo
e) No hacer algo cuando esta actividad debe realizarse
4. En algunos E.:stados del pas es un motivo de suspensi6n definitiva del ejercicio
profesional del mdico lo siguiente:
a) Dolo
b) Impericia
e) Imprudencia
d) Negligencia
e} Reincidencia en la falta cometida
5. La responsiva mdica le penrote al profesional:
IATROGENIA
JORGE CERVANTES
LUIS MARTfN-ABREU
GENERAUlUIDES
59
IATROGENIA
GENERAUDADfS
Con est~ trmino S~ designa el dao causado al paci~nt~ por la accin del mt:dico.
En realidad, la palabra, ~n el s~ntido estricto de su ~timologa, significa lo gtnmuio por el acto mtdico, lo cual Los erro1'fi quirrgicos putdln Jer
puede ser tantO el beneficio como el dao, por lo que por omisin, tI derir, por no artllar
debiera utiliz.ars~ m~jor el trmino de "iatropatogenia" aMruatinml1/lt al no rrconortr una
como lo seala Lifshin, aunque la costumbre ha deter- al,traci" J "0 aplirar lA lro/ira
minado el uso de la palabra "iatrogenia" (originalm~nt~ adtrlUlM por "orptrimcUI o por
desC'(}f/odm;mto. Lo$ trrOrt1 por
yatrogmill) especficamente para los errores mdicos.
accin wn rrsuflantN de amonN
impnultnltS, dmttinaMs o por follA
Con frecuencia el dano iatrgeno puede ser involuntade antreJ;Jl. Habil'lUllmmtt tstos
rio, dado que errar es parle de la condicin humana, pero errores Jon anttrtdidos por un
los errores en la medicina, sobre todo en la ciruga. pue- tstudio inatrlUlr!o tl panl1/u,
den ser de resultados fatales. Ya Hipcrates, en su famo- donde/ atrofia t / rl/nira, el
sa juramtnto, incluye como muy principal la frase Primum ab/uo ttmolgiro y lA tsIJUma"izanon nocm (Primero no hacer dao): juro por Apolo el rin dt '" medicina timm seguramM,co, por Higta J PanaCtIl, por todos /os diosn y todas Lv mmu muchA participari/m.
dioSIJJ a cuyo ttstimon;o apelo. qUt yo, ron todas mujunrAs
J con plmo ronocimitnUJ, cump/iri tntmzmtnU m; jurammt(}~
El m&tico tiene conciencia de su importancia social y naturalmente vive de su profesin y busca reputacin profesional. Desde que abraza la carrera S(: propone la salvacin de la vida. Tiene un remanefl[~ ancestral d~ mago porque en la memoria d~ la
especie humana ha quedado la fe en el mdico como parte del pensamiento mgico,
porque desde el brujo tribal hasta el mdico actual ha sido su acompafianle necesario
en la desgracia de la e nferm~dad . Asf, el pacient~ d~posita en l toda su fe y su confianza con lll. esperanza de ~ncontrar la salud. Pero los desvfos de conducta del mdico. sus
fallas en la re:lacin md.ico-paci~fl[e y su pre:paracin insuficiente son con frecu~ncia
Ill. raz de los problemas iarrogn icos.
60
lATROGb\'L4
La actuaci6n del m:dico siempre supone un riesgo. porque la medicina es una ciencia
"Dios mio, lima mi esplritu de amor para el ane J para todas las criaturas. No admitas
que La ud de lucro J La lucha por la gloria influyan tri el tjtrcicio t mi proltrin [...] que
mi inteligtncia mi tksptjada a la cahema dtl mfirmo, que no la distraiga ningn pmsamitnto extrao a fin t qUt no oivu nada t lo qur La exptrimcia y la cimda me han
.r
",Wiado {. .
La falta de precaucin al abordar situaciones menos ciaEl prrmsNco tl mfrnno tklN S" ras puede convenirse en excesos quirrgicos. El infringir
soproulo contra los tmtacionn t I una regla tcnica tiene siempre como castigo el fraC2.S0, y
ruga: /sta putt 1" salvadorll ste, en la ciruga, puede ser slo un pequefio revs, pero
cual/do ti diair/stico t1 tlro, I tambi:n. y con frecuencia, provocar la invalidez y allla
tlClljca ha sido probada, ti ciruja1lo
muerte.
timt I txnrimria J /as tstadrictU
tstJn tl fAJq de la lIitin.
Algunas veces la falta de escrpulos (y las ms por ignorancia o inexperiencia) conducen al dafio i:mgeno. Fomentar falsas esperanzas, crear la necesidad de operar, descuidar al pacieme, no reconocer sus incapacidades fl'sicas como la vejez, no aceplar el cansancio por la carga de
rrabajo.la ligereza en el diagnstico. promover la urgencia por ganar la oporrunidad
de la operacin, ya sea por prctica, prestigio o dinero; la ocultacin del propio nivel
de incompetencia que impide, por orgullo, la posibilidad de ped ir ayuda t6:nicai la
codicia, sentirse duefio de la sabidura o por la audacia, son algunos de los motivos
que deben ser medidos por el mdico de talemo. I!ste, siendo o no engranaje de la
maquinaria sofislicada, impersonal y materialista, de las actuales organizaciones
asistenciales, es un ser con personalidad propia y espritu superior que tiene la preocupacin de mamener al da su preparacin t&:nica. que es congruente con la sociedad
en que vive. que parlicipa con su acritud en la afirmacin de la moral mMica. Por
C./ :N/_RAUllrIDE'S
61
supuesto que umbin desea el prestigio y los bienes materiales, ptro siempre como
con$(cuencia natural de sus esfuerzos.
y no slo es el mdico el causanle de iauogenia. No es raro que los errores mdicos
estn relacionados con deficiencias de los materiales y equipos de trabajo, de los servicios de apoyo para el diagnslico y de acciones de la enfermera. En nuesrro medio,
con muchlsima frecuencia $( deben a carencias de recursos y a deficiencias administrativas. La iarrogenia en cirugla ha sido, y sigue siendo, una grave preocupacin en
nuestro pas. Los hospitales de las diversas instituciones del 5tttor salud, pblicos y
privados, viven continuamente la ex~riencia de tener que corregir problemas que no
debieron producir$( si los aUIOres hubiesen tenido los medios, el conocimiento. la
preparacin tcnica y el criterio necesarios parea efecruar esos actos quirrgicos. No
tenemos esudstica.s confiables, pero indudablemente el problema es importante. En
Estados Unidos de Amrica se lienen regimos de hasta ms de 90 000 fallecimientos
por este concepto en el afio 1997 (cuadros 1 y 2).
En el desarrollo actual de la medicina, las instituciones asistenciales pblicas y privadas y las organizaciones mdicas han establecido una f:l.cil comunicacin interdisciplinaria por medio de la imerconsulta y la referencia adecuadas que ofrecen una
mayor garanda en el diagnstico y en las decisiones quirrgicas. Y por otra pane, la
regulacin que se lleva a cabo para el ejercicio de las diversas especialidades mediante
las certificaciones y la vigilancia de la calidad de la actividad profesional a travs de la
Cuadro l. Causa.s dt mutrtt tD EVA (apresad .. ta millODd).
rd~lia
Trauma
160
Cncer pulmonar
158
varia de 44 a 98
Nrumonfa
86
Oiah<"tes
63
Accidtnles dt minsilO
42
Suicidio
31
Homicidio
20
Sido
17
62
LA1lI.QGE.\'1A
17 %
ERRORES DE
DIAGNOSTICO
44%
ERRORES
ltCNICOS
17 %
OTROS
C4S0S aJNlCOS
CASOS CLfNICOS
Dr. Jorge Ctrt/tlnm
Laceracin vesical durante apendicectoml
por apendicitis crnica,)
Hombre de 35 afias de edad que acudi a consulta con un gastrocnterlogo
porque tenfa varias semanas de presentar dolor reiterado en fosa iliaca derecha.
El mdico diagnostic apendicitis y propuso operarle. El paciente solicit orra
opinin con un cirujano.
El examen fsico era normal; no haba dolor ni datos de irritacin peritoneal. FJ
examen rectal y los estudios de laboratorio tambi~n fueron normales. La historia del cuadro era muy adpica, con episodios aislados de dolor en abdomen
bajo; una veces en la fosa aca derecha y otras en la izquierda; duraba pocos
minutos, no efa incapacirante y no se acompaaba de nusea, vmitos, fiebre,
ni oua sintomawlog/a. Se explic al paciente que no tena datos de abdomen
agudo; que no todos los casos de dolor abdominal eran indicacin para ciruga,
y que deberla ir con su mdico para que le hicier:l. alUdias completos en caso
de seguir con dolor.
Dos das despus, la familia llam de nuevo al cirujano pan. pedir ayuda porque tenlan problemas: despus de la consulta quirrgica el paciente habla acudido de nuevo con el gastrocnterlogo quien lo convenci de que s tenfa
apendicitis y se decidi operarlo. Durante la operacin, llam la atencin que
~al abrir peritoneo escurri gran cantidad de Ifquido de ascitis y no enconeraban el apndicet. Dapus de cinco minUlos de drenar Irquido y buscar sin
resultados el aptndicc, un residente de ciruga de primer afio sugiri que podan haber penetrado la vejiga. Esta idea se confirm, y oblig al grupo quirrgico a instalar una sonda de Foley; a practicar cierre de vejiga y abrir despus el
peritoneo para extirpar un apndice normal. La evolucin posoperatoria fue
complicada por la presencia de la sonda y salida de orina por una canalizacin
supraphica. Finalmente, el paciente se recuper y sali del hospital una semana despus. La sonda de Foley fue retirada tres semanas ms tarde. FJ estudio
anatomo-patolgico mostr un apndice normal.
COMENTARlO
Este paciente se ajusta a esta definicin, ya que no tenia ningn dato ellnico
para justificar una intervencin quirrgica, con los [jagas que ello implica.
Cualquier operacin, por simple que sea, tiene el peligro potencial de desarrollar complicaciones, y slo se debe operar cuando existan razones justificadas.
63
64
IAHl.OGI:f.N1A
CASOS aJSlCOS
65
delgado. y la vejiga con sus capas Krosa. muscular y mucosa es considerablemente ms gruesa que d peritonro. Confundir oriru. con lquido de ascitis es
fcil ya que pueden Kr muy >arrodos. pero insistir en buscar d a~ndice den{ro de la vejiga indiaala faha de criterio del cirujano. ya que el interior de la
vejiga es muy diferente al del peritoneo y. sobre todo. la vejiga no tiene:lS:l.Ji de
intestino dentro.
En resumen, cuando se opera sin indicaciones y sin conocimientos, se come.
.
ten gr.l.vcs latrogemas.
Se trata de una paciente joven en buen atado general, con signos ... tala normales. Tena una herida abdominal paramedia derecha y un IUbo rlgido en el
cuadr:.tnte superior derecho por donde escurra abundante bilis. En ese sitio se
inyectaron 10 mi de medio de contraste y se hizo una radiografa que mom
llenado de conductos hep~ticos derecho e izquierdo con ausencia de coldoco.
Con diagnstico de ligadura de vlas biliares se rcoper. Se encontr que el
coldoco habla sido rescc;ado en su mwidad su pme distal estaba ligada a
ni ... eI del duodeno y la proximal no a taba ligada. Se localiz esta porcin fci l
mente en el hilio hep~tico por el escurrimiento libre de bilis. Se rcconstruytron
las vla.! biliares por medio de hep~tico-ycyu Dostoma con Roux en "Y'. Toler
bien la operacin y sali del hospital seis das despu6 en buen estado. Actual
mente est~ asintom~tica. Una coJangiografla pe rcut~nea tomada 12 meses despu6 mostr funcionamiento correcto de la reconstruccin.
COMENTARIO
LA cokcisuClomll tJ la ;'lUTrmcin
mm comn en cirugll gtnrrtll y uno
t Ior pru,ptos ,INitos l!1 que,
(AWJaJ",COS
67
Hay numerosas v:a.riables que pueden ocurrir en cualquier oper;cin y evidentemente el cirujano no pu~e estar al pendiente de
todos 10$ detalles. Normalmente. se lleva una cuidadosa cuenta de gasas e insuumemos en todas las opera. En todA opertJCin ti drujll1lO ts
ciones y principalmeme cuando se abren las cavidades el rtspo1lS4hle de /o que ONlf7t en
del cuerpo. las cuales nunca se deben cerrar hasta no /a SI1/a. PdJe /o 'lllt pilSt, bien o ml1l
tener las cuentas correctas. Habitualmente la cuenta es ti rirujl1no simpn u 1kr!l1r rl
lIev:da por la inStrumentista y la enfennen circulante crMiro o iIl culpa.
que deben informar al cirujano de lo anterior. pero el - - - - - - - - - - - - responsable siempre tiene que cerciOfllIse nunual y visualmente de que no hay
nada dentro de la cavidad antes de cerrarla.
Cada hospital (iene su manera de llevar la cuenta. Lo idea.l es practicar tres
cuentas: una al inicio, otra al estar termin;,mdo el cierre de pcrilOneo y la final al
terminar la sutura de piel. Es la mejor manera de evitar problemas como el de
esta paciente, a quien por negligmcia le dejaron un instrumento dentro de la
cavidad. Surri dolores y molestias durante treS aos, durante los cuales vio a
divCl'SOS especialistaS y termin requiriendo ciruga mayor para rerirarled cuerpo
extrao.
La emeam.a de este caso es que nunca hay que confiar. El cirujano siempre
debe revisar ~ rsonalmente y solicitar resultados de la cuenta. Otra prctica
comn es que el cirujano realice la pane principal y deje a sus ayudantes que
cierren. Esto no exime de responsabilidad al cirujano. f l debe supervisar personalmente el cierre en caso de que lo hagan otros.
COMENTARlO
QISOS aJ."\,/cos
69
3.
70
IATROCEl\'LA
Biliperitoneo poslaparoscopiA
Mujer de 27 afias que se hospitaliz con un cuadro de abdomen agudo dos
dlas despub que se le hizo una laparoscopia en otro hospital con intencin de
obtener una biopsia heptica. La paciente era asintomtica y le propusieron
estudiarla porque su abuela materna habla mueno recientemente de cirrosis
heptica y ella habla tenido hepatitis cuando nia~. Las pruebas de funcionamiento heptico eran normalcs. Su mdico la convenci6 de la bondad dd cstudio. y de .los beneficios que se obtendrfan al ver d estado dd hfgado, ya que si
hubiera algn dao causado por la hepatitis se podran tomar medidas teraputicas antes de que desarrollara cirrosis como la abuela . Gm ese objeto fue
referida a un gastrocnterlogo-endoscopista que bajo anestesia local le practic
una peritoncoscopia por medio de una pequea incisi6n infraumbilical. La
paciente se quej6 de dolor abdominal desde que termin el esLUdio. Este slntoma fue aumentando en d transcurso dd dla y de la noche. Al dla siguiente, el
dolor era intolerable a pesar de me<iicamentos orales e intramusculares. Sus
mdicos la revisaron y le dijeron que .era natural~ y le recetaron sedantes y
dieta blanda indicndole que poda irse a su casa. Los padres se negaron a
dejarla salir del hospital y doce horas ms tarde, al continuar el dolor y presentarse nusea, v6mito! y fiebre, solicitaron su salida voluntaria.
Ingrc:s6 en otro hospital con datos de peritonitis generalizada, taquicrdica,
taquipneica, en mal cstado general y un abdomen distendido y rgido. No habla ruidos perisdlticos. Existfa signo del rebote gcneraliudo. Las placas de
abdomen mostraron gran cantidad de aire libre niveles hidroa~reos en intestino delgado y grueso. Tenia leucocitosis elevada. Se le aplicaron antibiticos;
liquidas i.v.; se instal6 sonda nasogmica y de Folcy y se oper6 de urgencia tres
horas despu6i de su ingreso. Se encontr6 una cxtens; peritonitis biliar, con
1,500 mi de bilis libre en cavidad. La vescula biliar estaba muy distendida y
mostraba extensa infiltraci6n biliar de su pared. Lo mismo se vio en el est6mago distal, el duooeno, el ligamento hepato-duooenal y
en el retroperitonco. La superficie del hlgado era norEl n/dosropista actu romo mal, asf como el rcslO de la cavidad abdominal. Haba
gran edema dclligamento hcpato-duodenal que mosU/l tnco que rtcibe melles, ya
que simJo "esperia/uta nI traba huellas de varias punciones. Se coloc un catter
gllJtromltrologM y enJoscopia de colecistostomb para vacia r la veslcula y
puJo haber nmtio/lttdo In descomprimir las vas biliares traumatizadas. Se irrig
indicacin del estudio. ampliamente la cavidad abdominal y se dejaron canalizaciones en espacios subfrnico ilquierdo y
subhcptico defC{;ho. La evolucin posoperatoria se caracteriz por un J1eo paralItico prolongado que al final cedi6. La paciente sali
del hospital nueve dlas dcspus en buenas condiciones. Una colangiografla por
sonda de colccistoslOmJa dos semanas ms tarde fue normal y la sonda se retir6
sin problemas.
v ISas alNlCOS
COMENTAlllO
No tOOO$IO$ m6;l.icos estn capacitados para efectuar proccdimienlO$ quirrgicos, y por tal motivo deberan abstenerse de eketuarlos. A esu paciente le
ocasion dao neurolgico ptrmlnente en el miembro superior izquierdo un
71
72
IA1ROGENL1
c..t.fOJ C.\'ICOS
73
El aamen ffsico fue normal. Se le dio un trago de bario que revel obstruccin
total del esf2go distal. Se llam a un otorrinol:ringlogo, quien efectu
endosoopia con un instrumentO rlgido y despu6 de retirllr va.rios rngrnentos
de carne y otros alimentos se logr resolver el problema. La paciente estuVO
bien duranle 12 horas. Despus principi a quejarse de dolor en el hemitrax
izquierdo. que se acompa rnpid.amenre de disnea y fiebre. A las 48 horas de
l.a endoscopia se mm un.a placa de trax que mom op.acidad total del
hemitrax izquierdo. Una toracOloml.a rcvd perforacin del esfago distal
con empiema. Se practic limpieza de la cavidad pleural y se dejaron dos tubos
gruesos de drenaje con succin. La paciente evolucion mal y falleci dos dfas
despub.
COMENTARlO
El tralamiento moderno es la e.sofagoscopia con instrumento flexible mediante el cual se logra empujar el cuerpo eltrllo al estmago. y slo nra \tt se
hace b. utrllecin dd mismo. Este procedimiento 10
debe efectuar un endoscopista con experiencia en
esofagosc:opias. Antiguamente, era pr.ktic.a comn solicirar a los especialistas en morrinolaringoJogla que
efectuaran estos procedimientos, pero en la actualidad
dIos se deben limitar a su especialidad y dejar que los
endoscopistas del tubo digestivo manejen los cuerpos
atrafios en el esfago.
75
76
H JROGEXIA
prttmntmriona/idad. tampoco se presenta en los casos que nos interesan. porque requieren de un primer resultado ilfeito querido o aceptado y la aparici6n de Otro mayor, no querido. Lo cierto es que hay un primer paso doloso y, como qued6 antes
expuestO, la presencia del dolo de origen hace: inopc:rame el error en el comporta-
mi~nro.
77
bajo algn aspectO ~n el qu~ haya dolo, porqu~ el cirujano ac(Uam~ no ti~ne la int~n~
cin de daar la salud de orroo de provocar la mu~ne d~ su paci~m~. Si por excepcin
se presentara est~ caso es claro qu~ se tratada d~ un delito con causas de agravacin y
no d~ un resultado daino causado por error. Em~ndemos, y sobr~ esta base se han
conformado nuestras ideas. qued fundam~nlo de la iauog~nia que trata est~ cap'tulo
n ~I tl mvr t/ mldico. nuncll ~I lb In vo/unlllfi t /mir o matar. En estas condiciones,
como habramos amicipado, nos queda nicamente el caso d~ cont~nido culposo o no
int~ncional del comportamiento del mdico cirujano. Esto ser motivo de un estudio
ms profundo en otro apartado de est~ anlisis.
t~rc~ro
'bro HiIlOll"4}t.1 D16' 1 !'wJfoo, Manutd M. Vtlmc9-SuJrtz., F..:Ijorial Progrtso, Mbico, g. 754, 1989.
78
lAfflOC/"':.\'LA
mi~nto jurdico g~n~ral. h5t~ es el ms jurdico d~ los el~m~ntos del delito, porqu~
est constituido por todo el bagaj~ cuhural qu~ hac~ qu~ el I ~islador d~ una tpoca y
un lugar si~nta la necesidad d~ prot~~r d~f~ rmin ados valores socialm~nt~ relevantes.
En la norma tpica S~ ~ncu~ntran inm~rsos todos esos juicios, oriundos d~ la cultura
dominant~, que sealan respto a qu bienes y de qut agresiones se rtqui~re la (Urda
~nal. Los valores o bi~nes prot~jdos penalm~nle van em~rgi~ndo dd desarroUo ~n
cu:a..lqui~r sentido del grupo social y son de ndole diversa, como puede ~rcibirse con
slo recorr~r el Cdigo P~nal ~n su llamada Pane Espttial, dond~ se ubica el catlogo
de tipos de delito y S~ identifican en razn dd bien tutelado. A.ci t~n~mos, por ejemplo, la (Urda a la vida, a la salud ~ integridad personal, al patrimonio, al honor y otros
muchos conceptos axiolgicos que se consideran especialmente importanle5 para el
desarrollo armnico y la convivencia padfica d~ las personas en la SlXiedad. Se dice en
la materia penal que: todo comportamiento pico es tambin antijurdico, a no ser
que se encuentre justificado.
Cuando un hecho satisface el tipo, es porque afecta un bien qu~ el d~recho quiere
proteger; sin embargo, pued~ haber casos en que la conducta tpica no s~a antijurdica,
a pesar del dafio al inter6 protegido, si aiste una taln socialmente aceptable qu~
justifique es~ dao. El ejemplo ms claro en este st:nt.ido es el de la defensa legtima;
alguien mara a OttO (conducta dpica), pero 10 hace amparado por un derecho social y
culruralmenre reconocido, como lo es el ejercicio de la defensa legtima, absurdo sera
pretender que por el mero resultado ya se diera el delito, cuando el derecho reconoce
y consigna la capacidad para causar ese dao. Como se evidencia en los casos de
defensa legitima, ob$('rvaffios que antes se hiw referencia a qu~ hay amijuridicidad
cuando existe la contracci6n entre el hecho y el ordenamiento jurdico general J:,ste es
el mom~ntO de reiterar esa afirmacin, porque al vincularnos con problemas de
iatrogenia, hay que reconocer que el cirujano acta con derecho y en ejercicio de su
capacidad reconocida cuando imerviene en un acto quirrgico. Recurdese que el
Estado confiere un dtulo y una pateme de "mdico cirujano~, lo que significa, en
principio, el derecho para practicar la ciruga. Estamos de nueva cuenta frente a cues(iones profundamente impregnadas de juicio de valor,
El cirujanq ntd fiuJlllado para pueslO que siendo cierto que el mdico que tiene su ttupracticar la ciruga, ptro tambi'n lo y su patente est, en principio, facultado para practitlU tkrtcl}() m limitado por ti car la ciruga, tambin es verdad que este derecho est
btntficio l/lit tI aclO quirrgico limitado por el beneficio que el aclO quirrgico debe
dtbt contrntr. comener, aun cuando sea potencialmente.
Hablamos de beneficio y nos queremos referir a tal idea en su acepcin ms amplia, ya
que reconocemos que la cuestin no est reducida a la recu~raci6n de la salud o a la
eliminacin de un riesgo de padecimiemos mayores. Estamos considerando los casos,
DERECHO ItENAL
79
por ejemplo. de la ciruga plstica, en los cuales se obtiene por el paciente un mejor
aspectO desde el punto de vista esttico, o se corrige alguna deformidad ral o aparen~
te; en Otras palabras. el beneficio que se debe buscar por el cirujano para su paciente
puede ser en orden a la salud, a la estabilidad emocional como parte de la salud mental, o simplemente a la esttica. Lo que es inconcebible es la ciruga para daliar. porque
se estara extralimitando el ejercicio del derecho por pane del cirujano. Con toda
razn se menciona la pane del juramento hipocrtico: "Primum non nOrtrell, o sea, un
enunciado tico en el que queda plasmado que el mdico debe guiarse por el bien y no
por el mal, aun cuando se reconozca la falibilidad humana. Ms all del riesgo inherente a toda cirugfa, es claro que el cirujano est limitado en el ejercicio de su derecho
por una serie de juicios de valor que tienen que ser contemplados en cada caso concre~
too Lo cieno es que cuando se produ~ un dao, como consecuencia del acto quirr~
gico, siempre hay la presencia de un algoll que desvi la finalidad natural de la cirugfa
y. en tales condiciones. el componamiento daino ya no est amparado por una causa
que lo justifique y es, por lo mismo, antijurdico.
La culpabilidad es elemento de orden subjetivo, y el nico de tal naturaleza dentro del
concepto del delito. A travs del juicio de culpabilidad se establece el punto de enla~
entre un hecho y su autor. En la actualidad se dice que culpabilidad es reprobabilidad.
Fl juicio de reproche relativo a la culpabilidad funciona como un acm que realiza el
juzgador al conocer de los casos conCTCms y se resuelve diciendo, hipotticamente: eSe
te formula un reproche por no haber realizado la conducta que podas y debas realiur
y sI en cambio porque hiciste con el componamiento distinto lo que no deba ocurrir,
es decir, afectaste un bien jurdicamente protegido. Este enunciado es simplista, dado
que no se trara en estas lneas de establecer criterios jurdicos de aha dificultad de
comprensi6n, pretendemos poner al alcance de todos la idea concerniente al juicio de
culpabilidad.
El poder y el deber de un comportamiento distinto del raliz.ado, que sera el adecuado a la norma, es lo que cam:teriza en forma esencial
este con~pro. Se (rata de una idea relacionada con el Ms alL tI ri~rgo inMrenu a toda
poder en cuanro a posibilidad tctica y al deber como rirugt. ti drujano ~1 {imitmIo
obligaci6n jurdica y establecidos en el orden que lo he- n/ SIl dtrtcho por una stTit t
mas expuesto: primero hay que poder hacer algo, para juiciol de I/alor COl/ln/lplm/Ol
luego analizar y estudiar si existe la obligaci6n o deber de para cada raso r01lmto.
hacerlo. Cuando se dan ambos ingrediemes y a pesar de
ello se raliz el comportamiento distinto, puede reprocharse esa determinada forma
de conducirse en sociedad. Uneas arriba qued asentado que la culpabilidad es el
puente de uni6n entn: un ser humano y su comportamiento y solameme es necesario
estudiar ese enlace cuando se han satisfecho, en forma previa, los OtrOS dementas del
delito que hemos consignado. As, para llegar al anlisis de la culpabilidad tienen que
haberse satisfecho la conurtIJ. la tipicia y la antijunicith. El puntO de enlace
tiene los dos polos ya mencionados, que son el resuhado sobrevenido y la conducta
que lo causa; con es[O queremos destacar que cuando se produce la ia(rogenia es claro
que existe ese enlace, pUe5[o que el dao que sobreviene es causa del actuar mdico.
Entendida la iatrogenia como ha quedado propuesto, y buscando la salisfaccin de la
culpabilidad como reprobabilidad, es posible afirmar que el dao que el m(dico causa
podfa y debla evitarlo (de otra manera es(arfamos frente a lo fOrfui[O), y al no hacerlo
incurre en un componamiento reprochable o culpable. En este poder y deber realizar
una conducta distinta encontramos el verdadero contenido ~nal de la iauogenia,
como veremos ms adelante. En este momento slo enfatizamos la culpabilidad del
m&lico que interviene en la produccin del resuhado daiiino.
El ltimo de los elementos del delito es la punibiiidad, que se entiende como la amenaza genrica de pena que el legislador dirige a los sometidos al mandamiento de la
norma y que se establece con una idea, tambin simplista, que puede enunciarse 3li:
no hagas esto (lo sealado por la norma) porque sufrirs esta consecuencia (igualmente establecida en la norma). Con tal amenaza, el Estado pretende orientar la conducta
de los seres humanos en sentido positivo. Sabe: que la mera amenaza no acabar con el
fenmeno social del delito, pero se vale de ella de manera imimidatoria. Todos los
tipos de ddi[O tienen una formulacin como la que hemos indicado y ello nos lleva a
afirmar que si el dao que la atrogenia causa est contemplado en un tipo de delilO
determinado aiste tal amenaza o, Jo quC' es igual, hay punibilidad con eslO. Hemos
recorrido en fonna sucinta el camino que la lgica sugiC'te para dC'terminar que la
iarrogenia satisface los elementos del delito y es, por lo mismo, un comportamiento
que puede ser sancionado.
Si atendemos a lo que senala o establece la ley mexicana en los anculos y Cdigo
Penal vigente, los delitos pueden prest=ntarse en tres formas diferentes, por lo que
concierne al contenido del proceso volitivo. Estas formas son la intmdonai o clola, la no inunciona~ llamada
No son crmnbibln 101 rasos t error igualmente imprumciai o (Uiposa y, en rercer trmino,
tl cirujano qUt p/adro Mm con laprtlmntmcionai. Segn nuesuo entendimiento, no son
dolo. lino 'JUt rI error lUrte cuando
concebibles los casos de error del cirujano que puedan
St acta tquivocadamtntt.
darse dolosamente. porque el dolo requiere conocimiento de las circunsranci3li que integran el hecho dpico y
bsqueda o aceptacin del resulrado. Por su parte, el error surge cuando se tiene una
faJsa concepcin, que produce una seleccin equivocada. Si se acta bajo el error, el
dolo queda excluido, como rambin si se acta dolosamente ser imposible la coexistencia con el ertor. Con lo anterior excluimos la forma dolosa en los casos del error y
81
coincidente con la ley, en lo que se refiere a la defi nicin del comportamiento culposo.
puesto que, conforme al segundo prrafo del artculo 9 del Cdigo Penal Federal
vigente .Obra culposamente el que produce el resultado tpico, que no previ siendo
previsible o previ contando en que no se producida en virtud de la violacin a un
deber de cuidado que deba y poda observar segn las circunstancias y condiciones
personales_. Se puede decir, acorde con lo antes expueslO, que el realizar d hecho
tpico es indiscutible en los casos de iatrogenia, por lo que debe procc:dene a encon~
trar su fundamento del restO de los mtuisitos plasmados en la norma y es aqu donde
penetramos a los campos, primero del orden general de la profesin de! mdico y
segundo de las caractersticas personales del mdico actuante. Uamamos la atencin
al hecho de que la culpabilidad se determina por el hecho realizado, en las condiciones
y circunstancias en que se presc:nr en cuanto al tiempo, al lugar y OtrOS dalOS signifi~
carivos, con lo que estamos dejando de lado los casos excepcionales y nos reducimos al
caso en que e! mdico praaica su profesin en condiciones normales.
El mdico, como parte integrante de una sociedad humana, tiene una obligacin
perfectamente identificada en cuanto se refiere a su actividad profesional, puesto que
a su cuidado y atencin es colocada la salud de las personas. Esto quiere decir que dentro de la aaividad mdica
Obra ;mprudm~iAlmmu
riene que considerarse prioritariamente la preservacin o
(ruJposllmnllt) ti '1"' rt"JiZA ti a~/o
'1//inrgil"O nD cumplimJD el deber restitucin de la salud. El Estado mexicano regula la ac~
dt cuintJ '1l1t I.tu cimms/llncillJ cividad de los mdicos. ya que el ejercicio de la medicina
tlpeciaks de rad" raJo imponen. est supeditado a la comprobacin de la realizacin de
los estudios que se consideran necesarios para una prctica mdica adecuada y, adems, a la obtencin de la patente del caso. Todos los seres hum:mos tienen, entre otros derechos fundamentales, e!
de poderse dedicar al trabajo o actividad que les plazca, siendo liciw. Sin embargo,
sera absurdo sostener que la simple voluntad de querer realizar una cierta actividad
fuera suficiente para hacerlo con pleno derecho, ya que por su propia naturaleza hay
ciertas actividades que el Estado debe regular y autorizar para que slo las realicen
determinados individuos, que sern aqudlos que acrediten la capacidad suficiente
para llevar a efecto la actividad de que se trata.
El mldiro debe mar l"01IJrienu i
sus limitariontt, porqUt 1m "a]
riemprt, fin/ti dt inluw,,;r en
aquellos CaJOS rtbaJalltts de su
pn7~tn] l"01IfJC;mitllto.
DERECHO PENAL
83
84
UfROGI.;SL4
error mdico. El errores parte de la namraleza humana, y la ley penal~que aspin. a ser
congrueme con la realidad, as lo reconoce. El Cdigo Penal Federal fija y precisa el
alcance jurdico del error cuando dice en el articulo 15 fraccin VIII que es circunstancia cxcluyeme de responsabilidad -realiur la accin u omisin bajo un error invencible respecto de alguno de los elementos esenciales que integran la descripcin legal,
que por el mismo error estime el sujeto que es lcita su conducta. Yagrega la ley en
el propio artfculo y fraccin mencionada que no se excluye la responsabilidad si el
error es vencible. Con este ltimo {extO queda completada la perspectiva del error,
segn las normas del ~recho Penal vigente.
Este tema del errores uno de los ms arduos ya! mismo tiempo ms sutiles de los que
integran el conjunto de causas de exclusin de delito, a pesar de existir un resultado
daino para un bien jurfdicamente protegido. Creemos que es un problema de gran
profundidad porque est referido al elemento subjetivo del delito, que tal es la culpabilidad, y es perfectamente conocido lo difcil que es tomar una posicin frrnte a las
cuestiones conami(!ntes a la mente y, en concreto, al conocimiento que se puede y
debe tener de conceptos jurdicos valorativos y culturales. Vemos que el error, para
tener el efecto de ser excluyente de la responsabilidad, debt: versar .crespecto de alguno de los elementos esenciales que integran la descripcin legal... , idea que est impregnada de cuestiones altamente vinculadas con las esferas del conocimiento y la
comprensin.
Si quisiramos ejemplificar este problema podrfamos simplemente pregunrar cules
son los elementos esenciales que integran las descripciones 1~C$ (tipos penales) segn las leyes mexicanas? Dudamos que sea significativo el nmero de respueuas adecuadas. Mis bien, pensamos que en la mayora de los casos, especialmente tratndose
de profanos, las respuestas serian vagas e imprecisas, aun cuando exUten tipos penales de
obviedad manifiesta. No se agota ah el tema, ya que, continuando con la mencin
de las dificultades puede pensarse en las concernientes a la prueba idnea pan. acredirar la existencia y el alcance del error o, lo que es igual, probar eficazmente cuestiones
de orden mental y subjelivas que no tienen medio probativo conocido que sea suficientememe asegurarivo de esu.r frente a un caso resuelto. Sin embargo, pretendemos
DI..:/{J.C/IO PF.JVIL
85
desacrlitar la eficaci.a excluyente del error por la dificultad que pueda haber para
prob.arlo, sino enfafizar que toda la temua del error es conflictiva.
Ha sido un verdadero adela.nto de las leyes penales aceptar y reconocer. acorde con la
naturaleza humana. la falibilidad de los seres humanos, ya que es conocida la idea. an
no totalmente superada. que se expresa diciendo que . Ia ignorancia. de la ley no excusa
de su cu mplimienro~ . expresin que no es totalmente
cierla en la materia penal que, seg n hemos visto. recoAunque la ky penlll rtconoce que
noce y acepta que el error respm de alguno de los de el n7YJr N p.rte tk la 1Iilturllku
mentos del tipo legal es motivante de la inexistencia de hum4114 tsl4bku ,1A",mm"
delito en el caso concreto. Quede, debidamente asenta- lA Jifn-mNII tntrt ti trTOr qUt
do que el error si es causa de inexistencia de deliro. pero hace tJIIpllrtetr el tkto (uror
esta afirmacin no puede tener alcance ilimitado. sino inwnriblt) J tkl qur no se excluye
que es la propia ley, segn ya se expuso, la que establece lA rnponl4bilidmi (uror wncibk).
el lindero entre el error que hace desaparecer el delito y
el que no tiene ese efecto. Es evidente que nos estamos refiriendo al articulo 83 del
Cdigo Penal del D.F.. que dice que _no se excluye la responsabilidad si el error es
vencible~. Dicho en otras palabras, y de acuerdo con el texro de la ley, el error inven
cible es el excluyente y el vencible no lo es. Esto se deriva de una simple interpretacin
gramatical del texto de las leyes, que nos permite establecer que la ley fija las bases para
una doble clasificacin del error, a saber, el error vencible y el error invencible. Igual.
mente, es la propia ley la que seala que si el error es vencible y versa respecto de
alguna de las hiptesis ya transcritas (los dementos esenciales del tipo penal o la licitud de la conducta), el efeClo que produce en los casos concretos es el de excluir la
responsabilidad, mientras que, si es vencible, deja intacta la responsabilidad penal. Lo
importante viene a ser, en el orden de ideas que estamos siguiendo en relacin con el
caso del error mdico. saber precisar cundo se est frente a un error vencible y cundo frente a uno invencible.
Sin pretender ir ms all de lo que corresponde ame lo limitado del plameamienro
amerior. creemos que el error del mdico pan .ser invencible y producir el efectO
exculpante sigue la misma tesis general establecida en la ley, a saber, que debe versar
sobre dementos esenciales de la descripcin lega! o respecto de la idea ac(:J'Ca de la
licitud de la conducta. No encontramos raron alguna que haga necesaria una perspectiva especial tratndose de los mdicos, si creemos que en la actividad quirrgica de
los mdicos resulta difcil. aun cuando no imposible. encontrar casos de error nvenci
ble. Lo destacado es conocer o caracterizar los casos del error mdico-quirrgico que
SC2 vencible y a este resplO consideramos que la norma que fija con exacurud la
pauta ;1 seguir es la que define la conduCtll imprudente (art. 9, prrafo segundo del
Cdigo Penal) que dice que _obra imprudencialmenre el que realiza el hecho rlpico
Esta Ley, en su anfculo 32 dice que: Se entiende por atencin mdica el conjunto de
servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud~. Destacamos, para los efectos que nos incumben, que toda la actividad
mdica est regida por un fin perfectamente identificable. que es la proteccin, promocin y restauracin de la salud. Esta finalidad hay que vincularla con el deber de
cuidado que el mdico tiene al realizar su actividad, ya que, evidentemente. IOdo lo
que haga debe tener esa tendencia final y si no ocurriese as, es que se est incumpliendo
con el deber bsico que rige la actividad mdica. La propia ley citada especifica en el
an/cuIo 33 las distintas actividades en un orden de finalidades cuando dice que las
actividades mdicas son preventivas, curativas y de rehabilitacin, y que dentro de
DERECHO Pb.'\AL
87
88
IA'TROCEl\"/A
A esto es, justamente, a Jo que la ley quiere referirse cuando menciona las circunstancias del caso.
Se conoce que puede haber mayor JXIsibilidad de no incurrir en error cuanto ms
favorables son las circunstancias concurrentes, lo que nos lleva a la consideracin de
que la disminucin de los factores que pueden inducir al
lA mejor fonnll dt nnt4r un error dependen de la habitabilidad y previsibilidad del
co"tmtinnpo ti p"vitndo qUl resultado daino. Se dice, y con razn, que la mejor forputtl ocurrir, /o qUl ti c:irujllno ma de evitar que algo ocurra es previendo que puede ocutbl vilkJrllr m lA lomll rrir. Tratndose de la actividad mdica quirrgica esta
posibilidad de evitacin a travs de la previsibilidad est
directamente vinculada con d conjunto de elementos que
intervienen en la toma de decisiones que, a su vez, hay que entender en funcin del
tiempo, lugar y OtrOS Factores en que se acta.
Por otra parte, nos hemos referido antes a las condiciones personales del mdico,
como dato de importancia para el error. La idea que tenemos es, como se dijo, que los
mdicos rienen el derecho para ejercer su actividad, incluyendo la ciruga, pero ellos
son los primeros que deben conocer sus alcances y sus limitaciones. No todos los
mdicos pueden hacer ciruga ni toda ciruga puede ser hecha por todos los mdicos.
La virtud y, como consecuencia, el deber de cuidado que personalmente le incumbe al
mdico es la au(ocrtica, ya que nadie mejor que uno mismo para valorar los conocimiemos y experiencias ptopias y actuar en congruencia. El cirujano especialista en
neurocirugia, por ejemplo, debe saber de sus limitaciones para abarcar OtrOS campos
de la ciruga y no debe rebasar sus propias limitaciones y menos por razones bastardas.
Siendo competente en su especialidad puede fcilm eme caer en irresponsabilidad si
pretende cubrir otras reas. Esta situacin las llamadas condiciones personales, tiene
que ser valorada en funcin de cada caso concreto y siempre en conjunto con las
circunstancias de hechos concurrentes.
En sntesis, creemos que el error del mdico en su actividad quirrgica genera en
algunos casos responsabilidad penal por culpa o imprudencia, y la severidad con que
debe ser tratado penalmente depende de la mayor o menor facilidad para prever y
evitar el dao que result. asi como si para la previsibilidad y evitabilidad bastaban
una reflexin ordinaria y conocimienros comunes de la ciencia mdica en su expresin concernienre a la ciruga. Lo que resuha socialmenre intolerable es la ocilltacin
de los errores y la pretendida justificacin bajo el amparo del accidente quirrgico.
Creemos firmemente que por el valor supremo de los intereses puestos en las manos
del cirujano debe ser mayor la adecuacin de su conducta a los ms elevados principios rectores de su actividad. No puede haber mejor juez para juzgar el error humano
del mdico que el mdico mismo. (l(ro debe actuar con apego a la imponancia de su
colocacin dentro de 12 socied2d de la que forma parte. Estamos totalmente de acuer~
do con el lema propuestO por el doctor Jorge Cervantes: cirugfa sJ por cirujanos. Sin
emb2rgo, agregarfamos. conforme con nuesrra manera de pensar. que debe haber algo
ms que la calidad abstract2 de cirujano, y nos referimos a la competencia. en funcin
del actual avance de la medicina y en esxcial de la ciruga.
90
lA'fROCF.,,"'fA
AUTOEVALUACIN
pro~
a) Influenza
b) Cirrosis heptica
e) Enfisema pulmonar
d) Hipertensin arterial
e) Los errores mdicos
3. La Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico swgi principalmente
por.
a) Imitacin con lo establecido en otros pases
b) Omisiones importantes en los expedientes clnicos
e) Iniciativa de asociaciones y sociedades mdicas nacionales
d) Necesidad legal de contar con normas oficiales para todos los procedimientos
Importantes
e) Presin de organizaciones no gubernamentales que defienden los derechos de
los pacientes
SEGUNDA PARTE
ENSEANZA,
DE LA CIRUGIA
DrAl
MARto
UMBRANO GONZLEZ
95
ENSEANZA
DE LA CIRUGA
INTRODUCCiN
Uno de los
aspeCtOS
en~anza
aprendizaje. donde se requiere del uso de animales de: laboratorio para practicar cada
uno de los procedimientos que permita adquirir la destreza necesaria para dominar
una tcnica. En cirug{a es importante hacer las cosas, pero tanto o ms importante es
saber por qu se hacen, adquirir los conocimientos acerca de las enfermedades que
requieren de tratamiento quirrgico, las indicaciones, contraindicaciones, tcnicas y
complicaciones de las intervenciones quirrgicas, al igual que la debida destreza para
ejecutarlas. "Aprender haciendo" es lo fundamental y obviamente con la ayuda y vigilancia de profesores y preceptores se lograr con xito.
En
tk mstfiaflZll-llpmuliujt son
mll)()1 los objttivos qUt pllrti<ipan
tk los tm tipos tit ca"fonm
Por 9m1plo la
toma tIt tltcisiOMS tn'aplNriclU
mnrcitJ,rfu's.
lA PRCTICA QUlRORGICA
EN ANIMALES
97
Anestesilogo
Circulante
Instrumentista
Segundo ayudante
Primer ayudante
Cirujano
Hay conocim ientos y destrezas que deben dominarse antes de realizar las prcticas en
un animal de e:xperimen lacin y cuyo objelivo primordial es que t:I alumno ~ e nfren~
te en ambientes equivalentes o vinuales a situaciones reales. familiarizndolo con procedimientos que desarrollar durante su vida profesional. A \:ontinuacin ~ describen
las reas, sus contenidos y sus funciones; las prcticas recomendadas y los materiales
adecuados para esos fines. Es imponante realiz.ar ejercicios en instll.laciones ~mejan~
tes a un quirfano donde rtCOnocer los espacios Rsicos.los equipos, el mobiliario y el
instrumental.
LA
Bajo esta denominacin se reconocen las instalaciones donde se llevan a cabo e:xpe~
riencias quirrgicas en escuelas y f.tculrades de medicina, hospitales y centros de in~
vesligacin biomdica. Bsicamente est conformada por las reas de b;otmlJ, pe,it/W
J salm t prqxzrru:UJn, anmes;ll, quirfano J m:upn-Ilcin; estas ltimas son instalaciones similares a las de ciruga humana.
BIOTERlO
mdica o clnica, administrado por un mdico veterinario, que debe obtener los animales mediante convenios con los ttntros ancirrbicos. En d bioterio lo~ animales
permanecen en cuarentena para su observacin, vacunacin y desparasiucin antes
de ~r urilizados en ciruga ot:perimenul.
98
ENSEANZA DE LA ORUGiA
Consideraciones imponantes
para trabajar con perros:
lA PR..irnC4QUlRRG/C4 EN ANIMALES
99
Se prefiere la anestesia general endovenosa total de tipo disociativo, por su facilidad de manejo y por ser muy semejante al procedimiento que se lleva a cabo en
pacientes humanos (ver cap. 15: ANESI1'.SIA). Aun cuando el perro puede ser anestesiado
solamente con barbitricos, es convenieme que el alumno realice la prctica de la
misma manera que se hace en el paciente normal.
Se mencionan a continuacin los pasos ms importantes durante el periodo
anestsico:
Medicacin prtanestbica:
Diazepam 0.5 mg/kg de peso .
Atropina 0.1 mg/kg de peso.
Se administran en una misma jeringa por va intraperitoneal.
se ajusta a la respuesta del paciente al estmulo quirrgi- mucosas, asl como th , sangrt.
co, rpido los primeros cinco minutos para alcanzar una
concentracin plasmtica adecuada, y despus de acuerdo con la respuesta, la cual se valora de acuerdo con los cambios en las frecuencias
cardiaca y respiratoria.
BAlANCE DE QUlOOS
cual se maneja una hoja especial donde se asientan todos los daros, y se calculan los
egresos por hora con base en:
Dficit previo en relacin con el tiempo de ayuno.
Prdidas insensibles (0.5 mUkgfhora).
Sangrado transoperatorio: (gasas empapadas 5 mI).
(compresas 35 mI).
Diuresis (ImUkglhora).
Trauma quirrgico.
De acuerdo con la prdida sangunea se clasifica en:
- Leve
3 ml/kglhora
Moderada
6 mllkg!hora
Severa
9 ml/Kg/hora
REcuPERACiN
considera superficial.
Si durante eltransoperarorio el animal presenta daros de
depresin respiratoria debe administrarse oxgeno con
una mquina de anestesia y disminuir el goteo de las so-luciones. Si es necesario hay que manejar vemilacin asis~
tida durante el tiempo necesario hasta recuperar la fun ~
cin respiratoria.
LA PRAC1101Qt'lRRGtC-I/:.N AI\'LUAU:.S
\01
REGISfRO ANESTIlsICO
CU SfCULQ, _______
SEXO, _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
FECHAc _ _ _ _ __
"z
o
<
'"El.
,"'"
'"
n.
VAWRACIN PRFANESTJ'.sICA
EDAD
SEXO
PE.IO
ESTADO GENERAL
TAllA
Fe.
TEM PERATIJRA
' R.
ESTADO psfQUlCO
APARATO RESPIRATORIO:
APARATO Cr\RDIOVASCU1AR:
NOTA PREANESltsICA:
OOSISYV!A
ffi
RECUPERACiN ANESTtsTCJ,
ACTMDAD MUSCUI.J.R
MOVIMIENTOS GENERALlZAOOS
MOVIMIENTOS A1SI..ADOS
CX:lM f lEfAMENTE INMVIL
RESrlRAON
AMPIJA
UMITADA
APNEA
,,
,,
.,
FRECUENCIA 0Jt01ACA
! 20 .. OFItAS CONTROL
!~ .. OFRASCX:lNTROl
! 50 .. OFRAS CONTllOl
ESTADO DE CONOENClA
COMPlE"fAMf..t.:TE DESPIERTO
RESPON DEA ESJ1MULOS
NOWI'ONDE
COLOR DE MUCOSAS
"""',
PAuCA
ClANOTICA
.,"',
,,
.,
.,
.,,
AlSAUR
HOSPITAL/ZACN
-t-
'00 _ _ _ __
EQUIPO _ _ _ __
EDAD _ _ _ _ _ _ __
Hb _ _ _ __
CUBfcULO _ _ _ __
11< _ _ _ _ __
FECHA _ _ _ _ __
S~O
_ _ _ _ _ ____
V. C1RCUI..AI'.'TE _ _ _ _ _ _ _ _ ____
V.GLOBUlAR _ _ _ _ _ __
V. GLOBUlAR _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
~p---------
v.P~MTIOO
_ _ _ _ _ _ _ _ __
~p----------
HORA
EGRESOS
7'j
O. I'REVlO
1'. INSENSIBLES
SANGRADO
DIURESIS
T. QUIRRGICO
7'j
OTROS
7'j
TOTAL
INGRESOS
SOL SAL
O.,"
7'j
SOL HARTMANN
7'j
SOL GLUC.S%
7'j
OTROS
7'j
TOTAL
BALANCE
104
ENJEA!l.1ZA DE LA aRUciA
LA ROrA QUTRORGICA
(En el captulo 9:
tema).
T~CNICAS
y PROCEDIMIENTOS
EN EL QUIRFANO
se amplia este
No ESTuL
Uniforme quirrgico:
Consta de gorro, cubreboca, botas, pijama (camisola y pantaI6n).
ww,
Bulto de ropa de operaciones consta del siguiente material: campo de envoltura
grande, sbana de rin, cualro batas, cuatro toallas, sbana de pies, sbana de
cabeza, cuatro campos, sbana hendida, compresas de esponjear.
Bulto de instrumental: campo de envoltura, funda de mesa de mayo, un cam~
po, torundas de algodn y gasas. Es importante mencionar que el instrumental
de corre o diresis no va en este bulto, ya que se desafilara al meterlo a la
autoclave.
Otros bultos aparte.
Campos de envoltura, para envolver instrumental especial, otros con cuatro
campos adicionales y con cinco compresas de esponjear.
Otros bultos estriles: 10 gasas, see de agujas, guantes con sus respectivas carreras, que pueden ser incluso con envoltura de papel.
EL QUIRFANO Y su EQUIPO
..--~,._--
~.
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-...
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1Y) .
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ji
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.-l".
MOIIJUWO y EqJPOAJ(1!XO
Mua auxiliar o de rin. Se usa para colocar la ropa, el material e instrumental que se
requiere en el procedimiento quirrgico y que no es de uso continuo.
Ma4
de MII}O, Es una mesa de: altura modificable con una barra de soporte y una
base con ruedas. Tiene un marco para colocar una charola rectangular de acero inoxj
dable, que se ubica arriba y en sentido mmversal al paciente. a una altura adecuada
del ampo operatorio, y en dla se colocan los instrumemos que se utilizan comtante
mente: en la inte:rvc:ncin (bistures. tije:ras, piOlas hemostticas, portaagujas ysururas).
MWl dt PllJt~r. Es rectangular y de acero inoxidable. con ruedas, sirve al an~tesilogo
&ncos de ",OSO, bancos de a/tuTlI. Qu~ IXrmit~ a los miembros del equipo trabajar
sentados y a la altura necesaria.
AspiriUJr t/Jctrit:o y/o t pared. Para aspiracin de sangre y secreciones, que son
colectadas en un fiasco graduado.
Uni4ad tkmoquirrgic4. Es un generador de radiofrecuencia que permite cortar y
coagular tejidos.
.
)
b)
108
,)
.)
b)
ELQl'/RF.4'\O Y SU f,QU1PO
Ens~s complnnmtl1rios.
109
Autoc'w. Es una mquina que esteriliza con v:lpor a alta presin, lo que pennite
utilizar malerial e instrumental libre de grmenes. Esto se: rc:aliza alcanzando tempera
curas de 120 oCa 15 libras de presin durante 20 minuros. Se utiliza un papel testigo
con el que: se: ciernn todos los bultos. y con la csterilizacin aparecen marcas que son
verificadas por el personal de enfermera antes de abrir los bultos.
Rodrl~
Skm
Pu. AplmlCJ bistrKol del inicio de la drupa tx~ri"",nl<ll ro Mbico. GK MM M 2000; 136, DUm. 2.
AUTO EVALUACIN
e) La relacin mdico-pacientc:
b) Conejo
e) rdo
d) Perro
e) Ratn
3. En el caso de la erue.nza de la medicina con perros, la induccin de la anes
lesa se efecta con:
a) Diazepam
b) Pentota!
c)liopemal
d) Nemhutal
e) Fenorbabital
a)
b)
e)
d)
e)
a) De Mayo
b) De Pasteur
e) De riMn
d) De operaciones
e) Especial para perros
..
EL INSTRUMENTAL
QUIRURGICO
/
115
EL INSTRUMENTAL
QUIRRGICO
Los instrumentos utilizados para realizar los procedimientos quinrgicos son tan
antiguos como la misma humanidad, y por consiguiente su evolucin ha seguido un
recorrido paralelo al de la historia de la medicina y de la ciruga en panicular. As, se
han tenido que disear una infinidad de instrumentos, algunos muy ingeniosos. Los
hay simples o increblemente sofisticados, desde los simples cuchillos o navajas de
barbero, hasta los dccnocautcrios o el moderno lser, desde las pinzas para mecnico
usadas en ortopedia, hasm las ddicadas miniaturas de oftalmologa, o desde las indispensables pinzas hemostticas y de diseccin, hasta los de mecanismos de corte, prensado y aspiraci6n, que se han diseado recientemente en la ciruga laparosc6pica.
En este caplrulo se mencionarn slo los ms comnmente empleados en ciruga general. No se pretende darlos a conocer todos, que adems sera muy poco prctico, ni
se intenta suplir los tratados especializados acerca de este tema, sino nicamente mostrar una panormica general de los princip:ut"S grupos, con una breve descripcin de
los mismos, donde se mc:ncionan las panes que los componen. adems de los principios de cuidado y limpieza de los mismos.
J!AcrERlSTICAS PARTICUURES
Un instrumento tpico (fig. 1) se compone fundamentalmente de:
~/c_ ~ - Cruzo caja de traba
e:=::::::
~
;;;
_,:;
_:.::==~~
__
Bocado (varia <k
_JL
acuerdocon.ul1.5O)
Cremallera --- ~
A,;II..
116 eL I,\JSTRUMENfALQUIR.rJRG1CO
Son los extremos del instrumento, en general, son los que tocan los tejidos y cuando el instrumento se encuentra en posicin de cerrado normalmente hacen compresin de los mismos. Esta compresin es graduada segn su ulizacin, como es el caso
de los empleados en ciruga vascular o los clamps intestinales que se pretende sean lo
ms atraumtico posible.
MANofBUlA'i
Con ellas se hace: la 1<presim del tejido, generalmente tienen un mellado para
asegurar las estructuras que se estn lOmando con los mismos, en otrOS casos son lisas
o poseen lminas carburo, lo que les ofrece mayor fuerza prensil, esto es panicularmente cieno en los porraagujas.
OvA DI! TllARA
tomar de diversas formas dependiendo de su empleo o del paso quirrgico que se est
llevando a cabo, como puede ser la diseccin roma o como instrumento de medida, ya
que algunos poseen una regla con graduacin en el cuerpo del mango.
En otros casos, como las pinzas o tijeras, el mango es el rea que se localiza entre la caja
de traba y los anillos.
c~
Son las partes proximales de cierros instrumentos que normalmente sirven para
sujetarlos, y en los que pueden o no introducirse los dedos, dependiendo de su funcin y de la tcnica individual de cada ptesona.
CUIDADO y MANTENIMIENTO
traccin.
4. De separacin.
5. De sutura.
6. De aspiracin.
7. R.ecipienlcs.
3. De
llB
EL lNfllIDMI'...VTALQUIF.URGICO
81STURf
o ESCALl'fl.O
Es un instrumento de corte tipo cuchillo, los hay en mltiples estilos y prtsenraciones, desechable y reusables, con hojas unidas o desmontables. En ciruga general se
utilizan bsicamente en dos tamaos con mangos, los nmero 3, que son preferidos
para corte delicado y se les adaptan navajas 10, 11, 12 Y15; mientras que los bisrures
con mango nmero 4 son los ms utilizados y se les adaptan hojas nmeros 20, 21,
22, 23, 24 o 25 (ngs. 2, 3 y 4).
"
"
"
"
, 1I I
El primero se: usa con hojas nIDet05 20-23 y el segundo coo hojas o.llleJ05 10-15.
J.'\.flRUU::l\'1AL DE GORTI::
119
Existen otros mangos que son ms especializados y varan en longitud y forma, por
ejemplo el usado pan. seccionar el recto u rganos genitales en la pelvis, en los cuales
no slo el instrumento es ms largo sino que adems la punta donde se adapta la hoja
tiene forma angulada.
La hojas de bisturf ms empleadas son las ya mencionadas, sin embargo ex.isten tam-
bin hojas con forma de curva (ipo gancho, de punta en escuadr.l.>t, y ms an. las hay
redondeadas, y lo mismo que los mangos de bistur, anguladas.
El bistur se puede tomar de diferentes maneras, como lpiz, cuchillo, arco de violn,
etc., y normalmente el corte se dirige siempre de la izquierda del operador a su derecha, y de lo lejos a lo cerca (fig. 5).
120
EL lNJTIUJMEJI.'TALQUTRflfl.GICO
F".eg. 6.
(fig. 7).
METZENBAUM
MAYO
IRIS
UTTAHUER
L'\'SIRUMfNIUS DE HEAfOSTAf..1
121
Son tij~ras finas, la punta pu~d~ s~r roma o cortant~, son muy tiles para trabajos
prttisos y d~licados, como conu (~jidos, diso::u planos o parnla a)'(:nura d~ conductos o vsc~ras, ere. Caract~rS(jcam~nt~ son muy lig~ras, pu~d~n ser rectas o curvas y
cxist~n varios tamaos (14.5-23 cm), de)'(:ndi~ndo su eleccin del sitio ~n t:I que se
van a utilizar.
Son tijeras robustaS d~ puntas pref~r~n(emente romas aunqu~ las hay puntiagudas.
Puro~n ser curvas o ra:tas y d~ dif~rc=ntes tamaos (12.7-23 cm), se usan parn cortar
estructuras fuertes como fascias y t~ndones. Las ti;~ras d~ Mayo rectaS se ~mplean para
corrar mat~riales de sutura y textiles.
DEIIUS
1ij~ras
m:ru o curvas, ~u~as (9-11.5 cm), se utiliun p:tra trabajo muy deliC2do, como el cone de \'~nas, arterias o la disea:in d~ las mismas, normalm~nr~ son
puntiagudas, )'(:fO las hay tambin con punta lev~mente roma.
TIJERA QUITAI'\INTOS
EstaS son tij~ras fu~rtes, se usan para trabajo rudo como con~ d~ tela, plstico,
papel, etc. Una de sw punru es gruesa, 10 que (X'rmit~ deslizarla bajo la ropa d~ los
paci~ntes sin t~mor a conarlos, generalmente su uso es en reas no estriles. Son
anguladas, aproximadamente 120, y su nombrc= mas comn es el d~ Lister. Normalment~ mid~n de 9 a 20.3 cm.
INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA
Exist~n ~n dif~r~n-
122 EL ll'mWMr.J\'TALQl'IRl'RCICO
b)
Fil' 8.
Pirua Rochestcr.
Fig. 9. Pinus hem05uticas (molquitoh
a) de Ha4Ied, b) de Crile (n:~uo y QlJ'VQ).
123
Se utilitan cuando los tejidos u orras cstruc[Uras se deben sostener en forma segura,
para lograr acceso y rttraccin, pero a la vez tienen que: se:r muy ddicadas para evitar
Ic:sionar los tejidos, como es el caso de los c1:unps intestinales y los de pulmn.
La mayora se prc:solD. de: forma recta o curva; sus dime:nsiones son variablc=s. de:pc=ndie:ndo de su funcin y profundidad e:n la cavidad abdominal a usarse. Enue: los principales tipos alslentes tenemos:
Las que rienen mandlbulas con cierre de ufia o die:ntes (ejern. Kochcr, Oschner
o Beebc:), fig, 12a.
Las que rienen e:n la puma dientes agudos de: entr~ierre (Allis, une, Museux),
fig. 12b.
Otras oprimen suave:mente los tejidos. panicularmente tiles en las VsfaS,
tomndolas entre: sus superficies planas, y e:n ge:ne:ra1 son 3traumtics (DuvaI,
Babcork, Forreste:r, Carma!l, Oyen), figs. 12c y d
Otras se e:mplean para sostener gasas para ase:o (piOla de anillos, Forester),
fig. 12e,
De c:xploraci6n de vas biliares o de: Randall.
Otras son de:nominadas pinzas de: campo o herinas, se utilizan para soste:ne:r las
sbanas y campos est:riles o bien para sujetar cables o m:lOgueras de: succin
de:nrro dd campo quirrgico, (ie:nen diversas formas pero su utilidad es la misma. Las ms conocidas son las tipo Backhaw y las de Schaedel (fig. 13).
124
H. IN.fIXUMt:NTALQUtRVRGIOJ
d)
.)
b)
-,
,)
t;';)]
W~\
""
~
,)
CD
Fig. 12. a) Pinza R.ocbest OKhner, b) Pinza
Mwcux, e) PilWl Allil, d) Pima Babcorlr. r e)
PilWl Forester (de anillos).
b)
INSTRUMENTOS DE SEPARACiN
Los separadores sirv~n para conservar apanados del campo oper:uorio los tejidos
no necesarios. Los hay en diversas formas y ramaos, para manejar diferentes 2reas y
profundidades. Se sostienen con las manos y suelen tener superficies de acero brillante
que reflejan la luz hacia la profundidad de la herida. La hoja separadora se puede
sujetar en ngulo recto a la superficie, o quiz funcione como una curva de elevacin.
En algunas ocasiones a la porci6n distal del separ.ldor se le acondiciona una gasa
envuelta para que no lraumadce los tejidos sobre los que se hace tensin. Algunos de
los mis conocidos y utilizados son:
~ m'O RJcIlARDSON
Con un mango y una hoja separadora, hay varios tarm.os de hoja, por lo que se les
denomina de lipo adulto o peditrico.
Con hoja separadora en ambos extremos, una siempre es mayor que la otra, tambin hay tipo adultos o peditrico (fig. 16-d).
d)
b)
.)
d)
Fig. 16. Difuental xpandora dobla;
a) y b) Farabeuf. e) Mayo-Colllru y d) RichudtonSa,..man.
12-a, b, e)
Son separadores finos, de hojas curvas o rectas, cuyo objetivo es separar estructuras
vasculares, neurales y tendinosas (fig. 15).
TIenen una punta en forma de garra y la ocra es una hoja plana en ngulo recto, se
emplean para hacer retraccin fina (fig. 15).
Son hojas planas atraumticas, hechos de una aleacin especial que los torna flexibles, propiedad que permite adaptarlos o moldeados a la situacin en que.se pretenda
utilizar.
SEPiWDORESAlITOMl100s (fig. I7)
Este tipo de separadores no ameritan ser sostenidos por ayudantes, incluso los ms
modernos tienen la capacidad de dar una amplia exposicin ahorrando espacios y en
algunos casos tomando el sirio de personal asistente. Entre los ms modernos tenemos
los modelos Omnitrax2, que se pueden sostener desde la misma mesa de operaciones
ya los que se les adaptan diversos brazos para hacer las funciones de los asistentes. Los
ms conocidos son:
Gtlpy. Mltiples usos, sus puntas terminan en ganchos con el fUo hacia afuera.
Writlndn: Separador de diversos usos, sus hojas tipo peine, terminan en punta.
b)
.)
<)
d)
.)
jackJon. Separador para regin inguinal con hojas tipo peim:, terminan :nrawn~tjcas.
?ran. Anoscopia.
PINzAs
DE Dtsa:Cl.N CON
Se toman con la mano izquierda (en la persona diestra) para completar la diseccin
de los tejidos efectuada con bistur o tijeras. No se cierran, pero sus mancUbulas potentes se aproximan haciendo presin con los dedos ndice y pulg2.f. Las pinzas dentadas proporcionan mayor agarre y se usan para sostener algunas capas como la piel y las
fascias. Los dientes permiten que el agarre sea delicado y seguro. La.5 pinz.as no dentl.-
_. -
"'-.....
~.-
das suden ser estriadas para mejorar el agarre, Otras son tOl3.lmeme atraumticas como
las que se utilizan en ciruga vascular y recomcndada:i para usarse alternativamente en
tejidos delicados como el intestinal (fig. 18). Se utilizan tambin para sosrener algunas
capas como la piel y las flscias en el momento de suturar. Su tamao est disponible
desde 11 .5 hasta 30.5 cm (fig. 19). Existen algunos tipos m;js especializados de pim,as
de cllic:cdn como: de diseccin simple, de Addson. de Potts y tipo rusa o de pala.
.
)
b)
~..
o"'
d)
ASPIRADORF..f
131
b)
<)
d)
tro<U
upiradoc.
132
ELIl\'SlRt'MEl\TALQUlRRGIW
Son cnulas sencillas y de uso fino, que se emplean generalmeme en las capas
superficiales como la tiroides o en la piel o en la regin inguinal.
CMrul.A DE POOLE
REcIPIENTES
Este tipo de instrumental se utiliza para colocar agua u otros lfquidos. piezas quirrgicas O coleccionQ de las cirugas. Existen en materiales metlicos y pl5ticos, de
diversas formas tamaos. se adaptan a las necesidades individuales del procedimiento y de acuerdo con su disponibilidad (fig. 22) . Emre los mas conocidos estn:
Charolas.
Mcuras.
Tazones o Bowls.
Riones.
REQPIEN1ES 133
Tf}.tA
Fu1Ia Joana R.lnsuummtxi6n '1uirUtic:L Principiol '1 prlnia, cap. 14. Edironal
Aires.1986,pp. U9-219.
MuUc,r V. Surpc.1 Arnwncntarium. Bula Heah.ha~ OJrponlion. Opaauns Room DivlSion Chiago, 1988.
~nn
Tamn E.cobar S. Orug Bsica. GeMralidyles CIpo IV, Ditrais, Wn::.is '1 SfnlesU. EditOri>J Tony, 1ra.. al Ba=lon.a, 1980, pp. 88-130.
134
EL 1,'\'J"ffiL'MB.rrALQUIRRG/CO
AUTOEVALUACIN
b) Cremallera
e) Caja de traba
d) Anillos
e) Mandbula
2. Al utilizar las tijeras, el dedo que dirige el corte al ser colocado sobre la cruz es:
a) fndice
b) Pulga,
e) Anular
d) Co,dial
e) Meique
b) Halsted
e) Rochester
d) Kocher
e) Satinsky
b) Balfou,
e) Finochieno
d) Weidander
e) Jackson
NUDOS Y SUTURAS
139
NUDOS Y SUTURAS
MATERIALES DE SUTURA
Desde los hallazgos de los papiros egipcios y las interpretaciones de ellos extradas
podemos apreciar que el ser humano ha intentado corregir las lesiones de la piel (he
ridas) o los defectos ocasionados por la caprichosa naturaleu, aplicando en la ruOnJtruccin de las lesiones los conocimientos a su alcance para la daboracin de los ropajes. Usaban, pan aproximar los bordes de las heridas, materiales tan diversos como
espinas o agujas que Cr.ln colocadas a cada lado de la herida. a lo largo, y unindolas
con hilo formando una figura en "S-, As, se lograba mantener los bordes de las heridas cercanos. Para realizar las suturas se usaban: hilo de algodn o de seda. fibras
vegetaJes, tiras de cuero, (endones de animales. alambre de oro, crin de caballo o
incluso cabello humano. Quid la ms antigua evidencia de sutura es la que: encontramos en los bordes aproximados de una herida abdominal en una momia egipcia.
Se atribuye a Rhaw:, mdico rabe, hacia el afio 900 d. c.. haber empleado por
primel"2 vez el kitgut para suturar heridas. La raJz arbiga "kit"' se refiere a un violfn de
un maestro de baile. En aquel entonces, las cuerdas de
instrumentos musicales, como los violines, se dal)()I"2
ban con intestino de OVcj2, y se ha supuestO que Rhaw
la us.aba pan suturar. El u~rmino catgut, aunque ha ~o
lucionado desde su origen como kit-pt, se empic durante muchos afias pal"2 hacer referencia al material de
sutura elaborado a partir de intestinos de ovinos o bovi
nos. Sin embargo, ha sido reemplazado por el de sutura
quirrgica, ms preciso.
similitud con siTtllrtro!iu:n lo refe~nte a la unin entre dife~ntes huesos del crneo.
Nuesua definicin de sutura es: una sutura ts un COliM '1uirrgico tk los bortks tk U1l4
hn-idA con ohjno de manlmmol unidol.
Es imponante establecer qu tipos de material de surura aisten, y por qu es importante esta variedad tan extensa. La sutura ideal descrita por Postlethwait todava no ha
sido creada, de modo que ningn elemento satisface los criterios de un material de
suturas para todo fin. El cirujano debe seleccionar una sutura que sea tan cercana a la
ideal como so. posible.
TIPOS
oe SUT\IRA
Estos se manejan segn su origen y segn su componamienro. Segn su origen, existen materiales orgnicos y
materiales sintticos. Segn su componamiento en el organismo se clasifican en ahsorbihlti (que podemos llamar
tambin temporales), que son aquellas que dentro de un
tiempo variable sern eliminadas por el organismo, y no
alnorbibln. conocidas como materiales definitivos, que son
aquellas que no van a desaparecer o sea que no sern reabsorbidas por el organismo, y que generalmente vamos a
retirar una vez cumplida su funcin. Existen materiales orgnicos absorbibles y no absorbibles, de igual manera que
aisten materiales sintticos absorbibles y no absorbibles.
los materiales sintmcos absorbibln suden ser eliminados de.! organismo por un proceso de hidrlisis. Ejemplos de estOS materiales son el vicryl, el dexon y el POS.
EVOUJClON
Toda sutura es para el cuerpo humano un material atrafio, y como taJ nuestro
organismo. tratar de eliminarlo (absorbibles) o de aislarlo en una cpsula (no
absorbibles). En todo caso, ocasionar siempre una reaccin a cuerpo extrafio, que es
una respuesta inflamaloria que promueve la cicatrizacin en mayor o en menor grado,
dependiendo de lo inene del material.
SU1lJRAS
141
c.w...
CAroUT 5I/IInL
142
NUDOS)' S[J1l1RAS
CUADRO
1.
ABSORBIBLES
TIEMPO DE ABSORCiN
NO ABSORBIBLES
NATURALES
CatgU( simple
10 dCas
Cargu( cr6mico
20 dcas
Algodn
Li...
Sol>
SINTrnCQS
cido poligliclico
90dW
Aaro in01idabk
PoIiglaairu.
90dW
Alambre cianio
Polidioxanona
120 dcas
N.1ilon
Poliglicon<l.(o
180 dCas
Poli6ter
Poi iglecapronc
180 das
Polieulcoo
Polipropilcno
vasos superficiales; ~ fabrica desde 7 ceros (el ms delgado) hasta 3 (el ms grueso).
C!rr;urCJtMK;O
Esta formada de colgena de rnarnrfero tratada con sales de cromo, lo que le confiere mayor resistencia a la traccin por un periodo aproximado de 21 a 28 das. Su color
es caf castao y se puede usar para suturar la mucosa del aparato digestivo o en
cirugfa ginecolgica, como en una histerorrafia, etc. Hay de 7 ceros a 3.
v"",,<t
Es una surura de poliglactina 910 que est formada por un copolfmero de los
~cidos
SU11JRAS 143
Smo
NEUROWN
Es una sutura trenzada de color negro formada de polfmcro de poliamida con una
resistencia a la traccin igual que el Ethilon. se presenta en calibres 7-0 a l.
MEAS/UNE
Es una smura trenzada de color verde de fibras de polister con una resistencia a la
traccin indefinida, con reaccin tisular mnima y calibres 6-0 a 5.
EnIlIlQND
12/0, 1110, lO/O, 9/0, 8/0, 7/0, 6/0, 5/0, 4/0, 3/0, 2/0 - O - 1 - 2 - 3 - 4 - 5
-<1===:J1
Suturas de menor grosor
=t>.
e l
JIJ11JRAS 145
EucaN DE lA SI.mJRA
de~mos
En general, de~mos >('nsar en escoger material absorbible siempre que vaya a >('rmanecer en la profundidad de una herida definitivamente y material no absorbible en
aquellos casos en que planeamos el ~tiro de las suturas en el tiempo considerado para
su cierre segn la resistencia que ese tejido requiere.
Los materiales no absorbibles son aquellas Suturas que no pueden ser digeridas por las
enzimas del organismo o hidrolizadas en e! tejido. Pueden utilizarse en una amplia
variedad de situaciones:
Cierre exterior de la pie!: para ser retiradas despus que ha ocurrido la fase
inicial de la cicatrizacin.
En el interior del organismo: donde permanecen encapsuladas en el tejido.
Cuando hay antecedentes de ~accin a las suturas absorbibles: tendencias
queloides o posible hiprnrofia del [ejido.
Implantacin de prtesis temporales: desfibriJadores, marca.pasos, implementOS para suministro de medicamentos, etctera.
MQNOFII.ANENTO
Estn formadas por vuios filamentos, hilos o hebras torcidos o trenzados jUnios.
Esto proporciona mayor fuerza de tensin y flexibilidad. Estas suturas son menos
susceptibles que los monofilamenros a sufrir daos durante su manejo. Este tipo de
suturas se utiliza con frecuencia en tubo digestivo.
RE'n1O DE SlTrtIllAS
El tiempo que los puntOS de Sutura ptrmanecen en una herida est en funcin del
grosor de la piel, de la presin y la movilizacin a que se ve sometida el rea en cues-
t 46 .W;OOS Y.fiJ1URAf
porci6n ms o menos afilada conocida como punta". Tambi~n existen agujas con un
pequefio orificio para enhebrar d llamado "ojo". el cual puroe ser abierto o cerndo
(figs. 1 Y2).
Una aguja puede ser de forma recta o CUIY.l. y dentro de las curvas, dependiendo de la
porcin de drrulo que abarque puede ser: 1/4. 3/8, 1/2, 6 5/8. lo que est en funcin
del tejido que se pretenda suturar (fig. 2).
La puma de la aguja quirrgica tambin variar, presentndose como: cortante (011
vmciolUlL cortante invmida, espatufada. e punta ahusada de punta roma. La puma
de la aguja es extremadamente importante de elegir dependiendo de la resistcncia del
(ejido que se pretenda suturar, asf como del dafio que la aguja misma puede ocasionar
al tejido (fig. 3).
b)
e)
1/4 de
Crculo
3/8 de
Clmdo
112 CrcuJo
.)
..
Ensamble
Cuerpo
b)
/
Punu
148
VI'DOJY,nm,'KAf
t
,)
b)
\AI
d)
a) Cortante convencional
b) Cortante invertida
e) Roma (ahusada con punta en el centro)
d) Esptula de bordes cortantes
,)
e) Trocar
Fil_3_ Puntal de agujL
a)
b)
e)
\lIVOJ 149
La palabra "sutura" significa unir los bordes de una herida mediante una costura.
Para realil.:U' la sutura se requiere de hacer nudos; todo nudo constituye aisladamente
una parte de la sulura, porque rodas las SUtut'U inician o finalizan con un nudo. Un
nudo se puede hacer con la mano O con insrrurncntal. A continuacin se presentan
algunos nudos bsicos que pueden practicarse con un hilo de camo y una armella.
Primero se deben hacer sobre una supaflCie hasta dominarlos, y posreriormente deben practicarse en cajas de madera o acrlico en forma de cubo o prisma cuadrangular abierto por la pane de arriba con la armella en d fondo, de diferente amplitud y
a diferentes profundidades, simulando la cavidad oral o vaginal, la ca\'idad torcica
y la abdominal.
.)
d)
b)
Fig. 6. a) Nudo simple (dos medio nudo), b) Nudo rdonado (trt:I medio nudo, d primuo n
doMe), e) y d) DesaJTOllo de 101 audOl qoirrico .
El nudo debe ser firme. no voluminoso, para disminuir la reaccin tisular y evitar la
fricci n. Para no dcbiliw el malerial. no usar mucha lensin para plntnir la lesin de:
10$ tejido5 y su ruprunt. El primer nudo afronta los tejidos y obliUf2 105 vasos, el
segundo nudo bloqura el anterior para que no se corra y el (ercero asegura los nudos
anteriores, esto st logra haciendo ada uno de elJos en sentido inverso.
2
1
,rimer
NUDOJ 151
1
2
--
r-\
4
-
R" 8. Mo!todo l . Onien de dI urollo del I tpRI "/#; t.te uegura al priltlCto! en la
utualidad., 110 es CO,,"CO cruur Iu m"DN, ya Clft el objeto a obtener ha.biliW mil
amhu, eno se mta haciendo el ~o muto mil la otra 1IlaD0 (~ " ... " lu do& manos).
152\,l'l)o..\ y SlnVRA1"
\,
rr?
,
Pig. 9. Mtodo 2. Orden de desarrollo del/rimer nudo: Otra lcnica de nudo es utilh:u
el pulpr Y el india pan puar la $Utun bajo la lazada.
l\'UOOf 153
f:)
;;
,
\
Fi5' 10. Mtodo 2. Orden dt desarrollo dd Jtgwnu ,,/U): Se ruJiu. tn forma inversa
al primer DUdo, paca asegurarlo.
15 4
4
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n.
NIJOOf 155
..
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I
3
4
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-'\..~
d~
t~rcel
m.!tOOo,
\
Fag. 13. Primer Dlldo utjljz.ando d portaaguju.
/
Fig. 14. Segundo nudo u.tiliundo el portaagujas.
& recomiOlda dominar 10$ siguiemc=s tip05 de puntoS, los cuales se presentan para
!iUturar diferemes tejidos:
:/'
fis. 15. Puntot.impJes xparadOl. Se gno m herid.. mll)'h.per6cj..... y m la. que COII
anterioridad le b.an afrolltado de Jaaner.J. sawfactoria 105 planot m profundos. Primero se.
PIInen punto. de JUIW1I intemUO$ ~aresl dapu'&, ouos en 101 espacio. inunaed.io. pan.
.proximu COII nW aactitud 105 &,onlel de la hnida.
b)
~ot
CIQ
Je
P"""
l
,,
,
"
Fig. 19. Punto de rokhonm nrticaI con componente intl'adnnico, En (fU tuaic:a la auja
tmtrp de un solo lado de la herida, es ideal para aq.dlu CU}'OI border fomlat\ '-plos.
I
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,/
re
---..---/
160
N UDOS Y JUTllRAJ
PRcnCAS EN UN SIMULADOR
SlmJRA DE PARED ABDOMINAL
TEJIDO
SIMULADOR
MATERL"J. DE SLJruRA
m'O DE PUNTOS
Piel
__ Tejido cdulu
_
o
Mscu.lo
~ritoneo
\
J
\
a)
'1
b)
I
e)
d)
\
\ \
rifo
del mWculo, ldJo apt",imacil'l, e) CiC:n"t de: apon~u utaior d) Cicn'C de: tejido uluJar
svbcutlleo (l1li: .imulan los pUOJ de la figura 28).
Piel
po.ceriof
--.
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Vsa:ra
h'U'C'
Slrn:RA DE TENDONIS
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b)
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b'
b'
b'
b'
Sl1TURA DE NERVlOS
Fag. 31 . Tcaica de b lleurorrafi.. un r~.tcciD del rea de cicatMucin y cubierta al final con
tejido alwnente .-ucuIariz.a.do (epipln).
166
~pancin
..
Y
..
\
\
.>..
168
d~
de medio circulo.
Esta prctica se efecta en dos rubos de franela roja, donde se realiz.arn anastomosis en dos planos trmino-terminal. latero-lateral y trmino-lateral haciendo los siguiemes planos (cuadro 3).
Se:: pueden realizar las anastomosis tambi ~n en un slo plano haciendo la observacin
que para este fin se utilizarla una sutur.l. de absorcin retardada como la poliglactina.
CuAoItO 3.
PLANO
MATERIAL DE SUTURA
PUNTOS
SERO-SEROSA
POSTERIOR
SIMPLES. LEMBERT
PERFORANTE
CATGlIT CRMICO
O EN ~USlffURA CONTINUA
POSTERIOR
PERFORAN'fE
ANTERIOR
SERO-SEROSA
ANTERIOR
CATGtJf CRMICO
DOS O TRES CEROS
SEDA DOS O TRES CEROS
/'
DECONNEL
DE LEMBERT
SIMPLES O EN U
/j
170
"
)',
rI
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",
,
Hg. 37. Gerre de l1..U enlero$lDlDa en dos plm.()$.
HIIQI Thoma K. ClCa1ritacin e infca:in eX tu hcriIW. CIpI. 15. 16" Y17. El Manual MoIkmo, Mbioo.
lulO OE. Cirugca m d consultorio. Trilla. Mt!rico. 1993,
0.
~rd
AUTOEVALUACIN
a) Polipropileno
b) Poligliconato
e) Cargur simple
d) cido poliglielico
e) Poliglactina
3. Sutura aborbible que se puede utilizar en caso de infeccin de tejidos.
a) Cargut crmico
b) cido poliglielieo (Dexon)
e) Cargut simple
d) Poliglaetina (Vicryl)
e) Polidioxanona (POS)
4. Sutura
DO
a) Ethibond
b) Prolene
e) Ethilon
d) Neurolon
e) Mersilene
,) ngl'
b) Piel de la cara
e) Dorso de las manos
d) Dorso de los pies
e) Prpados
EL CICLO
,
QUIRURGICO
JOS!
DlAz TD I EZ
M. LPEZ LPEZ
G. MARTfN-ARMENDRlZ
'/ . k-_
1-
-\
175
EL CICLO
,
QUIRURGICO
PRINCIPIOS DE LA CIRUGlA
La cirugfa ti~ne una historia tan larga como la humanidad. Sus comienzos se rt~
montan a las civilizaciones ms primitivas, aunque se define con mayor claridad con
los antiguos barberos cirujanos. comina unida al empirismo hasta la segunda mitad
del siglo XIX. La creacin de la anestesia, seguida por la introduccin de los conceptos
de: la antisepsia de &mmdweis y Lister, iniciaron la U<l.Osformacin de la ciruga de
arte a ciencia. A estOS logros monumentales pronro se agregaron nuevos concepros,
enrn=: dios el de la valoracin integral y el manejo preo~ratotio, que prepararon el
terreno para el desarrollo y el crecimiento de la ciruga de nuestros das.
Cuando se establecen los principios quinrgicos es muy imponante tomar en cuenta
que son aplicados al ser humano y por dio se delx: l'epetar su dignidad, estO significa que es impc:rativa la at~n
El t1Ifonno no ",b, ur vuto (omo
cin integral del paci~nt~.
un objtto Ijuirrgi(o, tS UII ler IjUt
fbt
tI tstabkcimirnto f un pIAn
ttrllplutiro IUOrrk (O" sus ~rso,,"lts
cimmsttlllcilu, ;lldu;do SIl
mtdioambimtt y su lit'l4lCWn
tconm;ra, antt'S, dUrlmte y dtsp/lis
dtl luto quirrgiro.
El tema de los principios que deben regir las tcnicas quirrgicas es sumamente amplio y sui gt7uru, y ~n I se
mezclan diversos aspectos: desde los puramente tcnicos, hasta los de fndole tico-moral, desde los estrictamente cientficos. hasta aqueUos
que son ms bien un produao de la experiencia yel arte de la medicina. antes que de
estudios controlados.
176 ELQCLDQUlRRCICO
As, lOmando en cuenta la continua evolucin de la medicina, resulta que las verdades
de hoy no son las mismas que las de ayer, y por consiguiente algunas no lo sern
maana. Sin embargo, ciertas normas y conceplOs han logrado resistir el paso del
tiempo, y son las que a continuacin abordaremos, dividiendo los principios en aquellos que se deben segui r durante las tres fases primordiales del ciclo quirrgico:
preoperatona,
uansoperatona
y posoperatona.
Existen otros principios que por muy sabidos frecuentemente no s= mencionan, como
son la comunicacin estrecha y veraz, tanto oon el paciente como con sus Familiares
cercanos acerca del procedimiento, sus riesgos y las potenciales complicaciones. Una vez
explicados cabalmente y en terminologa apropiada a su
nivel cultural el plan teraputico, la nalUraleza del proceCUIlndo ~/ pacinlu tS mmor de dimiento quirrgico planeado, los beneficios que se espe~tUJ o no s~ nlNlnltTa ~n
ran al realizarlo, sus limitaciones, los riesgos a los que se
condiciona de proporcionllr su ver sometido y las posibles oomplicaciones se solicita al
ronu!tlNminlto por incapacidad
paciente el consentimiento por escrito. Asimismo, debefoica o menta~ ~/ consmtimimto
tberd proporcio1larlo ~/ fomi/inr rn oontestarse todas las preguntas y aclararse todas las durtsponsablt tl tnfmno. das del paciente, con el objew de que pueda proporcionar
su oonsentimiento a partir de una correcta informacin,
expresando en el escrito todo lo anterior y anexando la
firma del paciente y del mdico tratante.
PREOPERATORIA
FASE DlAGNSTICA
les yesteroides.
consUttlCUlJ J un m4nt)o
prtvtnrivo IUitfUllrM t los factort:1
Aunque la tendencia quirrgica moderna es hacia la ci- t ringo son determinantiS pnra
ruga de mnima invasin o ambulatoria, que por defini- ti 'rito" fracaso del proctdimitnto
cin es un procedimiento de "bajo riesgo~, no por ello el
m~dico debe dejara un lado o proporcionarle un menor
peso a la historia clnica. ya que si as lo hiciera estara ignorando d primero y ms
importante principio. no slo quirrgico sino de la medicina misma.
En el paciente quirrgico la historia clnica no difiere de la habilUaI, aunque aqu en el
interrogatorio se hace t:nfasis en ciertos aspectos. como son:
Anttctdentn huttJfomiliarrt: Enfermedades hemorragparas en la familia.
Anuudmtn pn-somzks no patoMgicos: En el caso de un fumador el tabaco puede predisponer a complicaciones respiralOria.s; el abuso en el consumo de: alcohol causa
hepatotoxicidad y trans!ornos de la hemosrasia; el consumo crnico de: medicamenlOS antidepresivos, sedantes o de Otras drogas pueden ser causa de un efecto diferente
del habitual con los medicamentos anestsicos.
178 I~ LaanQUlRRClCO
Estudios tk diagnltco: Tienen la finalidad de corroborar O descartar los diagnsticos considerados como probables al trmino de la historia c!fnica. El tipo y nmero
de estudios necesarios ser1 muy variable y depender del enfermo y de la patologfa
que presente. pero se solicitan siguiendo cierto orden. En general el estudio del
enfermo se inicia con los estudios menos invasivos, como los ms sencillos y los
Cabe aclarar que todo lo anterior sc= considera lo mnimo indispensable antes de someter a un pacienle a ciruga mayor. Dq>endiendo de los hallazgos de imponancia en
la historia clnica y de los resultados de los primeros eStudios paracllnicos, podrn
solicitarse estudios adicionales que nos ayuden a evaluar de manera complementaria
cada uno de los que el m~dico considere como factores de riesgo quirrgico, as como
para. determinar el grado de afectacin y las complicaciones de cada patologla conco~
mirante que el paciente preseme.
Los factores de riesgo son todos aquellos elementos que acentan la agresin quirrgica o que limitan la respuesta de! organismo a la agresin, sea cual sea su mecanismo de accin. Tienen fundamentalmente tres orgenes: el enfermo, la enfermedad y e!
tipo de procedimiento quirrgico a realizar.
El mformo influye m el riesgo
PREOPERATDRlO-RlEJGOQU/RURGICO 181
Part;culres
Aftccig~ c4niilnwculam, hmIIllO{gk4J,
rrI14ks, nmabliclU,
mpimUlrts, ~clt(r4.
Tipo
Nroplsico
"j/llmntorio
InfdoJO
Drgmrrariw
Organo afictad.
411nlUJ carr/ioVt1$cu/r, aparato rtr/;''1ltOriO, apllnllO izari110, sisrtma "avioso, ap4rato ufinariD, sJttma hormonal,
ndtrot.
182 aoa.oQt'lRl'RC1CO
normal al trauma quirrgico. En pacientes inmunocomprometidos esu respuesD. es deficiente, lo que supone mala capacidad de adaptacin y mayor riesgo de complicaciones
infecciosas.
Urgmcu: El nilisis esD.dsrico de mltiples series muesm que un procedimiento quirrgico rnlizado como urgencia tiene una mlXbimorlalidad mucho mayor que cuando se
rnliu como ciruga programada.
Cada enfermedad tiene sus riesgos. En general, estn relacionados con los efectos locales
y sistmicos originados por el proceso quirrgico. L6gicamente, su importancia depende del tipo de patOloga, del tkmpo de su actuacin y del estado general del paciente.
La intervencin quirrgica es origen de riesgo bajo tres aspectos diferentes: 12 anestesia, el propio acto quirrgico y los factores hospitalarios.
Factores anestsicos
AgmlN annt!sj(()S
7i~
anestesia
La evaluacin del riesgo quirrgico es obligada. Estratifica a la poblacin quirrgica para conocer sus caracterlsticas, lo que permite la realizacin de estudios compara-
PRJ::OPERA1UR/().R/E.I'GOQ{}/RRGTCO 183
tivos; idemifia a los pacientes con mayor o menor riesgo, influyendo en la toma de decisiones y en la seleccin
de la tcnica operatoria que tenga [as menores consecuencias infortunadas y el mayor beneficio para el paciente e identifica los enfermos que requieran cuidados
posoperatonos
IntensIVOS.
El anlisis objetivo da un valor numrico a cada uno
de los hallazgos clnicos, exploratorios y anallticos eliminando asf el factor subjetivo. La suma de todos ellos
permite obtener una cifra que cuantifica el riesgo de
cada pacieme.
Para estO existen varios mtodos. Uno de los ms empleados en la valoracin del riesgo quirrgico es el de la American Sociery of
Anesthesiologisr (ASA), el cual se aplica al paciente antes de la anestesia, y clasifica el
riesgo quirrgico en cinco categorfas:
ASA 1: Sujeto sano sin enfermedad sistmica que ser sometido a una cirugfa planeada. El paciente no est en uno u otro extremo de edad.
ASA 11: Paciente con enfermedad en algn aparato, perfectamente bien controlado
y que no altera sus actividades diarias. En este nivel se incorporan factores de riesgo
anestsico como obesidad, alcoholismo y tabaquismo.
ASA 111: Paciente con enfermedad de mltiples aparatos o sistemas, o de un aparato
o sistema importante, pero bien controlado. La enfermedad limita las actividades
diarias, pero no existe peligro inmediato de muerte por cualquier enfermedad
individual.
ASA IV: Paciente con enfermedad grave e inapacitame. Por lo comn la enfermedad est mal controlada o en etapa terminal.
ASA V: Paciente en peligro inminente de muerte. La operacin al pareceres el ltimo recurso para salvar la vida, aunque no cabe esperar que el individuo sobreviva.
Quo mtodo es la escala multifactorial de riesgo cardiaco en cirugfa no cardiaca,
conocida de manera ms simple como VaLoracin d, Coldman; est disefiada
especfficamente para determinar el riesgo de compliaciones cardiovasculares. Los
parmetros que considera y su valor se encuentran en la siguiente tabla.
Criterio
EsI4ilo cardi(W(lScular
Factores de riesgo
Puntos
>lOaoJ
Inforto AguJo Jil MiarrljQ
/O
m I himos ro mnn
II
3
7
7
Estado gmer,,
Pa02 <60 mm Hg
3
3
3
3
3
3
3
Urgmtt
Tordcicll no cllrrJi,ca
3
3
3
PaC02 >50 mm Hg
K <3 mEtIL
HC03 <20 mEtIL
Tipo de inrrrvmridn
Intrapnirontai
Nturocirugia
Una vez identificados los factores de riesgo, se suma su puntaje y se establece una
catcgorla para el paciente y su riesgo de acuerdo con los siguientes parmeuos:
Grado
Goldman
Goldman
Goldman
Goldman
1
11
III
IV
Morbilidad (%)
Monalidad (%)
Oa 5 pumas
0.7
6 a 12 pumos
13a25 puntOS
26 a 53 pumas
5
11
22
7
56.0
(NDlCE DE
EAcu y Co.
186 tLClCUJQtTlRRGICO
PREPARAClN RSIOLGICA
187
188 ELaaoQUJRCRCICO
Por difkil que sea estimar las prdidas preexistentes u ocuhas, esta primera fase para
valorar las prdidas continuas es esencial para reponer dicho dficit. Tambin se deben
considerar aparte de la concentracin de hemoglobina, el aspecto de las mucosas y la
turgencia de la pido En los casos en los cuales se considere que es necesario contar con
informacin ms objetiva, en relacin con el estado de volemia circulante, se reco
mienda colocar un catter venoso central, que permite la determinacin de la presin
venosa central, dato muy confiable para evaluar la volemia. Cuando se est en posibi.
lidades, se recomienda la colocacin de catter de Swan Ganz, que permite la determi
nacin de gasto cardiaco a [rav-; de mtodo de termodilucin y que resub funda
mental en pacientes cardipatas y neumparas con problemas de volumen circulante
efectivo (ver cap. 13: LAs SONDAS y SU APuCAClN).
una emergencia.
PREPARAcIN GENERAL
Ayuno. Se recomienda que el paciente llegue a la sala de operaciones con el estmago vado, con un ayuno de unas 8 a 12 horas, por lo que debe suspenderse la ngesta
desde la medianoche antes de la ciruga. De igual forma debe valorarse si el paciente
requiere Uquidos por va endovenosa.
Aseo general. hS[e depender del tiempo dd que se disponga, si es suficiente, el paciente
debe baarse por cinco das seguidos con jabn de hexadorofeno, frotando varios minutos
la zona donde se har la incisin, debido a que este jabn disminuye la flora de la piel.
Adems, porque los jabones emulsifican la grasa de la pid y permiten de esta manera que
los detritos sean arrastrados con agua corriente. Si no se cuenta con d tiempo suficiente
para ello se le indica al paciente slo un bao general, recomendando un lavado escrupuloso de cierras zonas como son el ombligo, axilas, pliegues inguinales y perineo.
190
ELOQ..DQl'IR(r/{GICO
Rasun.do de la regin. En caso de que la ciruga que se lleve a cabo sea en reas con
pelo, se ha recomendado rasurar, ya en el quirfano, la zona de incisin y la circun~
dame a ella. Sin embargo, la tricotoma o rasurado de la zona a operar cada da se
vuelve menos popular. Est demostrado que el pelo corporal o incluso el abello, si
esr bien lavado, no favorece la infeccin, no obstante, lOdava muchos cirujanos p re~
fieren llevarLa a cabo por comodidad, ~iundo as tener dificultades con los cab.=llos
durante la intervencin . Se puede lavar perkaamente el cabc:1l0 y aplicar algn gel
estril (por ejemplo Pomada KG-) para mantenerlo fijo sin que eslOrbe: al procedimiento. De cualquier forma, cuando se prefie re la tricotoma debe realizarse inmediatamente antes de la intervencin, porque se ha demostrado que cuando se hace un da
antes se favorece la infeccin posoperatoria, porque las pequeas zonas irritadas con la
rasuradora o con la navaja se colonizan de bacterias.
Vestido y prcscutacin del enfermo. fJ paciente debe llegar al quirfano sin prtesis
dentaria ni alhajas ni cosmticos ni ropa imenor. Slo tendr un camisn para cirugfa, de
ab.=rrura longitudinal, para un F.kil manejo, turbante o gorra para cubrir d cabello, y
vendaje de los miembros inferiores.
Retirar to4m las promu, m ~cia.1
las tklll4rUzs. ya '1l1t SI pwJm Acceso vascular. Esto se realiza antes de entrar a la sala
rrmo,," J ocaslollltr flbslnudlI de operaciones, prderiblemente en venas de los antebratk .las rrspiratorias. zos y lejos de los sitios de flexin. Se utilizan para la administracin de frmacos y soluciones.
PERfOro TRANSOPERATORfO
191
TRANSOPERATORlO
ciruJano.
TRANSOPERATORlO ANESTtslCO
CofflROl DE IlAJO RIESGO
COJ,71tQL RESPIRATORIO
La furn;in respir.ltoril dUflIJlte tl transopc:ratono se evJl clinicamente mediante: fra:ucncia rcsplralori!., color de los Icgumemos, color de la Slngre) luscultacin de 11 pared del trax.
CONf1lQl ORCIILUVR/O
Frecuencia ardiaOl
Ritmo e intensi<bd de los ruidos cardiacos
Frecuencia, ritmo y amplitud dd pulso
Presin lHerial y llenado apilar
Tcmpcflltura corporal
CONTTi:OL NEUROLOOCO
E.stado de conciencia
Di:l.mctro pupilar
Rdlejo palpcbral y fotOffiOlor
Reflejo consensual
Reflejos ostco!endinosos
CoNTTi:OL DE llQI,JIDOS
, EUCn<<nru
dulilOs.
PcrmeabilKhd de vW IQ'pintorw
FretUencia IQ'pintoria
AdminiSlncin de 0 1 a la concc:ntracin requerida
Ventilacin asistida
Guornctrla
Plumografu.
Toma directa de TA
Presin venosa ccnrnal {5-15 cm HPl
Presin en ndia (25 mm Hg)
GUtO c:ardiam y ekctrocardiognma
Control de diuresis
CUIDADO DE WS TEJIDOS
Inds;on~J
Las incisiones deben realiurst con la hoja de bisturf ms pequea. que logre el
objerivo deseado, de producir el m{nimo traumatismo a los tejidos. Esto es particularmente cieno para regiones como la piel de la cara, las manos. las mucosa.s y la glndula
.
mamarla.
En otras regiones, como es la piel abdominal o la del torso, pueden utilizarse hojas de
bistur ms grandes, como las nmeros 23 y 24. Si se van a atravesar varios planos es
conveniente utilizar una hoja en la piel y posteriormente otra en los planos ms profundos. Cuando se desea. realiur una incisin verrical es conveniente utilizar una hoja
de bistun nmero 11.
194 EL aaoQlJX('/{(./ffi
fu conveniente conocer la anatoma funcional de la piel, ya que el resultado normal de una herida, aunque sta sca limpia y nhida, es una cicauil.la quc, dependiendo de las caractersticas individuales de las personas, puede ocasionar inlerferencia con la elasticidad de los tejidos, limitacin de los movimientos e inclus ive
dejar zonas anestsicas o diswsicas. Para resolver este problema es imperativo
que el cirujano est familiarizado con las /ln~as de ftn sin (J t IImger (figs. 1 y 2) que, aunque es bien conoLo imporolnle es 'lllt 14 i"cisin
cido que no son del [Oda uactas para la localizacin
seil I sufrimlnllt1ltt amplia qUL
pumitA apmiar '" patolng{il, ms precisa de la tensin, son una adecuada gua para
'fUt lgrr una exposicilI IltCuadn su realizacin. Una prctica muy conveniente es la de
,que focilitt etl un momento realizar un marcado preoperacorio para aquellos sitios
dttermifllu IlmplUin.e para en los que se requiere una incisin o un estoma, para
mol,," ro",pJictuionts que stos sean lo ms funci onal para el paciente deo problnmlJ fortuitos. jando. en caso necesario. el punto de vista esttico en
un lugar secundario.
"
Por lrimo, respecto a la incisin. debe estar localizada en el sitio que mejor aborde el
sitio a operar. Frecuentemente se discute acerca de cul es el tamao adecuado para la
incisin pensando en la cicatriz que dejar.
Cu idAd. de la h,rIa
Este aspectO se aborda en esta seccin como el cuidado transoperatorio y posquifrgiCO inmediato. Ms adelante se trata el tema con ms amplitud.
El cuidado de la herida se inicia desde que 6'ita se produce (va mencionamos d uso de
los escalpelos adecuados), posteriormente el cuidado de los tejidos se toma fundamemal. Hay que tener un esmerado cuidado de la hemosrasiaj debe limitarse el uso
del elecuocauterio, ya que se ha encontrado que su abuso est en relacin directa con
la taSa de infecciones. Cuando nos encomramos con estructuras vasculares de calibre
mediano es conveniente utilizar ligaduras.
Hay que idemiflar y respetar en la medida posible las estruCturas nerviosas, ya que su
lesin puede causar problemas de anestesia, diS(Stesia y dolor fantaSma de la regin.
tmicos qu~ se involucrarn en la h~rida, los qu~ ~ r~ndrn qu~ unir al cierr~.
Es d~ particular inr~rs limitar la diseccin dt= los t~jidos, ya qut= una cons~cut=ncia
normal dt= esto t=s la creacin dt= "espacios mut=nos,
LA 1tlllnipu/dcin tk la btrida ton que resultan ideales para la formacin d~ compliClcio~
pituIU atkmadar tri tamao nes de la herida, principalmente seroma e infecciones,
J fonri/m rtdund4, m ",qorn complicaciones que se vern favorecidas cuando exiSla
multaJos. tanto t1J tmnpo reseccin y/o manipulacin de tejido linftico. En es~
quinrgittl, tomo en traumatismo 10$ casos la utilitacin de los drenes limitar la compli~
a los ujitIJJs J en IIllimiUU'in cacin (ver cap. 14: CANAllZACIONES y DRENAJES).
tk Lu tomplicacionn.
Finalmente, se debe realizar un exhaustivo lavado de la
ht=rida para la rt=moci6n mt=anica dt= los detritos, baaerias contaminantes, matt=riales
orgnicos, etc. Este lavado puede ser con solucin fisiolgica, aunqut= es posible adicionar alguna solucin antibitica y dejarla t6picamente.
Para el manejo de las heridas contaminadas, en las que anteriormente se dejaba abierta
la piel por el peligro de inft!Ccin, se han desarrollado Otras opciones que se encueneran a disposicin en el mercado, como son las esponjas impregnadas de antibiticos,
constituidas dt= un material biodegradable que se deja in siru en la herida, contribuyc:ndo a disminuir la contingencia infecciosa.
Ciwe de la herida
Una vez que el procedimiento ha finalizado se procede al cierre de la h~rida, poni~ndo nfasis en los cuidados ttans y posoperatorios, se identifican cada uno de los
planos qu~ se deben suturar (idealmente por separado).
Hay que tener un cuidado muy especial en no dt=jar "esa tabo 14 ounllf tk lasas, tomprtSlU pacias muenos" (aunque en ocasiones especiales se puer ;1IStnlmrnta/, ton objtUJ tk qw no den realitat cierres de la herida que se denominan tn
qurde olvidado ninpn rlnnento punto! totalts, que incluyen varios planos). Es importantkntro de /d tavidad quirrgica. te utilizar el material de sutura ms adt!Cuado para cada
tipo de tejido.
La frecuencia de complicaciones causadas por su inadecuado manejo es de 20 % para
cieno tipo de cirugas de altO riesgo, por lo lanto es mt=nester no descuidar su impor~
rancia, ya que en ocasiones cirugas exitosas, de una alta dificultad tcnica puoien ~r
empaadas por una complicacin resultante del manejo y cierre de la herida.
Aunque cada cirujano tiene litxrtad de elegir tanto los calibres como los materiales a
utilizar en cada plano quirrgico, damos a continuacin una gua.
Por ejemplo para un cierre de cavidad abdominal, se pueden utilizar suturas absorbibles
en sujete continuo de calibres 2~0 y I ~O para el peritoneo; posteriormente un material
no absorbible de calibre 1 o 2, para la aponeurosis, o bien en el mismo calibre pero
SUturas de absorcin lenta, que se puede realizar en forma de sutura continua o puntos
separados individualizando las caracterfsticas del paciente (estado nutricional, contaminacin, tensin de los teFrecruntemmk K piensa qw
jidos, cirugas previas, y considerando hasta el tipo de el cit17T t Ja IKrida es U" aspecto
suturas de que se dispone). Si existen estruCturas vascu- ruh_riO e induso se pumite a
lares sangr2ntes, no factibles de controlar con cauterio, los miembros tl tt{uipo quirfJiro
se urilizan ligaduras de material ms fino 3-0 o 4-0, de t menor j"arqula, induitn a los
material indisdnto; en cuanto al tejido celular subcut- mlicos IJ'Uanlts, que lo "aJi.m.
neo, un material absorbible 3-0 es una buena opcin tamo Esto es UnA equivociUin gratJt.
El tirujano debe iftUJlr o
en pUntOS separados como en sujete continuo.
supervisar el tinTe t01ll1 t Ja
heriJa quirrgica.
La pid es de un inters panicular, aquf la dttcin del
cierre y el material a utilizar dependen de aspectos tanto
funcionales como es[~{icos. Se pueden utilizar materiales de monofilamemos no
absorbibles en calibres 3 a 5-0, en pUntOS separados cuando la piel es gruesa O no
tienen gran importancia las marcas de la sutu ra, pero en lugares como la cara, el cuello
O el abdomen, una sutura subdrmica con los mismos ffialC:riales es lo adecuado.
Otra opcin son las grapas metlicas de titanio o acero inoxidable, que se utilizan
frecuentemente en la piel del abdomen o del trax.
El retiro de las suturas es igualmente individualizado, sin embargo. en trminos generales en la piel de la cara no duran ms de tres das; en la cabeza, el cuello y las manos
enrre 3 y 5 das; en el trax y el abdomen eocee: 5 y 10 das (lo mismo que en las
extremidades), y en la piel de la espalda pueden durar hasta 14 das. En las mucosas
como la rectal y la vaginal es probable que los puntos se esfacelen espontneamente
antes que sean rttirados por el mdico.
Una alternativa muy atractiva para el cierre de la piel lo constituyen las telas adhesivas
estriles, vendoletas o sur'; mlps, las cuales afrontan la herida cuando sta se pudo
cerrar en los planos ms profundos, sin tensin al llegar aJ plano superficial, y entonces es posible evitar suturas cutneas. Existen tambi ~n pegamentos derivados del
cianoacrilato que pueden adherir los bordes de heridas que no sean sujetOs a tensin y
que no sean mayores a escasos cendmetros.
Apsitos
La eleccin del apsito es igualmente individualizado, de acuerdo con las caractersticas de la herida, como son su posicin, drenaje, tiempo que permanecer, etc. En
trminos generales el objetivo del apsito es mantener la herida seca cuando es una
herida cerrada y se emplea material de gasa con una malla amplia que permita la
ventilacin. Se dice que no es necesario cambiar el apsito en las primeras 24-48
horas si ste no se encuentra manchado, y al
cambiarlo para exam inar la evolucin de la hertRMlNos COMUNES:
rida no es necesario ms que limpiar el exudado
Cenlesis. Pullri",,: 1A/HirntUSU, rf~-rntltJis.
con agua estril o con jabn por un corro perioTomla. Apml/f'" i,ldsi"n: Iaparoto",f4
do de tiempo. Se debe mantener fijo mediante
("/'"tll'" o inrui6111k la I"'rtd ,,,dmnillAl
cintas adhesivas, preferentemente hipoal er/Hi'" .brir la r.,u.J), IOT"4rofOm4,
gnicas. En la cabeza o en las extremidades es
tr"'lllnltom, CT"llMOfo",I. lld/n-..
Ectoml.t. RmiDn total ourrUJ Ik 1/11 6rgan,;
en ocasiones ms til mantenerlo en su sitio
gastrrrllmll, flnonontlm, 1Ilfr""'l,
mediante vendajes.
rotisurtoml, trdtml.
!torn. Abri, J j.,. 1/11. borl/ hlHU 1/ aurior:
trltillltlltomlA,
aJI/tttlltim: t/lltro/isis.
Cuando se trata de apsitos colocados en drenajes o alrededor de ellos, se debe cambiar cuantas
veces sea neo:sario, para mantener el rea adya~
cente seca, vigilando el tipo y cantidad del material drenado y asegurarse de consignarlo en el expediente.
LA neNICA QUIRRGICA
En el tomo dos de esta obra se desarrollan los aspeCtoS particulares de las diferentes
aplicaciones quirrgicas.
POSOPI.:RATORJO /.".\/EDIATO
199
POSOPERATORlO
Una vez que el paciente sale del quirfano o ingresa en la sala de recuperacin, si el procedimiento
asf lo requiri, se inicia la fase del posoperatorio. Esta
fase se puede dividir a su vez en tres fases: posope ratoria inmediata, posoperatoria mediata y
posoperatoria tarda.
Cada una de estas fases tiene sus propias caracterlsticas, y consecuentemente sus principios, Jos cuales se deben seguir minuciosamente al igual que en las etapas previas. En
la acrualidad. con la disponibilidad de las unidades de terapia intensiva y de cuidados
intermedios, se dispone de una amplia variedad de tcnicas de monitoreo. como son
las lneas arteriales, el apoyo ventilatorio, los catteres centrales, etctera.
POSOPERATORlA INMEDIATA
El trll.llaM tI pac;tnte
El paciente se coloca en decbito dorsal en la camilla, sin almohada bajo la cabeza
y con los pies ligeramente elevados; se le abriga procurando no exagerar, para no producir sudoracin abundante que contribuya a su deshidratacin. Se coloca su cabeza
en ligera rotacin hacia un lado para facilitar la respiracin y evitar la aspiracin de secl'tCiones mucosas o, en
El trflJto tk! pacirnte tkbe
su caso, del material vomitado.
POJicion~J frtcunrteJ
---
Posicn de choque. Posicin decbito dorsaJ con eI~cin de las o:tremidades inferiores: favorece el retorno venoso sin intervenir con la fUncin respiratoria.
Es muy importante que el mdico responsable est~ preEl cirujl1no deln! "titull1r c"'rl1 sente y atento durante la fase de reversi6n de la anestesia,
J concisl1mrot~ SI( notA Opn-l1tOriA. ya que es un momento cdtico durante el cual pueden
ro la qUt describl1 tI proudimirolo
rt111iv140, todos los ha/Jazgos tk
inurn. lukms tk aplicl1r 1m
comp/iamonts trIlnsOpn-l1tOM
J 111 forml1 ro nJmo se molvimJ1l.
toJo mo pDrqUt l1Imts de In'
UM insustituible fonru nforntJlliWl
tf un ~mmto de frukle
mMico-letl1l
exactas
legibles
razonables
eficaces
aplicables
convencionales (protocolos de manejo intrainstirucional)
Las indicaciones las podemos clasificar de acuerdo con sus caractedsdcas en:
Monitorizacin bsica
- E.C.C. continuo
- Signos fsicos especficos de vigilancia (edema. cianosis, arritmias, presin
companamental, sangrado, etctera)
Los signos vitales deben monitOrizarse continuamente durante el posoperatorio inmediato hasta su estabilizacin, posteriormente deben registrarse cada cuatro horno Cuando se detecta alguna irregularidad deber identificarse la causa que provoc dicha
alteracin. El control de la temperatura incluye evitar estadios de hipotermia e hipertermia. La hipotermia se evita utilizando colchn trmico o colocando frazadas suficientes para proteger al paciente. Los estados de hiperterm ia son ms frecuentes y en la
etapa pospo~ratoria inmediata pueden ser debidos a los cambios que se suscitan como
consecuencia de la respuesta neuroendocrina al uauma. Si n embargo, deben revenirse
en todos los casos con medidas fsicas, como descubrir al paciente o colocar bolsas de
hielo y en los casos de hipertermia de dificil control deben manejarse: antipirticos por
v/a parent~raI. Cuando la fiebr~ se presenta despu6i de:: las prim~ras 24 horas d~be
sospecharsc= el desarrollo d~ alguna complicacin,las ms fTecu~n[es son las respiratorias, las urinarias y la d~ la h~rida quirrgica.
Monitorizaci6n especial
Presin v~nosa ntra! (Pvq
Presin arterial invasiva
Saruracin ve::nosa yugular
Saturacin v~nosa pulmonar
Capnograffa
-0=
Cuidador gm"as
En el periodo posoperatorio el paci~nt~ requi~re de vigilancia estrecha con el fin d~
prev~nir, d~(~c(ar y a[~nd~r oportunamem~ las complicaciones que pot~ncialment~
se puedan presentar. Cuando esw situaciones son d~tectadas a tiempo es ms f.tctibl~
revenirlas y at~nderlas, con el consecuente ben~ficio. El cuidado posoperatorio indu
yt medidas para el man~jo de la he::rida quirrgica.
Plan de lquidos: A las n~cesidades hidroelecrrolfticas de un organismo normal se
un~n las originadas por el acto operatorio, el cual provoca mayor d~manda. Para obre
n~r las cifras de los IIquidos requeridos se realiza el con
trol d~ lquidos romando en cuenta los que ingresan y Duranu tI pnioJo POIOpnatorio
egresan en el pacieme por un espacio m/nimo de 24 ho- tkbnJ llI1ministraru IlJllidos 11
ras, se mide la cantidad de orina, vmito, succiones, san- rat.n e 30 11 50 mi por kiJogramq
grado y se estima el volumen de las prdidas insensibles. t ptlO, por l, administrl1ndo
Todo ello con la finalidad de pm'enir la deshidratacin, un mnimo t 50 g de glurosl1
que no 5610 concierne a la prdida de:: lquidos, sino tam J tlporle t JOdio J cloro. DurJlnte
lIls primtTlIS 21 hortlJ no atJ
bin de electrlitos.
tnd;cllM iIl administracin Jt
potllSU,; tin tmlJllrgo, ti ti /'Il&nu
Cuidados cardiorrespiralOrios (tubos, cnulas, oxg~no, ",!uinr iIl administracin t
ne::bulizacin, ejercicios respiratorios, parmetros I,!UIlJos parmterafel dJlrl11lte mm
ventilatorios, etc.): la ox:ig~noterapia est indicada cuan- lit hor/lJ de,,". incluirse pOlasio
do se requi~re aumentar las concentraciones de oxg~no a las JOfllriontJ, CIIIlndo hl1ya
en el air~ inspirado (fraccin il15piratoria), pero 6ita no iumis nOrmllL
d~be usarse como swtitulQ de las medidas necesarias para
llevar la ventilacin pulmonar a la normalidad. Su administracin pu~d~ ser por m~
dio de un cattc=r nasal o mascarilla de plstico.
2"
202 EUJQ.OQlRRRG1CU
Sonda na.sog.strica: Pu~ ~ir dos conducw, que drene por gravedad o que se
conecte a un aparato de succin.
Cateterizacin de vejiga.: Sonda vesical ~rmaneme de tipo Foley; debe conectarse a
un equipo colector y fijaJ'S(: para impedir que el pacieme la raecione y se lasdme.
Otras sondas y drenajes: Cada tipo tiene su indicacin y control especfico. por ejem
plo la sonda pleunl debe conectarse a un circuito hermtico, y ste a un sello de agua
o a una vlvulade Heimlich (para drenar y al mismo tiempo impedir la entrada de aire
a la pleura). La necesidad de esta conexin a un sistema de vlvula o sellado obedece a
que el trax funciona con un sistema de presiones. que en buena pane de su ciclo es
ms baja que la atmosfrica.
T,,,,,
Ho-itl /impill: Heridas qu.irrgicas no traumticas, no infectadas, en las cuales duran
te el procedimiento quirrgico no se realiz apertUra de las v{as respiratorias, digesti.
vas o gemtoutlnanas.
Hmda limpia-contaminada: Heridas en las que se realiz apenura de las vas respirotorias, digestivas o genitourinarias, con contaminacin mnima.
Hrrid4 contilminada: En ellas se present durante el acto quirrgico contaminacin
Hmdas rucias: Aquellas en las que durante el acto quirrgico se encuenrra material
purulento, como sucede en la sepsis peritoneal.
Htrid4s sucias: Reciben el mismo manejo de las heridas contaminadas. En este grupo
es ms alto el porcentaje de infeccin, por lo que la limpieza de la herida con la tcnica
referida debe continuar5e por un periodo mlnimo de una semana. En estos casos
tambin est contraindicado el empleo de antispticos para el lavado de la misma.
204 ELOO..oQUIRRGICO
Cuidados generales
Los cuidados generales de todo paciente sometido a una intervencin quirrgica
incluyen: manejo de la dieta, control de signos vitales, control de la temperatura,
movilizacin en su cama y deambulacin temprana, ejercicios ventilatorios, empleo
de medidas anticmblicas, posicin adecuada en funcin de la ciruga realizada, ma~
nejo de lquidos y electrlitos paremerales, alivio del dolor, aseo dental y batio.
El aseo dental debe iniciarse denero de las primeras 24 horas, ya que una cavidad oral
mal aseada, sumado a un estado de hidratacin deficiente y al empleo de anticolinrgicos
como parte del manejo anestsico, pueden favorecer el desarrollo de parotiditis
bacteriana, que es una complicacin poco frecuente y puede evitarse de manera senci~
Ila con el aseo bucal diario del paciente. El bao debe iniciarse al cumplir las primeras
24 horas, recordando que ya se ha formado una capa de epitelio en la herida qujrrgi~
ca, lo que condiciona que la misma se vuelva impermeable al medio exterior. Es fun~
damental educar a nuestro paciente en el semido de que la herida no debe friccionarse
durante el bao ni durante el secado. porque el secado debe realizarse por co mpre~
sin. En el caso de que el pacieme pone drenajes y catteres deben tomarse las medi~
das precautorias de aislamiento de los mismos para evitar que a travs de ellos se
produzca una contaminacin.
Cuidados tsptciaks
Pueden ser mltiples y diversos los cuidados que un paciente requiera durante el periodo posoperatorio, dependiendo de su estado general, de padecimientos concurrentes y del
tipo de procedimiento quirrgico realizado. Existen pade~
cimientos concurrentes como la diabatr mr$tusy la hiperAn n.fncumu obsnvar tn nuestra
tensin arterial que no son infrecuentes en los pacientes
poblan estatibs t ritmutrUUi1l
que debtn rromirse nI el quirrgicos. En d caso de la diabetes debe realizarse glicemia
prtoptratono. CU4ndo nto no ts capilar cada ocho horas en las primeras 24 horas y adminis~
pobk debt administram el soporte trar insulina de accin rpida de acuerdo con los esquemas
nutricionaJ ntcundo para aula establecidos. En el GlSO de los pacientes hipcnen.sos. si es
tasD a la mllJor brtvtdatl, JII factible se debe continuar con la medicacin ya establecida
que 14 tmutTicin afttta. mm previamente. Si esto ltimo no es posible deben manejarse
otros mtranUmos, a los opciones como los bloqueadores de canales de calcio o la
procesos t ntatri:uuin J t nifedipina por va. sublingual.
tftt/Sll dtl hllisptd.
El tipo de procedimiento quirrgico realizado condicio~
na en muchos casos el empleo de medidas especiales. como en el caso de ciruga
cardiovascular el empleo del catter de Swan G41lZ, el oxmetro, el capngrafo. el trazo
electrocardiogrfico permaneme y la determinacin frecuente de gases arteriales. En
administrar
El tJJrts acompafian[C~ natural dd posoperatorio inmediato; al retornar la sensibilidad y la conciencia se presenta de manera casi constante, y su intensidad depende
del umbral dd individuo y de la natura-Ieza de la intervencin.
El alivio del dolor en el posoper,rorio es uno de los as~tos ms rdev.antts a atender.
Est indiado .administrar an.a.1gsicos.a dem,anda dd paciente. ya que cada organismo
tiene difen=nt~ umbral al dolor.
CllAlltJ prout ituiicllm ~I
mallqo de 1I1l1l/gsiros rkrivaJos
206 ELc/a..oQt'/R(JRGICO
Dieta
El tipo de dieta que se indica depende del tipo de procedimiento quirrgico reali
zado. Habitualmente se inicia con dieta Uquida, con el fin de valorar su tolerancia. En
algunas situaciones el paciente debe permanecer en ayuno y el cirujano decidir (con
base en la ciruga realizada y en la evolucin del paciente) cundo y qu~ tipo de dieta debe: iniciarse. Los ejemEl mIlntjo p01Ol'"alorio tk toJo
plos ms frecuemes son los casos en los que se: realiza
parinlu rrquinr tk amori",irnlo
cirugfa gstrica, de imestino delgado o de colon (ver cap.
J txptrimda, por lo qut Jtbt su
suptrvisado ni lodos los casos por NtJfRJCIN E HIDRATAQN P. xxx).
mlJicos prrpllraJos formalmnllt ni
tita Jisciplinn tU '" nudicina J
"unea cpDnn.1 ,,(trmO a UIl
mIlMjo intxpmo J iUllrosO.
POSTOPERATORIO MED!A1O
Tambi~n
conocido como jau t pofOptrarorio nttrmedio, st inicia cuando ti paciente st ha recuperado del
todo de su anestesia y, en general, se prolonga durante el tiempo que d pacieme
permanece internado. Durante este periodo el paciente debt recuperarse de todas sus
funciones bsicas, convalece y est en posicin de continuar su recuperacin en casa.
Con la tendenci2 2ctual de 12 cirug(2 .ambulatoria, de invasin m(nima o de corta
estancia, esta ~ se ha reducido notablemente en tiempo, incluso en algunos lugares
prcticamente no existe, ya que cU2ndo se termina la fasc: de recuperacin anestsica
se procede a dar de alta a! p2ciente, y por lo tanto la segunda fase se realiza en casa. Es
evidente que para que un paciente sea candidato a este
tipo de procedimientos mJuiere pr~ntar una strie de
Para el pacitnte que pmude a
carac[(~:r(sticas muy especiales.
llevar su ltgrmtt fase m ti hotpital
continlln la milJOrl tU los
cuidados iniciados en la pnmtra
fast. tJ dtdr, st ti seguiminlto
J cumplimitnto a las
inditilCionn tstilbleriMs.
u
CUADrol.
RACITRfS11CAS FlSIOPAlUlGlCAS DEL POSOI'EAAlURJO
Fisiopatologa
Fase
Enftmw IJpJti~
Pulso: TlUJuisfitmico
Prristalismo intf$tinaJ disminuido
&IAna (-) tk NiIi6gcno
&/4na (-) tk Pot4Jio
Adrtn/rgica-(onicoUlta
!4J(t /mn
(J IJ 3 t4J)
Disminucin t (O$jn6filos
Glucogmlisis
G/uco~rnrn.s
Aummto t lA sluamio.
Ditmnuyt tI Na por htmodlucin
Aumt1lto t K rn p/a111111
11
Cnac;n t la
actidtul ,orticoUlta
(aproxim41i4mmtta/4ro. d1a.
dum 2 a 3 das)
111
AnIIb6lka
(7 a ]Odias)
Anilbolismo N~nllirm
Bana (+) t Nit/6t,mo
&rupmuin t la potrnria mUKUIA,
Visor nornuU
BalAna nitrogmai"cmJ
&lana (..) t ""bono
snmu
lU7
Se insiSte que en el paciente inicie y/o incremente su actividad fsica. dentro de los Ifmites que su padecimiento
-Cranulomas de cuerpo extrao:
reau;07lU tk intolerancia al y condici6n lo permitan.
matmal de sutura,formacin
de microabsusos. Se expulsan
espontJneamente mediante
!In absuso en la heridA Y ulUla
del materiAL Si son profundos
habr que haur JUUlI'ncirjn
para retirarlos.
-Hepatitis A y B:
;ncubaJ, previAmenu a lA
operacin o bien postransfiuionaL
-Ictencia obsuurov.a por clculo ($):
residuaus en ciruga
de vas biliaru.
-Cuerpos extraos:
1981.
Chri,ou NY. Valoracin del riesgo quirrgico. En: Ciruglil, rnicas quinlrgicas y nu.ntjo p<'riopmlforio. Wimon:
DW. Blcnnnan MF, Harko:n AH, HoIcoftJW y Mnk.insJL American CoIICSC ofSurgeons ScienrificAmmc:an. New
Yorll994. vol. 2. CoIp. Y2.
rw; MoyIan JA. Pn:paracin par> J. ciruga d<CIM.. En, P~racin prcoperatoria. alna de A""m.iologia
de NorleamfiCol. Wilmon: OW, Bn:nnan MF. Harko:n AH, HoIcoft}W. Mc:akinl JL Koop Vin<;ftllj. McG .......HilJ,
Curra;
Servicio de Cirup ~nfnl de 1.. nruJud dc Medicina r Hospital Uni~ario de la Un;ve-rsitbd Auronoma de
Nw:vo Len. Principios r proccdjm;~nlol rn cirugl.a. NutVO Lrn. 1997.
Valdb GR, Murlne:t OS. Prcopmtono. En: Cirugfa, fWc:s dd Conocimiento Quirrgico. Martlnez O. McG...w.
Hill, Inrc~ria.n .... 2a. cd . Mico, 1997, pp. 93 105.
AUTO EVALUACIN
1. Los sigui~ntes son estudios d~ laboratorio habituales en los paci~Dtes que van
a) Tipo de sangre
b) Examen de orina
e) 8 io mmla hemtica
d) Tolerancia a la glucosa
e) Tiempo de prolrombina
2. La probabilidad de sufrir complicaciones o la mu~rk como consecu~ncia de
un acto quirrgico se denomina riesgo:
a) Calculado
b) Ancstsico
e) Quirrgico
d) Transopc:ratorio
e) Oc: morbimortalidad
3. Es un factor de riesgo operatorio no relacionado con el paciente.
a) Embarazo
b) Obe.id,d
e) Diabtm mtUitw
d) Inmunosupresin
c:} Anestsico empleado
4. Grado de riesgo quirrgico, segn la ASA, de 11ft paci~nte masculino de 40
aos, bipertcnso controlado, con obesidad moderada y tabaquismo de 10 ciga~
rrillos al dla.
a) 1
b) 11
e) III
d) IV
,)V
210 J::LCJQj)QIJfRl'KGICO
e) Obesidad mrbida
d) Infarto miocrdico
e:) Paciente mayor de: 70 aos
a) Estudio clnico
b) Presin venosa erntral
e) Diuresis horaria
d) Determinacin de hematcrito y de hemoglobina
e:) Presin arterial e:n las cuatro e.xuemidades. con el paciente de pie y acostado
9. Son zonas corporales que requieren lavado escrupuJoso por pane del propio
paciente antes de la ciruga, accpto:
a) Manos
b) Axil"
e) Ombligo
d) Perineo
e) Pliegues inguinales
10. Forma de evaluacin clnica de La funcin respiratoria durante d transopcra
tono.
a) Uenado capilar
b) Presin arterial
e) Dimetro pupilar
d) Color de la sangre
e) Frecuencia cardiaca
11. Es el marco de referencia para lograr una dcatra estticamente normal de la
herida quirrgica.
13. Sufijo que corresponde a la accin de abrir dejar una boca hacia el exterior.
a) Plastia
b) Oseopia
e) OSfomfa
d) Ectomfa
e) Anastomosis
14. Posicin del paciente empleada ms a menudo en d periodo posoperatorio.
a) Semifowler
b) Fowler
e) Sims
212 ELCIQ...OQUIRRGICO
d) Trendelenburg
el En decbito lateral derecho
15. Pacientes en los cuales se indica el empleo de medias antiemblicas.
al Oesnunidos crnicos
b) Fumadores crnicos
el Hi pertensos mal comrolados
d) Operados de la pelvis
e) Las que emplean anciconceplivos bucales
suca.
a) Alcohol
b) TI merosal
el Solucin sali na
d) Merthiolate
e) Yodopovidona
EL QUIROFANO
215
EL QUIROFANO
ARFAs
DEL QUIRFANO
El di.sefio
d~
puede seguir un modelo estricto; para planearlo es importante que est acorde con las caracursticas particula-
un quirfmw (t/griego.
Qt/irocheir: Chros", mano, J
ruidtuios.
les reales de trabajo, de trnsito, la disposicin de personal y 1a5 acleruaciones de equipo. Un punco fundamenta! es la prn'isin de futuras txpansiones. Ideal mente se
debe localizar en una rona estratgica de los hospitales,
treS
mente con el exterior del quirfano. En esta zona se realita el trabajo administrativo, se revisan las condiciones
de recepcin y preparacin de los pacientes; el personal
se cambia m vestido por ropa especial de uso ~ exclusivo )O
en el quirfano, para lo cual hay vestidores y baos. Deben existir acasos de camillas y la trampa de camillas.
En algunos hospitales se localita tambitn c:I c:uano de
mdioos ylo enfermeras, incluso puede albergar instala-
pat tUIJ.
2 16
ELQUIRFA..'I,'O
Fig. 2 Laboratod05.
~',
sia,
c~1flral th equipos,
JI1/4 t!
SAlit
t operaciones son
lillll
218 .LQUIRH\'O
Se caracteriza porque tiene circulacin ms o menos libre por donde transita pr:cticameme todo el personal de la sala de operaciones. En esta zona se preparan, esterilizan
y almacenan los matcrialc-s anestsicos, quirrgicos y de apoyo.
Todo el per.;onal que ingresa en la zona gris debe
vestir adecuadamente el
atuendo quirrgico, como
ms adelante se explica.
Para pasar de la zona negra a la gris, es indispensabl~ que d personal se
cubra el calzado con botas
(fig. 4). Los pacientes son
recibidos en un sitio que
se denomina zona de intercambio o tromfir.
Es d rea en la que se
encuentran la sala de operaciones propiamente di-
NEGRA
REA
GRIS
"
Rg. 4. Puesta d~ botll5, trampa d~ botas.
cha, tambin llamada quirfano, la cual debe poseer ciertas caracterfsticas indispensables, que ms adelante detallaremos.
Para ingresar, el personal debe estar siempre vestido de acuerdo al protocolo quirrgico, como arriba se ha sealado.
LASAlADEOPERACI011,'ES 219
1) DISEflO
Generalmente se recomienda que la mayorfa de las salas de operaciones en un
mismo hospital tengan dimensiones semejantes para poder ser utilizadas en mltiples
procedimiemos sin grandes restricciones. $e acepta que una sala prototipo mida 6 x 6
x 3.5 m, es decir cerca de 36 ml, mientras que cuando se trata de una sala especial.
como la de ciruga cardiovascular, sus dimensiones se deben duplicar. La altura es
importame para poder dar espacio al libre movimiemo de las lmparas. Los pisos
deben ser durables, de colores daros. resistentes al agua, con aristas redondeadas para
facilitar el aseo, y deben conducir la electricidad para descargar la energa esttica
acumulada en el cuerpo. Las paredes y los techos deben ser lisos, fcilmente lavables.
sin brillo y sin colores fatigantes, si es posible deben ser absorbentes del sonido. Las
puenas deben ser de tipo vaivn para poder abrirlas en los dos sentidos, estar provistas
de una ventanilla para poder ver lo que hay en uno y OtrO lado y evitar accidentes al
abrirlas, su anchura debe ser la que permita el paso holgado de una cama-camilla. No
debe haber repisas sino vitrinas o anaqueles cerrados para evitar la acumulacin de
polvo en ellas. El aire de la sala de operaciones requiere manejo especial. El aire es
tratado mediante muos complicados antes de ingresar en la sala, hay equipos modernos que hacen m:ambios mltiples de aire en la sala (uno cada dos minutos); sin
embargo, basta con un cambio cada 10 minutos. Es una rtcomendacin comn que
el sistema de cambios de aire renga una presin ligeramente mayor dentro de la sala
que en los pasillos para evitar la entrada del polvo. La entrada de aire se hace por
te1;hos y lejos de la pared; se extrae en aspersores cercanos al piso y a una velocidad
ligeramente menor a la de su ingreso. A este sistema se le llama flujo laminar.
En algunos lugares existen dispositivos de luz ultravioleta que auxilian en la esterilizacin de las salas por accin de barrido del haz luminoso. La temperatura debe mantenerse en forma ideal entre 20 y 26 OC, Y regularse mediante aire acondicionado que
conserve la humedad (auxil iar en la conduccin de la esttica).
La sala est iluminada en forma difusa con luz nen y plafones con difUsores prismticos. La regin anatmica (campo operatorio) en que labora el cirujano se ilumina
con haces convergentes de intensidad de 200 a 300 w, que parten de campanas mviles sujetas al techo o montadas en rieles. Para facilitar su manejo deben poseer manivelas en donde se puedan adaptar mangos estriles. Los haces convergentes impiden la
220
E:LQUIRFA..'-'O
proyeccin de sombras y por eso se llaman lmparas sin sombras; la luz que parte de
_',~_._._:_,~,.,...,:::_::::.....,:":,'-.,:,,-.,::__..~,,.....-'
..7
,
"
.,
...
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,
,
.,.. ..
2)
EQUIPO
De:~
comar con dive:rsos aparatos como mquinas de: anestesia, unidad decuoquirrgica, monitores de: trazo dectrocardiogrfiro, de: &e:cue:ncia cardiaca y de: unsin arterial y equipo para cirugfa endoscpica, negatOSCOpi05 y reloj empotrados en
la pared. Otro auxiliar de: suma importancia es disponer de un sinema de:
intercomunicacin que evite la salida constante: de: circulantes, auxiliares y tcnicos de:
la sala, adems de comunicacin hacia el aterjor. Tomas de oxigeno de paral. o
tanques y aspindores porttiles o de: pardo
Algunas de las insnJaciones
alternativas, y sin duda de
sumo valor, son las de circuito cerrado de tdevisin,
haciendo olvidar 10s tiempos en que las salas ~ opc=raciones Ie:nan obsc=rvatorios (fig. 6).
Las
222
F..LQl'IRI-:'1\-O
224 ELQlIlRb4'\.'O
I::.LEQUlPO 225
3)
MOBlUARlO
Hay modelos pan usos especializados y para uso general (fig. 18).
Mna allXiaT () tk rin. Se: usa para colocar la ropa, el material e insuumemal
que se requiere tn el procedimiento quirrgico y que no a de uso continuo.
MtiA tk Mayo. Es una mesa de altura modificable con una barra de !Opone
una base con ruedas, con un marco para colocar una charola rectangular de
acero inoxidable que se coloca arriba y en stntido Iransversal al paciente a una
almra adtcuada del campo opc:ratorio y en ella se colocan los instrumentos que
se ulil izan constantemente en la intervtncin (bisturts, tijeras, pinlas
hemostticas, porta agujas y suturas).
Mna tk Plllftur. Es rectangular, de acero inoxidable, con ruedas y sirve al
aneslesilogo y al circulante para apoyo de: sus malerialOi y equipos.
Trtpil. Se: utiliu para colocar las soluciones endovenosas que se: administran al
paciente, 5e les puede acondicionar las bombas de infusin que regulan la velo-cidad del fluj o y las escalas de vidrio para medir la presi6n venosa central.
226
H QUlRtANO
/
Mesa de PastclU"
Mesa de rin
Cubeta de patada
Mesa de Ma)"!
Banco de altura
Tripi
Mesa de o~racionell
&71C01
4)
EL GRUPO QUIRRGICO
poso/,"lltOTlo.
La instrumentista asistt: al
cirujano y l,igil4ln aseptia duralllt
ti acto quirrgico.
El circulnntt: asistt 11 la
imtrU11Iffltut4 y proWt lo lItctJario.
El antsttsilogo controlllln
1Jt:11Iodi"amia J ptT11Iitt ai cirujano
trabajar con tra1lquilidad.
A este grupo se pueden agregar otrOS integrantes en algunos procedimientos quirrgicos especializados, por
ejemplo los t~cnicos en circulaci6n extracorprea para
ciruga de corazn abierto o el pediatra en caso de ciruga obst~trica. Si bien no intervienen quirrgicamente
en d paciente, son necesarios para el xito del acto. Adems hay servicios que requieren estar a disposicin, como patologa, laboratorio clnico, banco de sangre y radiologa.
En esta .seccin analizararcmos la funcin de los integrantes bsicos del equipo, los
cuales tendrn la responsabilidad de llevar a cabo el procedimiento quirrgico. Este
de:bc:r estar apc:gado a los principios e1e:me:ntalc:s de: la me:dicina y de la ciruga,
enmarcados dentro de un contextO bilXrico imegral.
QRU,lANO
Sea de! ramo que fuere: (otorrinolaringlogo, cirujano general, cirujano onclogo,
ginecobsteua, etc) deber cumplir con los requisitos de especializacin quirrgica
que norma la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos
p'''' 1, S'ud (CIFRHS).
hLGRUPOQFIRl'RGlCO 229
Ser eleccin del cirujano incluir un segundo o ms ayudantes. que tendrn las mis
mas funciones de apoyo pan facilitar, en base a maniobras espedficas. el acto quirr
glco.
INSTRUMEl'mSTA
Es responsabilidad del instrumentista conocer el plan openrorio del da, para saber
hora y tipo de ciruga que se realizar, disponer el material que se requerirl para el acto
quirrgico, incluyendo el que necesit:lrl el anestesilogo, por lo que deix: tener comu
niaci6n previa con el cirujano y con el anestesilogo para solicitar dicho material a la
Centnl de Equipos y Esterilizacin (CqE); adems. debe verificar la correcta esterili.
zacin del mismo y tener listo todo d material a utilizar, dentro de la sala quirrgica,
en la mesa auxiliar correspondiente. Para esto el instrumentist:l y d circulante tnbajan
en forma conjunt:l con el resto del grupo quirrgico.
230
f:.LQUlROP'L\'O
Para iniciar d acto quirrgico coloca las mesas de Mayo y de rifin en la posicin
adecuada respecto a la mesa quirrgica; una vez iniciado el acto pasar d instrumental
al cirujano y ayudantes en forma secuencial al tiempo quirrgico que se est efectuan
do, de manera dinmica y continua. Dt:be llevar a cabo d manejo del material y
desechos spticos para su retiro de la regin operatoria auxilindose con el circulante,
y llevar d conteo dd m.aterial utilizado, dando el reporte al cirujano antes del inicio
dd cierre de la herida.
Al trmino dd acto quirrgico, d instrumentista, junto con d circulante, deben dejar
limpio el quirfAno para cirugas subsecuentes, por ello se recoge y laV2 el material
utilizado para devolverlo al rea de CEyE para su clasificacin y esterilizacin.
t.LCRUPOQUfRl'RG/CO 231
Carda A. Ed,K'3ci60 quirrpa pan. d esrudiame de Cimciu de b Salud. MbIda Edi,ORS. M<'D:o.
1001.
Sih'a A.lmrodlKrin a b .nin qujrrga . Mblda Ed.ito~. 3ra. cel . Mico. 1980.
Snvicio ck Cirup Cenen! ck b Facultad de MIicilll y Hospi~ Univ=iUo';o <k b Uni.""idad Autnom:/; <k
Nunv Len. Principios , ptoadimit:ntOil ro ci~. Nuevo Len, 1m .
232
l:.L QU/RFA......'O
AUTO EVALUACIN
1. FJ manejo especial del aire de las salas de operaciones se logra por medio de:
a) Extractor con mtro
b) Flujo laminar
e) Instalacin de aire acondicionado
d) Humidificador y -lavado" del aire que entra
e) Luz ultravioleta difusa para destruir microorganismos patgenos
2. Pruicin del paciente en la mesa de operaciones para ciruga proctolgica.
a) Kraske
b) De litotoma
e) Decbito lateral
d) Decbito ventral
1:) Trendelenburg invertida
3. La responsabilidad del cirujano tennina.:
a) Al concluir el acto quirrgico
b) Cuando el paciente pasa a su cama
e) Al ser dado de alta del hospital
d) En la primera consulta posoperatoria
e) Cuando se da de alta definitiva al paciente
4. Antes de realizar d cierre de la herida quirrgica se realiza d conteo dd material utilizado, cuya funcin corresponde a.:
a) La circulante
b) El primer ayudante
e) La instrumentista
d) El segundo ayudante
e) La enfennera de ~
..
"
-.
TECNICAS
y PROCEDIMIENTOS
EN EL QUIROFANO
/
EoITH
Luco JIM~fZ
OfAz
PATRlOA RODRf'CUEZ Nq-o
235
TECNICAS
y PROCEDIMIENTOS
EN EL QUIRFANO
REGlAS GENERALES
Existen ciertos principios que no se pueden pasar por alto y que constituyen las
bases de=! xito en todo procedimiento quirrgico. En Otras palabras, se dc~ tener un
seguimiento riguroso y estricto de las reglas de asepsia que son pane integral de la
ttenica quirrgica.
2. No ponu tn ctmtacto 141101 con otroJ, ya ql trIO contaminarl 11 101 ObjttOf mlNln.
Asimismo. denero de la sala de operaciones se deben m:onoa=r los roles de las personas de acuerdo con su labor, de tal forma que los podamos dividir en dos grupos:
Formado por d instrumentista, el cirujano y 10$ asistentes. Son las personu que
realizan d procedimiento quirrgico.
GRUPO NO FSTlL
236
ATUENDO QUIRRGICO
Gafu protectora
,
(
E.cudo lacia!
Los cubrezapatos (bocas) deben ser empleados en todo momentO por el pt:rsonal quirrgico en las reas blanca y gris. Si es ne<esario salir dd departamento quirrgico
ddxn ser desamados y colocar un juego limpio antes de reingresar. La bata se colOCCl
despus dd lavado quirrgico y los guantes despus de la bata.
f.AVADODEMAIVOS 239
PREPARACIN INICIAL
El objetivo que se persigue es que las manos estn limpias y libres, tanto como sea
posible, de grmenes, ya que no s<= puede conseguir una
completa esterilizaci6n de ellas.
llora transitoria.
240
se contina con la mano, el puo y el antebrazo hasta cinco centmetros por arriba del
codo, con movimientos circulares en roda su circunferencia. Los movimientos son
cortos y firmes; el cepillo que ha llegado hasta el codo ya no regresar a la mano sin ser
enjuagado.
_"..c\L" _ ...
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'J
LAL:..1DODE,\/Af\'OJ 241
Procwer a cepillarse d br2Z0 hasta 4 on por arriba del codo, manteniendo todo
el tiempo la mano ms alta que el br:uo. Esto previene que el jabn y el agua
con bacterias contaminen la mano (6g. 5a).
Enjuagar la mano ye! brazo izquierdos ye! cepillo; em ltimo se pasa a la mano
derecha y cepilla la mano y el bl"27.O izquierdos hasta e! nivel de! codo (fig. 5b).
Repetir el mtodo, pero hasta 4 cm por abajo del codo. Las manos siempre
debern estar arriba de los codos (fig. 5c).
a)
b)
e)
II
Rg. 7. Manos
hada arriba.
I
,
I
De este modo, las manm y los puos
se lavan tres veces, los antebrazos dos y
el codo una vez. Durante d lavado sr:
evita en lo posible salpicar la ropa qui.
rrgica. El cq>ilIo se ha dejado caer en
el lavabo, sin bajar las manos, las cw.
les se mantienen a la altura del ptcho
y sin tocar el cuerpo. As, se pasa a la
sala de operaciones, procurando no
tocar ya ningn objero, la pUerta se
abrir empujndola con el cuerpo, ya
sea de lado o con la espalda (fig. 8).
I
J
la
a la ma de operaciones.
Introducir la mano en el paquete estril y tomar la toalla, sin gQ[ear agua sobre el paquete.
1
Fig. 9. Secado
manos.
244
mano.
Despus de terminada la maniobra anterior la toalla se desecha dentro de depsitos que hay en la sala.
ronDa C9n1O
lcnica
aut6noma. y d ugunJo
como t~niC2 a5istida..
Fi,.
Sosteniendo la bata por los hombros. pero por la parte interna. desplguda
suavemente, sin sacudir, No tocar con las manos la cara externa de la bata
(fig. lla) .
Ubicar las manos denno de los agujeros de las mangas y deslizar cada brazo a
travs de ellas elevando y separando Jos brazos. no permitir que las manos salgan de los puos (figs. llb Y llc).
b)
,)
La enfenner:a instrumemista viste al cirujano despus del lavado y secado de manos. La tcnica asistida de vestido al cirujano y auxiliares se inicia cuando la
.msuumenost2:
.
Desdobla la bata desplegndola con suavidad, asegurndose de que exista suficieme espacio como para evitar la contaminacin con un equipo no estril.
bara de manera ta.! que el interior quede h;lCia el cirujano y se la ofrece
exponiendo la superficie que ha de estar en contacto con su cuerpo, con lo que
se hano visibles los orificios de las mangas para introducir las manos en ellas.
La enfermera sostiene la bata a a la altura de los hombros (fig. 13).
TOffi!
-,-
!\
,
La enfermen circulame ayuda colocando la bata hacia arriba, hasta los hom-
bros (siempre tocndola por dentro) y atando las cintas (ver fig. 12) .
llirnica ""liJA astgNTII qut lA
mano tlunca ff pongll ni contActo
ton la p.rtt txtl'nUl de la bata o tk
/(JI guantts. lA f1IIl1l0 JnC'llb,tnA 110
\ \
\
.)
b)
<)
Fi. 1;. Colocacin de gu&DU$ por
d)
WlO
Trabajando con la manga izquierda. romar el puo del guante derecho y des~
doblarlo sobre la porcin inferior de la manga_ El puo del guante est coloca~
do sobre el puno elstico de la bata mientras la mano est dentro de la manga
(fig. 15b).
Tomar la porci6n del puo con la mano izquierda y desdoblarlo sobre la parte
inferior de la manga y mano derechas. El puo del guante ahora esd colocado
sobre el pufio elstico mientras la mano est dentro de la manga (fig. 1Se).
Tomar la porcin su~rior del guante derecho y la manga subyacmte con la
mano izquierda cubierta. Tirar del guante sobre los dedos hasta que cubra por
completo el puo de la bata (fig. ISd).
h)
\
FiJ. 16. Colocacin de guante. por ,",o mUuno. T Mica cctnda.
Tto.1CA ABlElTA
Tomar el guante con una mano por eltado interno del doblez. No tocar el
envoltorio del guante con la mano descubiena (flg. 17a).
Deslizar el guante sobre la mano opuesta. dejando el doblez tal como est (fig.
'7b).
VEfIlOO y hl\GtiAVIAIXJ 25 t
b)
La instrumentista lOma el guante derecho y desliLa los ded05 debajo del doblez
del guante y Jo abre para crear una apertura suficieme para que el cirujano
introduzca la mano rpida y firmemente dentro del guante (fig. 18).
252
Se suelta cuidadosamente el puo del guante rirando para arriba para que quede colocado por arriba del puno de la bata,
Se repite el procedimiento para la mano izquierda donde el cirujano colabora
(fog. 19).
Fig.
Caja t Doym. Es un bort: dt: rnt:W dt: forma cilndrica, resistente a las ft:mperaruras
elevadas, con una tapa supc:rior con bisagra y chapa. ciene perforaciones laterales que ~
pueden cerrar despus de la esterilizaci6n en autoclave:, y se sella con papel testigo para
verificar SU csterilizacin antcs de usar su comcnido Generalmcnte se guardan gasas en su
interior, aunque pueden manejarse Otr05 materiales. Su parte externa se considera rontaminada_ Para su manejo, el circulante la roma fim1(:mcnte con una mano y ron la otra
abre la tapa y expone en contenido; las piezas que se desean se toman oon una pima esrri1
de uaslado, cllidando de no tocar los bordes. Por la dificultad de su manejo y la facilidad
de contaminacin se usa poco (fig. 20).
I
Pig. 20. Uto de la caja de Doym.
RipimUJ ion liquido!. Estas cajas, de diversos modelos, contie:nen el liquido ancisp~
cico en el que: se colocan instrumentos de bordes cortantes o agujas para suturar y
todos aquellos instrumentos que no se: esterilizan en autoclave para no deteriorar su
filo. Su contenido se maneja de la misma mane:ra que el de: la caja de Doyen, extrayn~
dolo con las pinzas de traslado (fig. 21 ).
Fi,. 22. pinzas de trulado (Baker) tn. SU te(jpieatc con Ilquido antilptico.
Pinzas t traslado O t Balm: En diferentes prrafos hemos mencionado esta pinza
sirve para abrir la segunda envoltura de los paquetes o bultos de ciruga. para extraer el
comenido de las cajas de Doycn o extra!"r materiales de los liquidas estriles, por lo
que amerita una mencin especial. Es una pinza en ngulo que la enfermera
instrumentista loma por $U mango, sin guame:s, y el otro (')Cuerno se enruemra sumergido en una solucin antisptica, lo que permite manejar material estril sin comaminarlo. Al colocar la pim.a en su propio redpieme queda totalmenre cubierta. ya que la
tapa est incorporada a la propia pinza e incluso marca ellfmite entrco la pane estril y
la contaminada (flgs. 22 Y23).
--_.------;)
\
Los materiales estriles estn envueltos de manen. tal que permhen al person:t.l
des!"nvolverlos sin oontaminar su contenido. Los paquetes o bultos que generalmente
se manejan en una intervencin son:
255
mismo nombre.
Bultos de ropa: Tambin en bultos estriles se maneja la ropa que se usa durante la
operacin. Este bulto de ropa viene envuelto en una doble sbana y se coloca en el
centro de la mesa auxiliar o de rin. La primera sbana puede ser abiena con la mano
por la enfermera circulante desplegndola sobre la mesa y cubrindola en su [malidad
y la segunda debe ser abierta con la pinza estril de traslado cubriendo la sbana anterior. Y aqu encontramos:
.)
b)
Un bulto adecuado para batas y campos contiene cuatro batas quirrgicas y sobre
cada una de ellas una toalla para manos, un juego completo de campos y sbanas para
la piel.
256
Caeb. articulo en d interior de! paquete se dobla de una forma especfica, de manera
que las personas vestidas con ropa estril puedan manejarlas con facilidad. Los campos se doblan por separado. dos veces longitudinalmente y ues veces de un extremo a
otro, e! ngulo superior de ada campo se voltea hacia atrs sobre sf mismo. La sbana
de pies se pliega longitudinalmente en forma de abanico o acorden y luego desde
cad.a ngulo hacia e! ccmro. Este mtodo particular de plegado en abanico" permite
que la sbana de laparotomfa .sea abierta desde e! pUntO central, cuando se coloca
sobre e! paciente. Las batas quirrgicas, que son las que van en 12 parte ms alt2 del
paquete, se pliegan longitudinalmente, doblndolas sobre si mismas desde un cost2do
haci2 un pl2no sagital. Se pliegan desde el fondo hacia arriba y se colocan en e! bulto
de form2 cal que el cuello de 12 b2ta se encuentre en la parte ms alta, adems de
haberse doblado con e! interior de 12 bat2 hacia fuera, lo que permite m.anej2rlas,
incluso sin guantes por la person2 que la va 2 usar. Las toallas de mano se pliegan de
form2 semejante a 10$ campos de pies, de manera que puedan sacarse por el ngulo
superior de la pila colocada demro de! p2quete.
Ontos RunoS
Los bultos chicos que conrienen compresas de vientre, gas.as o instrumental especial u otros materiales estriles que se usarn en la cirugfa. Se sujetan con la mano
derecha por la enfermera circu1211ce, r se abre la primem envoltura con la mano izquierda, sin conuminarla, y la enfermera instrumentiSla lo puede tomar con la mano
enguantada
Se considera superficie estril el peto de la bata y las mangas, desde el codo hasta el
guante mismo. Otru reas de la bata no se consideran esttriles, slo sirven como reas
amortiguadoras y prontO se contaminarn, por lo que no pueden ser observadas y prore
gidas. La porcin superior de las ml53S con cubierta est.t:ril y de la mesa de opt:raciones son
las superficies del campo en el que se trabaja en condiciones de esterilidad.
Los movimientos de todos los miembros del grupo slo pueden poner en contaero
objems estriles con objems estt:riles. Nunca se: introducir algn objeto no estril en
las zonas definidas como estt:rues. Los objetos estt:riles que hagan conrnero con ouos
que no lo estn, deben considerarse comaminados y se desecharn del campo. Las
personas que visten bata y guantes estriles, al circular por la sala deben pasar de frente
uno a otro o de espalda con espalda. Las personas que no visten ropa estril deben
mantenerse a una distancia mnima de 40 cm de toda persona u objeto que estt: estt:ril
y debe, abstenerse de pasar entre dos personas o cerca de objews estriles.
EL CAMPO OPERATORIO
PREPARACION DE L\ PIEL DEL PACIENTE
Adems de la preparacin previa, que consiste en el bailo, con un lavado lo suficientemente ent:rgico para disminuir al mximo la concentracin baaeriana de la
piel, pero lo suficientemente suave para no irritarla ni causar dermatitis, en la sala de
operaciones se: complementa esta preparacin con el fin de que la piel estt: lo ms libre
posible de microorganismos y as! reducir al mximo la posibilidad de infeccin. Los
mtodos de antisepsia pueden variar de un hospital a Otro, xro en general podemos
decir que el mejor antisptico para prtparacin de la piel es la yodopovidona.
La enfermera circulante coloca compresas al lado del rea a operar, con objew de
recoger el material de escurrimiento, prepara la solucin de jabn quirrgico, se pone
guantes con t:ruca abiena y realiza un primer landa con gasas y frmando la piel en
forma circular. Comienza en la zona donde se realizar la incisin y describe crculos
cada vez ms amplios, alejndose hacia la periferia y desechando las gasas alllcgar a
sta. Repite el procedimiento durante 5 10 minmos. Se debe poner especial cuidado
en las zonas que fcilmente coleccionan contrnlinantes: ombligo, pliegues cutneos,
perineo, vulva, pliegu~ rctroauricular, etc. , segn la aplicacin quirrgica de que ~
trat~. Otro crit~rio, cuando as lo indica la situaci6n, es iniciar un segundo tiempo del
procedimiento utilizando para ello yodopolidona (yodopolivinilpirrolidona, Isodinell)
en su presentaci6n espumosa o gluconato de c1orohexidrina (Ibiscrup) para realizar
un nuevo lavado y, flnaJm~me, despus d~ ~njuagar con agua estril ~ retiran las
compresas mojadas (flg. 25).
Finalm~nte,
recipi~nte
258
"';0
I I
,
I
L.
. "
--
.\
'
La antisepsia de~ abarcar por lo menos 15 cm ms all del limite del corre, el principio consiste en hacerlo de la porcin central a la periferia y desechar la gasa si n regresar
nunca a la zona donde se har la incisin. EJ antisq,rico puede aplicarse as{ en supc:r-
/
.. 1
columna.
SllpUlor.
260
ginecolgica.
mi<!mbM inl"uiat.
,
Fig. 32. AnuHpsia para ciruga
abdomen.
d~
,.,
Cuando las he:ridas estn contaminada con tierra o cuerpos extraos, Jos miembros
del equipo quirrgico deben utilizar doble bata estril y doble guante estril. Con la
bata )' guantes secundarios se lleva a abola primera lavada, el rt'tiro de cuerpos extr.t~
os y los procedimientos de hcmostasia para conrrol de sangrados, todo dio con cam~
pos quirrgicos sencillos. Despus se retiran los campos, el juego de guantes y batas
secundario de todos los miembros del equipo, se procede de: nuevo al lavado del rea
262
TG\7C4S Y PR()(E/J/Mll:;ltros
".N ELQUIR6E4.VO
EL CAMPO ESTI.ruL
La colocaci6n de los campos quirurgicos (as ~ denominan !:ts piezas de mama con
que se delinea el rea de trabajo quirrgico) vara con la rona a intervenir; ser diferente en reas especficas como las cirugas proctolgica, ocular, ginecolgica, de cabeza y
cuello, etc. Pero en trminos generales (ejemplificando con el rea del abdomen) se
coloca primero una "sbana de pies", la cual es un campo estril ms grande que cubre
a todo el paciente desde el lmite inferior de la rona que se va a intervenir hasta los pies
(fig. 35); despus el campo ceflico que permitir al anestesilogo manejar la cabeza
del paciente sin contaminar el campo quirrgico (fig. 36). Luego se colocan 4 o 5
campos ms pequefios delimitando la zona a operar, fijados con pinzas de campo (fig.
37), Y por ltimo se coloca la "sbana hendida" que es un campo ms grande que
cubre todo el cuerpo del paciente, que tiene una apertura de tamao variable por
donde se llevar a cabo la ope.racin. Adems. la porcin ceflica sirve doble.mente
parJ. delimitar la zona donde el anestesilgo puede tocar y vigilar al paciente (figs. 38
y 39).
--
--
rlS' 37. Dellmitaado la zooa quirtgiea con 10l ~pos I-I,uefio. 6jado,
con las pio,., de ampo.
--
AtkillJOn U. KoM ML Tknicu dt cu,t(\fano <k Bcny r Kohn. N\JImI EditorW Inlcnmcricana. Mbjco 1981 .
Uni~r1id.d
Autnoma de
266
AUTO EVALUACIN
Asist~ n [~
b) Ancstcsilogo
e) Tcnico de rayos X
d) Hemodinamista
e) Enfennera ci rculante
2. Una d e las mayores fuentes de contaminacin denuo de la sala de opc.racioncs
2) El Cllx-:1I0 largo
e) El instrumenta! descuidado
3. Tiempo requerido (en minutos) para el adecuado lavado de manos en el
quirfano con yodopovidona:
.)
b) 6
,)7
d) 10
,) 13
4. Parte de los miembros superiores que se asea primero durante el lavado qui,
""lPOO
a) Uftas
b) Antebrazos
e) Los lados de cada dedo
d) El dorso de las manos
e) La palma de las manos
8. La razn por la cual se emplea cada vez. menos la caja de Doren es:
a) Que ya se euema con botes similares mejores
b) Su peso exagerado
e) Que su parte externa se considera comaminada
d) La facilidad de contaminacin
e) Pierde sus caracterfsricas fsicas adecuadas con la esteri lizaci6n repetida
9. La circulacin y los movimientos de los miembros del grupo quirrgico obedecen principalmente a la consideracin de:
d) Evitar los encuentros accidentales y las confro ntaciones en el grupo quir rgico
e) Ensear al personal joven sobre los procedimientos adecuados en el quirfano
10. Anti"ptico qu~ se emplea (en caso d~ alergia al yodo) en un
a ser int~rvenido quirgicamente.
a) Clorha idina
b) Ti merosal
e) Alcohol
d) Agua oxigenada
e) Cloruro de b.!nzalconio
paci~nte
que va
lo
l o.
DESINFECCION,
ANTISEPSIA
y ESTERILIZACIN
GERARDO E. MulQoz
MAlDoNADO
27\
DESINFECCIN,
ANTISEPSIA
Y ESTERILIZACIN
ANTECEDENTES HISTRICOS
limpio para que las heridas sanaran adecuadamente. A principios de=! siglo XIX an se
utilizaban los apsilOs ms ingeniosos que se pueda imaginar. pero tambin tan viejos
como la propia historia de la cirugla.
Por ~ tiempo, Joseph Lister observ este mismo fenmeno r en 1840 se publica un estudio de Ignn
En 1864. Louis Pasteur publica sus estudios sobre bacteriologfa, los cuales fueron
apoyados por 1: Spencer Wells en su articulo del British Medica/ ouma/ titulado
.Algunas causas de la excesiva mortalidad despus de las operaciones quirrgicas . Al
mismo tiempo, Barren, en Boston, escribi "La cura primaria rara va. se logra en la
prctica de la ciudad. y la culpa recae primordialmente en el jefe de la familia por las
pobres condiciones de higiene en que viven.
AS(, durante el siglo XIX hubo una serie de cirujanos que tambin eran higienistas.
Edmund Park y J. Simon en Londres, y Slephen Smith jUntO con W. Parker en
Nueva York. E. Doyen en su libro Surgica/ Thuapeutics a1/d Opuative uchnique a
principios del siglo XX dedic un capItulo "Paralelismo entre la asepsia qu irrgica
272
cin de matar o reducir la cantidad de bacterias sobre la piel, anlogos de este trmino
son los esporocidas (para hongos y esporas) y virucidas.
Gt,mic;M,: Sinnimo de bactericida,
Bacteriosttico: Sustancia que inhibe la reproduccin bacteriana , sin matar a las
bacterias,
MFDIOS FSICOS
Luz..' La luz. ultravioleta acta por desnaturaliz.acin del RNA bacteriano. Las lmparas de luz ultravioleta se usan en los laboratorios pero no se usan a gran escala.
Calor: Es el procedimiento ms empleado y efectivo. Acta coagulando las protenas del germen.
Calor seco: Se logra a travs de aparatos como los hor-
Flameado: Consiste en pasar 2-4 veces (no demasiado rpido) e! materia! a es[eriliza.r
por la llama del mechero. Se emplea nicamente para esterilizar los extremos de instrumentos o recipientes usados en medios contaminados.
Calor hmedo: Es ms efectivo a igual temperatura que e! calor seco, porque e! vapor
de agua humedece la cpsula de! germen penetrando con mayor facilidad a su interior.
Ebullicin: Logra accin bactericida pero no destruye esporas, por 10 que slo se utiliza cuando no hay disponibilidad del autoclave. El tiempo mfnimo de exposicin al
agua hirviendo con e! materia! completamente sumergido es de 30 minutos, se emplea para material de vidrio, goma y, excepcionalmente, instrumental metlico, porque a la larga oxida y deteriora e! filo de los instrumentos cortantes.
Autoclave: Emplea vapor de agua a 120 oC, aproximadamente. Destruye todas las
bacterias y la mayora de las esporas en un lapso de 30-45 minutos segn e! tipo de
material. El autoclave en su diseo original es un cilindro metlico que contiene arra,
en cuyo interior hay una parrilla para colocar e! material a esterilizar. Entre los dos
cilindros se colocan 2-3 litros de agua que alcanzan la temperatura deseada empleando quemadores de gas como fuente de calor. Al terminar e! proceso se descomprime y
se deja enfriar abriendo la puerta cuidadosamente. ute es el mtodo ms empleado,
por simple, bararo, rpido y porque esteriliza grandes cantidades de instrumental.
No n COrrosillO
Esaeenib
EJ barato
D~ .roma agradable
No irril4lllu al i"hlllrlo
Eftet;IJo eomra la mayort
r Jos m;croorga"ismos.
A continuacin, se describen las principales caracterfsticas de algunos de los ms comunes agentes e5tcrilizames.
y se hace una comparacin entre sus caracterfsticas.
Oxido de etileno
racuristicaJ. Vapor germidda usado sobre objetos que
procesos re:productivos.
D~ventajaJ. Requiere de indicadores biolgicos y su manejo puede ser complicado, todo material poroso como el caucho o el polietileno amerita un periodo
de aireado, ya que con la humedad se combina y forma productos secundarios
txicos. Si se pone en contacto con la piel y mucosas es muy irritante, requiere
mayor tiempo que el vapor y puede ser caro si no
se utiliza en su mxima capacidad.
Algunas flrmns de vida no pu~den
ser Mstruidas por agmus qulmicos:
Jabn ",tril
virus, ~sporllS J el bacilo M Koch.
Alcohol etilico
CnractaistiCaJ. Compuesto lquido voltil, germicida pero no esporocida. El
alcohol de 70 esteriliza un sector de piel en cinco minutos.
Vtntajas. Es barato, no txico, muy buen bactericida, excelente para desengrasar la piel dejndola seca. Al utilizarse con Isodine aumenta la eficacia antisptica de ste.
En In pj~llos Msinfoctnntts s~
utilizan ~n fonna tramitora para
la p"paradn d~L campo operatorio
y M las mallOs MI equipo quirrgico.
276
Agua oxigenada
Ca1'llcurlsticilJ. Compuesto lquido que debe mantenerse en envases oscuros
p~ncia
de luz.
vasos que puede aprovecharse para lograr adecuada hemostasia en una herida
sangrante, pero debe tenerse precaucin de usarla en reas con pobre irrigacin, pues emorpece an ms la circulacin.
DtwtlltajaJ. Inactivacin con la luz y algunas sustancias orgnicas. No es til
lavado mecnico en reas potencialmente comaminadas, como son las de terapia intensiva, unidades de quemados, neonatolog(a o infectolog(a. El uso regular produce una capa residual acumulativa que inhibe temporalmente la proliferacin de microorganismos patgenos. No necesitli dilucin. No irrita la piel
y se puede colocar en frascos-jaboneras sin ningn problema.
Compu~stos
Yodados
(Isodin~,
Bttndine*)
ms til por su accin aditiva desbridante. Se mantiene efectivo mientras permanece en estado lquido.
D~Jvmtajas. Irritante en las reas denudadas y en mucosas, y ocasiona dermatitis en personas con piel muy blanca y en bebs. Es voltil, aunque lentamente.
pero si no est en estado lquido disminuye su actividad.
~ntajas.
278
Glutaraldehido (Kri,oj
CaracuriJticas. Desinfectante a base de glutaraldehido.
M~callismo t accin. Sus grupos carbonilo reaccionan con las protenas celulares a las cuales desnaturalizan.
Davmtajas. Es muy irritante a todos los tejidos. incluso a la piel integra, sus
vapores pueden ser txicos a mucosas. No se recomienda para instrumentos
pticos, ya que destruye el pegamento.
MATERIALES USADOS EN LA CURACIN DE HERIDAS
que se utilizan para vener Uquidos o bien para depositar el material desechable, stos
recipientes se protegen con una bolsa de plstico que permite aislar el contenido y
manipularlo fcilmente.
Dentro de los ma[(:riales de curacin incluimos adems a los agentes qu(micos ya
mencionados anteriormente y todo lo necesario para la
curacin de las heridas en condiciones aspticas.
El empleo athcuado del aguA y del
jabn jHtra limpiar 1m ~'s el
paso prelimi""r ro la curacin de
1m "eriJas sucias y contamina,,".
Agua nihil. Recipiente de vidrio con agua desrila- El UJO t tsinfol14nta '1um;cos es
intil y nocivo por los daos '1ue
da esterilizada, utilizada para lavar, humedecer, enproducen a los tejidos.
juagar, etctera.
Vas~/ina.
Eur.
lNsrRUMENTAt COMIlN
Clamp. Pinza larga que se mantiene sumergida hasta la mitad en solucin estril. Se utiliza para tomar objetos estriles sin necesidad de: colocarse: guantes.
Equipo tk curacin. Conjunto de pinzas estriles utilizadas para confeccionar
como separador.
280
As~pto jm'nga. Cmara de cristal con perilla de caucho, utilizada para la irrigacin de heridas, cavidades, o aspiracin de grandes volmenes de Ifquidos y/o
cavidades, etctera.
Guantn. Envoltorio comn que conriene un par de guantes estiles (empolvados con talco) para manipular el equipo estril o para proteccin en procedimientos no estriles.
Tactos. Envolrorios de un solo guante, puede utilizarse en forma no estril para
tactos rectales y estriles para vaginales.
tomar secreciones.
Torundas con alcohol. Son pequefias l< bolitaslt de algodn que se usan para limpieza rpida de reas conraminadas .
Gasas: (5 x 7 cm). Se usan para confeccionar hisopos, cubrir heridas.
Cuadros t gasa. Envoltura de 20 gasas, 10 x 10 cm.
Gasas imprrgnada ..
a) GllSilforacinada. Impregnada con finadn (bactericida con accin astringente).
Se utiliza como tratamiento tpico en heridas contaminadas.
b) Gasas yodoformada,. Antisptico, su accin irritante esti mula la cicatrizacin.
e) Gasa muaJflinaM. Para empaquetar un ra mantenindola lubricada, como
puede ser cavidad nasal o vaginal.
o UNCERlA
282
Of
Ihe uS1e of anriscpt;cs in surgical practicc. Ann of the Roy..J Colbge of SugconJ of
AUTOEVALUACIN
284
LUIS
G. MAIrrtN ARMENDRlZ
287
INYECCIONES, PUNCIONES
Y CATETERISMOS
INYECCIONES
288
ll\'YECaoXl.:.S. Pl ...'OOS8
C411;"11: lU f.\lOS
\
\
..
( I
' - Duma
- - Mftliana bullin.
Mediana
Cubit:a1
,
Ag. 1. Venas- dd miembro luperior.
1.\')'t:cao'\'t:.J 289
~ penetra la vena.
Se jala el tl:mbolo para exuaer algo de sangre y corroborar la estancia dentro de la vena.
Se rerira el rorniquete.
Se empuja el tl:mbolo lentamente para pasar el f rmaco, al tmino ~ aplica una rorunda
en el sitio de la puncin y se extrae la aguja.
Se coloca compresin con pcquefia gasa adherida con cinta MicroporC y se mantiene
presin por un mnimo de cinco minmos, ya sea directo con la mano o con el propio
brazo flexionado (segn el sitio de aplicacin).
lNYEcclN I NTRAMUSCUlAR
La inyeccin puede ser aplicada en cualquier masa muscular, con ms frecuencia se utiliza
la regin gltea.
El enfermo se descubre la zona por utilizar. Cuando sea la regin gltea, se cubren los
miembros inferiores con una sbana.
Se prepara el medicamento por administrar con las ms estrictas normas de asepsia.
Se efecta la limpieza del rea con to runda impregnada en Isodine.
En la regin gltea el sitio a puncionar ser el cuadrame superior externo (fig. 3).
Se identifica la cresta iliaca para alejarse de ella algunos centmetros.
Se toma la jeringa con la aguja colocada y con un movimiento sbito se atraviesa la piel
y se introduce la aguja.
Se jala el tl:mbolo para corroborar que la aguja esd en el msculo, fuera de un vaso
sanguineo y se aplica el medicamento.
Se extrae la aguja y se ejerce presin con una torunda con alcohol.
290
INYECCIN SUBCUTNEA
Il'.TECOO1\T.S 291
b)
,/
-,
"
A"
,'tI) t
-'0J
"
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Fig. 4. a) Inyttein
"
1, __
~-
iD.tra~nnica,
b) in.yeiD. $U.bcu.tnea..
INYECCIN INTRADrutM.JCA
Con el paciente sentado o acostado se elige el sitio de puncin. Preferible cara anterior del
antebrazo.
Se limpia con lsodine.
Se dispone la aguja paralela a la piel con el bisel hacia arriba,
Se introduce la aguja en las primeras capas de la piel (fig. 4).
Se avanzan tres milmetros,
Se inyecta el frmaco. Se observa dilatacin de la piel a manera de un botn.
Al acabar se extrae la aguja. Se sobrepone una torunda.
POSIBLES COMPUCACJONES
292
PUNCIONES Y CATETERISMOS
Los objetivos de las punciones y los cateterismos son, fundamentalmente, la toma
de muestras para llevar a cabo anlisis qumicos, la administracin de soluciones y
medicamentos, la evacuacin de cavidades. la aplicacin de catteres para la medicin
de presiones, como pueden ser de las cavidades cardiacas y de la circulacin heptica,
la realizacin de estudios radiodiagnsticos y de maniobras teraputicas de radiologa
intervensionista. el tratamiento de la ascis y la dilisis peritoneal.
Los
CAITrERES
Existen en el mercado catteres para todos los diversos requerimientos. Aqu mencionaremos algunos de manera general. En el captulo TE RAP~trrICA I NTRAVENOSA se
detallan en cuanto a su uso especfico.
Pullt.OCat
,
.)
Macipon.
"\
~
b)
El PuIWKIlI es un catter muy COrto. de plstico semirrigido. con mandrln metlico. calibres 17.19 y 21 mm. y se usa para punciones venosas perifricas. Est indicado para la
hidratacin pan::nrual, administracin de criStaloides. coloides. medicamentos intravenosos, sangre, plasma y sus derivados. Puedeser usado para canular una arteria perifrica,
preferentemente radial, para medir la presin arterial media o muestras de sangre arterial
para gasometra en cirugas prolongadas o de alto riesgo (fig. Sa).
El mariposa (Miniul) es un catter metlico muy COrtO y delgado, de uso casi exclusivo en pediaua, con las mismas indicaciones que el Punzocat (fig. 5b).
El caltur corto o subclavio rambin es semirrgido, con aguja latga en un extremo y conector para Venopac en el otro.1iene mandrn rgido, de calibre 17. Es para ser colocado por puncin en la vena subclavia o en la yugular interna o externa, y ser dejada la
punta en el auio auricular. Pueden ser de una, dos o tres lmenes, para la administracin simultnea de soluciones, medicamenros y nutricin parenteral (fig. 6) .
...
La sonda rk Fogarty (un catter vascular) es de dos tipos: irrigadora (punta roma), cuyo
objetivo es introducir anticoagulante, y txtraclora (con globo), para la extraccin de
uombos. Es un catter muy largo, de plstico semirrgido, con globo en la punta, y
una va para la introduccin de aire al globo. Es de varios calibres (fig. 7).
294
.)
b)
e:nractOrL
ABORDAJES VASCUlARES
ACCESOS ARTERIALES
CoNSIOERAClONES ANATMJCA5
Los detalles anatmicos finos no son el objetivo principal deest:e caprulo por lo que se
expondrn nicamente aquellos conocimientos de la anatoma clnica que son fundamentales para el desarrollo de las tcnicas de abordaje vascular, as( como para la comprensin bsica de las diferentes complicaciones y contraindicaciones de las mismas.
~<
.
I(
La arteria humeral se divide por debajo de la articulacin del codo en arterias: radial y
cubjtal. A nivel proximal de la articulacin radiocarpiana puede palparse el pulso
radial a un lado del tendn del flexor del carpo (fig. 9b), la arteria cubital tambin
puede ser palpada, menos fcilmente, a este nivel, a unos milfmetros a un lado y por
arriba del hueso pisiforme que se apoya en la base de la eminencia hipotenar. Poste~
riormente ambas arterias se anastomosan distalmeme y forman el arco palmar super~
ficial, C$tructura de la cual deriva el flujo sanguneo para las arterias digitales. El arco
2 96
b)
.)
'
palmar profundo, mis pequeo que el anterior, y las arterias dorsales de la mano son
primordialmente irrigados por la arteria radial. Es un arco palmar incompleto, sin
circulaci6n colateral retrgrada a travs de la cubital.
En la extremidad inferior d vaso arterial principal es la arteria femoral, la cual se inicia
como continuacin de la arteria ilaca, externa por abajo del ligamento inguinal. Sus
pulsaciones pueden sentirse en el punto femoral, que se localiza en la pme media
entre la espina i!taca anterosuperior y la snfisis del pubis (fig. 10).
La arteria y la vena femorales se sitan dentro de la vaina de los vasos femoral es, que es
una proyeccin en forma de guante inclinada hacia abajo en el muslo. formada de la
fascia i1iaca en su parte posterior y de la fascia transvenalis en la parte anterior. La vaina
se divide en tres compartimientos: el lateral lleva la arteria femoral. el medio la vena
del mismo nombre y d canal femoral lleva los vasos linfticos y el ganglio de Cloquer.
El nervio femoral est situado en la parte lateral y ligeramente mis profundo que la
arteria femoral , por fuera de la vaina. En la parte profunda de la arteria corre el tendn
'-o
\"
'07
fig. 10. Palpacin del pulso femoral.
mayor del psoas, que separa a la anera de la rama superior del pubis. La arteria femoral
comn se divide en superficial y profunda, unos cenffierros por abajo del ligamenro
inguinal. La profunda da irrigacin, principalmente. a las masas musculares del muslo
as como al fmur. La arteria femoral superficial se dirige dislalmeme hacia el vnice
del tringulo de Scarpa y se introduce al conducto de Humer para finalmente salir de
ste a travs del anillo de los aductores y a partir de este puntO, se le denomina arteria
popltea cruzando de la porcin interna del muslo hacia la cara posterior de la articulacin de la rodilla. En ene punto puede: ser palpada comprimindola contra la cara
posterior de la tibia en la fosa popltea, esta maniobra puede ser dificil, debido a que se
encuentra profunda en relacin con la vena poplftea y el nervio tibia! (fig. 11 ).
.~
\-
298
Finalmente, sin entrar en detalles, el pulso dorsal del pie, que corresponde a la arteria
tibial anterior, puede ser palpado entre: los tendones del extensor propio de primer
artejo y el atensor comn de los dedos (fig. 12). Un mr:todo til consiste en mover
los dedos hacia arriba, proximalmente. desde el espacio entre el primero y segundo
anejos. El pulso tibial posterior, que corresponde a la arteria del mismo nombre.
puede ser palpado por detrs del maleolo interno,
Punci6n arterial
INDICACIONES
Para la toma de muestra sangunea en el paciente que se requiere examen del estado
ventilawrio y del equilibrio cido bsico mediante el anlisis de los gases arteriales.
En realidad puede ser puncionada cualquier arteria palpable de la economla, sin embargo en la prctica mr:dica, para evitar al mximo la morbilidad que deriva de este
procedimiento, se prefiere la puncin de las arterias radial, humeral y femoral, y en ese
orden.
Es ms fcil la puncin de la femoral, pero presenra mayor riesgo de complicaciont':S
vasculares gravt':S que las meas dos, sobre todo en paciemes de edad avanzada o con
cambios aterosclerticos importantes. en los cuales puede lesionarse una placa
ateromatosa y producir una trombosis arterial. Esto ltimo puede llevar a la prdida
peque~
La arteria humeral, por otra parte, est sujeta a variaciones anatmicas como: una
bifu rcacin proximal, vasos colaterales y doble arteria envolviendo el nervio mediano.
La arteria radial es la ms dificil de puncionar, pero las lesiones sobre este vaso no
siempre son importantes; si n embargo, por el riesgo de una con dicin anatmica con
poco riego colateral de los arcos pal mares, a travs de la arteria cubital, debe realizarse
la prueba de Allen, para valorar la calidad de la ci rcula~
cin cubital, que en caso de trombosis de la radial deber LA prueba de A1Im sirve para
cubri r las necesidades de irrigacin de la mano.
determinar si la arteria cubital es
suficimu para irrigar la mano.
Se presio1lll sobre ambas arterias, la
cubital y la radial y se espera a que
la ma1l0 est plida; tspus se quita
el tdo que presi01la la arteria
cubital y se observa si la 11l1l1l0
rrcupera su color 1Iormal Si esto
no sucediera no se tbe realizar la
puncin en ese fado, porque en caso
t que la arteria radial sufriera
trombosis, tspus de la puncin,
la cubital no seria suficimu para
compensar la isquemia.
Se palpa la arteria radial y se procede a realizar limpieza de la piel con una torunda
empapada con lsodine con dos o tres movimiemos unidireccionales.
Se deja secar y se introduce la aguja inmediatameme sobre la piel que cubre la arteria, en
un ngulo q ue puede variar desde los 45 hasta los 90 0 respeCto a la arteria, y dirigido
desde el extremo distal del miembro hacia el proximal (fig. 14). Con el bisel de la aguja
viendo hacia arriba, se atraviesa la piel y el delgado tejido celular, asl como la fascia superficial, y mediante un movimiento firme se hace penetrar rpidamente la aguja a travs de
la luz del vaso; por lo general, se perfora tambin la pared posterior del mismo (fig. 15a).
300
.)
b)
Fig. Ba. Prueba de Allen 1: a) Se comprimen las arterias radial y cubital con la mano cerrada
fuertemente, b) se observa la mano plida.
.)
Fig. 13b. Prueba de Allen 2: a) Nuevamente se comprimen ambas arterias, b) se $\ldta la radial y
se obsuva Uenado circulatorio.
.)
b)
(.
"1/
Fig. Be. Prueba de Allen 3: a) Ahora, despus de comprimir ambas arterias, se suelta la cubital
y deber haber llenado circuJatorio igual que en la prueba anterior, si no lo hay, b) representa
insuficiencia de esta arteria.
1>t';\'G.VARITRIAL 301
d~
En seguida con un movimienco lenco se va retirando la aguja hasta que la punta queda en
la luz de la amria y se percibe la entrada de sangre a la jeringa. la cual si se utiliza jeringa
de vidrio empia.a a empujar el mbolo hacia arriba debido a la presin anerial. Despus
de obtener 2 o 3 mi de sangre se retira la aguja y se presiona firmemente el sitio de la
punci6n por espacio de 5 a 10 mi nucos .
La aguja debe protegerse con su tapn de plstico y la jeringa ser llevada allaboracorio
para examen inmediaro, siempre que sea posible se debe acompaar en la forma de solicitud los datos de la cifra de hemoglobina y la temperatura del paciente, datos que son de
milidad en la interpretaci6n del estudio.
Cuando por alguna razn se elige la arteria humeral para ser puncionada, sta se localiza en el pliegue del codo. El nervio mediano atraviesa desde la regin lateral a la
. medial por abajo de la arteria, pero por lo general no resulta lesionado si el procedimiento se realiza en forma cuidadosa. Se coloca el amebraw en supinacin y se inmoviliza la arteria con dos Se deb~ ncordar iIl disposicin
dedos de una mano y se realiza limpieza de la piel con anatmica de los vasos femoraks
alcohoL H echo esto, se inserta la aguja en direccin de la pilrtl puncioJUlr iIl ~structum
arteria con un ngulo de 45 a 90 respecto a la superficie rs~ada. D~ admtro hilCill fo~rIl
de la piel. C uando se hace comaclO con la pared de la utln situildas iIl t'nlll, iIl aruriil
a rteria se perciben las pulsaciones, se introduce la aguja y ~I rt~rvio fomoral lA nferertcia ~s
en la luz con un solo movimiento. uarando de no imro- ~l pulso de la art~ria.
302
ducirla demasiado despus de la pared posterior del vaso, Se retira lentameme, hasta
encontrar el flujo de sangre hacia la jeringa, y posteriormente se realiza lo mismo sin
variaciones, en la tcnica descrita para la arteria radial,
Para puncionar la arreria femoral se selecciona un punto dos centmetros por abajo del
ligamento inguinal, palpando el pulso femoral con los dedos ndice y medio de la
mano i2.quierda, previa aplicacin de lsodine en la forma ya descrita. Se introduce la
aguja montada en la jeringa en la forma ya descrita, pero de manera perpendicular
,
I
.)
b)
Fig. 15. a) Relacin aneria-vena remorales, b) la aguja aU2Viesa la arteria y al retirar la aguja
lentamenle se observa la p~in de la sangre rojo-brillanle en la jeringa.
respecto a la piel (fig. 15b), hasta alcanzar la pared de la arteria femoral, lo cual se
percibe por las pulsaciones transmitidas a travs de la aguja. Si no se obtiene sangre en
la aspiracin inicial es posible que se haya atravesado la arteria, entonces se retira
lentamente la aguja hasta volver a entrar en la luz el llenado espontneo de la jeringa,
por la presin arterial indica que la aguja se encuentra bien colocada.
lsodine.
Campos estriles.
BataS y guantes estriles.
Gasas estriles.
Un Yclcoe o Punzocate calibre 22 o 23 mm.
Dos llaves de tres vas con extensin.
Una jeri nga de 10-20 cc.
Un Venopacke .
Un frasco de solucin heparillizada (generalmente 250 cc de solucin fisiolgica ms
5000 U de heparina).
Material adhesivo para la fijacin de la lnea arterial .
Un reloj graduado en mm dc Hg para la medicin de la presin artcrial media o un
transductor para medir dicha presin en un monitor electrnico.
304
Ames de proceder a la cateterizacin debe verificarse que se encuentre listo todo d material necesario, adem; debe prepararse la solucin heparinizada conectada a un Venopack
y eslC~ ltimo al sistema manual con llaves de tres vas y extensin para baumanmetro de
reloj.
Se colocan campos estriles, y con tcnica estril se procede a infiltrar (si el paciente no se
encuemra bajo los efectOS de anestesia general) la pid y el tejido cdular subcutneo inmediatamente donde se palpa el pulso radial con xilocalna al 2 %. Para la cateterixacin
arterial se prefiere este vaso, debido al menor riesgo de complicaciones, siempre y cuando
se realice previameme la prueba de Allen. Aparte de esta razn, se prefiere porque es m;
pr:krico desde el punto de vista de fijacin y manejo extremo que los dem; sitios descritos para la puncin arterial.
.)
b)
Crl1;1l:RH,ItO.1RJT:RlAL 305
Despus se retira la aguja y debe idemificarsc flujo S<lngufnro arterial a travs del catter
(rog 1Gb).
Se procede a cancelar el sistema de lineas, el cual YlI debe estar prcviamente "purgado" y
listo para usarse.
Se procede a realizar incisin III cual en teorla, como principio bsico en ciruga vascular,
debe hacerse en sentido longitudinal al vaso; sin eombargo, en la prctica muchos cirujanos prefieren realizar para este procedimiento en especial, una incisin lransversal, debido a que en realidad lo que se realizar ser una puncin bajo visin directa dd vaso sin
ser indispensable un control distal y proximal del mismo. Adems, dejar una cicatriz en
d mismo semido deo las neas de la piel de C'$;l regin. Existen algunas referencias que
sugieren mayor facilidad t~(:Oica para la identificacin de III llrteria radial a travs de la
incisin transversal.
Despus de incidir la piel se profundiza el tejido celular subcutneo, y mediante diseccin roma con una pinza de mosquito se diseca la aneria radial de entre los (endones
flexores y se: e1cva hacia la heorida con una 5Ulura de seda o con III misma pinza pasndola
por abajo del vaso.
.306
Una va introducida la camisa de plstico se ~tira la aguja metlica, una posicin adecuada en la luz arterial se evidenciar por la salida de flujo sanguneo arterial a travs del
carter, emonces se conecta el sistema de Unea arterial.
Finalmente, se fija con cima aUlOadhesiva, previa sutura de la incisin.
A CCESOS VENOSOS
CoNSIDERACIONES ANATMICAS
Los componentes venosos del lado radial de la red venosa dorsal, que ascienden en el
borde radial del antebrazo, que a menudo proporciona una gran tributaria la vena
ceflica mediana, en la fosa cubital. despus comina subcutneamente a un lado del
bfceps y llega a la pane superior del brazo para correr entre la aponeurosis profunda
por el borde inferior del dehoides y el surco dehopectoral y drenar finalmente en la
vena axilar despus de haber atravesado la faseia clavipectoral y atravesar la arteria
axilar.
PU,V QN VbVOSA
307
La vena baslica se forma de las venas componentes del lado cubital del plexo venoso
dorsal de la mano y asciende por el borde cubital del antebrazo. En la fosa cubital
puede recibir la vena mediana del antebrazo y la vena cubital media, pero el patrn
venoso es variable. Corre por la parte media del bceps, atraviesa la aponeurosis profunda por abajo de la parte media del brazo. en el borde inferior del msculo horno
hioideo la vena basflica se une a las grandes venas que acompaan a la arteria humeral
y principia la vena axilar. El plexo venoso palmar drena en la vena mediana del antebrazo. que por lo general entra en [a vena baslica en el lfmite interno de la fosa
cubital.
Las venas superficiales del miembro inferior ocasionalmente se usan como sitios de
infusin intravenosa. aunque no son recomendables excepto en emergencias. En estas circunstancias la safena mayor es la nica que necesita describirse. Principia como
vena marginal medial del pie, en la que drenan los componentes internos del arco
venoso dorsal, asciende por la cara interna de la pierna y del muslo y puede ser bien
localizada 2 a 3 cm por la parte anterior del malolo interno a nivel del tobillo. A
nivel del tercio superior del muslo llega hasta un pUntO situado 3 o 4 cm por abajo y
adentro de la espina del pubis. donde atraviesa la fascia cribiforme que cubre el agujero safena y se une a la vena femoral.
Puncin venosa
INOICACJONES
Para los estudios sistemticos de laboratorio, las muestras se obtienen casi siem pre
de las venas del pliegue del codo o del borde radial de la mueca (vena ceflica) o del
dorso de la mano. La vena adecuada se localiza por palpacin ms que por inspeccin
directa. Con frecuencia es ms fcil palpar una vena
distendida que verla, debido a que es blanda y
compresible cuando hay hipertensin venosa produ- Tambin, pULdL ur ,ucaano
cida por un torniquete colocado alrededor del brazo. puncionar una Vnul para la
administracin nica dL algn
Otros sitios de eleccin secundaria para la puncin venosa
mLdicamL'uo, si" Lmbargo u
comprenden: la vena yugular externa en el cuello. la vena
prrfin-t! m trminos gmLraks la
femoral en la ingle y con menor frecuencia las venas del aplicacin r.k 1111 catlur POrqUL
pie. En los neonatos y lactantes la puncin con lanceta nUnca u pULdL p""" la nLusitui
en el taln o canulando una pequea vena con una agu- tk una lIULva administracill tkl
ja 25. puede proporcionar suficiente sangre para realizar mismo o tk otro mLdicammto por
distintos anlisis por medio de miCfOrcnicas. La dispo- alguna situacin tspuinl a corto
sicin de las venas en el pliegue del codo es muy varia- plazo m un pacitntt qUt St
tncutntra tn ti mtdio hospitalario.
ble, como ya se describi anteriormente.
308
'.
~~-
Vena
Arteria _ _ _ _ __
TtcNlCA.
No nt indicada la adm;,'strann
M InLdicammlos intravenosos fo"a
---
El paciente abre y cierra la mano fuertemente para facilitar la distensin venosa. Tambitn
puede frotarse enrgicamente o p;Jmearse par, facilitar la localiz.acin de las ~nas. En
situaciones difciles es posible dilatar las ~nas aplicando una toalla hmeda y caliente
durante 5 a 10 minulOS.
~ngulo
de
(Vacu(aine~),
sws comenzarn a
pcrforable
Adaptador
El uso de tubos de vado para la roma de muesrras d e sangre puede facilitar e norm e~
mente el procedimiento. varios tubos de vado contienen diferentes anticoagulantes,
segn las necesidades del mtodo. o caren del mismo si as se necesita. El color de
los tapones de caucho indica el tipo de anticoagulante
Se arma el aparato atornillando la aguja d e dos onemos por el lado ms corto al
adaptador. Se coloca el tubo de vado al otrO lado del mismo y se empuja hacia adelan~
te para que el lado corto de la aguja enue dentro del tapn de caucho pero sin perfo-
3 10
......Tt:COO......PS.
rarlo por completo, as se conserva imacto el vado. Una vez que se ha perforado la
vena, se rompe el vado empujando el rubo hacia adelante, y a continuacin se succiona
la sangre hacia el tubo. Es posible llenar varios rubos, cambindolos simplemente
mientras se sostiene con firmeza dentro de la vena la aguja unida al adaptador.
Tanto en nios como en adultos puede utilizarse la vena yugular externa. Se coloca al
paciente en posicin de Trendelenburg, es decir, la cabeza cuelga hacia abajo y se
presiona ligerameme la b3S(: del cuello para facilitar la distensin de la vena que cruza
el esternocleidomastoideo. La cabeza debe estar volteada hacia el lado opuesto, siguiendo el mismo procedimiento de puncin, ya descrito anteriormente, puede realizafSC la cxtraccin de sangre (fig. 20).
Tambin se puede puncionar la vena femoral cuando no es posible utilizar Otras localizaciones. El pulso de la arteria femoral se palpa en la ingle; se realiza la puncin en
forma perpendicular a la piel, insertando la aguja unida a la jeringa de 0.5 a 1 cm hacia
la lnea media respecto a la arteria y 2 cm por abajo del ligamento inguinal. La aguja
penetra al mismo tiempo que se aspira suavemente con la jeringa; se obtiene sangre
cuando la aguja entra en la luz de la vena. Se debe tener cuidado de no lesionar la
arteria femoral , pero si esto llegara a ocurrir se debe extraer la muestra y aplicar una
presin prolongada despus de retirar la aguja. Sin embargo, es frecuente la formacin
-)
Vena
---
-----
-----
Fi,. 21. La ftD.l. fanonJ es la lrim. opcin para l. atncciD de sangre yenoS&. Se localiza.
meDOJ de 1 cm por dentro de la arteria, CU)'Q pulso se palpa con facilidd La &pj. debe:
aplicarse perpendicular a la 'ftDL
TtcNlCA
La mayora de las venas que se: utilizan para la extraccin de sangre venosa son
tambin adecuadas para la canulacin percurnea. Se deben evitar [os pliegues de
flexin, debido a que los movimientos pueden dislocar la aguja o el catter. No existe
una regla inflexible y segura del sitio de anulacin intravenosa, cada paciente debe ser
considerado de un modo individual para elegir el sitio ms apropiado y conveniente.
En las venas dorsales de la mano se: tiene la ventaja de que se puede mantener con una
movilidad moderada de la mano. En el antebrazo la vena ceflica situada por encima
de la cara radial y anterior es un sitio muy adecuado de puncin, se: descubre bien
cuando el antebrazo est colocado en se:mipronacin y la mano en desviacin cubital.
La vena ceflica y cubital. a su llegada a la fosa cubital, son tambin un buen sitio; sin
embargo, se debe evitar puncionar la parte media debido a que la arteria humeral se:
encuentra situada profundamente en relacin con la vena media cubital, donde se: une
con la basllica separada de dichas estructuras por la aponeurosis bicipital.
venosa .
A nivel de 125 extremidades superiores, despus de haber seleccionado el vaso ms adecuado para la puncin y de haber realizado limpieza de la piel con alcohol, se aplica un
CA1ElLRIS.\fOl 'Ei\:OSO
---\;-, ,
'-~--'/
,.
.'
. ,
1
L_--I-
\-----
313
314
torniquete proximal para en seguida puncionar directlmente sobre la piel que cubre el
vaso o bien unos milmetros distal y lateral, ~netra la piel, el tejido celular subcutneo y
se intenta ~neuar a la luz de la vena con movimientos lentos ~ro firm es. La salida de
sangre de retorno a travs de la aguja indica que se encuentra en la luz.
o Se fija en este momento, con la mano izquierda, la aguja metlica, y con la mano derttha
se avanza la camisa de plstico para que sta corra a travs de la luz de la vena un par de
cendmetros.
o Se verifica el retorno venoso y se conecta la llnea de infusin o el dispositivo para sello de
agua.
Se corrobora el correcto funcionamiento: el goteo de la lnea de infusin debe ser continuo y el tejido celular subcutneo (en el sitio de puncin) no debe mostrar alteraciones,
ni el paciente refiere dolor.
cat~ter
con cinta
La vena yugular externa puede ser canulada bajo los mismos lineamientos descritos, as como las venas de la extremidad inferior; sin embargo, esto debe ser considerado s610 en casos extremadamente especiales. Como regla
siempre debe inrentarse canalizar primero las venas d e la
extremidad superior.
PUNCiN SUBCLAVIA
Vla t abordaje paTa colocar catter untral. Se coloca al paciente en decbito dorsal,
con la cabeza vuelta aliado contrario donde se colocar el catter. Se pone un pequeo
bulto a nivel de los hombros, para que las clavculas queden en un plano ms elevado.
Se infiltra anestsico local por debajo de la clavcula, a nivel de la Unea clavicular
media, procurando infiltrar en planos profundos. Introducir la aguja subclavia donde
se hizo la infiltracin en piel, conectada a una jeringa de 10 ce que contenga unos 5 mi
de solucin fisiolgica, dirigindose hacia el manubrio del esternn, aproximadamente a 45 de inclinacin, hasta que la aguja haya sido introducida en su toralidad.
Despus se va retirando lentamente, aspirando con el mbolo, hasta obtener sangre
venosa, debindose corroborar que se est en la luz de la vena, introduciendo unos
mililitros de solucin de la jeringa y aspirando para obtener nuevamente sangre sin
ninguna dificulrad. Se retira la jeringa de la aguja y con una maniobra rpida se introduce el catter a travs de la luz de la aguja, el cual debe entrar sin resistencia. Se extrae
PL'l\'OZ\' Sl'BCLA:I"1A
31 S
.)
aCeNO,
'.
-Fig. 23. Pu.oci6n subclavia con Intncat. a) Se inuoduce la aguja en diJoei6n a la vena, y cuando
aparece la sangre en el tubo se retira el mandril, para que ste no toque la pared de la vena,
b) se introduce el catter huta lleg:u a la vena cava.
316
la gula del catter y se mjde externameme para calcular la posicin de la punta del
catter. Se extrae la aguja sin movilizar el catter.
Se coloca el conector al catter y nuevameme se verifica el retorno de sangre con
jeringa. Despus se conecta a la solucin que se va a administrar. Por lrimo, se fija el
catter a la piel con una seda o nylon del 00 y se cubre con gasas estriles fijas con cinta
.
mlCroporosa.
En los ninos pueden considerarse otros sitios para la aplicacin de cnulas de infusin
intravenosa, como lo es el cuero cabelludo, la mdula sea a nivel de la tibia e inclusive
el seno longitudinal superior (ver cap. 12: TERAPf:U1lCA INTRAVENOSA).
t'E,'\'ODISEca,'\' 317
.)
~b)
...
-/
I
\
---
,
l
Fig. 24. PrincipaJa sitios de ~Dodi.sc::iD: .) czfLica. nivd cid plieue cid codo y basaka
ni~1 del pliegue ddtopectoral (los ms comuna) , b) ceflK:a eD la m1l6...,. nivd de l.
tabaquera anatmica. e) safena por delante del maleolo intemo (aqu el Mago
de trombosis a alto).
& hace una pequefia incisin en la vena en forma transversa, si es posible se dilata la luz
venosa con las puntas de las pinzas de mosquiro.
& realiza una ~uefia incisin en la pie! y se inuoduce e! ca t~ter a utilizar, primero
medianre una conrraabcnura, y despu6 se diri~ hacia la luz de la vena, hastt encontrar
retomo de sangre.
318
Se SU(Ur:l la incisi6n cutnea mediante puntos sepan.dos de algn material fino, como el
Nailon , Prolene, o Seda 3-0 o 4-0, ad~ de fijar nuevamente el catter a la piel.
Se conCCr:l el catter al siS[ema endovenoso que se haya sekccionado.
Se cubre la herida con un apsito cstril (fig. 25).
.)
"'f r
b)
<)
Fig. 25. Venoc!b= e<rin: .) $e di 'CM el YUO Y $e pann por deb'o do. hilos, b) K lip. el cabo
dista! YK hace un pcquefio conc para introducir el calhcr en l. Yena, c) $e amarra la ligadun
proximal con lo que $e fija el catiter a l. ~a, Y la herida fe sutura dejando que el catkc:r
emerja por un lado de la herida.
'-
32 0
c: l/ E I F. R1T\lOf
Manmetro
"
"
<
i '
Nivel 8ebottetico
Paciente
Solucin
"'''''0Uave de 3 vu
En casos muy especiales (principalmente en nios de 6 aos o menos) es materialmente imposible hactr una cateterizacin percutnea, principalmente si existe estado
de shock; en eslOS casos se puede recurrir a tcnicas como la de puncin-infusin
intrasea (se debe limitar a casos de urgencia), (fig. 28).
TtCNICA
PU......'Q\'I1BIAL
321
"
Se introduce a travs del hueso con movimientos suaves gir:norios hasta llegar a la m~du
la, donde se retira el estilete y se conecta una jeringa con unos 5 cc de solucin salina,
aspirando y comprobando, mediante la obtencin de mdula, que se encuentra en el
canal medular.
Posteriormente, ~ pasa solucin salina a la misma, para destaparla y dejar la aguja libre,
es importante que la solucin fluya libremente y sin formar edema en la piel, para evitar
una infiltracin en los tejidos blandos.
Se fija la aguja a la piel para que descanse adecuadamente y evitar movimientOs
.InnecesariOs.
.
- Osteomielitis.
- Sepsis.
322
M<rooo
Posicin. El paciente debe estar sentado cmodamente, en posicin de descanso, recargado sobre una mesa con una almohada, o a horcajadas en una silla. Se
requiere que el t6rax est girado hacia el lado contrario al que se coloca el
mdico, para que se separen las costillas en el sitio de puncin. Conviene administrar al sujeto una dosis de 10 mg de diazepam 30 minutos antes del procedimiento, para que est ms tranquilo (fig. 29)
,
Fig. 29. Posicin dd
paci~nt~
para puncin
pl~ura.I.
324
--
Fig. 33. Puncin muy baja y extrattin errnea <k sangft heptica.
PUNCIN RAQulDEA
La nica indicacin para realizarla en el consultorio del mdico general es la enraecin de lquido cefalorraqudeo para su esmdio en ellaboramrio. Sin embargo, si el
mdico se encuentra en una poblacin aislada. donde no hay especialista, podra utilizarla en una emergencia quirrgica para administrar aneS[esia raqudea. No debe
realizarse cuando se sospecha hipertensin endocrancana.
La tcnica de puncin raqudea requiere sedar al paciente nervioso con 10 mg de
diacepam administrados por v[a oral, 30 minums antes del procedimiento.
Mttooo
326
Se: apoyan los dedos ndice y medio de una mano en las apfisis L3 y L4, rcspectiva~
me:nte:. Con la otra, entre: ambas apfisis sc= introduce: la aguja de: puncin lumbar
(calibre: 20 o 22, con mandril), con d bisd hacia arriba (fig. 36).
,\
.)
b)
/'
,-
/
A
3~tV:',~
~"
.'
Fig. 36.) Se aplica la arja eolft U r U coo el bUd hacia arriba, b) co el plano sapta.!, la
aguja debe: esw a 30"' rapa:to l. columoa. e) debe: esw discmamencc dirigida hacia la
porcin afilia del sujeto (25 30").
328
PARACENTESIS
PAR.tCI-......TLJIS 329
PUNCiN ARTICULAR
.)
b)
<)
,
I
\
/
Fig. 38. b) Puncin de 1, uticulacin de l. rodiUL La aguja le inseru siguiendo d borde interno
de 1, aguja para introducirla entre sta y d cndilo femoral interno. el COD 1, rodilla flexion ....
a 90'",1. agujlsc iruerta por diado inumo dd tendn rotuliano para negar al espacio
entre Jo. cndilos Femorales.
PUNCIN DEL FONDO DE SACO DE DOVGlAS
P{ "-,,(.JOS
I :4GIX-4L 331
...---- ------- -
.)
)
(
b)
,I,
,
,
Fig. 40. a) El paciente est agolado y con devo doloroso de orinar ("'orina.t o rnorir"); K puede
palparla ~jiga en telHio. H palpa la vejiga distendida. b) sitio p .... l... puncin.
,)
d)
",'"
/'
1
\
~:
Acin F, Alonoo-Ca.trilIo L, Azcona JM rwls. Tn.wnirnlO de las ~ vueubra asinlo~lieas. J. Uriach com
Nfib. &rcdona.
Arome.... COU~ ofSurpns. Commill~ on Tnunu. Advancrd T"".ma Lifc Support Prugnm lnslnKlor MMIual.
Chicago.I993.
Emest C8, SunIcy Jc. o..rr"n[ 'l'kn.phr in V3SCUbr Su'1"'Y. IX-ci= In<;. ToronlO. 1991 .
H........K:i H. Vucubr Su'&"'r. Principies lrl tc:dmiqUft. McG",w-HilL New York.
lu", Olin E. Cirugla <'n d coiUuhoria. Trillu. Mtr.iw.
AUTO EVALUACIN
336
6. En la punci6n arterial para obtener una muestra de sangre, d dato que indica
que la aguja se encuentra en la luz arterial es:
a) Se percibe en la jcringa cllatido arterial
b) El color de la sangre es rojo fuerte
e) Se llena espontneamente el barril de la jeringa
d) Hay disminucin distal del latido de la arteria puncionada
e) Se escucha un sonido de chasquido al atravesar la pared arterial
a) Nutricin paremcral
b) Medicamemos irritantes para la vena
e) Soluciones hi pertnicas de cristaloides
d) Grandes volmenes de sangre en COrto plazo
el Todas las ameriores
CJRl'cL-r p orRA
art~rial
11. Es una situaci6n que amerita puncin para infusin inua6sea transtibial.
qu~
no corresponde a
338
15. Es la mejor postwa del paciente varn adulto para efectuar puncin vesical.
a) Decbito lateral
b) Decbito dorsal
e) Semifowler
d) De litotomla
e) Trendelenburg
I
~F
Y'<~
,j
TERAPEUTICA
INTRAVENOSA
JORGE
M. LPEZ LPEZ
341
TERAPUTICA
INTRAVENOSA
VENOCllSIS O FLEBOCLlSIS
la administnci6n de lquidos; de esto de~nder la eleccin del tipo de aguja y catter a u[iJiur. En pacientes
Asf pues, ningn tipo de equipo es ideal, todos tienen ventajas y desventajas; para su
eleccin se deben tener presentes las consideraciones anteriores.
INDICACIONES
342
TERAPUTICA lI\'TRAVEl\'OSA
EQuIPO BSICO
c.u-rn....
Fxi.~[en mltiples formas, tamafios y disefios, de acuerdo con la marca comercial que
El cuadro 1 describe las caractersticas de cada uno as como sus ventajas y desventajas,
(figs. 1,2,3 Y 4). Adems de conocer los tipos de catteres con que se cuenra y sus
.,dro 1. Principales tipos de cattuelJ "oad.... durantE la terapia intJ'l~osa y sus caracterfsticas.
EQUIPO
CARAcrERlrnCAS
VENTAJAS y DESVENTAJAS
Bisel corto
Calibres 18, 19 20 G
Mini~el o aguju
COn alas de marip0s3
con alClas pltslicas
fijas
Cnub c:n fOrma de
palomita (fig. 2)
Catter inU1lVCl"lOllO
dcntro de la aguja
Aguja
recta
ami!
(fig. 1)
(lrmaar-,
Venocach ,
PerifU:.,
(ligs:. 3 y 4)
Catler inUll"":nwo
sobn: b. aguja
(Yeloo,
PunlOc;nh"
(lig. 5)
"'"'
,-
01IIERES 343
~====='::
Aguja
."
Mariposa ---''':
Fig. 2. Se muestran las diFerentes partc:s que componen un Minisct, es un dispositiyo sencillo
para tener un aC'S9 ripido y dien al sistema venoso. Generalmente se utiliu para tnsfundir
medicarnenlO$ y se re:tita una vn que stos hao pando.
Fig. 3. Esquema que muestra el dispositiyo intral'ltnoso de catter por dentro de la aguja. se
aprc:cia la gula de alambre: por dentro dd catter. y ste por dentro de la aguja introductora.
Il
[1
8:EC='==="
Fig. 4. Esquema que muestra d tipo de catter ms comnmente utilizado en la prictica clInia.,
es el cfupositiyo de catter sobre: la aguja. Generalmente se utiliu. para la canalizacin de venas
perifricas.
superfLcwrs
TAMAO RECOMENDADO
Vena.< profundos
Largo 5 cm
Diimetro pnt""fio
Lactantes
Pui.mes
110
quirurgiOO;S
Calibre 2-4 G
Calibre 20 a 22 G
Calibre 18 G
Calibre 14 a 16 G
Los equipos para administrar la solucin consisten en una sonda y una espcula de
plstico que se introduce en el recipiente del lquido. Debajo de sta se halla una
cmara de goteo, que libera una cantidad predecible de solucin. Tiene una vlvula
giratoria de rueda o pinza de rosca que comprime la luz del tubo para controlar el
ritmo de flujo. Adems de tener una o ms entradas de goma suave que se vuelven a
sellar despus de su puncin (fig. 5).
Los equipos de administracin se clasifican de acuerdo con el nmero de gotas que
libere el orificio de la cmara de goteo y de acuerdo con el producto biolgico a
infundir. Los equipos ms comunes se describen en el cuadro 3.
OTRo MATERIAL NECESAJUO
Para la adecuada instalacin de una Ifnea intravenosa, son necesarios (adems del
catter y el equipo de infusin de otros materiales para la limpieza, fijacin y cuidados) el torniquete, los antispticos y la cinta adhesiva.
CAuBRE DEL CA:I21 tJl
Un aspecto muy importante y que frecuentemente pasa desapercibido es el concerniente al calibre del catter a utilizar y la forma de reconocerlo.
C.11~1I:RES
345
Tapn ptottor
Adaptador p ..... botdla
ariScio de.in:
Protector
Ad~ptador
p ..... la aguja
Vlvula de goma
aman. de SOleo
Pin.z.a de rueda
Fig. 5. E.quema que muestra las djteftntes partes de que est compuesto un Venopack.
CARACfERfmCAS
MxrogOlcro
(fig. 8)
Micro gotero
M"rUct
(f.. 9)
poibk
346
Localizar la vena, colocar el torniquete a pocos centfmetros del rea a puncionar y realizar asepsia de la regin.
Si se considera necesario se puede utilizar un anestsico
local para disminuir la sensibilidad de la piel (investigar
primero posible alergia del paciente a los anestsicos 10<aJ.,,).
CO.\/PUCIQOXES 347
Adaptar e! ritmo de! flujo de acuerdo con la indicacin , calculndolo con base
en el nmero de gotas por mililitro que libera e! equipo que se va a usar.
Registrar la fecha y la hora en una tela adhesiva en e! sitio de la insercin.
Vigilar e! proceso, registrar observaciones, el tipo de Ifquido, tipo de equipo, la
hora de inicio y el sitio de colocacin.
ExTRAVAS.AON
wnoclisis so,::
ExtravlUacin
Flebitis
Trombcjl~bitis
Inficcin
Ob~rvlIr
348
4. Aplicar presin sobre la vena un05 cinco cm por encima de la zona de puncin. Si la
cnula est en la vena, la frecuencia del flujo {goteo} disminuir o cesar. Pero si hay
cxtravasacin no variar.
5. Aumentar la frecuencia del flujo, a menos que est conmlindicado por el ti po de soludn, y observar la zona de puncin a fin de detcctar hinchazn progresiva.
Si despus de seguir estos pasos siguen aistiendo dudas est indicado interrumpir la
perfusin.
S ITIO ANATMICO
Venas del bruo: basdica y cubilaJ
lTIC'dia m b f1ain de codo
Pacientes delgados
Deja poc" ahanalivas en caso de infilltxin. Administracin
continua y prolongada de 11q1,lidol
Pacicnlesobo.os
IV sin
COMPUCAOOi'lES 349
Las soluciones que tienen una osmolaridad ms alta que la de la sangre humana (ms
de 300 mOsm/l) pueden comribuir a la flebitis posperfusin. Algunos ejemplos son
las soluciones de dextrosa al 10 % o ms y los que tienen porcentajes altos de
aminocidos cristalinos (ms del 3.5 %) porque tienen una osmolaridad relativamen
350
te: alta. Las soluciones iSQ[nicas o casi isotnicas pue:de:n hacc:rse hipc=ros-molares
cuando se: ma.dan con cie:rtos me:dicame:mos. como de:ctrlitos, amibiticos y
nutne:ntes.
Otro fac[Qr que pue:de comribuir a la fle:bitis es la camidad de: pardculas de: materia de:
la solucin. t:.stas se originan por una disolucin incompleta dd frmaco al mezclarlo.
E[ uso de: un filtro de: 5 micras (e: incluso menor) puede: solucionar d problema. Un
filtro de: 0.22 micras e:n la va o e:n d O(m:mo de: sta puc=de: diminar d aire: y las
bacterias, as como las partfculas lesivas.
CO.IfPUCAClOSEf 351
.,0 5. lo.u
0 ....
~ntetaJes.
ZONAS A EVITAR
JUffi FICAOON
EviW' (l(tr.IVaQCi6n
Cuadro 6. Colorel de 105 dispositivo. intnvenolOs de acuerdo con IU calibre (en el caso de los
Jelco, Introcan, Vaso~, Abbotcath , etc., que IOn dispoaitiyos de aguj. dentro de cal~er
pan U$O perifrico, los colorel estn dado. por l. marca comercial en particular).
CAUBRE
"
Nannja I Blanco
16
17
18
Mondo
Amarillo I Gru
....
Amarillo
l.
c.f/
20
Am.n1Io
21
V.m.
22
N<gro
23
Azul-cdcste
"
"
N:uan;'"
27
Naranja I plateado
30
Roa. plido
Rosal Verde
V.ni<
"''''
"'"1
Rosa I MoMo I Arru.,illo
Nannja
352
rculatono.
La infeccin relacionada con la va IV puede desarrollarse sin causar ningn problema evidente en la zona de puncin. Por esta razn se
Siempre qu~ aparezca fi~bre debe estar siempre alerta ante cualquier e1(:Vacin injusinexplicable m un pacimu qu~ lleva tificada de la temperatura y ante una leucocitosis en un
inserldda una fllrv tklH paciente con una perfusin IV. Los microorganismos
sospeclJan~ como posible CllUUl una
patgenos pueden penetrar en el torrente circulatorio de
upsis ITlAcionllda ron la filA.
innumerables formas: por ejemplo. mala tcnica durante la inSt:rcin de la cnula o manejo descuidado de las
entradas secundarias, conexiones del tubo o soluciones afiad idas. Incluso. cuando se
siguen procedimientos correctamente aspdcos puede aparecer una sepsis relacionada
con la va IV debido al compromiso del estado general del paciente.
Los pacientes inmunodeprimidos son especialmente vulnerables a las infecciones. Para
prevenirlas se deben observar todos los recipientes de soluciones IV en busca de fugas
o grietas antes de usarlos. as! como tambin buscar turbidez y presencia de partculas
en la solucin.
Si se sospecha que el paciente ha desarrollado una infeccin relacionada con la va IV
se debe suspender la perfusin y guardar parte de la solucin para su cultivo. Squese
CO.\fPUCAQOSF...f 353
Por regla general, no deben aparecer equimosis durante el tratamiento IV; cuando
stas ocurren, por lo menos en pacientes sin una tenden
cia especial a su aparicin, generalmente es como canse
cuencia de una mala tcnica de puncin que ha causado Tamhim pu~den "p"r" equimosis
Ji el torn;qu~u se thjll JnnllSiqdq
un traumatismo en la pared venosa.
tiempo.
SoBRECARGA ORClJL.\TORIA
Si sc= sospecha una sobrecarga circulatoria hgase ms lenta la perfusi6n hasta una
frecuencia de mantenimiento de va; luego, pngase al paciente en posicin de
semifowler. Adminfstrese oxfgeno, si es necesario, yconrrlese cuidadosamente la diuresis.
La rpida perfusin de un medicamento o lquido en el torrente circulatorio al acumularse causa una concentracin rxica. Algunos medicamentos pueden producir un
Debe tenerse especial cuidado de no cortar la cnula Cuando se introdujeron por primera
de plstico si corra una cinta adhesiva o apsiw cerca de vcz en la pnictica clnica las
la misma. Por esta razn, una juiciosa medida de pru- clnulas de pUsrico sras podlan,
dencia es mantener las tijeras alejadas de cualquier pun- ocasio,mlmellu. romptrJe nI el
pumo de uni" con el cono J
[O fijado con cinta adhesiva cuando se cambian los
apsiws. Accidentalmente puede romperse e! catter con IW"ctrar 10lalmnlfe ro la wna del
pacienu. ACIUlllmenu. las c"ulas
e! bisel de la aguja y mjgrar el fragmenro.
estn discadas t fonna que ',0
"isu ti ntsgo de tstt auidenu.
Cualquier sustancia prefundida en e! mrrente circula[orio puede desencadenar una reaccin alrgica, pero
los hemoderivados y los antibiricos son las sustancias Las ,.,au;o"tS allrgil:as a una
que con mayor probabilidad pueden causar esta compli- soludn o medicacin IV puetn
cacin potencialmente amenazadora para la vida. Habi- aparreer poco dnpus t Sil i"kio
tualmente, tales reacciones producen fiebre. dificultad o varias lloras mts larde.
respiratoria, prurito, inflamacin y edema generalizado.
Si e! paciente desarrolla cualquiera de estoS signos y dn[omas, y se sospecha que se
[rala de una reaccin alrgica, suspndase inmediatamente la perfusin IV, pero mantngase permeable la va con solucin de dexrrosa al 5 % y un nuevo equipo de perfusin. En el caso de una reaccin que amena~ la vida de! paciente debe Uamarse al
equipo de reanimacin.
ItF..AocJON A PIROGENOS
Esta reacci6n, caracterizada por crisis de fiebre con escalofrfo es ocasionada por
material esterilizado pero contaminado con substancias protenicas que se encuentran
en el agua esterilizada, producidas por bacterias que mueren durante la esterilizaci6n.
La teraputica intravenosa conlleva el riesgo potencial de varias complicaciones importantes. Pero con tcnicas de venopunci6n escrupuJosas y frecuentes controles de la
zona se pueden evirar estos problemas. Simplemente, saber qu es lo que ha de observa~ ayudar enormemente a identificar las complicaciones relacionadas con la vla IV
y tratarlas adecuadamente.
Proo:dimi~n(Qf Inln~1>OIOf
t ........ EdilorW
Co'piff JH ..... Ibs ~ dla&"6s.:iro Y tenpnmca ~ ufJCncW. Salval. &.rcdona, 199). pp. 63-69.
Kno;~r B ".J. Enrcrmnia
Kukuk H. Manual de rrocedimi~II101i de Enferm~ra. Salvat. 18'. ed .. Sarcc:lona. 1989. pp. 145-149.
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Ridn- JRN. Mdulos ~ procedimicmos lWicoJ en ~nfi:rmerb. F.J Manual Moderno. Mioo.
Varukr Salm 1) ..... Ibs ~ l.tcnicas quirrgicas en cuid ..... inlmsivol. Salval. fbtcdona. 1982.
m~nor d~
AUTOEVALUACIN
358
lOtravenosos.
a} Venas delgadas
b) Paciente inquieto
c) Insercin vecina a una articulacin
d) El empleo de un catter grueso
e) La utilizacin de un catter de plstico
6. En el caso de pacientes obesos. un sitio adecuado para administracin de soluciones parenterales es:
a) Calcio
b) Adriamicina
e) Anfocericina B
d) Dextrosa hipertnica
e) Cloruro de potasio
8. Frmaco cuyo pH cercano a la neutralidad rara vez provoca flebitis
postransfwional.
a) Ampicilina
b) Complejo B
e) Dopamina
d) Heparina
e) Cloruro de calcio
9. La medida ms til para evitar la Oebitis posperfusin es:
a) Reaccin a pirgenos
b) Infeccin por grmenes oportunistas
c) Resistencia a los antimicrobianos empleados
d) Infeccin local en el sitio de la puncin
e) &psis relacionada con la va imravenosa
11. Medida irucial ante un caco de sobrecarga circulatoria en un paciente que
recibe lquidos intravenosos.
a) Equimosis amplia
b) Reaccin a pirgenos
c) Choque anafilctico
d) Dolor intenso en la vena
e) Corte accidental de la cnula
LAS SONDAS
y SU APLICACIN
LUIs MARTIN-AaREU
LUIS G. MARTlN ARMENDRIz
3Q3
LAS SONDAS
y SU APLICACIN
Segn su aplicacin. las sondas pueden tener diferente calibre, rigidez y longitud.
as! como tambin distintas caractersticas en las formas de las puntas con la finalidad
de facilitar su colocacin y fijacin (fig. 1).
,
f
.)
b)
d)
,)
f)
gl
b)
i)
SONDA DE NtLATON
364
Drenar vejiga.
Obtencin de orina no contaminada para esmruos de laboratorio.
Aspiracin de secreciones y soluciones.
Enemas evacuantes.
CoNl1lAlNOICAOONES
Sonda de ltex. flexible. longitud de 40 cm, caJibre del 12F a 30F. Pueden ser de
dos o tres vas. La de dos vlas tiene la cemraJ para el drenaje de lquidos y otra menor
para el globo que est cercano a la punta. La de tres vas tiene una tercera para la
introduccin de liquidas para realizar lavados, crendose un flujo de entrada y otro de
salida (fig. 3).
I NDICACIONES
Retencin urin:uia.
Cuantificar diurcsis.
Drenaje de vejiga neurognica.
Politrauma.
Obl/:ncin de mucstras de orina no conraminada.
CoNTRAINDICACIONES
4-7)
o
o
o
o
~psia
366
-2S~~p
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---...-..
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~
1,
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fig. 8. ARpsia de la
\
,I
~n .
368
CoMPUCAClONF.5
Falsas vas: Por sondas pequefias y rgidas, fucrza indebida al pasar la sonda.
Estenruis uretnl.
Scpsis: Globo inflado en U~ln prosttica, contaminacin dunnte la colocacin. contaminacin del sistema de d~naje, infeccin preexistente.
Estenosis urctnJ: Catctcriucin traumdca, uretritis.
Hematuria: Catetetiucin tnumuca, patologia preexistente, descomp~in sbita de
una obstruccin crnica.
SONDAS PARA APLICACiN AL TUBO DIGESTIVO SUPERIOR
En general, este tipo dc sondas Se:': aplican a travs de la nariz (fi g. II ). Ocasionalmente, por dificultad tcnica, se colocan directamente a travs de la boca, slo la
sonda de Foucher se aplica exclusivamente por va oral .
a)
b)
e)
TIcNICA DE COLOCACIN
370
LAS SONQ-U
al
y su APUC.ACI,"I,
bl
"
,: \
,
<l
CoMPUCAClONF.S
Intubacin nasouaqucal: Se detecta si hay tOS, dificultad respiratoria, salida de ai~ por
la sonda, enronquecimiento.
Epiuaxis: Fuerza excesiva en la insercin, laceracin de la mucosa, lubricacin insufi
Clente.
Erosin esofgica: Presin prolongada contra la pared o reflujo gamoc:sofgico por
afectacin del csfnter esof.1gico inferior.
Hermorragia gsuiat: Por aspiracin excesiva aplicada a la muco.u gstriat.
Erosin nasal: Por presin sob~ d ala de la nariz.
Otitis media: Edema de la trompa de Eustaquio por colocacin [raum~liat de la sonda.
Sus indicaciones son: alimentacin, descompresi n, lavado gstrico y confirmacin de hemorragia. Para eStOS propsitos se utiliza un sonda de Levin de
calibre 16 a 20.
Mt:rooo
Revisar fosas nasales para asegurar el libre paso de la sonda (desviacin del
tabique. etctera).
Sonda de hule, flexible, longirud de 95 cm, calibre de 14 a 20F, punta roma con
orificio central, perforaciones laterales a lo largo de 10 cm. Dos globos, uno chico o
gs[fico, localizado a los t 5 cm de la punta, con una capacidad de 10 mi y ouo grande
o esofgico, a 5 cm del gstrico, con una longitud de 20 cm, cuya capacidad variable
se controla a 60 mm de mercurio del baumanmetro. Posterior al globo esofgico,
presenta 5 marcas a cada 5 cm. Tiene [fes vas, una central para el drenaje y dos para
insuflar los balones.
SONDA DE MINNESOTA (fig. 13)
Levin delgada, para succionar secreciones, cuyo extremo slo debe llegar por arriba
del globo esofgico.
I NDlCACIONFS
TOCNICA DE COLOCACiN
372
b)
.)
I
<)
.)
b)
<)
Co"'PUC\CIONES
374
LASSONU4SYSUAPUCAON
INDICACloNF.S
Para descomprimir la porcin proximal del intestino (de liquido o gas) en casos de
oclu-si6n intestinal.
Para diagnstico de sangrado ms all del duodeno.
Para instilar medio de contraste al intestino delgado.
Para preparaci6n intestinal rpida prcoperatoria.
SONDA DE FOUCHET (fig. 15)
Sonda de hule rojo de 1.70 m, con presentaciones para adulto y peditrica; de una
sola va con varios orificios amplios en su punta. A la mitad del trayecto tiene una
perilla con la que se bombea para extraer el contenido del estmago, su uso es exclusivamente para lavado gstrico. No debe usarse en casos de ingestin de sustancias
custicas. El extremo proximal tiene conformacin de embudo.
SONDAS DE
I<ERR y
INDICACIONES
376
INDICACIONES
Drenaje vesical.
Irrigacin condnua posoperaroria.
CAAAcmSTICAS
INDICACIONES
Drenaje vesical.
Irrigacin conlinua posoperatoria.
INDICACIONES
Tallo cilndrico, filiforme, de tejido con seda y caucho, flexible, de 30 cm de longitud. Es de calibre 3 a SE Bujfa conductora terminada en punta de diversas formas:
redonda, oliva, en espiral y en bayoneta. En el extremo opuesto tiene una rosca metlica a semejanza de tuerca y se dice que es una buja hembra; si termina en un niple, a
semejanza de tornillo, se trata de una buja macho.
378
INOICACIONES
INDICACIONES
Conducir I;;LS sond;;LS d~ ltex acodadas de- Foley a [u.v6 de la uretra masculina.
380
SONDA DE RUSH
Tubo de hule rojo, ligeramente curvo, con una longitud de 14 a 22 cm, que va del
calibre 22 a 30F, punta en bisel roma, con globo de 5 mi de capacidad, situado a 1 cm
de la punta, con una va de llenado externo.
SONDA TIPO MURPHY
Tubo de plstico transparente, larga, de varios calibres. Tiene dos globos: uno en la
punta y otro cuatrO cm ms proximo. Es de tres vas, una para el aire y las otras dos
para los globos. La punta de la sonda no tiene luz y va al bronquio principal del
pulmn que se va a operar. El globo distal se infla y asla al bronquio, evitando el paso
de aire en cualquiera de los dos sentidos. El globo proximal queda colocado arriba de
la carina y al inflarse evita la fuga al exterior del aire que se insufla al pulmn til. Este
aire, destinado al pulmn. lo hace a travs de un orificio lateral un poco ms distal al
globo traqueal.
Isquemia.
INOICACJONES
Curso de Pmgrado de la F.scu.cJ.. de Enfermerur. del IMSS. M:LJuuI de Pedialrfa. Mico, 1974.
Germicide Urolocidc, Inslr!lociones. American CyolOsmpy Malccrs. Ine. Nu=> York. 1970.
Gllti~nn
AUTOEVALUACIN
a} Epilepsia no comrolada
b) Infeccin urinaria
c) Traumatismo perineal
d) Enfermedad de Peyronie
e) Enfermo inconscieme o no cooperador
2. Calibre en milmetros de la sonda de Folcy 30F.
,) 6
b) 7
e) 8
d) 9
,) 10
3. Manifestacin clnica de la intubacin nasouaqueal de la sonda de Lcvin.
a) Nusea
b) Tos
e) Arqueo
d) Epistaxis
e) Extraccin sbita de la sonda por el propio pacieme
4. TIpo de sonda para atender la hemorragia debida a sndrome de MaUory Wem.
a) Pezzer
b) Fouche
e) Kerr y Carell
d) Sengstaken~B lakemore
e) Miller-Abbort
5. Maniobra ms adecuada para prevenir la erosin esofagogsuica al utilizar la
sonda de Sengstaken-Blakemore.
.
a) Aflojar el anclaje del baln gstrico durame cinco minutos, cada dos horas
384
a) Paciente inconsciente
b) Esfago de Barret sangrante
e) Posible fstula traqueoesofgica
d) Sangrado reciente de tubo digestivo
e) Ingestin reciente de custicos
7. Sonda destinada aliando gstrico. que posee un globo para bombear el contenido del estmago.
a) Fouchec
b) Minnesota
e) Sengstaken
d) Miller-Abbou
e) Levin
8. Los siguientes son objeti'VOs de la colocacin de la sonda de Kerr y Catell
despus de la exploracin de las vas biliares. excepto:
CANALIZACIONES
y DRENAJES
Jos~
DfAZ T":, J EZ
G.
MART1N ARMENDRIZ
387
CANALIZACIONES
y DRENAJES
ANTECEDENTES HISTRICOS
El uso del drenaje es probablemente tan antiguo como la ciruga misma. Algunas
de las primeras referencias claras de su urilizacin las enconrramos en los escriws
griegos y romanos. Hip6crates describi el uso de cnulas para drenaje en el trata
miento del empiema, y Celsus utilizaba tubos de latn o plomo para tratar la ascitis,
estOS tubos ten(an forma cnica y los rellenaba con tapones para regular su flujo.
En d siglo XVI Par construy tubos de drenaje de oro y plata, a los que insertaba un
mandril. Leonardo da Vinci. entre sus mltiples observaciones, menciona el drenaje
capilar por medio de tdas o hilos permeables, aunque su explicacin tard tres siglos
en ser ofrecida por Thomas Young, en 1805.
En 1859. Chassaignac es d prime:ro e:n utilizar tubos de: caucho, suaves. Poco despus
Ke:he:r coloc6 gasa de:ntro de: los tubos de: caucho para evitar que: la gasa ~ adhiriera a
la he:rida, con lo que: ~ produce: d primer drenaje: tipo .. cigarro. En 1866, Sims
roliza un dre:naje: a travs de: la vagina para evacuar las colc=cciona ~rosanguinoletas
tras las oforectom{as. Van Ort, en 1878, dedica un estudio experimental muycomple:to al drenaje: perifonea!. Hc=gar, e:n 1881, introduce una
En Pompeya (s;glo lV 11. C) los nove:dad: d drenaje: mixto, rubo capilar, e:mple:ando antispticos asociados al drenaje (gasa yodo formada o alIIrqU~IogOS ""n mcontrlldo, enm
numn"Osos instrumentos mdicos, god6n fenicado dentro de: lUbos de vidrio o goma
omlas nu/Jlicas t diseo similar a indurada). En 1885, Houzel inicia d drenaje aspirativo,
las IUhuIln. al aplicar a un drenaje tubular un mecanismo de: sifn,
mecanismo que ms adelante perfeccionara Heaton, en
1889. En esos afios ~ demostr61a utilidad de la conocida mc=cha de Pe:nro~, y poco
dapus d drenaje en forma de tubo cilndrico. En 1938, Wayne: Babckoc fue d prime:r propagandista de: los drenajes por succin aire-vado. En 1954, H. Rendon y G.
Joot presc=ntan a la Acade:mia de Ciruga de: Pars su mtodo de dre:naje por mroio de
una cnula pc=rforada de polie:tileno acoplada a un frasco r:e:ptor de: vado.
CoNSIDERACIONES GENERALES
INDICACIONES
Extmorizaci6n tk colecciones. La mayora son lquidas, aunque puroen ser gaseosas (un ne:umotrax a te:nsin o un Ae:mn g:jlSMSO) purule:mas (abscesos, supuracionc=s),
y parasitarias. Las primeras, de: Ifquidos orgnicos, puroe:n comprome:ter la funcin
de: un 6rgano dc=sde: d simple he:matoma licuado hasta
CanAlizacin] drenAje: mecllnismos aquellas que no puroen salir por sus cauces normales y
parll estllbkur comunicacin que son irritantc=s o nocivas (bilis en peritoneo libre), en
mm el nunor t 11114 clluillJ especial por su devada osmolaridad.
nAtural o plltoMgiclI] el exterior
_______
~u:.:":,.a~':a:",:;d~a:.d Descomprimir cauMadn o derivar corrientes. Ejemplos
Drenajc=s tipo taponamie:nto, e:n cie:rtos mome:ntos o circunstancias, ruando no se pue:de: controlar una hemorragia, por la causa que fue:re:. no queda me:jor
re:curso que colocar y de:jar unas mc=chas de: gasa e:n un l:ho sangrante:. En estOS casos
puede ser convenienu: aadir al taponamiemo un tubo, emre las gasas, para que una
vez lograda la hemostasia se convierta en dispositivo de drenaje (aspirativo o no), con
lo que se evita se retengan posteriormente colecciones.
Aporte de Justancia1. Osromfas de alimentacin, sondas para introducir frmacos
Bloqueo. El drenaje, al funcionar como un cuerpo extrao, especialmente cienos materiales (gasas), provoca a su alrededor una reaccin de defensa y bloqueo por creacin
de adherencias, que a su vez asla d foco sptico drenado del resto de estructuras no
contaminadas. Las mechas de gasa actan drenando por capilaridad el exterior.
CoNSTJTUOON
Son infinidad los materiales que pueden utilizarse, a condicin de que se comporten como totalmente inertes ante el organismo. Los primeros materiales empleados
como drenaje fueron los metales como e1lat6n, d oro y
la plata, en forma de tubos y hasta lleg a usarse el vidrio. Se um utilirradlJ drnw constituidos
De dios se pas a los materiales en forma de hilos y me- por tubOJ Ik hule rf!lIenOJ de gllSJl,
chas de procedencia animal o vegetal, como la crin y la para ~ctuar d1'nUlj~ capilar
gasa; posteriormente, la industria qumica ha puesto en (cigarrilloJ).
el mercado diversas sustancias, ampliando enormemente
la gama de materiales de drenaje. por ejemplo, caucho, cdofn, y ltimamente los
plsticos (siliconas, poliamidas. polivinilos, polietilenos, etctera).
SE! fCC~ON DI!L DIlENNE ADECUADO
Algunos tienen mltiples prop6siros, mientras que otros son sumamente especializados para un problema determinado. En trminos generales el drenaje ideal tendr
las siguientes caractersticas:
Suave.
Flexible.
No irrirame.
Que no a1te~ su composicin con el m:.m:rial a drenar.
Que tenga un sistema cerrado.
Que se pueda colocar en posicin de declive respecto a la cavidad a drenar.
Que sea accesible econmicamente y fcil de conseguir.
G-H'lAU7.AOONES y DRb'lJ..'ljE.S
390
MECANISMOS DE FUNCiN
Por aspiracin.
Mxto~
o por sumidero.
Los drenajes si mples deben ser colocados en la parte con mayor declive, tomando
en cuenrala postura que adoptar el enfermo, generalmente es en decbito supino; y
adems seguir el trayecto ms directo y cono posible, tratando de no lesionar a otras
estructuras y evitando estar cerca de vasos, nervios, etc.
En L/ quirdfimo f"cumummu Estos drenajes se dividen en dos tipos:
u improvisan d",ILS con tiras
o poco traumauzantes.
Su principal desventaja es que al ser abienos al exterior, pueden causar contaminacin
retrgrada. adems de que pueden extraviarse si no se fijan adecuadamente .
Tubos: Se han abandonado aquellos cuya rigidez era causa de dafio por decbito
(tubos de metal o vidrio). Actualmente 5610 se utilizan tubos de ltex, caucho o de
CO,....SIDERACIOSESGE/I.ERAl..l:S 391
Fabricados con materiales de origen vegeral o animal, pueden tener formas diversas. Estos drenajes tienen la ventaja de que actan como bombas de aspiracin por
accin de la capilaridad del material que los constituye, si bien en cuanto ha quedado
saturada slo actan como los drenajes simples, por efecto
de la gravedad. A pesar de dio los drenajes por capilariCon objeto dt fnrilitnr In alTai"
dad pueden colocarse en situacin ms elevada, aun en dI! uct'l'cio/lts, los tubos debttl U/ltr
contra de la gravedad.
In luz sufirimu para que d""ttI
cOnYctllmtfltt J In rigin sufirintu
parll qUt /lO St (oInPStn.
Para su adecuado funcionamiento, este tipo de drenaje requiere de un sistema de conduccin lo suficientemente rgido como para no
colapsarse por la presin negatiVll, manteniendo su luz intacta, pero debe ser lo suficientemente blando como para no lastimar al individuo. La presi6n del sitio a drenar
(extremo imerno) debe superar a la del extremo externo del drenaje, lo anterior se
logra creando una presin negativa (inferior a La presin atmosfrica), que impulse a la
colecci6n hacia el exterior. Los ejemplos tpicos son el Drenovac, tubos de toracostoma
y los modernos Jackson Pratt.
Como su fundamento es la creacin de una presi6n negativa, el sitio en que se coloque
no ser en funcin de la posicin misma, sino en funci6n de eficiencia y comodidad.
MIXTOS
o POR SUMIDERO
392
0 L"VtLlZACIO.\TS)' DRE;>:AJEf
co;o.:SlDuvrC/O.' ISCf.;SI.;R,AI
Ff
393
dispositivo que constituye un cuerpo extrafio,lo que provoca una exudacin por irritacin de las estructuras a su alrededor,la cual no debe confundirse con el lquido que
se pretende drenar. Por lo tanm, lo ms prudente es retirar el drenaje lo antes posible,
es decir, en cuanto ya no tenga funcin. Adems, su retiro depender de si fue colocado profi lctica o terapluticamente.
Profildcticamtntt: Se retirar en cuanto se demuestre que f2 no drena nada, o porque
no se produjo el trastorno que se tema o prevea. Esto ocurre generalmente en el
primer o segundo da del poso~ratorio.
Ttrapluticammtt: Se mantendrn mientras drenen cantidades significativas, sin sealar una fecha para su retiro; queda entonces supeditado a las condiciones generales del
paciente y a las caractersticas propias del drenaje en cuanto a calidad y cantidad. En
algunas ocasiones un dren colocado profilcticamente se puede transformar en teraplutico al ocurrir la situacin que se prevea.
La tcnica habitual del retiro de la sonda es extrayendo algunos centmetros y cambindola por calibres menores, permitiendo que el conducto cierre de adentro hacia
afuera.
CoMPUCAClONES DE SU USO
total recuperacin. Convendra que los drenajes fueran siempre radioopacos para
su localizacin fcil en C2SO de prdida o de atraccin incompleta. En tal evento casi
siempre persistir la supuracin y un trayecm hSruloso que lo delatar. Sin embargo,
no es imposible que sean totalmente mlerados.
Da
JlW'l"CTO
Los drenajes pueden ser una doble vfa de infeccin. Los lqu.idos de drenaje, si son
spticos, infectarn la herida de dentro hacia afuera. Es posible tambin el ingreso de
grmenes de fuera hacia adentro, que contaminen o sper infecten una coleccin
drenada. En este sentido son ms peligrosos los drenajes por capilaridad, los que una
vez empapados por la exudacin o supuracin que se drena requieren curacin conti~
nua cambiando las gasas aternas.
SONDAS:
Sondas m T: Se trata de una sonda tubular semirrfgida que puede estar hecha de
hule o silasric. Generalmente es de color amarillo y se utiliza para drenaje del coldoco
cuando ~te se secciona durante la ciruga de vlas biliares; funciona como drenaje y
como frula interna evitando que la cicauizacin cause estenosis de la luz.
N/laton: Es un dren tubular de hule flexible color rojo de punta roma. Se utiliza para
drenajes intratorcicos o intraabdominalcs a dependencia o conectados a succin.
stas y otras sondas tubulares se consideran ms adelante.
396
C-tvIUZA:aO.\'Ef YDRE.V1JI;.j
jACICSO,v-PM1T.
Sistema para drenaje de lquido cefalorraqudeo con hi~rtensi6n, que puede ser
evacuado a la cavidad ~ritoneal o a un sistema venoso. Consiste en dos catteres de
1mm de calibre, conectados a una vlvula. El catter corto tiene mltiples perforaciones laterales en un rea de 1 cm y se coloca en el ventrculo lateral. El catter largo se
sita en la cavidad peritoneal o en el arria de la aurcula derecha, con un trayecto
subcutneo. La vlvula queda fijada al periostio.
VEEN."
Sistema de drenaje para evacuacin del lquido de ascitis que lo hace pasar de la
cavidad abdominal hacia la ~na yugular interna por medio de un-tubo subcutneo y
una vlvula de una sola vea.
397
Es el seUo de agua en un sistema de drenaje que se instala para extraer la acumulaci6n de aire, sangre, pus o liquidas en la cavidad pleural y as restablecer la presi6n
negativa en dicha cavidad. Esto expande de nuevo el pulm6n que ha sufrido colapso
parcial o total y adems impide la entrada de aire. Puede tener fines diagn6sticos y
teraputicos. La sonda que aqu se utiliza es la de Nlaton (fig. 3).
!/f
I
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Fig. 3. Sistema de reroleccin cerrado (sello de agua). En d mercado se obtiene este sistema
esterilizado (Plcurovac).
SISTF.MAS OOLECfORfS
Bow
DE DRENAJES
DE COWS70M1A:
Es una bolsa de plstico con un orificio en uno de los lados cuyos bordes son
adheribles. Se pega discretamente sobre la piel perifrica a la herida o a un dren para
colectar el material drenado cuando es muy abundante. Cuando se usan para colecta
un esroma gastrointestinal o urinario se tienen disponibles una amplia variedad de
dispositivos que se individualizarn de acuerdo con las caractersticas propias de cada
paCIente.
,
398
CA.tvUJZAOm\'ES y DRENAJES
AUTO EVALUACIN
e) Por capilaridad
d) Simples
e) Mixtos
400
Interna.
a) Hemovac
b) Le Veen
c) Pudem.
d) Pleurovac
e) Jackson~Pratt
ANESTESIA
LUIS
G.
MARTfN ARMENDRIZ
4Q3
ANESTESIA
mientos concurrentes y los estudios auxiliares de diagnsticos con que cuenta, as como las opiniones de otros
mdicos especialistas como el cardilogo o el neum6logo,
las cuales ayudarn a establecer un plan anestsico que le
brinde al paciente la mayor segu ridad perioperatoria.
Asimismo, debe estar comprometido con el manejo
posoperatorio inmediato en la sala de recuperaci6n. Algunas de las principales funciones que el anestesi61ogo debe llevar a cabo y que es
importante que el mdico en formacin las conozca y se familiarice con ellas, son las
. .
siguientes:
VALORACi N PRfANESTtslCA
EVALUACIN DE RIESGO
406
ANfSlT.:SlA
La funcin renal debe ser evaluada; si el funcionamiento de este rgano est gravemente comprometido por alguna nefropada conviene no administrar drogas cuya
eliminacin se realice por va renal.
I/IsroRlA aJNlCA
407
Se requiere un mnimo de informacin de laoorarorio a fin de aptar a un paciente para anestesia electiva; si en las pruebas obtenidas se encuentra alguna anomaHa se
hacen exmenes ms detallados y en ocasiones son necesarias pruebas adicionales. Los
exmenes de laboratorio que el anestesilogo necesita de su enfermo para la evaluacin preanest6ica son los siguientes: biometrfa hemtica (hemoglobina y hemat6crito),
examen general de orina, qufmica sangunea. cloro. potasio, sodio y pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromooplastina).
En anestesiologa, tradicionalmente se ha fijado un lfmite de 10 g de hemoglobina
para aceptar a un paciente para ciruga electiva. Sin embargo. este [[mite es variable.
De 5 a 6 g de Hb son suficientes para transportar el oxgeno necesario para las funcio~
nes metablicas y no se produce alteracin del funcionamiento cardiovascular hasta
que la Hb desciende ms. Aunque el nivel mlnimo aceptable de hemoglobina puede
ser variable. debe recordarse que no se justifica arriesgar al enfermo innecesariamente;
ante todo se debe encontrar la causa de la anemia, y admitir que se presentan tres
opcIones:
a)
Posponer la eirugla.
408
A.\'ESTESLA
Aunque existen varios sistemas (ver EVALUACIN DE RIESGO QUIRRGICO, pg. 179)
la clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA por sus siglas en
ingls) es la generalmente adoptada, yes como sigue:
C/au l. La enfermedad que causa la intervencin quirrgica est localizada y no
produce repercusin orgnica generalizada. El individuo es, por lo dems. sano.
Ejemplo: correccin de estrabismo, procedimientos de exodoncia, circuncisin.
Clast 2. Individuo que presenta leve alteracin orgnica causada por la enfermedad que indica la operacin quirrgica, o bien por otro padecimiento coexistente (enfermedad sistmica leve). Ejemplo: bronquitis crnica y obstruccin
de las vas biliares, gran obesidad, paciente senil O recin nacido, hipertensin,
anemIa.
CLm 3. Grave r(:percusin orgnica generalizada (enfermedad sistmica grave
pero no ncapacitante). Ejemplo: diabetes con insuficiencia circulatOria
perifrica, antecedentes de inrano del miocardio, enfisema pulmonar grave.
409
Como es necesario mantener vado el estmago del paciente, por lo menos ocho horas
ames de la anestesia, se le ~ir que se abstenga de ingerir alimentos o agua en ese
lapso; debe: tambi~n recibir informacin sobre los medi~
camentos que recibir.
A vtUS lllUlntlSilogo dtbe cllnctillr
MEDICACIN PREANESTI!sICA
Iliftntani~
sufmtani/y
b) Disminuir o suprimir las secrrooncs salivales y las de: las vlas respiratorias)' disminuir
la irritabilidad refleja (vagal): AtropinA, lScopofllminA y t/icopirrofllro.
ANESTESIA GENERAL
~ta puede describirse como la depresin d~dente del SNC es un estado en
que ciertas etapas fisiolgicas orgnicas son llevadas a una condicin de regulacin
externa, por la acci?n de varios agentes farmaco lgicos. Se realiza llevando al encfalo
suficie:nre cantidad de: anesr6ico por el torre:nre circulatorio hasta producir la prdida
del conocimiento.
Dichos age:ntes pueden administrarse por dife:rentes vas: bucal, subcutnea, rectal,
endovenosa o por inhalacin. Bsicamente dichos frmacos debern actuar de: acuer~
do con los cuatro componentes de: la anestesia: hipnosis, analgesia, prote:ccin
neurovcgelariva y relajacin muscular.
Anlsttsil1 gmira/ ba/anctaM. Se: puede definir como la producida por una combina-
con una finalidad pri ncipal y efectOs especlficos; ~ decir. los agentes se pueden administrar por diferentes vas, con lo que disminuye la cantidad de cada ageme empleado,
de forma que la ancstellia no dependa de los efeaos de grandes dosis de un solo frmaco. Asimismo. que los frmacos puedan merabolizarse y excretarse por vas diferentes
y no sobrccargando una sola va.
Boba de
ninhalaci6n
')
Fig. 2. Cirru.ito cenado. Sistema. de nivl!n (antiguo),
Gccu.ito BAIN
7
Gu ......
De esta forma, la d iferencia emre los diversos agenres inhalalOrios de~nder de sus
cuacrcrsricas flsicoqulmicas (peso molecular, pumo de ebullicin, coeficiente de
Es la que acta en una rooa del cuerpo al aplicar una sustancia qumia que bloquea la conduccin de los nervios de dicha 20M.
412 AS..:sn:slA
FIg. 4. Intubacin de la triquca. uav& del lariapcopio ele hoja curva. Se coloca la dnula ele
mtllbacin y ti COlXetOl de M.p.m.
BLOQUEO DE CAMPO
~,,
,,
~~_
?
Q~'
:
.
~;
; - - ...?" /~~.
_.
,f- ,
En ."nioo
s.brntea
iO:>~.r . ~. '-
Bloqueo de
-po
H~
Por medio de esra tcnica se deposita un anestsico local en el amo de [os nervios
que se distribuyen en la zona corporal donde se necesita abolir la sensibilidad o la
inervacin motora.
,
: r
_.
Fig.6. Bloqueo dd pino bl'3Cluial, "a axilar. La ligadura (tomiquete) tiene por objeto impedir
la dif.w6n. o.Ih.a.I .Id material ....a.tieo. Se debe dcj ... el tiempo ncc,.""rio pan ,...rmitir ....
Supraorbitario
,,
Infraorbitarlo
I
Mentoniano
Nervio
suoorbiwio
I
\
,-
Nervio
oftlmico
)
\
"-
416
IS E.flT.:SL'I
Variedades:
a} BloqutO nervioso de troncos: por ejemplo, bloqueo de plexo braquial.
b} Bloqueo epidural: bloquea las rafees nervios.ts en el espacio pcridural.
e) Anes{~ia raqulde:a: bloquea b.s ram en d esp.1do sobaraenoidco.
- ,,
Radial
Mediano
Cubital
Fig.lO. Bloqucodigital.
A.",,'J.,I''/l....,IL4 RLiCI0.\.:.1L 4 17
'
Bloqueo de nernOJ
m.-diano, radial y cubital
Bla,llto de nenia.
tibiale:s
418
r.','/:STLJ'L-l
<a)
(b)
U1lI~r"lUra,
tnlJibn ilrt~1
~o"
tShmo""",mttTo, ,kcf'rrl-.
rilrrliografo J oximmla tk pulso.
Monitoriucin tipo U:
Es esencial una vigilancia constante de la oond.ici6n ffsica dd enfermo durante la anestesia y duranfe el periodo
posanestsioo inmediato hasta la completa recuperacin de
los efecros anesr6.icos. La accin profundamente dqltesora
de 10$ anesrsims, b posicin que necesJ riamenre se le debe
dar sobre la mt:Sa de operaciooes, eJ traumatismo quinrgi00, la hemorragia y el ayuno !lOn factores que pueden alterar gravemente el equilibrio fisiolgico del paciente. Una
informacin hasta cieno puntO rudimentaria, pero no por
d io menos til, se: obtiene simplemente con d empleo deJ
tactO, la vista y el oldo del anestesilogo; esta informacin
se complementa con d onpleo de aparatos o moniron:s. A
C5te proceso de "lgilancia de nuestro paciente lo conocemos comnmente como monitlJriuuin.
419
420 A!\t:.lTESlA
Aquellos pacientes sometidos a ciruga. que provienen de la unidad de cuidados intensivos, o que por el procedimiento quirrgico realizado y por su estado fsico se
considera un postoperatorio de altO riesgo, deben ser trasladados a la VCI, de prd'erencia sin efe<:tos residuales de los frmacos anestsicos empleados, con un estado
hemodinmico estable, y con una monitorizacin adecuada que permita detectar cualquier alteracin en el eslado de esros p;cientes.
PERIOOO POSANESTIsICO
421
muy importante el irea de recuper1lcin, donde el paciente reci~ y n~ita una arencin eficaz y pronta debido a las complicaciones que pudiera desarrollar en un momento dado. El paciente posoperado es acompafado por el anesresilogo. el cirujano,
la enfermera y el personal de camillerla. Cuando llega a la sala de recuperacin se
de~n lIevar:l abo los siguientes pasos bsicos:
Brindar el apoyo de una fuente de oxgeno.
Determinar y anotar los parmetros hemodinmicos del paciente conjuntamente con el equipo de enfermera, as como la monirorizacin
no invasiva del paciente. y en caso de ser necesario, aplicar moniroreo cipo 11.
Actividad
Movimirnto voluntario t 1m
nlalrO ailtmi",us lila ordrn
Movimm.to voluntario t Jos
QlitmiJq''" (1. lrl orJn.
I,,~apaz t mfnlJizaru
2
1
O
2
1
O
Conciencia
Pinutmmte trpjmo
Se k pUI,u tsputar
NoruponJI
Color de tegumentos
ROAA
PJlido Nm livitkcts
Cumt;ro
422
.-INfjTEJ/'1
Se llama asl a un grupo de drogas que poseen las propiedades del opio o que en sus acciones se asemejan a ste,
aunque con diversas variaciones. Se habla, x>r lo tanto, de
opiaceos agonistas. cuyas principales caractersticas farma~
colgicas son intensa analgesia, somnolencia y euforia; de
opiaceos antagonistas, que neutralizan las acciones de los
primeros; y de opiceos agonistas-antagonistas, que poseen
acciones de ambos tipos, aunque con predominio de alguna de ellas.
423
St: considc=ran como tranquilizantc=s mc=norc=s. Sus acciones c=stn c=n rdacin con la
dosis y coruisrc=n c=n tranquilidad, sc:dacin, somnolc=ncia o Ic=targo y prdida dd cono
Cimiento.
Las ms utilizadas en aneslesia son el diazepam, Benzodiaupinas: alprazolnm.
Runitrazepam. midawlam y el Rumazenil como reverridor brotiwlmn, clordiaupxido,
clobauun, clonaupam. cloraupato,
de las benwdiazepinas.
dnnDXqutm, di4Upttm, jlum4Znlil,
fluraupam. flunitraupnm,
/11) Barbitricos intravnlosos
hniA=pnm, 14raupnm. miel.az,olam.
Los barbitricos com ponc=n una amplia familia nitraupam. nortluptlm.
oxaupnm.
farmacolgica de cc:ntc=narc=s de compuestos de caracte=rsticas farmacolgicas y usos cHnicos diversos quc= tienen en comn ser depresores del sistema nervioso central y posC'tr un ncleo qumico
comn: el cido barbitrico. Tradicionalmente se han clasificado por la duracin de
sus efectos clnicos en:
1) Barbilricos de accin prolongada, como el fenobarbilal.
424
Ai\'ES1EJIA
VJ AnNt!icos inhalatorios
Durante muchos aos predominaron solamente tres anestsicos inhalatorios: el
xido nitroso. el ter diedlico y el cidopropano; el primero es un agente de escasa
potencia; yel segundo y el tercero son inflamables y explosivos. El progreso de la
ciruga, que exige el uso de una diversidad de aparatos elctricos y electrnicos de alto
voltaje, constituy uno de los factores que impulsaron a los farmaclogos y fisilogos
a la bsqueda, en [os laboratorios, de anestsicos no explosivos ni inflamables, a la vez
que buscaban. en los frmacos de experimentacin. la presencia de los dems requisitos que debe reunir un anestsico. AsI naci el halotano, un hidrocarburo fluorado
que pareca ser el anestsico ideal, si se exceptuaban los efectos cardiovasculares adversos, que en ocasiones se manifestaban intensamente. En breve tiempo. estimulados
por el xito del halotano, y con la idea de eliminar las acciones indeseables, los investigadores produjeron el metoxifluorano y despus el enfluorano y el isofluorano. Se
decfa que si se poda evitar la accin depresora sobre los aparatos cardiovascular, respiratorio y renal los enfermos se recuperaran rpida y completamenre. En la actualidad,
los mtodos para evaluar nuevos anestsicos inhalatorios prestan cada vez mayor atencin a detalles que pudieran juzgarse como aparentemente secundarios, pero que en
realidad son importantes si se considera el nmero cada da mayor de enfermos con
gran diversidad de padecimientos, de edades y de condiciones fsicas, que son sometidos a anestesia general. Entre otras acciones farmacolgicas, los anestsicos inhalatorios
se examinan para descubrir propiedades anestsicas generales; estabilidad flsica y quf-
Estas drogas se usan para producir relajacin de la utiliZAn e" W Ilctualidad SO" ti
musculatura estriada durante la anestesia y la ciruga, as xido nitroso, haJtnno, rnfIuornno,
uofluorano snJOfluortlno y
como para facilitar el tratamiento de los enfermos que
tsfluoruno.
reciben ventilacin mecnica. Los bloqueadores neuromusculares que se emplean en clnica actan sobre el rea
postsinptica, aunque tambin, en menor grado. pueden alterar el mecanismo de la
liberacin de acetilcolina.
Los bloqueadores neuromusculares se dividen en dos grupos: los que se combinan con
el receptor colinoceptivo por accin competitiva con la acetiJcolina y, de esta forma, al
ocuparlo, impiden la despolarizacin (bloqueadores competitivos o no despolarizantes),
y los que se ligan al receptor colinoceptivo y causan y mantienen la despolarizacin de
la membrana de la placa terminal (agentes despolarizantes).
Los bloqueadores no despolarizantes actualmente en uso son: pancuronio, vecuronio,
atracurio, cisatracurio, mivacurio y rocutonio. Dentro de los despolarizantes nicamente contamos con la succiniloolina o suumetonio.
426 A.'\'ESJl:SLA
.
.
reqUiSItOS:
anesl~jco
428 ANESTESIA
artificial (intubacin traqueal). La depresin circulatoria se tratar con oxgeno y respiracin artificial, bajar la extremidad ceflica del paciente, administrar drogas
hi(X=rtensoras por va intravenosa (efedrina por ejemplo, un bolo de 5 a 10 mg y
repetir en caso necesario); si se sospecha paro cardiaco aplicar masaje externo. En caso
de presentarse convulsiones tratarlas con oxgeno y respiracin artificial, as como
anestsicos intravenosos en pequeas dosis (tiopental o propofol), o benzodiazeplnicos
del tipo de midazolam o diazepam.
Merece mencin especial en esta seccin la fidoca/na, que es el anestsico local ms
empleado por los anestesilogos hoy en da. Su nombre qumico es la dietilamino-26-dimetilacetanilida. Es una aminoacilamida derivada de la acetanilida que no posee
las propiedades de las aniliclas y, por lo tanto, no afecta la funcin hemopoytica.
Es convenieme emplear medicacin preanestsica en el enfermo que va a recibir anestesia local. Una medicacin preanestsica adecuada contribuye enormememe al buen
xiw de una anestesia locorregional. El pacieme acepta con mayor gusto el procedi-
Covino Be. Vasallo HG. Local Ancsthftics. Mhanism of acrion and clinical use. Grune and Stntton.
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1998.
430 AfI,'r.:SIEJIA
AUTOEVALUACJN
l'rmInU
despus de la anes-
a) EpMpricos
b) Quienes IKbieron alcohol en los siete dfas previos a la ciruga
e) Aquellos con hipersensibilidad a medicamentos anestsicos
d) Enfermos con trastornos del calcio y del magnesio
e) Farmacodepcndiemes
3. Un paciente con hgado enfenno tiene mayor riesgo anestsico. en razn de:
5. Una razn del anestesilogo para proponer o cancelar una intervmcin qui,
.
turglca es:
6. Frmaco preanestsico para disminuir las secreciones respiratorias y la actividad <eO,;. vagaI.
a) Prometazina
b) Escopolam ina
e) Nalbullna
d) Sufentanil
e) Dihidrobenzoperidol
432 ANESTESIA
a) Temperatura corporal
b) Diuresis horaria
e) Presin arterial media
d) Oximetta de pulso
e) Presin venosa central
11. Es un signo til para conocer el grado de profundidad anestsica.
a) Circulacin
b) Reflejos superficiales y profundos
e) Color de los tegumentos
d) Respiracin
e} Actividad
13. Es un frmaco opioide sinttico.
a) Codena
b) Herolna
e) Brupenorfina
d) Oxicodona
e) Metadona
14. Es el medicamento prototipo de la induccin anestsica.
a) proporol
b) Ketamina
r EL MfDlCO GU'"ERAL
433
e) 1iopenral
d) Etomidam
e) Pentobarbital
15. Los siguientes son anest6iicos inhalatorios de uso actual. acepto.
a) Cidopropano
b) Oxido nieroso
e) Enfluorano
d) Halotano
e) lsofluorano
16. La asociacin de un vasoconstrictor con UD anest6iico local es recomendable
ya que:
a) La accin es reversible
b) Logra potencia suficie nte
e) Se prolonga su efecto
d) Es breve el periodo de latencia
e) Es baja o nula la toxicidad local
17. Es una causa frecuente de reacciones txicas en sisu:mas orgnicos con los
anest6iicos locales.
-' ~
TECNICAS ESPECIALES
,
ENCIRUGIA
OrAl.
437
TCNICAS ESPECIALES
EN CIRUGA
cio del siglo xx ha hecho posible una ciruga que ofrece un tratamiento completo con
mJnimo dalia r l.a ttinregracin del paciente, en el menor tiempo, a su vida normal.
LA CIRUGfA ENDOSCPICA
Con el adVOlimiento de la luz fria. el fibroscopio y d insuflador automtico que
ptrmiten el monitoreo transoptratorio (este ltimo aportado por el mdico alemn
Kurt Semm en 1964, quien estableci los principios de este procedimiento en el cam-
po ginecolgico) se hace posible la ciruga endoscpica. Posteriormenre, con la creacin de la engrapadora automtica (1972) r de la pinza bipolar (1973) se logr3, en
1984, por primera vez, hacer un acceso endoscpico ortop&lico (artroscopia). En
1986 Nezhar introduce la videolaparoscopia, con 10 que, a partir de esta fecha, cirujanos en todo el mundo, empiezan a haur pruebas con la vescula biliar logrando, en
1987. el franc6i Mouret llevar a cabo la primera colet:islCnoma en humanos. Asimismo, se e5t:1.blecen los principios y las tcnicas que se uriliz.an en la actualidad. A partir
de entonces se ha creado innumerable cantidad de equipo e instrumental idneo para
ese fin, pudi~ndosc operar pr:kticamente cualquier rgano de la cavidad abdominal.
Por su importancia, est:l. tecnologfa se trat:l. con amplitud ms adelame.
GENUU'DADE$
La palabra " Iser~ es la sigla que resulta de las iniciales de las palabras en ingls
,m
Hay tres tipos bsicos de lser: de fflIUJ slido, de y de IJuib, un ejemplo de lser
de estado slido lo constituye la varilla de rub barn izada de cromo con sus exrN::mos
plateados. Un ejemplo de lser de gas es el rubo de vidrio sellado que comiene una
mezcla de gases nobles.
La teora del lser fue dada a conocer por Albert Eistein en 1917. En 1960. M:liman
produjo con ~xi to el primer instrumento que empleaba una varilla de rub. La primera
aplicacin de lser en medicina se ~istra en el ao 1964 por Patd.
Il/CROORUClA 439
El lser ~ utiliza en ciruga por su decto. Produce calentamiento del tejido sin cambios visuales importtntes, seguido de desintegracin, carbonizacin y vaporizacin en
forma de humo, por lo que ~ utiliza, por ejemplo, en oftalmologa para fijar una
retina desprendida o hacer cortes en la crnea de una profundidad predeterminada;
en urologa se usa para desintegrar el tejido
prosttico; en ciruga general para coagulacin de
los vasos sanguneos. y en dermatologa para eliminar lunares o verrugas, etctera.
El uso de lser requiere de un rea flsica adecuada, de apoyo tcnico para su manejo y mantenimiento de medidas de seguridad del personal que
lo maneja y de los pacientes (como gafas que
impiden su paso), ya que puede provocar dao
de la retina al reflejarse en el instrumental.
MICROCIRUCfA
flOres .
En cirugfll gmeral Revasculari:tacin intestinal, anastomosis de la arteria heptica y sus ramas, anasromosis de las v/as biliares, trasplante de intestino o colon
para sustitui r el esfago.
E" rirllga pListicll y rwonstructiva. Injertos libres de piel oon pedculo vascular,
reimplante dc= dc=dos )' extrc=midades, injenos muscularu con pedkulo
neurovascular, transferencias de dooos del pie a la mano.
En llrologz. Reanastomosis de deferentes, anaslOmosis de
ur~teres,
reimplante
testicular.
Lupas. Es una lente que para fines quirrgicos se monta en un visor binocular con
sopone de correa que ~coloca alrededor de la caOO,a y se alcaru.an aumentos de 2 a 5
oon una distancia focaJ de 20 a 8 cm, respectivamente.
:'J
441
Fig, 2. Tcldupa.
MrCJlOIN$T1UJMENTOS
El insuum(:nral qu(: se utiliza (:S es~cial para microcirugla. ~rmit(: el mafl(:jo d(:
estruCturas m(:nores d(: 1 Yde 0.5 mm d(: dimetro. El instrum(:mal d(: oftalmologla y
el d(: los joy(:ros es id(:al para est(: fin.
MICROSt1Tl1RAS
LA CIRUGtA ROBTICA y
LA TELEPRESENClA
Con la cirugla robtica los movimientos del cirujano son captados y convenidos
en seales electrnicas que a travs d(: una compuudora son conltol2dos, ordenados y
enviados por alguna red a lugares situados a miles d(: kil6metros d(: distancia. Por otro
lado, el cirujano v(: a trav; d(: un monitor el efecto de sw movimientos en tiempo real
a lo cual llamamos rtkpmmda.
El doctor Phillip Gn:en cre6 el sistema de cirugla por telepresencia. Este concepto
devuelve al cirujano [as habilidades nativas e intuitivas que se pierden por la ciruga
laparoscpica (la visin tridimensional, la manipulacin con instrumentos de precisin yel semido del tacto con un sistema de retroalimentacin sensorial de la fuerza),
yal efectuar procedimientos a dinancia siente lo mismo que si lo estuviera ejecutando
directamente. Este sistema consta de una estacin quirrgica de trabajo, que tiene un
monitor tridimensional, mandos o manijas de instrumentos y n:troalimentaci6n d(: 12
fuena en el tacto (: incluso el sonido que se obtiene al manipular los obj(:[os. La
estacin de trabajo a distancia 6ene un sist(:ma tridimensional de clmaras, manipulador d(: instrum(:nta! y r(:o=prores sensoriales. 0(: (:Sta man(:ra un cirujano pued(: operar a distancia a travs d(: un robot y otro cirujano asist(: a! artefacto en el sitio dond(:
se encuentra el pacient(:.
'997.
Mouo V, Mino. M, Un V. PadiU. D. Na~n cnOO.c....1CI aUmda por un I'!lbot ~n atm.al de""'P",ilTKntaei6n.
Cirupa y cirujUKl:l 2002; 00) 5.
Padilla SI.. M:uuuJ de Miaocirugl;a. Salvat. Mtx.ico, 1983
444
AUTOEVALUACIN
1. w gafas protectoras de rayos lser son utilizadas por los pacientes y los mdicos para evitar dao a la retina cuando:
a) La forma de administraci6n es pulsada y no cominuada
b) Se trata de un procedimiento prolongado
c) Se emplea eilser Nd-YAG
d) Se reflejan en el inmumemal
e) Se utilizan especfficamente en la cara
2. Es un procedimiento microquirrgico en la especialidad de ciruga plstica y
reconstructiva.
a} Liposucci6n abdominal
b) Aplicaci6n de un implante mamario
e) Transferencia de dedos del pie a la mano
d) Exrirpacin de nevo cutneo en muslo
e) Correcci6n de la micrognatia
a) Seaa
b) Nailon
e) Silastic
d) Polietileno
e) Polivinilo
CIRUGIA
,
LAPAROSCOPICA
447
CIRUGIA
LAPAROSCPICA
GENERALIDADES
A panir del advenimientO de la ciruga laparoscpicase ha experimentado un cambio trascendental en el campo de la ciruga general, al grado de que es correcto referirnos a aquella como lA nurol1 cirugfa, la verdadera nuroa
cirugla tI jglo XXi.
lA cirugla mdoscpica ha
los mdicos generales de excelencia, que exige la sociedad del nuevo milenio. Ya es factible introducir sus cooceptos durante la estancia de los alumnos en los ciclos
La ciruga de invasin m{nima es un procedimiemo quirrgico que permice:, me:diante pequeas incisiones, la visualizacin directa de las cavidades del trax, abdome:n, pdvis, columna y articulaciones. Se: lleva a cabo con la ayuda de un elemento de
visin directa llamado n/doreopio e instrumenta! quirrgico de elementos especialmente diseados. Dicho endoscopio o cmara de visin directa permite a! cirujano
realizar procedimie:mos tanto de: diagnstico como te:raputicos (cirugas menor y
mayor), a travs de pequeos orificios, pero con imgenes magnificadas en un monitor, sin la necesidad de: las grandes incisiones clsicas
IAparosrpica.
EQUIPO
,
Fuente de luz
Videocmara
Monitor
EQUIPO 449
Videogn.badon.
Unidad e1ectroquicrgica
Unidad de hidrodiseccin (no indispensable, pero ya disponible)
Instrumental quirrgico especfico y especializado
Practicar un procedimiento laparoscpico en cavidad abdominal requ.ien: la creacin de un espxio que pumita trabajar en el campo quinrgico especfico (ver pg. 8).
Esto se logra mediante la produccin del neumoperitoneo o llenado de la cavidad
peritonea! con un gas que distienda la pared abdominal
de tal forma que sea posible la manipulacin del instrumental. Para dicho fin se h:m utilizado diversos gases, Ventajas del COI
Rilsgo rtla,ivamrou bajo
desde aire y oxgeno hasta xido nitroso y bixido de
rmbolia 111JeoSA (Ji prnentll (on lltul
carbono.
illJmdn t 0.00/6a 0.0/3 96).
.I,a J(J'biliJiu/ tU'UOSIf, las
El bixido de carbono (C0 2) es el gas ms comnmeme bllrbujas t CO] Je Jirrulvm
utilizado para crear el neumoperitoneo. Se ttata de un fdlmente en el tonTl'lU Slmgubu:o,
gas inodoro e incoloro, cuya eliminacin resulta fcil para por /() 'fUt ro (lIJO t prnmtllrst
embolia gastOSA St isueh'l
los pulmones y es fcil de obtener.
rJpiJammte.
EL COl no facilitllla (ombu.stin
sino I/ut la supriml. por ro qlllN
lnsufouJor
(ollSiJtrado ti gas mm uguro. allll
Es importante considerar las propiedades del equipo (011 ti u.so de eltctro(flutmo.
lJaJ
Sil
de insuflacin, tales como bombear COl automticamente a tasas de flujo predeterminadas. Se requiere de un
insuflador que sea capaz de administrar al menos 9 a 15 litros/minuto.
Los insufladores cueman con un sistema de vigilancia dectronica que permite mantener una presin intraabdominal constante, indica la tasa de flujo del gas y registra el
volumen total administrado, as como el contenido actual del tanque de gas. Incluso,
existen modelos capaces de mantener el gas a determinada temperatura.
El rango de 12 a 15 mm Hg de presin es seguro. con el fin de evitar complicaciones
tales como emboli.a gaseosa, enfisema subcutneo o mediaslinal, inestabilidad hemodinmic.a, e incluso restriccin respiratoria.
450
FUENTE DEWZ
La videoclmara es una unidad ptica electrnica que se conecta al ocular del en~
doseopio, y capta la imagen de sre. Esta imerfuse se conecta mediante un cable a un
procesador de imagen, de donde se transmite a un videomonitor. videograbadora o
varios de ellos a la vez.
Los equipos actuales cuentan con cmaras de tres chips, con las que se obtienen im~
genes con las ms alta nitidez, as como mayor uniformidad en su claridad y brillantez
obtenindose resoluciones de ms de 800 ]{neas y una excelente percepcin del color.
MONITOR
El monitor ideal deber ser de alta resolucin, con 700 lneas por pulgada. Las
pantallas pueden ser de distintas dimensiones; a mayor dimensin, menor resolucin
de la imagen. En el monitor se observa la imagen final captada por el telescopio y la
videocmara. lo que permite que no slo el cirujano, sino tambin los otros integran~
tes del equipo quirrgico, equipo de anestesiologa, enfermerfa quirrgica y observa~
dores, presencien lo que acontece en el campo quirrgico (con una magnificacin
considerable de las estructuras).
UNIDAD EllCI'ROQUlRRG1CA (CON AGREGADO DE RAYO lSEll. ULTJtA.SONIDO Y UGASURE)
lNJTRUMEl\'TAL
4S 1
Aunque las unidades e1ecrroquirrgicas empleadas con ms &ecuencia son las de tipo
monopolar, que constan de un circuito formado entre el electrodo activo y la placa
que se coloca al paciente para hacer tierra, es aconsejable tambin el uso de equipo
bipolar, en el cual el circuito elctrico se encuemra emre las dos pumas del mismo
instrumento. !!.ste reduce la posibilidad de lesin por extensin no conuolada de la
corriente elctrica, ya que no quema el tejido, slo lo diseca.
Su evolucin ha sido espectacular, debido a las necesidades que conlleva el perfeccionamiento constante de las t~cnicas que se desarrollan en la ciruga de mnimo
acceso, que a continuacin detallamos.
NEUMOI'ERITONEO
452
CIRVCt4L-!PAROSCPf<.A
-- "-...
...
'
lNSTR1! MbV/1I.
453
TIOCAlES
Los trQClres, llamados tambin "puertos~ o "camisas", permiten el paso del nserumema! quirrgico (pinzas, disectores, engrapadoras, tijeras). El dimetro interno o
luz de los trocares puede variar desde 13 hasta 00 mm. Cuando se: urilizan instrumentOS de menor dimetro que la luz del trocar se coloca lUl reductor para evitar la fuga de
gas. Se insc:rtan con la ayuda de un punzn cnico o cortante, que se retira al estar
colocados ro su sirio TIenen una vlvula que se abre a! penetrar el instrumenta! y se
cierra a! sacarlo. Cuentan en su parte proximal con un empaque que impide la salida
del gas. Se aconse:ja al cirujano principiante utilizar trocares desechables, por 10 menos
en la puncin inicial, ya que estos cuentan con un mecanismo de proteccin en d
punzn, que disminuye el peligro de lesionar alguna vscera o vaso retroperitoneal.
" .-.-/"
F.. 2. CoIocaciI de lID
.. 5
trocar.
454
QRI'<:.ill_,RlitOSa)J>JC...,
memo conSta de dos sistemas. El primero es un mecanismo ptico que: capta la imagen del campo quirrgico en su extremo distal }' l.t enva a su extremo proxim:aJ,
donde puedt: observarse directamente con los ojos o transmirse al monitor por~
dio de la videocmara. El segundo sistema, que est acoplado al ptico, transmite luz
a la cavidad operalOria a travs de una conexin externa y proximal, por la que puede
observarse directamente o transmitirse: al mon itor (donde el cirujano observa las imgenes de los tejidos y los instrumemos notablemente: magnificados). Propaga la luz
desde una fuente': a la cavidad operatoria a travs de:: una conexin exte::rna y proxim:aJ,
por mo::l.io de un cable que contie::ne:: filamentos de fibra de vidrio. A mayor acercamie::nto de:! tdescopio a un te::jido, mayor su amplificacin, }' a mayor alejamiento,
mayor disminucin de:: l.t imagen respecto a la real. El sisrema 6ptico puede estar
colocado a 0 en relacin con d eje longitudinal dd tdescopio (visin frontal), pero
tambin hay de 30 a 45 (visin lateral). La tecnologa moderna dise un telescopio
que est articulado en su extremo distal, lo que permite subirlo o bajarlo, o angularlo
a derecha o izquierda. Ofrece la ventaja de conrar con diferentes grados de visin,
ade::ms de tener integrado d chip de la videocmara en su extremo distal. d cual
rc=quiere una iluminacin me::nos intensa en la cavidad quirrgica.
El instrumental para agarre, que:: permite:: tambin la traccin de:: tejidos, es de:: diferentes tipos de pinzas. Los hay de quijadas fuertes y pequeas. amplias y finas. Ejemplos tpicos son las pinzas de AlIis, de:: Babcock y de:: DuvaL Actualme::nte son giratorias
incluso e::n 360. Algunas estn provistas de cremallera en sus orejas de:: agarrc= "exteriores", para mante::ner en posicin conveniente:: las quijadas o bocado, Ade::ms, algunas
estn provistas de una conexin para entrada de:: cable de la unidad de elc=ctcociruga,
y tienen un recubrimiento aislante. con exa:pci6n de la punta, que conduce la corrieme::. En su ltima generacin. algunas pinzas riene::n una aniculacin en su c=xtremo distal, que:: permite su angub.cin.
1.....ST1U:.\/I-:,'I,T H. 455
F"ag .t. Diversas pieus ntertaftbiables, mOlluje y des ....ontaje K",ciI10 y rpido .
.-
.)
b)
<)
d)
Fil. 5.) Pinza de: Babrock. b) OC1aUe de pinza Babcock, e) Pinu de Dorsi
Y d) Pinu atraumtica.
456
ORUcL1 L -tP..4ROSCPIC1
DISF.CrORES
baln o globo infIable en su extremo distal. Este implemento permite realizar separaciones del peritoneo parietal de la cara posterior musculoaponertica de la pared abdominal hasta llegar a la cara posterior de la regin inguinocrural, gracias a la insuflaci6n del globo disector, cuyo volumen puede ser de 600 a 1500 ce de acuerdo con el
modelo. Existen modelos con un lumen en su interior, que permite el paso del endoscopio, cuyo extremo distal queda adyacente al extremo distal del globo disector, lo
cual posibilita la visin del espacio disecado (hernioplastia prtperironeal).
FJ cuerpo de 115 tijeras tiene las mismas caractersticas que el del instrumental
amerior, en el sentido de que su bocado conante puede cambiarse para hacerlo recto,
-------------
f
.~ '~
~
en gancho curvo, en pico de loro o de bocado fino (simulando la tijera de Pon). Las
mis utilil.:I,du tienen un dimetro de 5 mm. Su vida media C5 menor que la dd reslO
del instrumental, debido a que pierden su filo con suma facilidad. Una bucna manera
de conservar el filo es no emplearlas cuando se est accionando la unidad electroqui
rrgica y. en el lavado, no utilizarlas en tdas de fibras, ni raspar el filo. La tijera desechable tal vez sea ms convenienlc que la reutilizable, :>OC su relacin costo-beneficio.
INSTRUMENTAL DE SEPAJU.CJN
En los inicios de la ciruga de invasin mnima, con la colecistectoma no se oea:sit Je irutrulIlcmal de separacin. Sin embargo, con el advenimiento de nu~as tcnicas quirrgicas, romo las rlcn;caJ a'ltirriflujo y otras. se desarrollan sepan.dort".S y
disectores/separadores. El ms utilizado es el separador del hgado, dd cual hay varios
ripos. Uno de los ms usuales es el de lipo Kabanico de cinco dedos~. que ticne un
dimetro de 10 mm. Una Vel que se introduce en una cavidad. a travs de un tr0C2.r o
pumo, su meanismo de tomillo se gua, con lo que comienz.an a abrirse: sus prolon.
gadones para dar una superficie de contacto amplia.
En las tcnicas de ligadura hay dos instrumentos que resultan tan indis~nsables como
el ponaagujas. Se ttata de los deslizadores de nudos y las endoasas. Un deslizador de
nudos permite deslizar los nudos, fabricados o:rracorpreamente, hasta su destino
final inuacorp6reo. Hay otro tipo de deslizador, parecido a una pinza de sujecin.
pero de bocados ranurados. Al fabricar el nudo [os extremos se colocan en la ranun de
ambos bocados y el deslizador se introduce corriendo el nudo.
Las ligl1durtlJ prrfobricadas (endoasas) son material de sutura cuyo extremo distal toma
la form.a de un asa que termina en un nudo nico corredizo en forma unidireccionaL
No olvid:u las pinza$ ntgmPa40ras, que colocan grapas hemostica.s vasculares y para
conductos como d dstico.
Fig. 9. EnppadOl'L
De los procedimienros m:is frecuentes que se realizan por va del m nimo acceso se
incluyen:
Colccisectomt~
HemicoIeaoml
Ciruga antirrefluio
Apendiceromta
Laparoscopias diagn$licas
llcclOmIa
Esplenc:ctomla
Cirugfa r:n b
aalu;~
Hernioplasti inguinal
Cirugas ginecolgic:as
Cirug:u; ror:kic:as
Artrmcopias
Enseguida se: muestran los aspectos generales de los tres procedimientos de ciruga
laparoscpica que se: llevan a GIbo ms frecue ntemente.
d)
460
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b)
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I
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I
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Fg, 11, OCUpa antirrtnujo. Sil.o~ de iod.in pan colocv 101 ttoearu.
Tknica qllinrica: al Di...m6n de lo. paucs dd diafra,gna.. b) Puo del fundus ptrico
almicdor dd es6&go. el Sutura dd fundus aobn la can anterior del tSfaco
(apoyado por la ~Dd.a de HW'$t).
r)""
1,..
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JI
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~,
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Fig, 12. ApcndiCtttOmla. Sitio. de incisin
para colocu lo. ttocatcS.
Tcnicaquinrgica: a) Diteain dd
maolpb.dice. b) Aplicacin de tu
lipduru c:n la bue r (:Orle dd apt:odice,
el Updtltu e inngi fta ci6 n dd muin
apendiculu.
I(
,)
462
aRL'C~llAPAROScOPICA
FaIk V, Mina.], Gnutcnf.,1da- J f't J. InRucoa: or du"tt dimcnsion;] vision on rurpcaltckmmipulalor pcrfomuoa:.
Surg Endose 200 1; 15: 1282-1288.
~
M,
M, kasalido:y M. Th~ role ofbparoKOpy in ,he unumn! of morbid obcsil)'. abes swg 1999. 8:
S20-523.
HaMOR HM. ModifKYd: inmvmnl' and mc1hod for bp.wtcpy. Aro] 0Im Gyn 1998: ISI: 67-81.
Lujin]A. hrrillJ P, Robla R. l..aparoKOpy diagnoslic Ih~l1Ipcutic. in p.>lIefllS wj,h blunI lbdomin;] uauma whit
hac-!OOp<"oiIOnewn. Surg rndo!c 1995: ,: 879-81.
Morino M, drCillOli, ~"'V, Carro~ C.l.ap.roscopic manlgcmcn, of symptomnic non puasilic cysaof 1M lim"o
Indicauons and !UUl11. Ann lurg 1994: 219: 157-61.
AUTOEVALUACIN
a) Oxigeno
b) Nitrgeno
e) Oxido nitroso
d) Aire ambiente
e) Bixido de carbono
2. Las siguientes son posibles complicaciones de la insuJlacin en la cavidad
peritonea} con gas. acepto:
a) Embolia gaseosa
b) neo espstieo
e) Enfisema mediastinaJ
d) Restriccin respiratoria
e) Inestabilidad hemodinmica
b) Caliente de tungsteno
e) Fra de halgeno
d) Fria de xcnn
e) Mixta, segn el caso
4. Tipo de instrumento de ciruga laparosc6pica por cuyo interior se introducen
1a5 pinzas y tijeras.
a) Endoscopio
b) Laparoscopio
e) Insuflador
d) Disector
e) Tr6car
464
OR1..;cl.. l.APAROSCPlCtl
,) B,bcock
b) DdRn
e) Baja
d) Mister
el Maryland
6. Para eonsenrar el filo de las tijeras empleadas en cirugia laparoscpica es con
veniente:
a) Raspar su filo muy suavemente
b) No emplearlas para eorrar tdas de fibras
e) Afilar con el fabricante
d) Esteril izarlas nicamente con IU2 uhravioba
e) Utilizarlas de preferencia cuando se acciona la unidad elecrroquirrgica
7. La fabricacin de nudos en ciruga lapar0sc6pica se IOgJa por medio de:
,
(
CIRUGIA DE CORTA
ESTANCIA
GlANBATrISTA PILEI 1I
REvF..s
467
CIRUGA DE CORTA
ESTANCIA
I NTRODUCCIN
en muchas ocasiones implicaba errores y maniobras grotescas que causaban dao l. los
tejidos vecinos, lo cual se rraduda en mayor tiempo de recuperacin posoperatoria,
por la li~racin sist~mica de faclOres proinflamltorios locales que anteriormente: se
desconocan.
En los ltimos 20 aos la rro,.ica anestsica evolucion drsticamente debido al incremende los conocimientos de la fisiopatologJa de la anestesia y l. la rpida evolucin en la
produccin de los Frmacos anestsicos y analgsicos cada va ms r.ipidos e innocuos.
Estos cambios brindan ahora al cirujano un periodo ancS[sico ms seguro, a pesar de la
tO
468
Es prioritario aclarar algunos conceptos importantes, como la diferencia enue ciruga mayor y ciruga menor, la que est dada por la magnilUd del procedimiento que
involucra mayor riesgo transoperatorio, complicaciones que amenazan la vida o lesiones funcionalmente incapacitantes.
Es importante resaltar que la evolucin posoperatoria es uno de los parmetros definitivos para catalogar cada uno de estos trminos; por ejemplo, en una reseccin de un
segmento intestinal valoramos varios parmetros como
son: el restablecimiento del peristaldsmo, la seguridad
El Cokgio Amerirano de Cirujanos
de una anastomosis intestinal y la infeccin intraabdotkfine a la rugll ambulatoria
romo ~todo proredimimto que tS minal. En una ciruga as, que es mayor, el paciente reprllcticatJ bajo afltstesj gn1tra~ quiere de un periodo de vigilancia mnima lo que no
regional o IO(a4 sin hospitllliZllcin permite que estOs procedimientos se conviertan en
f/OctUNUl". Cubriendo este ambulatorios. El concepto opuesto sera la reseccin de
requisito, Uf/a ciruga puet un nevo, la correccin quirrgica de una hernia no comser mayor o menor. plicada, una septoplasta. ele. Estos son procedimientos
cuyas complicaciones son mucho menos prcocupantes y
ms fcilmente solucionables, adems no ponen en riesgo la vida del paciente.
SELECCIN DEL 'AClENTE
La edad yel estado general de salud del paciente son parmetros que pueden cambiar completamenre la determinacin de la conducta y pasarlo de un procedimiento
de menor riesgo a uno de mayor riesgo y viceversa. No es lo mismo una hernioplasta
en un paciente anciano cardipata, que en un joven sano. Por lo tanto, es de suma
importancia evaluar todos estos parmetros clnicos ycatalogar adecuadamente el estatus
particular del paciente para su seleccin.
t foctibilidPd a distintos
pacztntts
qUlrurguos.
de~
Este tipo de unidad fue la pionera. Se encuentra ubicada dentro del mismo hospi~
tal, e! rea requiere. en su inicio, de remode1acin y acondicionamiento adecuados
para sus funciones. El personal mdico se siente con mayor confianza en este tipo de
unidad, ya que cuenta con todo el soporte estratgico y de recursos del hospital general, incluyendo el valioso servicio de las inrerconsultas y asistencias mdicas. En ocasiones el paciente que acude a esta unidad se ve menos afectado por los trmites burocrticos de la administracin de un centro grande, como demoras en d ingreso, dismi~
nucin en la atencin del personal mdico pues ste es personal del hospital, compar~
rido por esta unidad (fig. 1).
4i O
ORUGlADECORTAl:ITAl\'QA
471
Esr ubicada en un rea distinta a la dtl hospital, aunque cuema con la supervisin
y apoyo de ste. Aporta una alrernariva mas cmoda al paciente en su comunidad r
genera recursos para el hospital. Este tipo de unidad forzosamente necesita el servicio
de ambulancia con el hospital para cubrir eventualidades (fig. 3).
&aa no tiene nexo administrativo con el hospital, aunque puede tener una conexin geogrfica con el mismo. Aqu, incluiremos a las clnicas privadas que cuentan
con todos los servicios y equipamiento completo. lo que le da una significativa ventaja, aunque en ocasiones se ven limitados a no realizar ciertos procedimientos de mayor
envergadura. Debemos incluir aquf a la ciruga d e consultorios que, por supuesto, se
restringe a procedimicmos muy simples (f.g. 4).
472
l. Para el paeiente:
l . MJnima alteracin de su modo de vida. RegrC'ia pronto a su casa y
rpidamente a su trabaJO.
2. Dimunucin del grado de cstr6 quirrgico.
3. Atencin ms pcnonalizada, en todos los niveles.
4. Re<!ucn de roStos.
5. Disminucin del riesgo de infeccin nosocomial.
6. No hay ruptura familiar en pacientes pedir:ricos.
7. Habilita camas hospitalarias para casos que as lo ameriten.
reincorpora
rtta(!
abdominal (hernioplastias),
ciruga laparoscpica.
lI'UG-IUo..'\W 473
\ l
Prortologia: hemorroidectomas. plipos
anorrectales, abcesos perineales, fstulas,
etctera.
Los criterios para dar de alta al paciente sin mayor riesgo de la unidad de drugla de
cona estancia son los conocidos como los criterios de Aldrete:
Actividad muscular presente.
Respiracin espontnea.
Circulacin adecuada.
Estado de concienda aceptable.
Coloracin de regumentos adecuada
(en posicin de decbito dorsal y sentado).
Tolerancia de lquidos (30 - 60 mi).
Diuresis normal.
Control del dolor.
Ausencia de complicaciones sistmicas o de la herida.
Ausencia de nusea. o vmitos.
Deambulacin tolerada.
l:l ciruga de COrt:l esr:mcia es un procedimiento modc-Tno de alencin mdica que ha
contribuido a simplificar la atencin mdico-quirrgica del paciente, brindndole a la
comunidad ahorros econmicos y un servicio cmodo y seguro si se hace cumpliendo
con los requisito! a.decuados. Y para el sistema de atencin mdica n::prcscma Ulla
salida de calidad a la congestin hospitalaria existente.
AUTO EVALUACIN
a} El bajo cOStO
b) La falta de hospitalizacin nocturna
e) La prOOla recuperacin posoperatoria
d) El hecho de tratarse de ciruga menor
e) Que los pacientes son en general jvenes
3. Una consecuencia de la ejecucin muy rpida de
UD
procedimiento quinr
glco
es:
Al 'TOEI~~QN
4n
DO
reci O
TERCERA PARTE
lOS BASIC()S
PARA II 1IRClCI()!J1 JI (IIULIA
U)~(IP
CICATRIZACION
NO
,
Y PATOLOGICA
MARA DU
CAaMEN
MOt.'TEMAYOR. jUREGUI
483
CICATRIZACIN NORMAL
Y PATOLGICA
GENERALIDADES
Toda lesin sufrida por el individuo, y que conoaffiOS como herida, lleva la idea
implrcit3 de una cicatriz.. Aun cuando generalmente obviamos d proceso que sucede
entre la herida y la cicatriz (cicatrirArin). es bsico entenderlo para favorecerlo y
lograr un mejor resultado que se traducir en una cicatriz que puede pasar desaperci
bida. tanto fundonal como estticamente.
Al enudio de la cicatrizacin podrf:unos considerarlo como d inicio del esmdio de la
medicina, pues el mdico fue y es "el curador de heridas", y es en este afn de curar en
Ln ritatriurrin n un proctSO dt
turadn qUt tI orgallumo litM
tri tI momtrlto tk sufiir Utta (nn
y qUt fittaliza ron lA fomlMiDn
tk un ttjiJo nut/JO que iustituye
allesitmado.
En este mbito filO566co griego surge la figura de Hipcrates, alrtdedordc 460 a 370 a.e.
~nocido como d
484
Hasta las anotacion~ referidas por Lind, reconocido como el mdico de la marina
inglesa, quien a mediados del siglo XVIII planteaba en su TrataJo sobrt el Escorbuto las
observaciones hechas en un marino despus de una larga travesa, en relacin con una
enfermedad carencial relacionada con alteraciones (retraso) en la cicatrizacin, men~
conando la carencia de frmas y verduras frescas en su dieta.
Sin duda, cada pas, cada cultura, tendr su propia historia res~to a la interpretacin
de la cicatrizacin, pues 10 que para unos puede significar una terrible marca, para
otros puede representar una especial distincin, como se
lA eatrizacin es un fenmmo encuentra en algunas culturas en frica donde se "pro~
comn en las difmMn foT71/.4S t voca" una cicatriz hipertrfica o queloide para indicar
,,da, Y se caracteriza por las un estarus social determinado, o se elimina -amputaamontJ t "paraeron y regenera- alguna parte de los dedos para obtener las habilidades de
cin t los tejidos afocUUJs. algn animal en especial (lince, liebre, etctera).
El comportamiento de la cicatrizacin va a depender bsicamente de las condiciones
local y sistmica del individuo. Las condiciones locales que pueden limitar el proceso
estarn dadas por el mayor o menor traumatismo del tejido o los tejidos lesionados as
como la calidad de los tejidos vecinos, ya que el grado de
lA cieal7"iuuin es un evmto que isquemia o necrosis que presenten favorecer la instala~
puetk qtctUllrse de primera, cin de una infeccin. Asimismo, las condiciones sist~
segunda, urcera y etdtera intencin. micas que observe el individuo en cuestin, y que pue~
lA realidad que debemos mantener den ir desde una desnutricin crnica, una avitaminosis,
~I nuestras menUs es que Jo que no
hasta patologas agregadas como la diabetes, las cola~
cicatriza de primera i"tnlci" Jo genopat(as, problemas hepticos y/o problemas renales,
hard ms tamo pueden alterar el p~o de la cicatrizacin.
EL PROCESO DE LA CICATRIZACiN
Aun cuando diversos autores pueden variar de criterio en cuanto al nmero de etapas
por las que atraviesa d proceso de cicatrizacin, todos se ajustan al esquema de cam
bios microscpicos planteado anteriormente, y que resulta ms f.icil de desglosar al
explicarnos el proceso en las cuatro etapas mencionadas.
CICATRlZACJN
I
l'
"-
l. ETAPA
INFLAMATORlA
I a5dlas
./
L.
l'
"-
b) Fue celular
Macro.
<'
a) Fase de cpitelizaci6n
Fibroblasto, dlulas ba~l($
-(
lIJ. ETAPA DE REMODELACI
Daamtte Fibroblaslo.
disminuye coUgeno y agua
ETAPA DE MADURACiN
Cambios fisKos y qumicos
en la Irit
IV,
a) Fue \'U(u1ar
Plaquelas ;;;'
>
b) FaK de contracci6n
Miofibroblaslo
Puemes de colgmo
486
Inmedi:u:l.:I. la herida hasta las primeras 12 horas, en ella se presenta una vasoconstriccin fugaz inicial, seguida de una vasodilaracin. Se caracteriza por la presencia de
plaquetas que obstruyen los vasos formando "rapones hemostticos", los que a su vez
son favorecidos por diversos factores que :l.heran la permeabilidad de los vasos permitiendo la salida de plasma-protenas y de clulas y, lentameme, se contina con la
segunda fase.
b) FaY ulular:
Inicia aproximadamente a las 12 horas de la lesin, y se prolonga del primero al
quimo dla, caracterizndose precisamente por las dlulas que salen de los vasos al sitio
de la lesin, los leucocitos polimorfonudeares (cuya accin principal es la defensa a la
infeccin) y Jos monocitos (que se transformarn en macrfagos), y que al salir de los
vasos avanun por diapdesis, y en el sitio de la herida van a fagocitar todas las sustancias extraas al proceso de cicauizacin. Esto es favorecido por sus Jiso50mas, que
estimulan la actividad fibrinolftica que lisa el tejido necrosado, el que junto con los
hemates y fibrina ser digerido por estOS macrfagos.
11. ETArA FlBROIU,,(rnCA
(o PROUFERAm'A)
totipo[C~nciales)
, {
111. ETAPA
DE llEMODF.U.aON
488
mina con los cambios que suf~ el tejido embrionario de granulacin, que St transfor~
mOl en tejido contc[vo joven.
JY.
En esta 1rima trapa ocur~n cambios ffsicos y qufmicos ranto en b. matriz intrace~
lular como en su estructura y sus propitdades. Los mayores cambios son en el colgeno,
por degradacin enzimtica a travs de clulas llamadas miofibroblaslOs.
FACTORES QUE INTERHEREN EN LA FORMACIN DE lA CICATRIZ
La posicin de I:a cicatriz en ~12cin con 2rticul2ciones o pliegues de flexin, pues sabemos que cuando siguen los pliegues de una
articulacin 12 contraccin es mnima, mientras que al ir en contra de estoS
pliegues la contr2ccin de la cicatriz ser mayor y notoria, llegando a formar
una contractura.
Forma de la cicarriz.:
SnnicjrculAr: desarrollar un efectO de ~pu erta de trampa", pues toda cicatril: se con~
trae longirudinalmeme, y al ser su lInea semicircular, prcticamente ~atrapar" la semi~
cirrunfere:ncia que tiene en medio.
Cirrsmferrnd4l en extremidades o dedos: forman una Irnea constrictiva por la misma
razn anterior, de la contraccin Jine..1de 1.. cicarrit.
ALTERACIONF.S DE lA CICATRIZACiN
brnemente algunos de los problemas que pueden interferir retardando o bloqueando la cicatrizacin:
Lkficimda m vif4mi1lll C: ocasiona exceso de glucoprotcfnas sricas y alteraciones en la sntesis de colgeno. con una formacin escasa o mlnima del
mismo.
Hipoprot~;nnnia: ocasiona retraso en la ~paracin tisular. Hay que considerar
que lal protenas hlsticas (aquellas que.se encuentran dentro de la clula) en el
proceso de la cicatrizacin son ms importantes que las circulantes, pues son
las que realmente van a participar en el proceso de reparacin. Un estado de
dficit crnico es dificil que sea mejorado en d estado agudo por el aumento en
d apone de protelnicos, ya.sea por va oral o parenteral.
CorhcoUJn.. al actuar durante la etllpa inflanlatoria bloquean el proceso de
reparaci6n inhibiendo la proliferaci6n de fibroblastos en los primeros das dd
proceso de cicatrizacin.
ltnun de oxIgmD nrurilt/: la cual durante d proceso de cicatriz.acin normalmente es baja, pero al disminuir ms, por factores que alteren la circulaci6n
local. puede inhibir la reparacin y hace la herida ms vulnerable a la infeccin.
Otros patkcimimtoscon alteraciones metablicas importantes por ejemplo diabetes, uremia, hep:nopat25 y, por supuesto, 125 colagenopadas.
CoMPUCACIONES y ANORMALIDADES
490
falta de lubricacin local que normalmente efecta el epitelio sano. Esta fala
de lubricacin de la superficie se manifiesta en prurito, y en algunas ocasiones
en hipersensibilidad local. El mejor manejo de esta manifestacin es la aplicacin directa. local y ~cuente de crema hidratante ligera y, de ser posible segn
el rea en que se encuentre la cicatriz, presin loa! que puede ser efectuada con
un vendaje elstico.
492
nropl~sia,
CoNCLUSIN
Entre una herida y una cicatriz se encuentra un espacio que en teorla aparentemen
te, depende slo de unos puntos, un vendolete o unas curaciones. Sin embargo ese
espacio requiere un ejrcito de ctIulas, un almacn de materias primas y una organiza
cin impecable, y eso es precisamente el proceso de la cici1trirAcin, entenderlo es
bsico para el mdico. el eterno curador de heridas.
Qu.ijano Narezo, M. y Cuame:r, V. PrilKipiClt fundamentales de la ciruga, ed.. UNAM, Mmco, 1981 .
Sdnnnz. Woo,M
AUTO EVALUACIN
a) Conicoides
b) Macrlidos
e) Cumarfnieos
d) Vitamina A (a mcgadosis)
e) Antiinflamatorios no esteroideos
494
EL DOLOR
LUIS MARTfNABREU
RODOLfO RODlGUEZ CARRANZA
497
EL DOLOR
498
ELOOLOR
referirse al dolor moral, en el que tambitn existe una sensacin desagradable y cambios en el afecto. Sin embargo, el sitio de la lesin no es el cuerpo fsico sino el alma.
Podrfamos disuaernos en revisar diferentes aspectos de la teorla dualista de la existencia del ser, pero, como se no es el objetivo de este captulo. remitimos a los interesados a la obra El yo y su cmbro escrita por el filsofo Karl R. Popper y el neurobilogo
John C. Ecdes.
El dolo, foico se plUde clasifica,
desde diferentes puntos de "istll, lo
ms frtcumtt tJ clmificarw de
acuudo C01/ el sitio de origen
de In ksin "al o potencial
Una forma fcil de identificar el dolor primario y el seEl dowr superficiAl se diviJe en cundario es pinchando la piel con un alfiler. Inmediatadowr primArio y dow, secundario. mente despus del pinchazo se siente un dolor punzante
de cona duracin, es el doJr primario -aparece y desaparece rpidamente- cuyo sitio podemos identificar claramente. Si despus que
este dolor desaparece prestamos atencin, nos damos cuenta que aparece un segundo
dotor, el cual se prC':$Cnta lentamente y tambin desaparece lentamente en una zona
ms amplia de la piel. Frecuentemente este dolor se describe como scrdo o urmU, siendo
difcil decir exactamente cul es su localizacin, tste es d dtJ/Q, secundario (fig. 1).
SUPEJlFIClAL
-~
.
PIEL
~.
PRlMARJO - SECUNDARIO
(v. gr., pinmazo oon un alfiler)
MSCUW
DOLOR
ISQUEMIA
VISCERAL
K~::~~N
~ IRRITACIN QUfMlCA
Fig. 1. Clasificacin dd dolor.
NEUROflSloux;lA 499
500
I:J..OOWR
Cmo una lesin tisular estimula a los Itttptores de dolor? EJ est2.do actual de la
informacin indica que, cuando un tejido es lesionado o est en peligro de serlo.
ocurren cambios met2.b6licos en las clulas involucradas que culminan en la l ibera~
cin de una o varias sustancias que son las que van a actuar directamente sobre el
recepwr para esrimularlo. Entre las sustancias que pueden participar en este proceso
se: han incluido desde hao: muchos aos a las cininar, (principalmeme la bradicinina),
as! como a los ionB t potasio -en d dolor muscular-, las proslIlgillndinas y Otras
sustancias que expcrimemalmente producen dolor, como la autilcolinll y la urotonina.
Sin embargo, a la fttha no se: sabe cul o cules son las substancias que se liberan en
condiciones fisiolgicas, aunque todo parece: indicar que son varias y que difieren
segn el tejido implicado y la causa dd dolor.
Los receptores de dolor tienen adems Otra caracterstica distintiva, y es d hecho de
que no se: adapran. La adaptacin es una caracterstica comn a todos los rttc:plores,
consiste en dejar de enviar informacin al Sistema Nervioso Central (SNq a pesar de
que el estmulo persista, por ejemplo, al ponernos ropa percibimos su contacto con
nuestro cuerpo, sin embargo, despu~ de un tiempo dejamos de percibirlo. a pesar de
que la ropa sigue en comacto con nuestra pid, es decir, a pesar de que d esdmulo
persiste. Los rece:ptOn::s de dolor no tienen esta caracterstica de adaptarse al estmulo,
ya que .ser(a en extremo peligroso que dejaran de enviar informacin de dolor al SNC
cuando el estimulo an existe.
Una vez que el receptor es estimulado la informacin viaja en forma de potmcialts t
acd,J por el nervio perifrico hasra la mdula espinal, a
Sftek ocurrir, en el individuo que la cual ing~ por la ral posterior y hace: sinapsis en d
patu dolor por tiemw prolongado, asra dorsal. El axn de esta segunda neurona cruza al
que se _tumb" a sentir (a l'OItVit.;,.) lado opuesto de la mdula por la comisura blanca ante~
tktermiflado tIofgr J 10 incorpore fll rior para formar c:I haz. espino-u.lmioo, que asciende
pulllO tk "tkjllr tk sentirJo~. aunque hasta el tlamo, donde ocurre nuevamente transmisin
el tJJr permaneaa. sinptic:a en los ncleos intralaminares y ventrobasales.
De aqu salen los axones que se dirigen a la COrteza
somalosensorial primaria, localizad.a en la circunvolucin parietal ascendente (tambin llamada postrolndic:a), a la corteza somatosensorial secundari.a (ubicada inme
diaramente abajo y hacia atrs de la anterior) y a la circunvolucin dd dngulo del lado
opuesto (situada por arriba del cuerpo calloso).
Si bien toda la informacin dolorosa viaja por esta va, las fibras por las que lo hace
difieren para el dolor primario y el secundario. As, el dolor primario viaja por fibras
del tipo A, que son mielinizadas con una velocidad de conduccin de 5 a 30 mIs, y
h.acen una sola sinapsis en el asta dorsaJ, mien tras que el dolor secundario viaja por
NEVROF/J/OwcfA 501
502
1iL DOWR
COKIEZA
NOCLEOS VENTROBMAL
E INI1tAI.J\MINAR
..
DEL TUMO
MESENcHAlD
LE.MNlSCO ll\'TERNO
BULBO RAQ.uIDEO
MlIDULA ESPINAL
RAMAANTERJOR DE LAA~~'"
vfAANTEROL\1EtAL -
RAfas DORSAlES
..... GANGUOS RAQUDEOS
vfAANTEROL\1EtAL
la.s cuales estabm disea.dos estos rKeptores. las investigaciones subsecw:ntes han
logrado identificar aproximadamente una docena de estas sustancias, a las cuales se ha
catalogado como "opioides endgenos" y son producto de la degradacin de tces grandes molculas: proopiomelanoconina, proencefa.lina y prooinorfina.
De manera que cuando este sistema es activado hay un flujo descendenle de informaci6n inhibidora que Icrmina en el asta dorsal medular, donde tambin confluye informacin excitadora de doloc qm: viene del receptor perifrico, establecindose una
competencia: si gana la excitacin hay dolor y si gana la inhibicin se bloquea la
rrammisi6n y no hay dolor.
l'.'EUROrLSIOLOGIA 503
DOI..oA VISCERAL
El dolor ocasionado por isquemia es debido, muy pro- isquemia. di.lau cin. espsmo
bablemente, al acmulo de produCtos Clublicos, y cede e irritacin qtlmica.
al disminuir la accividacl merabliCl tisular y restablecerse, en lo posible, el riego sanguneo que elimina estas sustancias.
El dolor por dilat<lcin se produce cuando hay una obstruccin en una vfscera hueca.
producindose una dilatacin en la regi6n proximal al sitio de la obsuuccin, v. gr. :
litiasis biliar, obStruccin intestinal, etc. En estos casos es probable que la isquemia
tambit n desempee un papel importante, pues al producirse la dilatacin hay compresin de los vasos sangufneos que estn en la pared de
la vscera involucrada, la cual tiene adem:1s una actividad El qnnplo clsico de dolor por
metablica e1evada:J intentar vencer la obstruccin.
isqurn1ia es por ango r pectoris, el
ru41 se pmenta durante la activUm/
En el caso del dolor por espasmo ocurre algo muy pue- foica y disminuye o wk ni rtpQso.
cido, hay contraccin muscular sostenida, lo cual comprime los vasos sanguneos, ya esto se suma ti hecho de que durante el proceso contrctil hay aumemo de la actividad metablica, con un mayor requerimiento de oxgeno y un aumemo en la produccin de prodUClOS catablicos.
El dolor por irritacin qumica ocurre, por ejemplo. cuando hay sangrado hacia la
cavidad peritoneal--como en el embarazo ect6piro----. o salida de contenido gsrrico,
en el caso de una lcera perforada, ere. (figs. 3, 4 Y 5).
DoWR REFERIDO
504
ELDOLOR
AFDENTEsoMA:l1CO
ID
ESPINOTAlMICA
RAMO
COMm.rCANTE
BUNCO
COSVERGENOA
EN NEUllONA MEDUlAR
INFAJUOAL Mloc.uolO
,
,
~~ HfGAooVVES'CUlA BIUAR
_ _ pfLOItD
~_
OM8UOO
1--
UUIER
DOLOR VI5CEAAl
DOLOR PAl1EtAL
." ..
Fig. 6. LocaJizacioo.es e irradiacin dd tlJIff1r jHC"tDris. El paciente describe el mad ... como IIftI
Knlo&cin de teruin, opresin, pI" nto, compresin, dolor 1 sofOCacio. La disnea se debe:
probablcmcnte al aumento de I.a. pruin diastlica en el ventriculo izquierdo r a hipertensin
"O'CnoSl pulmonar. que se presentaD como renmeno. tnnsiwriOl.
Fig. 7. Aneurisma ditecante de I.a. aorta. El dolor se inicia en d tru y se irradia a la e!paIda, la
regin lumbar, el abdomen r 11.1 plemu.
Durante e! desarrollo embrionario nuestro cuerpo est dividido en una serie de seg~
mentas que se conocen con el nombre de trmatOmllJ. De cada uno de estaS segmen~
tos se origina piel y msculo, asi como ciertas vsceras. con su respectiva irrigacin e
inervacin. De manera que a cada segmento de la mdula espinal le llega por la misma
raz dorsal la informacin proveniente d e la pie!, el msculo)' las vsceras que se
originaron del mismo dermatoma. Una vez que ingresa la informacin de dolor a la
mdula espinal, la que proviene de la superficie corporal y la que proviene de las
vS(eras, convergen sobre una misma neurona, a la cual nonnalmeme le llega informa~
cin de la piel. ya <ue es ms probable que nos lesionemos la piel que una vscera. Sin
embargo, cuando hay dolor originado a nivel visceral, la neurona es incapaz de reco~
nocerla como tal y lo (ransmite como si el d olor se originara en la piel, de manera que
el SNC refiere y localiu e! dolor sobre la piel (fig. 8).
I~
l'>TTROFIS/OLOClA.
507
negar
Todos nos hemos golpeado en alguna ocasin el codo y sentido, adems del dolor
en el codo, un dolor o sensacin de hormigueo en la cara cubital de la mano. Esro se
dehe a que las sensaciones siempre se proyectan hacia el silio donde se encuenlr.l el
recepror que inicia elia va. Al estimular las fibras nerviosas del nervio cubital, a nivel
del codo, el dolor se proyecta hacia el lugar en el que se encuentran lo! receptores
correspondiemes: cara cubi tal de la mano. El ejemplo clnico ms frecuente de e5le
tipo de dolor eli el dolor ocasionado por una hernia de disco a nivel lumbar, donde, a
pesar de que el origen del dolor se encuenna en la mdula lumbar y la raz nerviosa
correspondiente, d paciente: proyecta d dolor hacia la extremidad inferior, donde se
encuentran los receptores que originan la va.
DOLOR DE MIEMBRO FANrASMA
508
SENSACIN EN LA
RIGIN DE INERVACIN
ORGANOCON
V1A ESPINOTALMlCA.
LATERAL
NOCICF.PT01lES
Con el sufrimiento dd dolor d paciente encuentra siempre una actitud antlgica (postura que lo disminuye); ejemplos de postura se muestran en las figuras lOa 14.
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Fi", 11. Dolor clko DCfnlllletCnl. A difencia cid paciente oon puClH.tim qut fe inmoviliu
paraca1mar d dolor, el pacieDte roo ~li(O nefrtico no puk atar quieto, camina, brinca, fe
revuelve en la cama.
510
f.I. DOUJR
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El alivio del dolor es un principio bsico. fundamenu..l, en la buena prctica mdiCl )' requiere: un :milis cuidadoso de: su orisen o C:II ' saS, del nivel d e: sufTimiemo que
experimenta el paciente. de los prociimienws terapuficos ms adecuados al caso
panicular y del seguimiento de los resultados del tratamiento. La eficacia de las medidas teraputicas para aliviar el dolor dependen, en buena medida, de la comprcmin
de los elementos anatmicos. fisiolgicos. bioqumicos y psicolgicos subyacentes a
esta experiencia sc-nsorial.
El tratamiento ideal del dolor es la eliminacin de la causa; en algunas ocasiones esto
es posible. Vna vez. hecho d diagnstico e iniciado d tr:uamiento causal es necesario
inslalar las medidas terapturicas para su alivio inmediato. En Otras siru:lciones el dolor
es u.n severo que la rnalgesia rpida y efectiva es esencial. En Otros casos slo es posible
el tratamiemo sinromtico.
El tratamiento del dolor es un tema interdisciplinario, ya que va desde el empleo de
medicamentos de fcil administracin hasta procedimientos neuroquirrgicos difciles y de alto riesgo. AFortunadamente. en la mayorfa de los casos ~ Jo puede controlar
con frmacos capaces de inducir un estado de :malgcsiai es decir, in~nsibilidad o
disminucin de la sensacin de dolor. Los frmacos capaces de al iviar el dolor, sin
aJ terar slgnificrivamente el c:srado de conciencia, ~ denominan analgsicos.
512
IiL/XlLOR
FARMACOWGiA S13
(AINES)
514
ELOOWK
Do!ificacin. Los cuadros 1 y 2 refieren los AINES de uso ms frecueme, las dosis
equianalgsicas promedio y los comemarios ms peninemes al caso particular. El ci
do acetilsaliclico es el protoripo teraputico y frmaco
Los AINES mm rrcitnta son, nI de eccin cuando no est comraindicado. Su uso prin~
generl/l mds pofenUs (qUt implica ti cipal es en el control del dolor leve o moderado que
rmpko tk dosis menorrs) qUt ti acompaa a los padecimientos neuromusculares, cefa~
cido autilsalic/ico, pn-o no son lea, dolor menstrual y otras condiciones autolimitadas,
cl"icammU ms pcaca. incluyendo el dolor posoperatorio.
La nica vemaja de los AINES sobre el cido acetilsalicOico es la duracin ms pro-
,ARAIACOLOG[,. 515
CUADIlO l .
Al NES. ADULTOS
001
Pan,nlcnal
No"-"'I*""""'oon ... ,,,,,km..... m 0_ .......
lWpa
hichd IMSol_A1:-1ES,pI...... ...
- . noaubo<i,,,,,,"""
ea..... ... jIOOf'*o, ..... .,,~ No .... trI c:o_ ... akohoIiJmc>.ocInic:u, ..,{,,_'......"'"..... he.
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Ver AAS, Su <km> m, ........ plaqueuno es '01.. 000
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Ver MS.
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AlNES ...
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VaMS.
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VaMS.
"'116-1 h
M.o,..,.. .... do _
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10 me/6 h
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20 ""'24 h
J..;,,,,
1 .Ioe
15G-200"";12 h
l'
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516
ELOOWR
ClWlRO 2.
AINES. NlfJOS
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cido >CctIkabdIiro
I)o' d~ inicio
lo.!~~~.6 b /o
ColIsidenciolla a,P"""16cas
Va :odullQO. Conlnindicado
el!
(AA.
l~n
Va odul,oe.
r.;1prmn
>7 mglI:g/12h/o
V.. odul,(lO..
Ac.tuni""f'"
ANAt..Grncos aMOlDES
A los opioides s<= los considera, tambin de manera convencional, como analgsicos
de accin central. A diferencia de los AlNES, su sitio de accin primaria es el SNC y
producen analgesia porque reducen la sensacin de dolor (nocicepcin) y modifican
el componente afeclivo o emocional de la experiencia dolorosa. Su efecto analgsico
depende de su unin a los sitios receptores de la membrana celular de la neurona
(receptores mu, kappa, dcha). Sus propiedades farmacolgicas son semejantes a las del
opio y difieren entre si por su afinidad relativa por los receptores opioides, propios de
ligandos endgenos (endortinas).
El alivio del dolor por este tipo de frmacos, especialmente en el caso de la martina, es
relativamente selectivo, ya que no se afectan oeras modalidades sensoriales. El dolor sordo continuo se alivia con
La lokrancin y id tkpmdtncia foica
mayor eficacia que el dolor imermitenre agudo, pero con
son aspalOS caracurlsticol d~ todos
los opioits, y s~ p"smta' cunndo cantidades suficientes de morfina se elimina incluso el
u prolonga su administracin. Esto dolor intenso que caracteriza a los clicos renal y biliar.
no tbe ronfondiru ron adiccin, Se trata de los analgsicos ms poderosos disponibles y
qu~ se aplica cunntJ ~ observa son frmacos de eleccin en pacientes con dolor severo,
tpmdmda psquica, id cual u que no se puede aliviar con los agemes menos eficaces.
manifiesta por abuso compu;vo.
FARMACOLOCfA 517
518
ELDOLOR
CUADRO 3.
ANALGe5I00S OPIOlDES. ADULTOS
Do.u de inicio
,,"'....
Onl
Pam>ltnol
1()'30""
10 ""'.... , te
en...
t... ...ci..... _
.....
.. "'Kep"bko
rw
....
do"' ......,
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1S-33/ b Infusit>
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10 "",_.'.. /;,.
Va BuiorfuoI.
FA R.\tACOLDGiA 5 19
CuAotw 4.
ANALG.;sICos OPIOlDfS. Nlloos
o...is de inic:io
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~nW'lll
0.\ "'&fI<&I0<
O.l)S.(l,1)(, now~1
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Do.;. de inicio
Z5-75mg/12h/o
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~mi.ao ......, .
dd
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.._
cia.
l5 mal12 b/o
a!6nia.J
""'-,
520
ELDOLOR
FIlMACOs ADYUVA.'ES
t fdnnlUos, ~mo
los nturollpticos
(mttotrimtjHUi_), Il/gunol
ansioU,;cos (hirttrici_, tliAupam),
algunos agonislAS alfo admrlrgo$
(cloniJi_), 161 ronicosttroin ron
acci" llIuiinjlnmaloria potlrrosa
MANEJO DE ANAlCSICOS
l. Antes de la procripciD
1994; 74:95.
Fwdya \VE.
Bdu~iotil
Goodm.aft &l Gilm ..... la$ b~ r,umxol6gicu d,.1.a [n'1.p6nia. McC..w.Hill. Mt<ieo.
MudA AbRU L. FunbmenlOl ckl diagnMum. Mblda Editorrs, 10" cd. Mbico, 200 l.
Mdzack R. Plwuomltmb ""in &lid thc: bnin. En: Pa.in and lile Brun. Broom B, Dame(IIJE. R:avcn Prca. N. Yorit,
1995, p.73.
Schmidl RF, ThIO'Nl G. Fisiologla kumana. McG.. w-HiJIInl(ramcTica/U, 24> cd. 1993.
Socltlnan &:: Sockman.
P:a~c
S22
EL OOI..DR
AUTOEVALUACIN
a} Espasmo ureteral
b) Isquemia cardiaca
e) Dilatacin gstrica
d) Irritacin qumica del peritoneo
el Masa rumoral en parnquima pulmonar
524
ELDOLOR
al CJonixinato de lisina
b) noprofeno
el Nabumetona
d) Tolmerin
el Dipirona (metamizol)
11. Antiinflamatorio no esteroidco no n;wmendable como analgsico dada su
cJn-ada toncidad.
al Ketorolaeo
b) Sulindae
e) Diclofenaco
d) Indometacina
e) cido mefenmico
12. Las siguientes son propiedades de los opioides. acepto:
a) Embarazo
b) Clico biliar
e) Insuficit:ncia heptica
d) Lesin c.rnco-enceflica
e} Todas las anteriores
15. Son frmac05 con capacidad de alterar las concentraciones tisularet de aminas.
a) Neurolpticos
b) Ansiothicos
e) Amidepresiyos tridclicos
d) Anticolinrgicos
e) Agonistas alfa adrmrgicos
HEMOSTASIA
CARLos
DE L\ CRUZ ESTRADA
529
HEMOSTASIA
INTRODUCCiN
Illlivt:1 t
'n'(}
veen
lA lmUT'OCrcuwjn,
si~"'pn ro la ",icronrculacin
Ambas formas de cohibir la hemorragia producida por la
lesin vascular. constituyen lo que se conoce: con d nom- proJUcihtJ#H la lwnorrllgUt
OpD"lIt()rill.
bn= de: hmWJlasia, la cuaJ puede ser de: dos tipos:
l . Hemostasill quirrgica
2. Hemostasia natural
Esta ltima forma de hemosrasia, la natural, tiene lugar de manen preferente en la
extenslsima microcirculacin lesionada en el campo operatorio, y a sta nos rcferire~
mos en este captulo.
DEFINICiN
530
I-/J:.MOSTASLA
Mrcanismos procoagu/anus
Promueven la hemoSfasia localizada
(cogulo-trombo).
b)
MrcanismoJ anticoagu/antts
Impiden la trombosis generalizada.
c)
MrcanismoJ fibn'nollticoJ
Disuelven el cogulo (y permeabilizan el vaso).
i"tegrlt/uJ vascular.
3.
Participar~,.
lA prtSmJadn
tk la rirru!Jui" perifiri.1I.
4. Pllrtidpar rn la rtSpu~Jta
"flamatoria.
5. Participar en la cicatriJ:.adn.
Estos mecanismos definen las complejas interacciones que tienen lugar en la interfase,
entre la pared vascular lesionada, por una pane, y los elementos celulares y los facto res
plasmticos de la coagulacin , por la Otra, para lograr la integracin de la hemostasia.
Tales mecanismos, se agrupan en tres secuencias (o fases) (mimamente interrelacionadas:
l. Fase vascular
LA kswn vascular OCasiOfUl como
rt!1pllrsta nntroendocrina, ni
.u~stin tk fr(lrciofl~s dt ugUtltJJ,
vasoconstrircin J n:lraccin
d~1 l/aso Ilflndo; ~I qmo tk ~tIl
accin; n disminuir su luz y,
2. Fase plaquetaria
3. Fase de la coagulacin plasmtica
/lila
J. FIf.Sl VASClJUR
2. FASE PUQlJETARIA
Las plaquetas para lograr este cometido exponen ciertas propiedades, como son: la adhesividad, la agregacin
plaquetaria y la inregracin del rapn plaquerario.
Adhesividad En cuestin de segundos, despu61 de la lesin vascular, las plaquetas cubren y se adhieren al
colgeno expuesto del subendotelio.
Esta adhesividad plaquetaria est condicionada por la
presencia del factor de Von Wi/khrand y la fibronectina.
Agitgacin. Despus de la adhesin plaquetaria se desencadenan una serie de reacciones durante las cuales las plaquetas se agregan y liberan agentes activos, como el AOp,
que induce un cambio en su fonna (seudpodos), para entrelazarse entre s (facilitando con esta accin, la constilUcin de microagregados), y como el uomboxano Al,
que recluta (al difundirse en el plasma) un mayor nmero de cJulas plaquetarias para
aumenrar el tamafio de tales microagregados, sufrir la transformacin viscosa y finalmente constilUir el tapn plaquetario.
532
HE.\IOSfASL4
CUADRO l.
6.
7.
8.
9.
PROTEiNA.C, PROTE1\A S
Hagtm4n
(FXII) y la txlrfnstC4
peso molecular (HMWK) , el el yel FXl. Esms componentes se conocen actualmente, en conjunm, como ~sistema de contacto", ts(e activarla al factor X11 y ste, a su
vez., a! factor IX, el cual activarla al factor lXa, que en unin del cofactor V1la, FPP y
Ca++ forma un complejo que es capaz, de activar al FX, el cual inicia la va comn de
la coagulacin.
El sistema de contacto, como se ven. mas adelante, ha perdido vigencia en cuanto a
iniciador de la ahora obsoleta cascada intrnseca de la coagulacin, pero tiene mucha
injerencia en la fibrinlisis y en fenmenos vasculares e inflamamcios.
2, SISI'F.MA EX I RlNSF(X) (VfA
o Co\SCADA EX I klNspc4)
Es iniciado por la activacin del factor tisular (Filia), por la lesin endotelial, el
cual activa y se une al FVIl (V1I a FIla) en presencia de CaH. El complejo as formado activa, por una parte, al facmr X, y por otra al FIX. el cual, en presencia de Ca, FPP
Yenergizado por el cofactor Villa es capaz de activar al FX. Por lo tanto, ambas
cascadas confluyen y simultneamente activan al FX. para integrar. a panir de entonces, la va comn de la coagulacin.
Fl FXa (+cofactor Villa, FPP y Ca) injcia la va comn y activa a la protrombina
circulante (FIl). transformndola en trombina (FIla). La trombina activada (+cofactor
Va, FPP y Ca) constituye el facmr central de la coagulacin, ya que por su parle activa
a! fibringeno circulante (FI) y lo transforma en monmeros de fibrina, que se unirn
y darn consistencia al tapn plaquetario, despus que la intervencin del FXIIIa
(activado tarnbi~n por la misma rrombina) pennita las uniones covalentes cruzadas
entre tales monmeros de fibrina y transformen a! tapn plaquetario en co~ulo (ver
cuadro 2).
CoNCtJ'IO ACruAl. DEL SiSTEMA PlASMTICO DE lA COAGuu.cJ6s
PuestO que los pacientes con deficiencia de los faCtores del sistema de contacto, en
especia! del factor XlI o factor de Hagmuln, iniciador de
la cascada intrnseca de la coagulacin, no presemaban
ningn problema de la hemostasia, sino m bien infec- Dm UII pUllto rk vista fillalista.
ciones repetitivas, tal fue el caso de }ohn Hatmuzn - pri- ti ",,ul tk IAJ tllSCrf{lq, rk lA
mer paciente identificado con deficiencia del FXJI- tDagu!Juin se rmtra ni
lA formarin tk lA fibrinll, que
(quien falleci de embolia pulmonar), se concluy que
aar lA tomisunda ntttSllria al
esta va no tenia razn de vigencia y que se deberla con- todgulo ""ra nlmplir su misin.
siderar slo la Uamada u/a txi1nsrca.
534
HEMOITASIA
IADRO 2.
CASCADA DE lA COAGUlACIN
vfA NTRfNSECA
vfA EXTRiMsECA
SUperficie! ActiYanle
XII
'X II,
XI-1~a
IX
IXa
~~.
'Wf'
LPP
11
V.1c.++
\1.-
XII1_
F'1-----1- M. FIbmI
5111.
I
Coagulo
La va o:.tri~ St= inicia cuando los ll::jidos lesionados (induyc:ndo d I::ndotdio vascular)
lilxran una Lipoprordna, tromboplasrina o &eror tisular (F1), mismo qUI:: forma un
compll::jo ca.lcio d~ndil::ntl:: (Ca-t+) con d cim6ge::no plasmtico FVlI, c:I qUI:: .activa a
FVIla y conforman d compll::jo activwtl:: extrin.s:o dd FX, capaz dI:: activar al FX 1::
iniciar la va comn" de:: la coagulacin (cuadro 3).
Estl:: compll::jo activante dd FX no 1610 acov.a al FX, sino que ha~ lo mismo con d
FIX (dI:: la antigua. vf.a o cascada intrfn.s:a). c:I FIX.a, I::n unin con CaH, fosfolpido
plaqumrio y d cofactor VIlla int~ra c:I compll::jo activantl:: "intrln.s:o" dc:l FX.
La accin conjunta dI:: ambos compll::jos activwt~ increml::nta notabll::mrntl:: d po-tl::ncial dI:: l.a accin dc:l FX.a YdI:: la va comn. qUI:: I::ntonces se forma. para la ge::nl::ra*
cin dI:: la trombina (Fila).
El FXa, e::n pr~e::ncia dI:: CaH, fosfoHpido plaqul::tario (FPP) y c:I cofactor Va (qul::
amplifica la accin I::xponl::ncialml::ntl::), intl::gran d comple::jo protrombinaza. Estl:: ini*
cia la va comn, ml::ra=d a la cual la protrombina circulante:: (FTI) ~ e=scind..ida y
transformada I::n trombina (FlIa).
Esta protdna (la rrombina) ~ d puntO cl::nrral dc:l proceso dI:: la coagulacin. c:Ila
misma, al activar a los cofactor~ VIlla y Va. ya mencionados. inc~ml::nta amplia*
ml::ntl:: su propia gc:nl::racin, por retroalimentacin positiva. La uombina acindl:: al
fibringc:no (FI) circulante:: y lo convil::rtl:: I::n monml::rO$ dI:: fibrina, a los que:: postl::-
CASCADA DE LA COAGULACiN
vA INTRNSECA ~
SISTEMA DE <;;:'
vA EXTlNSECA
Lesin
Tisular
nTisular (FT)
CONTAcrO
C(j"'fl/~jIJ
: C(j"'l'/~j<>
ACli"'nll
: Artiwmlt
E:mTIISD
1~lrllUO
xCm..pltj(}
ProTromblllt12(j
,':::::J:~;;:~",
'XIII .M-4(J11I
,, ____________ M_ AbrI ..
M
L. Co'gukl
F~nre
536
HElfOITASlA
CuAoR04.
MODUUDORES DE lA COAGUlACiN
nsu/ar
Tisular (FT)
1)( ----'
En la prctica se: considera que son tres las prOlasas plasmticas inhibitorias o
coagu1a~
l. Ancitrombina 11l.
2. Complejo de la Protdna e/s.
3. Inhibidor de la Va del Factor Tisular (TFPI, por sus siglas en ingl6).
J. ANTmtoM6JN..4111 (HE1'IWHA.UKE)
Despus que d cogulo ha sido constituido, l.a ATIII producida por el hgado y
activada por el heparn forma complejos con las enumas serln-protea5aS (Vit. K dependiemes), formadoras del cogulo, y las bloquea (FHa, FVIla, FXIUa, FIXa, FXa),
impidiendo asf una subsiguiente formacin de cmgu.Jos.
~n
concordancia con el
538
Hf:..IIOIT4$LA
CUADRO 5.
........ ........
Lesin Tisular Vasculal
........
> Cogulo
Inbibidor
PA~1
Alfa2-ant1plasmina
AlfaZ-macroglobulina
PlasminaO::II:::>Coguh'r
La trombina, por su parte, acta a esle nivd como antagonista de la fibrinlisis, activando al TAFI (inhibidor de la fib rinolisis acovado por la tcombina).
En casos de sepsis grave y de choque stptico con disfuncin orgnica por CID y con
cogulos de fibrina en microvasculatura, que no pueden ser disuehos por la plasmi na
por la accin preponderame del inhibidor del plasmingeno (PAl-t), la protena C
activada, bloquea al PAI-t y en consecuencia, favorece la fib rinlisis y la reperfusin
rgano-lisular, que permite la mejoda del estado de isquemia y de la disfuncin org.
.
Olea concomJtamememe.
LA n:IlJlUUin Ik la Imnostasi.r J
cOllguidrin. ni un plUimu qUt VII"
ser sornttido a "1W ;,lttrVtncWn
quinrgica. tu primtr Jllgar lbbr su
tStU ti punto tU vJta cJlnico. Dt
IlcuaJo con los mu/J4IJl tU '"
nt'tstigacifin dlnica SI J6litllrJ ti
ha concluido que los exrntnes de laboratorio para evaluar la coagulacin sangulnea son un gran gastO, la mayorfa de' las VC'Ce5 innC'Cesario, slo justificable por la pteapayo idboratoro./ tlJ1fico. ocupacin de tener una documentacin preoperatoria
complera, y que, como siempre, la clnica ser la gua
rectora sobre cules, el porqu~, y cuntos sern los esmdios a solicitar segn la parologla subyacenre.
sobrt frmluos:
En los ltimos 10 Ju hIl tonuu/o
asprinll, pmllntinll, IN!"',;na,
couffUldiflll, IIrJ1ihistllm{ni(os,
AINES, antib;6tjcos~
LuoIlATOIUO
540 HEAfOITASlA
$amir M FakIuy ti . . Tr.msIlw6n de Slfl&K lnSlomc. dd ~ quinirico. En: Trat3<!o de ~tolosb quir'rica. Sabinon. McGr>w-Hill
Inur:ametiana. 1999. XV ed. t. l. cap. 8. p.12S.
sm_u.~dccirup.Mdnw.HiU. [n~71..c:d.Mm:u
pp. 100-108.
AUTOEVALUACIN
b) Tromboplastina
e) Fibringeno
d) Protrombina
e) Factor XlIIa
SFUSION DE SANGRE
Y DE SUS COMPONENTES
545
TRANSFUSION DE SANGRE
Y DE SUS COMPONENTES
INTRODUCCiN
La sangre: es un "tejido vivo y vivificantc: que circula a travs del coraz6n, arterias,
han hecho de la
transfusin sangulnea un procedimiento que los cirujanos consideran seguro y eficieme, el cual en muchos C1iII- - . ; . . - - - - - - - - - sos es salvador de vidas. A pesar de ello. dadas sus compliaciones (algunas monales),
se dice en ci rugla. que "la mejor transfusin de sangre es aquella que no se puso".
546
BRJ,t
09% Al respecra, son indispensables pruebas para d~tectar
BRh -
02%
IXDfCAOONEr 547
En la actualidad son pocas las indicaciones para trans- las manifntacionl!s inic-iakt 4t
fundir sangre total, con excepcin de las hemorragias la pmliJa sangu{nea aguda tslJn
agudas que se presentan sobre todo en trauma y ocasio- "ladonadas (on la hipovolnnia
nalmente en ciruga, donde se vea involucrada una im- (que JI! maneja. inicialmente ron
portante prdida de sangre, en la que el binomio ane- l!XJ1a.nsom del /arma) y no
con la disminuci" 4t eritrocitos
miaJhipovolemia puede acarrear morbilidad ylo mortadrrulalltl!s.
lidad altas. As, la administracin de sangre total tiene
los siguientes atributos:
vemenres.
AlITOTRANSFUSIN
pacien~
l) Autotrllnsfusin intraoperatoriA. Reinfusin de la sangre del paciente, obtenida por succin, de la que se ha colectado en cavidades (abdominal-torcica),
durante una intervencin quirrgica. La sangre succionada (no concaminada) es procesada en el sitio quirrgi~
Estt tipo t trilnsfosi611 es co mediante un dispositivo que lava y concentra los GR
amp/iAme1lte ImuJ en ciruga; ni antes de ser reinfundidos.
las que se anticipa una pbtIida
sa"gulnea t mm dt 20 % tl
volumen circulante (ciruga
cardiaca-vascular. ortoptdica,
uroMgica, ginecolgica, trauma,
traspbmw miura).
2) Autotransfwin posoperatoria. Se transfunde la sangre que ha sido coleceada por drenes y sondas durante d
transoperatorio. Esta sangre es procesada y aplicada, to-
1.\"DlICKJ.\Ej 549
HEMODlWCJN NORMOvoMlCA
ni CItS(I
'e INmorratia-
PaN. cumplir con esros fines y aprovechar con indicaciones precisas a los distintos
componentes de la sangre, se procede a separar stos, por medio de centrifugaciones
sucesivas de una unidad de sangre, o por af~ resis* (directamente de un donador), con
lo que se individualizan yobrienen los siguientes componentes:
a) Glbulos rojos.
b) Plaquetas.
e) Glbulos blancos.
d) Plasma.
e) Derivados del plasma.
GL08ULOS ROJOS (GI)
general, la maneN. habitual actual de la transfusin sangunea. !!.sta se lleva a cabo bajo
la forma de "p1UJgt~Jglcbulam: a los que se les ha retirado el plasma, los que pueden
almacenarse en refrigeracin por espacio hasta de 45 das o congelados hasta por 10
aos.
Un paquete globular aumentar 191dlla Hb y 3 % el Heto, en el adulto de 70 kg. Su
volumen es menor, unidad por unidad, que el de la sangre rotal, ya que slo contienen
70 mi de plasma.
(Afi!raU es la auacOn do.- la fncon de la ~ que le: 1'CO"'rira, con rrimegracin de 10 DO utilizado, Tul
st
r DE SUS COMKJNENfES
La indicacin. precisa de la rransfusin del paquete globular es en los casos de hemorragia (trauma, cirugfa), junto con o complementando con los expansores del plasma,
cuando la prdida sanguinea se haya calculado en por lo menos, 20 % del volumen
[Oral (750 mI en varn joven de 70 kg) o ms. En es[Os casos, la proporcin cristaloide
I paquete globular, debe ser del orden de 3-4/1.
Los paqutles globu/arts t/l s, al
carte" del plasma, titllell mucha
mtnor capacidad qut la sangn total
para aumentar ti volumm
illtrallascu/ar 1 por lo ranto son
ititas para Str trlmsfimios a
pamtts ancianos o a aquellos ron
probkmns de cardiopatins
rongtstivns o hiptrttlUivns.
(Gil)
j\DICAOONES 551
Como tal, es empleado como expansor del volumen, como fuente de protenas crIticas (albmina), protenas para la coagulacin de la sangre y protenas que incrementan
la inmunidad (inmunoglobulinas).
PWMA
FRf.Sa)
OONGfL\OO
552
SANGRE ARTlACIAL
116:~J..6.
Goodoot LT tf.J.. Thr impac:1 of pmIJ'Cral!"" alll~\I$ blood donauolI on orulOpcdi( wrical practicc. VOl! Sang
1m. ~9;65-9.
H:uumn ME. AaJte ~mlled oormcM)lmtk hcmodilulion. Amrthod ror avoiding homolosow lraq~ion. Wo,1d
Sur
199~;
SI7.
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Co.l'lliladdphia.
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88:'~I-8.
554
AUTO EVALUACIN
b) HBS Ag
el Anti-HCV
d) Paul Bunnd
e) Anti- HIV-l
3. Es una indicacin para la transfusin de sangre 10121.
a) Descenso brusco de la TA en ciruga de urgencia
b) Hemorragia aguda en traumarismos
e) Hemorragia transopc:rawria en paciente con sobredosis de heparina
d) Paciente anmico crnico que requiere ciruga de urgencia
e) Dificultad tcnica para obtener sepandamente los componentes de la $2Jlg~
4. Procedimiento de eleccin en caso de requerirse traDsfwin de sangre en la
cirog' prognnada.
a) Transfusin de eritrocitos en paquete
b) Hemodilucin normovolmica
e) Autotransfusin
d) Plasma fresco congdado
e) Transfusin aurloga
congesuva.
a) Eritrocitos en paquete
b) Plasma fresco congelado
e) Sangre anifieial
d) Sangre total
e) ErirrociW$ irradiados
6. En ca'o de transfusin muiva de sangre (ms de 10 unidades) se requiere
admlnistrar ocasionalmente.
a) Crioprecipitado
b) Diurtico de asa
el Calcio intravenoso
d) Concentrado plaquetario
e} Hepmna a dosis bajas
7. En caso de hemofilia A grave se debe administrar.
a) Dcsmopresina
b) Crioprecipitado
e) Concentrado del facto r LX
d) Plasma fresco congelado
e) Concentrado del complejo protromblnico
8. Situacin dentro de las transfusioncs saRgulDeas que produce alc:a1osis.
a) Transfusi6n muy rpida
b) Empleo de citrato de sodio como conservador
e) Transfusi6n masiva de sangre
d) Hiperventilaci6n por sobrecarga circulatoria
e) Coagulacin intravascular diseminada como comp~caci6n
SIDA Y CIRUGA
559
SIDA Y CIRUGA
INTRODUCCiN
Segn el CDC (siglas del Control Di.sease Cent~r del Public Healr $ervicc dI: Esrados Unidos), el concepto "Trabajadores al Cuidado de la Salud" es aplicable a las
personas que laboran en una institucin de atencin a la salud, donde estn considerados los profesionistas y estudiantes de mo:licina y enfermerla, I&:nicos laboratorisras,
voluntarios en el rea de la salud, ~rsonas de seguridad pblica, as! como todas aquellas personas en que sus aaividadtS St involucran en el contacto con pacientes, con
sangre o Ifquidos corporales potencialmeme infectocontagiosos. en d ea de atencin a la salud o laborarorios.
560
J/a1
r QRUGl;r
teniendo el VIH) es de 0.2 %, pero segn Film es de 0.3 % (1 en 300 o 400 exposiciones). El riesgo por contaminacin en mucosas es de 0.09 %; estos porcemajes de
riesgo se modifican con los siguientes &erores.
TIPO DE EXPOSJON
Se relaciona con la cantidad del inoculo, que va de acuerdo con el instrumento que
causa la lesin. Con aguja hueca el riesgo es mayor, si el instrumento se insena en una
vena o arteria se considera que el riesgo es de 5: 1 veces ms alto. Otro factor a considerar es el de si en el momento de la lesin por puncin percutnea en manos portaba
un guante o doble guante, en este ltimo caso es menor el incuto que llevara una
aguja al entrar en contacto con la piel.
CoNCENTRACIN DEL vtRUS EN LOS INSTRUMENTOS CONTAMINADOS
Las defensas inmunolgicas del hospedero desempefian una funcin muy importame en cuan to a la prevencin de la infeccin yen la eliminacin del VI H despu6i
de una exposicin al mismo. Se ha comprobado que los
En ti pArimtt ~o" i,..freNn por pacientes posexposicion se mantienen bre:s de infeccin
VIH J 4Jintomti~o t ~Ilrrll viral debido a la accin de las clulas T ayudadoras y los linfocitos T cilOtxicos especficos contra el virus. Los flui tS t 100" 1000 uctt mtnor qUt"'
ti JNlCimu co,. SIDA mtlnifittto. dos corporales que son considerados potencialmente
Asimismo, s, tbt ~onsiJer(lr I. infectanres son: sangre, liquido amnitico, Ifquido periviruknll dtl virus J su muwtda a crdico, lquido peritoneal, lfquido pleural, lquido
drotiU a"tirrttrov;ra!n. sinovial, semen, secreciones vaginales, leche materna.
PROFIl.AX1S 561
Los fluidos en los que no se han comprobado infc:ctividad son: saliva, sudor, lgrimas,
orina, vmito, heces, secreciones bronquialc:s, a menos que esr~n contaminados con
sangre del paciente conteniendo el VIH.
PREVENON
paCIentes.
M
Las "precauciones estndar" que se aplican a partir del concepto fundamental, de que
todo paciente debe ser considerado potencialmente infecrocontagioso, son las siguientes:
1. Lavado dt manOJ: Antes y despu6 del contacto con los pacientes.
2. Uso dr guanttl: Usarlos ante la posibilidad del COntacto con IIquidos y secreciones corporales, piel no intacta o mucosas. En las intervenciones quirrgicas usar doble guante.
3. Batas. dtJantal. ropa imptrmlablt: Cuando exista la posibilidad de salpicadura o conta
minacin, principalmente en las intervenciones quirrgicas.
4. Mdscaras o knUJ {googlts}: Como proleccin ante salpicaduras en procedimientos
endoscpicos, dentales y ciruga.
5. Prtvrncin t htridm con mattri41 plJnwcortantt.
6. Esuriliuzcin: El instrumental quirrgico utiliudo se debe tratar inicialmeme con
hipodorito de sodio, diluido al 1: l O, despus esteriliz.arx.
7. Contaminarin ambitnta/: Todas las superficies contaminadas deben ser lavadas con
agua y jabn, despu6 desinfectarlas con hipodorito de sodio, con diluciones dd 1: l O
en superficies porosas y de gran exlensin, y dilucin de 1: 100 para superficies peque
as y de aspecto liso.
8. Manqo t ropa: Toda la ropa contaminada primero debe ser sumergida en solucin de
hipoclorito de sodio, para posteriormente lavarx con agua y jabn.
9. Aifiamitnto: FJ paciente con V1H no requiere aislamiemo por ese solo hecho. sino por
su inmunodefidencia, tanto cdular como humoral, que lo hace propenso a infecciones
oponunistas. Deben estar aislados, aplicrsdes prn:auciones adicionales para evitar trans
misin por va area de padecimientos como tuberculosis, sarampin, varicela, etc.;
conviene el aislamiento de contaCto con secreciones, sangre o materia fecal en casos de
salmontfla. diJStridium di!ficilt, cryptosporidium. gOtal dt Flugt en casos de tOsferina,
neumona, meningitis por Nrwtna mtnin!lJdis.
Al ocurrir una lesin con exposicin a sangre u OtrO lquido contaminado con
sangre que contenga el VIH se debe actuar de la siguieme manera:
1.
2.
3.
4.
5.
Las kiontJ por o:poJicin se duifican como de aho, mediano o bajo riesgo.
al Las de alto riesgo son las provocadas por .tgUjas huecas
eonnminadas con sangre de un pacit"ntt" sidoso t"n etapa terminal, por su alta carga viral en la sangre, as como las heridas
profundas en la piel.
b) Las de mediano riesgo son las ocasionadas por agujas de sutura y en las lesiones superficiales.
el Las de bajo riesgo son en las que 5lo ha ocurrido eont.teto ron l.t sangre o secreciones
a la pie! y mucosas inraetas.
Una vez que ha ocurrido la exposicin al virus, la infeccin sistmica no se manifiesta
de inmediato, sino que hay un pmodo t ventana desde que el virus se introduce en el
organismo, hma que llega a los linfticos regionales y se lleva a cabo la viremia. Si en
este periodo de ventana se inicia la administracin de agemes amirretrovirales se pueden limitar la replicacin viral local y prevenir la infeccin sistmica.
PROFIlAXIS 563
ficativas.
b) El esquema bsico alternativo es con Estavudine ms Lamivudine, o bien Estavudine
ms Didanosine, cuando SC' conoce la fuente contaminame que pona un VIH resistenle a Zidovudine o Lamivudine.
CuADRO
1.
n~~
EXPOSICION
VIII POSITIVO
"-'"
VIII POSITIVO
"-"',
""""
v.
DE.SCONOCIOO
m: FUENTt
",om
Dt5CONOCIOA
CONVlII
",,,,,
MOOERADA
SUPERFIClAI.
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CON AGUJA
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=~~
-~
'-'QU~
BSICO CON
AMPUAOOCON
~"""""
=000=
"'U~
'0
RECOMENDADA
CONSlDEIWU.JI
ENCASOSDf
FL'ENTECON
FAClORESDE
RlF.5GO PARA
ADQUIRIR El.
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RECOME.'1DADA.
SIN EMBARGO
OONSIDEIW\
""
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RECOMEN
~
",,",,""
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""""" m
CASOSDONDE
LA EXPOSICION
CON !1'.IUOXAS
~=
'''''''
fROFUNOA
""""
CON AGUjA
"~ m
,"""",
~,
0'""""
RECOMEND.U.
RECOMENDAR
-~
MlPUADOCON
""'""'
"'"''''''
AMPUAOOCON
=0=
'0
RECOMENDADA.
CONSIDEJAII EN
O=~
FUENTE CON
fACTORES DE
RIESGO PARA
ADQUIRIR E.L
""
(DOS DII:OGAS)
"0
RECOMENDADA.
SIN EMBARGO
COII.'SIOElW\
ESQUEW.OE
om"""""m
CASOS OO:-lDE
" """""""
001'1 PU.INA.'i
ISF[CTADAS
POR fl. YIH ES
~~
'0
lECOMEN_
0=
564
SILM )'ORUClA
CUADRO 2.
I'ROFlL\XlS RECOMENDADA EN U. POSEXPOSICIN AL VlH
EN MEMBRANAS MUCOMS y Plfl. NO INTACTA
ESTADO DE LA INFECO N EN
"'00<
EXFOSKION
~"""""
=,
VlHPOSmYO
=,
PACIENTE FUENTE
"'IDO
DESCONOCIOO
W,
DESCONOCIDA
NEG.l.TIVO
N LOo FUENTt
CONVlH
mWMIN
""",,,O
CONS1Df.II.AR
CONSIDERAR
GEI'f.IlAlMENTt
GENEIlAlMENTt
NO
"""~
"""~
""'00
NO
NO
RECOMEN
lECOME:"DADA.
SINtMBAAGO
RECOME;'<DADA.
SIN EMBAItGO
COSSIDf.RAJ.
COl<SlDEIVJ.
"""
1'5Q.lJf.MA DE
DOS DROGAS E."
CAS05DE
ESQUEMA DE
""'00
DE DOS DJ!.lCAS
DE DOS DkOGfS
""",,,m.
,.cromo<
RIESGOPAU
ADQlI1Rl~
VOLUMEN
GRANDE
-""'00 _"""""
-
CONSIDEIlAII
RECOMENDAI.
AMPL.1AOOA
DE DOS DJ!.lCAS
II
=~~
CASOSOONDE
LOo EXPOSlOON
ooN """""
INFECTADAS
POR El. VlH ES
"'
"""'''
GENf.IlAlME.vrt
NO
RECOMENDADA.
5lNf.MBMGO
CONSIDE.IlAR
G1'."<ElW.MENTt
NO
NO
RECOMEN
RECOMENDADA.
SIN EMBAAGO
"""
",,,"'" O<
~'"
~=
'~,~
' ' ' ' ' ' ' " O<
ADQUlRlRll
W,
CONSlDEIWl
""""'",
CON I'EIt5ONAS
L"HcrADAS
POR II VlH ES
"""'''
PROfiLAXiS 565
l. Los m&:licos estw moralmente comprometidos a proporcionar atencin m&:lica a tOdos los pacientes infcctocomagiosos.
2. F1 m6:lico no puede rehusal"S( a tratar un pacieme, cuya enfermedad esd. dentro del
terreno actual de la com(l(tencia mdica, slo porque es scropositivo al VIH o al YHB.
3. Se debe prohibir a los proveedores de la salud infectados con el VIH YVHB a que
realicen intervc:nciones quirrgicas u otro proccdimienro invasivo, con base en el dogma: prim"m no nourt.
1991; 151:11021108.
PROf7I.AXIS 567
C... bc:uli", JI. Mm Voncnl of OccupWorW .....p""""'" 10 bIood-bomc viNKS. N En&I J Med 1995: ))2(7): #f..
"51.
Cmn Barmo D. Slndromedc: inmunoddlcimcia adquirido. En: CompmdHl de Medicina Gtt...,al MamnAbml
L Mo!ftde Ediro..-s, Mko, 1997.
Han. poo AM, Salgado AS, ~ Me. Estantbriuci6n dc los ailcrios p,an profilaxis p""1 ..... p""icin oc:upxion.al
al VI H. ~ Oin Espafiola 1
I99H):2.3J.238.
"".
Reza N~jnn G, Ea ....... 1,0000000.InlnNrioDal comwiJon ofmedial studenupuuptioruofHIV infcccOOn and
alm. JoumaI of Nllional Mtdial Asiiauon 1998: 90:76577".
Proi~
")8.
s..pk",cnru la tdici6n espcci1J an: HIV IISIDA: Dril Mtd J 1997; 36-37.
568
SIM y C/RVClA
AUTOEVALUACIN
INFECCION
DEL
SITIO
,
QUIRURGICO (ISQ)
DULCE MARIA ARREGUrN PORRAS
MARrA
SILVIA NOF.Mf
MARllNFZ jIMfNEZ
AP~D1CE:
ABORDAJE DIAGNOSTICO
DE LA ISQ
RODOlFO MRQUF.Z MARTrN
IRMA MATIlDE RIvERA MORALES
573
Despu~
medio. El uso inconveniente de antimicrobianos no solo agrega el COSIO de los cuidados mdicos, sino tambien a.pone al paciente a toxicidad potencial y riesgos para el desarrollo y d~minaci6n
de resistencia bacteriana.
LA RESPUESTA
INFlAMATORIA
morbilidtu/, mortllHtlJ m ,/
hospillllJ 01 jHUnltJ atn7lOs.
El "con;m;nrto. prtVD1cin.
l.itilAncll J mlln10 t infru;n
574
/
Cort~.
'r
ACfIVADORES DE INFLAMACION
incisin, quemaduras. abrasiones, infeccin aguda
INICIADORES DE INFLAMACION
Pro(~nas de coagulacin, plaquetas, mastocitos,
'\.. prot~fnas de complemento, produccin de bradicinina
+
FASE I DE INFLAMACION
Vasodilatacin
In crem~nto del volumen
Incremenw vascular
+
FASE 2 DE INFLAMACION
Infiltracin fagocftica
Fagocitosis d~ microorganismos
Erradicacin d~ t~jido muerto
Citocinas proi nflamatorias
Cuadro 1. InRilDlilCi6n.
miento d~ los fagocitos al tejido lesionado. La activacin de los productos d~ los cinco
eventos iniciadores originan se/iales quimiotcticas no especificas, mientras que los
mastocitos producen sefiales es~dficas que atraen a neutrfilos, monocilOS y Otras
poblaciones leucocitarias hacia el rea del sitio quirrgico" La lesin mular en la inci
sin inicia la movilizacin de fagocitos ~ n la herida antes que la contaminacin
bacteriana participe.
La liberacin abundante de seales quimiotcticas y productos de lesin tisular esti-
ll\'FlAlfAON 575
576
1.\ThCa.\' Df:LSmOQl'IRl'RG/CO
Sin imponar que ada sitio quinrgico est contaminado con bacterias al final dd
procedimi~nto, pocas son las heridas que estn clnicamente infectadas. Existen cuatrO importantes situaciones que escln interrelacionadas para que una herida est sana
o sea una infeccin dd sitio quirrgico (ISQ):
a) I n6culo de ]l oomril.
d~fens;u
A) INCULO DE U. 6ACTEIJA
rrgico que puede resultar en una infeccin clfnica por la inoculacin de una bacteria
de otra forma. La hemoglobina en la herida es una
coadyuvante en la herida, ya que a travs de la liberacin
Los npacios mu~rtos nI ti itio
de cido frrico durame la degradacin de los glbulos
quirrgico provun un ambiente
local qu~ fovonct lA infeccin. rojos estimulan la proliferacin de las bacterias. El tejido
necrtico puede actuar como un contaminante que evi~
ta la fagocitosis del husped, asf como cuerpos extraos
como la seda o materiales de sutura.
D) INTIGRlDAD DE LAS DEFENSAS DEL HuarEO (ADHElUDA E INNATA)
EL EFECTO AGREGADO
Cuando las cuatro condicionames son evaluadas juntas la ISQ es aparente, ya que
es un proceso biolgico complejo y que las causas de la determinacin de la infeccin
en una situacin especfica puede ser problemtica. La complejidad de estas variables
debe ser considerada demro del desarrollo de las estrategias de prevencin.
CLASIFICACiN y RIESGO DE INFECCiN EN EL SITIO QUIRORGICO
CLASIFICAO:...' DE LA
HERJa.rs 579
con enfermedad pulmonar obsnuctiva crnica y obesidad. Los procedimientos electivos tienen mucho menor riesgo que los procedimientos de urgencias. La estadificacin
de varias operaciones en grupo que tienen similares riesgos es importante para
implementar estrategias de prevencin y que pueda ser apropiadamente evaluadas
entre pacientes similares. El moniroreo puede ser implementado para identificar e!
grado de varianza de estudios acepmdos y normas en una institucin.
Herida limpUt
La herida se considera limpia cuando e! procedimiento no entra en una viscosidad
normalmente colonizada o a la luz del cuerpo. La reparacin de una hernia inguinal electiva es un ejemplo de
un procedimiento limpio. El riesgo de ISQ es mlnimo y E" la huitl Umpi" t:/ porumajt t
ISQ m tria clast dt proctdimimtos
se origina de contaminantes del ambiente del quirfano
bbtrII str tI2 % o mmos,
o de! equipo quirrgico. o ms comnmente de la piel bpt:ndinuJo dt: las variabks
colonizada. El patgeno ms comn es StapbyJcoccus clnicas.
au"us.
Herida limpia-contaminada
Un sitio quirrgico limpio-contaminado se ve cuando e! procedimiento quirrgico entra en contacto con mucosidad colonizada o cavidad del cuerpo, pero bajo circunstancias electivas y con- En Lt 'eritl Jimpia-contamilllu1.t
troladas. Los contaminantes ms comunes son las bacte- tl porcmtlljt dt "fucin Vil de un
rias endgenas del paciente. Por ejemplo. la herida por rango t 4 a 10 %J PUtt ser
colecrom(a de! sigmoides generalmente contiene E. col; optim,.,raJo ron tifraugias
y Bacm-oidn fragiJis como contaminantes microbianos. prtumtil'lls.
Las reseccin intestinal electiva, reaccin pulmonar, pro- - - - - - - - - - - - - cedimientos ginecolgicos y las operaciones de cncer de cabeza y cuello que pueden
involucrar orofaringe son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados.
Heridas contaminadas
Los procedimientos contaminados ocurren cuan- En las heridas contaminMas tI
do la contaminacin intensa est presente en el sitio porcm,,,}t t inftccin PUttk Sir
quirrgico en ausencia de infeccin obvia. La ms t 10 %. Para tStll cLuificacin
laparotoma por lesin penetrante con dao intesti- tk Lt htritl st requitrt ti mantjo
nal y procedimientos electivos intestinales con conta- con "ntibiticor prtvmtiuos J otras
minacin intensa del sitio quirrgico son c:jemplos de tstTategUts locaks.
procedimientos contaminantes. Como en los proce-
580
Hm'das sudas
Los prooo:iimientos quirrgicos realizados cuando una infeccin activa est presente se considera herida sucia, La aploracin abdominal por una peritonitis bacteriana y abscesos intraabdominales son ejemplos de esta cl~ de problemas quirrgicos,Los pat~osquese esperan son patgenos de infeccin comn, pero los patgenos
poco usuales son frecuentemente encontrados en las heridas sucias. especialmente si la
infeccin ocurri en un hospital, asilo o en un paciente que previamente recibi
antibiticos.
Al comparar los porcentajes de infecciones entre instituciones y analizar los sitios
quirrgicos que se daban en una institucin en un liempo, los Centlm para el Control y Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos
(COC) desarrollaron el sistema del (ndice de Riesgo del
FJ pornlJlj, de ISQ a, m ,[ (_
Sistema de Vigilancia Nacional de Infeccin Nosocomial
de bnlJ.u IuflJu, m.t t~
(NNIS. por sus siglas en ingls). Un {ndice de riesgo ha
,rtfluitrr de Iln 1PUln~j() rlpi6.
sido desarrollado para incluir el sistema de clasificacin
tradicional de las heridas definidas anteriormente y con
variables agregadas. El {ndice de riesgo simplificado tiene un rango de Oa 3 puntos.
Un punto se agrega al ndice de riesgo del paciente para cada una de las siguientes tres
variables:
Un punto: Si el paciente tuvO una operacin que est clasificada como contaminada o sucia.
Un punto: Si el paciente tuvO una evaluacin prttlpe:ratoria de tres, cuatro o
cinco de la Sociedad Americana de Anestesiologims (ASA, por sus siglas en
;ngI6), (rabi, 1).
Un puntq: Si la duracin de la operacin excedi el percentil75 de un puntO T
estndar determinada de los datos basales del NNIS (tabla 2). El punto T es
definido como la duracin del tiempo en horas que representa el percentil75
del procedimiento report:;do en la revisin de NNIS.
El NNIS tiene la ventaja de usar la evaluacin prtoperatoria de ASA como un estimado de la salud del paciente en el momento de la operacin. La duracin del procedi-
TABLA
l.
CLASE I
CLASE JI
CLASE 111
CLASE IV
Un paciente con enfermedad sisrmica severa que es una amenaza constante a su vida.
CLASE V
TABLA 2.
Operacin
Puntos T
4
4
4
3
3
2
2
2
I
I
I
582
3.
"
., "
2l
0.6
2. ,
6. ,
IU
COLEOSTECfOMfA
L'
2.0
7. '
11 .5
TRANSpL\NT[ DE RGANO
0.0
.,
18.0
TIPO DE OPERACiN
PUNTO T (HORAS)
ORUGfA DE COLON
ORUGIA VASCUlAR
USO DE L\PAROSCQPIO
Desde 1992 los laparoscopios se han incrementado en cirugia. Desde 1992 hasta
1997 (el ao ms completo de coleccin de datos) el procedim iento ms comn realizado laparoscpicamente fue la operacin de colecistttromfa llevado a cabo en 64 %
de las ocasiones. EJ uso dellaparoscopio para coleciscectomla se increment de 59 %
a 72 %, en 1992 y 1997 respectivamente, y el porcentaje de ISQ fue significativamente
ms bajo cuando se utiliz un laparoscopio (0.6 U$ 1.8 % < .001).
Otros procedimientos frecuent emente realizados utilizando principalmen te el endoscopio durante el periodo de 1992-1998 fueron los siguientes: apendicectoma
(19 %), histerectoma vaginal (15 %), gastrectomla (8.5 %), laparatomra exploradora (6.9 %), herniorralia (4.5 %), fhum ventrculo-perilOneal (4.2 %), Yciruga de colon (2.6 %).
(0) (" ) ( ) NNIS (N.1Uon;J NosocomiaJ InkaioRS Survcillancc) Sislan.t de Vigilmcia Nacional de
In~
ci6n No$OC()ftli;J. Anilisis dc tfl(ro ~ junio ck 1992, publi<::ado tfl agallO di' 2002. Centro p.1l':l. tl Control de
Enfmnedades, Ad.tnn, ~Ta.
VIAC1'.;mco 583
(ISQx)
2) De rganos J espacios
INClSIONAL
cIrujano
Cuando el cirujano o mtdioo tratante diagnostica infeccin
584
y ESPAOas
Oaure dentro de Jos primeros 30 djas dd prooolimienlO quirrgico o dentro del primer afio si S( coloc matmaJ prot6ico
Involucra estructUr:l.S anat6micas no abicrtu o manipubdas durantc la ciruga
y por lo menos:
Secrecin purulenu_ a travs de drenaje colocado hacia lganOS y espacios
Aisbmicnro de microorganismos ohcenid05 por rmica est~ril para cultivo de rganos
y espacIOS
Identificacin de ab~ en rg'ln05 r espacios por examen directo, reinten'endn
quirrgica. hinopatologla o estudio radiolgico
Certifi cacin por cirujano o mdico tr:.ltame de infeccin de rganos r espacios
Pi.1
InfciIl
u..:u.... a1
pu6dal
Tejido ..bwtco
lnfnri6n
incisional
profu.da
Tejido hlndo
pn>fundo
(fatd , mlsculo)
rganos/espacios
Las infecciones nosocomiales en pacientes que han sido sometidos a evento quirrgico son la terttra causa ms frecueme y la ISQ corresponde a 19 % aproximadamente, de los cuales la infeccin del SSI superficial ocurre hasta en el 85 % y en rganos y
espacios en e115 %, incrementado la morbilidad y mortalidad (30-76 %), alargando
la estancia hospitalaria y por consecuencia los costos.
Existen diferentes fadores que contribuyen a que se de- AUII COlltas m~djdm tk prrotllcilI
sarrolle infeccin posterior a un evento qui rrgico: pro- ,profila.~iJ alltim;croblIIlf,
qUt hall contribuido a dismi"uir
cesos infecciosos ya existentes y que en muchos de los lA ,,,rimciA tk nu tipo tk
casos son el motivo por lo que el paciente se someter a inftrrionn, hlJJJ nmlinJlIIsimM
un evmtO quinrgico agudo (cirugla clasificada como lim- un problnnn Jruenu,
pia-conraminada, contaminada o sucia, profilaxis prequirrgica inadecuada o presencia de microorganismo
resistente al antimicrobiano indicado como profilctico, enfermedades concomitantesen el hubped (DM, EPOC, pacientes con inmunocompromiso) y edad en limites
de la vida.
Cuando se identifica ISQ clasificada como superficial o profunda o de rganos o
espacios se deber iniciar terapia empfrica antimicrobiana. La selecci6n del anrimicTobiano se realizar tomando en cuenta los siguientes puntos:
GirmnIn propios tkl ritio tmt exista ti proctsO inftccWso: consideru los patrones de vigilancia epidemiolgica bacteriana de infecciones nosoc:omiales, reportadas en el centro Anu una ISQ tkbt ucrio1lant
~I antimicrobiano considtrando Jos
hospitalario.
patronn tk vi&ilAnciA tl hospital
SuscrptihiJjdq,/ J mistmc11l antimicrohillNlJ "PO'- ,los ginnm~s romun~1 m ti lirta
tttM, m ~I cmtro hospitalArio: el uaramiemo em- afierada (tabla 4).
prico ser dirigido a cubrir los grmenes ms aislados recientemente. correspondientes a los diferentes sitios afectados. En la
tabla 4 se sefialan los microorganismos correspondientes a los sitios ms infectados en SS 1.
586
ISFEca6N DELSmO/lCIIU)RG/CO
TABLA 4.
FLORA BACTERIANA ENDGENA
&g;6n
Microorganismos
Pid
Estmago
Yoyuno
Tracto biliar
No bacteria
IIen
Colon
Kkbsi~iJa sp,
Lzctobaci/li
Existen diferentes m~todos para la identificacin dd agente causal, una tincin gram
de secrecin o fluidos corporales es til para identificacin de organismos gram ... yo de algunos hongos. Es un m~todo rpido y disponible.
Otros mtodos pueden ser cultivos para aerobios y
La Ukntifieaci6n tl m;croqrganisanaerobios, deteccin de antgenos y anticuerpos por
mo causallbe rralirAnr sinnp'"
ELISA y PCR en casos especiales.
'Ira Mil posi"Ie, IIntts t nidllr """
fullpillllntimicro"illnll tmp/rial.
;'f
Cwstridillm
difficik
O..,
CkntriJillm
Ptptonrtp-
'p
'p
farolin
Cefoxitin
Ccfotetan
Ceftizoxime
Cefuiuone
Ceftazidime
Piperacillin
AmpicillinlsulbaCla.m
t~tl&S
I
I
I
I
I
TABLA 6.
ACTIVIDAD DE B-LACTMICOS CONTRA BACILOS GRAM (-) AEROBIOS
&lJmch.
roli
Kkbtull4
'p
,,",,~
MI"I,,"t1J4
P,,,,..,,,,-
mirilbjliJ/
'P
'p
./0
tnJx"rU
I
I
Cefazolin
Cefoxin
Cefoman
ftizoxime
Ceftrwone
Ceftazidimc
I
I
I
I
Piperacillin
Ampicillin/sulbactam
I
I
I
I
I
S88
TABlA 7.
'1
L,,,,,,,,,,,,
ti'. 1miJis
-..,
.-
Su,.,...".,
1IWidJiM
Cefuolin
foxitin
CefoICWl
Cefili.o.imc
Ccftriaxonc
ftazidimc
Pipcracillin
"""'"
AmpiciUinlsulbacum
+
+
I
+
+ cfcain; . susceptible; O no cfuva o no hay datOS disponibles
intra~
El nmero de variables que influyen para que se presente una infea::in del sitio
quirrgico es muy grutde. La planeacin prequirrgica y las t&:oicas uansquirrgicas
son de suma importancia para la prtVencin de ISQ. Adems. el uso apropiado de
antibiticos prtVentivos es una modalidad muy importante,
PROFILAXIS 589
n lA inlnunttri" tk Ilntibiti((Jf
PRORJ.A\7S 591
Los obj~{ivos d~ la profilaxis son dos: 1) aum~ntar las d~f~nsas d~ la h~rida frent~ a la
inf~ccin bacteriana, al incrementar la concentracin tisular del antibitico, adminis~
tcndolo por va parem~ra1 y (~ni~ndo la mxima conc~mracin del mismo cuando es
mxima la contaminacin, y 2) disminuir la concxmra
cin de! inculo bact~riano en la herida. anulando las
Numtrosos tstudios dlniJs
bac{~rias qu~ llegan hasta aqu o ro1uciendo d nm~ro
ronfimutn t[w los IInti!Jiti'OI
d~ bact~rias qu~ puedan comaminar la h~rida (va oral). lllim;"istrlllios ni Josis Jni'lI m ti
ptriowrlltorio is",inuJnl ti riesgo
Criterios para war antibiticos sistmicos profilcticos tk nficcin posqUinrgi'fI, ni tAnto
qUt lA IlliministrllciJn prokmtmifl
en proc~mi~ntos quirrgicos:
t Ilmihiticos. mdJ all tl
Los antibiticos sistmicos deben usarse slo cuando: ptrioJo ptrioptralorio inmnJillto no
- erina un riesgo alto de infeccin uociado al prace- Ofiut ningln MI/forio adinotllll;
al ('(}ntrllrio, se ha obstrwtik
dimi~nto (por ~j. resttein del colon)
inrmnttllo tk lA morbilidad,
las consecuencias de la infeccin ~ atraon:linaaummlo ni lA mistmria bttctnWna,
riamente severas (por ej. ~mplno tOtal de cadera)
irrmmmto en lA innJenriA t
el pacienle ((::oga un {ndice de riesgo:alto
nficciones nos(}(om;aks J t(tlJarin
El antibitico debt administrarse en el prC'Opcratorio, lit los costos. Por IIInto, no txlt
pelO muy cerca del tiempo de la inasin (anles de la j/UtifirariJn JHtril prolont'Ir
induccin anestsica e:n la mayor!a de las situaciones) lA p,.ftiAxU.
El antibitico seleccionado debe: rener actividad. contra
los patgenos que probablemente: sccln enoonrrados en el procedimiento
La administracin posoperatoria de: antibiticos sistmicos p~tivos m~ aU:i de 24
horas no ha demostrado que: reduzca el riesgo de infeccin
El conceplO fundamC'ntal para e! uso d~ antibiticos profilaioos es que hay un periodo decisivo durante el cual los antibiticos son eficaces. Est~ periodo es temporal y
dwa slo unas horas. Los procedimientos comi~nzan y terminan dentro de este periodo decisivo. Cuando e! periodo dC' riesgo de contaminacin es duranlC' varios das,
como en el caso de tubo endotraquea.l, instalacin d~ catt~res urinarios, catt~res
subclavios, sondas pl~ura.les o heridas abienas, prolon
gar el uso de los antibiticos sistmicos modifica la coloLos antibiticos profiLticOJ
nizacin de Jos pacientes y las infecciones subsecuentes
sistlmicos sAlo um t "aJor en la
pu~den resultar por organismos resistentes a los anti prrotncin t nficciones tkl sitio
biticos que Se' han usado previamente.
quirrgico, no para los roemos
nosQCOmia/n lubstnlt1ltes.
PJuNOPlOS PAIlA
a uso DE ANrlBIT1<DS
592
tiva. El antibitico escogido ddx tener una vida media que mantenga los niveles
adecuados en el tejido durante la intervencin quirrgica, En terminos de tiempo, se
recomienda la administracin de una dosis nica igual a la de la dosis teraputica en
un tiempo no mayor a 30 minutos ames de la incisin quirrgica. La administracin
de una segunda dosis durante la cirugfa es necesaria slo si el procroimiento demora
ms de tres horas (o dos veces la vida media del antibi(co) o si ocurre hemorragia
masiva (ms de t 500 mI) deber administrarse una dosis adicional, Por 10 general sta
es innecesaria y no debe prolongarse ms de 24 horas despus de la ciruga.
DETEIIMINANTES DE LA NECESIDAD DE PROflL\XIS
nadas. Respecto a los casos de ciruga sucia se delxr tratar como cualquier prooo:limienro infeccioso, incluyendo un tratamienro agresivo cuando d caso lo amerite.
C1RUGIA INTIlMBDOMINAJ.
E,n6mago
Estrtpt()((Ktls. lactobacilos
Y~no
Tracto biliar
Sin bacterias
fltOn
Colon
PROFltAXJJ
593
que los pacientes considerados con riesgo alto deben recibir profilaxis. Para ellos se
recomienda dosis nica. de ctfarolina o un agente con
actividad antiaerbica y antianaer6bica (amoxicilinal L4 InparotomlA sin U/I diagnstico
c1avulanato). La segunda dosis debe ser administrada en prttiuJ tI Uluafmntu un
paciemes con obesidad mrbida.
proctdjmjrolo t N'l~cill J ammtll
t profil4xis. En los raw 'fUt u
Los procedimiemos colorrecta\es requieren de una pro trlrurorra o Si rospulJll pnforad/m
filaxis agresiva y un protocolo preoperacorio prolonga. Si tbt tratar romo rllauiu otro
do para proteger predominantemente contra flora pro(tSO inftuiDso.
bacteriana anaerbica. Usualmeme se comienza con la
preparacin intestinal mecnica (lavado intestinal con soluciones que contengan
polietilenglicol) con la finalidad de reducir la carga bacteriana, seguido de la adminis
tracin de antibiticos por vla oral (por ej. neomicinaleritromicina bnamicinal
azitromicina o metronidazol) activos contra aerobios y anaerobios para reducir la
concentracin bacteriana. Estos antibiticos son bactericidas, pobremente absorbi
dos y no son (xicos. En estos casos los antibiticos de amplio espectro de uso parenteral
son opcionales. La preparacin concluye con la administracin en dosis nica de un
agente aerbicolanaerbico (por ej. amoxicilinaldavulanalo, ampicilinaJsulbactam o
cefotetn) o combinacin de agentes (por ej. dindamicina o metronidazol +
gentamicina, c1indamicina o merronidazol + ciprofloxacina) JUStO antes de iniciar d
procedimiento quirrgico.
APNDICE
ABORDAJE DIAGNSTICO DE L\ ISQ
adecuada de la muestra, es decir, sta deber ser representativa del sitio afectado. Siem
pre que sea posible, debe obtenerse antes de recibir antibiticos y debe tOmarse de tal
forma que evite la flora colonizante. Otro paso determinante es el rransporte de la
muesrra hasta el laboratOrio, pues si no se cuidan detalles como humedad, mmolaridad
y pH, algunos microorganismos, especialmente aquellos muy lbiles, podran no so
594
F..s importante aclarar que en caso de muestras muy comaminadas, como biopsias de
tejidos infectados, no se recomienda utilizar medios de cultivo con fines de transporte, pues favorecen el crecimiento de bacterias tanto colonizantes como infecrames en
forma indiscriminada, evitando que la cuanta de crecimiento de una bacteria nos
sirva como criterio para interpretar su rol patognico. En este caso es ms conveniente colocar la muestra en un medio de transporte o conservador, en el que todas las
bacterias presentes mantengan su misma proporcin, y se debe solicitar allaboratorio que utilice medios selectivos o una tcnica cuantitativa para auxiliamos en la
interpretacin.
Toda muestra deber estar identificada en forma pro::isa, con el nombre y registro del
paciente, tipo de muestra, tcn ica de la obtencin y sitio exacto de la lesin, especial-
mente cuando hay mltiples lesiones (por ej. hisopado de herida abierta ms prxima, de la cara externa de muslo izquierdo, o bien pus obtenido por aspiracin del
absceso ms superior de! esternn), as como fecha y hora de la toma. Por otro lado,
en la solicitud debern consignarse los datos clnicos pertinentes como fecha de ingreso de! paciente. enfermedad subyacente. antibiticos que recibe, diagnstico
presuntivo y grmenes que se sos~chen, definiendo claramente las tinciones o cultivos y dems procedimientos requeridos, para llevar a cabo e! procesamiento de la
muestra en forma eficieme, facilitando adems la interpretacin de los aislamiemos
reporrados.
En el laboratorio los cultivos se procesan en forma rutinaria para recuperar los patgenos
ms comunes como S. aurros y arros gram+, emerobacterias y otros gram- como
Puudomonas, por lo que, cuando el mdico sospeche patgenos poco habiruales como
Broa/la, H. influmuu, anaerobios, micooocterias u hongos es imperativo que informe sobre las condiciones especiales requeridas para e! transporte, para que se tome y
conduzca la muestra en forma apropiada hasta el laboratorio. Adems debe comunicar su sospecha a1laboratoDurantt tI proctsamitnto dtl
rio para que, igualmente, e! qu/mico tome las medidas cultivo, ti ~lInico tberJ mantener
pertinentes, pues de otra forma la muestra puede no ser u/u atcumJn comunicacin ~on
vlida, siendo necesario repetir la toma, que en ocasio- ti persolllll ti laboratorio para
nes es imposible y que de cualquier forma genera un re- ~ono(er los desarrollos microbianos
traso que puede resultar crItico.
inidlls J los rtSIIltadOI fk las
pnabas prtlimilllm:s, pUt! la
La flora colonizante de la piel est constituida bsica- itlnJtifi~adlm definitiVA, "asta
mente por StaphylococCUJ ~pitrmidiI y en menor pro- qUt ti "pom Ikgrlt al txptditntt,
porcin por S. aurros, Bacruojdn y DifiuoI, pero debe PUtdt tIlrdar t'llrios dlas.
recordarse que los pacientes inmunosuprimidos o aqw=:Uos que han permanecido hospitaliz.ados por varios das pueden temporalmente albergar adems gram- como Acin~tobacur Serratia o entero-bacterias, incluso levaduras, que igualmente son los patgenos que ms frecuemememe producen infecciones
de tejidos blandos junto con diversas especies de estrep-tococos, por lo cual puede ser
necesario recurrir a criterios clnicos o microbiolgicos que ayuden a diferenciar su rol
en un momento dado.
Para eliminar temporalmeme la flora colon2ante de la piel debe llevarse a cabo asepsia
con un antisptico como lsodine41, que tiene actividad adecuada contra los gram+ y
gram- ms frecuentemente colonizan tes. El efecto del antisptico se aumenta con la
friccin del tallado, el cual debe reali:r.arse en drculos concntricos de adentro hacia
afuera y sin regresar, durante 5 a 10 minutos. Ellsodine* se retira con una gasa con
alcohol al 70 %, que refuerza la actividad antibacteriana.
596
Las preparaciones f1uidas o frescas permiten realizar an- Si'" ksiJn pmmtll rtll t ulul;tis
lisis citolgico de IIquidos esriles, por ejemplo: cuentas pmfkiCil, tbtrd irrigaruaspiraru
con la tlmica prtViamtntt Jnerit",
de leucocitos y eritrocitos de liquido cef.t.lorraqudeo,
o iUdntbJ fotra absoJutllmrntt
peritoneal y pleural, adems de observar microorganismos "tc~rio tkbtr 10mllrJt ulla
con morfologa diSlintiva (como lev:aduras, bifas de hon- biopsia profonJn, tk prtftrmeill.
gos o cienos protowarios) o con motilidad caracterstica JNlrll Nlltivo nutnt;tat;uo. Toda
(como Giardu o Tricommuu) que no requieren teirse. mutstrll lituilill o Itmcin
Sin embargo, para mejorar la visibilidad se recurre a ce- purulmta dtbod tXamilUlrJt al
locames de contraste. por ejemplo lugol en preparacio- miCTf)lcopio m un inicio para
nes de heces o aspirados duodenales para observar quis- obttntr informacin prtli",inar
tes o (fOfozoftos de amibas o de otros parsitos intestina- 'JIU ,"",#4 tomar Jtcisionn
les, as como huevecillos de helmintos. Se usa el azul de
metileno en muestras frescas de moco fecal para distinguir la presencia de ~lulas sanguneas O inflamatorias; el azul de algodn para visualizar en detalle la morfologa de hifas de hongos. y la tinta china para observar
microorganismos capsulados como lev:aduras de CryptOCO en Itquido cefalorraqudeo.
3) De tntrt las tinciones para obStrvar bacterias la ms Uliliuda es la tincin de Gram que,
adems de ptrmitirvisualiur el agente y su morfologa. permite clasificar al microorganumo Olmo gram+ o gr.m-, lo que influir.1 en la Stlcccin dtl antimkrobiano. Con un
hisopo o un asa microbiolgica St atiende la mucstra en una capa delgada sobre un
portaobjetos limpio y St deja secar al aire, po5teriormcme St fija oon calor, al pasarla dc
dos a tres veces sobre la llama amarilla dtl mechero. Inicialmente St cubre la muem:a
con cristal violeta, lo que ttiri todas las bacterias de color azula mor:ado; al t~rmino
de un minuto, se enjuaga con agu. de la lIayt y St agrega lugo! duran!t un minuto que
.cta como mordente para fijar el CrimJ violeta. Despu6: de lavar con agua. corriente
se decolora agrcg;ndo alcohol-acctona durante unos segundos y tnjuagando tantas
veces como sea necesario, hasta que ya no se libere ms color azul. En seguida St agrega
el colorante secundario que es la safranina dUr:lnte 30 segundos pan tdiir de rosa a
tinto. so!amcme aquellas bacterias que se d((X)loraron b;ajo la accin del a.Icohol-accmn;
se clasificarn como gr:am-. Las b;cterias que poseen escasm IIpidos tri su pared repelen
la accin del solvenre-decolorante y conservan su color azuJ, clasificndoselas como
gram+. FJ portaobjetos se sea enlre dos hojas de papd filtro sin frOlar y sin us:ar
cubrccbjcros St It agrega una gOta de accite de inmersin para observar al miauscopio
alOOx.
4) P;ra observar mkobaatrias. asf como Nocardias y AcrinomyctJ, St utiliza la tincin de
Zichl.Ntc::lscn, la cual requiere hacer un atendido gru~ de la mutstra sobre un
portaobjetos limpio, se: sea al aice y se fija con calor. Dtspu6: de bmar la muestra
carboI.-fucsim se: flamea durante 5 a 7 minutos, agregando el colonnle que sea ntcesario para que se: mantenga humeantt ysin secarse:. Se doIon con alcohol-cido. aprorimadamenre durante un minuto, y St agrega azul de metiltno como coloranle de contrane p;ra que acrue durante 1 a 3 minulos. Se seca con papel filtro y se: observa a
Krupp MA, Swwt NJ. Jawom: E. n d Diagnstico dlnico intq;;ral. El Manual Moderno, 6ta. cd. Mico, 1980.
l'3Ima- MB, RN , MSN.lnfcction Control. A PoIq and ~ MmuallSS W.B. Smn<kn Company Philadel-
phwPA.
Prieto S, AmidI S, SaM ML UOOratono dlnico. Principios gmcnks. Nueva Editoriallntc:nmerianl-McGraw
AUTOEVALUACIN
b) Monocitos
c) Linfocitos
d) Neutr6filos
e) Miofibrocitos
d) Coligen.
e) Fibrina
602
a} Piperacilina
b) Cefoxicima
e) Ccftuidima
d) Ccftriaxona
e::) Cefazolina
11. Es una caracterstica de la tricotoma preoperatoria muy anticipada, realizada por al propio paciente.
perloperatorlo.
a) Disminuye la morbilidad
b) Descienden las taSas de resistencia bacteriana
e) Disminuyen las inf:ciones nosocomiales
d) Disminuye el riesgo de infeccin posquirrgica
e) Todas las ante::riores
13. Los siguientes son criterios adecuados para el empleo de antibiticos sistmicos profilcticos en procedimientos quirrgicos, acepto:
603
c) Yeyuno
d) Estmago
e) Tracto biliar
a) Micobacterias
b) Cienos protozoarios
e) G~rmenes grampositivos
d) Hifas de hongos
e) Huevecillos de helmintos
SEPSIS, y CHOQUE
SEPTICO
6fJ7
SEPSIS, y CHOQUE
SEPTICO
puesta es dada por la primera lInea defensiva de componentes inmunolgicos que: son atacados por el agresor
b2cteriano G(-) o G(+) y sus endo o exownnas. Esta
Unea est constituida por el Sistema monocito/macrofgico, leucocitOs PMN y linfocitos, los que reoponden al esdmulo agresor. con la
produccin de un gran espectro de mediadores endgenos proinflamawrios (cilocinas),
los que, dependiendo de su actividad y direccin, tendrn 105 efecws benficos esperados de de.truir las bacterias y reparar los daos.
INFECCIN
Cuando los grmenes logran traspasar las primeras barreras defensivas del organis
mo (piel y mucosas) y se alojan en tej idos considerados normalmente como est~riles
tiene lugar la infeccin.
lpmdinUM de la virulencUt
tl inculo, mi como de la
;nmutlocompettncia t/ pacimtt,
las J4"tnsas inmunolgicas /ocaks
pun/ro ser supmuu, producindose
mtonces la imlpdn de 1M glnntna
al torrmte circulatorio. , tI
estabkcimitnto t una bacte/emUt.
2. Las defensas celularu: Son los componentes celulam del sistema inmunolgico.
a) Sistem~ monocitomacrofgico (quimiotaxis, fagocitosis).
b) Granulocitos PMN (quimiowis, lisis, fagocitosis).
c) Linfocitos T (auxiliares, supresores, citot6xicos y NK).
I
OONlVlClON y RESQUJCl()N
DEFINICIONES 609
Cuando las defen sas del organismo actan armnica y controladamente, el resultado
es la contencin y resolucin del proceso infeccioso.
Existen situaciones como la desnutricin y la presencia de trauma o estrs intenso que
pueden, en un momento dado, bloquear la contencin y resolucin del proceso infec
cioso, por producir dficit de los mecanismos de defensa del propio organismo
NUEVA TERMINOWGfA y DEFINICIONES
610
SEPS1.5rCHOQUESPrlCO
2. Hipoterui6n.
3. Hipoperfusin, que incluye, pero no esl:f limiada:
a) aeid05is l.ktica, b) oliguria, e) altC'r.lCiones en d esado mental.
4. Alteraciones en la coagulacin.
Choque sptico. Se:psis SC'Vera que se acompaa de hipotensin refractaria a la correcta re:posicin de volme:nes. Es un estado hiperdinmico, con fndice: cardiaco y gastos
5. Oliguria.
6.
7.
8.
9.
10.
Dt:F1iWaO,'VEJ 611
BACTERIAS
IINFECCiN FOCAL I
BACTEREMlA
Ms ,
sNDROME DE
SEPSS SEVERA.
SHOCK SEPTlCO
TEMPRANO
MS :
SHOCK SEPTlCO
REFRACTARIO
HIPOTENSIN O POBRE
LLENADO CAPILAR QUE
RESPONDE PRONT"'MENTE
... Llou1oos IV. YIO INTER
VENCIONES F... RMACOLGICAS
Moes
R. l. P.
OROME DE SEPSlS
y CHOQUE swnco
medio de habitantes. siendo la incidencia anual en EVA de 750 000. con una morta~
lidad calculada en 600 pacientes diarios.
La sepsis se presenta cuando una agresin bacteriana (puede ser tambin de otra natu-
yFOM.
A SJONTOLOG1 613
Las acciones de las cirosinas y derivados descritos explican muchos de [os signos y
sntomas asociados con SIRS, como fiebre, taquicardia, taquipnea, anormalidades de
la ventilacin perfusin y acidosis 1 ~C(ica.
Simultneamente. cilosinas contrarreguladoras, amiinflamarorias, como la 110 y la
1J......4 ofrtCen un mecanismo compensador, modulador de estas acciones proinflama.
torlas y desencadenanres de la coagulacin. Este mecanismo por un lado inhibe a!
FNT, a la 1l..r6, a los linfociros T y a la funci n de los
macrf'agos, y por otro, promueve la accin de los Este manWnO conformA tI
reactantes de rase aguda yde las inmunoglobulinas.
Shldromt tk Rnpunra
Antiinflam4loria Jmpl1lS1ulora
Si tiene lugar un desequilibrio evidente entre SIRS y (0tRS, por tuS sixlu lit inglls.
CARS se ocasiona una violacin de la homeostasia, cu- Jmptnslltory AntiinformmArory
Rnpong Syntiromt).
yas consecuencias no se hacen esperar.
Si predomina SIRS, el resultado puede ser choque sptico y coagulacin intraV3SCular
diseminada (CID) y SDOM. cuya mom.lidad aumenta proporcionalmente a! nme
ro de rganos a&ctados y a la duracin de la disfuncin de los mismos.
Si predomina CARS el sistema inmune puede ser deprimido de tal manera que deja al
paciente a merced de infecciones potencialmente letales.
BACfERIA - - . . MONOCITO
~PU~AINF~TORIA
HIPERRESPU~A
(SIRSISDOM)
MUERTE
~PU~A
BALANCEAOA
(SI RS/CARS)
~OLUCION
HIPORRESPU~A
(CARS/SEPSIS)
MUERTE
si bien en el mbito loca1la respuesta pudier, ser beneficiosa para combatir la infeccin, a escala general ocasiona dao a tejidos sanos que no estaban comprometidos
previamente.
La activacin de la coagulacin por los monocitos y endotelios lesionados (m hace
1l1terllcionn tk IR coagulacin,
supmin tk IR fibrinluu J
Ilrvllcin tkl prottSO "folrTuttor;o.
consecuencias.
1. la activacin de la cascada de la inflamacin.
2. La activacin de la cascada de la coagulacin.
3. El bloqueo de la va de la fibrinlisis.
El resultado es la presentacin sucesiva, y en orden de gravedad, de trombosis
microvascular, hipoperfusin, isquemia y lesin tisular, sepsis severa, choque sptico,
SDOMy FOM.
F/SIOPATOWCIA 615
EL TIPODE DE lA SEPSIS
SIRS
COAGULACiN
SEPSIS
SEVERA
FIBRINUSIS
BLOQUEADA
SI!: ha desarrollado un nuevo paradigma I!:n la 6siopatologla dI!: la Sl!:psis, el cual VI!: a la
sl!:psis como una prdida dI!: la homl!:ostasis debida a una incontrolada cascada de inflamacin, coagulacin y fibrin[isis bloqueada.
Estudios recil!:ntes han ubicado a [a protelna e activada (PCA) como un e1l!:mento
fisiopatolgicamente clave para el manejo de la sepsis severa, dadas sus propiedades:
Anticoagulanres
Antiinflamatorias
Profibrinolticas
as-s,
616
rEPrISHR~t'ErtPTICO
strnco
Los mediadores celulares y las toxinas bacterianas causan inicialmente un choque circulatorio de tipo
distribuitivo, en un ambiente hiperdinmico manifestado por:
Disminuci6n de [;. TA media 70-65), por hipovolemia
relativa.
1.
2. Abatimiento de la resistencia vascular pcrif~rica (por accin del ON), lo que implica zonas de lechos vasculares dilatados, donde se secuestran volmenes importantes de sangre.
3. FugacapilarcollSC'CUtiva a las lesiones endotdialcs sist6nica.s,
que implica p6-dida de volmenes hacia el intersticio.
4. Taquicardia, reduccin de la poscarga e incremento del
gastO cardiaco.
12. Los cambios clrnicos que incluyen vasodiJataci6n perifrica importante con disfuncin
cardiaca y SIRP del adulto presuponen tambin reducci6n de la perfusi6n gasuoinrescinal
con translocacin bacteriana a travs de la pared. intestinal y deterioro de la funci6n
renal. heptica y endocrina.
1'RA1AlffrJ":ro 617
Dd>e hacerse notar que en la sepsis. se:psis sevc:ra y choque stplico se: emblec:e una
Irnea de gravedad creciente, en la disfuncin de mecanismos opuestos que normalmente mantienen la homeostasis.
Por un lado un incn=mento no controlado de la inflamacin y de la coagulacin.
consecutivas a la accin de los mediadores proinflamatorios, lesin de los tejidos
endordiales, expresin dd factor tisular y produccin de rrombina y fibrina. Por d
Otro lado se encuentra la fibrinlisis suprimida por los niveles elevados de PAI-I yel
TAFI, con nivdes descendidos de protena C. En d punto m:is extremo de esta linea
se instala una coagulopara diseminada, con trombosis microvascular (CID), que bloquea el aflujo de sangre a tejidos y rganos, produciendo SDOM y FOM.
MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA y DEL CHOQUE Se.PTICO
D~oN I'R[COZ y CONTROL DEL FOCO strnco
tratamiento debe iniciarst de inmediato bajo los criterios de manejo emprico. E.stOS
criterios son guiados por el conocimienco del sitio ms comn de asiento del foco y
por el de los grmenes infectantes ms comunes en ese tipo de foco. El pulmn es el
sitio de infeccin ms comn (40 %), seguido por bacteriemia (20 %), el abdomen
(20 %) Yaparato urinario (15 %), como los cuatro sitios m:is frecuentes.
En trminos dellipo de germen, los Gram' y los Gnnf causan sepsis con igual freo
cuencia. Los grmenes Gram' ms frecuentes son: Estafikmxus Aurt'US y Estrrpuxoco
NntmonUu, y los ms comunes Gram' son EschmchiA ro, KkbJi~/J4 Jp~cit5, Prmomonll
sptrio y EntmJbtuter sptcitJ. Por lo tanto, el manejo emEn Ibminos gtntraJn un prico debe cubrir antibacrerianos tanto para Gram'
IIntibactn-iano wu"ctJmico como para Gram', mientras se tienen los resultados del
uieiotlllb tk un IIm;noglucsUio frotis de Gram y, sobre todo, el de los cultivos.
cuhrtn tI amplio rango tk baclmas
Grnm productoras tk stpsis MJtra , Sin embargo, desde el advenimiento de antibiticos
"'-qw dptico. bactericidas de amplio espectro como las cef.llosporinas
de tercera y cuarta generacin (cefpirona y ceftazidime)
o los carbapenemes (imepenem-cilastatina o meropenem), la monoterapia tiende a
sustituir a las combinaciones que inclu~n aminoglucsidos (de Oto y nclroroxicicidad
comprobada), en el manejo emprico de los pacientes con sepsis severa o con choque
sptico. Otros candidatos para monoterapia en esta pa
tologa son: la ticarsilina-clavulanaro y la piperacilinaAU,lIl'u con}KJC1I inrimci4 (5 %), razobactam, que no slo han mostrado actividad contra
tkbt mmrionarrt qUt los CIISOl t Gram' y C', sino tambin contra anaerobios. En los cacandiJi4sis (y fongosis m gnuraQ
sos de Gram', la vancomicina y la ecicoplanina cubren el
COntSporrt """"jarlos 1" UII ron
espectro especifico ami-Gram'.
jlucotUWJ/ o con amfoltricina B.
MmmAS OE
AJIOn)
HEMODINMICO
Los cristaloides son los IIquidos de eleccin, para la rq>OSicin de volmenes, requiriendo en ocasiones de 4 a 81ittOS
(20 a 30 mVkglhora) para alcuu.ar una presin en roa
persim~nte,
620 SEPSlS)OIOQUESPI7CO
dc= mortalidad c=n la sc=psis sevc=ra y choquc= ~ptico dc= 19A % Yde 6 % de reduccin
absoluta en la mortalidad en pacientes graves con dos o ms fallas y con un Apache JI
de 25.
Es evidente que por primera vez ~ tiene un frmaco que muestra una accin realmente curativa en este problema de tan dificil manejo. Tal vez sea el principio para nuevos
enfoques teraputicos que permitan d manejo cada vez ms efectivo de la sepsis severa
y del choque sptico.
Iknwd GR. VICaII JI.., Latcm: PF n.J.. Eflkxyand safayof m::ombi"'-lll human IICliv:l.lm prol';n e ro, Jtou.
Kp&is. N Enr;IJ Med 2001; 3:699- 709.
Gbuxr MP, Hwmann O, Baumprtnn JO, Cohcn
J.
(>,thngc:nais:and
pot~nlw
AUTOEVALUACIN
a) Fiebre
b) uueopenia
e) Taquipnea
d) Taquicardia
e) Disminucin rpida de peso
eoa~
a) Heparina
b) Hialuronidasa
e) Interlecueina II
d) Procalcitonina
e) Protena e activada
11. Dato de laboratorio indicativo de hipoperfusin tisular en choque sptico.
a) pH menor de 7.4
b) Elevacin de procalcitonina
e) Incremenro de lactato en sangre
d) Aparicin en sangre del Dmero D
e) Incremento en la diferencia aneriovenosa de oxgeno
12. Es un demento fundamental paca el control de la Kpsis grave y del choque
sptico.
a) Deteccin oportuna y conuol del foco ~ptico
b) Utilizacin de sustancias vasopresoras segn sea necesario
e} Empleo de anrimicrobianos de las generaciones ms recienrl$
d) Utilizacin de cristaloides a dosis masivas por 48 horas o m.u
e) EmpIco de I$teroidl$ sisrmicos IV jUntO con antimicrobianos
ESTADO DE CHOQUE
(SHOCK)
LUIS MARTfNABREU
627
ESTADO DE CHOQUE
(SHOCK)
ANTECEDENTES HISTRICOS
628
EffADO DE CHOQUE
Se consideraba ya entonces que la presin baja era una caracterstica esencial del estado de choque. La adrenalina, las soluciones salinas y el traje de compresin corporal
que Crile dise fueron tratamientos capaces de revertir la hipotensin. Adems se
deca que el estado de choque podra atribuirse a la prdida de sangre. Crile concluy,
a partir de sus estudios, que el estado de choque se deba ms a menudo a un agotamiento de los centros de control vasomotor en el cerebro, anulando el control fisiolgico de la presin arterial. Esta reorfa se convirti en su firma y aunque finalmente fue
descartada tiene el mrito de explicar el fenmeno del estado de choque desde el
puntO de vista de su fisiopatologa.
Con la Primtra Gwrra MUIu1iAl
se tSIIrrolJ t manera importnnte
el conocimiento MI estaJo de
choque. Norman M. KdtIJ midi el
lIolumen SIInguneo M los soldados
en tSll condici", confirmando
qUt haba un dificit t voJumttl
sanguhuo proporcional a lA
magnimd tI mismo tstado.
Intravenosa.
Alfred Blalock public en 1927 una serie de articulas acerca del esrado de choque, los
cuales rendrfan influencia en los siguientes 30 aos. En
Con el gran nmtrO M experitncia; 1940, argument la evidencia de que la hipovolemia era
infoustas ocurridas durante la la causa principal del estado de choque en Jos sujetos
Primtra. Gutrra Mundial surgi lesionados. Defini las tres categoras del estado de chola exigenciA t cmlr tratamittltos que en el paciente quirrgico: hematgmo, debido a la
rficiUes para 101 soU,dos m tstado disminucin del volumen sanguneo; nturgmico, debiM ChOlJIU, y la rficittlcia. t la do a la vasodilaracin, y vasoglnico debido a la vasodilatransfo.tin sangulnra mrjor racin causada por mediadores.
conformt se inllnltaron
mlrodoJ ms prticNcos.
Confonne las transfusiones de sangre previnieron la muerte inmediata por el estado de choque surgieron nuevos
problemas que amenazaron la vida de los lesionados. Algunos individuos no respondan incluso a la Iransfusin sangunea masiva y entonces surgi el concepto de estado de choque irreversible. La insuficiencia renal y [a disfuncin pulmonar mataban a
los sujetos que haban sido tratados con xito en las erapas iniciales.
Dos cirujanos que rrabajaron de modo independiente, Cad Moyer y G. Tom Shires,
realizaron experimentos para determinar de qu~ manera la reanimacin poda mejorar la evolucin de los pacienres en estado de choque irreversible. Las vcrimas de la
guerra de Vietnam proporcionaron una oportunidad para comparar la reanimacin
mediante soluciones coloides versus cristaloides.
Muchos de los recientes uabajos respecto al estado de choque han descrito los avances
en la biologa molecular con la idenrificacin y manipulacin de numerosos mediadores inflamatorios tales como las cicoquinas, los leucotrienos y las promglandinas, que
~ activan en virtud de una lesin severa, isquemia o sepsis.
DEFINICION y CONCEPTO
En e! estado de choque se encuentra una marcada reduccin de la perfusin tisular; es decir, la circulacin de la
sangre no logra entregar el suficiente oxigeno a la lula
para permitir el metabolismo aerbico, con lo que se
genera un desbalance y consecuentememe desviacin al
metabolismo anaerbico. Esto manifiesta sencillamente
que se pierde e! equilibrio entre aporte de oxgeno (DO)
y el consumo (V02)' desencadenando una disfuncin
celular con produccin de mediadores de la inflamacin.
Es bsicamente una alteracin de [a homeosrasis de! sistema vascular.
La homeostasis del sistema depende del equilibrio que guarden la bomba impulsora
(el corazn), el continente (el sistema vascular) y el contenido (la sangre). Y es en e!
630
ErrADO DE CHOQUE
EPIDEMIOLOGfA
tud de que las manifestaciones de alteracin celular y subcelular pueden resulrar tar~
dlas, lo que a su vez puede tener una relacin muy directa con la morbilidad y mortalidad asociadas al estado de choque.
ClASIFICACiN
CHOQUE HIT'OVOUMICO
EPIDEMIOUX;lA
631
632
ESTADO DE CHOQl'f:
Es rmn"mllbk "JitAr
111111 rlAsificllCilm Jt Jos grils
Jt lmnorTapt tAl romo Jo
IlItierr ti manUAl Jt ATLS
(Apoyo Vital tri Trallnul)
CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA
MACNITIJD
DE lA
HEMORIt.AGIA
PtR[)IDA
SANCutNEA
."
CLAS< ,
ClASEII
7WoUOO
ClASE.1lI
,,..,.,,
ClASE. IV
PERfUSION
DEtA
PIEL
VOWMEN (ML)
"lO
,'"
FRECUENCIA
DEL
PVLSQ
PRESION
A<ro<W.
NORMAl.
NORMAl.
NORMAl.
DISMINUIDA
UVE DlSM.IN.
AUMfNfAl}A
DISMINUIDA
AUMENTADO
DISMINUIDA
DISMINUIDA
AUMENTADO
DISMINUIDA
El choque cardiognico es la forma ms grave del fallo cardiaco y habitualmenre la causa primaria es el fallo
de la funcin miocrdica. Frecuentemente se produce
como consecuencia de: una cardiopada isqumica, en la fase aguda de un infano del
miocardio (cuando se afecta ms de 40-45 % del rea de miocardio por isquemia), de
igual manera se puede observar en otras situaciones de cardiopadas como arritmias y
e:nfennedad de las vlvulas cardiacas.
Cuando el corazn falla, como bomba, condiciona una disminucin del gasto cardiaco a pesar de volmenes diastlicos terminales ventriculares adecuados, para llenar
los ventrculos para la contraccin y expulsin de un volumen de sangre. En el choque
cardigeno el riego sanguneo hacia mltiples rganos es inadecuado, lo que incluye
el suministro de oxgeno al propio miocardio, lo cual exacerba la falla crftica en el
desempefio miocrdico. la combinacin de la falla de la bomba miocrdica y la disminucin del riego sanguneo coronario constituyen una
agresin sincrnica, la cual puede afectar rpidamenre
El dolor SrvuQ PUtdt OnfitUlT una
al paciente hasta causarle la muerte.
Entre otras patolog(as que pueden resultar condicionantes de choque cardiognico, o que pueden contribuir a l, esrn: disfuncin sistlica no isqumica de ventriculo izquierdo,
634
l:STADO DE OIOQl'E
El taponamiento cardiaco es una causa de estado de choque, ya que la compresin de las cavidades cardiacas limita el llenado ventricular. El
tapon:lJ1liento cardiaco origina de manera rpida la muerte a algunos pacientes con
heridas penetrantes en el torso. Una herida punz.oconante o por arma de fuego en el
coraz.6n produce un orificio en el pericardio, el cual es demasiado pequeo para que
salga la sangre. pero perfora el corazn. Este ~no sangrante por la herida llena la
cavidad definida por el pericardio no eI:istico,la presin se incrementa y comprime la
superficie epicrdica del coraWn.
La sangre pericrdica bajo presin colapsa la delgada pared de las aurculas y restringe
el volumen diastlico terminal. Las consecuencias adversas del taponamiento son pro~
porcionaJes a la magnitud de la compresin cardiaca. Un adul[O puede presentar 120
mi en la cavidad pericrdica sin desarrollar estado de choque. Los mecanismos flsiol~
gicos que permiten la compensacin hemodinmica son la taquicardia y la constric
cin de los vasos venosos, stos causan una presin ms elevada en las venas cavas
superior e inferior e incrementan la resistencia vascular
sistmica. En los pacientes compensados, un volumen Existen ITa foctores que inj1uJetI
pequeo de hemorragia adicional puede sobn=pasar la pre en lA magnitud tkl mado dt
sin crtica en el saco pericrdico y disminuir la presin choque que ocurre en un paetltt
anica, lo cual reduce e! riego miocrdico e induce paro con fIlponamitnto cardiaco:
cardiaco. El margen estrecho en el volumen del hemope~ 1. El volumen tk san!" etI el sltro
pt ricardio.
ricardio entre la presin sistlica adecuada y la reduc~
2. l distrnsin tkl ptric4rdio.
cin letal tiene gran signiflcancia clnica.
3. La pmin f't1l0S4 emlTal.
CHOQUE NEURQGOOCO
636
ESTADODEQ-fOQt:E
$( debe d~
CtJmpenJQtorw II paciente a id
pbJitia QguJa ae sangrt.
tI volumt1l.
rlSrOP1TOuxIA 639
u
EL METABOUS.\IO JNTUMEDIO
En el estado de choque se producen cambios importantes en el metabolismo intermedio. La lucha del organismo por mantener niveles
adecuados de glucosa para sostener los requerimiemos energ~ticos en el cerebro, corazn y, en su caso, las r~ trau-matizadas, tiene por consecuencia desarreglos caracterizados por aumentos de la g1ucogenlisis (degradacin del glucgeno a glucosa),
gluconeognesis (elaboracin de glucosa a partir de elementos diferemes de los
carbohidratos), prote6lisis (degradacin de protenas a aminocidos), lip6lisis (degradacin de grasas hacia cidos grasos) y alteraciones en la sntesis de cobterol y de
diversos dememos proteicos como enzimas y hormonas.
640
FSTAOO DE OIOQUE
EL EQUIUBRlO aOO-BASE
Aun cuando en el estado de choque pueden estar implicados diversos cidos org~
nieos, es el cido lctico el que pesa ms en la balanza originando acidosis metablica.
Pero aun cuando esta circunstancia es la ms caracterstica, no de~ olvidarse que el
dolor, la angustia y la hipotermia producen hiperventilacin, lo que puede agregar
una alcalosis respiratoria. Si hubiera depresin intensa del centro respiratorio podrla
desarrollar tambin acidosis respiratoria, e igualmente, si el paciente ha sido tratado
con diurcicos, sangre citratada o soluciones con bicarbonato, puede cursar con alcalosis
metablica (ver cap. 30: EL EQUIUBRJO OOO~BASE).
lA FUNON CElULAR.
MANIFESTACIONf5 CLfNlCAS
Una cuidadosa anamnesis y valoracin clnica inicial son fundamentales en e! manejo del paciente con estado de choque. Los datos clnicos y hemodinmicos obtenidos en una primera evaluacin deben considerarse teniendo en cuenta los efectos del
tratamiento administrado previamente ya que dichas medidas pueden hacer perder
CUADROaJ.'ICO 641
datos de relevancia y de alguna forma enmascarar las condiciones clnicas del paciente, lo que pudiera. en su momento, bloquear una correccin efectiva y oportuna de la
causa del mismo.
Las manife!itaciones clnicas del estado de choque son muy variadas y dependen de la
etiologa, del momento en que se encuentre evolucionando. de la aparicin de las
complicaciones. de la teraputica empleada previamente y de las condiciones previas
del paciente. Es conveniente recalcar la importancia de reconocer oportunamente las
manifestaciones clnicas, pero resulta crucial considerar que las manifestaciones son
producto de cambios ya generados previamente a nivel celular y que es difkil saber
cuanto tiempo llevan instalados. Por consiguiente, el clnico se encuentra en desventaja en cuanto a oportunidad se rdiere.
Algunos antecedentes habrn de ser de suma importa ncia: las enfermedades
cardiopulmonarcs predisponen al desarrollo de complicaciones con el uso de soluciones intravenosas; la hipenensin arterial no controlada ha permitido al paciente la
adaptacin a ella, de tal modo que cifras discretamente bajas condl!2can a rupoperfusin
tisular; los ancianos son ms sensibles a la hipotensin, dadas las alteraciones vasculares causadas por la ateroesderosis; el uso previo de medicamentos (hipotensores. diurticos) influyen en el manejo de la hipovolemia.
Se debe considerar de igual forma que en un mismo paciente pueden concurrir distintos tipos de choque, como sucede en los estados de choque stptico acompaado de
deshidratacin con componente hipovolmico. El cuadro clnico y hemodinmico
puede resultar entonces no caracterstico de alguna de las entidades descritas y consecuentemente dificulte su interpretacin.
Asimismo, se debe de tener en mente que ningn sntoma o signo es especfico para el
estado de choque ni distintivo para alguna de sus variantes. Como ejemplo podemos
considerar que no porque se encuentre ausente la raquicardia o la hipotensin o bien
que el paciente se encuentre lcido y alertase descane la
presencia del mismo. Es aqu donde toma relevancia sa- El tliIlgnlmico dt choque t bllSll
ber que las manifestaciones clnicas en muchas ocasiones tn i4 prtMnda t if1'ol J sntonuu
son producto de mecanismos compensadores que han t hipoptrfosin tUM"'r t tliftrmln
llegado aIlmile de sus Clpacidades y se inicia un proceso 4'lanOJ, sutmuu: tlUJUicllrrli4,
de descompensacin.
hipotmsin (PAM < 70 mm
allmmonn a niwl t III
Se debe determinar el tipo y la etiologa del choque. ini roncimda. pielfria, li"Um
cialmente con abordaje dfnico de exploracin fsica y el rulntlU' o/iguria.
He.
642
l::STAOODl; a~n:
interrogatorio directo o indirecto, complementndolo con evaluaciones hemodinmicas que, como implican un procedimiento invasivo, debtn ser llevadas a cabo por
personal de experiencia y en las instalaciones adecuadas
ToJo parimu trauma,;Z'uk que como las hospitalarias de urgencias. recuperacin y/o cuint4 fria J t41{ukJrj('fl m ni dados intensivos.
mm t rbu,
,!IU sr
has,.
Conociendo el patrn de gastO ardiaco, se puede clasificar al eSlado de choque en uno de: los dos grandes grupos: estado de: choque: con gastO cardiaco elevado o
"hiperdinmico (tambin Iltmado choque caliente) y
estado de choque con gasto cardiaco bajo o "hipodinmico" (tambin llamado choque frfo). En el choque hiperdin.imico el pulso resulta
~ r amplio con presin diastlica baja. las extremidades esdn calientes, el llenado
capilar es rpido y suele acompafiarse de hipertermia, aunque en ocasiones se le encuentre con normo o hipotermia. Este patrn suele ser observado en el choque
neuro~nico y en procesos infecciosos en los que consecuentemente es obligatorio
buscar su origen. Se complementa este diagnstico con el recuento de leucocilOs, los
cuales pueden estar incrementados o disminuidos (la leucopenia es dam de mal pronstico).
El estado de choque hipodinmico se caracteriza, adems del gasto cardiaco bajo, por
la presencia de un pulso dbil o filiforme, palidez y piel fda, cianosis distal y piel
marmr~ (sobre [(xlo rodillas. manos y pies), llenado capilar lento (mayor de nes
segundos), diuresis menor de 0.5 mVkl/h e hipotermia. En este caso ~ debe de pensar en la posible deficiencia de volumen. De no tratarse de esto se considerar la
posibilidad de estado de choque cardiognico, sobre todo si se observa la presencia de
ingurgitacin de venas yugulares, y a la auscuhacin la presencia de estertores
crepitantes inspirarorios, ruidos cardiacos dbiles y ritmo de galope, este cuadro compkmenrado con datos radiolgicos de congestin pulmonar. En este caso es importante realizar estudio de c:Iectrocardiograffa de 12 derivaciones, ecocardiograma y
determinacin de enzimas cardiacas. Para c:I caso de que se encuentren ausentes
los datos de disfuncin cardiaca se debe considerar la posibilidad de hipovolemia
y consecuentemente las prdidas evidentes u ocultas de sangre o secuestros de
lfquidos.
La evaluacin etiolgica yde clasificacin del estado de choque no debe:.ser una limitante
para iniciar la terap(utica apropiada. sobre todo si consideramos que se debe tener
como prioritario la reposicin del volumen y la implementacin del ABe de la reanimacin cardiopulmonar (ver cap. 31: REANIMACIN CARD!o-cEREBRo-PULMONAR).
HIJ>QVOlBHCO
CARDlGENO
NEUROGENO
D~BITO CARDIACO
DISMINUIDO
DISMINUIDO
AUMENTAOO
RESlffiNCIA
VASCULAR
S1S'TtMlCA
AUMENTADA
AUMENTADA
DISMINUIDA
VOWMEN
ORCuv,TORlO
GEKERAll.iENrE AUMEi'tfADO
DISMINUIDO
NORMAL O
DlSMINUIOO
PRECARGA
DISMINUIDA
ELEVADA
DISMINUIDA
VARIABLE CUNlCA
HIPOVOLtMICO
CARDIOGENO
NEURGENO
VACW
DISTENDIDAS
VACW
PERFUSiN PIEL
PLIDA
ROSADA INICIAL
PUDA TARDIA
ROSADA
TEMPERAnJRA PIEL
FRIA
FRIA
CAUENTE
PUlSO
AUMENTADO
AUMENTADO
AUMENTADO
ESTADO MENTAL
AMIOSO
A,'l"SJOSO
ANSIOSO
DtBrro URINARIO
DISMINUIOO
DISMINUiDO
DISMINUIDO
TRATAMIENTO
AiIoRONI! lNIOAL DEL fSTADQ DE CHOQUE
644
urlooDEa~l"l:
I...os pacientes hipotensos adultos presentan a menudo incremento de la presin arterial sistlica despu6i de infundir rpidamente un bolo de dos litros de solucin equilibrada de electrolitos por va endovenosa (solucin Ringer lactada). Los nifos deben
recibir un boja de 20 mlJkg. Se debe valorar la respuesta de la presin arterial frente a
las acciones iniciales de reanimacin. Los lesionados que permanecen con hipotensin se evalan de manera rpida para determinar si existe hemorragia. y si es continua
controlarla, lo cual debe rnIium= en forma paralela a la reposicin de volumen. Es
apropiado infundir un segundo bolo por va imravenosa de solucin. Los que no
responden a un segundo bolo suden requerir una 0pe.raci6n para d control de la
hemorragia. as como la aplicacin de transfusin sangunea.
TRATA.\m!X1'O 645
presin meral a la cifl':l normal, e:n ausc=nci2 de: un procedimiento quirrgico para
control2r 12 hemorragia, era un mtodo intil. En 2os
recientes, conforme han mejorado los servicios mdicos
de urge:ncia, la atencin prehospitalaria proporcionad2
por paramdicos ca.pacitados en algunas comunid2des rrttahkdmimto tkl volumnl
sanfUlneo Imtes rlt J.a hnnOltasII
incluyen iniciar tratamiento con lfquidos intravenosos r1t un f'IlSO con sangrado IIrtivo,
en el lugar del hecho. Lewis utiliz un modelo que ajus tr lA aIIm-barin Jt lA plrtJil
t6 para la taSa de administracin de IIquidos intravenosos Jt Ulngrt rltbit/o a11111mn1tO
de reanimacin y la tasa de hemorragia y concluy que Jt '" presiAn IIrtninL
el tl':ltamiento intravenoso prehospitalario no es benefi.
cioso en quienes llegan pronto al centro de trauma.
&gil,.""
La evidenci2 clfnica indica que: los paci~ntes necesitan consu mir cantidades
supranormales de oxgeno despus de la rc=animacin, lo que se puede explicar porque
d md"abolismo aerbico cdular utiliza mCC:lnismos alternativos pan. generar e:nergfa
dun.nte d estado de choque y esro causa que haya una deuda de energa, la cual puede
cubrirse con oxIgeno suplemenrario. Se ha propuesto que la disfuncin mitocondrial,
646 I:JTAOOm,0IC!.2Ul:
Desde luego, con toda oportunidad, debe hacerse la identificacin del sitio de hemorragia, cuando sta es la causa del estado de choque, e iniciar las medidas que logren la
hemos tasia. Las hemorragias importantes no traumticas son principalmente del tubo
digestivo y en sujetos lesionados ocurn= en cinco sitios de
Debido al transportt iW1MNUU/IJ, la economla y para cada uno hay consideraciones partitxiste U" importa,,!t "umento culares, eslOS son: hemorragia externa, hemorragia imrat 141 "'Iutriminrtos M oxlgnro cavilaria en el espacio pleural o en la cavidad peritonea!,
tlpuh t iIl rranimAcin, por hemorragia en las masas msculares y en el tejido subculo I{Ut tntonctt se rtquitrt MI tneo por contusin o fractura y hemorragia en el
suministro suficitntt di oxIgeno retroperilOneo casi siempre por fractura plvica. Se debe
par" SIllisfo~tr 1m ,,ttirlwhs. ser muy acucioso en la evaluacin de este tipo de pacientes para evitar pasar por alto sitios de hemorragia con
que la simple presin local sobre el vaso es posible controlar (fig. 1). En un nmero
significativo de p2cientes, el tratamiento exitoso del estado de choque requiere intervencin quirrgica..
Por supueslO, simultneamente se deber mantener la estrategia de apoyo continuado
que estar encaminada a limitar los posibles daos secundarios que pudiera llegar a presemarel pacieme. como
Corregir la caUJ4 qUf origin
pueden ser el sndrome de insuficiencia renal aguda por
t hipovoUmia II M iguAl
hipoperfusin tisular y la activacin del sndrome de reso mllyor importllnNII 'tUl t
injuJi,. t lquidos. puesta inAamatoria sinmica asociada a trauma que puede
condicionar la evolucin a la disfuncin multiorgnica.
En el caso dado, para conseguir los puntOS finales de estabiliucin hemodinmica se requiere que el paciente pase a una unidad de cuidados
intensivos en donde se pueda lI~r la vigilancia cardiohemodinmica requerida y
necesaria para la limitacin del dao.
, oxignuuiJn.
2. Colltrlll mtUluAJ t lAs
IltmDrragim ~xttnus.
MpnfoJn tisulnr.
4. It/t'/llificm:ill de 1m (alIJas
de hnnorragitu mtmllu.
5. QIIITo dejil1itil'O de todas
las fomm tk I//l/orra!" .
Choque cardiogblico
Esr dado en la m.ayora de las ocasiones por el infarm agudo del miocardio con
locaIiz.acin en cara anterior. En oc:uiones se req~rir de la confirmacin del di:l.gnstico descanando Olras posibilidades como pudieran ser un estado de t:lponamien[O cardiaco. la presencia de tromboembolismo pulmonar o la disttein artica. Pan e5W se deber contar con
el apoyo de cardiologa para la realizacin de estudios El frllfamimttJ d~ thoqJle
cnrdiogtlico tln dirigirse
complementarios como es el ecocardiograma.
11
648
I-..JTAOO DE a-t~'l ;
Choque nmrogm;co
La mayorla de estoS casos responden a la infusin de dos litros d~ soluci6n equilibrada de electrolitos por vi.a endov~nosa. La expansin d~ volumen puede compensar
la cantidad de sangrt: secuestrada y llenar los rc:servorios venosos dilatados. En la personas hipotens.as sintomticas en estado de choque nt:urgeno, la presi6n de riego se
pued~ increm~ntar con frmacos aJ~ ad~nrgicos, como fenilefrina, stos ~ suministran mediante venocilisis ~n dosis mlnimas tiruladas para .alClnzar d m~nor umbral
deseado de presi6n siSl6Iic.a.
Si se trata de rea('(:;" anafilJrtica
a picaurA tbt Iocalizarst tI Choque anafildctico
sitio t aposici" a lo ponztla
tste es un estado d~ suma gravedad qu~ d~be ~r may aplicar UII torniquete proximAl nejado inmediatamente que se presente. Como sud~ ser
(s; se tratA t una alit/lliMJ
un cuadro secundario, la aplic.aci6n de medicamentos y
J SI' tI toJ.VI oportuna).
sustancias de uso en diversos procc:dimi~ntos diagns[icos se sucede dentro dd mbito d~ la accin mdica. lo
qu~ permite su inmediata ac~nci6n. Es pues indispensable que cuando se man~j~n
lltATAMIEt.m 649
sus[ancias dI:: riesgo ~ CUl::ntl:: con los suficil::ntes dl::menms para la asi$lencia dI:: esla
condicin m ccmmo crtia; I::ntn= mm, ddM:n tl::n~ a la mano soluciones ocpansoras
de voluml::n, esteroides, amihislam(nicos, adrl::nalina y aminofilina, ase como acceso a
un rea dI:: aplicacin dd apoyo vital bsico (vl::r cap. 31: REANIMACiN CARDIO<ERf.&R().PULMONAR).
1(1
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AUTOEVALUACIN
l. Investigador que pment la evidencia de que: la hipcM)lemia es la califa principal de choque en individuos lesionados.
a) Blalock
b) Bayliss
el Cannon
d) e rile
el Landteiner
2. Una alteracin fisiopatolgica caracterstica del estado de choque es:
e) Pulmn
d) Intestino
e) Hgado
a) Taquiarritmia grave
b) Conrosin miocrdica
e) Miocardiopada hipertrfica
d) Desequilibrio hidroelearol/tico
e) El estrs causado por la lesin
b) Bradicardia o taquicardia
e) Hipotensin meria! en jvenes
d) Disminucin de la diuresis
e) Disociacin del pulso con la t~m peratura corporaJ
11. Sustancia cuya secl"Kin es incrementada directamente en el choque hipovoMmico, por hipopc:rfusin dd aparato yunaglomenalar renal.
a) lknin2
b) Angiot~nsina I
e) Angiotensina 11
d) Noradrcnalina
e) Hormona antidiurtica
12. Los niveles de lactato en sangre arterial se correlacionan en el choque hipovolmico con:
a) La disminucin de la ventilacin pulmonar
b) Una pobre respuest2 a IlIS medidas t era~uti cas
e) La falla h ~ptica y renal progresiva e irreversible
d) La existencia en pulmn d~ numeroS05 cortocircuitos arteriovenosos
~) .El grado d~ f.illa d~ 12 ~rfusin sistmica
13. Alteracin celular en d estado de choque.
a) Salida del potlSio intracelular
b) Dcplcci6n de aemulos de fosfato de alta energa
e) Salida de sodio intracelular, con edema perieelular
d) Incremento d~ 12 actividad mitocondrial
e) Disminucin del calcio intracelular
14. Es una manifestacin del choque hipc:rdinmico o caliente.
a) Pulso filifo rme
b) Piel marmrea
654
JiSTA OO D a fOQUJ:.
a) Sangre: total
b) Ringer lactado
e) Hidrolizado de gdatina
d) Paquete de eritrocitos
e) Solucin salina normal
_0I
}.
"----
!-;
3"';
r'
...--:-....
..
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- -.
,
RESPUESTA METABOLICA
y NEUROENDOCRINA
AL TRAUMA
657
RESPUESTA METABLICA
Y NEUROENDOCRINA
AL TRAUMA
A partir de la mirad del siglo XIX y durante todo el siglo xx, la ciencia mdica ha
tratado de identificar y razonar la cadena de estmulos y reacciones existentes en el
organismo que experimenta condiciones de estrts (choque, ciruga. sepsis, quemaduras, uauma, etctera).
Existe una gran gama de estudios que establecen relevancia a diferentes procesos de respuesta al estrs: las reacciones simptico-adrenrgica, suprarrenal, heptica. hemodinmica, renal, respiratoria, tisular y hormonal.
Sin embargo, en la actualidad la teorfa de un sistema in- tn ntatio t:k rhoqut, tS rada vtZ
tegrado y muhifactorial correlaciona los estudios previos mrnor ti nmero de rIJos que
folkrtn por rsta rom/in, /o qur
y da explicacin de la respuesta armnica del organisnos tnfrrnta afn ms a/ mllntjo
mo, crendose el sndrome de Respuesta Inflamatoria tk la rrspunta mttaMUra
Sistmica.
J nmron/domna.
La respuesta metablica al trauma constituye una serie
compleja de reflejos neurale!i y hormonales inducidos por la lesin, que dan como
resultado el intento integrado del organismo. como un todo, de preservar el suministro de oxgeno, movilizar sustratos de energa y disminuir el dolor, en la medida de lo
posible. Mientras ms severa sea la lesin, ms intensa ser la respuesta refleja. Eventualmente se alcanza un punto en el cual dichos reflejos. aunque ejerzan su accin de
manera mxima, ya no pueden compensar ms las aheraciones. Cuando eslO ocurre se
generan en secuencia una serie de ~entos que finalmente terminan en la muerte.
La explicaci6n clsica acerca del dao irreversible se refiere a la incapacidad del organismo para compensar las alteraciones en la fisiologla, ya sea en forma parcial o completa o inada:uada o bien que la lesin sea muy extensa. El estfmulo de la le!ii6n
genera una respuesta neurohumoral perfa:tamente coordinada que intenta, bajo un
sistema de prioridades, disminuir el dao y la magnitud de las alteraciones en la fisio-
658
loga orgnica vital. Sin embargo. la capacidad para alcanzar un estado homeostcico
disminuye a medida que la lesin es mayor. Por ejemplo, a pesar de dicha respuesta
proporcional a la magnitud de la lesin, ante grados crecientes de hemorragia la capacidad de restaurar el volumen circulante efectivo disminuye.
El organismo afectado inicia su respuesta armnica a travs de sensores bien definidos
de los sistemas vasculares mayores y a nivel de la microCuando iIl Mida sangulnla circulacin. Los barorreceptores carotideos y el sistema
alcanZll 30 % t/ /J(}[umrn se de conduccin cardiaco permiten el cambio de frecuenha visto qUl la ruupn-acin cia cardiaca y vasoconmiccin perifrica. Existe una red
inlTRl!tlScuillr t ~ lIo/umm de comunicaciones (shuntl) microvasculares que activan
ti francamrntt mrnor ante esa
sistemas de derivacin circulatoria, siendo, probablemenplrdU aguda, que anft 20 % te, la respuesta a la variacin de aporte de oxigeno o a la
t prdida iguabnttlu aguda.
alteracin del volumen circulante.
RESPUESTA ,'\'EUROEJ\'D<XR...Vl 6 59
SISTEMA NEUROENDOCRlNQ
,-,
-' \J
~c;::J
dl
\
\,
di
"".
r Organ06 concurreates.
660
As, el dolor, que es tambin un evento caracterlstico que acompafia al trauma y que
constituye un estimulo primario por si mismo. se suma a la respuesta que la contraccin de volumen provoca. La activaci6n de las fibras nociceptivas resulta en liberacin
de opiceos endgenos, vasopresina, ACfH. catecolaminas y de otras hormonas y
mediadores que veremos ms adelante.
El tk/r ts un foctor qUt purde
modificar sustancia!mtlltt la
nsPUtstll ntllrorodocrina al
trauma ya la hipovolnnia.
Oua parte muy importante son los cambios en la concentracin de oxigeno, de iones de hidrgeno y de bixido de carbono. Est05 cambios constituyen poderosos esdmul05 para los sistemas cardiovascular, respiratorio y
neuroendocrino a travs del estImulo de quimiorreceptores arteriales. Los quimiorreceptores se localizan a nivel de los cuerpos caroddeos y del arco a6rtico; por su
ubicacin, habitualmente tienen un flujo de sangre constante y elevado. Su consumo
de oxigeno es alto aunque la extraccin es baja debido al alto flujo. Si el flujo baja se
aumenta la extraccin de 02' como ocurTe en OtrOS muLA rtsputsta al tsms NO!t tu chos tejidos. Si el PO l a nivel de los receptores se depriiniciq a nillt! tisular, a nilltl dt me se activan y generan un estmulo, cuyo mecanismo
las eltulas daadru, al activar la v/a exacto an no se conoce bien. Se sabe que los cambios en
aftrtllu 1 tftrtntt de titt cie/ la PC0 2 y en el pH, temperatura y potasio tambin actia partir de la variacin de la van a los quimiorreceptores.
controtradn dt 0l'
El dafio celular implica falla en la respuesta y bajo fluj o
circulatorio al igual que hipoxia. Dentro de las fases de deterioro celular se pueden
observar los siguiente cambios.
F"",
I
IV
V
VI
VII
Descripcin
Estrucmra nOlmal
Baja de 0l y fosforilacin oxidativa, aumento de la gluclisis
anaerobia, aumento de icido lctico, edema del citoplasma
y retculo endoplsmico.
Edema mirocondrial y lisosomal, disminucin de sntesis proteica.
Exattrbacin de edema mitocondrial,
Li~F.lcin de enzimas lisosomales. Aumento de permeabilidad
de membr:olna.
Prorclisis, cari61isis, vesiculacin r desaparicin de ribosomas,
alteraciones del ncletl y dao a membrana celular.
Muerte celular
La estimulacin beta caracteriza esta fase de flujo a travs de los siguientes efectos
(fig. 2),
M. .......
.......J..O
OW:~OfoI
QI";Oll!NO
QI"..,
j.
/leDo LJ,c 100
PIIor:1NoIos
!t .." ...
j.
,,,oh-os
662
PlRUVATO
'CARBONES
' - - - GUXOSA-
INTERMEOIAAIOS
En el trauma, a medida que el estmulo inicial disminu~. se observa una baja del
catabolismo y una excrecin de nitrgeno progresivameme menor, lo que pone de
manifiesto la necesidad de un aporte calrico de fuemes de nitrgeno de tipo externo.
664
cv
.
"'.,.,
1
"11'00(1
NIPERGlUCEMIA
l4GJOO
_ _ -1 ClTOQUINAS
rROle:L1M
~
"" ""'"
NIPERTRI.
JllCERIOEMIA
OR_ENOOC
1
1
.,JI
~~
UMllSO..
" .10
Fig. 4. Rc:spuc:sta tndoaina a nivd micro (citoquina'), C()mbinadn C()II el ,istcllU. macro
(ACfH. inswin., C()msol, lucagn, etdten.).
La respuesta a la hipovolemia y a la inanici6n se abate rpidamente cuando se restablece el volumen y se administran sustratos a:6genos.
id identificacin y mmujo tI
prfJbkma.. & tkkn tomar en rut!1lta
comfJ form a bhica dtl mllne)o 1M
CfJ11StmUeJ t ~ltrtilitfJJ, iIl
biom~tria JJroUrira, qumica
sangunea y la diumis; 1M condinon~s t hidrafacwn y t posible
ptrJit/4 t llolumm son bsicas m
EJ paciente quirrgico presenta esta serie de cambios a partir de 7-14 das de ayuno,
por lo que es indispensable proporcionar un aporte nutricio intravenoso y, si es posible, preferiblemente entera!. La evidencia inicial de este proceso es la herida quirrgica, que se convierte en donadora proteica alterando su cicatrizacin, y la estimulacin
alfa inhibe la produccin de insulina, dando como resultado una diabetes transitoria
en el enfermo crItico.
En la actualidad la respuesta micrometablica, mencionada anteriormente, relaciona
este tipo de alteracin con la posible lesin celular a nivel nuclear, en las clulas beta
del pncreas, con lo que tericamente se presenta la enfermedad.
Esta respuesta inmunolgica es mediada a travs de compuestos proteicos recientemente descritos llamados
Existen a'rtdeJor de 100 citoquinas
"ciroquinas". Ya habiendo mencionado su capacidad de desnittU, sienJq e/ foctor de necrosis
reaccin, con tan slo unos picogramos en sangre. Pro- tumora/el mtjor conocUio.
bablemente la caracterstica principal de las mismas es
de no requerir de un sistema glandular del que se liberen, sino que pueden liberarse a panir de clulas formes sanguneas, del tipo de los
monocitos o linfociros; con esto la designacin de las mismas es simple, monoquinas,
linfocinas, etctera.
En la actualidad, tiene un facror pronstico la determinacin en sangre de: eritropoyetina, interleucinas, factores estimulantes de colonias y factor estimulante de
granulocitos. Asimismo, es ya posible el uso teraputico
de algunas de ellas.
Cada citoquina es secretada por tipos de clulas particulares en respuesta a estmulos especficos y producen una constelacin de efectos caractersticos sobre
el crecimiento. movilidad, diferenciacin o funcin
de sus clulas blanco.
deelmoI biolgicos.
666
R1JN
l.' ooSTERONA
~H'.O.
HIPfISIS "
/
:& Sl.PRAARENALfS
CORTlSOl
~-__5
~
"
RNE
CATECOlAtroINAS
INSUUNA
"-a. Gll.lCAGON/
M~nd~
AUTOEVALUACIN
b) La cirugla
e) La infeccin
d) La hipoxia
e) Las quemaduras
2. La falla cardiaca como consecuencia de la liberacin dd factor depresor dd
miocardio obedece a una menor perfusin del territorio:
a) Renal
b) Miocrdico
e) Pulmonar
d) Esplcnico
e) Suprarrenal
3. La muerte como consecuencia de la prdida de volumen circulante depende,
adems del volumen perdido, de:
a) El gasro cardiaco
b) La edad del paciente
e) La respuesta de los barorreceprores
d) La respuesra de las glndulas suprarrenales
e) La respuesta combinada de ACTH, vasopresina, renina y adrenalina
4. Son dementos que al cambiar estimulan a los quimiorreceptores, excepto:
a) pH
b) Potasio
e) Bixido de carbono
d) Valor de urea plasmtica
e) Concentracin arterial de oxigeno
668
6. Sustancia que transmite la infonnacin ms importante para la sobrevida inicial de la respuesta al estrs grave.
a) Dopamina
b) Insulina
e) Norepinefrina
d) Cortisona
e) Glucagn
a) lncrcmemo de la g1uconeognesis
b) Disminucin de la gluclisis
e) Balance nitrogenado positivo
d) Aumemo de 105 factores de la roagulacin
e) Ausencia de la sntesis de aminocidos
PADECIIUITOnaw:l
COAGULACION
INTRAVASCULAR
DISEMINADA (CID)
CARLos DE LA
CRUZ Esnw>A
671
COAGULACION
INTRAVASCULAR
DISEMINADA (CID)
1. Mecanismos procoagulantes.
2. Mecanismos an[icoagulantes.
3. Mecanismos fibrinolfticos.
ylo mm tk rhoq/U.
l. La lesin vascular expone tejidos subendOleliales que liberan factores procoagulantes, incluyendo al factor tisular (F1). el cual, en presencia de Ca. activa al
factor VII, y junto con l forma el complejo activanee imrnseco del factor X. As, se
in icia la va comn de la coagulacin, que culmina con la activacin del factor 11 a
factor lIa (uombina). t..;ta, al activar al fibringeno circulante (FI), da lugar a la fibrina
(que fortalece al cogulo), que finalmeme es estabilizado por el facto r XlII, activado
tambin por la trombina. La red de fibrina as constituida ayuda adems a cerrar las
roturas de los vasos, deteniendo la hemorragia con su presencia Rsica.
b) Protena
672
nsu/.,
- - -
FI -
-.-.>1.1,", '-.. _,
lesin
,- - - - -., - - ......
,
FIBRINOLISIS
- - ... ,~~~~~I~~ -
"
, , ,,
"
Activldor/lnhlbldor del
1", "
Alfa 2Antiplasmina -
Plasmina'
,'
:> CoIIgulo,
"
"
,
,
I-IS/OPATOl..OGiA 673
PADECIMIENTO PRIMARIO
ACl1VACION DE LA HEMOSTASlA
COAGULOS EN LA MlCROCIRCULACIN
T
TROMBOSIS
LISIS DE LOS
COAGULOS
POF- oIMERO-O
Fig. 3. FlJiopatologla de la a
o.
DINMICA DE LA 00
..
plasmina)
B 2. Fibrinlisis y fibrogrnlisis sistmicas (fibrina y fibringrno)
= Lo anterior producr hnnorragia (dificilmmrr Ilutocontrolahkj
ETIOPATOGENlA
LA C ID NUNCA ES UNA ENFIllMIDAD PRlMAIUA
1::T10P4 TOCE,....'IA
El diagnstico de la enfermedad se basa fundamentalmente en la sospecha o en la evidencia clnica (hemorragias, trombosis o ambas) manifestada en el curso de un
padecimiento que predisponga a CID, como los mencionados factores etiolgicos.
Por 10 tanto, se debe estar pendiente de la presentacin de:
Disfuncin orgnica mltiple.
Petequias, prpuras, bulas hemticas.
Sangrado en incisiones y punciones, vas respiratorias,
digestivas o urinarias.
Falla orgnica mltiple (FOM).
Estado de choque.
2. Acctnus obsttricos
- DtsprmJimitnto prnnnturo
t I plncmta
- Ftto mutrto J rtunido
- Mol hiddtifonnt
- Eclmpsia
- Aborto
3. Virtmia
- Hrv
- HtpatitiJ
- Varicrla
- Citomtgalovirus
4. Trauma
5. QutmaJuras
6. Ntoplasias
7. Mordtdura t vbora
8. Picadura dt araa
l. CitoMgicamrou ro la B. hmtdtica
a) Exceso de utilizacin de plaquetas (trombocilOpenia).
b) Esquisrocitosis (glbulos rojos lesionados).
675
676
TRATAMIENTO
tI~rmino:
3. Frmacos amicoagulanles:
a) HtJNlrin4 (en trombosis activa) 20 000 a 30 000 U
LA prt1nltlldn I '" C/D en en infusin continua y/o b) A.tltitrombi1Ul11I (Atrativffromcirufl es habitwl/mmtt IHtjlJ , bate 111) para disminuir la fonnacin de la; depsitos de
!ormll de SIlngraM copiMo e fibrina (bloquo los factores de la coagulacin).
nconribk, que In otasionn "/nd"
todo el c"mpo quirrgico prtlKUpa 11 4. Frmacos amifibrinolfticos:
/01 miembros del equipo quirrxiro.
Lu ",tditu htroiclU filIe se "plican
a) ciJq aminocaproico (Arnica~).
en ntlllilUllcin son:
J. Lit"urll t 1m Vas01 -ron
b) cido tranaJm;co (Cylokapron-J.
nombrr~ (n tcir, /os mm :ram/n).
2. Empa'luetllm;tnto de i4 cat/iJa " Como puede concluirse despus de lo expuesto, la CID
"bJominal ro1l :rantles comprrsas.
es un padecimiento de suma gravedad (mortalidad 203. Cierrr de '" cllvidad de "",,,era
comprrsiva, nI un pla"o con IUWtte SO %) y difcil manejo; el cual debe estar basado en la
(tapona",imto abdominaJ"). fisiopatologfa y evolucin del padecimiento en sus dis4. ReimeNlfflcin parll rompletar el (intas modalidades o fases.
pr()(edimiento 02-24 horas),
"'pso Jurante ti cual sern Debe principiarse siempre por el manejo adecuadamen"pliclldJu 1m medUlas miJim- te agresivo del padecimiento primario subyacente, medifomuuo~MS pn-rinmus. das de sos[~n hemodinmico y la reposicin de los facto-
lltATtlllr..\'TO 677
Mm E Rid>cy n ~mtnt of Di.errun,ltO Inll1l ......... ,I.. ~Iopoty. Oinial ObsI:~,iQ and GynOlogy
1955: 38;3: Sl4. 519.
Pizzuto Q, Rodripa L Coaplxin inm.vuculu dif<omlloo.a. Man...ai de hcmowo.ia y
trom~
Ed. Indo.
Mico. 1996.
5= Thromb
678
AUTO EVALUACIN
al Trombina
b) Aaivador tisular del plasmingeno
e) Factor tisular
d) Protejna as
e) Plasmingeno
2. Los dos fenmenos paradjicos y opuestos que suceden en la coagulacin
inuavascu1ar diseminada son:
a) Homeostasis y disfuncin
b) Trombosis y embolia
e) Hemorragia y trombosis
d) Plaquetosis y plaquetopenia
e) Sistema fibrinoltico y sistema hemosttico
3. Los siguientes son signos externos de la coagulacin inuavascu1:u diseminada,
excepto:
a) Cianosis distal
b) Bulas hemorrgicas
e) Necrosis distal de dedos de las manos
d) Petequias
e) Prpura
4. La alteracin de laboratorio en la coagulacin intravascular diseminada que
significa exceso de generacin de trombina es:
a) Disminucin de fibringeno
b) Niveles elevados del dmero D
e) Prolongacin del tiempo de protrombina (TP)
d) Trombocitopenia por excesiva Util izacin de plaquetaS
e) Deformacin de [os eritrocitos (esquistocitosis)
la ciruga es:
a) Disfun cin pulmonar de:tcctada prime:ro por el anesrc:silogo
b) Ausencia de pulso en alguna arte:ria importante
e) Ahe:rnancia de: isquemia tisular. con c:l sangrado en capa
d) Zonas plidas aisladas dentro de:! campo operatorio
e) Sangrado copioso e incoercible
ClON,
E HI 1)RATAClON
,
EN ClRUGlA
FwRF.S
CRUZ M.
Lrns
MARl1NAaREU
EllA
MARA PERERA
683
NUTRICION,
E HIDRATACION
EN CIRUGA
LA NUTRICIN
GENERAUDAOfS
Se denomina nutricin a la sme de proo sos qutnicos y ftsicos por medio de los OJales
el organismo es capaz de emplear los diferemes nutrientes que obtiene de los alimentos para su cra:imiemo, reparacin y sntesis, asf como
par; pro\Ur de energa al organismo para el desarrollo la terllPl tUltrkional H 111'
de las funciones virnles.
mvntio en pdrte intetrlll tk la
aunritJn ti tDdos ~$ pntimtn,
ni
tmpohnritls.
ner La vida, e incluso los tratamientos mtdicos ms amiguos incluan, como fundamentales. ~fmenes alimentarios. Durame la primera miud del siglo XX, 10$ inve5rig:dortS estudiaron las deficiencias de nutrientes; posteriormente, el inters se ha dirigido hacia el dominio de los apoyos nuuicionales.
Los NlITRIMENTOS
Los principios nutritivos. componentes d~ los alim~ntos, son los hidratos d~ carbono. las prmdnas. las grasas. los min~raIes y las vitaminas. Desem~an div~rsas
acciones. compensando los gastos orgnicos para mant~n~r un ~quilibrio conv~ni~nt~
a un estado de bu~na salud. Su exceso pu~de producir desequilibrios merablicos y su
defecto, llevar al individuo a un balance negavo y a enfermedades por carencia.
En la actualidad ~ conoc~n alrededor de och~nta nUlrimentos que cienen papeles
imponantes ~n la exist~ncia de los .H:re5 humanos. Un poco ms de la mitad d~ ellos
pueden .H:r sinteudos por el organismo, si ste cu~nta con los precursores apropiados para su produccin; por consiguiente, se han clasificado en dos grandes grupos:
los dispmsabln y los indiJpnnabln.
los nmrienles energ&icos. As, por ejemplo, el yodo parlicipa en la funcin del tiroides y el metabolismo basal;
el cobre en el aprovechamiento del hKrro, y el sodio en
el manejo del agua y la accin de las enumas y fermentOS, que calalizan reacciones merablicas y son de natura.leza proteica.
EL BALANCE NUTRITIVO
EJ balanct de los numentes es la relacin entre $U ingreso al organismo y las prdidas
calculadas por los productos de o:cm:i6n. EJ balanct normal aiste cuando las cantidades
ingeridas y aprovtthadas de los nutrientes por d organismo compensan los gastos de
sostenimiento de las funciones vitales, del crecimiento o la reparacin de los tejidos. Es
decir, cuando no hay prdida ni rc:tenci6n anormal de los principios nutritivos.
Las necesidades energticas. Las clulas del organismo obtienen la energa y el material estructural a partir de los a1imemos mediante un conjumo a1lamente imegrado de
procesos fisicoqulmicos que se denomina mttabolumo. Los ttrminos anabolmo y
ciltabolismo se refieren a las reacciones de sntesis y degradacin de macromolculas
propias del organismo. en las que participan los hidratos de carbono, los Ifpidos, las
protenas, las vitaminas, los minerales y el agua, que son responsables de los procesos
vitales. Este conjunto de reacciones metablicas estn estrtthamente relacionados y se
llevan a cabo de forma integrada en tiempo y espacio, lo que implica que las rutas de
biosntesis y de degradacin se encuentran en una situacin de equilibrio dinmico.
Es decir, que permiten una constancia en los componentes celulares y, asimismo, facilitan el recambio de los componentes del organismo.
El metabolismo requiere de una regulacin exacta de sus difeuntes etapas, lo que se
consigue fundamentalmente a trav6; de la existencia de enrimas, de la conformacin
celular, de la carga energtica y de la diferenciacin entre las vas de sntesis y de
degradacin. Otros factores que intervienen en la regulacin son las vilaminas, los
minerales, los neurotransmisores y las hormonas.
Los procesos de obtencin y almacenamiento de energ{a ocurun por la oxidaci6n de
los nutrimentos contenidos en los alimentos, gracias a una serie de reacciones de de-
gradacin de los hidraros de: carbono, Ifpidos y protenas: glucliJiJ, liplisis y pTOulisis,
que concluyen con la produccin de energla, bixido de carbono yagua, a travs del
ciclo del cido dtrico, y en los que tambi ~ n participan ciertaS vitaminas y minerales
(fig, 1), La energa obtenida a partir de los nutrimentos como adenosin-trifosfaro
(ATP), que es la unidad de intercambio energ~fico del organismo, se utiliza como laI
o se acumula como grasa y se destina:
a) Al mantenim;e:nto de: las funciones fisiolgicas p.ua el sostenim;e:nto de la vida: meta-
bolismo basal,
b) Al incrememo de la energea del meabolismo basal que se gasta por d trabajo de la
digestin y la absorcin de los alimemos,
e) Para el desempeo del trabajo fl'sico del individuo,
d) Para cubrir las dcnundas originadas por la situacin de carga mctab6lica extraordinaria, como.son el embarazo y blactancu O algn padecimiento agudo o crnico existente,
1'
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composici6n corporal, d~
Se consid~ra qu~ exist~ una buena nutrici6n cuando la ingesti6n, digesti6n y utilizaci6n d~ los nutri~mes favorezcan que las reservas estruCturales y ~n~rgticas estn en
equilibrio y ~rmitan el funcionamiento adecuado del organismo (homeostasis) y por
lo tanto, su resistencia a la agresin o al estrs.
La desnutrici6n. La desnutricin crnica se caracteriza
Se ajusta t/ ratabolismo 11 1M
ntusida " " rntrgiticlll tkJ
foncilJnllmimtD bllJlli rkl
688
la tasa de complicaciones, morbilidad, asl como la estancia intrahospitalaria con cos(OS rconmicos y sociales mayores. Los pacientes desnutridos presentan hasta 20 veces
ms complicaciones que los bien nutridos.
La desnutricin, como f2 se dijo, alarga el tiempo de hospitalizacin de los pacientes
m,"iOl J
ambiente (biosfntesis estructural). Esta fun cin les permite tambin producir
merabolitos de reserva. Y el catabolismo es el proceso de oxidacin de los nutrimentos
para la obtencin de energa, que permite la funcin celular y la eliminacin de los
productos de desecho y degradacin.
La glucosa y los lpidos estn formados por tres elementos atmicos constitutivos:
carbono, hidrgeno y oxgeno; en los aminocidos, adems de stos, se encuentra el
nitrgeno. Consecuenre con lo anterior, la oxidacin de la glucosa y los cidos grasos
CITOPLASMA
MITOCONDRIA
GlUCUSIS ANAERelCA
(Eebdem-Meyerho~
GUJCUSIS AER6etcA
(Ciclo de Krebs)
fl.l.ICGENQ
r~ GIIICOIl"P
-of"OLOCOSA
PIAlNA.TO
!'"
Acetll-CoA
CieloTCA
"-....
OESHIDAOGENASA
LCl1CA
1 A TP 1
"38,o\T,
0,0
690
formar CO2 y agua, mi~ntras qu~ la oxidacin d~ los aminocidos adems de CO2 y
agua, producir urea.
Los carbohidratos deben aportar 50-60 % d~ las caloras de una di~ta, los lIpidos 25 al
50 % Ylos prtidos 10 al 15 %.
La produccin de energa por Jos carbohidratos (glucosa), segn el caso, se hace m~diame dos ciclos, el anaerbico o Ciclo de Cori, que proLA gluclisis constituyt una forou duce lactato y poca en~rga (2 molculas d~ ATP), Yel
Jemax/ ~'fonna deATP. qutU aerbico, del cido tricarboxlico (Krebs), que produce
utilizo tambibt ro ti hgado J ti mucha ~nergla (38 molculas de ATP) (fig.2). La mayor
ujt'r.1o adiposo para la bios1ltrsis pane de los pidos se ingieren bajo la forma de grasas
de Jcios gras%~~ neutras o triglidridos, formados por una molcula d~
glicerol y tres de cidos grasos, saturados (slidos) o
insaturados (lquidos). La produccin de energa por pidos y su hidrlisis sucesiva
est sealada en la fig. 3.
Las protenas son macromolculas formadas por monmeros (aminocidos); constituyen la estructura slida ms
LA gluco1ltogl1ltsis tI u1Ia va
mttablica txdusivamrotr heptica, importame del organismo: 90 % del peso corporal maqUt sintrtiZA glucosa a partir t gro, aportando lOa 15 % del valor calrico de la diera.
Su funcin calrica no es la ms important~, ya que aporprtCUNOrt! distintos de isla.
ran aminocidos para el crecimiento, para la reparacin
TRlGLICRIDOS
GLICEROL (10 %)
GLUCOSA
I
,
ACIDOS CRASOS (90%)
co,
ACETIL-CoA
CO,
CETONAS
PROTIDOS
r-------.,
IV
CORPORALES
POZA DE AMINOCIDOS
ANABOUSMO
PROTEICA
AMO 10
PU[/'fT[
GLUCONEOGENESlS
,
CETOGENESIS
UREA
Fig. 4. Produccin de energa por protidos.
692
I CARBOHIDRATOS I
'ROTEINAS
.NH,
Gu.;.,oI
....
'"
.,
ACtliLA:oA
7,(CIdo.GfFF ..
~ -"'~l ~ Cttou11
.IVH,
ClCLOTCA
<KnbJ)
,/
COl
". ,0
J'ATP
( IHI!RCfA)
para este: fin, atttil-CoA debe ~e ntrar al ciclo de Krebs, donde se producen (en presencia de oxgeno), pares de hidrgeno (electrones) que pasan a la cadena respiratoria
donde se generan sustratos de alta energla en forma de ATP, 38 por ronda; eliminndose COl yagua, En la funcin biosinttica (estructural del metabolismo), los
nutrimentos son ulilizados para formar molculas complejas a partir de piruvato y de
acttilCoA y de all siguen las vlas metablicas en sentido contrario, hacia protenas,
uiglicridos y glucosa, es decir se sigue el orden inverso 212 fase oxidatiV2 (energtica),
EVAWACJN DEL ESTADO NlJrRICIONAL
La hisroria clnica es una h~rrami~nta muy importante pan realizar una valoracin
adecuada, en ella S~ deben investigar los siguientes parm~tros:
H:.lbitos alimenticios cotidianos.
ngesta de alimentos en las ltimas dos ~manas.
Ingesra d~ alimentos actualmente.
N:.lusea, vmito. anoraia o hiporaia y diarrea ron duracin de m.u de dos semanas.
Probl~mas d~ masticacin o deglucin.
Peso antes del pado::imienlo actual y peso actual.
Prdida de peso en las ltimas dos ~manas.
la utilizacin d~ labias de peso ideal en la poblacin especifica para determinar el peso ideal respectO a la talla y la edad. No exist~ un peso ideal especifico, se
tien~ nngos.los cuales entran ~n peruntilas.
InterpretllCn:
80 a 90 %: desnutricin Ie\'e.
70 a 79 %: desnuuicin modenda.
menos de 70 %: desnutricin severa.
Poruntaje de peso habituaJ (PPH)
Ene pacim~tro nos indica el porcentaje que se co ns~rva del peso habitual, y se obci~n e
de la siguiente forma:
InterpretllCn:
80 a 95 % desnurricin leve.
75 a 79 % desnutricin moderada.
Menos d~ 75 % desnutricin grave.
694
M~didm
Imtropomitricas
triceptal.
pli~e
696
Citcunfertncia muscular
'i'
~I
Tqido graso
,1 -
Circunferencia toral
1t
CMB = CB - (. PCf)
Con esta eruacin se elimina el tejido graso, los valores normales deben estar por
arriba de la pe:l'C(ntila 40 (figs. 6 y 7).
Tambin se utiliz.a el ndice crndnina-talla (ICT). Esta medicin se utiliza poco. ya
que distintas enfermedades pueden alterar los niveles de creatinina urinaria y sangunea, lo rual hace a esta medicin poco til en la praica clnica. La frmu la pan.
obtener este ndice es:
ICT" Creatinina urinaria actual I creatinina urinaria ideal x 100
La creatinina urinaria ideal se obtiene con tablas que toman en cuenta la talla, el peso
y d sao. Las cims normales en el sao masculino son de 23 mglkg de peso, y en el
sexo femenino de 18 mglkgde peso. ellCT debe ser por arriba de 80 % de estas cifm
de acuerdo con el sexo.
Medidas bioqumicas
Otn forma de valor.lr el estado nutricional es midiendo protenas especficas en sangre, stas indican d tipo de desnutricin que padece el paciente (crnica. subaguda y
aguda), ya que toma en cuena distintos tipo de protenas circulaRle5 relacionadas con
su vida media.
Albmina: Tiene una vi<b miia de 14 a 21 dls, una cifra menor a 3.5 g/di indica
desnutricin crnica.
Transferrina: Su vida miia es de 7 dlas. los valores strioos normales son de 200 mg.
valores por ckbajo de esra cifra indican desnutricin aguda.
Protena traruponadora lit retino!: La vid; media es de
10 a 12 dlas, cuyos valores normales son entre cuando l cartm:ia prouica provoca
st vt disminuida nos indica desnutricin subagud; o tmimla/u de lA inmunidad u'.lAr
[a uansicin de desnUlricin aguw a crnica.
J' ro ml1lor rrw, hu",ora~ qlU son
Respuesta
Negativa
Anergia
la 5 mm
Dlb;1
Adecuada
> 5mm
698
pliegu~
E1 incremento de las necesidades basales de energa, como respuesta biolgica allfauroa de una manera general, es el siguiente:
Ciruga electiva 10 %
Politflllumatiwos 10 - 30 %
Sepsis 50 - 80 %
Quemaduras 100 - 200 %
resu del N2 eliminado por la orina, al N1 ing~rido. Los clculos son los sigui~ntes: La
cantidad d~ N1 ingerido correspond~ a la cantidad de prOldnas ingeridas sobr~ 6.25.
Cada gramo d~ NJ correspond~ a 6.25 g d~ prmdnas.
Por ~j~mplo:
105 g d~ protdna
ing~rida
en 24 H /625 .. 16 16.8 d~ N2
cifras
5(>
hac~n
tanto ms
Los precursores para la gluconeognesis heptica se ohti~n~n de s610 un catabolismo muscular que no es balanceado anablicam~nt~. por la ausencia de insulina que es El hsnJo tksnnpma .m P"IUl
la qu~ "introduIX" los nutrientes al msculo (fig. 10). prinnp"fimo m el metabolismo
D~ esta manera el catabolismo proteico del msculo pro- merglrico Jura"u el Ayuno, para
porciona aminocidos (gJucognicos), como la g1utamina poder as~r{lr la produccin de
glucosa meJia"u la gluOlfmbsis],
y la a1anina. sobre wdo sta, que a nivel del hgado se
ms illllltlle, lA xlueoneogbrtJis.
transforman en glucosa (gluconeognesis), para los r~
qu~rimientos ~nergticos del cerebro, fundamentalm~n te, del sis[~ma hematopoyttico y dd r<'Sto de Jos tejidos orgnicos. La glutamina es
captada por el intestino y los riones y provee, adem1s de nutrir a estos 6rganos, una
fuente de N l para la resfntesis de ms alanina.
700
AYUNO BREVE
(0-72 h)
Fia- 10. Agoudo d &lucgeno, d cerebro y OtrOs .immas dependen de la gllICCIs:t. ~Duada poi"
la gluooat:o,i..ais, que es ... produccin de pueosa t:D. d lalpdo. putir de: 101 amiaoKidos
(a1aaina. cJutamina), dt:rind.()I dd caubolimlo musculu.
ILA_Y_U_N_O_D_E_>_7_2_h---l1 INTERMEDIARIOS':,'TI'BLICOS
--AA':_...
uconeo
gnesis
--
~ - - -'"' '"'LJ.CTATO"""'-
- - - lANINA - - - - 1
N2 ,I.12G
(" H)
Ag. 11 . Ciclos que constt'VUIlos u.ttmltdiari~ m...."'IiOCN (...nque COD gran prdida de N),
dutaAte e1.yvno JKOlon,gtOO. La glucosa se oxida a pUuYlltO, uaa parte de ste.K Ineuboliu. I
lactato, el que en el ciclo de Cori se rn.nsfoma de RUe1'O pira-vI'O y te ta gluroS&. La
porcin rula.Dle de piruvato se oxida a a1anina, la patdpa en l. glucollcoznc:si. pan. nueva
lila I " Yea la amia~esis bap~lica )*'ll. produ(ci6n de AAJL
':'02
INAHICION
I fAlf:
DE AlUPT.-e1M I
"
reorganizacin de los flujos de SUStratoS energticos y estructural~ con d fin de contrarrestar o atenuar las alteraciones producidas en los diferemes S(:ctores rgano-fun-
Fase ERB o de shock (dlas 1-2), en ella se produce una alteracin de las constantes
hemodinmicas y metablicos que se siran a la baja donde el org:mismo r~a:za ti
apone de nutrietl((s. Los cuidados deben dirigirse a restablecer volmenes y a rCSTablecer las consumes hemodinmicas.
La Importilllci4 tk 'fut tl mldiro
romprtTu!.a la "SPllma mnllbJica
Al trau",,, J a Lt Jqm ts de tJ~
plU'tt influir tU los mulrlldos Jt
maUffl1 eftctiva , arnnJo c_n la
fas~ roollltiva dtl proceso J al
momtrrto t 1IlIlcrtII.
Fase flow catab6lica (aguda) (das 2-25), es la ~ crtica. En dla d organismo moviliza SUStratos energticos,
estrucmnles, humonles, hormonales e inmunolgicos
para superar d estrs agresivo (trauma-sepsis), que conUcva importantes prdidas de proccfna estructural (>N 2
urinario). Est2 fuse requicrt" imponance apoyo nutricio.
Fas( flow de adaptacin (25 dfas en adelame), en la qUI:: riene lugar un an:a.bolismo
importante, que se inicia si ha habido un cometo manejo dI:: la fase catablica pmia.
Las cuales acentan los procesos catablicos a todos 10$ niveles rgano-funcionaJes. La
secrl::cin neuroendocrina aumentada produce por accin de las hormonas comrarreguladoras (nondrenalina, adrenalina, glucag6n y conisal):
Estos efectos pcrif~ricos condicionan un ambiente plas- LA gluuJl/t:oglnnu st: kva fl cabo a
m~tico muy rico en cidos gruos libres, glicerol, gluco- pa,,;, di trrs rompllntoJ k or7gttJ
sa, lactato y aminocidos. El hgado, por su pane, au- metilbliro difl1'tllu:
menta norabll::ml::ntesu capacidad dI:: captar sustratos con dil lCtlltO (",Usfulo)
elev:tcin imponante de la produccin de aminocidos (M glicmn (trjiJo adiposo)
de cadena ramificada (AAR), protenas de: estrs, y robre tk Jos amin0ciJ8s glucoformaJJrts
todo de la glucosa, debida a la gluconl::ognesis y (tkgr"""dlm mllSNl')
glucogenlisis inducidas por cortisol y g1ucagn. Esta
glucosa tienl:: dificultad para penl::trar en los tl::jidos debido al bloqueo de la insulina
por catecolaminas y glucagn, lo que produce la llamada ~imolerancia a la glucosa"
dd pacimtl:: en estrs.
El consumo aumentado de protdnas es atestiguado por el inereml::nto en la di minacin de N, urinario (de 3 g hasta 1.s20 g) por dfa (fig. 13). Un paciente es estas
condiciones piwk 150 g de tejido magro por dIa, que lo llevar a la muene en un
plazo de unos 15 das. Esta respue:sla ml::tablica se relaciona fmimamentl:: ron la
intensidad del estfmulo neuroendocrino.
704
CIRUGIA y TRAUMA
,"
... CTH
TSH
. GK
,
tLUCONEOG EN ESIS
CATECO~AIIIIN"A~S::~~PRO TfOllSI&
AMIIO ACIDOS
'o,
LUCAGOH(t)
NI IS-ZO G
Fig. 13. La rapuesta neuroendocri.oal al uau... .alen. de manera DOllIbk elalllbolit:mo
proltioo y d liplciko, por 101 esmulo5 DClllen05 y hormonales ante d importante requttimiento ele nuuiauts para ~ la lesin. tu ~nlidat: de N, urinario JOn ..... bih. .muy
importantes.
rtqJUrimimto thtlgltico N la
Existen diversos mtodos para d ci1culo de las calorfas que requiere el pacieme. El concepto de gastO ener~
nI~Ntr6 m~Jio.
gtico basal corresponde al nmero de kilocalorlas que
requ iere el paciente para cumplir sus funciones
metablicas bsicas en reposo, es decir, sin tomar en roent3 d grado de actividad y el
grado de estrs al cual est~ sometido. Un organismo con un grado de actividad leve
requiere de enrre 2; y 30 kilocalorlas por da, pacientes con un grado de ~trs moderado requieren entre 30 y 35 kilocaloras por da, y en pacie nt~ con un grado de esrr6>
elevado, como se puede dar en la sepsis o en los pacientes quemados graves, se debe
dar un aporte: calrico de: e:ntrc: 35 y 45 kilocalor/as. Este: mtodo para d clculo de: los
reque:rimie:ntos calricos (Harris Be:noo.ict} es rpido y eficaz, con un Indice de: varia~
cin muy bajo respecto a Otros mtodos ms especificas.
Para estimar el gasto energtico basal (GEB) de: un pa~ La tUIcin t Harro Bentdict
ciente, se miliza la ecuacin de Harris Benoo.ic[ (HB), la es un mltotJ muy eficaz
cual se: basa en cuatro constantes y tres variables, de acuer~ J sroci//o para cakular los
rtqutrimirntos calricos.
do con d sexo:
GEB ("",60).66.47+(13.75 x 1"'0)+(50 x ",'],)-(6.77 x ed,d)
GEB (muj"). 665.10+(9.56 x p=)+(1.8S x tall,)-(4.68 x ,d,d)
Las variables de esta ecuacin son entonces: peso en kg; talla en cm; oo.ad e:n afias.
Dado que los pacie:ntes no se encuentran en condiciones
basales, esta ecuacin se ha modificado incluyendo el fac~
tor de actividad y al factor de: lesin, para asI obtener los
reque:rimientos de Energa Diaria Toca1 de un paciente
(EDT). Estos facrares se obtienen de las siguientes ta~
bias.
El rtquuimiento mag/tico
diario u obtitnt mu/tip/icatuJ
GEB x FAx FL
____________
Para un individuo que estuviera en cama con sepsis severa los clculos seran los
gUle:ntes:
EDT. (GEB -1605.77) x (FA-l.2-) x (FL-I.8). 3324.89 kcxl.ld"
l . Facror de actividad (FA):
a) Confinado en cama
b)Activo
1.2
= 1.3
1.2
1.2
1.5
1.8
d) Trauma menor
e} Fractura
f} Quemaduras:
40%SAQ
50%SAQ
Quemadura grave
1.10
1.35
d.S
d.9
2.1
si~
706
EDT= GEB, 1.2 -GEB=66.47. (13.75< 79 kg). (5< 138) - (6.77 dS)
= 1605.77 x 1.2"" 1847.16 kcallda
REQUERIMIENTOS NUTRlCIONAI ES
Protenas: Aporran 4 kcal/g, se dan en forma de aminocidos. No se deben tomar en cuenta las calorlas provenientes de la protenas para d clculo de requ('rimientos
calricos basales, ya que su funcin primordial es de
sustrato para formacin de vitaminas, enzimas, hormonas y compuestos estructurales. La rdacin calricoprot('ica debe ser siempre de 150 a 200 kilocaloras por
cada gramo d(' nitrgeno ureico, tomando en cuenta que
un gramo de nitrgeno proteico equival(' a 6.25 gramos de protena. Los requerimien-
tos basales de protena van de 0.6 g a 0.8 g de protena por kilogramo de peso; en
estrs, estos requerimientos aumentan hasta mio! de 2 g por kg de peso.
Grasas: Su aporte calrico es de 9 kcal/g. La relacin de apone calrico provenieme
de las grasas es de 40 % en composicin por 60 % proveniente de los carbohidratos.
En pacientes con problemas ventilacorios o en pacientes con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos (como la djab~UJ m~llituJ) esta relacin se debe invertir.
Hay que recordar que los compuestos finales del metabolismo de todos los nutriemc;s
son el bixido de carbono y el agua. Los carbohidratos son los compuestos con mayor
ndice de produccin de bixido de carbono, lo cual puede dificultar el manejo de los
pacientes con alteraciones ventilatorias y con aporte ventilatorio mecnico.
Vitaminas: Se dividen en hidrosolubles (complejo B y vitamina C) y liposolubles (A,
D, E. K). Compuestos esenciales para reacciones metablicas del organismo, si.:=mpre
s.:= deben tener en cuenta en la terapia nurricional total.
MineraJes y dementas traza: Estos e1em.:=ntos se depleran en un promedio de 10 das
de inanicin, por lo que se deben dar antes d.:= que las r.:=servas se agoten en el organismo. Los minerales ms importantes que se deben aportar son el hierro y d zinc.
Los requerimientos de elementos u aza son muy bajos, la deficiencia de stos [ra.:=n
como consecuencia un desequilibrio importante en el metabolismo orgnico a largo
plazo. Es importante agregar selenio, cromo y molibd.:=no en terapias nutricionales d.:=
larga evolucin.
Lquidos y electrlitos: Es fundamental en la terapia
nutricional el aporte adecuado y equilibrado de Ifquidos
y de d.:=ctrolitos. Un desequilibrio trae como consecuencia alteraciones graves en las funciones celulares y orgnicas. De ello se trata ms adelante.
AUMENTACI6N ENT'ERAL
708
venir las lceras de estrs, mantiene la secrecin de los ppticos intestinales, de 19A
secretora y mucina, reduce la prdida de nitrgeno y de protenas asociadas con atro.fia por desuso, estimula la sntesis de las enzimas digestivas y mantiene las funciones
de absorcin, de barrera, inmune y endocrina del tracto gastrointestinal.
Un sustrato fundamental en la terapia nutricin enteral
Se ha Ikgado a lA condus;n de que y parentera! es la g1utamina, aminocido no esencial que
lA nutricin mural tmlprana, proporciona hasta 70 % del combustible merablico para
comparllll con lA nutricin el tracto gastrointestinal a quien recibe alimentacin y
parenurlll umprana, tt asociada alrededor de 35 % a las personas en ayuno. La deficiencon una menor fruumcia dt cia de g1utamina est asociada con una disminucin en
compliCluiOlus inftcciosas.
el nmero de linfocitos productores de IgA en la lmina
propia intestinal. Un mecanismo por el cual la nutricin
enteral puede limitar la respuesta hipermetablica es reducir la liberacin de citosina
subsiguieme al trauma.
Aunque no se ha establecido el tiempo exacto que se requiere para que la nutricin
entera! temprana proporcione beneficios clfnicos, los mdicos dedicados a la atencin
del paciente en estado crtico la han definido como la alimentacin en trmino de 36
horas desde el ingreso a la unidad hospitalaria.
Vas de acuso
tIt"in de un bum ml1oJo
de acuso tS pam fundammtal
rn ti xito de lA tullpiA
nutricjonal mltrllL
NasocntenJ
Nasogstrica.
Nasoduooe:nal.
Nasoyeyunal.
Gastrotoma
Endoscpica pc:rcuclnc:a.
Radiolgica pc:rcuclne:.a.
Quirrgica abie:n:a.
Quirrgica laparoscpica.
Endoscpica con avana yeyumJ.
Yeyunotornla
Endoscpica pc:rcut;1ne:a.
Quirrgica de: Whitzcl.
De: aguja-cat~ter.
E/mi. de J. flrmuJ.
Existe variedad innumerable de: f rmulas comerciales. Pero an se: siguen usando
dietas de fabricacin asen. en forma licuada. Esras frmulas no son recomendables ya
que el clculo de protdnas, carbohidratos y grasas, as como el restO de nutrientes, no
es exacto. Las frmulas comerciales ya tienen establecido todos estoS requerimientos y
es mucho ms fcil calcular las demandas dd paciente. Existen tres gn.ndes grupos de
frmulas dietricas:
l. Frmulas poJimric:as: Pueden se:r licuadas de: f.bricacin ~ra o come:rciales, se: canlcteriun por tener macronutrientes intactos que requiertn <k buena digestin, estas
frmulas se deben emplear en pacientes donde su funcin digcsljva sea adecuada. Las
vlas de: administnlcin de esle lipo de frmulas debe: se:r orognrica o nasogstrica,
tambin pueden ser adminisu;adas por vas de g2Suo10mb y no son recomendables en yeyunoromlas por- Existen tril grlltlJn grupos
que rtquiertn de los pasos complelos de la digestin. tk flrmulm Jirttticm:
2. F6nnulas oligomricas: No requieren de todos los pa- 1m po/immcfl5, 1M o/igombicm
sos de: la digestin ya que sus componentes se encuen- J para ptukdminrtos f1JUdJitos.
Inln hidroJizados, lo que faciJi la la digcsdn y absorcin de sus dementas en el tubo digestivo. Este tipo de frmulas, llamadas tambi~n
r!nntnt4!a, se: encuentran indicadas en pacientes con enfermedad inRamalOria crnica, insuficiencia pancrdtica exocrina, mala absorci6n, intolerancia a dictas polim~ricas,
slndrome de intestino cortO, enteritiS por nldiacin, alimentacin enteral temprana r
pacientes con yeyunolOmla.
710
3. Fnnw:u enterales pan patolog:u especficas: Existen dietlS comerciales especialmente rabricadas pan pacientes con padecimiemos crnicos en los que los componentes de la dien se encuentran disdiados con los requerimiemos necesarios para mejorar
el padecimiento especfico. Adem; de no contener sustancias que agraven el padecimiento a tratu. Haydiew especificas para padecimientos rtnales, heucos, pulmonares.
estrs merablico y VIH/SIDA.
dad se: cue:nta con bombas de: infusin ~spc=cfficas para la administn.cin de: frmulas ~nte:rales, d uso de estOS equipos facilita d mane:jo de las frmulas y disminuye d ndice de complicaciones me:d.nicas.
Gastrointestinales: Si no se elige: la frmula adecuada se pueden presentar problemas
a nivel del tubo digenivo. Es importame planar el emple:o de: la frmula que se va a utilizar para c=vitar este: tipo Las compJicltciona tligmil!as mm
de: complicaciones. En caso de presentarse se ddx valo- comuna son:
rar el C21Ilbio de la frmula, o la disminucin en la vdo- Nuull..
cidad de infusin de la misma. En raras ocasiones se ddx Vmittl.
suspender la terapia ente:ral, lo cual debe ser valorado Distensin ahtJmitlllL
cuidadosame:nte:.
Me:tablicas: Son complicaciones que se presentan con menor frecuencia en relacin
con la nutricin parentera! y se debc=n a una planeacin o clculo inade:cuado de la
dieta que se va administrar. En muchas ocasiones no se
toman e:n cuenta los padecimientos que: tiene: el paciente
en panicular, lo que: trae como conSttuencia (:!jte: tipo de Las complicaciones metablicas
complicaciones. Es importante prevenirlas, ya que: son ms comunes son:
Otshdratatin.
complicaciones que: agravan el padecimiento de base.
HiptrgluumiA o hipoglucemiA.
(NPT)
rtjkjo snJtT(J.
Se uciliza la [er.apia nutricional part:nteral parcial combinada con rer.apia nutricional enten1 en aqueUos pacientes en quienes los requerimientos nutricionales no se pueden alcanzar por va enteral.
V/m tk acceso
Para elegir la mejor v/a de acceso y el cattter a emplear
se debe tomar en cuenta el tiempo en que se Ilevari a
cabo la ter.apia nutricional parenteral, las veas disponibles y los componentes de la nutricin que se van admi
mstrar.
Accesos venosos centrales:
Vena subcl.avia.
Vena yugubc interna o aterna..
Vena ceflica o ha.silia con catter largo.
Exislen catter(5 especiales para cada uno y hasta cuatro lmenes, hechos de materiales para su uso a corto o largo plaw con reservorias implamables o sin ellos. Es rttomendable que el uso dd cat&er para NIT slo sea utilizado con esra finalidad, con
estO se reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con el cah~ter.
Comp/ic.a.n" de i4 NPT
Existe mayor nmero de complicaciones de la NIT en relacin con la nutricin
enteral, por lo que, siempre que se pueda se debe usar el tracto gamoimestinaJ. Las
complicaciones de la NPT se pueden prevenir o detecrar en forma temprana si se
realiza un;. planeacin adecuada y un seguimiemo correcto al utilizarla. Se enuncian a
continuacin los diferentes lipos de complicaciones de la NPT.
En relacin con el catter:
a) Complicllcionn m la inHmn: neumotrax, hemorrax, embolismo aeo, quiloltu y
puncin arterial.
b) JmplicllciDRn mJnICtU: mala ubicacin, oclusin dd Galer, ruprur.l del cater,
6nbolo del catter, f1ebilis y lrombosis.
e) JmplicaciDnrs inftcciDJtU: infeccin en d sitio de s,alida, infeccin en d resc:rvorio dd
cat~tcr, infeccin del nnel, colonizacin dd catt~, infeccin del catt~ y bacteremia
rdacionada con d cat~ler. siendo (5la ltima la ms grave.
Complicaciones metablicas:
a) Hipergluccmia.
b) Hipogiumia.
e) Hiperkalemia o hipokalemia.
d) Hipofosfatemia.
e) Hipomagnesemia
Hipercapnia.
g) Azoemia prenatal.
h) Desequilibrio cido Inst.
Complicaciones gastrointestinales:
a) Disfuncin heptica con CSl(alOSis, csu:atonecrosis o colaswis.
b) Atroru. dd epitelio gastrointestinal.
e) Gastritis por estrs y formacin de lceras gstricas o duod~nalcs.
714
Los pacientes con NPT deben tener un seguimiento esuecho con peso diario. laboralOrios como g1u~mia diaria (y hasta ms de l~ YeS
por dla de acuerdo con cada caso), pruebas de funcionamiento hep~tico (con lo que se
valora si existen complicaciones o no a este nivel), qu(mica sangufnea seriada (con lo
que se determina la funcin renal), electrolitos sricos, por lo menos cada tercer dia, y
biometra hemtica. En los pacientes con terapia nutricional enteral estoS parmetros
pueden [Omarse de acuerdo con el juicio cllnico del m~dico. Por Olra parte, siempre se
debe revisar y cuidar las vlas de administracin de la nutricin con la finalidad de
prevenir complicaciones causadas por 6iras.
LA HlDRATACIN
EL AGUA Y LOS ELECfROUTOS
La funcin integrada de los sistemas renal, endocrino, pulmonar y buffer plasm~ticos
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""""'
"
aun.u
- n.
""""'
... "
DmA
awLU
"
""""'
timientos. Los principales solutos son el Na, el, K, EJ agua constituyt 60 % tk/leso
HC03, Ca, Mg. fosfatos, prOldnas y glucosa (fig. 15). Cf1rnral t7I un millftO J 80 %
ni UII
nii".
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Fi,. 15. Cornpcuicin electroltica del plaJ..a, lquido illtenticial y l'quido LnlJ'aCelular.
7 16
&
Cienos movimientos Uquidos entre el espacio intravascular y el imersdcio estn regulados por dos equilibrios: por un lado el equilibrio entrt la presin hidrosttica
intraeapilar y la presin onctica intersticial. y por airo lado por el equilibrio (nut la
presin onctica del plasma y la presin [Urgente de los tejidos.
GANANCIA y rfRDIDA DE AGUA
El h4ho diVSIWfI.
a ri;n J ti
Cantidades menores de 30 rnVhora de orina en un adulro sugiere insuficiencia. renal. situaciones de bajo flujo o
hipovolemia; cantidades mayores de 125 mI/hora sugiere hiperhidratacin o diuresis osmtiC:l.
.........
00
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.. .....
~
\f-----i/
\
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I
I
I
........
L.J.l
fis. 16. Meaoni,TJJOs de SU...a, 1 prdida de 1M liquido. corporales.
JIO'X l llilU
Fig. 17. Composicin ck las mtQ.oDeS gmica, panoetie&, biliar ., ~ ludor ., naauJclolla diUl'Cicas f los ai~a COlllpar2llVOJ con el plasma.
VOWMEN
IDfH DE fSJllMGo
----1/
PlEL SIiC\.
F'.tg. 18, Aluracioaes del volumen dd lll,uido atncduIar. La ddkxncia en el ~lumeD pllede
tener como ClII'U' Q]ta de illgesta de lquido., vmitOll, cacretl r drenaje de ,~cit:ciolla (biliar,
pttrointestinal. fiu"'a,). El alUllCnto ck yo"'rne" ES n::swtado ~Dte de la rvuin. adlllinn..
tracin parentera1 ck .o_clona de: dorwo de todio.
HI POVOLEMlA
diciona una respuesta del organismo para tratar de compensarla. Inicialmente se desplaza [fquido de espacio
y vmtilnroJ1/ inremicial hacia el espacio inrravascular, lo que en algu 100 mi pfJr h~ttI. nos casos es suficiente para compensar la prdida del
volumen circulante efectivo. Sin embargo, cuando el origen de la prdida del volumen no se atiende oportunamenre, ('Ste mecanismo se ve
reb3S<ldo, condicionando en el organismo la necesidad de euablecer otros mecanismos de compensacin. como son el incremento en la fr(CUencia cardiaca, mediada
por esdmulacin simptico-adrenergica,lo que permite mantener el gastO cardiaco en
lmites nonuales. De continuar b. prdida de volumen,
d organismo activa. Otros mecanismos de compensacin
m freCI1/CIt 1m ./rn'acionts como la vasoconstriccin sdectiva, la cual se inicia a nihiihwkctrelric,s rinun, pI" vel de pid , mucosas y msculo estriado, y posteriormentsgrllCUl, llna callSd. iatrgma: la te lecho espl.icnico y rinones. Cuando estos mecanismos
atlministrtlcin tksorrlmmJA t de va.socoosrriccin se activan condicionan consecuenso/uciontl, t Jillri!icOlyla cias para el organismo dd paciente, siendo el in icio de
~xtrllCcin Jt '!uitio tle aJciris SO"
una falla orgnica mltiple, de no atenderse el problema
un tjnnplo.
de origen de la hipovolemia. Orros mecanismos compensatOrios son la liberacin de aIdosterona, que condiciona
reabsorcin de sodio yagua a nivel del rbulo contorneado y tbulo colector, asl
como la ~beracin de honuona antidiurrtica, que aaa reabsorbiendo agua libre en
tbulo contorneado distal y rbulo colector.
2300 mi por "l urinarill
600 mi por trlUlspirtUln
Lu 11lIlnifmacionts cllnicllS tk lA
bipoNJlnniJt 114M' t tUlTdo
ti grado t la mismA J Jt Acumi"
COII la causa dnmcaJmllllu. Sin
mhmgo. m tf)I/os los (M'S st
,bstrolln Jatos cJ{nicos dt boj,
gMto cartiiaco c"mpmsado
(1 dmompnwuJo.
C'"
CUIlro dn ico: En los casos de X:rdida de: volumen menor de 15 % de volumen circulante t'fectivo no se condi-
ciona una reduccin del gastO carruaco, y coruecuenremente no se presentan manifestaciones ellnieas relacionadas a perdida de volumen . Sin t'mbargo, cuando la
prdida de volumen circulante e:fectivo rebasa ese nivel,
se presentan diversos datos clnicos, entre 105 que se enOJentran: piel y mucosas con ~rdida de la turgencia,
globos oculares deprimidos, en nios y ancianos el signo
FJ. AG I:4 71 9
OONCENTRACIN
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) 1'-,.
Fil. 20. Traslado de llquidos. Fl traruporte dd plwna hacia d apKio intuKicial puede ar
debido. tnumawmos, quemaduras, pc:ritonitil, plc:winitis, enfamc:dades ua~1lU, obstrucci6n intestinal, unic:ari. pganu y obtttucci6n anc:rial-rcfa. El pa$O de lquido incersticial
hacia d comDte circulacorio puede ~r camado por adlninistnci6D intnveno5a de soluciones
hipc:n.ieu, plasllll o polmnilpirrodoDL
f:L.\'O/)/1) 721
Primero
(corr~in
del dficit):
2600 mI
POR FIEBRE' 315"
2900"
2 900
SUMA 9720 mI
Redondeando: 10 LITROS
Distribucin:
50 % (5000 mI) en las primeras 8 h
50 % (5000 mi) en las 16 h restantes, 2500 e/8 h
En los casos de hipovolemia muy acentuada o en casos de shocks los dos primeros
litros se administran como "carga~ (Ringer lactado) en los primeros 30 a 60 minutos
t':n dos venas perifricas.
la fluidou:rapia dt':be centrarse en la funcin renal como monitor de la rehidratacin,
tratando de conseguir como mlnimo una diuresis de:! ml/kglh.
Cuando se trara de quemaduras, la fnnula de Parkland es la ms ampliamente utili23da, se basa en la administracin de solucin de Ringer
con lactato. Se estima que t':n nios y adultos las necesidades de lquidos en las primeras 24 horas de la quema- LAfnnuLl r Park'nd ptrmite
hidratar corrt!ctal1lnte a JS
dura son de 35 ml/kgf por porcentaje de rea de superfipacienus qULIniIJOS.
cie corporal quemada. la mirad de los requerimientos
segn la frmula se administra en las primeras 8 horas,
1/4 en las siguientes 8 horas yel otro 1/4 en las otras 8 horas.
772
HIPERVOLfMlA
Elioparogtnia: A menudo, el exceso de lquido es comecuc=ncia de las simaciones
eOll
Hiponatremia (Na menor de 135 mEq/I): Las manifestaciones no se producen generalmente hasta que los varorrteci7I rdpida pllt/M (ausar
min neurolga J mitlinosu lores son de 120 m.Eq/1. sobre todo si la prdida de sodio
protubertlnciaJ U1Itrtll rararurizntht es en un periodo corto. Entre Jos signos clnicos estn:
por parrsttsias, cruu/riplejia flcida, nl..llleali, malestar, letargia y calambres, que pueden evodisartria. disfogill, rstupor J roma. lucionar a psicosis, convulsiones y coma. Su persistencia
llega a producir dao neurlgico irlncrsible sobre: todo
si los niveles plasmticos son menores de 130 mEq/J, debido a la incapacidad de las
RUODlO 123
clulas cerebrales para sacar al exterior partculas osm6ticas para contrarrem.r el edema celular que acompafia a la hiponatremia. ~ta se clasifica de acuerdo con la
osmolaridad plasmtica coexistente y el esrado de volumen de lquido extracelular:
Hiponatremia con osrnolaridad normal (seudohiponatremia): Se asocia a
hiperlipidemia o hiperprolenemia extrema. Esto es porquc al determinar el Na. pl3!lmlico por mtodos de laboratorio, se determinan agua (93 %) YsolufOs (7 %) como
pidos, protenas }' Na+ en un volumen especfico de plasma, dando como resultado
baja de 500io falsamente disminuido al estar muy aumentado el resto. Se debe sospechar en pacientes con: a) hiperlipidemias esenciales o familiares. hiperlipidemias asociadas a Jillbaes mellituJ descontrolada, sJndrome de neftrico o alimentacin parenreral con lipidos; b) mie10ma mltiple, sndrome de
Sjogn:n y macroglobulinemias, yc) infusin de glicina
La hiptmlltl-rmia con osmolarid4t/
en ciruga urolgica., infusin de manirol o etanol.
1I0muJ n UNa foa hiponatrtmia
porq~ rtsulta de la wproporcin
Hiponatremia con hiperosmolaridad: Se presenta por mtrt tI sod;/} nomllll y las pTOttlUlS
incremenro de solutos osmticamenre activos en el com- o I1pjdos tlr/,ados.
partimiento y ocasionando salida de agua del espacio
intracelular al espacio extracelular, diluyndolo y por lo
tantO disminuyendo la concentracin de Na+ srico.
HIPONATllMIA
724
Asociada a:
DitHm m~Uirns deswmrolada e Itipcrgluccmia: Se calrula que por cada 100 mgldI de aumen-
Al disminuir la concmfTnrin r
sodirJ. por d inCl"tmmto t so/uto!
Dmltitirll.mn!e IUVOS, se produce lA
HiprJnammia ron ruvoirmia. En estos casos no hay clrnicamente edema o rupomlemia. Se pn:SCIta XH hipotiroidismo, polidipsia primaria, estris fisiro yemo-La hiponatrffllia t"lIt diftrt1UES cional, dolor, frmacos, romo la hormoru ancidiurcica y ar1o-mtmrjrJs t afUtrtW con la conJiciJII gos (vasopn:sina y oxitocina), antineoplisia.n (vincriscina y
tlllolwmm Jet liquiJt; atrflctluMr: ciclofosfamida), sulfonilureas (doropropamida, tolburamida),
disminuitJ, I/onnalo awmrntttdo. psirotrpicos (fmotiazinas, haIopcridol, amidepresivos triddicos),
amironvuL~ivos, morfin (AINES, dofibrato, isoproterenol, nicotilla}' colchicina), as comoen el sindrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurttica.
Hiponatmnia con hlptrtJ()/nnill. En estoS ClSOS hay mayor g..nancia de Irquido que de Na, como en la insuficiencia renal
aguda crnica y en la cirro~is hl"ptka.
Tratamiento
Hiponatremia: El tratamiento depende de la etiologia.
Pacientes con valores plasmticos de 120-125 mEqIl se
deben hospital iz.ar y monitorizar d urante su manejo.
Hiponatrtmia hipmJsmolr o isouinica: Corregir la caUlla subyaceme. Si el dficit de Na es secundario a hiperglucemia (por
prdida urinaria de lquidos y eleruolitos) puede ser necesario
adminisuu insulina.
lUTAflO
725
HIPERNATREMIA
726
. ..
(AcrN)
Dficit de agua = 42 - 34
EJ dficit de agua es de 8 linos en este paciemc, la reposicin debe ser lenta para evitar
el edema cerebral, se repone la mitad del dficit en las primeras 24 horas (ms las
prdidas insensibles y de orina estimadas) y el restO en las 24 a 48 horas siguientes.
Hipernauemia con hipervolemia: Por ingest.t excesiva de bicarbonaro de Na, ahogamiento en agua de mar, rehidratacin IV u oral con soluciones hipcrtnicas, sndrome
de Cushing.
EL POTASIO 727
hldrico
es la caUJ4 mm Jrtcumu: a)
insufitimcUt t apom, b) p/rdida
exwil!a t agua: e origm rtlud
(iabettr meUitus, diabtm inspida)
J t origen txtrarrenal
(hiptrvmti/acin, 'iptrttrmia,
quemaduras, iarreas, puncin t
iUcitis, diJ/isu ptritoneaJ).
P OTASIO
Los requerimiemos diarios son de 1~2 mEqJkgldfa en los adultos con valores
plasmticos normales de 3.5-4.9 mEq/I. Es el principal determiname del potencia!
transmembrana de los tejidos neural y muscular. Su disminucin provoca
hipoexciubilidad. Interviene en la sntesis de protenas, DNAy glucgeno. La bomba
Na~K ATPasa transporta sodio al espacio extracelular, y potasio al imracelular, mante~
niendo un equilibrio, a! igual que los mecanismos osmticos, y prdidas pasivas a
travs de canales inicos selectivos localizados en la membrana celular.
La regulacin del potasio proviene de mecanismos extrarrenales como el pH YHC0 3;
728
G:trioIJascu!am: Arritmias como las extrasstoles, fibrilacin ventricular, disociacin A-V, en el EKG aparecen depresin del stgmento sr. aplanamiento y
ensanchamiento de la onda 1; ondas U prominentes, amplitud de P, alargamiento del intervalo P-R. disminucin del voltaje de QRS.
Nroromuscu!am:. Debilidad, calambres, parestesias, hiporreflexia, leo intestinal,
menor de 2 mEq/l se produce rabdomiolisis con mioglobinuria y parlisis.
G/adro clnico: Las manifestaciones dnios ocurren por lo general a panir de 6.5 mEq/l
Pueden existir parestesias, debilidad, parlisis, pero los trastornos cardiovasculares son
los m ~ importantes, puede presentarse cualquier arritmia, el uastorno de conduccin
POTASIO
00
"-
/
I
Fig. U . AlteracioDes dd potasio (Orpor.!. El d~ficit puede ser debido a la prdida por vmitos,
diarrea y fsru);u; admiioitracin de JOlucioncs parentcrala Ha powio lIJO de (Orucoides,
sJndtome de Cusbjng. (OlDa diaWbto y aumento cn la utilizacin de powio (OlDo.uccde en la
ciatriudn de quclIDduru y en la convakccncia dd cuma diablti(O. El ECG muesua bajo
whaje, aplanamic:a.lO de la onda T y deprBilI dd s meDIII S-T. EJ aumento dd potasio
cwponJ puak KI' 5CCU11du;o a insuficiencia rcna.I, iruuIicicncia auprarft;naI. dcslllatricilI
tisalu _na (uaumaliullos. quemaduras) o "ccsiva admjpiauacin parmlcra.l. EJ ECG
mu",1'1l Ondas T elendu y SC:iPncnu S-T deprirnidDJ.
2. Solucin polarizame:
Se pr(})ara oon 50 mI de glucosa al 50 % + 10 unidades de insulina ripida para aplicar
imnvtnosa enue 30 a 60 minuros, liene: inicio de accin en 30 minutos y duracin de
ereclo de 4 a 6 horas.
3. Favorecedores de la excrecin:
Rni"QS t inurcambio Cl/tid"ico: 50-100 g de sorbiwl por va recta! en enema a l'(tener por
45 minutos. repetir cada hon.
Diu,.tiroJ tU llJa: Furosemida en dosis de 50 mg intra\'enosa, inicia su efecto al iniciar la
Los valores plasmticos normales son de: 8.8-1004 mgldl en el hombre y 8.5-10.1
mgld! en la mujer. El 50 % de: calcio plasmtico est libre o ionizado, 40 % est unido
a (albmina) y el 10-15 % est unido a iones. Por lo que
PtWI una Cortctll n '"IUilcin, Jebrrr sic:mpre se determinar el calcio inico y d calcio total.
ttenni1lltrIe 11l1ll0 el calcio
total
como t i calero in;co. Hipoca1cemia: Los niveles sricos de calcio ionizado son
U . I"JAJItO 731
CALCIO
Daso
00
".
........
-"J.,...
..... 4" """""
1------1
IiifUI LW"'AIITUW.
732
administrar 0.5 mglkg/hora de gluconato de calcio al! O% intravenoso (cada ampolleta de 10 mi de gluconalO de calcio contiene 90 mg') que equivale a 35 mI de gluconato
de calcio para un hombre de 70 kg. En formas intensas se administra hasta 2 mg/kgI
hora. El tratamiento crnico se establece con administracin de calcio oral y anlogos
de vitamina D.
Hiperca1c:cmia: Significa que el calcio Rrieo total es mayor de JI mgllOO mI. En
general, no se necesita la medicin de calcio ionizado si
La hip",AnniA se considerA lelJUa se evalan al calcio lOtal y la albmina Rrica.
CUAndo at arriba t 13 mg/loo mi
J li se t1Irunltra por ArrilM t
En caso de no existir neoplasia y PTH srica normal pueden tenerse en cuenta Otras
patologas como de origen de la hipercalcemia: enfermedad de Paget, sarcoidosis, TUberculosis, enftrmedad de Addison, inmoviliz.acin ptolongada, diurtticos tiaddicos,
intoxicacin por vitamina A y D e hipofosfatemi.a.
CI/adro cllnico: Es comn que haya anorexia, nusea y vmitos, poliuria polidipsia,
estreimiento, disuria, debilidad muscul.ar con hiporreflexia, temblor, letargo y con*
fi.u:in. La muerte suele delxrse a arritmia cardiaca o asistolia. ManifestaCiones de
patologa urinaria y vesicular por litiasis.
Las concentraCiones sricas normales de fsforo oscilan entre 2.7 y 4.5 mgldI. Ochenpor ciento de fsforo del cuerpo est combinado con calcio en huesos y dientes. La
diera de un adulto proporciona en promedio 1 a 2 g de fosfato al dla, y la ngesta es
casi igual a la excrecin, la cual es principalmente renal,
regulada a su vez. por la patllcohormona y la ingestin de El nulA/Jolismo 1 i4 homeoslAsia
fsforo en la dieta. Al aument2r la pararohormona dis- tl fosforo mJ" I"rimllmffltt
minuye la resorcin de fsforo en el tbulo proximal del ,.,LtciomuJol ro" rI mttllboJu",o
dtl cilicio. i4 hipofosforrmia tJ
rin, 70-90 % de fosfato ingerido se absorbe.
ftrrumtnnmu lentndllrillll iIl
Hipofosforemia: Significa una concentracin de fsforo pbdiR por orittll m ti
ta
P~rdidas
gastrointestinales: ingestin insuficiente, malabsorcin, :lIlticidos que contienen aluminio, dirrea crnica.
--
,l.
734
{\'t 7 11JO.'\
Rtdisuibucin en a:lulas: las cauw ms fm:uemes de hipofosf.uemia que se encuentran en los pacientes suekn ser secund:uias a infusin de glUCOS<l o administracin de
insulina, las cuales son transirorias.
La nutricin parenteral cuando esd mal calculada o adminimacin de nutricin enleral
tras periodos de ayuno, malnutridn, alcalosis respiratoria o administracin de
catccolaminas.
Cuadro dinico: Los signos y sntomas son debilidad, fatiga, dolor muscular,
hipofoforc:mia grave: (qu~ puede originar anemia hemoltia aguda), confusin, coma,
convulsiones, rabdomiolisis y paro rupiratorio.
Tratamimto: El tratamiento de la hipofosforemia pued~ se:r con supl~m~ntos ~n la
dieta por vfa oral cuando es lev~ (1 a 2.5 mgl1 OOml), como la administracin de lech~
descremada o laxantes con fosfatos de sodio (2.5-3 g/da) dividido en cuatro dosis.
La hipofosforemia grave (niveles menores de 1 mg/lOOml) se: manejan con administracin intravenosa de fsforo elemental a 2 mglkg de peso d6 horas, tOmando controles despus de cada infusin. La ampolleta de fosfato de potasio de 10 mi qu~ se:
utiliza conti~n~ 93 mg/ml de fsforo e1~m~nul y 4.4 mEq/ml d~ potasio.
no ~xc~der el nivel srico de 2.5 mg/ l00ml d~ fsforo o una dosis
d~ 7.5 mg/kg d~ peso, para ~vitar ~f~ctos secundarios como hipocalc~mia , hip~rfos
for~mia, hip~rpotasemia. No se d~b~n m~zclar sal~s d~ calcio y fsforo para evitar
precIpItacIOnes.
Se
r~comi~nda
Etiopatogmt: En los pacientes con funcin renal normal la enfermedad es rata. Las
tres situaciones en la que se presenta con una excrecin renal insuficiente son:
Enlr.l.da masiva de fosfatos: ~nd6g~na , como trawnienlo citolxico y rabdomiolisis,
exsena con exceso de ~nemas de fosfatos o abuso de laxantes.
Disminucin del volumen en el fihrado glomerular, como la insuficiencia renal aguda
ycr6nia.
AumentO de la reabsorcin tubular como el hipoparaliroidismo, rotoxicosis,
hipovolemia, exceso de hormona del crecimiento y calcionosis tumoral.
Hipomagn rsnnia:
a) Con bllja plrdida urinaria:
IIJimmtariJn artifirial tkficitntt
dtsnutricin crnica.
a.lcoholimltJ (Tnico
diArrra mlnica
abuu dt Ltxantn
b) Cm alta. pbdida urinaria:
1/tfropatlllf
arri" t IlminogiucsiJq J otras
drogas ,ob" ti ri"
- tralll11/irnto diurtico crJnito
tttoacitJJu. !JiptrtaJumUu
r
hipofosJOrtmias.
",""
"=
0 ....
Filo 26. lo, UUlORIOf dd m ,"esio rqFF'QC:Dta.o una pato~a C07l7p1eja. B paciente pF'QC:Dt:a
lIIanifutacionCl neurol6gicu, canliovucu.lara y nspintori.. que deben ser ftlorada"
cutdadot:lmente.
Tratamimto:
I~e con
Etiopatogmi4:
Debido a que los rifiones bajo condiciona normales eliminan el exceso de Mg, que casi
siempre se debe a insuficiencia renal e incapacidad para eliminar el que se ha ingerido
se.
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McG~HiU
AUTOEVALUACIN
calori~nica.
al Grasas
b) Vitaminas
el Protenas
d) Minerales
e) Hidratos de carbono
2. Son factores que intervienen en la regulacin exacta dd metabolismo cor-
pon!.
a) Hormonas
bl Minerales
e) Vitaminas
d) Neurotransmisores
el Todas las anteriores
'740
b) Aminocidos
e) cidos grasos
d) Ad~nosjntrifosfuto
~) La poza d~ aminocidos
8. La rt:SCrYlil calrica esttica se. determina por m~o de.:
a) El empleo del (ndice ereatininatalla
b) Cireunf~re.ncia muscular dd brazo
e) Det~rminacin de:! pe;o corporal ideal
d) Determinacin del valor de albmina en sangre
~) Medicin del pliegue cutneo en dos regiones
9. Antgeno ms utilizado en Mico para una prueba cutnea de. valoracin de.
inmunidad ulular.
a} Candidina
b) Histoplasmina
e) Coccidioidina
d) Tuberculina
~) V~neno de insectos
12. Son los minerales ms importantes del aporte nutticional en enfennos con
desnutricin.
a) Calcio y magnesio
b) Sodio y selenio
e) Manganeso y cromo
d) Magnesio y cobre
e) Hierro y nc
742
15. Es UD SUStrllto fuadamental en la nutricin entera.! y parentttal, que proporciona hasta el 70% del combustible metablico para el tubo gastrointestinal.
a) Glucosa
b) cidos grasos
el Albmina
d) Gluramina
e) Aminocidos de cadena ram ificada
16. las siguientes.son caractersticas de las frmulas oligom~ricas (elementales)
de la nutricin entera.!, acepto:
a) Diarrea
b) Nusea
e) Vmito
d) Ikgurgitacin
e) Distensin abdominal
19. Se trata de un trastorno o situacin que excluye el empleo de nutricin
paunteraJ.
a} Paciente terminal
b)
reflejo grave
el Paciente mayor de 60 aos
d) Tubo digestivo no fu ncional
el Sndrome diarreico con prdidas graves
neo
al Diabetes insfpida
b) Diuresis osmtica
e) Sobrecarga circulatoria
d) Consumo exagerado de caf
d) Mejorla de falla renal aguda
a) Salina normal
b) Hartmann
e) Ringer lactado
d) Glu<o" , 5 %
e) Mixta de glucosa y cloruro de sodio
26. Trastorno que se: produce por abuso de diurticos. empleo de swtancw
hipertnicas. en hiperlipidemia y en dndrome nefruco. Su forma gnl.~ causa
dato neurolgico irreversible.
a) Hipercalcemia
b) Hipermagnesemia
e) Hipopotasemia
d) Hiperfosfatemia
e) Hiponatremia
27. Es la causa ms frecuente de hipopotasemia.
a) Prdidas gastrointestinales
b) Sndrome de Cushing
e) Alcalosis metablica
d) Ingestin insuficiente de potasio
el Administracin de insulina y glucosa
a) Furo.st:mida
b) Fsforo elemental
e) Sulfato dt: magnesio
d) Bicarbonato de sodio
e) Resinas de intercambio a tinieo
EL, EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
749
EL EQUILIBRIO
CIDO-BASE
GENERAUDADES
Los pacientes quirrgicos p~ntan prlisposicin a desarroUar trastornos cidobasc=, ya sea precipitado dirtctarncmc por su padecimiento quirrgico, o a consecuencia de condiciones m~dicas concomitantes.
Los contatos cllnico-quirrgicos en que se desarrollan los trastornos ~cido-ba.se son
diversos y debido a que estos conll(Van riesgo dI:' mortalidad, d mlico debe desarrollar la habilidad para rttOnocerlos clnicamente, corrobor.ulos y clasificarlos a fin de
fundamentar oportunamente un manejo que controle y abata las condiciones de ries-
750 f:.Lf-..QL/UBRloACllx)-AASt
dd pH , sin lograrlo del todo. La mayor!a dt los trastornos acidobsicos st puedtn diagnosticar mtdiamt una
cuidadosa historia cUniea, gasometrfa amrial y eltcuolitos s~ricos. El estudio
gasomtrico para t=V3luar el t=Stado cidobast= se realiza en sangre arterial tomada por
puncin dt= arttrias pc:rif~riC2$.
Alcalosis I"Ilt=lablica:
sin raranntiras. txupto aumtJ
hay drplnin dt K;
Acidosis respir.uoria.:
ag;tarin. llJunxis, ttuuirardia,
arritmia rifllka, papi/Imn;
Alcalosis I'tspir,noria:
ronfositJn mmral,lruopt,
ronvuionn, t~rania,
arritmia rllrdiar(l.
Se ha hecho mucho tnfasis para la inttgracin dd diagnstico cido-base simple. pero es dt suma importancia
qUt.st reconozca qUt ti diagn6srico dt un trastorno ci-
GIil\'ERAUCHDt:.S 751
dcrbasc simple se establece por exclusin de trastornos mix[Os, es decir, primero debe
descarursc: la p~ncia de varios trastornos cidcrbast coexistentes (trastornos mixtos), para poder afirmar que est presente un solo trastorno.
Los cuatro tipos b5icos de trastornos cidcrbasc son referidos como trastornos primarUno a saber las formas mpiratorillJ maablicll lb tU:UkJsis
J t akawsis. Slo es posible que en un mismo pacien- Acidosis mttnbli~ll. J.pN 1 J.NCO
J
te se desasrollen hasta tres trastornos primarios, cuan- Alrlllolis mtfilb4I;~a: TpN J THCOJ
do dos son metablicos uno es respinrorio. No es po-- Acidosis rvpiratoriJl: tpH J PCOl
sible la asociacin de dos tras[Ornos respiratorios por- Alrlllolis mpiralorW: Tpl! por JCOl
que la funcin pulmonar slo manifiesta un proceso
fisiopawlgico: hipmJfflJacin o hipowntiJacin. Cuando se describen trastornos $tcundarios no se hace referencia ala compensacin, ni a los OItOS trastornos cldcrbasc
concomitantes. Se describen como traJUJrnos s~cundarios a los efectos dd aumento o
disminucin de la concentracin de hidrogeniones, de la concentracin de bicarbonaw o de la presin parcial de CO2 sobre las funciones biolgicas.
El proceso de la interpretacin cido-base se realiza en dos fases, la primera corresponde a un anlisis que aplica clculos sobre bases bioqumicas para establecer d diagnstico cido-base y la segunda se rt'a[3 de una correlacin en[fe las caractersticas clnicas
del paciente con los diagnsticos gasomtricos identificados para establecer el o los
diagnsticos etiolgicos. l.Qs programas de computadora y los nomogramas para el
diagnstico cido-base aunque pueden agilizar la interpretacin. limitan al mdico en
la comprensin de la fisiopatologa de los trastornos cido-base al menos en su contexto bioqumico.
Evaluar el estado cido-base es comprender la enfermedad hasta d nivd subatmico.
Cuando el tomo de hidrgeno pierde al nico electr6n de su rbiu, el protn queda
libre; este protn. procedente del tomo de hidrgeno, se denomina "hidrogenin".
El aumento de hidrogmiones indica aumento en la actividad cida, mientras que el
descenso en su concentracin indica disminucin en la actividad cida, lo cual se
describe como aumento en la actividad alcalina. Tamo la actividad cida como la
alcalina, fuera del rango vital, tienen efecto desnaturalizante sobre las protenas, entindase prdida de la funcin celular.
El organismo tbt (01/Serllar la
ronrtntrarin t hirogtnionfl
m 1m rallgo nlrrrbo, s6W mI tI
752
EL 1.;Ql'fUBRJOAOOO-IlASE
pH,7.35-7,45
G5.VE RAllIMDEJ
753
Arritmias.
Depresin del miocardio.
Disminucin de las resistencias vasculares sistmicas.
Vasodilatacin.
Hipervenrilacin (respiracin de Kus.smaul).
Hiperkalemia, hiperfosfatemia, aumento del calcio inico.
Estimulacin del eje simptico-suprarrenal.
754
U. EQU1UBRJO Aaexul4Sb
Se debe: determinar d diagnstico cido-base haciendo nfasis en que los trastornos cido-base simplc:s se c:stablecc=n por exclusin de: diagnsticos cido-hase mixtos,
desarrollndose con la siguiente metodologa:
Este: mtodo permite la ide:ntificacin de uno, dos o hasta tres trastornos cido-base:.
Los nomogramas para el diagnstico cido-base slo nos pc=rmiten identificar hasta
dos trastornos y c:spffiameme:, e:n d caso de: resultados gasomtricos normalc:s, slo
permiten afirmar que el resultado es normal .
El cuadro I dc=scribe: situaciones clnicas frecuentes que: produce:n trastornos cidobase mixtos.
Gt::Nt::RAL.JDADES
CUADRO
755
l.
Wla renal
cetoacidosis diabtica
CC'loacidosis alcohlica
caUS:lS d(' acidosis Iklca
Ant('s de describir las tres etapas dd anlisis cido--base es n('cesario addantar los as~
p~tos tericos que evalan al componeme metablico:
ANION GAP (AG)
El concepto anin gap (diferencia aritmtica entre los cationes y aniones del plas~
mal es til para diagnosticar y/o clasificar una acidosis metablica; en algunas ocasio~
nes, como en pacientes con resultados gasomtricos normales, el aumemo del ani6n
(.L\'f: RAUlMDEf 7 5 7
Ct:to2Cidosis diabetio..
Cttoaadosts akohlica (aado tacuco y cetociOOs).
Ccroacidosis por irunicin, urocoxicosis., fiebre, sepsis.
Insuficiencia relUl (VFG < 20 ml/nun; mencin de PO/- S(Y-).
~tiogIobinuria (por a uW" fiaDa renal aguda).
A1ca1osi.5 metablica COIl lupttalbummenua.
Aurnrmo de aniones inorgirutos
Saticilatos (cidos u 1idl iro)' lictico).
C:.ubc:niciliru, metanot (iodo frmico y formalde:hido).
Etilengliml (icidos gliclico y oxlico), pualdehido.
Dilminucin de cationes
Hipocalcemia, hipomagnescmi1. lupoblemia.
Anin gap normal (8 a 16 mEq/I)
DISminucin de HCO J
DWrea, mlCl"O$tQmia no ~ (KCic:nre).
Fisrub inteSnnaI ck alto p lo, nuJ. panucitica.
Inhibidotts de anhxIrasa carbrua. Posdupocapnia.
Hipoaldosteronismo, IuperparaurtWsmo.
Awncnlo de cloruros
Cargas oon Naa (acidosis por dIlucin).
RecuperaciII de cetoocidosis, falla renal, aCldos-lS tubular renal. NeovqJg2 leal.
Aporte de Hel , NH.C I, CAC-. Mgq.
Oorhidratos de arginina y lislna en nutriciII pimntera!.
Anin gap clliminuido 8 mEqn)
Hipoalbuminnnia, hiponattemia severa..
Midoma (70 % IgG catiruu).
Aumento de ClItiona (luperalcemia, hiperfosfiu:emia, hipc:~ luperblemia).
TOJicidad por tillO o por bromuru..
Hipcn'lSCOSKlad e hiperlip..ienua cuando b m"'i'>f de ekcutol se hace por
forometria (seudohiponatmnia).
758
L EQUIUIJRJO AaOOBASE
BICARBONATO CORREGlDO
DIAG!\'mco 759
DIAGNSTICO CIDO-BASE
IDENTIFICACIN OFl. TRASTORNO PIUMARlO PREDOMINANTE
La desviacin de cada parmetro (pH, PC02 y HC01") slo puede ser cida o
(,7.40)
(,40)
(, 24)
=
=
=
acidemia
acidosis respiratoria
acidosis metablica
(,7.40)
(,40)
(,24)
alcalemia
alcalosis respiratoria
alcalosis metablica
Cuando los te'lultados rormponden exaetamente a les vaiom cmtnzln (7.40, 40 y 24),
entonces la denominacin para todos ellos es nonnal., y debe continuar con la siguiente
etapa del anlisis (evaluacin del componente metablico)" la dmominacUJn l1Ikcwzda de
lor pardmetros pennite definir cul de los componentes (rt$piratorio o metablico) cormponde al trastorno y cul corte'lponde a la "pte'lunta" compensacin.
Ejemplo:
pH
7.5 se denomina aka/nnitt
PCOl 12 se denomina alcalcsis rrspiratoria
HCOJ" 10 se denomina acidcriJ maablica
760 BLBQU/uBRloAaoo-li4SE
DLAGN6.mCO
76 t
Caso clnico
Masculino de 26 aos de edad, sin anrecedenres patolgicos. Posterior a la ngesta
de a1imenros de dudosa higiene, inicia haa seis horas con sndrome diarreico coleriforme por evacuaciones acuosas abundantes en volumen, de coloraci6n amarillo transparente, refiere haber evacuado as en incontables ocasiones. A su ingreso se refiri con
sed intensa, debilidad extrema y sensaci6n inminente de muerte. Sus signos vitales
fueron TA de 80/40, Pe 130 x', FR 22x', T 35.8 oc. Se administraron cargas con
soluci6n de cloruro de sodio a 40 ml/kg. Destaa la profundidad y n,pidez de su
ventilaci6n. La respuesta a las atgas ha sido apropiada, despu: de las cuales la TA se
encuentra en 110flO. Analicr los siguientes resuhados, obtenidos despus del aporte de
dos litrOS de solucin salina de la teraputica, y obtenga los diagn6sticos :kido-base.
pH
peo,
HeO '
N,'
CI
7.15
15
5
140
110
mmHg
mEq/1
mEq/1
mEq/1
pH
peo,
Heo
7.15
15
7.40)
(dO)
(<24)
~cido
base:
acidemia
alcalosis respin,toria
acidosis metablica
pH.
El componente de la respuesta compensatoria es el respiratorio (COl)' su desviacin
(alcalina) es opuesta a sa del pH (cida).
Conclusin: acidoJJ m~tab,jca.
Ya ha sido identificada una acidosis metablica, por lo que la aplicacin del conceptO anin gap ser para dasifiarla.
AG . N,' - (el' , HeO;l
DL IG.\'mco
763
fJ cambio sefialado como adecuado (compensacin) para la acidosis metablica presente se reconoce con el rango que reporta la ecuacin: la PaCO] debe: encontrarse
entre 13.5 y 17.5. De hecho, la PaCO] medida del ejemplo es de 15, cifra que queda
induida en el rango, por lo cual se condure que el cambio en el componente respiratorio es compensacin y no trastorno.
Conclusin: No hay alfO trastorno agregado. EL cambio en l.a Pe02 es compensatorio.
En d supuesto caso de que la cifra medid.a de PaCO l fuera mayor de 17.5 la explicaramos por un excedente en l.a PaCO! y conduiramos la presencia de una acidosis
respiratoria. A la inversa, si fuera menor de 13.5 la explicarfamos por una disminucin en la PaCOl y concluiramos alcalosis respiratoria.
Hasta aqu hemos adquirido los fundamentos para establecer los diagnsticos cidobase, pero el mdico debe: reconocer que cada rraswrno primario es un s{ndrome y
como tal puede deberse a caus::u mltiples. Sol.amente la evaluacin dd COntexto clnico puede ayudamos.a identificar l.a etiologla de c.ada uno de los traswrnos presentes.
DIAGNosnm ETIOU)Glm
Para esrablecer l.a o las c.ausas de los rraswrnos kido-base en cada paciente, es
neces.ario poner en prctica las habilidades c1lnicas para
identific.ar signos espedficos, mecanismos de desarrollo
Es ntmario iJ.mtifirar tI
de l.a enfermedad y correlacionarlos enrre si.
mllnismo gttltrlll q.u tt IlIgllr
111 trastorno JciJo-hIl.w
764
EL EQUTUBRlO A Q DQ..llASE
Hemos dicho que tambin es necesario identificar el mecanismo general que da lugar
al traStorno cido-base y a continuacin se describen brevemente,
CUADRO 3,
Cctoacidasis.
Acidosis ~ia.
[ngaun de dros:u: laIicilal(16, ttilenglic.ol, rnttanQl, pualdehldo, cloruro de amonio.
Alimentacin pm:nttn.l.
Insuficitncj; ~n.tl
Ac)dosis tubular renal prxima!.
ASOCIADA A HIPERCOK11CISMO:
S(ndro~ de Cushing
AkioSferonisrno primario.
S[ndrolTK de Bartter.
DEPLECIN GRAVE DE POTASIO:
V6mito y succin gtria..
Diurtticos.
Hiperaldosttrodismo.
Agu<b.
DlACKmCO 765
CuADRO 4.
ETIOLOGIA DE ACIDOSIS RESPIRATORIA
INHIBICIN DEL CENTRO
RESPIRATORIO BULBAR..
DROGAS:
TRASTORNOS DE MSCUWS
RESPIRATORIOS y PARED TORCICA:
TRASTORNOS DE Il'ITERCAMBIO
GASEOSO EN PARED ALVEOLAR:
En ge:ne:rallos procesos fisiop'llol6gicos o meanismos de: la e:nfe:rmc=dad que: dan lugar a naslOrnos cido-bast son los siguie:m(:S:
Acidosis me:tablica
Con anin gap aume:mado:
Aume:nto de: cidos pn=cursor(:S de: PCO. (lactalO, ace:tato).
Aume:mo de: cid05 fijos (los que dd><: diminar forwsame:nte:
d rifin: cido sulfhdrico, cido fosfrico, amonio).
Con anin gap normal:
Prdida re:nal de: bicarbonato.
Prdida im(:Slinal de: bicarbonato.
Aume:mo de: clorhidratos, cloruros u otros halge:nos.
AJcalosis metablica
Aume:nlO de: bicarbonato plasmtico.
Prdida de: cloro.
EVALUACiN DE LA COMPENSACIN
La c=vaIuacin de: la rc=spu(:Sta de: compc:nsacin se: aplica cuando el anlisis descu-
bre: un traslOrno cido-basc= simple, o cuando el trastorno me:tablico mixto es purame:nte: cido (como d dd C2SO c1lnico dd e:je:mplo); puc=de: aplicarse: tambin para
reconocer trastornos mixtos pc=ro, como los nomogramas, slo pc=rmitira ide:ntificar
huta d05 trastornos.
Los trastornos respiratorios deben subclasificarsc: como agudos o cronicos y esto se:
dd'ine: de: acue:rdo con d tiempo de: t:Volucin. & considera que antes de 72 horas la
respuesta re:nal de: compc:nsacin para trastornos respiratorios ($ mlnima como para
ser cUnicame:nte significativa, por lo que: trastornos respiratorios de: me:nos de: 72 horas sern subclasificados como agudos. Si tiene:n ms de: 72 horas strio considerados
crnicos. Cuando la cifra mc=dida en d componente: de: la compc:nsacin st e:ncue:ntra
de:ntro dd rango de: la cifra calculada st descarta traslorno agrc=gado y st concluye: que:
la respuesta compc:nsamria c=s . adecuada y parcial...
lltATAMI.E..v ro 767
A continuacin se: especifican lal ~aciones empleadas pan. pr(decir d cambio e:n c:I
compone:nte: de la respuesta compc:nsalOria.
CUADRO 5.
EcUAOONES QUE PREDICEN L-\ RESPUESTA COMPENSATORIA
PARA TRASTORNOS C1DO-8ASE SIMPW
T~
Umilc
Arido<is nwub6Iia.
DisnulI..a6n de b PCO,
Mlnimo
-t-
..
ti: !.S)
32 mEqll
Mm~
(t l )
45 mEqn
MIrumo
ti: 2.5)
5S mm Hg
Mximo
HCO I
AIcaloiis n:sp;nton. crnico
0')
10mm Hg
Mwmo
Ablo.'J meublic.
(t2)
ISmEqn
Mlnimo
(i 2.5)
12 mEqn
La inle:rpreracin gasom~rrica represe:nta un atractivo r(to al intdc:cto y al razonamie:nto cHn ico de: los m&l.icos. El m&l.ico tale:ntOSO e:ncue:nln. e:n este: te:ma no slo d
te:[O intnsc:co de: la inte:rpre:tacin cido--base, sino tambj~n la oportunidad dd e:je:rcicio de: una me:dicina integral al conside:rar la gran cantidad de: variables clnicas inte:rrdacionadas pan. funda- Para evitar rkpnlJer dt stnnas
me:ntar sus plante:amie:ntos te:raputicos adecundolos a dt (mputo que nos Ilpllrllm del
tlltelu/i",ienIO dt la fisiopllloJogl1t
los conta.tos clnicos.
di los trastornos cido-base, el
La esrrate:gia de: aplicar un mtodo o prorocolo en la in- mMi(o tk/N optltr por adquirir
te:rpmacin dd resultado gasom~uico se: basa e:n d reco- /ss fimNtlHnllOS tericos rk la
flurprttacin tiriJo-base.
nocimie:mo de que: una conducta ite:rativa guiada permile: hacer propio d anlisis y sus fundame:ntos. de: mane:ra
tal que: se: disminuye: importante:me:nte: d e:rror de: inle:rpr(lacin.
768
ELF,f2l'fU6Rlo AoOO-ftASE
APtNDlCE 1
TRATAMIENTO DE lA ACIDOSIS META8UCA
D~bido 2 qu~ esl~ {I':lSIOmO
es el qu~ ms frecu~m~m~nu: pon~ ~n riesgo inmediato de mu~n~ al p2ci~nt~. consideramos penin~nt~ presentar algunos Iine2mi~ntos de
su tratamIento.
Ame una acidosis metablica. d~spus de corregir la
tlntinqda por: hipoperfusin, la hipox~mia y descamt la nesidad d~
IncremenlO en la proouccan de insulin2, S(: d~iK evaluar la necrsidad d~ indicar bicarbo~cido: IlCitJDsis JJ~f., cttoariosis
nato de sodio intravenoso. Esta decisin deiK considerar
JiIl6lfa. flbustl t aspirinll. la rev~rsibilidad inmedi2t2 d~ la ca052, I.a gravedad del
Prdid2 de bicarbonalo: diama, paciente y el dficit d~ base.
fotuJS nusti_In, bi/iIlrtJ 1
pancrrfllS, insufoimria rma/ r
qu~
TRATMfIE!\ TO
'"'69
Existm mlllholllrpmmlos ni
(Otltrll tJ tmpko tk bilarbo1Ulto.
La 40SU u cllkuLt con base ni
30 % tl mo, pn-tJ ~ administra I
plasma ni el tspacio intrllvllScuLtr
que rtprtstnta sJJ 3 % tk/ ptro, t
manm, q/U la 40sis total puuir
sobrrpaSllr Lt fUusiJad rtal
La administrtUin t bitarbo1Ulto
~ asOtUl ton algunos tftctos tnniblts
tomo hipernatrtmia,
hipn"tmnolariJaJ (m Tmlruttos
impone riesgo t htmorragia
intracTJlneana) J a/ca/Qsis
metablita CUIlndo el tunpo
continA Lt tompnuaan sin
(nIJIlr Lt (orrttcin exgma (omo
ni Js tllSOS t utoaci'JJis, la qw a
su vez tllUSA hipDXill intraceluLtr
por tfto &hr.
APfNDlCE2
DIAGRAMA DE INTERPRETACIN DE LOS DESRDENES ACIDOBSICOS
770
EL F,QV1UIl/UOAC/OO.liASE
El diagrama est dividido en 10 sectores sealados por los nmeros en los drculos:
La linea verdcal del pH normal flanqueada por las dos Irneas de variaciones no
DIAGRAlfA 771
Conversin de mm Hg a kilopasca1es:
mm HgO,113:: kPa
kPa 7.502 :: mm Hg
7.00
7.10
7.20
7.30
7.40
7.50
7.50
7.70 pH
772 EL-GQLU8RJOAaDQ.8A5E
KoUo &: TiUlMOl. Auidi aOO EkcuoIyta. W.B. SaIUldm Ce. Phibdtlphia, 19&>.
Lulci ME. Rqulacin normal ckJ equ~ibrio ck kido. YIwo: ""pUC$w rtml
amoniguadoms auurt:.uIrs. Oin Mtd Non Am 1981, YOI.~.
NlpolilUO LM, Mqw AA. In Lfe..n"caluins Acid1Wc Disont...... 1:5:J.1~. Scimlific Amtric2n SUlFry.
Pmopel1tiw nwugrn>ml aOO Surgkal Tcchniqut. Amerieon COU-Se of Surzeonl.
Nari ... RG, Emmm M. Simpk 100 miled ac:id-b.ur: dilofdm: I praaialapx...n Mn.toeinr: 1980; 59 (J): 161
!f17.
Norman Gl. Ac<kMi. and AlcaLo.is. En: HarTJoni Principies o nlcm&! Medicine, cap. ~6, pp. 253262.
n3
AUTOEVALUACIN
al pH urinario
b) Gasometra arterial
e) Determinacin de sulfatos y fosfatos
d) Diferencia arteriovenosa de oxgeno
e) Determinacin en sangre de cido lctico y cido accwactico
2. La tetania, puede ser una manifestaciD elDia de:
a) Acidosis respiratoria
b) AJcalosis metablica
e) Alcalosis respiratoria
d) Acidosis metablica
e) Alcalosis metablica con acidosis respirawria
3. Son cifras del rango ruiolgico del pH anerial.
,) 7.35 - 7.45
b) 7.40 -7.60
e) 7.30 -7.40
d) 7.25 - 7.50
e) 7.00-7. 14
4. Los siguientes son sistemas amortiguadores humorales. acepto:
a) Sulfaw
b) Fosf.u.
e) Bicarbonaw
d) Lactato
e) Protelnas
e) La diferencia existente entre los aniones dentro de la clula respecto a los aniones
del plasma
10. Trastorno que causa incremento de la brecha aninica.
a) Diarrea
b) Hiperparatiroidismo
e) Fstula intestinal de gasro elevado
d) Acidosis tubular renal
e) Cetoacidosis diabtica
11. Son trastornos que provocan aumento de la brecha aninica, excepto:
a) Insuficiencia renal
b) Hiponarremia intensa
e) Cetoacidosis por inanicin
d) Intoxicacin por salicilatos
e) Intoxicacin con etilenglieol
12. Cuando es mayor de 30 la suma de bicarbonato medido con el exceso de
brecha aninica existe, adems del trastorno predominante:
a) Alcalosis metablica
b) Acidosis respiraroria
e) Acidosis metablica
d) Alcalosis respiraroria
e) Acidosis metablica ms acidosis respiraroria
13. Es un elemento prioritario en el trlatamiento de la acidosis metablica.
REANlMACION
CARDIO-CEREBROPULMONAR
GERAJUXl A.
MANRlQUE
G.
LUIS MARTfN-ABREU
GERARDO M~oz MAwoNAOO
AuREDO
B.
PWCENCIA
A.
779
REANIMACIN
CARDIO-CEREBROPULMONAR
La Reanimacin Cardio-Cercbro-Pulmonar (RCCP) es un proceso de atencin oric=ntado a la prevencin de=! paro cardiorrespiratorio y a su reversin cU.:lndo est indiada. Este proceso se: lleva a cabo en dos fms: apoyo viul b:isico (AVB) y apoyo vital
avanzado (AVA).
APoYO VITAL BSICO Y APOYO VITAL AVANZADO
780
REAl\1MAQN CARDIOa:REBR().PUl..\IOI'V IR
PRONSTICO
den direct:unente de la rapidez y eficiencia con que se lleve a cabo la cadena de supervivencia, que se describe con la sucesin ininterrumpida y rpida de los siguienres
pasos: a} acceso rpido a la vctima, b} inicio temprano
o~
I de la RCCP. e) desfibrilacin temp""', y d) .poyo vital
I..H PlD CD, irgiru DjXJrhlfUlmrou. r
paro cardUuD ocas;Dna tkt(!l"iDro avanzado temprano.
,,(!UroIgiCD prrmll"t1IU D lA mu",u
La eficiencia de la RCCP depende del trabajo coordinaacumulA rntrt 5 11 ID minutos. do de grupo, ms que de acciones individuales. El praceEl crrtbro (!1 rl ujiJo ms IIUptibk SO de la RCCP debe ejercerse siempre bajo el principio
a 14 isqunnia, r/ miocardio k de primero no dafiar (beneficiar al paciente, sin causarle
si;ur ro susuptibi/itld dao) y deben adoptarse preferentemente intervenciones de riesgo cero, tanto para los reanimadores como para
la vctima, en rodas las condiciones posibles. La atencin del paro cardiorrespiratorio
con AVB denrro de los primeros cuatro minutos ycon AVA antes de los ocho minutos
aporta una sobrevida de 43 %.
CUAndo lA isq_t urrbraJ
Existen ues mecanismos para generar flujo sangu(neo durante el paro cardiaco:
bomba cardiaca, bomba tordcica y bomba abdomjnal.
El mecanismo de bomba cardiaca toma en cuenta la compresin sobre los ventrculos
y la presencia de vlvulas unidireccionales que hacrn avanzar la sangre en un solo
stnrido durante la compresin ventricular. Esto es ms evidente cuando se trata de
masaje cardiaco con trax abieno.
El mecanismo de bomha torcica considera al corazn como un conducfO pasivo,
destaca la participacin de las vlvulas unidireccionales de los conductos venosos y de
las cavidades cardiacas que evitan el flujo retrgrado de sangre. La compresin del
trax eleva de manera uniforme la presin de los espacios sanguneos intratorcicos y
la descompresin genera cierta presin negativa sobre los mismos. Adem:1s, debido a
que el lado arterial no se colapsa, se mantiene el flujo antergrado de la sangre.
El mecanismo de bomba abcmimtl describe el desplazamiento de sangre por-Ia aorta
abdominal y la cava inrmor en sentido craneal y caudal, favoreciendo la presin de
perfusin coronaria y la presin de llenado de las cavidades derechas.
DLAG.\'mco
SI
flujo antergrado.
Tericamente una combinacin de compresin/descompresin activa sobre trax y
abdomen puede generar un flujo antergrado de 4 a 4.6 1/min (80 a 90 % del gasto
cardiaco normal). Se encuentra en fase: de prueba un dispositivo de la RCCpCDA
para trax y abdomen.
No tkbt utilizarse ti nwosNJpio
para trllfilr rk ncuchar IUtivimi
ClW1do el c:va.Iuador es mdico. la identificacin del carwlI o Jl ruidos wntilAtorios
paro cardiorrespiratorio puede basarse: en la ausencia de pilra slUtrnllfr rn (110 ti diApstiNJ
dt paro carion'U/'iratorio. pu~s se
ventilacin espontnea y en la ausencia de pulso caJ"O-o
NJ1IJumt tinnpo valioso.
tldeo; deben considerarse adems Otros signos de perfu-
I
\
782
El prtKtlO rk rrllnimlUUJn
cardio-ctrtbro-pulmonar ;n(/'t"
no towmmte 4/ pacientt tn
pllro cllriAro sino fIlmbim a Jt
paenttt en tstado crlico con
faDa t.~ntiuorill colapso
cariotircvltorio, 1[141
evtntull/mtnlt porlan p"tentar
paro (aris(o.
INDICACIONES
INDlCAOOf'..'Ef 783
el manejo especfico.
Ya a~rea permeable
A
B
brtathing
Venti lacin/Oxigenacin
cirroJation
Circulacin
dtfibrilJation
Oesfibrilacin temprana
784
RJ:-l'I.\t/1QXC4RDIOO:RIlRD-PlL\fOX IR
alTWay
Va area s~ra
brrathjnt
circularion
diflmntia/ diagnosu
Diagnsticos diferenciales
Sin sospecha de lesin cervical. Colocar al paciente en decbito dorsal sobre una
superficie dura y aplicar la mplt maniobra t SJfor (en honor al Dr. Peter Sfar, presidente del ILCOR por sus siglas. International Liaison Commictee On Rususcitation):
hipero:tender el cuello, elevar el mentn y abrir la boca. con lo que s(: consigue elevar
la glotis y la lengua. Esta senciUa maniobra puede, con frecuencia, reanimar la rupiracin en forma espontnea.
'"VlP~\
~
" 'V?
"- ~
i\,
."%
'-
....
---
,
1
t\\-
\
Flg. 3. Jal.ar la I~ngoa para mantener abierta la glotiJ.
~t
----------'-~
-
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le' - '
"'-- .
'0
-,
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/,
K ~
786
Colocacin de la cnula de Guedel (orofar/ngea). La cnula de Guedel evita el prolapso lingual en pacientes ron ptrdida del estado de alerta. puede tambiin emplearse en
pacientes con alteracin del estado de alerta que la toleran. Se trata de un recurso
transitorio que permite disponer de un miembro del equipo de atencin para otras
maniobns. Permite: mejor.u la e:ntrada de: aire por ventilacin espontnea o asistida
con dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla (descriro en la siguiente sro:in). Resulta
de mayor beneficio si se agrega hiperextensin del cuello. Se introduce: la cnula con la
comexKiad hacia el paladar duro, K avanza a la cavidad oral y se gira para que: ahora la
con"'exidad quede en COntactO con la Ie:ngua. Debe Kleccionarse el tamao de cnula
adecuado y debido a que su presencia altera el mecanismo de deglucin, es pc=rtinente
la aspiracin frttuente. Cuando el paciente tolera la cnula sin despertar reflejos:
nauseoso, de toS y/o de deglucin, K concluye que: tiene reflejos farngeos abolidos y
altO riesgo de: broncoaspirar. m. es una indicacin pan proteger la vfa arn mediante
la intubacin endOlraqueaJ.
-.J
.)
:1:'
1-"
f'-
/Ir
1,) \
b)
,\,
VENTIlACIN/OXIGENACiN
VENTJLI.CIN CON 1lFAN1)d:\DOR MANUAl.
Fig. 6.
------,- :
Di~positiYO autoinf)abI~
788
J
Fig.7. Cinula de Brook para vent ilaci6n asistida.
V ENTIL\C1N BOCA 11 BOCA
Es la forma rpida y efectiva para oxigenar al paciente, al que se manejar con los
mismos principios arriba mencion:ldos, rdativos a la maniobra de Sarar y el retiro de
cuerpos extraos de boca a faringe.
&(a a boca. Ocluir la nariz e insuflar de lOa 12 veces por minuto, verificando cada
vez la distensin del tru: y la expulsin ulterior del ai re.
&(a a nariz. Cuando no es posible ventilar a travs de la boca por lesiones o trismw
irreductible.
789
&CIZ
,
,
l'
momento se awpetIde
clmua;e).
lru: se
upaJllta.
I
-
ORCUlAClN
RCCP ESTNDAll
El rescatador purde colocaru de &eme o a un lado del paciente; sus manos deben
colc>carSe: sobrepuestas con dedos emrecruz.ados, con los codos siempre extendidos y
las muecas flexionadas en contaero con la mitad inferior del esternn a dos uaveses
de dedo por arriba de la base del apndice xifoides. La compresin no debe hacerse en
forma brusca. Con cada compresin debe hacerse descender e! trax en 4-5 cm, evi
tanda comprimi r directamente e! cartrtago costal. ya que esto puede producir disyuncin esternocostal. Durante la descompresin las manos deben estar en conracto con
la pie! del esternn.
791
(RCCP-CAI)
Duram(: la compresin abdominal interpuesta, la presin qu(: d~ generar el segundo rescatador sobrc= los vasos centrales del abdomen (:s de 110 mm Hg, y<l que sta
es Lt pmin mnima espontnea para palpar pulso artico en pac~ntes sanos. Las
manos sobrc=puestas se colocan extendidas sobre la lnea media del paciente y se=: comprime sobre un rea c:quidistante al pubis y el apndice
xifoides o a la altura dI!: la cicatriz umbilical en pacientes Las fam t comprrri" 1
no obesos. las compresiones deben deprimir el abdo- descflmprrsin debun renu
men 4-5 cm; una variante consiste desplazar el pumo lA misma duracilI para astgrITnr
dond(: se aplica la compresin hacia d lado izquierdo de que ti cflraUn st flme y Si 'acie,
la vctima, entre la lnea paraesternal y la medioclaviru- 1 por otro !tuIo para lograr gmerar
lar izquierd:u, para maximizar la contrapulsacin artica pufosin Cf!r(!bra/ J cOrQllari4.
lA frrcumria t 1m (ompmul/lu
y aumentar el gradient(: d(: presin aorto-atrial que favotkbe ur de 100 por minuto.
rezca la perfusin coronaria.
Un u~rc reanimador aplica ventilacin asistida y evala la.c; maniobras de compresin. Pueden consideraI"S( efecriv:u si dur.mt(: las compresiones se percibe pulso fenora!
o carodeo.
intetpll~ Ita.
/ .....
.-IPOl U
vrr u. !vinco
';93
cuatro minutos, se sugiere que ~ realice la RCCP bsiC3 al menos por un minuto
antes de intentar la des6brilacin, aunque se cuente con fibrilaci n 'enrricular.
Los desfibriladores bifsicos logran establecer ritmo sinusal en la primera descarga
hasta en 92 % de los casos con FV, mientras que con los monof.isicos slo en 66 ~. La
incidencia del sfndrome de disfuncin miocrdica posl RCCP es menor con el empleo de los desfibriladores bifsicos. El empleo del desfibrilador de onda monofsica
con que se aplican dosis ascendentes (200, 250 Y300 joules) airas de 3 a 5 jouleslkg
prodUCtn dao imponante a las fibras miocrdicas. Con d desfibrib.dordeonda bifsica
se aplican dosis no ascendenles, aunque repctidas, 2 jouleslkg (de 150 joules) que
producen menos dao al miocardio.
GouE I'RECORDIAl
Consiste en un golpe nico. fume, rea.liudo con la parte cubital dd puo, el cual
se desplaza desde unA altura de 25 cm contra el esternn del paciente. EJ golpc precordial
derncadena un momento de fuerza que si se traduce en joules puo:je resultar efectivo
en el paciente con fibrilacin ventricular.
El fO~ prorJiaJno Jebt IISilrH
"' ,,ftll. Su iniucitn # limita
11 CtUIIl m qUt Je p mmcill el paro
J es poJibk con tar (tln monitor
trtrwmJi'Wfico
-..
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~,j? \
"- ".~--"f
~ .
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Esta maniobra puedl! Sf!r til en \ictimas dI! dtttrocuci6n o durante la bradicardia de
un paro inminente. Es riesgoso aplicar el golpe precordial cuando existe taquicardia
ventricular sin pulso; d voltaje que se logra generar con esta maniobra es de 4 joules,
suficiente para producir FV por fen6meno dI! Rsobre T, en el que d impulso elctrico, iniciado por d golpe, puede incidir durante el momento vulnerable de la
repolarizaci6n en la Kndieme descendente de la onda T y desencadenar FY. Ame la
aparicin en el monitor de un trazo de fibrilacin, la conducta inmediata del><: ser
desfibrilar e!ctricaml!nte para convenir la actividad elctrica cardiaca a ritmo sinusal.
APOYO VITAL AVANZADO
Slo despus del AVB se dar oponunidad para la intubaci6n endOlraqueal. La vla
area debe quedar asegurada preferentemente al primer intento, por lo que esta maniobra slo debe ser realizada por personal entrenado que la realice en menos de 15 o
20 segundos. En ~rsonal sin experiencia significativa
r~
. ~_
1-.
hasta en 50 % de las veces no se consigue la intubaci6n
.x: ct/naI!rll tp a'!_ tn tsr
tuhnuJamnrte n/rnUllJ si I'NIizA endotraqueal y debe Optarsc por la masorilla larngea o
a/ ""nor 6 a 12 proclJiminuoJ Jt el combitubo.
ntllbacilI por ao.
La mascarilla larngea se emplea en pacientes con prdida dd estado de aJena, es un recurso transitorio que: permite ganar tiempo en lo que se: consigue una va aea definitiva. Es un dispositivo
semejanre a un rubo endorraqueal pero, a diferencia de ~te, en el extremo dista! el
globo riene la forma de la dsica mascarilla buconasal, de material blando, en continuidad con el rubo y en una angulacin espedfica (fig. 13). Con el paciente en hiperextensi6n, con el globo completamente desinflado, la mascarilla larngea se introduce
con la curvatura hacia abajo, se: avanza a citg2S hacia la hipofaringe buscando que su
extremo llegue al esfago y enseguida se: insuAa la mascarilla. El extremo distal ms
angosto obtura el es6fago, y el resto de la mascarilla obtura el espado supragl6tico
manrO'liendo devada la epiglolis, asegurando as la comunicaci6n entre el espacio
supraglrico y el tubo de la mascuilla.
Se: cuenta con una variante que se presenta con una barra estabiliz.adora en d extremo
externo que permire fijar la mascarilla larngea y pasar a travs de: ella un tubo
endorraqueaJ que se lo conoce como fastrach. Es una mascariUa larngea que permite
una intubaci6n traqueal a ciegas. A diferencia de las mascarillas larngeas comunes,
tiene una llamada "barra estabilizadora" que consiste en una placa angulada (900),
que funciona a modo de asidero, con lo que se consigue mantener firme el rubo y la
El combitubo es un dispositivo con dos globos y doble tubo, uno contenido dentro
del OtrO, uno corto de abertura distal y otro largo con orificios mltiples (fig. 14).
Con h. caber.a del paciente en posicin neutra y globos desinflados se avarna. a ciegas
dirigindolo a la hipofaringe, en donde generalmente entra al e>fago. Para definir si
se ha intubado la traquea se ventila al paciente. La ausencia de ruidos ventilatorios o la
ausencia de elevacin de ambos hemit6rax descarta la intubacin endotraqueal. En
c:lie momento se insufla el globo distal para obturar es6&go, e igualmente se insufla el
globo proximal para obturar faringe. Debido a que el tubo externo est fenestrado, en
su trayecw enue ambos globos, este segmento entra en continuidad con la va respira.
toria alta a travs de la hipofaringe obturada por arriba y por abajo por el efecto de los
globos insuflados. En el caso de que en el primer intento se halla intubado la trquea
slo ser necesario insuflar el baln que ha quedado dentro de la trquea para asegurar
la "fa area.
796
Aire a la trqura
por el sirio de puncin. FJ exu'tmo distal d~ la sonda endouaqueal se eneuenm por debajo
de las cue~ vocales a nivd dd caru1ago cricoides. por lo que se avanza 2--3 cm mi<! y se
;nsufl. d globo de od",;6" (fi; 16).
La puncin de la membrana
cricoti roidea con catter grueso (14G preferentememe) conectado a una fuente de 02 a
15 Umin, pttmit~ una oxigenacin aceptable al menos por 30
mino Mi~nuas se rrune d material para cricotiroidostomfa o
naqucoslom(a.
"'1"98
RL...XLIH(.JI)\
e IRDIO-l.Etl:BlW.pt / .\I0.\.lR
I
Fig. 17. I..rubacin
000
bronco5CCIpio.
La intubacin con gufa de punta luminosa no es una modalidad frecuente para astgu
rar la va atn; rq>resenta la misma funcin y rendimiento que con la urilizacin del
broncosoopio, pero sin ninguna ventaja. La gua de punta luminosa es de material
flexible y, como su nombre lo indica, tiene en la punta un dispositivo para emitir un
haz luminoso. ~ introduce en el interior del tubo. se moldea la puma del tubo y la
gula a modo de palo de golf. Con la cabeza del pacieme en posicin neutra, c:I globo
desinflado r CSOS3 luz tn el CUartO de atencin. se avan12 c:l tubo hacia la hipofaringe
buscando que la rransiluminacin pumita identificar los anillos lr'2queales, signo de
que el tubo se encuentn. en la trquea. Despus de conseguir la intubacin se atrae la
gula luminosa y se procede a insuflar el globo para asegurar la va arcl.
Los rubos endotraquea1es para adultos que se usan con mayor frteuencia SOfl de silastic.
con una rira radio-opaca visible a 10$ rayos X, ya parrir del calibre 6.5 a 10 mm de
dimetro imemo, cueman con dispositivo inflable para neumotaponamienro: un globo dt aho volumen y de baja presin. Sus tamafios son diversos. La esca1aamericana
mide el dimetro inrerno del tUbo en mm y ,'a desde 2.5 h:lst:l 12 mm, con incrementOS dt 0.5 mm. La escala francesa considera el permetro externo del tubo y lo reporta
en fonch, y va desde 10 hasta 40 fr. Para conveni r de i:I. escaJa americana en mm a la
francesa en fr se muhiplican los mm de la medida americ:ma por 4 (ejemplo: dimetro
imerno de 10 mm x 4 ,. 40 fr). Par:l convertir fr en tscal:l americana se divide entre 4
(ejemplo 40 fr entre 4 10 mm) . La sigillente tabla sugiere el tamao del tubo con
respecto a la ed2d del paciente.
Edad
Prematuro
2.5 - 3.0
\O - 12
Recin n:lcido
3.0 - 3.5
12 - 14
1 - 6 meses
3.5 - 4.0
16 - 18
6 - 12 meses
4.0 - 4.5
18 - 20
2 aos
5.0 - 5.5
20 - 22
2 - 10 aos: edad + 20
Adolescentes
7.5 - 8.0
30 - 32
Mujeres aduhas
8.0 - 9.0
32 - 36
Hombres adultos
9.5 - 10.0
38 - 40
ACnWmeme en nuestro p:I.s slo se consigue la escala ammana, las OIps comerciales
se dan a la tarea de rem:l.rClI el empaque individual de stos con la medida francesa ya
que an hay m~dicos que uriliz.an esta medida.
800
R/:.ANIMAUN C4RJ)J().C.bRHIRO-PL'L\lO!\AR
Existcn dos tipos dc laringoscopios: los de hoja curva y los de hoja ruta. En
general, su uso est condicionado a la preferencia de! aplicador y las caracterstica5 del paciente.
,
,
.\ ,(
\~
fiJo 18. Intubacin O)n lariagoKOpio de hoja cuml r (ol(K:aCl. de la c n"l. traqueal.
802
Rt:4:\/.\fAQ,\'
La maniobra de Sellick (fig. 20) duramc la intubacin cndomqueal roliuda adetuadamente puede f2cilirar la imubacin. La presin ejercida debe desplazar la trquea
hacia atrs, arriba y a la derecha del paciente, para llevar las cuerdas vocales al campo
visual del intubador.
Otra tcnica que facilita la intubacin en pacientes con cuello rgido, en los que con
maniobras bien reali2..1das slo se puede observar la q>iglotis, es introducir una gua
semirrgida en el tubo para darle un ngulo adecuado a la punta del mismo, para
abocano hacia la glotis y enronces avanzarlo.
Fil' 20. Maniobra de SdIiclt. Cierne del esflgo mediaate la. coD\pmin de la ttquea.
contra la. columna..
-IPO'tn I TJ:4L.-111.,\II)()
803
804
REA/I.'IMACJN CARDIQ.CEREBRO-PUUfONAR
incluido e! consentimiento informado. Las cnulas pueden ser de plata o de PVC y las
hay de calibres 2.4 a 42 en la escala francesa.
ACCESOS VENOSOS Y ADMINISTRACIN DE FRMACOS
Debe instalarse un acceso intravascular seguro, sin interferir con las maniobras de!
AVE, ni con la desfibrilaci6n temprana ni con la intubacin endotraquea1. Preferente~
mente, debe instalarse e! acceso en la vena ceflica de! brazo, las venas antecubitales o
en la yugular externa, en ese orden de prt:fer~ncia. Si en
EII"'NO por vtna (mITa/a ITavs e! equipo se encuentra un veloz expeno, la venodiseccin
de la vla subclavia o vtna fomora/ es la opcin para el acceso venoso cuando su obtencin
"prestnta un ritsgo mayor para por venopunci6n se demora. La venodisecci6n de las ve~
ti ptuitntt. ya qtu: consume titmpO nas del brazo se prefieren por sobre la de la vena safena
y puttk OCtuionar ntunwtraxJ tll interna, especialmeme cuando se nata de mujeres por
ti OITO (aso artritis slptica m la estar predispuestas al desarrollo de vrices (embarazo, obe~
ilrticuLrcin coxofomoraL por /o qtu: sidad) y trombosis venosa profunda.
prifmbk diftrir su (oJcac;n
hastA un mtjo, mommto. m (lIJO
rk qtu: ti paOmlt sobrtviva. SowaoNFS PARENTERALES
ti
l..os casos que han cursado con antecedente de hipotensin, prdida de volumen intravascular e infarto agudo del miocardio (es pedfi~
camente del ventrculo derecho), pueden beneficiarse con el aporte de volumen , por
lo que la solucin de eleccin debe ser salina isotnica, preferentemente equilibrada
como Hartmann (Ringer-Iactato). Una vez que se inicia la fluidoterapia y el paciente
recupera el rirmo sinusal, debe instalarse una sonda de Foley para guiar la teraputica
con quidos, con base en signos de perfusin como la tasa de fonnacin de orina,
aunque este aspecto puede ser poco confiable en algunos casos debido a que a consecuencia del tiempo de isquemia por paro cardiaco puede pm:ipitarse una necrosis
tubular renal. Los coloides, al igual que los vasopresores, slo se indicarn cuando el
paciente recupere funcin de bomba.
MEDICAMENTOS
E4RMACOS 805
m~d iC1m~ntos
J vllJ()prwina).
mmutos.
Vasopresina (arginina~vasopresina). La vasopresina es la
hormona antidiurt1:ica. St emplea como vasopresor ~ri
frico no adrenrgico. Es m; efectiva. que la adre-nalina
para promover la reinstalacin de la circulacin espOnt~
nea y para mejorar d flujo sanguneo cerebral. Estimula
receptores VI dd msculo liso. Induce: va.soconstriccin
de techos cutneos, intestinales, msculo-esqud6:icos y
LA rtCOmnuLuin actual tf qw lA
VIlS6prwina pwdt tmpkarst como
alttrnlttiva a/ uso tk adrtnalina,
ptro a" 110 hay tviJnuia
SJI.ficimu pa,.a rtCOmnrJar/8
como primna opci".
f-.1R.\L4COJ 807
808
REAA'IMAQN VlRDIO-iEREBRO-PUUfONAR
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REAXl\fAQXCARDloa:REBRUI'LLlfU.\AK
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Dltlc,,"omw /J/H..:Rl;SQ-u.
813
b)
814
dirl~
que tosa; ~n aso de estar aun en :Llena y de que no tosa ocplicarl~ que vamos a
brindarle aruda para que cooper~; aplicar la ma1liobra t Htimlirh. Si tose: y puede
ventilar sin mostrar signos de empeoramiento, esperar a que sea atendido en hospital
para la extraccin del cuerpo extrafio por broncoscopio. Si esc~ inconsci~nle es posible
intentar manualmente la extraccin del bolo obstuctivo.
Tambin los mdicos t:.5tamos expUt:.5toS a esta contingencia, por lo que es necesario
saber que es posible resolverla sin ayuda: con el puno crrrado aplicado al epigastrio y
con aPOro de la. otra. mano haciendo presin. Si esto no es efi.ci~nre, se debe apoyar sobre
d bord~ del rtSpaldo d~ una silla o un bu-mdal r hacer presiones bmscas (fig. 24).
\I
Cocana. La intoxicacin por cocafna se: relaciona con arritmias ventriculares s~veras y
con sfndrome coronario agudo (5CA.). No deben emplearse beta-bloqueadores en
estOS pacientes que presentan SCA debido a que acentan la vasoconmiccin coronaria, los nitratos son los frmacos de primera linea para su manejo juntO con las
benrodiacepinas. Por otro lado, el uso de alfa-bloqueadores adrenrgicos puede causar
taquicardia e hipotensi6n, por lo que deben reservarse para pacientes que no responden a nitritos y benzodiacepinas.
Antidepresi\'OS tricfelicos. La hipotensin y la.<; arritmias ventriculares son (onstCU~n
cia de la intoxicacin por tric/clicos, el lr:ltamiemo de eleccin es [a iructlaci6n de
alcalosis sistmica empleando d soporte ventilatorio y llevando al paciente a un pH d~
7.50 a 7.55. Los anuarrtmico$ pueden ser innecesarios.
IJl'IXIUJI.!l1WJ 815
Opiceos. La intoxicacin por opiceos causa F.t11a respiratoria aguda que produce
acidosis respiratori:l. con hipo:<emia. Tambi~n produce una respuesta adrcnrgica intensa y sbita que predispone al edema pulmonar y w-itmias severas. Anta de administrar el anddoro, nalo:<ona, deben revertirse la acidosis respiratoria y la hipo:<emia.
COMPLICACIONES DE LA RCCP
Trax lSf/Ul/itico
Pulm6n 1 pbra
Cora2n
VlsCt'Ta> dl llhdnmm
Un metanJisis sobre 14 reporres de autopsias, rtpon como complicaciones: fracmras COStales en 32 %, embolia grasa 11 %. hcmopcricardio 5 %, laceracin Qiplnica
5 % Ylaceracin heptica 5 %.
AsPECfOS ~TICOS EN LA RCCP
Ame la inminencia de un paro cardiaco exisren varias To"' tI pn'1tmll/ tk SIl/ud time
pregUntas, cuyas respuestas debe conocer el mdico: Qu lA obligacU, de iniciar wReCe
desea el paciente que se haga en caso de Oer en paro Il nlltlOs que IJII]Il JltIIl raujn midicll
cardiaco? Si el paciente es incapaz d~ responder a esta o kgll! ,arl nll 1NZtUIa.
pregunra, dej sealado, lo que deb(a haCt'rse (dttisiones amicipadas)? En ausencia de 1:1. posibilidad de respuesta directa dd paciente y de sw decisiones anticipadas, ihay alguien en !U lugar
que pueda tomar la decisin: Si no hay quien pueda tomar la decisi6n dt:bc opearse
por flI~mar preservar b vida.
,ha,
Hebtn P. Int.o.pit21 ardiopulmonaf)' ralUdaoon: A me<:> ..... nalysis. ACl' )au.mll aub 1m: 120:21.
Kennelh AB. Aa~ ron'p,r:ssion-dXlmprasion CPR fu, C:lfdi:u: arresl did nO! implOVe Jurvival nr rtcllrologic
Ollloomn. ACP jOllfn..J Clu.b 1996: .123:39
K... Ka. Urenc:iucndiovascubrts. Oin rd Non Am 1002: l.
KeuwenhOWD WB, Jude JR. Knidwt-k ...
Tan, 'Iv, W~il MH r Sun SIU;c. Looo~ biphuic ~orm ddibrillarion udlKl:l tM se.a il)' of ~rm"ciw;'n
m)oc...iiJ dylfi.nClio . Cri! ~ M..d 2000; (21H 1 (II.lppl.): N222.N224.
AUTOEVALUACIN
a) Asegurar la va area
b) Diagnstico temprano del paro eardiorrespiratorio
e) Reconocimiemo tempnno de la &1la venrilatoria
d) Desfibrilacin precoz cuando est indicada
e) Instalacin inmediata de maniobras especfi cas para reverd r el paro
2 rgano ms sweeptible a la isquemia por paro cardiaco.
a) Rin
b) H/g,do
e) Pulmn
d) Cerebro
e) Corazn
818
5. Son maniobras que pueden cawar para cardiaco por aumento <lrl tono vaga].
cJ:cepto:
a} Presin ocular
b) Estudios mvasivos
e) Procedimientos anestsicos
d) Puncin venosa en pliegue dd codo
e) Colocacin de catter de Swan-Ganz
6. Es una contraindicacin de la reanimacin cardio-cerebro-puJmonar.
a) Arritmias letales
b) Paro respiratorio
e) Falla orgnica mhiple
d) Auividad d&::rriea sin pulso
e) Duda sobre pronstico inmediato (ala]
7. Es una medida caracterstica del apoyo vitaJ avanzado.
a) Circulaci6n
b) Ventilaci6n/oxigenacin
e) Va area permeable:
d) Desfibrilaci6n Ie:mpr:ma
e) Uso de frmacos intravenosos
8. Situacin que amerita jalar la lengua dirtctamenle con una gaa para despejar
la va area.
a) Paciente inconsciente
b) Muerte inminente
e) Abolicin de reflejos &rngeos
d) Permeabilidad de la va area
e) Escaso riesgo de bronco:upiraci6n
10. Es una guia clnica que indica ventilacin adecuada con ma.scarilla y ream-
maclor manual.
a) Disminucin de la cianosis perifrica
b) Elevacin de ambos hemit6rax
c) Movimientos respirawrios espontneos
d) Escuchar ruidos respiratorios con el estetoscopio
e) Mejora clnica franca del paciente
11. Son aspectos correctos de las maniobras de reanimacin cardio-cerebro-pulmonar paca atender la circulacin, excepto:
a) Dedos entrecruzados
b) Ml1lecas flexionadas
c) Codo. ligeramente flexionados
d) Lograr descenso del trax de 4 a 5 cm
e) Rescatador frente al pacieme o a un lado
12. Dato que indica efectividad de la.s medidas de compresin abdominal utilizadas para restablecer la circulacin.
=0'
820
c) Fibrilacin ventricular
d) Bradicardia menor de 30/min
e) Muerte sbita irreversible
15. La manera ms efectiva para lograr intubacin endotraqueal por va oral es
mediante:
a) Broncospio
b) Comb;rubo
c) Mascarilla larlnp
d) Intubacin retrgrada
e) Intubacin con gura de punta luminosa
16. El calibre de un tubo endotraqueal nmero 5.0 en escala americana (20 en
a) &SOiea
b) Subclavia
e) u flica
d) Femoral
e) Yugular externa
20. Swtancia que administrada en el paro cardiaco es potente para promover la
reinstalacin de la circulacin espontnea y mejorar el flujo sanguneo cerebral.
al Dopamina
b) Vasopresina
e) Dobutamina
d) Adrenalina
el Noradrenalina
21. Frmaco ms til para tratamiento de la fibrilacin ventricular.
al Lidocaina
b) Atropina
e) Vasopresina
d) Dopamina
el Amiodarona
22. Es una de las acciones del bicarbonato durante su adminiuracin en el paro
cardiaco.
a) Intubacin endotraqueal
b) Oxgeno en concentracin del 100 %
e) Esteroides intravenosas a dosis alras
822
RFA\7.\IAO.' CARD10.a:Rf:BRI).Pl'I..MO,\AR
a) Neumotrax a tensin
b) Paro cardiaco por descarga elctrica
e) Atencin de crisis convulsivas gener.t1izadas
d) Estimular el centro respiratorio deprimido
e) Obstruccin aguda de la va area superior
RESPUESTAS DE
AUTOEVALUACIN
CApITUW 1
1. b) Griegos
2. a) Contar con una biblioteca con todos los textos mdicos de la poca
3. e) Abulcasis
4. d) Vesalio
5. b) Digitalis
6. d) Pasteur
7. e) Gustavo Baz Prada
8. a) EJ desarrollo de las especialidades mdicas y quirrgicas
9. d) La coronariografa
CAPITULO 2
CAPITuw3
1. d) Las fallas en la relacin mdico-paciente
2. e) Los errores mdicos
3. b) Omisiones importantes en los expedientes clnicos
CAPlTUW4
l. b) Las destrezas
2. d) Perro
3. e) liopemal
4. a) 0.5 mllkglhorn y I ml/kg
5. el Imensidad y frecuencia del ladrido
6. el De rin
CAprTULO 5
1. bl Cremallera
2. a) fndice
3. el Mayo
4. d) Kocher
5. al Volkmann
6. e) Finochietto
CAPrTULO 6
l. el El tiempo que tarda en desaparecer el material
2. a) Polipropileno
3. d) Poliglaetina (Vieryl)
4. b) Prolene
5. e) Prpados
6. a) De garfio
7. d) Sutura cominua anclada, ctgut ermico
CApfTULO 7
1. d) Tolerancia a la glucosa
2. e) Quirrgico
3. e) Anestsico empleado
4. b) II
5. al Infarto miocrdieo en los seis meses previos
6. e) Obesidad mrbida
7. e) Grasa subcutnea
8. b) Presin venosa eemral
9. al Manos
10. d) Color de la sangre
11. d) Las lneas de Langer
12. el Absorbible en sujete continuo
13. e) Osroma
14. al Semifowler
15. d) Operados de la pelvis
16. b) Limpia-conraminada
17. e) Solucin salina
CAPTULO 8
1. b) Flujo laminar
2. ,) Krnke
3. e) Cuando se d2 de aira definitiva al paciente
4. e) La instrumentista
CAPtruLO 9
l. a) Asistente
2. e) La respiracin
3. d) 10
4. a) Ufias
5. e) Mantener todo e! tiempo las manos por encima de los codos
6. b) No permitir que las manos salgan de los puos
7. b} Un guante se contamina y tiene que ambiarse
8. d) La facilidad de contaminacin
9. a) Mantener la esterilidad de las zonas que deben permanecer como tales
10. e) Alcohol
CApTULO 10
1. a) Desinfectanle
2. b) Auroclave
3. e) Todas las anleriores
4. e) No acta sobre virus y esporas
5. a) No irrita la pie!
6. e) Glutaraldehdo
CApTULO 11
1. e) La aguja se inlroduce en la misma direccin de la vena, con el bisel hacia abajo
2. b) Cara anterior del antebrazo
3. a) PunZ0C3t
4. a) Zona entre los tendones del extensor propio del primer onejo y el extensor
comn de los dedos
5. d) Trombosis arterial
6. e) Se llena espontneamente e! barril de la jeringa
826
CAPITULO 12
1. b) Esrado de shock
CAPfruLO 13
1. el Traumatismo perineal
2. e) 10
3. b) Tos
4. d) Sengstaken-Blakemore
S. b) Retirar la sonda ames que hayan transcurrido 48 horas de su aplicacin
6. el Ingeslin reciente de custicos
7. al Fouehe
8. el Pm-enir la infeccin de vas biliares altas
9. d) Estudio radiolgico de la pelvis renal
CApfruLO 14
l. el Est~ri l
2. b) Por aspiracin
CApITULO 15
l. b) Asegura al paciente que con los modernos frmacos anestsicos ya no hay riesgo
CAPITULO 16
1. d) & reRejan en el insrrumental
CApITULo 17
1. e) Birido de carbono
2. b) fleo "psti<o
3. d) Fria de xenn
4. e) Trocar
5. a) Babcock
CApfTULO 18
l. e) La evolucin posoperatoria
2. b) La falta de hospitalizacin nocturna
3. a) Dao a los tejidos vteinos
4. d) Edad avanzada dd paciente
5. e) Autnoma conuolada por d hospital
6. e) La aparicin de complicaciones inadvertidas
7. a) Haber evacuado o arrojado gases por el t (ClO
CAPfTULO 19
l . e) Supur.acin
2. e) Fibroblasro
3. e) Sigue las lneas de Langer
4. a) Conicoides
5. a) Lisis dd tejido necrosado
6. d) Presencia de un cuerpo extrao
7. b) Cicatriz hipertrfica
CAPfTULO 20
l. d) Su vdocidad es de: 30 a 50 me:tros por segundo
2. d) Aumento en la produccin de: opioides endgenos
3. e:) Masa rumoral e:n parnquima pulmon:lJ'
4. ,)Iog!'
5. e) La informacin dolorosa 1Ic:ga al sistema ne:rvioso ee:mral por nervios vegetativos
6. b) Pro~etado
7. e:) Todas las anteriores
8. a) En dosis re:ra~uti cas son moderadamente efi caces para d dolor de origen visceral
9. a) Puede inducir d sndrome de Reye
10. e) Oipirona (meramirol)
11. d) Indometacina
12. b) G.usan vasoconsuiccin perifica
13. e) Todas las anteriores
14. d) Neuralgia dd rrigmino
15. e) Antidepresivos trieklicos
CApfTUlD 21
1. el Vasoconsrriccin y retraccin
2. b) Tromboplastina
3. a) Activador tisular del plasmingeno
4. e) La valoracin elrnica
CApfruw 22
l. e) O. Rh positivo
2. d) Pau) Bunnd
3. b) Hemorragia aguda en traumatismos
4. el Transfusin aUlloga
5. al Eritrocitos en paquete
6. d) Concemrado plaquetario
7. b) Criopredpitado
8. e) Transfusin masin de sangre
CAPfruw 23
1. e) Saliva
2. b) Sumergirla en hipoclorito de sodio y despus lavarla con agua y jabn
3. e) Inyeccin local de desi nfectame c::n la lesin o herida
4. a) El estado de la infeccin por esle virus
5. e) Luz insuficieme en el campo quirrgico
6. d) Evitar en 10 posible atender a pacientes con SIDA
CAPfruw 24
1. d) Neuufilos
2. e) Estimular a los neurrfilos para destruir microorganismos
3. b) Hialuronidasa
4. a) Temperatura local
5. e) Genitales feme ninos
6. d) Se d= noce
7. e) Injeno de derivacin de aneria coronaria
8. e) Aislamiento de microorganismo de la secrecin
9. b) Grmenes propios del sitio donde existe el proceso infeccioso
10. a) PiperaciJina
11. a) Existe un incremento de la tasa de infeccin de las heridas quirrgicas
CApITuLO 25
1. d) Eosinfilos
CApfTULO 26
l. al Blalock
2. b) Disfuncin edular por desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno
en los tejidos
3. d) Intestino
4. el Aplastamiento de extremidades inferiores sin hemorragia externa
5. al Taponamiento cardiaco
6. el FJ estr6: causado por la lesin
7. el Disminucin de las presiones sistlica, diastlica y del gasto cardiaco
8. b) Edema pulmonar por aumento de la permeabilidad capilar
9. e) Menor perfusin de los rganos
10. d) Disminucin de la diuresis
11. a) Renina
12. e) El grado de falla de la perfusin sistmica
13. b) Dcplecin de acmulos de fosfato de alta energla
14. e) Uenado capilar rpido
CApfruw27
1. al El estrs
2. dl Esplenieo
3. b) La edad del paciente
4. d) Valor de urea plasmtica
5. d) Liberacin de enzimas lisosomales
6. el Norcpinefrina
7. a) Incremento de la gluconeognesis
8. e) Linfocinas
CApfruw 28
1. b) Activador tisular del plasmingeno
2. e) Hemorragia y trombosis
3. al Cianosis distal
4. b) Niveles elevados del dmero D
5. d) Distocia de la presentacin
6. al Manejo enrgico de la enfermedad subyacente
7. e) Sangrado copioso e incoercible
CApfruw 29
1. d) Minerales
832
ReJPUEITAf DE AUfOEVAUlAON
CApITULO 30
1. b) Gasometrfa arterial
2. el Alcalosis respiratoria
3. , )7.35 -7.45
4. d) Lactato
5. b) Bicarbonato y cido carbnico
6. el Vasoconstriccin cerebral
7. d) Disminucin de [a respuesta de carecolaminas
8. al Enfermedad pulmonar y sepsis
9. el La diferencia aritmtica enrre:: los cationes y aniones del plasma
10. e) Cetoacidosis diabtica
11. b) Hiponarremia intensa
12. a) Alcalosis metablica
13. el Identificacin y tratamiento de la etiologa
CApITULO 31
1. a) ~urar [a vfa area
2. d) Cerebro
3. b) Palpacin del pulso carotfdeo
4. e) Desfibrilacin
5. d) Puncin venosa en pliegue del codo
6. e) Falla orgnica mltiple
7. el Uso de frmacos intravenosos
835
NDICE
ANALTICO
-A
Ahatc lenguas 279
ABe de b. Te;uirru.dn
cardiopulmonar 642
Absceso1 cttr<ldos 596
nu;abdominales 580
Abulcasis 9
Arooso vascul;u 190
Accesos
arlmales 294
vasculares 64-4
venosos 306, 804
Acdn caloriginic.a 684
Accin plstica 684
Accin ~ulador:t 684
Aceite mineral 279
Acero quirrgico 143
Acetil-CoA 690
Awilcolina 500
Acdnomytc:s 598
Activadores de irWnadn
574
Activd~d
99
Actividad fibrinoltica 486
Acto quirrgico
ADH 703
Adhe5inas 576
Adhaividad 531
Afesis 550
Agentes despolarizantes 425
Agregacin 531
Agmin
~tcri;ua
612
Alcaloides
naturales del opio 423
scrnilimlioo$ dd opio 423
Alcalosis
mtublica 751
respiratoria 640,751
Alcohol ct!lico 275
Alroholes 275
Aldehidos 275
Aldomrona 658, 666
Algodn 143
Alirnemacin
enleral 707
parcntcral 189
por vacntcral 188
Alivio dd dolor 205
Albn, Undsay 21
Allis 454
Algtnos 275
Alt; al paciente 206
Amb 787
Amica prehispnia. 11
Amcria.n Sociel)' of AnesmesiO[ogi.!l (ASA) 183
Amino~cidos 662, 689
Aminofilina 782
Aminoglucsido5 618
Amiodarona 804,807
Amnesia 409
Amor, Ro$(ndo 25
Anabolismo 685
Anacrobic cocci 586
Anaerobio.! 587, 595
Anafilaxia 810
Analgesia posquirrgia. 467
Analg6icos anrnf!am;torios
no esreroidws (AINE
Analg6icos opioides 422, 516
Anamnesi~ 640
Anasromosh 199
inrcsrirl3.! 169
Anatom(a funcional de [; piel
194
Anaurba, Pedanio Oiscrides
de, 7
Anemia 187
crnica 187
Anes~esj; 99, 175, 403
de amduccin 414
ge~lal 409
balance;da 409
end~nos; 4 \O
inlulatoria 410
local 412
por infiltracin 412
raqulde; 416
regional 411
rpiar. o por conriero 412
troncuW 415
Anestsicos endovenO$OS no
Imbitriros 423
Anest6iicos
inlulatorios 424
locales 425, 520
Anestesiologf; 403
Anestcsilogo 198, 226
Aneurism;1.5 439
Angiot~nsin;ll 631
prtvemivos 588
sistmicos profilcticos
591
Anticoagulacin 615
natural 673
Anticoagulantcs 177
Anricolin"gicos 520
Antironvulsivos 512, 520
AnridqJresivos 814
tridclioos 512
Antijuridicidad 75, 80
AmBo 7
Anrimicrobianos 204
Anripir~ticos 200
AnI&Cpsia 175, 258, 271
Antisq,rioo 257,272
Anrittomhina III (heparillalike) 532, 536
Anronio Ricardo 15
APACHE (Acule Ph)'liiology
And Chronic Hcalth
Eval. 185
Apltndiee normal 63
Apendi~om(a 64, 582
Apendicitis 63
cfnica 63
remunerativa 64
Aps.itos 198, 281
A!",Y"
hemodinmiro 618
vitll avarmdo 779
vitll bsico 779
Arco artico 660
Ardf,James Daniel 21
Anil[;1.5 116
ka
Animales 96
de laboratorio 95
Anin gap (ag) 755
Ansiolftico$ 512, 520
Antedcnres
dd paciente 406
ginecoobstrioos 178
hemiofamiliara 177
personales no patolgicos
177
personales patolgiros 178
Antiarrtmioos 177
Antibico$ 205,353
blana 218
est~ril 219
gris 217
negra 215
rea quirrgica 264
rea. dd quirfano 215
Argutro, Rubn 27
Army-Navy 127
Arritmias 633, 783
Arleri;
cubital 295, 299
femoral 296
humeral 295, 299, 312
512
radial 299
subclavia 295
Aneriodiseccin 304
Amoscopa 437
Ascitis a temin 328
Aselepio 6
AKo
denral 204
grneral 189
Asepsia 191, 235
Asepto jeringa 280
A!fwa ohsrruCtiva 812
Asistolia 783
Aspirador J07
curvo 131
Atdecwias 202
Atropina 99, 806
Amenao quirrgico 236
Auditorla m~dica 62
Autoda~ 109, 273
Autotransf\uin 548
A~rroes
\O
Avicena 9, 10
Ayala Gonzlez, Abralwn 26
Ayudante 226
Ayuno 189
prolongado 699
Azoemia prenatal 713
Azul de metileno 597
""'"~
de lfquidos
100
de nitr6gcno 698
nutritivo 685
transopu:Ol!orio de lquidos
103
IWfour 128
I.JlOO de altura 226
&ncos 107
de reposo 227
B~o 204
Blrbirricos imravenosos 423
Blrnard, ChrisliaJl Nccthling
21
B~rorrqllora 638, 658
carolidcos 658
Bala quirrgica 244
Balas 255
Bayliss, William 628
Baz Pnda, Gusravo 23
fkaumOJII, WiJliam 16
fkllavidcs, Pedro Arias de 14
fkllzod.iaz.cpinas 423
fkrgrnOlIlJl, Em$t VOl! 17
fktabloqucadom 634
fktal:Kthniro 619
Bicarbonato 753, 808
oor>gido 758
de sodio 730
Bigdow, HeJlry Jacob 16
BiliperitoJlco 70
Billroth, Thcodor 17, 18, %
Biofilm 576
Biomcula hcm;itica 179
Biopsias 472
Bioterio 97
Bixido de carbono 449, 753
Bistur 118, 193
armnioo 451
BilCr:tpia 588
BWock, A1fred 19, 628
Bloquc:adom
de canales de calcio 204
de la bomb.a de protones
618
<k la secrecin gmrica 205
Bloqueo
de campo 413
del plexo braquial 414
epidural 416
lIervioso de tronoos 416
Blundell, James 545
BoIg
de oo!os10mia 397
de drenaje urinario 398
Boru"
abdominal 780
cardiaca 780
torJ.aca 780
Br.w:!iarritmias 634
Bradicardia 783, 794
Braclicinina 500, 5 l 3, 573
Brn:h.a aninica 756
BlttiJio 804
Broca 18
Bronooscopio 798
Brucclla 595
Brunschwig, Hierollymus 11
Buffer 753
Bulro
de ciruga 254
de instrumental 104,255
de ropa 104,255
-e
bdlo 236
Cahill 663
c,.
de DQycn 253
detrab.a 116
para instrumental 253
Calcio 730, 808
CalcioantagoniJtaS 634
Calcironinl 732
Caldo de tioglioolato 594
Calibres de las suturas 141
Calor 273, 575
hUmcdo 273
seco 273
Calorimetra indirecu 705
0=.
de goteo 344
de visin directa 447
Camillero 198
Camisas 453
c,rupo
ccf:Jico 262
operatorio 219
Campos 281
de envoltura 104
quirrgicos 255, 262
Can;J femoral 296
naliucin 386
venosa 99
naliuciones 387
Candidina 697
Cannon 645
Cannon, Waller 628
Ginllb 452
de Brook 788
de Gucdcl 786
de Ponle 132
deYOlIIkauer 131
Canulacin
uterial 302,305
venos; ~rift'rica 312
Cnulas de Addson r de
Ferguson 132
pacirancia venosa 635
Capilaridad 390
pnograRa 201
ractersticas fisiopatolgicas
dd poso~ralOrio 207
rbapenemes 618
Carbohidralos 689, 692, 706
Cardiopata isqut'mica 633
Cardioversin 792
Carilisis 660
mitina 663
rpi. Gi~como Berengario da
12
Carrd, Alws 18, 19
scada
de la roagtIlacin 532,608,
612
dd complemenlO 608
inlbmalOri;t 590, 614
Casrneda, Gonulo 24
Castillejos, M~nud 26
Castro Villagrnnl, lose! 23, 24
Castroviejo 130
Catabolismo proteico 687
Ca,ecolaminas
660, 661, 662,666,768
tn.er
central 72, 314
cono 293
de Swan Canl J 88
~ndovenOSO! 292
in!r:;venOSQ d~ntro dc bI
aguja 342
intr:;vt:ooso sobrc la pja
342
largo 292
Mahurkar 293
mariposa 342
dgido 294
Tendwff 294
V'rnOSO central 188
Cateterismos 292
tctcriz:!cin
de vejip 202
dc venas pcriftricas 311
en la mujer 367
GugU! 139
cromico 142
5impk 141
Ccf.aIosporinas 618
CdiJ. A1~andro 26
Cebus 387
Celulitis 585
~rifria
Cc:nter, S. 21
'96
Cc:mois 199
CCntral de equipos 216
Cc:nuo dd vmito SOl
untros
aroiorrespiratoriOJ ~1
vcgttuivos 501
Cepillos 240
Cc:togncsis 691
Ouput 391
Owob cuadrada 280
OIarow 132
Q$nignac 272,388
Qau]ac, Guy de 11
Ch'vel, Adolfo 2<i
Q~Vel, Ignacio 23, 26
Qips 450
Otirup~ 11
Otoque
andktioo 636
caliallc 642
comp~ivo
634,648
freo 642
hipodinmico 642
hipovoltmico 630,637
no hcmorrigico 632
naJrog6lico 635
~tico 607,631 , 636,641
tr.lumlI<o 64(j
Cian~rilalO 197
CianQJis 783
CiatricC$
contrictilcs 490
hipertrficas 491
qudokles 491
ciatril 194, 483
ciCllritacin 140, 393, 483
de primer, inrcocin 202
por $t'gunda intencin 202
por tcrttra intencin 202
Cid,
de Cori 662,690, 700
dd t"K1.o duico 686
quinrgKo 175
Cierre heparCnico 350
Cimgeno plasm1tico 534
Cininas 500
Cinta adhesiva 281
Cinta micropore 281
Circulante 226
Cirugla
ambuhtoria 206, 468
de abdomen 222, 260
de column; 259
de coniuJtorio 22
de ama estancia 467
de cuello 222
de cuello y abeza 26 J
de inVl$in mnima 447
de miembro inf~rior 260
de miembro superior
223, 259
de ri lin 260
de vlas biliares 212
dd tr,u: 259
electiva J 86, 407
cndOKpin 107,437
expcrimen(;ll 97
gastroduodcnaJ 593
gincc:olgia. 260
imrubdominaJ 592
lanrctSCpia 447, 472
mayor 468
menor 468
plWia y reconstructiva
<73
renal 224
robtica 442
vascular 474
vinual 461
Cirujano 175, 198. 226
aJumente cspccialiWo 22
gtnml 22
CiJlQJlomla 331
Cloquina 664, 665
C(Osinas conuarrtgulaooras
613
Oamp 279
Oamps vasculares tipo
SalilUky, DtBahy o
Coolcy 122
Clorhidrato de dorobnidilU
239
Clorohcxidrina (Ibiscrup) 257
Cloruro dc benulconio
(lkru.al) 258
OOSlndium 5p 586
Coaguixin 671
inlravascu4r di$t'mi!Uda
540,613,67 1
CocaCna 814
Coccidioina 697
Cdigo de Hammurabi 6. 53
Cof3CtOf" Va 534
Coilg<oo 486
Colangiosnfla pcrcutnca 66
Colapso cimalono 427
ColecistCClomCa 66, 582
lapuoscpic; 448
CoIcci5tografb 66
Col~o Am~ricano de
Cirujanos 469
Coloacin dc guantCS
por la lcnia ;uiJtida 251
por uno mismo 2.j8
Colocacin d~ la bau
qunrgia 246
Coloid~
618, 644
Coloracin 490
dI' t~rmntos 99
Colorantcs 275
Colc)$Iomfa 65
Combitubo 794
Comisi6n Interinsrirucional
11'2 la Formacin de R
"8
Comisin Na;:ional di'
Arbittaje Mdico 62
Comit~ Nonnatil"O dI'
EspecWKb.dc:s Mdica,
39
CompC'lC'ncia por I~ superficie
576
Complicacion~
'"
po5quirrgicu 206
Compclnamitnto dd mMico
86
Comp~ blancas 28 1
Compresin abdominal
int(rpUdU 791
Compuc$lOS yodwos (lsodinc,
BC'Qd.ine) 276
Computacin 460
CONAMED (Comio;in
378
Conocimitnto 82
Consentimltnto
infonnado 52, 228
por C$CI'ito 176
Conservador 594
Constantino el AFriano 10
Conrunina(in 235
dI' los bordes di' la htndt
186
C'C'lrgn.da 390
()onlaminantcs
cxlC'rnos 261
interl\Of 261
Control cimlatorio 192
Contro!
de aho riesgo 193
ddJajo ric:sso 192
de b tC'TllpetalUta 200
de liquidas 201
de liquidas yelcarlitos
192
nC'UroIgico 192
rc:spin.lono 192
Convuhioncs 428
Coolq, ~nlOn Anhur 2\
Corpus HipXX:talicum 7
Cotticoesleroidcs 489,579
Cortilol 659, 666, 703
Cortuona 662
Cos!:en:on 5n
Cn:maIleru \16
Cn:soles 275
CricotiroidO$lomla 796
Cok, Gcorgc 122,627
Criopn:cipiwo 551, 676
Cristal violeta 598
Cristaloides 618
Crilerios dI' Aldme 475
Cruz, Mudn de b 14
Cryptococo 597
Cuadros de pa 280
Cwn:ntma 97
Cuooa dI' patada 106, 227
Cubn:bocas 237
Cubn:up.aIO$ (bous) 238
!C'nr; de- g.nas l' ill5uuffiC:ntos
67
CUC'tpO cxulllio 393
Cuerpw
carorldcos 660
CXIn.tios 208
Cuic:bdof
cardiorrc:spir.norios 201
dI' C'n felm erla 64
de la herida quirrgica
195,202
Culpa 81
Culpa o imprudencia 76
Culpabilidad 49, 75, 79
Cultivo 5904
Ctuhing 18
Ctuhing, HarVI:)' W. 626
D
0.00
i.urogeno 60
ilTC"lC'rsible 657
neurolgico permanC'ntt
71
Daviel,Jacques 16
OC' hununi corporis fabrica 12
OC' iris 121
OC' Motu Cordis 12
OC'ambulacin 202
~bridxin
D<{,=
617
en viumina 489
opsnica 186
Mcil hldricos 187
Oegl"ll<hcin dt Iibril1l. 673
OC'h iscencia 208
de b htrida 491
[)dilO 49, 75
Dmis, Jan Baptule 545
Da:mtologfa mc!dia. ~
Dtpr~in
circulatoria 428
n:spiflnoria 427
Dcm:ho ~nal 7.
Dc-rivados dd pluma 551
OC'rmalomas 506
Desequilibrio ~cid() baSe' 713
~bribcin 782
IC'lIIpntU 792
Dnfibt-iJ.dortS 793
Dnfluormo 424
Deshidratacin 187,641
DninfC'Cc1n 271, 272
Desinfectante 272
Dcsis 199
Dosis nie en el
pcriopcratorio 590
Daon 143
Doycn, E. 271
Diabetcs
mtlJims 204
traruitoria 665
Diagrama de Davenport ni
Di;]isis ~ri toneal 291, 294
Dia7.(pam 99
DidanOllinc: 563
Diresis 108
Dieta 188. 206
Diftcmida 595
Digit;tl 20S
Digorina 782
Dilatacin
anal 635
Draron 7
Dren 386
Oren* 386, 617
id.::al 389
purulento 583
torcico (toraoosromla)
G61
Dlmc:ro-D 616
Discridcs 11,403
pupil~
de Marrland 456
de Mistet 456
Disecto~ 280, 456
397
simplcs 390
OrenoV;lC 391 , 395
Duval 454
E
E. coli 579
Ebullicin 273
Ecuacin
de Harris fknnlia (HB)
705
de Van Ypcrsele 762
de Wi nter 762
Edad
de Picdra 5
Disfuncin
mitocondrial 645
orgnica mltiplo:: 675
orgnica mltiple
631, 673
Disfuncin Orpnica Mltiplo::
(DOM) 607
Dium;is 100,200
Diurticos do:: as; 730
DobUfamina 618,808
Dolo 43
Malia 8
Educacin mMGl. 443
Efecto
agrtg<1do 578
Bohr 754
Efectos indac;bks 72
~cso, Sorano do:: 7
Egina, P:roblo do:: 8
Eino::i n, AIlxrt 438
Dolo,
205, 497, 575. 660, 662
EJ.a.;tina 487
Electrocardiograma
Electnx;mgulacin 450
Electrlitos 707, 714
Eln:r:ronCUfralidad. 756
Elc:mentos uua 707
ELISA 564
E1rnquiSf, Runc 20
Embarazo 18 1
Endom.s 458
Endorli nas 516
End.osropia 73, 473
Endoscopio 447, 453
Endoscopista 70, 73
Endotelioa 631
EndOIOJ:i nas 612
Eno::ma ('V;lCUamo:: 191
Energfa
l;lstr 451
radiante 272
tmie 272
595
Entemsromla 170
Enzimas prolrolltcas 675
Epiglotis 802
Epnefrina 659, 661 , 662
Equilibrio ;lcido-~
640, 749
Equimosis 353
Equipo
bjpol~
451
Escalpdo J J8
Esch(rKh~ coIi 586
Escudo f;Kial 237
Escuda de Akjandria 7
Escuda de Salemo JO
Esculapio 7
Esofagovopi~
73
Espacios muertO/ 196, 579
"'P""'"
larlngtO 754
IllC'tacarpopcdal
caos quirrgicos 60
ciI;Kin posMleslsica 404
:otollinas 612
Exp~nso~ lkJ plasma 546
ExptUimtes m~dicos 62
Exttriorizcin de colecciones
388
Exllavuaoon 347
Extu\)xin traqual UO
ucbdo purulenlo 352
754
Esperno inmrrojo 45 J
EJpor.u 274
Eslado ck choque (mock) 627,
657.675
Estado ck D.:m:ho 74
Estado
Asko del pacienl( 408
hi~rc;ta.blico 619
homcosd.lico 658
inmunolgiro 691
nutricional 692
wis vmou 202
uvudin( 563
Emnosi umral 368
Esterilidad 257
Estcriliucin 271, 272
Esteroides
177. 185, 205. 492
Estimulacin vagal 635
Estoma 194
Estudio inva.sivo 71
tudios
<k diagnstico 178
lk bboratorio 178
p.coptl'lIlOOOs 179
rler 279
E1hibond 144
Ethilon 143
Eticop~nlna 618
E1omidato 424
Eusuchi. Bartolomro 12
Ev:;]U;Kin
dd ri:sgo 182
p~utoria 176
Evermaciones 208
Evolucin poso~rato.u 468
wmen !ffi(ral tkorina 179
-F
Fabricius, Hi(ronyrnus 13
""'"
antihtmoftlico 532
Chriumas 532
tk Necros Tumoral alfa
(FNT-a) 575
de yon Willebrand 532
depraor dd miocardio
.58
H.man 532
St~rt-Powa 532
sulu 534, 673
FacIOres
de la coagulacin
53 1. 673
tk riesgo 176
tk riesgo quirrgico 180
proc.gulames 671
proinfUmalor1O$ 467
FagocitOS 574
FagocifOs.is608
Falb 0rgnica Muhipk
(FOM) 607.611,675
falOPiO, Gabrielle 12
FarabNf 126
Farf~n, Agusdn 15
Fascills 585
F~
de Con\menoa 206
dcb~Jaoon
plasrnJtica 531
dt poso~ratorio
imenmdio 206
tk fupcradn inmMUCI.
199
219
urinario 718
Foco sip(ico 617
Foky 391
Formaldchido 278
Formol 278
FrmuJu
de nutricin p~rcmcral
712
oligom6-icas 709
poJim6icas 709
Fonsmann, Wcmer 19
Fosfolpido plaquttario 534
Fosforilaci6n oxiduin 660
99, 658
R:Spiratori~
99
Fuente
deconuminadn 617
de luz 448, 450
deoxrgeno 421
Funcin
celular 640
renal 406
Fungcmia 609
Furanol 275
-G
Gafu prore<:[oras 237
Galcno 7, 9, 11. 483
Ganglio de Cloquet 296
Garda, Guadalupo: Grada 23
G=
envasc!inatb 281
furadnada 281
~280
yodoformadas 281
Gasomctrla anerial 752
Gasmctros 753
c.."
cardia("o 633
bajo 642
eI~o
642
70s
Ga.srrectom(a 582
GaslrolOmCa 709
Gcbcrding 559
Gclpy 128
Go!rm(nes propios del sitio
585
Gcrmidda 272
Giardias 597
Gibbon, Joh n Hey.sham 20
Gimbc:rnat, A. 16
Ginologla 473
vesic:at 64
Globulinas 550
Glbulos
blancos (gb) 5SO
roios (gr) 549
Glotis 812
Glucagn
659, 662, 666, 703
Gluaxonicoides 662
Glucognc:sis 662
GluOOgcno 662, 663, 687
Glucogcnli:;;is 662
Glu("lisis 686
aerbica 689
anaerbica 689
heptica 663
Gluconaro de caldo 730
Gluconeognesis 687. 691
Glucosa 639, 662, 689
Glutarnlna 699
Glutaraldchido (Cida) 277
Glutaraldehido (Krit) 278
Golpo: precordial 793
Gmn Santos, F(bico 27
Gonder, M.]. 21
Gonln Mndn, Julin
24, 26
Gorro 236, 238
Goyanes 18
Graham 18
Gram.. 618
Gram- 618
Granulocitos 665
Granulomas de cuerpo cxtr.lo
208
Grasas 683,684,707
Graspcr (pinzas de sujin)
454
G~n,
Phillip 126,442
Gross, Samucl D. 16,627
Grupo
estril 235
no estril 235
Guantes 238,249,280
H. influcmac 595
Halotano 424
Halstcdl, WilJiam Slcwart 17
Harvey, WilJiam 12, 545
Hayw:rd, Grorgc 16
Heaton 388
Hker, WaJdeffilr C. 20
Hegar 388
Heimlich 813
Hdmlich v:l\ula de 202
Heiner, Lorrnz 16
Hcmat6cnto 631
Hematomas 353
Heffilcuria 368
Hemocultivo 352
Hemodi;iJisis 730
Hemofilia 539
Hemoneumorrax 635
Hemopcricardio 635, 815
Hemorragia 68, 646
aguda 631
Hemorragia intraabdominal
330
Hemoswia 108, 191, 195,
388,529
Hemotru 713
HemCMc 395
Henri de Mondeville 1\
Heparina 619,676
Hepatitis A y B 208
Herida 483
contaminada 203
limpia 202, 579
limpia-conraminada
203, 579
quirrgia. 573, 665
seca 198
Heridas
abiertaS 596
contaminadas 579
$uOas 203, 580
Herinas 124
Herm:rnos WiUiam 16
Hemioplastia prepcntolle..!
'"
Hospital Ju~ 23
Hospitales de sangn: 22
Houzd 388
Humen.! 296
Hullter, John 16
1
latrogcnia 59
en cirug1a 61
y Derecho ~nal 74
lalropalogenia 59
Ibn al G:u.zar 10
IdcntifiCilcin del agcntc OIusaI
58'
mecnko 393
pan!ftico 393
Imperida 43
Imprudencia 81
Imprudencia! o culposa 80
n:rnkin 664, 698
Incisin 574
Ind5iones 193
ndice
crtatinina-r.tIla 696
de Eagle y Co. 184
de riesgo 580
nUlTicion..! pronstico 698
Induccin de la :rncstesia 99
InF.mo agudo al miocardio
647
Infeccin 205, 608
de la huida qllinrgia 575
de rganos y espacios 584
del sitio qlll'Igieo
573,583
ineisional profunda 583
nmocomi..! 187
posoper:atoria 186
rcbcionad2 ron la vla iv
352
Infciones supurndas 596
Inflamacin 573, 574
Infusin intrasca tran5tibia!
320
Iniciadores de inflalllilCn 574
Injertos 440
Inmunocompctencia 609
InmllnooefKiencia 688
Inmllnoglobulirw 613
InmunOliuprcsin 182
Inoculo de la bacteria 576
InSlTumcnral
bsico 117
de~in
457
de sutura 457
para agarrt 454
Instrumentist; 226
Instrumento de sutura 458
Instrumentos
de COrt(' 118
de hcmostasia 121
844 {NDlCEA.'VILTICO
!
Jabn
de beuclorofeno 189
estril 275
Jaboneras 239
JadlSon-Pratt 396
Jobannitius 10
Jost, G. 388
Judae\15, Isaac 10
Judct, Jean 20
Judct, Robert Louis 20
Juicio de culpabilidad 81
Juicios de v:]or 79
Julis, Eraslstrato de 8
K
K-Y 279
Kchef 388
Kcith , Norman M. 629
Kerr 391
Kctamina 424
Kilgm 139
Klebsidla 586
Kocher 18
KOH 598
Kntseher, Gerbard 19
L
Laboratorio 178
Laceracin
esplnia. 815
hepitia. 815
vesical 63
Lacclmicos 587
Laclobacilli 586
Lahey 126
Lamivudinc 563
Umparaquirlq;i(;,l 106, 225
Lanwa 279
Landsteiner, KM! 18,544,628
Ungerlno:as de 194
Laparatomla exploradora 582
Laparoinsuflador 448, 449
Laparoscopia 70, 447
Laparoscopios 453, 582
laparotoma S92
aplocadora 67
laringoscopiO!. 406
Laringoscopio 800
User 115, 437
de argn 438,45\
de bixido de carbono 438
de est!.do liquido 438
de eslado slido 438
de gas 438
KTP 451
Nd YAG 451
Nd-YAG 438
Latt!., Thomas 626
uv;do
de las manos 239
g:omico 374
quirrgico 191,239
Lavamanos 280
Lawler, Richard H. 20
Le Yecn 396
Lente intraocular 440
Loioncs infdtrati,;s 596
LevadUra!; 597
Lcx ani! 40
Ley General de Salud 50, 74
Ley penal 85
Lidocaln.a 428, 782, 806
Ligadura de un:leros 68
Ligaduras 197
Ligam~nlO inguinal 3\0
Ligasun: 450
UlJebei, Oarena: Walton 20
liUy 659
Lind 484
L/no:as
de infusin 344
de Unger 488
de temin o de Langcr 194
Linfocitos B 608
L/pidos 689
Lip61i5.is 662, 686
Lipopl'Olclnas 663
L/quido
crt.dornquCdco 396
cdular 71S
de asciris 65
I:l!lr.I celular 715
intcrsticial 631
L/quicios 200,707
intravcnosos 347
Lisis 199,608
Lisosomas 486
Lister, Joseph 17,
120, 175,271,272
Litiasis mltiple 66
Linahuer 120
Linle 126
liuw, Mondnn d~i 10
Livida. cadavrica 783
Lpa. d~ HinojosOl, mesc
Alonso 15
Lower, Richard 545
Lubricaina 279
Lugol 597
Lupas 439, 440
Luz 273
frfa 437
uhravioJ~ta 219
Macan 6
Macro golero 345
Macrofagos 578
Maduracin 484
Magi$ter schoJ:uium 10
magnesio 735, 808
magnificadn 450
Maiman 438
Maimnidcs 10, 60
Maleror 391
Maligniucin 491
Malu flll.a 281
Mandlbl.llas 116
Mango 116
Maniobra
de Heimlkh 8 13
de Silir 784
de ScUick 802
Mam~nimi~nlO
de la anestesia 99
de los im;lmmemQlj 117
Mamw de ATLS (Apoyo Vital
633
Manzanilb, M.aIlI.ld 24
M~uinadeanestesia 107,221
Marescaux, ]acqucs 21
Marion 391
Manlna, Manln 16
Masaje
cardiaco 790
carotfdro 782
Mascarilb l.adngo 794
Matas. Rudnlph 272
Materiales
de consumo 109
de drenaje 389
de SUlUra 139
ck~les 256
oclusivo-biolgicos 198
orgnicos absorbibles 140
sint~{icos absorbibles 140
Matriz de fibrina 575, 590
Mayu 120, 121
Mayo-CoHins 126
McBurncy, Charles 18
McDowdl, Ephraim 16
Mecanismos
amicoagulantes 530,671
fibrinolrtioos 530
proco;gulantes 530
MediadortS
celulares 616
proinAamalOrios 612, 617
Medias yardas 281
Medicacin pteanesrsica 190,
191,409
Medicina griega 6
Mdico cirujano 22
Mdico-legal 201
Medicut 313
Medidas
antiemblicas 202
antropomtricas 694
Medio
de Srwart 594
de transpone 594
Membrana crkodroidea 797
Mentir a la &milia 69
Mersilene 144
Mwhioute 277
M=
auxiliar o ck rin
106, 225
de Mayo 106, 225
de oxracioncs 105
de P2slel.lr 106, 225
Mesas quirrgicas 221
Metabolismo 685
anaerobico 629, 638
anaerobio 639
intermedio 639
Metrisct 345
Mm.cnbal.lm, lijem de, 120,
121 ,457
Mexwdl, Darryl 21
MickuJicz 17
MicrOOacterias 595
Micro gotero 345
Microambientc de la heri<b.
576
Microciruga 439
Microinstrumento:s 442
Mieroneurorrafias 439
Microorganismo 353
Microscopio
de operaciones 1
quirrgico 441
Micro:suturas 442
Miembro fantasma 508
Mikulil7., Johann van 19
Minerales 683, 684, 707
Minisct 293, 343
MiJoprostol 513
Modulacin inmunolgica
619
ModuladortS de la coagulacin
536
Monitor 447,448,450
Monitorro 99
Monitores 107
Monloriucin 191
bi<;ica 200
cspial 20 I
hemodin;imica 303
tipo I 419
tipo 11 419
Moni:t, ~ 19
Monocitos 575
Monofilamentos 141, 197
Monofosf:uo de adenosina 661
MonOl;lcirido:s 689
Monotcr.lpia 586, 588
Moral mdica 60
Morbilidad xrioxraloria 206
Morbimort:alidad 187
hospitalaria 612
Morfina 516
Morgagni, Giovanni 16
Morton, William 16, 17
846
([\'DlCE ANALlnCO
Moure! 437
Movi!wcin dd paciente 202
Mo~r, Carl 629
Mcura 280
Mcuras 132
Muene cdul:u 660
Muestra 593
M he, Erich 21
Multifil;menlos 141
Murphy, lknjiUIn 18
Murray, Gordon D.W. 20
N
Nailon 318
Nalbufina 512
Nalm:otu 502
Naman, DA 21
Naturaleza hunu.na 84
Navajas de 1mbero II S
Na:rosis 585
tumoral alf.J 612
Negligencia 43
Negrete Herrera, JoS<! 24
N~lalOn 395
Nervio
ftmoral 296
tibial 297
Neumopcritonco 449
Ncumotra 72, 713
a tensin 634,810
Neuro!ptioos 520
Neuroion 144
Na.hu 437
Niooll, James 467
Niftdipina 204
Niuen 18
Nitr6gcno 663
Noardias 598
Noradrcnalitu 619, 638,703,
808
Norepincfritu 662
Norma Oficial Mexicana dd
Expediente aCnico
62, 98
Not~ operatoria 201
Nudo
refonado 149
simple 149
Nudos 149
y suturas 139
Nutricin 683
parcntera! 711
Nutrientes aJerg~ticos 685
Nuuiment05 683
0 , 660
Olxsid:ad 180
Obstetricia 473
Obstruccin esoF.gica 73
Ocaranza. Fernando 23
Ocl~in de aneri~ pulmonar
634
Oflalmologb 473
Operacin innecesaria G4
Opicem 81S
end6gcnos 660
Opioides 512, 516
endgen05 502
sinr~lkos 423
Opsoni7.1cin 608
Oribasio 8
Orina 65
ORL 474
Ort, Von 388
Ortopedia 474
Oscopia 199
Osmolaridad 712
extracclu!ar 631
OnomCa 199
Ovemoh 18
Ovennan 6S9
Oxidacin 691
Oxidantes compuestos dc
;monio cuaternario 275
Oxido
de mieno 274
nitroso 424
Oxgen~dn 787
OxCgeno 107, 639
p
Paciente
ambuluorio 475
de alto riesgo (CAR) 192
de bajo riesgo (CBR) 192
fumador 405
Pacientes inmunodcprimidos
352
Pncreas 663, 666
Papiro Edwin Smim 6
Papiro Hemt 6
Papiros egipcios 139
Paqucte globular 549, 676
PaqUetes globulares 551
Paracentesis 328
Parasilemia 609
Par, Ambrosio 12
Pares bufftr 752
Park, Edmund 271
Mer, W. 271
Parkland 72 1
"""
gcneraliz.am 70
plvica 330
Pennnbilid~d vascular 573
Jl(ne!';lS 97, 98
Persia, Rhas de J O
Peso corporal ideal 693
Peso Yt:all~ 178
!'a.it, Jan Louil 16
Pcxia 199
Pemr 391
pH 660, 749
Physick, PhiJlip Syng 545
Pij~nu quirrgico 236
Piloereccin 661
Pinz.a
AlIis 124
atraumlia 455
B~bcork 124
bipol~r 437
de ngulo (Lahey, Lower)
112
de Batx:ock 455
de Backhaus 124
de Balter 254
de ampo 263
de diseccin 128
de Dorsi 455
de foKipresin 121
de Jones 124
de mosquito de Halstal.
112
de puntas oon dienleS de
ratn o de Kocher 122
de Rochester-Rankin J 22
de tmbdo 253
engrapadoras 458
Forater(de anillos) 124
hemosttica 67, 121
hcmosclticas de Kelly o de
Pun 122
Kdly 115
Muscux 124
portaagujas 130
RochesterOschner 124
Pixradlinawobacum 618
Pirgenos endgenO 663
Piruv;(o 662
Plan ddlquidoJ 201
Planificacin preoxr.lloria
589
Planos anatmicos 196
Plaqums 550, 573, 676
Plasma 550
f=cocongdado 551, 676
Plasmina 537, 614, 672
Plasmingeno 532, 672
Plasda 199
Plegulo en abanico 256
Plttora yugular 319
Pleurmtomia 81 1
Plexo ve noso palmar 307
PO, 660
Podaleiro 6
Polibio 7
Polidioxanona 143
PoligL1.Ctina 910 142
Ponuderas o:u'rib 280
Popra, Karl R. 498
Poruaguj;u; 130
de Mayo-Hegar 130
lipa anillO$ dorados 130
Posicin
de choque 200
de rowler 199
de litotoma 224
de scmifowler 354
deSims 199
de Tttndclcmburg 223
Posoxratorio 199
inmal.iato 403
mal.iato
u rdlo 206
Posuethw.lil 140
Potasio 660, 727
Pott, tijen de, 457
Poza de :lfllin03cidos 691
PPD 697
Pr.m,Jack!;on 128,391
Prtnsin 108
Preopcratotio 175
Prc~r.lcin
anest6iCl 190
de la pid 257
del colon 191
general 189
inlestinal mccinCl 593
GE1\'ER.'IL 847
p.o;icolgiCll 189
Presin
arterial 637
arterial invasiva. 201
vcn05.1 central
r,_
infWnatorio 484
morboso ISI
Procoagul1Jltes 673
Proconvertina 532
Proaologla 474
Proaosigmoid05COpia 65
Productos de lesin tisular 574
Profilaxis 186, 592
antimicrobiana 586
quirrgiCll 573
Profundidad anest6ia. 419
Prolene 144, 318
Proliferacin celular 484
PropofoJ 423
Pf05tll.cilina 612
Prostaglandinas
500, 513, 636
Protena -c 532
Caaiv;da 615, 619
e recombinante hum;na
617
transportadora de retinol
697
Protenas 683, 6S4, 689,706
de la roagulacin 573
ProtaSlisis 660,686
848
,\DlCE A !'MIJnCO
Protcsis 190
Protocolo quirrgico 228
Protridos 691
I'rouombina 532, 534
Prorrombi= 534
Prueba
de embarno 179
de sensibilidad con PPD
697
Prucbas
cruzadas 546
de coagulacin 179, 539
de funcionamiento
heptico 407
rstudomonas 595
Pudcnt 396
Puentes
aortocoronanos 439
de epitelio 490
Puertos 453
Puig Solanes, Magin 26
""""
artcll 296
carotldeo 781
femoral 297, 302
pedio 298
poplteo 297
tibia! ponerlor 298
Puru::iones 292
abdominal 328
arterial 298
anicular 329
cricoriroidea 803
de artcria femoral 303
del fondo de Saco de
Douglil.S 330
femoral 311
lumbar 418
pleural 322
radial 301
muldca 325
subclavia 314
subclavia 72
suprapbica 331
tramtibial 321
venosa 307
vesical 331
Punibilidiid 75, 80
Puntas 116
Puntos
de colchonero 158
horiwntll 159
vertical con apoyo 159
en crut 158
en .U. invaginante 159
invaginanlc dc Umbcrt
159
5C'parados 197
simples separados 157
totales 196
Punzocat 293, 313,342
Pus 575
g
Qui10trax 713
Qumica wgulna. 179
Quimiorreceptorcs 638
aneriales 660
Quimiotuis 608
Quinidina 634
Quir!ino 104, 215
Quistes de inclusin 490
-R
Rad~ki
19
Radiacin 236
Radial 2%
Radiologa intcrv~ionista
292
Radiologas imervcncionisWJ
473
Radiotetllpia 492
Rafia 199
RamstM[, Conrad 19
Rasurado dcla regi6n 190
Rayo liser 450
Reaccin
acuerpo numo 141
alrgica 355
anafiJctica 637, 649
antgeno anlicuerpo 636
Reacciones anafilku= 355
ReaaantesdefilSCaguda 613
Rnlidad virtual 443
Reanimaci6n 783
cardio-ccrebro-pulmonar
no
Receptor universal 546
Recipien[es 132
Rtcupcracin powpcramria
467
Registro ancs[6.ico 100
Rdlll 18
Reimplante
dedMos 440
testicular 440
Relaci6n mtdico-pacicnte 59
Rdajantes neuromuscWares
425
Remocin de cuerpos atrafios
617
Remoddaci6n 484
hslica 487
Rcnacimien[o 13
Rendon, H. 388
Renina 659
Reparacin vascular 167
Rcquerimienws
cal6ricos 704
nU[riciotlales 706
R=i6n dd coldoco 66
""~
calrica estica
694
proteica esdxiCl 694
Resinas de i!l[ercam.bio
C1[inico 130
Respiracin 237
boOI a boca 789
dt Kussmaul 153
Responsabilidad 49
del inslrumemista 229
Resporlsabilicbdes dd cirujano
229
Rcs!xlrIsiv; mdica 51
RespucsTa
adquirida 578
inflamatoria 573
inflamuoria sist~mica 612
mnm 578
micrommblica 665
ntu rocndocrina 658
al trauma 200
neurohumoul 657
simp(ico-~drentrgia
661
Retenci6n
urinaria 365
agucb 331
Retculo endoplsmico 660
Retiro
de la sonda 393
de las suturas 197
del drenaje 392
Rtvascularizaci6n
cerebral 439
de miocardio 439
imest:inal 439
Rhazc:s 139
Ribas, Mariano 16
Ribosomas 660
Richardson-Ea.uman 126
Ri"",
anest6;ico de ASA 469
deinfm:in 185
quirrgico J79
Rigor mortis 783
RiMn 280,666
Riones 132
RilO del mil1h 5
Robles Castillo, Clcmente 24
Rachestcr 122
Ropl quinrgia 104, 242
Rubio Donadicu, Francisco 24
Rubor 575
Ruptura del es6f.tgo 373
s
S. aurcus 595
Sban~
S.,
deopcraciones 104,219
de !'NJp<'racin 422
Saluar, Francisco Ftrnnda de
l'
Salemo 10
Sales 689
SammdwdSli,lgnaz 271
San Martln 18
Sangrado
m::laI 65
transoptralOrio 100
S,angre 645
anificial 552
homl~ 547
SMnoR' 158
S,aturacin
vcnosa pulmonar 201
vcnosa yugular 201
Saucroruch, Fcrdinand 18, 19
Sac, Antonio 16
Secado de Lu manos 243
Sm;in purulenla 583
5c<rc:lO profesional SO
Sed; 143, 318
Sedantes 782
Segundos cam~ 261
Seifert M. J. 403
Selectinas 612
Sellick 802
Sdlode2gw. 72,811
Semmdwdss,lgnaz 17,175
Seiiala quimioclcticu 574
Sening, Ake 20
Senn 126
Separadores 108. 128
autom;ilicos 127
de Deavcr 125
de Fllabcuf 127
de Rich~rdson-Eastman
125
dc vcna 127
malables 127
manuales 125
Pcrincales 127
tipo Rich:udson 125
Scpsis 607, 698, 701
S(vcra 609
Sero(onin~ 500, 513, 636
Servicio.! de urgencias 630
Seudohip<'rpowcmia 728
Shires, G. Tom 627,629
Shum \'cnrrlculo-pcrironcal
582
plico 454
reticular activante SO 1
supresor dd dolor 501
valvular de Pudenz 396
Sistemas
buff'cr 753
coleclOres de drcnajes 397
Smith, Stephcn 271
Snow,John 16
Soanes, W.A. 21
Sobrtcarg2 circulatoria 354
Sociedad Americarut de
Anestesilogm 408
Sodio 722
Solucin Ringcr lacl~ 644
Soluciones
decuolltiColS 644
850
i.\DIO~A;\At1TIco
isotnicas 350
premerales 804
SondilS 363,386
bujla Inductora de
PhiUipJ (candelilla) 3n
de Fogany 293
de Folcy 364
de Fouchet 374
de Foucbet 368
de Kcrr y Catdl 375
de Lcvin 370
de Makcot 375
de Milkr-Abbon 374
de MinnC'SOU 371
de N8.aton 363
de Paur 376
de Rush 380
de 5fngstaken-Blakcmon:
J7l
deTieman 3n
~n _. 375
endolraqueala 380
nasopstrica 190, 202,
}8'
de L..cvin 369
pra intu~n bronqui;[
sclectiva 380
sin globo 381
ripo Murphy 380
umerales 379
vesical 191
y dmlajCI 202
Sopone nutricio"a1 205
SolO, Francisco de 14
Supbylococcus aureus
576. 579, 586
Staphylocoro.LS cpidcrmidis
595
Stanl, lbomilS Earl 21
SHtptococci 586
Sujete oominuo 197
Suprarrenales 666
Susp:ibilidad Ymimncia
amimicrobWw 585
Susruta 8
Susuncia P 513
Sutura loa
cominU<l. 197
T
Tabaquismo 405
Taeros 280
Tagliacou.i, Gaspar 13
Tapn plaquctario 531
TaponamienlO
abdominal 6n
cardjco 634,648,810
TaquimitmiilS 634
Taquian:iiilS 641, 661,783
vcnrriculn 7')01
helicoidal (fo~e de
poi 812
Taquipnca 661
Tw metablica 662
TiUQnts o bowls 132
Tknia.
ancstbica 467
de aoonamiemo de
tendollCll 164
de alargamiento de
tendorteS 164
de Carrcl 168
de Qtetmucin en el
hombrt 365
de Hasson 452
de la neurorrafia 165
quinlrgia. 235
amirrcflu;o 457
de infiltracin 413
quirrpcas 175
Y procedimientos en el
quirfano 235
Trcnolopa 461
educativa 95
Tdccirugb 461
Tdelupu 439,441
Telcprescncia 442
Tekmdiografta de tru 179
Telescopio 454
Tempcratun 663
TeraptulOiI incraveno$Ol 341
Terapia
antibitica profiUctica S90
empftic.a anlimioobWt;
585
nuuicional 682
Tercer C$p3cio 658
Termorrcgulacin 663
TerrilOrio c:spUcnico 658
T..... 7
Tcxtura 490
Tia.rsilin~-daV\lbnato 618
Tijera quiupunlos 121
Tijeras de botn 121
Tipici<bd 75, n, 80
Tipongulnco 179
Tono anerial 639
TorniquC'te 314, 649
Torundas 280
Toxil1a5 bactenan:u 616
Trampadeootas 218
Transferrina 697
Transfusin
autloga 547,548
de (QmpollC'ntC$ 549
de $Ologrt total homloga
547
de $angrt y ciruga 547
de sangn: y de sw
componentes 545,628
masi\'a 552,645
sangulnca 5$3
Transl()Cl(in bacteriana 616
Transopcratorio 100, 191
anesu!sico 192
Traqucosloma 788
Traqucostom/; m,803
Traslado del paciente 199
Trupbntc dHrnca 440
Trastornos
~cido-basc simples 767
acid~icos 749
endouaque;!es 799
Tumor 575
Tyn)n, Miclucl 21
-u
lcera de esub 618
ken. de Mujolin 491
Ultr.uonido 450
Umbral. al dolor 205
Uni<bd
aUfnoma mnu"Obda por d
hmpllal 470
de cuichdos posanestsicos
42'
de hidrodiscin 451
dearoquinirgia.
]07, 449, 450
dearoquinirgia. 22 ]
sat8ite de hospital 471
Unidades
de len.pill. inlen.!iv; 612
integn.da.s (omroladas por
d hospital 469
Uniforme quirrgico
104, 237
Urea 662
Urcter()5 69
Uribe RiVCrll, ~Vlldor 23
Urologfa 474
V=
IwRica 307
Wica 312
cubitJ 307
dorules de ~
mano
312
Ycncbs
de huala 28]
de yao 281
e~lica 28]
Kerlir 28]
,imple 28]
Venocath 342
Venodisis 341
V~nodiscccin 71. 318, 804
Venop;iCk 343
Venlilacin 787
alveolar 783
uisl"ilh 788
boca a boca 788
Vesa!io, Andrea 10, 12
Vestido dd enfermo 190
V,, ~rea KgUn. 794
Vicary, ThollU$ 13
Vicryl 142
Vidcodman. 448, 450, 454
Vidcogn.badon. 449
Vidcolecnolog,, 460
Vigilancia dd pacicnre
anc$1'$iado 418
VlH (Vinu d~ ~
Inmunoddicicncia
Humana) 559
ViUanuNa, Aquilino 26
Vinci, Uonardo ru. 11, 387
Virc:mia 609
Virgili, P. 16
Virulencia 609
de la baaeria 576
Vinu 274
Vil3minu 683. 684, 689,
707
VoIemia 63]
circulante 188
Volkmann 126
Volum~n
cin:uuntc 658
inlravu:ubr 631,635,637
sanguneo 187. 631
WVlg 659
Wmcn, John Collins 16
W1Shbnsky, L.ouis 21
Weibd-Caslillcjos 26
Wci,bndu 128
Wclls, Horacc 16
Wclls, Spcncu 271
\'('cslcrn-Blot 56-1
y
Yalrogc'nia 59
Ydco 313, 342
YcyunolOmb 709
YodopoIivinilpmulidona 257
Yodopovido~
(bodioe) 239,
257
Young. Thomas 387
Z plastia .90
Zidovudinc 563
Zichl-Neclscn 598
Zubir.in, Salvador 26
7"dt~rmVln, Conrado 25
CIRUGlA
PARA EL FSfUDlANTE Y EL MJICO GENERAL