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TEMAS DE

CIRUGA
Tomo II

TEMAS DE

CIRUGA
Tomo II

Dr. Gilberto Pardo Gmez


Dr. Alejandro Garca Gutirrez

La Habana, 2010

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas


Pardo Gmez
Temas de Ciruga/Gilberto Pardo Gmez
Alejandro Garca Gutirrez ...[y otros].
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas;
2010.
2t. 554p. Figs. Tablas
Incluye tabla de contenido del tomo II. Incluye 6 partes
con 43 captulos con sus autores y la bibliografa
al final de cada captulo.

1.CIRUGIA/historia 2.SERVICIO DE CIRUGIA EN


HOSPITAL 3.PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
OPERATIVOS 4.PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS AMBULATORIOS 5.ANESTESIOLOGIA
I.Pardo Gmez, Gilberto
WO140

Diseo: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez.


Emplane: Amarelis Gonzlez La O, Xiomara Segura Surez e Isabel Noa Rivern.

Gilberto Pardo Gmez,


Alejandro Garca Gutirrez, 2010.
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2010.

ISBN 978-959-212-639-8
ISBN 978-959-212-640-4 Obra completa
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 177 entre N y O Edificio Soto 2 do. piso, El Vedado,
Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.
Telfono: (53-7) 55 3375 / 832 5338
ecimed@infomed.sld.cu

Autores principales
Gilberto Pardo Gmez
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito, Profesor Titular
y Acadmico (Honorfico).
Alejandro Garca Gutirrez ()
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito, Profesor Titular
y Acadmico (Honorfico).

Autores
Jorge F. Abraham Arap
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Radams I. Adefna Prez
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Sergio Arce Bustabad
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Inmunologa.
Profesor Titular.
Ramiro Barrero Soto
Especialista de II Grado en Ciruga General e
Intensivista.
Profesor Titular.

Jess Barreto Peni


Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Mster en Nutricin en Salud Pblica.
Enrique Brito Molina
Especialista de I Grado en Ciruga General.

Hctor del Cueto Espinosa


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.

Eustolgio Calzado Martn


Especialista de II Grado en Anestesiologa.
Profesor Titular.

Delia Charles Odouard-Otrante


Doctora en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Profesora Titular. Profesora Consultante e Investigadora
Titular y de Mrito.

Calixto Cardevilla Azoy ()


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Consultante.

Gregorio Delgado Garca


Historiador Mdico del Ministerio de Salud Pblica.
Especialista de II Grado en Microbiologa y Parasitologa.

Ada M. Casals Sosa


Especialista en Psicologa Mdica.
Profesora Auxiliar.

Juan M. Daz Quesada


Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa.
Asistente.

Jess Casas Garca


Especialista de I Grado en Ciruga General.

Carlos S. Durn Llobera


Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante e Investigador
Profesor Auxiliar.

Juan Cassola Santana


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Investigador Auxiliar y Profesor Auxiliar.
Alfredo Ceballos Mesa
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa.
Acadmico Titular, Profesor Titular
e Investigador Titular.

Marcelino Feal Surez


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Jos Fernndez Montequn
Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Investigador Auxiliar.

Emigdio Collado Canto ()


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular.

Edy Fras Mndez


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.

Nicols Cruz Garca


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular.

Eloy Fras Mndez


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Abigail Cruz Gmez


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Instructor.
Carlos Cruz Hernndez
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular.
Roberto Cuan Corrales
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular e Investigador de Mrito.

Edelberto Fuentes Valds


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Ral Garca Ramos
Especialista de II Grado en Ciruga Plstica y
Caumatologa.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Armando Gonzlez Capote
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.

Leonel Gonzlez Hernndez


Especialista de II Grado de Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Ramn Gonzlez Fernndez
Especialista de I Grado en Ciruga General.
Asistente.
Teresa L. Gonzlez Valds
Especialista en Psicologa Mdica.
Profesora Auxiliar.
Ana D. Lamas vila
Especialista de I Grado en Anestesiologa.
Asistente.
Gerardo de La Llera Domnguez
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Acadmico (Honorfico).
Marta Larrea Fabra
Doctora en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesora Titular.
Armando Leal Mursul
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado de Ciruga General.
Profesor Titular.
Jos A. Llorens Figueroa ()
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito. Profesor Titular. Profesor Consultante.

Ignacio Morales Daz


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Jos L. Moreno del Toro
Especialista de I Grado en Ciruga General.
Asistente.
Pedro Nodal Leyva
Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Asistente.
Ramiro Pereira Rivern
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Neurociruga.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Yakeln Prez Guirola
Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Asistente.
Hernn Prez Oramas
Especialista de I Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Justo Pieiro Fernndez
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Asistente.
Juan J. Pisonero Socias
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Nicols Porro Novo
Especialista de II Grado en Ciruga General.

Juan Lpez Hctor


Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Profesor Titular. Profesor Consultante.

Lzaro Quevedo Guanche


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular.

Jorge Mc Cook Martnez ()


Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular .
Profesor Titular e Investigador Titular.

Ren Rocabruna Pedroso


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.

Orestes N. Mederos Curbelo


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.

Juan Rodrguez-Loeches Fernndez ()


Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.

Guillermo Mederos Pazos


Especialista de I Grado de Ciruga General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Blanca Rodrguez Lacaba


Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Investigadora Auxiliar.

Roberto Rodrguez Rodrguez


Especialista de II Grado en Coloproctologa.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Marco Tach Jalak


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Rosalba Roque Gonzlez


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesora Auxiliar.

Rafael Valera Mena


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Asistente.

Francisco Roque Zambrana ()


Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.

Henry Vzquez Montpellier ()


Especialista de II Grado en Ciruga Plstica y
Caumatologa.
Profesor Titular. Profesor Consultante.

Antonio Ruibal Len


Asistente. Adjunto de Medicina Interna.
Benito A. Sainz Menndez
Especialista de II Grado de Ciruga General.
Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin
de la Salud Pblica.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Octavio del Sol Castaeda
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Auxiliar.

Luis Villasana Rolds


Especialista de II Grado en Coloproctologa.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Lzaro Yera Abreu
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Alberto Yero Velazco ()
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado de Anestesiologa y Reanimacin.
Profesor Titular.

Contenido
PARTE VIII. ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL TRAX
Captulo 43. Cncer de pulmn/ 447
Aspectos histricos/ 448
Epidemiologa/ 448
Clasificacin/ 449
Tumores inclasificados/ 450
Diagnstico/ 452
Diagnstico diferencial/ 454
Estadiamiento del cncer de pulmn/ 455
Categora por grupos/ 456
Tratamiento/ 457
Pronstico y prevencin/ 466
Bibliografa/ 466
Captulo 44. Ndulo solitario del pulmn/ 468
Importancia para el mdico de la familia/ 468
Patogenia/ 468
Clasificacin/ 468
Diagnstico/ 468
Conducta a seguir ante un ndulo solitario del pulmn/ 470
Bibliografa/ 471
Captulo 45. Sndrome mediastinal/ 472
Compartimientos mediastinales/ 472
Funciones del mediastino/ 473
Diagnstico/ 473
Conducta a seguir/ 475
Bibliografa/ 475
Captulo 46. Quistes y tumores del mediastino/ 476
Frecuencia y clasificacin/ 476
Timoma/ 477
Tumores de clulas germinales/ 478

Tumores endocrinos/ 479


Tumores del mesnquima/ 479
Linfomas/ 479
Quistes congnitos/ 480
Tumores neurgenos/ 480
Tratamiento/ 480
Bibliografa/ 482
Captulo 47. Enfermedades quirrgicas
de la mama/ 483
Anatoma/ 483
Irrigacin e inervacin/ 483
Histologa/ 484
Epidemiologa/ 484
Diagnstico/ 484
Clasificacin de las lesiones de la mama/ 489
Patologa/ 490
Tratamiento/ 490
Mastopatas fibroqusticas/ 490
Clasificacin/ 490
Diagnstico/ 490
Tratamiento/ 490
Enfermedades inflamatorias/ 491
Necrosis grasa/ 491
Tratamiento/ 492
Enfermedad de Zuska/ 492
Tratamiento/ 492
Ectasia ductal/ 492
Tratamiento/ 492
Enfermedad de Mondor/ 493
Tratamiento/ 493
Absceso caliente de la mama/ 493
Neoplasias/ 493
Neoplasias benignas/ 493
Fibroadenoma/ 493
Papiloma intraductal/ 493
Adenoma/ 493
Tumor phyllodes o tumor phyllodes benigno/ 493
Neoplasias malignas/ 494
Adenocarcinoma/ 494
Clasificacin TNM/ 494
Etapas clnicas/ 495
Factores pronsticos/ 495
Tratamiento/ 495
Otras formas atpicas de presentacin
del cncer de mama/ 496
Bibliografa/ 497
Captulo 48. Ndulo de mama/ 498
Diagnstico de certeza/ 498
Bibliografa/ 502

PARTE IX. HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS


Captulo 49. Caractersticas generales
de las hernias abdominales externas/ 503
Concepto/ 503
Desarrollo embriolgico de la cavidad
abdominal/ 503
El plegamiento embrionario y su importancia
en la morfognesis de la cavidad abdominal/ 504
Anatoma de la pared anterior del abdomen/ 505
Msculos de la regin anterolateral
del abdomen/ 505
Arterias de la pared abdominal anterior/ 508
Venas de la pared abdominal anterior/ 508
Inervacin de la pared abdominal anterior/ 508
Algunas consideraciones fisiolgicas
de la cavidad abdominal de importancia
en la patogenia herniaria/ 508
Prevalencia/ 509
Etiologa/ 509
Clasificacin y definiciones/ 510
Patogenia/ 511
Partes de las hernias abdominales
externas/ 511
Evolucin y complicaciones/ 512
Tratamiento/ 513
Bibliografa/ 513
Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural.
Hernias de la ingle/ 514
Concepto/ 514
Embriologa de la regin inguinal/ 515
Anatoma/ 515
Regin inguinoabdominal o regin
del conducto inguinal/ 515
Pared anterior/ 515
Pared inferior (tambin puede ser llamado
borde inferior)/ 517
Pared superior (o borde superior)/ 518
Pared posterior/ 518
Placa fascio-aponeurtica o fascio-tendinosa
o lmina TF/TAA/ 518
Regin crural/ 521
Fisiologa de la regin inguinal/ 521
Patogenia/ 522
Papel del colgeno/ 523
Frecuencia/ 523
Fisiopatologa/ 524
Anatoma patolgica/ 525
Cuadro clnico de las hernias de la ingle/ 525

Examen fsico/ 526


Hernias de la ingle en el nio/ 529
Hernias de la ingle y embarazo/ 529
Conducta a seguir/ 530
Hernia inguinal en el adulto mayor/ 530
Exmenes complementarios/ 531
Diagnstico diferencial/ 531
Complicaciones de las hernias
de la ingle/ 536
Pronstico/ 537
Prevencin/ 537
Tratamiento/ 537
Tcnicas quirrgicas convencionales/ 539
Breve resea sobre las prtesis/ 540
Complicaciones posoperatorias
de las herniorrafas/ 540
Complicaciones dependientes
de la herniorrafia o especficas/ 541
Hernia inguinal recidivante/ 542
Rehabilitacin/ 542
Bibliografa/ 543
Captulo 51. Hernia umbilical y defectos
congnitos de la lnea media/ 544
Conceptos/ 544
Hernia umbilical/ 544
Onfalocele/ 544
Gastrosquisis/ 544
Embriologa/ 544
Anatoma de la regin umbilical/ 545
Cordn umbilical/ 545
Patogenia/ 545
Clasificacin/ 546
Hernias congnitas/ 546
Hernia umbilical embrionaria/ 546
Hernia fetal/ 546
Hernia umbilical en el nio/ 547
Hernia umbilical en el adulto/ 547
Onfalocele/ 547
Frecuencia/ 547
Fisiopatologa/ 547
Hernia umbilical en el nio/ 547
Hernia umbilical y gentica/ 547
Otros factores/ 547
Anatoma patolgica/ 548
Hernias embrionarias/ 548
Hernia fetal/ 548
Hernia umbilical en el nio/ 548
Hernia umbilical en el adulto/ 548
Onfalocele/ 548

Gastrosquisis/ 548
Cuadro clnico/ 548
Examen fsico/ 549
Peculiaridades de la hernia umbilical en el nio/ 550
Conducta a seguir/ 550
Peculiaridades de la hernia umbilical
en el anciano/ 550
Complicaciones/ 550
Peculiaridades de la hernia umbilical
en la embarazada/ 550
Peculiaridades de la hernia umbilical
en el cirrtico/ 551
Exmenes complementarios/ 551
Diagnstico diferencial/ 551
Evolucin/ 552
Complicaciones/ 552
Pronstico/ 553
Tratamiento/ 553
Tcnicas que emplean prtesis mediante ciruga
convencional o video laparoscpica/ 555
Tcnicas quirrgicas/ 555
Complicaciones posoperatorias/ 556
Bibliografa/ 556
Captulo 52. Hernias epigstricas
o de la lnea alba/ 557
Definicin/ 557
Anatoma/ 557
Etiologa/ 557
Patogenia/ 557
Anatoma patolgica/ 557
Sntomas/ 558
Diagnstico/ 558
Pronstico/ 558
Tratamiento/ 558
Bibliografa/ 559
Captulo 53. Hernias abdominales externas
poco frecuentes/ 560
Hernia de Spiegel/ 560
Hernias lumbares/ 561
Hernia del espacio de Grynfelt/ 561
Hernia del tringulo de Petit/ 561
Caractersticas generales
de las hernias lumbares/ 561
Hernias isquiticas/ 562
Hernia obturatriz/ 563
Hernias perineales/ 564
Bibliografa/ 565

Captulo 54. Hernia incisional/ 566


Concepto/ 566
Diferencia entre evisceracin y hernia
incisional o eventracin/ 566
Patogenia/ 566
Frecuencia/ 566
Fisiopatologa/ 566
Clasificacin/ 567
Anatoma patolgica/ 568
Cuadro clnico/ 568
Diagnstico/ 569
Evolucin/ 570
Complicaciones/ 570
Pronstico/ 571
Profilaxis/ 571
Tratamiento quirrgico/ 573
Complicaciones posoperatorias/ 574
Hipertensin intraabdominal/ 575
Recidiva herniaria/ 575
Rehabilitacin/ 575
Bibliografa/ 575
PARTE X. AFECCIONES QUIRRGICAS DIGESTIVAS
Captulo 55. Disfagia/ 577
Frecuencia/ 577
Fisiologa normal de la deglucin/ 577
Fases de la deglucin/ 577
Fase oral/ 577
Fase farngea/ 578
Fase esofgica/ 578
Causa/ 578
Formas especficas/ 580
Clasificaciones/ 580
Fisiopatologa/ 580
Disfagia orgnica/ 580
Funcional/ 580
Diagnstico/ 581
Diagnstico topogrfico/ 583
Otros trastornos motores primarios y secundarios/ 584
Bocio intratorcico/ 584
Conducta/ 585
Tratamiento/ 585
Bibliografa/ 587
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago/ 589
Embriologa/ 589
Anatoma/ 590
Faringe/ 590
Esfago/ 591

Vascularizacin del esfago/ 592


Inervacin/ 595
Histologa/ 595
Mucosa/ 595
Submucosa/ 595
Muscular/ 595
Adventicia/ 596
Fisiologa/ 596
Mecanismo de la deglucin/ 596
Factores que afectan la presin del esfnter
esofgico inferior/ 598
Clasificacin de las afecciones quirrgicas del
esfago/ 599
Anomalas congnitas/ 599
Anomalas esofgicas sin participacin traqueal/ 599
Agenesia total del esfago/ 599
Atresia total o parcial del esfago/ 599
Estenosis congnita/ 600
Obstruccin esofgica completa por diafragma
congnito/ 600
Anomalas esofgicas con fstula
traqueoesofgica/ 601
Tratamiento/ 602
Anillos vasculares/ 602
Tratamiento/ 602
Quistes y duplicaciones del esfago/ 602
Diagnstico/ 602
Tratamiento/ 602
Membranas o diafragmas esofgicos/ 602
Diafragmas del esfago superior/ 603
Membrana, diafragma o anillo del esfago inferior
(Schatzki)/ 603
Cuerpos extraos/ 603
Diagnstico/ 604
Tratamiento/ 604
Traumatismos/ 605
Clasificacin de los traumatismos del esfago/ 605
Rupturas debidas a violencias externas/ 605
Tratamiento/ 606
Heridas de causa externa/ 606
Heridas del esfago cervical/ 606
Tratamiento/ 607
Heridas del esfago torcico/ 607
Heridas del esfago abdominal/ 608
Lesiones iatrognicas de causa externa/ 608
Traumatismos de causa interna (endgenos)/ 608
Lesiones provocadas por los cuerpos extraos
deglutidos/ 608
Rupturas y heridas iatrognicas/ 609
Rupturas y heridas espontneas/ 609
Esofagitis por reflujo/ 609
Patogenia/ 609

Diagnstico/ 610
Complicaciones del reflujo gastroesofgico/ 614
Tratamiento/ 615
Tratamiento mdico/ 615
Tratamiento quirrgico/ 616
Estenosis custicas del esfago/ 619
Patogenia/ 619
Anatoma patolgica/ 620
Evolucin y pronstico/ 621
Complicaciones/ 621
Tratamiento/ 622
Tratamiento mdico/ 622
Tratamiento endoscpico/ 622
Tratamiento quirrgico/ 623
Divertculos del esfago/ 625
Clasificacin/ 625
Divertculo faringoesofgico (Zenker)/ 626
Diagnstico/ 626
Tratamiento/ 626
Divertculo parabronquial o medioesofgico/ 627
Diagnstico/ 627
Tratamiento/ 627
Divertculos epifrnicos/ 628
Diagnstico/ 628
Tratamiento/ 628
Vrices esofgicas/ 628
Causa y frecuencia/ 628
Fisiopatologa/ 629
Diagnstico diferencial/ 630
Pronstico/ 631
Tratamiento/ 632
Trastornos motores del esfago/ 633
Clasificacin/ 633
Disfuncin del esfnter esofgico superior/ 633
Causa/ 633
Diagnstico/ 633
Tratamiento/ 634
Trastornos motores del cuerpo del esfago/ 634
Acalasia del esfago/ 635
Espasmo esofgico difuso y otros trastornos
motores/ 637
Tumores del esfago/ 639
Tumores benignos/ 639
Clasificacin/ 639
Leiomioma del esfago/ 640
Plipos/ 641
Lipomas, quistes, tumores vasculares y
neurofibromas/ 641
Cncer del esfago/ 641
Causa y frecuencia/ 641
Anatoma patolgica/ 642
Diagnstico/ 644

Estadiamiento/ 648
Pronstico/ 648
Tratamiento/ 649
Tratamiento preoperatorio/ 650
Tratamiento paliativo/ 654
Bibliografa/ 656
Captulo 57. Hernia hiatal/ 658
Recuento anatmico/ 658
Recuento fisiolgico de la unin
esofagogstrica/ 659
Clasificacin/ 659
Frecuencia/ 660
Anatoma patolgica/ 660
Fisiopatologa/ 660
Cuadro clnico/ 661
Diagnstico diferencial/ 663
Evolucin y complicaciones/ 663
Pronstico/ 664
Tratamiento/ 664
Bibliografa/ 668
Captulo 58. lcera pptica gstrica
y duodenal/ 669
Definicin/ 669
Recuento anatmico, histolgico y fisiolgico
del estmago y duodeno/ 669
Estmago/ 669
Anatoma/ 669
Irrigacin/ 670
Inervacin/ 670
Duodeno/ 671
Anatoma/ 671
Vascularizacin/ 671
Histologa/ 671
Fisiologa/ 673
Jugo gstrico/ 673
Patognesis/ 674
Breve anlisis clnico/ 674
Frecuencia/ 676
Anatoma patolgica/ 676
Cuadro clnico/ 676
Tratamiento/ 680
Complicaciones de la lcera pptica/ 683
Complicaciones de la ciruga de la lcera gstrica
y duodenal/ 690
Bibliografa/ 691
Captulo 59. Tumores del estmago/ 693
Tumores benignos/ 693
Epiteliales/ 693

Mesenquimatosos o parenquimatosos/ 693


Frecuencia/ 693
Etiologa/ 693
Cuadro clnico/ 693
Diagnstico/ 694
Tratamiento/ 695
Plipos o adenomas/ 695
Leiomioma/ 696
Tumores malignos/ 697
Epiteliales/ 697
Mesenquimatosos o parenquimatosos/ 697
Frecuencia/ 698
Etiologa/ 698
Cuadro clnico/ 698
Diagnstico/ 700
Complicaciones/ 703
Evolucin y pronstico/ 704
Tratamiento/ 704
Bibliografa/ 707
Captulo 60. Sndrome de obstruccin
pilrica/ 708
Concepto/ 708
Etiologa/ 708
Cuadro clnico/ 708
Diagnstico/ 709
Exmenes complementarios/ 710
Tratamiento/ 713
Seguimiento/ 715
Sndrome de obstruccin pilrica en el nio/ 716
Estenosis hipertrfica congnita del ploro/ 716
Frecuencia/ 716
Etiologa/ 717
Cuadro clnico/ 717
Diagnstico/ 718
Tratamiento/ 719
Bibliografa/ 720
Captulo 61. Litiasis biliar/ 721
Definicin/ 721
Recuento anatmico/ 721
Fisiologa/ 722
Etiologa/ 722
Frecuencia/ 723
Anatoma patolgica/ 723
Cuadro clnico/ 723
Complicaciones/ 727
Tratamiento/ 727
Tcnica quirrgica/ 729
Complicaciones posoperatorio/ 730
Prevencin/ 731

Rehabilitacin/ 732
Colecistitis aguda/ 732
Concepto/ 732
Etiologa/ 732
Fisiopatologa/ 732
Anatoma patolgica/ 732
Sintomatologa/ 732
Exmenes complementarios/ 733
Diagnstico diferencial/ 733
Tratamiento/ 733
Litiasis coledociana/ 734
Concepto/ 734
Etiologa/ 734
Sntomas/ 735
Exmenes complementarios/ 735
Diagnstico positivo/ 735
Diagnstico diferencial/ 735
Tratamiento/ 735
Bibliografa/ 736
Captulo 62. Ictericia/ 737
Concepto/ 737
Importancia para el mdico
general integral / 737
Frecuencia/ 737
Clasificacin/ 737
Diagnstico positivo/ 739
Exmenes complementarios/ 739
Diagnstico diferencial/ 740
Conducta que se debe seguir/ 741
Bibliografa/ 742
Captulo 63. Sndrome de hipertensin portal/ 743
Concepto/ 743
Etiologa y clasificacin/ 743
Fisiopatologa/ 743
Diagnstico/ 744
Tratamiento/ 745
Bibliografa/ 751
Captulo 64. Pancreatitis aguda/ 753
Definicin/ 753
Etiologa y patogenia/ 753
Clasificacin/ 754
Frecuencia/ 756
Mortalidad/ 756
Cuadro clnico/ 756
Diagnstico/ 757
Complicaciones/ 759
ndices de severidad o predictivos/ 760
Tratamiento/ 761
Tratamiento quirrgico/ 763

Cuidados de seguimiento/ 766


Bibliografa/ 766
Captulo 65. Cncer del colon y recto/ 768
Concepto/ 768
Recuento anatmico y fisiolgico/ 768
Etiologa/ 772
Epidemiologa/ 772
Causas genticas/ 773
Dieta/ 773
Enfermedades inflamatorias crnicas del intestino/ 774
Agentes carcingenos/ 774
Otros factores etiolgicos/ 774
Enfermedades malignas previas/ 774
Anatoma patolgica/ 774
Localizacin del cncer/ 775
Cncer colorrectal mltiple/ 775
Formas de diseminacin/ 775
Factores de riesgo/ 776
Cuadro clnico/ 776
Exmenes complementarios/ 778
Estadiamiento/ 782
Complicaciones/ 783
Complicaciones genitourinarias/ 784
Diagnstico/ 785
Tratamiento/ 786
Tcnicas quirrgicas/ 789
Tratamiento segn el estadio/ 790
Tcnicas empleadas en el cncer del recto/ 791
Tratamiento quirrgico segn el estadio/ 792
Bibliografa/ 795
Captulo 66. Colitis ulcerativa idioptica/ 797
Definicin/ 797
Patogenia/ 797
Iniciacin y perpetuacin de la inflamacin/ 798
Mediadores inmunoreguladores/ 798
Frecuencia/ 798
Anatoma patolgica/ 798
Cuadro clnico/ 799
Manifestaciones extraintestinales/ 800
Exmenes de laboratorio/ 801
Exmenes imaginolgicos/ 801
Exmenes endoscpicos/ 803
Diagnstico/ 803
Diagnstico diferencial/ 804
Evolucin/ 805
Complicaciones/ 805
Pronstico/ 806
Tratamiento/ 806
Evaluacin preoperatoria/ 809
Tratamiento preoperatorio local/ 811

Tcnicas quirrgicas/ 811


Ciruga laparoscpica en la colitis ulcerativa/ 814
Tratamiento posoperatorio/ 815
Prevencin y tratamiento de las complicaciones
de la ileostoma/ 815
Colostoma/ 816
Cuidados posoperatorios especiales
de la ileoproctostoma/ 816
Bibliografa/ 816
Captulo 67. Enteritis regional. Enfermedad
de Crohn/ 818
Concepto/ 818
Sinonima/ 818
Etiologa/ 818
Frecuencia/ 819
Fisiopatologa/ 820
Anatoma patolgica/ 820
Cuadro clnico/ 820
Exmenes complementarios/ 821
Diagnstico/ 822
Evolucin/ 824
Complicaciones/ 824
Pronstico/ 825
Tratamiento/ 825
Bibliografa/ 827
Captulo 68. Enfermedad diverticular
del colon/ 829
Definicin y concepto/ 829
Anatoma normal/ 829
Anatoma patolgica/ 829
Patogenia/ 830
Cuadro clnico/ 830
Enfermedad diverticular dolorosa/ 831
Diagnstico/ 831
Diverticulitis del ciego y del colon derecho/ 832
Cuadro clnico/ 833
Tratamiento/ 833
Evolucin/ 833
Pronstico/ 833
Complicaciones/ 834
Tratamiento de la diverticulosis/ 835
Bibliografa/ 838
Captulo 69. Enfermedades quirrgicas
del bazo/ 839
Embriologa/ 839
Anatoma/ 839
Fisiologa/ 841
Semiologa/ 842
Examen radiolgico/ 843

Trastornos hematolgicos susceptibles de tratamiento


quirrgico/ 843
Trastornos hemolticos/ 843
Esferocitosis hereditaria/ 844
Otros trastornos hemolticos hereditarios/ 844
Anemias hemolticas adquiridas/ 844
Prpuras trombocitopnicas/ 844
Sndromes mieloproliferativos/ 846
Mielofribrosis con metaplasia mieloide/ 846
Leucemia mieloide crnica/ 847
Tricoleucemias/ 847
Linfomas/ 847
Enfermedad de Gaucher/ 847
Sndrome de Felty/ 847
Tumores esplnicos/ 848
Tumores metastsicos del bazo/ 848
Quistes del bazo/ 848
Otras enfermedades esplnicas
menos frecuentes/ 848
Bazo ectpico/ 848
Absceso esplnico/ 849
Aneurisma de la arteria esplnica/ 849
Rotura esplnica/ 849
Traumatismos penetrantes/ 850
Traumatismo cerrado/ 850
Indicaciones de la esplenectoma/ 851
Preoperatorio/ 853
Tcnica quirrgica/ 853
Complicaciones posoperatorias/ 855
Bibliografa/ 859
Captulo 70. Tumores y quistes abdominales/ 860
Antecedentes/ 860
Examen fsico/ 860
Diagnstico particular de los tumores
abdominales/ 862
Bibliografa/ 871
Captulo 71. Quistes y tumores del pncreas/ 873
Clasificacin/ 873
Pseudoquistes/ 874
Conducta inicial ante los tumores y quistes
del pncreas/ 874
Adenocarcinoma/ 874
Frecuencia/ 874
Etiologa/ 874
Anatoma patolgica/ 874
Cuadro clnico/ 874
Exmenes complementarios/ 875
Diagnstico/ 875
Tratamiento/ 875

Complicaciones/ 875
Insulinomas/ 875
Etiologa/ 875
Frecuencia/ 876
Anatoma patolgica/ 876
Cuadro clnico/ 876
Diagnstico/ 876
Tratamiento/ 876
Complicaciones/ 876
Gastrinoma. Sndrome de Zollienger-Ellison/ 876
Concepto/ 876
Frecuencia/ 877
Fisiopatologa/ 877
Anatoma patolgica / 877
Cuadro clnico/ 877
Exmenes complementarios/ 877
Diagnstico/ 877
Tratamiento/ 877
Complicaciones/ 877
Quistes pancreticos/ 877
Etiologa/ 878
Seudoquistes/ 878
Etiologa/ 878
Cuadro clnico/ 878
Exmenes complementarios/ 878
Diagnstico/ 878
Tratamiento/ 879
Complicaciones/ 880
Tratamiento con tcnicas endoscpicas/ 880
Bibliografa/ 880
Captulo 72. Abscesos hepticos/ 881
Historia/ 881
Absceso heptico amibiano/ 881
Introduccin/ 881
Epidemiologa/ 881
Cuadro clnico/ 882
Diagnstico diferencial/ 884
Tratamiento/ 884
Pronstico/ 884
Factores de riesgo/ 885
Absceso heptico pigeno/ 885
Introduccin/ 885
Epidemiologa/ 885
Patogenia/ 885
Etiologa/ 886
Cuadro clnico/ 886
Otros medios de diagnstico/ 887
Pronstico/ 887
Factores de riesgo/ 887

Tratamiento/ 887
Bibliografa/ 888
Captulo 73. Hemorroides/ 889
Concepto/ 889
Recuento anatomofisiolgico/ 889
Inervacin/ 889
Etiologa/ 890
Clasificacin de las hemorroides/ 891
Frecuencia/ 891
Fisiopatologa/ 891
Anatoma patolgica/ 891
Cuadro clnico/ 892
Caractersticas particulares en el nio,
en la gestante y en el anciano/ 893
Diagnstico/ 893
Evolucin/ 894
Complicaciones/ 894
Pronstico/ 895
Prevencin/ 895
Tratamiento/ 895
Complicaciones posoperatorias/ 898
Bibliografa/ 898
Captulo 74. Fisura anal/ 899
Definicin/ 899
Etiologa/ 899
Frecuencia/ 899
Fisiopatologa/ 899
Anatoma patolgica/ 900
Cuadro clnico/ 900
Diagnstico diferencial/ 900
Evolucin y complicaciones/ 901
Pronstico/ 901
Prevencin/ 901
Tratamiento/ 901
Bibliografa/ 902
Captulo 75. Prurito anal/ 903
Recuento anatomofisiolgico/ 903
Etiologa/ 903
Prurito secundario/ 903
Prurito idioptico/ 903
Frecuencia/ 904
Fisiopatologa/ 904
Anatoma patolgica/ 904
Cuadro clnico/ 904
Diagnstico/ 905
Evolucin/ 905
Complicaciones/ 905

Pronstico/ 905
Prevencin/ 905
Tratamiento/ 905
Bibliografa/ 907
Captulo 76. Abscesos fistulosos anorrectales/ 908
Definicin/ 908
Recuento anatmico y clasificacin/ 908
Etiologa y frecuencia/ 909
Fisiopatogenia/ 909
Anatoma patolgica/ 909
Cuadro clnico/ 910
Exmes complementarios/ 911
Diagnstico/ 911
Evolucin/ 911
Complicaciones/ 912
Pronstico/ 912
Prevencin/ 912
Tratamiento/ 912
Bibliografa/ 913
PARTE XI. SANGRAMIENTO DIGESTIVO
Captulo 77. Sangramiento digestivo/ 915
Sangramiento digestivo/ 915
Hematemesis/ 915
Melena/ 915
Enterorragia/ 915
Frecuencia/ 917
Fisiopatologa/ 917
Ulcus pptico gastroduodenal/ 917
Vrices esofgicas sangrantes/ 917
Gastritis erosiva hemorrgica/ 917
Cuadro clnico/ 917
Exmenes complementarios/ 918
Diagnstico/ 919
Sangramiento digestivo alto/ 920
Sangramiento digestivo bajo/ 920
Tratamiento/ 921
Pronstico/ 924
Complicaciones/ 924
Bibliografa/ 924
PARTE XII. SNDROMES ABDOMINALES AGUDOS
Captulo 78. Abdomen agudo/ 925
Examen fsico/ 927
Clasificacin/ 928
Enfermedades y lesiones que provocan
un abdomen agudo quirrgico que requieren
casi siempre una laparotoma de urgencia/ 928

Sndrome peritoneal/ 928


Caractersticas clnicas/ 929
Sndrome obstructivo/ 931
Caractersticas clnicas/ 931
Sndrome hemorrgico/ 934
Caractersticas clnicas/ 934
Enfermedades ginecolgicas que provocan
un abdomen agudo algunas de las cuales
requieren laparotoma de urgencia/ 935
Enfermedades mdicas que simulan un abdomen
agudo que excepcionalmente requieren laparotoma
de urgencia/ 937
Conducta a seguir frente a un abdomen agudo/ 939
Bibliografa/ 939
Captulo 79. Apendicitis aguda/ 941
Definicin/ 941
Historia/ 941
Recuento anatmico y fisiolgico/ 941
Etiologa/ 941
Frecuencia/ 941
Fisiopatologa/ 942
Anatoma patolgica/ 942
Cuadro clnico/ 942
Examen fsico/ 943
Exmenes complementarios/ 945
Formas clnicas/ 946
Diagnstico/ 947
Evolucin/ 948
Prevencin/ 948
Complicaciones / 948
Tratamiento/ 949
Tratamiento posoperatorio/ 950
Bibliografa/ 951
Captulo 80. Dolor abdominal agudo/ 952
Definicin/ 952
Clasificacin/ 952
Caractersticas/ 952
Antecedentes/ 952
Instalacin/ 953
Localizacin/ 953
Irradiacin/ 953
Carcter/ 953
Intensidad/ 953
Duracin/ 953
Examen fsico/ 953
Diagnstico y conducta a seguir/ 954
Bibliografa/ 956

PARTE XIII. ANGIOLOGA


Captulo 81. Vrices esenciales de los miembros
inferiores/ 957
Recuento anatomofisiolgico/ 957
Clasificacin patognica de las vrices/ 958
Frecuencia en Cuba y en el extranjero/ 958
Fisiopatologa/ 958
Anatoma patolgica/ 958
Diagnstico/ 959
Pronstico/ 962
Prevencin/ 962
Complicaciones/ 963
Tratamiento/ 964
Bibliografa/ 965
Captulo 82. Enfermedad tromboemblica
venosa/ 966
Trombosis venosa aguda/ 966
Principales causas/ 966
Patogenia/ 968
Clasificacin/ 969
Diagnstico/ 970
Complicaciones/ 972
Pronstico/ 973
Prevencin de la trombosis venosa profunda/ 973
Tratamiento/ 974
Embolismo pulmonar/ 976
Diagnstico/ 976
Conducta que se debe seguir/ 976
Enfermedad o sndrome posflebtico/ 976
Clasificacin/ 976
Diagnstico/ 977
Conducta que se debe seguir/ 977
Bibliografa/ 978
Captulo 83. Insuficiencia arterial aguda
de las extremidades/ 979
Epidemiologa/ 979
Recuento anatmico y fisiolgico/ 979
Etiologa/ 979
Fisiopatologa/ 980
Diagnstico/ 980
Evolucin/ 982
Complicaciones/ 982
Pronstico/ 982
Prevencin/ 983
Tratamiento/ 983
Bibliografa/ 984

Captulo 84. Insuficiencia arterial crnica


de las extremidades inferiores/ 985
Epidemiologa/ 985
Recuento anatomofisiolgico/ 985
Etiologa/ 985
Fisiopatologa/ 986
Diagnstico/ 987
Evolucin/ 989
Pronstico/ 989
Prevencin/ 990
Tratamiento/ 990
Bibliografa/ 992
Captulo 85. Aneurismas arteriales/ 993
Epidemiologa/ 993
Clasificacin/ 993
Localizacin/ 993
Etiologa/ 993
Fisiopatologa/ 993
Diagnstico/ 994
Evolucin/ 995

Complicaciones/ 996
Pronstico/ 996
Tratamiento/ 996
Bibliografa/ 997
Captulo 86. Linfangitis y adenitis aguda
y crnica/ 998
Linfangitis/ 998
Recuento anatmico y fisiolgico del sistema
linftico/ 998
Etiologa/ 998
Frecuencia/ 998
Fisiopatologa/ 999
Anatoma patolgica/ 999
Diagnstico/ 999
Evolucin/ 1000
Complicaciones/ 1000
Pronstico/ 1000
Prevencin/ 1000
Tratamiento/ 1000
Bibliografa/ 1001

PARTE VIII

ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL TRAX

CAPTULO 43

CNCER DE PULMN
Dr. Benito A. Sanz Menndez

El cncer de pulmn, al igual que para el resto del


mundo, es un significativo problema de salud en Cuba
y la primera causa de muerte entre todos los tumores
malignos. Se ha incrementado el nmero de defunciones en la mujer, incluso, por encima del cncer de mama,
el que por ms de 50 aos fue la primera causa de
muerte en este sexo.
Ms de 99 % de los tumores malignos pulmonares
se originan en el epitelio respiratorio y se denomina
carcinoma broncgeno. Para fines prcticos, este se
divide en dos subgrupos: carcinoma pulmonar de clulas pequeas (CCP) y el cncer pulmonar de clulas
no pequeas (CCNP), e incluye al adenocarcinoma, el
carcinoma de clulas escamosas y el carcinoma de
clulas gigantes. Estos tres ltimos, poseen un comportamiento biolgico que permite unificar su estadiamiento, tratamiento y pronstico, y son, en etapas tempranas (estadios I y II), potencialmente curables mediante la ciruga (reseccin anatmica del lbulo
afecto, con exresis de los ganglios linfticos intrapulmonares e hiliares).
Ambos subgrupos, CCNP y CCP, representan 95 %
del total de los tumores malignos del pulmn. El CCP
tiene un pronstico casi siempre mortal, pero a diferencia del grupo anterior, es altamente sensible a la
quimioterapia y la radioterapia, y se operan solo en muy
raras ocasiones.
La mayor incidencia del carcinoma pulmonar tiene
lugar entre los 55 y 65 aos de edad. La ocurrencia

global est en aumento, y hace que la frecuencia de


muerte se duplique cada 15 aos.
En el momento del diagnstico, solo 20 % de los
pacientes tienen una enfermedad localizada (estadios I y II); 25 % tiene una enfermedad regionalizada
avanzada, con extensin o no a los ganglios linfticos
mediastinales (estadio IIIA y IIIB) y 55 % tiene metstasis a distancia (estadio IV), para una mortalidad
a los 5 aos de 50; 20 y 2 %, segn el orden descrito.
Incluso, entre los pacientes con enfermedad (la cual se
supone que est localizada) la supervivencia global a
los 5 aos es solo de 30 y 50 %, para los hombres y
para las mujeres respectivamente; otras series solo
dan 13 % de supervivencia global a los 5 aos para
todos los estadios.
Pacientes en estadios avanzados se benefician de
un tratamiento planificado entre: internista, cirujano,
patlogo, onclogo y el radioterapeuta. El enfoque ordenado en cuanto a diagnstico, determinacin de su
estadio y tratamiento, fundamentado en el conocimiento
del comportamiento clnico del cncer de pulmn,
permite la seleccin del mejor mtodo de tratamiento,
tanto para su posible curacin, como para la paliacin
ptima en pacientes en estadios avanzados, con la participacin de los especialistas mencionados, en un enfoque multidisciplinario.
En un futuro, el conocimiento de los cambios
moleculares que predisponen al desarrollo del cncer

de pulmn podr proveer de estrategias para su


prevencin qumica u otros tipos de tratamientos dirigidos a las alteraciones genticas del cncer.

Aspectos histricos
Aunque Laennec describi el carcinoma
broncgeno al comienzo del siglo XIX, hasta principios
del siglo XX fue una neoplasia relativamente poco frecuente que se descubra en las autopsias. Si bien la
primera neumonectoma fue realizada en 1895 por Sir
Williams Maceren, en un paciente portador de una
tuberculosis pleuropulmonar, no fue hasta 1933 que
Evarts Gaham realiz la primera neumonectoma
exitosa, en un paciente con un cncer pulmonar de
clulas escamosas, que falleci 20 aos despus libre
de cncer, demostrando de esta forma la factibilidad
de la reseccin pulmonar y la posible curabilidad de la
afeccin con una adecuada reseccin.
Los posteriores adelantos en las tcnicas diagnsticas, como: la citologa del esputo, las biopsias
ganglionares, el ultrasonido endoscpico, los marcadores tumorales, la tomografa axial computarizada (TAC),
la resonancia magntica (RMN), la broncoscopia, la
mediastinoscopia, la toracoscopia, la biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF), imgenes de resonancia magntica, estudios gammagrficos y las
tomografas por emisin de positrones (PET), justifican en parte el aumento de la incidencia del cncer del
pulmn y la frecuencia del diagnstico ante morten,
donde es obvio, no obstante, el papel desempeado por
el tabaquismo y la polucin ambiental como causantes.

Epidemiologa
Las enfermedades del corazn ocupan en Cuba,
ao seleccionado 2002, la mayor tasa de mortalidad,
113,2 por 100 000 habitantes, seguida muy de cerca por
los tumores malignos, tasa de 111,5 por 100 000 habitantes. Dentro de estos, los tumores malignos de
trquea, bronquios y pulmn, ocasionaron en el ao
seleccionado 4 059 defunciones, para una tasa de
36,1 por 100 000 habitantes, la mayor entre todas
las muertes ocurridas por tumores malignos, tasa de
49,4 por 100 000 habitantes debidas a 2 780 defunciones en el sexo masculino y de 22,7 por 100 000 habitantes
en el sexo femenino, por 1 279 defunciones, para una
razn de tasas por sexo m/f de 2,2 por 100 000 habitantes. En el sexo masculino la mortalidad por cncer de
trquea, bronquios y pulmn es mayor que la de prstata (1 908 defunciones para una tasa de 33,9 por
100 000 habitantes). En el sexo femenino es mayor
448

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

que las ocurridas por tumores malignos de mama


(1121 defunciones para una tasa de 19,9 por 100 000 habitantes), cuello de tero (408 defunciones para una
tasa de 7,3 por 100 000 habitantes) y otras partes
del tero (544 defunciones para una tasa de 9,7 por
100 000 habitantes) juntas.
En trminos de mortalidad por cncer y de aos de
vida perdidos, el efecto del cncer del pulmn es peor
que el de los tumores malignos de mama, prstata, colon y recto juntos.
Con frecuencia el cncer de pulmn se debe a los
carcingenos y promotores tumorales ingeridos al
fumar cigarrillos. En general, el riesgo relativo de presentar cncer del pulmn aumenta unas 13 veces en
los fumadores activos y alrededor de 1,5 veces durante la exposicin pasiva prolongada al humo del tabaco.
La reduccin del tabaquismo disminuye de manera
gradual la frecuencia del cncer pulmonar en el periodo de varios aos, hasta alcanzar una relacin de
riesgo cercana a 1,5 despus de 10 a 15 aos de abstinencia.
Se tienen datos de laboratorio que prueban la
presencia de varios carcingenos y procarcingenos
activos en el humo del cigarrillo, as como mutaciones
en los oncogenes y en los genes supresores de tumores aislados de los fumadores con cncer pulmonar,
y el riesgo es superior en los cnyuges de fumadores y
en los hijos de fumadores que duplican estos ltimos la
posibilidad de padecerlo 25 aos despus de estar en
contacto con un fumador. Para algunos, el incremento
de este cncer en la mujer est relacionado con el tabaquismo.
Existe una relacin dosis-respuesta entre la tasa
de mortalidad por este cncer y la cantidad total de
cigarrillos fumados, que se expresa como nmero de
cajetillas por ao, de tal forma que el riesgo aumenta
entre, 60 y 70 veces en quienes fuman dos cajetillas al
da durante 20 aos, en comparacin con el no fumador.
Como medida preventiva, son obligatorios los esfuerzos para lograr que los individuos dejen de fumar,
ya que lo ideal es prevenir el cncer de pulmn dado
que su ndice de curabilidad es bajo, el diagnstico precoz es difcil y poco frecuente, y el tratamiento ms
actual que combina ciruga con diversos esquemas de
quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) no ha logrado
mejorar la sobrevida.
Existen otros factores de riesgo importantes capaces de ser modificados, como son los contactos con
asbestos, el que adems de su vinculacin con el mesotelioma pleural, aumenta el riesgo del resto de los
subtipos de este cncer, donde hay un poderoso efecto
sinrgico, entre tabaquismo y contacto de asbesto.

El asbesto, mineral, variedad de amianto, es an


muy utilizado comercialmente debido a su resistencia al calor y a los cidos, incombustibilidad, fortaleza y durabilidad, se conocen alrededor de 3 000 productos que en la actualidad lo contienen a pesar de
las prohibiciones de las agencias protectoras del
ambiente.
Estn expuestos a este material los obreros de las
industrias constructoras de barcos, industria automotriz (revestimiento de frenos), pinturas, construccin
(material de cemento, fibrocemento, materiales para
pisos y techos), trabajadores del ferrocarril, mineras,
aislamientos trmicos y elctricos, entre otros.
Otros carcingenos pulmonares, tanto ambientales
como profesionales, identificados son: el cromo, el xido
de hierro, arsnico, nquel, gas mostaza, radn, hidrocarburos policcliclos, cloruro de vinilo y algunas fibras.
Entre los factores de riesgo de cncer se cita, en
los antecedentes patolgicos personales, las enfermedades respiratorias previas y la tuberculosis. El riesgo
es mayor en mujeres fumadoras con antecedentes de
cncer de mama, sobre todo si recibieron radioterapia,
o para los sobrevivientes de un linfoma de Hodgkin
por la radioterapia y tal vez la quimioterapia, sobre todo
si adems eran fumadores.
Aunque no se piensa que el cncer de pulmn sea
una enfermedad gentica, diversos estudios han demostrado que las clulas tumorales han adquirido
lesiones genticas que comprenden la activacin de
oncogenes dominantes y la inactivacin de oncogenes
de los tumores u oncogenes recesivos.
El cncer de pulmn, al igual que otras enfermedades
malignas epiteliales, es un proceso de mltiples pasos
que con mayor probabilidad implique, tanto a carcingenos, que provocan la iniciacin mediante mutagnesis,
como a promotores tumorales, que permiten el crecimiento excesivo de clulas con lesiones genticas. La
prevencin puede ir orientada a ambos procesos.
Finalmente se debe decir que, las enfermedades
pulmonares obstructivas crnicas (EPOC) incrementan
el riesgo de cncer pulmonar, as como que este tambin aumenta en individuos con dietas deficientes en
caroteno y vitamina A.

Clasificacin
La actual Clasificacin Histolgica Internacional
de Tumores Pulmonares y Pleurales de la Organizacin Mundial de la Salud y la Asociacin Internacional
para el Estudio del Cncer de Pulmn (OMS/IASLC),
data del ao 1998 y en esta se exponen los tipos,

subtipos y variantes de presentacin de cncer de


pulmn, como se relaciona a continuacin:
Lesiones preinvasivas:
1. Displasia escamosa y carcinoma in situ.
2. Hiperplasia adenomatosa atpica.
3. Hiperplasia pulmonar difusa de clulas
neuroendocrinas idiopticas.
Invasin maligna:
1. Carcinoma de clulas escamosas (carcinoma
epidermoide):
a) Papilar.
b) Clulas claras.
c) Clulas pequeas.
d) Basaloides.
2. Carcinoma de clulas pequeas:
a) Carcinomas de clulas pequeas combinado.
3. Adenocarcinoma:
a) Acinar.
b) Papilar.
c) Carcinoma bronquioalveolar:
No mucinoso (clulas claras tipo neumocitos
tipo 11).
Mucinoso (tipo de clulas globulosas).
Mucinoso y no mucinoso mixto o indeterminado.
d) Adenocarcinoma slido con formacin de
mucina.
e) Mixto:
Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
Mucinosos (coloides).
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Anillo de sello.
Clulas claras.
4. Carcinoma de clulas grandes:
a) Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes.
b) Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes
combinado.
c) Carcinoma basaloide.
d) Carcinoma tipo linfoepitelioma.
e) Carcinoma de clulas claras.
f) Carcinoma de clulas grandes con fenotipo
rabdoide.
5. Carcinoma adenoescamoso.
6. Carcinoma con elementos pleomrficos,
sarcomatoso o sarcomatoide:
a) Carcinoma de clulas gigantes fusocelular.
b) Carcinoma pleomrfico.
c) Carcinoma de clulas fusocelulares.
d) Carcinoma de clulas gigantes.
e) Carcinosarcoma.
f) Blastoma (blastoma pulmonar).
7. Tumor carcinoide:
a) Tpico.
b) Atpico.
Captulo 43. Cncer de pulmn 449

8. Carcinoma de tipo glndulas salivales:


a) Carcinoma mucoepidermoide.
b) Carcinoma adenoideo qustico.
c) Otros.

Tumores inclasificados
Estos tumores son, a su vez, clasificados de acuerdo
con su grado de diferenciacin histolgica en: bien diferenciados (G1), moderadamente diferenciados (G2),
pobremente diferenciados (G3) e indiferenciados (G4).
Los que su grado de diferenciacin no pueda ser evaluado se clasifican como GX.
Cuando se utilizan las tcnicas diagnsticas endoscpicas habituales, la identificacin del tipo histolgico
en el cncer de pulmn puede ser muy difcil, debido al
pequeo tamao de la biopsia. As, hasta 40 % de las
piezas de reseccin quirrgica permiten establecer un
diagnstico histolgico diferente, en especial, cuando
el tumor es poco diferenciado.
Dado que las principales decisiones teraputicas
en el carcinoma pulmonar se toman fundamentadas en
su clasificacin histolgica, algunos autores defienden,
con fines prcticos, la utilizacin de dos nicos trminos
diagnsticos, CCNP y CCP, lo que da una consistencia
diagnstica superior a 90 % y permite establecer una
orientacin teraputica concreta basada en la quimioterapia en el CCP y en la reseccin quirrgica en el
CCNP.
Los avances conseguidos en el campo de la
microscopia electrnica, la inmunohistoqumica y la
biologa celular y molecular, han confirmado que, los
tumores pulmonares son heterogneos desde el punto
de vista histolgico.
Existe cada vez ms evidencia de que la microscopia de campo luminoso tiene limitaciones para clasificar los carcinomas broncognicos, en particular los
de clulas pequeas. La microscopia electrnica, que
detecta grnulos neuroendocrinos, ayuda a la diferenciacin entre CCP y CCNP.
Los carcinomas neuroendocrinos del pulmn representan un espectro de la enfermedad. El trmino tumor broncopulmonar neuroendocrino se emplea para
incluir la gama de tumores con las caractersticas neuroendocrinas del tumor carcinoide tpico, hasta el CCP
sumamente maligno. El grupo de tumores carcinoides
incluye todas las neoplasias neuroendocrinas originadas en las clulas de Kulchitsky.
En un extremo del espectro est el carcinoide tpico
benigno, el cual, desde el punto de vista histolgico,
recuerda los tumores del intestino delgado. Junto con
el cilindroma y los tumores mucoepidermoides antes
se denominaban adenomas bronquiales, trmino aban450

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

donado, pues se trata en realidad de tumores malignos


de bajo grado de malignidad. Incluso, con el carcinoide
tpico, pueden aparecer, en ocasiones, metstasis a
ganglios linfticos regionales. La variante del carcinoide
atpico presenta una cifra mayor de mitosis y potencial
ms alto de metstasis, semejndose ms al cncer
pulmonar, con peor pronstico que el carcinoide tpico,
que casi siempre puede curar con la reseccin quirrgica, con una expectativa de vida a largo plazo mayor
de 90 % despus de una reseccin completa. La neoplasia primaria y las metstasis linfticas, cuando
ocurren no son sensibles a la radioterapia. Estos tumores se pueden acompaar del sndrome carcinoide.
El carcinoma adenoqustico o cilindroma y los tumores mucoepiteliales, son las neoplasias ms comunes que se originan en glndulas bronquiales. Pueden
mostrar una gama de conducta, desde benigna a maligna, con metstasis regionales y a distancia y su tratamiento consiste en la reseccin quirrgica con
linfadenectoma regional, siempre que sea posible. Si
bien, la frecuencia de curaciones a largo plazo es ms
elevada que en el carcinoma primario del pulmn, no
iguala los resultados que se obtienen en el carcinoide
bronquial tpico.
La frecuencia del adenocarcinoma ha ido en aumento y en la actualidad es el subtipo histolgico dominante, ms frecuente en mujeres.
Este tumor proviene de la periferia del pulmn o de
las vas respiratorias centrales. Al igual que los
carcinomas de clulas grandes, tienden a presentarse
como masas o ndulos perifricos con afeccin pleural;
el adenocarcinoma a menudo surge en tejido cicatrizal
o coexiste con estas, las originan y producen infartos
circunscritos. El carcinoma bronquioalveolar se puede
presentar como una masa nica, como una lesin difusa multinodular o como un infiltrado difuso, y se asocia
a esputos mucosos abundantes.
El epidermoide, tumor bien diferenciado que metastiza tarde, el de clulas pequeas, se presenta tpicamente como masas centrales. El epidermoide y el de
clulas grandes, tumor moderadamente diferenciado que
tambin metastiza tarde, se cavitan entre 20 y 30 % de
los pacientes.
Cuadro clnico
El cncer de pulmn produce signos y sntomas
debidos a: crecimiento local del tumor, invasin u obstruccin de las estructuras vecinas, crecimiento de los
ganglios linfticos y a las metstasis, o como efecto de
una secrecin hormonal por el tumor o de una reaccin
cruzada inmunitaria, entre el tumor y los antgenos
hsticos normales que condicionan los sndromes
paraneoplsicos.

La tos es el sntoma comn ms precoz en 80 %


de los pacientes y el esputo es purulento, de existir
infeccin secundaria. La obstruccin bronquial causa
infeccin distal al dificultar el drenaje bronquial y
condiciona las neumonas, en ocasiones recurrentes.
La hemoptisis (70 %) es un sntoma comn de los tumores de grandes bronquios, que son menos frecuentes
en los tumores perifricos. En ocasiones, la invasin
tumoral de grandes vasos conduce a hemoptisis masivas fatales. La disnea (60 %) ocurre, cuando el tumor
ocluye grandes bronquios o se desarrolla muy rpido
un gran derrame pleural. El estridor (15 %) es condicionado por la compresin del bronquio principal o el
extremo inferior de la trquea por ganglios metastsicos
subcarinales o paratraqueales. El dolor pleural (40 %)
se debe a la invasin maligna de la pleura, aunque se
puede originar en las infecciones o neumonas distales.
Solamente 5 a 15 % del carcinoma pulmonar se
detecta, cuando todava es asintomtico y, por lo general, en un rayos X de trax incidental.
Los signos y sntomas, secundarios al crecimiento
central o endobronquial del tumor primario comprenden: tos, hemoptisis, sibilantes y estridor, disnea y
neumonitis.
Los sntomas y signos secundarios al crecimiento
perifrico del tumor comprenden: dolor por afectacin
pleural o de la pared costal, tos, disnea y sntomas de
absceso pulmonar a consecuencia de cavitacin.
Los sntomas y signos relacionados con la extensin regional del tumor en el trax por contigidad o
metstasis a los ganglios, comprenden: obstruccin
traqueal, compresin esofgica con disfagia, parlisis
recurrencial con ronquera, parlisis del nervio frnico
con elevacin del hemidiafragma, disnea y parlisis del
nervio simptico con sndrome de Horner (enoftalmos,
tosis palpebral, miosis y ausencia ipsilateral de sudor).
El sndrome de Pancoast o tumor de la cisura superior, es consecuencia de la extensin local de un tumor del vrtice pulmonar con: afectacin del octavo
nervio cervical y del primero y segundo torcicos, con
dolor en el hombro, irradiado al borde cubital del brazo
y, a menudo, con destruccin de la primera y segunda
costillas, detectada por rayos X.
Otros problemas de la diseminacin regional son:
el sndrome de la vena cava superior, derrame pleural
e insuficiencia respiratoria, principalmente en el carcinoma bronquioalveolar, por su diseminacin transbronquial. Los derrames pleurales en el cncer de
pulmn son malignos entre 90 y 95 % de los casos,
aunque se pueden deber a: neumonitis, atelectasias, obstruccin linftica o venosa o, a mbolos pulmonares.
Incluso, se pueden detectar clulas malignas por

simple descamacin de un tumor pulmonar que infiltra


hasta la pleura visceral, pero sin que haya implantacin
tumoral en la pleura parietal. Se ha sugerido la posibilidad de detectar clulas neoplsicas en un derrame
pleural no maligno, despus de realizar una biopsia transtorcica aspirativa en un tumor pulmonar, lo que falseara la verdadera negatividad del estudio citolgico
del derrame pleural. En el caso de derrames malignos,
habitualmente se trata de exudados o de lquido de aspecto hemorrgico.
Se describe tambin la extensin pericrdica y
cardiaca con taponamiento cardiaco, arritmias e insuficiencia cardiaca, as como diseminacin linfangtica
en el pulmn con hipoxemia y disnea. Surgen problemas clnicos como consecuencia de: metstasis cerebrales, fracturas patolgicas, invasin heptica y compresin de la mdula espinal.
Los sntomas paraneoplsicos son frecuentes en el
cncer de pulmn, y pueden ser la forma de presentacin o el primer signo de recidiva.
Los sntomas generales dados por anorexia, caquexia y prdida de peso, con fiebre o inmunodepresin,
son sndromes paraneoplsicos de causa desconocida.
Los sndromes endocrinos consisten en hipercalcemia
(epidermoides); sndrome de secrecin inadecuada
de la hormona antidiurtica (HAD) o posiblemente
factor natriurtico auricular en CCP; ginecomastia
en CCNP, secrecin ectpica de ACTH en CCP
que causa alteraciones electrolticas, de carcter especial hipopotasemia y sndrome carcinoide (tumores carcinoides).
Los sndromes esquelticos y del tejido conectivo
consisten en acropaquas (deformidad de los dedos en
palillo de tambor) casi siempre en CCNP y la
osteoartropata hipertrfica (con frecuencia adenocarcinomas) con acropaquas, periostitis, dolor y tumefaccin de los huesos afectados. Las alteraciones de
la coagulacin y las manifestaciones trombticas y
hematolgicas comprenden: la tromboflebitis migratoria (sndrome de Trouseau), la endocarditis trombtica
no bacteriana, la coagulacin intravascular diseminada, con hemorragia, anemia y agranulocitosis.
Se describen manifestaciones cutneas como la
dermatomiositis y la acantosis nigricans, al igual que
manifestaciones renales como el sndrome nefrtico o
la glomerulonefritis.
Los sndromes neurolgicos miopticos comprenden el sndrome miastnico de Eaton-Lambert y ceguera retiniana en CCP y las neuropatas perifricas,
la degeneracin cerebelosa subaguda, la degeneracin
cortical y la polimiositis que pueden aparecer en todos
los tipos tumorales.
Captulo 43. Cncer de pulmn 451

Diagnstico
El cncer de pulmn usualmente se sospecha en
un paciente debido a sntomas causados por los efectos locales o sistmicos del tumor, o por hallazgos
radiogrficos anormales detectados en rayos X simple
de trax.
Las investigaciones diagnsticas van dirigidas a
confirmar la sospecha del tumor, determinar su
histologa y comprobar si existen metstasis. La estrategia para la secuencia de su realizacin depende del
tipo de cncer pulmonar (CCP o CCNP), del tamao y
localizacin del tumor primario, de la presencia de
metstasis y del estado clnico del paciente. La mejor
secuencia de estudios e intervenciones en un paciente
dado depende de un juicio cuidadoso y de la confiabilidad
de los mtodos disponibles, afn de optimizar su sensibilidad y evitar la ejecucin de mltiples o innecesarios
procedimientos invasivos.
Exmenes complementarios
Citologa de esputo. Mtodo fcil de realizar, puede llegar a alcanzar una rentabilidad diagnstica de
85 % despus de analizar un mnimo de cuatro muestras diferentes. Su positividad es muy elevada en las
tumoraciones grandes y de localizacin central.
Rayos X de trax. Se detecta 72 % de las veces
solo con rayos X de trax, es el estudio radiogrfico
ms importante para diagnosticar el cncer pulmonar;
resulta muy til comparar sus resultados con radiografas anteriores. La estabilidad de la lesin sugiere, en
funcin del tiempo, el diagnstico de benignidad. La
duplicacin del tamao del tumor, en un tiempo menor
de 6 semanas o mayor de 18 meses, sugiere un diagnstico benigno, que calcula la duplicacin sobre la base
del volumen del tumor, es decir, proporcional al cubo
del radio de la lesin. Se acepta que, en general, un
ndulo maligno duplica su tamao al ao de evolucin.
Adems de la falta de crecimiento durante un
periodo superior a 2 aos, refiere tambin a favor de
benignidad la presencia de calcificaciones en el ndulo, sobre todo centrales, difusas, laminares o en forma
de palomitas o rositas de maz, dado que una
tumoracin maligna puede crecer y englobar una lesin calcificada vecina. Las calcificaciones excntricas o punteadas son en los rayos X indeterminadas y
se pueden ver, tanto en lesiones benignas, como malignas. Hasta 7 % de lesiones diagnosticadas calcificadas
en rayos X simple de trax, no se demuestra la calcificacin mediante la TAC.
452

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

Cuando un paciente presenta un ndulo pulmonar


solitario (NPS) asintomtico, definido como una densidad radiogrfica en rayos X simple de trax, no
asociada con atelectasia o adenopata, de mrgenes
circunscritos, rodeada de tejido pulmonar normal, de
cualquier forma y que mide de 1 a 3 cm de dimetro
mayor, hay que decidir su vigilancia o reseccin, dado
que, hasta 35 % de los casos, se puede tratar de una
neoplasia maligna primaria. Lesiones mayores de 3 cm
son definidas como masas pulmonares.
Los pacientes no fumadores, menores de 35 aos,
pueden ser vigilados con rayos X de trax cada 3 meses
durante un ao y luego al ao. Si se detecta crecimiento
significativo, se debe realizar diagnstico histolgico
o probablemente reseccin. En pacientes mayores de
35 aos con antecedentes de tabaquismo, hay que realizar diagnstico histolgico, bien mediante su reseccin o, por puncin aspirativa transtorcica, si el riesgo
operatorio fuera alto. La elevada probabilidad de curacin quirrgica en tumores pequeos apoya el tratamiento radical de estas lesiones.
Los rayos X simple de trax en el carcinoma de
pulmn, con frecuencia, muestra una masa hiliar o, en
los campos pulmonares, un infiltrado neumnico, un
derrame pleural o un hemidiafragma elevado.
El colapso de un segmento pulmonar o lobar, distal
a la lesin obstructiva endobronquial, se puede manifestar como una atelectasia. En ocasiones, son visibles
adenopatas metastsicas, lo que se sugiere por el tamao ganglionar superior a 1 cm, si bien enfermedades benignas producen linfoadenopatas considerables,
como la neumona, la tuberculosis e infecciones micticas,
silicosis y sarcoidosis, lo que obliga a realizar biopsia a
estos ganglios, antes de alterar los planes de tratamiento.
Se acepta que, hasta 70 % de los ganglios detectados mediante imgenes radiogrficas son metastsicos
y sugieren resecabilidad en los que tienen un dimetro
mximo hasta de 1 cm.
Tomografa axial computarizada. Cuando se realiza en el trax, es til en la evaluacin del tumor primario y para caracterizar los detalles anatmicos de la
localizacin de este, su proximidad a estructuras locales y detectar la presencia de ganglios mediastnicos
agrandados, si bien su exactitud para diferenciar estos,
entre benignos y malignos, es inaceptablemente baja.
La TAC permite adems, conocer el estado de los bronquios distales a la obstruccin tumoral y de otras metstasis torcicas, del cerebro y abdomen, lo que se
puede complementar con la gammagrafa isotpica.
Tomografa lineal pulmonar. Sirve para precisar
elementos que no pudieron apreciarse con nitidez en

rayos X simple del trax, y evaluar con mayor certeza


el estado ganglionar mediastinal.
Broncoscopia. Con broncoscopio de fibra flexible, permite precisar la localizacin del tumor y, el
diagnstico de malignidad, mediante la biopsia bronquial directa o por cepillado y lavado del bronquio o
la aspiracin transbronquial de adenopatas
metastsicas mediastinales, en particular del grupo
subcarinal (estadiamiento N). La sensibilidad de la
broncoscopia es alta en las lesiones endobronquiales y
pobre en las lesiones perifricas menores de 2 cm de
dimetro.
En el carcinoma oculto de pulmn se realizan estudios imagenolgicos de trax y broncoscopias exhaustivas para tratar de encontrar el tumor. Estas ltimas
se hacen en mapeo bronquial, que incluye lavado y
cepillado selectivos de cada bronquio subsegmentario
y se consideran diagnstico dos exmenes consecutivos positivos en la misma localizacin. Cuando se detecte la neoplasia, se clasifica de manera definitiva en
la etapa que corresponda, por lo general inicial, y se
trata en consecuencia.
Con tumores visibles en la broncoscopia, la biopsia
es til en 85 % de los casos y el cepillado y lavado
bronquial en 75 %. El ultrasonido endoscpico detecta
la profundidad de los tumores de la pared bronquial,
adenopatas e infiltracin de estructuras vecinas que
sirven a su vez de gua para la BAAF.
Algunos tumores in situ o superficiales, no visibles en endoscopias rutinarias, se pueden hacer evidentes por su fluorescencia, despus de la inyeccin
intravenosa de un derivado de la hematoporfirina o
dihematoporfirina y su iluminacin con luz ultravioleta
(krypton ion lser).
Mediastinoscopia. Este estudio en el diagnstico
y estadiamiento del carcinoma de pulmn, aunque an
promueve controversias, permite, en 70 % de los casos, la confirmacin de la toma ganglionar, sobre todo
de los ganglios mayores de 1 cm de dimetro en pacientes sin posibilidades para la reseccin pulmonar, de
resultar estos positivos, aunque no todos los grupos
ganglionares son accesibles al mediastinoscopio.
La exploracin mediastinal mediante la mediastinotoma izquierda de Mc. Neill y Chamberlain, tambin conocida como mediastinotoma paraesternal o
anterior, verdadera pequea toracotoma anterior, es
til, cuando, pese a otros estudios, persisten dudas en
cuanto a la extensin mediastinal del tumor (estadiamiento T) o la presencia de ganglios mediastinales
(N2), para decidir operar o no al paciente.

Quizs este mtodo de estadiamiento es solo apropiado en pacientes de alto riesgo a quienes es necesario evaluar, especialmente en tumores situados en el
rea de la ventana aortopulmonar. Realizada en el lado
derecho, permite explorar el rea del mediastino superior, vena cava y arteria pulmonar derecha.
Toracoscopia. Ha demostrado ser til y segura
en pacientes seleccionados; permite la evaluacin de
ndulos pulmonares, ganglios linfticos, invasin pleural
o diseminacin tumoral; sirve, de la misma manera, para
evaluar el trax ante un derrame pleural con citologa
negativa, y sus principales indicaciones estn dadas en
recidivas tumorales, tumores sugestivos de ser CCP
con pocas posibilidades para la toracotoma, que an
requieren diagnsticos definitivos. Actualmente se combina con el ultrasonido toracoscpico en la caracterizacin y localizacin de ndulos pulmonares y su confirmacin histolgica, mediante aspiracin por aguja,
en el estadiamiento del carcinoma pulmonar.
Biopsia por aspiracin con aguja fina. En lesiones no visualizadas en la broncoscopia, este procedimiento es til en el diagnstico del carcinoma pulmonar,
se gua mediante la fluoroscopia, ultrasonido o la TAC.
El proceder posee muchos resultados falsos negativos
que reporta el neumotrax y la infeccin entre las complicaciones. Independiente de sus resultados, se debe
realizar la toracotoma diagnstica y teraputica en los
pacientes candidatos a la reseccin pulmonar. La sensibilidad de la citologa por aspiracin mediante puncin transtorcica, es excelente para el diagnstico de
malignidad. La distincin entre CCP Y CCNP por citologa es bastante exacta, si bien el diagnstico citolgico
de CCNP es ms confiable que el de CCP con errores
de clasificacin de 2 y 9 %, respectivamente.
Resonancia magntica nuclear. Las imgenes
que aporta diferencian las estructuras slidas de las
vasculares, y son del mismo modo tiles en el estadiamiento del carcinoma del pulmn, su toma
ganglionar e invasin. La tomografa por emisin de
positrones (PET) es un mtodo imagenolgico no
invasivo, con una sensibilidad de 94 % y una especificidad de 80 % en la distincin entre ndulos
pulmonares benignos y malignos. El incremento del
metabolismo de la glucosa, en las clulas malignas,
parece ser especialmente til para establecer el
diagnstico de malignidad antes de la toracotoma, en
pacientes de alto riesgo quirrgico. A diferencia de la
tomografa axial computarizada que discrimina tamao anatmico de lesiones, es un indicador de activiCaptulo 43. Cncer de pulmn 453

dad metablica, despus de la administracin intravenosa de la 18-fluoro-2-deoxiglucosa (FDG), permite


imgenes de todo el cuerpo y la deteccin de metstasis a distancia (hgado, adrenales y hueso).
Tomografas por emisin de positrones. Adems
de su importancia diagnstica y en el estadiamiento del
cncer de pulmn, sirve igualmente para evaluar la respuesta tumoral a la terapia preoperatoria (neoadyuvante) y tiene sensibilidad y especificidad mucho
mayor que la TAC o el ultrasonido endoscpico, para
estadiar el mediastino, as como para detectar la enfermedad metastsica. No obstante, los valores predictivos
negativos de la evaluacin clnica de las metstasis
cerebrales, abdominales y seas, son superiores a 90
%, donde sugieren la no necesidad de estudios
imagenolgicos rutinarios de estas localizaciones, tales
como la TAC de cabeza o abdomen, o la gammagrafa
sea en pacientes asintomticos.
La evaluacin clnica del paciente por medio de la
historia clnica y el examen fsico, permanece como la
mejor herramienta para detectar metstasis. Si existe
una abrumadora evidencia de una enfermedad
metastsica en un estudio imagenolgico, todo hallazgo anormal requiere de una confirmacin histolgica
de la malignidad, sobre todo en las situaciones en que
los tratamientos pueden diferir, con la finalidad de no
excluir a un paciente de un tratamiento quirrgico potencialmente curativo.
El diagnstico de la enfermedad micrometastsica
ganglionar es objeto de gran atencin en estos momentos, ya que se ha demostrado su presencia por
medio de pruebas moleculares y estudios histoqumicos en ganglios dados como normales por estudios
histopatolgicos convencionales. Su uso rutinario puede
reestadiar, de manera desfavorable, un alto nmero
de pacientes y condicionan cambios pronsticos y
estrategias de tratamiento.
Es necesario sealar que, entre los procedimientos diagnsticos invasivos se encuentran: las biopsias
quirrgicas de acceso cervical de Daniels (exresis
de los ganglios preescalnicos del confluente yugulosubclavio) y de Albanese (exresis de los ganglios
paratraqueales altos, grupos I y II). Si bien en la actualidad ya ambos tipos de biopsias son de poco uso,
su significacin, segn positividad, estriba en que la de
Daniels detecta los tumores pulmonares en estadio 3B
(por lo general incurables y no tributarios de tratamiento quirrgico) por N3 (ganglios fuera de los lmites de
la resecabilidad curativa) y en la de Albanese, los N2.
454

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

La biopsia de Daniels es positiva en menos de 10 % de


los pacientes con adenopatas no palpables.
La mediastinoscopia, que tambin se puede incluir
en este grupo de procedimientos, detecta tanto los
N2, como los N3, segn sean los ganglios positivos
ipsolaterales o contralaterales al tumor.
El diagnstico y determinacin del estadio del carcinoma pulmonar obliga, en ocasiones, a realizar biopsias
en masas de partes blandas, lesiones seas lticas, mdula sea o un bloque celular en un derrame pleural
maligno.
Los marcadores tumorales tienen valor para precisar el tipo celular del tumor en casos difciles y para su
diagnstico y seguimiento en el marco de ensayos clnicos en centros especializados.

Diagnstico diferencial
El desarrollo actual alcanzado en las tcnicas
diagnsticas permite, en la mayora de los casos, comprobar la presencia del cncer de pulmn, an en estadios muy incipientes, ndulos de 1 a 6 cm de dimetro
e incluso sospecharlo en pacientes con sndromes
paraneoplsicos como nica forma de presentacin.
Las enfermedades pulmonares no malignas, que
obligan en algn momento de su evolucin a establecer
un diagnstico diferencial con el cncer de pulmn,
pueden ser agrupadas en cuatro categoras, de acuerdo con su causa: infecciosas, congnitas, vascular y
los tumores benignos del pulmn y del rbol traqueobronquial.
Aunque el desarrollo de la antibioticoterapia ha
reducido, de manera abrupta, el nmero de enfermedades pulmonares infecciosas, tributarias de ser diferenciadas del cncer de pulmn, an en la actualidad existen pacientes con cuadros clnicos respiratorios spticos, de evolucin trpida, lo que obliga a descartar el cncer de pulmn de base. Esto se debe, a la
asociacin de este con neumonitis y cavitaciones, por
su crecimiento perifrico o endobronquial y, porque se
presentan, en ocasiones, como un infiltrado difuso que
recuerda un cuadro clnico neumnico, como ocurre a
veces en el adenocarcinoma bronquioalveolar. En esta
variedad de cncer, los rayos X de trax se caracterizan por infiltrados o ndulos nicos o mltiples, en ocasiones con la presencia de broncograma areo, y es,
junto con el linfoma primitivo del pulmn, la nica neoplasia que evoluciona con broncograma areo en las
imgenes radiogrficas.
La cavitacin en el cncer de pulmn, en general
en el carcinoma escamoso, es nica, excntrica y con
claras irregularidades en su interior.

Las bronquiectasias se han de diferenciar del


cncer de pulmn, dado que, en la medida que estas
progresan, limitan la actividad fsica de los pacientes,
toman su estado general, no responden al tratamiento
mdico, persiste la tos productiva y se presentan hemoptisis. La TAC y la broncografa permiten el diagnstico de la enfermedad y se descarta el cncer por
la negatividad de los estudios histolgicos.
En la enfermedad hidatdica, su diagnstico se fundamenta en los antecedentes de la posible infeccin,
las clsicas imgenes radiogrficas de quistes solitarios o pocos en nmero, unilaterales, aunque en ocasiones bilaterales, y las pruebas serolgicas positivas
inmunoelectroforticas.
El empiema torcico puede raramente plantear un
diagnstico diferencial con un cncer pulmonar complicado, sobre todo, cuando subyace un proceso
neumnico.
La presencia de un ndulo o una masa pulmonar
en un paciente portador de tuberculosis, plantea un
diagnstico difcil entre tuberculosis y cncer pulmonar.
Es bien conocida la alta frecuencia del carcinoma
broncgeno, cncer de la escara, en pacientes tratados por tuberculosis pulmonar. Se ha sealado la secrecin de factores de crecimiento en los granulomas
tuberculosos, que estimulan la proliferacin de las clulas epiteliales pulmonares, que desarrollan, de manera gradual, zonas de displasia en los pequeos bronquios en las cicatrices tuberculosas, as como focos
adenomatosos con atipias celulares epiteliales y cambios precancerosos. En estas cicatrices tuberculosas
se describen varios agentes carcinogenticos.
Otro diagnstico diferencial que se debe establecer con este cncer es con la fstula arteriovenosa
pulmonar, rara malformacin congnita del pulmn que
se asocia, por lo general, con la enfermedad de RenduOsler-Weber y en la que se establece una comunicacin directa, entre arteria y vena pulmonar, sin interposicin del lecho capilar.
La tomografa axial helicoidal, la tomografa contrastada y el ultrasonido con tcnica de Doppler, permiten su diagnstico. Estas fstulas pueden sangrar
y dar origen a hemoptisis y hemotrax. Debido a
embolias paradjicas se han descrito complicaciones
neurolgicas, tales como ictus apopletiformes y abscesos cerebrales, cuadros clnicos que permiten recordar metstasis en un cncer pulmonar.
Otras malformaciones parenquimatosas congnitas
del pulmn incluyen el secuestro pulmonar, las malformaciones adenomatosas qusticas congnitas y los quistes broncgenos, cuyos diagnsticos se pueden realizar mediante los estudios imagenolgicos, los cuadros
clnicos y evolucin de estas enfermedades.

Los tumores benignos del pulmn y del rbol


traqueobronquial son, por lo general, asintomticos y
solo se detectan por rayos X torcicos. Presentan el
problema del diagnstico diferencial de una lesin
pulmonar solitaria o en moneda que, para su tratamiento adecuado requiere, al final, de un examen
histolgico. Pueden ser de origen epitelial: papilomas y
plipos o de origen mesodrmico: hemangioma,
linfangioma, endotelioma, hemangiopericitoma, fibroma,
condroma, osteocondroma, lipoma, leiomioma, tumores neurgenos, hamartoma, entre otros. En ltimo trmino, la exclusin del diagnstico de malignidad, despus de la aplicacin de todas las tcnicas actuales
conocidas, solo se puede obtener con certeza despus
de la excisin de la lesin y su estudio por cortes
histolgicos.

Estadiamiento del cncer de pulmn


Se estima que, a fines de la primera mitad y principios de la segunda mitad del siglo XX, en ms de 50 %
de los pacientes portadores de un cncer de pulmn
que se llevaban a un acto quirrgico, se encontraba la
imposibilidad de resecar el tumor. En la actualidad, en
ms de 90 % de estos se comprueba su resecabilidad.
Esta mejora es el resultado de un mejor estadiamiento
de la enfermedad, principalmente a nivel mediastinal,
por los avances de la imagenologa y el uso selectivo
de estadiamientos invasivos.
No obstante, an permanece desalentador la habilidad para detectar metstasis ocultas, diseminadas por
va hematgena. La mayora de las muertes de estos
pacientes, sometidos a un proceder quirrgico por un
cncer pulmonar presumiblemente operable, son debidas a cncer recurrente, y el sitio de la recurrencia se
debe a la enfermedad metastsica.
La determinacin del estadio de un paciente con
cncer de pulmn implica la deteccin del grado de
extensin anatmica del tumor, tanto en su localizacin
primaria, como en sus localizaciones metastsicas. La
extensin anatmica de la enfermedad se describe
mediante una nomenclatura estandarizada conocida
como sistema TNM; los tres elementos de que consta
este sistema son el tumor primario, los ganglios linfticos
regionales y las metstasis.
Los detalles de la clasificacin fueron elaborados
por la International Union Against Cancer (UICC)
y por el American Joint Committe for Cancer Staging
(AJCCS). Existe una escala de subcategoras para cada
una de las tres caractersticas tumorales, las que permiten predecir la evolucin clnica. Los detalles de
estratificacin dentro del sistema TNM son diferentes
en cada tipo de tumor y deben ser individualizados.
Tpicamente el estadio del tumor en el cncer de pulCaptulo 43. Cncer de pulmn 455

mn se divide en cuatro categoras, con el objeto de


separar grupos que se correlacionan con los datos de
pronstico y de respuesta clnica frente al tratamiento.
En general se seala, despus de una extirpacin completa de todo el tumor, una supervivencia a los 5 aos
de ms de 60 % en el estadio I, entre 30 y 50 % en el
estadio II, entre 10 y 30 % en el estadio IIIA, de 5 %
en el estadio IIIB y menos de 2 % en el estadio IV.

Categora por grupos


Las categoras que se correlacionan con los datos
de pronstico y respuesta clnica al tratamiento se explican a continuacin:
Categora T. Tumor primario:
TX: no se puede evaluar el tumor primario, o se comprueba que existe por haber clulas malignas en esputo o secreciones bronquiales, pero no se puede
visualizar el tumor por imgenes o broncoscopia.
T0: no evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ.
T1: tumor de 3 cm o menos de dimensin mxima,
rodeado por pulmn o pleura visceral, que no afecte
al bronquio principal.
T2: tumor con cualquiera de las caractersticas siguientes:
Mayor de 3 cm.
Afeccin del bronquio principal pero 2 cm o ms
distalmente a la carina.
Invasin de pleura visceral.
Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada,
que no afecten todo el pulmn.
T3: tumor de cualquier tamao, con alguna de las
caractersticas siguientes:
Extensin directa a la pared del trax, incluyendo tumores del surco superior.
Extensin a diafragma, pericardio parietal y
pleura mediastinal.
Situado en bronquio principal a menos de 2 cm
de la carina, pero sin comprometerla.
Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada que
afecten todo el pulmn.
T4: tumor de cualquier tamao, con alguna de las
caractersticas siguientes:
Extensin a mediastino, corazn, grandes vasos,
carina, trquea, esfago y vrtebras.
Presencia de otro u otros ndulos tumorales separados, en el mismo lbulo.
Existencia de derrame pleural con citologa positiva. Si mltiples exmenes citolgicos del
lquido son negativos y los criterios clnicos
hacen pensar que el derrame no es de origen
tumoral (derrame no hemtico y no es un exudado), este debe ser excluido como un elemento
456

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

de clasificacin y el tumor se considera como


T1, T2 o T3.
Categora N. Ganglios linfticos regionales:
NX: no se pueden evaluar los ganglios linfticos
regionales.
N0: no evidencias de metstasis en ganglios regionales.
N1: metstasis en ganglios intrapulmonares o hiliares
homolaterales (incluye la extensin directa del tumor
al ganglio).
N2: metstasis en ganglios mediastinales homolaterales y/o en ganglios subcarinales (grupo comn
para ambos pulmones).
N3: metstasis en ganglios mediastinales o hiliares
contralaterales, o en ganglios supraclaviculares o
escalenos homolaterales o contralaterales (si los
ganglios son yugulares son M1).
Categora M. Metstasis a distancia:
MX: no se puede evaluar la presencia de metstasis
a distancia.
M0: no evidencias de metstasis a distancia.
M1: metstasis a distancia. Incluye:
Lesin tumoral separada del primario en un lbulo diferente (homolateral o contralateral).
Lesiones discontinuas en la pared torcica por
fuera de la pleura parietal, o en el diafragma.
Adenopatas cervicales que no sean escalenas
o supraclaviculares (por ejemplo yugulares).
La clasificacin de los grupos linfoganglionares,
segn el sistema American Joint Committe for Cancer
Staging, es la siguiente:
Ganglios linfticos N1:
Hiliares.
Interlobulares.
Lobulares.
Segmentarios.
Subsegmentarios.
Ganglios linfticos N2:
Mediastnicos superiores.
Paratraqueales superiores.
Pretraqueales y retrotraqueales.
Paratraqueales inferiores.
Ganglios linfticos articos:
Subarticos (ventana artica).
Paraarticos.
Ganglios linfticos mediastnicos inferiores (Fig. 43.1
y tabla 43.1):
Subcarinales.
Paraesofgicos.
Del ligamento pulmonar.

Tabla 43.1. Agrupamiento por estadios


Estadio

Carcinoma oculto
Estadio 0
Estadio I
Estadio II
Estadio III

Subestadios

TX
IA
IB
II A
II B
III A
III B

Estadio IV

Categora-T

Categora-N

Categora-M

N0
Tis
T1
T2
T1
T2
T3
T1 y 2
T3
Cualquier T
T4
Cualquier T

M0
N0
N0
N0
N1
N1
N0
N2
N1,2
N3
Cualquier N
Cualquier N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

En realidad no es una etapa, sino una categora


para expresar la imposibilidad de describir la lesin al
no poder detectarla. Cuando esta se encuentre, se clasifica definitivamente al paciente.

La clasificacin particular del carcinoma de clulas pequeas consiste en:


Enfermedad muy limitada: subgrupo dentro de la
categora de enfermedad limitada, en que el tumor se presenta como un NPS (estadio TNM I o
II). Si se diagnostica antes de operar, se prefiere
el tratamiento preoperatorio (neoadyuvante) con
quimioterapia y radioterapia opcional, complementado con ciruga, por la posibilidad de control prolongado o algunas curaciones.
Enfermedad limitada: la neoplasia est limitada a
un hemitrax, al mediastino o hasta la fosa supraclavicular homolateral (reas abarcables dentro
de un campo de radioterapia). Algunos autores
incluyen en este grupo la presencia de ganglios
supraclaviculares contralaterales. En su concepto ms estrecho corresponde a una etapa IIIA y
parte de la IIIB y el tratamiento es con radioterapia y quimioterapia. En su concepto ms amplio incluye a la categora de enfermedad muy limitada.
Enfermedad extendida: la neoplasia se extiende
ms all de los lmites sealados para la enfermedad limitada.

Tratamiento

Fig. 43.1. Grupos ganglionares representados con nmeros.

Para iniciar el tratamiento del carcinoma de


pulmn, despus de lograr el diagnstico
histolgico (Fig. 43.2), se debe determinar su estadio, el cual consta de dos partes: su estadio anatmico o localizacin anatmica de la lesin, y su estadio fisiolgico o valoracin de la capacidad del
paciente para soportar los diferentes tratamientos
antitumorales.
Captulo 43. Cncer de pulmn 457

Fig. 43.2. Algoritmo para decidir el tratamiento del cncer pulmonar.

Fundamentados en el estadio anatmico del tumor,


se determina si este se puede resecar por los procedimientos quirrgicos usuales, lobectoma o neumonectoma y, en casos seleccionados, resecciones
segmentarias (determinacin de la resecabilidad); en
el estadio cardiopulmonar del paciente se determina,
si puede tolerar el tratamiento (determinacin de la
operabilidad).
En los CCNP las principales contraindicaciones a la
ciruga o la radioterapia, con intencin curativa, son las
metstasis extratorcicas a distancia, la invasin del
mediastino (corazn, grandes vasos, trquea, esfago y
carina), sndrome de la vena cava superior, parlisis de
las cuerdas vocales o del nervio frnico, derrame pleural
maligno, taponamiento cardiaco, metstasis en otro lbulo distinto a donde asienta el tumor principal o en el
pulmn contralateral, tumor endobronquial bilateral,
metstasis a ganglios linfticos yugulares, supraclaviculares o escalnicos, metstasis ganglionares en
el mediastino o hilio contralateral. La confirmacin
histolgica preoperatoria de ganglios mediastinales
metastsicos homolaterales contraindica tambin, para
algunos autores, la intervencin quirrgica; donde se
discute, si la linfadenectoma en estos casos aporta algo
ms que una correcta clasificacin de la extensin
mediastnica, que no es poco. Un ndulo satlite en el
mismo lbulo donde asienta el tumor principal (T4), si
bien no contraindica el proceder quirrgico, conlleva
un mal pronstico. Algunas de las contraindicaciones
enumeradas son, en la actualidad, objeto de anlisis y
protocolos de investigacin.
458

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

El diagnstico de CCP suele estar acompaado, de


inicio, de uno de estos hallazgos que imposibilitan la
reseccin, la que se puede realizar de no estar estos
presentes, raramente y solo en pequeas lesiones
perifricas muy incipientes y siempre precedido de
un tratamiento neoadyuvante con quimioterapia.
De acuerdo con el Sistema Internacional para la
determinacin del estadio, clasificacin TNM del cncer de pulmn, son resecables los CCNP en estadio I,
II y IIIA. En general, se consideran incurables los pacientes en etapas IIIB y 1V.
Se ha desarrollado el concepto de cncer hiliar temprano, que consiste en una etapa 0 o I hiliar. Se considera as a un tumor Tis, T1 o T2, que afecta al hilio
pulmonar y, por tanto, el bronquio principal, lobar o
segmentario, con invasin limitada a la pared bronquial,
o sea, no invade el parnquima pulmonar o los tejidos
blandos hiliares y en que no existan metstasis regionales o a distancia. En estos casos, el pronstico es
excelente y el tratamiento puede ser incluso por fototerapia
(lser solo o con fotodinamia) o braquiterapia.
La evaluacin fisiolgica preoperatoria, de los pacientes planificados para una reseccin quirrgica por
cncer pulmonar, debe considerar los riesgos
perioperatorios de las enfermedades cardiopulmonares
asociadas, los posibles riesgos de secuelas pulmonares
incapacitantes posquirrgicas y la amenaza a la supervivencia, de realizarse un tratamiento inadecuado del
cncer.
La ciruga torcica tiene mayor riesgo que la ciruga
general por dos razones, primero, las complicaciones

respiratorias posoperatorias son mayores, la mayora


de los pacientes tienen historia de tabaquismo lo que
aumenta de 4 a 6 veces la incidencia de complicaciones pulmonares y, segundo, como consecuencia de la
ciruga torcica, la funcin pulmonar total puede estar
alterada por reseccin del pulmn, atelectasia y edema. Adems, el dolor asociado a la toracotoma es
con frecuencia severo y produce que los pacientes
no respiren profundo y no tosan en el posoperatorio lo
que puede producir retencin de secreciones,
atelectasias y neumonas. Estas dos ltimas complicaciones ocurren en 63 % de las operaciones torcicas
o de abdomen superior, versus 15 a 19 % en ciruga
del abdomen bajo y 1 % en otros tipos de ciruga.
La determinacin de la operabilidad de estos pacientes conlleva mejorar su estado preoperatorio, es
decir, tratar la anemia, las alteraciones hidroelectrolticas, las infecciones y las arritmias. Desde el punto
de vista cardiovascular, se consideran pacientes en
riesgo a los portadores de isquemias y arritmias auriculares no controladas.
Es una contraindicacin absoluta a la intervencin
quirrgica un infarto de menos de 3 meses de evolucin y las arritmias ventriculares.
El procedimiento para la determinacin del estadio
del cncer de pulmn, sin contraindicaciones a la ciruga o la radioterapia curativas, es el siguiente:
Historia y exploracin fsica completa.
Determinacin del estado general y de la prdida
de peso.
Recuento hemtico completo, con determinacin de
plaquetas.
Electrlitos, glucosa, calcio y fsforos sricos, as
como funcin heptica y renal.
Coagulograma mnimo.
Electrocardiograma (ECG).
Pruebas cutneas para tuberculosis.
Rayos X simple y TAC de trax.
Ultrasonido de abdomen superior.
Tomografa axial de cerebro y gammagrafa sea, si
existe evidencia clnica en estas localizaciones.
Esofagograma baritado, si sntomas esofgicos.
Pruebas funcionales respiratorias y gasometra
arterial.
Biopsia de lesiones sospechosas accesibles: aspiracin transtorcica con aguja fina o biopsia transbronquial de lesiones vecinas evidenciadas en estudios imagenolgicos.
Fibrobroncoscopia con lavados, cepillados y biopsia
de reas sospechosas.
Evaluacin del mediastino por TAC, TEP o ambas.

Mediastinoscopia o mediastinotoma y anlisis


histolgico, si ganglios demostrables en los estudios
anteriores.
Aspiracin y biopsia de mdula sea (en lesiones no
curables con ciruga o radioterapia).
Mltiples actuaciones se han intentado para disminuir la morbilidad y la mortalidad posoperatoria asociada a la ciruga torcica, que incluyen: dejar de fumar,
terapia broncodilatadora, antibiticos, maniobras para
extraer las secreciones y la educacin en la ventilacin
pulmonar. Despus de la toracotoma, el tratamiento
del dolor es importante, para asegurar el bienestar del
paciente, reducir la posibles complicaciones pulmonares
y permitir que pueda respirar normal (sin respiracin
activa y/o limitada por el dolor), con profundidad (para
que pueda toser) y para que sea capaz de caminar.
Recientemente se han generalizado varios mtodos muy eficaces para tratar el dolor postoracotoma,
considerados en la actualidad electivos en este sentido,
dentro de las que se encuentran: la crioanalgesia, la
administracin epidural de opiceos y la colocacin de
un catter de infusin extrapleural a lo largo de la cadena simptica, a travs del cual se suministra un goteo continuo de lidocana a la dosis de 1 mg/kg/h, asociado a una analgesia controlada del paciente con morfina o demerol.
Desde el punto de vista de la funcin respiratoria,
es muy importante valorar qu tanto tejido pulmonar se
puede resecar sin comprometer la fisiologa del paciente,
para evitar complicaciones posoperatorias, tales como
disnea, hipertensin pulmonar, cor pulmonale e insuficiencia respiratoria. Las pruebas de funcin pulmonar
y los gases en sangre son los principales exmenes.
Se consideran valores espiromtricos normales
una ventilacin voluntaria mxima (VVM) mayor que
80 %, un volumen espiratorio forzado (VEF) en 1 s
mayor que 2 L y un flujo espiratorio forzado (FEF)
entre 25 y 75 % de la capacidad vital (FEF 25 a 75 %)
mayor que 2 L.
Son criterios de inoperabilidad un VVM menor
que 35 %, un VEF 1s menor que 0,6 % y un VEF 25
a 75 % menos de 0,6 %. En general, la estimacin de
un VEF 1s menor que 800 mL posreseccin y de un
consumo mximo de oxgeno posoperatorio, volumen
de oxgeno mximo de prediccin posoperatoria (mx
ppo) menor que 10 mL/kg/min, contraindican un enfoque quirrgico. De la misma manera, una capacidad
baja de difusin del monxido de carbono (DLCO) es
un indicador muy importante de posibles problemas
posoperatorios.
La DLCO disminuye en la enfermedad pulmonar
crnica, obstructiva y restrictiva. Una DLCO menor
Captulo 43. Cncer de pulmn 459

que 50 % de la pronosticada, se acompaa de alto riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias y una


DLCO menor que 30 % de la pronosticada, por lo general excluye considerar una toracotoma y cualquier
reseccin pulmonar.
Existen publicaciones recientes, bien sistematizadas, que discuten la evaluacin funcional del paciente posible a reseccin pulmonar, las que coinciden
en recomendar que, la toma de decisiones se debe basar en un algoritmo secuencial, que comienza por pruebas sencillas como la gasometra arterial y la
espirometra, permite discriminar los pacientes que fallecern si son sometidos a la reseccin que se considera necesaria.
Asimismo, mediante la combinacin del anlisis de
gases respiratorios con estudios ergomtricos, es posible correlacionar el consumo de oxgeno con la capacidad de trabajo, prueba de esfuerzo de especial utilidad
en la valoracin de pacientes con capacidad razonable
de ejercicio, a pesar de tener enfermedad obstructiva
grave de vas respiratorias; prueba que permite seleccionar a pacientes con riesgos satisfactorios para
tolerar toracotoma y reseccin, incluso con dao significativo en la espirometra.
Rara vez se indica la oclusin unilateral con globo
de la arteria pulmonar, con cateterismo del hemicardio
derecho, en la valoracin preoperatoria de pacientes que
requieren una reseccin pulmonar mayor. Normalmente, la resistencia vascular pulmonar disminuye con el
ejercicio y, con una neumonectoma, el pulmn restante acepta el flujo sanguneo pulmonar total sin desarrollar hipertensin pulmonar. En algunos pacientes
la oclusin de una arteria pulmonar, que simula una
neumonectoma, origina una hipertensin pulmonar hasta valores mayores de 30 mmHg y esta cifra se ha
correlacionado con una mortalidad excesiva despus
de neumonectoma. Esta prueba solo se practica, cuando hay informacin contradictoria de otras pruebas de
funcin pulmonar.

Se considera que la prueba que mejor clasificara a


los pacientes en operables o inoperables es la estimacin del volumen de oxgeno mx ppo calculado, bien
por gammagrafa de perfusin o, por el nmero de segmentos a resecar. La simple medicin de los volmenes pulmonares o el clculo de sus valores posreseccin
tienden a sobrestimar el dficit funcional que se produce tras la ciruga.
Existen expresiones para predecir la funcin
pulmonar posoperatoria basadas fundamentalmente en
el VEF 1 s o en la capacidad vital forzada (CVF). Se
describe brevemente el mtodo de Juhl y Frosy modificado por Zeiher y otros, aplicados con frecuencia en
este medio:
Mtodo de Juhl y Frosy modificado por Zeiher y
otros:
ppo VEF 1 s= (VEF 1 s preoperatorio (1 0,0526 S) ) + 250
ppo CVF= CVF preoperatoria (1 0,0526 S) + 250

Donde:
S= nmero de segmentos a resecar.
ppo= prediccin posoperatoria.
Estas expresiones se aplican fundamentalmente
en las lobectomas. En las neumonectomas, desde un
punto de vista prctico, se puede considerar que, la
derecha provoca una prdida de 55 % respecto al VEF 1 s
preoperatorio y, la izquierda, 45 % (tablas 43.2 y 43.3).
El test de Van Nostrand (subir un primer piso de
19 escalones), sin disnea severa, puede tambin tener un cierto valor predictivo para realizar una reseccin pulmonar. Las pruebas de esfuerzo y los estudios
gasomtricos tienen gran importancia en la valoracin
de estos pacientes. Las pruebas prcticas de ejercicio
son de fcil realizacin, no requieren equipamiento y
se corresponden con valores bien determinados de la
funcin ventilatoria y cardiovascular. Entre estas,
la prueba de la marcha es satisfactoria, si el paciente
camina ms de 300 m en 6 min.

Tabla 43.2. Criterios espiromtricos que sugieren inoperabilidad


Tipo
de reseccin
Neumonectoma
Lobectoma
Segmentoma
o reseccin en cua

Capacidad
vital forzada
(% de lo predicho)

Volumen respiratorio
forzado en 1 s (L)

Ventilacin voluntaria
mxima
(% de lo predicho)

< 50
< 40

<2
< 1*

< 1,6
< 0,6

< 55
< 40

< 30

< 0,6

< 0,6

< 35

* Se acepta hasta un mnimo de 0,8 L, en pacientes seleccionados.


460

Flujo espiratorio
forzado entre 25 y 75 %
de la capacidad vital (L)

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

Tabla 43.3. Otros criterios preoperatorios para la reseccin pulmonar


Funcin

Mecnica dinmica

Ventilatoria

Cardiaca

Hematolgica
Valoracin clnica

Prueba

Volumen respiratorio forzado


en 1 s posoperatorio predicho
Capacidad vital forzada preoperatoria
Ventilacin voluntaria mxima
PaO2 en reposo
PaCO2 en reposo
SaHbO2 luego de subir
36 escalones
Electrocardiograma
en reposo
Prueba de tolerancia
al ejercicio
Nivel crnico de hemoglobina
Prueba prctica de ejercicio
(subir escaleras)

La ciruga puede tener en el cncer de pulmn una


intencin curativa o paliativa. Si bien a los fines prcticos no hay lugar para las resecciones paliativas en el
cncer de pulmn, esta se puede utilizar en casos muy
seleccionados para eliminar el dolor, la hemorragia o la
infeccin. La ciruga citorreductora no tiene valor. La
reseccin quirrgica es el proceder de eleccin para
los pacientes con CCNP y va, desde la reseccin
segmentaria o en cua del tumor primario en pacientes

Paciente de riesgo

Riesgo prohibitivo

< 1 L/s

< 0,8 L/s

< 2 L/s

< 1,5 L/s

< 55 %
50 a 65 mmHg
40 a 44 mmHg
< 90 %

< 35 %
< 50 mmHg
> 45 mmHg
< 85 %

Isquemias
y arritmias auriculares

Infarto del miocrdico


y arritmias ventriculares

> 17 g/L
Incapacidad de subir
2 tramos

> 20 g/L
Incapacidad de subir
1 tramo

con deficiencias de la funcin pulmonar, en quienes


tambin se realizan resecciones funcionales o en manguito, hasta las resecciones clsicas de lobectoma,
bilobectoma y neumonectoma (tabla 43.4).
Las escisiones limitadas, segmentarias o en cua,
en pacientes de alto riesgo, muestran una mayor
recurrencia local, hasta de 50 % en algunos trabajos
investigativos, comparadas con las que se realiza una
lobectoma.

Tabla 43.4. Resumen de esquemas de tratamientos bsicos


Etapas

Carcinoma de clulas no pequeas


Tratamientos

Ciruga *

II

Ciruga *

IIIA

Ciruga + radioterapia
(quimioterapia)
Radioterapia y/o
quimioterapia (ciruga)
Radioterapia y/o
quimioterapia (ciruga)
Quimioterapia (radioterapia)
o sintomtico

IIIB
IV

Etapas

Carcinoma de clulas pequeas


Tratamientos

I
ciruga**
II
ciruga **
IIIA

Quimioterapia (radioterapia)

IIIB

Quimioterapia y/o radioterapia

IV

Quimioterapia y/o radioterapia


o sintomtico

Quimioterapia (radioterapia)
Quimioterapia + radioterapia +
(ciruga en T3N1)

* En los casos que no sea posible la ciruga, se puede aplicar radioterapia y/o fototerapia, segn el caso, con intencin curativa.
No est demostrado que la quimioterapia y/o bioterapia adyuvante mejoren la sobrevida (SV) en etapas I y II, pero se pueden realizar en el
marco de ensayos clnicos, en particular con nuevas drogas en esquemas basados en platino.
* Radioterapia adicional, si dudas sobre borde de seccin o ganglios mediastinales.
* * Si se diagnostica antes de operar, se prefiere tratamiento neoadyuvante con quimioterapia.
Cuando un tratamiento se pone entre parntesis, significa que es opcional o se aade en casos particulares.

Captulo 43. Cncer de pulmn 461

La disponibilidad de reseccin toracoscpica de


cua auxiliada con video, permite resecciones limitadas
en pacientes con funcin pulmonar precaria, que, por
lo general, no son considerados apropiados para una
lobectoma.
En la actualidad est bajo evaluacin clnica, en
pacientes altamente seleccionados con cncer pulmonar
en estadio precoz (TISNOMO Y TINOMO), la terapia
endoscpica fotodinmica, que emplea el uso teraputico de un agente fotosensibilizador de la clula tumoral,
previo a la exposicin destructiva subsecuente a la luz
de un rayo lser. Esta tcnica tambin se utiliza para la
paliacin del cncer avanzado.
La ciruga debe ser lo ms conservadora posible,
segmentectomas o broncoplastias, en la etapa 0 o de
carcinoma in situ. De existir criterios mdicos de
inoperabilidad, la radioterapia con intencin curativa,
y la braquiterapia o el lser por va endoscpica encuentran aqu su aplicacin.
La lobectoma se realiza en etapas I o II y esta se
puede complementar con una reseccin atpica de la
vecindad de otro lbulo por toma cisural.
En la etapa I excepcionalmente, se realiza una
segmentectoma o una broncoplastia, de existir gran
limitacin ventilatoria. Una reseccin funcional,
broncoplastia, tambin puede ser necesaria en
carcinomas en etapa II. Las bilobectomas se realizan
en etapas I o II por toma cisural en el pulmn derecho
y, en ocasiones, neumonectoma, si la toma cisural
afecta los tres lbulos. La toma de la cisura en el
pulmn izquierdo obliga a la neumonectoma, la que
tambin se realiza con los tumores en etapa III.
En la etapa IIIA, el tratamiento ideal es la ciruga
asociada a la radioterapia y/o quimioterapia preoperatoria, posoperatoria o ambas. Estas en la etapa
preoperatoria, tienen su indicacin particular en casos
de resecabilidad dudosa en que se opera, si se tiene
una respuesta significativa. En estos casos, es conveniente comprobar mediante estudio citolgico o bipsico
la malignidad o no de los ganglios mediastinales puestos en evidencia por la imagenologa o la TEP; an en
evaluacin, la importancia de esta ltima en el
estadiamiento de los tumores pulmonares, sobre todo
como mtodo no invasivo para la evaluacin mediastinal.
En las etapas IIIB y IV, la conducta debe ser expectante o se aplica un tratamiento paliativo, segn el
caso, el cual vara, desde la radioterapia en sitios locales sintomticos, la radioterapia ms quimioterapia (RQ)
en pacientes ambulatorios, drenajes torcicos y
pleurodesis en derrames pleurales malignos recidivantes,
hasta resecciones de tumor primario y de metstasis
cerebrales o adrenales aisladas.
462

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

Las alternativas de tratamiento en todos estos


casos, bien por rechazo del paciente a la operacin o
por existir criterios mdicos de inoperabilidad, deben
evaluar, segn la etapa, la aplicacin de la radioterapia
con intencin curativa, la braquiterapia y el lser por
va endoscpica.
El tratamiento del tumor de Pancoast conlleva la
radioterapia preoperatoria (30 a 45 Gy), combinada con
quimioterapia con drogas sensibilizantes, seguida de
una ciruga amplia locorregional, complementada con
radioterapia, si esta no se emple preoperatoriamente,
o se detectan ganglios mediastnicos positivos o tumor
en los bordes de seccin quirrgica. En etapas avanzadas
del tumor, solo se emplean la radioterapia y la quimioterapia, para despus reevaluar al paciente y, si existe
regresin, aplicar un posible tratamiento quirrgico.
En el CCP el tratamiento inicial debe ser la quimioterapia con radioterapia opcional, seguida de ciruga
solo en etapas muy tempranas, en pacientes muy bien
seleccionados.
Las resecciones ampliadas, en general con malos
resultados, quedan reservadas para pacientes bien
individualizados portadores de CCNP que presentan
toma de: pleura parietal, pared costal, diafragma, carina,
vasos mediastinales, aurcula, pericardio, nervios frnico
o recurrente y esfago. Las tcnicas a aplicar varan,
desde la pleuroexresis, recomendada solo en casos
de adherencias inflamatorias del tumor a la pleura
parietal, ablaciones de pleura parietal, fascia endotorcica, periostio costal interno y msculos intercostales
(tcnica en jaula de pjaro) en casos de tomas ms
profundas de la pared sin llegar a la infiltracin costal,
hasta la exresis de segmentos totales de pared
torcica infiltradas por el tumor. Otras tcnicas implican resecciones diafragmticas, neumonectomas funcionales y resecciones de segmentos de las estructuras mediastinales infiltradas por el tumor ya enumeradas.
Las resecciones funcionales comprenden las
broncoplastias y vasculoplastias en manguito o en
cua, las que se acompaan en general, de una elevada morbilidad y mortalidad. En pacientes con tumores ubicados en el bronquio principal proximal, a menos de 2 cm de la carina, pero sin toma de los ganglios
mediastinales, est indicada, si es posible, la reseccin
bronquial en manguito con preservacin del pulmn
distal normal o la neumonectoma.
En pacientes en estadio IIIB de la enfermedad por
invasin de la carina (T4), sin toma de ganglios
mediastinales, est indicada la neumonectoma con reseccin en manguito de la trquea y reanastomosis a
esta del bronquio tronco del pulmn contralateral.

Todas estas resecciones enumeradas se acompaaran siempre de una cuidadosa exploracin y exresis
de los ganglios linfticos, hiliares, pulmonares (N1)
y mediastinales (N2). Si bien se acepta en el momento
actual que an existen muchas preguntas no respondidas en qu hacer ante la positividad de los ganglios
mediastinales, hay consenso de resecar los N1 y N2
tomados y realizar un mapeo de, al menos, cuatro estaciones ganglionares.
Los ganglios linfticos hiliares y pulmonares consisten en:
Ganglios intrapulmonares o segmentarios que se
encuentran en los puntos de divisin de los bronquios segmentarios o, en las bifurcaciones de la arteria pulmonar.
Ganglios lobares, situados a lo largo de los bronquios
de los lbulos: superior, medio e inferior.
Ganglios interlobares, en los ngulos que forma la
bifurcacin de los bronquios principales en bronquios
lobares.
Ganglios hiliares localizados a lo largo de los bronquios principales.
Los ganglios linfticos interlobares se encuentran
en la profundidad de la cisura interlobar a cada lado y
tienen una importancia quirrgica especial, porque son
el colector linftico de cada pulmn. Se denomina colector linftico de Borrie dado que, todos los lbulos
pulmonares del pulmn correspondiente drenan a este
grupo de ganglios. En el lado derecho se encuentran
alrededor del bronquio intermedio, limitado arriba por
el bronquio del lbulo superior y abajo por el lbulo medio
y el bronquio segmentario superior del lbulo inferior.
En el lado izquierdo se limita a la cisura interlobar, con
los ganglios dispuestos en el ngulo, entre los bronquios
lingular y del lbulo inferior, en aposicin con las ramas
de la arteria pulmonar.
Los ganglios linfticos mediastinales consisten en
tres grupos principales:
Ganglios mediastnicos superiores.
Ganglios linfticos articos.
Ganglios linfticos mediastnicos inferiores.
La linfadenectoma mediastinal o su mapeo muestral,
puede ser de valor teraputico al disminuir las recadas
regionales y, en algunos casos, mejorar la sobrevida de
los pacientes. Algunos autores aconsejan la biopsia por
congelacin transoperatoria de estos ganglios y, de resultar positiva, proceder entonces a una linfadenectoma
mediastinal reglada, otros pautan la linfadenectoma
mediastinal completa en el estadio IIIA de la enfermedad, con toma mnima de los ganglios mediastinales,

descubiertos estos en el momento de la toracotoma o


mediante una mediastinoscopia. En el estadio IIIA avanzado con ganglios mediastinales diagnosticados preoperatoriamente y en el estadio IIIB de la enfermedad se
valoran, segn el estado del paciente, desde la radioterapia y la quimioterapia con intenciones curativas, hasta la radioterapia sola o la ciruga.
Un ganglio interlobar positivo, en una congelacin
transoperatoria, debiera cambiar para algunos la estrategia quirrgica de una lobectoma para una
neumonectoma, otros solo realizan una lobectoma con
la exresis ganglionar lo ms amplia posible.
Para algunos autores, los N2 descubiertos transoperatoriamente deben recibir radioterapia o quimioterapia y la primera en el posoperatorio. Iguales consideraciones se realizan, cuando estos ganglios
son diagnosticados en el preoperatorio. En general, los
ganglios mediastinales homolaterales positivos conllevan un criterio relativo de incurabilidad.
Los bordes de seccin bronquial deben estar
microscpicamente libres de tumor y comprobarse
mediante una biopsia por congelacin transoperatoria.
Si se realiza un lavado pleural transoperatorio con
agua destilada durante 3 min, puede demostrar la presencia de clulas malignas y sugerir un mal pronstico
si bien no cambia el proceder quirrgico planificado.
En pacientes con cncer de pulmn sin criterio para
la ciruga por la pobre funcin pulmonar, dado el enfisema pulmonar presente y despus de un meticuloso
proceso de seleccin, para definir la mejor solucin en
cada caso, la ciruga reductora del volumen pulmonar
(CRVP) puede mejorar el pronstico, al permitir la reseccin del cncer. As, si el cncer se encuentra en la
mejor parte del pulmn, se puede realizar una reseccin en cua de este con una CRVP del parnquima
remanente, lo que mejora en el posoperatorio la funcin respiratoria.
El concepto de CRVP introducido originalmente por
Brantigan en la dcada del 50, plantea que, si se resecan porciones pobremente funcionales del pulmn, reduce el volumen del parnquima pulmonar y obliga al
pulmn remanente a reexpandirse para llenar la cavidad torcica, que ejerce as una traccin radial sobre
los bronquios colapsados, los dilatan, reducen la obstruccin al flujo espiratorio y restauran el flujo areo
normal.
La radioterapia en el tratamiento del cncer de
pulmn se puede emplear con intencin curativa, como
parte de un tratamiento combinado, o para la paliacin
sintomtica. Es mucho menos efectiva que la ciruga
en el tratamiento curativo del carcinoma bronquial, y
de gran valor en la paliacin de complicaciones, tales
Captulo 43. Cncer de pulmn 463

como: la obstruccin de la vena cava superior, hemoptisis recurrentes y en el alivio del dolor causado por la
invasin de la pared torcica o de las metstasis seas.
La obstruccin de la trquea y del bronquio principal, tambin puede mejorar temporalmente con la
radioterapia. En estos casos puede ser til la terapia
endobronquial de rayos lser y la braquiterapia.
Los tumores indiferenciados, como el CCP o los
pobremente diferenciados, con frecuencia son ms
susceptibles a la radioterapia que los tumores bien diferenciados, en especial el adenocarcinoma. La radioterapia se usa en unin con la quimioterapia en el
tratamiento del CCP. En algunos casos la radioterapia
se puede emplear sola en dosis totales o radicales, cuando
el paciente se niega a operarse, o existen criterios de
inoperabilidad. En estos, una dosis completa como nico tratamiento podra, en teora, erradicar, aunque raramente, todo vestigio de tumor.
La radioterapia preoperatoria puede aumentar la
resecabilidad del tumor y se reserva para pacientes
con tumores bien seleccionados: tumores del vrtice
pulmonar, tumores localmente extensos que afectan la
pared torcica y tumores de resecabilidad dudosa, en
los que la radioterapia sola o asociada a la quimioterapia permiten rescatar al paciente para la operacin.
En el transoperatorio es de valor, en casos seleccionados, la braquiterapia con implantes de I125 o Ir192,
en especial en el tratamiento paliativo de tumores
irresecables o en la prevencin de recadas, en casos
resecados con mrgenes insuficientes. Se puede usar
con intencin curativa, cuando la radioterapia externa
est contraindicada por insuficiencia respiratoria o
cardiopata severa, el tumor no ser mayor que 2 cm de
dimetro y su componente extrabronquial no ser mayor que 1 cm para ser accesible a la broncoscopia.
Con intencin paliativa, la braquiterapia se utiliza para
aliviar hemorragias y la obstruccin bronquial.
En el posoperatorio la radioterapia permite erradicar focos residuales de tumor, por ejemplo: en bordes
de seccin bronquial, cuando exista invasin de estructuras parietales o mediastinales; para esterilizar ganglios
regionales tumorales, mediastinales homolaterales o
subcarinales e incluso ganglios mediastinales o hiliares,
contralaterales o supraclaviculares y escalenos homolaterales o contralaterales.
Las complicaciones ms comunes de la radioterapia son: esofagitis, dermatitis, tos seca persistente,
secreciones viscosas y, con menos frecuencia pero ms

464

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

tardas y graves la neumonitis radigena, la fibrosis


pulmonar, la carditis, la pericarditis constrictivas y la
estenosis esofgica.
El tratamiento del CCP con la combinacin de
drogas citotxicas y en ocasiones con radioterapia,
incrementa la supervivencia de 3 meses a cerca de 1 ao,
de los pacientes portadores de este carcinoma bronquial de alto grado de malignidad. Diferentes combinaciones de agentes quimioterpicos se han aconsejado,
a fin de mejorar el pronstico de estos pacientes donde
se requieren habilidad y experiencia para su uso. En
pacientes con CCP con respuesta tumoral completa, la
radioterapia craneal profilctica es de utilidad y mejoran los resultados.
Como la mayora de los pacientes tendrn metstasis a distancia, identificables u ocultas en el momento del diagnstico, la quimioterapia (como se observa en tabla 43.5) debiera tener una funcin importante en el cncer de pulmn, aunque en general
es poco efectiva, excepto en el CCP, donde de todas
formas es raramente curativa. Los diferentes regmenes deben incluir bsicamente el platino. En los
ltimos aos han surgido nuevos medicamentos con
buena efectividad en el cncer del pulmn, como los
taxanes (paclitaxel y docetaxel), vinorrelbina, anlogos al camptotecin (irinotecan y topotecan) y
gemcitabina, entre otros.
Quimioterapia para el cncer de pulmn
Los esquemas de quimioterapia en carcinomas
de clulas no pequeas consisten en:
Compuestos de platino (Cis-P, carbo-P) ms
vinblastina o etoposide.
Compuestos de platino (Cis-P, carbo-P) ms taxanes
(paclitaxel y docetaxel) o camptotecinas (irinotecan
y topotecan) y gemcitabina.
Los esquemas de quimioterapia en carcinomas de
clulas pequeas son:
- Platino ms etopsido (PE).
- Platino ms etopsido ms ifosfamida (ICE).
- Etopsido (solo, como tratamiento crnico).
- CFM ms adriamicina ms platino (CAP).
- CFM ms adriamicina ms vincristina (CAV).
- CFM ms adriamicina ms etopsido (CAE).
Nota: En estudio, esquemas con nuevas drogas:
taxanes, camptotecinas, gemcitabina, vinorrelbina
y JM 216.

Tabla 43.5. Quimioterapia, dosis de las drogas empleadas para el cncer de pulmn
Abreviatura

VP o VEP
(sin o con etopsido)
PE
PI
PG
PV
CAV
(o sustituir vincristina
por platino (CAP)
o etopsido (CAE)
CAE
PP
(o paclitaxel solo)

Drogas

Dosis

Vinblastina
Etopsido
Cisplatino
Cisplatino
Etopsido
Cisplatino
Ifosfamida
Cisplatino
Gemcitabina
Cisplatino
Vinorrelbina

6 mg/m2 i.v., da 1
800 mg/m2 i.v., das 1-2-3
100 mg/m2 i.v., da 1
100 mg/m2 i.v., da 1
100-120 mg/m2 i.v., das 1-2-3
100 mg/m2 i.v., da 1
2 g/m2 das 1 al 5
100 mg/m2 i.v., da 1
1 250 mg/m2 das 1 al 8
100 mg/m2 i.v., da 1
30 mg/m2 semanal

Ciclofosfamida
Adriamicina
Vincristina
Ciclofosfamida
Adriamicina
Etopsido
Paclitaxel
Cisplatino
(o carboplatino)

750 mg/m2 i.v., da 1


50 mg/m2 i.v., da 1
1 mg/m2 i.v., da 1
750-1 000 mg/m2 i.v., da 1
50 mg/m2 i.v., da 1
1 g/m2 i.v., da 1
175 mg/m2 i.v.
80 mg/m2 i.v.

Los ciclos se repiten cada 3 o 4 semanas y la respuesta se evala al segundo y al tercer ciclo. En casos
en que la quimioterapia es adyuvante a la ciruga (etapas I, II o IIIA operados) son suficientes tres o cuatro
ciclos. Si la quimioterapia es el tratamiento principal,
se puede continuar hasta aplicar cuatro o seis ciclos.
Despus de una teraputica con intencin curativa
en el cncer de pulmn, se debe tener en cuenta en el
seguimiento de los pacientes, las complicaciones relacionadas con el tratamiento aplicado, la posible
recurrencia del cncer primario o el desarrollo de un
nuevo cncer pulmonar, el que se debe detectar en
estadios muy iniciales, con el objetivo de aplicar un
retratamiento potencialmente curativo. El seguimiento
inicial para detectar las posibles complicaciones, se ha
de realizar por el especialista que aplic el tratamiento
y debe durar entre 3 y 6 meses. Se debe evitar el error
frecuente de considerar como recada un segundo tumor primario.
Las metstasis pulmonares solitarias de un carcinoma broncgeno inicialmente tratado con reseccin
son raras; sin embargo, son frecuentes segundas
neoplasias malignas primarias. Puede ser difcil deter-

minar si la nueva lesin es un nuevo cncer primario o


una metstasis. Adems, neoplasias de muy diversas
localizaciones pueden metastizar en el pulmn a travs
de la circulacin venosa o linftica, o por extensin directa de tumores procedentes del mediastino, pared
torcica, o vsceras abdominales.
La lesin pulmonar nica, en pacientes con antecedentes neoplsicos, plantea la disyuntiva de la metstasis o de un carcinoma primario. En ambos casos
est indicada la intervencin quirrgica independientemente del diagnstico final.
En general, los pacientes con buena capacidad
cardiorrespiratoria con neoplasia maligna controlada
sin evidencia de enfermedad residual o de recidiva, son
sometidos a la exresis quirrgica de la metstasis y
depende la tcnica de la localizacin de la lesin.
Las recurrencias del cncer original ocurren, por
lo general, en los dos primeros aos y existe el riesgo
que flucta entre 1 a 2 % por ao, de desarrollar un
nuevo carcinoma pulmonar o metacrnico. Los pacientes que de inicio fueron portadores de un carcinoma oculto o central, o los que han logrado sobrevivir ms de 2 aos, despus de haber sido tratados por

Captulo 43. Cncer de pulmn 465

un CCP, deben tener un programa de vigilancia ms


estrecho.
El seguimiento en general debe ser individualizado,
y cambia en dependencia del tipo histolgico y en el
tratamiento recibido. Los pacientes operados se evalan cada 3 o 6 meses, los primeros 2 aos y anualmente en adelante, con rayos X simple de trax y ultrasonido de hemiabdomen superior cada 6 meses y
broncoscopia cada 6 meses, o anual durante al menos
5 aos, para detectar precozmente un segundo tumor
primario. Los pacientes en tratamiento paliativo se controlan de acuerdo con sus necesidades evolutivas, sin
conductas agresivas innecesarias, y diferir el tratamiento hasta que se desarrollen sntomas o signos de
tumor progresivo.
Es de primordial importancia en el cuidado del
paciente con cncer sin posibilidad de tratamiento
curativo, un esmerado control y atencin de sus problemas fsicos, psicolgicos y sociales, as como lograr
una buena comunicacin con l y su familia.
Muchos pacientes con CCNP recurrentes, tienen
criterio para prueba clnica. La radioterapia puede
proporcionar excelente paliacin de los sntomas de
una masa tumoral localizada. La metstasis cerebral
solitaria, en pacientes operados y sin evidencia de tumor extracraneal, puede ser extirpada quirrgicamente
o tratada mediante radiociruga estereotctica. El
beneficio paliativo de la radioterapia convencional en
estos casos es limitado.
Algunos estudios han indicado que la mayora de
las nuevas lesiones son un segundo tumor primario y
se puede lograr una supervivencia aceptable a largo
plazo, despus de una nueva reseccin pulmonar.
El uso de la quimioterapia, en pacientes con enfermedad metastsica, produce mejora de los sntomas
subjetivos ms que respuesta objetiva y, en ocasiones,
se alcanz solo una mayor supervivencia.

Pronstico y prevencin
Entre otros factores, que han sido identificados
como factores pronsticos adversos en estos tipos de
tumores, se encuentran: el gran tamao del tumor, mayores de 3 cm, la mutacin del gen K (ras y del gen P-53),
la presencia de la oncoprotena erb B-2, la invasin
vascular, la existencia de un mayor nmero de vasos
sanguneos en el espcimen de los tumores, la ausencia de tejido colgeno, la escasa o nula reaccin
plasmolinfocitaria peritumoral, la poca diferenciacin

466

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

celular, el subtipo mucinoso, el contenido de cido


desoxirribonucleico (DNA) bajo en las clulas tumorales
(aneuploida), los ganglios regionales positivos y la escasa o nula respuesta del tumor al tratamiento con
radioterapia y quimioterapia.
En el CCP, los factores que predicen una mejor
supervivencia incluyen: el ser mujer y que la enfermedad se encuentre en etapa limitada y procedan los
pacientes supervivientes con 2 aos libres de enfermedad de este grupo. Sin importar la etapa, el pronstico
actual del CCP no es satisfactorio, si bien pueden derivar de su tratamiento beneficios paliativos significativos.
Se ha observado que el pronstico global para los
pacientes con cncer pulmonar es sombro, supervivencia a 5 aos de 13 %, lo que representa, no obstante,
un nmero elevado que pueden salvarse dada la alta
frecuencia de este carcinoma.
Algunos casos tratados quirrgicamente en estadios I o II, alcanzan supervivencias hasta de 85 %.
La mejor accin preventiva es el evitar que los
jvenes fumen, si bien se seala que es posible la
quimioprevencin. En la actualidad se realizan estudios clnicos con los derivados del cido retinoico y
los derivados carotenoides en grupos de alto riesgo. Se
estudian tambin otros compuestos como las vitaminas
E y C y el selenio.

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Captulo 43. Cncer de pulmn 467

CAPTULO 44

NDULO SOLITARIO DEL PULMN


Dr. Edy Francisco Fras Mndez y Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo

El ndulo de pulmn es una lesin redondeada u


oval no mayor de 3 cm de dimetro, rodeada por
parnquima pulmonar normal, aireado, no asociada con
atelectasias o adenopatas y est limitada a una porcin del pulmn.

Importancia para el mdico


de la familia
Esta enfermedad es de gran importancia para el
Mdico General Integral, debido a la alta frecuencia
del cncer de pulmn, grave problema de salud, la
primera causa de muerte por cncer en el sexo masculino y la segunda en el sexo femenino. La lucha por
su diagnstico temprano es vital por la baja supervivencia a largo plazo, en relacin directa con el tipo histolgico y estadio clnico, que oscila de 60 % a los 5 aos
en el estadio I y, a menos de 15 % en el estadio IIIA en
el cncer pulmonar no clulas pequeas.
Los tumores benignos del pulmn son raros y representan de 1 a 2 % de las neoplasias pulmonares,
pueden ocurrir a cualquier edad, son asintomticos en
60 % y con frecuencia inespecficos.
De los ndulos solitarios del pulmn (NPS) 90 %
se descubre de forma casual, al realizar rayos X de
trax, que puede corresponder, tanto a lesiones benignas como malignas, y es la forma radiogrfica ms frecuente de presentacin en el pulmn.

Patogenia
En los tumores malignos de pulmn, los factores
que se plantean esencialmente son: el hbito de fumar;
la informacin gentica; los elementos irritantes de la
mucosa bronquial como la combustin atmosfrica, la
combustin incompleta de combustibles inorgnicos, los
vapores txicos e hidrocarburos aromticos, los cuerpos extraos y las secuelas cicatrizales.
Entre las causas de los tumores benignos se destacan el origen embrionario y el infeccioso (tuberculoma);
esto dificulta las clasificaciones, pues todos no tienen
un origen embriolgico ni relacin histolgica. Como
problema ms grave existe, el poder diferenciarlo de
los tumores malignos.
468

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

Clasificacin
La clasificacin de las formaciones nodulares consiste en:
Ndulos malignos:
Primario (nico).
Metastsico (mltiples).
Ndulos benignos:
Origen embrionario.
Origen infeccioso.

Diagnstico
Existen tres formas esenciales en el diagnstico:
La historia clnica.
Estudios imagenolgicos.
Bsqueda del diagnstico histolgico.
Historia clnica
La anamnesis es un elemento importante para llegar a conclusiones diagnsticas. Se debe obtener informacin con respecto a: la edad, el hbito de fumar,
los antecedentes de tuberculosis (TB), el cncer
extrapulmonar y el enfisema, as como la actividad laboral, en especial, la exposicin a sustancias irritantes
bronquiales. La edad es un parmetro importante que
debe tenerse presente, ms de 70 % de los enfermos
con cncer del pulmn se encuentran en la sexta y
sptima dcada de la vida y ms de 50 % de los ndulos
no calcificados despus de los 50 aos son malignos.
El antecedente de una TB puede ayudar a inferir
la posibilidad de un tuberculoma, pero aun as este criterio no excluye la probabilidad de la insercin de un
tumor maligno en el tejido cicatrizal, en especial del
tipo histolgico adenocarcinoma. Igualmente, el enfisema pulmonar se ha relacionado con el cncer del
pulmn.
El antecedente de cncer de pulmn previo condiciona el diagnstico de un ndulo metastsico, tambin
que la historia de un tumor maligno en otra localizacin
puede hacer pensar de igual manera. Esta situacin se
presenta en 50 a 70 % de los pacientes, y es solo 3 %
para los primarios.
La sintomatologa en el caso de los tumores benignos depende de la ubicacin del tumor dentro de la

luz bronquial o en el parnquima pulmonar. Si son


endobronquiales, originan obstruccin distal con disnea
y sibilantes, pueden presentar atelectasias, hemoptisis
o neumonitis recurrente. Los intraparenquimatosos,
dan lugar a sntomas vagos o son asintomticos, sin
relacin con el tamao y sitio pulmonar.
El cncer del pulmn es, por lo general, un diagnstico tardo. Durante la mayor parte de su evolucin
es silencioso desde el punto de vista clnico.
La presencia de sntomas significa que la enfermedad est avanzada y el pronstico es peor que,
cuando se diagnostica por una anormalidad radiogrfica asintomtica.
Un elemento que dificulta el diagnstico temprano
es el hecho de que no existen sntomas y signos de
certeza en el cncer del pulmn y solo 30 % de los
casos muestran enfermedad localizada, y 70 % enfermedad diseminada a ganglios o metstasis a distancia.
La tos y la expectoracin hemoptica son sntomas
de alarma en los carcinomas broncgenos. La disfagia, disfonas y dolor torxico implican la infiltracin de
zonas vecinas, en especial el mediastino. Como promedio transcurren 4 meses, desde el inicio de los sntomas y el establecimiento del diagnstico.
En general se consideran como sntomas de alarma o de sospecha:
Aparicin y persistencia de tos y expectoracin.
Aumento de la tos y expectoracin en el fumador.
Disnea reciente.
Hemoptisis de cualquier intensidad, pero en especial
el esputo hemoptico persistente.
Hipocratismo digital.
Reumatismo de aparicin reciente (osteoartropata
numica hipertrofiante).

ocurre tpicamente en los hamartomas. Un nido de


calcificacin central densa representa un proceso benigno. El calcio puede estar presente en lesiones malignas, pero su localizacin es excntrica. No olvidar
que un ndulo pulmonar maligno se puede injertar
sobre lesiones antiguas cicatrizadas y calcificadas.

Fig. 44.1. Rayos X de trax donde se observa ndulo solitario


de la parte externa del lbulo superior del pulmn izquierdo.

Exmenes imagenolgicos
Dentro de los ms utilizados se encuentran los
rayos X simples del trax, la broncoscopia, la biopsia
por aspiracin con aguja fina y la videotoracoscopia.
Rayos X simples del trax. La imagen nodular
solitaria en el pulmn en este examen, conduce a precisar dos elementos: el tiempo de permanencia en el
parnquima y la presencia de calcificaciones. Para el
primer objetivo es imprescindible la bsqueda de estudios radiogrficos previos, debido a que la permanencia durante mucho tiempo es un elemento de benignidad (Figs. 44.1 y 44.2).
La presencia de calcio dentro de un ndulo central
en ojo de buey o aminas concntricas en bulbo de
cebolla, sugiere el diagnstico de granuloma. La
roseta de maz o patrn condroide de calcificacin

Fig. 44.2. Rayos X de trax donde se observa ndulo solitario


del campo pulmonar medio del pulmn derecho, en un paciente
fumador inveterado.

Captulo 44. Ndulo solitario del pulmn 469

Los NSP se encuentran en 1 o 2 de cada 1 000 radiografas de trax. La mayora son hallados en
rayos X de rutina, practicada en individuos asintomticos.
Los rayos X deben ser en vistas anteriores, laterales y oblicuas. Un problema objetivo de la radiologa es
que, para que un tumor nodular maligno sea visible, ha
pasado de 60 a 80 % de su evolucin vital, deben tener
ms de 1 cm de dimetro para ser detectado por esta,
y para que la clula cancerosa tenga una masa de 1 cm
de dimetro, tiene que dividirse 30 veces, por lo que la
evolucin natural para llegar a ese volumen cambia de
70 a 600 das. En el adenocarcinoma, el promedio es
de 187 das, en el epidermoide y carcinoma de clulas
grandes 100 das y en el carcinoma de clulas pequeas 33 das.
Como el epidermoide puede necesitar 9 aos para
medir 2 cm y 25 el adenocarcinoma, esto indica la
posible diseminacin metastsica al llegar el enfermo,
no es, por tanto, la radiografa un medio eficaz de deteccin precoz, sino una posibilidad para su sospecha.
En relacin con el ndulo solitario perifrico (llamada lesin en moneda), se reitera que no excluye
su malignidad la presencia de un ncleo o anillo de calcificacin en su interior, aunque esto aumenta la posibilidad de tratarse de una lesin benigna.
La forma del ndulo no es concluyente de benignidad o malignidad, aunque el ndulo nico con un margen regular ofrece mayor posibilidad de ser benigno, a
diferencia de la forma irregular o mal definida, que es
maligna en 90 % de los casos. En relacin con el tamao, las lesiones mayores de 5 cm presentan ms
posibilidad de carcter maligno.
La tomografa axial computarizada (TAC) ha ganado amplia aceptacin en la evaluacin del NPS. Los
cortes finos de 1 mm demuestran ms sensibilidad para
la deteccin de calcificaciones y son usados para precisar la densidad de los ndulos. Si se encuentra calcio
con los patrones de benignidad mencionados, el ndulo
se considera benigno. La densidad del ndulo ha sido
til para ayudar a diferenciarlos, cuando esta sugiere
tejidos blandos, se debe realizar su medicin sin medios de contraste y comparar despus de agregarle el
medio de contraste. Si se produce una diferencia de
ms de 20 unidades Hounsfield, existe una alta probabilidad de malignidad. La TAC permite adems precisar, si existe ms de un ndulo y valorar el mediastino y
las glndulas suprarrenales.
Bsqueda del diagnstico histolgico
Con este objetivo hay tres estudios de gran utilidad
que son: la broncoscopia flexible, la biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) y la videotoracoscopia
diagnstica.
470

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

Broncoscopia. Cuando se realiza con lavado,


cepillado y biopsia, tiene un rendimiento de 10 a 28 %
para ndulos malignos menores de 2 cm de dimetro.
Para ndulos malignos mayores de 2 cm, la biopsia
transbronquial guiada por fluoroscopia es exitosa en
40 a 68 % de los casos.
Establecer un diagnstico definitivo en lesiones
benignas tiene un rendimiento mucho ms bajo, no obstante, la broncofibroscopia guiada por fluoroscopia se
debe hacer en todo paciente con ndulos indeterminados, para intentar establecer un diagnstico antes de
llevarlo al acto quirrgico.
Biopsia por aspiracin con aguja fina. Cuando
es guiada por fluoroscopia biplana, proporciona un
medio visual adecuado para tomar una muestra
apropiada. Cuando la fluoroscopia falla se puede guiar
con TAC. La BAAF, en el diagnstico de malignidad,
tiene un rango de sensibilidad mayor de 60 %; la proporcin de falsos negativos es muy variable. Las complicaciones ms frecuentes son: el neumotrax, de 20 a
34 % de los casos y de estos, entre 5 y 14 % requieren
tratamiento quirrgico por pleurostoma. La hemoptisis
ocurre de 2 a 14 %.
Las contraindicaciones son: pacientes que no cooperan, severa dificultad respiratoria, tos incontrolable,
enfisema avanzado, neumonectoma contralateral e
hipertensin pulmonar.
Videotoracoscopia. Es un medio ideal para observar la formacin de ndulos perifricos, evaluar el
estado de la cavidad torcica y lograr el diagnstico
histolgico por biopsia.

Conducta a seguir ante un ndulo


solitario del pulmn
Al evaluar la conducta en el NPS, estos se deben
dividir en grupos:
Los localizados y estables durante aos, que adems ofrecen criterios de benignidad en los estudios
de imgenes realizados. En este grupo hay tres tendencias:
La toracotoma, biopsia por congelacin y actuacin en dependencia del resultado.
La observacin con seguimiento, con rayos X
simple de trax, cada 3 meses el primer ao y
cada 6 meses el segundo.
BAAF y videotoracoscopia.
Al evaluar estas conductas hay elementos que tienen
un peso importante en la decisin a tomar, que son:
edad, los antecedentes y factores de riesgo de cncer
pulmonar o de otra localizacin, y el riesgo quirrgico.

Los considerados malignos, por su aparicin reciente, su crecimiento rpido, sus caractersticas
imagenolgicas, la presencia del hbito de fumar y
la edad mayor de 50 aos.
En estos enfermos se deben agotar los procedimientos invasivos de bsqueda del diagnstico histolgico,
para un mejor estadiamiento y definicin de la estrategia quirrgica.
Si no se logra, se impone una toracotoma, previa
realizacin de pruebas funcionales respiratorias.
Los denominados como ndulos indeterminados,
debido a que no hay parmetros clnicos o de diagnstico que influyan la balanza hacia la malignidad o
la benignidad, se tienen las tres tendencias del primero, pero con inclinacin a tomar elementos del
segundo grupo.

Bibliografa
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Captulo 44. Ndulo solitario del pulmn 471

CAPTULO 45

SNDROME MEDIASTINAL
Dr. Jos A. Llorns Figueroa

El mediastino es el espacio del trax comprendido


entre las dos cavidades pleurales por los lados, las
estructuras seas del estrecho torcico superior por
arriba y el diafragma por debajo. El esternn lo limita
por delante y la columna vertebral torcica por detrs.
Este angosto espacio anatmico contiene muchos
rganos y estructuras vitales como el corazn, los grandes vasos, el esfago, la trquea, y otros como el timo,
ganglios, nervios y tejidos derivados del ectodermo y
del mesnquima, que son asiento de numerosos procesos patolgicos.
Muchos problemas clnicos importantes del
mediastino se han hecho ms aparentes en los ltimos
aos, debido al desarrollo de investigaciones diagnsticas, en primer lugar imagenolgicas y, tambin,
otros procedimientos como la mediastinoscopia y la
puncin por aspiracin con aguja fina (BAAF), tcnicas que han permitido explorar con mayor precisin
los procesos morbosos del mediastino.
Las afecciones ms frecuentes del mediastino son
los procesos inflamatorios agudos y crnicos, el enfisema y las hemorragias mediastinales, la prolongacin
intratorcica del tiroides, los aneurismas del corazn, la
aorta y sus ramas, los granulomas sistmicos, las hernias diafragmticas, la acalasia, los divertculos y el cncer del esfago, el meningocele, las metstasis tumorales
y, fundamentalmente, los quistes y tumores primarios
que se abordan en el captulo correspondiente.

Compartimientos mediastinales
Se han descrito diversas divisiones convencionales
del mediastino, que enmarcan las estructuras contenidas para facilitar una mejor comprensin y localizacin
de los procesos patolgicos. A continuacin se describen las que tienen mayores ventajas. Si se toma una
radiografa simple del trax en posicin lateral y se traza
una lnea imaginaria vertical que pasa por la trquea y la
cara posterior del pericardio, desde el estrecho torcico
superior hasta el diafragma, y otra lnea que va por la
parte superior del saco pericrdico, desde el esternn
hasta la lnea imaginaria vertical, que toma como punto
de referencia posterior la cuarta vrtebra dorsal, el
mediastino queda subdividido en tres compartimientos,
estos son: anterosuperior, medio y posterior (Fig. 45.1).
472

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

Fig. 45.1. Rayos X simple de trax donde se muestran los compartimientos mediastinales: anterosuperior, medio y posterior.

En el compartimiento anterosuperior se localizan


el timo, el cayado artico y sus ramas, las venas del
tronco braquioceflico y tejidos linftico y areolar. El
compartimiento medio contiene el corazn y el pericardio, los hilios pulmonares y los ganglios traqueobronquiales. Por ltimo, el compartimiento posterior
incluye el esfago, los nervios neumogstricos, las cadenas de nervios simpticos, el conducto torcico, la
aorta descendente, las venas cigos y hemicigos,
ganglios paravertebrales y tejidos adiposo y areolar, as
como los procesos expansivos de la mdula.
Los lmites de los compartimientos anatmicos descritos son puramente arbitrarios. No existen barreras
entre estos, ms bien son lmites muy imprecisos, que
permiten una libre comunicacin con los diferentes
planos del cuello, entre los tres compartimientos, y
con la cavidad peritoneal y el retroperitoneo por medio
de las distintas estructuras que pasan a travs del
diafragma. En ltima instancia, como apuntaba Sweet,
es mejor imaginar al mediastino como un espacio nico
en continuidad directa con el cuello y el abdomen.

Funciones del mediastino


En la actualidad se aceptan tres tipos de funciones
a nivel del mediastino: las de equilibrio, las hemodinmicas y las accesorias. La funcin ms importante
de este corredor interpulmonar es la de tampn o de
amortiguador. El mediastino puede ser considerado
como una doble membrana, expuesto a la influencia de
la presin negativa que se encuentra en ambas cavidades pleurales, llevndolo en condiciones patolgicas a
pendular hacia el lado de menor presin.
Independiente de los cambios de presin manomtricos, el mediastino est sometido a la cintica de
los ciclos respiratorio, cardiaco y vascular y a los
movimientos observados en la trquea y el esfago.
Ante estos hechos, el mediastino responde manteniendo una accin que asegura el normal funcionamiento de sus rganos. Esta facultad de adaptacin es
posible, gracias a una abundante red elstica del
almohadillamiento celular difuso, ms o menos laxo,
que posee y que se encuentra reforzado por ligamentos celulares transversales y sagitales.
La elasticidad es la propiedad de la materia de
modificar su forma y volumen original, cuando una
fuerza acte sobre esta, y recuperarla una vez que la
accin deformante deja de intervenir. El trax y los
pulmones son elsticos; la fuerza principal que los
deforma es la contraccin de los msculos respiratorios, que acta bsicamente durante la inspiracin y, en
el transcurso de la espiracin, retornan a su posicin
de reposo en forma pasiva. Por todos estos elementos el mediastino resulta el albergue elstico idneo
del motor cardiaco.
El segundo hecho fundamental, dependiente del
mismo modo de la elasticidad del mediastino, es su funcin hemodinmica. Por ser negativa, segn unos, o
nula, segn otros, la presin mediastnica permite la
aspiracin torcica, sobre todo inspiratoria, que unido a
la aspiracin diastlica de las cavidades derechas del
corazn es de forma especial a la circulacin venosa
de retorno. A este sistema de succin se le designa
como vis a frente en oposicin al otro factor de la
circulacin de retorno conocida como vis a tergo.
Entre las funciones accesorias diversas se pueden
mencionar las siguientes: acciones sobre el ritmo respiratorio y cardiaco, sobre la tensin arterial (TA), sobre la motilidad cardiaca y el dbito coronario, y sobre
el sistema neurosensitivo.

Diagnstico
El diagnstico se fundamenta por el cuadro clnico que refiere el paciente, los datos recogidos en el
interrogatorio y hallazgos detectados en el examen fsico y en los complementarios.

Cuadro clnico
Se denomina sndrome mediastinal, al conjunto de
sntomas y signos que resultan de la compresin de
uno a varios rganos del mediastino, provocado por el
aumento tumoral, inflamatorio o de otra naturaleza, de
los rganos que lo integran. Por los sntomas funcionales caractersticos de determinados tumores, o por estructuras vecinas que pueden tener efectos de desplazamiento, de compresin o de invasin neoplsica.
Los sntomas ms frecuentes son: dolor torcico,
tos y disnea. Tambin pueden aparecer, con menor incidencia, manifestaciones como disfagia, infecciones
respiratorias recurrentes, parlisis de las cuerdas vocales, sntomas neurolgicos por compresin de la
mdula espinal, sndrome de Claude-Bernard-Horner,
trastornos del rendimiento y del ritmo cardiaco, taponamiento cardiaco, circulacin colateral, cianosis y
edema de tipo superior (edema en esclavina).
En particular, el neumomediastino puede ser secundario a un desgarro del esfago o del rbol
traqueobronquial, o a la diseccin de aire desde rupturas alveolares, como consecuencia de un neumotrax,
espontneo o traumtico, o de una complicacin de la
ventilacin artificial. El aire se puede difundir hacia el
cuello, cara y resto del cuerpo y producir el tpico enfisema subcutneo con la crepitacin caracterstica. Este
cuadro clnico se puede agravar por un proceso sptico
de mediastinitis aguda, con fiebre, polipnea, taquicardia
y postracin, de pronstico muy reservado.
La hemorragia del mediastino se presenta debido a
lesiones vasculares, ya sea por traumas penetrantes o
cerrados, o por ruptura de un aneurisma torcico.
Cuando la hemorragia es masiva o progresiva, provoca
un cuadro clnico grave con peligro de taponamiento
mediastnico: hipotensin, cianosis, disnea, distensin
venosa y equimosis que se extiende hacia el cuello.
El ms tpico de los cuadros clnicos que puede provocar un sndrome mediastinal, y que por antonomasia
se identifica como tal, es el sndrome por compresin
de la vena cava superior, que se caracteriza por manifestaciones clnicas de disnea, cianosis y edema en
esclavina, estos ltimos localizados en el cuello, cara,
brazos y tercio superior del trax; tambin a esto se
aade una circulacin colateral de tipo cava superior,
afona y disfagia. La causa ms importante que provoca este sndrome es la de una masa mediastnica subyacente, ya sea un quiste o un tumor. Tambin una
causa que puede llevar al paciente a la obstruccin de
la vena cava superior, es la de una mediastinitis crnica, como consecuencia de una fibrosis mediastnica
idioptica o de una mediastinitis granulomatosa por
histoplasmosis, sarcoidosis o tuberculosis.
Captulo 45. Sndrome mediastinal 473

Por ltimo, en un sndrome mediastinal no solo se


presentan sntomas dependientes de los efectos locales de las lesiones, sino tambin sntomas generales,
secundarios a la funcin endocrina de algunos tumores
mediastnicos, a trastornos inmunolgicos o, a efectos
propios de unos pocos tumores debido a patogenias
poco conocidas.
Con frecuencia se consulta por trastornos funcionales diversos que en conjunto o aislados pueden no
llamar la atencin del mdico hacia una posible afeccin mediastinal.
Examen fsico
Al examen fsico, en la mayora de los procesos
patolgicos del mediastino, los signos suelen ser mnimos e inespecficos. Por ejemplo, ms de la tercera
parte de los quistes congnitos o tumores primarios
del mediastino transcurren asintomticos por mucho
tiempo, o solo dan sntomas por los desplazamientos,
compresiones e invasiones de los rganos y estructuras
contenidos en el propio mediastino o vecinos a este;
cuando ya han adquirido un tamao considerable o
infiltran los tejidos vecinos provocan, en algunos casos,
el sndrome mediastinal tpico.
Exmenes complementarios
En muchas ocasiones, el diagnstico es un hallazgo
en rayos X simple de trax realizado con motivo de un
examen mdico preventivo o, con fines de esclarecer
la causa de sntomas respiratorios o cardiacos, e incluso,
cuando se realiza de rutina en un examen preoperatorio.
En los ltimos 40 aos las tcnicas diagnsticas se
han desarrollado aceleradamente, lo que ha permitido
realizar diagnsticos ms rpidos y precisos de las enfermedades del mediastino.
Una rpida revisin de las principales tcnicas se
sita en condiciones de poder hacer valoraciones
diagnsticas con mayores posibilidades de llegar a conclusiones. El ms sencillo de los estudios radiogrficos
son los rayos X simple de trax. Se considera de gran
utilidad en el diagnstico y es el inicio obligado para
una evaluacin de un paciente con la sospecha de una
lesin mediastinal, mediante una vista anteroposterior
(AP) y otra lateral (Figs. 45.2 y 45.3).
Otros estudios adicionales pueden ser requeridos
para definir la presencia y caracterstica de la masa
mediastinal, tales como: vistas oblicuas, radiografas
penetradas y especialmente la fluoroscopia. El
esofagograma con contraste baritado puede demostrar
la invasin, compresin extrnseca o desplazamiento del
esfago. Tambin la tomografa lineal frontal y lateral
es capaz de diferenciar las masas patolgicas de las
estructuras normales.
474

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

Fig. 45.2. Vista anteroposterior del trax que muestra una imagen
tumoral la cual desborda el contorno izquierdo del corazn y que
corresponde a un timoma.

Fig. 45.3. Vista lateral que presenta una imagen tumoral situada en
el compartimiento anterosuperior del mediastino.

La tomografa axial computarizada (TAC) permite


la visualizacin de cortes transversales de reas anatmicas difciles de definir con otras tcnicas, a la vez
que puede precisar la densidad de masas mediastnicas.
Esta tcnica, que ha revolucionado la radiologa, es
superior a cualquier otra modalidad en la evaluacin de
dichas masas mediastinales. Las mltiples imgenes
obtenidas por cortes a diferentes niveles proveen una
informacin segura de todas las estructuras, a lo que
se puede aadir imgenes por contraste intravenoso
para delinear mejor las vasculares (Fig. 45.4).

Fig. 45.4. En este examen de tomografa axial computarizada con


contraste intravenoso, se demuestra ntidamente el timoma en relacin con las estructuras cardiovasculares.

Se estima que, aunque no hay una experiencia acumulada con la resonancia magntica nuclear (RMN),
esta puede tener resultados comparables con la TAC.
Otros estudios que pueden ser necesarios en casos especficos son los estudios vasculares, como la
angiocardiografa, la aortografa torcica, la angiografa
por sustraccin digital y la cavografa, que permiten
diferenciar entre lesiones vasculares y no vasculares.
Una tcnica complementaria no invasiva, que puede
aportar datos de inters, es la ecocardiografa. Tambin la mielografa se puede realizar para comprobar
lesiones del raquis, aunque en este caso resulta de gran
utilidad la RMN, con la ventaja de ser menos invasiva.
Dentro de los estudios imagenolgicos tambin se
dispone de la gammagrafa con radionclidos, para valorar masas mediastinales de diferente causa, y con el yodo
radiactivo para la bsqueda de tejido tiroideo aberrante,
el galio-67 en la definicin de los linfomas y el tecnecio
para visualizar la mucosa ectpica en quistes entricos.
Es una prctica obligada disponer de un diagnstico
citolgico o histolgico en toda masa mediastinal. Existe
una gama de tcnicas para llegar a una determinacin
estructural, desde la BAAF por va percutnea, el mtodo de la mediastinoscopia y la videotoracoscopia, hasta
la exploracin quirrgica, ya sea a travs de una
esternotoma media o de una toracotoma como mtodo
diagnstico.

Conducta a seguir
De manera general, se pueden describir dos formas
de proceder teraputicamente frente a un sndrome
mediastinal: en situacin aguda, cuando peligra la vida
del paciente, y en condiciones de una afeccin que transcurra en forma crnica o silente.

En los casos de mediastinitis aguda se impone resolver la causa que la origina, independientemente de
iniciar un tratamiento con antibiticos de amplio espectro por va intravenosa, adems de las medidas necesarias de apoyo respiratorio y circulatorio.
Con frecuencia se impone un drenaje quirrgico
rpido, como medida ms precisa para controlar la
infeccin. Cuando prevalece el enfisema subcutneo
y mediastnico, sigue vigente la idea de suprimir la
causa: Salvo algunas formas espontneas que tienden
a desaparecer sin producir secuelas importantes, se
debe mantener una observacin cuidadosa del paciente,
de modo que se reconozcan con prontitud los sntomas
de aumento de tensin y manifestaciones graves que
obliguen a un cambio de conducta.
La hemorragia hacia el mediastino, por lo general, se
debe a lesiones traumticas, a casos de secuelas de operaciones torcicas o rupturas aneurismticas, y siempre
que sea progresiva, requiere de una intervencin quirrgica emergente para tratar la fuente subyacente de hemorragia y evacuar la sangre que produce compresin.
En la obstruccin de la vena cava superior, en raras ocasiones, se requiere de una descompresin urgente. Como la mayora de estos casos son consecuencia de invasin de tumores malignos, se clasifican en el
grupo de tratamiento programado de acuerdo con la
afeccin que se diagnostique. Cuando se trata de lesiones que son un hallazgo radiogrfico, como son los
quistes congnitos y los tumores primitivos del
mediastino, que no dan sntomas suficientes, se debe
completar el estudio para un tratamiento planificado,
que es motivo de desarrollo en el siguiente captulo.
Cuando la causa es una afeccin benigna, como es
el caso de las mediastinitis crnicas, la evolucin suele
ser de observacin apoyada por tratamientos conservadores especficos, raramente el tratamiento quirrgico est indicado.

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Captulo 45. Sndrome mediastinal 475

CAPTULO 46

QUISTES Y TUMORES DEL MEDIASTINO


Dr. Jos A. Llorns Figueroa

Los quistes y tumores del mediastino son un grupo


complejo de lesiones, identificadas por muchos autores
como masas mediastinales, que representan un verdadero desafo para los mdicos por las dificultades
diagnsticas y teraputicas debido a la heterogeneidad
causal y a la versatilidad fisiopatolgica. Se presentan
en todas las edades, aunque con predilecciones etarias
de acuerdo con el tipo de enfermedad, pero con pocas
variaciones con relacin al sexo.
Este captulo se refiere en especfico a los tumores
primarios y a los quistes congnitos del mediastino, sin
abordar otras formas de masas mediastnicas secundarias y otros procesos patolgicos, como la prolongacin retroesternal del tiroides, los aneurismas de la aorta
y sus ramas, las metstasis tumorales, los granulomas
sistmicos, las hernias diafragmticas, la acalasia, los
divertculos y el cncer del esfago, el meningocele y
otros menos frecuentes.

Frecuencia y clasificacin
Se estima que la frecuencia de tumores primarios y quistes congnitos del mediastino es de 1 caso
por 2 500 y 3 500 ingresos en hospitales generales y
cli-nicoquirrgicos. Los tumores ms frecuentes en el
mediastino son: el timoma, los tumores de clulas
germinales, los tumores endocrinos (bocio endotorcico,
tumor paratiroideo y tumor carcinoide), los tumores
del mesnquima, el linfoma y los tumores neurgenos.
Entre los quistes estn: el pericrdico, el broncgeno
y el entrico.
Los quistes congnitos y tumores primarios del
mediastino se clasifican en:
1. Timoma:
a) Tumor epitelial sin atipias:
No invasivo.
Invasivo.
b) Carcinoma tmico.
2. Tumores de clulas germinales:
a) Teratoma.
b) Teratocarcinoma.
c) Seminoma.
d) Coriocarcinoma.
e) Carcinoma embrionario.
3. Tumores endocrinos:
a) Bocio endotorcico.
476

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

b) Adenoma paratiroideo.
c) Tumor carcinoide.
4. Tumores del mesnquima:
a) Lipoma.
b) Fibroma.
c) Hemangioma.
d) Linfangioma.
e) Mesotelioma.
f) Fibrosarcoma.
g) Liposarcoma.
h) Leiomiosarcoma.
i) Rabdomioma.
5. Linfomas:
a) Hiperplasia linfoide reactiva:
Inespecfica.
Lupus eritematoso sistmico.
Mononucleosis.
b) Proliferacin granulomatosa:
Tuberculosis.
Histoplasmosis.
Sarcoidosis
Silicosis.
c) Linfoma maligno:
Enfermedad de Hodgkin:
Esclerosis nodular.
Predominio linfoctico.
Celularidad mixta.
Deplecin linfoidea.
Linfoma no-Hodgkin:
Linfoblstico T.
Clulas grandes de linfocitos.
Linfoma mediastinal primario de clulas B con
esclerosis.
6. Quistes congnitos:
a) Broncgeno.
b) Pericrdico.
c) Entrico.
7. Tumores neurgenos:
a) Neurilemoma.
b) Neurofibroma.
c) Neurosarcoma.
d) Ganglioneuroma.
e) Neuroblastoma.
f) Feocromocitoma.
g) Paraganglioma.

Los tumores neurgenos son los ms frecuentes,


en los nios representan hasta 40 % de todas las masas mediastinales y en los adultos 25 %. Le siguen en
orden de frecuencia los quistes con 20 %, tanto en
nios como en adultos, y a continuacin los linfomas
con 20 y 15 % en nios y adultos respectivamente. Los
tumores de clulas germinales tienen una frecuencia
de 10 % en todas las edades. El timoma solo se observa en adultos con una frecuencia de 20 %, igual
que los tumores endocrinos, cuya frecuencia es de 5 %.
Los tumores del mesnquima tienen una frecuencia
de 10 % en nios y 5 % en adultos. Gran parte de las
masas mediastinales son malignas, en los adultos el

promedio es de 40 % y en los nios puede llegar hasta


50 % (tabla 46.1).
La localizacin de los quistes congnitos y tumores
primarios del mediastino se relaciona con los compartimientos descritos en el captulo anterior. Son caractersticos del compartimiento anterosuperior los timomas,
los tumores de clulas germinales, los tumores endocrinos y los tumores del mesnquima. Los linfomas
pueden aparecer ms difusamente en el anterosuperior
y en el medio. Tambin en este ltimo se observan los
quistes pericrdicos y broncgenos. En el posterior
asientan fundamentalmente los tumores neurgenos,
as como los quistes broncgenos y entricos (Fig. 46.1).

Tabla 46.1. Frecuencia y malignidad de los quistes y tumores del mediastino por predileccin etaria en porcentaje
Nios
Frecuencia
Malignidad

Masa mediastinal
Tumores neurgenos
Quistes congnitos
Linfomas
Tumores de clulas germinales
Timoma
Tumores del mesnquima
Tumores endocrinos
Total de casos

Adultos
Frecuencia
Malignidad

40
20
20
10
10
100

50
100
70
30
50

25
20
15
10
20
5
5
100

20
100
40
60
10
10
40

Timoma

Fig. 46.1. Localizacin de los quistes congnitos y los tumores


primarios en los compartimientos mediastinales, en una vista lateral de rayos X simple de trax.

El trmino timoma fue introducido en la literatura


mdica en 1901 por Grandhome, para denominar todo
tumor benigno o maligno de la glndula tmica. Rosai y
Verley definen los timomas como neoplasias que se
originan a partir de las clulas epiteliales del timo, independientemente del mayor o menor contenido linfoide;
se excluyen as, otros tipos de neoplasias que pueden
asentarse en este rgano, como los linfomas, los tumores neuroendocrinos (carcinoide y carcinoma de clulas pequeas) y tumores de clulas germinales.
Segn las caractersticas citohistolgicas del tumor,
Marino y Mller-Hermelink describieron una clasificacin con el reconocimiento de tres grupos (cortical,
medular y mixto), basados en el tipo epitelial predominante. El trmino carcinoma tmico se emplea para
las neoplasias de origen epitelial con atipia citolgica
evidente y para lo cual Kirchner y Mller-Hermelink
propusieron dos grupos: el carcinoma tmico bien diferenciado de bajo grado de malignidad y el pobremente
diferenciado de alto grado de malignidad.
Captulo 46. Quistes y tumores del mediastino 477

Los criterios de malignidad no solo dependen de


las caractersticas histolgicas, sino tambin de la extensin local o a distancia y de la potencialidad para la
recidiva in situ. As se consideran timomas benignos a
los que son completamente encapsulados sin atipia
citolgica y, malignos, a los tumores invasivos con o sin
atipia citolgica. De acuerdo con el potencial invasivo
macroscpicamente manifiesto, Wilkins y Castleman
propusieron una clasificacin, modificada por Masaoka,
que los agrupa en cinco estadios clnicos evolutivos,
desde el tumor completamente encapsulado y sin invasin microscpica de la cpsula (estadio I), hasta el
tumor con metstasis a distancia por va hemtica o
linftica (estadio IVb).
La frecuencia ms alta de timomas se presenta
entre la cuarta y sexta dcadas de la vida y con frecuencia se asocia a enfermedades autoinmunes como
la miastenia gravis, y con menos frecuencia la hipoplasia
de la serie roja y la hipogammaglobulinemia. La asociacin de timoma con miastenia gravis es bien conocida, sobre todo despus de la publicacin de Blalock
en 1939, que describi la evolucin clnica de una mujer joven que logr remisin completa de su miastenia
despus de extirparle un tumor del timo.
En los ltimos aos se han acumulado considerables evidencias las cuales demuestran la certeza de la
hiptesis que postula, a la miastenia gravis como una
enfermedad autoinmune, y todo parece indicar que la
fuente antignica que desencadena la respuesta
inmunolgica se encuentra en el timo. El cuadro clnico
de debilidad muscular, propio de la miastenia, se puede
correlacionar con una hiperplasia tmica o con un
timoma (Figs. 46.2 y 46.3).

Fig. 46.2. Pieza anatmica de una hiperplasia tmica.

Tumores de clulas germinales


Estas neoplasias aparecen en el mediastino
anterosuperior, debido a la migracin anormal de clulas
germinales primitivas durante la embriognesis. Esta localizacin es la ms frecuente despus de las gnadas
en los adultos y la zona sacrococcgea en nios.
Existen diferentes tipos de tumores de clulas
germinales: teratoma, teratocarcinoma, seminoma o
germinoma, coriocarcinoma y carcinoma embrionario.
Por lo general se presentan en pacientes jvenes y
excepto el teratoma, benigno en 80 %, son tumores
malignos muy agresivos que invaden estructuras vecinas y envan metstasis a distancia desde etapas
tempranas de su evolucin, principalmente a huesos,
pulmn y ganglios.
478

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

Fig. 46.3. Pieza anatmica de un timoma no invasivo, de la prolongacin inferior derecha de la glndula.

Determinaciones seriadas de marcadores tumorales


en suero, como la gonadotropina corinica humana, la
alfafetoprotena y el antgeno carcinoembrionario
(CEA), pueden ser tiles para el diagnstico y el segui-

miento de estas neoplasias. Es de inters la observacin de pacientes con sndromes de carcter hereditario con marcado incremento en la incidencia de estos
tumores en relacin con la poblacin general, como el
sndrome de Klinefelter, en pacientes con trisoma B,
isocromosoma del cromosoma 12 y otras anormalidades cromosomticas, as como tambin en los sndromes
de Marfn y de Down.

El comportamiento de estos tumores es muy variable, desde los muy malignos, hasta los muy benignos.
De acuerdo con el grado de benignidad o de malignidad, se mencionan en ese orden: lipomas, fibromas,
hemangiomas, linfangiomas, mesoteliomas, fibrosarcomas, liposarcomas, leiomiosarcomas y rabdomiomas.

Tumores endocrinos

Los trastornos linfoproliferativos pueden aparecer


como formas de localizacin primaria, en los ganglios
del mediastino como expresin de hiperplasias linfoides
reactivas, o como verdaderos linfomas malignos. Sin
embargo, la localizacin primaria del mediastino es rara
en comparacin con las formas diseminadas con invasin de los ganglios del mediastino. Las linfoadenopatas
del mediastino se muestran en una amplia gama patolgica que implica procesos benignos como son: las
hiperplasias linfoides reactivas (inespecficas, lupus
eritematoso sistmico y mononucleosis), las proliferaciones granulomatosas (tuberculosis, histoplasmosis,
sarcoidosis y silicosis) y los procesos malignos: enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, plasmocitoma,
infiltracin leucmica y carcinoma metastsico.
La enfermedad de Hodgkin es el ms frecuente
linfoma maligno en su forma mediastinal en adultos,
donde afecta por lo general los grupos de ganglios
prevascular, traqueobronquial y paratraqueal. El timo
puede tambin ser asiento primario de la enfermedad
de Hodgkin, y deben cumplir los criterios siguientes:
masa mediastinal, ausencia de adenopatas perifricas
y evidencia histolgica de participacin del timo en un
proceso similar o idntico al Hodgkin.
En la actualidad la enfermedad se clasifica en las
variedades siguientes: esclerosis nodular, a predominio
linfoctico, de celularidad mixta y de deplecin linfoctica
en las que tpicamente se observan las clulas de ReedSternberg y los infiltrados linfoides polimorfos en diferentes grados. Se puede afirmar que, en general, la
enfermedad de Hodgkin tiene un pronstico favorable.
Las otras formas comunes son los linfomas no
Hodgkin, que en su localizacin primaria mediastinal
son ms raros. Con cierta frecuencia pertenecen a la
variedad linfoblstica con marcadores inmunolgicos
de clulas T, e ntimamente relacionados con la
leucemia aguda linfoblstica T. Adems, en la ltima
dcada, han sido reportados casos de linfoma no
Hodgkin mediastinales primarios de clulas grandes con
inmunofenotipo de linfocitos B, y ms reciente an, un
nuevo linfoma B mediastinal caracterizado, en su

El ms frecuente es el bocio endotorcico, que


surge de tejido tiroideo heterotpico con vascularizacin
propia intratorcica, y que se diferencia de la prolongacin retroesternal del tiroides. Su localizacin preferente es la parte ms alta del compartimiento anterosuperior, aunque en raras ocasiones se suele localizar
en el posterior.
El bocio endotorcico no se revela por la palpacin
y solo se diagnostica durante la investigacin radiogrfica
o la gammagrafa con yodo radiactivo. Puede provocar
la compresin de la trquea, del esfago y de los troncos
venosos, adems de su potencialidad maligna.
El adenoma paratiroideo mediastnico se localiza
en ntima relacin con el timo, y muy pocas veces se
desarrolla un carcinoma a expensas de este tejido. Las
paratiroides derivan embriolgicamente de la tercera y
cuarta bolsas branquiales. Las superiores a expensas
de la cuarta bolsa branquial y las inferiores de la tercera bolsa, junto con el timo y, en ocasiones, arrastradas
hasta el lecho mediastinal. Existen pacientes con tumores paratiroideos mediastnicos que presentan
sntomas de trastornos esquelticos, litiasis renal,
lcera pptica, pancreatitis, cambios de conducta,
hipercalcemia y otras manifestaciones de hiperparatiroidismo.
Los tumores carcinoides surgen de clulas que
aparecen normalmente en el tiempo, y pueden formar
parte del cuadro clnico de neoplasias endocrinas
mltiples (NEM). Estudios morfolgicos y ultraestructurales apoyan criterios de similitud entre los
tumores carcinoides y las clulas endocrinas. Aunque
el tumor carcinoide forma parte de la glndula tmica,
presumiblemente tiene un origen embriolgico diferente de los timomas. Estos tumores se comportan como
malignos por la invasin local o metstasis a distancia, pero siempre con una evolucin lenta.

Tumores del mesnquima


Es un grupo poco frecuente de neoplasias de origen diverso a partir del tejido conectivo, grasa, msculo
liso y estriado, vasos sanguneos y conductos linfticos.

Linfomas

Captulo 46. Quistes y tumores del mediastino 479

histologa, por una proliferacin de clulas grandes


acompaadas, con frecuencia, de una marcada fibrosis
y en el aspecto clnico por presentarse de forma predominante en mujeres jvenes, con una obstruccin
mediastinal de la vena cava superior, tendencia a la
diseminacin y mala respuesta a la teraputica. Esta
enfermedad se conoce con el nombre de linfoma
mediastinal primario de clulas B con esclerosis. El
pronstico de los linfomas no Hodgkin es mucho ms
reservado.

Quistes congnitos
Estas lesiones se originan por fallos en la fusin en
el desarrollo embrionario. Los ms comunes son: el
quiste broncgeno, que se localiza por detrs de la carina
y en ntima relacin con el esfago y, en raras ocasiones, se comunica con el rbol traqueobronquial; el quiste
pericrdico o celmico, ocupa tpicamente el ngulo
cardiofrnico derecho y pocas veces se comunica con
el pericardio; el quiste entrico o por duplicacin, a
veces puede ser mltiple y se encuentra situado junto
al esfago o dentro de sus paredes. En general, estos
quistes se pueden infectar o aumentar de tamao de
manera significativa, pero nunca son malignos.
La sintomatologa depende mucho de su tamao.
Con frecuencia los sntomas clnicos aparecen en la
infancia a causa de la compresin de la trquea, los
bronquios, el esfago y los grandes troncos venosos.

Tumores neurgenos
Se trata de neoplasias benignas o malignas que se
originan de los nervios intercostales, ganglios simpticos y clulas quimiorreceptores. Surgen a cualquier
edad, aunque en la mayor parte de los adultos son benignas, y por lo menos en la mitad de los nios son
lesiones malignas.
El neurilemoma es frecuente sobre todo en pacientes adultos y se comporta como un tumor benigno, aunque, en ocasiones, puede crear problemas importantes al crecer y comprimir los agujeros intervertebrales.
Tambin el neurofibroma se desarrolla a expensas
de las clulas de la vaina de Schwann, y a diferencia
del neurilemoma, es una lesin que no est bien
encapsulada. Ambos tumores pueden degenerar y transformarse en neurosarcomas que se originan en los
ganglios simpticos y aparecen con mayor frecuencia
en los nios.
480

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

El ganglioneuroma es un tumor benigno, de cpsula bien definida que puede alcanzar gran tamao. El
ganglioneuroblastoma, al contrario, est compuesto de
clulas ganglionares inmaduras que pueden enviar
metstasis a distancia.
El menos diferenciado de estos tumores neurgenos es el neuroblastoma, que se origina del sistema
nervioso central (SNC), capaz de dar metstasis a
huesos, cerebro, hgado y ganglios linfticos regionales. Es un tumor muy invasivo que ms a menudo se
observa en la regin retroperitoneal en nios. La mitad
de los pacientes con neuroblastoma son nios con
menos de 2 aos y 90 % por debajo de 5 aos.
El feocromocitoma y el paraganglioma o quemodectoma son raros en el mediastino, se originan de
tejidos quimiorreceptores alrededor del cayado de la
aorta y el nervio neumogstrico. Se comportan
histolgicamente como tumores benignos, pero con
tendencia a la invasin local. El feocromocitoma es
un tumor caracterizado por la presencia intracitoplasmtica de epinefrina y norepinefrina. La localizacin ms tpica del feocromocitoma es la mdula
adrenal. El paraganglioma es una estructura importante del sistema neuroendocrino, compuesto por
clulas neuroepiteliales con contenido intracitoplasmtico de catecolaminas.
Ambos tumores descritos aparecen a cualquier
edad, pero con ms frecuencia en pacientes del sexo
femenino, de la cuarta y quinta dcadas de la vida. Por
lo general, transcurren con hipertensin arterial persistente o por crisis, y pueden diagnosticarse midiendo las
concentraciones de catecolaminas en la orina.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas de los tumores
primarios y de los quistes congnitos del mediastino
son muy diversas. La tercera parte de estas lesiones
son totalmente asintomticas. Solo 10 % de las masas
mediastinales asintomticas son malignas, mientras
que de las sintomticas lo son 50 %. Muchas manifestaciones clnicas de tumores mediastinales especficos
se identifican con sndromes sistmicos secundarios a
la funcin endocrina y a trastornos inmunolgicos
(tabla 46.2).

Tratamiento
El tratamiento de eleccin de un quiste congnito o
de un tumor primario del mediastino es generalmente
quirrgico. Los adelantos en la precisin de un diag-

Tabla 46.2. Sndromes sistmicos secundarios en los tumores del mediastino


Tumor

Timoma
Tumor carcinoide
Feocromocitoma
Paraganglioma
Adenoma paratiroideo
Bocio endotorcico
Mesotelioma
Neurilemoma

Sndrome endocrino

Cushing
Hipertensin arterial
Idem
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipoglucemia
-

nstico preoperatorio, la seguridad y efectividad de la


anestesia de alta calidad, la seleccin de tcnicas quirrgicas depuradas y los cuidados intensivos ms modernos en el posoperatorio, influyen decisivamente en
cifras muy bajas de morbilidad y mortalidad quirrgica.
Siempre que sea posible, se impone el tratamiento
mediante la ciruga, aun cuando no sea un procedimiento
curativo.
La eliminacin de los tumores y quistes benignos
produce alivio sintomtico y no hay reaparicin despus de su exresis completa. Los tumores malignos a
menudo son extirpables totalmente, aunque en ocasiones solo se puede realizar una exresis parcial y, a veces, son irresecables por el grado de invasin a estructuras y rganos vitales.
La va de acceso quirrgica ideal para los tumores
del compartimiento anterosuperior es la esternotoma
media (Figs. 46.4 y 46.5), tcnica bien reglada que permite un rpido abordaje, un campo operatorio amplio
que hace posible la exploracin en todo el compartimiento y en las cavidades pleurales. Esta es la experiencia en ms de 450 intervenciones quirrgicas,
fundamentalmente en pacientes con miastenia gravis,
portadores de hiperplasia tmica y timomas. La
toracotoma posterolateral se emplea con frecuencia
en el resto de los quistes y tumores del mediastino,
tambin con buenos resultados.
La asociacin de timoma y miastenia gravis tiene
una doble indicacin, por el tumor en s y por la propia
miastenia, independientemente que durante la
timectoma en un paciente donde no se sospecha un
timoma, en ocasiones sorprende un pequeo tumor
en una etapa muy temprana de su evolucin, con una
mayor expectativa de curacin.

Sndrome inmunolgico

Miastenia gravis
Osteoartropata

Muchos especialistas dedicados a esta ciruga han


abordado el mediastino superior a travs de la va cervical, o la cervicomediastinal combinada, aunque se pueden presentar algunas dificultades y complicaciones no
habituales por la va de la esternotoma media.
En los ltimos aos, algunos cirujanos utilizan la
videotoracoscopia para practicar la timectoma en el
compartimiento anterosuperior y otros quistes o tumores no complejos, incluso, en el compartimiento posterior mediante la toracoscopia videoasistida.

Fig. 46.4. Incisin por la va de acceso anteroposterior al mediastino


para una timectoma.

Captulo 46. Quistes y tumores del mediastino 481

Bibliografa

Fig. 46.5. Exposicin del mediastino anterosuperior por una


esternotoma media.

En comparacin con tumores localizados en otras


regiones del organismo, el pronstico de los tumores y
quistes del mediastino es relativamente favorable. Pero
si se analiza las posibilidades de supervivencia de los
casos que evolucionan de forma espontnea sin tratamiento, se convierte en muy desfavorable a causa de
las repercusiones progresivas, en especial sobre los
aparatos respiratorio y cardiovascular.
En ciertos tumores est indicada la radioterapia
y la poliquimioterapia como tratamiento de eleccin o,
en la mayora de los casos, como tratamiento coadyuvante o paliativo. El neuroblastoma y el linfosarcoma
son tumores relativamente radiosensibles, por lo que
se deben irradiar sobre todo en los casos en que la
ciruga es difcil. El timoma no invasivo cura con la
ciruga pero, cuando se trata de un tumor invasivo, aunque haya sido resecado aparentemente en su totalidad,
el tratamiento debe ser completado con radioterapia
y poliquimioterapia.
En los linfomas mediastinales el tratamiento quirrgico agresivo no est justificado, salvo en pacientes con una masa bien delimitada o en algunos
casos sin un diagnstico preciso. La eleccin, en
general, es tratamiento ionizante y con citostticos.
Tambin el seminoma responde bien a la radioterapia y la poliquimioterapia, no as el coriocarcinoma
y el carcinoma embrionario que tienen siempre un
mal pronstico.
482

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

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CAPTULO 47

ENFERMEDADES QUIRRGICAS DE LA MAMA


Dr. Marcelino Feal Surez y Dr. Alejandro Garca Gutirrez

Anatoma
La glndula mamaria es un rgano par, situado superficialmente en la pared anterior del trax sobre la
aponeurosis del msculo pectoral mayor. Est rodeada
por una capa de grasa y cubierta por la piel (Fig. 47.1).
En el centro estn la areola y el pezn, la primera es un
disco de 3 a 5 cm de dimetro y coloracin rosada,
cuando la piel es blanca y, ms o menos parda, en las
pacientes de piel ms oscura; ofrece unas pequeas
elevaciones (tubrculos de Morgagni) por la existencia
a ese nivel de glndulas sebceas. El pezn est situado en el centro de la areola y es una elevacin cilndrica que puede medir hasta 2 cm de alto por 1 cm de
ancho y en su vrtice pueden existir de 12 a 20 orificios correspondientes a la apertura de los conductos
galactforos.
La forma y tamao de la mama pueden variar de
acuerdo con diferentes factores, como son: la edad,
constitucin fsica, estado nutricional, lactancia previa
y otros. Tiene la forma de un disco irregular y se
prolonga hacia la axila (cola axilar de Spence).

Fig. 47.1. Mama normal: 1. Msculo pectoral mayor. 2. Aponeurosis del pectoral. 3. Tejido adiposo subcutneo. 4. Conducto
galactforo. 5. Acinus glandulares. 6. Ligamentos de Cooper.
7. Grasa retromamaria. Dibujo realizado por el doctor Jess Casas.

La mama del varn est formada por conductos


cortos y rudimentarios sin acinus bien desarrollados.
El pezn y la areola son proporcionalmente menores
que en la mujer, y tienen mucho menos grasa entre
los conductillos y la superficie de la aponeurosis
pectoral.

Irrigacin e inervacin
La mama es irrigada por las arterias mamarias externa e interna y por las intercostales subyacentes. Las
venas siguen un trayecto aproximado al de las arterias.
Las venas intercostales desembocan en las vertebrales, lo que explica las metstasis por va sangunea.
La piel de la regin superior de la mama es inervada
por la tercera y cuarta ramas del plexo cervical, mientras que la regin inferior recibe los nervios intercostales
correspondientes.
La red linftica de la mama es muy rica y drena en
diversas direcciones desde la propia mama. Las tres
vas principales son: axilar, interpectoral y mamaria interna. Esto tiene gran importancia, puesto que la propagacin del cncer de mama se hace fundamentalmente por esta va (Fig. 47.2).

Fig. 47.2. Grupos ganglionares de la mama (se distinguen con


nmeros romanos). Dibujo realizado por el doctor Jess Casas.

Captulo 47. Enfermedades quirrgicas de la mama 483

Histologa
La mama es un rgano formado por numerosas
glndulas tuboacinosas, agrupadas en lbulos y unidas
entre s por un estroma conectivo. Cada uno de esos
lbulos posee un grueso conducto excretor, denominado conducto galactforo o lobular que tiene forma tortuosa y todos se dirigen radialmente hacia el pezn,
despus de recoger los conductos ms delgados
(interlobulares).
Los acinus estn formados por una membrana
basal, en cuya cara interna se agrupan dos tipos de
clulas de protoplasma granuloso, que son los elementos secretores.
La reunin de un conducto galactforo con los conductos interlobulares e intralobulares, ms los acinus
correspondientes, forman un lbulo. Cada uno de estos
lbulos est rodeado por una armazn fibroadiposa
dependiente del estroma conectivo de la mama, el cual
enva prolongaciones entre estos, que conducen los
vasos y nervios destinados a la glndula.

Epidemiologa
Ms de 60 % de las pacientes, que acuden a una
consulta de ciruga, son portadoras de procesos benignos, muchos de los cuales solo son tributarios de tratamiento higienicodiettico. Sin embargo, se debe estar
muy atentos y detectar de la manera ms precoz posible los procesos malignos, ya que el cncer de mama
es el ms frecuente entre las mujeres y el segundo en
orden de aparicin en pases desarrollados como los
EE.UU.
En Cuba se calcula que anualmente se diagnostican 2 000 nuevos casos de cncer de mama y, que
cada ao muere igual nmero de mujeres por esta cau-

sa. En el ao 1999 la incidencia en Cuba fue de 17,8


y la mortalidad de 15,3 por 100 000 mujeres (Fig. 47.3).
Estas cifras justifican plenamente la afirmacin de
que, el cncer de mama es un problema de salud
muy importante en Cuba y, cuantas medidas se tomen para disminuir esta morbilidad y mortalidad son
siempre pocas.
Esta incidencia en Cuba no es uniforme en todas
las provincias, como se observa en el mapa tomado del
Registro Nacional del Cncer (Fig. 47.4). Sin embargo, no estn bien establecidas las causas de estas diferencias, entre los mltiples factores causales conocidos, algunos de estos aparecen ms adelante en este
captulo.
Cada ao se le diagnostica cncer de mama a un
milln de mujeres aproximadamente en Norteamrica
y esto permite estimar que, antes de cumplir los 80
aos, 1 de cada 10 habr padecido esta enfermedad.
A pesar de la gran cobertura que tiene en Cuba el
plan de medicina familiar, se diagnostican neoplasias
de mamas en estadios muy avanzados (Fig. 47.5), lo
que obliga a la realizacin de cirugas mucho ms cruentas y mutilantes, motivo por el cual los resultados a
largo plazo no son buenos.
Cuba est entre los pases con mayor tasa de mortalidad por cncer de mama en Amrica y es uno de
los pases en que mayor nmero de aos de vida se
pierde por esta causa. Recientemente se dieron a
conocer las tasas globales de supervivencia relativa a
cncer de mama, en un estudio de 5 aos, donde se
obtuvo una tasa de supervivencia de solo 61 %.

Diagnstico
En mastologa se describe el denominado triple
diagnstico consistente en: los resultados de la clnica,
la imagenologa dada fundamentalmente por la
mamografa y la citologa aspirativa.

Fig. 47.3. Incidencia y mortalidad (por 100 000 mujeres) de cncer en Cuba. Se puede observar que el
cncer de la mama ocupa el primer lugar en ambos aspectos.

484

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

Fig. 47.4. reas de mayor riesgo del cncer de la mama en Cuba


(marcadas en oscuro).

Fig. 47.5. Amputacin de la mama derecha en un estadio muy


avanzado del cncer en ese rgano.

Antecedentes clnicos
Se impone comenzar con un buen interrogatorio a
la paciente, en el que se traten de obtener los principales factores de riesgo para el cncer de mama.
Entre los factores de riesgo mayores se encuentran:
1. Edad: por debajo de los 25 aos suelen ser procesos
benignos pero al aumentar la edad crecen las posibilidades de contraer una enfermedad maligna, y son
las edades ms peligrosas entre los 45 y 65 aos.
2. Antecedentes familiares: el riesgo aumenta, si hay
antecedentes de cncer de mama en hermanas,
madre y tas maternas, en especial, si la enfermedad apareci en la etapa premenopusica y si fue
de localizacin bilateral.
3. Antecedentes personales: si la paciente ya ha sufrido un cncer de mama, se debe sospechar fuertemente la existencia de una enfermedad maligna
en la mama contralateral.
Entre los factores de riesgo menores se encuentran:
1. Factores hormonales y reproductivos: la mayor
actividad estrognica favorece la proliferacin de
epitelio menos diferenciado que pueden ser:
a) La menarquia precoz (anterior a los 12 aos): se
observa ms en los pases desarrollados y tiene

un riesgo mayor que en las menarquias por


encima de los 13 aos.
b) La menopausia tarda (mayores de 55 aos)
implica un riesgo muy superior a las mujeres que
dejan de menstruar antes de los 45 aos.
c) La nuliparidad aumenta el riesgo de contraer un
cncer de mama por encima de los 50 aos.
d) La paridad despus de los 35 aos aumenta
5 veces el riesgo de contraer una enfermedad
maligna de la mama.
e) La administracin exgena de estrgenos aumenta las probabilidades de contraer un cncer
de la mama.
f) Antecedentes de enfermedades benignas de la
mama: hay procesos benignos que pueden predisponer a la aparicin ulterior de un cncer de
mama y entre estos estn:
La hiperplasia ductal atpica, con un riesgo de
4 a 5 veces mayor.
La hiperplasia lobulillar atpica, con un riego
de 4 a 5 veces mayor.
La papilomatosis florida, que tiene un riesgo de 4 veces mayor.
La hiperplasia epitelial, que tiene un riesgo
de 2 veces mayor.
2. Dieta: la ingestin de grasas sobre todo de origen
animal aumenta las probabilidades de contraer un
cncer de la mama, posiblemente por el estmulo
que ejerce sobre la actividad estrognica, mientras
que la vitamina C ha sido invocada como un factor
protector.
3. El alcoholismo: desgraciadamente ha proliferado en
los ltimos aos entre las mujeres, tambin se relaciona con la mayor predisposicin a contraer una
enfermedad maligna de la mama.
4. Factores socioeconmicos y ambientales: el cncer de mama es ms frecuente en los pases desarrollados, en las zonas urbanas y se ve ms entre
las clases media y alta.
5. La lactancia materna: la mujer que ha lactado tiene menos probabilidades de contraer una enfermedad maligna de la mama.
Se le debe preguntar a la paciente, si se ha notado
algn aumento de volumen y si este es doloroso, as
como la evolucin cronolgica de cualquier alteracin
que la enferma haya notado en su mama. Se debe
buscar en especfico historia de traumatismos, sensacin de peso, hinchazn y cambios de las molestias con
los periodos menstruales.
Si refiere un ndulo, se debe conocer su ritmo de
crecimiento, as como la posible participacin en este
Captulo 47. Enfermedades quirrgicas de la mama 485

proceso de la axila y, si la piel que reviste esta zona, ha


tenido cambios en su textura o coloracin.
Es importante saber, si ha existido salida de lquido
por el pezn, ya sea espontnea o cuando se realiza su
compresin. Al respecto, se debe insistir para conocer
las caractersticas del lquido, as como su frecuencia
de aparicin y si es unilateral o bilateral.
Finalmente se debe preguntar, si existen sntomas
generales tales como: astenia, anorexia, prdida de peso,
dolores seos, fiebre, tos, dolor en el trax, as como
tratamientos previos impuestos para cualquiera de estos sntomas y signos.
Examen fsico
Se debe hacer con la privacidad requerida y consta, fundamentalmente, de inspeccin y palpacin. Para
realizar una buena inspeccin es imprescindible que la
paciente tenga el trax desnudo y que se disponga de
buena iluminacin.
La inspeccin de la mama se debe iniciar con la
paciente sentada frente al examinador y con sus brazos a los lados y las manos sobre las rodillas. Se deben
buscar asimetras, aunque es bueno recordar que muchas pacientes tendrn un mayor desarrollo de su
hemicuerpo derecho. Se debe prestar especial atencin al pezn, que puede presentar excoriaciones, inversin, edema, enrojecimiento o secrecin, que puede
ser de tipo seroso, serohemtico, purulento o lechoso.
Es importante conocer las caractersticas de la piel,
pues puede presentar irregularidades (prominencias o
depresiones), as como, si su textura es lisa o rugosa,
que es la llamada piel de naranja (Figs. 47.6 y 47.7),
lo cual suele estar asociado a procesos malignos. Cuando la piel se fija sobre una pequea porcin de la glndula retrada, se forma un hoyuelo o surco y la retraccin de la porcin pericanalicular origina el hundimiento del pezn (Fig. 47.8). Tambin es importante identificar la presencia de venas dilatadas (Fig. 47.9).
Luego, se le pide a la paciente que se incline hacia
delante para observar nuevos elementos al examen fsico. Posteriormente se le solicita que levante ambos
brazos por encima de la cabeza, lo que expone mejor
las zonas ms altas de la mama. A continuacin debe
poner sus manos sobre las crestas ilacas y presionar
con fuerza para contraer los msculos pectorales.
Despus se le pide que se acueste, con los brazos
elevados sobre la cabeza y con una pequea almohada
o toalla que le eleve los hombros. Se procede a realizar
la palpacin cuidadosa del seno, de forma organizada y
que incluya toda la mama, la areola, la axila y las fosas
486

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

supraclaviculares (Figs. 47.10-47.12). La palpacin se


hace con la parte plana de los dedos desde el lado
contralateral a la mama examinada.

Fig. 47.6. Aspecto de piel de naranja en un cncer avanzado de la


mama izquierda.

Fig. 47.7. Maniobra para hacer ms evidente la piel de naranja.


Dibujo realizado por el doctor Jess Casas.

Fig. 47.8. Marcada retraccin del pezn y hundimiento de la piel en


un cncer avanzado de la mama izquierda.

Fig. 47.11. Forma de realizar el examen fsico de la regin


supraclavicular. Dibujo realizado por el doctor Jess Casas.

Fig. 47.9. Cambios inflamatorios y dilatacin venosa en un cncer


avanzado de la mama derecha.

Fig. 47.12. Forma de realizar la palpacin de la regin de la mama.


Dibujo realizado por el doctor Jess Casas.

Fig. 47.10. Forma de realizar el examen fsico de la regin axilar.


Dibujo realizado por el doctor Jess Casas.

Si aparece una lesin palpable, se debe sealar:


Del tumor:
Tamao.
Localizacin.
Consistencia.

Superficie.
Lmites.
Movilidad o fijacin.
Cambios en la piel:
Retraccin.
Ulceracin.
Eritema.
Edema.
Ndulos drmicos.
Del pezn:
Retraccin.
Derrame.
Ulceracin.
Eczema.
En la axila: presencia de adenopatas, nmero, consistencia, localizacin y fijacin de estas.
Captulo 47. Enfermedades quirrgicas de la mama 487

Es importante sealar que, con la divulgacin que


ha tenido, en todo el mundo, la importancia del autoexamen mamario, muchas veces, las pacientes refieren que recin les acaba de aparecer una anormalidad,
pero en otras ocasiones, para detectar lesiones muy
pequeas, hace falta la mano de un experto.
Exmenes complementarios
A continuacin se citan, de manera breve, las
principales caractersticas de estos exmenes complementarios tan tiles en el diagnstico de las enfermedades o afecciones de la mama.
Mamografa. El empleo de esta prueba radiogrfica
data de la dcada de los aos 60, del pasado siglo, pero
en los ltimos tiempos se ha mejorado mucho la calidad
de las imgenes y es preciso contar con un equipo adecuado y un personal altamente calificado para obtener
la mxima informacin de las pelculas radiogrficas.
La radiacin recibida en el transcurso de esta investigacin es mnima y los beneficios son enormes,
por lo que resulta inaceptable el planteamiento de algunas enfermas que refieren temor a la realizacin de la
prueba por el peligro de las radiaciones.
Sus principales indicaciones son:
Lesin solitaria sospechosa de malignidad.
Lesin mal definida que no llega a ser un ndulo.
En la vigilancia de un cncer de mama tratado con
ciruga conservadora y radioterapia (RT).
Como examen de seguimiento de la mama
contralateral, despus de una ciruga segmentaria o
radical en una mama.
Como complemento obligado en el examen de una
mama muy grande y con sntomas, sin que en esta
se puedan palpar ndulos definidos.
Como examen previo a la realizacin de una ciruga
esttica de la mama o el implante de prtesis.
Antes de iniciar la terapia de sustitucin hormonal
con estrgenos o progestgenos.
Su gran valor consiste en que permite el diagnstico
de lesiones muy pequeas de menos de 0,5 cm, as
como de lesiones multicntricas o tumores sincrnicos.
Se acepta internacionalmente que, todas las mujeres deben iniciar el autoexamen mamario alrededor de
los 20 aos y, en Cuba, est normado que alrededor de
los 40 aos se hagan la primera mamografa. Posteriormente, se debe repetir a criterio del mdico que las
atiende y su periodicidad est en relacin con los factores de riesgo citados al inicio de este captulo y la
sintomatologa que pudiera presentar.
Antes de los 40 aos, las mamas son muy densas
y esto dificulta la interpretacin correcta de las imgenes,
488

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

por lo que puede conllevar a falsos positivos. Otros


factores que pueden dificultar el examen mamogrfico
son las mamas muy pequeas o cuando existen cirugas previas a ese nivel.
Las mamografas de pesquisa (Figs. 47.13 y 47.14)
se deben indicar a partir de los 50 aos, lo cual ha permitido bajar la mortalidad por cncer de mama de una
forma considerable.

Fig. 47.13. Mamografa normal. Tejido mamario abundante con


tendencia nodular, pero de aspecto benigno.

Fig. 47.14. Mamografa de la mama izquierda, donde se observa un


ndulo espiculado en la regin central de la mama izquierda, que
mide 3 por 2 cm y que provoca retraccin de la piel vecina y
distorsin del tejido circundante, con el aspecto de un carcinoma.

Suelen evidenciar malignidad en este examen los


bordes espiculados o irregulares de las lesiones estudiadas pero, en casi la cuarta parte de los casos, el
diagnstico se hace por signos indirectos, como pueden ser las deformidades en la arquitectura normal de
la glndula, la dilatacin de los conductos, asimetra y
densidades fibronodulares o la presencia de pequeos
grnulos de calcio en las lesiones estudiadas, lo que se
presenta con ms frecuencia en las mujeres jvenes.
Un radilogo competente puede trabajar con un
ndice de falsos positivos hasta de 10 % y de falsos
negativos hasta de 8 %.
La xerografa es una tcnica casi idntica a la
mamografa y la diferencia es que se registra sobre
una placa xerogrfica, en lugar de la placa convencional, produce por tanto una imagen positiva. Como ventaja adicional permite el estudio de los tejidos blandos
de la mama, la pared del trax y las regiones perifricas
ms delgadas de la glndula con una sola exposicin.
En cuanto a la mamografa de aumento, su ampliacin ptima es de 1,5 veces el tamao real de la mama.
Permite aumentar la exactitud diagnstica para el cncer, porque se definen con precisin los bordes de las
lesiones mamarias, as como el grado y especificidad
de las microcalcificaciones.
Ultrasonido. Tiene la ventaja de trabajar con
ondas sonoras y, al carecer de radiaciones ionizantes,
tiene la ventaja de poder ser utilizado a cualquier edad
y con menos temor por las pacientes que se someten a
la prueba.
Permite conocer, si se encuentra en presencia de
una lesin slida o qustica, lo cual cobra gran importancia en las pacientes con mamas muy voluminosas
y lesiones situadas en su profundidad.
Es un complemento ideal para la evaluacin de
imgenes mamogrficas, pues, si bien no es capaz de
detectar lesiones menores de 1 cm, s evidencia lesiones qusticas o slidas con caractersticas ecognicas
especificas.
Es muy til para guiar la aguja en el acto de
puncionar lesiones no palpables de la mama, pero no
ofrece criterios confiables a la hora de tratar de diferenciar lesiones benignas y malignas.
Resulta adems muy til en el estudio de posibles
metstasis hepticas, a partir de una lesin primaria de
la mama.
Galactografa. Se indica en los casos que exista
secrecin por el pezn y ectasia ductal; permite determinar el nmero y trayecto de los conductos dilatados
o la presencia de un tumor intraductal. El contraste se
debe instilar a travs del orificio correspondiente al

conducto dilatado y luego se interpreta la imagen


obtenida para guiar la posible ciruga.
Estudios de flujo Doppler. Se conoce que la
irrigacin aumenta en las lesiones malignas de la mama
y esto permite demostrar el incremento de la
vascularizacin en las zonas donde, se supone, exista
un cncer de mama.
Resonancia magntica nuclear. Resulta poco
confiable para la deteccin de un cncer de mama,
pero es muy til a la hora de evidenciar lesiones
metastsicas sobre todo en hgado, pulmn y cerebro.
Survey seo. Muy til para la deteccin de metstasis seas, pues en su gran mayora estas suelen evolucionar con ostelisis y se evidencian muy fcilmente
por este estudio.
Gammagrafa. Permite la comprobacin de la fijacin de un istopo especfico en los sitios de asentamiento de las metstasis.
Rayos X de trax. Es muy til para el diagnstico
de derrames neoplsicos u otras lesiones pleuropulmonares que pudieran aparecer.
Citologa aspirativa. Remitirse al captulo Ndulo de mama.

Clasificacin de las lesiones de la mama


Clasificarlas siempre ha sido motivo de mltiples
desacuerdos entre anatomistas, cirujanos y patlogos.
Por esta causa, se han invocado infinidad de criterios y
se expone la clasificacin fundamentada en evidencias
clnicas con fines docentes:
Anomalas en el desarrollo:
Por defecto:
Amastia: ausencia total de desarrollo de las mamas.
Aplasia: est ausente el tejido mamario, pero
existe areola y pezn.
Hipoplasia: escaso desarrollo mamario, con presencia de areola y pezn.
Atelia: ausencia de pezn.
Por exceso:
Polimastia: cuando existen ms de dos glndulas mamarias, y es frecuente que estas glndulas supernumerarias crezcan durante el embarazo y la lactancia.
Politelia: existe un aumento en el nmero normal de pezones, los que suelen ser ms pequeos que los normales.
Tejido mamario aberrante: suele asentar en la
axila y vara con los periodos menstruales, el
embarazo y la lactancia. Con frecuencia, si existe
pezn a este nivel, suele tener secrecin lctea.
Captulo 47. Enfermedades quirrgicas de la mama 489

En esta regin pueden asentar tumores benignos


o malignos.
Hipertrofia mamaria: viene dado por un aumento
desproporcionado de tamao de las glndulas
mamarias de forma simtrica y que suele ir
acompaado de dolores osteoarticulares y dificultad respiratoria. Requiere tratamiento quirrgico para reducir el tamao de las mamas.
Ginecomastia: es la presencia de una glndula
mamaria con caracteres femeninos en un paciente varn. Puede resultar fisiolgica en tres
periodos de la vida del hombre: la etapa neonatal,
la adolescencia y la senectud.

Mastopatas fibroqusticas
La enfermedad fibroqustica de la mama es la
afeccin ms frecuente entre las mujeres por debajo
de los 35 aos de edad.

Clasificacin

Las mastopatas fibroqusticas se clasifican en:


Ndulos fisiolgicos.
Adenosis.
Hiperplasia epitelial.
Quistes.

Diagnstico

En todos estos hay un aumento de los niveles de


estrgenos sobre los de testosterona circulantes.

Est fundamentado por los sntomas aportados por


la paciente, el examen fsico y estudios imagenolgicos.

Patologa

Cuadro clnico
Suelen estar dadas por un engrosamiento, generalmente situado en los cuadrantes externos de las mamas, que como se sabe, es su zona ms amplia. Este
aumento de volumen se hace ms evidente en los das
ms cercanos a la menstruacin; periodo en el cual las
pacientes suelen referir aumento de la sensibilidad en
las mamas, sensacin de peso y de hinchazn, as como
una hipersensibilidad manifiesta, lo cual hace programar las consultas para los das ms lejanos posibles a
las fechas de las dos menstruaciones. Adems, en ocasiones, la paciente se nota tumores que, al desaparecer
la regla, tambin dejan de existir.

Las estructuras ductales crecen con una envoltura


de tejido conectivo. Existe un incremento combinado
de los elementos glandulares y del estroma, con distribucin regular de cada uno de estos en la mama.
En el varn este trastorno puede aparecer entre
los 12 y 15 aos, es por lo general unilateral y el paciente acude por motivos estticos y por sentirse acomplejado. En la senectud el trastorno suele ser bilateral,
aunque no necesariamente simtrico. En el caso de los
obesos, es necesario que haya por lo menos 2 cm de
tejido mamario subareolar para afirmar que se trata de
una ginecomastia.
El aumento de volumen puede ser nodular o difuso,
con frecuencia muy doloroso, y el diagnstico se realiza basado en la clnica, el ultrasonido, la mamografa y
sobre todo en la citologa aspirativa.
La ginecomastia no se considera una enfermedad
premaligna pero, si el tumor palpado en el hombre resulta ser irregular, duro, fijo, indoloro y asimtrico, se
debe pensar en un cncer de mama en el varn y se
trata como una enfermedad maligna.

Tratamiento
Existen dos tipos de tratamiento:
Mdico: solo est indicado en los casos muy especficos, en que se haya demostrado que se trata de un
proceso fisiolgico por disminucin de los niveles de
testosterona frente a los de estrgenos. La administracin de andrgenos debe hacer desaparecer el
proceso.
Quirrgico: es el de eleccin, si la BAAF demuestra
que se trata de un proceso benigno, y se opera en
ciruga ambulatoria con anestesia local. Se debe realizar biopsia por congelacin.
490

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

Examen fsico
A la palpacin, lo ms frecuente es encontrar una
zona mal definida y sobre todo muy dolorosa, que puede tener diferentes tamaos y suele ser simtrica en
ambas mamas.
En el periodo comprendido, entre los 40 aos y el
inicio de la menopausia, aparecen por lo general los
quistes, los cuales son referidos por la paciente como
un aumento de volumen muy doloroso, que no desapareci despus de la menstruacin. Cuando son superficiales, un examinador entrenado puede notar la consistencia qustica de estas lesiones, pero, cuando las lesiones asientan ms profundamente en la mama, hay
que auxiliarse de exmenes imagenolgicos y entre
estos el ms til es el ultrasonido (Fig. 47.15).

Tratamiento
El tratamiento de estos quistes es la evacuacin
con una aguja fina y se enva el lquido aspirado para
realizar un estudio citolgico. Algunos autores afirman
que siempre resultan negativos los quistes y que, por

esteroideos (AINE). El empleo de la vitamina E


tiene tantos admiradores como detractores y sucede
lo mismo con el uso de los diurticos y otros medicamentos como el danazol y el tamoxifeno.
El empleo de lser de baja potencia, tambin se ha
utilizado en el tratamiento de las pacientes que refieren gran dolor y que no mejoran con las medidas
citadas.
Se aprecia que el tratamiento de la displasia
fibroqustica es un reto para todos los mdicos y en
general se acepta que se le imponga, a cada paciente,
un tratamiento personal sintomtico, con el que se logren disminuir sus molestias en espera de una teraputica ms efectiva.

Enfermedades inflamatorias
Fig. 47.15. Ultrasonido de la mama izquierda que evidencia
cambios en el ecopatrn de aspecto displsico. No se define imagen
nodular. Cortesa del doctor Reinaldo Surez. Hospital General
Calixto Garca.

tanto, los desechan sin estudiarlos, pero segn la experiencia, se considera que siempre deben ser valorados
por un citlogo entrenado. Si un mismo quiste se llena
varias veces, hay que valorar la posibilidad de una ciruga para realizar biopsia en aras de descartar la presencia de una enfermedad maligna.
El tratamiento de las enfermedades fibroqusticas
de la mama y en especial de la displasia fibroqustica,
es un tema muy debatido y sobre el que no se han
alcanzado acuerdos. Se supone que un tratamiento ideal
sea el que logre aliviar el dolor, desaparecer los ndulos
u otros aumentos de volumen de la mama y mantener
las clulas epiteliales en reposo para disminuir los niveles de estrgenos. Se debe indicar:
Dieta: se recomienda no ingerir grasa animal, t, caf,
chocolate, vinos y bebidas que contengan cola.
Medicamentoso: aqu surge una de las mayores polmicas, en general se acepta que no se deben tomar medicamentos que contengan hormonas femeninas y sobre todo anticonceptivas orales, pero en
cuanto al resto no hay acuerdos. Algunos afirman
tener muy buenos resultados con la administracin
oral de antiinflamatorios, pero este tratamiento no
se puede mantener de por vida y por esto se prefiere la utilizacin de fomentos fros de manzanilla que
realizan esta accin a nivel local y no producen los
otros efectos indeseables de los antiinflamatorios no

Necrosis grasa
En su forma ms tpica, suele presentarse en mujeres obesas y/o con mamas voluminosas, preferiblemente mayores de 40 aos, que refieren haber sufrido
un traumatismo a ese nivel en los das previos.
Muchas pacientes durante el cumplimiento de sus
labores hogareas sufren algunos traumatismos, que
despus no recuerdan porqu no les dieron la debida
importancia, y por tanto, a veces, en el interrogatorio
no es fcil precisar el antecedente del golpe, pero se
debe insistir en la bsqueda de este dato.
Examen fsico
Cuando se examina a la paciente portadora de esta
enfermedad, lo primero que se piensa es la presencia
de un cncer de la mama, pero, si se logra determinar
la existencia de un golpe, se debe insistir en la realizacin de un buen diagnstico diferencial.
Al interrogatorio, en las formas ms tpicas se
recoger el dato de que la piel estuvo mucho ms
inflamada en los das previos y que ha disminuido la
inflamacin, aunque a veces demora mucho tiempo
en recuperar su coloracin normal, lo cual est en dependencia de la reabsorcin total del hematoma.
A la inspeccin se comprobar lo anterior, as como
una elevacin de la zona tumoral, lo que provoca evidente asimetra con el otro lado. A la palpacin se
encuentra un tumor duro, irregular, mal delimitado,
poco doloroso, la piel puede estar algo retrada a ese
nivel e incluso pueden palparse adenopatas axilares
pequeas.
Captulo 47. Enfermedades quirrgicas de la mama 491

Exmenes complementarios
La mamografa muchas veces no es concluyente
y, ante la duda, el radilogo suele sugerir la realizacin
de una BAAF, por lo que muchas veces se indica este
examen desde el mismo instante en que se recibe a la
enferma. La citologa suele ser concluyente, pero, en
caso que no lo fuera, se puede recurrir a otra ms
abarcadora con agujas de tru-cut, o incluso practicar
una biopsia escisional para congelacin.
Es importante aclarar que, un traumatismo no excluye la posibilidad de un cncer. Incluso, la prctica
mdica ha demostrado que una paciente puede haber
tenido un aumento de volumen de la mama por un tumor maligno durante algn tiempo y que no se haya
percatado de ello. Sin embargo, recibe un traumatismo
de variable intensidad en la mama tumoral y es cuando
se comienza a palpar y descubre ese tumor que tena
previamente y del que no se haba percatado. Por tanto, ante una mujer con las caractersticas citadas no se
puede hacer el diagnstico clnico de necrosis grasa y
se debe obtener su confirmacin citolgica o histolgica,
pues, si se tratara de una neoplasia maligna, se impone
realizar el diagnstico lo antes posible.

por lo que se recomienda, como primer paso, la realizacin de un cultivo con antibiograma de la secrecin.
El resultado de este estudio suele evidenciar algunos
de los grmenes ms frecuentes en la piel, como suelen ser los estafilococos.
Con el resultado del cultivo se impone el tratamiento
para solucionar la situacin. Adems, no es errneo
realizar una impronta para estudio citolgico de la secrecin obtenida de la mama, pues no sera la primera
vez que presente una enfermedad maligna preexistente a ese nivel y que ha sido la causa de la obstruccin
del conducto, por un crecimiento anmalo a ese nivel.
El tratamiento definitivo es la ciruga exertica de
la zona enferma, y muchas veces para esto hay que
ayudarse de una gua que permita identificar el conducto daado en toda su extensin (incluida su emergencia en el pezn), pues si la ciruga no es radical,
suelen existir desagradables recidivas de las fstulas.
Para la realizacin de esta ciruga se recomienda
antibioticoterapia profilctica y, como es lgico, se impone citar a la paciente por consulta hasta verificar en
la biopsia por parafina que se trataba de un proceso
inflamatorio y no de una neoplasia maligna.

Tratamiento

Ectasia ductal

El tratamiento suele imponerse con antiinflamatorios


sistmicos o preferiblemente tpicos, como puede ser
con fomentos fros de suero fisiolgico, seguidos por la
aplicacin local de alguna crema antiinflamatoria, y
entre estas se sugiere, por su facilidad de obtencin, la
de manzanilla. Otra posibilidad es la aplicacin local de
fomentos fros de manzanilla, tantas veces al da como
la paciente los pueda realizar. En casos graves o pacientes con algn tipo de inmunosupresin, es imprescindible la antibioticoterapia.

Suele verse en mujeres multparas que han lactado


a sus hijos. Se produce por la inflamacin aguda de
algn conducto, que conlleva a su dilatacin y fibrosis.

Enfermedad de Zuska
Consiste en la fstula crnica de uno o varios conductos galactforos. Se produce, cuando se inflama el
epitelio que recubre el pezn y despus se descama y
obstruye la luz de esos conductos, los que se dilatan
retrgradamente y el proceso inflamatorio se expande
hacia los tejidos vecinos, formndose un absceso
subareolar, el que a continuacin puede drenar a la
areola y all originar la fstula crnica. Se suele asociar,
en la mayora de los casos, a una inversin congnita
del pezn.

Cuadro clnico
Se evidencia por secrecin a travs del pezn, de
color amarillo o verdoso. En los casos agudos se comporta como un absceso caliente, pues contiene pus y la
piel se ve inflamada con los signos clsicos de rubor,
calor y dolor intenso. En ocasiones, puede provocar la
retraccin del pezn, lo que obliga a realizar el diagnstico diferencial con una enfermedad maligna de la
mama.
Exmenes complementarios
Se realiza un estudio citolgico mediante una impronta de la secrecin vertida por la mama, la cual, en
sus formas ms tpicas, informa que la muestra est
integrada por pus y se debe repetir postratamiento, pero
asegura que no existen clulas malignas.
En casos menos severos, se informa que se trata
de un proceso inflamatorio y de la misma manera se
descarta la existencia de un proceso maligno.

Tratamiento

Tratamiento

Es un error comn imponer tratamientos prolongados con antibiticos sin una orientacin bacteriolgica,

Se debe realizar cultivo y antibiograma de la


secrecin para imponer un tratamiento antimicrobiano

492

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

bien orientado. Se pueden asociar medicamentos


antiinflamatorios orales.
De no resolver con las medidas anteriores se
impone realizar la exresis quirrgica, la que necesariamente tiene que incluir todo el conducto enfermo,
porque de no hacerlo en esta forma, se corre el riesgo
de provocar una fstula crnica de la areola.

Enfermedad de Mondor
Es la tromboflebitis de una vena superficial de la
mama. Suele ser consecutiva a un traumatismo recibido por la paciente a ese nivel.
A la inspeccin se puede comprobar el recorrido
del vaso afecto, sobre todo en las pacientes de piel
muy blanca. Su palpacin se describe como un cordn
alargado y doloroso.
La evolucin es favorable y suele remitir totalmente en un plazo de 15 a 20 das.

Tratamiento
Se puede imponer tratamiento con fomentos fros
locales e incluso antiinflamatorios. Solo en casos muy
seleccionados de inmunosupresin tienen indicacin
los antibiticos.

Absceso caliente de la mama


Se orienta consultar el tema Abscesos calientes
en el captulo dedicado a las infecciones superficiales.

Clnicamente su diagnstico es sencillo, porque se


ve en mujeres jvenes y a la palpacin las lesiones son
bien delimitadas, de superficie lisa y regular, firmes,
elsticas, muy mviles y no dolorosas.
El diagnstico de certeza se obtiene mediante una
citologa aspirativa, despus de lo cual se puede programar la intervencin en el servicio de Ciruga
Ambulatoria con anestesia local (ver captulo Ndulo
de mama).

Papiloma intraductal
Es una lesin poco frecuente y suele verse entre
los 30 y 50 aos. Se caracteriza clnicamente por una
supuracin por el pezn, en el que muchas veces es
posible identificar el orificio por el que drena el lquido,
que suele ser seroso o hemtico.
A la palpacin se encuentra una lesin pequea,
redondeada, indolora y ubicada en la areola o el propio
pezn.
Se debe insistir en que, cuando sale sangre por el
pezn de una paciente mayor de 40 aos, siempre se
debe pensar en un cncer y por eso es obligatorio realizar una citologa aspirativa del tumor palpable y un
extendido para estudio citolgico de la secrecin vertida. Adems, est indicado el estudio bacteriolgico de
ese lquido.
Despus de confirmado el diagnstico de papiloma,
se procede a realizar la exresis de la lesin en un saln de ciruga ambulatoria y con anestesia local.

Neoplasias

Adenoma

Las neoplasias de la mama pueden ser benignas


o malignas.

Tambin es una lesin poco frecuente y, se diferencia del papiloma, en que aqu la secrecin suele
ser ms hemtica. Presenta prurito y se puede acompaar de lesiones por rascado en el pezn; por este
motivo, tambin se le conoce como adenomatosis
eczematosa erosiva del pezn.
El diagnstico se hace por la clnica y por los estudios citolgicos y bacteriolgicos del lquido derramado
por el pezn. Despus de confirmar que se trata de un
proceso benigno, se procede a la exresis de la lesin
en un servicio de ciruga ambulatoria con anestesia
local.

Neoplasias benignas
Dentro de las neoplasias benignas se encuentran:
el fibroadenoma, el papiloma intraductal, el adenoma
y el tumor phyllodes.

Fibroadenoma
Es muy frecuente y suele verse en pacientes
menores de 25 aos. Algunas pacientes presentan ms
de una lesin de este tipo en la misma mama o en las
dos. En muchas ocasiones se suele asociar con la existencia de una enfermedad fibroqustica y esto retarda
su diagnstico, pues la paciente no se da cuenta que
tiene un cambio en sus mamas displsicas.
Su crecimiento suele ser rpido, sobre todo durante el embarazo (por la estimulacin estrognica) o en
las pacientes que utilizan anticonceptivos hormonales.
No se suele asociar a procesos malignos.

Tumor phyllodes o tumor phyllodes benigno


Estos trminos aparecen en la literatura como resultado de la comprobacin que, alrededor de 75 % de
las enfermas reportadas hasta hace poco como portadoras de un cistosarcoma phyllodes, eran realmente
portadoras de procesos benignos y, por esto, se decidi
suprimir para estos casos el prefijo sarcoma.
Captulo 47. Enfermedades quirrgicas de la mama 493

Representa 1 % de los tumores benignos de la


mama y suele verse en la quinta dcada de la vida, lo
que facilita su diagnstico diferencial con el fibroadenoma que suele aparecer en pocas mucho ms tempranas.
Se trata de lesiones de crecimiento muy rpido, por
lo que se aprecia a la inspeccin una gran asimetra
entre las mamas. En su forma ms tpica se comprueba
un gran tumor redondeado, que puede llegar a ocupar
la mayor parte de la mama, de consistencia elstica y
lobulada. No suele haber adenopatas axilares.
Est indicada la realizacin de un ultrasonido de la
mama, el cual debe informar la presencia de un gran
tumor con las caractersticas ya descritas y esto ser
igualmente confirmado por la mamografa. El diagnstico ms seguro lo dar la citologa aspirativa con aguja
fina o con aguja de tru-cut.
Posteriormente, se procede a realizar la exresis
de toda la lesin para realizar estudio por congelacin
y parafina, la que dir la ltima palabra sobre la naturaleza del proceso y aun en estos casos es difcil. Por lo
anterior, muchos patlogos prefieren informar que se
trata de un tumor phyllodes de bajo o alto grado de
malignidad, para lo cual se fundamentan en las figuras
mitticas, las atipias celulares, el crecimiento estromal
y la descripcin de los bordes tumorales.
El tratamiento siempre es quirrgico por lo expuesto
y por razones estticas. Se debe enfatizar la necesidad
de resecar la lesin ntegra para estudiar sus bordes y
evitar recidivas locales. No es necesaria la prctica de
cirugas ms agresivas como pueden ser las mastectomas radicales ni los vaciamientos axilares.

Neoplasias malignas
Dentro de estas se encuentran: el adenocarcinoma
y otras formas atpicas.

Adenocarcinoma
Representa 98 % de los tumores malignos de la
mama.
Cuadro clnico
En los casos ms tpicos se trata de una mujer entre los 40 y 60 aos, que acude por presentar una lesin en la mama, por lo general indolora.
Anamnesis
Se debe comenzar por realizar un exhaustivo interrogatorio, en el que se trate de demostrar la existencia de algunos de los factores de riesgo citados al inicio
de este captulo.
494

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

Examen fsico
A la palpacin se detecta una lesin en la mama,
de consistencia dura e irregular, fija o poco mvil
y generalmente indolora. Puede tener secrecin
hemtica por el pezn y en el examen de la axila se
pueden encontrar ganglios cuyo nmero y tamao
estn en relacin con el tamao y tiempo de evolucin
de la neoplasia.
Un tumor maligno de la mama puede demorar hasta 8 aos en alcanzar 1 cm de dimetro, pero esto no
impide que, desde antes, enve metstasis a rganos
cercanos o distantes. Entre esas localizaciones las ms
frecuentes son:
Esquelticas: columna vertebral, las costillas y pelvis (50 %).
Pleura y pulmn (25 %).
Abdominales: hgado y ovario (10 %).
Otras: cerebro, piel, rin, pncreas, intestino, entre
otros (15 %).
Como es lgico, si aparecen estas metstasis,
habr sntomas locales o generales asociados en dependencia de su nmero y envergadura.
Exmenes complementarios
Los exmenes fundamentales para el diagnstico
de cncer de mama son en orden de importancia la
BAAF, la mamografa, el ultrasonido y la gammagrafa
y todos fueron explicados detalladamente en pginas
previas de este tema.

Clasificacin TNM
Despus de establecido el diagnstico, se impone
conocer el estadio en que se encuentra la enfermedad
y para esto se expone la clasificacin TNM a continuacin:
1. T: tumor primario que puede ser:
a) Tis: carcinoma in situ, carcinoma intracanalicular
no infiltrante o enfermedad de Paget del pezn,
sin tumor demostrable (la enfermedad de Paget
asociada a un tumor palpable se clasifica de
acuerdo con el tamao del tumor).
b) T0: sin tumor palpable en la mama.
c) T1: tumor de hasta 2 cm:
T1a: sin fijacin a la fascia pectoral o al
msculo.
T1b: con fijacin a la fascia pectoral o al
msculo.
d) T2: tumor entre 2 y 4,9 cm:
T2a: sin fijacin a la fascia pectoral o al
msculo.
T2b: con fijacin a la fascia pectoral o al
msculo.

e) T3: tumor mayor de 5 cm:


T3a: sin fijacin a la fascia pectoral o al
msculo.
T3b: con fijacin a la fascia pectoral o al
msculo.
f) T4: tumor de cualquier tamao, con extensin
directa a la pared costal o a la piel:
T4a: con fijacin a la pared costal.
T4b: con edema, infiltracin o ulceracin de
la piel de la mama (incluye la piel de naranja) o ndulos satlites de la piel confinados a
esta mama.
T4c: cuando presenta las formas T4a y T4b.
2. N: ganglios linfticos regionales:
a) N0: ganglios axilares homolaterales no palpables.
b) N1: ganglios axilares homolaterales palpables
y mviles:
N1a: ganglios no considerados tumorales.
N1b: ganglios considerados tumorales.
c) N2: ganglios axilares homolaterales fijos a una u
otra estructura.
d) N3: ganglios homolaterales supraclaviculares o
infraclaviculares o edema del brazo.
3. M: metstasis distantes:
a) M0: sin evidencias de metstasis distantes.
b) M1: con presencia de metstasis distantes,
incluye la invasin de la piel ms all del rea de
la mama.

Etapas clnicas
Clasificacin de las etapas clnicas:
1. Tis: carcinoma in situ.
2. Etapa I: incluye las categoras:
a) T1a N0 o N1 a M0.
b) T1b N0 o N1 a M0.
3. Etapa II: incluye las categoras:
a) T0-N1b-M0.
b) T1a-N1b-M0.
c) T1b-N1b-M0.
d) T2a-N0 o N1a-M0.
e) T2b-N0 o N1a-M0.
f) T2a-N1b-M0.
g) T2b-N1b-M0.
4. Etapa III: Incluye las categoras:
a) Cualquier T3 con cualquier N.
b) Cualquier T4 con cualquier N.
c) Cualquier TN2-M0.
d) Cualquier T-N3.
5. Etapa IV:
a) Cualquier T con cualquier N y M1.

Factores pronsticos
Se deben tener en cuenta a la hora de decidir el
tratamiento de las pacientes y entre estos se encuentran:
Porcentaje de ganglios metastticos en la grasa axilar
estudiada.
Tamao del tumor.
Variedad tumoral con cromatismo y mitosis del ncleo.
Receptores hormonales.

Tratamiento
El pilar fundamental del tratamiento de una neoplasia de mama es la ciruga. Con esta se pretende
eliminar la lesin tumoral y, en los casos que est indicado, se debe realizar adems el vaciamiento axilar.
Este ltimo consiste en la extirpacin de los ganglios
de la axila ipsolateral, lo cual no solo tiene funcin curativa, sino que permite, como se ver ms adelante,
tener una idea del pronstico de la enfermedad en cada
caso particular.
Las primeras cirugas eran muy mutilantes, las
cuales en una poca llegaron a incluir la castracin y la
destruccin de la hipfisis de las pacientes portadoras
de cncer de mama. El conocimiento de la biologa
molecular y el convencimiento de que estas grandes
mutilaciones no conllevaban necesariamente una mejora en los resultados a largo plazo, ha hecho
reconsiderar toda la situacin, y se han creado otras
opciones apoyadas tambin por la radioterapia y la
quimioterapia.
En estos momentos existen dos opciones fundamentales para la ciruga: la mastectoma total y las
parciales o conservadoras, en cada una de las cuales
se puede asociar el vaciamiento axilar, como complemento de la tcnica quirrgica.
Los procedimientos parciales tienen el objetivo de
extirpar el tumor con la piel que lo recubre, y deja un
margen de tejido sano. Entre estos procedimientos se
encuentran:
Tumorectoma: la reseccin del tumor, con un
margen de seguridad.
Cuadrantectoma: cuando la reseccin incluye todo
un cuadrante (a esta tcnica se le puede aadir diseccin axilar total del primer nivel o la biopsia del
ganglio centinela (teido y marcado con colorantes
supravitales o istopos radioactivos).
Indicaciones de la ciruga conservadora
Se podr realizar ante pacientes con tumores nicos, menores de 3 cm y en mamas lo suficientemente
Captulo 47. Enfermedades quirrgicas de la mama 495

voluminosas para tener una relacin mama-tumor, que


permita la reconstruccin del rgano con el tejido remanente.
Se impone que la paciente tenga las condiciones
psicosociales requeridas, para conocer la necesidad de
completar la ciruga con un adecuado tratamiento radiante y/o quicioteraputico, as como un control estricto de su estado en el posoperatorio a largo plazo.
Mastectomas totales
Estas pueden ser:
Subcutnea: se extirpa la mama y se conserva la
piel sobre esta y el complejo areola-pezn.
Simple o total: se extirpa la mama con la piel que la
cubre por fuera y la aponeurosis del msculo pectoral
por abajo.
Total ampliada: al procedimiento descrito para la simple, se aade la diseccin del primer nivel ganglionar
en la axila.
Radical modificada: se extirpa la mama, la
aponeurosis del msculo pectoral mayor y los ganglios
axilares. En esta reseccin algunos autores incluyen
al msculo pectoral menor.
Radical clsica: extirpa en un solo bloque la mama,
los msculos pectorales y se hace la diseccin axilar
completa.
Suprarradical: es similar a la clsica, pero adems
se realiza diseccin de los ganglios supraclaviculares,
mediastinales y de la mamaria interna.
Se recomienda que cada caso en particular sea
discutido por el colectivo del grupo de mamas en cada
centro y as elegir la mejor tcnica quirrgica para cada
una de las pacientes; as como la decisin ulterior de
aplicar quimioterapia, radioterapia o ambas u otro tratamiento sintomtico.
Siempre que se programe realizar una ciruga
radical de mama, en cualquiera de sus modalidades,
se le debe comunicar a la paciente y nunca se puede
realizar una ciruga de este tipo sin su consentimiento
previo.
Radioterapia
Puede ser de dos tipos:
Preoperatoria: indicada en tumores voluminosos para
lograr reduccin de la masa tumoral y permitir posteriormente la exresis.
Posoperatoria: indicada en los casos siguientes:
Como complemento de la ciruga conservadora.
Cuando no se practic diseccin axilar o esta
fue incompleta.
Para el tratamiento de los ganglios supraclaviculares, mediastnicos y a nivel del lecho quirrgico en casos seleccionados.
496

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

En el posoperatorio de la reseccin de lesiones


recidivantes.
Para aliviar el dolor en las pacientes con metstasis seas.
Endocrino
El tratamiento puede ser de dos tipos:
Mdico: indicado en las pacientes con tumores
hormonodependientes, previa demostracin de esta
actividad mediante la dosificacin de receptores
hormonales. El ms utilizado es el tamoxifen.
Quirrgico: consiste en la ooforectoma de pacientes premenopusicas, y conlleva las desagradables
consecuencias de la castracin de estas mujeres
an jvenes.
Quimioterapia
Est indicada en las mujeres premenopusicas con
ganglios positivos en la diseccin axilar, que no respondieron adecuadamente al tratamiento hormonal. Puede incluir ciclofosfamida, 5-fluoruracilo, anthraciclina
y metotrexate, entre otros.
Terapia preoperatoria (neoadyuvante)
El principal objetivo de la terapia preoperatoria
(neoadyuvante) es disminuir el tamao tumoral y convertir en resecables a las lesiones voluminosas, que
antes no la fueran o, porque existan caractersticas
clnicas especficas como las que se presentan en el
carcinoma agudo de la mama.
En la actualidad se trabaja muy intenso en lograr
nuevas vas de combatir el cncer de mama y entre
estas se citan:
Inhibidores de la angiognesis: se impide la formacin de nuevos vasos para frenar el crecimiento
tumoral y/o el desarrollo de metstasis.
Vacunas con antgenos derivados del tumor.
Anticuerpos monoclonales.
Genes supresores o factores antioncognicos.

Otras formas atpicas de presentacin


del cncer de mama
Dentro de estas se encuentra el carcinoma inflamatorio, que es un carcinoma ductal, caracterizado por
su evolucin rpida, eritema, edema e invasin linftica
(ramificaciones visibles a nivel de la piel). Son menos
frecuentes los sarcomas y linfomas de la mama que
representan 1 % de las lesiones malignas de este rgano.
Se manifiestan como ndulos palpables a los que se les
debe realizar biopsia aspirativa o con aguja de tru-cut.

El tratamiento es similar al de otras localizaciones de


estas lesiones y en general los resultados son malos.
Antes de concluir este tema dedicado a las
neoplasias malignas de la mama, se debe recordar el
gran sufrimiento que esto provoca en las pacientes
portadoras de tal enfermedad, y por esto, en muchas
ocasiones, se les debe brindar ayuda psicolgica especializada. Se recomienda la inclusin de un psiclogo
en el grupo multidisciplinario que ha de atender a estas
pacientes.
Adems, en casos seleccionados, se les debe proponer a las pacientes operadas de mastectoma, en
cualquiera de sus modalidades, la utilizacin de prtesis o la ciruga con colgajos, para tratar de disminuir los
problemas estticos que tanto pesar causan.
Antes de terminar el captulo, es conveniente destacar dos sntomas que se pueden presentar y son motivo de consultas en ginecologa, por la preocupacin
que despiertan en las mujeres, estos son: la galactorrea
y la mastodinia.
Galactorrea. Es un signo que se puede presentar
en cualquier enfermedad de la mama y su aparicin
ms frecuente es la de tipo fisiolgica en el puerperio.
Si se presenta en otra etapa de la vida de la mujer, hay
que sospechar que la elevacin de los niveles de
prolactina pueda ser la expresin de:
Un tumor de la hipfisis.
Hipertiroidismo.
Ingestin de medicamentos antidepresivos tricclicos
(reserpina o fenotiacinas).
Otras patologas endocrinas como pueden ser los
sndromes de Chiari-Frommel o de Forbes-Albright.
Mastodinia. Consiste en el dolor de la mama y es
la causa ms frecuente de consulta por afecciones de
esta. Puede ser de dos tipos:
Cclica: cuando se relaciona con los cambios
hormonales y la menstruacin. Representa 75 %
de las pacientes con esta dolencia y se suele ver
entre los 30 y 35 aos de edad.
No cclica: cuando se relaciona con otros procesos
como osteoartritis, neuralgias, deformidades de la
columna vertebral y grandes esfuerzos fsicos. Representa 25 % de las pacientes que sufren este trastorno y se suele presentar alrededor de los 40 aos
de edad.
El tratamiento est orientado hacia la disminucin
del dolor y se recomiendan antiinflamatorios de uso local (pueden ser cremas) y los fomentos fros.

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Captulo 47. Enfermedades quirrgicas de la mama 497

PARTE IX

HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS

CAPTULO 49

CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS HERNIAS


ABDOMINALES EXTERNAS
Dr. Jorge F. Abraham Arap, Dr. Orestes N. Mederos Curbelo y Dr. Alejandro Garca Gutirrez

Concepto
Se denomina hernia abdominal externa a la
protrusin anormal de uno o ms de los rganos que
contiene esta cavidad o de una parte de ellos a travs
de orificios congnitos o adquiridos de las capas msculo fascio-aponeurticas de la pared abdominoplvica
y puede llegar a perder la capacidad de reintegrarlos a
su lugar habitual.
Las hernias internas no cumplen estos requisitos pero
desde el punto de vista clnico se comportan como ellas.
Las hernias pueden surgir en cualquier lugar del cuerpo: cerebro, pulmn, msculo y otras localizaciones, pero
son ms frecuentes en el rea abdominal (Fig. 49.1).
Etimolgicamente, la palabra hernia deriva de la
voz griega epovs, que significa vstago o brote, o simplemente proyeccin herniaria. Los antiguos usaban la
palabra latina kele, que significa tumefaccin y la combinaban con el trmino que designa la regin, o con el
nombre del rgano contenido en la hernia, por ejemplo: enterocele para la hernia intestinal, onfalocele a
la hernia umbilical, cistocele a la hernia vesical y as
sucesivamente.

Desarrollo embriolgico de la cavidad


abdominal
La cavidad abdominal se origina a partir de una
serie de transformaciones debido a varios procesos
morfogenticos fundamentales:

Fig. 49.1. En esta figura se pueden encontrar todas las variedades


de hernias que pueden existir en la cavidad abdominoplvica:
1. Hernia epigstrica. 2. Hernia umbilical. 3. Hernia inguinal indirecta. 4. Hernia de la lnea alba, inflaumbilical. 5. Hernia inguinal
directa. 6. Hernia crural. 7. Hernia obturatrz. 8. Hernias perineales.
9. Cistocele. 10. Enterocele. 11. Hernia hiatal. 12. Hernia lumbar
lateral superior. 13. Hernia lumbar lateral inferior (dibujo realizado
por el Dr. Jess Casas).

El plegamiento embrionario y la diferenciacin de


los miotomas desde la regin torcica a la sacra.
La formacin del aparato respiratorio y el corazn.
El desarrollo del intestino medio.
El descenso del testculo.
Cada uno de estos eventos del desarrollo no solamente determina que las cavidades corporales tengan
una estructura propia, en relacin con la funcin de los
rganos que contienen, sino que, adems, guarden un
orden en su interior. La presencia de algunos de estos
rganos fuera de sus lugares definitivos durante el desarrollo embrionario da lugar a defectos que, en general, se denominan hernias, adquiriendo su nomenclatura segn el lugar por donde protruye anormalmente el
rgano abdominal, por ejemplo: diafragmtica, inguinal,
umbilical y otras. Cuando estas hernias tienen su origen a partir de defectos del desarrollo embriolgico se
le denominan congnitas y cuando son ocasionadas
por situaciones no relacionadas con este desarrollo se
denominan adquiridas.
No es objetivo de este tema dedicar una descripcin muy detallada a la morfognesis de las cavidades
corporales, al lector que sienta particular motivacin
por estos aspectos del desarrollo embriolgico se sugiere que revise los textos de Embriologa humana
de Larsen y de Lagman, donde encontrarn una serie
de ilustraciones con sus correlatos clnicos que explican muy bien tan complejo evento, pero no es posible
dejar de explicar de forma muy general como se desarrolla la cavidad abdominal y su relacin con la
patogenia de las hernias abdominales.

El plegamiento embrionario
y su importancia en la morfognesis
de la cavidad abdominal
El plegamiento del embrin se inicia a fines de la
tercera semana como consecuencia del rpido desarrollo de las somitas y del tubo neural y ocurre en dos
sentidos de forma simultnea: cefalocaudal, causado
por el desarrollo acelerado de las vesculas cerebrales,
y lateral por el progreso y diferenciacin de las somitas,
fundamentalmente de los miotomas. Adems, repercute en el desarrollo de la cavidad abdominal de forma
directa, debido a que el celoma intraembrionario formar una cavidad en la cual quedan contenidos todos
los rganos del trax y el abdomen. En un inicio estas
cavidades no estn separadas, pero muy pronto, con el
desarrollo del diafragma a partir del mesodermo del
septum transverso y del descenso del divertculo respiratorio y del corazn, los canales pleurope-ritoneales
504 Parte IX. Hernias abdominales externas

se van obliterando, hasta que finalmente quedan separadas las cavidades torcicas de la pericrdica y todas
ellas, a su vez, de la abdominal.
Cuando la musculatura del diafragma no se forma adecuadamente o los miotomas de la regin
torcica no se desarrollan normalmente, pueden aparecer defectos incompatibles con la vida, como es el
caso de la pentaloga de Cantrell (fisura esternal,
ectopia cardiaca, hernia diafragmtica, onfalocele y
tetraloga de Fallot).
A veces no se desarrolla una porcin de las fibras
musculares del diafragma que puede no tener repercusin por aos como ocurre en las hernias paraesternales o las pleuroperitoneales de Bochdalek. Otro
tipo de hernia diafragmtica es la esofgica, que no
tiene su causa en los defectos de la pared o del desarrollo del diafragma sino en un alargamiento insuficiente del esfago durante el proceso embrionario de
elongacin.
Otro de los aspectos fundamentales en la morfognesis de la cavidad abdominal y que se relaciona
con la patogenia de las hernias abdominales es el
desarrollo del intestino medio.
Al inicio de la cuarta semana del desarrollo embrionario el saco vitelino se encuentra fuera del cuerpo del embrin y, como consecuencia de su plegamiento, la mayor parte se incorpora al cuerpo del
embrin, cuyo proceso origina el intestino medio. Debe
notarse que durante la incorporacin del saco vitelino
se llevan a cabo otros procesos de gran importancia,
no solo para el desarrollo de la cavidad abdominal
sino para el propio desarrollo del intestino; pues en la
medida que se incorpora a la cavidad abdominal se
lleva a cabo una rpida elongacin de las asas intestinales, originndose el asa intestinal primitiva. Despus ocurre un proceso de rotacin en sentido contrario a las manecillas del reloj, con una amplitud de
270, que se realiza sobre el eje constituido por la
arteria mesentrica superior. En estos momentos la
cavidad abdominal es pequea y est ocupada por
dos rganos: el hgado y el mesonefros; lo que determina que las asas en rpida elongacin salgan al exterior de forma ordenada, situndose en el celoma
extraembrionario del cordn umbilical y rodeada por
el amnios. A este proceso se le denomina hernia
umbilical fisiolgica, que constituye un proceso
normal del desarrollo humano.
Cuando el hgado deja de tener un papel protagnico en la funcin hematopoytica embrionaria y el
mesonefros involuciona, la cavidad abdominal adquiere una mayor capacidad, momento en que se inicia el

regreso fisiolgico a la cavidad abdominal de las asas


herniadas. Este evento, considerado como crtico en el
desarrollo de la cavidad abdominal, se denomina retorno del asa intestinal primitiva y durante este contina el proceso de rotacin y se determina el orden de
las asas intestinales en la cavidad abdominal, y la relacin de las asas intestinales con el peritoneo, aspecto
de vital importancia para la ciruga del abdomen. Como
consecuencia del desarrollo anormal del intestino medio, se pueden observar en el nio recin nacido dos
situaciones similares, pero con caractersticas clnicas
propias: el onfalocele, que ocurre porque el asa intestinal primitiva no regresa a la cavidad abdominal, ocupando un saco herniario rodeado por amnios y piel.
Esta anormalidad suele acompaarse de un defecto
de la pared abdominal por alteraciones en la diferenciacin de los hipmeros de los somitas lumbares, lo
cual causa un defecto en la musculatura, fundamentalmente del recto anterior del abdomen, que cuando
es muy grande puede verse expuesta al exterior la vejiga urinaria (extrofia vesical). El otro defecto es la
hernia umbilical congnita, en la que, a diferencia del
onfalocele, se lleva a cabo el proceso de reingreso del
asa intestinal primitiva a la cavidad abdominal, pero
como consecuencia de la presin abdominal, acompaada de la debilidad de la pared abdominal, vuelve a
salir al exterior.
El otro evento importante en el desarrollo de la
cavidad abdominal es el descenso del testculo, que se
relaciona de forma significativa con la morfognesis
del conducto inguinal, que se expone en detalle en el
tema de hernias de la ingle.

Anatoma de la pared anterior


del abdomen
Msculos de la regin anterolateral
del abdomen
Clsicamente, se dividen en dos grupos: los largos,
el recto anterior del abdomen y el piramidal y los anchos de fuera hacia adentro, el oblicuo externo o mayor, oblicuo interno o menor y transverso (Fig. 49.2).
Todos estos msculos se sitan simtricamente a ambos lados de la lnea media sagital del abdomen.
Msculo recto mayor del abdomen: msculo doble, largo y aplanado, formado por fibras verticales,
situado a cada lado de la lnea media en la parte
anterior del abdomen y cubierto por una vaina
aponeurtica (vaina del recto) que le forman las
aponeurosis de los tres msculos anchos. Se inser-

tan por abajo en la snfisis del pubis y los ligamentos


que la cubren y por arriba en los cartlagos de quinta, sexta y sptima costillas. Est separado del msculo del lado opuesto por un espacio aponeurtico
estrecho denominado lnea alba o blanca (Fig. 49.3).
Msculo piramidal del abdomen: es inconstante,
par y de forma piramidal y se encuentra por delante
y por dentro de la parte inferior de la cara anterior
de los msculos rectos (Fig. 49.3). Carece de inters prctico.
Msculo oblicuo mayor: es el ms superficial de
los msculos anchos. Tiene su insercin superior
en la cara externa de las ocho ltimas costillas. Las
fibras ms posteriores se dirigen hacia abajo y se
insertan en la mitad anterior de la cresta ilaca; las
fibras medias y superiores se dirigen hacia abajo y
adelante, y terminan en una ancha aponeurosis de
insercin, entre la espina ilaca anterior y superior
y la espina del pubis, que constituye el arco crural
o arco femoral, tambin denominado de Falopio y
de Poupart. Adems de la arcada crural, la
aponeurosis del oblicuo mayor aporta la pared anterior del conducto inguinal y los pilares del anillo
inguinal superficial, as como el ligamento de
Gimbernat al anillo crural y contribuye tambin a
formar la hoja superficial de la vaina del recto (Figs.
49.2 y 49.3).
Msculo oblicuo menor del abdomen: situado
por debajo del oblicuo mayor. Tiene su origen lateralmente en el tercio o dos tercios externos de
la arcada crural, continuando hacia la cresta ilaca
y la aponeurosis lumbar. Las fibras mediales se
insertan en los cartlagos costales de las ltimas
seis costillas, la lnea blanca y el pubis, terminando en el borde externo del msculo recto, para
contribuir a la formacin de su vaina y, adems,
sus fibras pueden contribuir a la formacin del
tendn conjunto. De sus fibras musculares y
fascias, se forman el msculo cremster y la fascia
cremasteriana externa (Fig. 49.2).
Msculo transverso del abdomen: est por debajo
del oblicuo menor. Sus fibras se originan en los seis
cartlagos costales inferiores, la fascia lumbodorsal,
los tres cuartos anteriores de la cresta ilaca y el
tercio externo de la arcada crural. La mayor parte
de sus fibras tienen una direccin horizontal y terminan delante en una aponeurosis ancha que se inserta en
la lnea blanca y en la snfisis del pubis, contribuyendo
tambin a formar la vaina del recto. Cuando sus fibras se unen a las del oblicuo menor para insertarse
juntos, forman el tendn conjunto.

Captulo 49. Caractersticas generales de las hernias abdominales externas 505

Fig. 49.2. Msculos de la regin anterolateral del


abdomen: A. Msculo oblcuo externo o mayor
del abdomen. B. Msculo oblicuo interno o menor del abdomen. C. Msculo transverso del abdomen (modificado de Snell R. S., Clinical
Anatomy for Medical Students. Ed. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 1993:138).

Fig. 49.3. Se muestran: Msculo recto anterior


izquierdo y la hoja anterior de su vaina. Msculo
piramidal. Orificio superficial del conducto
inguinal y sus pilares externo e interno (modificado de Rouviere, H., Anatoma humana descriptiva y topogrfica, Tomo II. Ed. BailloBailliere, Madrid, 1926:64).

Fascia intraabdominal o transversa: considerada


hasta hace poco la capa ms importante para la reparacin de las hernias. Esta bolsa aponeurtica contiene las vsceras abdominales y las separa de los
planos seos y musculares. Sus distintas porciones
reciben su nombre segn la estructura con que se
relacionen, por ejemplo: si guarda relacin con el
msculo transverso y su aponeurosis, se llama fascia
transversalis, se aclara, que no es lo mismo desde
el punto de vista anatmico que fascia del transverso,
las dos son estructuras independientes, aunque tengan relaciones, fascia pectnea, fascia del msculo
recto y as sucesivamente. Esta fascia se engruesa
o condensa en puntos de insercin de grupos musculares o puntos de fijacin de otras aponeurosis,
dando lugar a anlogos que tienen mucha importancia como:
Ligamento aponeurtico transversalis o de
Hesselbach.
Cintilla iliopubiana.
Cintilla pectnea o arco iliopectneo.
Ligamento de Cooper.
Vaina de los vasos femorales.
Arco aponeurtico del transverso del abdomen.
Las inserciones msculo-aponeurticas de la pared
anterior del abdomen dan origen a tres sitios importantes de referencia desde el punto de vista clnico y
quirrgico: lnea alba, lnea semilunar y lnea
semicircular, tambin denominada arcuata o arco
de Douglas (Fig. 49.4).

Lnea alba: se encuentra en la lnea media entre los


dos msculos rectos y est formada por la fusin de
las aponeurosis del oblicuo mayor, menor y transverso
abdominal (Fig. 49.4). Se deben resaltar las diferencias que existen en esta lnea si se toma como referencia la lnea semicircular de Douglas (Fig. 49.4)
que se encuentra situada transversalmente en la unin
del cuarto inferior con los tres cuartos superiores de
la cara posterior de la vaina del recto. La lnea
arcuata o arco de Douglas, marca un cambio en las
relaciones anatmicas de las vainas aponeurticas
de los msculos rectos. Por arriba de esta lnea los
msculos rectos estn cubiertos por una vaina, denominada vaina del recto, que se divide en una hoja
anterior y otra posterior. La primera est formada
por la aponeurosis del msculo oblicuo mayor y por
debajo la hoja anterior de lasdos en que se divide la
aponeurosis del oblicuo menor. La vaina posterior
se forma por la hoja posterior de la aponeurosis del
oblicuo menor y, por detrs, la aponeurosis del msculo transverso. Por debajo de la lnea arcuata todas
las hojas aponeurticas pasan por delante del recto
anterior, de manera que no hay hoja aponeurtica
posterior, sino solamente la fascia transversalis
(Fig. 49.5).
Lnea semilunar, lnea de Spiegel o de Spigelio:
se define como la lnea curva que seala la transicin del msculo a aponeurosis en el msculo
transverso del abdomen. Es una lnea lateral convexa entre el arco de la novena costilla y la espina
del pubis en el plano de la lnea medioclavicular. La

Fig. 49.4. Inserciones msculo-aponeurticas de la


pared anterior del abdomen: 1. Lnea alba. 2. Lnea
semilunar. 3. Lnea semicircular, conocida como arco
de Douglas (modificado de Snell R. S., Clinical
anatomy for medical students. Ed. LippincottWilliams & Wilkins, Philadelphia, 1993:140).

Captulo 49. Caractersticas generales de las hernias abdominales externas 507

parte aponeurtica localizada entre la lnea semilunar


y el borde externo del msculo recto recibe el nombre de aponeurosis o zona de Spiegel (Fig. 49.5).

Adems, existe un grupo de finas venas periumbilicales


que drenan la sangre de la porcin central de la pared
abdominal hacia la vena porta a travs de las venas del
ligamento redondo del hgado, las que constituyen una
va muy importante de anastomosis entre el sistema
portal y el sistema venoso perifrico, ya que toda la red
de venas superficiales de la pared abdominal se
anastomosan entre s.

Inervacin de la pared abdominal anterior

Fig. 49.5. Diferencias en la formacin de la vaina del recto por


arriba y por debajo del arco de Douglas: A. Por arriba del arco de
Douglas. B. Por debajo del arco de Douglas: todas las hojas
aponeurticas de los msculos oblicuo mayor, menor y transverso
integran la hoja anterior de la vaina del recto y por detrs solo se
encuentran la fascia transversalis, la grasa subperitoneal y el peritoneo (modificado de Snell R. S. Clinical anatomy for medical
students. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,
1993:142).

Arterias de la pared abdominal anterior


Comprende ramas superficiales y profundas. Las
tres ramas superficiales de la arteria femoral irrigan la
porcin infraumbilical, siguiendo un trayecto ascendente
en el tejido celular subcutneo y se distribuyen desde
la parte lateral a la medial, en la siguiente forma: arteria ilaca circunfleja superficial, epigstrica superficial,
y pudenda externa superficial. La arteria epigstrica
superficial se anastomosa con la contralateral y todas
se anastomosan con las arterias profundas.
Las arterias profundas se encuentran entre el oblicuo menor y el transverso del abdomen y son la dcima y la oncena arterias intercostales superiores, la rama
anterior de la arteria subcostal, las ramas anteriores de
las cuatro arterias lumbares y la arteria ilaca circunfleja
profunda.
La irrigacin de la vaina del recto proviene de las
arterias epigstricas superiores, ramas de las mamarias
internas y de las inferiores, ramas de las ilacas internas, que se anastomosan entre ellas.

Venas de la pared abdominal anterior


La sangre venosa de la pared abdominal drena en
su parte superior por las venas torcicas laterales en
las venas axilares y en su parte inferior por las venas
epigstrica superficial y safena en las venas femorales.
508 Parte IX. Hernias abdominales externas

Los msculos rectos y anchos del abdomen estn


inervados por las ramas anteriores del sptimo al undcimo nervios intercostales y por el nervio subcostal
torcico duodcimo, en adicin al primer nervio lumbar. Adems, de estos nervios proceden ramas perforantes que inervan los tegumentos que los cubren,
siguiendo la distribucin de las somitas correspondientes. El nervio subcostal inerva el msculo piramidal. El
primer nervio lumbar forma los nervios abdominogenital
mayor y menor, tambin llamados iliohipogstrico e
ilioinguinal, respectivamente.

Algunas consideraciones fisiolgicas


de la cavidad abdominal de importancia
en la patogenia herniaria
La principal funcin de la pared del abdomen es
contener y proteger las vsceras que se encuentran en
ella. Desde el punto de vista fisiolgico, si se toma el
ombligo como punto de referencia, la pared anterior
del abdomen se puede delimitar en dos zonas funcionales importantes: la porcin superior o supraumbilical,
mvil, es denominada la zona respiratoria y en ella repercuten los procesos patolgicos digestivos o respiratorios. La porcin inferior es bien fija y fuerte, es la
llamada zona intestinal o zona de soporte intestinal y
contiene las vsceras intestinales. Las presiones que se
ejercen sobre la pared anterior del abdomen son positivas, que se miden en centmetros de agua. En decbito
supino la presin intraabdominal es de 8 cm de agua,
tanto en el hemiabdomen superior como en el inferior,
pero, por solo estar el paciente de pie, las presiones en
el hemiabdomen inferior alcanzan 35 cm de agua y
durante la defecacin, la miccin o el parto, pueden
llegar hasta 150 cm a 180 cm de agua, mientras que en
el hemiabdomen superior son de 8 cm. Estas presiones
inciden en todos los puntos de la pared abdominal de
forma homognea, cumpliendo las leyes de la hidrulica y lesionan sus puntos dbiles, congnitos o adquiridos, ya sea por incisiones quirrgicas o traumas accidentales.

Prevalencia
Por mltiples razones se hace difcil determinar la
prevalencia de las hernias abdominales externas, por
lo que las cifras varan entre autores y pases. En Cuba,
en un estudio realizado en consultorios de Mdicos de
la Familia se ha comunicado el 15 %. Jos A. Copo,
encontr en un estudio similar el 5 %, cifra dada a nivel
mundial, en Estados Unidos es del 10 %. En un estudio
multicntrico realizado en Europa, la hernia inguinal,
como era de esperar, ocup el primer lugar, con el 70 %
de todas las hernias, seguida por las incisionales con el
12 %, las crurales el 9 %, umbilicales el 7 % y el 2 %
para las hernias poco frecuentes como la obturatriz y
la hernia de Littr. En lo referente al sexo, el 75 %
afect al masculino, mientras que el 25 % la padeci el
femenino. Solo en la hernia inguinal las proporciones
estn a favor del sexo masculino, ya que en la hernia
crural es aproximadamente de 2 a 1 a favor de las
mujeres, al igual que la incisional y en la umbilical la
proporcin es de 1,7 a 1 a favor del sexo femenino.
Esto reafirma el consenso que existe a nivel nacional y
al parecer tambin a nivel mundial de que la enfermedad herniaria es la primera causa de intervenciones
quirrgicas en los servicios de ciruga general, tanto de
adultos como de nios.
En los extremos de la vida aumenta la incidencia
de las hernias abdominales externas y en su transcurso
se pueden hacer evidentes o contraer la enfermedad el
25 % de los hombres y el 2 % de las mujeres. Para
otros autores la posibilidad es de una cada treinta personas. Para la hernia inguinal esto es vlido y adems
puede aparecer en cualquier edad, el lado derecho es
el ms afectado, para las tres cuartas partes de ellas,
contra un tercio en el izquierdo. Las hernias umbilicales
se comportan de forma bimodal, en la infancia aparecen las hernias umbilicales directas y de los 40 a 60 aos
las paraumbilicales. Las incisionales estn en relacin
con las edades en que aparecen ms frecuentemente
las afecciones que requieren una intervencin quirrgica.

Etiologa
En el origen de las hernias abdominales externas
inciden factores congnitos y adquiridos. Entre los primeros se destacan los trastornos hereditarios y embriolgicos. Es un hecho conocido la existencia de varios
miembros de una familia con procesos herniarios
y la coincidencia de ms de una hernia en un mismo
enfermo.
Estudios nacionales e internacionales demuestran
la disminucin de hidroxiprolina, principal aminocido
de la sustancia colgena, en los tejidos aponeurticos

de enfermos con hernias inguinales y la inhibicin de la


sntesis de la hidroxiprolina y de la fibra colgena en
las aponeurosis de la vaina del recto de pacientes con
hernias inguinales e incisionales.
Otro elemento actual, con base gentica tambin,
es el hbito de fumar y la hernia abdominal, donde se
demuestra su mayor frecuencia en fumadores, varones homocigticos SS y ZZ, se seala la mayor actividad elastoltica por la disminucin de alfa-1 antitripsina
en el suero de los enfermos fumadores con hernia
inguinal directa.
Entre los factores embriolgicos, la falta de
obliteracin del conducto peritoneo vaginal es la causa
principal de la hernia inguinal indirecta, mientras que
los trastornos del cordn umbilical y del conducto
onfalomesentrico producen un defecto umbilical.
El nio prematuro y de bajo peso al nacer es otro
factor de riesgo relevante. Otros factores que propician la aparicin de hernias adquiridas son la desnutricin y el dficit de vitaminas, que debilitan las
aponeurosis y disminuyen las concentraciones de fibras colgenas.
El decursar de los aos puede incidir en la aparicin de hernias adquiridas, debido a la existencia de
enfermedades que aumentan la presin intraabdominal,
como son los trastornos prostticos, la constipacin, el
embarazo, la aparicin de ascitis, el aumento o prdida
de peso importante, la aparicin de tumores abdominales y las enfermedades respiratorias crnicas.
Estos elementos, unido a los factores permanentes, embriolgicos y genticos, explican porqu las hernias son ms frecuentes en las edades extremas de
la vida.
La actividad laboral se ha tratado de vincular con
la aparicin o desarrollo de una hernia, plantendose
que la actividad muscular violenta puede aumentar la
presin abdominal precipitando un asa hacia un orificio
preformado, o rompiendo un punto dbil de la pared.
Esto se niega por otros estudios, como el realizado en
Cuba al practicar pesquisas de enfermedad herniaria
en atletas de alto rendimiento, constructores y maestros, la incidencia fue en los primeros del 2 %, en el
segundo grupo el 4 % y en los ltimos el 8 %. Estos
datos hacen ms polmico el problema, fundamentalmente si se asocia al sedentarismo, pues si se tiene en
cuenta que como consecuencia del envejecimiento y
de cambios neuroendocrinos, aparece una entidad denominada sarcopenia, que trae consigo prdida de la
masa muscular, permite coincidir con otros estudios que
llegan a la conclusin de que no existe relacin entre el
esfuerzo fsico extremo y la hernia, y s con el
sedentarismo.

Captulo 49. Caractersticas generales de las hernias abdominales externas 509

La obesidad excesiva es otro elemento a tener en


cuenta, en particular en las hernias incisionales y, as
mismo, la prdida importante de peso se ha relacionado con las hernias de Spiegel, las hernias internas y las
obturatrices. Otros autores, entre los que se incluye a
Zimmerman, plantean que la grasa que se deposita en
el anillo inguinal profundo es un elemento protector al
paso de una vscera y al producirse una prdida brusca
de peso esta grasa deja de cumplir su funcin.
En el caso de las hernias incisionales depende del
tipo de operacin y de laparotoma, ya que las intervenciones quirrgicas urgentes son ms propensas a
provocarlas que las electivas y en cuanto a los tipos de
incisin, verticales o transversos, medias o paramedias,
siempre ser ms probable la aparicin de una hernia
en las incisiones verticales y medias.
Mientras mayor sea la incisin mayor es la posibilidad de que se genere una debilidad y que se origine
una hernia.
Existen otros factores que favorecen la aparicin
de las hernias, algunos propios del enfermo, como la
edad, el sexo, la calidad de la pared abdominal (desnutricin, diabetes y enfermedad crnica), la obesidad,
que afecta la tcnica y la cicatrizacin, la distensin
abdominal posoperatoria prolongada y la tos. Otros factores dependen de la tcnica quirrgica como los
hematomas, seromas, espacios libres y en especial la
infeccin, pues la herida que se infecta aumenta la posibilidad de hernia incisional. Por ltimo, existen factores derivados de los materiales utilizados en la reparacin que pueden ser rechazados, dando origen a
granulomas que ponen en peligro la reparacin. Otro
factor de riesgo est en dependencia del calibre y la
absorcin de las suturas, pues los materiales absorbibles,
ya sean a corto o largo plazo, y de menor calibre, son
los que ms favorecen el fracaso de la reparacin, independientemente de la fuerza tensil que posean, ya
que ninguno rebasa los seis meses, tiempo en que las
heridas ganan la necesaria como resultado del proceso
de la cicatrizacin, para poder resistir las presiones
positivas intraabdominales en la mayora de las personas. Por ello se recomiendan siempre para el cierre de
las fascias y aponeurosis suturas irreabsorbibles, preferentemente monofilamento como el polipropileno.

prolapsa: directa, indirecta y combinada, tambin denominadas en pantaln.


Causa: congnitas o adquiridas.
Reductibilidad: reductible o irreductible (incarcelada
o incarcerada y estrangulada). Segn su reductibilidad
la hernia puede ser reductible o irreductible. Cuando
es irreductible, puede ser en forma crnica cuando
su contenido no consiga reintegrarse a la cavidad
abdominal por adherencias intrasaculares, deslizaminiento, prdida de derecho a domicilio, o aguda,
cuando se presenta sbitamente, que se denomina
incarcerada cuando no existe compromiso vascular.
La incarceracin se usa tambin en Cuba como sinnimo de atascada u obstructiva, que es cuando est
incarcerada con el intestino grueso que se encuentra
ocupado por heces fecales duras en el momento de
hacerse irreductible, lo que produce trastornos en el
trnsito intestinal. Cuando se sobreaade compromiso vascular de los rganos contenidos en la hernia es
una hernia estrangulada.
Relacin con el peritoneo: preperitoneal, completa o
deslizada.
Tambin las hernias pueden denominarse segn el
nombre del primero que las describi: hernia de Spiegel
(Fig. 49.6), Richter (Fig. 49.7), Littr (cuyo contenido
es un divertculo de Meckel), Maydl (Fig. 49.8), Petit
(hernia lumbar que protruye por el tringulo de Petit,
en la regin lumbar), Grynfelt (hernia lumbar que
protruye por el cuadriltero homnimo) y otras.

Fig. 49.6. Corte esquemtico de la pared anterior del abdomen que


muestra la protrusin de una hernia de Spiegel a travs de la lnea
semilunar: 1. Msculo recto anterior del abdomen. 2. Msculos
anchos del abdomen.

Clasificacin y definiciones
Las hernias abdominales externas se clasifican de
acuerdo con:
Localizacin: inguinales, umbilicales, crurales,
epigstricas, hipogstricas, lumbares y perineales. En
el caso de la hernia inguinal, segn el lugar donde se
510 Parte IX. Hernias abdominales externas

Fig. 49.7. Estrangulacin parcial del borde antimesentrico de un


asa del intestino delgado, caracterstica de una hernia de Richter.

se denomina lipoma preherniario de Cloquet (Fig.


49.9). La zona estrechada anular de transicin entre el
peritoneo parietal y el saco se nombra cuello del saco
herniario.

Fig. 49.8. Esquema e una hernia de Maydl en W, en la que la parte


estrangulada est en el exterior del abdomen, cuya vascularizacin
es constreida por las otras dos ramas de la W.

La terminologa descrita en las hernias abdominales solamente expresa una de sus cualidades, debido a
que una clasificacin se superpone a la otra. As se
tiene que al designar una hernia inguinal, se debe aclarar si es directa o indirecta, reductible o irreductible y
si es irreductible, si est incarcerada de forma crnica
o aguda, y en estas si presenta trastornos del transito
intestinal o no, segn contenga una vscera hueca, slida o epipln, y cuando se produzcan trastornos en la
irrigacin se identifica como hernia estrangulada.

Fig. 49.9. Lipoma preherniario.

Partes de las hernias abdominales


externas
Todas las hernias abdominales externas se forman
por tres elementos: la zona herniaria o punto dbil (anillo), el saco herniario o continente (del latn sacus, bolsa) y el contenido que puede estar constituido por cualquier vscera o tejido intraabdominal (Fig. 49.10).

Patogenia
En la patogenia de las hernias abdominales externas, los elementos fundamentales son el estado de las
estructuras anatmicas de la pared abdominal, donde
la aparicin de una zona de debilidad u orificio congnito o adquirido, ser el factor predisponente, mientras
que los cambios que dan lugar a un aumento de la presin intraabdominal son los que actan como elemento
agresor o factor determinante.
En la pared abdominal existen sitios de debilidad,
representados por las zonas que pierden continuidad
por dar paso a los vasos y nervios, los conductos u
orificios a travs de los cuales se exteriorizan rganos
como el cordn umbilical y el canal inguinal y por ltimo los espacios intersticiales como el tringulo de Petit
y la lnea semilunar. Estos elementos de debilidad son
favorecidos evidentemente por los trastornos en la concentracin de las fibras de colgeno, un elemento particular en cada paciente. Al conjugarse esta debilidad con
el aumento de la presin intraabdominal se propicia el paso
del peritoneo parietal y los rganos a travs de esta zona.
La grasa que precede al peritoneo parietal, en contacto con la zona de debilidad, congnita o adquirida,
se evagina debido a la presin intraabdominal que la
impulsa, formndose un pequeo embudo que progresa y

Fig. 49.10. Partes fundamentales de una hernia abdominal externa


tpica (modificada de Kirschner, M. Operaciones para la cura radical de las hernias. Tomo VI, Ed. Labor, Barcelona, 1946:2).

Captulo 49. Caractersticas generales de las hernias abdominales externas 511

La zona herniaria es la zona de debilidad a travs


de la cual se inicia el proceso, que vara segn el tipo
de hernia y su localizacin. En las hernias umbilicales,
inguinales, directas e indirectas y crurales esa zona tiene forma de anillo fibroso, delgado y poco extensible y
en las hernias citica y obturatriz est limitada por estructuras muy slidas constituidas por huesos y ligamentos, lo que favorece la estrangulacin en todos estos casos.
En otras regiones como el diafragma muscular del
perin (hernia perineal), la puerta herniaria se constituye a travs de las partes blandas del msculo, por lo
que la estrangulacin es excepcional. En la lnea alba
el orificio herniario puede ser mltiple, coincidiendo con
los espacios que dejan los haces fibrosos de la
aponeurosis del abdomen por donde pasan pequeos
vasos, nervios y tejido adiposo.
El saco herniario es la evaginacin en forma
diverticular del peritoneo parietal a travs del anillo
herniario. Su forma es variable, alargada, piriforme,
redondeada o en reloj de arena; puede ser simple o
lobulado, nico o doble, e incluso estar dividido por tabiques incompletos en diversas celdas como en la variedad incisional y umbilical.
La superficie externa est rodeada por tejido
conectivo laxo, que tiene mayor grosor en las hernias
ms antiguas. En algunas hernias el saco est cubierto
o precedido por abundante tejido adiposo (lipoma
preherniario), que puede ocupar parte del espacio, reduciendo la capacidad del saco, como se observa en
algunas hernias crurales, epigstricas y umbilicales.
El cuello del saco herniario se hace fibroso, grueso
e inextensible en las hernias antiguas, capaz de provocar la estrangulacin. Cuando su dimetro se reduce a
un angosto trayecto que no permite el paso de las vsceras, es responsable de lo que se llama hernia
deshabitada.
El contenido del saco, segn la localizacin, puede
ser lquido peritoneal como en algunas hernias crurales,
epipln como en la mayora de las umbilicales, e intestino delgado o grueso. En general puede estar ocupado
por cualquier vscera abdominal, excepto el pncreas.
Una hernia deslizada es en la cual una porcin del rgano herniado est incompletamente cubierta por el
peritoneo y forma parte de la pared del saco, como
ocurre con el colon o la vejiga (Fig. 49.11).
La permanencia de estructuras en el saco causa
inflamacin y condiciona traumatismos que dan lugar a
adherencias, las que conducen a la irreductibilidad.
512 Parte IX. Hernias abdominales externas

Fig. 49.11. Representacin esquemtica en corte transversal de una


hernia por deslizamiento, tambin denominada hernia de saco incompleto: el peritoneo visceral no rodea completamente al colon y
este viene a formar parte de la porcin posterior del saco (dibujo
realizado por el Dr. Jess Casas).

Evolucin y complicaciones
La evolucin natural de una hernia externa, con
excepcin de las hernias umbilicales congnitas que
pueden obliterarse espontneamente en los primeros
aos de vida si su dimetro es menor de 1,5 cm y algunas hernias inguinales indirectas, que en raras ocasiones curan por el cierre espontneo del conducto peritoneo-vaginal, est dada por el crecimiento continuado
con destruccin y debilitamiento de las estructuras de
sostn, que tiene la posibilidad objetiva de complicaciones graves derivadas de la irreductibilidad aguda (atascamiento, obstruccin intestinal, estrangulacin y
necrosis intestinal). En el mejor de los casos, cuando
no se ocasione una complicacin como las anteriores,
la hernia se hace cada ms voluminosa, las vsceras
abandonan la cavidad abdominal para acomodarse, por
as decirlo, en el saco herniario, lo que llega a constituir
una cavidad que contiene ms vsceras que la abdominal, se hace imposible la reduccin de estas a su sitio
natural, esta complicacin se llama prdida de derecho a domicilio (Fig. 49.12).
La irreductibilidad o incarceracin pueden persistir
por mucho tiempo, desarrollando adherencias entre el
saco y el contenido, que hacen la hernia dolorosa en
ocasiones, lo que disminuye la capacidad fsica del
enfermo. Puede dar lugar a oclusin intestinal aguda,

los tejidos, al mismo tiempo que su uso es incmodo, lo


que hace que el enfermo pierda calidad de vida.

Tratamiento
El nico tratamiento definitivo recomendable para
una hernia abdominal externa es el quirrgico. La
reparacin de un defecto herniario tiene los principios
siguientes:
Reponer los rganos a su lugar habitual.
Eliminar el saco herniario.
Cerrar la zona de debilidad u orificio herniario y reforzar el defecto establecido con los propios tejidos
del paciente, preferentemente (reparacin hstica y
herniorrafa) o con medios protsicos (hernioplastia),
cuando sea necesario.

Fig. 49.12. Gran hernia inguinal


que ha dado por consecuencia
la prdida de derecho a domicilio. Estos pacientes son tributarios en el preoperatorio de
neumoperitoneo, segn el mtodo de Goi Moreno.

En los restantes temas de este captulo, cuando se


trate cada una de las hernias ms frecuentes en particular, se profundizar sobre el tratamiento quirrgico
de cada una de ellas.

crnica o intermitente, derivando de esta caracterstica


sus manifestaciones clnicas y la demanda de tratamiento quirrgico urgente.
La estrangulacin es la complicacin ms temida,
ocurre la necrosis del contenido por interrupcin de la
circulacin venosa, linftica y por ltimo arterial, lo que
contribuye a una mayor morbimortalidad.
Las hernias no se curan con tratamiento mdico, la
intervencin quirrgica es la nica solucin, preferiblemente de forma electiva.
Las hernias abdominales en general no se pueden
prevenir, pero mantener una vida activa, evitando el
aumento excesivo de peso y ejercitar los msculos
abdominales, as como eliminar el hbito de fumar, combatir la constipacin con regmenes higinico-dietticos adecuados, tratar a tiempo la enfermedad obstructiva prosttica y cualquier otra causa de aumento de la
presin intraabdominal, ayudan a prevenir la aparicin
de las hernias adquiridas y evitar sus temibles complicaciones. Sin embargo, la mejor prevencin ser siempre la intervencin quirrgica antes de que se presenten las complicaciones ms graves.
Los famosos bragueros no deben utilizarse, pues
no son tiles para tratar una hernia ni para prevenir sus
complicaciones, las que son favorecidas por debilitar

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1976:35-41.

Captulo 49. Caractersticas generales de las hernias abdominales externas 513

CAPTULO 48

NDULO DE MAMA
Dr. Marcelino Feal Surez

En las enfermedades de la mama, las pacientes con


frecuencia acuden a la consulta del mdico de la familia, porque se han notado una pelotica en algunas
de esas glndulas. Al diagnstico y tratamiento de ese
ndulo se dedica este tema.
A la consulta de ciruga las pacientes llegan remitidas por los mdicos de atencin primaria, o porque
ellas mismas se notaron el tumor de forma casual o, al
realizarse el autoexamen peridico. En ambos casos,
se debe realizar un exhaustivo interrogatorio para conocer sus antecedentes patolgicos personales y familiares. Con esa informacin, se determinan los factores
de riesgo que posee para padecer un cncer de mama.
Los factores de riesgo se dividen en mayores y
menores. Estos fueron descritos en el captulo correspondiente a Enfermedades quirrgicas de la mama.
Nunca se insistir lo suficiente en la necesidad de
realizar un amplio interrogatorio y un minucioso examen fsico, en el que se busca: tamao del tumor, localizacin, consistencia, superficie, lmites y fijacin a la
piel o a los planos profundos.
Con respecto a la piel de la mama se investiga:
retraccin, ulceracin, eritema, edema y ndulos
drmicos. En el pezn se debe observar retraccin, excrecin, ulceracin y eczema.
Se deben explorar la regin supraclavicular y la
axila en busca de ganglios y, de estar presentes, se
deben describir: nmero, consistencia, localizacin y
fijacin. Toda esta metodologa se debe hacer cuidadosamente porque el cncer de mama es uno de los grandes problemas de salud del mundo actual.
En Cuba, cada ao se diagnostican 2 000 casos
nuevos de cncer de mama, y muere en 1 ao, aproximadamente la misma cantidad de pacientes por esta
causa. Por fortuna, 60 % de las mujeres que acuden a
consulta son portadoras de lesiones benignas y muchas
de ellas solo reciben indicaciones higienicodietticas y
tratamiento sintomtico; como por ejemplo, las portadoras de displasia fibroqustica.
Toda mujer portadora de un ndulo de mama llega
a la consulta con el temor de padecer un cncer y, por
esto, se le debe explicar que no siempre sucede as,
y adems, que diagnosticado a tiempo, todo tiene solucin.
498

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

Despus de obtener su cooperacin, se realiza el


interrogatorio y el examen fsico mencionados. Hecho
esto y confirmada la existencia de un ndulo mamario,
se indican los exmenes complementarios para establecer el diagnstico de certeza.

Diagnstico de certeza
Exmenes complementarios
Se deben indicar: el ultrasonido, citologa aspirativa
y la mamografa.
Ultrasonido. Es recomendable hacer este examen
antes de realizar la biopsia por aspiracin con aguja
fina (BAAF), para conocer el nmero y tamao exacto de la lesin o de las lesiones, si es qustica o no y el
volumen aproximado de lquido, en caso que lo fuera, y
si existen otros ndulos no palpables en la misma mama
o en la contralateral, para realizar las punciones que
sean necesarias en el mismo momento (Fig. 48.1).

Fig. 48.1. Ultrasonido de la mama derecha de una paciente de


18 aos. Se observan cambios displsicos ligeros y, hacia el cuadrante inferointerno, se evidencia una imagen redondeada, bien
definida, de 8 por 5 mm, hipoecognica, con aspecto nodular, con
caractersticas de un proceso benigno. Cortesa del doctor Reinaldo
Surez. Hospital General Calixto Garca.

Adems, si se sospecha que se trata de una lesin


maligna, se debe indicar un ultrasonido heptico, pues
el hgado es un asiento frecuente de metstasis provenientes de un cncer mamario.
Citologa aspirativa. En segundo lugar se ordena
la realizacin de una BAAF y se debe aclarar que esta

no es un mtodo moderno, pues se conoce desde el


siglo XIX, cuando James Paget fue el primero en aspirar tumores mamarios en l853, pero no fue hasta l970
que Franzen y Zajiceck establecieron los patrones
citolgicos en el Instituto Karolinska de Suecia. La
confiabilidad del mtodo permiti su expansin, primero por Europa y luego por Amrica.
Requisitos para la realizacin de citologas aspirativas:
Contar con personal entrenado para la toma de las
muestras.
Puncin especfica en el sitio de la lesin.
Que el material obtenido sea suficiente.
Experiencia del citlogo.
Local adecuado.

Metodologa para realizar la citologa aspirativa:


Examen fsico y localizacin de la lesin.
Antisepsia de la piel con hibitane hidroalcohlico.
Puncin con agujas nmero 25; 26 o 27.
Aspiracin con jeringuillas plsticas de 10 o 20 mL.
Extensin de la muestra en 3 o 4 lminas previamente humedecidas en alcohol de 95.
Colocacin de las lminas en un coppling con alcohol de 95 .
Lectura de las lminas por el citlogo, preferiblemente en la misma consulta para decidir, si se debe
repetir la toma de muestras.

Por su parte, el citlogo siempre debe diagnosticar:


En forma clara y concisa.
El diagnstico citolgico se debe aproximar al
histolgico.

El citopatlogo debe ser honesto, humilde y nunca


diagnosticar muestras insuficientes o inadecuadas
por pena con el enfermo o por complacencia con el
mdico.
La citologa aspirativa es un mtodo que ha probado tener una gran efectividad y tiene las ventajas siguientes:
Es un proceder inocuo.
No hay diseminacin celular.
El trauma es mnimo.
No deja cicatriz.
Permite la planificacin de la intervencin, en caso
que sea necesaria (ciruga mayor con anestesia general o ciruga ambulatoria con anestesia local) o la
descarta.
Tiene alta confiabilidad.
Disminuye los gastos hospitalarios.
Requiere instrumental mnimo y de bajo costo.
En el caso de los quistes tiene funcin diagnstica
y adems teraputica, porque los evacua.
A toda paciente con ndulo de mama es obligatorio
hacerle una BAAF y, si presenta ganglios axilares, se
puncionan, ya que, si se llega a demostrar que esas
adenopatas son metastsicas, el tratamiento vara con
respecto a las enfermas con axila negativa, pues probablemente se les administre radioterapia y/o quimioterapia en el preoperatorio. En caso que el ndulo no sea
palpable, se intenta su puncin con ayuda imagenolgica.
La BAAF de un ndulo de mama tiene tres posibilidades: benigno, sospechoso o maligno (Fig. 48.2).

Fig. 48.2. Algoritmo til para la conducta que se ha de seguir ante un ndulo de mama.

Captulo 48. Ndulo de mama 499

Si la citologa informa malignidad, en esa misma


muestra se puede analizar, adems, la existencia de
receptores hormonales y DNA, lo que influir grandemente en el tratamiento definitivo. Cuando el diagnstico de carcinoma se realiza por un citlogo de experiencia y con recursos a su alcance, puede informar
tambin el grado de diferenciacin celular y la presencia de necrosis, entre otros datos de inters.
Si la BAAF no es til, se repite y, si contina
siendo no til, se puede tomar una biopsia con aguja
tru-cut, con la que se obtiene una muestra de tejido de
aproximadamente 2 mm de dimetro y hasta 3 cm de
largo. En los tumores irresecables la BAAF tambin
es de gran valor, porque permite conocer el tipo de
tumor de que se trata y sobre la base de esa informacin se puede imponer tratamiento radioquimioterpico.
Despus de terminado ese tratamiento, es factible volver a valorar la posibilidad quirrgica.
Mamografa. Es una investigacin muy importante en el estudio de una mujer mayor de 40 aos portadora de ndulo de mama, ya que permite descubrir lesiones muy pequeas antes que sean palpables, as como
conocer su nmero y caractersticas. La correcta interpretacin mamogrfica de un ndulo puede predecir, con bastante seguridad, si se trata de una lesin
benigna o maligna.
Cuando la mamografa descubre un ndulo tan pequeo que no es palpable o resulta que se haya situado
en una mama muy voluminosa, se impone puncionarlo
con ayuda imagenolgica. En el supuesto caso que se
decida extirparlo, es recomendable ubicarlo con seguridad y repetir la mamografa y, previa infiltracin de
anestesia local, pasar un alambre fino por dentro de la
aguja que puncion la zona tumoral para dejarlo all
con el otro extremo fijo a la piel. De esta forma queda
bien marcada la zona a extirpar durante la ciruga. Ese
tejido mamario con su gua se extrae y la paciente debe
ser sometida a un nuevo estudio radiogrfico para garantizar que se extirp todo el tejido patolgico, segn
la interpretacin de la primera mamografa.
Nunca y bajo ningn concepto estar permitido tomar biopsias a ciegas, sino guiadas por imagenologa.
Otro mtodo a tener en cuenta ante un ndulo no
palpable es la utilizacin de agujas tru-cut acopladas o
no a una pistola. Este mtodo permite obtener varias
muestras de tejido sin remover la aguja.
Es muy importante para el radilogo contar con
imgenes mamogrficas y de ultrasonido, porque ambas se complementan y le permiten dar un diagnstico
ms certero (Figs. 48.3-48.5).
Los signos radiogrficos que indican malignidad,
son los bordes espiculados o irregulares, pero en la
quinta parte de los casos, el diagnstico de cncer se
500

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

hace por signos indirectos, como son las deformaciones de la arquitectura, dilatacin de los conductos, asimetra y densidades fibronodulares.
Se acepta que un radilogo competente puede trabajar con un ndice de falsos positivos hasta de l0 % y
de falsos negativos hasta de 6 a 8 %.

Fig. 48.3. Mamografa de una paciente de 45aos portadora de


displasia fibroqustica.

Fig. 48.4. Mamografa de una paciente de 67 aos, con un cncer


de la mama. Se observan signos descritos de malignidad.

Fig. 48.5. Mamografa de una paciente de 67 aos, con un cncer


de la mama. Se observan signos descritos de malignidad.

El diagnstico clnico, citolgico y mamogrfico


constituyen lo que se conoce como triple diagnstico y,
para muchos autores, cuando los tres coinciden en afirmar que el proceso estudiado es benigno o maligno, se
puede tomar la conducta definitiva, incluso, de una
mastectoma radical.
En esta opinin se debe realizar adems la biopsia
por congelacin, ante cualquier ndulo mamario que se
extirpe, independientemente de la naturaleza que, al
parecer, tenga este.
Si todo parece indicar que se trata de un ndulo
benigno, se realiza la exresis en ciruga ambulatoria
con anestesia local y se mantiene a la paciente en el
posoperatorio, hasta recibir el informe del patlogo por
escrito (Fig. 48.6).

Fig. 48.6. Pieza quirrgica de un ndulo de mama, correspondiente


a un fibroadenoma extirpado a una paciente de l8 aos de edad.

Si se confirma la benignidad, se cita por consulta


externa para darle el resultado final de la biopsia por
parafina y retirarle los puntos. Si se informa que la
congelacin no es concluyente, se cita por consulta
externa y all, basado en el resultado de la parafina, se
decide si es necesario reintervenir con criterio oncolgico.
Si al recibir la congelacin, sorprende la noticia que
se trata de un proceso maligno, se le informa a la paciente que debe quedarse ingresada para ampliar la
ciruga con criterio oncolgico, y esa segunda intervencin se hace en un saln de ciruga mayor con anestesia general, en los das siguientes.
Cuando el triple diagnstico indica que se trata de
un proceso maligno, se planifica la programacin de la
intervencin quirrgica de la paciente para ser intervenida en un saln de ciruga mayor y desde el inicio recibe anestesia general.

Se realiza una incisin sobre el tumor y se profundiza por planos, hasta resecar todo el ndulo, con un
margen de tejido sano a su alrededor para que el
patlogo lo pueda trabajar correctamente despus de
realizada la congelacin. Adems, en esa pieza se deben indicar los cuatro puntos cardinales, para si el
patlogo solicita que se amplen los bordes de seccin
en cualquier sentido.
Si el resultado del estudio por congelacin informa
benignidad, se da por concluida la intervencin, pero si
se comprueba que se trata de un proceso maligno, se
procede a realizar la operacin definitiva con el criterio
oncolgico que se haya propuesto para ese caso, en la
discusin colectiva con los onclogos. Se debe sealar
que, antes de proceder a la ciruga definitiva, es necesario cambiar los paos de campo, el instrumental y los
guantes de los cirujanos, para evitar siembras
tumorales.
Si el triple diagnstico no fuera concluyente sobre
la naturaleza del proceso, entonces nadie duda de la
necesidad de realizar la biopsia por congelacin y en
ese caso, la paciente se programa en un saln de ciruga mayor con anestesia general y se sigue toda la
metodologa explicada.
Es importante recordarle a todos los cirujanos y
sobre todo a los ms jvenes que, todo tejido mamario,
ovrico o tiroideo que se extraiga durante una operacin electiva, debe ser enviado a biopsia por congelacin y, en el supuesto caso que no sea posible realizar
este mtodo en el laboratorio por problemas tcnicos,
se debe al menos intentar realizar un raspado de la
lesin o un BAAF del espcimen, pues en esta experiencia los resultados son satisfactorios.
Rayos X de trax. Ante toda paciente que pueda
ser portadora de un cncer de mama, se impone realizar rayos X de trax anteroposterior (AP) de pie, como
se realiza en cualquier paciente mayor de 40 aos que
va a someterse a una anestesia general, pero adems,
se hace muy especialmente para descartar la presencia de metstasis pulmonares.
Electrocardiograma. Como parte del chequeo
preoperatorio de toda paciente mayor de 40 aos, que
se va a someter a una intervencin de ciruga mayor
con anestesia general, se impone hacerle un ECG para
la confirmacin de todos los antecedentes
cardiovasculares.
Exmenes de laboratorio. Se debe realizar hemograma, coagulograma completo, serologa, HIV, as
como grupo sanguneo y factor Rh.
En el caso de las neoplasias malignas, es adems
conveniente conocer las protenas totales y fracciona-

Captulo 48. Ndulo de mama 501

das, la glucemia y la urea o la creatinina. Adems, si se


sospecha que la enfermedad puede estar en una etapa
avanzada, se deben indicar pruebas de funcin heptica y renal.
Tomografa axial computarizada de crneo. En
los estadios avanzados se realiza este examen para comprobar la existencia de metstasis craneales.
Gammagrafa. Este examen es til para conocer, si la paciente es portadora de metstasis seas.
Por ltimo, es muy importante sealar que, toda paciente que sea portadora de un ndulo de mama, debe
conocer todos los posibles tratamientos quirrgicos
que puede recibir y se le explica, en los casos necesarios, que siempre se decide lo mejor para garantizarle su supervivencia y calidad de vida. Nunca se
debe realizar una ciruga mutilante como una
mastectoma radical sin el consentimiento de la paciente.
Es obligatorio, en los casos que cumplan los requisitos, realizar cirugas conservadoras, las que indudablemente le garantizarn a la paciente una mejor
calidad de vida en el posoperatorio. Siempre que se
pueda, se le deben ofrecer a la paciente operada de
mastectoma radical, bondades de la ciruga reconstructiva, en cualquiera de sus modalidades. Se debe
recordar que no solo se trata de agregar aos a la vida,
sino ofrecer calidad de vida a esos aos.

502

Parte VIII. Enfermedades quirrgicas del trax

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CAPTULO 50

HERNIAS DE LA REGIN INGUINOCRURAL.


HERNIAS DE LA INGLE
Dr. Jorge F. Abraham Arap, Dr. Jess J. Casas Garca y Dr. Alejandro Garca Gutirrez

Concepto
Se denominan hernias de la regin inguinocrural o
hernias de la ingle a la protusin anormal de rganos o
tejidos intraabdominales a travs de las capas msculo
fascio-aponeurticas de la pared abdominal anterior, por
debajo de las espinas ilacas anterosuperiores, en la regin anatmica inguinocrural que salen por orificios congnitos o adquiridos y provocan la incapacidad de conservar el contenido visceral de la cavidad abdominoplvica en su lugar habitual.
Existen tres tipos de hernias inguinal: la indirecta, la
directa y la supravesical externa, y emergen todas por
encima de la arcada crural. Un cuarto tipo sale por
debajo de la arcada crural, a travs del anillo del mismo
nombre y da lugar a las hernias crurales.
Hernia inguinal indirecta: sale de la cavidad
abdominoplvica a travs del anillo inguinal profundo y por fuera de los vasos epigstricos, por lo que
tambin es denominada oblicua externa y desciende
por el canal inguinal junto a los elementos del cordn
espermtico en el hombre o el ligamento redondo en
la mujer. La inmensa mayora se debe a la persistencia del conducto peritoneo vaginal, por lo que, en
general, son consideradas congnitas. Cuando el saco
no llega al escroto o a los labios mayores, pero entra
a la pared abdominal a travs de cualquier plano de
separacin entre los msculos, se est en presencia
de una hernia interparietal.
Hernia inguinal directa: sale por la pared posterior, actualmente nombrada lmina o placa fascioaponeurtica o fascio-tendinosa o lmina TF/TAA,
que es considerada la zona dbil de la regin inguinal,
por el llamado tringulo de Hesselbach, cuyos lmites son por arriba los vasos epigstricos, por dentro
el borde externo del msculo o tendn conjunto o del
msculo recto anterior del abdomen y por fuera la
arcada crural. La hernia directa sale por dentro de
los vasos epigstricos y sigue su trayecto de detrs
hacia delante por debajo del cordn espermtico y
sin involucrar al anillo inguinal profundo.
Hernia supravesical externa: su sitio de salida est
ubicado en la fosita inguinal supravesical o interna y,
una vez establecida, sigue el mismo trayecto de las
hernias directas.
514 Parte IX. Hernias abdominales externas

Hernia crural o femoral: su sitio de salida se localiza a travs de estructuras fascio-aponeurticas


dbiles en el anillo femoral y su canal. Segn el trayecto herniario, su relacin con la arteria y vena
femoral y las estructuras que forman el anillo crural
se pueden dividir en tpicas o atpicas. En las tpicas
el saco herniario protruye a travs del mencionado
anillo y en las atpicas desde la porcin interna a la
externa, como son la hernia de Laugier que se provoca a travs del ligamento lacunar de Gimbernat,
la de Calisen-Cloquet que est en relacin con el
msculo pectneo, la prevascular de Teale que transcurre por delante de la vena femoral, la retrovascular
de Serafn que se encuentra por detrs de la vena
femoral y la femoral externa de Hesselbach cuando
se sita por fuera de la arteria femoral (Fig. 50.1).
Hernia inguinal indirecta por deslizamiento: se
dice que la hernia es deslizada cuando la parte posterior del saco est formada por una vscera herniada
o parte de esta. El rgano ms afectado es el colon,
en el lado derecho involucra generalmente al ciego,
al ascendente y al apndice. En el lado izquierdo al
sigmoides y al descendente. Tambin puede participar la vejiga y en la mujer los ovarios y las trompas
uterinas.

Fig. 50.1. Se observan las hernias del anillo crural: 1. Hernia femoral
externa de Hesselbach. 2. Hernia prevascular de Teale. 3. Hernia
femoral tpica. 4. Hernia femoral a travs del ligamento lacunar de
Laugier. 5. Hernia pectnea de Callasen-Cloquet. 6. Hernia
retrovascular de Serafn.

En la hernia por deslizamiento el anillo inguinal profundo est muy dilatado por la vscera que contiene,
originando un cordn espermtico muy grueso. El saco
se sita en la parte anterointerna del cordn espermtico
como en una hernia indirecta y la vscera en su descenso forma la pared posterior del saco.
Las hernias por deslizamiento pueden concomitar
con una hernia directa y por lo general, se acompaan
de debilidad en la pared posterior del conducto inguinal
(Fig. 50.2).

La comunicacin entre la cavidad celmica y el


proceso vaginal en el saco escrotal se cierra normalmente, pero si esta va queda abierta las asas intestinales pueden descender al interior de la evaginacin del
peritoneo en el escroto originando la hernia inguinal indirecta o congnita (Fig. 50.3).

Anatoma
Regin inguinoabdominal o regin
del conducto inguinal
Es una regin topogrfica de forma triangular, delimitada por:
Una lnea que va de la espina ilaca anterosuperior a
la espina del pubis y que determina el lado inferior
que se corresponde con la arcada crural.
Por arriba, una lnea horizontal tangente a la espina
ilaca anterosuperior y perpendicular al msculo recto
mayor del abdomen.
Por dentro, el borde externo del recto mayor, en el
espacio comprendido entre las dos lneas precedentes.

Fig. 50.2. Se muestra un deslizamiento del ciego y colon derecho,


que arrastra al peritoneo.

Embriologa de la regin inguinal


Un evento importante en el desarrollo de la cavidad abdominal es el descenso del testculo, que se relaciona de forma significativa con la morfognesis del
conducto inguinal.
Inicialmente el testculo se origina en la porcin
retroperitoneal de la cavidad abdominal y a finales del
segundo mes de vida intrauterina se encuentra muy
relacionado con el mesonefros a nivel de los segmentos torcicos inferiores y lumbares superiores. Su polo
inferior se encuentra unido fuertemente a una condensacin mesenquimatosa rica en matriz extracelular,
denominado gubernaculum testi, como consecuencia
de su acortamiento en el que se piensa que intervienen
factores mecnicos (aumento de la presin intraabdominal) y hormonales (secrecin de testosterona
testicular fetal y de gonadotropina corinica) el testculo es llevado progresivamente ms cerca del canal
inguinal, el peritoneo reviste el gubernaculum, donde
se originan el conducto peritoneo vaginal y como consecuencia el proceso vaginal, acompaado por las
capas musculares y aponeurticas de la pared abdominal, se evagina dentro de la eminencia escrotal formando el canal inguinal.

Este tringulo consta de los siguientes planos superficiales:


Fascia superficialis, que se adhiere por abajo al
arco crural.
Capa celular subcutnea, que contiene las ramificaciones de las arterias subcutneas abdominales y
circunfleja ilaca superficial, las venas correspondientes y algunas ramitas procedentes de las ramas
perforantes laterales y anteriores de los nervios
intercostales y abdominogenitales mayor y menor,
este ltimo tambin llamado ilioinguinal.
Lo importante de este tringulo es que en l se
encuentra un conducto, canal o trayecto inguinal, como
lo llaman diversos autores, que mide de 3 cm a 5 cm de
longitud, limitado por dos orificios y cuatro paredes
(Fig. 50.4): anterior, posterior, superior e inferior. Otros
autores consideran paredes solamente a la anterior y
la posterior y bordes al superior e inferior. A los orificios o anillos se denomina superficial al que comunica
con las bolsas escrotales y profundo al que comunica
con la cavidad abdominal.

Pared anterior
La pared anterior, en su tercio externo, est formada por los tres msculos anchos de la pared
anterolateral del abdomen, mientras que en sus tercios
medio e interno solo est formada por la aponeurosis
tendinosa de insercin del msculo oblicuo mayor, que

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 515

Fig. 50.3. A. Testculo en la cavidad abdominal precedido por el gubernaculum testi en su descenso. B. Testculo en el canal inguinal,
acortamiento del gubernaculum testi segn desciende. C. Testculo situado en el escroto, proceso peritoneo vaginal en obliteracin por
debajo del anillo inguinal profundo. D. Testculo situado en el escroto con el proceso peritoneo vaginal completamente obliterado.

Fig. 50.4. Regin inguinal con un tringulo superpuesto para definir sus lmites: 1. Anillo inguinal profundo. 2. Anillo inguinal superficial. 3. Espina ilaca anterosuperior. 4. Espina del pubis. 5. Borde
externo del recto anterior del abdomen. 6. Anillo inguinal superficial.

516 Parte IX. Hernias abdominales externas

forma el orificio inguinal superficial, que est formado


por la aponeurosis de insercin del oblicuo mayor. Cuando esta se fija en el pubis se observan haces tendinosos,
uno se inserta en la espina del pubis y forma el pilar
externo y el otro en la snfisis formando el pilar interno.
Estos dos pilares son cerrados por arriba por las fibras
arciformes y por detrs por el pilar posterior o ligamento de Colles, procedente de la aponeurosis del oblicuo mayor del lado opuesto. El orificio inguinal superficial mide de 25 mm a 28 mm de altura y de 10 mm a
12 mm de ancho y admite de ordinario el pulpejo del
dedo ndice. Actualmente no se le da importancia clnica a la dilatacin de este anillo, ya que esta condicin
necesariamente no est ligada a la hernia inguinal, hecho que fue probado durante la diseccin de la regin
en cadveres sin hernia. A este anillo tambin se le
denomina aponeurtico, si se consideran las estructuras que lo forman.
En las figuras 50.5, 50.6, 50.7 y 50.8 se muestran
todas las estructuras msculo-fascio-aponeurticas en
una secuencia donde se han separado los planos de la
superficie a la profundidad.

Fig. 50.5.1. Arcada crural o ligamento inguinal. 2. Aponeurosis del


msculo oblicuo mayor del abdomen. 3. Anillo inguinal superficial.
4. Cordn inguinal.

Fig. 50.6.1. Aponeurosis del msculo oblicuo mayor seccionada y


desplazada. 2. Msculo oblicuo menor del abdomen. 3. Ligamento
de Colles o pilar posterior del anillo inguinal superficial. 4. Msculo cremster.

Fig. 50.7. 1. Msculo oblicuo menor dividido y rechazado.


2. Msculo transverso del abdomen. 3. Arco aponeurtico del msculo transverso del abdomen. 4. Tendn conjunto. 5. Vasos femorales.

Fig. 50.8. 1. Msculo transverso del abdomen separado. 2. Fascia


transversalis. 3. Anillo inguinal profundo. 4. Cintilla iliopubiana.

Pared inferior (borde inferior)

te a la fascia, se puede separar fcilmente con una


pinza y tirar de ella hacia abajo y afuera, quedando
descubierta la cintilla iliopubiana que es una estructura netamente fascial, a diferencia de la arcada
crural que es aponeurtica. La cintilla puede quedar completamente oculta por la arcada crural, detalle que resulta de inters desde el punto de vista
quirrgico.

Se corresponde con la arcada crural. Est formada por la aponeurosis de insercin del oblicuo
mayor, que adopta la forma de un canal o hamaca,
de concavidad hacia arriba. A partir de esta estructura y dirigindose hacia el pubis una prolongacin de esta aponeurosis forma el ligamento lacunar
de Gimbernat. La arcada no est unida ntimamen-

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 517

Pared superior (borde superior)


Esta pared est formada en su porcin externa por
los bordes carnosos de los msculos oblicuos mayor y
menor, y en su porcin interna por las fibras del oblicuo
menor y el transverso, casi siempre con fibras carnosas que forman el msculo conjunto, cuando la estructura formada es tendinosa se est en presencia del tendn conjunto, de utilidad por su fortaleza en la reparacin herniaria, pero inconstante. Estos bordes forman
el arco aponeurtico del oblicuo menor que no es muy
evidente y el arco aponeurtico del transverso (el arco
del oblicuo menor es muscular y el del transverso es de
predominio fascio-aponeurtico), de gran utilidad en las
reparaciones herniarias. Descansando sobre el oblicuo
menor, se observa el nervio abdominogenital mayor en
las figuras 50.6 y 50.7.

Pared posterior
Esta pared dispone de un elemento constante que
es la fascia transversalis, que es reforzada por otras
estructuras. Para su descripcin se dividirn en tercio
interno y dos tercios externos.
Tercio interno: la fascia transversalis es reforzada
de la profundidad a la superficie por el ligamento de
Henle, el tendn conjunto, cuando est presente y el
ligamento de Colles. Todas hacen muy fuerte este
segmento.
Dos tercios externos: esta porcin solo es reforzada por la cintilla iliopubiana en su porcin externa, y
por debajo y por dentro del orificio inguinal profundo
por el ligamento de Hesselbach. Tambin la refuerzan los vasos epigstricos.
La zona limitada por el tendn conjunto (estructura
que solo puede verse entre 5 y 11%) o el msculo conjunto o la vaina del recto, los vasos epigstricos y la
arcada crural, ha recibido clsicamente, el nombre genrico de tringulo de Hesselbach. Esta parte es la
ms dbil de la pared posterior por lo que Rouviere la
llama punto dbil y por aqu protruyen las hernias
inguinales directas (Fig. 50.8). Al hablar de esta pared
posterior se refiere a las estructuras que la forman, la
fascia transversalis y la aponeurosis del msculo
transverso del abdomen. La unin de ambas constituyen la denominada placa aponeurtica o fasciotendinosa, o el ms reciente trmino de lmina TF/TAA
popularizado por E. Shouldice.

518 Parte IX. Hernias abdominales externas

Placa fascio-aponeurtica
o fascio-tendinosa o lmina TF/TAA
Es la unin de la fascia transversalis con las dos
hojas faciales del msculo transverso, dependiendo su
fortaleza de la estructura ntima que adopta el colgeno,
apreciable con el microscopio electrnico. En cuanto a
sus lmites, se considera sus dos tercios externos en
relacin con la cintilla iliopubiana y el tercio interno y
su parte superior en relacin con el espacio que va del
arco aponeurtico del transverso a la cintilla ileopubiana,
pasando por el seno piriforme de Madden, hasta llegar
al ligamento de Cooper. Desde el punto de vista quirrgico estas estructuras tienen gran importancia, por ser
puntos de anclajes resistentes al usarlos como elementos de reparacin que respetan la fisiologa de la regin.
La estructura anteriormente detallada se corresponde exactamente con la denominada lmina TF/TAA,
siglas que derivan de la aponeurosis del transverso del
abdomen o transversus abdominis aponeurosis
(TAA) y de la fascia transversalis o transversalis
fascia (TF) (Fig. 50.9).

Fig. 50.9. Se observa la lmina TF/TAA debilitada en la parte central, dando lugar a una hernia inguinal directa.

Seno piriforme
Se debe destacar esta estructura de la pared posterior, situada en la unin de sus tercios interno y medio
de 5 mm a 10 mm de la arcada crural. Sirve de referencia para disecar la cintilla iliopubiana, as como la
vaina de los vasos femorales, que se encuentran inmediatamente por encima del ligamento de Cooper, resultando muy til como detalle de anatoma quirrgica,
principalmente cuando se aplican las tcnicas de
Madden y Mc Vay.

Anillo inguinal profundo


Estructura que tiene gran importancia y en la que
deben poner sus ojos los cirujanos, con el mismo inters que en la placa fascio-aponeurtica.
Esta estructura fascial se encuentra a media distancia, entre la espina ilaca anterior y superior y la
espina del pubis a 2,5 cm por encima del arco crural.
Al salir el cordn por este anillo, da vuelta bruscamente hacia abajo y adentro, recorren el conducto inguinal
y se llevan consigo una prolongacin de la fascia, denominada fascia infundibuliforme o fascia cremasteriana interna. El brusco cambio y la proyeccin
tubular de la aponeurosis, que se doblan hacia abajo y
adentro, constituyen un pliegue en forma de capucha u
onda, a nivel del borde inferointerno del anillo, que origina una condensacin en forma de gancho de la fascia
transversalis. Esta estructura recibe el nombre de ligamento aponeurtico transversalis o ligamento de
Hesselbach, segn los clsicos. Este ligamento forma
el pilar interno del anillo inguinal profundo y su ntima
relacin con el transverso hace que al contraerse el
msculo se aproxime a otra condensacin externa de
la fascia alrededor del anillo, que es el pilar externo y
que al cerrarse como dos potentes brazos alrededor
del condn, desplazan el orificio o anillo inguinal profundo hacia fuera y arriba (Fig. 50.10). Estos pilares
pueden disecarse, observndose que el externo es
menos denso que el interno y que presentan variaciones segn el grado de la hernia.

Fig. 50.10. Maniobra de Camayd: se observa como es separado el


msculo oblicuo menor quedando expuesta la fascia transversalis
por encima del anillo inguinal profundo.

Por lo expuesto y teniendo en cuenta su constitucin, el anillo inguinal profundo se puede nombrar orificio o anillo fascial. Por encima, este anillo es dbil, pero
muchas veces no se observa, porque para visualizarlo
bien hay que desinsertar el msculo oblicuo menor de
la arcada, tirando del mun del cremster, previamente

disecado y seccionado, hacia arriba por un ayudante,


mientras el cirujano con el mango o el filo del bistur o
una comprensa hmeda desinserta el msculo, deslizando su dedo suavemente hacia arriba y apoyndose
en la arcada crural. Esta maniobra fue ideada por el
profesor Emilio Camayd Zogbe en la dcada de los 70,
con ella logr reparar el anillo por encima del cordn
espermtico, en pacientes con hernias donde esta estructura se encontraba marcadamente debilitada, lesin que no es posible visualizar cuando simplemente
se elonga el cordn (Fig. 50.10).
Cordn espermtico
Se forma a nivel del anillo profundo o fascial por
la unin del conducto deferente del testculo con la arteria y venas espermticas que pasan por el anillo para
descender hasta el testculo. En el varn normal se suma
el ligamento vaginal, recuerdo embriolgico del conducto peritoneo vaginal. A nivel del anillo las venas del
plexo pampiniforme se unen y forman la vena testicular,
por donde pasa la sangre que regresa del testculo y
del cordn espermtico.
Al pasar el cordn por el anillo profundo, la fascia
transversalis se refleja sobre l formando la fascia
cremasteriana interna o infundibuliforme.
El cordn sigue descendiendo cubierto por el
cremster en direccin del anillo inguinal superficial o
aponeurtico, a partir de este punto lo cubre la fascia
superficial del msculo oblicuo menor o fascia de
Gallaudet, hasta su llegada al escroto.
Fositas inguinales
Para tener una idea completa de esta regin y por
su importancia en la ciruga video laparoscpica, se
observar ahora por su cara posterior. Por encima del
pubis y del arco crural se distinguen tres cordones que
hacen relieve por detrs del peritoneo, que desde adentro
hacia afuera son:
1. El uraco: cordn fibroso impar y medio proveniente de la obliteracin del pedculo de la alantoides,
que se extiende desde el vrtice de la vejiga, por la
lnea blanca, hasta el ombligo.
2. Resto embrionario de la arteria umbilical: que se
extiende de la cara lateral de la vejiga al ombligo.
3. La arteria epigstrica: que sigue el lado inferointerno
del anillo u orificio inguinal profundo.
Estas tres estructuras levantan en el peritoneo tres
pliegues, que determinan tres depresiones denominadas fositas inguinales:
1. Externa: se encuentra por fuera de la arteria
epigstrica y en ella se encuentra el anillo inguinal
profundo, lugar por donde protruyen las hernias indirectas.

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 519

2. Interna: se encuentra entre la arteria epigstrica y


la arteria umbilical obliterada, se corresponde con
el punto dbil o el llamado tringulo de Hesselbach,
modernamente este segmento se corresponde con
la denominada lmina TF/TAA o placa fascioaponeurtica por donde protruyen las hernias directas.
3. Vsicopubiana o suprapubiana: est situada entre
el cordn de la artera umbilical obliterada y el uraco,
corresponde al espacio comprendido entre el ngulo y la espina del pubis y tiene relacin con el
anillo inguinal superficial o aponeurtico.
Su correlacin clnica es que la hernia que sale por
la fosita externa se denomina hernia indirecta u oblicua
externa (A). Por la fosita interna protruye la hernia
directa (B) y por la fosita vsicopubiana la hernia oblicua interna o hernia supravesical interna (C), mientras
que la hernia crural emerge por el anillo del mismo nombre, por debajo de la arcada de Poupart (D) (Fig. 50.11).
Por ltimo, se har referencia a un viejo concepto
revitalizado por la ciruga herniaria moderna con el advenimiento de las prtesis en la ciruga convencional y
video laparoscpica.

Cuadriltero miopectineo de Fruchaud. Es el rea


por donde aparecen todas las hernias inguinocrurales.
Los lmites de dicho orificio son: por arriba, por una
lnea horizontal que pasa algo por debajo del borde inferior de ambas espinas ilacas anterosuperiores. Por
abajo lo limita una lnea paralela a la anterior, que pasa
por la base de ambas espinas del pubis y los lmites
laterales estn constituidos por dos lneas verticales y
perpendiculares a las precedentes, que pasan a 1 cm
por dentro de la espina ilaca anterosuperior y a 1 cm
por fuera de la lnea media. El arco crural atraviesa
oblicuamente este cuadriltero y lo divide en dos partes o tringulos, la que queda por debajo y afuera contiene el orificio crural, atravesado por los vasos
femorales y por encima y adentro, la regin inguinal
con el orificio inguinal profundo y el tringulo de
Hesselbach.
Este cuadriltero, desde el punto de vista funcional, no entra en contradiccin con el concepto de que
la regin inguinal es un complejo diafragmtico msculo-fascio-aponeurtico y es fcil comprender que el
tringulo superior es la parte dinmica ocupada por este
complejo y el triangulo inferior es la parte esttica donde se encuentra la regin crural (Figs. 50.12 y 50.13).

Fig. 50.11. Vista posterior de la ingle: A. Sitio donde se origina la hernia inguinal indirecta, anillo inguinal profundo situado en la fosa lateral
externa. B. Sitio donde se origina la hernia inguinal directa, tringulo de Hesselbach o fosa Media. C. Sitio donde emerge la hernia
supravesical por la fosa interna. D. Sitio donde sale la hernia crural tpica. 1. Vasos epigstricos profundos. 2. Arterias umbilicales
obliteradas. 3. Uraco. 4. Vejiga. 5. Vasos espermticos. 6. Conducto deferente. 7. Vasos femorales.

520 Parte IX. Hernias abdominales externas

Fig. 50.12. Cuadriltero miopectneo de Fruchaud (vista anterior).

Fig. 50.13. Cuadriltero miopectneo de Fruchaud (vista posterior).

Regin crural
La estructura ms importante de esta regin, desde el punto de vista clnico y quirrgico, es el anillo u
orificio crural, para unos de forma cnica y para otros
triangular. Est formado, por tres bordes y tres ngulos.
Para una ms fcil comprensin se comenzar por
describir las estructuras que lo forman. La aponeurosis
del oblicuo mayor al insertarse en la espina ilaca
anterosuperior, la espina del pubis, la cresta pectnea y
la superficie del mismo nombre, forma la arcada crural,
estructura que ha recibido diversas denominaciones
(arcada femoral, ligamento de Poupart, ligamento de
Falopio o ligamento inguinal) y forma el borde anterior
de este anillo y su ngulo interno, obtuso y redondeado
por el ligamento lacunar de Gimbernat; sus fibras al
unirse a las fibras aponeurticas de los msculos oblicuo menor, transverso del abdomen, pectneo y a veces tambin al ligamento de Henle, llegan al periostio
del leon, formando una banda tendinosa y firme cubierta en su parte interna por fascia transversalis, denominada
ligamento pectneo de Cooper (esta formidable estruc-

tura ha sido durante mucho tiempo indispensable para


anclar tejidos vecinos o prtesis durante la reparacin
herniaria), forma el borde posterior de este anillo y la
cintilla iliopectnea el borde posteroexterno del anillo
crural, esta cintilla es una banda aponeurtica que va
desde el arco iliopectneo hacia la rama superior del
pubis, formando parte de la capa msculo-fascioaponeurtica profunda junto al transverso del abdomen,
su aponeurosis y la fascia transversalis para formar el
borde anterior de la vaina femoral, junto con la fascia
transversalis. Se angula alrededor de la superficie
medial de la vaina femoral para adherirse al ligamento
pectneo, se puede confundir con el ligamento inguinal.
La arteria y la vena femorales, pasan por la parte externa del mencionado anillo, la primera es el elemento
ms externo y la vena el ms interno.
Entre la vena y el ngulo interno se encuentra un
espacio libre, cerrado por la fascia transversalis, que
despus de recubrir la cara profunda de la arcada se
dirige hacia abajo y atrs para insertarse en la cresta
pectnea y formar el septum crural. Esto permite afirmar que la vaina femoral es un revestimiento cnico,
formado por las estructuras fascio-aponeurticas que
cubren los vasos femorales a su paso por el conducto y
que posee tres compartimentos: uno externo ocupado
por la arteria femoral, el medio por la vena femoral y el
interno por tejido adiposo llamado conducto crural, sitio
de salida de la hernia crural, donde se aloja el saco
herniario y su contenido al salir de la cavidad
abdominoplvica, es la parte ms interna del canal
crural, tambin denominada infundbulo o embudo
crural, con forma prismtica triangular, correspondindose la base con el agujero crural, su pared anterior
con la fascia cribiforme, la posterointerna con la
aponeurosis pectnea y la externa con la vena femoral
y un pequeo tabique de tejido conjuntivo.
El infundbulo, cuando no est ocupado por una
hernia, solo presenta linfticos, ganglios y tejido
conectivo y tambin es rico en vasos que emergen o
desembocan en los vasos femorales, como la vena
safena interna, arterias y venas epigstricas superficiales, que se dirigen en sentido ceflico, los nervios
pudendos externos, que corren por la parte media y los
vasos circunflejos ilacos superficiales, que lo hacen
lateralmente, convirtindose en puntos peligrosos durante la diseccin.

Fisiologa de la regin inguinal


Durante mucho tiempo esta regin fue considerada esttica, pero actualmente se ha reconocido su dinamismo, determinado por los diferentes msculos que
intervienen en su movilidad. Para una fcil compren-

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 521

sin se debe considerar el comportamiento de los msculos durante la contraccin en dos grupos: los que protegen las zonas dbiles de la regin inguinal llamados
agonistas y los que actan de forma contraria nombrados antagonistas.
Acciones agonistas:
El arco aponeurtico del transverso y el oblicuo
menor al rectificarse durante la contraccin muscular protegen al tringulo de Hesselbach, mientras sus fibras buscan la arcada crural para
adosarse a esta.
El anillo inguinal profundo, al contraerse el msculo oblicuo menor, es desplazado hacia arriba y afuera, cerrndolo y situndolo detrs de los msculos
anchos.
El cremster se proyecta como un tapn en el
anillo inguinal profundo, protegindolo tambin.
La aponeurosis del oblicuo mayor al contraerse,
tensa la arcada crural y su lmina, que forma la
pared anterior del canal inguinal, tambin contribuye a contener las vsceras y defender la regin
inguinal de la presin positiva que incide sobre la
pared posterior y el anillo inguinal profundo durante el esfuerzo, llegando a alcanzar presiones
positivas hasta de 150 cm de agua.
Accin antagonista: la vaina del recto anterior del
abdomen, formada por los msculos anchos de la
pared anterolateral del abdomen, ofrece un punto de
apoyo durante la contraccin, al contraerse el recto
en sentido cefalocaudal, contrario a los msculos
anchos que buscan la arcada, crea un conflicto de
tensiones que tiene sus mayores consecuencias despus de la reparacin herniaria (Figs. 50.14 y 50.15).

Como se aprecia, la regin inguinal es dinmica.


Contrariamente a lo que se pensaba antes, existen factores defensivos que protegen la pared posterior del

canal inguinal o lmina TF/TAA, con lo que se logra


soportar presiones hidrostticas positivas que pueden
llegar hasta los 150 cm de agua durante la defecacin,
la miccin o el parto. Estas presiones puede mantenerse de forma crnica en pacientes constipados, con afecciones prostticas o cirrticos, entre otras causas.
Los mecanismos fisiolgicos defensivos pueden
fallar si existen lesiones nerviosas en la zona, que afecten al nervio abdominogenital mayor o al ilioinguinal o
las ramas que los forman, lo que ocurre con una frecuencia entre 3 y 5 % por incisiones abdominales bajas
o la de Mc Burney, empleada frecuentemente para
realizar las apendicectomas.
Las alteraciones estructurales y metablicas del
colgeno de base gentica (abiotrofia) repercuten negativamente en la lmina TF/TAA.
En varones jvenes fumadores, homocigticos SS
y ZZ, los niveles bajos de alfa-1 antitripsina por la accin de la nicotina, hacen que esta anticolagenasa no
pueda impedir la accin de las colagenasas y estas
destruyan el colgeno del pulmn provocando enfisema y en la ingle hernias directas.
La prdida de la accin protectora de los msculos
anchos de la regin inguinal durante los esfuerzos deja
expuesta la lmina TF/TAA a la inclemencia de las
presiones positivas.
La disminucin de la masa muscular, que aunque
exista un complejo diafragmtico funcional, no es capaz de contener las presiones positivas.
Otros aspectos importantes a tener en cuenta en la
patogenia de estas hernias son la obesidad que origina
infiltracin grasa de la lmina TF/TAA y la persistencia del conducto peritoneo vaginal el cual constituye un
hallazgo de necropsias en aproximadamente el 10 %,
lo que confirma la necesidad de que existan otros eventos para la aparicin de la hernia indirecta.

Fig. 50.14. An no se ha iniciado la contraccin muscular, las flechas indican la direccin de contraccin de estos.

Fig. 50.15. Al contraerse los msculos el anillo inguinal profundo


se desplaza hacia arriba y los msculos anchos rectifican su arco
protegiendo a la lmina TF/TAA o pared posterior.

Patogenia

522 Parte IX. Hernias abdominales externas

El aumento de las presiones positivas de la cavidad


abdominal es otro elemento importante a tener en cuenta. Los factores que ms frecuentemente se relacionan con este son la hiperplasia prosttica, la constipacin, los tumores de colon, principalmente del lado izquierdo, la cirrosis heptica, entre otros. Todos provocan que el conducto peritoneovaginal latente se convierta en una hernia inguinal indirecta.

cual el cdigo gentico est presente al nacer y se hace


evidente en el decursar de la vida, como la enfermedad de Marfn. Estos aspectos confirman que las hernias de la ingle y en especial las directas, en muchos
casos son el resultado de una anomala congnita del
metabolismo del colgeno (Fig. 50.16).

Papel del colgeno


En los ltimos tiempos se ha aadido un nuevo elemento en la aparicin de las hernias en general y de la
ingle en particular. Se han comprobado de forma experimental las sospechas clnicas de que las heridas, en
ausencia de ciertas sustancias como la vitamina C, no
cicatrizan correctamente, lo que les ocurra a los antiguos navegantes, que al no consumir alimentos frescos
en las largas travesas, la principal fuente de vitamina
C, padecan de escorbuto y adems de sangrar por las
encas, sus antiguas heridas se abran.
Esta observacin clnica llev a un estudio del
metabolismo del colgeno, componente principal de
tendones, fascias, piel y otros elementos de sostn del
organismo. Esta molcula proteica de un peso de
360 000 pg, longitud de 2 800 angstroms y con un ancho de 14 unidades, entre otros aminocidos, est compuesta en su estructura primaria por prolina, lisina,
hidroxilisina e hidroxiprolina, pero estas ltimas no se
ingieren como tal, sino que se hidroxilan en el organismo,
por lo que es necesario que se encuentre presente una
proliniltrans-ferasa para la prolina y una lisiniltransferasa
para la lisina, necesitando un sistema oxireductor, que
puede ser aportado por la vitamina C. Basado en estos
conocimientos y sabiendo que los aminocidos estn formados por un grupo amino y otro cido, este fue marcado con un istopo radioactivo, el carbono 14 de la prolina,
comprobndose mediante rastreo en las heridas de animales de experimentacin, que la sntesis de la molcula
no era igual. Unos convertan ms prolina en hidroxiprolina
(ms colgeno) y en otros predominaba la excrecin
(menos colgeno), mientras otros animales mantenan
un equilibrio (ideal para la cicatriz) lo que demuestra que
todos los animales no cicatrizan del mismo modo sus
heridas, las cuales de por vida se remodelan y estn expuestas al fracaso de esta funcin si le faltan elementos
vitales para ello.
Pero no solo se estudi la funcin, sino tambin la
estructura del colgeno, asociando los desrdenes en
sus fibras de quienes padecen hernias directas, lo cual
puede manifestarse en personas supuestamente sanas
antes de cumplir entre 35 y 40 aos, al hacerse evidente una anomala gentica denominada abiotrofia, en la

Fig. 50.16. Se muestra la desorganizacin de las fibras colgenas en


un paciente de 35 aos.

Frecuencia
Resulta difcil determinarla ya que las cifras varan
entre autores y pases. En Cuba, en un estudio realizado de prevaleca en consultorios de mdicos de la familia, se obtuvo el 15 %. Jos A. Copo encontr en un
estudio similar un 5 %, cifra que es la comunicada en
la mayora de los trabajos de Cuba y extranjeros. En
un estudio multicntrico realizado en Europa, la hernia
inguinal, como era de esperar, ocup el primer lugar
con el 70 % (10 % menos que en Estados Unidos)
seguida por las incisionales con el 12 %, las crurales el
9 %, umbilicales 7 y 2 % para las hernias poco frecuentes, como la obturatriz, la hernia de Littr y otras.
En lo referente al sexo, 75 % afect al masculino, mientras 25 % la padecieron las mujeres. En la hernia
inguinal las proporciones estn a favor del sexo masculino, pues se encontr una proporcin de 9:1, ya que
en la hernia crural es aproximadamente de 2:1 a favor
de las mujeres. Jos A. Copo encontr una proporcin
de 5:1 a favor de las mujeres. Lo antes expuesto reafirma el consenso que existe a nivel nacional y al parecer tambin mundial, de que la enfermedad herniaria
es la primera causa de intervenciones quirrgicas en
hospitales de adultos y peditricos en los servicios de
ciruga general.
En los extremos de la vida aumenta la incidencia
de las hernias abdominales externas y en su transcurso
entre 25 y 27 % de los hombres y 2 a 4 % de las mujeres, pueden contraer la enfermedad. Para otros autores la posibilidad es de una de cada treinta personas.
Para la hernia inguinal esto es vlido y adems puede
aparecer en cualquier edad, el lado derecho es el ms
afectado (las tres cuartas partes) contra un cuarto el
lado izquierdo.

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 523

Fisiopatologa
La regin inguinal o complejo diafragmtico msculo fascio-aponeurtico puede ser competente o incompetente. Si es competente nunca aparecer una
hernia inguinal, pero si es incompetente es muy probable que surja esta enfermedad. Esta afirmacin se basa
en los conceptos anatmicos actuales, el metabolismo
del colgeno y la fisiologa de la regin inguinal, explicados anteriormente. Para que los mecanismos protectores se originen, es necesaria la integridad de los
nervios que se corresponden con los msculos anchos
o las ramas que los originan, pero el problema no solo
es mecnico, tambin la lmina TF/TAA debe estar
intacta, lo cual depende del grado de desarrollo de
msculos, fascias y aponeurosis que dan nombre a este
complejo.
Los factores que lo determinan el complejo
diafragmtico msculo fascio-aponeurtico de la regin inguinal incompetente son:
Distribucin anatmica de los msculos.
Factores que aumentan la presin intraabdominal:
constipacin, hiperplasia prosttica, tumores, embarazo y otros.
Alteraciones del colgeno.
Lesiones nerviosas producto de incisiones quirrgicas.
Infiltracin grasa de la lmina TF/TAA.
Basado en estos principios fisiopatolgicos se presenta una nueva clasificacin de las hernias, teniendo
en cuenta dnde fall el complejo diafragmtico msculo fascio-aponeurtico y las peculiaridades clnicas
del paciente, por lo que es una clasificacin integral del
enfermo y no solamente de la hernia.
Clasificacin fisiopatolgica de las hernias
inguinocrurales
Las hernias inguinocrurales se clasifican en:
1. Tipo I: el factor predominante es la presencia del
conducto peritoneo vaginal (CPV); la hernia comienza como indirecta y en su estadio final lesiona
mecnicamente la lmina TF/TAA, se comporta
como una hernia combinada, segn avanza hacia
las bolsas escrotales, en sentido caudal, mientras
que en sentido ceflico es capaz de lesionar la fascia
del transverso y el propio msculo. Solo se incluyen hernias primarias, que se dividen en cuatro
subtipos:
a) Tipo I a: persistencia del conducto peritoneo
vaginal sin dilatacin del anillo inguinal fascial ni
lesin de la lmina TF/TAA.
b) Tipo I b: persistencia del conducto peritoneo
vaginal, que dilata el anillo inguinal profundo en
524 Parte IX. Hernias abdominales externas

todas las direcciones, desplazando, sin lesionar,


la lmina TF/TAA. Los pacientes de 35 aos a
45 aos requieren un manejo casustico.
c) Tipo I c: persistencia del conducto peritoneo
vaginal con gran dilatacin del anillo inguinal profundo, que debilita o lesiona la lmina TF/TAA
(HII) tringulo inguinal escaleno, sin deslizamiento de vsceras.
d) Tipo I d: similar al anterior, pero con vsceras
deslizadas.
2. Tipo II: hernia inguinal directa con insuficiencia
msculo-fascio-aponeurtica, debido a alteraciones
del colgeno y tringulo inguinal equiltero, que
debilita o lesiona la lmina TF/TAA.
3. Tipo III: hernias crurales. Estas hernias ocupan el
tringulo inferior del cuadriltero miopectneo de
Fruchaud. Aunque es esttico desde el punto de
vista mecnico, recibe los embates de las presiones positivas de la cavidad y el deterioro metablico
de las estructuras msculo-fascio-aponeurticas
dadas por la edad. Se clasifican en tres tipos:
a) Tipo IIIa: hernia crural en cualquiera de sus variantes anatmicas.
b) Tipo IIIb: hernia crural recidivante, sin uso de
prtesis (herniorrafa).
c) Tipo IIIc: hernia crural recidivante, con uso de
prtesis.
4. Tipo IV: hernias recidivantes, sin uso de prtesis
previa. Se considera recidivante, la hernia que aparece en el cuadriltero miopectneo de Fruchaud,
despus de una reparacin herniaria, aunque no sea
en el mismo punto. Se dividen en tres tipos:
a) Tipo IVa: hernia inguinal recidivante a travs del
anillo inguinal profundo.
b) Tipo IVb: hernia inguinal recidivante por deficiencia de cualquier segmento de la lmina TF/TAA.
c) Tipo IVc: hernia inguinal combinada por fallo
del complejo diafragmtico msculo fascioaponeurtico, se incluyen las crurales que aparecen como consecuencia de una reparacin
inguinal.
5. Tipo V: hernias recidivantes con empleo de prtesis que se dividen en tres tipos:
a) Tipo Va: hernias en que se coloc la prtesis
prefascial por va inguinal.
b) Tipo Vb: hernias en que se coloc la prtesis
preperitoneal por va inguinal o por va posterior
con ciruga convencional.
c) Tipo Vc: video laparoscpica.
6. Tipo VI: situaciones especiales. Estas entidades se
separan del resto, por tener en su etiologa y fisiopa-

tologa rasgos distintivos que obligan a tratarlas


casusticamente, se clasifican en cinco tipos:
a) Tipo VIa: hernia indirecta, directa o combinada;
debido a lesiones nerviosas causadas por incisiones abdominales bajas o de Mc Burney.
b) Tipo VIb: alteraciones orgnicas o funcionales
del sistema nervioso central.
c) Tipo VIc: hernias inguinales con otras enfermedades quirrgicas no tumorales asociadas.
d) Tipo VId: aumento desmesurado de la presin
intraabdominal por tumores, cirrosis, embarazo,
constipacin u otras causas.
d) Tipo VIe: abdomen herniario (ms de una hernia), que incluye hernias incisionales asociadas,
inguinales bilaterales, de Spigelio y otras.

Anatoma patolgica
Los aspectos tratados en la patogenia y fisiopatologa de las hernias de la ingle llevan implcitos los
cambios anatomopatolgicos, donde priman el metabolismo del colgeno, la persistencia del conducto peritoneo vaginal, la infiltracin grasa de la lmina TF/TAA
y la distribucin de los msculos de la regin segn el
tipo de hernia, as como su trofismo. En cuanto a los
aspectos macroscpicos, ver los aspectos comunes a
todas las hernias abdominales externas (orificio o zona
de debilidad de la pared abdominal, saco herniario y
contenido de la hernia) en el tema de generalidades de
las hernias.

larvada de aparicin de estas hernias obliga a descartar otras causas de dolor a las que se har referencia
en el diagnstico diferencial.
Raramente la primera manifestacin es la aparicin brusca o dolorosa del tumor herniario que, a
posteriori, se reduce con el reposo o puede quedar
incarcerado, en cuyo caso la hernia debuta con una
complicacin, que obliga a descartar, si es en un adulto
mayor, la presencia de una condicin patolgica que
aumente la presin intraabdominal.
Lo ms frecuente es que el paciente note una masa,
dolorosa o no, que se reduce espontnea o manualmente y en los das siguientes la protrusin y reduccin
del tumor herniario se convierte en un hecho ms de la
vida del paciente, que por s mismo ha hecho el diagnstico, generalmente correcto, de la enfermedad, a
tal punto que cuando visita al mdico y este requiere
saber el motivo de la consulta, le contesta: doctor, creo
que tengo una hernia (Figs. 50.17 y 50.18).

Cuadro clnico de las hernias


de la ingle
Los sntomas de las hernias de la ingle son variables y dependen de la edad, el sexo, el tipo de hernia y
la presencia o no de complicaciones. La hernia inguinal
indirecta la mayora de las veces aparece en el nio, en
el adulto joven y en el adulto mayor. La hernia directa
aparece en edades maduras y en la vejez, es rara en la
mujer, en el nio y en el varn joven. La hernia crural
afecta con ms frecuencia a la mujer.
Circunstancialmente el primer sntoma de una hernia, con independencia de la edad y el sexo, es la aparicin de un aumento de volumen o el dolor, simultnea
o aisladamente, en la regin inguinal o crural en ocasin de realizar un esfuerzo. Cuando aparece el dolor
aislado, se alivia con el reposo y su intensidad es variable, desde una simple molestia, pasando por ardor, hasta un dolor que es capaz de producir impotencia funcional, como ocurre en los jugadores de balompi que
se caen al patear la pelota o una epigastralgia, cuando
contiene una vscera abdominoplvica. La forma

Fig. 50.17. Gran hernia inguinal con pene empalmado.

Fig. 50.18. Hernia inguinal directa bilateral. Vase que no descienden hacia el escroto.

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 525

En los individuos obesos y en las mujeres, se hace


ms difcil que el paciente se percate de lo que sucede
y solo un examen fsico cuidadosamente realizado puede
lograr la identificacin de la hernia.
La irreductibilidad en las hernias inguinales indirectas y en las crurales, con o sin trastornos del trnsito intestinal, con o sin compromiso vascular, se diagnostica fcilmente la mayora de las veces, cuando se
tiene en cuenta el antecedente del padecimiento. Al
tumor herniario doloroso se aaden el vmito, la distensin abdominal y el shock, en los casos extremos
diagnosticados tardamente por causa del paciente, que
por temor no acude al Mdico de la Familia, que no lo
lleva a consultar o del propio mdico que no supo interpretar los sntomas y signos que le ofreca el enfermo.
La hernia inguinal directa apenas provoca molestias. A veces la asimetra que produce llama la atencin del paciente. Muchas veces acompaado de los
abultamientos de Malgaigne (como parte del llamado
abdomen herniario, donde puede existir ms de una
hernia), que denuncia una musculatura dbil que predispone a la hernia directa, raras veces traspone el anillo
inguinal superficial y no tiene tendencia a sufrir las complicaciones propias de la enfermedad herniaria. Cuando le refieran otras molestias, el mdico tiene la obligacin de descartar la existencia de otras enfermedades
asociadas, adems de la hernia. La bilateralidad es
mayor en las hernias directas de los adultos y en las
indirectas en los nios, lo que ha motivado, en otras
escuelas quirrgicas, explorar, en este ltimo grupo
poblacional, ambas regiones durante la intervencin
quirrgica.

Examen fsico
Se comienza mediante un examen fsico minucioso
del abdomen, que incluya la inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, y los tactos rectal y vaginal, ya
que muchas veces la primera manifestacin, como
epifenmeno de un tumor abdominal (ya sea por un
cncer de colon, un adenoma prosttico, una cirrosis
heptica o en el mejor de los casos un embarazo), puede ser la aparicin brusca de una hernia inguinal o crural
muy sintomtica. Muchos mdicos, en las primeras etapas del aprendizaje, han cometido este u otros errores,
al no aplicar los principios bsicos de la clnica quirrgica, tan valiosa, cuando se sabe utilizar adecuadamente.
Por ltimo se deben examinar las regiones inguinal
y crural, con el paciente de pie y en decbito supino.
En la primera posicin la hernia se hace evidente, a
526 Parte IX. Hernias abdominales externas

veces con solo la inspeccin, por el aumento de volumen y deformidad de la regin inguinoabdominal.
El tumor herniario se hace evidente o se incrementa
si se pide al paciente que tosa fuertemente o realice
algn esfuerzo. La maniobra de Valsalva es al parecer
la ms efectiva de todas, pero incluso se le puede ordenar (de estar el paciente en condiciones fsicas de
realizarlas) hacer cuclillas, si con las acciones anteriores no se comprueba la hernia.
A solicitud del mdico, el paciente puede reducir
manualmente la hernia cuando ello es posible. Otras
veces esta maniobra puede hacerse solo en decbito.
En el curso de la reduccin se produce un gorgoteo caracterstico que es percibido por la mano y el
odo, en particular en las hernias indirectas o combinadas (tambin denominadas en pantaln) y crurales, si
el contenido herniario es intestino.
Situacin del tumor herniario
Si se considera como punto de referencia la lnea
imaginaria que va de la espina ilaca anterosuperior a
la espina del pubis, denominada tambin lnea de
Malgaigne, ser fcil identificar si la hernia es inguinal
o crural. Si emerge por encima de esta es inguinal, si
es por encima y en la proyeccin del anillo inguinal
profundo (mitad de esa lnea) es indirecta, si es por
encima de la lnea (en la unin de los tercios medio e
interno) y por dentro, es una hernia inguinal directa, si
protruye por ambos puntos es una hernia combinada
doble o en pantaln. Si el tumor protruye por debajo de
la mencionada lnea y por dentro de los vasos femorales,
en la raz del muslo, se puede confirmar la presencia
de una hernia crural. Se plantea presumir, porque falta
confirmarlo durante la palpacin, que dar la certeza
de su existencia (Figs. 50.19 y 50.20).

Fig. 50.19. Hernia inguinoescrotal.

Fig. 50.20. Hernia inguinal directa.

Tamao y forma de la hernia


El saco de la hernia indirecta es alargado, ocupa el
conducto inguinal y traspone frecuentemente el anillo
inguinal superficial, para descender al escroto o al labio mayor, en la mujer de forma oblicua, dibujando el
conducto inguinal.
La hernia directa es oval en forma de cpula de
base ancha. Raramente desciende al escroto y se proyecta en sentido de atrs hacia delante.
La hernia crural tiene la misma forma que la
inguinal directa, cambiando solo de posicin en relacin con la arcada rural.
Reductibilidad
Las hernias directas son fcilmente reductibles y
prcticamente desaparecen en el decbito supino.
Las indirectas se reducen con ms dificultad o no
se reducen, aunque se hagan maniobras manuales para
lograrlo (Fig. 50.21).

Fig. 50.21. Maniobra de reduccin realizada por el propio paciente.

Las hernias directas raramente se hacen irreductibles o se estrangulan, sin embargo, las indirectas
y crurales sufren estas complicaciones con relativa frecuencia. La hernia directa es rara en la mujer, en el
nio y en el varn joven.
No obstante lo antes expuesto, el examen fsico de
la regin inguinal, ya en su ltimo paso que es la palpacin, permite confirmar si existe la hernia y de qu tipo es.
La exploracin en decbito supino permite al mdico evaluar indirectamente la situacin anatmica de
la pared posterior del conducto inguinal, el anillo inguinal
profundo y el anillo crural.
La maniobra consiste en invaginar la porcin superior del escroto con el dedo ndice (derecho o izquierdo
segn el lado de la hernia) para introducirlo a travs de
los pilares, generalmente separados, del anillo inguinal
superficial o externo. La espina del pubis es un formidable punto de referencia, que identifica el anillo inguinal
superficial. Este paso permite apreciar el dimetro del
anillo inguinal superficial (que un anillo dilatado solamente no presupone la existencia de una hernia inguinal),
la situacin de la pared posterior y el grado de dilatacin del anillo inguinal profundo. Si en ese momento se
hace toser o pujar al paciente, el dedo que explora percibe el impulso del contenido herniario, de existir, cuando se proyecta contra l y se puede solo decir que se
est en presencia de una hernia inguinal. Si al realizar
esta maniobra el saco y su contenido emergen por debajo de la arcada y por fuera del dedo, la hernia posiblemente es crural (Fig. 50.22).
La exploracin se hace ms difcil en la mujer debido al pequeo dimetro del anillo superficial. Si la
paciente refiere haber notado un tumor reductible en la
proyeccin del conducto inguinal, puede ser detectada
por el mdico a la palpacin en el momento de hacerla
toser. Otras veces aparece por el anillo inguinal dilatado y no comporta dificultades diagnsticas.
De un modo general y prctico, el diagnstico del
tipo de hernia inguinal se hace teniendo en cuenta lo
siguiente: primero, buscar el anillo inguinal superficial
guindose por la espina del pubis, se introduce el dedo
tomando holgadamente la piel del escroto, se indica al
paciente que tosa, si un tumor golpea el dedo ya sea en
la punta o en la parte del pulpejo (esto es difcil de
definir), existe una hernia inguinal. Se reduce la hernia
y nuevamente se introduce el dedo en el anillo inguinal
superficial y esta vez, con la otra mano se ocluye el
anillo inguinal profundo, que se encuentra en el punto
medio de una lnea que va de la espina ilaca
anterosuperior a la espina del pubis, que se corresponde con la arcada crural y 2,5 cm por encima de esta. Si
ningn tumor golpea el dedo introducido en el canal
inguinal, la hernia es oblicua externa o indirecta y si lo
golpea es directa (Fig. 50.23).

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 527

Fig. 50.22. Exploracin digital del


conducto inguinal: A. Hernia indirecta. B. Hernia directa. C. Hernia crural, as como sus correspondientes relaciones con el dedo
del examinador.

Fig. 50.23. A. Se ha reducido la


hernia inguinal indirecta, al ocluir
con un dedo el anillo inguinal profundo este no se pone en contacto
con la hernia, confirmndose el
diagnstico. B. La emergencia de
la hernia por la pared posterior o
lmina TF/TAA evidencia la existencia de una hernia directa.

Si protruye por debajo de la lnea que va de la espina ilaca anterosuperior a la espina del pubis, es una
hernia crural, lo cual se comprueba buscando el latido
de la arteria femoral con el dedo ndice, el dedo medio
se corresponde con la vena del mismo nombre y el
dedo anular, ocluye el anillo crural que es golpeado por
la masa que viene de la cavidad abdominoplvica. Esto
se confirma mediante la oclusin del anillo crural con
un dedo colocado sobre este, una vez reducida la hernia, cuando no se observa la protrusin herniaria al
pedirle al paciente que haga la maniobra de Valsalva.
No obstante, a veces resulta difcil poder precisar si
una hernia es crural o inguinal cuando se trata de pacientes obesos, se haya perdido la anatoma por ser
hernias recidivantes y si el paciente no coopera al interrogatorio o al examen fsico.
Una vez que se confirma la existencia de una hernia ya sea crural o inguinal, directa o indirecta, se describen los siguientes tipos:
Hernia incompleta: el saco permanece en el conducto inguinal.
528 Parte IX. Hernias abdominales externas

Hernia completa: el saco franquea el orificio inguinal


superficial, puede ser denominada inguinoabdominal.
Hernia escrotal: el saco desciende hasta el escroto, tambin puede ser denominada inguinoescrotal.
Hernia crural: pura o extendindose hasta el muslo.
Se debe recordar que si despus de hacer un buen
interrogatorio y practicar todas las maniobras antes
descritas, no se encuentra la hernia, esto no quiere decir que no exista y se orienta al paciente de forma tal
que no se sienta abandonado, se le debe indicar nuevas
consultas de forma peridica, visitar a su mdico de la
familia cuando aparezca el dolor o el tumor y acudir en
el acto a un cirujano. Para el cirujano es imprescindible
no operar una hernia referida, la que debe ser siempre
constatada por l.
No se puede pasar por alto una situacin especial
que ha costado vidas. Cuando se atiende una paciente,
con un dolor abdominal de origen no precisado, se debe
dejar al descubierto, a la vez que se cuida su pudor
cubrindola con sus ropas y la sbana, la base del trax y

el tercio superior de los muslos, lo que permite examinar el abdomen y las regiones inguinocrurales correctamente. No hacer esto puede traer como consecuencia que no se haga el diagnstico a tiempo, con el riesgo de dejar pasar inadvertida una estrangulacin
herniaria.
Para completar el examen fsico debe hacerse la
percusin y la auscultacin. En la prctica diaria muchas veces se obvian estas maniobras, pero son tiles
para el pronstico y la toma de decisin para la ciruga,
principalmente de urgencia, pues no es lo mismo que el
contenido herniario sea timpnico (vscera hueca), que
de necrosarse cause una peritonitis, a que sea mate
como ocurre con el epipln. La auscultacin en los estadios iniciales, permite escuchar ruidos hidroareos
aumentados y en una fase avanzada, en fase de agotamiento, estn ausentes, por el leo adinmico secundario a los trastornos metablicos que ocurren en el asa
intestinal.
Fig. 50.24. Nio con tpica hernia inguinoescrotal.

Hernias de la ingle en el nio


En el recin nacido llama la atencin un aumento
de volumen del escroto en el varn y en el labio mayor
de la hembra, durante el llanto o cualquier esfuerzo,
que se reduce total o parcialmente cuando estn tranquilos (Fig. 50.24). Este fenmeno no parece provocarle molestias, sobre todo en los casos en que la reduccin es rpida y fcil sin que se realice maniobra
alguna. Cuando esto no ocurre as y llora inconsolablemente y aumenta cuando el tumor es manipulado, significa que se ha hecho irreductible por incarceracin y
posible compromiso vascular, con ms razn si se altera visiblemente su estado general, vomita y no expulsa
heces fecales ni gases. Frente a esta situacin debe
solicitarse de inmediato la consulta de un cirujano, ya
que la solucin es quirrgica y muy urgente.
Otra peculiaridad en el cuadro clnico de la hernia
en el nio es que la madre muchas veces hace el diagnstico al referir que cuando el nio se levanta tiene
las bolsas escrotales normales y al baarlo despus de
jugar, correr, saltar, toser o llorar tienen aumentado el
volumen del lado afecto, debido al paso del lquido
peritoneal, epipln o intestino, a travs de un conducto
peritoneovaginal permeable. En la nia el aumento se
provoca en el labio mayor.
En el nio no se debe olvidar descartar, cuando el
sntoma predominante sea el dolor, la presencia de la
enfermedad de Leg-Perthes-Calv y tambin estar alerta a la aparicin de un sndrome escrotal agudo por
torsin del testculo, con el peligro de necrosis testicular.

La conducta a seguir es hernia diagnosticada, hernia operada, independientemente de la edad que tenga
el nio, por el peligro de las complicaciones. La tcnica
quirrgica es muy sencilla, descrita por Potts, que consiste solo en la ligadura del saco formado por el conducto peritoneovaginal.

Hernias de la ingle y embarazo


El embarazo es un momento propicio para que se
haga evidente una hernia de la ingle, pues el crecimiento
de este tumor fisiolgico puede hacer que una vscera
o tejido, o parte de ellos, penetre en un divertculo
peritoneal preexistente, o a travs de un anillo inguinal
o crural, de dimetro anormal, que al aumentar la presin positiva intraabdominal de forma desmesurada,
fuerce la penetracin de alguna vscera o tejido en este
punto dbil y se produzca la hernia.
La dificultad diagnstica est dada por las complicaciones que pueden concomitar, como la trombosis
de las venas del ligamento redondo, las vrices, la
endometriosis del canal inguinal o la presencia de quistes a tensin del conducto de Nuck, que pueden simular una hernia inguinal incarcerada de forma aguda, o
el dolor que se puede presentar en esta regin producida por la plexopata lumbosacra del primer trimestre
de la gestacin. Esto obliga a hacer el diagnstico de
forma ms precisa, por la coincidencia de dos eventos
importantes en la misma paciente y por los riesgos que presupone la intervencin quirrgica para la madre y el hijo.

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 529

Conducta a seguir
Al parecer el consenso es observar la hernia durante el embarazo y solo tratarla si se complica. Si es
necesario operar, la mayora de los obstetras y cirujanos dedicados al tema prefieren la anestesia local, sin
olvidar que esta ha provocado muertes del feto por
anafilaxia. La anestesia regional puede tambin ser til,
cuidando de mantener una hidratacin adecuada, por
la hipotensin que ocasiona. Durante la reparacin se
debe tener en cuenta el trimestre del embarazo en que
se encuentra la paciente y como ser el parto, ya que
las presiones positivas que se producen durante este
pueden llegar a ser de 160 cm a 180 cm de agua, presin hidrosttica que se ocasiona en todos los puntos
de la pared abdominal. Si la paciente est en el primer
trimestre, es recomendable utilizar prtesis, aunque el
mtodo convencional no es desacertado, por el aumento
de presiones que se causarn con el crecimiento del
embarazo. Si est en el segundo trimestre seguirn creciendo el embarazo y las presiones, y antes de los seis
meses, que es cuando las cicatrices adquieren fuerza
tensil, aunque en algunos se adquiere a partir de los
tres meses, es recomendable emplear tambin una prtesis por si las suturas no garantizan la reparacin. En
el ltimo trimestre hay que considerar si es multpara y
cesareada anteriormente, se repara por mtodos convencionales si los tejidos tienen buena vitalidad. Si el
parto es fisiolgico la prtesis es ms segura que el
mtodo convencional de reparacin de la hernia, aunque esto se basa en la experiencia y no en las estadsticas, por no existir grandes series en la literatura.
A las mujeres cesareadas muchas veces es recomendable operarlas en el mismo acto operatorio, ya
que un leo adinmico puede causar el atascamiento en
el posoperatorio; pero esto es opcional. Nunca se deben utilizar prtesis por el peligro de su contaminacin
si el lquido amnitico no estuviera estril. Adems, la
flacidez de la pared abdominal evita las tensiones en la
lnea de sutura despus de hecha la cesrea.

Hernia inguinal en el adulto mayor


La poblacin cubana total excede ya los 11,2 millones de habitantes. Al cierre del 2000 en trminos de
envejecimiento alcanz 14,3 % de personas de 60 aos
y ms (1,6 millones), lo cual evidencia el avance de
este proceso en el pas, que se ha intensificado en los
ltimos 20 aos, en los cuales la cifra de adultos mayores se ha incrementado en ms de medio milln.
La esperanza de vida a los 60 aos en Cuba ha aumentado sensiblemente. En 1950 esta era de 15,5 aos y
530 Parte IX. Hernias abdominales externas

en menos de 40 aos se elev a 20,5 aos; estos niveles de esperanza de vida de la poblacin senescente
son comparables con los ms altos del mundo. En la
actualidad la esperanza de vida de las personas que en
Cuba cumplen 75 aos es de 10,20 aos, y los que arriban a 80 aos es de 7,6 aos para ambos sexos.
La mayor dificultad para establecer el diagnstico
de la enfermedad y sus complicaciones en este grupo
poblacional, est dada por el proceso de envejecimiento, que provoca disminucin de las funciones y capacidades del organismo, que se traducen, entre otros, por:
Deterioro sensorial.
Problemas osteomioarticulares.
Deterioro cognitivo.
Prdida de elasticidad de los tejidos.
Prdida de masa muscular y disminucin de la talla.
El acortamiento del intestino y cambios en la ntima de todos los vasos del organismo, por los cambios
ateroesclerticos, es capaz de daar toda la salud. Estas peculiaridades en los ancianos, debe tenerse muy
presentes cuando se origina una incarceracin aguda
de una hernia, ya que por regla general muchos cirujanos consideran que despus de 6 h es que aparece la
necrosis y la hernia se considera entonces estrangulada, pero en el anciano esto no es as y mientras ms
rpido se resuelva la complicacin inicial, menos probabilidades de necrosis y por tanto de muerte tendr el
paciente.
El deterioro cognitivo, ms la atipicidad del cuadro
clnico, trae como consecuencia, entre otros aspectos,
que sea difcil la comunicacin y que el examen fsico
se dificulte por las posiciones viciosas que adoptan estos pacientes.
Otros factores que dificultan el diagnstico o empeoran el pronstico son el miedo a ser hospitalizados
y operados, que hacen que acudan al hospital mucho
tiempo despus de que aparezcan los primeros sntomas, que de por si pueden ser enmascarados por la
mayor resistencia al dolor, muchas veces por estar tomando antiinflamatorios no esteroideos y por la demora en aparecer fiebre y taquicardia.
Otras veces la familia se entera que tienen una
hernia cuando debutan con una complicacin, por eso
es muy importante que el Mdico de la Familia desempee el papel a asignado como promotor de salud, debe
tener dispensarizados a todos sus pacientes y una vez
que identifique un problema de salud, tomar las acciones pertinentes para resolverlo. En el caso del anciano,
las hernias deben ser operadas tan pronto se diagnostiquen. El riesgo quirrgico en este grupo poblacional
est dado por las enfermedades concomitantes, como

hipertensin arterial, diabetes, enfermedad cerebrovascular, afecciones neurolgicas, uso indiscriminado


de medicamentos y otras causas, y no por la intervencin quirrgica propiamente, ya que una vez compensadas estas afecciones se disminuyen las probabilidades
de muerte durante el transoperatorio y posoperatorio.
Nunca se debe desanimar al paciente y sus familiares
a que se practique la intervencin quirrgica, por considerarlo muy viejo, ya que la hernia cada da que
pasa crece ms y tiene mayores peligros de complicarse.
La metodologa para hacer el diagnstico es igual
que en los otros grupos poblacionales: interrogatorio,
examen fsico con sus clsicos pasos de inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin. No se deben dejar
de practicar los tactos rectales y vaginales, por el peligro de que concomiten tumores prostticos, gineco-lgicos y del colon.
El examen fsico general debe ser minucioso, para
identificar y compensar las enfermedades usualmente
ocultas o las concomitantes, que son las principales
responsables del riesgo quirrgico. Es necesario buscar siempre enfermedades que aumenten las presiones intraabdominales antes de operar al paciente, como
el cncer del colon izquierdo, cirrosis heptica, aneurismas de la aorta abdominal, adenomas prostticos, tumores ginecolgicos y cualquier otro tumor, por lo que
hay que indicar rectosigmoidoscopia o colonoscopia,
ultrasonido prosttico y del hgado, y vas biliares,
pncreas, bazo y vasos sanguneos, en este grupo
poblacional.
De existir las posibilidades es recomendable realizar una evaluacin geritrica, donde se identifiquen los
factores de riesgo quirrgico, para estar en condiciones de tomar la decisin de operar o no basados en la
ecuacin de oro de la ciruga geritrica, el riesgo/beneficio. Tambin se puede poner en prctica otro elemento tcnico de este tipo de ciruga, una vez tomada
la decisin, or una segunda opinin antes de la definitiva, si se dan estos pasos de forma juiciosa, la toma de
decisin dar buenos resultados.
Para la reparacin de estas hernias se pueden utilizar las tcnicas convencionales con buenos resultados si los tejidos tienen buena vitalidad. Deben evitarse
los factores que mantengan aumentadas las presiones
intraabdominales, como los adenomas prostticos
sintomticos, que pueden ser resueltos en el mismo acto
operatorio sin incremento del riesgo quirrgico. Las
prtesis en los ancianos en los dementes son obligatorias o en los que padezcan enfermedades neurolgicas.

Exmenes complementarios
En lo referente a los exmenes complementarios
se debe indicar los mnimos indispensables siguientes:
Hemograma completo.
Grupo y factor Rh.
Coagulograma.
Glucemia.
Creatinina.
Orina.
Rayos X de trax (en mayores de 40 aos).
Electrocardiograma (en mayores de 40 aos).
Rectosigmoidoscopia (en mayores de 40 aos) o por
sospecha clnica.
Ultrasonido de prstata y de abdomen (en mayores
de 40 aos) o por sospecha clnica.
HIV.
Antgenos de superficie (opcional) sospecha clnica.
Perfil heptico (opcional), o por sospecha clnica.

Diagnstico diferencial
Como se ha planteado, es el interrogatorio el que
permite realizar el 70 % del diagnstico clnico y el otro
30 % se hace con el examen fsico, lo que permitir
hacer el diagnstico positivo.
Los aspectos a tener presentes en el diagnstico
de una hernia de la ingle son: el dolor, el tumor o la
combinacin de ambos, pues para el diagnstico diferencial estos mismos elementos se tienen que evaluar.
Pero esto no es tan sencillo como parece, porque de
todos los pacientes que presentan dolor en la regin
inguinal, tambin llamado inguinodinia, hasta 15 % no
presentaban tal patologa y si un dolor inguinal, al que
es preciso realizar un diagnstico diferencial y un tratamiento oportuno. La prctica mdica con estos enfermos, obliga a ser pacientes y meticulosos a la hora
de hacer el diagnstico positivo y diferencial, por lo
que es aconsejable agrupar las entidades nosolgicas
desde el punto de vista didctico para una fcil diferenciacin. Debe comenzarse por analizar las causas
de dolor y/o tumor, por la piel y faneras, tejido celular
subcutneo, estructuras osteomioarticulares, vasculares,
nerviosas y otras.
Piel y faneras
El herpes zster es causado por el virus de la varicela zster, es una infeccin aguda del sistema nervioso central que afecta sobre todo los ganglios de la
raz dorsal, caracterizada por erupcin vesicular y por
dolor neurlgico en la zona cutnea inervada por los
nervios sensitivos perifricos que parten del ganglio
afectado. Pueden activarse a partir de lesiones locales

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 531

de enfermedades sistmicas que afecten las races de


los ganglios posteriores, en particular el linfoma de
Hodgkin (que de existir adenopatas, podra confundir
ms) aparece a cualquier edad, pero es ms frecuente
despus de los 50 aos, que es cuando aparecen la
mayora de las hernias. La erupcin aparece a los cuatro o cinco das, despus de comenzar los prdromos
iniciales de malestar general, fiebre y vmitos. Ya cuando aparecen las lesiones (que a partir del quinto da
comienzan a secarse y formar costras) comienza a
aclararse el diagnstico, desgraciadamente para el paciente puede quedar con una neuralgia pos herptica
que puede durar semanas, meses o aos. Si la enfermedad dura ms de dos meses, sobre todo en ancianos, se debe descartar la presencia de una neoplasia o
una alteracin de la inmunidad.

Fracturas
Las fracturas del cuello del fmur o de la rama
isquiopubiana, por sobrecarga, pueden verse en deportistas, trabajadores y militares que realizan esfuerzos
desmesurados. Puede no hacerse evidente de inmediato desde el punto de vista radiolgico y s provocar
inguinodinia, aunque varias semanas despus se evidencia la lesin radiolgicamente. La gammagrafa sea
puede ser til en ese intervalo.
Algo parecido ocurre en las fracturas por arrancamiento de espinas ilacas, isquion o trocnter menor en
adolescentes, ligadas a la prctica de deportes, que tambin producen dolor inguinal y como las anteriores inicialmente no brindan signos radiolgicos precoces.
Osteomielitis plvica

Estructuras osteomioarticulares

Es otra entidad que, aunque infrecuente, puede


verse en atletas.

Esguince inguinal

Ostetis pbica

Es la lesin de los msculos de la regin o prximos a esta. Afecta preferiblemente los msculos ricos
en fibras tipo II, responsables de la contraccin muscular rpida, tales como: aductor largo, psoas ilaco y
en menor cuanta los msculos del muslo.
La causa est ligada a las sobrecargas fsicas, como
los deportes en que el tren inferior es predominante,
como el ftbol, bisbol, patinaje, hipismo y los trabajos
pesados, como constructores o estibadores.
El mecanismo de lesin puede ser directo
(laceracin o contusin) o indirecto (excesivo estiramiento muscular) de forma aguda o crnica, por sobrecarga muscular y tienen predileccin por la unin
miotendinosa, la lesin variable es desde microscpica
a rupturas completas de las fibras.
El cuadro clnico est ntimamente relacionado con
su mecanismo de produccin, puede aparecer el dolor
inmediatamente despus de un esfuerzo violento, o
puede estar acompaado de contractura, equimosis,
hematoma y deformidad del msculo. Otras veces aparece tardamente despus del esfuerzo. En las formas
crnicas el cuadro puede ser vago y de aparicin tarda.
Debe realizarse un examen minucioso de los grupos musculares, ocasionndose dolor a la contraccin
muscular cuando el examinador ofrece resistencia.
El ultrasonido puede mostrar reas sonolucentes y
discontinuidad de las fibras musculares o tendinosas.
La resonancia magntica nuclear muestra roturas o
inflamacin muscular.
Como tratamiento mdico se emplean antiinflamatorios y fisioterapia. El quirrgico consiste en la
tenotoma.
532 Parte IX. Hernias abdominales externas

Entidad polmica, que por su definicin engloba


trastornos de naturaleza diferente. Se caracteriza por
dolor inguinal intenso, en el pubis, que se agrava con
los movimientos. Puede presentarse de forma aguda o
crnica, lo padecen con ms frecuencia atletas y mujeres multparas.
Osteoma osteoide del pubi

Es otra causa de dolor en esta regin, aunque poco


frecuente.
Quistes sinoviales y bursitis

Pueden asentar en cualquiera de las bolsas sinoviales localizadas alrededor de la articulacin de la cadera. Su origen puede ser inflamatorio o traumtico.
Su presentacin puede ser con dolor y tumor inguinal
irreductible, que simula una hernia.
La bursitis del psoas desarrollada en los segmentos L1 y L2 puede producir inguinodinia y afectar la
porcin superior del muslo. La adduccin en flexin
del muslo reproduce el dolor.
Hematomas
Los hematomas retroperitoneales que afectan el
psoas son frecuentes en pacientes afectos de enfermedades hematolgicas, en pacientes sometidos a
anticoagulacin y deportistas tras esfuerzos violentos.
Tambin se pueden presentar abscesos de este msculo, como complicacin de peritonitis o secuelas de
ellas, o debido a afecciones como la tuberculosis o una
simple afeccin respiratoria. Su presentacin tpica se
caracteriza por un dolor que sigue el recorrido del nervio femoral, pero tambin puede producir dolor en la

regin inguinal. Aunque el ultrasonido puede ayudar en


el diagnstico la tomografa axial computarizada es ms
til.
Enfermedades vasculares
Los aneurismas rotos o no de la arteria femoral o
de la aorta, los pseudo aneurismas femorales o abscesos asociados a prtesis vasculares que ocupan la regin inguinal pueden provocar dolor y aumento de volumen de la regin inguinocrural que puede prestarse a
confusin con una hernia complicada.
Otras causas de origen vascular son: la trombosis
venosa superficial, la isquemia arterial crnica con
claudicacin de la cadera, la trombosis de las venas del
cordn espermtico, la flebitis del cayado de la safena
interna, las adenopatas inguinales inflamatorias y
tumorales.

Ahora se analizar el diagnstico diferencial cuando aparece el tumor, acompaado o no de dolor, de


causas testiculares o extratesticulares. Se har referencia a un sndrome multifactorial, llamado escroto
agudo, que por su importancia, se describir a continuacin.
Escroto agudo
Es un sndrome clnico caracterizado por dolor agudo e intenso del contenido escrotal, acompaado a
menudo de sntomas locales y generales. Ante este
cuadro es preciso establecer un diagnstico rpido y
descartar las causas que requieran un tratamiento quirrgico precoz, dado que la viabilidad del testculo puede estar en peligro, sobre todo cuando asienta en nios
(Fig. 50.25).

Enfermedades nerviosas
La hernia discal lateral puede ocasionar cuadros
clnicos en que duela la regin inguinal. Un examen
fsico minucioso, acompaado de rayos X de la columna lumbosacra y tomografa axial computarizada, pueden hacer el diagnstico, pasando por la mielografia,
de ser necesario, cuando no es esclarecedora la resonancia magntica.
Neuralgia inguinal crnica no asociada
a herniorrafa

Es una causa de inguinodinia de difcil diagnstico


y tratamiento, puede ser idioptica y otras veces el resultado de un simple trauma que produzca fibrosis y
por ende atrapamiento de los nervios de la ingle. Los
esquemas de tratamiento no ofrecen siempre los frutos deseados y pueden oscilar desde los bloqueos nerviosos, hasta la rizotoma posterior, pasando por la liberacin mediante ciruga de los nervios de la regin
inguinal.
Enfermedades ginecolgicas
La endometriosis extrapelviana, cuando el tejido que
ocupa la regin es escaso e insuficiente para provocar
tumor pero suficiente para ocasionar dolor, por lo pequeo del canal inguinal, es otra causa de inguinodinia.
Hay que tener presente si el momento del dolor est
relacionado con el ciclo menstrual y entonces se har
el diagnstico.
La plexopata lumbosacra del primer trimestre del
embarazo, debido a la lordosis fisiolgica forzada.
La trombosis posparto de las venas del ligamento
redondo. Es otra causa de inguinodinia ligada al embarazo.

Fig. 50.25. Sndrome de escroto agudo por orquiepididimitis.

Causas principales del escroto agudo

La torsin del cordn espermtico (torsin del testculo) es una afeccin rara que se observa ms comnmente en nios y varones adolescentes. Si no se
trata con prontitud, en un plazo de 3 h a 4 h puede
ocurrir necrosis del testculo. La torsin testicular se
origina por la rotacin del testculo sobre el eje del cordn espermtico, que provoca estrangulamiento de la
circulacin venosa en principio y arterial despus, llevando finalmente a la necrosis hemorrgica e infarto
de la gnada. Se debe sospechar el diagnstico cuando
el nio siente dolor intenso y sbito en un testculo, seguido por tumefaccin de este rgano, enrojecimiento
de la piel del escroto, dolor abdominal bajo, nuseas y
vmitos. Sin embargo, la torsin del cordn puede
acompaarse solo por moderado edema escrotal y poco
o ningn dolor.

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 533

La exploracin suele revelar un testculo doloroso,


hinchado, que se halla retrado hacia arriba debido al
acortamiento del cordn por el vlvulo. Los testculos
que pueden sufrir torsin permanecen horizontales
cuando el paciente est de pie. Se reconoce esta anomala en pacientes que en el pasado han sufrido de
dolor testicular transitorio provocado por la torsin con
detorsin espontnea. El dolor puede aumentar levantando el testculo sobre la snfisis (el dolor se origina
por epididimitis casi siempre se alivia con esta maniobra) en el plazo de algunas horas despus del comienzo puede aparecer leucocitosis.
En las etapas iniciales, el diagnstico se puede hacer si el epiddimo se palpa en una posicin anormal
(por ejemplo, anterior). Sin embargo, despus de algunas horas toda la gnada est hinchada de tal modo
que por palpacin no es posible distinguir el epiddimo
del testculo.
Hidrocele

Depsito de lquido entre las dos hojas de la serosa


testicular, situado alrededor del testculo. Puede
ocurrir dentro del cordn espermtico cuando persiste
un segmento del conducto peritoneovaginal sin obliterar a ese nivel, en cuyo caso se denomina hidrocele o
quiste del cordn espermtico, que tambin requiere
hacer el diagnstico diferencial con una hernia inguinal.
En la mujer es la hidrocele o quiste del conducto de
Nuck, que es el homlogo del conducto peritoneo
vaginal en el hombre.
Una hidrocele puede desarrollarse rpidamente
como consecuencia de un traumatismo local, radioterapia, epididimitis inespecfica aguda o tuberculosis u
orquitis de cualquier naturaleza. Tambin puede ser la
complicacin de una neoplasia testicular. La hidrocele
crnica es ms comn. Por lo regular, su causa es desconocida y ocurre con frecuencia en hombres mayores de 40 aos. El lquido se acumula alrededor del
testculo y la masa crece gradualmente. Puede ser de
consistencia blanda o muy tensa y el lquido que contiene es claro y amarillento.
En la hidrocele no se palpa impulso al mandar a
toser al enfermo, el tumor no es reducible y cuando se
percute es mate. Hay ausencia de sntomas digestivos
y de dolor en la regin inguinal; adems la hidrocele es
translcida cuando se realiza la transiluminacin. La
maniobra de pinzar los elementos del cordn entre el
ndice y el pulgar a nivel del anillo inguinal superficial,
en presencia de un tumor escrotal, es suficiente para
hacer el diagnstico de que se est en presencia de
una hidrocele y no de una hernia inguinoescrotal, en la
que el contenido del saco no permite abarcar los
elementos del cordn.
534 Parte IX. Hernias abdominales externas

La hidrocele comunicante de la infancia y la niez


se origina por un conducto peritoneovaginal permeable,
que se contina con la cavidad peritoneal. Cuando su
contenido es una vscera intraabdominal ya constituye
una hernia inguinal indirecta y debe ser operada. La
mayora de las hidroceles comunicantes de la infancia
cierran de manera espontnea antes del primer ao de
vida.
Varicocele

Se encuentra casi en el 10 % de los varones jvenes y consiste en la dilatacin del plexo venoso
pampiniforme en el cordn espermtico. El lado que se
afecta ms a menudo es el izquierdo. Estas venas desembocan en la vena espermtica interna, en la regin
del anillo inguinal profundo. Dicha vena se sita por
fuera del conducto deferente en el anillo inguinal profundo, y en el lado izquierdo desemboca en la vena
renal, en tanto que en el lado derecho lo hace en la
vena cava. Este hecho, combinado con el efecto de la
fuerza de gravedad, puede conducir ms frecuentemente a un drenaje deficiente del plexo pampiriforme
izquierdo, ya que las venas se someten a elongacin y
dilatacin gradual. La regin puede ser dolorosa, en
particular en los varones que no han procreado.
En ocasiones, se observa el desarrollo sbito de un
varicocele en un varn de edad avanzada como signo
tardo de tumor renal, cuando las clulas han invadido
la vena renal y ocluyen, por tanto, a la vena espermtica.
La exploracin en posicin de pie de un varn con
varicocele revela una masa de venas dilatadas, tortuosas y situadas por detrs y encima del testculo, que
puede extenderse hasta el anillo inguinal superficial y
que a menudo es dolorosa, la que clsicamente ha sido
comparada con la sensacin de un paquete de Vermes.
El grado de dilatacin puede aumentar mediante la
maniobra de Valsalva. En decbito la distensin venosa
desaparece. Tambin puede existir atrofia testicular por
alteracin en la circulacin (Fig. 50.26).
Estn muy disminuidas la concentracin y movilidad de los espermatozoides en 65 a 75 % de los sujetos. Con frecuencia se observa esterilidad y puede
contrarrestarse en un porcentaje elevado mediante la
correccin del varicocele. El mtodo quirrgico ms
til consiste en ligar las venas espermticas internas
en el anillo inguinal interno.
Torsin de los apndices del testculo
y del epiddimo

Existen en los polos superiores del testculo y del


epiddimo pequeos apndices rudimentarios que pueden ser sesiles o pediculados. Los de esta ltima variedad

Clnicamente se caracteriza por un aumento importante del volumen testicular, con signos inflamatorios
testiculares e intenso dolor. El estado general se afecta
con fiebre y nuseas y la elevacin del testculo (signo
de Prehn) calma el dolor.
El cordn espermtico habitualmente es sensible a
la palpacin y suele estar tumefacto, casi siempre suele existir un hidrocele reactivo.
Otras entidades con la que se debe diferenciar las
hernias de la ingle son:
Espermatocele: quiste epididimario con semen como
contenido habitual.
Traumatismos directos sobre los testculos.
Quiste del epiddimo.
Tumores malignos testiculares, primarios o metastsicos.
Trombosis venosa espermtica.
Infarto testicular idioptico (de causa desconocida).
Fig. 50.26. Varicocele tpico.

pueden presentar una torsin espontnea, la cual ocasiona una reaccin inflamatoria seguida de necrosis
isqumica y absorcin. Este fenmeno suele afectar a
los nios hasta los 16 aos y, aunque rara, puede verse
en adultos. Se observa al inicio un sbito dolor testicular.
Poco despus podr palparse una masa pequea dolorosa a nivel del polo superior del testculo o del
epiddimo; este signo es patognomnico, en particular
si la masa aparece azul cuando la piel del escroto se
mantiene tensa sobre esta.
En la exploracin subsiguiente, el testculo completo est edematizado y doloroso. Se har entonces el
diagnstico diferencial entre la torsin de estos apndices y la del cordn espermtico. Si la diferenciacin no
es posible est indicada la exploracin quirrgica inmediata, ya que el tiempo es un factor crtico en el
tratamiento de la torsin del cordn. Si se encuentra un
apndice torcido, se deber extirpar.
Epididimitis aguda

La inflamacin intraescrotal ms prevalente es la


epididimitis, que constituye el motivo ms frecuente de
escroto agudo en pacientes mayores de 18 aos. El
trmino orquiepididimitis (epiddimo y testculos inflamados) es ms correcto debido a las relaciones ntimas entre el testculo y el epiddimo por lo que la patologa inflamatoria de una de las partes afecta en mayor
o menor grado a la otra. La epididimitis aguda es un
sndrome clnico caracterizado por inflamacin, dolor y
tumefaccin del epiddimo de menos de seis semanas
de duracin, a diferencia de la crnica, que es cuando
tiene ms de seis semanas de duracin.

Como causas extratesticulares:


Edema escrotal idioptico.
Paniculitis (infeccin de la piel y tejido celular subcutneo).
Picadura de insectos.
Gangrena de Fournier.
Las estructuras no dependientes del aparato
reproductor son:
Los lipomas: que se deben diferenciar siempre de
las hernias crurales e inguinales directas, son mviles, no se siente el impulso en el dedo que palpa al
toser y se puede separar, al examen, de los planos
profundos y no se modifica con el cambio de posiciones ni con los esfuerzos.
Adenitis: las hernias inguinales y crurales deben diferenciarse de las adenitis y principalmente se hace
difcil el diagnstico diferencial con la hernia crural
irreductible. Solo el antecedente de un tumor que
entraba y sala, permite hacer el diagnstico de hernia, pero muchas veces pueden concomitar ambas
afecciones. Deben revisarse los miembros inferiores en busca de lesiones micticas, heridas infectadas o lceras, que pueden ser la puerta de entrada
de los grmenes. Nunca se debe olvidar las adenitis
de origen tuberculoso, aunque no son usuales en
Cuba, pero s cuando el paciente haya realizado labor internacionalista.
Las vrices del cayado de la safena: se deben diferenciar de la hernia crural, pero cuando es solamente tortuosa la vrice no hay dificultad para hacer el
diagnstico, aunque en ocasiones se producen
ndulos varicosos duros por trombosis, que tienden

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 535

a confundir. En esta afeccin y en todas las que sea


necesario hacer el diagnstico diferencial, un cuidadoso interrogatorio permite hacer el diagnstico.
Evolucin

El tratamiento de esta afeccin tiene una sola opcin, la reparacin quirrgica por cualquiera de los
mtodos existentes. Muchas veces no se toma la decisin a tiempo dejando pasar la niez y la juventud, momento ideal para tratar las hernias, ya que garantiza
una niez sin limitaciones. Cuando la hernia se hace
ms grande, ms difcil es su solucin y la posibilidad
de recidiva es mayor. En la tercera edad aumentan las
enfermedades asociadas, que son las que incrementan
el riesgo quirrgico. El desconocimiento de la expectativa de vida de estos pacientes hace que en ocasiones
el mdico no indique la intervencin, exponindolos a
sufrir complicaciones que requieren operacin de urgencia. En el Hospital General Calixto Garca, la primera causa de muerte en ancianos con oclusin intestinal fue la hernia inguinal, dejando atrs a los tumores,
las bridas y las adherencias.

Complicaciones de las hernias


de la ingle
Complicaciones inflamatorias
Generalmente son provocadas por maniobras que
realizan los pacientes para reducir la hernia, otras veces son originadas por un braguero mal colocado o por
una contusin directa sobre la regin. Estos procesos
pueden dejar como secuela adherencias, tanto entre el
saco y el contenido, como de los rganos del contenido
entre s (asas y epipln).
Tambin las vsceras contenidas en el saco pueden
presentar procesos agudos, como una apendicitis, esto
fue descrito en 1736 por Claudius Amyand y es conocida como hernia de Amyand y su incidencia es
de 1 %. Las adherencias intrasaculares conducen a la
irreductibilidad de la hernia.
Prdida de derecho a domicilio
Se crea esta situacin cuando una hernia ha alcanzado gran volumen y las vsceras que contiene no pueden ser alojadas nuevamente en la cavidad abdominal.
Incarceracin o atascamiento
Es el aprisionamiento de las vsceras herniadas por
el agente constrictor (anillo fibrosos o inextensibles formados por el saco a nivel del cuello o el anillo inguinal).
Si el rgano incarcerado es el intestino y mantiene intacta
su irrigacin parietal, se establece una obstruccin com536 Parte IX. Hernias abdominales externas

pleta, la que ocasiona un cuadro agudo cuyos sntomas


fundamentales son el dolor en forma de clicos y la
detencin del transito intestinal, esto ha sido interpretado durante mucho tiempo como atascamiento, que no
es exacto si se refiere a su definicin en la literatura
especializada sobre el tema, en la cual significa que la
hernia se hace irreducible con detencin del trnsito de
gases y heces fecales, principalmente si las heces se
endurecen en el interior de las asas intestinales contenidas en el saco herniario. Este trmino ha sido impuesto por la prctica quirrgica en la escuela cubana
de ciruga, por lo que se afirma que atascamiento e
incarceracin aguda son sinnimos, aunque este trmino no es el ms usado a nivel mundial. Tambin se
considera incarcerada la hernia irreducible que no causa
un cuadro agudo, por lo que se puede hablar de
incarceracin aguda y crnica.
La hernia incarcerada, muchas veces por las condiciones particulares del paciente o el lugar donde se
encuentre, lejos de centros donde se pueda practicar la
ciruga, hace recurrir al mdico a la taxis (reduccin
manual forzada) de la hernia, lo cual resulta extremadamente peligroso, por la potencialidad de producir una
reduccin en masa, que es la reduccin de una hernia
estrangulada junto con el saco y sin liberar el anillo
constrictor del intestino. Como resultado de la manipulacin o taxis el saco se desprende del tejido celular
subcutneo, el anillo de la pared del abdomen se dilata
y la hernia se desplaza a una posicin subperitoneal
por dentro del anillo abdominal interno, persistiendo el
punto de constriccin en el cuello del saco, con el riesgo de estrangulacin.
Estrangulacin
Es el estado que se origina cuando una hernia se
ha hecho bruscamente irreducible, acompandose de
un fenmeno de compromiso circulatorio parcial o total de la parte aprisionada de su contenido.
Se establece en cinco etapas:
1. Congestin y edema.
2. Infarto intestino mesentrico.
3. Necrosis y gangrena, a la que contribuyen los grmenes que se hacen ms patgenos.
4. Peritonitis sacular debido al paso del contenido sptico del intestino al saco herniario.
5. Absceso pioestercorceo.
Con frecuencia se afirma que la estrangulacin se
origina despus de transcurridas 6 h. Este criterio no
se comparte pues la arteriosclerosis no solo afecta a
los vasos del cerebro, sino a los de toda la economa.
Por eso es fcil suponer que en los ancianos se dispo-

ne de menos tiempo para realizar la intervencin y evitar con esta la alta mortalidad de entre 30 y 45 %
que se presenta cuando resulta necesario practicar una
reseccin intestinal por haber ocurrido la necrosis
(Fig. 50.27).

Fig. 50.27. Hernia inguinal estrangulada. El saco sale a travs del


anillo inguinal profundo.

Pronstico
La hernia inguinal mientras no se complica no es
un serio problema para el paciente.
Aunque un saco herniario por persistencia del conducto peritoneo vaginal puede cerrarse espontneamente en el recin nacido, constituye un hecho excepcional. Lo habitual es que la curacin de una hernia requiera una teraputica quirrgica y mientras ms precoz se realice, mejor es el pronstico.
La morbilidad y la mortalidad quirrgica en la
herniorrafa son casi despreciables. Sirva este dato, en
los ancianos, que si duda constituyen la parte ms vulnerable de la poblacin, las cifras de mortalidad en ciruga electiva por hernia inguinal flucta entre el 0,5
y 1 %, mientras que en la hernia estrangulada la mortalidad oscila entre 10 y 30 %.
En el nio no es frecuente la incarceracin y menos la estrangulacin. Las hernias no operadas tienden
a aumentar de volumen, sobre todo las indirectas, e
incapacitan al paciente, en mayor o menor grado, para
el trabajo. Su volumen puede ser tal que llegan a perder el derecho a domicilio.
El pronstico depende por tanto, de la edad, el tipo
de hernia, la precocidad de la teraputica quirrgica y
de las complicaciones.

Prevencin
Aunque esta enfermedad tiene una vertiente
gentica y muchas veces se nace con la predisposicin
a ella, llevando una vida sana, con buenos hbitos higinico-dietticos, con dietas balanceadas que eviten

el exceso de peso, la constipacin, con la prctica de


deportes o al menos evitando llevar una vida sedentaria que permita un desarrollo adecuado de la masa
muscular, para que sea capaz de contener los aumentos de presiones de la cavidad abdominal, es posible
prevenir esta afeccin. Hay que recordar que anualmente se pierde un porcentaje significativo de masa
muscular en sujetos con vida sedentaria.
Errneamente se asocia el padecimiento de una
hernia al esfuerzo fsico. En pesquisas realizadas a
levantadores de pesas, constructores y maestros, los
resultados fueron los siguientes: el primer grupo, present menos del 2 %, el segundo el 4,3 % y el ltimo,
que era el grupo supuestamente sedentario, el 8,5 %.
En relacin con el hbito de fumar, se ha credo durante mucho tiempo que los bronconeumpatas crnicos
eran propensos a padecer una hernia por un fenmeno
puramente mecnico que originaba aumento de presiones abdominales por la tos. Actualmente se sabe
que a esto se le suma un problema gentico, pues en
hombres jvenes homocigticos ZZ y SS, la nicotina
disminuye los niveles de alfa-1-antitripsina, enzima que
acta sobre la colagenasa, que al destruir el colgeno
del pulmn lo lleva a una EPOC y secundariamente a
una hernia inguinal directa.
Se ha comprobado como la obesidad aumenta no
solo las presiones positivas de la regin inguinal, sino
que tambin el tejido adiposo infiltra los otros tejidos,
disminuyendo su fuerza tensil.
Se sabe que la abiotrofia puede aparecer alrededor de los 40 aos, pero no es lo mismo hacer una
herniorrafa en un paciente eutrfico, en que se distingan las estructuras anatmicas, que en un distrfico.
Es necesario enfatizar el papel preventivo de las
complicaciones de las hernias inguinocrurales que tiene un tratamiento quirrgico precoz y correcto, lo cual
depende, en gran medida, del diagnstico precoz y de
la orientacin adecuada a estos pacientes por el mdico de la familia.

Tratamiento
Tratamiento preoperatorio
Esta intervencin quirrgica en si no conlleva gran
riesgo, pero no debe subestimarse, el riesgo quirrgico
no est dado por la intervencin en s, sino por las enfermedades asociadas, tales como diabetes mellitus e
hipertensin arterial, entre otras, por lo que el chequeo
debe ser casustico y no desesperarse en realizar el
tratamiento sin antes compensar al paciente.

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 537

Resulta igualmente importante evitar el uso de aspirina para disminuir el riesgo de sangramiento durante
la operacin y en el posoperatorio. En pacientes con
afecciones valvulares es recomendado el uso de
antibiticos profilcticos. Deben suspenderse los tratamientos con amitriptilina, amicodex y corticoides con
suficiente tiempo antes de la operacin por el riesgo
anestsico que conllevan. Adems hay que verificar el
estado de la piel de la zona operatoria, por resultar particularmente proclive a lesiones micticas, bacterianas
y otras.
En lo referente a las indicaciones preoperatorias,
el empleo de sondas vesicales es opcional, pues el paciente puede orinar antes de entrar al saln y el rasurado de la zona debe realizarse poco antes o no realizarse. Algunos prescinden del enema evacuante, todo en
dependencia del tipo de intervencin. El empleo de
antibiticos profilcticos es til. Se sugiere una dosis
de 1 g de cefazolina intravenosa. media hora antes de
la incisin.
Neumoperitoneo previo de Goi Moreno
(neumoperitoneo progresivo)
En las grandes hernias es ventajoso el empleo de
neumoperitoneos seriados, para aumentar la capacidad de la cavidad abdominal y evitar el compromiso
respiratorio despus de la operacin, por elevacin del
diafragma, una vez reducida la hernia.
El neumoperitoneo provoca restriccin respiratoria gradual, habilitando a los msculos accesorios de la
respiracin, da derecho de domicilio a las vsceras.
Eleva el diafragma progresivamente para que el paciente se adapte paulatinamente a cierto grado de insuficiencia respiratoria, evitando que esto le ocurra bruscamente en el acto operatorio. Da elasticidad y complacencia a la pared abdominal. Reintroduce las vsceras en la cavidad abdominal, pues el aire que se introduce en el saco, tracciona y divide las adherencias con
las vsceras.
Se pueden introducir progresivamente hasta 20 L
de aire en sesiones sucesivas, ya que gran parte de
este aire se reabsorbe o se pierde en los das sucesivos. El neumoperitoneo se puede realizar hasta tres
veces a la semana en dependencia de las caractersticas de la hernia y las peculiaridades del paciente.
El mtodo anestsico se debe elegir en dependencia del paciente y el tipo de tcnica que se vaya a practicar. La anestesia local es ideal para la ciruga
ambulatoria. Se puede aplicar en pacientes donde el
riesgo quirrgico no rebase el ASA-III, aunque lo ideal
es en el ASA-II y que el paciente no sea mayor de 75 aos.
538 Parte IX. Hernias abdominales externas

En este grupo tambin se pueden emplear la acupuntura


y la anestesia peridural.
Cuando se practique en ciruga de corta estada se
utiliza la anestesia raqudea y la general, que es la menos utilizada. Sin embargo, cuando se decide el tratamiento videolaparoscpico la anestesia general
endotraqueal es obligatoria.
Tratamiento de las hernias de la ingle
El tratamiento con dispositivos que impidan la salida de la cavidad abdominal o plvica del contenido de
la hernia (bragueros), casi siempre un fleje de acero
semicircular con extremos almohadillados, se utiliz
durante mucho tiempo y an se utiliza, aplicado sobre
la regin inguinal con cierta presin, una vez reducida
la hernia inguinal, lo que impide su salida. El braguero
provoca una fibrosis local por irritacin mecnica y
mantenida, que excepcionalmente obstruye las vas de
salida. Cuando la obstruccin no es completa los tractos
fibrosos se convierten en elementos incarcerantes y
estrangulantes, adems, debilita los tejidos que se utilizarn para la reparacin herniaria, por lo que debe evitarse su uso.
Eduardo Bassini, cirujano italiano de fines del siglo
XIX, estableci las bases cientficas de la herniorrafa
inguinal mediante la diseccin anatmica cuidadosa de
la regin, la diseccin y ligadura alta del cuello del saco
herniario y la reparacin de la pared posterior y del
anillo inguinal profundo o abdominal, valindose de las
estructuras msculo fascio-aponeurticas que componen esa pared.
Henry Marcy, en Norteamrica, seal simultneamente la importancia de la restauracin anatmica y
funcional del anillo profundo, para lo que se precisa el
conocimiento adecuado de la anatoma y la fisiologa
de la regin. A partir de entonces, las bases de la
herniorrafa adquirieron una jerarqua que se mantiene
en la actualidad, enriquecidas por los aportes de connotados anatomistas y cirujanos y por los avances cientficos en el terreno de los materiales de suturas, prtesis y el advenimiento de la ciruga videolaparoscpica.
La inocuidad del tratamiento quirrgico ha hecho
que esta opcin haya desplazado el uso del braguero y
est indicado en todo tipo de hernia inguinocrural, tan
pronto se haga el diagnstico y el paciente est en condiciones de ser operado.
La hernia complicada requiere de un tratamiento
quirrgico inmediato, cualquiera que sea el estado general del paciente. La consecuencia de la espera puede ser la muerte. En la hernia estrangulada se hace
necesaria frecuentemente la reseccin intestinal, muchas veces amplia del segmento necrosado.

En el nio la operacin se limita a la ligadura alta


del saco y su reseccin distal hasta donde sea posible,
dado que es la nica alteracin que presenta habitualmente y la tcnica ideada por Potts es suficiente para
reparar el defecto de origen congnito.
Este paso se realiza a travs de un ojal abierto a lo
largo de las fibras aponeurticas del oblicuo mayor, sin
abrir los pilares del anillo superficial. Cuando se hace
la divulsin de las fibras cremasterianas se encuentra
el cordn donde, hacia delante y adentro, se detecta el
saco herniario como una estructura blanconacarada muy
tenue.
La diseccin cuidadosa del cuello en toda su periferia, permite su ligadura y seccin, sin lesionar los otros
elementos. La indemnidad del anillo superficial evita
una posible atrofia testicular cuando el nio crece, por
constriccin del cordn, puesto que al ser abierto y
suturado se causa una respuesta fibrosa inextensible
de las fibras que lo integran.
En las hernias indirectas, el cirujano dirige ms su
atencin a la diseccin, ligadura y reseccin alta del
saco y la restauracin del anillo profundo y la pared
posterior del conducto inguinal, esta ltima a demanda,
segn el deterioro provocado por el saco indirecto en
su avance.
En las directas, el nfasis se hace mediante el
reforzamiento de la pared posterior (lmina TF/TAA)
muy desgarrada y pobremente defendida por la ausencia de un complejo diafragmtico msculo fascioaponeurtico competente.
En las hernias en pantaln, modernamente denominadas combinadas o dobles, se hace nfasis en la reparacin del anillo inguinal profundo y la lmina TF/TAA.
En las hernias crurales, el anillo crural debe ser
reparado utilizando las estructuras firmes que lo forman, cuidando de no lesionar durante esta accin las
estructuras vasculares que contiene.

Tcnicas quirrgicas convencionales


Segn la va que se utilice para abordar la ingle y
permita reparar el defecto herniario se tiene por la denominada va anterior, como ms usadas, las tcnicas
de Bassini, McVay, Shouldice y Madden. La va posterior, a travs de una incisin abdominal que puede interesar todas sus capas y abordar los orificios herniarios
para repararlos por mtodos intraperitoneales, en la
actualidad es una inadecuada opcin por sus malos resultados. Otra variante de esta va posterior no incide
la fascia transversalis y as repara el defecto sin penetrar en la cavidad abdominal, cuando no es necesario,
la tcnica ms utilizada ha sido la de Cheattle-Henry y
en la actualidad la de Nyhus con todas sus variantes

con y sin prtesis y la de Stoppa. Esta va de abordaje


es ventajosa cuando existen dudas de la viabilidad del
intestino contenido en el saco herniario o cuando se
realizan otros procedimientos quirrgicos pelvianos
como prostatectoma, histerectoma o cuando concomitan hernias incisionales en el abdomen inferior o en
las hernias inguinales reproducidas, que fueron operadas previamente por va anterior, que hacen de la va
posterior una buena opcin. De no ser as, la va inguinal
es la ms recomendada.
Las hernias crurales, adems de las expuestas, se
pueden abordar a travs de la regin crural con incisiones que interesan la zona, ya sea de forma horizontal o
vertical, por la denominada va femoral. Las tcnicas
ms utilizadas son la de Cadenat y de Bassini, ambas
usan la arcada crural y se diferencian por el sitio donde
la fijan, la primera al ligamento de Cooper y la segunda
a la fascia pectnea.
Segn los materiales que se empleen para la reparacin los procedimientos quirrgicos pueden ser denominadas: herniorrafas o hernioplastias.
Existe en la actualidad la tendencia de llamar
herniorrafa a las reparaciones en que solo se emplean
suturas y hernioplastias cuando se utilizan prtesis, ya
sean biolgicas o sintticas.
Por ltimo, hay que referirse a la videolaparoscopia,
donde siempre se utilizan prtesis y las tcnicas se agrupan segn la va de abordaje que se emplee.
Son tres los procedimientos laparoscpicos aplicables en la prctica actual, cuyas siglas en ingls, son:
1. IPOM: colocacin de mallas sobre el defecto, por
va intraperitoneal.
2. TAPP: procedimiento transabdominal con diseccin preperitoneal.
3. TEP: procedimiento totalmente extraperitoneal.
No es posible decir cul de estas tcnicas es la
ideal? Como en la ciruga convencional existen discrepancias y se considera que cada mtodo tiene sus ventajas y desventajas y su indicacin segn las condiciones generales del paciente y de la hernia en particular,
as como el entrenamiento del cirujano.
Si se tiene en cuenta la literatura, la ms utilizada
es la tcnica TAPP, aunque la preferida en la actualidad es la TEP cuyas ventajas son:
La no penetracin a la cavidad abdominal, lo cual
reduce la posibilidad de lesin visceral y la creacin
de adherencias.
Permite el uso de anestesia regional.
Esta tcnica est contraindicada en pacientes con
antecedentes de operaciones con diseccin retropbica

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 539

extraperitoneal.Puede realizarse casusticamente


en pacientes con incisiones en la lnea media,
Pfannenstiel o apendicetomas no complicadas.
La tcnica TAPP es ventajosa en las siguientes
condiciones:
Cuando se realizan simultneamente otros
procedimientoss laparoscpicos intraabdominales
como colecistectoma o fundoplicatura
Cuando se necesita convertir la tcnica TEP en
casos de no poder desarrollar el espacio preperitoneal
para colocar la malla, ya sea por problemas tcnicos
o adherencias o colapso del espacio por la creacin
de neumoperitoneo, al romperse accidentalmente el
peritoneo.
Cuando hay duda sobre la presencia de hernia o de
su bilateralidad, ya que con esta tcnica se han descrito hasta 25 % de hernias no diagnosticadas previamente. Este sentido es un procedimiento diagnstico y teraputico efectivo y fcil, evitando disecciones
innecesarias de los elementos del cordn.
La tcnica IPOM es de utilidad limitada y debe
emplearse casusticamente, teniendo en cuenta las caractersticas del enfermo y segn la experiencia del
cirujano. Su futuro depende del desarrollo de nuevas
prtesis que estn en fase experimental, que sean compatibles con las vsceras de la cavidad abdominoplvica.

Breve resea sobre las prtesis


Los principios del uso de material protsico en las
hernioplastias es sustituir los tejidos originales de la zona
afectada para evitar la tensin exagerada que se origina cuando el defecto herniario es muy grande y a la
vez servir de matriz, para que el organismo cree, mediante los fibroblastos, tejido colgeno til con fuerza
tensil adecuada, que soporte las presiones positivas de
la cavidad abdominal (Fig. 50.28).

Fig. 50.28. Prtesis preformada que consta de dos lminas unidas


por un conector.

540 Parte IX. Hernias abdominales externas

La tensin de los tejidos causada por las suturas


dificulta la irrigacin, disminuye la oxigenacin y hace
que la biosntesis de colgeno se altere e impida la
hidroxilacin de la lisina y la prolina a hidroxilisina e
hidroxiprolina (aminocidos esenciales que forman la
molcula de colgeno y que no se ingieren de esta forma sino que es necesario su hidroxilacin) por dficit
de lisiltransferasa y proliltransferasa. Adems esta tensin impiden la presencia de oxgeno molecular,
nutrientes, oligoelementos y vitamina C, formando cicatrices con dficit de colgeno que son fibrosas y dbiles, fcilmente fracturables, en lugar de una estructura aponeurtica fuerte y elstica a la vez, donde exista
armona entre el colgeno y las fibras elsticas. Se debe
recordar que cuando se cubre el defecto herniario con
tejidos del propio paciente, pero este queda pediculado,
no se considera prtesis.
El xito de una intervencin quirrgica est en llevar al paciente lo antes posible a una vida normal, por
lo que en las intervenciones electivas, se debe eliminar
la hidratacin cuanto antes, restablecer la va oral 3 h
despus con alimentos ligeros, administrar analgsicos,
parenteralmente en las primeras horas y despus continuar con analgsicos orales. Iniciar precozmente la
deambulacin y estar atento a la miccin, por existir el
peligro de que el paciente presente un globo vesical,
principalmente si existe alguna sepsis subclnica de prstata o vejiga que cause el llamado sndrome de disfuncin
vesical, que ponga en peligro la reparacin herniaria.
Si se presentan complicaciones, los cuidados dependen de la complicacin y no de la herniorrafa.

Complicaciones posoperatorias
de las herniorrafas
Como cualquier otra intervencin quirrgica el riesgo quirrgico est en dependencia de las enfermedades asociadas y de la magnitud de la operacin, por lo
que se dividirn las complicaciones en generales y especificas. Las complicaciones generales son las que
pueden presentarse independientemente del tipo de intervencin, las ms frecuentes y temibles son las
cardiovasculares, donde los trastornos del ritmo, las
isquemias y las enfermedades tromboemblicas pueden cobrar vidas. Le siguen las complicaciones respiratorias, que una vez que aparecen son ms mortales,
ocupando los primeros lugares las atelectasias y neumonas, cuando se emplea anestesia general y las insuficiencias respiratorias que pueden aparecer cuando
se reducen grandes hernias con prdida del derecho a
domicilio, sin neumoperitoneo previo.

Complicaciones dependientes
de la herniorrafia o especficas
Los tejidos quedan tensos despus de la reparacin herniaria (en lo que se basa la predileccin por las
tcnicas libres de tensin) y los hematomas, que pueden infectarse, son complicaciones funestas para el
futuro de la reparacin.
Complicaciones inmediatas
Hemorragia

No es una complicacin especfica de la herniorrafa, pero en esta tiene una connotacin especial, 10 mL
de sangre pueden llenar el conducto inguinal y comprimir los nervios de la regin y a los elementos del cordn, provocando mucho dolor. Adems, cuando la hemorragia es ocasionada por el sangramiento de vasos
profundos, puede ser extensa y decolar el territorio de
la fascia de Scarpa y sus dependencias, pene y escroto, originando un aparatoso hematoma acompaado
de equimosis, que recibe el nombre de hematoma en
Bikini.
Sepsis

Puede hacer fracasar la reparacin. Su profilaxis


se logra administrando antibiticos profilcticamente.
Equimosis

Cuando se emplea anestesia local como mtodo,


pueden quedar en el rea como consecuencia de la
puncin de algn vaso sanguneo durante su realizacin.
Orquitis isqumica y atrofia testicular

Complicaciones propias de esta intervencin por


cualquiera de sus vas o mtodos. Esta complicacin
tiene una doble connotacin, la fsica y la psquica, pues
aunque la literatura sobre el tema afirma que no pone
en peligro los niveles de testosterona ni la fecundidad
ni la sexualidad, esto es relativo. Se han reportado investigaciones que hablan de la disminucin de los niveles de testosterona en las venas del lado operado, sin
atrofia, despus de colocar una prtesis que parietaliza
los elementos del cordn, originando adems disminucin de la espermatognesis, por lo tanto, se debe evitar esto con disecciones cuidadosas de los elementos
del cordn. Aunque estas complicaciones se presentan
ms en grandes hernias y en las recurrentes. Su forma
de presentacin es como sigue: en la orquitis existe
edema, doloroso y sensible a la presin del cordn
espermtico y del testculo, aumento de la temperatura
corporal entre 38 C y 39 C, leucocitosis ms leve. Al
evolucionar esta complicacin la fiebre desaparece
rpidamente, el dolor y la sensibilidad testicular de-

saparecen despus de varias semanas y el edema


testicular y de los elementos del cordn puede persistir
entre cuatro y seis meses. Muchas veces se puede
retraer el testculo quedndose en el pubis.
Entumecimiento y parestesia

Esta complicacin est limitada la mayora de las


veces a una pequea regin triangular inferior e interna, que se corresponde con la incisin cutnea, otras
veces se corresponde con el rea del nervio abdominogenital menor. Habitualmente es temporal, pero puede
persistir en ocasiones con cierto grado de hiperestesia,
parestesia o anestesia. No se ha comprobado ninguna
relacin entre estos fenmenos y la lesin de los nervios sensitivos donde tambin se incluye el
abdominogenital mayor (tambin motor), que tambin
inerva la ingle, el pubis, la base del pene, la porcin
anteroexterna del escroto y el lado supero interno de la
cadera.
Paresias

La lesin de la rama genital del nervio genitocrural,


que inerva el msculo cremster, adems de tener un
componente sensitivo en la parte externa del escroto,
puede inhibir el mecanismo de suspensin del testculo,
as como el reflejo cremasteriano, cuya lesin puede
ocurrir en el momento en que se divide el cremster en
la herniorrafa.
Paresia por lesin del nervio crural

Esto es muy raro en las herniorrafas primarias,


pero G. E. Wantz tuvo conocimiento de un caso durante la reparacin de una hernia recidivante que su lesin
caus paresia de los msculos extensores de la cadera. En la era de las prtesis se debe tener cuidado al
implantarlas, y aunque el nervio crural no es una verdadera estructura de la ingle, se encuentra sobre el
msculo psoas y es protegido por la aponeurosis ilaca
al salir de la pelvis y entrar en la cadera, lateralmente
al conducto crural. Tambin puede ser lesionado en las
tcnicas videolaparoscpicas, tanto TAAP como TEP.
Inguinodinia

El dolor intenso en la regin inguinal, en el


posoperatorio inmediato, no es frecuente y cuando aparece el paciente lo asocia a recurrencia y puede serlo,
pero la mayora de las veces desaparece espontneamente sin mayores consecuencias. Las causas que con
ms frecuencia la provocan son la distensin de los
msculos abdominales, pellizcamiento o atrapamiento
nervioso, neuromas, periostitis de la espina del pubis,
periostitis de la superficie de insercin del ligamento de
Cooper y tendinitis del adductor, entre otras. Este dolor

Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 541

puede desaparecer ingiriendo analgsicos y con fisioterapia, pero otras veces hay que acudir a la ciruga de
los nervios atrapados.
Lesin del conducto deferente

Es una complicacin infrecuente, pero cuando ocurre se debe realizar una anastomosis terminoterminal
con sutura muy fina de polipropileno bajo visin ampliada con una lupa.
Lesin visceral

En el curso de la herniorrafa se pueden lesionar


las vsceras contenidas en el saco herniario o en su
vecindad. Entre las que ms frecuentemente les ocurre se encuentran el intestino delgado o grueso, la vejiga o el urter. Esta complicacin es grave si no se
detecta, de lo contrario se debe adecuar la tcnica quirrgica a esta nueva situacin, para no poner en peligro la vida del paciente por complicaciones que pueden derivarse de esta. Se recomienda como tcnica
para la hernia las herniorrafas y nunca las hernioplastias
con prtesis. Curar la lesin iatrognica, si ocurre en la
vejiga, suturarla a puntos interrumpidos de catgut
cromado 0 o 00 en dos planos, dejando una sonda
vesical o doble sonda, uretral y por talla vesical. Si la
lesin es del urter se emplea una sonda fina como
frula y se realiza anastomosis terminoterminal. En el
intestino delgado se puede realizar sutura o anastomosis terminoterminal segn sea la lesin y si es en el
colon se puede realizar sutura terminoterminal si lo prepararon previamente y, en caso contrario, como se recomienda en las grandes hernias, se puede exteriorizar
la lesin o suturarla y realizar una colostoma previa
transitoria.
Cuando se operan las hernias crurales o se utilizan
tcnicas que anclen los puntos en el ligamento de
Cooper, se pueden lesionar los vasos femorales, en cuyo
caso la simple compresin por 5 min muchas veces es
suficiente si es solo una puntura a la vena y en otras
ocasiones un simple punto de sutura vascular resuelve
el problema. Nunca se debe clampear completamente
la vena femoral, por el peligro de trombosis, aunque si
puede hacerse en la arteria femoral, cuando es necesario hacer una sutura o anastomosis de esta.

Hernia inguinal recidivante


En Estados Unidos se realizan casi 700 000 reparaciones de hernias de la ingle. De estas entre 50 000 y
100 000, son por hernia inguinal recidivante. Un estudio en este pas realizado en 1983 por la corporacin
Rand concluy que al menos el 10 % de todas las re542 Parte IX. Hernias abdominales externas

paraciones primarias de hernias fallarn y hay pocas


evidencias de que los resultados en Europa sean algo
mejores. Las evidencias apuntan a que existen
subregistros por distintos motivos, por lo que se hace
difcil la vigilancia de los operados por un largo perodo
de tiempo.
De 40 a 50 % de las recidivas aparecen a los cinco
o ms aos despus de la reparacin original, y 20 %
se descubren a los 15 o 20 aos. Hace 60 aos E.
Stanton comunic que las hernias indirectas recidivan
5 % en el primer ao y 1 % adicional cada ao siguiente, mientras las hernias directas seguidas durante cinco aos muestran 25 % de recidivas y en general cifras desalentadoras de 30 % de recidiva y esperaba
por la tcnica ideal para disminuir estas tasas. En la
actualidad se observa que con los avances tecnolgicos
ms de medio siglo despus, se ha disminuido 20 % la
recidiva.
En Cuba los porcentajes de recidivas son similares
a los de los pases referidos anteriormente.

Rehabilitacin
El que se opera tiene derecho a hacer su vida normal, el deportista, para seguir practicando su deporte
favorito, e igualmente el constructor, el mecnico, el
intelectual, el piloto, el estibador. Esto obliga al cirujano
a elegir la tcnica quirrgica en dependencia del fallo
del CDMFA y, adems, teniendo en cuenta las peculiaridades de su paciente, en una hernia tipo I-b, que a un
oficinista se aplica una tcnica de Marcy, si es a un
levantador de pesas o estibador se reparar el defecto
empleando una prtesis prefascial como la de
Lichtenstein o una tcnica preperitoneal por va inguinal.
Nunca se emplear una tcnica que necesite de incisiones accesorias en el abordaje, por el peligro de que
se causen hernias incisionales, lo cual es un ejemplo de
que la rehabilitacin se logra desde el preoperatorio,
por las decisiones acertadas que tome el cirujano.
Cuando el mtodo empleado sea una herniorrafa,
el tiempo de rehabilitacin puede ser de un mes. Cuando se emplea una prtesis o un mtodo videolaparoscpico, es suficiente 15 das.
Para acortar el tiempo de convalecencia son tiles
los analgsicos y la fisioterapia. En las hernias
recidivantes se puede dar reposo por 45 das o los que
requiera el paciente, ya que esta afeccin es una de las
ms invalidantes, pues muchas veces ha sido la causa
de la jubilacin de algunos pacientes. Cuando esta afeccin ocasiona impotencia e infertilidad masculina es
necesario un tratamiento especializado por siclogos y
urlogos.

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Captulo 50. Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle 543

anuria, causando un sndrome compartimental. Para


dotar al paciente de una pared anterior del abdomen
competente, deben planificarse varias etapas, comenzando por la colocacin de una prtesis (siendo
ideal la PTFE) que cubra todo el defecto, anclndola circularmente, con puntos interrumpidos, en la
aponeurosis previamente disecada. En los das siguientes se van introduciendo en el abdomen, bajo
estrictas medidas de asepsia y antisepsia, con maniobras gentiles, las asas intestinales y los rganos
eviscerados, sin que sea necesario siempre anestesiar al paciente. Estas maniobras, practicadas de
forma progresiva, aumentan paulatinamente las presiones positivas de la cavidad abdominal, logrando
incrementar su capacidad hasta resolver el conflicto
entre continente y contenido, y lograr el cierre del
defecto, finalizndose con la sutura del tejido celular
subcutneo y la piel.
Una de las tcnicas ms practicadas es la reduccin visceral en varios tiempos con prtesis en silo, ideada por Shuster, que puede ser realizada tanto en el
onfalocele como la gastrosquisis, con dos pequeos
detalles tcnicos, que los diferencia, en el onfalocele,
es invertir el amnios dentro del abdomen para evitar
adherencias con las asas intestinales y en la gastrosquisis, de ser necesario, se puede ampliar el defecto en
sentido ceflico y complementarla con una
gastrostoma.

Complicaciones posoperatorias
Las complicaciones posoperatorias, se dividen en
generales y especificas, las primeras no se tratarn,
por ser similares para todas las intervenciones quirrgicas (ver tema de complicaciones posoperatorias).
Las complicaciones especficas que con ms frecuencia se observa en la hernia umbilical, son los
seromas y la sepsis de la herida, complicaciones muy
ntimamente relacionadas, por lo propenso a la sepsis,
que es el ombligo y los linfticos y la grasa, que lo constituye o circunscribe. Estas complicaciones, pueden
derivar a la complicacin ms temible en la ciruga
herniaria, la recidiva.
La hernia umbilical, como todas las hernias, no
deja de estar expuesta al flagelo de la recidiva
herniaria, su incidencia dependen del momento en que
se traten. En el nio la recidiva por hernia umbilical
es mnima, no ocurre lo mismo en los portadores de
onfalocele o gastrosquisis. La hernia umbilical del
adulto depende de la experiencia del cirujano, lo que
hace que pueda oscilar entre 1 y 30 %, aunque los
556 Parte IX. Hernias abdominales externas

trabajos ms recientes en que se emplean prtesis


dan cifras entre 1 y 5 %.
En un estudio realizado en el Hospital General
Calixto Garca, la recidiva fue del 10 %, operadas por
todas las categoras de cirujanos.
Anlisis obligado de forma independiente merece
el paciente cirrtico con ascitis de difcil control, asociada con hernia umbilical, cuyo ndice de recurrencia
oscila entre 25 y 57 %, que puede alcanzar 76 % entre
los que requirieron una intervencin de urgencia.
La rehabilitacin est en dependencia de la relacin con la intervencin y en la etapa de la vida en que
se practique. En el recin nacido afecto de onfalocele
o gastrosquisis, deben ser atendidos en las unidades de
cuidados intensivos donde se realiz el preoperatorio
por la necesidad de mantenerse en incubadoras.
La hernia umbilical en el nio se opera antes de
que acuda a la escuela, o en poca de vacaciones, de
no ser as, puede reincorporarse a las clases a los quince das aproximadamente si no han surgido complicaciones que lo impidan y al mes puede proseguir su vida
de forma normal.
En el adulto se siguen los mismos principios de toda
hernia, reincorporndose al trabajo al mes siguiente.
En el caso de los cirrticos se debe tener en cuenta la
compensacin de su hepatopata.

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CAPTULO 51

HERNIA UMBILICAL Y DEFECTOS CONGNITOS


DE LA LNEA MEDIA
Dr. Jorge F. Abraham Arap, Dr. Abigail Cruz Gmez y Dr. Alejandro Garca Gutirrez

Conceptos
Hernia umbilical
Se denomina hernia umbilical a un grupo de hernias donde el saco, ocupado por vsceras o tejidos, hace
su salida a travs del anillo umbilical. Esta puede aparecer por un anillo no obliterado durante la vida
intrauterina (embrionaria o fetal) o del ombligo que, ya
cerrado al nacimiento, se abre patolgicamente en la
infancia o en la adultez (Fig. 51.1).
Fig. 51.2. Esquema de onfalocele, obsrvese la falta de piel superpuesta y la doble capa de membranas formadas por el amnios en el
exterior y por el peritoneo en el interior, que se comportan como un
saco, que tiene como vrtice el cordn umbilical.

Fig. 51.1. Hernia umbilical en el nio.

Onfalocele
Es una protrusin del contenido abdominal hacia la
base del cordn umbilical, cuyo defecto no tiene piel
superpuesta, pero tiene una doble capa de membranas
formada por el amnios en el exterior y el peritoneo en
el interior, que se comportan como un saco que tiene
como vrtice el cordn umbilical con los vasos
umbilicales, que corren en su espesor. En el onfalocele
existe una falta de retorno del intestino medio a la cavidad abdominal alrededor del tercer mes de vida
embrionaria, en consecuencia los pliegues laterales no
pueden unirse y formar un anillo umbilical normal. Esto
trae como consecuencia que la cavidad abdominal no
alcance una capacidad normal y que pueda estar incluido el hgado en el saco. Es comn que concomite
con otras anomalas congnitas (Fig. 51.2).

Gastrosquisis
Es una anomala de la pared anterior del abdomen,
generalmente ubicada a la derecha del ombligo, a travs de la cual las vsceras pueden protruir para flotar
libremente en la cavidad amnitica, sin estar protegidas por un saco (Fig. 51.3).
544 Parte IX. Hernias abdominales externas

Fig. 51.3. Gastrosquisis, obsrvese la anomala situada a la derecha


del ombligo, con ausencia de saco herniario.

Embriologa
El conducto onfalomesentrico, originado como
consecuencia del plegamiento embrionario a inicios de
la cuarta semana, constituye una prolongacin del saco
vitelino, en el que se pueden apreciar los vasos
umbilicales, que pasan por los bordes aponeurticos y
los vasos alantoideos, que transcurren junto con el
alantoides, como elementos que conforman la anatoma del pliegue caudal. A finales de la cuarta semana
del desarrollo, las asas intestinales que conforman el
asa intestinal primitiva salen hacia el celoma extraembrionario formando parte del cordn umbilical primiti-

vo, junto con el desarrollo de los hipmeros, que originan el msculo recto anterior del abdomen. A partir de
la quinta semana de vida intrauterina los intestinos se
desarrollan, a la vez que se hernian a travs del ombligo y despus vuelven a reingresar a la cavidad abdominal, completndose todo esto en el embrin de las 15
a 16 semanas. Al nacer, el cordn umbilical est compuesto por una vena umbilical, dos arterias, el resto
fibroso del conducto onfalomesentrico y una sustancia amorfa y gelatinosa que constituye la denominada
gelatina de Wharton. Las alteraciones, tanto en el proceso de herniacin o de retorno de los derivados del
intestino medio, como los defectos en la diferenciacin
en el desarrollo de los hipmeros y de la lnea primitiva
pueden conllevar alteraciones del desarrollo, entre las
que se encuentran ms frecuentemente la gastroquisis,
la hernia umbilical congnita, el onfalocele y diversos
grados de persistencia del conducto onfalomesentrico
o del uraco, como los quistes y fstulas vitelinas o de
Meckel. De lo anterior se puede inferir que los defectos congnitos que conllevan a la hernia umbilical congnita tienen una patogenia relacionada con dos eventos morfogenticos crticos en el desarrollo humano: el
plegamiento del embrin y el desarrollo del intestino
medio.
Las causas de estos defectos son mltiples y en
ellas se han encontrado factores tanto de ndole gentico
como ambientales, sin haberse hallado ninguna causa
teratognica particular. Anomalas cromosmicas, como
las trisomas 13, 18 y 21, el sndrome de Klinefelter y la
pentaloga de Cantrel se han encontrado en algunos
casos de onfalocele. Es comn que el onfalocele se
acompae de otras anomalas neurolgicas, urinarias,
cardiacas, esquelticas y cromosmicas. En una serie
presentada por Rickham y colaboradores el 67 % presentaban anomalas asociadas. Los nios con gastrosquisis presentaban mala rotacin intestinal. Tambin
existe una elevada coincidencia con la presencia de
divertculo de Meckel y mayor frecuencia de atresia
intestinal.

Anatoma de la regin umbilical


El ombligo es una cicatriz deprimida, irregularmente circular de unos 10 mm de dimetro, estrellada en su
centro, con surcos donde se pueden acumular grasa,
epitelio de descamacin, polvo y suciedad, favoreciendo infecciones y dermatitis. Por detrs de la piel se
encuentra un orificio fibroso llamado anillo umbilical,
cuando existe una hernia, que est cubierto por el peritoneo parietal.

De la cara posterior del ombligo parten cuatro elevaciones lineales, una hacia arriba, que corresponde a
la vena umbilical, que se transforma en un cordn fibroso llamado ligamento redondo del hgado cuando ella
se oblitera al nacimiento y otras tres que se dirigen
hacia abajo, que son: el resto fibroso del uraco en el
centro y los de las arterias umbilicales a los lados.
Los conceptos prevalecientes en las ltimas tres
dcadas sobre la anatoma de esta regin se deben a
Orda y Nathan, quienes en 1973 comunicaron que en
la mayora de las personas (74 %) el ligamento redondo del hgado pasaba sobre el borde superior del anillo
umbilical y lo atravesaba para adherirse a su borde inferior. En el resto (26 %), este ligamento se bifurcaba,
adhirindose al borde superior del anillo. Siendo, en estos
casos, el piso del anillo la fascia transversalis y el peritoneo. Por lo que concluyen que el ligamento redondo
y la fascia umbilical son las estructuras que protegen la
regin umbilical. Si las dos estn ausentes, queda desprovista la zona de proteccin originndose las hernias
umbilicales directas. Cuando la fascia umbilical cubre
parcialmente el anillo, el borde superior o el inferior
forma un pliegue o fosa, a travs de la cual puede aparecer una hernia denominada umbilical indirecta, la que
puede descender hacia el anillo desde un pliegue parcial superior o ascender desde uno inferior. De esta
forma la fascia, lejos de proteger al anillo, facilita la
formacin de la hernia.

Cordn umbilical
La cubierta est formada por una capa de epitelio
simple que cubre el cordn en su unin con el cuerpo,
el cual se contina con el amnios hacia la parte distal y
hacia la piel en la proximal. Por debajo de est cubierta
el cordn contiene el estroma del tejido conjuntivo embrionario; tambin llamado gelatina de Wharton y las
siguientes estructuras: dos arterias umbilicales, una vena
umbilical y vestigios del conducto alantoideo o uraco y
algunos vasos linfticos. La ausencia de una arteria
(arteria umbilical nica) est presente en 2,8 por 1 000
fetos y se asocia principalmente con malformaciones
renales.

Patogenia
El desarrollo de las hernias abdominales durante la
vida prenatal se debe fundamentalmente a alteraciones de varios procesos morfogenticos desarrollados
durante la vida embrionaria y fetal. No siempre la hernia constituye un proceso patolgico, durante la vida
embrionaria y durante el proceso de formacin del

Captulo 51. Hernia umbilical y defectos congnitos de la lnea media

545

intestino medio es normal que las asas intestinales salgan al exterior, como consecuencia de una reducida
capacidad de la cavidad abdominal en desarrollo y se
siten en la regin umbilical, formando parte del anillo
umbilical primitivo, por lo que a este tipo de hernia se le
reconoce con el nombre de hernia umbilical fisiolgica
y no constituye una malformacin congnita.
Otro de los factores que deben de tenerse en consideracin al momento de estudiar las hernias congnitas es el desarrollo de la pared muscular abdominal,
fundamentalmente de la musculatura de la regin anterior y media, a partir del desarrollo de los hipmeros,
desde la regin torcica hasta la regin lumbosacra.
Por ltimo y no menos importante, es el desarrollo de
los rganos que van a estar contenidos en la cavidad
abdominal y las relaciones que establecen estas con la
pared abdominal durante el desarrollo de los omentos
mayor y menor.
Como se puede apreciar, son muchos los factores
que inciden en el desarrollo de la cavidad abdominal,
por lo que las hernias congnitas son una de las alteraciones del desarrollo ms frecuentes en el nio.
Existen varias clasificaciones de las hernias congnitas de acuerdo a los objetivos con las que van a ser
tratadas, se ha utilizado la etapa del desarrollo prenatal
como criterio de clasificacin, por el hecho que es ms
fcil de relacionar dichas alteraciones con esta etapa
para entender su patogenia.

Clasificacin
Las hernias umbilicales pueden ser congnitas y
adquiridas por lo que clsicamente se dividen en tres
grupos:
1. Hernia congnita del cordn:
a) Embrionaria.
b) Fetal.
2. Hernia umbilical en el nio.
3. Hernia umbilical en el adulto.
En las dos ltimas pueden verse emerger directamente por el ombligo y se denominarn hernias
umbilicales directas, o puede emerger por su polo superior o inferior, dando origen a las hernias umbilicales
indirectas, supraumbilicales e infraumbilicales.

Hernias congnitas
Hernia umbilical embrionaria
Malformacin que se presenta en el embrin
antes de los tres meses a nivel del futuro ombligo,
546 Parte IX. Hernias abdominales externas

caracterizada por una falta de desarrollo de las paredes ventrales (como consecuencia del desarrollo anormal de los hipmeros que forman el msculo recto anterior del abdomen y los oblicuos externos e internos),
este proceso se asocia con los procesos de salida, rotacin y reingreso a la cavidad abdominal de las asas
delgadas, que forman parte del intestino medio, con
parte de las vsceras fuera de la cavidad abdominal,
contenidas en una bolsa semitransparente formada por
las envolturas del cordn (amnios) (Fig. 51.4).

Fig. 51.4. Hernia embrionaria.

Hernia fetal
Es la hernia congnita que se origina despus del
tercer mes, pasada la etapa embrionaria, cuando las
paredes del abdomen han completado su desarrollo (se
relaciona con el fallo en el retorno de las asas intestinales, generalmente debido a un defecto en la rotacin,
acompaado o no de otros del desarrollo del intestino
medio); cuyo defecto est limitado al orificio umbilical,
que se mantiene amplio y poco resistente, dejndose
dilatar por el aumento de la presin abdominal, provocada por las posiciones viciosas del feto y las tracciones sobre el cordn. Son de tamao pequeo, habitualmente pueden contener un asa delgada, que se reduce
fcilmente si est libre de adherencias. El cordn en
cuyo interior penetra y se desarrolla el saco, aparece
dilatado a nivel de su implantacin cutnea, observndose rodeado por una franja de piel de 2,5 cm de altura. El tratamiento de esta hernia, al igual que el de la
embrionaria, es quirrgico y debe realizarse con urgencia, para evitar la posible presentacin de complicaciones por apertura del saco, con infecciones que
lleven a la peritonitis, que en estos casos es fatal. Este
defecto debe de diferenciarse del onfalocele, donde las
asas intestinales, al igual que en la hernia embrionaria,
estn tapizadas por el amnios. La patogenia del

onfalocele es diferente porque son asas que nunca llevaron a cabo el proceso del retorno a la cavidad abdominal.

Hernia umbilical en el nio


Aparece cuando la obliteracin del anillo que sigue
a la cada del cordn es incompleta o tarda aparece
con ms frecuencia antes del sexto mes de vida. Tienen la peculiaridad de poder curar entre el segundo y
cuarto ao de vida de forma espontnea, mientras el
10 % persisten hasta la edad adulta. Es tpico que la
hernia sea en el ombligo, pero puede emerger supra o
infra umbilical.

Hernia umbilical en el adulto


Puede deberse a una protrusin grande no tratada
que se present durante el periodo neonatal y que no
cerr en forma espontnea. Se exacerban a partir de
los 25 aos por embarazos repetidos, obesidad o cirrosis.
Estas hernias no cierran espontneamente, aumentan
con el tiempo de forma lenta y es posible que algunas
conformaciones del anillo sean ms propensas a la formacin de estas.
Otros defectos que no son considerados verdaderas hernias umbilicales y que deben ser analizados como
defectos de la pared abdominal anterior, son el
onfalocele y la gastrosquisis.

evidente su mayor frecuencia en los recin nacidos,


con una disminucin en la poblacin peditrica y un
nuevo incremento entre los 40 y 60 aos.
Se estima que entre 10 y 20 % de los recin nacidos tienen hernia umbilical, con un evidente predominio
en la raza negra, que puede alcanzar hasta
del 26 %.
En los adultos las cifras en el continente americano son alrededor de 14 % y en Europa 7 %. La proporcin entre sexos es aproximadamente de 2:1 la proporcin de mujeres sobre hombres.
La frecuencia en la gastrosquisis y el onfalocele
es de 1:3 000 o 6 000 nacimientos vivos a nivel mundial, oscilando entre 70 y 75 % para el onfalocele y
25 a 30 % para la gastrosquisis, con un predominio
del sexo femenino sobre el masculino en proporcin
de 3:1.

Fisiopatologa
Hernia umbilical en el nio
Se causa cuando en condiciones normales el cordn umbilical se deseca y momifica hasta desprenderse tras la involucin de los vasos umbilicales y de la
gelatina de Wharton, sin que ocurra el cierre del defecto abdominal. En este caso el peritoneo se abomba
a travs de ese defecto en la lnea media, seguido por
un asa intestinal y cubierto nicamente por la piel.

Onfalocele

Hernia umbilical y gentica

Este trmino deriva del griego y tom nombre de la


piedra central de la plaza del mercado de la antigua
Atenas, ciudad considerada por los griegos como el
centro del universo, fue denominado omphalos. Este
trmino fue aplicado por extensin por indicar el punto
central del nio recin nacido y del cual salen las estructuras del cordn umbilical. Los romanos llamaron
a esta zona umbilicus.
Esta zona de la pared abdominal anterior es el lugar donde aparecen numerosas anomalas congnitas
que necesitan tratamiento quirrgico y que van desde
grandes defectos que hacen peligrar la vida como el
onfalocele y la gastroquisis, hasta la simple hernia
umbilical.

La hernia umbilical es ms frecuente en nios con


enfermedades de base gentica como el sndrome de
Down, el hipotiroidismo congnito, la mucopolisacaridosis, y el sndrome de Wiediman-Beckwith.

Frecuencia
En esta como en todas las hernias es difcil dar
cifras exactas por su variedad segn grupos poblacionales y pases, donde los registros estadsticos no
son homogneos y todos los cirujanos no tienen los
mismos conceptos sobre los tipos de hernia. Es

Otros factores
En los adultos el ombligo es ocupado por una cicatriz que tiene que soportar presiones positivas de hasta
150 cm de presin hidrosttica, como en la EPOC, tumores abdominales, cirrosis heptica y el sedentarismo.
Estos factores, unidos a la traccin de los msculos y
el deterioro metablico y estructural del colgeno que
forma el tejido conjuntivo, crea las condiciones para la
produccin de la hernia umbilical adquirida del adulto.
Llama la atencin que solo alrededor del 10 % de los
adultos afectados por la enfermedad la hayan padecido en la infancia.
La obesidad, el sexo femenino y la multiparidad,
son factores que intervienen tambin en liopatogenia y
fisiopatologa de esta hernia.

Captulo 51. Hernia umbilical y defectos congnitos de la lnea media

547

Anatoma patolgica

Onfalocele

Aunque aparecen en distintos momentos de la vida,


los cambios patolgicos que se producen son esencialmente similares, pues en todas existe un defecto de la
pared anterior del abdomen, de forma especifica para
cada una de ellas.

Existe una protrusin del contenido abdominal hacia la base del cordn umbilical que se caracteriza por
no tener piel superpuesta, pero hay una doble capa de
membranas formadas por el amnios en el exterior y
por el peritoneo en el interior que se comportan como
un saco, el que tiene como vrtice el cordn umbilical
con los vasos umbilicales que corren en su espesor. En
el onfalocele, existe una falta de retorno del intestino
medio a la cavidad abdominal alrededor del tercer mes
de vida embrionaria, en consecuencia los pliegues laterales no pueden unirse y formar un anillo intestinal normal, trayendo como consecuencia, que la cavidad abdominal no alcance una capacidad normal, pudiendo
estar incluido el hgado en el saco.

Hernias embrionarias
Se presentan en el embrin antes de los tres meses
a nivel del futuro ombligo, caracterizadas por una falta
de desarrollo de la pared ventral, ms o menos extensa, con parte de las vsceras fuera de la cavidad abdominal, contenidas en una bolsa semitransparente formada por las envolturas del condn.

Hernia fetal
Se origina despus del tercer mes, pasada la etapa
embrionaria, cuando las paredes del abdomen han completado su desarrollo; el defecto est limitado al orificio
umbilical que se mantiene amplio y poco resistente,
dejndose dilatar por el aumento de la presin abdominal. Son de tamao pequeo y habitualmente pueden
contener un asa delgada. El cordn, en cuyo interior
penetra y se desarrolla el saco, aparece dilatado a nivel de su implantacin cutnea, observndose rodeado
por una franja de piel de 2,5 cm de altura.

Hernia umbilical en el nio


Aparece cuando la obliteracin del anillo que sigue
a la cada del cordn es incompleta o tarda. Es tpico
que la hernia sea en el ombligo, pero puede emerger
supraumbilical o infraumbilical y el anillo umbilical no
est cubierto por grasa.

Hernia umbilical en el adulto


Puede deberse a protrusiones grandes no tratadas,
que se presentaron durante el periodo neonatal y que
no cerraron en forma espontnea. Ms recientemente
se ha encontrado que el ligamento redondo y la fascia
umbilical son las estructuras que protegen la regin
umbilical. Si las dos estn ausentes, queda desprovista
la zona de proteccin producindose las hernias
umbilicales directas y cuando la fascia umbilical cubre
parcialmente el anillo, el borde superior o el inferior
forma un pliegue o fosa, a travs de la cual puede aparecer una hernia denominada umbilical indirecta, la que
puede descender hacia el anillo desde un pliegue parcial superior o ascender desde uno inferior y, de esta
forma, la fascia, lejos de proteger al anillo, lo predispone a la hernia.
548 Parte IX. Hernias abdominales externas

Gastrosquisis
Se observa una anomala de la pared anterior del
abdomen, generalmente ubicada a la derecha del ombligo y a travs de la que las vsceras pueden protruir
sin estar protegidas por un saco.

Cuadro clnico
Como en todas las hernias se llega al diagnstico
por el sntoma dolor o el signo tumor. En los pacientes
delgados es fcil observar o palpar el tumor, pero en
los obesos, que padecen ms frecuentemente esta enfermedad, muchas veces se dificulta su visualizacin y
palpacin. La indirecta es ms difcil de diagnosticar, e
incluso se puede confundir con la hernia epigstrica,
que toma este nombre cuando se palpa ms all de 2,5 cm
del borde superior del anillo umbilical. En el interrogatorio se debe precisar si es muy sintomtica o no, porque hay hernias que tienen grasa preperitoneal o epipln, y pueden ocurrir dos cosas: se incarceran y los
pacientes nunca refieren dolor, pero s se observan y
por esto se hace el diagnstico y, cuando no ocupan
completamente el anillo herniario y este las pellizca,
estas estructuras provocan dolor, pero no se ve el tumor y dificultan el diagnstico.
Otro aspecto que hay que tener en cuenta en el
interrogatorio es la coincidencia de la hernia umbilical
y la litiasis vesicular, sobre todo en mujeres multparas
y obesas y que hacen ms engorroso el diagnstico,
sobre todo cuando en las crisis se provocan vmitos
que tienden a que el intestino o el epipln tienda a ocupar el anillo umbilical permeable por el aumento de las
presiones positivas y tambin la existencia de restos de
un conducto onfalomesentrico que va del borde
antimesentrico del intestino al ombligo, que puede ser
en forma de cuerda (es decir, que ya se haya obliterado),

en cuyo caso ocasiona dolores clicos referidos en esa


zona, difciles de diagnosticar y que otras veces puede
estar permeable e ir acompaado de fstulas del mencionado conducto, produciendo una onfalitis crnica o
la aparicin de contenido intestinal.
Por todo esto es recomendable que en pacientes
portadores de litiasis vesicular femenina y multparas
se examinen siempre bien la regin umbilical, al igual
que en pacientes con ombligos hmedos u onfalitis a
repeticin debe pensarse en la posible persistencia del
conducto onfalomesentrico. Asimismo, en los nios
hacer hincapi en las consultas de neonatologa en las
anomalas congnitas que pueden asociarse a las hernias.

Examen fsico
Los signos patognomnicos que se puedan obtener
mediante la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, complementarn el diagnstico.
Inspeccin
Cuando se valora un paciente que consulta por tumor o dolor en la regin umbilical o periumbilical, hacer
un anlisis integral, describiendo si su abdomen es deprimido, globuloso o plano. La posicin del ombligo, que
ocupa la parte central del abdomen, es importante, ya
que si es normal queda casi equidistante, entre la punta
del apndice xifoides y el borde superior de la snfisis
del pubis. Diversas afecciones pueden desplazarlo al
concomitar con una hernia umbilical, por ejemplo, el
embarazo desplaza el ombligo hacia arriba, mientras
que la ascitis lo desplaza hacia abajo, signo de Tanyol
por la forma que adquiere el abdomen que recuerda el
de un batracio. Estas entidades pueden concomitar con
hernias umbilicales, por lo que se ha referido
especficamente a ellas. La hernia umbilical congnita
hace prominencia a travs del centro de la cicacatriz
umbilical. En la hernia paraumbilical la mitad del fondo
del saco queda cubierta por el ombligo y el resto por la
piel del abdomen, cuando el paciente se encuentra en
decbito supino y se observa una prominencia en el
anillo herniario, se debe pensar que est ocupado por
un lipoma preherniario o por el epipln incarcerado.
Esto ocurre igualmente en la directa o paraumbilical de
la infancia, cuando se hace prominente durante el llanto del nio o en las adquiridas del adulto, pues en el
anciano debe pensarse que puede ser una metstasis,
lo cual se confirmar durante la palpacin. En el
onfalocele se observa el contenido abdominal cubierto
por una membrana transparente a travs de la que se
pueden ver las vsceras, como si estuvieran colocadas
en una pecera. En la gastrosquisis no hay saco y las
asas se encuentran descubiertas.

Palpacin
Antes de palpar el ombligo se debe tocar el abdomen en busca de tumores benignos o malignos, haciendo nfasis en el hgado que puede ser cirrtico, investigar la presencia de metstasis en el ombligo de un tumor intraabdominal o signos de un embarazo concomitante con la hernia umbilical, ya que la conducta a seguir en presencia de estas enfermedades asociadas es
distinta. En la hernia umbilical congnita, a nivel del
cuello del saco se puede palpar un collar de tejido fibroso que se contina con la lnea alba.
El tamao de la hernia vara desde un fallo pequeo del cierre del anillo umbilical, dejando un pequeo
defecto que casi no admite la punta del dedo meique,
hasta la protrusin de un pequeo saco o una abertura
lo suficientemente grande que admite dos o tres dedos.
En la hernia paraumbilical no existe el collar de tejido
fibroso. Es importante definir si se trata de una hernia
congnita o paraumbilical, ya que esta ltima no es
tributaria de tratamiento conservador en los nios.
Durante la palpacin se puede sentir el gorgoteo del
intestino al introducirlo a la cavidad abdominal. Cuando se pellizca el borde antimesentrico en la hernia de
Richter, la palpacin es exquisitamente dolorosa en el
vrtice del ombligo, pero cuesta trabajo precisar el tumor irreductible.
Percusin y auscultacin
Sirven para ayudar a diagnosticar las complicaciones o las enfermedades asociadas. La percusin puede ser mate, cuando contiene epipln y el timpanismo
puede estar aumentado cuando la hernia es grande y
contiene una vscera hueca llena de aire. Si est ocupada por heces fecales por encontrarse atascada, es
mate. A la auscultacin pueden orse ruidos hidroareos
aumentados cuando contiene intestino que lucha o ruidos hidroareos normales, cuando por la magnitud de
la hernia existe una incarceracin crnica o puede existir ausencia de estos cuando contiene epipln o grasa.
No se deben olvidar los tactos vaginal y rectal en
estos pacientes, por la posibilidad de que concomiten
con tumores de la esfera genital o del colon.
Otros aspectos tiles para hacer el diagnstico
clnico y mejorar el pronstico
Algunas veces, el onfalocele o la hernia umbilical
pequea pueden no ser reconocidos de inmediato. Con
frecuencia, contienen el leon o el conducto onfalomesentrico y en esos casos el tallo umbilical engrosado puede ser comprometido cuando se liga el cordn.
Para prevenir este dao iatrognico, en todo nio que
presenta una base umbilical ensanchada se debe pinzar

Captulo 51. Hernia umbilical y defectos congnitos de la lnea media

549

y ligar el cordn umbilical en un punto bien alejado del


ombligo.
En los lactantes con onfaloceles deben descartarse siempre las malformaciones asociadas que pueden
ocurrir entre 35 y 70 %, en particular cardiacas y
cromosmicas.

Peculiaridades de la hernia umbilical


en el nio
Esta enfermedad es un defecto comn de la pared
abdominal de los lactantes y nios, predominando en
los de raza negra. Las hernias grandes pueden ser encontradas en pacientes con hipotiroidismo, en afectos
del sndrome de Aarskog, sndrome de FreemanSheldon, sndrome de Marfan, en la osteognesis imperfecta de Hunter-Hurler o por el sndrome de EhlerDanlos o de Down. Estas posibilidades deben ser tenidas en cuenta por el neonatlogo en el cunero o durante las consultas de puericultura por el mdico de la familia o el pediatra.

Conducta a seguir
Cuando se asocia a los sndromes expuestos deben ser tenidos en cuenta en el momento de decidir el
tratamiento. Desde el punto de vista del tamao de la
hernia lo importante no es el volumen que alcance sino
el dimetro del defecto fascial o anillo herniario. Walker
ha mostrado que el 85 % de las hernias umbilicales se
cierran antes de los sesi aos de edad y que se
corresponden en general con las que sus anillos eran
pequeos que miden menos de 1,5 cm de dimetro.
Las mayores de 1,5 cm raramente cierran de forma
espontnea. Los mtodos conservadores con cintas
compre-sivas traen ms problemas que beneficio, como
la de ocasionar erosiones cutneas y se deben dejar
como ltima opcin temporal en pacientes con alto riesgo en ese momento y que amenacen con el atascamiento, que por otro lado solo afecta al 5 % de este
grupo poblacional, siendo el epipln la estructura habitualmente atrapada, aunque siempre debe pensarse en
la conducta quirrgica, antes de que aparezca la complicacin, como solucin definitiva al problema.
La tcnica ideada por Mayo es la ms difundida en
el medio, aunque en los ltimos tiempos incisiones
transumbilicales con cierre simple se han impuesto por
los buenos resultados obtenidos.

Peculiaridades de la hernia umbilical


en el anciano
En la practica mdica se puede ver como en el anciano, ms que en otros grupos poblacionales, pueden
concomitar las hernias mltiples de la lnea media, la
550 Parte IX. Hernias abdominales externas

diastasis de los rectos se hace ms evidente y muchas veces lo que parece una hernia incarcerada, no
es ms que una metstasis de un tumor intraabdominal,
que aparece como una tarjeta de presentacin en los
estadios finales, cuando ya existe una carcinosis
peritoneal, aunque esto puede comportarse as tambin en otros grupos poblacionales, sobre todo en el
cncer de ovario.

Complicaciones
En los ancianos, contrariamente al nio y la embarazada, el peligro de las complicaciones se hace mayor, debido a la laxitud de las estructuras fasciales debido al proceso de envejecimiento, as como la prdida
de peso que se causa, lo que trae como consecuencia
la disminucin de grasa de los mesos hacindolos ms
movibles y facilitando su desplazamiento desde zonas
alejadas. Tambin se puede hacer mayor el anillo
herniario al desaparecer la grasa preperitoneal que lo
tapiza. Esta prdida de peso muchas veces acentuada
por el apetito selectivo que se origina, o buscando alimentos ms fciles de confeccionar, si viven solos y
otras veces fciles de ingerir por el estado de su dentadura y de digerir por la asociacin con dispepsias, a lo
que se suma la disminucin de la motilidad intestinal,
que los lleva a trastornos de la defecacin, que provocan fecalotas, los que favorecen el atascamiento de
estas hernias, lo cual no es comn en el nio y la embarazada, donde el epipln es la vscera ms atrapada.
Igualmente en los ancianos se puede pasar al estrangulamiento en breve espacio de tiempo, por las caractersticas de los vasos sanguneos y los tejidos que irrigan, donde la isquemia aparecer antes de las clsicas
6 h. Debe recordarse que la mortalidad por hernia operada de forma electiva, su probabilidad se multiplica
por 10 o 20 si se practica de urgencia.

Peculiaridades de la hernia umbilical


en la embarazada
La conducta a seguir es similar a la que se aconseja en las hernias de la ingle y la incisional (ver los temas de hernias de la ingle). El peligro de complicaciones disminuye en probabilidad segn avanza el embarazo y el tero sobrepasa el ombligo cuando no existan
vsceras incarceradas.
Siempre es buen, descartar en el puerperio, si aparece un dolor intenso y el saco herniario aparentemente no ha sufrido modificaciones, la posibilidad de que
una adherencia del epipln al mismo sirva de pivote a
este y se origine una torsin del epipln.

Peculiaridades de la hernia umbilical


en el cirrtico
Predisponen a la hernia umbilical, en estos enfermos el aumento de la presin intraabdominal, unida a la
recanalizacin de la vena umbilical por hipertensin
portal y el deterioro del tejido conjuntivo, las que traen
como consecuencia el ensanchamiento del orificio
umbilical y la aparicin de una hernia adquirida.
Chapman y colaboradores comunicaron que el
24 % de los afectados de ascitis padecan de hernia
umbilical contra 10 % de los que no la presentaban,
cifra esta similar a la de los adultos no cirrticos, que
oscila entre 10 y 14 %. Por lo tanto, la toma de decisin para operar a estos pacientes con cirrosis no
descompensada es la misma que en los no cirrticos,
situacin que no es igual en los cirrticos descompensados con ascitis, la cual debe ser compensada antes
de proceder a la operacin. La ascitis de difcil control asociada con hernia umbilical, ensombrece su pronstico, ya que oscilan entre 25 y 57 % los que requirieron una intervencin de urgencia, pudiendo alcanzar el 76 % de recidiva.
Complicacin temible en este grupo es la ulceracin
de la piel que recubre las hernias de los cirrticos con
ascitis, siendo el prdromo de la rotura de la hernia y el
drenaje espontneo del lquido asctico, cuya mortalidad es del 30 % puede provocar peritonitis, si no se
establece un tratamiento adecuado y enrgico. En los
pacientes en que la rotura herniaria ha sido inevitable,
es obligatorio la preparacin para la ciruga, donde es
imprescindible el empleo adecuado de antibiticos, cura
local del rea afecta, soporte nutricional y control de la
ascitis. Lo expuesto obliga a orientar a estos enfermos
en etapas tempranas de su enfermedad a que sean
operados de forma electiva y no cuando aparecen las
complicaciones.

Exmenes complementarios
En lo referente a los complementarios se deben indicar los exmenes mnimos indispensables siguientes:
Hemograma completo.
Grupo y factor Rh.
Coagulograma.
Glucemia.
Creatinina.
Examen parcial de orina.
Serologa.
HIV.
Antgenos de superficie (opcional) sospecha clnica.
Perfil heptico (opcional) sospecha clnica.

Rayos x de trax (en mayores de 40 aos).


Electrocardiograma (en mayores de 40 aos).
Rectosigmoidoscopia (en mayores de 40 aos) o
sospecha clnica.
Ultrasonido de prstata y de abdomen (en mayores
de 40 aos) o sospecha clnica.

Diagnstico diferencial
En ocasiones es difcil el diagnstico diferencial de
un tumor en el ombligo, porque tiene una cicatriz que
puede adoptar formas mltiples, a lo que se le suma
ser el lugar ms cercano del contenido abdominal a la
pared que lo protege, por las estructuras vasculares,
linfticas, nerviosas y fascio-aponeurticas que entran
en contacto directo con la piel, por ser una zona capaz
de segregar o acumular sustancias proclives a la sepsis.
Si esto se asocia a la desagradable sensacin que provoca la palpacin profunda en este lugar y a la pequeez del rea, la que se hace ms pequea cuando el
paciente es obeso, o cuando aumenta el contenido abdominal, ya sea por un tumor, embarazo o lquido asctico, entre otros.
Las hernias indirectas deben diferenciarse, si es
supraumbilical, con las hernias epigstricas, que
protruyen a partir de 2,5 cm por encima del ombligo.
Estas hernias pueden ser mltiples y concomitar con
otras anomalas de la lnea media como la diastasis de
los msculos rectos.
Una vez definido esto se estudiarn algunas afecciones que se asientan en el ombligo y toman el aspecto de un tumor obligando a diferenciarlo de una hernia
umbilical.
Onfalocele: se observa el contenido abdominal cubierto por una membrana transparente a travs de
la cual se advierten las vsceras como si estuvieran
colocadas en una pecera.
Gastrosquisis: no hay saco y las asas se encuentran descubiertas.
Ombligo cutneo: aparece cuando la epitelizacin
asciende por el cordn y motiva que la cicatriz del
ombligo quede como un pequeo mun, sin contenido intestinal ni abdominal. Su retraccin espontnea con el tiempo es habitual, quedando una cicatriz
umbilical normal. A la palpacin nunca podr tener
la sensacin de gorgoteo que producen las asas intestinales al regresar a la cavidad o la consistencia
que estas producen.
Infeccin del cordn o cicatriz umbilical: la infeccin umbilical puede presentar diferentes estados de gravedad:
Onfalitis catarla: es la forma ms benigna y cursa con un exudado seroso o sanguinolento que
suele presentarse pasados los 8 a 10 das de vida,
sin reaccin inflamatoria en la base.

Captulo 51. Hernia umbilical y defectos congnitos de la lnea media

551

Granuloma umbilical: pequea tumoracin de


color rojo vivo situada entre los pliegues del
ombligo y con un exudado seroso o sanguinolento.
Onfalitis supurada: es un grado ms intenso y
cursa con secrecin purulenta e infiltracin de
la pared abdominal prxima.
Onfalitis necrtica: se trata de situaciones muy
graves y excepcionales en la actualidad. En la
onfalitis necrtica se presenta una lcera por la
accin de grmenes muy virulentos, como los
anaerobios. El flemn umbilical cursa con un
absceso en la pared abdominal.
Flemn umbilical: se trata de infecciones
bacterianas, especialmente por estafilococos y
grmenes entricos. El diagnstico es eminentemente clnico. Para conocer el agente
etiolgico puede practicarse un frotis y cultivo
de la secrecin umbilical con antibiograma.
Esta exploracin complementaria es obligada en
caso de onfalitis supurada, as como la prctica
de hemograma completo, protena C reactiva y
cultivos antes de instaurar antibioticoterapia por
va sistmica.
Fstula umbilical: el retraso en la cicatrizacin
umbilical con existencia de un ombligo hmedo, maloliente o sangrante har pensar tambin en la persistencia del uraco (salida de orina por el ombligo
con reaccin cida) y en la persistencia del conducto onfalomesentrico (salida por el ombligo de contenido intestinal de aspecto ms o menos fecaloideo
y reaccin alcalina). En ambos procesos la inyeccin de contraste en la fstula mostrar su trayecto y
los diferenciar.
Clculo umbilical: de color negro generalmente,
compuesto de un epitelio sucio y descamado, se ve
generalmente en los adultos mayores. Asintomtico
durante aos, debuta, inflamndose y provoca la alarma por la salida de una secrecin teida de sangre.
Adenoma umbilical: es bastante tpico, se caracteriza por una masa pediculada de color frambuesa,
que puede confundirse con el tejido de granulacin,
que causa una protuberancia parecida pero algo ms
plida, que puede desaparecer con aplicaciones de
nitrato de plata, lo que no ocurre con el adenoma.
Endometrioma del ombligo: debe sospecharse
cuando en una mujer en edad reproductiva aparezca un tumor que simula una hernia o un adenoma
umbilical, que se hace ms evidente, peridicamente, en relacin con el periodo menstrual.
Carcinoma umbilical secundario o metastsico:
el carcinoma intraabdominal avanzado, especialmente en el estmago, colon, hgado o ginecolgico, puede

552 Parte IX. Hernias abdominales externas

aparecer un ndulo de pequeo o mediano tamao,


de consistencia ptrea.
Por ltimo, respecto a los cambios de coloracin
que se producen en el ombligo, cuando una paciente
que padezca una hernia umbilical, tenga una hemorragia por embarazo ectpico roto o por ruptura esplnica,
que tome un color azulado, signo de Cullen y hace pensar que la hernia se encuentre estrangulada. Algo similar puede ocurrir con los afectos de pancreatitis aguda,
que toma un tinte amarillo, signo de Johnston.

Evolucin
En la infancia el tratamiento ser expectante, ya
que dimetros por debajo de 1,5 cm del anillo herniario
pueden curar sin necesidad de ciruga, en un tiempo
que puede oscilar entre dos y cuatro aos y otros esperan hasta la edad escolar por la baja incidencia de complicaciones. Pasado este tiempo se debe practicar el
tratamiento quirrgico.
En el adulto el tratamiento tiene una sola opcin
para las hernias umbilicales que es el quirrgico por
cualquiera de los mtodos existentes, pero sabiendo esto
muchas veces no se toma la decisin a tiempo, dejan
pasar la niez, que es el momento ideal de tratar la
hernia, para pasar una niez y juventud sin limitaciones, pues mientras la hernia se hace ms grande la
solucin es ms difcil, la probabilidad de recidiva es
mayor y cuando se llega a la tercera edad aumentan
las enfermedades asociadas, aparecen entonces las
complicaciones de la enfermedad, se estrangula y se
tiene que operar de urgencia, aumentando la mortalidad y la morbilidad.
El tratamiento de la gastrosquisis y el onfalocele
depende de la magnitud de la anomala y su compatibilidad con la vida, en dependencia de las otras anomalas asociadas.
En el cirrtico no se debe perder la oportunidad
cuando el paciente este compensando de su enfermedad de base, ya que la operacin no empeora el pronstico de la enfermedad.

Complicaciones
En esta hernia se prefiere dividir las complicaciones en generales y especficas, por las peculiaridades
que tiene esta zona topogrfica desde el punto de vista
embriolgico y anatmico.
Generales: la hernia umbilical puede presentar las
mismas complicaciones que todas las hernias, que
fueron descritas en los temas anteriores, por lo que
solo se mencionarn.

Procesos inflamatorios tanto del saco como su


contenido: son provocados por los aditamentos
utilizados para tratar de curar la hernia, que crean
procesos inflamatorios entre la vscera, que habitualmente es el epipln y el saco herniario,
motivando adherencias que conducen a la
irreductibilidad crnica.
Incarceracin: es la hernia, junto con la crural,
ms propensa a esta complicacin, que se origina por el aprisionamiento de las vsceras
herniadas por el agente constrictor, pero no es
fcil que llegue a la prdida de domicilio. Cuando el rgano atrapado es el epipln, las consecuencias no son mayores, otras veces contiene
al colon, que al ser ocupado por heces fecales
que se endurecen por la lenta progresin, se
casusa un verdadero atascamiento, que si no se
resuelve en un lapso de tiempo breve, puede producir fenmenos circulatorios y dar lugar a la
estrangulacin.
Complicaciones especficas: las hernias umbilicales
complicadas son frecuentes en los pacientes
cirrticos, principalmente en la cirrosis descompensada con ascitis de larga evolucin. Existe no solo el
riesgo de incarceracin con estrangulacin intestinal, sino tambin la posibilidad de ulceracin y
necrosis cutnea que termina en un drenaje asctico
al exterior de la cavidad abdominal, con el consiguiente riesgo de infeccin bacteriana.
La alta mortalidad por incarceracin (3-14 %) y
rotura espontnea (30 %), en el contexto de un proceso benigno, debe plantear la necesidad de buscar soluciones para un paciente con deterioro heptico, que
ofrezca buenos resultados a largo plazo.
El factor quiz ms relacionado con el xito quirrgico es la estabilizacin de la cirrosis de base para
realizar la operacin electivamente, pues, en caso contrario, se ocasiona un aumento de las complicaciones
y mortalidad cuando se realiza una intervencin quirrgica de urgencia en un paciente descompensado.
La recidiva tambin fue ms frecuente en el paciente
intervenido con carcter urgente. Por esta razn el
Mdico General Integral debe hacer promocin de
salud con estos pacientes orientndolos a que sean
operados electivamente una vez compensada su
hepatopata de base.
Los pacientes con onfalocele y gastrosquisis, como
los portadores de hernias congnitas, deben ser intervenidos, lo antes posible, por el peligro de necrosis del
saco herniario con la consabida y peligrosa infeccin,
que puede ocasionar una peritonitis.

Pronstico
Se plante que los anillos menores de 1,5 cm pueden cerrar entre los dos y cuatro aos, pero los mayores a este dimetro raramente cierran sin tratamiento
quirrgico.
Aparte de estos casos todos los pacientes deben
ser operados de forma electiva, una vez preparados,
cuando sea necesario. En los adultos se deben tener
en cuenta las consecuencias del aumento de presiones
intraabdominales, ya sea por enfermedades asociadas,
como los tumores malignos y benignos de ovario, prstata, colon, cirrosis heptica, como la obesidad,
sedentarismo o embarazo, ya que el cierre del anillo
depende de un proceso cicatrizal y estos fenmenos
pueden influir negativamente de forma mecnica o
metablica, ocasionando una hernia en la edad adulta.
En lo referente a la hernia umbilical congnita, ya
sea embrionaria o fetal, el pronstico es favorable, mientras que el onfalocele y la gastroquisis est en dependencia de la magnitud del defecto y de las anomalas
congnitas que las acompaen. En estos pacientes,
cuando el diagnstico se realiz prenatalmente, se deben crear las condiciones para ser atendidos inmediatamente al nacer antes de que aparezcan las complicaciones.

Tratamiento
Es quirrgico, pero comprende las etapas preoperatoria, los mtodos anestsicos y la tcnica quirrgica.
Preoperatorio
Esta intervencin quirrgica en si no conlleva gran
riesgo en el nio, pero no debe subestimarse, pues el
riesgo quirrgico no est dado por la intervencin en
s, sino por las enfermedades asociadas, tales como
diabetes mellitus, hipertensin arterial, entre otras, por
lo que el chequeo debe ser casustico y no desesperarse en realizarla sin que este compensado el paciente, sobre todo a los afectados de cirrosis heptica. En estos se debe indicar ultrasonido abdominal
para descartar tumores asociados a la cirrosis, como
el hepatoma y constatar si existe ascitis, no detectada
clnicamente. El perfil heptico debe indicarse en los
cirrticos para aplicar el ndice pronstico de riesgo
heptico de Child.
En el periodo preoperatorio debe suspenderse la
administracin de aspirina, por el riesgo de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, otros
anticoagulantes, amitriptilina, amicodex y corticoides,
por el riego anestsico que conlleva y siempre verificar el estado de la piel de la zona por ser proclive a
lesiones micticas y bacterianas.

Captulo 51. Hernia umbilical y defectos congnitos de la lnea media

553

En lo referente a las indicaciones preoperatorias el


empleo de sondas vesicales es opcional, si el paciente
puede orinar antes de entrar al saln, el rasurado de la
zona puede ser a pocas horas de ir al saln o no realizarlo. Algunos prescinden del enema evacuante, todo
en dependencia de la intervencin. El empleo de antibitico profilctico es til. Una dosis de 1 g de cefazolina
intravenosa, media hora antes de la incisin, es generalmente suficiente. En las grandes hernias es ventajoso el empleo de neumoperitoneo (ver neumoperitoneo
en el tema de hernia inguinal).
Mtodo anestsico
El mtodo anestsico se debe elegir en dependencia del paciente a operar, ya que siempre debe definirse
el riesgo quirrgico segn la clasificacin de la ASA en
cinco grupos que estn dados por las enfermedades
sistmicas concomitantes de carcter clnico que padece el candidato a ciruga, que en este grupo de defectos de la lnea media pueden ir desde la simple hernia umbilical en un nio o joven sano hasta un cirrtico
con ascitis rebelde. El onfalocele y la gastrosquisis, con
los sndromes que los pueden acompaar, pueden hacer ms difcil la eleccin del mtodo anestsico.
La anestesia local es ideal para la ciruga electiva
ambulatoria, cuando se puede aplicar en pacientes cuyo
riesgo quirrgico no rebase el ASA-III, aunque lo ideal
es ASA-II y que no tenga ms de 75 aos de edad y
acepte el mtodo, estando en plenitud de sus facultades mentales y no padezca obesidad morbida. En este
grupo tambin se puede emplear la sedacin como complemento, as como la acupuntura, gracias a la experiencia acumulada en Cuba con este mtodo que es
muy seguro para el paciente, y econmico. La anestesia peridural es una buena opcin cuando las condiciones del paciente invaliden los mtodos antes expuestos.
Cuando se practique una ciruga de corta estada,
por caractersticas especficas del enfermo, a los mtodos anteriores se puede agregar la anestesia tipo
raqudea y la general, por ejemplo, operados de columna con grandes hernias, hernias recidivantes o acompaadas de otros defectos de la lnea media, as como
en dementes.
La anestesia general endotraqueal, en todas sus
variantes, es obligatoria en hernias complicadas, operadas de urgencia, siempre que se sospeche necrosis
intestinal, en la ciruga video laparoscpica, en hernias
recidivantes con anomalas mltiples de la lnea media
o patologas quirrgicas concomitantes, como la litiasis
vesicular, y en el nio, independientemente de la magnitud de la intervencin y del riesgo quirrgico, desde
la simple hernia umbilical hasta el onfalocele y
gastroquisis.
554 Parte IX. Hernias abdominales externas

Tratamiento quirrgico
La finalidad de la reparacin de la hernia umbilical
es corregir un defecto anatmico que ocasiona la salida por el anillo umbilical del contenido abdominal, ya
sean tejidos o vsceras.
Incisin: la ms utilizada es la arciforme infraumbilical, que tambin puede ser supraumbilical, aunque en la actualidad se practica la transumbilical, de
forma vertical o transversal, con buenos resultados,
venciendo el mito de la sepsis, que podra aparecer
como complicacin de esta. Las incisiones paramedias derecha e izquierda son otras opciones. En
las grandes hernias, en ocasiones se reseca el ombligo.
Tratamiento del saco herniario y su contenido: se
diseca el saco herniario separndolo de la piel del
ombligo, el cual puede ligarse en su base y resecar
su remanente, o tambin invaginarse, siempre que
no est ocupado por el epipln o asas intestinales
incarceradas. El orificio peritoneal siempre debe
cerrarse, solo o junto con la aponeurosis.
Reparacin del defecto herniario: la reparacin del
orificio herniario se consigue fundamentalmente con:
Cierre de la aponeurosis del orificio herniario:
de forma simple en sentido transversal, que tericamente provoca menos tensin en la lnea de
sutura o de forma vertical dando puntos de borde a borde de forma interrumpida o continua con
sutura no absorbible. Este es el procedimiento
habitual para la reparacin de hernias pequeas
sin otras anomalas de la pared ni enfermedades
quirrgicas concomitantes.
Reforzamiento del defecto herniario con colgajos
fascio-aponeurticos: se han descrito varias tcnicas basadas en este principio, tales como la de
Rajasinham o la modificacin de Stone a la tcnica de Mayo. Sin embargo, la tcnica ms empleada y con mejores resultados ha sido la de
Mayo, que aunque se puede practicar en todas
las hernias umbilicales, es ideal en las grandes y
en las recidivantes. Esta consiste, a grandes rasgos, una vez practicada la incisin ms ventajosa para el paciente y tratado el saco con su
contenido, en prolongar el defecto herniario en
sentido horizontal hasta los bordes de los msculos rectos anteriores del abdomen, incidiendo
sus vainas aponeurticas, de forma tal que se
convierta el defecto herniario de redondeado en
elptico y creando un colgajo superior y otro inferior, los que se separan del peritoneo y se superponen con una hilera de puntos de colchonero

y luego otra que sutura el borde libre del colgajo


superior a la cara anterior del colgajo inferior,
siempre con sutura irreabsorbible. El cierre del
tejido celular subcutneo y de la piel es similar
en todas las tcnicas.

Tcnicas que emplean prtesis mediante


ciruga convencional o video laparoscpica
Hernioplastia convencional: las prtesis en las hernias umbilicales se pueden colocar de diversas formas (preperitoneal, retrofascial, prefascial o ms de
una prtesis, que son las denominadas reparaciones
en sandwich), al igual que en las hernias incisionales,
en dependencia de la magnitud del defecto herniario
y su relacin con las estructuras anatmicas que
forman la pared anterior del abdomen. De todas estas tcnicas la que ms complicaciones presenta,
incluyendo las recidivas, es la que fija la prtesis en
los bordes aponeurticos retrados de las grandes
hernias, cubriendo el peritoneo, sin otro plano de
sustentacin.
Ciruga video laparoscpica: es mirada con escepticismo para el tratamiento de la enfermedad herniaria
en general y de la umbilical en particular. No obstante, aparecen cada vez ms comunicaciones de
cirujanos que han utilizado el mtodo con buenos resultados, principalmente en pacientes con enfermedades asociadas como la cirrosis heptica. Estos
resultados mejorarn en el futuro con el desarrollo
de nuevos equipos y la experiencia que acumularn
quienes la practican.
Onfalocele y gastrosquisis: el xito en el tratamiento
de estos pacientes radica en el diagnstico precoz
intratero, mediante los ultrasonidos que se le realizan a la madre, lo que permite planificar la conducta
a seguir en las unidades asistenciales idneas. El parto
debe ser mediante el empleo de una operacin de
cesrea, para evitar que se rompa la envoltura del
onfalocele, que ocasiona una mayor morbimortalidad.
Una vez ocurrido el nacimiento, se trata en una unidad de terapia intensiva de neonatologa, por considerarse una urgencia medicoquirrgica. El xito de
la intervencin quirrgica depende de los cuidados
preoperatorios realizados, que consistirn en colocar al nio en incubadora con una atencin que impida la contaminacin de las asas intestinales, con
las heces fecales y la orina, lo cual se logra con compresas hmedas, extremando los cuidados, mientras
se tratan de detectar otras anomalas congnitas que
acompaen a la entidad. Los avances de la medicina
en especialidades como la anestesia, ciruga, nutricin

parenteral, la hidratacin, y el manejo hidroelectroltico y cido-base, han posibilitado ofrecerles


mejor pronstico a estos recin nacidos. La conducta puede depender del estado general del recin nacido y el defecto de la pared cuando son pequeos
con cubiertas intactas se puede optar por un tratamiento conservador, extremando los cuidados de la
lesin aplicando mercromina o iodopovidona hasta
que desarrolle una mayor capacidad de su cavidad
abdominal. Una vez resueltas las complicaciones infecciosas, metablicas y las inherentes a la prematuridad, puede realizarse una reparacin primaria de
la fascia y de la piel. Aunque con este mtodo han
sido reportados casos de intoxicacin por el empleo
de mercurio y se ha descrito hipotiroidismo por usar
yodo.

Tcnicas quirrgicas
Las tcnicas quirrgicas ms utilizadas son las siguientes:
Cierre primario: Watkins, en 1943, practic por
primera vez la reparacin integral de la pared abdominal con cierre primario de la fascia, para los defectos menores, mediante la diseccin de la piel y el
tejido celular subcutneo, identificando los planos
aponeurtico y muscular de la pared anterior del abdomen y procediendo a la reparacin de estos, preferentemente en dos planos, con sutura irreabsorbible, finalizando con el cierre del tejido celular subcutneo y la piel, y el logro de una reduccin de la
mortalidad a menos del 25 %. Desde esta fecha esta
ha sido la tcnica preferida.
Cierre con colgajo cutneo: esta tcnica se practica en dos tiempos. Primero se utiliza la piel como
cubierta protectora, sin reparacin del defecto
aponeurtico, lo que se logra separando la piel y el
tejido celular subcutneo de la capa fascio-aponeurtica de la pared anterolateral del abdomen. A continuacin se realiza el cierre de la piel y el tejido
celular subcutneo, para proteger y contener los rganos eviscerados, lo que permite, pasado un tiempo prudencial relativamente corto, que aumente la
capacidad de la cavidad abdominal, para, en un segundo tiempo, introducir las vsceras en la cavidad
abdominal y hacer el cierre del defecto aponeurtico
y del tejido celular subcutneo y la piel.
Cierre por etapas: se practica en portadores de
defectos mayores, en quienes no se pueden realizar
las tcnicas anteriores, ya que el aumento de la presin intraabdominal de forma brusca comprometera la ventilacin, comprimira la cava inferior, con
edema de los miembros inferiores y algunas veces

Captulo 51. Hernia umbilical y defectos congnitos de la lnea media

555

anuria, causando un sndrome compartimental. Para


dotar al paciente de una pared anterior del abdomen
competente, deben planificarse varias etapas, comenzando por la colocacin de una prtesis (siendo
ideal la PTFE) que cubra todo el defecto, anclndola circularmente, con puntos interrumpidos, en la
aponeurosis previamente disecada. En los das siguientes se van introduciendo en el abdomen, bajo
estrictas medidas de asepsia y antisepsia, con maniobras gentiles, las asas intestinales y los rganos
eviscerados, sin que sea necesario siempre anestesiar al paciente. Estas maniobras, practicadas de
forma progresiva, aumentan paulatinamente las presiones positivas de la cavidad abdominal, logrando
incrementar su capacidad hasta resolver el conflicto
entre continente y contenido, y lograr el cierre del
defecto, finalizndose con la sutura del tejido celular
subcutneo y la piel.
Una de las tcnicas ms practicadas es la reduccin visceral en varios tiempos con prtesis en silo, ideada por Shuster, que puede ser realizada tanto en el
onfalocele como la gastrosquisis, con dos pequeos
detalles tcnicos, que los diferencia, en el onfalocele,
es invertir el amnios dentro del abdomen para evitar
adherencias con las asas intestinales y en la gastrosquisis, de ser necesario, se puede ampliar el defecto en
sentido ceflico y complementarla con una
gastrostoma.

Complicaciones posoperatorias
Las complicaciones posoperatorias, se dividen en
generales y especificas, las primeras no se tratarn,
por ser similares para todas las intervenciones quirrgicas (ver tema de complicaciones posoperatorias).
Las complicaciones especficas que con ms frecuencia se observa en la hernia umbilical, son los
seromas y la sepsis de la herida, complicaciones muy
ntimamente relacionadas, por lo propenso a la sepsis,
que es el ombligo y los linfticos y la grasa, que lo constituye o circunscribe. Estas complicaciones, pueden
derivar a la complicacin ms temible en la ciruga
herniaria, la recidiva.
La hernia umbilical, como todas las hernias, no
deja de estar expuesta al flagelo de la recidiva
herniaria, su incidencia dependen del momento en que
se traten. En el nio la recidiva por hernia umbilical
es mnima, no ocurre lo mismo en los portadores de
onfalocele o gastrosquisis. La hernia umbilical del
adulto depende de la experiencia del cirujano, lo que
hace que pueda oscilar entre 1 y 30 %, aunque los
556 Parte IX. Hernias abdominales externas

trabajos ms recientes en que se emplean prtesis


dan cifras entre 1 y 5 %.
En un estudio realizado en el Hospital General
Calixto Garca, la recidiva fue del 10 %, operadas por
todas las categoras de cirujanos.
Anlisis obligado de forma independiente merece
el paciente cirrtico con ascitis de difcil control, asociada con hernia umbilical, cuyo ndice de recurrencia
oscila entre 25 y 57 %, que puede alcanzar 76 % entre
los que requirieron una intervencin de urgencia.
La rehabilitacin est en dependencia de la relacin con la intervencin y en la etapa de la vida en que
se practique. En el recin nacido afecto de onfalocele
o gastrosquisis, deben ser atendidos en las unidades de
cuidados intensivos donde se realiz el preoperatorio
por la necesidad de mantenerse en incubadoras.
La hernia umbilical en el nio se opera antes de
que acuda a la escuela, o en poca de vacaciones, de
no ser as, puede reincorporarse a las clases a los quince das aproximadamente si no han surgido complicaciones que lo impidan y al mes puede proseguir su vida
de forma normal.
En el adulto se siguen los mismos principios de toda
hernia, reincorporndose al trabajo al mes siguiente.
En el caso de los cirrticos se debe tener en cuenta la
compensacin de su hepatopata.

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CAPTULO 52

HERNIAS EPIGSTRICAS O DE LA LNEA ALBA


Dr. Alejandro Garca Gutirrez

Definicin
Son las hernias que se producen en la porcin
supraumbilical de la lnea alba, desde el apndice xifoides
hasta 2 cm o 2,5 cm por encima del borde superior del
ombligo, a travs de los orificios de los vasos y nervios
perforantes de esa regin, pues por debajo de estos lmites ya se consideran hernias umbilicales superiores.

Anatoma
La lnea alba es una depresin lineal que cruza
verticalmente la pared anterior del abdomen, desde el
apndice xifoides hasta la snfisis del pubis. Est constituida por el entrecruzamiento, en la lnea media del
abdomen, de las aponeurosis de los msculos anchos
del abdomen de cada lado, despus de envolver a cada
uno de los msculos rectos anteriores.
La lnea alba est interrumpida, en su punto medio,
por el ombligo, el cual la divide en dos porciones: superior e inferior, casi de igual longitud. La porcin superior es de naturaleza aponeurtica, de un grosor de
2 a 3 mm y una anchura de 5 a 6 mm en su parte alta,
la que aumenta de manera progresiva, hasta alcanzar
de 20 a 22 mm a nivel del ombligo. En su recorrido
presenta una serie de orificios pequeos, que dan paso
a vasos y nervios perforantes y diminutas columnas de
grasa, que unen el tejido adiposo subcutneo con el
preperitoneal. Es a travs de estos intersticios redondos u ovalados que se constituyen las denominadas
hernias epigstricas.
La porcin inferior o infraumbilical de la lnea alba
es muy estrecha y forma una cinta muy fina, que presenta solamente algunos orificios pequeos y escasos,
por lo que las hernias de la lnea blanca a ese nivel son
excepcionales.

Etiologa
Las hernias epigstricas son poco frecuentes, ya
que constituyen de 0,4 a 3,6 % del total de las hernias.
Son ms frecuentes en el hombre, con una relacin de 3:1
respecto a las mujeres y entre los 30 y 60 aos.
Los factores que favorecen su desarrollo son de
tipo congnito y constitucional, tales como la diastasis de
los msculos rectos anteriores del abdomen, la obesidad
y la amplitud anormal de los orificios vasculonerviosos de
la lnea alba, todos los cuales constituyen los factores
predisponentes, pero es tambin de gran importancia el

factor determinante, representado por el aumento de


la presin abdominal, lo que se evidencia cuando se
observa la mayor frecuencia con que estas hernias se
desarrollan en individuos de complexin robusta, que
ejecutan grandes esfuerzos corporales.

Patogenia
La teora ms aceptada atribuye el desarrollo de
las hernias epigstricas a la protrusin de la grasa
preperitoneal a travs de los orificios vasculonerviosos
de la lnea blanca, debido al aumento de la presin
intraabdominal. El fragmento de grasa que se introduce de inicio en estos orificios hace de cua, la que dilata el orificio y permite el paso de un volumen creciente
de esta hacia el tejido celular subcutneo, la cual arrastra
al peritoneo hasta formar, progresivamente, una formacin sacular, primero solo peritoneal, la que puede
llegar a admitir en su interior parte de algn rgano o
tejido intraperitoneal, con lo que queda constituida la
verdadera hernia epigstrica.

Anatoma patolgica
Las hernias epigstricas se pueden presentar de
las tres formas siguientes:
1. La constituida solamente por un pelotn de grasa
preperitoneal, denominada hernia adiposa, que es
la ms frecuente.
2. La constituida por un pequeo saco peritoneal
deshabitado.
3. La hernia epigstrica completa, que contiene, por
lo general, un fragmento de epipln, el cual se adhiere muy temprano al saco y queda incarcerado,
debido a la estrechez del orificio y a las presiones
que soporta, aunque excepcionalmente puede alcanzar mayor volumen y albergar un segmento del
estmago, colon o intestino delgado (Fig. 52.1).
Habitualmente existe ms de una hernia y alcanzan hasta el 20 % las hernias epigstricas mltiples, de
acuerdo con el nmero de orificios que ofrecen condiciones favorables para su desarrollo, principalmente en
la mitad inferior de la lnea xifoumbilical, donde la lnea
alba se hace ms ancha y los orificios son ms numerosos. El tamao de estas hernias vara desde un
dimetro de 0,5 cm hasta el de 1 cm o poco ms, pero
puede llegar a alcanzar ms de 5 cm de dimetro en su
cuello, todo ello en relacin con las caractersticas de
los orificios herniarios, que por lo general son pequeos y
Captulo 52. Hernias epigstricas o de la lnea alba 557

el mdico debe tener en cuenta esta posibilidad, para


excluir estas afecciones en su proceso de diagnstico.

Diagnstico

Fig. 52.1. En la parte superior se observa una hernia epigstrica de


la variedad adiposa, sin saco peritoneal y en la parte inferior una
hernia epigstrica con saco peritoneal.

de bordes firmes y resistentes, pero que pueden llegar


a alcanzar el dimetro referido.
El saco est constituido por el peritoneo parietal,
rodeado por abundante tejido adiposo preperitoneal y
fuertemente adherido a l.

Sntomas
Cuando la hernia epigstrica es de la variedad
adiposa puede ser asintomtica, en cuyo caso la
sintomatologa se reduce a la presencia de un pequeo
tumor fijo, situado ligeramente a un lado de la lnea
media supraumbilical, por lo general hacia la izquierda,
envuelto por la grasa subcutnea, que lo oculta, el cual
es descubierto casi siempre de manera accidental, por
el propio paciente o el mdico que lo examina.
Sin embargo, cuando la hernia se encuentra habitada por el epipln, aparecen sntomas reflejos muy
molestos, como dolor irradiado al precordio, espalda,
epigastralgia, nuseas y vmitos, debido a las tracciones ejercidas sobre el epipln. Estos sntomas se pueden reproducir por los esfuerzos o la compresin realizada sobre la hernia.
Existen igualmente dolores locales provocados por
la compresin que ejerce el tumor herniario sobre los filetes nerviosos que acompaan a los vasos perforantes.
A veces esta sintomatologa no se debe a la hernia
epigstrica, sino a otra enfermedad asociada, de tipo gstrico, biliar o pancretica, lo que se demuestra porque
no desaparece al ser operada la hernia. Por esta razn,
558 Parte IX. Hernias abdominales externas

No ofrece dificultades cuando, en un paciente que


presenta dolor en la lnea media supraumbilical, existe
una pequea tumoracin redondeada, con las caractersticas sealadas. Este diagnstico se confirma si el
tumor se reduce al ser comprimido ligeramente y si
con esta maniobra desaparece el dolor, despus de lo
cual se puede palpar, en el fondo de la regin, el orificio
herniario redondo y de bordes firmes. Tambin apoyar
el diagnstico la provocacin de dolores irradiados y de
sntomas reflejos, por la presin ejercida sobre el tumor.
El diagnstico diferencial debe hacerse siempre con
una lcera gastroduodenal, una colecistopata litisica
y una pancreatitis, las que presentan muchas veces una
sintomatologa similar. Sin embargo, se debe tener en
cuenta que la comprobacin de una hernia epigstrica
en un paciente no excluye la posibilidad de su coexistencia con cualquiera de estas afecciones.

Pronstico
Es favorable cuando la hernia es operada, pues no
tiene tendencia a recurrir, principalmente cuando es
pequea. Su pronstico se hace desfavorable cuando
se dejan evolucionar sin tratamiento si son grandes y
se presentan complicaciones, especialmente la estrangulacin.
La recidiva est relacionada con el tamao de la
hernia y el mal estado de los tejidos y aponeurosis a
travs de los cuales protruye y puede llegar a una
recurrrencia del 10 %.

Tratamiento
El nico tratamiento es el quirrgico, el cual constituye el mejor medio de prevenir las complicaciones.
En las hernias adiposas consiste solo en la exresis
de la bola de grasa que la constituye, seguida de la
obliteracin del orificio herniario con puntos separados
de material irreabsorvible fino.
En la hernia con saco se proceder a la diseccin, apertura y reseccin de este, con ligadura o sutura de su cuello. Si la hernia tiene contenido se restituir a la cavidad abdominal antes de proceder al tratamiento del saco. Si el orificio herniario es mayor de
1 cm la reparacin de la pared es mejor hacerla despus de ampliar ligeramente a cada lado dicho orificio,
en sentido transversal, para originar dos hojas
aponeurticas y proceder despus a suturar ambas en
forma superpuesta, la superior sobre la inferior, en forma similar a como se hace en la tcnica de Mayo en la
herniorrafa umbilical (Fig. 52.2).

Bibliografa

Fig. 52.2. Tratamiento quirrgico de una hernia epigstrica por el


mtodo de superposicin de colgajos, similar a la tcnica de Mayo
en la herniorrafia umbilical.

Jarrell BE, Carabasi RA. Epigastric hernia Surgery. Baltimore:


Williams & Wilkins; 1996:45.
Kirchner, M. Operaciones para la cura radical de las hernias. Tomo
III. Barcelona:Labor; 1876:74-5.
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York: McGraw-Hill; 1994:1536.
Torroella Mata E. y colaboradores. Ciruga. La Habana: Pueblo y
Educacin; 1976:62-4.

Captulo 52. Hernias epigstricas o de la lnea alba 559

CAPTULO 53

HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS POCO FRECUENTES


Dr. Alejandro Garca Gutirrez

Las hernias abdominales externas incluidas en este


acpite, a pesar de su poca frecuencia, deben ser conocidas por el Mdico de la Familia para estar en condiciones de establecer su diagnstico de sospecha y
realizar las interconsultas pertinentes, con la finalidad
de evitar las serias complicaciones que pueden dar lugar, similares a las provocadas por las dems hernias,
si no se confirma su naturaleza y se impone el tratamiento quirrgico oportuno.
Las principales hernias incluidas en este tema son:
De Spiegel o de Espigelio.
Lumbares:
Del espacio de Grynfelt.
Del tringulo de Petit.
Isquiticas.
Obturatriz.
Perineales.

Hernia de Spiegel
Denominada tambin hernia de la lnea semilunar,
es la que se origina a nivel del borde externo del msculo recto anterior del abdomen, a travs de una zona de
debilidad u orificio en la lnea semilunar, especialmente
en su porcin inferior.
Para repasar los detalles anatmicos de la lnea
semilunar y comprender mejor la formacin de las hernias de Spiegel, debe verse la parte dedicada a la anatoma de la pared del abdomen en el tema Caractersticas generales de las hernias abdominales externas.
Los puntos dbiles a travs de los cuales protruyen
estas hernias son particularmente dos:
1. La parte carnosa del msculo oblicuo menor del
abdomen, que en su parte inferior e inmediatamente antes de dar origen a su aponeurosis, entra a
construir la vaina del msculo recto anterior del
abdomen, se divide en gruesos haces musculares
que dejan intersticios msculo aponeurtico cargados de grasa.
2. Inmediatamente por debajo del arco de Douglas y
junto a la lnea semilunar, donde la ausencia de
aponeurosis en la cara posterior del msculo recto
crea una zona de debilidad de la pared del abdomen (Fig. 53.1).
560 Parte IX. Hernias abdominales externas

Fig. 53.1. Esquema de un corte transversal de la pared abdominal,


que muestra una hernia de Spiegel: 1. Msculo recto anterior del
abdomen. 2. Msculos anchos del abdomen.

Esta hernia se desarrolla por lo general entre los


35 y 40 aos, por igual en ambos sexos, aunque algunos consideran que es ms frecuente en el femenino.
Como factores favorecedores se encuentran la debilidad de los msculos abdominales, partos, esfuerzos,
tos crnica y cualquier causa que aumente la presin
intraabdominal.
Habitualmente son hernias poco voluminosas, cuyo
saco aparece cubierto por la grasa preperitoneal. Su
contenido es en su mayora epipln, intestino delgado y
colon. Al crecer el saco puede extenderse por debajo
de la aponeurosis del oblicuo mayor y dan lugar a una
hernia intersticia, o perfora esta aponeurosis para hacerse subcutnea. El anillo herniario raramente tiene
ms de 2 cm de dimetro, puede ser bilateral y aparecer junto con otras hernias de la pared abdominal.
La sintomatologa es pobre cuando la hernia es
pequea, ya que el paciente no experimenta molestias.
Cuando es grande, principalmente si est habitada, aparecen sntomas reflejos, causados por las tracciones y
compresiones de su contenido, exacerbados por los
esfuerzos y aliviados por la relajacin de los msculos
abdominales.
La palpacin no muestra la hernia si es pequea o
deshabitada o de tipo intersticial. Sin embargo, puede
hacerse evidente con el esfuerzo (maniobra de
Valsalva), que permite la observacin de la deformidad
correspondiente en la pared abdominal y su palpacin.
Igualmente, la presin sobre la zona herniaria puede
provocar dolor.
Su diagnstico diferencial ms importante y difcil
es con la hernia inguinal, sobre todo la directa. Las
maniobras especficas que se sealan para el diagnstico de las hernias inguinales en el tema correspondiente, sern muy tiles para realizar esta diferenciacin.
El pronstico es favorable si se establece el tratamiento quirrgico apropiado con la precocidad requeri-

da, aunque raras veces se estrangulan, debido a la laxitud de los bordes de su anillo.
El tratamiento quirrgico, el nico indicado, consiste en el cumplimiento de los principios teraputicos
correspondientes a cualquier hernia abdominal externa: diseccin, apertura y exresis del saco herniario,
tratamiento de su contenido y cierre del anillo herniario
y su reforzamiento con las estructuras aponeurticas
vecinas.

Hernias lumbares
Son de dos tipos fundamentales, que se originan a
travs de zonas de debilidad de la pared lumbar, en el
espacio comprendido entre la costilla doce y la cresta
ilaca.

Hernia del espacio de Grynfelt


Es la mayor y ms frecuente de las hernias
lumbares. Se origina en la parte ms alta de la regin
lumbar y su forma puede ser cuadrangular o triangular,
de acuerdo con el nmero y disposicin de los bordes
musculares que lo limitan. Segn Testut sus lmites son:
Por delante y arriba, el borde inferior de la costilla
doce.
Por arriba y detrs, por el msculo serrato menor
inferior.
Por debajo y delante, por el msculo oblicuo menor.
Por detrs, por el borde de los msculos espinales o
por el msculo cuadrado lumbar, segn la amplitud
de este msculo (Fig. 53.2).

Fig. 53.2. Se observa la hernia lumbar que emerge por el tringulo


de Petit, en su parte derecha y otra, a la izquierda, que hace
protrusin por el espacio de Grynfelt.

De esta forma constituye un cuadriltero, pero


cuando la costilla doce es muy corta o los msculos
serrato y oblicuo menor la cubren, no forma parte de
los lmites del espacio, el cual queda reducido a un tringulo, por lo que es preferible denominar a esta zona
espacio de Grynfelt, para que no se obligue a precisar
su forma. El fondo de este espacio est constituido por
la fascia lumbodorsal, cruzada por el nervio abdominogenital mayor y los vasos lumbares y est cubierto por
los msculos dorsal ancho y oblicuo mayor.

Hernia del tringulo de Petit


Se forma en una zona de debilidad de la pared que
se encuentra en la parte inferior de esta regin, limitado por debajo por la cresta ilaca y a los lados, por el
borde posterior del oblicuo mayor, por delante y por el
borde anterior del dorsal ancho, por detrs. Sus dimensiones son variables, de acuerdo con la constitucin de
los pacientes y este espacio puede estar ausente por la
aproximacin de los bordes de los msculos que lo limitan en el 23 % de ellos. El fondo de este tringulo
est formado por los msculos oblicuos menor y
transverso.

Caractersticas generales
de las hernias lumbares
Son poco frecuentes y pueden ser congnitas, debido a anomalas musculares de la regin lumbar en
cuyo caso pueden ser dobles o adquiridas, a la debilidad y atrofia muscular relacionadas con la edad y los
esfuerzos requeridos por el parto, la tos, la constipacin y la enfermedad urinaria obstructiva baja, las que
unidas a los trabajos que requieren de grandes esfuerzos fsicos, favorecen su aparicin y desarrollo.
El orificio herniario corresponde a la zona de debilidad existente en cualquiera de estos espacios, ms
frecuentemente en el tringulo de Petit. El saco, cuando la hernia es voluminosa es superficial y el orificio
herniario de bordes laxos y anillo amplio, por lo que la
estrangulacin es rara. Su contenido est por lo general formado por asas delgadas y epipln y, en algunas
ocasiones el colon o el rin, en cuyo ltimo caso carecen de saco peritoneal, dada la situacin retroperitoneal
de este rgano.
Clnicamente se manifiestan con dolor en la regin
lumbar y sntomas digestivos reflejos, como dispepsia,
nuseas y constipacin. Al examen fsico aparecen
como un abultamiento semiesfrico en la regin lumbar, que transmite los impulsos de la tos y es casi siempre reductible, con un caracterstico ruido hidroareo,
cuando contienen intestino. Una vez reducidas estas

Captulo 53. Hernias abdominales externas poco frecuentes 561

hernias permiten palpar con facilidad los lmites, dimensiones y dems caractersticas del orificio herniario.
Cuando son reductibles el diagnstico es fcil, pero
si no lo son y la percusin es mate, deber hacerse el
diagnstico diferencial con un lipoma, una hernia del
rin o un absceso del psoas.
Como en todas las hernias el tratamiento es quirrgico. En las hernias del espacio de Grynfelt es ms
difcil, debido a su amplitud y las caractersticas de los
elementos anatmicos que la limitan. El profesor cubano Jos A. Presno Albarrn describi una tcnica que
es muy favorable para la reparacin del defecto lumbar en estas hernias, que consiste en la construccin
de dos planos superpuestos: uno profundo, formado por
la unin del msculo oblicuo menor a los msculos
espinales que comprenden su parte ms superior, adems, el msculo serrato posteroinferior, el ligamento
de Henle y el periostio de la costilla doce y un segundo
plano, ms superficial, formado por un colgajo de la
aponeurosis del msculo transverso, que se une a los
msculos espinales.
La reparacin de la hernia del tringulo de Petit es
ms simple, pues basta con la aproximacin por sutura
de los msculos dorsal ancho y oblicuo mayor, cuando
es pequea, pero requerir recurrir a plastias musculares y aponeurticas, cuando son grandes.
El tratamiento del saco y de su contenido es similar
a lo expresado en las dems hernias tratadas.

Son las hernias menos frecuentes de todas las abdominales externas. El 20 % de los pacientes reportados por Watson eran de tipo congnito, aparecen en
ambos sexos por igual, por lo general en personas de
edad avanzada. Al igual que en las dems hernias, entre los factores etiolgicos tienen importancia las alteraciones de la sntesis del colgeno y todas las causas
que aumentan la presin intraabdominal.
El saco herniario generalmente es pequeo, aunque puede alcanzar un tamao considerable en algunos pacientes. En su mayora protruye a travs del orificio citico mayor, por el borde superior del msculo
piramidal, en unin de los vasos y nervios glteos superiores, o tambin por el borde inferior de este msculo,
acompaado de los vasos pudendos, de los nervios y
vasos glteos y del nervio citico mayor. Con menor
frecuencia el saco emerge por el agujero citico menor y, en ambos casos, est cubierto por el msculo
glteo mayor (Fig. 53.3).

Hernias isquiticas
Denominadas tambin hernias citica y gltea y
protruyen por los agujeros citicos mayor y menor, que
son consecuencia de la limitacin del amplio espacio
que est limitado, a cada lado de la pared posterior de
la pelvis sea, por los ligamentos sacrociticos mayor
y menor, que se insertan en el sacro, la espina ilaca y
el isquion. Por estos orificios salen de la pelvis distintos
rganos y se desarrollan las hernias isquiticas.
Por el agujero citico mayor pasan los rganos siguientes:
El msculo piramidal, que se inserta en la cara anterior del sacro, hasta el trocnter mayor, y termina en
un corto tendn.
Las arterias y nervios glteos superiores, que
contornean el borde superior del piramidal.
Las arterias isquitica y pudenda interna y los nervios pudendo interno y citico mayor, que salen por
el borde inferior de dicho msculo.
El orificio citico menor solamente da paso al tendn del msculo obturador interno y a algunos vasos y
nervios.
562 Parte IX. Hernias abdominales externas

Fig. 53.3. Se muestran los tres tipos de hernias isquiticas ms


frecuentes: por el orificio citico mayor: suprapiramidal,
infrapiramidal y por el orificio citico menor: espinotuberosa.

Cuando el saco se desarrolla suficientemente puede rebasar el borde inferior del glteo mayor y observarse en la superficie, debajo de la piel y del tejido celular subcutneo. El saco puede contener intestino delgado, colon, ovario, trompa y vejiga.
La sintomatologa se limita a alguna sensibilidad a
la presin sobre los agujeros citicos y dolor espontneo
irradiado a lo largo del nervio citico mayor. Cuando la
hernia es palpable se aprecia una tumoracin blanda

en la regin gltea, que aumenta de volumen con la


maniobra de Valsalva, timpnica a la percusin cuando
contiene asas intestinales y se reduce en este caso con
un ruido hidroareo caracterstico.
El diagnstico es difcil cuando la hernia es pequea y asintomtica, pero alcanza mayor volumen, el dolor local y el irradiado a lo largo del nervio citico, permiten hacer el diagnstico. Debe realizarse el diagnstico diferencial con las hernias perineales y los lipomas,
fibromas y abscesos de la regin. Cuando se estrangula, la hernia se hace irreductible, dura, firme y dolorosa
a la palpacin y se acompaa de los sntomas propios
de la obstruccin intestinal y de la peritonitis, de acuerdo con el tiempo de evolucin.
Su pronstico es grave, debido a la frecuencia con
que se estrangula, por la firmeza de los bordes de los
orificios por los que pasan sus sacos. A veces se presenta
esta complicacin sin saberse la existencia de la hernia,
lo que hace ms difcil la identificacin de su causa.
El tratamiento es quirrgico y debe realizarse con
el mximo de premura para evitar el riesgo de estrangulacin, por va gltea o abdominal, que es obligatoria
si existe estrangulacin. Para obliterar el anillo herniario
son necesarias mallas protsicas, si no se puede lograr
con los msculos y aponeurosis del propio paciente.

nervio homnimos y puede hacerlo tambin pasando


entre las fibras superiores y medias del msculo obturador externo. El saco pasa por debajo del msculo
pectneo y puede contener asas intestinales, trompa,
ovario y vejiga (Fig. 53.4). Son asintomticas y difciles de observar cuando son pequeas y deshabitadas,
pero cuando aumentan de volumen pueden ser vistas y
palpadas en la parte ms elevada de la cara
anterointerna del muslo, por debajo del msculo pectneo
y del anillo crural. Puede ser comprobada por el tacto
vaginal o rectal como una tumoracin blanda, a travs
de las paredes laterales de estos rganos.

Hernia obturatriz
Denominada tambin subpubiana, es la que protruye
a travs del agujero obturador, situado en el hueso ilaco,
por debajo de la rama horizontal del pubis. El agujero
obturador est cerrado por una membrana fibrosa, que
se inserta a todo su alrededor, excepto en su parte superior, donde se forma el conducto obturador, por el
que salen de la pelvis menor los vasos y nervios
obturadores. La membrana obturatriz est cubierta en
sus dos caras por los msculos obturadores interno y
externo, respectivamente. Sobre este ltimo se apoya
el msculo pectneo, que desciende al muslo para insertarse en el fmur. La hernia obturatriz emerge precisamente por el conducto obturador.
Esta hernia es poco frecuente y predomina en el
sexo femenino en proporcin de 6:1, debido a las condiciones anatmicas y fisiolgicas propias de este sexo,
que favorecen su desarrollo, tales como tener una pelvis ms ancha oblicua, un agujero obturador de mayor
amplitud, los embarazos y el parto. Tambin se ha invocado la prdida de peso entre los factores etiolgicos.
Aparece con mayor frecuencia en las personas de edad
avanzada.
La hernia es habitualmente pequea, sale de la
pelvis, sigue el canal obturador, junto con los vasos y

Fig. 53.4. Se observa una hernia obturatriz emergiendo por debajo


del msculo pectneo.

Cuando est bien desarrollada presenta en la mitad


de los casos, como sntoma caracterstico, un dolor intenso en la cara interna del muslo, irradiado hasta la rodilla,
como consecuencia de la compresin del saco sobre el
nervio obturador, conocido como el signo de HowshipRomberg, que tiene gran valor diagnstico cuando ocurre
en un paciente con un sndrome de obstruccin intestinal,
debido a la estrangulacin de una hernia obturatriz, pues
este dolor desaparece cuando la hernia est vaca y se
exacerba con la estrangulacin herniaria. A veces pueden presentarse parestesias en forma de hormigueo o
entumecimiento, debidas a la misma causa.
Por otra parte, pueden existir sntomas disppticos de
origen reflejo, debido al tironeamiento y compresin de
las vsceras contenidas en el saco herniario y trastornos urinarios, si la vejiga forma parte del contenido del
saco.

Captulo 53. Hernias abdominales externas poco frecuentes 563

El diagnstico diferencial debe hacerse con la hernia crural, que se sita ms prxima a la arcada crural
y con una adenopata regional y el absceso del psoas.
El pronstico de esta afeccin es grave por la frecuente estrangulacin y necrosis de los rganos que
contiene, por lo que es necesario imponer el tratamiento quirrgico tan pronto como sea diagnosticada.
El tratamiento quirrgico puede realizarse por va
femoral o retropbica o por va abdominal, que es obligatoria si hay estrangulacin, ya que es la nica que
facilita el tratamiento de los rganos estrangulados. La
reparacin del anillo herniario es difcil y muchas veces requiere el empleo de mallas protsicas.

Hernias perineales
Son las que se producen a travs de los intersticios
msculo aponeurticos del suelo de la pelvis, que est
constituido especialmente por los msculos elevadores
del ano y coccgeos, junto con la aponeurosis perineal.
El msculo elevador del ano es delgado y ancho,
fijado por arriba en la cara interna de la pelvis menor,
desde el pubis, por fuera de la snfisis, hasta el isquion,
formando con el del lado opuesto un cono alargado, de
base superior, cuyas paredes se dirigen hacia abajo, a
la lnea media, para terminar insertndose en el ncleo
del perin y en el rafe ano-coccgeo. En su porcin
anterior estos msculos estn separados y dejan un
espacio que ocupan la prstata en el hombre, la vagina
en la mujer y la uretra, por delante y el recto por detrs
en ambos, mientras que en su lmite posterior entran en
contacto con los msculos coccgeos, a cuyo nivel existe
una zona de debilidad.
El msculo coccgeo, situado a continuacin del
elevador del ano, se extiende desde el borde del cccix
y parte inferior del sacro hasta la espina citica y el
ligamento sacrocitico menor y contribuye con el elevador del ano a cerrar por detrs la pelvis menor.
Estas hernias se originan en un punto dbil en el
msculo elevador del ano o en el intersticio que separa
este msculo del coccgeo y segn se localice por delante o por detrs del msculo transverso del perin se
denominarn anteriores o posteriores, respectivamente.
Las hernias anteriores se desarrollan exclusivamente
en la mujer y pueden descender hasta el labio mayor,
en el cual ocupan su mitad posterior. Las hernias posteriores pueden observarse en ambos sexos, pero predominan en la mujer (Fig. 53.5). Ambos tipos de hernias
tienen un saco amplio, que puede contener epipln, asas
intestinales o vejiga, las anteriores.
564 Parte IX. Hernias abdominales externas

Fig. 53.5. Hernias perineales, la anterior se puede observar separada de la posterior, por el msculo transverso del perin.

Tambin estas hernias son muy poco frecuentes y


se desarrollan entre los 40 y 60 aos, preferentemente
en la mujer, favorecidas por la mayor amplitud de la
pelvis y los partos repetidos, con una proporcin de 5:1,
respecto al hombre. Otros factores predisponentes son
la obesidad y los esfuerzos mantenidos y se ha observado en algunas ocasiones despus de la amputacin
abdominoperineal del recto.
La sintomatologa es escasa y depende del tamao
y de los rganos que contienen. Cuando incluye la vejiga se manifiestan sntomas urinarios (disuria, ardor a
la miccin y polaquiuria) y son raros los trastornos
disppticos ocasionados por las tracciones y compresin del epipln y las asas intestinales. Generalmente
solo aparece una masa blanda, que transmite los impulsos de la tos y que se deja reducir con facilidad,
puede sentirse un gorgoteo cuando el rgano reducido
es el intestino. Su percusin ser timpnica o mate segn las caractersticas de su contenido. En las hernias
anteriores se puede observar una tumoracin que ocupa la parte posterior del labio mayor, mientras que en
las posteriores puede hacer prominencia por debajo del
borde posterior del glteo mayor. La estrangulacin es
rara debido a la laxitud de los msculos que constituyen los orificios herniarios.

El diagnstico es fcil en general, pero su variedad


anterior debe distinguirse de una hernia inguinal, que
es en su mayora ms alta. Cuando no es reductible
deber diferenciarse de los quistes, lipomas y otros tumores superficiales, que no se extienden hacia la profundidad, como ocurre con estas hernias.
El pronstico es favorable y el tratamiento, que es
siempre quirrgico, puede realizarse por va perineal o
abdominal, esta ltima es obligatoria cuando existe una
estrangulacin para poder tratar adecuadamente las
lesiones isqumicas de su contenido.

Bibliografa
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Captulo 53. Hernias abdominales externas poco frecuentes 565

CAPTULO 54

HERNIA INCISIONAL
Dr. Jorge Abraham Arap, Dr. Jess Casas Garca y Dr. Alejandro Garca Gutirrez

Concepto
La hernia incisional es la protrusin anormal del
peritoneo a travs de la cicatriz patolgica de una herida quirrgica o traumtica, que interesa los planos msculo fascio-aponeurticos, que puede contener o no una
vscera abdominal. Segn el tiempo de evolucin puede ser reciente o antigua y por su etiologa: poslaparotoma (hernias incisionales propiamente dichas) y
postraumticas. En la literatura mdica pueden aparecer como sinnimos los siguientes trminos eventracin o hernia posoperatoria, hernia postraumtica, hernia cicatrizal, laparocele y ventrocele, lo que no siempre es correcto.

Diferencia entre evisceracin y hernia


incisional o eventracin
Para evitar confusiones se mencionan la gran diferencia entre evisceracin y hernia incisional. La
evisceracin se origina en el periodo posoperatorio inmediato, hay ausencia de cubierta peritoneal, por lo que
las asas intestinales no estn contenidas en un saco
peritoneal y se encuentran solo cubiertas por el tejido
celular subcutneo y la piel, que se corresponden con
la herida quirrgica. La hernia incisional, por el contrario, se origina muy tarde, despus de ocurrir un proceso de cicatrizacin patolgico y tiene una cubierta o
saco peritoneal.

Patogenia
Esta hernia, al igual que las otras, no depende de
una sola causa y siempre se encuentra asociada a
mltiples factores predisponentes, entre los que se destacan los siguientes:
Factores predisponentes dependientes del paciente:
Obesidad.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Tabaquismo.
Alteraciones estructurales o metablicas del
colgeno.
Alteraciones del factor XIII de la coagulacin.
Diabetes mellitus.
Neoplasias.
Desnutricin (hipoproteinemia y escorbuto).
Anemia.
Caquexia.
566 Parte IX. Hernias abdominales externas

Ancianidad.
Cirrosis heptica con ascitis.
Tratamiento mantenido con corticoides.
Alteraciones de la inmunidad.
Sepsis.
Factores predisponentes que dependen de la intervencin quirrgica:
Mala eleccin de la incisin.
Mala eleccin de las suturas.
Errores tcnicos en el cierre y apertura de las
heridas quirrgicas.
Anestesia tormentosa.
Sepsis.
leo paraltico.
Dilatacin gstrica.
Estados de excitacin psicomotora en el posoperatorio inmediato.
Infeccin de la herida.
Dehiscencia de las suturas de los planos profundos de la herida quirrgica.
Hematoma o seroma posoperatorio (que predispone a la sepsis).
Pared abdominal debilitada (debido a trauma,
operaciones previas, radiaciones y otras causas).

Frecuencia
Antes del surgimiento de las suturas ms modernas, se reportaban tasas que oscilaban entre 10 y
30 % de hernias incisionales; pero en las dos ltimas
dcadas estas cifras han descendido hasta alcanzar
entre 0,5 y 11 %. No obstante, existen variaciones
segn los grupos poblacionales en diferentes
pases. Muchos autores consideran que existe la expectativa de que 1 % de todas las incisiones abdominales desarrollarn una hernia incisional.

Fisiopatologa
Se pueden mencionar muchos mecanismos de
accin en la aparicin de una hernia incisional, pero el
centro del problema siempre gira alrededor de la cicatrizacin y de los factores que intervienen de forma
positiva o negativa. Si se estudia la cicatrizacin de
una laparotoma, esta se origina de la misma forma que
en cualquier herida.
Las heridas se remodelan constantemente durante
toda la vida. Este hecho ha sido muy probado gracias a

los estudios realizados en la dcada de los 80 con carbono marcado en la molcula de prolina, que es un
aminocido esencial que forma parte de la estructura
de la fibra colgena, protena de gran importancia como
componente fundamental del tejido conectivo.
Los estudios realizados en animales de experimentacin aportaron grandes evidencias en relacin con
los niveles de sntesis de la prolina y su depsito en las
heridas. En un grupo se demostr que era mayor la
sntesis, en otros predomin la excrecin y un tercer
grupo evidenci un equilibrio entre la sntesis y la excrecin de este aminocido. En todos los casos se demostr el remodelamiento constante de las heridas,
caracterizado inicialmente por el relleno de la herida
con tejido conectivo, que adquiere con posterioridad la
fuerza tensil necesaria, aproximadamente a los seis
meses de suturada.
Desde el punto de vista mecnico, las heridas tampoco permanecen en reposo, estn siempre sometidas
a los movimientos que provoca la respiracin y la contraccin de los msculos de la pared abdominal. Debe
recordarse que el reposo de la herida facilita la cicatrizacin.
Como la gran mayora de las hernias incisionales
asientan en heridas quirrgicas estas tendrn que resistir las presiones y movimientos de la pared generados por el leo paraltico, los vmitos y la tos, que
pueden surgir en el periodo posoperatorio. Despus estarn sometidas a los aumentos de la presin intraabdominal en caso de constipacin, esfuerzo miccional y las
labores de la vida cotidiana.
Cuando la herida quirrgica ha sido realizada en la
lnea alba, desde el punto de vista anatmico resultar
dbil, al existir solamente una capa de tejido
aponeurtico sometida a fuerzas tensiles divergentes.
Otros factores que dependen tambin del paciente, influyen de manera negativa en la cicatrizacin: la
obesidad, la desnutricin, la sepsis de la herida, la diabetes mellitus (microangiopata), la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica y el tabaquismo, las
neoplasias y la cirrosis con ascitis, el uso prolongado
de corticoides, la abiotrofia, la sarcopenia y el embarazo.
Existen otros factores que dependen del cirujano,
el anestesilogo y el resto de los asistentes, quienes
solo disponen de un recurso teraputico dadas las dificultades: aplicar todos sus conocimientos en beneficio
de una correcta cicatrizacin lineal y armnica de la
laparotoma suturada. Deben realizar una tcnica quirrgica depurada, con suturas monofilamento,
irreabsorbibles, de calibre y fuerza tensil adecuadas.
Anudar de manera correcta, realizar una hemostasia
impecable, teniendo en cuenta que un hematoma

infectado tiene ms posibilidades de hacer fracasar la


cicatrizacin, sobre todo si se infecta. Para realizar todo
lo anterior es necesario el trabajo de un anestesilogo
de primera calidad, pues una anestesia tormentosa es
un factor de riesgo para la aparicin de una hernia.

Clasificacin
Se clasifican de la manera siguiente:
1. Segn su etiologa, las hernias incisionales pueden
clasificarse en:
a) Poslaparotoma.
b) Postraumtica.
2. Segn su localizacin:
a) De la pared anterior:
En relacin con el ombligo:
Supraumbilical.
Infraumbilical.
Supraumbilical e infraumbilical.
En relacin con la lnea media:
Media.
Paramedia.
Pararectal.
Transversa.
Mixta.
Debe aclararse si las incisiones son derechas o izquierdas, por ejemplo: incisin paramedia derecha, expresando si es supra o infraumbilical, lo que resulta vlido
para todas las incisiones (Fig. 54.1).

Fig. 54.1. Gran hernia incisional de la lnea media supraumbilical.

Captulo 54. Hernia incisional 567

b) En relacin con los cuadrantes abdominales:


De los cuadrantes superiores, derechos o izquierdos.
De los cuadrantes inferiores, derechos o izquierdos.
c) De la pared posterior:
Regin lumbar:
Lumbotomas.
Traumticas.
3. Segn el nmero de loculaciones pueden ser:
a) Uniloculares.
b) Multiloculares.
4. Segn el tamao o dimetro de su anillo pueden
ser:
a) Pequeas, miden menos de 5 cm.
b) Medianas, desde 5 hasta 10 cm.
c) Grandes, sobrepasan los 10 cm
5. Segn su reductibilidad pueden ser:
a) Reductibles.
b) Irreductibles (Fig. 54.2).

cicatriz y reducida dicha pared al epitelio y al tejido


fibroso, que engloba tambin al peritoneo por
adherencias. Los planos musculares sobre el tumor
herniario son delgados, atrficos o ausentes. El saco
por lo comn es de paredes delgadas y cuando es voluminoso no existe por lo general cuello y se comunica
su cavidad con la abdominal a travs de una abertura
holgada. A veces, sin embargo, principalmente cuando
la hernia est limitada a una porcin de la herida, la
comunicacin entre ambas cavidades es estrecha y
constituye un verdadero cuello, esta disposicin favorece las complicaciones (adherencias, irreductibilidad,
incarceramiento y estrangulacin).
Con frecuencia el saco se presenta dividido por
tabiques y bridas que forman divertculos, a nivel de los
cuales puede originarse tambin la estrangulacin
(Fig. 54.3). El contenido de la hernia est formado comnmente por el epipln, asas delgadas y colon, los
que por lo general estn adheridos a la pared del saco.

Fig. 54.3. Hernia incisional multiloculada, con mltiples tabiques y


bridas.

Cuadro clnico

Fig. 54.2. Hernia incisional gigante infraumbilical, irreductible, por


prdida del derecho a domicilio.

Anatoma patolgica
Habitualmente la hernia incisional es amplia y abarca por lo general toda la extensin de la herida; en
ocasiones, sin embargo, solo est constituida por una
parte limitada de la incisin y entonces es de pequeo
volumen. La pared abdominal sobre la hernia suele ser
delgada y estar adherida al saco herniario a nivel de la
568 Parte IX. Hernias abdominales externas

Con frecuencia las hernias incisionales en sus inicios son asintomticas y pueden ser descubiertas de
forma accidental en un examen fsico de rutina. Los
sntomas aparecen cuando las asas intestinales se introducen en el saco herniario y el anillo constrictor les
dificulta el regreso a la cavidad o las atrapa al
provocarse alguna contractura de los grupos musculares vecinos. Habitualmente, la hernia reductible no produce sntomas importantes salvo el dolor que coincide
con los grandes esfuerzos, la defecacin y la miccin
forzada. En general, al reducirse el contenido herniario
(de forma espontnea o manual) el dolor cede. El mayor problema diagnstico de este estadio clnico, se
causa en los pacientes obesos, cuando el saco y su
contenido rebasa pocos centmetros el anillo constrictor, dificultando la palpacin.

Su diagnstico es fcil cuando est presente la denominada triada de la hernia incisional, caracterizada
por dolor, cicatriz y tumor referido o palpable, que puede ser reductible o no, si est presente es suficiente
para hacer el diagnstico. Cuando falta uno de estos
factores el diagnstico se hace ms difcil, pero no imposible. Para facilitarlo, se puede pedir al paciente que
haga la maniobra de Valsalva (toser y pujar) con lo
cual se puede sentir la protrusin o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan.
Aquellas hernias no reductibles pueden ser en particular sensibles, en especial cuando existe compromiso
vascular, en cuya situacin se observan, adems, cambios de la coloracin de la piel, los que aparecen tardamente.

Diagnstico
No es difcil realizar el diagnstico de las hernias
incisionales. Los antecedentes de intervencin quirrgica en la mayora de los casos y de traumatismo en
los menos, resultan de particular importancia. La presencia de una tumoracin en el sitio de la incisin facilita el diagnstico en los casos no complicados. Debe
tenerse en cuenta que no siempre el contenido herniario
se reduce, en estos casos la condicin de incarceracin
o estrangulacin se diagnosticar por la sintomatologa
caracterstica de cada caso, que es comn a todas la
hernias en iguales circunstancias.
Exmenes complementarios
Deben indicarse los exmenes mnimos indispensables y otros que permitan planificar la intervencin
quirrgica, para resolver simultneamente otras enfermedades coexistentes, cuyo tratamiento requiera de una
laparotoma, como la litiasis vesicular, adenoma
prosttico, fibroma uterino y otras.
Se indicarn los exmenes siguientes:
Hemograma completo.
Grupo y factor Rh.
Coagulograma.
Glucemia.
Creatinina.
Orina.
Serologa.
HIV.
Antgenos de superficie (opcional), si hay sospecha
clnica.
Perfil heptico (opcional), si hay sospecha clnica.
Rayos X de trax (en mayores de 40 aos).
Electrocardiograma (en mayores de 40 aos).

Rectosigmoidoscopia (en mayores de 40 aos) o si


hay sospecha clnica.
Ultrasonido de prstata y de abdomen (en mayores
de 40 aos), si hay sospecha clnica de enfermedad
abdominal quirrgica.
Pruebas funcionales respiratorias, en las hernias con
prdida de derecho a domicilio o en hernias que ocupen el hemiabdomen superior o en pacientes con
antecedentes de enfermedad pulmonar crnica.
Diagnstico diferencial
El aspecto ms importante a tener en cuenta es si
la hernia se ha hecho sintomtica, por un conflicto continente-contenido determinado por el crecimiento de un
tumor en la cavidad abdominal que compita con sus
huspedes habituales o por el aumento desmesurado
de las presiones positivas que causan los tumores, la
constipacin, el sndrome obstructivo urinario bajo y las
enfermedades respiratorias obstructivas crnicas.
Una vez descartada la presencia de un tumor abdominal, ya sea de la esfera digestiva, ginecolgica,
urolgica y el aneurisma de la aorta en los ancianos, se
darn los pasos clsicos para descartar las siguientes
patologas que asientan en las partes blandas:
Quistes sebceos: aunque sean gigantes, siempre
tendrn un punto de contacto con la piel, que ha sido
denominado por los clsicos punctum.
Lipomas: pueden ser subcutneos, subaponeurticos
y tambin situarse por debajo de los planos musculares; la ruptura de la aponeurosis permitir al lipoma, tener una parte por debajo de esta y otra por
encima y es denominado lipoma en reloj de arena.
Esta disposicin anatmica puede confundirse con
la hernia incisional, principalmente si aparece en la
zona fibrosa que se encuentra debajo de la herida
quirrgica o el rea que sufri un trauma. El lipoma
subcutneo, habitualmente situado delante de la
aponeurosis, puede hacerse evidente cuando se toma
entre el ndice y el pulgar de una mano, mientras con
los dedos de la otra mano se comprueba que no se
contina hacia el interior de la cavidad abdominal.
Otro signo, conocido como del deslizamiento, es de
gran valor, si se presiona el extremo del tumor y este
resbala debajo del dedo. Sin embargo, los lipomas
situados debajo del msculo a menudo son difciles
de diagnosticar, porque la aponeurosis impide demostrar el signo del deslizamiento. Por regla general el
lipoma es indoloro, sin embargo, a veces existen
lipomas subcutneos mltiples, algunos de los cuales resulta doloroso o por lo menos sensible a la palpacin y constituyen lo que se denomina lipomatosis
dolorosa o enfermedad de Dercum.
Captulo 54. Hernia incisional 569

Hemangiomas y linfangiomas: al comprimir una


tumoracin de origen vascular esta disminuye de tamao e incluso puede desaparecer y se llena lentamente al dejar de presionar.
Tumores musculares: solo se hacen evidentes en la
contraccin. Cuando el msculo est relajado son
mviles y se fijan cuando este se contrae.
Fibrosarcoma: puede adoptar variadas formas en el
tejido subcutneo, la aponeurosis o en el msculo.
Es de consistencia firme o dura, irreductible, crece
muy lento y es tpico que recidive si no es extirpado
ampliamente.
Tumor desmoide: es raro, pero puede verse y se localiza en la pared abdominal en relacin con cicatrices, a menudo en su mitad inferior y generalmente
en mujeres multparas de edad media.
Gran resultado ha dado realizar la prueba de
Carnett para descartar los tumores que ocupan la pared abdominal. Se le ordena al paciente que extienda
ambas piernas y mantenga las rodillas extendidas y que
levante los pies desde el nivel de la cama. Este procedimiento pone tensos los msculos de la pared abdominal. Si la tumoracin es intraperitoneal desaparece y si
est situada en la pared, persiste o se hace ms evidente.
Procesos inflamatorios: se pueden asentar en la pared anterolateral del abdomen y los caracteriza la
existencia de los signos propios de la inflamacin.
Traumatismos: como los desgarros de las fibras del
recto anterior del abdomen, con o sin lesin de la
arteria epigstrica, durante un brote de tos o un gran
esfuerzo; en estos casos se ocasiona un tumor doloroso a la presin, fundamentalmente entre la lnea
arcuata y el pubis.
Endometriosis: suele ser una enfermedad
intraperitoneal donde predominan la afeccin plvica
y en concreto la ovrica. Las formas extraperitoneales son mucho menos frecuentes y se pueden
asentar en diversas localizaciones, como heridas de
laparotoma, episiotoma y formas espontneas de la
pared abdominal. El diagnstico diferencial del
endometrioma de la pared abdominal incluye la hernia inguinal, la eventracin, el hematoma, el
granuloma, el absceso y el tumor, si existe herida
quirrgica o se trata de una forma espontnea. Desde el punto de vista clnico, las pacientes con
endometriosis de la herida quirrgica suelen manifestar dolor, con presencia de una masa palpable de
tamao variable. El dolor suele ser cclico, pues guarda relacin con la fase secretora del periodo
menstrual y en ocasiones puede empeorar con la tos
570 Parte IX. Hernias abdominales externas

y los esfuerzos fsicos y remedar una eventracin.


La existencia de una masa dolorosa lleva errneamente muchas veces al diagnstico preoperatorio de
una hernia incisional incarcerada. Cualquier
tumoracin que asiente en una antigua cicatriz, y no
solo de cesrea, especialmente en una mujer en edad
frtil, debe hacer sospechar el diagnstico de
endometrioma, con independencia del tiempo transcurrido desde la intervencin, de hecho, el endometrioma de la herida quirrgica suele presentarse
especialmente en incisiones que se realizaron para
efectuar procedimientos sobre el tero o las trompas de falopio.

Evolucin
Las hernias incisionales, al igual que el resto de las
hernias de la pared abdominal, siempre requieren de
tratamiento quirrgico. No tratarlas a su debido tiempo
hace ms laboriosa, difcil y peligrosa la intervencin.
Estas hernias pueden crecer hasta perder el derecho a
domicilio, pero tambin pueden sufrir complicaciones
ms graves como el atascamiento o la estrangulacin
y requieren entonces de una operacin de urgencia que
pone en peligro la vida del paciente, pues en este tipo
de ciruga la mortalidad se multiplica por diez.
La demora en el tratamiento quirrgico implica
adems que el paciente cada da sea ms viejo y la
hernia ms grande, lo que aumenta el riesgo de padecer enfermedades crnicas asociadas como las
cardiopatas, la obesidad, la diabetes mellitus y otras,
que agravan el pronstico del enfermo sometido tanto
a la ciruga electiva como de urgencia.

Complicaciones
En las hernias incisionales el mayor peligro de complicacin depende del grado de libertad que posea el
contenido herniario de regresar a su cavidad original
de forma espontnea o mediante reduccin manual, esto
ha hecho que sean denominados reductibles e
irreductibles. Las reductibles son las que el contenido
del saco puede ser devuelto a la cavidad abdominal sin
interferencias y no constituyen una complicacin; las
irreductibles pueden dividirse en irreductibles simples
e irreductibles complicadas, en la literatura internacional definen como hernias incarceradas crnicas a las
irreductibles simples y como agudas a las irreductibles
complicadas.
Hernia irreductible simple o incarceracin crnica: es aquella en la que su contenido no puede ser
reintegrado a la cavidad abdominal, pero no existen
trastornos del trnsito intestinal, o de la vasculari-

zacin del contenido herniario. Se origina por las


adherencias que se forman entre las vsceras y el
saco al deslustrarse el peritoneo parietal y visceral
por la pertinaz entrada y salida de las asas intestinales al saco herniario.
La prdida del derecho a domicilio es una complicacin crnica, pero con funestas consecuencias
si no se toman las medidas adecuadas. Se provoca
por el paso paulatino de las vsceras de la gran cavidad abdominal al saco herniario y hacen que adquiera dimensiones desmesuradas, que impiden su
reintroduccin a la cavidad abdominal, que ha perdido su capacidad de contener las vsceras herniadas.
Hernia irreductible aguda o incarceracin aguda: cuando la vscera contenida en el saco no puede
ser reintegrada a la cavidad abdominal, el paciente
presenta un cuadro de emergencia mdica, con sufrimiento del contenido herniario que debe resolverse de forma inmediata para que no peligre su vida.
Si existe demora en el diagnstico y por tanto en la
intervencin quirrgica, puede detenerse el trnsito
intestinal y causarse una oclusin intestinal mecnica. Si no existe detencin del trnsito y persiste el
tumor, puede sospecharse que el elemento retenido
es el epipln, en ambos casos se denomina atascamiento. Si el cuadro progresa sin la accin del mdico, puede provocar compromiso de la vascularizacin
y necrosis de las vsceras contenidas en el saco
herniario, que son atrapadas por el anillo constrictor
y se les denomina entonces estrangulacin.
Resultan importantes las etapas que caracterizan
la estrangulacin: primero ocurre congestin y edema,
seguido de reas de isquemia que llevan al infarto
intestinomesentrico y favorecen la necrosis y la gangrena, que a su vez es agravada por los grmenes que
aumentan su virulencia. Surge por ltimo una peritonitis
sacular por el paso del contenido sptico de las asas
intestinales hacia la cavidad del saco herniario, lo que
da lugar a un absceso pioestercorceo tpico.
En ocasiones no es todo el lumen intestinal
encancerado, sino solo una porcin del borde
antimesentrico, cuya condicin se conoce con el nombre de hernia de Richter, donde no hay una obstruccin intestinal completa (aunque hay dolor continuo,
que puede ser clico), pero puede ocurrir gangrena y
perforacin con las complicaciones previamente mencionadas.

Pronstico
Depende de si la intervencin se practica de forma
electiva o urgente, de la magnitud de la hernia, si es

pequea o gigante, de las enfermedades asociadas que


padezca el paciente, as como de la competencia del
equipo quirrgico. Las grandes hernias incisionales
asintomticas evolucionan sin comprometer la vida del
paciente; nicamente pueden actuar psicolgicamente
desde el punto de vista esttico o bien constituir un
padecimiento invalidante por las molestias que ocasionan al ejecutar ciertas labores. Por el contrario, las
hernias pequeas, de anillo estrecho y rgido, deben ser
consideradas como peligrosas, por las complicaciones
que suelen acompaarlas. El final es la prdida de derecho a domicilio, o la intervencin de urgencia por atascamiento o estrangulacin.

Profilaxis
El mejor tratamiento de esta entidad es su profilaxis, evitar el surgimiento de los factores predisponentes
que dependen del paciente, y aparecen en el acpite
que se refiere a la patogenia. Cuando se presenten estos
factores, se deben encaminar los esfuerzos hacia el
logro de su compensacin antes de una intervencin
quirrgica electiva. Se conoce que no puede ser as en
las urgentes, por eso se insiste en que los pacientes
deben ser operados electivamente, y es ah donde deben desempear su papel los Mdicos de la Familia,
importante eslabn de la red asistencial, que deben hacer
promocin de salud para que los pacientes con afecciones que requieran tratamiento quirrgico en la litiasis vesicular, enfermedades de colon, hernias abdominales externas y otras sean operados de manera electiva.
Los factores que dependen de la tcnica quirrgica y anestsica, han sido desarrollados en el acpite de
tratamiento y fisiopatologa y deben ser tenidos tambin en cuenta para prevenir las complicaciones
posoperatorias y las recurrencias.
Profilaxis en el preoperatorio mediato
Se tiene tiempo para compensar, en el preoperatorio
mediato, los factores de riesgo que hacen peligrar la
vida del candidato a la ciruga electiva.
Obesidad: Es imprescindible hacer bajar de peso a
todo candidato a la ciruga electiva, sobre todo a estos pacientes. Operarlos as es exponerlos a la recidiva. La obesidad adems de hacer ms difcil la
intervencin quirrgica, aumenta las presiones positivas y favorece la aparicin de hematomas, seromas
y sepsis, factores que ponen en peligro la reparacin
herniaria. Se ha demostrado adems, que las poblaciones de macrfagos son menores en la grasa, hacindolos propensos a la sepsis.
Enfermedades cardiovasculares: no se debe indicar la intervencin sin haber pasado como mnimo
Captulo 54. Hernia incisional 571

seis meses de un infarto del miocardio, si la hernia


es muy sintomtica puede realizarse a los tres meses, pero con el doble de peligro de reinfartarse. Los
hipertensos deben estar compensados. Los afectados por enfermedades respiratorias ligadas al hbito
de fumar deben dejar de hacerlo un mes antes, y
determinarse el riesgo respiratorio mediante espirometras que lo pronostiquen. El tromboembolismo
pulmonar puede prevenirse cuando se trata previamente las vrices en los miembros inferiores.
Diabetes mellitus: los pacientes diabticos sern
sometidos a un estricto rgimen higinico-diettico
y medicamentoso, deben mantener sus cifras de
glucemia en 10 mmol/dL como mximo, pero se debe
aspirar a operarlos con cifras dentro de la normalidad. Las cifras de hemoglobina deben estar por encima de 10 g/L y el coagulograma normal.
Desde el punto de vista psquico: el paciente debe
estar convencido de la necesidad de que lo operen,
estar totalmente identificado con su cirujano y ganar
su confianza.
Trastornos nutricionales: deben estar totalmente
compensados. Las protenas totales y fraccionadas
han de ser normales.
Medicamentos: no debe tomar aspirina entre los 7
y 10 das antes de la intervencin, por el peligro de
hemorragia, no tomar amitriptilina y amicodex antes
de la operacin, por su poder potencializador de los
agentes anestsicos por ser un antidepresivo
tricclico, debe suspenderse entre los 10 y 15 das
antes. Los pacientes que padecen de afecciones
valvulares, que estn obligados a la profilaxis
antibitica y al uso de anticoagulantes, deben ponerse en contacto con el cardilogo para prescribir y
acordar la fecha de suspensin y comienzo del
anticoagulante.
Estado de la piel: verificar el estado de la piel de la
zona afectada, por ser proclive a lesiones micticas
y bacterianas. Se debe tener en cuenta que la sepsis
puede hacer fracasar la reparacin herniaria. En estos
pacientes las lesiones son provocadas por un vientre
pndulo o lesiones trficas de difcil solucin, por lo
que excepcionalmente es obligatorio operarlas. En
estos casos se tiene que aislar cuidadosamente la
zona y tratar de incluirla en los tejidos desechados.
En ocasiones la piel se adhiere directa al saco y queda totalmente desvitalizada durante la reparacin, por
lo que es necesario una remodelacin de la pared
que incluya una dermolipectoma funcional o por
necesidad.

572 Parte IX. Hernias abdominales externas

En las grandes hernias: es ventajoso el empleo de


neumoperitoneo o inyeccin de aire en la cavidad
abdominal, de manera progresiva, en el periodo
preoperatorio.
Neumoperitoneo previo de Goi Moreno
(neumoperitoneo progresivo)
Este mtodo ofrece mltiples ventajas para el paciente:
Produce restriccin respiratoria gradual y habilitan
los msculos accesorios de la respiracin.
Da derecho de domicilio a las vsceras.
Eleva el diafragma progresivamente para que el paciente se adapte a cierto grado de insuficiencia respiratoria y evita que esto le ocurra de manera brusca en el acto operatorio y en el posoperatorio inmediato.
Da elasticidad y complacencia a la pared abdominal.
Reintroduce las vsceras en la cavidad abdominal,
pues el aire se distribuye en el saco y tracciona y
divide las adherencias con las vsceras.
Si se tiene en cuenta el biotipo del paciente, pueden aplicarse sesiones sucesivas e introducir entre
10 L y 20 L de aire. Si bien normalmente gran parte
de este aire se reabsorbe o pierde en los das sucesivos, los flancos se hacen depresibles. Las sesiones se pueden realizar hasta tres veces a la semana
en dependencia de las caractersticas de la hernia y
las peculiaridades del paciente, que har definir su
frecuencia.
Profilaxis en el preoperatorio inmediato
Se realizar con el cumplimiento de las indicaciones clsicas: rasurar el abdomen antes de ir al saln de
operaciones, reposo gstrico en dependencia de la
magnitud de la hernia, sedacin y enemas evacuantes.
Si es diabtico, hacer glucemia en la maana antes de
ir al quirfano y si es hipertenso, no dejar de tomar ese
da los antihipertensivos.
Profilaxis en el transoperatorio
No debe realizarse la incisin ni los mtodos
anestsicos regionales sin antes administrar 1 g de
cefazolina, 30 min antes de la incisin quirrgica, para
que al realizar, haya alcanzado los mayores niveles en
sangre.
Debe practicarse la profilaxis del tromboembolismo pulmonar con el uso de medias o vendaje elstico (medida mecnica) en las extremidades inferiores
varicosas.
Hay que cumplir estrictamente los principios bsicos de asepsia y antisepsia

Mtodo anestsico
Una vez aprobados en la consulta de riesgo quirrgico y si es necesario en la consulta de anestesia, en el
preoperatorio se debe sedar la noche antes (ver Anestesia) y ya en el quirfano aplicar el mtodo anestsico ms conveniente para cada paciente; puede
aplicarse la anestesia general endotraqueal o mtodos
regionales como la anestesia raqudea o peridural.

Tratamiento quirrgico
En la actualidad, cuando se refiere a tratamiento
quirrgico de las hernias incisionales, la primera divisin que se realiza es colocar a la ciruga clsica en
primer lugar, seguida de la ciruga video laparoscpica.
En la ciruga clsica, con el uso de la nomenclatura
empleada en el captulo de hernia inguinal, se denominar herniorrafas, a las reparaciones que se realizan
con suturas y los tejidos del paciente y hernioplastias a
las reparaciones en que se emplea prtesis de cualquier tipo, ya sean reabsorbibles, irreabsorbibles o la
combinacin de ambas.
En las hernias incisionales la tendencia actual es
emplear prtesis. No obstante, debe recordarse, que
existen complicaciones especficas de estas como la
sepsis, las fstulas externas e internas, los plastrones, la
migracin y el rechazo, entre otras.
Segn la clasificacin por su tamao, que las agrupa en pequeas, medianas y grandes, se cree til en las
pequeas y medianas, aplicar la tcnica ms adecuada
al paciente segn el estado de los tejidos y con el conocimiento de la causa que ha producido la hernia; se
hace referencia a la herniorrafa en todas sus variantes cuando se realizan la apertura y cierre simple. Si no
estn cerca de estructuras seas (snfisis del pubis,
costillas o externos) se pueden tratar mediante las tcnicas que reparan el defecto con el empleo de los tejidos propios o con varias lneas de suturas como en la
tcnica de Cattell o con el traslado de tejidos a posiciones no anatmicas como los clsicos traslapados, pero
siempre con la aplicacin de los principios de Maingot:
accesibilidad, extensibilidad y seguridad.
Adems, tiene que cuidarse la inervacin y la
vascularizacin de los msculos de la zona operatoria.
Es importante elegir de manera adecuada la incisin, ya que una mala incisin puede llevar a una difcil
operacin con prdida excesiva de tiempo, que puede
aumentar el riesgo quirrgico con el consabido aumento de complicaciones. La incisin debe realizarse por
planos, en forma de pirmide invertida, con la identificacin de tejidos sanos para la reconstruccin de la
pared. Se debe manipular gentilmente los tejidos y

realizar hemostasia minuciosa. El cierre de la pared


por planos anatmicos, principalmente de las fascias y
aponeurosis con el empleo de sutura monofilamento
irreabsorbible. En estas hernias, y preferentemente en
los casos de obesos, seniles, afectados por neoplasias
o que padezcan enfermedades caquectizantes, tambin
se pueden emplear prtesis en la reparacin.
En las grandes hernias o cuando existe prdida de
derecho a domicilio, el empleo de prtesis para practicar las hernioplastias, ha ganado adeptos en los ltimos
aos. Las prtesis pueden ser orgnicas e inorgnicas.
Las orgnicas, denominadas tambin prtesis biolgicas o bioprtesis, se emplean poco en la actualidad. A
manera de ejemplo, puede mencionarse que, cuando
se emplea dermis del propio paciente se est haciendo
un injerto autgeno, con el inconveniente de que pueden aparecer quistes de inclusin y neoplasias del corion
a largo plazo. Es tambin un autoinjerto cuando se utiliza fascia del mismo paciente. Homoinjerto cuando se
emplea duramadre humana liofilizada y cuando se usan
tiras de fascia de bovinos se realiza un heteroinjerto.
Prtesis biosintticas
Teniendo en cuenta si son absorbibles por el organismo o no, existen dos grupos fundamentales: las
absorbibles y las no absorbibles.
Las absorbibles a pesar de los avances tecnolgicos en su fabricacin donde han aparecido nuevos
materiales monofilamento, multifilamento o trenzado,
en todos, en un mayor o menor grado, existe un dficit
de tejido fibroso incorporado a su estructura. De estas
se mencionarn materiales tales como el poliglactin 910,
cuyo nombre comercial es vicryl, el polidioxanone
(PDS), el polmero del cido glyclico (dexon), as como
el poliglecaprone 25 copolimer (monocryl).
Como ejemplo de lo anteriormente sealado se
encuentran las mallas de poliglactin 910, donde la adicin de tejido fibroso es insuficiente antes de su
hidrlisis, de forma tal que la fuerza tensil a las 12 semanas es menor que a las tres semanas.
Estos materiales hay que usarlos de forma temporal y no permanente, sobre todo para envolver vsceras
macizas lesionadas y en los casos que no se puede
evitar el contacto de las mallas porosas permanentes
con las vsceras de la cavidad. Se usa el Vicryl como
sustituto de la hoja posterior de la aponeurosis de los
rectos y peritoneo, pero siempre est latente el peligro
de adherencias a largo plazo.
Las no absorbibles han eliminado la necesidad de
autoinjertos del paciente o los homoinjertos o heteroinjertos, solo se referirn los ms utilizados.
Captulo 54. Hernia incisional 573

La era del polipropileno comenz en 1958, cuando Usher inform los resultados obtenidos con el uso
de polipropileno tejido en las reparaciones herniarias,
poco tiempo despus fue modificado para convertirse
en una malla reticulada.
Actualmente gozan de la predileccin de los cirujanos cuatro tipos distintoss: Marlex, que es un tejido
macroporoso, monofilamento; prolene, que est formada por tejido macroporoso de doble filamento; Surgipro,
que es una malla reticulada de mltiples filamentos y
trelax natural Mesh, que es una malla reticulada
monofilamento. Pero ninguna est exenta, en mayor o
menor grado, de crear adherencias cuando entra en
contacto directo con las vsceras de la cavidad abdominal, con las consecuencias negativas que esto implica.
A principios de la dcada de los 70 apareci una
nueva forma de politetrafluoroetileno, PTFE-E bajo la
marca Gore-Tex, cuyo material est compuesto por unos
ndulos de PTFE slido conectado por fibrillas del mismo material, que provoca menos adherencia que las
anteriores.
Gore-Tex Micro Mesh tiene una superficie con
macroporos e irregular, con el propsito de aumentar
la fijacin de los tejidos. Gore-Tex Dual Mesh es parecida a PTFE-E, un parche de tejido blando en la parte
interna, con una estructura densa en la cara lisa (de no
crecimiento), que impide la formacin de adherencias.
El crecimiento del colgeno ocurre entre los espacios
intersticiales de la estructura microprica, dando como
resultado una estructura estable.
Mersilene, esta malla de polister producida por
Ethicon, est constituida por una fibra macroporosa de
mltiples filamentos reticulados, que es la preferida de
los cirujanos franceses.
Dacron polister, la malla de Dacron (Mersilene,
Lars) consiste en tiras tejidas de Dacron polister que
tienen una excelente tolerancia hstica, bajo tensin se
dobla y la disminuye, es ligera y suave, flexible y elstica en todas sus direcciones, como el polipropileno su
superficie spera protege la migracin de fibroblastos
y tiene gran tolerancia a las infecciones, es una malla
macroporos.
Por ltimo, ha aparecido un nuevo tipo de prtesis
bilaminal, que es plana en la cara que queda hacia la
cavidad, para evitar adherencias y porosa hacia la
aponeurosis para que los fibroblastos creen una capa
de tejido fuerte, capaz de contener las vsceras y soportar las presiones positivas, ejemplo de esta prtesis
es la malla bilaminal de Aprietes. En estos pacientes
en la recuperacin del posoperatorio se le debe aplicar
faja si se le realiz una dermolipectoma por necesidad
o funcional, para no dejar espacios muertos y evitar los
574 Parte IX. Hernias abdominales externas

seromas, de no tener fajas se le debe poner un esculteto


y tomarse las medidas pertinentes que eviten los vmitos, la distensin abdominal y la tos en el posoperatorio.
Ciruga videolaparoscpica
La ciruga laparoscpica puede representar una
opcin alternativa con algunas ventajas tericas sobre
la ciruga convencional, tales como:
Evita la ciruga sobre la zona lesionada al colocar los
trocares a distancia.
Mejora la visin completa del defecto y de su contenido, quiz disminuyendo la posibilidad de lesiones
viscerales.
Minimiza el riesgo de contaminacin al trabajar a
distancia y bajo control visual, lo que podra suponer
un menor riesgo de infecciones, de necesidad de drenajes y de recidivas.
Facilita la realizacin de una plastia sin tensin al
trabajar con unos mrgenes mayores.
Evita la necesidad de grandes incisiones, lo que puede disminuir la morbilidad, el dolor posoperatorio y el
tiempo de ingreso hospitalario, se puede incluir dicha tcnica en los programas de ciruga mayor
ambulatoria.

Complicaciones posoperatorias
La dilatacin aguda del estmago, el leo
posoperatorio, la bronconeumona, la intranquilidad, favorecen la recidiva de estas hernias al forzar y desgarrar las suturas por los vmitos repetidos, la tos pertinaz, el hipo y los movimientos desordenados propios
de estas complicaciones, por lo que es imprescindible
la utilizacin de sonda de Levine, y aspirar cada 4 h el
contenido gstrico y dejarlas abiertas en los intervalos a un frasco colector que permita la evacuacin
del jugo gstrico. Una variante es utilizar procinticos
como la metoclopramida, asociada a inhibidores de la
bomba de protones o inhibidores H2, que impidan la
acumulacin de secrecin gstrica. Asociado a esto
se debe mantener un balance hidromineral estricto,
que supla las necesidades hidroelectrolticas del periodo posoperatorio, se deben emplear soluciones
cristaloides a las que se le aade potasio, lo que, unido a la movilizacin precoz, permite la aparicin temprana de los ruidos hidroareos, ayudando a prevenir
las bridas y adherencias tan frecuentes en estos pacientes.
Otras complicaciones son los seromas, hematomas,
sepsis, que si aparecen pueden hacer peligrar la vida y
la reparacin de la hernia. Como complicaciones
cardiorrespiratorias, adems del distrs respiratorio, no
se puede olvidar la atelectasia y el tromboembolismo
pulmonar, como principales complicaciones.

Por ltimo, vale la pena dedicarle unos prrafos a


la ms temible y mortal complicacin que puede
ocurrir en la reparacin de una hernia incisional.

Hipertensin intraabdominal
La pared abdominal, en combinacin con la bomba
diafragmtica, participa en la mecnica ventilatoria, en
la circulacin de retorno y en la esttica del tronco. La
prdida de sustancia parietal y la protrusin de las vsceras provocan una disminucin de la presin abdominal, con un descenso y atona progresiva del diafragma.
Cuando el contenido de la eventracin pierde su
derecho a domicilio, la cavidad abdominal, parcialmente desocupada, ve reducido su volumen. En esta situacin los trastornos respiratorios pueden estar enmascarados, particularmente en los obesos. El peligro se
origina en el momento de la intervencin; la reintegracin quirrgica de las vsceras a la cavidad abdominal,
posible bajo la accin de los agentes anestsicos, rechazar el diafragma y provocar, tras el despertar,
cuando el tono de los msculos abdominales recupera
su normalidad, un distrs respiratorio progresivo por
aumento de la presin intraabdominal, que es la primera causa de mortalidad en el tratamiento de las grandes eventraciones. Este aumento de la presin
intraabdominal se ve agravado por el cierre de una pared
abdominal tumefacta e inelstica bajo tensin, con o
sin malla.
Por otro lado, en estos enfermos la ventilacin
mecnica con una capacidad pulmonar disminuida se
traduce en un aumento de la presin intratorcica, a lo
que hay que aadir un aumento de la volemia
extracelular por la reposicin hdrica, que contribuye al
aumento de la presin abdominal.
Es aconsejable el registro de la presin intraabdominal (presin vesical intraluminal) durante el
preoperatorio y posoperatorio de una eventracin gigante y analizar las alteraciones fisiopatolgicas que
provoca la hipertensin intraabdominal, as como su
importancia en el desarrollo del sndrome compartimental abdominal y el fallo multiorgnico.
En aquellos pacientes con presin abdominal superior a 25 cm de agua que presentan signos clnicos de
deterioro debe practicarse una descompresin abdominal.
La duda se plantea en los pacientes con aumentos
moderados de la presin abdominal que son compensados por aporte de fluidos y terapia ventilatoria adecuada, as como el control de la hipotermia y correccin de los defectos de la coagulacin.

La incidencia de la hipertensin intraabdominal


(presin abdominal superior a 12-15 cm de agua) vara
segn la causa subyacente, pero parece estar alrededor del 30 % en una unidad de cuidados intensivos quirrgica, y es superior si los pacientes proceden de urgencias quirrgicas.
Los cierres forzados de la cavidad abdominal deben evitarse en pacientes con eventracin gigante.

Recidiva herniaria
Oscila entre 20 y 46 %. La generalidad de los
autores coinciden en que en la mayor parte de las
hernias incisionales aparecen las recidivas al primer
ao de operados, pero no pueden definir el tiempo de
las tardas, por ser corto el tiempo de seguimiento en
la mayora de los trabajos realizados al efecto. En un
estudio prospectivo de Mudge y Hughes con 337 pacientes seguidos por 10 aos demostraron que de los
62 pacientes en que se causaron recidivas herniarias,
el 56 % las presentaron despus del primer ao del
periodo posoperatorio y el 35 % despus de 5 aos.

Rehabilitacin
Tiene que ser individual, pues no se requieren las
mismas medidas con todos los pacientes, las que dependen del tipo de intervencin quirrgica practicada,
por la complejidad de la hernia, las enfermedades asociadas, de las caractersticas del propio paciente y del
trabajo que realiza. Para poner un ejemplo: un oficinista, operado de una hernia pequea, puede incorporarse
a su vida cotidiana entre siete y diez das despus de
operado, pero un paciente con una hernia gigante, que
necesit una prtesis, con riesgos de tromboembolismo
pulmonar, que requiri una dermolipectoma por necesidad o funcional, que ha presentado seromas, sepsis o
dolor rebelde y que realiza un trabajo que requiere de
grandes esfuerzos fsicos, necesitar posiblemente un
periodo de recuperacin entre un mes y dos meses.
En muchas veces es obligatorio a indicar fisioterapia
posoperatoria, mediante ultrasonido, a los que se les
aplic una prtesis.

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PARTE X

AFECCIONES QUIRRGICAS DIGESTIVAS

CAPTULO 55

DISFAGIA
Dr. Armando Leal Mursul y Dr. Radams I. Adefna Prez

La disfagia es una de las manifestaciones fundamentales e iniciales de enfermedad esofgica. Por ser
el esfago, una de las primeras partes del tubo digestivo, cualquier alteracin del segmento orofarngeo o
bien duodenogstrico, puede ocasionarla por repercusin sobre este rgano. Por tal motivo, es necesario reconocer la disfagia como una consecuencia
frecuente de trastornos del intestino anterior, e incluso, de enfermedades extradigestivas y no como un
sntoma aislado.
En cuanto a su etimologa: deglucin difcil (del griego dys difcil y phagein comer). Se debe distinguir de
la odinofagia o deglucin dolorosa, as como de la bola
orofarngea, denominada por los autores anglosajones
globus, que no es ms que la sensacin constante de
una masa en la orofaringe, sin defecto orgnico verdadero u otro trastorno aparente.

Frecuencia
La disfagia es un trastorno comn, en especial, en
personas de edad avanzada. Aproximadamente del
7 % al 10 % de las personas mayores de 50 aos la presentan en ocasiones, aunque este nmero puede ser aun
mayor debido a que muchos pacientes con estos problemas pueden no haber solicitado nunca atencin mdica.
Del 51 % al 73 % de los pacientes que han sufrido un
accidente vascular enceflico presentan disfagia y, hasta el
25 % de los pacientes hospitalizados, y del 30 % al 40 %

de los pacientes sometidos a cuidados mdicos en el hogar experimentan problemas en la deglucin.

Fisiologa normal de la deglucin


La deglucin normal es un proceso coordinado y
expedito. Consiste en una serie compleja de contracciones neuromusculares voluntarias e involuntarias que
se dividen clsicamente en tres fases. Cada una de
estas proporciona una funcin determinada y, si resulta daada por alguna situacin patolgica origina
sntomas especficos. Es por esto la necesidad de
conocer y comprender el desarrollo de la deglucin
por completo.

Fases de la deglucin
Fase oral
Es la fase preparatoria oral, que se refiere al procesamiento del bolo de alimentos hasta hacerlo
deglutible y la fase propulsiva oral para dar paso a los
alimentos de la cavidad oral a la orofaringe.
El proceso comienza con contracciones de la lengua y los msculos estriados de la masticacin. Este se
lleva a cabo en una forma coordinada para mezclar los
alimentos con saliva y empujarlos de la cavidad oral
anterior hacia la orofaringe, donde el reflejo de deglucin involuntaria se desencadena.

El cerebelo controla las seales aferentes de los


ncleos motores de los nervios craneales V (trigmino),
VII (facial) y XII (hipogloso).
Con una deglucin simple de lquidos, la secuencia
completa dura alrededor de 1 s, para alimentos slidos
puede ocurrir un retraso de 5 s a 10 s mientras el bolo
se acumula en la orofaringe.

Laringitis.
Lesiones del bulbo raqudeo.
Miastenia gravis.
Trastornos motores primarios y secundarios del esfago (Fig. 55.1).
Psiconeurosis.
Accidentes vasculares enceflicos.

Fase farngea
Es de particular importancia, ya que, si no existieran mecanismos protectores larngeos, es probable que
ocurriera broncoaspiracin en esta fase.
De inmediato ocurren eventos rpidos que se superponen. El paladar blando se eleva, el hueso hioides
y la laringe se desplazan hacia arriba y hacia delante,
las cuerdas vocales lo hacen hacia la lnea media y la
epiglotis se pliega hacia detrs y protege la va area.
La lengua empuja hacia detrs y hacia abajo en la faringe el bolo alimentario, ayudada por las paredes
farngeas que se mueven hacia dentro con una onda
contrctil progresiva de arriba hacia abajo.
El esfnter esofgico superior se relaja en esta fase,
contribuye a su abertura el hueso hioides y la laringe
que se desplazan hacia arriba y hacia delante, cierra
despus del paso de los alimentos y retornan a su lugar
las estructuras farngeas.
Esta fase es involuntaria y totalmente refleja, no
ocurre ninguna actividad farngea hasta que el reflejo
de la deglucin no se desencadena. Este ltimo dura
aproximadamente 1 s e involucra los tractos sensoriales y motores de los nervios craneales IX (glosofarngeo)
y X (vago).

Fase esofgica
El bolo es propulsado hacia abajo por movimientos
peristlticos. Persiste hasta que los alimentos en forma
de bolo llegan al estmago. A diferencia del esfnter
esofgico superior, el inferior no es abierto por musculatura extrnseca, sino casi totalmente por msculos
intrnsecos y se cierra despus del paso del bolo para
prevenir el reflujo gastroesofgico.
La mdula controla este reflejo involuntario
deglutorio, aunque la deglucin voluntaria puede ser
iniciada por la corteza cerebral.
Un intervalo de 8 s a 20 s puede ser necesario para
que las contracciones conduzcan el bolo hasta el estmago.

Causa
Se suelen dividir en funcionales y orgnicas.
Las causas de disfagia funcional pueden ser:
Faringitis.
578

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Fig. 55.1. Acalasia, trastorno motor primitivo del esfago (cortesa


del profesor Alejandro Garca Gutirrez. Instituto Nacional de
Gastroenterologa).

Gran parte de las disfagias funcionales son de causa neurolgica y suelen dividirse en dos grandes grupos: neurolgicas y no neurolgicas.
Las causas orgnicas de disfagia, segn la concepcin general de obstrucciones digestivas desarrollada por Wangensteen, pueden ser de tres clases
principales:
1. Obturaciones, cuando existe una obstruccin intraluminal.
a) Cuerpos extraos: prtesis dentarias, alimentos,
baritomas y membranas.
2. Compresiones: por enfermedades de rganos vecinos (procesos extrnsecos originados en los rganos de la vecindad). Cuando ocurre en el esfago intratorcico, forma parte de lo que se conoce
como sndrome mediastinal.

3. Constricciones: procesos intrnsecos del rgano:


a) Congnitas:
Estenosis.
Atresia.
b) Adquiridas:
Inflamatorias:
Esofagitis infecciosas: virales, bacterianas y
micticas.
Esofagitis qumicas: ppticas por enfermedad que origina reflujo gastroesofgico, por
ingestin de custicos o por medicamentos
(Figs. 55.2 y 55.3).
Traumticas:
Perforaciones espontneas o despus de
instrumentaciones esofgicas (colocacin de
sondas, dilataciones, endoscopias y otras).
Vasculares:
Vrices esofgicas.
Neoplsicas:
Tumores benignos.
Tumores malignos (Fig. 55.4).
Excepcionalmente secundarios.
Otras.

Fig. 55.3. Estenosis del tercio superior del esfago por ingestin de
una sustancia custica; se observa la dilatacin proximal (cortesa
del profesor Alejandro Garca Gutirrez. Instituto Nacional de
Gastroenterologa).

Fig. 55.2. Estenosis esofgica por reflujo, en un paciente con una


gran hernia hiatal (cortesa del profesor Alejandro Garca Gutirrez.
Instituto Nacional de Gastroenterologa).

Fig. 55.4. Vista endoscpica de un cncer del tercio inferior del


esfago.

Captulo 55. Afecciones quirrgicas digestivas 579

Formas especficas
Dentro de estas se encuentran:
Disfagia sideropnica de Plummer-Vinson o KellyPaterson: se caracteriza por anemia hipocrmica
idioptica; casi exclusiva del sexo femenino; atrofia
de la mucosa de la boca, orofaringe y parte superior
del esfago; glositis y disfagia. Presenta adems,
membranas en la parte superior del esfago.
Disfagia lusoria: se manifiesta por compresin del
esfago y la trquea, entre la aorta y el conducto
arterioso, en caso de dextraposicin del cayado
artico o por una arteria subclavia derecha anmala
denominada arteria lusoria presente, segn algunos,
en menos de 1 % de los casos.
Disfagia de Valsalva: se debe a la fractura del asta
mayor del hioides.

Clasificaciones

Segn la calidad de los alimentos:


Disfagia a los alimentos slidos.
Disfagia a los alimentos lquidos.
Disfagia absoluta, total o mixta.
Paradjica o caprichosa.

Segn su causa:
Funcionales.
Estructurales, orgnicas o anatmicas.
Mixtas.
Segn su topografa (disfagias proyectadas):
Altas (referidas a la regin cervical).
Medias (intratorcicas).
Bajas (se refieren al nivel de apndice xifoides o
epigastrio).
Segn su evolucin clnica:
Progresivas.
Estacionarias.
Peridicas o alternantes.
Segn el trastorno fisiopatolgico donde se localice:
Disfagia orofarngea.
Disfagia esofgica (ambas pueden ser tanto de causa orgnica como funcional).
Segn grado de dificultad en la deglucin:
Grado I: deglute tanto alimentos slidos como lquidos.
Grado II: dificultad para los alimentos slidos.
580

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Grado III: capaz solo de ingerir alimentos semislidos.


Grado IV: solo ingiere lquidos.
Grado V: no puede ingerir lquidos, pero s deglute la
saliva.
Grado VI: no deglute la saliva, estado denominado
afagia (signo de Rogers).

Fisiopatologa
Disfagia orgnica
Debido a la caracterstica anatmica del esfago,
carente de envoltura serosa en sus porciones torcica
y abdominal, lo cual lo hace mucho ms distensible al
paso de la onda peristltica deglutoria, es necesario que
al menos el 60 % o las dos terceras partes de la luz del
rgano se encuentren comprometidos por una alteracin anatmica, que bien puede tener su origen en el
propio esfago o en un rgano de la vecindad e influir
sobre este. Sus causas son mltiples.

Funcional
Se debe a trastornos en la fisiologa de la deglucin
y la funcin motora del esfago. En la disfagia
orofarngea, los sntomas se originan de una transferencia o transporte disfuncional del bolo alimenticio,
desde la faringe a travs del esfnter esofgico superior hacia el esfago superior. Es ms comn en los
pacientes ancianos y usualmente se presenta como parte
de un espectro de sntomas y signos que ayudan al
mdico para hacer un diagnstico correcto. Los accidentes vasculares enceflicos son la causa ms frecuente de disfagia orofarngea.
La disfagia esofgica es causada por trastornos en
la motilidad o peristaltismo de este rgano y causan un
obstculo en el paso del bolo alimenticio del esfago al
estmago. La acalasia y la esclerodermia son sus principales causas.
Tambin dentro de las causas funcionales del esfago se encuentran los denominados trastornos motores.
Una descripcin aparte merece la disfagia que aparece en la poblacin geritrica, donde concurren varios
factores, tales como: un incremento del tiempo de trnsito oral y farngeo, pobre control y coordinacin del
bolo alimentario, incremento en magnitud y duracin
de las presiones farngeas y una mayor incidencia de
residuos esofgicos despus de la deglucin.
Otros factores son los problemas en la denticin,
atrofia lingual y del borde alveolar, disminucin del sentido del gusto y del olfato, disminucin del tono muscular, incremento de la relajacin de los ligamentos o
disminucin de la elevacin larngea. Todos estos pueden causar disfagia o agravarla, si ya existiera.

Trastornos motores del esfago


Estos trastornos pueden ser primarios y secundarios:
Primarios:
Acalasia.
Espasmo esofgico localizado o difuso.
Esfago de nutcracker o de cascanueces.
Hipertona del esfnter esofgico inferior.
Trastornos motores primarios inespecficos.
Secundarios: afecciones de carcter sistmico
que, como un rgano diana ms, afectan el esfago.
Por lo general son enfermedades del colgeno (conectivopatas), o vasculares. La ms frecuente es la
esclerodermia.

Diagnstico
Las enfermedades del esfago se encuentran dentro de las primeras 50 razones por las cuales los pacientes buscan atencin mdica. Se comprende
entonces que, la disfagia es un sntoma frecuente por
ser la manifestacin principal y ms especfica de enfermedad esofgica. Adems, por la relativa frecuencia con que este sntoma es causado por enfermedades
de otra localizacin, se requiere de un interrogatorio
minucioso y un examen fsico completo para cumplir
con el precepto clnico de ir del sntoma a la enfermedad.
El primer objetivo en evaluar la disfagia es reconocerla (diagnstico positivo), debido a que algunos pacientes no estn conscientes de su dificultad para
deglutir alimentos y estn expuestos a sufrir episodios
silentes de broncoaspiracin; lo segundo es identificar
la regin anatmica que est involucrada en el trastorno (diagnstico topogrfico) y lo tercero, llegar o reconocer la causa de la disfagia (diagnstico causal).
Cuadro clnico
Adems de la propia dificultad en la deglucin, los
pacientes refieren tos, que ocurre durante la ingestin
de los alimentos, la cual puede ser espordica o en forma de accesos, tambin ocurren episodios de ahogo o
sofocacin, sensacin de detencin de alimentos en la
orofaringe o trax superior, cuando intentan deglutir el
alimento.
Se considera que un interrogatorio clnico bien dirigido es capaz de identificar de 80 a 85 % de las causas
de disfagia.
Ante todo paciente con disfagia, es necesario caracterizar esta en relacin con:
Comienzo: lento, insidioso o agudo.
Calidad: dificultad para deglutir los alimentos slidos, lquidos o ambos.

Duracin: las disfagias de largo tiempo de evolucin


indican procesos benignos.
Localizacin: de acuerdo con la proyeccin corporal
referida por el paciente.
Sntomas asociados a la disfagia y su posible relacin con trastornos especficos.
Odinofagia: frecuente en la malignidad e ingestin
de custicos.
Hematemesis: trastornos orgnicos como malignidad, divertculos, vrices esofgicas y otros.
Disfona: malignidad, ya sea propia del esfago o de
un rgano de la vecindad (sndrome mediastinal).
Accesos de tos: cuando ocurre de inmediato despus de la deglucin, pensar en trastornos neuromusculares, si ocurre avanzada esta, es por disfagia de
tipo obstructiva.
Sialorrea: ocurre en obstrucciones totales que impiden la deglucin de la saliva, tambin en trastornos
funcionales severos donde no hay prcticamente deglucin.
Disnea: por broncoaspiraciones, en ocasiones por
fstula traqueoesofgica maligna.
Regurgitaciones: enfermedad por reflujo gastroesofgico complicada.
Pirosis: estenosis pptica o esclerodermia.
Halitosis: divertculos esofgicos.
Dolor torcico: en personas jvenes indica trastornos motores esofgicos usualmente de tipo primario, en personas de edad avanzada sugiere tumores
localmente avanzados. Tambin esofagitis.
Prdida de peso: en los ancianos carcinoma y en los
jvenes acalasia.
Adems, se debe conocer, si el paciente utiliza
medicamentos, por la capacidad de algunos de estos
de provocar lesin de la mucosa directa, o indirectamente por medio de la disminucin del tono del esfnter
esofgico inferior, que causa reflujo gastroesofgico.
Dentro del primer grupo se encuentran antibiticos tales como doxiciclina, tetraciclina, clindamicina,
trimetoprimsulfametoxazol y medicamentos AINE. En
el segundo grupo se encuentra la teofilina, nitratos, antagonistas del calcio, alcohol, grasas y chocolate.
Los caracteres clnicos, segn la causa, son los siguientes:
Disfagia funcional:
Disfagia peridica o alternante: por lo general son
menos intensas que las orgnicas. Ocurre, en ocasiones, un comportamiento paradjico, es decir,
existe dificultad para los lquidos, sin embargo, no
para los slidos.
Captulo 55. Afecciones quirrgicas digestivas 581

Con frecuencia su comienzo brusco se debe a trastornos funcionales con algunas excepciones (ingestin de cuerpo extrao y esofagitis custica) y presentan sntomas asociados, de tipo neurovegetativos
o psicgenos.
Las manifestaciones generales no suelen ser tan intensas.
Disfagia orgnica:
Disfagias progresivas: si evolucionan, alcanzan
mayores grados de intensidad que las funcionales, primero dificultad para ingerir alimentos slidos, luego a los lquidos, despus solo saliva y
finalmente no puede deglutir esta (signo de
Rogers). Son de comienzo insidioso y lento. Presentan sntomas asociados tales como odinofagia,
hematemesis y otros.
Las manifestaciones generales son importantes sobre todo en las de larga evolucin.
Examen fsico
Se necesita de un completo examen fsico general,
as como un examen especfico para cada rgano o
sistema. Esto es, con frecuencia, suficiente para llegar
al diagnstico. A continuacin se destacan algunos aspectos de importancia.
La valoracin neurolgica debe incluir el estado
mental del paciente, sus funciones sensoriales y motoras, as como los reflejos tendinosos profundos con un
examen de los nervios craneales y cerebelo. Los pacientes con trastornos en su funcin cognitiva y que
estn bajo sedacin, deben ser cuidadosamente evaluados, debido a que su estado neurolgico puede interferir en la funcin deglutoria. El examen de las
funciones sensitivas y motoras puede revelar un nuevo
accidente vascular enceflico o identificar una enfermedad avanzada.
Es importante el estudio de los nervios craneales
asociados con la deglucin, en particular el componente motor y las fibras sensoriales de los pares craneales
V, VII, IX, X y XII. Un reflejo nauseoso deprimido se
asocia con un riesgo aumentado de broncoaspiracin.
La voz hmeda indica aspiracin larngea crnica,
mientras que la voz dbil, o bitonal indica patologa de
las cuerdas vocales.
La salivacin adecuada resulta en una mucosa oral
rosada y bien hidratada. Algunos medicamentos y enfermedades inducen xerostoma, interfieren en la mezcla y propulsin adecuada de los alimentos hacia la
orofaringe posterior y causan disfagia. Por lo anterior, es necesario el estudio de la cavidad orofarngea
y la realizacin de una nasofaringoscopia para eva582

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

luar esta posibilidad, as como una laringoscopia indirecta, para la inspeccin de las cuerdas vocales y la
hipofaringe.
La palpacin bimanual del suelo de la boca, lengua
y labios detecta masas y funcin motora anormal. El
examen dental puede demostrar inflamacin u otros
trastornos estructurales. El examen orofarngeo se completa con la inspeccin del paladar blando, su posicin
y simetra durante la fonacin y sin esta.
Es muy til ver cmo el paciente deglute alimentos slidos y lquidos, donde se demuestra con esta
observacin su control neuromuscular sobre la deglucin, as como la comprobacin directa de la elevacin larngea durante cada deglucin, mediante la
palpacin del cartlago tiroideo, lo cual es de gran importancia en la proteccin de las aspiraciones hacia
el tracto respiratorio. Asimismo, es necesaria la observacin directa del cierre de los labios, el cierre
mandibular, la movilidad y fuerza de la lengua, la elevacin del paladar, la salivacin y la sensibilidad oral,
si fuera necesario.
Por ltimo, se debe destacar la necesidad de un
examen del cuello para detectar masas tiroideas y
adenopatas. Como en los pacientes con disfagia de
larga data puede existir repercusin importante sobre
el sistema respiratorio, la valoracin de este es de particular importancia. El trax, con un dimetro
anteroposterior aumentado y disminucin del murmullo
vesicular, puede indicar enfermedad pulmonar
obstructiva crnica por aspiraciones crnicas. El abdomen debe ser inspeccionado en busca de masas u
organomegalia. La presencia de sangre en las heces
puede ser signo de neoplasias o esofagitis.
Exmenes complementarios
Los estudios iniciales se deben limitar a mtodos
especficos que se derivan del diagnstico diferencial,
despus de concluido el interrogatorio y el examen fsico del paciente.
Es decir, los estudios se fundamentan en las condiciones clnicas especficas halladas en el paciente y,
los resultados de uno, pueden generar la indicacin o
necesidad de la realizacin de otro. Por lo general, en
la mayor parte de los pacientes los dos estudios iniciales son:
Rayos X simple del esfago: se debe realizar, cuando hay el antecedente de la ingestin de un cuerpo
extrao y existe la sospecha de que se haya producido una perforacin (Fig. 55.5).
Rayos X baritado de esfago, estmago y duodeno:
se debe emplear como primer paso, incluso antes de

repetidas en forma de neumonas complicadas o no,


as como posibles causas de la disfagia que tengan su
origen en rganos intratorcicos. El estudio se completa con complementarios hematolgicos, principalmente para comprobar la presencia o no de
complicaciones infecciosas y evaluar el estado
nutricional del enfermo (hemoglobina, protenas totales y albmina srica).

Fig. 55.5. Rayos X simple, oblicua derecha del trax, para visualizar
el esfago en un paciente que ingiri un cuerpo extrao (prtesis
dental). Cortesa del profesor Alejandro Garca Gutirrez. Instituto
Nacional de Gastroenterologa.

una esofagoscopia, porque brinda al endoscopista una


visin preliminar del esfago, lo que se conoce como
mapa de carretera, ya que alerta al operador sobre
posibles anomalas estructurales del esfago que
incrementaran considerablemente el riesgo del proceder. Tambin es til para trazar una estrategia
preendoscopia, en caso de que alguna intervencin
teraputica fuera necesaria durante su realizacin.
El estudio con doble contraste incrementa
significativamente su beneficio. Solo se exceptan
los pacientes en quienes se sospecha la posibilidad
de una perforacin esofgica.
Endoscopia del tracto digestivo superior: permite la
inspeccin visual directa del esfago, de la lesin,
del estmago y el duodeno en busca de trastornos
asociados que puedan o no tener relacin con la disfagia; asimismo posibilita la toma de muestras de la
lesin, a veces ayudados por tinciones especiales,
para estudios citolgicos o histolgicos. Su valor adems de diagnstico, es teraputico en los casos que
lo requieran. Ms recientemente se aade un uso de
estadiamiento con la incorporacin del ultrasonido
intraesofgico, en caso de tumores esofgicos y
gstricos. Es la prueba de mayor sensitividad y especificidad en el estudio de afecciones de estas localizaciones.
Es tambin de valor, en esta primera etapa, la
realizacin de rayos X trax simple, donde se puedan
comprobar consecuencias de las broncoaspiraciones

Entre otros estudios se tienen:


Relacionados directamente con la deglucin:
Laringoscopia transnasal, para la visualizacin directa del proceso de la deglucin en sus fases
orofarngeas.
Electromiografa de la deglucin.
Prueba del reflejo de la tos.
Electromiografa larngea.
Para identificar trastornos funcionales del esfago:
Rayos X baritado de esfago, estmago y duodeno.
Cinevideorradiografa.
Manometra estacionaria o de 24 h.
El pH estacionario o de 24 h.
Prueba estndar de Skinner para reflujo cido.
Estudios con radioistopos para medir el trnsito
esofgico y determinar si existe reflujo gastroesofgico o duodenogastroesofgico.
Para identificar trastornos estructurales del esfago:
Rayos X baritado de esfago, estmago y duodeno.
Endoscopia del tracto digestivo superior.
Biopsias o estudios citolgicos.
Ultrasonido intraesofgico.
Ultrasonido intraartico.
Tomografa axial computarizada simple, helicoidal
y con contraste digestivo o vascular, si fuera necesario.
Resonancia magntica, en ocasiones necesarias.
Pruebas de funcin duodenogstrica:
Medicin del vaciamiento gstrico.
Anlisis de secreciones cidas.
Endoscopia del tracto digestivo superior.
El pH intragstrico de 24 h.
Prueba de bilirrubina para reflujo alcalino.

Diagnstico topogrfico
Segn la topografa de la disfagia, existen caractersticas comunes que la identifican, como se relaciona
a continuacin:
Captulo 55. Afecciones quirrgicas digestivas 583

Disfagia orofarngea:
Accesos de tos y episodios de sofocacin.
Dificultad en iniciar la deglucin.
Detencin de los alimentos en la orofaringe.
Sialorrea.
Prdida inexplicable de peso.
Cambios de los hbitos dietticos.
Infecciones respiratorias recurrentes.
Cambios en la voz.
Regurgitacin nasal.
Disfagia esofgica:
Detencin de los alimentos en el trax.
Regurgitacin oral o farngea.
Sialorrea.
Prdida inexplicable de peso.
Cambios de los hbitos dietticos.
Infecciones respiratorias recurrentes.
Cambios en la voz.
Debido a que muchos de los sntomas o signos
observados en la disfagia orofarngea se pueden encontrar tambin en la de tipo esofgica, la distincin
clnica entre una y otra se puede hacer en particular
difcil. Por lo anterior, en algunos casos, se necesitan
de procedimientos adicionales para su diferenciacin.
Por las misma razones, se observa poco til la separacin que hacen algunos facultativos entre disfagia
oral y farngea (las denominadas disfagias de transferencia).
Correlacin entre el diagnstico causal
y topogrfico
Disfagia orofarngea:
Trastornos neurolgicos y accidentes vascula-res
enceflicos:
Infarto cerebral.
Infarto del tallo cerebral.
Hemorragia intracraneal.
Enfermedad de Parkinson.
Enfermedades degenerativas:
Esclerosis mltiple.
Esclerosis lateral amiotrfica.
Enfermedad de Huntington.
Posinfecciosas:
Poliomielitis.
Sfilis.
Miopatas esquelticas:
Dermatomiositis.
Poliomiositis.
Distrofias musculares.
Otras:
Miastenia gravis.
584

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Demencias.
Tumores.
Neuropatas perifricas.
Lesiones estructurales:
Tiromegalia.
Masas inflamatorias.
Hiperostosis cervical.
Membranas congnitas.
Divertculo de Zenker.
Ingestin de custicos.
Neoplasias.
Desrdenes psiquitricos:
Disfagia psicgena.
Causas iatrognicas:
Reseccin quirrgica.
Fibrosis posradiacin.
Medicamentos.
Disfagia esofgica:
Desrdenes neuromusculares:
Acalasia.
Qumicas.
Por medicamentos.
Anillo de Schatzki.
Membranas esofgicas:
Cuerpos extraos.
Lesiones estructurales extrnsecas e intrnsecas:
Compresiones vasculares:
Estenosis.
Ppticas.
Inducidas por radiacin.
Aorta y aurcula izquierda agrandada.
Vasos aberrantes.
Lesiones obstructivas intrnsecas:
Tumores:
Masas mediastinales.
Linfadenopatas.

Otros trastornos motores primarios


y secundarios
Bocio intratorcico
Se afirman que las disfagias orofarngeas son con
mayor frecuencia de causa funcional, mientras que las
esofgicas son, en su mayora, de tipo orgnicas, aunque por supuesto pueden existir orofarngeas orgnicas como esofgicas funcionales.

Conducta
En el mdico de la familia
En este nivel, el mdico, despus de un interrogatorio y examen fsico meticuloso, debe tener los conocimientos suficientes para valorar de qu tipo de disfagia
se trata. No obstante, es pertinente la interconsulta del
enfermo con el jefe del Grupo Bsico de Trabajo, que
es un especialista en medicina general integral, y en
conjunto determinar la conducta que se ha de seguir.
Ante todo paciente con disfagia, es necesario una
valoracin clnica cuidadosa y un examen fsico completo. No importa que tan lejos se pueda estar de un
centro hospitalario, un estudio clnico integral es tan
necesario como un mtodo complementario especfico
y se puede completar en la primera consulta.
En el hospital
El objetivo primero es definir, si es una disfagia orgnica o funcional, conforme a los caracteres clnicos.
En gran parte de los pacientes esto es posible, y desde
el punto de vista clnico, se puede sospechar una disfagia orgnica o funcional; sin embargo, el riesgo de error
diagnstico en un subgrupo de ellos sera tan considerable que, por lo general, estos enfermos requieren
exmenes complementarios que determinen su causa,
o al menos excluyan enfermedades orgnicas del esfago, en especial las oncoproliferativas, por la significacin tan grave que representan al paciente. En estos
casos, la realizacin de un estudio contrastado de esfago, estmago y duodeno es, por lo general, suficiente
en la mayor parte de los pacientes, complementado de
preferencia con una esofagoscopia y biopsia de ser
necesario.
Se recomienda que en los pacientes: donde existan
dudas diagnsticas, se compruebe un proceso orgnico, se necesiten de estudios ms especficos, se tengan fuertes sospechas de malignidad, o no exista mejora
con el tratamiento impuesto, se interconsulte con los
grupos especializados del centro de atencin mdica
secundaria ms cercano.

Tratamiento
Las causas de disfagia son tan numerosas que no
existe un tratamiento nico o estndar, sino que este va
a estar condicionado a la enfermedad causal.
Los objetivos para el tratamiento de la disfagia son:
reducir la aspiracin, mejorar la habilidad para comer y
deglutir, as como elevar el estado nutricional. Cuando
es posible, el tratamiento est dirigido al trastorno patolgico subyacente. Por desgracia, la mayor parte de
las enfermedades causantes de la disfagia no respon-

den a tratamiento farmacolgico, como es el caso de


los pacientes con accidentes vasculares enceflicos y
otros trastornos neurolgicos.
Es por esto la necesidad de individualizar el tratamiento basado en el defecto funcional u orgnico subyacente. En este proceso de rehabilitacin, se debe
cumplir con un principio bsico de esta, y es que, el
mejor tratamiento para una actividad defectuosa cualquiera, es realizar la actividad misma. Es decir, deglutir
es la mejor forma de tratar la disfagia, por supuesto,
para los casos en que su causa sea funcional y nunca
orgnica, en esta ltima, el tratamiento debe ir dirigido
hacia la propia enfermedad.
Los mdicos de la familia pueden reducir los sntomas y riesgos de las complicaciones por una evaluacin
enrgica y temprana y en el tratamiento de los pacientes
con accidentes vasculares enceflicos. Los mdicos
deben recomendar a todos los pacientes, en especial los
ancianos, tomar sus medicamentos con un vaso de agua
lleno en posicin erecta, mientras estn encamados.
Es preferible remitir los pacientes, cuando la causa de la disfagia no est clara, cuando hay evidencia
de aspiracin o se requieren estudios diagnsticos adicionales.
A continuacin se muestran algunos trastornos especficos y las medidas que puedan ser tiles en esas
situaciones.
Enfermedad

Tratamiento

AVEs, enfermedades

Modificacin diettica,
maniobras compensatorias degenerativas y terapia deglutoria del sistema
nerviso central
Sndrome de Wallenberg Girar la cabeza hacia el
lado del infarto, Modificacin diettica, terapia
deglutoria
Estenosis pptica
Dilatacin del esfago,
acalasia
Enfermedad por reflujo
Modificacin diettica,
gastroesofgico
maniobras posturales y terapia farmacolgica
Espasmo esofgico difuso Farmacoterapia
Cncer esofgico
Esofagectoma
Modificaciones en la dieta
Es la forma ms comn de tratamiento de la disfagia. Se modifica la textura y viscosidad de los alimentos. El grado de modificacin est relacionado con
Captulo 55. Afecciones quirrgicas digestivas 585

capacidad de deglutir del enfermo y se hace usualmente


de forma subjetiva, es decir, la viscosidad de la mezcla
est en dependencia de quien la prepara, y toma como
referencia la fluidez de otros alimentos; para hacerlo
de forma objetiva se utiliza un dispositivo llamado
viscmetro.
Consiste en la utilizacin de dieta blanda o incluso
lquida, pero de alto contenido nutritivo, usualmente con
escaso volumen, pero con pocos intervalos entre uno y
otro, para evitar la deshidratacin, desnutricin y las
broncoaspiraciones que son complicaciones comunes
de la disfagia.
Terapia deglutoria
Esta se divide en tres tipos. Tcnicas compensatorias:
1. Maniobras posturales: su objetivo fundamental es
disminuir el riesgo de aspiracin y mejorar el aclaramiento farngeo. En muchos pacientes solo se
requieren de estas medidas para mantener la alimentacin oral:
a) Posicin de mentn recogido: disminuye el espacio, entre la base de la lengua y la pared posterior de la faringe, crea un incremento en las
presiones farngeas para desplazar el bolo
alimentario a travs de la regin farngea. Es de
valor tambin para los que presentan un reflejo
deglutorio tardo, debido a que estrecha la entrada a la va area e incrementa el espacio
vallecular, aumenta la posibilidad de que el bolo
permanezca en este antes de desencadenar el
reflejo farngeo y disminuya el riesgo de aspiracin.
b) Rotacin de la cabeza hacia el lado opuesto de
la lesin: cierra el seno piriforme de ese lado y
dirige el alimento hacia el lado sano ms fuerte.
Esta postura adems, proporciona presin externa sobre las cuerdas vocales daadas y las
desplaza hacia la lnea media, lo que mejora el
cierre de la va area.
c) Inclinacin de la cabeza hacia el lado ms fuerte: tiende a dirigir el bolo directamente hacia ese
lado, tanto en la cavidad oral como farngea. Esta
tcnica es efectiva para los pacientes con
disfuncin unilateral de la lengua o trastornos
farngeos unilaterales.
d) Cuando se descansa sobre un lado o de espalda
durante la deglucin, previene, a veces, broncoaspiraciones. Esto es til para los pacientes
que aspiran despus de deglutir, debido a residuos en la faringe. En estos casos las aspiraciones ocurren porque el material residual en la fa586

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

ringe cae por gravedad en la va area, cuando


inhalan despus de la deglucin.
2. Maniobras voluntarias para proteger la va area:
la deglucin supragltica es una tcnica diseada
para cerrar la va area voluntariamente antes y
durante la deglucin protegida de la broncoaspiracin, lo cual puede ser de valor para los que
tienen un cierre larngeo reducido. Su aprendizaje
tiene cuatro etapas:
a) Tomar una inspiracin profunda y no expulsar el
aire.
b) Retener la respiracin y cubrir ligeramente el
tubo de traqueostoma, si existe.
c) Retener la respiracin mientras deglute.
d) Toser de inmediato despus de la deglucin.
La deglucin supragltica extendida es til para
los pacientes con reducciones severas en la movilidad lingual o que la tienen reducida por procedimientos quirrgicos, con frecuencia por cncer oral. En estos casos no existe el trnsito oral
o es muy corto. En estos enfermos se usan las
tcnicas siguientes:
Retener la respiracin firmemente.
Poner de 5 mL a 10 mL de lquido en la boca.
Continuar reteniendo la respiracin y echar la
cabeza para atrs, de tal forma que el lquido
pasa a la faringe como un todo.
Deglutir dos o tres veces o tantas como se
requieran para limpiar la mayora del lquido,
mientras se contina reteniendo la respiracin.
Toser para limpiar cualquier residuo de la faringe.
La deglucin supersupragltica incorpora la
deglucin supragltica con el efecto Valsalva.
Esta tcnica est dirigida para el cierre de la
va area voluntariamente, por la elevacin del
cartlago aritenoides anteriormente hasta la
base de la epiglotis antes y durante la deglucin. Esta estrategia es usada en pacientes con
cierre reducido de la va area, en particular
aquellos con una laringectoma supragltica.
3. Maniobras voluntarias para mejorar el aclaramiento del bolo:
a) La deglucin con esfuerzo:
Est diseada para mejorar los movimientos
de la base de la lengua y mejorar, a su vez, el
aclaramiento del bolo del espacio vallecular.
Se les indica a los pacientes deglutir arduamente (con esfuerzo).
b) La maniobra de Mendelson:
Se usa para mejorar la elevacin larngea y la
abertura cricofarngea durante la deglucin.

Se indica deglutir y mantener la deglucin por


2 s o 3 s, entonces completar la deglucin y
descansar, cuando la faringe est en su posicin ms alta.
Repetir la deglucin y limpiar de alimentos toda
la faringe para aquellos con excesivos residuos
farngeos.
c) Terapia indirecta, que consiste en ejercicios para
fortalecer los msculos de la deglucin.
d) Terapia directa, que son ejercicios que se realizan mientras se deglute.
Estos dos ltimos tipos de ejercicios se deben
realizar de 5 a 10 veces por da. Algunos de estos son:
Los ejercicios labiales mejoran la habilidad del
paciente para prevenir la salida de lquido o
alimentos fuera de la cavidad oral.
Los ejercicios linguales son usados para facilitar la manipulacin del bolo y su propulsin a
travs de la cavidad oral o facilitar la retraccin de la base de la lengua.
Los ejercicios para la mandbula ayudan a los
movimientos rotatorios de la masticacin.
Los ejercicios respiratorios se recomiendan
para mejorar la funcin respiratoria.
Los ejercicios de aduccin de las cuerdas vocales promueven el fortalecimiento de las cuerdas vocales dbiles.
Las maniobras de sostener la lengua facilitan
los movimientos compensatorios anteriores de
la pared farngea posterior.
Los ejercicios de movimientos de la cabeza incrementan el movimiento anterior del complejo
laringeohioideo y la abertura del esfnter esofgico superior.
El mantenimiento de la alimentacin oral, con frecuencia, solo requiere tcnicas compensatorias para
reducir el riesgo de broncoaspiracin y mejorar el aclaramiento farngeo.
Otros tratamientos
La ciruga no es una opcin frecuente para el tratamiento de la disfagia funcional orofarngea, aunque puede ser til en pacientes seleccionados. La tcnica ms
comn es la miotoma cricofarngea, que consiste en la
seccin del msculo cricofarngeo para reducir la resistencia al flujo de salida de la orofaringe. En ocasiones,
se acompaa de suspensin del cartlago tiroideo para
mejorar la elevacin larngea durante la deglucin.
En otros pacientes puede ser necesaria la alimentacin enteral, cuando no se logra nutrir e hidratar al

enfermo adecuadamente por va oral. Cuando hay peligro de broncoaspiracin o esta ha ocurrido o cuando
existe obstruccin esofgica e infecciones respiratorias recurrentes, tambin se requiere de alimentacin
enteral. El mtodo para llevar a cabo esta es mediante
la realizacin de una gastrostoma, ya sea de forma
abierta o endoscpica percutnea. Una forma alternativa es la alimentacin oroesofgica por sonda.
En algunos pacientes es posible el uso de prtesis
transtumorales, en caso de tumores esofgicos, colocadas por ciruga abierta o mediante mtodos endoscpicos.
La principal indicacin de la ciruga es en las
disfagias orgnicas, principalmente esofgicas, donde
existen diferentes tcnicas, que dependen de la afeccin orgnica que la origine.
La alimentacin parenteral pocas veces est indicada.
Debido al riesgo significativo de aspiracin area
en algunos de los pacientes con disfagia, se han ideado
procedimientos quirrgicos para los que esta complicacin se hace peligrosamente frecuente. Algunos de
estos son:
Traqueostoma: aunque empeora la disfagia, puede
prevenir la broncoaspiracin o facilitar su tratamiento.
Medializacin: ayuda a restaurar el cierre gltico y
las presiones subglticas durante la deglucin.
Suspensin larngea, coloca la laringe en una posicin ms protegida debajo de la base de la lengua.
Cierre larngeo para cierre de la glotis y proteger la
va area pero con un precio muy caro que es de la
fonacin.
Separacin laringotraqueal: separa la va area del
tracto alimentario. En condiciones urgentes, donde
hay una necesidad inminente de disminuir las aspiraciones de secreciones, la traqueostoma es el mtodo de eleccin. En condiciones de cronicidad, donde no existen posibilidades de recuperacin de una
deglucin segura, as como de la voz, la laringectoma
es el mtodo ms efectivo. En los que la obtencin o
recuperacin de estas funciones es incierta, pero la
aspiracin entraa riesgo, el cierre larngeo temporal o procedimientos de derivacin se pueden usar.

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CAPTULO 56

AFECCIONES QUIRRGICAS DEL ESFAGO


Dr. Alejandro Garca Gutirrez

Estas afecciones derivan su importancia, principalmente, de las dificultades que ocasiona su abordaje
quirrgico, debido a la ubicacin que tiene el esfago
en tres regiones del cuerpo (cuello, trax y abdomen),
a su profundo recorrido por la parte posterior del
mediastino y a la carencia de cubierta serosa, lo que
hace ms inseguras las suturas que se le realizan. Por
estas razones, durante mucho tiempo existi un criterio
pesimista sobre los resultados de este tratamiento en
sus diversas enfermedades, muchas de las cuales lo
tienen como nica opcin.
Sin embargo, los avances logrados en los ltimos
50 aos en el diagnstico precoz de sus enfermedades,
debido al progreso de los medios de diagnstico; a los
avances en la reanimacin preoperatoria, con la
correccin de los trastornos nutricionales e hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base, as como los
novedosos mtodos anestsicos y tcnicas quirrgicas,
han mejorado los resultados obtenidos con el tratamiento
quirrgico, el cual ha sido posible poner en beneficio de
los pacientes que lo requieren con una aceptable seguridad.
En este captulo se estudian las caractersticas
embriolgicas, anatmicas, histolgicas y fisiolgicas
del esfago, para la mejor comprensin de sus afecciones, y se realiza una somera descripcin de las caractersticas clnicas y teraputicas de cada una de las
ms importantes.

Embriologa
El esfago se origina junto con la faringe, la glndula tiroides, la laringe, la trquea, los bronquios y los
pulmones, en la hoja endodrmica del blastodermo, lo
que explica la frecuencia de las anomalas combinadas
de estos rganos.
En las primeras semanas del desarrollo embrionario se forma un canal por delante del tubo neural primitivo, desde su porcin ceflica a la caudal, el cual est
comunicado con el saco vitelino y representa el origen
embrionario del tubo digestivo. A continuacin, este
canal se oblitera y se convierte en el tubo intestinal
primitivo, que se compone de tres partes: proenteron o
intestino anterior, situado en la porcin ceflica de este

tubo; mesoenteron o intestino medio, en su parte intermedia e, infraenteron o intestino posterior, en su parte
caudal (Fig. 56.1).

Fig. 56.1. Tubo intestinal primitivo en el embrin de 3 mm (Arey,


1965).

Las clulas epiteliales, que obliteraron el canal original para convertirlo en el tubo intestinal primitivo, sufren un proceso de vacuolizacin y se desplazan hacia
la periferia del tubo, mientras se forma en su centro
una verdadera luz o conducto que da origen del tracto
intestinal. Cualquier alteracin o detencin del desarrollo embrionario en una de estas fases, ocasiona
alguna de las anomalas obstructivas o estenosantes que
se referirn ms adelante.
En el tubo intestinal anterior o proenteron, se originan mamelones laterales que progresan hasta su fusin en la parte central, con formacin de un tabique
que lo divide en dos porciones en sentido anteroposterior
(Fig. 56.2). Del tubo anterior se originan la glndula
tiroides, la laringe, la trquea, los bronquios y los pulmones, mientras que del tubo posterior se forma el esfago. Este origen comn explica la aparicin de
anomalas congnitas del esfago con fstulas a la trquea o los bronquios.

Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 589

Fig. 56.2. Tabicamiento del proenteron en las distintas etapas del


desarrollo (Arey, 1965).

En las primeras tres semanas, el futuro esfago es


solo un pequeo cilindro en la porcin ceflica del tubo
intestinal primitivo, pero, a partir del segundo mes de
vida embrionaria y favorecido por el desarrollo del trax y del abdomen del embrin, el esfago se elonga,
sincrnicamente con el progreso del diafragma, hasta
que el estmago llega a ocupar su posicin normal en
el abdomen, antes de que se produzca la fusin de los
brotes del septum transversum y de las membranas
pleuroperitoneales, que llegan a formar el diafragma a
los 3 meses aproximadamente del desarrollo del embrin. Las alteraciones del desarrollo en esta fase explican anomalas como el esfago corto y las hernias
diafragmticas congnitas.

Anatoma
Faringe
Es indispensable estudiar su anatoma, para comprender la del esfago y su fisiologa.
La faringe est interpuesta entre la nariz y la boca
en su parte proximal, y el esfago y la trquea en su
parte distal, constituyen una encrucijada encargada de
separar los alimentos y el aire, cuando estos pasan a
travs de esta rea. Es necesario que posea un fino
control motor, lo que se refleja en la complejidad de su
estructura.
La faringe es un cilindro hueco, de 12 cm a 14 cm
de longitud que se extiende, desde la base del crneo,
hasta el borde inferior del cartlago cricoides, el cual
est limitado posteriormente por la columna cervical.
La integran diversos grupos musculares y, en su parte
inferior, est sostenida por delante por los cartlagos
aritenoides, cuneiforme y cricoides.
Tradicionalmente la faringe se ha dividido en tres
segmentos: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. La
nasofaringe se extiende, desde la base del crneo, de590

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

trs del paladar blando, hasta el borde posterior de este


y no forma parte del tracto digestivo. Sin embargo, los
msculos localizados en la nasofaringe contribuyen a
elevar el paladar blando y a cerrar el pasaje nasofarngeo durante la deglucin, de esta forma evitan que
el bolo alimenticio entre en la cavidad nasal. La
orofaringe se extiende, desde el paladar blando y la
base de la lengua por arriba, hasta el nivel del hueso
hioides por abajo y contiene el borde superior de la
epiglotis, denominado vallcula. En esta rea se cruzan los tractos respiratorio y gastrointestinal. La
hipofaringe se extiende, desde la vallcula y la base de
la lengua por arriba, hasta el borde inferior del cartlago cricoides y contiene el esfnter esofgico superior.
Los grupos musculares que participan en la deglucin son los del paladar blando, el istmo farngeo, la
lengua, los hioideos, los constrictores de la faringe y los
que elevan y desplazan la faringe en direccin anterior.
Estos pueden ser clasificados como msculos extrnsecos, encargados de alterar la forma de la faringe, y
cerrar las vas areas y msculos intrnsecos, responsables de colapsar la luz de la faringe y propulsar el
bolo alimenticio.
Los msculos extrnsecos, incluso el elevador del
velo del paladar, el tensor del velo del paladar, el
palatogloso y otros, estn localizados en la nasofaringe;
junto con el palatofarngeo. Estos, elevan y tensan el
paladar blando y la vula, cierran el pasaje nasal y evitan que la presin generada en la boca se disipe a travs de la nariz.
Cuando se produce una parlisis selectiva de estos
msculos, como ocurre en algunas enfermedades
neurolgicas, el bolo es empujado algunas veces hacia
la nasofaringe. Los msculos estilohioideo, estilogloso,
palatofarngeo, estilofarngeo, vientre posterior del
digstrico y otros localizados posteriormente, causan elevacin, mientras que el geniohioideo, milohioideo, vientre anterior del digstrico, tirohioideo y otros localizados
anteriormente, dan lugar a desplazamiento anterior de la
laringe y de la faringe y contribuyen a abrir el esfnter
esofgico superior. La activacin de estos grupos de
msculos desarrolla una presin negativa en la hipofaringe.
La combinacin de la presin negativa que precede al bolo y la presin positiva causada por la lengua, el
paladar y la porcin proximal de la faringe, por detrs,
le imparte al bolo un poderoso movimiento hacia adelante, que resulta en inyeccin a alta velocidad de este
en el esfago. Cuando estos componentes estn ausentes o disminuidos, en los pacientes con trastornos
motores de la lengua o laringectomizados, el trnsito
del bolo alimenticio est impedido. Cuando ocurre la
deglucin, los msculos tiroaritenoideo, aritenopigltico,

aritenoides oblicuo y otros, cierran la laringe y evitan


que los alimentos entren en la trquea.
Los msculos intrnsecos son los constrictores superior, medio e inferior de la faringe; se superponen
como tejas en un tejado y se insertan en una lmina
conectiva, llamada la aponeurosis bucofarngea. En la
parte superior de la faringe esta aponeurosis est unida a la fascia prevertebral por un rafe medio, pero
distalmente los constrictores son muy movibles en sentido vertical en relacin con la fascia prevertebral, lo
que les permite un movimiento considerable durante la
deglucin.
El msculo constrictor inferior de la faringe tiene
dos componentes anatmicos: el msculo tirofarngeo,
que se extiende en la parte posterior desde el cartlago
tiroides, cubre el constrictor medio y el cricofarngeo.
El msculo cricofarngeo se forma de un asa muscular
horizontal que rodea la entrada del esfago, constituyen parte del esfnter esofgico superior y de un componente oblicuo, en la parte posterior y proximal del
cricofarngeo, unido al rafe medio. Esta composicin
crea un rea triangular fina en la parte posterior de la
hipofaringe, conocido como el tringulo de Killian. Esta
rea es estructuralmente dbil, permite la protrusin
de la mucosa a su travs, lo que da lugar a la formacin de los divertculos de Zenker (Fig. 56.3).

Fig. 56.3. Zona triangular dbil en la parte posterior de la regin


faringoesofgica, donde se localizan los divertculos de pulsin de
Zenker.

El esfnter esofgico superior est formado por la


parte horizontal del msculo cricofarngeo y porciones
del constrictor inferior de la faringe, por lo que este
esfnter es parte de la faringe.

Esfago
El esfago es un rgano tubular, continuador de la
faringe. Se extiende, desde el borde inferior del cartlago cricoides y ocupa sucesivamente el cuello, el
mediastino posterior y una pequea porcin del abdomen, para terminar en el cardias. Se encuentra fijo a
los planos posteriores del trax por ligamentos y msculos periesofgicos, traqueoesofgicos, broncoesofgicos y frenoesofgicos, restos del meso posterior
primitivo y del mesocardio posterior, por los cuales
transcurren vasos y nervios. Su situacin y fijeza lo
convierte en un rgano de difcil manipulacin quirrgica.
Su longitud es de 24 cm a 28 cm y oscila con la
estatura del individuo: de 5 cm a 6 cm para el segmento
cervical, de 16 cm a 18 cm para el torcico, de 1 cm a
1,5 cm para el diafragmtico y de 2 vma 2,5 cm para el
abdominal.
La porcin cervical desciende, entre la trquea y
la columna vertebral, desde el nivel de la sexta vrtebra hasta el espacio entre la primera y segunda vrtebras dorsales posteriormente y la orquilla esternal por
delante, con un trayecto ligeramente desviado hacia la
izquierda. Los nervios recurrentes larngeos estn situados en el ngulo diedro, entre el esfago y la trquea, a cada lado. En la porcin lateral se relaciona
con los vasos carotdeos y los lbulos laterales de la
glndula tiroides.
La porcin torcica del esfago comienza en el
orificio superior del trax y termina al nivel del hiato
del diafragma. En la parte superior del trax est relacionado por delante con la pared posterior de la trquea y por detrs con la fascia prevertebral.
Inmediatamente por encima de la bifurcacin traqueal,
el esfago pasa hacia la derecha de la aorta, lo que
puede causar una indentacin en su borde izquierdo,
apreciable en un esofagograma baritado. Por debajo
de esta escotadura, el esfago cruza por detrs la bifurcacin de la trquea y el origen del bronquio principal izquierdo, debido a la ligera desviacin hacia la
derecha de la porcin terminal de la trquea por la aorta. Ms abajo, el esfago se desva ligeramente hacia
la izquierda y se relaciona con la cara posterior del
pericardio, mientras que por detrs, el esfago torcico
sigue la curvatura de la columna vertebral y se mantiene en ntimo contacto con los cuerpos vertebrales hasta la octava vrtebra, desde donde se separa hacia
adelante para alcanzar el hiato esofgico del diafragma.
El esfago tiene una relacin muy importante, desde el punto de vista quirrgico, con el conducto torcico,
el cual pasa a travs del hiato, procedente de su origen
en la cisterna de Pequet en el retroperitoneo, sobre la
cara anterior de los cuerpos vertebrales, por detrs de
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 591

la aorta y por debajo del pilar derecho del diafragma.


Al llegar al trax, el conducto torcico se sita por detrs del esfago, entre la vena cigos a la derecha y la
porcin descendente de la aorta a la izquierda.
La porcin abdominal del esfago comienza a nivel del hiato diafragmtico, donde est rodeado por la
membrana frenoesofgica, un ligamento fibroelstico que se origina en la fascia subdiafragmtica,
como continuacin de la fascia transversalis que tapiza subperitonealmente la cara interna del abdomen
(Fig. 56.4).
La hoja superior de esa membrana se une circunferencialmente alrededor del esfago, 1 cm o 2 cm por
encima del hiato. Estas fibras se mezclan con la adventicia del esfago y el cardias, que contiene fibras
elsticas. Se debe conocer que el esfago abdominal
est sometido al ambiente de presin positiva del abdomen, lo cual es muy importante para conocer la
fisiopatologa y el tratamiento quirrgico del reflujo
gastroesofgico, como se observa ms adelante.
Las caractersticas intrnsecas y las relaciones de
vecindad del esfago le ocasionan estrechamientos
anatmicos, que pueden dar lugar a la detencin de
cuerpos extraos o de lquidos custicos ingeridos a
esos niveles. Estos estrechamientos son el cricofarngeo
que coincide con el esfnter esofgico superior y los
correspondientes a las compresiones extrnsecas por
el cayado artico, el bronquio izquierdo y el hiato
esofgico (Fig. 56.5).

Vascularizacin del esfago


Arterias
La porcin cervical del esfago recibe su irrigacin de las arterias tiroideas inferiores. El segmento

Fig. 56.4. Estructura de la membrana frenoesofgica (Schwartz).

592

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

torcico es irrigado por las arterias bronquiales, de las


cuales 75 % de los individuos tienen una rama derecha
y dos izquierdas. Adems, esta porcin cuenta con dos
arterias que nacen directamente de la aorta. La porcin abdominal del esfago recibe su irrigacin de la
rama ascendente de la arteria coronaria estomquica
o gstrica izquierda y de las frnicas izquierdas
(Fig. 56.6).
Despus de entrar en la pared del esfago, las arterias se dividen en forma de T y forman un plexo
longitudinal que da lugar a una red vascular intramural
en las capas muscular y submucosa. Como consecuencia de esto, el esfago puede ser movilizado y separado del estmago hasta el nivel del arco artico, sin temor
de ocasionar una necrosis por desvascularizacin. Sin
embargo, se debe tener mucho cuidado con la extensin de la movilizacin esofgica, en los pacientes que
hayan sufrido previamente una tiroidectoma con ligadura de las arterias tiroideas proximalmente al nacimiento de las ramas esofgicas.
Venas
La sangre de los capilares del esfago es recogida
por un plexo venoso submucoso y de ah pasa a un
plexo venoso periesofgico, del cual se originan las
venas esofgicas. En la regin cervical, las venas
esofgicas se vacan en las tiroideas inferiores. En la
regin torcica la sangre venosa drena en las venas
bronquiales, cigos, hemicigos y accesoria de la vena
cigos. La porcin abdominal del esfago drena su sangre de retorno en la vena coronaria y en las gstricas
cortas (Fig. 56.7).
Las redes venosas submucosas del esfago y del
estmago estn en continuidad, por lo que en los pacientes con hipertensin portal estas anastomosis se

Fig. 56.5. Estrechamientos anatmicas del esfago.

comportan como una ruta colateral, para que la sangre


venosa del sistema portal alcance la vena cava superior a travs de la vena cigos.
Linfticos
Los vasos linfticos situados en la submucosa del
esfago forman un plexo nico, denso e interconectado.
El esfago tiene ms vasos linfticos que capilares san-

guneos en la submucosa. La linfa circula en el plexo


submucoso en direccin longitudinal, con una velocidad seis veces mayor que la circulacin transversal.
En los dos tercios superiores del esfago, la circulacin linftica es fundamentalmente en direccin
ceflica, mientras que en el tercio inferior lo hace en
sentido caudal. En la porcin torcica del esfago, el
plexo linftico submucoso recorre una distancia considerable, antes de atravesar la capa muscular, para unirse a los vasos linfticos de la adventicia. Como
consecuencia de este drenaje linftico no segmentario,
un tumor primario se puede extender en una distancia
notable, hacia arriba o hacia abajo, en el plexo
submucoso, antes de pasar a travs de la muscularis a
los ganglios linfticos regionales.
El esfago cervical tiene un drenaje linftico ms
segmentario hacia los ganglios linfticos regionales, con
menos extensin submucosa.
Los linfticos eferentes del esfago cervical drenan
en los ganglios paratraqueales y cervicales profundos;
los del esfago torcico superior lo hacen en los ganglios
paratraqueales y los linfticos del esfago inferior
drenan en los ganglios subcarinales y de los ligamentos
pulmonares inferiores. Los ganglios gstricos superiores reciben la linfa del esfago abdominal y del segmento adyacente del esfago torcico (Fig. 56.8).

Fig. 56.6. Arterias del esfago (Schwartz).

Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 593

Fig. 56.7. Drenaje venoso del esfago (Schwartz).

Fig. 56.8. Drenaje linftico del esfago (Schwartz).

Inervacin

Mucosa

La inervacin parasimptica de la faringe y del


esfago es suministrada fundamentalmente por los nervios vagos. Los msculos constrictores de la faringe
reciben ramas del plexo farngeo, que est situado en
la superficie posterolateral del constrictor medio y que
est formado por ramas farngeas de los nervios vagos, con una pequea contribucin de los pares
craneales IX y XI. El esfnter cricofarngeo y la porcin cervical del esfago, reciben ramas de ambos nervios recurrentes, los que se originan de los nervios vagos:
el izquierdo por debajo del cayado de la aorta y el derecho por debajo de la arteria subclavia del mismo lado.
Ambos se curvan hacia atrs y ascienden en el ngulo,
entre el esfago y la trquea, y suministran ramas a
ambos rganos (Fig. 56.9).

Est formada por epitelio plano pavimentoso


estratificado muy resistente. El lmite transicional con
la mucosa del estmago, que est compuesta por epitelio cilndrico columnar, es variable y es, en realidad,
el que marca el verdadero lmite entre ambos rganos.
En ocasiones, puede existir heterotopia de la mucosa
gstrica, que se extiende anormalmente hacia el esfago torcico y tambin es posible la existencia de
metaplasma de su mucosa, lo que explica las variantes
de tipos histolgicos en los tumores esofgicos y el
asiento de ulceraciones ppticas y de alteraciones
inflamatorias en este rgano.

Submucosa
Est formada por tejido conectivo muy laxo, que
permite gran movilidad a la mucosa, por el que transitan las terminaciones nerviosas y vasculares. Est limitada hacia afuera por la muscularis mucosae,
integrada en su totalidad por msculo liso, cuya capa
reviste gran importancia para la clasificacin de los
tumores malignos de este rgano.

Muscular

Fig. 56.9. Inervacin del esfago (Schwartz).

El dao a estos nervios afecta la funcin de las


cuerdas vocales y del esfnter cricofarngeo, as como
la motilidad del esfago cervical, lo que predispone al
individuo a la broncoaspiracin durante la deglucin.
Asimismo, la lesin isqumica, traumtica o quirrgica
de las vas nerviosas aferentes o eferentes de la faringe o del esfago da lugar a trastornos ms o menos
severos del mecanismo de la deglucin.

Histologa
El esfago est formado por las siguientes capas,
desde dentro hacia fuera, estas son:

El tejido muscular del esfago est formado por dos


capas superpuestas: una circular interna y otra longitudinal
externa. Estas capas tienen la caracterstica de estar formadas por tejido muscular estriado en su parte superior y
por tejido muscular liso en su porcin inferior. Los 2 cm a
6 cm superiores del esfago contienen solo fibras musculares estriadas. Desde ah las fibras estriadas disminuyen
y son sustituidas progresivamente por fibras lisas, en un
rea de transicin de 4 cm a 6 cm, para estar compuestas
solo por fibras lisas en los ltimos 10 cm a 14 cm del
esfago. La capa muscular circular tiene una disposicin
helicoidal, lo que explica las caractersticas de su funcin
en la deglucin.
Aunque an existe cierta controversia sobre la posible existencia de un esfnter anatmico en la porcin
inferior del esfago, est plenamente demostrada la
presencia de un esfnter funcional en esa zona. Sin
embargo, el criterio predominante es que en una zona
de 2 cm a 3 cm de longitud, en la unin de las porciones
torcica y abdominal del esfago, existe un engrosamiento de la capa muscular de este, que se acompaa
de modificaciones del sarcolema de las fibras musculares de esa rea, con un mayor nmero de mitocondrias
y un mayor desarrollo del retculo endoplasmtico, observados con la microscopia electrnica, lo cual coincide con la zona de elevada presin, comprobada en
esta por la manometra (Fig. 56.10).
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 595

Su funcin de trnsito no es pasiva, pues en esta


participa de forma activa, y organizada, mediante su
peristaltismo, que es regulado por el sistema nervioso.

Mecanismo de la deglucin

Fig. 56.10. Esfnteres del esfago.

Adventicia
La adventicia es la capa ms externa del esfago,
pues este rgano carece de cubierta serosa, lo que
tiene gran importancia desde el punto de vista quirrgico, pues explica la fragilidad de las suturas que se realizan en este. Esto explica tambin la facilidad y rapidez
de los procesos inflamatorios o neoplsicos, que asientan en este rgano, para invadir las estructuras vecinas.
La adventicia es una capa muy laxa, que solo llega
a representar una verdadera envoltura fibrosa en una
zona muy pequea, al nivel de los dos tercios anteriores del esfago abdominal.

Fisiologa
El esfago es, fundamentalmente, un rgano de
trnsito del aparato digestivo, pues su funcin secretora
se reduce a pequeas cantidades de serosidad y moco,
en esencia, como elementos protectores de la mucosa.
Este rgano carece de funcin digestiva directa, ya que
solo contribuye de manera indirecta a la digestin de
los hidratos de carbono, al permitir continuar sobre estos la accin de la amilasa y la maltasa salivares durante el trnsito.
Adems de la funcin de trnsito de los alimentos
hacia el estmago, tiene otra importante, el impedir el
reflujo del contenido gstrico hacia el esfago y eliminar de su interior el material refluido, como producto
del reflujo que, en ocasiones, ocurre forma fisiolgica,
mediante su peristaltismo, para evitar las lesiones qumicas que este material puede ocasionar a la mucosa
esofgica, no preparada para recibirlo.
596

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

El trnsito de los alimentos hasta el estmago se


realiza, en su primer tercio, por la boca y la faringe y,
en sus dos tercios inferiores, por el esfago. Para comprender el mecanismo de la deglucin es til comparar
el tubo bucofaringoesofgico con un modelo mecnico, en el cual la lengua y la faringe funcionan como el
pistn de una bomba con tres vlvulas, mientras que
el esfago y el cardias lo hacen como una bomba sinfn con una sola vlvula. Las tres vlvulas en el cilindro farngeo son: el paladar blando, la epiglotis y el
cricofarngeo; la vlvula de la bomba esofgica es el
esfnter esofgico inferior. Los fallos de las vlvulas o
de las bombas dan lugar a anormalidades en la deglucin, tales como dificultades en la propulsin, desde la
boca al estmago, o regurgitacin del contenido gstrico hacia el esfago o la faringe.
El alimento es fragmentado, mezclado con la saliva y lubricado en la boca. La deglucin, despus que
se inicia, es completamente refleja. Cuando est listo
para ser deglutido, la lengua acta como un pistn,
empuja el bolo hacia la orofaringe posterior y lo introduce forzadamente en la hipofaringe. Concomitantemente con el movimiento hacia atrs de la lengua,
el paladar blando se eleva para cerrar el paso entre la
orofaringe y la nasofaringe. Este movimiento impide
que la presin generada en la orofaringe sea disipada a
travs de la nariz. Cuando ocurre una parlisis del velo
del paladar, como en un accidente vascular cerebral,
esta funcin no se puede realizar y los alimentos son
regurgitados, por lo general, hacia la nariz. Durante la
deglucin, el hueso hioides se mueve hacia arriba y
adelante, eleva la laringe y abren el espacio retrolarngeo, lleva la epiglotis bajo la lengua y se bascula
hacia atrs, con lo que cubre la abertura superior de la
laringe e impide la aspiracin de los alimentos. Todo
este mecanismo farngeo de la deglucin ocurre en solo
1,5 s (Fig. 56.11).
Durante la deglucin, la presin en la hipofaringe se
eleva abruptamente hasta 60 mmHg por lo menos, debido al movimiento hacia atrs de la lengua y a la contraccin posterior de los constrictores de la faringe. Se origina
entonces una diferencia notable de presiones, entre la
producida en la hipofaringe y la presin negativa existente en el esfago medio o la intratorcica. Este
gradiente de presiones acelera el paso de los alimentos,
desde la hipofaringe hacia el esfago, cuando el esfnter

cricofarngeo o esofgico superior se relaja. En este proceso, el bolo es forzado simultneamente por la propulsin efectuada por la contraccin de los msculos
constrictores de la faringe y la aspiracin del esfago
torcico. El esfnter esofgico superior se cierra 0,5 s
despus del inicio de la deglucin, con una presin que
duplica la de reposo, que es de 30 mmHg. La contraccin farngea se contina con una onda peristltica hacia abajo en el esfago, tan pronto se relaja el esfnter
esofgico superior. El inicio de esta onda, unido a la alta
presin de cierre del esfnter esofgico superior, impide
el reflujo de los alimentos, desde el esfago hacia la faringe. Despus que los alimentos han descendido lo suficiente en el esfago, la presin del esfnter esofgico
superiorvuelve a su nivel de reposo.

Fig. 56.11. Secuencia de eventos durante la fase farngea de la deglucin (Schwartz): 1. De la lengua. 2. Movimiento de la lengua hacia
atrs. 3. Elevacin del paladar blando. 4. Elevacin del hioides.
5. Elevacin de la laringe. 6. Cierre de la laringe por la epiglotis.

La deglucin se puede iniciar de forma voluntaria


o, puede ser provocada en manera refleja por estmulo
de algunas reas de la boca o de la faringe, entre estas,
los pilares anteriores o posteriores de las amgdalas o
las paredes posterolaterales de la hipofaringe. Los nervios sensitivos aferentes de la faringe son los nervios
glosofarngeos y las ramas larngeas superiores de los
nervios vagos. Despus de activado por estmulos llegados por va de estos nervios, el centro medular de la
deglucin coordina el acto completo de la deglucin,
descarga impulsos por medio de los pares craneales V,
VII, X, XI y XII, as como por las neuronas motoras,
desde C1 hasta C3.
Los msculos estriados de la faringe y del tercio
superior del esfago se activan por fibras motoras
eferentes, distribuidas en los nervios vagos y en ramas
de los recurrentes.

La actividad farngea de la deglucin inicia la fase


esofgica. El cuerpo del esfago funciona como una
bomba propulsiva de tirabuzn, debido a la distribucin helicoidal de los msculos de su capa circular, y es
responsable de trasladar el bolo alimenticio hasta el
estmago. La fase esofgica de la deglucin significa
un esfuerzo importante del esfago, ya que los alimentos deben ser movidos desde este, que est situado en
un ambiente de presin negativa de () 6 mmHg,
correspondiente a la presin intratorcica, hasta un medio intraabdominal de (+) 6 mmHg, o sea un gradiente
de 12 mmHg, por lo que es necesaria una accin coordinada y enrgica del msculo liso, en el tercio inferior
del esfago, para vencer este gradiente.
La onda peristltica genera una onda oclusiva que
va de 30 mmHg a 120 mmHg. Esta onda se eleva hasta su mxima presin en 1 s, permanece ah durante
0,5 s y se relaja en 1,5 s. El pico de la onda peristltica
iniciada por la deglucin se desplaza hacia abajo en el
esfago, a razn de 2 cm/s a 4 cm/s, y alcanza el esfago distal 9 s despus de iniciada la deglucin. El progreso de la onda primaria en el esfago es causado por la
activacin secuencial de sus msculos, que se transmite mediante las fibras vagales eferentes que parten del
centro de la deglucin.
En ocasiones, se pueden presentar ondas peristlticas en el esfago que no son originadas por movimientos de la boca o de la faringe, denominadas ondas
secundarias, las cuales suceden por estmulos procedentes del propio esfago, tales como por su distensin
o por la presencia de restos de alimentos que quedan
en el esfago, despus del paso de la onda primaria.
Estos estmulos llegan al centro de la deglucin por
medio de los nervios aferentes y desencadenan una
onda de contraccin (secundaria) que se inicia con el
cierre forzado del esfnter esofgico superior y barre
en sentido distal el esfago.
El esfnter esofgico inferior es una barrera, entre
el esfago y el estmago, y acta como una vlvula
en la bomba espiral con la que se compar al esfago. Este esfnter permanece cerrado de forma activa
para evitar el reflujo del contenido gstrico hacia el
esfago y, se relaja y abre en coincidencia con la deglucin farngea. La presin de este esfnter se vuelve
a activar tan pronto como la onda peristltica atraviesa
el esfago, por lo que el contenido del estmago, que
puede haber refluido mientras la vlvula est abierta
durante la deglucin, es barrido de inmediato nuevamente hacia el estmago.
El mecanismo antirreflujo en el hombre est formado por tres componentes:
Un esfnter esofgico inferior eficiente.
Un aclaramiento efectivo del esfago.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 597

Un reservorio gstrico que funcione de manera


adecuada.
A veces, es posible que se presente un reflujo fisiolgico en sujetos normales, el cual no ocasiona trastornos patolgicos, debido a que el esfago se desembaraza muy rpido del material refluido mediante
su peristaltismo. Este reflujo se ha observado en voluntarios sanos a los que se les ha medido continuamente la acidez del esfago distal.
El reflujo fisiolgico puede ocurrir debido a las causas siguientes:
Por prdida transitoria de la barrera gastroesofgica,
por relajacin del esfnter esofgico inferior o un aumento de la presin intragstrica que sea capaz de
vencer la presin de este esfnter.
Cuando la relajacin del esfnter no es protegida por
la onda esofgica peristltica correspondiente.
En ambos casos, este reflujo es favorecido por el
gradiente negativo de presiones entre el trax y el abdomen.
El tono del esfnter esofgico inferior es modulado
por mecanismos neurgenos y hormonales. Los
neurotransmisores alfaadrenrgicos o los betabloqueadores aumentan el tono del esfnter. Las hormonas
gastrina y motilina aumentan la presin del esfnter,
mientras que la colecistoquinina, estrgenos,
progesterona, glucagn, somatostatina y secretina, la
disminuyen. Los pptidos bombesina, L-encefalina y la
sustancia P aumentan la presin del esfnter, mientras
que el pptido relacionado con el gen de la calcitonina,
el pptido inhibitorio gstrico, el neuropptido y el
polipptido vasoactivo intestinal disminuyen la presin
del esfnter esofgico inferior.
Algunos agentes farmacolgicos como los
anticidos, colinrgicos, metoclopramida, domperidona
y prostaglandina F2, aumentan la presin del esfnter,
mientras que los anticolinrgicos, los barbitricos, los
bloqueadores de los canales del calcio, la cafena, el
diazepam, la dopamina, meperidina, prostaglandinas E1
y E2 y teofilina, disminuyen la presin del esfnter
esofgico inferior.
La menta, el chocolate, el caf, el etanol y las grasas, estn asociados con la disminucin de la presin del
esfnter y pueden ser responsables de los sntomas de
reflujo que aparecen despus de las comidas copiosas.

Factores que afectan la presin del esfnter


esofgico inferior
Existen dos factores que afectan la presin del esfnter esofgico inferior , que son los que aumentan el
tono del esfnter y los que lo disminuyen:
598

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Factores que aumentan el tono del esfnter:


Hormonales:
Gastrina.
Motilina.
Prostaglandina F.
Bombesina.
Medicamentos:
Cafena.
Agentes alfaadrenrgicos (norepinefrina y
fenilefrina).
Anticolinesterasa (edroponio).
Agentes colinrgicos (betanecol y meta-colina).
Betazol.
Metoclopramida.
Domperidona.
Alimentos:
Protenas.
Miognicos:
Tono normal del esfnter.
Mecnicos:
Operaciones antirreflujo.
Miscelneos:
Alcalinizacin gstrica.
Distensin gstrica.
Factores que disminuyen el tono del esfnter:
Hormonales:
Secretina.
Colecistoquinina.
Glucagn.
Progesterona.
Estrgenos.
Prostaglandinas E1, E2 y A1.
Medicamentos:
Bloqueadores alfaadrenrgicos (fentola-mina).
Anticolinrgicos (atropina y teofilina).
Bloqueadores betaadrenrgicos (isopro-terenol).
Etanol.
Epinefrina.
Nicotina.
Nitroglicerina.
Alimentos:
Grasas.
Chocolate.
Miognicos:
Disminucin del tono del esfnter por la edad.
Diabetes mellitus.
Mecnicos:
Hernia hiatal.
Mala posicin de la unin esofagogstrica.

Ausencia o disminucin de la longitud del segmento


intraabdominal del esfago.
Sonda nasogstrica.
Miscelneas:
Acidificacin del estmago.
Gastrectoma.
Hipoglucemia.
Hipotiroidismo.
Amiloidosis.
Anemia perniciosa.
Epidermlisis bullosa.

Clasificacin de las afecciones quirrgicas


del esfago

Estas se pueden clasificar en:


Anomalas congnitas.
Diafragmas esofgicos.
Cuerpos extraos del esfago.
Traumatismos.
Esofagitis por reflujo.
Estenosis custicas.
Divertculos.
Vrices esofgicas.
Trastornos motores del esfago.
Tumores:
Benignos.
Malignos.

Anomalas congnitas
Su conocimiento es de gran importancia para el
mdico de la familia, quien, debido a la cobertura total
por consultorios con mdicos y enfermeras de la familia, y la integracin del sistema de salud en forma regional y estratificada, les permite la sospecha de estas
enfermedades y su diagnstico con la precocidad requerida, para asegurar su tratamiento oportuno con todos los requisitos cientficos en todas las provincias de
Cuba.

Anomalas esofgicas
sin participacin traqueal
Entre estas hay un grupo de anomalas del desarrollo que al nacer no provocan alteraciones importantes de la deglucin y que, por lo tanto, no son, por lo
general, detectadas en los primeros momentos de la
vida, sino cuando se inicia la alimentacin slida y aun,
a veces, necesitan aos para ser diagnosticadas, pues
no ponen en riesgo la vida ni la nutricin de los pacientes. Entre estas se encuentran:

Las estenosis esofgicas incompletas.


Los anillos congnitos del esfago.
Quistes.
Duplicaciones del esfago.
La disfagia lusoria, por compresin extrnseca del
esfago por un vaso anmalo.
El esfago corto.
El megaesfago congnito.
Pero hay otras anomalas de este grupo que ponen
en gran peligro la nutricin y la vida de los nios que las
sufren desde el inicio, representan un verdadero reto
para el mdico de familia, ya que exigen un rpido diagnstico y un tratamiento urgente. Entre estas se encuentran las que se explican a continuacin.

Agenesia total del esfago


Consiste en la ausencia total del esfago o de una
parte de este. Esta anomala se acompaa, por lo general, de otras malformaciones graves incompatibles
con la vida, tales como anencefalia, agenesia de las
vas areas, malformaciones cardiacas y otras.
Se deben a una detencin del desarrollo en las primeras fases de la formacin del embrin, por interrupcin de la embriognesis del canal o del tubo intestinal
primitivo.
Cuando existe agenesia aislada del esfago, sus
sntomas son iguales y su tratamiento es el mismo que
se aplica en las atresias.
El empleo generalizado del control mediante ultrasonido y de la determinacin de la alfafetoprotena en
las embarazadas, como se realiza en Cuba, permite
hacer el diagnstico y tomar las medidas teraputicas
necesarias, cuando esta anomala del esfago concomita
con las del sistema nervioso o cardiovascular que son
incompatibles con la vida.

Atresia total o parcial del esfago


En las atresias existe ausencia total o parcial de la
luz esofgica, pues el esfago est sustituido por un
vestigio fibroso en forma de cordn. Se debe a un defecto ms tardo del desarrollo embriolgico, en la fase
de vacuolizacin del tubo esofgico. La atresia puede
tener una localizacin y longitud variables, desde una
estenosis muy corta, hasta las que comprenden una
extensin mayor del rgano.
Cuadro clnico
Esta anomala se debe sospechar en todo recin
nacido que muestre salivacin constante y abundante
secrecin farngea. El signo ms caracterstico es la
imposibilidad de ingerir alimentos, que aparece desde
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 599

el primer intento. El nio refluye toda la leche por la


boca y la nariz desde la primera tentativa de deglucin,
acompaado de tos y sntomas de asfixia por su aspiracin.
Al examen del abdomen, este suele estar excavado
o aplanado y hay ausencia de timpanismo, cuando lo
normal es, que, a las pocas horas del nacimiento, existan abundantes gases en el abdomen.
El diagnstico es fcil, siempre que se tenga presente la posibilidad de una anomala de desarrollo del
esfago y es evidente, cuando se presentan los sntomas caractersticos sealados.
El diagnstico se precisa con la simple medida de
intentar pasar una sonda de Nlaton por va oral, la
cual es detenida por un obstculo a los pocos centmetros.
Exmenes complementarios
Radiologa: esta exploracin permite confirmar el
diagnstico. Los rayos X simple del abdomen muestra la ausencia total de gases en el estmago e intestinos. Cuando se pasa una cantidad nfima de contraste hidrosoluble (1 mL o 2 mL) a travs de la
sonda de Nlaton fina, esta se observa enrollada en
la faringe o en el extremo ciego del esfago, a una
altura variable, en las radiografas realizadas en posicin frontal, lateral y oblicua. No se deben usar
otros contrastes radioopacos, por el riesgo de ocasionar lesiones inflamatorias respiratorias por
broncoaspiracin, y siempre que se use contraste
hidrosoluble, se debe hacer una buena aspiracin al
final del examen para prevenir esas complicaciones.
Endoscopia: en casos excepcionales, cuando existan dudas diagnsticas con otros procesos congnitos del esfago, que pueden no requerir de inmediato el tratamiento quirrgico, se puede realizar una
endoscopia del tracto digestivo superior, la cual puede hacer el diagnstico diferencial con las estenosis,
anillos o diafragmas del esfago.
Esta anomala es incompatible con la vida, causa,
si no se resuelve, la muerte por inanicin o por complicaciones respiratorias. El problema principal es, llegar
lo ms rpido posible al diagnstico en las primeras
horas despus del nacimiento para proceder al tratamiento quirrgico de inmediato.
El tratamiento quirrgico se debe hacer lo ms
precozmente posible, antes de las 48 h del nacimiento,
cuando todava no existan complicaciones respiratorias y el nio tolera mejor el trauma quirrgico. El recin nacido se debe enviar de inmediato a un centro de
ciruga peditrica, donde se le practica una gastrostoma
600

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

y una esofagostoma cervical, que resuelven el problema vital para realizar ms adelante el tratamiento definitivo. Este consiste en la realizacin de una
toracotoma para la reseccin de la zona de atresia,
seguida de anastomosis trminoterminal, si esta zona
es corta, o en la sustitucin del esfago mediante una
esofagocoloplastia, si la afeccin es muy larga.

Estenosis congnita
La estenosis congnita puede ser completa o parcial. La completa no se diferencia clnica ni teraputicamente de las agenesias y atresias sin
participacin traqueal, aunque a veces son ms difciles de diagnosticar de manera precoz, cuando el obstculo se encuentra en las porciones bajas del esfago,
porque puede existir una retencin parcial de las tomas
alimenticias y enmascarar la sintomatologa. En estos
casos, el examen fsico y los rayos X simple muestran
tambin la ausencia de gas en el abdomen, y la radiografa contrastada, hecha con las precauciones ya indicadas, pone en evidencia la lesin y su ubicacin.
Estas estenosis son generalmente parciales y no
muestran su sintomatologa en el momento del nacimiento.
La estenosis congnita parcial o incompleta no
muestra su sintomatologa en el momento del nacimiento,
sino posterior, cuando se incorporan a la dieta alimentos slidos, tanto ms tardamente, cuanto menos apretada sea la estenosis. En estos casos, la sintomatologa
est relacionada con la mayor o menor dificultad a la
deglucin, acompaada de sialorrea y regurgitaciones,
pues falta la ausencia de gases en el tubo gastrointestinal.
El diagnstico de la magnitud y localizacin de la
estenosis se hace por la radiografa contrastada del
tracto digestivo superior, siempre con el cuidado de
prevenir la broncoaspiracin, complementada por la
endoscopia, cuando sea necesario.
El tratamiento de la estenosis congnita completa
es igual que el de las atresias y estenosis esofgicas.
En las estenosis incompletas el tratamiento depende
del grado de constriccin y de la longitud de estas, y
pueden, las menos apretadas y ms cortas, tratarse de
inicio mediante dilataciones del esfago, o mediante
reseccin y anastomosis trminoterminal por toracotoma; mientras que las ms largas y apretadas pueden
requerir la sustitucin con otro segmento del tubo digestivo.

Obstruccin esofgica completa


por diafragma congnito
Es una anomala muy poco frecuente, que se asienta
por lo general en la porcin distal del esfago, en la

regin epifrnica. En realidad es similar a una forma


mnima de estenosis congnita completa. Segn algunos autores, est relacionada con el proceso de rotacin del estmago, al ocupar este la posicin abdominal,
lo cual favorecera la paricin de la obstruccin al nacer en el sitio de la torsin esofgica. Segn otros autores, su causa sera debida a una alteracin del proceso
de vacuolizacin y marginacin celular dentro del tubo
intestinal primitivo, al igual que en las estenosis.
Su sintomatologa se corresponde con lo sealado
para las estenosis completas situadas distalmente en el
esfago, lo que explica su aparicin algo tarda en muchos casos.
El diagnstico se precisa con la radiografa contrastada, corroborada por la endoscopia, en la que se
observa una membrana griscea, brillante y traslcida
en ocasiones, por el poco grosor de su pared, lo que
permite desgarrarla con el propio esofagoscopio; para
la solucin de este caso, es necesario a veces el complemento de un tratamiento con dilataciones. Si la membrana es ms gruesa, se puede realizar su seccin en
forma radiada por endoscopia o su exresis quirrgica
por toracotoma izquierda baja.

Anomalas esofgicas con fstula


traqueoesofgica
Son las ms frecuentes y representan de 70 %
a 80 % de las anomalas de desarrollo del esfago. Se
producen por alteraciones o detencin en el proceso
embriolgico de tabicamiento del proenteron primitivo.
Es el tipo ms grave de malformacin congnita del
esfago y, desde el nacimiento, presenta graves complicaciones pulmonares por broncoaspiracin, gran
aerogastria o ambas.
Estos nios degluten hacia el rbol respiratorio y
respiran hacia el tracto digestivo, donde se ocasiona
rpidamente una inundacin de secreciones del aparato respiratorio y una aerogastria creciente, todo lo cual
requiere una conducta quirrgica con la mayor urgencia.
Existen distintas formas de clasificar estas anomalas esofgicas, aisladamente o en conjunto con las
agenesias, atresias y estenosis, referidas, lo que se puede observar en las obras clsicas de Ladd y Gross,
Grob y Benson, entre otras. No obstante se prefiere
hacer por separado, con la simplificacin de los tipos
de anomalas con fstulas traqueoesofgicas, en sus
cuatro formas fundamentales, pues las dems que incluyen otros autores, son simplemente pequeas variantes que no agregan mucho a los conceptos
fundamentales necesarios para comprender su fisiopatologa, diagnstico y tratamiento (Fig. 56.12).

Fig. 56.12. Tipos fundamentales de atresia esofgica con fstula


traqueoesofgica. El tipo A ocurre en 90 % de los casos, mientras
que el tipo D es el ms raro.

Los distintos tipos estn dados por la naturaleza y


ubicacin de la comunicacin o fstula, del esfago con
la trquea o el bronquio principal, y por la presencia
casi constante de una atresia o agenesia del esfago
concomitantemente.
Cuadro clnico
Los sntomas generalmente se presentan de inmediato despus del parto y su diagnstico es relativamente fcil para los mdicos que conocen estas
anomalas y que son capaces de sospechar su presencia desde el inicio, en el propio saln de partos.
En los casos de las anomalas de los tipos B y C,
con fstulas del extremo proximal esofgico, existe como
signo caracterstico, la abundante secrecin aireada y
espumosa por la boca, unida a los alimentos, la cual
hace por s misma el diagnstico y, adems, se producen
sntomas graves de asfixia y cianosis que provocan llevar a la muerte por inundacin masiva broncopulmonar.
Al examen del nio, cuando la fstula es del tipo A
o C, se detecta una considerable distensin abdominal
y timpanismo, debidos a la aerogastria y aerocolia.
Exmenes complementarios
Los rayos X simple del abdomen muestran la ausencia o presencia de gas en el estmago o el colon, lo
que confirma las anomalas de los tipos A y C; mientras que la radiografa del esfago, con una pequea
cantidad de contraste hidrosoluble, realizada con
intensificador de imgenes, evidencia el paso del contraste hacia la trquea, cuando existe una fstula, desde la porcin proximal del esfago hacia el rbol
traqueobronquial. En estos casos, se debe asumir con
mayor cuidado para aspirar el contraste al final del
examen y evitar as su efecto irritativo sobre la mucosa bronquioalveolar.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 601

Tratamiento

Quistes y duplicaciones del esfago

Entre todas las anomalas congnitas del esfago


esta es la que exige con mayor urgencia el tratamiento
quirrgico urgente, ya que las complicaciones respiratorias que presentan muchos de estos pacientes, pierden las posibilidades de recuperacin a medida que pasa
el tiempo.
Se instaura de inmediato un tratamiento intensivo,
con antibiticos de amplio espectro y se mantienen libres de las secreciones las vas areas, mediante aspiraciones repetidas; el paciente debe ser remitido cuanto
antes a un centro quirrgico especializado, para realizar la reparacin quirrgica de la fstula por toracotoma
derecha. Este tratamiento consiste en la seccin de la
o las fstulas, seguida de la sutura trminoterminal de
los extremos del esfago, cuando su poca separacin
lo permite, o en la seccin y ligadura de los trayectos
fistulosos, seguida de gastrostoma y esofagostoma
cervical, cuando no sea posible la anastomosis
esofgica. En los raros casos del tipo D, en que solo
existe la fstula, el tratamiento consiste en su seccin
seguida de la sutura de las soluciones de continuidad
que quedan en el esfago y la trquea.
Se debe sealar que, tan importante como la interrupcin de la comunicacin del extremo proximal del
esfago con el rbol respiratorio, para evitar la
broncoaspiracin, tambin lo es la interrupcin de la
del cabo distal, pues tambin se puede producir la aspiracin del material refluido desde el estmago, que es
aun ms nociva por su poder custico. Esta conducta
se debe realizar en un plazo de breves horas, pues siempre se impone una conducta paliativa inmediata, consistente en una esofagostoma cervical y una
gastrostoma, si no es factible realizar el tratamiento
quirrgico definitivo.

Estas anomalas congnitas se crean durante el


proceso embrionario de separacin entre el rbol
traqueobroncopulmonar y el esfago, que parten de un
origen comn. Se pueden dividir en:
Duplicaciones.
Quistes broncgenos.
Quistes neuroentricos.

Anillos vasculares

Tratamiento

Los anillos vasculares se manifiestan, por lo general, en la juventud por una disfagia.
Al realizar el estudio de esta manifestacin
sintomtica, en el esofagograma con bario se observa
una constriccin externa del esfago al nivel de la arcada artica y del nacimiento de los vasos que de esta
emergen. Lo anterior se confirma por la aortografa y
la resonancia magntica nuclear, que muestran los vasos causantes de la obstruccin esofgica.

Tratamiento
Consiste en la seccin del vaso anmalo, que es
generalmente la causa de la compresin extrnseca, por
va transtorcica.
602

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Sin embargo, son tan difciles de identificar en la


prctica que, Zwischenberger y otros, en la ltima edicin de la obra de Sabiston, prefieren referirse a todos
estos como duplicaciones qusticas.
Estas lesiones se pueden encontrar en cualquier
parte del esfago, pero son ms frecuentes en el esfago torcico. El tamao, forma y grado de unin de
estas formaciones qusticas con el esfago son muy
variables, aunque la verdadera comunicacin con la luz
esofgica es excepcional.
Cuadro clnico
Su sintomatologa y evolucin son muy variables.
En los adultos, por lo general, son asintomticos y son
un hallazgo incidental, cuando aparece una masa
mediastinal en un examen de rayos X del trax. Sin
embargo, pueden ocasionar disfagia, cuando alcanzan
gran tamao; se pueden infectar o perforar y sangrar,
cuando contienen mucosa gstrica. En los nios pueden causar compromiso respiratorio, cuando son voluminosos.

Diagnstico
La tomografa axial computarizada, la aspiracin y
citologa dirigidas, son tiles para confirmar y precisar
su diagnstico.
Estas lesiones son benignas, aunque pueden sufrir
una transformacin maligna excepcionalmente.
Despus de diagnosticados, se debe realizar la
exresis quirrgica para suprimir la disfagia o los sntomas respiratorios y evitar sus complicaciones (crecimiento continuo, infeccin y hemorragia). Si no fuera
posible la separacin completa de la pared del esfago,
se puede dejar un fragmento adherido a este rgano,
pero siempre se debe extirpar la mucosa del quiste,
para evitar recurrencias.

Membranas o diafragmas
esofgicos
Pueden ser de distintos tipos:
Congnitos.

Esfago superior (sndrome de Plumier-Vinson).


Esfago inferior (anillo de Schatzki).
Los congnitos han sido ya estudiados con las afecciones congnitas del esfago, por lo que se realiza
una somera descripcin de los diafragmas del esfago
superior, que se ven en el sndrome de Plummer-Vinson
y los de la porcin distal del esfago que se observan
en la enfermedad por reflujo gastroesofgico (anillo de
Schatzki).

Diafragmas del esfago superior


Este sndrome se presenta en los pacientes con una
deficiencia crnica de hierro (sideropnicos). Se caracteriza por una disfagia cervical, generalmente en
mujeres mayores de 40 aos, malnutridas, edentes, con
glositis, atrofia de la mucosa oral y uas quebradizas
en vidrio de reloj.
La causa de la disfagia es una membrana de la
mucosa esofgica, aunque pueden existir tambin trastornos de la motilidad faringoesofgica. Esta lesin se
considera premaligna, porque 10 % de los pacientes
desarrollan un carcinoma escamoso de la boca, faringe o esfago.
El tratamiento consiste en dilatacin de la zona
diafragmtica estenosante y en la correccin de los
trastornos nutricionales.

Membrana, diafragma o anillo


del esfago inferior (Schatzki)
Se observan por lo general prximos a la unin
esofagogstrica, por encima de una hernia hiatal deslizante, en pacientes con enfermedad por reflujo
gastroesofgico. Tienen el aspecto de un diafragma o
anillo que se proyecta en la luz del esfago, el cual est
formado por la mucosa y la submucosa, pero respeta
la capa muscular de este rgano. Este anillo se demuestra muy bien en el esofagograma baritado (Fig.
56.13) que puede demostrar tambin la existencia de
una hernia hiatal.
El tratamiento consiste en dilataciones endosc-picas, asociadas al tratamiento mdico del reflujo
gastroesofgico. Cuando no responden a este tratamiento y se comprueba el reflujo gastroesofgico, se
hace necesario un tratamiento quirrgico antirreflujo,
con las tcnicas que se muestran, cuando se refiera a
esta afeccin.

Cuerpos extraos
Todo cuerpo slido deglutido, que se mantiene en
el esfago, es un cuerpo extrao esofgico. Su natura-

Fig. 56.13. Anillo de Schatzki en una radiografa contrastada del


esfago.

leza es en extremo variable, pueden comprender cualquier objeto que pueda ser ingerido y que tenga el volumen suficiente para quedar atrapado en cualquier parte
del esfago, principalmente en las estenosis anatmicas que existen en este rgano.
En los nios pequeos, en los cuales este accidente es muy frecuente, se puede observar gran variedad
de objetos, tales como: fragmentos de juguetes, bolas,
monedas, alfileres, clavos y otros.
En los adultos, los cuerpos extraos ms frecuentes estn representados por fragmentos de alimentos,
tales como: trozos de carne sin masticar, huesos de
ave u otros animales, espinas de pescado, as como
prtesis dentales, clavos y otros, que a veces se colocan en la boca durante el trabajo y son ingeridos
involuntariamente, lo que ocurre, en particular, con determinadas profesiones como los carpinteros, costureras y tapiceros.
En algunos pacientes psiquitricos, que presentan
la perversin del apetito llamada pica, se observa la
ingestin de los objetos ms dismiles: fragmentos de
vidrio, alambre, tornillos, clavos y otros. En una ocasin, se present la oportunidad de ver una paciente
que haba deglutido un cuchillo, el cual pas inadvertidamente al mediastino sin que hubiera experimentado
ninguna sintomatologa.
Los cuerpos extraos se clasifican de acuerdo con
el riesgo potencial que representan, de la forma siguiente:
Lisos.
Irregulares.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 603

Punzantes.
Cortantes.
Los cuerpos lisos necesitan ser de gran tamao
para atascarse en el esfago, pues es conocida la elasticidad de este rgano, que permite, a veces, el paso de
objetos de un tamao inusitado. Por esta razn, cuando
la obstruccin se produce por objetos de estas caractersticas, sobre todo alimenticios, es obligatorio investigar si el paciente presenta alguna anormalidad en el
calibre del esfago, como poda ser cualquier lesin
orgnica y, sobre todo, un tumor. Estos objetos, por razn de su tamao, se obstruyen generalmente a la entrada del trax.
Los cuerpos extraos irregulares, sobre todo los
punzantes, no requieren gran tamao para atascarse,
ya que penetran en las paredes del esfago a cualquier
nivel, sobre todo en los estrechamientos que posee.
Estos objetos, por ser pequeos y punzantes, por lo
general se obstruyen en la proximidad del estrecho
diafragmtico del esfago.
Los cuerpos extraos planos y lisos, habitualmente, se toleran bien, sobre todo cuando permiten el paso
de algn alimento. Por el contrario, los objetos irregulares, punzantes o cortantes, que lesionan las paredes
del rgano, pueden dar lugar a graves complicaciones
y, si no son extrados de inmediato dan lugar a esofagitis,
abscesos y perforaciones, que conducen a la temible
mediastinitis.

Diagnstico
Habitualmente el diagnstico no ofrece dificultades, ya que existe el antecedente conocido de la ingestin del cuerpo extrao. Los objetos de gran tamao
pueden ocasionar un cuadro clnico dramtico por su
enclavamiento a la entrada del esfago, lo que provoca
obstruccin simultnea de la laringe, caracterizada por
dificultad respiratoria, cianosis y asfixia, lo que obliga,
en ocasiones, a realizar una traqueostoma de urgencia.
Los objetos lisos o planos que se atascan al nivel
de una estenosis anatmica, funcional o patolgica,
suelen presentar odinofagia intensa, sialorrea y
regurgitaciones. Los cuerpos extraos pequeos, punzantes o cortantes, por el contrario, suelen provocar
pocos sntomas de inicio. La ms constante de estos es
la odinofagia, acompaada a veces de una regurgitacin
sanguinolenta. Estos cuerpos extraos pequeos a veces pasan el cardias, pero antes provocan lesiones mnimas en la pared del esfago, que se traducen por
odinofagia persistente, lo que hace pensar errneamente
en su obstruccin.
604

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Exmenes complementarios
Este examen es mucho menos demostrativo, cuando se trata de fragmentos de hueso, espinas y otros
no metlicos, que pueden ser enmascarados por las
estructuras esquelticas y ms an, cuando se trata
de fragmentos de alimentos. Cuando existen estas
dudas es muy til realizar un examen del esfago
con contraste hidrosoluble, que puede mostrar algunos signos indirectos. Tambin puede ser til el examen con intensificador de imagen, despus de haberse ingerido una cpsula de gelatina llena de sulfato
de bario, la cual tiene tendencia a detenerse en el
lugar donde exista un cuerpo extrao. Del mismo
modo, se puede emplear, cuando no se dispone de
otros recursos, la deglucin de un pequeo fragmento
de algodn embebido en aceite yodado (lipiodol), el
cual se puede quedar enganchado en el lugar donde
exista un cuerpo extrao punzante.
Esofagoscopia: este mtodo, que es necesario utilizar de entrada, para la extraccin del cuerpo extrao, puede ser necesario tambin como diagnstico,
cuando el examen radiolgico no es concluyente, o
es negativo y persiste la sintomatologa esofgica.
Este examen debe ser siempre realizado por un
endoscopista experimentado, gastroenterlogo u otorrinolaringlogo, lo cual se ha hecho mucho menos
peligroso despus de la aparicin de los esofagoscopios flexibles de fibra ptica.

Tratamiento
En los casos dramticos de obstruccin alta, con
signos de asfixia, el mdico est obligado a actuar con
rapidez, en cualquier lugar que vea al paciente, e intentar la extraccin del objeto, aun manualmente, pues a
veces es posible alcanzarlo con el dedo y extraerlo por
la boca, lo que salva la vida al paciente. Sin embargo,
no se debe perder tiempo en este intento y, si no se
obtiene el resultado esperado rpidamente, no se debe
vacilar en realizar de inmediato la traqueostoma de
urgencia, lo que da tiempo a la intervencin posterior
de un endoscopista.
Cuando la situacin no sea emergente, se debe
solicitar la intervencin de un endoscopista, quien, con
los instrumentos adecuados, puede lograr la extraccin
de la mayora de los cuerpos extraos del esfago.
Existen para esto muy variados e ingeniosos instrumentos de forcipresin y diresis, que permiten la realizacin de endoscopia de complicadas maniobras, tales
como: la de cerrar un alfiler imperdible, cortar o doblar
un alambre, triturar o cortar un cuerpo slido y otras.
Estas maniobras no estn exentas del riesgo de graves
complicaciones, como las rupturas o perforaciones del

esfago, las que requieren la urgente intervencin del


cirujano para lograr su reparacin. Igualmente, el cirujano debe intervenir, cuando no se puede lograr la extraccin del cuerpo extrao por endoscopia.
El atascamiento de un cuerpo extrao en el esfago, debe obligar al mdico, despus de transcurrido un
tiempo prudencial, posterior a la solucin de este accidente, a realizar un cuidadoso examen radiolgico y
endoscpico para descartar la existencia de una lesin
orgnica estenosante, ya que la detencin del objeto en
el esfago, puede ser un signo de alarma que permita
el diagnstico precoz de un proceso neoplsico, mucho
antes de que se establezca la disfagia progresiva caracterstica de este proceso.

Traumatismos
Los traumatismos del esfago pueden ser ocasionados por agentes vulnerantes externos o exgenos, y
por agentes o fuerzas internas o endgenas, que
actan desde la luz del rgano.
Por el hecho de que el esfago est situado profundamente en todas sus porciones y bien protegido a
su alrededor, las lesiones externas no son frecuentes y
son las internas las que se presentan con ms frecuencia. En efecto, en su parte cervical est protegido por
la columna vertebral en su parte posterior y por las
masas musculares y dems rganos cervicales en el
resto de su circunferencia. En el trax, donde transcurre su mayor extensin, se encuentra protegido por el
esqueleto torcico y rodeado por todas las vsceras de
esa cavidad, mientras que su porcin abdominal es muy
pequea y tambin est profundamente situada.
Cuando las lesiones del esfago dan lugar a una
solucin de continuidad en sus paredes, son muy graves, pues el contenido esofgico que se derrama en la
abundante atmsfera de tejido conectivo adiposo que
lo rodea, en todas sus porciones, es muy sptico y rico
en grmenes anaerobios, dan lugar a severas celulitis
cervicales o retroperitoneales y mediastinitis. Adems,
el hecho de la propia profundidad de su ubicacin y de
estar rodeado de importantes rganos vitales, es responsable de que sus lesiones, por lo general, se acompaen de las de otros rganos vecinos, lo cual agrava
extraordinariamente su pronstico.

Clasificacin de los traumatismos


del esfago
Externos (exgenos):
Contusiones (rupturas).
Heridas.

Internos (endgenos):
Rupturas:
Por cuerpos extraos.
Iatrognicas.
Espontneas.
Heridas:
Por cuerpos extraos.
Iatrognicas.
Espontneas.

Rupturas debidas a violencias


externas
Son lesiones de las paredes del esfago, generalmente extensas e irregulares, ocasionadas por fuerzas
vulnerantes externas de gran violencia. Se producen
solo en los grandes aplastamientos (derrumbes), en las
compresiones entre dos cuerpos slidos (cuerpo del
sujeto comprimido entre un vehculo y una pared o el
suelo), o en las cadas de grandes alturas. Por estas
circunstancias, estas lesiones se acompaan con frecuencia de mltiples fracturas esquelticas y de graves lesiones de las vsceras intratorcicas, abdominales
y de otras regiones: crneo, cara, cuello y extremidades; las que por su gravedad muchas veces solo son
diagnosticadas en la autopsia.
Un tipo intermedio de lesin es la ruptura o estallido del esfago por aumento brusco de la presin
intraluminal, pero de causa exgena. Estas lesiones se
presentan en los traumatismos de guerra, cuando se
recibe una onda expansiva con la boca abierta, cuando
se produce un lanzamiento en paracadas en cada libre, tambin con la boca abierta, cuando se recibe violentamente la fuerza del gas comprimido en la
manipulacin de balones, o cuando un aplastamiento
comprime un estmago lleno, e impulsa su contenido
con violencia hacia la luz del esfago. En estos casos,
las heridas del esfago son longitudinales, irregulares y
extensas y se sitan por lo comn en su tercio inferior.
Cuadro clnico
La ruptura esofgica desencadena un cuadro clnico dramtico, caracterizado por la sbita instalacin de
un dolor muy intenso, generalmente en la base del trax y hacia el lado izquierdo, el cual se irradia hacia el
epigastrio y la regin lumbar izquierda, no se alivia con
los analgsicos y se acompaa de un estado sincopal,
que rpidamente llega al shock.
Examen fsico
Al examen, el paciente se observa plido, con las
pupilas dilatadas, sudoroso y polipneico. Se encuentra hipersensibilidad y contractura en el hipocondrio
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 605

izquierdo y estertores finos en las bases pulmonares,


sobre todo la izquierda y, a veces, signos de
hidroneumotrax. Si la ruptura ocurre en la porcin
abdominal del esfago, el cuadro clnico es menos dramtico, con predominio del dolor epigstrico, que se
irradia hacia el hipocondrio izquierdo y a la base torcica
del mismo lado. El dolor y la polipnea son menos intensos.
De inmediato se observa un signo de gran valor, el
enfisema subcutneo, que invade progresivamente el
cuello, el trax y el abdomen.
Toda la sintomatologa se agrava de hora en hora.
El enfermo presenta cianosis y sntomas de asfixia y, si
no es intervenido lo antes posible, muere en las primeras 24 h a 36 h.
Exmenes complementarios
La radiografa simple del trax muestra los signos
del enfisema mediastnico, ensanchamiento del
mediastino y con frecuencia un hidroneumotrax, generalmente izquierdo. La radiografa contrastada se
debe evitar, para prevenir el aumento de la contaminacin mediastnica, pero, si fuera necesaria para precisar el lugar de la ruptura, se utiliza exclusivamente una
pequea cantidad de contraste hidrosoluble.
Cuando existe la sospecha de un derrame pleural,
la toracocentesis lo confirma y pudiera dar indicios de
su causa, por el olor y color caractersticos del jugo
gstrico y la presencia de restos alimentarios o por su
carcter sanguinolento.

Tratamiento
La clave para un tratamiento ptimo es el diagnstico precoz. De inmediato se realiza el tratamiento del
shock, y se usan a dosis mximas los antibiticos de
amplio espectro. Cuando se logra realizar la sutura primaria de la ruptura en las primeras 24 h, la curacin se
alcanza en 80 % a 90 % de los pacientes. Para el abordaje quirrgico en las lesiones del esfago torcico, es
muy importante saber el lugar que ocupa la lesin en
este rgano, pues, si se encuentra localizada en sus
tercios superior o medio, se aborda por una toracotoma
posterolateral derecha, pero si est situada en el tercio
inferior, se realiza por una toracotoma izquierda baja.
La sutura realizada, despus de regularizar los bordes
de la ruptura, se refuerza con un colgajo de pleura
parietal y, si est situada en la proximidad del estmago, se puede cubrir con el propio fundus.
La mortalidad de estas lesiones alcanza 50 % o
ms, cuando el tiempo transcurrido despus de la lesin sobrepasa las 24 h, por lo que en estos casos no se
recomienda la sutura primaria, sino el drenaje del
606

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

mediastino prximo a la lesin, acompaado de una


esofagostoma cervical derivativa y de una gastrostoma
o yeyunostoma para la nutricin del paciente. Es muy
importante situar el drenaje del mediastino en el lugar
adecuado, si la lesin est situada en el tercio superior
del esfago torcico, se drena mediante una cervicomediastinotoma lateral izquierda, pero, si est situado en
los tercios medio o inferior, se realiza mediante una
mediastinotoma posterior.
En ambos casos se realiza adems, el tratamiento
intensivo general para combatir el shock, los desequilibrios hidromineral y cido-base y la sepsis. Con este
tratamiento se obtiene en la mayora de estos pacientes
una mejora inmediata, lo que permite realizar despus
la reconstruccin del esfago, por lo general, mediante
su sustitucin con un segmento del tubo digestivo.

Heridas de causa externa


Son raras, an en las situaciones de guerra, por las
razones anatmicas ya expuestas. Pueden ser ocasionando por una gran variedad de agentes vulnerantes:
armas blancas, armas de fuego, fragmentos de metralla y proyectiles secundarios, adems de los fragmentos de hueso y otros.
Estas heridas tienen caractersticas clnicas y teraputicas diferentes, segn se originan en el cuello, el
trax o en el abdomen. Como ya se plante, las heridas
esofgicas raramente ocurren de manera aislada, debido a su ntima relacin con los rganos vecinos, es lo
ms frecuente que se trate de heridas mltiples y combinadas, que, en ocasiones, relegan a un segundo plano
a las propias heridas del esfago.

Heridas del esfago cervical


Existen dos tipos principales:
Las producidas por: armas blancas cortantes, por
proyectiles de alta velocidad o por fragmentos de
metralla, que son por lo general muy amplias.
Las producidas por: objetos punzantes o por proyectiles de pequeo calibre y de baja velocidad, que por
lo general son de menor tamao.
Las heridas del primer grupo pueden llegar hasta
la seccin completa del esfago. Se acompaan de
grandes lesiones de vecindad, sobre todo de los grandes vasos del cuello y de la trquea, donde predominan
la hemorragia y los sntomas respiratorios sobre los
esofgicos y ocasionan con frecuencia la muerte del
lesionado.
Las heridas del segundo grupo son a veces puntiformes, o tan pequeas, que se pueden ocluir espontnea-

mente por prolapso de la mucosa, por lo que su diagnstico es difcil en ocasiones. Estas heridas tambin
se acompaan con frecuencia de lesiones de otros rganos del cuello, aunque de manera excepcional toman solo al esfago.
En general, las lesiones de vecindad que acompaan a la mayora de las lesiones del esfago enmascaran con frecuencia su existencia, por presentar una
sintomatologa multiforme, por lo que su diagnstico solo
se hace, a veces, en el momento del desbridamiento
quirrgico.
En las heridas grandes, llaman la atencin principalmente la hemorragia y los sntomas traqueales, pero
se debe sospechar la herida del esfago, cuando exista
una disfagia dolorosa y cuando se elimina saliva o alimentos deglutidos por la herida. Un signo muy significativo es la aparicin de enfisema subcutneo en el
cuello, aunque este puede tambin provenir de la trquea, cuando hay lesin de este rgano. Cuando proviene del esfago, se observa que el enfisema aumenta
con la deglucin.
Las heridas pequeas se diagnostican principalmente por la disfagia dolorosa. En estas heridas se observa
un enfisema subcutneo progresivo, porque muchas
veces estas solo permiten la salida de aire por un mecanismo valvular. Sin embargo, es ms difcil observar
la salida de saliva o de alimentos ingeridos, debido a
sus pequeas dimensiones. Cuando se sospechan estas lesiones, pero no se puede confirmar la lesin
esofgica, es muy til la ingestin de una pequea cantidad de una solucin de azul de metileno (5 mL disueltos en 100 mL de agua estril), cuyo colorante se puede
ver salir por la herida.
Cuando el lesionado se ve tardamente, existe ya
un verdadero flemn del cuello, por lo general con crepitacin local por el enfisema y, si no se interviene de
inmediato, la celulitis progresa muy rpido y aparecen
signos de sepsis generalizada y de mediastinitis.
Exmenes complementarios
Las radiografas simples del cuello y trax en posiciones anteroposterior y lateral muestran el enfisema
cervical, mediastnico, o ambos. Las radiografas con
contraste hidrosoluble y las endoscopias del esfago
raramente son necesarias.

el amplio desbridamiento de los tejidos del cuello, la


eliminacin de los tejidos desvitalizados y posibles cuerpos extraos, a travs de una incisin que siga el borde
anterior del msculo esternocleidomastoideo (ECM),
realizada en el lado donde se haya producido la herida.
Si los bordes son regulares y la operacin se realiza
antes de las 24 h de producida la lesin, se procede a
suturarla.
Siempre se debe explorar el lado contralateral del
esfago para comprobar que no existe otra herida que
pudiera quedar sin suturar. Cuando la herida es
anfractuosa, se regularizan los bordes antes de la sutura. Pero si la herida est muy contaminada o se trata
despus de las 24 h, se deja abierta. En todos los
casos, se drena el espacio periesofgico despus del
desbridamiento, seguido o no de sutura, que se complementa con una gastrostoma o yeyunostoma para
alimentar al paciente, hasta que se produzca la cicatrizacin de esta por segunda intencin, cuyo procedimiento se puede sustituir por la colocacin de una sonda
nasogstrica para los mismos fines, en las heridas pequeas y no complicadas.

Heridas del esfago torcico


Las heridas aisladas del esfago torcico son an
ms raras que en el cervical. Son producidas por los
mismos agentes vulnerantes y tienen las mismas caractersticas sealadas en el esfago cervical.
Cuadro clnico
Est dominado por la sintomatologa correspondiente a las lesiones de los otros rganos torcicos, porque
la que corresponde a la lesin esofgica pasa generalmente inadvertida y se diagnostica durante la realizacin de la toracotoma o en la autopsia.
La lesin esofgica se sospecha, cuando el paciente
presenta hipo, dolor retroesternal o en el hemitrax izquierdo, sobre todo, si se exacerba con la tos o con la
deglucin (disfagia dolorosa) o, cuando presenta
regurgitaciones sanguinolentas.

Tratamiento

Examen fsico
Se puede observar un enfisema subcutneo progresivo en las regiones supraclavicular, cervical y
torcica y, por lo general, si se encuentra hipersonoridad
en la regin esternal y en el hemitrax izquierdo, pueden existir signos de hidroneumotrax.

El tratamiento debe contemplar las medidas generales para resolver el shock, la hemorragia, el compromiso respiratorio y la infeccin, mediante el empleo de
antibiticos de amplio espectro y se debe realizar el
tratamiento quirrgico urgente. Este ltimo consiste en

Exmenes complementarios
La radiografa simple del trax, en vistas
anteroposteriores y laterales, muestra ensanchamiento
y presencia de gas en el mediastino y, en ocasiones,
puede demostrar la existencia de un hidroneumotrax.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 607

La radiografa con pequeas cantidades de contraste


hidrosoluble, confirma el diagnstico de la lesin
esofgica y permite localizar su nivel, lo cual es muy
importante para seleccionar la va de acceso quirrgica.
Cuando existe un hidroneumotrax, la puncin
pleural permite obtener un lquido, cuyas caractersticas confirman su procedencia del tracto digestivo, lo
cual puede poner en evidencia, si antes de realizarla se
le administra por va oral al paciente una solucin diluida de azul de metileno en las proporciones ya indicadas.
Cuando persistan las dudas diagnsticas, se realiza
una esofagoscopia, la cual permite confirmar el diagnstico y conocer la localizacin de la lesin, aunque
esta investigacin no est exenta de riesgos.
En el tratamiento de estas heridas continan los
mismos principios y mtodos indicados para las rupturas esofgicas.

Heridas del esfago abdominal


La lesin aislada del esfago abdominal es igualmente muy rara y se acompaa como en las de las
otras regiones, de lesiones de los rganos vecinos, que
muchas veces enmascaran la ocurrida en el esfago.
Estas lesiones requieren de una laparotoma para
proceder a su reparacin, despus de la cual se coloca
un drenaje en el hipocondrio izquierdo, prximo a la
sutura realizada y se efecta una yeyunostoma, para
poner en reposo el esfago y el estmago y realimentar
precozmente al paciente.
La sutura del esfago abdominal se puede cubrir
con una porcin del fondo gstrico para mayor garanta.

Lesiones iatrognicas de causa


externa
Se refiere a heridas raras de origen iatrognico,
que pueden ocurrir por dificultades anatmicas o patolgicas del propio paciente, o por errores en la tcnica
quirrgica, cuyo conocimiento es til para todos los
mdicos, pero especialmente para los cirujanos, que
son los responsables de su prevencin.
Se pueden presentar en las operaciones que se realizan en la proximidad del esfago a cualquier nivel o,
cuando es necesario realizar la diseccin del esfago
como parte de la tcnica quirrgica. Entre estas se
encuentran las siguientes:
Lesin de la cara anterior del esfago cervical en el
momento de una traqueostoma al desviar la direccin del bistur por no colocar de manera correcta al
paciente para mantener la trquea exactamente en
la lnea media del cuello, por hacer una incisin muy
608

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

profunda en la trquea, sobre todo en los nios durante el llanto, la que atraviesa su zona membranosa
posterior y perfora la pared anterior del esfago.
Lesin del esfago abdominal, con el dedo o con un
instrumento, durante la diseccin para reparar una
hernia hiatal deslizante, la que es favorecida por la
fragilidad de las paredes de este rgano, cuando presenta una esofagitis por reflujo.
Lesin de cualquier parte del esfago, al separar un
tumor o un proceso inflamatorio de las adherencias
que lo rodean.
Todas estas lesiones, con frecuencia, se diagnostican en el propio acto quirrgico, lo que permite su sutura inmediata con muy buenos resultados, pero cuando
la lesin pasa inadvertida, por lo general se diagnostica
muy tarde, lo que ensombrece su pronstico y su tratamiento, por lo que deben seguir los principios generales
indicados.

Traumatismos de causa interna


(endgenos)
Pueden ser causados por fuerzas aplicadas en la
luz del esfago, por la impulsin brusca de los gases y
lquidos que penetran por la boca o de los contenidos
en el estmago (barognicos); por objetos romos, todos los cuales dan lugar a rupturas o desgarros del rgano. Suceden, cuando los objetos vulnerantes, de la
naturaleza y forma ms variada, son cortantes o punzantes y espontneos, o por la manipulacin del mdico que produce verdaderas heridas que atraviesan
alguna o todas las capas de la pared del esfago.
Tanto las rupturas, como las heridas de causa
endgena, pueden ser provocadas por el propio objeto
deglutido, segn la forma y caractersticas que posea,
por la accin del mdico durante un procedimiento
endoscpico o una dilatacin (iatrognicas) y, en otras
ocasiones, no se puede determinar la causa que las
produce, por lo que han recibido la denominacin de
espontneas, aunque casi siempre se encuentra una
causa patolgica que favorece su origen, en presencia
de un incremento brusco de la presin intraesofgica
(barognicas).

Lesiones provocadas por los cuerpos


extraos deglutidos
Las rupturas y heridas provocadas por los cuerpos
extraos, son el resultado de la accin del propio objeto, de superficie irregular, punzante o cortante, sobre
las paredes del esfago. Estas lesiones pueden ocurrir
a cualquier nivel, pero fundamentalmente en las zonas

correspondientes a la estrechez anatmica. Pueden ser


pequeas y puntiformes, cuando son producidas por
cuerpos punzantes, como agujas, clavos, espinas y algunos fragmentos de hueso, pero pueden ser ms grandes y desgarradas con los objetos ms voluminosos y
de superficie irregular.
Estas lesiones se comportan, clnica y teraputicamente, como las dems heridas y rupturas descritas, a
excepcin de las pequeas perforaciones puntiformes,
que a veces se establecen de manera lenta y progresiva, lo que permite que sellen de forma perivisceral y su
solucin espontnea. Por estas razones no se repetirn
aqu su cuadro clnico, diagnstico y tratamiento.

Rupturas y heridas iatrognicas


Las rupturas o desgarros iatrognicos del esfago
de causa endgena se producen, por lo general, por la
realizacin de dilataciones intempestivas, sin la proteccin de una gua que dirija correctamente el instrumento por la luz de ese rgano, durante el tratamiento de
las lesiones estenosantes. Estas lesiones se pueden
producir con balones de mercurio, balones neumticos
o hidrostticos y, ms an con los dilatadores metlicos
de Stark.
Con el empleo creciente en los ltimos aos de
endoprtesis esofgicas para el tratamiento temporal o
definitivo de las estenosis de este rgano, se han producido estos desgarros durante la dilatacin previa o
durante la colocacin de estas, lo cual debe ser conocido y evitado por el endoscopista.
Los desgarros producidos en todos estos casos son
habitualmente lineales, a lo largo del esfago, pero no
muy grandes. Su diagnstico se debe realizar precoz,
para mejorar los resultados del tratamiento y, tanto este
como el tratamiento, deben seguir los mismos principios establecidos en las rupturas y heridas del esfago.
Tambin se pueden producir lesiones por va
endgena con el propio endoscopio, durante las exploraciones del esfago o del estmago por endoscopia y
por la toma muy profunda de las biopsias de algunas
lesiones, con las pinzas utilizadas para ese fin.
En los desgarros producidos durante las maniobras
endoscpicas, la localizacin ms frecuente es en la
entrada del esfago, al nivel de la unin faringoesofgica
en el punto dbil situado en la cara posterior de esta
zona, indicados en la anatoma.
El cuadro clnico de estas lesiones, as como su
diagnstico y tratamiento, siguen tambin los principios
ya sealados.

Rupturas y heridas espontneas


La perforacin espontnea del esfago, conocida
como sndrome de Boerhaave, puede ocurrir, en oca-

siones, sin sntomas previos, lo que dificulta su diagnstico y demora el tratamiento, lo cual ensombrece su
pronstico. Generalmente existe el antecedente de una
crisis de vmitos violentos, que preceden a la aparicin
de un intenso dolor retroesternal, irradiado con frecuencia hacia la base del hemitrax izquierdo, que se acompaa del resto de las manifestaciones clnicas y se
utilizan los exmenes complementarios referidos.
Habitualmente estas lesiones se presentan en el
tercio inferior del esfago torcico, donde la violenta
presin transmitida desde el estmago por el esfuerzo,
es favorecida por el ambiente de presin negativa del
trax, lo que aumenta su intensidad.
En ocasiones, la herida solo toma la mucosa, principalmente cuando existe una hernia hiatal deslizante,
que mantiene un segmento del estmago en ese ambiente de presin negativa y esta lesin se conoce con
el nombre de sndrome de Mallory-Weiss. En este caso,
se origina una notable hemorragia digestiva alta, cuya
sintomatologa es la predominante.
Tanto en un caso como en el otro, en ms de 50 %
de estos pacientes existe, como factor predisponente,
una esofagitis por reflujo o antecedentes de alcoholismo crnico, que aumentan la fragilidad de este rgano
y favorecen su lesin. En ambos casos, el tratamiento
de la enfermedad subyacente y la abstencin del consumo de alcohol, son esenciales como complemento
del tratamiento de la perforacin esofgica, que debe
seguir los principios ya sealados en este tema, o de la
hemorragia digestiva alta, que aparece en el captulo
correspondiente de este texto, si se trata de un sndrome de Mallory-Weiss.

Esofagitis por reflujo


Es un proceso inflamatorio de la mucosa esofgica,
que se puede extender a las dems capas de su pared.
Es debida a una incompetencia, primaria o secundaria
del EEI, que favorece su exposicin patolgica al material agresivo procedente del estmago u otro rgano
anastomosado al extremo inferior del esfago. Se
manifiesta por alteraciones clnicas, radiolgicas,
endoscpicas, manomtricas y del pH caractersticas.

Patogenia
Est bien establecido que la causa de la esofagitis
por reflujo es la exposicin patolgica al material
refluido, que puede ser cido o alcalino, solo es necesario determinar qu mecanismo es responsable de tal
anormalidad.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 609

Las causas principales de la exposicin de la mucosa esofgica al material refluido son las siguientes:
Incompetencia del esfnter esofgico inferior, que es
responsable de 60 % a 70 % de la enfermedad por
reflujo gastroesofgico. La identificacin de esta
causa es fundamental, porque es la nica que puede
ser resuelta con los procedimientos quirrgicos
antirreflujo. Para que el tono del esfnter esofgico
inferior se mantenga en lmites normales, es indispensable que la unin esofagogstrica est situada
en el abdomen, lo que garantiza la existencia de un
segmento intraabdominal del esfago de suficiente
longitud. Por esta razn, es tan frecuente el reflujo
gastroesofgico y la esofagitis por incompetencia de
este esfnter, asociada a una hernia hiatal deslizante.
Insuficiencia en la eliminacin o aclaramiento del
material refluido hacia el esfago, como consecuencia de un peristaltismo inadecuado de este rgano.
Anomalas en el vaciamiento gstrico, que aumentan
el reflujo fisiolgico por hiperpresin en el estmago.
Hipersecrecin e hiperclorhidria gstrica, que aumenta el poder pptico de la secrecin gstrica
refluida hacia el esfago.
Ausencia del esfnter esofgico inferior, por destruccin, cortocircuito o reseccin quirrgica de este en
diversos procedimientos (esofagocardiomiotoma y
esofagogastrostoma, con o sin reseccin de la unin
esofagogstrica, esofagoduodenostoma y esofagoyeyunostoma).
Cuadro clnico
La sintomatologa de esta afeccin se caracteriza
por la presencia de pirosis o ardor retroesternal, regurgitaciones cidas o amargas, asociadas a algunos de los
sntomas siguientes: nuseas, vmitos, plenitud
epigstrica, dolor precordial y, en ocasiones, sntomas
respiratorios, como tos crnica, sibilancias, ronquera y
neumona a repeticin, debidos a la accin del material
refluido, que puede ser broncoaspirado. Estos sntomas se exacerban con el decbito y despus de las
bebidas y comidas, sobre todo, si son copiosas.
Examen fsico
Es pobre en general, a no ser que estn presentes
las manifestaciones respiratorias.

Diagnstico
Se debe basar en la alta sospecha del mdico, quien,
frente a la sintomatologa descrita, piense en la enfermedad por reflujo, dada su elevada frecuencia en la
poblacin adulta, pues en algunas estadsticas la padece hasta 80 % de la poblacin. En estas circunstan610

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

cias, el diagnstico se basa en las investigaciones complementarias, las ms importantes de las cuales son
agrupadas por Peters y DeMeester en los cinco grupos siguientes:
Pruebas para detectar anomalas anatmicas del
esfago.
Pruebas para detectar anomalas funcionales del
esfago.
Pruebas para detectar el aumento de la exposicin
del esfago a la accin del jugo gstrico.
Pruebas para provocar la aparicin de sntomas
esofgicos.
Pruebas funcionales gastroduodenales en su relacin con la patologa del esfago.
Pruebas para detectar anomalas anatmicas
Radiologa: es el primer estudio que se debe realizar,
pues orienta en la seleccin y ordenamiento de otros
exmenes. Consiste en un estudio por ingestin de
una emulsin de sulfato de bario, con un equipo
videorradiogrfico que permita observar el trnsito
del material deglutido por todo el esfago. Se realiza
con el paciente en decbito supino primero, que se
complementa con el decbito prono despus, para
que el aumento de la presin intragstrica, que as
se logra, permita ver con ms detalle el esfago;
tambin colocando el paciente en posicin de
Trendelenburg, para observar mejor el fondo gstrico y demostrar una hernia hiatal deslizante si existe
(Fig. 56.14). Adems, se realiza un estudio con doble contraste, en capa fina, para observar la existencia de pequeas lesiones en la pared del esfago
(lceras, tumores y otras). No se debe culminar este
examen sin estudiar completamente el estmago y
el duodeno para diagnosticar la existencia de lesiones orgnicas y trastornos u obstculos a la evacuacin, que tienen una importancia muy grande en la
fisiopatologa de la enfermedad por reflujo.
Endoscopia: frente a la existencia de sntomas
esofgicos, aun cuando no se detecten lesiones en
el estudio radiolgico, se debe siempre realizar una
esofagoscopia. Del mismo modo siempre se realiza
este estudio endoscpico, aunque se hayan encontrado alteraciones radiolgicas, para confirmar
visualmente la existencia de estas lesiones y poderles realizar estudios complementarios que confirmen
su naturaleza (citoscopia, tincin y biopsia).
El estudio radiolgico previo del esfago, alerta al
endoscopista sobre la localizacin y caractersticas de
las lesiones encontradas y lo mantiene en guardia contra

Fig. 56.14. Radiografa del esfago, donde se observa hernia hiatal


deslizante y una estenosis del esfago por encima, como consecuencia de una esofagitis por reflujo de larga evolucin.

la comisin de lesiones iatrognicas, en afecciones tales


como los osteofitos de las vrtebras cervicales y los
divertculos, lceras y neoplasias del esfago. Para este
estudio se utilizan generalmente los endoscopios flexibles de fibra ptica, pero en casos excepcionales, puede ser necesario el empleo de los esofagoscopios
rgidos, como ocurre, cuando se debe tomar una biopsia profunda, o cuando se requiere una observacin
ms cercana del esfago cervical.
Cuando se sospecha una enfermedad por reflujo
gastroesofgico, debe prestarse especial atencin a la
deteccin de signos de esofagitis o de mucosa de
Barrett, conformada por una metaplasia cilndrica
de su epitelio.
Cuando se detecta una esofagitis, se debe clasificar en los grados siguientes:
Grado I: enrojecimiento de la mucosa sin ulceracin.
Grado II: erosiones lineares, con tejido de granulacin que sangra fcilmente, cuando se toca.
Grado III: coalescencia de las erosiones lineales que
dejan islas de epitelio con el aspecto de esfago
empedrado.
Grado IV: presencia de estenosis. Se debe excluir
que se deba a una lesin custica, en cuyo caso no
existen signos de esofagitis por arriba de la estenosis, o debida a un cncer, el cual debe ser excluido
mediante una biopsia, de tamao y profundidad adecuadas (Fig. 56.15).
El esfago de Barrett se debe sospechar, cuando
se observa una mucosa de color ms rojo de lo normal
en el esfago inferior y se hace difcil determinar la

Fig. 56.15. Esofagoscopia donde se observa una estenosis del esfago secundaria a una esofagitis por reflujo (Grado IV).

unin de la mucosa columnar del esfago, con la cilndrica del cardias. Se debe confirmar con la realizacin
de mltiples biopsias de esa mucosa en sentido
longitudinal, para determinar el lugar donde se origina
esa transicin. Si esta ocurre a menos de 3 cm del
hiato esofgico, el diagnstico de epitelio de Barrett es
cuestionable, pues se puede tratar de que las biopsias
fueron tomadas de la mucosa del estmago en una
hernia hiatal.
El esfago de Barrett puede ser asiento de ulceracin, estenosis, displasia o adenocarcinoma, todo lo cual
se debe diagnosticar en no menos de cinco biopsias y
requiere un tratamiento enrgico y un seguimiento estrecho.
Mediante esta endoscopia se debe diagnosticar tambin la presencia de una hernia hiatal deslizante, cuando se observa un bolsn cubierto por pliegues de mucosa
gstrica a 2 cm o ms del borde del hiato; de un
divertculo del esfago, el cual debe ser explorado cuidadosamente con el esofagoscopio flexible, para excluir una ulceracin o cncer en su mucosa y de
leyomiomas o quistes submucosos, cuya situacin hace
intil la toma de biopsias en estos casos, las cuales pueden hacer ms difcil y riesgosa la exresis quirrgica
de estas lesiones, ya que la cicatriz que provoca puede
fijar la mucosa a la anomala subyacente.
Pruebas para detectar anomalas funcionales
En muchos pacientes con sntomas esofgicos no
se pueden demostrar anomalas anatmicas mediante
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 611

la radiologa y la endoscopia, por lo que es necesario


recurrir al empleo de investigaciones que puedan poner en evidencia trastornos funcionales de ese rgano,
estas son:
Trnsito esofgico de un alimento impregnado de
sulfato de bario.
Manometra esofgica.
Gammagrafa esofgica.
Video y cinerradiografa.
Trnsito esofgico de un alimento impregnado
de sulfato de bario

Consiste en el seguimiento videofluoroscpico, del


trnsito por el esfago de un fragmento de pan o de
otro alimento impregnado con sulfato de bario, cuya
prueba puede poner en evidencia un trastorno motor
del esfago que no fue detectado en el esofagograma
con la solucin del mismo producto.
Manometra esofgica

Se emplea para detectar alteraciones en la funcin


motora del esfago y de sus esfnteres, en las situaciones siguientes:
Cuando se sospecha una anomala motora del esfago, en ausencia de alteraciones objetivas en el
examen baritado y la endoscopia, en los pacientes
que aquejan disfagia, odinofagia o dolor precordial
no cardiaco.
Para confirmar la existencia de trastornos motores
del esfago en la acalasia, el espasmo difuso del esfago y la hipertona del esfnter esofgico inferior.
Para identificar trastornos motores del esfago no
especficos secundarios a enfermedades sistmicas,
como son la esclerodermia, la dermatomiositis y otras
afecciones colgenas.
Para identificar la insuficiencia del esfnter esofgico
inferior, la calidad del peristaltismo esofgico y la
amplitud de sus ondas, en los pacientes con reflujo
gastroesofgico sintomtico.
La manometra esofgica se realiza mediante
catteres introducidos en el tracto digestivo superior,
provistos de transductores electrnicos sensibles a la
presin, o perfundidos con agua que sale continuamente por varios orificios laterales, unidos a transductores
localizados al exterior del cuerpo.
En ambos casos, la punta del catter se coloca de
inicio en la cavidad gstrica, se retira 0,5 cm y se determinan las presiones obtenidas en cada punto, hasta
que se nota un aumento de la presin al llegar a la zona
del esfnter esofgico inferior. En este momento se
comprueba la calidad de la relajacin del esfnter
esofgico inferior a la deglucin, mediante la realiza612

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

cin de 10 degluciones de 5 mL de agua y la observacin de la cada de la presin hasta el nivel de la presin gstrica, en cada una de estas, como debe ocurrir
normalmente. Otro aspecto importante es la determinacin del punto de inversin respiratoria (PIR), que
corresponde al lugar donde el nivel de la lnea basal es
ms elevado, como corresponde a la presin positiva a
que est sometido el catter mientras se encuentra en
el ambiente abdominal, el cual se hace ms bajo, como
corresponde a la situacin del catter en el medio de
presiones negativas de la cavidad torcica. Con estas
mediciones se conoce la magnitud de la presin en el
esfnter esofgico inferior, su longitud y la parte de este
que est situada en el abdomen y en el trax, as como
la calidad de su relajacin. Al continuar el ascenso progresivo del catter por el esfago, se solicita al paciente que realice una deglucin en cada centmetro de
parada, lo que permite conocer la presencia, calidad y
magnitud de las ondas primarias propulsivas del esfago, adems de la existencia de ondas anormales no
propulsivas. Segn DeMeester y Stein, los valores
medios del esfnter esofgico inferior son:
Presin: 13 mmHg.
Longitud total: 3,6 cm.
Longitud del segmento abdominal: 2 cm.
Cuando se llega al esfnter esofgico superior
(cricofarngeo), se procede a medir las presiones otra
vez cada 0,5 cm, al igual que en el esfnter esofgico
inferior, para conocer su magnitud y calidad.
Actualmente, con el desarrollo de transductores de
presin miniaturizados se puede realizar la representacin de la imagen tridimensional del esfnter esofgico
inferior y la manometra de 24 h, que agregan mayor
precisin a estas mediciones.
Gammagrafa esofgica

Consiste en la medicin del centelleo durante el


trnsito esofgico de 10 mL de sulfuro de tecnecio99m coloidal disuelto en agua, mediante una
gammacmara. Se observa una disminucin del tiempo de trnsito en diversas afecciones con trastornos
motores, tales como: la acalasia, la esclerodermia, el
espasmo difuso del esfago y otras. Esta prueba carece de especificidad para precisar la naturaleza de la
anormalidad de la deglucin. Tambin sirve para medir
el tiempo de vaciamiento del esfago, lo que es de utilidad en el estudio del reflujo gastroesofgico.
Video y cinerradiografa

Permite la reevaluacin del estudio a diversas velocidades, lo que resulta ms til que la simple
manometra en el estudio de los trastornos motores de
la fase farngea de la deglucin.

Pruebas para detectar el reflujo gastroesofgico


Dentro de estas se encuentran:
Medicin del pH esofgico durante 24 h.
Prueba estndar de reflujo cido de Skinner.
Deteccin radiogrfica del reflujo.
Deteccin gammagrfica del reflujo.
Medicin del pH esofgico durante 24 h

Se realiza mediante la introduccin de un electrodo


de pH en el esfago a 5 cm, por encima del lmite superior del esfnter esofgico inferior, el cual cuantifica
el tiempo de exposicin de la mucosa esofgica al material refluido, mide la capacidad del esfago para liberarse de este y correlaciona la exposicin del esfago
a este material con los sntomas que presenta el paciente.
Prueba estndar de reflujo cido de Skinner

Se fundamenta en la prueba de Palmer que se


muestra ms adelante. Consiste en la introduccin en
el estmago de 300 mL de la solucin 0,1 normal de
cido clorhdrico, despus de lo cual se coloca un electrodo de pH a 5 cm, por encima del borde superior del
esfnter esofgico inferior. Una disminucin del pH a 4
o menos, espontneamente o despus de realizar diversas maniobras para provocar el reflujo (decbito
supino, respiracin profunda, Valsalva, Mueller y tos)
se considera evidencia de reflujo.
Deteccin radiogrfica del reflujo

El reflujo del contenido gstrico hacia el esfago


se puede observar radiogrficamente de forma espontnea o, mediante la realizacin de diversas maniobras.
Se afirma que es espontnea esta observacin, cuando
se advierte en un estudio baritado del esfago con el
paciente en posicin vertical, lo que ocurre en 40 % de
los pacientes con enfermedad de reflujo. En estos casos, se ha demostrado mediante la pHmetra que, por
lo general, existe una exposicin del esfago distal al
contenido refluido.
La ausencia de la demostracin espontnea del
reflujo no excluye la existencia de una enfermedad por
reflujo. En estos casos, se pueden emplear diversas
maniobras para provocar el reflujo, tales como: hacer
el examen radiogrfico con el paciente colocado en
posicin de Trendelenburg; pedirle que realice las maniobras de Muller o de Valsalva durante este examen,
o aumentar la presin abdominal mediante compresin
manual, o en forma controlada, con la faja de Tutle.
Estos mtodos, sin embargo, aunque aumentan
considerablemente el nmero de reflujos observados,
tienen la desventaja de provocar el reflujo en pacientes
que no presentan la enfermedad, por lo que se deben
evitar las maniobras violentas y analizar sus resultados

con gran precaucin para evitar la realizacin de diagnsticos incorrectos.


Deteccin gammagrfica del reflujo

Se administran 300 mL de la solucin acuosa, de la


suspensin coloidal de sulfuro de tecnecio-99m, por va
oral o mediante una sonda nasogstrica, despus se
mide el centelleo con una gammacmara, con el paciente en posicin supina y con una faja abdominal
(prueba de Fisher y otros). Tiene la desventaja del corto tiempo de observacin y del mtodo antifisiolgico
que se utiliza para provocar el reflujo.
Pruebas para provocar los sntomas esofgicos
Dentro de estas se encuentran:
Pruebas de perfusin de cido.
Pruebas de la funcin gastroduodenal.
Prueba de vaciamiento gstrico.
Medicin de la acidez gstrica.
Colecistogammagrafa.
Pruebas de perfusin de cido

Son las pruebas de Bernstein-Baker y de Palmer,


las que deben ser realizadas con la secuencia que se
explica a continuacin para aumentar su confiabilidad.
La prueba de Bernstein-Baker consiste, en la instilacin de 6 mL/min a 8 mL/min de una solucin 0,1
normal de cido clorhdrico en el esfago distal, con el
objetivo de reproducir los sntomas del reflujo gastroesofgico. Por lo general se realiza en el momento de la
manometra esofgica, lo que permite observar, con
frecuencia, la aparicin de contracciones esofgicas
anormales, sincrnicamente con la aparicin de los sntomas propios del reflujo, cuando la prueba es positiva.
Para evitar un resultado falso positivo, debido al paso
de la solucin custica al estmago en los pacientes
que tienen una lcera pptica o una gastritis, este examen se debe realizar despus de haber practicado la
prueba de Palmer, que consiste en la instilacin, a travs de la propia sonda de manometra, de 300 mL de la
solucin 0,1 normal de cido clorhdrico, la cual provoca los sntomas propios de una lcera pptica o de una
gastritis, cuando el paciente sufre de estas afecciones.
En el caso de que la prueba de Palmer sea positiva no
es til la realizacin de la prueba de Bernstein-Baker.
Pruebas de la funcin gastroduodenal

Los trastornos esofgicos y, en particular, la enfermedad de reflujo gastroesofgico estn, con frecuencia,
asociados a anomalas de la funcin gastroduodenal. As,
la dificultad del vaciamiento gstrico, la hiperclorhidria y
el reflujo duodenogstrico y duodenogastroesofgico, son
responsables o incrementan la intensidad de la enfermedad por reflujo del esfago. Inclusive, existen teoras de
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 613

que el reflujo duodenal alcalino, si contiene sales biliares,


encimas pancreticas y bicarbonato, es la causa del esfago de Barrett. Adems, en ocasiones, los trastornos
motores del esfago no son ms que una parte de los
trastornos funcionales del tracto digestivo superior, incluso, el estmago y el duodeno.
Por todo esto, las pruebas de la funcin gastroduodenal, tales como el estudio del vaciamiento gstrico,
el anlisis de la acidez gstrica y la gammacolecistografa son muy tiles para el estudio de las afecciones del esfago.

ratorio, y a la consecuente fibrosis que acompaa al


proceso de reparacin de estas lesiones. Las complicaciones ms importantes y frecuentes son:
lcera pptica del esfago.
Estenosis del esfago distal.
Neumona recurrente por broncoaspiracin.
Esfago de Barrett (Fig. 56.16).

Prueba de vaciamiento gstrico

Se realiza marcando la comida de prueba con diferentes istopos radioactivos, segn sean slidos o lquidos los alimentos, despus de lo cual se hacen
mediciones con la gammacmara cada 5 min o 15 min
por un periodo de 2 h; los sujetos normales vacan
59 % de una comida en 90 min.
Medicin de la acidez gstrica

Se realiza con la medicin en el jugo gstrico de la


acidez basal o interdigestiva, cuyo valor normal es de
0 mmol/h a 5 mmol/h en los sujetos normales y la acidez mxima, que representa la masa de clulas
parietales, despus de la estimulacin de la secrecin
gstrica con pentagastrina o histamina, cuyo valor normal es inferior a 30 mmol/h. Los pacientes hipersecretores tendrn pues, una acidez basal superior a
5 mmol/h y una acidez mxima mayor de 30 mmol/h.
En el momento actual, se puede medir el pH gstrico
durante 24 h en forma ambulatoria, mediante la colocacin de un electrodo de pH en la cavidad del estmago, que mide las variaciones en la acidez gstrica
durante todo el ciclo circadiano.
Colecistogammagrafa

Consiste en la realizacin de una centelleografa


hepatobiliar mediante la inyeccin intravenosa de un
derivado del cido iminodiactico, marcado con
5 microcuries de tecnecio-99m, despus de lo cual se
obtienen imgenes gammagrficas del abdomen superior cada 5 min, durante un periodo de 60 min, en cuyo
momento se estimula la contraccin vesicular mediante la inyeccin de colecistoquinina sinttica y se sigue
la observacin durante 30 min adicionales. Este examen puede mostrar el reflujo duodenogastroesofgico,
pero su valor est limitado por un elevado nmero de
resultados falso positivos.

Complicaciones del reflujo gastroesofgico


Se deben a la accin agresiva del material refluido
sobre las mucosas faringoesofgica y del tracto respi614

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Fig. 56.16. Vista por endoscopia de un esfago de Barrett, donde se


observa la progresin en forma de llamas de la mucosa columnar
hacia el esfago.

Estas complicaciones son ms frecuentes y ms


graves, cuando al reflujo cido del estmago se suma
el reflujo alcalino de origen duodenal, por el adicional
efecto deletreo de las sales biliares y del jugo
pancretico, no solo en forma directa, sino porque el
medio gstrico se alcaliniza como consecuencia del
reflujo alcalino duodenogstrico, lo que potencia los
efectos digestivos de la pepsina sobre la mucosa
esofgica. Las lesiones inflamatorias de esta mucosa
se acentan, cuando se aade una disminucin primaria o secundaria al propio proceso inflamatorio, del
peristaltismo esofgico, lo cual mantiene durante mayor tiempo su efecto nocivo del material refluido. Cuando este material refluido es de suficiente cantidad, sobre
todo en horas de la noche, puede alcanzar la faringe y
ser aspirado hacia el rbol respiratorio, con la consiguiente aparicin de: disfona, tos seca o hmeda,
manifestaciones asmatiformes y neumona aspirativa.
Estos sntomas deben ser conocidos por el mdico de
familia, que es quien habitualmente trata al paciente
por primera vez, para no atribuirlos de manera equivocada a procesos originalmente respiratorios.

Tratamiento
Dada la frecuencia con que aparecen en la poblacin general, los sntomas de reflujo gastroesofgico,
unido al carcter moderado de estos sntomas y la ausencia de complicaciones en la mayor parte estos, se
debe comenzar con tratamientos mdicos sencillos, los
que sern ms estrictos y complejos de acuerdo con la
respuesta de los pacientes y la aparicin de complicaciones. Se hace referencia en primer lugar, al tratamiento mdico y despus, al quirrgico.

Tratamiento mdico
De inicio, los pacientes deben ser aconsejados sobre las medidas higienicodietticas para prevenir el reflujo, asociadas a los medicamentos estimulantes de la
evacuacin gstrica y de la contraccin del esfnter
esofgico inferior y a los anticidos, seguidos de los
bloqueadores de la secrecin cida del estmago, de
acuerdo con la importancia de la sintomatologa y la
respuesta a los tratamientos utilizados de inicio.
La primera lnea de tratamiento consiste en las
medidas higienicodietticas, el empleo de anticidos y
de medicamentos que faciliten la evacuacin gstrica
y la contraccin del esfnter esofgico inferior:
Medidas higienicodietticas:
Levantar 30 cm la cabecera de la cama, para que la
fuerza de la gravedad contrarreste el reflujo.
Evitar las comidas y bebidas copiosas, para evitar el
aumento de presin intragstrica.
No acostarse hasta despus de 2 h de la ingestin
de alimentos para evitar el reflujo.
Suprimir la ingestin de alcohol, caf, picantes, que
disminuyen la presin del esfnter esofgico inferior
y agravan la sintomatologa.
Evitar el uso de ropas y fajas apretadas, para disminuir la presin abdominal.
Anticidos:
Indicar hidrxido de aluminio en suspensin, administrado una hora despus de la ingestin de los alimentos, para contrarrestar la acidez gstrica y
alcalinizar el antro, con lo que se incrementa la secrecin de gastrina, que, entre sus funciones, tiene
la de aumentar el tono de esfnter esofgico inferior.
cido algnico, que usado en combinacin con los
otros anticidos, aumenta la neutralizacin del cido
y forma una barrera fsica al reflujo.
Medicamentos que promueven el vaciamiento gstrico y el tono del esfnter esofgico inferior:
Metoclopramida o domperidona, administrados en
dosis de 5 mg a 10 mg media hora antes de la ingestin de los alimentos.

Si no se logra la desaparicin de los sntomas con


estas medidas, o si aparecen complicaciones, se debe
pasar a la segunda lnea de tratamiento, que consiste
en el empleo de los bloqueadores de la acidez gstrica
y los protectores de la mucosa gastroesofgica:
Bloqueadores de la acidez gstrica:
Bloqueadores anti-H: cimetidina, ranitidina, famotidina y otros. Este tratamiento logra la reduccin de
70 % a 80 % de la acidez gstrica y la curacin de la
esofagitis en 50 % de los pacientes, despus de un
tratamiento durante 12 semanas.
Inhibidores de la bomba de hidrogeniones: omeprazol
y otros, que casi bloquean por completo la produccin de cido por el estmago y que logran la casi
total desaparicin de los sntomas de esofagitis y dan
lugar a una curacin de 75 % de esta, cuando es
ligera, y a 50 % de la severa, despus de un tratamiento de 12 semanas.
Protectores de la mucosa esofagogstrica (sucralfato), que forman una barrera que impide la accin
sobre la mucosa de estos rganos del material pptico
del estmago.
El problema de estos tratamientos es que su costo
es muy alto para mantenerlos indefinidamente y que
no actan sobre la causa principal de la esofagitis, que
es la incompetencia del esfnter esofgico inferior, por
lo que, cualquier tratamiento mdico recurre en 80 %
de los pacientes, despus de ser abandonado.
Por estas razones, es muy importante contar con
una gua para el tratamiento progresivo de estos pacientes crnicos, con una enfermedad recurrente, para
adecuarlo a las demandas crecientes motivadas por la
reaparicin de la sintomatologa y la presencia de complicaciones.
De inicio se debe imponer el tratamiento de primera lnea durante 4 semanas. Si la sintomatologa
desaparece, se mantienen las medidas higienicodietticas y solo se agregan de nuevo los medicamentos
anticidos, los que facilitan el vaciamiento gstrico y
aumentan el tono del esfnter esofgico inferior, de forma intermitente, de acuerdo con la reaparicin de la
sintomatologa de reflujo.
Si la sintomatologa persiste a pesar de este tratamiento, se indica endoscopia y biopsia, para detectar la
presencia de complicaciones del reflujo: esofagitis, lcera pptica del esfago, esfago de Barrett y estenosis esofgica.
En cualquiera de estas circunstancias se comienza
con la segunda lnea de tratamiento, a base de
bloqueadores de los receptores de hidrgeno, o de la
bomba de hidrogeniones, asociados o no a los protecCaptulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 615

tores de superficie. Este tratamiento se mantiene durante 12 semanas.


Si la sintomatologa no desaparece totalmente en
este periodo, el paciente se debe someter a estudio
mediante manometra esofagogstrica y pH-metra. Si
la sintomatologa desaparece, se mantienen las medidas higienicodietticas y se realiza el tratamiento
medicamentoso, de primera o de segunda lnea, de
manera intermitente, de acuerdo con la sintomatologa
que presente el paciente.
Si la sintomatologa recurre en las siguientes 4 semanas despus de la suspensin de los bloqueadores,
se procede a la realizacin de una nueva endoscopia,
junto con la manometra y pHmetra esofgicas sealadas.
Los pacientes, en quienes se compruebe la desaparicin o mejora de las complicaciones del reflujo
sealadas, pueden ser seguidos con tratamiento mdico en forma intermitente, pero, si estos persisten o se
agravan, deben ser valorados para el tratamiento quirrgico.

Tratamiento quirrgico
Cuando la evolucin del paciente con el tratamiento mdico no es satisfactoria y se decide valorar la
posibilidad de realizar el tratamiento quirrgico, es necesario confirmar que la sintomatologa que presenta
se debe a la accin del reflujo gastroesofgico, para lo
cual es necesario repetir la esofagoscopia y biopsia,
para evidenciar las lesiones esofgicas; realizar una
manometra del esfago, para comprobar la disminucin o ausencia del tono del esfnter esofgico inferiory
la calidad del peristaltismo esofgico y una pHmetra
de 24 h, para demostrar la permanencia del material
refluido en el esfago inferior.
El tratamiento quirrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico es necesario en menos de 5 % de
los pacientes. Sus indicaciones son, adems del fracaso del tratamiento mdico, la aparicin de complicaciones, las cuales se resumen a continuacin:
Intratabilidad
Los pacientes que presentan recurrencias frecuentes y de creciente severidad de la sintomatologa de
reflujo, a pesar de seguir un tratamiento mdico bien
conducido y que muestran alteraciones histolgicas de
esofagitis, hipotona del esfnter esofgico inferior, con
peristaltismo esofgico normal y pHmetra positiva, son
los casos ideales para la realizacin del tratamiento
quirrgico, cuando no existen contraindicaciones. De
esta forma se corrige el reflujo y la esofagitis y se previenen sus complicaciones.
616

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Cuando el peristaltismo esofgico est disminuido,


se debe considerar que contribuye al mantenimiento
de la esofagitis y tenerlo en cuenta para seleccionar la
tcnica que se ha de emplear. Del mismo modo, si frente a una esofagitis inequvoca a la endoscopia la pHmetra de 24 h es normal, se debe pensar que se trata
de una esofagitis por reflujo alcalino, por retencin o
medicamentosa y actuar en consecuencia.
Por ltimo, en los pacientes que tienen una pHmetra elevada y un esfnter esofgico inferior de tono
normal, se debe pensar en una hiperclorhidria como su
causa, la cual cede generalmente con un tratamiento
anticido ms enrgico.
Manifestaciones respiratorias debidas al reflujo
Son una indicacin para la intervencin quirrgica,
cuando no ceden al tratamiento mdico, o recurre reiteradamente despus de abandonado este. Sobre todo
es muy importante realizarlo en los casos de neumona
aspirativa recurrente.
Complicaciones
Esfago de Barrett

Con la persistencia del reflujo gastroesofgico, las


clulas escamosas del esfago distal se transforman
por un proceso de metaplasia en un epitelio columnar,
con el objetivo de aumentar su resistencia al ambiente
cido que lo rodea, lo cual es la caracterstica fundamental del denominado esfago de Barrett. En el esfago de Barrett se pueden encontrar tres tipos de
epitelio columnar:
Metaplasia intestinal especializada.
Epitelio gstrico de tipo fndico.
Epitelio del tipo de unin.
La metaplasia intestinal es la ms frecuente y tiene una especial tendencia hacia la displasia y la transformacin en un carcinoma, de lo cual se desprende su
particular importancia. El esfago de Barrett se presenta con ms frecuencia en el hombre que en la mujer, en relacin de 3:1 y aumenta en las edades
avanzadas. Aparece en 1 de cada 10 personas con
esofagitis erosiva y en 1 de cada 3 con estenosis
esofgica de origen pptico. El incremento del
adenocarcinoma del esfago distal, que se observa en
Estados Unidos y otros pases se debe, sin dudas, a
esta mayor incidencia del esfago de Barrett. El poder
carcinogentico del esfago de Barrett se debe probablemente a diversos factores, tales como la activacin
de protooncogenes (c-erbB-2, H-ras, K-ras, cyclin D1
y src), la disfuncin de genes supresores de tumores

(17P, 5Q, 18Q y 13Q), o ambos. La displasia verdadera en el esfago de Barrett es una alteracin neoplsica
del epitelio columnar y es precursora del adenocarcinoma invasivo del esfago.
Cuando la metaplasia cilndrica de la mucosa
esofgica no mejora o desaparece con el tratamiento
mdico, se debe realizar algn procedimiento quirrgico antirreflujo eficiente y, si a pesar de esta conducta,
aparecen cambios displsicos severos o un adenocarcinoma, se debe realizar una reseccin esofgica (como
se puede observar en el cncer del esfago).
lcera pptica del esfago

La persistencia de una esofagitis ulcerativa o de


verdaderas lceras ppticas del esfago es una indicacin indiscutible para realizar un procedimiento
antirreflujo.
Estenosis esofgica

Cuando la esofagitis por reflujo mantenida o recurrente da lugar a una estenosis cicatrizal del esfago, se
presentan las dos alternativas quirrgicas siguientes:
Si la estenosis es dilatable, se indica un procedimiento
antirreflujo asociado a dilataciones preoperatorias,
transoperatorias o posoperatorias.
Si la estenosis no es dilatable, se realiza una exresis
de la porcin estenosada del esfago, seguida de la
sustitucin de ese segmento por otro pediculado de
yeyuno, colon transverso o estmago.

Las funduplicaturas pueden ser totales o parciales.


La funduplicatura total clsica es la de Nissen, la cual
ha sufrido diversas modificaciones, que han disminuido
su longitud y hecho ms holgada la envoltura del fundus
sobre el esfago abdominal (floppy Nissen). Consiste
en la movilizacin completa del tramo abdominal del
esfago, con la proteccin de los nervios vagos, el cual
es rodeado por el fundus, que se pasa por su cara
posterior y se sutura con tres o cuatro puntos de material no reabsorbible en su parte anterior. Si el hiato
esofgico est dilatado, se cierra adecuadamente, sin
constreir al esfago.
La operacin de Nissen es el proceder antirreflujo
ms utilizado, se pueden realizar por vas abdominal o
torcica. De los pacientes operados, 84 % a 94 %
se sealan resultados satisfactorios o excelentes. Los
efectos adversos, que a veces se observan en el
posoperatorio temprano, son: disfagia, incapacidad para
eructar o vomitar y pltora posprandial, que casi siempre mejoran con el paso del tiempo.
Estos sntomas aparecen por excesiva tensin en
la envoltura, de ah que, para evitarlos, se preconice el denominado Nissen floppy (corto y holgado)
(Fig. 56.17).

Tcnicas quirrgicas
De acuerdo con la indicacin que motive la operacin, los procedimientos quirrgicos que deben ser
realizados en la esofagitis de reflujo intratable
mdicamente o complicada, se pueden clasificar en la
forma siguiente:
Valvuloplastias o funduplicaturas.
Esofagectoma y reemplazo del esfago.
Valvuloplastias o funduplicaturas

Consisten, en general, en la conformacin quirrgica de un mecanismo valvular que impida el reflujo


del contenido gstrico hacia el esfago, el cual se puede realizar por tcnicas abiertas o por procedimientos
de mnimo acceso, mediante laparoscopia o
toracoscopia, los cuales son la preferencia en el momento actual. Estos procedimientos se asocian con frecuencia a una reparacin del hiato esofgico del
diafragma, para garantizar el mantenimiento de un segmento del esfago y la unin esofagogstrica en el
ambiente de alta presin del abdomen, lo que contribuye a la efectividad de estas tcnicas.

Fig. 56.17. Funduplicatura total de Nissen.

Las funduplicaturas parciales, que no envuelven totalmente al esfago abdominal, pueden ser anteriores o
posteriores. Entre las posteriores, la ms empleada y
conocida es la de Toupet (errneamente atribuida a
Guarner y a Lind). Consiste en crear una hemivlvula
posterior (de 180 a 270o) con el fondo gstrico, fijada a
ambos lados del esfago y al pilar derecho del diafragma.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 617

Si es necesario, se cierra de forma adecuada el hiato


esofgico, preferentemente por su borde anterior (reparacin crural anterior de Collis) (Fig. 56.18).

Fig. 56.18. Funduplicatura parcial de Toupet.

Es importante conocer el estado de la motilidad


esofgica para decidir cul funduplicatura realizar.
Usualmente se indican las parciales en pacientes en
los que se demuestra manomtricamente un
peristaltismo esofgico disminuido. Sin embargo, con
la realizacin del Nissen floppy, han disminuido las
funduplicaturas parciales.
La funduplicatura anterior de Belsey Mark IV se
debe hacer por va torcica izquierda, y por esto est
indicada en los pacientes muy obesos o con operaciones previas sobre la regin esofagogstrica, en cuyos
casos se pueden utilizar, tambin por esta va, las operaciones de Nissen o de Toupet.
La va torcica est indicada tambin, cuando existe
acortamiento esofgico y estenosis, que requieren
elongacin o exresis de un segmento largo del esfago.
La operacin de Belsey (Fig. 56.20) se realiza a
travs de una toracotoma posterolateral izquierda, en
el sptimo espacio intercostal. Se colocan dos hileras
sucesivas de puntos de colchonero entre el fundus y
la pared del esfago. La segunda hilera se fija al
diafragma y se asegura un tramo intraabdominal de
esfago de 4 cm a 5 cm.

Otras funduplicaturas parciales tambin utilizadas


son las de Hill, de Belsey Mark IV y de Dor-Schobinger,
empleada esta ltima con menos frecuencia.
En la operacin de Hill (Fig. 56.19), tambin denominada gastropexia posterior, despus de cerrar adecuadamente el hiato por detrs del esfago, se sutura
la unin esofagogstrica al ligamento arqueado medio
del diafragma, crendose una envoltura de 180o con el
estmago, por delante de la zona anterior y derecha
del esfago abdominal. Hill insiste en la realizacin de
una manometra esofgica durante la sutura, para asegurar una presin de 50 mmHg en el esfago distal.

Fig. 56.20. Reparacin Belsey Mark IV.

Fig. 56.19. Gastropexia posterior de Hill.

618

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

En los casos con acortamiento esofgico, en que


no se puede lograr la colocacin de un segmento
esofgico infradiafragmtico, est indicada la gastroplastia de Collis. Se forma un tubo gstrico con la curvatura menor en continuidad con el esfago. Luego se
realiza el proceder antirreflujo alrededor del tubo de
gastroplastia en posicin abdominal.
Si el acortamiento esofgico es mayor, se debe optar por una interposicin colnica, gstrica o preferi-

blemente con yeyuno isoperistltico (operacin de


Merendino).
Esofagectoma y reemplazo del esfago

La reseccin de un segmento, de longitud variable,


del esfago distal est indicada en: la mayora de los
fracasos de los procedimientos anteriores; en las estenosis no dilatables del esfago debidas al reflujo
gastroesofgico prolongado, con gran reaccin cicatrizal
y cuando se ha producido un esfago de Barrett con
severa displasia, en que no es posible esperar la curacin con una valvuloplastia, o cuando ya ha aparecido
un adenocarcinoma de esa regin. Los mtodos
endoscpicos de reseccin de la mucosa esofgica, que
ya se han practicado en estos ltimos casos, no son en
el momento actual ciencia constituida.
Cuando fracasa un procedimiento valvular, es posible, en algunas ocasiones, repetir este tratamiento para
corregir las causas de su ineficacia; pero en la mayor
parte de las ocasiones, esto no es factible con seguridad y se prefiere, por lo general, realizar la reseccin
de la unin esofagogstrica e interponer un segmento
de yeyuno, de colon transverso, o un tubo gstrico a
expensas de la curvatura mayor, con su pedculo
vascular, en posicin isoperistltica (procedimientos de
Merendino y Dillard, de Belsey y de Rutkowski, respectivamente). Con estos se logra un procedimiento
antirreflujo ptimo, debido a la colocacin isoperistltica
de esos segmentos, al tiempo que se logra un perfecto
trnsito de los materiales ingeridos, desde el esfago
hasta el estmago (Fig. 56.21).

Fig. 56.21. Interposicin yeyunal esofagogstrica, por la tcnica de


Merendino y Dillard, modificada por el doctor Alejandro Garca
Gutirrez, por va abdominal y torcica derecha (radiografa
posoperatoria de una paciente del Hospital General Calixto
Garca).

Estas tcnicas de exresis y de reemplazo del esfago pueden ser realizadas por va abdominal, cuando
solo requieren la reseccin del segmento abdominal del
esfago, pero se hace necesario complementarlas con
una incisin torcica, cuando el segmento a sustituir
del esfago es ms largo.
En los casos en que la enfermedad por reflujo se
haya complicado con un adenocarcinoma, se requiere,
por lo general, alguna de las tcnicas de reseccin
esofgica con reemplazos ms amplios con colon o estmago, por diferentes vas, como se observa posteriormente, cuando se traten los tumores malignos del esfago.

Estenosis custicas del esfago


Las lesiones del esfago por ingestin de sustancias custicas, son un trgico problema de salud para
los pacientes que las sufren y un reto teraputico para
los cirujanos. Por suerte, en Cuba ha disminuido su incidencia debido al aumento del nivel cultural y de la
educacin sanitaria de la poblacin, con lo que se ha
reducido notablemente esta forma de suicidio en los
adultos y la ingestin de sustancias custicas, por imprudencia de los familiares, en los nios. En Estados
Unidos an se observan de 5 000 a 26 000 lesionados
por esta causa en el momento actual.

Patogenia
La distribucin por edades vara, segn se trate de
nios de 5 aos o menos, en los cuales ocurre 75 % de
estas lesiones, casi totalmente por causas accidentales, mientras que los pacientes de la poca tarda de la
adolescencia y los adultos jvenes, representan el grupo de las lesiones intencionales, por lo general, con nimo
suicida.
Las sustancias custicas involucradas en estas lesiones son muy variadas, las ms comunes son txicos
alcalinos y cidos, y otras sustancias corrosivas, como
las lejas utilizadas en el hogar. Las lesiones corrosivas
producidas por la ingestin de estas sustancias se localizan por lo general en la orofaringe, la laringe, el esfago, el estmago y excepcionalmente porciones ms
bajas del tracto digestivo.
La localizacin y la severidad de las lesiones dependen de la concentracin y naturaleza de la sustancia custica y de la cantidad ingerida. Las sustancias
slidas o poco diluidas actan sobre todo en la orofaringe
y el esfago superior, mientras que las sustancias lquidas ms diluidas tienen ms posibilidades de lesionar
todo el esfago, el estmago y porciones ms bajas.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 619

La lesin custica provoca una disminucin del tono


del esfnter esofgico inferior, favorece el reflujo
gastroesofgico, lo que da lugar a una mayor exposicin del esfago distal a la accin deletrea de la sustancia corrosiva.
Cuando se trata de la ingestin de lquidos custicos, las lesiones en el esfago pueden ser ligeras, debido a la natural resistencia del epitelio escamoso de su
capa mucosa y a la brevedad de su contacto con esta,
por el trnsito rpido de esos lquidos por el esfago,
pero al llegar al estmago provocan un espasmo pilrico,
lo que unido al flujo y reflujo entre el esfago y el estmago, de la sustancia corrosiva, aumenta las lesiones
en ambos rganos, pueden dar lugar a la necrosis y
perforacin de sus paredes, con todas sus graves consecuencias.

Anatoma patolgica
Desde el punto de vista anatomopatolgico, las lesiones custicas del esfago se clasifican en superficiales y profundas. Las superficiales se caracterizan
por eritema, edema, formacin de ampollas y lceras
pequeas y aisladas. Las profundas se muestran por
ulceraciones circunferenciales, que pueden llegar a
comprender todas las capas del esfago e, inclusive,
los rganos mediastinales adyacentes que penetran las
cavidades pleural y peritoneal y pueden producir fstulas
esofagotraqueales y esofagoarticas. Estas lesiones se
originan con mayor frecuencia en los lugares donde se
retarda el trnsito esofgico, como ocurre al nivel del
msculo cricofarngeo, en la zona de la escotadura
artica e inmediatamente el esfnter esofgico inferior.
En las lesiones superficiales se produce una
reepitelizacin completa antes de los 6 meses, pero en
las profundas que toman todas las capas del rgano, el
proceso de cicatrizacin y contractura puede durar
muchos meses ms y dejan como secuela una estenosis cicatrizal irreversible. Lo mismo puede ocurrir en
las lesiones profundas del estmago, donde es frecuente
una estenosis cicatrizal del antro, que requiere tratamiento quirrgico para su solucin.
Estudio clnico
El primer paso que debe dar el mdico tratante,
que por lo general puede ser un mdico de familia, es
establecer de inmediato la naturaleza y concentracin
del agente vulnerante y valorar la posible extensin y
profundidad de las lesiones.
Las lesiones custicas provocan dolor oral, sialorrea,
babeo y rechazo a beber o tragar. Cuando hay dolor
retroesternal o interescapular, se debe sospechar que
se ha producido lesin mediastinal y, si el paciente pre620

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

senta dolor y contractura abdominal, puede significar


que existe una peritonitis por perforacin del esfago
abdominal o del estmago.
Cuando existe edema o lesin de la epiglotis o de la
laringe, se observa ronquera, estridor larngeo y disnea. Sin embargo, la ausencia de sntomas no excluye
la posibilidad de una lesin custica del esfago, pues
hasta 30 % de estos pacientes presentan evidentes lesiones al realizarse la esofagoscopia, la cual se debe
hacer siempre, antes de dar de alta a estos lesionados.
De la misma manera, cuando se ha producido una
ingestin accidental o intencional de alguna sustancia
custica, se debe siempre investigar el estmago en
busca de posibles lesiones en este rgano, aun cuando
no se observen lesiones en el esfago.
Los complementarios que se deben realizar son:
De laboratorio: se hacen, los necesarios para evaluar el estado del paciente y conocer las alteraciones del medio interno que pueden haber sido producidas por la sustancia custica. Especialmente son
de gran utilidad el hemograma con diferencial,
glucemia, creatinina, ionograma y gasometra.
Radiologa: se debe realizar rayos X simple del trax, que incluya la visin de las cpulas
diafragmticas, con el objetivo de demostrar la existencia de infiltrados pulmonares, para descartar la
existencia de signos de perforacin del esfago en
el mediastino, en las cavidades pleural o peritoneal.
Se considera que no se deben realizar esofagogramas con bario en las fases iniciales de la lesin y,
solo se recomienda un esofagograma con contraste
hidrosoluble, si hubiera dudas sobre la existencia de
una perforacin esofgica o gstrica.
Esofagograma baritado: puede ser muy til para evaluar la localizacin y extensin de las lesiones, despus que haya desaparecido todo riesgo de que exista
una perforacin, cuando el paciente est plenamente estabilizado, con el objetivo de conocer la evolucin de las lesiones y para decidir el tratamiento definitivo (Fig. 56.22). La evaluacin radiolgica para
conocer el estado de las lesiones del esfago debe
ser realizada cada 3 meses, hasta cumplir el ao y,
despus, segn las caractersticas de las lesiones de
cada paciente, para eliminar la posibilidad del desarrollo de estenosis cicatrizal. Igualmente, se debe
realizar este seguimiento radiolgico con el estmago, cuando han existido lesiones custicas en este
rgano, cuyo proceso cicatrizal se acenta en la medida que pasa el tiempo. De esta forma, se pueden
diagnosticar las estenosis del esfago y del estmago y su evolucin.

gados tratamientos con dilataciones y operaciones de


reemplazo esofgico, con mucha morbilidad y una mortalidad no despreciable, y si la profundidad alcanza a
todas las capas del rgano, existe el riesgo adicional de
perforacin, cuya mortalidad es muy elevada.
El riesgo de estenosis tardas explica la necesidad
de un seguimiento prolongado de estos lesionados, como
ya se explic.

Complicaciones

Fig. 56.22. Radiografa con contraste baritado del esfago, en la


cual se observa una estenosis del tercio medio con dilatacin proximal.

Esofagoscopia y gastroscopia: se debe realizar con


el empleo de endoscopios flexibles y la mxima precaucin, tan pronto que el paciente se haya estabilizado desde el punto de vista respiratorio y cardiovascular, y siempre que no se sospeche perforacin
esofgica o gstrica ni dificultad respiratoria, preferentemente antes de las 24 h de la lesin. Estas investigaciones permiten conocer la existencia y extensin de las lesiones, as como su profundidad.
Laringoscopia directa: se debe realizar, cuando se
sospeche dao larngeo o farngeo, con el objetivo
de confirmar la existencia de lesiones a esos niveles.

Evolucin y pronstico
Los antecedentes y las manifestaciones clnicas de
estas lesiones, as como los resultados de los exmenes complementarios, permiten predecir la evolucin y
el pronstico de estos pacientes. Un factor importante
es la profundidad y extensin de las lesiones, pues en
los pacientes con lesiones superficiales el pronstico
es excelente, aun en ausencia de tratamiento especfico. Sin embargo, en las lesiones profundas, sobre todo,
si toman toda la circunferencia del rgano afecto, la
posibilidad de estenosis cicatrizal es muy alta, presentan una notable disminucin de la calidad de vida de
estos pacientes, que por lo general, requieren prolon-

Se pueden dividir en precoces y tardas. Entre las


precoces, que pueden presentarse hasta 10 o 15 das
despus de la ingestin de la sustancia custica, las
principales son la hemorragia digestiva alta, debido a la
ulceracin de la mucosa esofagogstrica, cuya necrosis
puede llegar a su eliminacin completa con un vmito,
como se observ en una ocasin en el Hospital General Calixto Garca. Adems, se pueden presentar en
este periodo inicial, las necrosis completas del esfago
y del estmago, que conducen a mediastinitis, empiema pleural y peritonitis, por perforacin del esfago o
del estmago, que puede provocar hasta la formacin
de fstulas traqueoesofgicas o con otros rganos. Estas graves lesiones pueden terminar en un cuadro clnico de sepsis generalizada, fallo mltiple de rganos y
muerte.
Entre las complicaciones tardas, la ms frecuente
e importante es la estenosis esofgica, que aparece
entre 3 y 8 semanas despus de la lesin y que se debe
diagnosticar precozmente para iniciar las dilataciones
en el momento oportuno. Estas dilataciones pueden ser
una solucin, cuando se inician oportunamente y las
lesiones son poco extensas, parciales y nicas. En caso
de que las dilataciones no den resultado, se hace necesaria la reseccin de la zona del esfago afecta, lo que
requiere la sustitucin de esta por una esofagoplastia
con segmentos pediculados de estmago, colon o yeyuno,
cuyas operaciones son muy laboriosas y no exentas de
sus propias complicaciones.
La fstula traqueoesofgica puede aparecer tambin de manera tarda, despus de una lesin corrosiva
extensa del esfago. Su diagnstico se debe sospechar,
cuando se presenta neumona recurrente, tos y asfixia,
despus de la ingestin de alimentos, o expectoracin
de fragmentos de alimentos o de muco teido de bilis.
Estos sntomas aparecen varias semanas despus de
la lesin y el diagnstico se confirma con un esofagograma contrastado, preferentemente con una solucin
yodada oleosa.
Como complicaciones ms tardas de las lesiones
custicas del esfago se han descrito la hernia hiatal,
debida a la retraccin cicatrizal del esfago por el agente
corrosivo y una forma adquirida de acalasia, por la
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 621

destruccin de los plexos mientricos y a la profundidad de las lesiones.


Finalmente, la ms temible complicacin tarda es
la degeneracin maligna de una zona lesionada de la
mucosa esofgica, que es 1 000 veces ms frecuente
que el cncer esofgico en la poblacin general. Esta
se debe sospechar ante cualquier empeoramiento de la
sintomatologa del paciente. De inmediato, se debe confirmar el diagnstico mediante la radiografa contrastada y la esofagoscopia con ultrasonido endoscpico,
biopsia y citologa abrasiva. El diagnstico puede fallar
debido a que no se tomen las muestras de la propia
lesin maligna, por encontrarse esta distalmente a una
estenosis. Por esto, se debe sospechar siempre la transformacin maligna frente a una rpida progresin de la
estenosis y actuar en consecuencia, cuya conducta se
explica ulteriormente, cuando se refiera al cncer de
este rgano.

Tratamiento
Puede ser mdico, endoscpico, quirrgico o combinado.

Tratamiento mdico
La primera medida teraputica que se debe tomar
con estas lesiones es la hospitalizacin del paciente,
para poder someterlo a una estrecha vigilancia que
permita diagnosticar, precozmente, las diferentes complicaciones que pueden presentar y tomar las medidas
adecuadas en cada caso. La hospitalizacin es ms
urgente, si el paciente presenta la sintomatologa de
sospecha de lesiones graves, ya mencionadas.
No se deben administrar supuestos antdotos, que
son intiles ni provocar el vmito, el cual somete, a las
mucosas del tracto digestivo superior, a la accin recurrente de la sustancia custica que agravan las lesiones; como se ha demostrado con la mayor incidencia
de lesiones larngeas y esofgicas despus de los vmitos, bien sean espontneos o provocados.
No se ha demostrado tampoco que la administracin de corticosteroides prevenga la estenosis cicatrizal,
pero que estn indicados, cuando se ha producido disnea, ronquera o estridor larngeo, ya que su empleo,
asociado al uso de antibiticos, puede aliviar el edema
mucoso y el broncoespasmo que son las causas del
obstculo respiratorio. Tambin, los corticosteroides son
tiles, cuando se inyectan localmente, por va endoscpica, en estenosis cicatrizales cortas, que no hayan
cedido a las dilataciones y que lo hacen despus de
este procedimiento. En los dems casos, su uso est
contraindicado, por la posibilidad de enmascaramiento
de una peritonitis y de provocar o acentuar una hemorragia digestiva alta.
622

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Sin embargo, est recomendada la administracin


de anticidos y bloqueadores anti-H2 y de la bomba de
protones, para evitar que el reflujo gastroesofgico de
material cido pueda aumentar la gravedad de las lesiones ocasionadas por la sustancia custica en el esfago, al hacer ms factible la aparicin de estenosis
cicatrizal.

Tratamiento endoscpico
Tan pronto como se demuestre la epitelizacin de
la mucosa esofgica en una estenosis cicatrizal, generalmente no antes de las 6 semanas de la lesin, se
debe iniciar el tratamiento con dilataciones peridicas.
Se prefiere hacer, con los juegos de dilatadores guiados por un alambre fino, como son las de Savary o de
Puestow, con las que se disminuyen, de manera notable, las posibilidades de provocar una perforacin
iatrognica. La frecuencia de estas dilataciones al principio es diariamente, durante varias semanas, despus cada
2 das y finalmente cada semana, por los meses que sea
necesario, hasta que se compruebe que no hay tendencia
a la reaparicin de la estenosis, sin dilataciones.
Puede ser necesaria la realizacin de una gastrostoma para mantener una adecuada nutricin del paciente, mientras no se resuelva la disfagia y tambin,
cuando se requiere hacer las dilataciones retrgradamente, como es el caso de las estenosis mltiples y
apretadas.
Mediante la endoscopia se puede realizar adems,
la divisin radiada de lesiones cicatrizales estenosantes
cortas, con la electrociruga o el lser y la colocacin
de prtesis, de preferencia autoexpansibles, para resolver zonas de estenosis, cortas y nicas, que no pueden ser resueltas con dilataciones, especialmente en
pacientes que representen un alto riesgo quirrgico (Figs.
56.23-56.25).

Fig. 56.23. Distintos tipos de prtesis autoexpansibles (Stents)


para ser colocadas en estenosis del esfago y de otros rganos del
tracto digestivo. Las dos inferiores estn cubiertas con un tejido
plstico para el tratamiento de las fstulas, con o sin estenosis

Tratamiento quirrgico

Fig. 56.24. Aspecto endoscpico de una prtesis colocada en una


estenosis esofgica.

Fig. 56.25. Aspecto radiolgico de una prtesis colocada en una


estenosis del esfago.

Cuando existe una fstula esofagotraqueal, se puede utilizar de entrada una prtesis autoexpandible, cubierta con una lmina de Dacrn u otro material sinttico,
para bloquear el trnsito de los alimentos hacia el aparato respiratorio, hasta que se decida o sea oportuna la
realizacin de un proceso quirrgico.

Se puede realizar de urgencia, especialmente para


enfrentar algunas de las complicaciones que se presentan en los estadios iniciales de la lesin, o de manera electiva, en los periodos posteriores, para corregir
algunas complicaciones o secuelas que no pudieron ser
resueltas con mtodos ms conservadores.
Entre las intervenciones urgentes se encuentran las
siguientes:
Esofagostoma cervical y gastrostoma, cuando existe
una perforacin esofgica.
Gastrostoma o yeyunostoma, para garantizar la alimentacin del paciente. Cuando es necesaria la realizacin de una gastrostoma, se debe siempre observar la mucosa del estmago para comprobar si
est lesionada por el custico, pues no siempre se
observa lesin de la serosa en estos casos y, si existe, se debe realizar una yeyunostoma,
Esofagectoma y gastrectoma de urgencia, cuando
se ha producido la necrosis total de estos rganos o
existan perforaciones que no se puedan reparar. Para
esta esofagectoma se puede utilizar la tcnica
transhiatal sin toracotoma.
Entre las operaciones electivas para el tratamiento
de las lesiones residuales, por lo general estenticas, de
la orofaringe, esfago o estmago, se hacen necesarias
plastias de las zonas afectadas o resecciones, con el restablecimiento de la continuidad del tracto digestivo. Estas se hacen directamente o mediante operaciones para
la sustitucin de la funcin esofgica, tales como:
Reseccin de las estenosis del esfago con reemplazo, las que se realizan con segmentos pediculados
de colon, yeyuno o estmago y, ms raramente con
tubos de piel. Las figuras de la 56.26 a la 56.28 muestran imgenes del colon que se sita retroesternalmente para corregir una estenosis esofgica
por ingestin de custico. Este procedimiento est
indicado, cuando:
Se presentan estenosis largas o mltiples que no
pueden ser dilatadas.
Existen fstulas esofagotraqueales.
En la perforacin iatrognica del esfago, durante una dilatacin.
El reemplazo del esfago se puede hacer en forma
de cortocircuito, sin resecar el esfago, por va
subcutnea, raramente utilizada en el momento actual, y por va retroesternal o despus de la exresis
de este rgano, que en su mayora no es necesaria y
sita la esofagoplastia en este ltimo caso retroesternalmente o en el mediastino posterior.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 623

Fig. 56.28. Aspecto posoperatorio del mismo paciente.


Fig. 56.26. Segmento pediculado de colon preparado para la
esofagoplastia.

Fig. 56.27. Radiografa posoperatoria contrastada, donde se observa el colon transpuesto al trax.

624

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Reseccin de la porcin estenosada del estmago


mediogstrica, en reloj de arena, o antropilrica,
con restablecimiento de la continuidad digestiva directa, mediante la reseccin en manguito con anastomosis trmino-terminal, o la reseccin antropilrica
con anastomosis gastroduodenal (Billroth I) o gastro
yeyunal (Billroth II).
La gastrostoma o la yeyunostoma para la alimentacin de estos pacientes tambin se hacen necesarias, cuando reciben tratamiento prolongado con
dilataciones.
Cuando existe una fstula traqueoesofgica, puede
estar indicada la exclusin bipolar del esfago, asociada a una esofagostoma cervical y una gastrostoma.
Es a veces necesaria adicionalmente una traqueostoma,
hasta que sanen las lesiones de la trquea y del esfago desfuncionalizado. Despus, hay que decidir la conveniencia y el momento para hacer el reemplazo del
esfago, con o sin reseccin de este rgano.
Por ltimo, cuando se presenta un cncer del esfago, se realiza la exresis con linfadenectoma, segn se
explicar, complementada por un procedimiento de reemplazo esofgico, simultneamente con la reseccin o
en un tiempo ulterior. En estos casos no es recomenda-

ble la esofagectoma transhiatal, debido a las dificultades que pueden existir para la diseccin mediastinal debido a la fibrosis provocada por la lesin custica.

Divertculos del esfago


Son evaginaciones sacciformes de la mucosa de este
rgano, cubierta o no por su capa muscular. Casi todos
son adquiridos, por el mecanismo de pulsin, debido, por
lo general, a un trastorno local de la motilidad esofgica
y se presentan principalmente en los adultos.

Clasificacin
Se clasifican de acuerdo con el lugar donde se presentan, la constitucin de su pared y su mecanismo de
formacin, en la forma siguiente:
Segn su lugar de aparicin pueden ser:
Faringoesofgicos (de Zenker), los que ocurren
en el tringulo dbil (tringulo de Killian) situado
en la cara posterior de la unin, entre la faringe y
el esfago, exactamente limitado por arriba, por
las fibras oblicuas del msculo constrictor inferior
de la faringe y los msculos cricofarngeo o esfnter esofgico superior, por abajo.
Parabronquiales o medioesofgicos, situados cerca
de la bifurcacin traqueal.
Epifrnicos, cuando estn situados en los ltimos
10 cm del esfago.
Segn la constitucin de su pared, se dividen en:
Verdaderos, cuando su pared est conformada por todas las capas del esfago (mucosa, submucosa y msculos).
Falsos, cuando estn formados solamente
por mucosa y submucosa.
Segn su mecanismo de formacin, pueden ser:
Divertculos por pulsin: corresponden sobre todo
a los faringoesofgicos y epifrnicos, que son a la
vez considerados falsos y se forman por la
protrusin de la mucosa esofgica por zonas de
debilidad que existen en esos lugares, como consecuencia de una elevada presin intraluminal, secundaria a un trastorno de la motilidad esofgica
o a una obstruccin distal, que son los responsables de la herniacin de la mucosa esofgica a
esos niveles.
Divertculos por traccin: corresponden en especial la mayora de los parabronquiales, que son
considerados verdaderos, por contener todas las
capas normales de la pared esofgica, los cuales
se forman por la accin de un proceso inflamatorio de los ganglios mediastinales prximos, que se
adhieren a la pared del esfago y arrastran de

esta como parte del proceso de retraccin


cicatrizal que se produce como consecuencia de
la curacin de estas lesiones inflamatorias.
Las causas principales de estas adenitis inflamatorias han sido clsicamente la tuberculosis y la
histoplasmosis, las cuales han disminuido en los pases
con buen estado sanitario, lo que ha sido responsable
de una disminucin de la incidencia de este tipo de
divertculos en estos pases; a pesar de la reemergencia
de esas enfermedades, especialmente de la tuberculosis, en los ltimos aos como consecuencia de las deficiencias inmunolgicas ocasionadas por el sida.
Los sntomas de estos divertculos dependen de los
trastornos de la motilidad esofgica existentes, que dan
lugar a disfagia, as como de la retencin de alimentos
dentro del divertculo, que tambin puede ocasionar disfagia. En este ltimo caso, por compresin extrnseca
del esfago y de las regurgitaciones de este material,
con la posibilidad de broncoaspiracin, que puede llevar a procesos neumnicos a repeticin.
El diagnstico se confirma fundamentalmente por
el esofagograma baritado, que permite observar perfectamente estas lesiones diverticulares anexas a la
luz del esfago (Fig. 56.29).
En ocasiones, la manometra esofgica puede mostrar los trastornos motores que subyacen como causa
principal de esta afeccin. En cuanto a la esofagoscopia, que por lo general no es necesaria para confirmar el diagnstico, tiene el riesgo de que el instrumento
pueda penetrar inadvertidamente en el divertculo y
ocasionar su perforacin, con la gran gravedad que
conllevan estos traumatismos endoscpicos.

Fig. 56.29. Imagen radiolgica de un divertculo de Zenker, en un


esofagograma frontal.

Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 625

En general, el tratamiento de los divertculos


esofgicos tiene como objetivos el alivio de la disfagia
y del dolor torcico, as como la prevencin de las infecciones respiratorias recurrentes, como consecuencia de la aspiracin del material esofgico regurgitado.
A continuacin se referirn las caractersticas clnicas, diagnsticas y teraputicas particulares de cada
uno de estos tres tipos de divertculos esofgicos.

Fue primeramente descrito por Ludlow en 1769,


pero se le ha adjudicado el nombre de Zenker, quien
hizo una descripcin detallada en 1878. Es el ms frecuente de los divertculos esofgicos y se presenta por
lo general en pacientes mayores de 60 aos.
Se trata de un divertculo de pulsin, favorecido
por la hipertona del msculo constrictor inferior de la
faringe y el incremento de la presin sobre la mucosa
de la zona faringoesofgica, en el espacio de debilidad
del tringulo de Killian durante la deglucin. Con el tiempo, el divertculo aumenta de volumen y se desliza
hacia abajo por detrs del esfago en el espacio
prevertebral, pueden llegar hasta el mediastino.

Exmenes complementarios
El diagnstico se confirma mediante la radiologa simple del cuello y del trax y la contrastada del esfago. En
la radiografa simple se puede observar un nivel hidroareo
en el cuello y se confirma con el esofagograma baritado.
Como el divertculo crece hacia atrs, es fundamental hacer
vistas laterales, en adicin a las frontales, las que sirven
para saber hacia qu lado hace la lesin ms prominencia. Usualmente no es necesario realizar otras investigaciones imaginolgicas, como la tomografa axial
computarizada y la resonancia magntica.
La manometra del esfnter esofgico superior no es
concluyente y muestra solo incoordinacin muscular
durante la deglucin, por lo que no es necesario hacerla.
La endoscopia faringoesofgica se debe evitar por
el riesgo de perforacin iatrognica del divertculo, como
se plante. Solo es necesario hacerla, con las mximas
precauciones, despus de confirmada radiolgicamente
la existencia, la posicin y el tamao del divertculo, en
los casos en que se sospeche una lcera o un tumor a
ese nivel, con el objetivo de confirmar su naturaleza
mediante una biopsia.

Diagnstico

Tratamiento

Se realiza con los datos que aporta el cuadro clnico y se confirma con el estudio radiolgico.

El tratamiento quirrgico est indicado en todos los


divertculos de Zenker voluminosos y en los que son
sintomticos, aunque sean pequeos. Como la
sintomatologa depende ms de la hipertona del msculo cricofarngeo, que del tamao del divertculo, siempre se debe realizar algn procedimiento adicional
dirigido a la solucin de este trastorno motor, que es el
responsable de la propia existencia de este proceso.
El tratamiento quirrgico consiste, generalmente,
en la exresis del divertculo (Figs. 56.30-56.32), asociada a la esofagomiotoma extramucosa longitudinal,
de 6 cm o 7 cm, por encima y por debajo del cuello del
divertculo, la que debe incluir el msculo cricofarngeo,
a travs de una incisin cervical, siguiendo el borde
anterior del msculo esternocleidomastoideo izquierdo.
Se ha empleado tambin, con menos frecuencia,
una incisin cervical transversal, as como la diverticulopexia o la invaginacin, en lugar de la reseccin
del divertculo. En aos recientes se ha realizado la
faringoesofagodiverticulostoma endoscpica con un
suturador mecnico lineal, con buenos resultados.
En el periodo posoperatorio inmediato, el paciente
se debe mantener con la parte superior del cuerpo elevada cuando se acuesta, debido a la prdida del tono
del esfnter esofgico superior, si se ha hecho la
miotoma faringoesofgica, para evitar la broncoaspiracin.

Divertculo faringoesofgico (Zenker)

Cuadro clnico
Al inicio, los divertculos de Zenker son asintomticos y solo son descubiertos en ocasin de un estudio
radiolgico por otras razones. Posteriormente los sntomas son confusos, tales como una tos intermitente,
molestias en la garganta, sialorrea y disfagia intermitente, sobre todo, cuando se ingieren alimentos slidos.
Con el aumento de volumen y el descenso de la bolsa
diverticular, se produce compresin extrnseca del esfago y aumenta la disfagia cervical, aparecen sonidos
de gorgoteo a la deglucin, regurgitaciones de alimentos, muchas veces ingeridos con mucho tiempo de antelacin, halitosis, disfona, dolor retroesternal, e
infecciones respiratorias recurrentes.
Para ayudarse en la deglucin, los pacientes desarrollan diversas maniobras, como aclararse la garganta, toser voluntariamente y comprimir el cuello en la
zona donde se encuentra el divertculo. En ocasiones,
la disfagia puede ser total.
La complicacin ms grave es la broncoaspiracin,
que puede llevar a la bronconeumona y el absceso del
pulmn. Otras complicaciones son la hemorragia y la
perforacin del divertculo, as como la transformacin
maligna, la cual se debe sospechar, si aparecen
adicionalmente anorexia y prdida de peso.
626

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Divertculo parabronquial
o medioesofgico
Se encuentra en el tercio medio del esfago
torcico, entre 5 cm por encima o por debajo de la
carina. Su tamao es variable, pero la mayor parte de
las veces su longitud es menor de 5 cm. Con ms frecuencia son nicos, su boca es por lo general amplia y
se sitan usualmente en el lado derecho del esfago.
Cuando aumentan de volumen, es ms factible la retencin de alimentos en su cavidad.

Diagnstico
Fig. 56.30. Miotoma faringoesofgica.

Se fundamenta en el cuadro clnico y estudios complementarios, fundamentalmente mediante el


esofagograma baritado.
Cuadro clnico
Pueden ser asintomticos durante largo tiempo,
sobre todo, cuando su volumen es pequeo y su cuello
amplio, lo que permite su evacuacin fcil y completa.
En otros casos presentan disfagia, dolor retroesternal,
eructos, regurgitaciones, dolor epigstrico, pirosis y
prdida de peso.
Sus complicaciones son poco frecuentes, pero se
ha observado su ruptura espontnea, fstulas esofagotraqueales, hemorragia y degeneracin maligna.
Exmenes complementarios

Fig. 56.31. Exresis del divertculo por su cuello con un suturador


mecnico.

El examen ms til para el diagnstico es el


esofagograma baritado (Fig. 56.33) y solamente pueden estar indicados la tomografa axial computarizada
y la resonancia magntica, al igual que el ultrasonido
endoscpico, cuando se sospecha la posibilidad de
malignidad; aunque, como se seal, estos divertculos
son principalmente de traccin. En estudios ms recientes se seala la frecuente aparicin de los de pulsin
tambin en esta localizacin, lo cual se ha comprobado
en esta experiencia.
La manometra esofgica muestra trastornos motores en muchos de estos pacientes, tales como acalasia,
espasmo difuso del esfago y otros trastornos no especficos, en cuyos casos se ha descrito la aparicin de
divertculos mltiples.

Tratamiento

Fig. 56.32. Divertculo extirpado (cortesa del doctor Hernn Prez


Oramas).

El tratamiento quirrgico est indicado, cuando los


divertculos son muy voluminosos o, cuando presentan los sntomas y las complicaciones descritas. Consiste en el abordaje a travs de una toracotoma,
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 627

derecha o izquierda, segn el lado donde haga ms


prominencia, para realizar su exresis, sin estrechar
la luz del esfago. Cuando existan trastornos motores, se realizan adicionalmente las miotomas indicadas en esos casos.

Exmenes complementarios
El diagnstico se basa principalmente en el
esofagograma baritado y solo se realizan otras investigaciones imagenolgicas, cuando se sospeche la
degeneracin maligna.
Se debe hacer siempre una manometra esofagogstrica, para descartar la coexistencia de un trastorno
motor del esfago o de su esfnter inferior, lo cual se ha
comprobado en algunos casos.

Tratamiento

Fig. 56.33. Esofagograma con sulfato de bario, donde se observa un


divertculo pequeo medioesofgico.

Sus indicaciones son similares a las de los


divertculos situados en otras regiones. La operacin
se realiza habitualmente por una toracotoma izquierda.
Por la frecuencia con que se acompaan de incompetencia del esfnter esofgico inferior con todas
sus consecuencias y complicaciones, se debe realizar
en estos casos, como complemento, algunos de los procedimientos antirreflujo mencionados al referirse a las
hernias hiatales.
Si existe otro trastorno motor del esfago, se realiza la miotoma extramucosa que le corresponda.
Si se comprueba la existencia de una estenosis no
dilatable, se debe hacer la reseccin de esa zona con la
interposicin de un segmento isoperistltico de yeyuno
o de colon, y si existiera un adenocarcinoma, se debe
tratar, segn los principios que se exponen cuando se
refieran estos tumores.

Divertculos epifrnicos

Vrices esofgicas

Son divertculos de pulsin que se localizan en el


tercio inferior del esfago torcico, por encima del
diafragma, a no ms de 10 cm de la unin esofagogstrica. Al igual que los traqueoesofgicos, son ms
frecuentes hacia el lado derecho del esfago. Muy raramente pueden ser congnitos (sndrome de EhlersDavos), o pueden ser secundarios a un trauma.

Diagnstico
Se debe tener en cuenta el cuadro clnico y complementarlo con el esofagograma baritado.
Cuadro clnico
Tambin son, por lo general, asintomticos, excepto, cuando su volumen es grande o, si se acompaan
de trastornos motores, en cuyos casos se pueden manifestar por disfagia, regurgitaciones, vmitos, dolor
torcico y epigstrico, anorexia, prdida de peso, halitosis, tos e infecciones respiratorias recurrentes. En
ocasiones, se pueden presentar complicaciones similares a las descritas en los divertculos esofagotraqueales.
628

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Son las dilataciones que se producen en las venas


que sirven de derivacin, entre la circulacin del sistema porta heptico y la circulacin general, como consecuencia de un obstculo que impide la circulacin en
la vena porta y sus ramas, y ocasiona un aumento de la
presin en dicho sistema. Estas vrices pueden aparecer en las venas esofagogstricas y otras, que derivan
la circulacin portal hasta el sistema de la vena cava
superior, pero tambin en las que la derivan hasta el
sistema de la vena cava inferior (venas hemorroidales,
entre otras).

Causa y frecuencia
En general, 30 % de los pacientes con cirrosis heptica compensada y de 60 % a 70 % de los que la
tienen descompensada, presentan vrices esofgicas. El
riesgo de la hemorragia por las vrices esofgicas es de
30 % en el primer ao despus de su diagnstico, y significan 10 % de todos las hemorragias digestivas altas.
En Cuba y en los pases occidentales, la hepatitis B
y el alcoholismo son las causas principales de la cirrosis

y de su consecuencia, las vrices esofgicas, que representan la tercera causa de hemorragia digestiva alta
en Cuba; aunque su frecuencia ha disminuido en los
ltimos aos debido a la menor incidencia de la hepatitis B. Esto ha sido posible por el control sistemtico de
esta y otras afecciones transmitidas por va hemtica
en las transfusiones de sangre, y por la vacunacin de
todos los nios con la vacuna antihepatitis B, lo que
disminuye, de manera notable, la aparicin de cirrosis
heptica e hipertensin portal de ese origen.
La hepatitis B es endmica en los pases del Extremo Oriente y del Sudeste de Asia; mientras que en
Sudamrica, el norte de frica, Egipto, Sudn y otros
pases de frica y del Medio Oriente, la schistosomiasis es una causa muy importante de las vrices
esofgicas por hipertensin portal, debida a la cirrosis
heptica que provoca.
Con la valoracin de la edad, la cirrosis heptica es
la causa ms frecuente de las vrices esofgicas en
los adultos, mientras que la trombosis de la vena porta
y la cirrosis biliar lo son en los nios.
En cuanto al sexo, la cirrosis alcohlica, la hepatitis
viral, la enfermedad venooclusiva y la cirrosis biliar,
son las causas ms frecuentes en el sexo femenino y
las dos primeras son las de mayor incidencia en el
masculino.

Fisiopatologa
La vena porta lleva aproximadamente 1 500 mL/s
de sangre, desde el estmago, el bazo, el intestino delgado y el grueso hacia el hgado, por lo que la obstruccin del flujo venoso portal, cualquiera que sea su causa,
da lugar a una hipertensin en el sistema porta. Como
respuesta a esa hipertensin y en parte por una
angiognesis activa, se desarrolla una circulacin colateral, desde este sistema hacia la circulacin general,
mediante la apertura y dilatacin de canales venosos
preexistentes y neoformados, que lo conectan con las
venas cavas superior e inferior. Las ms importantes
entre estas anastomosis son las esofagogstricas, que
llevan la sangre desde el sistema portal, hasta la vena
cigos, y se forman las vrices esofgicas, que son las
responsables de la hemorragia masiva del tracto digestivo superior, que es la principal complicacin de la
hipertensin portal. La sangre de estas vrices procede de los dos orgenes siguientes:
De la vena coronaria o gstrica izquierda.
Del hilio esplnico, a travs de las venas gstricas
cortas.
La presin normal de la vena porta es de 5 mmHg a
10 mmHg, cuando supera los 10 mmHg, distiende las

venas proximales al lugar del obstculo y aumenta la


presin de los capilares en los rganos drenados por
las venas obstruidas. Debido a la ausencia de vlvulas
en las venas del sistema portal, la hipertensin se transmite libremente en forma retrgrada, lo que dilata las
anastomosis que conectan los territorios porta y sistmico,
para permitir el paso de la sangre a su travs.
La obstruccin responsable de la hipertensin portal puede ocurrir a tres niveles, en relacin con los
sinusoides hepticos, estos son:
Presinusoidal: caracterizado por hipertensin venosa
portal, con presin de enclavamiento (supraheptica)
y normal (trombosis o compresin extrnseca de la
vena porta o esplnica, schistosomiasis y cirrosis
biliar primaria).
Possinusoidal: donde el obstculo radica principalmente en las vnulas hepticas centrales, con a
umento de la presin de enclavamiento (sndrome
de Budd-Chiari, trombosis de la vena cava, pericarditis constrictiva y enfermedad venooclusiva).
Sinusoidal: caracterizada por un aumento de la presin venosa portal, la cual es equivalente a la presin de enclavamiento (cirrosis heptica, alcohlica,
poshepattica, o biliar, enfermedad de Wilson,
hemocromatosis y otras).
Los mecanismos que explican el aumento de la
resistencia vascular intraheptica son los siguientes:
Reduccin del calibre de los sinusoides, debido al
aumento de volumen de los hepatocitos.
Alteracin de las propiedades elsticas de la pared
del sinusoide, debida al depsito de colgeno en el
espacio de Disse.
Compresin de las vnulas hepticas por los ndulos
de regeneracin.
Lesiones de la vnula central por fibrosis perivenosa.
Cambios venooclusivos.
Bloqueo perisinusoidal por inflamacin, fibrosis y
necrosis portal progresiva.
Cuadro clnico
Las vrices esofgicas son asintomticas hasta que
se presentan sus complicaciones hemorrgicas o, cuando se realiza un estudio endoscpico o radiolgico en la
investigacin de otros sntomas dependientes de la insuficiencia heptica.
Se pueden recoger los antecedentes siguientes:
Ictericia previa, que sugiere una hepatitis aguda anterior, otra enfermedad hepatobiliar, o una enfermedad heptica inducida por medicamentos.
La recurrencia de la ictericia sugiere la posibilidad
de la reactivacin de la infeccin, la infeccin por
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 629

otro virus, o la aparicin de una descompensacin


heptica.
Historia de transfusin sangunea o de la administracin de hemoderivados. Historia de haber sufrido
schistosomiasis, o de haber vivido en zonas endmicas de esta infeccin.
Uso intravenoso de drogas.
Historia familiar de enfermedades hepticas, como
la enfermedad de Wilson.
Los sntomas pueden ser los correspondientes a la
enfermedad heptica subyacente, tales como:
Debilidad, cansancio fcil y malestar general.
Anorexia.
Nuseas y vmitos.
Prdida de peso.
Molestias abdominales o dolor en hipocondrio derecho, epigastrio o hipocondrio izquierdo.
Ictericia y coluria.
Prurito, generalmente asociado a colestasis, tal como
se observa en la obstruccin biliar extraheptica,
cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, en el
embarazo y en la colestasis benigna recurrente.
Edema y aumento de volumen del abdomen.
Equimosis fciles y hemorragia espontnea.
Impotencia sexual.
Calambres musculares.
Sntomas de encefalopata portal sistmica.
En ocasiones, se puede presentar de inicio como una
hemorragia masiva del tracto digestivo superior con
shock, que es de una extraordinaria gravedad.
Al examen fsico los principales signos encontrados son:
Palidez, que debe sugerir la existencia de una hemorragia interna, sobre todo si se acompaa de
hipotensin arterial, aumento de la frecuencia del
pulso y cambios posturales de la tensin arterial.
Tambin pueden presentar disnea y polipnea.
Aumento de volumen de las partidas, que puede
estar relacionada con el abuso del alcohol y la mala
nutricin.
Cianosis de la lengua, labios y zonas adyacentes,
debido a la baja saturacin de oxgeno.
Se puede observar ictericia debida a la insuficiencia
de la funcin heptica.
Puede haber telangiectasias de la piel, labios y dedos.
Ginecomastia.
Aliento heptico (Fetor hepaticus), generalmente
asociado a la insuficiencia portal sistmica.
630

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Eritema palmar, sobre todo en los pacientes que presentan cirrosis.


Ascitis, que puede estar asociada a edema perifrico, as como envolver el abdomen y los genitales.
Venas dilatadas en forma radiada a partir del ombligo (cabeza de medusa).
Puede no haber hepatomegalia.
Esplenomegalia, cuando hay hipertensin portal.
Atrofia testicular, sobre todo en los pacientes con
cirrosis alcohlica y hemocromatosis.
Soplos venosos a causa de las turbulencias en la circulacin por las venas colaterales.
Al tacto rectal se puede obtener una muestra de
heces fecales blanda y del color de borra de caf,
como consecuencia de la hemorragia digestiva alta.

Diagnstico diferencial
Por lo general se plantea en presencia de una hemorragia digestiva, alta o baja. Cuando la hemorragia
es alta, se debe hacer el diagnstico diferencial con las
hemorragias por lcera gstrica, que es responsable
de 20 % de estas, o duodenal, que es la causa de 35 %
de estas hemorragias, mientras que la causada por las
vrices esofgicas solo alcanza de 5 % a 11 %. Otros
orgenes que se deben tener en cuenta son la gastritis
aguda erosiva o gastritis hemorrgica, el sndrome de
Mallory Weiss, el cncer gstrico y hemorragias altas
por otras razones que se ve en estos pacientes 18 %,
10 % y 6 % respectivamente.
La hemorragia se puede deber a las vrices del
fondo gstrico, sobre todo cuando la causa de la
hipertensin portal es la trombosis o compresin extrnseca de la vena esplnica.
Cuando la hemorragia es baja, se debe hacer el
diagnstico diferencial con todas las causas de hemorragia colorrectal, tales como la diverticulitis del
sigmoides, el cncer colorrectal, la colitis ulcerativa
idioptica y otras afecciones que puedan evolucionar
con una enterorragia.
Exmenes complementarios
Se deben realizar estudios de laboratorio tales
como:
Hemograma completo: puede mostrar anemia por
prdida de sangre o disminucin del conteo celular
de los tres sistemas por hiperesplenismo.
Hematcrito: est bajo cuando hay hemorragia.
Grupo sanguneo y factor Rh: fundamentales para
conducir la reposicin de sangre.
Tiempo de protrombina: disminuye cuando hay insuficiencia heptica.

Pruebas funcionales hepticas: muy importantes para


evaluar el dao heptico que pueda existir.
Urea y creatinina: pueden estar elevadas, cuando
ha habido hemorragia esofagogstrica.
Ionograma y gasometra: para conocer el estado del
medio interno, que se puede alterar como consecuencia de la propia enfermedad y de los tratamientos
empleados.
Serologa heptica: para conocer la causa de la
cirrosis, si esta existe.

Los estudios endoscpicos estn dados por:


Endoscopia digestiva superior: es indispensable para
diagnosticar la existencia de las vrices esofagogstricas, su hemorragia activa o reciente y el riesgo de
que se produzca o se repita, lo que es posible detectar, cuando las vrices aparecen rojas, ingurgitadas o
azulosas. Este examen tambin precisa la existencia
de otras lesiones que pueden sangrar, tales como tumores benignos y malignos o lceras y permite la toma
de biopsias o de muestras citolgicas para confirmar
el diagnstico de los tumores malignos (Fig. 56.35).

Los estudios imagenolgicos consisten en:


Radiologa: el esofagograma con bario en capa fina
permite confirmar la existencia de vrices esofagogstricas y descartar otras lesiones de estos rganos, capaces de provocar hemorragia, especialmente
las lceras y los tumores (Fig. 56.34).
Ultrasonido del abdomen superior: est indicado
para descartar la obstruccin biliar o el cncer del
hgado.

Fig. 56.35. Vrices observadas en una esofagoscopia.

Anoscopia y rectosigmoideoscopia: si el paciente se


presenta con una enterorragia, puede confirmar la
existencia de hemorroides y descartar otras lesiones sangrantes, como divertculos, tumores y colitis
ulcerativa idioptica.

Pronstico

Fig. 56.34. Radiografa contrastada del esfago donde se observan


las imgenes lacunares, en sentido longitudinal, caractersticas de
las vrices esofgicas.

Depende de la presencia de complicaciones de las


vrices, especialmente de la hemorragia, del estado de
la funcin heptica, as como de las funciones renal,
pulmonar, cardiovascular, inmunolgica y del sistema
de la coagulacin.
Cuando ocurre una hemorragia, el riesgo de muerte es mximo durante los primeros das y disminuye
progresivamente durante las 6 semanas que lo siguen.
Los pacientes que sangran una vez por las vrices
esofgicas tienen el riesgo de 70 % de volver a sangrar y, aproximadamente, un tercio de estas nuevas

Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 631

hemorragias son fatales. Cuando una hemorragia por


las vrices requiere del tratamiento quirrgico, el riesgo de fallecimiento del paciente es muy elevado.
Las enfermedades concurrentes como las renales,
pulmonares, cardiovasculares e inmunolgicas contribuyen de 20 % a 65 % de la mortalidad.
Los factores que favorecen la hemorragia por las
vrices, son los siguientes:
Vrices muy voluminosas.
Punteado rojo sobre las vrices.
Los estadios elevados en la clasificacin de Child,
especialmente si hay ascitis.
Ingestin abundante de alcohol en pacientes con
cirrosis alcohlica.
Cambios locales en el esfago distal.
Si la hemorragia no se controla, se valora el tratamiento provisional (durante 48 h o 72 h como mximo)
con una sonda de baln (sondas de SengstakenBlakemore o Minnesota, preferentemente).
Otros factores que afectan negativamente el pronstico son:
Hemorragia recurrente.
Clasificacin del paciente en grados avanzados de
Chile.
Consumo de alcohol en paciente con enfermedad
heptica alcohlica.
Aparicin de complicaciones (bacteriemia, endotoxemia, encefalopata portal sistmica y sndrome
hepatorrenal).

Tratamiento
El tratamiento mdico de las vrices, que no han
sangrado, es sobre la base de las medidas siguientes:
Bloqueadores betaadrenrgicos: propranolol, nadolol
y timolol, siempre que no exista una contraindicacin para su uso, como son la existencia de una diabetes insulinodependiente, enfermedad obstructiva
pulmonar crnica, o insuficiencia cardiaca congestiva. El empleo de estos bloqueadores disminuye el
riesgo de hemorragia por las vrices en 45 %. Se
debe continuar indefinidamente.
Los nitratos de accin prolongada, como el
5-mononitrato de isosorbide son una alternativa, cuando estn contraindicados los betabloqueadores.
El tratamiento endoscpico: la escleroterapia o
la ligadura endoscpica de las vrices que no han
sangrado, no es por lo general aceptado en la actualidad.
632

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Las vrices esofgicas sangrantes, se deben tratar con:


Medidas generales:
Evaluar la magnitud de la hemorragia, la frecuencia del pulso y la tensin arterial con el paciente
sentado y en decbito.
Garantizar un acceso venoso y tomar muestra para
hematcrito, grupo sanguneo, conteo de plaquetas,
tiempo de protrombina y el resto de los exmenes
de laboratorio mencionados.
Tratamiento de urgencia:
1. Restauracin rpida del volumen sanguneo: mientras se hace la prueba cruzada o se conoce el grupo sanguneo, administrar una infusin rpida de
dextrosa a 5 % y coloides, para restaurar la presin sangunea y la diuresis.
2. Proteger de los vmitos la va area, sobre todo
cuando el paciente no est consciente.
3. Corregir los trastornos de la coagulacin con plasma fresco congelado, sangre fresca y vitamina K,
cuando existen.
4. Colocar una sonda nasogstrica para valorar la
magnitud de la hemorragia y para hacer lavado gstrico previamente a la endoscopia.
5. Hacer endoscopia esofagogstrica tan pronto como
el paciente ha sido resucitado, para establecer el
diagnstico y controlar la hemorragia.
6. Valorar el tratamiento medicamentoso con los medicamentos siguientes:
a) Vasoconstrictores: todos disminuyen el flujo venoso esplcnico hacia el sistema porta y, por lo
tanto, la presin en ese territorio:
Vasopresina (pitresin): se utiliza en el adulto a
dosis de 0,2 U/min a 0,4 U/min por va
intravenosa, hasta que se detenga la hemorragia y disminuir despus la dosis progresivamente. Tiene el riesgo de isquemia coronaria.
Terlipresina (glypressin): anlogo sinttico de
la vasopresina, con mejor resultado y menos
efectos secundarios. Se usa a razn de 2 mg a
4 mg por va intravenosa, cada 4 h a 6 h, durante 24 h.
Somatostatina: se emplea en bolo de 250 g,
seguida de una infusin intravenosa continua
de 250 g/h o 500 g/h durante 2 o 5 das.
Octeotride, producto sinttico comparable
a la somatostatina, con similares acciones
farmacolgicas y mayor potencia, en dosis de
un bolo inicial de 50 g, seguido por una infusin intravenosa continua de 25 g/h a 50 g/h,
durante 5 das o menos.

b) Bloqueadores betaadrenrgicos:
Propranolol, a razn de 40 mg por va oral de
inicio, que despus se debe graduar, hasta obtener una reduccin de 25 % de la frecuencia
cardiaca.
c) Vasodilatadores:
Nitroglicerina, en dosis de 2,5 mg a 9 mg por
va oral cada 8 h o 12 h.
7. Tratamiento endoscpico:
a) Escleroterapia: la inyeccin en el interior o en la
periferia de las vrices de soluciones esclerosantes de morruato de sodio, etanolamina o
polidocanol, puede yugular la hemorragia por las
vrices en 80 % a 90 % de los pacientes en una
o dos sesiones. Cuando la hemorragia no termina, se deben considerar otros mtodos teraputicos. La escleroterapia puede tener serias
complicaciones hasta entre 15 % y 20 % de los
pacientes, con una mortalidad de 2 %. Las complicaciones reportadas son lceras de la mucosa, hemorragia, perforacin del esfago,
mediastinitis, desrdenes pulmonares y estenosis esofgica.
b) Ligadura endoscpica de las vrices: se realiza
mediante bandas de goma, al igual que se hace
en las hemorroides. La ligadura ocasiona la estrangulacin, necrosis y fibrosis de las venas
varicosas del esfago, con lo que se obtiene su
obliteracin. La ligadura logra los mismos resultados que la escleroterapia en la detencin de la
hemorragia, pero presenta menos complicaciones locales.
8. Tratamiento quirrgico: en los pacientes con hemorragia por vrices esofgicas de 10 % a 20 %
no puede ser controlada con los tratamientos
endoscpicos, por lo que hay que recurrir al tratamiento quirrgico. Entre las tcnicas quirrgicas
se encuentran:
a) Derivaciones portosistmicas.
b) Devascularizacin esofagogstrica.
c) Transplante heptico ortotpico.
Estas tcnicas se pueden ver con ms detalle en
el tema Hipertensin portal.
9. La radiologa intervencionista incluyen las siguientes:
a) Embolizacin de las vrices esofgicas sangrantes, mediante la cateterizacin de las colaterales
gstricas que suministran la sangre a las vrices,
por va transheptica, cuyo procedimiento es
menos til que la escleroterapia endoscpica y
que los dems tratamientos quirrgicos.

b) Derivacin portosistmica transyugular intraheptica (sus siglas en ingls son TIPS), es un procedimiento capaz de yugular la hemorragia masiva, cuando los otros mtodos no lo han logrado, pero no est exenta de complicaciones y tiende
a ocluirse en alrededor de un ao, por lo que se
considera un tratamiento transitorio mientras se
prepara al paciente para un transplante he
ptico.

Trastornos motores del esfago


Son trastornos funcionales que interfieren con el
acto de la deglucin o que producen disfagia, sin que
exista ningn obstculo mecnico interno ni compresin extrnseca del esfago que lo explique.

Clasificacin
Los fundamentales de estos trastornos motores se
clasifican en los correspondientes al esfnter esofgico
superior, al cuerpo del esfago y al esfnter esofgico
inferior, en la forma siguiente:
Disfuncin del esfnter esofgico superior.
Trastornos motores del cuerpo del esfago:
Acalasia.
Acalasia vigorosa.
Espasmo esofgico difuso.
Esfago en tirabuzn.
Trastornos motores del esfnter esofgico inferior:
Hiperpresin del esfnter esofgico inferior.
Incompetencia del esfnter esofgico inferior.

Disfuncin del esfnter esofgico


superior
Tambin denominada disfagia cricofarngea o
disfuncin cricofarngea, est caracterizada por la dificultad del paciente para hacer pasar los alimentos
lquidos o slidos de la faringe hacia el esfago superior.

Causa
Las principales causas de este trastorno son
anormalidades del sistema nervioso central o perifrico, miopatas inflamatorias o metablicas, reflujo
gastroesofgico y complicaciones de la ciruga del cuello
y del trax.

Diagnstico
Se fundamenta en el cuadro clnico que presenta el
paciente y se corrobora con estudios complementarios.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 633

Cuadro clnico
A pesar de la complejidad funcional de la regin
faringoesofgica y de la variedad de procesos
neurognicos y miognicos, que pueden ocasionar este
tipo de disfagia, sus manifestaciones clnicas son muy
constantes en sus caractersticas. La disfagia se localiza entre el cartlago tiroides y la horquilla esternal,
como una bola en la garganta, o con un ligero dolor
que se irradia hacia la mandbula y las orejas. La
sialorrea es frecuente debido a la incapacidad de los
pacientes de deglutir el litro o litro y medio de saliva
que se produce diariamente. Puede existir ronquera
como sntoma y signo acompaante.
Existen sntomas de reflujo gastroesofgico entre
30 % y 90 % de estos pacientes, sin que est definida
la participacin de este en la causa de la disfuncin
faringoesofgica, bien sea por irritacin local del esfnter esofgico superior, o porque acte como factor
desencadenante de la incoordinacin faringoesofgica.
Como sntoma general puede existir prdida de
peso, debido a la disminucin de la ingestin calrica.
En su diagnstico deben excluirse siempre otras
causas de disfagia alta, tales como el cncer del esfago, las estenosis custicas, los espolones de las vrtebras cervicales, la compresin por un bocio y los
traumatismos, para lo cual son fundamentales los antecedentes de la enfermedad. Una causa exclusivamente psicolgica, como el globo histrico, solo se plantea
despus de la exclusin de todas las causas orgnicas.
Exmenes complementarios
Los fundamentales para confirmar el diagnstico
son el esofagograma contrastado, la esofagoscopia, la
manometra y las pruebas de reflujo gastroesofgico:
La radiografa baritada del esfago debe ser completa, con el objetivo de excluir afecciones de otras
localizaciones, especialmente una hernia hiatal. Este
estudio puede ser normal, cuando los sntomas son
intermitentes y espaciados, pero en otras ocasiones
puede mostrar un espasmo del esfnter, una barra
posterior cricofarngea o un divertculo de Zenker.
La esofagoscopia puede eliminar, del diagnstico, un
tumor esofgico, una hernia hiatal y manifestaciones de reflujo gastroesofgico, todos los cuales pueden presentar una disfagia alta.
La manometra, asociada a pruebas de reflujo, puede mostrar incoordinacin de la contraccin farngea
y el relajamiento del cricofarngeo, cuya progresin
puede ser responsable de la formacin de un
divertculo de Zenker. Es posible observar tambin
alteraciones en la motilidad del cuerpo del esfago,

634

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

que se presentan en un tercio de los pacientes con


disfuncin del esfnter esofgico superior. Este examen permite conocer tambin las alteraciones funcionales del esfnter esofgico inferior, que igualmente pueden acompaar a la afeccin que se estudia.

Tratamiento
El tratamiento de los trastornos motores cricofarngeos debe ser individualizado, segn su causa que
es variada.
Los pacientes que presentan una disfagia severa
sin sntomas de reflujo, se pueden beneficiar de una
esofagomiotoma extramucosa del cricofarngeo. Cuando existe incompetencia del esfnter esofgico inferior
con reflujo y poca sintomatologa alta, se puede realizar tratamiento mdico antirreflujo, antes de recurrir a
un procedimiento quirrgico valvular.
Las dilataciones del esfago superior pueden lograr un alivio temporal en los pacientes con afecciones
neuromusculares o secuelas de un accidente
vasculoenceflico de la arteria basilar.
En los casos de disfagia rebelde a los tratamientos
anteriores, se debe realizar una miotoma faringoesofgica, que por lo general brinda buenos resultados,
la que se debe complementar con la exresis de un
divertculo, si est presente.

Trastornos motores del cuerpo


del esfago
Los trastornos motores del cuerpo del esfago son
muy variados, desde el aperistaltismo, como se observa
en la acalasia, hasta la hipermotilidad, que se observa
en el espasmo difuso del esfago. Ente estos dos extremos hay un variado grupo de trastornos, tales como
la acalasia vigorosa, que se caracteriza por tener elementos de la acalasia y del espasmo difuso del esfago
y disfunciones neuromotoras no bien definidas, que se
presentan con componentes mixtos, entre las que se
encuentran algunas neuropatas perifricas, como la
diabetes, el alcoholismo, enfermedades del colgeno:
esclerodermia y dermatomiositis, la miastenia gravis,
la esclerosis lateral amiotrfica y la esclerosis mltiple.
En ninguna de estas afecciones existe un patrn
manomtrico especfico, sino que aparecen alteraciones de la secuencia del peristaltismo esofgico normal
que sigue a la deglucin.
Cuando existe un obstculo distal del esfago, benigno o maligno, se pueden observar contracciones terciarias en su cuerpo, tanto radiogrficamente, como en
la prueba de motilidad.

Tambin es muy variada la sintomatologa de estos


trastornos motores y oscila, desde un dolor intenso
retroesternal debido al espasmo del esfago, hasta la
sensacin de plenitud esofgica debida a la retencin
de alimentos, que se observa en la acalasia.

Acalasia del esfago


El trmino acalasia deriva del griego donde significa falta de relajacin, lo que se refiere al esfnter
esofgico inferior, pero no incluye la totalidad de los
trastornos motores que se presentan en esta afeccin,
la cual incluye a todo el cuerpo del esfago.
La causa de la acalasia es desconocida, pero sus
manifestaciones clnicas, radiolgicas y manomtricas
se han visto aparecer en diversas situaciones, tales
como despus de severo estrs emocional,
traumatismos de gran envergadura, prdida rpida de
peso y la enfermedad de Chagas, enfermedad que se
observa especialmente en Sudamrica, ocasionada por
el Tripanosoma crucei, que provoca la destruccin de
las clulas ganglionares del plexo mientrico de
Auerbach, con la consiguiente disfuncin motora y dilatacin progresiva del esfago y del colon, urteres y
otras vsceras.
En la acalasia existe una disminucin del nmero
de las clulas ganglionares del plexo mientrico y una
reduccin del ncleo dorsal del vago en la autopsia,
cuyas lesiones se han reproducido experimentalmente
despus de destruir estos plexos en los animales de
experimentacin.
Cuadro clnico
En cuanto a las manifestaciones clnicas, la acalasia
se presenta por lo general en la edad media de la vida,
con igual incidencia en ambos sexos, con una trada
sintomtica caracterizada por disfagia, regurgitaciones
y prdida de peso.
Al comienzo, el paciente se queja de una sensacin de plenitud al nivel de la regin xifoidea, despus
de la ingestin de lquidos, sobre todo si son fros y, ms
tarde, despus de ingerir alimentos slidos. Esta caracterstica de la disfagia en la acalasia, de comenzar
con los lquidos y despus con los slidos, ha hecho que
se le denomine en la clnica como disfagia paradjica.
Por esta razn, los pacientes comen lentamente, realizan diversos movimientos y maniobras poco comunes
para tratar de acelerar el paso de los alimentos hacia el
estmago, con la ayuda de la ingestin de grandes cantidades de agua. Tales recursos son: torcer el torso, elevar la mandbula, extender el cuello y caminar alrededor
de la mesa mientras comen. Cuando el peso del agua
deglutida con los alimentos fuerza la apertura del es-

fnter esofgico inferior, ocasiona un inmediato alivio al


paciente.
La evolucin de la disfagia es lenta y el paciente se
acostumbra a vivir con esta durante varios aos, hasta
que aparecen las regurgitaciones de alimentos
malolientes retenidos en el esfago, infecciones respiratorias por broncoaspiracin, que pueden manifestarse como neumona, absceso del pulmn, bronquiectasia,
hemoptisis, disnea por compresin broncopulmonar por
el esfago distendido y broncoespasmo, lo que les hace
imposible vivir de esa forma, en cuyo momento buscan
ayuda mdica.
Todo esto redunda en una insuficiente nutricin que
se manifiesta por una importante prdida de peso.
La acalasia es una lesin premaligna, pues el cncer del esfago se presenta entre 1 % y 10 % de estos
pacientes a los 15 o 20 aos de padecer la enfermedad, como consecuencia de la irritacin de la mucosa
por la esofagitis de retencin mantenida durante todo
ese tiempo.
El diagnstico se basa en el cuadro clnico y la evolucin sealada y se confirma por los exmenes complementarios, que tambin sirven para hacer el
diagnstico diferencial con otros trastornos motores del
esfago y con otras lesiones benignas o malignas de
este rgano.
Exmenes complementarios
Radiografa: la apariencia radiogrfica del esfago
vara con la evolucin de la enfermedad. En rayos
X simple del trax se observa un ensanchamiento
de la imagen mediastinal, sobre todo hacia el lado
derecho y un nivel hidroareo retrocardiaco. En el
esofagograma baritado inicialmente se observa una
dilatacin ligera del esfago, la cual se hace muy
marcada en las fases avanzadas de la enfermedad,
donde a la dilatacin se le suma la tortuosidad, que
asumen un aspecto sigmoideo, con restos alimenticios evidentes en su interior, pero el signo
radiogrfico caracterstico es el aspecto afinado,
en forma de pico de ave de la unin esofagogstrica (Fig. 56.36).
En la manometra esofagogstrica, las caractersticas tpicas de la acalasia son la ausencia de ondas
primarias propulsivas en todo el cuerpo del esfago
y la falta de relajacin del esfnter esofgico inferior,
como respuesta a la deglucin. En los estadios iniciales de la enfermedad, puede haber contracciones
normales en amplitud despus de la deglucin, pero
no son propulsivas, sino sincrnicas y simultneas.
Posteriormente, las contracciones se vuelven dbiles o ausentes. La presin en el esfnter esofgico
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 635

inferior es normal o elevada, pero lo importante es


que no se relaja con la deglucin, como debe ocurrir
normalmente.
Cuando existen dudas en el diagnstico se puede
realizar la prueba de urocolina (betanecol), un
vagomimtico ligero, con el cual se produce un aumento de la amplitud y frecuencia de las contracciones esofgicas no propulsivas, junto con una intensificacin del dolor torcico, en la acalasia, pero tambin en el espasmo difuso del esfago, aunque en
este ltimo existe generalmente cierto grado de
peristalsis propulsiva a la deglucin.

Fig. 56.36. Radiografa baritada del esfago en una acalasia, con la


dilatacin tpica y el aspecto de pico de ave que adopta la unin
esofagogstrica.

La esofagoscopia es un examen indispensable, la


cual es muy til para evaluar la severidad y tipo de
esofagitis, que debe ser con predominio por retencin en la acalasia, aunque en algunos casos, tambin puede haber esofagitis por reflujo y la posibilidad de un carcinoma asociado, bien epidermoide en
el tercio medio del esfago, que es lo ms frecuente, o al nivel del cardias, que puede ser el responsable de la estenosis distal y la dilatacin proximal del
esfago que imita una acalasia (seudoacalasia). La
retencin de restos alimentarios en la luz del esfago entorpece la visin de sus paredes y se debe hacer una buena limpieza antes de este procedimiento
para evitar errores diagnsticos. La esofagoscopia
permite tambin hacer la biopsia de cualquier lesin
sospechosa de una neoplasia.
636

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

El ultrasonido endoscpico del esfago puede ayudar a confirmar su existencia y extensin de un tumor primario o secundario del esfago y puede ser
til para guiar la inyeccin directa de toxina botulnica
y para evaluar el resultado de este tratamiento y de
las dilataciones, cuando han sido indicadas.
En cuanto al tratamiento, la acalasia es una enfermedad que puede ser aliviada, pero no curada, mediante la inhibicin o destruccin del esfnter esofgico
inferior, pues hasta el momento actual no existe tratamiento para la ausencia de peristaltismo primario
propulsivo del esfago, que la caracteriza. Los pacientes que tienen un pobre riesgo quirrgico deben ser
tratados con los mtodos menos agresivos, como son
el medicamentoso, las inyecciones endoscpicas de
toxina botulnica en el esfnter esofgico inferior, o
mediante dilataciones esofgicas. En el resto de los
pacientes, la mayor parte de los cirujanos concuerdan
que se debe realizar una larga esofagocardiomiotoma
de la unin esofagogstrica, complementada con una
valvuloplastia parcial, como las de Toupet o Dor.
El tratamiento medicamentoso, que est indicado
en los estadios iniciales de la enfermedad y en los pacientes de mal riesgo quirrgico, consiste en el empleo
de productos que dilaten el esfnter esofgico inferior,
tales como el uso de tabletas sublinguales de nitroglicerina antes y durante la ingestin de los alimentos, el
empleo de nitratos de accin prolongada y los
bloqueadores del canal del calcio.
Las inyecciones endoscpicas de toxina botulnica,
potente neurotoxina que inhibe la liberacin de
acetilcolina de las terminaciones nerviosas, ha dado
buen resultado de inicio, pero no a largo plazo, por lo
que su uso no se ha extendido.
Las dilataciones del esfago distal con bujas de
mercurio y despus con bujas hidrostticas y neumticas para obtener la dislaceracin del esfnter esofgico
inferior, han tenido resultados favorables entre 60 %
y 70 % de los casos y han sido el tratamiento preferido
durante mucho tiempo; pero su incidencia de perforaciones, la necesidad de su repeticin peridica y la
fibrosis que produce en la zona distal del esfago, que
dificulta y hace ms riesgosa la miotoma quirrgica,
unido a sus resultados inferiores en comparacin con
la operacin de Heller-Zaaijer, en los ltimos aos han
hecho que se indique solo en pacientes de riesgo.
El tratamiento quirrgico, abierto o endoscpico,
es el preferido para los pacientes con un riesgo aceptable, en el momento actual, estando tambin indicado
en los fracasos o la intolerancia del paciente a las dila-

taciones. Se han abandonado todas las tcnicas primitivas de esofagogastrostoma (Wendel y HeyrovskiGrondahl) y la preferida es la esofagocardiomiotoma
de Heller-Zaaijer, que consiste en la seccin
extramucosa de la musculatura esofagogstrica, que
alcance de 7 cm a 8 cm y de 2 cm a 3 cm por arriba y
por debajo del cardias respectivamente. Como la seccin del esfnter esofgico inferior produce una incompetencia a ese nivel, con el consiguiente reflujo
gastroesofgico, que es la causa de complicadas molestias posoperatorias y de la produccin de estenosis
cicatrizal de esa unin, con recurrencia de la disfagia,
la mayora de los cirujanos en el momento actual preconizan que la esofagocardiomiotoma extramucosa sea
complementada con un procedimiento antirreflujo para
evitar esa grave complicacin.
Las ms recomendadas con este fin son las
valvuloplastias parciales de Toupet o de Dor, fijadas a
los dos bordes de la miotoma. Esta operacin se realiza preferentemente por va abdominal, aunque se puede realizar tambin a travs de una toracotoma baja
izquierda, cuando existen dificultades en ese abordaje
y en los ltimos aos se prefiere la va mnima invasiva
(laparoscpica o toracoscpica), con la que se obtienen buenos resultados en ms de 80 % de los pacientes, con muy poca movilidad y una corta estada
hospitalaria, cuyo abordaje se trata de perfeccionar en
la actualidad en la ciruga endoscpica robtica, con el
auxilio de la computacin.
En los pacientes que presentan marcada dilatacin
del esfago con tortuosidad de su parte distal (dolicomegaesfago) o, cuando ha fracasado una operacin de
Heller, que presente una estenosis cicatrizal posoperatoria, se hace necesaria una reseccin del esfago
distal con una porcin proximal del estmago, las que
deben ser reemplazadas con un segmento de yeyuno,
colon transverso o un tubo gstrico, en forma
isoperistltica, para garantizar el trnsito esofgico y
prevenir el reflujo gastroesofgico (ver tratamiento de
la estenosis distal del esfago).
Por ltimo, en las grandes dilataciones esofgicas,
con severa esofagitis por retencin, marcada displasia
y, especialmente, cuando se ha producido una degeneracin maligna, se hace necesaria la esofagectoma
subtotal con sustitucin, de preferencia, con estmago
por va transhiatal o retroesternal, o si esto no fuera
posible, por haber sido previamente gastrectomizado el
paciente, o por no obtenerse la longitud necesaria de
este rgano, el reemplazo se realiza con colon, especialmente por va retroesternal (ver tratamiento quirrgico del cncer del esfago).

Espasmo esofgico difuso y otros


trastornos motores
El espasmo esofgico difuso es un trastorno de
causa desconocida, caracterizado por hipermotilidad de
su musculatura y manifestada por contracciones de gran
amplitud, muy repetidas o simultneas, las que ocasionan intenso dolor torcico y disfagia.
Cuadro clnico
El paciente se muestra ansioso y se queja de dolor
torcico que simula la angina de pecho, no siempre relacionado con la deglucin, los esfuerzos y las posiciones adoptadas. El dolor torcico es de localizacin
retroesternal, de intensidad variable, opresivo y se irradia hacia la mandbula, los brazos, la regin
interescapular y simula un infarto agudo del miocardio.
Este dolor es mayor durante los periodos de estrs
emocional, pero el hecho de que no se relacione con
los esfuerzos, o el ejercicio y que en ocasiones se asocie a la disfagia, sugiere ms un trastorno esofgico
que cardiaco.
Generalmente no aparecen signos de obstruccin
esofgica, pero muchos pacientes experimentan
regurgitacin de saliva retenida durante las crisis. La
ingestin de bebidas fras o de alimentos puede agravar la sintomatologa. No es rara la asociacin del espasmo esofgico difuso con otros trastornos funcionales
gastrointestinales, tales como el espasmo pilrico y el
colon irritable. La litiasis biliar, la enfermedad ulcerosa
pptica y la pancreatitis pueden servir de disparador
de la sintomatologa de esta afeccin.
En cuanto al diagnstico, la obtencin de una historia clnica cuidadosa es esencial para descartar todas
las otras causas de dolor torcico y las enfermedades
intraabdominales que pueden desencadenar este cuadro clnico de hipermotilidad esofgica.
Exmenes complementarios
El estudio radiogrfico baritado brinda resultados
variables y confusos, desde una apariencia normal,
hasta la presencia de imgenes en tirabuzn y en
pico de ave en su porcin distal, ocasionadas por
contracciones segmentarias, que confunden con una
acalasia que se inicia y otros trastornos motores del
esfago.
La existencia de un divertculo por pulsin, en un
paciente que se queje de dolor torcico, debe hacer
sospechar la presencia de un espasmo esofgico difuso.
La esofagoscopia se debe realizar para descartar
cualquier causa de obstruccin distal del esfago,
tumoral o fibrtica, o una esofagitis.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 637

La manometra tambin puede dar resultados muy


confusos, pues puede ser normal, a no ser que el estudio se realice en el momento en que est ocurriendo un
espasmo, al igual que ocurre con la radiografa contrastada.
Los resultados manomtricos especficos del espasmo esofgico difuso son la aparicin en la manometra esofgica de contracciones de elevada amplitud,
simultneas, multifsicas y repetidas, que pueden aparecer despus de la deglucin y, a veces, en forma espontnea, pero fundamentalmente cuando estos trazos
manomtricos coinciden con las manifestaciones subjetivas de la enfermedad.
Gran variedad de otros trastornos motores del esfago se confunden y a veces se incluyen bajo el mismo
diagnstico de espasmo esofgico difuso, tales como
el esfago en tirabuzn (Fig. 56.37), el esfnter
esofgico inferior hipertensivo, trastornos no especficos de la motilidad del esfago y la acalasia vigorosa,
lo cual presta aun ms a confundir el diagnstico de
cada una de estas afecciones.
Esta enfermedad se debe diferenciar tambin de
varias enfermedades del colgeno que provocan trastornos serios de la motilidad del esfago, tales como
la dermatomiositis, la polimiositis, el lupus eritematoso y en especial de la esclerodermia, en la cual los

Fig. 56.37. Radiografa contrastada que muestra un esfago en tirabuzn.

trastornos motores del esfago son tan comunes que


es un elemento fundamental del diagnstico de esta
afeccin. En esta, el peristaltismo normal da paso a
contracciones dbiles, simultneas y no propulsivas,
con reflujo gastroesofgico intenso. La biopsia de piel
y msculo hace, por lo general, el diagnstico de esta
enfermedad.
En la tabla 56.1 (modificada del original de
Townsend-Sabiston), se exponen los principales diagnsticos de estos trastornos para ayudar a los lectores
a diferenciarlos.

Tabla 56.1. Principales diagnsticos del espasmo esofgico difuso y otros trastornos

Diagnstico
Disfagia
Dolor
Rayos X
de esfago
Endoscopia

Motilidad

638

Acalasia
Comn
Raro
Anormal
Dilatado
En pico de ave
Normal
Dilatado
Esofagitis
por retencin
Esfnter
esofgico
inferior
no relajado
Ausencia
de ondas
primarias
con deglucin

Acalasia
vigorosa

Espasmo
esofgico
difuso

Hipertensin
del esfnter
esofgico inferior

Comn
Comn
Anormal

Rara
Comn
No dilatado

Comn
Raro
Poco dilatado
Tirabuzn

Normal

Normal

Normal
Espasmo del esfnter
esofgico inferior

Esfnter
esofgico
inferior
no relajado
Ondas
hipertensivas
simultneas
Multifsicas
con deglucin

Ondas
hipertensivas
simultneas
Multifsicas
despus
de deglucin

Peristaltio
Esofgico normal
Presin en
esfnter > 45 mmHg
con buena relajacin

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

La incompetencia o hipotona del esfnter esofgico


inferior, que se comprueba con la manometra esofagogstrica, provoca un reflujo gastroesofgico con todas sus
caractersticas y complicaciones (ya fue tratada en este
tema y el de hernia hiatal, cuya lectura se recomienda).
El tratamiento del espasmo esofgico difuso es difcil, pues en ms de 80 % de los pacientes que tienen
alteraciones manomtricas se comprueban trastornos
psiquitricos, con depresin y ansiedad. En algunas
ocasiones, solo el establecimiento de que el dolor
torcico se debe a trastornos motores del esfago y no
a una cardiopata, sirve para aliviar a estos pacientes.
Los pacientes que presentan disfagia durante la deglucin deben evitar todo estrs durante las comidas, as
como los alimentos y bebidas que puedan desencadenar este cuadro clnico.
Si se comprueba reflujo gastroesofgico, se debe
iniciar de inmediato el tratamiento, segn los principios
expuestos al tratar esa afeccin. En este caso no se
deben utilizar los espasmolticos y los bloqueadores del
canal del calcio, que s pueden aliviar la afeccin, cuando no existe el reflujo, pero que en caso de que exista
lo van a agravar.
La respuesta de espasmo esofgico difuso a los
nitratos puede ser dramtica, aunque variable. Tambin se puede aliviar la disfagia y el dolor torcico con
las dilataciones.
El tratamiento quirrgico mediante una larga
esofagomiotoma extramucosa, desde el nivel del cayado artico hasta la unin esofagogstrica, est indicado solo cuando fracasan todos los tratamientos
anteriores, o cuando se comprueba un divertculo en el
cuerpo del esfago, pues sus resultados a veces son
desalentadores. La miotoma debe dividir el esfnter
esofgico inferior y la operacin se debe complementar con una valvuloplastia parcial, al igual que se recomend en la acalasia.
En el esfago en tirabuzn, que se caracteriza en
la manometra por una hipermotilidad de extrema amplitud de onda (entre 225 y 430 mmHg) y contracciones
peristlticas progresivas, a menudo de larga duracin y
sntomas similares a los del espasmo esofgico difuso,
las consideraciones teraputicas son similares.
En la esclerodermia puede ser til el tratamiento
mdico antirreflujo en sus primeros estadios, pero la
progresin de la enfermedad lleva a la estenosis del
esfago por fibrosis debida al reflujo, asociada a la degeneracin fibrinoide y atrofia de la musculatura de su
parte distal, lo que obliga a su exresis, seguida del
reemplazo con segmentos isoperistlticos de yeyuno o
colon, de la longitud adecuada a la de la exresis.

Tumores del esfago


Tumores benignos
Los tumores benignos del esfago son raros, ya
que representan solo de 0,5 % a 0,8 % de todas las
neoplasias de este rgano. Aproximadamente 60 % de
estos tumores son leyomiomas, 20 % y 5 % quistes y
plipos respectivamente.

Clasificacin
La clasificacin de Gemir y otros, publicada en
1976, todava conserva su utilidad en el momento actual, como se demuestra por ser la utilizada en la ltima
edicin de la obra clsica de Ciruga de TownsendSabiston y es la que se presenta a continuacin.
Tumores epiteliales:
Papilomas.
Plipos.
Adenomas.
Quistes.
Tumores no epiteliales:
Miomas:
Leyomiomas.
Fibromiomas.
Lipomiomas.
Fibromas.
Tumores vasculares:
Hemangiomas.
Linfangiomas.
Tumores mesenquimatosos y de otro origen:
Tumores reticuloendoteliales.
Lipomas.
Mixofibromas.
Tumores de clulas gigantes.
Neurofibromas.
Osteocondromas.

Tumores heterotpicos:
Tumores de la mucosa gstrica.
Tumores melanoblsticos.
Tumores de las glndulas sebceas.
Mioblastomas de clulas granulares.
Tumores de glndulas pancreticas.
Ndulos tiroideos.

A continuacin se hace referencia a las caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento de los tumores benignos ms frecuentes del esfago, cuyos
principios pueden ser aplicados a los restantes, de ms
rara aparicin.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 639

Leiomioma del esfago


Son tumores intramurales del esfago, que respetan la mucosa y aparecen por lo general entre los 20 y
50 aos de edad, sin predominio por ningn sexo en
particular. En 3 % a 10 % de las ocasiones son mltiples y ms de 80 % aparecen en los tercios medio e
inferior del esfago y casi nunca en su segmento cervical (Figs. 56.38 y 56.39).

Fig. 56.38. Imagen endoscpica de un leyomioma del esfago.


Obsrvese como la mucosa est indemne por encima del tumor.

Fig. 56.39. Esofagograma baritado donde se muestra un leyomioma


del tercio inferior del esfago.

Histolgicamente aparecen como manojos de fibras musculares lisas, con o sin calcificacin, que no
infiltran los tejidos circundantes, lo que permite su fcil
enucleacin.
640

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Cuadro clnico y diagnstico


Debido a que el cuadro clnico no es muy manifiesto, el diagnstico se debe fundamentar en los estudios
complementarios.
A pesar de su protrusin hacia la luz del esfago, la
disfagia es rara y solo existe sensacin de dolor o compresin, cuando son de un dimetro mayor de 5 cm,
debido a la distensibilidad de las paredes indemnes del
esfago, por lo que la mayora son asintomticos y se
diagnostican en la autopsia.
Exmenes complementarios
Las molestias esofgicas, aunque ligeras, hacen que
se indique al paciente un esofagograma baritado, en
cuyo examen se observa un defecto de lleno de bordes
redondeados y lisos, el cual es caracterstico de esta
afeccin. En ocasiones, puede se observar como una
masa de bordes ntidos y lisos en el mediastino posterior en un examen radiogrfico simple del trax y, en
otras oportunidades, puede aparecer como un abombamiento extramucoso de superficie lisa, en una
esofagoscopia, que permite el paso del endoscopio con
facilidad.
La biopsia endoscpica no es de utilidad, ya que el
tumor es extramucoso y esta maniobra puede crear un
proceso inflamatorio que genera una fibrosis, la cual
produce dificultades para la exresis del tumor, si se
desea extirpar posteriormente.
Un examen muy til es la ultrasonido endoscpico
del esfago, en el cual aparece una masa submucosa
hipoecognica, de superficie lisa y bordes ntidos, en el
seno de la musculatura de esfago, cuyos hallazgos
confirman el diagnstico.
Consideraciones en cuanto al tratamiento
En cuanto al tratamiento se aconseja la reseccin
(enucleacin) de los leyomiomas sintomticos o mayores de 5 cm de dimetro, por incisiones correspondientes a su lugar de localizacin; pues los que son
asintomticos o menores de este dimetro mayor, pueden ser observados con un seguimiento muy estrecho,
ya que sus caractersticas radiogrficas y en el ultrasonido, as como su lenta progresin, son tan caractersticas que permiten tener la seguridad de que se trata
de procesos benignos. Su variedad maligna, el leyomiosarcoma, es tan rara que se autoriza a seguir esta
conducta expectante.
Cuando la reseccin est indicada en estos o cualquier otro tumor benigno del esfago, se siguen los principios siguientes:
Si estn situados en el esfago cervical, se abordan
a travs de una incisin, siguiendo el borde anterior
del msculo esternocleidomastoideo.

En los situados en el tercio medio o superior del esfago torcico, se alcanzan a travs de una incisin
torcica derecha, y los situados en el tercio inferior,
a travs de una toracotoma izquierda.
El tumor se enuclea a travs de una incisin longitudinal en el msculo esofgico, con conservacin de la
capa mucosa, despus de lo cual el msculo se sutura
con puntos separados de material de sutura reabsorbible
fino.
La esofagectoma, con sustitucin esofgica, puede ser necesaria para los leyomiomas gigantes o mltiples, que no puedan ser enucleados.
Estas tcnicas se pueden realizar mediante el acceso mnimo por toracoscopia derecha, para los tumores situados en los tercios superior y medio del esfago
torcico e izquierda para los situados en el tercio inferior. Se debe tener en cuenta que, la anestesia general
en estos casos se debe realizar por intubacin endotraqueal con tubos de Carlen de doble luz, para excluir
el pulmn del lado operado, lo que permite su colapso
durante la operacin.

Plipos
Representan el segundo grupo entre los tumores
benignos del esfago (20 %) y por lo general se sitan
en el esfago cervical. Son lesiones intraluminales, dependientes de la mucosa esofgica, que pueden provocar disfagia intermitente, e inclusive, ser regurgitados
hacia la faringe, pueden ocasionar asfixia por obstruccin larngea.
Histolgicamente estn compuestos por un centro
fibroelstico, cubierto por mucosa normal y, por lo general, son pediculados.
Por los sntomas que provocan y el riesgo de asfixia, adems de la necesidad de comprobar su naturaleza, deben ser extirpados, bien sea por va endoscpica,
mediante la seccin y fulguracin de su pedculo, sobre
todo si no estn situados en la regin cervical. Los cervicales pueden ser abordados por una incisin paralela
al borde anterior del msculo esternocleidomastoideo
izquierdo, hasta alcanzar el esfago. Se hace una pequea incisin longitudinal en este rgano, en el punto
donde se localiza el plipo, se exterioriza este ltimo y
se secciona su base o pedculo en mucosa sana, la cual
se sutura con puntos separados de hilo fino, preferentemente de material sinttico reabsorbible. La operacin se concluye con la sutura de la mucosa esofgica,
la capa muscular del esfago y los planos superficiales, con puntos separados de material fino.

Lipomas, quistes, tumores vasculares


y neurofibromas
Al igual que el resto de los tumores benignos del
esfago, son extremadamente raros, pero deben ser
extirpados para controlar los sntomas que ocasionan y
para excluir la malignidad.
La tcnica quirrgica es similar a la explicada en
los leyomiomas, excepto en los quistes, que a veces
estn adheridos a la mucosa por procesos inflamatorios
previos, en cuyo caso es mejor destecharlos y cauterizar su capa interna, para evitar la lesin de la mucosa y
la penetracin en la luz del esfago.

Cncer del esfago


Representa la casi totalidad de los tumores malignos del esfago, por lo que en esta obra solo se hace
referencia a estos.
A pesar de su pequea incidencia entre todos los
tumores malignos, su inters es muy elevado debido a
su mal pronstico, a causa de la ausencia de una capa
serosa que lo limite y a la frecuencia de su difusin por
va linftica y hemtica, as como a su diagnstico tardo en la mayor parte de los pacientes, que contribuye
a su elevada mortalidad, a pesar de los avances que se
han logrado en su prevencin, diagnstico precoz y tratamiento.

Causa y frecuencia
Es an desconocida, aunque se conocen factores
genticos, ambientales y de hbitos personales que
aumentan su incidencia, los cuales se mencionan ms
adelante entre los factores de riesgo de esta enfermedad.
Su incidencia en Cuba tiene una tasa ajustada por
100 000 habitantes de 4,74 para el sexo masculino y de
1,74 para el femenino, lo que corresponde a 327 pacientes masculinos y 129 femeninos en un ao. Este
tumor es responsable de 3,2 % de todas las muertes
por cncer para el sexo masculino (9no. lugar) y 1,6 %
para el femenino (20mo. lugar), para 2,4 % del total de
muertes por cncer en Cuba.
La incidencia vara en diferentes pases. En Estados Unidos representan 4 % de los cnceres diagnosticados cada ao, con una incidencia entre 5 y 10
por 100 000 habitantes, que es superior a la de Cuba.
Los afronorteamericanos sufren de carcinoma
epidermoide cinco veces ms que los blancos en ese
pas. Esta incidencia en ese pas tiende al aumento en
los ltimos aos, ms que la de cualquiera de los tumores malignos del tracto digestivo.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 641

La incidencia es an mayor en Escocia, Rusia,


Medio Oriente, Sudfrica, India, China, Japn y otros
pases asiticos, por lo que se debe investigar, si no
tiene efecto en su patogenia el hbito comn en esos
pases de tomar con frecuencia t a elevada temperatura.
Se han observado en el mundo, en los ltimos aos,
algunos cambios en la aparicin del cncer del esfago, tales como una mayor tendencia a presentarse en
personas ms jvenes y en sus caractersticas
histolgicas, con un aumento de los adenocarcinomas
en detrimento de los carcinomas epidermoides.
En Estados Unidos y otros pases desarrollados, el
adenocarcinoma se ha convertido en la neoplasia maligna ms frecuente, pero curiosamente este tipo
histolgico es 4 veces menor entre los negros, a pesar
de la mayor incidencia del cncer del esfago, en general, entre los afroamericanos, como se seal y ocho
veces menos frecuente en las mujeres.
Los factores de riesgo del cncer del esfago que
influyen en esta incidencia son:
Consumo excesivo de:
Tabaco.
Alcohol.
Insuficiente consumo de:
Frutas.
Carne fresca.
Riboflavina.
Betacaroteno.
Vitamina C.
Magnesio.
Vegetales.
Pescado fresco.
Niacina.
Vitamina A.
Complejo B.
Zinc.
Enfermedades predisponentes:
Queratosis palmar y plantar (tilosis).
Sndrome de Plummer-Vinson.
Quemaduras del esfago por sustancias custicas.
Diafragmas esofgicos.
Acalasia.
Esfago de Barrett.
Divertculos esofgicos.
Leucoplasia.
Mucosa gstrica ectpica.
Ciruga gstrica previa.
Otros factores:
Mala higiene oral y caries dentales.
642

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Asbestosis.
Radiaciones ionizantes.
Bebidas calientes (t).
Vivir en pases de alta incidencia.

De todos estos factores de riesgo el ms importante parece ser el esfago de Barrett. En lEstados
Unidos, 7 % de la poblacin padece de reflujo
gastroesofgico y de 2 % a 15 % de estos pacientes
desarrollan un epitelio columnar metaplsico, que reemplaza al epitelio escamoso del esfago distal (esfago de Barrett), el cual es capaz de desarrollar un
adenocarcinoma 30 o 40 veces con ms frecuencia
que la poblacin general.
La unin del consumo excesivo del alcohol y del
tabaco en un mismo sujeto aumenta las posibilidades
de desarrollar un cncer del esfago, entre 25 y 100
veces ms que la poblacin general.

Anatoma patolgica
Desde el punto de vista celular, el cncer del esfago se puede clasificar en la forma que aparece a
continuacin, que sigue los criterios del Instituto Nacional de Oncologa de Cuba.
Clasificacin celular:
Carcinoma epidermoide.
Variantes: carcinoma de clulas fusiformes (antiguamente denominado seudosarcoma o
carcinosarcoma) y carcinoma verrucoso.
Adenocarcinoma:
Variante: adenoacantoma.
Otros tumores epiteliales:
Carcinoma basaloide (basal adenoideo qustico,
tambin denominado cilindroma).
Carcinoma mucoepidermoide.
Carcinoma adenoescamoso.
Tumor de colisin.
Carcinoma de clulas pequeas.
Tumor carcinoide.
Tumores no epiteliales: leyomiosarcoma, mela-noma
maligno y otros ms raros.
El tipo histolgico predominante en el cncer del
esfago, en el mundo, es el epidermoide o de clulas
escamosas, hasta en 95 % de los casos, pero a partir de
la dcada de 1990 ha habido una tendencia al aumento
de los adenocarcinomas, sobre todo en Estadsos Unidos
y Europa, donde este tipo aument en 100 % desde esa
fecha, lo que se relaciona con el aumento del reflujo
gastroesofgico, la metaplasia de Barret y factores dietticos, como la excesiva ingestin de grasas. De esta

forma, el adenocarcinoma ha pasado a ocupar el primer


lugar entre los tumores malignos del esfago en Estados
Unidos y algunos otros de estos pases europeos.
El carcinoma epidermoide se localiza principalmente
en el esfago torcico, aproximadamente 60 % en el
tercio medio y 30 % en el tercio distal.
Se presentan, desde el punto de vista macroscpico,
en las cuatro formas siguientes:
Fungosa: de crecimiento intraluminal, con ulceraciones superficiales y muy friables, que con frecuencia invaden las estructuras del mediastino.
Ulcerosa: en forma de lcera plana, con bordes ligeramente elevados e indurados, que sangra fcilmente y es friable.
Infiltrante: con un crecimiento longitudinal y
circunferencial de tejido maligno firme.
Polipoideo: de crecimiento intraluminal, de superficie lisa y pedculo estrecho, que aparece en menos
de 5 % de los pacientes. Esta forma tiene una supervivencia de 5 aos de 70 %, comparada con una
menor de 15 % en los dems tipos.
El adenocarcinoma se presenta con mayor frecuencia en el tercio inferior del esfago y, especialmente,
en la unin esofagogstrica, originndose en las glndulas superficiales y profundas del esfago por los posibles mecanismos siguientes:
Degeneracin maligna del epitelio columnar metaplsico (mucosa de Barret), como consecuencia de una
esofagitis por reflujo prolongada.
De islotes heterotpicos de epitelio columnar, que
pueden aparecer en cualquier zona del esfago.
De glndulas submucosas esofgicas.
Mucosa gstrica aberrante en el esfago cervical o
torcico alto.
Se debe excluir la progresin hacia el esfago de
un adenocarcinoma gstrico.
Las clulas del adenocarcinoma presentan distintas atipias, como una disminucin de la relacin, entre
el ncleo y el citoplasma; prdida de la polaridad celular; variaciones en el tamao del ncleo; nucleolos aumentados de tamao y aumento de las mitosis.
Desde el punto de vista macroscpico y endoscpico se presentan en sus inicios como manchas planas
o elevadas de la mucosa, las que despus se pueden
ulcerar y aumentar de longitud, y convertirse en masas
nodulares de hasta 5 cm o ms. Los tumores de la
unin esofagogstrica se presentan primero como partes planas o elevadas de la mucosa, pero posteriormente se pueden ulcerar y convertirse en grandes masas
nodulares de hasta 5 cm.

De los tumores menores de 5 cm de longitud y estn localizados, se extienden ms all del esfago y
han hecho metstasis o son resecables en el momento
de la operacin 40 %, 25 % y 35%, respectivamente.
Pero cuando estos tumores tienen ms de 5 cm de longitud, solamente 10 % estn localizados, 15 % han invadido las estructuras mediastinales y 79 % han hecho
metstasis.
El adenoacantoma es un adenocarcinoma con focos de metaplasia escamosa. El denominado tumor de
colisin, muy raro, es el resultado de la fusin de dos
neoplasias independientes vecinas: un carcinoma
epidermoide y un adenocarcinoma.
Tanto el carcinoma epidermoide, como el adenocarcinoma, tienen una evolucin agresiva, con infiltracin
local, invasin transmural frecuente y metstasis a los
ganglios de drenaje, el pulmn y el hgado, adems de
una marcada tendencia a la diseminacin hematgena.
La falta de una capa serosa en el esfago favorece la diseminacin local del cncer. Los tumores de los
tercios superior y medio infiltran el rbol traqueobronquial, la aorta y el nervio recurrente izquierdo a su paso
por debajo del cayado de la aorta. Los tumores del
tercio inferior pueden invadir el pericardio, el diafragma
y el estmago.
El extenso drenaje linftico del mediastino, que
comunica con la regin cervical y abdominal, favorece
la aparicin de adenopatas cervicales, mediastinales y
abdominales en 75 % de los pacientes con carcinoma
del esfago. Los tumores del esfago cervical drenan
preferentemente en los ganglios cervicales profundos,
paraesofgicos, del mediastino posterior y traqueobronquiales. Los tumores ms bajos se extienden a los
ganglios paraesofgicos, esofagogstricos, celacos y
del hilio esplnico.
Por ltimo, segn la incidencia elevada que esta
enfermedad tiene en algunos pases, se han establecido programas de pesquisa a grandes masas de la poblacin, con la finalidad de realizar, de manera precoz
el diagnstico y el tratamiento y mejorar el pronstico,
como ocurre en China. Se hace referencia a continuacin, a las caractersticas endoscpicas precoces de
estos tumores que han sido establecidas.
Estas formas precoces de cncer se han denominado carcinoma in situ, carcinoma superficial y carcinoma intramucoso y estas representan menos de 5 %
de los tumores resecados, son sintomticos y pueden
demorar hasta cuatro aos para convertirse en tumores invasivos.
Generalmente se presentan a la endoscopia como
lesiones ligeramente elevadas, granulares, rojizas, en
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 643

forma de placas, aunque pueden tener tambin erosiones superficiales y lesiones papilares menores de 3 cm
de dimetro.
Estas lesiones se ponen ms en evidencia tindolas
con colorantes supravitales, tales como el lugol y el
azul ndigo.

hbitos alimentarios y/o txicos (tabaquismo y alcoholismo).


Sntomas: disfagia, regurgitacin, ardor o dolor
retroesternal, sialorrea, tos (afeccin respiratoria asociada o por broncoaspiracin y tos al deglutir en la
fstula traqueoesofgica) y prdida de peso.

Diagnstico

Despus establecida la enfermedad, los sntomas


ms importantes son:
Disfagia (de 87 % a 95 %).
Prdida de peso (de 42 % a 71 %).
Regurgitaciones o vmitos (de 29 % a 45 %).
Dolor retroesternal (de 20 % a 46 %).
Tos o ronquera (de 7 % a 26 %).
Disnea (5 %).

Es muy importante tener en cuenta los antecedentes clnicos del paciente. Se debe tener un alto ndice
de sospecha ante la presencia de los factores de riesgo
descritos y ante las menores molestias referidas por el
paciente que puedan sugerir una afeccin esofgica.
Cuadro clnico
La sintomatologa caracterstica aparece en los
estadios avanzados de la enfermedad y el diagnstico
de estos tumores se hace muy tardamente, lo que ensombrece su pronstico, por lo que es necesario un
alto ndice de sospecha por parte del mdico general
que permita indicar las investigaciones que confirmen
el diagnstico con mayor rapidez, para lograr un creciente nmero de tratamientos con la precocidad requerida para aspirar a una curacin de esta terrible
enfermedad.
Un aspecto importante es la vigilancia estrecha de
los pacientes con alto ndice de riesgo, especialmente
con esfago de Barrett, para realizar un control peridico mediante endoscopia y biopsia, que permita diagnosticar la enfermedad en sus fases iniciales, lo cual
hace posible mejorar los resultados del tratamiento. Esto
requiere hacer el diagnstico, cuando el tumor es pequeo, de 1 a 2 cm, solo ocupa una pequea parte de la
circunferencia del esfago y an no ha presentado disfagia, incluso as, 20 % de los tumores diagnosticados
en esta fase asintomtica ya presentan metstasis
ganglionares.
Los sntomas del cncer del esfago son insidiosos, comienza como una molestia retroesternal
inespecfica o sntomas disppticos, seguidos ms adelante por la aparicin de disfagia y prdida de peso,
cuando ya la enfermedad est muy avanzada. La elasticidad de las paredes del esfago tambin conspira
contra un diagnstico precoz, pues es necesario que el
tumor ocupe dos terceras partes de la luz del rgano
para que aparezca la disfagia.
En la anamnesis son importantes los siguientes aspectos:
Antecedentes patolgicos familiares de cncer del
esfago y digestivo en general.
Antecedentes patolgicos personales de enfermedades digestivas previas (esofagitis y hernia hiatal),
644

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

Los pacientes expresan la disfagia, al referir que


los alimentos se le traban en un lugar que generalmente coincide con el nivel de la obstruccin esofgica.
El dolor puede ser causado por espasmo o contracciones esofgicas proximalmente a una obstruccin, por
el propio tumor o por compresin extrnseca por metstasis en los ganglios linfticos que rodean el rgano.
Con menos frecuencia, los sntomas son la tos o
ronquera relacionadas con los tumores situados en el
esfago cervical o por compresin o infiltracin del
nervio recurrente izquierdo en el trax.
A medida que el tumor aumenta de volumen, la
disfagia se hace ms completa y es responsable en,
gran medida, de la prdida de peso considerable.
En el examen fsico, adems de realizar un exhaustivo examen general y por aparatos, es fundamental
investigar lo siguiente:
Examen general: evaluar capacidad funcional (ndice de Karnofsky) y estado nutricional. Evaluar si
existe disfona (parlisis recurrencial).
Examen de la regin orofarngea: para investigar la
existencia de caries dentales, gingivitis y otras manifestaciones de sepsis oral, con el objetivo de corregirlas antes de la intervencin quirrgica, cuando est
indicada.
Aparato respiratorio: buscar signos de deterioro funcional respiratorio o de broncoaspiracin (reas de
condensacin y estertores), o de fstula traqueoesofgica o broncoesofgica.
Buscar signos de metstasis a distancia, en particular en hgado y ganglios cervicales.
Examen estomatolgico: para detectar lesiones
bucales (con frecuencia asociadas a los mismos
factores causales) y detectar focos spticos que
necesiten tratamiento.

Exmenes complementarios
Ante la menor sospecha de una lesin esofgica,
se deben realizar todos los exmenes complementarios que permitan confirmar o excluir un cncer con
toda seguridad.
Se mencionan a continuacin los exmenes ms
importantes, teniendo siempre como premisa el diagnstico precoz de la enfermedad:
Laboratorio clnico: hemograma (investigar anemia
o signos de sepsis), coagulograma, glucemia,
creatinina, protenas plasmticas, estudio de las funciones heptica y renal, y fosfatasa alcalina.
Microbiologa: exudado nasofarngeo, examen de
esputos y otros, cuando son necesarios.
Rayos X: la radiografa simple de trax, en las posiciones frontal, lateral y oblicua, puede mostrar un
ensanchamiento del mediastino, un engrosamiento
hiliar, una neumona por aspiracin, derrame pleural,
o metstasis pulmonares. En la vista lateral puede
haber una opacidad retrotraqueal o un nivel hidroareo en la proyeccin del esfago. La radiografa simple solo es patolgica en 50 % de los pacientes con
cncer del esfago, puede ser normal aun en casos
avanzados.
El esofagograma contrastado con sulfato de bario
en capa fina y con doble contraste, del esfago, estmago y duodeno, permite observar la localizacin
y extensin de la lesin, un defecto de lleno de bordes irregulares, un escaln, o una estrechez de la luz
con un trayecto anfractuoso (Fig. 56.40), debido al
tumor, con una dilatacin proximal, o fistulizaciones
al mediastino o a la trquea y neumona por aspiracin, en los casos ms avanzados. Cuando el tumor
est ulcerado, puede verse una imagen suspendida
por el contraste acumulado en el crter ulceroso.

Siempre se debe hacer una tcnica de polo superior


gstrico, con el paciente colocado en posicin de
Trendelenburg, para descartar un tumor del fondo
gstrico, especialmente cuando no aparece la explicacin de la sintomatologa del paciente en las radiografas del esfago.
Estos estudios radiogrficos son de mucha utilidad
para orientar la topografa de la lesin y excluir otras
enfermedades del esfago o del mediastino
(divertculos esofgicos y aneurisma de la aorta),
para prevenir posibles complicaciones con la siguiente
exploracin, que debe ser la esofagoscopia.
Exmenes endoscpicos: la esofagoscopia es la ms
valiosa ayuda para el diagnstico precoz, y es fundamental en todo paciente en quien se sospeche un
tumor o cualquier otra enfermedad esofgica, pues
adems de permitir la visualizacin directa de la lesin, facilita la toma de muestras citolgicas, la biopsia de las lesiones, con o sin la ayuda de una coloracin supravital y la realizacin de ultrasonido mediante endoscopia (Fig. 56.41).

Fig. 56.41. Aspecto endoscpico de un adenocarcinoma del tercio


inferior del esfago.

Fig. 56.40. Rayos X baritado del esfago, donde se observa un


cncer avanzado del tercio medio del esfago torcico, fase en que
todava se diagnostican muchos de estos pacientes.

Debe incluir la tcnica retrgrada para la visualizacin del fundus, sobre todo, si no aparecen lesiones
sospechosas de tumor en el esfago.
Solo se deja de practicar o se realiza con las mayores precauciones, cuando existe alguna de las lesiones siguientes:
Aneurismas articos.
Divertculos esofgicos.
Grandes desviaciones de la columna vertebral.
Captulo 56. Afecciones quirrgicas del esfago 645

Grandes osteofitos de la columna cervical.


Bocios voluminosos.
Insuficiencia cardiaca descompensada.
Enfermedades mentales.
La esofagoscopia permite visualizar la localizacin
y extensin longitudinal de la lesin, de la cual se
pueden obtener muestras citolgicas por abrasin o
puncin, o fragmentos para examen histolgico. La
exactitud del examen citolgico solo es de 85 % a
97 % y el de la biopsia oscila entre 83 % y 90 %,
pero cuando se combinan ambos procedimientos
se llega a ms de 97 %. Estos medios fracasan
solo, cuando no se toman las muestras del lugar adecuado, porque no se puede alcanzar el tumor o este
es muy profundo, en cuyo caso hay que insistir en el
diagnstico con otros procedimientos, como el ultrasonido endoscpico.
Por todas estas ventajas y posibilidades, la endoscopia
esofgica flexible con fibra ptica ha sido utilizada
en otros pases con gran incidencia en el cncer del
esfago, en los cuales es costo-efectivo este procedimiento para realizar el diagnstico precoz de la
enfermedad y obtener un mayor porcentaje de curaciones.
Broncoscopia: es fundamental en los tumores prximos al rbol traqueobronquial, como los situados en
los tercios superior y medio del esfago torcico y
en los que se encuentran en los estadios avanzados,
para determinar la posible invasin de las vas areas, en cuyo caso estara contraindicada la operacin.
Esta va puede ser tambin utilizada para realizar
citologa por aspiracin con aguja fina o biopsia
transbronquial, si es necesaria para la determinacin
de la malignidad.
Mediastinoscopia: es til para el estadiamiento de
estos tumores esofgicos, pero se emplea solamente cuando es imprescindible por los sntomas o los
hallazgos dudosos del paciente.
Toracoscopia o laparoscopia: estos exmenes se
pueden hacer por va directa o videoendoscpica y
son tiles para descartar la existencia de lesiones
ganglionares o viscerales metastsicas, cuya naturaleza se puede confirmar mediante la citologa por
puncin o la biopsia de un fragmento de la lesin.
La forma videoendoscpica tiene la desventaja de
requerir la anestesia general por intubacin, con el
empleo de un tubo endotraqueal de doble luz, cuando se usa la va toracoscpica y la necesidad de usar
varias puertas de entrada. Sin embargo, la
toracoscopia y la laparoscopia videoasistida, a pesar
de estas desventajas y de ser mtodos invasivos,
646

Parte X. Afecciones quirrgicas digestivas

proporcionan 90 a 94 % de posibilidades diagnsticas en la deteccin de los ganglios linfticos para


el estadiamiento.
La toracoscopia se puede hacer en cualquier
hemitrax y es muy exacta para el estadiamiento,
sobre todo para evaluar el estado de los ganglios
linfticos y la extensin local del tumor a otros rganos.
Estos mtodos pueden ser tambin una va para realizar el ultrasonido endoscpico, lo cual aumenta su
utilidad en el diagnstico de las metstasis.
Otros exmenes imaginolgicos son:
Ultrasonido: puede ser realizado percutneamente,
sobre todo en el cuello, o por endoscopia intraluminal.
El percutneo se utiliza para detectar adenopatas
metastsicas en el cuello y tambin en el abdomen,
para determinar la existencia de metstasis hepticas o en los ganglios retroperitoneales. Mientras que
el endoscpico, es el mejor para determinar, con gran
exactitud, la profundidad que alcanza el tumor en las
paredes del esfago, ya que pone de manifiesto las
distintas capas de este ltimo con gran nitidez, la
localizacin anatmica y aumento de volumen de los
ganglios regionales, los ganglios celacos y en el lbulo izquierdo del hgado, consideradas ambas lesiones como metstasis a distancia y la invasin de las
estructuras vecinas, todo lo cual es fundamental para
el estadiamiento; tambin permite la realizacin guiada de