CONSENTIMIENTO INFORMADO

Modelo de consentimiento informado en caso de menores y discapacitados.

En mi carcter de (vnculo o representacin legal)

doy mi

consentimiento para que ( nombre y apellido del menor y/o

discapacitado)

inicie

evaluacin

psicolgica

y/o

eventual

tratamiento con el/la Psic._______________________, dejando

constancia asimismo que ha sido debidamente informado de las
condiciones de la prctica.
Firma:
Aclaracin:
DNI:
(en los casos en que firman ambos padres deber iniciarse
con.. En nuestro carcter de.)
-

En caso de Adultos solo debiera contemplarse la constancia de haber sido

informado de las normas de funcionamiento del tratamiento.

Tambin debieran contemplarse los casos en que, dadas las caractersticas del
caso o la patologa manifiesta, el profesional interviniente considere la
pertinencia de que otro adulto responsable avale el consentimiento y acompae
las posibles sugerencias teraputicas.