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Software Anlisis de progresin del

glaucoma (GPA) de Humphrey
Un enfoque avanzado para supervisar la progresin
de la enfermedad

Una mejor tecnologa para una ptima

atencin del paciente

Software Anlisis de progresin del glaucoma

(GPA) de Humphrey
El software Anlisis de progresin del glaucoma (GPA) de
Humphrey ayuda a los mdicos a identificar con exactitud
la progresin clnicamente significativa de la prdida del
campo visual en los pacientes con glaucoma.
El GPA resalta los cambios en los exmenes de valores
iniciales seleccionados que exceden la variabilidad clnica
habitual (como se muestra en la Figura 1) y suministra
indicadores con lenguaje bsico cuando los cambios indican
patrones de prdida consistentes y repetidos. El software
analiza una serie de exmenes de campo visual (estmulo
blanco tamao III) que se obtienen utilizando las estrategias
de prueba de Umbral completo, SITA Standard y SITA
Fast. El anlisis corrige los efectos oculares medios a fin de
ayudar al mdico a diferenciar entre las prdidas localizadas
tpicas del glaucoma y las depresiones generales originadas,
por ejemplo, a partir de cataratas progresivas u otros
medios1.
El anlisis se basa en el conocimiento emprico detallado de la
variabilidad encontrada en todas las etapas de la prdida de
campo visual glaucomatoso a travs del conocimiento
ganado en pruebas clnicas extensivas realizadas en centros
mltiples en Norteamrica, Europa y Asia. El anlisis de
lenguaje bsico (Alerta de GPA) se basa en los criterios
utilizados durante diez aos en la Prueba de glaucoma de
manifestacin temprana.

Variabilidad
de pruebacontraprueba

Normal

Umbral contraprobado

Resultado
de prueba
perfecto

No en progresin

En progresin
Reducida
Visin
normal

Umbral probado

Visin
reducida

FIGURA 1:
Variabilidad de prueba-contraprueba en perimetra

Valorizacin de la prctica en
el consultorio
Simplifica la interpretacin y mejora el flujo clnico
Detecta la variabilidad aleatoria en el anlisis de campos
visuales
Acerca al consultorio el excelente desempeo de los
criterios de progresin de la Prueba de glaucoma de
manifestacin temprana (EMGT2)
Compatible tanto con las estrategias SITA como con
las de Umbral completo
Ayuda a identificar a los pacientes de progresin rpida

Fcil de utilizar
Diseado para brindar compatibilidad y
flexibilidad
El GPA simplifica el proceso de incorporar el anlisis de progresin
en la prctica diaria. El GPA es compatible con las estrategias de
prueba SITA Standard y SITA Fast, ofreciendo adems la
flexibilidad de utilizar las pruebas de Umbral completo para la
obtencin de valores iniciales cuando sea necesario. El nuevo
software ser compatible con su base de datos actual de resultados
de pruebas de pacientes y se podr aplicar a la misma.
Seleccin de examen automtica
El software GPA est diseado para un uso y una implementacin
sencillos, y no se requiere ninguna capacitacin ni instruccin
especial del personal. La seleccin de las pruebas y los
procedimientos de configuracin estn automatizados para
ayudar a su personal a llevar a cabo un anlisis preciso. Y una vez
que el GPA se configura para un paciente, el software retiene su
eleccin de pruebas de valores iniciales y agrega automticamente
cada nuevo examen de seguimiento al anlisis.
Verifica la confiabilidad del examen
El software GPA lo ayuda a seleccionar los exmenes de mayor
calidad para producir el mejor anlisis. Si los ndices de
confiabilidad de Falsos positivos o Prdida de fijacin exceden las
tolerancias aceptables, el software GPA le advertir sobre tal
situacin generando el mensaje **Confiabilidad prueba baja**.
Las pruebas que muestran tasas de respuesta excesivas a Falsos
positivos se excluyen automticamente y no se utilizan para la
obtencin de los valores iniciales.

Fcil de entender
Impresiones familiares y simples
Las pruebas elegidas como valores iniciales se presentan en el
formato familiar de Resumen STATPAC de Humphrey. Las pruebas
de seguimiento luego son analizadas para obtener la cantidad de
cambio en decibeles en cada punto de prueba (Desviacin de los
valores iniciales) y determinar si el cambio fue significativo (Diagrama
de anlisis de progresin).
Los puntos que hayan cambiado en ms de la variabilidad
esperada se identifican utilizando un conjunto de smbolos simples
e intuitivos:
Tringulo en blanco
Identifica todo punto de prueba que se ha agravado en un valor
que excede la variabilidad prevista en todos los pacientes,
excepto el 5% (p<0,05) ms variable de pacientes con
glaucoma que tienen un estado de campo visual similar. De esta
manera, el smbolo slo aparece si el cambio supera el 95%
de la variabilidad vista en la ubicacin de prueba exacta en
aquellos campos que tienen una Desviacin de umbral media
de los valores normales semejante.
Tringulo mitad blanco y mitad negro
Identifica los puntos que cambian en el nivel de significacin
p<0,05 en dos exmenes de seguimiento consecutivos.
Tringulo completamente negro
Identifica los puntos que cambian en el nivel de significacin
p<0,05 en tres exmenes de seguimiento consecutivos.
Alerta de GPA - Interpretacin de
lenguaje bsico
La progresin se define como un cambio significativo de nivel
estadstico que, adems, se repite y es consistente. Cuando se
observa una degradacin significativa en los mismos tres (o ms)
puntos en dos pruebas de seguimiento consecutivas, el software
GPA interpreta los modelos y le advierte automticamente sobre
la existencia de una Progresin posible.
Un cambio significativo en los valores iniciales en los mismos tres
(o ms) puntos en tres pruebas de seguimiento consecutivas le
advertir sobre la existencia de una Progresin probable.

Uso de la variabilidad de prueba

como herramienta
GPA se basa en un conocimiento emprico detallado de la
variabilidad del campo visual generalmente presente en pacientes
reales con glaucoma. Estos campos que, repetida y
consistentemente, muestran cambios que exceden lo que representa
la variabilidad tpica se identifican como campos que tienen una
prdida progresiva del campo visual "posible" o "probable".
La medicin exacta del rango real de variabilidad fue fundamental
para el desarrollo del GPA. Se examinaron pacientes con glaucoma
de todo el mundo, abarcando el espectro completo de la enfermedad
desde el glaucoma temprano al glaucoma avanzado. Cada paciente
visit el consultorio cuatro veces durante un mes, sometindose a
tres pruebas de campo visual en cada visita (una estrategia de
Umbral completo, una SITA Fast y una SITA Standard. Las
variaciones que se registraron en las diferentes visitas se utilizaron
para definir la reproducibilidad de prueba-contraprueba prevista y
normal para campos visuales glaucomatosos.
La variabilidad de prueba-contraprueba depende de una cantidad
de factores (segn muestra la Figura 2). Se desarrollaron nuevos
mtodos matemticos para calcular los rangos de variabilidad
previstos y los lmites de significacin resultantes se validaron
manualmente utilizando mtodos de confirmacin. Debido a que
en el anlisis de GPA se incluye una comprensin de los modelos
complejos de la variabilidad del paciente, ya no es necesario
utilizar reglas generales al momento de intentar decidir si un
cambio es significativo.

Factores que contribuyen a

la variabilidad3,4
Excentricidad en el campo
Estado del campo conforme a lo medido por
la Desviacin media
Estado del punto: desviacin de lo normal en
cada punto individual
Experiencia del paciente en pruebas
perimtricas
Estrategia de umbral utilizada

FIGURA 2

Impresin de GPA (Valores iniciales)

Diagrama en escala de grises

Valores de umbral
Diagrama de probabilidad de
desviacin total
Diagrama de probabilidad de
desviacin del modelo
ndices de confiabilidad :
FL: Prdidas de fijacin
FN: Respuestas negativas falsas
FP: Respuestas positivas falsas

MD: Desviacin de umbral media

de los valores normales

GHT: Resultados de la prueba de

hemicampo del glaucoma
Diagrama de desviacin media:
Todos los exmenes incluidos en el
anlisis

Pendiente de MD: Proporciona un

mtodo de tasa de seguimiento de
la progresin

Resultado de la prueba de valores iniciales

Anlisis de campo nico

Impresin de GPA (Seguimiento y anlisis de

campo nico)
Resultados de anlisis de progresin
del glaucoma
Desviacin de los valores iniciales:
Cambio en dB en la desviacin del
modelo
Diagrama de probabilidad de
desviacin del modelo

**Confiabilidad prueba baja**

Confiabilidad de prueba baja:

Aparece la advertencia cuando falsos
positivos o prdidas de fijacin
exceden los niveles tolerables

Alerta de GPA

Clave para comprender los smbolos

de GPA

Resultado de la prueba de seguimiento

Alerta de GPA

Identificacin de los exmenes

incluidos en GPA : Identifica dos
exmenes de seguimiento ms
recientes y dos valores iniciales
Clave para comprender los smbolos
de GPA

Resultados del GPA

Integracin de GPA en la prctica en el consultorio

ESTUDIO DE CASO 1

Elevacin del estndar de

atencin
Establecer si los pacientes con glaucoma estn estables o
experimentando un dao progresivo ha sido, durante mucho
tiempo, uno de los problemas ms desafiantes que deben
enfrentar los oftalmlogos. Uno de los propsitos del GPA de
Humphrey es proporcionar una herramienta estndar y bien
documentada que pueda ser utilizada por los doctores en todo el
mundo para medir la progresin.
Adicionalmente, la determinacin de la tasa de progresin ayuda
a identificar a los pacientes de alto riesgo. El GPA realiza una
estimacin de la tasa de progresin utilizando un anlisis de
regresin de la Desviacin media. Otros mtodos ms sofisticados
de anlisis de tasas que podran posibilitar la existencia de
aplicaciones ms refinadas de este principio bsico estn
actualmente en desarrollo.

Creacin de un anlisis de
progresin de glaucoma preciso
Todas las pruebas SITA Standard y SITA Fast residentes en su
base de datos de permetros HFA II o HFA II-i son aptas para ser
incluidas en el anlisis. Las pruebas que se completaron utilizando
la estrategia de Umbral completo pueden utilizarse como Valores
iniciales, pero no como Seguimiento.
Su personal podr instalar GPA fcilmente. Una interfaz grfica
simplificada gua al usuario a travs de cada paso del proceso,
desde la seleccin de las pruebas de valores iniciales hasta la
eleccin del formato de presentacin de los datos. El instrumento
recuerda qu pruebas han sido designadas como valores iniciales,
haciendo que sea innecesario repetir el proceso en cada visita.
Establecimiento de los valores iniciales
Si bien GPA est diseado para automatizar el proceso de
seleccin de valores iniciales, es importante que las pruebas elegidas
para los valores iniciales sean tanto confiables como representativas
de la capacidad del paciente con respecto a la prueba.
El software GPA selecciona pruebas de valores iniciales identificando
las dos primeras pruebas que sean de Umbral completo o una de las
estrategias SITA. Si existen al menos tres pruebas SITA (todas
SITA Standard o todas SITA Fast), el software GPA elegir las
dos primeras pruebas SITA para los valores iniciales, con el fin de
asegurar que se suministre el anlisis ms preciso.
En cualquiera de los casos, el operador siempre tiene la opcin de
descartar las opciones automticas si fuera necesario. Por ejemplo,
los pacientes que se estn sometiendo a su primera prueba de
perimetra de umbral frecuentemente originan campos imprecisos.
Si aparentemente el campo no es confiable, o si el primer campo
parece ser significativamente peor que el segundo, se recomienda
que usted designe el segundo y el tercer examen como valores
iniciales. A veces, aun los pacientes experimentados tienen sesiones
que producen resultados claramente imprecisos. Estos exmenes
no deberan incluirse y pueden eliminarse manualmente del anlisis.
Nuevo clculo de los valores iniciales de
un paciente
De vez en cuando, es conveniente revisar las opciones actuales del
examen de valores iniciales, particularmente cuando se produce
una de las siguientes situaciones durante el control de la
enfermedad de un paciente :
Si los exmenes de valores iniciales actuales utilizan la estrategia
de Umbral completo, debe cambiar a SITA una vez que tres
exmenes se encuentren disponibles

Esta serie de pruebas de seguimiento muestra un modelo de

prdida de campo visual que es tpico del desarrollo del glaucoma.
Los cinco puntos de prueba (encerrados en crculos) muestran un
cambio significativo en las tres pruebas de seguimiento, lo cual
genera una Alerta de GPA de Progresin probable.

Luego de un cambio significativo en el curso de la terapia

Luego de un traumatismo en el ojo o de una ciruga ocular
Como se mencion anteriormente, si se sospecha o se identifica
retrospectivamente la existencia de efectos de curva de aprendizaje.

Respuesta a la progresin
confirmada
Pequeos tringulos en el Diagrama de anlisis de progresin
identifican un cambio estadsticamente significativo. Sin embargo, la
progresin del glaucoma real se define mediante un cambio
repetido y consistente, como los cambios identificados por la
Alerta de GPA y confirmados por otras observaciones clnicas.
Comprensin de los smbolos
Tringulos en blanco
Un tringulo en blanco denota un punto que ha progresado al
menos una vez, cuando se lo compara con los exmenes de
valores iniciales. Puesto que estamos midiendo en el nivel de
significacin del 95% (p<0,05), se prev la aparicin de 2 3
tringulos en blanco (de los 76 estmulos en un examen 30-2) en
una comparacin determinada de un examen de seguimiento con
los exmenes de valores iniciales, basndose en una sola
probabilidad. Si bien es importante seguir estos puntos, es comn
la presencia de tringulos en blanco aislados en pacientes
estables.

ESTUDIO DE CASO 2

An en aquellos primeros das, los doctores esperaban ansiosos el

momento en que los confusos datos de umbral pudieran ser
reemplazados por anlisis expertos de lenguaje bsico, los cuales
indicasen la normalidad o anormalidad del campo visual y si el
campo haba cambiado con el transcurso del tiempo. Si bien
surgi una solucin viable a la cuestin de la normalidad en 1989,
con la Prueba de hemicampo del glaucoma; la invencin de un
anlisis de progresin confiable y experto demostr ser mucho
ms difcil.
La Alerta de GPA combina la ciencia de lo que ahora sabemos
sobre la variabilidad de prueba clnica con los requisitos clnicos
prcticos (que el cambio sea consistente y repetido). El resultado
es, en nuestra opinin, un mtodo prctico para la interpretacin
clnica diaria de los campos visuales, desde las etapas tempranas a
las avanzadas de la enfermedad.
El diagnstico de un cambio significativo en el estado del
glaucoma debera basarse en la preponderancia de la evidencia
clnica. Sin embargo, si tales decisiones se basan solamente en los
hallazgos perimtricos, las mismas requieren que se evidencie un
cambio significativo en, al menos, dos pruebas de seguimiento y que
el cambio sea consistente en las mismas ubicaciones en el campo
visual. Los mensajes de GPA Alert "Progresin posible" y
"Progresin probable" identifican automticamente cundo se
han cumplido estos requisitos en relacin con los valores iniciales
elegidos.
Obviamente, antes de solicitar un cambio en la terapia, es prudente
reconfirmar que las pruebas de valores iniciales utilizadas hayan sido
apropiadas y representativas, y que las pruebas de seguimiento hayan
sido confiables. Tambin puede ser apropiado considerar y, de ser
posible, descartar las causas de cambio perimtrico distinto del
glaucoma.

Esta serie de pruebas de seguimiento muestra un modelo tpico de

prdida de campo visual glaucomatoso pero la ubicacin de los
puntos de prueba progresivos es inconsistente de prueba a prueba.
La ausencia de una Alerta de GPA confirma que sta es variabilidad
del paciente en lugar de progresin.

Establecimiento de la tasa de progresin

Una vez confirmada la progresin, podra ser til establecer la tasa a
la cual est progresando su paciente. Los estudios1 muestran que la
tasa de progresin vara en gran manera de paciente a paciente y
con GPA usted puede estimar si un paciente est realizando una
progresin rpida o lenta.

El arreglo de otro examen de seguimiento o la confirmacin de la

progresin con otros mtodos de diagnstico es la respuesta
recomendada. La percepcin del cambio por primera vez, sin
embargo, debera marcar el comienzo del anlisis de la tendencia
que se utilizar para realizar el seguimiento de un paciente en el
tiempo.

La pendiente de la Desviacin media de examen a examen se

diagrama en la impresin del examen de valores iniciales. Esta
pendiente muestra cun rpidamente est progresando el dao
en el campo; sin embargo, si la MD es <-15dB, podra parecer que
el paciente estuviera progresando lentamente ya que en el
comienzo del anlisis estuvo presente un dao significativo.

Tringulos medios y completos

En general, se requiere un mnimo de cuatro exmenes para
confirmar la progresin: dos campos de valores iniciales y dos
campos de seguimiento. Todos los puntos que muestran deterioro
en dos pruebas de seguimiento consecutivas se marcan con un
tringulo mitad negro y mitad blanco. Un tringulo completo
denota un punto que ha mostrado un cambio significativo en tres
exmenes secuenciales.

La evaluacin de la progresin del glaucoma y la determinacin de

la tasa de progresin son componentes crticos de las pautas de
prctica preferidas recomendadas por la Sociedad Europea de
Glaucoma (EGS) y la Academia Americana de Oftalmologa (AAO).

Alerta de GPA - Progresin posible y probable

Aos atrs, cuando se introdujo por primera vez la perimetra
automatizada, los doctores analizaron los resultados de campos
visuales aplicando reglas generales aproximadas a las alrededor de
setenta y siete sensibilidades de umbral halladas en la impresin.

Esperamos con total sinceridad que el software GPA de

Humphrey le ayude a brindar una atencin de excelencia a los
pacientes con glaucoma.

Especificaciones tcnicas

Anlisis de progresin del glaucoma (Parmetros de prueba)

Tipo de prueba:

Umbral

Modelo de prueba :

Central 30-2 y 24-2

Valores iniciales de estrategia de prueba:

SITA Standard, SITA Fast, o Umbral completo

SITA Standard o SITA Fast

Seguimiento de estrategia de prueba:

2004 Carl Zeiss Meditec Inc. PGPA-Spn Rev. A 0204 5M

000000-1296-339

Color de estmulo :

Blanco

Tamao de estmulo:

III

Objetivo de fijacin:

Cualquiera

Umbral de foveal:

Activado o desactivado

Velocidad de prueba:

Normal o lenta

Referencias
1. Bengtsson B, Lindgren A, Heijl A, Lindgren G, Asman P, Patella M. Perimetric probability
maps to separate change caused by glaucoma from that caused by cataract (Mapas
de probabilidad perimtrica para separar el cambio producido por glaucoma del
ocasionado por cataratas). Acta Opthalmol Scand. Abril de 1997;75(2):184-188.
2. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Bengtsson B, Hussein M,, y el Grupo de Prueba
de glaucoma de manifestacin temprana. Measuring visual field progression in the Early
Manifest (Medicin de la progresin del campo visual en la Prueba de glaucoma de
manifestacin temprana) Glaucoma Trial. Acta Ophthalmol Scand. 2003;81:286293.
3. Bengtsson B, Heijl A. Inter-subject variability and normal limits of the SITA Standard,
SITA Fast, and the Humphrey Full Threshold computerized perimetry strategies,
SITA STATPAC (Variabilidad entre sujetos y lmites normales de las estrategias de perimetra
computarizadas de Umbral completo de Humphrey, SITA Standard y SITA Fast, SITA STATPAC).
Acta Ophthalmol Scand. 1999;77(2):125129.
4. Bengtsson B, Heijl A. Evaluation of a new perimetric threshold strategy, SITA, in patients
with manifest and suspect glaucoma (Evaluacin de una nueva estrategia de umbral
perimtrico, SITA, en pacientes con glaucoma manifiesto y probable).
Acta Ophthamol Scand. 1998;76(3):268272.

Llame al 03641/220-333 o comunquese con su sucursal de

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Carl Zeiss Meditec AG

Telfono.:+49 (0) 36 41/2 30-3 33

Carl Zeiss Meditec Inc.

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