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Interpretación de una perimetría automatizada - CNOO

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ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

Interpretación de una perimetría automatizada
Beatriz Pérez Alonso, OC nº 8.969

L

a interpretación de un campo visual es un estudio que requiere unos conocimientos y experiencia. Los perímetros automáticos más utilizados, tienen incorporados en el ordenador del instrumento una base de datos de pacientes que sirve de referencia para comparar los puntos evaluados. La base de datos tiene en cuenta la edad del paciente, ya que la sensibilidad del C.V. disminuye con la edad. Las medidas obtenidas en cada punto se comparan de forma individual con la base de datos y aquellos puntos que se salen del rango esperado, aparecerán señalados de forma estadística. En un C.V. hay tres factores que estudiar: mapas del campo visual, Índices globales del campo visual e Índices de fiabilidad del campo visual.

Mapas del campo visual
Con los mapas se representan gráficos numéricos y estadísticos. Los tipos de mapas que se obtienen son: ● Mapa de grises. ● Mapa de valores umbrales. ● Mapa de diferenciales.

Mapa de grises
También se le llama fotograbado. Es la muestra más familiar y cómoda. Consiste en adjudicar a cada valor de sensibilidad obtenido, un valor gris, tanto más oscuro cuanto menor sea la sensibilidad, y tanto más claro cuanto mayor sea la sensibilidad. Recuerda mucho a los mapas geológicos de investigación en blanco y negro, bidimensionales, como si la colina de la isla de visión se fotografiara directamente desde arriba. La escala de grises usa símbolos representativos para indicar el rango de valores. Estos símbolos son modelos de rejilla, y lo normal es que representen pasos de 5 en 5 dB. Es decir, este sistema puede utilizar una densidad de la rejilla de puntos para representar umbrales de sensibilidad en 16 y 20 dB, y otra densidad algo más oscura para mostrar sensibilidades entre 11 y 15 dB. Tiene el inconveniente de que si se examina un campo de forma seriada, un cambio bastante notable de 20 a 16 dB no se representaría en la escala de grises. Sin embargo, un cambio insignificante de 16 a 15 dB estaría representado, porque estos dos números se han escogido arbitrariamente para representar diferentes modelos de rejilla. Y a nivel de símbolos, un cambio insignificante de 16 a 15 dB estaría representado de la misma forma que un notable cambio de 20 a 11 dB. Otro factor a tener en cuenta es que con objeto de que el dibujo resultante sea continuo de unas zonas a otras, el

perímetro adjudica a las zonas entre los puntos estudiados (y de sensibilidad por lo tanto desconocida), un valor intermedio entre los obtenidos en los mismos. Esto tiene el inconveniente de que las predicciones del ordenador, particularmente, en defectos abruptos pueden ser erróneas. Como conclusión se puede decir que es una muestra muy fácil y cómoda de leer porque da una impresión rápida y razonable del aspecto del campo en un momento dado. Pero su principal desventaja es que no es demasiado fiable para determinar si se han producido, o no, cambios sutiles en el tiempo.

Mapa de valores umbrales
También llamado representación numérica. Estos números representan el inverso del logaritmo de la Intensidad de la luz detectada en cada punto. Se puede decir que es la única verdadera, pues consiste en la representación del valor numérico de la sensibilidad en dB, obtenida por el perímetro en cada punto.

Cifras altas en el impreso representan estímulos más tenues, lo que indica más sensibilidad dentro de ese área del sistema visual. Y al contrario: cifras bajas representan estímulos intensos, lo que indica menos sensibilidad. En algunas localizaciones, debajo del número correspondiente a la sensibilidad del punto estudiado, un valor entre paréntesis indica el valor obtenido en una segunda deter-

20 febrero 401

Gaceta Optica

si se han medido 50 puntos dentro del C.. nos ayuda a examinar y cuantificar la distribución de la misma dentro del C. hemos conseguido un defecto medio (DM) de 10 dB. la “sensibilidad total” del C. indicando que la respuesta del paciente es 10 dB inferior a la esperada como normal. aún cuando la sensibilidad media del paciente hubiera sido normal. y pueden ser útiles en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes apropiados. La aplicación principal de los índices de C. Se considera (artificiosamente) que todo campo visual tiene algunos puntos sanos.V.V. Si restamos esta sensibilidad media de 20 dB. Si los valores del umbral del propio paciente están por debajo del valor esperado para su edad. con mucha precisión.minación. y que la sensibilidad normal en cada punto a través del campo debería ser la misma. Sin embargo. cuya sensibilidad de los puntos “mejores” fuera similar a la del campo estudiado. de la sensibilidad normal de 30 dB.V. Los cuatro índices globales son: ● Desviación media (DM) ● Patrón de desviación estándar (PSD) ● Fluctuación (SF) ● Patrón de desviación estándar corregido (CPSD) Mapas diferenciales También llamada tabla de sustracción o escala de profundidad del defecto. El objetivo es el de recoger los datos y reducirlos a un número o a una serie de números más manejable que reflejen con exactitud la situación del campo visual. Desviación media Es la elevación o depresión del campo total del paciente comparado con un campo de referencia normal. siendo la generalidad de los mismos normales. y se muestra ahora la diferencia entre la sensibilidad de los puntos dados por el paciente y lo que cabría esperar en el modelo normal. Estas dobles determinaciones de la sensibilidad se utilizan para obtener el valor de la fluctuación a corto plazo del C. la sensibilidad media (1. La principal desventaja del formato numérico es que estos impresos son muy complicados de interpretar a primera vista. nos daría una sensibilidad media de 30 dB por punto probado. Analizar y medir por separado los componentes difuso y localizado de la pérdida. ese daño se concentra en unos pocos puntos.000 dividido por 50) sería de 20 dB por punto de prueba.V. Este número dividido por el número de puntos examinados (50). sería 1.V. Si la alteración es difusa. que hace la prueba correctamente. Tenemos dos tipos de representaciones: ● Desviación total ● Desviación del modelo Desviación total Consiste en representar los puntos estudiados. son anormales. Un significativo valor de DM puede indicar que el paciente tiene una depresión generalizada. Si la alteración es localizada. central y cada punto ha generado un valor de 30 dB.500. si la sensibilidad normal preestimada en un punto dado es 30 dB y el umbral real del paciente es 20 dB. entonces se imprime un valor numérico que representa la profundidad del defecto en db. Desviación del modelo Representa la diferencia entre el valor encontrado y el que sería de esperar en un campo normal.000 dB.V. o que hay pérdida en una parte del campo y no en otras. y la sensibilidad normal para todos los puntos de prueba sumados es igual a 1. Por ejemplo. haciendo constar la diferencia entre el valor encontrado y el esperado para una persona tipo de su misma edad. Se eleva la sensibilidad de todo el campo visual hasta que los puntos sanos tengan la sensibilidad de una persona normal. lo cual nos ilustra sobre la cuantía y profundidad de los defectos localizados del C. la disminución de la sensibilidad esta distribuida de manera homogénea por la mayor parte del C. una mejor aproximación de que puntos Gaceta Optica 401 febrero 21 . Se acepta esto como un resultado normal. Esta representación es una combinación de las otras dos. es que la pérdida de campo se produce en dos modelos básicos: difuso o localizado.V. Obtenemos así. si examinamos a un paciente con una depresión generalizada moderada. Índices globales del campo visual Los “índices de campo visual” constituyen una de las formas más útiles de la reducción de los datos computerizados. se imprime el nº 10. siendo necesaria mucha experiencia. Para que se entienda mejor se puede explicar a través de un ejemplo: ● Imaginando que la colina de la visión normal es una superficie plana.

M. sumados juntos. Se consideran valores normales de DM. Otros fabricantes utilizan este término con los signos inversos. sería igual a 1. el número total de dB deriva de la medida de cada punto de sensibilidad individual y. la DM sería mucho más pequeña: 47 puntos de prueba * 30 dB por punto = una sensibilidad total de 1. pero localizada. es extremadamente anormal comparada con otras áreas del campo. un paciente tiene una cicatriz muy densa que afecta una pequeña zona de 3 puntos de prueba. Pondremos otro ejemplo: ● En un paciente con una moderada opacidad de medios. lo reflejará apropiadamente. Aunque a primera vista la escala numérica o la escala de grises de este campo no aparente diferencias con la de un campo normal.000.5 dB. Este valor es un indicador de si la respuesta del paciente durante el test es real. Pérdidas de campo visual moderadas o graves de cualquier causa se asocian con valores de fluctuación relativamente altos. Sin embargo. por tanto. Un paciente que sea muy consecuente hará un valor de fluctuación bajo. mientras que una depresión importante.410 dB.2)= 1.V. Si la distribución de la pérdida en todos los segmentos del C. En los dos casos. Cuando el parámetro de fluctuación está encendido durante la prueba. con un DM de 4 dB.M. un indicador de componente uniforme o difuso de la pérdida de campo visual. En circunstancias normales existe una variación de sensibilidad cuando se esta probando el mismo punto una y otra vez. pero conserva los 47 puntos restantes. Algunos fabricantes utilizan el término “defecto medio” con un signo negativo que indica una disminución de lo normal. el umbral es medido dos veces en algunos puntos del campo. varía geográficamente o es simétrica a lo largo del campo.M. entonces la perdida de varianza será aproximadamente cero.8 dB. el índice sensible a la distribución de la perdida del C. en la que la sensibilidad es cero. Si la desviación de lo normal se produce de forma relativamente simétrica a lo largo del C. y luego el perímetro compara estos resultados. si un área del C. o porque un tercio de los puntos probados esté deprimido a cero y los dos tercios restantes sean normales.V. será significativamente anormal. un DM de 4 dB se considera significativo en casi todas las circunstancias. Si. Entre 50 puntos de prueba totales = una sensibilidad media de 28. Pacientes jóvenes normales generan valores de fluctuación de 1 a 1. como se puede ver en este caso. Fluctuación Patrón de desviación estándar Mide el componente no uniforme o localizado de la pérdida. Los valores superiores a 3 dB son raros y debemos considerarlos como sospechosos.. los que se encuentran en +/-2 dB. La fluctuación alta localizada puede ser un signo precoz de disfunción visual en pacientes con pérdidas segmentarias de campo visual. Y en pacientes de edad avanzada estos valores pueden ser de 2. Este índice determina si la pérdida medida en un C. El valor de la DM es. Otro concepto a tener en cuenta es que una depresión generalizada relativamente moderada.. y un signo positivo que indica una respuesta supranormal. aquí también alterada.V. pudiendo estar la D. Puede ser porque cada punto en el C.ARTÍCULOS CIENTÍFICOS Un defecto medio de 10 dB por punto se puede dar por muchas causas. pueda estar simétricamente deprimido exactamente 10 dB. Por otra parte. Así se muestra en este caso. un valor alto de fluctuación puede simplemente indicar que el paciente está con falta 22 febrero 401 Gaceta Optica . es igual. la D.V.2 dB por punto o un DM de (30 dB-28. por otra parte.V. la desviación estándar será muy pequeña. puede estar deprimido de forma difusa a un nivel medio de 26 dB. dado. mientras que la D.V. Un valor de fluctuación alto durante el test puede ser el primer signo de campo glaucomatoso. no estará muy afectada. afecta a la DM sólo de forma discreta. el C. afecta a la DM de forma significativa.5 dB en ausencia de cualquier enfermedad demostrable.V. y sin embargo.

2) Monitorización de la mancha ciega. Tiene como ventaja que es muy exacto porque monitoriza la fijación durante todas las presentaciones de estímulo. Comentarios del perimetrista En algunos casos puede ser importante para el perimetrista recordar algunos aspectos del comportamiento del paciente durante el test. En estos sistemas una desviación de la fijación induce al ordenador a despreciar la respuesta anterior del paciente. Presenta la irregularidad de la pérdida del campo visual del paciente.de atención o no ha entendido el test. Otra desventaja es que cuando existen defectos grandes y densos que incluyen la mancha ciega. La principal desventaja es que como solo se monitoriza la fijación a intervalos. Si la fijación se mantiene. Un paciente. si se asocia a valores elevados de falsos positivos (FP) y de falsos negativos (FN) indica una mala cooperación del paciente. Es decir. { Pérdidas de fijación El valor de la pérdida de fijación es un indicador que mide la fiabilidad de fijación del paciente durante la prueba. el test puede perder defectos de campo pequeños. el cual parezca confuso o posiblemente desorientado. Un pacien- Gaceta Optica 401 febrero 23 . ocasionalmente. Pero tiene como desventaja que es un equipo muy caro y que si funciona con un nivel demasiado sensible. a través de las imágenes que aparecen en la pantalla del campímetro donde se ve el ojo del paciente. Cuando hay poca fijación. ● Comentarios del perimetrista. la prueba puede prolongarse mucho. que si la fijación estuviera bien. A pesar de estas formas que tienen los campímetros de evaluar la fijación. un error falso positivo es registrado. la principal y más fiable la tiene y la debe realizar el perimetrista. teniendo en cuenta la variabilidad o fluctuación del paciente durante el test. puede interpretar esta señal auditiva como indicación para apretar el botón de respuesta del estímulo. Si estos índices sugieren poca fiabilidad. estos estímulos no se detectarán. vería un estímulo con una parte sensitiva de la retina. vuelve a presentar un estímulo el cual es mucho mas brillante que el umbral ya determinado. a lo largo del examen. Cuando se mira el resultado de un único examen. Los perímetros computerizados evalúan la fijación fundamentalmente de dos formas: 1) Por sensores de movimiento del ojo. podemos considerar si el componente difuso.Es obtenido comprobando la respuesta del paciente en una serie de puntos dos veces. En la práctica. Estos factores son: ● La pérdida de fijación. puede hacer un test mucho menos real que en un paciente atento. se registra una desviación de la fijación. ● Falsos positivos. es posible que se produzcan desviaciones notables de la fijación sin que se registren. Falsos positivos Es una respuesta “sí” a un estímulo que no existe. el localizado o ambos. se proyectan estímulos a intervalos específicos sobre la mancha ciega. y la profundidad de defectos grandes serían generalmente estimados en menor grado. correspondería a una zona de no visión que no le permitiría verlo. Los perímetros producen sonidos cuando se proyecta el estímulo luminoso. En estos sistemas se determina al principio del examen la posición de la mancha ciega. Si el paciente responde. más confianza se puede tener en el resultado del test. esté más afectado. un error falso negativo es registrado. los perímetros producen sonidos de proyección de estímulos en momentos en los que no se está proyectando. ● Fluctuación a corto plazo. Para prevenirlo. Un paciente ansioso o que no coopera bien. pero después. Una puntuación alta de falsos negativos puede indicar que el paciente está fatigado o con falta de atención. Falsos negativos El perímetro determina primero la sensibilidad en un punto dado. El ordenador modifica su secuencia de prueba para volver al lugar anterior de examen y volver a probar mientras mantiene la fijación. Índices de fiabilidad del campo visual En la interpretación de los resultados de una campimetría. Patrón de desviación estándar corregido Es el mismo índice que el patrón de desviación estándar pero tiene en cuenta la variabilidad dentro del test. ocasionalmente durante cada test. Fluctuación a corto plazo Mide el índice de consistencia de la respuesta del paciente durante el test. se debe evaluar el campo en el que el indicador. los resultados no pueden ser de ayuda en el diagnóstico. Luego. lo primero que hay que hacer es evaluar los factores que indican la fiabilidad de este paciente en el test. han mejorado o han empeorado. Una fluctuación elevada. la respuesta negativa se interpreta como que la fijación se mantiene. Si el paciente no responde. Si la fijación ha cambiado y el paciente puede ver el estímulo donde debería estar la mancha ciega. ● Falsos negativos. difuso o localizado. El patrón de desviación estándar corregido (CPSD) depende del patrón de desviación estándar (PSD) y de la fluctuación (SF). Cuanto más bajo es este valor. podemos encontrar algún componente de ambos indicadores alterado. Esta respuesta debe advertir al examinador para que vuelva a explicar al paciente lo que debe hacer. permanecen estables. Cuando se evalúan exámenes seriados. Una puntuación alta de falsos positivos puede indicar que es un paciente “hiper-respondedor”. no se detectaran desviaciones notables de la fijación. el valor de fluctuación es usado como una base para calcular el patrón de desviación estándar corregido (CPSD). porque el paciente. Cuando los resultados del test son analizados.

00 –3.: O. Humphrey Instruments. Manual de Usuario. Refracción: O. P. que a los 12 años tuvo una perforación ocular en el O. Disminución generalizada de la sensibilidad.I.50 a 160º A. 58-60. Sinequias anteriores.: 0.: 22 . estrategias de examen y representación gráfica. pero poco fiable. Texto y Atlas de perimetría Clínica.I.I. 7. Pags.: 13mmHg Fondo de ojo: O. Pags. Gaceta Óptica 336. Manual del Usuario.99 9.I. Diagnóstico: Retinosis pigmentaria Campo visual: C.: 39-42. que acude a la consulta porque refiere perdida de campo visual lateral desde hace aproximadamente 9 años. Parrish II.58. Pupila: O. Pags. Fondo de ojo: A. Hodapp.O. Está en tratamiento con Timoftol y Trusopt cada 12 horas y con Xalatan cada 24 horas. The Field Analyzer Primer.D. Pags.24.V.60 BIBLIOGRAFÍA 1. La fiabilidad con que el paciente realiza la prueba es baja. Aquí la desviación media (DM) da un valor alto. Pags. Tema 1. 56 .5 O. La exploración automática del campo visual. Glaucomatologia para especialistas no especializados.I. Pags.: Deformada. Gaceta Óptica 328.: Normal / O. Perimetría automática y glaucoma. 13. Campimetria computerizada.:13-24.: 10 . Humphrey.5 > Color: Marrón oscuro > Buen centrado de la lente.: 12mmHg O. No nota progresión. Pags. 130-135. 14. Pags. Cúmulos pigmentarios en forma de espículas óseas.I.: -3. 11.D.: 22 . Pags.8 Se le adapta lente de contacto cosmética: > Durasoft 3 de Barnes > Radio: 8. Kanski. 72 . 8. Moviento algo excesivo.00 –1. 99-114. 12. Pags. 9.V. Paciente de 35 años. Masson-Salvat Medicina.50 a 25º A. Ciencias de la Optometría nº. 53. Buena profundidad de la cámara anterior. 24 febrero 401 Gaceta Optica . 7. El examen del campo visual. Pags. y hace un año se le detectó glaucoma en ese ojo. Alfredo Benjumeda Salinas. las cuales afectarán contrariamente al resultado del test.V. 3. 87.42.O.: 44-56.I. Sin embargo. Jack J. puede necesitar ser reexaminado en otro tiempo con un test mas corto o menos exhaustivo. el patrón de desviación estándar corregido (DSPC) no da un valor muy alto porque la pérdida es relativamente simétrica a lo largo del campo.14. 86. Cápsula posterior con pigmento.I. Los campos visuales. 14.D.: 39 .D. con su corrección: O.50 –2. en cañón de escopeta.: -1.I.: 0. 2.86.: 24.O. Manual Curso Básico de Perimetría Computarizada.: 1 O.27. Pags. Pags.: 83 . Dr.D. 6. con catarata traumática operada. Campo visual: O.: 194 -197.50 > Diametro: 14. temblores de cabeza o artritis. Nunca la hicieron control de P. Anderson. INC. Caso 13 > Potencia: +15.4 Polo anterior: O. El perimetrista debería anotar la presencia de algunas condiciones psíquicas. Perimetria Automatizada ¿Como obtener los mejores resultados?. Los datos de un test corto son mas útiles que los de un test exhaustivo.: +14. 13.: Normal O. 80. 4. Cicatriz blanca en la parte central-superior de la cornea. 5. Analizador de campo II.D.ARTÍCULOS CIENTÍFICOS te. Clinical Decisions in Glaucoma. Refracción: O. Gaceta Óptica 308.: Neutro O.5 Biomicroscopía: Polo anterior dentro de la normalidad.: leucoma corneal cicatricial.I. Manuel González De La Rosa. porque el valor de pérdidas de fijación es alto. pero aceptable. Apuntes sobre Rehabilitación Visual ONCE. Oftalmología Clínica. 49 . 10.D.00 a 25º O.: 0.: Papila excavada 0.: O.: 34 38.: Aumento de la mancha ciega con escotoma arqueado superior e inferior.: 3. Caso 11 Paciente de 27 años. Inopsa. porque en todos los puntos del campo visual la sensibilidad es baja respecto a la normal para su edad. Perimetro Automático “Hipocampus”.50.I.I. el cual ha parado y descansado con frecuencia. Diámetro del iris: 12mm Color de iris: marrón oscuro.: 86-87. tales como debilidad extrema.

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