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Ginecologia y Reproduccion Humana
Ginecologia y Reproduccion Humana
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de formacin continuada
VIIIcurso intensivo
Endocrinologa Ginecolgica y
Reproduccin Humana
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autores: Prof. Ll. Cabero Roura
Prof. J. A. Vanrell Daz
Prof. A. Cabero Roura
Prof. J. Balasch Cortina
Prof. J. Calaf Alsina
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MENARINI
AREA CIENTIFICA
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ENDOCRINOLOGA
GINECOLGICA Y
REPRODUCCIN
HUMANA
Coordinador General
Prof. Ll. Cabero Roura
Directores
Prof. J.A. Vanrell Daz
Prof. A. Cabero Roura
Prof. J. Balasch Cortina
Prof. J. Calaf Alsina
ee
EDICIONES
ERGON, SA
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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento
electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema
de recuperacin, sin el previo permiso escrito de los autores.
2000 Laboratorios Menarini, S.A.
2000 Ediciones Ergon, S.A.
C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 84-8473-022-0
Depsito Legal: M-45342-2000
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Autores
J. BALASCH
M. DURN
F. BAR
J.J. ESPINS
Unidad de Menopausia
Servicio de Medicina de la Reproduccin
Hospital Materno Infantil Vall dHebrn, Barcelona.
F. FBREGUES
P.N. BARRI
Servicio de Medicina de la Reproduccin,
Dpto. de Obstetricia y Ginecologa
Insitut Universitari Dexeus, Barcelona.
M. BOADA
Servicio de Medicina de la Reproduccin,
Dpto. de Obstetricia y Ginecologa
Insitut Universitari Dexeus, Barcelona.
J.M. GRIS
Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Materno Infantil Vall dHebron, Barcelona.
I. HERNNDEZ DE LA CALLE
Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Materno Infantil Vall dHebron, Barcelona.
A. CABERO
Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Materno Infantil Vall dHebron, Barcelona.
C. MRQUEZ
Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Materno Infantil Vall dHebron, Barcelona.
LL. CABERO
Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Materno Infantil Vall dHebron, Barcelona.
S. MARTNEZ
Instituto de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa,
Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.
J. CALAF
Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.
B. PUERTO
Instituto de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa,
Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.
C. CASTELO BRANCO
Instituto de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa,
Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.
J.A. VANRELL
Instituto de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa,
Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.
M. CREUS
Instituto de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa,
Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.
P. VISCASILLAS
Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.
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Sumario
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Ecografa en reproduccin
B. Puerto
INTRODUCCIN
Se acepta que alrededor de una de cada seis
parejas presentarn un problema de esterilidad a
lo largo de su vida reproductiva. Con frecuencia,
el problema es solucionado por el gineclogo general y el resto es remitido a las Unidades de Reproduccin, donde se inician los estudios adecuados
para determinar la causa y seleccionar la tcnica
de reproduccin asistida (TRA) apropiada a cada
caso. En los ltimos aos los progresos han sido
muy importantes y gracias a la expansin de las
TRA se ha conseguido que actualmente se disponga de recursos suficientes para que un alto porcentaje de esta parejas vean cumplido su inters
reproductivo. La ecografa transvaginal, el empleo
de los anlogos de la GnRH en los protocolos de
estimulacin ovrica y la microinyeccin espermtica intracitoplasmtica (ICSI) en fertilizacin
in vitro (FIV/TE) representan los avances de mayor
impacto para conseguirlo.
Todava hay reas con grandes lagunas que
requieren la atencin de la investigacin. Los objetivos recomendados se orientan, entre otros, a introducir pruebas diagnsticas ms sensibles e inocuas, disponer de tcnicas invasivas ms sencillas,
evitar las enfermedades genticas y aumentar la
tasa de implantacin embrionaria. Las investigaciones sobre oncogenes y maduracin oocitaria,
sobre la utilidad de aspirar folculos de dimetro
igual o inferior a 5 mm y nuevos estudios sobre
las clulas germinales, el acceso a la vescula vite-
lina y a embriones en fases muy precoces continan. La ecografa est participando activamente
en estas reas y se prevee que se va a mantener
como una tcnica importante en el futuro.
El papel de la ecografa en reproduccin supera el aspecto diagnstico, es insustituible en el control de la respuesta ovrica a la estimulacin y en
la recuperacin de los oocitos y proporciona informacin muy precoz sobre el nmero, lugar y evolucin de los sacos gestacionales implantados.
ECOGRAFA DIAGNSTICA
Desde su incorporacin, la ecografa transvaginal emerge como nuevo gold standard y se puede
considerar que, combinada con otras pruebas, se
puede determinar la causa de esterilidad en el 8590% de los casos. Sus caractersticas hacen de ella
una prueba simple, cmoda, rpida, no invasiva,
sin complicaciones, que ofrece informacin inmediata y se puede repetir. Adems, es barata y su
efectividad es buena, aunque puede mejorar.
Ha colaborado en que se pueda afirmar que el
abordaje de un problema de esterilidad ya no es
un lento proceso de estudio y su participacin es
importante en establecer la causa, determinar la
posibilidad, eleccin y seguimiento del tratamiento
y en proponer la tcnica de reproduccin asistida adecuada. Se est incorporando como una de
las primeras pruebas en los protocolos de estudio de la pareja estril, a pesar de que muchas de
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Ecografa en reproduccin
estas pacientes presentan una exploracin clnica normal, sin patologa sospechada.
Desde el punto de vista prctico, el momento
de eleccin para programar la ecografa a este
grupo de pacientes es durante la segunda fase del
ciclo menstrual, alrededor del da 20, con la posibilidad de repetirla en fase periovulatoria si se sospecha alguna patologa que requiera nueva evaluacin, como un plipo endometrial o algunas
formaciones ovricas de apariencia hemorrgica
de probable origen funcional. La sistemtica exploratoria se basa en la valoracin del posible factor
uterino, tubrico u ovrico.
Patologa uterina
Se estima que la patologa uterina-endometrial
es responsable del 2-5% de los casos de esterilidad. La ecografa tiene capacidad para detectar
anomalas anatmicas como el mioma uterino o
algunas malformaciones congnitas y mediante el
recurso de la histerosonografa se pueden detectar ciertas anomalas endocavitarias.
Algunas malformaciones congnitas se pueden
apreciar durante la fase secretora, cuando el endometrio es ms ecognico. La sensibilidad para
detectarlas vara con la severidad de la anomala
y el diagnstico definitivo de las menos severas
se hace mediante histerosalpingografa (HSG),
histeroscopia y/o laparoscopia. En caso de tero
septo en el corte transversal se aprecia el endometrio alargado o duplicado a nivel fndico y en
el caso de tero bicorne se identifica la imagen de
los cuerpos uterinos independientes y separados
por asas intestinales. Esta informacin es de gran
utilidad para decidir el acceso de la intervencin
quirrgica por histeroscopia o por va abdominal
(laparoscopia o laparotoma).
Se han invocado diversos mecanismos por los
que los miomas pueden interferir en las diferentes fases de la gestacin y parto a trmino, pero se
debe tener en cuenta que en pocas ocasiones son
la causa del problema de esterilidad, por lo que es
obligatorio excluir la presencia de otros factores.
Mltiples o nicos pueden alcanzar diferentes
tamaos y afectar a cualquier porcin del tero.
La ecografa es de gran utilidad para valorar el
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B. Puerto
MONITORIZACIN DE LA RESPUESTA
A LA ESTIMULACIN OVRICA
En los ciclos estimulados, la ecografa es la responsable de controlar la respuesta ovrica a los
diferentes protocolos, advirtiendo de una respuesta
pobre o exagerada, que aconseje modificar las
dosis utilizadas y el momento de administracin
de la HCG para controlar la ovulacin.
Para detectar los cambios morfolgicos del ovario y del endometrio, el control se realiza de forma
seriada, diario o a das alternos a partir del da 910 del ciclo. El tamao de cada folculo se calcula por el valor promedio de 2 o 3 dimetros ortogonales, internos y mximos. El ritmo de creci5
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Ecografa en reproduccin
miento, el tamao alcanzado o la aparicin de signos preovulatorios no son definitivos para asegurar la ovulacin inminente o conocer la existencia, grado de madurez y calidad del oocito. Si se
utiliza de forma complementaria a las determinaciones hormonales, la informacin de la ecografa es de gran ayuda para interpretar los valores
del estradiol plasmtico.
Se considera que la ovulacin ha tenido lugar
por los cambios morfolgicos apreciados: desaparicin o colapso folicular, aparicin de cuerpo
lteo, presencia de moderada coleccin lquida en
el fondo de saco de Douglas y aumento de la ecogenicidad del endometrio.
El papel de la ecografa en la hiperestimulacin
ovrica es mltiple: a) Seleccin de pacientes de
alto riesgo por la identificacin de ovarios polimicroqusticos (eleccin de pauta apropiada de
estimulacin). b) Prevencin: advierte de la eventual hiperestimulacin por la identificacin del
nmero de folculos dominantes y secundarios y
aconseja no administrar la HCG. c) Proporciona
criterios para establecer el diagnstico y grado de
gravedad, en funcin del tamao ovrico y la valoracin de la ascitis.
valoracin ante una determinacin positiva de hCG, confirmar la presencia de gestacin intrauterina o de localizacin ectpica o heterotpica,
el nmero y vitalidad de embriones, y detectar las
eventuales complicaciones durante toda la gestacin, adems de facilitar el acceso al feto y sus
anexos.
OTRAS TECNOLOGAS
La aplicacin del Doppler color desde el punto
de vista cientfico no tiene discusin. Ha significado una importante aportacin en el conocimiento
de las modificaciones vasculares implicadas en el
proceso de la reproduccin. Se han descrito criterios fluxomtricos relacionados con la funcin
ovrica, con la calidad y madurez ovocitaria y con
la receptividad endometrial y, por tanto, con cierta capacidad predictiva de implantacin embrio-
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B. Puerto
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Ecografa en reproduccin
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A pesar de ello hay estudios que han comprobado el valor pronstico de la HSG en relacin a
la fertilidad de la paciente(6). La propia HSG podra
tener un efecto teraputico por diversas razones:
efecto bacteriosttico del contraste, estimulacin
del movimiento de los cilios, inibicin de la accin
de los fagocitos peritoneales sobre los espermatozoides, lisis de adherencias intratubricas y desplazamiento de tapones mucosos. Un metaanlisis(7) comprueba que se pueden conseguir ms gestaciones si se emplean contrastes liposolubles, sin
embargo en nuestro entorno no se utilizan por sus
inconvenientes y posibles complicaciones derivadas de la alta viscosidad: embolias grasas, salpingitis lipoideas, opacidad excesiva, algias por
irritacin qumica y precisar placa de control a las
24 horas.
En cualquier caso, con la HSG valoramos la
anatoma radiolgica del aparato genital, no la
fisiolgica. En la literatura hay varias publicaciones que ilustran este aspecto en las que se
investiga el transporte de partculas inertes, e
incluso espermatozoides marcados, a lo largo de
la trompa(8).
Frente a la HSG, los otros mtodos diagnsticos presentan ventajas e inconvenientes. La insuflacin quimogrfica ha quedado totalmente desfasada por su imprecisin(4).
La histerosalpingosonografa es sencilla, inocua y permite una buena visin de todos los planos uterinos y de los ovarios, pero a nivel tubri9
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INTRODUCCIN
La ciruga endoscpica en ginecologa es una
realidad que est presente en todas las indicaciones en las que el tamao de la pieza a extirpar lo
permita, si exceptuamos el cncer de ovario y la
ciruga vaginal.
Esta tendencia de la ciruga, obedece a la posibilidad de practicar con igual eficacia y seguridad
tcnicas quirrgicas que antes requeran una laparotoma, que comportaba una hospitalizacin ms
larga, una sedacin postoperatoria ms prolongada y una lenta recuperacin que demoraba la incorporacin a la vida laboral en varias semanas.
VENTAJAS DE LA CIRUGA
ENDOSCPICA
La ciruga endoscpica reduce significativamente la hospitalizacin, la necesidad de analgesia postoperatoria y la reincorporacin laboral.
Slo por ello esta va de abordaje ya sera preferible, pero la ciruga endoscpica permite adems
una magnificacin de las estructuras que facilita
la diseccin exange y visualizar todo el abdomen
incluyendo lugares no asequibles al ojo desnudo. Todo ello se traduce en una reduccin en la
frecuencia de adherencias postoperatorias y en
la posibilidad de abordar la ciruga endouterina
sin seccionar el miometrio.
Por todo ello, podemos contestar a la pregunta
que constituye el ttulo de esta ponencia, que la
LIMITACIONES DE LA CIRUGA
ENDOSCPICA
La transmisin del tacto en ciruga endoscpica no se ha conseguido y sta es, a mi juicio, su
mayor limitacin. La capacidad de identificar las
diferentes estructuras intraabdominales deformadas por el tumor o la reaccin inflamatoria, todo
ello asociado a la visin directa, el tacto digital y
la facilidad de diseccin de los planos con el dedo
y la tijera no pueden ser superados en ciruga
endoscpica aunque se disponga de un campo
magnificado y exange y de toda la moderna tecnologa quirrgica que se ha desarrollado en los
ltimos aos.
Las dems limitaciones son superables pero
debe tenerse en cuenta que las suturas endoscpicas consumen tiempo y la curva de aprendizaje es lento incluso para los avezados en endoscopia diagnstica.
Existe adems una limitacin coyuntural al
avance de la ciruga endoscpica en ginecologa:
la reticencia de los que no dominan la tcnica a
cambiar la va de abordaje. Estos excelentes profesionales de la laparotoma suelen ocupar cargos
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CIRUGA REPRODUCTIVA
En esta subespecialidad, todo lo que puede operarse por laparotoma un experto en ciruga endoscpica puede hacerlo por endoscopia. Pero, vale
la pena intentarlo? Sin duda que no. Buscando el
equilibrio entre ventajas e inconvenientes, vamos
a repasar las indicaciones de cada va de abordaje.
A. Miomectoma
La miomectoma es siempre posible cuando se
trate de preservar la fertilidad de la mujer, independientemente del nmero y la ubicacin de los
miomas. Otro aspecto a considerar es si la miomectoma es necesaria para mejorar la fertilidad
o simplemente es innecesaria, cuando no contraproducente. Pero ste no es el objeto de esta ponencia. Cundo est indicada la miomectoma? Los
miomas submucosos tipos I y II siempre deben
resecarse por va histeroscpica. Los miomas intramurales y subserosos, si deben ser extirpados, slo
deben abordarse por va laparoscpica cuando el
tamao del mayor sea inferior a 10 cm y cuando
los restantes miomas (superiores a 3 cm y no pediculados) no sean mayores de 3 cm. Estas limitaciones de la ciruga endoscpica pueden parecer
arbitrarias y de hecho lo son, pero pretenden
encontrar el punto de equilibrio entre las ventajas
de la laparoscopia y la duracin de la misma. En
nuestras manos no compensa la duracin de la
ciruga endoscpica cuando los miomas superan
estos tamaos y son mltiples.
La miomectoma laparoscpica no es una
excepcin a la regla de que la ciruga endoscpica no debe abordarse si no se realiza con una tcnica que aporte la misma seguridad que la ciruga
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J.A. Vanrell
traindica la va endoscpica cuando ambos cirujanos sean expertos en este campo, pero es mejor
reconvertirla a laparotoma o incluso programarla directamente si no se tiene la seguridad de que
la radicalidad ser igualmente amplia.
En ciruga reproductiva la endometriosis debe
ser correctamente extirpada incluidas las formas
ocultas extraperitoneales, ya que no se tiene el
recurso de la extirpacin de ambos ovarios como
medida preventiva de las recidivas. Por tanto, la
laparotoma es mejor que una extirpacin incompleta.
C. Plastias tubricas
Las plastias tubricas fueron la indicacin estrella de la ciruga de la reproduccin de los aos
setenta. La microciruga y con ella nombres ilustres como Swolin, Winston, Gomel y un largo etctera fueron eclipsados por la fecundacin in vitro
en la dcada de los ochenta. Pero la microciruga tubrica no ha muerto, debe renovarse incorporndose al arsenal teraputico endoscpico.
Salpingoovarilisis. Es la nica indicacin
totalmente consolidada como de abordaje laparoscpico. La magnificacin y fcil acceso retroovrico favorecen la diseccin de las adherencias
que si no son por endometriosis, ni se trata de una
enfermedad evolutiva plvica aguda o subaguda,
suelen ser fciles de extirpar sobre todo si son de
origen clamidisico. Las partes desperitonizadas
deben recubrirse con antiadherentes, pueden ser
suturadas o como mnimo, deben dejarse cubiertas por Ringer lactato hasta su reabsorcin. La ciruga a cielo abierto no supone ninguna ventaja si
se dispone de un instrumental de microciruga
endoscpica. Este instrumental es imprescindible
y de poco coste.
Fimbrioplastias. La diseccin microquirrgica de la ampolla tubrica y la opcional seccin del
anillo peritoneal que provoca la fimosis del pabelln requieren buen pulso y hbito, pero es factible realizarlo por va laparoscpica.
Si debemos hacer una eversin de los bordes,
la sutura con monofilamento irreabsorbible de
5-6 , es difcil y requiere experiencia, ya que debe
ser intracorprea. El empleo de un lser de CO2
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anastomosis tubo-tubrica intramural queda reservada a las obstrucciones proximales con integridad del resto del endosalpinx.
Es importante diagnosticar que la obstruccin
sea orgnica, por tanto es imprescindible una cateterizacin tubrica selectiva por va histeroscpica con control laparoscpico o radiogrfico, que
excluya los frecuentes espasmos tubricos a ese
nivel. Tambin debemos excluir los plipos a ese
nivel que deben ser extirpados por va histeroscpica.
Cuando la lesin es orgnica cabe la posibilidad de probar una desobstruccin por canulacin
tubrica con catter rgido por va transhisteroscpica. Los resultados son controvertidos.
La ciruga de la anastomosis tubo-tubrica intramural es preferible por va laparotmica, pero los
resultados son claramente inferiores a la FIV.
D. Histeroscopia quirrgica
La ciruga de la cavidad endometrial en reproduccin no admite dudas. Toda ella debe hacerse por histeroscopia.
Metroplastia. La metroplastia de Bret-Palmer,
mal llamada de Tompkins, o la de Jones, que corrigen el septo uterino por laparotoma han dejado
paso a la septlisis por histeroscopia, bien sea con
electrociruga, lser de contacto o tijeras. Las ventajas de la va endoscpica unidas a la ausencia de
sutura del miometrio hacen de esta ciruga una tcnica totalmente obsoleta. Slo la ciruga del tero
bicorne, cuando est indicada, debe realizarse a
cielo abierto, mediante la tcnica de Strassmann.
Nosotros no la practicamos ya que no hemos tenido a lo largo de 30 aos, ninguna indicacin de
aborto habitual por tero bicorne.
Liberacin de adherencias intrauterinas. Desde
siempre la liberacin de adherencias intrauterinas
se haca por va transcervical. La histerotoma transfndica ha sido excepcional. La histeroscopia quirrgica con tijeras ha permitido mejorar sensiblemente esta tcnica quirrgica, aunque los resultados siguen siendo mediocres en oclusiones cavitarias totales, por la fibrosis que se produce.
Miomectomas y polipectomas. La miomectoma cuando el mioma es intracavitario (tipos 0
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J.A. Vanrell
CONCLUSIONES
Est actualmente obsoleta la laparotoma en
ciruga reproductora?
No... pero est en franca regresin.
La miomectoma debe prodigarse en esterilidad e infertilidad. La va endoscpica favorece este incremento.
La ciruga de la endometriosis, incluso en las
formas mnimas y leves, tiene un papel preponderante: la laparoscopia permite sistematizarla durante la laparoscopia diagnstica.
Los endometriomas de ms de 3 cm deben ser
resecados, no slo evacuados. La va de eleccin es la laparoscopia.
La endometriosis pelviana extragenital puede
ser la nica indicacin de la laparotoma en
este campo.
La salpingoovarilisis debe efectuarse siempre por va laparoscpica.
La fimbrioplastia puede hacerse por va endoscpica.
La salpingoneostoma tambin si es que est
indicada.
La anastomosis tubo-tubrica intramural debe
hacerse por va laparotmica en casos muy
seleccionados; en el resto de las obstrucciones
proximales debe pasarse el caso a FIV.
La desesterilizacin tubrica en casos seleccionados puede hacerse por laparotoma, aunque la laparoscopia ha demostrado que tambin compite en este campo, pero es la FIV la
indicacin ms frecuente.
La va endoscpica, en ginecologa, es ya
mayoritaria frente a la laparotmica. En ciruga reproductiva la laparotoma debera ser
excepcional.
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EL CONTROL HIPOTALMICO
La informacin sobre la situacin corporal y
ambiental se adquiere a travs del sistema nervioso central. Para que se produzca la puesta en
marcha del eje gonadal es necesario un proceso
de decodificacin entre los sistemas nervioso y
hormonal. Ello tiene lugar mediante las clulas
neuroendocrinas que comparten las capacidades
de reconocer y emitir mensajes hormonales y neurotransmisores. En el ncleo arcuato, en la eminencia media se localizan la mayoria de neuronas
productoras de un decapptido denominado GnRH
o LH-RH (del ingls Hormona Liberadora de
Gonadotrofinas o de LH). Esta sustancia se fabrica en el citoplasma cercano al ncleo y migra a lo
largo de los microtbulos que se disponen en los
axones hasta las terminaciones dendrticas que
desembocan cerca de los capilares del sistema vascular hipotlamo hipofisario. La GnRH tiene una
vida media muy corta y este corto circuito vascular la protege de una rpida degredacin enzimtica en el torrente circulatorio y permite la transmisin rpida de informacion entre hipotlamo e
hipfisis.
El sistema nervioso controla la actividad de las
neuronas secretoras de GnRH a traves de la accin
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de los neurotransmisores. A pesar de que los sistemas de regulacin son complejos los neurotransmisores mas significativos en el control del
hipotalamo reproductor son los del sistema dopaminrgico-noradrenergico (metabolizadores de la
tirosina) y los del sistema serotoninrgico (metabolizadores del triptfano). Los pptidos derivados de la metabolizacion de la pro-opiomelanocortina, especialmente las endorfinas, que vehicularian los estmulos negativos relacionados con
el estrs, ya que constituyen el eslabn comn
entre este eje y el adrenal.
La activacin puberal de este sistema es tambin compleja y probablemente dependiente de
varios procesos que actuan sincrnicamente. Desde
los estudios de Frisch se conoca la vinculacin
entre el peso corporal, la proporcin de masa
magra y adiposa y la aparicin del desarrollo puberal. Recientemente ha aumentado de forma exponencial nuestra informacin sobre la leptina, una
hormona producida por los adipocitos y cuya administracin en el animal de investigacin es capaz
de revertir los efectos negativos del ayuno sobre
la actividad del eje reproductivo. Aunque no se
han detectado incrementos francos en los niveles circulantes de leptina coincidiendo con la activacin del eje gonadal en humanos el aumento en
la actividad de esta hormona a nivel hipotalamico podra ser la consecuencia de una disminucin
de los niveles circulantes de su protena de transporte, lo que dara lugar a un incremento de su biodisponibilidad.
SECRECIN DE GONADOTROFINAS
Uno de los procesos mas fascinantes de la regulacion de la funcion gonadal femenina es la forma
como un mensaje nico, la secrecion de GnRH se
convierte en un mensaje cualitativa y cuantitativamente dual: la secrecion en cantidades adecuadas de dos gonadotrofinas con funciones biolgicas distintas: FSH u hormona estimulante de los
folculos y LH u hormona luteinizante. Este proceso se explica mediante tres elementos clave: el
mensaje cronobiolgico implcito en la frecuencia de los pulsos de GnRH del hipotlamo, La existencia de genes distintos que codifican para la sntesis celular de las subunidades a y b Lh y FSH y,
finalmente la modulacion que ejercen sobre la
actividad de estos genes sustancias de origen gonadal como los esteroides gonadales o las proteinas del sistema activina-inhibina.
En los estudios realizados por Knobil se comprob que la secrecin de las clulas gonadotro-
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J. Calaf
MECANISMOS DE RETROINFORMACIN
El sistema que se establece entre el bloque hipotlamo hipofisario y el ovario tiende, como en otros
sistemas hormonales al equilibrio. Sin embargo
este equilibrio es imposible debido a la beligerancia del ovario como gnada, que lo hace radicalmente distinto de otros efectores perifericos de
la hipfisis como el testculo y que se describe con
detalle en el prximo captulo.
Un descenso importante en los niveles de estrgenos circulantes da lugar a una secrecin elevada de gonadotrofinas,especialmente FSH. Esto
puede observarse en la castracin y en la menopausia. Inversamente,el incremento de estrgenos
circulantes bien sea por su administracin o por
el desarrollo folicular, reduce los niveles circulantes de gonadotrofinas. Esta regulacinnespecular se denomina de retroinformacin o feed back
negativo y su activacion al final de cada ciclo es
esencial para aumentar la produccin de FSH y
LH y favorecer los procesos que en el proximo
captulo se describirn como de reclutamiento y
seleccin. Durante la vida reproductiva y la post
menopausia el mecanismo de feed-back negativo se encuentra continuamente activado.
El incremento progresivo de los niveles de estradiol provoca un aumento de la capacidad de las
clulas gonadotropas al favorecer la sntesis y limi25
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Fisiopatologa de la menopausia
A. Cabero
INTRODUCCIN
Entendemos por menopausia la edad en la que
tiene lugar la ltima menstruacin que en nuestro
ambiente sobreviene a los 47 aos con un rango
de 40-56a. Representa el final de la fase activa
reproductora en la mujer y no es un fenmeno que
tenga lugar de forma abrupta sino que, por el contrario, la menopausia es un signo visible de un proceso de mayor mbito al que denominamos climaterio, que se define como la fase de la vida de
la mujer en la que se agota la capacidad reproductiva y que se extiende desde aproximadamente unos dos aos antes de la menopausia hasta 1015 aos depus.
HECHOS INCUESTIONABLES
El climaterio no debe considerarse como una
enfermedad, si bien es cierto que en esta fase
de la vida existe propensin a la aparicin de
un conjunto de transtornos provocados por el
hipoestrogenismo
La edad de la menopausia no depende de la
edad de la menarqua sino del reservorio inicial de folculos ovricos
La fase perimenopusica implica un riesgo de
alteraciones endometriales debido a las variaciones hormonales que configuran un cuadro
de hiperestrogenismo relativo
La osteoporosis postmenopusica est ligada
al hipoestrogenismo
HECHOS CONTROVERTIDOS
Parece ms que probable que la THS previene la enfermedad cardiovascular en la mujer
No existe acuerdo en la influencia del hipoestrogenismo sobre la incidencia de las demencias, especialmente la enfer. de Alzheimer
Queda por determinar la exacta relacin entre
la THS de larga duracin y sus efectos sobre
el riesgo de cncer de mama.
DISCUSIN
El perodo postmenopusico, o fase la vida despus de la ltima menstruacin, tiene una duracin media de 25 aos, duracin que realza la
importancia de este perodo de la vida. La palabra
menopausia est de moda en nuestra sociedad,
hecho que ha permitido aflorar una serie de inquietudes y temores que casi toda mujer experimenta
alguna vez en su vida al llegar a la menopausia.
Pero, porqu este inters por la menopausia?. En
realidad, al llegar a la edad tpica, algunas mujeres experimentan una serie de transtornos relacionados con las hormonas sexuales, que hoy dia
sabemos pueden tener consecuencias negativas a
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Fisiopatologa de la menopausia
TABLA I
FSH (U/L)
LH (U/L)
E2 (pg/ml)
A4 (ng/ml)
T (pg/ml)
MEAN
STDEV
27
27
27
26
21
51,96
34,75
17,30
1,37
1,35
16,43
12,56
6,12
0,41
0,34
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A. Cabero
Suprarrenal
Ovario
Precursores
Andrognicos
Adipocito
Aromatasa
Estrona
Estradiol
Hgado
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Fisiopatologa de la menopausia
65a presentan una compresin de la mdula espinal secundaria a los aplastamientos y/o fracturas
vertebrales producidos por estos cambios osteoporticos.
Aparte de los efectos sobre el hueso, sabemos
tambin que la falta de hormonas en la sangre
puede aumentar las posibilidades de padecer una
enfermedad cardiovascular, ya sea el infarto de
miocardio los accidentes vasculares cerebrales. En efecto, se ha constatado que la desaparicin de los estrgenos que ocurre despus de la
menopausia origina, en algunos casos, una alteracin en el metabolismo de las grasas (colesterol) y disminuye adems, de forma directa, el dimetro de las arterias. Esto determina que un tipo
de colesterol (la denominada fraccin LDL) se
deposite en las paredes de las arterias y obstaculize el paso de la sangre hacia los rganos. Esta
reduccin del dimetro de las arterias puede provocar embolias cerebrales o ataques al corazn.
Evidentemente, este riesgo se incrementa en la
mujer postmenopusica fumadora con otros
factores de riesgo como la diabetes, la hipertensin, la obesidad la propia menopausia que
sobreviene antes de tiempo. Este riesgo supera
la importancia social de la osteoporosis, pues no
se puede olvidar que la patologa cardiovascular
es la primera causa de mortalidad de las mujeres
por encima de los 65 aos.
tiene graves consecuencias en caso de no ser tratada. Cuando tiene lugar en paciente muy jvenes
debe efectuarse una comprobacin de la desaparicin de los oocitos pues tiene importancia en
relacin al futuro generativo de la paciente. Existen varias causas etiolgicas, aparte la quirrgica por extirpacin de las gnadas, de menopausia
precoz, entre ellas las de tipo autoinmune - de creciente importancia por la mejora en los mtodos
de deteccin de los anticuerpos antiovario-, anomalas cromosmicas la presencia de causa txicas o infecciosas.
Menopausia precoz
La menopausia puede ocurrir a cualquier edad.
Antes de los 40 aos corresponde al cuadro de
menopausia precoz (5%), en el que existe una prdida prematura de oocitos con el consecuente cuadro de hipoestrogenismo que se presenta con la
sintomatologa climatrica muy agravada. Esta
desaparicin prematura de la accin estrognica
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Endocrinologa: Amenorreas
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INTRODUCCIN
Las alteraciones menstruales son una de las causas ms frecuentes de las consultas ginecolgicas
en la actualidad. Debido a ello, es importante que
efectuemos un diagnstico etiolgico ya que si
bien es cierto que la mayora de las veces, la causa
radicar en una alteracin del sistema reproductor, no hay que olvidar que la amenorrea tambin
se presenta en situaciones de enfermedad grave
consuntiva. En esta leccin, se exponen los mtodos utilizados para el diagnstico etiolgico de la
amenorrea, siguiendo un algoritmo diagnstico
fcil de realizar en la clnica.
PUNTOS INDISCUTIBLES
La amenorrea se presenta en tres estados fisiolgicos en la mujer: el embarazo, la lactancia,
y la menopausia. En edad frtil siempre debemos descartar la presencia de embarazo.
Debemos efectuar siempre que se pueda, un
diagnstico etiolgico, ya que de l depende
la instauracin de la terapia ms adecuada.
La protocolizacin mejora la asistencia de
dichas pacientes, as como reduce los costos
del diagnstico.
PUNTOS DISCUTIBLES/
CONTROVERTIDOS
Existe cierta controversia sobre cunto tiem-
PROTOCOLO DIAGNSTICO
Delante de una amenorrea en la mujer frtil
lo primero que hay que descartar es la presencia
de un embarazo y para ello solicitaremos una determinacin de HCG, as como la prctica de una
ecografa vaginal.
Una vez descartado el embarazo, debemos
esforzarnos en seguir un procedimiento diagnstico ordenado, efectuando una anamnesis detallada para la bsqueda de procesos especficos
que pueden estar asociados a la amenorrea: prdida de peso importante, ejercicio fsico de competicin, alteraciones psicolgicas, obesidad, aparicin de hirsutismo, acn, intervenciones a nivel
del aparato genital o a nivel del sistema nervioso central, tratamientos radioterpicos o quimioterpicos, etc. Una vez terminada la anam37
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A. Cabero
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AMENORREAS DE ORIGEN
HIPOTALMICO
La amenorrea de origen hipotalmico se origina por una alteracin en la sntesis y/o secrecin de GnRH, por una dificultad en el acceso
desde el hipotlamo hasta la hipfisis o finalmente
por una insensibilidad hipofisaria al estmulo de
la GnRH. Todo ello se traducir en una incapacidad para estimular la sntesis y liberacin de
gonadotrofinas.
Una forma de clasificar las amenorreas hipotalmicas se basa en la integridad anatmica del
hipotlamo, siendo las amenorreas de causa org-
nica aquellas en las que las estructuras responsables de la sntesis, vehiculacin o recepcin de
la seal de la GnRH estn comprometidas. En cambio, las amenorreas funcionales obedecen al bloqueo del ncleo arcuato similar al que se produce
en periodo prepuberal, en respuesta al estrs, ejercicio fsico y modificacin en los hbitos alimentarios.
Dentro de las amenorreas orgnicas, las formas
ms frecuentes son las congnitas que clnicamente
suelen caracterizarse por amenorrea primaria en
la mujer y ausencia de desarrollo puberal o hipogonadismo en el varn. Segn los niveles de alteracin se pueden distinguir desde un defecto en la
migracin de las neuronas productoras de GnRH
(lo que en la actualidad se conoce como Sndrome de Kallmann)(SK), hasta alteraciones en su
sntesis (relacionadas con el gen que codifica para
la GnRH) o en la capacidad de respuesta hipofisaria a la GnRH por ausencia de receptores especficos, situaciones estas ltimas encuadradas dentro del trmino genrico de hipogonadismos hipogonadotropos idiopticos (HHI).
La incidencia aproximada del sndrome de
Kallmann es de 1 de cada 10.000 a 86.000 individuos, siendo la relacin varones/mujeres de
2,3/1 a 3,9/1. En principio se pens que la enfermedad se transmita de forma recesiva y ligada
al cromosoma X El gen responsable, KAL o
KALIG 1, fue aislado en la regin pseudoautosmica del brazo corto del cromosoma X
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J.J. Espins
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AMENORREAS DE ORIGEN
HIPOFISARIO
La hiperprolactinemia constituye una de las
alteraciones del eje neuro-endocrino ms comn
en la vida reproductiva de la mujer. La clasificacin de las hiperprolactinemias permite distinguir
cinco grupos: la etiologa ms frecuente es la yatrognica. Es secundaria a la ingesta de sustancias
farmacolgicas que alteran el sistema de regulacin negativo que ejerce la dopamina. En la prctica pueden dividirse en dos grupos: los preparados que actan a nivel hipotalmico interfiriendo la sntesis y la liberacin de dopamina o disminuyendo sus reservas y los frmacos que actan sobre la hipfisis bloqueando la fijacin al
receptor de la dopamina o alterando los mecanismos postreceptor. La hiperprolactinemia refleja se produce como consecuencia de un estmulo
anmalo del arco reflejo que existe entre la mama
y la hipfisis y que es vehiculado por las vas neuronales aferentes de la mdula espinal. Activan
este reflejo las lesiones torcicas, las cicatrices
dolorosas postciruga mamaria, las fracturas costales con lesin de los nervios intercostales, el herpes zoster, las quemaduras o las lesiones medulares. El hipotiroidismo primario se asocia en un 1044
40% de los casos a hiperprolactinemia en la mayora de los casos leve. Se ha atribuido al efecto estimulador que tendra la TRH sobre las clulas lactotropas que gozaran de una sensibilidad superior. Otras causas de hiperprolactinemia son las
enfermedades hepticas avanzadas, las enfermedades renales que requieren dilisis, la insuficiencia
adrenal, el estrs crnico, el atletismo de alta competicin o los estados hiperandrognicos (sndrome del ovario poliqustico o formas parciales de
hiperplasia suprarrenal congnita). El trmino de
hiperprolactinemia idioptica se utiliza cuando se
han descartado todas las etiologas conocidas. Se
cree que ms de un 50% de estos casos corresponden a pequeos prolactinomas que no pueden
ser identificados con los mtodos de diagnstico
habituales. Los adenomas productores de PRL son
las tumoraciones ms frecuentes de la hipfisis
constituyendo entre un 30-40% de todos los adenomas hipofisarios intervenidos quirrgicamente
o el 40% de todos los detectados de forma accidental tras autopsia. En su gnesis se han involucrado las alteraciones del genoma que originaran mutaciones clnicas celulares (proto-oncogenes activados que modificaran los procesos de
fosforilacin, transmisin va GTPasas y/o transcripcin del DNA, demostrndose en prolactinomas mutaciones puntuales de ras, c-fos o hst o
delecciones en los genes supresores de tumores)
junto a factores promotores y/o facilitadores (disminucin del tono dopaminrgico o una sensibilidad menor a la dopamina debido a una disminucin del nmero y/o la afinidad de los receptores D2-dopaminrgicos).
Los adenomas productores suelen ser tumoraciones benignas de crecimiento lento que en sus
orgenes estaran constituidas por una zona de
hiperplasia focal que ms tarde evolucionara a un
microprolactinoma (adenomas de un dimetro inferior a 10 mm) y finalmente a un macroprolactinoma. En slo un 7% de los prolactinomas se aprecia una progresin. En casos muy excepcionales
existe un comportamiento agresivo con crecimiento rpido e invasin de estructuras vecinas.
Durante la gestacin en un 5% de pacientes se
aprecia un aumento del volumen del microade-
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J.J. Espins
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Hiperandrogenismos
J.M. Gris
INTRODUCCIN
Definimos como andrgena aquella substancia
que induce y mantiene la diferenciacin sexual, el
desarrollo y la funcin del tracto genital masculino, as como los caracteres sexuales secundarios
del varn. En la mujer normal se producen pequeas cantidades que inducen la aparicin de vello
axilar y pubiano y estmulo de la libido, siendo
fundamentalmente estas sustancias precursoras de
otras.
Hiperandrogenismo es, por tanto, una situacin
patolgica en la que pueden encontrarse elevados
los andrgenos por distintas causas.
En la actualidad, un porcentaje considerable de
mujeres presentan sintomatologa derivada de un
estado hiperandrognico. Para estas pacientes el
principal motivo de consulta y preocupacin suelen ser las manifestaciones cutneas (piel grasa,
acn y/o hirsutismo). Sin embargo, el hiperandrogenismo tambin se asocia a otras alteraciones
entre las que destacan la anovulacin (y en consecuencia, las alteraciones menstruales y la infertilidad), las alteraciones del metabolismo lipdico
y/o el riesgo superior de cncer de endometrio.
Las manifestaciones cutneas pueden ser consecuencia tanto de un aumento de la oferta de andrgenos como de una sensibilidad superior de los
rganos diana a un estmulo andrognico normal.
En el primer caso se incluyen: el aumento en la
produccin ovrica y/o adrenal de andrgenos, las
alteraciones en su transporte (por modificacin de
la protena portadora) y la disminucin de su metabolismo heptico y de su eliminacin. El segundo grupo lo constituiran las pacientes con un hirsutismo idioptico o perifrico.
Un aspecto peculiar de los estados hiperandrognicos es que la mayora de los trastornos se presentan con un espectro clnico similar, y en consecuencia, se requieren marcadores especficos
para cada etiologa.
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Hiperandrogenismos
En la mujer normal los andrgenos se sintetizan en las clulas del estroma ovrico, en la corteza suprarrenal (en especial en la zona reticular) y en los rganos capaces de realizar la conversin perifrica de precursores esteroideos y/o
andrgenos dbiles. Los principales tejidos implicados en la conversin perifrica de andrgenos
son los tejidos adiposo, heptico y mamario.
Aunque la va esteroidognica es comn al ovario y a la glndula adrenal, existen peculiaridades
que hacen que el producto final sea diferente y
especfico de cada glndula. En las suprarrenales,
gracias al estmulo de la ACTH y a una mayor
actividad de las enzimas de la va delta 5 se produce predominantemente dehidroepiandrosterona. En el ovario la va esteroidognica predominante es la delta 4 y el resultado es una mayor produccin de androstenodiona. La testosterona y la
17-hidroxiprogesterona (17-OHP) tienen un origen mixto. En la gnada femenina la produccin
de andrgenos est bajo el control de las gonadotrofinas. De acuerdo con la teora de las dos clulas-dos hormonas, la LH se unira a sus receptores especficos de la clula tecal dando lugar a la
formacin de andrgenos, que seran aromatizados en la clula granulosa a estrgenos bajo el estmulo de la FSH. Aunque la produccin de andrgenos depende directamente del estmulo con LH,
su accin est sometida al control de sustancias
como la insulina, el IGF-1, y otros factores paracrinos que modulan su respuesta. En definitiva,
cualquier alteracin (un exceso de LH, un defecto de FSH y/o un trastorno de los factores que
modifican la respuesta a la LH) del equilibrio entre
estas dos clulas podra dar lugar a un hiperandrogenismo. En este sentido puede jugar un papel
el control hipotalmico de la hipfisis ya que regula la cantidad y calidad (pulsatilidad) de las gonadotrofinas.
Transporte
Un vez sintetizados y vertidos al plasma, los
andrgenos circulan en forma libre en mnima
cantidad (1%), siendo transportados en su mayor
parte por una globulina de un peso molecular
de 88.000 daltons, denominada SHBG (sex hor50
mone binding globulin), sintetizada por el hgado y cuyos niveles son modulados por la relacin
estrgenos/andrgenos (los estrgenos estimulan su sntesis y los andrgenos producen el efecto contrario)(1).
La importancia de la SHBG viene dada por su
papel de reservorio de andrgenos, de forma que
las oscilaciones en su nivel se traducen en variaciones de la fraccin libre, modulndose de esta
forma la actividad de los mismos.
En menor cantidad los andrgenos pueden ser
transportados por la albmina. En la mujer frtil, la testosterona va unida en un 75% a la SHBG
y en un 20% a la albmina, circulando libre nicamente el 1%, que es la verdaderamente activa.
Mecanismo de accin
La fraccin libre de los andrgenos atraviesa
la membrana celular, pasando al citoplasma donde
se une al receptor citoslico de alta afinidad, bien
sea como testosterona, o tras su conversin intracelular en dihidrotestosterona (DHT), mediante la
accin de la enzima 5--reductasa. Una vez formado el complejo andrgeno-receptor, ste pasa
al ncleo donde promueve la formacin de un
RNA mensajero, que pondr en marcha la sntesis de protenas para la funcin especfica de la
clula diana. La mayor afinidad por el receptor
andrognico la posee la DHT, pero debido a que
se forma en los propios tejidos diana, la sensibilidad a los andrgenos depender de la concentracin de 5--reductasa presente en los mismos
(p. ej., las clulas de la regin pbica tienen gran
cantidad).
El andrgeno fisiolgicamente ms potente es
la testosterona y su metabolito 5--reducido, la
DHT; los otros andrgenos, androstendiona,
DHEA y DHEA-S son por s mismos menos
potentes y se denominan andrgenos dbiles(2).
CAUSAS DE HIPERANDROGENISMO
Para realizar una correcta evaluacin de los
hiperandrogenismos, debemos conocer las causas
responsables de los mismos.
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J.M. Gris
1. Farmacolgicas
Es preciso distinguir los frmacos que provocan verdadero hirsutismo, bien sea porque tienen actividad andrognica como los anabolizantes, o por provocar un aumento de la sntesis endgena como el ACTH, de aquellos frmacos que
provocan un aumento generalizado del crecimiento
del pelo sin actividad andrognica, como la ciclosporina, difenilhidantohnas, diazxido, verapamil,
penicilamina y minoxidil.
2. Ovricas
2.1. Hiperandrogenismo ovrico funcional
(HOF)
2.1.1. Sndrome del ovario poliqustico (SOPQ)
Constituye una de las causas ms frecuentes de
hirsutismo. El SOPQ tiene una incidencia familiar y fue descrito inicialmente por Stein y Leventhal (obesidad, amenorrea, esterilidad, hirsutismo
y aumento bilateral del tamao de los ovarios). Se
trata de una alteracin heterognea de etiologa no
bien conocida. Clnicamente es muy polimorfa y
puede cursar con trastornos menstruales, grados
variables de hirsutismo, virilizacin, o nicamente
con anovulacin. Frecuentemente se asocia a obesidad, acantosis nigricans y resistencia a insulina.
Las alteraciones hormonales caractersticas consisten en un aumento moderado de testosterona
(T) y D4 androstenodiona (A); una relacin LH/
FSH superior a 3 e hiperestrogenismo, con aumento de la relacin estrona/estradiol.
Ecogrficamente puede encontrarse un aumento bilateral del tamao de los ovarios y la existencia de pequeos quistes foliculares.
El mecanismo patognico no est totalmente
aclarado. Se ha comprobado que hay un aumento
de la liberacin pulstil de LH-RH hipotalmico, secrecin anmala de LH y FSH hipofisarias
y aumento de la produccin ovrica de andrgenos, sin que est claro el mecanismo primario que
desencadena estas alteraciones(3).
2.1.2. Hipertecosis ovrica
Se trata de una entidad clnica intermedia entre
los tumores ovricos secretores y el SOPQ, descrita, en 1943, como una lesin no neoplsica de
ovario, caracterizada por islotes de clulas tecales luteinizadas en el estroma. Los andrgenos
estn ms elevados que en el SOPQ, pudiendo a
veces se difcil el diagnstico diferencial con un
tumor ovrico(4).
2.2. Tumores ovricos productores de andrgenos
Los tumores ovricos raramente producen
andrgenos, siendo el ms frecuente el adrenoblastoma o tumor de clulas de Sertoli-Leydig,
constituyendo el 1% de todos los tumores ovricos; suele presentarse en mujeres jvenes (20-40
aos) y generalmente son palpables. Los gonadoblastomas son tumores mixtos de rara aparicin.
Suelen darse en gnadas disgenticas y son malignos en un 50% de los casos.
Los tumores de la teca y de la granulosa producen generalmente estrgenos, aunque tambin
pueden sintetizar andrgenos. Suelen presentarse
tras la menopausia (50%) y son malignos en un
10-20% de los casos.
En general se asocian a un cuadro clnico de
virilizacin rpidamente progresiva, junto con
niveles elevados de testosterona y androstenodiona.
3. Suprarrenales
3.1. Hiperandrogenismos suprarrenales funcionales
3.1.1. Hiperplasia suprarrenal congnita (HSC)
El bloqueo congnitamente determinado de
alguno de los pasos descritos en la sntesis de esteroides suprarrenales conduce a un dficit distal de
esteroides, incrementndose por feed-back positivo, la produccin de ACTH hipofisaria, que estimula la sntesis de precursores proximales al bloqueo.
Hay tres dficit enzimticos que cursan con
aumento de la produccin de andrgenos(5, 6):
3.1.1.l. Dficit de 21-hidroxilasa. Es el ms fre51
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Hiperandrogenismos
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EVALUACIN DEL
HIPERANDROGENISMO
Ante una consulta por hiperandrogenismo,es
indiscutible realizar una anamnesis correcta y
exhaustiva encaminada a sospechar las causas que
han llevado a la paciente a consultarnos. En la
anamnesis deben investigarse: causas farmacolgicas, datos sobre historia familiar, fecha de inicio de los signos de hiperandrogenismo, gravedad
de la progresin, historia menstrual, datos asociados (acn, cambios de voz, galactorrea) y sntomas provocados por un proceso ocupante de
espacio.
Una vez realizada la anamnesis, debemos practicar una exploracin fsica, buscando signos de
hiperandrogenismo y virilizacin, as como presencia de masas abdominales, hipertensin arterial, fenotipo cushingoide, etc. En la exploracin
deben valorarse el grado de hirsutismo mediante
la clasificacin de Ferriman-Gallwey(13).
As, una evolucin rpidamente progresiva, con
virilizacin y palpacin de masa abdominal, sugiere neoplasia. La hipertensin arterial, una obesidad central y estras orientan hacia sndrome de
Cushing. En la gran mayora de casos, el inicio se
produce en la perimenarquia, lentamente progresivo, con leves trastornos menstruales y mnimos
signos de virilizacin.
El diagnstico diferencial se plantea habitualmente entre las causas funcionales ms comunes
de hiperandrogenismo(14,15): ovario poliqustico,
hiperplasia suprarrenal congnita de comienzo tardo e hiperandrogenismo funcional mixto ovrico-suprarrenal.
Datos de laboratorio
Ante un cuadro clnico compatible, el hiperandrogenismo se confirmar por la valoracin de los
andrgenos plasmticos. Son muchas las determinaciones que pueden utilizarse, por lo que ser
necesario seleccionar en cada caso, segn la impresin clnica, las que creamos ms adecuadas.
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Hiperandrogenismos
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PUNTOS CONTROVERTIDOS
1. Aunque en teora deben ser muy tiles, en ocasiones los resultados hormonales pueden ser
difciles de interpretar, sobre todo cuando el
origen de los andrgenos es mixto.
2. Con las pruebas dinmicas para el diagnstico de los hiperandrogenismos pueden encon-
3.
4.
5.
6.
DISCUSIN
1. Como hemos mencionado, hay pacientes que
presentan signos de virilizacin en las cuales
encontramos elevaciones de la testosterona que
podramos definir como modestas. Esto puede
ser debido a una elevacin del componente libre
de la testosterona en pacientes con una disminucin de la SHBG. Otras pacientes pueden estar
virilizadas porque existe una respuesta anormal
del rgano diana (p. ej., folculo piloso) a una concentracin normal del andrgeno. Este ltimo fenmeno puede ser debido a un incremento de la actividad de la 5--reductasa. En estas ocasiones pueden ser tiles las determinaciones de la fraccin
libre de testosterona, de la SHBG, de la dihidrotestosterona (DHT), su metabolito activo intracelular y la cuantificacin de 5--reductasa en fibroblastos. La obesidad y el hiperandrogenismo, conjunta e independientemente, elevan la fraccin
libre de testosterona por disminucin en su protena transportadora. Es por lo que no se recomienda realizar la determinacin de ambas de
forma rutinaria frente a un hiperandrogenismo(21).
Niveles de testosterona total dentro de los lmites de sospecha de tumor-secretante se pueden
encontrar en la hipertecosis. Esta entidad es un
hiperandrogenismo ovrico funcional, considerado por algunos autores como un estadio del SOPQ.
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Hiperandrogenismos
Por tanto, en este caso debemos realizar las exploraciones complementarias, incluyendo la biopsia
de ovario, encaminadas a descartar los citados
tumores(22).
La DHEA y su forma sulfatada son productos
adrenales. La forma sulfatada es el andrgeno adrenal que ms frecuentemente se analiza en mujeres con hiperandrogenismo. Pero en la literatura
est bien documentado que la DHEA-S est frecuentemente elevada en el SOPQ. Incluso se ha
comprobado, mediante estudios de cateterizacin
venosa, que la fuente de DHEA-S puede ser tambin el ovario(23). Por tanto, la secrecin ovrica
de este andrgeno puede ser parcialmente suprimida por los anlogos de la GnRH o por la dexametasona.
La determinacin de DHEA y DHEA-S no es
un marcador para los hiperandrogenismos causados por dficit parcial enzimtico en la produccin de cortisol (HSC), puesto que a menudo estn
dentro de los lmites de normalidad.
2. Ya hemos mencionado que la produccin ovrica de DHEA-S puede frenarse y estimularse por
la dexametasona y ACTH, respectivamente. Por
esta razn, con frecuencia se realizan simultneamente varias pruebas dinmicas: supresin con
dexametasona y estmulo con HCG (para cuantificar exclusivamente la respuesta ovrica, anulando la suprarrenal), supresin con anlogos de la
GnRH y estmulo con ACTH (para cuantificar la
participacin de la suprarrenal), supresin con
dexametasona y anlogos simultneamente (si hay
frenacin con esta prueba combinada pero no con
la dexametasona o los estrgenos por separado,
probablemente el origen sea mixto; si no hay respuesta debe pensarse en un tumor) y supresin con
dexametasona y anovulatorios(24).
3. Los anlogos de la GnRH con su capacidad
ambivalente, estimuladora y frenadora de la liberacin de gonadotrofinas permiten el diseo de
modelos de experimentacin que pueden diferenciar ambos ejes.
Tericamente, si suprimimos el estmulo gonadotrfico sobre el ovario, como ya hemos descrito, deberamos obtener un descenso en la produccin de andrgenos. Sin embargo, no en todos
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(500 g/d) durante 16 das a una mujer postmenopusica que presentaba virilizacin. Tras la intervencin quirrgica, el diagnstico anatomopatolgico fue de un tumor de clulas de Leydig. Sin
embargo, durante la administracin de buserelina
se haba obtenido una supresin superior al 50%
de la testosterona basal. Haning y cols.(28) obtuvieron resultados similares en una mujer con un
tumor de Sertoli-Leydig tras la administracin de
contraceptivos orales.
Paradjicamente, Lamberts y cols.(29) han apreciado una supresin del 50% de las concentraciones de testosterona in vitro tras administrar un agonista de la LHRH a un cultivo de clulas de un
arrenoblastoma. Contrariamente, pacientes con
cuadros funcionales de hipertecosis ovrica no han
respondido a la supresin con anlogos debiendo ser intervenidas quirrgicamente para realizar un diagnstico diferencial.
En resumen, la prueba de frenacin con anlogos de la GnRH no es concluyente para descartar la funcionalidad o autonoma de un hiperandrogenismo, y siempre debe contemplarse como
una prueba ms dentro de las posibilidades existentes.
5. La administracin de una dosis nica de un
anlogo de la GnRH, por va intranasal o subcutnea, induce un efecto estimulador sobre la hipfisis con liberacin de LH y FSH. Barnes y Rosenfield(30) estudiaron la respuesta de las pacientes
con SOPQ a un estmulo con 100 g de nafarelina con la finalidad de observar si la respuesta ovrica de estas pacientes difera de la que presentaban las mujeres normales, si exista alguna interferencia entre la produccin andrognica ovrica
y suprarrenal y, por ltimo, si el test de estimulacin con anlogos poda ser til como prueba
diagnstica de los hiperandrogenismos funcionales ovricos. Las pacientes selecccionadas presentaban una anovulacin hiperandrognica, un
ndice de testosterona libre elevado tras la administracin de dexametasona y se haba descartado
una tumoracin. La respuesta mxima de las gonadotrofinas se obtuvo entre las 4 y 8 horas del estmulo, siendo el pico de LH superior al grupo control y similar a la de los hombres. La respuesta
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CONCLUSIN
Haciendo una evaluacin crtica de las determinaciones analticas de que disponemos para realizar un diagnstico etiolgico de hiperandrogenismo, hemos podido comprobar que todas estn
sujetas a excepciones y que por lo tanto el clnico
debe seleccionarlas en funcin de la sospecha diagnstica y de la potencial influencia que pueda tener
en el tratamiento. En el tiempo de la alta tecnologa y de los altos costes de la medicina, los parmetros analticos y otras exploraciones complementarias no pueden sustituir a una correcta anamnenis y exploracin fsica.
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Hiperandrogenismos
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INTRODUCCIN
Las malformaciones uterinas extremas, la clase
I de la clasificacin de la AFS (1988), o la ausencia de endometrio funcionante, son los responsables de un grupo de amenorreas poco frecuentes,
de diagnstico fcil pero de tratamiento difcil, si
es que lo llega a tener.
Incluimos en este captulo slo las malformaciones uterinas no asociadas a las del resto del
aparato genital y los endometrios que no responden a los estro-progestgenos, bien sea por endometritis generalmente tuberculosas por lesiones traumticas tras legrados generalmente puerperales.
Entre las amenorreas primarias, el 37% son
intersexos, el 33% corresponden a endocrinopatas y tumores, y el 31% a malformaciones uterovaginales. Este ltimo grupo se reparte entre el
sndrome de Rokitansky-Kster-Hauser (2/3) y
otras ginatresias (Hauser, 1967).
MALFORMACIONES UTEROVAGINALES
La clasificacin de Buttram (1979) refrendada posteriormente por la AFS (1988) distingue
la clase I que cursa con amenorrea o criptomenorrea de las clases II a VI que pueden producir
infertilidad.
La clase I distingue 5 subgrupos (Fig. 1):
A. Ausencia de vagina con tero normal o anor-
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Figura 1. Clasificacin de las malformaciones uterovaginales: A. Ausencia de vagina. B. Ausencia de cuello uterino. C. Ausencia de
cuerpo uterino. D. Ausencia bilateral de trompas. E. Vagina ciega y ausencia de tero. AFS (1988).
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J.A. Vanrell
TABLA I
No parece ser un problema cromosmico, aunque algunos lo atribuyen a una herencia autosmica-dominante. Puede ser una mutacin gentica espordica o un agente teratgeno.
Clnica. Suele debutar con amenorrea primaria. Cuando hay endometrio funcionante cursa con
dolor cclico por el hematometra que distiende
la cavidad no comunicante.
Si hay asociacin con malformaciones renales
o esquelticas, stas pueden provocar una clnica especfica.
Diagnstico. La ausencia de vagina y a veces
un descenso del meato uretral en una mujer con
fenotipo femenino dan el diagnstico de presuncin. El de certeza lo da la laparoscopia que
permite observar la ausencia de tero. En su lugar
hay dos formaciones musculares que se continan con las trompas. Ovarios normales y funcionantes.
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TABLA II
Severa
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Estados intersexuales
J. Calaf
La existencia de dos sexos, masculino y femenino, slo tiene sentido en el contexto del proceso reproductivo. Por ello resulta esencial para la
capacidad reproductiva que el proceso de diferenciacin se desarrolle de forma adecuada. El
sexo social se establece a partir del sexo genital o
fenotpico, o sea las caractersticas del aparato
genital en el momento del nacimiento y que se
confirman durante el desarrollo puberal. Sobre
esta base algunas escuelas han establecido la existencia de un sexo psicolgico diferenciado, aunque existen evidencias de que las hormonas gonadales contribuyen desde la vida intrauterina al proceso de estructuracin cerebral
Tanto las manifestaciones fenotpicas como
sus consecuencias psicolgicas o sociales estn
determinadas por la secrecin hormonal de la
gnada, testculo u ovario, de cada individuo.
Por ello la diferenciacin gonadal es la primera
etapa morfolgica de un largo proceso que se
desarrolla, de forma escalonada y progresiva,
desde la vida intrauterina hasta la madurez sexual.
Desde el momento de la fecundacin, cada
embrin posee en su material gentico informacin para regular el proceso de diferenciacin,
que dotar al individuo de un tipo de gnada
determinado.
En menos del 1% de los casos pueden presentarse alteraciones en alguna de las etapas de diferenciacin, que comportan compromiso de la capacidad reproductiva y dificultades para la clasifi-
SEXO GENTICO
En el material gentico que se ha reunido de
ambos gametos, y que constituye su dotacin cromosmica, se encuentra ya la informacin necesaria para decidir el desarrollo de los testculos,
que dar lugar a un varn, o o en su defecto el
de los ovarios, que comportar el nacimiento de
una hembra. La informacin sobre las caractersticas sexuales del nuevo individuo est contenida en un par de cromosomas, que se denominan
cromosomas sexuales y que configuran el sexo
gentico.. La combinacin de dos cromosomas X
dan lugar a una hembra, mientras que la suma de
los cromosomas X e Y inducen al desarrollo de
un varn. Por ello, el sexo masculino se considera heterogamtico.
El mtodo ms informativo y asequible para
conocer el sexo gentico en la prctica clnica es
el cariotipo. Consiste en el estudio de los cromosomas de las clulas en divisin, previamente dete67
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Estados intersexuales
SEXO GONADAL
En la quinta semana de vida intrauterina una
zona del epitelio celmico se engrosa, y junto con
el mesnquima subyacente da lugar a la llamada
cresta gonadal. Las clulas germinales migran por
el mesenterio posterior y desde el saco alantoideo
van a colonizar la cresta gonadal
68
Si, de acuerdo con el sexo gentico, debe desarrollarse un testculo, la gnada pierde sus caractersticas de indiferente alrededor de la sptima
semana. Los cordones germinales primarios o
medulares se organizan de forma radial, y las
clulas germinales se diferencian a espermatogonios. Se constituyen los tubos seminferos con
las clulas de Sertoli y el mesnquima subyacente contribuye con las clulas de Leydig y la
estroma.
De no ocurrir as, las clulas germinales permanecen en apariencia inactivas en la gnada
morfolgicamente indiferenciada hasta la dcima semana. En este momento inician la primera divisin meitica y se constituyen en ovocitos. Las clulas del epitelio germinal ms externo, llamado secundario o cortical, les proporcionan una cubierta celular que constituyen las
clulas de la granulosa, y el mesnquima se diferencia en las clulas tecales y estroma, Alrededor de la semana 15 ya pueden identificarse folculos en el ovario y una produccin importante
de esteroides.
La diferenciacin testicular tiene lugar por interaccin entre las clulas germinales y los elementos
somticos de la gnada no diferenciada. Por ello,
resulta razonable pensar en la existencia de una
sustancia capaz de dirigir la diferenciacin gonadal hacia la morfologa de tipo testicular.
Hasta muy recientemente se ha credo que esta
funcin corresponda exclusivamente al antgeno
HY (aHY).
Esta opinin se empez a discutir tras el descubrimiento de una cepa de ratones que podan
presentar desarrollo testicular en ausencia de niveles detectables de aHY Page (1986) demostr que
un gen situado en la regin terminal del brazo
corto del Y era decisivo en el desarrollo testicular y se observaba translocado en los casos de
varones XX. Con ello se postulaba la existencia
del TDF o factor determinante del desarrollo testicular como oponente al antiguo concepto de
la regulacin exclusiva por el aHY. De la identificacin del cromosoma Y como depositario del
control del desarrollo testicular hemos llegado al
gen SRY localizado en la proximidad de la regin
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J. Calaf
SEXO SOMTICO
En la fase indiferente, el embrin posee estructuras a partir de las que puede desarrollar el aparato genital interno masculino o femenino. El conducto de Wolff constituye el resto de drenaje del
rin mesonfrico, Atraviesa todo el mesonefros,
y de l se desarrollarn el epiddimo, el conducto deferente y las vesculas seminales. El conducto
de Mller es la consecuencia de una invaginacin
del epitelio yuxtamesonfrico que acaba por unir
sus crestas y soldarse en forma de tubo. De l se
derivan las trompas, una en cada lado, y de su
fusin en Y griega, en la zona ms caudal, nace el
cuerpo uterino y zona superior de la vagina.
En presencia de un ovario o de una cintilla
gonadal, o en ausencia de todo vestigio gonadal,
se desarrolla siempre un aparato genital interno
de tipo femenino. Ello significa que existe una tendencia espontnea al desarrollo de las estructuras
paramesonfricas si la presencia de un testculo
no las inhibe, promoviendo al mismo tiempo el
desarrollo del conducto wolffiano.
El testculo controla la diferenciacin por medio
de dos elementos: el factor inhibidor mlleriano
(FIM) y la testosterona.
Adems de su capacidad de inhibir el desarrollo de los conductos de Muller el FIM interviene
tambin en la detencin de la meiosis en los oocitos y contribuye a la regulacin del descenso testicular.
Simultneamente, la testosterona segregada en
el testculo acta tambin en su propio lado, estimulando los conductos wolffianos hasta la formacin del aparato genital interno masculino.
SEXO FENOTPICO
El desarrollo del aparato genital externo parte,
por el contrario, de una situacin indiferente,
comn para ambos sexos, para dar lugar a una
morfologa de tipo masculino o femenino. El factor determinante es tambin en este caso la tes-
ESTADOS INTERSEXUALES
Existen situaciones patolgicas en las que el
aparato genital externo evoluciona tan slo de
forma parcial hacia una diferenciacin de tipo
masculino, hacindose difcil la atribucin de un
sexo social determinado. En el caso de individuos
genticamente XY y con testculos normales, la
situacin se debe a la incapacidad de hacer llegar
un estmulo andrognico adecuado hasta las
estructuras indiferenciadas. Hablamos en estos
casos de seudohermafroditismo masculino. Cuando, por el contrario, individuos con dotacin XX
y ovarios normales presentan una evolucin hacia
las estructuras masculinas debe suponerse la exposicin de un estmulo andrognico de origen no
gonadal, y los denominamos seudohermafroditismos femeninos. Si existe un desarrollo anormal de las gnadas con presencia simultnea de
tejido ovrico y testicular se consideran hermafroditismos verdaderos.
Hermafroditismo verdadero
Se denominan as los individuos con una apariencia genital y fenotpica intersexual que poseen simultneamente tejido testicular y ovrico.
Su frecuencia es difcil de estimar, ya que probablemente numerosos casos no son diagnosticados o publicados. En 1975, Van Niekerk estudi 302 casos, entre los que se encontraban 24
propios, y sta constituye la serie ms amplia de
la literatura.
La representacin de los tipos de tejido gonadal en cada lado es muy variable, pudiendo darse
todas las combinaciones posibles. Cuando en una
misma gnada coinciden tejido testicular y ovrico hablamos de ovotestes.
Las caractersticas fenotpicas y la evolucin
dependen directamente de la dotacin proporcional y localizacin de cada tipo de tejido gonadal.
El aparato genital externo est tanto ms mascu69
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Estados intersexuales
linizado cuanto mayor es la cantidad de tejido testicular y en consecuencia de testosterona circulante. El aparato genital interno y la posicin de
la gnada se corresponde tambin con las caractersticas del tejido gonadal ipsolateral, aunque
puede percibirse cierto grado de influencia contralateral.
La actitud teraputica debe basarse en el sexo
social del individuo en el momento del diagnstico y en las caractersticas del aparato genital. En
los individuos clasificados como varones es aconsejable extirpar las gnadas (el riesgo de malignizacin est alrededor del 5%), sustituirlas por
prtesis intraescrotales y establecer un tratamiento sustitutivo con testosterona.
En los casos con sexo social femenino se extirpan las gnadas o los fragmentos que produzcan
andrgenos. En los cases en los que los lmites
entre tejido gonadal y ovrico no sean claros se
extirpa la gnada completa. La intervencin se
acompaa de una correccin esttica del aparato
genital externo, que variar de acuerdo con el estado previo (reduccin del cltoris peneano, creacin de neovagina, etc.). Si no ha quedado tejido
ovrico residual se debe instaurar tratamiento sustitutivo con estrogestgenos.
Seudohermafroditismo femenino
En el seudohermafroditismo femenino, individuos gentica y gonadalmente femeninos (XX y
ovarios) presentan un fenotipo ambiguo con muestras claras de masculinizacin. Ello se debe a la
aparicin de un estmulo andrognico anmalo.
El grado de masculinizacin al nacimiento depende del momento en que se inicia la exposicin a
los andrgenes, su intensidad y su duracin; sin
embargo, hay que sealar que raramente se afecta el desarrollo de los genitales internos al producirse una cantidad de andrgenos insuficiente para
estimular las estructura wolffianas. Etiolgicamente debemos distinguir des grandes grupos, el
que comprende los sndromes con exceso de andrgenos de origen fetal y el que incluye las fuentes
maternas o exgenas de androgenizacin.
La causa ms frecuente de androgenizacin fetal
es la alteracin en la biosntesis de esteroides
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PROTOCOLO DIAGNSTICO
Ante unos genitales externos no diferenciados se debe estudiar en primer lugar el cariotpo.
Si es 46 XX, una determinacin de andrgenos
circulantes (especialmente 17(OH)-progesterona
y testosterona) nos permitir detectar o descartar
una forma de hiperplasia suprarrenal congnita.
En caso de ser estos parmetros normales se debe
buscar una causa de exposicin a los andrgenos
durante el embarazo, y si sta no existe debe sospecharse un hermafroditismo verdadero. La misma
sospecha se establecer en caso de hallar un mosaico, sobre todo si una de las lneas contiene un cromosoma Y.
Si se encuentra un cariotipo XY, el diagnstico diferencial se establece entre el hermafroditismo verdadero y las formas de seudohermafroditismo masculino. Si existen alteraciones en el vello
pubiano o axilar podremos pensar en las formas
parciales de seudohermafroditismo masculino, y
los niveles elevados de androstendiona sugieren
un dficit enzimtico en la biosntesis de testosterona; sin embargo, una vez llegados a este nivel,
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10-15% de mujeres se objetiva una respuesta folicular y hormonal insuficiente que obliga a la cancelacin del ciclo con el consiguiente impacto
negativo tanto desde el punto de vista psicolgico como econmico. A estas pacientes, conocidas
en la literatura anglosajona como low responders,
nos vamos a referir.
El concepto de baja respuesta no est claramente
definido y de hecho no hay criterios estrictos universalmente aceptados; no obstante, la mayora de
autores aceptan que tres o menos folculos suponen una respuesta insuficiente a una pauta de DFM.
Antiguamente se consideraba que sta baja respuesta deba ser objetivada en dos ciclos de estimulacin para etiquetar a la paciente como low
responder, sin embargo hoy da un solo ciclo de
estimulacin sin errores en la administracin de la
medicacin es ms que suficiente.
En primer lugar, conviene identificar aquellos
factores que previsiblemente nos van a informar
de una posible baja respuesta y posteriormente,
a la luz de la informacin de que se disponga, establecer una pauta de estimulacin a medida de
la paciente.
FACTORES PREDISPONENTES
A LA BAJA RESPUESTA
Edad cronolgica. Se sabe que la dotacin de
folculos primordiales se extingue con la edad y
adems la calidad ovocitaria disminuye a medida
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que la edad avanza y la disponibilidad de folculos se reduce. Trabajos pioneros realizando extensiones cromosmicas en ovocitos no fecundados,
demostraron que la incidencia de anomalas se
incrementaba con la edad, siendo significativamente ms frecuente a partir de los 35 aos(7).
Edad ovrica. Este es un concepto de gran
importancia en la actualidad y que se refiere a la
reserva folicular ovrica que tiene toda mujer y
que debe ser estudiada antes de proceder a una
estimulacin ovrica para un ciclo de FIV-TE. El
inters por el estudio de la reserva ovrica aparece como consecuencia de la descripcin del
denominado fallo ovrico oculto que se refiere a
una situacin no infrecuente en la clnica caracterizada por la presencia de ciclos espontneos y
regulares en mujeres jvenes que se acompaan
de la existencia de unos niveles sricos de FSH
anormalmente elevados en condiciones basales
(da 3 de ciclo)(8).
Para el estudio de la reserva folicular ovrica
y evaluacin de la capacidad de respuesta por parte
del ovario, disponemos de los siguientes mtodos:
a. Determinaciones basales. La medicin de los
niveles plasmticos de FSH(9, 10), estradiol(11) e
inhibina B(12) en el da 3 del ciclo han demostrado su utilidad e incluso en el caso de la FSH
se ha correlacionado sus niveles con el xito
de la FIV-TE.
b. Test dinmicos. Hay casos de pacientes con
las determinaciones basales anteriores normales en que se puede producir tambin una
mala respuesta a la estimulacin ovrica(13) y
para algunos autores slo la respuesta glandular a la estimulacin es eficaz para estudiar
la reserva del rgano endocrino en cuestin.
En este sentido, se han diseado tests de estimulacin algo ms complejos de realizar que
las determinaciones hormonales basales pero
que pueden aportar ms luz sobre la capacidad
de respuesta ovrica. Cabe destacar el test del
clomifeno(14), el EFFORT (Exogenous FSH
Ovarian Reserve Test)(15) y el test de HMG(16).
c. Determinaciones hormonales en fases precoces del ciclo FIV. En ocasiones y ha pesar de
haber realizado una adecuada evaluacin pre74
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F. Fbregues
los principios de la pauta larga y reduciendo sus dosis convencionales durante la estimulacin con gonadotrofinas, es posible obtener en pacientes con antecedentes de baja respuesta un mejor pico de estradiol, ms ovocitos y mayor nmero de embriones.
c. Suspender el anlogo tras conseguir la inhibicin hipofisaria(23).
d. Utilizar el anlogo en pauta corta. Si bien
todas las anteriores opciones teraputicas seran aplicables en casos en que el anlogo de
la GnRH se est administrando segn la denominada pauta larga (el objetivo es conseguir
la frenacin hipofisaria antes de iniciar la estimulacin con gonadotrofinas), muchos autores opinan que la pauta corta (iniciar el anlogo el da 1 del ciclo para anadir 2 o 3 das
despus las gonadotrofinas) aprovechara el
flare up inicial en la liberacin de gonadotrofinas y por consiguiente una mejor respuesta.
Modificaciones en el empleo de las gonadotrofinas:
a. Incrementar la dosis de gonadotrofinas. Varios
autores han sealado que ni el incremento inicial de la dosis de gonadotrofinas, ni doblando la dosis a mitad de la estimulacin son efectivas. La sobresaturacin de los receptores de
FSH en las clulas de la ganulosa puede llevar
a un proceso de down-regulation que insensibilice el folculo totalmente a una posterior
estimulacin y al mismo tiempo un exceso de
FSH puede condicionar una peor calidad de
los ovocitos y una menor tasa de embarazos(24).
b. Cambiar el tipo de gonadotrofina. Algunos trabajos recientes parecen apuntar mejores resultados con el empleo de FSHrecombinante en
las pacientes low responders(25, 26), no obstante estos resultados deben ser todava confirmados. Si bien es incuestionable el papel de la
LH en la foliculognesis ovrica, la utilizacin
de HMG no se ha mostrado superior a la FSH
urinaria en un programa general de FIV(27) y
por tanto no es de esperar un mejor resultado
con la HMG en las pacientes con antecedente de baja respuesta.
Utilizacin de antagonistas de la GnRH. La
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F. Fbregues
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CASO 1
Paciente de 20 aos remitida por presentar oligomenorrea, hirsutismo y acn moderado. En la
historia clnica destacan antecedentes familiares
previos de madre hirsuta y hermana con problemas de oligomenorreas y esterilidad; no presentaba ningn antecedente personal de inters. La
menarquia fue a los 12 aos y desde entonces presenta oligomenorrea. Nunca tuvo relaciones
sexuales. La exploracin clnica evidenci una
obesidad: talla 162 cm y peso de 74 kg es decir
hbito pcnico. Cifras de tensin arterial normal
120/60 mm Hg. La exploracin ginecolgica evidenci un desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios normales y genitales externos femeninos normales. El hirsutismo segn la puntuacin de la escala de Ferriman-Galwey, fue de 10
puntos con predominio facial, extremidades y
lnea alba. Dada la obesidad y la resistencia al
tacto bimanual, en especial en pacientes que no
hayan tenido relaciones, la informacin que nos
dio fue poco valorable.
Se solicitaron las siguientes pruebas complementarias: analtica general con glicemia e insulinemia, hormonal con gonadotrofinas, bloque
andrognico, SHBG y PRL, adems de una ecografa ginecolgica.
Resultados analtica
La glicemia, insulinemia y SHBG fueron normales.
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CASO 2
Paciente de 22 aos que consulta por hirsutismo. En los antecedentes familiares destaca hirsutismo en su madre. Antecedentes personales sin
inters, no alergias, ni hbitos txicos, sin ingestin de frmaco alguno. Ciclos menstruales normales de 28-30 das y duracin de 3-4 das, menarquia a los 13 aos. El hirsutismo coincidi con
la menarquia y desde entonces aument progresivamente. La exploracin fsica evidenci un peso
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F. Bar
normal de 50 kg y una talla de 160 cm, normotensin arterial de 120/60 mm Hg, y un hirsutismo marcado con una puntuacin en la escala de
Ferriman de 15, con presencia de vello en patillas,
cuello, mentn, areolas, lnea alba y en zona lumbar. Los genitales externos ofrecan una configuracin normal sin clitoromegalia. La exploracin ginecolgica fue normal, el tacto bimanual
fue normal.
Exploraciones complementarias
La ecografa ginecolgica vaginal evidenci un
tero de tamao normal (dimensiones 65 x 35 x
45 mm) endometrio en fase folicular y unos ovarios de tamao y forma normales.
La analtica general fue normal con una glicemia e insulinemia normales. El estudio hormonal
en fase folicular precoz mostraba los siguientes
datos: LH,7,5 UI/L; FSH, 7,7 UI/L; androstendiona, 14,8 nmol/L (2,1-6,4); SDHEA, 12,8 mol/L
(3-11,5);17-OHP> 24,2 nmol/L (0,48-2,6); 11DOC de 14,2 g/L (<8 g/L); testosterona, 5,4
nmol/L (0,7-3,3); 17-betaestradiol, 0,09 nmol/L,
cortisol, 41 nmol/L (138-800).
En un segundo tiempo se realiz una prueba de
estimulacin con ACTH, previa supresin de 1
mg de dexametasona 12 horas antes:
17-OHP (nmol/L) basal de 3; a los 30 minutos de 174 y a los 60 minutos de 124.
Cortisol (nmol/L) basal de 41, a los 30 minutos 388 y a los 60 minutos de 412.
Comentario
En el diagnstico diferencial de hirsutismo
hemos de llegar a dos entidades muy frecuentes
por exclusin: el SOPQ, que en este caso queda
descartado por la normalidad menstrual y por el
estudio hormonal, y el hirsutismo idioptico, al
que nos conducira la normalidad del estudio bioqumico. Hay que descartar un sndrome de Cushing y los tumores productores de andrgenos,
suprarrenales u ovricos. Los tumores suelen ser
ms explosivos, con presencia de virilizacin franca. Por ltimo, hemos de descartar la hiperplasia
suprarrenal congnita (HSC) en sus formas parciales, tanto por los dficit de 21-hidroxilasa
(95%) como de los 11- betahidroxilasa. Las gonadotrofinas se encuentran dentro de la normalidad
y el 17-beta-estradiol bajo es compatible con la
fase folicular precoz. El valor bajo de cortisol,
descarta el sndrome de Cushing. Los valores altos
de androstendiona y testosterona no aclaran nada
dado su origen mixto, tanto suprarrenal como ovrico. El valor elevado de la 17-OHP es sugestivo
de hiperplasia suprarrenal congnita forma parcial, quedando por saber cul es la enzima deficitaria. Por ello solicitamos la 11-DOC, para discriminar al encontrar un valor elevado, como ocurre en los dficit de 11-betahidroxilasa, enzima
que cataliza el paso a cortisol. De este modo se
orient el cuadro de una forma parcial de hiperplasia suprarrenal congnita por dficit de 11betahidroxilasa.
Tratamiento
En el caso de la HSC el tratamiento ser basado en glucocorticoides para frenar la secrecin de
ACTH. En estos casos puede administrarse dexametasona en monodosis a dosis bajas (0,25-0,50
mg). Pero todo ello, no es infrecuente que persista el hirsutismo, a pesar de la mejora clnica
y bioqumica. En estos casos puede iniciarse acetato de ciproterona a dosis de 25-50 mg da del 5
al 14 da, asociado a un contraceptivo oral dado
su alto potencial teratognico. La asociacin de
anticonceptivos en ocasiones permite reducir las
dosis de glucocorticoides. Estudios recientes apuntan hacia la posibilidad de tratar directamente con
antiandrgenos y anticonceptivos, siempre y cuando el dficit de glucocorticoides no exija tratamiento sustitutivo. Esta opcin sera vlida si el
dficit fuera muy parcial.
Otros frmacos: espironolactona, inhibidor
selectivo de la testosterona y la dihidrotestosterona (DHT), menos potente que el acetato de ciproterona, dosis de 50-200 mg/da; es til en las
pacientes que son hipertensas o en las que estn
contraindicados los anticonceptivos, aunque por
su potencial teratgeno se aconseja asociarse a
ellos. La flutamida inhibe de forma selectiva la
unin de la DHT y la T al receptor, dosis habitual
de 250 mg/8-12 horas.
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I. Hernndez de la Calle
DIFERENCIACIN SEXUAL
La constitucin gentica de los cromosomas
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Estados intersexuales
DIFERENCIACIN DE GENITALES
INTERNOS
Los genitales internos en el perodo indiferenciado estn formados por dos pares de conductos:
conductos de Wolff y conductos de Mller. El
desarrollo de los conductos de Wolff, bajo la
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influencia hormonal de la testosterona y del factor de inhibicin mlleriano (MIF), da origen a las
estructuras masculinas, mientras que el desarrollo de los conductos de Mller da origen a los genitales internos femeninos: trompas-tero y parte
superior de la vagina. Estos conductos de Mller,
aparecen a las seis semanas de gestacin y proceden de una invaginacin del epitelio celmico,
entre el mesonefros y el esbozo gonadal. La diferenciacin del sistema mlleriano no necesita de
la presencia de actividad hormonal estrognica,
pero algunos trabajos(11) han sealado la posibilidad de que los estrgenos pudieran tener una
accin trfica sobre las estructuras mllerianas.
DIFERENCIACIN DE GENITALES
EXTERNOS
En el estadio bipotencial los genitales externos
estn configurados por: tubrculo genital - seno
urogenital - repliegues labio-escrotales. En el sexo
femenino el tubrculo genital origina el cltoris,
el seno urogenital da lugar a la parte inferior de la
vagina, labios menores y uretra, y de los repliegues labio-escrotales se forman los labios mayores.
En ausencia de testiculo productor de testosterona, los genitales externos se diferencian en femeninos, pero, al igual que los genitales internos, para
que esta diferenciacin sea correcta es necesaria
la expresin del SF1 como regulador de la actividad de la P450AROM, capaz de metabolizar los
precursores andrognicos producidos por la suprarrenal fetal. La falta o disminucin de la actividad
de esta enzima produce virilizacin en los fetos
femeninos(12). Tampoco a este nivel se ha concedido importancia a la accin estrognica, pero tambin se ha sugerido(13) su influencia en la feminizacin del seno urogenital, y por tanto en el desarrollo de la vagina. Para que la accin del estradiol sea eficaz, es necesaria la presencia de receptores especficos en los tejidos diana. Estos receptores pertenecen al grupo de los receptores nucleares activadores de la transcripcin, cuyo gen est
localizado en el cromosoma 6. Las mutaciones o
alteraciones de dichos receptores son responsa-
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I. Hernndez de la Calle
Dficit de 17 esteroide-deshidrogenasa.
Testculos resistentes a las gonadotrofinas.
Dficit de hormona antimulleriana.
La clasificacin de los individuos con alteraciones sexuales se hace considerando el tejido
gonadal. As la presencia de tejido ovrico y testicular se califica de hermafroditismo verdadero.
El trmino pseudohermafroditismo se aplica a
aquellos individuos cuyos genitales y fenotipo no
concuerdan con el tejido gonadal.
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INTRODUCCIN
En la mujer, el hiperandrogenismo constituye
un problema importante no tan solo por su vertiente mdica, en la que la posible existencia de
una tumoracin secretante obliga a extremar las
medidas diagnsticas, sino tambin por su vertiente social, ms importante en la mayora de las
ocasiones, por los cambios provocados por el exceso de andrgenos. As, en nuestro ambiente, el hirsutismo es un motivo frecuente de las consultas
de endocrinologi ginecolgica, frecuentemente
acompaado por el acn que en conjunto, en
muchas ocasiones provocan en la mujer, un estado de inseguridad por el miedo al rechazo social.
Otros aspectos del hiperandrogenismo merecen
ser comentados ya que precisamente hacen variar
los esquemas teraputicos. En efecto, en la mujer
joven, con frecuencia el hiperandrogenismo traduce la presencia de un sndrome de ovarios poliqusticos que se acompaa de anovulacin. Por
otra parte, hoy sabemos que, en la postmenopausia, el hiperandrogenismo es un factor de riesgo
importante par el adenocarcinoma de ovario.
En este captulo, enfocaremos el tratamiento
mdico del hirandrogenismo, considerando efectuado ya el proceso diagnstico de base y descartada la presencia de una tumoracin secretante.
PUNTOS INDISCUTIDOS
Ante una consulta por hiperandrogenismo,
PUNTOS CONTROVERTIDOS
Generalmente, los niveles hormonales en sangre no predicen el grado de respuesta a una
terapia determinada
La eficacia del tratamiento es, en general, transitoria y por ello, se plantean problemas sobre
la posible duracin del mismo
A pesar de constituir un porcentaje bajo, no
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DISCUSIN
El tratamiento del hiperandrogenismo en la
mujer pretende, como objetivo, evitar los problemas derivados del exceso de andrgenos, en
particular:
Tratamiento de los efectos dermatolgicos
andrognicos y sus complicaciones psicolgicas aadidas
Reducir el riesgo de adenocarcinoma de endometrio, al suprimir una de las fuentes de exceso de estrgenos, cual es la conversin perifrica de andrgenos
Reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular causado por el exceso de andrgenos
Desde una perspectiva terica, existen tres vas
principales de abordaje:
a) Tratar la causa etiolgica, que como demuestra la fisiopatologa de estos transtornos casi
nunca es posible, exceptuando la correccin
de la obesidad (muy importante) como factor
causal.
b) Tratamiento farmacolgico dirigido a frenar
el exceso de sntesis de andrgenos y en este
contexto se incluyen los frmacos siguientes:
Anticonceptivos orales
con gestgenos antiandrognicos
con gestgenos no antiandrognicos
Dexametasona
GnRH anlogos
Espironolactona
c) Bloquear el receptor perifrico de andrgenos,
especialmente en los casos de hirsutisnmo idioptico, en el que no se demuestra un exceso de
produccin andrognica:
Gestgenos antiandrognicos
Espironolactona
Flutamida: el nico antiandrgeno puro, sin
accin hormonal
Adems, deben anotarse aqu los diversos tratamientos dermatolgicos destinados al tratamiento
del acn que se escapan del mbito de esta revi88
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A. Cabero
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la administracin de dexametasona puede regular el ciclo en casi la cuarta parte de las mujeres
con hiperandrogenismo de origen ovrico que
presentan oligomenorrea.
Efectos secundarios: Como es habitual, deben
evitarse las dosis excesivas que puedan provovar una inhibicin grave del eje hipfisis-suprarrenal, ya que a estas dosis es difcil que se presenten las complicaciones tpicas de los corticoides. Atencin especial debe prestarse al control
de los glcidos, especialmente en las pacientes
obesas en las que la prevalencia de la resistencia
a la insulina es alta.
Anlogos de la GnRH: Los anlogos de la
Gnrh tienen la propiedad de inhibir la actividad
ovrica ya que inhiben la secrecin de gonadotrofinas a nivel hipofisario. Por ello, inducen un
estado de menopausia con un hipoestrogenismo
muy marcado, aunque con niveles inhibidos de las
gonadotrofinas. Por dicho motivo se han utilizado en el tratamiento del hiperandrogenismo no
tumoral de origen ovrico, con buenos resultados.
Sin embargo, no pueden utilizarse en los hiperandrogenismos de causa suprarrenal, por razones
obvias.
Uno de los inconvenientes de estos preparados
es el hipoestrogenismo marcado que provocan, lo
que no les hace apropiados para el uso prolongado. Sin embargo, se han desarrollado esquemas
de terapia add-back, en las que se utilizan conjuntamente con anticonceptivos de perfil no andrognico. A diferenciaq de lo que puede ocurrir en
los tratamientos de endometriosis miomatosis,
la asociacin del estrgeno no interfiere con el tratamiento de base y permite alargar el tiempo de
administracin. Sus resultados clnicos todava se
hallan en fase preliminar debido a la baja experienia acumulada.
Espironolactona: La espironolactona es un
derivado de la aldosterona y anlogo de la 5a-dihidrotestosterona, de potente accin diurtica,que
acta como antagonista de la aldosterona y que ha
demostrado una accin antiandrognica por competencia a nivel del receptor andrognico. Tam90
bin acta por inhibicin de la 17-hidroxilasa, disminuyendo la sntesis de andrgenos. Muy apropiada para su utilizacin en pacientes obesas que
pueden presentar hipertensin y resistencia a la
insulina, aparte de su hiperandrogenismo. Las dosis
efectivas son 100-200 mg/d y a las dosis ms altas
puede interferir con la secrecin de gonadotrofinas y provocar alteraciones menstruales. Debe asociarse a un anticonceptivo e pacientes en edad frtil y que deseen contracepcin.
c) Frmacos de accin perifrica. Se incluyen
aqu aquellos frmacos que no presentan actividad hormonal y que, por tanto, actan como antiandrgenos puros, evitando su accin a nivel del
receptor. En la prctica disponemos de la flutamida.
Flutamida: Es un preparado no hormonal (trifluorometilisobutiranilide) que se ha utilizado
ampliamente, a dosi altas, en el tratamiento del
cncer avanzado de prstata. En los ltimos aos
han aparecido diversos trabajos sobre su utilizacin a dosis bajas y con buenos resultados, en el
tratamiento del hirsutismo hiperandrognico. Acta
bloqueando el receptor andrognico e impide, por
tanto, su unin con el andrgeno. A nivel perifrico provoca una elevacin de los niveles de testosterona y de LH. En los estudios clnicos se ha
comprobado su efecto en el tratamiento del hirsutismo, sin demostrarse cambios a nivel de los
andrgenos plasmticos.
Cabe remarcar aqu los efectos secundarios
hepticos, que han sido comunicados cuando se
utilizan las dosis ms elevadas, de 750 mg/d hasta
1 g/d. Se han publicado casos de hepatitis fulminantes al usar estas dosis. En total, se ha estimado un 1% de hepatotoxicidad, con recuperacin
total en la mayora de los pacientes, al suspender
la medicacin. Sin embargo, este nivel de afectacin heptica no se ha comprobado cuando se
utilizan las dosis ms bajas (entre 250-375 mg/d)
que se utilizan para el tratamiento del hirsutismo.
Como es de suponer, este frmaco no es de primera eleccin para el tratamiento del hiperandrogenismo.
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A. Cabero
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Endometriosis
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Fisiopatologa de la endometriosis
J.M. Gris
INTRODUCCIN
El diagnstico de la endometriosis, a menudo
es tardo en mujeres que presentan sntomas como
dolor plvico, dispareunia, dismenorrea y esterilidad.
Cuando se establece un diagnstico laparoscpico de endometriosis, frecuentemente nos sorprendemos de la escasa correlacin entre la intensidad de los sntomas y la extensin de la enfermedad.
Hasta la fecha se han postulado 11 teoras acerca de la histopatognesis y origen de la endometriosis, casi un siglo se ha tardado en formularlas,
y la verdad es que ninguna de ellas ha ganado la
aceptacin completa. La consecuencia es simple, la etiologa y la patogenia de esta enfermedad
permanecen sin descubrir. En 1921, Sampson inici con la hiptesis de la metaplasia celmica(1)
y posteriormente, unos aos ms tarde (1927), l
mismo lanz la ms aceptada hasta ahora: la regurgitacin de fragmentos endometriales a travs de
las trompas de Falopio(2). Waldeyer sugiri que la
endometriosis provena del epitelio germinal del
ovario(3), Russell que poda ser del tejido de
Mller(4), Pick pens que provena de restos celulares del conducto de Wolf.
Bsicamente todas estas teoras se pueden dividir en dos categoras:
Por trasplante o diseminacin de fragmentos o
clulas endometriales.
Por metaplasia.
TEORA DE LA IMPLANTACIN
Este mecanismo, descrito por Sampsom(1,6),
se refiere al paso retrgrado de tejido endometrial
a travs de las trompas durante la menstruacin y
su depsito en los rganos abdominoplvicos. En
trminos generales se acepta el hecho de que exista paso retrgrado del lquido menstrual a travs
de las trompas de Falopio. Adems, se ha documentado la presencia de clulas endometriales en
la luz tubrica(7, 8). Sin embargo, aunque la menstruacin retrgrada es prcticamente universal,
slo un 2-5% de las mujeres sanas y un 25% de
aqullas con historia de infertilidad desarrollan
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Fisiopatologa de la endometriosis
dicha enfermedad. Una evidencia epidemiolgica aclara en parte esta pregunta, y es la apreciacin de un mayor ndice de endometriosis en
pacientes con menstruaciones prolongadas, abundantes, frecuentes y dolorosas, y en aqullas con
obstrucciones en el tracto de salida del lquido
menstrual(9). Del mismo modo existe una tendencia a la regresin durante la amenorrea, el embarazo y la menopausia(9).
Un aspecto seriamente cuestionado de esta teora es la capacidad de implantacin del lquido
menstrual en otros rganos. Novak y Telinde(10)
sugieren que el lquido menstrual despus de pasar
a la cavidad peritoneal es inmediatamente atacado por enzimas proteolticas, restndole su capacidad implantatoria, pero esto tambin ha sido
debatido por varios autores que han encontrado
clulas endometriales vivas despus de prolongados perodos de tiempo(7-11), que incluso han crecido en cultivo(12).
Otros estudios cuestionan la capacidad de
implantacin de las clulas endometriales descamadas. Se han implantado clulas del descamado
endometrial provenientes de humanos y monos en
la cavidad peritoneal de monos, as como fstulas
desde la cavidad endometrial a la peritoneal, practicando laparotoma a los dos meses en busca de
implantes endometrisicos, sin resultado(13). Scott
y cols. repitieron el estudio y s encontraron focos
extensos de endometriosis en la laparotoma realizada a los dos aos y medio(14). Tambin se ha
intentado implantar estas clulas en la cmara anterior del ojo de monos, desintegrndose al cabo de
30-60 minutos, con lo que cuestionan la capacidad de implantacin del endometrio una vez
ms(15); sin embargo, hay que tener en cuenta que
precisamente la cmara anterior del ojo no es una
localizacin de metstasis endometrisicas.
En contraposicin, numerosos estudios han
observado la implantacin del lquido menstrual
en su salida por la vagina fistulizada hacia la cavidad peritoneal, comprobando la presencia de adherencias y de endometriosis en la cavidad peritoneal al cabo de algunos meses en monos(16). Con
esto se argumenta que este tejido s es viable y con
capacidad de crecimiento e implantacin. Asi96
mismo estos autores excluyen la probable metaplasia y la extensin directa ya que encontraron
las clulas endometriales en el trayecto de la fstula creada. En 1958 Ridley y Edwards(17) recolectaron, por medio de un condn colocado en el
canal endometrial, el lquido menstrual de ocho
mujeres y lo inyectaron en el tejido subcutneo
del abdomen; a los 90-180 das en el curso de la
laparotoma practicaron un estudio histopatolgico de la zona de inyeccin. En una mujer se encontraron glndulas y estroma endometriales. En otra
serie de siete pacientes una desarroll la endometriosis. En otra serie, 2 de 15 pacientes desarrollaron endometriosis despus de la inyeccin
del tejido endometrial.
Por todo lo anterior se puede concluir que el
tejido endometrial s tiene capacidad de implantacin, supervivencia y crecimiento fuera de su
localizacin habitual.
La distribucin anatmica de la endometriosis
tambin sustenta esta hiptesis; por ejemplo, es
raro encontrar implantes endometrisicos en la
parte anterior de la pelvis en pacientes con tero
en retroflexin. Donde comnmente se encuentran es en ovarios, fondos de saco posterior y ligamentos uterosacros, siguiendo probablemente la
va de los ligamentos anchos y cara posterior del
tero.
La localizacin ms frecuente de la endometriosis es en el peritoneo plvico prximo a los
pabellones tubricos, en el fondo de saco de Douglas, ligamentos utero-sacros. Los sntomas que
producen estos implantes peritoneales oscilan entre
la dismenorrea y el dolor plvico crnico y la dispareunia.
Los implantes endometrisicos tienen diversas
apariencias: el clsico implante nodular rojo de
aspecto vesicular (caracterizado por neovascularizacin), implantes papulares blanquecinos, amarillentos o sin pigmentacin, ojales. Existen pocos
estudios que correlacionen la apariencia de los
implantes con la respuesta al tratamiento del dolor.
Sin embargo, muchos autores creen que la profundidad del infiltrado de la lesin es la que determina la intensidad de los sntomas. Se sabe que el
endometrio ectpico es capaz de segregar prosta-
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J.M. Gris
TABLA I
glandinas, y que los implantes ectpicos estn relacionados con macrfagos. Ambos, las prostaglandinas y los mediadores de la inflamacin
segregados por los macrfagos (factores de crecimiento, el factor de necrosis tumotal e interleucinas) pueden mediar la inflamacin local, el dao
tisular y la fibrosis, resultando el sntoma dolor
plvico. En la endometriosis avanzada el dolor
se produce por rezumado crnico de los implantes, por cicatrizacin y retracccin del peritoneo
adyacente a los implantes, por invasin obstructiva o no de estructuras vecinas como el intestino
y el tracto urinario.
La asociacin entre endometriosis y esterilidad
hace muchos aos que se conoce. Se estima que
entre un 25 y un 50% de las mujeres estriles tienen endometriosis, y entre un 30 y un 50% de las
mujeres con endometriosis son estriles.
En la tabla I se enumeran los posibles mecanismos que intervienen en la esterilidad asociada a la endometriosis.
de los folculos luteinizados, hacia el fluido peritoneal, previenen la implantacin de las clulas
endometriales, y sus bajas concentraciones la facilitan(18). Esta posibilidad se apoya en la prevalencia de endometriosis en aquellas pacientes con
LUF y bajas concentraciones de estradiol y progesterona(19-21). Sin embargo, esto ha sido muy
cuestionado por el amplio margen en la incidencia de LUF en pacientes con endometriosis, que
puede ir desde el 13 al 79%(19, 21-23), teniendo en
cuenta el tambin amplio margen de la incidencia
de la endometriosis (de 1 a 50%), por la semejanza
de casos de LUF en pacientes con y sin endometriosis hallada por Kerin y cols.(24) y tambin por
un trabajo en el cual se indujo experimentalmente endometriosis en primates, producindose el
LUF. Con lo anterior tambin puede pensarse que
sea la endometriosis la causante del LUF y no lo
contrario, y que el LUF no juega un papel importante en la etiologa de la endometriosis.
FACTORES GENTICOS
La posibilidad de que exista una tendencia familiar fue sugerida inicialmente por Goodall(25). Simpson estudi grupos familiares, encontrando casos
de madres, hermanas e hijas con endometriosis(25),
con una incidencia hasta del 7%. Varios estudios
siguieron a ste, con hallazgos similares(26-29), pero
pocos se han dedicado realmente al estudio gentico de estas pacientes. Se han postulado dos posibles etiologas genticas:
1. Herencia multifactorial o polignica.
2. Una sola mutacin en el gen autosmico dominante o autosmico recesivo.
Otros autores se han dedicado a estudiar los
diferentes tipos de antgeno HLA, ya que se ha
visto cierta asociacin con los mismos, y la incidencia de la endometriosis, pero no se han encontrado datos exactos sobre cul tipo sera el directamente implicado.
Los mecanismos por los cuales existe esta predisposicin hereditaria no se han dilucidado en
detalle, pero los ms recientes estudios sugieren
que el sistema inmunolgico sea el posible implicado.
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Fisiopatologa de la endometriosis
DESARROLLO Y MANTENIMIENTO
Aparentemente el crecimiento de los implantes y su mantenimiento dependen de las hormonas esteroideas, en principio del estradiol(30). Esto
se sospecha por la inexistencia de endometriosis
en prepberes, su baja incidencia en la posmenopausia, la regresin en la misma etapa y el
hallazgo de receptores de estradiol en el tejido
endometrisico(31).
Los estudios a este respecto se han practicado
en monos, en los que se implantaron tejidos endometriales y posteriormente se les aplic estradiol,
progesterona, las dos o nada, con el siguiente estudio histolgico de los mismos; todos los resultados indican que el estradiol es el principalmente
implicado tanto en el mantenimiento como en el
crecimiento y la progesterona tambin es til en
su sostenimiento, probablemente debido a su conversin perifrica(30).
La diversidad de caractersticas morfolgicas
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J.M. Gris
11. Cron RS, Grey G. The viability of the cast-off menstrual endometrium. Am J Obstet Gynecol 1927;13:
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BIBLIOGRAFA
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INTRODUCCIN
No es fcil exponer el tratamiento de una enfermedad de la cual, aunque fue descrita hace ms
de 125 aos por Rokitansky, desconocemos an
su histognesis y biologa exactas, que presenta
una gran discordancia entre la extensin de las
lesiones y la intensidad de los sntomas tales como
el dolor, y cuya relacin con la fertilidad de la
mujer resulta desconcertante. Sin duda la extirpacin quirrgica de las vsceras afectas o la castracin constituyen el tratamiento idneo de la
endometriosis. Pero no existe un tratamiento ideal
ni mdico ni quirrgico cuando hay que preservar
la fertilidad de la mujer; prueba de ello son la
diversidad de modalidades teraputicas ensayadas
para su tratamiento.
Por otra parte, existen varias razones que dificultan la comparacin de los diferentes tratamientos empleados: a) no existe una clasificacin
de la endometriosis universalmente aceptada a
pesar de las mltiples que se han propuesto; b)
la mayora de los estudios son retrospectivos, con
todos los errores que ello comporta; c) la introduccin sucesiva de nuevos medicamentos en el
arsenal teraputico obliga a comparar pocas diferentes aun para un mismo centro, y d) el ndice de
embarazos obtenidos, que en definitiva es lo
importante en esterilidad, depende de diferentes
factores como el grado de extensin de la enfermedad, la edad de la mujer y la duracin de su
esterilidad, los antecedentes de ciruga previa por
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mientos a largo plazo puede ser til el tratamiento con anticonceptivos orales o el empleo de la
add-back therapy en la que un anlogo de la
GnRH se asocia al tratamiento estro-progestgenico sustitutivo o a tibolona.
TRATAMIENTO DE LA ESTERILIDAD
Para el tratamiento mdico de la esterilidad asociada a la endometriosis se han empleado los gestgenos, los estroprogestgenos, el danazol y los
anlogos de la GnRH. Pero en estudios randomizados con placebo ninguno de ellos ha demostrado ser realmente til en el sentido de mejorar
la tasa de embarazos. Y es que existen evidentes
limitaciones de la teraputica medicamentosa en
el tratamiento de la esterilidad asociada a la endometriosis.
Histricamente, la endometriosis se ha considerado un proceso endocrinolgico, ya que, tal
como se ha expuesto antes, su crecimiento y
expansin pueden interferirse mediante la manipulacin hormonal, especialmente con la induccin de un hipoestronismo. Pero la endometriosis
no es en realidad una enfermedad endocrinolgica en sentido estricto y mucho menos nica,
ya que no puede inducirse ni mucho menos curarse mediante hormonas y su etiopatogenia es seguramente multifactorial. Es ms, esta concepcin
errnea de la endometriosis como un proceso esencialmente hormonodependiente puede haber contribuido a la falta de progreso en nuestros conocimientos sobre la fisiopatologa y el tratamiento de la enfermedad al no primarse las investigaciones en otros aspectos ms esenciales del problema y ser las nuevas teraputicas tan slo la
aplicacin del ltimo preparado hormonal introducido en la farmacopea.
Lo nico que pueden conseguir los tratamientos medicamentosos de la endometriosis es frenar
de manera transitoria la progresin de la enfermedad, pero estudios recientes comparativos con
grupos placebo de control y de metaanlisis
demuestran que: a) ningn frmaco es superior a
otro en cuanto a la eficacia sobre el control de los
sntomas, la reduccin de la extensin de los
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TRATAMIENTO COMBINADO
MDICO-QUIRRGICO
El tratamiento farmacolgico se puede asociar
al quirrgico, pero la administracin de gestagnos o estroprogestgenos est contraindicada antes
de la ciruga, ya que puede favorecer la rotura de
endometriomas de forma similar a como se observa en ocasiones durante el embarazo, aumenta la
vascularizacin y la hemorragia en el acto quirrgico, se enmascaran los bordes de los implantes endometrisicos y aumenta el riesgo de tromboembolismo.
S es posible utilizar el danazol o los anlo-
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J. Balasch
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INTRODUCCIN
No existe un tratamiento ideal, ni mdico ni
quirrgico, de la endometriosis si se quiere mantener la funcin reproductora.
El tratamiento quirrgico conservador consiste en resecar los endometriomas ovricos, eliminar el mayor nmero posible de focos de endometriosis, seccionar las adherencias tubo-ovricas
y peritoneales que comprometan la funcin reproductora, y dejar la cavidad peritoneal y sus aledaos libres de enfermedad.
El tratamiento radical es la extirpacin de todo
el aparato genital cuando la enfermedad no ha
podido ser controlada con tratamiento mdico o
quirrgico conservador.
La fecundacin in vitro puede mantener la funcin reproductora aunque la ciruga haya obligado a extirpar las trompas y parte de los ovarios o
cuando la adhesilisis haya fracasado en su intento de mantener la funcin tubrica. En estos casos
es necesario practicar una ciruga que preserve
al mximo el tejido ovrico sano si queremos obtener respuestas aceptables a la estimulacin folicular mltiple, en caso contrario estaremos abocados a la donacin de ovocitos o a la adopcin
prenatal.
VA DE ACCESO
La ciruga conservadora de la endometriosis
tiene en la laparoscopia su va de acceso ms
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rato genital, salvo algn foco aislado de endometriosis, es normal si no tiene algias plvicas podemos tomar una conducta expectante, sobre todo si
las imgenes endometrisicas parecen regresivas,
Marcoux (1997) concluye que la tasa de embarazos tras laparoscopia diagnstica en endometriosis mnimas y leves es significativamente
menor que tras laparoscopia quirrgica. Nosotros
siempre hemos credo que en una paciente estril a la que le practicamos una laparoscopia diagnstica y encontramos endometriosis tipo I o II no
debemos retirar el laparoscopio sin destruir la
endometriosis.
En los dems estadios se debe proceder a una
laparoscopia quirrgica con o sin tratamiento
mdico preoperatorio. La gravedad de las lesiones residuales post quirrgicas podrn obligar a
prescribir tratamiento mdico an a costa de
demorar por unos meses la posibilidad de una
gestacin.
La ausencia de gestacin hace aconsejable, al
ao de finalizar el tratamiento, pasar a tcnicas de
reproduccin asistida.
En mujeres sin deseo gestacional actual
o futuro
El diagnstico puede hacerse por algias plvicas crnicas, masa anexial sugestiva de endometriosis o en mujeres asintomticas con ocasin de
una laparoscopia por otro motivo (p. ej., oclusin
tubrica).
Si se trata de una forma mnima o leve y la
mujer est asintomtica puede seguirse una conducta expectante o destruir los focos de endometriosis visibles en la misma laparoscopia diagnstica. En las formas moderadas y severas es
aconsejable tratamiento quirrgico ms o menos
radical dependiendo de la edad, de la sintomatologa y de las lesiones endometrisicas: desde una
histerectoma total con doble anexectoma a una
anexectoma unilateral.
Hay que tener en cuenta que si se conserva un
ovario, las recurrencias de las algias plvicas llegan al 62% y las reintervenciones al 31%, frente
al 10% y al 3,7% si la ciruga extirpa ambos ovarios (Namnoum,1995).
106
TCNICA QUIRRGICA
Y RESULTADOS
Los resultados de la laparoscopia quirrgica
dependen poco de las tcnicas empleadas y, en
cambio, mucho de la experiencia del cirujano y
de la correcta seleccin de los casos (Tulandi,
1995).
Del endometrioma
Hay ya evidencia cientfica que la ciruga es el
nico tratamiento eficaz de los endometriomas
ovricos superiores a 3 cm y que la va de abordaje es la laparoscopia ya que el ndice de gestaciones y de recidivas es similar a la laparotoma,
y en cambio la prdida hemtica, la estancia hospitalaria, las complicaciones quirrgicas, la convalecencia, la analgesia postoperatoria y el gasto
sanitario es significativamente menor (Bateman,
1994; Hidlebaugh, 1997; Adamson, 1993); Tambin hay evidencia cientfica que la simple puncin-aspiracin de los endometriomas tiene un
50% de recidivas (Hasson, 1990; Vercellini, 1991).
El tratamiento debe consistir en la exresis de
la cpsula (Canis, 1992; Nezhat, 1988) o en vaporizacin con lser (Donnez, 1996) u otro sistema
de coagulacin.
No hay evidencia cientfica de cul de las dos
tcnicas es mejor. Donnez (1996) entre 814 casos
de grandes endometriomas a los que les practic
puncin-evacuacin del endometrioma, administracin de aGnRH 3 meses, seguido de vaporizacin de la cpsula con lser de CO2 obtuvo al
primer ao de tratamiento 51% de embarazos y
8% de recidivas. Baretta (1998) compara en un
trabajo prospectivo y randomizado 64 casos de
endometriomas operados por ambas tcnicas, sin
agonistas de la GnRH previos y obtiene ms embarazos con la cistectoma que con la vaporizacin.
Sutlon con lser de CO2 obtiene un 45% de embarazos sobre 165 casos.
Nosotros en 87 casos hemos practicado en 44
casos vaporizacin con lser de CO2 y en 36 casos
decapsulacin sin anlogos previos. En 7 casos
practicamos ooforectoma.
A los 12 meses entre 24 mujeres con deseo
gensico quedaron gestantes 11 (45,8%) sin que
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J.A. Vanrell
si tambin se halla afectado. La sutura de la vagina y del recto por va laparoscpica es muy difcil. La reseccin de una porcin de recto obliga
a una anastomosis trmino-terminal con sutura
mecnica que realiza el cirujano digestivo por laparoscopia, lo que obliga a realizar esta difcil ciruga laparoscpica a un equipo multidisciplinar.
PREVENCIN DE ADHERENCIAS:
SUTURA DEL OVARIO?
Esta duda ha surgido a raz de las dificultades
de la sutura endoscpica del ovario tras la reseccin o vaporizacin de los endometriomas. Con
la ciruga a cielo abierto nadie dudaba de la conveniencia de suturar el ovario tras la ciruga para
evitar adherencias, sutura que se efectuaba con
tcnica microquirrgica. La sutura ovrica englobando gran masa de tejido favorece la isquemia y
la formacin de adherencias. Hay autores que no
encuentran diferencias entre suturar o no el ovario tras la ciruga ovrica cuando se efecta por
endoscopia (Adamson,1996) pero no hay estudios
prospectivos, bien elaborados, que justifiquen o
no la conveniencia de la sutura de la brecha ovrica.
La ciruga de la endometriosis provoca adherencias independientemente de la sutura o no del
ovario. Estas adherencias estn en relacin con la
severidad del cuadro y con la habilidad del cirujano de conseguir una mnima hemorragia y una
hemostasia meticulosa. Pero es conveniente prevenir las adherencias recubriendo las zonas desperitonizadas con lminas antiadherentes de celulosa que se reabsorben (Interceed) y afrontar los
bordes de las zonas cruentas del ovario con cola
de fibrina.
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TABLA I
Autor
Estadio I mnimo
%
Kelly y Roberts
Feste
Martin
Davis
Donnez
Sutton y Hill
Gast y cols.
Fayez y cols.
Nezhat yc ols.
Paulson y cols.
Total
3/3
24/47
25/56
26/42
15/16
36/70
27/38
28/39
109/140
293/451
(100)
(51)
(44)
(62)
(94)
(51)
(71)
(72)
(78)
(65)
Estadio II leve
%
3/7
4/6
22/45
20/31
11/21
17/25
12/33
33/44
60/86
60/88
242/386
(43)
(67)
(49)
(65)
(52)
(68)
(36)
(75)
(70)
(68)
(63)
2/5
9/14
15/26
3/7
11/13
9/19
45/67
94/151
(40)
(64)
(58)
(43)
(85)
(47)
(67)
(62)
Estadio IV severo
%
2/7
2/2
(29)
(100)
35/51
(69)
39/60
(65)
TABLA II
Problacin general
Todas
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Estadio I + II
Estadios III + IV
Gestantes
en 3 aos
1 ao
% embarazos
2 ao
3 ao
579
161
185
142
91
346
233
274
91
89
63
31
180
94
36,9 2,2
49,8 4,3
38,0 3,8
31,1 4,2
22,0 4,6
43,4 2,4
37,5 3,1
53,6 2,4
64,9 4,5
55,6 4,3
50,5 4,9
35,8 5,9
59,8 3,1
44,7 3,8
61,7 2,6
73,7 4,6
62,3 4,6
57,4 5,1
46,7 6,6
67,7 3,3
53,2 4,0
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J.A. Vanrell
TRATAMIENTO DE LOS
ENDOMETRIOMAS OVRICOS
El tratamiento previo con aGnRH tras la evacuacin por puncin ecoguiada, en 814 grandes
endometriomas durante 12 semanas redujo su
tamao en un 50%. Despus de la vaporizacin
con lser de CO2 de la cpsula del mismo se obtuvieron un 51% de embarazos al ao del tratamiento. Las recidivas fueron del 8% en un seguimiento superior a dos e inferior a once aos (Donnez, 1996).
El second look tras la reseccin de la seudocpsula de grandes endometriomas por traccin y
contratraccin por laparoscopia, demostr que el
94% de los ovarios tratados no presentaban endometriosis profundas, pero en el 21% de los ovarios tratados y en el 17% de los ovarios contralaterales haban nuevas adherencias (Canis, 1992).
En la tabla I (Adamson, 1996) aparecen los
resultados del tratamiento quirrgico conservador
de la endometriosis en relacin al nmero de embarazos, siguiendo las tablas de la vida y el estadio
evolutivo. Globalmente al primer ao tiene un 37%
de embarazos y acumulados al tercer ao tiene un
61%. Sin grandes diferencias en relacin al estadio evolutivo, estos resultados son similares a los
publicados por Pellicer (1995) recogiendo la experiencia de 10 autores (Tabla II) con lser de CO2,
pero superiores a los resultados obtenidos con electrocoagulacin.
Estos resultados confirman la tendencia actual
al tratamiento quirrgico perlaparoscpico con
lser de CO2.
BIBLIOGRAFA
1. Adamson D, Hurd S y cols. Laparoscopic endo-
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Anticoncepcin
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Avances en la contracepcin
J. Calaf
Los avances tecnolgicos no han revolucionado los enfoques de la contracepcin. Resulta difcil imaginar un abordaje completamente nuevo a
los actualmente disponibles ya que ello implicara romper algunos de los conceptos que influyen
en la aceptabilidad de los mtodos. Quizs por ello
los pasos mas importantes se han dado en el perfeccionamiento y la aplicacin de las nuevas tecnologas a los mtodos ya conocidos. Este proceso de mejora continua nos lleva de forma imperceptible a un nuevo panorama en el que aparentemente todo sigue igual pero en el que la realidad es completamente distinta. Hay que sealar
que las mejoras no afectan, dentro de cada grupo
contraceptivo, a todos los atributos de la misma
forma. En algunos casos aumenta la eficacia, en
otros la seguridad o la tolerabilidad pero ello se
hace frecuentemente a expensas de la prdida en
otros mbitos como el control del ciclo o los efectos secundarios deseables. Por ello continua siendo de importancia capital la buena prctica del
consejo contraceptivo. A medida que aumentan
los matices resulta mas importante para los usuarios estar bien orientados en la eleccin, contrastando hasta que punto las ganancias y perdidas
implcitas en cada cambio estn de acuerdo con
su perfil de necesidades y deseos.
MTODOS NATURALES
De acuerdo con la definicin de la OMS se con-
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Avances en la contracepcin
como que se ha dado desde la hipfisis el mensaje para que se produzca la ovulacin. Esta metodologa bioqumica mejora considerablemente la
sensibilidad y especificidad de mtodos mas indirectos como la valoracin de la abundancia y
caractersticas del moco cervical (Billings) o la
medicin de la temperatura basal.
Si la informacin se recoge en un sistema de
almacenamiento de datos dotado de un software
adecuado se consigue acumular informacin sobre
una usuaria concreta y predecir con un grado razonable de fiabilidad sus periodos frtiles. De esta
forma el aparato puede informar da a da a la usuaria sobre el riesgo de embarazo que implicara
mantener relaciones sexuales.
Aunque el planteamiento mejora cualitativamente la informacin sobre la que se basa la decisin y disminuye en in grado importante la incertidumbre atribuible a la variabilidad biolgica
no puede obviar por completo las posibilidades de
error. Tampoco evita el factor clave en este mtodo que es el fallo de cumplimiento por parte de la
pareja. Debido a algunos incidentes relacionados con estos inconvenientes en su comercializacin en el Reino Unido este mtodo no ha sido
introducido aun en Espaa.
CONTRACEPCIN POSTCOITAL
En sus etapas iniciales la intercepcin se realizaba con cantidades importantes de estrgenos
que se toleraban mal. La introduccin de la pauta
de Yuzpe signific un avance importante en la
seguridad de este mtodo contraceptivo sin que
mermara significativamente la eficacia. Al mismo
tiempo el hecho de usar una dosificacin concreta de un preparado que ya se encuentra en el mercado con otra indicacin asegura una accesibilidad mucho mayor. Sin embargo este mtodo ha
sido objeto de una mayor atencin de los investigadores y especialmente del grupo especial de
la OMS para la salud reproductiva. Las razones
para que esto sea as debemos buscarlas en dos
objetivos importantes de salud en la sociedad desarrollada. En primer lugar ofrecer una forma fcil
y de cumplimiento sencillo para la doble proteccin.
El riesgo de las enfermedades de transmisin
sexual y especialmente el V.I.H ha favorecido las
campaas a favor del uso del preservativo, especialmente en adolescentes. Sin embargo el incremento que esto significa para la seguridad no va
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J. Calaf
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
Los avances ms importantes en la contracepcin intrauterina se han orientado a evitar los efectos indeseables peor percibidos por las usuarias:
Los incrementos en el volumen menstrual y la dismenorrea debida al incremento de la contractilidad uterina y el consiguiente riesgo de expulsin.
Actualmente existe en la mayora de pases
europeos y pendiente de comercializacin en nuestro pas un dispositivo dotado de un reservorio que
libera Levonorgestrel. Este gestgeno se encuentra en un deposito colocado alrededor del vstago
vertical de un dispositivo tipo Nova T que contiene 52 mg de LNG. El envoltorio es una membrana de silicona que permite el paso de 15 a 20
mcg/da de LNG que actan directamente sobre
el endometrio pero que tambin pasan en cantidades reducidas y variables en cada caso a la circulacin general. Por esta razn el dispositivo pro-
porciona una alta eficacia contraceptiva que adems se extiende de 7 a 10 aos. Los estudios clnicos disponibles sugieren que protege tambin
contra el embarazo ectpico y disminuyen de
forma significativa el volumen menstrual.
Sin embargo, debido tanto al efecto local como
al paso de LNG a la ciculacin, se producen alteraciones del la regularidad menstrual que en un
porcentaje significativo de casos llegan a la amenorrea. Esta circunstancia no es bien aceptada por
todas las usuarias que deben ser adecuadamente
informadas antes de la insercin. Sin embargo
puede considerarse una ventaja para aquellas mujeres que presentan un hipermenorrea y se estudia
su uso en la perimenopausia o como adyuvante a
la administracin de estrgenos en la terapia hormonal sustitutiva.
BIBLIOGRAFA
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La oclusin tubrica (OT) es el mtodo anticonceptivo ms utilizado en todo el mundo seguido de los dispositivos intrauterinos y los anticonceptivos orales. Un estudio de la OMS estimaba
que en el 2000 habra 213 millones de pacientes
esterilizadas(1).
Se pueden considerar dos tipos de indicaciones:
las mdicas que englobaran las motivadas por
enfermedades que pudieran producirse o agravarse con una futura gestacin, las sociales, en las que
las mujeres, que no desean ms descendencia, eligen la OT como opcin contraceptiva mas idnea.
En aproximadamente el 6% de los casos las
mujeres se lamentan de haber sido esterilizadas.
Las situaciones de riesgo favorecedoras de ello
son la juventud, la mala informacin, problemas
de pareja y las decisiones precipitadas, muchas
veces tras un parto o un aborto(2-6).
Hasta los aos 70 la mayora de las OT se realizaron por laparotoma coincidiendo con una cesrea. Otra alternativa que se ha utilizado es la esterilizacin despus de un parto vaginal, mediante
una incisin paraumbilical. La va vaginal no ha
tenido difusin amplia y la transcervical, ya sea
histeroscpica o no, con medios fsicos o qumicos, hay que seguir considerndola experimental(7,
8). La va laparoscpica se ha impuesto gracias a
sus conocidas ventajas y las OT laparoscpicas
han sido para muchos el primer paso para luego
seguir avanzando en ciruga endoscpica.
Las tcnicas laparoscpicas se subdividen en
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numeroso de pacientes. A los 10 aos la tasa acumulativa de embarazos para el conjunto de las tcnicas es de 18,5 por mil, siendo las ms seguras
la coagulacin laparoscpica monopolar y la salpinguectoma parcial post-partum con una tasa de
7,5 por mil. Aproximadamente un tercio de estos
embarazos son de localizacin ectpica(21).
La oclusin tubrica es reversible mediante
microciruga y el xito de la misma depende de la
cantidad de trompa sana disponible para la anastomosis, lo cual est lgicamente en relacin con
la tcnica de esterilizacin empleada previamente, consiguindose gestaciones en alrededor del
60% de los casos(22).
No hay evidencias que demuestren que exista un sndrome postesterilizacin tubrica, aunque algunas mujeres cursen con trastornos menstruales, y algunas de ellas precisen histerectoma(23-28).
Varios investigadores has observado que la
oclusin tubrica disminuye el riesgo de cncer
de ovario sin que exista una causa biolgica
demostrada(29). No se ha hallado una asociacin
entre la OT y el cncer de mama(30).
BIBLIOGRAFA
1. Benagiano G, Shah I. The evolution of contraceptive methods and practices to the year 200. Proceedings of the 15th World Congress on Fertility and
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INTRODUCCIN
La demanda de consejo contraceptivo es una
de las consultas ms frecuentes en la visita ginecolgica. La eleccin del mtodo ptimo para cada
pareja o usuaria no es una tarea fcil. Indudablemente el gineclogo deber conocer perfectamente
las diferentes opciones contraceptivas, sin embargo ningn mtodo puede contemplarse de forma
aislada si no en funcin de las caractersticas de
la usuaria potencial. De este modo deber considerar toda una serie de factores tanto mdicos
como psicolgicos, familiares, sociales o religiosos que condicionen la idoneidad del mtodo segn
la idiosincrasia de su paciente. Para ello deber
realizar una detallada anamnesis incluyendo antecedentes patolgicos familiares, personales, hbitos de salud, historia gineco-obsttrica, hbitos
sexuales, futuro deseo gensico, etc. La entrevista no ser completa sino incluye una adecuada
valoracin de las expectativas, prejuicios, temores y/o preferencias de la paciente y/o de su pareja respecto a un mtodo determinado. En muchas
ocasiones la informacin de que disponga puede
ser incompleta o inexacta por lo que ser necesario proporcionarle un conocimiento de las diferentes opciones de la forma ms amplia que nos
permita el tiempo disponible y lo ms adecuada a
su capacidad de comprensin segn su nivel cultural. Con toda esta informacin y tras una adecuada exploracin fsica y la realizacin de las
exploraciones complementarias que en cada caso
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TABLA I
INDICE DE PEARL
Contraceptivo oral
Esterilizacin
DIU
Mtodos barrera
Mtodos naturales
Rangos de eficacia
terica
Eficacia de uso
0,05
0,02
0,5
2
0,5
0,1
0,5
3
20
40
dios transversales de prevalencia, de estudios casocontrol, de estudios de cohortes y de ensayos clnicos (estudios de intervencin randomizados). La
extraccin de conclusiones debe ser prudente con
valoraciones objetivas y fundamentadas en la evidencia, evitando generar una percepcin social de
riesgo infundada (recurdese la alarma del DIU
en los Estados Unidos, la reciente polmica sobre
los riesgos vasculares de los gestgenos de tercera generacin o de la supuesta hepatotoxicidad de la ciproterona).
Reversibilidad. Valora la capacidad reproductiva al interrumpir el uso de un determinado mtodo. Se cuantifica con las curvas acumulativas de
gestacin tras el abandono. Tendr diferente importancia en funcin de la edad y de la expectativa
gensica de la paciente.
Complicacin de uso. Una mayor complicacin aumenta tanto el ndice de fallos como de
abandonos del mtodo. La complejidad del uso
ser relativa en funcin de la poblacin en que
se aplica. Por ejemplo, ser difcil el seguimiento correcto de un mtodo de ritmo si no hay un
conocimiento mnimo de la fisiologa del ciclo
ovrico.
Interferencia con la relacin sexual-comodidad de uso. El coito interrumpido y el preservativo interfieren con el grado de satisfaccin en el
coito en mayor o menor grado. Otros mtodos
de barrera (diafragma, esponja) pueden ser mal
aceptados por requerir una aplicacin previa y una
extraccin diferida, dificultando la espontaneidad
de la relacin sexual.
Precio-accesibilidad. Pueden constituir factores limitantes de determinados mtodos en determinados sectores de la poblacin.
PERFIL DE LA USUARIA
Determinadas caractersticas de la usuaria van
a condicionar los aspectos descritos en el perfil
del contraceptivo. La eficacia de un determinado
mtodo puede diferir segn la fertilidad de base
(menor en mujeres perimenopusicas) y segn
el grado de exposicin, correspondiente a la frecuencia del coito. Por otra parte, la importancia
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S. Martnez
que demos a la eficacia depender mucho del objetivo perseguido, de modo que ser diferente la eficacia exigida en caso de desear espaciar sus embarazos de la requerida en un caso de patologa que
lo contraindique formalmente. En cuanto a la seguridad del mtodo depender mucho de la edad,
estado de salud, hbitos de vida, etc. Un aspecto
de especial trascendencia en este sentido ser la
exposicin a riesgo de ETS.
Adems de este perfil general de la usuaria,
determinados aspectos psico-sociales pueden tener
importancia a la hora de considerar la eleccin del
contraceptivo. Considrese la actitud personal de
la paciente frente a la contracepcin, sus creencias religiosas o su actitud frente al hipottico planteamiento de una interrupcin legal del embarazo. Tambin tendrn importancia aspectos ligados a las relaciones sexuales: ambiente en el que
se dan, grado de participacin de la pareja en la
responsabilidad contraceptiva, existencia de patologa psicosexual, etc.
CONTRACEPCIN EN LA
ADOLESCENCIA
Ese grupo de edad concentra la mayor incidencia de gestacin no deseada y de transmisin
de ETS. En el primer caso, las repercusiones psicolgicas, familiares y sociales son de gran importancia. En ms de la mitad de los casos la gestacin acabar en un aborto voluntario. La adquisicin de una ETS presentar en estas jvenes una
elevada tasa de secuelas con severa repercusin
en su porvenir reproductivo (esterilidad, ectpicos). Por otra parte, ser en este grupo de edad
donde se produzca el mayor ndice de fallos del
mtodo contraceptivo. La pldora presenta como
ventaja indiscutible una mayor eficacia contraceptiva. Adicionalmente, permite mantener menstruaciones cclicas en una edad en que hay frecuentes irregularidades, tratar sntomas de hiperandrogenismo (acetato de ciproterona como gestgeno) y proporciona una cierta defensa frente
a la enfermedad inflamatoria plvica. La preocupacin existente respecto a la posibilidad de retrasar la maduracin fisiolgica del eje hipotlamohipofiso-ovrico o de enmascarar una patologa
subyacente se ha demostrado, en la actualidad,
mnima con la utilizacin de anticonceptivos de
baja dosis. Sin embargo, resulta un inconveniente la elevada frecuencia de mal cumplimiento que
tienen las adolescentes. La inyeccin trimestral de
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CONTRACEPCIN EN LA
PERIMENOPAUSIA
Pese a la progresiva reduccin de la fertilidad
con el paso de los aos, existe posibilidad improbable, pero no imposible, de gestacin incluso
varios meses despus de entrar en amenorrea. Las
repercusiones del embarazo no deseado son de
especial importancia para la mujer aosa, considerando, adems, la posibilidad de complicaciones maternas y fetales (aumento de malformaciones y de aneuploida). En este grupo de edad resulta pues prioritaria la eleccin de un mtodo de alta
eficacia. La irregularidad menstrual hace inviables
los mtodos de planificacin naturales. Los DIU
de cobre sern de utilidad en mujeres con reglas
normales y sin patologa miometrial ni endometrial. Cuenta con una elevada eficacia, carece de
efectos indeseables sobre el sistema cardiovascular o sobre la mama y no interfirere con los sntomas de aparicin de la menopausia. En casos de
hipermenorrea sin patologa orgnica endometrial
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S. Martnez
Clase II. Edad superior a los 40 aos, fumadora de menos de 35 aos, cefaleas (incluyendo
migraa sin sntomas neurolgicos focales), lactancia materna (> 6 meses), ictericia durante el
embarazo, cncer cervical o lesiones precursoras
del cncer, tromboflebitis superficial, valvulopata cardaca no complicada, talasemia, drepanocitosis, diabetes no complicada, vesculopata tratada quirrgicamente o asintomtica.
Clase III. Fumadora discreta de edad igual o
superior a los 35 aos, lactancia materna entre 6
semanas y 6 meses postparto, menos de 21 das
del posparto sin lactancia materna, historia de cncer de mama, hemorragia vaginal no aclarada, historia de HTA, hiperlipidemia conocida, vesiculopata actual o en tratamiento mdico, historia de
ictericia relacionada con anticoncepcin hormonal oral, utilizacin de anticonvulsivantes (hidantonas, barbitricos, primidona y carbamacepina),
rifampicina, betalactmicos y tetraciclinas.
Clase IV. Fumadora de ms de 20 cigarrillos/da
con edad superior a 35 aos, cefalea migraosa
con sntomas neurolgicos focales, lactancia materna (< 6 semanas), cncer de mama, HTA moderada o grave, historia de TEP o accidente vascular cerebral, isquemia coronaria, diabetes con complicaciones vasculares o ms de 20 aos de duracin, hepatitis activa o cirrosis, tumores hepticos
benignos o malignos.
Anticoncepcin con progestgenos
Clase I. Edad igual o mayor de 16 aos, tabaquismo, obesidad, historia de preeclampsia, de
embarazo ectpico (implantes subdrmicos o
intrauterinos), postparto inmediato, lactancia
materna, patologa benigna de la mama, ictericia
o diabetes gestacionales, miomas uterinos, riesgo de cncer endometrial u ovrico, historia de
ETS, enefermedad trofobltica, TEP, patologa
valvular cardaca, HTA discreta (<160/100) o
moderada (<180/110), vesiculopata biliar, hepatitis, patologa tiroidea, talasemia, epilepsia,
esquistosomiasis, tuberculosis, malaria, anemia
ferropnica.
Clase II. Menor de 16 aos, historia de embarazo ectpico (progestgenos orales), cefaleas inten-
TABLA II
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CONFERENCIA DE CONSENSO
DE LA SOCIEDAD ESPAOLA
DE CONTRACEPCIN (TOLEDO, 1997)
El objetivo de esta conferencia fue el de analizar la problemtica existente en la prescripcin
y manejo de los anticonceptivos hormonales orales y el de elaborar una serie de recomendaciones
prcticas, basadas en el anlisis de la evidencia
cientfica disponible.
Las conclusiones obtenidas se ajustan a la clasificacin descrita de la OMS con algunas matizaciones:
Los efectos secundarios directamente relacionados con los esteroides sexuales de mayor
relevancia son aquellos que los relacionan con
el cncer hormonodependiente y con la enfermedad cardiovascular (accin del gestgeno
sobre el metabolismo lipdico, del estrgeno
sobre el sistema de la coagulacin y la accin
de ambos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y sobre la HTA).
Los AHO con dosis de < 50 g de EE no incrementan el riesgo de infarto. Sin embargo, ste
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La contracepcin hormonal en su forma de contracepcin oral combinada (CO), es el mtodo contraceptivo reversible ms popular en las sociedades occidentales siendo utilizado por ms de 50
millones de mujeres en todo el mundo. A pesar de
su aparente popularidad, un porcentaje considerable de mujeres (alrededor de un 50%, incluso
entre las usuarias) asocia el empleo de la CO a
efectos secundarios a largo plazo, los ms importantes de los cuales son el cncer (especialmente
el de mama) y la enfermedad cardiovascular, tal
como se desprende del estudio realizado en diferentes pases de Europa Occidental por la International Health Foundation. Sin embargo, incluso estudios recientes llevados a cabo entre mujeres con un buen nivel educacional, demuestran que
el efecto protector de los CO frente al cncer de
ovario y de endometrio es desconocido por la
mayora de las usuarias.
Por otra parte, los CO son probablemente tambin los agentes farmacolgicos ms ampliamente investigados y ms estrictamente controlados.
Y as, desde los primeros tiempos de la CO en que
se indic que la dosis estrognica contenida en
estos preparados estaba directamente relacionada
con la incidencia de fenmenos tromboemblicos,
ha habido una carrera incesante para reducir la
dosis hormonal administrada con estos contraceptivos. A lo largo de 35 aos, la dosis tanto de
estrgeno como de gestgeno existente en los CO
ha disminuido de forma drstica, especialmente a
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nlisis de la dcada de los 80 indicaban que el riesgo relativo de cncer de mama est aumentado en
mujeres jvenes (<45 aos en el momento del diagnstico) ya a partir de los 4 aos de uso de los CO,
siendo el incremento muy manifiesto y constante
a partir de los 8 aos de uso. Tres estudios epidemiolgicos muy recientes llevados a cabo en los
Estados Unidos y en Europa y que corrigen factores de confusin de estudios previos e incluyen
pacientes que tomaron preparados de baja dosis
estrognica (<50 g) asociados o no a gestgenos de tercera generacin, vienen a corroborar lo
que pareca deducirse de los trabajos ms antiguos:
la toma de CO incrementa el riesgo relativo de cncer de mama en mujeres que los tomaron a largo
plazo ( 4 aos) con un efecto ms marcado en
pacientes de ms de >35 aos de edad y en las que
iniciaron la toma en los primeros cinco aos tras
la menarquia. En dos de estos estudios se seala
adems que el riesgo relativo de cncer de mama
en las ex-usuarias de CO no disminuye despus de
los 45 aos y que el uso reciente (3 aos previos)
en ese grupo de edad incrementa significativamente
el riesgo. Si esto se corrobora y resulta ser cierto,
tendra importantes connotaciones epidemiolgicas con un incremento en la mortalidad global esperada entre las usuarias de CO.
Por tanto, independientemente del tipo de preparado, lo que parece esencial desde el punto de
vista clnico-prctico para intentar reducir el posible riesgo de cncer de mama asociado al empleo
de CO, ser desaconsejar su uso a largo plazo en
chicas jvenes, adolescentes, que en la actualidad
con frecuencia posponen su deseo generacional
hasta los 28-30 aos o ms por la mayor incorporacin profesional de la mujer en la sociedad, y en
las que en edades pospuberales pueden ser no slo
menos contraproducentes, sino tambin ms tiles en la profilaxis de infecciones, los mtodos de
anticoncepcin qumica y de barrera combinados.
Los efectos sobre la coagulacin de la sangre
de los preparados de baja dosis estrognica asociados a un gestgeno de tercera generacin son
menores que los observadas con los CO de 50 g
de contenido estrognico, pero aquellos efectos
siguen considerndose an como indicativos de
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J. Balasch
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Esterilidad
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Por fertilidad femenina se entiende la capacidad de conseguir un recin nacido, independientemente del tiempo de gestacin, que presente signos inequvocos de la presencia de vida. Esterilidad es lo opuesto a la fertilidad.
El estudio de la fertilidad es importante para
entender la esterilidad ya que sta se define como
la ausencia de aquella. En la mujer, la capacidad
de concebir no se mantiene constante a lo largo
de la vida sino que presenta unos mximos y mnimos que guardan relacin, entre otros factores,
con la edad, el estado de nutricin el nivel de
salud. Por diversas razones resulta altamente interesante conocer con exactitud las caractersticas
del desarrollo de esta funcin pero, como es obvio,
no resulta nada fcil la recoleccin de datos adecuados debido a que en la mayora de sociedades est aceptada la prctica de los mtodos anticonceptivos que dificultan esta tarea.
Por ello, es fundamental el estudio de la fertilidad natural, es decir, el estudio del promedio de
nmero de hijos de aquellos grupos humanos que
no aceptan las tcnicas de limitacin ni estimulacin de la fertilidad. En realidad, se aceptan ciertas prcticas como la prolongacin de la lactacin
bien la utilizacin temporal de tcnicas anticonceptivas dirigidas a espaciar los embarazos
pero que, en ningn caso, estas tcnicas se adopten con la finalidad de evitar definitivamente un
nuevo embarazo.
Un primer punto a considerar es la distinta lon-
gitud del intervalo menstrual y del intervalo reproductor, debido a que tras la primera menstruacin
y en los meses anteriores a la menopausia es frecuente la anovulacin. En segundo lugar, el proceso aleatorio de la concepcin (fecundabilidad)
es otro punto de dificultad para el estudio de estas
variables, ya que incluso las pacientes no estriles no conciben de forma predecible, hecho que,
por ejemplo, convierte la definicin de esterilidad en una cuestin de tiempo. De forma estimativa se acepta un 20% de fecundabilidad entre
los 20-25 aos, con tendencia a disminuir segn
se aumenta el grupo de edad.Un tercer punto
importante lo representa el intervalo de amenorrea lactacional que, junto con la duracin del
embarazo, determinan el nmero final de hijos.
Es importante conocer que, en estos modelos
sociales, la disminucin del tiempo de lactacin
repercute de forma importante incremnetando la
fertilidad.
Existen varios ndice utilizados para elestudio
de la fertilidad tales como el ASFR ratio edad
especfico de fertilidad el CFS, que recoge el
nmero total de hijos vivos, estudiados en un grupo
de mujeres determinado. Un ndice derivado del
anterior es el TFR ndice de fertilidad total que
refleja el nmero total de hijos de una hipottica
cohorte de mujeres que hubieran completado todo
su intervalo reproductor. Varios son los factores
que pueden afectar estos ndices: la edad, estado
de nutricin, pubertad retrasada la presencia
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CAUSAS DE ESTERILIDAD
Anovulacin
Causa tubrica
Endometriosis
Defectos del moco
R. sexuales defectivas
F. masculino
Desconocida
21%
14%
6%
3%
6%
24%
26
Interesante reconocer el efecto placebo dentro de los esquemas de tratamiento, que pueden
exlicar un alto porcentaje de los xitos del tratamiento
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
Dependiente
Anovulacin
56%
F. cervical/desconocida
4%
Otras causas
40%
Gestacin 41% tratadas
35% no tratadas
Independiente
44%
96%
60%
(Collins, 1983)
PROTOCOLO DIAGNSTICO
El protocolo diagnstico actual se ha simplificado de forma notable y se han suprimido, en el
esquema general, una serie de pruebas que, en
relaida, no aportan nada interesante en el momento de plantear una estrategia teraputica.
El diagnstico de la esterilidad debe cumplir
los requisitos del recuadro
DIAGNSTICO DE LA ESTERILIDAD
Diagnstico de la pareja
Sistemtica diagnstica secuencial
Completar el estudio
Causas especiales
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A. Cabero
Mujer
Estudio hormonal
HSG
Laparoscopia
Otras
TPC
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Cariotipo
Ac. antifosfolpidos, lupus-like
Estudio de la meiosis
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INTRODUCCIN
Posiblemente, pocos problemas ginecolgicos
resultan tan frustrantes tanto para la pareja como
para el mdico como el aborto de repeticin (sinnimo del trmino castellano infertilidad). Para la
pareja, por lo traumtico que resulta la prdida
repetida de unas gestaciones que en general se consiguen con facilidad. Para el mdico, por el confusionismo que existe en la literatura acerca del
valor real de las posibles diferentes causas del problema, lo que dificulta el establecimiento de lo
que debe ser la sistemtica diagnstica en este tipo
de parejas.
Aunque con frecuencia el trmino de aborto
habitual se hace sinnimo de la existencia de 3 o
ms abortos, muchos autores, entre los que nos
incluimos nosotros, aceptan que tras dos gestaciones clnicas interrumpidas espontneamente se puede
aplicar el trmino de recurrente o repetido y
debe iniciarse ya la evaluacin de la pareja.
Se han sealado en la literatura mltiples factores etiolgicos para el aborto de repeticin; sin
embargo, las supuestas causas de aborto de repeticin y la participacin de las mismas en el fracaso reproductivo han ido modificndose en los ltimos aos, debido por un lado a la demostracin de
que muchos de los hallazgos eran circunstanciales y por otro, a que los estudios epidemiolgicos
y la experiencia clnica han hecho cambiar nuestras ideas de lo que representan verdaderas causas
de aborto de repeticin. El objetivo fundamental es
FACTORES ETIOLGICOS
A continuacin, se exponen los aspectos etiolgicos que se suelen investigar a pesar de que
algunos son controvertidos segn el autor consultado.
Causa gentica
Las anomalas cromosmicas estn ntimamente
asociadas al aborto espontneo y constituyen el
factor etiolgico con una relacin causa-efecto ms
firmemente establecida. Las alteraciones cromosmicas embrionarias de tipo numrico son la causa
de ms del 50% de los abortos espontneos del primer trimestre, y se deben a errores aleatorios que
se producen en la meiosis de los gametos.
En las parejas con aborto de repeticin las alteraciones cromosmicas implicadas son de tipo
estructural, especialmente translocaciones y ms
raramente inversiones y mosaicismos.
La prctica de cariotipos en sangre perifrica a
ambos miembros de la pareja muestra alteraciones slo en el 5% de los individuos estudiados por
trmino medio. Este bajo porcentaje de anomalas cromosmicas detectado mediante el cariotipo
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M. Creus
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M. Creus
SISTEMTICA EXPLORATORIA
De acuerdo con todo lo expuesto anteriormente, la sistemtica exploratoria bsica de la pareja con abortos de repeticin debe, en opinin de
la mayora de autores, incluir:
Cariotipos del varn y de la mujer.
Histerosalpingografa (en la segunda mitad del
ciclo si se sospecha una insuficiencia cervical) y/o
Histeroscopia.
Biopsia de endometrio premenstrual, repetida
en un ciclo ulterior en caso de ser anormal.
Determinacin de anticuerpos antifosfolpidos
(anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipina).
Serologa lutica.
Estarn indicadas exploraciones adicionales en
funcin de los resultados obtenidos en este estudio bsico o si existen sospechas clnicas fundadas
de alguna patologa concreta. As por ejemplo:
Puede estar indicada la prctica de un seminograma en casos en que haya dificultades para conseguir una nueva gestacin tras los abortos de la
mujer.
Ante la sospecha de una alteracin gentica no
aclarada con el cariotipo normal con tcnica de
bandas, se pueden realizar estudios genticos con
tcnicas de hibridacin in situ fluorescentes
(FISH).Tambin puede ser de inters la realizacin del cariotipo en el material abortivo y, en
algunos casos, el estudio de la meiosis en semen
o en biopsia testicular.
Para las causas anatmicas pueden estar indicadas la ecografa vaginal, la laparoscopia (para diferenciar un tero septo de uno bicorne), el test del
dilatador (en los casos de sospecha de una insuficiencia cervical), y una pielografa en los casos
de malformaciones uterinas por la posibilidad de
asociacin con patologa renal. Para las causas endocrinas, cuando la biopsia endometrial est alterada,
se pueden realizar determinaciones de progesterona en fase ltea media del ciclo. No estn indicadas como screening las pruebas de funcin tiroidea ni la curva de glucemia, pero se podrn realizar en los casos con antecedentes familiares o estigmas personales de patologa tiroidea o diabtica.
Estudio exhaustivo de la coagulacin para descartar estados tromboflicos.
Dada la posibilidad de que exista ms de un factor causal en la misma pareja, es recomendable llevar a cabo toda la sistemtica exploratoria antes de
proceder a la toma de decisiones teraputicas.
Es importante recordar que, desde la primera
consulta, debe indicarse a la pareja el empleo de
contracepcin qumica-mecnica para evitar un
nuevo embarazo hasta que se haya completado la
valoracin diagnstica.
NORMAS POST-CONCEPCIN
Segn nuestro criterio la conducta a seguir ante
una nueva gestacin en la pareja con normalidad
en la evaluacin del aborto de repeticin incluye:
Tender-loving-care: controles clnicos y ecogrficos precoces y frecuentes, apoyo psicgeno, reposo fsico relativo y profilaxis del estrs
(evitar actividad fsica intensa, viajes, coito, etc.
hasta pasadas al menos dos semanas desde la poca
del aborto previo ms avanzado que tuvo la mujer).
Administracin de progesterona o un progestgeno no luteoltico (dehidrogesterona). Aunque
la eficacia de la progestagenoterapia y su posible mecanismo de accin estn por demostrar de
forma definitiva, existen estudios que apoyan su
efecto beneficioso (por su accin endocrina, inmunomoduladora o simplemente por efecto placebo)
y otros que demuestran claramente la ausencia de
efectos teratognicos.
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INTRODUCCIN
La induccin de la ovulacin ha experimentado
unos profundos cambios en las dos ltimas dcadas y especialmente en los ltimos cinco aos. A
finales de la dcada de los 60 se introdujo en clnica el citrato de clomifeno y se practicaban cuas de
ovario. La bromocriptina se evaluaba en ensayos
clnicos hacia la mitad de los 70 y ms o menos al
mismo tiempo se introducan en la prctica clnica
las gonadotrofinas, obtenidas primero a partir de
extractos hipofisarios y luego de origen urinario.
En los aos recientes pasados ha habido grandes
avances en tres aspectos fundamentales en relacin
con la induccin de la ovulacin: 1) Han mejorado ostensiblemente nuestros conocimientos acerca
de la fisiologa y fisiopatologa del proceso ovulatorio, en parte debido a la difusin de las tcnicas
de reproduccin asistida. 2) Se han generalizado
mtodos rpidos de determinacin de niveles hormonales y la ultrasonografa transvaginal que permiten un mejor control del ciclo ovrico. 3) Se han
introducido nuevos preparados hormonales de origen urinario de gran pureza u hormonas recombinantes cuya pureza es absoluta y que poseen una
actividad biolgica altamente especfica.
Todo lo anterior ha llevado a nuevas pautas y
vas de administracin de las gonadotrofinas en la
induccin de la ovulacin que, en situaciones adecuadamente seleccionadas, pueden ser asequibles
para el gineclogo prctico alejado de los centros
hospitalarios altamente especializados y cualificados. El objetivo de esta presentacin es sentar
las bases racionales para el empleo de un esquema simplificado de induccin de la ovulacin que
repercuta en un ndice adecuado de xitos al mismo
tiempo que minimiza la posibilidad de complicaciones (fundamentalmente hiperestimulacin
ovrica y embarazo mltiple).
Existen tres situaciones bsicas a las que el gineclogo va a hacer frente en su prctica clnica
desde el punto de vista de la paciente candidata
a induccin o estimulacin de la ovulacin: 1)
Mujeres con hiperprolactinemia. 2) Mujeres con
hipogonadismo hipogonadotropo (grupo I de la
OMS). 3) Mujeres con anovulacin tipo II de la
OMS (sndrome del ovario poliqustico).
Hiperprolactinemia
Son susceptibles de tratamiento y control en
centros no especializados las disfunciones ovulatorias por hiperprolactinemia idioptica o asociada a microadenoma hipofisario que no produzca
sintomatologa especfica alguna. Lgicamente se
habrn descartado tambin la administracin medicamentosa y la disfuncin tiroidea entre otras causas responsables del cuadro.
El tratamiento con agonistas dopaminrgicos permite conseguir alrededor de un 80% de embarazos.
A fin de minimizar los efectos secundarios se administrar el frmaco siempre tras la ingesta de comida y la primera toma del mismo se efectuar por la
noche al acostarse la paciente. En las pacientes con
intolerancia digestiva a la bromocriptina por va oral
puede recurrirse a la va vaginal.
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Hipogonadismo hipogonadotropo
Las pacientes con niveles bajos de FSH y LH
endgenas y bajos niveles estrognicos que no deprivan con la administracin de gestgenos y requieren en cambio la asociacin de un estro-progestgeno para tener una descamacin endometrial, son
candidatas al tratamiento con HMG. Este tipo de
pacientes constituyen la nica situacin clnica en
la que la FSH pura o ultrapura resulta claramente
inferior en eficacia a las HMG. En mujeres con
ciclos regulares sometidas a hipofisectoma mdica con anlogos de la GnRH y estimulacin ovrica concomitante, quedan niveles suficientes de LH
endgena bioactiva en la mayora de ellas para que
la FSH exgena administrada consiga un desarrollo folicular y niveles estrognicos adecuados tal
como lo demuestran los estudios comparativos entre
FSH pura y HMG en fecundacin in vitro. Sin
embargo, en pacientes con hipogonadismo hipogonadotropo de larga evolucin la superioridad de
las HMG frente a la FSH resulta manifiesta.
En este tipo de pacientes, la consecucin de un
ciclo monofolicular con gonadotrofinas exgenas
no resulta sencillo la mayora de veces y la aplicacin de las pautas clsicas de induccin de la ovulacin con incrementos frecuentes y progresivos de
la dosis diaria de HMG administrada se asocia con
frecuencia al riesgo de hiperestimulacin ovrica.
Por tanto, este contigente de pacientes que representan una minora entre las mujeres candidatas a
induccin de la ovulacin con gonadotrofinas deben
ser preferiblemente controladas y tratadas en centros especializados. La alternativa sencilla y fisiolgica en esta situacin es la administracin pulstil de GnRH que no comporta los riesgos asociados
al empleo de gonadotrofinas al actuar en unas mujeres que carecen de pulsos de GnRH y en las que
induce un ciclo superponible al natural.
Anovulacin tipo II de la OMS. Sndrome del
ovario poliqustico
Este tipo de pacientes constituyen menos del
90% de casos candidatos a la induccin de la ovulacin y en esta situacin el objetivo es doble: inducir la ovulacin y reducir el riesgo de aborto. Se
han aplicado diferentes tipos de teraputicas medi146
camentosas para cubrir este doble objetivo: glucocorticoides, agonistas dopaminrgicos, GnRH
y sus anlogos, citrato de clomifeno y gonadotrofinas. En la mayora de casos, el tratamiento inicial suele ser el citrato de clomifeno, que es conveniente asociar a pequeas dosis de dexametasona cuando los niveles andrognicos estn elevados. A la luz de los conocimientos recientes
sobre la regulacin gonadotrfica del ciclo y del
papel fisiopatolgico de la FSH y LH en la disfuncin ovrica que caracteriza el ovario poliqustico, el tratamiento con clomifeno no debe prolongarse demasiado y pasar a la teraputica con
FSH segn el rgimen de la pauta lenta.
Antes de la utilizacin de cualquiera de estos frmacos es recomendable conseguir que estas mujeres que suelen presentar un grado ms o menos
manifiesto de obesidad pierdan peso. La disminucin ponderal comporta con frecuencia unos cambios endocrinos asociados que se caracterizan por
la recuperacin espontnea de la ovulacin, disminucin de la testosterona total y libre, disminucin
de la insulinemia y aumento de los niveles de la
sex-hormone-binding-globulin (SHBG). En caso
de requerir frmacos inductores de la ovulacin las
pacientes que han perdido peso responden con ms
facilidad (se consiguen ms ciclos ovulatorios con
menos dosis y menor nmero de ciclos de tratamiento) y quedan gestantes tambin ms fcilmente.
Induccin de la ovulacin con pauta lenta de
FSH. Los requerimientos foliculares de FSH y de
LH varan de forma caracterstica a lo largo de la primera fase del ciclo, por lo que la administracin de
HMG que contiene proprociones fijas de FSH y LH
ignora este hecho. Por otra parte, estudios tanto in
vivo como in vitro demuestran el inters del empleo
de FSH pura en el ovario poliqustico. Es esta una
entidad caracterizada por un desequilibrio LH/FSH
en favor de la LH y porque las clulas de la granulosa no estn expuestas al mismo ambiente de FSH
que las clulas de los folculos normales. Las clulas de la granulosa del ovario poliqustico tienen una
capacidad esteroidognica normal cuando disponen
de una oferta adecuada de FSH. En efecto, las clulas de la granulosa de los ovarios poliqusticos en
cultivo son incapaces de producir estrgenos en pre-
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J. Balasch
sencia de andrgenos por no haber adquirido capacidad aromatizante; sin embargo, si se aade FSH al
medio de cultivo se producen estrgenos debido a la
induccin de la aromatasa enzimtica por esta gonadotrofina. Por tanto, ello significa que las clulas del
ovario poliqustico tienen capacidad inherente para
responder a la induccin de la actividad aromatizante
por la FSH, pero el folculo nunca llega a desarrollarse hasta un grado en que se expresa normalmente la aromatasa. Y este desarrollo folicular detenido y ausencia de aromatizacin en el sndrome se
explica por una baja concentracin (o bioactividad)
local de FSH, tal como lo demuestra el hecho de que
con bajas dosis de FSH pura (< 75 UI/da) pueda
conseguirse inducir la ovulacin y el embarazo sin
dar HCG en mujeres con ovario poliqustico. Por
tanto, la administracin de FSH constituye un mtodo lgico de interrumpir el crculo vicioso que perpeta el sndrome del ovario poliqustico ya que significa el aporte especfico de la hormona deficitaria.
Es importante que el tratamiento del ovario poliqustico con FSH pura se realice a baja dosis segn
los principios de la pauta lenta que resulta segura,
eficaz y sencilla, pudindose llevar a cabo con control ecogrfico sin necesidad estricta de determinacin del estradiol.
El objetivo fundamental de pauta lenta de administracin es buscar la dosis umbral o mnima efectiva capaz de promover la actividad ovrica con
desarrollo de un solo folculo. Para ello se inicia el
tratamiento con dosis ms bajas y que se mantienen
ms das que en la pauta clsica antes de ser incrementadas, y a su vez estos incrementos son tambin
ms lentos, con lo cual los controles de la paciente
son ms espaciados y no requieren necesariamente la determinacin del estradiol. De forma general puede decirse que las caractersticas de esta pauta
son: 1) la dosis inicial es en principio siempre de 1
ampolla de gonadotrofinas/da (excepto en las
pacientes que en el primer control hayan mostrado
mltiples folculos en desarrollo con esta dosis, hecho
que se da especialmente en mujeres con ovarios poliqusticos, en cuyo caso la dosis inicial en ciclos sucesivos ser de 1/2 o 1/4 de ampolla por da); 2) los
controles son semanales hasta que se detecta inicio del desarrollo folicular; 3) la dosis inicial no se
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EMBARAZO MLTIPLE
A partir de la dcada de los 80, en nuestro pas,
de la misma forma que ha sucedido a escala mundial(1-4), se ha observado un notable incremento de
los partos mltiples, especialmente de los triples.
En Espaa, en el perodo entre 1980-1996, segn
datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE),
la tasa de partos casi se ha duplicado (del 7 al 12
por 1.000 nacimientos), mientras que los triples
se ha cuatriplicado (del 11 al 41 por 100.000 nacimientos).
Este incremento est relacionado con el mayor
uso del tratamiento con gonadotropinas para la
estimulacin de la ovulacin, tanto para tcnicas
de fecundacin in vitro (FIV)(5-7) como para fecundacin in vivo(8-12): induccin de la ovulacin (IO)
y coito programado, estimulacin de la ovulacin
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TABLA I
1988
1989
1990
1991
1992
Gemelares
1993
1994 1995
Triples
1996
1997
1998
HIPERESTIMULACIN OVRICA
Es un cuadro de fisiopatologa an no enteramente conocida que en su forma severa no se da
en ms del 1-2% de los casos.
Se produce a los 6-9 das de administrar la hCG
y, si hay gestacin, se origina un segundo brote
a los 12-14 das, que persiste varias semanas como
consecuencia de la produccin de hCG por el
embrin.
El cuadro de hiperestimulacin ovrica incluye tanto los casos leve-moderados con un simple
agrandamiento ovrico, como los casos graves con
un gran desequilibrio hemosttico que se acompaan de:
Ascitis e hidrotrax.
Vasodilatacin arterial perifrica.
Hipotensin arterial.
Taquicardia.
Hemoconcentracin.
Oliguria y retencin de sodio.
Aumento de actividad reninica.
Disfuncin heptica.
El tratamiento ms adecuado debe incluir:
Reposo.
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TABLA II
ESTIMULACIN Y RESPUESTA OVRICA EN TODAS LAS EDADES: COMPARACIN ENTRE EMBARAZOS NICOS, GEMELARES
Y TRIPLES
nico n=1477
Gemelares n=294
Triples n=107
Estimulacin ovrica
Dosis inicial (amp 75UI)
Dosis total (amp 75UI)
Dosis media diaria (amp 75UI)
Duracin estimulacin (das)
1,4 0,5
13,0 6,4
1,5 0,6
8,6 2,9
1,6 0,5
14,4 7,2
1,7 0,7
8,4 2,7
1,8 0,8
16,6 10,1
1,9 0,9
8,7 3,1
<0,0001
<0,0001
<0,0001
ns
1,3 1,5
1,5 1,5
2,0 1,3
607 377
1,2 1,4
2,1 1,7
2,2 1,2
777 463
1,7 1,4
2,6 1,7
2,5 1,5
951 478
<0,05
<0,0001
<0,0001
<0,0001
Dieta hiposdica.
Expansores del plasma (albmina).
Diurticos.
CNCER GINECOLGICO
La etiologa de muchos cnceres ginecolgicos
es, todava hoy, mal conocida. Es sabido que las
mujeres que no han tenido hijos tienen un mayor
riesgo de cncer de mama, de ovario y de endometrio(66,73), habindose establecido una estrecha
relacin entre la edad de la primera maternidad
y el riesgo de cncer de mama(72,56).
Aunque el mayor riesgo de cncer ginecolgico en las mujeres sin hijos parece deberse al hecho
de su esterilidad involuntaria y a la lgica ausencia de conocidos factores de proteccin como la
multiparidad y la lactancia, debemos profundizar
en el conocimiento de los riesgos adicionales a los
que las pacientes involuntariamente estriles pueden estar sometidas.
Las actuales tcnicas de reproduccin asistida
con sus habituales protocolos de estimulacin del
desarrollo folicular con drogas como el citrato de
clomifeno y las gonadotropinas, han sido invocados como posibles factores de riesgo adicionales
de las pacientes estriles frente al cncer de mama,
ovario y endometrio(53,60,65,69,75-77).
CNCER DE OVARIO
Desde el clsico trabajo de Fathalla M.F.
(1971)(61) que atribua un potencial riesgo de cncer a la estimulacin continuada del ovario con su
teora de la ovulacin incesante, pocas publicaciones aparecieron sobre la relacin de proteccin o de riesgo que los anovulatorios o los tratamientos de fertilidad tenan sobre el cncer de ovario(58, 74, 69, 75).
Sin embargo, en los ltimos aos han aparecido varios artculos que recogen las conclusiones
del Collaborative Ovarian Cancer Group tras evaluar 12 estudios americanos sobre 2.197 mujeres
blancas con cncer de ovario frente a un grupo
control formado por 4.144 mujeres blancas(76-78).
El mensaje final de su meta-analisis era que el uso
de drogas inductoras de la ovulacin poda incrementar 3 veces el riesgo posterior de desarrollar
un cncer de ovario.
Estos trabajos fueron rpidamente contestados
por la Food and Drug Administration (1993)(62),
por la American Fertility Society(68), la IFFS(57), el
National Cancer Institute 1993 y por el Centro
Mdico de la Universidad de Stanford 1993. Asimismo, diversos autores presentaron a ttulo individual sus crticas a los trabajos de Whittemore,
Balasch y Barri,1993(54,78); Daya, 1994(60), Lunenfeld y Ron, 1994(66), Shoham, 1994(73).
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La mayora de publicaciones coinciden en sealar que los mayores errores del trabajo de Whittemore son:
1. No distingue entre pacientes que ovulaban y
las que no lo hacan.
2. No diferencia entre las distintas drogas inductoras de la ovulacin, ni las dosis empleadas
ni el nmero de ciclos de tratamiento.
3. Amplios intervalos de confianza debido al
reducido nmero de casos expuestos y de controles.
4. Slo 3 de 12 estudios contenan informacin
sobre la fertilidad de las pacientes.
5. Sesgo en la seleccin de pacientes puesto que
muchas pacientes no fueron entrevistadas.
6. Existencia de un importante sesgo diagnstico puesto que la mayora de casos se basaban
en criterios diagnsticos sobre el estadio tumoral distintos.
7. Sesgo en la seleccin del porcentaje de mujeres estriles del grupo control.
8. Otro aspecto a considerar es el valor de la clsica afirmacin de que el cncer de ovario es
ms frecuente en el ovario derecho puesto que
la ovulacin es tambin ms frecuente en el
ovario derecho(59). Sin embargo, nosotros hemos
revisado(55) 293 casos de cncer epitelial de ovario sin encontrar diferencias entre su localizacin en uno u otro ovario. Tampoco pudimos
evidenciar, tras 156 ciclos espontneos de FIV,
una mayor incidencia de ovulaciones en el ovario derecho. Todo ello nos lleva a cuestionar
seriamente la posible relacin existente entre
el ovario ovulatorio y el posterior desarrollo de
un cncer epitelial del ovario.
Un interesante estudio sobre el riesgo de cncer de ovario que tiene la poblacin de mujeres
estriles(71) establece el riesgo potencial que se asociara al consumo prolongado de citrato de clomifeno.
Estos autores analizan el riesgo de cncer de
ovario en una poblacin de 3.837 pacientes estriles seguidas durante el perodo 1974-1985. En
el estudio aparecen 11 casos de tumor maligno de
ovario frente a los 4,4 que caba esperar de las
caractersticas de la poblacin seguida. El citrato
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MICROINYECCIN
INTRACITOPLASMTICA
DEL ESPERMATOZOIDE (ICSI)
Introduccin
La microinyeccin intracitoplasmtica del
espermatozoide (ICSI) consiste en la introduccin
de un nico espermatozoide dentro del ovocito.
Esta tcnica comenz en 1988 (Lanzendorf y
cols.), en la especie humana, aunque no fue sino
hasta 1992 (Palermo y cols.) cuando se obtuvo
el primer embarazo. La microinyeccin se aplica,
principalmente, en aquellos casos donde el espermatozoide es incapaz de fecundar el ovocito, ya
sea porque el eyaculado presente pocos espermatozoides mviles, un incrementado nmero de
espermatozoides con formas anormales o en casos,
donde previamente la fecundacin de los ovocitos mediante inseminacin convencional, haya fracasado. La microinyeccin intracitoplasmtica,
como tratamiento de la infertilidad debido a un
factor masculino es hoy utilizada en todo el mundo
con muy buenos resultados. En trminos globales, el porcentaje de fecundacin por ovocito oscila entre 40-75%, segn los autores (Van Steirteghem y cols. 1993, Payne and Mathews 1995, Blake
y cols. 2000). Obviamente, estos resultados bajan
considerablemente, cuando los espermatozoides
provienen de pacientes que presentan azoospermia obstructiva y no obstructiva y tcnicas de
MESA, TESA o biopsia testicular son utilizadas
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DIAGNSTICO GENTICO
PREIMPLANTACIONAL (PGD)
Introduccin
La especie humana presenta una elevada incidencia de anomalas cromosmicas. Estas anomalas son la causa ms importante de la esterilidad, la infertilidad y del elevado porcentaje de
mortalidad en el proceso reproductivo humano.
Se estima que al menos el 8% de todos los embarazos clnicos tienen una anomala cromosmica
y que la frecuencia de estas anomalas es alrededor del 50% en abortos, 6% en muertes perinatales y 1% en recin nacidos (Jacobs, 1992).
El diagnstico preimplantacional permite el
estudio gentico de embriones en estadio de seis
u ocho clulas con el fin de transferir nicamente embriones sanos para una alteracin cromosmica determinada. La tcnica, bsicamente, consiste en la extraccin y posterior anlisis de una o
dos clulas de aquellos embriones que pueden a
priori ser transferidos.
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C. Mrquez
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Donacin de ovocitos
M. Boada
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Donacin de ovocitos
26
323
242 (74,9%)
176 (72,3%)
26
67 (2,4 embriones/transfer)
109 (4,2 embriones/recep.)
18
69,2%
Ciclos asincrnicos
Receptoras:
Embriones descongelados:
Embriones supervivientes
Transferencias:
Embriones transferidos:
Embarazos:
Tasa embarazo/receptora:
9
37
29 (78,4%)
9
26 (2,9 embriones/transfer)
6
66,7%
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INTRODUCCIN
Datos estimados afirman que en todo el mundo
se realizan 250.000 ciclos de FIV al ao de los
cuales de 10.000 a 15.000 se hacen en el estado
espaol. En nuestro pas hay 128 centros acreditados para fecundacin in vitro e inseminacin
artificial con banco de semen. La mayora son privados. Centrndonos en la FIV, slo hay 23 centros pblicos que efectan alrededor de 2.500
ciclos de FIV al ao.
Vamos a prescindir de los aspectos tcnicos
concretos ya que stos interesan exclusivamente
a gineclogos, andrlogos y bilogos que trabajan en este campo y nos referiremos a los problemas mdicos, jurdicos y ticos que presentan
estas tcnicas y de cuyo conocimiento no puede
estar ajeno el mdico general, y menos el gineclogo que debe aconsejar a sus pacientes que consultan por esterilidad.
Las complicaciones en la induccin de la ovulacin como son la gestacin mltiple y el sndrome de hiperestimulacin ovrica han sido tratados en otra leccin (Dr. Barri). El diagnstico
preconcepcional y preimplantacional tambin (Dra.
Mrquez).
La baja respuesta a la estimulacin folicular y
los fallos repetidos de implantacin pueden ser
resueltos con la donacin de gametos (Dra. Boada)
y con el tero subrogado (ver ms adelante).
Esta leccin pretenden abordar la esfera jurdica-tica de estas nuevas tcnicas que, sin duda,
deben conocer los profesionales que intervienen en el diagnstico y tratamiento de la pareja estril.
CRIOCONSERVACIN DE GAMETOS
Los espermatozoides, segn la legislacin espaola vigente slo pueden mantenerse congelados
5 aos. Pero investigaciones recientes (la ley 35/88
tiene 12 aos) demuestran que tanto la congelacin de espermatozoides como de tejido testicular pueden prolongarse, sin afectar su capacidad
fecundante ni alterar sus cromosomas, por tiempo indefinido.
Esta limitacin en el tiempo afecta principalmente a los jvenes varones que, a consecuencia
de graves enfermedades, han sido castrados o han
recibido quimio o radioterapia. Una vez superada
su enfermedad deben buscar pareja para tener descendencia antes de los 5 aos de la congelacin
de las muestras.
La misma ley prohiba la criopreservacin de
ovocitos hasta que no hubiese garantas de su viabilidad despus de la descongelacin.
En pases donde la tcnica no est prohibida se
ha demostrado que se pueden congelar ovocitos y
que tras la descongelacin, la microinyeccin espermtica permite la fecundacin y el nacimiento de
nios sanos. Sin embargo, estas tcnicas, an en
experimentacin, tienen un bajo rendimiento y no
permiten albergar esperanzas de que, a corto plazo,
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RETRIBUCIN DE LA DONACIN
DE GAMETOS
La donacin de gametos es, conforme a lo que
establece la ley de RHA un contacto gratuito, for-
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J.A. Vanrell
mal y secreto entre el donante y el centro autorizado y no debe tener nunca un carcter lucrativo o comercial.
Sin embargo, esto no significa que la donacin
debe de ser gravosa para el donante por lo que
se han establecido compensaciones econmicas
por gastos as como por las molestias o trastornos
que se hubieran producido como consecuencia de
la donacin.
La donacin de espermatozoides es un acto
mucho menos incmodo para el hombre que la
donacin de ovocitos para la mujer, que incluso
puede comportar un cierto riesgo la tcnica de estimulacin, pero sobre todo consume mucho ms
tiempo y sucesivos traslados al centro de RA.
La Comisin Espaola de RHA sugiri en su
informe anual en 1999 que se aceptasen para los
donantes compensaciones econmicas en torno
a las 5.000 pts para los hombres y 100.000 para
las mujeres.
CLONACIN HUMANA
El trmino ha sido desbordado por los avances
cientficos en biologa molecular y en el vasto
campo de posibilidades que ofrece el cultivo de
tejidos a partir de clulas troncales para la curacin de enfermedades y lesiones hasta ahora incurables.
Por este motivo, debemos distinguir la clonacin reproductiva y la no reproductiva.
La clonacin reproductiva puede realizarse por
gemelacin o por transferencia de ncleos (caso
de la oveja Dolly). sta puede tener por finalidad
la creacin de individuos idnticos, hecho reprobable ya que todo ser humano tiene derecho a ser
genticamente nico e irrepetible. En cambio, la
clonacin no reproductiva tiene por objeto la
obtencin de cultivos celulares, y en su da, rganos a partir de clulas troncales obtenidas de
embriones generados mediante transferencia de
ncleos. Incluso parece posible generar dichos tejidos a partir de clulas adultas, sin que esta opcin,
preferible al obviar la creacin de embriones con
esta finalidad, sea actualmente una realidad.
La clonacin no reproductiva por transferencia
INICIO DE LA VIDA
La polmica que suscitan estas tcnicas radica
en la diferente interpretacin del inicio de la vida.
Para unos se inicia en el momento de la concepcin y tiene la misma categora de persona el
cigoto que el neonato. Para otros, la fecundacin
no es un momento sino un largo proceso que culmina con el paso de los das en un conjunto de
clulas que tienen genoma propio y posteriormente
adquieren la unidad y la unicidad (o sea ser uno
slo y ser nico e irrepetible) y finalmente a los
14 das post fecundacin las clulas se diferencian
apareciendo el esbozo de tubo neural.
Cundo empieza la vida del embrin? Es a mi
juicio un concepto biotico, no un concepto definible biolgicamente.
Cada individuo tiene su propia concepcin tica
que moldea a lo largo de su existencia, por la informacin recibida. Para unos el fin justifica los
medios, para otros nunca. Todos, en este campo,
debemos ser tolerantes. Quizs el tiempo nos har
cambiar de criterio.
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Proncleo femenino
Se forma por descondensacin de las cromtides y se agrupan siendo rodeadas por una membrana. Se reconoce por estar cerca del 2 corpsculo polar.
Proncleo masculino
Empieza a producirse cerca del cono de fecundacin, est regulado por factores del propio ovocito y se reconoce por estar cerca de la cola del
espermatozoide. Si el ovocito no est maduro no
se forma.
Ambos proncleos se sitan prximos en el
centro de la clula. Al inicio de la primera divisin mittica desaparecen las membranas de los
proncleos y los dos complementos cromosmicos se organizan en la misma placa metafsica,
pero no se suele producir la fusin de los proncleos, slo hay una sincronizacin metafsica.
Algunos autores incluso afirman que el inicio de
la sntesis de protenas propias del embrin no
se produce hasta la formacin de los primeros blastmeros, en el estadio de 8 clulas, lo que retrasa hasta este momento el final del proceso de la
fecundacin, entendida como tal, desde la penetracin del espermatozoide en el ovocito hasta la
existencia de un nuevo ser con genoma propio.
La cronologa de este largo proceso dura 33
horas, hasta el perodo de embrin con dos clulas. La implantacin se inicia al 5 da y finaliza
el 14 da post inicio de la fecundacin, cuando
aparece el esbozo del sistema nervioso.
Es tambin a los 14 das el ltimo momento
para que se produzcan gemelos monocigticos y,
a la inversa, quimeras (fusin de embriones).
Ya hemos mencionado que hasta este momento se malogran hasta el 60% de los embriones iniciados.
Se inicia entonces la unidad y la unicidad
del embrin (o sea ser uno slo y nico e irrepetible).
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J.A. Vanrell
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Menopausia
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INTRODUCCIN
Los fitoestrgenos son sustancias de origen
vegetal que han demostrado cierta actividad estrgena o antiestrgena y han despertado curiosidad
por su posible aplicacin como alternativa al tratamiento de la menopausia.
Constituyen un tema de creciente inters desde
que se publicaron los primeros estudios epidemiolgicos en los que se vinculaba el consumo de
soja de las mujeres orientales con variaciones en
el ciclo menstrual y ausencia de los trastornos tpicos del climaterio como las sofocaciones.
Se observ tambin un efecto protector de estas
sustancias disminuyendo el riesgo de cncer de
mama y otros tipos de cnceres hormono-dependientes, como el cncer de ovario, endometrio,
prstata y colon.
Disminuiran las aterognesis y tambin se les
atribuyen propiedades antivricas, antibacterianas,
antihipertensivas y antiinflamatorias entre otras.
Esto explica que los fitoestrgenos son al menos
parte de la razn por la cual los vegetarianos y la
poblacin asitica tienen un ndice menor de cncer y enfermedades coronarias.
Las isoflavonas son la clase ms potente de fitoestrgenos y son casi exclusivas de las legumbres,
las judas de soja y otros productos de soja.
MECANISMO DE ACCIN
La unin de los fitoestrgenos al receptor estro-
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trabajo publicado en 1986 sigui a 142.875 mujeres durante 17 aos, observando una relacin entre
la dieta rica en soja y un menor cncer de mama.
Cuando estas mujeres emigran a pases occidentales, si mantienen su dieta tradicional no incrementan el riesgo de padecer cncer mientras que
s aumenta el riesgo cuando adoptan las dietas
occidentales.
Uno de los ensayos clnicos ms interesantes
al respecto fue el publicado por Ingram y cols. en
1997, quienes realizaron un estudio de casos y
controles, donde compararon 144 mujeres con
cncer de mama con mujeres sanas, encontrando
que la excrecin urinaria de isoflavonas medida
durante 3 das consecutivos era significativamente
menor en las mujeres que desarrollaron cncer de
mama.
BIBLIOGRAFA
Fitoestrgenos y cncer de mama
Los fitoestrgenos muestran un potencial anticancergeno debido a la inhibicin de ciertas enzimas implicadas en la diferenciacin y crecimiento tumoral. Existe una menor incidencia de cncer
de mama en pases orientales comparada con la
mayor incidencia en pases occidentales. Ya hemos
dicho que en estos pases el consumo de fitoestrgenos en la dieta es muy elevado. Hirayama en un
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prdida reiterada de hueso es un exceso de actividad de los osteoclastos. Los estrgenos regulan
negativamente los osteoclastos y, en consecuencia, su disminucin en el plasma circulante comporta un incremento de la actividad reabsortiva.
En la mujer, cualquier disminucin en la secrecin de los niveles de estrgenos durante la vida
reproductiva (periodos de amenorrea, oligomenorrea en el OPQ, etc...) comporta una disminucin en la masa sea alcanzada o su prdida prematura y acelerada. En la postmenopausia se observa una prdida anual de cerca del 3% de la masa
sea y, en consecuencia, una mayor posibilidad
de alcanzar niveles que incrementen significativamente el riesgo de fractura.
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PREVENCIN DE LA OSTEOPOROSIS
La mejor forma de prevenir la osteoporosis es
alcanzar el mayor nivel de densidad sea posible
y perderla de la forma mas lenta. Por ello la verdadera prevencin de la osteoporosis empieza en
la adolescencia. En la mujer las medidas preventivas se basan en tres ejes bsicos: el ejercicio, la
dieta y la sustitucin del dficit estrognico. Es
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J. Calaf
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
El tratamiento de la osteoporosis densitomtrica constituye la prevencin primaria de las fracturas mientras que en los casos en los que se ha
producido fractura clnica se trata de prevencin
secundaria. Cuando se detectan valores densitomtricos compatibles con osteoporosis segn los
criterios de la OMS puede ser adecuada la intervencin farmacolgica. Segn la reunin de consenso de Copenague antes mencionada la intervencin mas adecuada es la administracin de
tratamiento hormonal sustitutivo con estrgenos
a los que aadiremos gestgenos si la mujer no
est histerectomizada. Los estrgenos inhiben la
formacin de interleuquinas que estimulan la
maduracin de los osteoclastos y al mismo tiempo estimulan la produccin por parte de los osteoblastos de TGF b3, sustancia que a su vez neutraliza tambin el efecto de los osteoclastos. En
resumen los estrgenos actan como antireabsortivos.
A pesar del tiempo de experiencia que se tiene
con este tipo de tratamiento la terapia sustitutiva
la intervencin de la que se disponen de menos
evidencias de calidad con respecto a su capacidad
de evitar fracturas. Existen estudios que demuestran su capacidad de frenar el proceso de recambio oseo, mediante los cambios registrados en los
marcadores bioqumicos de resorcin y remoldeamiento o en los cambios positivos en la densidad mineral sea medida con cualquiera de los
mtodos antes mencionados. En estudios prospectivos, randomizados y doble ciegos se ha
demostrado un incremento de alrededor del 15%
en 10 aos con respecto a los valores observados
con el placebo.Estudios retrospectivos a largo
plazo han demostrado que la exposicin a THS
puede disminuir hasta el 50% el riesgo de presentar fracturas osteoporticas.
Para aquellas mujeres que no deseen realizar
terapia con estrgenos o bien que la hayan realizado con mala aceptabilidad o en aquellas en las
que el tratamiento est contraindicado existen otras
alternativas. Los bifosfonatos son tambin antireabsortivos que actan inhibiendo la diferenciacin
de los osteoclastos y bloqueando su adhesin a la
matriz sea. El etidronato se considera un bifosfonato de primera generacin. Posteriormente preparados con mayor fijacin al osteoclasto como
el Alendronato o el Risendronato han demostrado su capacidad de aumentar la masa sea y mejorar los parmetros bioqumicos. El Alendronato
ha demostrado una capacidad de prevencin de
fracturas vertebrales y de cuello de fmur. Sus
inconvenientes mas importantes estn relacionados con su tolerancia digestiva que puede ser mejorada con la reciente aparicin de formas de administracin semanal.
Los moduladores electivos de los receptores de
estrgenos SERM son sustancias que se fijan al
receptor estrognico pero que ejercen una accin
pro o anti estrognica en funcin del tejido. El
SERM del que se dispone de mayor experiencia
es el Tamoxifeno, usado desde hace aos en el tratamiento adyuvante del cncer de mama y desde
hace poco en su prevencin. Aunque se han
demostrado efectos positivos sobre la masa sea
tiene el inconveniente de inducir neoformaciones
endometriales, en un pequeo porcentaje de casos
malignas. El Raloxifeno ha demostrado tambin
su efecto positivo sobre los marcadores bioqumicos de remoldeamiento y sobre la densidad
mineral sea y la capacidad de evitar fracturas vertebrales. La ventaja aadida es que en el estudio
prospectivo doble ciego se ha demostrado una disminucin de la incidencia de neoplasia de mama
con receptores estrognicos positivos en comparacin con el grupo placebo.
La calcitonina es una hormona hipocalcemiante que se fija sobre receptores especficos
de la membrana del osteoclasto e inhibe la formacin de su borde en cepillo que es el encargado de la erosin de las lagunas de remoldeamiento. Su administracin por va nasal pude
reducir en un 40% el riesgo de fracturas con respecto al placebo, aunque puede plantear problemas de aceptacin y tolerancia. El tratamiento
mas adecuado debe decidirse en cada caso en funcin del perfil de la paciente, de sus antecedentes teraputicos y de sus percepciones y sensibilidad para las ventajas e inconvenientes que
plantea cada uno de ellos.
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INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son
la primera causa de muerte en los pases industrializados, observando que su riesgo es menor en
la poblacin femenina que en la masculina, siendo muy infrecuentes en la premenopausia, sin
embargo en la postmenopausia y a medida que
aumenta la edad el riesgo se iguala entre ambos
sexos. Hay factores de riesgo de ECV no modificables: edad, antecedentes familiares y predisposicin gentica y factores modificables: hipertensin, dislipemias, tabaquismo, diabetes y sedentarismo adems en la postmenopausia se suma el
hipoestrogenismo.
FISIOPATOLOGA
El sistema vascular se compone de elementos
celulares y no celulares que se interaccionan y
contribuyen a la homeostasis vascular. En la pared
vascular podemos distinguir tres capas: la externa o adventicia, la media o muscular y la interna o endotelial, esta est ntimamente relacionada con la regulacin del tono, crecimiento, proliferacin, coagulacin y trombosis. El endotelio
es el responsable de la liberacin de sustancias
vasoactivas, dilatadoras como el xido ntrico
(NO) y vasoconstrictoras como la endotelina. Es
obvio que alteraciones de la funcin endotelial
pueden ocasionar complicaciones CV. Cuando se
producen lesiones endoteliales, las clulas mus-
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y la parenteral difieren del primer paso heptico. Los estrgenos parece que estimulan la secrecin de insulina a nivel pancretico y disminuyen
la resistencia perifrica a la misma, as como se
considera que la THS no afecta la coagulacin de
forma importante, al incrementarse la produccin
de prostaciclinas y disminuir el tromboxano A2,
disminuir el fibringeno, puede disminuir la adhesividad plaquetar, aunque la disminucin de la
antitrombina y de la protena S favorece el riesgo de trombosis venosa.
MEDIDAS DE PREVENCIN
Los objetivos van tras modificar el estilo de
vida, evitar el tabaco y el estilo de vida, mejorando la dieta insistiendo en las excelencias de la dieta
mediterrnea, evitando en lo posible las grasas
poliinsaturadas, reduciendo el porcentaje total de
grasas ingeridas a no ms del 30% del total de
caloras consumidas por da. En pacientes obesas
es necesario disminuir el sobrepeso, con dieta y
ejercicio; dichas pacientes adems suelen tener
hipertensin que se deber controlar, ya sea con
solo dieta o con frmacos, a la par no es infrecuente que sean diabticas aumentando en estos
casos el riesgo de ECV, se debern controlar de
forma estricta y el control metablico habr de ser
lo mejor posible y si requiere de insulina se deber iniciar dicha terapia. La administracin a bajas
dosis de cido acetil saliclico reduce la mortalidad coronaria.
En el arsenal teraputico tenemos los SERM,
de segunda generacin como el raloxifeno, que
tiene una accin agonista en el metabolismo lipdico, lo que hizo esperar que tuvieran un efecto
cardioprotector, pero se han descrito efectos adversos como el aumento de tromboembolismos venosos profundos, por lo que creemos que hemos de
ser cautos y esperar los resultados de los estudios
que estn en marcha y que nos darn luz sobre las
posibilidades reales de dichas sustancias en la prevencin de las ECV.
RESUMEN
Las ECV son la primera causa de muerte en el
mundo occidental. Estudios epidemiolgicos
observacionales apuntan que la THS acta de factor preventivo de la ECV en un 30-50% en la
morbilidad y en un 35-44% en la mortalidad, no
est contraindicada en pacientes con HTA ni DBT
y se orient su uso en prevencin secundaria. Pero
los estudios recientes como el HERS no ha podido demostrar este efecto beneficioso, aunque los
resultados debern ser analizados con cautela y
con los datos que nos pueda dar el estudio WHI.
Disminuir los factores de riesgo, cambios en el
estilo de vida, evitar el sedentarismo, el taba-
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INTRODUCCIN
La relacin entre el cncer de mama y el tratamiento hormonal sustitutivo (THS) es un ejemplo
claro de controversia en la medicina actual. Lo
que para unos es blanco para otros es negro y finalmente para unos terceros es gris. Los hay que dan
por hecho probado la relacin THS y cncer de
mama contraindicando el uso prolongado y los
hay que incluso aceptan el uso del THS en pacientes con antecedentes de cncer de mama. En este
captulo intentaremos hacer una puesta al da de
los aspectos ms discutidos de esta relacin:
1. Estudios epidemiolgicos: Responden a la
realidad?
2. Hormonas, mama y oncognesis.
3. THS en mujeres con antecedentes de cncer
de mama.
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
Introduccin: definiciones y conceptos
Definimos el riesgo, como la probabilidad
de que un evento pueda ocurrir. El riesgo atribuible es la diferencia aritmtica entre la tasa de incidencia de una determinada enfermedad entre individuos expuestos a un factor potencialmente contribuyente y la tasa de incidencia entre individuos
no expuestos. Finalmente, el riesgo relativo es el
cociente entre la tasa de incidencia de la enfermedad dentro del grupo expuesto y la del grupo
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TABLA I
Nivel
(de mayor a menor)
Fuerza
de la evidencia
Tipo de diseo
del estudio
Condiciones de rigurosidad
cientfica*
Anlisis de datos individuales de los
pacientes. Metarregresin. Meganlisis.
Diferentes tcnicas de anlisis.
No heterogeneidad. Calidad de los estudios.
Evaluacin del poder estadstico.
Multicntrico. Calidad del estudio.
Evaluacin del poder estadstico.
Calidad del estudio
Controles coincidentes en el tiempo.
Multicntrico. Calidad del estudio
Controles histricos. Calidad del estudio
Adecuada
II
Adecuada
III
Adecuada
IV
Buena a Regular
Buena a Regular
VI
Buena a Regular
VII
VIII
Regular
Regular
IX
Pobre
Multicntrico. Aparcamiento.
Calidad del estudio
Multicntrico. Calidad del estudio.
Multicntrico
*Calidad del estudio evaluada por protocolos especficos y condiciones de rigor cientfico.
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C. Castelo-Branco
TABLA II
TABLA III
Autor
Ao
N estudios
R.R
Amstrong
Dupont
Steinberg
Grady
Silero-Arenas
Colditz
Delgado
1988
1991
1991
1991
1992
1993
1994
23
28
16
37
27
31
41
1,01
1,07
1,00
1,01
1,06
1,02
1,04
Autor
Ao
Grady
Steinberg
Silero-Arenas
Colditz
Delgado
1991
1991
1992
1993
1994
10
16
9
5
16
TABLA IV
>8
> 15
> 12
> 15
> 10
1,25
1,30
1,23
1,29
1,25
I.C.
1,04-1,51
1,20-1,50
1,07-1,41
1,04-1,60
1,12-1,39
MENOPAUSIA
Tipo
Todas las menopusicas
Alguna vez THS
Total
Casos y controles
Cohortes
THS actual
Total
Casos y controles
Cohortes
THS en el pasado
Total
Menopausia natural
Alguna vez THS
Total
Casos y controles
Cohortes
THS actual
Total
Casos y controles
Cohortes
Menopausia quirrgica
Alguna vez THS
Total
Casos y controles
Cohortes
THS actual
Total
Casos y controles
Cohortes
23
19
4
1,04 (0,92-1,18)
0,98 (0,85-1,12)
1,30 (1,05-1,61)
9
6
3
1,24 (1,02-1,51)
1,05 (0,82-1,35)
1,50 (1,24-1,82)
0,96 (0,83-1,12)
16
14
2
1,06 (0,95-1,19)
1,04 (0,93-1,17)
1,40 (0,96-2,05)
5
2
3
1,81 (1,25-2,62)
1, so (0,99-2,28)
2,05 (1,11-3,79)
15
13
2
0,96 (0,80-1,14)
0,94 (0,77-1,15)
1,00 (0,65-1,55)
5
2
3
1,27 (1,09-1,49)
1,20 (0,87-1,65)
1,30 (1,09-1,55)
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TABLA V
Histologa
PREVIA DE MAMA
DE AO
Sin
estrgenos
No proliferativa
0,91 (0,49-1,7)
Proliferativa sin atipia 1,9 (1,48-2,8)
Hiperplasia atpica
4,5 (2,5-8,1)
Tratadas
con estrgenos
0,69 (0,40-1,2)
0,92 (0,61-1,4)
3,0 (1,6-5,5)
5. No hay muchos estudios que hayan encontrado una relacin dosis respuesta.
6. Existen problemas metodolgicos y sesgos en
muchos de los estudios.
7. Dada la proteccin de los estrgenos sobre el
riesgo cardiovascular, osteoporosis, etc., podra
ser asumible un riesgo relativo de 2.
Las tablas II y III muestran algunos de los metaanlisis ms representativos y los riesgos relativos encontrados globalmente y en funcin de la
duracin de la terapia(2-5). Delgado y cols. (1994)
presentaron un meta-anlisis que comprende 59
trabajos de los aos 1970 a 1992 cuyos resultados
se resumen en la tabla IV(6, 7).
Otras variables como historia familiar de cncer de mama, antecedentes de enfermedad benigna mamaria, haber tomado anticonceptivos orales
en el pasado, o consumo de alcohol, no parecen
aumentar el riesgo de cncer de mama (Tablas V
y VI). Menos claro est el papel de los gestgenos
en el riesgo de cncer de mama, hay estudios donde
disminuyen el riesgo y otros donde lo incrementan. Podemos intentar inferir resultados sobre esta
relacin a partir del mayor meta-anlisis realizado sobre la asociacin de estrgenos y gestgenos
en anticoncepcin y riesgo de cncer de mama.
Este meta-anlisis se sustenta en 54 estudios
realizados durante los ltimos 15 aos procedentes de 25 pases e incluye datos individuales de
53.000 mujeres con cncer de mama y 100.000
mujeres control (Tabla VI)(8, 9). Si analizamos el
papel del gestgeno a partir de los resultados de
los estudios sobre la relacin entre anticonceptivos orales y cncer de mama, se podra concluir
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TABLA VI
Tiempo
R.R.
I.C.(95%)
Nunca utilizada
Uso actual
1-4 aos
5-9 aos
10 aos o ms
1,00
1,24
1,16
1,16
1,01
1,15-1,33
1,08-1,33
1,00-1,13
0,96-1,05
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los factores de crecimiento. As pues, los estrgenos potencian en el tejido neoplsico a la poblacin de receptores de IGF-1 o EGF, regulando a
las protenas de unin de IGF, modulan la maquinaria posreceptor de FGFB, e inhiben al TGF.
Las clulas malignas amplifican la expresin de
receptores de esteroides y los elementos implicados en la accin de los factores de crecimiento,
lo que mantiene una alta tasa mittica. Hay, asimismo, acumulacin de nuevas mutaciones, por
las propias mitosis aceleradas, que impiden la diferenciacin celular y la operatividad de los mecanismos de reparacin del ADN, y tal vez por la
expresin de nuevas protenas con accin mutagnica. El resultado es un salto cualitativo en la
indiferenciacin, que lleva a perder la capacidad
de respuesta celular a los esteroides.
Segundo nivel. Todo este proceso tiene su base
en acontecimientos nucleares, donde tienen lugar
las mutaciones. En el ncleo es donde hay un papel
compartido entre proto-oncogenes y genes supresores de tumores.
1. El papel de los proto-oncogenes parece ms
claro, a partir de la observacin de activacin
de algunos de ellos como intermediarios de la
proliferacin dependiente de estrgenos. La
intervencin de c-myc, c-Jun y c-fos est bien
establecida, por su probada sensibilidad ante
los estrgenos y progestgenos. Ese es tambin el caso del proto-oncogn c-ras. Las mutaciones de ellos, a travs de su transformacin
en oncogenes, abren el paso hacia la proliferacin desordenada. Hay oncogenes que producen protenas idnticas o similares a factores de crecimiento, otros producen porciones
de receptores de los mismos, o protenas que
por s mismas actan con capacidad de tirosinkinasa es decir, son capaces de fosforilar al
aminocido tirosina. El resultado, por tanto, es
siempre una situacin de cortocircuito, con
activacin sostenida y permanente de la proliferacin celular.
2. Los genes supresores de tumores actan en
sentido opuesto, conservando la integridad del
ADN de modo que su disfuncin acaba en el
mismo resultado. Modelos a partir de lneas
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la reduccin del riesgo (hasta un 35%) de aparicin de un segundo cncer de mama(43). Por este
motivo hay quien sugiere la administracin conjunta de TMX y THS en las mujeres supervivientes de cncer de mama y que pudieran beneficiarse
de la THS, ya que el TMX podra neutralizar el
potencial efecto mitognico de los estrgenos sobre
las clulas mamarias.
Uso combinado de tamoxifen y THS en
mujeres con cncer de mama?
Siendo conocido el mecanismo de accin del
TMX y los estrgenos, no parece fuera de sentido
asumir que la administracin de THS pueda restar el efecto beneficioso del TMX sobre la mama;
sin embargo, la eficacia demostrada por el TMX
en mujeres premenopusicas con cncer de mama
y niveles de estrgenos circulantes elevados, ha
servido de base para que se estudie la administracin conjunta de ambos frmacos en mujeres postmenopusicas con antecedentes de cncer de mama
y posibles tributarias de THS(40,44-46). Sin embargo,
ninguno de estos estudios son prospectivos o controlados. Estos autores no observaron reduccin
del beneficio sintomtico de la THS ni tampoco
efectos adversos en la evolucin de la enfermedad, as como tambin sugieren que la THS no
parece reducir los efectos teraputicos del tamoxifeno sobre la mama. Adems, estas pacientes se
benefician de proteccin frente a la enfermedad
cardiovascular, la osteoporosis y del efecto positivo sobre la calidad de vida. Esta opinin no es
generalizada y existen autores que opinan que no
existen evidencias suficientes para justificar esta
asociacin y que la combinacin de tamoxifen con
THS incrementara la incidencia de carcinoma
endometrial secundario en estas mujeres(47).
BIBLIOGRAFA
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INTRODUCCIN
Son bien conocidos los beneficios potenciales
de la terapia hormonal sustitutiva (THS) en la
menopausia sobre la prevencin de la prdida de
masa sea y en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, los efectos
favorables de la THS sobre la funcin cognitiva y
la prevencin de la demencia senil, est siendo
actualmente un aspecto revitalizado de la investigacin clnica en las mujeres menopusicas.
Algunas evidencias experimentales han proporcionado una base neurobiolgica que apoya la
hiptesis acerca del efecto de las hormonas gonadales sobre las funciones psicolgicas cerebrales
y del comportamiento. Estudios en mujeres con
una menopausia quirrgica han demostrado que
la menopausia se asocia con una disfuncin cognitiva y afectiva subclnica, que mejoran con la
THS. Adems, algunas evidencias sugieren que
los estrgenos pueden ser una teraputica efectiva en mujeres de edad avanzada afectas de demencia senil. Algn estudio epidemiolgico indica que
la THS administrada en largos perodos previene las disfunciones cognitivas de las etapas ms
avanzadas de la vida.
Actualmente existen muchas preguntas clnicas acerca del papel que cumple la THS en las disfunciones afectivas y cognitivas asociadas a la
menopausia y a la demencia senil del tipo Alzheimer. Algunas de ellas podran ser las siguientes: puede la THS mejorar las funciones afecti-
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TABLA I
Pas
ASPECTOS CLNICOEPIDEMIOLGICOS DE LA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Definicin
En general, se entiende por demencia un deterioro global y progresivo de la capacidad intelectual, bajo un sustrato de conciencia clara y que
evoluciona regularmente hacia la desintegracin
de las conductas sociales y personales del paciente que la padece. El trmino demencia suele denotar un estado clnico que se caracteriza por falta
de memoria de retencin y prdida de las funciones intelectuales (cognoscitivas), debido a un padecimiento degenerativo, progresivo y crnico del
cerebro.
Epidemiologa
El porcentaje de las personas mayores de 65
aos que sufren demencia es del 5 al 10%. Aproximadamente, el 50% son diagnosticadas de
demencia degenerativa primaria tipo Alzheimer.
La incidencia de la enfermedad de Alzheimer
aumenta preferentemente en las mujeres despus
de los 65 aos(6). Esta enfermedad es entre 1,5 y
3 veces ms frecuente en mujeres que en hombres
(Tabla I)(7,8).
La enfermedad de Alzheimer suele presentarse entre los 45 y 65 aos. La afectacin evoluciona de forma determinante y fatal en un perodo de
tiempo variable que oscila entre los 4 y los 10 aos.
Sndrome clnico de la demencia
Los signos iniciales de demencia pueden ser
tan sutiles que pasan inadvertidos incluso para el
mdico ms perspicaz. Con frecuencia un pariente del paciente o un patrn observador son los primeros en darse cuenta de cierta prdida de iniciativa, irritabilidad, prdida de inters, olvidos e
incapacidad para desenvolverse en la forma habitual.
Japn
Rusia
Escandinavia
Gran Bretaa
USA
N de
estudios
Varones
Mujeres
Relacin
M/V
4
1
3
3
3
0,8
1,1
1,6
3,0
0,7
1,5
3,8
2,2
4,9
2,1
1,9
3,5
1,4
1,6
3,0
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TABLA II
No estrgenos
Estrgenos
Total
Enfermedad de Alzheimer
Sanas
Riesgo relativo
968
156
1124
158 (16,3%)
9 (5,8%)
167 (14,9%)
810
147
957
1,0
0,4 (0,22-0,85)
PUNTOS CONTROVERTIDOS
1. La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad congnita.
2. Los estrgenos retrasan el inicio de la enfermedad.
3. El tratamiento estrognico mejora la sintomatologa una vez est instaurada la enfermedad.
DISCUSIN
1. La enfermedad de Alzheimer es, posiblemente, una enfermedad de origen gentico. Se ha
demostrado que es ms frecuente la aparicin
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J.M. Gris
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UNIDADES DE MENOPAUSIA
Es previsible una accin preventiva importante
de las unidades de menopausia, al permitir un
enfoque multidisciplinario y global del tratamiento de las alteraciones provocadas por la desa209
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Rehabilitacin
Fisioterapia
Psicoterapia
Unidad metablica
Subunidad hospital
Subunidad a primaria
U Do
Radioadig
Laboratorio
Ginecologa
Otros
paricin de la actividad ovrica. Debido a su instalacin en un nivel III hospitalario, esta unidad
ha de tener un talante innovador, con iniciativas
originales que sern seguidas en el resto de la
comunidad.
Como se puede apreciar en el recuadro de organizacin (Fig. 1) presenta dos niveles bien diferenciados: un de ellos especfico, de atencin directa y tratamiento de las alteraciones producidas por
el sndrome climatrico, que tiene lugar principalmente a nivel hospitalario. El otro nivel, de un
inters creciente, es el preventivo y de diagnstico precoz, aprovechando las caractersticas epidemiolgicas de las enfermedades, es misin, fundamentalmente, del nivel de asistencia primaria.
Opinamos que esta divisin es totalmente necesaria dado el nmero potencial de pacientes, que
imposibilita su seguimiento dentro de las esctructuras hospitalarias.
PACIENTE POSTMENOPUSICA DE
RIESGO
Se introduce el concepto de paciente postmenopusica de riesgo con el propsito de facilitar y
delimitar las tareas asistenciales propias de cada
nivel de la unidad de menopausia. Se define como
paciente postmenopusica aquella paciente que
padecen enfermedades que pueden dificultar la
aplicacin del protocolo:
Neoplasia general genital
Enf. tromboemblica
HTA grave
210
Diabetes
Cardiopata grave
Osteoporosis complicada
Enfermedad general sistmica
y otras que, a juicio del mdico, requieran una
atencin especializada. Esta relacin clasifica a
las pacientes de forma operativa y las distribuye
entre los niveles asistenciales de acuerdo con la
complejidad de su patologa de base.
FLUJO ASISTENCIAL
De acuerdo con este protocolo, en la figura 47
se representa un flujo ideal de aplicacin del protocolo. Las pacientes sin riesgo inician el protocolo en el Centre dAtenci Primria. Si en cualquier momento se detecta un efecto secundario
importante o aparece una enfermedad intercurrente,
se remite al hospital de referencia, en donde se
establece la terapia adecuada y, una vez compensada, se devuelve a su lugar de origen. Las pacientes definidas como de riesgo se remiten al hospital de referencia, una vez efectuada la primera visita basal. Tras la instauracin de la terapia adecuada, si la paciente permanece estable se remite
a su lugar de origen, con la indicacin de controles adecuados. Es primordial, en este sistema, un
intercambio fcil de informacin que se pretende conseguir mediante:
Reuniones peridicas de los mdicos encargados de los distintos centros, sobre los diveros casos clnicos, con presentacin de las
pacientes de mayor inters.
Imprescindible la creacin de una base de datos
nica y comn, de acceso a todos los mdicos
involucrados.
Diseo de protocolos conjuntos de investigacin
Reevaluacin del protocolo a intervalos regulares
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A. Cabero
para el correcto cumplimiento de dicho tratamiento. En la atencin a la mujer posmenopusica, se debe ofrecer la mejor comunicacin posible. Dentro de este concepto se concebieron las
Unidades de Menopausia, integradas por un colectivo de distintos especialistas y personal sanitario.
En ellas se contemplan todos los aspectos mdico-psicolgicos de la paciente. La relacin entre
los distintos especialistas es considerada tanto o
ms importante que la comunicacin entre la
paciente y la Unidad de Menopausia.
Pero no hemos de olvidar, que es desde el contacto con la asistencia primaria, donde se debera empezar la primera aproximacin a la mujer
posmenopusica, y no de la forma actual, a travs de los medios de comunicacin. Mejorar la
accesibilidad de la informacin a travs del personal mdico, debera ser uno de los principales
objetivos de la asistencia de este colectivo de
pacientes.
Los beneficios conseguidos con este tipo de
asistencia, abarcara por un lado, a aquel grupo de
pacientes inicialmente asintomticas (pero que tras
la revisin menopusica general y buscando siempre todos los factores de riesgo, podra presentar
una patologa englobada en el marco de la patologa climatrica) y por otro lado, a las pacientes
con patologas asociadas que no presentan una
contraindicacin absoluta.
Las mximas dificultades que se le plantean a
la mujer menopusica, se encuentra en la aceptacin de la necesidad del control basal riguroso, en
la dosificacin de los frmacos integrantes de la
THS y en el miedo a los posibles efectos colaterales y riesgo de neoplasias.
La estructuracin del protocolo asistencial,
que une a los aspectos meramente asistenciales
y los de prevencin, acarrea un nmero elevado
de pruebas complementarias a efectuar en las
dependencias de un hospital, con lo que ello significa para la paciente: desorientacin, intimidacin y desatencin. Por otro lado, las pacientes
atendidas manifiestan un grado escaso de conocimientos sobre su climaterio que dificulta, entre
otros, el entendimiento de la filosofa del tratamiento y de la propia aplicacin del protocolo de
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SOPORTE ASISTENCIAL DE LA
TERAPIA
La aplicacin del esquema teraputico conlleva unas dificultades implcitas, como son:
la larga duracin del tratamiento
el elevado nmero de controles y pruebas
la complejidad de algunas de las indicaciones
(esquemas de los sistemas transdrmicos, test
de gestgenos, etc).
Por ello, existe una preocupacin directa por
resolver estas dificultades que se ha intentado por
dos vas:
1. Creacin de un dispensario de enfermera, en
el que se aborda esta problemtica, por medio
de una expliacin detallada de todos aquellos
aspectos no solventados en la propia consulta mdicca. Con una periodicidad semanal, se
ocupa especficamente de:
Diagramacin del protocolo teraputico y
de protocolos de investigacin clnica.
Seguimiento del cumplimiento de la terapia
y de los plazos analticos.
Resolucin de las dudas y problemas prcticos.
Por trmino medio, esta consulta emplea
unos 10-20 minutos para atender a la paciente. Si las dudas o ante cualquier eventualidad, que la comadrona no pueda resolver, se
consulta al personal facultativo en la misma
visita.
2. Establecimiento de un medio de consulta directa via telefnica diaria, de aquellos interrogantes planteados por la paciente desde su
212
domicilio, que agilicen el dispensario al suprimir visistas innecesarias, disminuir los tiempos de espera y coordinar la recepcin de pruebas complemetarias.
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A. Cabero
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