EXAMEN MDICO DE SALUD LABORAL

Para dar cumplimiento al articulo 22 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador,
cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas mdicas y
complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido
y resultado de las mismas est a disposicin del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa.
El contenido de los exmenes mdicos y dems declaraciones relativas a su salud tendrn carcter de confidencial, estando
sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.
Se le informa que el examen mdico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y/o interrogatorio mdico),
exploracin clnica, control biolgico (anlisis) y estudios complementarios en funcin de los riesgos inherentes a su puesto de
trabajo, as como una descripcin detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario
escribiendo en maysculas y sealando con una X donde proceda.

DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS
NACIONALIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO
LOCALIDAD

NOMBRE
/

DNI
/

N S.S.
ESTADO CIVIL
CP

SEXO
N DE HIJOS
TELFONO

DATOS LABORALES
EMPRESA
CENTRO DE TRABAJO
PUESTO DE TRABAJO
DESCRIPCIN TAREAS

FECHA DE ALTA
FECHA DE ALTA

RIESGOS LABORALES

MEDIDAS DE PROTECCIN

TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS

TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo/riesgos/tiempo)

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE

DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PGINAS

Firma del Solicitante:

En cumplimiento de lo previsto en la Ley orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de carcter Personal, le informamos que sus datos obran en un fichero del que es titular Sociedad
de Prevencin de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., debidamente inscrita en la Agencia de proteccin de Datos, sobre el que Ud. puede ejercitar en todo momento los derechos de acceso,
rectificacin y cancelacin de sus datos, mediante la oportuna comunicacin al titular Sociedad de Prevencin de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., C/ Antich, N8 bajos, 07013 Palma de Mallorca

www.previs.es | Tel. 971 715 207

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ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES

Padece o ha padecido:
ENFERMEDAD CONGNITA /
HEREDITARIA

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

ENFERMEDADES DE LOS OJOS

Usa usted lentes?

NO

SI

ENFERMEDADES DE LOS OIDOS

Oye usted bien?

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

Gastritis
lcera
Diarreas

NO

SI

Hepatitis
Otros

NO

SI

Controla con dieta

Antidiabticos orales
Insulina

NO

SI

Elevacin del colesterol

Triglicridos
cido rico

DEFORMIDAD CONGNITA

ENFERMEDADES INFANTILES
IMPORTANTES
ALERGIAS

ENFERMEDADES DENTALES

ENFERMEDADES DEL TIROIDE

ENFERMEDAD DE LOS
PULMONES
ENFERMEDADES DEL CORAZN

ALTERACIN DE LA TENSIN
ARTERIAL
ENFERMEDADES DIGESTIVAS

ENFERMEDADES DEL HGADO

DIABETES / AZUCAR

ALTERACIONES METABLICAS

Meningitis
Epilepsia
Otros

Miopa
Hipermetropa
Astigmatismo
Usa audfono?
SI
NO
Caries
Gingivitis
Otros
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Otros

Asma
Tuberculosis
Neumotrax
Neumona
Otros
Bronquitis
Soplo
Arritmia
Otros
Valvulopata
Coronoriopata (Infarto)
TA baja, hipotensin
TA alta, hipertensin

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Cataratas
Plesbicia
Ciruga por...

Estreimiento
Sangre en heces
Otros

Bajadas de azcar
Otros

Firma del Solicitante:

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Problemas prstata
Otros

Infecciones de orina
Clico renal
Orinar sangre

ENFERMEDADES RENALES,
UROLGICAS

NO

SI

ENFERMEDADES
NEUROLGICAS

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

Diabetes
Hipertensin
Otros

NO

SI

Dilataciones capilares
Varices

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

PROBLEMAS
OSTEOMUSCULARES

ENFERMEDADES DE LA PIEL

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
IMPORTANTES

INGRESO HOSPITALARIO

OPERACIONES DE CIRUGA

ACCIDENTES GRAVES

SECUELAS

PADECE ENFERMEDAD
CRNICA?
TIENE VARICES?

Ansiedad
Depresin
Fobias

Psicosis
Otros

Artritis
Artrosis
Enfermedades reumticas
Fracturas seas
Sndrome tnel carpiano
Otros

Lumbago
Luxacin
Tendinitis
Amputacin

Paludismo
Tuberculosis
VIH - SIDA

Meningitis
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Otros

Amgdalas
Apendicitis
Otros

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Coma
Vrtigo
Parlisis

Cefaleas
Temblores, convulsiones
Epilepsia
Prdida del conocimiento
Otros

Firma del Solicitante:

3/5

HBITOS
TABACO
Nunca
| Exfumador desde ........ aos | Habitual desde hace ........ aos | Cantidad al da ........
ALCOHOL
Nunca
| Espordico
| Fines de semana ........ copas | Habitual ........ al da
CAFES / TE
Nunca
| Espordico
| Habitual ........ al da
DROGAS
Nunca
| Espordico
| Fines de semana
| Habitual
| Tipo de droga
| Exconsumidor desde hace ...... aos
DEPORTE
Nunca
| Espordico | Habitual
MEDICAMENTOS
Espordicamente
| ltimas dos semanas
| Actualmente toma
(Cual?)
HORAS DE SUEO
....... horas al da
TAREAS DOMSTICAS
Si
No

ANTECEDENTES MDICOS FAMILIARES

Enfermedades del padre:
Fallecido de:
Enfermedades de la madre:
Fallecida de:
Otros familiares (parentesco):
Enfermedades:
Hijos enfermedades:
ENFERMEDADES CONGNITAS / HEREDITARIAS EN SU FAMILIA
Diabetes
| Hipertensin arterial
| Del corazn
| Colesterol

| Otras

*Conteste slo si es mujer

Problemas ginecolgicos?
Si
No
| Desarreglos menstruales
| Infecciones
Problemas mamarios
Si
No
| Bultos, ndulos
| Secrecin
| Otros
Revisiones ginecolgicas
Si
No
| Fecha de la ltima revisin
/
Toma anticonceptivos ?
Si
No
| Cul?
Fecha de la ltima regla
Si
No
| Fecha
/
/
Est usted embarazada?
Si
No
| Fecha probable del parto
/
Actualmente padece de:
Actualmente est:
Alta
| Baja por enfermedad comn

| Prdidas

| Otros

| Baja por accidente laboral

| Baja por enfermedad profesional

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Firma del Solicitante:

| Invalidez

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APELLIDOS

NOMBRE

DNI

Otorga consentimiento al rea mdica del Servicio de Prevencin de su empresa a los efectos de los que solicite a los
centros sanitarios en los que ha recibido asistencia mdica, y cuyos datos facilitar el abajo firmante, la informacin
mdica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los efectos de
acreditar la expresada autorizacin.
Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto psquico fsico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad
RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MDICO
He recibido informacin sobre mi salud atendiendo a los riesgos de mi puesto de trabajo facilitada por el personal sanitario
del Servicio de Prevencin que me ha atendido durante el examen mdico de salud laboral, as como acerca del contenido
de los resultados, que en el momento actual estn disponibles, de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas
con motivo de dicho examen de salud; y han respondido y aclarado mis dudas al respecto.
En........................................................... a............ de ...................... de ...............

Firma: ______________________________
Y me han hecho entrega de los resultados del examen de salud laboral
En........................................................... a............ de ....................... de ...............

Firma: ______________________________
La Sociedad de Prevencin de Mutua Balear PREVIS, S.L.U quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros.
Esperamos que el servicio recibido sea de su agrado.

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Firma del Solicitante:

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