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Nodulo Mamario
Nodulo Mamario
1 2005 (82-91)
R
ARTCULO
EVISIN DE
DE TEMA
REVISIN
RESUMEN
Se realiza una revisin completa del ndulo palpable
de mama, con nfasis en su importancia como causa
de consulta ginecolgica. Se describen las entidades
ms comunes de la glndula mamaria, tanto benignas
como malignas, que se manifiestan como un ndulo
palpable, desde los fibroadenomas, lipomas, cistosarcoma fillodes, quistes mamarios, necrosis grasa,
hasta el cncer de mama.
La revisin tambin presenta las pautas que permiten realizar un diagnstico diferencial tanto en
mujeres mayores como en las menores de cuarenta
aos, as como las ayudas diagnsticas paraclnicas y
las opciones de tratamiento disponibles. Se pretende brindar una visin prctica de la aproximacin
al ndulo palpable de mama, para que el mdico
realice un diagnstico y tratamiento adecuados, que
redundan en bien de la paciente.
Palabras clave: enfermedades de la mama,
neoplasmas de la mama, fibroadenoma.
SUMMARY
This is a review about palpable lump in the breast;
it emphasis the importance of gynaecological
consultation. The most common benign and malignant breast entities presenting palpable mass
are described, such as fibroadenomas, lipomas,
phyllode cystosarcomas, cysts, fat necrosis and
breast cancer.
*
Points are given for establishing differential diagnosis for women aged less than 40 and those over 40.
The review enumerates types of paraclinical diagnosis and focuses on available treatment. Concepts
regarding a practical vision of palpable breast mass
are given so that doctors can make a suitable diagnosis and provide correct treatment which is of
benefit for the patient.
Key words: breast diseases, breast neoplasms,
fibroadenoma.
INTRODUCCIN
Se define ndulo mamario como la presencia de una
tumoracin en el tejido mamario de causa, en su mayora, benigna, aunque siempre debe considerarse la
posibilidad de un cncer de mama. Cualquiera de
los tejidos de la mama puede dar origen a un ndulo:
conductos, acinos, estroma o tejido conectivo de
sostn y tejido graso.
El ndulo o masa mamaria constituye una causa
frecuente de consulta ginecolgica que genera ansiedad y preocupacin tanto en las pacientes como
en los mdicos, debido a la sospecha de un origen
maligno.
Determinar la naturaleza de un ndulo mamario es a menudo difcil, principalmente en mujeres
premenopusicas, en quienes existe una marcada
nodularidad del tejido mamario, ms pronunciada en los cuadrantes spero externos y en el rea
inframamaria. Esta consistencia cambia durante el
ciclo menstrual, y debe entenderse como un proceso
fisiolgico y no una seal de patologa.
CLASIFICACIN
Tumores bifsicos
Estn compuestos de una combinacin proliferativa
de elementos epiteliales y estromales. Los dos tumores reconocidos con estas caractersticas son el
fibroadenoma y el cistosarcoma fillodes.
Fibroadenoma
Suelen aparecer en mujeres entre los 13 14 aos
hasta los 30, aunque en algunos casos se pueden
presentar en edades mayores, y visualizarse calcificados durante mamografas de pesquisa. Constituyen
la categora ms comn de tumores benignos de
la mama. En la adolescencia, debido al estmulo
hormonal, pueden alcanzar un gran dimetro y son
denominados fibroadenomas gigantes juveniles.
Tambin pueden crecer durante la gestacin por el
estmulo hormonal.
Son indoloros, fibrosos, duros, redondeados,
ovalados o multilobulados, nicos o mltiples, de
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Cistosarcoma fillodes
Sus caractersticas clnicas son similares a las del
fibroadenoma de dimetro pequeo. Es un tumor
benigno, que aunque puede presentarse en adolescentes se observa con mayor frecuencia en mujeres
mayores de 20 aos e incluso en la menopausia.
La lesin puede permanecer muchos aos estable. Cuando tiene un componente maligno, crece
rpido y tiene tendencia a recidivar localmente.
No da metstasis linftica y puede invadir por
va hemtica. Histolgicamente tiene elementos
epiteliales benignos y clulas estromales en forma
de huso. El tumor se caracteriza por la formacin
de bandas laminares de clulas que protruyen en
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Quistes mamarios
Hacen parte de la denominada condicin fibroqustica
de la mama, presente en el 90% de las mujeres,
sintomtica en el 20% de los casos y que requiere
tratamiento tan slo en el 5%.
El ndulo mamario palpable debido a condicin
fibroqustica puede ser nico o mltiple y cambiante
o fluctuante con los cambios del ciclo menstrual.
Se diferencia claramente del tejido mamario vecino.
En ocasiones un ndulo mamario definido se debe
a una placa fibrosa de la condicin fibroqustica y
puede estar asociado a microquistes.
La etiologa del quiste mamario es multicausal, y
se relaciona con el estmulo estrognico exagerado y
permanente de la glndula mamaria. Otros autores
sugieren que se deben a estados de hiperprolactinemia prolongados, retencin hdrica, disbalance
entre estrgenos y progesterona, o a dietas ricas en
metilxantinas como las includas en el t, el caf y
el chocolate.
La edad de aparicin de los quistes mamarios
oscila entre los 20 y 40 aos; son ms frecuentes
en nulparas, con personalidades ansiosas y emocionalmente lbiles.
Los sntomas, adems del ndulo o masa mamaria, son mastalgia continua o de tipo premenstrual y
sensacin de ardor que se puede irradiar a la parte
interna del brazo. Los sntomas y los hallazgos al
examen fsico son menos comunes al aumentar la
paridad. Si el quiste se rompe produce irritacin
local y en ocasiones eritema.
Condicin fibroqustica
y riesgo de cncer de mama
Page y Dupont8 agrupan las variantes histolgicas
encontradas en el estudio de biopsias de mama y las
dividen segn lo que se muestra en la tabla 1.
En una investigacin realizada por los mismos
autores, donde se incluyeron 2.366 biopsias de mama,
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Tratamiento de
la condicin fibroqustica
El xito del tratamiento adecuado de la condicin
fibroqustica se fundamenta en una buena historia y
un examen fsico cuidadoso. Comprende el manejo
de la mastalgia y aspectos intervencionistas de punciones de macroquistes y en algunos casos extremos,
la extirpacin quirrgica de placas sintomticas con
exceso de fibrosis. Los esquemas disponibles se
enuncian en la tabla 2.
Tabla 2. Esquemas de tratamiento de la
condicin fibroqustica
Dieta y vitaminas A, B y D
Uso comn en Europa y suramrica. La vitamina E es
bastante usada en Estados Unidos, a dosis de 400 a 800
unidades diarias ha demostrado mejorar notoriamente
la condicin fibroqustica.
Manipulacin hormonal
Comprende progestgenos en la fase ltea, combinaciones de estrgenos y progesterona como los
preparados anticonceptivos.
Aspiracin de macroquistes
Hepatoprotectores
Derivados de la silimarina.
Derivados del aceite de primrosa
cido linolico
Aceite de linaza
Dieta libre de metilxantinas
Extirpacin de ndulos fibrosos dominantes
Mastectomas bilaterales profilcticas
En algunos casos extremos.
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Necrosis grasa
El ndulo correspondiente a la necrosis grasa
generalmente es blando, el borde es definido de
manera probre, redondeado u ovalado. Puede
aparecer blando en el centro y ms compacto en
la periferia. En casi todos los casos existe el antecedente de trauma. Tambin puede acompaarse
de cambios inflamatorios en la piel (eritema). A
excepcin de la masa palpable, no adherida, no
hay ms sntomas.
El diagnstico se confirma con ecografa o mamografa y con la puncin con aguja final la cual demuestra clulas grasas y clulas de tipo inflamatorio.12
Cncer mamario
En un gran nmero de pacientes el ndulo nico
de mama representa un cncer; cuando se detecta,
suelen haber pasado ya varios aos del inicio del
proceso maligno.
La edad de aparicin es de los 35 aos en adelante, aunque en ocasiones se presenta en mujeres
menores de 30 aos.
El cncer de mama se asocia con factores de
riesgo ampliamente conocidos como menarca
precoz, menopausia tarda, nuliparidad, primer
embarazo despus de los treinta aos, antecedente familiar o personal de cncer de mama,
biopsias de mama anteriores con resultado de
enfermedad benigna proliferativa o con atipias
como la hiperplasia ductal y lobular, dieta rica
en grasas (controversial), dieta rica en alcohol,
antecedente de fumar, obesidad, exposicin a
radiacin ionizante, uso de estrgenos exgenos a dosis altas y por perodos prolongados,
ambiente urbano, y antecedente gentico de
Manifestaciones clnicas
El cncer de mama en las primeras etapas es silencioso y puede slo manifestarse por una masa
dominante en la mama. En etapas avanzadas se
presenta ardor, punzadas y dolor leve. En algunas
pacientes hay derrame hemtico por el pezn. Otros
sntomas son edema de piel, retraccin de la misma
o del pezn y ulceraciones.
Al examen fsico se encuentra un ndulo o masa
nica, dura, ptrea, irregular, no dolorosa.2,3,7,12
Cualquier rea topogrfica de la mama puede dar
origen a ndulos mamarios carcinomatosos.
El diagnstico se realiza con una buena historia clnica y un examen fsico cuidadoso; se deben investigar
todos los factores de riesgo conocidos y luego s acudir
a ayudas diagnsticas como la mamografa, la ecografa
y la puncin citolgica con aguja fina (bacaf).
Tras la confirmacin del diagnstico, el caso se
discute en un comit de decisiones para as definir
el tratamiento ms adecuado.
Galactocele
Es un quiste lcteo que se presenta generalmente
por sobredistensin de los ductos galactforos en
el perodo del puerperio o lactancia. Se manifiesta
como un ndulo o masa mamaria pequea, en
ocasiones firme, a tensin y ms frecuente en los
cuadrantes superiores detrs de la areola.
Ecogrficamente se demuestra una masa anecoica
y a la mamografa muestra una imagen radio lcida.
El galactocele tiende a autoresolverse, slo cuando son dolorosos se pueden aspirar; su resolucin
puede tardar semanas o meses.4
Lipoma mamario
Ocasionalmente aparece en la mama un ndulo de
consistencia blanda, muy similar al tejido graso,
redondo u ovalado; a excepcin de la masa palpable,
que no est adherida a piel ni a planos profundos,
el lipoma no produce ms sntomas. En el estudio
histolgico se puede apreciar la pseudocpsula que
lo delimita. Desde el punto de vista semiolgico es
posible diferenciarlo del fibroadenoma porque su
consistencia es ms blanda. La ecografa y el bacaf
son ideales para complementar el diagnstico.
Absceso mamario
Se manifiesta como un ndulo o masa mamaria muy
doloroso, acompaado de cambios inflamatorios
y casi siempre asociado con eventos gestacionales
como la lactancia y el puerperio.
Ecografa mamaria
Es un examen no invasivo que no genera irradiacin.
Se puede repetir cuantas veces se desee y es de eleccin
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Mamografa
Mtodo de ayuda diagnstica ideal para evaluar a
las pacientes con patologa mamaria. Permite el
diagnstico precoz al detectar o descubrir lesiones
antes de ser palpables.
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Slido
Qustico
Puncin
Histologa(-)
Histologa(+)
Observacin
Control de rutina segn
factores de riesgo
Evaluacin en comit
de decisiones
Tratamiento definitivo
No hemtico
Control de rutina
Si el ndulo persiste
se procede a biopsia
quirrgica o a extirpar
Hemtico
Estudio
citolgico
Biopsia
Tras la historia clnica y examen fsico, se recomienda una mamografa diagnstica de entrada
que se puede complementar con ecografa y luego
documentar la histologa del ndulo. Si es benigna,
extirpar con criterio de tumorectoma (mrgenes
amplios de tejido sano).18 Si es maligna, clasificar
y discutir en un comit oncolgico. El manejo
prctico del ndulo mamario se resume en la
Grfica 1.
REFERENCIAS
1. Haagensen CD. Enfermedades de la mama. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana 1987. p. 95-216.
2. DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology. Sixth Edition. St. Louis: Mosby Company 2002.
p. 385-422.
3. Berek JS, Hacker NF (eds.). Practical Gynecologic Oncology. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams
Wilkins; 2000. Chap. 16, p. 639-684.
4. Marchant DJ. Benign Breast Disease. Obstet Gynecol
Clin North Am 2002;29:1-6.
5. Marchant D. Breast Disease. Philadelphia: WB Saunders Company; 1997. p.65-68.
6. Morrow M. The evaluation of common breast
problems. Am Fam Physician 2000;61:2371-8.
7. Guas de manejo de tumores mamarios. Rev Colomb
Obstet Ginecol 1997; Sup. 48(4).
8. Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer
in women with proliferative breast disease. N Engl J
Med 1985;312:146-51.
91
9. Love SM, Gelman RS, Silen W. Sounding board. Fibrocystic disease of the breast-a nondisease? N Engl J
Med 1982;307:1010-4.
10. Hutter RV. Goodbye to fibrocystic disease. N Engl J
Med 1985;12:179-81.
11. Rubiano J, Prez MN. Lesiones benignas de la mama y
riesgo de cncer. Rev Colomb Cir 1993;8:18-23.
12. Gonzlez-Merlo J. Oncologa Ginecolgica. Barcelona:
Salvat Editores; 1991. p. 379-542.
13. Snchez H, Snchez A. Mamografa: estado del arte hoy
da. Rev Colomb Cir 1993;8:7-17.
14. Aguirre D, Romero J. Hacia la estandarizacin del
informe de imgenes en seno: aplicacin del sistema
BI-Rads en mamografa. Controversias en Ginecologa
y Obstetricia 2002;9:450-8.
15. Cooper R. Mamography. Clin Obstet Gynecol
1989;4:768-85.
16. Hammond S, Keyhani-Rofagha S, OToole RV. Statistical analysis of fine needle aspiration cytology of the
breast. A review of 678 Cases Plus 4.265 cases from
the literature. Acta Cytol 1987;31:276-80.
17. Kline TS, Joshi LP, Neal HS. Fine needle aspiration
of the breast: diagnoses and pitfalls. A review of 3545
cases. Cancer 1979;44:1458-64.
18. Herbst AL. Breast biopsy techniques. Clin Obstet
Gynecol 1989;4:800-6.