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Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 56 No.

1 2005 (82-91)

R
ARTCULO
EVISIN DE
DE TEMA
REVISIN

NDULO PALPABLE DE MAMA


Palpable breast nodule
Gildardo Gallego, M.D.*

Recibido: octubre 11/2004 - Revisado: enero 27/2004 - Aceptado: febrero 7/2005

RESUMEN
Se realiza una revisin completa del ndulo palpable
de mama, con nfasis en su importancia como causa
de consulta ginecolgica. Se describen las entidades
ms comunes de la glndula mamaria, tanto benignas
como malignas, que se manifiestan como un ndulo
palpable, desde los fibroadenomas, lipomas, cistosarcoma fillodes, quistes mamarios, necrosis grasa,
hasta el cncer de mama.
La revisin tambin presenta las pautas que permiten realizar un diagnstico diferencial tanto en
mujeres mayores como en las menores de cuarenta
aos, as como las ayudas diagnsticas paraclnicas y
las opciones de tratamiento disponibles. Se pretende brindar una visin prctica de la aproximacin
al ndulo palpable de mama, para que el mdico
realice un diagnstico y tratamiento adecuados, que
redundan en bien de la paciente.
Palabras clave: enfermedades de la mama,
neoplasmas de la mama, fibroadenoma.

SUMMARY
This is a review about palpable lump in the breast;
it emphasis the importance of gynaecological
consultation. The most common benign and malignant breast entities presenting palpable mass
are described, such as fibroadenomas, lipomas,
phyllode cystosarcomas, cysts, fat necrosis and
breast cancer.
*

Profesor emrito, Universidad de Antioquia.


Correo electrnico: gildardog@epm.net.co

Points are given for establishing differential diagnosis for women aged less than 40 and those over 40.
The review enumerates types of paraclinical diagnosis and focuses on available treatment. Concepts
regarding a practical vision of palpable breast mass
are given so that doctors can make a suitable diagnosis and provide correct treatment which is of
benefit for the patient.
Key words: breast diseases, breast neoplasms,
fibroadenoma.

INTRODUCCIN
Se define ndulo mamario como la presencia de una
tumoracin en el tejido mamario de causa, en su mayora, benigna, aunque siempre debe considerarse la
posibilidad de un cncer de mama. Cualquiera de
los tejidos de la mama puede dar origen a un ndulo:
conductos, acinos, estroma o tejido conectivo de
sostn y tejido graso.
El ndulo o masa mamaria constituye una causa
frecuente de consulta ginecolgica que genera ansiedad y preocupacin tanto en las pacientes como
en los mdicos, debido a la sospecha de un origen
maligno.
Determinar la naturaleza de un ndulo mamario es a menudo difcil, principalmente en mujeres
premenopusicas, en quienes existe una marcada
nodularidad del tejido mamario, ms pronunciada en los cuadrantes spero externos y en el rea
inframamaria. Esta consistencia cambia durante el
ciclo menstrual, y debe entenderse como un proceso
fisiolgico y no una seal de patologa.

NDULO PALPABLE DE MAMA

Las masas o ndulos ms frecuentes se caracterizan


por su persistencia durante todo el ciclo menstrual. La
mayora de las veces son descubiertos por la misma
paciente; aunque suelen ser discretos o pobremente
definidos, difieren de las caractersticas del tejido vecino
y del rea correspondiente en la mama opuesta.
La aparicin de los ndulos mamarios se debe
en un gran porcentaje a condiciones benignas, pero
es necesario realizar un diagnstico diferencial
adecuado. Los ms frecuentes son los tumores
bifsicos (fibroadenomas y cistosarcoma fillodes),
los quistes mamarios (quistes clnicamente evidentes), reas prominentes de cambios fibroqusticos
(placas fibrosas) y la necrosis grasa. En algunos
casos el ndulo palpable de la mama se debe a un
cncer.
Otras masas mamarias menos comunes son el
papiloma intraductal, el galactocele y los lipomas.
Ocasionalmente aparece un ndulo que corresponde a un absceso de origen infeccioso, pero casi
siempre se acompaar de cambios en la piel como
eritema, edema y calor.

CLASIFICACIN
Tumores bifsicos
Estn compuestos de una combinacin proliferativa
de elementos epiteliales y estromales. Los dos tumores reconocidos con estas caractersticas son el
fibroadenoma y el cistosarcoma fillodes.

Fibroadenoma
Suelen aparecer en mujeres entre los 13 14 aos
hasta los 30, aunque en algunos casos se pueden
presentar en edades mayores, y visualizarse calcificados durante mamografas de pesquisa. Constituyen
la categora ms comn de tumores benignos de
la mama. En la adolescencia, debido al estmulo
hormonal, pueden alcanzar un gran dimetro y son
denominados fibroadenomas gigantes juveniles.
Tambin pueden crecer durante la gestacin por el
estmulo hormonal.
Son indoloros, fibrosos, duros, redondeados,
ovalados o multilobulados, nicos o mltiples, de

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crecimiento lento, no estn adheridos a la piel o a


planos profundos.
El examen histolgico de los fibroadenomas
muestra dos componentes: epiteliales y estromales.
El primero consiste en glndulas bien definidas y
espacios ductales delineados por clulas cuboidales
o columnares. El componente estromal consiste en
tejido conectivo fibroso con un componente variable
de tejido colgeno. Poseen pseudocpsula, pueden
crecer intra o pericanaliculares.
El diagnstico es fcil y rpido; los criterios para
diferenciarlos del cncer y de los tumores fillodes
estn claramente establecidos. Se puede solicitar
como complemento una ecografa, la cual demuestra
un ndulo hipoecoico con bordes bien definidos.
En todos los ndulos dominantes de la mama se
requiere conocer la histologa del mismo, lo cual se
consigue con la citologa aspirativa con aguja fina o
bacaf (biopsia espirativa con aguja fina) que brinda
aspectos claves para el diagnstico.
El carcinoma asociado a fibroadenomas es poco
comn, el carcinoma lobular in situ es el ms frecuente, aunque otros tipos de carcinoma pueden
estar asociados. 1,2,3
La decisin del tratamiento es una eleccin compartida entre el mdico y la paciente; si el tamao
del fibroadenoma es pequeo se puede tomar una
conducta expectante.

Cistosarcoma fillodes
Sus caractersticas clnicas son similares a las del
fibroadenoma de dimetro pequeo. Es un tumor
benigno, que aunque puede presentarse en adolescentes se observa con mayor frecuencia en mujeres
mayores de 20 aos e incluso en la menopausia.
La lesin puede permanecer muchos aos estable. Cuando tiene un componente maligno, crece
rpido y tiene tendencia a recidivar localmente.
No da metstasis linftica y puede invadir por
va hemtica. Histolgicamente tiene elementos
epiteliales benignos y clulas estromales en forma
de huso. El tumor se caracteriza por la formacin
de bandas laminares de clulas que protruyen en

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los espacios qusticos y de ah toma el nombre de


cistosarcoma.
El tratamiento debe ser la reseccin local amplia
de acuerdo al tamao de la tumoracin. Se recomienda dejar mrgenes amplios de tejido sano. Si
ocupa toda la mama se aconseja la mastectoma
simple. El patlogo debe evaluar el grado de atipia
celular y la actividad mittica, ya que stas determinan el comportamiento del tumor. En casos de
malignidad, la mayora de recidivas ocurren en el
lapso de 2 aos.4,5

Quistes mamarios
Hacen parte de la denominada condicin fibroqustica
de la mama, presente en el 90% de las mujeres,
sintomtica en el 20% de los casos y que requiere
tratamiento tan slo en el 5%.
El ndulo mamario palpable debido a condicin
fibroqustica puede ser nico o mltiple y cambiante
o fluctuante con los cambios del ciclo menstrual.
Se diferencia claramente del tejido mamario vecino.
En ocasiones un ndulo mamario definido se debe
a una placa fibrosa de la condicin fibroqustica y
puede estar asociado a microquistes.
La etiologa del quiste mamario es multicausal, y
se relaciona con el estmulo estrognico exagerado y
permanente de la glndula mamaria. Otros autores
sugieren que se deben a estados de hiperprolactinemia prolongados, retencin hdrica, disbalance
entre estrgenos y progesterona, o a dietas ricas en
metilxantinas como las includas en el t, el caf y
el chocolate.
La edad de aparicin de los quistes mamarios
oscila entre los 20 y 40 aos; son ms frecuentes
en nulparas, con personalidades ansiosas y emocionalmente lbiles.
Los sntomas, adems del ndulo o masa mamaria, son mastalgia continua o de tipo premenstrual y
sensacin de ardor que se puede irradiar a la parte
interna del brazo. Los sntomas y los hallazgos al
examen fsico son menos comunes al aumentar la
paridad. Si el quiste se rompe produce irritacin
local y en ocasiones eritema.

La definicin de Scanlon, formulada en 1981,


an guarda vigencia; l se refera a los quistes mamarios como una condicin en la cual hay quistes
o ndulos palpables en la mama inicialmente asociados con dolor, sensibilidad y turgencia que fluctan
con los cambios del ciclo menstrual y empeoran
progresivamente hasta la menopausia.4
Al examen fsico son menos mviles que los fibroadenomas, son fluctuantes, ms blandos y menos
irregulares que el carcinoma.
El diagnstico de una masa o ndulo mamario
relacionado con quistes se basa en una historia
clnica completa, documentando antecedentes de
mastalgia persistente, cclica, aparicin de quistes
previos, bilateralidad y puncin de ellos en otras
ocasiones.3,6
La aspiracin de los quistes muestra lquido
turbio, no hemorrgico, amarilloso, verde o tinte caf. Se deben enviar a estudio histolgico los
aspirados que son sanguinolentos; la mayora de
stos requieren biopsia quirrgica. Si al aspirar el
quiste el contenido es claro o lechoso y la tumoracin desaparece por completo, se considera que el
procedimiento fue diagnstico y teraputico. Por el
contrario, si la masa palpable no se resuelve despus
de realizar el aspirado o si el mismo quiste reaparece
varias veces en un corto perodo de tiempo se debe
realizar biopsia excisional. Despus de aspirar un
quiste mamario la paciente debe reexaminarse en
un tiempo prudencial de 4 a 6 semanas con el fin
de observar si apareci nuevamente.6-8
Los quistes profundos o su coalescencia, o los
grupos de quistes, producen masas dominantes o
placas fibrosas, con tendencia a formar adenosis
esclerosante que puede semejar un cncer.

Condicin fibroqustica
y riesgo de cncer de mama
Page y Dupont8 agrupan las variantes histolgicas
encontradas en el estudio de biopsias de mama y las
dividen segn lo que se muestra en la tabla 1.
En una investigacin realizada por los mismos
autores, donde se incluyeron 2.366 biopsias de mama,

NDULO PALPABLE DE MAMA

Tabla 1. Variantes histolgicas


de la condicin fibroqustica de la mama,
segn Page y Dupont.8
Enfermedades no proliferativas: adenosis esclerosante, metaplasma apocrina, quistes, ectasia ductal,
fibroadenomas, fibrosis, mastitis, mastitis periductal,
metaplasia escamosa e hiperplasia con no ms de 4
lneas de clulas en profundidad.
Enfermedades benignas proliferativas sin atipias: la hiperplasia lobular y ductal simple.
Enfermedades benignas proliferativas con
atipias: hiperplasia lobular atpica e hiperplasia ductal
atpica, neoplasia lobulillar in situ.

se encontr que el 70% de los resultados correspondan


a enfermedades benignas no proliferativas, el 27% a
enfermedades benignas proliferativas sin atipias (hiperplasias lobulares y ductales), y slo el 3% fueron
enfermedades proliferativas con atipias (hiperplasia
lobular y ductal atpicas).
Ninguno de estos hallazgos histolgicos puede
determinarse al examen fsico y su relacin con el
cncer est dada por la presencia de marcadores
bioqumicos y genticos.
La investigacin de Dupont y Page8 demostr
que el riesgo relativo de cncer en las pacientes con
cambios no proliferativos y proliferativos sin atipias
vara de 0,89 a 1,6; en pacientes con enfermedades
proliferativas con atipias, el riesgo puede llegar a
4% y 5% al cabo de 15 aos. Si a la hiperplasia con
atipias se le agrega el antecedente familiar de cncer
de mama, el riesgo se incrementa hasta 11%. En sus
trabajos, Susan Love9 y Hutter10 no consideran que la
condicin fibroqustica sea una verdadera enfermedad
sino una caracterstica comn a un gran porcentaje de
mujeres. Otros autores dudan de esta conceptualizacin y sugieren que los cambios morfolgicos deben
asociarse con marcadores bioqumicos, hormonales
y genticos que determinan el eventual desarrollo
de un cncer.
Desde el punto de vista prctico, el mdico debe
estar familiarizado con el informe histolgico, para

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definir cules pacientes puede observar y cules debe


intervenir. Slo entre el 4% y el 10% de las biopsias
benignas de mama muestran hiperplasia atpica.11

Tratamiento de
la condicin fibroqustica
El xito del tratamiento adecuado de la condicin
fibroqustica se fundamenta en una buena historia y
un examen fsico cuidadoso. Comprende el manejo
de la mastalgia y aspectos intervencionistas de punciones de macroquistes y en algunos casos extremos,
la extirpacin quirrgica de placas sintomticas con
exceso de fibrosis. Los esquemas disponibles se
enuncian en la tabla 2.
Tabla 2. Esquemas de tratamiento de la
condicin fibroqustica
Dieta y vitaminas A, B y D
Uso comn en Europa y suramrica. La vitamina E es
bastante usada en Estados Unidos, a dosis de 400 a 800
unidades diarias ha demostrado mejorar notoriamente
la condicin fibroqustica.
Manipulacin hormonal
Comprende progestgenos en la fase ltea, combinaciones de estrgenos y progesterona como los
preparados anticonceptivos.
Aspiracin de macroquistes
Hepatoprotectores
Derivados de la silimarina.
Derivados del aceite de primrosa
cido linolico
Aceite de linaza
Dieta libre de metilxantinas
Extirpacin de ndulos fibrosos dominantes
Mastectomas bilaterales profilcticas
En algunos casos extremos.

Muchos de estos tratamientos tienen aspectos


subjetivos, folclricos y experimentales; carecen de
investigaciones prospectivas y las disponibles, no
siempre se pueden comparar debido a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y la falta de

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seguimiento, por lo que no cuentan con evidencia


aceptable que soporte su uso. Se sabe que algunas
pacientes mejoran con simples analgsicos, otras
con la explicacin de los cambios fisiolgicos,
contribuyendo a disminuir la ansiedad que muchas
experimentan al relacionar la entidad con un posible
cncer de mama.

Necrosis grasa
El ndulo correspondiente a la necrosis grasa
generalmente es blando, el borde es definido de
manera probre, redondeado u ovalado. Puede
aparecer blando en el centro y ms compacto en
la periferia. En casi todos los casos existe el antecedente de trauma. Tambin puede acompaarse
de cambios inflamatorios en la piel (eritema). A
excepcin de la masa palpable, no adherida, no
hay ms sntomas.
El diagnstico se confirma con ecografa o mamografa y con la puncin con aguja final la cual demuestra clulas grasas y clulas de tipo inflamatorio.12

Cncer mamario
En un gran nmero de pacientes el ndulo nico
de mama representa un cncer; cuando se detecta,
suelen haber pasado ya varios aos del inicio del
proceso maligno.
La edad de aparicin es de los 35 aos en adelante, aunque en ocasiones se presenta en mujeres
menores de 30 aos.
El cncer de mama se asocia con factores de
riesgo ampliamente conocidos como menarca
precoz, menopausia tarda, nuliparidad, primer
embarazo despus de los treinta aos, antecedente familiar o personal de cncer de mama,
biopsias de mama anteriores con resultado de
enfermedad benigna proliferativa o con atipias
como la hiperplasia ductal y lobular, dieta rica
en grasas (controversial), dieta rica en alcohol,
antecedente de fumar, obesidad, exposicin a
radiacin ionizante, uso de estrgenos exgenos a dosis altas y por perodos prolongados,
ambiente urbano, y antecedente gentico de

alteracin cromosmica como los portadores de


genes BRCA1 y BRCA 2. Los anteriores factores
de riesgo slo explican el 50% de los cnceres de
mama; el resto constituye el grupo denominado
cnceres espordicos.

Manifestaciones clnicas
El cncer de mama en las primeras etapas es silencioso y puede slo manifestarse por una masa
dominante en la mama. En etapas avanzadas se
presenta ardor, punzadas y dolor leve. En algunas
pacientes hay derrame hemtico por el pezn. Otros
sntomas son edema de piel, retraccin de la misma
o del pezn y ulceraciones.
Al examen fsico se encuentra un ndulo o masa
nica, dura, ptrea, irregular, no dolorosa.2,3,7,12
Cualquier rea topogrfica de la mama puede dar
origen a ndulos mamarios carcinomatosos.
El diagnstico se realiza con una buena historia clnica y un examen fsico cuidadoso; se deben investigar
todos los factores de riesgo conocidos y luego s acudir
a ayudas diagnsticas como la mamografa, la ecografa
y la puncin citolgica con aguja fina (bacaf).
Tras la confirmacin del diagnstico, el caso se
discute en un comit de decisiones para as definir
el tratamiento ms adecuado.

Otros ndulos o masas mamarias


Papilomas intraductales
Hacen parte del cuadro de las enfermedades proliferativas benignas, y slo en algunos casos se presentan
como una masa o ndulo mamario. Se observan en
mujeres menores de 40 aos, que consultan por secrecin sanguinolenta por el pezn, razn por la cual
el mdico siempre debe descartar un carcinoma.
La citologa de la secrecin sanguinolenta puede
sugerir la presencia de un papiloma.
La mamografa y la ecografa no ayudan en la
evaluacin diagnstica, al contrario de la galactografa
que s tiene ms correlacin diagnstica.
En casos de papilomatosis mltiple se aconseja
la vigilancia estrecha, al considerarse una condicin
precancerosas.1

NDULO PALPABLE DE MAMA

Galactocele
Es un quiste lcteo que se presenta generalmente
por sobredistensin de los ductos galactforos en
el perodo del puerperio o lactancia. Se manifiesta
como un ndulo o masa mamaria pequea, en
ocasiones firme, a tensin y ms frecuente en los
cuadrantes superiores detrs de la areola.
Ecogrficamente se demuestra una masa anecoica
y a la mamografa muestra una imagen radio lcida.
El galactocele tiende a autoresolverse, slo cuando son dolorosos se pueden aspirar; su resolucin
puede tardar semanas o meses.4

Lipoma mamario
Ocasionalmente aparece en la mama un ndulo de
consistencia blanda, muy similar al tejido graso,
redondo u ovalado; a excepcin de la masa palpable,
que no est adherida a piel ni a planos profundos,
el lipoma no produce ms sntomas. En el estudio
histolgico se puede apreciar la pseudocpsula que
lo delimita. Desde el punto de vista semiolgico es
posible diferenciarlo del fibroadenoma porque su
consistencia es ms blanda. La ecografa y el bacaf
son ideales para complementar el diagnstico.

Absceso mamario
Se manifiesta como un ndulo o masa mamaria muy
doloroso, acompaado de cambios inflamatorios
y casi siempre asociado con eventos gestacionales
como la lactancia y el puerperio.

ENFOQUE DIAGNSTICO DEL


NDULO PALPABLE DE MAMA
El diagnstico del ndulo palpable de mama se
realiza mediante una buena historia clnica y un examen fsico cuidadoso. Se deben investigar factores
de riesgo conocidos y acudir a ayudas diagnsticas
como la mamografa, ecografa y la puncin citolgica con aguja fina, bacaf.

Ecografa mamaria
Es un examen no invasivo que no genera irradiacin.
Se puede repetir cuantas veces se desee y es de eleccin

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en mujeres menores de 30 aos. Es un complemento


de la mamografa y no desplaza a esta ltima.
Brinda informacin de las caractersticas del
ndulo, sugiere si es slido o qustico y es de gran
utilidad en la evaluacin de parnquimas densos
demostrados por mamografas.
Mediante este mtodo diagnstico se puede realizar puncin con aguja fina, aspiracin de quistes
o biopsias dirigidas. No se recomienda para evaluar
microcalcificaciones. Permite diagnosticar carcinomas pequeos que se presentan en forma de ndulos
slidos de contornos irregulares y con ecos internos
o presencia de formaciones papilares intraqusticas,
de difcil visualizacin en una mamografa.
Si el ndulo tiene bordes bien definidos, es anecoico o hipoecoico sin ecos internos, es sugestivo de
quistes mamarios. Se dice que con la ecografa se podra evaluar la posibilidad de patologa intraductal.
Aunque la incidencia del carcinoma intraqustico
es de 1 por cada 1.000 quistes palpables, cuando la
ecografa evidencia una formacin qustica con lesiones en el interior, de tipo papilar o engrosamiento
de su pared (denominados quistes complejos) se
hace necesaria la extirpacin-biopsia (biopsia excisional).
La ecografa permite visualizar el contorno del
ndulo. Si ste es redondeado o bien definido sugiere benignidad, pero si es irregular o espiculado
se debe descartar una lesin maligna. La sombra
acstica posterior al ndulo (signo de la chimenea o
cola de renacuajo) se produce por el reflejo del haz
de sonido generado por la alta densidad del tejido
maligno, al formarse un vaco de ecos por debajo
de la tumoracin.
La ecografa mamaria es muy til tambin en
la evaluacin de ndulos mamarios dominantes en
pacientes embarazadas.3,7,8

Mamografa
Mtodo de ayuda diagnstica ideal para evaluar a
las pacientes con patologa mamaria. Permite el
diagnstico precoz al detectar o descubrir lesiones
antes de ser palpables.

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No est indicada en pacientes menores de 30


aos ya que no contribuye de manera importante
al diagnstico, en parte por la alta densidad de la
mama en pacientes jvenes. Slo se justifica en este
grupo de edad cuando la sospecha clnica de cncer
es significativa. En mayores de 35 aos con ndulos
o masas palpables es mandataria la mamografa.
Permite descartar multicentricidad y bilateralidad.
En pacientes sin sntomas o signos de patologa
mamaria se pueden hacer mamografas de rastreo,
pesquisa o deteccin, con el fin de descartar un
carcinoma. El Colegio Americano de Radilogos
recomienda una mamografa de deteccin de base
a los 35 aos para el rastreo de cncer de mama y
una anual a toda mujer mayor de 40 aos.
La mamografa por indicacin clnica o diagnstica es la que se indica para la mujer que
consulta por algn sntoma mamario tipo ndulo,
secrecin, retraccin o ulceracin. Se considera a
la mamografa como el mtodo ms sensible para
la deteccin del cncer con una confiabilidad del
85% al 90%; puede detectar cnceres de 0,5 a 1
centmetro de dimetro. Sin embargo, una mamografa normal no excluye la posibilidad de un
cncer cuando existe sospecha clnica.
Entre las caractersiticas sugestivas de malignidad
que se observan en la mamografa figuran la presencia de un ndulo denso de contornos irregulares,
poco de limitados, estrellados o espiculados o bordes que se pierden en un lado y adems presentan
proyeccin en cola de cometa. 7,13,15
Tambin las zonas de densidad asimtrica, distorsin de la arquitectura glandular o grupos de ms
de cinco microcalcificaciones de tamao, forma y
densidad diferentes. Muchas de estas zonas se deben
evaluar con proyecciones oblicuas, compresin,
magnificacin o con ecografas. Lesiones indeterminadas y que despierten sospecha deben someterse a
biopsia estereotxica, biopsia marcada con arpn o
en algunos casos dirigida por ecografa.
Los ndulos redondeados con contornos bien
definidos, sin calcificaciones en su interior, tienen
caractersticas benignas.

De acuerdo con los hallazgos mamogrficos se


clasifican las mamografas en categoras I a V, llamadas categoras de BIRADS (Breast Imagen Reporting
and Data System). Las lesiones en categoras I y II son
benignas, las de categora III probablemente benignas,
las de categora IV probablemente malignas y las de
categora V, altamente sugestivas de malignidad.14
Segn los resultados el radilogo puede sugerir placas compresivas o placas complementarias
o de magnificacin. A la paciente embarazada y
con ndulo mamario palpable se le puede realizar
mamografa despus del primer trimestre de la
gestacin y con proteccin abdominal.

Puncin con aguja fina (bacaf)


Despus de realizar las ayudas diagnsticas de
mamografa y ecografa a la paciente con ndulo
palpable de la mama, se procede a conocer la histologa del ndulo mediante la aspiracin con aguja
fina (biopsia aspirativa con aguja fina o bacaf).
Es un mtodo sencillo, poco costoso, que bien
realizado brinda informacin de la naturaleza histolgica del ndulo en estudio (tabla 3).18
El extendido se deja secar y se fija con alcohol al
90%. Con una muestra celular adecuada se puede
hacer el diagnstico del 90% de neoplasias slidas.
El bacaf da un informe histolgico de lesiones
benignas como fibroadenomas, lipomas, lesiones
benignas proliferativas, condicin fibroqustica,
cambios inflamatorios y cncer.7
La interpretacin de un bacaf debe ser realizada
por un citopatlogo bien entrenado. Para el diagnstico del carcinoma de mama, un bacaf positivo
es prueba suficiente para iniciar tratamiento; sin
embargo, algunos autores se inclinan a realizar
una confirmacin histolgica mediante biopsia
por trucut, la cual se puede repetir en caso de no
existir correlacin.
Las citologas cuyo contenido es acelular o
insuficiente se deben repetir o pasar a biopsia
percutnea con trucut, o biopsia a cielo abierto
si las caractersticas del ndulo hacen sospechar
lesin maligna.

NDULO PALPABLE DE MAMA

Tabla 3. Ventajas de la biopsia aspirativa con


aguja fina o bacaf
Posibilidad de realizarla en el consultorio inmediatamente.
Alivia la ansiedad, porque en la consulta inicial define
si el ndulo es qustico o slido. En el ltimo caso,
es tambin un procedimiento teraputico y al mismo
tiempo diagnstico.
No altera la visin mamogrfica, pues no deja secuelas inflamatorias a diferencia de la biopsia a cielo
abierto.
Permite realizar estudios de receptores hormonales
y de ADN.
Posible de realizar en embarazadas, durante la lactancia, y en mujeres con ndulos dominantes sospechosos,
evitando las cicatrices hiperpigmentadas de las biopsias
incisionales los hematomas.
Bajos costos son bajos y equipo mnimo.
Escasas complicaciones; las ms frecuentes son los
hematomas localizados.

Desde el punto de vista prctico el mdico debe


estar familiarizado con el informe histolgico para
definir cules pacientes puede observar y cuales debe
intervenir. Slo entre el 4% y el 10% de las biopsias
benignas de mama muestran hiperplasia atpica.

MANEJO DEL NDULO MAMARIO


En el enfoque prctico es necesario realizar una
historia y examen fsico acompaados de mamografa, ecografa y bacaf. Se deben recordar aspectos
semiolgicos y considerar en el examen tamao
del ndulo, localizacin, consistencia, superficie,
lmites, fijacin a piel o planos profundos. En la
piel, evaluar la presencia de retraccin, ulceracin,
eritema, edema, ndulos drmicos y en el pezn, la
retraccin, derrame, ulceracin y edema. En la axila
buscar adenopatas, evaluar su nmero, consistencia
y localizacin.
En trminos generales, tienen ms probabilidad de ser cancerosos los ndulos duros, fijos,
irregulares, adheridos e indoloros y adems con
compromiso de piel.11

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Con el fin de establecer una secuencia ordenada


en el tratamiento, vale la pena agrupar a las pacientes
con ndulo palpable segn su edad, en mayores y
menores de cuarenta aos (Grfica 1).

Mujeres menores de cuarenta aos


Las mujeres menores de cuarenta aos y con ndulo
palpable que no despierte sospecha de malignidad
se deben evaluar en el trmino de dos a cuatro
semanas en la fase folicular del ciclo menstrual. Si
la masa persiste durante todo el ciclo menstrual se
deben analizar con bacaf. A las pacientes menores
de treinta aos se les debe realizar ecografa y a las
mayores, mamografa.
Si el bacaf y la mamografa sugieren benignidad,
se discute con la paciente las opciones de extirpar u
observar, despus de analizar los factores de riesgo
para cncer de mama.
La triple prueba aporta elementos valiosos para
tomar una decisin por parte del mdico. Consiste
en examen fsico del ndulo altamente sospechoso,
mamografa sugestiva de malignidad y bacaf que
indica lesin maligna.
Si un ndulo es sospechoso, un bacaf negativo
no descarta la presencia de un cncer, y por el
contrario un bacaf positivo unido a la clnica y una
mamografa sospechosa confirmarn un cncer en
el 99% de los casos.4,6
En una revisin de 4.943 aspirados con aguja fina
Hammond y colaboradores en 1987,16 demostraron
una sensibilidad de este mtodo para la deteccin
de cncer de 87%. Kline17 encontr en 3.545 punciones con aguja fina un porcentaje de 9,6% falsos
negativos.
Si el bacaf no logra aclarar benignidad o malignidad y la lesin persiste, se debe proceder a biopsia
bien sea con trucut o cielo abierto

Mujeres mayores de 40 aos


Cuando la mujer aumenta de edad los ndulos
mamarios benignos son menos frecuentes y se
deben abordar como malignos hasta que no se
demuestre lo contrario.

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Grfica 1. Flujograma de manejo de ndulo palpable de mama. En la mujer menor de 35 aos,


realizar ecografa previa; en las mayores, mamografa y ecografa.

NDULO MAMARIO PALPABLE

Slido

Qustico

Puncin

Puncin con aguja fina o biopsia quirrgica

Histologa(-)

Histologa(+)

Observacin
Control de rutina segn
factores de riesgo

Evaluacin en comit
de decisiones
Tratamiento definitivo

No hemtico

Control de rutina
Si el ndulo persiste
se procede a biopsia
quirrgica o a extirpar

Hemtico

Masa slida residual

Estudio
citolgico
Biopsia

NDULO PALPABLE DE MAMA

Tras la historia clnica y examen fsico, se recomienda una mamografa diagnstica de entrada
que se puede complementar con ecografa y luego
documentar la histologa del ndulo. Si es benigna,
extirpar con criterio de tumorectoma (mrgenes
amplios de tejido sano).18 Si es maligna, clasificar
y discutir en un comit oncolgico. El manejo
prctico del ndulo mamario se resume en la
Grfica 1.

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