MODALIDAD A - OBRAS MENORES - MODELO BASICO DE LLENADO DE FUE

(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE
EDIFICACIN - FUE
LICENCIA

Municipalidad de

300166

N de Expediente

Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.2. TIPO DE TRMITE

1.3. TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

X
X

LICENCIA DE OBRA
REGULARIZACIN DE LICENCIA

Fecha de inicio de obra

EDIFICACIN NUEVA

ACONDICIONAMIENTO

AMPLIACIN

PUESTA EN VALOR HISTORICO MUNUMENTAL

REMODELACIN

CERCADO

REFACCIN (*)

DEMOLICIN

OTROS

(*) Slo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nacin - Art. 9 Ley N 29090

1.3. MODALIDAD DE APROBACIN:

APROBACIN CON FIRMA DE PROFECIONALES

APROBACIN CON EVALUACIN

B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

Revisores Urbanos

D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR

DE COMISIONES TCNICAS

REVISORES URBANOS O

Comisin Tcnica

COMISIONES TCNICAS

1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A"

DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS NATURALES

"B" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS

2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1. PERSONA NATURAL :

"C"

PRE-DECLARATORIA DE FBRICA

"D"

AUTOLIQUIDACIN

PROPIETARIO

NO PROPIETARIO (*)

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

RAMIREZ

MEJIA

Apellido Paterno

JORGE LUIS

Apellido Materno

Nombres

34657414
D.N.I

Domicilio

LIMA

LIMA

Departamento

LA LUZ
Urbanizacin /A.H. / Otro

CERCADO DE LIMA

Provincia
Mz

Lote

Sub Lote

Distrito

CA. NEPTUNO

660

Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

Estado Civil

Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

2.2. PERSONA JURDICA

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin

RUC

Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro

Provincia
Mz

Lote

Sub Lote

Distrito
Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

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FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

Apellido Paterno

PERSONA NATURAL

PERSONA JURIDICA

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

Departamento

Provincia

Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote

Distrito

Sub Lote

Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Poder inscrito en

Int.

o en:
Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro Mercantil

Partida Electrnica

Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:

LIMA

LIMA

Departamento

SAN ISIDRO

Provincia

URB. CHACARILLA STA. CRUZ 110B

Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

CA. FEDERICO VILLARREAL

17
Lote

3.2 REA Y MEDIDA PERIMTRICAS:

Distrito

Sub Lote

365

Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe

describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

360.00

12.00

rea Total (m2)

Por el frente (m)

30.00

12.00

Por la izquierda (m)

30.00

Por el fondo (m)

Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO

4.1. TERRENO

(Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad
Propiedad

Propiedad

En

Individual

Conyugal

Copropiedad

N de

Condminos

LIMA

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

o en:
Asiento

Fojas

4.2. EDIFICACIN EXISTENTE:

Tomo

230144
Ficha

Licencia de Edificacin

Licencia de Edificacin

por regularizar

anterior

41363428
Partida Electrnica

Declaratoria
de Edificacin

N de Licencia de Edificacin anterior:

LIMA

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:
Cdigo del Predio

inscrita en:

41363428

o en:
Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrnica

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FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas
Jurdicas

Documento que acredite derecho a edificar

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

Planos de Ubicacin y Localizacin

Alcantarillado ( )
Planos (

Energa Elctrica ( )

) de Arquitectura

Planos (

) de Estructuras

Plano de estructura de sostenimiento de excavaciones

y memoria descriptiva

Planos (

) de Instalaciones Sanitarias

Planos (

Planos (

) de Instalaciones de Gas

) Instalaciones Elctricas

Planos (
) de Instalaciones
Electromecnicas

Plano de seguridad y evacuacin amoblado

(para Anteproyecto)

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

Memorias Descriptivas de cada

especialidad

Pliza de Responsabilidad Civil

Carta de Seguridad de Obra

Estudio de Impacto Vial

Presupuesto de obra en base al cuadro de valores

Unitarios Oficiales de Edificacin

Comprobante de pago por los Derechos

correspondientes

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos

unitarios de mercado publicados

Copia de Acta de Calificacin de Anteproyecto

Aprobado

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de

Obra o Declaratoria de Fbrica

Planos de Anteproyecto Aprobado

Autorizacin para uso de explosivos Discamec ( )

Comando Conjunto FF.AA.( )
Defensa Civil (

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y

hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Declaracin Jurada de los Profesionales

Otros

Plano de cerramiento del predio para

Demolicin Total
Pliza de Seguro contra todo riesgo para
Terceros en caso de uso de explosivos

CARGAS Y GRAVAMENES
CARTA DE RESPONSABILIDAD DE OBRA

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:

27/03/2013

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

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FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE REA (m2):
PISOS

Existente
(m2)

Demolicin
(m2)

Nueva
(m2)

Amp./Rem.
(m2)

SUB -TOTAL
(m2)

120.00

10.00 / 15.00

130.00

50.00

0.00 / 4.00

50.00

Pisos Superiores (*)

170.00

10.00 / 19.00

REA TECHADA PARCIAL

180.00

REA TECHADA TOTAL

(*) rea acumulada, detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2. PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA

9862

AURORA VILCA ARENAS

Nombres y apellidos

N CAP

2
Cantidad
Planos
Sello y Firma

2. ESTRUCTURAS
Nombres y apellidos

N CIP

Cantidad
Planos
Sello y Firma

3. INSTALACIONES SANITARIAS
Nombres y apellidos

N CIP

Cantidad
Planos
Sello y Firma

4. INSTALACIONES ELCTRICAS
Nombres y apellidos

N CIP

Cantidad
Planos
Sello y Firma

5. OTRAS

_________________________________

Nombres y apellidos

N CIP

Cantidad
Planos
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO

(Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra

Unid.

rea

Valor Unitario (S/.)

Presupuesto Estimado (S/.)

650.00

6,500.00
22,000.00

EDIFICACIN NUEVA

m2

AMPLIACIN

m2

REMODELACIN

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

10.00

REFACCIN

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

PUESTA EN VALOR

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

CERCADO

m2

(no corresponde)

(no corresponde)

DEMOLICIN
OTROS

m2

VALOR DE LA OBRA TOTAL (*)

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos

28,500.00

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FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2. RESPONSABLE DE OBRA

Arquitecto

MENDIOLA

ORDOEZ

JULIO

Apellido Materno

Apellido Paterno

Ingeniero Civil

Nombres

65789563

15896
Registro CAP/CIP

DNI / CE

3651201

mordonez@yahoo.es

945557688

Telfono

Celular

Correo Electrnico

Domicilio

LIMA

LIMA

Departamento

Provincia

SANTA ROSA
Urbanizacin /A.H. / Otro

PUEBLO LIBRE
Distrito

CA. SANTA ANA

Mz

Lote

Sub Lote

156

Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

8. OBSERVACIONES:
NINGUNA

TOTAL VALORIZADO A DEMOLER 170.00M2

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:

DIA

27

03

MES

AO

13

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentos que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad

Responsable de Obra

ING. CIVIL O ARQUITECTO

HABILITADO HASTA EL FINAL
DE LA OBRA. VERIFICAR EN
PORTAL WEB
http://www.cdlima.org.pe/
www.cap.org.pe/cap
Firma y Sello

Propietario, Apoderado o Representante Legal

FIRMA DE TODOS LOS CONDOMINOS.

DE SER PERSONA JURIDICA. DEBE COLOCAR
SELLO CON NOMBRE Y CARGO DE
REPRESENTACION
Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

VISACION IGUALES EN TODAS

LAS HOJAS, EVITAR DIFERENCIA
EN FIRMAS

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FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA
LICENCIA DE EDIFICACION N:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

Fecha de emisin :
Fecha caducidad

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA LICENCIA DE

EDIFICACION N:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

Fecha de emisin :
Fecha caducidad

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza