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(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de



EDIFICACIN - FUE N de Expediente
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:
1.2 TIPO DE TRMITE: 1.3 TIPO DE OBRA:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO
LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO
REFACCIN DEMOLICIN
1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:
A APROBACIN AUTOMTICA B APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra: Fecha inicio de obra:
C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS
REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra:
COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA
"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "D" AUTOLIQUIDACIN
2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO NO PROPIETARIO
2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)
Razn Social o Denominacin RUC
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
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2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Poder inscrito en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
Area Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)
4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:
4.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)
Rgimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
Cdigo del Predio
o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
4.2 EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria
por regularizar anterior de Fbrica
N de Licencia de Edificacin anterior:
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
Cdigo del Predio
inscrita en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
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5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar
Registro de Predios
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Certificado de parmetros urbansticos
Jurdicas y edificatorios
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Planos de Ubicacin y Localizacin
Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )
Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias
y memoria descriptiva
Planos ( ) de Instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas
Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amoblado
Electromecnicas (para Anteproyecto)
Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitacin de los Profesionales
Carta de Seguridad de Obra Memorias Descriptivas de cada
especialidad
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Estudio de impacto ambiental
Unitarios Oficiales de Edificacin
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Comprobante de pago porlos Derechos
unitarios de mercado publicados correspondientes
Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Informe Tcnico favorable emitido por los
obra o Dec. Fbrica Revisores Urbanos
Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para
exclusiva y bienes de propiead comn) Demolicion Total
Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Otros:
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos
VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
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6. DEL PROYECTO:
6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):
Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales rea Total
Construida
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
Totales
Coef. Edificacin
REA LIBRE
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
Nombres y apellidos N CAP Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA m2
AMPLIACIN m2
REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN m2
Valor Total (S/.)

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7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE Registro CAP/CIP
Telfono Celular Correo Electrnico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
8. OBSERVACIONES:
9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal
Firma y Sello Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
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10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:
RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:
Fecha emisin :
Fecha caducidad :
RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:
Fecha emisin :
Fecha caducidad :
NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):
Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
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MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :
RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN
N:
LICENCIA DE :
USO: ZONIFICACIN: ALTURA: ml.
Pisos
PROPIETARIO:
UBICACIN:
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
REA TOTAL: m2. VALOR DE OBRA : S/.
CONSTRUIDA
RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :
OBSERVACIONES:
LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL
PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.
Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia