FORMULARIO Código : -

Revisión : -
SOLICITUD DE CERTIFICADO DEFACTIBILIDAD DE
SERVICIOS PARA LICENCIA DE HABILTACIÓN
Aprobado : -
URBANA PARA ASOCIACIÓN, COOPERATIVA Y Fecha : 2022.06.27
URBANIZACIÓN Página : 1 de 1

DATOS DEL PREDIO:

Dirección: Carretera Antigua Panamericana Sur Km 46.3 Urb.:
Distrito: Punta Negra Ficha Registral:
Servicio Solicitado: Agua x Alcantarillado
Fecha de Ingreso:
DATOS GENERALES (PERSONA NATURAL O JURIDICA):
Nombre: Asociación Los Acuanautas DNI/RUC: 20344868752
Dirección Fiscal: Antigua Panamericana Sur Km 46.3 s/n Urb.
Distrito: Punta Negra Tlf./Cel: email:
DATOSDEL REPRESENTANTE LEGAL:
Nombre: MARUSIA ALICIA BELLIDO PALACO DE PARDO DNI: 10226524
Dirección: Antigua Panamericana Sur Km 46.3 s/n Urb.Punta Negra
Distrito: Punta Negra Tlf./Cel: email: asistenteacuanautas@hotmail.com
DATOSDEL INGENIERO PROYECTISTA:
Nombre: EDGAR DAVID CUPE FLORES CIP: 115445 DNI: 40125927
Tlf./Cel: 993 674 607 email: edavid.cf@gmail.com

Verificación de documentos para la obtención del Certificado de Factibilidad de Servicios

HABILITACIÓN URBANA: ASOCIACIÓN, COOPERATIVA Y URBANIZACIÓN
1) Ficha de Inscripción de la Junta Directiva inscrita en los Registros Públicos o Representante Legal. x

2) Copia simple del Título de Propiedad del Terreno inscrito en los Registros Públicos y/o Resolución de x
Adjudicación. Los documentos deben indicar el área del terreno a habilitar o Ficha Registral vigente del
Terreno.

3) Memoria Descriptiva elaborada y firmada por el Ingeniero Sanitario Proyectista, en la cual se indique: x
a. La finalidad de la edificación (residencial multifamiliar, comercial, empresarial, industrial).
b. Cálculo hidráulico para determinar el diámetro de la(s) conexión(es) con los datos básicos de diseño y
planteamiento general para los sistemas de agua potable y alcantarillado, considerando tiempo de x
llenado de la cisterna no menor a doce (12) horas.
c. Número de suministros(s) - NIS de la(s) conexión(es) existente(s) de agua potable y la cantidad de x
conexiones de desagüe existentes.

4) Certificado Original de Habilidad del Colegio de Ingenieros del Perú. x

5) Dos (02) copias del plano de ubicación a escala 1/5000 ó 1/10000; indicando urbanizaciones, calles, avenidas x
y cuadro de áreas construidas y proyectadas de la edificación, mostrando la ubicación de la(s) conexión(es) de
agua potable y desagüe proyectada(s) y existentes.
x
6) Plano de Trazado y Lotización (anteproyecto).
x
7) Plano Topográfico con curvas de nivel cada metro, elaborado a partir de un BM oficial del IGN o de SEDAPAL.

8) Pago por concepto de Certificado de Factibilidad de Servicios S/. (incluye IGV y todos los costos).

Firma del Propietario ó

Firma del Ingeniero Proyectista
Representante Legal