Cuidados y Registros de Enfermería

Cuidados y Registros de
Enfermera
LIC LIZ HERNANDEZ MIRANDA

HOP NAC REBAGLIATI MARTINS
Lima, Per
www.reeme.arizona.edu
ATENCION DE ENFERMERIA
La
atencin
de
enfermera
es
la
responsabilidad fundamental del enfermero por
que cuida al paciente teniendo en cuenta el
proceso de enfermera, se preocupa por el ,
participa en el diagnostico y tratamiento de las
enfermedades, protege a los enfermos de los
factores dainos que pudiera poner en peligro
su salud, coordina las actividades del grupo de
enfermera y otras disciplinas de salud .
REGISTROS DE ENFERMERIA
z
Es la documentacin escrita completa, exacta de los

acontecimientos, las necesidades,
asistencias al
usuario y los resultados de las actuaciones de
enfermera.
Sirven como base legal para comprobar que la
asistencia de enfermera sea realizado segn las
normas aceptadas para la practica profesional.
En los registros los diagnsticos de enfermera se
redactan despus de que se hayan validado y
analizado las valoraciones de enfermera.
NORMAS PARA LOS REGISTROS DE

ENFERMERA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Debe ser objetiva.

No usar bueno, adecuado regular o malo.
Debe ser subjetivo.
Debe ser fiable.
No utilizar abreviaturas o smbolos.
Usar ortografa correcta.
Debe incluir observaciones de otros Profesionales.
Debe ser firmado y sellado al final de cada turno.
NORMAS PAR(A LOS REGISTROS DE

ENFERMERA
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Debe ser concisa.

Debe ser actualizado.
Debe estar bien ordenado.
Debe ser confidencial.
No usar borrador.
Debe de escribirse con azul turno de da y
con rojo de turno noche.
No dejar espacio entre un registro y otro.
MONITOREO
Es la evaluacin y el seguimiento estricto
de la respuesta del paciente al tratamiento
instalado y a la atencin de enfermera
que nos ayudara a modificar o continuar
con nuestro planeamiento
IMPORTANCIA DEL MONITOREO

z
Los sistemas de monitoreo miden en

ocasiones las variables de cambio rpido.
El monitoreo difiere de los mtodos diagnsticos en que

estos pocas veces son utilizados para documentar
diagnsticos especficos
repetidas
A : VIA AEREA
B : VENTILACION
C : CIRCULACION
D : DESFIBRILACION
E : EXPOSICION
VIA AEREA
Cuidados y Procedimientos
z Observacin de condiciones en que llega a la unidad el
paciente.
z Evaluar la permeabilidad de va area.
z Maniobras y procedimientos para permeabilizar va
area .
z Aplicacin de fuente de oxigeno.
z Procedimientos invacivos para permeabilizar va area.
z Inmovilizacin de columna cervical.
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VIA AEREA
REGISTROS
z Describir condiciones de ingreso del paciente
z Registrar dispositivo aplicado
z Tipo de respiracin y frecuencia
z Caractersticas de secreciones
z Registro de procedimiento y efectos
z Respuesta del paciente al tratamiento
VENTILACION
z
z
z
z
z
Evaluar la frecuencia, ritmo respiratorio y

expansin del trax.
Auscultar el trax en busca de sibilantes ,
roncantes, estertores.
Elevar la cabecera de la cama en 30 a 45 .
Verificar y mantener permeabilidad y ubicacin
del TET.
Mantener y verificar los parmetros adecuados
de la ventilacin mecnica para el paciente.
VENTILACION
z
z
z
z
Controles de AGA y rayos x.

Preparar al paciente y equipo
para
procedimientos en caso
de problemas
respiratorios graves. (neumotrax a tensin,
etc.) .
Valorar la oxigenacin .
Verificar funcionamientos de drenajes.
VENTILACION
REGISTRO
z
z
z
z
Anotar presencia de cianosis

distal.
Parmetros ventilatorios y
respuesta del paciente al
ventilador.
Describir tipo de
procedimientos tiempo
complicaciones.
Describir tipo de secreciones
y drenajes cantidad.
Funcionabilidad de drenajes.
CIRCULACION
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Evaluar llenado capilar.

Control de PA, Pulso, temperatura.
Buscar pulsos perifricos, central en cartida
Acceso venoso en cubital con branula de calibre grueso
Monitorizar al paciente ,tomar EKG
Administrar tratamiento farmacolgico segn patologa y/
algoritmo.
Preparar al paciente para procedimientos invasivos.
Control de presin venosa central.
Control de hemorragias.
CIRCULACION
REGISTROS
Graficar y anotar valores de

funciones vitales en la hoja de
monitoreo y hoja grafica
Registrar:
Procedimientos invasivos
Controles
Medicacin( Dosis, va,
efectos y respuesta del
pacientes)
fluido administrado
(Cantidad, tipo y respuesta
del paciente)
Diuresis horaria y sus
caractersticas.
DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
z
z
z
z
z
z
Preparar al paciente y equipo para Cardioversion,

Desfibrilacion.
Estar preparado para eventos inesperados.
Tener listo equipo de marcapaso percutaneo
Evaluar la sensibilidad fuerza muscular estado de
conciencia y pupilas.
Desplazar al paciente para exmenes especiales.
Realizar ayudas diagnosticas
DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
REGISTRO
z Describir procedimientos y respuesta del
paciente a los tratamientos.
z Anotar los parmetros del marcapaso si fuera
el caso.
z Registrar exmenes realizados, valores, hora.
z Registrar en forma horaria las escalas de
valoracin
EXPOSICION
z
z
z
z
Retirar la ropa al paciente observando:

Integridad de la piel
Deformaciones, cicatrices, prtesis y otros.
Mantener alineacin de columna cervical
Cubrir al paciente y abrigarlo.
Realizar inventario de sus pertenencias.
EXPOSICION
REGISTRAR:
z
z
Describir todo lo observado.

Chequear y firmar el inventario
ESSALUD
NOMBRE Y
APELLIDO
EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS
N
CAM
A
MONITOREO DEL PACIENTE CRITICO
DIAGNOSTICO
MEDICO
SIGNOS
VITALES
FECHA
Y HORA
P
A
F
C
EVALUACION
NEUROLOGICA
CONTROLES DE AYUDA DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO
E.C .GLASGOW
TA
MA
O
PU
PIL
A
A
O RV
O
O I
D
D I
R
M
N SEGURO
F.
MU
SC
UL
AR
H
G
T
G
LI
C
E
M
I
A
INS
ULI
NA
O
DEX
T. 33
%
P
V
C
RE
TO
DIU
RES
IS
MOD
O O2
FI
O
2
SAT
. O2
INFUSI
ONES
TR
AN
S.
ESSALUD
NOMBRE Y APELLIDO
EMERGENCIA GENERAL DE
ADULTOS
N CAMA
MONITOREO VENTILACION
MECANICA
DIAGNOSTICO
MEDICO
FECHA Y
HORA
N SEGURO
N
TET
VENTILACION MECANICA
MV
V
T
F
P
P
P
F
R
PEE
P
SENSIBILI
DAD
P.S
OP
FI0
2
CM
OBSERVACIONES
ESSALUD
EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS
NOMBRE Y APELLIDO
MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMA NEUROLOGICO
N DE CAMA
DIAGNOSTICO MEDICO
TRATAMIENTO
EVALUACION NEUROLOGICA
FUNCIONES
VITALES
FECHA Y
HORA
P
A
F
C
E. C. GLASGOW
PUPIL
AS
A
O
O
D
RV
R
M
OI
FUERZA
MUSCULAR
D
MO
DO
O2
FIO
2
INFUSIO
NES
OBSERVACIONES
ESSALUD
NOMBRE Y
APELLIDO
ADULTOS
N CAMA
MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMAS

CARDIACOS
DIAGNOSTICO
FUNCIONES
VITALES
FECHA Y
HORA
P
A
F
C
N SEGURO
CONTROLES AYUDA AL
DIAGNOSTICO
E
K
G
TP
TK
CPK
MB
TROP
OMINA
SAT
O2
TRATAMIENTO
MOD
O O2
FIO
2
ISO
KET
HEPA
RINA
INFUSI
ONES
OBSERVACIO
NES
ESSALU
D
ADULTOS
NOMBRE Y APELLIDO
MONITOREO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

TROMBOLISIS
N CAMA
ESTREPTOKINASA 1500,000 UI + SUERO FISIOLOGICO 100CC =

EN 1 HORA
AUTOGENERADO
FUNCIONES VITALES
OXIGENOTERAPIA
HORA
PA
SO2
FiO2
MOD
O
INTERPRE
TACION
EKG
FECHA
INTENSID
AD
DOLOR
LUGAR DE
VENOPUN
CION Y
SANGRAD
O
MEDICACI
ON
Y OBS
ESSALUD
NOMBRE Y
APELLIDO
ADULTOS
N CAMA
MONITOREO DEL PACIENTE CON

HEMORRAGIA DIGESTIVA
DIAGNOSTICO
MEDICO
CONTROL DE
AYUDA
DIAGNOSTICA
FUNCIONES
VITALES
FECHA Y
HORA
P
A
F
C
GR
H
HT
O
TP
TK
SIGNOS DE
ALARMA
VOMI
TOS
HEC
ES
INFUSI
ONES
N SEGURO
TRANSF
USIONES
MOD
O O2
FIO
2
OBSERVACIONE
S
Nuestra recompensa se
encuentra en el esfuerzo y no
en el resultado. Un esfuerzo
total es una victoria completa

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Cuidados y Registros de

LIC LIZ HERNANDEZ MIRANDA

Es la documentacin escrita completa, exacta de los

NORMAS PARA LOS REGISTROS DE

Debe ser objetiva.

NORMAS PAR(A LOS REGISTROS DE

Debe ser concisa.

IMPORTANCIA DEL MONITOREO

Los sistemas de monitoreo miden en

El monitoreo difiere de los mtodos diagnsticos en que

Evaluar la frecuencia, ritmo respiratorio y

Controles de AGA y rayos x.

Anotar presencia de cianosis

Evaluar llenado capilar.

Graficar y anotar valores de

DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Preparar al paciente y equipo para Cardioversion,

DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Retirar la ropa al paciente observando:

Describir todo lo observado.

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

MONITOREO DEL PACIENTE CRITICO

CONTROLES DE AYUDA DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO

EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS

MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMA NEUROLOGICO

MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMAS

MONITOREO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

ESTREPTOKINASA 1500,000 UI + SUERO FISIOLOGICO 100CC =

MONITOREO DEL PACIENTE CON

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