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Protocolo Fentanilo
Protocolo Fentanilo
Analgsico opioide.
En nios de 2 a 12 aos:
Se recomienda una dosis reducida de 2 a 3 mcg / Kg.
Parches:
I.M.
10
Oral
30
60
Asumiendo
dosis
repetidas
Asumiendo una dosis
o dosis intermitentes
Hidromorfina
Metadona
Oxicodona
Levorfanol
Oximorfina
Diamorfina
Petidina
Codena
Buprenorfina
o
1.5
10
15
2
1
5
75
130
0.4
7.5
20
30
4
10
60
-200
0.8
rectal
sublingual
Tanto para los pacientes que toman por primera vez, como para aquellos que ya tienen
tolerancia a los opioides, la evaluacin inicial del efecto analgsico mximo de fentanilo
parches no podr ser hecha hasta despus de 24 horas de aplicacin inicial del parche. Este
retraso es debido al incremento gradual de la concentracin srica de fentanilo en las 24
horas posteriores a la aplicacin incivil del parche.
La terapia analgsica previa deber ser suspendida gradualmente despus de la aplicacin
de fentanilo parches hasta que la eficacia analgsica sea obtenida.
El parche de fentanilo deber ser intercambiado cada 72 horas, la dosis deber ser ajustada
individualmente hasta obtener el efecto mximo de analgesia. Si la analgesia es insuficiente
despus de la aplicacin inicial, la dosis puede ser incrementada despus de 72 horas. De
ah en adelante ajuste de la dosis podr tomar lugar cada 72 horas. Los incrementos a la
dosis debern ser realizados con 25 mcg/h, aunque deber tomarse en cuenta los requisitos
analgsicos suplementarios (90 mg de morfina oral es igual a fentanilo parches 25 mcg/h), y
el estadote dolor del paciente.
Se puede utilizar ms de un parche a la vez, cuando se requieran dosis mayores de 100
mcg/h.
Algunos pacientes podrn requerir dosis suplementarias peridicas de analgsicos de corta
duracin para abolir el dolor.
Si se requieren dosis mayores a 300 mcg/h, se debern considerar o adicionar otros mtodos
alternativos de analgesia.
Si es necesario descontinuar el uso de parches, el recambio con otros opioides deber ser
gradual, iniciando con dosis bajas e incrementndolas lentamente. Esto debido a que los
niveles de fentanilo caen gradualmente despus de remover el parche.
Esto toma
aproximadamente 17 horas o ms para que dichas concentraciones de fentanilo lleguen al
50%. En general, la descontinuacin de la analgesia opioide debe ser gradual para prevenir
los sntomas de abstinencia.
Para desechar el parche una vez utilizado, este deber ser doblado hacia la parte adhesiva
para que las partes de este se unan.
a. Generales:
Puede provocar depresin respiratoria, la cual est relacionada con la dosis y puede ser
reversible por un antagonista narctico especfico como la naloxona, pero dosis adicionales
de naloxona pueden ser necesarias despus porque la depresin respiratoria puede tener una
mayor duracin que la duracin del antagonista opioide.
La analgesia profunda es acompaada por una marcada depresin respiratoria, la cual puede
persistir o recurrir en el perodo postoperatorio. Por lo tanto, los pacientes deber
permanecer bajo la adecuada supervisin.
Debe contarse con equipos de resucitacin y antagonistas narcticos. La hiperventilacin
durante la anestesia puede aflorar la respuesta del paciente al CO2, esto puede alterar la
respiracin en el perodo postoperatorio.
Puede causar rigidez muscular involucrando particularmente los msculos torxicos, pero
puede ser evitada siguiendo las siguientes medidas: inyeccin intravenosa lenta,
premedicacin con benzodiacepinas y el uso de relajantes musculares.
Pueden presentarse movimientos de tipo mioclnicos no epilpticos.
Puede ocurrir bradicardia y posiblemente asistolia si el paciente ha recibido una insuficiente
cantidad de anticolinrgicos, o cuando es combinado con un relajantes muscular no
vagoltico. La bradicardia puede ser tratada con atropina.
Puede producir hipotensin, especialmente en pacientes hipovolmicos. Deben tomarse las
medidas apropiadas para mantener una presin arterial estable.
El uso de opioides en bolos inyectados rpidamente debe ser evitado en pacientes con
compromiso de la distensibilidad intracerebral, en tales pacientes la disminucin transitoria
de la presin arterial media ha sido ocasionalmente acompaada por una reduccin de la
presin cerebral de corta duracin.
Los pacientes con tratamiento crnico con opioides o con historia de abuso a opioides
pueden requerir de dosis mayores.
Cuando es administrado con Droperidol, el usuario debe estar familiarizado con las
propiedades especiales de cada medicamento, particularmente por la diferencia en la
duracin de la accin. Cuando esta combinacin es utilizada, hay una mayor incidencia de
hipotensin y el Droperidol puede inducir sntomas extrapiramidales que pueden ser
controlados con agentes antiparkinsonianos.
No se debe manejar ni utilizar maquinaria hasta que haya transcurrido suficiente tiempo
despus de la administracin del fentanilo.
b.- Tolerancia y dependencia:
Puede ocurrir tolerancia y dependencia.
c. Embarazo:
No se recomienda la administracin intravenosa durante el parto o la cesrea porque
atraviesa la placenta y porque el centro respiratorio fetal es particularmente sensible a los
opioides, pudiendo causar depresin respiratoria en el recin nacido.
d. Lactancia:
Puede pasar a la leche materna, por lo que no se recomienda la alimentacin al pecho
durantes las 24 horas siguientes a la administracin del medicamento.
Parches:
a. Generales:
No debe ser usado en el manejo de dolor agudo o post-operatorio, ya que no hay
oportunidad de ajuste de dosis durante perodos cortos y podran resultar serios riesgos de
hipoventilacin.
Los pacientes que hayan experimentado eventos adversos serios deben ser vigilados durante
24 horas despus de la eliminacin, ya que las concentraciones de fentanilo en suero
disminuyen poco a poco y se reducen en aproximadamente a un 50% en 17 horas. Despus
(entre 13 y 22 horas).
Los parches no deben ser divididos, cortados o daados en cualquier otra forma ya que esto
conduce a una liberacin descontrolada del fentanilo.
Puede provocar depresin respiratoria significativa que puede persistir despus de retirar el
parche. Esta depresin aumenta conforme la dosis de fentanilo se incrementa.
Es posible que cause ms efectos adversos en pacientes con obstruccin crnica o algn
otro padecimiento pulmonar. En ellos los opioides pueden disminuir el impulso respiratorio
y aumenta la resistencia del conducto areo.
Deber ser utilizado con precaucin en aquellos pacientes con evidencia de presin
intracraneal alta, conciencia alterada o coma.
Deber ser usado con precaucin en pacientes con tumor cerebral.
Puede producir bradicardia y por lo tanto deber ser usado con precaucin en pacientes con
bradiarritmias.
Los pacientes con algn deterioro heptico debern ser observados cuidadosamente por si se
presentara algn indicio de toxicidad, ya que como es metabolizado en hgado puede
retardarse su eliminacin.
Los pacientes con un padecimiento renal debern ser observados cuidadosamente por si
algn indicio de toxicidad se presentara.
Debe ser usado con precaucin en pacientes con enfermedad del tracto biliar pues puede
causar espasmo del esfnter de Oddi. y pancreatitis aguda.
Puede afectar la habilidad mental y/o fsica necesaria para efectuar adecuadamente las
actividades de manejar u operar mquinas.
Son las asociadas a otros opioides intravenosos: depresin respiratoria, apnea, rigidez
muscular (la cual puede involucrar a los msculos del trax), movimientos mioclnicos,
bradicardia, hipotensin (transitoria), nuseas, vmito y mareo.
Otros efectos menos frecuentes son laringoespasmo, reacciones alrgicas (como anafilaxia,
broncoespasmo, prurito, urticaria) y asistolia,
En casos raros se ha observado depresin respiratoria secundaria de rebote despus de la
operacin.
Cuando se utiliza con Droperidol se pueden observar escalofros y/o estremecimientos,
episodios alucinatorios postoperatorios y sntomas extrapiramidales.
Parches:
Las reacciones adversas ms serias son la hipoventilacin, la dependencia y la sedacin.
Otros efectos adversos son: nuseas, vmito, constipacin, hipotensin, bradicardia,
somnolencia, cefalea, confusin, alucinaciones, euforia, prurito, sudoracin y retencin
urinaria.
Ocasionalmente se han reportado reacciones drmicas tales como rash, eritema y prurito.
Generalmente estas reacciones se resuelven dentro de las 24 horas despus de retirar el
parche.
8.- Interacciones:
Solucin inyectable intravenosa:
Medicamentos como barbitricos, benzodiacepinas, neurolpticos, gases halognicos, y
otros depresores no selectivos del sistema nervioso central como el alcohol, pueden
potenciar la depresin respiratoria de los narcticos. Cuando los pacientes han recibido
estos medicamentos, la dosis de fentanilo requerida puede ser menor que la usual.
Igualmente la dosis de otros medicamentos depresores del sistema nervioso central deber
ser reducida.
Se recomienda suspender los inhibidores de la MAO, semanas antes de cualquier
procedimiento quirrgico o anestsico.
Cuando se utilice ritonavir debe reducirse la dosis del fentanilo para evitar su acumulacin
la cual puede aumentar el riesgo de depresin respiratoria.
El uso concomitante con droperidol puede aumentar el riesgo de hipotensin.
Parches:
El uso concomitante con otros depresores del sistema nervioso central, incluyendo opioides,
sedantes, hipnticos, anestsicos generales, fenotiazinas, tranquilizantes, relajantes
musculoesquelticos, antihistamnicos sedantes y bebidas alcohlicas, pueden provocar un
efecto aditivo depresor. Es posible la aparicin de hipoventilacin, hipotensin y sedacin
profunda o se puede producir coma.
El ritonavir con fentanilo transdrmico puede resultar en un incremento de las
concentraciones plasmticas de fentanilo, lo cual puede incrementar o prolongar tanto los
efectos teraputicos como los efectos adversos y puede causar una depresin respiratoria
severa, por lo que no es recomendable su uso concomitante.
9.- Sobredosis:
Solucin inyectable intravenosa:
Se manifiesta por una extensin de las acciones farmacolgicas del fentanilo. Dependiendo
de la sensibilidad individual, el cuadro clnico es determinado primariamente por el grado
de depresin respiratoria, la cual puede variar desde la bradipnea hasta la apnea.
En caso de hipoventilacin o apnea se debe administrar oxgeno y la respiracin se debe
asistir y controlar. Debe administrarse un antagonista narctico como Naloxona, para el
Parches:
Las manifestaciones de la sobredosis con fentanilo son una extensin de su actividad
farmacolgica, y la ms seria es la depresin respiratoria.
Las medidas a tomar en la depresin respiratoria son la remocin del parche, la estimulacin
fsica y verbal al paciente.
Estas acciones pueden ser seguidas de la administracin de un antagonista opioide
especfico como la naloxona. La depresin respiratoria seguida de una sobredosis puede
durar ms que el tiempo de accin del antagonista opioide. Los intervalos de la
administracin intravenosa del antagonista opioide debers ser cuidadosamente
seleccionados debido a la posibilidad de renarcotizacin despus de que el parche es
removido. Puede ser necesaria la administracin o infusin continua de naloxona. El dar
retroceso al efecto narctico puede resultar en la aparicin aguda del dolor y en la liberacin
de catecolaminas.
Si la situacin clnica lo justifica deber asistirse la respiracin y administrarse oxgeno,
mantener el aporte de lquidos y mantener la temperatura corporal adecuada.
Si se presenta hipotensin severa o persistente, deber considerarse la hipovolemia y ser
manejada con un apropiado suministro de fluidos parenterales.
Bibliografa:
Agencia Espaola de Medicamentos (www.egemed.es);
Compendium Suisse des Mdicaments
(www.kompendium.ch) ; FDA (www.fda.gov); Medicines UK (www.medicines.org.uk); Expedientes para registro
Fentanyl y Durogesic