ArchDomPed

DR-rSSN-0004-0606
ADOERBIOOO2
Vol 34 N" 3
Septiembre-Diciembre,
I 998

Enseanza

Antibiogramas: utilidad y
limitaciones
Jacqueline Snchez*,Jess M. Feris**

*
Directora Investigaciones Microbiolgicas.
**

Jefe DepartamentoEnfermedadeslnfecciosas
Hospital lnfantil Dr Robert Reid Cabral. Santo Domingo. Repblica Dominicana.

Hacemos una actualimcin sobre ln importancin que tiene para el manejo de lospacientes infectados, el
conocimiento del germen causal y su sensibilidad in vitro a los diferentes antimicrobianos. As mismo, Ia
necesidaddeconocerlnsnormasdeestandarizacinparaejecutarlnspruebasdesensibilidady elconocimiento
de losfactores quepueden modificar ls mismas. Tambin,Iafarmacodinamia de losdiferentesantimicrobiattos y las causas de posiblesfallos de su eficacin en relacin a la edad de lospacientes, lugar de infeccin,
dosifrcacin, va de administracin e intervalos.
Antibiogramas, Terapia antimicrobiana.

INTRODUCCION
Paraquepodamosinstalarlea un pacientela terapia
antimicrobianams precisa y adecuada,debemos
aislarlea travsdel cultivocorrespondiente,
el germen
causalde la infeccin.Una vezidentificado,
debemos
evaluarla interaccinin vitro entreel microorganismo
aisladoy los agentesantimicrobianosapropiados,de
acuerdoa la infeccinde que se trate,a travsde la
realizacin del antibiogramar.

Solicitud de sobretiros: Dra. JacquelineSnchez. Directora

Investigaciones
Microbiolgicas.Departamento
Enf'ermedades
Int-ecciosas
Hospital Infhntil Dr Robert Reid Cabral. Ave.
AbrahamLincoln 2. SantoDomingo. RepblicaDominicana.

Vol.34,
No.3

El antibiogramaes
el estudioin vitro del comportamientode los antimicrobianosfrente a los diferentes
microorganismos.Cuandorealizamosste,tratamos
de reproducirexperimentalmente
lo quepudieraocurrir en el husped,sin que podamosasegurarque su
comportamientoen el pacienteserel mismo que el
observadoen la prueba. Afortunadamente,en la
mayorade los casosexiste una buena correlacin
entre la pruebain vitro y la efectividaddel o de los
antimicrobianos
empleados.Sin embargo,no debemosde extraarnos,
queen algunoscasosla respuesta
deun antimicrobiano
in vitro no secoffespondacon
la
efectividadteraputica.
Laspruebasde sensibilidad
estandarizadas
in vitro
que puedanreproducirseda a da y de laboratorioa

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Snchezy Feris

laboratoriohansidoy debenseguirsiendounobjetivo
yaque sinello no
importantede los microbilogos/as,
antimicrobiana.
terapia
para
la
hay basescientficas
A pesarde toda la estandarizaciny su aplicacin
con los mejores controlesde calidad establecidos,
cadainfecciny cadapacienteno puedenserestandarizados. Al hacerla extrapolacinal organismovivo
-antimicrobiano.
del binomio microorganismo
el huspedparasifactor,
tercer
Hay que aadirun
tado. Debemostenersiemprepresenteque el microorganismoinfectantepuedeestarlocalizadoen diferentes parteso diferentestejidos del organismo,y
que un deterrecordarlas diferentesconcentraciones
minadoantimicrobianoalcanzaenlos diferentestejidos antesde llegar alazona diana,pudiendosufrir
cambiosqumicosdurantesu recorrido;diluirsecon
los fluidos corporalesde maneramenosuniforme y
constanteque in vitro o que su pesomolecularsealo
suficientementegrande que no pueda penetraren
algunoslugareso tejidos,como por ejemplo,pasarde
por 1o que los
la sangreal espaciosub-aracnoideo,
la realireflejando
resultadosin vitro puedenno estar
dad de un pacientedeterminado.De ah,quees muy
importantequelos clnicosy microbilogostengamos
de cadaanticonocimientossobrela farmacocintica

DESENSIBILIDAD
PRUEBAS

La sensibilidadde un organismoa determinados

ha sidodefinidacomo la menorconantimicrobianos
centracindel antimicrobianoen pg/ml, queevita el
crecimientoin vitro del microbioy serefierecomo la
mnimainhibitoria(CMI).
concentracin
El puntodecorte,mejorconocidoconel nombreen
del
inglsdebreakpointde IaCMI eslaconcentracin
resistente
de
categoras
las
que
defrne
antimicrobiano
y sensibleparacadaantimicrobiano.
El puntode corteo breakpointde la CMI debeser
accesibleen la
menorqueel nivel del antimicrobiano
administracin
y
de
ruta
dosis
una
sangreo tejidos,con
clnicamenteacePtables.
los pacientescrticos,
Para tratar adecuadamente
bacteriaendocarditis
sepsis,
con
talescomoaquellos
meningitis,losquehansidosometina,osteomielitis,
dos algntipo de trasplante,los pacientescon cncer
o con SIDA, debe conocersela CMI real de los
antibiticosmsapropiadosparacadacasoparticular,
y as podremosevaluarcul de ellos tendr mayor
en el sitio de la infeccin,menorcosto
concentracin
o la menor toxicidad. Si tomamosen cuentatodos
estos factorespodremoselegir el tratamientoms
microbiano.
adecuadoparacadapacientey paracadainfeccinen
por
descrdito
5.
de
objeto
sido
ha
El antibiograma
particular3
los
effores
de
muchos
a un microorganismo
parte de los clnicos, siendo
Las pruebasde sensibilidad
mtodos,como
por
diferentes
imputablesno sloal antibiogramaysuejecutor,sino
realizar
podemos
las
farmacolgico
conocimiento
el
en
dedifusin.
efrores
y
mtodos
a
los
tambin
sonlos mtodosdedilucin
los
resultados.
de
del clnico y a mala interpretacin
Los mtodosde dilucin se puedenrealizaren
tener
Los elementosmsadecuadosque debemos
tubos,microplacasy en agar,determinandolas conpresentespara aseguraruna terapia antimicrobiana
mnimasinhibitorias(CMI) y las concentraciones
paciente
sometido
del
clnica
mnimas(CMB). En camexitosasonla respuesta
bactericidas
centraciones
por
a un determinadotratamientoy la demostracin,
bio, los mtodosde difusinseempleanbsicamente
cultivos repetidos,que el microorganismoha sido
pararealizarlapruebade disco-difusino de Kirbypersiste
-cura
que
an
o
bacteriolgicaeliminado
Bauer,que es la mspracticadaen nuestromedio'
cura
una
y puestoenprcsehadesarrollado
fallo bacteriolgico-.Desafortunadamente,
Recientemente
cualpodemos
del
a
travs
E-Test,
bacteriolgicano siempreasegurauna cura clnica
Test,
ticael Epsilon
estudiversos
ltimo,
esto
ya queesun
rpida,
obstante
No
ms
satisfactoria.
determinarta CMI de manera
las
entre
correlacin
dios han demostradouna buena
mtodode difusinutilizandola mismametodologa
pruebasde sensibilidadin vitro y los resultadosde la
del Kirby-Bauer,pero en lugar de discosse utilizan
resultados
que
los
enfat\zar
Debemos
con diferentesgradienclnica.
terapia
tirasde celulosaimpregnadas
son
antimicrobiana
delantibiticoqueseestprobande las pruebasde sensibilidad
tesdeconcentracin
que
agente
un
guasparael clnicoy no unagarantade
do. Para su realizacinempleamosmucho menos
antimicrobianoserefectivoen la terapiar'2'
tiempo y esfuerzoque el empleadopara montar las
pruebasde dilucin,ya seaen tubo o en microplacas'
OtrosmtodosquenosdanCMI, pero slopuntos
de cofte o breakpoints,es decir, slo nos dicen si un

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Arch Dom Ped

Antibiogramas:utilidady limitaciones

microorganismo
es resistente
o sensiblea determinasonlosmicromtodos
do antimicrobiano,
automatizadosy semi-automatizados.
Estostienenla desventaja,
la limitacinde su usoconalgunosmicroorganismos
fastidiososa.
Como mencionamos
anteriormente,
detodosestos
mtodos,el msampliamente
difundidoesel dedisco
-difusin estandarizado
o mtodode Kirby-Bauer.
porquedebensersiemDecimosqueesestandarizado
pre iguales,sin importardnderealicemosla prueba,
la turbidezde la dilucin,iguala la turbidezdel tubo
0.5 de la escalade McFarland,parahacerel frotisen
la placa,losdiscosde antimicrobianos
conconcentraparacadaantimicrobiano
cionespredeterminadas
utiprueba,
lizadoen la
ascomola distanciaentreellosal
colocarlosen la placade agarMueller-Hinton6,
A travs de este mtodo estandarizadose logra
establecer
unacorrelacin
entreloshalosdeinhibicin
de los discosde los antimicrobianos
con la CMI.
talescomo los glicopptiAlgunosantimicrobianos,
y lascombinaciones
dos,lasquinolonas
coninhibidoresde la B-lactamasa
no siemprepresentan
uabuena
correlacin
entreel halode inhibicinv la CMI?.
FACTORES POR LOS QUE NO FUNCIONA
EL ANTIBIOGRAMA
Variossonlos factoresquepuedenexplicarel por
qu sepresentaen ocasiones
unafaltade correlacin
pruebasde sensientrelos resultados
del laboratorio,
bilidad y el xito o fracasodel manejoclnico del
paciente. Estospuedenser factoresinherentesa la
prueba-in vitro- o factoresdependientes
del husped
o de la bacteria.
Entre los factoresdependientes
de la pruebatenequelaspruebasde sensibilimosel pH. Recordemos
dad estnestandarizadas
a pH fisiolgico,es decir
purulentas
entreL2-7 .4,y en lossitiosde infecciones
el pH no se encuentraentrelos valoresfisiolgicos,
sinopH cidos.Tambindebemostenerpresente
que
y cefaalgunosantimicrobianos,
comolaspenicilinas
losporinasactanbienen un rangoampliode pH, de
acidezhastaalcalinidad.Sin embargo,lastetraciclinasactanmejoren un pH cido,pudiendotenerms
efectividaden exudadosinflamatorioscidosqueen
los mediosde cultivo del laboratoriodondepueden
mostrarunaf-alsaresistencia.Asimismo,los aminoglucsidosy los macrlidosson menosefectivosen
los medioscidosqueen los neutrales.Por ej., en la
Vol,34.No. 3

orina,si el pH seencuentrabajo,losaminoglucsidos,
a pesarde conseguirconcentracioneselevadas,no
funcionarnptimamente.
Otrosfactores,sonlos cationesde calcio y magnesio que tienen un dramticoefecto sobre la aparente
sensibilidadin vitro de la Pseudomonas
neruginosaa
los aminoglucsidos.Si el medio esdeficientede
estoscationes,aumentarlapermeabilidadde lapared
celulara estosantibiticos,produciendoCMI bajaso
grandeszonasde inhibicinalrededordeldisco,siendo falsossensibles.
Asimismo,el inculoparaalgunascombinaciones
de bacteriay antimicrobianoes de gran importancia
paradeterminarla sensibilidadin vitro. Es importante
el tamaodel inculocuandointeractanestafilococos y penicilinassemi-sintticas,
como la meticiliria,,
ya que slo una pequeacantidad de la bacteria
expresar
portanto,si el inculoespequeresistencia,
o, las bacteriasresistentes
puedenno quedarincluidas. El nmerode bacteriasen el pacienteinfectado
v aragrandemente,
por lo queel inculoestandarizado
a l0E UFC/mL utilizado en el laboratorio,representa
un compromisorazonable,ffi6 queunareproduccin
de lascondicionesin vivor,a'7.
Tenemosque destacarque la deteccinde ciertas
cepasde estafilococosresistentesa penicilinassemisintticasse mejoracuandole incorporamosal agar
ZVo de ClNa al medio conteniendo oxacilina o
meticilina. Esto nosperrnitedeterminarla presencia
en dichascepasdel gen mec A, responsablede los
cambiosqueseproducenen lasprotenasligadorasde
penicilina, haciendoa estasbacteriasresistentesa
todoslos antimicrobianosbeta-lactmicos.
Porotrolado,la inactivacinenzimticadelosbeta
- Iactmicos,por la produccindebetalactamasas
esun
mecanismoimportantede resistenciabacteriana.Estas enzimas esfn siempre expresadasen algunas
peroen la mayoavana serinducidaspor la
bacterias,
presencia
del antimicrobiano''6'7.
Si tenemosun S.aureusquepresentabetalactantasa
inducible e inoculamospequeascantidadesen el
medio junto con el B-lactmico,la bacteriapudiera
morir antesde que la enzimapueda producirseen
cantidadesefectivaspara destruirel antimicrobiano.
En cambio,existeun nmero grandede estamisma
cepaenunainfeccinclnicaactiva,capazdeproducir
la enzimay destruirel antimicrobiano.En estecaso
hayunafalsasensibilidad
a niveldelantibiograma
por
no ponerel inculo adecuado3'6'7.
Existenotrosfactoresquedebemostomarencuenta

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Snchezy Feris

paraIa pruebaded i sco-difu sin,comola atmsferade

otro de los factoresa consideraren el fracaso de la
incubacin.Debemosincubarenaireambiental,y en
terapiaantimicrobiana.El desanollode una superincasosexcepcionales,
usarel frascode la velaquenos
feccin duranteel tratamientoantimicrobianopuede
proporcionaunambienteentre
3y 5VodeCO, necesahacerque fracaseel tratamientoinicial, as como la
rio parael crecimientode algunosmicroorganismos. reinfeccincon el mismo patgeno,como sucedeen
Asimismo,tenerencuentaquela temperatura
ideales
lasenfermedades
detransmisinsexual,enqueslose
oC,
y quelosdiscosde sensibilidad
de 35
utilizadosen
le suministratratamientoa unapersonay no a la pareja.
el antibiogramadebentenerconcentraciones
iguales
Finalmente,cuandofallan los mecanismosde deparacadatipo de antimicrobiano.Adems,otrofactor
fensainmunolgica,comopodemosverenlospacienimporlantequepudieracontribuira la faltadecorrelates con el sndromede inmunodeficienciaadquirida.
cin laboratorio-clnicaenunainfeccineslacompoAdemsde la pruebade sensibilidady el husped,
siciny farmacologa
del antimicrobiano
utilizadoen
tambinla bacteriapuedeserresponsablede la falta de
una inf'eccindada1r'4'7.
correlacinlaboratorio-clnica, ya que se pueden
La penetracinde los antimicrobianosal sitio de
presentardurantela terapiaantimicrobiana,microorinfeccinesunavariablequeno puededeterminarse
in
ganismostolerantesy microorganismos persistentes,
vitro de manerarutinaria.Seconsiguen
que sedebenprincipalmenteal mal uso de antibiticoncentracionesbajascon relacinal sueroen diversostejidosy
cos,como son intrvalosy dosisno adecuadasr'2'4.
f'luidoscomofludo prosttico,huesoso lquidocefalorraqudeo.Otros antimicrobianos
son.inefectivos
MICROORGANISMOS
TOLERANTES
por suincapacidadparapenetrarlosmacrfagoscomo
sucedeconel binomioaminoglucsido-Legionellar'2'a.
Son aquellosque sobrevivenla accinbactericida
de las penicilinasy otrosantimicrobianos.EstefenG
CAUSASPORLASQUEPUEDE
menoocurreprimeramente,pero no exclusivarnente;
FRACASARLA ANTIBIOTERAPIA
con antimicrobianosB-lactrmicosy brcterias gram
positivas. Tambin se define cuandouna concentraSon variaslas causaspor lasque puedefracasarel
cin bactericidamnima (CBIO es 32 vecesmayor
que la concentracinmnima inhibitoria (CMI), es
tratamientoantimicrobianode un paciente.En primer
Iugardebemostenerencuentala resistencia
del micro
decir,3 dilucionesmayor que la CMI.
organismoal antimicrobianoqueestemosutilizalrdo;
otra causaimportantees que el gerrnen,que inicialMICROORGANISMOS
PERSISTENTES
puededeberse
menteerasensible,sevelvaresistente;
a faltas de controlesbacteriolgicoso a erores en el
Son aquellas bacterias que han sobrevivido los
diagnstico;tambina combinrciorresde antimicru
efectosletalesde los antimicrobianos,perCIpermanebianosu otros medicamentosincompatibles.
cen sensiblesa ellos cuandoson probadosde nuevo.
Debemospensarsiempreen el uso incorrectode
Se piensaque son bacteriasmetablicamenteinactiintrvalosde dosis,dosis inadecuadas
o administravas,que no estncreciendo,y por tanto no son sensicin equivocadaconrelacina lascomidas,ascomo
bles a los antimicrobianosin vivo.
por va inapropiada.
la administracin
Las inf'eccionesmultibacterianas
no detectadas
es

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ArchDomPed

Antibiogramas:utilidady limitaciones

ANTIBIOGRAMS:

USEFALNESS AND LIMITATIONS

This is an updnte of the importance in the management of patients with infectious diseases,diagnosis of the
ethiological agent and in vitro susceptibilityof antimicrobial agents. Furthermore, the authors outline the
standardguidelines to implement sensitivitytestsand thefaors that could inJluenceon those tests.It is also
mentioned the pharmacodynamic of the dffirent antimicrobials agents and the possibility that age, site of
infection, route of administrationanddoses intervalscouldinfluence onthe effuacy of the therapeutic agents.
Antibiogram, Microbial therapy.

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