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Libro Planes Cuidados Especializada
Libro Planes Cuidados Especializada
en Atencin Especializada:
Estandarizacin en Extremadura
Autora y Colaboraciones
Coordinacin:
Mercedes Fraile Bravo Enfermera. Coordinadora de Cuidados del Servicio Extremeo de salud. Mrida
ndice de Autores:
Mara Jess Benito Martn
Susana Beln Blanco Snchez
Julia Mara Caldera Poza
Mara Isabel Castellote Caballero
Guadalupe Cintero Cuadrado
Mercedes Fraile Bravo
Josefa Mrquez Domnguez
Fermina Nieto de Tena Garca
Ana Isabel Ramajo Pavo
Antonio Rodrguez Gutirrez
Manuela Rojo vila
Rafael Ua Martn
Isabel Vasco Gonzlez
Colaboradores:
Julieta Bel Barragn
Pilar Carmona Surez
Emilio Domnguez Concejero
Isabel Garca Chamizo
Teresa Garlitos Zorro
Mara Jimnez Benito
Gema Varela Fernndez
Mara Luisa Villaseor Herrera
Mara Jess Vivas Vivas
Revistores:
Edurne Magdaleno Bravo. Enfermera especialista en Urgencias y emergencias
Luis Snchez Sols. Enfermero
Beatriz Rodrguez Prez. Enfermera
Miguel Angel Villalobos vila. Enfermero.
Esta Gua ha sido financiada por la Direccin General de Asistencia Sanitaria
del Servicio Extremeo de Salud, Junta de Extremadura, en coordinacin con la
Subdireccin de Sistemas de Informacin, seccin JARA Asistencial.
INDICE
- Captulo I: Lo que podemos encontrar .............................................................................................. 7
- Captulo II: Perfil Genrico............................................................................................................... 13
Personas Hospitalizadas .............................................................................................................. 14
Personas Intervenidas Quirrgicamente....................................................................................... 18
Personas con Cateterismo Percutneo ......................................................................................... 24
Personas sometidas a Tcnicas Invasivas .................................................................................... 27
- Captulo III: Perfil Sistmico ............................................................................................................ 33
Personas con Pluripatologa......................................................................................................... 34
Personas con Patologa Oncolgica ............................................................................................. 36
Personas sometidas a Quimioterapia ........................................................................................... 42
Personas sometidas a Radioterapia ............................................................................................. 46
Pacientes en Fase Terminal ......................................................................................................... 50
- Captulo IV: Perfil Especfico ........................................................................................................... 55
Pacientes sometidos a Ciruga Maxilofacial.................................................................................. 56
Pacientes con insercin de Expansores de mama ....................................................................... 59
Pacientes sometidos a injertos de piel ......................................................................................... 61
Pacientes sometidos a Intervencin de Odos .............................................................................. 64
Pacientes laringuectomizados ..................................................................................................... 66
Pacientes tiroidectomizados ........................................................................................................ 69
Personas con patologa neurolgica............................................................................................. 70
Pacientes con Desprendimiento de Retina ................................................................................... 75
- Captulo V: Perfil Peditrico ............................................................................................................. 79
Pacientes con Hiperbilirrubinemia Neonatal ................................................................................. 80
Pacientes con Amigdalectoma .................................................................................................... 83
Pacientes con Bronquiolitis .......................................................................................................... 85
Pacientes con Gastroenteritis Aguda ............................................................................................ 88
Pacientes con Diabetes Infantil Tipo II .......................................................................................... 91
Recin Nacido Pretrmino ........................................................................................................... 94
- Captulo VI: Perfil Ginecolgico ....................................................................................................... 99
Pacientes ingresadas por Parto Normal y Puerperio .................................................................. 100
Cesrea..................................................................................................................................... 109
Aborto ....................................................................................................................................... 113
Histerectoma ............................................................................................................................ 115
Cncer de mama ....................................................................................................................... 119
- Capitulo VII: Perfil Traumatolgico................................................................................................. 123
Personas con Traumatismo de Cadera y Miembros Inferiores..................................................... 124
Personas con Traumatismos de Miembros Superiores ............................................................... 129
Personas tras Intervencin de Columna ..................................................................................... 133
5
CAPITULO I:
Lo que podemos encontrar
Mercedes Fraile Bravo
INTRODUCCCIN
El origen de los Planes de Cuidados se encuentra en la aplicacin de la Metodologa enfermera, del Proceso Enfermero. La tendencia universal en la Atencin de Enfermera es
realizarla a travs de los Planes de Cuidado al objeto de
unificar los criterios de Atencin y procurar el mximo de
calidad de la misma. De esa manera, no solo se garantiza la
calidad en la atencin, sino que a la vez se puede cuantificar tanto los tiempos de atencin como los costes que estos
suponen. Dada la dificultad que entraara la realizacin de
Planes de Cuidado individualizados, en la prctica se realizan de forma estandarizada.
Un Plan de cuidados estandarizado, es aquel en el que se
definen las respuestas de una persona frente a una situacin tipo, especfica, asignando la responsabilidad y la actuacin del personal de enfermera. El plan estandarizado
debe individualizarse, es decir, aplicarse a cada persona en
particular, basndose en una valoracin detallada del paciente y atendiendo a los problemas detectados en l.
Los planes de cuidados estandarizados de enfermera suponen una herramienta muy til para nuestra profesin, aportando una mejor comunicacin con los pacientes y entre los
propios profesionales, favoreciendo la continuidad de los
cuidados, fomentando la formacin para el desarrollo de la
profesin y facilitando la aplicacin del Proceso Enfermero
en su aplicacin y registro. Por supuesto es un instrumento
que permite mejorar la atencin al usuario, ofreciendo una
actuacin unnime y de calidad a las personas.
Los planes deben cumplir las siguientes premisas:
1- Servir para mejorar la calidad cientfico-tcnica de los
cuidados que se prestan.
2- Proporcionar a los enfermeros herramientas que les
permitan, desde la perspectiva del cuidado, un abordaje integral y continuo de los diferentes problemas
que plantea la poblacin
Como ya se hiciera en Atencin Primaria, en la Comunidad
Autnoma de Extremadura, se haca necesaria la estandarizacin de Cuidados enfermeros en Atencin Especializada, y
esta es una de las principales funciones de este documento.
El hecho de contar en los hospitales extremeos con un
reciente sistema informtico, supuso una oportunidad de
mejora, de cambio y de implementacin de metodologa
enfermera que supusiera tanto una disminucin en la variabilidad de la prctica enfermera como una estandarizacin
de lenguajes y actuaciones enfermeras marcndolas pautas
a seguir. En eso se basa la estandarizacin, en poder proporcionar, adems, al enfermero de Atencin especializada
un instrumento de gua y seguimiento de las propias actuaciones
Universalidad de los cuidados Culturales de Madeleine Leininger, dado el gran aumento de la inmigracin en nuestro
pas en general y en la Comunidad Extremea en particular,
efectos de la globalizacin.
Los planes de Cuidados han sido desarrollados por un Grupo de Expertos, siguiendo una metodologa rgida de Trabajo. Este grupo de expertos est compuesto por diez enfermeros, de los cuales, ocho, desarrollan su labor principal en
Atencin Especializada, uno por cada una de las reas de
Salud en las que se divide la Comunidad Autnoma Extremea, y otros dos enfermeros dedicados a la gestin. Todos
los enfermeros posean amplios conocimientos en Procesos
y Metodologa enfermera, con experiencia en su aplicacin.
Se ha utilizado un criterio de Coherencia al seleccionar tanto los Criterios de Resultados como las Intervenciones que
realizamos, segn nuestros recursos y la especial situacin
de que disponemos en nuestra Comunidad, la disponer de
hospitales con complejidad diferente.
La Metodologa de trabajo del Grupo se ha desarrollado a
travs de una metodologa de grupo nominal, en varias
etapas:
1 Se establecieron los criterios metodolgicos para la
elaboracin de los planes de cuidados.
2 Se procedi a una revisin bibliogrfica sobre planes
de cuidados implementados en las diferentes reas
hospitalarias en las que estaban diseados, los Planes
de cuidados instaurados en otras comunidades autnomas, bibliografa nacional e internacional, as como la
bibliografa especfica: Nanda, NIC, NOCs, etc.
3 Se eligieron mediante consenso de grupo los perfiles de
Planes de cuidados, de forma priorizada que formaran
parte del documento, as como, el establecimiento de
los planes especficos que formaran parte del Perfil,
mediante criterios de priorizacin y consenso.
Se procedi al reparto de los planes de cuidado para su
diseo y elaboracin, siendo luego discutido y defendido en
el grupo. Cada propuesta fue discutida fue discutida por el
grupo.
La Elaboracin de Planes de cuidados ha venido determinada, tras tormenta de ideas, a propuesta de un enfermero
por cada Plan Estndar especifico que componen cada uno
de los Perfiles en los que est dividido el libro, con exposicin conjunta, revisin por pares y tras Consenso general de
grupo para cada Diagnstico, NOCs y NICs de cada Plan de
cuidados, complementndose con unos estndares de valoracin y la inclusin de cuestionarios y test ms utilizados.
El siguiente paso fue la incorporacin de los planes de cuidados a la Historia Clnica Informatizada, Programa JARA.
La sesiones de trabajo se desarrollaron desde marzo de
2009 hasta abril 2011.
10
diagnstica, se presentan, en primer lugar, las factores relacionados y tras ellos las caractersticas definitorias. Inmediatamente despus, se encuentra la tabla de NOCs y de
NICs relacionados con ese diagnstico enfermero para que
el profesional pueda decidir cul o cules de ellos son los
apropiados a las necesidades especficas de una persona,
grupo o comunidad particular, individualizando de esta manera, el plan estndar:
1 Desarrollo de cada Diagnstico.
- Codificacin y etiqueta diagnstica Nanda, con la definicin literal. En este caso, la versin NANDA que se ha
usado es actualizada; NANDA Internacional 2009-2011
- Propuesta de Factores Relacionados, siendo los ms habituales en nuestra prctica enfermera.
- Caractersticas definitorias. Se incluyen las de mayor
frecuencia en nuestro entorno. Al menos una debe estar
presente.
- Tabla de NOCs, actualizado en su cuarta versin y NICs, actualizado a su quinta versin, a utilizar en ese Diagnstico.
Podemos encontrar una misma etiqueta diagnstica asociada a diferentes patrones y tambin a diferentes planes
y perfiles y lgicamente encontraremos un mismo NOC y/o
una misma NIC en los diferentes diagnsticos. De hecho,
existen un grupo de Intervenciones comunes a todos y cada
uno de los Diagnsticos independientemente del Patrn al
que se relacionen que se presentan en la tabla de Anexos.
Pero el hecho de que se encuentre la misma etiqueta diagnstica, no significa que nos encontremos ante un mismo
diagnstico enfermero, pues es previsible que segn los
problemas de salud del paciente, tanto los factores relacionados, como las caractersticas que lo defines, sean diferente, precisando por tanto una diferente planificacin, con
criterios de resultados e intervenciones diferentes.
Estas NICs Comunes son susceptibles de ser aplicados en
todos los Planes independientemente del Diagnstico al
que se asocien, al corresponder a competencias puramente
enfermeras inherentes a la hospitalizacin y relacionadas
directamente con ella. Intervenciones como: Educacin sanitaria, Deteccin de riesgos, Escucha activa, Asesoramiento, Fomento del ejercicio, Enseanza: proceso-enfermedad,
Enseanza individual o de grupo, facilitar el aprendizaje,
Contacto y Apoyo a la familia, etc. son Intervenciones de
competencia enfermera que han de Planificarse en todo
Diagnstico. A su vez, Criterios de Resultados como Conocimiento: proceso-enfermedad, recursos sanitarios, fomento
de la salud y Guas del Sistema Sanitario, son as mismo
planificables y utilizables de una forma comn.
Como elementos de registro pueden utilizarse tanto los registros del Sistema JARA Asistencial, como el formato papel
de la historia del paciente.
CRITERIOS DE EVALUACIN
La implantacin de los contenidos de este documento, pueden ser evaluados mediante los sistemas de registro operativos en los sistemas de informacin extremeos.
Revisin
Se propone una revisin a los dos aos de su edicin, coincidiendo con la actualizacin de los catlogos Nanda que se
produce cada dos aos, estando prevista la vigencia de los
mismos hasta 2012-2014 Aproximadamente.
Evaluacin de la Calidad
En la evaluacin de la calidad de la Gua han intervenido
cuatro evaluadores externos aplicando los Criterios de evaluacin del Instrumento AGREEII1. que han concedido los
siguientes resultados por rea:
Dominio 1 Alcance y objetivos: 90. 63%
Dominio 2 Participacin de los implicados: 88.88%
Dominio 3 Rigor en la elaboracin: 50.20 %
Dominio 4 Claridad de la presentacin: 91.22%
Dominio 5 Aplicabilidad: 74.82%
Dominio 6 Independencia editorial: 90%
Evaluacin Global:
La recomendara el 100% de los revisores.
CAPITULO II:
Perfil Genrico
Mercedes Fraile Bravo
Colaboradores:
Julia Caldera Pozas
Ana Isabel Ramajo Pavo
Rafael Ua Martn
Isabel Vasco Gonzlez
NIC
6540 Control de infecciones.*
6550 Proteccin contra las infecciones*.
00042.- RIESGO DE RESPUESTA ALRGICA AL LTEX.
Dominio 11.
Definicin: Reaccin de hipersensibilidad a los productos
de goma de ltex natural.
R/c:
- Antecedentes de reacciones al ltex.
- Antecedentes de alergias.
NOC
0705 Respuesta alrgica: localizada
NIC
6410 Manejo de la Alergia.
00155 RIESGO DE CAIDAS.Dominio 11
Definicin: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que
pueden causar dao fsico.
R/c:
- Ambientales:
- Habitacin desconocida.
- Entorno desordenado.
- Cognitivos:
- Disminucin del estado mental.
- Fisiolgicos:
- Anemia.
- Disminucin de la fuerza en las extremidades inferiores.
- Deterioro de la movilidad fsica.
- Dificultad en la marcha.
- Deterioro del equilibrio.
NOC
1912 Cadas.
1909 Conducta de prevencin de cadas
0208 Movilidad
NIC
6490 Prevencin de cadas.*
6610 Identificaci
R/c:
- Debilidad.
- Cansancio.
- Inmovilidad.
M/p
- Incapacidad para entrar o salir del bao.
- Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria.
0301 Autocuidados: bao.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene
DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO/ ACICALAMIENTO
00109 . Dominio 4.
Definicin: Estado en la que una persona presenta una incapacidad trastornada para realizar o completar actividades
de vestirse y arreglarse sola.
R/c:
- Movilidad
- Debilidad.
- Cansancio.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
- Incapacidad para ponerse la ropa en la parte superior
del cuerpo.
- Incapacidad para ponerse la ropa en la parte inferior del
cuerpo.
- Incapacidad para quitarse la ropa.
- Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de
ropa necesarias.
- Deterioro de la capacidad quitarse las prendas de ropa
necesarias.
NOC
0302 Autocuidados: vestir.
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL VTER 00110.
Dominio 4.
Definicin: Estado en la que una persona presenta una incapacidad trastornada para realizar o completar actividades
bsicas de eliminacin.
R/c:
- Inmovilidad,
- Debilidad y Cansancio.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
15
NIC
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.
DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN 00102.
Dominio 4.
Definicin: Estado en la que una persona presenta una incapacidad trastornada para realizar o completar actividades
de alimentacin.
R/c:
- Movilidad
- Debilidad.
- Cansancio.
- Malestar.
- Dolor.
M/p::
- Incapacidad para coger los alimentos con los utensilios.
- Incapacidad para manejar los utensilios.
- Incapacidad para abrir los recipientes
- Incapacidad para coger la taza o el vaso.
- Incapacidad para preparar los alimentos para su ingestin.
NOC
0303 Autocuidados: comer.
NIC
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD 00092. Dominio 4.
Definicin: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica
para tolerar o completar las actividades diarias exigidas o
deseadas.
R/c:
- Debilidad generalizada.
M/p::
- Malestar debido al esfuerzo.
- Informes verbales de fatigua.
- Informes verbales de debilidad.
NOC
0005 Tolerancia de la actividad
0007 Nivel De Fatiga.
NIC
0200 Fomento del ejercicio.*
0180 Manejo de la energa.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
- Parenterales: Patrn de sueo-vigilia de la madre.
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- La persona informa de dificultad para conciliar el sueo.
- La persona informa de sueo no reparador.
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso
NIC
1850 Mejorar el sueo.
5820 Disminucin de la ansiedad.
6482 Manejo ambiental: confort.
TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO 00095 . Dominio 4.
Definicin: Disrupcin del tiempo de sueo causa disconfort o interfiere con el estilo de vida deseado.
R/c:
- Interrupciones para procedimientos teraputicos.
- Interrupciones (administracin de terapias, control,
pruebas de laboratorio).
- Falta de intimidad.:
- Iluminacin
- Ruidos.
- Compaero de sueo.
M/p:
- Cambio en el patrn normal de sueo.
- Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
- Insatisfaccin con el sueo.
- Informes de haberse despertado.
- Disminucin de la capacidad para funcionar.
NOC
0004 Sueo
NIC
1850
1850
5820
6482
Fomentar el sueo.
Mejorar el sueo.
Disminucin de la ansiedad.
Manejo ambiental: confort.
M/p:
- Seguimiento inexacto de las instrucciones.
- Verbalizacin del problema.
NOC
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
1814 Conocimiento: procedimiento teraputico.
NIC
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento.*
5602 Enseanza: proceso de la enfermedad*.
DISCONFORT. 00214. Dominio 12
Definicin: Percepcin de falta de tranquilidad, alivio, y
trascendencia en las dimensiones fsica, psicosocial, ambiental y social
R/c:
- Ansiedad.
- Temor.
- Sntomas relacionados con la enfermedad.
- Informes de sentirse incomodo.
- Efectos colaterales del tratamiento (p.ej., medicacin,
radiacin).
NOC
2002 Bienestar personal.
2008 Estado de comodidad.
NIC
6482 Manejo ambiental: confort
NIC
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento*.
7560 Facilitar las visitas.*
Fomentar la implicacin familiar:
7140 Apoyo a la familia
NOC
1211 Nivel de ansiedad.
1402 Autocontrol de la ansiedad.
NIC
5820
6040
4920
1850
Disminucin de la ansiedad.
Terapia de relajacin simple.
Escucha activa*.
Mejorar el sueo.
NIC
2930
5230
5270
5820
7370
Preparacin quirrgica.
Aumentar el afrontamiento.
Apoyo emocional*
Disminucin de la Ansiedad.
Planificacin del alta.*
18
NIC
2870
2300
2395
4360
4410
5230
5270
5460
5520
5602
5610
5616
Cuidados postanestesia.
Administracin de medicacin*.
Control de la medicacin*.
Modificacin de la conducta.
Establecimiento de objetivos comunes.
Aumentar el afrontamiento.
Apoyo emocional*.
Contacto*.
Facilitar el aprendizaje*.
Enseanza: proceso enfermedad.
Enseanza prequirrgica
Enseanza: medicamentos prescritos.
NIC
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso
venoso (ADV).
3440 Cuidados del sitio de incisin.
3660 Cuidados de las heridas.
3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
6540 Control de infecciones*.
6550 Proteccin contra las infecciones*.
6610 Identificacin del riesgo.
6680 Monitorizacin de los signos vitales*.
RIESGO DE LESIN POSTURAL PERIOPERATORIA. 00087.
Dominio 11
Definicin: Riesgo de cambios anatmicos y fsicos accidentales como consecuencia de postura o equipo usado
durante un procedimiento quirrgico/invasivo.
R/c:
- Desorientacin.
- Edema.
- Inmovilizacin.
- Debilidad muscular.
- Alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la anestesia.
NOC
1101
1902
1908
1921
NIC
2870
2920
2930
3590
5602
6610
6680
Cuidados postanestesia.
Precauciones quirrgicas.
Preparacin quirrgica.
Vigilancia de la piel.
Enseanza proceso enfermedad.
Identificacin de riesgo.
Monitorizacin de los signos vitales*.
R/c:
- Antecedentes de alergias.
- Antecedentes de reacciones al ltex.
- Mltiples procedimientos quirrgicos, especialmente
durante la infancia.
NOC
0705 Respuesta alrgica: localizada
0707 Respuesta de hipersensibilidad inmunolgica
NIC
6570 Precauciones en la alergia al ltex.
6610 Identificacin del riesgo.
6410 Manejo de la alergia.
NIC
0740
3440
3540
3590
NIC
1450 Manejo de las nuseas.
1570 Manejo del vmito.
4120 Manejo de lquidos.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD. 00092. Dominio 4
Definicin: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica
para tolerar o completar las actividades diarias requeridas
o deseadas.
R/c:
- Reposo en cama.
- Desequilibrio entre aporte/ demanda de O2.
- Debilidad generalizada.
- Inmovilidad.
- Sedentarismo.
M/p:
- Presin arterial anormal en respuesta a la actividad.
- Frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad.
- Malestar debido al esfuerzo.
- Disnea de esfuerzo.
- Informes verbales de fatiga.
- Informes verbales de debilidad.
NOC
0002
0005
0007
0414
Conservacin de la energa.
Tolerancia a la actividad.
Nivel de fatiga.
Estado cardiopulmonar.
NIC
0180
0140
0200
1800
3320
6480
Manejo de la energa.
Fomentar los mecanismos corporales.
Fomento del ejercicio*.
Ayuda al autocuidado.
Oxigenoterapia.
Manejo ambiental.
NIC
2870
2920
4010
4160
5602
5610
6680
7310
Cuidados postanestesia.
Precauciones quirrgicas.
Prevencin de hemorragias.
Control de hemorragias.
Enseanza proceso enfermedad.
Enseanza: prequirrgica.
Monitorizacin de signos vitales.
Cuidados de enfermera al ingreso*.
NIC
2870
3350
4010
4020
4120
4130
4180
4250
4260
6610
6680
Cuidados postanestesia.
Monitorizacin respiratoria.
Prevencin de hemorragias.
Disminucin de la hemorragia.
Manejo de lquidos.
Monitorizacin de lquidos.
Manejo de la hipovolemia.
Manejo del shock.
Prevencin del shock.
Identificacin de riesgos*.
Monitorizacin de los signos vitales*.
PATRN V: REPOSO-SUEO
TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO. 00198. Dominio 4
Definicin: Interrupciones durante un tiempo limitado de la
cantidad y calidad del sueo debidas a factores externos.
R/c:
- Interrupciones.
M/p:
- Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
NOC
0003 Descanso
0004 Sueo.
NIC
1850
2300
5820
6482
Mejorar el sueo.
Administracin de medicacin*.
Disminucin de la ansiedad.
Manejo ambiental: confort.
Conocimiento: dieta.
Conocimiento: proceso de la enfermedad.
Conocimiento: medicacin.
Conocimiento: rgimen teraputico.
Conocimiento: procedimiento teraputico
Conocimiento: cuidados en la enfermedad.
NIC
5230
5240
5520
5602
5610
5614
5616
Aumentar el afrontamiento.
Asesoramiento*.
Facilitar el aprendizaje*.
Enseanza: proceso de la enfermedad.
Enseanza: prequirrgica.
Enseanza: dieta prescrita.
Enseanza medicamentos prescritos.
Descanso.
Control del dolor.
Nivel del dolor.
Nivel de malestar.
NIC
0840
1400
2210
2380
Cambios de posicin.
Manejo del dolor.
Administracin de analgsicos.
Manejo de la medicacin*.
Descanso.
Estado de comodidad.
Equilibrio emocional.
Nivel de Malestar
NIC
2380 Manejo de la medicacin*.
5602 Enseanza proceso enfermedad.
6482 Manejo ambiental: confort.
TEMOR. 00148. Dominio 9
Definicin: Respuesta a la percepcin de una amenaza que
se reconoce conscientemente como peligro.
R/c:
- Separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante (hospitalizacin, procedimientos
hospitalarios)
M/p:
- Informes de sentirse asustado.
- Informes de reduccin de la seguridad en s mismo.
- Informes de intranquilidad.
- Informes de inquietud.
NOC
1210 Nivel de miedo.
1404 Autocontrol del miedo.
23
NIC
4920
5240
5380
5606
5610
5820
5880
Aumentar el afrontamiento.
Asesoramiento*.
Apoyo en la toma de decisiones
Apoyo emocional*.
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica;
sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un
peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/c:
- Cambio en el estado de salud.
- Amenaza de muerte.
- Amenaza en el estado de salud.
M/p:
- Inquietud.
- Insomnio.
- Angustia.
- Temor.
- Aumento de la tensin arterial.
- Aumento del pulso.
- Aumento de la respiracin.
- Fatiga.
- Nuseas.
- Trastornos del sueo.
- Hormigueos en las extremidades.
NOC
1205
1211
1212
1402
Autoestima.
Nivel de ansiedad.
Nivel de estrs.
Autocontrol de la ansiedad.
NIC
2300
4920
5230
5820
5880
6040
Administracin de medicacin*.
Escucha activa*.
Aumentar el afrontamiento.
Disminucin de la ansiedad.
Tcnica de relajacin
Terapia de relajacin simple.
asptico
- Registrar todas las actividades de enfermera
- Disminuir la ansiedad el paciente
- Prevenir y vigilar la aparicin de complicaciones tras el
cateterismo.
Objetivos
- Estandarizar un plan de cuidados para el adiestramiento
de enfermera en la introduccin de un catter de doble
luz y su correcta utilizacin para mantenerlo permeable y
Poblacin Diana
- Este plan de cuidados estandarizado se aplicara a todos
aquellos pacientes que ingresen en el hospital con problemas cardiacos par tratamiento o diagnostico.
24
R/c:
- Limitacin de la resistencia cardiovascular
- conocimientos deficientes sobre el valor de la actividad.
M/p:
- Disnea de esfuerzo
NOC
0203 Posicin corporal: autoiniciada.
NIC
1800 Ayuda al autocuidado*
5612 Enseanza: actividad/ ejercicios prescritos.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAO. 00108. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de bao/
higiene.
R/c:
- Prescripcin de restriccin de movimientos.
M/p:
- Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo
NOC
0301 Autocuidados: bao.
0305 Autocuidados: higiene.
NIC
1800 Ayuda al autocuidado*
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de vestido
y arreglo personal.
R/c:
- Deterioro neuromuscular.
M/p:
- Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de
la ropa necesaria.
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
NIC
1800 Ayuda al autocuidado*
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIN. 00102.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentacion.
R/c:
- La prescripcin de restriccin de movimientos.
M/p:
- Incapacidad para llevar los alimentos de un recipiente a
la boca.
25
NOC
0303 Autocuidados: comer.
NOC
1204 Equilibrio emocional.
NIC
1800 Ayuda al autocuidado*
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
26
NOC
1605 Control del dolor.
2102 Nivel del dolor.
NIC
1400 Manejo del dolor.
2210 Administracin de analgsicos.
R/c:
- Separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante: hospitalizacin, procedimiento
teraputico.
M/p:
- Identifica el objeto del miedo
- Aumento de la alerta.
NOC
1402 Autocontrol de la ansiedad.
1404 Autocontrol del miedo.
NIC
5380
5610
5820
6040
Potenciacin de la seguridad.
Enseanza prequirrgica.
Disminucin de la ansiedad.
Terapia de relajacin simple.
M/p:
- Fracaso al incluir el rgimen teraputico en la vida diaria
- Fracaso al emprender acciones para reducir los factores
de riesgo
- Verbaliza deseos de manejar la enfermedad
- Verbaliza dificultades con los tratamientos prescritos
NOC
1601
1605
1609
1813
1814
Conducta de cumplimiento
Control del dolor
Conducta teraputica: enfermedad o lesin
Conocimiento: rgimen teraputico
Conocimiento: procedimiento teraputico
NIC
2300
2395
4410
5230
5270
5510
5520
5602
5616
Administracin de medicacin*
Control de la medicacin*.
Establecimiento de objetivos comunes
Aumentar el afrontamiento
Apoyo emocional*
Educacin sanitaria
Facilitar el aprendizaje*.
Enseanza: proceso enfermedad
Enseanza: medicamentos prescritos
NIC
6490 Prevencin de cadas*.
6610 Identificacin de riesgos
6486 Manejo ambiental: seguridad.
RIESGO DE LESIN. 00035. Dominio 11
Definicin: Riesgo de lesin como consecuencia de la interaccin de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.
R/c:
- Externos:
- Qumicos (p.ej., drogas, frmacos,)
- Humanos (p.ej., agentes nosocomiales)
- Internos:
- Fsicos (p.ej., solucin de la continuidad de la piel,
alteracin de la movilidad)
- Disfuncin sensorial
NOC
0208
1902
1909
2405
Movilidad
Control del riesgo
Conductas de prevencin de cadas
Funcin sensorial
NIC
0740
2870
3440
3540
6610
- Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, disminucin de la accin ciliar,
estasis de los lquidos corporales, cambio del pH de las
secreciones, alteracin del peristaltismo).
NOC
1101
1842
1902
1908
NIC
2440 Mantenimiento dispositivos de acceso venoso
(ADV)
3440 Cuidados del sitio de incisin
3660 Cuidados de las heridas
6550 Proteccin contra las infecciones
6610 Identificacin del riesgo
6680 Monitorizacin de los signos vitales
RIESGO DE RESPUESTA ALERGICA AL LATEX. 00042.
Dominio 11
Definicin: Riesgo de hipersensibilidad a los productos de
goma de ltex natural.
R/c:
- Antecedentes de alergias
- Antecedentes de asma
- Antecedentes de reacciones al ltex
NOC
0705 Respuesta alrgica: localizada
0707 Respuesta de hipersensibilidad inmunolgica
NIC
6410 Manejo de la alergia
6570 Precauciones en la alergia al ltex
6610 Identificacin del riesgo
RIESGO DE SANGRADO. 00206. Dominio 4
Definicin: Riesgo de disminucin del volumen de sangre
que puede comprometer la salud.
R/c:
- Conocimientos deficientes
- Trauma
- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento
(p.ej., ciruga, medicamentos, administracin de hemoderivados deficientes en plaquetas, quimioterapia)
NOC
0413 Severidad de la prdida de sangre
1902 Control del riesgo
1908 Deteccin del riesgo
NIC
4010 Prevencin de hemorragia
6610 Identificacin de riesgos
5602
5612
5614
5616
6540
6610
Descanso
Nivel de ansiedad
Control del dolor
Nivel del dolor
Severidad de los sntomas
Nivel de malestar
NIC
0221
0840
1380
1400
2210
2380
5820
6480
NOC
1802
1811
1813
1814
1824
1842
1843
Conocimiento: dieta
Conocimiento: actividad prescrita
Conocimiento: rgimen teraputico
Conocimiento: procedimiento teraputico
Conocimiento: cuidados en la enfermedad
Conocimiento: control de la infeccin
Conocimiento: manejo del dolor
NIC
2300
2395
4420
5230
5240
5520
Administracin de medicacin*
Control de la medicacin*.
Acuerdo con el paciente
Aumentar el afrontamiento
Asesoramiento
Facilitar el aprendizaje*.
NIC
5230
5250
5380
5606
5820
5880
Aumentar el afrontamiento
Apoyo en la toma de decisiones
Potenciacin de la seguridad
Enseanza: individual
Disminucin de la ansiedad
Tcnicas de relajacin
M/p:
- Conductuales:
- Expresin de preocupaciones debidas a cambios a
cambios en acontecimientos vitales.
- Nerviosismo
- Fisiolgicas:
- Aumento de la sudoracin
- Parasimpticas:
- Trastornos del sueo
- Cognitivas:
- Deterioro de la atencin
- Preocupacin
NOC
1205
1211
1302
1402
Autoestima
Nivel de ansiedad
Afrontamiento de problemas
Autocontrol de ansiedad
NIC
4920
5230
5460
5820
5880
6040
Escucha activa
Aumentar el afrontamiento
Contacto
Disminucin de la ansiedad
Tcnica de relajacin
Terapia de relajacin simple
31
CAPITULO III:
Perfil Sistmico
Mara Isabel Castellote Caballero
Colaboradores:
Mercedes Fraile Bravo
Antonio Rodrguez Gutirrez
Rafael Ua Martn
NIC
6540
6550
6610
6680
Control de infecciones*.
Proteccin contra las infecciones*.
Identificacin de riesgos*.
Monitorizacin de los signos vitales*.
Conducta de cumplimiento.
Control del dolor.
Conducta teraputica: enfermedad o lesin.
Conocimiento: proceso de la enfermedad.
Conocimiento: rgimen teraputico.
Conocimiento: procedimiento teraputico.
NIC
5510
2300
2395
4360
4410
5230
5270
5460
5520
5602
5616
Educacin sanitaria*.
Administracin de medicacin*.
Control de la medicacin*.
Modificacin de la conducta.
Establecimiento de objetivos comunes.
Aumentar el afrontamiento.
Apoyo emocional*
Contacto*.
Facilitar el aprendizaje*.
Enseanza: proceso enfermedad.
Enseanza: medicamentos prescritos.
NIC
6490 Prevencin de cadas*.
6610 Identificacin de riesgos*.
Manejo de presiones.
Prevencin de las lceras por presin.
Vigilancia de la piel.
Precauciones circulatorias.
Prevencin de cadas*.
Energa psicomotora.
Envejecimiento fsico.
Conducta de fomento de la salud.
Conocimiento: medicacin.
Conocimiento: cuidados de la enfermedad.
NIC
0200
2380
4360
5602
Conocimiento: dieta.
Conocimiento: medicacin.
Conocimiento: mecanismos corporales.
Conocimiento: prevencin de cadas.
NIC
3660
5510
5520
5614
5616
5618
NOC
1210 Nivel de miedo.
1213 Nivel de miedo: infantil.
1404 Autocontrol del miedo.
NIC
5230
5250
5380
5606
5820
Aumentar el afrontamiento.
Apoyo en la toma de decisiones.
Potenciacin de la seguridad.
Enseanza: individual*.
Disminucin de la ansiedad.
PATRN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL
ESTRS
AFRONTAMIENTO INEFICAZ (00069) Dominio 9
Definicin: In plan capacidad para formular una apreciacin vlida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para
utilizar los recursos disponibles.
R/c:
- Crisis situacionales.
- Inadecuado nivel de percepcin de control.
- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la
situacin.
M/p:
- Expresiones de incapacidad para el afrontamiento.
- Incapacidad para satisfacer las necesidades bsicas.
- Trastornos del sueo.
NOC
0906
1300
1302
1308
Toma de decisiones.
Aceptacin: estado de salud.
Afrontamiento de problemas.
Adaptacin a la discapacidad fsica.
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento.
5250 Apoyo en la toma de decisiones.
5820 Disminucin de la ansiedad.
Autoestima.
Nivel de ansiedad.
Nivel de estrs.
Afrontamiento de problemas.
Autocontrol de la ansiedad.
NIC
4920
5230
5360
5460
5820
5880
6040
Escucha activa*.
Aumentar el afrontamiento.
Terapia de entretenimiento.
Contacto*.
Disminucin de la ansiedad.
Tcnica de relajacin.
Terapia de relajacin simple.
- Deficiencia inmunitaria.
- Desorientacin.
- Disnea.
- Fatiga.
- Deterioro de la cicatrizacin.
- Sudoracin.
- Ulceras por presin.
NOC
0700 Reaccin transfusional sangunea.
0702 Estado inmune.
2301 Respuesta a la medicacin.
NIC
2240
4030
6520
6600
Manejo de la quimioterapia.
Administracin de productos sanguneos.
Anlisis de la situacin sanitaria.
Manejo de la radioterapia.
NOC
0409
0416
1902
0802
1908
Coagulacin sangunea.
Perfusin tisular: celular.
Control del riesgo.
Signos vitales.
Deteccin del riesgo.
NIC
4010 Prevencin de hemorragia.
6680 Monitorizacin de los signos vitales*.
NIC
2000 Manejo de electrolitos.
4120 Manejo de lquidos.
HIPERTERMIA. 00007. Dominio 11
Definicin: Elevacin de la temperatura corporal por encima del rango normal.
R/c:
- Enfermedad.
- Medicamentos.
M/p:
- Aumento de la temperatura corporal por encima del
lmite normal.
- Piel enrojecida.
- Taquicardia.
- Calor al tacto.
- Taquipnea
NOC
0802 Signos vitales.
0800 Termorregulacin.
NIC
3740 Tratamiento de la fiebre.
6680 Monitorizacin de los signos vitales*.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA.
00047. Dominio 11
Definicin: Riesgo de alteracin cutnea adversa
R/c:
- Externos:
- Sustancias qumicas.
- Hipertermia.
- Factores mecnicos (p.ej., fuerzas de cizallamiento,
presin, sujeciones).
- Medicamentos.
- Hidratacin.
- Inmovilidad fsica.
- Radiacin.
- Internos:
- Cambios en el tersor de la piel.
- Deterioro del estado metablico.
- Deterioro de la sensibilidad.
- Factores inmunolgicos.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC
0740
3540
3590
6600
NIC
1710 Mantenimiento de la salud bucal.
2240 Manejo de la quimioterapia.
6600 Manejo de la radioterapia.
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A
LAS NECESIDADES. 00002. Dominio 2
Definicin: Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas.
R/c:
- capacidad para ingerir los alimentos.
- Factores biolgicos.
- Caractersticas definitorias.
- Prdida de peso en un 20% o ms por debajo del peso
ideal.
- Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias
recomendadas.
- Inflamacin o ulceracin de la cavidad bucal.
- Bajo tono muscular.
- Falta de inters en los alimentos.
M/p:
- Falta de inters en los alimentos.
- Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias
recomendadas.
- Inflamacin o ulceracin de la cavidad bucal.
- Debilidad de los msculos requeridos para la masticacin o la deglucin.
- Dolor abdominal.
NOC
1008 Estado nutricional: ingestin alimentara y de
lquidos.
1010 Estado de deglucin.
1014 Apetito.
NIC
1100
1120
1803
1056
1200
Manejo de la nutricin.
Terapia nutricional.
Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
Alimentacin enteral por sonda.
Administracin de nutricin parenteral total (NPT).
M/p:
- Dolor abdominal.
- Eliminacin minima de tres deposiciones liquidas por
da.
- Sonidos intestinales hiperactivos.
NOC
0600 Equilibrio electroltico y cido-base.
1015 Funcin gastrointestinal.
NIC
0460 Manejo de la diarrea.
2080 Manejo de lquidos/electrolitos.
ESTREIMIENTO. 00011 Dominio 3.
Definicin: Reduccin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin dificultosa y/o
incompleta de heces excesivamente duras y secas
R/c:
- Funcionales:
- Actividad fsica insuficiente.
- Debilidad de los msculos abdominales.
- Farmacolgicos:
- Antidepresivos.
- Antiinflamatorios no esteroideos.
- Opiceos.
- Sedantes.
- Mecnicos:
- Desequilibrio electroltico.
- Deterioro neurolgico.
- Tumores
- Fisiolgicos:
- Deshidratacin.
- Aporte insuficiente de fibras.
- Aporte insuficiente de lquidos.
M/p:
- Dolor abdominal.
- Anorexia.
- Disminucin de la frecuencia.
- Disminucin del volumen de las heces.
- Distensin abdominal.
- Eliminacin de heces duras secas y formadas.
- Cefaleas.
- Rebosamiento de heces lquidas.
NOC
0501 Eliminacin intestinal.
NIC
0430
0450
1804
0420
40
Manejo intestinal.
Manejo del estreimiento/impactacin.
Ayuda con los autocuidados: aseo.
Irrigacin intestinal.
PATRN V: SUEO-DESCANSO
INSOMNIO.00095.Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento
R/c:
- Ansiedad.
- Depresin.
- Factores del entorno (p.ej., ruido ambiental, exposicin
a la luz del da, /oscuridad, temperatura/humedad
ambiental, entorno no familiar).
- Temor.
- Sueo interrumpido.
- Medicamentos.
- Malestar fsico (p.ej., dolor, falta de aliento, tos, reflujo
gastroesofgico, nauseas, incontinencia /urgencia).
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de dificultad para permanecer
dormido.
- El paciente informa de insatisfaccin con el sueo
(habitual).
NOC
0004 Sueo.
NIC
1850
5820
1400
6482
Mejorar el sueo.
Disminucin de la ansiedad.
Manejo del dolor.
Manejo ambiental: confort.
NIC
5618
5602
6600
2240
Enseanza: procedimiento/tratamiento.*
Enseanza: proceso de la enfermedad*
Manejo de la radioterapia.
Manejo de la quimioterapia
NIC
1400 Manejo del dolor.
0840 Cambio de posicin.
2210 Administracin de analgsicos.
- Afectivas:
- Temor.
- Irritabilidad.
- Creciente impotencia dolorosa.
- Incertidumbre.
- Preocupacin.
- Fisiolgicas:
- Aumento de la sudoracin.
- Simpticas:
- Anorexia.
- Sequedad bucal.
- Palpitaciones.
- Aumento de la tensin arterial.
NOC
1211 Nivel de ansiedad.
1402 Autocontrol de la ansiedad.
NIC
5820 Disminucin de la ansiedad.
6040 Terapia de relajacin simple.
ANSIEDAD ANTE LA MUERTE. 00147. Dominio 9
Dominio: sensacin vaga y preocupante de inquietud o
temor provocada por la percepcin de una amenaza real o
imaginada a la propia existencia
R/c:
- Anticipacin del dolor.
- Anticipacin del sufrimiento.
- Anticipacin de la realidad de una enfermedad terminal.
M/p:
- Informes de preocupacin por sobrecargar a los cuidadores.
- Informes de temor a desarrollar una enfermedad terminal.
- Informes de temor a perder las capacidades mentales
durante la agona.
- Informe de temor al dolor relacionado con la agona.
- Informe de temor al sufrimiento relacionado con la agona.
- Informe de tristeza profunda.
NOC
1210 Nivel de miedo.
1211 Nivel de ansiedad.
1300 Aceptacin: estado de salud.
NIC
5420 Apoyo espiritual.
6482 Manejo ambiental: confort.
5230 Aumentar el afrontamiento.
42
Objetivos
- Proporcionar cuidados integrales Estructurar los
cuidados enfermeros que se proporcionan al paciente
oncolgico en proceso de quimioterapia.
Poblacin Diana
- Pacientes que se encuentran en proceso activo de
quimioterapia
Conducta de cumplimiento
Control del dolor
Conducta teraputica: enfermedad o lesin
Conocimiento: proceso de la enfermedad
Conocimiento: medicacin
Conocimiento: rgimen teraputico
Conocimiento: procedimiento teraputico
NIC
2240
4360
5510
5230
5270
5520
5602
5616
Manejo de la quimioterapia
Modificacin de la conducta
Educacin sanitaria
Aumentar el afrontamiento
Apoyo emocional*
Facilitar el aprendizaje*.
Enseanza: proceso de la enfermedad
Enseanza; medicamentos prescritos
NIC
2240 Manejo de la Quimioterapia
5618: Enseanza: procedimeinto/tratamiento
6540 Control de infecciones.*
6550 Proteccin contra las infecciones*.
PROTECCIN INEFICAZ 0043. Dominio 11
Definicin: Disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas como enfermedades o lesiones
R/c:
- Cncer
- Tratamientos(ciruga, radioterapia)
- Farmacoterapia (Antineoplsicos, corticosteroides)
M/p:
- Anorexia
- Deficiencia inmunitaria
- Fatiga
- Deterioro de la cicatrizacin
NOC
1814 Conocimiento: procedimientos teraputicos
1902 Control del riesgo
NIC
2240 manejo de la Quimioterapia
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento
6610 Identificacin de riesgos
NOC
1008 Estado nutricional: ingestin alimentara y de
lquidos.
1010 Estado de deglucin.
1014 Apetito.
NIC
1100
1120
1803
1056
1200
2240
Manejo de la nutricin.
Terapia nutricional.
Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
Alimentacin enteral por sonda.
Administracin de nutricin parenteral total (NPT).
Manejo de la quimioterapia
NOC
1100 higiene bucal.
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
0308 Autocuidados: higiene bucal.
NIC
1710 Mantenimiento de la salud bucal.
1730 Restablecimiento de la salud bucal
2240 Manejo de la quimioterapia.
NAUSEAS. 00134. Dominio 12
Definicin: Sensacin subjetiva desagradable, como oleadas
en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen
que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.
R/c:
- Situacionales:
- Ansiedad.
- Temor.
- Dolor.
- Malos sabores.
- Malos olores.
- Del tratamiento:
- Irritacin gstrica.
- Distensin gstrica.
- Frmacos
M/p:
- Aversin a los alimentos.
- Sensacin nauseosa.
- Informes de nauseas.
- Aumento de la salivacin.
NOC
1618 Control de nuseas y vmitos
2107 Severidad de las nauseas y los vmitos.
NIC
1450
1570
2240
5880
NOC
0002
0005
0007
1908
Conservacin de la energa
Tolerancia de la actividad
Nivel De Fatiga.
Deteccin del riesgo
NIC
0200 Fomento del ejercicio.*
0180 Manejo de la energa
2240 Manejo de la quimioterapia.
Calidad de vida
Bienestar personal.
Estado de comodidad.
Estado de comodidad: fsica
NIC
1480
2240
5880
6482
Masajes
Manejo de la quimioterapia
Tcnica de relajacin
Manejo ambiental: confort
NOC
1200
1205
1305
1308
Imagen corporal.
Autoestima
Modificacin psicosocial: cambio de vida
Adaptacin a la discapacidad fsica
NIC
2240
5220
5230
5380
5400
Manejo de la quimioterapia
Potenciacin de la imagen corporal
Aumentar el afrontamiento.
Potenciacin de la seguridad
Potenciacin de la autoestima.
Autoestima
Nivel de ansiedad.
Nivel de estrs
Afrontamiento de problemas
Autocontrol de la ansiedad.
45
NIC
4920
5230
5360
5820
5880
6040
Escucha activa*.
Aumentar el afrontamiento
Terapia de entretenimiento
Disminucin de la ansiedad.
Tcnica de relajacin
Terapia de relajacin simple.
NOC
0906 Toma de decisiones
1614 Autonoma personal
1701 Creencias sobre la salud: capacidad percibida
para actuar
2003 Severidad del sufrimiento
2011 Estado de comodidad: psicoespiritual
NIC
4360
5230
5250
5390
5440
5820
Modificacin de la conducta
Aumentar el afrontamiento
Apoyo en la toma de decisiones
Potenciacin de la conciencia de s mismo
Aumentar los sistemas de apoyo
Disminucin de la ansiedad
PATRN I
GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD 00078.
Dominio 1 PROMOCIN DE LA SALUD
Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida
cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento de
la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para
46
Vigilancia de la piel
Enseanza: procedimiento / tratamiento*
Proteccin contra las infecciones
Manejo de la radioterapia
Identificacin de riesgos*
PATRN II
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR 00044
Dominio 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
Definicin: Lesin de la membrana mucosa, corneal, integumentaria, o de los tejidos subcutneos
R/c:
- Radiacin
M/p:
- Lesin y destruccin tisular
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
NIC
3590 Vigilancia de la piel
3660 Cuidado de las heridas
DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL 00045 Dominio 11
SEGURIDAD/PROTECCIN
Definicin: Alteracin de los labios y/o tejidos blandos de
la cavidad oral
R/c:
- Radioterapia
M/p:
- Dificultad para hablar, comer y/o deglutir
- Sangrado
- Lesiones y lceras bucales
- Parches o placas blancas
- Xerostoma
NOC
1100 Higiene bucal
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
NIC
1710 Mantenimiento de la salud bucal
1730 Restablecimiento de la salud bucal
DETERIORO,DE LA INTEGRIDAD CUTNEA 00046
Dominio 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
Definicin: Alteracin de la epidermis y/o la dermis
R/c:
- Radiacin
M/p:
- Destruccin de las capas de la piel
- Alteracin de la superficie de la piel
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
NIC
3590 Vigilancia de la piel
3660 Cuidados de las heridas
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
00047 Dominio 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
Definicin: Riesgo de alteracin cutnea adversa
R/c:
- Radiacin
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
NIC
3584 Cuidados de la piel: tratamiento tpico
3590 Vigilancia de la piel
47
PATRN IV
RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD 00094
Dominio 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Definicin: Riesgo de experimentar una falta de energa
fisiolgica o psicolgica para iniciar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas
R/c:
- Deterioro del estado fsico
48
NOC
0001 Resistencia
0002 Conservacin de la energa
0005 Tolerancia de la actividad
0007 Nivel de fatiga
1902 Control del riesgo
1908 Deteccin del riesgo
NIC
0200 Fomento del ejercicio*
5612 Enseanza: actividad/ejercicio prescrito
6610 Identificacin de riesgos*
PATRN VI
DISCONFORT 00214 Dominio 12 CONFORT11
Definicin: Percepcin de falta de tranquilidad, alivio y
trascendencia en las dimensiones fsica, psicoespiritual,
ambiental y social
M/p
- Efectos colaterales del tratamiento (radiacin, medicacin)
- Ansiedad
- Llanto
- Deterioro del patrn del sueo
- Informes de sentirse incmodo
- Informes de sntomas de distrs
NOC
2002 Bienestar personal
2008 Estado de comodidad
2000 Calidad de vida
2010 Estado de comodidad: fsica
NIC
6482 Manejo ambiental: confort
5880 Tcnica de relajacin
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES 00126 Dominio 5
PERCEPCIN/COGNICIN
Definicin: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva
relacionada con un tema especfico.
R/c:
- Mala interpretacin de la informacin
- Poca familiaridad con los recursos para obtener la
informacin
M/p:
- Seguimiento inexacto de las instrucciones
- Comportamientos inapropiados: hostilidad, agitacin
- Verbalizacin del problema
1 NANDA Internacional 2009-2011, no establece Factores
relacionados para este Diagnstico enfermero
NOC
1813 Conocimiento: Rgimen teraputico
1814 Conocimiento: Procedimiento teraputico
NIC
5240 Asesoramiento*
5510 Educacin sanitaria*
5602 Enseanza: Proceso enfermedad*
5606 Enseanza: individual*
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento*
6610 Identificacin de riesgos*
PATRN VII
TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL
00118 Dominio 6 AUTOPERCEPCIN
Definicin: Confusin con la imagen mental del yo fsico
R/c:
- Biofsicos
- Tratamiento de la enfermedad
M/p:
- Conductas de evitacin del propio cuerpo
- verbalizacin de sentimientos que reflejan una alteracin de la visin del propio cuerpo
- No mirar o tocar una parte del cuerpo
- Temor a la reaccin de otros
- Sentimientos negativos sobre el cuerpo (desamparo,
desesperanza, impotencia, etc)
NOC
1200 Imagen corporal
1302 Afrontamiento de problemas
1205 Autoestima
NIC
5220 Potenciacin de la imagen corporal
5230 Aumentar de afrontamiento
5270 Apoyo emocional
5400 Potenciacin de la autoestima
PATRN IX
DISFUNCIN SEXUAL 00059 Dominio 8 SEXUALIDAD
Definicin: Estado en el que la persona experimenta un
cambio en la funcin sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo, excitacin y/o orgasmo que se contempla como insatisfactorio, no gratificante o inadecuado
R/c:
- Alteracin de la funcin corporal: radiacin
- Alteracin de la estructura corporal: radiacin
M/p:
- Alteraciones en el logro de satisfaccin sexual
PATRN X
ANSIEDAD 00146
Dominio 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el origen de la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo); sentimiento de
aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es
una seal de alerta que advierte de un peligro inminente
y permite al individuo tomar medidas para afrontar la
amenaza.
R/c:
- Estrs
- Cambio en el estado de salud
- Crisis situacionales
- Amenaza para el estado de salud
M/p:
- Caractersticas Afectivas: Nerviosismo, Angustia,
Distrs, temor, irritabilidad, incertidumbre, preocupacin
- Caractersticas fisiolgicas: tensin facial, temblor
de manos, aumento de la sudoracin, aumento de la
tensin, estremecimientos, temblores.
- Caractersticas Simpticas: Sequedad bucal, sofocaciones, palpitaciones, aumento de la tensin arterial,
aumento del pulso, aumento de la respiracin, dilatacin pupilar, dificultades respiratorias, vasoconstriccin capilar, movimientos espasmdicos, debilidad.
- Caractersticas parasimpticas: Mareos, nuseas,
trastornos del sueo
NOC
1205 Autoestima
1211 Nivel de ansiedad
1212 Nivel de estrs
1302 Afrontamiento de problemas
1402 Autocontrol de la ansiedad
49
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento
5360 Terapia de entretenimiento
5820 Disminucin de la ansiedad
5880 Tcnica de relajacin
6040 Terapia de relajacin simple
NOC
1302 Afrontamiento de problemas
1504 Soporte Social
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
TEMOR 00148
Dominio 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Objetivos
- Conseguir con ayuda del equipo multidisciplinar, paliar
los numerosos sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes que sufre el paciente.
- Ayudar a disminuir el gran impacto emocional, tanto en el
paciente como familia, muy relacionado con la presencia
explicita o no de la muerte.
Poblacin Diana
- Pacientes hospitalizados a cargo del servicio de cuidados paliativos cuyas caractersticas son:
- Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva,
incurable.
- Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico.
50
R/c:
- Deshidratacin.
- Infeccin.
- Inmunosupresin.
- Efectos secundarios de la medicacin.
- Higiene oral inefectiva.
M/p:
- Sangrado.
- Lengua saburra.
- Dificultad para comer.
- Dificultad para deglutir.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
NOC
1100 Higiene bucal.
NIC
1730 Restablecimiento de la salud bucal.
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A
LAS NECESIDADES.00002 DOMINIO 2
Definicin: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas.
R/c:
- Factores biolgicos.
- Incapacidad para ingerir alimentos.
- Incapacidad para absorber los nutrientes.
M/p:
- Falta de inters en los alimentos.
- Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias
recomendadas.
- Inflamacin o ulceracin de la cavidad bucal.
- Debilidad de los msculos requeridos para la masticacin o la deglucin.
NOC
1008 Estado nutricional: ingestin alimentaria y de
lquidos.
1014 Apetito.
0303 Autocuidados: comer.
NIC
1100 Manejo de la nutricin.
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
M/p:
- Frecuencia.
- Incontinencia.
- Vacilacin.
- Nicturia.
- Retencin+urgencia.
NOC
0503 Eliminacin urinaria.
NIC
0610 cuidados de la incontinencia urinaria.
0620 cuidados de la retencin urinaria.
1876 cuidados del catter urinario.
ESTREIMIENTO. 00011. Dominio 3
Definicin: Reduccin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin dificultosa y/o
incompleta de heces excesivamente duras y secas
R/c:
- Funcionales:
- Actividad fsica insuficiente.
- Debilidad de los msculos abdominales.
- Farmacolgicos:
- Antidepresivos.
- Opiceos.
- Sedantes.
- Mecnicos:
- Desequilibrio electroltico.
- Deterioro neurolgico.
- Tumores.
- Fisiolgicos:
- Deshidratacin.
- Aporte insuficiente de fibras.
- Aporte insuficiente de lquidos.
M/p:
- Dolor abdominal.
- Anorexia.
- Disminucin de la frecuencia.
- Disminucin del volumen de las heces.
- Distensin abdominal.
- Eliminacin de heces duras secas y formadas.
- Cefaleas.
- Rebosamiento de heces lquidas.
NOC
0501 Eliminacin intestinal.
NIC
0420
0430
0450
1804
52
Irrigacin intestinal.
Manejo intestinal.
Manejo del estreimiento impactacin.
Ayuda con los autocuidados: aseo.
NIC
1800 Ayuda al autocuidado*.
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de evacuacin.
R/c:
- Deterioro cognitivo.
- Disminucin de la motivacin.
- Dolor.
- Debilidad.
- Ansiedad grave
M/p:
- Incapacidad para realizar la higiene tras la evacuacin.
- Incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal.
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin.
- Incapacidad para sentarse en el inodoro o el orinal.
- Incapacidad para levantarse del inodoro o el orinal.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO.00095. Dominio 4
NIC
1400 Manejo del dolor:
1800 Ayuda al autocuidado*.
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo
personal.
54
CAPITULO IV:
Perfil Especfico
Julia Mara Caldera Poza
Colaboradores:
Ana Isabel Ramajo Pavo
NOC
1102 Curacin de la herida: por primera intencin.
1103 Curacin de la herida por segunda intencin.
1842 Conocimiento: Control de la infeccin.
NIC
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso
venoso.*
3440 Cuidados del sitio de incisin.
3660 Cuidados de las heridas.
3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
3680 Irrigacin de las heridas.
6550 Proteccin contra las infecciones*.
Manejo De La Nutricin.
Terapia Nutricional.
Administracin De Nutricin Parenteral Total (Npt).
Terapia Intravenosa (Iv).
M/p:
- Atragantamiento antes de la deglucin.
- Tos antes de la deglucin.
- Babeo.
- Cada de la comida de la boca.
- Falta de masticacin.
- Incapacidad para vaciar la cavidad oral.
NOC
1010 Estado de deglucin.
NIC
1860 Terapia de deglucin.
3200 Precauciones para evitar la aspiracin.
DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL. 00045. Dominio 11
Definicin: Alteracin de los labios y/o tejidos blandos de
la cavidad oral.
R/c:
- Barreras para el autocuidado oral.
- Higiene oral inefectiva.
- Factores mecnicos (intubacin [endotraqueal, nasogstrica], ciruga de la cavidad oral).
- Dieta absoluta durante ms de 24h.
- Traumatismo.
M/p:
- Dificultad para comer.
- Dificultad para hablar.
- Dificultad para deglutir.
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
- Ulceras orales.
NOC
0308 Autocuidados: higiene bucal.
1100 Higiene Bucal.
NIC
1710 Mantenimiento de la salud bucal.
1730 Restablecimiento de la salud bucal.
Diurticos.
Funcionales:
Cambios ambientales recientes.
Actividad fsica insuficiente.
Fisiolgicos:
Cambio en los patrones de alimentacin habituales.
Higiene oral inadecuada.
NOC
0501 Eliminacin intestinal.
NIC
0450 Manejo del estreimiento/impactacin.
R/c:
- Espasmo de las vas areas.
- Infeccin.
- Retencin de las secreciones.
M/p:
- Agitacin.
- Ausencia de tos.
- Cambios en el ritmo respiratorio.
- Cambios en la frecuencia respiratoria.
- Cianosis.
- Dificultad para vocalizar.
- Disminucin de los sonidos respiratorios.
- Disnea.
- Inefectividad de la tos.
NOC
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vas
respiratorias.
NIC
3140 Manejo de las vas areas.
3160 Aspiracin de las vas areas.
3230 Fisioterapia respiratoria.
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO.00095. Dominio 4
NOC
1210 Nivel de miedo.
NIC
4920 Escucha activa.*
5240 Asesoramiento.*
5610 Enseanza prequirrgica.
M/p:
- Inestabilidad postural
- Limitacin de la amplitud del movimiento
- Limitacin de la capacidad para las habilidades motoras
groseras y finas.
NOC
0203 Posicin corporal: autoiniciada.
0208 Movilidad.
0918 Atencin al lado afectado.
NIC
0740
0840
1800
5612
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)
NIC
1800 Ayuda al autocuidado*.
1802 Ayuda con los cuidados: vestir.
DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN. 00102.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentacin.
R/c:
- Deterioro neuromuscular
- Dolor
M/p:
- Incapacidad para llevar los alimentos de un recipiente a
la boca
NOC
0303 Autocuidados: comer.
NIC
1800 Ayuda al autocuidado.*
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
DFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de evacuacin.
R/c:
- Deterioro neuromuscular
- Dolor
M/p:
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1800 Ayuda al autocuidado.*
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
RETRASO EN LA RECUPERACIN QUIRURGICA. 00100.
Dominio 4
Definicin: Aumento del nmero de das del postoperatorio
requeridos por una persona para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.
R/c:
- Procedimiento quirrgico extenso
M/p:
- Evidencia de interrupcin de la curacin de la herida
quirrgica (enrojecimiento, induracin, drenaje)
60
NOC
1908 Deteccin del riesgo.
1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
NIC
3660 Cuidados de las heridas.
5606 Enseanza individual.*
7370 Planificacin del alta*.
PATRN V: SUEO-REPOSO.
INSOMNIO. 00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento
R/c:
- Ansiedad
- Temor
- Malestar fsico
M/p:
- La persona informa de trastornos del sueo que tienen
consecuencias al da siguiente.
NOC
1204 Equilibrio emocional.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
R/c:
- Alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la anestesia
NOC
0916 Nivel de confusin aguda.
1921 Preparacin antes del procedimiento.
2303 Recuperacin posterior al procedimiento.
NIC
2930 Preparacin quirrgica.
5610 Enseanza: prequirrgica.
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5
Definicin: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva
relacionada con un tema especfico
R/c:
- Limitacin cognitiva
- Mala interpretacin de la informacin
M/p:
- Verbalizacin del problema
NOC
1813 Conocimiento: Rgimen teraputico.
NIC
5551 Mejorar el acceso a la informacin sanitaria.
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento.*
DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 12
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita
en tales trminos (International Associatin for the Study of
Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve
a grave con un final anticipado o previsible y una duracin
inferior a 6 meses
R/c:
- Agentes lesivos,
M/p:
- El paciente de forma verbal y/o no verbal
NOC
1605 Control del dolor.
2102 Nivel del dolor.
NIC
1400 Manejo del dolor.
2210 Administracin de analgsicos.
6040 Terapia de relajacin simple.
Potenciacin de la seguridad
Enseanza prequirrgica.
Disminucin de la ansiedad.
Terapia de relajacin simple.
Objetivos:
- Proporcionar al usuario el mximo nivel de cuidados
para cubrir sus necesidades.
- Informacin sobre la atencin
- Nexo de unin entre los diferentes profesionales y
niveles de salud.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados a cargo del servicio de Ciruga
Plstica con:
- Perdidas accidentales de piel
- Quemaduras extensas y profundas
- Con superficies cruentas quirrgicas ( nevus, angiomas, sindactilia, cicatrices retractiles o queloideas)
NIC
0740
3582
3583
3590
NOC
1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
NIC
5510
5612
7370
7460
Educacin sanitaria*.
Enseanza: actividad/ ejercicio prescrito.
Planificacin del alta
Proteccin de los derechos del paciente*.
Cuidados postanestesia.
Preparacin quirrgica.
Enseanza prequirrgica.
Monitorizacin de los signos vitales*.
Documentacin
Informe de turnos*.
NOC
1402 Autocontrol de la ansiedad
NIC
2870
5380
5610
5820
7310
7370
Cuidados postanestesia.
Potenciacin de la seguridad
Enseanza prequirrgica.
Disminucin de la ansiedad
Cuidados de enfermera al ingreso*.
Planificacin del alta
63
NOC
0305 Autocuidados: higiene.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene
DETERIORO DE LA HABIILIDAD PARA LA TRASLACION.
00090. Dominio 4
Definicin: Limitacin del movimiento independientemente
entre dos superficies cercanas.
R/c:
- Deterioro del equilibrio
M/p:
- Incapacidad para trasladarse entre superficies irregulares.
NOC
0203 Posicin corporal: autoiniciada.
0210 Realizacin de transferencia
NIC
0970 Transferencia.
1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia.
4410 Establecimiento de objetivos comunes
Cuidados postanestesia.
Preparacin quirrgica.
Enseanza prequirrgica.
Monitorizacin de los signos vitales*.
NIC
5510
5612
7370
7460
7920
8040
Educacin sanitaria.
Enseanza: actividad/ ejercicio prescrito.
Planificacin del alta
Proteccin de los derechos del paciente*.
Documentacin
Informe de turnos
Aumentar el afrontamiento
Potenciacin de la seguridad
Disminucin de la ansiedad.
Terapia de relajacin simple.
Cuidados de enfermera al ingreso*.
65
NIC
6486 Manejo ambiental: seguridad.
6490 Prevencin de cadas*.
M/p:
- Atragantamiento
- Tos antes de la deglucin.
NOC
1010 Estado de deglucin.
1918 Prevencin de la aspiracin.
NIC
1860 Terapia deglucin.
5820 Disminucin de la ansiedad.
6610 Identificacin de riesgo.
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO. 00095. Dominio 4.
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Ansiedad
- Malestar fsico.
M/p:
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
NOC
1204 Equilibrio emocional.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
NOC
1200 Imagen corporal.
NIC
5220 Potenciacin de la imagen corporal.
5400 Potenciacin de la autoestima.
NIC
5510
5612
7370
7460
7920
8140
Educacin sanitaria*.
Enseanza: actividad/ ejercicio prescrito.
Planificacin del alta
Proteccin de los derechos de los pacientes.
Documentacin
Informe de turnos*.
PLAN DE CUIDADOS-TIROIDECTOMIA
Definicin: Plan de cuidados que recoge los diagnsticos
de enfermera y actividades a realizar en pacientes que son
sometidos a extirpacin de la glndula tiroidea bajo anestesia general con estancia hospitalaria media de cinco das.
La extirpacin puede ser parcial o total
Objetivos:
- Proporcionar al usuario el mximo nivel de cuidados
para cubrir sus necesidades.
- Informacin sobre la atencin
- Nexo de unin entre los diferentes profesionales y
niveles de salud.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados a cargo del servicio de ciruga
para intervencin de tiroidectoma total o parcial de
manera programada, excluyendo a pacientes diabticos
>65 aos sometidos a laparotoma previa.
PROTECCIN INEFICAZ. 00043. Dominio 11
Definicin: Disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones
R/c:
- Farmacoterapia,
- Tratamiento
M/p:
- Alteracin neurosensorial
- Desorientacin.
NOC
0912 Estado neurolgico: conciencia
NIC
2870 Cuidados postanestesia.
6650 Vigilancia*.
RIESGO DE INFECCIN. 00004. DOMINIO 11
Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos
R/c:
- Defensas primarias inadecuadas,
- Procedimientos invasivos.
NOC
1102 Curacin de la herida por 1 intencin
1924 Control del riesgo: proceso infeccioso
NIC
1870 Cuidados del drenaje.
3440 Cuidados del sitio de incisin.
6540 Control de infecciones*.
PATRN V: SUEO-REPOSO.
INSOMNIO. 00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento
R/c:
- Factores del entorno (ruidos)
- Malestar fsico (dolor)
- Ansiedad.
M/p:
- El paciente informa de la dificultad para conciliar el
sueo.
NOC
0004 Sueo.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
NOC
1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
NIC
3440
5612
5614
7370
Mejorar el sueo
Enseanza pre quirrgica.
Disminucin de la ansiedad.
Cuidados de enfermera al ingreso*.
70
Objetivos:
- Evitar la aparicin de complicaciones y detectar signos y
sntomas precozmente para su tratamiento inmediato.
- Garantizar calidad en los cuidados y necesidades de
cada paciente.
- Conseguir que el paciente se encuentre lo ms confortable posible a pesar de la ciruga realizada.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados en la unidad de neurociruga
que precisan o no, ciruga intracraneal o de columna,
por lesiones de tipo traumtico, tumoral o vascular.
NIC
1878 Cuidados del catter de drenaje de ventriculostoma/lumbar.
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso
venoso.*
3440 Cuidados del sitio de la incisin.
3660 Cuidados de las heridas.
6540 Control de infecciones*.
6550 Proteccin contra las infecciones*.
RIESGO DE LESIN POSTURAL PERIOPERATORIA. 00087.
Dominio 11
Definicin: Riesgo de cambios anatmicos y fsicos accidentales como consecuencia de postura o equipo usado
durante un procedimiento quirrgico/invasivo.
R/c:
- Desorientacin.
- Edema.
- Inmovilizacin.
- Debilidad muscular.
- Alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la anestesia.
NOC
0208 Movilidad.
0210 Realizacin de transferencia.
0911 Estado neurolgico: control motor central.
1902 Control del riesgo.
NIC
0221
0140
0840
2620
5602
6610
NOC
1008 Estado nutricional: ingestin alimentaria y de
lquidos.
NOC
0308 Autocuidados: higiene bucal.
1100 Higiene Bucal.
NIC
1100
1120
1200
4200
NIC
1710 Mantenimiento de la salud bucal.
1730 Restablecimiento de la salud bucal.
Manejo de la nutricin.
Terapia nutricional.
Administracin de nutricin parenteral total
Terapia IV.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC
0740
3440
3540
3590
Cianosis.
Dificultad para vocalizar.
Disminucin de los sonidos respiratorios.
Disnea.
Inefectividad de la tos.
Ojos muy abiertos
Produccin de esputo excesiva.
Sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores,
crepitantes, roncus).
NOC
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vas
respiratorias.
NIC
3160 Aspiracin de las vas areas.
3230 Fisioterapia respiratoria.
RIESGO DE PERFUSIN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ.
00201. Dominio 4
Definicin: Riesgo de disminucin de la circulacin tisular
cerebral.
R/c:
- Tumor cerebral.
- Traumatismo cerebral.
- Aneurisma cerebral.
- Neoplasia cerebral
NOC
0909 Estado neurolgico.
NIC
2210 Administracin de analgsicos.
2620 Monitorizacin neurolgica.
2680 Manejo de las convulsiones.
RIESGO DE SNDROME DE DESUSO. 00040. Dominio 4
Definicin: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales
a consecuencia de la inactividad musculoesqueltica prescrita o inevitable.
R/c:
- Alteracin del nivel de conciencia.
- Parlisis.
- Inmovilizacin prescrita.
- Dolor grave
NOC
0208 Movilidad.
NIC
0140 Fomentar los mecanismos corporales.
0210 Realizacin de transferencia.
0221 Terapia de ejercicios: ambulacin.
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO.00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Deterioro del patrn del sueo normal.
- Factores de entorno.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
- Sueo interrumpido.
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de sueo no reparador.
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
5820 Disminucin de la ansiedad.
6482 Manejo ambiental: confort.
NOC
1605 Control del dolor.
2102 Nivel del dolor.
NIC
1400 Manejo del dolor.
2210 Administracin de analgsicos.
NIC
4920 Escucha activa*.
5240 Asesoramiento*.
5610 Enseanza prequirrgica.
Aproximadamente un 25% de la poblacin diabtica presenta alguna forma de retinopata. La retinopata diabtica
es la causa ms comn del desprendimiento de retina por
traccin
75
Objetivos
- Conseguir disminuir la ansiedad en dichos pacientes
- Conseguir confort durante su ingreso
- Facilitar la adecuacin a las actividades de la vida diaria.
Poblacion Diana
- Pacientes hospitalizados que ingresan por problemas de
desprendimientos de retina.
NOC
0004 Sueo
NIC
1850 Mejorar el sueo.
NOC
1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
1814 Conocimiento: procedimiento teraputico.
NIC
2930
4978
5612
7370
7460
7920
8140
PATRON V: SUEO-REPOSO.
76
Preparacin quirrgica.
Mejorar la comunicacin: dficit visual
Enseanza: actividad/ejercicio prescrito
Planificacin del alta*
Proteccin de los derechos de los pacientes*.
Documentacin*
Informe de turnos*
M/p
- Conductuales:
- Expresin de preocupaciones debidas a cambios en
acontecimientos vitales.
- Parasimpticas:
- Trastornos del sueo
NOC
1402 Autocontrol de la ansiedad.
NIC
1850
5610
5820
7310
Mejorar el sueo.
Enseanza prequirrgica
Disminucin de la ansiedad.
Cuidados de enfermera al ingreso*.
77
CAPITULO V:
Perfil Peditrico
Guadalupe Cintero Cuadrado
Fermina Nieto de Tena Garca
Colaboradores:
Pilar Carmona Surez
Isabel Garca Chamizo
Control de infecciones.*
Identificacin de riesgos.*
Proteccin contra las infecciones.*
Vigilancia de la piel.
Manejo de electrolitos.
Manejo de lquidos.
Monitorizacin de electrlitos.
Monitorizacin de lquidos.
NIC
4120 Manejo de lquidos.
4130 Monitorizacin de lquidos.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTREGIDAD CUTNEA.
00047. Dominio 11
Definicin: Riesgo de alteracin cutnea adversa.
R/c:
- Radiacin.
- Hipertermia.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y mebranas mucosas.
1004 Estado nutricional.
1902 Control del riesgo.
NIC
3590 Vigilancia de la piel.
6680 Monitorizacin de los signos vitales.*
ICTERICIA NEONATAL. 00194. Dominio 2
Definicin: Coloracin amarillo-anaranjada de la piel y
membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 h
de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no
conjugada en sangre.
R/c:
- Prdida de peso anormal (> 7-8 % en el neonato con
lactancia materna; 15% en el neonato a trmino).
- El neonato tiene dificultad para hacer la transicin a la
vida extrauterina.
- Edad del neonato: 1-7 das.
- Retraso en la eliminacin de heces (meconio).
M/p:
- Perfil sanguneo anormal (hemlisis; bilirrubina srica
total > 2 mg/dl; trastorno hereditario; bilirrubina srica
total en rango de alto riesgo para la edad en el normograma horario especfico)- Piel amarillo-anaranjada.
NOC
0501 Eliminacin intestinal.
1006 Peso: masa corporal.
NIC
6924
7710
8060
7920
8140
2390
7460
Fototerapia neonatal.
Colaboracin con el mdico.*
Transcripcin de rdenes*.
Documentacin.*
Informe de turno.*
Prescribir medicacin.*
Proteccin de los derechos del paciente.*
Eliminacin intestinal.
Equilibrio hdrico.
Hidratacin.
Severidad de los sntomas.
NIC
0460
1750
2080
3590
Manejo de la diarrea.
Cuidados perineales.
Manejo de lquido/electrolitos.
Vigilancia de la piel.
PATRN V: SUEO-REPOSO.
TRASTORNO DEL PATRN DE SUEO. 00198. Dominio 4
Definicin: Interrupciones durante un tiempo limitado de la
cantidad y calidad del sueo debidas a factores externos.
R/c:
- Interrupciones (p.e. administracin de terapias, control,
pruebas de laboratorio).
- Iluminacin.
- Ruidos.
M/p: Cambio en el patrn normal de sueo.
NOC
0003 Descanso.
1214 Nivel de agitacin.
0004 Sueo.
NIC
5880 Tcnica de relajacin.
1850 Mejorar el sueo.
6482 Manejo ambiental: confort.
M/p:
- Llanto.
- Incapacidad para relajarse.
- Irritabilidad.
- Estmulos ambientales nocivos.
- Inquietud.
NOC
1214 Nivel de agitacin.
NIC
5880 Tcnica de relajacin.
7370 Planificacin del alta*.
NOC
2109 Nivel de malestar.
2102 Nivel del dolor.
NIC
4350 Manejo de la conducta.
NOC
1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.
NIC
6550 Proteccin contra las infecciones*.
6680 Monitorizacin de los signos vitales*.
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso*
Apetito.
Control nusea y vmito.
Nuseas y vmitos: efectos nocivos.
Severidad de las nuseas y los vmitos.
NIC
1450 Manejo de las nuseas.
HIPERTERMIA. 00007. Dominio 11
Definicin: Elevacin de la temperatura corporal por encima del rango normal.
R/c:
- Deshidratacin.
M/p:
- Piel enrojecida.
- Aumento de la temperatura corporal por encima del
lmite normal.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Calor al tacto.
NOC
0802 Signos vitales.
0800 Termorregulacin.
83
NIC
3740 Tratamiento de la fiebre.
6650 Vigilancia*.
6550 Proteccin contra las infecciones*.
DETERIORO DE LA DEGLUCION. 00103. Dominio 2
Definicin: Funcionamiento anormal del mecanismo de la
deglucin asociado con dficit de la estructura o funcin
oral, farngea o esofgica.
R/c:
- Problemas con la conducta alimentaria.
- Anomalas de la va area superior.
- Anomalas de la cavidad orofarngea.
- Defectos esofgicos.
M/p:
- Rechazo de los alimentos.
- Hematemesis.
- Odinofagia.
NOC
1010 Estado de deglucin.
NIC
6650 Vigilancia*.
DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL. 00045. Dominio 11
Definicin: Alteracin de los labios y tejidos blandos de la
cavidad oral
R/c:
- Factores mecnicos: Tubo endotraqueal o nasogstrico.
- Ciruga en la cavidad oral.
- Disminucin de la salivacin.
- Respiracin bucal.
M/p:
- Agrandamiento de las amgdalas.
- Dificultad para deglutir.
- Informes de mal sabor de boca.
- Sangrado.
NOC
1100 Higiene bucal.
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC
1730 Restablecimiento de la salud bucal.
1710 Mantenimiento de la salud bucal.
- Conducta de defensa.
- Trastornos del sueo.
- Cambios en el apetito y la ingesta.
NOC
0003 Descanso.
1605 Control del dolor.
2102 Nivel del dolor.
2103 Severidad de los sntomas.
NIC
1400 Manejo del dolor.
2210 Administracin de analgsicos.
Poblacin Diana
- Todo nio menor de 24 meses diagnosticado de Bronquiolitis e ingresado en el servicio de Pediatra.
NOC
0703 Severidad de la infeccin.
NIC
6540 Control de infecciones.*
6550 Proteccin contra las infecciones.*
NIC
4120
4130
4140
1160
Manejo de lquidos.
Monitorizacin de lquidos.
Reposicin de lquidos.
Monitorizacin nutricional .
NIC
0180 Manejo de energa.
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASES. 00030. Dominio 3
Definicin: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolocapilar.
R/c:
- Cambios de la membrana alveolo-capilar.
- Ventilacin-perfusin.
M/p:
- Gasometra arterial anormal.
- pH arterial anormal.
- Respiracin anormal.
- Color anormal de la piel.
- Cianosis (solo en neonatos)
- Disnea, hipercadmia, hipoxemia, hipoxia, irritabilidad,
aleteo nasal, agitacin, somnolencia y taquicardia.
NOC
0403 Estado respiratorio: ventilacin.
0802 Signos vitales.
NIC
3140
3320
3230
6680
R/c:
- Ansiedad.
- Posicin corporal.
- Fatiga.
- Hiperventilacin.
M/p:
- Alteraciones en la profundidad respiratoria.
- Alteraciones de los movimientos torcicos.
- Disnea .
- Aleteo nasal.
- Taquipnea.
- Uso de los msculos accesorios para respirar.
NOC
0802 Signos vitales.
0403 Estado respiratorio: ventilacin.
NIC
3140 Manejo de las vas areas.
3320 Oxigenoterapia.
3390 Ayuda a la ventilacin.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AREAS. 00031.
Dominio 11
Definicin: Incapacidad para eliminar las secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas
areas.
R/c:
- Fumador pasivo.
- Mucosidad excesiva.
M/p:
- Cianosis.
- Disnea.
- Agitacin.
NOC
0403 Estado respiratorio: ventilacin.
NIC
3140 Manejo de las vas areas.
3350 Monitorizacin respiratoria.
M/p:
- Cambio en el patrn normal de sueo.
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
R/c:
- Estmulos fbicos.
- Separacin del sistema de soporte en una situacin
potencialmente estresante, como la hospitalizacin.
M/p:
- Informes de inquietud, pnico, terror.
- Conductuales:
- Conductas de ataque.
- Conductas de evitacin.
NOC
1213 Nivel de miedo: infantil.
NIC
5380 Potenciacin de la seguridad.
5340 Presencia.*
NIC
1100 Manejo de la nutricin.
1120 Terapia nutricional
RIESGO DE DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS. 00028.
Dominio 2
Definicin: Riesgo de sufrir una deshidratacin vascular,
celular o intracelular.
R/c:
- Prdidas excesivas a travs de vas normales. P.ej:
diarrea
- Alteraciones que afectan el aporte de lquidos
NOC
0601 Equilibrio hdrico.
0602 Hidratacin.
NIC
4120
4130
4140
1160
Manejo de lquidos.
Monitorizacin de lquidos.
Reposicin de lquidos.
Monitorizacin nutricional .
NOC
0800 Termorregulacin.
0802 Signos vitales.
NIC
3740 Tratamiento de la fiebre.
6650 Vigilancia*.
NOC
0500
0501
0601
0602
1101
Continencia intestinal.
Eliminacin intestinal.
Equilibrio hdrico.
Hidratacin.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC
0460
1750
2080
3590
4120
Manejo de la diarrea.
Cuidados perineales.
Manejo de lquidos/electrolitos.
Vigilancia de la piel.
Manejo de lquidos.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
1008 Estado nutricional: ingestin alimentaria y de
lquidos.
1902 Control del riesgo.
NIC
3590 Vigilancia de la piel.
1750 Cuidados perineales.
HIPERTERMIA. 00007. Dominio 11
Definicin: Elevacin de la temperatura corporal por encima del rango normal.
R/c: Deshidratacin
M/p:
- Piel enrojecida
- Aumento de la temperatura corporal por encima del
lmite normal
- Taquicardia
- Taquipnea
- Calor al tacto
R/c:
- Entorno desprovisto de actividades recreativas
M/p:
- Afirmaciones del paciente de que se aburre (p.ej., desea
tener algo que hacer, que leer)
NOC
0116 Participacin en juegos.
1604 Participacin en actividades de ocio.
NIC
4310 Terapia de actividad.
5360 Terapia de entretenimiento.
DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO. 00108. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de bao/
higiene.
R/c:
- Disminucin de la motivacin
- Dolor
- Debilidad
M/p:
- Incapacidad para regular el agua del bao
NOC
0305 Autocuidados: higiene.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene.
R/c:
- Cambio en el entorno, estado de salud,
M/p:
- Aumento del pulso
- Dolor abdominal
- Trastornos del sueo
NOC
1402 Autocontrol de la ansiedad.
1211 Nivel de ansiedad.
NIC
5270 Apoyo emocional.*
5820 Disminucin de ansiedad.
TEMOR. 00148. Dominio 9
Definicin: Respuesta a la percepcin de una amenaza que
se reconoce conscientemente como un peligro.
R/c:
- Estmulos fbicos
- Separacin del sistema de soporte en una situacin
potencialmente estresante, como la hospitalizacin.
M/p:
- Informes de inquietud, pnico, terror
- Conductuales:
- Conductas de ataque
- Conductas de evitacin
NOC
1213 Nivel de miedo: infantil.
NIC
5380 Potenciacin de la seguridad.
5340 Presencia*.
Poblacin Diana
- Todo nio menor de 14 aos diagnosticado de diabetes
tipo 1, ingresado en el servicio de Pediatra.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC
6680 Monitorizacin de los signos vitales.*
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
(DAV)*.
6540 Control de infecciones.*
6550 Proteccin contra las infecciones*.
Asesoramiento nutricional.
Manejo de la nutricin.
Fomento del ejercicio.*
Colaboracin con el mdico*.
Documentacin.*
Educacin sanitaria.*
Informe de turno.*
Prescribir medicacin.*
Proteccin de los derechos del paciente.*
Transcripcin de rdenes*.
NIC
6490 Prevencin de cadas.*
6610 Identificacin de riesgos*.
DFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS. 00097.
Dominio 4
Definicin: Disminucin de la estimulacin (o inters o participacin) en actividades recreativas o de ocio.
R/c:
- Entorno desprovisto de actividades recreativas.
M/p:
- Afirmaciones del paciente de que se aburre
- Los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el
hospital.
NOC
0116 Participacin en juegos.
1604 Participacin en actividades de ocio.
NIC
4310 Terapia de actividad.
5360 Terapia de entretenimiento.
PATRN V: SUEO-REPOSO.
TRASTORNO DEL PATRN DE SUEO. 00198. Dominio 4
Definicin: Interrupciones durante un tiempo limitado de la
cantidad y calidad del sueo debidas a factores externos.
R/c:
- Interrupciones (p.e. administracin de terapias, control,
pruebas de laboratorio), iluminacin, ruidos, compaero
de sueo, mobiliario desconocido en el dormitorio.
M/p:
- Cambios en el patrn normal del sueo
- Insatisfaccin con el sueo
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
Educacin sanitaria.*
Enseanza: actividad/ejercicio prescrito.
Enseanza: dieta prescrita.
Enseanza: procedimiento/tratamiento.*
Enseanza: proceso de enfermedad*.
Facilitar el aprendizaje.*
Enseanza: cuidados de los pies.
NOC
1402 Autocontrol de la ansiedad.
1211 Nivel de ansiedad.
NIC
5270 Apoyo emocional.*
5820 Disminucin de la ansiedad.
Potenciacin de la seguridad.
Disminucin de la ansiedad.
Tcnica de relajacin.
Enseanza: individual*.
Presencia.*
Planificacin del alta.*
NOC
1301 Adaptacin del nio a la hospitalizacin.
NIC
5350 Disminucin del estrs por traslado.
5270 Apoyo emocional.*
AFRONTAMIENTO INEFICAZ. 0069. Dominio 9
Definicin: Incapacidad para formular una apreciacin
vlida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas
de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los
recursos disponibles.
R/c:
- Inadecuado nivel de percepcin de control.
- Incertidumbre.
M/p:
- Incapacidad para prestar atencin a la informacin.
- Mala concentracin.
- Trastornos del sueo.
NOC
1301 Adaptacin del nio a la hospitalizacin.
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento.
DISPOSICIN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO
FAMILIAR. 00075. Dominio 9
Definicin: Manejo efectivo de las tareas adaptativas
del miembro de la familia implicado en el reto de salud del cliente, que ahora muestra deseos y disponibilidad para mejorar su propia salud y desarrollo y los
del cliente.
M/p:
- Elige experiencias que mejoran el bienestar, el miembro
de la familia avanza en direccin a la promocin de la
salud.
NOC
2600 Afrontamiento de los problemas de la familia.
1603 Conducta de bsqueda de la salud.
NIC
7140 Apoyo a la familia.
7110 Fomentar la implicacin familiar.
NIC
6550 Proteccin contra las infecciones*.
6680 Monitorizacin de los signos vitales*.
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)
PROTECCIN INEFICAZ. 00043. Dominio 11
Definicin: Disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones.
R/c:
- Edad extrema.
- Nutricin inadecuada.
M/p:
- Deficiencia inmunitaria.
- Agitacin.
- Debilidad.
NOC
0702 Estado inmune.
NIC
6680 Monitorizacin de los signos vitales*.
R/c:
- Prematuridad.
M/p:
- Observacin de evidencias de dificultad en la deglucin
(p. ej., estasis de los alimentos en la cavidad oral, tos/
atragantamiento).
NOC
1010 Estado de deglucin.
1918 Prevencin de la aspiracin.
NIC
1860 Terapia de deglucin.
6900 Succin no nutritiva.
NIC
5244 Asesoramiento en la lactancia.
1054 Ayuda en la lactancia materna.
6870 Supresin de la lactancia.
RIESGO DE ASPIRACIN. 00039. Dominio 11
Definicin: Riesgo de que penetren en el rbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofarngeas,
o slidos o lquidos.
R/c:
- Deterioro de la deglucin.
- Disminucin de la motilidad gastrointestinal.
- Retraso en el vaciado gstrico.
- Aumento del volumen gstrico residual.
NOC
1010 Estado de deglucin.
1918 Prevencin de la aspiracin.
NIC
3200 Precauciones para evitar la aspiracin.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA
CORPORAL. 00005. Dominio 11
Definicin: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal de los lmites normales.
R/c:
- Edades extremas.
- Extremos ponderales.
NOC
0801 Termorregulacin: recin nacido.
0802 Signos vitales.
NIC
3900 Regulacin de la temperatura.
6680 Monitorizacin de los signos vitales*.
RIESGO DE DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS. 00028.
Dominio 2
Definicin: Riesgo de sufrir una deshidratacin vascular,
celular o intracelular.
R/c:
- Edades extremas.
- Extremos ponderales.
NOC
0602 Hidratacin.
NIC
4120 Manejo de lquidos.
95
PATRN V: SUEO-REPOSO.
TRASTORNO DEL PATRN DE SUEO. 00198. Dominio 4
Definicin: Interrupciones durante un tiempo limitado de la
cantidad y calidad del sueo debidas a factores externos.
R/c:
Interrupciones (p.e. administracin de terapias, control,
pruebas de laboratorio), iluminacin y ruidos.
M/p:
Cambio en el patrn normal de sueo.
NOC
0003 Descanso.
1214 Nivel de agitacin.
0004 Sueo.
NIC
5880 Tcnica de relajacin.
1850 Mejorar el sueo.
6482 Manejo ambiental: confort.
RIESGO DE SNDROME DE MUERTE SBITA DEL
LACTANTE. 00156. Dominio 11
Definicin: Presencia de factores de riesgo para la muerte
sbita de un nio inferior a 1 ao.
R/c:
- Prematuridad.
- Bajo peso al nacer.
NOC
0414 Estado cardiopulmonar.
NIC
5294 Facilitar el duelo: muerte perinatal.
3350 Monitorizacin respiratoria.
4040 Cuidados cardacos.
NIC
5510 Educacin sanitaria*.
5640 Enseanza: nutricin del beb (0-3 meses).
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento*.
DISCONFORT. 00214. Dominio 12
Definicin: Percepcin de falta de tranquilidad, alivio y
trascendencia en las dimensiones fsica, psicoespiritual,
ambiental y social.
M/p:
- Llanto.
- Irritabilidad.
- Inquietud.
NOC
1214 Nivel de agitacin.
NIC
5880 Tcnica de relajacin.
97
CAPITULO VI:
Perfil Ginecolgico
Isabel Vasco Gonzlez
Colaboradores:
Susana Beln Blanco Snchez
Julia Mara Caldera Poza
R/c:
- Prdida activa del volumen de lquidos
- Fracaso de los mecanismos reguladores.
M/p:
- Disminucin de la presin arterial.
- Disminucin de la presin de pulso
- Sequedad de las membranas mucosas
- Sed
NOC
0601 Equilibrio hdrico
NIC
4180 Manejo de la hipovolemia
LACTANCIA MATERNA INEFICAZ. 00104. Dominio 7.
Definicin: La madre, el lactante o nio experimentan insatisfaccin o dificultad con el proceso de lactancia materna.
R/c:
- Anomalas del lactante.
- El lactante recibe alimentacin suplementaria con tetina.
- Interrupcin de la lactancia materna.
- Dficit de conocimientos.
- Ambivalencia maternal.
- Ansiedad maternal
- Anomalas de la mama.
- Falta de soporte de la familia.
- Falta de soporte de la pareja.
- Reflejo de succin dbil del lactante.
- Ciruga mamaria previa.
- Antecedentes de fracaso en la lactancia materna.
M/p:
- Secrecin lctea inadecuada.
- Arqueamiento del lactante al ponerlo a mamar.
- Llanto del lactante al ponerlo a mamar.
- El lactante se muestra incapaz de cogerse correctamente al pecho
- Llanto del lactante en la hora posterior a la toma
- Agitacin del lactante en la hora posterior a la toma.
- Vaciado insuficiente de las mamas en cada toma
- Insuficiente oportunidad de succionar los pechos
- Falta de signos de liberacin de Oxitocina
- Falta de continuidad en la succin del pecho
- Signos de aporte inadecuado al lactante.
- Percepcin de la secrecin lctea inadecuada
- Persistencia de lceras en el pezn despus de la
primera semana de lactancia.
- Resistencia a coger el pecho
- Falta de respuesta a otras medidas de confort
- Insatisfaccin con el proceso de amamantamiento.
101
NOC
1000 Establecimiento de la lactancia materna: Lactante.
1001 Establecimiento de la lactancia materna: madre
1800 Conocimiento: lactancia materna
NIC
1054 Ayuda en la lactancia materna
5244 Asesoramiento en la lactancia
INTERRUPCIN DE LA LACTANCIA MATERNA.00105.
Dominio 7.
Definicin: Interrupcin en la continuidad del proceso de
lactancia materna debido a la incapacidad o inconveniencia de poner al nio al pecho para que mame.
R/c:
- Contraindicaciones para la lactancia materna.
- Enfermedad del nio
- Empleo de la madre.
- Enfermedad de la madre
- Necesidad de destetar bruscamente al nio.
- Prematuridad.
M/p:
- El lactante no recibe nutrientes de la mama en alguna
o en todas las tomas.
- Falta de conocimientos sobre la obtencin de la leche
materna.
- Deseo de llegar a proporcionar leche para satisfacer
las necesidades nutricionales del nio.
- Deseo materno de mantener la lactancia materna para
satisfacer las necesidades nutricionales del nio.
- Separacin madre-hijo
NOC
1003 Lactancia materna destete
1800 Conocimiento: lactancia materna
NIC
1054 Ayuda en la lactancia materna
6870 Supresin de la lactancia materna
LACTANCIA MATERNA EFICAZ.00106. Dominio 7.
Definicin: La familia o la dada madre-lactante demuestran una habilidad adecuada y satisfaccin con el proceso
de lactancia materna.
R/c:
- Conocimientos bsicos sobre la lactancia materna.
- Edad gestacional del lactante > 34 semanas
- Confianza de la madre en s misma
- Estructura normal de la mama.
- Estructura bucal del nio normal.
- Fuentes de soporte
102
M/p:
- Patrones de eliminacin del nio adecuados para su
edad Patrn ponderal del lactante adecuado para su
edad.
- Avidez del lactante por mamar
- Patrones de comunicacin madre/hijo adecuados.
- El nio parece satisfecho despus de las tomas.
- Verbalizacin materna de satisfaccin con el proceso de
amamantamiento
- La madre es capaz de poner al nio al pecho para
promover con xito una respuesta de succin
- Succin regular de la mama
- Deglucin regular mientras mama
- Signos de liberacin de Oxitocina
- Succin sostenida de la mama
- Deglucin sostenida mientras mama
NOC
1000 Establecimiento de la lactancia materna: Lactante.
1001 Establecimiento de la lactancia materna: madre
1002 Mantenimiento de la lactancia materna
NIC
1054 Ayuda en la lactancia materna
5244 Asesoramiento en la lactancia
NUSEAS.00134. Dominio 12.
Definicin: Sensacin subjetiva desagradable, como
oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o
abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de
vomitar.
R/c:
- Trastornos bioqumicos.
- Dolor
- Embarazo
- Ansiedad
- Temor
- Malos olores
- Factores psicolgicos
M/p:
- Sensacin nauseosa.
- Aumento de la salivacin
- Informes de nauseas
- Aversin a los alimentos
NOC
1618 Control de nuseas y vmitos
2106 Nuseas y vmitos: efectos nocivos
NIC
1450 Manejo de las nuseas
1570 Manejo del vmito
NOC
0501 Eliminacin intestinal.
0602 Hidratacin
1902 Control de riesgo
NIC
0430 Manejo intestinal.
0440 Entrenamiento intestinal
0450 Manejo del estreimiento/ impactacin.
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO.00017.
Dominio 3.
Definicin: Prdida sbita de orina al realizar actividades
que aumentan la presin intraabdominal.
R/c:
- Presin intraabdominal alta
- Deficiencia del esfnter uretral interno
- Debilidad de los msculos plvicos.
M/p:
- Observacin de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina en ausencia de contraccin del detrusor.
- Observacin de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina en ausencia de sobredistensin vesical.
- Observacin de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina con el ejercicio
- Observacin de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina al toser
- Observacin de prdida involuntaria de pequeas cantidades de de orina al rer
- Observacin de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina al estornudar.
- Informes de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina en ausencia de contraccin del detrusor.
- Informes de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina en ausencia de sobredistensin vesical
- Informes de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina con el ejercicio
- Informes de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina al toser
- Informes de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina al rer
- Informes de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina al estornudar
103
NOC
0502 Continencia urinaria
0503 Eliminacin urinaria
NIC
0560 Ejercicios del suelo plvico
0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.
RETENCIN URINARIA.00023. Dominio 3
Definicin: Vaciado incompleto de la vejiga.
R/c:
- Obstruccin
- Alta presin uretral
M/p:
- Ausencia de diuresis
- Distensin vesical
- Incontinencia por rebosamiento
- Sensacin de replecin vesical.
NOC
0502 Continencia urinaria
0503 Eliminacin urinaria
NIC
0580 Sondaje Vesical
0620 Cuidados de la retencin urinaria
RIESGO DE SHOCK.00205. Dominio 4.
Definicin: Riesgo de aporte sanguneo inadecuado a los
tejidos corporales que puede conducir a una disfuncin celular que constituye una amenaza para la vida.
R/c:
- Hipotensin
- Hipovolemia
- Hipoxemia
- Hipoxia
- Infeccin
- Sepsis
NOC
0401
0413
0415
0702
0703
Estado circulatorio
Severidad de la prdida de sangre
Estado respiratorio
Estado inmune
Severidad de la infeccin
NIC
4260 Prevencin del shock
RIESGO DE SANGRADO. 00206. Dominio 4.
Definicin: Riesgo de disminucin del volumen de sangre
que puede comprometer la salud.
R/c:
- Coagulacin intravascular diseminada
104
- Coagulopatas esenciales
- Complicaciones posparto (p.ej., atona uterina, retencin
de la placenta)
- Complicaciones relacionadas con el embarazo (p.ej.,
placenta previa, embarazo molar, desprendimiento
prematuro de placenta)
NOC
0206 Riesgo de sangrado
0409 Coagulacin sangunea
0413 Severidad de la prdida de sangre
NIC
4010 Prevencin de la hemorragia
4021 Disminucin de la hemorragia: tero anteparto
4026 Disminucin de la hemorragia: tero posparto
PATRN V: REPOSO-SUEO
TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO. 00198. Dominio 4
Definicin: Interrupciones durante un tiempo limitado de la
cantidad y calidad del sueo debidas a factores externos.
R/c:
- Responsabilidades como cuidador
- Interrupciones
- Falta de intimidad/control del sueo.
M/p:
- Cambio en el patrn normal de sueo
- Quejas verbales de no sentirse bien descansado
- Insatisfaccin con el sueo
- Disminucin de la capacidad para funcionar
- Informes de haberse despertado
- Informes de no tener dificultad para conciliar el sueo.
NOC
0003 Descanso
0004 Sueo
NIC
1850 Mejorar el sueo
5880 Tcnica de relajacin
6482 Manejo ambiental: confort
M/p:
- Comportamientos exagerados
- Seguimiento inexacto de las instrucciones
- Comportamientos inapropiados (p.ej., histeria, hostilidad,
agitacin , apata)
- Verbalizacin del problema.
NOC
1817 Conocimiento: parto y alumbramiento
NIC
6760 Preparacin al parto
DOLOR AGUDO.00132. Dominio 12.
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en
tales trminos (International Associatin for the Study of Pain);
inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con
un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses.
R/c:
- Agentes lesivos (p.ej., Biolgicos, qumicos, fsicos o
psicolgicos)
M/p:
- Cambios en la tensin arterial
- Diaforesis
- Conducta expresiva (p.ej., inquietud, llanto, vigilancia,
irritabilidad, suspiros)
- Conducta defensiva
- Observacin de evidencias de dolor
- Postura para evitar el dolor
- Centrar la atencin en si mismo
- Estrechamiento del foco de atencin (p.ej., alteracin
de la percepcin del tiempo, deterioro de los procesos
del pensamiento, reduccin de la interaccin con las
personas y el entrono)
NOC
1605 Control del dolor
2102 Nivel del dolor
NIC
1400
2840
5820
6482
6830
6930
NOC
1204 Equilibrio emocional
1309 Capacidad personal de recuperacin
NIC
1400 Manejo del dolor
5240 Asesoramiento
5270 Apoyo emocional*
DISCONFOT. 00214. Dominio 12.
Definicin: Percepcin de falta de tranquilidad, alivio y
trascendencia en las dimensiones fsica, psicoespiritual,
ambiental y social.
M/p:
- Ansiedad
- Llanto
- Temor
- Incapacidad para relajarse
- Falta de control de la situacin
- Informes de sentirse incmodo
- Informes de sentir frio
- Informes de sentir calor
- Informes de falta de tranquilidad en la situacin
- Inquietud.
NOC
2008
2009
2010
2011
Estado de comodidad
Estado de comodidad: entorno
Estado de comodidad: fsica
Estado de comodidad: psicoespiritual
NIC
1850
5230
5820
5880
6480
6481
6482
Mejorar el sueo
Aumentar el afrontamiento
Disminucin de la ansiedad
Tcnica de relajacin
Manejo ambiental
Manejo ambiental: proceso de acercamiento.
Manejo ambiental: confort
- Falta de recursos
- Clase socioeconmica baja
- Conflicto marital
- Presencia de estrs
- Tensin en el desempeo del rol
- Desempleo
- Embarazo no deseado
M/p:
- Lactante o nio:
- Trastornos de la conducta
- Falta de desarrollo adecuado
- Falta de vinculacin
- Parentales:
- Abandono
- Cuidado negligente del nio
- Vinculacin inadecuada
- Mantenimiento inapropiado de la salid del nio
- Habilidades para el cuidado inadecuadas
- Estimulacin inadecuada
- Disposiciones inadecuadas para el cuidado del nio
- Cuidados incoherentes
- Falta de flexibilidad al satisfacer las necesidades del nio
- Pocas demostraciones afectivas
- Dficit de interaccin madre-nio
- Expresiones negativas sobre el nio
- Rechazo hacia el nio
- Verbalizacin de frustracin
- Verbalizacin de inadecuacin del rol
NOC
2211 Ejecucin del rol de padres
NIC
5655
6612
6820
6880
7104
- Conocimientos:
- Falta de conocimientos sobre el desarrollo del nio
- Falta de conocimientos sobre el mantenimiento de la
salud del nio
- Falta de conocimientos sobre habilidades parentales
- Falta de disponibilidad cognitiva para la maternidad o
paternidad
- Bajo nivel educacional
- Expectativas poco realistas sobre el nio
- Fisiolgicos:
- Enfermedad fsica
- Psicolgicos:
- Embarazos muy seguidos
- Depresin
- Proceso de nacimiento difcil
- Gran nmero de embarazos
- Antecedentes de trastorno mental
- Antecedentes de abuso de sustancias
- Alteracin del sueo
- Juventud de los padres.
- Sociales:
- Cambio en la unidad familiar.
- Falta de implicacin del padre del nio
- Dificultades econmicas
- Disposiciones inadecuadas para el cuidado del nio
- Problemas laborales
- Falta de modelos de rol parental
- Falta de recursos
- Desvalorizacin de la maternidad o paternidad
- Clase socioeconmica baja
- Conflicto marital
- Tensin en el desempeo del rol
- Desempleo
- Embarazo no planificado
- Embarazo no deseado
NOC
2211 Ejecucin del rol de padres
NIC
5655
6612
6820
6880
7104
R/c:
- Ansiedad asociada al rol parental
- Lactante enfermo incapaz de iniciar efectivamente el
contacto parental debido a una alteracin en la organizacin de la conducta
- Incapacidad de los padres para satisfacer sus necesidades personales
- Falta de intimidad
- Barreras fsicas.
- Nio prematuro incapaz de iniciar efectivamente el contacto parental debido a una alteracin en la organizacin
de la conducta.
- Separacin
- Abuso de sustancias.
NOC
2211 Ejecucin del rol de padres
NIC
5655 Enseanza: estimulacin del bebe (0-4 m)
6612 identificacin de riesgos: familia con recin nacido
7104 Estimulacin de la integridad familiar: familia con
nio (recin nacido)
NOC
0119 Funcionamiento sexual
1200 Imagen corporal
Definicin: Alteracin del proceso interactivo entre los padres o persona significativa y el lactante/nio que fomenta
del desarrollo de una relacin recproca protectora y formativa.
NIC
5220 Potenciacin de la imagen corporal
5248 Asesoramiento sexual
107
PATRN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA
AL ESTRS
ANSIEDAD.00146. Dominio 9.
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar
o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el
origen de la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin causado
por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/c:
- Cambios en: la funcin de rol.
- Crisis de maduracin
- Estrs
- Conflicto inconsciente sobre los objetivos vitales esenciales
M/p:
- Conductuales:
- Expresin de preocupaciones debidas a cambios en
acontecimientos vitales.
- Nerviosismo
- Afectivas:
- Angustia
- Irritabilidad
- Persistente aumento de la impotencia
- Incertidumbre
- Preocupacin
- Fisiolgicas:
- Tensin facial.
- Aumento de la tensin
- Simpticas:
- Sofocaciones
- Palpitaciones
- Debilidad
- Parasimpticas:
- Dolor abdominal
- Mareos
- Fatiga
- Hormigueos en las extremidades
- Cognitivas:
- Conciencia de los sntomas fisiolgicos
- Dificultad para la concentracin
- Disminucin de la habilidad para solucionar problemas.
- Olvido
- Preocupacin.
- Rumiacin
NOC
1211 Nivel de ansiedad
1402 Autocontrol de la ansiedad
108
NIC
1460
5230
5820
5880
TEMOR.00148. Dominio 9.
Definicin: Respuesta a la percepcin de una amenaza que
se reconoce conscientemente como un peligro.
R/c:
- Origen innato(p.ej., ruido sbito, altura, dolor)
- Desencadenantes innatos (neurotransmisores)
- Barreras idiomticas.
- Respuesta aprendida(p.ej., condicionamiento, imitacin
de los otros o identificacin con ellos)
- Estmulos fbicos
M/p:
- Informes de sentirse asustado
- Informes de intranquilidad
- Informes de aumento de la tensin
- Cognitivas:
- Disminucin de la capacidad para solucionar problemas
- Identifica el objeto del miedo
- Conductuales:
- Conductas de ataque.
- Aumento de la alerta
- Focalizacin limitada a la fuente de temor.
- Fisiolgicas:
- Sequedad bucal
- Fatiga
- Aumento de la presin arterial sistlica
- Tirantez muscular.
NOC
1210 Nivel de miedo
NIC
1460 Relajacin musculas progresiva
5230 Aumentar el afrontamiento
5880 Tcnica de relajacin.
M/p:
- Expresa angustia (p.ej., impotencia, culpa, frustracin,
ansiedad, incertidumbre, temor) por la dificultad de
actuar basndose en la propia eleccin moral.
NOC
1210 Nivel de miedo
1211 Nivel de ansiedad
1302 Afrontamiento de problemas
NIC
5230
5270
5294
5420
Aumentar el afrontamiento
Apoyo emocional*
Facilitar el duelo: prdida perinatal
Apoyo espiritual
Cuidados postanestesia
Preparacin quirrgica.
Vigilancia.*
Colaboracin con el mdico*
Documentacin*
Trascripcin de rdenes*
Informe de turnos*
R/c:
- Procedimientos invasvos.
- Destruccin tisular
NOC
1814 Conocimiento: Procedimiento teraputico
1842 Conocimiento: Control de infeccin.
NIC
6540 Control de infecciones.*
6550 Proteccin contra las infecciones*
6680 Monitorizacin de los signos vitales*.
RIESGO DE RESPUESTA ALRGICA AL LTEX.
Dominio 11.
Definicin: Reaccin de hipersensibilidad a los productos
de goma de ltex natural.
R/c:
- Antecedentes de reacciones al ltex.
- Antecedentes de alergias.
NOC
0705 Respuesta alrgica: localizada
NIC
6410. Manejo de la Alergia.
DISPOSICIN PARA MEJORAR LA GESTIN DE LA
PROPIA SALUD. 00162. Dominio 1.
Definicin: Patrn de regulacin e integracin de la vida
cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento de
la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser
reforzado.
R/c:
- Expresin u observacin de deseos de buscar un nivel
ms alto de bienestar.
M/p:
- Verbalizacin de desconocimiento del proceso.
109
NOC
1602 Conducta de fomento de la salud Acciones para
mantener o aumentar el bienestar
1800 Conocimiento de la lactancia materna.
1818 Conocimiento: puerperio.
1819 Conocimiento: Cuidado del Lactante.
NIC
5244 Asesoramiento en la lactancia.
6750 Cuidados de la zona de la cesrea.
6880 Cuidados del recin nacido
R/c:
- Inmovilidad fsica.
NOC
0501 Eliminacin intestinal.
NIC
0450 Manejo del estreimiento/impactacin. Manejo de
la nutricin.
2080 Manejo de lquidos
NOC
0302 Autocuidados: vestir.
Definicin: Riesgo de sufrir una disminucin de la frecuencia normal de defecacin acompaado de eliminacin difcil
o incompleta de las heces y/o eliminacin de heces excesivamente duras y secas.
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo
personal.
110
NIC
0180 Manejo de la energa.
0200 Fomento del ejercicio.*
PATRN V: DE REPOSO-SUEO
TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO 00198 . Dominio 4.
Definicin: Interrupciones durante un tiempo limitado de
la cantidad y calidad del sueo debido a factores externos.
R/c:
- Interrupciones para procedimientos teraputicos
- Ruidos.
- Parenterales: Patrn de sueo-vigilia de la madre.
M/p:
- Quejas vervbales de no sentirse bien descansado.
- Insatisfaccin con el sueo.
NOC
0004 Sueo
NIC
1850 Fomentar el sueo
5820 Disminucin de la ansiedad.
6482 Manejo ambiental: confort.
INSOMNIO 00095. Dominio 4.
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Deterioro del patrn del sueo normal.
- Factores ambientales.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
- Parenterales: Patrn de sueo-vigilia de la madre.
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- La persona informa de dificultad para conciliar el sueo.
- La persona informa de sueo no reparador.
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso
NIC
1400
1850
5820
6482
Preparacin quirrgica:
Asesoramiento en la lactancia.
Educacin sanitaria*
Enseanza: procedimiento/tratamiento*.
Control de infecciones.*
Cuidados de la zona de la cesrea.
Cuidados del recin nacido.
- Anorexia.
- Sequedad bucal.
- Palpitaciones.
- Aumento de la tensin arterial.
NOC
1402 Autocontrol de la ansiedad.
NIC
1850
4920
5820
6040
Mejorar el sueo.
Escucha activa.*
Disminucin de la ansiedad.
Terapia de relajacin simple.
NIC
5240 Asesoramiento.*
5820 Disminucin de la Ansiedad.
NIC
1850
4920
5820
6040
- Incertidumbre.
M/p:
- Expresin de incapacidad para el afrontamiento.
Mejorar el sueo.
Escucha activa*.
Disminucin de la ansiedad.
Terapia de relajacin simple.
NOC
1300 Aceptacin del estado de salud.
1305 Modificacin psicosocial: cambio de vida.
NIC
2930
5230
5270
5820
7370
Preparacin quirrgica.
Aumentar el afrontamiento.
Apoyo emocional.*
Disminucin de la Ansiedad.
Planificacin del alta*.
NOC
1921 Preparacin antes del procedimiento
NIC
2870
2930
6650
7710
7920
8060
8140
Cuidados postanestesia
Preparacin quirrgica.
Vigilancia.*
Colaboracin con el mdico*
Documentacin*
Trascripcin de rdenes*
Informe de turnos*
NOC
1814 Conocimiento: Procedimiento teraputico
1842 Conocimiento: Control de infeccin.
NIC
2440
6540
6550
6680
superficie de la piel.
M/P:
- Alteracin de la superficie de la piel. y destruccin de
las capas de la piel.
NOC
1101 Integridad tisular
NIC
3590 Vigilancia de la piel.
3660 Cuidados de las heridas
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
00047. Dominio 11
Definicin: Riesgo de alteracin cutnea adversa
R/c:
- Externos: Inmovilidad fsica.
- Internos: Cambios en el tersor de la piel.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
1102 Curacin de la herida: por primera intencin.
NIC
3590 Vigilancia de la piel.
3660 Cuidados de las heridas.
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria.
0301 Autocuidados: bao.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene
DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO 00109 . Dominio 4.
Definicin: Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de vestido
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Cansancio.
- Fatiga
- Dolor.
M/p:
- Incapacidad para ponerse la ropa en la parte superior
del cuerpo.
- Incapacidad para ponerse la ropa en la parte inferior del
cuerpo.
- Incapacidad para quitarse la ropa.
NOC
0302 Autocuidados: vestir.
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo
personal.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO 00110.
Dominio 4.
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo la actividad de evacuacin.
R/c:
- Fatiga
- Debilidad
- Deterioro de la movilidad.
M/P
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin.
- Incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.
DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN 00102.
Dominio 4.
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentacin.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
- Incapacidad para coger los alimentos con los utensilios.
- Incapacidad para manejar los utensilios.
- Incapacidad para abrir los recipientes
- Incapacidad para coger la taza o el vaso.
- Incapacidad para preparar los alimentos para su ingestin.
NOC
0303 Autocuidados: comer.
NIC
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD 00092. Dominio 4.
Definicin: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica
para tolerar o completar las actividades diarias requeridas
o deseadas.
R/c:
- Debilidad generalizada.
M/p:
- Malestar debido al esfuerzo.
- Informes verbales de fatigua.
- Informes verbales de debilidad.
NOC
0005 Tolerancia de la Actividad
0007 Nivel de Fatiga.
NIC
0180
0200
Manejo de la energa.
Fomento del ejercicio.*
PATRN V: REPOSO-SUEO
TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO 00198 . DOMINIO 4.
Definicin: Interrupciones durante un tiempo limitado de
la cantidad y calidad del sueo debido a factores externos.
R/c:
- Interrupciones para procedimientos teraputicos
- Ruidos.
M/p:
- Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
- Insatisfaccin con el sueo.
NOC
0004 Sueo
NIC
5820 Disminucin de la ansiedad.
6482 Manejo ambiental: confort.
117
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso
NIC
1400
1850
5820
6482
NIC
5380 Potenciacin de la seguridad.
6040 Terapia relajacin simple.
00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. Dominio 5.
Definicin: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva
relacionada con un tema especfico
R/c:
- Mala interpretacin de la informacin.
M/P
- Seguimiento inexacto de las instrucciones Y Verbalizacin del problema.
NOC
1608
1902
1921
2103
Control de sintomas
Control de riesgo
Preparacin antes del procedimiento
Severidad de los sntomas
NIC
2930
5510
5618
6540
Preparacin quirrgica:
Educacin sanitaria*
Enseanza: procedimiento/tratamiento.*
Control de infecciones*.
tar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el origen de la cual con frecuencia es inespecfico o
desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin
causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de
alerta que advierte de un peligro inminente y permite al
individuo tomar medidas para afrontar la amenaza
R/c:
- Crisis situacionales.
- Estrs.
- Necesidades no satisfechas.
M/p:
- Insomnio.
- Agitacin.
- Vigilancia.
- Temor.
- Irritabilidad.
- Incertidumbre.
- Preocupacin.
- Aumento de la sudoracin.
- Simpticas.
- Anorexia.
- Sequedad bucal.
- Palpitaciones.
- Aumento de la tensin arterial.
NOC
1402 Autocontrol de la ansiedad.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
4920 Escucha activa*.
5820 Disminucin de la ansiedad. 6040 Terapia de
relajacin simple.
6040 Terapia de relajacin simple.
NIC
1870 Cuidados del drenaje.
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso*
3440 Cuidados del sitio de incisin.
DISPOSICIN PARA MEJORAR LA GESTIN DE LA
PROPIA SALUD. 00162. Dominio 1
Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los
objetivos relacionados con la salud y que puede ser forzado.
M/p:
- Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para
satisfacer los objetivos de prevencin o tratamiento.
- Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la
enfermedad (prevencin de las secuelas).
NOC
1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
NIC
5612 Enseanza: actividad /ejercicios prescritos.
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento*
M/p:
- Incapacidad para llevar los alimentos de un recipiente a
la boca.
NOC
0303 Autocuidados: comer.
NIC
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAO. 00108. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de bao/
higiene.
R/c:
- Deterioro neuromuscular y dolor.
M/p:
- Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo
NOC
0305 Autocuidados: higiene.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de vestido
y arreglo personal.
R/c:
- Deterioro neuromuscular y dolor.
M/p:
- Deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las
prendas de ropa necesaria.
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
NIC
1802 Ayuda con los cuidados: vestir.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO INODORO. 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de evacuacin.
R/c:
- Deterioro neuromuscular y dolor.
M/p:
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin.
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
PATRN V: SUEO-DESCANSO
INSOMNIO. 00095. Dominio 4.
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Ansiedad.
- Duelo.
- Malestar fsico.
M/p:
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
NOC
1204 Equilibrio emocional.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
1400
2210
2390
6040
6680
7710
8060
Preparacin quirrgica.
Educacin sanitaria*
Enseanza: actividad / ejercicios prescritos.
Planificacin del alta*
Documentacin*
Informe de turnos*
M/p:
- Identifica el objeto del miedo
- Aumento de la alerta.
NOC
1404 Autocontrol del miedo
NIC#5230 Aumentar el afrontamiento.
Mejorar el sueo.
Disminucin de la ansiedad.
Terapia de relajacin simple.
Cuidados de enfermera al ingreso*
122
NIC
5250 Apoyo en toma de decisiones.
CAPITULO VII:
Perfil Traumatolgico
Rafael Ua Martn
NIC
1870
2240
2300
2930
124
3340
3662
4010
5602
5610
5618
6540
6550
6610
6680
NOC
1902 Control del riesgo
1908 Deteccin del riesgo
1909 Conducta de prevencin de cadas
NIC
6490 Prevencin de cadas*.
6610 Identificacin del riesgo.
NIC
0740 Cuidados del paciente encamado
3440 Cuidados del sitio de incisin
3540 Prevencin de las lceras por presin
Manejo intestinal
Entrenamiento intestinal
Manejo del estreimiento/impactacin
Manejo de la nutricin
Manejo de lquidos
Definicin: Incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro a tiempo de evitar la prdida
involuntaria de orina.
R/c:
- Debilidad de las estructuras plvicas de soporte.
M/p:
- El tiempo requerido para llegar hasta el inodoro excede
el tiempo que pasa entre la sensacin de urgencia y la
miccin incontrolada.
- Prdida de orina antes de llegar al inodoro.
NOC
0502 Continencia urinaria
1608 Control de sntomas
NIC
0560
0580
0590
1876
- Inestabilidad postural.
- Cambios en la marcha.
- Enlentecimiento del movimiento.
125
NOC
0200
0208
0210
0213
0216
0217
Ambular
Movilidad
Realizacin de transferencia
Movimiento articular: tobillo
Movimiento articular: cadera
Movimiento articular: rodilla
NIC
0140
0221
0840
0940
1400
5612
NOC
0302 Autocuidados: vestir
NIC
1400 Manejo de dolor
1800 Ayuda al autocuidado
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo
personal
7370 Planificacin del alta
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por s mismo las actividades de evacuacin.
R/c:
- Barreras ambientales.
- Debilidad.
- Deterioro de la movilidad.
- Deterioro musculoesqueltico.
- Dolor.
M/p:
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin.
- Incapacidad para limpiar el inodoro o el orinal.
- Incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal.
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin.
- Incapacidad para levantarse del inodoro o del orinal.
- Incapacidad para sentarse en el inodoro o el orinal.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1400
1800
1804
7370
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO. 00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Deterioro del patrn del sueo normal.
- Patrn de actividad.
- Factores del entorno.
- Malestar fsico.
M/p:
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de dificultad para permanecer dormido.
- Observacin de falta de energa.
NOC
0004 Sueo
NIC
1400
1850
5820
6482
NIC
5510 Educacin sanitaria
CONFUSIN AGUDA. 00128. Dominio 5
Definicin: Inicio brusco de trastornos reversibles de la
conciencia, atencin, conocimiento y percepcin que se
desarrollan en un corto periodo de tiempo.
R/c:
- Edad superior a los 60 aos.
M/p:
- Fluctuaciones en la actividad psicomotora.
- Percepciones errneas.
- Intranquilidad creciente.
- Fluctuaciones en el conocimiento.
- Alucinaciones.
NOC
0901 Orientacin cognitiva.
0912 Estado neurolgico: conciencia.
1403 Autocontrol de pensamiento distorsionado.
NIC
4820 Orientacin de la realidad.
6450 Manejo de ideas ilusorias.
DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 12
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita
en tales trminos (International Associatin for the Study of
Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve
a grave con un final anticipado o previsible y una duracin
inferior a seis meses.
R/c:
- Agentes lesivos.
M/p:
- Informe verbal de dolor.
- Informe codificado.
- Observacin de evidencias de dolor.
- Posicin para evitar el dolor.
- Mscara facial.
- Trastornos del sueo.
NOC
1605 Control del dolor
2102 Nivel del dolor
2103 Severidad de los sntomas
NIC
0840 Cambio de posicin
1400 Manejo del dolor
2210 Administracin de analgsicos
127
Mejorar el sueo
Escucha activa
Enseanza: prequirrgica
Disminucin de la ansiedad
Terapia de relajacin simple
NIC
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento
7560 Facilitar las visitas
PATRN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL
ESTRS
AFRONTAMIENTO INEFICAZ. 00069. Dominio 9
Definicin: Incapacidad para formular una apreciacin
vlida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas
de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los
recursos disponibles.
R/c:
- Crisis situacionales.
- Inadecuado nivel de percepcin de control.
- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la
situacin.
M/p:
- Expresiones de incapacidad para el afrontamiento.
- Incapacidad para satisfacer las necesidades bsicas.
- Trastornos del sueo.
NOC
1300 Aceptacin: estado de salud
1305 Modificacin psicosocial: cambio de vida
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento
5820 Disminucin de la ansiedad
SNDROME DE ESTRS DE TRASLADO. 00114. Dominio 9
Definicin: Trastorno fisiolgico o psicolgico tras el traslado de un entorno a otro.
R/c:
- Sentimientos de impotencia.
M/p:
- Inseguridad.
- Dependencia.
- Preocupacin.
- Temor.
NOC
0311 Preparacin para el alta: vida independiente.
NIC
7370 Planificacin del alta*.
NOC
1201 Esperanza
NIC
4920
5230
5270
5420
Escucha activa
Aumentar el afrontamiento
Apoyo emocional*
Apoyo espiritual
NIC
1870 Cuidados del drenaje.
2240 Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso*.
2300 Administracin de medicacin*.
3340
3662
4010
6540
6610
6680
- Medicamentos.
- Anestesia.
M/p:
- Aumento de la temperatura corporal por encima del
lmite normal.
- Piel enrojecida.
- Taquicardia.
- Calor al tacto.
- Taquipnea.
NOC
0800 Termorregulacin
0802 Signos vitales
NIC
2300
3740
3900
6680
Administracin de medicamentos
Tratamiento de la fiebre
Regulacin de la temperatura
Monitorizacin de los signos vitales
NIC
0430
0440
0450
1100
4120
Manejo intestinal
Entrenamiento intestinal
Manejo del estreimiento/impactacin
Manejo de la nutricin
Manejo de lquidos
Movilidad
Movimiento articular: codo
Movimiento articular: dedos
Movimiento articular: hombro
Movimiento articular: mueca
NIC
0140
0940
1400
5612
NIC
1400
1800
1803
7370
PATRN V: REPOSO-SUEO
Manejo del dolor.
Ayuda al autocuidado
Ayuda con los autocuidados: alimentacin
Planificacin del alta
Manejo de dolor
Ayuda al autocuidado
Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal
Planificacin al alta
PATRN de actividad.
- Factores del entorno.
- Malestar fsico.
M/p:
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de dificultad para permanecer
dormido.
- Observacin de falta de energa.
NOC
0004 Sueo
NIC
1400
1850
5820
6482
advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/c:
- Cambio en el estado de salud.
- Cambio en las funciones de rol.
- Amenaza para el estado de salud.
- Amenaza para la funcin de rol.
M/p:
- Expresin de preocupaciones debidas a cambios en
acontecimientos vitales, inquietud, insomnio, agitacin.
- Angustia, incertidumbre, preocupacin.
NOC
1211 Nivel de ansiedad
1302 Afrontamiento de problemas
1402 Autocontrol de la ansiedad
NIC
1850
4920
5610
5820
6040
Mejorar el sueo
Escucha activa
Enseanza: prequirrgica
Disminucin de la ansiedad
Terapia de relajacin simple
PATRN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL
ESTRS
AFRONTAMIENTO INEFICAZ. 00069. Dominio 9
Definicin: Incapacidad para formular una apreciacin
vlida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas
Escucha activa
Aumentar el afrontamiento
Apoyo emocional*
Apoyo espiritual
NIC
1870 Cuidados del drenaje.
2240 Mantenimiento de los dispositivos de acceso
venoso*
2300 Administracin de medicamentos.*
2930 Preparacin quirrgica.
3340 Cuidados del sitio de incisin.
3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
6540 Control de infecciones.*
6550 Proteccin contra las infecciones*.
6610 Identificacin del riesgo.*
6680 Monitorizacin de los signos vitales.*
7920 Documentacin.*
8140 Informe de turnos.*
133
Administracin de medicamentos*
Tratamiento de la fiebre
Regulacin de la temperatura
Monitorizacin de los signos vitales*
Manejo intestinal
Entrenamiento intestinal
Manejo del estreimiento/impactacin
Manejo de la nutricin
Manejo de lquidos
M/p:
- Incapacidad para lavarse el cuerpo.
- Incapacidad para secarse el cuerpo.
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria.
0301 Autocuidados: bao.
NIC
1400 Manejo del dolor.
1800 Ayuda al autocuidado.*
1801 Ayuda con los autocuidados: bao.
NOC
0004 Sueo
NIC
1400
1850
5820
6482
NOC
0302 Autocuidados: vestir.
NIC
1400
1800
1802
7370
PATRN V: REPOSO-SUEO
TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO. 00198. Dominio 4
Definicin: Interrupciones durante un tiempo limitado de la
cantidad y calidad del sueo debidas a factores externos.
R/c:
- Interrupciones (administracin de terapias, control,
pruebas de laboratorio).
- Falta de intimidad.
- Iluminacin.
- Ruidos.
- Compaero de sueo.
M/p:
- Cambio en el patrn normal de sueo.
- Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
- Insatisfaccin con el sueo.
- Informes de haberse despertado.
- Disminucin de la capacidad para funcionar.
NIC
5510
5602
5610
5618
7460
Educacin sanitaria.*
Enseanza: proceso enfermedad.*
Enseanza: pre-quirrgica.
Enseanza: procedimiento / tratamiento.*
Proteccin de los derechos del paciente*.
NIC
0840
1400
2210
2390
7710
8060
Cambio de posicin
Manejo del dolor
Administracin de analgsicos
Prescribir medicacin*
Colaboracin con el mdico*
Transcripcin de rdenes.*
Mejorar el sueo
Escucha activa*
Enseanza: prequirrgica
Disminucin de la ansiedad
Terapia de relajacin simple
NOC
2609 Apoyo familiar durante el tratamiento
NIC
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento*
7560 Facilitar las visitas*
PATRN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL
ESTRS
AFRONTAMIENTO INEFICAZ. 00069. Dominio 9
Definicin: Incapacidad para formular una apreciacin
vlida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas
de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los
recursos disponibles.
R/c:
- Crisis situacionales.
- Inadecuado nivel de percepcin de control.
- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la
situacin.
M/p:
- Expresiones de incapacidad para el afrontamiento.
- Incapacidad para satisfacer las necesidades bsicas.
- Trastornos del sueo.
NOC
1300 Aceptacin: estado de salud
1305 Modificacin psicosocial: cambio de vida
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento
5270 Apoyo emocional*
5820 Disminucin de la ansiedad
Escucha activa*
Aumentar el afrontamiento
Apoyo emocional*
Apoyo espiritual
CAPITULO VIII:
Perfil Respiratorio
Ana Isabel Ramajo Pavo
Colaboradores:
Mara Jess Benito Martn
Mara Isabel Castellote Caballero
Josefa Mrquez Domnguez
Ana Isabel Ramajo Pavo
Manuela Rojo vila
Rafael Ua Martn
Asesoramiento*.
Enseanza proceso de enfermedad.
Transcripcin de rdenes
Informe de turnos*.
NOC
1902 Control del riesgo.
NIC
2440
3140
3250
6540
Manejo de la medicacin*.
Ayuda para dejar de fumar.
Aumentar los sistemas de apoyo
Enseanza: proceso de la enfermedad.
Enseanza: medicamentos prescritos.
Proteccin de los derechos del paciente
Colaboracin con el medico
Monitorizacin cido-base.
Manejo de las vas areas.
Oxigenoterapia.
Monitorizacin respiratoria.
Ayuda a la ventilacin
M/p:
- Incapacidad para entrar o salir del bao.
- Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
NOC
0301 Autocuidados: bao.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO. 00109. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de vestido
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad, fatiga, malestar.
M/p:
- Incapacidad para ponerse la ropa en la parte superior
del cuerpo.
- Incapacidad para ponerse la ropa en la parte inferior del
cuerpo.
- Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de
vestir necesaria.
- Deterioro de la capacidad quitarse las prendas de vestir
necesarias.
NOC
0302 Autocuidados: vestir.
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de evacuacin.
R/c:
- Debilidad
- Fatiga.
M/p:
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin,
incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin
NOC
0310 Cuidados: uso del inodoro
NIC
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.
LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS. 00031. Dominio 11
Definicin: Incapacidad para eliminar las secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas
areas permeables.
R/c:
- Retencin de secreciones.
- Secreciones bronquiales.
- Tabaquismo.
- Espasmo de las vas areas.
M/p:
- Ausencia de tos.
- Sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores,
crepitantes, roncus).
- Cambios en la frecuencia respiratoria.
- Cambios en el ritmo respiratorio.
- Cianosis.
- Disminucin de los sonidos respiratorios.
- Disnea.
- Excesiva cantidad de esputos
- Ortopnea.
- Agitacin.
NOC
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vas
respiratorias.
1918 Prevencin de la aspiracin.
NIC
3140 Manejo de las vas areas.
3230 Fisioterapia respiratoria.
3250 Mejorar la tos.
PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ. 00032. Dominio 4
Definicin: La inspiracin o espiracin no proporciona una
ventilacin adecuada.
R/c:
- Hiperventilacin.
- Sndrome de hipoventilacin.
- Ansiedad
M/p:
- Alteracin de la profundidad respiratoria.
- Bradipnea.
- Disnea.
- Taquipnea.
- Aleteo nasal.
NOC
0403 Estado respiratorio: ventilacin.
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vas
respiratorias.
PATRN V: SUEO-REPOSO.
NIC
3140
3160
3320
3350
5820
141
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de sueo no reparador.
NOC
0003 Descanso
0004 Sueo.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
5820 Disminucin de la ansiedad.
6482 Manejo ambiental: confort
Insomnio.
Angustia.
Temor.
Aumento de la respiracin.
NOC
1402 Autocontrol de la ansiedad.
NIC
5820 Disminucin de la ansiedad.
6040 Terapia de relajacin simple.
DESESPERANZA. 00124. Dominio 6
Definicin: Estado subjetivo en que la persona percibe
pocas o ninguna alternativa o elecciones personales, y es
incapaz de movilizar la energa en su propio provecho.
R/c:
- Prolongada restriccin de la actividad que crea aislamiento.
- Estrs de larga duracin.
- Abandono.
M/p:
- Falta de implicacin en sus cuidados.
- Pasividad.
- Aumento o disminucin del sueo.
- Claves verbales:
- Contenido desesperanzado.
- Suspiros.
NOC
1201 Esperanza.
NIC
5240 Asesoramiento*.
5270 Apoyo emocional*.
5310 Dar esperanza.
IMPOTENCIA. 00125. Dominio 6
Definicin: Percepcin de que las propias acciones no variaran significativamente el resultado; percepcin de falta
de control sobre la situacin actual o un acontecimiento
inmediato.
R/c:
- Tratamiento relacionado con la enfermedad.
M/p:
- Expresiones verbales de carecer de control (sobre su
autocuidado sobre la situacin)
- Expresin de frustracin por la incapacidad para realizar
las tareas o actividades previas.
- Resistencia a manifestar los verdaderos sentimientos.
NOC
1700 Creencias sobre la salud.
NIC
5270 Apoyo emocional*.
5310 Dar esperanza
5606 Enseanza individual.
NOC
1300 Aceptacin: estado de la salud
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento.
5240 Asesoramiento
5270 Apoyo emocional*.
143
M/p:
- Verbaliza dificultades con los tratamientos prescritos.
- Verbaliza deseos de manejar la enfermedad.
NOC
1601 Conducta de cumplimiento.
1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
NIC
4490 Ayuda para dejar de fumar.
5602 Enseanza proceso enfermedad.*
5616 Enseanza de medicamentos prescritos.
MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD. 00099.
Dominio 1
Definicin: Incapacidad para identificar, manejar o buscar
ayuda para mantener la salud.
R/c:
- Afrontamiento individual ineficaz.
- Falta de logro de las tareas de desarrollo.
NOC
1602 Conducta de fomento de la salud.
1603 Conducta de bsqueda de la salud.
NIC
5240 Asesoramiento.*
5602 Enseanza proceso de enfermedad.*
7400 Guas del sistema sanitario.*
RIESGO DE INFECCIN. 00004. Dominio 11
Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos.
R/c:
- Procedimientos invasivos.
- Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, disminucin de la accin ciliar,
estasis de los lquidos corporales, cambio del pH de las
secreciones, alteracin del peristaltismo).
- Enfermedad crnica.
NOC
0703 Severidad de la infeccin.
1842 Conocimiento: control de la infeccin.
NIC
3140 Manejo de las vas areas.
3250 Mejorar la tos.
6680 Monitorizacin de los signos vitales.*
R/c:
- Irritantes qumicos.
- Conocimientos deficientes sobre la higiene oral adecuada.
- Barreras para el autocuidado oral.
- Efectos secundarios de la medicacin.
- Factores mecnicos (dentadura mal adaptada, puentes,
intubacin [endotraqueal, nasogstrica], ciruga de la
cavidad oral).
M/p:
- Dificultad para comer.
- Dificultad para deglutir.
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
- Ulceras orales.
NOC
0308 Autocuidados: higiene bucal.
1100 Higiene bucal.
NIC
1710 Mantenimiento de la salud bucal.
1730 Restablecimiento de la salud bucal.
HIPERTERMIA. 00007. Dominio 11
Definicin: Elevacin de la temperatura corporal por encima del rango normal.
R/c:
- Enfermedad.
M/p:
- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Aumento de la temperatura corporal por encima del
lmite normal.
NOC
0800 Termorregulacin.
NIC
3740 Tratamiento de la fiebre.
3990 Regulacin de la temperatura.
6680 Monitorizacin de los signos vitales*
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA.
00047. Dominio 11
Definicin: Riesgo de alteracin cutnea adversa.
R/c:
- Factores internos:
- Cambios en el tersor de la piel.
- Estado de desequilibrio nutricional.
- Deterioro de la circulacin.
- Deterioro del estado metablico.
- Factores externos:
- Sustancias qumicas.
- Edades extremas.
- Hipertermia.
- Hipotermia.
- Humedad.
- Factores mecnicos (presin, sujeciones)
- Inmovilizacin fsica.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC
0740
3500
3540
3590
6490
M/p:
- Incapacidad para coger los alimentos con los utensilios.
- Incapacidad para manejar los utensilios.
- Incapacidad para abrir los recipientes.
- Incapacidad para coger la taza o el vaso.
- Incapacidad para preparar los alimentos para su ingestin.
NOC
0303 Autocuidados: comer.
NIC
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
DEFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAO. 00108. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao e higiene.
R/c: Debilidad.
M/p:
- Incapacidad para acceder al cuarto de bao.
- Incapacidad para lavarse el cuerpo.
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria.
0301 Autocuidados: bao.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de evacuacin.
R/c: Debilidad y Fatiga.
M/p:
- Incapacidad para realizar la higiene tras la evacuacin.
- Incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal.
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de vestido
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
M/p:
- Incapacidad para ponerse la ropa en la parte superior
del cuerpo.
146
Monitorizacin cido-base.
Manejo de las vas areas.
Monitorizacin respiratoria.
Oxigenoterapia.
Ayuda a la ventilacin.
- Ansiedad.
- Mal estado fsico.
- Deprivacin del sueo.
M/p:
- Somnolencia.
- Incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad
fsica.
- Incapacidad para restaurar la energa incluso despus
del sueo.
- Falta de energa.
- Letargo.
- Cansancio.
- Verbalizacin de una falta de energa que no desaparece.
NOC
0002 Conservacin de la energa.
NIC
0180 Manejo de la energa.
0200 Fomento del ejercicio.*
6480 Manejo ambiental.
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD. 00092. Dominio 4
Definicin: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica
para tolerar o completar las actividades diarias requeridas
o deseadas.
R/c:
- Reposo en cama.
- Desequilibrio entre aporte/ demanda de O2.
- Debilidad generalizada.
- Inmovilidad.
- Sedentarismo.
M/p:
- Presin arterial anormal en respuesta a la actividad.
- Frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad.
- Malestar debido al esfuerzo.
- Disnea de esfuerzo.
- Informes verbales de fatiga.
- Informes verbales de debilidad.
NOC
0002 Conservacin de la energa.
0005 Tolerancia a la actividad.
NIC
0180 Manejo de la energa.
0200 Fomento del ejercicio.*
3320 Oxigenoterapia.
LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS. 00031. Dominio 11
Definicin: Incapacidad para eliminar las secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas
areas permeables.
R/c:
- Retencin de las secreciones.
- Secreciones bronquiales.
- Tabaquismo.
- Espasmo de las vas areas.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
- Infeccin.
M/p:
- Ausencia de tos.
- Sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores,
crepitantes, roncus).
- Cambios en la frecuencia respiratoria.
- Cambios en el ritmo respiratorio.
- Cianosis.
- Dificultad para vocalizar.
- Disminucin de los sonidos respiratorios.
- Disnea.
- Produccin de esputo excesiva.
- Inefectividad de la tos.
- Ortopnea.
- Agitacin.
- Ojos muy abiertos.
NOC
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vas
respiratorias.
NIC
3140 Manejo de las vas areas.
3230 Fisioterapia respiratoria.
3250 Mejorar la tos.
PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ. 00032. DOMINIO 4
Definicin: La inspiracin o espiracin no proporciona una
ventilacin adecuada.
R/c:
- Fatiga.
- Hiperventilacin.
- Fatiga de los msculos respiratorios.
- Sndrome de hipoventilacin.
- Obesidad.
- Ansiedad.
M/p:
- Alteraciones en la profundidad respiratoria.
- Bradipnea.
- Disnea.
- Taquipnea.
- Uso de msculos accesorios para inspirar.
- Aleteo nasal.
NOC
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vas
respiratorias.
147
NIC
3140
3160
3320
3350
5820
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO.00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Deterioro del patrn del sueo normal.
- Factores de entorno.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
- Sueo interrumpido
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de sueo no reparador.
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
5820 Disminucin de la ansiedad.
6482 Manejo ambiental: confort
M/p:
- Falta de implicacin en sus cuidados.
- Pasividad.
- Disminucin de la verbalizacin.
- Claves verbales:
- Contenido desesperanzado.
- << no puedo>>.
- Suspiros.
NOC
1201 Esperanza.
NIC
5240 Asesoramiento*.
5270 Apoyo emocional.*
5310 Dar esperanza.
IMPOTENCIA. 00139. Dominio 6
Definicin: Riesgo de percibir falta de control sobre la situacin y/o sobre la propia capacidad para influir en el resultado de forma significativa.
R/c:
- Tratamiento relacionado con una enfermedad.
- Entorno de cuidados de la salud.
M/p:
- Pasividad.
- Clera.
- Expresiones de insatisfaccin por la incapacidad para
realizar las tareas o actividades previas.
- Expresiones de insatisfaccin por la incapacidad para
realizar las actividades previas.
- Apata.
- Depresin a causa del deterioro fsico.
NOC
1700 Creencias sobre la salud.
NIC
5270 Apoyo emocional.*
5310 Dar esperanza.
5606 Enseanza individual.*
NOC
0311 Preparacin para el alta: vida independiente.
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento.
7370 Planificacin del alta*.
R/c:
- Enfermedad crnica.
- Proceso de agona.
- Ansiedad.
- Soledad.
M/p:
- Expresin de falta de aceptacin.
- Expresin de falta de propsito en la vida.
- Afrontamiento deficiente.
NOC
1201 Esperanza.
NIC
5270 Apoyo emocional.*
5310 Dar esperanza.
5420 Apoyo espiritual.
NOC
0703
1609
1902
1908
Severidad de la infeccin.
Conducta teraputica: enfermedad o lesin.
Control del riesgo.
Deteccin del riesgo.
NIC
1876
2440
6610
6680
NIC
0590 Manejo de la eliminacin urinaria.
3740 Tratamiento de la fiebre.
4130 Monitorizacin de lquidos.
DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL (00045) Dominio 11.
Definicin: Alteracin de los labios y/o tejidos blandos de
la cavidad oral.
R/c:
- Frmacos qumicos: oxigenoterapia.
- Frmacos: inhaladores.
- Barreras para el autocuidado oral.
M/p:
- Dificultad para comer.
- Dificultad para deglutir.
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
NOC
1100 Higiene bucal
NIC
1710 Mantenimiento de la salud bucal.
1730 Restablecimiento de la salud bucal.
Sondaje vesical.
Manejo de la eliminacin urinaria.
Manejo de la nutricin.
Cuidados del catter urinario.
Manejo de la medicacin*.
Manejo de lquidos.
NIC
3140
3230
3250
3320
6680
Manejo de la va area.
Fisioterapia respiratoria.
Mejora de la tos.
Oxigenoterapia.
Monitorizacin de los signos vitales*.
NOC
0802 Signos vitales.
NIC
0840
1400
3140
3250
3320
3390
5820
Cambio de posicin.
Manejo del dolor.
Manejo de las vas areas.
Mejora de la tos.
Oxigenoterapia.
Ayuda a la ventilacin.
Disminucin de la ansiedad.
M/p:
- Incapacidad para entrar y salir del bao.
- Incapacidad para secarse el cuerpo.
- Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria.
0301 Autocuidados: bao.
0305 Autocuidados: higiene.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao / higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO (00109) Dominio 4
Definicin: Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por s misma las actividades de vestido
y arreglo personal.
R/c:
- Disminucin o falta de motivacin.
- Dolor.
- Deterioro musculoesqueltico.
- Debilidad y cansancio.
M/p:
- Incapacidad para ponerse los zapatos.
- Incapacidad para ponerse los calcetines.
- Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de
ropa necesarias.
- Deterioro de la capacidad para quitarse las prendas de
ropa necesarias.
NOC
0302 Autocuidados: vestir.
0313 Nivel de autocuidados.
NIC
0180
1630
1670
1802
Manejo de la energa.
Vestir.
Cuidados del cabello.
Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo
personal.
Descanso.
Sueo.
Bienestar personal.
Nivel de malestar.
NIC
1400 Manejo del dolor.
1850 Mejorar el sueo.
6482 Manejo ambiental: confort.
Educacin sanitaria*.
Facilitar el aprendizaje*.
Enseanza: proceso enfermedad.
Enseanza individual.
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO (00095) Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Factores ambientales.
- Malestar fsico.
- Temor.
- Medicamentos.
M/p:
- La persona informa de dificultad para conciliar el sueo.
- La persona informa de dificultad par permanecer dormido.
NIC
5400 Potenciacin de la autoestima.
PATRN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL
ESTRS
AFRONTAMIENTO INEFICAZ (00069) Dominio 9
Definicin: Incapacidad para formular una apreciacin
vlida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas
de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los
recursos disponibles.
R/c:
- Cambios en el estilo de vida.
- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la
situacin.
- Alto grado de amenaza.
M/p:
- Expresiones de incapacidad para afrontar la situacin.
- Incapacidad para satisfacer las necesidades bsicas.
- No verbalizacin de temores y/o inquietudes.
- Fatiga.
NOC
1300 Aceptacin: estado de salud.
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento.
5250 Apoyo en la toma de decisiones.
7370 Planificacin del alta*.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
1908 Deteccin del riesgo.
NIC
0740 Cuidados del paciente encamado.
3540 Prevencin de ulceras por presin*
3590 Vigilancia de la piel.
EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS. 00026. Dominio 2
Definicin: Aumento de la retencin de lquidos isotnicos.
R/c:
- Compromiso de los mecanismos reguladores.
M/p:
- Sonidos respiratorios adventicios.
- Anasarca.
- Ansiedad.
- Cambios en la presin arterial.
- Cambios en el patrn respiratorio.
- Disnea.
- Edema.
- Aportes superiores a las prdidas.
- Oliguria.
- Ortopnea.
NOC
0601 Equilibrio hdrico.
0414 Estado cardiopulmonar.
NIC
3350 Monitorizacin respiratoria.
NOC
0405
0007
0401
0414
NIC
4150 Regulacin hemodinmica.
3350 Monitorizacin respiratoria.
PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ. 00032. DOMINIO 4
Definicin: La inspiracin o espiracin no proporciona una
ventilacin adecuada.
R/c:
- Fatiga.y Dolor.
M/p:
- Alteracin de los movimientos torcicos.
- Disnea.
- Disminucin de la ventilacin por minuto.
NOC
0415 Estado respiratorio.
NIC
3350 Monitorizacin respiratoria.
3320 Oxigenoterapia.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAO. 00108. Dominio 4
NIC
3320 Oxigenoterapia.
3350 Monitorizacin respiratoria.
DISNINUCIN DEL GASTO CARDIACO.00029. Dominio 4
Definicin: La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo.
R/c:
- Alteracin de la frecuencia cardiaca.
- Alteracin del volumen de eyeccin.
- Alteracin de la poscarga.
- Alteracin de la contractilidad.
- Alteracin de la precarga.
M/p:
- Oliguria.
- Variaciones en la lectura de la presin arterial.
- Edema.
- Piel fra y sudorosa.
- Disnea
- Crepitantes
- Tos
- Ansiedad
- Agitacin
156
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao/higiene.
R/c:
- Dolor.y Debilidad.
M/p:
- Incapacidad para acceder al cuarto de bao.
- Incapacidad para lavarse el cuerpo.
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de evacuacin.
R/c:
- Deterioro cognitivo.
- Disminucin de la motivacin.
- Dolor.
- Debilidad.
- Ansiedad grave
M/p:
- Incapacidad para realizar la higiene tras la evacuacin.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD.00092. Dominio 4
Definicin: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica
para tolerar o completar las actividades diarias requeridas
o deseadas.
R/c:
- Debilidad generalizada.
- Desequilibrio entre aportes y demandas de oxgeno.
M/p:
- Disnea de esfuerzo.
- Informes verbales de fatiga.
- Informes verbales de debilidad.
- Frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad.
NOC
0208 Movilidad.
NIC
0840 Cambio de posicin.
1806 Ayuda con los autocuidados transferencia.
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO. 00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo
que deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Deterioro del patrn del sueo normal.
- Factores del entorno (p.ej., ruido ambiental, exposicin a la luz del da/oscuridad, temperatura/humedad
ambiental, entorno no familiar).
- Medicamentos.
- Malestar fsico (p.ej., dolor, falta de aliento, tos)
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el
sueo.
- El paciente informa de sueo no reparador.
NOC
2002 Bienestar personal.
0004 Sueo.
NIC
1400
1850
5820
6482
R/c:
- Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias
ambientales.
- Separacin del sistema de soporte en una situacin
potencialmente estresante (p.ej., hospitalizacin, procedimientos hospitalarios).
M/p:
- Aumento de la alerta
- Focalizacin limitada a la fuente de temor.
NOC
1404 Autocontrol del miedo.
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento.
5380 Potenciacin de la seguridad.
PATRN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL
ESTRS
ANSIEDAD. 00146. Dominio 9
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar
o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el
origen de la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin causado
por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/c:
- Estrs.
- Cambio en el estado de salud.
M/p:
- Expresin de preocupaciones debidas a cambios en
acontecimientos vitales.
- Dificultades respiratorias.
NOC
1211 Nivel de ansiedad.
NIC
5820 Disminucin de la ansiedad.
R/c:
- Deterioro de la sensibilidad. Y Cambios en el tersor.
M/p:
- Alteracin de la superficie de la piel.
- Destruccin de las capas de la piel.
NOC
1103 Curacin de la herida por segunda intencin.
NIC
3440 Cuidados del sitio de incisin.
3590 Vigilancia de la piel.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS.
00025. Dominio 2
Definicin: Riesgo de sufrir una disminucin, aumento o
cambio rpido de un espacio a otro de los lquidos intravasculares, intersticiales y/o intracelulares. Se refiere a prdida
o aumento de lquidos corporales o ambos.
R/c:
- Lesin traumtica
NOC
0413 Severidad de la prdida de sangre.
0414 Estado cardiopulmonar.
0601 Equilibrio hdrico.
NIC
6680
3350
4130
4120
4180
4200
6540
4010
R/c:
- Dolor y Debilidad.
M/p:
- Incapacidad para acceder al cuarto de bao.
- Incapacidad para lavarse el cuerpo.
NOC
0301 Autocuidados: bao.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de evacuacin.
R/c:
- Debilidad, Fatiga. Y Dolor.
M/p:
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin.
- Incapacidad para llegar al inodoro.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de vestido
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
- Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas
vestir necesarias.
NOC
0302 Autocuidados: vestir.
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal.
- Hiperventilacin.
- Dolor.
- Fatiga de los msculos respiratorios.
M/p:
- Alteracin de la profundidad respiratoria.
- Bradipnea.
- Disminucin de la presin inspiratoria.
- Disminucin de la presin espiratoria.
- Disnea.
- Aleteo nasal.
- Respiracin con los labios fruncidos.
- Taquipnea.
- Uso de msculos accesorios para respirar.
NOC
0403 Estado respiratorio: ventilacin.
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vas
respiratorias.
NIC
0180
1400
3140
3230
3250
3320
3350
6540
6680
Manejo de la energa.
Manejo del dolor.
Manejo de las vas areas.
Fisioterapia respiratoria.
Mejorar la tos.
Oxigenoterapia.
Monitorizacin respiratoria.
Cuidados del drenaje torcico.
Monitorizacin de los signos vitales*.
Manejo de la energa.
Fomento del ejercicio*.
Manejo del dolor.
Oxigenoterapia.
Prevencin de cadas*.
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO.00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
160
R/c:
- Ansiedad.
- Malestar fsico ( dolor)
M/p:
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de sueo no reparador.
NOC
0004 Sueo.
1605 Control del dolor.
NIC
1400
1850
2210
5820
Mejorar el sueo.
Administracin de medicacin*.
Disminucin de la ansiedad.
Manejo ambiental: confort.
NOC
1605 Control del dolor.
2102 Nivel del dolor.
NIC
6040 Terapia de relajacin simple.
1400 Manejo del dolor.
2210 Administracin de analgsicos.
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica;
sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un
peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/c:
- Cambio en el estado de salud.
- Amenaza de muerte.
M/p:
- Nerviosismo.
- Angustia.
- Temor.
- Aumento de la respiracin.
- Aumento del pulso.
NOC
1210 Nivel de miedo.
1402 Autocontrol de la ansiedad.
Escucha activa*.
Enseanza proceso enfermedad.
Disminucin de la ansiedad.
Manejo ambiental: confort.
NIC
2300
4920
5610
5820
6040
Administracin de medicacin*.
Escucha activa*.
Enseanza prequirrgica.
Disminucin de la ansiedad.
Terapia de relajacin simple.
- Lograr que el paciente colabore con enfermera en los cuidados del drenaje, as como con la fisioterapia respiratoria.
Objetivos:
- Garantizar calidad en los cuidados y necesidades de cada
paciente.
- Proporcionar y garantizar cuidados ptimos durante su
estancia en la unidad.
- Evitar la aparicin de complicaciones o detectar signos y
sntomas precozmente para su tratamiento inmediato.
- Conseguir que el paciente se encuentre lo ms confortable posible a pesar de la ciruga realizada y de los drenajes endotorcicos.
- Conservar las vas areas libres de secreciones.
- Proporcionar los cuidados necesarios para que el drenaje
endotorcico cumpla su funcin.
Poblacin Diana:
- Pacientes de Ciruga Torcica hospitalizados e intervenidos mediante toracotoma.
NOC
1602 Conducta de fomento de la salud.
1609 Conducta teraputica: enfermedad o lesin.
NIC
4350
5230
5240
5602
7370
Manejo de la conducta.
Aumentar el afrontamiento.
Asesoramiento.*
Enseanza proceso de enfermedad.*
Planificacin del alta.*
NIC
2870
2920
2930
4010
4020
5602
6610
6680
Cuidados postanestesia.
Precauciones quirrgicas.
Preparacin quirrgica.
Prevencin de hemorragias.
Disminucin de la hemorragia.
Enseanza proceso enfermedad.*
Identificacin de riesgo.*
Monitorizacin de los signos vitales.*
Monitorizacin respiratoria.
Manejo de lquidos.
Monitorizacin de lquidos.
Manejo de la hipervolemia.
Manejo de la hipovolemia.
Terapia intravenosa*.
Monitorizacin de los signos vitales.*
R/c:
- Funcionales:
- Actividad fsica insuficiente.
- Debilidad de los msculos abdominales.
- Factores farmacolgicos:
- Opiceos.
- Antiinflamatorios no esteroideos.
- Sedantes.
- Diurticos.
- Factores fisiolgicos:
- Cambio en los patrones de alimentacin habituales.
- Disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal.
- Aporte insuficiente de fibras.
NOC
0501 Eliminacin intestinal.
NIC
0450 Manejo del estreimiento/impactacin.
1100 Manejo de la nutricin.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de evacuacin.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Dolor.
M/p:
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin.
- Incapacidad para llegar al inodoro.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de vestido
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
- Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas
vestir necesarias.
NOC
0302 Autocuidados: vestir.
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal.
DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES. 00030.
Dominio 3
Definicin: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolar.
R/c:
- Ventilacin/ perfusin.
- Cambios de la membrana alveolar-capilar.
M/p:
- Gasometra arterial anormal.
- PH arterial anormal.
- Respiracin anormal.
- Color anormal de la piel.
Confusin.
Disnea.
Hipercapnia.
Hipoxemia.
Hipoxia.
Irritabilidad.
Aleteo nasal.
Agitacin.
Somnolencia.
Taquicardia.
NOC
0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
0403 Estado respiratorio: ventilacin.
NIC
3180
3230
3350
3320
3390
Manejo de la energa.
Manejo de las vas areas.
Oxigenoterapia.
Monitorizacin respiratoria.
Monitorizacin de lquidos.
Manejo de la hipervolemia.
Manejo de la hipovolemia.
Monitorizacin de los signos vitales.*
Aleteo nasal.
Respiracin con los labios fruncidos.
Taquipnea.
Uso de msculos accesorios para respirar.
NOC
0403 Estado respiratorio: ventilacin.
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vas
respiratorias.
NIC
3140
3230
3250
3320
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO.00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Deterioro del patrn del sueo normal.
- Factores de entorno.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
- Sueo interrumpido.
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de sueo no reparador.
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
5820 Disminucin de la ansiedad.
6482 Manejo ambiental: confort.
M/p:
- Observacin de evidencias de dolor.
- Gestos de proteccin.
- Trastornos de sueo.
- Informe verbal de dolor.
- Cambios en la presin arterial.
- Conducta expresiva.
NOC
1605 Control del dolor.
2102 Nivel del dolor.
NIC
1400 Manejo del dolor.
2210 Administracin de analgsicos.
2214 Administracin de analgsicos: intraespinal
Mejorar el sueo.
Terapia de relajacin simple.
Administracin de medicacin*.
Escucha activa.*
Enseanza: prequirrgica.
Disminucin de la ansiedad.
6680
2440
5618
6610
NOC
1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.
1609 Conducta teraputica: enfermedad o lesin.
NOC
1601 Conducta de cumplimiento.
1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
NIC
NIC
167
5602
4360
7460
7710
7920
8060
8140
Fisioterapia respiratoria.
Mejorar la tos.
Monitorizacin respiratoria
Oxigenoterapia.
Regulacin de la temperatura.
Tratamiento de la fiebre.
Monitorizacin de los signos vitales*.
Administracin de la medicacin.
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao/higiene.
R/c:
- Dolor y Debilidad.
M/p:
- Incapacidad para acceder al cuarto de bao.
NOC
0301 Autocuidados:bao
0305 Autocuidados:higiene
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene
PATRN V. REPOSO-SUEO.
INSOMNIO.00095.Dominio 4.
Definicin: Trastornos de la cantidad y calidad del sueo
que deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Ansiedad
- Depresin
- Temor
- Factores del entorno
- Malestar fsico
- Estrs
M/p:
- Observacin de cambios de la emotividad
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
NOC
0004 Sueo
0003 Descanso
NIC
1850 Mejorar el sueo
gicos)
M/p:
- Informe verbal del dolor. Y Conducta expresiva.
NOC
1605 Control del dolor
2102 Nivel del dolor
NIC
1400 Manejo del dolor
2390 Prescribir medicacin*.
PATRN X. AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL
ESTRS
ANSIEDAD.00146. Dominio 9.
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar
o amenaza acompaada de una respuesta autonmica ( el
origen de la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin causado
por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/c:
- Cambio en el estado de salud
- Amenaza de muerte.
- Amenaza en el estado de salud.
M/p:
- Inquietud
- Insomnio
- Angustia
- Temor
- Aumento de la tensin arterial
- Aumento del pulso
- Aumento de la respiracin
- Fatiga
- Nauseas
- Trastornos del sueo
NOC
1402 Autocontrol de la ansiedad
1211 Nivel de ansiedad
NIC
5820
7310
4920
6040
170
Disminucin de la ansiedad
Cuidados de enfermera al ingreso
Escucha activa
Terapia de relajacin simple.
CAPITULO IX:
Perfil Cardio-Circulatorio
Manuela Rojo vila
Colaboradores:
Julia Caldera Poza
Mara Jimnez Benito
Ana Isabel Ramajo Pavo
PLAN DE CUIDADOS: CON SNDROME CORONARIO AGUDO (IAM, CARDIOPATIA ISQUMICA Y ANGINA).
Definicin: Sndrome coronario agudo es el trmino que
se refiere a cualquier constelacin de sntomas clnicos
compatibles con isquemia miocrdica aguda; comprende la
angina inestable y el infarto agudo del miocardio. Es causa
reconocida de un elevado nmero de consultas en los servicios de urgencias.
El manejo ptimo del sndrome coronario agudo con elevacin del ST, comprende el alivio inmediato de la isquemia y la prevencin de desenlaces adversos como infarto
y muerte.
Objetivos:
- Mantener en mente y vigilar las complicaciones resultado del sndrome coronario agudo donde los cuidados
de enfermera abarcan desde el punto de vista farmacolgico la utilizacin de medicamentos antiarrtmicos,
vasodilatadores, inotrpicos, entre otros y desde el punto
de vista tcnico la preparacin fsica para la realizacin
de angioplastias, o ciruga.
- Impartir educacin sanitaria al paciente que es ingresado, cuando el paciente y familiares estn preparados se
debe proporcionar una informacin ms amplia sobre la
enfermedad cardaca, el infarto al miocardio, los factores
de riesgo , opciones de tratamiento, pruebas diagnsticas, la modificacin de comportamientos, directrices
sobre la actividad y ejercicio, as como la utilizacin de
frmacos, dietas y seguimiento mdico.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados a cargo del servicio de cardiologa que presentan:
- los procesos asistenciales integrados Angina Estable,
Angina Inestable/IAM sin elevacin del ST e IAM con elevacin del ST.
NIC
4360
4490
5240
5614
5616
Modificaciones de la conducta.
Ayuda para dejar de fumar.
Asesoramiento*.
Enseanza de la dieta prescrita.
Enseanza de los medicamentos prescritos.
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de evacuacin.
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
- Incapacidad para acceder al cuarto de bao.
- Incapacidad para lavarse el cuerpo.
Definicin: Riesgo de sufrir una disminucin de la frecuencia normal de defecacin acompaado de eliminacin difcil
o incompleta de las heces y/o eliminacin de heces excesivamente duras y secas.
R/c:
- Cambios ambientales.
- Falta de intimidad.
- Factores farmacolgicos.
NOC
0501 Eliminacin intestinal.
NIC
0450 Manejo del estreimiento /impactacin.
1100 Manejo de la nutricin.
4120 Manejo de lquidos.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
RIESGO DE DISMINUCIN DE LA PERFUSIN TISULAR
CARDIACA. 00200. Dominio 4
Definicin: Riesgo de disminucin de la circulacin cardiaca( coronaria).
R/c:
- Taponamiento cardiaco.
- Hipertensin
- Hipoxemia.
- Hipoxia.
- Antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria.
NOC
0007 Nivel de fatiga.
0400 Efectividad de la bomba cardiaca.
0405 Perfusin tisular: cardiaca.
NIC
4044 Cuidados cardacos: agudos.
4090 Manejo de la disritmia.
4150 Regulacin hemodinmica.
PERFUSIN TISULAR PERIFERICA INEFICAZ. 00204.
Dominio 4
Definicin: Disminucin de la circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la salud.
R/c:
- Conocimientos deficientes sobre los factores agravantes
(por eje. tabaquismo, sedentarismo, obesidad, aporte de
sal).
- Hipertensin.
- Sedentarismo.
- Tabaquismo.
M/p:
- Ausencia de pulsos.
- Dolor en las extremidades.
- Alteracin de la funcin motora.
173
NOC
0400
0401
0405
0414
NIC
4044
4050
4090
4150
PATRN V: SUEO-REPOSO.
INSOMNIO.00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:.
- Deterioro del patrn del sueo normal.
- Factores ambientales.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- La persona informa de dificultad para conciliar el sueo.
- La persona informa de sueo no reparador.
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso.
NIC
1850
6040
5820
6482
Mejorar el sueo.
Terapia de relajacin simple.
Disminucin de la ansiedad.
Manejo ambiental: confort.
NOC
1605 Control del dolor.
NIC
1400 Manejo del dolor
2210 Administracin de analgsicos.
4044 Cuidados cardiacos.
NIC
6610 Identificacin de riesgos*.
DISMINUCIN DEL GASTO CARDIACO. 00029. Dominio 4
Definicin: La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo.
R/c:
- Alteracin de la frecuencia cardiaca
- Alteracin del ritmo cardiaco
M/p:
- Arritmia
- Bradicardia
- Cambios en el ECG.
NOC
0400 Efectividad de la bomba cardiaca
0802 Signos vitales
NIC
0404 Cuidados cardiacos
4064 Cuidados circulatorios: dispositivos de ayuda
mecnicos.
4150 Regulacin hemodinmica
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 00085. Dominio 4
Definicin: Limitacin del movimiento fsico independiente,
intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades.
R/c:
- La prescripcin de restriccin de movimientos.
M/p:
- Disnea de esfuerzo.
NOC
0007 Nivel de fatiga
1914 Control del riesgo: salud cardiovascular
NIC
0840 Cambio de posicin.
1800 Ayuda al autocuidado.
5612 Enseanza: actividad/ ejercicios prescritos.
DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO. 00108. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de bao/
higiene.
R/c:
- Debilidad
M/p:
- Incapacidad para acceder al cuarto de bao.
175
NOC
0301 Autocuidados: bao.
0305 Autocuidados: higiene.
NIC
1800 Ayuda al autocuidado.
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIN. 00102.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentacion.
R/c:
- Malestar
- Debilidad
M/p:
- Incapacidad para llevar los alimentos desde un recipiente a la boca
NOC
0303 Autocuidados: comer.
NIC
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO INODORO. 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de evacuacin.
R/c:
- Deterioro neuromuscular
- Dolor
M/p:
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
RETRASO EN LA RECUPERACIN QUIRURGICA. 00100.
Dominio 4
Definicin: Aumento del nmero de das del postoperatorio
requeridos por una persona para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.
R/c:
- Procedimiento quirrgico extenso.
M/p:
- Evidencia de interrupcin de la curacin de la herida
quirrgica (enrojecimiento, induracin, drenaje).
176
NOC
1102 Curacin de la herida quirrgica por 1 intencin.
1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
1908 Deteccin del riesgo.
NIC
3660 Cuidados de las heridas.
5606 Enseanza individual.
7370 Planificacin del alta*.
PATRN V: SUEO-REPOSO
INSOMNIO. 00095. Dominio 4.
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Ansiedad.
- Temor.
- Malestar fsico.
M/p:
- El paciente informa de la dificultad para conciliar el
sueo
NOC
1204 Equilibrio emocional.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
R/c:
- Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, psicolgicos,
fsicos)
M/p:
- El paciente de forma verbal y/o no verbal.
NOC
1605 Control del dolor.
2102 Nivel del dolor.
NIC
5220 Potenciacin de la imagen corporal.
NIC
1400 Manejo del dolor.
2210 Administracin de analgsicos.
6040 Terapia de relajacin simple.
Potenciacin de la seguridad.
Enseanza prequirrgica.
Disminucin de la ansiedad.
Terapia de relajacin simple.
alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado.
M/p:
- Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad ( p. ej: tratamiento, prevencin de secuelas).
- Expresa mnimas dificultades con los tratamientos
prescritos.
NOC
1601 Conducta de cumplimiento.
1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
NIC
2380
5440
5616
7400
Manejo de la medicacin.*
Aumentar los sistemas de apoyo.
Enseanza de medicamentos prescritos.
Guas del sistema sanitario*.
R/c:
- Complejidad del rgimen teraputico.
- Dficit de conocimientos.
M/p:
- Verbaliza dificultades con los tratamientos prescritos.
- Verbaliza deseos de manejar la enfermedad.
NOC
1601 Conducta de cumplimiento.
1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
NIC
5602
5616
5618
5240
4420
Manejo de la conducta.
Aumentar el afrontamiento.
Asesoramiento*.
Enseanza proceso de enfermedad.
Planificacin del alta*.
inflamatoria).
- Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicin
a los agentes patgenos.
NOC
1842 Conocimiento: control de la infeccin.
1902 Control del riesgo.
NIC
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso
venoso.*
3660 Cuidados de las heridas.
6540 Control de infecciones.*
6550 Proteccin contra las infecciones.*
NOC
0501 Eliminacin intestinal.
NIC
0450 Manejo del estreimiento/impactacin.
1100 Manejo de la nutricin.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de evacuacin.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Dolor.
M/p:
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin.
- Incapacidad para llegar al inodoro.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de vestido
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
- Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas
vestir necesarias.
NOC
0302 Autocuidados: vestir.
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA. 00085. Dominio 4
Definicin: Limitacin del movimiento fsico independiente,
intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades.
R/c:
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
- Dificultad para girarse.
- Inestabilidad postural.
- Enlentecimiento del movimiento.
180
NOC
0200 Ambular.
0208 Movilidad.
NIC
0180 Manejo de la energa.
0202 Fomento del ejercicio.*
1400 Manejo del dolor.
RIESGO DE CADAS. 00155. Dominio 11
Definicin: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que
pueden causar dao fsico.
R/c:
- Edad igual o > 65 a.
- Estados postoperatorios.
- Enfermedad vascular.
- Deterioro de la movilidad fsica.
- Alteracin del estado mental.
- Problemas en los pies.
- Uso de silla de ruedas.
NOC
1902 Control del riesgo.
1909 Conducta de prevencin de cadas.
NIC
6490 Prevencin de cadas.*
6610 Identificacin de riesgo.*
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO.00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Deterioro del patrn del sueo normal.
- Factores de entorno.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
- Sueo interrumpido.
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de sueo no reparador.
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
5820 Disminucin de la ansiedad.
6482 Manejo ambiental: confort.
Escucha activa.*
Potenciacin de la imagen corporal.
Apoyo emocional*.
Potenciacin de la autoestima.
advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/C:
- Cambio en el estado de salud.
- Amenaza de muerte.
- Amenaza en el estado de salud.
M/p:
- Inquietud.
- Insomnio.
- Angustia.
- Temor.
- Aumento de la tensin arterial.
- Aumento del pulso.
- Aumento de la respiracin.
- Fatiga.
- Nuseas.
- Trastornos del sueo.
- Hormigueos en las extremidades.
NOC
1211 Nivel de ansiedad.
1402 Autocontrol de la ansiedad.
NIC
4920
5610
5820
6040
Escucha activa.*
Enseanza: prequirrgica.
Disminucin de la ansiedad.
Terapia de relajacin simple.
R/c:
- Separacin del sistema de soporte en una situacin
potencialmente estresante
- (ej: hospitalizacin, procedimientos hospitalarios)
- Respuesta aprendida (ej. condicionamientos, o identificacin con ellos)
- Falta de familiaridad con las experiencias ambientales
M/p:
- Informes de alarma.
- Informes de aprensin.
- Informes de sentirse asustado.
- Informes de reduccin de la seguridad en s mismo.
- Aumento de la alerta.
- Aumento de la frecuencia respiratoria.
- Aumento de la presin arterial sistlica.
- Conductas de evitacin.
- Conductas de ataque.
- informes de inquietud.
- Palidez.
- Aumento de la transpiracin.
NOC
1210 Nivel de miedo.
NIC
5230
5240
5540
5610
5820
6482
Aumentar el afrontamiento
Asesoramiento.*
Potenciacin de la disposicin de aprendizaje.
Enseanza: prequirrgica.
Disminucin de la ansiedad.
Manejo ambiental: confort.
NOC
0413 Severidad de la prdida de sangre.
0414 Estado cardiopulmonar.
NIC
2870
2930
4010
4020
6680
Cuidados postanestesia.
Preparacin quirrgica.
Prevencin de hemorragias.
Disminucin de la hemorragia
Monitorizacin de los signos vitales.*
NOC
1102 Curacin de la herida: por primera intencin.
1921 Preparacin antes del procedimiento.
NOC
0308 Autocuidados: higiene bucal.
1100 Higiene Bucal.
NIC
1870 Cuidados del drenaje.
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso
venoso.*
3440 Cuidados del sitio de la incisin.
5602 Enseanza proceso enfermedad.*
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento*.
6680 Monitorizacin de los signos vitales*.
NIC
1100 Manejo de la nutricin.
1710 Mantenimiento de la salud bucal.
1730 Restablecimiento de la salud bucal.
Precauciones quirrgicas.
Preparacin quirrgica.
Enseanza proceso enfermedad.*
Identificacin de riesgo*.
R/c:
- Factores internos:
- Cambios en el tersor de la piel.
- Estado de desequilibrio nutricional.
- Deterioro de la circulacin.
- Deterioro del estado metablico.
- Factores externos:
- Sustancias qumicas.
- Edades extremas.
- Hipertermia.
- Hipotermia.
- Humedad.
- Factores mecnicos (presin, sujeciones)
- Inmovilizacin fsica.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC
0740
3440
3540
3590
NIC
3350
4120
4130
4180
6680
Monitorizacin respiratoria.
Manejo de lquidos.
Monitorizacin de lquidos.
Manejo de la hipovolemia.
Monitorizacin de los signos vitales.*
Terapia de hemofiltracin.
Manejo de lquidos.
Manejo de la hipervolemia.
Manejo de la hipovolemia.
NIC
4040 cuidados cardacos.
4044 Cuidados cardacos agudos.
4150 Regulacin hemodinmica.
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD. 00092. Dominio 4
Definicin: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica
para tolerar o completar las actividades diarias requeridas
o deseadas.
R/c:
- Reposo en cama.
- Desequilibrio entre aporte/ demanda de O2.
- Debilidad generalizada.
- Inmovilidad.
- Sedentarismo.
M/p:
- Presin arterial anormal en respuesta a la actividad.
- Frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad.
- Malestar debido al esfuerzo.
- Disnea de esfuerzo.
- Informes verbales de fatiga.
- Informes verbales de debilidad.
NOC
0002 Conservacin de la energa.
0005 Tolerancia a la actividad.
NIC
0180 Manejo de la energa.
0200 Fomento del ejercicio*.
3320 Oxigenoterapia.
LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS. 00031.
Dominio 11
Definicin: Incapacidad para eliminar las secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas
areas permeables.
R/c:
- Retencin de secreciones.
- Secreciones bronquiales.
- Tabaquismo.
- Espasmo de las vas areas.
- Hiperplasia de las paredes bronquiales.
- Infeccin.
M/p:
- Ausencia de tos.
- Sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores,
crepitantes, roncus).
- Cambios en la frecuencia respiratoria.
- Cambios en el ritmo respiratorio.
- Cianosis.
- Dificultad para vocalizar.
186
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO.00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Deterioro del patrn del sueo normal.
- Factores de entorno.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
- Sueo interrumpido.
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de sueo no reparador.
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
5820 Disminucin de la ansiedad.
6482 Manejo ambiental: confort.
Escucha activa.*
Enseanza: prequirrgica.
Disminucin de la ansiedad.
Terapia de relajacin simple.
187
CAPITULO X:
Perfil Digestivo
Mara Jess Benito Martn
Colaboradores:
Julia caldera Poza
Josefa Mrquez Domnguez
Ana Isabel Ramajo Pavo
Manuela Rojo vila
NIC
1876 Cuidados del catter urinario.
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso
venoso*
3440 Cuidados del sitio de incisin.
6540 Control de infecciones*
PATRN V: SUEO-DESCANSO
TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO. 00198. Dominio 4
Definicin: Interrupciones durante un tiempo limitado de
la cantidad y calidad del sueo debido factores externos.
R/c:
- Falta de intimidad/control del sueo
- Ruido
M/p:
- Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
NOC
0004 Sueo.
Cuidados postanestesia.
Preparacin quirrgica
Vigilancia.*
Transcripcin de rdenes*
Informe de turnos*
NIC
1850 Mejorar el sueo.
NOC
1814 Conocimiento: procedimiento teraputico.
190
M/p:
- Conducta expresiva
- Informe verbal del dolor.
NOC
2102 Nivel del dolor.
NIC
1400 Manejo del dolor.
6680 Monitorizacin de signos vitales.*
7710 Colaboracin con el mdico*.
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5
Definicin: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva
relacionada con un tema especfico.
R/c:
- Limitacin cognitiva.
- Poca familiaridad con los recursos para obtener la
informacin.
M/p:
- Verbalizacin del problema.
NOC
1814 Conocimiento: procedimiento teraputico.
NIC
2930
5510
7370
7460
Preparacin quirrgica.
Educacin sanitaria.*
Planificacin del alta*
Proteccin de los derechos de los pacientes.*
NOC
1404 Autocontrol del miedo.
NIC
5610 Enseanza prequirrgica.
7920 Documentacin.*
NOC
0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas.
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
1908 Deteccin del riesgo.
NIC
1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal.
DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL. 00045. Dominio 11
Definicin: Alteracin de los las labios y /o tejidos blandos
de la cavidad oral.
R/c:
- Factores mecnicos( Sondaje gastrointestinal).
- Dieta absoluta durante ms de 24 horas.
- Higiene oral inefectiva.
M/p:
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
- Ulceras orales.
NOC
1100 Higiene bucal
NIC
1710 Mantenimiento de la salud bucal
DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL. 00045. Dominio 11
Definicin: Alteracin de los las labios y /o tejidos blandos
de la cavidad oral.
R/c:
- Factores mecnicos( Sondaje gastrointestinal).
- Dieta absoluta durante ms de 24 horas.
- Higiene oral inefectiva.
M/p:
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
- Ulceras orales.
NOC
1100 Higiene bucal
NIC
1710 Mantenimiento de la salud bucal
M/p:
- Aumento de la temperatura por encima del lmite normal.
- Piel enrojecida.
- Taquicardia.
- Calor al tacto.
- Taquipnea.
NOC
0602
0800
0802
0703
Hidratacin
Termorregulacin.
Signos vitales.
Severidad de la infeccin
NIC
0590 Manejo de la eliminacin urinaria
3740 Tratamiento de la fiebre
4130 Monitorizacin de lquidos
RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIN HEPATICA.
00178. Dominio 2
Definicin: Riesgo de disminucin de la funcin heptica
que puede comprometer la salud.
R/c:
- Medicamentos hepatotxicos ( p.ej. paracetamol, estatinas).
- Abuso de sustancias ( p. ej. Alcohol)
NOC
0307 Autocuidados: medicacin no parenteral
1602 Conducta de fomento de la salud
1805 Conocimiento: Conducta sanitaria
NIC
2300
2380
4360
5602
5618
7460
7710
7920
8060
8140
7370
Administracin de medicacin*.
Manejo de la medicacin*.
Modificaciones de la conducta
Enseanza: proceso enfermedad.
Enseanza: procedimiento / tratamiento.
Proteccin de los derechos del paciente*.
Colaboracin con el mdico*.
Documentacin:
Trascripcin de rdenes:
Informe de turnos*.:
Planificacin del alta
M/p:
- Sensacin nauseosa.
- Informes de nuseas.
NOC
1618 Control de nauseas y vmitos
2107 Severidad de las nauseas y vmitos
NIC
1450 Manejo de las nuseas
1579 Manejo del vmito
1080 Sondaje gastrointestinal
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE
LQUIDOS.00025.Dominio 2
Definicin: Riesgo de sufrir una disminucin, aumento
cambio rpido de un espacio a otro de los lquido intravasculares, intersticiales y/o intracelulares. Se refiere a prdida
o aumento de lquidos corporales o ambos.
R/c:
- Pancreatitis
NOC
0601 Equilibrio hdrico
NIC
2080 Manejo de lquidos/Electrolitos.
4120 Manejo de lquidos.
M/p:
- Disnea y malestar.
- FC anormal en respuesta a al actividad.
NOC
0005 Tolerancia a la actividad
NIC
0180 Manejo de la energa
0200 Fomento del ejercicio*.
3320 Oxigenoterapia.
PATRN V: SUEO-REPOSO.
INSOMNIO.00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Deterioro del patrn del sueo normal.
- Factores ambientales.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- La persona informa de dificultad para conciliar el sueo.
- La persona informa de sueo no reparador.
NOC
0004 Sueo.
2002 Bienestar personal.
2100 Nivel de comodidad.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
5820 Disminucin de la ansiedad.
6482 Manejo ambiental: confort
R/c:
- Limitacin cognitiva.
- Mala interpretacin de la informacin.
- Falta de inters en el aprendizaje.
- Incapacidad para recordar.
M/p: Seguimiento inexacto de las instrucciones.
NOC
1802
1805
1808
1803
1813
1814
1824
1842
Conocimiento: dieta.
Conocimiento: conducta sanitaria.
Conocimiento: medicacin.
Conocimiento: proceso de la enfermedad.
Conocimiento: rgimen teraputico.
Conocimiento: procedimiento teraputico.
Conocimiento: cuidados en la enfermedad.
Conocimiento: manejo del dolor.
NIC
4420
5230
4470
5602
2395
5614
4350
4360
5520
6610
NIC
2210 Administracin de analgsicos.
6040 Terapia de relajacin simple.
1400 Manejo del dolor
Insomnio.
Angustia.
Temor.
Aumento de la tensin arterial.
Aumento del pulso.
Nuseas.
Trastornos del sueo.
NOC
1402 Autocontrol de la ansiedad
NIC
1080
1850
4920
5270
6040
Sondaje gastrointestinal
Mejorar el sueo.
Escucha activa*.
Apoyo emocional*.
Terapia de relajacin simple.
1102
1103
1902
1908
NIC
1870
1874
1876
2440
Estado nutricional.
Estado nutricional: ingestin alimentara y de lquidos.
Estado nutricional: ingestin de nutrientes.
Apetito.
Funcin gastrointestinal.
Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.
NIC
1020
1100
1200
5614
Etapas de la dieta.
Manejo de la nutricin.
Administracin de nutricin parenteral total.
Enseanza: dieta prescrita.
DIARREA.00013. Dominio 3
Definicin: Eliminacin de heces liquidas, no formadas.
R/c:
- Abuso de laxantes.
- Irradiacin.
- Ansiedad.
M/p:
- Dolor abdominal.
- Eliminacin mnima de tres deposiciones lquidas por da.
- Urgencia para defecar.
NOC
0501 Eliminacin intestinal.
1622 Conducta de cumplimiento:dieta prescrita.
NIC
0460 Manejo de la diarrea.
ESTREIMIENTO.00011. Dominio 3
Definicin: Reduccin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin dificultosa y/o
incompleta de heces excesivamente duras y secas.
R/c:
- Malos hbitos alimentarios.
- Aporte insuficiente de fibras.
- Aporte insuficiente de lquidos.
- Disminucin de la motilidad del tracto intestinal.
M/p:
- Defecacin dificultosa.
- Eliminacin de heces duras, secas y formadas.
- Distensin abdominal.
NOC
0501 Eliminacin intestinal.
NIC
0450 Manejo del estreimiento/impactacin
INCONTINENCIA FECAL.00014. Dominio 3
Definicin: Cambio en el habito de eliminacin fecal normal
caracterizado por la emisin involuntaria de heces.
R/c:
- Deterioro de la capacidad de contener las heces.
M/p:
- Goteo constante de heces blandas.
- Olor fecal.
- Manchas fecales en la ropa.
- Incapacidad para retrasar la defecacin.
- Falta atencin a la urgencia de defecar.
- Piel perianal enrojecida.
NOC
0501 Eliminacin intestinal.
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
NIC
- Dolor
- Debilidad
- Disminucin de la motivacin
M/p:
- Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de
vestir necesarias
- Deterioro de la capacidad para obtener las prendas de
vestir.
NOC
0302 Autocuidados:vestir.
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA.00085. Dominio 4
Definicin: Limitacin del movimiento fsico independiente,
intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades.
R/c:
- Intolerancia a la actividad.
- Malestar.
- Dolor.
- Prescripcin de restriccin de movimientos.
M/p:
- Dificultad para girarse .
- Inestabilidad postural.
- Enlentecimiento del movimiento.
NOC
0203
0210
0208
1811
NIC
0840
1400
0221
1800
Cambio de posicin.
Manejo del dolor.
Terapia de ejercicios: ambulacin.
Ayuda al autocuidado
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO. 00095.Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento
R/c:
- Ansiedad.
- Depresin.
- Temor.
- Factores del entorno.
- Malestar fsico.
- Estrs.
M/p:
197
NIC
5602 Enseanza: proceso de la enfermedad:
DOLOR AGUDO. 00132.Dominio 12
Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en
tales trminos (International Associatin for the study of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un
final anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses.
R/c:
- Agentes lesivos(biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos)
M/p:
- Informe verbal del dolor y Conducta expresiva
NOC
1605 Control del dolor
2102 Nivel del dolor.
NIC
1400 Manejo del dolor:
NOC
1205 Autoestima
1300 Aceptacin:Estado de salud.
1308 Adaptacin a la discapacidad fsica.
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento.
PATRN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL
ESTRS
AFRONTAMIENTO INEFICAZ . 00069. Dominio 9
Definicin: Incapacidad para formular una apreciacin
vlida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas
de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los
recursos disponibles.
R/c:
- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la
situacin
- Inadecuado nivel de percepcin de control
- Inadecuacin de los recursos disponibles
M/p:
- Expresiones de incapacidad para el afrontamiento.
- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la
situacin
- Inadecuado nivel de percepcin de control.
NOC
1300 Aceptacin estado de salud.
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento.
ANSIEDAD. 00146.Dominio 9
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar
o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el
origen de la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo), sentimiento de aprensin causado
por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/c:
- Cambio en entorno, el estado de salud.
- Estrs.
M/p:
Poblacin Diana:
- Todos aquellos pacientes hospitalizados y que se les
realiza trasplante heptico.
00047. Dominio 11
Definicin: Riesgo de alteracin cutnea adversa.
R/c:
- Factores internos:
- Cambios en el tersor de la piel.
- Estado de desequilibrio nutricional.
- Deterioro de la circulacin.
- Deterioro del estado metablico.
- Factores externos:
- Sustancias qumicas.
- Edades extremas.
- Hipertermia.
- Hipotermia.
- Humedad.
- Factores mecnicos (presin, sujeciones)
- Inmovilizacin fsica.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC
0740
3440
3540
3590
Manejo de la nutricin.
Manejo de la hiperglucemia.
Manejo de la hipoglucemia.
Administracin de medicacin: subcutnea.
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO.00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c: Ansiedad y Malestar fsico ( dolor)
M/p:
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de sueo no reparador.
NOC
0004 Sueo.
1605 Control del dolor.
NIC
1400
1850
2210
5820
Facilitar el aprendizaje*.
Enseanza proceso de enfermedad.
Enseanza: actividad/ejercicio prescrito.
Enseanza: dieta prescrita.
Enseanza de medicamentos prescritos.
R/c:
- Cambio en el estado de salud.
- Amenaza de muerte.
M/p:
- Nerviosismo.
- Angustia.
- Temor.
- Aumento de la respiracin.
- Aumento del pulso.
NOC
1210 Nivel de miedo.
1402 Autocontrol de la ansiedad.
NIC
2300
4920
5610
5820
6040
Administracin de medicacin*.
Escucha activa*.
Enseanza prequirrgica.
Disminucin de la ansiedad.
Terapia de relajacin simple.
203
CAPITULO XI:
Perfil Urolgico-Renal
Antonio Rodrguez Gutirrez
Colaboradores:
Julia caldera Poza
Ana Isabel Ramajo Pavo
R/c:
- Enfermedad.
- Anestesia.
- Medicamentos.
M/p:
- Aumento de la temperatura corporal por encima del
lmite normal.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
NOC
0800 Termorregulacin.
NIC
3740 Tratamiento de la fiebre.
3900 Regulacin de la temperatura.
6680 Monitorizacin de los signos vitales*
RIESGO DE DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS. 00028.
Dominio 2
Definicin: Riesgo de sufrir una deshidratacin vascular,
celular o intracelular.
R/c:
- Alteraciones que afectan el aporte de lquidos.
- Medicamentos ( diurticos, etc)
NOC
0601 Equilibrio hdrico.
NIC
4120
4130
4180
4200
6680
Manejo de lquidos.
Monitorizacin de lquidos.
Manejo de la hipovolemia.
Terapia IV.
Monitorizacin de los signos vitales.*
Cuidados postanestesia.
Precauciones quirrgicas.
Prevencin de hemorragias.
Control de hemorragias.
Enseanza proceso enfermedad.*
Enseanza: prequirrgica.
Monitorizacin de signos vitales.*
NIC
0580
0590
0620
1876
Sondaje vesical.
Manejo en la eliminacin urinaria.
Cuidados de la retencin urinaria.
Cuidados del catter urinario.
Sondaje vesical.
Manejo en la eliminacin urinaria.
Cuidados de la retencin urinaria.
Cuidados del catter urinario.
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria.
0301 Autocuidados: bao.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de evacuacin.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Dolor.
M/p:
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin.
- Incapacidad para llegar al inodoro.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de vestido
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
M/p: Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas
vestir necesarias.
NOC
0302 Autocuidados: vestir.
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA. 00085. Dominio 4
Definicin: Limitacin del movimiento fsico independiente, intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades.
R/c: Malestar. Y Dolor.
M/p:
- Dificultad para girarse.
- Inestabilidad postural.
- Enlentecimiento del movimiento.
208
NOC
2102 Nivel del dolor
0208 Movilidad
2109 Nivel de malestar.
NIC
1400
1800
2210
5820
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO.00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Deterioro del patrn del sueo normal.
- Factores de entorno.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
- Sueo interrumpido.
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de sueo no reparador.
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
6482 Manejo ambiental: confort.
NOC
1605 Control del dolor.
2102 Nivel del dolor.
NIC
1400 Manejo del dolor.
2210 Administracin de analgsicos.
DISCONFORT. 00214. Dominio 12
Definicin: Percepcin de falta de tranquilidad, alivio, y
trascendencia en las dimensiones fsica, psicoespiritual,
ambiental y social.
R/c:
- Ansiedad.
- Temor.
- Sntomas relacionados con la enfermedad.
- Informes de sentirse incomodo.
NOC
2008 Estado de comodidad.
1204 Equilibrio emocional.
NIC
5602 Enseanza proceso enfermedad.*
6482 Manejo ambiental: confort.
Definicin: Estado en que la persona experimenta un cambio en la funcin sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo, excitacin y/u orgasmo que se contempla
como insatisfactorio, no gratificante o inadecuado.
R/c:
- Alteracin de la funcin corporal (frmacos, ciruga, anomalas, procesos patolgicos, radiacin).
- Alteracin de la estructura corporal (ciruga, anomalas,
procesos patolgicos, radiacin).
M/p:
- Alteracin en el logro de satisfaccin sexual.
- Percepcin de deficiencia en el deseo sexual.
- Limitaciones reales impuestas por la enfermedad y por
la terapia.
- Incapacidad para lograr la satisfaccin deseada.
NOC
0119 Funcionamiento sexual.
1309 Capacidad personal de recuperacin.
NIC
5248 Asesoramiento sexual.
4920 Escucha activa*.
5820 Disminucin de la ansiedad.
M/p:
- Taquicardia
- Taquipnea
- Calor al tacto
- Piel enrojecida
NOC
0800 Termorregulacin
0802 Signos vitales
NIC
3740 Tratamiento de la fiebre
3900 Regulacin de la temperatura
4120 Manejo de los lquidos
RIESGO DE DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS. 00028.
Dominio 2
Definicin: Riesgo de sufrir una deshidratacin vascular,
celular o intracelular.
R/c:
- Prdida excesiva de lquidos a travs de vas anormales
- Medicamentos
NOC
0503 Eliminacin urinaria
0601 Equilibrio Hdrico
1618 Control de nuseas y vmitos
NIC
1450
1570
4030
4130
4160
R/c:
- Dolor
- Malestar
- Prescripcin de restriccin de movimientos
M/p:
- Enlentecimiento del movimiento
- Limitacin de la amplitud de movimientos
NOC
0208 Movilidad
0300 Autocuidados: Actividades de la vida diaria (AVD)
1811 Conocimiento: actividad prescrita
2101 Dolor: efectos nocivos
NIC
0221
0840
1400
1870
5612
PATRN V: SUEO-REPOSO.
INSOMNIO.00095.Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento
R/c:
- Temor
- Ansiedad
- Malestar fsico (dolor, fiebre, nuseas)
- Factores del entorno (ruido ambiental, entorno no familiar)
M/p:
- El paciente informa de trastornos del sueo que tienen
consecuencias al da siguiente
NOC
2000 Calidad de Vida
NIC
1400
1850
3250
6482
R/c:
- Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, psicolgicos,
fsicos)
M/p:
- Mscara facial
- Gestos de proteccin
- Informe verbal del dolor
- Observacin de evidencias de dolor
NOC
2102 Nivel de dolor
NIC
1400 Manejo del dolor.
2210 Administracin de analgsicos.
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5
Definicin: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva
relacionada con un tema especfico
R/c:
- Limitacin cognitiva
- Mala interpretacin de la informacin
M/p:
- Verbalizacin del problema
- Seguimiento inexacto de las instrucciones
NOC
1813 Conocimiento: Rgimen teraputico
1824 Conocimiento: Cuidados en la enfermedad
NIC
1020 Etapas en la dieta
5610 Enseanza prequirrgica.
5612 Enseanza actividad/ ejercicios prescritos
Mejorar el sueo
Aumentar el afrontamiento
Potenciacin de la seguridad
Disminucin de la ansiedad
212
NIC
1876 Cuidados del catter urinario.
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso
venoso.
3440 Cuidados del sitio de incisin.
3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
5610 Enseanza prequirrgica.
6540 Control de infecciones*.
6550 Proteccin contra las infecciones*.
R/c:
- Dolor y debilidad.
M/p:
- Incapacidad para acceder al cuarto de bao.
- Incapacidad para lavarse el cuerpo.
NOC
0301 Autocuidados: bao.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de evacuacin.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Dolor.
- Deterioro de la movilidad.
M/p:
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin.
- Incapacidad para llegar al inodoro.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
NIC
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA. 00085.
Dominio 4
Definicin: Limitacin del movimiento fsico independiente, intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades.
R/c:
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
- Dificultad para girarse.
- Inestabilidad postural.
- Enlentecimiento del movimiento.
NOC
0203
0208
0210
2109
NIC
0221 Terapia de ejercicios: ambulacin.
0840 Cambio de posicin.
1400 Manejo del dolor.
213
PATRN V: REPOSO-SUEO
INSOMNIO.00095. Dominio 4
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Deterioro del patrn del sueo normal.
- Factores del entorno.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de sueo no reparador.
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC
1850 Mejorar el sueo.
6482 Manejo ambiental: confort.
214
NIC
1400
1460
2210
6680
CAPITULO XII:
NICs COMUNES
Mercedes Fraile Bravo
NICs COMUNES
2300 ADMINISTRACIN DE MEDICACIN
Definicin:
Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin.
Actividades:
- Desarrollar la poltica y los procedimientos del centro
para una administracin precisa y segura de medicamentos.
- Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administracin de medicamentos.
- Seguir los cinco principios de la administracin de medicacin.
- Verificar la receta o la orden de medicacin antes de administrar el frmaco.
- Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de
acuerdo con la autoridad de prescripciones.
- Observar si existen posibles alergias, interacciones y
contraindicaciones respecto de los medicamentos.
- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administracin de cada frmaco y suspender los medicamentos, si procede.
- Asegurarse de que los hipnticos, narcticos y antibiticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de
renovacin.
- Observar la fecha de caducidad en el envase del frmaco.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiados para la modalidad de administracin de
la medicacin.
- Restringir la administracin de medicamentos no etiquetados correctamente.
- Eliminar los frmacos no utilizados o caducados, de
acuerdo con las normas del centro.
- Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes
de la administracin de los medicamentos, si lo requiere
el caso.
- Ayudar al paciente a tomar la medicacin.
- Administrar la medicacin con la tcnica y va adecuadas.
- Utilizar las rdenes, normas y procedimientos como gua del
mtodo adecuado de administracin de medicamentos.
- Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y
los efectos adversos esperados de la medicacin.
- Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos segn necesidades, si procede.
- Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el
paciente.
- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e
interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
216
NICs Comunes
Actividades:
- Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto.
- Demostrar simpata, calidez y autenticidad.
- Establecer la duracin de las relaciones de asesoramiento.
- Establecer metas.
- Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.
- Proporcionar informacin objetiva segn sea necesario y
si procede.
- Favorecer la expresin de sentimientos.
- Ayudar al paciente a identificar el problema o la situacin
causante del trastorno.
- Practicar tcnicas de reflexin y clarificacin para facilitar la expresin de preocupaciones.
- Pedir al paciente/ser querido que identifique lo que puede
o no puede hacer sobre lo que le sucede.
- Ayudar al paciente a que realice una lista de prioridades
de todas las alternativas posibles al problema.
- Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista
del paciente y el punto de vista del equipo de cuidadores
acerca de la situacin.
- Determinar cmo afecta al paciente el comportamiento
de la familia.
- Expresar oralmente la discrepancia entre los sentimientos y conducta del paciente.
- Utilizar herramientas de valoracin (papel y lpiz, cinta de
audio, cinta de vdeo o ejercicios interactivos con otras
personas) para ayudar a que aumente la conciencia de s
mismo del paciente y el conocimiento de la situacin por
parte del asesor, si procede
- Revelar aspectos seleccionados de las experiencias propias o de la personalidad para dar autenticidad y confianza, si resulta oportuno.
- Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y
reforzarlos.
- Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede.
- Fomentar la sustitucin de hbitos indeseados por hbitos deseados.
- Reforzar nuevas habilidades.
- Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente
se encuentre bajo mucho estrs
1800 AYUDA AL AUTOCUIDADO
Definicin: Ayudar a otra persona a realizar las actividades
de la vida diaria.
Actividades:
- Considerar la cultura del paciente al fomentar actividades
de autocuidados.
- Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidados.
- Proporcionar informacin a los grupos mdicos correspondientes para fomentar cambios o innovaciones
de la prctica, si resulta oportuno.
- Realizar un seguimiento de las solicitudes mdicas de
nuevos equipos o suministros.
- Cursar los cambios de prctica por los canales administrativos adecuados una vez que los grupos mdicos
hayan sido informados de la necesidad de cambios.
- Proporcionar reafirmacin a los mdicos acerca de
cambios de la prctica, equipos y personal.
- Incluir a los mdicos en servicios internos para la obtencin de nuevos equipos o realizar cambios de prctica.
- Animar a los mdicos a participar en programas educativos de colaboracin.
- Utilizar proyectos y comisiones multidisciplinares
como foros para educar a los mdicos acerca de cuestiones relacionadas con cuidados.
- Apoyar las actividades de investigacin y de garanta
de la calidad en colaboracin
7910 CONSULTA
Definicin:
Uso de los conocimientos tcnicos para trabajar con
aquellos individuos que solicitan ayuda en la resolucin de problemas permitiendo que individuos,
familias,grupos o instituciones alcancen los objetivos
identificados.
Actividades:
- Actividades: Identificar el propsito de la consulta.
- Recoger datos e identificar el problema objeto del asesoramiento.
- Identificar y aclarar las expectativas de todas las partes implicadas.
- Proporcionar conocimientos tcnicos a aquellos individuos que soliciten ayuda.
- Implicar a los que solicitan la ayuda en todo el proceso
de consulta.
- Identificar la estructura responsable.
- Determinar el modelo adecuado de consulta que debe
utilizarse (p. ej., adquisicin de un modelo experto,
modelo de consulta del proceso).
- Identificar expectativas respecto a los honorarios, segn sea conveniente.
- Desarrollar un contrato escrito para definir el acuerdo
y evitar errores.
- Estimular las capacidades de quien solicita ayuda para
progresar hacia una mayor autodireccin y responsabilidad.
- Preparar un informe final de recomendaciones.
- Reaccionar profesionalmente ante la aceptacin o el
rechazo de las ideas
218
5460 CONTACTO
Definicin:
Proporcionar consuelo y comunicacin a travs de un contacto tctil intencionado.
Actividades:
- Evaluar la propia comodidad personal utilizando el contacto con pacientes y familiares.
- Evaluar la preparacin del paciente cuando se le ofrece el
contacto.
- Evaluar el contexto del entorno antes de ofrecer el contacto.
- Determinar qu parte del cuerpo es mejor tocar y la duracin del contacto que produce las respuestas ms positivas en el receptor.
- Observar los tabes culturales del contacto fsico.
- Dar un abrazo de afirmacin, si procede
- Colocar el brazo alrededor de los hombros del paciente,
si procede.
- Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional.
- Aplicar una presin suave en la mueca, mano u hombro
del paciente gravemente enfermo.
- Golpear suavemente la espalda en sincrona con la respiracin del paciente, si procede.
- Golpear lenta y rtmicamente la parte del cuerpo, si procede.
- Masajear alrededor de la zona dolorida, si procede.
- Averiguar las acciones comunes de los padres utilizadas
para aliviar y calmar al nio.
- Coger al beb firme y cmodamente.
- Animar a los padres a tocar al recin nacido o al nio
enfermo.
- Rodear al beb prematuro con mantas enrolladas (anidamiento).
- Envolver cmodamente al nio con una manta para mantenerle los brazos y las piernas junto al cuerpo.
- Colocar al beb sobre el cuerpo de la madre inmediatamente despus del nacimiento.
- Animar a la madre a que coja, toque y examine al beb
mientras se le corta el cordn umbilical.
- Animar a los padres a que cojan en brazos al beb.
- Animar a los padres a que masajeen al beb.
- Mostrar tcnicas tranquilizadoras para los bebs.
- Proporcionar un chupete adecuado para la succin no
nutricional de los recin nacidos.
- Proporcionar ejercicios de estimulacin oral antes de la
alimentacin por sonda en bebs prematuros.
- Evaluar el efecto cuando se utiliza el contacto.
6540 CONTROL DE INFECCIONES
Definicin:
Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos.
NICs Comunes
Actividades
- Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada
uso por parte de los pacientes.
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo del centro.
- Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
- Colocar en sitios de precaucin de aislamiento designados, si procede.
- Mantener tcnicas de aislamiento, si procede.
- Limitar el nmero de las visitas, si procede.
- Ensear al personal de cuidados el lavado de manos
apropiado.
- Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas de
lavado de manos.
- Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de
cuidados de pacientes.
- Poner en prctica precauciones universales.
- Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin
universal.
- Llevar ropas de proteccin o bata durante la manipulacin de material infeccioso.
- Usar guantes estriles, si procede.
- Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparacin para procedimientos invasivos y/o ciruga.
- Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorizacin hemodinmica invasiva.
- Cambiar los sitios de lnea i.v. perifrica y de lnea central
y los vendajes de acuerdo con los Protocolos existentes
- Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas
i.v.
- Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.
- Ensear al paciente a obtener muestras de orina a mitad
de la miccin al primer signo de sntomas de retorno, si
procede.
- Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
- Fomentar la ingesta de lquidos, si procede.
- Fomentar el reposo.
- Administrar terapia de antibiticos, si procede.
- Administrar un agente de inmunizacin, si procede.
-- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y
sntomas de infeccin y cundo debe informarse de ellos
al cuidador.
- Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.
- Fomentar una preservacin y una preparacin seguras
de los alimentos.
2395 CONTROL DE LA MEDICACIN
Definicin:
Comparacin de las medicaciones que el paciente toma en
casa con el ingreso, traslado y/o alta para asegurar la exactitud y la seguridad del paciente.
Actividades:
- Utilizar una herramienta estandarizada para obtener toda
la informacin de la medicacin, incluidas la medicacin
prescrita, los medicamentos sin receta y los suplementos
dietticos y de plantas medicinales.
- Obtener una historia farmacolgica completa examinando los viales o la lista de medicaciones, comprobndola
con el paciente y la familia y/o comunicndose con los
mdicos y la farmacia, si es necesario.
- Documentar el nombre, dosis, frecuencia y va de administracin en la lista de medicaciones.
- Determinar cundo se tom la medicacin por ltima vez.
- Comparar la lista de medicamentos con las indicaciones
y la historia clnica para asegurar que la lista es exacta y
completa.
- Controlar las medicaciones en todos los puntos de transicin, como ingreso, traslado y alta.
- Controlar las medicaciones con los cambios del estado
del paciente o con los cambios de medicacin.
- Comunicar las discrepancias a los mdicos que han dispensado las recetas, si es necesario.
- Ensear al paciente y a la familia a mantener una lista
de medicacin actualizada y conciliarla con el mdico en
cada visita o ingreso hospitalario.
- Ensear al paciente y a la familia a obtener todas las medicaciones en una farmacia para disminuir el riesgo de
error.
- Ensear al paciente y a la familia a tener un papel activo
en el manejo de la medicacin
7310 CUIDADOS DE ENFERMERA AL INGRESO
Definicin:
Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.
Actividades:
- Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados.
- Orientar al paciente/familia/seres queridos sobre las expectativas de los cuidados.
- Disponer una intimidad adecuada para el paciente/familia/seres queridos.
- Orientar al paciente/familia/seres queridos en el ambiente ms prximo.
- Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro.
- Obtener la historia al ingresar, incluyendo informacin
sobre enfermedades mdicas anteriores, medicaciones
y alergias.
- Realizar la valoracin fsica en el momento del ingreso, si
procede.
- Realizar la valoracin econmica en el momento del ingreso, si procede.
- Realizar la valoracin psicosocial en el momento del ingreso, si procede.
219
NICs Comunes
Definicin:
Planificacin, puesta en prctica y evaluacin de un programa de enseanza diseado para tratar las necesidades
particulares del paciente.
Actividades:
- Establecer compenetracin.
- Establecer la credibilidad del educador.
- Determinar las necesidades de enseanza del paciente.
- Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensin
de contenidos del paciente.
- Valorar el nivel educativo del paciente.
- Valorar las capacidades/incapacidades cognoscitivas,
psicomotoras y afectivas.
- Determinar la capacidad del paciente para asimilar informacin especfica (nivel de desarrollo, estado fisiolgico,
orientacin, dolor, fatiga, necesidades bsicas no cumplidas, estado emocional y adaptacin a la enfermedad).
- Determinar la motivacin del paciente para asimilar informacin especfica (creencias sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con cuidados/
aprendizaje de salud y metas conflictivas).
Definicin:
Ayudar al paciente a comprender la informacin relacionada con un proceso de enfermedad especfico.
Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especfico.
- Explicar la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin
con la anatoma y la fisiologa, segn cada caso.
- Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado.
- Reconocer el conocimiento del paciente sobre su estado.
- Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad, si procede.
- Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los sntomas.
- Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
- Identificar las etiologas posibles, si procede.
- Proporcionar informacin al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
- Identificar cambios en el estado fsico del paciente.
- Evitar las promesas tranquilizadoras vacas.
222
NICs Comunes
NICs Comunes
NICs Comunes
NICs Comunes
- Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica (enrojecimiento, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar).
- Determinar si el paciente y/o la familia entienden el propsito, cuidados y mantenimiento del DAV.
- Instruir al paciente y/o la familia en el mantenimiento del
dispositivo.
2380 MANEJO DE LA MEDICACIN
Definicin:
Facilitar la utilizacin segura y efectiva de los medicamentos prescritosy de libre dispensacin.
Actividades:
- Determinar los frmacos necesarios y administrar de
acuerdo con la prescripcin mdica y/o el protocolo.
- Comentar las preocupaciones econmicas respecto al
rgimen de la medicacin.
- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
- Vigilar la eficacia de la modalidad de administracin de la
medicacin.
- Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el
paciente.
- Observar si hay signos y sntomas de toxicidad de la medicacin.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de
los frmacos.
- Vigilar los niveles de suero en sangre (electrlitos, protrombina, medicamentos), si procede.
- Observar si se producen interacciones no teraputicas
por la medicacin.
- Revisar peridicamente con el paciente y/o la familia los
tipos y dosis de medicamentos tomados.
- Rechazar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas, si procede.
- Facilitar los cambios de medicacin con el mdico, si
procede.
- Observar si hay respuesta a los cambios en el rgimen de
medicacin, si procede.
- Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicacin.
- Controlar el cumplimiento del rgimen de medicacin.
- Determinar los factores que puedan impedir al paciente
tomar los frmacos tal como se han prescrito.
- Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el
cumplimiento del rgimen de medicacin prescrito.
- Consultar con otros profesionales de cuidados para
minimizar el nmero y la frecuencia de administracin
de los medicamentos para conseguir el efecto teraputico.
- Ensear al paciente y/o a la familia el mtodo de administracin de los frmacos, si procede.
229
- Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna.
- Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador
principal para poner en prctica despus del alta.
- Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta.
- Observar si todo est listo para el alta.
- Comunicar al paciente los planes de alta, si procede.
- Registrar los planes respecto del alta del paciente en el
grfico.
- Formular un plan de mantenimiento para el seguimiento
posterior al alta.
- Ayudar al paciente/familiar/ser querido en la planificacin de los ambientes de apoyo necesarios para proveer
los cuidados fuera del hospital.
- Desarrollar un plan que considere las necesidades de
cuidado, sociales y econmicas, del paciente.
- Disponer la evaluacin posterior al alta, cuando sea posible.
- Fomentar los cuidados de s mismo, si procede.
- Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados.
- Buscar el apoyo de un cuidador, si procede.
- Discutir los recursos econmicos y, si fuera necesario,
disponer de cuidados despus del alta.
- Coordinar las derivaciones relevantes para la vinculacin
- Ayudar al paciente/familiar/ser querido a preparar el alta.
- Determinar las capacidades del paciente para el alta.entre los cuidadores.
2390 PRESCRIBIR MEDICACIN
Definicin:
Prescribir medicacin para un problema de salud.
Actividades:
Evaluar los signos y sntomas del problema de salud actual.
- Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos.
- Identificar las alergias conocidas.
- Determinar la capacidad del paciente/familia para administrar la medicacin.
- Identificar las medicaciones indicadas para problemas
habituales.
- Recetar medicamentos de acuerdo con el mdico y/o el
protocolo.
- Escribir la receta, con el nombre del frmaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administracin.
- Utilizar mtodos de prescripcin electrnica, si existen.
- Utilizar abreviaturas, acrnimos y smbolos estandarizados.
- Verificar que todas las rdenes de medicacin estn escritas correctamente, por completo y con la discriminacin necesaria para su uso.
NICs Comunes
- Seguir las recomendaciones para el comienzo de las dosis de la medicacin (miligramos por peso corporal en kilos, rea de superficie corporal o dosis mnima efectiva).
- Consultar con el mdico, si procede.
- Ensear al paciente y/o a la familia el mtodo de administracin de la medicacin, si procede.- -Explicar al paciente y/o a la familia la accin y los efectos secundarios
esperados de la medicacin.
- Proporcionar alternativas para la sincronizacin y modalidad de autoadministracin de medicamentos con el
propsito de minimizar los efectos en el estilo de vida del
paciente.
- Explicar al paciente/familia cundo deben solicitar asistencia adicional.
- Observar los efectos teraputicos y adversos de la medicacin.
- Mantener el conocimiento de la medicacin utilizada
en la prctica, incluyendo indicaciones de uso, precauciones, efectos adversos, efectos txicos e informacin
sobre las dosis, segn requieran las autoridades y regulaciones de prescripcin.
6490 PREVENCIN DE CADAS
Definicin:
Establecer precauciones especiales en pacientes con alto
riesgo de lesiones por cadas.
Actividades:
- Identificar dficit cognoscitivos o fsicos del paciente que
puedan aumentar la posibilidad de cadas en un ambiente dado.
- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de
cadas.
- Revisar la historia de cadas con el paciente y la familia.
- Identificar las caractersticas del ambiente que puedan
aumentar las posibilidades de cadas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la
deambulacin.
- Pedir al paciente su percepcin de equilibrio, segn proceda.
- Compartir con el paciente observaciones sobre el paso y
el movimiento.
- Sugerir cambios en el paso del paciente.
- Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la manera de caminar.
- Ayudar a la deambulacin de la persona inestable.
- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastn o barra de
apoyo para caminar) para conseguir una deambulacin
estable.
- Animar y ensear al paciente a utilizar un bastn o un
andador, si procede.
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas, u otros disposi-
NICs Comunes
234
- Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al mdico los cambios importantes.
- Solucionar los problemas de equipo y sistemas para mejorar la recogida de datos fiables del paciente.
- Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en la condicin del paciente.
- Iniciar y/o cambiar el tratamiento mdico para mantener
los parmetros del paciente dentro de los lmites ordenados por el mdico mediante los protocolos establecidos.
- Consultar con el mdico cuando los datos del paciente
indiquen una necesidad de cambio de terapia mdica.
- Establecer el tratamiento adecuado, segn proceda.
- Establecer la prioridad de las acciones en funcin del estado del paciente.
- Analizar las rdenes mdicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo
- Realizar consulta con el cuidador correspondiente para
iniciar un nuevo tratamiento o cambiar los tratamientos
existentes
Bibliografa
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