Bases Del Ejercicio Terapéutico

UNIDAD
Bases del ejercicio teraputico

CAPTULO
1
Introduccin al ejercicio teraputico
y modelo modificado de discapacidad
Carrie Hall
DEFINICIN DE FISIOTERAPIA
INTERVENCIN MEDIANTE EL EJERCICIO
TERAPUTICO
EL PROCESO DE LA DISCAPACIDAD
Propsito de definicin del proceso
de la discapacidad
DEFINICIN DE FISIOTERAPIA
El Model of Definition of Physical Therapy for State Practice
Acts1 fue adoptado por el American Physical Therapy
Association (APTA) Board of Directors en marzo de 1993 y
revisado en marzo de 1995. La fisioterapia, que consiste en la
asistencia y servicios prestados por o bajo la direccin y
supervisin de un fisioterapeuta, comprende:
1. Exploracin de pacientes con alteraciones, limitaciones
funcionales y discapacidad u otras afecciones relacionadas con la salud para determinar su diagnstico,
pronstico e intervencin. Las exploraciones dentro del
mbito de la fisioterapia incluyen, pero no se limitan a,
pruebas y medidas del sistema musculoesqueltico (p.
ej., la amplitud del movimiento, balance muscular,
movilidad articular, posturas), el sistema neurolgico
(p. ej., reflejos, integridad de los pares craneales,
desarrollo neuromotor, integridad sensorial), el sistema
cardiovascular (p. ej., la capacidad aerbica o la
resistencia fsica, la ventilacin, la circulacin y la respiracin) y el sistema musculotendinoso.
2. Aliviar las alteraciones y las limitaciones funcionales
elaborando, ejecutando y modificando intervenciones
teraputicas. Las intervenciones pueden ser, pero sin
limitarse a, ejercicio teraputico; terapia manual; prescripcin, fabricacin y aplicacin de aparatos y equipamiento de ayuda, adaptacin, sostn y proteccin; tcnicas para despejar las vas respiratorias; agentes fsicos
y modalidades tanto mecnicas como electroteraputicas; formacin del paciente.
3. Prevenir lesiones, alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades, lo cual comprende la promocin y el mantenimiento de la forma fsica, la salud
y la calidad de vida en poblaciones de todas las edades.
4. Ejercer asistencia, docencia e investigacin.
Evolucin del modelo de discapacidad

Modelo modificado de discapacidad
De esta definicin se desprende que los fisioterapeutas

examinan, evalan, diagnostican e intervienen a nivel de la
lesin, la limitacin funcional y la discapacidad en el proceso
discapacitador. El mensaje ms importante que se deduce de
esta definicin es que a los fisioterapeutas les conciernen
sobre todo los conocimientos y destrezas clnicas necesarias
para reducir o eliminar limitaciones funcionales y discapacidades, con el fin de que las personas que buscan sus servicios
logren la calidad de vida ms ptima posible.
En el pasado, la atencin prestada a la medicin y a las
alteraciones dejaba de lado los objetivos ms importantes
de mejorar la funcin y reducir la discapacidad. Este manual
se centra en mejorar la funcin y reducir la discapacidad
mediante el empleo del ejercicio teraputico. El nfasis no
se pone en que el ejercicio teraputico sea un medio para
modificar las alteraciones, sino en usar esta intervencin
para mejorar la funcin y reducir la discapacidad, que es
lo que valoran las personas que buscan los servicios de
la fisioterapia. Es necesario por ello cambiar la lnea de
pensamiento. En vez de considerar qu ejercicio puede
mejorar una lesin, el terapeuta debe plantearse qu
alteraciones estn relacionadas con la reduccin funcional y
la discapacidad de este paciente, y qu ejercicios pueden
mejorar la funcin mediante el tratamiento adecuado de sus
alteraciones.
Para comprender las relaciones entre enfermedades,
patologas, lesiones, limitaciones funcionales y discapacidades, y para evitar la confusin causada por la terminologa
mal interpretada, se necesita una descripcin detallada del
proceso discapacitador, del cual se hablar ms adelante en
este captulo. El modelo propuesto se basa en dos modelos
conceptuales y sus modificaciones posteriores. El modelo
presentado es un intento de compilar las modificaciones pertinentes a la prctica de la fisioterapia. La intencin no es servir como modelo definitivo del proceso de discapacidad, porque es muy prematuro alcanzar consenso sobre cualquiera de
los mtodos conceptuales. Animamos al lector a usar este
CAPTULO
Tratamiento del paciente

Carrie Hall
MODELO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE
Exploracin
Evaluacin
Diagnstico
Pronstico
Intervencin
Resultados
TOMA DE DECISIONES CLNICAS

INTERVENCIN CON EJERCICIO
TERAPUTICO
Modelo de intervencin
Resultados funcionales
Modificacin del ejercicio
El conocimiento del proceso discapacitador que se presenta

en el captulo 1 permite al mdico ofrecer el tratamiento
ptimo al paciente mediante la comprensin de las relaciones
entre patologa, deterioros, limitaciones funcionales, discapacidades, calidad de vida, factores de riesgo y los efectos de las
intervenciones intra y extraindividuales. El conocimiento del
proceso discapacitador permite al mdico:
Desarrollar exploraciones y evaluaciones generales y
eficaces de los deterioros y limitaciones funcionales
sobre el perfil nico de la discapacidad del paciente.
Alcanzar un diagnstico apropiado basado en la clasificacin lgica de los deterioros y limitaciones funcionales.
Elaborar un pronstico basado en la evaluacin y los
objetivos del paciente.
Crear y ejecutar intervenciones eficaces y eficientes.
Alcanzar un resultado funcional deseable para el
paciente lo ms rpido posible.
Todo paciente presenta caractersticas fisiolgicas, biomecnicas, musculoesquelticas, cognitivas y afectivas nicas.
Es necesario tener en cuenta estas variables al desarrollar un
plan eficaz de asistencia, aunque puede ser abrumador
incluso para los terapeutas expertos. Este captulo presenta
dos modelos adicionales para ayudar a organizar los datos y
tomar decisiones crticas que son necesarias para desarrollar
una intervencin eficaz y eficiente de ejercicio teraputico: el
modelo de tratamiento del paciente propuesto por la
American Physical Association (APTA)1 y el modelo de intervencin con ejercicio teraputico.
MODELO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE

El modelo empleado por los fisioterapeutas para tratar a los
pacientes se describe en la figura 2.1. Los fisioterapeutas
integran cinco elementos de asistencia con el fin de aumentar al mximo el resultado del paciente, que pueden conceptualizarse como relacionados con el paciente (p. ej., satisfaccin con la asistencia) o asociados con los servicios (p. ej., eficacia y eficiencia).
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS
Agentes fsicos
Modalidades mecnicas
Modalidades electroteraputicas
Exploracin
Los primeros dos elementos del tratamiento del paciente son
la exploracin y la evaluacin. La exploracin se define como
el proceso de obtener la anamnesis, la ejecucin de una revisin de los sistemas relevantes y la seleccin y administracin
de pruebas especficas y medidas para obtener datos.1 La
exploracin es un elemento requerido antes de cualquier
intervencin. Se espera que la anamnesis aporte al fisioterapeuta informacin pertinente sobre el paciente:
Perfil demogrfico y antecedentes sociales

Ocupacin laboral
mbito laboral y vital
Antecedentes personales fisiolgicos
Historia clnica previa y actual del estado fsico
Estado funcional previo y actual
Intervenciones extra e intraindividuales
Estos datos pueden obtenerse del paciente, la familia,

otras personas relevantes, los cuidadores y otras personas
interesadas mediante entrevistas y cuestionarios autoadministrados, mediante consulta con otros miembros del equipo
de atencin sanitaria y mediante la revisin de la historia
mdica. El cuadro 2.1 ofrece un resumen de los datos generados por la anamnesis.
La revisin de los sistemas es un proceso de deteccin que
proporciona informacin sobre los sistemas corporales implicados en el perfil de discapacidad del paciente. Los datos
generados por la revisin de los sistemas tal vez afecten a
las pruebas realizadas durante exploraciones posteriores y
a las elecciones sobre las intervenciones. Hay que detectar varios
sistemas principales por su implicacin: cardiovascular, pulmonar, musculoesqueltico, neuromuscular (incluido el sistema
nervioso autnomo), psicolgico e integumentario. El cuadro 2.2
resume los datos generados por una revisin de los sistemas.
Dependiendo de los datos reunidos por la historia y la
revisin de los sistemas, el terapeuta usar una o ms exploraciones, en su totalidad o en parte. La exploracin puede ser
corta o amplia segn la necesidad de generar un diagnstico.
Por ejemplo, despus de realizar la anamnesis y concluir la
CAPTULO
3
Principios del autotratamiento
y enseanza de ejercicios
Lori Thein Brody
ENSEANZA EN LA CONSULTA
Seguridad
Autotratamiento
ADHESIN Y MOTIVACIN
COMUNICACIN MDICO-PACIENTE
TEMAS SOBRE LA PRESCRIPCIN

DE PAUTAS DE EJERCICIO EN CASA
Comprensin de las instrucciones
Ejecucin correcta de los ejercicios
Equipamiento y entorno
PRESCRIPCIN DE EJERCICIO EN CASA

Consideraciones sobre la prescripcin
de ejercicio
Determinacin de los niveles de ejercicio
Formulacin del programa
Los mdicos a menudo deprecian la importancia de la enseanza en la clnica. Servir de mentor clnico a un estudiante
de fisioterapia o ensear a los padres a ayudar a sus hijos en
los ejercicios de estiramiento son ejemplos obvios de la enseanza en los hospitales. Los mdicos invierten mucho tiempo
enseando a los pacientes durante la evaluacin y las sesiones
de tratamiento. Un estudio de las percepciones de los fisioterapeutas sobre su implicacin en la formacin del paciente
mostr que los terapeutas educan al 80-100% de los pacientes.1 Estos terapeutas reconocen ensear sobre todo tcnicas
para la amplitud del movimiento (ADM), programas de ejercicio en casa y explicar las razones del tratamiento. Los mdicos reconocen pero infravaloran la importancia de la educacin de los pacientes sobre distintos aspectos de su afeccin
fsica y los sntomas, incluidas la relacin entre los sntomas y
la rutina diaria del paciente y la informacin sobre la respuesta esperada del programa de ejercicio. La satisfaccin
del paciente con el tratamiento y el deseo de adhesin a
menudo se basan en el cumplimiento de sus expectativas.
Cuanto ms tiempo se pase enseando al paciente el pronstico y las expectativas del programa de rehabilitacin, ms
probable ser que se adhiera y est satisfecho con el programa de tratamiento. Gahimer y Domholdt2 llegaron a la
conclusin de que los terapeutas enseaban a los pacientes
sobre todo aspectos de las enfermedades, ejercicios domiciliarios, y proporcionaban consejos e informacin. Adems, los
pacientes refirieron cambios de actitud o comportamiento
entre el 83,8% y el 86,5% como resultado de esta educacin.
La formacin sanitaria y el asesoramiento sobre el estrs se
abordaron con menos frecuencia durante la sesin de tratamiento.
domiciliario, es especialmente importante, porque la fisioterapia supervisada en la consulta es a menudo inadecuada

para conseguir los objetivos del paciente. Por ejemplo, la ejecucin de ejercicios de estiramiento tres veces por semana
durante 30 minutos bajo la supervisin del mdico probablemente sea insuficiente para generar un cambio. El desarrollo
de un programa de ejercicio en casa complementario e integral es esencial. La prescripcin de ejercicio domiciliario en
el puesto de trabajo, o escuela puede ser un desafo interesante para el mdico y el paciente. Ayudar al paciente a establecer un programa de ejercicio diario como rutina puede ser
una influencia positiva y duradera.
ENSEANZA EN LA CONSULTA
Autotratamiento
La enseanza en la consulta es un proceso continuado y constante. A medida que se producen cambios en la asistencia
sanitaria, muchos mdicos estn descubriendo que su papel
ha cambiado de profesionales a jornada completa y accin
directa en los servicios de rehabilitacin a formadores a
tiempo parcial, administradores y mdicos.2 La enseanza en
la consulta, sobre todo en el rea del programa de ejercicio
Adems de aumentar la seguridad del programa de ejercicio,

la formacin del paciente sobre los efectos del programa de
ejercicio sobre sntomas especficos puede permitirle controlar la situacin. Cuanto mejor entiendan los pacientes las
relaciones de las distintas actividades (lo cual comprende el
programa de ejercicio) y sus sntomas, mejor podrn regular
sus niveles de actividad. Esto convierte al paciente en un
colaborador del programa de rehabilitacin. El paciente
Seguridad
Dependiendo de circunstancias especficas, la provisin de
servicios de rehabilitacin tal vez se limite a unas pocas visitas. En esta situacin, el paciente puede desarrollar un programa de rehabilitacin en su casa o en un club local con
chequeos intermitentes para verificar el estado y progresin
del programa. Para conseguir seguridad durante el ejercicio
y aliviar los sntomas del paciente, el programa de ejercicio
debe ejecutarse adecuadamente. Con frecuencia, el paciente parece entender cmo practicar correctamente los ejercicios, pero olvida las instrucciones con posterioridad, lo cual
deriva en una tcnica incorrecta. Este problema puede provocar una falta de mejora y una potencial exacerbacin o
empeoramiento de los sntomas. El paciente debe entender
qu signos y sntomas predicen una exacerbacin para que
pueda modificar el programa de ejercicio apropiadamente.
Esta formacin puede prevenir una exacerbacin y una recidiva.
33
UNIDAD
II
Mtodo funcional para el ejercicio teraputico

en el caso de alteraciones fisiolgicas
CAPTULO 4
Alteraciones del rendimiento muscular

Carrie Hall y Lori Thein Brody
DEFINICIONES
Fuerza muscular
Fuerza
Momento
Trabajo y potencia
Acciones musculares
MORFOLOGA Y FISIOLOGA
DEL RENDIMIENTO MUSCULAR
Estructura macroscpica del msculo
esqueltico
Ultraestructura del msculo esqueltico
Procesos qumicos y mecnicos durante

la contraccin y relajacin
Tipos de fibras musculares
Unidad motora
Gradacin de la fuerza
Factores que afectan al rendimiento muscular
CAUSAS Y EFECTOS DE LA REDUCCIN DEL
RENDIMIENTO MUSCULAR
Patologa neurolgica
Distensin muscular
Desuso y desentrenamiento
Las alteraciones del rendimiento muscular son producto de

muchas afecciones. Los daos directos del msculo, los factores biomecnicos, las limitaciones cardiovasculares, la descoordinacin neuromuscular o las patologas limitan la produccin de fuerza. El empeoramiento del rendimiento
muscular se puede subclasificar atendiendo a la alteracin en
la produccin de fuerza, momento, potencia o trabajo. Estas
alteraciones deben relacionarse directa o indirectamente con
una limitacin funcional o la prevencin de una limitacin
funcional para justificar la intervencin con ejercicio teraputico. Por ejemplo, una persona con incapacidad muscular
para llevar una bolsa de la compra necesita una intervencin
para lograr esta actividad instrumental de la vida diaria. Un
trabajador que no tenga capacidad muscular para mantener
una postura eficaz durante el da laboral requiere una intervencin que prevenga dicha discapacidad.
Aunque no pueda hablarse de toda la informacin cientfica y clnica sobre la produccin de fuerza, momento, trabajo y potencia, en este captulo sentamos las bases de este
elemento importante de la aplicacin del ejercicio teraputico. Se definen los trminos y conceptos fundamentales, se
practica una revisin de la morfologa y fisiologa esenciales
del msculo esqueltico en relacin con el rendimiento
muscular, y se presentan las aplicaciones clnicas.
EXPLORACIN Y EVALUACIN
DEL RENDIMIENTO MUSCULAR
TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES EN EL RENDIMIENTO MUSCULAR
Adaptaciones fisiolgicas al ejercicio
resistido
Actividades para aumentar el rendimiento
muscular
Dosificacin
Precauciones y contraindicaciones
DEFINICIONES
Fuerza muscular
Las alteraciones del rendimiento muscular suelen tratarlas los
mdicos y por lo general se describen como un dficit
de fuerza; sin embargo, la fuerza muscular (strength) es un
trmino relativo y carece de una definicin clara. La fuerza
muscular suele definirse como la fuerza mxima que desarrolla un msculo durante una sola contraccin. No obstante, la
fuerza fsica es el resultado de interacciones complejas de los
sistemas neurolgico, muscular, biomecnico y cognitivo. La
fuerza muscular se evala atendiendo a la fuerza, momento,
trabajo y potencia. Si hay que tomar decisiones adecuadas respecto a estas alteraciones, se necesitan definiciones operativas.
Fuerza
La fuerza es un agente que produce o tiende a producir un
cambio en el estado de reposo o movimiento de un objeto.1 Por
ejemplo, una pelota parada en un terreno de juego seguir en
esta posicin a menos que acte sobre ella una fuerza. La
fuerza, que se describe en unidades mtricas de newtons, se
explica algebraicamente con la siguiente ecuacin:
43
CAPTULO
5
Alteraciones en la resistencia fsica
Lori Thein Brody
FISIOLOGA DE LAS ALTERACIONES

EN LA RESISTENCIA FSICA
ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA
MUSCULAR
Causas e indicaciones para la rehabilitacin
Adaptaciones fisiolgicas para el entrenamiento de la resistencia muscular
MEDICIN DE LAS ALTERACIONES
EN LA RESISTENCIA MUSCULAR
TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES
EN LA RESISTENCIA MUSCULAR
Postura
Modalidades
Movimiento
Dosificacin
Entrenamiento de resistencia para jvenes
Entrenamiento de resistencia para ancianos
ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA CARDIOVASCULAR
Causas e indicaciones de la rehabilitacin
Respuestas agudas al ejercicio cardiovascular
Adaptaciones fisiolgicas al entrenamiento
de la resistencia cardiovascular
Medicin de las alteraciones en la resistencia cardiovascular
La resistencia fsica es un aspecto crtico en la vida de la

mayora de la gente. Aunque hay quien realiza trabajos o actividades recreativas que requieren fuerza, la mayora necesita
capacidad cardiovascular y resistencia muscular. Muchas
actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria (AVD)
requieren resistencia fsica.
La resistencia muscular es la capacidad de un grupo de msculos para generar contracciones repetidas contra una carga.
Estas contracciones pueden ser isomtricas, concntricas,
excntricas o una combinacin de stas. Por ejemplo, los msculos de la columna cervical requieren resistencia muscular
para mantener la cabeza erecta. Los msculos del tronco, de la
cadera y de la escpula trabajan a menudo isomtricamente
para ofrecer una base estable que permita mover una pierna o
un brazo. Los msculos escapulotorcicos deben poseer resistencia para mantener una postura correcta del tren superior en
cualquier actividad realizada en posicin erguida. La exigencia
impuesta a estos msculos es incluso mayor cuando se trabaja
en un escritorio, mostrador o puestos de trabajo similares
durante todo el dia (fig. 5.1). Adems del trabajo ininterrumpido de los msculos posturales, se necesita resistencia en los
msculos de las extremidades inferiores para evitar limitaciones
funcionales tales como la incapacidad para subir o bajar escaleras. Subir escaleras es una actividad muscular exigente. Las
limitaciones funcionales debidas a una resistencia fsica deficiente pueden derivar en discapacidad por no poder llevar a
cabo AVD instrumentales (p. ej., ir de compras, hacer las tareas
del hogar, jardinera) o actividades laborales (p. ej., cartero que
se desplaza a pie, vigilante nocturno, cajero, bombero). Las
limitaciones de la resistencia de los msculos de las extremidades superiores pueden producir discapacidades, sobre todo
cuando la tarea requiera movimientos repetitivos de las extremidades superiores. AVD como peinarse y lavarse los dientes,
trabajos como la carpintera y trabajos en fbricas necesitan
resistencia de los msculos de las extremidades superiores.

DE LA RESISTENCIA CARDIOVASCULAR
Modalidades
Dosificacin
Entrenamiento de la resistencia
cardiovascular para jvenes
Entrenamiento de la resistencia
cardiovascular para ancianos
FORMACIN DEL PACIENTE
La resistencia cardiovascular es la capacidad del sistema

cardiovascular (es decir, corazn, pulmones y sistema vascular) para captar, extraer, transportar y usar el oxgeno y eliminar los productos de desecho. La resistencia cardiovascular permite la ejecucin de actividades repetitivas en las que
se emplean grupos de grandes msculos durante perodos
prolongados. Por ejemplo, la resistencia cardiovascular es
necesaria para caminar o trotar durante mucho tiempo sin
llegar a quedarse sin aliento. Las actividades que requieren
resistencia cardiovascular precisan igualmente resistencia
muscular, si bien las tareas que exigen resistencia muscular
no siempre necesitan resistencia cardiovascular. Caminar o
trotar mucho tiempo requiere una resistencia adecuada de
los msculos de las extremidades inferiores. Sin embargo, la
resistencia muscular necesaria para mantener la columna
lumbar y la pelvis en un alineamiento ptimo no requiere
resistencia cardiovascular. Algunas personas muestran dficits de la resistencia muscular y cardiovascular, lo cual se
debe a la baja forma fsica o la prdida de la resistencia fsica
general.
FISIOLOGA DE LAS ALTERACIONES

EN LA RESISTENCIA FSICA
La ejecucin repetida de una contraccin muscular requiere
una serie de actividades complejas que van desde el cerebro
al mecanismo contrctil. Cualquier eslabon en este recorrido
puede ser origen de deterioros. Adems de los componentes
fisiolgicos de dicho recorrido, los factores psicolgicos y la
tolerancia frente al dolor pueden influir sobre la capacidad
para realizar una actividad repetida. Las limitaciones pueden
hallarse en los sistemas musculoesqueltico y cardiovascular.
Las limitaciones musculares pueden dar lugar a una incapacidad del msculo para mantener una contraccin isomtrica
71
CAPTULO
6
Alteraciones en la movilidad
Lori Thein Brody
FISIOLOGA DE LA MOVILIDAD NORMAL

CAUSAS Y EFECTOS DE LA REDUCCIN DE
LA MOVILIDAD
Efectos sobre los msculos
Efectos sobre los tendones
Efectos sobre los ligamentos y puntos
de insercin
Efectos sobre los cartlagos articulares
Efectos sobre los huesos
DE LA MOVILIDAD

TERAPUTICO PARA LA REDUCCIN
DE LA MOVILIDAD
Efectos de la removilizacin
Elementos del sistema de movimiento
Actividades para aumentar la movilidad
Postura
Modalidades de ejercicio
Dosificacin del ejercicio
AGENTES COMPLEMENTARIOS
Termoterapia superficial
CAUSAS Y EFECTOS DE LA HIPERMOVILIDAD
Termoterapia profunda
La mayora de los pacientes con afecciones del sistema locomotor necesitan actividades de movilidad durante el programa de rehabilitacin. El fisioterapeuta debe aportar tcnicas manuales de rehabilitacin e instrucciones para el programa de ejercicio en casa. La ejecucin de las actividades de
movilidad no es tan difcil como elegir el nivel apropiado
y asegurar que el paciente practica el ejercicio correctamente. Una instruccin clara y la prctica supervisada en presencia del fisioterapeuta previenen malentendidos sobre la
ejecucin del ejercicio.
Los ejercicios de movilidad pueden iniciarse al comienzo
del programa de rehabilitacin y practicarse durante el programa como mantenimiento. Algunas personas necesitan
ejercicios de movilidad progresiva durante el curso de la
rehabilitacin, pasando de la amplitud del movimiento
(ADM) pasiva a activa asistida y finalmente a activa. La eleccin de las actividades de movilidad depende del estadio de
la curacin, la duracin de la inmovilizacin, el nmero y
tipos de tejidos afectados, y de la lesin o intervenciones quirrgicas especficas. El conocimiento de los efectos de la
movilidad reducida y la removilizacin es la clave para hacer
las elecciones apropiadas de ejercicios de movilidad. El fisioterapeuta tambin debe darse cuenta de que la inmovilizacin es relativa; puede imponerse mediante una ortesis o un
yeso, o bien el paciente puede realizar ejercicios autopasivos,
segn en la fase de rehabilitacin en que se encuentre.
Cuando se plantea el tema de la movilidad, los trminos
movimiento artrocintico y osteocintico deben diferenciarse. El movimiento artrocintico describe movimientos de
las superficies articulares. Rodamiento, giro y deslizamiento
son trminos empleados para describir el movimiento artrocintico. El movimiento artrocintico es un componente
necesario del movimiento osteocintico, el cual se refiere al
movimiento de los huesos. El movimiento osteocintico se
describe en trminos de planos (p. ej., elevacin en el plano
sagital) o movimientos relativos (p. ej., flexin, abduccin).
88

TERAPUTICO PARA LA HIPERMOVILIDAD
Elementos del sistema de movimiento
Efectos de la estabilizacin
Ejercicios en cadena cintica cerrada
Estabilizacin en cadena cintica abierta
Ejercicios balsticos
La movilidad puede empeorar mediante alteraciones del

movimiento artrocintico, el movimiento osteocintico o
ambos.
Aunque la reduccin de la movilidad es la deficiencia ms
obvia de la movilidad con la que nos encontramos, el concepto de la movilidad es relativo, producindose el grado de
movilidad a lo largo de un continuo. Ese continuo abarca la
hipomovilidad o movilidad reducida, y la hipermovilidad o
movilidad excesiva. La hipermovilidad no debe confundirse
con inestabilidad. La inestabilidad es una amplitud relativa
del movimiento osteocintico o artrocintico para la cual no
hay un control muscular protector.55 Por ejemplo, una persona tal vez presente un deslizamiento artrocintico anterior,
posterior e inferior excesivo en el hombro (es decir, hipermovilidad) que sea asintomtico. La prdida del control muscular dinmico en el hombro produce inestabilidad y sntomas.
En un extremo del continuo se halla la hipomovilidad, en
la que los conceptos de contractura y acortamiento adaptativo son importantes para comprenderla. Una contractura es
una afeccin de resistencia fija alta al estiramiento pasivo de
un tejido y que resulta de la fibrosis o acortamiento de los
tejidos blandos de la articulacin o de los msculos.19 Las
contracturas se producen despus de una lesin, operacin o
inmovilizacin, y son el resultado de la remodelacin del
tejido conjuntivo denso. La inmovilizacin de un tejido en
una posicin acortada provoca un acortamiento adaptativo,
que es el acortamiento del tejido respecto a su longitud normal en reposo. El acortamiento adaptativo tambin puede
ser el resultado de mantener una extremidad en una postura
que acorta los tejidos de un lado de la articulacin. Por ejemplo, la protraccin de los hombros en una postura encorvada
provoca un acortamiento adaptativo de los msculos pectorales. Este acortamiento puede acompaarse de rigidez, o de
una resistencia al movimiento pasivo.
En algn punto entre las ideas de la hipermovilidad y la
hipomovilidad se halla el concepto de la flexibilidad relativa.
CAPTULO
7
Alteraciones del equilibrio
Lori Thein Brody
DEFINICIONES
EQUILIBRIO EN UN SISTEMA NORMAL
Contribuciones de los sistemas sensoriales
Procesamiento de la informacin sensorial
Generacin de impulsos eferentes motores
Aprendizaje motor
CAUSAS DE LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO

MEDICIN DE LAS ALTERACIONES
DEL EQUILIBRIO
ACTIVIDADES PARA TRATAR
LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
Modalidades
Los terapeutas reconocen la importancia del equilibrio en la

rehabilitacin de pacientes con variados trastornos, por lo
que el aprendizaje del equilibrio se integra cada vez ms en
la prctica clnica.1-4 A pesar del aumento de la aplicacin clnica de este aprendizaje, las definiciones de muchos trminos siguen sin ser claras. Cuando las alteraciones de la movilidad o el rendimiento muscular no explican la discapacidad
de una persona despus de una lesin o una operacin, a
veces se atribuye esa discapacidad a la falta de propiocepcin. Los neurlogos describen el movimiento descoordinado de un paciente despus de una lesin craneal o un accidente cerebrovascular. Los terapeutas neurolgicos y del
aparato locomotor describen un aumento del balanceo ortosttico y falta de equilibrio en ancianos o pacientes con osteoartritis. Los especialistas en el deporte refieren que los
deportistas de elite carecen de propiocepcin o cinestesia, lo
cual provoca lesiones. Estn todos ellos hablando de lo
mismo?
DEFINICIONES
La coordinacin es la capacidad para realizar movimientos
armnicos, precisos y controlados.5,6 La coordinacin es
necesaria para la ejecucin de tareas motoras finas como
escribir, coser, vestirse y la manipulacin de objetos pequeos. La coordinacin tambin es necesaria para realizar destrezas motoras sencillas como caminar, correr, saltar, tareas
laborales, y actividades bsicas e instrumentales de la vida
diaria. Los movimientos coordinados comprenden una
secuencia y sincronizacin correctas de la actividad de los
msculos sinergistas y recprocos, y requieren estabilidad
proximal y mantenimiento de una postura.5
El concepto de coordinacin abarca el de equilibrio. La
estabilizacin es la capacidad para mantener el equilibrio o la
capacidad para mantener el centro de gravedad (CDG) sobre
la base de apoyo (BDA).6 La estabilizacin requiere capacidad para mantener una posicin, asegurarla durante las actividades voluntarias, y reaccionar ante las desestabilizaciones
externas.7,8 A pesar de la simplicidad de esta definicin, la
capacidad para mantener el equilibrio consiste en una coordinacin eficaz y eficiente de los mltiples sistemas sensoria-
114
Postura
Movimiento
Dosificacin
les, biomecnicos y motores. La disfuncin vestibular, las

deficiencias visuales y la propiocepcin disminuida pueden
empeorar el equilibrio.
El tratamiento de las alteraciones del equilibrio requiere
una exploracin detallada para determinar el sistema que
falla. El balanceo ortosttico es el desplazamiento normal y
continuo del CDG del cuerpo sobre la BDA. Cuando una
persona es capaz de balancearse sin rebasar los lmites de
estabilidad, se mantiene el equilibrio. Cuando el balanceo
supera estos lmites, se necesita una estrategia correctora
para prevenir cadas.9
EQUILIBRIO EN UN SISTEMA NORMAL

La identificacin de las causas y la prescripcin del tratamiento para las alteraciones del equilibrio requieren un
conocimiento de los sistemas implicados en el control del
equilibrio y sus interacciones normales. Estos sistemas aportan impulsos aferentes al sistema nervioso central. La informacin se procesa, y se elige y ejecuta una estrategia motora
apropiada. El modelo de sistemas del control motor define la
estabilidad ortosttica como la capacidad para mantener el
CDG dentro de los lmites de estabilidad (es decir, en el
espacio)9,10 Estos lmites son el rea espacial en que la persona mantiene el equilibrio sin cambiar la BDA. Se produce
cierto grado de balanceo lateral y anteroposterior mientras se
mantiene el equilibrio. Este balanceo define los lmites de la
estabilidad en las direcciones anterior, posterior y lateral. El
balanceo anteroposterior normal de los adultos comprende
12 grados desde la posicin ms posterior a ms anterior.11
Los lmites de la estabilidad lateral varan segn el espacio
entre los pies y la altura. Un adulto de altura media con los
pies separados 10 cm puede desplegar un balanceo de unos
16 grados de uno a otro lado.11 Este lmite de la estabilidad
suele caracterizarse por un cono de estabilidad (fig. 7.1A y
B). Mientras el balanceo se mantenga dentro de los lmites
de la estabilidad, el equilibrio se mantiene. Cuando el CDG
se alinea en el medio del balanceo, es posible que haya 12
grados de balanceo anteroposterior y 16 grados de balanceo
lateral. Si el balanceo supera estos lmites, hay que emplear
alguna estrategia para recuperar el equilibrio. Si el CDG de
CAPTULO
8
Alteraciones en la postura y el movimiento
Carrie Hall
DEFINICIONES
Postura
Movimiento
POSTURA ESTNDAR
MOVIMIENTO IDEAL
Postura
Movimiento
FACTORES QUE CONTRIBUYEN

A LAS ALTERACIONES EN LA POSTURA
Y DEL MOVIMIENTO
Longitud muscular
Capacidad de rendimiento muscular
Resistencia fsica
Movilidad articular
Dolor
Alteraciones anatmicas y caractersticas
antropomtricas
Las alteraciones en la postura y en el movimiento son la base

de muchos sndromes de dolor neuromusculoesqueltico
(SDNM) regional. Los SDNM son afecciones dolorosas y
localizadas de los tejidos miofasciales, periarticulares, articulares o neuronales. El dolor provocado por traumatismos, como
una fractura o luxacin, o el dolor causado por una enfermedad sistmica, como una artritis reumatoide o un cncer, no se
agrupan en esta categora. No obstante, las alteraciones en las
posturas y movimientos pueden perpetuar el dolor provocado
por traumatismos o enfermedades sistmicas.
Los SDNM regionales son a menudo el resultado de microtraumatismos de repeticin acumulativos que sufre el tejido
neuromusculoesqueltico. Los microtraumatismos de repeticin pueden producirse por uso excesivo, lo cual se define como
una tensin submxima y repetitiva que supera la capacidad del
tejido para adaptarse y repararse.1,2 El uso excesivo puede producirse durante un perodo relativamente corto, como sacar la
primera pelota de voleibol de la temporada, o durante un perodo largo, como los lanzamientos diarios de un pitcher profesional de bisbol durante muchos aos. Los microtraumatismos
de repeticin tambin pueden estar causados por movimientos
repetidos durante las actividades de la vida diaria (AVD) que
carezcan de un alineamiento de los segmentos correcto y que
produzcan un movimiento osteocintico errneo.
El dolor manifiesta que una deformacin mecnica o un
proceso qumico ha estimulado los nociceptores de las
estructuras sintomticas; sin embargo, describir los mecanismos que hacen que el dolor se manifieste no es lo mismo que
identificar la causa del dolor. La premisa de este captulo es
que la tensin mecnica relacionada con hbitos posturales
errneos y continuados es la causa primaria o un factor primario en la recurrencia de una afeccin dolorosa o de la
imposibilidad de resolver una afeccin. El tratamiento se
centra en corregir los factores que predisponen o contribuyen a las posturas o movimientos errneos sostenidos.
Cuando la correccin no es posible (p. ej., deficiencias anatmicas, enfermedad), lo indicado es la modificacin de la
postura o movimiento. El cuadro 8.1 resume los factores que
influyen en las deficiencias de la postura y del movimiento.
130
Alteraciones psicolgicas
Factores del desarrollo
Factores del entorno
INTERVENCIN
Elementos del sistema de movimiento y
otros sistemas
Instruccin relacionada con el paciente e
intervenciones complementarias
Actividad y dosificacin
Este captulo define los trminos empleados en la evaluacin y tratamiento de las deficiencias de las posturas y de los
movimientos; aporta los patrones sobre las tcnicas empleadas para determinar las posturas y movimientos ideales y
deficientes; expone los factores que influyen en las deficiencias de las posturas y del movimiento; y subraya los principios
de la prescripcin del ejercicio teraputico para la correccin
de las deficiencias de la postura y movimientos.
DEFINICIONES
Postura
La postura se considera con frecuencia ms una funcin esttica que algo relacionado con el movimiento; sin embargo, la
postura debe considerarse en el contexto de la posicin que
adopta el cuerpo como preparacin para el movimiento
siguiente. Tradicionalmente, la postura se examina en bipedestacin y en sedestacin, pero hay que examinar la postura
en numerosas posiciones, sobre todo en aquellas posturas y
posiciones que el paciente adopta con frecuencia relacionadas con movimientos practicados habitualmente. Por ejemplo, permanecer de pie sobre una sola pierna constituye el
85% del ciclo de la marcha y, por tanto, debe considerarse
una postura tpica que hay que examinar.3 El Posture
Committee of the American Academy of Orthopedic
Surgeons ha emitido una definicin til de la postura:
La postura suele definirse como la disposicin relativa de las porciones del cuerpo. Una buena postura es el estado de equilibrio muscular y esqueltico que protege las estructuras que sustentan el cuerpo
de las lesiones o de la deformidad progresiva con independencia de
la actitud (p. ej., erecta, tumbada, en cuclillas, encorvada) en que
estas estructuras trabajan o descansan. En tales condiciones, los
msculos funcionan con mayor eficacia, y los rganos abdominales y
torcicos adoptan posiciones ptimas. Las posturas errneas son una
relacin errnea de las distintas porciones del cuerpo que produce
aumento de la tensin en las estructuras de sustentacin, y en la que
el equilibrio del cuerpo es menos eficiente sobre la base de apoyo.4
CAPTULO
9
El dolor
Lori Thein Brody
FISIOLOGA DEL DOLOR

Fuentes de dolor
Vas del dolor
Teora del dolor
Escalas del dolor
Cuestionario del dolor de McGill
Discapacidad y escalas de la calidad de
vida relacionada con la salud
El dolor es una experiencia psicosomtica en la que intervienen

factores culturales, histricos, medioambientales y sociales. A
diferencia de las deficiencias tales como la prdida de movimiento o de fuerza que son observables y mensurables con
herramientas tales como gonimetros y dinammetros, el dolor
es elusivo. Aunque el movimiento limitado produce restriccin
funcional o discapacidad observable, el dolor produce limitaciones o discapacidades que no siempre son observables. Esta
situacin provoca ansiedad en el paciente y puede ser origen de
conflicto con el cnyuge, miembros de la familia, amigos y compaeros de trabajo. El terapeuta debe reconocer el impacto del
dolor sobre el paciente y ofrecerle estrategias para tratarlo.
FISIOLOGA DEL DOLOR

El dolor es una experiencia sensorial compleja. La fisiologa del dolor es demasiado compleja como para tratarla con
detalle en este libro, si bien una revisin breve permitir al
terapeuta conocer la fisiologa del dolor y las intervenciones
empleadas para tratarlo.
Fuentes de dolor
El dolor es un componente de la mayora de las afecciones
musculoesquelticas que se tratan en la consulta. El dolor
agudo se asocia con distensiones musculares, tendinitis, contusiones o lesiones ligamentarias. Aunque sea importante reconocer y tratar el dolor agudo, suele ser de corta duracin. La mayora de las personas toleran este tipo de dolor porque saben que
es algo temporal. El dolor agudo suele tratarse con xito con
analgsicos no narcticos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y otras modalidades tales como la crioterapia.
El dolor crnico no tiene una vida corta y genera cambios
profundos en los aspectos fsico, psicolgico y social de la vida
del paciente. El dolor crnico suele ser el componente principal de los problemas relacionados con fibromialgias, sndrome
de fatiga crnica, sndrome de dolor miofascial, artritis reumatoide y lumbalgias. La fisioterapia se centra en el tratamiento
del dolor, el movimiento y las deficiencias musculares, as como
en las limitaciones funcionales y discapacidades que provoca.
TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIN
DEL DOLOR
Dolor agudo
Dolor crnico
Agentes complementarios
DOLOR AGUDO
El dolor agudo es producto de lesiones hsticas microtraumticas y macrotraumticas. Los microtraumatismos se definen
como un problema musculoesqueltico recidivante o duradero que no se inici por una lesin aguda. Los macrotraumatismos se definen como una lesin apreciable de inmediato que comprende traumatismos repentinos, directos o
indirectos.1 Los microtraumatismos se ilustran a partir de
lesiones por sobreuso que supera la capacidad del tejido para
repararse y remodelarse de acuerdo con las cargas impuestas.
El deportista que juega en torneos de tenis de fin de semana
y el obrero que practica el lanzamiento de peso a horas
intempestivas son propensos a sufrir lesiones microtraumticas. Los macrotraumatismos pueden producir dolor por una
lesin directa de los tejidos. Las luxaciones articulares daan
la cpsula articular y el tejido conjuntivo periarticular, y las
lesiones ligamentarias y tendinosas daan el tejido colgeno
respectivo. Los microtraumatismos y macrotraumatismos
provocan una respuesta inflamatoria que causa dolor secundario. Los macrotraumatismos tambin producen dolor
directo a traves del dao/sensibilidad captada por los nociceptores.
DOLOR CRNICO
El dolor crnico es un dolor que persiste despus de eliminar
el estmulo pernicioso. Es el caso del dolor persistente despus de la curacin de una lesin aguda y del dolor sin causa
conocida. El dolor crnico tiene efectos psicolgicos, emocionales y sociolgicos. Las personas con dolor crnico tienden a mostrar trastornos del sueo, sntomas depresivos,
cambios en el apetito y reduccin de la actividad y de la socializacin.
Las teoras sobre la fuente del dolor crnico sugieren el
aumento de la sensibilidad de los nociceptores y cambios a
nivel vertebral que perpetan los bucles de retroalimentacin positiva del ciclo espasmos-dolor.2 El dolor desencadenado por la inflamacin en afecciones tales como osteoporosis y artritis reumatoide sensibilizan las neuronas del asta posterior de la mdula espinal. Despus de la inflamacin de
una articulacin o de un msculo, el impulso aferente de la
mdula espinal aumenta la actividad de las neuronas del asta
147
UNIDAD
III
Consideraciones fisiolgicas especiales

sobre el ejercicio teraputico
CAPTULO
10
Lesiones de tejidos blandos
y tratamiento postoperatorio
Lori Thein Brody
FISIOLOGA DE LA REPARACIN
DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Estructura microscpica de los tejidos
conjuntivos
Respuesta a la carga
Fases de la curacin
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Restablecimiento de las relaciones
normales del tejido
Carga ptima
Adaptaciones especficas a las demandas
impuestas
Prevencin de complicaciones
TRATAMIENTO DE ESGUINCES,
DISTENSIONES Y CONTUSIONES
Esguince: lesin del ligamento y la cpsula
Distensin: lesin musculotendinosa
Contusin
Aplicacin de los principios del tratamiento
TRATAMIENTO DE FRACTURAS
Clasificacin de las fracturas
Aplicacin de los principios del tratamiento
TRATAMIENTO DE TENDINITIS
Y DE LESIONES TENDINOSAS
Clasificacin de las lesiones tendinosas
Exploracin y evaluacin
Principios del tratamiento y procedimientos
Algunos problemas musculoesquelticos no se resuelven slo

con un tratamiento conservador. En estos casos, tal vez se
requiera una intervencin quirrgica para que el paciente
recupere una funcin ptima. Con frecuencia, a la operacin
le precede un tratamiento conservador de fisioterapia, y
durante el postoperatorio se realiza el seguimiento del
paciente junto a un tratamiento. Esto brinda al fisioterapeuta
una oportunidad para participar en el cuidado del paciente
durante estos dos perodos pre y postoperatorios crticos.
Se pueden conseguir muchos resultados especficos con
fisioterapia cuando los terapeutas tienen la oportunidad de
realizar una visita preoperatoria. La instruccin sobre el programa de ejercicio postoperatorio se produce en un
momento en el que puede prestarse atencin total al programa de rehabilitacin, sin las complicaciones postoperatorias del dolor y de las nuseas. La instruccin sobre cmo
caminar con muletas, el cuidado de las heridas y el uso de
cualquier procedimiento de inmovilizacin o asistencia se
produce de modo que el paciente no quede abrumado por
mltiples instrucciones despus de la operacin. Hay que
ensear a moverse en la cama, as como las precauciones y
contraindicaciones para ciertos movimientos. Esta visita permite una interaccin positiva y el desarrollo de una buena
comunicacin entre terapeuta y paciente. Debe subrayarse
la importancia de que el paciente cumpla con los ejercicios
prescritos durante el programa postoperatorio. La consulta
con el paciente sobre los resultados esperados y la recupera-
TRATAMIENTO DE LESIONES
CARTILAGINOSAS
Clasificacin de las lesiones cartilaginosas
Principios del tratamiento
REHABILITACIN QUIRRGICA
Procedimientos en los tejidos blandos
Procedimientos seos
cin funcional permite establecer unas expectativas realistas

despus de la intervencin.
Los procedimientos quirrgicos que requieren rehabilitacin se pueden clasificar grosso modo en procedimientos para
tejidos blandos y procedimientos para afectaciones seas. Los
procedimientos para tejidos blandos son operaciones dirigidas
primariamente a las partes blandas, tales como tendones, ligamentos o cpsulas articulares. Por el contrario, los procedimientos para afectaciones seas se encaminan sobre todo a los
huesos y tejidos adyacentes. Estas categoras no son exclusivas, porque la ciruga suele implicar a los tejidos blandos y a
los huesos; sin embargo, el procedimiento primario tal vez
afecte predominantemente al tejido blando o al hueso, y la
rehabilitacin tambin sigue estas pautas. No todos los procedimientos quirrgicos pueden abordarse en este libro, y como
se emplean nuevas tcnicas quirrgicas, es probable que la
rehabilitacin tambin cambie. Los fisioterapeutas deben
centrarse ms en los principios del tratamiento del paciente
con distintas categoras o procedimientos, que en los protocolos basados en diagnsticos especficos.
FISIOLOGA DE LA REPARACIN
DEL TEJIDO CONJUNTIVO
Los tejidos blandos que incluyen los ligamentos, tendones y
otros tejidos conjuntivos responden a las lesiones de forma
167
CAPTULO
11
Ejercicio teraputico para la artritis
Kimberly Bennett
REVISIN DE LA ANATOMA
Y CINESIOLOGA PERTINENTES
RECOMENDACIONES DE EJERCICIO PARA LA

PREVENCIN Y EL BIENESTAR
PATOLOGA
Osteoartritis
Artritis reumatoide
Implicaciones clnicas de la fisiopatologa
INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO

PARA LAS ALTERACIONES MS HABITUALES
Dolor
En torno a 40 millones de personas en Estados Unidos presentan alguna forma de artritis.1 El impacto econmico de la
artritis es significativo. Los estudios realizados entre 1960 y
1982 mostraron que los costes mdicos directos y los salarios
perdidos representaron poco menos del 1% del producto
nacional bruto, con una prdida salarial que representa el 38%
al 50% de este total.2 Entre estas cifras se ocultan los efectos
personales de las enfermedades reumticas sobre las personas
afectadas y sus familias y aquellas personas que estn al cuidado de dichos enfermos. El dolor y la menor movilidad funcional influyen en los roles de padre y cnyuge, la participacin
a nivel de la comunidad y el rendimiento en el trabajo. Todos
estos aspectos pueden afectar a la imagen de uno mismo, la
autoestima y la calidad de vida. El declive de la fuerza, la capacidad cardiovascular, la amplitud del movimiento (ADM) y la
flexibilidad estn bien documentados en poblaciones jvenes y
adultos con artritis.3-11 Estos factores determinan el grado de
forma fsica de las personas, y dicha forma fsica puede ser un
indicador crtico de la capacidad funcional.12
Las estrategias previas de tratamiento, sobre todo para
articulaciones inflamadas, dan prioridad al reposo. Sin
embargo, varios estudios recientes han demostrado que los
pacientes reumticos que participaron en programas de ejercicio regular experimentaron un aumento de la flexibilidad,
la fuerza, el estado cardiovascular y, en algunos casos, el funcionamiento, y que pudieron conseguirlo sin agravar aparentemente el estado de la articulacin.13-16 Los resultados de los
estudios sugieren que los programas de rehabilitacin para
pacientes reumticos deben incluir ejercicios aerbicos, isotnicos, isomtricos y para la ADM con el fin de reducir el
dolor articular y aumentar la funcin, fuerza y flexibilidad de
los msculos y la capacidad cardiovascular.
Aunque el ejercicio parece ser una herramienta importante, terapeutas y pacientes deben entender el papel del
ejercicio en el tratamiento de la artritis. El ejercicio no cura
la artritis.17 Es una poderosa herramienta para mejorar la
funcin y para controlar las prdidas emocionales, fsicas y
sociales asociadas con la enfermedad. Es finalmente una
herramienta que puede afectar a la calidad de vida. Un programa de ejercicio teraputico prescrito cuidadosamente que
haga hincapi en la instruccin del paciente puede conseguir
varios objetivos:
Alteraciones en el rendimiento muscular

Alteraciones de la capacidad cardiovascular
Consideraciones especiales para la prescripcin y modificacin de ejercicio
Retardar o invertir la respuesta del cuerpo a la patologa articular aumentando la flexibilidad, la fuerza y
resistencia, as como reduciendo el dolor.
Tratar directamente las alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades causadas por la artritis.
Conseguir una mejora general del estado de salud
como efecto de los ejercicios cardiovasculares, para la
ADM, de fortalecimiento y de estiramiento.
Y CINESIOLOGA PERTINENTES
Las diartrosis (articulaciones sinoviales) son los lugares primarios donde se localiza la artritis. Su disfuncin afecta a la
capacidad funcional de todo el organismo. En una diartrosis
normal (fig. 11.1), los ligamentos, msculos, tendones, cpsula, cartlago y hueso subcondral y trabecular proporcionan
estructuras que estabilizan, amortiguan y transmiten los choques con el fin de soportar la tensin considerable sobre la
articulacin que se produce durante el movimiento y el peso
en carga. Por ejemplo, al correr, la articulacin tibiofemoral
experimenta fuerzas 2,5 a 3 veces superiores al peso corporal.18 En las flexiones profundas de rodilla, la articulacin
femororrotuliana experimenta fuerzas 10 veces superiores al
peso corporal.19
Las fuerzas de estabilizacin las proporciona el alineamiento equilibrado del tejido blando, como el msculo, ligamento y tendn, que rodea la articulacin; mediante la congruencia de las superficies articulares en su contacto entre s,
y mediante la tensin superficial ofrecida por la sinovial de la
articulacin. Otro elemento protector son las propiedades
amortiguadoras y de transmisin de choques del cartlago
articular, y el hueso subcondral y trabecular. El sistema neuromuscular tambin desempea un papel importante. El estiramiento del msculo ligeramente estirado absorbe la energa
y extiende la fuerza temporal y espacialmente por la superficie articular (es decir, compara el salto desde una altura con
las rodillas bloqueadas y con las rodillas flexibles y un poco flexionadas). Este mecanismo requiere un arco reflejo neuromuscular intacto y una buena propiocepcin articular.20
187
CAPTULO
12
Ejercicio teraputico para el sndrome de
fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica
Kimberly Bennett
PATOLOGA
Sndrome de fibromialgias
Sndrome de fatiga crnica
RECOMENDACIONES DE EJERCICIO
PARA LA PREVENCIN Y EL BIENESTAR
INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO

PARA LAS ALTERACIONES MS HABITUALES
Estrs
Alteraciones en la postura y en la movilidad
Alteraciones en el rendimiento muscular
Alteraciones en la capacidad cardiovascular
Los pacientes con sndromes de fibromialgia (SFM) o sndromes de fatiga crnica (SFC) estn siendo objeto de mayor
reconocimiento a nivel clnico. Existen deficiencias significativas en los pacientes con SFM como dolor generalizado,1
reduccin de la amplitud articular del movimiento,2 y deficiencias del estado respiratorio3 y cardiovascular.4 Los
pacientes suelen reducir las horas de trabajo y cambian de
tareas, 5 y desarrollan conflictos significativos en sus roles.6 El
25% de los pacientes con SFM queda encamado o es incapaz
de trabajar.7 Estas discapacidades tienen un efecto negativo
en el aspecto econmico y en la calidad de vida. Los pacientes con sntomas de SFM y SFC acuden cada vez con ms
frecuencia a las consultas de los fisioterapeutas porque el
ejercicio bien prescrito parece ser una de las pocas intervenciones de valor.8-11
PATOLOGA
Las causas de los SFM y SFC no estn claras a pesar de las
investigaciones sobre los distintos sistemas fisiolgicos en
busca de pruebas sobre su implicacin. Se han esbozado
hiptesis sobre causas neurolgicas centrales y perifricas a
raz de estas afecciones, y estos conceptos han aportado la
base de las estrategias de tratamiento. No obstante, como las
causas siguen sin estar claras, el tratamiento es en gran parte
emprico, destinado a tratar los sntomas y dependiendo de
los resultados de los estudios para su validacin.
Sndrome de fibromialgia
La causa de la fibromialgia es incierta. Los SFM se caracterizan por la amplitud del dolor corporal, por fatiga y rigidez
matutina. Los SFM tienden a predominar en mujeres (80%
a 90% de los pacientes). Los pacientes suelen tener edades
comprendidas entre 20 y 60 aos,12 aunque hay informes de
nios afectados.13,14 Se calcula que las personas con SFM
comprenden en torno al 5% de los pacientes que acuden a la
consulta de los mdicos y hasta el 15% de los pacientes en las
consultas de reumatologa.12
ETIOLOGA
Una de las caractersticas del SFM es la ausencia de hallazgos de laboratorio positivos y consistentes.1 Como reprodu-
Consideraciones especiales para la prescripcin de ejercicio

INTERVENCIN COMPLEMENTARIA
Intervencin farmacolgica y psicolgica
Intervenciones conplementarias para fisioterapia
cen los sntomas de otras enfermedades (p. ej., otras enfermedades reumticas, esclerosis mltiple, cncer, hipotiroidismo, anemia) se necesita una evaluacin mdica exhaustiva
para excluir otras causas posibles de los sntomas presentes.15
El inicio de los SFM puede ser insidioso; puede producirse
despus de una infeccin vrica16-18 o un traumatismo.17-19
Tambin puede relacionarse con el estrs;20 trastornos del
sueo como en la apnea del sueo, mioclona nocturna y
afectacin de ondas alfa durante la fase IV del sueo (normalmente de ondas tipo delta puro);21,22 o estar relacionado
con los mecanismos del sistema nervioso central (SNC).23
Muchos investigadores han intentado identificar los factores causantes del SFM, pero la mecnica patolgica sigue
siendo difcil de encontrar. Las referencias histricas de sntomas afines al SFM se remontan hasta Hipcrates.24,25
Straus25 cita el tratado de un mdico del siglo XVIII que describe este trastorno sobre todo entre las mujeres... sedentarias y estudiosas y cree que se desencadenaba por causas
anteriores como la afliccin y los pensamientos profundos.
Durante el siglo XIX y comienzos del XX se consideraba que la
inflamacin muscular era una causa (dando origen al trmino
fibrositis). El trmino fibrositis se ha rechazado por lo general basndose en la falta de pruebas histolgicas de inflamacin en los msculos de los pacientes con SFM.
Investigaciones recientes sobre las posibles causas del SFM
se han centrado en fenmenos perifricos (fisiologa muscular) y centrales (funcin del SNC).
Origen perifrico
Los pacientes con SFM no toleran bien el ejercicio agresivo y ste a menudo provoca un aumento de la percepcin
del dolor y la fatiga.28-31 La adaptacin muscular a la actividad
disminuida se ha planteado como una hiptesis al menos responsable de la reaccin adversa al sobreesfuerzo, y se
ha estudiado la morfologa y fisiologa de los pacientes con
SFM.32 No se han hallado cambios morfolgicos en los msculos especficos del SFM.27 En muy pocas muestras de
msculo hay pruebas que sugieran la presencia de un
trastorno mitocondrial y se ha documentado un posible deterioro de la microcirculacin, si bien estos cambios no eran
generales en el msculo.26,33-35 Ni el metabolismo de la energa muscular.36,37 ni los niveles enzimticos29 varan de los de
los controles. Los informes sobre la reduccin del riego san-
203
CAPTULO
13
Ejercicio teraputico y obstetricia
M. J. Strauhal
CAMBIOS FISIOLGICOS
Sistema endocrino
Sistema cardiovascular
Sistema respiratorio
Sistema musculoesqueltico

Purperas
Recuperacin de un parto por cesrea
MUSCULOESQUELTICAS MS HABITUALES CLASES DE EJERCICIO
Mujeres normales antes del parto
Pacientes de alto riesgo antes del parto
PRESCRIPCIN DE EJERCICIO TERAPUTICO

Pautas del ejercicio
Desde el momento de la concepcin, el embarazo altera profundamente la fisiologa de la mujer. Todo sistema corporal
cambia durante el ao de embarazo para cubrir las distintas
necesidades del crecimiento y desarrollo del feto, cubrir las
exigencias metablicas del embarazo y proteger el funcionamiento fisiolgico normal.1-4 Al tener en cuenta estos cambios, el fisioterapeuta puede poner en prctica un programa
de ejercicios teraputicos que sea seguro para la madre y el
feto. El ejercicio teraputico puede prescribirse a mujeres
embarazadas por varias razones:
Afecciones primarias sin relacin con el embarazo.
Deficiencias relacionadas con los cambios fisiolgicos
del embarazo, como el dolor de espalda, las posturas
errneas o los calambres en las piernas.
Beneficios fsicos y psicolgicos.
Medidas preventivas (cuadro 13.1).
Las mujeres suelen estar sanas y muy motivadas en este
perodo de sus vidas, y los fisioterapeutas tienen la oportunidad de introducir cambios importantes en el estilo de vida.
El ejercicio teraputico durante esta fase de la vida puede
desempear un papel importante en la intervencin inmediata y en la prevencin de disfunciones y enfermedades en
el futuro.
CAMBIOS FISIOLGICOS
Son cambios fisiolgicos relacionados con el embarazo las
alteraciones significativas del sistema endocrino, cardiovascular, respiratorio y musculoesqueltico de la madre.
Sistema endocrino
El sistema endocrino dirige las hormonas que median en los
cambios de los tejidos blandos y el msculo liso. Distintos
niveles de relaxina, estrgenos y progesterona provocan
retencin de lquidos, crecimiento del tejido uterino y mamario, mayor extensibilidad y flexibilidad de ligamentos y articulaciones, y una reduccin del tono del msculo liso. Los cambios hormonales y las adaptaciones estructurales alteran la
funcin gastrointestinal.3 Las nuseas, los vmitos, los cambios en el apetito, el estreimiento, la pirosis y el dolor abdominal pueden interferir con la capacidad y motivacin de la
mujer embarazada para cumplir un programa de ejercicios.
La tiroides aumenta de tamao moderadamente durante
el embarazo por la hiperplasia del tejido glandular y el
aumento de la vascularizacin.3 El ndice metablico basal
aumenta durante un embarazo normal hasta un 15-30% por
trimestre (es decir, el parto se produce entre las 38 y 42
semanas de gestacin).1-5 La embarazada requiere casi 300
kilocaloras ms por da para cubrir estas mayores necesidades metablicas.1,2,4 Las necesidades metablicas aumentan
ms (hasta 500 kcal por da) en las embarazadas que hacen
ejercicio regular y en lactacin (es decir, que secretan leche
por los pechos).1,2,6,7
En las capacidades termorreguladoras del cuerpo influyen
los cambios endocrinos. La aceleracin del metabolismo provoca un exceso de calor que se disipa mediante vasodilatacin
perifrica y aceleracin de la actividad de las glndulas sudorparas. Las embarazadas pueden experimentar intolerancia
al dolor y referir cansancio tras un mnimo esfuerzo.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

El pncreas se adapta al incremento de las demandas de
nutrientes de la madre y el feto. Se produce una subida progresiva de los niveles de insulina durante el embarazo hacia
el tercer trimestre. La subida del nivel srico de insulina, que
alcanza el mximo hacia las 32 semanas de gestacin, es el
resultado de la hipertrofia de los islotes pancreticos (de
Langerhans).6 Hormonas especficas favorecen la produccin
de glucosa de la madre o la reduccin del uso perifrico de
glucosa para aportar ms energa al feto.6 Aproximadamente
el 1% al 12% de las embarazadas experimenta una insuficiencia del pncreas para secretar insulina en cantidad suficiente para hacer frente a esta glucosa, o experimentan una
insuficiencia del cuerpo para usar correctamente la insulina,
lo cual deriva en hiperglucemia (es decir, niveles altos de azcar en sangre).8,9 Se denomina diabetes gestacional y se considera la complicacin mdica ms corriente durante el
embarazo.6
217
UNIDAD
Mtodos de intervencin
con ejercicio teraputico
CAPTULO
14
Facilitacin neuromuscular propioceptiva
Chuck Hanson
DEFINICIONES Y OBJETIVOS
PRINCIPIOS NEUROFISIOLGICOS
BSICOS DE LA FACILITACIN
NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA
Actividad muscular
Diagonales del movimiento
Desarrollo motor
Tcnicas de facilitacin
EJECUCIN DEL TRATAMIENTO

Patrones de facilitacin
Procedimientos
A finales de la dcada de 1940, el doctor Herman Kabat, neurofisilogo y mdico de la Universidad de Minnesota,
comenz a analizar el trabajo de la hermana Elizabeth Kenny
y su mtodo de tratamiento para pacientes con poliomielitis
anterior. El doctor Kabat hall que el mtodo de Kenny careca de principios neurofisiolgicos. A continuacin, examin
la investigacin clsica de neurofisiologa para la base de su
mtodo de tratamiento de discapacidades neurolgicas.
Complet el trabajo de sir Charles Sherrington sobre la facilitacin y patrones de facilitacin del sistema nervioso con sus
propias observaciones sobre el movimiento funcional de los
humanos, como se manifiesta en los deportes y el trabajo de
sor Kenny. stas fueron las bases de lo que hoy en da se considera la facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP).1-4
Maggie Knott, una fisioterapeuta joven y ambiciosa, colabor en el desarrollo de los patrones y principios bsicos del
doctor Kabat. Maggie Knott y el doctor Kabat fundaron las
bases de las destrezas manuales, tcnicas y principios que se
aplican hoy en da. Maggie Knott es considerada pionera de la
masoterapia. A comienzos de la dcada de 1950, Dorothy
Voss, directora de fisioterapia en la Universidad George
Washington de Washington, DC, se asoci con Maggie Knott.
Dorothy Voss aport sus destrezas y conocimientos sobre
ejercicio teraputico y teora del aprendizaje motor sobre los
patrones bsicos y las destrezas manuales por aquellos tiempos.1-4 La colaboracin de estas dos terapeutas extraordinarias
y el trabajo bsico del doctor Kabat crearon este mtodo funcional para el ejercicio teraputico y la rehabilitacin.
El propsito de este captulo es sentar las bases de la apli-
cacin prctica de la FNP. Cada seccin presenta sugerencias

prcticas para transformar los conceptos escritos en experiencia manual. Al igual que con todas las tcnicas manuales,
la FNP depende en su eficacia de la destreza con que se aplique. La prctica intensa es esencial para obtener los mejores
resultados.
La FNP se define mejor si se describen antes los trminos
individuales. Propioceptivo atiende a los estmulos generados
en un organismo mediante el movimiento de sus tejidos.5 Por
neuromuscular se entiende los nervios y msculos.
Facilitacin describe la aceleracin de cualquier proceso
natural. Esto se logra reduciendo la resistencia de los nervios
mediante un estmulo, permitiendo que un segundo estmulo
evoque una respuesta con mayor facilidad. En conjunto, la
FNP se define como los mtodos que favorecen o aceleran la
respuesta del mecanismo neuromuscular mediante la estimulacin del propioceptor.1
La FNP se inicia cuando un mecanismo neuromuscular
deficiente genera patrones de movimiento o posiciones ineficaces o alterados. El tratamiento con FNP tiene varios objetivos. Un objetivo principal consiste en restablecer o mejorar
las respuestas posturales o los patrones normales de movimiento. Las exigencias especficas se emplean para facilitar
un efecto directo sobre el grupo de msculos asignados o un
efecto directo sobre los msculos sinergistas o antagonistas
del grupo asignado.
239
CAPTULO
15
Entrenamiento en cadena
cintica cerrada
Susan Lefever-Button
PRINCIPIOS FISIOLGICOS BSICOS
DEL ENTRENAMIENTO EN CADENA
CINTICA CERRADA
Contraccin muscular
Factores biomecnicos
Factores neurofisiolgicos
Adaptacin neuronal
Especificidad del entrenamiento

Ciclo de estiramiento-acortamiento
Influencia del movimiento sobre la cadena
cintica
TRATAMIENTO
Consideraciones posturales
Pautas de dosificacin
Histricamente, los conceptos y principios que vertebran las

disciplinas de la cinesiologa humana y la biomecnica del
movimiento se han entretejido inextricablemente en el estudio de la ingeniera mecnica, y el conocimiento de los conceptos de ingeniera es esencial para el estudio de la cinesiologa humana. El concepto de la cadena cintica surgi en
1955, cuando Steindler1 se sirvi de teoras de la ingeniera
mecnica para describir la cinesiologa humana. En el concepto de los eslabones, los segmentos rgidos superpuestos
estn conectados en una serie de articulaciones mviles. Este
sistema permite el movimiento predecible de una articulacin basado en el movimiento de otras articulaciones, y se
considera una cadena cintica cerrada.2,3 En el caso de las
extremidades inferiores del cuerpo humano, cada segmento
seo puede considerarse un eslabn rgido; los huesos del
pie, la pierna, el muslo y la pelvis se consideran eslabones
rgidos. De forma parecida, las articulaciones subastragalina,
tibioastragalina, femorotibial y coxofemoral actan como articulaciones de conexin.
Al aplicar estos conceptos al movimiento humano,
Steindler1 observ la existencia de dos tipos de cadenas cinticas dependiendo de la carga de la articulacin terminal.
Steindler1 clasific stas como cadena cintica abierta (CCA)
y cadena cintica cerrada (CCC). Observ que el reclutamiento muscular y los movimientos articulares eran diferentes cuando el pie o la mano tenan libertad para moverse o
encontraban una resistencia considerable.1 La CCA se describi cuando el segmento final tena libertad para moverse.1
Son ejemplos la flexin de la cadera y la oscilacin de las
extremidades durante la fase de balanceo de la marcha o
cuando se dice adis con la mano. En el caso de la CCC, las
articulaciones terminales encuentran considerable resistencia externa que impide o restringe su libre movimiento.1 Son
ejemplos bajar escaleras o emplear las extremidades superiores al caminar con muletas.
El uso de ejercicios en CCA para programas de rehabilitacin se inici durante la dcada de 1980, cuando los mdicos empezaron a buscar medios seguros de rehabilitar el
mecanismo del cudriceps tras la reconstruccin del ligamento cruzado anterior (LCA). Durante las dcadas de 1960
258
Contraindicaciones y precauciones
Ejemplos de ejercicios en cadena cintica
cerrada
Alteraciones en las extremidades superiores
y 1970,4,5 la documentacin de la literatura sobre biomecnica haba demostrado el aumento de las fuerzas anteriores
de cizallamiento durante los ltimos 30 grados de la extensin de rodilla en CCA. Numerosos investigadores6-10 creyeron que este aumento del cizallamiento anterior someta el
injerto a una tensin perniciosa que poda comprometer el
resultado quirrgico.
Mediante experimentos con cadveres, Grood y colaboradores8 documentaron el aumento de la traslacin anterior de
la tibia con la extensin de rodilla en CCA y, por tanto, sugirieron hacer ejercicio en una posicin erguida para usar las
fuerzas del peso en carga con el fin de reducir al mnimo la
traslacin anterior de la tibia. El aumento de las fuerzas compresoras sobre la articulacin, la congruencia articular y la
cocontraccin muscular mejoran en una posicin en carga.
Henning y colaboradores9 respaldaron esta hiptesis con
los hallazgos de un estudio in vivo de la tensin del LCA. Al
emplear un tensimetro con el LCA de dos voluntarios, se
midi la tensin del LCA durante distintos ejercicios, como
la extensin isomtrica de la rodilla entre 0 y 22 grados y actividades diarias como caminar y montar en bicicleta esttica.
Se hall que la extensin isomtrica de la rodilla entre 0 y 22
grados generaba mayor tensin sobre el LCA que caminar o
montar en bicicleta esttica.
Aunque la mayora de la literatura cientfica sobre las actividades en CCC se centraron en la rehabilitacin del cudriceps despus de una reconstruccin del LCA, el estudio contrastado de Hungerford y Barry11 evalu las reas femororrotulianas de presin por contacto durante ejercicios en CCA y
CCC. Los investigadores crean que el ejercicio de extensin
en CCA, realizado entre 0 y 30 grados de flexin de la rodilla,
generaba mayor presin de contacto femororrotuliano por la
reduccin del rea de contacto femororrotuliana con un
aumento de la longitud del brazo de torque cuando la extremidad adopta una posicin ms horizontal. Este mismo ejercicio realizado en una posicin erguida en CCC provoc una
reduccin de la fuerza sobre la articulacin femororrotuliana.
A medida que la posicin de la extremidad se volvi ms vertical, se produjo un aumento del rea de contacto femororrotuliana con una reduccin de la longitud del brazo de fuerza.11
CAPTULO
16
Terapias alternativas relacionadas
con el ejercicio*
Donna Bajelis, Stuart Bell, Jeff Haller, Jack Blackburn,
Judith Aston y Daniel J. Foppes
MOVIMIENTO DE HELLERWORK
Definiciones y objetivos
Principios
Tratamiento
MOVIMIENTO DE TRAGER
Principios
Tratamiento
ASTON-PATTERNING
Principios
Tratamiento
TCNICA DE ALEXANDER
Principios
Tratamiento
En el campo de los tratamientos de rehabilitacin, los paradigmas del ejercicio alternativo se incluyen cada vez ms en un
mtodo integrador para el tratamiento de trastornos musculoesquelticos y neurolgicos. El reconocimiento y empleo de
estos mtodos entre los profesionales mdicos se basan en el
creciente conocimiento de su eficacia en la rehabilitacin.
Slo uno de los mtodos expuestos en este captulo fue creado y desarrollado por un mdico, el doctor Milton Trager. La
formacin y preparacin de los creadores de los paradigmas
del ejercicio abarcan campos como la bioqumica, la fsica, la
ingeniera aeroespacial, la danza y el teatro. Cada creador ha
contribuido con su perspectiva y conocimientos nicos sobre
la naturaleza, estructura y expresin del cuerpo humano y sus
movimientos. Todos estos mtodos tratan de mejorar la conciencia cognitiva de la funcin cinstesica y propioceptiva de
las personas. Cada mtodo requiere participacin preactiva
para aprender y asumir la responsabilidad de la conciencia del
propio cuerpo. Estas escuelas de pensamiento orientadas al
movimiento constituyen una herramienta eficaz para otras
formas de tratamiento de fisioterapia.
* Nota del editor: La inclusin de este captulo responde a que son muchos los
fisioterapeutas que comienzan a incorporar terapias alternativas en sus planes de
tratamiento. El trmino alternativo puede interpretarse como infundado, no tradicional o mejor que el tratamiento habitual. La definicin que emplean los National
Institutes of Health Office of Alternative Medicine subraya la falta de documentacin suficiente sobre la seguridad y eficacia (Office of Alternative Medicine.
Functional Description of the Office. Bethesda, MD: National Institutes of Heatlh;
1993). Physical Therapy, editor Jules M. Rothstein dijo: La nica razn por la que
algunas prcticas se denominan alternativas es que no se ha procedido a investigar sobre ellas. Cuando se lleva a cabo la investigacin, dejan de llamarse alternativas; se integran en la medicina oficial, o se rechazan. Este captulo describe las
terapias alternativas relacionadas con el movimiento con el fin de expandir la conciencia de los estudiantes y mdicos sobre estos mtodos. Aunque algunas de estas
ideas sean controvertidas, nos recuerdan que no hay una tcnica que sirva para
todo el mundo, Este manual no preconiza la adopcin de estas alternativas sin que
se sometan a estudio y anlisis crtico antes, durante y despus del aprendizaje de
un mtodo dado.
MTODO DE FELDENKRAIS
Principios
Tratamiento
MOVIMIENTO DE HELLERWORK
Hellerwork es una evolucin del mtodo Rolfing. Joseph
Heller, el fundador, un matemtico e ingeniero aeroespacial,
estudi y trabaj con las doctoras Ida Rolf y Judith Aston,
fundadora del mtodo Aston-Patterning. Hellerwork acepta
los principios del Rolfing al creer que la estructura determina
la funcin, y que la forma sigue a la funcin.1 Al igual que
Rolfing, Hellerwork es un mtodo de liberacin miofascial
que opera con independencia de un diagnstico especfico.
Hellerwork es nico en el campo de la liberacin miofascial
y las terapias de movimiento en que el practicante trata conscientemente de integrar aspectos de actitud y psicolgicos de
la posicin y el movimiento. Como seguidor del Rolfing,
Joseph Heller aprendi que el cuerpo, cuando se organiza en
torno a una lnea vertical, mejora la eficiencia y funcin del
movimiento.2,3 No obstante, los cambios estructurales que se
producen en el cuerpo durante el Rolfing no fueron tan duraderos como pensaba Heller. Mientras estudiaba el patrn
estructural con Judith Aston, Heller empez a incorporar el
movimiento en las sesiones de Rolfing. Los cambios estructurales de las sesiones de Rolfing duraron ms cuando el
cliente aprenda a usar su cuerpo con eficacia durante el
movimiento.
El Hellerwork es una filosofa y forma de ser basada en la inseparabilidad del cuerpo, la mente y el espritu. El proceso del
Hellerwork integra la liberacin miofascial estructural, el dilogo verbal, el aprendizaje de movimientos y la energtica para
crear una estructura humana que favorezca la curacin y la
transformacin personal. La teora del movimiento Hellerwork se basa en la conciencia personal de los movimientos corporales. La intencin del practicante del Hellerwork es formar
y ayudar al paciente a descubrir actitudes y creencias inconscientes que contribuyan a limitar la integridad postural y la
dinmica eficaz de movimientos.
281
CAPTULO
17
Fisioterapia acutica
Lori Thein Brody
EXPLORACIN O EVALUACIN PARA
LA REHABILITACIN ACUTICA
ACTIVIDADES DE COORDINACIN
EN TIERRA Y AGUA
RESPUESTAS FISIOLGICAS
A LA INMERSIN
Efectos de la presin hidrosttica
Efectos de la temperatura del agua
REHABILITACIN ACUTICA PARA TRATAR

ALTERACIONES
Alteraciones en el rendimiento y resistencia
musculares
Alteraciones en el equilibrio
RESPUESTAS FISIOLGICAS
AL EJERCICIO Y LA INMERSIN
REHABILITACIN ACUTICA PARA TRATAR

LIMITACIONES FUNCIONALES
PROPIEDADES FSICAS DEL AGUA

Flotabilidad
Presin hidrosttica
Viscosidad
Aunque el agua se haya usado teraputicamente durante

siglos, slo en los ltimos tiempos se ha extendido su empleo
en la rehabilitacin. Tradicionalmente, la terapia acutica se
ha limitado a los hidromasajes empleados para tratar heridas
o para aplicar termo o crioterapia. Sin embargo, las propiedades de flotabilidad y resistencia del agua la convierten en
una herramienta til para los especialistas en rehabilitacin.
Las ventajas de rebajar la fuerza de la gravedad y de la inmersin en un medio resistido son por todos conocidas, y el
empleo del agua como medio rehabilitador se ha ido extendiendo. Como resultado, el corpus de conocimientos sobre la
rehabilitacin acutica ha crecido exponencialmente.
Como con otros mtodos de ejercicio teraputico, es
importante sealar que el agua es una herramienta, con ventajas y desventajas. No todos los pacientes son candidatos
para la rehabilitacin acutica. Los puntos fuertes y dbiles
de cada modalidad de tratamiento deben ajustarse a las necesidades del paciente. Como el agua es un medio nico, se
aconseja al terapeuta que se meta en la piscina y experimente
los efectos de los distintos ejercicios antes de prescribirlos a
los pacientes. A menudo, los ejercicios que parecen sencillos
pueden ser bastante difciles, y los ejercicios que son difciles
de practicar en seco son fciles en el agua. Los msculos estabilizadores del tronco tienen que trabajar en la mayora de los
ejercicios de brazos y piernas, y representan una tarea muy
distinta a la misma actividad realizada en seco.
PROPIEDADES FSICAS DEL AGUA

Las propiedades fsicas del agua permiten al terapeuta contar con innumerables opciones para la elaboracin de programas de rehabilitacin. Debe estar familiarizado con estas
propiedades y con los efectos intencionados o no intencionados que pueden resultar de su interaccin. Por ejemplo, el
efecto de la flotabilidad sobre la marcha radica en que descarga parte de la fuerza de la gravedad, lo cual reduce el trabajo fsico de la deambulacin. Sin embargo, esta reduccin
tal vez se contrarreste con la resistencia frontal que ofrece el

agua. Por tanto, el terapeuta y el paciente deben definir con
claridad los objetivos de todo ejercicio acutico para garantizar el progreso y consecucin de los objetivos funcionales
generales.
Flotabilidad
El principio de Arqumedes establece que todo cuerpo sumergido en un lquido experimenta un empuje vertical hacia arriba
equivalente al peso del volumen de lquido desalojado.1 Por
tanto, en vez de haber una fuerza descendente producto de la
gravedad y el peso corporal, las personas sumergidas en el
agua experimentan una fuerza ascendente (es decir, la flotabilidad) relacionada con la profundidad del agua y la gravedad
especfica. La gravedad especfica de un objeto (o una persona) es su densidad respecto a la del agua.1 La gravedad especfica del agua es casi exactamente 1 g/cm3; por tanto, todo lo
que posea un centro especfico superior a 1 g/cm3 se hunde, y,
si no, flota. Esta propiedad constituye la base cientfica del
peso hidrosttico para determinar la composicin del cuerpo.
La gravedad especfica de una persona se determina por la
relacin entre la masa corporal magra y la grasa corporal. Es
ms probable que las personas con un ndice relativo mayor de
masa corporal magra se hundan y las que tienen mayor proporcin relativa de grasa tengan tendencia a flotar. Estas diferencias pueden equilibrarse mediante el uso apropiado de la
profundidad del agua, el material de flotabilidad y el equipo de
pesas acuticas.
La flotabilidad acta mediante el centro de flotabilidad,
que no es sino el centro de gravedad del lquido desplazado.
Si el peso del cuerpo y el peso del lquido desplazado son
desiguales, se produce una rotacin del centro de gravedad
hasta alcanzar un equilibrio. El momento de la flotabilidad es
el producto de la fuerza de flotabilidad y la distancia perpendicular del centro de flotabilidad al eje de rotacin. Como
sucede en seco, cuanto mayor sea la distancia, mayor ser la
fuerza necesaria para mover la extremidad.
293
UNIDAD
Mtodo funcional para el ejercicio

teraputico de las extremidades inferiores
CAPTULO
18
Ejercicio teraputico
para la regin lumboplvica
Carrie Hall
Y CINESIOLOGA
Columna lumbar
Cintura plvica
Miologa
MARCHA
Columna lumbar
Cintura plvica
Actividad muscular
Anamnesis
Exploracin de la marcha
Exploracin de la movilidad
Exploracin del rendimiento muscular, el control
neuromuscular y la resistencia fsica
Exploracin del dolor y la inflamacin
Exploracin del equilibrio y la coordinacin
Pruebas especiales
MS HABITUALES
Dolor e inflamacin
Alteraciones de la movilidad
Alteraciones en el equilibrio y la coordinacin
El creciente corpus de estudios ha consolidado el empleo de

programas de ejercicio para el tratamiento y la prevencin
de los sndromes lumboplvicos.1 Aunque la mejora ha quedado demostrada con el uso del ejercicio para sndromes
lumboplvicos, el tipo de ejercicio prescrito sigue siendo
controvertido. Los estudios que investigan los distintos programas de ejercicio ofrecen resultados conflictivos. Muchos
estudios pecan de uno o ms fallos estructurales, lo cual dificulta la obtencin de conclusiones de los resultados. En la
dificultad de demostrar los efectos del tratamiento de los
protocolos especficos de ejercicio subyace la falta de consenso sobre la clasificacin de los pacientes con sndromes
lumboplvicos. Sin un sistema de clasificacin fiable y vlido,
las pautas sobre el tratamiento con ejercicios para pacientes
con signos y sntomas relacionados con el sndrome lumboplvico son inexactas.
Todo sistema de clasificacin requiere tres criterios para
dirigir el tratamiento conservador de los sndromes lumboplvicos:
1. Los procedimientos para las pruebas y las reglas para la
toma de decisiones que se emplean para la clasificacin
del paciente deben definirse operacionalmente.
2. Los terapeutas deben estar bien preparados para
desempear los procedimientos de la evaluacin y el
tratamiento.
3. El sistema de clasificacin debe dar resultados positivos y ser barato en relacin con la eficacia.
Alteraciones en la resistencia fsica

Alteraciones en la posicin y el movimiento
TERAPUTICO PARA LOS
DIAGNSTICOS MS HABITUALES
Hernia discal lumbar
Estenosis vertebral
Espondillisis y espondilolistesis
Disfuncin de la articulacin sacroilaca
Ortesis
Traccin
McKenzie,2 Delitto y Erhard,3 Sahrmann4 y la Quebec

Task Force5 han desarrollado diferentes sistemas para dirigir
el tratamiento conservador de pacientes con sndromes lumboplvicos, si bien no se ha llegado a ningn consenso. El
terapeuta, por tanto, debe basar el tratamiento con ejercicio
en una exploracin sistemtica y global, y en el proceso de
evaluacin para diagnosticar los orgenes de las limitaciones
funcionales y discapacidades presentes. El diagnstico
requiere una anamnesis exhaustiva, una exploracin meticulosa, evaluar las alteraciones fisiolgicas y limitaciones funcionales, y combinar los datos recabados en las exploraciones
psicolgica, mdica y de fisioterapia. El impacto de un deterioro psicolgico sobre la afeccin actual y el pronstico
no debe infravalorarse, si bien el tratamiento de este deterioro est fuera del alcance de este libro y se expone slo
como parte de la intervencin general.
Aunque sea tentador desarrollar una intervencin basada
en un diagnstico mdico o establecer una lista de alteraciones fisiolgicas, no se recomienda este tipo de prctica. Las
intervenciones eficaces no pueden limitarse al tratamiento de
la enfermedad o las alteraciones anatmicas; tambin deben
abordar las alteraciones fisiolgicas y psicolgicas ms asociados con la causa de las limitaciones funcionales y discapacidad del paciente. La prescripcin de ejercicio debe basarse
en la evaluacin individual y en curso de la discapacidad, las
limitaciones funcionales y los deterioros relacionados. No hay
un mtodo nico para la prescripcin de ejercicios en el tra-
309
CAPTULO
19
El suelo de la pelvis
Beth Shelly
Y CINESIOLOGA
Msculos esquelticos
Msculos del diafragma plvico
Msculos relacionados
Funcin del suelo de la pelvis
Fisiologa de la miccin
ALTERACIONES ANATMICAS
Lesiones obsttricas
Disfuncin neurolgica
ALTERACIONES PSICOLGICAS
Motivacin
Abuso sexual
EVALUACIN Y EXPLORACIN
Factores de riesgo
Cuestionarios de deteccin sanitaria
Resultados de la exploracin interna
Pruebas de autoevaluacin del paciente
INTERVENCIONES CON EJERCICIO

FISIOLGICAS MS HABITUALES
Ejercicios activos para el suelo de la pelvis
Alteraciones de la resistencia fsica
Dolor y deterioro por alteracin del tono
Alteraciones de la posicin
Alteraciones de la coordinacin
CLASIFICACIONES CLNICAS DE
LAS DISFUNCIONES DE LOS MSCULOS
DEL SUELO DE LA PELVIS
Disfuncin de la sustentacin
Disfuncin por hipertona
Disfuncin por descoordinacin
Disfuncin visceral
Los deterioros de los sistemas ginecolgico, urinario y gastrointestinal a menudo se tratan con medicamentos o ciruga,
si bien los terapeutas cada vez participan ms en la rehabilitacin de estos pacientes, probablemente por los resultados
positivos vistos con este tipo de tratamiento. La rehabilitacin de los msculos del suelo de la pelvis (MSP) comprende
los msculos esquelticos localizados en la base de la cavidad
abdominal. El suelo de la pelvis engloba los tejidos que se
extienden del pubis al cccix. El rea comprende los msculos esquelticos bajo control voluntario, que responden a las
mismas tcnicas de entrenamiento que otros msculos
esquelticos del cuerpo.
Este captulo pone en contacto a los estudiantes con la anatoma y cinesiologa del suelo de la pelvis, la fisiologa de la
miccin y las alteraciones anatmicas y psicolgicas del suelo
de la pelvis. Se describe el tratamiento de alteraciones fisiolgicas comunes y disfunciones, as como su impacto sobre otras
reas del cuerpo, adems de las aplicaciones clnicas.
Todos los fisioterapeutas deberan proceder a la deteccin
de pacientes con disfuncin del suelo de la pelvis y ofrecerles instruccin bsica para el fortalecimiento de estos msculos esquelticos. Este captulo informa sobre las herramientas para el examen discriminatorio y la evaluacin que no
requieren evaluacin vaginal o electromiografa (EMG) de
superficie del suelo de la pelvis, y explica cmo ensear ejercicios para fortalecer los msculos de esta rea y tratar especficamente deficiencias del rendimiento muscular. Los ejercicios para el suelo de la pelvis (ESP) son el trmino correcto
para las contracciones de los MSP sin un aparato u objeto
presente en la vagina. Arnold Kegel fue un toclogo pionero

TERAPUTICO PARA LOS
Incontinencia
Prolapso orgnico
Dolor crnico de la pelvis
Sndrome del msculo elevador del ano
Coccigodinia
Vulvodinia
Vaginismo
Anismo
Dispareunia
OTRAS MODALIDADES Y TCNICAS
Biorretroalimentacin muscular
Entrenamiento bsico de la vejiga
Movilizacin de cicatrices
Palpacin externa de los msculos del
suelo de la pelvis
del fortalecimiento de los MSP durante la dcada de 1940. El

ejercicio de Kegel, como suele llamrsele, es una contraccin
de los MSP en torno a un objeto, preferiblemente un aparato
de retroalimentacin de presin. Las pacientes suelen
emplear los ejercicios de Kegel y colaboradores. Este captulo aborda el dolor plvico asociado con disfuncin de los
MSP, si bien se pasa revista al normal funcionamiento de las
estructuras lumboplvicas y coxales (ver captulos 18 y 20).
El terapeuta debe saber evaluar todas las estructuras del
suelo de la pelvis para conocer los diagnsticos mdicos y las
intervenciones de tratamiento de disfunciones de los MSP.
Este tipo de evaluacin no suele ser una destreza bsica y se
recomiendan estudios de posgraduado a los terapeutas interesados en el tratamiento directo de los MSP.
REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA

Las numerosas inconsistencias de la terminologa de las
estructuras del suelo de la pelvis que se observan en la literatura mdica pueden hacer confuso el estudio de estos msculos. Esta seccin repasa la terminologa actual que emplea la
mayora de los fisioterapeutas. Kegel describi el suelo de la
pelvis como compuesto de cinco capas de fascia y msculos
insertados en el anillo seo de la pelvis. Las capas 1, 2 y 3 son
msculos esquelticos; la capa 4 es el msculo esfnter del
cuello de la vejiga, y la capa 5 es la fascia endoplvica. Como
la mayora de los pacientes con disfuncin del suelo de la
pelvis son mujeres, la anatoma femenina se expone en este
captulo, si bien las capas del diafragma plvico y msculos
asociados son esencialmente iguales en ambos sexos.
361
CAPTULO
20
La cadera
Carrie Hall
ANATOMA Y CINESIOLOGA
Osteologa y artrologa
Cinemtica
Msculos
Inervacin y riego sanguneo
Dinmica
Dinmica y cinemtica de la marcha
ngulos de inclinacin y torsin
ngulo del borde central y ngulo
de Wiberg
Dismetra en la longitud de las
extremidades inferiores
Anamnesis
Exploracin de la columna lumbar

Otras pruebas diferenciales
Alineacin en bipedestacin
Marcha
Movilidad
Prueba de movimiento funcional
Rendimiento muscular
Dolor e inflamacin
Equilibrio
Pruebas especiales
Evaluacin de la capacidad funcional
Las funciones primarias de la articulacin coxofemoral son

(1) sostener el peso de la cabeza, los brazos y el tronco
durante las posiciones erectas en bipedestacin, y durante las
actividades en carga dinmica como caminar, correr y subir
escaleras, y (2) proporcionar una va para la transmisin de
fuerzas entre las extremidades inferiores y la pelvis. La
estructura y funcin de la cadera afectan a la funcin de toda
la cadena cintica inferior y los cuadrantes superiores
mediante su articulacin con la pelvis en sentido proximal, y
con el fmur en sentido distal. La articulacin coxofemoral es
una enartrosis diartrodial con un grado marcado de estabilidad inherente y movilidad relativamente limitada. En este
sentido, difiere de la articulacin escapulohumeral, que es
una enartrosis abierta con gran libertad de movimiento a
expensas de la estabilidad.
Ninguna estructura o funcin de la articulacin coxofemoral puede examinarse sin considerar la funcin en carga de la
articulacin y la interdependencia con las otras articulaciones
de la extremidad inferior y la regin lumboplvica. Estos
temas se abordarn en este captulo, que tambin ofrece una
revisin de la anatoma y cinesiologa de la articulacin.
Tambin se describen los deterioros anatmicos corrientes y
los componentes de la exploracin y evaluacin de la articulacin coxofemoral. Se sugieren intervenciones con ejercicio
teraputico para el tratamiento de alteraciones fisiolgicas y
diagnsticos seleccionados para la articulacin coxofemoral.
ANATOMA Y CINESIOLOGA
La articulacin coxofemoral se compone de la cabeza del
fmur y el acetbulo de la pelvis (fig. 20.1). La construccin
de esta articulacin permite gran variedad de funciones
Equilibrio
Dolor e inflamacin
Alteraciones de las posiciones y el movimiento
Dismetra en la longitud
de las extremidades inferiores
TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS
MS HABITUALES
Osteoartritis
Artroplastia total de cadera
Diagnsticos relacionados
con la cintilla iliotibial
Sndrome del msculo piramidal estirado
requeridas para las actividades de la vida diaria (AVD) como

sentarse, ponerse en cuclillas, caminar o subir escaleras.
Osteologa y artrologa
El componente cncavo de la articulacin coxofemoral es el
acetbulo. El acetbulo se localiza en la cara lateral de la pelvis, est formado por la fusin del ilion, el isquion y el pubis
(ver fig. 20.1A). El acetbulo forma una semiesfera, aunque
slo una porcin con forma de herradura de la semiesfera
est recubierta de cartlago articular.1 Un anillo perifrico de
fibrocartlago y denominado rodete acetabular (ver fig. 201B) aumenta la profundidad de la concavidad. La cavidad del
acetbulo se orienta oblicuamente en sentido anterior, lateral
y caudal.
La cabeza del fmur es el componente convexo de la articulacin coxofemoral. La forma de la cabeza del fmur vara
segn la persona, desde slo un poco mayor que una semiesfera hasta casi dos tercios de una esfera.1 La cabeza del fmur
est unida al cuello, que a su vez lo est a la difisis del fmur
entre el trocnter mayor y el trocnter menor (fig. 20.2). El
cuello del fmur imprime un ngulo tal a la cabeza que sta
se orienta en sentido medial, superior y anterior.
La angulacin de la cabeza del fmur vara de una persona
a otra e incluso de uno a otro lado en la misma persona. El
cuello del fmur tiene dos relaciones angulares con la difisis
que son importantes para la funcin de la articulacin coxofemoral: El ngulo de inclinacin es el ngulo formado por el
cuello y la difisis en el plano frontal. El ngulo de inclinacin separa la difisis del fmur de la pelvis lateralmente y en
la mayora de los adultos tiene unos 125 grados (fig. 20.3).2 El
ngulo de torsin constituye una proyeccin del eje largo de
la cabeza del fmur y el eje transverso de los cndilos femo-
395
CAPTULO
21
La rodilla
Lori Thein Brody y Linda Tremain
REVISIN DE LA ANATOMA Y
CINESIOLOGA
Anatoma
Cinemtica
Dinmica
Rodilla valga
Rodilla vara
Datos subjetivos
Datos objetivos

Deterior de la movilidad
MS HABITUALES
Lesiones ligamentarias
Fracturas
Lesiones de menisco
La rodilla es una de las articulaciones que se lesiona con

mayor frecuencia en el cuerpo. El msculo cudriceps
abarca la porcin anterior del muslo y cruza la articulacin
femorotibial, produciendo la extensin de la rodilla cuando
se tensa. La rtula mejora el rendimiento muscular del brazo
de palanca ms largo del cuerpo. Las alteraciones de la articulacin de la rodilla producen limitaciones funcionales y
discapacidades significativas. Las exigencias en cadena cintica cerrada de las actividades de la vida diaria como caminar,
estar de pie y levantarse de una silla requieren una accin
coordinada y armnica del sistema neuromuscular de las
extremidades inferiores.1-5 Cuando consideremos las alteraciones de la rodilla, tambin hay que tener en cuenta el
impacto de estas alteraciones sobre las articulaciones relacionadas en la cadena cintica.

Se necesita un conocimiento a fondo de la anatoma y cinesiologa de la articulacin de la rodilla para comprender el
impacto de los deterioros sobre la funcin de la cadena cintica. Las relaciones cinemticas nicas de las articulaciones
de la extremidad inferior dependen de las estructuras anatmicas locales.
Anatoma
OSTEOLOGA
El componente femoral de la articulacin femorotibial se
compone de dos grandes cndilos separados por la escotadura intercondlea. El cndilo medial asimtrico se extiende
ms distal que lateralmente, y el cndilo lateral es un poco
ms ancho en el centro de la escotadura intercondlea.6-9
Visto desde la superficie tibial, el cndilo medial parece ser
ms corto, pero es como media 1,7 cm ms largo para acomodar la angulacin medial de la difisis del fmur.8,9 Esta
angulacin medial vara de una a otra persona y contribuye a
446
Problemas por artritis degenerativa

Tendinopatas
Dolor femororrotuliano
MTODOS DE TRATAMIENTO
Reeducacin del msculo vasto medial (VMO)
Intervenciones complementarias
Rehabilitacin postoperatoria
Reeducacin de articulaciones adyacentes
crear el ngulo del cudriceps y el grado de alineamiento en

varo o en valgo. El cndilo lateral est ms directamente alineado con la difisis del fmur.10
La asimetra de los cndilos contribuye a crear el mecanismo de bloqueo, que se produce durante la extensin terminal de la rodilla. El mecanismo de bloqueo se compone de
rotacin interna del fmur junto con rotacin externa de la
tibia durante los ltimos grados de extensin (fig. 21.1). Una
pequea prominencia sea, el tubrculo de los aductores,
puede palparse en la cara superior del cndilo medial del
fmur, y sirve de insercin para el msculo aductor mayor.
Este tubrculo es un punto anatmico importante de referencia para evaluar un posible alineamiento defectuoso o
inestabilidad en la articulacin femororrotuliana.
Dos mesetas cncavas en la tibia se corresponden con los
cndilos del fmur. Las mesetas tibiales medial y lateral estn
separadas por las espinas tibiales que entran en la escotadura
intercondlea cuando la rodilla est en extensin. La meseta
tibial lateral es ms pequea, circular y cncava, mientras
que la meseta medial es ms oval y plana.10 El mayor tamao
de la meseta medial y el mayor espesor del cartlago articular
soportan el cndilo medial del fmur, que es ms grande.
La rtula es el hueso sesamoideo ms grande del cuerpo.
Tiene forma triangular y se divide en dos carillas cncavas
principales (medial y lateral) que se deslizan sobre las dos
superficies convexas del fmur. Estas carillas medial y lateral
quedan divididas por dos crestas transversas en las carillas
superior, media e inferior. Una sptima carilla, tambin llamada impar, se halla en la cara ms medial de la rtula, y se
articula con el fmur slo en flexin extrema.
ARTROLOGA
La articulacin femorotibial, sinovial y bicondlea, se sostiene
con una cpsula articular fibrosa y est revestida de membrana sinovial. La estabilidad de la rodilla depende de la integridad de la cpsula y las estructuras ligamentarias y tendinosas sustentantes. En sentido posterior, la cpsula est
CAPTULO
22
El tobillo y el pie
Stan Smith, Carrie Hall y Lori Thein Brody
Y CINESIOLOGA
Osteologa
Artrologa
Miologa
Neurologa
Cinesiologa del pie y el tobillo
Dinmica de la marcha
Cinemtica de la marcha
Alineacin ideal
Alteraciones anatmicas intrnsecas
Alteraciones anatmicas extrnsecas
Anamnesis
Observacin general y pruebas
diferenciales
Exploracin de deterioros en el rendimiento
muscular
Pruebas especiales
Dolor e inflamacin
Alteraciones del equilibrio y la coordinacin
Alteraciones de la postura y el movimiento
Tendinopatas tibial posterior

Tendinopata Aqulea
Esguinces de ligamento
Fracturas de tobillo
Trastornos nerviosos funcionales
Procedimientos quirrgicos
Vendaje funcional adhesivo
Cuas y almohadillas
Ortesis biomecnicas podales
Plantillas de elevacin y calces de taln

MS HABITUALES DEL TOBILLO Y PIE
Sndrome del dolor de taln y fascitis plantar
La clave para desarrollar con xito un programa de ejercicio

teraputico para el tobillo y el pie es conocer las interacciones entre las articulaciones de la extremidad inferior. Los
deterioros anatmicos (p. ej., coxa vara, anteversin, antepi
varo), deterioros fisiolgicos (p. ej., hipomovilidad, hipermovilidad, prdida de produccin de fuerza o momento, prdida
de equilibrio y coordinacin) o el traumatismo de una articulacin pueden derivar en disfuncin de otras articulaciones
de la cadena cintica. Por ejemplo, la pronacin excesiva y un
patrn de movimiento errneo del pie y el tobillo pueden
derivar en la compresin del compartimiento femorotibial
medial por las fuerzas excesivas de pronacin de la cadena
cintica. El paciente experimenta dolor medial en la rodilla
durante la marcha. Si se deja sin tratar, el compartimiento
medial de la rodilla puede experimentar cambios degenerativos causados por fuerzas anormales y excesivas. El tratamiento de los patrones errneos de movimiento del tobillo y
el pie pueden aliviar las fuerzas anormales en el compartimiento medial de la rodilla.
Las alteraciones pocas veces se dan aisladas. Por lo general, el tratamiento adecuado de la interrelacin compleja de
deterioros en la cadena cintica alivia estos deterioros y
devuelve la funcionalidad al tobillo y pie. Una exploracin
eficaz, el diagnstico y la intervencin con ejercicio son esenciales para la resolucin duradera de los sntomas, deterioros,
prdida funcional y discapacidad.

Se precisa un conocimiento profundo de la anatoma y cinesiologa del pie y tobillo para comprender los efectos funcio-
nales de los deterioros de la cadena cintica. La anatoma

local compone la estructura de las relaciones cinemticas
nicas de las articulaciones de la extremidad inferior.
Osteologa
La articulacin tibioastragalina se compone de la porcin distal del peron, la tibia y astrgalo. La porcin distal del
peron, o malolo externo, se proyecta distal y posteriormente. Se extiende ms distalmente que el malolo interno,
la proyeccin distal de la tibia. El extremo distal plano de la
tibia que se articula con el astrgalo es ms ancho en sentido
anterior, y permite la movilidad en dorsiflexin. De los siete
huesos del tarso, el astrgalo constituye el vnculo entre la
pierna y el pie. El astrgalo se compone de cabeza, cuello y
cuerpo (fig. 22.1). El hueso del tarso ms grande, el calcneo,
es un hueso cuboideo de forma irregular. Contiene varias
inserciones musculares y surcos para los tendones que discurren distalmente. Su superficie plantar sirve de insercin
de la fascia plantar. El astrgalo y el calcneo componen el
retropi.1 El mediopi se compone del escafoides, cuboides
y las tres cuas.1 El escafoides es el ms medial y se articula
con la cabeza del astrgalo proximalmente y distalmente con
las tres cuas. El escafoides desempea un importante papel
mecnico en el mantenimiento del arco longitudinal.
Contiene una tuberosidad para la insercin distal del msculo tibial posterior. El cuboides es el hueso ms lateral de la
fila distal del tarso, y se sita entre el calcneo proximalmente y los metatarsianos IV y V distalmente. Contiene un
surco para el tendn del msculo peroneo largo. Los tres
huesos cuneiformes tienen forma de cua y se articulan con
el escafoides proximalmente, y con las bases de los metatar-
479
UNIDAD
VI
Mtodo funcional para el ejercicio teraputico

de las extremidades superiores
CAPTULO 23
La articulacin temporomandibular
Darlene Hertling y Lisa Dussault
Y CINESIOLOGA
Huesos
Articulaciones
Msculos
Nervios y vasos sanguneos
Dinmica
Anamnesis
Exploracin de las alteraciones de la movilidad

Exploracin del dolor
Pruebas especiales y otras evaluaciones
Alteraciones en la postura y el movimiento
La articulacin temporomandibular (ATM) no puede considerarse aisladamente. Sus relaciones con el crneo, la mandbula y la columna cervical son importantes para la funcin
y disfuncin, y deben tenerse en cuenta en la evaluacin y las
estrategias de tratamiento. La disfuncin de la ATM puede
ser el resultado de un problema a lo largo de esta cadena
cintica. La ATM es nica porque su funcin est directamente relacionada con la denticin y las superficies dentales
en contacto. Los problemas con la ATM pueden influir directamente en la oclusin y viceversa. Los mtodos integrales
para el tratamiento de la ATM tienen en cuenta a la persona
en conjunto abordando estas relaciones, la ejecucin de las
actividades funcionales y la influencia de la tensin fsica y
emocional sobre este sistema.
Este captulo ofrece una breve revisin de la anatoma y
cinesiologa de la ATM y aporta pautas para la exploracin y
evaluacin bsicas. Cubre las intervenciones de tratamiento
para las alteraciones fisiolgicas y diagnsticos ms habituales que afectan a la ATM.

Al referirse a la ATM, el sistema masticatorio, sus estructuras
y todos los tejidos relacionados con l, se usa el trmino sistema estomatogntico. Este sistema cuenta con varios componentes:
Los huesos del crneo, la mandbula, el maxilar, el hioides, la clavcula, el esternn, la cintura escapular y las
vrtebras cervicales.

MS HABITUALES
Capsulitis y retrodiscitis
Artropata degenerativa
Trastorno mecnico discal
Procedimientos quirrgicos
TERAPIA COMPLEMENTARIA
La ATM y las articulaciones dentoalveolares (es decir,

articulaciones de los dientes).
Dientes.
Columna cervical.
rea cervical y sistemas linftico y nervioso.
Msculos y tejidos blandos de la cabeza y el cuello y los
msculos de las mejillas, labios y lengua.
Cinemticamente, las articulaciones y msculos de este
sistema interactan para influir en el alineamiento y la funcin de la mandbula en la ATM. Las actividades funcionales
como el habla y la alimentacin resultan afectadas por la
cinemtica de este sistema.
Huesos
La mandbula, el hueso ms fuerte y grande de la cara, se
articula con los dos temporales y acomoda los dientes inferiores. Se compone de una porcin horizontal, llamada
cuerpo, y de dos porciones perpendiculares, llamadas ramas,
que se unen con el extremo del cuerpo casi en ngulo recto.
Cada rama cuenta con dos apfisis: la apfisis coronoides y la
apfisis condlea. La apfisis coronoides sirve de insercin
para los msculos temporal y masetero. La apfisis condlea
consta del cuello y el cndilo. El cndilo convexo se articula
con el disco (fig. 23.1). Los dos cndilos forman el suelo de
la ATM.
El techo de la ATM se compone en su totalidad de la porcin escamosa del temporal, y se divide en cuatro partes descriptivas:
1. Tubrculo articular
511
CAPTULO
24
La columna cervical
Carol N. Kennedy
REVISIN DE LA ANATOMA Y DE LA
CINESIOLOGA
Complejo craneovertebral
Porcin media de la columna cervical
Sistema vascular
Nervios
Msculos
Anamnesis y pruebas diferenciales
Exploracin de la postura y el movimiento

Pruebas especiales, neurolgicas
y del rendimiento muscular
Alteraciones de la postura
Las intervenciones mediante ejercicio teraputico son cruciales para la rehabilitacin de los trastornos de la columna cervical, sobre todo los de naturaleza crnica o recidivante. Sin
embargo, los programas de ejercicio pensados para el tratamiento de la columna cervical no se aplican nicamente en
esta zona. Dada la estrecha relacin entre el cuello, la
columna dorsal, la cintura escapular y la articulacin temporomandibular (ATM), los programas completos y exitosos de
ejercicio tambin deben tratar los deterioros hallados en estas
regiones. Este captulo revisa la anatoma y cinesiologa de la
columna cervical y aporta pautas para la exploracin y evaluacin. Las intervenciones con ejercicio se describen para las
alteraciones fisiolgicas y para los diagnsticos ms habituales
que afectan a la columna cervical.
REVISIN DE LA ANATOMA Y DE LA CINESIOLOGA

La columna cervical se compone de dos unidades funcionales: el complejo craneovertebral (CV) y la columna cervical
media a inferior. Las dos unidades son diferentes en estructura y biomecnica, pero actan juntas para permitir una
mayor amplitud del movimiento (ADM) en la columna cervical. Tambin sostienen y protegen las estructuras vitales de
esta regin. Otra funcin importante de la columna cervical
es situar la cabeza en el espacio para las funciones vitales de
la vista, el odo y la alimentacin. Los movimientos coordinados realizados por las estructuras articulares implicadas, los
ligamentos y los msculos permiten a la columna cervical
desempear estas funciones.
Complejo craneovertebral
El complejo CV comprende las estructuras seas formadas por:
el occipucio, el atlas y el axis, y, por tanto, incluye a las articulaciones occipitoatlantoidea (OA) y atlantoaxoidea (AA). Son
ligamentos importantes del complejo CV los ligamentos alares,
el ligamento transverso del atlas, la membrana tectoria, las
membranas OA anterior y posterior, y el ligamento AA poste-

TERAPUTICO PARA LOS
Disfuncin discal
Esguinces y distensiones cervicales
Compresin neural
Cefalea cervicognica
rior. La biomecnica del complejo CV est determinada por las

superficies articulares, el complejo sistema ligamentario y, en
gran medida, por el intrincado sistema muscular.
ARTICULACIN OCCIPITOATLANTOIDEA
La articulacin OA est formada por los cndilos convexos del
occipital que se articulan con las carillas superiores, recprocamente cncavas, de las masas laterales del atlas (fig. 24.1).
El eje largo de la articulacin discurre en sentido anteromedial. Los cndilos del occipital se orientan en sentido inferolateral para coincidir con la carilla del atlas situada lateralmente. La articulacin es inherentemente estable. La cpsula
articular se espesa en sentido anterior y lateral, pero es fina y
deficiente medialmente, donde puede comunicarse con la
articulacin AA mediana. Mercer y Bogduk1 describen dos
elementos intraarticulares en esta articulacin: las bolsas adiposas intraarticulares y los rebordes capsulares. Estas estructuras contribuyen a la estabilidad articular y, si resultan daadas, pueden ser una causa de dolor articular postraumtico.
La articulacin OA se clasifica como una articulacin
bicondlea ovoide, con dos grados de libertad de movimiento:
flexin y extensin, y rotacin-inclinacin combinadas. La flexin y extensin debe ser un movimiento puro y relativamente
libre en la articulacin OA (fig. 24.2). Su ADM es 20 a 30 grados y la amplitud de la extensin es mayor que la de flexin.
La ADM se produce sobre un eje transversal localizado aproximadamente a travs del conducto auditivo externo. Debido
a los cndilos convexos del occipital, el occipucio se desliza
posteriormente durante la flexin y, anteriormente, durante la
extensin. Si una de las dos articulaciones no tiene libertad
para moverse, el mentn se desva. Durante la extensin, se
desva hacia el lado de la restriccin, y, durante la flexin, se
desva alejndose del lado de la restriccin. Se crea mucha
tensin en la cpsula anterior durante la extensin y, en grado
mucho menor, en la cpsula posterior durante la flexin.2 La
inclinacin se produce sobre un eje sagital que discurre aproximadamente por la nariz. El occipucio se desliza hacia el lado
contralateral, y, debido a la arquitectura articular, la inclinacin se acompaa de una rotacin contralateral conjunta (ver
537
CAPTULO
25
La columna dorsal
Sandra Rusnak-Smith y Marilyn Moffat
ANATOMA
BIOMECNICA
Amplitud del movimiento
Osteocinemtica y artrocinemtica
del movimiento dorsal
Respiracin
Anamnesis
Revisin de los sistemas

Pruebas y mediciones

Dolor
La columna dorsal (torcica) es nica en su estructura y funcin respecto al resto de la columna debido a sus articulaciones con el esternn y las costillas, as como por su papel crtico
en la ventilacin. Como la columna dorsal se localiza entre la
columna cervical y la lumbar, los deterioros de estas regiones
afectan a la funcin de la regin dorsal, y los deterioros de la
regin dorsal afectan a la funcin de las regiones vertebrales
circundantes. La columna dorsal es un eslabn bsico en la
cadena cintica. Como resultado, las funciones de otras regiones del cuerpo (p. ej., cintura escapular, cadera, pie, tobillo)
afectan a la funcin de la columna dorsal y viceversa. Este
captulo pasa revista a los rasgos anatmicos y biomecnicos
bsicos, y presenta los principios y ejemplos de la prescripcin
de ejercicio teraputico para las alteraciones y los diagnsticos
mdicos habituales que afectan a la regin dorsal.
ANATOMA
Como en las regiones cervical y lumbar, la columna dorsal est
formada de vrtebras en posicin central, cada una de las cuales se compone de un cuerpo, dos pedculos del arco vertebral,
dos lminas vertebrales, dos apfisis transversas y una apfisis
espinosa. Dos vrtebras se articulan por medio de dos articulaciones cigapofisarias y un disco intervertebral. La tabla 25.1
describe una vrtebra dorsal (D) tpica (fig. 25.1).1-5 En la
regin dorsal, 5 de las 12 vrtebras se consideran atpicas: D1
y D9 a D12. Cada una de estas vrtebras atpicas posee ciertas
caractersticas, como se enumera en la tabla 25.2.
El esternn es otro rasgo nico de la regin dorsal. Est
compuesto por el manubrio, el cuerpo y el apndice xifoides
(fig. 25.2). La horquilla supraesternal se localiza en el centro
del borde ms alto del manubrio. La escotadura clavicular a
ambos lados del manubrio es el punto donde el extremo
externo de la clavcula se une al manubrio. Inmediatamente
debajo de la escotadura clavicular, el cartlago costal de la primera costilla se fusiona con el manubrio. El punto donde el
manubrio se une al cuerpo es la articulacin manubrioesternal, y es en este nivel donde las costillas segundas se articulan

MS HABITUALES
Escoliosis
Cifosis
Osteoporosis
Enfermedad de Scheuermann
con el esternn. Los cartlagos costales III a VI se articulan

con los laterales del cuerpo del esternn. El extremo inferior
del cuerpo se une con el apndice xifoides.
La diferencia ms evidente de la regin dorsal respecto al
resto de la columna es el grupo de doce costillas y sus articulaciones. Los doce pares de costillas cumplen varias funciones:
Proteger el corazn, los pulmones y grandes vasos de
traumatismos.
Sirven de insercin a los msculos esquelticos y respiratorios.
Facilitan la alineacin postural y la funcin de las extremidades superiores.
Las costillas III a IX se consideran tpicas, y las costillas I,
II y X a XII se consideran atpicas. Las costillas presentan
cabeza, cuello, tubrculo y cuerpo (es decir, difisis) (fig.
25.3). La cabeza de la costilla presenta dos carillas articulares
para articularse con la vrtebra numricamente correspondiente y la vrtebra inmediatamente superior. Las costillas
tpicas tienen dos articulaciones costovertebrales que unen
las costillas tpicas con los cuerpos de las vrtebras situadas
inmediatamente por encima y debajo mediante articulaciones con hemicarillas. Las costillas tambin se conectan con el
anillo participante del disco intervertebral por medio de una
insercin ligamentaria poderosa (fig. 25.4). La articulacin
costotransversal une el tubrculo de la costilla con la apfisis
transversa de la vrtebra numricamente correspondiente.
Por ejemplo, la costilla III se inserta mediante su:
Carilla superior de la hemicarilla inferior (articulacin
costovertebral) de D2.
Carilla inferior de la hemicarilla superior (articulacin
costovertebral) de D3.
Insercin ligamentaria poderosa con el disco intervertebral entre D2 y D3.
Articulacin costotransversa con la apfisis transversa
de D3.
Las articulaciones anteriores de las costillas se llaman articulaciones costocondrales. Los cartlagos costales, compuestos de cartlago hialino, mejoran en gran medida la movilidad
561
CAPTULO
26
La cintura escapular
Carrie Hall
Y LA CINESIOLOGA
Articulacin esternoclavicular
Articulacin acromioclavicular
Articulacin escapulotorcica
Articulacin glenohumeral
Ritmo escapulohumeral
Miologa
Anamnesis
Exploracin diferencial del raquis cervical
Otras pruebas diferenciales
Movilidad

Dolor, alteracin del tono e inflamacin
TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS MS
Pruebas especiales
HABITUALES
Limitacin funcional y pruebas
Sndrome subacromial
de discapacidad
Hipermovilidad y subluxacin glenohumeral anterior
Desgarro del manguito de los rotadores
Capsulitis adhesiva escapulohumeral
Sndrome del plexo braquial (desfiladero torcico)
Dolor
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS:
VENDAJES FUNCIONALES
Correcciones escapulares
Prevencin de reacciones alrgicas
Prevencin de la destruccin de la piel
El tratamiento de la cintura escapular afecta a la funcin de

la escpula, el hmero y todo el tren superior, que comprende la columna lumbar, dorsal y cervical, y el codo, el
antebrazo, la mueca y la mano. La cintura escapular funciona en cadena cintica con el tronco y el resto de la extremidad superior. La disfuncin de la cintura escapular puede
afectar a la funcin de regiones relacionadas y la disfuncin
de regiones relacionadas puede afectar a la funcin de la cintura escapular. Por ejemplo, los patrones errneos de movimiento y los deterioros asociados de la cintura escapular pueden afectar a la funcin de la columna cervical por la musculatura compartida (es decir, angular del omoplato y fibras
superiores del trapecio). Los patrones errneos de movimiento y los deterioros asociados de la columna y la pelvis
pueden afectar a la funcin de la cintura escapular. Por ejemplo, la alineacin asimtrica de la columna y la pelvis contribuye a los errores en la alineacin de la cintura escapular y en
los patrones de movimiento.
Y LA CINESIOLOGA
La anatoma y la cinesiologa de la cintura escapular son
intrincadas. Los movimientos coordinados combinados de las
cuatro articulaciones, los msculos implicados y las estructuras periarticulares permiten al brazo y la mano situarse en el
espacio para gran variedad de funciones. Los resultados son
una amplitud del movimiento (ADM) que supera la de cualquier otro complejo articular del cuerpo.
La cintura escapular se compone de cuatro articulaciones
diferenciables: esternoclavicular, acromioclavicular, escapulotorcica y glenohumeral. Estas articulaciones funcionan
con interdependencia y en sincrona.
Articulacin esternoclavicular
La articulacin esternoclavicular es una diartrosis en la que la
clavcula se articula con la horquilla del esternn y el cartlago de la primera costilla (fig. 26.1). Es la nica insercin
sea de toda la extremidad superior en el esqueleto axial. Un
disco articular divide la cavidad articular en dos compartimientos (ver fig. 26.1). El disco se mezcla con la cpsula
articular, se inserta en la clavcula por encima y con el esternn y la primera costilla por debajo.1
Al fijarse la clavcula, el disco impide el desplazamiento
medial y acta como una bisagra y amortiguador sobre el cual
se mueve la clavcula cuando el hombro sube y baja.2 Los
movimientos que permite la articulacin esternoclavicular
aparecen resumidos en la tabla 26.1.
Los ligamentos principales que rodean la articulacin
esternoclavicular son el costoclavicular, el esternoclavicular
anterior y posterior, y el interclavicular (ver fig. 26.1). La cpsula articular est reforzada por estos ligamentos.1 Aunque
cada uno de estos ligamentos tenga una funcin especfica,
actan juntos para aguantar el peso del hombro y el brazo.
Este apoyo es tan fuerte que, incluso en el caso de que se
paralice el msculo trapecio, la cintura escapular sigue contando con sostenimiento.3 Como el extremo esternal de la clavcula est bien anclado, y los ligamentos son ms fuertes que
el hueso, la porcin media de la clavcula se fractura con frecuencia antes de que se luxe la articulacin esternoclavicular.
Articulacin acromioclavicular
La articulacin acromioclavicular est formada por la articulacin del acromion de la escpula con el extremo acromial
de la clavcula. Las carillas articulares de la articulacin acromioclavicular son pequeas, permiten poco movimiento y
presentan gran variedad de diferencias individuales. Por
587
CAPTULO
27
Codo, antebrazo, mueca y mano
Lori Thein Brody
ANATOMA
Codo y antebrazo
Mueca
Mano
Neurologa regional
CINESIOLOGA
Codo y antebrazo
Mueca
Mano
Anamnesis
Observacin y pruebas diferenciales

Exploracin del rendimiento muscular
Pruebas especiales
Los manuales de ejercicio teraputico a menudo dan poca

importancia o pasan por alto el codo, la mueca y la mano,
delegando la evaluacin de esta regin a otros profesionales
sanitarios. Esta regin compleja se ha convertido en un rea
especializada y complicada de la rehabilitacin. Aunque numerosos manuales describen la anatoma, la cinesiologa,
patologas y la reparacin quirrgica de esta rea, pocos relacionan patologas, alteraciones y limitaciones funcionales con
la intervencin de fisioterapia a nivel de la porcin distal de la
extremidad superior.1 Este captulo expone las alteraciones y
limitaciones funcionales habituales del codo, la mueca y la
mano, y las intervenciones teraputicas relacionadas. Una
breve revisin de la anatoma y cinesiologa sienta las bases
para las intervenciones elegidas.
ANATOMA*
Aunque la anatoma de una articulacin dada est muy relacionada con la anatoma de las articulaciones adyacentes, el
codo, la mueca y la mano se abordan por separado en las
secciones siguientes.
Codo y antebrazo
OSTEOLOGA
La articulacin del hmero con el cbito y el radio forma la
articulacin del codo, que es una trocleartrosis. La trclea del
hmero se articula con la cavidad sigmoidea mayor del cbito,
y la cabeza redonda del hmero (cndilo humeral) se articula
lateralmente con la cabeza del radio (fig. 27.1). Durante la
* Partes de esta seccin proceden de Brody LT. Athletics injuries about

the elbow. En Wadswoth C, ed. The Elbow, Forearm, and Wrist [apuntes]. LaCross, WI: Orthopedic Section, APTA; 1997. Reproducido con
autorizacin.
Alteraciones por dolor e inflamacin

MS HABITUALES
Trastornos por microtraumatismos acumulativos
Lesiones nerviosas
Trastornos musculoesquelticos
Lesiones seas y articulares
Sndrome lgico regional complejo
Mano anquilosada y movimiento restringido
extensin del codo, la cavidad sigmoidea mayor entra en contacto con la cara inferoposterior de la trclea, y durante la flexin, la cavidad sigmoidea mayor se desliza por encima y se
articula con la porcin anterior de la trclea. Este movimiento
recubre la trclea posteriormente, volvindola vulnerable a
traumatismos por cadas o golpes. La porcin no articular del
hmero comprende los epicndilos lateral y medial y las fosas
radial, coronoidea y olecraniana. El epicndilo medial es una
proyeccin roma subcutnea que se palpa fcilmente durante
la flexin del codo.2 El nervio cubital discurre a lo largo de su
superficie posterior por un surco somero. La cresta supracondlea medial forma el borde medial del hmero. El epicndilo
lateral forma el extremo distal del borde humeral lateral, inferior a la cresta supracondlea lateral. El epicndilo lateral presenta una impresin sobre la superficie anterolateral para el
origen de los msculos extensores del antebrazo. En flexin
completa, la fosa radial acoge el borde de la cabeza del radio,
y la fosa coronoidea acoge el borde de la apfisis coronoides
del cbito.2
El radio es el hueso ms corto y lateral de los dos huesos
del antebrazo. Se estrecha en sentido proximal y distal, est
compuesto por la cabeza, el cuello cilndrico y la tuberosidad
oval del radio. La forma de la cabeza es discoide, y se articula con la cabeza del hmero y la escotadura radial del
cbito. La tuberosidad radial es distal y medial respecto al
cuello, y sirve de insercin distal al msculo bceps braquial.
La difisis del radio es convexa lateralmente y triangular. El
extremo distal presenta cuatro lados con la apfisis estiloides
lateral que se proyecta distalmente. Un tubrculo dorsal,
llamado tubrculo de Lister, se halla en el dorso distal del
radio.
El cbito es el ms largo de los dos huesos del antebrazo
y es el componente distal principal de la articulacin del
codo. La cavidad sigmoidea mayor comprende el extremo
proximal del cbito, su superficie articular es unciforme con
una concavidad anterior. En el extremo proximal del gan-
639
UNIDAD
VII
Casos clnicos
Dorothy Berg, Carrie Hall y Lori Thein Brody
CASO CLNICO #1
Lisa es una estudiante de instituto de 17 aos que refiere dolor
e hinchazn en el tobillo derecho (D). Describe cmo se lesion
durante un partido de baloncesto. Al caer tras saltar por un
rebote, cay sobre el pie de otra jugadora, se torci el tobillo y
termin en el suelo. Inmediatamente despus de la lesin, pudo
caminar y salir por su propio pie de la pista. Ahora Lisa refiere

dificultad para cargar todo el peso del cuerpo sobre el pie D y no
puede caminar ni correr sin una cojera apreciable. Su equipo participar en el campeonato estatal dentro de 6 semanas y Lisa
espera poder jugar.
EXPLORACIN:
Dolor: 4/10 en reposo, de naturaleza constante sin cargar el peso del cuerpo; 6/10 con el peso en carga.
Marcha: Pie D plano, patrn de paso con el uso de muletas.
Amplitud del movimiento activo: 20-5 grados de flexin plantar/dorsiflexin; 3-5 grados de inversin/eversin del pie con amplitud
final dolorosa.
Amplitud del movimiento pasivo: 40-15 grados de flexin plantar/dorsiflexin; 3-8 grados de inversin/eversin del pie con rigidez
antlgica de la musculatura.
Movimiento accesorio: Distraccin hipomvil tibioastragalina y subastragalina; deslizamiento medial/lateral subastragalino hipomvil
con rigidez antlgica de la musculatura; articulaciones cuboides/navicular y cuneiformes/navicular hipomviles.
Palpacin: Hinchazn moderada localizada en la regin distal del malolo lateral D; sensibilidad dolorosa acusada al tacto y signos
tempranos de equimosis en la misma regin.
Prueba de fuerza: Tibial anterior 4/5 (dolor); tibial posterior 5/5; gemelos/sleo 5/5; peroneo lateral largo 4/5 (dolor).
Prueba resistida: Msculos dorsiflexores y eversores dbiles y dolorosos.
Equilibrio: Imposible de evaluar por el malestar de la paciente al apoyar el peso en carga.
EVALUACIN: Lesin ligamentaria traumtica y aguda en el tobillo D.

Deterioro
Limitacin funcional
Dolor localizado, e hinchazn de la porcin
Peso en carga y tolerancia al movimiento
lateral del tobillo D
limitados en bipedestacin y al caminar;
Reduccin de la amplitud del movimiento
necesidad de empleo de muletas
activo y pasivo del tobillo D
Incapaz de correr o saltar con el pie D
Hipomovilidad del mediopi
Alineacin errnea del pie D
en bipedestacin con eversin del calcneo
Reduccin del equilibrio esttico
y dinmico en bipedestacin
Debilidad en los msculos eversores
y dorsiflexores del tobillo
Discapacidad
Incapacidad para jugar al baloncesto
DIAGNSTICO: Esguince de segundo grado del ligamento calcaneoperoneo D.

PRONSTICO:
Objetivos a corto plazo (7-10 das)
1. Andar sin muletas, patrn de marcha completo,
15 minutos, sin dolor de tobillo
2. Tolerancia a correr y saltar con intensidad baja
Objetivos a largo plazo (3-4 semanas)

1. Deambulacin sin lmites, sin dolor de tobillo
2. Volver a la prctica del baloncesto a intensidad completa
681
APNDICE
Seales de alarma: Reconocimiento de los signos y sntomas

David Musnick* y Carrie Hall
Como los fisioterapeutas suelen tener un contacto diario o

semanal con los pacientes, pueden ser los profesionales sanitarios que reconozcan patologas neuromusculoesquelticas
o enfermedades sistmicas importantes que requieran la
derivacin a un mdico. La anamnesis, una entrevista cuidadosa, la revisin de los sistemas y la exploracin de deteccin
sanitaria deben completarse durante la evaluacin inicial.
Cualquier seal de alarma signos o sntomas que revelen
afecciones patolgicas puede manifestar una enfermedad
visceral o somtica, o trastorno graves que no sean competencia de los fisioterapeutas. La informacin destacada en
este apndice destaca los signos y sntomas de origen somtico y visceral.
Los fisioterapeutas suelen aplicar sus intervenciones,
como ejercicio teraputico, para aliviar el dolor. El fisioterapeuta debe estar seguro de que el dolor tiene origen neuromusculoesqueltico y que est dentro del mbito de la prctica de la fisioterapia. Un paciente con dolor que tal vez est
causado por una patologa grave o referido de una fuente visceral debe ser derivado de inmediato a un mdico.
Las estructuras viscerales pueden ser el origen de un
dolor referido a regiones musculoesquelticas, sobre todo
hombro, espalda, trax, cadera o ingle. El mecanismo por el
cual las estructuras viscerales causan dolor referido a regiones musculoesquelticas es doble:
1. Las aferencias viscerales que inervan los rganos internos transmiten impulsos al asta posterior en donde las
fibras somticas y viscerales del dolor comparten neuronas de segundo orden. Los impulsos de las terminaciones nerviosas viscerales llegan a grupos de interneuronas similares como impulsos de origen somtico. El
dolor visceral puede sentirse en segmentos somticos
y reas cutneas con las que comparten neuronas en
el asta posterior. Este patrn se denomina sensacin visceral referida. Puede haber una transmisin ms amplia
del dolor de las estructuras viscerales por superposicin
de mltiples segmentos. La sensacin de dolor visceral
referido tal vez coexista con espasmos musculares reflejos y cambios vasomotores.
2. Las estructuras viscerales de las cavidades torcica y
abdominal presentan terminaciones nerviosas libres en
un tejido conjuntivo laxo en los revestimientos seroso y
epitelial y en los vasos sanguneos. La informacin
de las aferencias neurales se transmite a lo largo de
pequeas fibras nerviosas amielnicas tipo C dentro
* David Musnick, MD, es especialista en medicina interna/medicina deportiva en Seattle y

Bellevue, Washington. Imparte clases en seminarios sobre Diagnstico diferencial para fisioterapeutas. Ha asistido a numerosos cursos sobre temas de ejercicio y terapia manual a cargo
de fisioterapeutas. Ha escrito un libro sobre ejercicio funcional: Conditioning for Outdoor
Fitness, publicado por Mountaineers Books de Seattle.
694
de los nervios simpticos y parasimpticos del sistema

nervioso autnomo. El dolor no suele estar bien localizado y el paciente suele describirlo como vago, profundo y fijo y continuo.
Los signos y sntomas asociados con el dolor visceral referido son las seales de alarma ms corrientes de la necesidad
de seguir la evaluacin. La causa de este dolor se relaciona
con la funcin patolgica de la estructura visceral primaria
implicada. Las vsceras pueden referir dolor causado por
isquemia, obstruccin, distensin mecnica o inflamacin.
Las tablas 1 y 2 describen las fuentes y caractersticas del
dolor somtico y visceral. Las tablas 3 y 4 revisan los signos y
sntomas asociados con el dolor visceral referido. Siempre
que el paciente refiera sntomas descritos en las tablas 3 y 4,
lo apropiado es el examen discriminatorio de una enfermedad sistmica. La decisin de practicar este examen es ms
importante si el paciente tiene ms de 45 aos y los sntomas
tienen un inicio insidioso.
La tabla 5 describe las causas generales, viscerales o no
mecnicas del dolor musculoesqueltico regional. El fisioterapeuta debe ser consciente del dolor intenso y constante con
aumento de la intensidad, los patrones no mecnicos o los
signos y sntomas descritos en la tabla 4 junto con dolor
musculoesqueltico regional. La derivacin de un paciente a
un mdico est indicada cuando el dolor en una regin musculoesqueltica se acompaa de signos y sntomas que muestren una enfermedad general o no mecnica. Algunos tipos
de dolor visceral referido empeoran con la tensin mecnica.
La exacerbacin mecnica durante la exploracin no es 100%
especfica y no puede usarse sola para diagnosticar problemas
mecnicos.
Las mujeres, las personas mayores de 50 aos y los nios
pueden presentar sntomas de los que el terapeuta debe ser
consciente:
Las mujeres con dolor toracolumbar, lumbosacro o
sacroilaco de reciente aparicin deben someterse a un
examen de deteccin mediante anamnesis del sistema
renal, el sistema reproductor y gammagrafa lumbar. Lo
indicado es un reconocimiento mdico si la paciente
presenta fiebre, sensibilidad dolorosa a la palpacin en
el ngulo costovertebral, sntomas urinarios, dolor o
sensibilidad a la palpacin plvicos y supraplvicos,
taquicardia, cambios ortostticos, o un diagnstico poco
claro. Una enfermedad renal o en un rgano reproductor puede causar morbilidad significativa si no se trata
con rapidez.
Hay que sospechar cncer en pacientes mayores de 50
aos que tengan un dolor constante de espalda que
aumenta al tumbarse, con antecedentes patolgicos de
un tumor primario, fracturas patolgicas, nictalgia, o
mltiples reas dolorosas en la columna. El esqueleto

Bases Del Ejercicio Terapéutico

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