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William R. Miller & Stephen Rollnick

Motivational Interviewing. Preparing
People for Change. Second Edition
New York: The Guilford Press, 2002
(pp. 201-216)

ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y LAS FASES DEL CAMBIO1

Carlo DiClemente y Mary Marden Velasquez

EL MODELO TRANSTEORICO
La nocin que el cambio de comportamiento implica un proceso que ocurre en aumentos y que
implica tareas especficas y variadas, es el corazn del modelo transterico del cambio intencional del
comportamiento humano (MTT; DiClemente y Prochaska, 1985, 1998; Prochaska y DiClemente, 1983, 1994).
Este modelo ofrece un marco integrativo para la comprensin del proceso de cambio de comportamiento, ya
sea que el cambio implique la iniciacin, la modificacin o el trmino de un comportamiento en particular.
Las fases del cambio representan un componente clave del MTT y describen una serie de fases por las que
atraviesan las personas cuando cambian un comportamiento. En este modelo, el cambio es visto como una
progresin desde una fase inicial de precontemplacin, donde la persona no est considerando actualmente
el cambio; a la contemplacin, donde los individuos realizan una evaluacin seria de las consideraciones
para cambiar; luego la preparacin, donde se aseguran el diseo y la adherencia. El logro exitoso de las
tareas de las fases iniciales lleva a la toma de acciones para el cambio conductual especfico; si las acciones
son exitosas, llevan a la fase final y quinta fase del cambio, la mantencin, en la cual la persona trabaja
para mantener y sustentar un cambio a largo plazo (DiClemente y Prochaska, 1998; Prochaska, DiClemente y
Norcross, 1992). Esas fases parecen ser aplicables a un amplio proceso de cambio, ya sea que ste ocurra
con o sin ayuda de un terapeuta, una intervencin o un programa de tratamiento.
La investigacin ha aislado las fases del cambio en un amplio rango de riesgos para la salud y
comportamientos protectores de la salud. Las aplicaciones de esas fases y el apoyo para los variados
procesos de cambio representados en esas fases han sido demostrados en muchos cambios de
comportamiento, desde dejar de fumar, dejar de consumir alcohol y drogas, hasta el examen de
mamografa, modificacin de la dieta, adiccin a las apuestas, adopcin de ejercicios fsicos, uso de condn
y prevencin del embarazo (Carney y Kivlahan, 1995; DiClemente y Hughes, 1990; DiClemente y Prochaska,
1998; DiClemente, Store y Murray, 2000; Glanz et al., 1994; Grimley, Riley, Bellis y Prochaska, 1993;
Insehart, 1994; Marcus, Rossi, Selby, Niaura y Abrams, 1992; Weisntein, Rothman y Stutton, 1998; Werch y
DiClemente, 1994; Willoughby y Edens, 1996). De este modo, aunque difiera el comportamiento objetivo del
cambio, parece que la estructura del proceso de cambio es la misma. Los individuos se movilizan desde no
ser conscientes o no desear hacer algo respecto al problema, a la consideracin de la posibilidad de cambio,

Chapter 15: Motivational Interviewing and the Stages of Change.

Traduccin no autorizada: Ps. Mario Pacheco

despus a la determinacin y preparacin para hacer el cambio, y finalmente a tomar acciones y sostener o
mantener el cambio a travs del tiempo.

DESARROLLO CONJUNTO
El MTT, en particular el aspecto de las fases de cambio del modelo, ha jugado un rol integral en el
desarrollo de la entrevista motivacional y en la intervencin breve usada en un enfoque motivacional
(DiClemente, 1999a; Miller y Rollnick, 1991; Rollnick, Masson y Butler, 1999). La perspectiva del MTT del
cambio de comportamiento como una serie de pasos graduales que implican mltiples tareas y requieren
actividades de afrontamiento diferentes ms que una dimensin nica o procesos de todo o nada ha
llevado a un cambio significativo en la forma que los profesionales de la salud conductual conciben el
cambio de comportamientos saludables (DiClemente, 1999b; Joseph, Breslin y Skinner, 1999; Shaffer, 1992;
Weisntein et al., 1998). Sin embargo, movilizarse a travs de las fases del cambio requiere esfuerzo y
energa para pensar, planear y hacer. La motivacin es lo que provee el mpetu para la concentracin, el
esfuerzo y la energa necesarios para movilizarse a travs de todo el proceso de cambio (DiClemente, 1999a;
Rollnick et al., 1999; Simpson y Joe, 1993). As, la entrevista motivacional puede ser usada para ayudar a los
individuos a lograr las diversas tareas requeridas para pasar de la fase de precontemplacin a la fase de
mantencin. Aunque la motivacin del cliente para comenzar a pensar respecto a un cambio en particular
difiere algo de la motivacin para sostener el esfuerzo y la energa para mantener un cambio de
comportamiento, la motivacin es necesaria desde el inicio hasta el trmino del proceso de cambio (CSAT,
Treatment Improvement Protocol N 35).
La conexin ms obvia entre la entrevista motivacional y las fases del cambio es que la entrevista
motivacional es un excelente estilo de consejera para usar con los clientes que estn en las primeras fases.
Quienes estn en precontemplacin no quieren que les entreguen charlas ni tcnicas de accin cuando no
estn preparados para cambiar. Por su parte, quienes estn en contemplacin estn considerando la
posibilidad de hacer un cambio pero no estn muy preparados para comprometerse con aquel, son
resistentes a los enfoques ms tradicionales que los estimulan (o intentan forzarlos) a hacer cambios para
los cuales aun no estn preparados. Por medio del uso de las estrategias de la entrevista motivacional, los
clnicos facilitan que los clientes examinen su propia situacin particular, consideren los pros y los contras
de cambiar y tomen decisiones respecto al cambio. Esta entrevista es hecha de un modo no amenazante,
que entrega apoyo y que estimula al cliente para que asuma la responsabilidad de su propia situacin. En la
filosofa de la entrevista motivacional, el enfoque y los mtodos son adaptados individualmente para acoger
las tareas y las reacciones de los individuos que estn atravesando las dos primeras fases del cambio.
Los clnicos tambin han encontrado que la entrevista motivacional es un estilo muy efectivo con
los clientes en las ltimas fases del cambio, cuando se preparan para cambiar, tomar acciones y mantener el
cambio a travs del tiempo. Miller y Rollnick (1991) han denominado a esto la Fase 2 de la entrevista
motivacional: en este punto, el cliente tiene que tomar una decisin para cambiar. En esta fase, el trabajo
del clnico cambia desde motivar al cliente a aconsejarlo y entregarle asesora [coaching] cuando ste
desarrolla un plan de cambio alcanzable, anticipa las barreras para el cambio, e identifica un sistema de
apoyo potencial. Aunque la mayora de las estrategias en esta fase (las fases de preparacin, accin y
mantencin) estn ms orientadas a la accin, los clientes responden mejor y son, por ltimo, ms exitosos,
cuando el rol de la motivacin continuada no es olvidada y son tratados con el estilo emptico y cuidadoso

de la entrevista motivacional. Para los clientes en las fases de accin y mantencin, el enfoque de la
entrevista motivacional puede ayudar a aumentar la autoeficacia y reforzar los logros, las cuales son muy
importantes en la mantencin de un cambio a largo plazo.
Como se evidencia en la forma en que los investigadores y clnicos en todo el mundo han tomado
ambos modelos, es manifiesto que la entrevista motivacional y las fases del cambio encajan
naturalmente. Los profesionales, al reconocer los paralelos y la sinergia potencial de esos modos de
entender y tratar los problemas de comportamientos, han usado esos modelos en muchas reas diversas del
cambio de comportamiento para el desarrollo de intervenciones motivacionales centradas en el cliente,
personalizadas, que son sensibles al proceso y los procesos del cambio (Connors, Donovan y DiClemente,
2001; DiClemente, Marinilli, Singh y Bellino, 2001; Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1992; Prochaska,
DiClemente, Velicer y Rossi, 1993; Velsquez, Maurer, Crouch y DiClemente, 2001; Velicer et al., 1993).
Describimos con algn detalle cmo los enfoques de la entrevista motivacional pueden ser unidos a cada
fase del cambio del modelo transterico.

ADAPTACION DE LAS INTERVENCIONES A LA DISPOSICION DE LOS CLIENTES PARA EL CAMBIO

Los individuos han llamado la atencin de los prestadores de salud cuando estn en cualquiera de
las fases de cambio. A veces acuden a buscar ayuda para negociar el paso exitoso a travs de la fase de
accin del cambio. Otras veces no desean cambiar, pero son obligados a recibir tratamiento, ya sea por el
sistema legal o por los miembros de la familia, amigos o empleadores. A menudo los clientes llegan con
problemas o condiciones en los cuales hay mltiples comportamientos que necesitan cambiar (DiClemente,
Carbonari y Velsquez, 1992; Prochaska y DiClemente, 1984). Los abusadores de drogas con trastornos
psiquitricos, los diabticos en clnicas de salud, los adictos a drogas y las mujeres embarazadas que fuman
estn a menudo en diferentes fases del cambio, dependiendo de cul comportamiento sea el foco de
atencin. Por ejemplo, un paciente que llega a una visita clnica por hipertensin puede estar en una fase
del cambio para las estrategias de reduccin del estrs, en otra fase para la adopcin de ejercicios fsicos
regulares, e incluso en otra fase respecto a los medicamentos anti-hipertensivos. En cada una de esas
situaciones, el desafo para el clnico es comprender primero dnde est el cliente en el ciclo del cambio y
ofrecer despus la asistencia apropiada. En este captulo, describimos cada fase del cambio y ofrecemos
sugerencias acerca del estilo de la entrevista motivacional y tcnicas motivacionales que pueden ser
apropiadas para cada fase en particular. Aunque el comportamiento objetivo, el entorno y la disponibilidad
de tiempo influirn en la eleccin de estrategias, este captulo ofrece guas para una mejor integracin del
uso de la entrevista motivacional y el conocimiento de la fase de disposicin del individuo para cambiar a
travs de todo el proceso de cambio.

FACILICITACION DEL CAMBIO EN LA PRECONTEMPLACION2

La precontemplacin es la primera fase del cambio. Las personas en precontemplacin no son
conscientes del comportamiento problema, o no desean cambiar, o estn desalentadas acerca de cambiar.
Se comprometen en pocas actividades que podran cambiar su visin del comportamiento problema y
2

[N. del T.] De aqu en adelante los autores hablan de precontempladores, contempladores, etc. Sin embargo, esas
etiquetas son incompatibles con el mismo enfoque transterico, que define a las fases de la motivacin para cambio como
un fenmeno distinto a los rasgos de personalidad o atributos de las personas. Por esa razn, en esta traduccin se han
evitado esos adjetivos.

pueden estar a la defensiva respecto al comportamiento problema objetivo. No estn convencidas que los
aspectos negativos de su comportamiento actual o del problema de comportamiento pesan ms que los
positivos.
En muchas reas, particularmente en los comportamientos adictivos, quienes estn en la fase de
precontemplacin han sido etiquetados como resistentes. Como clnicos, nuestro desafo es averiguar por
qu nuestro cliente puede ser resistente al cambio y usar estrategias que debiliten esa resistencia en una
forma positiva. Las fases del cambio nos ayudan a pensar acerca de la resistencia del cliente como un estado
que puede ser influenciado. En lugar de sentirnos desalentados cuando encontramos resistencia en el
cliente, nos damos cuenta que el cliente est en la primera fase del cambio, e intentamos averiguar ms
respecto a sus razones para estar en ese estado. En las conversaciones con miles de personas en
precontemplacin a travs de los aos, nos hemos percatado que hay muchas razones para que alguien est
en la fase de precontemplacin. Puede ser til pensar respecto a la resistencia de las personas en
precontemplacin en lo que hemos resumidos en las cuatro R: renuencia, rebelin, resignacin y
racionalizacin. Cada una de esas pautas de pensamiento, sentimiento y razonamiento, contribuyen a que
quienes estn en precontemplacin no estn preparados para el cambio. Aunque la mayora de esas
personas usan una combinacin de esas pautas, describiremos cada pauta como un tipo distinto.
La renuencia se encuentra en personas en precontemplacin que, debido a la falta de conocimiento
o quiz la inercia, no quieren considerar el cambio. Para esos clientes, la informacin o el efecto de su
comportamiento problema no es totalmente consciente. Ms que resistirse activamente, realmente estn
pasivamente renuentes respecto al cambio. Puede ser que teman al cambio, o quiz estn cmodos donde
se encuentran y no quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del cambio. Para esos clientes, puede ser
muy til escucharlos en una forma sensible, emptica y proveerlos de retroalimentacin. A menudo toma
tiempo la motivacin de este tipo, como ocurri con Harvey, un cliente que el Dr. DiClemente vio en su
prctica clnica:
Harvey era un hombre de negocios muy exitoso que haba sido ascendido a vicepresidente senior, desde una
posicin de ventas directas en una compaa de publicidad. Sin embargo, encontraba que dirigir a los dems
era mucho ms difcil que hacer el trabajo por si mismo, debido a su problema para ser directo con las otras
personas. Durante las visitas de evaluacin, conversamos acerca de mltiples temticas relacionadas con el
trabajo, las polticas de la compaa y sus limitaciones personales. Escuch cuidadosamente y reflej a Harvey
lo que yo le escuchaba describir acerca de sus situaciones en el trabajo. Haciendo uso de las estrategias de la
entrevista motivacional de la escucha reflexiva3, resumen y afirmacin, estimule a Harvey para que explorara
su situacin. Pronto comenz a ver una pauta en su comportamiento. Expres sorpresa cuando lleg a la
conclusin que tena una dificultad en ser directo cuando esto implicaba la crtica de otras personas. Harvey se
vio como persona abierta, no sin sentido. Eventualmente Harvey escogi resignarse a su posicin gerencial
en lugar de trabajar en el cambio de su estilo interpersonal. Estaba renuente a cambiar en ese momento en
particular. Aunque yo podra haber estado tentado a estimularlo a cambiar, reconoc que algunas personas en
precontemplacin estn bien donde estn. Una vez que se han plantado las semillas, a menudo las personas
en precontemplacin necesitan tiempo para dejarlas germinar. Yo sospechaba que l llegara eventualmente a
su propia decisin de hacer un cambio. Un ao despus, Harvey regres solicitando una derivacin para

[N. del T.] El autor se refiere a los reflejos teraputicos desarrollados por Carl Rogers, como una forma de comunicar la
comprensin emptica.

trabajar sus problemas interpersonales.4 Pareca que el cambio de trabajo lo haba aliviado del estrs
inmediato, pero haba entablado recientemente una relacin romntica donde los problemas que habamos
discutido se hicieron muy patentes. Regres diciendo, Se acuerda de los problemas que conversamos el ao
pasado? Estoy preparado para enfrentarlos ahora.

A veces los clientes renuentes avanzan rpidamente una vez que verbalizan su renuencia, se
sienten escuchados, o comienzan a sentir la tensin entre la renuencia al cambio y la posibilidad de un
futuro diferente. Otras veces, el cambio puede tomar ms tiempo, como en el caso de Harvey. Al otorgar
libertad a los clientes para que tomen sus propias decisiones, los clnicos facilitan una situacin donde la
posibilidad del cambio puede ser tratada en una forma no amenazante.
A diferencia de la renuencia, las personas que estn en la precontemplacin rebelde a menudo
tienen mucho conocimiento respecto al comportamiento problema. De hecho, a menudo han invertido
mucho en el comportamiento. Tambin dan valor a sus propias decisiones. No les gusta que les digan qu
hacer! La rebelin puede ser un residuo de una adolescencia prolongada o el resultado de la inseguridad y
temores. Con independencia de la fuente, la persona en precontemplacin rebelde puede aparecer hostil y
resistente al cambio. Es fcil reconocer a estar personas; a menudo discuten con el clnico, demostrando
verbal y no verbalmente que no quieren estar all, y suministrando un conjunto de razones por las cuales no
cambiarn. La entrevista motivacional suministra un medio para otorgar a las personas en precontemplacin
rebelde la libertad para expresar sus sentimientos respecto al cambio, mientras se est dirigiendo su energa
en una direccin positiva. Por ejemplo, cuando un consejero est de acuerdo con la persona que uno no
puede obligarlo a cambiar, y de hecho el consejero ni soara con hacerlo, a menudo se debilita la fuerza de
sus argumentos.
Suministrar un men de opciones parece ser la mejor estrategia en el trabajo con la rebelda.
Estimular a los clientes a pensar respecto a las opciones disponibles, por ejemplo hacer cambios pequeos
en lugar de una abstinencia total y abrupta, abre las puertas a la posibilidad del cambio. Hay que tener en
mente que quienes estn en rebelda tienen mucha energa invertida en el comportamiento problema. El
desafo real es ayudar al cliente a cambiar algo de esa energa en la contemplacin del cambio, en lugar de
usarla para resistirse o rebelarse. Una vez que la persona rebelde decide cambiar, a menudo la energa
cambia hacia una energa positiva de determinacin para el xito.
En contraste, la falta de energa y compromiso es la caracterstica de las personas en
precontemplacin resignada. Esos clientes han abandonado la posibilidad de cambio y parecen sobrepasados
por el problema. Por ejemplo, muchos clientes fumadores comienzan diciendo que han hecho muchos
intentos para dejar de fumar. Se sienten adictos desesperanzados a los cigarrillos y fuera de control. Ven
que su hbito los controla, siendo incapaces de controlarlo. A menudo esos individuos nos dirn que la nica
forma de tratar el problema del tabaquismo es impedir que los jvenes fumen por primera vez. El mensaje
es que es muy tarde para ellos. Un estudio reciente examin una variante de la resignacin denominada
cese desesperanzado en una muestra de fumadores en la fase de precontemplacin. Los individuos que
obtuvieron puntuaciones muy altas en una medicin de desesperanza, tenan niveles de tentacin para

[N. del T.] Lo cual demuestra que DiClemente fue el terapeuta adecuado para l en lo que respecta a la alianza
teraputica; aunque no trabaj su problema en las primeras entrevistas, regresa donde el mismo clnico para solicitar
trabajo teraputico.

fumar que eran muy elevados y excedan a su confianza en la abstinencia, excedan en nmero a quienes
obtuvieron puntuaciones ms bajas en la medicin (Walter y Daniels, 1998).
Las estrategias ms productivas con estas personas resignadas es inspirar esperanza y explorar las
barreras para el cambio. Es importante ayudar a esos clientes a ver que la recada es comn y no debe ser
vista como fracaso. Muchas personas pasan varias veces por las fases [de cambio] antes de mantener un
cambio, y cada intento es una oportunidad de aprendizaje. Es importante que todos los clientes se percaten
que el cambio de comportamiento es difcil, pero no es imposible. A menudo, la clave para trabajar con las
personas resignadas es construir confianza de a poco, ayudndolas a tomar la decisin de comenzar un
cambio pequeo y reafirmarlas ante cada xito, aunque sea pequeo. Hay que tener en mente que la
investigacin muestra que la creencia del clnico en la habilidad del cliente para cambiar es un poderoso
predictor del resultado. El xito se basa en el xito, y con cada cambio pequeo las personas resignadas
construyen autoeficacia respecto a hacer cambios mayores.
Mientras que las personas en precontemplacin resignada sienten que no tienen ninguna respuesta a
sus problemas, las personas en precontemplacin racionalizadora parecen tener todas las respuestas. Esos
clientes no consideran el cambio porque piensan que han calculado los riesgos personales o creen que su
comportamiento es el resultado de otro problema, no de si mismos. Es fcil identificar en una sesin al
cliente racionalizador: cuando el clnico comienza a sentir que estuviera en un debate, o en una sesin de
golpes y contragolpes. Aunque puede sentirse como la rebelin, la resistencia del cliente racionalizador se
basa mucho ms en su pensamiento que en sus emociones. Los ejemplos por excelencia son los fumadores
que estn convencidos que no tienen mucho riesgo porque comenzaron a fumar despus de los 21 aos;
solamente fuman 15 cigarrillos por da; han fumado solamente durante 10 aos; o tienen abuelos de 90 aos
que fuman. El mismo estudio que examin la etiqueta desesperanza tambin examin una caracterstica
etiquetada como minimizacin del dao entre los fumadores en precontemplacin. Los fumadores que
obtuvieron puntuaciones elevadas en la escala de minimizacin del dao demostraron niveles
significativamente bajos en los procesos cognitivos de cambio, como la concienciacin y la evaluacin de si
mismos5 (Walter y Daniels, 1998). La minimizacin reduce la contemplacin de actividades [para el cambio].
A menudo las personas que racionalizan quieren discutir sus racionalizaciones. El problema es que
la discusin solamente sirve para fortalecer su lado del argumento! La empata y la escucha reflexiva
parecen trabajar mejor con este tipo de cliente. Comenzar con un ejercicio de balance decisional en el cual
se solicita al cliente que hable respecto a las cosas buenas respecto al comportamiento es una estrategia
ideal para la persona racionalizadora. Ellos se percatan rpidamente que usted no quiere pelear con ellos, y
que realmente comprende que tienen algunas razones poderosas para su comportamiento. Una vez que han
hablado de los pros de su comportamiento, los clientes estn ms abiertos a considerar que tambin hay
cosas no tan buenas. El clnico hbil en la entrevista motivacional refleja con amabilidad los pros y los
contra del cambio y estimula a que el cliente reflexione respecto a stos. Los reflejos de los dos lados6

[N. del T.] Dos procesos de cambio en el modelo transterico que posibilitan el paso a la contemplacin.
[N. del T.] Es decir, el terapeuta refleja un comentario del usuario, y a continuacin refleja el comentario
contradictorio del mismo usuario.
Un ejemplo (W. Miller y S. Rollnick. La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed.
Paids, Barcelona, 1999, pp. 138-139):
Paciente: No soy un alcohlico. Es simplemente que Pat estuvo casada con un alcohlico, y piensa que cualquier persona
que beba de ms tiene un problema.
Terapeuta: En ocasiones usted cree tener problemas con el beber en exceso, pero le parece que Pat est exagerando.
P: No fumo ms que la mayora de mis amigos. Qu tiene de malo fumarse un porro de vez en cuando?

pueden ser usados para reflejar la ambivalencia respecto al cambio, y el resumen de ambos lados del
comportamiento puede ayudar al cliente racionalizador a reconocer que algo en su racionalizacin es dbil.
Una nota de precaucin: puede ser muy tentador usar los contra del balance decisional como un
argumento en el cual usamos las propias palabras de los clientes para recordarles todas las cosas negativas
respecto a su comportamiento y argumentar a favor del cambio. Esto hace fracasar el propsito del
ejercicio. La entrevista motivacional es efectiva en gran parte porque evita las discusiones y permite que el
cliente escuche y asimile sus propias afirmaciones de cambio. Nuevamente, puede ser mejor resumir el
balance decisional y despus pensar dnde lleva esto al cliente en trminos de pensar respecto al cambio. El
clnico que confa en el proceso y permite que sus clientes lleguen a sus propias conclusiones y cambien a su
tiempo, a menudo son sorprendidos por la frecuencia que este ejercicio motiva a las personas
racionalizadoras a reexaminar y cambiar su comportamiento.
Antes de abandonar la tierra de la precontemplacin, es importante mencionar que hay un mito
entre los clnicos en el tratamiento con los problemas serios relacionados con la salud, los comportamientos
adictivos u otros problemas: que siempre ms es mejor7. A menudo escuchamos que la entrevista
motivacional es una buena tcnica para usar en algunos casos, que cuando la persona realmente est en
riesgo (como una fumadora que est embarazada o un cliente adictos a drogas) debe hacerse algo ms. Con
frecuencia los clnicos creen que para producir ms cambio es necesario entregar ms educacin, un
tratamiento ms intenso o ms confrontacin. Nada de eso es verdad con la precontemplacin. Una mayor
intensidad producir menores resultados con este grupo (Heather, Rollnick y Bell, 1993; Miller, Benefield y
Tonigan, 1993). Es particularmente importante usar estrategias motivacionales en forma cuidadosa ms que
aumentar la intensidad de los programas o los esfuerzos, los que sern ignorados por las personas que no
estn interesadas en cambiar algn problema en particular. Sin embargo, es errneo creer que quienes
estn en precontemplacin no cambiarn y que no hay nada que podamos hacer. Pueden ser persuadidos8,

T: Entiendo lo confuso que puede ser para usted. Por un lado me ha dicho lo preocupado que est por fumar cannabis y
cmo esto le afecta, y por otro lado parece como si no fumase ms que el resto de sus amigos. Resulta difcil poder
comprenderlo!
P: S que lo que usted quiere es que lo deje del todo, pero, yo no lo har!
T: Puede usted ver que existen algunos problemas reales en todo esto, pero no quiere pensar en dejarlo todo de golpe.
P: De acuerdo, tal vez tenga algunos problemas con la bebida, pero no soy un alcohlico.
T: No tiene ningn problema a la hora de ver que su forma de beber le est perjudicando, pero realmente no quiere que
se le ponga ninguna etiqueta.
7
[N.T.] A propsito de este mito, recomendamos la lectura de P. Watzlawick (1987) Lo malo de lo bueno o las soluciones
de Hcate. Ed. Herder, Barcelona
8
[N.T.] Coax en el original. El Websters New World Dictionary, Third College Edition, indica que coax sugiere intentos
repetidos para persuadir a alguien a hacer algo e implica el uso de palabras gentiles, en una forma insinuante.
A su vez, el Diccionario de la Lengua Espaola, Vigsima Primera Edicin, define persuadir como, inducir, mover, obligar
a uno con razones a creer o hacer una cosa.
Quiz la mejor definicin para la accin del terapeuta en las interacciones con las personas en precontemplacin, sea el
trmino de perturbacin usado por Humberto Maturana. Es decir, inmutar, trastornar el orden y concierto, o la
quietud o el sosiego de algo o alguien (Diccionario de la Lengua Espaola, Vigsima Primera Edicin); perturbacin que
necesariamente debe darse en una relacin positiva (es decir, aquella relacin en la cual el consultante se siente
aceptado y valorado), y en donde el terapeuta necesariamente necesita comunicarse desde el marco de referencia del
usuario (empata teraputica, Rogers) si desea que ste concuerde con l. Es en este marco donde el terapeuta puede
hacer preguntas que hagan ms probable un proceso reflexivo del usuario; aunque el terapeuta no puede afirmar de
antemano el resultado de la interaccin.
Karl Tomm (1988) se refiere del siguiente modo a las preguntas reflexivas en el contexto de la terapia familiar: Las
propias preguntas reflexivas quedan como pruebas, estmulos o perturbaciones. Solamente desencadenan la actividad
reflexiva en las conexiones entre significados dentro del sistema de creencias de la familia. Esta explicacin reconoce la
autonoma de la familia respecto a qu cambio ocurre realmente; es decir, los efectos especficos de las preguntas
estn determinados por el cliente o familia, no por el terapeuta. El cambio se produce como resultado de las
alteraciones en la organizacin y estructura del sistema de significados preexistente de la familia. Desde esta
formulacin, el mecanismo bsico del cambio no es el insight, sino la reflexividad. (K. Tomm [1988] La entrevista

estimulados, informados y advertidos. No podemos hacer que la persona en precontemplacin cambie, sino
que podemos ayudarlos a motivarse para movilizarse hacia la contemplacin.

CONTEMPLACION: ANALISIS DE LOS RIESGOSBENEFICIOS

En la contemplacin, la persona reconoce que tiene un problema y comienza a pensar seriamente
en resolverlo. Las personas en contemplacin se esfuerzan por comprender su problema, por ver sus causas
y pensar en las soluciones posibles. Sin embargo, estn lejos de comprometerse en acciones. Por ejemplo,
una persona en contemplacin podra buscar mucha informacin acerca de los programas de tratamiento,
pero no incorporarse a ninguno de ellos. Esta es frecuentemente la naturaleza de la contemplacin. Los
individuos saben donde quieren ir, y quiz sepan cmo llegar all, pero no estn muy dispuestos a realizar su
cometido. Aunque muchas personas en contemplacin se mueven hacia la fase de accin, es posible que
pasen muchos meses o aos en contemplacin (Carbonari, DiClemente y Sewell, 1999). La meta del clnico al
trabajar con la persona en contemplacin es ayudarla a romper el equilibrio a favor del cambio.
La contemplacin es a menudo una fase de cambio muy paradjica. El hecho que el cliente est
deseoso de considerar el problema y la posibilidad del cambio, ofrece esperanzas para el cambio. La
contemplacin es la fase cuando los clientes estn muy abiertos a la informacin acerca del comportamiento
y para explorar las consideraciones del balance decisional. Esta es tambin la fase donde los clientes
experimentan ms la ambivalencia. Como clnicos, es importante que estemos cmodos con aquella y que la
reconozcamos como una parte vital de la fase de la contemplacin del cambio. Tambin debiramos
advertir que la contemplacin no significa la prosecucin de una meta.
A menudo los clnicos cometen el error de pensar que una persona que est contemplando el
cambio est preparada para emprender acciones; sin embargo esto no es as. Un buen ejemplo de esta
confusin se encuentra en los programas para dejar de fumar. Cuando se realizan encuestas, un gran
nmero de fumadores (sobre el 70% o incluso el 80%) expresan inters en dejar de fumar. De modo que se
desarrollan y ofrecen programas. En forma tpica, esos programas tienen una baja asistencia y con suerte
asiste del 3% al 5% de los fumadores. Claramente, pensar en dejar de fumar no es lo mismo que emprender
acciones para dejar de fumar. La mayora de los fumadores desean cambiar o desean ser capaces de dejar
de fumar. Muchos estn considerando el cambio en un futuro prximo. Sin embargo, cuando son enfrentados
ante la decisin de inscribirse en un programa especfico para dejar de fumar en una fecha especfica,
encuentran muchas razones de por qu ahora no es el momento correcto. Lo que est ausente en la mayora
de esos programas son estrategias motivacionales adecuadas para ayudar a los individuos a movilizarse
desde la contemplacin hacia la preparacin y estar preparados para emprender acciones (DiClemente y
Scott, 1997).
Algunos estudios han encontrado una relacin entre la contemplacin y elevados niveles de
depresin (Velasquez, Carbonari y Di Clemente, 1999). Puede ser que haya un subgrupo de personas en
contemplacin que estn en lo que DiClemente y Prochaska (1998) han denominado contemplacin
crnica. Piensan respecto al cambio, incluso al punto de la ruminacin, pero no se movilizan ms all de la
fase de contemplacin. Cuando se trabaja con personas en contemplacin, es importante evaluar cunto
tiempo ha estado la persona considerando el cambio y si ya han hecho intentos en el pasado. La clave aqu

como intervencin. Parte II: Las preguntas reflexivas como forma de posibilitar la auto-curacin. En M. Beyebach y J. L.
Rodrguez-Arias [Comps.] Terapia Familiar. Lecturas I. Publicaciones Universidad Pontificia de Salamanca, pp. 53-76)

es ayudar a la persona en contemplacin a pensar en los riesgos del comportamiento y en los beneficios
potenciales del cambio, e inspirar esperanza que el cambio es posible. Tambin es importante que las
personas

en

contemplacin

reciban

informacin

adecuada

respecto

su

comportamiento

retroalimentacin personal respecto al efecto que el comportamiento est teniendo en si vida. Aunque algo
de informacin no har que el individuo tome una decisin, este tipo de informacin o retroalimentacin
personal relevante puede ser extremadamente persuasivo. Por ejemplo, cuando hablamos con grupos de
fumadores, intentamos entregar informacin adecuada respecto a la realidad del fumar: por ejemplo, que
hay ms de 1.000 gases diferentes en el humo del cigarrillo; fumar no slo contribuye al cncer a los
pulmones, sino que tambin a las enfermedades cardacas y a la obstruccin crnica de los pulmones; el
alquitrn cubre los cilios de los pulmones, haciendo que sean ineficientes en la transferencia de oxgeno.
Pero la informacin por si sola no es suficiente. Tambin intentamos entregar informacin personalmente
relevante preguntndoles acerca de su tos de fumadores, que exhalen el humo a travs de un filtro blanco
para ver los residuos, o conversando acerca del nmero de resfros o problemas respiratorios que han
tenido.
Otros ejemplos de retroalimentacin que pueden ayudar a resolver la ambivalencia de quienes
estn en contemplacin son los reportes basados en la evaluacin del cliente como los usados en el
tratamiento de fomento de la motivacin del Proyecto MATCH (Miller et al., 1992)9. Esos instrumentos
entregan informacin detallada acerca del nivel de ingesta de bebidas alcohlicas del cliente, una
comparacin entre sus niveles de ingesta y los de la poblacin estadounidense (normas especficas segn el
gnero), factores de riesgo familiar y otras variables. En los servicios salud, los resultados de las pruebas
sanguneas, las pruebas del funcionamiento pulmonar y los niveles de colesterol pueden servir de
retroalimentacin importante para las personas en contemplacin. Esta informacin, que es visible y
9

[N.T.] Project MATCH Research Group. (1993). Project MATCH: Rationale and methods for a multisite clinical trial
matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 17, 1130-1145.
Abstract:
Ningn enfoque de tratamiento solo es efectivo para todas las personas con problemas con el alcohol. Una estrategia ms
promisoria implica evaluar a los pacientes para tratamientos alternativos basados en las necesidades y caractersticas de
los pacientes. El Proyecto MATCH fue un estudio clnico en diversos lugares diseado para colocar a prueba una serie de
hiptesis respecto a cmo las interacciones paciente-tratamiento se relacionan con los resultados. Se efectuaron dos
estudios independientes, pero paralelos; en uno los clientes fueron reclutados de entornos hospitalarios ambulatorios, y el
otro los clientes recibieron tratamiento hospitalario seguido de tratamiento ambulatorio. Los pacientes fueron asignados
al azar a Doce-Pasos (Twelve-Step Facilitation), Habilidades de Afrontamiento Cognitivo-Conductuales (CognitiveBehavioral Coping Skills), o Terapia de Fomento Motivacional (Motivational Enhancement Therapy). Los sujetos fueron
seguidos en intervalos de 3 meses durante un ao despus de haber completado el perodo de tratamiento de 12 semanas
y fueron evaluados los cambios en el patrn de consumo, estatus/calidad de vida funcional, y utilizacin de servicios de
tratamiento. Se estudiaron los efectos de la interaccin con las caractersticas seleccionadas de los pacientes. El Proyecto
MATCH fue diseado para suministrar una puesta a prueba rigurosa general de la utilidad del aparejamiento pacientetratamiento, y las implicaciones para la prctica clnica. (Project MATCH Research Group, 1993, p. 1130)
[www.commed.uchc.edu/match/]

[Vase en la web: Assessing Alcohol Problems. A Guide for Clinical and Research. NIH Publications N 3-3745.
http://pubs.niaa.nih.gov/publications/Assessing%20Alcohol]
[N.T.] Cutler, R. y Fishbain (2005) indican que el Proyecto MATCH es el estudio ms costoso realizado hasta la fecha; y sus
resultados fueron desalentadores, ya no se pudo determinar un aparejamiento paciente-tratamiento, y tres tratamientos
produjeron resultados idnticos. Esos resultados fueron interpretados post hoc como evidencia que los tres tratamientos
son muy efectivos (Are alcoholism treatments effective? The Project MATCH data. BMC Public Health, 2005, 5:75,
doi:10.1186/1471-2458-5-75 [www.biomedcentral.com/1471-2458/5/75]
Desalentadores para esos autores, pero no para quienes estamos familiarizados con el enfoque de los factores comunes de
eficacia teraputica.
[N.T.] Para obtener el manual de W. Miller de la Motivational Enhancement Therapy, vase:
http://casaa.unm.edu/download/METManualpdf

10

personalmente relevante, es ms potente para desequilibrar el balance decisional hacia la accin que las
tcticas para inducir miedo, las charlas y los regaos (DiClemente et al., 2001; Kreuter, Strecher y
Glassman, 1999).
En la seccin anterior discutimos cmo el ejercicio del balance decisional puede ser til para
ayudar a la persona en precontemplacin a hablar acerca del comportamiento problema. Tambin es muy
til en la fase de contemplacin. De hecho, la investigacin muestra que en muchos comportamientos
diferentes la contemplacin es la fase en la cual la evaluacin de los pro y de los contra del comportamiento
son ms o menos iguales (Prochaska et al., 1994). La tarea del clnico, entonces, es ayudar al cliente a
moverse desde este estado de equilibrio hacia uno que se vuelca en favor del cambio. Una vez que esto
ocurre, el cliente est preparado para pasar a la fase siguiente.
Una estrategia importante con las personas en contemplacin es acentuar lo positivo. A menudo
los individuos consideran cambiar un comportamiento problema que se concentra en todos los aspectos
negativos del comportamiento. Dicen, S lo mal que me hace beber. De hecho, pueden producir una
letana de razones por las cuales beber les hace mal. A menudo el clnico y el cliente son confundidos por el
hecho que aunque se tienen claras todas esas consecuencias negativas, no ocurre el cambio. La realidad es
que si el comportamiento no fuera beneficioso en alguna medida para los clientes, stos no lo llevaran a
cabo. Hasta que el cliente reconozca las buenas cosas acerca del comportamiento, no se pueden preparar
para combatir la tentacin una vez que han hecho un intento de cambio. El balance decisional ayuda a
facilitar este proceso. Una vez que el cliente ha evaluado los beneficios del comportamiento, se movilizan
para concentrarse en las cosas no tan buenas.10 Los clnicos escuchan aqu las afirmaciones respecto al
cambio, las cuales incluyen expresiones de preocupacin, reconocimiento del problema, optimismo respecto
al cambio, o intento de cambio. El ofrecimiento de resmenes peridicos, el uso del reflejo de ambos lados,
y reflejar y afirmar las afirmaciones de auto-motivacin, son formas de ayudar al cliente a obtener el
mximo del ejercicio del balance decisional.
La escucha cuidadosa11, el resumen, la retroalimentacin, los reflejos de ambos lados, la
afirmacin, y la creciente autoeficacia son facilitadotes poderosos del cambio cuando se trabaja con
personas en contemplacin. Sobreponerse a la ambivalencia y cambiar el balance decisional puede tomar
tiempo y requiere gran paciencia y persistencia de parte del entrevistador motivacional.

DESARROLLO DE UN PLAN Y PREPARACION PARA LA ACCION

En la fase de preparacin, la persona est lista para el cambio en el futuro cercano. Estn a punto
de tomar acciones. Las personas en esta fase pueden haber intentado cambios en el pasado y han fracasado.
Adems, han a menudo han aprendido valiosas lecciones de los intentos de cambio del pasado12. Los
individuos en esta

fase del cambio necesitan desarrollar un plan que funcione para ellos. Necesitan

comprometerse con firmeza para seguir las opciones de accin que han escogido.

10

[N.T.] Recurdese la ecuacin del cambio: cambio = pros del comportamiento problema

comportamiento problema
11

pros del cambio del comportamiento

contras del

contras del cambio del comportamiento

[N.T.] O escucha activa en la expresin de Thomas Gordon.

12
[N.T.] Es decir, puede ser til que el terapeuta indague acerca de los intentos de solucin fallidos del pasado o de las
sugerencias fallidas que han entregado otros terapeutas, con el objetivo de no repetir esos mismos errores (M.R.I. de Palo
Alto).

11

La decisin de dar los pasos apropiados para detener un comportamiento problema o iniciar
cambios positivos da acceso a la fase de preparacin. La mayora de las personas en esta fase har un
intento serio de cambio en el futuro cercano. Parecen estar listos y comprometidos con las acciones. El
desafo es ayudar al cliente a desarrollar un plan de cambio que sea aceptable13, accesible y efectivo.
Una vez que el cliente se ha comprometido con la accin, parecera que la tarea es simplemente
ayudarlos a seguir adelante. Sin embargo, el compromiso con el cambio no significa necesariamente que el
cambio es automtico, que los mtodos de cambio sern eficientes, o que el intento ser exitoso en el largo
plazo. Estar preparado para la accin no significa que est resuelta toda la ambivalencia. De hecho, el
proceso de tomar decisiones contina a lo largo de la fase de preparacin.
La primera tarea del clnico que est trabajando con el cliente en preparacin es evaluar la
fortaleza del compromiso del cliente con el cambio. A menudo es difcil evaluar esto a travs de los reportes
verbales. A veces los clientes son inflexibles respecto a que estn listos para cambiar o intentan
convencerse a si mismos tanto como intentan convencer al clnico. Por ejemplo, la Dra. Velasquez trabaj
recientemente con una mujer que estaba por ser liberada de la prisin. Esta cliente tena una historia de
abuso de sustancias y expres un fuerte deseo de mantenerse abstinente luego de la liberacin. Recit
entusiasmadamente todas las razones que tena para cambiar y prometi no usar nunca ms drogas o
alcohol. Sin embargo, al conversar acerca de su plan de cambio, se hizo claro que ella no haba pensado
mucho acerca de cmo planeaba alcanzar su meta. De hecho, sus planes eran regresar a una relacin con
una pareja abusadora de drogas. No tena planes para trabajar u ocupar su tiempo libre, y no haba pensado
acerca de un tratamiento futuro o cmo evitar a sus amigos abusadores de drogas. En otras palabras, la
cliente dijo que estaba lista y determinada a hacer un cambio, pero no tena planes para conseguir ese
cambio. La tarea aqu fue usar la entrevista motivacional para ayudar a la cliente evaluar slida y
realistamente las dificultades con las cuales podra encontrarse una vez que obtuviera su libertad, un plan
para cada una de esas contingencias y una forma para saber cundo podra necesitar ayuda adicional.14
Al usar el enfoque de la entrevista motivacional, el clnico ayuda al cliente a pensar en forma
creativa respecto a cmo desarrollar el plan ms efectivo. Al considerar las circunstancias vitales del cliente
e indagar acerca de de sus experiencias pasadas con el cambio, el clnico gua al cliente en el desarrollo de
estrategias de cambio. A menudo es til presentar un men de opciones posibles del cual el cliente puede
escoger las que le sean ms tiles. El clnico tambin puede usar sus experiencias con otros clientes para
sugerir estrategias que han funcionado con otras personas. A la vez que respeta las elecciones del cliente, el
clnico tambin advertir con gentileza acerca de las estrategias del plan de cambio que parecen
inapropiadas o inefectivas. Mientras que la tarea del clnico es diferente en esta fase, no es menos
desafiante. No es fcil desarrollar un buen plan de cambio; implica escuchar en forma cuidadosa, reflexin y
una intervencin incisiva de parte del clnico, as como tambin dedicacin y determinacin de parte del
cliente.

13

[N.T.] Para el cliente.

[N.T.] Puede esperarse que todos o casi todos los consumidores problemticos de alcohol y de drogas ilegales que se
han mantenido abstinentes durante la reclusin y que no han recibido tratamiento penitenciario para su adiccin, estn
en una posicin parecida al de esa interna; es decir, ya que no he consumido, estoy curado de mi problema de adiccin.
Esto significa que en la preparacin para la obtencin de beneficios intrapenitenciarios que acercan al interno/a la
libertad, el Area Tcnica del penal debiera incluir el desarrollo de un plan de prevencin de recadas con el interno, y
proveerlo de un servicio de asistencia al respecto una vez que se encuentren haciendo uso del beneficio de la salida
controlada al medio libre.
14

12

ACCION: LA IMPLEMENTACION DEL PLAN

En la fase de accin las personas modifican abiertamente su comportamiento. Dejan de fumar,
retiran todo el vino de la casa, arrojan al lavaplatos la ltima cerveza, o entran en un programa de
tratamiento. En resumen, se movilizan e implementan el plan para el cual han estado preparndose. La
accin es obviamente el perodo ms ocupado y que requiere la mayor inversin de tiempo y energa. Los
cambios durante la fase de accin son ms visibles que otros cambios efectuados en las otras fases y por
consiguiente reciben un mayor reconocimiento. El peligro es que muchas personas, incluidos los terapeutas
profesionales, pueden igualar errneamente la accin con el cambio, pasando por alto no solamente el
trabajo crtico que prepara a las personas para la accin exitosa, sino que son igualmente importantes (y a
menudo ms desafiantes) los esfuerzos para mantener los cambios que siguen a la accin.
Qu necesitan del clnico las personas en accin? A menudo han hecho un plan y han comenzado a
implementarlo incluso antes que vean al terapeuta15. A menudo, tomar una cita ha coincidido con otros
cambios que han hecho. Los clientes en la fase de accin tienen varias razones para consultar a un clnico.
Podra ser contraer un compromiso pblico de accin, obtener confirmacin externa del plan, buscar apoyo,
obtener una mayor autoeficacia, o a veces crear un monitoreo externo de su actividad. Trabajar con
clientes en la fase de accin puede ser muy fcil y reforzante para los clnicos. De hecho, los clientes en
esta fase representan muchas de nuestras curas milagrosas que vemos en una slo sesin, que hacen
cambios significativos y stos perduran en el tiempo, y le contamos a todos acerca de lo buenos terapeutas
que somos! Sin embargo, es importante no asumir que una vez que la persona ha alcanzado la fase de
accin, el camino que sigue es pan comido. Los clientes en accin aun pueden tener algunos sentimientos
encontrados respecto al cambio. Pueden haber ignorado en alguna forma sus estilos de vida anteriores y
estn luchando por hacer que encajen los nuevos comportamientos. Son importantes en esta fase la escucha
atenta y afirmar a los clientes que estn haciendo lo mejor. Tambin es importante verificar con el cliente
si ha descubierto algunas partes del plan que necesitan ser revisadas. Algunos clientes en accin descubrirn
que su plan de cambio necesita ser revisado, y el clnico puede ayudarlo en este proceso. Los clientes
tambin necesitan afirmacin de lo que han logrado y asegurarse que pueden continuar haciendo los
cambios deseados.
Independientemente de cunto quiera cambiar una persona y de su deseo de tomar acciones, si no
poseen la autoeficacia adecuada, es probable que no experimenten xito a largo plazo. La entrevista
motivacional puede ayudar a construir autoeficacia en el cliente a medida que toman acciones. Al enfocarse

15

[N.T.] La investigacin muestra que el cambio pre-tratamiento es comn. Noonan (1973) s hizo un seguimiento de
clientes que haban llamado para una cita pero no concurrieron a sta. Ms de un tercio de este grupo explic que no
haba acudido a la sesin inicial debido a la mejora que haba ocurrido entre el tiempo en que llamaron y el tiempo de su
primera cita. Otro estudio encontr que cerca del 40% de los clientes que asisten a su primera sesin en un centro
universitario de terapia matrimonial y familiar reportaron alguna mejora pre-tratamiento en su situacin (Allgood,
Parham, Salts y Smith, 1995). Un tercer estudio que revis los datos de 2400 clientes encontr que el 15% haba tenido
una mejora significativa antes de asistir a la primera sesin (Howard et al., 1986). (A. Jay McKell, A Clinicians Guide to
Research on Solution-Focused Brief Therapy. In S. Miller, M. Hubble and B. Duncan [Eds.] Handbook of Solution-Focused
Brief Therapy, San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1996, 251-271)
Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich (1987) estudiaron a 30 clientes y encontraron que dos tercios (66%) reportaron
cambio pre-teraputico positivo relacionado con sus razones para buscar tratamiento si les hubieran preguntado respecto
a ellos al comienzo de la primera visita. Lawson (1994) replic posteriormente esta investigacin con 82 clientes y
encontr, que cuando se les preguntaba, el 60% report cambios pre-tratamiento positivos respecto a la queja. (B.
Duncan, S. Miller and M. Hubble. An Uncommonly Common Therapy: Focusing on What Works." In W. Matthews and J.
Edgette [Eds.], Current Thinking and Research in Brief Therapy. Solutions, Strategies, Narratives. Vol. 2. New York:
Brunner/Mazel, 1998, p. 203-235)

13

en su actividad exitosa, reafirmar sus decisiones, y ayudar a los clientes a atribuirse a ellos mismos el xito,
el clnico puede fomentar las evaluaciones de autoeficacia del cliente.

MANTENCION, RECAIDAS Y RECICLAJE

La mantencin es la fase final del proceso de cambio. Sostener el cambio de comportamiento
puede ser difcil. En la fase de mantencin, la persona trabaja para consolidar las ganancias obtenidas
durante la fase de accin y lucha por prevenir las recadas. Aunque la terapia tradicional ve a la mantencin
como una fase esttica, el modelo transterico ve como crticamente importante la continuacin que puede
durar desde 6 meses hasta toda la vida. Se necesita motivacin para consolidar el cambio. Sin un fuerte
compromiso para la mantencin, es seguro que habr recadas. A menudo el cambio no est completamente
establecido despus de 6 o ms meses de accin. Esto es particularmente cierto si el entorno est lleno de
claves que desencadenarn el comportamiento problema. Todos conocemos casos de un individuo que ha
dejado de beber y ha recado cuando todos pensaban que el problema estaba finalmente resuelto. Es
importante ayudar a los individuos en esta fase para que practiquen y activen una mantencin inteligente de
los cambios que han hecho (CSAT, 1999).
El modelo TTM reconoce que la recada es posible (incluso probable) cuando se atraviesan las fases
del cambio. Las personas a menudo reciclan a travs de las fases muchas veces antes de alcanzar el xito;
de este modo, una cada no debiera ser considerada un fracaso, sino que ms bien un paso atrs. Muchas
personas progresan desde la contemplacin hacia la preparacin, la accin y luego la mantencin, pero
pueden recaer. Despus de una recada, a menudo los individuos regresan a una fase temprana y despus
comienzan a progresar a travs de las fases nuevamente. Con frecuencia, las personas que hacen una
recada tienen una mejor oportunidad de xito durante el ciclo siguiente. A menudo han aprendido nuevas
formas de tratar con comportamientos antiguos, y ahora tienen una historia de xito parcial para construir
sobre aquel.
Las recadas pueden ocurrir por muchas razones diferentes. Los individuos pueden experimentar
una urgencia o tentacin inesperada y particularmente fuerte para regresar al comportamiento problema y
fracasan en afrontarla con xito. A veces relajan su guardia o se colocan a prueba, lo que los hace retornar
a la pauta de comportamiento anterior. A menudo el costo personal del cambio no es advertido hasta
despus y el compromiso o la autoeficacia se erosionan. La mayora de las recadas no ocurre en forma
automtica, sino que lo hace en forma gradual despus que ocurre una cada inicial.
Durante lo que Saul Shiffman (1982) denomina crisis de recadas, los clientes pueden regresar por
ayuda donde el terapeuta u otros proveedores de atencin en salud. Ya sea que se hayan cado y estn al
inicio de una recada, estn asustados y estremecidos por su retorno al tabaco, la bebida o las drogas.
Acuden al clnico con una autoeficacia debilitada y temor a que el hbito antiguo pueda ser ms fuerte que
ellos. Buscan reafirmacin y en alguna forma dar un sentido a la crisis de recada. Es importante ayudar a
los clientes a ver la crisis como una oportunidad para aprender ms que un fracaso. Puede ayudar tanto al
cliente como al clnico comprender el ciclo del cambio en un contexto de cambio. El uso efectivo del
enfoque y las estrategias de la entrevista motivacional puede ayudar a motivar al individuo a renovar o
recomenzar la travesa a travs de las primeras fases una vez ms, resolver los problemas del plan fallido
para crear uno ms efectivo, e iniciar otro intento de cambio.

14

ESTATUS ACTUAL Y DESAFIOS FUTUROS

Debiera ser patente ahora que las estrategias de la entrevista motivacional pueden ser fusionadas a
las fases del modelo de cambio. Los supuestos filosficos de la entrevista motivacional son consonantes con
el respeto de los procesos de cambio del cliente. La entrevista motivacional asume, al igual que la TTM, que
el cambio es responsabilidad del individuo y ocurre a lo largo de la vida de ste y no simplemente en el
contexto de una intervencin especfica. Sin embargo, la identificacin del estatus del cliente en trminos
de las fases de cambio puede ser muy til para decidir qu estrategia motivacional usar. Los enfoques de la
entrevista motivacional son apropiados para los clientes en cada una de las fases del cambio. El contenido y
las estrategias variarn, pero el objetivo sigue siendo el mismo (CSAT, 1999; DiClemente, 1999a). Los
clientes necesitan a menudo ayuda para negociar el paso de una fase a la siguiente en el proceso de cambio.
La meta ltima es ayudar al individuo a hacer cambios eficientes y efectivos en su vida, con la asuncin que
esos cambios mejorarn la vida y reforzarn sus propios derechos. En este mismo punto, esos
comportamientos sern sostenidos a travs del tiempo e integrados en su estilo de vida, de modo que el
individuo pueda salir del ciclo de cambio (DiClemente, en imprenta; DiClemente y Prochaska, 1998). La
entrevista motivacional y otros tipos de intervenciones puntan y promueven el proceso de cambio, sino que
siempre el proceso siempre se extiende ms all de cualquier intervencin especfica.
Aunque los procesos de cambios delineados en el TTM y los enfoques de la entrevista motivacional
son muy comparables y han sido integrados, hay desafos continuos para la comprensin y la intervencin en
este proceso que debieran ser explorados. Estos incluyen la comprensin de cmo los enfoques de la
entrevista motivacional afectan los procesos especficos de cambio del cliente, la aplicabilidad de la TTM y
la entrevista motivacional en diversas culturas, y el problema de las intervenciones breves versus las ms
extensas.
Adems de las fases del cambio, el TTM ha identificado un nmero de procesos de cambio que
pueden estar implicados en el movimiento de una fase a la siguiente en un cambio exitoso (Carbonari y
DiClemente, 2000; DiClemente y Prochaska, 1998; Prochaska, Velicer, DiClemente, Guadagnoli y Rossi,
1991). Los procesos cognitivo-conductuales y experienciales del cambio parecen ser los importantes en las
primeras fases del cambio, y los procesos conductuales parecen ser ms importantes en las ltimas fases
(Perz, DiClemente y Carbonari, 1996). Se asume que los enfoques de la entrevista motivacional influencias
los procesos cognitivo y experienciales del cambio, como la concienciacin, la reevaluacin de si mismo, la
reevaluacin ambiental, y procesos similares con clientes en las fases iniciales del cambio.
Alternativamente, en la medida que los clientes se mueven en el proceso, la entrevista motivacional influye
sobre la eficacia y el proceso conductual del cambio. Se necesita explorar esas presunciones (Joseph et al.,
1999). Los datos del Proyecto MATCH indican que la terapia de fomento motivacional (Miller et al., 1992)
fue tan efectiva como los tratamientos ms extensos (Project MATCH Research Group, 1997b). Sin embargo,
un anlisis del proceso de cambio indic que este tratamiento no tiene un efecto diferencial en la actividad
del proceso, comparado con los otros tratamientos (DiClemente, Carbonari, Zweben, Morrel y Lee, 2001).
Puede ser muy difcil capturar el proceso de cambio y las transiciones crticas en los ensayos clnicos en gran
escala. Se necesitan ensayos experimentales para examinar especficamente cmo las diversas estrategias y

15

enfoques de entrevista motivacional afectan los diferentes procesos de cambio que han sido identificados en
el TTM.16
Las fases del cambio han sido examinadas con un nmero de comportamientos diferentes y en una
variedad de poblaciones en diversos pases en el mundo. La entrevista motivacional tambin ha sido
traducida a diferentes lenguajes y ha sido transportada a culturas ms all de los confines de los Estados
Unidos, Gran Bretaa y Australia, donde fue desarrollada. Los datos iniciales y los reportes de la aplicacin
en diversas partes del mundo apoyan el supuesto que ocurren los mismos procesos de cambio en las diversas
culturas. Parece que las tareas de la contemplacin, la preparacin, la accin y la mantencin presentan
desafos similares, por ejemplo, en el tratamiento de la adiccin en culturas occidentales y orientales. Si
esto es cierto, el desafo es comprender cmo facilitar el movimiento a travs de las fases entre diversas
poblaciones tnica y culturalmente diversas (Suris, Trapp, DiClemente y Cousins, 1998). Es claro que los
tipos de consideracin, sistema de valores, estrategias de accin y sistemas de apoyo difieren en las diversas
poblaciones y los individuos se mueven de una fase a otra. Esto puede significar que la estructura del
proceso de cambio permanece siendo el mismo, pero el contenido de las consideraciones decisionales, la
naturaleza del compromiso y los planes de las estrategias especficas en la fase de accin y de mantencin
diferiran. Los desafos se encuentran en la medicin de las fases del cambio (Carey, Purnine, Maisto y
Carey, 1999) y en la comprensin de qu estrategias del enfoque de la entrevista motivacional pueden ser
usadas en diversas culturas para promover transiciones de fase y cules necesitan adaptaciones significativas
para los terapeutas en las diferentes cultural, para ser sensibles a sus necesidades, as como tambin a las
necesidades de los clientes.
Finalmente, las estrategias motivacionales han sido usadas a menudo en el contexto de
intervenciones breves o muy breves. El proceso de cambio, como es concebido en el TTM puede tomar un
monto significativo de tiempo, incluso aos, para que un individuo cambie un nico comportamiento
objetivo. Cuando estn implicados comportamientos mltiples en diversas reas del funcionamiento, la
tarea se hace ms complicada (DiClemente, 1994, 1994b; DiClemente y Prochaska, 1998). Cmo debieran
sincronizarse los enfoques y las estrategias motivacionales con el proceso de cambio? Se necesitan tipos
adicionales de estrategias (intervenciones cognitivo-conductuales) a la intervencin de la entrevista
motivacional para algunos clientes o algunos tipos de problemas? Algunos enfoques clnicos estn
comenzando a usar primero una entrevista motivacional y despus cambiar a una intervencin conductualcognitiva ms intensiva, como est siendo evaluado en un gran ensayo clnico del tratamiento del
alcoholismo denominado Proyecto COMBINE, patrocinado por el National Institute on Alcohol and Alcoholism.
Otros programas estn usando el fomento motivacional como pre-tratamiento antes de usar otros enfoques
ms intensivos. Otros enfoques han integrado fases en tratamientos ms convencionales (Connors et al.,
2001) o enfoques combinados de entrevista motivacional y procesos de estrategias de cambio en sesiones de
terapia de grupo (Velasquez et al., 2001). Algunas interrogantes que exigen investigacin adicional son cmo

16

[N.T.] Si embargo como la entrevista motivacional no puede aplicarse en base a un manual que prescriba intervenciones
estandarizadas para los terapeutas, sino que stos deben acomodarse al cliente en particular con el cual interactan y
usar las intervenciones motivacionales en un orden aleatorio segn cada cliente, esas investigaciones necesariamente
tendrn que hacer uso de metodologas cualitativas para aprehender los cambios en el discurso de los clientes a lo largo
de la terapia, y que sean indicativos de los procesos de cambio. Como percatarse el lector, un mtodo bastante alejado
del usual en las investigaciones experimentales en este campo, que fundamentalmente implican el uso de metodologa
cuantitativa y procedimientos estndar en la entrega de las intervenciones.

16

integrar las estrategias de la entrevista motivacional con intervenciones ms intensas y si esta combinacin
de enfoques es necesaria para algunos o todos los clientes.
Aunque hay interrogantes y desafos continuos relacionados con la comprensin del juego entre el
TTM y la entrevista motivacional, una cosa es clara. Los investigadores y los clnicos en salud y en adicciones
han visto que ambas perspectivas son tiles. Muchos han comenzado a usar el TTM para ampliar su visin de
los procesos de cambio y extender la esfera de las intervenciones potenciales desde la precontemplacin
hasta la mantencin. Al mismo tiempo, han adoptado los enfoques motivacionales para que la intervencin
considere el problema crtico de la motivacin, la cual muy a menudo es dejada completamente bajo el
dominio del cliente. Solamente una mayor comprensin y una intervencin ms efectiva en el proceso de
cambio har realidad la promesa de del TTM y la entrevista motivacional.