Está en la página 1de 28

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

MATERIAL APOYO E-LEARNING

Mdulo 4

ORGANIZAN:

Facultad de Ciencias Biolgicas Centro de Estudios de Adicciones UC Vicerrectora de Comunicaciones y Asuntos Pblicos

El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

Tema 1

Tema 2

Paula Repetto L.
PhD., Psicloga Profesor Asistente Escuela de Psicologa de la Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Dra. Vanessa Cantillano A.


Psiquiatra Unidad de Apoyo Psicolgico. DGE Salud. Pontificia Universidad Catlica de Chile Miembro acreditado de Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT)

Lorena Contreras
Psicloga

Psicloga, Terapeuta familiar (IChTF)


DIplomada en Neurobiologa de las Adicciones, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

DIPLOMADO: Intervencin en Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin Social, en Poblacin de Adolescentes Infractores de Ley con Consumo Problemtico de Alcohol- Drogas y Otros Trastornos de Salud Mental

77

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

ndice
Bienvenida

1. El Modelo Transteortico o de Etapas de Cambio


Activacin de Conocimientos Previos: Pre test Historia y antecedentes Modelo Transteortico > Etapas de cambio > Balance desicional > Auto-eficacia Post test y respuestas correctas Para finalizar

2. Entrevista Motivacional otra herramienta en el trabajo con adolescentes infractores de ley con problemas de salud mental
Introduccin > Historia de la Entrevista Motivacional > Definicin Entrevista Motivacional > Principios de la Entrevista Motivacional Entrevista Motivacional en la prctica > Microhabilidades de la Entrevista Motivacional > Discurso de cambio > Ambivalencia > Manejo de resistencia > Un caso ejemplificador Qu he aprendido hasta ahora? Integrando la Entrevista Motivacional > Diferentes poblaciones > Distintos tipos de intervenciones Resultados de Intervenciones que utilizan la Entrevista Motivacional > Resultados en poblacin con problemas relacionados con sustancias > Resultados en otros problemas de salud mental y de salud general > Entrevista Motivacional en contextos no voluntarios? > Conclusiones de los estudios realizados hasta ahora En sntesis Post test y respuestas correctas

3. Referencias
Anexos (Sugerimos poner solo anexos en espaol, en otro idioma sugiero poner referencia web)

78

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

Bienvenida
Estimado y estimada estudiante: En este mdulo presentaremos el Modelo Transteortico o tambin llamado Etapas de Cambio y los distintos componentes de ste. Tambin conoceremos de qu manera puede aplicarse en la prctica y cmo ustedes pueden identificar la etapa de cambio en la cual se encuentra un paciente y la manera ms adecuada para intervenir. El mdulo est organizado de manera que primero presentamos los antecedentes histricos del modelo transteortico; Luego nos focalizamos en los constructos centrales de esta propuesta para terminar con un presentacin y algunas preguntas de reflexin sobre sus aplicaciones. El segundo Tema que abordaremos ser la Entrevista Motivacional y los aspectos ms destacados de esta forma de intervencin y su utilidad en su rea de trabajo. Los objetivos de este mdulo son: - Conocer el Modelo Transteortico y sus componentes. - Identificar formas de intervencin basado en el Modelo Transteortico. - Reconocer potenciales reas de intervencin con adolescentes consumidores e infractores de ley desde esta perspectiva. - Conocer los principios de la Entrevista Motivacional. - Conocer aspectos de la prctica de la Entrevista Motivacional. - Identificar reas de intervencin para las cuales la Entrevista Motivacional ha probado ser efectiva. - Valorar la utilidad de la Entrevista Motivacional en el trabajo con adolescentes infractores de ley. Al final del mdulo se incluye una bibliografa sobre el tema que les recomendamos revisar para poder profundizar en algunos de los elementos.

79

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

1. El Modelo Transteortico o de Etapas de Cambio


Activacin de Conocimientos Previos: Pre test
A continuacin, y a modo de actividad de revisin de sus conocimientos previos, le invitamos a resolver el Pre Test. Lea atentamente cada una de las preguntas y responda, marcando la alternativa que considere correcta. Al finalizar la lectura y trabajo con el texto, le proponemos que revise sus respuestas y las compare con las claves de correccin que encontrar al final del documento.

1. El cambio en psicoterapia es:


a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. Un proceso cuyo resultado slo se logra percibir al final El cambio ocurre en etapas durante las cuales otros cambios ocurren. Es un proceso imperceptible y lento. AyC Todas las anteriores Dependen exclusivamente de las caractersticas del paciente Deben ser consistentes con el modelo terico que se encuentra a la base Con una sola estrategia, pero bien utilizada es posible intervenir de manea eficaz Cambian en el transcurso de la terapia Ninguna de las anteriores Siempre est motivado para el cambio. Ha logrado dar el paso ms importante para poder cambiar su conducta Siempre estn ms motivados que los que son trados No necesariamente est motivado para el cambio Ninguna de las anteriores

2. Los tipos de intervencin a utilizar en la terapia psicolgica:

3. Un paciente que llega a consultar de manera espontnea:

80

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

Historia y Antecedentes
El modelo Transteortico fue propuesto en los aos 70 por James Prochaska como resultado de un intento por integrar de manera sistemtica formas de intervencin en psicoterapia y cambio conductual, incluyendo psicoanlisis, teora conductual, teora rogeriana, y otras formas de intervencin en psicoterapia. Por esa razn, Prochaska propuso este modelo como un intento de integracin de estas diferentes teoras psicolgicas y por esa razn lo denomin Transteortico. Al realizar el anlisis identific 10 procesos de cambio que parecan ser relevantes para lograr el cambio de conducta. Junto a lo anterior, logr identificar de qu manera un grupo de fumadores aplicaban cada uno de estos procesos en intentos con y sin la ayuda de profesionales para dejar de fumar. A partir de este estudio, Prochaska logr identificar cules de estos procesos de cambio parecan ser ms efectivos en algunos momentos del cambio y cules no. Al mismo tiempo, Prochaska se percat que para estos pacientes, el cambio ocurre en una serie de etapas que se dan a lo largo del tiempo. Esta nocin temporal del cambio fue uno de los aspectos que Prochaska ms enfatiza al referirse al cambio conductual. La dimensin temporal en la cual ocurre la psicoterapia hasta esa fecha no haba sido considerada. Tambin esta nocin de utilizar estrategias especficas en funcin de la etapa de cambio del paciente, es un concepto que ha sido aplicado en otros contextos. Hoy en da se reconoce que las intervenciones ms efectivas con aquellas que son hechas a la medida del paciente y que el cambio ocurre en la medida que las intervenciones se adaptan a la etapa de motivacin en la cual se encuentra el paciente o cliente.

Despus de esos primeros estudios, este modelo se ha aplicado para poder dar cuenta del cambio en diversas conductas de salud, entre ellas, el consumo de sustancias y de cigarrillos, as como dieta, delincuencia, prevencin de VIH/SIDA. Hoy en da es uno de los modelos ms utilizados para comprender y evaluar el cambio de conducta en individuos y ha sido utilizado de manera exitosa para comprender el cambio conductual en las personas.

Modelo Transteortico
Prochaska define una serie de conceptos considerados como centrales en su modelo. Veamos a continuacin cada uno de ellos.

Etapas del Cambio


El concepto ms importante es el de Etapas de cambio. Para Prochaska este concepto adquiere una importancia central en la medida que seala que el cambio es un fenmeno que ocurre a lo largo del tiempo.
Para Prochaska, el cambio es un proceso que se va dando a lo largo del tiempo, especficamente en 6 etapas:

Precontemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantencin Finalizacin.

Junto a estas etapas, l propone que la recada es un proceso que ocurrir y frente al cual el terapeuta debe estar advertido.

81

e inclusive incluye etapas en que


DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

Prochaska propone que todas las personas pasarn por estas etapas antes de alcanzar el cambio e inclusive incluye etapas en que las personas NO parecen estar motivadas por el cambio. Este es uno de los aportes ms interesantes de este modelo, porque cuestiona la nocin de que alguien, por el simple hecho de consultar, est necesariamente motivada a implementar un cambio en su vida. Prochaska adems seala que en cada uno de estas etapas se deben realizar intervenciones especficas que apuntan a generar el proceso de cambio que permitir que la persona avance en las etapas. El avance no es necesariamente lineal y el regreso a etapas anteriores es siempre posible. La recada siempre es posible que ocurra.

Para Prochaska y DiClemente la recada no es consecuencia de mecanismos de defensa ni caractersticas de personalidad. Constituye un evento que es altamente probable que ocurra y que se describe claramente en los problemas de tratamiento de adicciones.

Etapas de Cambio:
Etapa de cambio Definicin Ejemplo No tengo un problema, por qu tengo que cambiar Medicin Si, consumo drogas. No tiene planes para cambiar dentro de los prximos 6 meses.

Pre-contemplacin Etapa en la cual la persona no planea llevar a cabo ningn cambio ni accin en el futuro, en general dentro de los prximos 6 meses. Son aquellas personas consideradas como no motivadas o resistentes desde otras perspectivas. Dado que el cambio no es una alternativa, estrategias como sermonear, abandonar o ser permisivo no ayudan. Contemplacin Etapa en la cual la persona piensa en llevar a cabo un cambio dentro de los prximos 6 meses. Tienen claro beneficios y costos del cambio, lo cual les genera ambivalencia. Sin intervencin, las personas en esta etapa pueden mantenerse por largos perodos. Tampoco estn listos para ser intervenidos de manera inmediata. El mayor desafo con este grupo es que no avancen en espera del momento ideal.

Tengo un problema y he estado pensando que tal vez debera cambiar

He pensado dejar de consumir dentro de los prximos 6 meses

>>>

82

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

Preparacin

Es la etapa en la cual la persona est preparada para el cambio, usualmente dentro del prximo mes. En general son personas que tienen un plan de accin definido y en general han llevado a cabo otras acciones anteriormente con este fin. En esta etapa las personas han llevado a cabo algunos cambios en su conducta. Esto es lo que seala Prochaska que se confunde como cambio, porque para este modelo el cambio necesariamente involucra estas 6 etapas. No todo el cambio de conducta ocurre en esta etapa. En esta etapa las personas estn implementando acciones orientadas a prevenir recadas. En general, estn ms confiadas de que pueden mantener el cambio. La persona ha logrado la abstinencia y est trabajando en mantenerla. En esta etapa las personas no son tentadas y tienen una percepcin de auto-eficacia que los lleva a percibir que pueden mantener el cambio alcanzado. No volver a caer en los viejos hbitos

Creo que estoy listo para cambiar, voy a buscar alternativas de tratamiento.

Estoy pensando en dejar de consumir dentro de los prximos 30 das

Accin

Me inscrib en un programa de tratamiento y no he consumido por 3 meses

No he consumido por 6 meses o menos

Mantencin

He logrado estar sin consumir por un ao

Hace ms de 6 meses que no consumo

Finalizacin

Alguna vez, hace muchos aos consuma, pero ya no lo hago

83

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

Balance decisional
Un segundo concepto que Prochaska plantea es el de Balance decisional. A travs de este concepto se propone que las personas llevan a cabo una evaluacin de las ventajas y desventajas del cambio y le asignan diferente valor a distintas consecuencias del cambio. Estas ventajas y desventajas para implementar el cambio dependen de cada persona, y del estado motivacional en el que se encuentre, as como el valor asignado a cada uno de ellos, por lo tanto, no es un simple balance en el cual se suman la cantidad de ventajas que cada individuo atribuye al cambio dividido por el nmero de desventajas. Una desventaja atribuida al cambio (por ejemplo, pierdo a mis amigos con los cuales me reno a consumir una vez a la semana), puede tener un valor muy alto comparada con una lista larga de ventajas asociadas al cambio. La motivacin, en este sentido, adquiere caractersticas individuales. Las motivaciones al cambio no son las mismas para cada paciente y pueden venir tanto de fuentes internas (motivacin intrnseca) como externas (motivacin extrnseca).

Autoeficacia
Un tercer concepto que Prochaska ha incorporado recientemente al modelo es el de Autoeficacia. El toma este concepto del Modelo de Aprendizaje Social de Bandura.
Se define como la confianza percibida que un individuo tiene respecto de que puede llevar a cabo una conducta particular.

De la misma manera como Bandura concibi este concepto, se asume que la autoeficacia es especfica respecto a una situacin. Una persona puede percibirse a s misma como autoeficaz en algunos mbitos y no en otros. Por esa razn, al evaluar la capacidad para poder rechazar ofertas de consumo en adolescentes o adultos en tratamiento, esta evaluacin debe ser especfica en relacin a la situacin particular. Por ejemplo, cun seguro te sientes que vas a poder resistir las ofertas de consumo que ocurren en las fiesta de tu primo este sbado. La autoeficacia es un constructo importante de incluir porque predice la conducta propiamente tal, pero tambin los esfuerzos y la capacidad para superar barreras de parte de un individuo.

Procesos de cambio
Tal como se plante con anterioridad los procesos de cambio son otros constructos clave del modelo de Prochaska. Estos procesos de cambio fueron derivados de los estudios originales de Prochaska y son considerados efectivos para individuos en etapas de cambio particulares. Estos son los siguientes: Concienciacin o concientizacin: involucra reconocimiento de las causas, consecuencias y curas en relacin a un problema de conducta que presenta un individuo. Entre las intervenciones que favorecen esta toma de conciencia se incluyen el feedback, confrontacin, interpretacin, biblioterapia y campaas masivas. Por ejemplo, tiene alguna idea de las consecuencias asociadas con el consumo? Activacin emocional (auxilio dramtico): son experiencias emocionales intensas que se viven despus de un afecto ms bien reducido y que ocurren si una accin se ha llevado a cabo. Incluye experimentar y expresar sentimientos y pensamientos respecto a los problemas de uno mismo y respecto a las soluciones. El juego de roles, psicodrama, escuchar testimonios y algunas campaas comunicacionales pueden ayudar.

1 Prochaska seala que dado que no muchas personas llegan a esta etapa de finalizacin, que la investigacin respecto a lo que ocurre en esta etapa es ms limitada.

84

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

Reevaluacin de s mismo: combina tanto elementos cognitivos como afectivos en la evaluacin que la persona hace de la imagen de s mismo tanto manifestando la conducta como no manifestndola. La imaginera, clarificacin de valores y presentacin de modelos saludables son estrategias que se pueden utilizar. Reevaluacin del ambiente: se realiza una evaluacin cognitiva y afectiva de cmo la presencia y ausencia de los hbitos y conductas personales influyen en su medio ambiente, por ejemplo, el efecto del consumo en las otras personas. Involucra tambin reconocer que uno puede ser un modelo negativo o positivo para los otros. Se usan tcnicas como entrenamiento en empata, documentales e intervenciones familiares. Liberacin personal: se define como la percepcin de que se puede cambiar y el compromiso que se realiza una y otra vez con ese objetivo en mente. Se usan testimonios pblicos, compromisos de cambio, entre otros. Relaciones de ayuda: se combinan confianza, ayuda, apertura y aceptacin como apoyo para un cambio conductual saludable. Se incluye construccin de rapport, alianza teraputica, llamados de consejeros y sistemas de apoyo de pares. En general, diferentes mtodos de apoyo social. Contracondicionamiento: se propone aprender alternativas sustitutas de los problemas de conducta. Esto adems es clave en conductas adictivas en la medida que puede permitir manejar sntomas asociados con las adicciones. Se incluyen relajacin, desensibilizacin, uso de parches de nicotina (cuando corresponda) y estrategias que sean sustitutos saludables a la conducta. Manejo de contingencias: la idea es proveer de refuerzos por avanzar hacia un objetivo. Si bien se pueden usar castigos, la investigacin muestra que los refuerzos son ms efectivos. Definicin de refuerzos, contratos de refuerzos, y refuerzos tangibles, no tangibles y sociales pueden ser utilizados. Control de estmulos: la idea es remover claves que se asocian con la conducta a cambiar y reemplazarlos por claves que promuevan las conductas positivas. Se incluye evitacin, reestructuracin del ambiente, y grupos de autoayuda. Por ejemplo, evaluar cules claves del ambiente funcionan como gatillantes de la conducta de la persona: ver a otros consumir, olores, situaciones particulares, etc. Liberacin social: corresponde a aumentar oportunidades y alternativas sociales para personas que estn oprimidas o deprivadas. Incluye actividades de empoderamiento, organizacin social e inclusive otras como zonas libre de consumo, acceso a ayuda, entre otros. Este es el nico proceso que se considera que no est asociado a una etapa particular o definida. Cada una de estas estrategias es ms adecuada para etapas de cambio especfico y, por lo tanto, al implementarlas es importante evaluar en qu etapa se encuentra cada individuo. Las estrategias que se usarn para pasar a otra etapa deben ser consistentes con la etapa en la cual se encuentra cada individuo.

ETAPAS
Procesos

Precontemplacin Concientizacin Activacin emocional Re -evaluacin del am biente

Contemplacin

Preparacin

Accin

Mantencin

Autoevaluacin Autoliberacin Contracondicionamiento Relaciones de ayuda Manejo de Contingencias Control de estmulos

85

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

En sntesis
En base a la propuesta de Prochaska y DiClemente, y a los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas en esta lnea se ha podido concluir lo siguiente en relacin al cambio de conducta y en particular, respecto al tratamiento de las adicciones. 1. No todas las teoras pueden explicar el cambio de conducta en las personas. Un modelo ms comprehensivo es necesario. Junto con lo anterior, sabemos hoy en da que para el tratamiento de adicciones se deben usar diversas estrategias, una sola no basta. 2. El cambio conductual es un proceso que ocurre a lo largo del tiempo y que involucra muchos cambios. En el consumo de drogas se hace evidente estos distintos cambios y las necesidades de intervencin para los pacientes en cada etapa. Por ejemplo, pasar de disminuir el consumo a la completa abstinencia son dos cambios muy diferentes. 3. El cambio y las etapas de cambio son estables y estn siempre abiertas a modificacin. En este sentido, una conducta adictiva es estable, pero al mismo tiempo es modificable y puede ser cambiada. En otras palabras, siempre existe la posibilidad de cambio. 4. La poblacin en riesgo en muy pocas ocasiones est preparada para la accin, por lo tanto, los programas tradicionales de intervencin no funcionan. En este sentido, es importante reconocer que muchos pacientes con adicciones estn en etapas de precontemplacin y contemplacin y es necesario moverlos desde esas etapas. Alguien que llega a consultar NO necesariamente lo hace porque est motivado para el cambio. 5. Procesos especficos deben ser aplicados en las etapas especficas de cambio. De otra manera, no se lograr.

86

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

Post test y respuestas correctas


Luego de la lectura - estudio de los contenidos del presente texto, lo invitamos a revisar sus respuestas a las preguntas realizadas en la Actividad de Conocimientos previos y en la Actividad de Reflexin:

1. El cambio en psicoterapia es:


a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. Un proceso cuyo resultado slo se logra percibir al final El cambio ocurre en etapas durante las cuales otros cambios ocurren. Es un proceso imperceptible y lento. AyC Todas las anteriores Dependen exclusivamente de las caractersticas del paciente Deben ser consistentes con el modelo terico que se encuentra a la base Con una sola estrategia, pero bien utilizada es posible intervenir de manea eficaz Cambian en el transcurso de la terapia Ninguna de las anteriores Siempre est motivado para el cambio. Ha logrado dar el paso ms importante para poder cambiar su conducta Siempre estn ms motivados que los que son trados No necesariamente est motivado para el cambio Ninguna de las anteriores

2. Los tipos de intervencin a utilizar en la terapia psicolgica:

3. Un paciente que llega a consultar de manera espontnea:

Para finalizar
Luego de realizar la lectura - estudio del documento, d respuesta a estas preguntas de reflexin personal: 1. Cmo llegan mis pacientes a consultar? En qu etapa de cambio? 2. Qu los motiva a cambiar? 3. Cules son los contextos que influyen en su conducta? Qu es posible de modificar? 4. Cmo reacciono frente a la recada? 5. Qu resultados/logros evalo como significativos en mi paciente? 6. Qu estrategias utilizo para movilizarlos para el cambio?

87

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

Referencias Bibliogrficas Primera parte


> Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215. > Cancer Prevention Research Center (s/f ). Transtheoretical Model: Summary Overview of the Transtheoretical Model. [online]. Disponible en: http://www.uri.edu/research/cprc/transtheoretical.htm

> Miller, W.; Sweben, A; DiClemente, C & Richtarik, R. (1995) Motivational Enhancement Therapy Manual. A clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Project MATCH Monograph Series, Volumen 2. > Miller, W.; Mejorando la Motivacin para el Cambio en el Tratamiento de Abuso de Sustancias. Serie de Protocolo para Mejorar el Tratamiento, Tip 35. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU. [online]. Disponible en: http://www.attcnetwork.org/regcenters/productDocs/1/productpdf/ Manuales/TIP35/TIP35.pdf

> Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 390-395. > Prochaska, J.; Wright, J. & Velicer, W. (2008). Evaluating Theories of Health Behavior Change: A Hierarchy of Criteria Applied to the Transtheoretical Model. Applied Psychology: An International Review, 57(4), pp. 561588. > Mcwhirter, Paula T., Florenzano U., Ramn & Soublette L. (2002). El modelo transteorico y su aplicacin al tratamiento de adolescentes com problemas de abuso de drogas. Adolesc. Latinoam. [online]. nov. 2002, vol.3, no.2 [citado 30 Maio 2009], p.0-0. Disponible en: http://ral-dolec.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141471302002000200006&lng=pt&nrm=iso

88

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

2. Entrevista Motivacional otra herramienta en el trabajo con adolescentes infractores de ley con problemas de salud mental
Activacin de Conocimientos Previos: Pre test
Lea atentamente cada una de las preguntas y responda, marcando la alternativa que considere correcta. Al finalizar la lectura y trabajo con el texto, le proponemos que revise sus respuestas y las compare con las claves de correccin que encontrar al final del documento.

1. Si los pacientes (clientes) son resistentes a realizar un cambio en su conducta (control de consumo, abstinencia de sustancias, etc).
a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. la confrontacin directa es requerida la persuasin puede ayudar al cambio conductual la presin externa (familiares) es la nica manera de que la persona cambie Todas son vlidas Ninguna de las anteriores La resistencia es un reflejo de baja motivacin a tratamiento La resistencia es mejor reconocida como un producto del contexto interpersonal en el cual sta es observada La resistencia es un factor de mal pronstico La resistencia permite darse cuenta de necesidad de un cambio de estrategia de intervencin b y d son correctas Es un sentimiento normal y cotidiano Es slo tpico de las personas con adicciones El tratamiento es posible slo cuando la ambivalencia ha sido resuelta La ambivalencia no es relevante en el trabajo con personas adictas b y c son correctas.

2. Sobre la resistencia de los pacientes (clientes) durante un tratamiento

3. Sobre la ambivalencia

89

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

Introduccin
Historia de la Entrevista Motivacional
El concepto de Entrevista Motivacional (E.M.) surge de la experiencia de tratamiento de bebedores problema. Fue descrita por primera vez por William Miller en 1983 (2) en un artculo publicado en la revista Behavioural Psychotherapy. Posteriormente (1991) William Miller y Stephen Rollnick (3) realizan una descripcin ms detallada de esta intervencin en la clnica. La experiencia de Rollnick proviene de su trabajo con equipos de atencin primaria en salud, en base al estudio de los procesos de conductas de cambio en salud y estilos de vida (4). El modelo transterico del cambio (M.T.C.) (5) nace temporalmente cercano a la Entrevista Motivacional; aunque se lig inicialmente a la Entrevista Motivacional en la primera edicin del libro publicado por Miller y Rollnick (3), perdi protagonismo en la siguiente (6). Aunque la Entrevista Motivacional aparece como una alternativa de intervencin particularmente til en algunas de las etapas de cambio, nunca ha estado basada en el modelo transterico. El M.T.C. tiene por objetivo ser un modelo comprehensivo conceptual acerca de cmo y por qu ocurre el cambio y ha tenido un rol relevante en la comprensin de los trastornos adictivos (7-9), la Entrevista Motivacional, en cambio, es un mtodo clnico especfico para aumentar la motivacin personal al cambio (10).

Definicin Entrevista Motivacional


La Entrevista Motivacional se define como un mtodo directivo centrado en el cliente que tiene como objetivo promover la motivacin intrnseca al cambio, a travs de la exploracin y resolucin de la ambivalencia (3;6).

La ambivalencia, en la Entrevista Motivacional, es un concepto ancla. sta es vista como una experiencia habitual de las personas; se define como la coexistencia en una persona de emociones o actitudes incompatibles o contradictorias, lo cual ocasiona tensin. Ms que un set de tcnicas, la Entrevista Motivacional es considerada una forma de comunicacin y un tipo de aproximacin facilitadora que evoca el cambio; tiene un foco claro (el cambio de hbitos poco saludables) y est dirigido a una meta clara, el cambio conductual, es decir, es directiva y orientada a una meta. La motivacin al cambio es evocada en el cliente y no impuesta, siendo la tarea del cliente y no del terapeuta el articular y resolver su ambivalencia; la persuasin directa, en este enfoque, no se considera un mtodo efectivo para resolver la ambivalencia. El terapeuta en Entrevista Motivacional debe expresar aceptacin y reafirmar al cliente e ir monitoreando su grado de preparacin al cambio, intentando no generar resistencia; adems debe reforzar la libertad del paciente de elegir y autodirigirse. As, la relacin teraputica es definida como una colaboracin: el terapeuta no es un experto y debe respetar la autonoma y libertad del paciente en elegir una conducta y sus consecuencias.

Principios de la Entrevista Motivacional


I. Expresar empata: La capacidad del terapeuta de reflejar fielmente lo que quiere decir el cliente. La comprensin y aceptacin del cliente facilita el cambio. Una escucha reflexiva adecuada es fundamental para esto. La ambivalencia es comprendida y se considera como normal y esperable. II. Desarrollar las discrepancias: Una discrepancia motivacional es la distancia que hay entre dnde me veo a m mismo y dnde quisiera estar. La idea es trabajar las discrepancia (entre la conducta de la personas y sus valores y metas), y que sea el propio cliente el que presente sus propias razones para cambiar.

90

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

Por ejemplo la discrepancia entre la preocupacin de una madre por sus hijos y el descuido que realiza cuando est bajo los efectos del alcohol. III. Rodar con la resistencia: Se propone trabajar los episodios de resistencia del cliente, evitar argumentar con l (ella), no oponerse directamente a la resistencia. Las percepciones se pueden cambiar, sin embargo los nuevos puntos de vista se sugieren no se imponen. El paciente es una fuente valiosa a la hora de encontrar soluciones a los problemas y la resistencia slo nos indica que debemos trabajar de una manera diferente con este cliente. IV. Fomentar la autoeficacia: La creencia de la persona en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante. Adems, la creencia del terapeuta en el cambio del cliente es un factor importante en la mejora del cliente. El cliente es responsable de escoger y llevar a cabo un cambio personal. Ejemplo: Ud ha tenido la habilidad para lograr la abstinencia de alcohol en otros dos periodos, segn me cuenta. Esto me parece muy bien qu fue lo que le ayud en esas ocasiones?

Entrevista Motivacional en la prctica


Microhabilidades de la Entrevista Motivacional
Las Microhabilidades que el terapeuta utiliza en la Entrevista Motivacional son bsicamente: > Realizar preguntas abiertas: son aquellas que no pueden ser contestadas con una o dos palabras; invitan a un amplio abanico de respuestas. Permiten y animan al paciente a que se explique. Ejemplo: cmo estuvo su semana?; qu es lo que le preocupa de esta situacin? > Reforzar (afirmacin): apoyar los aspectos positivos del discurso del paciente (Afirmar); son frases de reconocimiento y valoracin. Apoyan al paciente en el proceso teraputico. Aumenta la percepcin de autoeficacia, disminuye las resistencias y facilita la creacin de un clima cordial. Ejemplos: Gracias por venir hoy, Aprecio su puntualidad, Has pensado mucho en esto, Quieres ser una buena madre.

> Escuchar cuidadosamente y reflejar (devolver lo que el paciente presenta durante la entrevista): facilitan la conduccin de la entrevista. Refuerzan lo que ha dicho el paciente. Adems demuestran que le hemos escuchado y le preparan para iniciar cambios. Ejemplo: El paciente expresa preocupacin acerca de la interferencia del consumo de alcohol en su trabajo y relata conversacin con su jefe. El terapeuta refleja: Parece estar muy preocupado por su estabilidad en el trabajo y de la manera en que el alcohol podra interferir.

> Presentar resmenes; sera un reflejo ms elaborado. Se realiza un resumen breve conteniendo aspectos centrales de lo verbalizado por el cliente (incluyendo sus frases y emociones asociadas a la situacin). Puede incluir una metfora que represente la manera en que el paciente est recibiendo lo que le sucede y preocupa Ejemplo de metfora: Te sientes como si llevaras una carga muy pesada.

91

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

Espritu de la Entrevista Motivacional: Danzar no pelear

Componentes del espritu de la Entrevista Motivacional A = Autonoma: la Entrevista Motivacional busca reforzar la autonoma y libertad del otro en elegir: creer genuinamente que el cliente tiene la capacidad de cambiar. C = Colaboracin: la relacin teraputica es vista como una colaboracin: el cliente es un experto en lo que le sucede. E = Evocacin: ms que imponer un punto de vista, la Entrevista Motivacional busca que surja desde el cliente.

Discurso de cambio
El trmino discurso de cambio ha sido usado recientemente (6). Equivalente a frases automotivacionales, trmino utilizado en el primer libro publicado acerca de la Entrevista Motivacional (3): se refiere a la intencin y optimismo acerca del cambio, ventajas de cambiar y desventajas de no cambiar. Una mejor definicin del trmino Discurso de cambio se realiza gracias al trabajo de Paul Armheins (psicolingista) (11). Este autor incluye en la definicin la presencia en el discurso del cliente de los siguientes elementos:

> DESEO de cambiar (Ejemplo Quiero dejar de fumar) > HABILIDAD para cambiar (Ejemplo Puedo hacerlo) > RAZONES para cambiar (Ejemplo Me preocupa que mi salud sea afectada por el cigarrillo) > NECESIDAD de cambiar (Ejemplo Necesito hacer un cambio) > COMPROMISO al cambio, (Ejemplo Voy a dejar de fumar) y > TOMAR PASOS HACIA EL CAMBIO (nueva categora) (Ejemplo pedir una hora para asistir a un tratamiento para dejar de fumar)

92

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

Ambivalencia (13)
La ambivalencia incluye las discrepancias e inconsistencias expresadas por los pacientes en relacin a un cambio. Corresponde a la expresin de dos fuerzas opuestas, dos emociones contradictorias.

AMBIVALENCIA

Estado mental en el que una persona tiene sentimientos contrapuestos en relacin a alguna cosa

Cuando los terapeutas exploran la ambivalencia de una manera emptica, centrada en la persona, directiva y orientada a una meta, ayudan a los pacientes a comprender, hacerse conscientes, resolver o tomar control sobre su ambivalencia, para as poder tomar una decisin y movilizarse dentro de su proceso de cambio (13).

Utilizando las microhabilidades de la E.M. se pueden realizar las siguientes estrategias para la exploracin de la ambivalencia (14): Invitar a la persona a dar un paso atrs, a verse desde fuera, desde otra perspectiva. Intentar desde esa nueva perspectiva contemplar la propia conducta y las posibilidades de cambio. Le intentaremos ofrecer un modelo (un mapa) que le facilite la exploracin de la ambivalencia.

La exploracin de la ambivalencia es con frecuencia un proceso psicolgico profundo que involucra la exploracin y refuerzo de los contextos afectivos y emocionales de las razones y necesidades del paciente para el cambio.

93

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

Manejo de resistencia
El estilo de Entrevista Motivacional es en general emptico y evocador (no confrontacional). La disposicin al cambio no es vista como un rasgo del cliente, sino ms bien como un producto de la interaccin cliente/terapeuta (15). Asimismo, la resistencia y negacin son vistas como una respuesta a sta interaccin. Es importante que los clientes expresen su frustracin y rabia; en estos casos lo primero es lidiar con estos episodios para permitir un mejor vnculo con el paciente antes de iniciar la exploracin de la ambivalencia (16). Frente a frases de Resistencia de los clientes, se utiliza el reflejo en un esfuerzo por disminuirla.
Ejemplo: una paciente describiendo su consumo de alcohol, seala No s por qu mi marido se queja tanto, lo nico que bebo es un paquete de seis cervezas cuando llego a mi casa en la noche; el terapeuta responde: Para Ud. no es un problema beber un paquete de seis cervezas Otro ejemplo: No necesito esto no me gusta que me fuercen a venir; el terapeuta responde: Entiendo que no est de acuerdo con estar aqu y que le parece una prdida de tiempo (16).

Es decir para responder a la resistencia del cliente, Ud. puede: > Enfatizar el control personal y la posibilidad de elegir (devolver el control al paciente) > Realizar un reflejo de cualquier tipo: reflejo simple, devolver una frase del paciente, realizar un reflejo de ambos lados, mostrando dos lados diferentes de una situacin (reflejando la ambivalencia). > Reevaluar la importancia del cambio de conducta y la confianza en que puede realizar, as como el grado de preparacin para el cambio. De esta manera se espera responder, como terapeuta, de manera ms congruente con el estado actual del paciente (para no generar resistencia).

Un caso ejemplificador, un fragmento de una entrevista (6)

Entrevistador: Buenos das. Por favor tome asiento. Creo que Ud. quera hablar acerca de algunas preocupaciones en torno a su consumo de alcohol. Hoy tenemos cerca de 45 min y principalmente me gustara conocer su situacin y cules son sus preocupaciones Cliente: Bien, en realidad para ser sincero, no estoy seguro de que haya algo de qu preocuparse. Mi esposa dice que tomo demasiado. Mi doctor dice que algunos de los exmenes muestran que probablemente estoy bebiendo mucho alcohol, probablemente dijo l. Como mi esposa est tan preocupada le dije que vendra, aunque no estoy seguro si debera haber venido. Entrevistador: entonces hay al menos dos personas que estn preocupadas de que el alcohol pueda estar provocndole algn dao. Me pregunto que ha notado Ud.? Hay algo que haya observado en los ltimos aos acerca de su consumo de alcohol que pueda ser razn de preocupacin? Cunteme acerca de su consumo de alcohol

(El terapeuta estructura la sesin y realiza una pregunta abierta) (Aparece ambivalencia en el cliente)

(Se realiza un reflejo simple y pregunta abierta)

94

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

Cliente: Supongo que bebo ms de lo que sola beber. Mi esposa dice que he estado bebiendo ms desde hace algunos aos Entrevistador: Es decir una cosa que Ud. ha notado es que bebe ms de lo que sola beber en el pasado, algo ms? Cliente: No se me ocurre nada ms. En realidad no me afecta mucho, no me emborracho muy a menudo Entrevistador: aunque Ud. sabe que su consumo ha aumentado desde hace algunos aos, en realidad esto no le afecta ms que antes Cliente: Claro, puedo beber toda la noche y no me emborracho. Los otros tipos tienen problemas para seguirme cuando tomamos juntos Entrevistador: esto es interesante, cmo lo hace? Cliente: yo creo que es de familia. Mi padre era as .l poda beber ms que los otros y pareca que no le afectaba Entrevistador: le pasaba lo mismo que a Ud. Cmo est l, est vivo? Cliente: no, l falleci de un ataque al corazn hace algunos aos; esto fue despus de que haba dejado de tomar Entrevistador: por qu l dej de beber alcohol? Cliente: mi mam quera que l dejara de beber. Mi padre le deca a la gente que lo haba hecho por su salud, que necesitaba perder peso y que la cerveza tena muchas caloras Entrevistador: Entonces Ud. piensa que su consumo de alcohol ha aumentado con los aos, y que Ud. lo ha notado y que, como a su padre, el alcohol no parece afectarlo como a otras personas. Y que Ud. piensa que como le ocurri tambin a su padre, esto es de familia.

(Discurso de Cambio: cliente reconoce razones de preocupacin) (Reflejo y pregunta abierta)

(Reflejo levemente amplificado)

(Pregunta abierta)

(Pregunta abierta)

(Resumen)

95

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

Actividad de Reflexin: Qu he aprendido hasta ahora?


Como actividad de reflexin, lo invitamos a responder las siguientes preguntas.

Lea atentamente cada una de las aseveraciones y seale, segn su opinin, si es Verdadera o Falsa: A. Los siguientes son principios de el modelo de la Entrevista Motivacional
Confrontar la resistencias Expresar empata Instilar esperanza y optimismo Apoyar la autoeficacia Escuchar empticamente Evocar en el cliente sus propias motivaciones y preocupaciones

B. Entre las estrategias bsicas (microhabilidades) de la Entrevista Motivacional estn:


La confrontacin Preguntas abiertas Realizar resmenes Usar coercin sutil Reflejar Dar consejo directo.

96

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

Integrando la Entrevista Motivacional


Diferentes poblaciones
Entrevista Motivacional con adolescentes y jvenes
Aunque aun son pocos los estudios, los resultados de la investigacin realizada con jvenes con consumo problemtico de alcohol y otras sustancias, son promisorios. La investigacin sugiere que las intervenciones breves que utilizan la entrevista motivacional ayudan a reducir las conductas de riesgo, mejoran la adherencia a los programas de tratamiento y los resultados de los mismos. Tambin ha mostrado buena respuesta en otras conductas como conducta sexual de riesgo (6). La evidencia apoya la utilidad de la Entrevista Motivacional (Entrevista Motivacional) en la prevencin indicada, en especial en modalidad de intervencin individual ms que grupal, y las que utilizan el feedback (retroalimentacin) en las expectativas y motivaciones, comparaciones con normas de consumo de alcohol, e incluyan ejercicios de balance decisional (6); stas han sido las ms exitosas en reducir los problemas relacionados con el alcohol (17). Tambin puede recomendarse la E.M como un componente de los programas preventivos en alcohol y drogas dirigidos a jvenes (6).

Entrevista Motivacional con parejas


La Entrevista Motivacional puede utilizarse dirigida a parejas en tres maneras diferentes: Inclusin de pareja en proceso de tratamiento individual de un cliente, trabajo motivacional con ambos miembros por separado, trabajo motivacional en la interaccin entre la pareja (6). Numerosos estudios han enfatizado la relevancia de incluir a familiares (u otras personas significativas para el paciente) durante el proceso de tratamiento por un problema relacionado con sustancias (18). El trabajo con parejas u otros familiares en este contexto y utilizando los principios de la Entrevista Motivacional lleva a mayor retencin de los pacientes y mejores resultados del tratamiento en general. La EM como terapia adaptada a parejas est an en desarrollo, aunque existen autores que han realizado trabajo en esta lnea (6). Existen algunos modelos de abordaje de parejas, con similitudes a la Entrevista Motivacional, como por ejemplo el modelo MRI (nombre del Instituto que la desarroll) (19) y el modelo de Terapia enfocada a la solucin (20).

Entrevista Motivacional y Sistema penal


La Entrevista Motivacional por su foco en reducir la resistencia tiene el potencial de ofrecer a los trabajadores en sistemas penales, una herramienta que tiene el potencial de incrementar la efectividad de sus interacciones con los infractores y mejorar el clima general de la institucin (6). Aunque se cree que la Entrevista Motivacional puede tener una respuesta ms modesta en esta poblacin (21), este abordaje puede tener un rol importante en generar una cambio en el tipo de vnculo institucional de quienes se involucran con el sistema penal, especialmente en aquellos casos en que se han indicado sanciones alternativas luego del diagnstico de un trastorno relacionado con sustancias (6).

97

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

Se ha enfatizado la necesidad de contar con ms estudios sobre la efectividad de la EM en esta rea, debido a la creciente demanda de los sistemas penales de contar con estrategias efectivas para disminuir la recidiva criminal.

Entrevista Motivacional y tratamiento de patologa dual


La EM es un enfoque, que, al ser integrado dentro de un servicio de salud mental, es efectivo para vincular y mejorar la retencin de los pacientes con co morbilidad de trastornos relacionados con sustancias y otras patologas de salud mental. Esto es relevante considerando que en estos pacientes, quienes se mantienen en tratamiento por periodos ms largos, presentan respuestas superiores en la evolucin para ambas patologas. El trabajo con ambivalencia en casos en que se requiere una internacin en algn momento de la evolucin de su cuadro ha demostrado efectividad en estos pacientes. Tambin la Entrevista Motivacional facilita evaluar con el paciente y relacin de sntomas psicolgicos y consumo de sustancias.

Distintos tipos de intervenciones:


Existen tres formas de usar la Entrevista Motivacional I. II. III. Intervencin breve Catalizador Opcin de tratamiento

I. Intervencin breve (IB) motivacional: Consulta breve desde una sesin de 15 a 30 minutos, hasta cinco sesiones (22); intenta concentrar en una intervencin acotada los aspectos esenciales de la Entrevista Motivacional. > > > > feedback, dar un reporte de la evaluacin (clnica, test, exmenes de laboratorio) en estilo motivacional responsabilidad, reforzar que el cliente es el que tiene la responsabilidad en su propio cambio dar consejo, pidiendo previamente permiso para hacerlo men de opciones, dar al cliente varias alternativas de tratamiento y que sea l (ella) quien elija la que considere ms adecuada. > Expresar empata, comprensin de la ambivalencia y dificultades en el logro del cambio > Reforzar la autoeficacia: el cliente es capaz de lograr un cambio

En las IB motivacionales se enfatiza recordar (23): Pedir permiso para preguntar Pedir permiso para aconsejar Acordar objetivos mediante negociacin Asistir en el logro de metas mediante las microhabilidades de la EM Ofrecer la posibilidad de realizar un seguimiento.

98

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

En el siguiente esquema aparecen los componentes principales de las Intervenciones breves Motivacionales (23)

Componentes de la IBM
Comunicar empata
> Evaluar estadio del cambio > Retroalimentar sobre salud > Dar consejo con permiso > Negociar objetivos y estrategias > Monitorizar progreso

Promover autoecacia

Respetar la responsabilidad
Cmo se convierten las IB en motivacionales?

Existen dos tipos de Intervenciones Breves Motivacionales (IBM): Basadas en el feedback; en ellas el feedback sobre el consumo (de alcohol por ejemplo) estructura una conversacin sobre la conveniencia de cambiar. Ejemplo la realizada con estudiantes universitarios en relacin a consumo problemtico de alcohol: Ver artculo (anexo 3) Marlatt GA, Baer JS, Kivlahan DR, Dimeff LA, Larimer ME, Quigley LA, et al. Screening and brief intervention for high-risk college student drinkers: results from a 2-year follow-up assessment. J Consult Clin Psychol 1998 Aug;66(4):604-15(24). De estilo conversacional; se discuten una serie de temas para generar la aparicin de temas relevantes y facilitar el cambio. Para profundizar, en este tipo de intervencin, ver ejemplo en el siguiente artculo (ver anexo 4) McCambridge J, Strang J. The efficacy of single-session motivational interviewing in reducing drug consumption and perceptions of drug-related risk and harm among young people: results from a multi-site cluster randomized trial. Addiction 2004 Jan;99(1):39-52 (25). II. Catalizador El estilo de la E.M. ayuda al terapeuta a crear una atmsfera que mejora la motivacin del paciente y le ayuda a conducirse hacia el cambio conductual (3;6). Una manera de utilizar esta herramienta es en intervenciones acotadas (reduccin del dao) en poblacin con problemas relacionados con sustancias que no est buscando activamente tratamiento; en estos casos, intervenciones breves (1 a 2 sesiones) han demostrado utilidad en disminuir el consumo de sustancias y otras conductas de riesgo asociadas (26). Asimismo, la E.M. ha demostrado un rol, en personas con problemas relacionados con sustancias, en ayudar promover tanto su ingreso a un tratamiento estructurado, como a un aumento en la adherencia al mismo, cuando es utilizada (tambin en forma de intervenciones breves, por ejemplo una sesin) previo a su ingreso (27).

99

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

III. Opcin de tratamiento La E.M. puede ser una alternativa de intervencin teraputica a modo de una intervencin estructurada. El proyecto MATCH proporciona un buen ejemplo de intervencin manualizada basada en los principios de la E.M.: Motivational Enhancement Therapy (M.E.T.), la que cuenta con 5 sesiones, divididas en dos fases (fase I construyendo la motivacin, fase II fortaleciendo el compromiso al cambio) y con objetivos definidos por sesin (28). En esta investigacin M.E.T. fue comparada con Terapia de 12 pasos (basada en los principios de Alcohlicos Annimos) y con Terapia cognitivo conductual como una opcin de tratamiento de personas con problemas relacionado con alcohol (28).

Resultados de Intervenciones que utilizan la Entrevista Motivacional


La Entrevista Motivacional como forma de intervencin se ha difundido de manera rpida. Aunque su uso se inici en el contexto de tratamiento de problemas relacionados con sustancias, la Entrevista Motivacional se ha difundido a la atencin de problemas de salud en general y al manejo de diferentes enfermedades crnicas (15). De manera ms reciente, la Entrevista Motivacional est siendo aplicada en otras patologas de salud mental y en sistemas penales (29). No existen estudios que evalen la eficacia de la entrevista motivacional pura (definida por sus autores Miller y Rollnick). Se estudian las Adaptaciones de la Entrevista Motivacional (A.E.M.). Todos los estudios evalan adaptaciones de la Entrevista Motivacional: entrega de feedback en estilo motivacional u otras modificaciones. En metanlisis y revisiones sistemticas de estudios clnicos controlados en los que se utilizaron A.E.M., los resultados mostraron un efecto significativo para Entrevista Motivacional (95% I.C.) en la mayora de los estudios de tratamiento de enfermedades fsicas (72%) y mentales (75%). Mdicos y psiclogos obtuvieron un efecto significativamente positivo en aproximadamente 80% de los estudios, mientras que otros profesionales de salud lo obtuvieron en el 46% de los estudios. Cuando se utiliz Entrevista Motivacional en entrevistas breves (15 minutos), 64% de los estudios demostraron un efecto significativamente positivo (22).

Resultados en poblacin con problemas relacionados con sustancias


En general, las A.E.M. (adaptaciones de Entrevista motivacional) son ms eficaces que el no tratamiento, aunque no significativamente mejores que otras plausibles alternativas teraputicas. A.E.M. es efectiva tanto como tratamientos nicos como en intervenciones que preceden otro tipo de tratamiento (15). Los resultados de la mayora de los estudios de eficacia de A.E.M. son altamente generalizables (validez externa) desde la situacin experimental a la realidad clnica (15). En las reas de problemas relacionados con alcohol o con sustancias, relativamente breves intervenciones (1 a 4 sesiones) han demostrado moderado a gran efecto, el cual tiende a mantenerse a lo largo del tiempo (15). Para el tratamiento de problemas relacionados con alcohol, las A.E.M. demuestran una significacin no slo estadstica, sino tambin, clnica. La Validez interna de los estudios es en general dbil. Falta mejorar en futuros estudios (15). El Proyecto MATCH es un buen ejemplo de estudio con adecuada metodologa (18). En l se compara A.E.M. (Motivational Enhancement therapy) con Tratamiento cognitivo conductual y terapia de 12 pasos (18).

Resultados en otros problemas de salud mental y de salud general (15)


La investigacin apoya la eficacia de A.E.M. para el tratamiento de personas con Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial, trastornos duales y bulimia.

100

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

Evidencia menos clara apoya esta intervencin en la promocin de la actividad fsica y adherencia a dietas en las pacientes con dislipidemias. No se ha evidenciado apoyo de A.E.M. en la reduccin de conductas de riesgo relacionadas con infeccin VIH (existen pocos estudios).

Entrevista Motivacional en contextos no voluntarios


Por qu podra ser til el uso de la Entrevista Motivacional en contextos no voluntarios? (30) Aunque la literatura es an limitada, existen tres razones prcticas para fundamentar el uso de la Entrevista Motivacional en contextos no voluntarios (sistema judicial): > La Entrevista Motivacional tiene un fuerte apoyo emprico en reas que pueden ser relevantes a estos sistemas, como los programas de tratamiento de personas con problemas de alcohol y otras sustancias (31). > La Entrevista Motivacional ha demostrado ser efectiva en otro tipo de problemas en los cuales la interaccin requiere ser breve y con mltiples focos como es el setting mdico (32). > Estudios importantes como Proyecto MATCH han reportado efectos similares de Entrevista Motivacional en problemas relacionados con alcohol y otras drogas en pacientes con o sin antecedentes de conducta infractora de ley (18).

Conclusiones de los estudios realizados hasta ahora (15)


I. Existen importantes y duraderos efectos de Entrevista Motivacional cuando la intervencin es realizada al comienzo de un tratamiento: Incrementa retencin en tratamiento, incrementa adherencia a tratamiento e incrementa la motivacin de los pacientes II. Los efectos de la Entrevista Motivacional aparecen relativamente rpido. Esto puede no ser cierto en algunas reas problemas en las cuales efectos requieren tiempo para revelarse (efectos positivos de cambios de dieta y ejercicio por ejemplo) III. Efecto de la intervencin (E.M.) tiene a disminuir sobre los 12 meses de seguimiento. Esto tambin ocurre con otras intervenciones. Sin embargo es posible que el efecto aditivo de Entrevista Motivacional a otros tratamientos s se mantenga en el tiempo. IV. Los efectos de la Entrevista Motivacional parecen variar segn el sitio y quin entrega la intervencin.

En sntesis (33)
En este mdulo hemos revisado aspectos generales de la historia, definicin y prctica de la Entrevista Motivacional Asimismo hemos conocido las modalidades y poblaciones en las cuales se ha utilizado y ha demostrado efectividad. Globalmente, los resultados de la investigacin han mostrado que la Entrevista Motivacional ha probado ser superior a no tratamiento (o menos confiables formas de tratamiento) y comparable con otro tipo de intervenciones, aunque parece requerir de menor nmero de sesiones (ms costo efectiva). La Entrevista Motivacional tiene la potencialidad de ser utilizada en diferentes formas y etapas de un tratamiento con personas que sufren de trastornos relacionados con sustancias. En los jvenes ha demostrado resultados promisorios y, aunque an menos estudiada, su utilizacin en el sistema penal est plenamente justificada. La Entrevista Motivacional representa una respuesta focalizada en la ambivalencia en las etapas cruciales de la contemplacin y la determinacin y puede ser utilizado cada vez que reaparezca durante el proceso de cambio.

101

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

Post test y respuestas correctas


1. Si los pacientes (clientes) son resistentes a realizar un cambio en su conducta (control de consumo, abstinencia de sustancias, etc).
a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. la confrontacin directa es requerida la persuasin puede ayudar al cambio conductual la presin externa (familiares) es la nica manera de que la persona cambie Todas son vlidas Ninguna de las anteriores La resistencia es un reflejo de baja motivacin a tratamiento La resistencia es mejor reconocida como un producto del contexto interpersonal en el cual sta es observada La resistencia es un factor de mal pronstico La resistencia permite darse cuenta de necesidad e un cambio de estrategia de intervencin b y d son correctas Es un sentimiento normal y cotidiano Es slo tpico de las personas con adicciones El tratamiento es posible slo cuando la ambivalencia ha sido resuelta La ambivalencia no es relevante en el trabajo con personas adictas b y c son correctas.

2. Sobre la resistencia de los pacientes (clientes) durante un tratamiento

3. Sobre la ambivalencia

A. Los siguientes son principios del modelo de la Entrevista Motivacional


F Confrontar la resistencias > (La confrontacin en este enfoque debe evitarse y no se considera una habilidad a reforzar,
ya que aumentara ms que disminuir la resistencia durante la interaccin con el cliente)

V Expresar empata V Instilar esperanza y optimismo V Apoyar la autoeficacia V Escuchar empticamente V Evocar en el cliente sus propias motivaciones y preocupaciones

B. Entre las estrategias bsicas (microhabilidades) de la Entrevista Motivacional estn:


F La confrontacin > V Preguntas abiertas V Realizar resmenes F Usar coercin sutil > V Reflejar F Dar consejo directo >
(En este enfoque se evita dar consejo; se busca ms bien evocar desde el propio cliente sus razones para cambiar) (La coercin, en este enfoque, no se recomienda, ya que en todo momento se buscar respetar la autonoma del cliente) (La Entrevista Motivacional es por definicin un enfoque no confrontacional)

102

Mdulo 4 / El cambio conductual y estrategias motivacionales en adolescentes

Referencias Bibliogrficas Segunda Parte


(1) www.motivationalinterviewing.org. 2006. Ref Type: Internet Communication (2) Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy 1983;11(2):-172. (3) Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. 1991. Ref Type: Generic (4) Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behaviour Change. A guide for practitioners. First ed. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sudney, Toronto: Churchill Livingstone; 1999. (5) Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997 Sep;12(1):38-48. (6) Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.). [References]. 2002. Ref Type: Generic (7) Miller WR, Tonigan JS. Assessing Drinkers Motivation for Change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES). [Article]. Psychology of Addictive Behaviors 1996 Jun;10(2):81-9. (8) Pantalon MV, Swanson AJ. Use of the University of Rhode Island Change Assessment to Measure Motivational Readiness to Change in Psychiatric and Dually Diagnosed Individuals. [Article]. Psychology of Addictive Behaviors 2003 Jun;17(2):91-7. (9) Rollnick S, Heather N, Gold R, Hall W. Development of a short readiness to change questionnaire for use in brief, opportunistic interventions among excessive drinkers. Br J Addict 1992 May;87(5):743-54. (10) Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behav Cogn Psychother 2009 Mar;37(2):129-40. (11) Amrhein PC, Miller WR, Yahne CE, Palmer M, Fulcher L. Client commitment language during motivational interviewing predicts drug use outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2003;71(5):-878. (12) Miller WR, Moyers TB, Rollnick S. A Consensus Statement on Defining Change Talk. MINT Bulletin 13[2], 6-7. 2006. Motivational Interviewing Network of Trainers. Ref Type: Magazine Article (13) Nsholm C. Exploring ambivalence - more than a decisional balance? 2006. (14) Gual A. Profundizando en la ambivalencia. Estrategias iniciales. Segundo Taller de Entrenamiento en Entrevista Motivacional . 2008. Ref Type: Slide (15) Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice 2005 Apr;55:305-12. (16) Squires DD, Moyers TB. Motivational Interviewing. A Guideline developed for the Behavioral Health Recovery Management project. Albuquerque, New Mexico: University of New Mexico Center on Alcoholism, Substance Abuse and Addictions; 1991. (17) Carey KB, Scott-Sheldon LA, Carey MP, DeMartini KS. Individual-level interventions to reduce college student drinking: a meta-analytic review. Addict Behav 2007 Nov;32(11):2469-94. (18) Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: treatment main effects and matching effects on drinking during treatment. Project MATCH Research Group. J Stud Alcohol 1998 Nov;59(6):631-9. (19) Weakland JH, Fisch R. The first session in brief therapy. In: Hoyt MF, Friedman S, editors. Brief therapy-MRI style.New York: Guilford Press; 1992. p. 306-23. (20) deShazer S, Berg IK, Lipchik E, Nunnally E, Molnar A, Gingerich W, et al. Brief therapy: focused solution development. Family process 1986;25:20111. (21) Kinlock TW, Sears EA, OGrady KE, Callaman JM, Brown BS. Treatment Retention and Changes in Motivation Among Drug Court Probationers. Journal of Offender Rehabilitation 2009;48(1):1-18. (22) Vasilaki EI, Hosier SG, Cox WM. The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention for excessive drinking: a meta-analytic review. Alcohol Alcohol 2006 May;41(3):328-35. (23) Gual A. El desafo de implementar la Entrevista Motivacional en Intervenciones breves. 2008. (24) Marlatt GA, Baer JS, Kivlahan DR, Dimeff LA, Larimer ME, Quigley LA, et al. Screening and brief intervention for high-risk college student drinkers: results from a 2-year follow-up assessment. J Consult Clin Psychol 1998 Aug;66(4):604-15. (25) McCambridge J, Strang J. The efficacy of single-session motivational interviewing in reducing drug consumption and perceptions of drugrelated risk and harm among young people: results from a multi-site cluster randomized trial. Addiction 2004 Jan;99(1):39-52. (26) Stein MD, Charuvastra A, Maksad J, Anderson BJ. A randomized trial of a brief alcohol intervention for needle exchangers (BRAINE). Addiction 2002 Jun;97(6):691-700. (27) Secades-Villa R, Fernande-Hermida JR, rnaez-Montaraz C. Motivational interviewing and treatment retention among drug user patients: a pilot study. Subst Use Misuse 2004 Jul;39(9):1369-78. (28) Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. J Stud Alcohol 1997 Jan;58(1):7-29. (29) Sharp D, Atherton SR. Out on the Town: An Evaluation of Brief Motivational Interventions to Address the Risks Associated With Problematic Alcohol Use. Int J Offender Ther Comp Criminol 2006 Oct 1;50(5):540-58. (30) Walters ST. Motivational Interviewing with DWI offenders. Cantillano V, editor. 6-10-2007. Ref Type: Personal Communication (31) Baker A, Lewin T, Reichler H, Clancy R, Carr V, Garrett R, et al. Evaluation of a motivational interview for substance use within psychiatric in-patient services. Addiction 2002 Oct;97(10):1329-37. (32) Heather N, Rollnick S, Bell A, Richmond R. Effects of brief counselling among male heavy drinkers identified on general hospital wards. Drug Alcohol Rev 1996 Mar;15(1):29-38. (33) Martino S, Ball.S.A., Gallon SL, Hall D, Garca M, Ceperich S, et al. MIA-STEP. Motivational Interviewing Assessment: Supervisory Tools for Enhancing Proficiency. Northwest Frontier Addiction Technology Transfer Center. Department of Public Health and Preventive Medicine. Oregon Health and Science University; 2006.

103

DIPLOMADO CEDA-CONACE 2009

104