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Conocimientos Actuales Sobre Nutricion
Conocimientos Actuales Sobre Nutricion
CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
ii
Contenido
iii
KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
OCTAVA EDICIN
Barbara A. Bowman
Robert M. Russell
Editores
iv
1. NUTRICIN
2. PROGRAMAS DE NUTRICIN
3. NECESIDADES NUTRICIONALES
4. ALIMENTACIN
5. ENFERMEDAD CRNICA
6. TRASTORNOS NUTRICIONALES
NLM QU145
III. (Serie)
Contenido
Contenido
Prlogo a la edicin en espaol ................................................................................................................ ix
Prefacio . ........................................................................................................................................................ xi
Colaboradores . .......................................................................................................................................... xiii
MACRONUTRIENTES
5
6
7
8
9
10
11
VITAMINAS LIPOSOLUBLES
12
13
14
15
139
159
170
178
VITAMINAS HIDROSOLUBLES
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
191
201
209
218
227
235
252
264
276
284
MINERALES Y OLIGOELEMENTOS
26
27
28
29
297
306
318
330
vi
30
31
32
33
34
35
36
441
455
466
480
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
41 Los nutrientes en la regulacin de la respuesta inmunitaria: el caso de la vitamina E
Simin Nikbin Meydani y Sung Nim Han .............................................................................
42 Alergias alimentarias Steve L. Taylor y Susan L. Hefle ............................................................
43 Enfermedades gastrointestinales Charles Baum, Darran Moxon y Michelle Scott ..................
44 Nutricin y enfermedad heptica Craig J. McClain, Daniell B. Hill, Marcelo Kugelmas
y Luis Marsano ...................................................................................................................
45 Alcohol: su participacin en la salud y la nutricin Paolo M. Suter .......................................
46 Nutricin y enfermedad renal Tahsin Masud y William E. Mitch ............................................
47 Integracin de los conocimientos sobre nutricin: de la creacin de modelos asistidos
por computadora a la genmica nutricional James L. Hargrove .......................................
491
506
516
528
543
555
564
579
592
602
615
625
Composicin de los alimentos Joanne M. Holden, James M. Harnly y Gary R. Beecher ........
Clculo de la ingesta alimentaria Wija A. van Staveren y Marga C. Ock ..............................
Vigilancia de la nutricin en los Estados Unidos Ronette R. Briefel ......................................
Recomendaciones nutricionales basadas en los alimentos: posibilidades y limitaciones
Ricardo Uauy-Dagach y Eva Hertrampf ..............................................................................
57 Estrategias para modificar los comportamientos relacionados con la alimentacin
y la actividad fsica Rena R. Wing, Amy Gorin y Deborah Tate ..........................................
645
658
671
692
708
NUTRICIN INTERNACIONAL
58 El surgimiento de las enfermedades crnicas relacionadas con la dieta en los pases
en desarrollo Reynaldo Martorell y Aryeh D. Stein ............................................................ 723
59 Modulacin nutricional de la funcin inmunitaria y la enfermedad infecciosa
Anuraj H. Shankar .............................................................................................................. 746
60 Inseguridad alimentaria, hambre y desnutricin David L. Pelletier, Christine M. Olson
y Edward A. Frongillo (h) .................................................................................................... 762
Contenido
vii
779
788
797
805
817
KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
viii
Prefacio
ix
expuesto en forma extensa y actualizada los progresos ms notables de distintos aspectos de las ciencias de la nutricin.
De los 107 autores de 13 pases que aportaron
sus experiencias y conocimientos en los 65 captulos que integran esta obra, solo 16 haban contribuido en las ediciones anteriores. Esta octava edicin,
totalmente renovada, incluye temas de actualidad
tales como el papel de la nutricin en la prevencin
de las enfermedades crnicas y las consecuencias de
la sobrealimentacin, as como la seguridad alimentaria y el aporte de la gentica y de la ciencia molecular, campos en los que todava se debe seguir
investigando.
Expertos en nutricin, clnicos, personal de los
servicios de salud, quienes disean polticas de nutricin, acadmicos, docentes y estudiantes encontrarn de gran utilidad esta obra ya clsica. Con la
informacin que en ella se incluye podrn contribuir a la disminucin de las tasas de mortalidad y
morbilidad por determinadas enfermedades relacionadas con la nutricin que hoy presentan muchos
pases de la Regin de las Amricas.
Mirta Roses Periago
Directora
Prefacio
xi
Prefacio
xii
Colaboradores
xiii
Colaboradores
Editores
Barbara A. Bowman, Ph.D.
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
Atlanta, GA 30341, EUA
Robert M. Russell, M.D.
Centro Jean Mayer de Investigacin sobre Nutricin
Humana en el Envejecimiento del Departamento
de Agricultura de los Estados Unidos de Amrica
Universidad Tufts
Boston, MA 02111, EUA
Autores
Lindsay H. Allen, Ph.D.
Departamento de Nutricin
Universidad de California
Davis, CA 95616-8669, EUA
John J. B. Anderson, Ph.D.
Departamento de Nutricin
Escuela de Salud Pblica y Facultad de Medicina
Universidad de Carolina del Norte
Chapel Hill, NC 27599-7400, EUA
Lynn B. Bailey, Ph.D.
Departamento de Ciencias de los Alimentos y Nutricin
Humana
Universidad de Florida
Gainesville, FL 32611, EUA
Christopher John Bates, D.Phil.
Laboratorio Elsie Widdowson
Centro de Investigacin sobre Nutricin Humana MRC
Cambridge CB1 9NL, Reino Unido
Charles Baum, M.D.
Departamento de Medicina
Universidad de Illinois
Chicago, IL 60612, EUA
Gary R. Beecher, Ph.D.
Laboratorio de Composicin de los Alimentos
Centro de Investigacin sobre Nutricin Humana
de Beltsville
Servicio de Investigacin Agrcola
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos
de Amrica
Beltsville, MD 20705, EUA
Elizabeth A. Bell, Ph.D.
Departamento de Nutricin
Universidad del Estado de Pensilvania
University Park, PA 16802, EUA
Ronette R. Briefel, Ph.D., R.D.
Departamento de Investigacin
Mathematica Policy Research Inc.
Washington, D.C. 20024-2512, EUA
xiv
Colaboradores
xv
xvi
Colaboradores
xvii
xviii
CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
FISIOLOGA
DE LOS MECANISMOS
ENERGTICOS
Captulo
Metabolismo energtico
El cuerpo emplea energa para mantener gradientes electroqumicos, realizar el transporte molecular y los procesos
de biosntesis, producir el trabajo mecnico necesario para
la respiracin y la circulacin sangunea, y generar la contraccin muscular. La mayora de estos procesos biolgicos es incapaz de aprovechar directamente la energa
proveniente de la oxidacin de sustratos de contenido energtico (fundamentalmente hidratos de carbono y grasa de
los alimentos y de los depsitos corporales de energa). En
cambio, la energa que produce la oxidacin de combustibles metablicos es capturada por el trifosfato de adenosina (ATP) en forma de uniones de alta energa. El ATP es el
principal transportador de energa hacia los distintos sitios del cuerpo y libera la necesaria para el trabajo mecnico y qumico. La utilizacin de esta energa genera calor,
dixido de carbono y agua, que son eliminados del cuerpo.
Los trminos relacionados con el metabolismo energtico
figuran en el Cuadro 1.
Las vas de degradacin qumica de nutrientes (como
el ciclo de Krebs y la -oxidacin de cidos grasos) estn
vinculadas a la produccin de ATP a partir del difosfato de
adenosina (ADP) y el fosfato inorgnico (Pi), y se las suele
denominar vas de produccin de ATP o vas productoras
de energa. Asimismo, el trmino gasto de energa se
emplea para describir la descomposicin qumica del ATP
en ADP y Pi. En un adulto en reposo, se emplean entre 25 y
35 g de ATP por minuto para impulsar los procesos vitales,
aproximadamente la cantidad total existente en el organismo en un momento determinado. Durante el ejercicio intenso, en que se requieren varios cientos de gramos de ATP
por minuto, la velocidad de produccin de ATP se adapta
rpidamente para compensar su utilizacin. La maquinaria
enzimtica del organismo, que en estado de reposo trabaja
muy por debajo de su capacidad mxima, es forzada a mantener eficazmente una alta proporcin de ATP/ADP. As,
cuando los niveles de ATP caen a causa de su utilizacin
creciente, se acelera su produccin.
Las concentraciones circulantes de los sustratos de alta
energa necesarios para producir ATP se mantienen relativamente constantes a pesar de que la disponibilidad de nutrientes desde el tracto gastrointestinal vara ampliamente,
debido al equilibrio entre la insulina y las hormonas contrarreguladoras (glucagn, glucocorticoides, adrenalina y
hormona del crecimiento). Conjuntamente, estas hormonas facilitan el rpido almacenamiento de los nutrientes
que ingresan desde el tracto gastrointestinal (carbohidratos en forma de glucgeno, en el hgado y el msculo, y
grasa como triacilglicerol, en el tejido adiposo) y, durante
el ayuno, mantienen las concentraciones circulantes al
movilizar los depsitos corporales.
La estrecha relacin entre el metabolismo energtico y
el consumo de oxgeno se debe a que este ltimo es necesario para transformar los alimentos en fuentes energticas tiles. Por cada litro de oxgeno consumido se producen
aproximadamente 5 kcal (20,92 kJ). Debido a que existe una
proporcionalidad entre el VO2 y la sntesis de ATP, y puesto que la produccin de cada mol de ATP sintetizado se
acompaa de una determinada cantidad de calor, la produccin de calor podra calcularse exclusivamente a partir
de la medicin del VO2. Sin embargo, el calor que produce
la utilizacin de un litro de oxgeno vara, en cierta medida,
segn los alimentos consumidos (Cuadros 2 y 3). La combustin de un litro de oxgeno durante la oxidacin de grasas rinde 5,682 kcal (23,77 kJ), mientras que la de las protenas
solas rinde 4,655 kcal (19,48 kJ) y el almidn de carbohidratos solo produce 5,048 kcal (21,12 kJ) (6). Ms an, la cantidad de dixido de carbono producido tambin vara segn
el tipo de nutriente, y la cantidad de dixido de carbono
producido por cada mol de oxgeno consumido durante la
oxidacin de grasas, protenas y carbohidratos, es de 0,710,
0,835 y 1,00 mol, respectivamente. Por lo tanto, para una exacta conversin entre utilizacin de oxgeno y gasto de energa,
debe conocerse el balance de los combustibles metablicos
oxidados o la produccin de dixido de carbono.
Como la proporcin entre la produccin de dixido
de carbono y el consumo de oxgeno (cociente respiratorio) vara segn el tipo de nutriente, se la puede aplicar
para predecir la proporcin de combustibles metablicos
que han de oxidarse, siempre que se tenga, adems, informacin sobre la excrecin de nitrgeno urinario. El primer
paso de este clculo consiste en determinar la oxidacin
proteica, sabiendo que el nitrgeno urinario refleja dicha
en el Cuadro 2. Luego, el cociente respiratorio no proteico se emplea para calcular la proporcin entre la oxidacin de grasas y carbohidratos, empleando los valores
del Cuadro 2 para el cociente respiratorio de carbohidratos y grasas.
Cuadro 2. Relaciones entre VO2, VCO2 y gasto energtico para grasas, protenas y carbohidratosa
Oxidacin de 1 g
Carbohidratos
Protenas
Grasas
Etanol
O2 requerido (l)
827,7
1.010,3
2.018,9
1.459,4
Cociente
respiratorio
1,000
0,835
0,710
0,670
(4,18)
(4,70)
(9,45)
(7,09)
21,1
19,5
19,6
20,3
(5,048)
(4,655)
(4,682)
(4,860)
129
23
36
Necesidades energticas
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define los
requerimientos energticos como la ingesta de energa
necesaria para equilibrar el gasto energtico cuando el tamao y la composicin corporales y el grado de actividad
fsica del individuo correspondan a una buena salud a largo plazo; y que permita mantener una actividad fsica econmicamente necesaria y socialmente deseable. En los
nios y en las mujeres embarazadas o que amamantan, los
requerimientos energticos incluyen las necesidades energticas asociadas con la produccin de tejidos y la secrecin de leche a un ritmo que corresponda a un buen estado
de salud (9).
Se denomina requerimiento a la ingesta habitual o comn durante un perodo de tiempo, porque muchos seres
humanos (especialmente los adultos) no mantienen un
equilibrio energtico de un da a otro, sino que lo hacen a
lo largo de un perodo de varios das. La ingesta a la que
alude la definicin de requerimientos energticos de la OMS
(9) es la ingesta de energa metabolizable, definida como la
energa metablicamente disponible para el cuerpo despus de las prdidas obligatorias en heces y orina. El contenido aproximado de energa metabolizable de grasas,
protenas y carbohidratos es de 9 kcal/g (37,66 kJ/g), 4
kcal/g (16,74 kJ/g) y 4 kcal/g (16,74 kJ/g), respectivamente.
Actualmente, en todo el mundo, la mayora de las estimaciones del requerimiento energtico se basa en el clculo de los componentes del gasto energtico condensado
conjuntamente en valores de 24 horas. Este mtodo (el
llamado mtodo factorial, que equivale a un estudio de
rendimientos, vase luego) se considera como relativamente
inexacto (en el futuro, las recomendaciones podrn usar
determinaciones de energa basadas en el mtodo del agua
doblemente marcada descrito ms adelante). Se lo prefiere a la determinacin de la ingesta de energa durante un
kcal/da
60,9 Pa
22,7 P +
17,5 P +
15,3 P +
11,6 P +
13,5 P +
54
495
651
679
879
487
0,2550
0,0949
0,0732
0,0640
0,0485
0,0565
P
P
P
P
P
P
+
+
+
+
+
0,226
2,070
2,720
2,840
3,670
2,040
61,0 P
22,5 P +
12,2 P +
14,7 P +
8,7 P +
10,5 P +
51
499
746
496
829
596
0,2550 P
0,0941 P
0,0510 P
0,0615 P
0,0364 P
0,0439 P
+
+
+
+
+
0,214
2,090
3,120
2,080
3,470
2,490
Factor de actividad
(x TMR)
1,0
1,5
2,5
5,0
7,0
1,3
1,3
31
30
130
126
1,6
1,5
38
35
160
146
1,7
1,6
41
37
172
155
2,1
1,9
50
44
209
184
2,4
2,2
58
51
243
213
(en orina, vapor respiratorio, transpiracin y prdidas percutneas de agua), mientras que el oxgeno marcado deja el
cuerpo como agua y dixido de carbono. Esto ltimo se
produce porque el 18O est en equilibrio entre los depsitos de agua y los de bicarbonato del organismo por accin
de la enzima anhidrasa carbnica, y el bicarbonato es el
precursor del dixido de carbono expirado. La diferencia
entre la velocidad de eliminacin de los dos istopos refleja la produccin de dixido de carbono. El mtodo del agua
doblemente marcada es una excelente tcnica de campo si
se dispone de equipos de espectrometra de masas para
determinar concentraciones de istopos, ya que los estudios de validacin han demostrado una exactitud de ms o
menos 3 a 5% (29) y permite medir gastos de energa libre
durante una a tres semanas, mientras el individuo lleva una
vida normal.
Tcnicas de campo sencillas. Existe una diversidad
de tcnicas de campo sencillas que tambin se emplean
para predecir el gasto energtico en individuos que se valen por s mismos. Si bien se las considera menos exactas y
precisas que el mtodo del agua doblemente marcada, estas tcnicas son ampliamente accesibles y proporcionan
cierta clase de informacin que no provee la del agua doblemente marcada (como la relativa a los tipos de actividad
realizada). Un ejemplo es el mtodo de la bolsa de Douglas,
que mide el costo energtico de actividades especficas.
Para esta tcnica, el individuo se coloca un broche en la
nariz y una boquilla ajustada con valvas, de manera que el
aire expirado se recoja en una bolsa y sea transportado al
laboratorio de campo para el anlisis de los gases mediante
analizadores de oxgeno y dixido de carbono. Pueden examinarse varias bolsas (de varios individuos o de mltiples
determinaciones) mediante un solo conjunto de analizadores, lo cual resulta sumamente prctico en situaciones de
campo.
Los estudios de rendimientos, a pesar de ser de las
tcnicas ms antiguas, todava se emplean para valorar la
actividad fsica en una amplia variedad de estudios de campo. Un encargado del registro observa y anota la informacin relativa a la persona, como las variables de comportamiento y el tipo, la frecuencia y la duracin de cada actividad.
El gasto energtico total se calcula multiplicando el costo
energtico de cada actividad ya sea estimado, o bien
medido directamente, por ejemplo, con la bolsa de
Douglas por su duracin. La debilidad de este mtodo
reside en que es muy laborioso y en que, en casos particulares, proporciona una medicin relativamente inexacta del
GET a causa de la dificultad para obtener informacin exacta del costo energtico de las diferentes actividades que
realiza cada individuo. A pesar de esto, suele ser el nico
mtodo accesible en estudios de campo y tambin proporciona informacin importante sobre los tipos de actividad,
que no proveen las determinaciones del GET por el mtodo
del agua doblemente marcada.
Los cuestionarios de actividad han sido diseados
para obtener informacin sobre la actividad fsica habitual
asociado con la regulacin a corto plazo del apetito al disminuir la sensacin de hambre y suprimir la ingesta de
energa, por medio de la demora del vaciamiento gstrico y
la prolongacin de la saciedad posprandial. Desde hace tiempo se sospechaba que la participacin de la insulina y del
glucagn en el control de la ingesta era tambin importante,
puesto que la secrecin de ambas hormonas es bsicamente
controlada por los nutrientes que ingresan. Estas hormonas, a su vez, controlan las concentraciones sanguneas de
glucosa y de otros combustibles metablicos (42, 43).
Los nutrientes circulantes tienen una importancia adicional para originar seales tanto de saciedad despus de
la ingestin de comida como de hambre en el perodo
postabsortivo. Tal como sugiriera Mayer hace casi 50 aos
(44), una glucemia baja, en particular, puede provocar seales de hambre; y una glucemia elevada puede originar
seales de saciedad. Muchos estudios, pero no todos,
han respaldado esta hiptesis (45), y tambin existen pruebas de que los cambios (especialmente los descensos
transitorios) de la glucemia generan seales de hambre
independientemente de que la glucosa sea normal o baja
(46). Las seales provenientes de la glucemia pueden producirse mediante seales vagales aferentes (afectadas por
los receptores hepticos de glucosa que avisan sobre las
modificaciones del glucgeno que provocan los cambios
de glucemia), o por los niveles de glucosa circulantes y su
efecto sobre las concentraciones cerebrales de glucosa.
La disponibilidad de cidos grasos y de sus metabolitos tambin puede desencadenar seales aferentes que
modulen la ingesta de comida (39), como sugiere el modelo
de Friedman de regulacin energtica por la suficiencia de
nutrientes (47). En respaldo de esta teora, la glucosa sangunea y los cidos grasos libres combinados explican un
notable 71% de la variabilidad intrasujeto en la ingesta de
comida, segn un reciente estudio cruzado diseado para
estudiar el efecto que ejercen tres tipos diferentes de comidas sobre el hambre y el consumo de energa (45). Una
participacin fundamental y determinante de la glucosa
circulante y de los cidos grasos en las seales de hambre
y de saciedad puede explicar el hecho de que la demora del
vaciamiento gstrico (que prolonga el perodo posprandial
en que los metabolitos circulantes estn elevados) se asocie de forma constante con una saciedad prolongada (48,
49). Es ms, los factores alimentarios que demoran la digestin y la absorcin de nutrientes, como las altas concentraciones de grasas y un bajo ndice glucmico, tambin se asocian con una sensacin de saciedad prolongada
entre las comidas (45).
Adems de estas seales a corto plazo de suficiencia
e insuficiencia alimentarias, varias hormonas, los pptidos
y los neurotransmisores se asocian con la regulacin del
equilibrio energtico a largo plazo. La leptina, producto
del gen ob, es una hormona circulante producida y secretada fundamentalmente por el tejido adiposo blanco, y que
tendra numerosas funciones en la inhibicin de la ingesta
de comida y en la estimulacin y el mantenimiento del
10
gasto energtico. Tanto en las ratas como en los seres humanos, la leptina circulante aumenta a medida que se incrementa la grasa corporal (50, 51) y disminuye con el ayuno
o la prdida de grasas (50, 51). Una vez que la leptina es
secretada, ingresa al cerebro a travs del transporte saturable o de la difusin hacia las estructuras del hipotlamo
que carecen de barrera hematoenceflica (52).
En las ratas, la administracin de leptina exgena causa una importante inhibicin de la ingestin de comida (53),
mientras que en los seres humanos se ha observado una
relacin dosis-respuesta con el peso y la prdida de grasas
(54). La leptina acta como una hormona metablica que
influye sobre una variedad de procesos, como la secrecin
de insulina, la liplisis y el transporte de glucosa. Tambin
interviene en la actividad de distintos sistemas neurotransmisores cerebrales y de pptidos, como las catecolaminas,
los corticosteroides, la insulina, las hormonas sexuales y la
hormona del crecimiento, que estn asociados al control
de la ingesta de alimentos y a la regulacin del peso corporal (55, 56). Adems, en estudios experimentales se ha demostrado que la liberacin de colecistocinina en el intestino potencia la accin de la leptina de inhibir la ingestin
despus de una comida (57, 58).
La serotonina (5-hidroxitriptfano) es otro neurotransmisor que, a semejanza de la leptina, parecera tener un efecto inhibidor sobre la ingesta alimentaria y el peso corporal.
No obstante, se ha sugerido que su efecto inhibidor se ejerce de modo preferencial sobre los carbohidratos, y estudios
en animales plantean la existencia de un circuito de realimentacin negativa, con aumento de la liberacin de serotonina asociada a la ingesta de carbohidratos que, a su vez,
limita la cantidad de macronutrientes ingeridos (59).
La naturaleza interconectada del control de la ingesta
alimentaria por el sistema nervioso central (SNC) sugiere
que el cambio de un factor puede influir en la actividad de
muchos otros. Por lo tanto, el equilibrio energtico es el
resultado de complejas interacciones entre varias hormonas perifricas y sus sistemas efectores en el SNC, que
actan conjuntamente para regular la ingesta alimentaria y
el gasto energtico.
Desequilibrio energtico
Actualmente, los trastornos del equilibrio energtico explican los problemas nutricionales ms comunes en la salud
pblica. (Vanse los Captulos 48 y 58 de esta obra, que
tratan estas cuestiones en detalle.) En los Estados Unidos
de Amrica se considera que 55% de los adultos y 25% de
los nios tienen sobrepeso o son obesos (60, 61). La prevalencia de la obesidad tambin est aumentando en los
pases en desarrollo, donde la desnutricin haba sido tradicionalmente el principal problema nutricional. Por ejemplo,
la prevalencia de la obesidad ha aumentado ltimamente
en el Brasil y en China, especialmente en zonas urbanas,
pero tambin en familias de muy bajos ingresos, como las
que viven en barrios pobres (62-64). Adems de que la
obesidad se asocia con mayor riesgo de diabetes de tipo 2,
artrosis (osteoartritis), angina e hipertensin, tambin se relaciona con la muerte prematura y el aumento de los gastos
de salud. Se calcula que, solo en los Estados Unidos, unas
300.000 muertes anuales son atribuibles a la obesidad.
El exceso de peso acumulado en la obesidad se produce cuando el consumo energtico supera al gasto energtico durante un perodo considerablemente largo de tiempo, y su origen es tanto gentico como ambiental. Este
balance positivo puede ocurrir a causa de un bajo gasto
energtico o de una elevada ingesta de energa, o por una
combinacin de ambos factores. Varios estudios prospectivos (65-68) (no todos [69]), que demuestran que el bajo
gasto energtico es un factor de riesgo para el aumento
ponderal excesivo, sugieren la importancia de la actividad
fsica y, desde una perspectiva mecanicista, que tal riesgo
puede resultar de los efectos del gasto de energa sobre
los requerimientos energticos y sobre la sensibilidad a la
insulina (65, 70). Adems, la importancia del consumo excesivo de energa queda planteada, al menos en los Estados Unidos, por las estadsticas de las encuestas nacionales que muestran que la disponibilidad de energa per cpita
(ajustada en funcin de los desechos y las prdidas) ha
aumentado en 400 kcal/da (1.678 kJ/da) en los ltimos 20
aos (71).
En aparente contradiccin con la sugerencia de que el
exceso en la comida es una causa comn de sobrepeso,
algunos estudios indican que los seres humanos presentan una capacidad considerable para aumentar el gasto de
energa (por la TMR y el ETA) durante la sobrealimentacin, con el resultado de que el aumento de peso se reduce
al mnimo en individuos con resistencia gentica al balance energtico positivo (72, 73). No obstante, incluso en
estudios que demostraron una importante capacidad para
disipar energa cuando se coma en exceso, tambin se
comprob aumento de peso. Adems, otros estudios de
sobrealimentacin, realizados en voluntarios normales,
sugieren una capacidad algo inferior para disipar energa
(74, 75). Por esto, si bien con la sobrealimentacin parecera haber mayor disipacin de energa, de todos modos es
concomitante con un balance energtico positivo y no impide completamente el aumento de peso en la mayora de
las personas.
Respecto del balance energtico negativo, estudios
experimentales sobre baja alimentacin demuestran que
con la prdida de peso (prdida de masa grasa y de MM)
hay una disminucin del gasto de energa que no es proporcional a dicha prdida (76). Tambin es importante observar que la capacidad para las variaciones adaptativas
del gasto de energa parece ser mayor en respuesta a la
subalimentacin que a la sobrealimentacin (76). Esto implica que, metablicamente, existe prioridad para prevenir
la prdida de peso (y no para evitar el aumento), y coincide
con la suposicin de que la falta de alimentos fue ms comn que la abundancia durante el principio de la evolucin
humana. An se discute la posibilidad de que el gasto energtico permanezca deprimido si el peso se estabiliza en un
valor inferior (76), y los diferentes enfoques producen distintos hallazgos experimentales.
Un balance energtico prolongadamente negativo, en
especial en nios y lactantes, lleva a la desnutricin, tambin llamada malnutricin. La desnutricin, que ocurre a
menudo (pero no exclusivamente) en los pases en desarrollo, suele asociarse con una compleja mezcla de mltiples deficiencias de nutrientes (macronutrientes y micronutrientes), infecciones y complicaciones clnicas. A corto
plazo, la desnutricin causa la prdida de los depsitos
energticos y de MM, y su duracin y gravedad determinan la magnitud del cambio. En la mayora de los nios
desnutridos se observa, comnmente, una disminucin de
la tasa metablica absoluta, de la actividad fsica y del GET
(77). La desnutricin en la infancia tambin presenta consecuencias a largo plazo sobre la regulacin energtica; en
especial, el retraso del crecimiento en nios crnicamente
desnutridos. Estudios recientes tambin indican que en
los nios con retraso del crecimiento se observan alteraciones en la oxidacin de grasas y en la regulacin de la
ingesta, que predeciran una mayor susceptibilidad a la
obesidad (78, 79). Este hallazgo puede explicar la observacin (62, 64) de que, en los pases en desarrollo, los adultos con retraso del crecimiento estn expuestos a mayor
riesgo de sobrepeso. An se desconocen los mecanismos
por los cuales la desnutricin en la infancia altera los factores de riesgo de obesidad.
11
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Resumen
El equilibrio energtico es regulado por mecanismos notablemente sensibles que estn siendo identificados en investigaciones en curso. Los trastornos en el equilibrio
energtico surgen a partir de causas genticas y ambientales y explican muchos de los problemas comunes de salud
actuales en pases desarrollados y en vas de desarrollo.
Es indispensable realizar ms investigaciones para
cuantificar exactamente la importancia relativa de la herencia gentica, las influencias al comienzo de la vida y los
actuales factores ambientales en la prevencin, la aparicin y el tratamiento de la obesidad.
Reconocimientos
La preparacin de este captulo fue parcialmente subvencionada por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos de Amrica, contrato 53-3K06-5-10.
Referencias
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14
Captulo
obligadas, y las derivaciones a largo plazo de la composicin del cuerpo sobre la salud y el bienestar. Este captulo
considerar las nociones surgidas del anlisis de la composicin corporal en algunas de estas reas.
Numerosos y amplios estudios han examinado los cambios de la composicin corporal a lo largo de la vida. Un
anlisis cruzado, efectuado por Ogle et al. (9) en personas
de 4 a 26 aos de edad, mostr aumentos de la MM que
alcanzaban un mximo a los 16,6 aos en los varones y a
los 13,4 aos en las mujeres. Las variaciones del contenido
mineral seo eran similares a las de la MM, con una masa
sea mxima alcanzada a los 17,4 aos en los varones y a
los 15,7 aos en las mujeres. En ambos sexos se observ
un aumento progresivo de la grasa corporal, pero la variabilidad interindividual en las nias fue mucho mayor que
en los varones. Un estudio longitudinal en individuos de 8
a 20 aos de edad recogi mediciones anuales de la composicin corporal y mostr resultados muy similares (10).
Los cambios de la masa grasa corporal seguan un modelo
cuadrtico con declinacin de las tasas de cambio, mientras que las variaciones de la MM seguan un modelo cbico en los varones y cuadrtico en las mujeres.
Un amplio estudio cruzado realizado para analizar los
cambios en la edad adulta, en el que participaron 815 individuos de 15 a 83 aos y se aplic un modelo sofisticado de
cuatro compartimentos, demostr que la masa sea mxima
se alcanzaba apenas un poco ms tarde que en el estudio de
Ogle et al. (9), seguida por una declinacin del mineral seo
en las mujeres, pero no en los varones (11). La masa adiposa
aumentaba progresivamente con la edad y, en los varones,
esto era acompaado de una disminucin de la MM. En el
estudio longitudinal de Fels (12), la determinacin seriada
de la composicin corporal de 210 varones y mujeres pesados bajo agua, mostr una disminucin significativa de la
MM y de la estatura en relacin con la edad y un aumento de
la masa grasa, de la grasa corporal porcentual, del peso y del
IMC. No obstante, estos cambios quedaron contrarrestados en cierta medida por la actividad fsica y, en las mujeres,
por el tratamiento con estrgenos (13).
La determinacin del IMC exclusivamente no detecta
el aumento progresivo de la relacin entre grasa y tejido
magro asociado con el envejecimiento. La Figura 1, que
15
30
20
10
25
35
45
55
Edad (aos)
65
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Mujeres
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Varones
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16
de
se
Et s
o
pe
s
In
do
ne
sio
s
Po
lin
es
io
s
eg
Ta
ila
n
Ca
uc
s
ic
o
10
ro
s
Ch
in
os
Diferencias de IMC
(todos los grupos respecto
de los caucsicos)
10
Origen racial
MM, en kg
60
70
60
50
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20
50
30
(12)
(15)
10 30 50
70
Grasa corporal, en kg
(16)
(87)
40
(12)
60
50
(22)
A
40
MM, en kg
70
MM, en kg
30
30
3
5
10
20 30 40 60 80
Grasa corporal, en kg
20
Figura 4. Relacin entre la masa magra y la grasa para diferentes pesos en mujeres agrupadas segn el contenido de grasa
corporal. Los valores son medias con 2 EEM, con la cantidad
de personas indicada entre parntesis. A. Grfico de la masa
magra (MM) del cuerpo en funcin del logaritmo decimal de
grasa corporal (kg). B. Grfico de la masa magra (MM) en
funcin de la grasa corporal. Reproducido de la referencia
23 con autorizacin.
17
debe, en parte, a la relacin curvilnea entre tejido adiposo y MM en los individuos delgados, pero tambin es
atribuible a diversas influencias sobre la composicin corporal. Por ejemplo, el ejercicio excesivo puede brindar una
relativa proteccin a la MM mientras acelera la prdida de
tejido adiposo (vase ms adelante), en tanto que la frecuencia y la composicin de la realimentacin pueden llevar a aumentos proporcionalmente mayores de glucgeno
y agua que los previstos, especialmente en el corto plazo,
lo cual ser medido como aumentos de tejidos magros. Por
lo tanto, los cambios del IMC en pacientes con anorexia
nerviosa no proporcionan informacin clnicamente til
sobre la composicin corporal para el tratamiento de casos
individuales.
25
varones
mujeres
20
15
10
Nadadores
Baloncestistas
Ciclistas
Fondistas
Judocas
Fisicoculturistas
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AL
LBO
DL
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ZD
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ZO
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Basal
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Despus del entrenamiento
0
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25
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40
Figura 7. Modificaciones de la proporcin magro/graso durante el entrenamiento fsico. Las lneas llenas indican datos
actuales y las punteadas muestran las lneas de regresin antes de la intervencin y despus de ella. La informacin corresponde a reclutas varones obesos durante un programa
supervisado de actividad fsica, de 5 meses de duracin, y ha
sido analizada a partir de 3 grupos iniciales clasificados segn
el IMC (grupo 1, 25-29,9; grupo 2, 30-34,9; grupo 3, > 35).
La prdida de peso en los respectivos grupos fue de 8,6, 15,7
y 22,0 kg. La disminucin de grasa corporal fue an ms
pronunciada, y los participantes se alejaron de la relacin
inicial entre IMC y adiposidad en todo el grupo y hacia una
nueva lnea de regresin con una interseccin mucho ms
baja, lo que seala una mejora importante de la proporcin
magro/graso. Adaptado de datos de la referencia 34.
6
Peso perdido como MM (kg)
19
5
4
3
2
1
0
0
10
15
20
25
o de cumplimiento. El tema del cumplimiento es especialmente importante, puesto que si no se lleva a cabo el ejercicio prescrito las diferencias entre los grupos tendern a
diluirse y se reducir la importancia aparente del ejercicio
para preservar la MM.
En los ltimos aos se ha postulado que la prdida de
peso se asociara especficamente con la disminucin de la
masa adiposa abdominal y, ms propiamente, de la masa de
tejido adiposo visceral, y que el ejercicio podra reforzar
este efecto. Estudios bioqumicos (37) han demostrado
que el ejercicio aerbico aumenta la movilizacin de lpidos
del tejido adiposo subcutneo abdominal frente a un incremento mnimo de la movilizacin grasa de la regin gltea.
Incluso, los adipocitos epiploicos y mesentricos son ms
sensibles a la estimulacin lipoltica que el tejido adiposo
subcutneo (38). Esta hiptesis pudo ser puesta a prueba
en seres humanos solo con el advenimiento de la RM, que
permite estudiar el volumen de depsitos especficos de
tejido adiposo en voluntarios sanos. Un estudio reciente
(39) compar los cambios de la distribucin de la grasa
durante el adelgazamiento, en 60 varones y mujeres obesos, verificados solo con dieta o con el agregado de entrenamiento con ejercicios aerbicos o de fuerza. En todos
los grupos se observ la misma disminucin de peso, grasa corporal total y grasa de regiones especficas. Una disminucin ponderal de 10% se asoci con una reduccin de
35% del tejido adiposo visceral. Hubo una pequea variacin en la distribucin de grasa entre los grupos, pero la
disminucin de grasa subcutnea, especialmente en la regin abdominal, fue mayor en el grupo que hizo dieta y
ejercicios de fuerza que en el que solo hizo dieta (P < 0,05).
No obstante, la inclusin de ejercicio tuvo un efecto ms
20
marcado sobre el msculo esqueltico, lo que atenu significativamente la reduccin verificada durante el adelgazamiento respecto de la dieta sola (P < 0,01).
0
0
10
20
30
40
50
Semanas de embarazo
indican que el verdadero cambio del peso corporal promedia los 11,6 kg, de los cuales solo 2,5 kg corresponden a
grasa. Esto incluye el contenido adiposo del feto y la placenta, calculados en 0,5 kg, lo que sugiere que solo 17%
del aumento total de peso en el embarazo representa un
incremento de los depsitos corporales maternos de grasa. Por esto, el cambio ponderal durante el embarazo causa
un aumento del tejido magro muy por encima del incremento de masa adiposa e ilustra, claramente, que el embarazo
representa la fase ms anablica en la vida de una mujer
adulta.
-5
-10
-15
0
10
15
20
25
Figura 10. Variacin de la composicin corporal en pacientes con peritonitis. Lnea llena con crculos, peso; lnea llena
con rombos, agua extracelular; lnea llena con cuadrados,
masa visceral; lnea punteada con crculos, masa muscular
esqueltica; lnea punteada con cuadrados, agua corporal
total; lnea punteada con rombos, grasa. Los datos corresponden al estudio (43) de 12 pacientes con sepsis grave secundaria a peritonitis (mediana del puntaje APACHE II, 21,5).
Esto indica que durante los cuadros crticos, la disminucin
del peso corporal se debe casi exclusivamente a la disminucin de componentes de la masa magra, especialmente agua
corporal, que explica 80% de la prdida total de peso.
500
70
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60
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40
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20
0
10
30
20
Edad (en aos)
40
50
22
Resumen
En muchas situaciones, las determinaciones de peso o de
IMC aisladas resultan engaosas, pero con el despliegue
de los nuevos mtodos sofisticados que ahora existen, es
posible estudiar componentes corporales especficos in
vivo y considerar las diferencias entre individuos y el efecto
de las intervenciones naturales o impuestas. En los ltimos aos, parte del nfasis se ha desviado desde las mediciones de la composicin general del cuerpo hacia la
distribucin de la grasa, y ahora surgen interrogantes sobre otros subcomponentes del cuerpo, como el msculo
esqueltico y la masa de rganos. Las mediciones cuidadosas de la composicin corporal formarn parte integral
de la mayora de los proyectos de investigacin fisiolgica.
Referencias
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375
10
250
125
Energa (MJ/da)
5.
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GET/kg MM
TMB/kg MM
GET
TMB
0
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24
Captulo
William J. Evans
Ejercicio
El ejercicio comprende una amplia gama de actividades y
prcticamente todos los sistemas del cuerpo humano se
ven afectados de alguna forma por un aumento de la actividad fsica. Se puede definir al ejercicio como una actividad muscular incrementada (por encima de la de reposo) y
clasificarlo como anaerobio (de alta velocidad), aerbico
(de resistencia) o resistivo (entrenamiento de fuerza). En
el ejercicio resistivo el msculo se contrae pocas veces
soportando una carga pesada o con gran tensin. Este tipo
de ejercicio tambin se denomina entrenamiento de fuerza
progresiva, porque se aumenta progresivamente la carga o
la intensidad a medida que el individuo se vuelve ms fuerte. El entrenamiento de fuerza progresiva es claramente
diferente del ejercicio aerbico o de resistencia, en el cual
los msculos se contraen contra una resistencia pequea o
nula. El ejercicio anaerobio emplea fosfocreatina o glucogenlisis para la produccin de energa. Este tipo de ejercicio generalmente se considera como ejercicio a alta
velocidad; no obstante, un enfermo extremadamente fuera
de estado, como el afectado por la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) o con insuficiencia cardaca,
puede realizar un ejercicio anaerobio simplemente con salir
de la cama y caminar por la habitacin. Muchos profesionales de la salud han recomendado tanto el ejercicio aerbico como el entrenamiento resistivo; por tal razn, esta
revisin se concentrar en estas actividades.
Se ha demostrado, reiteradamente, que las respuestas
adaptativas al ejercicio realizado con regularidad tienen
efectos notablemente beneficiosos. La lista de estas respuestas es larga. Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades junto con el Colegio Estadounidense
de Medicina del Deporte han sugerido que todas las personas deberan sumar por lo menos 30 minutos de ejercicio la mayora de los das (preferentemente todos) (1). Esta
recomendacin se basa en las pruebas de que un aumento
moderado de la actividad fsica produce una marcada disminucin de la mortalidad por todas las causas (2, 3). La
Asociacin Estadounidense del Corazn declar que el
sedentarismo es un factor de riesgo primario de enfermedad cardiovascular (4-6). Puesto que son muchos ms los
estadounidenses sedentarios que los que tienen colesterol
elevado o los que fuman, el sedentarismo es el factor de
riesgo predominante de cardiopatas en los Estados Unidos de Amrica. Esta revisin se centra en las poderosas y
continuas respuestas adaptativas al ejercicio, con especial
atencin en la utilizacin del sustrato y en los efectos sobre los factores de riesgo de enfermedad crnica y el envejecimiento.
Ejercicio aerbico
La capacidad mxima de ejercicio aerbico se denomina
VO2max (volumen de oxgeno consumido durante ejercicio aerbico mximo). El VO2 se define por la ecuacin
de Fick:
VO2 = gasto cardaco x (oxgeno arterial - oxgeno
venoso).
El VO2max se expresa como ml de O2 consumido kg
de peso corporal-1 minuto-1 o por litros de O2 consumidos/minuto. El primero es el ms frecuentemente usado
para definir la capacidad aerbica de un individuo porque
controla las diferencias de peso corporal. La ecuacin de
Fick demuestra que existen dos importantes determinantes del VO2max: factores centrales que controlan la distribucin de oxgeno al msculo esqueltico y la capacidad
de este ltimo para extraer oxgeno y emplearlo para la
produccin de trifosfato de adenosina durante el ejercicio.
El ejercicio aerbico practicado regularmente incrementa
el VO2max por medio de: 1) un aumento del gasto cardaco por la expansin plasmtica (alrededor de 15%) y un
mayor volumen por latido como resultado de la hipertrofia cardaca, y 2) una mejor capacidad del msculo esqueltico para extraer y utilizar oxgeno. Esta acentuada
capacidad oxidativa del msculo se debe a que la formacin de capilares, la densidad mitocondrial y el contenido de mioglobina son ms elevados. En la mayora de
las situaciones, la distribucin del oxgeno limita el rendimiento aerbico mximo. Se ha demostrado que el aumento
de la concentracin de hemoglobina (desde anmica hasta
normal o desde normal hasta hipernormal) incrementa el
VO2max y tambin el rendimiento submximo del ejercicio (7-10). Se ha comprobado asimismo que la anemia por
malnutricin limita el estado funcional y la capacidad de
EJERCICIO/Evans
trabajo. En los atletas, el rendimiento del ejercicio aerbico mejora marcadamente si se incrementan las concentraciones de hemoglobina por encima de lo normal mediante
el uso de eritropoyetina recombinante humana (11).
Ejercicio aerbico y envejecimiento. El VO2max declina con la edad a razn de aproximadamente 1% anual
entre los 20 y los 70 aos de edad, probablemente como
resultado de factores que comprenden los niveles menores de actividad fsica, la variacin de la funcin cardaca
(como un gasto cardaco ms bajo) y la disminucin de la
masa muscular (12). Flegg y Lakatta (13) mostraron que
la masa de msculo esqueltico determinaba la mayor parte
de la variabilidad del VO2max en varones y mujeres mayores de 60 aos. Los estudios han demostrado que la actividad fsica atena la declinacin del VO2max relacionada
con la edad (14-17). Bortz y Bortz (18) examinaron los
registros mundiales de competiciones de resistencia de atletas profesionales de hasta 85 aos de edad y observaron
que la declinacin en el rendimiento se produca a razn
de 0,5% anual. Llegaron a la conclusin de que esta declinacin puede representar el efecto de la edad (o envejecimiento biolgico) sobre el VO2max y que el resto de la
declinacin sera resultado de un estilo de vida progresivamente sedentario. Sin embargo, Rosen et al. (19) estudiaron parmetros predictivos de esta declinacin del
VO2max asociado a la edad; en varones, el VO2max disminuye a la misma velocidad en los atletas y en los individuos sedentarios, y 35% de la disminucin se atribuye a la
sarcopenia o prdida de masa muscular.
El ejercicio aerbico ha sido desde hace tiempo una
recomendacin importante para prevenir y tratar muchas
enfermedades crnicas caractersticamente asociadas con
la vejez, como la diabetes mellitus tipo 2 (y la tolerancia
anormal a la glucosa), la hipertensin, las cardiopatas y la
osteoporosis. El ejercicio aerbico regular aumenta la accin de la insulina. Meredith et al. (20) estudiaron las respuestas de dos grupos de varones y mujeres sedentarios
jvenes (de 20 a 30 aos de edad) y adultos mayores
(de 60 a 70 aos) luego de tres meses de entrenamiento
aerbico (70% de la frecuencia cardaca mxima, 45 minutos por da, tres das por semana). La mejora absoluta
de la capacidad aerbica fue similar en ambos grupos de
edad, pero los mecanismos de adaptacin del ejercicio regular al submximo parecieron diferir de un grupo a otro.
Las biopsias musculares obtenidas antes y despus del entrenamiento mostraron que la capacidad oxidativa muscular en los individuos de mayor edad aumentaba ms del
doble, mientras que en los ms jvenes la mejora era menor. Adems, los depsitos de glucgeno del msculo esqueltico en los adultos mayores, que al comienzo eran
bastante menores que los de los ms jvenes, aumentaron
en forma significativa. Se desconoce an cul es el grado
de aumento del gasto cardaco mximo en los adultos mayores como respuesta al entrenamiento de resistencia. Seals
et al. (21) no detectaron aumentos al cabo de un ao de
entrenamiento de resistencia, mientras que Spina et al. (22)
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cadas en una poblacin de ancianos, los autores s llegaron a la conclusin de que todos los tipos de adiestramiento, considerados en conjunto como ejercicio en general,
demostraban un efecto en ese sentido. Esta conclusin probablemente manifieste el principio de que la marea alta
hace subir todos los botes, segn el cual, el entrenamiento que tiene un determinado objetivo puede, consecuentemente, mejorar en cierto grado el rendimiento en otros aspectos. Si es as, las diferencias observadas en el riesgo de
cadas debidas a la naturaleza exacta del entrenamiento
pueden no ser tan fundamentales como las diferencias que
resulten de ningn adiestramiento en absoluto. Se evalu
la aplicacin de un programa de ejercicios para uso en la
comunidad destinado a adultos mayores dbiles, en un grupo de mujeres predominantemente sedentarias, mayores
de 70 aos, que padecan varias enfermedades crnicas
(82). El programa fue llevado a cabo por compaeros como
guas para permitir continuarlo despus de la fase de demostracin de la investigacin. Esta intervencin, adems
de obtener resultados positivos para la salud en relacin
con la movilidad funcional, el mantenimiento de la presin sangunea y el bienestar general, logr sostener la participacin en actividades fsicas regulares gracias al accionar de los compaeros guas que haban sido elegidos
por los participantes del programa.
Sumado a su efecto para incrementar la masa y la funcin musculares, el entrenamiento de fuerza tambin ejerce
un importante efecto sobre el equilibrio energtico (83). En
un programa de entrenamiento de fuerza para los msculos
de las partes superior e inferior del cuerpo, tanto los varones como las mujeres requirieron aproximadamente 15%
ms de energa para conservar el peso corporal despus de
12 semanas de adiestramiento, respecto de sus necesidades energticas previas al entrenamiento. Este aumento de
las necesidades fue consecuencia de una mayor tasa metablica en reposo, del pequeo costo energtico del ejercicio y de lo que se supone sera un aumento de los niveles
de actividad. Se ha comprobado que el adiestramiento con
ejercicios de resistencia es un complemento importante de
los programas de adelgazamiento para mujeres y varones
jvenes pues aumenta su gasto energtico diario, pero su
utilidad para tratar la obesidad en los adultos mayores posiblemente no sea significativa. Esto podra obedecer a que
numerosos adultos mayores sedentarios de ambos sexos
no emplean mucha energa cuando realizan ejercicios de
resistencia a causa de su escasa preparacin fsica. El ejercicio que dura de 30 a 40 minutos puede incrementar los
gastos energticos en solo 100 a 200 kcal (4,2-8,4 MJ)
con un efecto residual muy escaso sobre el gasto energtico. La prctica aerbica no mantendra al parecer la masa
corporal magra en grado importante durante el adelgazamiento. Como el ejercicio de fuerza puede preservar, e
incluso incrementar, la masa muscular durante la prdida
ponderal, este tipo de ejercicio ofrecera autnticos beneficios a los varones y mujeres de mayor edad que deben
adelgazar.
Salud sea. El aumento de las necesidades energticas con el entrenamiento de fuerza puede ser un medio
para que los ancianos aumenten su ingesta nutricional total cuando la energa se ingiere como alimentos de alta
densidad nutritiva. En especial, se debe aumentar el aporte de calcio, pues se ha visto que es uno de los pocos nutrientes limitantes en la dieta de varones y mujeres de ese
grupo de edad segn la Encuesta sobre Estado Nutricional
de Boston, que evalu adultos mayores de ambos sexos,
que se valan por s mismos o que residan en institutos
geritricos (84). Se requiere una planificacin cuidadosa
para alcanzar los aportes recomendados de calcio de 1.500
mg/da para las mujeres posmenopusicas con osteoporosis o bajo tratamiento de reemplazo hormonal y de 1.000
mg/da para aquellas posmenopusicas que reciben estrgenos. Una forma de alcanzar este objetivo es aumentar la
ingesta energtica con alimentos que contienen calcio.
En uno de los muy escasos estudios que examinaron
la interaccin entre el calcio alimentario y el ejercicio,
nosotros (85) estudiamos 41 mujeres posmenopusicas que
consuman dietas ricas en calcio (1.462 mg/da) o con contenido moderado de calcio (761 mg/da). La mayora de
estas mujeres particip en un programa de caminatas durante un ao (a 75% de la reserva cardaca, 45 minutos/
da, 4 das/semana). Se observaron efectos independientes del ejercicio y del calcio de la dieta. Respecto del grupo con moderada ingesta de calcio, las mujeres que
consuman dietas ricas en calcio mostraron menor prdida sea del cuello femoral, independientemente de que
practicaran o no ejercicio. Al cabo de un ao, caminar previno la prdida de densidad mineral del hueso trabecular
que se observ en las mujeres que no hacan ejercicio. De
esta manera, parece que la ingesta de calcio y el ejercicio
aerbico son ambos independientemente beneficiosos para
la densidad mineral sea en diferentes localizaciones. Se
estudi el efecto del ejercicio de fuerza intensivo durante
52 semanas en un grupo de 39 mujeres posmenopusicas
(75); 20 fueron asignadas aleatoriamente al grupo de adiestramiento de fuerza (2 das/semana, 80% de 1 MR para
grupos musculares de las partes superior e inferior del
cuerpo). Al cabo de un ao, se comprobaron diferencias
significativas en la densidad sea de la columna lumbar y
del fmur entre las mujeres con entrenamiento de fuerza y
las sedentarias. Sin embargo, a diferencia de otros recursos farmacolgicos y nutricionales para prevenir la prdida sea y la osteoporosis, el ejercicio de fuerza afecta a
algo ms que la densidad sea. Las mujeres entrenadas
mejoraron la masa muscular, la fuerza, el equilibrio y todos los grados de actividad fsica. Por lo tanto, el entrenamiento de fuerza puede ser una forma importante de
disminuir el riesgo de fracturas osteoporticas en mujeres
posmenopusicas.
En principio, todas las personas pueden realizar entrenamientos de fuerza. Muchos profesionales del cuidado de la salud han hecho abandonar a sus pacientes este
tipo de ejercicio en la creencia errnea de que causara
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Referencias
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Conclusin
El ejercicio tiene un efecto poderoso y continuo sobre prcticamente todos los sistemas del cuerpo humano. Al estudiar estos efectos y prescribir ejercicio, es importante tener
en cuenta los resultados muy distintos que se obtienen con
el entrenamiento aerbico y con el de fuerza. Ambas formas de actividad fsica son recomendables y deberan formar parte de un programa completo para la prevencin de
enfermedades y la promocin de la salud.
Perspectivas futuras
Los efectos del ejercicio para tratar enfermedades debilitantes crnicas quedan mayormente por explorar. Por ejemplo, el cansancio es el sntoma ms frecuente de los pacientes
con cncer; ms an, el consejo comn de los oncolgos es
que aumenten el reposo. As como se ha demostrado que la
rehabilitacin cardaca en el paciente que ha sufrido un infarto de miocardio proporciona un mecanismo importante
para mejorar el estado fsico y disminuir el riesgo de un
segundo episodio, el ejercicio puede mejorar notablemente
el acondicionamiento fsico y reducir gran parte del cansancio que acompaa al cncer y su tratamiento. Los probados
efectos del entrenamiento de fuerza para intensificar la retencin de nitrgeno y aumentar el tamao y la fuerza musculares pueden resultar positivamente beneficiosos en
pacientes con enfermedades emaciantes (como la infeccin
por el VIH) y en casos de caquexia. El ejercicio de fuerza
puede tener efectos intensos en pacientes con insuficiencia
renal crnica que deben consumir dietas hipoproteicas para
demorar el avance de su enfermedad. El ejercicio como tratamiento en pacientes forzados a pasar largos perodos de
inactividad durante la dilisis podra incluso mejorar su estado funcional y disminuir el cansancio asociado a la prdida de hbito. El valor potencial de un programa de ejercicio
bien pensado y racional es grande, y explorarlo debera ser
una prioridad de los investigadores.
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34
Captulo
35
un conjunto de estudios de precarga demostr que la relacin entre el contenido energtico de la precarga y la ingesta energtica caracterstica de la comida de prueba puede
afectar a la compensacin energtica (16). Adems, las propiedades de la precarga (como el volumen, la densidad
energtica, la clase de alimento), los tipos de alimentos disponibles durante la comida de prueba, y el intervalo entre la
precarga y la comida de prueba influyen en los resultados.
A pesar de las diferencias entre los resultados de los estudios existen datos que indican que, en determinadas condiciones, el individuo responde al contenido energtico de
la comida. Parece probable, no obstante, que otros factores acten con las seales involucradas en la regulacin de
la ingesta de energa y las invaliden.
36
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es evacuada del estmago para mantener una tasa constante de liberacin de energa hacia el duodeno durante el
perodo de vaciamiento (29, 33). El intestino tambin puede
adaptarse a determinadas dietas. Por ejemplo, en un estudio se observ que el vaciamiento gstrico de una comida
rica en grasas fue significativamente ms veloz despus
de una dieta hipergrasa que luego de una dieta hipograsa
mantenida durante dos semanas (34). Esta adaptacin tambin se asoci con concentraciones ms elevadas de la
colecistocinina plasmtica (CCK), la cual se considera como
un pptido de la saciedad. Una explicacin de este vaciamiento gstrico acelerado, que algunos estudios observaron en individuos obesos, podra estar en relacin con el
consumo previo repetido de una dieta rica en grasas (25).
La funcin del intestino en el proceso de saciedad no
se limita a su relacin con el vaciamiento gstrico. Segn
los resultados de estudios sobre alimentacin fingida en
animales, la estimulacin intestinal de los nutrientes influye sobre la saciedad independientemente de la distensin gstrica (35). El tracto intestinal posee una variedad de
mecanismos, como los mecanorreceptores, los quimiorreceptores, los osmorreceptores y las respuestas hormonales, mediante los cuales se regula la ingestin, y distintas
regiones del intestino tienen diferentes funciones en el
proceso de saciedad (35, 36). Adems, la investigacin ha
demostrado que los macronutrientes, as como determinados cidos grasos, ejercen distintas acciones sobre la
saciedad cuando son infundidos en el intestino (35, 36).
Es posible asociar la obesidad con un menoscabo de los
mecanismos intestinales de saciedad, pero son pocos los
estudios que han tratado este tema fundamental. No obstante, un estudio reciente no logr hallar diferencias entre
las personas obesas y las delgadas respecto de los efectos
de las infusiones intraduodenales de grasas o de carbohidratos sobre la saciedad (37). Aun cuando se hayan detectado algunas diferencias en la respuesta gastrointestinal a
los alimentos entre los individuos obesos y los delgados
(32), no existe una clara indicacin de que estas se traduzcan en una alteracin de la saciedad o que tengan alguna
importancia en la etiologa de la obesidad. No obstante,
los datos sobre este tema son exiguos y, en algunos casos,
poco slidos. Algunos de los estudios ms curiosos indican que los nutrientes tienen efectos diferenciales sobre
los mecanismos gastrointestinales de la saciedad (36).
Conocer estos mecanismos podra llevar a la elaboracin
de comidas especficas para prolongar la saciedad y disminuir la ingesta de alimentos y energa.
Factores circulantes y seales qumicas. Adems de
las seales gastrointestinales, las que se originan en el hgado tambin intervienen en la regulacin de la ingesta
alimentaria (38). Esto no sorprende porque el hgado controla el flujo de nutrientes desde el tracto digestivo y ejerce una funcin fundamental para mantener una glucemia
estable. Se ha sugerido que el hgado responde a las variaciones en los niveles plasmticos de glucosa, aminocidos y grasas, removindolos o liberndolos para mantener
38
43). La secrecin de insulina por el pncreas es directamente proporcional a la adiposidad y, segn los hallazgos
de varias investigaciones, la insulina actuara en el cerebro para reducir la ingesta de energa (44). Si bien algunos
estudios en animales demostraron que la administracin
de insulina exgena diminua la ingestin de comida, otros
llegaron a la conclusin de que dicha hormona no ejerca
efecto alguno o bien aumentaba la ingesta (23, 43). De
igual manera, en estudios de laboratorio controlados, llevados a cabo con seres humanos, no se hall una relacin
especfica entre la insulina y la ingesta alimentaria.
Aun cuando no se conozca completamente el efecto
de la insulina sobre la ingesta en los seres humanos, su
importancia en la aparicin de la obesidad ha concitado
bastante atencin ltimamente. Varios libros populares
sobre dietas postulan que la hiperinsulinemia crnica hace
que en los obesos sean mayores el apetito, la ingestin de
comida y la ganancia de peso. Si bien la hiperinsulinemia
una respuesta compensadora a la resistencia perifrica
a la insulina es una de las alteraciones hormonales de
mayor prevalencia asociadas a la obesidad, se desconoce
si las variaciones en la liberacin de insulina tienen que
ver con la etiologa de la obesidad (45, 46). La mayora de
los datos indica que es probable que la hiperinsulinemia y
la resistencia a la insulina sean secundarias a la obesidad
establecida (45, 46). Sin embargo, otros datos sugieren que
la obesidad y la resistencia a la insulina seran resultado
de mecanismos independientes, y que ambas podran tambin ser producto de diferentes causas en diferentes poblaciones, puesto que los obesos constituyen una poblacin
heterognea (46).
Finalmente, la informacin relativa a las sensaciones
de hambre y plenitud llegan al cerebro a travs de seales
perifricas. Diversas seales qumicas actan sobre el sistema nervioso central (SNC) o el perifrico, o sobre ambos, para influir sobre la ingesta. Una de las seales qumicas ms estudiadas en relacin con la ingesta es la CCK,
un pptido que se halla primariamente en el tracto gastrointestinal y en menor proporcin en el SNC (47, 48).
En el tracto gastrointestinal, la CCK se libera sobre todo
en respuesta a las grasas y protenas (47). Estudios realizados en los seres humanos y en animales han comprobado la funcin que ejerce la CCK en el proceso de saciedad,
pero su efecto es menos evidente en las personas. Se ha
sealado que la infusin endovenosa de CCK disminua el
apetito y la ingesta subsiguiente de comida en los seres humanos (49-51). No obstante, otros datos no corroboran que
exista una clara relacin entre las concentraciones circulantes de CCK y el control del hambre y la ingesta en los seres
humanos (52). No se sabe si los obesos presentan una sensibilidad disminuida a la CCK. En un estudio, las dosis fisiolgicas de CCK ejercieron efectos similares en relacin
con los niveles de hambre en los individuos obesos y en los
delgados (49). Tambin se determin la CCK plasmtica
despus de la ingestin de comida. Muchos estudios, pero
no todos, hallaron que, despus del consumo de comidas
39
40
para la salud. Adems, es probable que las creencias y actitudes determinen los conceptos vinculados con la cantidad adecuada de comida (como el tamao de la porcin)
(63, 64).
La gente solo consume una limitada variedad de alimentos. Los sistemas de creencias culturales y sus nociones acerca de cules son las comidas apropiadas influyen
ms en la seleccin de los alimentos que las necesidades
biolgicas de energa (64). Los individuos tambin seleccionan comidas basados en la creencia o en el conocimiento
de los beneficios percibidos para la salud. Por ejemplo, en
1998 se calcul que 77% de los adultos estadounidenses
que consuman regularmente alimentos hipograsos lo hacan con la esperanza de que los ayudaran a mantener su
salud general o a mejorarla (71). Asimismo, los individuos pueden conscientemente controlar la ingesta y limitar el consumo de ciertas comidas mientras que incrementan el de otras convencidos de que ofrecen ventajas para
la salud.
En los Estados Unidos, como en muchos otros pases,
las personas ingieren tpicamente tres comidas al da en
horarios relativamente fijos (64). La duracin del intervalo entre comidas depende de factores socioculturales que
varan durante el ciclo de la vida. Al principio, la cantidad
de comida de los lactantes se relaciona con el perodo previo de privacin de alimento (relacin preprandial) (72).
A los 6 meses de edad, aproximadamente, los lactantes
prevn su ayuno nocturno y comienzan a consumir una
comida ms abundante antes del largo intervalo sin alimento (relacin posprandial) como resultado del aprendizaje y de las seales ambientales (72). Este patrn de
alimentacin contina durante toda la edad adulta, con
comidas que suelen ser determinadas por pautas socioculturales ms que por necesidades fisiolgicas. Como los
individuos a menudo comen cuando no se encuentran en
estado fisiolgico de deplecin, es posible que se hayan
tornado menos conscientes de las seales internas relativas a la necesidad de energa y respondan menos a ellas.
Esta tendencia a comer sin que exista una necesidad fisiolgica contribuye a una excesiva ingesta energtica y, por
consiguiente, al aumento ponderal.
Otras creencias y actitudes relacionadas con la seleccin y el consumo de alimentos se basan en el placer que
producen sus caractersticas organolpticas. Por ejemplo,
segn lo demuestran ciertos estudios, la grasa de las comidas, sobre todo mezclada con azcar y sal, mejora las caractersticas organolpticas y favorece la eleccin de
comidas con alto tenor graso (21). Los individuos obesos
no solo prefieren las comidas con ms alto contenido graso sino que tambin consumen mayor proporcin de energa proveniente de grasas que las personas delgadas (21,
22). Esta preferencia por las comidas ricas en grasas, junto con la facilidad para obtenerlas, posiblemente haya contribuido a un consumo alimentario excesivo y al actual
aumento en la prevalencia de la obesidad.
Los alimentos hipergrasos suelen poseer alta densidad energtica y, segn han demostrado algunos estudios,
41
de los alimentos: las comidas hipergrasas con pocos carbohidratos posean mayor densidad energtica que las
contrapartes hipograsas e hiperhidrocarbonadas. Por consiguiente, los efectos independientes de las grasas y los
carbohidratos sobre la ingesta no pueden determinarse a
partir de estos datos porque la composicin de los macronutrientes y la densidad energtica covariaban (31). Cuando
se mantena constante la densidad energtica de los alimentos del experimento, los resultados indicaban que la
influencia de la grasa sobre la saciedad y el grado de saciedad diferan muy poco respecto de la ejercida por los
carbohidratos (31). En consecuencia, es improbable que
las diferencias entre el poder de saciedad de la grasa y el
de los carbohidratos expliquen el consumo excesivo de
comidas hipergrasas. Hay pruebas que respaldan la hiptesis de que la alta densidad energtica de la grasa favorece su consumo excesivo; cuando las comidas variaban en
densidad energtica pero no en contenido graso, la ingesta
energtica era directamente proporcional a la densidad energtica (31, 77).
Existen numerosas explicaciones sobre la manera en
que la densidad energtica afecta a la ingesta de energa.
La mayora de ellas incluye la influencia que ejercen sobre la ingesta las seales que dependen del volumen de
alimento consumido. Una comida con baja densidad energtica es mayor en cantidad (o sea, peso) que una porcin
isoenergtica de una comida de alta densidad energtica.
Varios estudios de corto plazo sugieren que los seres humanos son ms sensibles al volumen de alimentos consumidos que a las necesidades fisiolgicas de energa durante
una comida (31). Una tcnica til para regular la ingesta
energtica puede ser mantener constante el peso de la comida consumida. Por ejemplo, muchas investigaciones indican
que cuando los participantes fueron autorizados a consumir
una cantidad ilimitada de alimentos cuyo contenido de macronutrientes y su densidad energtica variaban, consuman
un peso relativamente constante de comida, pese a las diferencias de aporte energtico (31). Como se consuma una
misma cantidad de comida (por el peso), la ingesta energtica variaba en forma directamente proporcional a la
densidad energtica de los alimentos, independientemente
de la composicin en macronutrientes.
El volumen de comida que se ingiere afecta a la intensidad de la estimulacin sensorial, y puede tambin influir
en la magnitud y el momento de los efectos que ejercen los
nutrientes sobre los receptores de la saciedad del tracto
gastrointestinal. Asimismo, el individuo suele confiar en
experiencias previas con alimentos similares para determinar la cantidad de comida que consume (64). En aos
anteriores, las personas eran capaces de juzgar el contenido energtico de los alimentos segn sus caractersticas
organolpticas. No obstante, el reciente perfeccionamiento de la tecnologa alimentaria determin que las caractersticas organolpticas de los alimentos ya no proporcionan
una estimacin confiable del contenido energtico, el que
suele variar marcadamente en alimentos semejantes. Sin
42
controles fisiolgicos, tal vez resulte ms prudente hacerlo mediante la modificacin de los factores externos. Por
ejemplo, la reduccin de la densidad energtica de la dieta
mediante la incorporacin de frutas y hortalizas, limitando la disponibilidad de alimentos ricos en grasas, y el consumo de porciones adecuadas llevarn a disminuir la ingesta
energtica.
Las estrategias como las descritas lograrn que ciertas personas reduzcan la ingesta energtica y adelgacen,
pero es improbable que se conviertan en la solucin para
la epidemia de obesidad. Los obesos representan una poblacin heterognea cuyo excesivo peso corporal tiene
muchas causas diferentes. Por lo tanto, es posible que se
requieran numerosos tratamientos distintos para combatir
esta enfermedad. En los individuos obesos se han identificado muy pocas, o acaso ninguna alteracin de las seales
fisiolgicas de saciedad, lo que ha impedido el desarrollo
de tratamientos destinados a reforzar la saciedad y a reducir el consumo energtico. Aun cuando la ingesta energtica excesiva sea esencial para la aparicin de la obesidad,
no hay que descartar la importancia etiolgica de la gentica y de la inactividad fsica. Los esfuerzos de la investigacin se deberan concentrar no solo en el desarrollo de
nuevos tratamientos para la obesidad, sino tambin en la
identificacin de los factores clave que han favorecido la
reciente epidemia de obesidad, para que en el futuro el
nfasis pueda estar en la prevencin.
Reconocimientos
Este manuscrito fue solventado por los subsidios DK39177
y DK50156 de los NIH. Agradecemos a Liane Roe por su
concienzuda revisin del presente manuscrito.
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CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
MACRONUTRIENTES
46
PROTENAS Y AMINOCIDOS/Young
Captulo
47
Vernon R. Young
Protenas y aminocidos
El trmino protena, que invent Johann Jacob Berzelius, fue adoptado por el qumico holands Gerardus J.
Mulder en el Bulletin des Sciences Physiques et Naturelles en Neerlande en 1838 (1). En 1994, apareci una amena
resea sobre la historia del desarrollo y el conocimiento
de la alimentacin aminoproteica (2), y Munro sintetiz
las primeras recomendaciones prcticas relativas al consumo de protenas con la dieta (3). El presente captulo se
limitar a examinar una seleccin de los avances ms recientes en el rea general del metabolismo proteico y de
los aminocidos y sus corolarios nutricionales, con particular hincapi sobre la pertinencia de la alimentacin aminoproteica en los seres humanos.
Ejemploa
MTOR: blanco de la rapamicina de los mamferos (mammalian target of ripamycin); CHOP, CCAAT/protena homloga
de la protena de unin de acelerador (enhancer binding protein [C/EBP]).
48
tiempo, pero los nuevos desarrollos en este campo han permitido una mejor comprensin de los mecanismos subyacentes a la estimulacin de la sntesis proteica, especfica o
general, que ejercen los aminocidos. Ahora resulta claro
que los aminocidos, especialmente la leucina de cadena
ramificada, pueden afectar a la iniciacin de la traduccin
del ARNm. Este es un proceso complejo que requiere varios pasos y ms de una docena de factores eucariticos de
iniciacin (FIe) (7). Dos de las etapas de esta va estn bajo
regulacin: la unin del ARNt de metionina iniciador a la
subunidad ribosmica 40S y la unin del ARNm al complejo de preiniciacin de 43S. La leucina parecera aumentar la
disponibilidad de la protena FIe-4F que efecta el encapuchamiento del ARNm (8) y regula la traduccin por medio
de la activacin de la va de la proteincinasa ribosmica S6
(p70S6k). La leucina ingerida puede activar la cinasa, es decir, el blanco de la rapamicina de los mamferos (mammalian target of rapamycin, MTOR), a la que fosforila (p70S6k)
(9). El punto, no obstante, es que la leucina y, quizs, otros
aminocidos pueden activar vas de sealizacin y, de este
modo, alterar las velocidades de iniciacin de la sntesis
proteica especfica y general. Pero se requiere investigar
mucho ms antes de lograr entender y establecer, completa
y adecuadamente, los mecanismos subyacentes a las modificaciones que inducen los aminocidos en la sntesis proteica de distintas clulas y su importancia en la fisiologa
normal. Se estn reuniendo pruebas de que los aminocidos
pueden regular la sntesis proteica en la etapa de transcripcin (10). Dado que con la tecnologa de microchips de ADN
ahora es posible el relevamiento de todo el genoma (11), es
probable que en poco tiempo se cuente con un aluvin de
datos que brinden un cuadro ms completo de las funciones
reguladoras de los aminocidos, solos o combinados con
otros aminocidos y nutrientes, en la expresin de los genes,
sus productos proteicos y sus interacciones funcionales.
El contenido proteico de los rganos y tejidos tambin es determinado por la velocidad de degradacin proteica. Este proceso completo de degradacin o desintegracin proteica ejerce muchas acciones fundamentales para
el funcionamiento de los organismos, como, por ejemplo,
el crecimiento celular, la adaptacin a diferentes condiciones fisiolgicas, la eliminacin de protenas anormales o
daadas y el funcionamiento normal del sistema inmunitario (12). En todas las clulas existen varias vas de descomposicin proteica (Figura 1); el grueso del contenido proteico intracelular es degradado por la va del proteosoma
de ubicuitina que emplea energa. En esta va, las protenas son digeridas hasta pequeos pptidos y aminocidos
dentro de la multisubunidad proteosmica de 20S que, asociada a una partcula reguladora grande de 19S, forma el
complejo de 26S. El proteosoma puede dar cuenta de hasta 1% de las protenas celulares. Este poderoso sistema
enzimtico proteoltico escinde las uniones peptdicas a
travs de una va singular que comprende un mecanismo
cclico ordenado de incisin y trituracin. La va del proteosoma de ubicuitina se activa en diferentes situaciones,
Protenas anormales
Protenas normales de vida
corta
Va de la
ubicuitinaproteosoma
Lisosomas
Protenas extracelulares
Receptores de superficie
Protenas mitocondriales
Proteasas
mitocondriales
como el ayuno (12). Segn estudios sobre el recambio proteico de todo el organismo, la alimentacin y el aumento
de la ingesta de protenas inhiben la degradacin proteica
(13), aun cuando no est claro qu rganos y tejidos favorecen ms esta declinacin, y tampoco est completamente dilucidado el efecto relativo de los aminocidos respecto de los carbohidratos y otras fuentes energticas. Por
ejemplo, los aminocidos ingeridos no parecen alterar por
s la tasa de destruccin proteica en el vasto externo (14),
mientras que una comida mixta demostr inhibir la degradacin proteica muscular en el antebrazo (15). Por consiguiente, es posible, al menos en el msculo, que los aminocidos refuercen la inhibicin de la protelisis debido a
la mayor disponibilidad de insulina inducida por los carbohidratos (16). A su vez, la insulina disminuye la protelisis, posiblemente al limitar la actividad proteosmica mediada por la ubicuitina (17). El intestino podra ser un sitio
importante de la disminucin de la destruccin proteica en
todo el organismo (18) inducida por la comida.
No se detallarn aqu las dems funciones de los distintos aminocidos y de sus supuestos mecanismos de accin porque ya existen otras descripciones (19, 20). Se
tratarn otros dos puntos. Primero, las funciones de algunos aminocidos pueden ser variadas y amplias, como lo
indican las mltiples funciones que ejerce la glutamina
(Cuadro 2). Estas funciones no proteinognicas son pertinentes en las consideraciones sobre ingesta y necesidades
alimentarias, como surge del anlisis de Reeds (21) que se
presenta en el Cuadro 3. Algunas vas de productos finales
afectan marcadamente al aprovechamiento general de los
precursores de aminocidos (como las sntesis de creatinina y las de glicina o glutatin en el caso del aprovechamiento de la cistena y la glicina). Segundo, desde un punto de vista nutricional, al actuar como sustratos para la
sntesis proteica (por ejemplo, la sealizacin inducida por
neurotransmisores y funciones detoxificadoras), los aminocidos sufren un recambio y parte de su nitrgeno y carbono
PROTENAS Y AMINOCIDOS/Young
49
se extrae del cuerpo a travs de vas catablicas y excretoras. Por lo tanto, mantener un estado orgnico de protenas y aminocidos adecuado requiere un consumo suficiente de algunos aminocidos preformados, adems de una
fuente aprovechable de nitrgeno para la sntesis de los aminocidos restantes y la produccin de componentes nitrogenados fisiolgicamente importantes.
de los primeros cinco. Estos ltimos tres aminocidos indispensables no pueden ser transaminados y, por lo tanto,
deben ser aportados en la dieta como tales. Los dems aminocidos comunes de las protenas se sintetizan a partir de
donantes de nitrgeno y de carbono: transaminacin de cetoisocaproato, cido oxalactico y piruvato para el cido glutmico, el asprtico y la alanina, respectivamente; la
glicina a partir de la serina por la va de la serina-hidroximetiltransferasa, y la serina, del cido pirvico; la arginina y la prolina, del cido glutmico y la glutamina, y la
asparagina, de la glutamina y el cido asprtico. La tirosina y la cistena son sintetizadas a partir de sus aminocidos esenciales precursores, fenilalanina y metionina,
respectivamente. Estos dos ltimos aminocidos la tirosina y la cistena se incluyen en el grupo de los condicionalmente indispensables junto con la glutamina, la
arginina y, quizs, la glicina y la prolina, porque no pareceran ser sintetizados en la proporcin requerida para satisfacer las necesidades celulares bajo determinadas
condiciones fisiolgicas o patolgicas (23, 24). En este
sentido, estudios metablicos en quemados graves indican la necesidad de proveer arginina en la dieta para mantener la homeostasis del aminocido; los lactantes de bajo
peso al nacer no pueden sintetizar cistena, prolina y, posiblemente, tampoco glicina en cantidad necesaria.
Un desarrollo ms reciente se ocupa de la posible necesidad de una fuente preformada de -amino nitrgeno.
Hasta ahora se haba considerado que si la ingesta de aminocidos indispensables era suficiente, solo se requerira
una fuente inespecfica adicional de nitrgeno, que podra
ser en forma de una mezcla simple, como la de urea y citrato diamnico (25). Sin embargo, por varias razones, esto
es insuficiente para describir lo que realmente se requiere
para mantener un estado adecuado de aprovechamiento
proteico. La primera razn se relaciona con la utilizacin
del nitrgeno ureico. As, ltimamente se ha hecho hincapi
en una funcin posiblemente clave de la hidrlisis del nitrgeno ureico dentro de la luz intestinal (considerada mayormente como una funcin de la microflora del intestino
grueso) y en el aporte importante de este nitrgeno liberado
en la homeostasis del nitrgeno del husped (26). Pero este
concepto ha sido cuestionado (27), porque otros estudios
Cuadro 3. Posible contribucin de la sntesis de productos finales funcionalmente importantes para las necesidades
de aminocidos en seres humanos adultosa (mol kg-1 da-1)
cido glutmico
Cintica del precursor
Flujo plasmtico
Sntesis neta
Produccin de producto final
Creatina
Taurina
xido ntrico
Glutatin
a
Glicina
Cistena
Arginina
Metionina
4.200
358
3.960
2.730
1.320
96
1.800
180
528
168
550
170
550
550
170
15
170
Del Cuadro 7 de Reeds (21), que proporciona las referencias originales de estos valores.
50
PROTENAS Y AMINOCIDOS/Young
51
Total de la dieta
300 g/da 100 g/da
Protenas
Sntesis proteica
200
70-80
15
75-80
13-20
14,0
6-10
9,5
Prdidas oxidativas
Aminocidos
Protenas
de la
dieta
Intestino
Urea
15
N
15
NH3
N urinario
Urea 15N
Figura 2. Contribucin de las protenas de la dieta a las principales vas del metabolismo proteico. Tomado de Tom
y Bos (39).
52
Captacin (% de la ingesta)
21 6
37 5
25
58 4
37
34 8
23 2
> 50
a
Tomado de Young et al. (45), en donde se citan
las referencias de los estudios originales.
PROTENAS Y AMINOCIDOS/Young
53
250
200
150
100
50
cido asprtico
Glicina
Serina
Alanina
Glutamina
cido glutmico
Prolina
Tirosina
Arginina
Treonina
Lisina
Isoleucina
Valina
Fenilalanina
Leucina
Metionina
54
Lactantes
0,3-0,5 aos
0,75-1,0 aos
Nios
3-4 aos
9-10 aos
Adolescentes
13-14 aos (nias)
13-14 aos (varones)
Adultos jvenes, 19 + aos
Ancianos
Mujeres, embarazadas
2 trimestre
3 trimestre
Mujeres que amamantan
0-6 meses
6-12 meses
1,47
1,15
1,09
0,99
0,94
0,97
0,75
0,75
+ 6 g diarios
+ 11 g diarios
+ 16 g diarios
+ 11 g diarios
a
Resumido de FAO/OMS/UNU (58). Los valores
corresponden a protenas de calidad similar a las del huevo
de gallina, la leche de vaca, la carne o el pescado.
PROTENAS Y AMINOCIDOS/Young
55
Cuadro 6. Grupo Internacional de Consulta sobre Energa Alimentaria (IDECG) (60): estimaciones revisadas del promedio
de los requerimientos y del nivel inocuo de ingesta proteica en los lactantes
Edad
(meses)
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-9
9-12
1,99
1,54
1,19
1,06
0,98
0,92
0,85
0,78
2,25
1,82
1,47
1,34
1,30
1,25
1,15
Incluye variaciones aisladas de mantenimiento (12,5% del coeficiente de variacin) y crecimiento, segn se describe en el
Cuadro 5 del IDECG (60).
Adultos y ancianos
Los requerimientos proteicos y las recomendaciones de
1985 de FAO/OMS/UNU sobre las necesidades de protenas de los adultos todava no han sido revisados. No obstante, visto el rpido crecimiento de la poblacin de mayor edad,
tanto en regiones desarrolladas como en desarrollo, tambin es importante que se preste ms atencin a las necesidades de nitrgeno y aminocidos de este sector de la
poblacin. El grupo de 1985 de FAO/OMS/UNU (58) lleg
a la conclusin de que el aporte proteico inocuo para los
adultos mayores y ancianos no debe ser inferior a 0,7 g kg-1
da-1. Ha habido algn estudio adicional limitado sobre el
aporte proteico necesario para los ancianos desde que se
efectuara la recomendacin precedente. Campbell y Evans
(61) propusieron una ingesta proteica superior, de 1-1,25
g kg-1 da-1, basados en investigaciones propias y en una
nueva evaluacin de la bibliografa. En cambio, Millward
y Roberts (62), en su revisin de la bibliografa publicada,
determinaron que no se ha demostrado fehacientemente
que el requerimiento proteico medio aumente con la edad.
Un grupo de la Universidad de Surrey, que tom en cuenta
el peso corporal y la masa magra, concluy, a partir de
estudios con trazador de leucina [13C], que las necesidades
proteicas aparentes son ms bajas en los ancianos (63).
Sin embargo, el mtodo experimental que aplicaron estos
investigadores tiene sus limitaciones inherentes, en especial debido a que los participantes no haban sido adaptados a una dieta estndar antes de efectuar los estudios con
el trazador. Kurpad y Vaz (64) determinaron que el requerimiento proteico de los ancianos no es inferior al de los
adultos jvenes y, previamente, Young et al. (65) haban
propuesto, en vista de la mayor morbilidad y carga de enfermedad en los ancianos, que una recomendacin sensata
y razonable respecto de las protenas de buena calidad en
este grupo de edad es de aproximadamente 1 g kg-1 da-1.
Como es obvio, sera sumamente deseable que se investigara ms acerca de los requerimientos proteicos de este
grupo de edad, aun cuando el tema de las necesidades de
nitrgeno en diferentes etapas de la vida de personas por lo
general sanas no es en la actualidad un foco particularmente
activo de investigacin, ni es objeto de mayores controversias. En esto difiere de las necesidades de aminocidos
indispensables, consideradas a continuacin.
56
Cuadro 7. Clculo de las necesidades de aminocidos (mg kg-1 da-1) a diferentes edades, segn FAO/OMS/UNU, 1985 (58)
Aminocido
Histidina
Isoleucina
Leucina
Lisina
Metionina y cistena
Fenilalanina y tirosina
Treonina
Triptfano
Valina
Total
Total expresado en g por protena
Nios, 2 aos
Adultos
28
70
161
103
58
125
87
17
93
?
31,0
73,0
64,0
27,0
69,0
37,0
12,5
38,0
?
28,0
44,0
44,0
22,0
22,0
28,0
3,3
25,0
8,0-12,0
10,0
14,0
12,0
13,0
14,0
7,0
3,5
10,0
714
352,0
216,0
84,0
434
320,0
222,0
111,0
Total mg/g de protena cruda. Tomado del Cuadro 38 de la referencia 58 y basado en todos los aminocidos excepto la
histidina.
Instituto de Nutricin de Amrica Central y Panam (Guatemala), y han sido presentados apenas en forma resumida en las actas de un simposio (73, 74); los valores para
nios en edad escolar se limitan a una serie de estudios de
Nakagawa et al. (75) efectuados en el Japn; y los de adultos se basan en los estudios de Rose (76) en varones, y de
investigaciones similares que efectuaron otros autores en
mujeres (77). Por lo tanto, los valores recomendados para
los adultos en el informe de 1985 (Cuadro 7) ya no se consideran aceptables ni significativos desde el punto de vista
nutricional (78).
Tambin se evaluaron nuevamente los requerimientos
de aminocidos de los lactantes empleando un mtodo factorial (60). Los valores obtenidos (expresados por kilogramo de peso) para lactantes de 3 a 6 meses de edad son
mucho ms bajos que los propuestos por el informe de
FAO/OMS/UNU de 1985. Esto tambin se verifica respecto de las necesidades de aminocidos, cuando se las
expresa por unidades de protena, porque los valores de
las Naciones Unidas se basaron en la composicin de aminocidos de las protenas de la leche materna y no en valores obtenidos experimentalmente.
PROTENAS Y AMINOCIDOS/Young
57
58
Ingesta necesaria
PROTENAS Y AMINOCIDOS/Young
Obviamente, segn el conjunto de numerosos estudios sobre balance nitrogenado en el adulto, existe una disminucin de la eficacia del aprovechamiento del nitrgeno
alimentario antes de que se alcancen las necesidades mnimas de mantenimiento (58). Si esta respuesta curvilnea
tambin se aplicara al aprovechamiento de un aminocido
indispensable limitante, podra argirse que el consumo
mnimo necesario para satisfacer las necesidades propias
del mantenimiento es algo ms alto que lo que indica el
valor discriminatorio obtenido en los estudios de OAAI a
corto plazo con trazadores y en estado prandial.
BAAI y OAAI de 24 horas. Para sortear estas distintas limitaciones de la tcnica de la OAAI a corto plazo, se
ide un mtodo de oxidacin y balance de 24 horas de un
aminocido indicador. Se lo aplic en estudios con trazador de leucina [13C] para analizar las necesidades de lisina
de adultos indios y, ms recientemente, en estudios sobre
las necesidades de treonina de adultos estadounidenses (S.
Borgonha y V. R. Young, resultados no publicados, 2001).
El fundamento de esta tcnica es similar al de la OAAI,
pero se basa en un protocolo de oxidacin y balance diario
de un aminocido indicador. El BAAI de 24 horas puede
considerarse un criterio funcional de dieta suficiente en
aminocidos, a diferencia de la determinacin a corto plazo de la tasa de oxidacin de los aminocidos indicadores
en estado prandial, que es un marcador sustituto de un consumo adecuado. La desventaja radica en la complejidad
del estudio de 24 horas con trazadores y en las exigencias
y restricciones rigurosas que impone al sujeto de estudio.
Queda abierto a la discusin que su armado pueda no ser
ntegramente fisiolgico. Sin embargo, hasta ahora, el
BAAI es la mejor tcnica disponible. De aqu que deba
emplersela, siempre que sea factible, como el patrn oro
para validar o comparar otros mtodos de trazadores, posiblemente menos complejos.
Algunas estimaciones de las necesidades de aminocidos del ser humano adulto. Las cantidades exactas necesarias de los aminocidos indispensables en el adulto son
todava, como se indic previamente, materia de discusin
e inciertas, debido a los distintos mtodos y criterios empleados y a las diferentes interpretaciones de los datos. Con
fines ilustrativos, en el Cuadro 8 se resumen los resultados
de los principales estudios sobre el clculo de las necesidades medias de lisina en el adulto. En lo que respecta a los
dems aminocidos, los datos no indican diferencias cuantitativas importantes entre las necesidades de lisina de un
sexo respecto del otro. La informacin de los primeros estudios sobre balance en varones (97) y mujeres (77) indic un
requerimiento medio de alrededor de 8 mg kg-1 da-1. Los
estudios a corto plazo de Fisher et al. (99) sobre el balance
nitrogenado indicaron necesidades incluso menores (< 1 mg
kg-1 da-1). El ltimo clculo probablemente se vea complicado por un diseo experimental inconveniente que incluye perodos consecutivos cortos de balance nitrogenado,
como algunos con lisina y niveles de consumo total de nitrgeno que varan simultneamente.
59
Tres anlisis matemticos de los datos originales sobre el balance de nitrgeno establecieron necesidades muy
superiores despus de tomar en cuenta diversas prdidas
de nitrgeno (Cuadro 8). Los anlisis de Hegsted (100) y
de Rand y Young (101) sobre los datos del balance nitrogenado de Jones et al. (98) dieron un requerimiento medio
de lisina de aproximadamente 30 mg kg-1 da-1; y el de
Millward (70) arroj uno de 18,6 mg kg-1 da-1 debido a
que la racin prevista para las prdidas no mensuradas de
nitrgeno era algo menor que las empleadas en el anlisis
de Hegsted (100) y en el de Rand y Young (101).
Diferentes estudios con trazadores pese a las limitaciones individuales y a sus distintos diseos han arrojado valores de necesidades medias que oscilan entre > 20
y 45 mg kg-1 da-1, con una cantidad de estudios que
indican valores medios de alrededor de 30 mg kg-1 da-1
(Cuadro 8). Posiblemente, el estudio ms satisfactorio hasta
ahora, desde el punto de vista del diseo y del trazador,
sea el de Kurpad et al. (103), que emplearon la tcnica del
BAAI y cuatros niveles de ingesta de prueba de lisina. El
requerimiento medio que se obtuvo por el anlisis de regresin fue de 29 mg kg-1 da-1.
Los estudios de Meredith et al. (82) utilizaron los
mtodos del BDAA y la ODAA a corto plazo. Los de Zello et al. (83), Duncan et al. (96) y Millward et al. (41, 84)
tambin se basaron en su totalidad en modelos a corto plazo con trazadores y en estado prandial. Los estudios del
BDAA de 24 horas de El-Khoury et al. (92, 102) incluan
tres niveles de prueba de lisina: uno levemente ms alto
(15 mg kg-1 da-1) que el requerimiento ms alto propuesto por FAO/OMS/UNU (58) de 12 mg kg-1 da-1;
otro, de 30 mg kg-1 da-1, que inicialmente se haba previsto como parecido al requerimiento mnimo medio (104);
y el tercero fue de un generoso 77 mg kg-1 da-1. El balance orgnico total medio de lisina [13C] fue negativo para
un consumo de 15 mg kg-1 da-1 y en equilibrio cuando la
ingesta era de 30 mg kg-1 da-1. Como no todos los participantes se hallaban en equilibrio con este ltimo consumo, es razonable concluir que las necesidades mnimas
son ms altas que las propuestas por FAO/OMS/UNU (58)
y aparentemente cercanas al valor de 29 mg kg-1 da-1
que hallaron Kurpad et al. (103) al utilizar la tcnica del
BAAI de 24 horas. Los hallazgos de los estudios a corto
plazo con trazadores y en estado prandial son compatibles
con esta interpretacin.
El valor de un requerimiento medio de aproximadamente 30 mg kg-1 da-1 es compatible con el que estimaron Young y El-Khoury (105) para el consumo de lisina al
considerar la retencin prandial de este aminocido, que
es necesaria para equilibrar las prdidas posteriores a la
absorcin de lisina, y con los clculos de los requerimientos basados en la informacin de Price et al. (106). Incluso, la reinterpretacin de este autor de la curva de consumo
de glicina respecto de la respuesta de la lisina plasmtica
(82, 105) lleva a un valor discriminatorio para una ingesta
de lisina de alrededor de 30 mg kg-1 da-1.
60
Cuadro 8. Clculo de las necesidades medias de lisina: balance nitrogenado y estudios con trazador
Procedimiento principal
Balance nitrogenado
Rose et al. (97)
Jones et al. (98)
Fisher et al. (99)
Hegsted (100)
Millward (70)
30,6
30,0
> 20,0 < 30,0
30,0
29,0
37,0
45,0
23,0
23,0-27,0
Comentariosa
Balance nitrogenado, varios niveles
Balance nitrogenado, varios niveles
Balance nitrogenado, ingestas variables
Regresin por regresin
Reevaluacin por regresin curvilnea y +0,3 g N
con datos de Jones et al. (98)
Reevaluacin por regresin no lineal + 0,5 g N
con datos de Jones et al. (98)
Estado prandial: ODAA, varios niveles
BDAA calculado
Tres niveles: BDAA de 24 horas
BDAA de 24 horas, BAAI de 4 niveles
OAAI, varios niveles
OAAI, varios niveles
Retencin de leucina (UPP)
Retencin de leucina (UPP)
ODAA: oxidacin directa de aminocidos; BDAA: balance directo de aminocidos; BAAI: balance del aminocido
indicador; OAAI: oxidacin del aminocido indicador; UPP: utilizacin posprandial.
Un resumen comparativo de los datos existentes sobre los dems aminocidos indispensables estara ms all
del objetivo de este captulo. De aqu que, por razones de
concisin, el Cuadro 9 brinde los esquemas de requerimientos para adultos de dos aminocidos, expresados por
unidad de peso corporal y por unidad de requerimiento
proteico, que han sido propuestos ltimamente junto con
el esquema de FAO/OMS/UNU de 1985 (58) sobre las
necesidades de aminocidos de los adultos.
De los valores de los requerimientos detallados en el
Cuadro 9, los de mayor importancia, y abiertos, por lo tanto, a la observacin crtica y al debate, son los correspondientes a la lisina, porque es ms probable que resulte el
primer aminocido limitante en las dietas basadas sobre
todo en productos esenciales con cereales, especialmente
Cuadro 9. Tres esquemas propuestos de las necesidades de aminocidos de los adultos sanos
Aminocido
Isoleucina
Leucina
Lisina
Metionina + cistina
Fenilalanina + tirosina
Treonina
Triptfano
Valina
a,b,c
FAO/OMS/UNU 1985a
10,0 d
14,0
12,0
13,0
14,0
7,0
3,5
10,0
(13)e
(19)
(16)
(17)
(19)
(9)
(5)
(13)
Millward 1999b
18
26
19f
16
20
16
4
14
(30)
(44)
(31)
(27)
(33)
(26)
(6)
(23)
(35)
(65)
(50)
(25)
(65)
(25)
(10)
(35)
PROTENAS Y AMINOCIDOS/Young
61
Resumen y conclusiones
Existe una continua expansin del conocimiento sobre la
fisiologa del metabolismo proteico y aminocido del organismo de los mamferos y, especialmente, en relacin
con la alimentacin proteica y de aminocidos de los seres
humanos. Este captulo se centra en los ltimos progresos
en el conocimiento de la funcin de los aminocidos y su
utilizacin, as como de las protenas, durante los perodos prandial y posprandial del metabolismo aminocido.
Se ha logrado valorar y comprender mejor la importancia
del intestino y de la regin esplcnica en conjunto en la
regulacin del metabolismo aminocido de todo el organismo. Ahora que se ha iniciado la era post genoma,
podrn muy pronto describirse ms exhaustivamente los
mecanismos subyacentes a la accin de los aminocidos
sobre las funciones metablicas y sus procesos, como los
de transporte, catabolismo y anabolismo. An existe incertidumbre acerca de los aspectos cuantitativos de los
requerimientos nutricionales de aminocidos, especialmente en el adulto sano, pero existe un consenso acerca de que
el clculo internacional actual sobre las necesidades de los
adultos es excesivamente bajo. Esto tiene implicaciones
importantes al juzgar la calidad nutricional de las protenas y para la planificacin, actual y futura de los suministros proteicos alimentarios para grupos de poblacin. Las
tcnicas metablicas in vivo ms perfeccionadas, as como
las tcnicas celulares y moleculares, parecen ser promisorias para resolver algunos de los temas pendientes que limitan nuestra capacidad para prever exactamente el efecto de la composicin proteica y aminocida de los alimentos
sobre la funcin y el carcter cualitativo y cuantitativo del
consumo que optimice el desarrollo y preserve la salud.
12.
13.
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15.
16.
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64
Captulo
Jim Mann
Carbohidratos
Los carbohidratos constituyen la principal fuente individual
de energa alimentaria del mundo. La ingesta vara considerablemente entre los distintos pases, y entre los grupos y
los habitantes dentro de un mismo pas. Los alimentos con
carbohidratos proporcionan entre 40 y 80% de la ingesta
total de energa alimentaria, segn los patrones culturales y
la posicin econmica (1); asimismo, estos alimentos son
un vehculo importante para las protenas, las vitaminas, los
minerales y otros componentes de la dieta, como los fitoqumicos y los antioxidantes. Los cereales (arroz, trigo, maz,
cebada, centeno, avena, mijo y sorgo) son las principales
fuentes de energa glucdica en el mundo entero.
La pasin de los seres humanos por los dulces ha determinado que la produccin de caa azucarera creciera,
en el orden mundial, hasta tal punto que actualmente supera la de otros alimentos con carbohidratos de la dieta humana (races comestibles, legumbres, hortalizas, frutas y
productos lcteos). El cultivo de la caa de azcar se inici, probablemente, hace alrededor de 10.000 aos en Papa Nueva Guinea y el de la remolacha azucarera, que crece
en climas templados, hace unos 250 aos. A comienzos
del siglo XIX, Kirchoff, un cientfico ruso, descubri que
la ebullicin del almidn en un cido diluido produca un
azcar idntico al que se hallaba en la uva (glucosa). Varias dcadas despus, Schmidt describi a los carbohidratos como compuestos con carbono, hidrgeno y oxgeno.
Terminologa y clasificacin
Se ha definido a los carbohidratos como un grupo de sustancias cuya frmula es Cn(H2O)n; es decir, una proporcin molar de C:H:O de 1:2:1. Esta definicin no es vlida
para los alcoholes de azcar, los oligosacridos y los polisacridos. Se ha clasificado a los carbohidratos de muchas maneras distintas, pero la nica clasificacin que
super la prueba del tiempo fue la establecida sobre la base
del grado de polimerizacin (cantidad de unidades monomricas) (Cuadro 1).
Azcares
Tres monosacridos (la glucosa, la fructosa y la galactosa;
Figura 1) son los componentes bsicos de los disacridos,
oligosacridos y polisacridos naturales. La glucosa y la fructosa existen como tales en pequeas cantidades en las frutas, las bayas, las hortalizas y la miel, pero el jarabe de maz
(un jarabe de glucosa que se produce por la hidrlisis del
almidn de maz) y el jarabe de maz de alta fructosa (que
contiene glucosa y fructosa) se emplean de modo creciente
en la industria alimentaria. El sorbitol, alcohol de glucosa
que se halla de forma natural en algunas frutas, se produce
comercialmente mediante la conversin alcohlica del grupo aldehdo de la molcula de glucosa por accin de la aldosa-reductasa. Se lo emplea en reemplazo de la sacarosa
en la dieta de los diabticos, pero con escasos beneficios.
Subgrupo
Componentes
Azcares (1-2)
Monosacridos
Disacridos
Polioles (alcoholes de azcar)
Oligosacridos (3-9)
Maltooligosacridos
Otros oligosacridos
Maltodextrinas
Rafinosa, estaquiosa, fructooligosacridos
Polisacridos (> 9)
Almidn
Polisacridos no amilceos
CARBOHIDRATOS/Mann
HOCH2
H
HO
HOCH2
OH
OH
OH
HO
H
HOCH2
HO
OH
OH HO
H
OH
HO
OH
-D-Fructosa
HOCH2
HOCH2
O
OH
-D-Galactosa
H
OH
-D-Glucosa
65
OH
Maltosa
OH
Polisacridos
O
H
HOCH2
H
HO OH
HOCH2
OH
OH
H
O
HOCH2
HO
OH
OH
HOCH2
H
O
OH
OH
HO COH
H2
Sacarosa
OH
Lactosa
OH
OH
Oligosacridos
La rafinosa (un trisacrido), la estaquiosa (un tetrasacrido) y la verbascosa (un pentasacrido) son oligosacridos
de glucosa, galactosa y fructosa que se hallan en diversas
leguminosas (por ejemplo, arvejas, porotos y lentejas). Los
fructooligosacridos (compuestos por residuos de fructosa unidos a glucosa) se hallan en el trigo, el centeno, el
esprrago, la cebolla y otros vegetales, pero al igual que
los otros oligosacridos tambin se producen industrialmente. La rafinosa, por ejemplo, se manufactura a partir
de la sacarosa mediante una fructosil-transferasa fngica
que agrega molculas de fructosa. Su capacidad edulcorante equivale a 50%, aproximadamente, de la de la sacarosa y funciona como esta en el procesamiento alimentario,
66
CH2OH
O
O
OH
OH
OH
O
OH
CH2OH
HO
CH2
O
O
OH
OH
CH2OH
OH
OH
OH
OH
O
OH
CH2OH
OH
OH
CH2OH
CH2OH
O
O
OH
OH
CH2OH
CH2
O
O
OH
OH
CH2OH
O
O
OH
OH
OH
OH
CH2OH
O
O
OH
OH
OH
amilopectina
CH2OH
O
CH2OH
O
O
OH
OH
CH2OH
O
O
OH
CH2OH
O
O
OH
OH
OH
OH
CH2OH
OH
CH2OH
O
O
OH
OH
O
O
OH
OH
amilosa
Figura 2. Estructura de la amilosa y de la amilopectina.
aumenta la temperatura de la gelatinizacin, mejora la estabilidad frente a los cidos y el calor, inhibe la formacin
de gel y controla la viscosidad durante el proceso. Las tcnicas de mejoramiento, como la modificacin gentica,
tambin se emplean para cambiar la proporcin de amilosa y de amilopectina en las fculas. Por ejemplo, la fcula
de maz con alta concentracin de amilosa necesita temperaturas de gelatinizacin ms altas y es ms propensa a
la retrogradacin. La modificacin de la composicin de
las fculas permite alterar las propiedades nutricionales y
conferir diferentes propiedades funcionales.
Polisacridos no amilceos. Existen varios polisacridos que no se encuentran en el almidn y que pueden ser
insolubles (celulosa, hemicelulosa) o solubles (pectinas,
-glucanos, mucilatos, gomas). Estos compuestos se consideran componentes de las fibras alimentarias y se tratan
en el Captulo 8.
Una clasificacin basada estrictamente en la qumica
no resulta aplicable de forma directa en el rea de la nutricin, ya que cada una de las principales clases de carbohidratos posee una variedad de efectos fisiolgicos. No
obstante, una clasificacin establecida sobre la base de las
propiedades fisiolgicas tambin genera una cantidad de
problemas, puesto que implica que un efecto nico se considere desmesuradamente importante y se emplee como
criterio clasificatorio. Esta dicotoma condujo a la introduccin de un conjunto de trminos para describir las distintas fracciones y subfracciones de los carbohidratos.
Los trminos azcar extrnseco y azcar intrnseco (2) se introdujeron en el Reino Unido para ayudar a
los consumidores a elegir entre los azcares considerados
saludables (los azcares intrnsecos son los incorporados en las paredes de las clulas vegetales, esto es, son
naturales y tambin contienen micronutrientes importantes) y los tenidos por malsanos (los extrnsecos, esto es,
los edulcorantes). Como la lactosa de la leche tambin es
un azcar extrnseco y la leche posee propiedades nutricionales tiles, se introdujo el trmino azcar extrnseco
no lcteo para indicar el grupo de azcares que deban ser
restringidos. Esta terminologa jams logr difusin amplia
fuera del Reino Unido e incluso all cay en desuso.
El trmino carbohidrato complejo (para distinguirlo
de los carbohidratos simples) ha tenido amplio uso. Se lo
introdujo inicialmente en 1977 en los Dietary Goals for
the United States [Objetivos nutricionales para los Estados Unidos de Amrica]) (3) para fomentar el consumo de
los alimentos considerados saludables, como los cereales
integrales. Desde entonces, el trmino se emplea para describir tanto al almidn solo como a todos los polisacridos. Por lo tanto, se excluyen las frutas y los vegetales con
bajo contenido de almidn. Adems, actualmente se considera que el almidn, que es un carbohidrato complejo
segn cualquier definicin, es variable desde un punto de
vista metablico. El sintagma carbohidrato complejo todava se emplea en algunos pases, pero la Consulta de
Expertos sobre los Carbohidratos en la Nutricin Humana, de la Organizacin de las Naciones Unidas para la
Agricultura y la Alimentacin (FAO) y la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), ha desaconsejado su empleo
(1). En el informe se recomend el empleo de la clasificacin qumica y la agrupacin nutricional de los carbohidratos sobre la base de sus propiedades fisiolgicas.
CARBOHIDRATOS/Mann
Existen estadsticas de la FAO sobre la produccin mundial de alimentos (12) (Figura 3). En todo el mundo, las
principales fuentes de carbohidratos son los cereales, las
races comestibles, los cultivos de azcar, las legumbres,
las hortalizas, las frutas y los lcteos. La produccin mundial de cereales, caa de azcar, hortalizas y frutas se ha
incrementado en los ltimos 20 a 30 aos. Sin embargo, la
produccin de races comestibles, legumbres y remolacha
azucarera se modific poco en el orden mundial. En algunos pases asiticos disminuy la produccin de legumbres y en Europa cay la de races comestibles. En primera
instancia, estos datos sugieren que la produccin total de
alimentos corre paralelamente al incremento poblacional,
que se ha mantenido en casi todo el mundo. No obstante,
el aumento de la produccin se debe en su mayor parte a las
mejoras tecnoagropecuarias, principalmente, al empleo creciente de fertilizantes. No ha habido un aumento apreciable
2.000.000
Cereales
1.800.000
1.600.000
1.400.000
1.200.000
Caa de azcar
1.000.000
800.000
Races comestibles
600.000
Hortalizas
400.000
Frutas
Remolacha azucarera
Legumbres
200.000
1993
1991
1989
1987
1985
1983
1981
1979
1977
1975
1973
1971
1969
1967
1965
0
1963
Disponibilidad y consumo
1961
Existe un inters creciente en cuantificar por separado el almidn disponible (por ejemplo, el absorbido despus de la digestin en el intestino delgado) y el resistente (el que no se absorbe en el intestino delgado). Como
este ltimo es poco hidrosoluble, los mtodos para estimar el almidn total emplean, generalmente, una etapa
inicial con un solvente de 2 mol/l de hidrxido de potasio
o de solvente dimetilsulfxido para dispersar las fracciones de almidn cristalino que de otro modo permaneceran sin ser hidrolizadas. Actualmente, se estn desarrollando mtodos adecuados para determinar el almidn
resistente. Los mtodos descritos por Englyst y Champ
incluyen la remocin del almidn digerible de la muestra
alimentaria mediante el empleo de -amilasa pancretica.
El almidn resistente se cuantifica directamente en el residuo o por la diferencia entre el almidn total y el digerible
(5, 9-11).
67
Ao
68
de la superficie cultivada, lo cual sugiere que el crecimiento continuo de la produccin posiblemente no sea
sostenible en todos los pases. De hecho, en el continente
africano, la produccin de cereales ya es insuficiente y,
al parecer, es probable que existan grandes problemas en
el futuro (1). Asimismo, la reduccin proporcional de races comestibles y legumbres podra tener consecuencias
nutricionales.
Las dificultades metodolgicas imposibilitan comparar la ingesta individual de carbohidratos dentro de diferentes pases, as como detectar las grandes tendencias a
lo largo del tiempo. No obstante, hay muchas encuestas
de poblacin que brindan un panorama amplio (Cuadro
2) (R. S. Gibson, comunicacin personal, 1997; 13-21).
La contribucin de todos los carbohidratos, como porcentaje de la ingesta energtica total, oscila aproximadamente
de 40 a > 80% (lo que representa alrededor de 250-400 g
de carbohidratos/da), con los pases relativamente prsperos de Amrica del Norte, Europa y Australasia en el
extremo ms bajo de la escala y los pases menos opulentos en el extremo opuesto. El almidn representa de 20 a
50% y los azcares de 9 a 27% de la energa total, y las
ingestas bajas de azcares generalmente se asocian con
altas ingestas totales de carbohidratos. En los pases occidentales, entre 20 y 25% de la energa total proviene de
los azcares: alrededor de la mitad, de fuentes naturales
(hortalizas, leche, frutas y jugos) y la otra mitad de los
azcares aadidos, especialmente sacarosa. En Amrica
del Norte, una proporcin relativamente alta de los azcares aadidos proviene de slidos de jarabe de maz o
de jarabes de maz de alta fructosa, de modo que la ingesta de sacarosa pero no la total de azcares es menor que en la mayora de los pases europeos. Las tendencias
en el consumo total de carbohidratos sugieren una cada
de la ingesta en la mayor parte de los pases relativamente
prsperos.
Cuadro 2. Ingesta de carbohidratos y sus componentes, en adultos de varios pases desde 1980a
Energa
Pas
Ao
b
Malawi
1997
Sudfrica, gente de color* (13) 1990
China (14)
1992
Viet Nam (15)
1988
Pases Bajos (16)
1987-1988
Reino Unido (17)
1986-1987
Chile (18)
1995
Estados Unidos (19)
1988-1991
Australia (20)
1983
Papa Nueva Guinea (21)
1991
a
Carbohidratos
Almidn
Azcares
(kcal)
% energa
% energa
141
976
3.682
7.462
4.134
2.197
859
7.931
6.255
750
1.457
1.981
2.396
1.998
2.309
2.061
1.981
2.109
2.190
2.628
287
224
355
407
244
232
287
244
232
406
78,7
45,2
59,3
81,5
42,2
42,3
58,0
46,3
42,4
61,8
147
122
130
125
349
29,7
21,1
25,2
22,8
53,1
77
119
100
107
57
% energa
15,6
20,6
19,4
19,5
8,7
Resumido de la referencia 1.
R. S. Gibson, comunicacin personal, 1997.
* En Sudfrica, se designa como colored a toda la gente de tez no blanca que no pertenece a los pueblos tradicionalmente
denominados como de raza negra o de raza amarilla. [N. del T.]
b
absorbidas por el enterocito mediante un proceso de transporte activo facilitado por los cotransportadores de sodio
y glucosa (25, 26). El sodio es bombeado desde la clula
para crear un gradiente de sodio entre la luz intestinal y el
interior celular. El gradiente de sodio resultante impulsa al
cotransportador de modo que una molcula de sodio y una
molcula de glucosa o de galactosa son transportadas hacia el citoplasma del enterocito contra un gradiente de concentracin. La glucosa es bombeada fuera del enterocito y
hacia el espacio intracelular por el transportador de glucosa 2 (27, 28). Este transportador es miembro de una familia de transportadores facilitadores de glucosa que
transportan D glucosa a favor del gradiente de concentracin (de alto a bajo), un proceso descrito como difusin
facilitada. La fructosa es captada por un proceso similar
de transporte facilitado por el transportador de glucosa 5,
que puede tambin ser el medio por el cual el monosacrido abandona el enterocito.
Almidn resistente
Los carbohidratos que no se digieren en el intestino delgado, como el almidn resistente de alimentos que incluyen
las papas, los porotos, la avena y la harina de trigo, as
como varios oligosacridos y polisacridos no amilceos
(vase tambin el Captulo 8), son digeridos en diverso
grado cuando ingresan al intestino grueso. La flora bacteriana metaboliza estos compuestos en ausencia de oxgeno a gases (hidrgeno, dixido de carbono y metano) y a
cidos grasos de cadena corta (acetato, propionato y butirato). Ms adelante, se analizan detalladamente los procesos metablicos. Esta actividad estimula el crecimiento
bacteriano. Los gases se absorben o excretan ya sea en el
aliento o por va rectal. Los cidos grasos de cadena corta
se absorben rpidamente y se metabolizan. El butirato, que
se metaboliza primariamente en los colonocitos, es una
importante fuente nutritiva para estas clulas y regula el
crecimiento celular. El acetato pasa a la sangre y es captado por el hgado, el msculo y otros tejidos. En los animales, el propionato es un precursor principal de la glucosa,
pero esta va no es importante en el ser humano (29, 30).
69
Glucemia mmol/l
CARBOHIDRATOS/Mann
3,8
8,0
2,0
1,0
6,0
A
0,6
4,0
0,3
0,2
t'
30
t''
60
90
120
Tiempo (min)
presenta el ndice glucmico (IG) de una gama de alimentos con carbohidratos y el Cuadro 4 muestra los factores
que operan sobre la respuesta glucmica.
Como regla general, los alimentos con carbohidratos
ricos en glucosa libre, los oligosacridos fcilmente hidrolizables a glucosa y los almidones de digestin rpida
tienen una respuesta glucmica relativamente grande (es
decir, son alimentos con alto IG). En cambio, los alimentos ricos en almidn resistente o que se digieren lentamente, los oligosacridos que son menos fcilmente hidrolizables y la fructosa tienden a tener un IG bajo. Los alimentos
con carbohidratos y ricos en grasas tambin poseen un bajo
IG. Los alimentos con bajo IG (por ejemplo, las legumbres,
la cebada perlada, los granos poco refinados, las pastas) han
resultado particularmente tiles en el tratamiento de la diabetes. Estos alimentos tambin se asocian con el ingreso de
cantidades ms grandes de carbohidratos al colon y, consecuentemente, con un aumento de la fermentacin colnica y
de la produccin de cidos grasos de cadena corta. Cuando
se emplea el IG para orientar la seleccin de alimentos, tambin debe contemplarse la composicin de estos. Algunos
alimentos con bajo IG no siempre son una buena opcin
pues son ricos en grasas. Por el contrario, otros alimentos
con alto IG resultan buenas alternativas porque son de fcil
preparacin o porque tienen escaso valor calrico y alto
contenido de nutrientes. No es ni necesario ni deseable evitar todos los alimentos con alto IG (32-34).
70
Cuadro 3. Valores del ndice glucmico (IG) de diversos alimentos con carbohidratosa
Productos horneados
Bizcochitos/galletitas
Galletas, trigo
Molletes (muffins)
Tortas
Tortas de arroz
90
99
88
87
123
Panes
Grano de cebada
Grano de centeno
Harina de cebada
Harina de centeno
Harina integral
Pan blanco
Tostadas de centeno
49
71
95
92
99
101
93
123
87
119
80
78
60
99
105
83
82
51
91
44
67
58
74
75
80
52
62
83
54
Granos
Arroces especiales
Arroz, blanco
Arroz, de baja amilosa
Arroz, de alta amilosa
Arroz, integral
Arroz, instantneo
Arroz, parbolizado
Cebada perlada
Cebada partida
Cuscs (smola de trigo duro)
Granos de centeno
Maz dulce
Mijo
Tapioca
Trigo keenelsa
Trigo partido tostado (bulgor)
Trigo sarraceno
78
81
126
83
79
128
68
36
72
93
48
78
101
115
59
68
78
Productos lcteos
Cremas heladas
Leche, entera
Leche, descremada
Yogur, azucarado
Yogur, edulcorado artificialmente
84
39
46
48
27
Legumbres
Alubias
Alubias, en conserva
Arvejas, verdes
Arvejas, verdes secas
Arvejas partidas, amarillas
Frijol de carete
Frijol de medialuna/haba
Frijol moteado
Garbanzos
Garbanzos, en conserva
Habichuelas
Porotos cocidos al horno
Porotos de manteca
Porotos de soja
Lentejas
42
74
68
56
45
59
46
61
47
59
54
69
44
23
38
Lentejas, verdes
Lentejas, verdes en conserva
42
74
Pasta
Espaguetis, blancos
Espaguetis, harina integral
Espaguetis, trigo duro
Macarrn
Tallarines
59
53
78
64
71
Tubrculos
Batatas
Papa blanca, hervida
Papa blanca, pur
Papa horneada
Papas fritas
Papa nueva
Pur de papa instantneo
ame
77
80
100
121
107
81
118
73
Refrigerios
Bombn de gelatina
Chocolate
Hojuelas fritas de maz
Manes
Palomitas de maz
Papas fritas, lminas
Regaliz
114
84
105
21
79
77
100
Sopas
Porotos
Tomate
Azcares
Fructosa
Glucosa
Miel
Lactosa
Sacarosa
84
54
32
138
104
65
87
Gluclisis
La gluclisis es la principal va metablica para la utilizacin de la glucosa, la fructosa y la galactosa alimentarias,
las que junto con la glucosa proveniente de otras fuentes
en la fase postabsortiva (gluconeognesis; vase luego)
constituyen la fuente de energa primordial despus de una
comida con carbohidratos. Luego de la absorcin, los tres
monosacridos son transportados al hgado a travs de la
vena porta. Una vez en el hgado, la fructosa y la galactosa
son rpidamente convertidas en glucosa. La fructosa tambin puede entrar directamente en la va glucoltica. Por ello,
se detectan concentraciones sanguneas muy bajas de ambos monosacridos inmediatamente despus de la ingesta.
CARBOHIDRATOS/Mann
71
Gluconeognesis
La gluclisis se produce en el citosol de todas las clulas y puede hacerlo tanto en presencia de oxgeno (gluclisis aerbica) cuanto en su ausencia (gluclisis anaerobia). La va incluye el metabolismo de las hexosas a
piruvato y muchas reacciones que catalizan diferentes enzimas (36), pero la gluclisis es regulada por tres enzimas que
catalizan reacciones no sujetas a equilibrio hexocinasa
GLUCGENO
GLUCOSA
Gluclisis
LACTATO
Gluclisis
anaerobia
Gluclisis
aerbica
LACTATO
CO2 + H2O
GLUCOSA
PIRUVATO
Glucognesis
Acetil-CoA
Glucogenlisis
GLUCGENO
Glicerol-3-fosfato
Msculo
Glicerol
Liplisis
Hgado
Glicerol + cidos grasos libres
Acilgliceroles
Tejido adiposo
Figura 5. Metabolismo de los carbohidratos y su control (simplificado), facilitado por la insulina (lneas punteadas), el glucagn
(lneas onduladas) y la epinefrina (lneas onduladas de puntos).
72
Glucogenlisis
El glucgeno constituye la principal forma de almacenar
carbohidratos en los animales y se halla sobre todo en el
hgado y el msculo. Su funcin primordial en el hgado
es abastecer a otros tejidos a travs de la formacin de
glucosa cuando no se dispone inmediatamente de los azcares alimentarios como fuentes de energa. En el msculo, abastece solo las necesidades del rgano como fuente
inmediata de combustible metablico. La glucogenlisis
es la va por la cual el glucgeno almacenado se convierte
en glucosa a travs de la glucosa-1-fosfato y la glucosa-6fosfato. Pasadas de 12 a 18 horas de ayuno el hgado agota
totalmente su glucgeno, mientras que el msculo lo hace
solo despus del ejercicio.
CARBOHIDRATOS/Mann
una amplia gama de aportes hasta 75% del valor energtico total. Este nivel de ingesta representa un incremento apreciable sobre el consumo actual en la mayora
de los pases occidentales. Por sobre estos porcentajes
podran ocurrir efectos adversos significativos sobre el
estado nutricional al excluir cantidades adecuadas de protenas, grasas y otros nutrientes esenciales. Los valores
nutricionales de referencia britnicos sugieren promedios
poblacionales de 11% de la energa alimentaria total de
azcares no lcteos y 50% de carbohidratos totales (37).
Esto se podra alcanzar con ingestas individuales apreciablemente menores que las propuestas por FAO/OMS, pero
esta recomendacin representa, no obstante, un aumento
respecto de las ingestas promedio en Gran Bretaa.
73
una va metablica raramente empleada en los seres humanos y tiende a activarse solo ante consumos extremadamente altos de sacarosa o fructosa, especialmente si existe
resistencia a la insulina. El exceso de carbohidratos tiende a
ser oxidado y puede llevar a la acumulacin grasa solo en
forma indirecta por medio de la reduccin de la oxidacin
grasa. Por lo tanto, las dietas hiperhidrocarbonadas generalmente no predisponen a la obesidad. En algunas poblaciones en las que la ingesta de grasa suele ser baja y la
tendencia a la resistencia a la insulina es relativamente comn, se ha sealado al alto consumo de sacarosa como un
factor etiolgico de la obesidad (40-43).
74
protegen contra el cncer colorrectal. Son varias las explicaciones posibles. Esos alimentos son ricos en almidn
resistente (y fibras alimentarias), el cual se fermenta en el
intestino grueso. Se piensa que el cido butrico, uno de
los productos de la fermentacin, es capaz de detener el
crecimiento y la diferenciacin celulares, y de seleccionar
las clulas daadas para la muerte celular (apoptosis). La
fermentacin tambin puede proteger contra el cncer colorrectal por medio de otros mecanismos, como la dilucin de carcingenos potenciales al aumentar la masa fecal,
el aumento de la velocidad del trnsito colnico (con el
consecuente menor tiempo de exposicin a la actividad
carcinognica), la disminucin de los productos de la fermentacin proteica mediante la estimulacin del crecimiento bacteriano, los efectos del pH, el mantenimiento de la
barrera mucosa intestinal y los efectos de la degradacin
de cidos biliares (53). Los alimentos esenciales con carbohidratos tambin son una fuente de fitoestrgenos que
posiblemente protejan contra el cncer de mama.
CARBOHIDRATOS/Mann
durante perodos prolongados, de hortalizas, frutas y cereales adecuadamente procesados (58). Tampoco hay pruebas
de que la sacarosa, en las cantidades habitualmente ingeridas, est involucrada de algn otro modo en la etiologa de
la enfermedad cardiovascular (59). El mayor consumo de
alimentos con carbohidratos adecuados puede facilitar la
reduccin de los cidos grasos saturados (que han sido etiolgicamente implicados en la enfermedad cardiovascular) e
incrementar los antioxidantes alimentarios, que ayudan a
reducir el riesgo cardiovascular.
Caries dentales
Las caries dentales tienen una compleja etiologa. Los
alimentos con azcares y almidn son degradados por la
amilasa salival y las bacterias orales, y pueden producir
cido, que aumenta el riesgo de caries. Los carbohidratos con alto IG se asocian con menor pH en la placa que
el que producen los que tienen un IG bajo, especialmente
si se combinan con azcares. El grado en que se producen
las caries depende de muchos otros factores, sobre todo
de la frecuencia del consumo, el nivel de higiene oral, la
disponibilidad de fluoruro, la funcin salival y los factores genticos. Las principales medidas orientadas a controlar las caries dentales son la fluoracin y una buena
higiene bucodental; adems, el consejo de evitar el excesivo consumo de sacarosa y carbohidratos con alto IG,
75
especialmente entre las comidas, contina siendo una precaucin razonable (64, 65).
76
Perspectivas futuras
El inters por los carbohidratos alimentarios resurge permanentemente. La investigacin futura probablemente dilucidar el papel del ndice glucmico como medio para
determinar el consumo ptimo de alimentos con carbohidratos a fin de mantener la salud y tratar diversas enfermedades. Es probable tambin que se den a conocer un cmulo
de trabajos nuevos respecto de las caractersticas promotoras de la salud de los carbohidratos que no se digieren y
absorben en el intestino delgado. Los oligosacridos y los
almidones emergern, crecientemente, como componentes de los alimentos funcionales y habr una plyade de
estudios de investigacin que intentarn demostrar sus efectos propicios para la salud. Continuar el debate respecto
del grado en que debe restringirse o liberarse el consumo
de sacarosa y otros azcares, como tambin sobre la contribucin ptima de los carbohidratos alimentarios a la ingesta energtica diaria. Posiblemente, se perfeccionen las
metodologas para la medicin de varios carbohidratos
alimentarios. Es muy probable que, dados los avances en
el campo de la biologa molecular, surjan enfoques adicionales sobre las bases moleculares de muchos de los temas
abordados en este captulo
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78
Captulo
Howard C. Towle
opuestos la oxidacin de cidos grasos y la gluconeognesis impiden el ciclado intil de los sustratos combustibles. La regulacin de las actividades enzimticas
incluye los efectores alostricos, como la fructosa 2,6 difosfato, y la modificacin covalente. Estos cambios ocurren en minutos y permiten regular en forma inmediata
las vas metablicas oxidativas de los combustibles.
Un segundo nivel de respuesta a la alimentacin con
carbohidratos es la induccin del conjunto de enzimas y
protenas clave de la va lipognica. Esta induccin lleva
horas, y por eso se cree que es una respuesta adaptativa.
Supuestamente, al aumentar el potencial lipognico por la
induccin de estas enzimas clave en la determinacin de
la velocidad (Cuadro 1), es posible que el organismo convierta ms eficazmente los carbohidratos alimentarios en
triglicridos. En las primeras pocas de la evolucin, cuando los carbohidratos eran relativamente escasos en el ambiente, la existencia de este mecanismo adaptativo pudo
haber otorgado una importante ventaja evolutiva. Huelga
Monosacridos
GLUCLISIS
Piruvato
Acetil-CoA
BIOSNTESIS DE CIDOS GRASOS
NADPH
Palmitol-CoA
MADURACIN
Y ESTERIFICACIN DE AG
Triglicridos
79
Todas las protenas y enzimas enumeradas son inducidas por una dieta hiperhidrocarbonada y sin grasas, en ratas
y ratones. En todos los casos, la induccin se produce al nivel del ARNm (3). ATP: trifosfato de adenosina; CoA: coenzima A;
P: fosfato.
80
CLULA
PANCRETICA
BETA
GLUCOSA
INSULINA
GLUT2
R I
GLUCOSA
GC
G6F
SEAL DE
GLUCOSA
SEAL DE
INSULINA
HEPATOCITO
81
82
insulina que en las incubadas bajo condiciones no estimulantes (19-21). Una limitacin importante de esta tcnica
es que no se puede suponer, a priori, que la secuencia reguladora responsable del control transcripcional mediado
por carbohidratos se localice en la regin del flanco 5
situada inmediatamente corriente arriba del sitio de inicio
de la transcripcin. Las secuencias reguladoras suelen localizarse a miles de pares de bases corriente arriba a partir
del punto de comienzo de la transcripcin, o incluso dentro
de la porcin transcrita del propio gen. Por consiguiente, la
falta de incremento de la actividad del promotor en un anlisis de transfeccin no puede interpretarse como una prueba de que exista un sitio postranscripcin de regulacin.
Las pruebas de la regulacin al nivel de la estabilidad
del ARNm para los genes de las enzimas lipognicas surgieron de determinaciones directas del recambio de ARN.
Por ejemplo, el ARNm de la acidograso-sintasa se estabiliza mediante el tratamiento de clulas de hepatoma HepG2
(22) con glucosa. Las alteraciones de las concentraciones
de ARN para la glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa reflejan
diferencias en la estabilidad del ARN y no en la transcripcin (23); en este caso, los cambios de estabilidad se producen en el ncleo ms que en el citoplasma. Es probable que
tanto la transcripcin como la estabilidad del ARNm sean a
menudo controladas para inducir a los genes de las enzimas
lipognicas. De este modo, las modificaciones transcripcionales podran explicar las respuestas iniciales dentro de las
primeras horas, y la estabilizacin del ARNm podra explicar la mayor produccin, si persiste la seal estimuladora
proveniente de los carbohidratos. Se sabe muy poco sobre
los mecanismos moleculares involucrados en el recambio del
ARNm o sobre su regulacin en las clulas de mamferos.
la transcripcin gentica. Se ha postulado que existen factores para la transcripcin regulados por los carbohidratos, que se unen a secuencias reguladoras del conjunto de
genes que codifican para las enzimas citadas en el Cuadro
1 a fin de controlar la iniciacin de su transcripcin. Por lo
tanto, para comprender la cascada de seales es fundamental conocer la naturaleza de estos factores. Adems,
estas protenas son, lgicamente, un objetivo central para
el desarrollo de frmacos que controlen aspectos del funcionamiento metablico y la obesidad. Una estrategia para
este problema consiste en identificar primero el sitio
regulador clave de ADN que se une a los factores de transcripcin regulados por los carbohidratos. Este sitio puede
entonces emplearse para facilitar la deteccin y la identificacin de la protena ligadora de ADN especfica de la
secuencia en estudio.
Por medio del anlisis de transfeccin, antes detallado, se ha efectuado el mapeo de las secuencias reguladoras fundamentales que median en el control ejercido por
los carbohidratos. Si la regin del flanco 5 del gen en
estudio puede dirigir la expresin de un gen indicador regulado por la glucosa, entonces, las secuencias de ADN
pueden modificarse selectivamente mediante mutagnesis
in vitro para identificar los sitios reguladores clave. Generalmente, el anlisis de la delecin se efecta primero para
delimitar la regin de inters. Luego se introducen mutaciones de sustitucin para identificar los sitios especficos
de unin. Una vez localizado el sitio elegido mediante mutaciones inactivadoras, resulta fundamental que se investigue si esta secuencia puede regular a un promotor
heterlogo que habitualmente no responda a modificaciones de los carbohidratos. En ese caso, la secuencia puede
obviamente unirse a un factor de transcripcin regulado
por la va de sealizacin de la glucosa. Actualmente, se
han identificado este tipo de secuencias reguladoras para
varios genes de enzimas lipognicas.
El gen de PC-H. La piruvato-cinasa cataliza la conversin de fosfoenolpiruvato en piruvato, el paso final de la
gluclisis. Esta reaccin representa el tercer paso irreversible de la gluclisis y est sujeta a control, tanto al nivel
de la actividad enzimtica como de la expresin gentica
(1). La isoenzima de la piruvato-cinasa heptica es codificada por el gen de PC-H, que se expresa sobre todo en el
hgado, el rin y el intestino (24). Los niveles de ARNm
que codifican la PC-H en el hgado son reprimidos por el
ayuno y estimulados notablemente en ratas alimentadas con
una dieta hiperhidrocarbonada. Estos cambios son mediados ampliamente por la regulacin al nivel de la transcripcin (17). El ARNm de PC-H tambin aumenta en
hepatocitos primarios en cultivo expuestos a altas concentraciones de glucosa o de fructosa (25), lo que proporciona un ventajoso sistema para investigar la respuesta a los
carbohidratos.
En estudios de transfeccin, la regin fundamental del
gen de PC-H para ser regulado por la glucosa fue restringida hasta el segmento que se halla entre 196 y 97 a
83
84
La organizacin de sitios reguladores dentro de la regin del gen de S14 comprendida entre 1467 y 1422 es
semejante a la hallada en el gen de PC-H (Figura 3). Nuevamente, se identificaron dos sitios de unin que resultaron fundamentales para la regulacin de la glucosa (41).
Uno de ellos, de 1467 a 1440, funciona como el sitio de
unin de un factor auxiliar. Las mutaciones que rompen
este sitio disminuyen la respuesta general a la glucosa pero
no la impiden. Se desconoce la naturaleza del factor nuclear que reconoce este sitio, pero es distinto del FNH-4.
El sitio regulador secundario, que se extiende de 1448 a
1422 del gen de S14, resulta fundamental para la respuesta a la glucosa. Este sitio conserva cierta capacidad para
apoyar per se la respuesta a la glucosa, y los constructos
informadores con mltiples copias del sitio muestran una
respuesta sumamente intensificada a la glucosa. Lo que es
importante es que la secuencia del sitio manifiesta una
notable semejanza con la del elemento que responde a los
carbohidratos del gen de PC-H, incluida la semejanza de
10 a 12 pares de bases en los diseos fundamentales de la
secuencia E. Estos datos llevan a postular que los genes de
S14 y PC-H estn regulados por un factor de transcripcin
comn, que forma parte de la familia de factores de transcripcin b/HLH/LZ.
Acidograso-sintasa. La acidograso-sintasa (AGS) cataliza las reacciones principales de la lipognesis: la conversin de acetil-CoA y malonil-CoA en palmitato. Esta
enzima no es regulada por efectores alostricos o mediante una modificacin covalente, sino que su actividad celular
se regula al nivel de su expresin gentica. En particular,
una alimentacin hiperhidrocarbonada estimula la expresin
Gen S14
(-1467)
FA
ERCah
(-1422)
ct
CACGTG
gtggc
CCTGTG
cg
CACGGG
gcact
CCCGTG gt
(-171)
ERCah
ct
FNH-4 (-124)
Gen PC-H
Figura 3. Organizacin de las secuencias de ADN de los genes
de S14 y de PC-H que intervienen en la regulacin por
carbohidratos. Se sealan los sitios de unin para el factor
auxiliar (FA) y los elementos que responden a los carbohidratos
(ERCah). Se indican las semejanzas entre las secuencias de
los elementos que responden a los carbohidratos de los genes
de S14 y PC-H. Las secuencias de tipo E son sealadas por
letras en mayscula y recuadros. Dentro de esta regin, los
genes de S14 y de PC-H muestran la semejanza de 10 a 12
pares de bases. Los nmeros se refieren a las posiciones de
las secuencias reguladoras en relacin con el sitio de iniciacin
de la transcripcin.
uno de los anlisis moleculares ms detallados de los posibles mecanismos de la activacin mediada por la glucosa.
Sin embargo, no se ha comprobado que los sitios de unin
Sp1 se asocien con otros genes que responden a la glucosa. Todava se discute si la estimulacin nutricional induce
al promotor PII en el animal ntegro. Adems, la regin
reguladora del PII del gen de la acetil-CoA-carboxilasa
tambin se une a la SREBP y puede ser regulada por esteroles (48). La SREBP solo funciona en combinacin con
otros factores de transcripcin, como Sp1 (52), por lo cual
no se comprende totalmente cul es la funcin de Sp1 en
la regulacin por glucosa del promotor PII.
85
86
Conclusiones
Todava falta conocer numerosos mecanismos moleculares por los cuales el metabolismo de la glucosa modifica
la expresin gentica en el hepatocito, pero la va general
de regulacin es bien conocida. La consecuencia de esta
va consiste en modificar el arsenal proteico y enzimtico
del hepatocito hacia uno que se adapte ms rpidamente al
estado lipognico. Junto con las seales hormonales del
pncreas y la regulacin inmediata de efectores alostricos, la integracin de la informacin provista determina el
estado del consumo de lpidos o el de su almacenamiento
en el hgado. Obviamente, los efectos especficos para un
tejido que ejercen ciertos nutrientes con contenido calrico, como la glucosa, tienen gran importancia como ordenadores intracelulares de la fisiologa celular. Debe
investigarse ms ampliamente el efecto de esta va sobre
la salud y la enfermedad en el ser humano. La obesidad es
una enfermedad muy compleja que incluye un desequilibrio entre la ingesta y el gasto de energa. En circunstancias normales, la tasa de sntesis de cidos grasos en el ser
humano es baja, a causa de la gran proporcin de grasas en
nuestra dieta. Por lo tanto, se suele pensar que la sntesis de
cidos grasos no es un factor que contribuya en gran medida a la obesidad. Sin embargo, esta baja tasa de lipognesis
se debe al eficaz circuito regulador que permite que los cidos grasos inhiban la lipognesis. Si este circuito es defectuoso debido a factores genticos o ambientales, incluso un
pequeo incremento de la sntesis de cidos grasos coadyuvara en gran medida a un aumento de peso indeseable.
87
Esta revisin se ha centrado en la funcin de los carbohidratos dentro del hepatocito, pero se han develado
otros numerosos ejemplos semejantes de regulacin que
estn siendo investigados. Las concentraciones de colesterol y de cidos grasos poliinsaturados tambin constituyen seales importantes dentro del hepatocito. Recientemente se ha descubierto una va adicional de regulacin
del catabolismo del colesterol, adems de las acciones ejercidas por el colesterol y mediadas por la SREBP. En esta
va interviene la unin directa de oxiesteroles, metabolitos
del colesterol, a un miembro de la familia de receptores
nucleares hurfanos, denominado LXR (83). Este factor
de transcripcin induce la expresin de genes que participan en la degradacin del colesterol, como los de la colesterol-7-hidroxilasa, que cataliza el paso limitante en la
sntesis de cidos biliares. Del mismo modo, se considera
actualmente que los cidos grasos son ligandos intracelulares para otro grupo de receptores hurfanos conocidos
como receptores activados por el proliferador de peroxisomas (84, 85). Estos receptores activan la transcripcin
de genes involucrados en el catabolismo y el almacenamiento de cidos grasos. Las vas por las que los aminocidos regulan la expresin gentica son menos conocidas,
pero en su metabolismo ciertamente tambin intervendran
vas similares. En los prximos aos habr avances informativos que premitirn conocer ms profundamente este
campo, lo que llevar a nuevos descubrimientos acerca de
la funcin de sealizacin que ejercen los macronutrientes
sobre la salud y la enfermedad humanas.
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90
Captulo
Fibra alimentaria
Una primera definicin describa a la fibra alimentaria
como los residuos de clulas vegetales que persistan despus de su hidrlisis por las enzimas del sistema digestivo
de los mamferos (1). En esta definicin fisiolgica se caracteriza la fibra con relacin al proceso digestivo en el
tracto gastrointestinal y se entiende que abarca tanto materiales de la pared celular vegetal, como la celulosa, las
hemicelulosas, la pectina y la lignina, cuanto polisacridos intracelulares, como las gomas y los muclagos. Se ha
propuesto tambin una definicin qumica que describe la
fibra como el conjunto de polisacridos vegetales no amilceos ms la lignina (2). Ambas definiciones comprenden fundamentalmente la misma mezcla heterognea de
componentes vegetales. En la prctica, el sintagma fibra
alimentaria se ha convertido en un trmino definido liberalmente que incluye componentes alimentarios indigeribles,
en especial carbohidratos, tpicamente de origen vegetal.
A lo largo de los aos, se ha propuesto considerar como
fibra alimentaria a una cantidad de otros materiales indigeribles. Algunos de ellos, como las ceras, las cutinas y las
protenas parietales indigeribles, se hallan dentro de la pared de la clula vegetal. Otros compuestos ajenos a la pared
celular incluyen el almidn resistente (que resiste la digestin enzimtica en los mamferos), los productos de la reaccin de Maillard, los oligosacridos y los materiales de
origen animal que resisten la digestin (aminopolisacridos como el quitosn). Si bien estos son componentes
menores de la mayora de los alimentos consumidos por los
seres humanos, pueden ejercer acciones fisiolgicas que son
difciles de separar de las tradicionalmente consideradas
como derivadas de la fibra alimentaria. Esto apunta a un
dilema no resuelto en el estudio de la fibra alimentaria: cmo
distinguir las respuestas causadas por la fibra de las debidas a otros materiales hallados en los alimentos ricos en
fibra. Un mtodo que suele emplearse es recurrir a las fibras purificadas para estudiar su efecto en forma aislada. Sin
embargo, la purificacin puede alterar el estado fsico y las
propiedades de la fibra y, por lo tanto, su efecto fisiolgico.
Por ejemplo, la fermentacin del material de la pared de las
clulas vegetales difiere de la que tiene lugar en la forma
purificada (3). Por consiguiente, se seguirn empleando
CH2OH
O
OH
OH
91
CH2OH
O
OH
O
OH
OH
amilosa
CH2OH
O
OH
CH2OH
O
OH
CH2OH
O
OH
OH
OH
OH
CH2OH
O
OH
CH2OH
O
CH2OH
O
O
OH
OH
OH
OH
OH
COOCH3
O
OH
O
OH
O
O
COOCH3
OH
O
OH
O
COOH
OH
pectina
CH2OH
O O
OHOH
OH OH
O
OH CH
2
O
OH
O
OH
CH2OH
CH2OH
O
OH
OH
CH2OH
O
OH
CH2OH
O
OH
CH2 O
O
OH
goma guar
OH
CH2OH
O
OH
CH2 O
OH
CH2
OH
oligofructosa
que las fibras se dispersan en agua, el trmino es algo incorrecto. Las fibras insolubles son las que se dispersan poco
en el agua. En principio, se pens que esta clasificacin
proporcionara una forma simple de prever su funcin fisiolgica, pero no ha sido as. Por ejemplo, se consider
que la fibra insoluble aumentaba el volumen fecal y que la
fibra soluble descenda la colesterolemia. Sin embargo, las
fuentes de fibras solubles pueden incrementar el peso de
la materia fecal tan eficazmente como las insolubles (7).
Del mismo modo, no todas las fibras solubles descienden
el colesterol. Un reciente informe de la Organizacin de
las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin
(8) recomend que dejara de utilizarse la clasificacin de
fibras en solubles e insolubles porque no indica la funcin
fisiolgica. Dada la diversidad de propiedades fisicoqumicas entre las distintas fuentes de fibras, es improbable
que una nica propiedad pueda predecir la gama de efectos fisiolgicos de una determinada fibra.
Mtodos analticos
Los mtodos para analizar las fibras alimentarias caen dentro
de una de dos categoras: el anlisis gravimtrico o el de los
componentes (anlisis qumico). Los mtodos gravimtricos
92
Componentes determinados
Comentarios
Fibra cruda
10
Celulosa y lignina
10
11
Procedimiento de Englyst
Polisacridos no amilceos
12
Inulina y oligofructosa
Fructanos
13
Referencia
9
cidos urnicos, las pectinas demostraron in vitro su capacidad para combinarse con minerales bivalentes como el
hierro, el calcio, el cobre y el zinc (25, 26).
93
yor extraccin de colesterol del plasma. Varias propiedades de las fibras podran intervenir en algunas de estas hiptesis, pero solo la viscosidad es comn a todas ellas.
Se ha observado que diferentes fibras que disminuyen el colesterol aumentan la secrecin de cidos biliares
o de esteroles neutros (colesterol y sus metabolitos bacterianos) (30, 31), lo que llevara a sostener que la excrecin
de esteroides posee una funcin estimuladora. Se cree que
un aumento de la excrecin de cidos biliares inducido
por las fibras desciende el colesterol al aumentar la sntesis de estos cidos, lo cual incrementa la conversin de
colesterol hacia esta va (32). Si la sntesis de colesterol
no aumenta como para compensar su conversin en cidos biliares o la prdida misma de colesterol, las concentraciones de colesterol disminuirn. Sin embargo, no todas
las fibras que disminuyen el colesterol aumentan la excrecin de cidos biliares (33). Un corolario de esta hiptesis
es que las fibras que descienden el colesterol alteran el perfil de los cidos biliares por la combinacin diferencial con
estos cidos, lo que podra llevar a que disminuyera la absorcin de colesterol o su sntesis (34). Varios estudios han
destacado la variacin del perfil de los cidos biliares mediante la alimentacin con fibras hipocolesterolemiantes (35,
36). Es necesario llevar a cabo estudios con otros tipos de
fibra para establecer la importancia de esta correlacin.
Otra posibilidad es que los productos de la fermentacin colnica de las fibras, as como la produccin de cidos grasos de cadena corta, afecten a la sntesis lipdica
heptica. Se ha observado que el propionato inhibe la sntesis de cidos grasos y la incorporacin de acetato-14C al
colesterol en hepatocitos aislados, pero no bloquea completamente la sntesis de colesterol (37). Pese a esto, la
sntesis de colesterol, que se determina por la incorporacin de acetato-14C al colesterol (38) o por la actividad de
la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (39), estaba elevada en ratas alimentadas con pectina, una fuente de fibra
hipocolesterolemiante (40), lo que sugiere que la fermentacin no causaba el efecto de disminuir el colesterol.
Las fibras viscosas retardan la digestin y la absorcin
de lpidos, lo que puede prolongar la presencia en el plasma
de lipoprotenas ricas en triacilglicerol de origen intestinal.
Como el colesterol transferido a estas lipoprotenas es extrado por el hgado, el transporte invertido de colesterol
puede aumentar durante el perodo posprandial (41, 42).
En general, las pruebas indican que en el efecto hipocolesterolemiante de las fibras alimentarias intervendra
ms de un mecanismo y que la viscosidad es una propiedad fundamental para causar dicho efecto.
Modificacin de la respuesta glucmica. Las fibras
viscosas ingeridas en una proporcin de 10 a 25 g por comida disminuyen las respuestas posprandiales de glucemia y de insulinemia (43). Esta modificacin se produce
en los individuos normales y en los diabticos cuando la
fibra se administra ya sea en forma de carga de glucosa, o
como parte de una comida. Este efecto podra explicarse
por un retardo del vaciamiento gstrico, de la digestin
94
Mecanismo posible
Propiedad de la fibra
Mayor extraccin
de colesterol plasmtico
Fermentacin, viscosidad
Viscosidad
95
96
diferencias en la recidiva de plipos, pero los autores postulan que la fibra quiz no brinde proteccin para prevenir
la recurrencia pero puede ser ms importante en otras etapas del desarrollo de neoplasias colorrectales.
Por consiguiente, no existen actualmente pruebas contundentes surgidas de estudios en humanos, con la enfermedad como criterio principal de evaluacin, de que el
aumento del consumo de fibra alimentaria reduzca la incidencia de enfermedades crnicas en los seres humanos. A
pesar de esto, los resultados de estudios epidemiolgicos,
de la investigacin de los efectos fisiolgicos en relacin
con los cuadros patolgicos (como el descenso del colesterol) y los estudios en animales sealan, slidamente, una
participacin importante de la fibra alimentaria en la prevencin de enfermedades. Las asociaciones entre riesgo
de enfermedad y factores alimentarios son multifactoriales, y el conocimiento actual indica que la fibra no puede
aislarse como un nico factor sino que debe estudiarse en
el contexto total de los hbitos de alimentacin.
tanto, estas tres respuestas fisiolgicas son poco provechosas para establecer recomendaciones sobre el consumo adecuado de fibras.
Por el contrario, se han formulado recomendaciones
de que el peso de las heces y el tiempo de trnsito, como
indicadores de la funcin del intestino grueso, permiten
evaluar la adecuacin del consumo de fibras alimentarias
(78). Cummings et al. (79) demostraron que el peso de la
materia fecal aumentaba en funcin de la dosis para ingestas de fibra de hasta 32 g/da. Dado que un peso promedio
de la materia inferior a 150 g/da se asocia con mayor riesgo de morbilidad, el Ministerio de Salud Pblica del Reino Unido indica que un consumo de fibra de 18 g/da forma
parte de una dieta saludable (78). Esto se aproxima al clculo de 10 g de fibra alimentaria/1.000 kcal recomendado
por un panel de expertos de la Oficina de Investigacin en
Ciencias de la Vida de los Estados Unidos de Amrica,
que aplic el peso de la materia fecal como indicador fisiolgico de un consumo adecuado de fibra (80).
Las recomendaciones sobre la ingesta de fibra deben
expresarse en funcin de los alimentos que la proveen,
porque muchas de las ventajas que se asocian con las fibras podran derivar de los componentes no fibrosos de
los alimentos con alto contenido de fibra. Se deben impulsar normas relativas a la seleccin de alimentos que se
adapten a las recomendaciones sobre consumo diario de
frutas, hortalizas, cereales, granos y legumbres de la Pirmide de la Gua de Alimentos y las Pautas Nutricionales.
Cumplir con estas normas y seleccionar los alimentos ms
ricos en fibras (frutas y no jugo de frutas, granos integrales y no descascarillados) estimular la inclusin de alimentos con fibras en la dieta (81).
Perspectivas futuras
Una vez ms, la definicin de las fibras alimentarias est
en discusin. Un tema que debe ser resuelto es el de la
inclusin de los oligosacridos sintticos y de otras molculas no digeribles cuyas acciones, a nivel del tracto gastrointestinal, sean similares a las de los polisacridos no
amilceos. Adems, clasificar a las fibras como solubles o
insolubles no predice su funcin fisiolgica. Se requiere
seguir investigando para ampliar la comprensin de las
respuestas fisiolgicas y metablicas bien establecidas que
derivan de las caractersticas fsicas de las fibras alimentarias. Al definir las fibras tambin es necesario precisar su
funcin como nutrientes. Acaso su funcin en el intestino
delgado y grueso en individuos sanos y normales constituye una funcin fundamental como nutriente?
El inters en las fibras alimentarias fue impulsado hace
ms de 25 aos cuando result evidente su potencial para
prevenir enfermedades crnicas, como las cardiovasculares, el cncer y la diabetes. Actualmente hay pruebas slidas de que ciertas fibras favorecen la hipocolesterolemia y
disminuyen las respuestas glucmica e insulnica. Por el
contrario, su importancia para reducir el riesgo de cncer
del intestino grueso es mucho menos convincente. Parte
del problema de conducir y analizar los estudios que intentan determinar el efecto de las fibras sobre el riesgo de
enfermedades es que la fibra aislada de los alimentos puede no resultar tan protectora como los alimentos ricos en
fibras. Para comprender la importancia de las fibras en la
prevencin de enfermedades crnicas, se debe determinar
si la fibra constituye apenas un marcador de dietas con
alto contenido de alimentos de origen vegetal o si posee
funciones propias y nicas. En todos los casos, deben considerarse las propiedades fsicas de las fibras para definir
las respuestas. Las fibras difieren en sus propiedades fisicoqumicas y esta diferencia debe tenerse en cuenta al intentar definir sus efectos sobre la reduccin del riesgo de
enfermedades. Otra importante funcin de la fibra consiste en su efecto de aumentar a corto plazo la sensacin de
saciedad que produce la comida. Es necesario profundizar
el conocimiento sobre el modo en que la fibra controla la
ingesta de alimentos y, por lo tanto, sobre su eventual empleo para prevenir o tratar la obesidad.
En el ao 2000, la Junta de Alimentacin y Nutricin
del Instituto de Medicina convoc a un panel para establecer los aportes nutricionales recomendados para los macronutrientes. Este informe servir para desarrollar, en el futuro,
la comprensin sobre la importancia de la fibra en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades.
97
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100
Captulo
Estructura qumica
cidos grasos
Los cidos grasos son cadenas hidrocarbonadas con un
extremo metilo y otro carboxilo. La mayora de ellos presenta un nmero par de carbonos dispuestos en cadena recta, cuya longitud vara entre 4 y 22 carbonos en los cidos
grasos provenientes de la dieta (Cuadro 1). Los cidos grasos no son, en absoluto, los de mayor actividad metablica,
Nombre comn
Frmula
Saturados
4:0
6:0
8:0
10:0
12:0
14:0
16:0
18:0
c. butrico
c. caproico
c. caprlico
c. cprico
c. lurico
c. mirstico
c. palmtico
c. esterico
CH 3(CH 2)2COOH
CH 3(CH 2)4COOH
CH3(CH 2)6COOH
CH 3(CH 2)8COOH
CH3(CH 2)10COOH
CH 3(CH 2)12COOH
CH 3(CH 2)14COOH
CH3(CH 2)16COOH
Monoinsaturados
16:1n-7 cis
18:1n-9 cis
18:1n-9 trans
c. palmitoleico
c. oleico
c. eladico
CH 3(CH 2)5CH=(c)CH(CH2)7COOH
CH3(CH 2)7CH=(c)CH(CH2)7COOH
CH 3(CH 2)7CH=(t)CH(CH2)7COOH
Poliinsaturados
18:2n-6,9 todos cis
18:3n-3,6,9 todos cis
18:3n-6,9,12 todos cis
20:4n-6,9,12,15 todos cis
20:5n-3,6,9,12,15 todos cis
22:6n-3,6,9,12,15,18 todos cis
c.
c.
c.
c.
c.
c.
CH 3(CH 2)4CH=(c)CHCH2CH=(c)CH(CH2)7COOH
CH 3CH2CH=(c)CHCH2CH=(c)CHCH2CH=(c)CH(CH2)7COOH
CH 3(CH2)4CH=(c)CHCH2CH=(c)CHCH2CH=(c)CH(CH2)4COOH
CH3(CH2)4CH=(c)CHCH2CH=(c)CHCH2CH=(c)CHCH2CH=(c)CH(CH2)3COOH
CH 3(CH 2CH=(c)CH)5(CH2)3COOH
CH 3(CH 2CH=(c)CH)6(CH2)2COOH
linoleico
-linolnico
-linolnico
araquidnico
eicosapentanoico
docosahexanoico
cido oleico
cido linoleico
101
Triacilglicerol
El triacilglicerol est compuesto por tres cidos grasos
esterificados a una molcula de glicerol (Figura 4). Cada
uno de los tres carbonos que componen el glicerol admite
una posicin estereoqumicamente distinta para el enlace
con el cido graso: sn-1, sn-2 y sn-3. Alrededor de 90%
del peso de la molcula de triacilglicerol corresponde al
residuo cido graso, segn la longitud de los cidos grasos
miembros. Un triacilglicerol con tres cidos grasos similares se denomina triacilglicerol simple, que es extremadamente infrecuente en la naturaleza. Cuando est unido a
dos o tres tipos de cidos grasos, se lo conoce como triacilglicerol mixto y forma parte del grueso del contenido
graso alimentario y del organismo. El punto de fusin de
123
0,377 nm
0,301 nm
0,381 nm
111
enlace saturado
123
0,133 nm
Figura 2. ngulos de los enlaces: saturado, doble enlace cis y doble enlace trans.
0,133 nm
102
Conjugados
H
H
No conjugados
Fosfolpidos
Los fosfolpidos estn compuestos por dos cidos grasos
esterificados a una molcula de glicerol y un grupo de
cabeza polar unido por un enlace fosfato (Figura 4). Las
molculas son anfipticas: los cidos grasos les confieren
propiedades hidrofbicas y el grupo de cabeza polar, hidroflicas. La naturaleza anfiflica de los fosfolpidos es la
base de la mayora de sus funciones en el cuerpo. Los cidos grasos especficos esterificados al esqueleto del glicerol tienden a ser insaturados y de cadena larga. Los grupos
de la cabeza polar colina, serina, inositol y etanolamina que forman parte de los fosfolpidos son de tamao y
longitud variables. Debido a su naturaleza anfiptica, los
fosfolpidos son el principal elemento estructural de las
membranas celulares del organismo, un reservorio de los
cidos grasos metablicamente activos y, adems, resultan fundamentales para transportar lpidos en la sangre.
Colesterol
A menudo esterificado
con un cido graso
en el carbono-3
O
CH2
etc.
C
O
CH
HO 3
etc.
C
O
colina
HO
CH2
CH2+N
etc.
P
O-
etanolamina HO
CH2
CH2
(Grupo con
cabeza polar)
serina
NH3COO-
o
O
CH3
CH3
O
sn-3 CH2
etc.
Fosfolpidos
O
sn-2 CH
Glicerol
esterificado
con 3 cidos
grasos
O
CH2
sn-1 CH2
etc.
HO
CH2
CH
NH3-
Figura 4. Lpidos ms comunes: colesterol (ster de colesterol), triacilglicerol, fosfolpidos y grupos de cabeza polar ms frecuentes.
En los alimentos aparece en general restringido a las grasas de origen animal. El colesterol existe naturalmente en
dos formas: libre y esterificado a un cido graso en el carbono nmero 3 (Figura 4). El colesterol libre es un componente fundamental de las membranas celulares. A nivel
intracelular inhibe la actividad de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (CoA)-reductasa, la enzima que limita la
velocidad de la biosntesis de novo de colesterol. Una elevada concentracin de colesterol libre intracelular resulta
citotxica.
El producto de la esterificacin del colesterol a un cido graso se denomina ster de colesterol, que es menos polar que el colesterol libre. En el plasma, circula en el interior
de las partculas de lipoprotenas y la mayora est contenida en partculas de lipoprotenas de baja densidad (lowdensity lipoprotein, LDL). Los steres de colesterol
constituyen las dos terceras partes del colesterol circulante
y se forman en el plasma debido a la actividad de la lecitincolesterol-aciltransferasa (4). A nivel intracelular, los steres de colesterol se depositan en pequeas gotas lipdicas.
Representan la porcin principal de la placa aterosclertica
y a nivel de la pared arterial derivan de partculas lipoproteicas o son sintetizados en forma endgena como resultado
de la actividad de la acil-CoA-colesterol-aciltransferasa (5).
Otros esteroles
Las grasas que derivan de productos vegetales contienen
fitosteroles, compuestos estructuralmente relacionados con
el colesterol. El colesterol y los fitosteroles difieren qumicamente por la configuracin de las cadenas laterales y
el tipo de enlaces del anillo esteroide. Los fitosteroles alimentarios ms frecuentes son el -sitosterol, el campesterol y estigmasterol (6). A diferencia del colesterol, se
absorben en escasa proporcin.
Digestin
Triacilglicerol
Boca, esfago y estmago. La digestin se inicia en el
lugar de entrada, la cavidad oral (Figura 5). El proceso
comienza con la salivacin y la masticacin. La lipasa lingual, liberada por las glndulas serosas de la lengua, junto
con la saliva, causa la liberacin de los cidos grasos a
partir del triacilglicerol (7). La actividad de esta enzima se
ve parcialmente limitada debido a la naturaleza hidrofbica de la grasa alimentaria, que se compone principalmente de triacilglicerol. La masticacin aumenta la hidrlisis
inicial del triacilglicerol porque incrementa la superficie
de accin de la lipasa, que escinde la posicin sn-3 de la
molcula de triacilglicerol y es algo ms eficaz para los
cidos grasos de cadena corta. Su efecto neto sobre la liplisis del triacilglicerol es pequeo, tanto en los lactantes
como en los adultos, si bien en cierto sentido puede ser algo
ms alta en los primeros debido al mayor consumo de grasa
de la leche y, por lo tanto, a una proporcin ms alta de
cidos grasos de cadena corta. El proceso sigue mientras el
103
bolo alimenticio progresa por el esfago hacia el estmago. En este punto, la liplisis se incrementa por la actividad de la lipasa gstrica (8, 9), que a semejanza de la
secretada en la boca escinde el triacilglicerol en la posicin sn-3. Cerca de 70% de los lpidos que ingresan al
duodeno proximal lo hacen como triacilglicerol, mientras
que el resto es una mezcla de productos de la hidrlisis
parcialmente digeridos.
Intestino. La mayor parte de la digestin y la absorcin de triacilgliceroles se produce en el intestino delgado. Este proceso es codependiente de la lipasa pancretica
y de las sales biliares hepticas. La presencia de grasa en
el duodeno provoca la secrecin de bilis de la vescula
biliar. La bilis, en s, est compuesta por sales biliares, fosfolpidos y colesterol libre. Su funcin principal es la de
emulsionar el contenido intestinal (denominado quimo),
para incrementar as la superficie de la masa hidrofbica.
Este proceso acelera al mximo la velocidad de digestin
de las grasas y resulta fundamental para que el proceso de
absorcin de los lpidos sea normal. Cuando la cantidad
de lipasa pancretica o de cidos biliares es insuficiente
puede aparecer esteatorrea (grasa no digerida en la materia fecal). Los cidos biliares son sintetizados a partir de
colesterol heptico; por lo tanto, la prdida neta de cidos
biliares inducida por los secuestradores de dichos cidos
ha sido aprovechada en el tratamiento de la hipercolesterolemia.
Las sales biliares constan de un ncleo esteroide y
una cadena lateral aliftica, conjugada con taurina o glicina mediante una unin amida (10, 11). Los grupos hidroxilo y los sulfonato o carboxilato ionizados del compuesto
conjugado les confieren hidrosolubilidad. El hgado utiliza colesterol para sintetizar las sales biliares primarias:
colato y quenodesoxicolato (sales biliares tri y dihidroxi,
respectivamente). La enzima limitadora de la velocidad
de la sntesis de sales biliares es una 7-hidroxilasa (12).
Un sistema altamente eficiente reabsorbe las sales biliares
a nivel del intestino delgado y del colon y las vuelve a
secretar por la va biliar al duodeno para su posterior uso.
Las sales biliares secundarias desoxicolato y litocolato son sintetizadas a partir de las sales biliares primarias (colato y quenodesoxicolato, respectivamente) por
la accin bacteriana intestinal. Las sales biliares secundarias pueden ser adems modificadas por los hepatocitos o
las bacterias hasta steres sulfatados de litocolato y ursodecilcolato.
En el intestino, la lipasa pancretica hidroliza la mayor parte del triacilglicerol (13). Adems de hidrolizar el
cido graso de la posicin sn-3, como las lipasas salival y
gstrica, la lipasa pancretica tambin hidroliza el de la
posicin sn-1 (Figura 4). La posicin sn-2 del glicerol resiste la hidrlisis de las lipasas. Curiosamente, la lipasa
pancretica es inhibida por las sales biliares que la desalojan de la gotita lipdica. No obstante, la colipasa, una protena tambin sintetizada por el pncreas, se une a la lipasa
pancretica y facilita as la adhesin de la lipasa a la gotita
104
Esfago
Transporta la comida de la boca
al estmago por peristalsis
(movimiento muscular de ondas)
Boca
Salivacin y masticacin;
lipasa lingual
Estmago
Lipasa gstrica
Pncreas
Lipasa pancretica +
colipasa; fosfolipasa
lipdica (14). La secrecin de lipasa y de colipasa es estimulada por la secretina (una hormona intestinal) y la presencia intraduodenal de grasa. Esto ltimo tambin estimula
la liberacin de otra hormona intestinal, la colecistocinina, que induce la contraccin de la vescula biliar y la liberacin de bilis.
En el intestino delgado, los productos hidrolticos del
triacilglicerol junto con las sales biliares, los fosfolpidos
y otras sustancias liposolubles presentes, forman micelas.
El colesterol normalmente secretado en la bilis tambin es
incorporado en partculas micelares (15), que se forman
solo cuando se alcanza la concentracin crtica micelar de
sales biliares (aproximadamente 2 mmol/l). La colipasa
tiene una afinidad por las sales biliares, los fosfolpidos y
el colesterol. Esta propiedad permite que la protena acte
como lanzadera de los productos hidrolticos del triacilglicerol, el monoacilglicerol y los cidos grasos libres hacia
las micelas. La incorporacin de monoacilglicerol, tambin de naturaleza anfiptica, aumenta la capacidad de las
micelas para albergar cidos grasos libres y colesterol. Ni
la lipasa pancretica ni la colipasa intervienen en la digestin de los steres de colesterol o los fosfolpidos.
Fosfolpidos
La mayora de los fosfolpidos del intestino delgado proviene de la bilis y, en mucho menor medida, de los alimentos.
Absorcin
Triacilglicerol
La absorcin de lpidos se produce en todo el intestino
delgado, con una eficacia de aproximadamente 95% en
los adultos y de 85 a 90% en los lactantes (grasa de la leche
humana), en condiciones normales. La alta eficacia de la
absorcin de grasas en los adultos es relativamente uniforme
para una variable cantidad de grasa total ingerida. Los cidos grasos insaturados tienden a ser absorbidos con una eficacia algo mayor que los saturados. Los de 12 o ms tomos
de carbono son absorbidos hacia el sistema linftico, incorporados a quilomicrones. Los de 10 o menos tomos de
carbono se absorben directamente hacia la circulacin portal. La eficacia de la absorcin disminuye a medida que aumenta la longitud de la cadena. La disposicin espacial de
los cidos grasos en el glicerol tambin puede modificar la
eficacia de su absorcin, porque la posicin sn-2 es resistente a la hidrlisis por la lipasa pancretica (18, 19).
Los productos de la digestin lipdica que se incorporan a las micelas se absorben por difusin pasiva. En
condiciones normales, estos componentes estn en equilibrio dinmico con el medio circundante y se intercambian
espontneamente de una partcula micelar a otra, merced
a la accin peristltica del intestino delgado, que permanentemente mezcla el contenido intestinal.
La absorcin de los componentes micelares hacia las
clulas de la mucosa intestinal depende de que las micelas
penetren a travs de la capa acuosa no mezclada que separa el contenido intestinal del ribete en cepillo del intestino
delgado (Figura 6). Las micelas, a diferencia de otros componentes del contenido intestinal, como las gotitas lipdicas, atraviesan esta capa acuosa no miscible merced a su
tamao relativamente pequeo (3-10 nm) y a su naturaleza hidrfila (conferida por las sales biliares y los fosfolpidos). Como ocurre en el resto del intestino delgado, los
Clula
105
Clula
E
K
A
D
Sales biliares
2-Diacilglicerol
D
AK
cido graso libre
D
E
Colesterol
D
A E
A
K
A, D,
E, K
K E
Micela
Vitaminas liposolubles
106
Fosfolpidos
Los productos de la digestin de fosfolpidos cidos
grasos libres y lisofosfolpidos se incorporan a las micelas intestinales y se absorben por el mismo proceso descrito para los productos de la hidrlisis del triacilglicerol.
Transporte y metabolismo
La naturaleza hidrfoba de la grasa, principalmente, impide que los lpidos y sus productos de la hidrlisis puedan
ser liberados directamente al medio acuoso de la vena porta.
Esta es una diferencia respecto de las vas absortivas de
las protenas y los carbohidratos. Los lpidos se liberan a
la circulacin despus de haber sido empacados, mientras
todava permanecen en las clulas de la mucosa intestinal,
dentro de partculas denominadas lipoprotenas, que poseen
un ncleo hidrfobo y una superficie hidrfila. La excepcin la constituyen los cidos grasos de cadena corta (10 o
menos carbonos), que en proporcin variable se absorben
directamente hacia la circulacin portal y, una vez en el
plasma, se unen a la albmina. Segn ciertos datos, la liberacin directa de estos cidos grasos de cadena corta hacia
el hgado hara que su oxidacin fuera mayor que la de los
cidos grasos hepticos endgenos.
Densidad (g/l)
Quilomicrn
VLDL
IDL
LDL
HDL
9,50
9,50-10,06
10,06-10,19
10,19-10,63
10,63-12,10
1.400 106
10-80 106
5-10 106
2,3 106
1,7-3,6 105
Dimetro (nm)
75-1.200
30-80
25-35
18-25
5-12
Triacilglicerol
Colesterol
Fosfolpidos
80-95
55-80
20-50
5-15
5-10
2-7
5-15
20-40
40-50
15-25
3-9
10-20
15-25
20-25
20-30
colesterol) y la superficie, por los constituyentes ms polares (fosfolpidos, apolipoprotenas, colesterol libre) (37,
38). Las vitaminas liposolubles se aaden al ncleo del
quilomicrn.
Los quilomicrones se ensamblan en las membranas
del retculo endoplsmico conjuntamente con las del aparato de Golgi del enterocito (39). La apolipoprotena principal y ms notable de los quilomicrones es la (apo) B-48
(39), de naturaleza hidrfoba, la cual se sintetiza sobre el
ribosoma y es aadida a la partcula antes de la secrecin
(40). Otras apolipoprotenas de la superficie del quilomicrn incluyen las apo C, E y A (40, 41). Segn un trabajo
reciente, la sntesis de una de ellas, la apo A-IV, es estimulada por la ingestin de lpidos y podra intervenir en la
regulacin de la funcin del intestino proximal y en el proceso de saciedad (42). Tambin se ha postulado que la apo
A-VI podra participar en la regulacin a largo plazo de la
ingesta de alimentos y que el consumo crnico de dietas
hipergrasas atena la respuesta intestinal de la apo-A-IV a
la ingesta de grasas y, por ello, predispondra a la obesidad (42). La verificacin de esta hiptesis requiere ms
investigaciones.
Los quilomicrones son liberados desde las clulas de
la mucosa intestinal hacia el sistema linftico y encaminados por el conducto torcico hacia la vena cava superior.
Una vez en la circulacin, los triacilgliceroles del quilomicrn son hidrolizados por la lipoproteinlipasa, una enzima
situada en la superficie de los lechos capilares (37-39); se
sintetiza en el tejido adiposo y el msculo esqueltico y
migra hacia los capilares donde ejerce su accin (43). La
apo C-II es un cofactor esencial para la reaccin (37, 39,
44). La hidrlisis del triacilglicerol proveniente de los quilomicrones circulantes es responsable de la distribucin
de la grasa ingerida desde el tracto gastrointestinal hacia
los tejidos perifricos para ser oxidada, metabolizada y
almacenada. Los quilomicrones que se han desprendido
de su componente de triacilglicerol se denominan remanentes de quilomicrones y son captados por el hgado a
travs de los receptores proteicos de LDL o de tipo LDL
(38, 39). Los componentes de las partculas de quilomicrones son empleados directamente por el hgado o bien
incorporados a partculas lipoproteicas de origen heptico.
107
108
otro lado, la LDL puede ser tomada por un receptor depurador de los macrfagos en varios tejidos. Este sistema predomina despus de que las partculas de LDL se modifican o
se oxidan a medida que circulan en el plasma (55-57).
Lipoprotenas de alta densidad. Las lipoprotenas de
alta densidad (high-density lipoprotein, HDL) provienen
del hgado, los tejidos perifricos y el intestino. Funcionan para el transporte invertido de colesterol al actuar como
lanzadera de colesterol desde los tejidos perifricos hacia
el hgado para su excrecin, metabolismo o almacenamiento (58). Esta funcin parece ser facilitada por el receptorB1 depurador, un receptor heptico de HDL (58, 59).
Las HDL forman un grupo heterogneo de partculas
que difieren tanto en la composicin de apolipoprotenas
como en el tamao (Cuadro 2). Todas las partculas de
HDL contienen apo A-I (60). Otras apolipoprotenas asociadas con las HDL son las apo A-II, A-IV y C. Se ha
informado que estas partculas protegen a otras lipoprotenas de la modificacin oxidativa (60) y esta actividad
parece relacionarse con la presencia de apo A-I, de paraoxonasa y de la acetilhidrolasa del factor activador de plaquetas (58). Las concentraciones de colesterol HDL son
inversamente proporcionales a las de triacilglicerol y al
riesgo de aparicin de enfermedad cardiovascular (61).
La enfermedad de Tangier es un trastorno autosmico
recesivo que se caracteriza por la ausencia virtual de colesterol HDL. En los fibroblastos de estos pacientes, el
eflujo de colesterol mediado por HDL y el trfico y el
recambio intracelular de lpidos son anormales. Recientemente, se ha identificado un defecto gentico que codifica
un miembro de la familia de transportadores de casetes de
unin al ATP (62, 63). Este transportador forma parte del
proceso de transporte invertido del colesterol, proceso por
el cual las HDL transportan el colesterol desde los tejidos
perifricos hacia el hgado. Los individuos con una mutacin en este transportador tienen concentraciones muy
bajas de HDL y sufren aterosclerosis prematura.
Lipoprotenas
Adems de la deslipidizacin, se produce una notable modificacin y un intercambio de los componentes lipdicos y
proteicos de las lipoprotenas en la circulacin (Figura 7)
(64, 65). La lecitincolesterol-aciltransferasa esterifica el colesterol libre de la superficie de las partculas de HDL (66).
La fosfatidilcolina, que tambin pertenece a las HDL, es
la fuente de cidos grasos para esta reaccin. La formacin de steres de colesterol y su posterior migracin al
ncleo de las partculas de HDL crea un entorno receptivo
para agregar ms colesterol libre procedente de los tejidos
perifricos y asegura que el colesterol que ya est en la
partcula de HDL no sea transferido de regreso al tejido
perifrico. El resultado neto de este proceso promueve el
transporte invertido del colesterol. La protena transferidora de fosfolpidos aumenta la unin de las HDL a la
superficie celular e incrementa su remodelado para mejorar su capacidad de remover colesterol y fosfolpidos por
la va mediada por las apolipoprotenas (67). Estos procesos probablemente estimulen el flujo de colesterol desde
los tejidos perifricos hacia el hgado y, por lo tanto, disminuyan la acumulacin excesiva de colesterol. Los steres de colesterol de las partculas HDL pueden ser transferidos a las VLDL por accin de la protena transferidora
de steres de colesterol (68), que media el intercambio de
los steres de las HDL a los quilomicrones o de las VLDL
por triacilglicerol.
Intestino
109
Sistema exgeno
Lpidos de
cadena corta/mediana
PTEC
Colesterol de los
Esteroides en cidos biliares
materia fecal
Receptor de
remanentes
Receptor de HDL
Remanentes de
quilomicrones
Triglicridos
Hepatocito
Receptor de LDL
Hgado
HDL3
VLDL
Receptor de
remanentes
Colesterol
libre
ACAT
steres de
colesterol
Ateroma,
tejidos adiposo
y muscular
Tejidos adiposo,
muscular,
otros
Colesterol/
triglicridos
HDL2
LCAT
Capilares
Capilares
Tejidos adiposo,
muscular,
otros
IDL
Oxidacin/
modificacin
de LDL
Remanentes de VLDL
Triglicridos
Lipoprotenas de
baja densidad
Sistema endgeno
Figura 7. Transporte de los lpidos en la sangre. VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad; IDL: lipoprotenas de densidad
intermedia; LDL: lipoprotenas de baja densidad; HDL: lipoprotenas de alta densidad; LCAT: lecitincolesterol-aciltransferasa;
ACAT: acil-coenzima A-colesterol-aciltransferasa; PTEC: protena transferidora de steres de colesterol.
de grasa y reduce la energa total. Se ha informado recientemente que el Orlistat causaba una notable prdida de peso
o una franca disminucin de la recuperacin de peso al
cabo de dos aos en individuos con sobrepeso; los datos
provienen de un estudio aleatorizado multicntrico controlado en el cual se evalu el producto junto con una dieta adecuada (72). Adems, se lo ha asociado con la disminucin de las concentraciones de colesterol total y LDL al
cabo de un ao (73). Cabe notar que el tratamiento con
Orlistat solo disminuye mnimamente las concentraciones
circulantes de vitaminas liposolubles y carotenoides (74).
110
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Resumen
En virtud de la naturaleza no polar de los lpidos, las grasas alimentarias y sus compuestos asociados se manejan
en forma distinta a las protenas o los carbohidratos en
cuanto a su digestin y absorcin. Del mismo modo, una
vez en el organismo, la naturaleza no polar de los lpidos
requiere de sistemas transportadores que sean exclusivos
en relacin con los otros dos macronutrientes. Tras la coordinacin de una cantidad de sistemas intracelulares y plasmticos, la grasa alimentaria es digerida, absorbida,
transportada y captada, tanto por el hgado como por los
tejidos perifricos para su posterior metabolizacin.
Los agentes que reemplazan la grasa alimentaria o que
bloquean su absorcin pueden resultar tiles para lograr
un balance energtico negativo compatible con un menor
riesgo de obesidad. Se requiere continuar trabajando para
determinar si estos mtodos funcionan en el muy largo plazo
y qu consecuencias, si las hubiera, se asocian con el uso
prolongado de estas modalidades teraputicas. Asimismo,
los compuestos que impiden la absorcin de colesterol
pueden resultar eficaces para tratar a los individuos con
concentraciones elevadas de colesterol LDL. Como los
mtodos ms nuevos para el tratamiento de la obesidad,
estas sustancias requieren, en el largo plazo, ser controladas para evaluar su efecto general sobre la salud.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
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112
Captulo
10
113
careca de dichos cidos (7). Los sntomas revirtieron cuando se agregaron cidos n-3 a la solucin.
ltimamente, la investigacin sobre los cidos grasos
esenciales se ha concentrado en la importancia de la proporcin alimentaria entre el cido linoleico y el linolnico, especialmente en relacin con la aparicin de enfermedades (8, 9). Tambin se est estudiando cules son las
necesidades alimentarias de cidos grasos poliinsaturados
de cadena larga, y de cidos araquidnico (C20:4n-6),
docosahexanoico (ADH) (C22:6n-3) y eicosapentanoico
(AEP) (C20:5n-3), en particular en poblaciones de lactantes (10-12). Asimismo, se ha subrayado la importancia del
ADH en el desarrollo cerebral del ser humano(13).
Los cidos grasos poliinsaturados, adems de ser importantes para los fosfolpidos de membrana, son necesarios para la formacin de una serie de reguladores
metablicos denominados eicosanoides. Estos compuestos intervienen en los sistemas reguladores, cardiovascular, respiratorio, inmunitario y secretorio. El descubrimiento
de las propiedades exclusivas de los eicosanoides se remonta a la dcada de 1930, cuando se demostr que el
lquido seminal ejerca una accin relajadora en el tero.
Luego de otras investigaciones, Von Euler (14) identific
el compuesto activo liposoluble y lo denomin prostaglandina. En la dcada de 1960, se aislaron las prostaglandinas
E1 y F1a de glndulas prostticas de oveja (15, 16), y luego
sigui el descubrimiento de otras prostaglandinas (17). En
1979, se clasificaron los compuestos biolgicamente activos derivados de los cidos grasos insaturados de 20 carbonos como eicosanoides (17). Sus acciones y mecanismos
en la salud y la enfermedad son materia de investigacin
activa. Estos y otros aspectos de la investigacin de los
cidos grasos esenciales estn llevando a un mejor conocimiento de su importancia en la alimentacin y la salud
humanas.
114
Aceite de aguacate
100
Aceite de almendra
de palmiche
100
Aceite de almendras
100
Aceite de avellana
100
Aceite de camo
100
Aceite de crtamo
100
Aceite de coco
100
Aceite de colza
100
Aceite de germen de trigo 100
Aceite de girasol
100
Aceite de maz
100
Aceite de man
100
Aceite de oliva
100
Aceite de palma
100
Aceite de semillas
de algodn
100
Aceite de semillas de uva 100
Aceite de ssamo
100
Aceite de soja
100
Arenque
(o arenque americano) 16-25
Caballa
25
Castaas de Caj
68
Grasa de cerdo (lardo)
100
Leche (de vaca)
3,5
Nuez
63
Pollo
15
Sebo vacuno
100
Monoinsaturados y poliinsaturados
16:0
18:0
18:1n-9
18:2n-6
18:3n-3
20:4n-6
11
10
67
15
80a
8
7
9
10
88a
7
18
12
13
19 b
17
52
7
6
5
6
7
10
5
17
6
11
11
14
45
2
1
2
3
3
3
2
Trazas
4
2
3
3
5
14
65
80
13
15g
6
53
17
24
25
40-55b
71
38
1
23
11
55
75g
2
22
55
60-70
55
20-43b
10
10
Trazas
Trazas
16c
Trazas
10f
6
Trazas
Trazas
Trazas
30
11
15
15
25
7
9
11
3
4
5
4
18
20
39
23
51
68
40
51
Trazas
Trazas
1
7
30
25
24
42
65a
10
30
53
19
17
14
28
25
7
25
29
4
5
10
13
11
2
4
20
13
18
30
46
26
15
42
42
1
1
35
6-8
1-3
60
21
2
1d
2
Trazas
Trazas
2
2
10
Trazas
Nota: los porcentajes son aproximaciones, porque existen grandes diferencias segn el clima, las especies, la composicin
de las pasturas, etc. Trazas: < 1% detectado. Guin largo: cantidades no detectables.
a
El balance de cidos grasos saturados est constituido por los cidos grasos con una longitud de cadena de < 12 (manteca
14%) y de 12 y 14 (manteca 16%, coco y almendra de palmiche 65-70%).
b
Alrededor de 4% de C20:0 y C22:0; el man (cacahuate) de la Argentina posee concentraciones relativamente bajas
de C18:1 y altas de C18:2.
c
Tambin contiene 18:3n-6.
d
El aceite de arenque americano (Brevoortia tyrannus/patronus) tiene 11% de C20:5n-3 y 9% de C22:6n-3, pero
el de arenque noruego posee 13% de C20:1n-9, 21% de C22:1n-11, 7% de C20:5n-3 y 7% de C22:6n-3.
e
De acuerdo con las reas de pesca, el aceite de caballa es similar al de arenque americano (Brevoortia tyrannus/patronus)
o al de arenque noruego o del Mar del Norte.
f
A diferencia de las nuevas variedades de colza, como Canbra y LEAR, las viejas variedades as como el aceite de semilla
de mostaza tienen 10% de C20:1n-9 y 30-50% de C22:1n-9.
g
Tambin existe el aceite de crtamo de composicin invertida C18:1/18:2.
cadena intermedia y la carne vacuna presenta cidos grasos saturados de cadena ms larga, mientras que los aceites vegetales constituyen las fuentes principales de cidos
grasos esenciales y de otros cidos grasos insaturados. El
perfil de los cidos grasos de los aceites vegetales vara ampliamente y, por lo tanto, cada aceite contiene distintas
proporciones de cidos linoleico y linolnico. Los aceites
de crtamo, girasol, maz y soja son ricos en cido linoleico,
pero de todos ellos, solo el de soja constituye una fuente importante de cido linolnico. Tambin contienen abundante
115
Por ejemplo, la composicin de los cidos grasos alimentarios altera la composicin de los fosfolpidos de las membranas, lo que a su vez modifica las funciones de la membrana.
De igual manera, la mezcla de cidos grasos alimentarios
cambia fundamentalmente el perfil de cidos grasos del
tejido adiposo (18). La composicin de los cidos grasos
alimentarios tambin modula la sntesis celular de los eicosanoides reguladores, al actuar sobre una serie de respuestas fisiolgicas. Asimismo, la alteracin del aporte de
colesterol o de fitosteroles modula la sntesis y el metabolismo del colesterol. Por lo tanto, la manipulacin de la
ingesta de lpidos determina muchas formas importantes
de respuesta del metabolismo de los cidos grasos, los esteroles y sus derivados. Para apreciar la relacin entre el
consumo de grasas alimentarias y la modificacin del riesgo de enfermedades, es importante considerar cada uno de
los procesos celulares fundamentales del metabolismo lipdico.
Biosntesis lipdica
Sntesis de cidos grasos. Los cidos grasos son sintetizados de novo a partir de la acetil-coenzima A (CoA) en el
espacio extramitocondrial, por un grupo de enzimas clasificadas como acidograsos-sintetasas. La sntesis est regida por la enzima acetil-CoA-carboxilasa, que convierte la
acetil-CoA en malonil-CoA. Una serie de unidades de malonil-CoA se agrega a la cadena creciente de cido graso
para culminar en la formacin del cido palmtico (C16:0).
A partir de este punto, se pueden sintetizar cidos grasos
ms complejos por elongacin y desaturacin; sin embargo, el hombre carece de enzimas capaces de insertar puntos de insaturacin en los sitios que estn por debajo del
carbono n-7, lo que determina que los cidos grasos n-6 y
n-3 sean esenciales (vase el Captulo 9, Lpidos: absorcin y transporte para la discusin sobre la nomenclatura). Las enzimas desaturasas estn unidas a membranas y
aparecen en el retculo endoplsmico de varios tejidos.
Estas enzimas son especficas para determinar la posicin
del enlace doble en la cadena carbonada y requieren electrones que provienen del dinucletido de nicotinamida adenina (NADH) o del dinucletido fosfato de nicotinamida
adenina (NADPH), proceso catalizado por el citocromo b5.
Los cidos grasos de cadena ms larga son sintetizados a partir de los cidos grasos C16:0, C18:0, C18:2n-6 y
C18:3n-3, por desaturacin y elongacin alternadas. La
sntesis de C20:4n-6 a partir de C18:2n-6, y de C20:5n-3 a
partir de C18:3n-3, se logra por desaturacin 6 seguida
de la elongacin y la desaturacin 5 (Figura 1). La sntesis de C22:6n-3 a partir de C20:5n-3 se produce por elongacin, desaturacin y -oxidacin parcial (19). La sntesis
de C20:3n-7 y de C22:3n-9 desde sus precursores de C16:0
y C18:0 es semejante a la sntesis de cido araquidnico y
de AEP, excepto por el paso inicial de desaturacin 9.
Hace poco se demostr que la elongacin de los cidos
grasos no comienza con precursores de 18 carbonos. Para
satisfacer las necesidades de cidos grasos n-6 puede
116
6 Desaturasa
AGE n-3
Palmitoleico
Oleico
Linoleico
-Linolnico
16:1n-7
18:1n-9
18:2n-6
18:3n-3
16:2n-7
18:2n-9
-Linolnico
18:4n-3
18:2n-7
20:2n-9
Dihomo--linolnico
20:4n-3
18:3n-7
Eicosatrienoico
18:3n-6
Elongasa
20:3n-6
5 Desaturasa
Elongasa
Araquidnico Eicosapentaenoico
20:3n-9
20:4n-6
20:5n-5
20:3n-7
22:3n-9
Docosatetraenoico
22:5n-3
22:4n-6
Desaturasa/oxidacin
22:5n-6
Docosahexaenoico
22:6n-3
117
118
Fosfolpidos
18:2n-6
Lipooxigenasa
Leucotrienos
20:3n-6
Ciclooxigenasa/Peroxidasa
Prostaglandinas
Tromboxanos
TXA2
Prostaglandinas
Prostaglandinas
Tromboxano
TXA3
Leucotrienos
20:4n-6
18:3n-3
Leucotrienos
20:5n-3
Figura 2. Sntesis de los principales eicosanoides a partir de cidos grasos n-6 y n-3.
la 5-LO y de la 12-LO. En consecuencia, el cido araquidnico es capaz de generar varios subtipos de eicosanoides a nivel intracelular.
Los eicosanoides tambin derivan de las series n-3 de
cidos grasos escindidos de los fosfolpidos de membrana, y provocan respuestas menos intensas que sus congneres n-6. Por lo tanto, la PGE3 proveniente del AEP ejerce
un menor efecto antiinflamatorio que la PGE2, originada
del cido araquidnico. Asimismo, la respuesta inflamatoria del LTB5, derivado del AEP, es menos intensa que la
del LTB4, que produce el cido araquidnico. A partir de
estas bases, las dos clases de eicosanoides compiten, provocando efectos biolgicos contrarios.
Se ha comprobado que la composicin lipdica de la
alimentacin acta de manera significativa sobre las funciones mediadas por los eicosanoides. Las dietas ricas en
lpidos n-3 llevan a que los fosfolpidos tengan concentraciones ms elevadas de cidos grasos n-3. Una vez que
estos cidos grasos son escindidos por la fosfolipasa, compiten con el cido araquidnico para ser incorporados en
eicosanoides. El tiempo de sangra ms prolongado, que
se observa en las poblaciones de esquimales que consumen mayor cantidad de pescado rico en cidos grasos n-3,
refleja el cambio de la formacin de eicosanoides a partir
de sustratos n-6 a sustratos n-3. La PGI3, producida a partir del AEP, ejerce una accin antiagregante. Al parecer, es
esta accin antiagregante de los eicosanoides originados a
partir de sustratos n-3 la que interviene en el mayor tiempo de sangra, como se ha observado en los individuos que
consumen grandes cantidades de cidos grasos n-3 presentes en los alimentos de origen marino. A la inversa, la
sobreproduccin de eicosanoides provenientes del cido
araquidnico, como resultado de una alimentacin pobre
en cidos grasos n-3, puede causar una serie de trastornos
Necesidades alimentarias
Actualmente, se recomienda ingerir de 3 a 5% y de 0,5 a
1,0% de la energa alimentaria como cidos linoleico y
linolnico, respectivamente. Se han establecido estos valores sobre la base de las concentraciones de cidos grasos necesarias para prevenir o aliviar la deficiencia de
cidos grasos esenciales. En la dcada de 1960, se observaron sntomas de dficit en pacientes que reciban soluciones para nutricin parenteral total carentes de cidos
grasos esenciales. Las irritaciones cutneas que aparecan
con el consumo de dietas sin grasas, mejoraban cuando se
administraban soluciones nutricionales que contenan cido linoleico (4). Pruebas recientes indican que la deficiencia pura de linoleato, a diferencia del dficit general de
cidos grasos insaturados evaluado previamente, puede revertirse en la rata si apenas 2% de las caloras alimentarias
proviene del cido linoleico (20). La clasificacin de los
sntomas por dficit de cido linolnico ha resultado difcil porque las deficiencias relacionadas son ms sutiles que
las propias del cido linoleico. Adems, no es fcil inducir
dficit puros, puesto que los sntomas pueden faltar en presencia del ADH.
La proporcin trieno/tetraeno, basada en el metabolismo de cidos grasos esenciales, acta como indicador
del dficit de estos cidos y determina la proporcin entre
C20:3n-9 y C20:4n-6. El trieno, C20:3n-9, surge de la desaturacin de un C18:1n-9 a C20:3n-9 (Figura 2). A causa de
la afinidad de la D6 desaturasa para los cidos grasos esenciales de ms de 16 carbonos de largo, las concentraciones
de trienos aumentan solo cuando hay deficiencia de cidos grasos esenciales, situacin en la que los C16:0 y
C18:1n-9 son los principales sustratos disponibles. Una
proporcin trieno/tetraeno por encima de 0,4 indica que
hay dficit de cidos grasos esenciales. No obstante, la
proporcin no es especfica de la deficiencia de cido linoleico o linolnico. La proporcin entre ADP y ADH puede resultar un valioso ndice para estudiar la deficiencia
de cido linolnico, porque cuando faltan cidos grasos
n-3 aumenta la formacin de productos por elongacin y
desaturacin de n-6.
A medida que la investigacin devela cmo actan
los cidos grasos esenciales y sus productos para alcanzar
y mantener una salud ptima, pueden establecerse recomendaciones nutricionales sobre la base de la promocin
de la salud ms que de la abstencin o las deficiencias.
Ejemplo de esto es el reconocimiento del aporte que, para
un perfil saludable de cidos grasos esenciales, brinda la
proporcin entre C18:2n-6 y C18:2n-3 en la dieta. En concordancia con este presupuesto, la desaturacin competitiva de cidos grasos n-3, n-6 y n-9 por la desaturasa D6 es
de importancia fundamental. Si la dieta no incluye cido
linolnico, o si posee gran cantidad de cido linoleico, la
produccin de AEP se elevar y la de ADH ser baja o
nula. Si faltan ambos cidos esenciales, se acumularn
C20:3n-9. La inhibicin del cido araquidnico y de la
produccin de ADH debida a elevadas concentraciones de
cido linoleico o al dficit de cidos grasos esenciales,
puede ser indeseable de acuerdo con las funciones metablicas de estos compuestos y su importancia en la aparicin y el desarrollo de enfermedades (vase luego).
A partir de la dcada de 1920 aument la concentracin de cido linoleico de la dieta occidental, en tanto que
la de cido linolnico ha ido disminuyendo (8, 37). Se calcula que actualmente la proporcin entre los cidos linoleico y linolnico en Amrica del Norte vara de 9,8:1 (38)
a 20-30:1 (8). Ahora se aconseja una proporcin de 2-5:1
(8, 35, 38, 39), y la recomendacin de la Organizacin
Mundial de la Salud es de 5-10:1 (40). Para alcanzar esta
proporcin sera necesario invertir la tendencia del consumo de cidos grasos, con la inclusin de mayor cantidad
de cidos grasos n-3 de origen vegetal y de aceites marinos, y menor proporcin de cidos grasos n-6 de aceites
de semillas. Actualmente, se estudian las consecuencias
del consumo prolongado de una alta proporcin de n-6 a
n-3, lo que permitir conocer mejor cules son las concentraciones saludables de cidos grasos esenciales. Hoy en
da, no se consideran esenciales ni el cido araquidnico
ni el ADH para una alimentacin sana en el adulto, a me-
119
120
son componentes importantes de los fosfolpidos estructurales de las membranas nerviosas. Las principales clases
de fosfolpidos del cerebro y la retina contienen abundante
cantidad de ADH. Con la falta de cidos grasos n-6 y n-3
en la dieta pueden descender los cidos grasos polienoicos de los fosfolpidos. Resulta de particular inters conocer cules son las concentraciones de cidos grasos n-3
consideradas suficientes; las de ADH en el tejido nervioso
caen a una quinta parte de lo normal en los animales deprivados de lpidos n-3 (66). Adems de los cambios estructurales, el dficit de cidos grasos n-3 ocasiona marcadas
alteraciones del comportamiento. En cras de monos rhesus con deficiencia perinatal de n-3 aparecieron alteraciones funcionales como disminucin de la visin, anomalas
del electrorretinograma, polidipsia y, posiblemente, trastornos cognitivos (67). Estas alteraciones del comportamiento en animales deprivados de cidos grasos n-3 podran
deberse directamente al deterioro de la funcin neuronal,
pero la deficiencia de cidos grasos n-3 genera efectos secundarios vinculados a los neurotransmisores. Los trastornos de conducta en ratas carentes de cidos grasos n-3 se
asociaron con una alteracin de la transmisin dopaminrgica en la regin cerebral del ncleo accumbens (68).
Por extensin, la cantidad y la composicin de los
cidos grasos n-3 en las leches artificiales para lactantes
es un tema crucial para la salud. Los nios alimentados
con leche artificial presentan concentraciones cerebrales
ms bajas de ADH, probablemente porque esos productos
tienen, respecto de la leche humana, concentraciones reducidas de cidos grasos polienoicos de cadena larga (69).
Los datos sugieren que los lactantes alimentados con leches artificiales presentan cocientes intelectuales ms bajos que los amamantados al pecho (44). Los primeros productos tenan una marcada desproporcin entre cidos n-3
y n-6, pero el uso de aceite de soja ha mejorado notablemente esta proporcin en las leches artificiales modernas.
Pese a esto, los cidos n-3 provienen sobre todo del cido
linolnico, que no se convierte completamente en ADH en
el lactante en desarrollo. El debate actual se centra en la
posibilidad de que la leche artificial para lactantes mejore
con un suplemento directo de cidos grasos altamente poliinsaturados, tanto de la clase n-6 como de la n-3 (42-53).
No obstante, es motivo de preocupacin el hecho de que
las leches artificiales que contienen estos cidos grasos
puedan ser ms susceptibles al deterioro oxidativo.
Hay cada vez mayor consenso acerca de la relacin
entre la composicin lipdica alimentaria y la enfermedad
inflamatoria intestinal. Se ha postulado que el aceite de oliva y los aceites que contienen cidos grasos n-6 son potencialmente beneficiosos, pero el inters principal se ha dirigido
al uso de aceite de pescado comestible para mejorar las tasas de remisin de la enfermedad de Crohn y suprimir los
sntomas y el aspecto microscpico de la colitis ulcerosa.
Los resultados de estudios recientes son dudosos, pero las
pruebas indican que el consumo de cidos grasos n-3, en especial como aceite de pescado, mejora el tratamiento clnico
121
122
AG de cadena
corta
y mediana
Produccin/oxidacin
energtica
AG
saturados
AGMI/AGPI
n-9
AGPI n-6
Regulacin
del colesterol/
triglicridos circulatorios
Enfermedad
cardiovascular
AGPI n-3
Modulacin
de la composicin
de los AG-fosfolpidos
de membrana
Diabetes
Cncer
Colesterol
Esteroles
vegetales
Modulacin
de la concentracin
de eicosanoides
Enfermedad
intestinal
inflamatoria
Artritis
reumatoidea
Figura 3. Interacciones entre los distintos componentes lipdicos alimentarios, los sistemas metablicos y la evolucin de
enfermedades o de la salud.
6.
7.
8.
9.
Reconocimientos
10.
11.
12.
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124
Captulo
11
125
Equilibrio hidroelectroltico:
efectos sobre la termorregulacin
y el ejercicio en el calor
El equilibrio hdrico y electroltico influye sobre la capacidad de un individuo para controlar su termorregulacin
y efectuar ejercicio en el calor (1). Las prdidas excesivas
de agua corporal (2) y electrlitos (3) combinadas con el
ejercicio fsico intenso en el calor pueden acarrear serias
consecuencias para la salud. Las contribuciones relativas
del intercambio de calor seco (radiante y conductivo) y
evaporativo a la prdida trmica total variarn de acuerdo
con las condiciones climticas (4). Cuanto mayor es el calor
ms grande es la dependencia de la prdida evaporativa de
calor y, por lo tanto, de la transpiracin. De tal modo, en
los climas clidos se puede perder un volumen sustancial
de agua corporal a travs de la transpiracin para permitir
la refrigeracin por evaporacin. Si esta prdida hdrica
no se repone, puede sobrevenir deshidratacin. Asimismo,
como el sudor contiene electrlitos (sobre todo sodio y
cloruro), los perodos prolongados con grandes prdidas
de sudor pueden ocasionar dficit de electrlitos.
Durante el ejercicio, la deshidratacin se produce por
la falta de lquidos o por el desajuste entre la sed y las
necesidades corporales de agua. En estas circunstancias,
un individuo comienza el ejercicio con una cantidad normal de agua corporal y se deshidrata durante un perodo
prolongado. Este cuadro es comn en la mayora de las
situaciones atlticas y ocupacionales, pero a veces se comienza a hacer ejercicio cuando ya existe un dficit de
agua corporal. Por ejemplo, en varios deportes (boxeo, calistenia de fuerza, lucha) los atletas recurren a la deshidratacin para lograr competir en categoras de peso ms bajas.
Asimismo, las personas medicadas con diurticos pueden
estar deshidratadas antes de iniciar el ejercicio. Si existe
dficit de cloruro de sodio, el volumen del lquido extracelular se contrae y ocasiona una deshidratacin hiposdica
(5). Si el dficit de cloruro de sodio se combina con un
excesivo consumo de agua puede aparecer hiponatremia o
intoxicacin hdrica (6).
Este captulo trata sobre el equilibrio hidroelectroltico en el calor y los efectos de sus desequilibrios sobre la
regulacin trmica y el desempeo durante el ejercicio fsico. En todo el captulo, el trmino normohidratacin (o
euhidratacin) se refiere a un contenido corporal normal
de agua, hipohidratacin alude al dficit de agua corporal
e hiperhidratacin denota lo contrario (aumento del agua
corporal). El concepto de deshidratacin se aplica al proceso de reduccin del agua corporal total.
126
60
70
80
90
100
110
Trabajo pesado
(5.600 kcal/da)
20
18
Trabajo moderado
(4.400 kcal/da)
16
14
Trabajo livianomoderado
(3.500 kcal/da)
12
10
Trabajo liviano
(2.800 kcal/da)
8
6
Sedentario
(1.800 kcal/da)
4
2
0
60
Concentracin de sodio
del sudor (nmol/l)
50
22
50
40
30
20
Sin aclimatacin
Con aclimatacin
10
0,2
0,6
1,0
1,4
1,8
-2
10
15
20
25
30
35
40
2,2
min-1)
45
50
100
110
Trabajo pesado
(5.640 kcal/da)
14
12
Trabajo moderado
(4.430 kcal/da)
10
Trabajo livianomoderado
(3.550 kcal/da)
Trabajo liviano
(2.770 kcal/da)
6
4
Sedentario
(1.800 kcal/da)
2
0
5
10
15
20
25
30
35
WBGT media diaria, C
40
45
127
midas, generalmente, se produce una rehidratacin completa porque la ingesta de alimentos estimula el consumo
de lquidos. Por lo tanto, las personas activas deben incrementar el consumo de bebidas con las comidas para
evitar la hipohidratacin persistente. Vase tambin el
Captulo 3.
Durante el ejercicio y el estrs trmico, el lmite superior para el reemplazo hdrico est dado por la velocidad
de evacuacin gstrica, porque la absorcin intestinal mxima es ms rpida que el vaciamiento gstrico (23). La velocidad mxima de vaciamiento gstrico ronda entre 1,0 y
1,5 l/hora para un varn adulto promedio (24), pero ejerce
gran influencia el volumen gstrico (25). La velocidad de
vaciamiento se reduce algo durante el ejercicio de gran
intensidad (> 75% de la potencia aerbica) (26), la hipohidratacin (27, 28) y la sobrecarga trmica (27, 29). La hipohidratacin probablemente induzca la reduccin del
vaciamiento gstrico al incrementar la sobrecarga trmica; Neufer et al. (27) comunicaron una relacin inversa (r = 0,76) entre el volumen lquido vaciado y la
temperatura central. Esto coincide con las observaciones
de Rehrer et al. (28), que comprobaron que la hipohidratacin reduce la velocidad de vaciamiento gstrico durante el ejercicio cuando la temperatura central supera los
niveles de la normohidratacin, pero no en el reposo cuando la temperatura central no est elevada. Del mismo modo,
Ryan et al. (30) hallaron que la hipohidratacin no influye
sobre el vaciamiento gstrico o la absorcin intestinal durante el ejercicio sin marcada sobrecarga trmica. En su
estudio, las temperaturas centrales finales con el ejercicio
fueron de 38,5 C, similares a aquellas en las que los participantes del estudio de Neufer et al. (27) comenzaron a
mostrar franca reduccin del vaciamiento gstrico.
La reposicin hdrica incompleta disminuye el agua
corporal total y, debido al intercambio libre de lquidos,
afecta a la totalidad de los espacios hdricos (31). La prdida de agua corporal se distribuye entre los compartimentos hdricos y en diferentes rganos del cuerpo. Nose et al.
(31) deshidrataron ratas, con medios trmicos, en 10% de
su peso corporal y midieron el agua corporal despus de
que los animales recuperaran su temperatura central normal. El dficit hdrico se distribuy entre los compartimentos intracelular (41%) y extracelular (59%). Respecto de la
prdida de lquidos orgnicos, 40% provino del msculo,
30% de la piel, 14% de las vsceras y 14% del hueso. Curiosamente, el volumen de agua enceflica no se modific.
Los autores concluyeron que la hipohidratacin determina
la redistribucin de agua sobre todo a partir de los espacios intracelulares y extracelulares del msculo y la piel.
El mtodo de deshidratacin puede afectar a la distribucin del agua remanente entre los espacios hdricos
corporales. Por ejemplo, se estima que entre 3 y 4 g de
agua se asocian con cada gramo de glucgeno (32), pero
esta relacin es variable (33). Varios artculos, que han
notificado disminuciones sustanciales del contenido de
agua intracelular en el msculo esqueltico despus de 1,5
128
Osmolalidad
(mosm/kg)
30
r=0,78
20
10
0
-10
10
15
10
15
r=0,70
10
VP ( %)
0
-10
-20
-30
osmolalidad del plasma en reposo aumenta en forma lineal desde alrededor de 283 mosmol/kg, para una persona
normohidratada, hasta ms de 300 mosmol/kg cuando un
individuo presenta una hipohidratacin de 15% del agua
corporal total. El aumento de la presin osmtica se debe
primariamente al aumento del sodio y del cloruro plasmticos, y los efectos provenientes de la concentracin de
potasio son irregulares (17, 39, 40).
La hiperosmolalidad plasmtica hace que los lquidos
se desplacen desde el espacio intracelular hacia el extracelular para que los individuos hipohidratados puedan mantener el volumen plasmtico (41). Esta nocin se demuestra
por el hecho de que, para un dficit dado del agua corporal, el volumen plasmtico disminuye menos en los individuos aclimatados al calor que en los no aclimatados (1,
42). En razn de su sudor ms diluido, los aclimatados al
calor tienen solutos adicionales que permanecen dentro del
espacio extracelular para ejercer presin osmtica y redistribuir lquido desde el espacio intracelular (43).
Algunas personas emplean diurticos por razones
mdicas o para reducir su peso. Los diurticos aumentan
la produccin de orina, que generalmente se asocia con
la prdida de agua y solutos. Habitualmente se emplean
las tiazidas (por ejemplo, Diuril), los inhibidores de la
anhidrasa carbnica (por ejemplo, Diamox) y la furosemida (por ejemplo, Lasix). La hipohidratacin inducida
por diurticos suele provocar hipovolemia isoosmtica,
con un ndice de prdida plasmtica/prdida de agua corporal mucho mayor que el que causa la hipohidratacin
inducida por el calor o el ejercicio (44). Se pierde relativamente menos lquido intracelular despus de la administracin de diurticos debido a que no existe exceso de
soluto extracelular para estimular la redistribucin del agua
corporal.
La Figura 5 muestra cmo responde el volumen plasmtico frente al calor en personas aclimatadas que estn
normohidratadas e hipohidratadas en 3, 5 y 7% de su peso
corporal, en reposo y en una caminata sobre cinta rodante
(45). Obsrvese que el volumen plasmtico se halla generalmente reducido a medida que se incrementa la hipohidratacin; sin embargo, existen algunas pruebas de que
dicho volumen se mantiene durante la hipohidratacin de
7%. El punto ms importante respecto de esta figura es
que la reduccin del volumen plasmtico mediada por la
hipohidratacin que se produce en reposo, contina durante el ejercicio leve subsiguiente en la cinta rodante (25%
de la potencia aerbica). De hecho, las diferencias entre
los valores del volumen plasmtico en la normohidratacin y en la hipohidratacin son mayores durante el ejercicio que en el reposo debido a la pequea hemodilucin
mediada por el ejercicio que se produce cuando los individuos estn normohidratados, y no cuando estn hipohidratados (45-47).
En un ambiente templado (48-50), el volumen plasmtico puede preservarse parcialmente a pesar de la
deshidratacin progresiva durante el ejercicio de carrera
Osmolalidad (mosm/kg)
310
3,4
20C
40% cs
49C 20% cs
Normo
3% PAC
5% PAC
7% PAC
300
290
280
3,2
3,0
2,8
EJERCICIO
-10
10
EJERCICIO
35 45
EJERCICIO
70 80
105
TIEMPO (min)
129
son poderosos vasoconstrictores y las concentraciones circulantes aumentadas pueden provocar vasoconstriccin en
tejidos inactivos. La vasoconstriccin aumenta el ndice
de resistencia precapilar/poscapilar y favorece la absorcin hdrica desde los tejidos inactivos hacia la vasculatura (51). Por lo tanto, en el ejercicio intenso, cuando un
individuo est hipohidratado, la elevada concentracin circulante de estas hormonas favorece la absorcin adicional
de lquido desde los tejidos inactivos para ayudar a preservar el volumen plasmtico. Independientemente de los
mecanismos fisiolgicos, la intensidad del ejercicio puede
influir sobre la disponibilidad de agua para ser redistribuida hacia el espacio intravascular.
En contraposicin a lo que ocurre en la carrera sobre
cinta rodante en un ambiente templado, el volumen plasmtico no escapa a la deshidratacin progresiva que acompaa, en el calor, al ejercicio en la bicicleta ergomtrica.
Al respecto, Gonzlez-Alonso et al. (58) comunicaron que
durante ese ejercicio prolongado (120 minutos con 64%
de la potencia aerbica), el volumen plasmtico permaneci estable en condiciones de normohidratacin, pero disminuy en aproximadamente 5% con la deshidratacin
progresiva (alrededor de 5% del peso corporal). Durante
los ensayos sobre deshidratacin, la presin sangunea disminuy respecto del ensayo sobre normohidratacin
a pesar de las concentraciones elevadas de epinefrina y
norepinefrina. No est claro si el tipo de ejercicio o el estrs trmico contribuyeron a las diferencias entre los estudios, pero durante el ejercicio en la bicicleta ergomtrica
siempre se produce hemoconcentracin independientemente de la perturbacin (51, 59, 60).
130
ejercicio dependen de las condiciones ambientales especficas, pero la hipohidratacin afecta adversamente a ambas vas de prdida de calor. La sudoracin local y el flujo
sanguneo cutneo disminuyen como respuesta a la hipohidratacin. La sudoracin corporal total est por lo general
reducida o no se modifica durante el ejercicio en el calor.
No obstante, aun cuando la hipohidratacin no se asocie
con cambios en la tasa de sudoracin corporal total, la temperatura central est generalmente elevada, de modo que
la tasa de sudoracin corporal total para una temperatura
central es menor durante la hipohidratacin (1).
Se ha sugerido que en los individuos hipodeshidratados, los efectos aislados o combinados de la hiperosmolalidad plasmtica y la hipovolemia actan como mediadores
de la menor respuesta de prdida de calor durante el ejercicio y el estrs trmico (1). La hiperosmolalidad plasmtica
que no se acompaa de cambios del volumen sanguneo
puede aumentar la temperatura central al reducir la prdida
trmica durante el reposo o el ejercicio en el calor (1). Adems, la elevacin de la temperatura central no se modifica
por el restablecimiento del volumen sanguneo cuando la
sangre es an hiperosmtica, a diferencia de las respuestas
a la deshidratacin que se producen durante el ejercicio prolongado (65% de la potencia aerbica) en el calor (67). Las
reducciones del volumen plasmtico con osmolalidad invariable pueden incrementar la temperatura central y menoscabar la prdida trmica durante el ejercicio en el calor (1).
Se han investigado los efectos de la hipohidratacin
sobre las respuestas cardiovasculares al ejercicio (58, 63,
68). Durante el ejercicio submximo con mnima sobrecarga trmica, la hipohidratacin produce un aumento de la
frecuencia cardaca, una disminucin del volumen sistlico
y, habitualmente, ningn cambio del gasto cardaco respecto de los grados de normohidratacin (69, 70). Sin embargo, el estrs trmico y la hipohidratacin tienen efectos
aditivos sobre el aumento de la sobrecarga cardiovascular
(71). Durante el ejercicio submximo con sobrecarga trmica moderada (72) o intensa (73), la hipohidratacin (34% del peso corporal) conduce a una disminucin del gasto
cardaco porque el aumento de la frecuencia cardaca no
logra compensar la reduccin del volumen sistlico. La disminucin del gasto cardaco mediada por la hipohidratacin (por debajo de los niveles de normohidratacin) durante
el estrs trmico es mayor cuando se realiza ejercicio de
gran intensidad (65% de la potencia aerbica) comparado
con el de baja intensidad (25% de la potencia aerbica) (63).
Adems, el dficit hdrico grave (7% del peso corporal), en
ausencia de sobrecarga trmica, puede tambin reducir el
gasto cardaco durante el ejercicio submximo (74).
La irrigacin sangunea del msculo esqueltico tambin puede disminuir durante el ejercicio intenso y el estrs trmico, cuando la hipohidratacin induce una
reduccin del gasto cardaco (73, 75). A pesar de la reduccin del flujo muscular, la hipohidratacin no afecta ni a la
liberacin de sustrato ni a la remocin de lactato (75). Sin
embargo, la hipohidratacin durante el ejercicio intenso
131
Capacidad de ejercicio
Potencia aerbica
50
40
4
Disminucin (%)
Disminucin (%)
20
10
3
Craig y Cummings, 1966
2
0
0
PAC (%)
PAC (%)
Figura 6. Relacin entre el grado de hipohidratacin y la potencia aerbica y la capacidad de ejercicio durante la exposicin al
calor. PAC: prdida de agua corporal. Adaptado de estudios publicados (82, 83).
132
Resumen
El equilibrio hidroelectroltico es normalmente importante para la salud y presenta altas tasas de flujo durante el
ejercicio y el estrs trmico. En esas condiciones, es necesario reponer adecuadamente los lquidos y electrlitos para
que la termorregulacin y el desempeo fsico sean ptimos. Adems, la combinacin de prdidas excesivas de
agua corporal o electrlitos (sodio) con el ejercicio intenso en el calor puede acarrear serias consecuencias para la
salud. Durante el ejercicio en el calor, las prdidas hidroelectrolticas se producen sobre todo por el sudor. El
grado de sudoracin depende del clima, la indumentaria
empleada y la intensidad del ejercicio. Las necesidades
diarias de agua oscilan (para personas sedentarias a muy
activas) desde 2 a 4 l/da en climas fros hasta 8 a 16 l/da
en climas muy calurosos. Los requerimientos diarios de
sodio son (para personas sedentarias a muy activas) de 2 a
4 g/da en climas fros y de 6 a 12 g/da en climas muy
calurosos. En un perodo de 24 h, las prdidas hidroelectrolticas se reponen con el consumo de una dieta habitual.
Durante el ejercicio, el sudor excretado a menudo excede
la ingesta de agua, lo que determina un dficit hdrico o
hipohidratacin. El dficit de agua disminuye el volumen
intracelular y el extracelular. Tambin provoca hipertonicidad plasmtica e hipovolemia. Es probable que la hipohidratacin afecte negativamente al ejercicio aerbico
y que este posible efecto sea mayor en ambientes templados. La hipohidratacin aumenta la acumulacin de calor
al reducir la tasa de sudoracin y las respuestas de irrigacin sangunea cutnea para una temperatura central dada.
La hiperhidratacin no determina ventajas sobre la normohidratacin respecto de la termorregulacin y el desempeo
fsico en el calor. El excesivo consumo de lquidos hipotnicos durante muchas horas, combinado con prdidas electrolticas marcadas, puede producir hiponatremia, pero esto
se evita prestando atencin a los requerimientos alimentarios e hdricos.
Nota
El enfoque, las opiniones y los hallazgos expresados en
este informe pertenecen exclusivamente a los autores y no
deben interpretarse como una posicin o decisin oficial
del Departamento del Ejrcito de los Estados Unidos de
Amrica, a menos que as se lo consigne en otro documento oficial. Aprobado para su difusin pblica; distribucin
irrestricta.
133
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VITAMINA A Y CAROTENOIDES/Solomons
137
CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
VITAMINAS
LIPOSOLUBLES
138
VITAMINA A Y CAROTENOIDES/Solomons
Captulo
139
12
Noel W. Solomons
Vitamina A y carotenoides
La vitamina A fue reconocida como vitamina en 1913, merced a los estudios pioneros de E. V. McCollum y colaboradores. Existe un nmero de compuestos provitamina A de la
familia de los carotenoides que pueden escindirse para obtener las formas retinoides de la vitamina, como demostr
por primera vez Moore en 1929. Aun cuando no se pueda,
en rigor, definir a los carotenoides como esenciales, se les
han atribuido importantes cualidades, motivo por el cual se
los considera anlogos a los nutrientes. En este captulo se
tratan los conceptos bsicos sobre la vitamina A y sus fuentes de origen, junto con las acciones biolgicas relevantes y
sus asociaciones con los carotenoides alimentarios.
carotenoides pueden neutralizar el oxgeno simplete y actuar como antioxidantes, merced a su larga cadena de enlaces dobles conjugados (6).
Los retinoides y los carotenoides presentan diverso
grado de solubilidad en la mayora de los solventes orgnicos, pero no en el agua. Ambos son susceptibles a la
oxidacin y a la isomerizacin si son expuestos a la luz, al
oxgeno, a metales reactivos o a temperaturas elevadas.
En condiciones ideales, tienen la capacidad de permanecer estables durante perodos prolongados en el suero, los
tejidos o en la forma cristalina (7, 8).
La vitamina A posee diversas propiedades fsicas que
pueden analizarse. La serie de enlaces dobles conjugados
de ambas clases de compuestos produce espectros de absorcin caractersticos de la luz ultravioleta (UV) y visible. Los coeficientes de la mxima de absorcin y de
extincin molar en etanol de las formas todo-trans son de
325 nm (alrededor de 52.480) para el retinol, 381 nm (alrededor de 43.400) para el retinal y 350 nm (alrededor de
45.200) para el cido retinoico (9). El retinol presenta fluorescencia a 470 nm cuando se lo excita con luz UV a 325
nm. La luz azul que produce con los cidos de Lewis en
cloroformo anhidro ha servido como base de cuantificacin durante dcadas.
Figura 1. Vitamina A. A: retinol todo-trans; B: retinal todotrans; C: cido retinoico todo-trans; D: 11-cis retinal; E: steres de retinilo, principalmente retinil palmitato; F: -caroteno todo-trans; G: cido trimetilmetoxifenol retinoico (etrina,
acitretina); H: licopeno.
140
Las mximas de absorcin UV y visible de los carotenoides tienen lugar con longitudes de onda ms altas y son
proporcionales al nmero de enlaces dobles conjugados. El
-caroteno, con sus nueve enlaces dobles conjugados, alcanza su mxima de absorcin en bencina a 450 nm (alrededor de 138.900), mientras que el licopeno (Figura 1H),
un carotenoide no provitamina A, con 11 enlaces dobles conjugados, la alcanza a 470 nm (alrededor de 184.900) (10).
En general, los carotenoides no dan fluorescencia intensa.
Se han identificado los diferentes retinoides y carotenoides
por medio de la absorcin UV/visible y por espectrometra
infrarroja, magntica nuclear y de masas.
Mtodos analticos
Histricamente, se han utilizado las propiedades de absorcin y fluorescencia para cuantificar los retinoides y los
carotenoides. Se ha empleado adems la separacin de los
compuestos mediante cromatografa lquida de alta presin (CLAP) para eliminar la interferencia de otros componentes de la muestra. El mtodo analtico ms frecuente
es la CLAP de fase invertida (columna C18), seguida por
la deteccin con luz visible de los carotenoides (alrededor
de 450 nm) o la deteccin por luz UV de los retinoides
(11). En muchos casos, los ismeros cis-trans se separan
mejor mediante el uso de CLAP de fase normal (columnas
de silicio o de aluminio). Durante la preparacin, las muestras deben ser protegidas del calor, la luz y las sustancias
oxidantes.
El retinol es transportado en el suero unido a la protena ligadora de retinol (PLR), mientras que los carotenoides lo hacen incorporados a lipoprotenas. Para analizar
el retinol srico, se desnaturaliza la PLR con alcohol o
acetonitrilo, de forma que libere retinol, el cual se extrae
con solvente orgnico antes de ser analizado. La vitamina
A tisular se almacena en forma de steres, especialmente
retinil palmitato. Los steres de retinilo pueden extraerse
en forma directa en solventes orgnicos, pero este paso
habitualmente es precedido por la precipitacin de las protenas celulares y seguido por la hidrlisis de los steres
para liberar retinol libre.
Los carotenoides representan la mayor clase de compuestos pigmentados de la naturaleza. Los animales no
pueden sintetizarlos y por tanto su depsito pigmentario
proviene de las plantas que ingieren. Se han publicado
normas para el anlisis de estos compuestos en los alimentos utilizando tcnicas de CLAP, tanto tradicionales, de
columna abierta, como avanzadas (12-14).
carotenoides poseen el doble de masa, dos veces ms enlaces dobles y son intrnsecamente menos polares que los
retinoides. Los retinoides alimentarios de 20 carbonos se
suelen asociar con un cido graso de 16 carbonos (palmtico), mientras que el -caroteno de 40 carbonos raramente est esterificado, lo que produce residuos intraluminales
de tamao ms o menos semejante. El Cuadro 1 muestra las
definiciones clave relativas al manejo intestinal de los retinoides y carotenoides. La Figura 2 ilustra la absorcin de la
vitamina A, su transporte y metabolismo heptico (15).
Salvo excepciones, la vitamina A se ingiere oralmente como ster de retinilo (retinil palmitato), el cual se libera de los alimentos mediante los procesos secuenciales de
masticacin, emulsin y formacin de micelas mixtas (mediante la accin de las sales biliares). Las micelas son transportadas a la pared intestinal donde los steres de retinilo
se desplazan a travs de la membrana mucosa y son hidrolizados intracelularmente. El retinol es entonces reesterificado por la unin intracelular a protenas y empaquetado
en quilomicrones (15) (Figura 2). Los quilomicrones ingresan al sistema linftico mesentrico y pasan a la circulacin general.
El rendimiento de la vitamina A depende de las condiciones e interacciones intraluminales. Sin embargo, una
vez que el compuesto de provitamina A ha ingresado a la
pared intestinal, puede pasar intacto a la circulacin linftica, ser escindido y convertido en un retinoide, metabolizado hasta compuestos inactivos o retenido intacto hasta
que la clula se descama. Ya se han reseado los mecanismos de bioconversin de la provitamina A en su forma
activa (retinoide) (16, 17). El -caroteno habitualmente es
escindido a retinaldehdo por la va de la enzima 15-15oxigenasa intestinal (18, 19), que lleva a la escisin central con la formacin de hasta dos molculas de retinal a
partir de cada uno de los residuos de carotenoide. Se han
determinado las propiedades de la dioxigenasa 15-15 (EC
1.13.11.21) (20); se trata de una enzima citoslica con un
pH ptimo ligeramente alcalino que emplea oxgeno molecular para la escisin. Tambin se produce escisin excntrica del -caroteno, que se convierte en carotenales apo-
y finalmente, en retinoides. La escisin excntrica no se
relaciona exclusivamente con la oxidacin espontnea y
VITAMINA A Y CAROTENOIDES/Solomons
141
dieta
apo-PCLRII
-caroteno
retinal
retinal-PCLRII
retinalreductasa
AR
ER
esterasa
microsomas
retinol-PCLRII
quilomicrones
ER
adiposo
retinol
citosol
de clulas
intestinales
absortivas
LRAT
TAG
remanentes
de quilomicrones
ER
lisosomas
ER
HERISB
hidrolasa
cida
ms
rpida
LRAT
retinol
+
apo-PCLR
retinol-PCLR
citosol
del hepatocito
CIP, etc.
AR
metabolitos polares
RALDH
ROLDH
retinal-PCLR
microsomas
se ha hallado, por accin enzimtica, en por lo menos cuatro especies de mamferos (21).
La ingesta de vitamina A influye sobre la bioconversin de los carotenoides vegetales (22, 23), que es inversamente proporcional al estado del husped respecto de la
vitamina A (24). Esto explica el concepto, aceptado desde
hace mucho tiempo, de que ningn aporte de provitamina
A produce toxicidad. Los mecanismos de esta regulacin
homeosttica son poco conocidos an; sin embargo, los
ismeros cis de los carotenoides provitamina A son escindidos en retinoides con menos eficacia que los trans. En
presencia de -caroteno, la cantaxantina inhibe las enzimas de conversin en las ratas (25), mientras que en el ser
humano no se detect influencia de la lutena o del licopeno sobre la escisin del -caroteno en vitamina A (26).
tener acceso al retinol especies de oxgeno reactivo, nuclefilos y otras molculas reactivas intracelulares. El mayor acceso
de enzimas y de especies moleculares reactivas ms pequeas acelerara el metabolismo del retinol y la deplecin de
ER. Reproducido de Napoli con autorizacin (15).
142
equivalente de actividad del retinol (EAR), cuya proporcin relativa de retinol, -caroteno y de otros carotenoides provitamina A es de 1:12:24 (por ejemplo, 1 EAR =
12g de -caroteno todo-trans de los alimentos).
Vitamina A y provitamina A
Transporte y almacenamiento postabsortivos
Una vez que la vitamina A de origen animal o vegetal ha
sido esterificada y puede circular en el organismo, se plantea el tema del transporte. La vitamina A, empacada en los
acmulos lipoproteicos enterocticos de los quilomicrones, se desplaza a travs de la membrana del enterocito
hacia el sistema linftico mesentrico y por el conducto
torcico hasta la circulacin general. La captacin heptica de la vitamina A contina el metabolismo normal de los
quilomicrones y su degradacin hasta sus remanentes. Las
clulas hepticas (hepatocitos) captan los steres de retinilo que han sido absorbidos (16) (Figura 2). En las personas mayores, la depuracin de la lipemia posprandial es dos
veces ms lenta que en las ms jvenes, razn por la cual se
demora la captacin heptica de los steres de retinilo.
A partir del hepatocito, el transporte de la vitamina
A puede ser local o remoto. El transporte local incluye el
desplazamiento hacia las clulas estrelladas (tambin llamadas clulas almacenadoras de lpidos o clulas de Ito)
vecinas. La forma remota comprende los sitios tisulares
del organismo que utilizan la vitamina. En general, la vitamina A es transportada hacia los tejidos perifricos por
una lanzadera de la vitamina A que acaba de absorber el
hgado, como parte del complejo de transtirretina-protena ligadora de retinol (TTR-PLR). En el interior del
hepatocito, el retinol constituye un complejo con la PLR,
un residuo de 183 aminocidos un pptido de 21,23
kD, que a su vez se liga a un sitio de unin sobre la
TTR. Cuando hay suficiente vitamina A en el organismo,
la sntesis de PLR y su acumulacin son escasas, y es poca
la proporcin de vitamina A recin absorbida que sale
del hgado. En estados deficitarios, las concentraciones hepticas de PLR se elevan una comida rica en vitamina A
nutre los tejidos perifricos carentes, lo cual constituye la base biolgica de la prueba de dosis-respuesta relativa (48).
Debido a su importancia en la diferenciacin celular
y el crecimiento rpido, la vitamina A es indispensable en
la embriognesis y el desarrollo fetal in utero. Artacho et
al. (49) hallaron que la informacin bibliogrfica sobre la
fisiologa de la transferencia maternofetal de vitamina A
VITAMINA A Y CAROTENOIDES/Solomons
Metabolismo
El retinol se halla en los espacios extracelulares, no solo
en la circulacin sino tambin en los espacios intersticiales. El retinol extracelular tiene una alta tasa de recambio
y de intercambio con los tejidos perifricos. Cuando la
funcin renal es normal, la tasa de conservacin de la vitamina A por el rin es elevada. El hgado excreta los glucurnidos de retinoides hacia el intestino a travs de la
bilis, pero la circulacin enteroheptica eficiente los regresa al husped. En los roedores, los depsitos tisulares
de -caroteno no se mantienen para su posterior empleo
como fuentes de vitamina A (53).
El retinol y sus retinoides derivados, el cido todotrans-retinoico y el cido 9-cis-retinoico, actan sobre la
diferenciacin celular (y sobre la apoptosis o muerte celular programada) como parte de la superfamilia de receptores de hormona tiroidea de los receptores nucleares para
hormonas que se unen al ADN. Como ilustran los esquemas del metabolismo enterocitario y hepatocitario de la
Figura 2, los participantes qumicos son la PLR, la PLR
celular (PLRC I, II), la protena celular ligadora de cido
retinoico (PCLAR I, II), la retinaldehdo-deshidrogenasa
tipo 2 y otras enzimas, los receptores de cido retinoico
(RAR), y los del retinoide X (RRX). Los RAR son cebados para su activacin por el cido retinoico y sus anlogos, mientras que los RRX son receptores del metabolito
de la vitamina A, el cido 9-cis-retinoico (54-56).
143
Funciones y acciones
Funciones de la vitamina A. Las formas activas de la vitamina A intervienen en tres funciones esenciales: la percepcin visual, la diferenciacin celular y la respuesta
inmunitaria. La funcin clsica o prototpica de la vitamina A se vincula con los conos y bastones de la retina para
la visin con luz tenue (escotpica) y con luz diurna (fotpica). Wald describi el ciclo de escisin y regeneracin
de la rodopsina por la energa lumnica, que es el mecanismo neurofisiolgico molecular para adaptarse a la visin
nocturna (59), y ms tarde se descubri la biologa molecular de esta va visual. Hasta ahora, no existe un cuadro
comparativo claro de la funcin de la vitamina A en la
visin fotpica.
A partir de la comprensin de los sistemas mencionados de unin intracelular y sealizacin, comienzan a conocerse los aspectos funcionales relativos al rea de la
expresin celular gentica, especficamente, de la diferenciacin celular. Los retinoides regulan la expresin gentica por medio de los receptores nucleares del cido retinoico, los RAR y los RRX, sobre la base de la proliferacin
y la maduracin de las clulas jvenes (60). De manera
relacionada, la vitamina A ejerce funciones fundamentales
sobre los tejidos reproductivos y en la embriognesis de
los mamferos, que dependen de la regulacin de la expresin gentica de los RAR.
144
La vitamina A es esencial para que la funcin y la regulacin inmunitaria sean normales (61, 62). La funcin
inmunitaria de barrera, en la forma de secrecin de mucina por las mucosas, est bajo la influencia de la expresin
dependiente de la vitamina A de enzimas sintetizadoras de
glucosaminoglucanos y de glucoprotenas epiteliales.
En los animales y en los humanos que presentan dficit de vitamina A, las respuestas celulares y humorales estn deprimidas, y la rpida respuesta a la administracin
de vitamina A sugiere que esta se basa en la sealizacin o
en la regulacin (61). Una perspectiva reciente, y posiblemente importante, sobre la intervencin de la vitamina A
en la funcin inmunitaria seala su accin de sostn a la
inmunoglobulina A y al sistema de citocinas de clulas T 2
colaboradoras del intestino delgado (62).
Acciones de la vitamina A e interacciones entre nutrientes. La vitamina A ejerce un nmero de acciones beneficiosas relacionadas con la alimentacin y el metabolismo
humano. Se ha establecido, a partir de la administracin
de suplementos a poblaciones anmicas, que la vitamina A
interviene en la hematopoyesis (63-65). Una mayor exposicin permite que se formen o se liberen a la circulacin
ms glbulos rojos dentro de las limitaciones que impone
una deficiencia de hierro corporal total; todava no se conoce el mecanismo exacto. En una demostracin reciente
llevada a cabo en mujeres anmicas, se comprob que la
hemoglobina aumenta ms cuando a la administracin diaria de suplementos de hierro se agregan altas dosis de vitamina A (60.000 ER/da [200.000 UI/da]) y de zinc (15
mg/da) (66). La vitamina A alimentaria, preformada o
como provitamina A, aumenta la biodisponibilidad del hierro inorgnico, supuestamente al contrarrestar la inhibicin debida al cido ftico (67-69). Se ha observado otro
ejemplo de este tipo de sinergismo teraputico en Mxico,
en nios de edad preescolar que se alimentaban a base de
maz y porotos, y cuyo estado de vitamina A mejor despus de recibir durante un ao suplementos diarios de zinc,
hierro o ambos (pero no placebo) (70). Se han observado
varias interacciones del zinc y la vitamina A; entre ellas,
que la sntesis heptica de la PLR es dependiente de la
suficiencia de zinc.
Deficiencia de vitamina A
Alimentos y otras fuentes nutricionales
de vitamina A
Para evaluar o prever la suficiencia de vitamina A de un
rgimen alimentario, debe conocerse la cantidad de vitamina A presente. Un gran problema todava no resuelto
tiene que ver con la confusin y el desconocimiento acerca
de la composicin qumica de los alimentos, especialmente en relacin con los carotenoides de los vegetales
comestibles. En general, se han analizado muy pocas
muestras y, ms an, durante dcadas la cantidad de caroteno de los tomates ha sido sobrestimada en unas 10
a 20 veces (71). Esto se origina en las dudas respecto de
la equivalencia y de las interconversiones mencionadas
previamente.
No todas las personas son igualmente vulnerables a la deficiencia primaria de vitamina A, lo cual depende de una
serie de factores geogrficos y epidemiolgicos. La OMS
mantiene una vigilancia sobre poblaciones de regiones y
pases en riesgo de hipovitaminosis A. En 1995, alrededor
de la tercera parte de la poblacin mundial, especialmente
de latitudes tropicales, perteneca a esta categora (75).
Entre los temas ecolgicos figuran la pobreza y el desempleo, el bajo peso al nacer, las malas condiciones de saneamiento y la parasitosis (76). Los nios ms pequeos
(por ejemplo, de 6 meses a 6 aos) presentan el mximo
riesgo de mortalidad por causas infecciosas y oculares asociadas al dficit de vitamina A y el riesgo de hipovitaminosis es ms grande si la lactancia materna ha faltado o ha
VITAMINA A Y CAROTENOIDES/Solomons
145
Grupo
poblacional
0-6 meses
7-12 meses
0-1 ao
1-3 aos
1-6 aos
4-8 aos
6-10 aos
9-13 aos
10-12 aos
12-15 aos
14-18 aos
Varones adultos
Mujeres adultas
Embarazo
Lactancia
FAO/OMS,
1988
(ER/da)a
Ingesta nutricional
de referencia (Estados Unidos),
2000 (EAR/da)b
Varones
Mujeres
400 (IA)c
500 (IA)c
350
300
300
400
400
600
600
900
900
700
400
400
500
600
600
500
600
850
700
750,( 18)
770,(19-50)
1.200,( 18)
1.300,(19-50)
146
VITAMINA A Y CAROTENOIDES/Solomons
147
efectos ni adversos ni positivos sobre la funcin inmunitaria al cabo de cuatro semanas. Con respecto al desenlace
del embarazo de madres VIH-positivas y de la transmisin
vertical del virus de la madre al hijo, los hallazgos de Coutsoudis et al. (111) en la provincia sudafricana de Natal son
descorazonadores. La administracin diaria de 2,74 mg
de retinil palmitato y de 30 mg de -caroteno durante el
tercer trimestre no logr disminuir el riesgo de contagio al
beb respecto del grupo tratado con placebo.
No solo deben considerarse los steres de retinilo farmacuticos en los distintos aspectos de la suplementacin
en salud pblica. El aceite de palma roja (112) y otros
productos oleosos enriquecidos con -caroteno por el agregado de carotenoides qumicos (113) o por medios genticos (114) ameritan ser tenidos en cuenta como suplementos peridicos y para enriquecer alimentos. La alta
bioeficacia de la conversin en vitamina A (115, 116) unida a la regulacin homeosttica son una buena carta de
presentacin para los aceites ricos en provitamina A como
una alternativa del retinil palmitato o del retinil acetato. El
fruto de la palmera buriti del Brasil tiene un poder similar
para proveer altas dosis de suplementos (92, 93).
Medidas generales de salud pblica. Muchas medidas de salud pblica no se orientan a suministrar ms vitamina A a la poblacin, sino ms bien a conservar la que
pudiera haberse adquirido. En esto consiste el control (por
ejemplo, rehidratacin oral, control de parasitosis) y la
prevencin de enfermedades, as como la promocin de la
salud. Dado que el estado de la vitamina A en el organismo se deteriora durante las infecciones infantiles activas y
que la absorcin de esta vitamina se altera a causa de las
graves infecciones helmintisicas, la deficiencia podr prevenirse si se logra acortar la duracin de las infecciones y
evitar las complicaciones. Muchas enfermedades que hacen perder vitamina A pueden prevenirse, por lo cual resultan valiosas las medidas que tiendan a este fin. Las
campaas para prevenir enfermedades y promover la salud incluyen el fomento de la lactancia materna, las vacunaciones, la vigilancia del crecimiento, el saneamiento
ambiental, la educacin para un estilo de vida saludable y
la alimentacin adecuada.
148
Tratamiento de la xeroftalma
Inmediato al diagnstico (da 1)
< 6 meses
6-12 meses
> 12 meses hasta la edad adulta
Mujeres en edad frtila
Dosis en UI
Dosis en ER
50.000
100.000
200.000
15.000
30.000
60.000
Al da siguiente (da 2)
50.000
100.000
200.000
15.000
30.000
60.000
15.000
30.000
200.000
60.000
200.000
60.000
Para mujeres en edad frtil, la ceguera nocturna y las manchas de Bitot pueden tratarse con una dosis modificada
de 10.000 UI/da (3.000 ER) o 25.000 UI/semana (7.500 ER). Para la afectacin corneal puede emplearse el mismo rgimen
que para los dems adultos.
b
Esto se recomienda para lactantes no amamantados al pecho y para aquellos cuyas madres no han tenido refuerzo posparto
con dosis suplementarias.
c
Debe administrarse dentro de los 56 das del parto.
VITAMINA A Y CAROTENOIDES/Solomons
149
Carotenoides no provitamina A
Transporte y almacenamiento de carotenoides
intactos
Los aspectos sealados acerca del retinol respecto del transporte postabsortivo, tambin pueden aplicarse en el caso de
los carotenoides que pasan intactos a los sistemas generales
linftico y circulatorio. Una vez depurada la lipidemia
posprandial, un fondo de carotenoides circulantes refleja
la exposicin a la alimentacin habitual y puede examinarse en muestras de sangre en ayunas. Los carotenoides
150
circulan con los lpidos sricos. El tejido adiposo y el hgado son los principales sitios de depsito y acumulacin
de carotenoides intactos (152). La pigmentacin amarilla
de la grasa que poseen ciertos animales se debe, como se
afirm previamente, al pigmento carotnico. El tejido adiposo es el que da cuenta de la mayor cantidad de carotenoides acumulados en todo el organismo. Revisten
particular inters los otros tejidos en los que se concentran
estos compuestos. Los licopenos se hallan en grandes concentraciones en los testculos, las glndulas suprarrenales
y la prstata (153), y la lutena y la zeaxantina se concentran en el tejido retiniano (154).
VITAMINA A Y CAROTENOIDES/Solomons
Parecera existir una relacin inversamente proporcional entre el avance de las cataratas y un mayor consumo de alimentos ricos en lutena y zeaxantina (175, 176),
as como de sus biomarcadores (177). Adems, la densidad de la lente del cristalino se correlaciona con estos dos
pigmentos (178). Un curioso hallazgo anatmico llev a
concentrar la atencin sobre estos xantfilos en la fvea
(mcula) de la retina, donde se concentran la lutena y la
zeaxantina (179, 180). Ambas se descomponen lentamente si son expuestas a luz ultravioleta (181) y protegen, in
vitro, las membranas lipdicas de la oxidacin inducida
por esta luz (182). El consumo alimentario de ambos oxocarotenoides (183) y sus concentraciones circulantes y tisulares (184) se relacionan con los pigmentos retinianos in
vivo.
En los ancianos, la funcin cognitiva puede estar vinculada con el estado del organismo respecto de los carotenoides; a partir de estudios epidemiolgicos transversales
han surgido pruebas de una relacin inversa entre la memoria y las concentraciones circulantes de carotenoides
(185, 186).
Mecanismos de accin. Desde hace tiempo, se considera que el mecanismo bsico de las acciones positivas in
vivo del -caroteno y los dems miembros de la clase son
las reacciones antioxidantes, bsicamente, porque extinguen en forma directa o modifican las reacciones oxidativas de radicales libres (182, 187, 188). Esto se verific in
vitro en varios sistemas respecto de otros carotenoides y
xantfilos cuya capacidad en un sistema es superior a la
del -caroteno. La proteccin antioxidativa podra traducirse como proteccin del material gentico (ADN) en los
ncleos celulares. El -caroteno logr reducir tanto el dao
nuclear como el gentico (189-192), mientras que el licopeno result protector en un sistema similar (193). Se ha
cuestionado el hecho de que los efectos antioxidantes del
-caroteno sean tambin mediados indirectamente por la
modificacin de sistemas oxidativos y antioxidantes (194),
si bien la lutena y la zeaxantina podran en parte actuar de
esta manera.
La proteccin antioxidante de los tejidos inmunitarios es un posible mecanismo de accin anticancerosa, pero
el licopeno carece de una accin inmunorreguladora equiparable (195). Los carotenoides pueden ejercer un efecto
anticanceroso al modular las comunicaciones entre los
nexus (macula communicans) mediante la regulacin del
gen de las protenas conexinas, que forman los puentes
intercelulares entre clulas adyacentes. La prdida de comunicacin lleva a la proliferacin celular incontrolada en
cultivos in vitro expuestos a carcingenos. Ambos retinoides y determinados carotenoides, como la cantaxantina,
pueden estimular la expresin de la conexina 43 en la etapa del ARN mensajero (196, 197). Cabe observar que las
clulas cultivadas captan la cantaxantina con ms avidez
que al -caroteno. Los recientes descubrimientos de que
la cantaxantina modifica la apoptosis podran ser relevantes para la accin anticancerosa en general (198).
151
152
la atencin se ha concentrado en los compuestos provitamina A. Las verduras, sean de hoja como la espinaca o
crucferas como el brcoli, suelen contener lutena y caroteno. Los tubrculos, como la batata, la mandioca amarilla y, por supuesto, las zanahorias, tambin contienen pigmentos carotnicos. El Cuadro 5 detalla los alimentos con
mayor contenido de los respectivos carotenoides, basado
en varias referencias bibliogrficas (13, 71, 205-208). En
la medida en que los carotenoides provitamina A se absorban intactos, pueden tambin intervenir de forma beneficiosa independientemente de la ingesta de vitamina A.
Segn una encuesta de mujeres, realizada en los Estados Unidos (209), la ingesta diaria promedio de los principales carotenoides a partir de todas las fuentes fue de 6.000
mg. De estos, 2.600 mg provinieron del licopeno (43%),
1.800 mg del -caroteno y 1.300 mg (22%) en forma de
lutena y zeaxantina. Las principales fuentes de licopeno
fueron los tomates y sus productos derivados: 67% del total. El resto del licopeno ingerido provino de las zanahorias, verduras y hierbas y del brcoli.
La espinaca, otras verduras y hierbas y el brcoli aportaron 39% de la lutena. El maz fue la principal fuente de
zeaxantina. Las zanahorias aportaron, de una u otra forma,
68% del -caroteno ingerido. El 87% de la -criptoxantina provino del jugo de naranja y las bebidas, las naranjas
crudas y las mandarinas. Se observaron las mismas pautas
de consumo en mujeres del Reino Unido (205), con la diferencia de que 10% de la lutena provino de las arvejas y
14% del licopeno, de los porotos cocidos al horno.
La leche materna es una fuente de -caroteno que funciona como vitamina A o como carotenoide intacto (210).
Su contenido de licopeno depende de que la madre ingiera
productos derivados del tomate.
Cuadro 5. Alimentos consumidos habitualmente
ms ricos en provitamina A seleccionada y carotenoides
no provitamina A
-Caroteno
Aceite de palma roja
Fruto de buriti
Zanahoria
Albaricoques secos
Hierbas, verduras
Melocotn
Batata
Zapallo
Brcol o brcoli
Calabaza
Ketchup de tomate
-Caroteno
Zanahoria
Zapallo
Brotes de helecho
Banana
Licopeno
Tomate
Sanda
Lutena
Hierbas, verduras
Brcol o brcoli
Remolacha
Yema de huevo
Kiwi
Zeaxantina
Choclo
Calndulas
Yema de huevo
Pimiento anaranjado
Papa
-Criptoxantina
Naranja
Mandarina
Carambola
VITAMINA A Y CAROTENOIDES/Solomons
descubrimiento de Xu et al. (219) de que el consumo prolongado de suplementos de -caroteno disminuye las concentraciones sanguneas de vitamina E, despierta interrogantes sobre las consecuencias adversas debidas a las
interacciones entre carotenos y nutrientes. Finalmente, la
cantaxantina, que es un xantfilo, produce retinopata reversible, segn se descubri al tratar la porfiria con altas
dosis de este compuesto (220).
Resumen
La biologa humana de la vitamina A y los carotenoides
presenta grandes semejanzas y homologas en el terreno
de otras vitaminas liposolubles y de los lpidos alimentarios en general. Los progresos tecnolgicos en la fsica, la
qumica y la biologa molecular, que tuvieron lugar en la
dcada pasada, han preparado el camino para numerosos
descubrimientos en relacin con los aspectos metablicos
y funcionales de la biologa de la vitamina A. La hipovitaminosis A persiste como un flagelo de la salud pblica en
todo el mundo en desarrollo. Existen sectores de poblacin expuestos al riesgo de desnutricin de vitamina A en
80% de las regiones pobladas del mundo; esta situacin
requiere un uso criterioso y eficaz de las intervenciones
basadas en alimentos, fortificadores y suplementos. No
obstante, son innumerables los casos de hipervitaminosis
A autoprovocada o iatrognica.
Algunas acciones de los carotenoides (y de los xantfilos) ms all de su funcin como precursores de la
vitamina A pueden neutralizar el riesgo de determinadas enfermedades crnicas o resultar directamente teraputicas en el tratamiento de ciertos estados patolgicos.
Esta clase de compuestos ha sido clasificada entre los nutrientes antioxidantes, pero la Junta de Alimentacin y
Nutricin de los Estados Unidos no ha logrado presentar
pruebas convincentes de que sean necesarios. Sin embargo, la administracin de carotenoides aislados como suplemento o en forma de fortificadores, separados del
alimento original, puede restringir su utilidad o incluso
provocar efectos deletreos no buscados. Los resortes analticos para identificar y cuantificar los carotenoides y xantfilos, y sus metabolitos, anuncian nuevas etapas de
descubrimientos ms profundos y amplios en esta rea para
la prxima dcada.
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Reconocimientos
El autor agradece a Neal Craft, de Craft Technologies, por
su ayuda en las secciones de bioqumica y nomenclatura y
en los mtodos analticos del presente captulo. Un reconocimiento para el fallecido profesor James Allen Olson, previo autor de este captulo, por su inspiracin y ejemplo.
23.
24.
25.
Referencias
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VITAMINA D/Norman
Captulo
13
159
Anthony W. Norman
Vitamina D
La vitamina D es esencial para la vida de los animales superiores y constituye uno de los reguladores principales
de la homeostasis clcica (1). Estos importantes efectos
biolgicos solo se logran merced a la metabolizacin de la
vitamina D en una familia de metabolitos derivados que
incluyen los dos compuestos clave que produce el rin:
la vitamina D3 1,25(OH) 2 [1,25(OH)2D3] y la D 3
24R,25(OH) 2 [24R,25(OH)2D3]. Se considera que la
1,25(OH)2D3 es una hormona esteroidea y que tambin
lo sera la 24R,25(OH)2D3, hecho en favor del cual existen
cada vez ms pruebas.
A partir de la dcada de 1980 se hizo cada vez ms
evidente que la 1,25(OH)2D3 tambin tiene una participacin mltiple e importante en tejidos que no estn relacionados bsicamente con el metabolismo mineral, como
el hemopoytico; que acta sobre la diferenciacin y la
proliferacin celulares, con interacciones importantes sobre los queratinocitos y las clulas cancerosas, y que participa en el proceso de secrecin de hormona paratiroidea e
insulina (2). La finalidad del presente captulo es aportar
una revisin sucinta del conocimiento actual sobre la importante sustancia nutricional conocida como vitamina D
y sobre los mecanismos por los cuales la 1,25(OH)2D3,
su hormona hija, acta en la mediacin de respuestas biolgicas. Se remite al lector interesado a revisiones de la
bibliografa cientfica actualizada que proporcionan distintas perspectivas y una elaboracin ms detallada (3-8).
La primera descripcin cientfica del raquitismo, la
caracterstica distintiva de la deficiencia de vitamina D,
data del siglo XVII y la efectuaron el Dr. Daniel Whistler
en 1645 (9) y el profesor Francis Glisson en 1650 (10). El
principal hito en el conocimiento de los factores etiolgicos del raquitismo lo constituy el desarrollo de la nutricin como ciencia experimental y el reconocimiento de la
existencia de las vitaminas. Si se tiene en cuenta que ahora
se acepta que la forma biolgicamente activa de la vitamina D es una hormona esteroidea, resulta en cierta forma
irnico que, en razn de un accidente histrico, fuese clasificada como vitamina. Entre los aos 1919 y 1920, Sir
Edward Mellanby (11), mientras trabajaba con perros criados exclusivamente en encierro (privados de luz solar y
ultravioleta), ide una alimentacin que le permiti determinar, sin lugar a dudas, que el raquitismo se deba a la
160
22
19
9
1
3
10
5
13
14
27
SOL
18
11
16
13
19
1
16
14
15
10
5
3
7
HO
25
17
26
17
11
24
25
18
HO
Previtamina D3 (piel)
7-Deshidrocolesterol (piel)
Cadena lateral
18
O-H
25
17
11
13
16
14
Anillos CD
15
18
19
Anillo B-seco
19
Anillo A
HO
25
17
OH
1,25(OH)2D3
10
16
10
HO
(forma 6-s-trans)
15
HO
14
(forma 6-s-cis)
VITAMINA D3
Figura 1. Estructura qumica de la vitamina D3 y va de produccin de la vitamina por irradiacin. La provitamina, que se
caracteriza por un sistema de enlaces dobles conjugados, 5, 7, en el anillo B se convierte en el esteroide previtamina seco-B, en
el cual se ha roto el enlace carbono-carbono 9,10. Entonces, la previtamina D, en un proceso independiente de la luz ultravioleta,
se isomeriza trmicamente hasta la forma de vitamina, que se caracteriza por un sistema de enlaces triples conjugados 6,7,
8,9, 10,19. La gran flexibilidad conformacional de todos los metabolitos de la vitamina D puede verse en el recuadro inserto
del metabolito principal: 1,25(OH)2D3. Cada una de las flechas indica enlaces simples carbono-carbono (en la cadena lateral,
el anillo seco B y el anillo A) que poseen libertad para rotar 360. Con esto se obtienen, en solucin y en los sistemas biolgicos,
innumerables formas distintas de molculas de vitamina D (12). La parte principal de la figura tambin ilustra las dos
conformaciones principales de la molcula como resultado de la rotacin alrededor del enlace simple 6,7 carbono-carbono del
anillo seco B: las conformaciones 6-s-cis (forma de tipo esteroide) y la 6-s-trans (de forma extendida). (Vase tambin la leyenda
de la Figura 3B.)
VITAMINA D/Norman
161
VITAMINA D
25(OH)D3
24
20
12
25
FUENTES
ALIMENTARIAS
HO
14 15
24-HIDROXILASA (+)
6
5
SANGRE
24R,25(OH)2D3
10
CALOR
25
11
HO
(LUZ SOLAR)
1
3
15
10
Desarrollo
PARATHORMONA
OH
OH
PRODUCCIN PARACRINA
DE 1,25(OH)2D3
1,25(OH)2D3
24R,25(OH)2D3
MACRFAGOS (activados)
QUERATINOCITOS
ASTROCITOS (activados)
()
VA CORTA DE
RETROALIMENTACIN
CLULAS HEMATOPOYTICAS
PIEL
CEREBRO
GENERACIN
DE OSTEOCLASTOS
OH
HO
1,25(OH)2D3
1,25(OH)2D3
ACCIONES RPIDAS
INTESTINO
HUESO
PARATIROIDES
HGADO
CLULA PANCRETICA
PCC (activacin)
RESPUESTAS BIOLGICAS
SELECCIONADAS
()
VA LARGA DE
RETROALIMENTACIN
HO
24R,25(OH)2D3
SANGRE
SANGRE
1,25(OH)2D3
1,25(OH)2D3
DESARROLLO
Y DIFERENCIACIN
CELULARES MEDIADOS
FETO
OH
SANGRE
7-DESHIDROCOLESTEROL
(PRESENTE EN LA PIEL)
(DE ORIGEN HORMONAL)
CALCITONINA
HORMONA DEL CRECIMIENTO
PROLACTINA
INSULINA
GLUCOCORTICOIDE
(+)
1,25(OH)2D3
HO
PRODUCCIN
PLACENTARIA
MODULADORES ENDOCRINOS
(+) ESTRGENO
1-HIDROXILASA
15
8
7
25
HO
37 METABOLITOS
IDENTIFICADOS
QUMICAMENTE
1
3
()
SANGRE
HGADO
Ca2+, Pi, H+
RIN
25(OH)D3
OH
11
9
endocrina, para producir los dos metabolitos dihidroxilados principales, 1,25(OH)2D3 y 24R,25(OH)2D3; el transporte sistmico de estos metabolitos dihidroxilados hacia
rganos distales diana; y la unin de los metabolitos, en especial de 1,25(OH)2D3, a los receptores nucleares o de membrana de esos rganos, seguida por la posterior generacin
de las correspondientes respuestas biolgicas (Figura 3).
Otro componente operativo clave del sistema endocrino
de la vitamina D es la protena ligadora de vitamina D, que
transporta la vitamina D3 y todos sus metabolitos hacia los
distintos rganos diana (28).
Las tres enzimas responsables de la conversin de la
vitamina D3 en sus dos metabolitos hijos son la vitamina
D3-25-hidroxilasa heptica (29) y las dos enzimas renales,
25(OH)D3-1-hidroxilasa (30) y 25(OH)D3-24R-hidroxilasa (31). Se demostr que las tres son oxidasas de funcin mixta, del citocromo P-450 (8, 23). Ambas enzimas
renales se localizan en las mitocondrias de los tbulos
proximales. Se ha clonado la 25(OH)D3-1-hidroxilasa y
se identificaron los sitios especficos de las mutaciones
que producen el raquitismo resistente a la vitamina D del
MAMA
MDULA SEA
MSCULO (cardaco)
MSCULO (liso)
OSTEOBLASTO
OVARIO
PARATIROIDES
PARTIDA
PIEL
PLACENTA
PRSTATA
PULMN
RIN
SACO VITELINO (aves)
TESTCULOS
TIMO
TIROIDES
TERO
SANGRE
24R,25(OH)2D3
Pi
Ca
RECEPTORES DE
24R,25(OH)2D3
HUESO
INTESTINO
RIN
CONDROCITO
CALLO DE FRACTURA
REABSORCIN DE Ca2+ y Pi
ABSORCIN DE Ca2+
MOVILIZACIN/ FORMACIN de Ca2+ y Pi
A. W. Norman (2000)
Figura 2. Resumen del sistema endocrino de la vitamina D. En este sistema, la vitamina D3 biolgicamente inactiva es metabolizada
en el hgado a 25(OH)D3 y luego convertida por la glndula endocrina (el rin) en las hormonas 1,25(OH)2D3 y 24R,25(OH)2D3.
Pi: fosfato inorgnico. Actualmente se estn investigando exhaustivamente las conexiones entre la estructura y la funcin del
sistema endocrino de la vitamina D y su relacin con la produccin de nuevos frmacos (2, 24).
162
Hormona
OH
1,25(OH)2D3
VA DE RESPUESTA
RPIDA
VA DEL RECEPTOR
NUCLEAR
Cinasa PAM
Expresin
gentica
Regulacin
Regulacin
estimuladora
reductora
ARNm
7
6
OH
VDRm
Complejo
receptor-ligando
ADN
6-s-trans 1,25(OH)2D3
Receptores
OH
HO
HO
VDRn
OH
7
6-s-cis 1,25(OH)2D3
1a-OH
PCC
Transcaltaquia
Canales del Ca2+ (abiertos)
Canales del Cl (abiertos)
ARNm
(minutos-horas-das)
(segundos-minutos)
RESPUESTAS BIOLGICAS
Figura 3. Modelo que demuestra como la 1,25(OH)2D3 genera respuestas biolgicas. (A) Se cree que las respuestas biolgicas
a la 1,25(OH)2D3 se producen como consecuencia de las distintas formas de la 1,25(OH)2D3 con flexibilidad conformacional
que interacta con 2 receptores distintos que estn ligados a diferentes vas de transduccin de seal (25). Cuando el receptor
nuclear de la 1,25(OH)2D3 (VDRnuc) en la va genmica es ocupado por un ligando con la forma correcta (cono de sombrero)
se produce la regulacin estimuladora o reductora de los genes sujetos a regulacin hormonal. En la va de respuesta rpida, la
ocupacin del receptor correspondiente de membrana (VDRmem) por una forma distinta (6-s-cis) (cono de medio sombrero) de
la 1,25(OH)2D3 puede producir una serie de respuestas rpidas que dependern del tipo celular. Estas pueden incluir la activacin
de la proteincinasa C (PCC), la apertura de los canales activados por voltaje, del Ca2+ o del Cl-, o la activacin de la cinasa
activada por mitgenos. (B) Ilustracin de las formas ptimas de la 1,25(OH)2D3 que actan como ligandos del receptor
nuclear, VDRnuc (26), o del de membrana, VDRmem (27).
tipo I (32); tambin se clonaron la 25(OH)D3-24R-hidroxilasa (5, 33) y la vitamina D3-25-hidroxilasa (34).
El punto fundamental de la regulacin del sistema
endocrino de la vitamina D es el riguroso control de la
actividad de la 25(OH)D3-1-hidroxilasa renal. De esta
forma, la produccin de la hormona 1,25(OH)2D3 puede
modularse de acuerdo con las necesidades de calcio y otras
necesidades endocrinas del organismo. Los principales
factores reguladores son la propia 1,25(OH)2D3, la parathormona y las concentraciones sricas de calcio y fosfato
(8, 23). Probablemente, el determinante ms importante
de la 1-hidroxilasa sea el estado de la vitamina D en el
organismo del animal (23). Cuando la concentracin circulante de la 1,25(OH)2D3 es baja, se eleva la produccin
renal de 1,25(OH)2D3; cuando la concentracin circulante
de la 1,25(OH)2D3 est elevada, la produccin renal de
1,25(OH)2D3 est marcadamente disminuida (8, 35).
VITAMINA D/Norman
Ncleo celular
Aparato
de transcripcin
general
TFIIB
TATA
TBP
Iniciacin
de la transcripcin
VDR
RRX
RRXE
Genes inducidos
por la vitamina D
DRIPS
ADN
VDR
RRX
ERVD
RRX
RRX
ARNhn
ARNm
Correpresor
VDR
Correpresor
RRX
163
Traduccin
cido 9-cis retinoico
1,25(OH)2D3
Protenas
164
del plano de los anillos C/D (25, 26) (Figura 3B). Por el
contrario, el VDRmem prefiere un ligando de forma 6-s-cis
(25, 27, 54).
Aspectos nutricionales
Aporte nutricional recomendado (ANR). La Organizacin
Mundial de la Salud es la responsable de definir la Unidad
Internacional de la vitamina D3. Su ltima definicin, emitida en 1950, afirma que la Unidad Internacional de la vitamina D, cuya adopcin se recomienda, equivale a la actividad
de vitamina D de 0,025 g de la preparacin de referencia
internacional de vitamina D3 cristalina (1). As, una UI de
vitamina D3 equivale a 0,025 g (65,0 pmol). Con el descubrimiento de la metabolizacin de la vitamina D3 en otros
secosteroides activos, especialmente la 1,25(OH)2D3, se
VITAMINA D/Norman
de vitamina D3 de los huevos, la carne de ternera y de novillo, la manteca y los aceites vegetales. Las hortalizas, las
frutas y las frutas secas son fuentes pobres de vitamina D.
En los Estados Unidos, el enriquecimiento de alimentos
como la leche (fresca o en polvo), la margarina y la manteca, los cereales y las preparaciones de chocolate ayudan a
cumplir con el ANR (68). Como solo se enriquece con
vitamina D la leche lquida, los otros productos lcteos,
como quesos, yogures, etctera, no aportan la vitamina.
Deficiencia de vitamina D y raquitismo. El estado
clsico de deficiencia, producto de la ausencia de vitamina D en la alimentacin o de la falta de exposicin a la luz
UV (solar), es la enfermedad sea denominada raquitismo
en la infancia y osteomalacia en el adulto. Los rasgos clnicos de ambas dependen de la edad de la persona al contraer la enfermedad. La clsica alteracin sea del raquitismo incluye la deformidad sea, especialmente de
rodillas, muecas y tobillos, as como modificaciones asociadas de la funcin de las articulaciones condrocostales,
denominadas a veces como rosario raqutico. Si el raquitismo aparece en los primeros 6 meses de vida, los lactantes pueden sufrir convulsiones o tetania, a causa de la
hipocalcemia (en general, < 1,7 mmol/l [7 mg/dl]), pero
pueden tener mnimas alteraciones esquelticas. Despus
de los 6 meses, es probable que aparezcan dolor seo y
tetania. Dado que la osteomalacia ocurre en la edad adulta, cuando ha concluido el crecimiento y el desarrollo, sus
sntomas principales son la debilidad muscular y el dolor
seo con escasa deformacin esqueltica (22).
Un rasgo caracterstico de la osteomalacia y del raquitismo es la falta de calcificacin de la matriz orgnica
del hueso (osteoide), que lleva a tener excesivas cantidades de osteoide no calcificado. Adems, suele haber una
alta concentracin srica de fosfatasa alcalina, hecho que
se toma en cuenta para realizar el diagnstico de osteomalacia. Tambin se detectaron como diagnsticas de raquitismo y osteomalacia las bajas concentraciones de
25(OH)D3 en el suero. Cuando la concentracin srica de
esta ltima es < 13 nmol/l (5 ng/ml), se considera que existe
deficiencia de vitamina D (69-71). Si la concentracin srica se halla entre 13 y 25 nmol/l (5 y 10 ng/ml), el individuo tiene riesgo de presentar dficit de vitamina D.
La presencia de vitamina D en los alimentos es especialmente importante en los recin nacidos y nios pequeos, como tambin en los ancianos. Por consiguiente, la
falta de luz solar debida a la variacin estacional (invierno) (65, 72), la pigmentacin cutnea de los africanos (73,
74) y afroestadounidenses (75), y las prcticas culturales
de ciertos grupos, que incluyen a los musulmanes, en relacin con el uso de ropas que cubren todo el cuerpo y el
rostro (71, 76), son factores que pueden desencadenar el
raquitismo o la osteomalacia caracterizados por bajas concentraciones sricas de 25(OH)D3. Por lo tanto, los lactantes amamantados pueden presentar riesgo de raquitismo si
la madre tiene deficiencia de vitamina D; en realidad, ya ha
habido un informe de raquitismo de causa nutricional en
lactantes afroestadounidenses amamantados al pecho (75).
165
Exceso y toxicidad
Vitamina D. Normalmente, no existen grandes cantidades
de vitamina D en las fuentes alimentarias habituales y son
raros los informes de intoxicacin. No obstante, siempre
existe la posibilidad de intoxicacin por vitamina D en
quienes toman cantidades excesivas de suplementos vitamnicos. Recientemente se describi un caso de intoxicacin por vitamina D debido al consumo de leche enriquecida
con concentraciones demasiado elevadas de vitamina D3
(81). Los sntomas de intoxicacin incluyen hipercalcemia, hipercalciuria, anorexia, nuseas, vmitos, sed, poliuria, debilidad muscular, artralgias, desmineralizacin
sea generalizada y desorientacin general. Si no se controla, puede finalmente causar la muerte. En algunos casos, se ha demostrado que el grado de toxicidad se relaciona
con la cantidad de calcio ingerida con los alimentos (82).
Se cree que el fundamento biolgico de la intoxicacin a causa de una ingesta excesiva de la vitamina madre
reside en el metabolismo heptico irrestricto de vitamina
D3 a 25(OH)D3, que es una etapa metablica mayormente
no regulada. Se considera que la intoxicacin por vitamina D aparece como resultado de la alta concentracin plasmtica de 25(OH)D3, ms que de la de 1,25(OH)2D3 (83,
84). Se ha demostrado que los pacientes con hipervitaminosis D presentan un incremento 15 veces mayor de las
concentraciones plasmticas de 25(OH)D3 respecto de los
individuos normales; sin embargo, sus concentraciones de
1,25(OH)2D3 no estn sustancialmente alteradas (85). Las
grandes concentraciones de 25(OH)D3 pueden simular las
acciones de la 1,25(OH)2D3 a nivel del VDRnuc (85), lo
cual llevara a una estimulacin masiva de la absorcin
intestinal de Ca2+ y de la resorcin sea del catin y, finalmente, a la calcificacin de tejidos blandos y a litiasis renal (86). Se ha propuesto el uso de pamidronato, un
bisfosfonato inhibidor de la resorcin sea, para disminuir la hipercalcemia secundaria a la intoxicacin aguda
por vitamina D (87).
Formas farmacolgicas de la 1,25(OH)2D3. El Cuadro 1 detalla las formas farmacolgicas de la 1,25(OH)2D3
actualmente existentes para tratar distintas enfermedades,
como el hipoparatiroidismo, el raquitismo resistente a la
vitamina D, la osteodistrofia renal (calcitriol [88, 89] y
paricalcitol [90]), la osteoporosis (calcitriol [91, 92]) y
la psoriasis (calcipotrieno [93]). La posibilidad de que la
vitamina D cause intoxicacin, como hipercalcemia y
166
calcificacin de tejidos blandos, es mucho ms alta cuando el individuo tiene acceso a preparaciones farmacolgicas de 1,25(OH)2D3, porque la medicacin supera con
facilidad el punto de control estricto fisiolgico del sistema endocrino de la vitamina D, es decir, la 25(OH)D3-1hidroxilasa renal.
a alguno de sus otros metabolitos, y tambin el de identificar las perturbaciones metablicas que causan problemas
en la produccin y liberacin de la forma hormonalmente
activa, la 1,25(OH)2D3. Escapa al objeto de esta presentacin ampliar la discusin sobre este tpico (vase 24, 94).
Resumen
Enfermedades humanas relacionadas
con la vitamina D
La Figura 5 describe las enfermedades relacionadas con la
vitamina D y su sistema endocrino. Desde un punto de vista
conceptual, puede considerarse que las enfermedades humanas relacionadas con la vitamina D se producen por las
siguientes causas: alteracin de la disponibilidad de la vitamina D; conversin alterada de la vitamina D3 en 25(OH)D3,
o de la 25(OH)D3 en 1,25(OH)2D3 y 24R,25(OH)2D3;
variaciones de la respuesta de los rganos diana a la
1,25(OH)2D3 o, posiblemente, 24R,25(OH)2D3; y otros
cuadros de dudosa relacin con la vitamina D. Por consiguiente, el clnico, el nutricionista o el bioqumico se enfrentan con el problema, en sentido diagnstico, de identificar los parmetros de hipersensibilidad, antagonismo y
resistencia (como aberraciones genticas) a la vitamina D o
Nombre
genrico
Nombre
comercial
Compaa
farmacutica
Dosis diaria
a
efectiva (g)
Uso
aprobadob
1,25(OH)2D3
1,25(OH)2D3
1,24(OH)2-19-nor-D3
1,24(OH)2D3
1,24S(OH)2-22-ene-24ciclopropil-D3
1,24S(OH)2-22-ene-24ciclopropil-D3
1(OH)D3
Calcitriol
Calcitriol
Paricalcitol
Tacalcitol
Calcipotrieno
Rocaltrol
Calcijex
Zemplar
Bonalfa
Dovonex
Hoffmann-La Roche
Abbott
Abbott
Teijin Ltd.-Japn
Leo-Dinamarca
0,5-1,0
0,5 (e.v.)
2,8-7 (dpm)
40-80 (tpico)
40-80 (tpico)
OR, HP, Oc
HC
HPS
PP
PP
Calcipotrieno
Dovonex
Westwood-Squibb
40-80 (tpico)
PP
Alfacalcidol
One-Alfa
Leo-Dinamarca
1-2
1(OH)D3
Alfacalcidol
Alpha-D3
Teva-Israel
0,25-1,0
1(OH)D3
1(OH)D3
1(OH)D2
25(OH)D3
25(OH)D3
10,19-dihidrotaquisterol3
Alfacalcidol
Alfacalcidol
Doxercalciferol
Calcifediol
Calcifediol
Dihidrotaquisterol3
Onealfa
Onealfa
Hectorol
Calderol
Dedrogyl
Hytakerol
Teijin Ltd.-Japn
Chugai-Japn
Bone Care
Organon-USA
Roussel-UCLAF-Francia
Winthrop
0,25-1,0
0,25-1,0
10 3x/semana
50-500
50-500
200-1.000
OR, HP, O,
RRVD
OR, O,
HC, HP
OR, O
OR, O
HPS
OR
OR
OR
Dosis oral salvo que se indique otra cosa; dpm: da por medio.
HC: hipocalcemia (suele aparecer en pacientes con osteodistrofia renal sometidos a hemodilisis); HP: hipoparatiroidismo
e hipocalcemia asociada, que frecuentemente puede hallarse en pacientes con hipoparatiroidismo, seudohipoparatiroidismo
o con hipoparatiroidismo posquirrgico; HPS: hiperparatiroidismo secundario con osteodistrofia renal; O: osteoporosis
posmenopusica; OR: osteodistrofia renal; PP: psoriasis en placas; RRVD: raquitismo resistente a la vitamina D.
c
El uso de Rocaltrol para la osteoporosis posmenopusica est aprobado en Argentina, Australia, Austria, Colombia, Filipinas,
India, Irlanda, Italia, Japn, Malasia, Mxico, Nueva Zelanda, Per, Reino Unido, Repblica Checa, Repblica de Corea,
Sudfrica, Suiza y Turqua.
b
VITAMINA D/Norman
167
PARATIROIDES
TIROIDES
Hiperparatiroidismo
PT
Ca 2+
H
,1
,25
(OH
)2 D
Seudohipoparatiroidismo
Carcinoma medular
2+
Ca
CT
Hipoparatiroidismo
1,2
5(OH
)
Ca 2+ 2 D3
1,25(OH)2D3
3.
1,25(OH) D
24R,25(OH)2 D3
24R,25(OH)2D3
2 3
25(OH)D
3
PTH,Ca 2+,Pi
PTH
CT
HGADO 25(OH)D 3
Ca
Pi
Cirrosis
Metabolismo
inducido por frmacos
HUESO
2.
1,25(OH)2D3
D3
Ictericia obstructiva
D
(OH) 2 3
1,25 )D 3 Psoriasis
25(OH
25(OH)D3
D3
25(OH)D3
PNCREAS
Diabetes
SANGRE
2+
Tratamiento anticonvulsivo
Fibrognesis imperfecta de los huesos
Ostetis fibrosa qustica
Osteomalacia
Osteoporosis
Osteopenia
Osteoesclerosis
Osteodistrofia renal
Raquitismo
Sarcoidosis
Tuberculosis
RIN
4.
Nefropata crnica
RRVD hipofosfatmico
,C
5.
6.
,25
2+
(O
,Pi
2+
Ca ,Pi
PULMN
Raquitismo dependiente
de la vitamina D
D
1,25(OH)2D3
24R,25(OH)2D3??
1.
PIEL
D3
Hiperparatiroidismo secundario
Referencias
DIETA
H)
D3
2+
INTESTINO
Ca ,Pi
Antagonismo con glucocorticoides
Hipercalcemia idioptica
Sndrome de malabsorcin
Esprue tropical
Esteatorrea
7.
8.
A. W. NORMAN
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Reconocimientos
Agradezco a la profesora Helen L. Henry por las innumerables charlas fructferas y por su lectura crtica del manuscrito.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
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49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
VITAMINA D/Norman
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
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170
Captulo
14
William A. Pryor
Vitamina E
La vitamina E es el antioxidante liposoluble ms importante en los tejidos humanos y animales. Se halla en las
reas celulares ricas en lpidos, como las membranas y los
depsitos grasos. El papel principal y ms estudiado de la
vitamina E es el de proteccin de los cidos grasos poliinsaturados (AGPI), como el linoleico, el linolnico y el araquidnico, presentes en los lpidos, contra los diferentes
daos oxidativos a los que estos cidos grasos altamente
insaturados suelen estar expuestos.
R''
R'
8
7
CH3
CH3
R''
CH3
CH3
4'
8'
CH3
HO
-tocoferol
R
CH3
Compuesto
R'
CH3
R''
CH3
-tocoferol
CH3
CH3
-tocotrienol
-tocoferol
CH3
CH3
-tocotrienol
-tocoferol
CH3
CH3
CH3
CH3
CH3
CH3
HO
Compuesto
R'
2'
2
anillo en tocoferoles y tocotrienoles. Los tocoferoles tienen dos centros quirales adicionales en la cadena lateral
que tambin tiene la configuracin R en el ismero natural, como indica la Figura 1 con los grupos metilo cuyos
enlaces (hacia abajo) se sealan con guiones. (Ntese que
un grupo metilo con enlaces hacia arriba puede ser R o S
segn la naturaleza de los otros tres grupos unidos al centro quiral.) Por lo tanto, el ismero de fuente natural del tocoferol se denomina 2R,4R,8R--tocoferol (o RRR-tocoferol). Como los tocoferoles tienen un total de tres
centros quirales, cada uno de los cuales puede ser R o S,
existen ocho estereoismeros para cada tocoferol. Los tocotrienoles insaturados no poseen centros quirales en la cadena lateral y, por lo tanto, tienen solo un par de estereoismeros R, que son epimricos en la posicin C-2 del anillo.
Adems de estos estereoismeros, los tocoferoles y
tocotrienoles existen como homlogos alfa, beta, gamma
y delta que difieren en la cantidad y la localizacin de los
sustituyentes metilo en el anillo cromanol. Como se observa en la Figura 1, el homlogo alfa posee cuatro grupos
metilo en las posiciones 2, 5, 7 y 8; el beta tiene tres metilos
en las posiciones 2, 5 y 8; el gamma presenta tres metilos en
2, 7 y 8, y el delta muestra dos metilos en los carbonos 2 y
8. El - y el -tocoferol son comunes en muchos vegetales
y en las frutas secas y sus aceites, y el - y el -tocoferol y
los tocotrienoles se hallan presentes en algunos.
-tocotrienol
-tocotrienol
VITAMINA E/Pryor
171
Cuadro 1. Contenido de vitamina E de algunos alimentos,
por peso
Alimento
mg de vitamina E mg de vitamina E
/100 g
/porcin
Aceites y grasas
Aceite de germen de trigo 192,0
Aceite de girasol
51,0
Aceite de man
13,0
Margarina, blanda
12,0
Mayonesa
4,0
Margarina, dura
Manteca
10,0
2,0
26 (1 cucharada sopera)
7 (1 cucharada sopera)
2 (1 cucharada sopera)
0,6 (1 cucharada
sopera)
0,5 (1 cucharada de t)
0,2 (1 cucharada
sopera)
20 (1 taza)
1,4 (1 taza)
0,3 (1 rebanada)
0,1 (1 rebanada)
14 (1 onza)
7 (1 onza)
2 (1 onza)
3 (2 cucharadas soperas)
0,2 (1 onza)
0,1 (4 grandes)
2 ( pollo)
0,5 (1 grande)
0,1 (3 rebanadas)
0,2 (1 taza)
0,4 (1 mediana)
0,3 (1 mediana)
0,2 (1 taza)
0,3 ( taza)
2 (1 taza)
0,6 (1 taza)
172
Captacin y metabolismo
El cuerpo humano absorbe el RRR--tocoferol ms rpido
y lo retiene mejor que a los otros estereoismeros no naturales (4). Cuanto ms tocoferol se ingiere, menor es la fraccin que se absorbe, de modo que la captacin de tocoferol
por los tejidos vara aproximadamente con el logaritmo de
su ingesta. Por consiguiente, cuadruplicar la cantidad de
vitamina ingerida eleva la concentracin tisular de vitamina apenas unas dos veces. Los triacilgliceroles aumentan y
los AGPI inhiben la absorcin de vitamina E. Tanto el acetato como el succinato ingeridos se hidrolizan antes de la
absorcin a travs de la pared intestinal. Como el tomo de
hidrgeno del grupo fenlico est ntimamente involucrado
en las propiedades antioxidantes de la vitamina (vase el
anlisis luego), solo el fenol libre es biolgicamente activo.
Para las dosis elevadas, se alcanza una concentracin sangunea ms alta con el fenol libre que con el acetato. La
absorcin de vitamina E es mxima en la porcin media
del intestino delgado y nula en el grueso. Se supone que la
vitamina E se absorbe como una micela biliolipdica junto
con los cidos grasos, los monoacilgliceroles y otras sustancias liposolubles (8). El Cuadro 3 muestra las cantidades de vitamina E halladas en algunos tejidos humanos.
Existe una alta correlacin entre la grasa total y las
concentraciones sricas de tocoferol. Por lo tanto, las enfermedades que se asocian con hiperlipidemia (hipotiroidismo, diabetes, hipercolesterolemia) producen altas
concentraciones plasmticas de vitamina E, mientras que
RRR--tocoferol (natural)
RRR--tocoferol acetato (natural)
RRR--tocoferol succinato (natural)
todo-rac-- tocoferol (sinttico)
todo-rac--tocoferol acetato (sinttico)
todo-rac--tocoferol succinato (sinttico)
RRR--tocoferol
RRR--tocoferol
RRR--tocoferol
UI/mg
-tocoferol (mg/UI)
1,49a
1,36a
1,21a
1,10a
1,00a
0,89a
0,30b
0,15b
0,01b
0,67
0,67
0,67
0,45
0,45
0,45
-T/mg
1,00
0,91
0,81
0,74
0,67
0,59
0,20
0,10
0,01
Nota: se emplea un sistema diferente, basado en nueva informacin respecto de la actividad biolgica de algunos
estereoismeros, para la ingesta nutricional de referencia (5). E-T: equivalentes de -tocoferol.
a
De la Junta de Alimentacin y Nutricin (5).
b
De Machlin (1).
VITAMINA E/Pryor
173
las relacionadas con lpidos sricos bajos (abetalipoproteinemia, malnutricin, fibrosis qustica) producen bajas
concentraciones de vitamina E. El contenido eritroctico
de vitamina E es alrededor de 20% del que se halla en el
plasma y existe un intercambio eficiente entre ambos fondos. La vitamina se concentra ms en las fracciones celulares ricas en membranas lipdicas, como la mitocondria.
Deficiencia
La deficiencia franca de vitamina E, fuera del cuadro de
carencia nutricional, es rara en los seres humanos, pero s
se presenta en animales alimentados con dietas sintticas
de cuyas grasas se ha extrado la vitamina E. Para evaluar
el estado de la vitamina E en el organismo, se suelen medir
las concentraciones sricas o plasmticas de -tocoferol
mediante cromatografa lquida de alta resolucin (9). En
los adultos, la concentracin srica o plasmtica promedio de vitamina E es de 22,1 mol/l (9,5 g/ml) (10) y
oscila entre 11,6 y 46,4 mol/l (5-20 g/ml) (11). Las concentraciones plasmticas de -tocoferol < de 11,6 mol/l
(5 g/ml), valores en que se produce la hemlisis, indican
un estado nutricional de vitamina E deficitario (9). La
mayor parte de la vitamina E circula en la sangre asociada
con las lipoprotenas de baja densidad, por lo que las concentraciones anormales de lpidos plasmticos pueden afectar al estado de la vitamina E en el organismo. Por ello, un
cociente de vitamina E/lpidos plasmticos bajo probablemente indique una deficiencia vitamnica. Esto puede ocurrir si la concentracin plasmtica es baja ante concentraciones de lpidos plasmticos normales o normal frente a
una lipidemia alta (9, 11). En los adultos, una concentracin
de tocoferol plasmtico total por debajo de aproximadamente
0,8 mg/g de los lpidos totales indica deficiencia clnica (12,
13). Este cociente es til en los casos de hiperlipidemia,
pero no se ha establecido para casos de hipolipidemia (como
la abetalipoproteinemia) (11).
Cuadro 3. Contenido de -tocoferol de algunos tejidos
humanos de dos enfermos terminales que consumieron
30 mg/da de vitamina E durante 361das (paciente 1)
o 300 mg/da de vitamina E durante 615 das (paciente 2)
Tejido
Paciente 1
Plasma (mol/g)
Eritrocitos (mol/g)
Grasa (mol/g)
Abdominal
Perirrenal
Adrenal (nmol/g)
Corazn (nmol/g)
Aorta
Ventrculo izquierdo
Aurcula derecha
Hgado (nmol/g)
Cerebelo (nmol/g)
Fuente: Burton et al. (4).
Paciente 2
17
3
60
12
483
355
183
1.100
3.076
430
22
39
59
16
20
44
271
586
95
60
Inocuidad
Existe consenso entre los expertos respecto de que la vitamina E es inocua en concentraciones de hasta 800 UI/da y
probablemente inocua en dosis de hasta el doble de las
precedentes (5, 14-16). El lmite superior tolerable de ingesta para adultos de 19 aos en adelante se estableci en
1.000 mg/da de cualquier forma de tocoferol suplementario y est basado en estudios en animales sobre la toxicidad hemorrgica (5). En una evaluacin excepcionalmente
minuciosa, Kappus y Diplock (14) examinaron la tolerancia, las consideraciones toxicolgicas y la inocuidad de la
vitamina E, y concluyeron que con hasta 800 E-T (alrededor de 1.200 UI) no existen efectos colaterales. Desde
el punto de vista teraputico, los valores se sitan entre
200 y 1.600 E-T. Segn Kappus y Diplock, los efectos
colaterales apareceran recin con dosis de 1.000 a 3.000
E-T/da (es decir, comienzan con alrededor de 1.500 UI/
da). Estos autores agregan que consisten en problemas
gastrointestinales, creatinuria y alteracin de la coagulacin sangunea, que sin embargo no son generalmente graves y remiten rpidamente al suspender la vitamina E o
reducir sus dosis [...] Por lo tanto, el intervalo completo
desde el aporte mnimo hasta dosis de aproximadamente
3.000 mg puede considerarse inocuo. Existe riesgo de efectos adversos con aportes de vitamina E superiores a los
3.000 mg diarios.
La vitamina E disminuye la adhesin plaquetaria y las
altas dosis de suplementacin pueden aumentar los tiempos de coagulacin (17). Por lo tanto, es prudente controlar los tiempos de coagulacin de quienes reciben
anticoagulantes o presentan concentraciones anormales de
vitamina K si ingieren suplementos de vitamina E ms que
modestos.
Funcin antioxidante
En las observaciones siguientes se enuncian los datos relativos a la funcin antioxidante de la vitamina E. A mayor
cantidad de AGPI en la dieta, mayor necesidad de vitamina E. Los suplementos de vitamina E ejercen un efecto
174
Iniciacin
??
(1)
X
radical primordial
H
X +
radical dienil
conjugado (L)
estructura de dieno
conjugado en AGPI (LH)
(2)
Propagacin
L
+ O2
LOO
+ LH
LOO
LOOH + L
(3)
(4)
Terminacin (ejemplos)
2 LOO
LOOL + O2
(5)
LOO + ArOH
LOOH + ArO
(6)
Vitamina E
LOO + ArO
(7)
se verifican en todas las formas isomricas y estereoisomricas posibles. No obstante, estos compuestos LOOH
tambin se forman en reacciones catalizadas por enzimas,
las que, por supuesto, originan estereoismeros particulares; por ejemplo, las enzimas de la va de la ciclooxigenasa (denominadas COX1 y COX2) convierten el cido
araquidnico en varios tipos de hidroperxidos (como el
cido 15-hidroperoxieicosadienoico) que presenta potentes propiedades biolgicas.
La autooxidacin es un proceso en cadena y las reacciones 3 y 4 continan alternando hasta que se produce
una reaccin de terminacin en la que se combinan dos
radicales para formar un nuevo enlace de dos electrones.
La reaccin 5 muestra una tpica reaccin de terminacin.
En ausencia de vitamina E, por cada radical X primordial
formado en la reaccin 1, se forman de 5 a 25 molculas
LOOH en la reaccin 4.
Cuando est presente, la vitamina E atrapa preferencialmente radicales peroxilos para dar una molcula LOOH
estable y un radical de vitamina E (mostrado como ArO
en la reaccin 6). El radical de vitamina E es lo suficientemente estable para hallar otro radical LOO, como se muestra en la reaccin 7, y completar la secuencia de terminacin. En presencia de vitamina E, cada radical primordial
produce < 1 mol de LOOH (19). Por lo tanto, la vitamina
E frena efectivamente la cadena de autooxidacin que convierte los AGPI en hidroperxidos lipdicos (LOOH). Una
molcula de tocoferol puede proteger 100 o ms molculas de AGPI del dao autooxidativo. Las membranas biolgicas suelen contener alrededor de 1% ms de molculas de vitamina E que de molculas de AGPI.
VITAMINA E/Pryor
puede proteger contra la oxidacin de las LDL y el desarrollo de la placa aterosclertica (6, 23, 25-28).
Hay gran cantidad de datos epidemiolgicos que demuestran que las tasas bajas de cardiopata en el ser humano se correlacionan con altos aportes de vitamina E (2934). Estos hechos son cada vez ms familiares para el
pblico estadounidense; una fraccin sustancial de la poblacin de los Estados Unidos de Amrica, incluidos cerca de 50% de los cardilogos (35), toma actualmente suplementos de vitamina E. En vista de estos hechos y dada
la inocuidad de la vitamina E, se iniciaron varios ensayos
de intervencin clnica para evaluar la eficacia de esta vitamina en la prevencin de cardiopatas.
El Estudio sobre Antioxidantes Cardacos de Cambridge incorpor individuos con cardiopata diagnosticada (36, 37); alrededor de 2.000 participantes recibieron
vitamina E o placebo. Despus de 510 das, entre quienes
haban recibido 400 u 800 UI diarias de vitamina E se observ una significativa reduccin de 47% en las defunciones por ECV y en el infarto agudo de miocardio no fatal.
Este efecto se debi a una reduccin muy significativa
(77%) del riesgo de infarto de miocardio no fatal.
El ensayo GISSI es otro estudio de prevencin secundaria en el que participaron 11.000 italianos que haban
sufrido un infarto en los tres meses previos al ingreso (38,
39). Hubo cuatro tratamientos: 300 mg/da de vitamina E
sinttica; 0,9 g/da de AGPI de aceite de pescado consistentes en una proporcin 2/1 de steres de docosahexaenoato y eicosapentaenoato; vitamina E y una mezcla de
AGPI, y sin vitamina E ni la mezcla de AGPI. Al comparar
los efectos de cada suplemento con relacin a ningn tratamiento, se observ que la mezcla de AGPI redujo el riesgo
respecto de los criterios primarios de valoracin (muerte,
infarto agudo de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular) en 15% y la vitamina E, en 11%; no obstante, solo el
primer valor fue estadsticamente significativo (38-41).
A medida que estos estudios avanzan resulta claro
que la vitamina E puede beneficiar a algunas personas ms
que a otras (6, 39). Hay cada vez ms informacin que
sugiere que la vitamina E tendra efectos protectores ante
la respuesta vascular dependiente del xido ntrico y de la
clula endotelial. Como el xido ntrico es un radical libre
y dado que la vitamina E controla las reacciones de los
radicales, no sera extrao observar que la vitamina E
modulara reacciones del xido ntrico. Este ltimo es, por
supuesto, una hormona que, entre muchas otras funciones,
controla la presin sangunea. Otro dato que sugiere que
algunas personas pueden diferir en aspectos importantes
respecto de su respuesta a la vitamina E, es que ciertos
individuos no discriminan tan bien como lo hacen los
controles normales entre el ismero natural, RRR--tocoferol, y la vitamina E sinttica (42, 43).
Las investigaciones futuras permitirn determinar, probablemente, la clase de pacientes que se beneficiara ms
con el uso de suplementos elevados de vitamina E. Por ejemplo, la aspirina parece ser particularmente beneficiosa para
175
176
(51). Los varones fumadores recibieron 50 mg de vitamina E o 20 mg de -caroteno, ambos, o ninguno a lo largo
de cinco a ocho aos. Se observ una reduccin de 19%
en la incidencia de cncer de pulmn en el quintil superior
de la concentracin srica de -tocoferol respecto del quintil inferior. Hubo una fuerte asociacin inversa entre la vitamina E srica y el riesgo de cncer de pulmn en varones
jvenes con menos exposicin acumulativa al tabaco, lo
que sugiri que la suplementacin precoz podra ayudar a
prevenir el cncer pulmonar en esos casos.
En el Estudio de Salud de los Mdicos, se investig
prospectivamente la relacin entre el aporte de suplementos de vitamina E y el riesgo de cncer de prstata en 47.780
profesionales de la salud estadounidenses (52). Se observ que en los fumadores y en quienes recientemente haban dejado el cigarrillo haba una asociacin inversa entre
el suplemento de vitamina E y el riesgo de cncer de prstata fatal o metastsico, un hallazgo compatible con los
del Ensayo ATBC.
En un ensayo clnico reciente, en el que los controles
fueron tratados con placebo, se observ que el suministro
de 2.000 UI diarias de vitamina E a individuos con enfermedad de Alzheimer moderadamente avanzada retardaba
significativamente el deterioro funcional y el alojamiento
en instituciones geritricas (53). Recientemente, tambin
se demostr la eficacia del suministro de 1.600 mg diarios
de vitamina E para tratar la discinesia tarda (54, 55). Sin
embargo, un estudio a doble ciego con controles tratados
con placebo, sobre el efecto de 2.000 UI diairias de todorac--tocoferol en la enfermedad de Parkinson, no pudo
demostrar beneficio alguno (56), al igual que los estudios
de seguimiento (57).
Referencias
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177
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41.
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44.
45.
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47.
48.
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50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
178
Captulo
15
Guylaine Ferland
Vitamina K
La historia de la vitamina K se remonta a 1929, cuando
Henrik Dam (1) descubri, mientras efectuaba su trabajo
sobre el metabolismo de los esteroles, que los pollos alimentados con dietas sin grasas sufran hematomas subcutneos y anemia. Al profundizar su estudio, determin que
la sustancia antihemorrgica era liposoluble y que se hallaba en extractos de hgado y varios tejidos vegetales. En
1935, Dam denomin a esta nueva sustancia vitamina K,
tomando la primera letra de la palabra alemana Koagulation. Para 1939, las dos formas naturales de la vitamina
K1 y K2 haban sido aisladas de la alfalfa y de carne de
pescado en descomposicin, respectivamente (2).
En 1941 se descubri el primer antagonista de la vitamina K, cuando Campbell y Link (3) identificaron una
nueva sustancia en el trbol cloroso (meliloto) en descomposicin, que, segn se haba informado, causaba una enfermedad hemorrgica en el ganado de los Estados Unidos
de Amrica y el oeste del Canad en la dcada de 1920.
Esta sustancia, la 3,3-metil-bis-(4-hidroxicumarina), fue
luego conocida como dicumarol. En el perodo que sigui
al descubrimiento del dicumarol se sintetizaron varios derivados de la cumarina para uso clnico como anticoagulante. Uno de ellos, la warfarina [3-(-acetonil-benzil)4-hidroxicumarina], se emplea satisfactoriamente como
frmaco clnico desde 1941. El descubrimiento de los antagonistas finalmente permiti especificar la accin de la
vitamina K en la coagulacin sangunea y mostr ser invalorable en la investigacin sobre esta vitamina en general.
En un primer momento se asoci el cuadro hemorragparo descrito por Dam con una baja actividad de la protrombina (factor II), pero ms tarde se estableci que otras
tres protenas de la coagulacin (los factores VII, IX y X)
tambin estaban disminuidas en los estados de dficit de
vitamina K. Durante muchos aos se supuso que esta participacin de la vitamina K en la coagulacin sangunea
constitua su nica accin fisiolgica. Sin embargo, el descubrimiento a comienzos de la dcada de 1970 del
cido -carboxiglutmico (Gla), un nuevo aminocido comn a todas las protenas dependientes de la vitamina K,
llev posteriormente al hallazgo de otras protenas dependientes de esta vitamina, muchas de las cuales no intervenan en la hemostasis, hecho que contribuy en gran medida
al actual conocimiento de la accin de la vitamina K a
nivel molecular. Hasta hoy, la nica funcin perfectamente definida de esta vitamina es la relacionada con la sntesis de Gla (2, 4).
O
1
CH3
2
3
Filoquinona
2'
3'
O
O
CH3
Menaquinona-n
n
O
O
CH3
Menadiona
VITAMINA K/Ferland
Transporte
La filoquinona es incorporada a quilomicrones y transportada al hgado, donde es extrada de los remanentes de
quilomicrones por medio de un receptor de la apolipoprotena E. La filoquinona es transportada principalmente en
lipoprotenas ricas en triacilglicerol (alrededor de 50%) y
el resto se distribuye por partes iguales (25%) entre las fracciones de lipoprotenas de baja y alta densidad (13). Respecto de las dems vitaminas liposolubles, la filoquinona
179
Almacenamiento
La vitamina K se acumula en el hgado donde se sintetizan las protenas de la coagulacin y consiste en aproximadamente 90% de menaquinonas, con particular
abundancia de MK-10 y MK-11, y 10% de filoquinona
(17, 18). Se determin que el contenido de filoquinona y
de vitamina K total en el hgado de seres humanos sanos
se sita entre 4 y 45 pmol/g, y entre 240 y 355 pmol/g,
respectivamente (16). El hgado se considera el sitio de almacenamiento principal, pero la filoquinona y las menaquinonas tambin se encuentran en tejidos extrahepticos. En
tejidos postmortem, se ha observado que el hgado, el corazn y el pncreas contenan concentraciones relativamente elevadas de filoquinona, mientras que las de MK-4 eran
superiores a las de filoquinona en el cerebro y el rin. Se
han recuperado distintas menaquinonas en el hgado (de
MK-6 a MK-11) y trazas de otras en el corazn y el pncreas (de MK-6 a MK-9) (19). En vista de su asociacin
con el metabolismo seo, se investig el contenido de vitamina K del hueso cortical y trabecular del cuello femoral de pacientes sometidos a reemplazo de cadera. Ambos
compartimentos contenan filoquinona y MK-6, MK-7 y
MK-8 en cantidades tan altas como las halladas en el hgado (20). Tambin se estudi la distribucin tisular de vitmeros K en animales y los resultados han sido equiparables
(7). Se requieren ms estudios para determinar la accin
de estos depsitos extrahepticos en relacin con las funciones de la vitamina K.
Recambio
En condiciones fisiolgicas normales, la filoquinona se
metaboliza rpidamente; alrededor de 20% se excreta por
la orina y de 40 a 50% en las heces a travs de la bilis. Los
principales metabolitos son glucurnidos conjugados de
derivados cuya cadena lateral fitilo ha sido oxidada (18).
A diferencia de las dems vitaminas liposolubles, la cantidad total de vitamina K en el cuerpo es muy pequea y las
reservas hepticas se agotan rpidamente si el aporte alimentario es limitado (17). Mediante el empleo de vitamina
180
radiomarcada, Olson (21) calcul que el recambio de filoquinona era de aproximadamente 24 horas. Por el contrario, los resultados de estudios efectuados en humanos y en
animales sugieren que el recambio heptico de las menaquinonas es ms lento (16).
CH2
CH2
CH2
HC-COOH
O2, CO2
COOH
COOH
(Gla)
(Glu)
Carboxilasa
OH
O
O
R
OH
Hidroquinona
NAD(P)+
O R
Epxido
Reductasa
NAD(P)H
X-(SH)2
X-S2
O
Warfarina
X-(SH)2
Warfarina
R
O
Quinona
X-S2
accin de la vitamina K, pero se ha postulado que una especie oxigenada activa separa un protn del carbono del
residuo de cido glutmico para formar un carbanin intermediario que luego es carboxilado para dar Gla (27).
Una vez formada, la vitamina K 2,3-epxido es reciclada a sus formas quinona e hidroquinona en reacciones
sucesivas catalizadas por reductasas de vitamina K. Tanto
la vitamina K epxido reductasa como la vitamina K quinona reductasa dependen de cofactores ditiol y son inhibidas por los frmacos anticoagulantes 4-hidroxicumarnicos,
como la warfarina. La accin bloqueante de los cumarnicos sobre estas enzimas constituye la base de su accin
farmacolgica anticoagulante. Sin embargo, la reduccin
de la vitamina K quinona a la forma hidroquinona tambin
puede ocurrir por la accin de una segunda quinona reductasa dependiente del NAD(P)H insensible a los cumarnicos, pero incapaz de reducir la vitamina K epxido a la forma
quinnica. Dicha enzima opera con altas concentraciones
tisulares de vitamina K y, por lo tanto, puede emplearse en
caso de intoxicacin por cumarnicos (27). En conjunto,
estas reacciones constituyen el ciclo de la vitamina K.
Si falta la vitamina K o si estn presentes antagonistas
como la warfarina, la carboxilacin de las protenas precursoras resulta incompleta y las protenas son secretadas
al plasma en distintas formas subcarboxiladas, conocidas
como PIAVK (protena inducida por la ausencia o el antagonismo de vitamina K), que carecen de actividad biolgica y sirven para determinar el estado nutricional de la
vitamina K (28). Se han desarrollado recientemente inmunoanlisis especficos para la protrombina subcarboxilada
(PIAVK-II) y la osteocalcina.
VITAMINA K/Ferland
181
182
en los aminocidos) y se expresa en numerosos tejidos blandos. Desde su descubrimiento, se comprob que esta protena dependiente de la vitamina K interviene en la
regulacin del ciclo celular y como ligando para una serie
de proteincinasas receptoras, como Axl, rse/Tyro3/Sky y
Mer, una propiedad que exige la presencia de residuos Gla.
La Gas6 potencia el crecimiento de clulas del msculo
liso vascular e impide la muerte celular por apoptosis. Hace
poco, se inform que la Gas6 se expresaba ampliamente
en el sistema nervioso central de la rata y se la identific
como un factor de crecimiento de las clulas de Schwann
y neuronas liberadoras de la hormona gonadotrofina (49).
Sobre la base de este hallazgo, la Gas6 puede resultar importante para la fisiologa general de la clula, aun cuando
quede mucho por develar acerca de esta protena.
Otras protenas que contienen Gla. Se ha identificado una serie de otras protenas que contienen Gla, pero la
mayora no ha sido bien definida (29). Se identific una
protena que contiene de dos a tres residuos Gla (nefrocalcina) aislada del rin y la orina, y se demostr que inhibe
el crecimiento de cristales de oxalato clcico monohidratado. Se postul que la nefrocalcina interviene en el manejo tubular del calcio. Tambin se han aislado protenas de
placas ateromatosas, a las que se denomin aterocalcina y
protena Gla de la placa. Sin embargo, sobre la base de su
perfil bioqumico, es probable que estas protenas se relacionen con la PGM, hallada hace poco en placas aterosclerticas (50). Ms recientemente (29), se descubrieron
dos protenas ricas en prolina que contienen Gla, llamadas
protenas Gla ricas en prolina (PGRP 1 y PGRP 2). Ambas
estn ampliamente distribuidas; la PGRP 1 se expresa ms
en la mdula espinal y la PGRP 2 en la glndula tiroides.
Todava se ignora la accin fisiolgica de estas nuevas
protenas dependientes de la vitamina K.
El Cuadro 1 resume las principales protenas dependientes de la vitamina K.
La vitamina K en el metabolismo
de los esfingolpidos
En 1972, Lev y Milford demostraron por primera vez la
participacin de la vitamina K en el metabolismo de los
esfingolpidos en las bacterias (51). Ms tarde, surgi la
posibilidad de que la vitamina K tambin interviniera en
la sntesis de esta importante clase de lpidos en los mamferos, al observarse que la administracin de warfarina a
ratones jvenes disminua las concentraciones cerebrales
de sulftidos y la actividad de la galactocerebrsido-sulfotransferasa. Ambos cambios inducidos por la warfarina
revertan con la posterior administracin de vitamina K
(52). ltimamente se inform que los ratones alimentados
con excesiva cantidad de vitamina K presentaban un aumento de la actividad de la galactocerebrsido-sulfotransferasa y mayor concentracin de sulftidos. La respuesta
de la vitamina K se verific en la filoquinona y en la MK-4.
Se desconoce si la accin de la vitamina K en el metabolismo de los esfingolpidos involucra protenas Gla, pero
VITAMINA K/Ferland
183
Deficiencia de vitamina K
La deficiencia manifiesta de vitamina K es infrecuente en
los adultos y se asocia sobre todo con enfermedades gastrointestinales que provocan malabsorcin de grasas (como
la obstruccin de los conductos biliares, la enfermedad
inflamatoria intestinal, la pancreatitis crnica y la enfermedad fibroqustica) y hepatopata (10, 59, 60). Se han observado elevadas concentraciones de protrombina anormal y
Funcin fisiolgica
Procoagulante
Procoagulante
Procoagulante
Procoagulante
Anticoagulante
Anticoagulante
Indeterminada
Regulador negativo de la formacin sea
Inhibidor de la calcificacin
Indeterminada
Factor regulador del crecimiento celular
Indeterminada
Indeterminada
Indeterminada
184
Los lactantes recin nacidos constituyen una poblacin clnica con un riesgo bien demostrado de deficiencia
de vitamina K (10). Los factores que favorecen el dficit
son: la escasa transferencia placentaria, las bajas concentraciones plasmticas de factores de la coagulacin debido a la inmadurez heptica, y el bajo contenido vitamnico
de la leche materna. Estos factores, individualmente o en
conjunto, aumentan el riesgo de hemorragia en los lactantes durante las primeras semanas de vida, cuadro conocido como enfermedad hemorrgica del recin nacido. Puede
prevenrsela eficazmente si se administra vitamina K y los
lactantes reciben de rutina entre 0,5 y 1 mg de filoquinona
intramuscular o 2,0 mg orales dentro de las primeras seis
horas de vida. Los informes publicados a comienzos de la
dcada de 1990 sobre un aumento del riesgo de leucemia
y de otras formas de cncer en nios que haban recibido
vitamina K intramuscular tras el nacimiento no fueron corroborados en estudios posteriores, lo cual confirma la inocuidad de esta medida profilctica (62).
La deficiencia clnica importante de vitamina K se
define, tradicionalmente, como la hipoprotrombinemia que
responde a la vitamina K, y en general se asocia con un
aumento del tiempo de protrombina y, en los casos graves,
con hemorragia. Sin embargo, puesto que la concentracin protrombnica del plasma debe disminuir en aproximadamente 50% antes de que el tiempo de protrombina se
altere (63), hoy se suele considerar que el tiempo de protrombina es un indicador relativamente grosero del estado
de la vitamina K. En los ltimos aos se desarrollaron indicadores ms sensibles de las funciones de la vitamina K,
que ofrecen nuevas posibilidades para profundizar el conocimiento acerca de sus acciones en sistemas fisiolgicos distintos del de la hemostasis. Se han estudiado
parmetros tales como la vitamina K circulante, la excrecin urinaria de Gla, la PIAVK-II y la osteocalcina subcarboxilada, en condiciones normales y patolgicas. Como
se mencion, se han investigado las determinaciones de
osteocalcina subcarboxilada en la osteoporosis y, en menor medida, en la enfermedad cardiovascular (50). Estos
parmetros se propusieron como indicadores para establecer las necesidades alimentarias y comprobar si en sistemas como el seo hay diferencias en las cantidades
necesarias para mantener la coagulacin sangunea. En general, los estudios que confiaron en la determinacin de la
PIAVK-II como indicador de la suficiencia de vitamina K
concluyeron que un aporte de 100 g de filoquinona/da
basta para mantener la concentracin del indicador en valores mnimos (64). Por el contrario, cuando se investigan
aspectos alimentarios de la vitamina K con el empleo de
osteocalcina subcarboxilada como indicador del estado vitamnico, pueden requerirse ingestas mucho mayores que
las actualmente propuestas para asegurar que la carboxilacin de las protenas seas sea completa (65). Si bien se
indican consumos de vitamina K para modular el grado de
-carboxilacin de la osteocalcina, quedan ciertas cuestiones por resolver. Como sealaran Gundberg et al. (66), la
interpretacin de los resultados se ve limitada por los problemas inherentes a los anlisis actuales de la osteocalcina
subcarboxilada; no obstante, el reciente desarrollo de inmunoanlisis especficos facilitar la investigacin en este
campo. Deben conducirse estudios sobre la administracin
de suplementos con vitamina K durante lapsos prolongados, que empleen un diseo prospectivo de cohortes, antes
de extraer conclusiones definitivas sobre los requerimientos seos diarios de vitamina K.
Necesidades
La Junta de Alimentacin y Nutricin de la Academia Nacional de Ciencias actualiz hace poco las recomendaciones relativas a la vitamina K (67). La ingesta adecuada
(IA) recomendada es de 120 g/da para los varones y de 90
g/da para las mujeres. En los nios, la IA es de 2 g/da
durante los primeros 6 meses de vida, y de 2,5 g/da entre los 7 y los 12 meses. Para los nios de 1 a 3 aos, es de
30 g/da, de 55 g/da entre los 4 y los 8 aos, de 60 g/da
entre los 9 y 13 aos, y de 75 g/da para los adolescentes
de 14 a 18 aos. Las recomendaciones para el embarazo y
la lactancia son similares a las indicadas para las mujeres
no embarazadas de la misma edad (90 g/da). No se estableci un lmite superior tolerable de ingesta de vitamina K.
Fuentes de vitamina K
La aplicacin de la cromatografa lquida de alta resolucin a la vitamina K y el desarrollo de procedimientos analticos relativamente directos permitieron analizar numerosos alimentos en la dcada pasada, en los Estados Unidos
de Amrica y en Europa (6, 68, 69). Un limitado nmero
de alimentos contiene vitamina K; las verduras de hoja
aportan entre 40 y 50% del consumo total, seguidas por
determinados aceites. Los platos mixtos proporcionan 15%
de la ingesta total por medio de los aceites agregados a las
comidas (70). El contenido de filoquinona de verduras
como la acelga, la espinaca y el brcol es > 300 g/100 g,
mientras que el del brcoli, los repollitos de Bruselas y el
repollo es de 100 a 200 g/100 g (5, 71). No obstante, el
contenido de filoquinona de las hortalizas vara segn el
grado de maduracin y la localizacin geogrfica (72).
Recientemente, se calcul que la biodisponibilidad relativa de filoquinona proveniente de verduras, como el brcoli y la espinaca, es < 20%. El contenido de filoquinona
de los aceites tambin es variable; las fuentes ms ricas
son los aceites de soja y canola (125-200 g/100 g), seguidos por el de oliva (50-100 g/100 g). Los aceites de maz
y de semillas de girasol no son buenas fuentes de filoquinona (< 10 g/100 g). La hidrogenacin de los aceites vegetales para su solidificacin y empleo en pastelera lleva
a que parte de la filoquinona se convierta en 2,3dihidrofiloquinona. Esta forma de la vitamina es la ms prevalente en las margarinas y comidas preparadas y aporta entre
15 y 30% de la filoquinona total consumida en los Estados
Unidos (73); su biodisponibilidad y actividad biolgica
VITAMINA K/Ferland
Toxicidad
No se comprob toxicidad asociada a las formas naturales
K1 y K2 de la vitamina, incluso cuando se las administra en
grandes cantidades (75). Sin embargo, dosis diarias de
menadiona sinttica > 5 mg provocaron anemia hemoltica, hiperbilirrubinemia y kerncterus en lactantes y, por lo
tanto, no se la utiliza ms como tratamiento. Actualmente
se prescribe filoquinona para prevenir la enfermedad hemorrgica del recin nacido.
Resumen
Se ha ganado bastante terreno desde el descubrimiento de
la vitamina K. De ser un nutriente especficamente vinculado a la coagulacin sangunea, pas a ser considerada
como un nutriente de mltiples sistemas fisiolgicos. El
descubrimiento de varias protenas dependientes de la vitamina K y de diversas acciones de esta vitamina en los
sistemas esqueltico, cardiovascular y nervioso, ha ampliado sin duda el campo fisiolgico de este nutriente. Queda
mucho por conocer sobre las nuevas entidades de la vitamina K, pero por cierto constituyen un gran estmulo en el
campo de la nutricin.
Referencias
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VITAMINA C/Johnston
189
CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
VITAMINAS
HIDROSOLUBLES
190
VITAMINA C/Johnston
Captulo
16
191
Carol S. Johnston
Vitamina C
Mucho antes de que la vitamina C se empleara como cofactor enzimtico en los sistemas de los mamferos, ya constitua un elemento esencial de las plantas terrestres, donde
depuraba el perxido de hidrgeno en los cloroplastos para
favorecer la eficiencia de la fotosntesis (1). Las hojas verdes contienen tanta vitamina C como clorofila, lo que prueba la considerable importancia metablica de esta vitamina
en la fisiologa vegetal. Tambin est presente en grandes
concentraciones en el tejido no fotosintetizador de las plantas, a las que protege de noxas ambientales merced a sus
propiedades antioxidantes. Las plantas mutantes deficientes en vitamina C son hipersensibles al ozono, al dixido
sulfuroso y a la irradiacin ultravioleta B, y se ha pensado
en aplicar la ingeniera gentica que utilizan las plantas
para impulsar la biosntesis de ascorbato con el fin de aumentar la resistencia al estrs oxidativo (2).
Dentro del reino animal, ni los invertebrados ni los
peces pueden sintetizar vitamina C; sin embargo, la transicin de los vertebrados, del agua a la tierra, se asoci con
la capacidad de producir esta vitamina. Los anfibios aparecieron por primera vez entre 345 y 395 millones de aos
atrs durante el perodo devnico, unos 100 millones de
aos despus de que surgieran las plantas terrestres. Las
extremas y estresantes condiciones de vida en la tierra,
como la alta presin de oxgeno, la desecacin por el aire
seco y el calor solar, pudieron haber ejercido una presin
selectiva sobre las especies capaces de sintetizar vitamina
C (3). Los reptiles, las aves y la mayora de los mamferos
retuvieron esta capacidad a lo largo de la evolucin. Los
cobayos y las especies ms evolucionadas de mamferos
(mamferos voladores, monos, primates y seres humsnos),
no obstante, la perdieron debido a la falta de L-gulonolactona-oxidasa, la enzima final de la va sinttica desde cido glucurnico. El hecho de que esta falla gentica no
llevara a la extincin indica que la vitamina C abundaba
en las dietas de las especies que dependan de ella.
Chatterjee (3) calcul que la tasa de sntesis de la vitamina C (en mg/kg de peso corporal por da) en los mamferos pequeos variaba de 150 en las ratas a casi 275 en
los conejos y ratones. En estas especies, la cantidad corporal total de vitamina C variaba de 30 a 100 mg/kg y las
concentraciones sanguneas, de 28 a 57 mol/l (0,5 a 1,0
mg/dl) (4, 5). Por el contrario, el ser humano, que depende
de la vitamina C, consume solo alrededor de 1 mg de vitamina C/kg diariamente y mantiene un fondo corporal total
de casi 114 mol/kg (20 mg/kg) con concentraciones plasmticas de aproximadamente 28 a 40 mol/l (0,5-0,7 mg/
dl). Por lo tanto, parecera que si bien el ser humano es
incapaz de sintetizar vitamina C, es proclive a conservarla. Los primeros estudios con trazadores demostraron que
la semivida estimada de la vitamina C era mayor, en varios
rdenes de magnitud, en los seres humanos que en las ratas y los cobayos.
La capacidad del ser humano para retener eficazmente
la vitamina C puede explicarse, en parte, por las diferencias
en su catabolismo. En los cobayos y las ratas, as como en
los primates, existe una marcada conversin del cido ascrbico en dixido de carbono. En los cobayos, > 65% de
la dosis inyectada se excreta como dixido de carbono dentro de los 10 das y 40% de la dosis es catabolizada a dixido de carbono dentro de las primeras 24 horas (6). En el
ser humano, esta va respiratoria parecera ausente porque, al cabo de 10 das, < 5% de una dosis inyectada apareci como dixido de carbono (7). En los hombres, la
principal va de excrecin de la vitamina C y de sus metabolitos es la urinaria, sobre todo en forma de oxalato y
cido ascrbico no metabolizado. En 10 das, se elimina
en la orina humana alrededor de 40% de una dosis inyectada de cido ascrbico (7), a diferencia de solo 10% en
los cobayos (6). Estas diferencias metablicas entre las
especies dependientes de la vitamina C implican que se
debe ser cuidadoso al momento de hacer comparaciones.
192
H
O
O
HO
H+
O
H+
CH2OH
HO
CH2OH
H
O
H
O
HO
O
HO
OH
cido L-ascrbico
cido deshidro-L-ascrbico
transportado al interior de las clulas y reducido de inmediato a cido ascrbico. Si bien los eritrocitos carecen de
un transportador dependiente del sodio para el cido ascrbico y no lo transportan en forma activa a travs de la
membrana plasmtica, estas clulas rpidamente depuran
el ADA del plasma mediante un proceso de difusin facilitada por el transportador de glucosa GLUT1 (12). Se ha
demostrado que la posterior reduccin intracelular del ADA
a ascorbato se produce mayormente por mecanismos dependientes del glutatin (13), pero tambin por accin de
la tiorredoxina-reductasa dependiente de NADPH (14), as
como mediante un proceso de pasaje transmembrana independiente del GLUT1 (15).
Por medio de mecanismos similares, otros tipos celulares como hepatocitos, fagocitos mononucleares y neutrfilos, y osteoblastos tambin resultan efectivos para
captar y reciclar ADA. Esta rpida depuracin del ADA de
la sangre y de los lquidos intersticiales y su reciclado a
ascorbato probablemente sean importantes para mantener
el contenido total de ascorbato del organismo y las reservas de antioxidante (12, 16). En pacientes con enfermedades que interfieren con la captacin y el reciclado, como
la diabetes y el sndrome de la protena transportadora de
glucosa, el estado de la vitamina C puede verse afectado,
como sugieren algunas publicaciones (17, 18). El tabaquismo tambin puede afectar a estos procesos y, por lo tanto,
al estado de la vitamina C (19).
Cuando el ADA no es reciclado a ascorbato, es deslactonizado en forma irreversible a cido 2,3-dicetogulnico,
y su posterior degradacin a cido oxlico probablemente
represente la principal va catablica del cido ascrbico
en los individuos que no reciben suplementos. En personas observadas durante 10 das despus de la inyeccin de
L-[1-14C]cido ascrbico, se comprob que > 40% de la
dosis administrada apareca en la orina y que casi la mitad
de la dosis excretada era cido oxlico. Alrededor de 20%
de la dosis se excretaba como cido ascrbico no metabolizado, y el cido 2,3-dicetogulnico y el ADA representaban 20% y < 2% de los metabolitos excretados, respectivamente (7). Otros posibles productos catablicos del cido
ascrbico incluyen los cidos L-trenico, L-xilnico y Llixnico, y la L-xilosa (Figura 2).
A medida que se incrementan las dosis, la cantidad de
cido ascrbico no metabolizado que se excreta por la orina aumenta marcadamente. En individuos en estado de
equilibrio, que haban recibido 100 mg de vitamina C por
da, alrededor de 25% de la dosis inyectada se excret en
la orina dentro de las 24 horas (10); con 200 mg, la excrecin urinaria se elev a > 50% de la dosis inyectada, y con
500 y 1.000 mg, 100% de la dosis inyectada se excret sin
metabolizar en la orina dentro de las 24 horas. Las concentraciones urinarias de cido oxlico no variaron con
dosis de vitamina C de 30 a 200 mg/da (10). Con dosis
ms altas, de 400 y 1.000 mg/da, el cido oxlico urinario
se elev 15 y 35%, respectivamente, y alcanz concentraciones urinarias cuyos valores eran de 35 a 40 mg/da. En
VITAMINA C/Johnston
193
cido L-ascrbico
anin L-ascorbato
cido deshidroascrbico
cido L-lixnico
cido 2,3 diceto-L-gulnico
L-xilosa
cido L-trenico
cido oxlico
Funciones bioqumicas
un estudio separado se observ que con dosis farmacolgicas de vitamina C (5-10 g/da) se elevaba el cido oxlico urinario entre 20 y 40%, lo que corresponde a
concentraciones de 32 a 37 mg/da (20). Estas variaciones
de la excrecin de oxalato posiblemente carezcan de significado fisiolgico, porque la excrecin normal es de
aproximadamente 35 mg/da (valores de referencia: 20-60
mg/da). Por lo tanto, con consumos mayores de cido ascrbico, solo alrededor de 1% de la dosis se convierte en
cido oxlico y el resto parece ser excretado en la orina
sin metabolizar.
Determinaciones analticas
En general, las muestras biolgicas de cido ascrbico y
el ADA se cuantifican por medio de tcnicas espectrofotomtricas y cromatogrficas, pero no hay una tcnica de
rutina. En los ltimos aos se usa con ms frecuencia la
cromatografa lquida de alta resolucin (CLAR), en especial para determinar las concentraciones de vitamina C en
fracciones leucocitarias. Gracias a la mayor sensibilidad
de este mtodo es posible cuantificar muestras pequeas
(50 l) o sobre menos clulas. No obstante, la micromodificacin de los procedimientos espectrofotomtricos permite efectuar mediciones cuya sensibilidad y especificidad
se equiparan a las de los procedimientos basados en la CLAR
(21, 22); adems, demandan menos tiempo pues permiten
analizar numerosas muestras en lapsos ms breves.
El mtodo espectrofotomtrico ms empleado utiliza
cobre para oxidar el cido ascrbico y el ADA hasta cido
dicetogulnico. Estos productos reaccionan con 2,4-dinitrofenilhidrazina para formar la bishidrazona roja que,
en cido sulfrico fuerte, se redistribuye en un producto
con una banda de absorcin de 520 nm. Para distinguir el
194
Funciones fisiolgicas
Funcin inmunitaria. Las elevadas concentraciones leucocitarias de vitamina C y su rpida disminucin en el plasma y los leucocitos durante el estrs y la infeccin sugieren
una funcin auxiliar de esta vitamina en la inmunidad. Ciertas pruebas indican que podra poseer actividad antiviral.
In vitro, el cido ascrbico redujo la actividad viral al degradar los cidos nucleicos del fago y del virus (32) e inhibir la replicacin viral (33). Su aplicacin tpica en
infecciones por el virus Herpes simplex redujo la duracin
de las lesiones y la diseminacin viral (34).
Los suplementos de vitamina C pueden disminuir la
intensidad de los sntomas del resfro. Entre corredores de
ultramaratones, quienes tomaron suplementos de la vitamina (600 mg/da) tuvieron menos tendencia a sufrir infecciones respiratorias altas despus de la carrera que los
que recibieron placebo (35). A partir de una evaluacin
clnica normalizada, los ancianos hospitalizados con infecciones respiratorias agudas medicados diariamente con
200 mg de vitamina C evolucionaron mejor que los que
recibieron placebo (36). La hiperreactividad a la histamina causa muchos de los sntomas que acompaan a las infecciones respiratorias, los trastornos alrgicos, el asma
bronquial y la colitis ulcerosa. La vitamina C destruye espontneamente la histamina (37) y el suplemento con 2 g
diarios de vitamina C durante dos semanas disminuy las
concentraciones histamnicas sanguneas en 30 a 40% en
individuos adultos (38). Una dosis aguda de 2 g de vitamina C redujo marcadamente la reactividad bronquial a la
histamina inhalada en pacientes alrgicos (39). Esta propiedad antihistamnica puede contribuir al efecto profilctico de los suplementos con vitamina C en pacientes
asmticos (40, 41) y atenuar la gravedad de los sntomas
asociados a las infecciones del tracto respiratorio.
Los suplementos de vitamina C de 1 a 3 g diarios en
los adultos y de 20 mg/kg en los nios favorecen la quimiotaxis neutroflica en los individuos sanos (42) y en
quienes padecen el sndrome de Chediak-Higashi, enfermedad granulomatosa crnica o furunculosis recurrente,
que son cuadros que se caracterizan por la disfuncin neutroflica (43, 44). La reduccin de las tasas de infeccin
atribuidas a una mejor movilidad neutroflica observada
en individuos que recibieron vitamina C es significativa
(44). No obstante, la vitamina C no mejora la actividad
bactericida de los neutrfilos (42), y un informe notific
una disminucin de la actividad bactericida despus de la
administracin de suplementos de 2 g diarios de vitamina
C durante dos semanas (45). En estudios controlados con
placebo (46, 47), los suplementos a corto plazo (1-2 g/da)
no incrementaron la proliferacin linfocitaria ni la reactividad cutnea, como tampoco lo hicieron las megadosis a
largo plazo en una poblacin de ancianos (48). Ciertos datos
VITAMINA C/Johnston
indican que la administracin de vitamina C puede aumentar la actividad citocida natural, lo cual es importante en la
inmunovigilancia contra las clulas neoplsicas en los
primeros estadios del crecimiento tumoral (49).
Aterosclerosis. La etiologa de la aterosclerosis y de la
enfermedad coronaria se atribuye a la oxidacin y la concentracin plasmtica de las lipoprotenas de baja densidad
(low-density lipoproteins, LDL). In vitro, el cido ascrbico protege en forma absoluta las LDL plasmticas humanas
del dao peroxidativo detectable (50). In vivo, los perxidos lipdicos sricos en pacientes hospitalizados por infarto
agudo de miocardio estaban marcadamente disminuidos
despus de consumir una dieta rica en vitamina C durante
siete das (51). Fumar de manera intensa (entre cinco y siete
cigarrillos en 90 minutos) duplic la peroxidacin de los
lpidos de LDL, pero la administracin de 1,5 g diarios de
vitamina C durante cuatro semanas impidi, completamente, la peroxidacin de lpidos de LDL inducida por el cigarrillo (52). Sin embargo, un rgimen menor, de 500 mg/da
durante cuatro semanas, no ejerci efecto alguno sobre la
peroxidacin lipdica determinada por la produccin de pentano medida en el aire expirado (53). El aporte de 1 g diario
de vitamina C a atletas entrenados previno la oxidacin de
LDL inducida por el ejercicio (54). Los datos epidemiolgicos indicaron que el estado de la vitamina C era inversamente proporcional a las LDL plasmticas y directamente
proporcional a las concentraciones plasmticas de las lipoprotenas antiaterognicas de alta densidad (55).
La vitamina C tambin puede proteger la vasculatura
de la citotoxicidad inducida por LDL. In vitro, el pretratamiento con vitamina C de leiomiocitos en cultivo inhibi
la reactividad y la fragmentacin de las clulas musculares inducida por las LDL oxidadas (56). En un estudio en
doble ciego, con controles tratados con placebo, la administracin a corto plazo de una dosis nica de 2 g de vitamina C, as como a largo plazo (500 mg/da durante 30
das), en pacientes con enfermedad coronaria clnicamente comprobada, mejor la funcin endotelial vasomotora
en 40 a 50% (57). En pacientes sometidos a cateterismo
cardaco, una baja concentracin de vitamina C predijo la
existencia de sndrome coronario inestable segn se objetiv por la actividad de la lesin aterosclertica (58).
En la aterosclerosis, las LDL oxidadas y los radicales
superxido descienden el xido ntrico existente, lo cual
favorece la disfuncin endotelial, como la vasodilatacin
dependiente del endotelio y el aumento de la adhesividad.
Despus de la administracin aguda de vitamina C, a razn de 25 mg/minuto intraarticos o de 2 g orales, aument la existencia de xido ntrico y se observ una mejora
clnica significativa de la vasodilatacin mediada por el
endotelio y la disminucin de la agregacin plaquetaria
(59, 60). Dicha vasodilatacin inducida por la vitamina C
puede favorecer al efecto hipotensor que, segn se ha informado, se produce con la administracin de suplementos de vitamina C (dosis nica de 2 g o 500 mg/da durante
uno a tres meses) (61).
195
196
La vitamina C es necesaria para la sntesis de colgeno y puede afectar a la formacin de la matriz sea. No
hay pruebas de una relacin entre la vitamina C alimentaria (consumo medio 115 56 mg/da) y la densidad mineral
sea en mujeres posmenopusicas. Sin embargo, en mujeres de 55 a 64 aos que consumieron suplementos de vitamina C durante ms de 10 aos (promedio de > 400 mg/
da), la densidad mineral sea era ms alta que en las mujeres de la misma edad que no recibieron suplementos (71).
Otras investigaciones en mujeres posmenopusicas tambin
han detectado una asociacin positiva entre los suplementos de vitamina C y la densidad mineral sea (72, 73).
En presencia de 25 a 75 mg de vitamina C, la absorcin
de hierro no hmico de una nica comida se duplica o triplica, supuestamente debido a la reduccin inducida por el
cido ascrbico del hierro frrico a ferroso, que tiende
menos a formar complejos insolubles con los fitatos. En
estudios clnicos aleatorizados, en mujeres premenopusicas con deplecin frrica y que consuman dietas con bajo
contenido de carnes y baja biodisponibilidad de hierro, se
ha demostrardo que los suplementos de vitamina C 1,5 g
diarios fraccionados durante cinco semanas aumentaban la absorcin aparente de hierro en 30 a 40% (74, 75).
Si bien en estas mujeres la ingestin de vitamina C mejor
significativamente ciertos ndices del estado frrico (hemoglobina y hierro srico), la ferritina srica y el porcentaje de saturacin de transferrina no se modificaron (74).
Ms an, las concentraciones sricas de ferritina de mujeres vegetarianas fueron significativamente inferiores a las
de las omnvoras, pese a que el consumo diario de vitamina C era ms alto (150 y 111 mg de vitamina C, respectivamente) (76). Por consiguiente, los efectos de los
suplementos sobre el estado frrico en el organismo a lo
largo del tiempo parecen ser menores que los previstos
sobre la base de la informacin relativa a la absorcin de
hierro de una nica comida. El suplemento de vitamina C
no mejor la absorcin aparente de hierro a partir de una
dieta occidental tpica a base de carne (75).
marginal, definido como el riesgo moderado de sufrir dficit por la insuficiencia de los depsitos tisulares (77).
Los consumos dentro de los mrgenes recomendados, de
75 a 90 mg/da, se asocian con concentraciones plasmticas de alrededor de 34 a 45 mol/l (0,6-0,8 mg/dl) y la
saturacin hstica se consigue con consumos levemente
mayores a 100 mg/da, que corresponde a una concentracin plasmtica de cerca de 60 mol/l (1,0 mg/dl) (10).
El escorbuto, la enfermedad por dficit de vitamina
C, se caracteriza por hemorragias subcutneas e intramusculares, edema sural, neuropata y hemorragia cerebral,
sntomas que suelen atribuirse al debilitamiento de las estructuras colagnicas. Si no se trata, la enfermedad puede
ser fatal. A lo largo de la historia de la civilizacin, el escorbuto asol poblaciones enteras que no tenan acceso ni
a frutas ni a hortalizas frescas. Ocasionalmente, se lo observa en pases desarrollados, especialmente en personas
alcohlicas, ancianos de institutos geritricos, varones que
viven solos e individuos que consumen dietas restringidas
que incluyen pocas frutas y hortalizas, o incluso ninguna.
Los afectados refieren lasitud, debilidad y mialgias difusas; consultan por la aparicin de erupciones cutneas o
de edema en las extremidades inferiores.
Los datos de la Segunda Encuesta Nacional sobre
Salud y Nutricin (Second National Health and Nutrition
Examination Survey, NHANES II), efectuada entre 1976
y 1980 y generalizable a la poblacin civil estadounidense
no internada en instituciones, indic que la prevalencia de
deficiencia de vitamina C (concentraciones plasmticas
< 11 mol/l) variaba desde 0,1% en nios de 3 a 5 aos de
edad hasta 3% en mujeres de 25 a 44 aos y 7% en varones de 45 a 64 aos (78). La prevalencia de un estado vitamnico marginal (concentraciones plasmticas > 11 mol/l
y < 28 mol/l) fue de 17% en las mujeres y 24% en los
varones (78). La informacin de la NHANES III, reunida
entre 1988 y 1994, indic que las concentraciones plasmticas de vitamina C eran inferiores a 11 mol/l en 13%
de los varones y 9% de las mujeres estudiados (79). Estas
tasas de prevalencia estn sesgadas por la inclusin de fumadores puesto que, en los adultos, el fumador tiene 2,5
veces ms posibilidades que el no fumador de presentar
un mal estado en cuanto a la vitamina C.
Necesidades alimentarias
Histricamente, el aporte nutricional recomendado (ANR)
de vitamina C se estableci en una concentracin que impidiera el escorbuto, aun cuando se dejara de consumir la
vitamina durante varias semanas. Recientemente, el Panel
sobre Antioxidantes Alimentarios y Compuestos Relacionados, de la Junta de Alimentacin y Nutricin del Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Amrica, public
la nueva ingesta nutricional de referencia (INR) para la
vitamina C (Cuadro 1) (80). Para los varones adultos, el
requerimiento promedio estimado (RPE) el nivel de ingesta considerado suficiente para satisfacer las necesidades de la mitad de los individuos sanos de un mismo sexo
VITAMINA C/Johnston
197
RPEa (mg)
ANRb (mg)
40c
50c
13
22
15
25
39
63
45
75
39
56
45
65
75
75
75
75
90
90
90
90
60
60
60
60
75
75
75
75
66
70
70
80
85
85
96
100
100
115
120
120
Toxicidad
Las dosis en gramos de vitamina C (de hasta 2-4 g/da) son
bien toleradas por los individuos sanos, y los datos epidemiolgicos indican que quienes suelen complementar la
dieta con suplementos de vitamina C pueden presentar un
riesgo ms bajo de muerte por todas las causas asociadas
con cncer, de cncer de colon y vejiga, de opacidad del
cristalino y de litiasis renal (81, 82). La afirmacin de que
los regmenes con altas dosis de vitamina C pueden llevar
al escorbuto por rebote, hemlisis eritrocitaria y deficiencia de vitamina B-12 es cientficamente insostenible (81).
La vitamina C alimentaria mejora la absorcin prandial de hierro y se ha especulado que los regmenes de altas
dosis de vitamina C pueden agravar los cuadros relacionados con una mayor absorcin y acumulacin de hierro, en
especial la hemocromatosis. Como ya se indic, los efectos
sobre la retencin de hierro corporal parecen ser mnimos.
De hecho, los factores predictivos ms slidos de ferritina
srica en una gran poblacin de ancianos, y con un efecto
de cinco a siete veces superior al de la vitamina C alimentaria, fueron los suplementos de hierro y el hierro hmico (por
ejemplo, de la carne) (83). Sin embargo, el suplemento de
vitamina C podra tener efectos adversos en la talasemia
mayor, enfermedad causada por sobrecarga de hierro y que
se caracteriza por una sntesis alterada de la cadena de globina, eritropoyesis ineficaz y anemia. Los casos suelen diagnosticarse en el primer ao de vida y, a menudo, se requieren
transfusiones de sangre para salvar la vida. Si no se aplica
un tratamiento quelante, la acumulacin de hierro en los tejidos parenquimatosos se asocia con la disfuncin progresiva del corazn, el hgado y las glndulas endocrinas. La
deficiencia de vitamina C es frecuente entre los pacientes y
puede contribuir a los sntomas de la enfermedad, pero la
saturacin con esta vitamina puede movilizar los depsitos
de hierro, con sobrecarga frrica plasmtica y riesgo de
mayor estrs oxidativo (84). La administracin de suplementos con vitamina C a estos pacientes debe coordinarse
con el tratamiento quelante.
198
Resumen
El cido ascrbico es un potente agente reductor y antioxidante en las especies animales y vegetales. Los seres humanos dependen de la vitamina C para la actividad de las
enzimas relacionadas con la sntesis de colgeno, carnitina
y norepinefrina, y para funciones no enzimticas que modifican los parmetros fisiolgicos. Se ha revisado el ANR
correspondiente a la vitamina C y se ha elevado a 90 mg/
da para los varones y 75 mg/da para las mujeres, y el LS
se estableci en 2 g diarios. Los suplementos de vitamina
C no deben sustituir el alto consumo de frutas y hortalizas,
pero pueden ofrecer beneficios para la salud en ciertas circunstancias. An se ven casos de escorbuto en poblaciones desnutridas del mundo entero. El bajo consumo de
frutas y hortalizas frescas, ya sea por cuestiones de gusto o
debido a su escasez, incrementa el riesgo de deficiencia de
vitamina C, un motivo de preocupacin en poblaciones
aisladas como los esquimales canadienses, los refugiados
que dependen de la ayuda alimentaria, los pacientes con
cncer, los enfermos crticos y los ancianos. Otros grupos
de poblacin en riesgo de padecer un estado vitamnico
subptimo son los fumadores y los diabticos. Es necesario llevar a cabo nuevas investigaciones para definir los
mecanismos por los cuales la deficiencia de vitamina C
contribuye a la morbilidad y la mortalidad en estas poblaciones, y continuar con los estudios sobre los posibles beneficios del consumo farmacolgico de vitamina C, a causa
de su bajo costo y su relativa falta de toxicidad.
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TIAMINA/Bates
Captulo
201
17
C. J. Bates
Tiamina
El beriberi (o kakke) es una enfermedad de las poblaciones humanas que, en una de sus formas ms comunes, se
caracteriza por una parlisis polineurtica que afecta sobre
todo a los miembros inferiores; histricamente, tuvo mayor incidencia en los pases arroceros del Lejano Oriente
que en Occidente. Toda la historia registra descripciones
de la enfermedad, pero fue especialmente prevalente en el
siglo XIX, cuando los nuevos molinos arroceros de vapor
posibilitaron un descascarillado (pulido), o remocin de
la capa de aleurona, altamente eficaz. Esto pareci mejorar la calidad y la aceptabilidad del producto, pero ahora
se sabe que la mayor concentracin de vitaminas B en general, y de tiamina (vitamina B-1) en particular, se produce en la delgada capa de aleurona de las clulas entre el
germen y el endosperma amilceo, que resulta eliminada
durante el proceso de descascarillado.
Hasta finales del siglo XIX se pens que el beriberi
era producto de causas txicas o infecciosas. La primera
prueba aceptada de una etiologa alimentaria y nutricional
se atribuye al doctor K. Takaki, jefe del cuerpo de sanidad
de la armada japonesa, quien en 1885 mejor la calidad de
la dieta del cuerpo naval con la introduccin de alimentos
ricos en protenas, que redujeron enormemente la prevalencia de la enfermedad. Pocos aos despus, Christian
Eijkman, un oficial mdico holands destacado en Java,
observ que los pollos desarrollaban una enfermedad polineurtica semejante al beriberi humano cuando eran alimentados con una dieta de arroz descascarillado. El
hallazgo de este modelo animal de la enfermedad permiti
un rpido progreso y Eijkman descubri luego que los
pollos afectados podan curarse y la enfermedad ser prevenida si se aada a la dieta salvado de arroz o cascarilla
de caf. Recientemente, se ofreci una detallada descripcin sobre la contribucin de Eijkman (1). Gerrit Grijns,
su sucesor, demostr que el factor curativo era una sustancia hidrosoluble. En 1911, Casimir Funk realiz en Londres nuevos estudios sobre el factor antineurtico, que lo
llevaron a acuar el trmino vitamina.
Otra manifestacin del beriberi, con el mismo factor
causal primario pero con diferente presentacin anatomopatolgica, es la forma cardaca, habitualmente descrita como beriberi hmedo para diferenciarla de la forma
seca, o neurolgica, de la enfermedad. Se caracteriza
por la insuficiencia cardaca y el edema generalizado, sobre todo de los miembros inferiores. Es la forma ms comn en nios pequeos e individuos con una gran carga de
trabajo fsico y, a menudo, es ms rpidamente fatal que la
forma seca.
Williams estableci, en 1936, la estructura qumica
de la vitamina antineurtica (conocida inicialmente como
aneurina y luego como vitamina B-1 o tiamina) (2). Ese
mismo ao se logr su sntesis qumica (3), que fue el primer paso para la manufactura en gran escala.
Los estudios bioqumicos ayudaron a dilucidar, sobre
todo durante la dcada de 1930, la funcin metablica intracelular de la tiamina en la forma de su derivado cocarboxilasa, redenominado pirofosfato de tiamina o difosfato
de tiamina (TPP), como una parte cataltica esencial presente en varias enzimas clave del metabolismo de los carbohidratos. Se demostr que la cocarboxilasa cumpla una
funcin muy importante en el metabolismo del piruvato al
actuar como nexo entre la oxidacin anaerobia y aerbica
de los carbohidratos.
202
N
CH3
3'
2'
CH2
4'
1'
5'
6'
Cl
CH3
Clorhidrato de clorotiamina
4
3
2 1 5
CH2CH2OH
O
S
CH2CH2
P
OH
OH
OH
Pirofosfato de tiamina
(difosfato de tiamina
o cocarboxilasa)
CH3
Tiocromo
CH3
N
NH2HCI
CH2
N
CH3
CH2CH2OH
S
-
Cl
+
N
CH2CH2OH
Clorhidrato de cloropiritiamina
N
OH
CH2
Cl
+
N
CH3
Cloruro de oxitiamina
N
CH2CH2OH
En solucin alcalina, la tiamina es mucho menos estable y se oxida rpidamente, incluso a temperatura ambiente, primero en el dmero disulfuro de tiamina y luego, con
una oxidacin ms vigorosa (por ejemplo, en ferrocianuro
de potasio alcalino), en la estructura tricclica biolgicamente inactiva y altamente fluorescente, conocida como
tiocromo (vase la seccin sobre el anlisis de la tiamina).
La tiamina tambin resulta rpidamente inactivada por
las reacciones con los iones sulfito, que rompen el puente
de metileno aun a temperatura ambiente. Es moderadamente susceptible a la inactivacin por la radiacin ultravioleta. Ciertas enzimas de peces, helechos y algunas
bacterias pueden destruir la vitamina por su accin de tiaminasa, de la que se conocen dos tipos distintos. Las dietas que contienen grandes cantidades de pescado crudo
pueden provocar deficiencia de tiamina en humanos, y los
helechos y algunas otras plantas con tiaminasa la producen sobre todo en los animales de granja. Existe una fascinante descripcin sobre los riesgos corridos por quienes
confiaron en una dieta con alto contenido de tiaminasa (helecho-trbol australiano y mejillones de agua dulce crudos) durante una desafortunada expedicin de Burke y Wills
por el centro de Australia a mediados del siglo XIX (5).
Algunos polihidroxifenoles existentes en las plantas
y los alimentos de origen vegetal, como el cido cafeico,
el cido clorognico y los taninos, exhiben propiedades
inactivadoras de tiamina al oxidar el anillo tiazol en disulfuro, que reduce la absorcin. La piritiamina y la oxitiamina (Figura 1) son dos compuestos con actividad antitiamina de tipo competitivo, muy especfica, ampliamente
empleados en estudios sobre la deficiencia de tiamina en
modelos animales. La piritiamina, que se acumula en el
cerebro, es un poderoso inhibidor de la conversin de tiamina en TPP. Adems, prob ser muy til para reproducir en
los animales las anomalas propias de la encefalopata de
Wernicke. La oxitiamina, en cambio, no cruza la barrera
TIAMINA/Bates
203
Funciones bioqumicas
Entre las enzimas que requieren tiamina, las que mejor se
conocen son las que intervienen en el metabolismo de los
carbohidratos. Estas son: 1) la piruvato-deshidrogenasa,
que proporciona un vnculo clave entre la va glucoltica y
el ciclo del cido ctrico; 2) la -cetoglutarato-deshidrogenasa, comprendida en el ciclo del cido ctrico, y 3) la
transcetolasa, que integra la va de la pentosa fosfato. Estas enzimas son reguladas de un modo complejo; cada una
de ellas consta de una parte descarboxilasa que liga TPP al
sitio activo, una parte ligadora de cidos lipoicos, una flavoprotena (con actividad de dihidrolipoamida-deshidrogenasa), y uno o ms componentes reguladores que
articulan el complejo enzimtico entre la forma activa (no
fosforilada) y la inactiva (fosforilada). La interaccin retroalimentadora con los productos enzimticos ejerce un
control ms directo sobre las funciones de estas enzimas.
La fosfocinasa que controla la actividad enzimtica mediante la fosforilacin es, a su vez, controlada por cambios en la relacin entre el trifosfato de adenosina (ATP) y
el difosfato de adenosina (ADP) y por las concentraciones
del ion calcio. Debido a estos mecanismos de control y a
la capacidad excedente que ellos suponen, ha sido difcil
rastrear un vnculo directo entre los cambios en la actividad de las deshidrogenasas en la deficiencia de tiamina y
los sntomas clnicos (por ejemplo, neurolgicos) de anormalidad. Una cuarta enzima que requiere tiamina es la
deshidrogenasa cetocida de cadena ramificada, que desempea un papel en el metabolismo de los aminocidos de
cadena ramificada.
La deficiencia de tiamina produce acumulacin de
lactato y piruvato despus de una carga de glucosa y del
ejercicio, debido a la afectacin de la piruvato-deshidrogenasa. No obstante, en el locus de la -cetoglutarato-deshidrogenasa, la deficiencia de tiamina aparentemente no
afecta al flujo de electrones a travs del ciclo del cido
ctrico, porque puede reemplazarla una va alternativa o
cortocircuito de cido -aminobutrico (20).
Existen datos sobre una funcin adicional de la tiamina, como trifosfato (TTP), en la funcin de membrana y
204
TIAMINA/Bates
205
El sndrome de Wernicke-Korsakoff
El abuso crnico de alcohol se asocia frecuentemente con
una constelacin de sntomas que pueden incluir la encefalopata de Wernicke, la psicosis de Korsakoff, o una combinacin de ambas conocida como sndrome de WernickeKorsakoff. Los alcohlicos a menudo tienen un bajo aporte
de tiamina y alteraciones en su absorcin y empleo. Con
frecuencia, los suplementos de tiamina producen una espectacular mejora clnica. En la autopsia de individuos afectados por el sndrome de Wernicke-Korsakoff se observan
lesiones anatopatolgicas en el mesencfalo y el rombencfalo, y se ha sugerido que la acumulacin de glutamato extracelular neurotxico puede ser la causa principal (40).
Australia presenta una prevalencia relativamente alta
de la enfermedad y el agregado obligatorio de tiamina a la
harina para pan, en 1991, produjo cierta mejora (41-43).
El consumo de alcohol y el enriquecimiento con tiamina
son factores importantes, pero no parecen proporcionar
una explicacin completa de las variaciones observadas
en la prevalencia entre los diferentes pases (44). En el
Reino Unido se plante que el subdiagnstico y el deficiente manejo clnico deban ser motivo de preocupacin
(25), y hoy se recomienda un amplio uso de los suplementos parenterales de tiamina para los tratamientos. Para el
diagnstico, se han sugerido mejores criterios clnicos (45)
y el empleo de resonancia magntica (46).
Los indicios sobre una posible predisposicin gentica para el sndrome de Wernicke-Korsakoff en algunos
individuos sobre la base de cambios genticos sutiles
en las propiedades de la transcetolasa, enzima dependiente de la tiamina (47) continan siendo objeto de polmica, pero an se los investiga y evala (48). Pruebas recientes
indican que la concentracin de tiamina ejerce un gran efecto directo sobre el ARNm y la sntesis proteica de apoenzima para la transcetolasa, pero que no lo hace en el mismo
grado sobre las sntesis de la piruvato-deshidrogenasa o la
-cetoglutarato-deshidrogenasa (49, 50). En un estudio en
ratas sobre la deficiencia de tiamina que utiliz oxitiamina, se sugiri que el estado carencial puede predisponer a
una mayor ingesta intencional de alcohol (51).
Tambin se ha diagnosticado el sndrome de WernickeKorsakoff en pacientes no alcohlicos. Por ejemplo, se ha
observado aumento del riesgo en individuos gastrectomizados tiempo despus de la ciruga (52), posiblemente
debido a las dietas pobres o a trastornos de la absorcin.
206
otros factores de riesgo. Asimismo, datos recientes indican que la concentracin enceflica del cofactor de tiamina disminuye con la edad a lo largo de toda la vida (53).
Una resea de la vieja bibliografa sobre la ingesta de tiamina y el estado de los ancianos residentes en Amrica del
Norte (54) concluy que, si bien la mayora consuma una
ingesta adecuada, alrededor de 5%, en su mayora pobres
o enfermos muchos de los cuales se hallaban internados
en instituciones, presentaba un estado subptimo. No
obstante, los cuadros como la cardiopata que responde al
tratamiento con tiamina y el sndrome de Wernicke-Korsakoff no fueron ms comunes en los ancianos que en los
jvenes (54).
En un relevamiento reciente de ancianos del Reino
Unido se hallaron resultados similares (55, 56); sin embargo, el estado bioqumico deficitario de tiamina, definido como un coeficiente de activacin de la transcetolasa
eritrocitaria por encima de 1,25, se detect en 9% de los
participantes que vivan en la comunidad y en 14% de los
alojados en instituciones, como las residencias geritricas.
Hubo una correlacin inversa interindividual significativa
(P < 0,0001) entre las ingestas estimadas de tiamina y los
valores del coeficiente de activacin.
Una cuestin a menudo planteada en aos recientes
es si existe relacin entre el estado deficitario de tiamina y
el riesgo de demencia, especialmente de enfermedad de
Alzheimer, y en tal caso, si la administracin de suplementos de tiamina (o de polinutrientes) es til para las personas en alto riesgo. En un estudio europeo reciente
efectuado con un grupo de ancianos hospitalizados (57),
se detect que los individuos que presentaban el peor estado de tiamina eran los que ms probabilidad tenan de padecer la enfermedad de Alzheimer, insuficiencia cardaca
y cadas. En pacientes con demencia senil del tipo Alzheimer se han observado, repetidamente, bajas concentraciones plasmticas de tiamina, pero no se produjeron estos
hallazgos en relacin con la enfermedad de Parkinson (11,
58). Los enfermos de Alzheimer parecen tener menor actividad enceflica de algunas enzimas dependientes de la
tiamina y en la autopsia se observan bajas concentraciones de pirofosfato de tiamina y de tiamina-pirofosfatasa
(59-62). Tres de cuatro estudios sobre suplementacin
hallaron indicios de un leve efecto beneficioso de los suplementos de tiamina en pacientes con la enfermedad de
Alzheimer (63, 64), pero ninguno incluy determinaciones del estado bioqumico. Otro estudio neozelands reciente (65) comunic que la administracin de suplementos
de tiamina a ancianos con concentraciones de TPP eritrocitario persistentemente bajas dio como resultado beneficios funcionales. Se necesitan mejores ndices bioqumicos
y funcionales para detectar a los subgrupos vulnerables de
la poblacin anciana que pueden responder positivamente
al tratamiento con suplementos de tiamina.
Conclusiones
Actualmente, se conoce mucho ms sobre las necesidades
corporales de tiamina que lo que se saba a comienzos del
siglo XX, y la deficiencia franca y diseminada es infrecuente. No obstante, algunas regiones del mundo y ciertos
subgrupos de poblacin son an vulnerables y requieren
mayores investigacin y vigilancia. Las personas que viven en pases tropicales estn sin duda en riesgo, en especial, cuando sobreviene un cambio catastrfico tal de su
estilo de vida y de la calidad de su alimentacin y pasan a
depender ms del alcohol y de las caloras vacas. A
menudo, esto parece incluir a los obreros manuales adultos, cuyo alto gasto energtico probablemente sea un factor de riesgo. El abuso de alcohol, sobre todo cuando se
hace crnico, es un factor de riesgo principal para el sndrome de Wernicke-Korsakoff en algunas sociedades; es
posible que est subdiagnosticado y que se justifique por
tanto un mayor enriquecimiento de los alimentos esenciales. Algunos ancianos parecen estar en riesgo de deficiencia bioqumica y funcional, y parte de ellos puede
beneficiarse con la suplementacin (por ejemplo, para
mejorar la funcin cognitiva), pero esto requiere estudios
y confirmacin adicionales. Desde el punto de vista de la
salud pblica, los beneficios de reducir el grado de riesgo
en los grupos vulnerables parecen ser considerables.
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RIBOFLAVINA/Rivlin
Captulo
209
18
Richard S. Rivlin
Riboflavina
Como muchas de las vitaminas del complejo B, la riboflavina tiene escasa actividad metablica per se. La misin
fisiolgica de la riboflavina consiste bsicamente en ser la
precursora de la riboflavina-5-fosfato (mononucletido de
flavina o FMN) y del dinucletido de flavina y adenina
(FAD), coenzimas de una amplia variedad de enzimas del
metabolismo intermediario. Tambin es la precursora de
algunas otras flavoenzimas, como las formas unidas por
enlaces covalentes a protenas tisulares. La regulacin de
su conversin en estos derivados coenzimticos activos
por factores nutricionales, hormonas, frmacos y las alteraciones de dicha regulacin adquieren una importancia
fundamental.
Este captulo incluye los progresos en la comprensin
de la estructura y la funcin de la gran cantidad de flavinas
tisulares, de las protenas a ellas asociadas y de sus productos metablicos finales. La resea de McCormick (1),
en una edicin previa de esta obra, abord detalladamente
este tema. Las extensas revisiones anteriores sobre el metabolismo de la riboflavina han privilegiado los aspectos
mdicos (2-5). Tambin se revisaron aspectos qumicos y
nutricionales sobre esta vitamina (6-8). Esta resea en particular se dedica a los nuevos aspectos teraputicos de la
riboflavina.
L-gulonolactona-oxidasa, presente en los microsomas hepticos de los animales capaces de sintetizar cido ascrbico. Los resultados de mediciones efectuadas con
riboflavina radiactiva sugieren que la unin covalente a
protenas tisulares es posterior a la sntesis de FAD a partir
de la riboflavina (9, 10).
La riboflavina se define qumicamente como 7,8-dimetil-10-(1-D-ribitil) isoaloxazina y posee una estructura
planar; es amarilla y muy fluorescente. Las flavinas naturales presentan muchas variaciones estructurales. La riboflavina y sus coenzimas son sensibles a los lcalis y a los
cidos, sobre todo en presencia de la luz. La riboflavina se
C
O
CO
NH
Riboflavina
OH
CH2
H
C
O
H
N
CH3
CH3
Estructura qumica
La riboflavina, al igual que sus derivados coenzimticos y,
de hecho, todas las dems flavinas hsticas, son isoaloxazinas. La Figura 1 muestra la estructura de la riboflavina y
la de sus dos principales derivados coenzimticos. El FMN
se forma primero a partir de riboflavina por adicin de un
grupo fosfato y mediante la accin cataltica de la enzima
flavocinasa. El segundo paso de la biosntesis consiste en
la combinacin del FMN con una molcula de ATP para
formar FAD, reaccin catalizada por la FAD-sintetasa, tambin llamada pirofosforilasa. Posteriormente, el FAD puede ser convertido en formas unidas mediante enlaces
covalentes a protenas tisulares.
Muchas de las enzimas importantes de los mamferos
contienen FAD modificado en la posicin 8-, unida por
enlace covalente a protenas (deshidrogenasas succnica
y sarcosina) en la membrana mitocondrial interna, monoaminooxidasa en la membrana mitocondrial externa y
C
O
H
C
O
H
H
C
O
H
CH2OP
OH
CO
NH
O
CH2 (CHOH)3 CH2O P
CH3
CH3
CO
OH
NH2
CH
NH
C
O
OCH2
P
OH
HOCH
O
HOCH
C
C
CH
CH
N
CH
210
RIBOFLAVINA/Rivlin
50
Las protenas ligadoras de riboflavina influyen tambin sobre la actividad de la flavocinasa, la primera enzima biosinttica de la va de la riboflavina a FAD (36).
En mujeres con cncer de mama, se detect que las
concentraciones sricas de protenas ligadoras de riboflavina estaban marcadamente elevadas y que la especificidad y la sensibilidad eran altas (37). Las concentraciones
ms altas se verificaron en las mujeres con un estado del
receptor de estrgeno positivo, pero en las mujeres estudiadas no se suministr una correlacin con el estado estrognico. Las concentraciones fueron generalmente ms
altas en las mujeres negras que en las caucsicas.
La excrecin urinaria de flavinas se produce sobre todo
en forma de riboflavina; el FMN y el FAD no aparecen en
la orina. McCormick y su grupo han trabajado exhaustivamente para identificar muchas de las flavinas y sus derivados en la orina humana. Junto con 60 a 70% de las flavinas
urinarias, que aporta la propia riboflavina, aparecen otros
derivados como 7--hidroximetilriboflavina (10-15%),
8--sulfonilriboflavina (5-10%), 8--hidroximetilriboflavina (4-7%), ster riboflavinilpptido (5%) y 10-hidroxietilflavina (1-3%). Tambin se hallan trazas de lumiflavina
y de otros derivados. Ohkawa et al. (38) detectaron que
solo 25% de la riboflavina se excreta como tal y que una
cantidad mayor lo hace como 7--hidroxirriboflavina. En
una edicin precedente de esta obra McCormick describi
estos hallazgos con mayor amplitud y su grupo los ha estudiados en profundidad (39).
La ingestin de cido brico aumenta mucho la excrecin urinaria de riboflavina (40). Este agente forma un
complejo con la riboflavina y otras molculas que poseen
grupos polihidroxilo, como la glucosa o el cido ascrbico. En roedores, el tratamiento con riboflavina alivia marcadamente la toxicidad del cido brico administrado (41).
Este tratamiento debera tambin ser efectivo en personas
sometidas a una exposicin accidental al cido brico, aunque puede resultar difcil proporcionar cantidades adecuadas de riboflavina porque es poco soluble y se absorbe en
cantidad limitada.
La clorpromazina aumenta tambin notoriamente la
excrecin urinaria de riboflavina en las ratas. Los volmenes duplican los de las ratas testigo del mismo sexo, edad
y alimentadas de forma comparable (42). Adems, este
frmaco acelera la excrecin urinaria de riboflavina durante la deficiencia nutricional (Figura 2). La concentracin urinaria de riboflavina aumenta dentro de las seis horas
de tratamiento con clorpromazina.
211
40
30
5
Clorpromazina
4
3
Solucin salina
1
10
Da del estudio
212
ATP
FMN
Glucosa-6-fosfato
NADP+
GSHsintetasa
ATP
FAD
Glutatinreductasa
Glucosa-6-fosfatodeshidrogenesa
6-fosfogluconato
-Glutamilcistena
Glicina + ATP
RIBOFLAVINA
NADPH
ADP
+
Pi
H 2O 2
GSH
Glutatinperoxidasa
GSSG
H 2O
Figura 3. El ciclo redox del glutatin y su relacin con el metabolismo de la riboflavina y la glucosa. El FAD formado a partir
de la riboflavina es empleado por la glutatin-reductasa y su
coenzima, y para su estabilizacin estructural. El NADPH es
generado por la glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa en la va
colateral de la monofosfato hexosa. La glutatin-reductasa
convierte el glutatin oxidado (GSSG) en glutatin reducido
(GSH) a expensas del NADPH. El GSH, a su vez, convierte el
perxido de hidrgeno en agua.
Deficiencia
En el mbito celular. Como las coenzimas derivadas de la
riboflavina se encuentran ampliamente distribuidas en el
metabolismo intermediario, las consecuencias bioqumicas de la deficiencia vitamnica pueden ser considerables.
Adems, las coenzimas de la riboflavina intervienen en el
metabolismo de otras cuatro vitaminas: cido flico, piridoxina, vitamina K y niacina (8, 45). Por lo tanto, la deficiencia profunda de riboflavina repercute sobre muchos
sistemas enzimticos, adems de aquellos que necesitan
directamente las coenzimas de la flavina.
En la deficiencia de riboflavina disminuyen las concentraciones hsticas de FMN y FAD, as como la actividad de la enzima biosinttica flavocinasa, que convierte la
riboflavina en FMN (46). Las concentraciones de FMN
disminuyen proporcionalmente ms que las de FAD. La
deficiencia de riboflavina influye marcadamente sobre el
patrn de las enzimas flavoproteicas hepticas. Algunas
enzimas son ms sensibles que otras a la menor disponibilidad de su coenzima flavnica. La actividad de las enzimas que requieren FMN suele disminuir paralelamente a
la reduccin de sus concentraciones hsticas, y las actividades de las enzimas que necesitan FAD se modifican en
forma variable ante la reduccin de las concentraciones
tisulares de FAD (47).
La deficiencia de riboflavina se asocia con una notable alteracin de la arquitectura heptica. En los ratones
deficitarios, las mitocondrias crecen de manera notable y
sus crestas se incrementan en tamao y cantidad (48). Las
concentraciones hepticas de ARN y ADN son normales
en las primeras etapas de la deficiencia, pero ambas disminuyen en los estadios tardos (49).
La deficiencia de riboflavina produce otros muchos
efectos sobre el metabolismo intermediario, sobre todo de
las grasas y protenas. La conversin de vitamina B-6 en
su derivado coenzimtico puede sufrir alteraciones (50).
En la mayora de los casos de deficiencia de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa se ha descrito una reducida actividad de la piridoxina-5-fosfato-oxidasa dependiente del
FMN (51, 52).
En la deficiencia de riboflavina aumenta la peroxidacin lipdica, que puede evitarse con la administracin de
suplementos de la vitamina. Como se comentara, el glutatin es importante en relacin con la actividad antioxidante de la riboflavina. Una adaptacin a la deficiencia de
riboflavina consiste en aumentar la sntesis de novo de glutatin reducido a partir de sus aminocidos precursores
(Figura 4).
En animales. La deficiencia de riboflavina se estudi
en diversas especies animales sobre las que ejerce varios
efectos deletreos, el ms importante de los cuales es el
retraso del crecimiento. Otros efectos son la cada del cabello, las alteraciones cutneas, los cambios degenerativos en el sistema nervioso y la alteracin de la reproduccin. Las cras de ratas deficientes en riboflavina sufren
malformaciones congnitas; la conjuntiva se inflama, la
NORMAL
DEFICIENCIA DE RIBOFLAVINA
RIBOFLAVINA
FMN
Glutatin oxidado
(GSSG)
RIBOFLAVINA
FMN
FAD
FAD
Glutatin-reductasa
GLUTATIN REDUCIDO
(GSH)
Glutatin-sintetasa
glicina
glicina
-Glutamilcistena
-Glutamilcistena-sintetasa
Glutamato
+
Cistena
RIBOFLAVINA/Rivlin
213
CH2 (CHOH)3 CH2OH
CH3
CH3
C
O
CO
NH
N
CH2 (CH2)2 N(CH3)2
RIBOFLAVINA
IMIPRAMINA
Cl
CH (CH2)2 N(CH3)2
CLORPROMAZINA
AMITRIPTILINA
de su excrecin urinaria. Se trata de una prueba confiable si la muestra se toma adecuadamente en un envase
oscuro y la recoleccin es completa, pero sus resultados
pueden ser engaosos si hubo consumo reciente de riboflavina. Una prueba funcional til es el coeficiente de actividad la razn entre la actividad con la enzima y sin ella
de la glutatin-reductasa eritrocitaria, una enzima que requiere FAD. Cuando se aade FAD in vitro a un hemolisado de eritrocitos, el aumento de la actividad es mayor en
los eritrocitos de individuos deficitarios en riboflavina que
en los de personas saturadas con la vitamina, lo que refleja
el menor grado de saturacin de la apoenzima con su cofactor en los individuos afectados respecto de los normales.
Los coeficientes de actividad superiores a 1,2-1,3 generalmente significan que existe cierto grado de deficiencia de
riboflavina (45).
214
Exceso y toxicidad
Existe consenso general en que la ingesta alimentaria de
riboflavina varias veces superior al ANR carece de toxicidad demostrable (56, 65). Como se comentara, la absorcin de riboflavina se limita a un mximo de aproximadamente 66,4 mol (25 mg) cada vez, por lo que no es
previsible que las megadosis vitamnicas produzcan un
aumento de la cantidad absorbida, a menos que existan
condiciones extremadamente raras. Adems, las investigaciones clsicas en animales demostraron que hay un lmite superior para el almacenamiento de riboflavina y sus
derivados en los tejidos que no puede ser superado en condiciones normales (47). Por lo tanto, existen varios mecanismos protectores que impiden una acumulacin hstica de
cantidades excesivas de vitamina. Como la solubilidad de
la riboflavina es tambin muy baja, incluso su administracin intravenosa no permite introducir grandes cantidades
de ella en el organismo. El FMN es ms hidrosoluble que la
riboflavina, pero no suele estar disponible para uso clnico.
No obstante, las propiedades fotosensibilizantes de la
riboflavina hacen pensar en la posibilidad de algunos riesgos potenciales tericos. La fototerapia in vitro determina
la degradacin del ADN y aumenta la peroxidacin lipdica, lo que puede tener implicaciones carcinognicas y
mutagnicas. El FMN aumenta la prdida de potasio que
se observa en eritrocitos de rata despus de la irradiacin
(66). La riboflavina forma un complejo con el triptfano y
RIBOFLAVINA/Rivlin
acelera la fotoxidacin de este aminocido (67). Para precisar acabadamente las implicaciones de la fotosensibilidad de la riboflavina y de sus derivados flavina se requieren
nuevos estudios.
215
Resumen
La informacin sobre los aspectos estructurales y funcionales de la riboflavina, sus derivados coenzimticos y de
un conjunto de flavinas tisulares ha crecido con rapidez.
Las consecuencias de la deficiencia de riboflavina son
amplias y trascienden la deplecin de las protenas que
necesitan flavinas. La deficiencia puede deberse no solo a
una ingesta insuficiente, sino tambin a los efectos de frmacos, hormonas, diferentes enfermedades y varios factores nutricionales que regulan su utilizacin. Recientemente
se han hecho progresos en el conocimiento de la patogenia
de la deficiencia de riboflavina y de los factores que determinan sus necesidades. La riboflavina, en su funcin de
precursora del FAD, es necesaria para la glutatin-reductasa y posee una importante actividad antioxidante que no
ha sido adecuadamente definida. Se han propuesto nuevas
posibilidades teraputicas para la riboflavina en la prevencin de ataques de migraa, el tratamiento de la acidosis
lctica particularmente la asociada con el sida y el
tratamiento de defectos genticos de la cadena respiratoria.
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70.
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218
Captulo
19
Robert A. Jacob
Niacina
El trmino niacina comprende, en forma genrica, al cido nicotnico (cido piridino-3-carboxlico) y sus derivados, cuya actividad semeja cualitativamente la de la nicotinamida (amida del cido nicotnico). El cido nicotnico
se aisl como sustancia qumica pura en 1867, pero solo
en 1937 se demostr que era el factor que protega al perro de la enfermedad de la lengua negra y el factor antipelagra en el hombre (1). Antes de 1937 se haba postulado
que la pelagra se deba a la falta de triptfano en el maz,
pero la va biosinttica para la formacin de un derivado
niacnico del triptfano se estableci luego de haberse demostrado por separado que tanto la nicotinamida como el
cido nicotnico eran antipelagrgenos.
Metabolismo y bioqumica
Absorcin y transporte. El cido nicotnico y la nicotinamida se absorben rpidamente desde el estmago y el intestino (15, 16). Cuando las concentraciones son bajas, la
absorcin se produce mediante difusin facilitada dependiente del Na+, pero con concentraciones altas predomina
la difusin pasiva. Pueden absorberse casi en su totalidad
NH2
CH2
Triptfano
CH
NH2
NH2
COOH
O
COOH
N+
N
cido nicotnico
Nicotinamida
ADP-ribosa
NAD+(NADP+)
PRECURSOR DE NIACINA
FORMAS DE LA NIACINA
COENZIMA DE NIACINA
NIACINA/Jacob
de 3 a 4 g de niacina tomados por va oral. La nicotinamida es la forma principal en el torrente sanguneo y surge de
la hidrlisis enzimtica del NAD en la mucosa intestinal y
el hgado (17). El NAD y el NADP, las formas alimentarias principales de la niacina, son hidrolizados enzimticamente en la mucosa intestinal para liberar nicotinamida.
En la mucosa intestinal abundan las enzimas de conversin de la niacina, como la NAD-glucohidrolasa. La nicotinamida se libera a partir del NAD en el hgado y los
intestinos por la accin de las glucohidrolasas, y es transportada a los tejidos que sintetizan su propio NAD segn
sea necesario. Aparentemente, los tejidos captan ambas
formas de la vitamina por difusin simple, pero hay pruebas del ingreso de niacina al interior de los eritrocitos a
travs del transporte facilitado (18).
Excrecin. El exceso de niacina es metilado en el hgado a NMN, que se excreta en la orina junto con los productos de oxidacin de la NMN: 2- y 4-piridona (Figura
2). Los dos productos principales de excrecin son la NMN
y la 2-piridona; tambin se excretan en menor cantidad
niacina o formas oxidadas e hidroxiladas de la vitamina
(19). El tipo de productos niacnicos excretados depende,
en parte, de la cantidad y la forma de niacina ingerida y
del estado de la vitamina en el individuo.
Vas biosintticas y su regulacin. La niacina se sintetiza del quinolinato en todos los organismos estudiados.
En los mamferos, el cido quinolnico, que deriva del triptfano de los alimentos por la va de la quinurenina, se
convierte en ribonucletido de cido nicotnico (Figura 2)
(20). Esta conversin es regulada por la enzima quinolinato-fosforribosiltransferasa. En los seres humanos, la biosntesis de niacina a partir del aminocido esencial
triptfano constituye una va importante para satisfacer las
necesidades orgnicas de niacina. Diversos factores hormonales y nutricionales afectan a la eficacia de esta conversin. La falta de vitamina B-6, riboflavina y hierro la
retardan porque son cofactores esenciales de las enzimas
de esta va. La eficacia de la conversin se incrementa con
ingestas restringidas en protenas, triptfano, energa y niacina que cambian las actividades de las enzimas de la
va, como la triptfano-oxigenasa, la quinolinato-fosforribosiltransferasa y la picolinato-carboxilasa (20, 21).
Independientemente de los factores nutricionales, se han
observado grandes diferencias individuales en la eficiencia de la conversin del triptfano en niacina (22). Para
calcular la ingesta nutricional o los equivalentes de niacina (EN) provenientes del triptfano, la Junta de Alimentacin y Nutricin del Instituto de Medicina recomend
un ndice promedio de conversin de 60 mg de triptfano
en 1 mg de niacina (23). Este valor de conversin se funda
bsicamente sobre estudios en seres humanos que determinaron la conversin de triptfano en metabolitos de niacina (24). La triplicacin de la eficiencia de la conversin
en las mujeres embarazadas y en las que toman anticonceptivos orales se debe, supuestamente, a la estimulacin
que ejerce el estrgeno sobre la triptfano-oxigenasa, una
219
220
cido quinolnico
PRPP
1
CO2+PPi
AN
ATP
PPi
PRPP
NAAD
Ribonucletido
de cido nicotnico
PPi
2
Gln
NH3
ATP
3
AMP+PPi
Glu
H2O
PRPP
PPi
ATP
PPi
Ribonucletido
de nicotinamida
NAm
5
NAD
4
8
9
ADP-ribosa
N1metil-2-piridona-5-carboxamida
N1-metilnicotinamida
Oxidacin
N1metil-4-piridona-carboxamida
Figura 2. Vas del metabolismo de la niacina. AN: cido nicotnico; NAm: nicotinamida; NAAD: dinucletido de cido nicotnico
y adenina; PRPP: fosforribosil pirofosfato. Enzimas: 1: quinolinato-fosforribosiltransferasa; 2 y 4: adeniltransferasas; 3: NADsintetasa; 5: nicotinamida-fosforribosiltransferasa; 6: nicotinamida-desamidasa; 7: nicotinato-fosforribosiltransferasa; 8: poli(ADP-ribosa)-sintetasa o NAD-glucohidrolasa; 9: N1-metiltransferasa.
NIACINA/Jacob
los factores de estrs oxidantes y los carcingenos qumicos que activan la PARP, alteran el metabolismo del NAD
y el consumo del NAD celular y del trifosfato de adenosina (36-39). Si bien la actividad de la PARP y el estado de
la niacina son importantes para la respuesta bioqumica
ante el dao del ADN, no est claro su efecto sobre la susceptibilidad de los tejidos a la carcinognesis. Se observ
que la manipulacin de la ingesta de niacina en las ratas
expuestas al carcingeno heptico dietilnitrosamina alteraba la actividad tisular del NAD y la PARP, pero no modificaba la susceptibilidad a la carcinognesis (40, 41). La
administracin de suplementos de cido nicotnico a los
fumadores no modifica el grado de dao citogentico sobre los linfocitos (42). Por otro lado, la niacina, administrada en forma tpica u oral, increment la concentracin
cutnea de NAD y evit la inmunosupresin y el cncer de
piel inducidos por luz ultravioleta en ratones (43). Se postul que este aumento del NAD en la piel estimula la funcin de la PARP y la respuesta de la protena p53 al dao
del ADN inducido por la luz ultravioleta.
La capacidad quelante de metales del cido nicotnico explicara algunas de sus interacciones biolgicas con
oligoelementos metlicos esenciales. El cido nicotnico
forma parte de un factor de tolerancia a la glucosa, un complejo organocromo aislado de levaduras que puede potenciar la respuesta a la insulina de algunos individuos (44).
Los suplementos de cido nicotnico en las dietas de ratas
y ratones mejor el uso del zinc y el hierro (45). El metabolismo del zinc se alter en individuos alcohlicos con
pelagra (46).
Evaluacin bioqumica del estado de la niacina. Se
ha empleado la determinacin de la excrecin urinaria de
los dos metabolitos metilados principales NMN y 2-piridonapara establecer el estado de la niacina. El Comit
Interdepartamental de Defensa Nacional sobre Nutricin
de los Estados Unidos de Amrica public los criterios
que deben utilizarse para interpretar las cantidades de NMN
excretadas en la orina de adultos y mujeres embarazadas,
y sugiri que las excreciones de 24 horas < 5,8 mol/da
(0,8 mg/da) en el adulto indicaran un estado de deficiencia de niacina (47). La aplicacin de correcciones con creatinina para analizar muestras al azar en ayunas, y no de
recolecciones de 24 horas, puede resultar difcil de interpretar a causa de que la excrecin de creatinina se modifica con la edad. Se postul el cociente entre la 2-piridona y
el NMN como un marcador del dficit de niacina independiente de la edad y de la excrecin de creatinina (47). No
obstante, Shibata y Matsuo (48) hallaron que el cociente
piridona urinaria/NMN en las ratas y en los seres humanos
dependa fuertemente del grado de ingesta de protenas, y
que la relacin era una medida de la suficiencia proteica y
no del estado de la niacina. Un estudio experimental sobre
la deficiencia de niacina en varones adultos descubri que
la relacin no era un indicador sensible de una ingesta marginal de niacina de 10 EN/da, ni totalmente confiable para
evaluar una ingesta de seis EN/da (29). El estudio de un
221
Necesidades de niacina
Los estudios experimentales sobre deplecin-replecin de
niacina en adultos sanos indican que la excrecin urinaria
de 7,3 mol/da (1,0 mg/da) del metabolito NMN refleja
una ingesta de niacina que est por encima de la que provocan los sntomas clnicos de deficiencia (pelagra). Como
no se han relacionado cuantitativamente otras determinaciones funcionales del estado de la niacina con la ingesta
de la vitamina, el aporte nutricional recomendado (ANR)
222
Fuentes alimentarias
La niacina est ampliamente distribuida en alimentos vegetales y animales. Son buenas fuentes las levaduras, las
carnes (incluido el hgado), los cereales, las legumbres y
las semillas. La leche, las verduras de hoja y el pescado,
as como el caf y el t, tambin contienen cantidades apreciables. Se calcula que 20% del consumo total de niacina
de los adultos estadounidenses proviene de productos de
panadera y cereales listos para consumir enriquecidos. Alrededor de 25% de la poblacin estadounidense consume
suplementos de niacina, lo cual incrementa sustancialmente
el consumo total de niacina, de 0,5 a 6 veces por encima de
la ingesta alimentaria. Entre los ancianos sanos de la zona
de Boston, se ha estimado que la mediana de ingesta de
niacina proveniente de suplementos es de 20 mg/da en los
varones y de 30 mg/da en las mujeres (23). La niacina se
halla en alimentos no cocidos, sobre todo en forma de nucletidos piridnicos NAD y NADP, pero durante la preparacin de las comidas se produce algn grado de
hidrlisis de estos nucletidos que liberan formas libres.
La niacina de los vegetales puede estar unida a macromolculas y es inaccesible para los mamferos (16). En el trigo existen diversas formas de niacina unida a varios pptidos,
hexosas y pentosas (algunas veces denominada niacingeno o niacitina). En el maz, la biodisponibilidad de la niacina unida aumenta con el pretratamiento con agua de cal,
un procedimiento empleado en Amrica Central y Mxico
para preparar tortillas. Algunas variedades nuevas del maz
contienen ms triptfano y niacina que las tradicionales.
Con el tostado de los granos verdes de caf se pierde el
grupo metilo de la trigonellina (cido 1-metilnicotnico),
con lo cual aumenta el cido nicotnico. La niacina es la
nica entre las vitaminas en la que un aminocido, el triptfano, es un precursor que puede contribuir marcadamente
al aporte de niacina por medio de su conversin en un derivado niacnico en el tejido heptico de los mamferos.
Como la mayora de las protenas contienen alrededor de
1% de triptfano, resulta tericamente posible mantener
un estado adecuado de niacina con una dieta carente de
ella pero que contenga ms de 100 g de protena.
Estados de deficiencia
La pelagra, la clsica enfermedad por dficit alimentario,
fue descubierta a mediados del siglo XVIII en Espaa y
descrita en forma ms completa unos aos despus por
mdicos del norte de Italia, que emplearon el trmino pelagra (piel spera) por primera vez. La enfermedad se
observaba en las clases sociales ms pobres, cuyo alimento principal sola ser algn tipo de cereal, como el maz o
el sorgo. El nexo entre la pelagra y las dietas basadas en el
maz fue demostrado por Goldberger, quien en 1920 llev
a cabo estudios en el sudeste estadounidense, donde esta
enfermedad era endmica. Los resultados indicaron que la
causa era la falta de un factor nutricional en el maz, alimento bsico de la dieta de los pobres de la regin. En
1937 se demostr que el cido nicotnico era ese factor,
cuando se comprob su eficacia para curar la pelagra (1).
En estudios experimentales en seres humanos, los signos
clnicos de pelagra se manifiestan entre 50 y 60 das despus de iniciar una dieta basada en el maz. Los signos
ms frecuentes de la deficiencia de niacina son las alteraciones de la piel, la mucosa oral, la lengua, el estmago, el
tracto intestinal y el sistema nervioso. Las lesiones cutneas son las ms caractersticas; aparece una erupcin pigmentada simtrica, en reas expuestas a la luz solar, que
semeja una quemadura de sol, si bien en los casos crnicos puede aparecer un color ms oscuro. Las alteraciones
del tracto digestivo se asocian con vmitos, estreimiento
o diarrea, y la lengua se torna de color rojo brillante. Los
sntomas neurolgicos incluyen depresin, apata, cefalea,
cansancio y prdida de la memoria. La pelagra era frecuente en los Estados Unidos y en partes de Europa a
comienzos del siglo XX, pero el enriquecimiento de los
productos de granos de cereal y el progreso econmico
hicieron que prcticamente desapareciera de los pases industrializados, excepto los casos verificados en algunos
individuos alcohlicos. An existe en la India y en algunas
zonas de China y frica; tambin ha sido observada entre
los refugiados de Mozambique en Malawi (53).
NIACINA/Jacob
Un anlisis de las dietas descritas en estudios histricos sobre la pelagra humana indic que muchas contenan
equivalentes de la niacina por encima del ANR, pero que
era comn que se consumiera poca riboflavina. Estos hallazgos sugieren que la explicacin de la etiologa de la
epidemia de pelagra a comienzos del siglo XX en los Estados Unidos no es del todo satisfactoria (54). Tambin
puede incidir en la aparicin de la pelagra la deficiencia de
otros micronutrientes necesarios para las vas de conversin del triptfano en niacina, como la riboflavina, la piridoxina y el hierro.
Asimismo, se describieron sndromes pelagroides en
situaciones en las que no se comprob deficiencia de niacina en los alimentos (55). En la mayora de los casos, la pelagra era causada por un problema en el empleo de triptfano
como precursor de la niacina. A veces, la pelagra se produce con el sndrome carcinoide, en el cual el triptfano se
hidroliza preferentemente a 5-hidroxitriptfano y serotonina. El tratamiento prolongado con isoniazida tambin puede llevar a la deficiencia de niacina porque el frmaco
compite con el fosfato de piridoxal, un cofactor necesario
en la va triptfano-niacina (56). La enfermedad de Hartnup, un trastorno autosmico recesivo, cursa con pelagra a
causa de un proceso defectuoso en la absorcin intestinal y
renal del triptfano y de otros aminocidos monocarboxlicos (57). Se ha publicado un informe sobre el desarrollo de
pelagra en una mujer que tomaba remedios alternativos (58).
En todos los casos mencionados, el tratamiento con nicotinamida oral o con cido nicotnico (40-250 mg/da) logr
una mejora notable de las alteraciones cutneas y neurolgicas. Los indicios de deplecin del NAD linfocitario y de
un deterioro de la capacidad de los linfocitos para sintetizar
NAD en personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sumados a las semejanzas entre los
sntomas del sida y los de la pelagra, han favorecido la hiptesis de que la infeccin por el VIH induce una deplecin
generalizada de niacina, por lo que podra ser ventajoso el
tratamiento con este nutriente (59).
Se han provocado deficiencias de niacina en perros,
cerdos, monos, pollos, truchas y ratas (60). Los cerdos son
especialmente sensibles y presentan una dermatitis descamativa. En general, el desarrollo es insuficiente y hay inapetencia; tambin se observa la inflamacin de la mucosa
oral y de la lengua (enfermedad de la lengua negra en el
perro). Las lesiones cutneas no siempre se observan, por
ejemplo, en las ratas y los monos jvenes. Tambin se han
inducido estados carenciales en animales mediante la administracin de antagonistas sintticos de la niacina, como
acetilpiridina, 6-aminonicotinamida y 2-amino,1, 3, 4 tiazol; estas sustancias tienen efectos teratognicos si se los
administra a animales preados y algunas ejercen un efecto antitumoral (61).
223
224
dosis elevadas de cido nicotnico pueden provocar rubefaccin cutnea, hiperuricemia y alteraciones hepticas. El
LS de niacina, basado en la rubefaccin provocada por el
cido nicotnico, es de 35 mg de EN/da para los adultos.
Actualmente, la mejor forma de evaluar el estado de
la niacina consiste en determinar sus metabolitos urinarios, por lo cual es necesario pesquisarlos en la sangre y
efectuar determinaciones bioqumicas. Tambin la investigacin debe determinar cul es el aporte de niacina sobre la base de la nueva funcin descubierta para la
ribosilacin del ADP, y el posible valor clnico de la nicotinamida para prevenir o tratar la diabetes en sus estadios iniciales.
6.
La niacina (el cido nicotnico o la nicotinamida) es esencial como coenzimas NAD y NADP, en las cuales el residuo de nicotinamida acta como aceptor de electrones o
donante de hidrgeno para numerosas reacciones biolgicas redox. Hace poco, se descubri una importante funcin no redox de la niacina, en la cual el NAD provee el
sustrato para tres clases distintas de enzimas que transfieren unidades de ADP-ribosa a protenas que intervienen
en el procesamiento de ADN, la diferenciacin celular y la
movilizacin del calcio celular. La niacina es aportada en
la dieta bsicamente como nucletidos piridnicos NAD y
NADP, pero la niacina y el NAD son biosintetizados a partir
del triptfano de la dieta. Por lo tanto, el ANR (16 y 14 mg
de EN/da para varones y mujeres mayores de 14 aos,
respectivamente) se expresa en mg de EN, donde 1 mg
equivale a 1 mg de niacina o a 60 mg de triptfano.
La pelagra, la clsica enfermedad por deficiencia de
niacina, se caracteriza por dermatitis bilateral y suele asociarse con las dietas basadas en cereales con escasa niacina bioaccesible y que carecen de triptfano o de otros
micronutrientes necesarios para biosintetizar niacina a partir del triptfano. Como resultado del enriquecimiento de
los productos de granos de cereal y el amplio uso de suplementos, hoy en da es raro ver la enfermedad en pases
industrializados, pero todava aparece en ciertas poblaciones pobres asiticas y africanas. Los usos clnicos de la niacina incluyen el tratamiento con cido nicotnico para
mejorar el perfil del colesterol sanguneo y el uso de nicotinamida como radiosensibilizador tumoral especfico. Las
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VITAMINA B-6/McCormick
Captulo
227
20
Donald B. McCormick
Vitamina B-6
La vitamina B-6 comprende una trada de heterociclos estrechamente relacionados que, en sus formas libres, se denominan piridoxina (PN), piridoxal (PL) y piridoxamina
(PM) (1). Existe una revisin detallada de los estudios conectados sobre las vitaminas B que condujeron a identificar el grupo de la vitamina B-6 (2). Entre los investigadores
que se dedicaron con mayor empeo, en la dcada de 1930,
a separar la vitamina B-6 de los otros miembros del complejo B hidrosoluble se encontraba Gyrgy, quien ayud a
clarificar el papel de la vitamina B-6 en la cura de la acrodinia de la rata. Varios grupos de investigadores lograron
obtener una vitamina B-6 cristalina de fuentes vegetales,
lo que condujo en 1939 a que Harris y Folkers, en Merck,
lograran dilucidar la estructura de la PN y realizar su sntesis. Cuando Snell y sus colaboradores reconocieron que
por lo menos otra forma de la vitamina B-6 era responsable del crecimiento de algunas bacterias, el grupo de Merck
sintetiz las estructuras propuestas y verific que el PL y
la PM eran las otras formas naturales de la vitamina B-6
libre. En la dcada de 1950, la aparicin de convulsiones
epileptiformes y lesiones dermatticas en lactantes que reciban muy poca vitamina B-6 libre en la leche artificial
renov el inters por la deficiencia de esta sustancia en los
seres humanos. Snell revis (3) las investigaciones que
haban iniciado Gunsalus et al. que llevaron al reconocimiento del piridoxal 5-fosfato (PLP) como la coenzima
funcional. De forma peridica, en los simposios se brinda
informacin acerca de los nuevos hallazgos sobre las enzimas dependientes del PLP y de la vitamina B-6; el ms
reciente tuvo lugar en Santa Fe, Nuevo Mxico, a fines de
1999 (4).
de vitamina B-6 relativamente comn que contienen muchos alimentos vegetales. Estos compuestos, presentes en
formas inicas que predominan a pH fisiolgico, se ilustran en la Figura 1.
Propiedades. Las sales de la vitamina B-6, en particular los clorhidratos existentes en el comercio, son completamente hidrosolubles, y lo mismo sucede con los steres
fosfato. Las especies protonadas del piridinio, que se producen dentro de un margen de variacin de pH de neutros a
cidos, absorben luz cerca de los 290 nm, mientras que las
formas aninicas del fenolato poseen espectros de absorcin que llegan hasta la regin ultravioleta e, incluso, la visible. Se ha verificado la mxima de absorcin principal de
los vitmeros de la vitamina B-6 y sus anlogos (5), y tambin sus propiedades de fluorescencia (6). En un medio alcalino, la fotodescomposicin es significativa, en especial
para la coenzima PLP en la que se produce la oxidacin del
aldehdo a carboxilato. Resulta notable que la funcin 4formilo del PL reacciona a nivel intramolecular con su grupo 5-hidroxi para formar el hemiacetal relativamente
R1
3
2
H3C
CH2O-R2
N
H
CH2OH, piridoxina
R1
CHO, piridoxal
CH2NH2, piridoxamina
Estructura qumica
Estructuras. Las formas bsicas naturales de los tres vitmeros de la vitamina B-6 varan en los sustituyentes de la
posicin 4 de la 2-metil-3-hidroxi-5-hidroximetil-piridina. La PN posee una funcin hidroximetilo, el PL tiene
una funcin formilo y la PM presenta una funcin aminometilo. En los 5-fosfatos naturales (PNP, PLP y PMP),
la esterificacin se produce en el sustituyente hidroximetilo en la posicin 5. Este fosfato es un grupo electrosttico
esencial para la interaccin proteica con el PLP coenzmico. La 5-O-(-D-glucopiranosil)piridoxina es una forma
H, vitmeros libres
PO=
3 , fosfatos de vitmeros
R2
CH2OH
H
HO
OH
OH
, -D-glucsido
H
Fuentes
La vitamina B-6 en sus formas libre y combinada se halla
ampliamente distribuida en los alimentos; sobre todo, en
las carnes, los productos de cereales integrales, las hortalizas y las nueces (2, 14). Las prdidas debidas a la coccin y el almacenamiento, que pueden oscilar desde un
escaso porcentaje hasta casi la mitad de la vitamina B-6
presente, son mayores en los productos de origen animal.
Los alimentos vegetales por lo general contienen la PN
ms estable, su 5-O--D-glucsido (PNG) y el PNP; los
tejidos animales poseen ms PL y PLP, que suelen estar
unidos a las protenas a travs de los grupos -amino de
residuos lisilo y los grupos sulfhidrilo de los residuos cisteinilo. La biodisponibilidad de la vitamina B-6 en los alimentos depende no solo de la cantidad de la vitamina que se
libera de tales formas ligadas naturales, como el glucsido,
sino tambin de la de aquellas formas como la -N-(4piridoxil)lisina, que resulta del enlatado, en condiciones
que hacen que la base de Schiff del lisil-PLP se reduzca y
luego se hidrolice (15). En una revisin reciente se examinaron los compuestos y factores involucrados en la biodisponibilidad de la vitamina B-6 (16). Dado que la
vitamina B-6 se expende sin receta y en suplementos, algunas personas reciben cantidades muy superiores a los
aportes requeridos. Los datos de la Tercera Encuesta Nacional sobre Salud y Nutricin indican que, para ambos
sexos y en cualquier etapa de la vida, la ingesta media
ms alta proveniente de los alimentos y suplementos es
de 9 mg/da. Se han verificado ingestas mayores en mujeres gestantes.
Disposicin in vivo
El destino global de la mayora de las formas de la vitamina B-6 que consumen los mamferos, y en particular los
seres humanos, se resumen en la Figura 2, que es una actualizacin de una versin anterior (17).
Captacin. Durante el trnsito por el intestino delgado, los vitmeros fosforilados y los productos de la adicin protena-PLP son desfosforilados por la fosfatasa
alcalina unida a la membrana. El ingreso de los vitmeros
libres se produce por difusin pasiva y es facilitado por el
Luz
PMP
PNG
PN
PNG
PN
Vena porta
PM
Mucosa
PMP PM
PN
PM
PM
Hgado
Intestino
228
PNG
PNG
PLP
PL NPPL
NPL
PLP
PL
NPL
Eritrocito
PN
PL
NPL
PLP Hb
PL
PN
PNP
NPL
PL
4-PA
5-PA
Albmina PLP
PMP
PLP
NPPL
PLP
PMP
PNP
PL
PLP
PN
5-PA 4-PA
PL
PN
5-PA 4-PA
PL
PLP
PMP
atrapamiento metablico, como el de los 5-fosfatos reformados por la PL-cinasa que emplea trifosfato de adenosina (ATP) en el citosol (1, 18). En los alimentos con gran
contenido de piridoxina glucosilada existe menor biodisponibilidad de vitamina B-6 (19). Alrededor de 58% del
PNG administrado en humanos resulta biodisponible como
vitamina B-6 (20). Una parte del PNG se absorbe intacto,
como se observa en la excrecin urinaria (14), y existe
cierta inhibicin del empleo de la PN ingerida simultneamente (21). Se purific una PNG-hidrolasa citoslica de
la mucosa yeyunal porcina (22). El PNG es captado por
los hepatocitos de un modo competitivo con la PN. El glucsido puede entonces determinar una liberacin lenta de
la vitamina B-6 (23). Los glucsidos de la PN 4-- y 5-D, hallados con menor frecuencia, tambin pueden ser captados y metabolizados por las clulas hepticas aisladas
de rata (24). La -N-(4-piridoxil)-L-lisina que queda tras
las rupturas hidrolticas de los enlaces fosfato y peptdico
del PLP ligado por reduccin a protenas durante el procesamiento trmico, tambin se puede absorber competitivamente con la vitamina B-6. Una vez que la PL-cinasa
cataliza la refosforilacin en las clulas somticas (por
ejemplo, el hgado y el rin), se puede oxidar la -N-(5fosfo-4-piridoxil)-L-lisina para generar PLP y lisina ms
H2O2, en una reaccin catalizada por la piridoxina (piridoxamina) 5-fosfato-oxidasa dependiente de la riboflavina 5-fosfato (FMN) (25-28). La eficacia global de tal
conversin, al menos segn las evaluaciones realizadas en
ratas, alcanza para reducir la biodisponibilidad de la vitamina B-6 (29). Como la -N-(4-piridoxil)-L-lisina es un
VITAMINA B-6/McCormick
sustrato para la cinasa y la oxidasa responsables de la conversin de las formas naturales de la vitamina B-6 en el
PLP funcional, compite con el empleo y la captacin de la
vitamina. Esto puede acelerar la deficiencia en animales
con dietas pobres en vitamina B-6 (29, 30).
Transporte. En condiciones habituales, la mayor parte de la vitamina B-6 sangunea se halla como PLP que
aparece sobre todo como base de Schiff unida a protenas,
en gran medida albmina (plasma) y hemoglobina (eritrocitos). Si bien ms de 90% de la vitamina B-6 plasmtica
tpicamente es PLP y cantidades menores de PL, PN y derivados (28), el total es < 0,1% de la vitamina B-6 corporal
total (2). La concentracin plasmtica de PLP, habitualmente > 50 nmol/l en los adultos, declina durante el embarazo, en parte debido a un cambio en la distribucin en
favor de los eritrocitos sobre el plasma. La insuficiencia
renal tambin reduce el PLP plasmtico. Las situaciones
en las que se eleva la fosfatasa alcalina plasmtica, como
el embarazo y la osteopata metablica, se asocian con un
bajo PLP plasmtico y el aumento concomitante de PL;
por el contrario, en la hipofosfatasia, el PLP plasmtico es
muy superior al normal, que es alrededor de 62 nmol/l en
los seres humanos (2, 31). Los vitmeros libres de la vitamina B-6 son rpidamente captados por las clulas sanguneas y convertidos en PLP (32).
Metabolismo. La capacidad de diferentes rganos para
incorporar y convertir vitamina B-6 en PLP funcional es
generalizada, pero el hgado es el sitio donde se realiza
gran parte de esta conversin, que depende de la accin
secuencial de la PL-cinasa y la piridoxina (piridoxamina)
5-fosfato-oxidasa (1, 2, 31). La cinasa fue identificada en
fuentes procariticas y eucariticas (33, 34). Se detect
que la enzima de los mamferos opera con ZnATP, es estimulada con K+ y cataliza la fosforilacin de los tres vitmeros naturales de la vitamina B-6 (33, 35), y recientemente
se hall otra cinasa especfica del PL (36) en microorganismos como Escherichia coli, que biosintetizan vitamina
B-6 en una va que produce PNP mediante la condensacin de 1-deoxi-D-xilulosa con 4-fosfohidroxi-L-treonina
(4, 37). Esta cinasa ms especfica desempea un papel de
rescate pues recupera PL liberado del PLP que se forma
por la conversin de PNP mediada por la oxidasa. Se
sabe desde hace cierto tiempo que los reactivos carbonilo
como los frmacos cicloserina, dopamina, isoniazida y
glicinato de tianfenicol inhiben a la cinasa de ms amplia especificidad del ser humano y la mayora de los organismos (34, 38). El descubrimiento reciente de que la
PL-cinasa general tambin es una protena que se une a
benzodiazepinas (39) la torna an ms interesante. El efecto
antiansiedad de las benzodiazepinas puede estar relacionado con fenmenos secuenciales que aumentan la actividad neuronal inhibitoria del -aminobutirato. La oxidasa
que convierte PNP y PMP en PLP se aisl primero del
hgado (26) y se estudi con suficiente detalle como para
dilucidar la secuencia cataltica presente en organismos procariticos y eucariticos (40). El estado de la riboflavina
229
Funciones
Mecanismos. En razn de la capacidad del PLP para condensar sus sustituyentes 4-formilo con una amina, en general el grupo -amino de un aminocido, para formar un
enlace azometina (base de Schiff), se produce un sistema
de enlace doble conjugado que se extiende desde el carbono de la amina (aminocido) hasta el nitrgeno del piridinio en el PLP cuya resultante es una menor densidad
electrnica en la proximidad del carbono (1). Esto debilita potencialmente cada uno de los enlaces del carbono
amnico (aminocido) con las funciones acopladas (hidrgeno, carboxilo y cadena lateral). Una apoenzima encierra
luego una configuracin particular del compuesto coenzima-sustrato, de modo que exista una superposicin mxima
230
R1
R2 C R3
R1
R2 C R3
N H
H HC OH
HC O
O
P
P
O
O
O
NHN
R2 C R3
N
H
CH
Vitamina B-6:
PN, PL, PM
R1
R2 C R3
N
H CH
N
H
N+
H
N
H
N
H
PLP + amina
Carbinolamina
Aldimina
Quetimina
PLP
Metabolismo lipdico:
carnitina, fosfolpidos
Metabolismo
de los carbohidratos:
glucgeno-fosforilasa
VITAMINA B-6/McCormick
231
Evaluacin
232
Necesidades
En los ltimos aos, se produjeron amplios estudios sobre
las necesidades y recomendaciones respecto del aporte de
vitamina B-6 en los seres humanos (65, 73); por lo tanto,
ahora es razonable confiar que los valores no se modificarn sensiblemente en el futuro. Las recomendaciones, que
por lo general son 20% superiores al requerimiento promedio estimado, se presentan en el Cuadro 2. Existen encuestas representativas, realizadas en los Estados Unidos
de Amrica, que indican aportes diarios medios de alrededor de 2 mg/da para los varones y de aproximadamente
1,5 mg/da para las mujeres. Sin embargo, no existen suficientes estudios de largo plazo, con anlisis de variaciones graduales en las concentraciones de vitamina B-6,
que permitan definir con claridad los valores lmite de la
suficiencia y la insuficiencia clnicas. Asimismo, al igual
Cantidad (mg/da)
0,1
0,3
0,5
0,6
1,0
1,2
1,3
1,3
1,5
1,3
1,7
1,9
2,0
Resumen
La vitamina B-6 es un grupo de compuestos que comprende tres formas libres PN, PL y PM y sus 5-fosfatos.
Los alimentos contienen sobre todo formas ligadas, en
especial PLP (animales), -glucsido de piridoxina (vegetales) y algunos pptidos de piridoxilo (procesados)
con diferente biodisponibilidad como vitamina B-6. La
digestin y el metabolismo involucran la liberacin del
grueso de la vitamina de glucsidos y pptidos con formacin de PLP para actuar como coenzima en ms de 100
reacciones enzimticas identificadas, que intervienen en
el metabolismo del glucgeno, la biosntesis de fosfolpidos y numerosas reacciones con aminocidos. Parte de la
vitamina se pierde como 4-piridoxato urinario y, con grandes ingestas, como 5-piridoxato. Las necesidades varan
ampliamente sobre la base del volumen metablico, el embarazo, la lactancia y la edad. Los excesos grandes son
txicos.
La investigacin venidera sobre nutricin humana
deber orientarse a definir mejor el requerimiento promedio estimado para los nios, los adolescentes, las mujeres
embarazadas y lactantes, y los adultos mayores.
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Rome: FAO, 2000
Captulo
21
235
Folatos
Folatos es el nombre genrico de una vitamina hidrosoluble e incluye a los folatos alimentarios naturales y al cido
flico de los suplementos y alimentos enriquecidos. La historia de esta vitamina ya ha sido reseada (1). Las coenzimas de los folatos funcionan para aceptar y transferir unidades de un carbono (1-C) que intervienen en la sntesis,
la interconversin y la modificacin de nucletidos, aminocidos y otros componentes clave de la clula. Este captulo examina el conocimiento actual sobre el metabolismo de 1-C, los factores que pueden causar anomalas
metablicas y los temas relativos a la investigacin o que
es importante considerar al evaluar y disear estudios sobre los folatos. Los factores que pueden afectar negativamente al metabolismo de 1-C dependiente de los folatos son: el consumo insuficiente del nutriente, su menor
biodisponibilidad, los polimorfismos genticos relacionados con la vitamina y las interacciones con diversos
nutrientes y frmacos. Se tratar cada uno de estos factores sintetizando el conocimiento bsico sobre aspectos
fisiolgicos y bioqumicos del metabolismo de los folatos, junto con una extrapolacin sobre las posibles consecuencias para la salud.
10
O
N3
Estructura qumica
Los rasgos comunes de la familia de los folatos incluyen
un sistema del anillo bicclico de pteridina, el cido paminobenzoico y uno o ms residuos de cido glutmico
(Figura 1). La mayora de los folatos naturales posee una
cadena lateral que contiene de cinco a ocho residuos de
glutamato unidos por enlaces -peptdicos. El trmino cido flico se refiere, de modo especfico, a la forma monoglutmica completamente oxidada de la vitamina, sintetizada para su uso comercial en suplementos y alimentos
enriquecidos y que raramente existe en la naturaleza. La
estructura de la molcula puede variar debido a la reduccin del residuo de pteridina a cido dihidroflico y tetrahidroflico (THF), la elongacin de la cadena para
formar poliglutamatos y la sustitucin de unidades 1-C
en las posiciones 5 y 10, formando puentes entre ambas
posiciones (1, 2). Las coenzimas del folato son las formas poliglutamilo del THF, como las que contienen sustitutos metilo (CH3), metileno (CH2), metenilo (CH=),
formilo (CH=O) o formimino (CH=NH).
9
4a
6'
4'
1'
3'
8a
COOH
H
C N CH
2'
CH2
C
O
Pteridina
CH2
6
7
H2N
CH2
N
H
5'
cido
p-aminobenzoico
cido
glutmico
o cadena de
poliglutamato
n=2-11
COOH
N CH
H
CH2
CH2
OH
236
calcula que han sido modificados varios miles de productos mediante el enriquecimiento con cido flico (4) y que
muchos otros, como los cereales para el desayuno listos
para consumo, las comidas prelistas y los productos de
sustitucin alimenticia, contienen ms cido flico que lo
que exige la FDA para los productos de grano enriquecidos (5). La normativa de la FDA tuvo como incentivo incrementar el consumo de cido flico de las mujeres en
edad frtil y, por lo tanto, disminuir el riesgo de embarazos asociados a malformaciones del tubo neural (MTN).
Numerosos informes indican que el estado vitamnico respecto de los folatos mejor a nivel poblacional como resultado de la norma de la FDA de 1998 (6, 7). Los datos
no alcanzan para calcular el efecto del enriquecimiento
con cido flico sobre la incidencia global de MTN.
Fisiologa y metabolismo
Cuando se consumen folatos naturales de los alimentos,
estos deben primero ser convertidos en la forma monoglutamato por la enzima pteroilpoliglutamato-hidrolasa, tambin conocida como folato-conjugasa o glutmico-carboxipeptidasa II (EC 3.4.12.10), que se suele localizar en la
membrana del ribete en cepillo del yeyuno (8). El pH ptimo para la conjugasa del ribete en cepillo es de 6,5 a 7,0
(9). Despus de la desconjugacin a la forma monoglutamilo, el monoglutamilfolato es transportado a travs de la
membrana por un mecanismo de transporte dependiente
del pH (10). Si las concentraciones intraluminales de folato son altas (> 10 mol/l), predomina un proceso de transporte no saturable mediado por iones (11). Los cambios
de pH luminal debidos al uso crnico de frmacos o a enfermedades que modifican el pH yeyunal pueden alterar la
absorcin de folato (10, 11).
Antes de ingresar a la circulacin portal, el cido flico
sufre una reduccin a THF y la metilacin o formilacin
dentro de las clulas de la mucosa (12). El proceso de reduccin se satura rpidamente, de manera que pueden hallarse importantes cantidades de cido flico en el plasma y
la orina de personas que consumen de 400 a 800 g/da
(13). La forma de folato predominante en el plasma es el 5metilTHF que se une en forma laxa a la albmina y, en menor porcentaje, a la protena ligadora de cido flico de alta
afinidad (1). El transporte de folatos a travs de las membranas hacia las clulas de determinados tejidos, como el
rin, la placenta y los plexos coroideos, se produce a travs de las protenas ligadoras de folato asociadas a membranas que actan como receptores de folatos y que, por lo
tanto, facilitan la captacin celular de estos mismos (14-17).
En las clulas del tbulo proximal del rin, las protenas
ligadoras de folatos de alta afinidad parecen transportar el 5metilTHF en forma selectiva (17-19). El transportador de folatos reducidos se dirige de manera especfica a los folatos
reducidos para captarlos en la mayora de los tejidos (15, 16).
Una vez en el interior de las clulas, el 5-metilTHF es
desmetilado y convertido en una forma poliglutamilo por
accin de la folipoliglutamato-sintetasa (EC 6.3.2.17) (20).
Biodisponibilidad
Respecto de los folatos, el concepto de biodisponibilidad
se emplea de modo apropiado para describir la eficacia
global de la utilizacin, lo que incluye los procesos fisiolgicos y bioqumicos involucrados en la absorcin intestinal, el transporte, el metabolismo y la excrecin. La
biodisponibilidad de los folatos provenientes de fuentes
alimentarias naturales es variable y suele ser incompleta.
Muchos aspectos de las dieta, situaciones fisiolgicas y
frmacos afectan a la biodisponibilidad de los folatos alimentarios, como el atrapamiento de los folatos naturales
en la estructura celular o la matriz insoluble de determinados alimentos, la inestabilidad de ciertos THF lbiles durante el pasaje por el medio digestivo, la inhibicin directa
de la desconjugacin de los poliglutamilfolatos alimentarios, la inhibicin directa de la absorcin de folatos y la
alteracin indirecta de la desconjugacin y de la absorcin a causa de la modificacin del pH yeyunal. Debido a
que la digestin, la absorcin y el metabolismo de los folatos difieren de un individuo a otro, la amplia variacin
de la biodisponibilidad de los folatos alimentarios resulta
algo comn, y entre los estudios publicados existen importantes desacuerdos (33-35). Por ejemplo, un estudio
que informa que la biodisponibilidad del folato proveniente
de las mezclas de frutas y hortalizas es de 60 a 90% (36) se
contradice con otro que seala que esas fuentes de folato
alimentario no mejoran el estado de la vitamina (37). Adems de las variaciones entre individuos, la disparidad de
las observaciones podra explicarse, en parte, por las diferencias entre los protocolos o por discrepancias analticas.
El clculo de la biodisponibilidad de los folatos naturales de los alimentos se expresa en forma ptima en relacin con un estndar de consumo de cido flico bajo
condiciones de ayuno y cuando la absorcin de este cido
es casi total (38, 39). La mejor estimacin de la biodisponibilidad respecto de una dieta mixta proviene de un estudio en seres humanos, en el que se compar la respuesta
sangunea de los folatos con el folato y el cido flico de
los alimentos. Sauberlich et al. (40) llegaron a la conclusin de que la biodisponibilidad de los folatos alimentarios era solo 50% de la del cido flico.
A partir de una serie de estudios realizados en Sudfrica, Colman (41) mostr que la biodisponibilidad del cido
flico agregado a los alimentos a base de cereales era equiparable a la observada respecto de los folatos naturales de
los alimentos. Sobre la base de estos datos, se efectuaron
estudios metablicos en seres humanos en los que se supuso que la biodisponibilidad del cido flico mezclado
con los alimentos era igual a la de los folatos naturales
de los alimentos (42). Poco despus de implementarse el
237
enriquecimiento de los granos de cereal, una serie de estudios que emplearon trazadores radioisotpicos estables
indic que el ser humano poda absorber en gran medida
el cido flico incorporado al pan, las pastas y el arroz
(43). Si el cido flico se consuma con un desayuno liviano, la absorcin se reduca en aproximadamente 15% respecto de una dosis equivalente de cido flico ingerido
solo, en ayunas (43). A partir de estos datos se estableci
que la biodisponibilidad del cido flico consumido con
los alimentos (como es el caso de los productos enriquecidos) es de alrededor de 85% (44). Por consiguiente, el
agregado de cido flico a los alimentos enriquecidos es
un medio eficaz de administrar folatos bioaccesibles a la
poblacin. La experimentacin en seres humanos (37,
45) y la revisin de los datos poblacionales, tras la instauracin a nivel nacional del enriquecimiento de muchos alimentos a base de cereales (7), han respaldado dicha
conclusin.
La biodisponibilidad del cido flico consumido en
forma de comprimidos parece ser muy elevada, segn lo
demuestra una amplia gama de estudios que documentan
la eficacia de las preparaciones comerciales de cido flico. No obstante, cuando se examinaron mediante un protocolo de disolucin in vitro determinados productos
polivitamnicos prenatales en venta, se observ que la disolucin era incompleta (46), lo que indica la necesidad
de continuar estudiando la biodisponibilidad de los suplementos. No se sabe en qu grado las pruebas de disolucin
in vitro permiten predecir la biodisponibilidad in vivo. Se
han publicado estudios sobre la biodisponibilidad de los
folatos y las tcnicas para evaluarla (12, 38).
La Junta de Alimentacin y Nutricin consider los
ltimos datos sobre las diferencias de biodisponibilidad
entre el cido flico sinttico de los alimentos enriquecidos y los folatos naturales de los alimentos, cuando expres la ingesta nutricional de referencia (INR) de 1998 en
trminos de equivalentes de folato alimentario (EFA) (44).
El EFA se define como la masa (g) de folatos naturales
de los alimentos ms 1,7 veces la masa (g) de folato sinttico. El factor de ajuste de 1,7 proviene de la proporcin
de la biodisponibilidad supuesta del cido flico sinttico
de los alimentos, dividida por la media de la biodisponibilidad supuesta del folato alimentario (es decir, 85% dividido por 50%) (3). Se est efectuando una revisin de las
tablas de composicin de los alimentos para evaluar el enriquecimiento con cido flico y las aparentes diferencias
de biodisponibilidad (4).
Funciones bioqumicas
Revisin de las funciones bioqumicas. Las reacciones
que requieren folatos, denominadas en conjunto como
metabolismo de 1-C, incluyen aquellas involucradas en
fases del metabolismo de aminocidos, la sntesis de purinas y pirimidinas, y la formacin del agente metilador bsico, la S-adenosilmetionina (SAM). La Figura 2 ilustra la
funcin central de la molcula aceptora de folatos, una
238
Biosntesis de nucletidos
Reacciones de metilacin
> 100 reacciones
por ej., metilacin
de ARN, protenas,
fosfolpidos
Metilacin de ADN
Sntesis de ADN
2
DHF
dTMP
1
THF
Serina
3
Glicina
5,10-CH2THF
dUMP
Remetilacin
DMG
6
7
B12
Betana
5 Regulacin
negativa por SAM
4
10-CHO-THF
12
Metionina
13
5-CH3THF
SAM
9
SAH
Colina
Homocistena
Serina
Regulacin
positiva por SAM
Regulacin
negativa por SAH
10
Adenosina
11
Cistationina
Transulfuracin
Figura 2. Principales reacciones metablicas e interconversiones de los folatos (poliglutamatos). DHF: dihidrofolato; DMG:
dimetilglicina; SAM: S-adenosilmetionina; SAH: S-adenosilhomocistena; dTMP: desoxitimidilato monofosfato; dUMP:
desoxiuridilato monofosfato. Pueden observarse las enzimas y sus reacciones en el Cuadro 1.
239
Timidilato-sintasa
Dihidrofolato-reductasa
Serina-hidroximetiltransferasa
10-Formiltetrahidrofolato (THF)sintetasa (enzima C1-THF
trifuncional)
5,10-MetilenTHF-reductasa
Metionina-sintasa
Betana: homocistenametiltransferasa
S-adenosilmetionina-sintasa
Metiltransferasas celulares
S-adenosilhomocistena-hidrolasa
Cistationina--sintasa
Glicinamida ribonucletidotransformilasa
Fosforribosilamino-imidazolcarboxamida-transformilasa
Nmero EC
2.1.1.45
1.5.1.3
2.1.2.1
6.3.4.3
1.1.99.5
2.1.1.3
2.1.1.5
2.5.1.6
Varios
3.3.1.1
4.2.1.22
2.1.2.2
2.1.2.3
240
Citosol
Matriz mitocondrial
CO2+THF
C7
C14
10-CHO-THF
C8
C3
Formiato
+ THF
Formiato
10-CHO-THF
M14
C2
Purinas + THF
M3
5,10-CH=THF
M2
C1
5,10-CH2THF
C9
Inhibida
por SAM
C6
5-CH3THF
Homocistena
C4
SAM
5,10-CH=THF
M11
Unidades de 1C
M12
Metionina
M1
NH4+CO2
5,10-CH2THF
M13
Sarcosina
SAH
C5
Colina
ADN
dTMP
+
THF
C10
Inhibida por
5-CH3THF
Glicina
Glicina
M5
Vas
biosintticas
THF
Serina
THF
Serina
Gluclisis
Figura 3. Flujo unidireccional de unidades de 1-C de serina, glicina y colina desde el fondo mitocondrial de folatos al formiato,
que es transferido al citosol para ser convertido en 10-formilTHF. La lnea vertical punteada indica el transporte entre el citosol
y la mitocondria. El 10-formilTHF citoslico proporciona el fondo de unidades de 1-C que puede emplearse directamente para
la sntesis de purinas, o bien ser reducido a 5,10-metilenTHF para la sntesis de dTMP, o ser adicionalmente reducido a 5metilTHF para originar metionina. Cada reaccin muestra el producto ms THF, que es reciclado para aceptar otro radical
formiato proveniente de la mitocondria. Las enzimas y las reacciones de este diagrama se detallan en el Cuadro 2.
Nmero EC
C1:M1
C2:M2
C3:M3
C4
C5:M5
C6
C7
1.5.1.5
3.5.4.9
6.3.4.3
2.1.1.20
2.1.2.1
2.1.1.3
2.1.2.2
5,10-MetilenTHF-deshidrogenasa
5,10-MetenilTHF-ciclohidrolasa
10-FormilTHF-sintetasa
Glicina N-metiltransferasa
Serina-hidroximetiltransferasa
Metionina-sintasa
Glicinamida ribonucletidotransformilasa
C8
Fosforribosilamino-imidazolcarboxamida-transformilasa
C9
5,10-MetilenTHF-reductasa
C10
Timidilato-sintasa
M11
Dimetilglicina-deshidrogenasa
M12
Sarcosina-deshidrogenasa
M13
Sistema de escisin de la glicina
C14:M14 10-FormilTHF-deshidrogenasa
a
2.1.2.3
1.1.99.5
2.1.1.45
1.5.99.2
1.5.99.1
2.1.2.10
1.5.1.6
241
242
han determinado las consecuencias clnicas de esta mutacin, en el caso de que las hubiera (64, 65).
Una variante descubierta hace poco del gen de la metionina-sintasa-reductasa (MTRR) incluye una sustitucin
de A por G sobre el par de bases 66, que resulta en la sustitucin de isoleucina por metionina en individuos con el
polimorfismo A66G MTRR (66). La MTRR es una flavoprotena que mantiene la enzima metionina-sintasa en
estado activo para la remetilacin de la homocistena a
metionina. Existe una hiptesis de que la mutacin sera la
causa de una de las dos formas de un trastorno autosmico
recesivo que se manifiesta con anemia megaloblstica, homocistinuria e hiperhomocisteinemia, secundarias a la deficiencia funcional de metionina-sintasa (66).
Otra mutacin parece afectar a la eficacia de absorcin del poliglutamilfolato. Una sustitucin H475Y en el
gen que codifica la glutamato-carboxipeptidasa II (folatoconjugasa del ribete en cepillo intestinal) resulta en una
menor actividad de la enzima funcional (67). Esta mutacin se asocia con concentraciones sricas ms bajas de
folatos y ms elevadas de homocistena plasmtica (67),
lo que sugiere que afecta en forma directa a la biodisponibilidad de folatos alimentarios. Tambin se identific una
variante gentica del gen transportador de folato reducido
(RFC-1) que incluye una sustitucin de G por A en la posicin 80 (68). El RFC-1 puede resultar especialmente importante en la transferencia transplacentaria de folatos al
embrin (69). Se descubri que en los individuos doblemente
homocigotas para los polimorfismos MTHFR C677T y
RCF-1 G80A existe una elevacin moderada, pero significativa, de la homocistena (68). El anlisis futuro de los
genes que codifican las diferentes enzimas involucradas
en el metabolismo de los folatos, sumado a la evaluacin
permanente de las interacciones de los polimorfismos, la
nutricin y la prevalencia de enfermedades, impulsar en
gran medida nuestro conocimiento sobre estos temas.
de cido folico antes del embarazo pudo prevenir la aparicin de MTN en nios de madres que ya haban tenido
hijos con ese tipo de anomala. Las dosis de cido flico
que previnieron la recurrencia variaban de 400 g a 4 mg
diarios. El descenso de la incidencia inicial de MTN que
se observ en Carolina del Sur coincidi con el consumo
ms alto de cido flico registrado en las encuestas demogrficas (81).
Polimorfismos genticos y riesgo de MTN. Varios
estudios demostraron que el genotipo T/T C677T representa un riesgo importante de MTN, pero se estima que la
asociacin solo explica un pequeo porcentaje de casos
de este tipo de anomala (82). Shaw et al. (83) informaron
que si la madre consume polivitamnicos que contienen
cido flico, el riesgo de MTN en lactantes con alelos C/C
y T/T es ms bajo. El reanlisis de la informacin sugiere
que el efecto del polimorfismo C677T depende del estado
orgnico en relacin con los folatos; la homocigosidad T/
T se asoci con un riesgo cinco veces mayor de MTN si
las madres no ingeran suplementos vitamnicos, pero no
era ms alto si consuman vitaminas (84).
Wilson et al. (85) han indicado que si bien el polimorfismo MTRR no se asocia en s mismo con mayor riesgo
de MTN, la combinacin de homocigosidad para la variante junto con un bajo estado de cobalamina, se asocia
con un riesgo ms elevado. Adems, la condicin de homocigota para las mutaciones C677T MTHFR y A66G
MTRR se asociaba con un riesgo entre tres y cuatro veces
superior de MTN respecto de los individuos control (85).
Hiptesis sobre la patogenia de las MTN. Probablemente, la patogenia sea multifactorial e incluya mltiples
anomalas que alteran la utilizacin de los folatos (83, 86).
Se ha descubierto que un estado pobre en folatos es un
factor de riesgo de MTN (87), pero no todos los embarazos asociados a un dficit de folatos provocan MTN en el
nio. Diversos estudios indican que las mujeres que han
tenido un embarazo asociado con MTN presentan una respuesta plasmtica a los folatos ms baja y que la excrecin
urinaria de estos, despus de una dosis de prueba, es menor (88-90). Datos recientes sealan que la absorcin de
folatos y de cido flico puede estar parcialmente alterada
en las mujeres con riesgo de embarazos asociados con
MTN (90). Las hiptesis sobre los mecanismos por los
cuales la deficiencia de folatos y la alteracin del metabolismo incrementan el riesgo de embarazos con MTN incluyen los defectos maternos y fetales en el transporte de
folatos (86) y la neurotoxicidad de la homocistena (91).
La base molecular o celular del efecto teratognico de la
homocistena no ha sido demostrada; no obstante, las observaciones sustentan la hiptesis de que puede inducir el
desarrollo anormal de los derivados del tubo neural y la
cresta neural al actuar como antagonista del subtipo Nmetil-D-asprtico del receptor de glutamato (una clase de
receptores de aminocidos excitadores dependientes del
calcio que intervienen en el desarrollo y la migracin neuronales) (91-93).
243
244
MTHFR constitua un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Unos cuantos estudios han aportado pruebas escasas de que el genotipo T/T C677T MTHFR
produzca regularmente tasas ms elevadas de enfermedad
vascular (110). En un reciente informe sobre un estudio de
casos, se identific a la homocigosidad para la variante
C677T MTHFR como un nuevo factor de riesgo de vasculopata placentaria (infarto placentario [abruptio placentae] y retardo del desarrollo fetal) (74).
Cncer. Varios estudios epidemiolgicos relacionaron el riesgo de cncer con un estado deficiente de folatos
y la asociacin ms poderosa fue con el cncer colorrectal
(111-114). Segn dos amplias investigaciones epidemiolgicas, el riesgo ms elevado de cncer de mama en relacin con el consumo regular de alcohol ( 14-15 g/da)
puede disminuir con un consumo adecuado de folatos (115,
116). Se ha postulado que la insuficiencia de folatos posee
efectos procarcinognicos al interferir con la sntesis y la
metilacin normales del ADN (111). En respuesta al dficit,
la sntesis de timidilato se altera y el desequilibrio nucleotdico resultante incrementa la incorporacin errnea al
ADN de bases de uracilo provenientes del fondo de nucletidos o de la desaminacin de citosina no metilada (111,
117). Como resultado de la incorporacin errnea de uracilo,
puede producirse una fractura monocatenaria transitoria del
ADN cuando el uracilo es extrado por una glucosilasa
reparadora. La ruptura tambin puede producirse en las
dos cadenas del ADN como resultado de la remocin y la
reparacin simultneas de dos residuos adyacentes de uracilo, lo cual exacerba an ms la inestabilidad gentica.
Las fracturas no reparadas de ambas cadenas pueden aumentar el riesgo de cncer por medio de la transformacin
celular, como fuera demostrado en cultivos de clulas (118).
Se comprob que en las personas con deficiencia de folatos, el contenido de uracilo del ADN es mayor y tambin
el nmero de rupturas cromosmicas, y que ambos fenmenos revierten con la administracin de folatos (118).
Un segundo mecanismo propuesto sobre la relacin
entre la deficiencia de folatos y el riesgo ms elevado de
cncer incluye las modificaciones del tipo de metilacin
del ADN (111). La alteracin del patrn de metilacin dentro de los sitios del promotor de genes especficos trastorna la estabilidad y la expresin gentica (119, 120). En
ratas, se descubri una modulacin del tipo de metilacin
dentro del gen p53 supresor de tumores en respuesta al
consumo de folatos alimentarios (119, 120). Dos estudios
en voluntarios sanos mostraron la induccin de una hipometilacin genmica del ADN linfocitario humano como respuesta a una dieta baja en folatos (121, 122); el efecto fue
reversible en un estudio (121), pero no en el otro (122).
Chen et al. (112-114) hallaron una relacin inversa
significativa entre la homocigosidad para la mutacin
C677T MTHFR y el riesgo de cncer colorrectal (es decir,
un efecto protector) en un anlisis de casos y controles
realizado en el Estudio de Seguimiento de Profesionales
de la Salud, y se hallaron resultados similares entre los
245
Mtodos analticos
Bsicamente, todos los aspectos de la nutricin y la investigacin relativas a los folatos se fundan en la determinacin confiable de la vitamina en muestras biolgicas y de
componentes de la dieta. Las principales tcnicas para
medir folatos incluyen procedimientos de desarrollo microbiano, y mtodos de unin protena/ligando y cromatogrficos (130). Los anlisis microbiolgicos que emplean
Lactobacillus casei miden folatos totales. Los de unin a
ligandos se emplean a menudo en el medio clnico debido
a su simplicidad y a que sus aplicaciones estn bien normalizadas; sin embargo, la falta de una respuesta uniforme
de los distintos folatos tiende a impedir su aplicacin para
Ingesta
adecuada
Aporte nutricional
recomendado
Lactantes
0-6 meses
65
6-11 meses
80
Nios y adolescentes
1-3 aos
4-8 aos
9-13 aos
14-18 aos
Adultos, 19 aos
Mujeres embarazadas, todas las edades
Mujeres que amamantan, todas las edades
Fuente: referencia bibliogrfica 44.
a
EFA: equivalentes de folato alimentario.
150
200
300
400
400
600
500
246
tardamente en la deficiencia de folatos, el nfasis del estudio del estado vitamnico radica en los cambios que preceden a los indicadores clnicos (44).
Cuando se evala el estado de los folatos suelen incluirse las concentraciones sricas, pero los cambios pueden indicar una reduccin transitoria del consumo de folatos
y, por lo tanto, no representan los depsitos corporales (44).
Se considera que el folato srico es un indicador sensible a
una ingesta reciente de folatos alimentarios, lo que justifica repetir las determinaciones en el mismo individuo durante un lapso determinado para reflejar el estado a largo
plazo (44). El valor lmite de la concentracin srica de
folatos que se suele emplear como criterio para definir un
estado deficitario es < 7 nmol/l (< 3 g/l) (44).
A diferencia de la concentracin srica de folatos, la
eritrocitaria se considera un indicador del estado a largo
plazo. Como los folatos no son captados por el eritrocito
maduro circulante, la concentracin eritrocitaria representa el folato captado por el reticulocito en formacin a
comienzos del lapso de vida de 120 das del eritrocito. Se
considera que la concentracin eritrocitaria de folatos refleja los depsitos tisulares sobre la base de las asociaciones con la concentracin heptica de folatos determinada
mediante biopsia (44). El valor lmite de < 305 nmol/l
(140 g/l) es el criterio habitualmente empleado para definir un estado deficitario de folatos (44).
Tambin es importante evaluar los ndices del estado
de los folatos que pueden mostrar cambios de la funcin
metablica. Uno de ellos es la concentracin plasmtica
total de homocistena, que aumenta con la deficiencia de
5-metilTHF, compuesto necesario para convertir la homocistena en metionina. La relacin inversamente proporcional entre las concentraciones sanguneas de folatos
y las homocisteinemia est bien demostrada (44). Se considera que la homocisteinemia es un indicador funcional
sensible pero no muy especfico del estado de los folatos,
porque puede verse modificada por otras deficiencias nutricionales, anomalas genticas e insuficiencia renal (44).
Se han informado diferentes valores lmite para definir el
estado normal de los folatos y, con gran frecuencia, han
variado entre aproximadamente 12 y > 16 mol/l (1,622,2 mg/l) (44).
Los estudios en seres humanos indican que la metilacin del ADN disminuye en forma significativa en funcin
de la deplecin de los folatos alimentarios (121, 123). La
metilacin del ADN depende de un aporte adecuado de 5metilTHF para la sntesis de SAM (Figura 2, reaccin 8) y
se la ha determinado en anlisis in vitro sobre la base de la
capacidad del ADN genmico para incorporar grupos
[3H]metilo a partir de SAM marcada. Se ha publicado un
informe sobre un nuevo mtodo con sensibilidad para detectar rpidamente patrones anormales de metilacin del
ADN global y dentro de islas CpG (147).
Se han notificado los datos que respaldan el clculo
de la incorporacin errnea de uracilo en el ADN como
un ndice funcional del estado de los folatos (117, 121).
247
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252
Captulo
22
Sally P. Stabler
Vitamina B-12
La vitamina B-12 (cobalamina, CBL) ostenta una posicin nica en la ciencia de la nutricin humana pues existe
una enfermedad especfica, la anemia perniciosa, que conduce a la malabsorcin aislada de esta vitamina (B-12) y
cuya evolucin era siempre mortal hasta el advenimiento
de la vitaminoterapia. Ya en 1885, Thomas Addison (1)
reconoci y describi este sndrome singular que se caracteriza por una anemia megaloblstica y lesiones desmielinizantes del sistema nervioso central (SNC). La anemia
perniciosa posee manifestaciones tan especficas y su mejora con la restitucin de vitamina B-12 es tan espectacular que la respuesta de un paciente podra, en realidad,
emplearse como un bioensayo. En 1926, Minot y Murphy
(2) demostraron que una dieta con grandes cantidades de
hgado estimulaba la produccin de glbulos rojos en pacientes con anemia perniciosa. Su trabajo pionero finalmente culmin con la purificacin de la vitamina B-12 a
partir del hgado, realizada por Folkers, de Merck, Sharp
y Dohme en 1948, y por Smith y Parker, de Glaxo, en ese
mismo ao (3). En los siguientes 50 aos, se dilucidaron la
estructura, la cristalografa de rayos X, la sntesis de las
formas coenzimticas y la qumica y la bioqumica de las
cobamidas (4). Gran parte de lo que se conoce sobre el
papel de la vitamina B-12 en el metabolismo y la fisiopatologa del estado carencial se determin merced al estudio de la anemia perniciosa, puesto que este accidente de
la naturaleza produce un modelo muy selectivo de enfermedad carencial no complicada por la desnutricin
caloricoproteica o por deficiencias mltiples de vitaminas
y minerales. No obstante, a pesar de 50 aos de investigacin sobre la actividad la vitamina B-12 en el metabolismo de los vertebrados, persisten muchos interrogantes, en
especial respecto de su funcin especfica en la mielinizacin del sistema nervioso.
N
O HO
CH2CONH2
(d)
CH2CH2CONH2
CH3
CH3
(e)
CH2CH2CONH2
CH3
CH3
HOCH2 O
OH-CBL
Figura 1. Estructura de la vitamina B-12 (OH-CBL).
VITAMINA B-12/Stabler
253
L-metilmalonil-CoA-mutasa
La Figura 2 muestra la va del metabolismo de la propionil-CoA. El metabolismo de los aminocidos como la valina y la isoleucina y de los cidos grasos de cadena impar
conduce a la formacin de propionil-CoA, que es carboxilada para formar D-metilmalonil-CoA. Una racemasa interconvierte los dos ismeros, y la L-metilmalonil-CoA es
un sustrato de la enzima L-metilmalonil-CoA-mutasa dependiente de la adenosil-CBL (9). La D-metilmalonil-CoA
puede ser hidrolizada a cido metilmalnico (AMM) (12).
La mutasa es una enzima de la matriz mitocondrial que se
Valina
Isoleucina
Metionina
Treonina
cidos grasos
de cadena impar
Timina
Colesterol
H2C CH3
Biotina
ATP
Mg+2
HCO3
CO S CoA
PROPIONIL-CoA
COOH
SH CoA HC CH3
COOH
oA
il-C
n
lo a
a
CIDO
METILMALNICO
tilm olas
Me hidr
D-
COOH
HC CH3
Propionil-CoA- CO S CoA
carboxilasa
D-METILMALONIL-CoA
D,L
-
Me
til
rac malo
em nilasa Co
A-
COOH
H3C CH
CO S CoA
L-METILMALONIL-CoA
O
C COOH
H2C COOH
CIDO OXALACTICO
H2O
Citrato-sintasa
CH3
HC COOH
HOC COOH
H2C COOH
CIDO 2-METILCTRICO I y II
ADOCBL
L-Metilmalonil-CoAmutasa
COOH
CH2
CH2
CO S CoA
SUCCINIL-CoA
Metionina-sintasa
CH3
N CH2 COOH
H
H
N CH2 COOH
H
N-METILGLICINA
GLICINA
Glicina Nmetiltransferasa
H
CH3
Adenosil S CH2 CH2 C COOH
Transferasas
mltiples
H
Adenosil S CH2 CH2 C COOH
NH2
NH2
CH3
S-ADENOSILHOMOCISTENA
S-ADENOSILMETIONINA
S-Adenosilhomocistenahidrolasa
Metioninaadenosiltransfera
Adenosina CH3 CBL
FAD
Metionina-sintasa
HS CH2 CH2 C COOH
5CH3THF THF
NH2
HOMOCISTENA
Serina
Vas de
ARN y ADN
Cistationina-sintasa
Fosfato
de piridoxal
CH2 C COOH
NH2
CISTATIONINA
-Cistationasa
NH3
H
HS CH2 C COOH + CH3 CH2 C COOH
NH2
O
CISTENA
Fosfato
de piridoxal
-CETOBUTIRATO
NH2
Transaminasa(s)
H
CH3 CH2 C COOH
NH2
B-12, el folato y la B-6. La homocistinuria clsica es provocada por un defecto congnito de la cistationina--sintasa
(27). Se han descrito los defectos congnitos de la metionina-sintasa y de la sntesis de metil-CBL, que producen hiperhomocisteinemia grave (9). Las deficiencias de vitamina
B-12 o de cido flico tambin causan hiperhomocisteinemia (21, 31, 32). Las elevaciones de la homocistena srica
total se asocian con la enfermedad vascular acelerada y la
trombosis, que ltimamente generaron gran inters en el
campo de los defectos congnitos y adquiridos (33).
La homocistena se halla en un punto de bifurcacin
entre la remetilacin (transmetilacin) a metionina y la reaccin para formar cistationina, que se denomina transulfuracin. Esta reaccin no es reversible y finalmente determina la remocin del grupo sulfhidrilo. En estado de
equilibrio, parece que cada residuo homocistena es metilado varias veces antes de ser removido por la transulfuracin (34). La cistationina -sintasa es activada por la SAM;
por lo tanto, en condiciones de alto aporte de metionina,
se estimula la transulfuracin y la homocistena es removida (34). En la regulacin de las concentraciones de la
SAM acta la metilacin de glicina mediada por la glicina
254
-AMINOBUTIRATO
VITAMINA B-12/Stabler
255
256
300.000
100.000
50.000
10.000
5.000
1.000
500
100
20
50
100
150
200
250
300
350
475
HOMOCISTENA, mol/L
formas de folato, se producen otras alteraciones en la sntesis de ADN (vase luego). Asimismo, en la deficiencia
de vitamina B-12 existen anomalas en el metabolismo de
un carbono, probablemente debido a la deficiencia secundaria de folatos. Por ejemplo, en los animales con deficiencia de B-12 estn elevadas las concentraciones sricas
de serina (48), y en la deficiencia de vitamina B-12 estn
elevados el cido forminoglutmico urinario (55) y el cido frmico urinario y srico (56).
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la deficiencia de vitamina
B-12 en los seres humanos han sido ampliamente estudiadas en relacin con la anemia perniciosa. Existen modelos
animales espontneos de deficiencia de vitamina B-12,
como los rumiantes que pastan en terrenos deficientes en
cobalto (24) y los perros con malabsorcin selectiva de
vitamina B-12 (57), pero los animales no presentan un sndrome similar al del ser humano. Se observ que los rumiantes carentes de cobalamina presentan anomalas metablicas, como la elevacin del AMM, similares a las de
los seres humanos (24), pero que no desarrollan una anemia megaloblstica anloga a la humana ni las lesiones
desmielinizantes de la mdula espinal vistas en humanos.
Del mismo modo, se ha observado que los perros sufren
anomalas metablicas graves y retraso del crecimiento,
pero tampoco presentan anemia megaloblstica o enfermedad neurolgica (57). Otros modelos animales de deficiencia de vitamina B-12 tambin fueron desalentadores
puesto que la deficiencia nutricional y la exposicin al
xido nitroso (17) no reprodujeron la anemia megaloblstica humana. En una investigacin (58), el tratamiento de
minicerdos con anlogos de CBL provoc anemia leve y
leucopenia, si bien el aumento del volumen corpuscular medio y las alteraciones morfolgicas en la mdula sea fueron muy sutiles comparados con los que se hubieran esperado en humanos. La falta de modelos animales adecuados
ha sido negativa para el estudio de la vitamina B-12, por
tal razn, la mayor parte de la informacin que se presenta
ms adelante proviene de estudios en seres humanos.
Anemia megaloblstica. En los seres humanos, las
deficiencias de vitamina B-12 y de folatos provocan cuadros de anemia megaloblstica idnticos (59). Esta constelacin de cambios morfolgicos y de anomalas clnicas
y de laboratorio se deben al desequilibrio que producen
la sntesis disminuida de ADN y la sntesis adecuada de
ARN, y se hallan en otros cuadros clnicos en los que la
sntesis de ADN est alterada. Dado que las deficiencias
de vitamina B-12 y folatos causan lesiones similares, se
piensa que la causa subyacente es el bloqueo secundario
de la sntesis de folato debido a la deficiencia de vitamina B-12. Los ncleos de las clulas precursoras hematopoyticas en desarrollo en la mdula sea permanecen
inmaduros respecto del citoplasma, que madura de forma normal. Morfolgicamente, el resultado es un eritrocito macroctico (alto volumen corpuscular medio), con
VITAMINA B-12/Stabler
un patrn cromatnico abierto en los ncleos de los precursores. Los leucocitos son grandes y los granulocitos
maduros muestran hipersegmentacin nuclear. Muchas
clulas mueren en la mdula sea, posiblemente por apoptosis. Esto se denomina eritropoyesis ineficaz y lleva a la
liberacin celular de bilirrubina y lactato-deshidrogenasa en la sangre (59). Cuando es gravsima, la anemia profunda y los recuentos leucocitarios y plaquetarios bajos,
combinados con una mdula sea hipercelular llena de
eritroblastos de aspecto muy inmaduro, han conducido
al diagnstico errneo de leucemia aguda. La afectacin
medular puede ser curada por completo mediante el tratamiento con vitamina B-12. Se produce una rpida respuesta con correccin de la hipersegmentacin y
produccin de eritrocitos nuevos (reticulocitos). La anemia megalobstica de la deficiencia de vitamina B-12 se
corrige parcialmente mediante el tratamiento con folatos, lo que puede inducir a errores diagnsticos. En la
referencia 54 se exponen acabadamente los efectos del
tratamiento con cido flico de pacientes deficientes en
vitamina B-12; finalmente, muchos de los pacientes estudiados sucumbieron debido a la rpida recada de la
anemia y la enfermedad neurolgica.
La anemia megaloblstica presenta el cuadro clsico
de la anemia grave por deficiencia de vitamina B-12. En
tiempos ms recientes, muchos pacientes presentaron solo
anomalas eritrocticas y medulares leves pero podan haber tenido alteraciones graves del sistema nervioso (60).
El AMM y la HCYt sricos estn marcadamente elevados
en pacientes con anemia megaloblstica y sin ella (21). Al
presente, se desconoce el porqu de la distinta susceptibilidad de los enfermos a la anemia megaloblstica y a las
anomalas neurolgicas. El empleo del AMM y la HCYt
como pruebas de deteccin tambin llev a reconocer que
una fraccin significativa de individuos con deficiencia de
vitamina B-12 bioqumicamente grave parece no presentar signos de anemia megaloblstica o de anomalas neurolgicas (61).
Anomalas neurolgicas. La deficiencia de vitamina
B-12, ya sea natural o inducida por xido nitroso, conduce
a un trastorno desmielinizante del SNC en los seres humanos (60, 62), los primates (63), los murcilagos frugvoros
(64) y los cerdos (58, 65), pero no en otras especies animales. Esta lesin se describi mucho antes de que se reconociera la dependencia subyacente de la vitamina B-12 y
ha sido denominada degeneracin combinada subaguda
o enfermedad sistmica combinada (59). En el cuadro se
observa edema de las vainas de mielina y vacuolizacin
en parches de la mielina, con degeneracin esponjosa de
la mdula espinal que comienza en las columnas dorsales
cervicales y torcicas y avanza hacia las columnas laterales. Las lesiones tambin se observan en el encfalo, los
nervios pticos y, posiblemente, los nervios perifricos. La
signosintomatologa vara considerablemente entre los individuos, pero el sntoma ms detectado en una gran revisin de casos bien documentados fue la parestesia dolorosa
257
de las extremidades (62). El signo ms comn fue la prdida de la propiocepcin y la apalestesia en los tobillos y
dedos del pie. Uno de los descubrimientos ms curiosos
fue la relacin inversa entre la gravedad de las anomalas
hematolgicas y neurolgicas (62). Solo alrededor de un
tercio de los pacientes con anemia perniciosa desarrollan
anomalas neurolgicas (21). Aproximadamente 25% de
ellos tendrn parmetros hematolgicos casi completamente normales, hecho que complic enormemente el diagnstico en el pasado (60). El AMM y la HCYt sricos y
todos los dems cambios metablicos son similares en los
individuos que solo presentan afectacin del sistema nervioso y quienes solo padecen una anomala hematolgica
(21). As, puede probarse fcilmente que un paciente con
sntomas de la mdula espinal presenta deficiencia de vitamina B-12 aun cuando no exista anemia. Si se instituye
sin demoras, el tratamiento con vitamina B-12 corrige parcial o totalmente las lesiones.
No se conocen bien las anomalas bioqumicas subyacentes que llevan a la desmielinizacin del sistema nervioso. Existen sorprendentes datos negativos procedentes de
observaciones en enfermos con aciduria metilmalnica,
causada por defectos de la mutasa o alteracin de la sntesis de adenosil-CBL, que no desarrollan la enfermedad
desmielinizante de la mdula espinal que se observa en la
deficiencia de vitamina B-12 (9). Del mismo modo, los
pacientes con deficiencia grave de folatos y elevaciones
de la HCYt similares a las concentraciones observadas en
la deficiencia de vitamina B-12 no desarrollan mielopata
(21). No obstante, los defectos del metabolismo de la CBL
que producen aciduria metilmalnica e hiperhomocisteinemia combinadas causan una enfermedad del sistema
nervioso central similar a la observada en la deficiencia de
vitamina B-12 (9). Parece que la actividad de ambas enzimas dependientes de la cobalamina debe estar alterada para
provocar la enfermedad desmielinizante, si bien los defectos de la metionina-sintasa podran constituir una excepcin. Tampoco existe explicacin para el hecho de que la
mayora de las especies animales sean resistentes al desarrollo de defectos de la mdula espinal.
Espectro clnico de la deficiencia de vitamina B-12.
La deficiencia de vitamina B-12 posee un amplio espectro
de gravedad y de manifiestaciones (59). Ms adelante se
comentan las lesiones graves de la anemia megaloblstica
y de la enfermedad neurolgica. Como se seal, algunos
pacientes pueden tener concentraciones de AMM y HCYt
tan altas como las de otros con graves anomalas pero sin
presentar sntomas clnicos (61). Algunos individuos pueden presentar sntomas adicionales, como glositis, prdida de peso, alteracin mental e, incluso, infertilidad (59).
El espectro clnico en los lactantes tambin es muy diferente del de los adultos. Los lactantes alimentados con leche materna deficiente en vitamina B-12 pueden presentar
letargo, retraso del crecimiento, irritabilidad y escaso desarrollo enceflico que, en algunos casos, llevan a un retraso permanente del desarrollo (66).
258
VITAMINA B-12/Stabler
Cuadro 2. Causas de la deficiencia de vitamina B-12
En los animales
Suelos deficitarios en cobalto (solo rumiantes)
Malabsorcin ileal congnita (perros y gatos)
En los seres humanos
Alimentarias
Falta de alimentos de origen animal
Leche materna deficiente en vitamina B-12
Malabsorcin
Anemia perniciosa
Malabsorcin de B-12 ligada a protena
Insuficiencia pancretica
Sobrecrecimiento bacteriano yeyunal
Difilobotriasis
Esprue tropical
Reseccin o derivacin gstrica total o parcial
Reseccin o enfermedad ileal
Conducto ileourinario
Frmacos
xido nitroso
Metformina
Bloqueadores del cido estomacal
Congnitas
Deficiencia de factor intrnseco
Defecto de transcobalamina II
Sndrome de Immerslund-Grsbeck
Defectos de cobalamina A-cobalamina G
(tipo A) se produce por anticuerpos contra las clulas parietales gstricas (70) y, en 50% de los afectados, contra el
FI (59). Se demostr que la H+/K+-ATPasa de la clula
parietal gstrica es el antgeno al cual se dirigen los anticuerpos contra las clulas parietales (70). Debido a que se produce una prdida completa del FI, sobreviene malabsorcin
vitamnica. La enfermedad afecta a todas las razas y grupos tnicos del mundo y su prevalencia aumenta con la
edad y entre las mujeres (59). Si bien es raro, la anemia
perniciosa puede incluso afectar a personas jvenes, y los
individuos de origen africano presentan mayor riesgo de
contraer la enfermedad en la juventud. Un estudio detect
que la prevalencia en personas mayores de 65 aos era de
1,9% (71). La circulacin enteroheptica de CBL est alterada en la anemia perniciosa porque la vitamina que se
secreta en la bilis no puede unirse al FI y se pierde en la
materia fecal, lo que lleva a una rpida deplecin de CBL
si se interrumpe el tratamiento (67).
La manipulacin quirrgica del tracto gastrointestinal,
como gastrectomas totales y parciales, intervenciones de
derivacin gstrica, resecciones ileales y construccin de
conductos urinarios ileales, suele llevar a la malabsorcin
de la vitamina (67, 72).
La difilobotriasis (parasitosis intestinal) y el sobrecrecimiento bacteriano yeyunal causan deficiencia. Los trastornos inflamatorios crnicos ileales, como la enfermedad de
Crohn o el esprue tropical, tambin pueden producirla (59).
Entre los ancianos, 15% presenta deficiencia de leve
a moderada, segn se desprende de las observaciones respecto de la elevacin del AMM y la HCYt, y la menor
259
Diagnstico
El pilar diagnstico de la deficiencia de vitamina B-12 es
la baja concentracin srica de CBL (59). Primero se emplearon los anlisis microbianos, luego, los de radiodilucin que utilizaban FI purificado como ligando, y ahora
existen incluso nuevos ensayos. El empleo de anlisis sricos para el diagnstico se complica debido al hecho de
que solo alrededor de 20% de la CBL es transportada por
la TCII, la protena de distribucin fisiolgica (69). Adems, las acciones conocidas de la CBL son todas intracelulares, y las concentraciones tisulares no necesariamente
reflejan las plasmticas. En general, existe una correlacin
grosera con los valores sricos de CBL, de modo que las
concentraciones extremadamente bajas suelen indicar deficiencia clnica y los valores que sobrepasan la media para
una poblacin pueden interpretarse como adecuados (73).
No obstante, cuando el AMM y la HCYt sricos se correlacionan con las concentraciones sricas de la vitamina,
existen individuos con deficiencia cuyas concentraciones
de CBL exceden el lmite inferior de los valores normales,
y muchas personas con baja CBL y metabolitos sricos
normales, lo que sugiere que no son deficientes (19, 61,
73). Las alteraciones del AMM y la HCYt se correlacionan mejor con la respuesta al tratamiento que las concentraciones vitamnicas (39). Los metabolitos elevados caen
rpidamente con la vitaminoterapia y se elevan en pacientes poco cumplidores o que rara vez reciben tratamiento
antes de la aparicin de anemia o, en ciertos casos, descienden las concentraciones sricas de CBL (19, 20, 39).
260
causada por anemia perniciosa y otras formas de malabsorcin. Un rgimen teraputico normal comienza con inyecciones intramusculares semanales de 1.000 g de
CN-CBL durante cuatro a ocho semanas hasta lograr una
respuesta clnica evidente, seguida de inyecciones mensuales de por vida. Algn paciente ocasional tendr concentraciones sricas de AMM por encima de los valores
normales con las inyecciones mensuales y requerir un tratamiento ms frecuente (20). El tratamiento oral con altas
dosis puede ser una buena alternativa del tratamiento parenteral intermitente. Investigaciones de hace 40 aos demostraron que los individuos con anemia perniciosa
absorben alrededor de 1% de una dosis oral radiomarcada
(76). Se ha comprobado que estos pacientes pueden mantenerse con una dosis oral diaria de 500 g (77). Una investigacin reciente demostr que 2.000 g diarios logran una
CBL srica mucho ms elevada y concentraciones de AMM
ms bajas que las inyecciones mensuales de CBL (20). Por
lo tanto, es posible que el tratamiento de eleccin sea el de
altas dosis orales. Los polivitamnicos de venta habitual en
los Estados Unidos contienen mucho menor cantidad de vitamina B-12, en general de 6 a 9 g, pero algunos comercializados para personas mayores contienen de 25 a 75 g.
Si bien las concentraciones sricas de CBL son ms elevadas en las personas de edad que toman polivitamnicos, las
concentraciones sricas de AMM no fueron corregidas en
muchos individuos (78, 79). Adems, los pacientes con
anemia perniciosa no pueden ser tratados con preparaciones polivitamnicas que contienen bajas cantidades de vitamina B-12. La eficacia de distintas dosis orales de
vitamina B-12 es un rea de intensa investigacin. Se espera que la comparacin de las concentraciones de AMM
y de la vitamina, antes del tratamiento y despus de l,
logren determinar la dosis eficaz.
En la mayora de los casos, el tratamiento con vitamina B-12 debe continuarse de por vida. Por lo tanto es imperativo confirmar la deficiencia antes de tratar y convencer
al paciente de que el tratamiento es una necesidad actual y
para toda la vida. El cumplimiento del tratamiento de por
vida crea varias cuestiones. Algunos clnicos piensan que
exigir que el paciente reciba una inyeccin de vitamina B12 aplicada por personal sanitario destaca la importancia
del tratamiento regular. Sin embargo, el dolor y el inconveniente del tratamiento parenteral, especialmente si no se lo
administra el propio paciente, pueden llevar al incumplimiento y a la interrupcin del tratamiento. Una preparacin
econmica de altas dosis oral solucionara el problema.
Otro inconveniente posible es que el tratamiento vitamnico suele ser visto por el pblico general como una prctica
optativa para mejorar la salud, mientras que, en la anemia
perniciosa, el aporte de B-12 es necesario para mantener
la vida. Por consiguiente, es un problema para los prestadores de atencin de salud educar y controlar a los pacientes con anemia perniciosa y otras formas de deficiencia de
vitamina B-12, si cambian su tratamiento parenteral por uno
oral diario a domicilio. Esto es especialmente importante
VITAMINA B-12/Stabler
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264
Captulo
23
Janos Zempleni
Biotina
Hace ms de 70 aos, Boas (1) demostr que los mamferos necesitaban la vitamina hidrosoluble biotina. Kgl y
Tnnies (2) la aislaron por primera vez y su estructura
qumica fue determinada por du Vigneaud et al. (3). Harris
et al. (4) realizaron la sntesis qumica.
Biosntesis de la biotina
McCormick y Wright (5) proporcionaron una revisin preliminar de las vas biosintticas de la biotina en los microbios. Ms recientemente, la va microbiana de la biosntesis
de biotina fue ampliamente elaborada por Hatakeyama et
al., quienes trabajaron con Brevibacterium flavum (Figura
1) (6). La biotina se sintetiza a partir de la pimelil-coenzima A (CoA, que puede ser sintetizada a partir del cido oleico) y el carbamilfosfato. Luego se incorpora azufre en la
destiobiotina durante una etapa que requiere una sintasa (7).
Catabolismo de la biotina
McCormick y Wright (5) emplearon microorganismos para
descubrir las dos regiones ms importantes en el catabolismo de la molcula de biotina (Figura 2). En una va, la
biotina es catabolizada mediante la -oxidacin de la cadena lateral de cido valrico. La escisin repetida de unidades de dos carbonos lleva a la formacin de bisnorbiotina,
tetranorbiotina y de metabolitos relacionados que se sabe
provienen de la -oxidacin de cidos grasos (es decir,
intermediarios -deshidro, -deshidro, -dihidroxi y ceto). Tanto la -cetobiotina como la -cetobisnorbiotina
O
HN
NH
(CH2)4
COOH
Biotina
Pimelil-CoA
cido 7-ceto-8-aminopelargnico
HN
HN
NH
(CH2)2
COOH
Bisnorbiotina
cido 7,8-diaminopelargnico
NH
(CH2)4
COOH
Sulfxido de biotina
Destiobiotina
O
C
HN
NH
NH
CH
CH
CH2
CH
NH
HN
NH
(CH2)4
COOH
(CH2)4
S
Biotina
COOH
S
O
Tetranorbiotina
Biotinsulfona
COOH
BIOTINA/Zempleni
265
266
ACC
H3C C SCoA
Biotina
Acetil-CoA
Malonil-CoA
Mitocondrias
O
PC
Biotina
H3C C COOH
O
HOOC H2C C COOH
cido oxalactico
cido pirvico
O
H3C CH2 C SCoA
PCC
Biotina
Propionil-CoA
Metilmalonil-CoA
Con dficit
de biotina
H3C
H3C
HOOC O
H3C C C SCoA
H
O
C CH C SCoA
MCC
Biotina
-Metilcrotonil-CoA
Con dficit
de biotina
cido 3-hidroxipropinico
y cido 2-metilctrico
CH3
O
HOOC CH2 C CH C SCoA
-Metilglutaconil-CoA
cido 3-hidroxiisovalrico
y 3-metilcrotonil glicina
Anlisis de fijacin de avidina. La avidina y la estreptavidina son protenas ampliamente empleadas para el
anlisis de la biotina porque la fijan con increble firmeza
y especificidad; la constante de disociacin del complejo
de avidina-biotina es de 1,3 10-15 mol/l (23). Los anlisis
de avidina-biotina suelen determinar la capacidad de la biotina para: 1) competir con la [3H]biotina o la [14C]biotina en
la unin a la avidina (anlisis de dilucin isotpica); 2) fijar
a la avidina marcada (por ejemplo, 125I, peroxidasas de rbano picante) y de este modo impedir que la avidina marcada se una a la protena biotinilada adherida al plstico
(anlisis secuenciales de fase slida); 3) impedir la fijacin
de la enzima biotinilada a la avidina y, por lo tanto, evitar la
consiguiente inhibicin de la actividad enzimtica, o 4)
inducir un cambio de fluorescencia, de polarizacin de la
fluorescencia o de quimioluminiscencia de la avidina nativa o la derivada (22).
Los metabolitos de biotina o los compuestos cuya
estructura qumica semeja la de la vitamina cido lipoico, cido hexanoico, urea tambin se unen a la avidina, lo cual causa dos problemas para el anlisis de la
biotina: los metabolitos de la biotina se unen a la avidina
con menor firmeza que la vitamina (23, 24), de modo que
los anlisis de fijacin de avidina efectuados en lquidos
orgnicos subestiman la verdadera concentracin de biotina y sus metabolitos si se los calibra empleando biotina, y
otros compuestos, adems de la biotina y sus metabolitos,
pueden unirse a la avidina y provocar lecturas errneamente altas de biotina. Las muestras orgnicas deben ser
cromatografiadas antes del anlisis y las fracciones cromatogrficas deben compararse con estndares genuinos.
La separacin de los anlogos de biotina se logr mediante cromatografa lquida de alta resolucin (CLAR) de fase
invertida y CLAR de intercambio aninico (22). ltimamente, se combinaron las separaciones cromatogrficas con
los anlisis de fijacin a la avidina efectuados en las fracciones cromatogrficas (22).
Anlisis de tincin con cido 4-hidroxiazobenceno-2-carboxlico. Este estudio es til para determinar la
biotina en concentraciones que superan las caractersticas
de las muestras orgnicas (por ejemplo, la determinacin
estequiomtrica de la biotinilacin de compuestos biotinilo sintticos). Si no hay biotina, el cido 4-hidroxiazobenceno-2-carboxlico forma compuestos no covalentes
con avidina en sus sitios de unin a la biotina y produce
una banda de absorcin caracterstica a 500 nm (25). Con
el agregado de biotina al complejo, el cido se desplaza de
los sitios de unin y, a medida que lo hace, la absorbancia
del complejo decrece en forma proporcional.
Antagonistas de la biotina. Entre los anlogos sintticos comerciales de la biotina figuran el metilster de biotina, la diaminobiotina, la destiobiotina y la iminobiotina.
Tambin se comercializa la biocitina natural. Existen varios agentes accesibles para la biotinilacin qumica de
diversos grupos blanco, como por ejemplo, la sulfo-N-hidroxisuccinimidobiotina (para biotinilar aminas primarias),
BIOTINA/Zempleni
267
268
la biotina, indicaron que la acetil-CoA-carboxilasa mitocondrial podra actuar como reservorio de biotina. No seran reservorios la acetil-CoA-carboxilasa citoslica ni las
enzimas mitocondriales piruvato-carboxilasa, propionilCoA-carboxilasa o -metilcrotonil-CoA-carboxilasa (18).
El hgado acumula un notable porcentaje de la biotina
ingerida. Por ejemplo, el hgado de rata acumula alrededor de 4% de [14C]biotina apenas una hora despus de la
administracin endovenosa (49). Una vez alcanzado el
estado de equilibrio, la biotina se localiza principalmente
en las mitocondrias hepticas (30% del total de [14C]biotina)
y en el citosol (59%); pueden detectarse cantidades inferiores en los microsomas y los ncleos. Ms de 80% de la
[14C]biotina de la fraccin citoslica precipita en cido, lo
que es compatible con la unin covalente a protenas.
Excrecin urinaria. Los adultos sanos eliminan en
orina alrededor de 100 nmol/da de biotina, ms sus catabolitos, y la biotina representa aproximadamente la mitad
del total (13). El resto lo constituyen, principalmente, los
catabolitos bisnorbiotina, d,l-sulfxidos de biotina, bisnorbiotina metilcetona, biotinsulfona, y tetranorbiotina-l-sulfxido (10, 13). Si se administran dosis fisiolgicas o
suprafisiolgicas de biotina en forma parenteral a humanos, ratas o cerdos, suele recuperarse en la orina entre 43
y 75% de la dosis (9, 33, 50, 51).
La biotina del filtrado glomerular se reabsorbe mediante un mecanismo de transporte saturable, dependiente
del sodio, tal como lo demuestran los estudios sobre vesculas de la membrana del ribete en cepillo tomadas de la
corteza renal humana (52). Los valores aparentes de Km y
Vmx. de este transportador de biotina son 31 mol/l y 82
nmol de biotina g de protena-1 30 segundos-1, respectivamente. La biocitina no inhibe la absorcin renal de la
vitamina en los seres humanos (52).
Excrecin biliar. La excrecin biliar de biotina y sus
catabolitos es cuantitativamente pequea. Se recuper
menos de 2% de una dosis endovenosa de [14C]biotina en
bilis de la rata, pero ms de 60% de la dosis se elimin en
la orina (53). Las razones entre las concentraciones de biotina, bisnorbiotina y biotina-d,l-sulfxido (biliares respecto de sricas) en muestras recogidas de cerdos son por lo
menos 10 veces menores que el cociente medido para la
bilirrubina, un compuesto que se acumula en la bilis (53).
El proceso de excrecin de la biotina y sus catabolitos parecera menos eficiente que el de la bilirrubina, que se excreta predominantemente por la va biliar.
Farmacocintica
Los estudios de farmacocintica son una herramienta til
para cuantificar el destino metablico de un nutriente en
determinado organismo (por ejemplo, velocidad de absorcin y eliminacin). En los primeros estudios sobre la farmacocintica de la biotina, las constantes de la media de la
velocidad de absorcin y eliminacin se calcularon en 2,1
horas-1 y 0,4 horas-1, respectivamente, en seres humanos
(32); la constante de la velocidad de eliminacin equivale
Estado de la biotina
Determinaciones directas. Entre las determinaciones directas, las ms usadas son la concentracin srica y la excrecin urinaria de biotina y sus catabolitos. En el ser humano,
la biotina srica y urinaria representa solo la mitad de todos
los compuestos biotinilo (13, 54) (Cuadro 1). Otro metabolito descubierto en la orina humana es la tetranorbiotina-l-sulfxido (10), pero el anlisis mediante CLAR de la
avidina no basta para hacer una medicin significativa del
catabolito (24).
En individuos con dficit biotnico, la excrecin urinaria de biotina y sus catabolitos decrece rpidamente y
en forma importante (55), lo que sugiere que la excrecin
urinaria es un indicador precoz y sensible de la deficiencia. En cambio, las concentraciones sricas de biotina, bisnorbiotina y biotina-d,l-sulfxido no disminuyen en
pacientes con dficit vitamnico (55) o que reciben una nutricin parenteral total sin biotina (56) y han sido observados durante perodos razonables. Por lo tanto, es probable
que las concentraciones sricas no sean buenos indicadores de una deficiencia marginal.
Suero
(pmol/l)
Biotina
244 61
Bisnorbiotina
189 135
Biotina-d,l-sulfxido
15 33
Bisnorbiotina metilcetona
NDa
Biotinsulfona
NDa
Compuestos biotinilo totales 464 178b
Orina
(nmol/24 horas)
35 14
68 48
56
99
55
122 66
BIOTINA/Zempleni
269
Deficiencia de biotina
Caractersticas clnicas de la deficiencia manifiesta. Los
hallazgos clnicos (sndrome del intestino corto, malabsorcin) se describieron en pacientes que reciban nutricin parenteral sin suplementos de biotina (26) y en los
que presentaban dficit de biotinidasa (62). La deficiencia
biotnica manifiesta puede aparecer en quienes consumen
gran cantidad de clara de huevo cruda, que contiene la protena avidina (63). En el estmago y la luz intestinal esta
protena fija firmemente la biotina (23) y, por lo tanto,
impide su absorcin (64).
Las caractersticas clnicas de la deficiencia franca incluyen dermatitis periorificial, conjuntivitis, alopecia, ataxia,
hipotona, cetoacidosis lctica y aciduria orgnica, convulsiones, infeccin cutnea y retardo del crecimiento en lactantes y nios (26, 62). Adems, los siguientes sntomas se
manifestaron en adultos y adolescentes que consuman clara de huevo cruda de manera regular: debilitamiento del
cabello, a menudo con decoloracin; erupcin cutnea de
tipo escamosa (seborreica) y eritematosa (eczematosa; con
frecuente distribucin periocular, perinasal y peribucal); y
depresin, letargo, alucinaciones y parestesias en los miembros (26).
Sistema inmunitario. La deficiencia de biotina ejerce efectos deletreos sobre las funciones inmunitarias celulares y humorales. Por ejemplo, los nios con anomalas
congnitas del metabolismo de la biotina presentaron dermatitis candidisica y respuestas de hipersensibilidad retardada a las pruebas cutneas, deficiencia de IgA y
porcentajes subnormales de linfocitos T en la sangre perifrica (65). En ratas con deficiencia de biotina, la sntesis
de anticuerpos est disminuida (66, 67). El dficit biotnico en el ratn provoca una disminucin de la actividad de
las carboxilasas dependientes de la biotina en los linfocitos esplnicos, del nmero de clulas esplnicas y del porcentaje de linfocitos B en el bazo; en cambio, el porcentaje
de linfocitos T es mayor (68).
Metabolismo lipdico. Dos de las carboxilasas dependientes de la biotina estn directamente vinculadas con el
metabolismo lipdico: la acetil-CoA-carboxilasa (sntesis
de cidos grasos) y la propionil-CoA-carboxilasa (metabolismo de la cadena lateral del colesterol y de los cidos
grasos de cadena impar). En concordancia con estas acciones de la biotina en el metabolismo intermediario, la
deficiencia altera el perfil de los cidos grasos en el hgado, la piel y el suero de distintas especies animales (59); la
composicin cerebral de los cidos grasos resulta menos
afectada que la heptica. En especial, la deficiencia biotnica causa un aumento del porcentaje de cidos grasos de
cadena impar, lo que sugiere que la acumulacin de estos
cidos puede ser un marcador de la menor actividad de la
propionil-CoA-carboxilasa en la deficiencia de biotina. Esto
es compatible con la observacin de que las actividades
de las carboxilasas mitocondriales en las ratas con deficiencia de biotina (por ejemplo, propionil-CoA-carboxilasa) decrecen entre 3 y 18% de los valores control (69).
270
La deficiencia de biotina tambin altera la composicin de los cidos grasos en los seres humanos. El dficit
en pacientes que reciben nutricin parenteral se asocia con
un aumento del porcentaje srico de cidos grasos de cadena impar (15:0, 17:0) en las cuatro clases principales de
lpidos (steres de colesterol, fosfolpidos, triglicridos y
cidos grasos libres) (59). No obstante, el cambio de composicin de estas cuatro clases de lpidos no siempre ha
coincidido en todos los estudios (59).
Efectos teratognicos de la deficiencia de biotina.
El dficit de biotina es teratognico en varias especies animales. Las gallinas con dficit marginal producen huevos
con mayor mortalidad embrionaria, menor probabilidad
de rotura del cascarn, cronodistrofia (deformidad en pico
de loro), perosis (formacin anmala del tendn seo que
provoca una deformidad semejante al pie zambo), micromelia y sindactilia (59). En ciertas cepas de ratones, la
deficiencia de biotina durante la preez provoca incrementos notables de las malformaciones fetales y de la mortalidad (59). En las ratas, las malformaciones ms frecuentes
son: paladar hendido, micrognatia y micromelia. Se inform que la susceptibilidad teratognica difiere entre las distintas especies de roedores, con las correspondientes
diferencias de concentracin de biotina en el hgado del
feto. Esto condujo a Watanabe y Endo (70) a postular que
la mencionada diferencia entre las especies de roedores se
deba a las diferencias en el transporte de biotina de la
madre al feto.
Segn indicios provenientes de ciertos estudios, la alteracin del metabolismo de los cidos grasos podra provocar las malformaciones descritas respecto de la deficiencia de biotina. Por ejemplo, el trastorno del metabolismo
de los cidos grasos poliinsaturados podra afectar al desarrollo seo en pollos con dficit de biotina (71, 72). Tericamente, la disminucin de las concentraciones de prostaglandina E2 en la deficiencia de biotina podra causar
menor replicacin y diferenciacin de los preosteoblastos
peristicos (72).
Biologa molecular
Biotinilacin de las histonas. Ahora se sabe que la accin
clsica de la biotinidasa, como enzima recicladora de la
biotina, es ms amplia de lo que se crea pues se ha demostrado que, en los seres humanos, transfiere el residuo
biotinilo de la biocitina (biotinil--lisina) especficamente
a las histonas (protenas ligadoras de ADN) (73). La biotinidasa est ampliamente distribuida en las clulas de mamferos y 25% de su actividad celular se localiza en la
fraccin nuclear (74). La biotinilacin de las histonas sugiere que la biotina podra intervenir en el empacamiento
del ADN, su transcripcin y replicacin. Se ha publicado
un mtodo para la sntesis qumica de histonas como estndares genuinos (75).
Expresin gentica. Los primeros indicios aportados
hace 30 aos mostraron que la biotina podra actuar en la
expresin gentica. Estos estudios pioneros revelaron que
BIOTINA/Zempleni
estimulados con mitgenos es 250 y 150%, respectivamente, de los valores control en clulas no estimuladas (89).
El ciclo de actividad de la carboxilasa groseramente equivale al de la tasa de proliferacin de las clulas segn se
deduce de la captacin de timidina. Estos hallazgos tomados en conjunto sugieren un aumento de la demanda celular de la coenzima biotina durante la proliferacin.
Las clulas en proliferacin satisfacen esta mayor demanda de biotina al incrementar la velocidad de captacin
de la vitamina. Los linfocitos en proliferacin estimulados
con mitgenos acumulan biotina cinco veces ms rpido
que los controles no estimulados (90). El ciclo de actividad respecto de la velocidad de transporte de biotina groseramente equivale al de la velocidad de proliferacin de
las clulas, a juzgar por la captacin de timidina. El anlisis de la cintica de transporte (valores de Km, velocidad
mxima de transporte) sugiere que el aumento de la captacin de biotina por los linfocitos en proliferacin es mediado por un nmero incrementado de transportadores de
biotina por clula, ms que por una mayor afinidad del
transportador por la vitamina. Resta determinar si el efecto de la proliferacin celular sobre la homeostasis celular
de biotina es especfico de los linfocitos o si se produce en
otras clulas de mamferos.
271
272
es baja. La administracin de biotina oral provoca un aumento de la biotina srica que est por debajo de la observada en los individuos normales control, lo que indicara
que el defecto probable es una alteracin de la absorcin
intestinal de la vitamina.
Interacciones medicamentosas
Anticonvulsivantes. La necesidad de biotina puede incrementarse durante el tratamiento anticonvulsivante. La primidona y la carbamazepina inhiben la captacin de biotina
por las vesculas de membrana del ribete en cepillo del
intestino humano (98, 99). El tratamiento anticonvulsivante
a largo plazo aumenta la excrecin urinaria de catabolitos
de biotina y de cido 3-hidroxiisovalrico (100, 101). El
fenobarbital, la fenitona y la carbamazepina desalojan la
biotina de la biotinidasa, posiblemente afectando su transporte plasmtico, el manejo renal o su captacin celular
(34). Durante estos tratamientos la concentracin plasmtica de biotina puede estar disminuida (102, 103).
cido lipoico. Se han administrado eficazmente grandes dosis de cido lipoico para tratar la intoxicacin por
metales pesados, disminuir los signos de neuropata diabtica en pacientes o en animales de estudio, y para favorecer
el aprovechamiento de glucosa en pacientes con diabetes
mellitus del tipo 2 (104). Debido a que el cido lipoico y la
biotina presentan semejanzas estructurales, existe la posibilidad de que compitan en la captacin celular o intestinal.
De hecho, la administracin crnica de dosis farmacolgicas de cido lipoico disminuye la actividad de la piruvatocarboxilasa y de la -metilcrotonil-CoA-carboxilasa en el
hgado de la rata en 64 a 72% de los valores control (104).
Lactantes
0-6 meses
7-12 meses
Nios
1-3 aos
4-8 aos
Varones y mujeres
9-13 aos
14-18 aos
19-30 aos
31-50 aos
51-70 aos
> 70 aos
Embarazo
18 aos
19-30 aos
31-50 aos
Lactancia
18 aos
19-30 aos
31-50 aos
5
6
8
12
20
25
30
30
30
30
30
30
30
35
35
35
biotina. Estudios recientes aportan datos sobre una deficiencia marginal de biotina en el embarazo, como indican
la excrecin urinaria de cido 3-hidroxiisovalrico, la menor excrecin urinaria de biotina y bisnorbiotina y la disminucin de la concentracin plasmtica de biotina (59).
En ratas macho, la dexametasona y la deshidroepiandrosterona inducen una mayor excrecin de bisnorbiotina (12),
indicio de que el embarazo acelera el catabolismo de la
vitamina.
La lactancia puede incrementar la demanda de biotina. Se ha observado que a los ocho das posteriores al parto la biotina de la leche humana era alrededor de 8 nmol/l
y representaba 44% de la vitamina ms los catabolitos medidos; a la bisnorbiotina y la biotina-d,l-sulfxido correspondan 48 y 8%, respectivamente (106). A las seis semanas
posparto, la concentracin de biotina haba aumentado a
alrededor de 30 nmol/l y representaba aproximadamente
70% de la biotina ms los catabolitos; la bisnorbiotina y
los biotina-d,l-sulfxidos representaban alrededor de 20%
y menos de 10%, respectivamente.
BIOTINA/Zempleni
Exceso y toxicidad
Empricamente, la ingestin de dosis farmacolgicas de
biotina puede considerarse inocua. Por ejemplo, el tratamiento de por vida de los pacientes deficientes en biotinidasa con dosis 300 veces superiores a la ingesta normal no
provoca signos txicos (62). Del mismo modo, tampoco
se informaron efectos colaterales adversos despus de la
administracin aguda oral o endovenosa de dosis 600 veces superiores a la ingesta alimentaria (33).
Reconocimientos
Mi agradecido reconocimiento al doctor Donald B. McCormick por sus valiosas sugerencias durante la preparacin de este captulo. Subvencionado por los Institutos
Nacionales de Salud de los Estados Unidos, subsidio
DK60447 y por el Departamento de Agricultura de los
Estados Unidos, subsidio CSREES 2001-35200-10187.
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276
Captulo
24
cido pantotnico
El descubrimiento del cido pantotnico sigui el mismo
rumbo que llev a descubrir otras vitaminas hidrosolubles:
estudios en bacterias y organismos eucariticos unicelulares (como levaduras), modelos animales y elaborados anlisis bioqumicos. El reconocimiento del cido pantotnico
como vitamina esencial se debi mayormente al esfuerzo
de grupos de investigacin asociados a R. J. Williams, C.
A. Elvehjem y T. H. Jukes. Williams determin que ciertas
bacterias y levaduras requeran cido pantotnico para
multiplicarse (1). Luego, Elvehjem, Jukes y sus colegas
demostraron que el cido pantotnico era un factor de crecimiento y antidermattico en los pollos (2, 3). Williams
acu el nombre de cido pantotnico a partir del significado griego de todas partes, para indicar su difundida
presencia en los alimentos (1, 4). Este autor, en su descripcin final, sac provecho del descubrimiento de que el factor antidermattico de los extractos cidos de diversas
fuentes alimentarias (cido pantotnico) no fijaba la tierra
de fuller bajo condiciones de acidez. Mediante mtodos
cromatogrficos y de fraccionamiento habituales en la dcada de 1930 (tierra de fuller, columnas de norita y fraccionamiento qumico en solventes), Williams aisl varios
gramos de cido pantotnico a partir de 250 kg de hgado
para determinar la estructura. Con esta informacin, diversos grupos de investigacin contribuyeron a la realizacin
de la sntesis bioqumica y la preparacin comercial del cido pantotnico. Posteriormente, se descubri que una de
sus formas funcionales, la coenzima A (CoA), era un cofactor esencial para la acetilacin de sulfonamidas y colina (5).
A mediados de la dcada de 1960, se reconoci al cido
pantotnico como un componente de la protena transportadora de acilos (PTA) del complejo sintetizador de cidos
grasos (6). Estos progresos, adems de las observaciones
sobre los efectos de la carencia de cido pantotnico en los
seres humanos y otros animales, proporcionaron la base
de nuestros conocimientos actuales sobre la vitamina.
A. cido pantotnico
O
CH3
B. 4'-Fosfopantetena
O
CH2 OPO32-
OH CH3
C. Coenzima A
O
CH3
CH2 O
PO2-
OH CH3
NH2
O
PO2-
O
N
CH3
CH2
O
H
H
OH
PO32-
277
cido pantotnico
ATP
cido pantotnico-cinasa
ADP
cido 4'-fosfopantotnico
4'-Fosfopantotenoilcistenasintetasa
CTP+Cistena
Inhibicin revertida
por la carnitina
CDP+Pi
4'-Fosfopantotenoilcistena
4'-Fosfopantotenoilcistenadescarboxilasa
CO2
4'-Fosfopantetena
Desfosfo-CoApirofosforilasa
ATP
PPi
4'-Desfosfo-Coenzima A
Desfosfo-CoAcinasa
ATP
ADP
3',5'-ADP
CoA-hidrolasa
Coenzima A
278
Importancia
Metabolismo oxidativo
Produccin de carbohidratos importantes
para la estructura celular
Formacin y estructura de la membrana celular
Produccin de colesterol y sales biliares
Produccin de hormonas esteroideas
Capacidad de modificar la fluidez de la membrana celular
Almacenamiento energtico
enzima de la va sinttica de la CoA (14). El cido pantotnico posee un amplio pH ptimo (entre 6 y 9), es activado e inhibido inespecficamente por distintos aniones y
emplea Mg-ATP como su nucletido sustrato para fosforilar cido pantotnico. El Km para el Mg-ATP es de 0,6 mmol/l
y, para el cido pantotnico, de alrededor de 20 mol/l.
La inhibicin por el producto terminal es un rasgo importante de su regulacin general. La CoA y sus steres acilo
son inhibidores de la cinasa, y la inhibicin de la acetilCoA es apenas mayor que la inducida por la CoA libre,
que no es competitiva respecto de la concentracin de pantotenato, con un Ki de inhibicin de 0,2 mmol/l. Curiosamente, la L-carnitina es un activador no esencial de la cido
pantotnico-cinasa; no acta por s misma sino que revierte la inhibicin de la cido pantotnico-cinasa por la CoA.
En el corazn perfundido, el contenido de carnitina libre
es directamente proporcional a la fosforilacin del cido
pantotnico. Estas propiedades de la cido pantotnicocinasa proporcionan un posible mecanismo para controlar
la sntesis de CoA y regular el contenido celular de cido
pantotnico; es decir, una inhibicin por retroalimentacin
ejercida por la CoA y sus steres acilo, que revierte mediante los cambios de concentracin de carnitina libre. Las
hormonas, en especial la insulina, pareceran modificar la
actividad de la cido pantotnico-cinasa. Por ejemplo, las
preparaciones hepticas de ratones genticamente diabticos y no diabticos alimentados o privados de alimentos,
difieren en la actividad de la cido pantotnico-cinasa. La
actividad de esta enzima y el contenido total de CoA aumentan con el ayuno y la diabetes (22).
Obviamente, los mecanismos que regulan el cido
pantotnico son complejos. La acil-CoA y la CoA libre
inhiben eficazmente la cinasa, pero la formacin de steres de acil-CoA puede reducir efectivamente la concentracin de CoA libre. Incluso, la concentracin de acil-CoA
es baja en el citosol porque se fija a protenas a medida
que se sintetiza. A semejanza de la CoA, la carnitina tambin puede existir en forma libre o acetilada. Se demostr
que la proporcin entre carnitina libre y acetilada vara
considerablemente segn la alimentacin y la influencia
hormonal (por ejemplo, insulina). La inhibicin de la cido pantotnico-cinasa por la CoA es revertida por la carnitina libre y no por la acilcarnitina (14). Al respecto, la
perfusin de las preparaciones cardacas o la incubacin
de las clulas hepticas con glucosa, piruvato o palmitato
inhiben marcadamente la fosforilacin del cido pantotnico debido a la reduccin de la carnitina libre y al incremento de las formas libres y acetiladas de la CoA.
279
concentraciones de cido pantotnico (24). Debido a su labilidad trmica y susceptibilidad a la oxidacin, se pierde
una proporcin importante de cido pantotnico en los alimentos muy procesados, como los granos refinados y las
carnes y hortalizas cocidas o enlatadas. El procesamiento y
refinamiento de granos enteros provoca una prdida de 37 a
47% del cido pantotnico, mientras que el enlatado de carnes, pescado y productos lcteos lleva a prdidas de 20 a
35% (25). Prdidas mayores de la vitamina se producen a
causa del enlatado (46-78%) y la congelacin (37-57%) de
las hortalizas. Los microorganismos intestinales tambin sintetizan cido pantotnico (26), pero se desconoce la cantidad de vitamina producida y la disponibilidad de esta fuente.
Queda por determinar la ingesta nutricional de referencia para el cido pantotnico. Sin embargo, se propuso
la ingesta adecuada (IA) para ambos sexos en todos las
etapas de la vida basadas en las ingestas medias observadas (Cuadro 2) (27). La IA para lactantes refleja la ingesta
media de lactantes alimentados de modo predominante con
leche materna, mientras que los valores para los nios y
adolescentes se extrapolaron de los de los adultos. Estos
datos se sustentan en estudios que comparan la ingesta de
la vitamina con su excrecin urinaria en nios preescolares (28). La ingesta alimentaria era de 3,8 en nios pertenecientes a un nivel socioeconmico alto y de 5,0 mg/da
en los de nivel bajo, y la excrecin urinaria, de 3,36 y 1,74
mg/da, respectivamente. En un estudio separado, 35 nias sanas de entre 7 y 9 aos fueron alimentadas con dietas determinadas y se midi la excrecin urinaria (29). El
promedio de excrecin diaria fue de 1,3 mg para una ingesta de 2,79 mg, y de 2,7 mg para un consumo de 4,45
mg. Por lo tanto, las ingestas de 2,8 a 4,5 mg/da excedan
la excrecin urinaria de la vitamina. En adolescentes sanos, de 13 a 19 aos, los registros de la dieta durante cuatro das indicaron que la ingesta diaria promedio de cido
pantotnico era de 6,3 mg en los varones y 4,1 mg en las
mujeres (30). El promedio de excrecin urinaria en este
ltimo estudio fue de 3,3 para los varones y de 4,5 mg/da
IA (mg/da)
1,7
1,8
2,0
3,0
4,0
5,0
5,0
5,0
6,0
7,0
280
para las mujeres, mientras que la concentracin de la vitamina en la sangre entera promedi 1,9 y 1,6 mol/l, respectivamente. Se inform que los valores de referencia de
las concentraciones sanguneas normales en los individuos
sanos van de 1,6 a 2,7 mol/l (31). En conjunto, estos datos indican que una ingesta de 4 mg diarios alcanza para
mantener concentraciones sanguneas normales en los adolescentes.
El clculo de la ingesta nutricional de los adultos
sanos ha variado entre 4 y 7 mg/da (32-35). No hay indicios de que este consumo sea insuficiente y la IA se estableci en 5 mg/da para los adultos, vlida incluso para
los mayores de 51 aos, porque actualmente no existe base
alguna para considerar que las personas de edad tengan
mayores necesidades. Durante el embarazo, la IA aumenta
por encima del aporte habitual de 5,3 mg/da y se ha redondeado en 6 mg diarios (36). Durante la lactancia, la IA
aumenta a 7 mg/da, que corresponde a la secrecin adicional de vitamina en la leche (1,7 mg/da) y a que se ha
observado que las concentraciones en la sangre materna
eran ms bajas cuando la ingesta es de aproximadamente
5 a 6 mg/da (36-38). La referencia bibliogrfica 27 aporta
una revisin ms detallada acerca de la IA del cido pantotnico.
Deficiencia y toxicidad
El carcter esencial del cido pantotnico se comprob en
una amplia variedad de especies animales. Los signos clsicos de deficiencia, identificados por primera vez por Elvehjem, Jukes y sus colegas en el pollo, incluyen retardo
del crecimiento y dermatitis (2, 3). Muchos otros sistemas
fisiolgicos son afectados por la deficiencia de cido pantotnico debido a la variedad de funciones metablicas en
las que intervienen la CoA y la protena transportadora de
acilos (PTA). Se informaron anomalas neurolgicas, inmunitarias, hematolgicas, reproductivas y gastrointestinales. El Cuadro 3 resume los efectos de la deficiencia de
cido pantotnico en diferentes especies.
Debido a que el cido pantotnico es un componente
tan ubicuo de los alimentos, tanto de origen animal como
vegetal, la deficiencia de esta vitamina es sumamente infrecuente en los seres humanos. Cuando ocurre, suele asociarse con dficit de mltiples nutrientes, lo que dificulta
discernir los efectos especficos de la falta de cido pantotnico. El conocimiento sobre el dficit en el hombre proviene bsicamente de dos fuentes de informacin. Primero,
durante la Segunda Guerra Mundial, los prisioneros de guerra desnutridos en el Japn, Birmania (hoy Myanmar) y
las Filipinas sufran hipoestesia y parestesias urentes en
los pies. Si bien estos individuos presentaban diversas deficiencias, el sndrome especfico solo revirti con los suplementos de cido pantotnico (51). Segundo, se indujo
el dficit en seres humanos mediante la administracin del
antagonista -metilpantotenato, junto con una dieta con
escaso contenido de la vitamina (52, 53). Los sntomas de
estos pacientes incluyeron hipoestesia y sensacin urente
en las manos y los pies, similares a los que haban experimentado los prisioneros de guerra mencionados, as como
infinidad de otros sntomas indicados en el Cuadro 3. Algunos de estos sntomas se producen cuando el individuo
se alimenta con una dieta semisinttica de la que prcticamente se ha eliminado el cido pantotnico y sin el agregado de -metilpantotenato (54).
El cido pantotnico oral, incluso en dosis tan elevadas como de 10 a 20 g/da, se tolera bien (55, 56). Puede
aparecer diarrea leve.
Sntomas
Pollos
Dermatitis alrededor del pico, en patas y ojos; plumaje deficiente; degeneracin de la mielina espinal;
involucin del timo; degeneracin de la grasa heptica (2, 3, 39-41)
Dermatitis, decoloracin del pelo, prdida de pelo periocular, necrosis hemorrgica suprarrenal, lcera
duodenal, marcha espstica, anemia, leucopenia, trastorno de la produccin de anticuerpos, atrofia
gonadal con infertilidad (42-46)
Anorexia, diarrea, encefalopata aguda, coma, hipoglucemia, leucocitosis, hiperamoniemia,
hiperlactemia, esteatosis heptica, hipertrofia mitocondrial (47, 48)
Dermatitis; prdida de pelo; diarrea con absorcin alterada de sodio, potasio y glucosa; lacrimacin;
colitis ulcerosa, lesiones de nervios perifricos y la mdula espinal con marcha espstica (49, 50)
Hipoestesia y sensacin urente en manos y pies, cefaleas, cansancio, insomnio, anorexia con trastornos
gstricos, mayor sensibilidad a la insulina, menor respuesta eosinopnica a la adrenocorticotrofina,
deterioro de la produccin de anticuerpos (51-53)
Ratas
Perros
Cerdos
Seres humanos
Las concentraciones de cido pantotnico en la sangre entera, el plasma y la orina se determinan mediante
anlisis microbiolgicos con Lactobacillus plantarum. Para
la medicin en la sangre entera, se necesita un pretratamiento enzimtico que convierta la CoA en cido pantotnico libre, porque L. plantarum no responde a la CoA.
Otros mtodos que se han empleado para evaluar el estado
del cido pantotnico incluyen el radioinmunoanlisis, el
anlisis de inmunoadsorcin enzimtica y la cromatografa gaseosa. Hace poco se revis la determinacin del estado del cido pantotnico (57).
281
282
Resumen
El cido pantotnico, descubierto hace casi 60 aos, es una
vitamina esencial y el precursor metablico de la CoA. En
forma de CoA y como componente de la protena transportadora de acilos (PTA), participa en una infinidad de reacciones metablicas de lpidos, protenas y carbohidratos. Aun
cuando sea esencial, la deficiencia de cido pantotnico en
los seres humanos es rara dada su ubicuidad en los alimentos de origen animal y vegetal. Los suplementos de la vitamina que exceden la ingesta alimentaria adecuada pueden
resultar tiles con fines tales como reducir el colesterol,
mejorar el rendimiento atltico y aliviar los sntomas de artritis reumatoidea, pero hace falta una mayor investigacin
sobre estos y otros alegados beneficios para la salud.
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284
Captulo
25
Timothy A. Garrow
Colina y carnitina
Histricamente, se consider que la colina y la carnitina
no eran nutrientes esenciales porque se saba que estos
compuestos podan ser sintetizados de novo en cantidad
suficiente como para mantener el metabolismo normal de
los animales adultos, si la dieta contena una proporcin
adecuada de todos los nutrientes esenciales conocidos. Ms
tarde, se descubri que algunos errores congnitos del
metabolismo y que distintos trastornos orgnicos podan
tornar esenciales a la colina y la carnitina desde el punto
de vista nutricional. Por consiguiente, estos nutrientes comenzaron a considerarse potencialmente esenciales. Tambin comenzaron a sumarse indicios en favor de que la
ingesta de colina y carnitina podra resultar crtica para el
metabolismo normal del neonato (1-3). Recientemente, la
Junta de Alimentacin y Nutricin del Instituto de Medicina clasific la colina como un nutriente esencial y se definieron las ingestas nutricionales de referencia (INR) (4).
Ms adelante se trata el fundamento de este cambio en la
evaluacin del nutriente. La carnitina an se considera no
esencial para los adultos sanos, pero potencialmente esencial en general pues se han descrito trastornos genticos
en su metabolismo y algunas afecciones pueden mejorar
con el consumo de suplementos de carnitina. El inters
actual respecto de la carnitina se ha centrado sobre la hiptesis de que un consumo elevado puede aumentar la utilizacin de cidos grasos como combustibles metablicos
y mejorar el acrecentamiento proteico de animales domsticos. Se han examinado conceptos similares respecto del
rendimiento atltico humano.
A menos que se especifique otra cosa, en este captulo
se trata una seleccin de aspectos nutricionales y metablicos de la colina y la carnitina, y sus efectos en mamferos
adultos monogstricos sanos. Tanto la colina (1, 2, 5-11)
cuanto la carnitina (3, 12-15) fueron objeto de excelentes
y numerosas revisiones, y se remite al lector a ellas y a sus
referencias bibliogrficas para una informacin ms detallada sobre la bioqumica metablica de estas molculas.
Colina
La colina desempea un papel importante en el metabolismo de los fosfolpidos, la acetilcolina y los compuestos de
un tomo de carbono (1-C). Su sntesis y degradacin se
interconecta con el metabolismo de 1-C, y estas vas sern
COLINA Y CARNITINA/Garrow
H3C
285
CH3
CH3
N
H3C
NH
CH2OH
COO
C
H2
H3C
C
H2
colina
dimetilglicina
H3C
CH3
N
NH2
CHO
H3C
C
H2
H3C
betainaldehdo
H3C
COO
C
H2
sarcosina
CH3
N
C
H2
C
H2
H3C
betana
H3C
CH3
N
glicina
O
H2
C
CH3
H3C
CH3
C
H2
H3C
COO
NH3
COO
N
H3C
O
H2
C
O
P
C
H2
fosfocolina
acetilcolina
Figura 1. La colina y algunos de sus metabolitos derivados. No se muestran los fosfolpidos con colina y sus intermediarios
metablicos, como la fosfatidilcolina, la lisofosfatidilcolina, la esfingomielina y la lisosfingomielina; los teres lipdicos con
colina; y la glicerofosfocolina.
colina
fosfatidiletanolamina
3 ADOMET
1,2-diacilglicerol
PPi
CMP
3 ADOHCY
5
fosfatidilcolina
CTP
colina
3
acetilcolina
betainaldehdo
NAD
2
NADH
betana
HCY
3
MET
dimetilglicina
THF
FAD
4
CH
FADH2
2THF
4
fosfocolina
[H]
2
equivalentes reductores,
unidades
monocarbonadas,
dixido de carbono
y amonio.
sarcosina
THF
FAD
5
CH2THF
FADH2
glicina
THF
NAD
6
CH2THF
NADH
CO2+NH4+
Figura 3. Las enzimas de la oxidacin de colina. 1: colinaoxidasa; 2: betainaldehdo-deshidrogenasa; 3: betanahomocistena S-metiltransferasa (BHMT); 4: dimetilglicinadeshidrogenasa; 5: sarcosina-deshidrogenasa, y 6: sistema
escindidor de glicina.
286
formar sarcosina, que es luego desmetilada por la sarcosina-deshidrogenasa para formar glicina (EC 1.5.99.1).
Ambas deshidrogenasas, que se hallan en la matriz mitocondrial, requieren dinucletido de flavinadenina (FAD) y
tetrahidrofolato, y producen flavina reducida y metilentetrahidrofolato. La glicina puede ser entonces oxidada a metilentetrahidrofolato, ion amonio y dixido de carbono. Los
grupos de 1 C del metilentetrahidrofolato producido por
la oxidacin mitocondrial de dimetilglicina, sarcosina y
glicina son oxidados a formiato en esta organela, regenerando as tetrahidrofolato.
El formiato mitocondrial es la principal fuente de unidades de 1 C para las reacciones citoslicas dependientes
del folato (25), incluida la sntesis de timidilato, purinas y
MET. El encauzamiento de las unidades de 1 C hacia el
formiato es ventajoso porque este compuesto, pero no los
folilpoliglutamatos, atraviesa eficazmente las membranas.
Adems de la oxidacin mitocondrial de dimetilglicina,
sarcosina y glicina, otra fuente de metilentetrahidrofolato
mitocondrial y, por lo tanto, de formiato proviene de
la isoforma mitocondrial de la serina-hidroximetiltransferasa. Esta enzima convierte la serina y el tetrahidrofolato
en glicina y metilentetrahidrofolato, respectivamente. La
reaccin es reversible in vitro, pero en la mitocondria procede en la direccin de la sntesis de glicina. Puesto que la
serina, la glicina y la colina pueden ser sintetizadas de novo
y tambin son abundantes en la dieta, todava no se han
logrado desentraar en su totalidad los controles fisiolgicos que regulan su sntesis y su utilizacin para producir
formiato mitocondrial ni el modo en que el flujo a travs de estas vas puede cambiar en distintos estados nutricionales y fisiolgicos. No obstante, el efecto neto de la
ingesta de grupos metilo preformados (MET y colina) sobre la sntesis de novo de estos grupos en el ser humano
fue descubierto hace varias dcadas. En una serie de estudios sobre el equilibrio de grupos metilo, que incorpor
personas sanas y a dos pacientes con sarcosinuria, el laboratorio Mudd (26, 27) demostr que la sntesis de novo de
grupos metilo era inversamente proporcional al consumo
alimentario de colina, independientemente de que la MET
fuera baja o normal, si bien cuando se la restringa se requera una metilneognesis ms amplia. Cuando la MET y
la colina alimentarias eran normales, provean la mayor
parte de los grupos metilo requeridos in vivo, pero si se las
restringa, la sntesis de novo lo compensaba y el nmero
de veces en que el residuo homocisteinilo era ciclado entre MET y HCY se incrementaba. Existe una revisin que
detalla la regulacin de las enzimas que intervienen en el
metabolismo de los aminocidos sulfurados (28).
Adems de su produccin mitocondrial a partir de dimetilglicina, la sarcosina tambin puede ser sintetizada en
el citoplasma por la glicina N-metiltransferasa (EC
2.1.1.20). Esta enzima emplea ADOMET para metilar la
glicina hasta S-adenosilhomocistena y sarcosina, respectivamente (no mostrada). La glicina N-metiltransferasa
es inhibida alostricamente por el 5-metilentetrahidrofolato y activada mediante la fosforilacin dependiente del
COLINA Y CARNITINA/Garrow
287
288
colina-cinasa y las concentraciones de fosfocolina aumentan en las clulas en proliferacin (33, 34). Pueden consultarse revisiones detalladas acerca del metabolismo de
la FC y su regulacin (1, 6, 8, 10).
Metabolismo de la acetilcolina. Los requerimientos de
colina para la sntesis de acetilcolina son cuantitativamente
bajos. El metabolismo de la acetilcolina se produce, fundamentalmente, en el sistema nervioso parasimptico y su sntesis es catalizada por la colina-acetiltransferasa, que utiliza acetilcoenzima A y colina como sustratos. La acetilcolina
se concentra en las terminaciones de las neuronas colinrgicas, y en las sinapsis, la acetilcolina es hidrolizada hasta
acetato y colina por accin de la acetilcolina-esterasa. La
concentracin habitual de colina en el encfalo es < 0,1
mmol/l, mientras que el Km de la colina acetiltransferasa
es de alrededor de 0,5 mmol/l (1, 5). Por lo tanto, la actividad de la colina-acetiltransferasa puede fluctuar con las
concentraciones hsticas de colina; de hecho, la administracin de cantidades relativamente elevadas de colina
demostr estimular la sntesis de acetilcolina y su liberacin, y viceversa (6). El tema del metabolismo de la acetilcolina es ms farmacolgico que nutricional y, por lo
tanto, no se tratar aqu.
Otros componentes que contienen colina. La colina
forma parte de otros fosfolpidos adems de la FC, como
la lisofosfatidilcolina, la esfingomielina y la lisosfingomielina, y de los ter fosfolpidos, incluido el factor activador
plaquetario y el plasmalgeno. La lisofosfatidilcolina deriva de la FC y acta como un segundo mensajero que
modula la actividad de la proteincinasa C; asimismo, puede transportar cidos grasos insaturados y colina desde el
hgado hacia los dems tejidos (7). La esfingomielina es
otro fosfolpido de membrana y obtiene su residuo colina
de la FC. La lisosfingomielina, un derivado de la esfingomielina, es considerada un segundo mensajero que puede
mediar efectos de los factores de crecimiento. El factor
activador de plaquetas es una hormona y el plasmalgeno
es un lpido ter del sarcolema. Ambos compuestos obtienen su residuo colina de la fosfocolina. La compleja biologa de estos fosfolpidos ya ha sido revisada por otros
autores (1, 6, 8, 10). Finalmente, la glicerofosfocolina deriva de la FC y, al igual que la betana, acta como un
osmolito renal.
Regulacin en el punto de ramificacin de la colina
libre. La colina libre se halla en un punto de ramificacin
metablica: puede ser acetilada para formar acetilcolina,
fosforilada (FC) e incorporada en fosfolpidos, u oxidada hasta glicina. En gran medida, estas vas competitivas
estn segregadas segn el tipo de tejido y de clula. Se
cree que todos los tejidos sintetizan FC mediante la va de
Kennedy que en la mayora de los tejidos es la nica va
que necesita colina, pero la biosntesis de acetilcolina
es el nico competidor de esta va en el tejido nervioso. La
colina tiene ms afinidad por la colina-cinasa que por la
colina-acetiltransferasa (5), lo que indica que la colina se
emplea preferencialmente para la sntesis de FC en la ramificacin metablica de la colina libre del tejido nervioso.
Por consiguiente, el fondo precursor de colina para la sntesis de acetilcolina puede estar regulado por el recambio
de fosfolpidos y existen datos que respaldan esta idea (1).
En animales adultos, el fondo de colina aportado por la
sangre (alrededor de 10 mmol/l) parece satisfacer los requerimientos de acetilcolina y de recambio de fosfolpidos en los tejidos extrahepticos para consumos
ampliamente variables de colina.
No obstante, la competencia por la colina libre para
sostener la va de Kennedy de la sntesis de FC y la oxidacin de colina en el hgado es fisiolgicamente importante. Los estudios metablicos con trazadores demostraron
que 90% de la colina libre en el hgado de rata es oxidado
(6). En estos animales, la colina heptica vara entre 0,05
y 0,25 mmol/l, segn la colina ingerida (21). A partir de la
informacin obtenida en estudios en ratas, los valores de
Km de colina para las colinacinasas (alrededor de 0,03
mmol/l) son muy inferiores al Km del transportador mitocondrial de colina (alrededor de 0,22 mmol/l). Esta diferencia sugiere que la colina libre heptica se emplea
preferentemente en la sntesis de FC por medio de la va
de Kennedy y que el flujo a corto plazo a travs de esta va
dependera menos de los cambios de la colina libre que la
va de oxidacin de la colina. En caso de restriccin intensa y prolongada de colina, aparece un intento por estimular la sntesis de FC a partir de la fosfatidiletanolamina, y
disminuye la sntesis de FC a partir de fosfocolina debido
a una regulacin positiva de la actividad de la FEMT y
negativa de la CTP:fosfocolina-citidililtransferasa (17),
respectivamente, aun cuando el flujo a travs de la reaccin de la FEMT est probablemente limitado por las concentraciones de ADOMET en caso de un dficit grave de
colina. Ciertamente, la aparente incapacidad de la FEMT
para sintetizar cantidades adecuadas de FC cuando existe
dficit de colina (tratado ms adelante) siempre se atribuy a una falta de MET heptica y por lo tanto, de ADOMET, que ocurre ante la falta de remetilacin de HCY a
causa de la menor oxidacin de colina. La mayora de los
estudios sobre deficiencia de colina emplearon dietas con
insuficientes grupos metilo, que tenan bajo contenido de
MET y colina, y en general se ha aceptado que el exceso
de MET alimentaria podra evitar las afecciones asociadas
con la deficiencia simple de colina. Trabajos recientes han
cuestionado esta interpretacin (35) y se requiere una mayor investigacin del tema.
Fuentes alimentarias, biodisponibilidad, deficiencia
e ingesta recomendada, y perspectivas futuras. La colina y los lpidos que la contienen, especialmente la FC, abundan en los alimentos de origen vegetal y animal (26). Son
fuentes ricas en colina y sus fosfolpidos las carnes y rganos macizos y los huevos. Algunas hortalizas y legumbres,
como la coliflor y el aceite de cacahuate, pueden contener
moderada cantidad de colina y de sus steres, mientras que
se hallan cantidades bajas en casi todos los alimentos crudos. Adems, a los alimentos procesados suele agregrseles FC como emulsionador (lecitina). Se calcula que el
hombre consume aproximadamente de 0,6 a 1 g/da del
COLINA Y CARNITINA/Garrow
componente colina (6). Una vez consumida, la FC es digerida por la fosfolipasa A2 para producir cido graso libre y
lisofosfatidilcolina. Una vez absorbida, esta ltima es desacilada por la fosfolipasa A1 para formar glicerofosfocolina
o reacilada para regenerar FC. La glicerofosfocolina as
formada o la de los alimentos es luego hidrolizada
por la glicerofosfocolina diesterasa para formar colina libre y glicerofosfato (fosfoglicerol). La FC reconstituida
es exportada a la linfa con las partculas de quilomicrones.
Las cantidades relativamente pequeas de colina libre halladas en los alimentos se absorben en todo el intestino;
sin embargo, las bacterias intestinales pueden oxidar cantidades importantes a betana o a trimetilaminas. Despus
de comer, las concentraciones sricas de colina pueden llegar a duplicarse transitoriamente.
Debido a su abundancia en los alimentos, es improbable que naturalmente se produzca un dficit de colina, excepto en los casos de inanicin extrema. Sin embargo, las
complicaciones hepticas como el hgado graso o el dao
hepatocelular, observables en casos de nutricin parenteral total, en la ciruga de derivacin intestinal o en cirrticos, pueden deberse, en parte, a una ingesta insuficiente
de colina y al menos aliviarse al aumentar su consumo (6).
Puesto que nunca se describi un claro sndrome de deficiencia de colina en seres humanos, el estudio de la insuficiencia de colina se ha limitado mayormente a animales de
experimentacin.
Los sntomas agudos de dficit de colina en animales
incluyen hgado graso, necrosis hepatocitaria y apoptosis.
En todas las especies monogstricas estudiadas, las dietas
carentes de colina combinadas con cantidades bajas o apenas adecuadas de MET rpidamente provocaron hgado
graso (11). La acumulacin de grasa se debe a la incapacidad del hgado para sintetizar la FC necesaria para mantener el transporte, fuera del hgado, del triacilglicerol
dependiente de las lipoprotenas de muy baja densidad.
En las ratas, el hgado graso comienza a producirse horas
despus de extraer la colina de la dieta y los triacilgliceroles hepticos pueden duplicarse dentro de las 24 horas. La
rpida aparicin de hgado graso se debe al veloz recambio de FC, cuya semivida en los microsomas hepticos de
la rata es de solo ocho horas. Al quinto da de iniciada la
dieta sin colina, alrededor de 50% de los hepatocitos de la
rata estn necrticos (11). Despus que las ratas consumen
una dieta sin colina durante dos semanas, su hgado contiene seis veces ms clulas apoptsicas que el de los animales control (35). La deficiencia aguda de colina en
muchos modelos con animales en destete, se asocia tambin con el deterioro de la funcin renal y la hemorragia
renal. Asimismo, se han descrito otras consecuencias de la
deficiencia de colina (6).
En las ratas, la deficiencia prolongada de colina provoca carcinoma hepatocelular. Despus de consumir una
dieta deficiente en colina durante dos aos, entre 50 y 70%
de las ratas desarrollaron carcinoma hepatocelular, si bien
su aparicin se observa en numerosos animales al cabo de
un ao y pueden detectarse los signos de comienzo a las
289
10 semanas (11). Los fenmenos que causan necrosis heptica y apoptosis y el desarrollo de carcinoma pueden
estar ligados a la funcin de los fosfolpidos que contienen
colina en la integridad de la membrana y la transduccin
de seales, y a los cambios de la metilacin del ADN. Se
han publicado revisiones completas sobre la deficiencia
de colina (1, 6, 8-11).
Recientemente, la Junta de Alimentacin y Nutricin
agreg la colina a la lista de nutrientes esenciales (4). Una
razn importante para clasificar la colina como nutriente
esencial provino de un estudio en seres humanos que
demostr que quienes consuman una dieta sin colina durante tres semanas presentaban concentraciones plasmticas de colina y FC aproximadamente 30% ms bajas y
concentraciones sricas de alanina-aminotransferasa alrededor de 48% ms elevadas que los individuos que consuman una dieta control con 500 mg diarios de colina. La
ingesta adecuada (IA) recomendada para los adultos sanos se estableci en 425 y 550 mg/da para las mujeres y
varones, respectivamente. La IA se increment para el embarazo (450 mg/da) y la lactancia (550 mg/da), lo que
contempla la mayor demanda de colina del feto y el neonato (2). Por ejemplo, la colina alimentaria es clave durante el desarrollo enceflico fetal. Las ratas preadas que
recibieron suplementos de colina tuvieron cras con mayor memoria espacial y temporal y ms alto grado de atencin que las ratas alimentadas sin colina. Adems, los
suplementos prenatales de colina produjeron una mejora
de la memoria a largo plazo. Los mayores requerimientos
de colina al comienzo del desarrollo neonatal estn asegurados, porque el calostro y la leche de transicin inicial
contienen concentraciones mucho ms elevadas de colina
que la leche madura.
Los datos disponibles sugieren que las personas sanas
toleran bien los aportes altos de colina y que el riesgo de
consumos en niveles txicos es muy bajo, si no hay una
sobresuplementacin extrema. Solo las dosis varias veces
superiores a las necesidades estimadas han provocado efectos adversos, como hipotensin, sialorrea, hiperhidrosis con
un caracterstico olor corporal a pescado y hepatotoxicidad leve (4). El lmite superior tolerable de ingesta (LS) de
la INR de la colina se fij en 3,5 g/da para los adultos,
incluidas las mujeres lactantes y las embarazadas (4). No
se estableci un LS para los lactantes debido a la falta de
informacin, pero se sugiri que solo deberan recibir colina con las leches maternizadas y los alimentos, porque se
observ que la ingesta excesiva de colina retarda el crecimiento en los animales jvenes (4). Para los nios de 1 a 8
y de 9 a 13 aos y los adolescentes de 14 a 18 aos de
edad, se fij un LS de 1, 2 y 3 g, respectivamente. Se han
publicado detalles sobre el fundamento para cada INR (4).
La Junta de Alimentacin y Nutricin tambin sugiri
pautas para la investigacin futura sobre la colina (4). Puesto que los datos referidos a la condicin esencial de la colina en el hombre no son abrumadores, las recomendaciones
de la Junta se orientaron a la obtencin de mayores datos en
seres humanos. Al respecto, se recomend especficamente
290
Carnitina
La carnitina no es un nutriente esencial para el adulto pero
puede resultar condicionalmente esencial en el neonato (3).
Es necesaria intracelularmente para el acoplamiento y la
transferencia de grupos grasos acilo activados en el interior de compartimentos subcelulares y a travs de membranas intracelulares, respectivamente. Por lo tanto, la
carnitina es fundamental para el metabolismo normal de
CH3
N
H3C
OH
C
H2
CH3
C
H
C
H2
COO
carnitina
CH3
H3C
OH
OHC
CH3
trimetilamina
COO
H 3C
malato
semialdehdo
CH3
xido de trimetilamina
(orina)
OOC
C
H
malato
CH
COO
CH3 crotonobetana
OH
O
CH
C
H2
CH3
N
C
H2
C
H
H 3C
CH3
CH3
C
H2
COO
H 3C
C
H2
C
H2
C
H2
COO
CH3
-butirobetana (heces)
Figura 4. Catabolitos de la carnitina producidos por las bacterias del intestino grueso. Los dos productos catablicos principales
-butirobetana y trimetilamina son producidos por los procesos esquematizados en la figura. Las reacciones 1 y 2 muestran
la deshidratacin de la carnitina por la carnitina-deshidratasa para formar crotonobetana y la reduccin subsiguiente de la
crotonobetana por la crotonobetana-reductasa para formar -butirobetana, que se excreta a travs de las heces. La reaccin
3 muestra la escisin de la carnitina catalizada por la monooxigenasa para formar trimetilamina y malato semialdehdo. El
semialdehdo es oxidado a malato (reaccin 4) en las bacterias, mientras que la trimetilamina es absorbida desde el intestino
grueso y oxidada en el hgado a xido de trimetilamina (reaccin 5) y excretado en la orina.
COLINA Y CARNITINA/Garrow
291
poder liberar trimetil-lisina. Una vez hidrolizada, la trimetil-lisina es hidroxilada por la trimetil-lisina-hidroxilasa
para formar 3-hidroximetil-lisina (Figura 5, reaccin 2),
que luego es escindida por una aldolasa para formar glicina y -butirobetana aldehdo (Figura 5, reaccin 3). Este es
entonces oxidado a -butirobetana por la -butirobetana-
H
H3N
C
H2
C
H2
C
H2
C
H2
L-lisina
CH3
COO
H3 C
C
H2
1
NH3
CH3
C
H2
C
H2
C
H2
-N-trimetil-L-lisina
COO
NH3
CH3
H 3C
C
H2
CH3
-butirobetana aldehdo
C
H2
C
H2
CH3
H
H 3C
C
H2
C
H2
C
H2
OH
C
H
3-hidroxitrimetil-lisina
CH3
COO
NH3
CH3
OH
CH3
5
H 3C
N
CH3
C
H2
C
H2
C
H2
COO
H3C
-butirobetana
CH3
H3C
N
CH3
C
H
C
H2
COO
carnitina
CoA
O
HS
O
C
H2
C
H
CH3
C
H2
C
H2
CoA
COO
acilcarnitina
Figura 5. Biosntesis y funcin bioqumica de la carnitina. 1: la metilacin postraduccional, dependiente de la S-adenosilmetionina, de los residuos proteicos lisilo forma -N-trimetil-L-lisina; 2: la protelisis libera -N-trimetil-L-lisina, que es luego hidroxilada por la trimetil-lisina-hidroxilasa para formar 3-hidroxitrimetil-lisina; 3: la 3-hidroxitrimetil-lisina escindida por la serinahidroximetiltransferasa forma -butirobetana aldehdo y glicina (la glicina no se muestra); 4: la -butirobetana aldehdo es
oxidada a -butirobetana por la -butirobetana-aldehdo-deshidrogenasa; y 5: la -butirobetana hidroxilada por la -butirobetana-hidroxilasa forma carnitina. La reaccin 6 muestra la formacin reversible de acilcarnitina catalizada por la carnitinaaciltransferasa (CAT), la carnitina-octanoiltransferasa (COT) o por las carnitina-palmitoiltransferasas mitocondriales internas y
externas (CPT-1 y CPT-2).
292
la carnitina-acilcarnitina-translocasa simultneamente ingresa una acilcarnitina a la matriz mientras transporta fuera el residuo carnitina hacia el espacio intermembranoso.
Fuentes alimentarias, deficiencia e ingesta recomendada, y perspectivas futuras. Puesto que el peso de los
datos indica que la carnitina no es esencial, no se establecieron recomendaciones alimentarias. Son fuentes ricas en
carnitina (libre y esterificada) las carnes de msculo animal (25-600 mmol/100 g). La leche contiene cantidades
moderadas de carnitina (alrededor de 20 mmol/100 ml) y
en muchas frutas y hortalizas las cantidades son muy bajas
pero detectables (habitualmente < 1 mmol/100 g).
En los adultos normales sanos no se ha observado una
deficiencia de carnitina tisular que altere el metabolismo
mediado por el compuesto como resultado directo de un
bajo contenido de carnitina en la dieta. Si bien los regmenes vegetarianos contienen mucha menos carnitina que los
omnvoros, no se observa deficiencia en los vegetarianos
estrictos, lo que indica que la sntesis endgena puede satisfacer las necesidades del adulto normal. En el campo
de la nutricin, la frase deficiencia primaria indica la
falta en el cuerpo de un nutriente esencial debido a un bajo
consumo alimentario. La deficiencia secundaria de un nutriente esencial es la carencia que no tiene por causa un
bajo consumo alimentario, sino problemas como: una interaccin perjudicial frmaco-nutriente, la falta de un segundo nutriente necesario para la bioactivacin del primero
o defectos genticos que llevan a la produccin de una
protena defectuosa crtica para el metabolismo de un determinado nutriente. La bibliografa sobre la carnitina abunda en referencias sobre dficit primarios y secundarios,
pero los nutricionistas los clasificaran a todos como deficiencias secundarias, porque se los ha catalogado adecuadamente como debidos al defecto de un gen codificador
de una protena que emplea carnitina. Una excepcin es
la deficiencia de carnitina inducida por la administracin
de cido pivlico (como parte del tratamiento antibitico). El cido pivlico oral aumenta la excrecin urinaria
de carnitina (12), de manera que el dficit inducido por el
pivalato constituye una interaccin frmaco-nutriente y, por
lo tanto, una deficiencia secundaria.
Como se sugiriera, se han descrito defectos de los
transportadores de carnitina y las aciltransferasas (12, 14).
Los sntomas son especficos de la lesin pero, en general,
se pueden caracterizar por bajas concentraciones plasmticas y tisulares de carnitina, la disminucin de la oxidacin de cidos grasos en el msculo y el hgado y la menor
formacin heptica de cuerpos cetnicos. Segn la lesin
gentica, pueden aparecer en diverso grado: hipoglucemia,
debilidad muscular y cardiomiopatas. Se demostr que
los prematuros y los recin nacidos alimentados con regmenes sin carnitina presentan bajas concentraciones plasmticas y tisulares de carnitina, pero no se comprob que
las disminuciones observadas provoquen sntomas de dficit intenso de esta sustancia. Recientemente se revis la
importancia de la carnitina en el perodo neonatal (3). Los
tratamientos para personas con defectos genticos del
COLINA Y CARNITINA/Garrow
metabolismo de la carnitina han incluido la administracin de L-carnitina oral, la modificacin del consumo de
carbohidratos y lpidos, y la coordinacin del momento de
las comidas, con distinto grado de xito en relacin con la
normalizacin de las concentraciones de carnitina tisular,
la atenuacin de los sntomas clnicos y la morbilidad y la
mortalidad. Las enfermedades debidas a errores congnitos del metabolismo de la carnitina fueron objeto de numerosas y muy buenas revisiones, que se aconseja leer para
conocer detalles de cada tipo de lesin gentica (12, 14).
En los ltimos aos, la investigacin se centr sobre
la posibilidad de que los suplementos de carnitina incrementen la utilizacin de cidos grasos como combustibles
metablicos y de este modo se preserven aminocidos para
la formacin de protenas. Los veterinarios estn particularmente interesados en la posibilidad de que el consumo
de suplementos de carnitina pueda desviar los nutrientes
desde la sntesis de grasas hacia el acrecentamiento muscular en los animales en crecimiento, para mejorar la eficacia de la alimentacin y acelerar la acumulacin de masa
magra corporal. Ciertamente, en aos anteriores, los suplementos con dosis muy elevadas de L-carnitina alimentaria en distintas especies de mamferos causaron una
modesta reduccin de la grasa corporal, un incremento de
la masa proteica, o ambos (36). Se investig si los suplementos de carnitina pueden provocar efectos similares en
los seres humanos y otras supuestas mejoras del rendimiento fsico; durante este perodo de investigacin, la carnitina se convirti en un popular suplemento de los atletas.
Sin embargo, los datos existentes sugieren que los suplementos de carnitina ejercen un efecto mnimo o nulo sobre
la distribucin de energa y el rendimiento fsico general.
Recientemente, se public una completa revisin sobre la
carnitina y el rendimiento fsico que incluye una criteriosa
lista de las perspectivas futuras en la investigacin (15).
Aparentemente, los suplementos con altas dosis de
carnitina (gramos) durante semanas y hasta meses no resultaron txicos en humanos (15). No obstante, el efecto
del consumo farmacolgico prolongado de carnitina sobre las funciones orgnicas no se ha estudiado de modo
cabal y se justifica hacerlo en vista de la popularidad de
este nutriente como suplemento alimentario de los atletas.
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CALCIO/Weaver
295
CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
MINERALES
Y OLIGOELEMENTOS
296
CALCIO/Weaver
Captulo
26
297
Connie M. Weaver
Calcio
El calcio es el mineral ms abundante en el organismo y,
bsicamente, todos los procesos orgnicos requieren este
metal. Por ello, se han desarrollado mecanismos de control homeosttico delicadamente ajustados para mantener
constantes las concentraciones sanguneas de calcio, como
lo han hecho los mecanismos celulares complejos para controlar el movimiento intracelular de calcio. Desde hace mucho tiempo se relaciona a la osteoporosis con el bajo consumo de este catin y, recientemente, se han establecido
varias relaciones nuevas entre el calcio alimentario y una
salud ptima.
298
INTESTINO
(+)
HUESO
GLNDULA
TIROIDES
()
(+)
RCa
RCa
GLNDULA
PARATIROIDES
PTH
RCa
(+)
RCa
LEC
()
2+
Ca
CALCITONINA
()
RIN
1,25 (OH)2D3
(+)
(+)
(Calcitriol)
Pi
25 OH D3
HGADO
(Calcidiol)
()
Necesidades de calcio
En el Cuadro 1 se encolumnan la ingesta adecuada (IA) de
calcio, de 1997, para los Estados Unidos de Amrica y el
Canad. Las necesidades se determinaron, toda vez que
fue posible, como los aportes que producan la retencin
299
100
100
80
75
60
50
40
25
20
0
0
100
200
300
0
500
400
Ingesta (mg/da)
(mg/da)
0-6 meses
7-12 meses
1-3 aos
4-8 aos
9-13 aos
14-18 aos
19-30 aos
31-50 aos
51-70 aos
> 70 aos
Embarazo
18 aos
19-50 aos
Lactancia
18 aos
19-50 aos
Fuente: Junta de Alimentacin y Nutricin (13).
210
270
500
800
1.300
1.300
1.000
1.000
1.200
1.200
1.300
1.000
1.300
1.000
menudo en numerosos pases para determinar las necesidades de calcio; muchos de ellos simplemente adaptan las
necesidades determinadas en los Estados Unidos y el Canad o en el Reino Unido.
Lo deseable durante el desarrollo es optimizar al mximo la retencin de calcio para lograr una masa sea pico
ptima, pero se discute la practicidad de recomendar una
ingesta orientada a alcanzar el 100% del mximo. La Figura 3 ilustra la relacin entre los aportes y la retencin de
calcio. En las mujeres, la retencin mxima se produce
alrededor del inicio de la menarca. Una vez alcanzado el
pico de masa sea, el aporte de calcio necesario para mantener una retencin mxima se estabiliza en 32,5 mmol/
da (1.300 mg/da), pero la retencin neta disminuye con
la edad despus de la menarca puesto que declina la eficiencia de la absorcin y de la reabsorcin tubular renal
(15). Durante los aos en que la densidad sea se halla
generalmente en una meseta, se prev un balance de calcio
igual a cero. En aos posteriores, la ingesta de calcio no
debera constituir el factor limitante para minimizar la prdida sea relacionada con la edad. Despus de los 50 aos
las necesidades son mayores debido a que la absorcin de
calcio disminuye con la edad.
En los Estados Unidos y el Canad, no se increment el aporte recomendado de calcio para las mujeres embarazadas o lactantes, a diferencia del Reino Unido, donde
s hubo aumentos en los requerimientos durante la lactancia (16). Los suplementos de calcio no previenen la prdida sea inducida por la lactancia, que se recupera con el
destete (17). La eficiencia de la absorcin de calcio aumenta durante el tercer trimestre del embarazo, cuando la
demanda fetal es mxima, pero un estudio longitudinal
demostr que la densidad mineral sea pelviana y vertebral
125
CALCIO/Weaver
400
adolescentes
300
200
adultos jvenes
100
ancianos
0
-100
-200
-300
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
300
1.400
1.300
IA 1997
Calcio (mg/da)
1.200
1.100
1.000
900
Varones
800
700
600
Mujeres
500
400
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Edad (aos)
Las fuentes de calcio deben evaluarse por su biodisponibilidad de calcio as como por su contenido. El Cuadro 2 presenta un resumen sobre la biodisponibilidad de
calcio de diversos alimentos y una comparacin del nmero de porciones necesarias para aportar una cantidad de
calcio absorbible equivalente a la que se obtiene con un
vaso de leche. Hasta no hace mucho, se pensaba que la
biodisponibilidad de calcio dependa de la capacidad del
catin para liberarse de sus ligandos o de disociarse de la
sal para permanecer soluble, lo que era una funcin del
pH. Recientemente, se demostr que no es necesario que
el calcio se disocie de las sales de bajo peso molecular,
como el oxalato clcico, para ser absorbido, presumiblemente a travs de la ruta paracelular o por pinocitosis (23,
24). El hecho de que las sales de calcio de bajo peso molecular puedan absorberse sin la ayuda de una transferencia
clcica inducible por vitamina D como se requiere para
la absorcin activa de calcio sugiere posibles tratamientos para los individuos con insuficiencia renal que no pueden
sintetizar calcitriol. Se observ que la solubilidad de las sales de calcio en agua para una amplia gama que va de 0,1 a
10,0 mmol/l no influye sobre la absorcin de calcio (25). La
aclorhidria tampoco reduce la absorcin de calcio, siempre
y cuando la sal se consuma con alimentos (26). Una posibilidad, que no consider Recker (26), es que los pacientes con aclorhidria absorban apreciables cantidades de
carbonato de calcio intactas. As, o el pH del medio intestinal tamponado por la presencia de alimento pero de difcil medicin directa es un factor importante para la
biodisponibilidad de calcio, o bien es menester revisar el
concepto sobre la absorcin de calcio, ya que parece que la
solubilidad de una fuente de calcio puede ser menos importante que lo que se pensaba tradicionalmente.
A pesar de los indicios respecto de que la importancia
del pH en la absorcin de calcio puede no ser la que se le
atribuy previamente y de que, en ciertas circunstancias,
las sales de calcio no necesitan ser disueltas para ser absorbidas, algunos ligandos inhiben la absorcin del metal,
mientras que otros la aumentan. El ms poderoso inhibidor de la absorcin de calcio, el oxalato, forma con l una
sal cuya solubilidad (0,04 mmol/l) se halla considerablemente por debajo del margen de valores antes indicado
(25). Otros inhibidores de la absorcin menos potentes
forman sales que no pueden disociarse completamente en
el intestino y que son muy grandes para ser absorbidas
intactas a travs de la va paracelular. Un inhibidor de este
tipo es el cido ftico. El contenido triple de cido ftico de
los porotos de soja disminuye la absorcin de calcio en
25% (27). El fitato es un inhibidor de la absorcin de calcio ms modesto que el oxalato, pero se consume en mayor cantidad. No obstante, en los pases desarrollados, el
consumo de fitato es menos perjudicial cuando el pan es
leudado y los complejos de fitato son hidrolizados por
enzimas de la levadura durante la fermentacin. Hasta hace
poco se pensaba que la fibra inhiba la absorcin de calcio, pero ahora se considera que lo ms probable es que el
CALCIO/Weaver
301
Alimento
Contenido
estimado
de calcio (mg)
Absorcin
de fraccin
absorbible (%)
Calcio
por porcin (mg)
240
86
172
110
85
71
42
85
300,0
44,7
40,5
113,0
79,0
35,0
303,0
212,0
32,10
26,70
24,40
21,80
53,80
61,30
32,10
40,20
96,3
11,9
9,9
24,7
42,5
21,5
97,2
85,3
1,00
8,10
9,70
3,90
2,30
4,50
1,00
1,10
240
300,0
32,10
96,3
1,00
240
85
300,0
61,0
52,00
49,30
15,6
30,1
0,62
3,20
240
85
164
120
240
300,0
115,0
44,0
174,0
300,0
23,70
5,10
22,20
8,54
32,10
71,1
5,9
9,8
10,1
96,3
1,35
16,30
9,80
9,50
1,00
Tamao
de la porcin (g)
Leche
Porotos moteados
Porotos rojos
Porotos blancos
Repollo chino (bok choy)
Brcoli
Queso Cheddar
Brotes de mostaza de la India
Jugos, enriquecidos con sales
ricas en calcio
Jugos, enriquecidos con malato
citrato de calcio
Berza comn
Leche de soja, enriquecida con
fosfato triclcico
Espinaca
Batata
Ruibarbo
Yogur
Proporcin
= 237 cm3 leche
302
CALCIO/Weaver
303
Perspectivas futuras
Es mucho ms lo que se sabe sobre las relaciones entre el
calcio y la salud sea que las concernientes a muchos otros
trastornos; sin embargo, subsisten varios interrogantes. La
Conferencia para el Desarrollo de Consenso sobre la Prevencin, el Diagnstico y el Tratamiento de la Osteoporosis, de los Institutos Nacionales de Salud, que se reuni del
27 al 29 de marzo del 2000, destac el papel de una buena
nutricin y del calcio y la vitamina D, en particular, para un
crecimiento seo normal (68). Las reas importantes para la
investigacin futura identificadas por el panel de consenso
incluyen las estrategias para optimizar al mximo la masa
sea pico en los nios y nias de poblaciones tnicamente
diversas. Es menester investigar los efectos y la reversibilidad de las deficiencias de calcio y vitamina D y los estados mrbidos. Se recomend efectuar ms ensayos sobre
suplementos alimentarios y se clasificaron como necesidades urgentes los tratamientos combinados, incluidos los
farmacolgicos, los suplementos alimentarios y las intervenciones relacionadas con el estilo de vida.
Es menester llevar a cabo nuevas investigaciones, que
incluyan estudios aleatorizados y controlados, acerca de
304
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306
Captulo
27
Fsforo
El fsforo, uno de los elementos ms abundantes de la tierra, existe en los alimentos vegetales y de origen animal y
en los lquidos biolgicos como los iones fosfato (el ms
comn es HPO42-). En todo momento, existe en el organismo humano adulto un mximo de alrededor de 850 g de
fsforo elemental 85% en el esqueleto; 14% en los tejidos blandos, y 1% en el lquido extracelular, las estructuras intracelulares y las membranas celulares. De la
lactancia a la adultez, el porcentaje del contenido de fsforo corporal total aumenta desde 0,5% hasta 0,65-1,1%
(1). El porcentaje en los lquidos extracelulares es pequeo
pero es en este compartimento donde el fsforo alimentario
ingresa primero, como iones fosfato, y desde el cual es removido el fsforo inorgnico (Pi) urinario. El Pi resorbido
del hueso tambin ingresa a este compartimento (1).
El fondo corporal de Pi se mantiene por medio de la
absorcin intestinal y la excrecin renal, que son reguladas hormonalmente. Los aniones fosfato participan en numerosas reacciones celulares y procesos fisiolgicos, y son
componentes clave de molculas esenciales, como los fosfolpidos y el trifosfato de adenosina (ATP). En el plasma,
y con el control de la parathormona (PTH) y del metabolito hormonal de la vitamina D, la 1,25-dihidroxivitamina D
[1,25(OH)2D], el Pi acta junto con los iones clcicos. Sin
duda, los iones Pi son esenciales para la vida tanto por sus
funciones celulares, como las propias del ciclo de la energa celular, cuanto por sus actividades extracelulares, como
la mineralizacin de huesos y dientes.
Las crticas interrelaciones entre los iones calcio y
fosfato en los lquidos corporales dependen de la ingesta
alimentaria de ambos minerales. Los estudios sobre el metabolismo orgnico total del fosfato se han visto limitados
por la carencia de un radioistopo seguro y de un istopo
estable del fsforo. El contenido de fsforo de los alimentos estadounidenses aumenta a medida que se consumen refrigerios y comidas de fcil preparacin ms procesados (2,
3). Es importante abordar en forma separada del calcio los
nuevos hallazgos que permiten conocer mejor el modo en
que las concentraciones de Pi srico influyen sobre la regulacin endocrina de los tejidos esqueltico y renal. Los tpicos que se tratan aqu son: la bioqumica intracelular y en
los tejidos mineralizados, los procesos fisiolgicos que involucran a la PTH y la vitamina D, las fuentes alimentarias,
las ingestas reales, las recomendaciones relativas al fsforo alimentario y los posibles problemas derivados de la
ingesta elevada de fsforo, que a su vez incrementa la concentracin plasmtica de Pi.
307
Ingesta alimentaria
1.400 mg
Pi
HUESO
Plasma
Absorcin
Eflujo
1.100 mg
5.000 mg
sanguneo
intestinal
Secrecin
Pi
200 mg
Aflujo
intestinal
5.000 mg
~4 mg/dl
INTESTINO
7.000 mg
6.100 mg
Heces
500 mg
RIONES
1.400 mg = 500+900 mg
(ingresos) = (egresos)
Balance neto = 0
Orina
900 mg
308
Pi srico, mg/dl
5
Ingesta alta de P
4
Ingesta normal de P
3
2
0800
1400
2000
0200
0800
Tiempo horario
circadiano bifsico global, pero una ingesta alta de fsforo s influye sobre la altura del pico, como se observa en la
Figura 2 (12). Las concentraciones integradas del Pi srico de 24 horas reflejan estrechamente el fsforo absorbido proveniente de las comidas y se correlacionan con las
exposiciones hsticas, pero la mayora de los estudios que
solo examinaron las concentraciones sricas del Pi en ayunas no contemplaron los efectos alimentarios (1). Las concentraciones sricas de calcio, total y ionizado, no muestran
las amplias variaciones diurnas vistas con las de Pi.
El sistema homeosttico, que evolucion para mantener las concentraciones sanguneas de calcio y Pi dentro
de sus respectivos lmites, es un clsico sistema endocrino
con circuito de retroalimentacin que fundamentalmente
incluye dos hormonas, la PTH y la 1,25(OH)2D (o calcitriol). Ambas hormonas modulan los procesos de la absorcin gastrointestinal, la reabsorcin tubular renal y la
resorcin y acrementacin seas cuando las concentraciones sanguneas de calcio y Pi salen de sus lmites normales
(13). La ingesta inadecuada o excesiva de fsforo altera la
homeostasis del calcio, lo que a su vez puede contribuir a
generar trastornos metablicos.
Absorcin intestinal de fosfatos. Los iones Pi, provenientes de formas inorgnicas de los alimentos o de la liberacin digestiva de molculas orgnicas, son absorbidos
proximal es el paso limitante de la velocidad y el sitio principal de la regulacin hormonal de la reabsorcin de fsforo (20). El transporte de Pi es impulsado por una protena
transportadora dependiente del Na+ que reside en la membrana del ribete en cepillo. Cuando las concentraciones de
Pi srico se apartan de los valores normales, la tasa (TmPi)
de reabsorcin tubular proximal de Pi se ajusta merced a
la accin directa de diversas hormonas sobre las protenas
cotransportadoras de Na+-Pi (21). Se piensa que la mayor
parte de la reabsorcin tubular proximal de Pi se produce
a travs del cotransportador de tipo 2a (cotransportador
NPT2) sobre la base de los datos surgidos del modelo
murino genoprivo para el tipo 2a, en el que el cotransporte
de Na+-Pi en las vesculas de la membrana del ribete en
cepillo se redujo en 70% (21, 22). Datos recientes sugieren que el efecto fosfatrico de la PTH puede atribuirse a
cambios en la cantidad de cotransportadores tipo 2a en la
membrana apical (23).
La ingesta de fsforo alimentario tambin regula la
tasa de excrecin renal de Pi. Una dieta muy rica en fsforo resulta en una regulacin negativa de los cotransportadores de tipo 2a merced a la internalizacin de las protenas
cotransportadoras de Na+-Pi en vacuolas endocticas (24).
Murer y colaboradores (21) postulan un novedoso mecanismo de accin celular y molecular en el que la PTH y el
alto consumo de fsforo regulan una cascada de fenmenos que lleva a la remocin del cotransportador de la membrana y, finalmente, a su degradacin lisosomal (Figura 3)
(20, 21, 24). Estos autores tambin mostraron que la inhibicin de la reabsorcin renal de Pi es irreversible y que
su restablecimiento requiere la sntesis de novo de las protenas cotransportadoras.
La privacin o la baja ingesta de fsforo aumenta directamente la TmPi/TFG, que a su vez puede atribuirse al
incremento agudo en la cantidad de cotransportadores de
Na+-Pi en la membrana del ribete en cepllo (20). Muchos
de los trastornos genticos caracterizados por hipofosfaturia, como la hipofosfatemia ligada al cromosoma X y el
raquitismo hipofosfatmico hereditario con hipercalciuria,
incluyen la alteracin de la reabsorcin renal de Pi que se
atribuye a defectos en los cotransportadores de Na+-Pi tubulares proximales (20, 21).
La autorregulacin que favorece la retencin de Pi
puede ser un importante factor en la homeostasis del Pi. No
est claro si, con el alto consumo de fsforo, se produce el
efecto opuesto: la autorregulacin que favorece la excrecin de Pi.
309
Pi bajo
agudo
Protena
NPT2 (MRC)
Na
Pi
Protena NPT2
(intracelular)
Luz
crnico
+
ARNm
de NPT2
agudo
crnico?
Pi
Na
Protena NPT2
(Endocitosis)
Gen de
NPT2
PTH
Pi alto
B
Na
Fondo de Pi
Pi
Metabolismo
Na
Pi
Na
Luz
Clula
Intersticio
Pi
(+) Dieta baja en P
GH
(-) PTH
PRPTH
1,25-(OH)2D
Dieta alta en P
Expansin del LEC
Glucocorticoides
310
animales. Los raros casos de deplecin de fsforo se suelen asociar con trastornos metablicos o genticos, como
el sndrome de Fanconi de consuncin renal, la cetoacidosis diabtica o el raquitismo hipofosfatmico (26). En los
Estados Unidos de Amrica, la ingesta de fsforo es uniformemente mayor que la de calcio cuando no se consumen suplementos de este ltimo elemento. La importancia
de la magnitud de este desequilibrio entre la ingesta de
calcio y la de fsforo, y el hecho de si la respuesta fisiolgica al mayor consumo de fsforo afecta adversamente a
la salud esqueltica y renal continan siendo temas polmicos. El desequilibrio alimentario de ambos nutrientes
que puede ser tan grande como 1 calcio por 4 Pi se
atribuy en parte a la distribucin ubicua del fsforo y a la
limitada distribucin del calcio en los alimentos, al mayor
consumo de alimentos muy procesados con aditivos fosfato, al mayor consumo de bebidas gaseosas con cido fosfrico, que se asocia con una menor ingesta de leche y
productos lcteos, y al empleo creciente de suplementos
con fosfato (27, 28).
Alimentos naturales. El calcio alimentario se limita a
unos pocos alimentos, pero el fsforo se halla en casi todos los alimentos. Alrededor de 60 a 70% de la ingesta
diaria de calcio proviene de la leche y los productos lcteos, pero estos ltimos proveen solo entre 20 y 30% del
fsforo alimentario para la mayora de los grupos adultos
segn sexo y edad (27). Los alimentos con alto contenido
proteico son por lo general ricos en fsforo; por cada gramo de protena se consumen alrededor de 15 mg de fsforo. Adems de la leche y los productos lcteos existen otros
dos grupos de alimentos carne vacuna, aves de corral, y
pescado y productos con cereales, cada uno de los cuales da cuenta de 20 a 30% de la ingesta diaria de fsforo
de la mayora de los grupos segn sexo y edad (27). Algunas formas de fsforo natural son menos biodisponibles.
El fsforo se presenta como cido ftico en la cobertura
externa de los granos de los cereales, como la porcin de
salvado. Cuando se los consume con otros minerales, como
calcio, zinc y hierro, los fitatos forman complejos que pueden ligar los cationes (Figura 4), y hacer que los minerales
del complejo catin-fitato no sean accesibles para la absorcin (30). La formacin del complejo mineral-fitato tambin torna menos biodisponible al fsforo. El contenido
total de fsforo de las dietas a base de granos puede ser
mensurablemente alto, pero la biodisponibilidad del contenido de fsforo es considerablemente menor si los alimentos no son preparados en formas que disminuyan el
contenido de fitato, como el agregado de levadura para el
levado del pan, que produce fitasa.
El grado de procesamiento en la manufactura del producto alimenticio tambin influye sobre el contenido de
fsforo de los alimentos. Este tema se ilustra mediante la
comparacin de las concentraciones de fsforo en diversos quesos con diferentes grados de procesamiento. El contenido de fsforo de una porcin de 28 g de queso cheddar
madurado de forma natural es de 145 mg comparado con
-O
P
HO
-O
O
4
O
P
Zn2+ O
O O
5
OO
OOH
-O
O-
Ca2+
O
2
P
-O
6
O
O
P
O-
O
1
K+
OH
significativamente a la ingesta diaria de fsforo. El fsforo es un elemento clave para la utilizacin de glucosa por
el msculo y para que la creatina opere dentro de la fibra
muscular. Consecuentemente, se puede suponer que un alto
contenido de fsforo es un rasgo deseable en los productos para la suplementacin alimentaria ergognica y musculognica. Segn el contenido de fsforo especificado en
el Cuadro sobre Aspectos Nutricionales y en la dosis diaria recomendada por el fabricante, algunos de los productos comercializados actualmente proporcionan hasta 3.000
mg de fsforo/da. Si se tiene en cuenta que esa carga de
fosfato se agregara a la contribucin alimentaria habitual
de 1.200 a 1.600 mg en varones jvenes, se justifican estudios adicionales sobre la inocuidad de tales productos.
Esta situacin podra resultar en una ingesta diaria que
exceda el lmite superior tolerable de ingesta de 4.000 mg/
da (1).
1.800
Mujeres
Varones
1.600
de bebidas gaseosas carbonatadas. La bebidas cola representan 66% de las gaseosas consumidas y contienen entre
44 y 70 mg de Pi por lata de 354 ml, en tanto las gaseosas
con sabor a fruta, que son aciduladas con citrato ms que
con cido fosfrico, contienen poco o nada de fsforo (35,
36). Para un amplio porcentaje de consumidores, la contribucin de las bebidas cola al fsforo diario total puede
alcanzar los 120 mg (es decir, el equivalente a dos latas de
354 ml por da), si bien otros pueden obtener aproximadamente entre 240 y 360 mg/da con cuatro a seis latas de
bebida cola por da (28).
El cido fosfrico de las bebidas cola se ha asociado
con efectos adversos para la salud. Los estudios en individuos varones que experimentaron un episodio de litiasis
renal mostr que la restriccin del consumo de bebidas
gaseosas con fsforo redujo significativamente la tasa de
recurrencia a tres aos de la litiasis respecto de los controles
no restringidos. Por el contrario, quienes limitaron su consumo de gaseosas con cido ctrico experimentaron una
tasa de recurrencia de litiasis similar a la de sus propios
controles (37). Un estudio clnico reciente comunic que
el consumo agudo de bebidas cola produjo modificaciones en los factores urinarios de riesgo bioqumico y fisicoqumico asociados con la formacin de clculos de oxalato
de calcio (38). Un estudio de casos y controles en nios
mexicanos evalu si el consumo de bebidas gaseosas con
cido fosfrico constitua un factor de riesgo para el desarrollo de hipocalcemia (39). Un estudio similar examin
la relacin entre el consumo de gaseosas con cido fosfrico y la hipocalcemia en mujeres posmenopusicas (40).
Ambos estudios hallaron que el consumo de bebidas cola
se asociaba significativamente con la hipocalcemia (40).
En otro estudio, sin embargo, no se detect asociacin alguna entre el consumo de bebidas cola y la densidad mineral sea en mujeres ancianas (41). El alto consumo de
bebidas gaseosas se ha vinculado con una alta incidencia
de fracturas seas en los adolescentes (42). Todava se desconoce si estos efectos adversos estn relacionados con el
efecto hipocalcemiante del contenido de fsforo o con la
liberacin metablica de iones hidrgeno por parte del
cido fosfrico.
Suplementos alimentarios. En los Estados Unidos,
no es comn el empleo de suplementos de fsforo entre
los individuos sanos (1). El contenido de fsforo de los
polivitamnicos vara pero, habitualmente, es de < 150 mg
y a menudo se halla como el componente aninico de la
sal de otro nutriente como fosfato diclcico y triclcico,
fosfato frrico o fosfato potsico. Por lo tanto, a diferencia del calcio, al establecer el lmite superior inocuo de
ingesta de fsforo no se consider importante contemplar
las contribuciones significativas de la suplementacin alimentaria (1). No obstante, los nuevos tipos de suplementos alimentarios, como las barras y los licuados con alto
contenido proteico o los suplementos de creatina monofosfato empleados para incrementar el rendimiento atltico y acrecentar la masa muscular, pueden contribuir
311
RPE de fsforo
1.400
1.200
1.000
800
600
400
200
0
1-3
4-8
9-13
14-18 19-30
31-50 51-70
71+
Edad (aos)
312
1-3
4-8
9-18
19-50
51-70
> 70
a
ANR
RPE
460
500
1.250
700
700
700
(mg/da)
380
405
1.055
580
580
580
LS
4.000
4.000
4.000
3.000
como el grado de consumo alimentario calculado para satisfacer las necesidades de fsforo en 50% de los integrantes de un grupo especfico de edad o sexo. El RPE se emplea
para establecer el ANR y valorar la pertinencia de la ingesta alimentaria de grupos especficos, y se lo compara
por lo tanto con la ingesta promedio de fsforo de la Figura 5. Los datos sobre ingesta se tomaron de la Encuesta
Continua de Ingesta Individual de Alimentos de 1994 (44).
Un punto importante que no se debe pasar por alto es que
los datos de este relevamiento pueden subestimar los aportes reales de fsforo, porque las bases de datos sobre nutrientes utilizadas no contemplan las contribuciones de los
aditivos con fsforo empleados en los alimentos consumidos. En la ingesta del percentil 50, las adolescentes de 12
a 19 aos consumen ligeramente ms fsforo que el ANR
de 1997, de 1.055 mg/da, en tanto los muchachos superan
ese aporte recomendado. Las mujeres y los varones adultos, jvenes y ancianos, superan ampliamente su ANR de
580 mg/da en el aporte del percentil 50.
El ANR de fsforo se basa en el RPE de la poblacin
ms un factor de seguridad de 2 desviaciones estndar del
RPE, en tanto la IA se emplea cuando no se dispone de suficientes datos cientficos para calcular el RPE (1). El LS es
la ingesta mxima diaria de fsforo que es improbable que
produzca riesgo de efectos adversos en miembros sanos de
la poblacin. (Para informacin adicional sobre el modo en
que se estableci el LS, vase la referencia 1.)
El menor consumo de leche, que se muestra en la Figura 6, es un factor que contribuye al patrn de ingestas
bajas en calcio y relativamente altas en fsforo de los Estados Unidos (28, 32). El consumo de leche fluida, una
fuente tradicional de calcio y fsforo, ha disminuido sistemticamente, pero el consumo de bebidas gaseosas ha aumentado de forma constante. Durante las dos ltimas
dcadas, el porcentaje de consumidores de leche fluida
disminuy 18% y el de los que consumen bebidas gaseosas aument 32%. La mayora (66%) de las gaseosas aportan fsforo pero ninguna contiene calcio (35). El menor
consumo de leche, y por lo tanto de calcio, asociado con el
mayor consumo de bebidas gaseosas prevalente en adolescentes y jvenes de hasta 20 aos ha sido motivo de
preocupacin respecto de la salud sea (42).
1977-1978 NFCS
1989-1991 CSFII
1994-1996 CSFII
300
Edad (aos)
350
250
200
150
100
50
0
Leche
Bebidas gaseosas
srico y una elevacin de las concentraciones de PTH srica en todo el patrn circadiano (12, 49). El consumo
durante cuatro semanas de dietas con alto contenido de
fsforo se asoci con una notable adaptacin de las concentraciones sricas de fsforo, con retorno a las concentraciones basales a lo largo del patrn circadiano, pero los
niveles de PTH permanecieron elevados (50). En la exposicin breve (49) y prolongada (50) a dietas con bajo contenido de calcio y alto de fsforo, se observ una elevacin
moderada de la PTH; sin embargo, la 1,25(OH)2D respondi de modo distinto de acuerdo con la duracin de la exposicin alimentaria. Cuando la dieta dur una semana,
las concentraciones de 1,25(OH)2D aumentaron significativamente en los adultos jvenes (49). Este incremento era
previsible porque la PTH constituye el mayor estmulo para
la sntesis de 1,25(OH)2D. Por otra parte, cuando este tipo
de dieta se administr a mujeres jvenes durante cuatro
semanas, no se detect un aumento significativo de las concentraciones de 1,25(OH)2D (50). Otros autores mostraron que las altas concentraciones de fsforo alimentario
pueden atenuar la estimulacin de la sntesis de 1,25(OH)2D
inducida por la PTH (46, 48, 55, 56). La importante respuesta adaptativa a la baja ingesta de calcio, concretamente, el aumento de la sntesis de 1,25(OH)2D, que se
observ en los estudios de ingesta a corto plazo parece
ser menoscabada con las ingestas algo ms prolongadas
(49, 50). La implicacin de estos hallazgos es que en los
adultos jvenes en crecimiento que todava se encuentran formando su masa sea pico, una alta ingesta crnica de fsforo puede afectar al mecanismo adaptativo
necesario para una adecuada absorcin de calcio y una
acrementacin sea ptima.
En los estudios sobre ingesta de fsforo se han empleado marcadores bioqumicos del recambio seo para
determinar si la resorcin sea aumenta con el incremento
observado de la PTH. Las cargas orales nicas de fosfato
(1.500 mg) estimularon un aumento de la PTH, mientras
que los marcadores de la osteognesis declinaron (52) o
no sufrieron modificaciones (51). Cuando se agregaron
sales de fsforo a las dietas y se administraron por una
semana o ms, los marcadores resortivos del recambio seo
no se modificaron a pesar de los aumentos observados en
la PTH srica (54). Otros estudios tampoco pudieron demostrar cambios significativos en los marcadores de la
resorcin sea, como la desoxipiridinolina libre (52, 53) o
la hidroxiprolina (48, 50, 57), a pesar de los signos de estimulacin de la PTH. No existen indicios clnicos sobre
cambios en los marcadores resortivos que apoyen la existencia de un aumento de la resorcin sea con una alta
ingesta de fsforo. No obstante, la escasa respuesta observada con los marcadores resortivos del recambio seo no
excluye la posibilidad de que pueda haber menoscabo de
la acrementacin sea. A diferencia de lo que ocurre con
el aumento del fsforo alimentario, los marcadores resortivos del recambio seo responden de modo previsible a la
deplecin del calcio alimentario (58).
313
314
Excrecin
Pi
Ca
INTESTINO
RIONES
TFG
Absorcin
Ca
5D
1,2
Pi
Reabsorcin
Pi
Ca
Plasma
(lquido extracelular)
Retencin
de fosfato
Pi
PTH
Glndulas
paratiroides
Pi
HUESO
Pi
normal
Ca
Ca
normal
Plasma
(lquido extracelular)
Ca
(Adaptacin
adecuada)
Excrecin
Pi
Ca
TFG
INTESTINO
Absorcin
XCa
RIONES
5D
1,2
Pi
Reabsorcin
Pi
Retencin
de fosfato
Ca
Plasma
(lquido extracelular)
PTH
Glndulas
paratiroides
(Hiperplasia)
Pi
HUESO
Pi
(Osteodistrofia)
Ca
Ca
Pi
Ca
Plasma
(lquido extracelular)
(Desadaptacin
grave)
Figura 7. Desarrollo de hiperparatiroidismo y osteodistrofia renales secundarios. A: cambios precoces en la insuficiencia renal,
sealadamente un aumento de la concentracin srica de Pi, pero con adaptaciones hormonales que corrigen estas elevaciones
posprandiales transitorias. Tanto la concentracin de PTH en sangre cuanto la de 1,25(OH)2D aumentan. B: insuficiencia renal
terminal. No se puede corregir la concentracin de Pi srico y la concentracin de calcio srico tambin deviene crnicamente
deprimida. La hipocalcemia induce la secrecin continua de PTH y concentraciones de PTH srica mayores que las normales.
Los riones no pueden continuar la excrecin de cantidades adecuadas de iones Pi y calcio, y la constante elevacin de la PTH
produce excesivo recambio seo y prdida de mineral (es decir, osteodistrofia). TFG: tasa de filtracin glomerular; PTH:
parathormona. Adaptado de Anderson y Garner (5).
un efecto estimulador directo del Pi sobre la glndula paratiroides, pero tal efecto parece depender de la existencia
de concentraciones suprafisiolgicas de Pi, como la acumulacin de Pi que se observa en la insuficiencia renal
crnica (64).
Varios estudios demostraron que la restriccin alimentaria de fsforo, independiente de las concentraciones sricas de calcio ionizado y 1,25(OH)2D, atena la hiperplasia
paratiroidea y previene el hiperparatiroidismo secundario
en pacientes con insuficiencia renal crnica (67-69) y en
modelos animales de insuficiencia renal experimental (70).
Habitualmente, las dietas con restriccin de fsforo se prescriben a pacientes con insuficiencia renal crnica en los
que la meta es limitar el consumo de fsforo a no ms de
800 a 1.000 mg/da. Dado que todos los alimentos contienen fsforo es difcil alcanzar este objetivo nutricional, y
a menudo la dieta es poco apetecible porque deben evitarse las comidas con alto contenido proteico y los alimentos
procesados, como los refrigerios y las comidas rpidas.
La reglamentacin sobre el etiquetado alimentario no exige que se incluya el contenido de fsforo del alimento, lo
que torna difcil calcular la ingesta total de fsforo proveniente de alimentos y aditivos. En la nefropata terminal,
conjuntamente con una dieta baja en fsforo se prescriben
los ligadores de fosfato: molculas que captan y, por lo
tanto, impiden la absorcin intestinal de fsforo. Ejemplos de estos ligadores de fosfato son: el hidrxido de aluminio, el carbonato de aluminio, el sucralfato de aluminio,
el acetato de calcio, el carbonato de calcio y el clorhidrato
de sevelamer (71, 72). Todos los ligadores pueden producir efectos adversos de consideracin, lo que subraya la
importancia de intervenir precozmente con la restriccin
del fsforo alimentario. Se requiere informacin precisa
sobre el contenido de fsforo de los alimentos para lograr
un bajo consumo de fsforo y manejar adecuadamente la
insuficiencia renal crnica.
315
Datos recientes sugieren una tendencia hacia la mayor ingesta de fsforo en la poblacin de los Estados Unidos de Amrica, con aumento del consumo de alimentos
preparados y comidas fciles. El alto consumo de fsforo
puede contribuir a la aparicin de litiasis renal, insuficiencia renal crnica y ganancia subptima de masa sea en la
adolescencia, que podra aumentar el riesgo de fracturas
seas con la edad. Las funciones que ejerce el alto aporte
de fsforo sobre estos trastornos renales y esquelticos
ameritan estudios adicionales.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Observaciones finales
El fsforo es ubicuo en su distribucin corporal y es crtico para todos los procesos celulares. Los iones fosfato estn involucrados en todas las funciones metablicas, desde
las interfaces lpido-protena de membrana, pasando por
la facilitacin del ingreso de glucosa a la va glucoltica,
hasta el almacenamiento de la energa resultante como
enlaces de pirofosfato. Los iones fosfato son componentes
fundamentales de la estructura del ADN y el ARN as como
un componente principal de la hidroxiapatita, que confiere estructura y rigidez al hueso. Las hormonas y las enzimas regulan el flujo de energa, y por lo tanto el flujo de
Pi, a travs de vas bioqumicas mediante la simple adicin o remocin de un grupo fosfato a una protena o a un
nucletido. Al menos en parte, la ingesta de fsforo incluso regula sus propias tasas de excrecin y eliminacin,
manteniendo el Pi srico dentro de lmites bastante ajustados. Dada su amplia distribucin en los alimentos, no sorprende que la deficiencia grave de fsforo sea rara.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
316
41.
42.
43.
44.
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49.
50.
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53.
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phosphorus on circulating concentrations of 1,25-dihydroxyvitamin
D and immunoreactive parathyroid hormone in children with
moderate renal insufficiency. J Clin Invest 1984;73:158089
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reverses hyperparathyroidism in uremia independent of changes
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prevents parathyroid gland growth: phosphorus directly stimulates secretion in vitro. J Clin Invest 1996;97:253440
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phosphorus absorption by phosphorus binders: A theoretical,
in vitro, in vivo study. J Clin Invest 1989;83:6673
318
Captulo
28
Magnesio
El carcter del magnesio como complemento alimentario
esencial se demostr por primera vez en 1932 (1) con relacin a las ratas y, aos ms tarde, a los seres humanos
(2). Esto refleja el papel del magnesio en la estabilizacin
del trifosfato de adenosina (ATP) y otras molculas. Desde entonces, los nutricionistas se percataron de que la deficiencia franca de magnesio no es comn y aparece solo
en ciertas situaciones clnicas, como consecuencia de otra
enfermedad. En los ltimos tiempos, se ha sugerido que la
deficiencia moderada o marginal de magnesio podra constituir un factor de riesgo para enfermedades crnicas, como
la osteoporosis, la enfermedad cardiovascular y la diabetes; estas asociaciones, sin embargo, son materia de controversia.
MAGNESIO/Fleet y Cashman
319
de la sustancia administrada sugiere una probable deficiencia de magnesio (15). Rude propuso un protocolo modificado, pero independientemente del mtodo empleado, esta
prueba requiere una funcin renal normal para que los resultados se consideren vlidos. La edad puede ser tambin
un factor de confusin, ya que, ante ingestas similares de
magnesio, las personas de mayor edad han mostrado mayor retencin que las ms jvenes (16). Finalmente, el hecho de que esta prueba dependa de una infusin endovenosa
prolongada es un factor que limita su aplicacin.
Estudios sobre el equilibrio del magnesio. El enfoque del equilibrio nutricional se considera el mejor mtodo disponible para determinar los requerimientos de
magnesio (6). En este tipo de estudio se supone que quienes mantienen una dieta con contenidos conocidos de magnesio sufrirn una carencia de este elemento si pierden ms
magnesio del que consumen, es decir, tendrn un balance
negativo. Al igual que en todos los estudios sobre equilibrio, la calidad de los datos depende tanto de los aspectos
metodolgicos (por ejemplo, seleccin de dietas de prueba; recoleccin total de orina, materia fecal, transpiracin,
etc.), como de las caractersticas fisiolgicas de los sujetos del estudio (por ejemplo, edad, estado de salud, ingesta previa del nutriente). Para controlar los errores y la
variabilidad asociados con esos procedimientos (por ejemplo, adaptacin a las dietas de prueba), la Junta de Alimentacin y Nutricin ha establecido criterios mnimos
que deben incluirse en el desarrollo de su aporte nutricional recomendado (ANR) (6). Estos criterios contemplan
ya sea un perodo de adaptacin de al menos 12 das antes
del estudio sobre balance, la medicin de dos niveles de
magnesio alimentario en estudios controlados, o una determinacin del balance de magnesio de los individuos
durante el consumo de dietas autoseleccionadas. Este mtodo resulta una poderosa herramienta de investigacin para
el estudio de la homeostasis del magnesio, pero consume
gran cantidad de tiempo, recursos y mano de obra, lo que
limita su aplicacin en grandes poblaciones.
320
MAGNESIO/Fleet y Cashman
321
OMIM #
Hipomagnesemia con
602014
hipocalcemia secundaria
Hipomagnesemia primaria 248520
con hipercalciuria
Herencia
Cromosoma
Defecto
Autosmico recesivo
9q12-q22.2
3q
Hipomagnesemia renal 2
154020
Sndrome de Bartter
241200
Autosmico recesivo
y formas ligadas al
cromosoma X
Autosmico dominante
y formas recesivas
Autosmico recesivo
Sndrome de Gitelman
263800
Autosmico recesivo
11q23
15q 15-q21.1
16q13
Homeostasis y necesidades
Al igual que con todos los elementos minerales, la homeostasis del magnesio se mantiene mediante el control de la
eficacia de la absorcin intestinal y de las prdidas de
magnesio a travs de la orina. Este ltimo proceso constituye un poderoso mecanismo de control regulador del
magnesio. La siguiente seccin resume brevemente los
mecanismos y la regulacin de la absorcin y excrecin
de magnesio. Existe bibliografa con estudios ms detallados sobre estos temas (absorcin [25], excrecin [26]).
Absorcin. Los datos obtenidos en pruebas con ratas
sugieren que la absorcin de magnesio puede ocurrir en la
porcin proximal del intestino delgado y en el intestino
grueso (27). En distintos segmentos aislados del intestino
se descubri que la capacidad de absorcin del magnesio
respeta el siguiente orden: colon = leon > yeyuno > duodeno. En las ratas, sin embargo, la absorcin colnica puede
ser cuantitativamente ms importante, en particular con
aportes reducidos de magnesio. Se presume que, en los
seres humanos, la absorcin de magnesio tiene lugar en
todo el intestino delgado, pues el 28Mg ya aparece en el
plasma una hora despus de una dosis por va oral y la
absorcin llega a 80% a las seis horas (28). Por tal razn,
la capacidad del leon y el yeyuno para absorber magnesio
ha sido el objeto de la mayora de los estudios en humanos. En individuos sanos normales, la absorcin de magnesio comprende entre 20 y 70% del total en una comida.
322
se halla reducida, lo cual puede revertirse mediante la replecin de la vitamina (34). Ciertos indicios sugieren que
los niveles elevados de PTH promueven la absorcin de
magnesio, pero no son claros los mecanismos por los cuales ocurrira este fenmeno.
Las investigaciones acerca del efecto del calcio sobre
la absorcin del magnesio (y viceversa) han sido discordantes. Los estudios en ratas demuestran que las concentraciones elevadas de calcio dificultan la absorcin de
magnesio. Un efecto indirecto posible de tal interaccin
podra ser consecuencia de las reducciones en la permeabilidad de la unin intercelular estrecha con el calcio y en el
movimiento de magnesio paracelular. En mujeres sanas,
el aumento del aporte nutricional de calcio de valores bajos (300 mg [12,3 mmol]) a otros ms altos (2.000 mg [82
mmol]) no produjo efecto alguno sobre la absorcin de
magnesio (35). Dado que los sitios de absorcin de calcio
y magnesio son diferentes, Hendrix et al. (36) sugirieron
que cualquier efecto sera especfico de cada segmento.
Algunos estudios (37), aunque no todos (38), han determinado que el fosfato inhibe la absorcin de magnesio.
El fosfato libre puede formar complejos de sales insolubles con el magnesio; los grupos fosfato del fitato pueden,
asimismo, inhibir la absorcin de magnesio. Un estudio de
Siener y Hesse (39) demostr que los alimentos ricos en
fibra disminuyeron la biodisponibilidad del magnesio, aunque no se aclar si fue debido a un efecto independiente
de la fibra o reflejo del contenido de fitato.
Control renal de la excrecin de magnesio. En un
individuo que mantiene una dieta hipomagnesmica, la
excrecin renal de magnesio se reduce (26) de manera
ms rpida que adaptativa (por ejemplo, horas, no das),
sin afectar a otros minerales. La mayor parte de la reabsorcin renal de magnesio ocurre en dos reas: la rama
ascendente gruesa del asa de Henle (RAG) y el tbulo
contorneado distal (TCD). Ms de 50% de la carga filtrada se reabsorbe en la RAG, mientras que 10% se reabsorbe en el TCD. Aunque esta evidencia sugiere que el
TCD no es tan importante como la RAG, la reabsorcin
de magnesio en el TCD es muy eficaz: 80% del catin
que llega a este segmento se reabsorbe, lo que sugiere que
este es el lugar donde ocurre la reabsorcin de magnesio
ms delicadamente ajustada. Ambos segmentos resultan
importantes para la reabsorcin de este elemento, pero el
mecanismo de transporte en los dos lugares es completamente diferente.
La reabsorcin de magnesio en la RAG es pasiva y
principalmente paracelular. Puesto que la carga en la luz
es ms positiva que en la regin serosa de las clulas, el
movimiento se dirige hacia adentro, es decir, a favor de un
gradiente electroqumico. Esta va paracelular es bastante
especfica: es muy permeable para el magnesio, un poco
menos para el calcio y casi impermeable para el agua. Un
alto nivel de magnesio en la regin celular peritubular, pero
no en el rea luminal, inhibe la reabsorcin y aumenta la
excrecin. Un nivel elevado de calcio plasmtico puede
producir el mismo efecto inhibitorio. Dado que el magnesio puede alterar especficamente su propia reabsorcin y
el calcio hacerlo con su reabsorcin, la del magnesio y la
del agua, parece que existen dos medios diferentes de regulacin. La va menos especfica puede ser controlada
por un receptor ubicado en la regin peritubular de las clulas de la RAG, que detecta al calcio y al magnesio (40).
Nuestra comprensin del mecanismo subyacente del proceso especfico del magnesio se ve fortalecida por el descubrimiento de la base gentica de la hipomagnesemia renal
con hipercalciuria (Cuadro 1), una enfermedad autosmica recesiva rara, que deriva de una mutacin en el gen que
codifica a la protena paracelina-1 (41). La paracelina-1
se encuentra en las uniones estrechas de la RAG y se relaciona con la familia de protenas de unin estrecha denominadas claudinas. Un dominio extracelular con carga
negativa le otorga afinidad para el Mg2+, y los dominios
transmembrana sugieren que podra funcionar como un canal o un sensor de magnesio que a su vez media en la permeabilidad de las uniones estrechas por medio de
interacciones con otros factores. La reabsorcin del magnesio paracelular en la RAG recibe el estmulo de varias
hormonas. La parathormona, la calcitonina, los glucagones y la vasopresina actan a travs de receptores de superficie celular para aumentar el flujo paracelular (42). An
no se ha establecido con claridad el mecanismo por el cual
las hormonas o el magnesio srico alteran la funcin de la
paracelina-1.
La reabsorcin de magnesio en el TCD ocurre a travs de una va transcelular especfica. La observacin de
que, en el TCD, el magnesio se mueve en contra de un
gradiente electroqumico sugiere que el transporte es activo y dependiente de la energa. Esta va de flujo hacia el
interior es especfica del magnesio y no se comparte con el
calcio. De esta dependencia de un gradiente electroqumico para el transporte se podra deducir que la entrada de
magnesio estara mediada por un canal inico. Al igual
que en la RAG, el transporte de magnesio en el TCD aumenta en respuesta a la PTH, la calcitonina, los glucagones y la vasopresina (42). Puesto que los receptores de
estas hormonas estimulan la adenilciclasa, el proceso implica la regulacin por parte de la proteincinasa A, pero se
desconoce el mecanismo especfico.
MAGNESIO/Fleet y Cashman
323
causan un desplazamiento de magnesio del lquido extracelular, que induce un estado hipomagnesmico.
Ciertos cambios en el equilibrio del magnesio como
consecuencia de algunos tratamientos mdicos pueden producir deplecin de magnesio. El fosfato de celulosa, que
se emplea para limitar la absorcin de calcio en pacientes
con hipercalciuria idioptica, puede tambin fijarse al
magnesio y restringir su absorcin. La succin ininterrumpida de lquidos gastrointestinales es otro limitante de la
absorcin (y la reabsorcin) de este elemento. Dado que
el rin es el sitio primario de regulacin de la homeostasis del magnesio, cualquier proceso que promueva la prdida de magnesio renal producir una deplecin de este
catin. El aumento de la excrecin de magnesio es consecuencia de procedimientos comunes, como la infusin de
solucin salina normal, el empleo de diurticos osmticos
y el tratamiento con diurticos de asa que inhiben los canales de sodio, calcio y potasio en la rama ascendente gruesa del asa de Henle (furosemida, bumetanida y cido
etacrnico). Otros agentes farmacolgicos pueden generar
prdidas excesivas de magnesio por la va renal. El cisplatino produce alcalosis metablica hipocalimica, que puede promover deplecin de magnesio a causa de un efecto
en el tbulo distal; se considera que los aminoglucsidos
conducen a una prdida similar como consecuencia secundaria del hiperaldosteronismo, y la ciclosporina provoca
una hipomagnesemia leve y asintomtica. Asimismo, en
las quemaduras graves, pueden producirse prdidas de
magnesio a travs de la piel desollada.
La deficiencia de magnesio se asocia con varias enfermedades, algunas de las cuales poseen races genticas
(Cuadro 1) (48). Otros cuadros tambin pueden producir
hipomagnesemia debido al aumento excesivo de la excrecin renal de magnesio: la acidosis metablica, el hiperaldosteronismo primario y secundario a travs de la
expansin en el volumen del lquido extracelular, y la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. La paratiroidectoma y las metstasis osteoblsticas difusas pueden
causar el llamado sndrome del hueso hambriento, en el
que la formacin excesiva de tejido seo crea una depresin en el hueso que extrae magnesio del suero. La enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la enfermedad celaca,
la enfermedad de Whipple y el sndrome del intestino corto
pueden reducir la absorcin de magnesio como consecuencia de la esteatorrea (que posibilita la formacin de jabones
insolubles en el intestino), la diarrea crnica o ambas.
La hipomagnesemia se presenta en 30% de los alcohlicos. Las pruebas de carga con magnesio han revelado
que tal estado prevalece en este grupo aun con valores de
magnesio srico normales. Son varios los factores que contribuyen a esta situacin. Puesto que el estado nutricional
de los alcohlicos suele ser deficiente, la ingesta de magnesio puede verse reducida. La malabsorcin de este elemento puede asimismo ser consecuencia de los vmitos,
la diarrea y la esteatorrea frecuentes, debidos a la pancreatitis y la hepatopata crnicas. La cetoacidosis alcohlica,
324
la hipofosfatemia y el hiperaldosteronismo por enfermedad heptica pueden generar una excrecin renal excesiva
de magnesio. Por ltimo, el nivel de magnesio srico en la
diabetes es inversamente proporcional a la glucemia en
ayunas y 38% de los diabticos tratados con insulina pueden sufrir hipomagnesemia (49). Las causas de esto incluyen la glucosuria, la cetoaciduria y la hipofosfatemia que
conducen a la expoliacin renal de magnesio.
no fueron diseados especficamente para evaluar la relacin entre el magnesio y la presin sangunea, su naturaleza es asociativa. Dado el sesgo de las publicaciones en
contra de los estudios negativos, las evaluaciones disponibles podran no reflejar un efecto causal directo. Varios
estudios ms recientes sugieren que el efecto del magnesio puede no ser independiente de otros factores de riesgo.
En el Estudio de Salud de las Enfermeras se estableci
una asociacin inversa entre la ingesta de magnesio y el
riesgo relativo de accidente cerebrovascular (ACV) isqumico (ajustado en funcin de parmetros de edad y tabaquismo); esta asociacin, sin embargo, se redujo cuando
se ajustaron los datos en funcin de otros factores de riesgo cardiovascular (54). En el Estudio sobre Riesgo de Aterosclerosis en las Comunidades se asoci el nivel bajo de
magnesio srico no la baja ingesta alimentaria con el
aumento en el riesgo de episodios hipertensivos en las
mujeres (la tendencia no es significativa en los varones)
(55), pero la asociacin se redujo al efectuar ajusten en
funcin de la presin sangunea sistlica basal. Por ltimo, en el Estudio de Salud de los Mdicos se observ que
la relacin entre la ingesta de magnesio y el riesgo de ACV
total es inversamente proporcional (56). Este efecto fue
mayor en los individuos hipertensos que en los normotensos, y no se vio alterado por los ajustes en funcin de la
presin sangunea; sin embargo, el efecto desapareci cuando los datos se ajustaron en funcin de la ingesta de potasio y de fibra.
Varios grupos estudiaron el efecto de la suplementacin con magnesio sobre la presin sangunea y el riesgo
de ACV. Se ha demostrado que estos suplementos no ejercen efecto alguno sobre la presin sangunea en individuos normotensos (57-59). Los resultados obtenidos en
los casos en los que el magnesio fue parte de una estrategia mayor han sido ms favorables. Mark et al. (60) emplearon un suplemento polivitamnico y de minerales para
aportar magnesio y descubrieron una reduccin en el riesgo de ACV en varones chinos. El ensayo sobre Enfoques
Nutricionales para Frenar la Hipertensin introdujo un
cambio en el patrn nutricional, que aument la ingesta de
calcio, potasio, fibra y magnesio, y produjo una reduccin
significativa en la presin sangunea (61).
Eclampsia y preeclampsia. Witlin y Sibai (62) revisaron el efecto de la magnesioterapia en la eclampsia y la
preeclampsia. Los datos disponibles hasta la fecha confirman la eficacia del tratamiento con magnesio para la
eclampsia y la preeclampsia grave. El esquema teraputico recomendado es de una dosis de carga de 6 g de magnesio, seguida por infusiones endovenosas a una velocidad
de 2 g/hora, para mantener el magnesio srico en un nivel
de 1,65 a 3,3 mmol/l. El beneficio de este rgimen se limita a la reduccin de las convulsiones que sobrevienen entre las 12 y 24 horas posparto (de 45 a 50% de las crisis
eclmpsicas). Por el momento, no hay datos que avalen el
empleo del magnesio para el tratamiento de la preeclampsia leve y la hipertensin gestacional.
MAGNESIO/Fleet y Cashman
325
esta misma poblacin (71). Un mayor aporte basal de magnesio se relacion de manera significativa con menores
cambios en la densidad mineral sea de la cadera en varones de edad avanzada, pero no en las mujeres de la misma
edad (70).
Son pocos los estudios disponibles acerca del efecto
de la suplementacin con magnesio en la masa y el metabolismo seos. Segn uno de ellos, el tratamiento de suplementacin (750 mg/da durante seis meses y luego 250
mg/da durante 18 meses) aument la masa sea del radio
en 31 mujeres osteoporticas luego de un ao, pero no
hubo cambios adicionales al final del segundo ao (67).
En una prueba con 12 varones adultos jvenes sanos (con
una dieta habitual de 310 mg de magnesio/da), la suplementacin con este elemento durante 30 das (365 mg/da)
redujo los marcadores bioqumicos sricos de formacin y
resorcin seas (72). Por el contrario, un ensayo aleatorizado con intervencin cruzada de magnesio, con controles tratados con placebo, demostr que la administracin de 240
mg de magnesio a 26 mujeres adultas jvenes sanas (con un
aporte habitual de magnesio de 267 mg/da) durante 28 das
no modific los marcadores sricos de recambio seo (73).
Diabetes. Un gran porcentaje de pacientes (25-38%)
con diabetes tipo 2 sufren hipomagnesemia. Recientemente,
Kao et al. (74) evaluaron la relacin entre los bajos niveles sricos de magnesio y la ingesta insuficiente de este
elemento con el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, en
un estudio prospectivo de seis aos con 12.128 adultos de
mediana edad no diabticos. Determinaron una relacin
inversa entre los niveles de magnesio en el suero y la incidencia de diabetes tipo 2 en individuos de raza blanca (un
aumento doble en la tasa de incidencia de los niveles mayores a los menores de magnesio srico); no se estableci
asociacin alguna en personas de raza negra o entre el
magnesio alimentario y el riesgo de incidencia de diabetes
tipo 2. Estos datos son coherentes con la observacin de
que un bajo nivel de magnesio srico ( 0,73 0,01 mmol/l
[1,77 0,02 mg/dl]) se asoci con la resistencia relativa
a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la hiperinsulinemia en un grupo reducido de individuos no diabticos (75).
Algunos estudios de intervencin sugieren que la suplementacin con magnesio podra mejorar el control de la
glucemia en pacientes con diabetes tipo 2. En un estudio
sobre esta variedad de diabetes en ratas (la rata Zucker), la
suplementacin con magnesio (1% de la dieta) disminuy
considerablemente los niveles de glucemia en ayunas y
prandial, y mejor la disposicin de glucosa por sobre los
niveles detectados en ratas que mantenan una dieta con
niveles adecuados de magnesio (0,2% de la dieta). Asimismo, la suplementacin con magnesio pareci demorar
el inicio de diabetes en este modelo, pero no logr revertirla una vez establecida (76). En un estudio reducido (nueve participantes), aleatorizado y cruzado, en doble ciego,
con pacientes de edad avanzada no obesos con diabetes
tipo 2, la suplementacin con 380 mg/da durante cuatro
semanas mejor significativamente la sensibilidad a la
326
MAGNESIO/Fleet y Cashman
magnesio para corregir la carencia en ciertas subpoblaciones depende de que exista la capacidad de identificar a los
candidatos para las intervenciones. La asociacin entre los
niveles de aporte alimentario y los marcadores del estado
del magnesio es otro tema de inters para la investigacin
en nutricin. Merced a esta informacin, ser posible diferenciar a las personas cuyos niveles reducidos de magnesio
sean solo reflejo de una ingesta insuficiente de aquellas que
debido a alteraciones fisiolgicas son incapaces de manejar
el catin y sufren as una disminucin de los niveles normales. Sera importante mejorar el estado del magnesio en
ambos grupos, pero es ms factible lograr una intervencin
entre las personas que integran el primer grupo.
Por ltimo, es necesario identificar un modelo animal
que desarrolle una deficiencia de magnesio comparable a
la de los seres humanos. La deficiencia de magnesio en el
modelo de rata muestra diferencias significativas respecto
de la deficiencia humana, por lo que resulta inadecuada
para generalizar las relaciones entre la deficiencia de magnesio y la enfermedad.
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330
Captulo
29
Harry G. Preuss
Cuadro 1. Concentraciones inicas (mmol/l) en los ocanos en diferentes perodos geolgicos y en el lquido extracelular
de los vertebrados
Ion
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
Cloruro
Sulfato
Fosfato
Protenasd
a
Mar
precmbricoa
Mar del
ordoviciense inicialb
Ocanos
actuales
Plasma
humano
298
104
2
11
298
54
379
51
7
38
441
40
478
10
11
55
559
29
Vestigios
142
4
5
3
103
1
2
16
Msculo
humanoc
10,00
160,00
17,55
2,00
140,00
55,00
331
90% del consumo se excreta en la orina. Adems de excretarse el exceso habitual, el rin sano tambin puede conservar sodio intercambindolo por hidrgeno y potasio
cuando el organismo lo necesita. La conservacin renal de
sodio es tan efectiva que, de ser necesario, solo se requiere un aporte mnimo, de algunos milimoles, para equilibrar las pequeas prdidas no urinarias de sodio. Un
equilibrio promedio del cloruro de sodio alimentario podra ser resultado de un aporte de 10,5 g/da y una eliminacin de 10,5 g/da a travs de la orina (10,0 g/da), el sudor
(0,25 g/da) y las heces (0,25 g/da) (19).
El consumo general de sodio en los Estados Unidos
de Amrica disminuy desde 1980, a pesar del aumento
sostenido en el consumo de sal durante la existencia humana (20). La gran disminucin en la ingesta de sodio entre 1980 y 1990 se debi a la reduccin del consumo
discrecional de sodio proveniente de los saleros (0,06 frente
a 0,02 mmol [1,4 frente a 0,5 g]) y no del aporte directo de
los alimentos, que se mantuvo claramente constante (0,12
mmol [2,7 g]). Datos de la Tercera Encuesta sobre Salud y
Nutricin muestran una ingesta promedio de sodio de 170
mmol/da (3,9 g/da) para los varones y de 120 mmol/da
(2,8 g/da) para las mujeres (21). Un relevamiento sobre la
ingesta diaria de 25 nutrientes en 4.000 hogares estadounidenses, realizado por General Mills, detect que alrededor
de 70% del sodio consumido de fuentes alimentarias proviene de la carne vacuna, el pescado, las aves de corral y
los huevos; los platos mixtos y los productos de cereales
(20). El grupo de platos mixtos se divide en: sopas, platos
a base de cereales con, por ejemplo, fideos macarrones
y queso y platos a base de carne vacuna. Se espera que
en el futuro aumente el inters por el contenido de sodio
de la dieta general debido al acceso a los valores de los
nuevos rtulos alimentarios y a la campaa del Instituto
Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre para reducir la ingesta de sodio.
Es difcil establecer las necesidades diarias mnimas
individuales de sal. En el Estudio Intersalt, se examinaron datos sobre la excrecin de sodio provenientes de 52
centros de todo el mundo (22). Hubo una amplia gama de
disparidad en la excrecin empleada para valorar la ingesta. La gama de ingestas, ajustada en funcin del ndice de
masa corporal y el consumo de alcohol, fue aproximadamente de 50 a 250 mmol (1,2-5,8 g) de sodio en 24 horas
(22). Curiosamente, los cuatro centros con la menor excrecin de sodio tambin presentaron las presiones sistlicas y diastlicas promedio ms bajas. Una suposicin basada en estos y otros datos es que la ingesta de sodio < 100
mmol/da (2,3 g/da) podra llevar a una reduccin saludable de la presin sangunea incluso en personas sin hipertensin.
Datos sobre el sodio y el cloruro. El sodio corporal
total promedio de un adulto normal es de alrededor de 60
mmol/kg de peso corporal (23). Para una persona estndar
de 70 kg, equivale a 4.200 mmol, es decir, casi 100 g de
sodio. El hueso contiene 1.800 mmol, es decir, entre 40 y
332
de la osmolalidad relacionados con la homeostasis del sodio y el cloruro afectan al mecanismo de la sed y a la liberacin de vasopresina, que acta sobre el manejo del agua
en el tubo colector renal (28).
A diferencia de lo que ocurre con el clculo de la ingesta, estimar los egresos puede ser difcil porque en el
clculo debe contemplarse una serie de rutas. Las prdidas normales de sodio se producen a travs de la piel, las
heces y la orina.
Si no existe un esfuerzo fsico considerable o sobrecarga trmica, solo se pierden pequeas cantidades a travs
de la piel, sobre todo por la transpiracin y en menor grado por la descamacin cutnea. En individuos ambulatorios, pero que no trabajan ni transpiran activamente, el
consumo diario de 100 a 150 mg de sodio condujo a prdidas diarias promedio del catin de < 25 mg. Los investigadores atribuyeron esa pequea prdida a la descamacin
de clulas epiteliales, las secreciones sebceas, la transpiracin desapercibida y, posiblemente, cierta sudacin insensible (25). Las prdidas sudorales de sodio pueden ser
reguladas mediante la modificacin de la sntesis de las
hormonas retenedoras de sal, como la aldosterona. Conn
(29) demostr que las personas sanas que transpiran entre
5 y 9 l/da podan disminuir las concentraciones sudorales
de sodio a cifras tan pequeas como 0,1 g/l despus de
aclimatarse. En condiciones normales, las prdidas cutneas son pequeas, pero la sudoracin excesiva puede remover importantes cantidades de sodio.
La prdida fecal de sodio es pequea, incluso cuando
la ingesta del elemento es alta (30). Con un aporte diario
de sodio muy variable de 0,05 a 4,1 g/da, solo aparecen
en las heces entre 0,4 y 5,4 mmol (10-125 mg) (31, 32). La
diarrea grave puede provocar prdidas sustanciales. Las
posibles prdidas con el cabello, las uas, la saliva, el semen y la menstruacin son demasiado despreciables en el
contexto general como para tenerlas en cuenta.
Ms de 90% del sodio se elimina por la va renal.
Cuando la ingesta del catin se reduce de forma aguda a
un valor extremadamente bajo, la excrecin urinaria de
sodio cae exponencialmente en cuatro a cinco das; la
ingesta del metal por encima de cierto nivel resulta en la
excrecin del exceso (18). Como se mencionara, la ingesta de sodio se calcula con precisin al determinar la cantidad existente en la orina cuando no existe sudoracin
profusa. En la prctica, las pequeas cantidades del sudor
y las heces se pueden ignorar en los clculos globales del
balance porque la cantidad de sodio en la dieta occidental
moderna es relativamente grande.
El control general de la homeostasis corporal de sodio por medio del interjuego de diversos factores sobre el
rin se conoce parcialmente. Estn involucrados factores
intrarrenales y extrarrenales. Los mecanismos extrarrenales que operan de modo interdependiente asociados con la
homeostasis del sodio son: la actividad de la renina plasmtica (33); la angiotensina II plasmtica (34); la sntesis
de aldosterona (34); el pptido natriurtico auricular (35);
333
En el anlisis previo, el sodio y el cloruro se consideraron conjuntamente. Las cantidades totales de ambos determinan el tamao del espacio extracelular. La restriccin
del cloruro alimentario sin restriccin del sodio previene
la expansin, y se sabe bien que la administracin de sodio asociada con otros aniones, como el bicarbonato, tiene
un efecto despreciable sobre la expansin del espacio extracelular corporal (38). La concentracin promedio de
sodio, calculada mediante electrodos especficos o fotometra de llama, es de 135 a 145 mmol/l; y el cloruro, estimado por titulacin y electrodos especficos, oscila entre
98 y 108 mmol/l. Dado que diversas fuerzas mantienen la
alta concentracin de sodio del lquido extracelular, la infusin de solucin salina normal produce en general la
expansin del espacio extracelular. La infusin de soluciones de dextrosa provoca la distribucin del lquido entre los compartimentos hdricos intracelular y extracelular.
Alteraciones asociadas con el control del volumen.
El edema, la acumulacin excesiva de lquido en el cuerpo, puede originar sntomas como tumefaccin corporal,
parcial o total (40). La acumulacin de lquido en los pulmones provoca dificultad respiratoria. En el Cuadro 2 se
encolumnan las causas de edema generalizado; las principales pueden relacionarse con trastornos cardacos, renales y hepticos. La retencin de cloruro de sodio puede
indicar una respuesta fisiolgica de los riones ante la percepcin de un volumen de sangre arterial inadecuado o
puede reflejar una respuesta renal anmala al dao interno
o las perturbaciones hormonales. Adems del tratamiento
de la causa principal del edema, el exceso de lquido a
menudo se trata mediante la limitacin de la ingesta de sal
o la eliminacin del exceso de sodio con diurticos (41).
Un volumen circulante demasiado exiguo puede provocar
signos y sntomas que van desde el cansancio y la hipotensin hasta la desorientacin franca y el choque. La reposicin criteriosa de agua y sal a menudo corrige este
problema.
La consideracin de la hiponatremia (sodio srico bajo)
y la hipernatremia (sodio srico alto) escapa al alcance de
este captulo (42). Baste decir que la hiponatremia puede
asociarse con un exceso de sodio corporal total as como
con un exceso de agua, porque el volumen global de agua
334
extracelular parece preceder al desarrollo de la hipertensin, ya se trate de un defecto intrnseco de los riones, sea
secundaria a factores circulantes o se deba a ambos (59).
Numerosos estudios recientes evaluaron los pros y los
contras de la asociacin del sodio con la hipertensin (6062). La mayora de los individuos puede ingerir grandes
cantidades de sodio sin que se modifique notoriamente la
presin sangunea porque excretan el exceso del catin de
modo adecuado. Otros no excretan el sodio tan rpidamente y su presin sangunea aumenta. Estas personas,
como aquellas con nefropatas, son sensibles a la sal. Ms
de la mitad de los hipertensos presenta una marcada elevacin de la presin sangunea en respuesta a la provocacin
con sodio (46). Estos individuos tienden a retener sodio
porque excretan la carga del metal con mayor lentitud. Los
parientes normotensos de individuos hipertensos, en especial los ancianos, presentan un efecto natriurtico amenguado. En apoyo de la aseveracin de que la retencin de
sodio es importante en la patogenia de la hipertensin, se
halla el hecho de que la gente que ha incorporado los hbitos de su sociedad tiene un volumen de lquido extracelular 15% mayor que la que no los ha incorporado, que
presenta menos hipertensin (59). Muchos piensan que la
presin sangunea se eleva para compensar la retencin
hidrosdica porque la presin elevada permite que el rin excrete ms sodio y agua para conservar el equilibrio
(63). En general, son ms los negros que los blancos que
presentan problemas para manejar una provocacin de
sodio (64) y la hipertensin es ms prevalente en la poblacin negra, lo que sugiere una predisposicin gentica. Por
lo tanto, el manejo renal inadecuado del sodio puede producirse por muchas causas iniciadoras: herencia de defectos congnitos del transporte renal, presencia de factores
circulantes que influyen sobre la reabsorcin renal o disminucin de la masa renal. Ninguno de ellos se excluye
mutuamente.
335
inmediato por las clulas. La captacin celular es facilitada por la insulina, las catecolaminas y la aldosterona. El
rin es el principal rgano excretor, y el menoscabo de la
funcin renal por cualquier causa puede resultar en una
mayor retencin de potasio y un aumento de las concentraciones circulantes. Habitualmente, al rin le toma entre varios das y tres semanas adaptarse al aporte excesivo
de potasio. En la disfuncin renal, cuando el rin no responde adecuadamente, el tracto gastrointestinal puede restablecer el equilibrio, al menos en parte, al eliminar mayores
cantidades de potasio (es decir, de 30 a 40% de la ingesta
diaria) (68).
Datos sobre el potasio. El potasio corporal total de
un varn adulto normal promedia 45 mmol/kg de peso
corporal (23). El cuerpo de una persona de 70 kg tiene
3.150 mmol (1.230 g) de potasio. En el lquido extracelular se distribuyen solo 60 mmol o alrededor de 2% del
potasio. Virtualmente todo el potasio corporal es lbil e
intercambiable. Las concentraciones circulantes de potasio son bajas, entre 3,5 y 5,0 mmol/l, aproximadamente, y
la concentracin plasmtica a menudo es un mal indicador
de los depsitos hsticos del metal. El potasio intracelular
se mantiene entre 140 y 150 mmol/l (69, 70). El estado del
potasio depende no solo del aporte y los egresos del catin
sino tambin de su distribucin (65). Esta ltima depende
de los procesos que consumen energa en las membranas
celulares, donde la extrusin de sodio se acopla con el ingreso de potasio. En dos a tres semanas, el rin puede
adaptarse al aporte alto o bajo de potasio, pero la tasa mnima de excrecin es de 5 mmol/da, que tomada en conjunto con las prdidas obligatorias adicionales implica que
el equilibrio de potasio no puede alcanzarse con aportes <
10 a 20 mmol/da (65).
Fuentes. Puesto que el potasio es el principal catin
del lquido intracelular, la mayor fuente alimentaria del
elemento son los materiales celulares consumidos con los
productos alimenticios (Cuadro 3). Es un componente
Potasio
Consideraciones generales. Para comprender fcilmente
la funcin del potasio desde una perspectiva nutricional,
se deben identificar las diversas facetas del equilibrio global de potasio y el cmulo de cuadros y frmacos que influyen sobre este equilibrio (65-67). El potasio es el
principal catin intracelular y posee una funcin determinante en varios procesos fisiolgicos. El potasio circulante ingresa en todos los tejidos y ejerce profundos efectos
sobre la funcin de algunos rganos, en particular, la despolarizacin y la contraccin del corazn. Varios sistemas
de rganos operan para mantener el equilibrio del potasio.
Noventa por ciento del potasio ingerido se absorbe en el
tracto gastrointestinal para su empleo en el cuerpo y 10%
se excreta con las heces. El catin se absorbe rpidamente
en el intestino delgado en forma proporcional a la carga
presentada. En condiciones normales, las concentraciones
circulantes son relativamente estables porque la mayor
parte del potasio que ingresa al organismo es captada de
Potasio
mmol
mg
4,00
19,20
6,20
1,00
7,00
10,00
1,80
14,00
9,00
0,08
3,40
15,00
8,00
3,00
156
749
242
39
273
390
70
546
351
3
133
585
312
117
336
ser determinante en la preeminencia de la hipertensin grave (79, 80). En un pequeo ensayo se sugiere que los suplementos de potasio pueden brindar un beneficio particular
para los individuos negros (81). Adems de los efectos
natriurticos del potasio, tambin pueden ser importantes
en el descenso de la presin arterial, el aumento de la calicrena urinaria (82) y la estimulacin de la ATPasa de sodio-potasio en las clulas musculares lisas vasculares y en
las terminales nerviosas adrenrgicas (83, 84).
Inocuidad y toxicidad. El potasio corporal total puede disminuir y llevar a un descenso de la concentracin
srica de potasio, es decir, a la hipocaliemia (65, 66, 85).
Sin embargo, esta ltima puede sobrevenir debido a la
salida de potasio desde el plasma hacia las clulas, incluso cuando el potasio corporal total es normal. Son causas
comunes de hipocaliemia: el aumento de la excrecin renal (deficiente funcin tubular renal, frmacos diurticos), los trastornos suprarrenales (hiperaldosteronismo),
el incremento de las prdidas gastrointestinales (vmitos, diarrea), el aumento de la captacin celular (insulina, agonistas adrenrgicos beta) y el descenso del aporte
(alcoholismo crnico, anorexia nerviosa). La hipocaliemia leve puede ser asintomtica o presentarse con debilidad muscular, estreimiento, cansancio y malestar.
Quienes padecen cardiopatas subyacentes son propensos a las arritmias. La hipocaliemia moderada puede provocar estreimiento ms intenso, incapacidad para
concentrar la orina asociada a poliuria y tendencia al desarrollo de encefalopata en quienes presentan enfermedad renal concomitante. La hipocaliemia grave puede
causar parlisis muscular e, incluso, dificultades respiratorias debido a la inmovilizacin del diafragma y al descenso de la presin sangunea.
Cuando las concentraciones circulantes de potasio son
altas (hipercaliemia), es importante diferenciar entre la
seudohipercaliemia y el error de laboratorio y los aumentos reales del potasio corporal total. La seudohipercaliemia no es un aumento real del potasio circulante sino la
respuesta a un cuadro que debe ser identificado. La seudohipercaliemia puede producirse a causa de la liberacin de
potasio al plasma en caso de hemlisis o por leucocitosis o
trombocitosis masivas. Cuando existe hipercaliemia verdadera, la manifestacin clnica ms importante es el paro
cardaco provocado por los trastornos de la conduccin
elctrica (membrana). Diversos cambios electrocardiogrficos caractersticos contribuyen al diagnstico. Los sntomas neuromusculares del exceso de potasio son:
hormigueos, parestesias, debilidad y parlisis flccida. Adems de la hipercaliemia espuria provocada por la hemlisis o por la excesiva cantidad de eritrocitos en la muestra,
como ya se mencionara, las causas habituales de hipercaliemia verdadera son: el descenso de la excrecin renal,
los trastornos suprarrenales y el empleo de medicamentos
como la espironolactona, el triamtereno, la amilorida, los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los
antiinflamatorios no esteroideos y la heparina.
337
hipercaliemia son: los bloqueantes -adrenrgicos, la digital, la arginina succinilcolina, la penicilina potsica, las
sales de potasio, los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina y los diurticos ahorradores de potasio
(espironolactona, triamtereno, amilorida). La acidosis, la
insulinemia, las concentraciones bajas de catecolaminas y
el hipoaldosteronismo pueden contribuir a aumentar las
concentraciones circulantes de potasio.
La hipocaliemia a menudo se asocia con alcalosis
metablica. Por lo tanto, la reposicin de potasio en la
forma de cloruro de potasio puede corregir la alcalosis con
ms eficacia. La hipomagnesemia est en cierto modo relacionada con la hipocaliemia, pues esta ltima puede no
ser corregida con la reposicin hasta tanto no se corrige la
deficiencia de magnesio. Entre los medicamentos que provocan hipocaliemia se hallan los diurticos, los antibiticos (carbenicilina, penicilina, polimixina B, gentamicina),
los expoliadores de magnesio y los que causan alcalosis
metablica.
Contraindicaciones. Los suplementos de potasio deben considerarse cuidadosamente cuando existe insuficiencia renal franca, porque los riones son el principal
regulador de la homeostasis de potasio. Los pacientes con
una carga gastrointestinal grave, como los antecedentes de
lceras y hemorragias, deben ser cuidadosamente considerados para la reposicin oral de potasio.
Resumen
Es importante destacar que cuando la vida emergi de las
seguras fronteras de los mares relativamente estables se
hizo necesario retener, de modo permanente, un medio interno similar al de los mares (lquidos corporales extracelular e intracelular) dentro de lmites aceptables. La carencia
o el exceso fuera de los mrgenes aceptables provocara el
desastre. Eso significaba que la ingesta de sales y electrlitos deba igualar a las prdidas, y viceversa; es decir, que
el ingreso y el egreso de sodio, potasio y cloruro durante
un perodo determinado de tiempo deban equilibrarse mutuamente. Es obvio que todo fenmeno necesario para la
vida, como mantener el milieu intrieur, debe ser controlado por ms de un mecanismo, es decir, por verificaciones y equilibrios que regulan los aportes y los egresos. Por
lo tanto, cuando los sntomas se producen porque no se
han podido mantener los lmites aceptables para una existencia saludable, es ms de uno el mecanismo involucrado. Como observacin adicional, las adaptaciones al
cambio a menudo se producen de forma gradual. En consecuencia, los intentos por tratar las alteraciones son ms
exitosos cuando se los puede implementar gradualmente,
ya sea por medio de la correccin del proceso patolgico
principal involucrado o de la cuidadosa reposicin del
dficit o la correccin de los excesos de lquidos y electrlitos. Un enfoque teraputico racional para corregir parcial o totalmente las alteraciones del equilibrio de lquidos
y electrlitos obliga a un slido conocimiento de la fisiologa y la fisiopatologa inherentes.
338
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340
Captulo
30
Ray Yip
Hierro
El hierro es el micronutriente mejor investigado y ms
conocido. La investigacin sobre el estado nutricional del
hierro se ha hecho ms simple gracias a la relativa facilidad para obtener muestras de sangre (entre las estructuras
corporales, los eritrocitos son los que contienen ms hierro). En gran medida, el metabolismo del hierro y los trastornos con l relacionados estn bien definidos. La deficiencia de hierro es la carencia nutricional ms frecuente
en los pases en desarrollo y la principal deficiencia de
micronutrientes en los pases desarrollados (1, 2). En los
ltimos aos, la preocupacin respecto de la sobrecarga de
hierro tambin estimul la investigacin de los aspectos que
regulan el metabolismo de este mineral (3, 4).
En el siglo XVII, se crea que la anemia por deficiencia de hierro, conocida como la enfermedad verde o clorosis, se asociaba con estar enamorado porque eran en
especial las mujeres jvenes las que padecan la enfermedad. Un tratamiento comn consista en beber vino al que
se le aadan limaduras de hierro. El mtodo cientfico se
aplic por primera vez al estudio del hierro en el campo de
la nutricin a comienzos del siglo XVIII, cuando se demostr que el mineral era un componente importante de la sangre (5). Menghini llam la atencin hacia el contenido de
hierro de la sangre cuando elev partculas de sangre seca
pulverizada con un imn. El uso teraputico generalizado
de los comprimidos de hierro se inici en 1832, despus
del informe de Blaud sobre la eficacia del tratamiento de
mujeres jvenes que carecan de la sustancia colorante
de la sangre. Las pruebas convincentes sobre el empleo
de hierro inorgnico para la sntesis de hemoglobina datan
de 1932, cuando Heath y colaboradores (6) observaron
que la cantidad de hierro inorgnico administrado por va
parenteral a pacientes con anemia hipocrmica corresponda estrechamente al aumento de la cantidad de hierro presente en la hemoglobina circulante.
En 1892, Bunge describi la especial vulnerabilidad
de los lactantes a la deficiencia de hierro. Este autor observ que la leche de vaca era una fuente pobre en hierro y
predijo que la alimentacin lctea excesiva poda conducir al desarrollo de deficiencia de hierro al agotarse las
reservas neonatales. En 1928, Mackay fue una de las primeras en demostrar que la deficiencia de hierro era la causa de anemia ms prevalente en los lactantes del este de
Estructura qumica
Propiedades qumicas del hierro
El hierro es el elemento 26 de la tabla peridica, su peso
atmico es 55,85 y es el cuarto elemento ms comn en la
tierra despus del oxgeno, el silicio y el aluminio. En la
forma slida, el hierro existe como metal o en compuestos
que lo contienen. En solucin acuosa, el hierro existe en
dos estados de oxidacin: Fe2+, la forma ferrosa, y Fe3+, la
forma frrica. Una propiedad especial de este mineral es
la facilidad con que cambia de una forma a la otra, por lo
que acta como catalizador en reacciones redox al donar o
aceptar electrones. Algunas de las actividades biolgicas
clave de los compuestos que contienen hierro, relacionadas con el oxgeno y el metabolismo energtico, dependen de la propiedad reactiva o elevado potencial redox
del hierro (3).
HIERRO/Yip
H3C
CH
CH2
HC
Fe
CH
N
O2 + Fe+3 O2 + Fe+2
Fe + H2O2 Fe+3 + OH + OH
+2
CH3
H
C
CH
CH2
341
H3C
CH3
C
H
CH2
COOH CH2
CH2
CH2 COOH
342
Absorcin
La absorcin de hierro depende del contenido del metal en
la dieta, su biodisponibilidad, la cantidad almacenada y la
velocidad de formacin de eritrocitos (20). El hierro no
hemo y el hemo se absorben por mecanismos diferentes.
El hierro no hemo consiste principalmente en sales de hierro; se encuentra en especial en los vegetales, los productos lcteos y los alimentos fortificados con hierro.
Representa la mayor parte del hierro alimentario, en general > 85%. La absorcin del hierro no hemo depende en
gran medida de su solubilidad en la parte alta del intestino
HIERRO/Yip
Transporte
El transporte de hierro proveniente de la degradacin de
la hemoglobina y desde el intestino hacia los tejidos se
343
Almacenamiento
Los principales compuestos de almacenamiento del hierro, la ferritina y la hemosiderina, se hallan especialmente
en el hgado, las clulas reticuloendoteliales y la mdula
sea (27, 28). La cantidad total de hierro almacenado vara ampliamente, sin que haya una alteracin aparente de
la funcin corporal. El hierro almacenado puede agotarse
casi por completo antes de que se produzca una anemia
por deficiencia de hierro y los depsitos pueden aumentar
hasta ms de 20 veces por encima del promedio normal
antes de observarse evidencias de dao tisular. El almacenamiento heptico se realiza principalmente en las clulas
parenquimatosas o hepatocitos y, en menor proporcin, en
las clulas reticuloendoteliales o de Kupfer. En la mdula
sea y el bazo, el hierro almacenado es ms abundante en
las clulas reticuloendoteliales. El hierro almacenado sirve como reservorio para cubrir las necesidades celulares,
en especial para la sntesis de hemoglobina. El hierro unido a la ferritina es ms fcil de movilizar que el ligado a la
hemosiderina. Cuando los depsitos de hierro aumentan
en forma patolgica, como en el caso de la hemocromatosis hereditaria, la flebotoma es el nico medio efectivo
para reducir los depsitos y evitar el dao tisular.
Los lactantes nacen con una dotacin sustancial de
hierro almacenado, aproximadamente proporcional a su
344
Recambio y prdida
La destruccin y la produccin de eritrocitos son responsables de la mayor parte del recambio de hierro. Estas clulas
contienen alrededor de 2/3 del hierro corporal total y su
esperanza de vida normal es de 120 das. Para reemplazar
1/120 de los eritrocitos, el recambio diario de hierro para un
adulto es de unos 20 mg, pero la mayor parte del hierro de
los eritrocitos degradados es recapturado y destinado a la
sntesis de hemoglobina. A diferencia de la hemoglobina, el
perodo de vida de los compuestos de hierro hstico vara
ampliamente y la velocidad de la degradacin al azar a la
cual estn expuestos es similar a la de recambio de las estructuras subcelulares a las que se encuentran asociados. Las
prdidas de hierro (0,6 mg/da) se producen principalmente
en la materia fecal y provienen de la bilis, las clulas descamadas de la mucosa y la prdida de cantidades mnimas de
sangre (31). Cantidades an menores de hierro se pierden a
travs de la descamacin de las clulas cutneas y del sudor (0,2-0,3 mg/da). Las prdidas urinarias son menores
(< 0,1 mg/da). En los varones, las prdidas totales son, en
promedio, de 1,0 mg/da (lmites de 0,5 a 2,0 mg/da). Las
mujeres premenopusicas tambin deben reponer el hierro perdido en el sangrado menstrual (en promedio, unos
30 a 40 ml/ciclo, equivalentes a una prdida de 0,4 a 0,5
mg/da). Esta prdida, sumada a otras, hace un promedio
total de 1,3 a 1,4 mg/da. Algunas mujeres tienen sangrados
menstruales > 100 ml/ciclo; en ellas es muy difcil mantener
un balance de hierro positivo con una dieta normal (32).
La causa ms comn de prdida anormal de sangre en
algunos lactantes y nios pequeos es la hipersensibilidad
a la protena de la leche de vaca, que se manifiesta como un
aumento de la prdida oculta de sangre en el tracto gastrointestinal (33). En muchos pases tropicales, la uncinariasis es
una causa importante de hemorragia gastrointestinal y
Necesidades de hierro
El informe Dietary Reference Intakes [Ingestas nutricionales de referencia] del ao 2001, de la Junta de Alimentacin y Nutricin, presenta el aporte nutricional recomendado (ANR) para el hierro como se resume en el Cuadro 1
(37). Las mayores necesidades de las mujeres embarazadas no suelen ser cubiertas por las fuentes alimentarias;
por lo tanto, se recomiendan suplementos. El lmite superior tolerable de ingesta (LS) de hierro se ha establecido
en 45 mg/da para los adultos sobre la base de los efectos
secundarios gastrointestinales.
HIERRO/Yip
345
Grupo de edad
0-6 meses
7-12 meses
1-3 aos
4-8 aos
9-13 aos
14-18 aos
19-30 aos
31-50 aos
51-70 aos
> 70 aos
Embarazo
18 aos
18-50 aos
Lactancia
18 aos
19-50 aos
Criterio
Contenido promedio de hierro
de la leche materna
Modelado factorial
Modelado factorial
Modelado factorial
Modelado factorial
Modelado factorial
Modelado factorial
Modelado factorial
Modelado factorial
Extrapolacin del
anlisis factorial de
51 a 70 aos
RPE (mg/da)a
Varones
Mujeres
ANR (mg/da)b
Varones
Mujeres
IA (mg/da)c
0,27
6,9
3,0
4,1
5,9
7,7
6,0
6,0
6,0
6,0
6,3
3,0
4,1
5,7
7,9
8,1
8,1
5,0
5,0
11
7
10
8
11
8
8
8
8
11
7
10
8
15
18
18
8
8
Modelado factorial
Modelado factorial
23,0
22,0
27
27
7,0
10
6,5
Pruebas de laboratorio
Hemoglobina. La deteccin de una hemoglobina anormalmente baja (anemia) es la prueba ms utilizada para determinar la deficiencia de hierro. Se produce anemia cuando
la sntesis de hemoglobina est tan disminuida como para
que la concentracin de hemoglobina o el hematcrito se
encuentren por debajo de 90 o 95% de los lmites normales de referencia de las personas de la misma edad y sexo
(30). Un corolario de esta definicin es que de 2,5 a 5,0%
de los individuos sanos sern considerados anmicos. Existen muchas causas de anemia, adems de la deficiencia de
hierro, en especial las infecciones e incluso las enfermedades inflamatorias leves (39, 40). El diagnstico de anemia por deficiencia de hierro se establece cuando la anemia
se acompaa de otros signos de laboratorio de ferropenia,
como una disminucin de la ferritina srica o cuando la
administracin de hierro aumenta la hemoglobina. El Cuadro 2 presenta los valores lmite de la hemoglobina y el
hematcrito para definir la anemia, especficos segn la
edad y el sexo, basados en estudios de la poblacin estadounidense (41, 42). Los valores lmite durante diferentes
etapas del embarazo se basaron en cuatro estudios europeos
346
110
111
115
119
0,329
0,330
0,345
0,354
125
133
135
0,373
0,397
0,399
118
120
120
0,357
0,359
0,357
110
106
105
105
107
110
114
119
0,330
0,320
0,320
0,320
0,320
0,330
0,340
0,360
110
105
110
0,330
0,320
0,330
hierro almacenado ser de alrededor de 0,4 g. Con algunos reparos, la ferritina srica puede detectar la deficiencia o la sobrecarga de hierro.
Entre las mltiples pruebas existentes para valorar el
estado del hierro, la de la ferritina srica es la ms especfica para determinar el estado de deficiencia: un nivel muy
bajo de ferritina indica una disminucin de los depsitos
de hierro, con muy pocas excepciones. No obstante, su
disminucin sin otros resultados anormales solo indica
deplecin de los depsitos de hierro (una condicin necesaria pero no suficiente para diagnosticar deficiencia de
hierro). El lmite habitual de la ferritina srica para identificar una disminucin de los depsitos de hierro es < 12
g/l para los nios pequeos y < 15 g/l para los adultos.
Un valor de ferritina srica > 200 g/l para las mujeres en
edad frtil y > 400 g/l para los varones puede indicar
depsitos elevados de hierro y justifica que se realicen
estudios adicionales para identificar una posible sobrecarga o procesos patolgicos que aumentan los niveles sricos de ferritina. Existen dos grandes excepciones para
definir la magnitud de los depsitos corporales mediante
la determinacin de la ferritina srica. En los casos de afecciones inflamatorias crnicas o significativas o de procesos patolgicos que ocasionan destruccin tisular, la
ferritina srica tambin es un reactivo de la fase aguda y
puede aumentar considerablemente. Por lo tanto, puede
enmascarar el diagnstico de deplecin de los depsitos
de hierro basado en un nivel bajo de ferritina srica o puede alcanzar valores falsamente elevados que hacen pensar
en una posible sobrecarga. En los casos de sobrecarga de
hierro relacionada con hemocromatosis hereditaria, la ferritina srica no siempre es un indicador fiable del hierro
corporal total (51). Existen indicios firmes de que en los
pacientes afectados por esta enfermedad, la ferritina srica a menudo subestima la carga total de hierro corporal,
tal vez porque el hierro no se acumula excesivamente en
las clulas reticuloendoteliales como en los individuos
normales, sino que lo hace de manera preferencial en las
clulas parenquimatosas (52). Por esta razn, es ms difcil medir la carga total de hierro en las personas que sufren
hemocromatosis hereditaria. La determinacin ms exacta de la carga de hierro es la medicin cuantitativa del hierro heptico o la flebotoma cuantitativa para medir el
nmero de unidades de sangre que deben ser extradas para
alcanzar un estado de deficiencia. Cada unidad de 500 ml
de sangre extrada equivale a eliminar 0,25 g de hierro.
Protoporfirina eritrocitaria. La protoporfirina eritrocitaria es el precursor de la hemoglobina (53); aumenta
cuando el aporte de hierro es insuficiente para la sntesis
de hemoglobina o cuando la presencia de plomo interfiere
en el proceso (54). La medicin de la protoporfirina eritrocitaria fue adoptada como estudio ambulatorio para la
deteccin de la intoxicacin por plomo en la infancia y
parece responder antes a la deficiencia de hierro que a la
disminucin de la concentracin de hemoglobina. Por esta
razn, la protoporfirina eritrocitaria tambin puede utilizarse como prueba de deteccin de la deficiencia de hierro en nios y en adultos, como tambin durante el
embarazo (55). Cualquier afeccin que aumente el recambio de eritrocitos, como la anemia hemoltica o un bloqueo en la sntesis del hemo diferente al que causa la
carencia de hierro, como en las afecciones inflamatorias,
tambin puede aumentar la protoporfirina eritrocitaria.
Saturacin de transferrina. La saturacin de transferrina refleja la suficiencia del transporte de hierro hacia
los tejidos y se determina dividiendo la concentracin srica de hierro por la concentracin de transferrina, medida
como la capacidad fijadora total de hierro. Cuando la saturacin de transferrina es baja (< 16%), a menudo se asocia con la deficiencia de hierro (56). Una saturacin de
transferrina muy elevada (> 50% para las mujeres y > 60%
HIERRO/Yip
347
Evaluacin
Aplicacin de las pruebas de laboratorio. El estado del
hierro se determina midiendo los parmetros de laboratorio relacionados con dicho metal, solos o en combinacin.
Por ejemplo, la saturacin de transferrina y la ferritina srica aumentan cuando los depsitos de hierro son excesivos, y por ello son indicadores tiles de la sobrecarga. El
estado del hierro se puede expresar como uno de cinco
estadios que varan desde la sobrecarga hasta la deficiencia grave. La Figura 3 presenta los cinco estadios en relacin con otras tantas pruebas clave.
En teora, la deficiencia de hierro puede clasificarse
en tres estadios, que van de leve a grave. El primero solo
implica la deplecin de los depsitos, en razn de la determinacin de un valor disminuido de ferritina srica. Este
estadio no presenta consecuencias fisiolgicas adversas,
pero implica mayor vulnerabilidad debido a un balance
marginal de hierro prolongado que puede progresar hacia
una deficiencia ms grave, con consecuencias funcionales. La disminucin de los depsitos de hierro se compensa mediante un aumento de la absorcin que a menudo
ayuda a prevenir la progresin hacia estadios ms graves.
El segundo estadio de la deplecin de hierro deficiencia sin anemia se caracteriza por cambios bioqumicos
que reflejan la falta del hierro necesario para la sntesis
normal de hemoglobina y otros compuestos marciales esenciales, pero no hay anemia franca. Es caracterstico que
disminuya la saturacin de transferrina o aumente la protoporfirina eritrocitaria o la concentracin srica de receptores de transferrina. El tercer estadio de la deplecin de
hierro deficiencia con anemia es de gravedad variable segn la disminucin de la concentracin de hemoglobina. En los Estados Unidos, la mayora de los casos de
deficiencia de hierro en nios y mujeres son leves, y se
caracterizan por una concentracin de hemoglobina de
Sobrecarga Normal
Ferritina srica
Saturacin de
transferrina
Protoporfirina
eritrocitaria
VCM
Hemoglobina
348
aproximadamente 10 g/l por debajo del lmite normal inferior para esos grupos (2). No obstante, la deficiencia de
hierro puede causar anemia grave, definida por la Organizacin Mundial de la Salud como un nivel de hemoglobina inferior a 70 g/l (1). La anemia grave por deficiencia de
hierro es un problema frecuente en Asia sudoriental y en
frica subsahariana (60).
Evaluacin de la deficiencia de hierro en la poblacin. Una estrategia para determinar el estado del hierro
en una poblacin es el empleo de mltiples pruebas como
en el modelo de la ferritina. Aplicado por primera vez en
la Segunda Encuesta Nacional sobre Salud y Nutricin
(NHANES II) de los Estados Unidos, este modelo incluy
las pruebas de ferritina srica, saturacin de transferrina y
protoporfirina eritrocitaria (61). Se consider que una persona sufra deficiencia de hierro cuando dos o ms resultados eran anormales. Otra combinacin de tres pruebas, el
modelo del VCM, mide el volumen corpuscular medio, la
saturacin de transferrina y la protoporfirina eritrocitaria
(61). El mtodo de pruebas mltiples ofrece una ventaja
notoria: aunque aisladamente las pruebas individuales no
son muy especficas para la deficiencia de hierro, su especificidad es mucho mayor cuando se analizan en combinacin. Sus principales inconvenientes son el costo
relativamente elevado de medir mltiples indicadores y la
dificultad de mantener un buen control de calidad a lo largo de varias pruebas de laboratorio.
Otro enfoque basado en la poblacin, ms factible
para los pases en desarrollo, es el que utiliza la anemia
como indicador, reconociendo que esta afeccin no es especfica de la deficiencia de hierro (60). Debido a su vulnerabilidad a la ferropenia, los nios pequeos y las mujeres
en edad frtil a menudo son el blanco de las valoraciones
de la anemia. No obstante, los estudios en varones de la
misma poblacin pueden proporcionar claves valiosas sobre la relacin entre anemia y deficiencia de hierro (62).
En los pases desarrollados y en muchas zonas en desarrollo, donde la escasa ingesta de hierro es la causa principal
de la anemia de los nios y las mujeres, es bajo el nmero
de varones que desarrollan anemia ferropnica, ya que sus
requerimientos de hierro son relativamente bajos. Esta situacin confirma que la deficiencia de hierro es la principal causa de anemia. Si se detectan grados importantes de
anemia en los varones, es probable que existan otras razones, adems de la escasa ingesta de hierro. El paludismo,
la uncinariasis y otras deficiencias nutricionales, adems
de la de hierro, pueden causar anemias que tambin afectan a los varones y que no exhiben predileccin por las
mujeres y los nios.
Deficiencia de hierro
La ferropenia es la deficiencia nutricional ms frecuente
en los Estados Unidos y en el mundo entero; afecta especialmente a los lactantes mayores, los nios pequeos y
las mujeres en edad frtil (2). En los pases en desarrollo,
alrededor de 30 a 40% de los nios pequeos y las mujeres
premenopusicas sufren ferropenia (1). Los nios pequeos son los ms susceptibles a esta deficiencia porque requieren cantidades relativamente elevadas de hierro para
cubrir las necesidades del crecimiento rpido durante los
dos primeros aos de vida y porque su dieta habitual es
pobre en hierro, a menos que se aadan suplementos. Segn la Tercera Encuesta Nacional sobre Salud y Nutricin
(1988-1994), alrededor de 5% de los nios de 1 a 2 aos
tenan signos de deficiencia de hierro en sus pruebas bioqumicas y la mitad de ellos tambin se encontraban anmicos (2). Son pocos los nios mayores que exhiben signos
de deficiencia significativa de hierro hasta la etapa de crecimiento rpido de la pubertad. Las jvenes adolescentes
tienen mayor riesgo de sufrir deficiencia de hierro debido
a la combinacin de crecimiento rpido y prdida de sangre menstrual. Las mujeres en edad frtil con sangrado
menstrual mayor que el promedio tambin tienen mayor
riesgo de deficiencia de hierro.
349
Necesidad de hierro (mg/da)
HIERRO/Yip
6
5
feto
4
3
menstruacin
menstruacin
eritrocitos
lactancia
1
prdidas de hierro corporal
No
Primero
embarazada
Segundo
Tercero
Puerperio
Trimestre
Figura 4. Necesidades de hierro de las mujeres antes y durante el embarazo. Reproducido de Bothwell y Charlton (65)
con autorizacin.
350
sanguneo hacia los rganos vitales, principalmente el miocardio y el cerebro, a expensas de otros tejidos, y el mayor
rendimiento cardaco (68). Cuando la anemia se transforma en grave (hemoglobina < 70 g/l), estos mecanismos de
adaptacin no pueden compensar la disminucin de la
capacidad de transporte de oxgeno de la sangre y sobreviene una acidosis. La anemia muy grave (hemoglobina
< 40 g/l), que puede resultar de la deficiencia de hierro en
combinacin con otras enfermedades, se asocia con un
aumento en la mortalidad infantil y materna (69), particularmente en situaciones de estrs fisiolgico, por ejemplo,
durante una enfermedad con episodio febril agudo o en el
periparto, ocasin en la cual una prdida aguda de sangre
puede sobrecargar la ya exigida capacidad de aporte de
oxgeno y la funcin cardiovascular.
Capacidad de trabajo. La anemia causa una considerable reduccin de la capacidad de trabajo fsico (70). Este
efecto es particularmente evidente cuando la concentracin
de hemoglobina cae por debajo de 100g/l, lo cual significa
de 20 a 40 g/l por debajo del lmite inferior normal en los
adultos. Estudios en seres humanos indican que incluso un
grado leve de anemia puede disminuir el rendimiento durante el ejercicio breve pero intenso. Entre trabajadores varones de una plantacin de caucho en Indonesia y en mujeres
que trabajaban en una plantacin de t en Sri Lanka, se observ que la productividad de los individuos con deficiencia de hierro fue significativamente menor que la de
trabajadores cuyas concentraciones de hemoglobina eran
normales (71, 72). Despus de la administracin de suplementos de hierro, mejor el rendimientos de las personas
con deficiencia de hierro, y sobre todo el de quienes haban
tenido los valores iniciales ms bajos de hemoglobina.
El deterioro en el rendimiento del trabajo fsico ciertamente puede relacionarse con la anemia propiamente
dicha, pero la reduccin de la funcin muscular resultante
de la deficiencia de hierro puede tambin contribuir en un
grado no determinado. Experimentos realizados en ratas
muestran que la deficiencia de hierro en la dieta causa un
marcado deterioro de la produccin de energa oxidativa
en el msculo esqueltico (73). Esto se manifiesta como
una disminucin de la capacidad de realizacin de ejercicios en forma prolongada, una oxidacin menos eficiente
de la glucosa y un aumento del uso de la va de la gluconeognesis, por la cual el lactato proveniente del msculo
es convertido en glucosa en el hgado.
Comportamiento y funcin cognitiva. En los nios
pequeos, la anemia por deficiencia de hierro se asocia
con un deterioro del rendimiento psicomotor, as como con
cambios en el comportamiento (74, 75). Estudios realizados en lactantes de 6 meses a 2 aos de edad muestran una
disminucin estadsticamente significativa en la comprensin y la actividad, con aumento en la tensin corporal, el
miedo y la tendencia al cansancio, en asociacin con la
anemia ferropnica. Es de particular inters la observacin de que estas anomalas son ms profundas en los lactantes mayores (de 19 a 24 meses de edad), en quienes se
HIERRO/Yip
Prevencin
La deficiencia de hierro puede ser prevenida mediante el
incremento del contenido y la biodisponibilidad del hierro
en la dieta (41). La absorcin mejora con la ingesta de
carnes rojas, pescado, aves y alimentos ricos en cido ascrbico, y con la reduccin del consumo de t y leche con
las comidas. Los productos con cereales enriquecidos con
hierro aumentan el contenido frrico de la dieta, mientras
que la adicin de cido ascrbico favorece su absorcin.
Lactancia y primera infancia. Es importante que los
padres sean conscientes respecto de qu es una dieta apropiada para los lactantes, dieta que, por cierto, es relativamente simple. La nutricin con hierro puede mejorar
con la administracin de leche humana o leches artificiales
351
352
Deteccin y diagnstico
Excepto en el caso de la anemia grave con sntomas como
disnea o signos como palidez, las manifestaciones de deficiencia de hierro suelen ser muy sutiles para provocar la
consulta con un profesional o ser detectadas en un examen
fsico de rutina (41). Tpicamente, la deficiencia de hierro
se sospecha sobre la base de los antecedentes alimentarios
y se reconoce mediante una prueba de deteccin selectiva
como la baja concentracin de hemoglobina o de hematcrito (Cuadro 2). Un VCM bajo en presencia de anemia es
altamente sugestivo de deficiencia de hierro (95). Si la historia clnica y el recuento globular parecen concordar con
la deficiencia de hierro, puede estar indicada una prueba
teraputica con hierro, sin necesidad de pruebas confirmatorias adicionales, en especial si la anemia es leve (con
una hemoglobina dentro de los 10 g/l por debajo del lmite
inferior normal). Las determinaciones de la hemoglobina
y el hematcrito realizadas en muestras de sangre obtenidas por puncin percutnea presentan errores sustanciales
de muestreo (96). Si los resultados son dudosos o estn
solo ligeramente por debajo de los lmites normales, la
repeticin del anlisis de hemoglobina en una muestra de
HIERRO/Yip
sangre venosa a menudo dar resultados normales. El hallazgo de anemia basado en el anlisis de una muestra de
sangre venosa es una razn aceptable para llevar a cabo
una prueba teraputica o pruebas de laboratorio adicionales. Una o ms de las pruebas con hierro pueden tambin
emplearse para diagnosticar ferropenia en los individuos
en quienes se detect anemia. La eleccin de las pruebas
depende de las circunstancias locales, la conveniencia y la
disponibilidad.
Tratamiento
El problema ms comn del tratamiento de la deficiencia
de hierro son los efectos colaterales gastrointestinales, cuyo
riesgo de aparicin es directamente proporcional a la dosis de hierro (97). Los sntomas, por lo general, resultan
de administrar una dosis mayor a la necesaria de compuestos de hierro, con > 120 mg diarios de hierro elemental. El
sulfato ferroso es la forma menos costosa y ms utilizada
para la administracin oral de hierro. Una dosis total equivalente a 60 mg diarios de hierro elemental (300 mg de
sulfato ferroso) es suficiente para un adulto si se ingiere
entre las comidas, a primera hora de la maana o al acostarse. Para los lactantes menores de 1 ao de edad, la dosis
de 30 mg diarios (2-3 mg/kg) de hierro elemental a primera hora de la maana raramente causa efectos secundarios;
esta dosis es tambin apropiada y adecuada para los nios
mayores y adolescentes. La respuesta al tratamiento debe
ser evidente despus de un mes, cuando el dficit en la
hemoglobina se corrige parcialmente, por lo general con
un aumento > 10 g/l. El tratamiento marcial debe continuarse durante otros dos a tres meses, incluso luego de una
respuesta significativa en la hemoglobina. Si la anemia no
se corrige despus de un mes de tratamiento, corresponde
indicar estudios de laboratorio adicionales (por ejemplo, con
ferritina srica) para confirmar la presencia de deficiencia
de hierro o determinar otras causas de la anemia.
353
Sobrecarga de hierro
En el espectro del estado del hierro, la sobrecarga es el
extremo opuesto a la deficiencia. La mayora de los cuadros por sobrecarga de hierro se deben a procesos patolgicos que llevan a su excesiva acumulacin en el organismo;
en los individuos normales, rara vez se debe al exceso de
aporte. La sobrecarga grave, objetivable por el aumento
del hierro total corporal, a menudo se refleja como un nivel de ferritina srica muy elevado.
Existen dos tipos principales de enfermedad por sobrecarga de hierro: primaria, que consiste en una hemocromatosis hereditaria o trastornos similares relacionados
con la regulacin defectuosa de la absorcin de hierro a
nivel gastrointestinal, lo cual produce una acumulacin
excesiva (101); y secundaria, que resulta principalmente
de los trastornos hematolgicos que exigen transfusiones
de sangre frecuentes o de la anemia grave que aumenta la
absorcin de hierro y tambin provoca una acumulacin
excesiva (102). Cuando los mecanismos normales de almacenamiento de hierro no pueden contener el metal total
corporal, este exceso causa una inflamacin de los tejidos
con lesin y fibrosis en varios rganos. La mayora de las
sobrecargas de hierro secundarias, como la anemia hereditaria grave, que requiere de frecuentes transfusiones, se
suele reconocer en forma temprana cuando se inicia la
enfermedad primaria.
Hemocromatosis hereditaria. En los Estados Unidos,
la mayora de los cuadros de sobrecarga de hierro son primarios debidos a la hemocromatosis hereditaria y por
lo general no se diagnostican hasta que aparecen las lesiones orgnicas. La hemocromatosis hereditaria es un trastorno autosmico recesivo con una frecuencia de homocigosis
de cuatro cada 1.000 habitantes en las poblaciones caucsicas (103); la proporcin de portadores (heterocigotas)
es de aproximadamente uno cada 10 individuos. La lesin
gentica especfica se caracteriza por presentar dos mutaciones en el cromosoma 6 cerca del gen que codifica el
354
antgeno HLA (10). Las manifestaciones clnicas aparecen cuando el hierro corporal total acumulado alcanza de
20 a 40 g, es decir unas 10 veces su cifra normal. Los rganos ms afectados son el hgado, el pncreas, el corazn, las
articulaciones y la hipfisis. La acumulacin del hierro en
las clulas parenquimatosas provoca cirrosis, diabetes, insuficiencia cardaca, artritis y disfuncin sexual. Los signos
clnicos de la lesin orgnica por sobrecarga suelen manifestarse durante la tercera o cuarta dcada de la vida en los
varones, y despus de la menopausia en las mujeres.
El mecanismo que provoca la sobrecarga de hierro es
la regulacin defectuosa de su transporte con una absorcin excesiva del hierro alimentario y un aumento del metal
transportado en el plasma (saturacin de transferrina elevada). El hierro del plasma se encuentra generalmente elevado,
incluso antes de que haya una sobrecarga significativa. Por
esta razn, la bsqueda de una saturacin de transferrina
elevada (> 60% en varones y > 50% en mujeres) es til
para detectar hemocromatosis hereditaria homocigtica.
Un valor de saturacin de transferrina elevado exige repetir la prueba debido a la alta proporcin de falsos positivos. Si se lo confirma, puede realizarse una prueba
diagnstica basada en la marcacin gentica. Los heterocigotas con frecuencia presentan un valor de saturacin de
transferrina moderadamente elevado (no llegan a los valores de los homocigotas) y por lo general no desarrollan
sobrecarga de hierro (104).
El tratamiento o la prevencin de la sobrecarga
marcial para las personas con hemocromatosis hereditaria
consiste en la extraccin del hierro corporal mediante flebotomas reiteradas. La lesin orgnica puede evitarse si
se remueve el exceso de hierro antes de la aparicin de
signos clnicos; sin embargo, una vez instalados, la eficacia del tratamiento es limitada o nula para detener el dao
existente (105). Sin tratamiento, la mayora de los varones
y alrededor de 20% de las mujeres desarrollarn signos
clnicos y sntomas por sobrecarga grave de hierro (106).
Debido a que el principal mecanismo en la hemocromatosis hereditaria es la excesiva absorcin de hierro, es improbable que limitar el suministro de hierro alimentario de
la poblacin general sea eficaz para prevenir el desarrollo
de las complicaciones clnicas por su sobrecarga. Dado
que existen marcadores bioqumicos probados (por ejemplo, saturacin de transferrina) para detectar este cuadro y
una prueba diagnstica basada en su gen marcador, la estrategia efectiva para proteger a quienes padecen hemocromatosis hereditaria de la sobrecarga de hierro debera
ser un programa universal de rastreo dirigido a los adultos
jvenes. No obstante, la pesquisa de rutina en las consultas clnicas an no est totalmente aceptada como una prctica estandarizada (107).
Sobrecarga de hierro por ingesta excesiva. La ingesta excesiva es una forma menos comn de sobrecarga de
hierro. El ejemplo mejor conocido es la hemocromatosis
de tipo bant, un sndrome que afecta a los varones de
las tribus bantes en del sur de frica, quienes consumen
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teraputico (112). Es la forma ms impresionante de exceso de hierro: puede llevar a lesiones orgnicas graves y a
la muerte en horas o das. El problema ocurre principalmente en nios pequeos que ingieren comprimidos de
hierro destinados a las mujeres. La dosis letal de hierro es
relativamente grande, alrededor de 200 a 250 mg/kg, comparada con la dosis teraputica de 2-5 mg kg-1 da-1. La
toxicidad del hierro se hace significativa cuando la cantidad
ingerida y absorbida excede la que puede fijarse a la transferrina en el plasma o cuando el porcentaje de saturacin de
transferrina se aproxima a 100%. El dao ms notorio de la
intoxicacin por hierro es la necrosis hemorrgica del tracto
gastrointestinal, que se manifiesta por vmitos y diarrea
sanguinolenta, secundarios a la accin de los cidos fuertes producidos por la interaccin del hierro con el cido
clorhdrico en el estmago. Los efectos generales incluyen trastornos de la coagulacin, acidosis metablica y
choque. La acidosis metablica se atribuye a la conversin del Fe2+ en Fe3+ con liberacin de iones hidrgeno y
acumulacin de cidos lctico y ctrico provenientes de la
lesin mitocondrial inducida por el hierro (112).
Anemia hemoltica de los lactantes prematuros. La
forma subaguda mejor documentada del dao tisular inducido por el hierro es la anemia hemoltica no inmunitaria,
que afecta a lactantes prematuros con deficiencia de vitamina E que reciben leches artificiales enriquecidas con hierro o suplementos orales (113). Dado que el plasma de los
lactantes prematuros posee una baja capacidad antioxidante, el dao peroxidativo producido por un aporte mayor de
hierro puede ser importante. Por el contrario, en los lactantes que reciben suplementos con -tocoferol o que no
tienen deficiencia de vitamina E, la ingesta adicional de
hierro influye poco sobre la sobrevida de los eritrocitos.
Como se demostr que la hemlisis era una consecuencia
del dao oxidativo y se detect que es posible prevenirla
con -tocoferol, la prctica de administrar suplementos de
vitamina E a todos los lactantes prematuros se convirti
en habitual. Otro factor que contribuye a la anemia hemoltica de los lactantes prematuros es el alto contenido de
grasa poliinsaturada de las leches artificiales, cuyos cidos grasos tornan la membrana eritrocitaria ms susceptible al dao oxidativo. Esta forma de anemia hemoltica ha
pasado a la historia ahora que las leches artificiales para
lactantes contienen altas proporciones de vitamina E y bajas
cantidades de cidos grasos poliinsaturados.
355
basadas en estudios observacionales no han sido suficientes como para establecer una relacin causa-efecto. La clarificacin adicional de esta relacin requerir datos firmes
de estudios observacionales y modelos experimentales adecuados que puedan ir ms all de las asociaciones epidemiolgicas.
Estado del hierro y riesgo de cncer. Ciertos estudios experimentales muestran que los altos niveles de hierro son carcinognicos y aceleran el crecimiento tumoral
(114). Entre los estudios epidemiolgicos, el mejor conocido es el de Steves et al. (115), quienes siguieron a un
grupo de estadounidenses durante 10 aos. Segn informaron los autores, los varones con los niveles ms altos de
saturacin de transferrina presentaron mayor mortalidad
por cncer. Sin embargo, esta relacin no se observ en
las mujeres ni pudo sustanciarse el hallazgo cuando el perodo de seguimiento se extendi a 17 aos o cuando los
datos fueron reanalizados por otros investigadores (116).
En un estudio previo se hall una mayor incidencia de carcinoma heptico entre varones taiwaneses cuyos niveles de
ferritina srica se encontraban elevados (117). Este hallazgo puede explicarse por la hepatitis crnica, una causa directa bien establecida de hepatoma; en s, la hepatitis activa
suele causar gran aumento de la ferritina srica (50). La
nica prueba de importancia que relaciona la sobrecarga
de hierro con el cncer es el aumento del riesgo de hepatoma en los casos de hemocromatosis. Esta asociacin se
atribuye a la lesin crnica de los tejidos hepticos debida
a los niveles extremadamente altos de hierro en el hgado.
Estado del hierro y riesgo de enfermedad coronaria.
El estudio epidemiolgico ms importante que indica una
asociacin entre la gran cantidad de hierro almacenado y
el riesgo aumentado de enfermedad coronaria es el de
Salonen et al. (118). Los investigadores hallaron que los
varones finlandeses con altos niveles de ferritina srica
(> 200 g/l) al comienzo del estudio, tuvieron una incidencia de infarto agudo de miocardio 2,2 veces mayor durante los tres aos de seguimiento. La hiptesis de los
autores es que los radicales libres inducidos por el hierro
libre aumentan la peroxidacin de las lipoprotenas de baja
densidad y, por ello, contribuyen a la aterognesis. Una
explicacin alternativa son los crecientes indicios respecto del componente inflamatorio asociado con la enfermedad coronaria, dado que la ferritina srica acta como un
reactante de fase aguda y se eleva en los procesos inflamatorios (119). Desde el informe finlands, otros estudios en
los Estados Unidos y Finlandia examinaron la posible relacin entre enfermedad coronaria y un nivel elevado del
hierro, sin que se haya mostrado asociacin alguna (120).
En una revisin reciente sobre la enfermedad coronaria en
personas con sobrecarga grave de hierro por hemocromatosis hereditaria, se encontr que la incidencia no era superior a la esperada para la poblacin general (101). En
consecuencia, el nico estudio fins que inform una impresionante asociacin no fue confirmado y podra explicarse por la presencia de enfermedad coronaria subclnica
356
Resumen
El campo de la nutricin con hierro ha variado notablemente en los ltimos aos. Se est prestando mayor atencin a los efectos de la deficiencia de hierro amn del
hallazgo bien conocido de la anemia. Para la poblacin
peditrica, los fuertes indicios de que la deficiencia de hierro contribuye a los trastornos del desarrollo y el comportamiento han dado a este cuadro gran importancia en la
salud infantil. Adems, tranquiliza saber que gran parte de
lo aprendido sobre la nutricin con hierro en la lactancia y
la niez se ha llevado a la prctica, mejorando las dietas
de los lactantes, por lo que se logr reducir la anemia ferropnica en los Estados Unidos.
Respecto de las mujeres en edad frtil, el otro grupo
en gran riesgo de padecer deficiencia de hierro, existe cada
vez ms conciencia de que el balance negativo de hierro
relacionado con las prdidas tiene un papel importante,
pero que no siempre puede ser superado con el mejoramiento de la dieta general. Una cuestin importante, an
no resuelta, es si la deficiencia de hierro afecta en forma
significativa al desenlace del embarazo. Si as fuera, los
esfuerzos para prevenir la deficiencia de hierro en las mujeres en edad frtil deben ser prioritarios.
El cambio ms importante en el campo de la nutricin
con hierro en la dcada pasada fue el inters creciente acerca de la sobrenutricin. En gran parte, esta preocupacin
se vio impulsada por observaciones epidemiolgicas sobre asociaciones entre las elevaciones de la ferritina srica
o de la saturacin de la transferrina y la mayor incidencia
de cncer o de enfermedad coronaria. A pesar de que algunas de estas asociaciones son menores y posiblemente resulten de un sesgo relacionado con la naturaleza de los
estudios observacionales porque la enfermedad coronaria y el cncer son causa de la mayor parte de las muertes
en los pases desarrollados, no debe pasarse por alto ningn indicio sobre el aumento del almacenamiento o el transporte de hierro como factor de riesgo. Sera razonable
continuar las investigaciones activas sobre los efectos potenciales del hierro almacenado en altas cantidades y sus
consecuencias para la salud mediante el empleo de los mejores enfoques posibles. En la actualidad, existen datos de
peso que avalan la necesidad de una prevencin ms activa
para controlar los bien definidos cuadros de sobrecarga de
hierro, en especial, la hemocromatosis hereditaria. La implementacin de la deteccin temprana, el rastreo sistemtico y los procedimientos de tratamiento probablemente
reducirn la morbilidad relacionada con la sobrecarga. Un
programa de rastreo activo de la hemocromatosis hereditaria, con pruebas bioqumicas como la saturacin de transferrina y ferritina srica, tambin permitir identificar a las
personas con deficiencia de hierro que, adems, podran
beneficiarse con evaluaciones e intervenciones adicionales.
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360
Captulo
31
Michael J. Dibley
Zinc
El zinc es un oligoelemento esencial y uno de los varios
micronutrientes que, en los ltimos aos, han sido objeto
de mayor atencin debido a su importancia para mantener
la salud y la nutricin de las poblaciones humanas. El descubrimiento de la participacin esencial del zinc en la biologa tiene una historia relativamente breve. En 1869,
Raulin demostr que el zinc era esencial en un sistema
biolgico al estudiar el desarrollo de Aspergillus niger. En
1926, se comprob que era esencial para las plantas superiores (1). En 1934, Todd et al. (2) informaron que el zinc
era un nutriente fundamental para las ratas. Ya en la dcada de 1950 estaba clara su importancia en la cra de animales: en 1955 se inform que la deficiencia de zinc en
los cerdos causaba lesiones cutneas (paraqueratosis) (3)
y en 1958 se estableci su accin esencial en el crecimiento de los pollos (4). Por entonces, ya se lo consideraba un
micronutriente necesario para el ser humano, pero su ubicuidad haca suponer que era improbable que se asociara
con algn problema clnico especfico. La deficiencia de
zinc en los seres humanos se describi por primera vez a
comienzos de la dcada de 1960 y desde entonces se ha
visto que es frecuente en las poblaciones humanas (5).
A lo largo de la ltima dcada se produjeron avances
impresionantes en el conocimiento y la dilucidacin de las
funciones bioqumicas del zinc a niveles subcelulares. En
el organismo, existe casi exclusivamente como Zn2+ unido
a numerosas protenas celulares. Su alta afinidad por los
electrones permite que acte junto con las cadenas laterales aminocidas y que forme enlaces cruzados intrapolipeptdicos e interpolipeptdicos, que pueden modificar la
estructura y la funcin proteicas. El zinc est idealmente
adaptado para cumplir una funcin central en el metabolismo intracelular gracias a su baja toxicidad y a su reducida capacidad oxidorreductora. Dada su ubicuidad en el
metabolismo celular, la ms mnima alteracin nutricional
en relacin con el zinc puede causar mltiples efectos biolgicos y clnicos. Es fundamental para el crecimiento y la
diferenciacin celulares y, por lo tanto, su dficit provoca
efectos adversos muy pronunciados en los tejidos de rpido recambio celular, en especial, el sistema inmunitario.
ltimamente, ha habido un veloz crecimiento de los datos
relativos a la salud pblica sobre los efectos beneficiosos de
los suplementos de zinc en poblaciones en las que prevalecen la deficiencia del catin y las enfermedades infecciosas.
En este captulo se intenta resumir la vasta bibliografa sobre las investigaciones nutricionales relativas al zinc,
desde la bioqumica y la fisiologa del metal hasta la aplicacin en salud pblica de suplementos e intervenciones
alimentarias destinados a corregir el dficit en las poblaciones humanas. Pueden consultarse revisiones exhaustivas que proveen informacin nutricional ms detallada
sobre el mineral y sus efectos en la salud (6, 7).
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361
La reciente identificacin de protenas transportadoras de zinc permite una mejor comprensin de los mecanismos subcelulares involucrados en el transporte del catin
(17, 27). La protena ZnT-1 acta como agente de rescate de clulas de cultivo desarrolladas en condiciones de
muy alta concentracin intracelular de zinc, y se considera
que funciona como un exportador de zinc (27). La ZnT1 se halla en las membranas basolaterales de los enterocitos de las vellosidades del intestino delgado proximal, en
las clulas tubulares renales y en los hepatocitos (17). En
el intestino, el ARNm de la ZnT-1 y la propia protena se
elevan en respuesta a las ingestas alimentarias de zinc elevadas, pero no lo hacen frente a la restriccin del metal
(17, 27). Estos hallazgos sugieren que la ZnT-1 contribuye
a la homeostasis del zinc cuando hay exceso del catin al
mantener una salida constante del metal desde el interior
de las clulas (27). Se han identificado otras protenas
transportadoras de zinc, pero an deben determinarse sus
funciones en el metabolismo del catin (27). Otro transportador de metales, el transportador de cationes divalentes 1, es regulado por el hierro, pero tambin podra tener
actividad de transportador de zinc (17, 27). La ferropenia
conduce al aumento de la expresin del transportador de
cationes divalentes 1 para facilitar la captacin de hierro,
pero si las concentraciones del metal en la luz intestinal
permanecen bajas puede aumentar la absorcin de zinc
(27). Esta protena transportadora poliinica explicara, en
parte, la interaccin entre el zinc y el hierro (17), que se
describe en mayor detalle ms adelante.
El transporte de zinc tambin ocurre en el ribete en
cepillo mediante un proceso no mediado y que no requiere
energa (28). No obstante, la mayor parte de la absorcin
no mediada refleja el desplazamiento paracelular ms que
el transcelular. Este mecanismo de absorcin no mediada
acta cuando las concentraciones intraluminales son altas,
como sucede despus de la ingestin de suplementos (29).
Muchos factores influyen en la absorcin de zinc,
como otros nutrientes (minerales y oligoelementos, protenas, vitaminas), el cido ftico, factores fisiolgicos y
enfermedades (14, 30). El posible efecto negativo del hierro sobre la absorcin de zinc es motivo de preocupacin
debido al difundido empleo de los suplementos de hierro
y del enriquecimiento de los alimentos para prevenir la
ferropenia humana (14). Estudios experimentales en animales demostraron que el hierro en muy altas dosis respecto del zinc en las soluciones acuosas interfiere con la
absorcin de este ltimo (14). En los seres humanos, tanto
el hierro inorgnico como el del hemo inhiben la absorcin, pero el hierro no acta sobre la absorcin del zinc de
los alimentos (31). La cantidad de hierro puede determinar su efecto sobre la absorcin de zinc y solo las dosis
farmacolgicas parecen disminuir la captacin de este ltimo (14, 32). Estudios recientes confirmaron que el enriquecimiento de los alimentos con hierro no afecta a la
absorcin de zinc (33). Del mismo modo, la suplementacin con zinc exclusivamente produce una disminucin de
362
ZINC/Dibley
363
parte de esta secrecin endgena. Datos preliminares sugieren que la reabsorcin de zinc endgeno se produce
distalmente al sitio de absorcin del metal exgeno (13),
pero se desconoce si la fuente de zinc endgeno modifica
la reabsorcin.
El principal mecanismo por el cual los seres humanos
mantienen el equilibrio del zinc cuando disminuye su ingesta alimentaria o cuando es baja de manera persistente
parece ser la conservacin intestinal del zinc endgeno (57).
La reduccin de la ingesta de zinc conduce a un incremento de la absorcin de la fraccin del zinc exgeno y a un
aumento de la eficiencia de la utilizacin del metal (16).
La menor absorcin total de zinc resultante lleva a una
menor excrecin de zinc endgeno y a una mayor conservacin del metal a expensas del aumento de la absorcin
fraccional de zinc exgeno (12). Un consumo habitual reducido puede causar una baja excrecin de zinc endgeno, lo que resulta adecuado para mantener la homeostasis
del zinc sin aumento de la absorcin fraccional de zinc
exgeno (58). La excrecin de zinc endgeno disminuye
cuando el fondo orgnico de intercambio rpido tambin
es bajo, lo cual sugiere que el intestino conserva el zinc
endgeno solo si los fondos de intercambio estn agotados (57). La prdida renal es baja y no se modifica dentro
de un amplio margen de ingestas de zinc (12, 15). Con
muy bajos aportes de zinc se produce una rpida declinacin de las prdidas urinarias del metal, pero esta modificacin determina una conservacin mucho menor de zinc
que la que ocurre mediante la reduccin de las prdidas
fecales endgenas (12). El zinc urinario tambin responde
a los cambios del catabolismo muscular y sus prdidas por
la orina pueden aumentar mucho en las enfermedades que
cursan con excesivo catabolismo muscular.
Funciones bioqumicas
Propiedades del zinc. El zinc es un ion pequeo con una
carga 2+ concentrada (Zn2+). Contiene un orbital d completo y, por lo tanto, no sufre reacciones redox sino que,
ms bien, funciona como un cido de Lewis fuerte que
acepta un par de electrones (59). La falta de actividad redox convierte al Zn2+ en un ion estable de los sistemas
biolgicos y en un cofactor ideal en las reacciones que
requieren un ion para actuar como catalizadores del tipo
de los cidos de Lewis, como la protelisis y la hidratacin del dixido de carbono (60). Adems, el Zn2+ no requiere energa para estabilizar los campos de los ligandos,
merced a los orbitales de las capas d completos, y esto
resulta en configuraciones equilibradamente estables de
todas las protenas que actan como ligandos. Al no haber
una barrera energtica a las diferentes configuraciones de
coordinacin, las metaloenzimas con zinc pueden modificar la reactividad del ion metlico y favorecer las funciones catalizadoras del Zn2+ modificando la configuracin
de coordinacin (60).
El catin es un componente ubicuo de todas las clulas y es el oligoelemento intracelular ms abundante, lo
364
que sugiere que sus funciones bioqumicas son sumamente bsicas (9). Debido a sus diversas funciones bioqumicas, los signos y sntomas del estado alterado en relacin
con el zinc no pueden ser explicados por un nico efecto
en una determinada funcin bioqumica (61, 62). La accin biolgica del zinc se caracteriza por tres funciones
principales: cataltica, estructural y reguladora (63). (Puede consultarse una revisin detallada acerca de las metaloenzimas con zinc en McCall et al. [60]).
Funciones catalticas. La primera accin bioqumica
general del zinc es su funcin cataltica, necesaria para el
funcionamiento biolgico de ms de 300 enzimas de las
seis clases enzimticas y de diferentes especies de todos
los phyla (60). Son ejemplos las anhidrasas carbnicas, la
fosfatasa alcalina, la carboxipeptidasa y las ARN nucletido-transferasas. Como explicara Cousins (21), en general, se considera que una enzima es una metaloenzima con
zinc cuando la eliminacin del zinc causa una reduccin
de la actividad sin afectar a la protena enzimtica de manera irreversible y cuando la restitucin del catin restaura la actividad. En dichas enzimas, el ion zinc se localiza
en el sitio activo, participa directamente en el mecanismo
cataltico y acta junto con las molculas de sustrato. Es
caracterstico que en el sitio cataltico del zinc exista una
esfera de coordinacin abierta donde el Zn2+ tetradrico o
pentacoordinado est unido por tres o cuatro ligandos proteicos y una molcula de agua (64). El agua unida al zinc
puede ser ionizada a hidrxido unido al zinc (como las
anhidrasas carbnicas), polarizada por una base general
para generar un nuclefilo para catlisis (por ejemplo, la
carboxipeptidasa A) o ser desplazada por el sustrato (por
ejemplo, la fosfatasa alcalina) (65). En las zinc-proteasas
y las anhidrasas carbnicas, el ion zinc acta como un poderoso catalizador electroflico mediante una combinacin
de una molcula activada de agua para el ataque nucleoflico, la polarizacin del carbonilo del enlace escisilo y la
estabilizacin de la carga negativa en el estado de transicin (60). El Zn2+ unido a protena puede funcionar catalticamente al formar complejos mixtos con el sustrato, ya
sea al expandir su esfera de coordinacin o mediante el
intercambio de un ligando. La formacin de enlaces entre
la protena Zn2+ y el sustrato puede posicionar a este ltimo o polarizar su distribucin electrnica para favorecer
nuevos pasos de la reaccin (66). Los ligandos directos de
todas las metaloenzimas con zinc catalticas forman un
armazn proteico que modula las propiedades qumicas
del ion zinc y del solvente unido al zinc, al descender el
pKa del agua unida al zinc e incrementar la constante de
velocidad de segundo orden para la hidratacin del CO2
(60). El fundamento de la catlisis mediada por las metaloenzimas con zinc es el descenso de la barrera energtica
del estado de transicin, con lo cual se acelera la conversin del sustrato en sus productos.
En los sitios cocatalticos de zinc se hallan dos o ms
iones zinc (u otros metales) unidos en proximidad; uno de
ellos ejerce una funcin cataltica principal, mientras que
ZINC/Dibley
dedos de zinc; sin embargo, dada su abundancia, es posible que estos ltimos contribuyan a las necesidades generales del catin. Tambin dan cuenta de las funciones
bioqumicas bsicas pero esenciales del zinc, como en la
accin del receptor de membrana y en la proliferacin y el
desarrollo celulares. Por consiguiente, la abundancia de
los dedos de zinc y sus funciones bioqumicas esenciales
brindan un fundamento para el estrecho control homeosttico del metabolismo del catin (21). Como comentara
Cousins, el zinc alimentario puede actuar directamente
junto con el catin en algunos de los dedos de zinc y los
motivos relacionados presentes en las protenas (21). Si el
catin es removido de las protenas con dedos de zinc
mediante apometalotionena puede haber una prdida de
la funcin, como se demostr in vitro en el caso de un
factor de transcripcin (71).
Funciones reguladoras. Una tercera funcin bioqumica general del zinc es la de actuar como ion intracelular
regulador que activa o inhibe los factores de transaccin
responsables de regular la expresin gentica (21). La expresin de las protenas MT o del tipo MT es un ejemplo
bien estudiado de esta funcin (50). La regulacin transcripcional del gen de la MT se relaciona con los ERM en
el promotor de la MT. La ocupacin del FTM con zinc
que se une especficamente a las secuencias del ERM del
ADN constituye el estmulo positivo para la transcripcin.
El FTM es una protena con mltiples dedos de zinc, y es
el zinc y no otros metales de transicin el que activa la
unin al ADN. El FTM obtiene el catin de un fondo intracelular que refleja el estado del zinc y se relaciona con el
grado de ingesta alimentaria del metal. El FTM proporciona un nexo directo entre el estado del zinc celular y la
transcripcin de MT (50, 72).
No se ha determinado con claridad la funcin de la
regulacin del ERM respecto de otros genes (21, 50). Dos
reactantes de fase aguda, la protena C reactiva y la 1glucoprotena cida, parecen ser reguladas por metales
como el zinc a travs de la transcripcin iniciada por el
ERM, si bien an no se ha estudiado la regulacin alimentaria de estos genes (50, 73). Como sealara Cousins en
1996, la regulacin de la expresin gentica mediada por
el zinc de la dieta a travs del ERM puede, en condiciones
de aporte reducido del metal, limitar algunos procesos
que requieren zinc y conservar la energa de los nutrientes como un mecanismo de defensa (21). Sin embargo, no
existe una relacin directa entre las funciones bioqumicas
y los efectos conocidos del zinc, como el mantenimiento
de la inmunocompetencia, sus funciones antioxidantes, la
apoptosis, la proliferacin y diferenciacin celulares, y el
crecimiento (21).
Inmunidad
El zinc es esencial para las funciones de numerosos tejidos, pero en especial de los de alto recambio celular, como
el sistema inmunitario. Las respuestas inmunitarias requieren una rpida expansin clonal de las clulas inmunitarias
365
y su posterior delecin. La falta de zinc altera la inmunidad en muchos aspectos, comenzando con las barreras iniciales a la infeccin (inmunidad innata), adems de otros
procesos ms complejos de la inmunidad humoral y celular. Dos revisiones recientes han evaluado exhaustivamente
este tema (40, 74).
Numerosos estudios en seres humanos y en animales
han observado que el dficit de zinc menoscaba la resistencia a las enfermedades infecciosas. En estudios experimentales, los animales con dietas carentes de zinc presentan alteraciones en la resistencia e infecciones ms graves
ante una variedad de patgenos, como el virus Herpes simplex; bacterias como Listeria monocytogenes, Salmonella
enteritidis y Mycobacterium tuberculosis; protozoarios parsitos; eucariotes como Candida albicans, y helmintos
como Strongyloides ratti y Schistosoma mansoni (40). Por
ejemplo, en estos estudios se ha observado que los ratones
genticamente susceptibles alimentados con una dieta
abundante en zinc se volvan resistentes a las infecciones
por C. albicans; por el contrario, los que normalmente eran
resistentes a este patgeno se tornaban susceptibles al recibir una dieta con bajo contenido del metal (75). Los terneros con acrodermatitis enteroptica bovina, una enfermedad gentica en la que se reduce la absorcin de zinc,
presentaban menor resistencia a virus, hongos y bacterias,
lo cual se corrigi con el empleo de suplementos de zinc
(76). Lo mismo se ha observado en seres humanos con
acrodermatitis enteroptica (77). Se inform que los pacientes con nutricin parenteral total sin suplementos de
zinc presentaban menor resistencia a las infecciones, lo
cual reverta con el agregado del catin (78).
La importante funcin del zinc en la mediacin de la
resistencia del husped a una amplia gama de patgenos
indica que mltiples componentes del sistema inmunitario
se ven afectados. La deficiencia de zinc deteriora la inmunidad innata al daar las clulas epidrmicas, como se
observa en las lesiones cutneas debidas a la falta grave
del catin y en la acrodermatitis enteroptica (77); asimismo, puede afectar a las cubiertas epiteliales de los tractos
gastrointestinal y pulmonar (79). El dficit tambin interfiere con los mediadores celulares de la inmunidad innata,
como las clulas citocidas naturales, los leucocitos polimorfonucleares fagocticos y los factores solubles, como
el complemento (40).
Un rasgo uniforme de la deficiencia de zinc es la linfopenia profunda en los tejidos linfoideos tanto centrales
como perifricos, que se debe a una combinacin de factores, como el menoscabo del desarrollo linfocitario, la
disminucin de la proliferacin y el acortamiento del ciclo
vital (mayor apoptosis) (80). En los animales, la deficiencia de zinc causa una disminucin importante del tamao
del timo, el rgano central para el desarrollo de los linfocitos T (40, 74). Se observ que la atrofia del timo excedi
la de cualquier otro tejido u rgano y fue ms intensa que la
prdida porcentual del peso corporal. La mayor parte de
la reduccin del tamao tmico correspondi a la corteza,
366
esperarse que la suplementacin con zinc fuera ms beneficiosa en infecciones como el paludismo y la tuberculosis, en las cuales las funciones macrofgicas resultan
fundamentales para la resistencia (40).
El estado del zinc tambin afecta a los mediadores
solubles de la inmunidad. El dficit del metal aumenta las
concentraciones sanguneas de glucocorticoides, que a su
vez pueden causar atrofia del timo (89) y alterar el desarrollo de los linfocitos B (90). Las clulas epiteliales tmicas secretan timulina, una hormona peptdica que se une a
los linfocitos T y promueve su maduracin y citotoxicidad. El zinc se une a la timulina, la que para mantener su
actividad requiere una adecuada concentracin plasmtica de zinc (40). En el suero de los pacientes deficitarios
puede detectarse timulina, pero es inactiva (91). Las citocinas (o interleucinas) son mensajeros inmunitarios celulares que regulan la funcin leucocitaria. La deficiencia de
zinc suprime la produccin y la actividad de numerosas citocinas que influyen en la funcin y el desarrollo de linfocitos T y B, macrfagos y clulas citocidas naturales (40, 74).
El zinc es clave en el ciclo celular de los linfocitos. La
expansin clonal es un aspecto vital de la respuesta inmunitaria y requiere el pasaje rpido y eficiente de linfocitos
a travs del ciclo mittico celular. El zinc tiene una funcin crucial en la regulacin de la mitosis y la apoptosis.
Existen dos fuentes principales de datos que indican que
el zinc es necesario para la proliferacin linfocitaria. Primero, como se describi previamente, la suplementacin
incrementa la proliferacin linfocitaria espontnea e inducida por mitgenos, in vivo e in vitro, en tanto que la deficiencia de zinc ejerce un efecto inhibitorio. Segundo, el
zinc intracelular linfocitario aumenta rpidamente despus
de la estimulacin con FHA o concanavalina A, lo cual es
compatible con los resultados de estudios que demostraron la necesidad de zinc en la fase G1 de media a tarda
del ciclo celular y en la transicin a la fase S (74). El zinc
modifica la actividad de muchas de las enzimas que intervienen en la replicacin y en la transcripcin celulares,
como la ADN-polimerasa, la timidina-cinasa, la ARN-polimerasa dependiente del ADN, la desoxirribonucleotidiltransferasa terminal y la aminoacil-sintetasa del ARN de
transferencia, as como los reguladores transcripcionales
conocidos como protenas de unin al ADN de dedos de
zinc (40). La enzima reguladora clave para la replicacin
del ADN la ADN-polimerasa es dependiente del zinc
y la deficiencia del catin inhibe su funcin. El zinc es
necesario para la expresin de numerosos genes que regulan la mitosis, como el CMYC y los de timidina-cinasa y
ornitina-descarboxilasa.
El principal mecanismo de muerte celular en el organismo es la apoptosis, que se caracteriza por la disminucin del volumen celular, la condensacin cromatnica y
citoplasmtica, y la fragmentacin del ADN. Es fundamental para el desarrollo de linfocitos T y B, y es el mecanismo por el cual las clulas citocidas T destruyen las clulas
blanco. En los animales con dficit de zinc, la apoptosis
ZINC/Dibley
aumenta en muchos tejidos, pero sobre todo en los linfocitos del timo. Estos efectos pueden ser parcialmente mediados por un aumento de las concentraciones de glucocorticoides, y tambin cuando el zinc cae por debajo de un
nivel umbral necesario para suprimir la apoptosis (74).
El zinc es un antioxidante capaz de proteger las clulas de los efectos nocivos de los radicales oxgeno liberados durante la activacin linfoctica (74). Tambin regula
la expresin de la MT en los linfocitos, la que a su vez
tiene propiedades antioxidantes (92). Las membranas celulares contienen altas concentraciones de zinc, las que
dependen en gran medida del dficit alimentario de zinc y
de la suplementacin con el catin (93). El zinc tambin
ayuda a conservar la integridad de membrana mediante un
mecanismo que involucra su unin al tiolato (94). El zinc
desprendido del tiolato puede impedir la peroxidacin lipdica, mientras que su liberacin de la MT por el xido ntrico durante las respuestas inflamatorias puede restringir el
dao de membranas producido por los radicales libres (95).
Crecimiento
En los animales, el retardo del crecimiento y la menor ingestin de comida son signos precoces caractersticos de
la deficiencia de zinc (67). Comer menos puede ser un
mecanismo protector para permitir la sobrevida cuando la
ingesta del mineral es insuficiente para mantener el crecimiento y el metabolismo celular. Los animales con deficiencia de zinc comen menos, pero el factor que limita el
crecimiento no es la insuficiente ingesta de energa, puesto que la alimentacin forzada con una dieta con dficit de
zinc no logra mantener el crecimiento. Por consiguiente,
el zinc regulara la ingesta y el crecimiento por mecanismos independientes (67).
En esta etapa, an no se ha definido el mecanismo
principal por el cual el dficit de zinc limita la proliferacin celular. El catin interviene en la regulacin de la
proliferacin celular de varias maneras. Resulta esencial
en los sistemas enzimticos que influyen en la divisin y
la proliferacin celulares y por medio de los cuales puede
regular directamente la sntesis de ADN (67). Tambin influye en el crecimiento por medio de la regulacin hormonal de la divisin celular. Varios mecanismos hormonales
regulan el crecimiento, pero los principales factores son la
hormona del crecimiento y el factor de crecimiento smil
insulina I (IGF-I), que responden al estado del zinc (67).
Si falta zinc, las concentraciones de IGF-I circulante disminuyen de manera uniforme, mientras que las de la hormona del crecimiento pueden aumentar o decrecer. Pese a
que estas hormonas responden al estado del zinc, la administracin exgena de hormona del crecimiento o de IGF-I
no logra corregir la falta de crecimiento propia de la deficiencia de zinc. El zinc parecera ser necesario para la seal
del IGF-I que induce la proliferacin celular (67). La deficiencia global del metal afecta a los sistemas de seales de
membrana y de los segundos mensajeros intracelulares que
coordinan la proliferacin celular en respuesta al IGF-I.
367
Embarazo y lactancia
Embarazo. Se calcula que la necesidad extra de zinc durante el embarazo es de alrededor de 540 mmol (unos 100
mg), o aproximadamente entre 5 y 7% de la concentracin
total del cuerpo de la mujer no embarazada. La mayor parte se deposita en el feto (57%) y el msculo uterino (27%)
(96). Esta necesidad adicional no se satisface por el solo
aumento de la ingesta alimentaria de zinc (97), sino que
requiere un ajuste de la homeostasis del metal, que probablemente sea ms marcada en las mujeres que consumen
una dieta con escaso zinc biodisponible.
El medio bsico para satisfacer las necesidades extra
durante el embarazo consiste en modificar la absorcin.
Estudios experimentales en animales demostraron que la
absorcin duodenal de zinc aumenta al final del embarazo
(98). Sin embargo, los indicios de una mayor absorcin
resultan menos claros en los seres humanos (96, 98). Un
estudio longitudinal sobre la absorcin de zinc en el embarazo y la lactancia describi un aumento de 30% de la
fraccin absorbida durante la gestacin, pero que no fue
estadsticamente significativo (97); no hubo cambios en
las prdidas fecales de zinc endgeno. La concentracin
urinaria de zinc aumenta durante el embarazo y, por lo tanto, la conservacin renal no parece ser un mecanismo que
provea el mineral extra requerido en tal estado (96). Tampoco aumenta la liberacin desde los tejidos maternos (por
ejemplo, el hueso) en respuesta a esta mayor necesidad (96).
El desarrollo y el crecimiento fetales ptimos requieren que la transferencia transplacentaria de zinc sea suficiente. La concentracin amnitica del catin es un ndice
del aporte al feto. El lquido amnitico contiene ms cantidad de zinc unido a albmina que el plasma. El zinc del
plasma materno es transferido con rapidez al feto por va
transplacentaria (96), y el transporte se incrementa durante la gestacin (11).
Los factores que interfieren con la absorcin del zinc,
como el alto consumo alimentario de fitatos, calcio y hierro, aumentan el riesgo de dficit materno y fetal del catin (96), y los que alteran su transporte transplacentario
tambin exponen al feto al riesgo de deficiencia. El transporte transplacentario se altera en mujeres que fuman durante el embarazo, o que han sufrido infecciones agudas o
enfermedades, o que realizan con frecuencia ejercicios
extenuantes (96). En estas situaciones, el nmero de lactantes de bajo peso al nacer aumenta, en parte debido a la
disminucin del zinc fetal.
La deficiencia materna grave de zinc tiene efectos
devastadores sobre el resultado del embarazo. Segn estudios en animales y en seres humanos, el dficit materno
grave puede causar esterilidad, parto prolongado, retardo
del crecimiento intrauterino, teratogenia y muerte fetal (96,
99). Por ejemplo, se informaron casos de mujeres con acrodermatitis enteroptica cuyo tratamiento no corrigi las
concentraciones plasmticas de zinc y presentaron efectos
devastadores sobre el desarrollo fetal, como aborto espontneo, defectos congnitos graves del tubo neural, enanismo
368
de zinc alimentario es muy inferior al de los Estados Unidos, si bien segn los pocos datos disponibles tambin
aumentara durante la lactancia (103). Otra adaptacin
materna a la necesidad extra de zinc durante la lactancia
es que la absorcin sea ms eficaz (105). En un estudio
longitudinal de mujeres desde la preconcepcin y a lo largo del embarazo y la lactancia, se observ que la fraccin
de zinc absorbido aument de 14 a 25% (97). Asimismo,
en un grupo de mujeres del Amazonas que consuman una
dieta con bajo contenido de zinc, la fraccin absorbida
aument de 59% antes de la lactancia a 84% durante la
lactancia completa, pero la mayor necesidad de zinc tambin se satisfizo parcialmente gracias a la disminucin de
las prdidas fecales de zinc endgeno (106). Tambin pueden contribuir con las necesidades de la lactancia, el desplazamiento y la redistribucin de los fondos orgnicos de
zinc que se observan en la involucin uterina posparto y la
resorcin sea, por ejemplo (103). Otro mecanismo adaptativo sera la menor excrecin de zinc en la leche.
La observacin de que las concentraciones de zinc en
la leche suelen ser inferiores en las mujeres de pases en
desarrollo que en la de los Estados Unidos respalda la hiptesis de que un bajo consumo alimentario de zinc se asocia con bajas concentraciones del metal en la leche materna
(103). No obstante, es necesario realizar ensayos longitudinales de intervencin con zinc en los pases en desarrollo para determinar si los consumos persistentemente bajos
en las mujeres lactantes se asocian con menores concentraciones del metal en la leche materna y si la suplementacin mejora el estado del zinc de la madre y del nio
amamantado.
En poblaciones en las que la ingesta materna de zinc
es adecuada, la leche humana aporta suficiente zinc a los
lactantes de trmino durante los primeros 5 a 6 meses de
vida. En los Estados Unidos, un estudio de la homeostasis
del zinc en nios normales de 4 a 5 meses de edad alimentados exclusivamente al pecho demostr que la absorcin
neta positiva del catin era equivalente a las necesidades
calculadas para el crecimiento (107). Sin embargo, algunos investigadores sugirieron que despus de los 6 meses
pueden tener un estado subptimo de zinc (108, 109) y
que el catin podra ser un nutriente limitante del crecimiento en la leche materna (110).
ZINC/Dibley
Necesidades y fuentes
Recientemente, un comit de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) desarroll un enfoque para calcular las
necesidades humanas de zinc y de otros oligoelementos, y
elabor un informe que brinda una revisin integral sobre
este tpico (120). Otros comits de expertos en el Reino
Unido (121) y en los Estados Unidos (122) tambin estimaron los requerimientos humanos de zinc; ms abajo se
describe el aporte nutricional recomendado (ANR) de los
Estados Unidos.
Las necesidades nutricionales de zinc estn parcialmente determinados por las necesidades fisiolgicas y, en
parte, por el nivel del zinc biodisponible en la dieta (120).
En la estimacin de las necesidades fisiolgicas de zinc de
los adultos se considera la cantidad total necesaria para el
crecimiento, el mantenimiento y el metabolismo hsticos,
y para sustituir las prdidas endgenas (120). La OMS
brinda dos clculos diferentes de los requerimientos (el
369
basal y el normativo) debido a los cambios en las prdidas de zinc fecales y urinarias que se producen cuando
el organismo se adapta a una baja ingesta del mineral (120).
Los requerimientos basales son de 1,0 mg/da para los
varones adultos y de 0,7 mg/da para las mujeres adultas,
pero esos valores son incrementados en 40%, en los adultos que an no se han adaptado a las bajas ingestas del
catin, hasta llegar a los requerimientos normativos de
1,4 mg/da para los varones y 1,0 mg/da para las mujeres (120). No obstante, se deben ajustar los requerimientos alimentarios de zinc en funcin del porcentaje del
metal absorbido, de modo tal que: requerimiento alimentario = (requerimiento normativo)/(absorcin porcentual de la dieta habitual) (45). El comit de la OMS
tambin defini una gama segura de ingestas poblacionales medias que proporcionaran suficiente zinc nutricional para sostener el aporte de zinc en poblaciones sanas
(120). Esta recomendacin alimentaria poblacional se fij
en 2 DE por debajo del promedio poblacional. Las ingestas alimentarias poblacionales recomendadas por la OMS
se estimaron para tres niveles de biodisponibilidad de zinc
alimentario (alto: alrededor de 50%, medio: alrededor de
30%, y bajo: alrededor de 12%); por el contrario, los clculos estadounidenses contemplaron un solo nivel de absorcin de zinc de la dieta (20%) (45). Es necesario llevar a
cabo ajustes adicionales de los clculos sobre los requerimientos de zinc que tengan en cuenta la influencia de factores fisiolgicos como la edad, el crecimiento, el embarazo
y la lactancia (120). Las enfermedades que causan malabsorcin intestinal o mayor excrecin tambin pueden elevar los requerimientos.
En los clculos del ANR para los estadounidenses sanos, establecido por la Junta de Alimentacin y Nutricin
de la Academia Nacional de Ciencias en el ao 2001, se
tomaron en cuenta la edad, el sexo, el embarazo y la lactancia (122). El ANR diario es de 3 mg para los lactantes,
de 5 mg para los nios de 4 a 8 aos, y de 8 mg para los de
9 a 13 aos. El ANR de los adolescentes de 14 a 18 aos se
estableci en 11 mg/da para los varones y en 9 mg/da
para las mujeres. A partir de esa edad se fij en 11 mg/da
para los varones y 8 mg/da para las mujeres. En el embarazo, el ANR se fij en 13 mg/da para las mujeres de 18
aos o menos y en 11 mg/da para las de 19 aos en adelante. En la lactancia, el ANR se fij en 14 mg/da para las
mujeres de 18 aos o menos y en 12 mg/da para las de 19
aos en adelante. El lmite superior tolerable de ingesta
(LS) se estableci en 40 mg/da, considerando el efecto
negativo del zinc sobre el estado del cobre (122).
La Tercera Encuesta Nacional sobre Salud y Nutricin (NHANES III) de 1988-1994 inform, sobre la base
de consumos totales mayores de 77% del ANR de 1989,
que 55% de la poblacin encuestada reciba aportes suficientes (123). La ingesta diaria media vari desde 5,5 mg
en los lactantes no alimentados al pecho hasta 13 mg en
los adultos y 22 mg en las mujeres embarazadas o lactantes. La ingesta media total de zinc fue significativamente
370
ms elevada en los estadounidenses de raza blanca no hispanos, de ambos sexos y de 51 aos de edad en adelante,
que en los negros no hispanos y en los estadounidenses de
origen mexicano, debido al mayor consumo de suplementos de zinc. Los grupos con mayor riesgo de tener un aporte inadecuado fueron los nios de 1 a 3 aos, las adolescentes de 12 a 19 aos y las personas mayores a partir de
los 71 aos de edad.
El contenido intrnseco de zinc de los alimentos vara
ampliamente (120, 124). No obstante, el contenido total
de zinc de la dieta solo provee un clculo del zinc biodisponible que es absorbido y utilizado por los tejidos corporales (45). El fitato, el mayor inhibidor de la absorcin de
zinc, acta mediante la formacin de complejos insolubles con el metal en la luz intestinal (14). La carne roja
magra, el hgado y los riones poseen un alto contenido de
zinc y carecen de fitato, por lo cual producen una alta concentracin de zinc absorbible de 1,4 a 3,1 mg/100 g (45).
Otras fuentes de protena animal (por ejemplo, huevos y
productos lcteos) poseen un moderado contenido de zinc,
carecen de fitato y presentan menor proporcin de zinc
absorbible, de 0,2 a 1,6 mg/100 g (45). Muchos alimentos
bsicos (por ejemplo, granos enteros, arroz no descascarillado, leguminosas y legumbres) tienen un contenido de
zinc similar al de las protenas animales, pero su gran contenido de fitato determina un menor nivel de zinc absorbible, de 0,1 a 0,3 mg/100 g (45). Las hortalizas y frutas
poseen un bajo contenido de zinc debido a su alta proporcin de agua, y las fuentes de energa alimentaria, como la
grasa, el aceite, el azcar y el alcohol, tambin tienen un
bajo contenido de zinc (45).
La relacin molar fitato-zinc puede emplearse para
valorar la biodisponibilidad de zinc de diferentes dietas
(45, 120). En los pases en desarrollo, las dietas a menudo
se basan en fuentes de alimentos vegetales (por ejemplo,
races, tubrculos, hortalizas de hoja, arroz, cereales) y tienen una alta relacin molar fitato-zinc (> 15) y, por lo tanto, bajos niveles de zinc biodisponible. Por el contrario,
las dietas de los pases desarrollados a menudo incluyen
altos aportes de protenas animales, tienen una baja relacin molar fitato-zinc (< 5) y, por ende, altos niveles de
biodisponibilidad de zinc (45). Los diferentes mtodos de
procesar los alimentos pueden reducir los niveles de fitato, como el leudado del pan con levadura, la fermentacin,
la germinacin y la molienda de legumbres y cereales, as
como el tratamiento de los alimentos con fitasa (14). En
una intervencin alimentaria con base en la comunidad,
llevada a cabo en Malawi, se emplearon el remojado, la
germinacin y la fermentacin de cereales y legumbres para
inducir la hidrlisis del cido ftico e incrementar la biodisponibilidad del zinc de la dieta (125). Los pptidos liberados durante la digestin de las protenas animales y
los cidos orgnicos producidos durante la fermentacin
aumentan la absorcin de zinc al formar ligandos solubles
con el metal o al evitar la formacin de complejos zincfitato (125). El fitato tambin es responsable de la baja
ZINC/Dibley
demorada. La afeccin se asocia con un bajo consumo alimentario de zinc biodisponible, malabsorcin, drepanocitosis, nefropata crnica y otras enfermedades crnicas (5).
Las formas ms leves fueron difciles de caracterizar
debido a la falta de biomarcadores adecuados del estado
del zinc (129) y a la variedad de sntomas clnicos asociados con la deficiencia. Para definir los signos clnicos de
la deficiencia leve se llevaron a cabo estudios experimentales, en voluntarios adultos varones, sobre los efectos de
las dietas deficientes en el mineral (de 3,0 a 5,0 mg diarios
de zinc) durante perodos que alternaban con otros en que
los participantes consuman la misma dieta pero con suplementos del catin (27 mg diarios) (5). Estos estudios
revelaron que la deficiencia leve o marginal en los adultos
se caracterizaba por la mala adaptacin a la oscuridad, la
hipogeusia, la oligospermia, la disminucin de la concentracin srica de testosterona, la hiperamoniemia, la disminucin de la masa magra corporal y una variedad de
defectos de la funcin inmunitaria (5). Todas estas alteraciones revirtieron con la suplementacin. Sin embargo, este
tipo de estudios no permite obtener informacin sobre los
efectos de la deficiencia leve durante perodos de crecimiento mximo o de estrs nutricional en nios pequeos
y mujeres embarazadas o lactantes.
Un enfoque alternativo para caracterizar las deficiencias ms leves, propuesto inicialmente por Sandstead (130),
consiste en llevar a cabo estudios bien diseados, aleatorizados y controlados sobre los efectos de la suplementacin oral en poblaciones en las que se sospecha dficit,
como los nios pequeos y las mujeres embarazadas. Estos ensayos examinaron el efecto del zinc para prevenir
enfermedades infecciosas infantiles, como la diarrea (131),
la neumona (131) y el paludismo (132); el retardo del crecimiento infantil (117); y el bajo peso al nacer y los embarazos con mal desenlace para la madre (96, 133-135).
371
neumona. La magnitud del efecto protector de la suplementacin en la diarrea fue similar a la que se obtiene
mediante la mejora del agua y el saneamiento, mientras
que el efecto sobre la neumona fue mayor al calculado
para cualquiera de las dems intervenciones (131). El hallazgo de que el zinc ejercera un notable efecto protector
sobre las dos causas principales de mortalidad infantil sugiere que la suplementacin podra ser una intervencin
importante para mejorar la sobrevida infantil. Es necesario realizar ms investigaciones a fin de evaluar el efecto
inherente a la suplementacin con zinc sobre la mortalidad infantil de los pases en desarrollo. En otro anlisis combinado de siete estudios controlados, llevados a cabo en cinco
pases en desarrollo diferentes, se examinaron los efectos
teraputicos del zinc oral en la diarrea infantil, y se demostr que los suplementos del catin reducen la duracin y la
gravedad de la diarrea aguda y de la persistente (136).
Paludismo. En estudios transversales en nios de edad
escolar de Papa Nueva Guinea (135) y en mujeres embarazadas de Malawi (137) se hall una relacin entre el bajo
estado del zinc y la parasitemia por Plasmodium falciparum. Se publicaron dos estudios sobre los efectos de la
suplementacin con zinc en la morbilidad por paludismo
(132, 138). El primero, con controles tratados con placebo y efectuado en nios preescolares de Gambia, inform
que los centros de salud tuvieron 30% menos de casos de
enfermedad debida a P. falciparum, si bien la reduccin
no result estadsticamente significativa (138). El segundo, un estudio con doble enmascaramiento y con controles
tratados con placebo sobre los efectos de la suplementacin diaria en nios de edad preescolar de Papa Nueva
Guinea (132), notific una disminucin de 38% en los centros de salud de los casos de infeccin por P. falciparum,
determinados por la fiebre y una parasitemia 9.200/ml.
La disminucin fue mayor (69%) en los episodios con parasitemia 100.000/ml. La suplementacin con zinc careci de efecto sobre los episodios producidos por P. vivax.
En este estudio, el efecto protector del zinc fue similar al de
los mosquiteros para camas tratados con insecticidas, y
mayor que el de la vacuna experimental antipaldica SPf66
(132). Se requieren estudios adicionales para confirmar estos hallazgos y documentar en qu regiones y condiciones
de transmisin paldica podra resultar efectivo el mineral.
Crecimiento. En un metanlisis reciente de ensayos
prospectivos, que investigaron los efectos de la suplementacin con zinc sobre el crecimiento infantil, se aportan
indicios de mejores incrementos pondoestaturales en los
nios que reciben suplementos (117). Un total de 25 estudios publicados, en los que participaron 1.834 nios, reunan los criterios de inclusin, es decir que fueran estudios
prospectivos con grupos control concurrentes; de esos 25
estudios, 21 se haban efectuado con doble enmascaramiento y con controles tratados con placebo. Las poblaciones
estudiadas correspondan a pases de las principales regiones geogrficas del mundo. La edad de los participantes fluctuaba entre recin nacidos y 13 aos, y la mediana
372
estudio aleatorizado, con doble enmascaramiento y controlado, de suplementacin durante siete meses de lactantes guatemaltecos que tenan entre 6 y 9 meses de edad al
comienzo del estudio (143). La actividad de los lactantes
se evalu mediante un mtodo observacional de muestras
de tiempo que registra el desenvolvimiento motor del nio
y el porcentaje de tiempo en distintas posiciones. No hubo
diferencias de desenvolvimiento motor segn el grupo de
tratamiento, pero era ms probable que los nios que recibieron suplementos estuvieran sentados y jugaran. Estos
efectos eran independientes de una diversidad de factores,
como la edad del lactante, el sexo, el nivel socioeconmico familiar y el estado nutricional de base. Un estudio aleatorizado con doble enmascaramiento y controlado,
efectuado recientemente en China con nios de 6 a 9 aos
de edad, compar los efectos de los suplementos de zinc
solos, del zinc combinado con determinados polimicronutrientes y de estos ltimos sin zinc sobre el desempeo
neuropsicolgico (144). Los nios tratados con zinc y polimicronutrientes mejoraron ms en todas las pruebas que
los nios tratados con zinc solo o con polimicronutrientes
solos.
Estos estudios sugieren que la suplementacin dada a
los lactantes pequeos de poblaciones con deficiencia habitual de zinc podra contribuir a un mejor rendimiento
neuropsicolgico, pero es necesario realizar ms investigaciones en esta rea.
Crecimiento fetal y desenlace del embarazo. Los suplementos no tuvieron efecto sobre el desenlace del embarazo en seis de 13 estudios aleatorizados controlados de
suplementacin con el catin (96). Un metanlisis de siete
de los estudios hall posibles reducciones solo de la induccin del parto, la cesrea y la prematurez en los grupos
que recibieron suplementos (145). No obstante, se detectaron incongruencias en los hallazgos atribuibles a la heterogeneidad de las poblaciones de mujeres incorporadas en
los estudios y a limitaciones del diseo. Se requieren nuevos estudios sobre la suplementacin con zinc en el embarazo en poblaciones con probable prevalencia de deplecin
del metal. Sin embargo, los datos hasta la fecha no aportan
indicios de que la suplementacin de rutina con zinc en el
embarazo aporte beneficios en general.
Solo dos de los estudios informados demostraron un
efecto positivo de la suplementacin sobre el peso al nacer (134, 146). Dos factores clave del diseo podran explicar los hallazgos positivos del ensayo de Goldenberg et
al. en mujeres afroestadounidenses (133). Primero, las
mujeres admitidas presentaban bajas concentraciones sricas de zinc (< 10,6 mmol/l a las 13 semanas de gestacin) y, por lo tanto, mayor riesgo de un bajo estado del
zinc. Segundo, todas las mujeres del estudio recibieron
suplementos prenatales de polivitamnicos y minerales sin
zinc, lo cual habra corregido la falta de otros nutrientes
limitantes del desarrollo. El diseo de los futuros estudios
acerca del efecto de la suplementacin con zinc sobre el
embarazo y el peso al nacer debe asegurar los siguientes
ZINC/Dibley
aspectos: una muestra de tamao suficiente para el anlisis de subgrupos, el cumplimiento adecuado, la inclusin
de mujeres con riesgo de dficit de zinc y la suplementacin de las participantes con otros nutrientes limitantes del
crecimiento, especialmente en los estudios en pases en
desarrollo.
Exceso y toxicidad
Existen revisiones detalladas que se pueden consultar para
obtener ms informacin sobre la toxicidad del zinc (147149). Los informes sobre ingesta txica aguda de zinc revelan un patrn variable de sntomas segn la forma de
zinc ingerido (147). El exceso de sulfato de zinc en alimentos contaminados produce malestar estomacal, mareos
y nuseas (148, 149). La ingestin de zinc elemental produjo letargo, trastornos de la marcha, mareos y dificultad
para escribir, pero no se observaron sntomas gastrointestinales (149). Se han notificado casos fatales tras la ingestin de altas dosis de zinc administradas con hidratacin
parenteral total (150). La inhalacin, la exposicin de la
piel o la ingestin de algunas sales del mineral, como el
cloruro de zinc, pueden daar los tejidos epiteliales y causar enfermedades locales agudas (148).
En los seres humanos, el consumo excesivo crnico
altera las concentraciones de enzimas pancreticas y lipoprotenas sricas, inhibe la absorcin de cobre y hierro y
deteriora las funciones inmunitarias (148). La suplementacin prolongada con dosis muy elevadas (300 mg diarios) disminuye la funcin inmunitaria (reduce la
estimulacin linfocitaria por FHA) y las concentraciones
de lipoprotenas de alta densidad (149). No obstante, no
se comprob que la ingestin de 100 mg diarios de zinc
tuviera efectos sobre el sistema inmunitario. Se notificaron casos de deficiencia de cobre inducida por zinc en
pacientes con drepanocitemia tratados con 150 mg diarios
del catin (151), y de anemia sideroblstica secundaria al
dficit de cobre inducida por altos consumos de zinc (152).
Las pruebas de que los altos consumos del zinc daan
el embrin y el feto son limitadas. La inyeccin endovenosa de 25 mg de sulfato de zinc/kg en hmsters tuvo como
resultado 6% de productos malformados. No obstante, este
porcentaje fue mucho ms bajo que el que sigui a una
inyeccin de 2 mg de cadmio/kg, que caus casi 60% de
productos malformados (148). No existen datos de que los
altos consumos del mineral perjudiquen el desenlace del
embarazo humano, pero un informe no publicado de la
India hall que la administracin de 300 mg diarios de
sulfato de zinc durante el tercer trimestre del embarazo se
asociaba con prematurez y mortinatalidad (148).
El zinc se considera un micronutriente relativamente
atxico, en especial cuando se lo incorpora por va oral
(147-149). Los informes de toxicidad aguda son infrecuentes (147). No obstante, pueden preverse efectos adversos,
principalmente por interacciones con otros minerales (cobre, hierro), debido a ingestas prolongadas de dosis farmacolgicas (100-300 mg Zn/da), pero son posibles con
373
Perspectivas futuras
El conocimiento de la biologa del zinc y de la importancia de su dficit en la salud pblica se ha expandido velozmente en la ltima dcada. El zinc es, obviamente, un
micronutriente importante para mantener la salud y la nutricin de las poblaciones humanas.
La investigacin futura bioqumica y fisiolgica sobre el estado nutricional del zinc deber abocarse a explorar ms la relevancia biolgica del catin y, en especial, de
las protenas de dedos de zinc y los mecanismos homeostticos del metal, su papel en la regulacin de la expresin
gentica, y la caracterizacin de sus acciones sobre los sistemas gastrointestinal, inmunitario y nervioso central.
La investigacin futura clnica y en salud pblica sobre la deficiencia de zinc en los seres humanos deber dirigirse a las siguientes reas prioritarias: la accin del catin
en distintas enfermedades y la forma en que las necesidades varan segn la enfermedad; la importancia de la suplementacin para restablecer el sistema inmunitario en
poblaciones deficientes; la inocuidad y los beneficios de
la suplementacin en el embarazo; la identificacin de
medidas simples que reflejen los depsitos corporales adecuados para los estudios clnicos y epidemiolgicos; el
efecto de la suplementacin sobre la mortalidad infantil
en los pases en desarrollo, y la puesta en marcha de intervenciones eficaces y factibles para mejorar el estado del
zinc de estas poblaciones.
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376
Captulo
32
377
Luz
Superficie
celular apical
MYT
rea
de almacenamiento 4 Tg DYT
T4
T3
I- + Tg
AV
Endosomas
CD
Aparato
de Golgi
L
Lisosomas
L
I-
2
8 DYT
MYT
Retculo
endoplsmico
Ncleo
T4
T3
NH2
HO
CH2
CD
L-tirosina
CH COOH
1
I
NH2
HO
CH2 CH COOH
HO
CH2
I
3-monoyodotirosina (MYT)
I
HO
CH COOH
3,5-diyodotirosina (DYT)
NH2
CH2
CH COOH
3,5,3'-triyodotironina (T3)
I
I
HO
I
NH2
CH2
T3
NH2
CH COOH
3,5,3',5'-tetrayodotironina (T4)
(tiroxina)
I-
T4
Torrente sanguneo
378
mediante el enlace de sus grupos fenilo a travs de un puente diter. La tiroglobulina que contiene hormona y los precursores yodados son almacenados en la luz del folculo
tiroideo para constituir el denominado coloide, de donde
la hormona se moviliza y secreta segn las necesidades. El
yodo 5 es removido mediante la accin de desyodinasas
que contienen selenio, presentes en la mayora de los tejidos, en especial el heptico, el renal, el muscular y el hipofisario. En algunos casos, la desyodinasa es especfica de
un tejido en particular.
En la sangre, la hormona tiroidea se une en forma no
covalente con las protenas transportadoras, principalmente
a la globulina ligadora de tiroxina, pero tambin a la transtiretina y a la albmina. La T3 acta con receptores nucleares en las clulas de los tejidos perifricos. Se han
identificado varios receptores y numerosas variantes genticas (4). La T4 y la T3 se degradan a travs de un complejo conjunto de vas y su yodo se excreta casi por
completo en la orina como yoduro (> 90%). Solo una pequea fraccin del yodo ingerido aparece en las heces.
Funcin fisiolgica
La hormona tiroidea posee mltiples funciones como reguladora de la actividad y el crecimiento celulares. Atraviesa la barrera placentaria en las primeras etapas de la
vida embrionaria humana, antes de que la tiroides funcione, y ejerce efectos sobre el embrin escasamente tipificados (8). Influye sobre el crecimiento neuronal, la migracin
y el desarrollo de las arborizaciones dendrticas (9-11).
Tambin promueve el crecimiento y la maduracin de los
Deficiencia
El yodo es un constituyente dependiente del agua de mar
que existe de forma irregular en las masas terrestres. La
379
Cuadro 1. Estado de los trastornos por deficiencia de yodo segn regiones geogrficas
Mediterrneo
Asia
Pacfico
oriental
Europa sudoriental occidental
Total
Porcentaje
del total
frica
Amricas
46
44
35
19
22
17
51
32
10
9
27
9
191
130
124
39
152
130
172
124
741
12
295
196
348
275
599
513
2.226
37
35
18
15
20
105
81
36
36
18
18
14
14
18
20
8
7
8
6
102
101
78
78
63
90
66
27
70
76
68
380
insuficiente o se cocina de modo inadecuado, la linamarina es hidrolizada en el intestino para liberar cianuro, que
se metaboliza a tiocianato e inhibe la captacin tiroidea de
yoduro. Se ha sealado que el gran consumo de mandioca
preparada de manera inadecuada es un factor accesorio en
la patogenia del cretinismo endmico, en especial, del tipo
mixedematoso. Otros productos de la dieta tambin contienen sustancias bocigenas, como el mijo, que es de consumo habitual; la batata; diversos porotos, y ciertos
contaminantes industriales relacionados con el resorcinol,
el cido ftlico y otros. Tambin se identificaron sustancias bocigenas en algunos pozos de agua de Colombia
(19). Otro factor adicional ltimamente identificado es la
deficiencia de selenio (21). La glutatin-peroxidasa, que
degrada perxido, es una selenoenzima, como la ampliamente distribuida T4 desyodinasa, que convierte T4 en T3.
As, la deficiencia de selenio produce deficiencia de peroxidasa en la tiroides, que fomenta la acumulacin de
perxido nociva para la glndula, y tambin deficiencia de
desyodinasa, que inhibe la sntesis de T3. Se piensa que
ambos efectos subyacen en el cretinismo mixedematoso (22).
de yodo, as como con los factores complementarios. Habitualmente se produce en nios de madres con dficit de
yodo y, con frecuencia, bociosas. La prevalencia en algunas comunidades remotas es bastante alta; se comunicaron tasas de hasta 12% en la poblacin total, una cifra
notable en vista de la escasa sobrevida de estas personas
en un contexto en el que la mortalidad infantil es ya alta.
El cretinismo puede deberse a causas congnitas independientes de la deficiencia de yodo. El hipotiroidismo
se produce en alrededor de uno de cada 4.000 nacidos vivos en regiones sin deficiencia del mineral, habitualmente
por aplasia tiroidea. Sus consecuencias pueden evitarse en
gran medida o en su totalidad si se inicia precozmente el
tratamiento adecuado (28). La incidencia del hipotiroidismo neonatal transitorio aumenta en las zonas de deficiencia de yodo.
Adems del cretinismo franco, la deficiencia crnica
de yodo tambin puede causar un deterioro cognitivo y
neuromuscular de menor grado (24), que se observa en el
rendimiento escolar y en los resultados de pruebas normalizadas adaptadas al medio local y se debe, en parte, a la
alteracin crnica del desempeo consecuencia del hipotiroidismo endmico. Este ltimo puede corregirse con
yodo, pero el menoscabo neuromuscular y cognitivo, no.
El retraso endmico de este origen afecta al desarrollo econmico y social regional, no solo por el drenaje de energa
y productividad laboral de la poblacin humana sino tambin por la menor fertilidad y supervivencia del ganado.
El yodo no es un factor de crecimiento de productos agrcolas como el maz, las patatas y los porotos, pero s parece afectar al arroz (29).
Necesidades de yodo
La tiroides humana normal puede tolerar amplias fluctuaciones de aporte de yodo. Sus funciones de extraccin del
mineral de la sangre y de secrecin hormonal estn reguladas fundamentalmente por la secrecin hipofisaria de TSH:
cuando existe ms yodo que el necesario, la tiroides informa a la hipfisis para que reduzca la produccin de TSH y
se mantenga el equilibrio. Por tanto, se pueden consumir
grandes cantidades de yodo sin que se modifique sustancialmente la secrecin hormonal.
Este control regulatorio no acta cuando la tiroides es
anormal, como sucede en la enfermedad autoinmunitaria
o despus del tratamiento quirrgico o con yodo radiactivo, ni cuando la deficiencia de yodo ha inducido a elementos autnomos en la glndula. Estos elementos pueden
aparecer por mutaciones en los genes que controlan el crecimiento y la funcin tiroidea (17). La clula tiroidea cuya
divisin es estimulada por la deficiencia de yodo permanece retenida dentro de la glndula sin poder ser expulsada, como s sucede con clulas en divisin de otras
localizaciones (por ejemplo, las del epitelio intestinal).
Varios grupos de investigadores han recomendado un
aporte diario de yodo de 40 a 120 g para los nios de
hasta 10 aos y de 150 g para los adultos (30). Estos
381
382
suelos en los que han crecido. Una excepcin obvia la constituyen las glndulas tiroides de los animales, que pueden
contener inmensas cantidades de yodo. El yodo en forma
orgnica (cido gorgnico) existe en ciertas algas que se
explotan comercialmente como fuente del mineral. El descubrimiento del yodo fue una observacin casual mientras se preparaba plvora con algas para el ejrcito de
Napolen.
El yodo es un componente de muchos medicamentos,
como los comprimidos o cpsulas de vitaminas. El yodato
se emplea en la manufactura del pan como un acondicionador de la masa, pero se lo est reemplazando por estabilizadores sin yodo. Tambin se halla en los yodforos para
la higiene de envases de leche y tetinas. Las tinturas para
radiocontraste contienen muchsimo yodo, al igual que el
conocido medicamento amiodarona.
Valores lmitea
58-142 [4,5-11,0]
0,92-2,76 [60-180]
25-35
7,8-23,2 [0,6-1,8]
< 50
0,5-5,5
788-1.580 [100-200]
8-25
1:4.000
<5
Serum
T4 total (nmol/l [g/dl])
T3 total (nmol/l [ng/dl])
Captacin de T3 por resina (%)
T4 libre (pmol/l [ng/dl])
Tiroglobulinac (g/l)
TSH (mU/l)
Orina
Concentracin de yodo (nmol/l [g/l])
Otros
Captacin de radioyodo en 24 horas (%)
Hipotiroidismo en la deteccin
neonatal (incidencia)
Prevalencia de bocio (%)
a
Los valores lmite normales son aproximados y pueden variar considerablemente ante diferentes condiciones de ensayo.
T4: tiroxina; T3: triyodotironina; TSH: hormona estimuladora de la tiroides.
c
Los valores lmite normales de la tiroglobulina srica son especialmente sensibles al ensayo.
b
Exceso y toxicidad
Salvo por los raros casos de hipersensibilidad al yoduro,
existe una notable tolerancia a la alta ingesta de yodo.
Muchos pacientes han ingerido grandes cantidades diarias
para el tratamiento de las secreciones bronquiales viscosas, como en el asma, y algunos frmacos (por ejemplo,
amiodarona) pueden proporcionar > 1.000 veces la ingesta diaria recomendada de 150 g de yodo para los adultos,
fuera de la lactancia o el embarazo.
La situacin cambia notablemente cuando ha habido
deficiencia sustancial de yodo. En tal caso, existe riesgo
de hipertiroidismo cuando se aumenta el aporte como parte de programas para prevenir los trastornos por deficiencia de yodo, en especial, si no se controla cuidadosamente
el contenido de yodo del vehculo o si el mineral se administra en grandes cantidades, como en la medicacin (18,
30). Este fenmeno se conoce como jodbasedow o hipertiroidismo inducido por yodo, y fue identificado hace
casi dos siglos. En general, aparece en ancianos con bocio
nodular, y los ndulos pueden ser difciles de palpar. El
hipertiroidismo inducido por yodo es sutil en sus manifestaciones y difiere de la enfermedad de Graves en muchos
aspectos: los pacientes no presentan oftalmopata y los sntomas son ms graduales. Los signos clnicos como la prdida de peso, la taquicardia, la debilidad muscular o la
piel caliente a veces no son detectables o pasan desapercibidos. Este cuadro puede ser peligroso cuando se asocia
con una cardiopata subyacente.
383
En los Estados Unidos, varios pases europeos, Zimbabwe y el Congo se ha observado un aumento de la frecuencia de las hospitalizaciones por hipertiroidismo
despus de la ejecucin de programas profilcticos, situacin particularmente bien documentada en Tasmania y el
Congo (18). Se han registrado algunos casos con consecuencias letales. An no se ha establecido el efecto completo de los programas profilcticos sobre la deficiencia
endmica virgen de yodo. En general, las epidemias de
hipertiroidismo inducido por yodo tienden a ceder, pero la
incidencia puede repicar cuando se aumenta la concentracin de yodo en la sal de mesa. Esta observacin es compatible con el argumento de que una vez establecida la
autonoma del tejido tiroideo, nodular o paranodular, nunca se recupera el control normal.
La posibilidad del hipertiroidismo inducido por yodo
no debe esgrimirse como un argumento contra la yodacin
de la sal de mesa; por el contrario, los programas de enriquecimiento deben continuarse y ampliarse de modo que,
con el tiempo, desaparezcan los posibles daos o riesgos
infantiles por efectos de la deficiencia de yodo. S corresponde disminuir la concentracin de yodo de la sal de mesa
cuando ha sido alta y debe mejorarse el envasado y la distribucin del producto para que llegue a la cocina sin cambios. Unos 20 a 40 g/g de yodo en la sal es razonable en
el contexto de la insuficiencia de yodo. Ante trastornos
por deficiencia de yodo de cualquier grado, se sugiri que
el nivel inicial debe ser de 10 g/g y mantenerse, al menos
por cinco aos, pero no todas las autoridades lo aceptan.
Entretanto, deben vigilarse la incidencia hospitalaria o
comunitaria de los trastornos por deficiencia de yodo, especialmente en relacin con las anomalas no previstas de
la funcin cardaca, como arritmias o cardiomiopata con
insuficiencia congestiva, de modo de reconocer y tratar
precozmente el hipertiroidismo.
Resumen
El yodo es un componente esencial de las hormonas tiroideas, que son necesarias para el desarrollo neuromotor y
cognitivo, la talla y la potencia muscular normales. Existe
en pequeas cantidades en el agua y las plantas, y en los
animales que viven de ellas. Su concentracin es muy variable en las distintas partes del mundo. La deficiencia de
yodo en suelos y aguas se produce sobre todo en las regiones montaosas, pero tambin en muchas planicies inundadas y zonas de arrastre glacial. En los pases desarrollados, el yodo alcanza la cadena alimentaria a travs de
diversas vas, como el agua, la leche, el pan y los medicamentos. Muchos pases presentan ingestas de yodo que
superan los requerimientos.
Los trastornos por deficiencia de yodo se encuentran
entre los ms frecuentes de la humanidad. La forma clnica ms grave es el cretinismo, que se asocia con retraso
mental marcado y trastornos neurolgicos. Otros incluyen
el bocio, el retardo neuromuscular y cognitivo, el aumento
de la mortalidad embrionaria y posnatal, la sordomudez y
384
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
385
386
Captulo
33
Roger A. Sunde
Selenio
El selenio es un nutriente con numerosos atributos que entusiasman al pblico, tales como la actividad anticarcinognica, las acciones sobre la reproduccin y la toxicidad,
la supuesta proteccin contra el dao oxidativo y el envejecimiento, la proteccin contra formas nutricionales
de distrofia muscular en los animales, e incluso un posible papel entre las estrategias teraputicas del sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (sida). Posee numerosas
propiedades singulares, nutricionales, bioqumicas y biomoleculares, que lo sitan como un interesante objetivo
de la investigacin nutricional. Los crecientes detalles
moleculares que surgen a partir de dicha investigacin permiten explicar su papel en la promocin de la salud y la
prevencin de la enfermedad. El presente captulo repasar el conocimiento actual sobre el selenio relativo a las
reas de inters pblico y los tpicos de inters en la investigacin. Existen publicaciones que brindan informacin proveniente de simposios y reseas recientes (1-4);
vase tambin la Nota agregada en pruebas, al final del
texto.
El carcter esencial del selenio fue descubierto por
vez primera en 1957, cuando Schwarz y Foltz (5) demostraron que las trazas de selenio alimentario impedan la
necrosis heptica de ratas alimentadas con dietas que, adems, carecan de vitamina E. Esto llev a demostrar que
el selenio es un oligoelemento esencial para los animales. La suplementacin generalizada con selenio de los
alimentos para animales elimin una serie de enfermedades veterinarias atribuibles al dficit de selenio o de vitamina E (6). En las dcadas de 1960 y de 1970, la informacin epidemiolgica y la investigacin en animales
comenzaron a demostrar que el selenio tambin posee
actividad anticarcinognica (7). A partir del descubrimiento de que la glutatin-peroxidasa-1 (GPX1) es una selenoenzima (8), se identificaron un total de 18 selenoenzimas o selenoprotenas en los animales superiores.
Recientemente, los bilogos moleculares han aprovechado los mecanismos nicos de insercin de este nutriente
en las selenoprotenas y de regulacin del estado del selenio, en su bsqueda por descubrir nuevas selenoprotenas, nuevas funciones para el selenio e incluso medios
novedosos para establecer mejor los requerimientos nutricionales.
SELENIO/Sunde
enfermedades de los animales de laboratorio tambin pueden aparecer en animales alimentados con una dieta de
tipo prctico compuesta por ingredientes producidos en
zonas con deficiencia de selenio.
De estos estudios en animales surgen varias observaciones adicionales. En general, no es posible reproducir
las enfermedades de laboratorio por deficiencia de selenio, como las que se describieron en las dcadas de 1950 y
1960, probablemente porque los animales producidos comercialmente tengan ahora reservas suficientes de selenio. No obstante, los animales deficientes de segunda
generacin todava crecen a la mitad de la velocidad que
sus pares de camada suplementados con selenio (10), lo
que indudablemente indica que la deficiencia acta en una
dieta por dems suficiente en otros nutrientes. Estos animales ahora viven hasta una edad avanzada, lo que sugiere
que hay otros aspectos que difieren del contexto de laboratorio de los primeros trabajos, y tal vez sea la enfermedad. Las diferencias de los signos nosolgicos provocados
por la deficiencia de selenio en las distintas especies indican el efecto protector del metaloide respecto de otros mecanismos protectores interespecie. El conocimiento ms
acabado de estos mecanismos alternativos por ejemplo,
por qu los lechos capilares son sensibles exclusivamente
en los pollos y estn relativamente bien protegidos en la
rata puede proveer claves sobre la resistencia a la enfermedad en el hombre. El aporte mnimo de selenio para
prevenir el dficit es notablemente constante en una amplia gama de especies, lo que indica que las especies compartiran mecanismos reguladores moleculares comunes (3)
Dficit de selenio en los seres humanos. La deficiencia de selenio en el hombre, conocida como enfermedad
de Keshan, todava ocurre de forma natural en China como
una cardiomiopata endmica y est bsicamente presente
en poblaciones labriegas de ciertas regiones de colinas y
montaas, cuyos suelos poseen escaso selenio (11). Esta
enfermedad fue eliminada en la dcada de 1970 gracias a
un programa de suplementacin intensiva con selenio despus de que un amplio estudio, que incluy ms de 46.000
individuos, demostrara claramente que dicha suplementacin protegera contra la enfermedad. Se estim que la ingesta promedio diaria de selenio no suplementario de las
mujeres en estas zonas afectadas de China era de 12 g/
da. La enfermedad no existe en los Estados Unidos de
Amrica, donde el aporte es entre cinco y 10 veces ms
alto, y es tambin desconocida en Nueva Zelanda, otra zona
con suelos pobres en selenio, donde la ingesta es de alrededor de 30 g/da (12).
Tambin puede aparecer dficit iatrognico en los seres humanos. El primer informe, de 1979, correspondi a
una paciente neocelandesa que reciba nutricin parenteral total (NPT) (13). La paciente viva en un zona rural
con terrenos pobres en selenio y en donde la enfermedad
del msculo blanco endmica de los ovinos se controlaba
mediante la administracin de dosis de selenio. Despus
de la ciruga y la NPT, la paciente comenz a mostrar la
387
Formas qumicas
El selenio se presenta en los alimentos y en el cuerpo en
formas orgnicas e inorgnicas. Los vegetales absorben
estas ltimas del suelo y metabolizan el selenio como si se
tratase de azufre para formar el aminocido selenometionina (Figura 1), en el que el tomo de selenio sustituye al
de azufre en la metionina. Las plantas incorporan rpidamente selenometionina en las protenas en lugar de metionina, de modo que este aminocido es la principal forma
de selenio hallada en la mayora de las plantas (16). Solo
unas pocas especies vegetales acumulan especficamente
388
Formas
alimentarias
Compartimentos corporales
Formas proteicas
Formas de bajo PM
Selenometionina:
[Se]Met
[Se]Met
Selenocistena:
SeO32SeO42-
Protenas marcadas
con [Se]Met
[Se]Met
(se mezcla
con metionina)
X
SeO32-
[Se]Met
HSe
CH3SeH
HSe-
HSePO32-
Selenoprotenas
SeO42-
Sec
(con Sec)
Sec
Sec
Excrecin
CH3SeH
(CH3)2Se
(CH3)3Se+
selenio como anlogos de intermediarios en el metabolismo de los aminocidos sulfurados, como la selenocistationina y la metilselenocistena.
Las formas inorgnicas del selenio selenito (SeO32-)
y selenato (SeO42-) suelen utilizarse como suplementos
alimentarios para animales y tambin para los seres humanos. Los suplementos de selenio de los comercios de alimentos saludables y algunas pldoras vitamnicas pueden
contener selenio en forma de levadura selenizada, principalmente selenometionina. Pero es ms importante an
sealar que los seres humanos, los animales y muchos microorganismos tambin poseen una va metablica nica
que sintetiza especficamente selenocistena para incorporar a las selenoprotenas. La selenocistena suele a veces
denominarse el 21 aminocido, Sec es el cdigo de tres
letras que habitualmente se aplica a este aminocido y la
U es cada vez ms usada como cdigo de una letra en las
secuencias proteicas. El catabolismo de la selenometionina y la selenocistena libera selenio inorgnico reducido
(como selenida, HSe-), que puede ser reincorporado a las
selenoprotenas o metilado para producir las formas de
excrecin, metilselenol (CH3 SeH), dimetilselenuro
[(CH3)2Se] y el ion trimetilselenonio [(CH3)3Se+].
Mtodos analticos
Los mtodos habitualmente empleados en la actualidad para
analizar el selenio son exactos y precisos, en gran medida
porque requieren un instrumental perfeccionado e idoneidad tcnica. La amplitud aparentemente grande de las concentraciones tisulares y alimentarias de selenio registradas
SELENIO/Sunde
389
otro y, por lo tanto, tienen un efecto limitado sobre la elevada absorcin general de selenio. Se ha hallado una disponibilidad excepcionalmente baja de selenio (< 10%) en
el atn con alto contenido de mercurio y en los hongos,
aparentemente a causa de formas complejas que no son
accesibles.
Se desconocen las enzimas y los transportadores encargados de la absorcin y el desplazamiento transmembrana del selenio. La selenometionina es transportada
activamente por los mismos sistemas que transportan metionina.
Metabolismo. El metabolismo intracelular del selenio es nico respecto de los dems nutrientes minerales
porque este oligoelemento se une de modo covalente al
carbono. Adems, se requieren nuevas vas metablicas
para convertir las formas alimentarias simples del selenio
en el residuo selenocistena hallado en las selenoprotenas.
El metabolismo central del selenio ocurre dentro del
compartimento de selenocistena (3). La conversin del
selenato y el selenito alimentarios en selenida se produce
a travs de una va reductora que emplea glutatin para
proporcionar el poder reductor. La selenoenzima tiorredoxina-reductasa tambin puede catalizar esta reduccin, que
suele producirse en las clulas intestinales o en los eritrocitos, pero que tambin se realiza rpidamente en otros
tejidos. Asimismo, el selenio liberado por el catabolismo
de la selenometionina ingresa a este fondo como selenida
(Figura 1).
La selenocistena se produce durante la sntesis proteica, involucra varios intermediarios poco habituales y
requiere por lo menos cinco productos genticos exclusivos (cuatro enzimas y un ARNtSec
UCA) (Figura 2). Adems,
cada ARNm de selenoprotena debe contener dos elementos ARNm especficos (un original uso del codn UGA
ms un elemento exclusivo de insercin de la secuencia de
selenocistena [SECIS]) para incorporar el selenio (27).
Las selenoprotenas se hallan en los tres reinos (procariota, eucariota y Archaea) y el mecanismo de sntesis e incorporacin de selenocistena suele ser el mismo en todos
ellos (28). Gran parte de lo que se conoce sobre la sntesis
de las selenoprotenas en los mamferos fue primero definido en relacin con las bacterias (29).
La sntesis de selenocistena (Figura 2) comienza con
la selenida y la formacin de selenofosfato (HSePO32-),
que es el compuesto activado de selenio empleado en la
sntesis de selenoprotenas. Esta reaccin es catalizada por
la selenofosfato-sintetasa que emplea ATP (30). La sntesis de selenoprotenas no emplea selenocistena intacta de
la dieta ni del catabolismo de la selenometionina, sino
que el aminocido serina proporciona el esqueleto carbonado para la selenocistena (31). La serina, del mismo
fondo celular empleado para la sntesis proteica, es esterificada a adenosina 3 terminal del ARNtSec
UCA para formar
Ser-ARNtSec
(32),
en
una
reaccin
catalizada
por las seUCA
rilsintasas de ARNt habituales. Luego, la enzima original
selenocistena-sintasa (33) reemplaza el OH de la serina
390
Ser
HSe-
ARNtSec
Ser-ARNtSec
SelenofosfatoATP
sintetasa
+H
SBP2
HSePO32-
HSe-CH2
Selenocistenasintasa
HOHPO42-
Peptidiltransferasas
ribosmicas
+
Sec-ARNtSec
SBP2
AC
AA
Sec
UGA
parada
inicio
5' UTR
EF-sec
H3N
5'
EF-sec
3' UTR
3'
Figura 2. Sntesis de selenocistena (Sec) e incorporacin durante la sntesis proteica (arriba) y diagrama de una
selenoprotena tpica (abajo). Arriba: la selenocistena es
sintetizada cotraductivamente a partir de serina (Ser) y selenida
(HSe-), en tanto que es esterificada a ANRtSec
UCA por accin de
las enzimas indicadas. Abajo: diagrama de un ARNm tpico
de selenoprotena que muestra el codn UGA en la regin
codificadora (caja abierta) y la secuencia de insercin de
selenocistena (SECIS) en la regin 3 no traducida (3UTR).
Tambin se ilustran las secuencias de consenso en el tallo-asa
SECIS, incluida el asa aminocida y un motivo de pares de
bases sin estructura tipo Watson y Crick (UGAC/UGAU), que
causan una angulacin de 90 en el tallo.
exhala en el aire espirado como dimetilselenuro; en las primeras 24 horas tras una inyeccin de selenio de 5 mg/kg de
peso corporal, la rata espira 50% del selenio del selenito y
35% del selenio de la selenometionina como dimetilselenuro.
En los seres humanos, el metilselenol es la principal
forma urinaria del selenio en condiciones de insuficiencia
o de suficiencia; entre 7 y 17% del selenio urinario existe
como ion trimetilselenonio. Despus de administrar 200
g de selenio a seres humanos con un estado normal del
selenio, 17 y 11% del selenio del selenito marcado y de la
selenometionina marcada, respectivamente, aparecen en la
orina en los siguientes 12 das (22). En las personas que
ingieren altas cantidades de selenio puede detectarse dimetilselenuro en el aire espirado, al que le confiere un olor
aliceo. Por lo tanto, en condiciones fisiolgicas, la absorcin obviamente no regula la homeostasis del selenio; es
probable que la excrecin urinaria s ejerza una funcin
importante en la homeostasis.
Biologa molecular. En los tres reinos, los genes de
las selenoprotenas dan un uso original al TGA, generalmente, un codn de terminacin, para codificar selenocistena. Estos codones TGA residen dentro de los exones del
gen de ADN y por lo tanto resultan en codones UGA intraestructurales en el ARNm de la selenoprotena (Figura
2, abajo). De manera habitual e inequvoca, el UGA del
ARNm acta como codn de terminacin para muchas
protenas; por ello, se requiere un elemento ARN adicional un elemento SECIS eucaritico en la regin 3 no
traducida (3UTR) de los ARNm eucariticos para la incorporacin de la selenocistena codificada por el UGA
(27). La mayora de las selenoprotenas emplean un nico
SECIS, pero la 3UTR de la selenoprotena plasmtica P
(SELP) posee dos. El elemento SECIS de consenso es una
estructura de tallo-asa de 10 a 19 bases no pareadas que
incluyen una secuencia AA en el asa y un cuarteto de pares
de bases de tipo no Watson y Crick, y que resulta en una
torsin de > 90 del tallo-asa (36). Las asas SECIS tienen
dos formas y la estructura secundaria especfica de los
elementos SECIS que se encuentra en las distintas selenoprotenas puede afectar a la velocidad de insercin de
selenocistena (37).
La incorporacin de selenocistena codificada por el
UGA tambin requiere dos factores originales de elongacin especficos que acaban de ser descubiertos: el SBP2
y el EFSec. Este ltimo es sumamente especfico del SecARNtSec
UCA (38), y el SBP2 liga el SECIS sobre el ARNm,
como asimismo SBP2 y GTP (39). Se cree que estos factores aumentan la concentracin del Sec-ARNtSec
UCA sobre
el ARNm.
Estos componentes se acoplan en un complejo sobre
el ribosoma para la incorporacin cotraductiva de selenocistena (Figura 2). El SECIS queda ligado al ARNm a
travs de la 3UTR, y se postula que el complejo SBP2GTP-EFSec-Sec-ARNtSec
UCA-ARNm orienta la selenocistena de manera que posiciona el anticodn de ARNt para
SELENIO/Sunde
391
que acte con el UGA que se afronta (27). La peptidiltransferasa ribosmica cataliza entonces la formacin de
los enlaces peptdicos, dando forma a un puente peptdico
entre la selenocistena y la cadena polipeptdica en crecimiento. La localizacin del SECIS en la 3UTR proporciona el espaciado necesario para poder orientar el
complejo de insercin de selenocistena, ya que una distancia demasiado corta entre el UGA y el SECIS reduce o
bien bloquea la incorporacin eficaz del aminocido (27).
Funciones bioqumicas
La funcin lgica del selenio como oligoelemento es la
de componente cataltico de enzimas o protenas y, por lo
tanto, las funciones de estas protenas determinan sus acciones bioqumicas. La supresin del gen de ARNtSec
UCA resulta letal para el feto, lo que demuestra que una o ms
selenoprotenas son esenciales (40). La nica funcin estructural conocida de las selenoprotenas es la que tiene en
el semen. Hasta ahora, se han clonado e identificado 18
selenoenzimas y selenoprotenas distintas en los mamferos (Cuadro 1).
Glutatin-peroxidasa-1 (GPX1). Mills descubri esta
enzima en 1957 (42), en el contexto de su indagacin sobre los factores de proteccin contra el dao oxidativo de
los eritrocitos. La glutatin-peroxidasa fue tambin la
primera protena en la que se hall selenio (8) y la primera
selenoprotena clonada (41). Se han descubierto cuatro glutatin-peroxidasas que contienen selenio. La clsica glutatin-peroxidasa (GPX1, EC 1.11.1.9) es la forma principal
de selenio del organismo, se halla en todos los tejidos y se
calcula que representa, tpicamente, > 50% de todo el selenio del cuerpo. La GPX mitocondrial proviene del gen
Selenoprotena
392
SELENIO/Sunde
250
120
100
200
80
150
60
100
40
Actividad de la GPX1 heptica
ARNm de la GPX1 heptica
Actividad de la GPX4 heptica
ARNm de la GPX4 heptica
Actividad de la GPX3 plasmtica
50
0
0,00
20
subyacentes a cargo de la estricta regulacin de este compartimento y, por lo tanto, responsables de la uniformidad
de las necesidades alimentarias de selenio en las diferentes especies, se conocen hoy gracias a los estudios de biologa molecular en animales de laboratorio y clulas de
cultivo (75). Se ha definido de manera adecuada el efecto
del estado del selenio sobre mltiples parmetros bioqumicos y biomoleculares en un nico modelo en las ratas.
Las curvas de respuesta seleccionada (Figura 3) ilustran la
regulacin diferencial de la expresin de selenoprotenas
que, probablemente, tambin sustenten la respuesta humana al estado del selenio. Estas curvas grafican dnde residen los cambios en un biomarcador, como la GPX3 plasmtica, dentro de esta jerarqua de respuestas.
En el hgado de ratas macho deficientes, las acciones
de la GPX1 heptica y las concentraciones de su ARNm
pueden caer a 1 y 7%, respectivamente, de los niveles
existentes en animales con selenio suficiente (76). Con la
deficiencia progresiva se produce, en las ratas, una cada
exponencial del ARNm de la GPX1 (t = 3,2 das), de la
actividad de la GPX1 (t = 3,3 das) y de la protena GPX1
(t = 5,0 das) (77). Cuando las ratas destetadas jvenes
en rpido crecimiento se alimentan con una dieta sin selenio y reciben suplementos graduales del metaloide en forma de Na2SeO3 durante 28 das, la actividad de la GPX1 y
las concentraciones de su ARNm en el hgado responden en
forma sigmoidea a la creciente concentracin de selenio alimentario (76, 78), y la actividad de la GPX1 y el ARNm
alcanzan una meseta de 0,1 y 0,05 g/g, respectivamente
(Figura 3). Con concentraciones alimentarias > 0,1 g/g, el
estado del selenio deja de regular la actividad del ARNm
393
0
0,05
0,10
0,15
0,20
Se (g/g de alimento)
394
Necesidades
Las medidas directas e indirectas para determinar el estado y las necesidades de selenio se tratan en las primeras
secciones de este captulo. La concentracin tisular, una
medida que a menudo se aplica a otros nutrientes, es particularmente inadecuada para el selenio porque el compartimento no regulado de selenometionina refleja el consumo
del aminocido y no el estado del selenio. En cambio, los
primeros estudios que emplearon anlisis bioqumicos en
animales de laboratorio sugieren que la expresin de selenoenzimas est muy regulada por el estado del selenio y es
sumamente til para evaluar dicho estado y las necesidades.
Entre los requerimientos alimentarios de elementos minerales, el actual aporte nutricional recomendado (ANR) de
selenio es el nico que se basa en un parmetro bioqumico
(4) y no en su determinacin en la dieta, estudios de equilibrio, contenido mineral tisular, etc. Esto ilustra la importancia de la regulacin que ejerce el selenio sobre la
expresin de la glutatin-peroxidasa. En 1980, se propuso
una ingesta alimentaria inicial, considerada suficiente e
inocua para los seres humanos, de 50 a 200 g/da, sobre
la base de la extrapolacin de experimentos en animales
que emplearon la actividad de la glutatin-peroxidasa para
determinar el estado del selenio (84). Los estudios de balance son poco tiles porque los mecanismos homeostticos del selenio permiten que los individuos mantengan un
equilibrio entre 9 y 200 g/da, ajustando la excrecin urinaria para equilibrar la ingesta (22, 85).
El ANR de 1989. En 1989, la Junta de Alimentacin y
Nutricin de los Estados Unidos estableci un ANR de 70
y 55 g/da para los varones y las mujeres, respectivamente (86). Esta recomendacin provino de estudios en varones chinos, que administraron suplementos con cantidades
graduales de selenio a individuos con bajas ingestas (alrededor de 10 g/da) y midieron la actividad plasmtica de
la GPX3 como parmetro del estado. Hallaron que la actividad plasmtica de la GPX3 en los grupos con suplementacin 30 g/da (en total, 40 g/da) alcanzaba una
meseta, lo que indicaba que el mnimo diario era de 40 g/
da. La Junta de Alimentacin y Nutricin ajust este aporte
en funcin de las diferencias de complexin fsica entre
los varones y las mujeres chinos y los de los Estados Unidos, y agreg un factor de seguridad de 30%. As, el ANR
de 1989 se estableci en 70 y 55 g/da para los varones y
las mujeres, respectivamente (86).
El ANR de 2000. Ante el progreso del conocimiento
sobre la bioqumica del selenio, la Junta de Alimentacin
y Nutricin (4) reevalu en 2000 el estudio chino y un
estudio neocelands (25) para establecer un nuevo conjunto de valores nutricionales de referencia para el selenio. Con los mismos datos chinos y un ajuste ponderal en
relacin con los varones estadounidenses, pero sin el factor de seguridad, este estudio es ahora interpretado para
indicar un requerimiento mnimo de selenio de 52 g/da
para una actividad mxima de la GPX3 plasmtica.
En el estudio neocelands (25) participaron 52 individuos que consumieron un promedio de 28 g de selenio/da y recibieron suplementos de 0 a 40 g de selenio
como selenometionina. Los autores concluyeron que la
meseta de la actividad de la GPX3 plasmtica se alcanza
con una ingesta total (dieta ms suplemento) de 58 o 68
g/da. El anlisis independiente de los datos determin
que la actividad de la GPX3 plasmtica aumentaba en prcticamente todos los individuos que reciban suplementos
de selenio (4). Adems, las diferencias entre los grupos
respecto de la actividad de la GPX3 plasmtica eran pequeas comparadas con la variacin de los valores individuales dentro del mismo grupo de suplementacin, de modo
que el incremento del grupo de menor suplementacin
(38 g/da, en total) no difera estadsticamente del de
mayor suplementacin (68 g/da). Por lo tanto, la Junta
SELENIO/Sunde
de Alimentacin y Nutricin adopt una perspectiva moderada y concluy que estos datos podan respaldar un requerimiento promedio estimado (RPE) de solo 38 g/da.
La Junta emple un promedio de estos dos estudios para
elegir un RPE de 45 g/da para los varones. En razn de
que la incidencia de la enfermedad de Keshan sugiere que
las mujeres son ms susceptibles a la deficiencia de selenio, se mantuvo un RPE de 45 g/da para las mujeres,
pese a su menor peso corporal. Sobre la base de este RPE,
se calcul un ANR de 55 g/da para los varones y las
mujeres de los Estados Unidos. La ingesta adecuada (IA)
para los lactantes se calcul en 15 g/da para los menores
de 6 meses de edad y en 20 g/da para los menores de 12
meses, sobre la base de los niveles de selenio tpicos de la
leche humana. Los valores para los nios de otras edades
se extrapolaron de los de los adultos. Para el embarazo, se
calcul un RPE y un ANR de 49 y 60 g/da, respectivamente, sobre la base del clculo de un depsito fetal de
selenio de 4 g/da; durante la lactancia, se calcul un RPE
y un ANR de 59 y 70 g/da, respectivamente, sobre la
base de un requerimiento extra, estimado en 14 g/da,
para la deposicin de selenio en la leche (4).
No obstante, el ANR del selenio podra ser alto. La
comparacin entre la ingesta de selenio de los chinos adultos en zonas susceptibles a la enfermedad de Keshan y la
de zonas aparentemente protegidas sugiere un valor protector de 21 g/da de selenio para los varones de 65 kg y
de 16 g/da para las mujeres de 55 kg (87). Las estimaciones efectuadas en Nueva Zelanda sobre la ingesta diaria de selenio que no se asocia a sntoma alguno de
deficiencia, sugieren ingestas adecuadas de 33 y 23 g/da
para los varones y las mujeres, respectivamente (12). Adems, es obvio que el consumo diario de selenio en el resto
del mundo est muy por debajo de las recomendaciones
de 1989 y 2000 de los Estados Unidos, sin que se observen efectos adversos aparentes para la salud.
Necesidades segn la Organizacin Mundial de la
Salud. Esta organizacin (87) propuso un nuevo mtodo
para evaluar las necesidades de selenio, nuevamente sobre
la base de la actividad de la GPX3 plasmtica como parmetro bioqumico, mediante la seleccin de un requerimiento normalizado de selenio calculado a partir del
consumo necesario para alcanzar los 2/3 de la actividad
mxima posible de la GPX3. Esto es, 26 g/da de selenio
para un varn de 65 kg. Un ajuste adicional en funcin de
una variacin interindividual de 16% lleva al clculo de
40 g/da para los varones adultos y de 30 g/da para las
mujeres adultas, como lmites inferiores de la gama inocua de ingesta media para la poblacin (87).
Estas nuevas necesidades todava estn por debajo del
ANR de 2000, pero son mucho ms afines con el consumo
mundial tpico de selenio. Cuando los autores del estudio
neocelands (25) emplearon el criterio de 67% de la actividad mxima de la GPX3 para establecer un aporte, el
mtodo produjo un requerimiento normalizado de 39 g/
da de selenio, casi idntico al de la Organizacin Mundial
395
de la Salud. Es necesario realizar nuevos estudios que determinen la naturaleza de las curvas de respuesta al selenio en los seres humanos, como las de la Figura 3, para
ayudar a vincular ms estrechamente los requerimientos de
selenio con los mecanismos homeostticos subyacentes.
Fuentes alimentarias
El contenido de selenio de los suelos difiere ampliamente
y, por lo tanto, tambin lo hace el contenido selnico de
los alimentos de origen vegetal. El selenio de los cereales
y granos vara desde < 0,1 hasta > 0,8 g/g, y las frutas y
hortalizas contienen tpicamente < 0,1 g/g (87). El contenido del maz, el arroz y los porotos de soja cultivados en
una zona de China con enfermedad de Keshan era de 0,005,
0,007 y 0,010 g/g, respectivamente, mientras que los valores de una zona selenfera, tambin en China, fueron 8,1,
4,0 y 11,9 g/g, respectivamente (88). El contenido de selenio del ganado en pie refleja cambios similares. El selenio existente en las vsceras y los mariscos puede variar
entre 0,4 y 1,5 g/g; el de las carnes (musculares), de 0,1 a
0,4 g/g, y el de los productos lcteos, de < 0,1 a 0,3 g/g
(87). Por consiguiente, los valores del contenido de selenio de los alimentos que figuran en los manuales y que
reflejan el contenido promedio no deben considerarse confiables mientras no se los confirme mediante un anlisis
efectivo (4). Como el ganado en pie de los Estados Unidos
recibe tpicamente suplementos de selenio inorgnico, los
productos provenientes de animales alimentados con selenio alimentario en concentraciones normales contendrn
buena parte del selenio como selenoprotenas y, por lo tanto,
como selenocistena. As, la gama de contenido de selenio
de los productos de origen animal refleja las variaciones
del contenido de selenometionina de los alimentos.
Los suplementos alimentarios y la comida de hoy en
da suelen ser enriquecidos con selenio. Con suma frecuencia se emplean selenio inorgnico, generalmente selenito
y a veces selenato, pero tambin se usan levaduras selenizadas o selenometionina. La concentracin de los suplementos es, en general, < 100 g de selenio por pldora, de
manera que la ingesta total del metaloide ser < 250 g/
da segn el consumo promedio estadounidense informado. En el reciente estudio NHANES III se observ que el
efecto de los suplementos sobre la ingesta diaria alimentaria era < 3% (4).
El contenido de selenio del agua potable es despreciable. Las aguas de pozo en las zonas selenferas de Wyoming y de Dakota del Sur contienen una proporcin mucho
ms elevada (89).
Vitamina E
La vitamina E y el selenio han quedado indisolublemente
unidos al descubrirse que este ltimo puede prevenir la
necrosis heptica. An persiste gran inters a causa del nexo
entre las especies de oxgeno reactivo y el envejecimiento.
Se han llevado a cabo estudios decisivos que comparan la
396
eficacia del selenio y la vitamina E para prevenir la peroxidacin lipdica medida por la emisin de gas voltil
y la formacin de isoprostanos F2 y modular la virulencia del virus coxsackie, y que demuestran que existe una
superposicin de acciones entre ambos nutrientes. Desgraciadamente, an son exiguos los indicios directos de un nexo
entre el envejecimiento y la vitamina E y el selenio. Como
ya se seal, la TRR dependiente del selenio puede ser importante para el reciclado de la vitamina E (69).
Los primeros estudios demostraron que la falta combinada de selenio y vitamina E (deficiencia doble) conduca a
concentraciones tisulares elevadas de malondialdehdo, que
provienen del ataque de cidos grasos poliinsaturados por
radicales libres. Los indicadores ms especficos de la peroxidacin emisin de etano y pentano en el aire exhalado se deben a la degradacin peroxidativa de cidos
grasos insaturados n-3 o n-6, respectivamente. En ratas con
deficiencia doble, la emisin de etano y pentano disminuye al mximo con vitamina E solamente y parcialmente
con selenio solo a razn de 0,2 g/g de alimentos hasta
40% de la tasa (90).
Los isoprostanos F2 constituyen un interesante marcador nuevo de la peroxidacin in vivo. Estos compuestos
prostaglandnicos de tipo F2 se originan de la peroxidacin in vivo del cido araquidnico ejercida por radicales
libres. Los isoprostanos F2 se hallan esterificados a fosfolpidos en los tejidos y tambin libres en el plasma. Los
isoprostanos F2 plasmticos de las ratas alimentadas sin
selenio ni vitamina E quintuplican los de los animales con
una dieta control. La sola deficiencia de selenio no se asocia con la produccin de isoprostanos F2, pero la concentracin plasmtica de estos isoprostanos en el grupo con
deficiencia exclusiva de vitamina E duplicaba la de las ratas
control. La presencia de estos compuestos en los fosfolpidos de distintos tejidos tambin muestra los mismos resultados: la falta de selenio exacerba la deficiencia de vitamina
E en la mayora de los tejidos, mientras que la de selenio
solo carece de accin al comparar con ratas que tienen un
estado adecuado de vitamina E y selenio (91).
Toxicidad
Se supo por vez primera que el selenio era un elemento
txico cuando se mostr que sus altas concentraciones en
el suelo llevaban a una acumulacin de selenio en las plantas que causaba toxicidad aguda y crnica al ganado (6).
El margen de la concentracin suficiente de selenio que
no resulta txica es muy estrecho. As, en las ratas, el requerimiento mnimo diario es de 0,1 g/g de alimento, pero
los niveles > 2 g/g de alimento provocan toxicidad crnica, lo que origina un factor de 20 entre el requerimiento y
la aparicin de toxicidad. El selenio inorgnico y las formas aminocidas son fcilmente accesibles y txicas, en tanto
que las formas metiladas como el cloruro de trimetilselenonio y el dimetilselenuro son de 10 a 1.000 veces menos
txicas, respectivamente. El gas hidrgeno de selenida es
la forma ms txica del selenio. Es de destacar que no hay
SELENIO/Sunde
Cncer
La asociacin entre el selenio alimentario y la proteccin
contra el cncer se plante en las dcadas de 1970 y 1980,
al observarse que el consumo de selenio entre un pas y
otro era inversamente proporcional a la incidencia de cncer (7). Existen indicios considerables de que la suplementacin con selenio a concentraciones que resultan crnicamente txicas (2-5 g/g de alimento) disminuira la
incidencia de tumores en varios modelos animales.
El entusiasmo por la accin anticarcinognica del selenio surgi en la dcada de 1980 a causa de un estudio
retrospectivo que consider las concentraciones sricas de
selenio previas al diagnstico de cncer (97). Las personas del quintil ms bajo respecto de las concentraciones
sricas de selenio presentaban el doble de riesgo de cncer que los del quintil superior. Sin embargo, biolgicamente, es poca la diferencia de los valores promedio de
concentracin srica de selenio entre los individuos con
cncer y sin l (1,64 frente a 1,73 mol/l [129 frente a 136
g Se/l]). Desde entonces, una cantidad de nuevos estudios tambin ha concluido que un bajo estado del selenio
se asocia con una incidencia ms alta de cncer (24), si
bien por lo menos seis estudios prospectivos de casos y
controles no lograron aportar indicios sobre un efecto protector del metaloide (98). No obstante, se detect un claro
efecto del selenio en un estudio prospectivo sobre el estado del selenio y la incidencia de cncer de prstata en
33.700 hombres; el riesgo de cncer avanzado de prstata
de los individuos del quintil ms bajo respecto del estado
del selenio, comprobado por el selenio en las uas del pie,
era tres veces mayor que el de los hombres del quintil ms
elevado (99). En conjunto, estos estudios sugieren que las
personas que optan por los alimentos con menor contenido de selenio tienen un riesgo ms alto de cncer.
Existen hoy dos estudios de intervencin dirigidos a
indagar la relacin entre el selenio y el cncer. En un estudio aleatorizado, 1.312 pacientes con antecedentes de carcinomas cutneos basocelulares o epidermoides recibieron
397
suplementos de selenio de 200 g/da, o bien fueron tratados con placebo (100). La suplementacin no afect significativamente a los criterios de valoracin primarios de
incidencia de nuevos carcinomas basocelulares o epidermoides de piel. No obstante, el tratamiento con selenio se
asoci con una disminucin estadsticamente significativa
de varios criterios de valoracin secundarios que no eran
el foco del estudio: la mortalidad total y por cncer de
pulmn, la incidencia total de cncer, y la incidencia de
cncer colorrectal y de prstata. La incidencia total de cncer fue 42% ms baja en el grupo que recibi suplementos
de selenio (P < 0,001) (100). ltimamente, estos datos
han sido analizados nuevamente mediante la lectura de las
concentraciones plasmticas de selenio al tiempo del ingreso al estudio. Solo en el tercil ms bajo (selenio plasmtico < 1,35 mol/l [106 g/l]) se detect una reduccin
significativa del riesgo de cncer (24).
En un distrito rural de la regin centro norte de China
se efectuaron estudios aleatorizados de intervencin nutricional sobre casi 30.0000 participantes a lo largo de cinco
aos. La mortalidad total disminuy poco, pero significativamente, en los individuos que reciban una combinacin de 15 mg de -caroteno, 50 g de selenio como
levadura selenizada y 30 mg de -tocoferol, en tanto que
no se hallaron efectos apreciables respecto de otros suplementos como retinol, zinc, riboflavina, niacina, ascorbato
y molibdeno (101).
En conjunto, estos estudios en los seres humanos y en
animales indican que el riesgo de cncer es inversamente
proporcional al estado del selenio. Los resultados de estudios prospectivos que emplearon suplementacin con selenio a razn de 200 g/da, llevados a cabo en los Estados
Unidos, respaldan la hiptesis de que la suplementacin por
encima de los niveles requeridos para maximizar las concentraciones de selenoprotenas es beneficiosa para disminuir el riesgo de cncer, en especial el de prstata. Esta
hiptesis es particularmente importante para los residentes de pases donde el consumo de selenio no llevar a una
mxima incorporacin del metaloide en todas las selenoprotenas (24). Por el momento, el pequeo tamao de la
muestra y otros factores de confusin no permiten basarse
en estos estudios para establecer un ANR ms elevado (4).
Perspectivas futuras
Con estos nuevos e interesantes descubrimientos nutricionales sobre el selenio y la secuenciacin del genoma humano y de otras especies, la comprensin cabal de la
importancia del selenio en la enfermedad y la salud parece
inminente. El mayor recurso a animales genoprivos, as
como el descubrimiento de errores congnitos del metabolismo del selenio sobre la base del genoma, prometen
identificar la accin especfica del metaloide en la proteccin contra enfermedades humanas y animales. Se deben
identificar los transportadores involucrados en la absorcin y la excrecin del metaloide y caracterizar la regulacin de su excrecin para que se comprenda cabalmente
398
Referencias
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400
CROMO/Stoecker
401
34
Barbara J. Stoecker
Captulo
Cromo
En 1957 Schwarz y Mertz (1) comunicaron que un compuesto extrado del rin porcino correga la tolerancia
anormal a la glucosa en las ratas, y se identific al cromo
como el elemento esencial que potenciaba la accin de la
insulina. En la dcada siguiente, se administraron suplementos orales de cromo (250 g, como CrCl36H2O) a nios malnutridos con tolerancia a la glucosa anmala y se
observ una mejora de la tasa de extraccin de la glucosa
en los nios con presunta deficiencia de cromo (2). Posteriormente, se comunic que los suplementos de cromo corrigieron la deplecin del catin en un paciente que reciba
nutricin parenteral total (3), y lo mismo se confirm en
otros. En general, pero no siempre, la administracin de
suplementos de cromo ha corregido la tolerancia anormal
a la glucosa en seres humanos (4). Varios investigadores
han publicado revisiones integrales sobre el metabolismo
del cromo (4-10).
En los tejidos biolgicos, el cromo se halla presente
en muy bajas concentraciones, lo que torna crucial evitar
la contaminacin de las muestras y complica la recoleccin de los especmenes en el mbito clnico (11). A lo
largo de los aos, la concentracin de cromo registrada en
el suero y la orina fue disminuyendo en ms de 1.000 veces (6, 11). Esto refleja el perfeccionamiento del instrumental analtico y la mayor atencin a las diversas fuentes
de contaminacin con cromo en la recoleccin de muestras y en los anlisis (11).
Estructura qumica
El cromo es un elemento de transicin que puede existir
con diferentes estados de valencia, las ms comunes de las
cuales son 3+ y 6+ (12). El Cr3+ es la forma ms estable en
los sistemas biolgicos (5, 12, 13). El Cr6+ es un poderoso
agente oxidante que proviene sobre todo de fuentes industriales (12, 13); cuando se consume en pequeas cantidades, es reducido a Cr3+ en el medio cido gstrico (5, 13).
La solubilidad de los compuestos de cromo en solucin
acuosa difiere sustancialmente e incide en su absorcin
(12, 14). Varios complejos orgnicos ayudan a prevenir la
formacin de xidos de cromo biolgicamente inertes e
incrementan la solubilidad con el pH del contenido intestinal (5, 12).
402
Funciones fisiolgicas
El cromo potencia la accin de la insulina. La adicin de
cromo al tejido graso epididimario de ratas con deficiencia de cromo estimul la captacin de glucosa al aadir
insulina (5). En los primeros estudios sobre el cromo se
extrajo un factor de la levadura de cerveza que mejor la
tolerancia a la glucosa en las ratas con deficiencia de cromo
(1, 5). Este factor, que parece contener cido nicotnico, cido
glutmico, glicina y un aminocido azufrado, se denomin
factor de tolerancia a la glucosa. El cromo, como se lo encuentra en la levadura de cerveza y en otros complejos naturales o sintticos, es ms eficaz para estimular el uso de la
glucosa por parte de animales y clulas que el cloruro de
cromo o el cromo hallado en la levadura torula (6, 7).
Mas recientemente, Yamamoto et al. (32) y Davis y
Vincent (33) identificaron una sustancia de bajo peso molecular que capta cromo y contiene glutamato, aspartato,
glicina y cistena. Este oligopptido tiene un peso molecular de alrededor de 1.500 y se aisl en los tejidos de numerosas especies diferentes (8) y en el calostro bovino (32).
Vincent sugiri el nombre de cromodulina para esta sustancia basndose en datos sobre la activacin de la actividad de tirosina-cinasa del receptor de insulina y la amplificacin resultante de la sealizacin de la insulina (33).
El mecanismo de accin propuesto para esta sustancia ligadora se resume en la Figura 1.
Efectos del cromo sobre el crecimiento. El ndice de
crecimiento de un grupo de nios malnutridos que recibieron suplementos de cromo fue mayor que el de otro grupo
similar que no fue tratado con suplementos del mineral
(34). La prdida de peso asociada con la recepcin de una
solucin de nutricin parenteral sin cromo se revirti al
aadir suplementos del metal (3).
Los suplementos de cromo se han comercializado
ampliamente como efectivos para mejorar la masa corporal magra, pero la mayora de los estudios no apoyan esta
hiptesis (10, 35). Por ejemplo, en un estudio con 23 varones de entre 50 y 75 aos se evalu la suplementacin con
CROMO/Stoecker
403
Cr-Tf
Cr3+
RI
RI
cromodulina
apocromodulina
apocromodulina
Descenso
de la glucemia
RI
RI
Km ~
250pM
Receptor de insulina
plenamente activado
Kf
~1021 M-4
cromodulina
Cromodulina cargada
con cromo
404
alta densidad fueron ms altos. Entre los pacientes varones que haban recibido betabloqueantes, los suplementos
de 600 g de cromo, en forma de levadura de cerveza rica
en el mineral, dieron como resultado aumentos significativos del colesterol de las lipoprotenas de alta densidad respecto de quienes haban recibido placebo (48). El
suplemento con 150 g de cromo (cloruro) a personas con
> 6,21 mmol (240 mg/dl) de colesterol total disminuy el
colesterol srico total y el de las lipoprotenas de baja densidad, y la apolipoprotena B (49).
Interacciones del cromo con los cidos nucleicos.
Se detect que el cromo en el hgado del ratn se concentra en los ncleos 48 horas despus de la inyeccin intraperitoneal de cloruro de cromo a razn de 0,005 a 5 mg/kg
de peso corporal (50). Ohba y sus colegas (51) informaron
que, in vitro, el Cr3+ se une al ADN e incrementa el nmero de sitios de iniciacin, por lo que aumenta la sntesis
de ARN.
Efectos del cromo sobre la respuesta inmunitaria.
Varios informes han sugerido los beneficios del suplemento
de cromo en las dietas del ganado estresado (52). Por ejemplo, despus del estrs causado por el transporte al mercado, los novillos que haban recibido una dieta con
suplementos de cromo de 0,4 mg/kg presentaron una significativa disminucin del cortisol srico y un aumento en
la inmunoglobulina srica.
Necesidades de cromo de los ancianos. Bunker (53)
condujo estudios de equilibrio metablico durante cinco
das con 22 ancianos de entre 69 y 86 aos aparentemente
saludables. Su ingesta media de cromo fue de 24,5 g/da
(12,8 g/1.000 kcal [3,06 g/MJ]) con lmites de 13,6 a
47,7 g/da. Con estos aportes, 16 estuvieron en equilibrio, tres presentaron un balance positivo y tres, negativo.
Davies y sus colegas (54) observaron disminuciones de
cromo en el pelo, la transpiracin y en las muestras de
suero de pacientes en Inglaterra; las disminuciones fueron
importantes y se relacionaron con la edad. Sin embargo,
Offenbacher (55) sugiri que la edad por s misma no causa deplecin de cromo, aun cuando existan casos de ancianos con intolerancia a la glucosa que responde al
suplemento de cromo (7).
Necesidades de cromo en casos especiales. Los pacientes traumatizados y las personas que realizan ejercicios fsicos vigorosos presentan una excrecin urinaria
elevada de cromo (56, 57). Tambin, Ravina y sus colegas
informaron que el suplemento de cromo mejora el control
de la glucosa en las personas con diabetes producida por
esteroides.
CROMO/Stoecker
405
Exceso y toxicidad
En estudios que duraron varios meses se estableci que
los suplementos de 200 g de cromo (en forma de cloruro) son inocuos (4). Debido a que el cloruro de cromo se
absorbe poco, seran necesarias altas dosis orales para alcanzar niveles de toxicidad.
Steams et al. (70) plantearon, en su trabajo con clulas ovricas de hmsters chinos, el interrogante acerca de
la capacidad mutagnica del picolinato de cromo; sin embargo, las altas concentraciones de picolinato de cromo agregadas al medio de cultivo dificultan la interpretacin de los
resultados. Vincent (8) sugiri que la liberacin de cromo
del picolinato de cromo es un proceso que puede potencialmente llevar a la produccin de radicales oxhidrilo
406
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408
Captulo
35
409
Cobre
Desde hace ms de 65 aos se sabe que el cobre es un
elemento esencial para los animales y los seres humanos.
Este metal de transicin existe en los sistemas biolgicos
en las formas de ion cprico oxidado (Cu2+) y de ion cuproso reducido (Cu1+). Los organismos emplean eficazmente el ciclado del cobre entre sus dos estados de oxidacin
para las reacciones de transferencia de un electrn. No obstante, la alta reactividad del cobre libre o poco fijado tambin presenta la posibilidad de catalizar reacciones que
generan radicales libres capaces de provocar lesiones tisulares. Por lo tanto, se han desarrollado complejos mecanismos para la adquisicin ordenada, la distribucin hstica, el empleo y la excrecin del cobre que previenen esas
reacciones adversas en circunstancias normales. Las investigaciones de laboratorio que se valieron de las posibilidades que brindan la gentica molecular y varios descubrimientos clnicos durante los ltimos cinco a 10 aos
produjeron notables avances en el conocimiento sobre el
control homeosttico del metabolismo celular del cobre,
las consecuencias de las anomalas en esos procesos y el
efecto de un aporte nutricional inadecuado de cobre sobre
las funciones de varios sistemas de rganos.
El objetivo de esta revisin es resumir muchas de estas
nuevas perspectivas, especialmente en lo concerniente a la
salud y la enfermedad humanas. La amplitud de esta tarea
obliga a citar con frecuencia las reseas recientes con los
anlisis ms minuciosos sobre el estado actual del conocimiento respecto de los aspectos ms especializados de la
biologa del cobre. Debido a las limitaciones inherentes a
esta revisin general, no se citan todos los investigadores
Funcin
410
411
Sin embargo, la capacidad de estos mecanismos adaptativos para mantener un estado normal del cobre en los seres
humanos se ve superada cuando la ingesta alimentaria del
metal es < 0,7 mg/da durante un lapso prolongado (15).
Estas reducidas concentraciones de cobre en la dieta estn
por debajo de los niveles caractersticos de las dietas occidentales (18).
Homeostasis celular del cobre. Las clulas deben
poseer buenos mecanismos reguladores e integradores para
asegurarse el transporte y la retencin de una cantidad adecuada, pero no excesiva, de cobre para los procesos que
dependen de este micronutriente. En la ltima dcada, se
descubrieron, merced al empleo de modelos con procariotes y levaduras, una variedad de productos genticos responsables del transporte y la utilizacin del cobre. La
subsiguiente identificacin de analogas estructurales y
funcionales de estas protenas en clulas humanas y de
roedores permiti comprender mejor los procesos muy
conservados responsables de la homeostasis celular del
cobre (4, 19-21). La opinin incipiente es que el cobre es
transportado inicialmente a las clulas por una o ms protenas transmembrana de alta afinidad (Figura 1). Una vez
en el citoplasma, se une a un grupo de receptores proteicos ubicuos llamados chaperonas del cobre y, probablemente, a otras especies ligadoras de cobre. Las chaperonas
transportan cobre directamente a las protenas destinatarias en el citoplasma y en las membranas de las organelas
para la incorporacin del metal a las apocuproprotenas
(20, 21). La chaperona del cobre para la SOD Cu-Zn transfiere cobre a la SOD Cu-Zn citoplasmtica. Por el contrario, la chaperona atox1 transporta cobre a las ATPasas tipo
P que median en el transporte dependiente de la energa
del metal a travs de la luz del complejo de Golgi para su
incorporacin a las protenas secretoras dependientes del
cobre, como la CP y la lisiloxidasa.
Se identificaron dos diferentes ATPasas tipo P que
transfieren cobre (20, 21); los hepatocitos expresan ATP7B
y otras clulas tienen una ATPasa sumamente homloga
definida como ATP7A. La ATP7A y la ATP7B se reciclan
a travs del complejo de Golgi y las vesculas citoplasmticas. La cantidad distribuida, pero no la total, de estas
bombas que transfieren cobre depende del contenido celular de cobre. Cuando el cobre intracelular es bajo o normal, las ATPasas de cobre se localizan predominantemente
en el complejo de Golgi para facilitar el transporte del metal
a las apocuproprotenas secretoras. A medida que el cobre
celular aumenta, las ATPasas son redistribuidas dentro de
las vesculas citoplasmticas (22). Es probable que las vesculas contengan el fondo de cobre destinado al eflujo.
Por ejemplo, para la excrecin biliar del cobre, se necesita
que las vesculas citoplasmticas cargadas de cobre se fundan con la membrana canalicular del hepatocito (23). La
fusin de las vesculas cargadas de cobre con la superficie basolateral de los enterocitos y trofoblastos placentarios probablemente facilite la absorcin de cobre y su
transferencia de los compartimentos de la madre al feto,
412
COX17
chaperonas de cobre
mitocondria
CCS
SOD Cu-Zn
atox1
COO
ATP7A/7B
cobre
alto
complejo
de Golgi
vesculas
citoplasmticas
cobre
bajo
vesculas
secretorias
cuproprotenas
secretadas
respectivamente (20, 24). En estudios recientes se ha sugerido que la unin del cobre per se a los diversos sitios
ligadores de metales en la regin aminoterminal de la protena de la enfermedad de Menkes es la seal que regula el
trfico mejorado de la ATP7A al compartimento vesicular
del citoplasma (21). Adems, las mutaciones en los sitios
ligadores de cobre de la ATP7A se asocian con la prdida
de la capacidad para redistribuir a las vesculas citoplasmticas, pero no para catalizar el transporte dependiente
de la energa a travs de la membrana (21). La alta eficiencia de la va de eflujo de cobre depende de la unin de
poco, o nulo, cobre a la metalotionena citoplasmtica despus del destete. Las metalotionenas constituyen una familia de protenas ricas en cistena con gran afinidad para
los iones de metales pesados. Proporcionan a la clula un
sistema secundario de detoxificacin cuando el proceso
de eflujo de cobre no es operativo (por ejemplo, durante
las etapas iniciales del desarrollo y cuando la ATP7A o la
ATP7B son defectuosas) o cuando la actividad de la bomba resulta inadecuada durante la exposicin brusca a grandes cantidades de cobre (25).
El descubrimiento de que las mutaciones en los genes
que codifican la ATP7A y la ATP7B son responsables de
la enfermedad de Menkes y la enfermedad de Wilson, respectivamente, contribuy en gran medida a la actual comprensin de la homeostasis celular del cobre. La
enfermedad de Wilson es un trastorno autosmico recesivo del metabolismo del cobre que se caracteriza por la
acumulacin de altos niveles de cobre en el hgado y el
cerebro (26). Las mutaciones en la ATP7B de los hepatocitos limitan la capacidad de las clulas para excretar cobre biliar y secretar holo-CP al plasma. Si no se trata, el
cobre finalmente causa la muerte de los hepatocitos, su
liberacin al plasma y la acumulacin en otros tejidos. Por
el contrario, la enfermedad de Menkes es un trastorno ligado al cromosoma X que causa anomalas similares a
muchas de las asociadas a la privacin grave de cobre alimentario (27). La prdida de ATP7A provoca incapacidad para transportar cobre a travs de la membrana
basolateral de las clulas epiteliales intestinales hacia el
plasma y para transferir el cobre plasmtico a travs de la
barrera hematoenceflica. La alteracin de la entrega de
cobre a los tejidos perifricos disminuye la actividad de
las cuproenzimas y, finalmente, pueden aparecer anomalas en los procesos neurolgicos, el tejido conectivo y los
sistemas esqueltico y vascular.
Necesidades de cobre
En 2001 se actualiz el aporte nutricional recomendado
(ANR) del cobre (39). Se estableci, para varones y mujeres adultos, un ANR de 900 g/da. Para las embarazadas,
el ANR es de 1.000 g/da y durante la lactancia, de 1.300
g/da. El lmite superior tolerable de ingesta (LS) de cobre
se fij en 10 mg/da (10.000 g/da) sobre la base de un
criterio de valoracin crtico referido al dao heptico.
413
Deficiencia de cobre
La absorcin insuficiente de cobre exgeno y las prdidas
excesivas del catin endgeno determinan concentraciones inadecuadas del metal en los tejidos. Ya se ha comentado el defecto en el transporte celular de cobre propio de
la enfermedad de Menkes. La deficiencia de cobre adquirida es relativamente rara en los seres humanos, pero en la
bibliografa clnica continan apareciendo informes con
casos en lactantes, nios y adultos. Los grupos particularmente susceptibles a desarrollar la deficiencia son los individuos de cualquier edad que reciben nutricin parenteral
total (NPT) prolongada sin suplementos de cobre, los
lactantes prematuros alimentados con preparaciones a base
de leche sin suficiente cobre, los lactantes que se recuperan
de la malnutricin o que requieren dilisis peritoneal crnica, los quemados graves, los pacientes ambulatorios con
dilisis renal y los individuos que usan excesivas dosis de
anticidos o quelantes de cobre como la penicilamina (40).
En general, el cobre se elimina de las soluciones de
NPT administradas a pacientes con colestasis u obstruccin del flujo biliar, pero un informe reciente sobre la deficiencia adquirida de cobre ilustra que esta prctica puede
no estar justificada si no se consideran los factores de confusin (41). Una persona adulta a la que se le haba realizado una ciruga abdominal consecuencia de la enfermedad
de Crohn present colestasis tras recibir una preparacin
enteral. Se le administr NPT sin suplemento de cobre y,
despus de ocho semanas, present pancitopenia, hipocupremia y un perfil de mdula sea compatible con la deficiencia de cobre. La administracin intravenosa de sulfato
de cobre a razn de 1 mg/da aument el cobre en el suero,
la ceruloplasmina, la hemoglobina y los neutrfilos en la
primera semana. Sin embargo, el paciente muri repentinamente de un taponamiento cardaco tres semanas despus de iniciada la cuproterapia. La autopsia revel la
existencia de cardiomegalia, adherencias fibrinosas pericrdicas y otras anomalas. Los factores que probablemente hayan contribuido a la rpida deficiencia de cobre
luego de la eliminacin del metal de la NPT incluyen: antecedente de 24 aos de enfermedad de Crohn, menos de
100 cm de intestino delgado intacto durante 10 aos, insuficiencia heptica y altas dosis de cido ascrbico (1 g/
da) y zinc (20mg/da) durante el perodo de recuperacin.
Este desenlace inesperado muestra que es necesario reconsiderar las recomendaciones iniciales respecto de que
la NPT administrada a pacientes estables debe contener
alrededor de 0,3 mg de cobre/da, 0,2 mg/da para los pacientes con deterioro de la excrecin biliar y 0,45 mg/da
cuando existen prdidas gastrointestinales excesivas debidas a fstulas, estomas o diarreas (42).
Las caractersticas comunes de la deficiencia grave
de cobre en los animales y los seres humanos son: la anemia que es refractaria a la suplementacin con hierro,
la neutropenia, la hipopigmentacin, y las anomalas anatmicas y funcionales de los sistemas esqueltico, cardiovascular, muscular e inmunitario (43). La falta de cobre
414
durante los perodos fetal y neonatal tambin causa disfuncin neurolgica. Muchas de estas anomalas se asocian con la reduccin de la actividad de las cuproenzimas
conocidas (Cuadro 1), pero los indicios inequvocos de
que la declinacin de la actividad cataltica altera realmente
el flujo metablico y la generacin de productos en vas
especficas continan siendo algo problemticos (44). Esto
sugiere que existen funciones del cobre an inexploradas.
Cobre y salud sea. Las recomendaciones nutricionales para prevenir la osteoporosis se centran en optimizar la mineralizacin sea mediante aportes crecientes de
calcio y vitamina D. Sin embargo, el colgeno ms que
el mineral seo es el factor determinante fundamental
de la rigidez, la fuerza mecnica y la capacidad biomecnica del hueso (45). Esto es particularmente interesante a
la luz de la disminucin de la actividad de la lisiloxidasa,
de los trastornos del tejido conectivo, la osteoporosis generalizada y los defectos seos que ocurren en los casos
de deficiencias nutricional y heredada de cobre en los seres humanos y en otras especies (46).
Se han examinado las relaciones entre el cobre y la
salud sea en seres humanos adultos. Por ejemplo, el cobre srico fue significativamente ms bajo en las mujeres
que haban sufrido fracturas osteoporticas del cuello del
fmur que en los controles (47). La densidad mineral sea
lumbar se correlacion con la ingesta de calcio alimentario y el cobre srico en 225 mujeres posmenopusicas que
empleaban estrgenos o que no los empleaban (48). Dos
estudios a largo plazo sugieren que la suplementacin de
cobre puede disminuir la prdida sea en mujeres posmenopusicas. La administracin de un suplemento diario de
1.000 mg de calcio (como el complejo citrato-malato) ms
2,5 mg de cobre, 12 mg de zinc y 5 mg de manganeso
(como sales de gluconato) detuvo la prdida sea vertebral (49). Los cambios medios en la densidad mineral sea
vertebral en el ensayo de dos aos fueron -3,5%, -1,9%, 1,2% y +1,5% para las mujeres que recibieron placebo,
solo oligoelementos, solo calcio y un suplemento con los
cuatro metales, respectivamente. Los indicios a favor de
que el cobre tendra un papel en esta respuesta positiva
fueron proporcionados por un estudio aleatorizado y en
doble ciego, llevado a cabo durante dos aos, en el que un
grupo de mujeres posmenopusicas (de 45 a 56 aos de
edad) recibieron 3 mg de cobre diarios (como el complejo
glicina) o bien fueron tratadas con placebo (50). La densidad inicial y final de las vrtebras lumbares no difiri en el
grupo suplementado con cobre, pero descendi significativamente en el que recibi placebo. Por el contrario, el
agotamiento del cobre tambin afect a la tasa de remodelado seo. La reduccin en la ingesta de cobre de 1,6
a 0,7 mg/da, durante ocho semanas, aument la tasa de
resorcin sea segn se calcul por la excrecin urinaria
de los puentes transversales de piridinio en varones adultos saludables; este cambio revirti al restaurarse el cobre
alimentario con una ingesta de 1,6 mg/da (51). Sin embargo, la suplementacin con cobre en mujeres y varones
saludables de 22 a 46 aos de edad, de 3 a 6 mg/da durante seis semanas, no modific los marcadores bioqumicos
de la formacin y la resorcin seas (52). La posibilidad
de que la suplementacin a largo plazo con cobre de mujeres y varones de edad pueda retardar la prdida sea, amerita que se lleven a cabo nuevas investigaciones.
Cobre y sistema nervioso. Se sabe acabadamente que
para el desarrollo normal del encfalo es fundamental que
la ingesta y la utilizacin del cobre sean adecuadas. Se ha
observado que el ganado alimentado con pasto con poco
cobre tena cras con ataxia y una grave enfermedad neuronal (53). La enfermedad neuronal es un rasgo caracterstico en los lactantes que mueren a causa de la enfermedad
de Menkes. A pesar de dcadas de estudios nutricionales
con roedores de laboratorio, no existe una hiptesis unificada acerca de la marcada sensibilidad del encfalo en
desarrollo a la privacin de cobre. El cobre se acumula en
el encfalo hacia el final de la gestacin y en la lactancia.
As, el aporte restringido de cobre en las embarazadas y
las lactantes acarrea graves consecuencias para los nios.
De hecho, las ratas que experimentaron deficiencia de cobre durante el perodo perinatal exhibieron anomalas permanentes del comportamiento, incluso despus de ingerir
una dieta adecuada en cobre durante seis meses (54). Las
necesidades nutricionales de cobre para el desarrollo normal del encfalo durante el perodo posnatal inicial pueden ser superiores a las cantidades requeridas para su
ptimo desarrollo. La concentracin de cobre en el encfalo fue significativamente ms baja en las ratas que recibieron una dieta con un nivel marginalmente bajo de cobre
(2,8 mg/kg) que en otras alimentadas con una dieta adecuada de cobre (6,7 mg/kg) durante los primeros meses de
vida; el crecimiento y las concentraciones de cobre en el
hgado, los pulmones y los huesos fueron similares en
ambos grupos (55). Del mismo modo, en ratas sujetas a
una deficiencia moderada de cobre durante la gestacin y
la lactancia, se observaron alteraciones en la maduracin
del hipocampo y la circunvolucin dentada (56). Estos
estudios subrayan la importancia de una nutricin adecuada en relacin con el cobre durante el desarrollo perinatal.
El encfalo, como otros rganos, debe regular el flujo
de cobre para mantener la homeostasis. La barrera hematoenceflica restringe la entrada de cobre desde el plasma.
En ratones lactantes, el cobre enceflico aument solo 30%
despus de la inyeccin subcutnea del metal (10 mg/kg),
pero el cobre heptico se elev varias veces (57). Se desconocen los mecanismos especficos que transfieren el
cobre del plasma a las neuronas, pero probablemente involucren un transportador de membrana plasmtica (CTR
1) y, posiblemente, al responsable de transportar hierro
(DMT 1) as como a la ATP7A y la ATP7B distribuidas en
el aparato de Golgi y las vesculas citoplasmticas. Se ha
postulado que la protena prinica de la superficie celular,
PrPc, era la facilitadora de la captacin neuronal de cobre.
La protena contiene cuatro sitios ligadores de cobre en el
grupo amino terminal. Un grupo de investigacin describi
415
416
417
Varias observaciones recientes sugieren que otras cuproenzimas merecen estudiarse ms como posibles indicadores del estado del cobre. En las ratas, la actividad srica
e hstica de la monooxigenasa -amidante de peptidilglicina se correlacionaba bien con la ingesta de cobre alimentario (87). El agregado de cobre al suero de ratas
alimentadas con dietas restringidas en cobre restableci la
actividad a los niveles de control, lo que sugiri que el
estado del cobre podra evaluarse mediante la cuantificacin de la actividad enzimtica en presencia o ausencia de
cobre exgeno. En pruebas preliminares que utilizaron
plasma de varios individuos con una variante leve de la
enfermedad de Menke y de un individuo con deficiencia
de cobre, se sugiri que el anlisis podra ser un marcador
til sobre el estado del cobre en los seres humanos (88). El
ensayo requiere muy pequeos volmenes de plasma y, en
las ratas, los cambios endocrinos no lo alteran. Varios estudios recientes en ratas y un estudio sobre un ser humano
adulto con deficiencia de cobre adquirida comunicaron que
la actividad de la diaminooxidasa plasmtica disminuye
en respuesta a cambios marginales y moderados en el estado del cobre (89-91). La utilidad de esta enzima como
marcador del estado del cobre quiz sea limitada porque
un nmero de cuadros patolgicos y el embarazo afectan a
la actividad plasmtica (86).
Se demostr que las actividades funcionales y de comportamiento en animales y los anlisis celulares in vitro
responden a las reducciones marginales y moderadas del
cobre, pero an se desconoce la posible utilidad de este
hallazgo para los seres humanos.
Conclusin
Las investigaciones efectuadas en los ltimos cinco aos
han proporcionado nuevas e interesantes perspectivas sobre la homeostasis del cobre a nivel celular. Las investigaciones en curso, que emplean como herramientas la gentica molecular y el microscopio confocal, identificarn sin
duda nuevos genes y protenas necesarios para el transporte de cobre a travs de las membranas y para su utilizacin dentro de los diversos compartimentos celulares. El
uso racional de tcnicas moleculares como la supresin y
la sobreexpresin genticas, la genmica funcional y la
protemica, permitir dilucidar las acciones directas e indirectas del cobre en el desarrollo y la degeneracin del
sistema nervioso, sobre la integridad de los sistemas esqueltico y cardiovascular, en las actividades del sistema
inmunitario y en la regulacin del metabolismo de los lpidos. La tecnologa de istopos estables ha posibilitado
comprender el metabolismo corporal total del cobre en los
adultos sanos. Se espera que el empleo continuado de esta
metodologa y el mayor uso de modelos matemticos proporcionen nueva informacin sobre el metabolismo del
cobre y las necesidades de poblaciones seleccionadas, en
especial, de aquellas que probablemente presenten mayor
riesgo de desarrollar deficiencia de cobre. Estas incluyen
los lactantes de trmino y prematuros, las embarazadas
418
adultas y adolescentes malnutridas, los ancianos institucionalizados y los individuos con enfermedades crnicas,
como la fibrosis qustica, la enfermedad de Crohn y otros
cuadros de malabsorcin. La posibilidad de que la deficiencia marginal de cobre comprometa la capacidad para
adaptarse metablicamente a diferentes trastornos fisiolgicos, fisiopatolgicos y emocionales, amerita la continuacin de las investigaciones.
Por ltimo, el desarrollo de un conjunto de ndices
bioqumicos y funcionales sensibles para la evaluacin
precisa del estado del cobre representa un desafo importante para los investigadores interesados en la biologa del
cobre y en sus aspectos nutricionales.
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420
Captulo
36
Forrest H. Nielsen
Oligoelementos esenciales
Boro
Fundamento del carcter esencial o de la posible funcin bioqumica. En una investigacin reciente se ha demostrado que el boro es necesario en las etapas iniciales
de la vida; esta investigacin incluye la demostracin de
que la falta de boro perjudica la reproduccin y el desarrollo embrionario de la rana africana con zarpas, Xenopus
laevis, y del pez cebra. Los estudios en ratas y ratones indican que un bajo estado del boro afectara a la reproduccin en los mamferos. En el modelo de Xenopus, la falta
de boro indujo un aumento notable de los huevos necrticos y una alta incidencia de gastrulacin patolgica (1),
caracterizada por el vitelo hemorrgico y la exogastrulacin, lo que sugiere que la funcin o la estructura de la
membrana celular es anormal. Ms de 80% de los embriones de ranas deficientes en boro murieron antes de las 96
horas de desarrollo; la sobrevida a las 96 horas de los embriones de ranas con suplementos de boro fue de ms de
75%. En el modelo de pez cebra, murieron 45% de los
embriones carentes de boro durante el perodo inmediato
a la fertilizacin, pero solo perecieron 2% de los suplementados con este elemento (2). La mortalidad fue elevada durante los perodos de cigoto y de divisin antes de la
formacin de una blstula. La muerte fue precedida por
dos fenmenos morfolgicos. La alteracin patolgica prevalente fue la extensa formacin de bullas, que habitualmente se producan en el polo animal (donde se localiza la
formacin del embrin) pero que con el tiempo solan extenderse a otras reas del huevo. La otra alteracin fue la
extrusin del citoplasma, que generalmente se produca
en el polo animal. Estas anomalas ocurrieron cuando las
clulas producan una marcada cantidad de membrana. Se
postul que el desgarro de la membrana era compatible con
las alteraciones de membrana observadas en cianobacterias
y plantas vasculares carentes de boro.
Los estudios en ratas y ratones no fueron tan concluyentes como los efectuados en la rana y el pez cebra. Sin
Rata:
Bromo (Br)
Cadmio (Cd)
Plomo (Pb)
Rata:
Elemento
Aluminio (Al)
15100 g
1020 g
28 mg
Ingesta
nutricional
diaria tpica
Otras acciones fisiolgicas o
beneficiosas aparentes
del hombre Fuentes alimentarias para el hombre
Activa la adenilciclasa, aumenta
210 mg
Productos horneados preparados
con leudantes qumicos (por ej., polvo
la actividad de la calmodulina, estimula
la sntesis de ADN en cultivos celulares,
de hornear), quesos procesados,
granos, hortalizas, hierbas, t,
estimula la osteognesis, y mejora
el desempeo operativo
anticidos, analgsicos tamponados
y la motivacin alimentaria del ratn
Cuadro 1. Elementos que es necesario seguir investigando para confirmar su relevancia nutricional
Influye en la actividad
de la hemooxigenasa; se asocia
con la funcin inmunitaria
y homeosttica del timo
140 mg
15 mg
Ingesta
nutricional
diaria tpica
del hombre
200600 g
Para las revisiones empleadas para confeccionar este cuadro, vanse las referencias 9 y 43. Las referencias que corresponden a los hallazgos recientes son: 91 (para
el aluminio), 92 (para el plomo), 93 (para el litio) y 94 y 95 (para el rubidio).
Rata:
Cabra: disminucin de la ingesta alimentaria, del crecimiento El factor R, que previene la parlisis de
las patas traseras, el edema abdominal
y la esperanza de vida, y aumento de los abortos
y la muerte, podra ser el rubidio
espontneos
Rata: alteracin de las concentraciones minerales hsticas
Rubidio (Rb)
Estao (Sn)
Elemento
Litio (Li)
Cuadro 1. Elementos que es necesario seguir investigando para confirmar su relevancia nutricional (continuacin)
422
CONOCIMIENTOS ACTUALES SOBRE NUTRICIN/Octava edicin
embargo, el desarrollo antes de la implantacin de embriones bicelulares de ratones hembra privadas de boro o
que reciban suplementos del elemento sufri alteraciones
notables en un medio de cultivo sin boro. Los embriones
de las hembras deficientes mostraron ms anomalas que
los de las que reciban suplementos (3). Apenas 17% de
los embriones bicelulares de las hembras de ratn carentes
de boro formaron mrulas al cabo de un da y solo 40%
formaron blastocitos hacia el tercer da. Pero 31% de los
embriones bicelulares de hembras con suplementos lograron el estado de mrula despus de un da y 57% de los
embriones formaron blastocitos a los tres das. El nmero
de embriones degenerados a las 72 horas en un medio carente de boro fue mucho ms elevado entre los embriones
de ratones privados (57%) que entre los de ratones con
suplemento (20%).
An no se ha descubierto la funcin bioqumica del
boro; sin embargo, se han propuesto dos hiptesis que permiten explicar la amplia y variada respuesta a la privacin
del elemento, y tambin lo que se sabe acerca de su bioqumica (4). Una de ellas postula que el boro es un regulador metablico que se acopla a una diversidad de sustratos
y componentes reactivos cuyos grupos hidroxilo se hallan
en posiciones favorables. Se postula que su regulacin
metablica es fundamentalmente negativa, partiendo de la
base de que el borato o sus derivados inhiben en forma
competitiva in vivo dos clases de enzimas; esto significa
que el boro controla un nmero de vas metablicas inhibiendo competitivamente algunas reacciones enzimticas
clave. La otra hiptesis es que el boro de alguna manera
intervendra en la funcin o en la estabilidad de la membrana celular, de modo que influye en la respuesta a las
hormonas y otras sustancias reguladoras mediante la modulacin de las seales o el movimiento transmembrana
de los cationes o aniones reguladores. Los hallazgos previamente descritos y los que muestran que el boro influye
sobre el transporte de calcio extracelular y sobre la liberacin del calcio intracelular en plaquetas de la rata activadas por la trombina, sustentan esta hiptesis (4). Adems,
numerosos datos sugieren que posee una funcin importante en las membranas celulares vegetales (4, 5), porque
estas son sumamente permeables y pierden su integridad
funcional en las plantas con deficiencia de boro, y se producen alteraciones importantes del flujo inico y del bombeo protnico.
Otro indicio de una funcin esencial es que el bajo
estado del boro caus una expresin gentica diferencial
en la levadura Saccharomyces cerevisiae (6): cinco o seis
genes fundamentales para el crecimiento y el mantenimiento celulares se expresaron en forma diferencial.
Signos de deficiencia. Si la accin del boro permitiera el funcionamiento ptimo de otros nutrientes u hormonas, se supone que su ausencia de la dieta acarreara
diversos efectos. Esta expectativa no se ha visto defraudada. Sin embargo, como las respuestas a la falta de boro
alimentario podran reflejar el funcionamiento subptimo
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424
condrocitos en la zona proliferativa de la placa de crecimiento (11). Los estudios de privacin controlada de boro
en seres humanos tambin aportaron datos que indican que
tendra una funcin fundamental que podra afectar al hueso
(4, 12). El tratamiento estrognico aument el 17-estradiol en las mujeres posmenopusicas, pero el incremento
se amortigu cuando se ingera una dieta pobre en boro.
En varones mayores de 45 aos de edad y en mujeres posmenopusicas alimentados con una dieta pobre en boro,
disminuy la concentracin de 25-hidroxicolecalciferol srico. La falta de boro tambin exacerb el incremento de
la calcitonina y la osteocalcina sricas causado por un bajo
contenido alimentario de cobre y magnesio.
El boro alimentario afecta a la funcin y la composicin cerebral (12). Las evaluaciones efectuadas en el hombre y en animales hallaron que su carencia disminuye la
actividad elctrica cerebral de modo semejante a lo que
sucede en casos de desnutricin inespecfica. Tambin provoc menor rendimiento en las tareas de velocidad motriz
y destreza, de la atencin y la memoria reciente en los seres humanos. En ratas carentes de boro se hallaron concentraciones elevadas de cobre y calcio en el encfalo
total y un aumento del fsforo cerebeloso. Se inform que
el boro puede restablecer la conformacin -helicoidal del
pptido 1-40 -amiloideo roto por el aluminio (13).
Nuevos indicios indican que, en los animales superiores, el boro intervendra en el proceso inflamatorio o en la
funcin inmunitaria. Al inyectar un antgeno a ratas con el
fin de inducir artritis, se ha observado que los animales
suplementados con boro muestran, respecto de los deficientes, menos tumefaccin de las patas, y concentraciones ms bajas de neutrfilos circulantes y ms elevadas de
clulas citocidas naturales CD8a+/CD4- (14).
Absorcin, transporte, almacenamiento y recambio.
El borato sdico, el cido brico y aparentemente el boro
alimentario se absorben en forma rpida y se excretan sobre todo por la orina. Cerca de 85% del boro se absorbe y
excreta en la orina poco despus de ingerido (15, 16). No
existen radioistopos utilizables del boro, lo que ha dificultado el estudio de su metabolismo. Sin embargo, es probable que la mayor parte del boro ingerido se convierta en
B(OH)3, que es el producto normal de la hidrlisis de la
mayora de los compuestos borados y la especie inorgnica dominante al pH del tracto gastrointestinal. Se postula
que el boro se absorbe y excreta principalmente como
B(OH)3 no disociado. Durante su transporte en el organismo es muy probable que el cido brico se fije dbilmente
a molculas orgnicas con grupos hidroxilo-cis. Probablemente, el mecanismo de desplazamiento de boro hacia la
orina implique algo ms que un simple movimiento a favor de un gradiente de menor concentracin, porque la
concentracin urinaria puede ser notoriamente ms elevada que la sangunea. El incremento de la ingesta diaria de
boro de 11 mujeres posmenopusicas, desde un nivel insuficiente de 33 nmol/da (0,36 mg/da) hasta uno adecuado, de 299 nmol/da (3,23 mg/da), elev la concentracin
Manganeso
Fundamento del carcter esencial o de la posible funcin bioqumica. Se sabe, desde hace ms de 50 aos, que
el manganeso es esencial en los animales; sin embargo, las
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Molibdeno
Fundamento del carcter esencial o de la posible funcin bioqumica. El carcter esencial del molibdeno est
bien demostrado porque es un cofactor de algunas enzimas. Sin embargo, su carencia no se detect con certeza
en el hombre fuera de una persona que reciba nutricin
parenteral total (38). Tambin se han identificado casos de
una enfermedad gentica que provoca deficiencia de una
sulfitooxidasa (una molibdoenzima) (39). Sin embargo, esta
deficiencia no revierte con los suplementos de molibdeno.
Por lo tanto, no se considera que el molibdeno tenga inters prctico en lo que concierne a la nutricin humana y,
en consecuencia, se ha dedicado poco esfuerzo al estudio
de su metabolismo y nutricin en los seres humanos. Se
han identificado tres molibdoenzimas en los seres humanos: la aldehdo-oxidasa, la xantina-oxidasa/deshidrogenasa y la sulfitooxidasa, en las que el molibdeno existe en
un pequeo factor no proteico que contiene un ncleo pterina (39). Las molibdoenzimas oxidan y destoxifican diversas pirimidinas, purinas y pteridinas; catalizan la
transformacin de hipoxantina en xantina y de la xantina
en cido rico, y la conversin de sulfito en sulfato.
Signos de deficiencia. Se han revisado los signos de
dficit de molibdeno en los animales (40). En las ratas y
los pollos, la carencia de molibdeno agravada por un exceso de tungsteno alimentario deprime las enzimas de
molibdeno, altera el metabolismo del cido rico y aumenta
la susceptibilidad a la toxicidad del sulfito. En las cabras,
el dficit no complicado por el exceso de tungsteno y cobre alimentarios provoc una disminucin del consumo
alimentario y del crecimiento, y un menoscabo reproductivo caracterizado por la infertilidad y la mortalidad elevada de madres y cras.
El conocimiento de la signosintomatologa de la deficiencia humana de molibdeno procede de un paciente
que reciba nutricin parenteral prolongada y que sufri
hipermetioninemia, hipouricemia, hiperoxipurinemia,
hipouricosuria y muy baja excrecin urinaria de sulfato;
estas alteraciones se exacerbaron con la administracin
de metionina (38). Adems, el paciente sufri alteraciones mentales que evolucionaron al coma. Los sntomas
indicaron un defecto de la oxidacin de sulfito a sulfato y
en la produccin de cido rico. El suplemento con molibdato de amonio mejor el cuadro clnico, revirti la anomala del manejo del azufre y normaliz la produccin
de cido rico.
La deficiencia gentica de sulfitooxidasa en el hombre se caracteriza por graves daos cerebrales (atrofia y
lesiones), convulsiones, retardo mental, luxacin del cristalino y bito. Tambin se produce una elevacin del sulfito plasmtico y urinario, la S-sulfocistena, la taurina y el
tiosulfato, y una marcada disminucin de la produccin de
sulfato (39).
Absorcin, transporte, almacenamiento y recambio.
El molibdeno (excepto como MOS2) de los alimentos y en
la forma de complejos solubles se absorbe con rapidez. En
un estudio se observ que los individuos alimentados con
una dieta con un componente de molibdato de amonio preparado en forma lquida absorbieron entre 88 y 93% del
molibdeno (41). En otro estudio, se detect una absorcin
de alrededor de 57 y 88% del molibdeno intrnsecamente
marcado de la soja y de la berza comn, respectivamente
(42). El molibdeno se absorbe rpidamente en el estmago y a lo largo del intestino delgado, con una tasa ms
elevada en las reas proximales. Como se ha sealado en
una revisin anterior (43), no se sabe si en la absorcin es
ms importante un mecanismo activo o uno pasivo. A bajas concentraciones, la absorcin es activa y est mediada
por transportadores. Pero las tasas de absorcin in vivo
son bsicamente las mismas con concentraciones variables 10 veces, lo que indicara que el molibdato se absorbe por difusin. Posiblemente, el molibdato se desplace
tanto por difusin como por transporte activo, pero cuando las concentraciones son altas, la contribucin relativa
del transporte activo al flujo de molibdeno es pequea (40).
La absorcin y la retencin del molibdeno dependen en
gran medida de las interacciones entre el metal y diversas
formas alimentarias del azufre.
El molibdato es absorbido y transportado en la sangre
laxamente fijado a los eritrocitos, y tiende a unirse especficamente a la -2-macroglobulina (44). El hgado y el rin son los rganos que retienen la mayor cantidad de
molibdeno (40, 44). En el hgado el metal se presenta completamente en asociaciones macromoleculares, en parte
como las molibdoenzimas conocidas y el resto como cofactor molibdeno (39).
Una vez absorbido, la mayor parte del elemento sufre
un rpido recambio y es eliminada como molibdato por el
rin (41); la eliminacin aumenta a medida que se incrementa el consumo alimentario. Por lo tanto, el principal
mecanismo homeosttico del metal radica en la excrecin,
ms que en la absorcin regulada. No obstante, gran cantidad del molibdeno se excreta en la bilis (45).
Pautas nutricionales. La Junta de Alimentacin y
Nutricin (19) actualiz hace poco las recomendaciones
referidas al molibdeno. La IA para los lactantes de 0 a 6
meses es de 2 g/da y para los de 7 a 12 meses, de 3 g/
da. Se establecieron los siguientes aportes nutricionales
recomendados (ANR): para los nios de 1 a 3 aos, 17 g/
da; de 4 a 8 aos, 22 g/da, y de 9 a 13 aos, 34 g/da;
para los adolescentes de 14 a 18 aos, 43 g/da. El ANR
para varones y mujeres a partir de los 19 aos se fij en 45
g/da, excepto durante el embarazo y la lactancia, fijado
en 50 g/da. Se consider el efecto nocivo del molibdeno
427
428
Al parecer, existen dos compartimentos para la absorcin de arsnico. Primero, el arsenato es secuestrado fundamentalmente en, o sobre, el tejido mucoso. Finalmente,
los sitios donde se produce el secuestro se saturan, momento en que se produce un desplazamiento concomitante
hacia el organismo a favor de un gradiente de concentracin. En las ratas, algunas formas de arsnico orgnico se
absorben a velocidades directamente proporcionales a su
concentracin intestinal en una amplitud superior a las cien
veces. Este hallazgo sugiere que los arsenicales orgnicos
se absorben principalmente por difusin simple a travs
de las regiones lipoides del entorno del medio intestinal.
Una vez absorbido, el arsnico inorgnico se transfiere a varios tejidos, como el hgado y los testculos, donde
se produce la metilacin y en ella la S-adenosilmetionina
es el dador de metilos (52). Antes de ser metilado, el arsenato sufre una reduccin a arsenito en la que interviene el
glutatin (57). La arsenito-metiltransferasa metila el arsenito para formar cido monometilarsnico, que es metilado por la cido monometilarsnico-metiltransferasa para
originar cido dimetilarsnico, la forma principal del arsnico en la orina (52). Aparentemente, los compuestos arsenicales inorgnicos y metlicos estn unidos a protenas
cuando son sustrato de la biometilacin enzimtica (58).
El embarazo aumenta la metilacin del arsnico, sobre todo
hacia el final de la gestacin; el cido dimetilarsnico es la
forma principal del arsnico transferido al feto (59). En el
plasma, adems de las formas metiladas, se halla arsnico
inorgnico unido a la transferrina (60). Las formas orgnicas trimetiladas del arsnico permanecen en ese estado
despus de la absorcin. La arsenobetana atraviesa el organismo y alcanza la orina sin sufrir biotransformaciones.
Parte de la arsenocolina ingerida aparece en la orina y parte puede ser incorporada a los fosfolpidos orgnicos de
un modo similar a como lo hace la colina; sin embargo, la
mayora es transformada a arsenobetana antes de ser excretada por la orina. El metabolismo del arsnico en algunas especies animales es bastante inusual. Por ejemplo,
las ratas, a diferencia de otros mamferos, concentran el
arsnico en sus eritrocitos. Los chimpancs, los monos tits y los conejillos de Indias son incapaces de metilar el
arsnico y, dado que no retienen cantidades inusuales del
metal, cuentan al parecer con otros mecanismos para facilitar su excrecin (52, 57, 59).
No existen mecanismos homeostticos para el arsnico y, por lo tanto, ningn tejido lo acumula en forma significativa cuando se ingiere en pequeas cantidades. Las
concentraciones mayores del elemento suelen encontrarse
en la piel, el cabello y las uas, probablemente debido a
que el arsnico inorgnico se une a los grupos sulfhidrilo
de las protenas, que son relativamente abundantes en estos tejidos.
La excrecin del arsnico ingerido es rpida, principalmente en la orina. En algunas especies, se excretan en
la bilis cantidades significativas asociadas al glutatin (57).
Las proporciones habituales de las formas del arsnico en
Nquel
Fundamento del carcter esencial o de la posible funcin bioqumica. Aunque el nquel se encuadra en los cuatro tipos de prueba circunstancial sobre el carcter esencial,
el respaldo principal proviene de los amplios informes
sobre los signos de deficiencia de nquel en los animales
de experimentacin y de la identificacin de las funciones
esenciales del metal en las formas inferiores de vida (9,
64). Se ha detectado que el nquel es necesario para la
actividad de numerosas enzimas (9, 64) y que es un componente de la ureasa de bacterias, micoplasma, hongos,
levaduras, algas, plantas superiores e invertebrados. Se han
identificado hidrogenasas que contienen nquel en ms de
35 especies de bacterias, como las bacterias metangenas,
hidrogenooxidantes, sulfatorreductoras, fototrpicas y aerbicas fijadoras de nitrgeno. El nquel puede ser un componente comn de las hidrogenasas cuya funcin fisiolgica
consiste en oxidar, ms que en emitir hidrgeno. El metal
posee actividad redox en las hidrogenasas y acta junto
con el sustrato. Adems de su papel enzimtico en la hidrogenasa, el nquel afecta a la expresin del gen de esta
429
enzima. El oxgeno y el hidrgeno difunden hacia la clula y afectan al estado redox del nquel unido a una protena
ligadora de ADN que lo contiene, que a su vez lleva a la
regulacin transcripcional del mensaje de la hidrogenasa.
La deshidrogenasa de monxido de carbono, que oxida
CO a CO2, es una enzima con nquel que se hall en bacterias anaerobias acetognicas, metangenas, fototrficas y
sulfatorreductoras. En las bacterias acetognicas, esta enzima tambin cataliza la reduccin del CO2 a CO y la sntesis y degradacin de la acetilcoenzima A (CoA), por lo
que tambin puede denominarse como una acetilCoA-sintasa. Las diferentes bacterias acetognicas que producen
acetilCoA viven en medios anaerobios, como el colon humano. En las bacterias metangenas, la metil-S-coenzima
M-reductasa es la enzima terminal en la conversin de CO2
en metano. Contiene un tetrapirrol con nquel conocido
como factor F-430, que se cree es el sitio de la reduccin
del sustrato. El factor F-430 ha sido denominado tetrahidrocorfino debido a su relacin hbrida con las estructuras
macrocticas corrina y porfirina; se ha sugerido que el corfinonquel es un eslabn perdido entre los sistemas ferroporfirnicos y cobaltocorrnicos.
Lo antedicho muestra que, en las formas inferiores de
vida, el nquel participa en la hidrlisis y las reacciones
redox, regula la expresin gentica y estabiliza ciertas estructuras. Para estas funciones, el metal forma ligandos
con el azufre, el nitrgeno y el oxgeno, y se presenta con
los estados de oxidacin 3+, 2+, 1+ y, quizs, 0 y 4+. Por
lo tanto, el nquel podra funcionar como un cofactor o
componente estructural en los organismos superiores. Adems, lo ms probable es que la funcin del metal involucre
metablicamente a la vitamina B-12 como factor importante porque, al parecer, un buen estado de esta vitamina
es indispensable para que las acciones benficas del nquel sean ptimas (9, 64). Tambin es posible que el metal
tenga una funcin muy bsica a nivel molecular: los estudios in vitro demostraron que el nquel es un bloqueante
de los canales clcicos (65) y puede activar el receptor de
Ca2+ de los osteoclastos para provocar seales citoslicas
de Ca2+ (66).
Signos de deficiencia. Hacia 1987, se haban notificado signos por deficiencia de nquel en seis tipos distintos de animales: pollos, vacas, cabras, cerdos, ratas y ovejas; y en una revisin se encuentra el resumen de estas
observaciones (67). Lamentablemente, muchos de los signos comunicados pueden haber sido interpretaciones errneas sobre las manifestaciones de las acciones farmacolgicas del nquel; es decir que el alto tenor de nquel del
suplemento alimentario suministrado a los controles, en
algunos experimentos, puede haber aliviado una anomala
debida a otros factores que no seran la deficiencia de nquel en los animales supuestamente deficientes. Segn estudios ms recientes (64), la privacin de nquel en las
cabras provoca el retraso del crecimiento y afecta a la capacidad reproductiva. En las ratas, la falta de nquel altera el
metabolismo de lpidos y aminocidos. En ambas especies,
430
Silicio
Fundamento del carcter esencial o de la posible funcin bioqumica. Adems de los hallazgos acerca de la
carencia en los animales, el hecho de que el silicio cumpla
un papel estructural en formas de vida inferiores respalda
su condicin de esencial desde el punto de vista nutricional (75). El silicio posee una funcin estructural en las
diatomeas, los radiolarios y algunas esponjas. Puede ser
necesario en algunas plantas superiores, como el arroz. Las
diatomeas, que son plantas microscpicas unicelulares, tienen una necesidad absoluta de silicio (como cido silcico
monomrico) para el crecimiento celular normal. El silicio tambin afecta a la expresin gentica en las diatomeas. Otros hallazgos que respaldan su carcter esencial
(75) son su localizacin en el rea de crecimiento activo, o
capa osteoide, y en el interior de los osteoblastos del hueso joven de ratas y ratones; su combinacin qumica con la
fraccin glucosaminoglucano de varios tipos de tejidos
conectivos, y su capacidad para lograr una actividad mxima de la prolilhidroxilasa sea en el cultivo de tejido seo.
La distribucin del silicio en el organismo y los cambios bioqumicos en el hueso producidos por la privacin
del mineral indican que este tiene una funcin esencial que
influye sobre la osteognesis al actuar sobre la composicin del cartlago y, finalmente, sobre el inicio de la calcificacin del cartlago y la regulacin del crecimiento de
los cristales seos. Tambin es altamente probable que el
silicio posea una funcin relevante en la sntesis de colgeno (9, 75, 76); por lo tanto, puede ser importante para
procesos como la curacin de heridas. El descubrimiento
de que el silicio afecta a la expresin gentica en las diatomeas sugiere que podra desempear un papel similar en
los animales superiores (77, 78).
Signos de deficiencia. Hacia 1984, se haban descrito numerosos signos de deficiencia de silicio en las ratas y
los pollos. La mayora de ellos indicaban aberraciones
metablicas del tejido conectivo y el hueso (75). Sin embargo, estos hallazgos iniciales se vieron opacados por el
hecho de que los controles suplementados haban recibido
grandes cantidades, posiblemente farmacolgicas, de silicio (250-500 mg/kg de dieta). No obstante, en estudios recientes, en los que los controles suplementados recibieron
una dieta con un aporte de silicio de solo 4,5 a 35 mg/kg,
431
Vanadio
Fundamento del carcter esencial o de la posible funcin
bioqumica. Sobre la base de sus acciones farmacolgicas e
in vitro, se ha sugerido que el vanadio desempea numerosas funciones bioqumicas y fisiolgicas. Estas funciones
son muy amplias como para tratarlas aqu con detalle, pero
existen reseas sobre el tema (81, 82). Brevemente, los estudios in vitro con clulas y los estudios farmacolgicos en
animales demostraron que el vanadio posee propiedades
insulinomimticas; numerosos efectos estimulantes sobre la
proliferacin y la diferenciacin celulares; efectos sobre la
fosforilacin-desfosforilacin celular; efectos inhibitorios
sobre la motilidad de los espermatozoides, las cilias y los
cromosomas; efectos sobre el transporte inico y de glucosa a travs de las membranas plasmticas; efectos que interfieren el movimiento de calcio ionizado, y acciones sobre
los procesos de oxidorreduccin. En sistemas in vitro acelulares, el vanadio inhibe numerosas ATPasas, fosfatasas y
enzimas que transfieren fosforilos. La accin farmacolgica del metal sobre la que se ha centrado la mayor atencin
es su capacidad insulinosmil (83, 84).
432
parecer se absorbe normalmente < 5% del vanadio ingerido (88, 89). Los estudios en animales suelen respaldar el
concepto de que el metal se absorbe escasamente. No obstante, algunos resultados provenientes de estudios en ratas
indican que, en ciertas circunstancias, la absorcin puede
ser superior a 10%, un hallazgo que sugiere que hay que
tener cautela antes de aceptar que la absorcin gastrointestinal del vanadio ingerido es siempre escasa.
Es probable que la mayor parte del vanadio ingerido
se transforme en el estmago en VO2+ y no se modifique
en su pasaje al duodeno (89). No obstante, los estudios
in vitro sugieren que el vanadato puede ingresar a las
clulas merced al fosfato u otros sistemas de transporte
aninico. Esto explicara por qu la absorcin del VO3es de tres a cinco veces ms eficaz que la de VO2+. Aparentemente, las distintas tasas de absorcin, el efecto de
otros componentes de la dieta sobre las formas del vanadio existentes en el estmago y la velocidad con la que se
transforma en VO2+ influyen de manera significativa en
el porcentaje de vanadio ingerido que se absorbe. En
apoyo de este concepto militan los hallazgos reseados
que muestran que una cantidad de sustancias pueden atemperar la toxicidad del vanadio, como el EDTA, el cromo,
las protenas, el ion ferroso, el cloruro y el hidrxido de
aluminio (89).
Cuando el vanadato ingresa al torrente sanguneo, es
rpidamente convertido en el catin vanadilo, muy posiblemente en los eritrocitos. Este catin, ya se trate del absorbido o del formado in vivo, forma complejos con la
transferrina y la ferritina en el plasma y otros lquidos orgnicos (89). Resta determinar si la vanadil-transferrina
transfiere vanadio hacia las clulas a travs del receptor
de transferrina, y si la ferritina constituye un vehculo para
el depsito de vanadio. El metal es rpidamente removido
de la sangre y retenido en grandes cantidades en los riones, el hgado, los testculos, el hueso y el bazo. Sin embargo, en condiciones normales solo se retienen en el
organismo pequeas cantidades de vanadio; la mayora de
los tejidos contienen < 196 nmol/kg (< 10 ng/g) de peso
fresco (89). Al parecer, el hueso es el mayor reservorio
cuando se retiene un exceso de vanadio.
Los patrones de excrecin despus de la administracin parenteral indican que la orina es la principal va para
depurar el vanadio absorbido (89). Parte del metal absorbido se excreta con la bilis, que en el hombre contiene
alrededor de 19,6 nmol de vanadio/kg (1,0 ng/g). El porcentaje de una dosis inyectada de 48V que se hall en las
heces de ratas fue de alrededor de 10% (89). En la orina se
han detectado complejos de vanadio de alto y de bajo peso
molecular (89); se incluyen como formas urinarias posibles
el diascorbato de vanadio (90) y el complejo vanadil-transferrina (89), pero no se ha determinado la forma biliar de
excrecin.
Pautas nutricionales. La Junta de Alimentacin y
Nutricin (19) no fij el ANR para el vanadio. Para los
adultos a partir de los 19 aos de edad, se fij un LS de
Flor (fluoruro)
Consideraciones sobre el carcter esencial. El fluoruro
es un elemento cuya utilidad para los seres humanos est
bien establecida: protege contra la desmineralizacin patolgica de los tejidos calcificados. Es especialmente importante para prevenir las caries dentales. Sus efectos sobre
los dientes y los huesos no constituyen una funcin esencial en sentido estricto, sino una accin farmacolgica. No
obstante, en razn de la excepcional importancia del fluoruro para el mantenimiento de la salud dental, se describirn con cierto detalle sus aspectos nutricionales.
Ni en los animales superiores ni en el hombre se han
descrito signos especficos o inequvocos de deficiencia
de fluoruro (9). A comienzos de la dcada de 1970, se comunic que los ratones alimentados con poco fluoruro (5
ng/g de dieta) presentaban anemia e infertilidad, comparados con otros suplementados con el elemento (50 g/ml
de agua potable). Luego se determin que las dietas de
esos ratones contenan escaso hierro y que el alto contenido alimentario de fluoruro, similar al de los controles suplementados, mejoraba la absorcin y el empleo del hierro. Los ratones que recibieron dietas con bajo fluoruro y
suficiente hierro no presentaron ni anemia ni infertilidad.
Los suplementos relativamente altos de fluoruro (2,5-7,5
433
434
La veloz absorcin del fluoruro despus de la ingestin oral origina un rpido aumento de su concentracin
plasmtica. En el plasma, el fluoruro existe en la forma
inica y no se une covalentemente a las protenas ni a ningn otro constituyente plasmtico. Un informe reciente
sugiere que parte del fluoruro inico se transforma en no
inico al coordinarse con macromolculas como las protenas (101). Sin embargo, el fluoruro de hidrgeno, no el
fluoruro inico, parece ser la forma que se halla en equilibrio difusivo a travs de las membranas celulares.
La remocin del fluoruro de la circulacin ocurre principalmente merced a dos mecanismos: la excrecin renal
y el depsito en los tejidos calcificados. Aproximadamente 50% del fluoruro absorbido cada da se deposita en los
tejidos calcificados (hueso y diente en desarrollo), lo que
implica que alrededor de 99% de la carga corporal de fluoruro se asocia con estos tejidos. La velocidad de captacin
por el hueso depende de la etapa del desarrollo esqueltico. Cerca de 50% de la ingesta diaria de fluoruro es depurada por el rin. Como la excrecin urinaria es directamente proporcional al pH urinario, los factores que lo
afectan (dieta, frmacos, trastornos metablicos y respiratorios, y altitud del lugar de residencia), pueden modificar
la cantidad del fluoruro absorbido que se excreta.
Pautas nutricionales. La Junta de Alimentacin y Nutricin (19) fij las siguientes ingestas adecuadas (IA) de
fluoruro: lactantes de 0 a 6 meses de edad, 0,1 mg/da;
nios de 7 meses a 3 aos, 0,5 mg/da; nios de 4 a 8 aos,
1 mg/da; nios de 9 a 13 aos, 2 mg/da; adolescentes de
14 a 18 aos, 3 mg/da; para los varones mayores de 19
aos, 4 mg/da, y para las mujeres mayores de 19 aos,
3 mg/da. El LS se estableci en los siguientes valores:
0,7 mg/da para los lactantes de 0 a 6 meses, 0,9 mg/da
para los de 7 a 12 meses, 1,3 mg/da para los nios de 1 a
3 aos, 2,2 mg/da para los de 4 a 8 aos y 10 mg/da para
los de ms de 8 aos. Estos niveles mximos se establecieron al considerar la fluorosis dental en los nios y la esqueltica en los adultos. Estas ingestas nutricionales de
referencia se basan en las cantidades que protegen contra
las caries dentales y no suelen ocasionar manchas en los
dientes.
La principal fuente de fluoruro alimentario en los Estados Unidos es el agua potable; ms de 50% de la poblacin consume agua con una concentracin de fluoruro
ajustada entre 37 y 63 nmol/l (0,7 y 1,2 mg/l). Las fuentes
ms ricas de fluoruro son el t y los peces marinos consumidos con sus esqueletos. El fluoruro es ubicuo en los
alimentos, pero productos similares pueden variar enormemente segn la fuente; por tanto, es difcil calcular la
ingesta de fluoruro. Para un varn adulto que reside en
una comunidad con agua fluorada, los clculos del aporte
diario de fluoruro oscilan entre 1,4 y 3,4 mg/da. Ese espectro se reduce a lmites de 0,3 a 1,0 mg/da en zonas sin
fluoracin (102). Dado que la leche humana contiene poco
fluoruro, los lactantes amamantados necesitan suplementos de fluoruro para prevenir las caries dentales.
Resumen
La importancia nutricional de los elementos abordados en
este captulo es limitada, poco clara o especulativa, pero
muchos de ellos han sido o sern foco de la atencin pblica por su posible relevancia para prevenir enfermedades nutricionales o para incrementar la salud y la
longevidad. Debido a algunos hallazgos fisiolgicos y clnicos prometedores, por lo general en un modelo animal o
en una situacin humana especial, algunos de estos elementos son, o sern, promovidos a travs de los medios de
difusin mediante anuncios comerciales de todo tipo, libros sobre la salud y boletines con la finalidad de lucrar
con el deseo de la gente de vivir ms y mejor. Por lo tanto,
los profesionales de la salud y la nutricin deben estar preparados para evacuar consultas sobre estos elementos.
Desconocer las inquietudes o desechar la demanda no calmar a un pblico vido de informacin nutricional para
mejorar la salud y el bienestar, especialmente despus de
haber sido seducido por algunos charlatanes. La informacin de este captulo debe servir para aportar los conocimientos actuales sobre la importancia nutricional de
elementos que muchos nutricionistas han aceptado dogmticamente como irrelevantes. Esta informacin indica
que algunos de los elementos tratados, especialmente el
boro, podran ser de mayor importancia nutricional prctica que la habitualmente reconocida.
Referencias
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435
436
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
437
EMBARAZO Y LACTANCIA/Allen
439
CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
NUTRICIN
Y CICLO VITAL
440
EMBARAZO Y LACTANCIA/Allen
Captulo
37
441
Lindsay H. Allen
Embarazo y lactancia
La satisfaccin de las necesidades nutricionales de las
mujeres embarazadas es, desde hace tiempo, una prioridad de salud pblica en los Estados Unidos de Amrica y
en otros pases. Esta prioridad se basa en pruebas de que
la desnutricin durante el perodo reproductivo puede tener efectos adversos graves a largo plazo sobre la madre y
el hijo. Los programas diseados para corregir la desnutricin materna son sumamente eficaces en relacin con el
costo. Los estudios bien diseados sobre la desnutricin
de las mujeres en los pases en desarrollo han sido particularmente importantes para demostrar que una mejor alimentacin materna produce efectos beneficiosos para la
salud de la madre y el hijo. No obstante, las tasas de parto
pretrmino, bajo peso al nacer, defectos congnitos y otras
complicaciones del embarazo todava son inaceptablemente
elevadas, incluso en los pases desarrollados, y an queda
mucho por aprender sobre el metabolismo nutricional
materno y las necesidades nutricionales ptimas durante
el embarazo y la lactancia.
442
Cuadro 1. Cambios en las concentraciones hormonales sricas e hsticas y en el depsito de nutrientes durante el embarazo
10
Hormonas seroplacentarias
Gonadotrofina corinica humana (104 U/l)
Lactgeno placentario humano (nmol/l)
Estradiol (pmol/l)
Productos de la concepcin
Feto (g)
Placenta (g)
Lquido amnitico (g)
Ganancia tisular materna
tero (g)
Glndula mamaria (g)
Volumen plasmtico (ml)
Metabolismo e incremento maternofetal de nutrientes
Aumento del metabolismo basal/da (kcal [MJ])
Depsito de grasa (g)
Depsito de protenas (g)
Incremento de hierro (mg)
Incremento de calcio (g)
Incremento de zinc (mg)
Hemoglobina (g/l)
Semana de gestacin
20
30
40
1,3
23,0
5,0
4,0
139,0
22,0
3,0
255,0
55,0
2,5
394,0
66,0
5,0
20,0
30,0
300,0
170,0
250,0
1.500,0
430,0
750,0
3.400,0
650,0
800,0
140,0
45,0
50,0
320,0
180,0
800,0
600,0
360,0
1.200,0
970,0
405,0
1500,0
260,0 (0,62)
3.594,0
498,0
119,0
400,0 (0,95)
3.825,0
925,0
565,0
30,0
100,0
130,0
80,0 (0,19)
328,0
36,0
125,0
170,0 (0,41)
2.064,0
165,0
117,0
los minerales y las vitaminas que se depositan en los tejidos fetales y maternos provienen de una mayor ingesta materna y de una absorcin intestinal o reabsorcin renal ms
eficaces, segn el tipo de nutriente.
EMBARAZO Y LACTANCIA/Allen
443
Energa
Las necesidades calricas aumentan para satisfacer el depsito energtico maternofetal (alrededor de 5.200 kcal
[22 MJ] como protena ms 36.000 kcal [151 MJ] como
grasa, para un total de 41.000 kcal [173 MJ]); el costo del
12,5-18 (28-40)
11,5-16 (25-35)
7-11,5 (15-25)
6,0 (15)
444
Cuadro 3. Ingesta recomendada de nutrientes para mujeres adultas no embarazadas, embarazadas y lactantes
Aporte diario
Energaa (kcal)
Protenasa (g)
Vitamina Ab (g ER)
Vitamina Dc (g)
Vitamina Eb (mg -tocoferol)
Vitamina Kc (g)
Vitamina Cb (mg)
Tiaminab (mg)
Riboflavinab (mg)
Vitamina B-6b (mg)
Niacinab (mg EN)
Folatob (g EFA)
Vitamina B-12b (g)
cido pantotnicoc (mg)
Biotinac (g)
Colinac (mg)
Calcioc (mg)
Fsforob (mg)
Magnesiob (mg)
Hierrob (mg)
Zincb (mg)
Yodob (g)
Seleniob (g)
Cromoc (g)
Cobreb (g)
Manganesob (mg)
Molibdenob (g)
Fluorurob (mg)
Mujer adulta
2.200,0
50,0
700,0
5,0
15,0
90,0
75,0
1,1
1,1
1,3
14,0
400,0
2,4
5,0
30,0
425,0
1.000,0
700,0
320,0
18,0
8,0
150,0
55,0
25,0
900,0
1,8
45,0
3,0
Mujer embarazada
2.500,0
60,0
770,0
5,0
15,0
90,0
85,0
1,4
1,4
1,9
18,0
600,0
2,6
6,0
30,0
450,0
1.000,0
700,0
350,0
27,0
11,0
220,0
60,0
30,0
1.000,0
2,0
50,0
3,0
Fuente: Junta de Alimentacin y Nutricin (9-12, 82). ER: equivalentes de retinol; EN: equivalentes de niacina; EFA:
equivalentes de folato alimentario.
a
Aporte nutricional recomendado (ANR).
b
Ingesta nutricional de referencia (ANR).
c
Ingesta nutricional de referencia (ingesta adecuada).
EMBARAZO Y LACTANCIA/Allen
445
perinatal y la mortalidad y la natalidad (17, 18). Una ingesta energtica ms elevada aumenta el depsito de grasa
y la tasa metablica materna en poblaciones bien nutridas
o desnutridas (19). En un estudio sobre mujeres desnutridas en Gambia, se observ que la tasa metablica en reposo
al promediar el embarazo en realidad caa por debajo de los
niveles preembarazo, pero aumentaba notablemente con la
suplementacin calrica. Es claro que el gasto y el depsito de energa se adaptan a la disponibilidad energtica (19);
sin embargo, estas adaptaciones no necesariamente aseguran que el desarrollo fetal sea ptimo. La nocin de que un
individuo que sufri limitacin nutricional in utero posee
un genotipo econmico tiene mucho sustento. Si bien
esto puede ayudar a sobrevivir en condiciones de restriccin nutricional, tambin puede aumentar el riesgo de obesidad y de diabetes de tipo 2 si el aporte de comida se
torna abundante (20). El riesgo de cardiopata coronaria,
hipercolesterolemia e hipertensin es ms elevado en los
adultos que fueron pequeos al nacer (21). La nutricin
deficiente in utero podra tambin perjudicar la inmunocompetencia posterior en la edad adulta. En Gambia, el riesgo de muerte prematura a causa de enfermedades infecciosas
en los adultos nacidos durante la estacin de hambre fue 11
veces superior al de los nacidos durante el resto del ao
(18). Cada vez hay mayores indicios de que la desnutricin
in utero tiene consecuencias a largo plazo para la salud.
Actualmente, la mejor estrategia puede ser controlar
estrictamente la ganancia ponderal y aconsejar a las mujeres consumir ms o menos energa de la dieta, segn corresponda. Debido a que las necesidades de la mayora de
los nutrientes aumentan notablemente ms que las energticas, se debe ser prudente al recomendar ingestas ms bajas. Por lo general, lo ms indicado es formular recomendaciones para mejorar la calidad de la dieta y lograr que se
practique el ejercicio necesario.
La alimentacin debe incluir cidos grasos esenciales poliinsaturados porque el ser humano no puede sintetizarlos.
Entre estos se incluyen los cidos grasos madre, linoleico
(18:2n-6) y linolnico (18:3n-3) hallados principalmente
en los aceites de semilla, y sus derivados de cadena ms
larga y ms insaturados, denominados polienos de cadena
larga. Entre estos polienos de cadena larga derivados del
cido linoleico se cuentan el cido araquidnico y el dihomo--linolnico. Los que derivan del cido linolnico incluyen el cido eicosapentanoico (AEP) y el docosahexanoico (ADH). Los polienos de cadena larga derivados del
cido linoleico y el AEP son precursores de los prostanoides, el cido linolnico es un cido graso estructural del
encfalo, y el ADH y el cido linolnico pueden ser convertidos en cidos grasos hidroxi, biolgicamente activos.
(Vase tambin el Captulo 10.) El aporte fetal de cidos
grasos poliinsaturados depende del estado materno de estos cidos, que declina a medida que avanza el embarazo.
De hecho, en algunas embarazadas su estado no basta para
Protenas
Apenas iniciado el embarazo ocurren adaptaciones del
metabolismo nitrogenado materno que aumentan el depsito maternofetal de nitrgeno y protenas. Esas adaptaciones incluyen la menor produccin y excrecin de urea,
la disminucin del -amino nitrgeno plasmtico y la menor tasa de transaminacin de aminocidos de cadena ramificada (23). Los aportes nutricionales recomendados
de 1989 aconsejaron un incremento diario de 10 g de
protenas para cubrir el almacenamiento de 0,11, 0,52 y
0,92 g de nitrgeno (protena 6,25) durante el primer,
segundo y tercer trimestres, respectivamente, con un coeficiente de variacin de 30% y admitiendo que la eficiencia en la conversin de la protena alimentaria en protena
tisular es de 70% (9). La mayora de las mujeres embarazadas de los pases industrializados, y probablemente tambin las de los pases en desarrollo, consumen, al menos,
el aporte proteico recomendado.
Vitaminas
446
EMBARAZO Y LACTANCIA/Allen
hortalizas de hoja verde oscuro y legumbres promedia alrededor de 75 a 100 g por porcin, y muchos de los cereales
para desayuno enriquecidos, disponibles en los comercios,
aportan 100 g de cido flico (alrededor de 170 equivalentes de folato alimentario). Vase tambin el Captulo 21.
La suplementacin con cido flico puede disminuir
el riesgo de otros defectos congnitos, incluso si se la inicia tardamente durante el embarazo. Otras complicaciones del embarazo suelen asociarse con la disminucin de
las concentraciones sricas o eritrocitarias de folato y la
elevacin de las concentraciones plasmticas de homocistena total (37). Por ejemplo, en un extenso estudio noruego retrospectivo, las mujeres del cuartil ms elevado
respecto de las concentraciones plasmticas totales de homocistena presentaban, comparadas con las ubicadas en
el cuartil inferior, un incremento del riesgo de 32% de padecer preeclampsia, de 38% de tener un parto pretrmino
y de 101% de tener hijos con muy bajo peso al nacer (38).
Las tasas de pie zambo y de abruptio placent tambin
tendan a ser ms altas cuando haba elevacin de las concentraciones plasmticas maternas totales de homocistena. Si bien estos resultados no demuestran que el problema
subyacente sea el dficit de folato, un metanlisis de estudios de intervencin indic que de todos los suplementos
de vitaminas y minerales estudiados, solo el cido flico
disminua el riesgo de parto pretrmino (39). Se requieren
estudios prospectivos adicionales sobre este asunto en vista
de que las principales causas de mortalidad infantil son las
malformaciones congnitas y los partos pretrmino. En los
Estados Unidos, el plan de 1998 de enriquecer con cido
flico los productos de granos, se bas en el poder de este
nutriente para descender las tasas de malformaciones del
tubo neural, pero el efecto de esta poltica tambin puede
ser importante en relacin con otras complicaciones del
embarazo.
Minerales
Calcio. Existen mecanismos que aseguran una cantidad
suficiente de calcio disponible para el feto. Desde comienzos del embarazo, por ejemplo, hay ms calcio accesible
debido al notable aumento de la eficacia de su absorcin.
El calcio es transportado a travs de la placenta por un
mecanismo de transporte activo que incluye la protena
ligadora de calcio y la 1,25-dihidroxivitamina D. Si bien
la resorcin sea se eleva continuamente durante el embarazo, el contenido mineral entre la concepcin y el parto
no vara en forma detectable (40). Aparentemente, se requerira muy poco calcio alimentario adicional durante
el embarazo, por ello los aportes recomendados son los
mismos que los establecidos para las mujeres no embarazadas.
La hipertensin inducida por el embarazo (HIE) afecta a alrededor de 10% de todos los embarazos, en los Estados Unidos, y aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad
maternas. La HIE incluye la preeclampsia y la eclampsia,
adems de la hipertensin. Sobre la base de pruebas
447
epidemiolgicas y experimentales de un nexo entre el consumo de calcio y la HIE, varios estudios clnicos analizaron el beneficio de los suplementos de calcio para reducir
la aparicin de este cuadro. Un metanlisis de 14 estudios
controlados aleatorizados demostr que los suplementos
que aportan entre 375 y 2.000 mg de calcio disminuan
significativamente la presin sangunea materna y reducan el riesgo de hipertensin gestacional y preeclamsia
en, aproximadamente, 30 a 40% respecto de los controles
(41). Un metanlisis posterior de muchos de estos estudios revel que el riesgo de preeclampsia haba sido menor en las seis poblaciones con dietas bajas en calcio que
en los cuatro grupos con ingestas ms altas del mineral
(42). En cambio, el Estudio del Calcio para la Prevencin
de la Preeclampsia, un estudio multicntrico que incluy a
4.589 mujeres embarazadas estadounidenses, no hall que
un suplemento diario de 2.000 mg tuviera algn efecto significativo sobre la presin sangunea, la HIE o la preeclampsia (43). Esta incongruencia podra deberse al hecho
de que el aporte alimentario de calcio de las participantes
promediaba unos 1.100 mg/da; sin embargo, aun las mujeres cuyo aporte alimentario diario (mediana) era < 422
mg no obtuvieron beneficios. Incluso es posible que las
mujeres con alto riesgo de HIE, como las adolescentes y
las que consumen muy bajas cantidades de calcio alimentario, puedan beneficiarse con los suplementos durante el
embarazo, pero este efecto benfico an debe ser probado.
Hierro. El promedio diario de hierro extra que necesita absorberse durante el embarazo es de 6 mg (44). El
hierro pasa al feto (300 mg), se deposita en la placenta (60
mg) y se emplea para la sntesis de eritrocitos maternos
adicionales (450 mg). Con la prdida de sangre durante el
parto se utilizan otros 200 mg. La madre retiene alrededor
de 200 mg en la masa eritrocitaria aumentada despus del
parto. La transferrina transporta el hierro srico hasta los
receptores placentarios de transferrina, la holotransferrina
sufre endocitosis, se libera hierro y la apotransferrina retorna a la circulacin materna (45). Si la madre tiene ferropenia se transfiere ms hierro hacia el feto. La absorcin
se multiplica varias veces durante los dos ltimos trimestres. Salvo que la dieta materna carezca de suficiente hierro accesible, se calcula, sobre la base de la informacin
relativa a la absorcin, que la dieta puede aportar suficiente hierro como para satisfacer las necesidades del embarazo (46). Sin embargo, la OMS calcula que sufren anemia
alrededor de 18% de las mujeres en los pases industrializados y entre 35 y 75% en los pases en desarrollo (47).
Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) estiman que aproximadamente 10% de las
mujeres de bajos recursos estn anmicas en el primer trimestre, 14% en el segundo y 33% en el tercero (48). Esta
prevalencia se ha mantenido prcticamente invariable durante los ltimos 20 aos. Hacia el fin del embarazo, es
mucho ms alto el porcentaje de mujeres que sufren deplecin de hierro que el de las que padecen anemia. A causa del patrn de hemodilucin, los valores discriminatorios
448
EMBARAZO Y LACTANCIA/Allen
449
Preeclampsia
Diabetes gestacional
Se define como diabetes gestacional a la intolerancia a los
carbohidratos que aparece durante el embarazo. Se caracteriza por el aumento de la glucemia en ayunas y posprandial, de los aminocidos (sobre todo los de cadena
ramificada) y de los lpidos (cidos grasos y en especial
triacilglicerol). La diabetes gestacional puede ser una manifestacin extrema de la resistencia normal a la insulina
en el embarazo o reflejar una predisposicin a la diabetes
de tipo 2 (66). El Ensayo sobre Diabetes a Comienzos del
Embarazo hall que la glucemia posprandial, pero no la
glucemia en ayunas, permita predecir el peso al nacer (67).
Para mejorar la sensibilidad a la insulina y disminuir el
riesgo de macrosoma infantil, el Colegio Estadounidense
de Obstetras y Gineclogos recomienda ingestas hipoenergticas para las embarazadas con sobrepeso y obesas
con diabetes gestacional, autocontrol de la glucosa y la
cetonuria, y ejercicio (68). Se indica insulinoterapia si la
glucemia en ayunas es > 5 mmol/l o si la glucemia posprandial de la primera hora es > 7,2 mmol/l. La restriccin de la
ingesta de energa de las mujeres obesas con diabetes gestacional, a un valor entre 1.200 y 1.800 kcal/da (5,0-7,5
MJ/da), disminuy la prevalencia de macrosoma a 6%
respecto del 23% observado en las mujeres sin restricciones de consumo (69). No obstante, una excesiva limitacin
Fisiologa de la lactancia
El inicio de la lactancia depende de importantes cambios
hormonales que se producen en el momento del parto. La
450
Composicin de la leche
Con el fin de determinar las necesidades nutricionales de
la madre y el lactante, la Junta de Alimentacin y Nutricin calcula que el volumen promedio de leche producida
es de 780 ml diarios durante los primeros seis meses despus del parto y de 600 ml diarios en los seis meses siguientes. Para que se altere el volumen de leche producida
la desnutricin materna debe ser muy grave (es decir, un
IMC bien por debajo de 18,5). No obstante, existen ciertos informes de que con una desnutricin menos grave el
contenido lpido de la leche disminuye (74).
La leche humana contiene alrededor de 8 a 9 g de
protenas/l, con una proporcin aproximadamente equiparable (alrededor de 25%) de lactalbmina y casena, as
como una importante cantidad de lactoferrina e IgA. El
contenido proteico tiende a declinar levemente con el curso de la lactancia, pero no depende de la desnutricin materna. La leche de vaca contiene alrededor de 35 g de
protena/l, la mayor parte de la cual es casena. Se desaconseja alimentar a los lactantes pequeos con leche vacuna
sin diluir por diversas razones, como la alta carga osmtica producida por la gran cantidad de protenas y de otros
solutos y el riesgo de prdidas de sangre oculta en materia
fecal con el consiguiente dficit de hierro (75). Alrededor
de 25% de todo el nitrgeno de la leche es no proteico,
sobre todo urea. Las concentraciones de lactosa tienden a
aumentar durante la lactancia, lo cual proporciona un equilibrio osmtico a medida que el contenido proteico y de
especies monovalentes decrece levemente. La lactosa provee energa, galactosa para el desarrollo del sistema nervioso central y favorece la multiplicacin de lactobacilos
en el intestino del lactante. Cerca de la mitad de las caloras de la leche materna proviene de las grasas. El contenido promedio de grasa es de alrededor de 3,8% pero vara
ampliamente dentro de una mamada. La leche del final de
la mamada contiene ms que la primera leche secretada
y esta grasa puede servir como seal para que el lactante
deje de succionar. El contenido graso tambin es mayor al
final del da. El contenido de cidos grasos de la dieta
materna afecta a la cantidad de cidos grasos de la leche.
La dieta y el estado vitamnico maternos influyen en
la concentracin de varias vitaminas y minerales de la leche humana. El Cuadro 4 resume las concentraciones de
estos nutrientes en la leche normal y el efecto de la deficiencia materna y de la suplementacin sobre el contenido
de la leche y el lactante.
Resulta til clasificar estas deficiencias sobre la base
de su efecto sobre los nutrientes de la leche, ya que de ese
modo se pueden predecir los riesgos que causa la deficiencia de micronutrientes en la lactancia y planificar intervenciones (76). Entre los nutrientes de ms alta prioridad
se incluyen la vitamina A, la tiamina, la riboflavina, las
vitaminas B-6 y B-12, el yodo y el selenio. Estos nutrientes son de mximo cuidado porque un bajo consumo o depsito materno disminuye su contenido en la leche, lo que
perjudica al lactante. Afortunadamente, su concentracin
0,55
0,21
0,35
0,93
85
0,97
40
280
0,3
1,2
0,25
110
20
Vitamina D (g/l)
Tiamina (mg/l)
Riboflavina (mg/l)
Vitamina B-6 (mg/l)
Folato (g/l)
Vitamina B-12 (g/l)
Hierro (mg/l)
Zinc (mg/l)
Cobre (mg/l)
Yodo (g/l)
Selenio (g/l)
hasta 170-500
hasta 0,25
hasta 10
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios/leves
hasta 25
hasta 215
hasta 0,11
hasta 0,2
hasta 0,9
Sin cambios
hasta < 0,5
Efecto de la deficiencia
materna sobre el lactante
Ninguno
Ninguno
Ninguno
(pequeo)
hasta normal
Efecto de la
suplementacin
materna sobre
el contenido
de la leche
Desconocido
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Desconocido
Desconocido
Ninguno
Beriberi en el lactante
CAGRE en la madre y el nio
Problemas neurolgicos
Ninguno, pero el estado materno
AMM
Fuentes: Allen (76) y Brown et al. (72). Abreviaturas: 25(OH)D: 25-hidroxicolecalciferol sricos; CAGRE: coeficiente de actividad de la glutatin-reductasa eritrocitaria; AMM:
cido metilmalnico.
500
Vitamina A (g ER/l)
Nutriente
Concentracin
en la leche
normal
Efecto
de la deficiencia
materna sobre
el contenido
de la leche
Cuadro 4. Efectos de la deficiencia materna de micronutrientes y de los suplementos durante la lactancia sobre la leche materna y el estado de micronutrientes del lactante
EMBARAZO Y LACTANCIA/Allen
451
452
embargo, se recomienda que solo se aadan 500 kcal diarias (2,09 MJ/da) en toda la lactancia, porque entre los 2 y
3 kg de grasa retenidos despus del parto pueden proveer
el resto, a razn de unos 500 g/mes. Una revisin ms reciente del aporte de energa necesario para la lactancia concluy que este debe basarse sobre el clculo del volumen
de leche secretada, distinguiendo entre tres grupos de mujeres: la mujer promedio, la que solo amamanta y la que
amamanta parcialmente. Se proponen distintos volmenes
para estos tres grupos durante el primero, el segundo y el
tercer mes de lactancia (80). Se consider que la densidad
energtica de la leche es de alrededor de 660 kcal/l (2,8
kJ/g) con una eficacia de conversin de las caloras de la
dieta en caloras de la leche de 80%. Las recomendaciones se hacen por separado para los costos totales energticos de la lactancia (las recomendaciones son ms adecuadas
para las mujeres desnutridas) y para las mujeres que pueden perder los 500 g/mes previstos.
El aporte proteico recomendado para la lactancia es
de 15 g/da durante los primeros seis meses y de 12 g/da
despus. Esta recomendacin contempla la cantidad de protena de la leche (alrededor de 11 g/l) y una eficacia de
conversin de la protena alimentaria en protena de la leche de 70%.
El aporte recomendado para la mayora de los micronutrientes tambin aumenta para reponer la cantidad secretada en la leche (Cuadro 3). El nico nutriente que se
requiere en cantidades ms bajas durante la lactancia es el
hierro, excepto que la mujer necesite producir cantidades
de sangre considerables para reponer grandes prdidas
obsttricas. El contenido mineral seo y el calcio urinario
descienden durante la lactancia para satisfacer los aportes
clcicos adicionales de la produccin de leche (40). La
prdida mineral es temporaria y se normaliza gradualmente alrededor de tres meses despus del destete. Los consumos de calcio superiores a los 1.200 mg/da recomendados
no afectan a estos cambios recambio seo materno, contenido seo mineral o cantidad de calcio de la leche materna asociados con la lactancia (81).
Perspectivas futuras
Si bien en los ltimos aos se ha aprendido mucho sobre
el metabolismo de los nutrientes y los aportes necesarios
durante el embarazo y la lactancia, an persisten ciertas
lagunas del conocimiento. Entre ellas, la forma en que el
estado nutricional afecta al metabolismo hormonal materno y al desenlace del embarazo, o cmo la variabilidad
interindividual del metabolismo de los nutrientes y los requerimientos modifican el aumento de peso en el embarazo y el riesgo de malformaciones congnitas o de otras
complicaciones gestacionales, y de qu manera el consumo de nutrientes a partir de la dieta y de suplementos puede optimizarse para satisfacer al mximo las necesidades
nutricionales de grupos especficos de mujeres embarazadas y lactantes.
EMBARAZO Y LACTANCIA/Allen
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10.
11.
12.
13.
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iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and
zinc. Washington, DC: National Academy Press, 2001
Captulo
38
455
William C. Heird
456
0-6 meses
7-12 meses
650 [2.720]
850 [3.556]
13
14
210
100
30
120
180
500
0,27b
2b
200
110
15
0,003
0,01
0,2
2
270
275
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200
300
700
11a (5)
3a (5)
220
130
20
0,6
0,5
5,5
3
400
5
4
2,0
40
0,2
0,3
2
0,1
65
0,4
5
1,7
125
500
5
6
2,5
50
0,3
0,4
4
0,3
80
0,5
6
1,8
150
Aporte nutricional recomendado (de energa y protenas) y requerimiento mnimo (de sodio, cloruro y potasio). Ingesta
nutricional de referencia (INR) publicada en 2002.
b
Ingesta adecuada (por ejemplo, aporte medio para lactantes normales amamantados) (2-5).
457
458
459
adicionales cada tres a cuatro das para poder detectar cualquier reaccin adversa. Esto adquiere especial importancia cuando existen antecedentes familiares de alergia a
alimentos o de cualquier otro tipo. Se pueden utilizar alimentos complementarios o sustitutos preparados en el hogar o manufacturados. Estos ltimos son cmodos y es menos
probable que contengan demasiada sal. Muchos de estos
productos tambin contienen nutrientes suplementarios (por
ejemplo, hierro). Por lo general se recomiendan suplementos polivitamnicos cuando el aporte de leche materna o de
las preparaciones artificiales comienza a disminuir.
Despus del ao de edad, la mayora de los lactantes
habrn incorporado satisfactoriamente el men habitual y
se sentirn satisfechos con tres comidas ms dos o tres
colaciones diarias. Tras la erupcin de algunos pocos dientes y al demostrarse la tolerancia a los alimentos slidos,
se puede completar el destete. Las preparaciones para
acompaar el destete han sido populares en Europa desde
hace algn tiempo y recientemente se las introdujo en los
Estados Unidos. Estas frmulas contienen ligeramente ms
protenas (por lo general protena de la leche de vaca) que
las preparaciones artificiales convencionales. Tambin
contienen menos grasas y algo ms de carbohidratos. Los
tipos de grasas y carbohidratos presentes son similares a
los de las preparaciones habituales para lactantes (aceites
vegetales y lactosa ms slidos de jarabe de maz). Ningn indicio convincente demuestra que estas preparaciones sean superiores a las preparaciones habituales para
lactantes.
Adems de la asociacin entre alimentacin con bibern y caries dentales despus de la erupcin dental (20),
poco se sabe sobre los posibles riesgos o el papel no nutritivo de la dieta durante la ltima mitad del primer ao de
vida (16). Por lo tanto, las prcticas alimentarias durante
este perodo varan ampliamente. Sin embargo, la mayora
de los estudios ms recientes indican que los lactantes alimentados de acuerdo con las prcticas actuales reciben el
aporte recomendado de la mayora de los nutrientes (21).
460
Cuadro 2. Composicin (cantidad/100 kcal) de las preparaciones habituales para lactantes normales*
Componente
Protenas (g)
Grasas (g)
Carbohidratos (g)
Electrlitos y minerales
Calcio (mg)
Fsforo (mg)
Magnesio (mg)
Hierro (mg)
Zinc (mg)
Manganeso (mg)
Cobre (mg)
Yodo (mg)
Selenio (mg)
Sodio (mg)
Potasio (mg)
Cloruro
Vitaminas
Vitamina A (UI)d
Vitamina D (UI)
Vitamina E (UI)
Vitamina K (g)
Tiamina (g)
Riboflavina (g)
Vitamina B-6 (g)
Vitamina B-12 (g)
Niacina (g)
cido flico (g)
cido pantotnico (g)
Vitamina C (mg)
Biotina (g)
Colina (mg)
Inositol (mg)
Similaca
Enfamilb
Good Startc
78
42
6
1,8
0,75
5
90
6
24
105
65
78
53
8
1,8
1
15
75
10
2,8
27
108
63
64
36
6,7
1,5
0,75
7
80
8
24
98
59
300
60
3
8
100
120
60
0,25
1.050
15
450
9
4,4
16
4,7
300
60
2
8
80
140
60
0,3
1.000
16
500
12
3
12
6
300
60
2
8,2
60
135
75
0,22
750
9
450
8
2,2
12
18
461
Isomila
Prosobeeb
Nutramigenb
Pregestimilb
Alimentuma
Protenas (g)
2,45 (protena
de soja aislada)
2,5 (protena
de soja aislada,
metionina)
2,8 (hidrolizado
2,8 (hidrolizado
2,75 (hidrolizado
de casena; cistina, de casena; cistina, de casena; cistina,
tirosina
tirosina
tirosina
y triptfano)
y triptfano)
y triptfano)
Grasas (g)
5,46 (aceites
de soja y coco)
5,3 (aceites
de palmolena, soja,
coco y girasol rico
en c. oleico)
5,0 (aceites
5,6 (triacilgliceroles 5,54 (triacilgiceroles
de palmolena, soja, de cadena media;
de cadena media;
coco y girasol rico aceites de maz, soja aceites de soja
en c. oleico)
y crtamo rico
y crtamo)
en c. oleico)
Sodio (mg)
44
Potasio (mg)
108
Cloruro
62
Vitaminas
Vitamina A (UI)
300
Vitamina D (UI)
60
Vitamina E (UI)
3
Vitamina K (UI)
11
Tiamina (g)
60
Riboflavina (g)
90
Vitamina B-6 (g)
60
Vitamina B-12 (g)
0,45
Niacina (g)
1.350
cido flico (g)
15
cido pantotnico (g) 750
Biotina (g)
4,5
Vitamina C (mg)
9
Colina (mg)
8
Inositol (mg)
5
11 (slidos
10,2 (slidos
de jarabe de maz) de jarabe de maz,
dextrosa)
10,2 (sacarosa,
almidn de
tapioca modificado)
105
83
11
1,8
1,2
25
75
15
2,8
36
120
80
94
63
11
1,8
1
25
75
15
2,8
47
110
86
115
75
11
1,8
1
25
75
15
2,8
47
110
86
105
75
7,5
1,8
0,75
8
75
15
2,8
44
118
80
300
60
2
8
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90
60
0,3
1.000
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500
3
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12
6
300
6
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0,3
1.000
16
500
3
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12
17
380
50
4
12
80
90
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0,3
1.000
16
500
3
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12
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300
45
3
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60
90
60
0,45
1.350
15
750
4,5
9
8
5
462
463
contenido de cido docosahexaenoico de los lpidos eritrocitarios, pero no de cido araquidnico, es concomitante con una menor concentracin en el cerebro (41). Se
supone que estas diferencias reflejan la presencia de AGPICL en la leche humana, pero no en las preparaciones para
lactantes, sugiriendo que la va sinttica, si bien intacta, no
produce AGPI-CL en cantidad suficiente. Se ha planteado
que el mejor desarrollo cognitivo, en general, de los lactantes amamantados, en comparacin con los alimentados
con preparaciones, se debe a que la leche humana contiene AGPI-CL, pero las preparaciones para lactantes no (42,
43). Adems, debido a que en estudios llevados a cabo
con roedores y primates se ha demostrado que la deficiencia de cidos grasos n-3, no necesariamente de cido docosahexaenoico, compromete la funcin visual (44, 45),
varios estudios han observado diferencias en la funcin
visual de los lactantes amamantados respecto de los alimentados con preparaciones.
La accin especfica de los AGPI-CL en el desarrollo
visual y cognitivo de los lactantes, obviamente, no puede
ser determinada por estudios que comparen la alimentacin al pecho con la proporcionada por las preparaciones
artificiales. Esto se debe a que la leche humana contiene
un nmero de factores, adems de los AGPI-CL, que podran ser importantes para el desarrollo. Por otra parte,
existen notorias diferencias psicosociales y socioeconmicas entre las madres que eligen amamantar y no emplear preparaciones para lactantes. De este modo, en la
dcada pasada, numerosos estudios sealaron diferencias
en la funcin visual o el estado del neurodesarrollo de los
lactantes alimentados con preparaciones suplementadas con
AGPI-CL respecto de los alimentados con preparaciones
no suplementadas. Algunos de ellos han mostrado claras
ventajas de la suplementacin con AGPI-CL, pero otros
no; y las razones de estas discrepancias no son claras. Un
reciente metanlisis de los datos existentes sobre los efectos de la suplementacin de preparaciones con AGPI-CL
sobre la funcin visual de los nacidos a trmino, muestra
que la suplementacin brinda ventajas en algunas edades,
pero no en todas (46). El grado de ventaja se equipara,
aproximadamente, a la lnea 1 de la tabla de Snellen. No
existen anlisis de los datos concernientes a los resultados
algunos positivos y otros negativos respecto del desarrollo neurolgico.
Adems de las dudas sobre los efectos funcionales de
los AGPI-CL, no se determin fehacientemente la inocuidad absoluta de muchas de las fuentes existentes para la
suplementacin de las preparaciones para lactantes. Debido a esa preocupacin acerca de la inocuidad, a los resultados incongruentes de los estudios sobre el resultado
funcional y a las crticas sobre los mtodos utilizados en
algunos estudios para estimar la funcin visual y el estado
de desarrollo neurolgico, un informe reciente, elaborado
por un panel de expertos elegidos para efectuar recomendaciones sobre el contenido de nutrientes de las preparaciones para lactantes nacidos a trmino, no recomienda la
Perspectivas futuras
La mayora de los lactantes en los pases industrializados
modernos, ya sea amamantados o alimentados con preparaciones artificiales, crecen y se desarrollan normalmente,
pero un nmero importante de temas relacionados con la
nutricin de los lactantes permanece sin resolver. Algunos
de ellos se examinaron brevemente en las secciones precedentes; por ejemplo, la conveniencia de la leche de vaca
o de las preparaciones para lactantes durante los segundos
6 meses de vida, y la necesidad de AGPI-CL en las preparaciones artificiales. Otros se mencionaron pero no se analizaron y otros ni siquiera se mencionaron. Como resulta
imposible abordar todos los temas pertinentes, se tratan
solo aquellos de mxima prioridad.
Uno de esos temas es el efecto del tamao en el momento del nacimiento y a la edad de un ao, sobre el desarrollo de enfermedades en la adultez. Estudios epidemiolgicos han demostrado una razonablemente firme relacin
entre el bajo peso al nacer y el bajo peso a la edad de un
ao, y la incidencia de obesidad, hipertensin, diabetes y
enfermedad cardiovascular en la edad adulta (50). Ms
recientemente, otros estudios sugirieron que el riesgo de
padecer enfermedades en la adultez es an mayor en quienes fueron pequeos al nacer o al ao de edad, pero que
crecieron en forma rpida posteriormente (51). Develar
an ms estos temas obviamente producir importantes
avances sobre la nutricin ptima durante los primeros
meses de vida.
Un tema en cierto modo relacionado es el referido al
efecto de la ingesta en los primeros meses de vida y de all
en adelante. Por ejemplo, los lactantes sobrealimentados,
tienden a comer excesivamente cuando empiezan a autoalimentarse? Si as fuera, podra esto contribuir a la
actual y casi epidmica obesidad tanto en nios como en
adultos?
Un tema final de particular inters es la razonablemente baja prevalencia de alimentacin exclusiva con leche materna durante los primeros 4 a 6 meses de vida e
incluso menor al ao o ms de vida, como se recomienda
actualmente (22, 23). Aunque entre 60 y 75% de las madres en los Estados Unidos empiezan a amamantar a sus
hijos, menos de la mitad lo siguen haciendo tres meses
despus. Esto no es sorprendente. La mayora de las madres modernas trabajan fuera de su hogar, muchas por ne-
464
4.
5.
6.
7.
8.
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Reconocimientos
Este trabajo es una publicacin del Centro de Investigacin sobre Nutricin Infantil del Departamento de Agricultura y el Servicio de Investigacin Agrcola de los
Estados Unidos de Amrica, Departamento de Pediatra,
Baylor College of Medicine, Houston, Texas, y ha sido
solventado parcialmente con fondos federales provenientes del Servicio de Investigacin Agrcola del Departamento
de Agricultura de los Estados Unidos de Amrica, segn
el Acuerdo de Cooperacin No. 38-6250-1-003. Los contenidos de esta publicacin no necesariamente reflejan los
puntos de vista o las polticas del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, ni la mencin de marcas
registradas, productos comerciales u organizaciones implican un aval del gobierno de los Estados Unidos.
18.
19.
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41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
466
Captulo
39
Adolescencia
La adolescencia es un perodo importante durante el cual
se producen profundos cambios biolgicos, sociales, fisiolgicos y cognitivos. Los adolescentes tienen necesidades nutricionales especiales debido al crecimiento rpido
(masa corporal magra, masa adiposa, mineralizacin sea)
y a los cambios madurativos que tienen lugar al comienzo
de la pubertad. Los estudios nutricionales demuestran que
muchos adolescentes no cumplen las recomendaciones alimentarias dirigidas a su grupo de edad e ingieren cantidades insuficientes de calcio, hierro, tiamina, riboflavina y
vitaminas A y C (1). Sin embargo, pese a esto, la nica
deficiencia nutricional bioqumica observada clnicamente entre los adolescentes es la anemia ferropnica. Algunos presentan problemas de sobrealimentacin y obesidad.
En el caso de las adolescentes y mujeres jvenes que se
embarazan, su estado nutricional antes de la concepcin
es crucial para su salud y la del beb. En este captulo, se
examinarn los cambios que se producen con el crecimiento
durante la adolescencia, las necesidades nutricionales, la
evaluacin nutricional y otros temas pertinentes vinculados con la nutricin.
IA
NIH
4-8
9-13
14-18
800
1.300
1.300
800-1.200
1.200-1.500b
1.200-1.500
800
800-1.200b
1.200
ANR: aporte nutricional recomendado de la Junta de Alimentacin y Nutricin (13); IA: ingesta adecuada de la Junta
de Alimentacin y Nutricin (14); NIH: Panel de Desarrollo
de Consenso sobre el Aporte ptimo de Calcio, Institutos
Nacionales de Salud (15).
b
Cambios a la edad de 11 aos.
467
Cuadro 2. Ingesta de calcio (mg/da) de varones y mujeres, de la Tercera Encuesta Nacional sobre Salud y Nutricin
Varones
6-11 aos
12-15 aos
Blancos no hispanos
Negros no hispanos
Estadounidenses de origen mexicano
Fuente: Alaimo et al. (16).
994
761
986
822
688
890
Mujeres
6-11 aos
12-15 aos
822
688
890
744
613
790
468
Es caracterstico que los datos sobre el consumo alimentario muestren un aporte insuficiente de calcio, hierro
y vitaminas A y C en las dietas de los adolescentes estadounidenses. El consumo promedio de los muchachos se
aproxim ms al ANR que el de las mujeres. Los adolescentes consumen ms gaseosas, caf, t y alcohol y menos
leche y jugos, modelo que es ms comn entre los de raza
blanca (23). En un extenso estudio con 12.500 adolescentes de 11 a 18 aos, Gavadini et al. demostraron que el
consumo energtico total y tambin la proporcin de energa de grasas totales y saturadas disminuy entre 1965 y
1996. La ingesta total de leche se redujo al tiempo que
aument el consumo de gaseosas y jugos no ctricos. La
ingesta de hortalizas no llegaba a las cinco porciones diarias recomendadas y las nias consuman menos folato, hierro y calcio (25). La ingesta de vitaminas B-6, A, E, hierro,
calcio y zinc eran ms bajas entre las muchachas y los adolescentes de bajos ingresos (26). En la dieta de un adolescente estadounidense tpico las papas fritas representan
hasta 25% de todas las hortalizas consumidas; el consumo
de azcares simples excede la ingesta de carbohidratos
complejos y ms de un tercio de la grasa de la dieta (que
representa ms de 33% de las caloras consumidas) es grasa saturada. Adems, la comida basura y las comidas
rpidas hipergrasas suman ms de 33% del consumo calrico diario (27, 28). Si bien la Pirmide Gua de los Alimentos sugiere que una ingesta adecuada de frutas y
hortalizas consiste en cinco o ms porciones por da, los
adolescentes consumen menos. Solo 15,4% de los estudiantes encuestados cumplan esa sugerencia y dicho consumo era ms alto en los adolescentes de raza blanca que
en los otros grupos tnicos (23).
Las recomendaciones acerca de la ingesta de nutrientes en la adolescencia, segn distintas fuentes, acentan lo
siguiente: mayor consumo de alimentos ricos en calcio y
hierro, en particular para las adolescentes; restriccin de
los alimentos con alto contenido de azcares simples; menor consumo de alimentos con carbohidratos complejos
que pudieran retenerse en la boca y contribuir a las caries
dentales; uso de agua fluorada, dentfricos, tratamientos
tpicos y enjuagues para prevenir las caries dentales; limitacin del consumo de grasa a menos de 30% del aporte
de energa, con menos de 10% de ingesta de grasas saturadas y menos de 300 mg diarios de colesterol; restriccin
del consumo de sal a menos de 6 g/da, y una ingesta diaria
proteica de algo menos del doble del ANR. La Academia
Estadounidense de Pediatra recomienda que la ingesta de
grasa represente aproximadamente de 20 a 30% de la energa debido a la gran velocidad del crecimiento (29).
Energa. Es difcil determinar las necesidades exactas de energa para cada adolescente en crecimiento (30).
Es posible que el clculo ms exacto del consumo energtico sea el basado en las ecuaciones predictivas de la Organizacin Mundial de la Salud (Cuadro 3) (31). Adems,
debe emplearse un factor de actividad para tener en cuenta
los niveles posiblemente muy diferentes de actividad fsica para cada categora (Cuadro 4). Las necesidades energticas alcanzan su pico en las mujeres entre los 11 y los
14 aos de edad y en los varones entre los 11 15 y los 18
aos, y corresponden a los mayores requerimientos puberales. Las adolescentes necesitan alrededor de 2.200 kcal/
da (9,20 MJ/da) y los varones, entre 2.500 y 3.000 kcal/
da (10,46-12,55 MJ/da). Durante el embarazo y luego en
la lactancia, las necesidades calricas aumentan (300 y 500
kcal/da [1,26 y 2,09 MJ/da], respectivamente). Los datos
de la Tercera Encuesta Nacional sobre Salud y Nutricin
(NHANES III) mostraron que el consumo energtico era
ms alto en los varones que en las mujeres y que alcanzaba
un pico al final de la adolescencia. Si bien la ingesta de
nutrientes de algunos adolescentes era inferior al ANR, ha
habido un incremento de los adolescentes con sobrepeso.
Pese a la tendencia a la disminucin del consumo de grasas,
dicho consumo est an por encima del recomendado (23).
Protenas. Las adolescentes necesitan alrededor de
0,8 g kg-1 da-1 de protenas y los varones aproximadamente 1,0 g kg-1 da-1. La mayora de los adolescentes
alcanza con facilidad estos niveles en los Estados Unidos,
como lo muestra el estudio NHANES III (23). No se dispone de datos exactos sobre las necesidades proteicas en
la adolescencia y las recomendaciones provienen de informacin interpolada entre los resultados de estudios sobre
lactantes y adultos. El consumo proteico pico coincide con
el aporte de energa pico. Las protenas deberan sumar de
12 a 14% de la ingesta energtica. Los adolescentes que
estn en riesgo de consumir cantidades insuficientes de
protenas son los que padecen trastornos de la alimentacin, malabsorcin, enfermedades crnicas o restricciones socioeconmicas que llevan al desabastecimiento
alimentario. En el caso de un aporte de energa insuficiente, las necesidades energticas se satisfacen con protenas,
lo que provoca malnutricin.
Minerales. Algunos adolescentes consumen cantidades insuficientes de minerales, como calcio, hierro, zinc y
magnesio. El calcio y el fsforo son esenciales para una
Cuadro 3. Ecuacin de la Organizacin Mundial de la Salud para predecir el gasto energtico en reposo (GER)
Edad, en aos
10-18
18-30
469
Cuadro 4. Gasto energtico aproximado de diferentes actividades fsicas respecto del gasto energtico en reposo (GER) para
varones y mujeres de tamao promedio
Valor representativo del factor actividad por unidad
de tiempo de actividad
Categora de actividad
Reposo
Dormir, recostarse
Muy liviana
Realizar actividades sentado y de pie, pintar, conducir vehculos,
trabajar en laboratorio, dactilografiar, coser, planchar, cocinar,
jugar a las cartas, ejecutar un instrumento musical
Liviana
Caminar sobre una superficie nivelada a 2,5-3 mph;
realizar trabajos de mecnica, electricidad, carpintera,
en restaurante o de limpieza de la casa; cuidar nios; navegar;
jugar al golf o al tenis de mesa
Moderada
Caminar a 3,5-4 mph, escardar y azadonar, transportar cargas,
andar en bicicleta, esquiar, jugar al tenis, bailar
Pesada
Caminar llevando una carga cuesta arriba; derribar rboles;
realizar excavacin manual intensa; escalar; practicar baloncesto,
ftbol americano o ftbol (balompi)
GER 1,0
GER 1,5
GER 2,5
GER 5,0
GER 7,0
470
pubertad sobre el peso, la estatura y la composicin corporal. No obstante, en este perodo es importante controlar cuidadosamente dicho estado debido al mayor riesgo
de trastornos nutricionales, como la obesidad y la anorexia
nerviosa. Adems de las tablas de crecimiento estndar
(36), tambin resultan tiles las del crecimiento estatural y
su velocidad (37), que incluyen una clasificacin segn el
comienzo temprano y tardo de la pubertad, para evaluar
el crecimiento estatural en relacin con el estado de madurez. Para los chicos de maduracin precoz o tarda cuyo
crecimiento muestra una desviacin significativa respecto
del estado de crecimiento previo o de la curva de crecimiento estndar, estas tablas resultan importantes para interpretar las medidas del desarrollo. La evaluacin de la
madurez sexual se clasifica segn los estadios descritos
por Tanner (2) respecto del crecimiento del vello pubiano
y el desarrollo genital en los varones y el desarrollo mamario en las mujeres. Puede emplearse un cuestionario ilustrado de autoevaluacin para establecer la etapa puberal
(38), mientras que el ndice de masa corporal (IMC) expresado en kg/m2 es til para determinar el estado pondoestatural. Las tablas de crecimiento infantil que acaban
de aparecer incluyen la grfica del IMC. Mediante estas
tablas puede graficarse un percentil de IMC especfico en
funcin del sexo y la edad en la misma forma que para el
peso y la talla. No existen normas claras para evaluar el
IMC en relacin con la madurez sexual precoz o tarda
(39). Para determinar el sobrepeso y la obesidad debe combinarse el IMC con la medicin del pliegue tricipital (40).
15,8
15,3
16,6
22,6
10,4
12,3
14,5
23,3
Mujeres
Blancas Negras
15,0
19,7
15,2
20,3
16,5
20,8
18,2
29,9
5,4
5,5
5,4
14,4
3,7
4,3
6,3
9,4
Mujeres
Blancas Negras
5,0
6,6
5,3
8,4
6,6
12,2
10,4
14,4
entornos familiares distintos, son similares a los de los criados juntos. El descubrimiento de la leptina y su gen alent
la esperanza de identificar los genes de la obesidad; sin
embargo, hasta ahora, la investigacin en seres humanos
no ha sido exitosa.
Entre los factores asociados con la obesidad se incluyen los aspectos socioeconmicos, el nivel de estudio de
los padres, el tamao de la familia, la estacin del ao, la
regin del pas y los factores urbanos, en comparacin con
los rurales. Una importante influencia ambiental radica en
el tiempo que se pasa ante el televisor. Se ha descrito claramente una relacin entre el tiempo que pasan ante el televisor los nios de ms edad y la obesidad, incluida una
relacin dosis-respuesta (44). Los preadolescentes y los
adolescentes jvenes que miran televisin ms de cinco
horas por da presentan una probabilidad 5,5 veces mayor
de tener sobrepeso, respecto de quienes lo hacen menos
de dos horas diarias.
La alteracin del gasto energtico en reposo, la energa de la actividad fsica y del gasto energtico total son
causas posibles del excesivo aumento de peso. Muchos
adolescentes obesos y sus familias creen que tienen una
baja tasa metablica, pero los datos no corroboran esto de
modo uniforme. Si bien estos estudios evaluaron especficamente a nios y adultos, se esperaran resultados similares en los adolescentes. Recientemente, se ha descubierto
que los nios y adultos afroestadounidenses tienen menor
gasto energtico en reposo. El menor gasto energtico
asociado a la menor actividad fsica podra inducir un balance energtico positivo que llevara al exceso de peso.
Los nios obesos pueden ser fsicamente menos activos que
los no obesos, pero parecera que los individuos obesos
gastan energa extra para acarrear su exceso de masa corporal. Por lo tanto, su gasto energtico total para realizar
estas actividades es igual o mayor que el de los nios no
obesos. Pese a esta combinacin de hallazgos, los mejores
resultados clnicos que se obtienen en el manejo del peso
cuando se incluye la prctica de ejercicios (45, 46), dan
muestra de la influencia del sedentarismo y de la actividad
fsica sobre la aparicin y el tratamiento de la obesidad.
Ingesta alimentaria. La informacin sobre alimentacin y obesidad sugiere que los nios obesos tienden a
consumir dietas con mayor contenido graso y, por lo tanto,
con ms caloras. El hombre tambin tiene una preferencia de gusto por los alimentos ricos en caloras. En nuestro
entorno habitual, en el cual la mayora de las personas acceden fcilmente a una abundancia de alimentos hipergrasos altamente energticos, esta preferencia puede ser la
razn de la creciente prevalencia de la obesidad. Es difcil
determinar las necesidades energticas y el consumo alimentario. Los adolescentes obesos pueden informar un
consumo energtico de 40 a 60% inferior al real (47). Adems, la experiencia con ecuaciones predictivas estandarizadas para calcular las necesidades de energa de los nios
obesos demostr que estas ecuaciones tienden a sobrestimar las necesidades energticas reales de los nios y
471
472
Hiperlipidemia
La enfermedad cardiovascular del adulto tiene sus races
en la infancia y la juventud. En las bajas estadounidenses
de las guerras de Corea y Viet Nam la prevalencia de aterosclerosis en la necropsia fue significativa, pese a la juventud de las vctimas (55). El Estudio Cardiolgico de
Bogalusa y el Grupo de Investigacin sobre los Determinantes Patobiolgicos de la Aterosclerosis en la Juventud
han mostrado que las lesiones aterosclerticas incipientes
en las autopsias guardaban una significativa correlacin
con las concentraciones de colesterol total y LDL (56).
Estos estudios y otros indican la necesidad de identificar a
los adolescentes con riesgo de aterosclerosis prematura para
intentar reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular
precoz. Actualmente se coincide en que los adolescentes
cuyos niveles de colesterol estn por encima del percentil
75 deben considerarse clnicamente hipercolesterolmicos
y con posible riesgo de cardiopata en la adultez (57, 58).
Las concentraciones de colesterol siguen un curso a
lo largo del tiempo, de manera que los adolescentes cuyos
niveles son altos tienden a tenerlos ms elevados en la juventud, y si tienen niveles bajos, tambin tendern a tenerlos ms bajos en la adultez. No obstante, el curso no siempre
es as en todos los individuos (58, 59). Las variaciones
biolgicas y de laboratorio en las determinaciones del colesterol contribuyen, en gran medida, a esta desviacin del
patrn. Asimismo, el cambio del estilo de vida de los participantes (prdida de peso, cambios de alimentacin) en
los estudios longitudinales sobre concentraciones de colesterol puede favorecer el bajo grado que se observa en el
seguimiento (60). La elevacin del colesterol en los adolescentes tiene diversas causas, entre las que deben considerarse defectos genticos primarios o hiperlipidemia
familiar, adems de las etiologas mdicas secundarias de
hiperlipoproteinemia. Los hbitos de alimentacin inadecuados pueden favorecer la elevacin moderada del colesterol por accin directa o al actuar junto con cualquiera de
los factores antes mencionados. Son pocos los nios que
padecen de hiperlipidemia familiar bien definida, pero la
mayora de los que sufren hiperlipidemia no presentan estos sndromes especficos.
473
asegurar que la dieta sea completa y equilibrada, y promueva el crecimiento y el desarrollo normales, toda modificacin alimentaria en la adolescencia debe efectuarse bajo
la supervisin adecuada de un pediatra matriculado como
dietista, que tenga la necesaria experiencia y conocimiento. Adems de la modificacin de la dieta deben evaluarse
y tratarse otros factores de riesgo cardiovascular, como el
sedentarismo, la obesidad, la diabetes, la hipertensin y el
tabaquismo.
Algunos adolescentes necesitarn tratamiento farmacolgico. Son aquellos cuyo colesterol LDL permanece
por encima de 4,9 mmol/l (190 mg/dl), es superior a 4,1
mmol/l (160 mg/dl), tienen antecedentes familiares de cardiopata coronaria o que presentan dos o ms factores adicionales de enfermedad cardiovascular. Actualmente, la
nica medicacin aprobada para el tratamiento de la hiperlipidemia infantil y de la adolescencia es la colestiramina. Si bien se la considera segura, sus efectos colaterales
gastrointestinales suelen hacer fracasar el cumplimiento a
largo plazo. Algunos pocos estudios en adolescentes han
sugerido la inocuidad y la eficacia de los inhibidores de la
3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA)-reductasa (las estatinas) (61).
Prueba de deteccin
474
pacientes que presentan desnutricin grave, alteraciones electrolticas o deshidratacin, y los que estn en riesgo de sndrome por realimentacin, requieren internacin. El pronstico de la anorexia nerviosa es mejor que el de la bulimia (63).
Embarazo
La actividad sexual de los adolescentes estadounidenses
aument en las ltimas dcadas. Los factores predictivos
de una actividad sexual prematura en la adolescencia son
la pubertad precoz, la pobreza, los antecedentes de abuso
sexual, los patrones culturales y familiares de experiencias sexuales precoces, el mal desempeo escolar, la falta
de objetivos escolares y los padres que prestan poca atencin y afecto (64). La mayora del milln de adolescentes
estadounidenses que quedan embarazadas tienen entre 18
y 19 aos. La tendencia general del ndice de natalidad en
los ltimos aos ha sido de una reduccin gradual, especialmente entre las adolescentes de raza negra y blanca de
ms de 15 aos, pero ha permanecido constante para las
menores de 15 aos. Entre las adolescentes que tienen bebs, 25% ha tenido ms de un parto. Los Estados Unidos
tienen la tasa ms alta de natalidad en la adolescencia de
todos los pases desarrollados y si bien se desconocen las
razones, un factor significativo es la pobreza (64). Estudios recientes describieron una asociacin entre el bajo
peso al nacer y los factores de riesgo cardiovascular en el
adulto, como hiperlipidemia, hiperinsulinemia e hipertensin. Se ha postulado que el entorno intrauterino nutricionalmente estresado induce adaptaciones que en un
entorno extrauterino no estresado se asocian con factores
de un riesgo ms alto de enfermedad cardiovascular (65).
Debido a que muchas de las adolescentes que quedan embarazadas presentan un riesgo psicosocial, todo intento de
optimizar su apoyo nutricional puede ser ventajoso a largo
plazo para la salud de sus hijos.
La incidencia de complicaciones maternas del embarazo en la adolescencia es ms elevada, especialmente entre las menores de 17 aos. La mortalidad materna duplica
la de las embarazadas adultas. Otros problemas mdicos
son el escaso aumento del peso materno, la prematurez, la
hipertensin, la anemia, las enfermedades venreas, el bajo
peso al nacer y la mayor mortalidad neonatal. Estas ltimas dos complicaciones predominan en las madres adolescentes menores de 14 aos de raza negra. Los factores
causales de las complicaciones mencionadas son el bajo
peso y la baja estatura de la adolescente antes del embarazo, la cantidad de partos previos, la escasa ganancia de
peso durante el embarazo, la pobreza, el hecho de ser madre soltera, el bajo nivel educativo, el abuso de drogas y la
atencin prenatal insuficiente. Existen pruebas que sustentan la hiptesis de que la talla y la masa magra de las
madres adolescentes continan aumentando durante el embarazo. Este crecimiento puede producirse a expensas del
feto y provocar un bajo peso al nacer a pesar de la ganancia de peso de la madre, o bien determinar condiciones
insuficientes de alimentacin y desarrollo en la adolescente.
Adems, se ha observado que las adolescentes que crecieron durante el embarazo presentaban menor cantidad de
ferritina materna y del cordn umbilical y bajos niveles de
folatos sanguneos (66, 67). El hecho de que las adolescentes embarazadas continen su crecimiento implica que
sus necesidades nutricionales sean incluso ms elevadas
que las de las mujeres embarazadas mayores de esa edad.
Para compensar el posible crecimiento de la adolescente
embarazada se recomienda un aumento de peso hasta el
extremo superior de los lmites recomendados para su peso
previo al embarazo (68). En los dos primeros trimestres
del embarazo, el aumento ponderal se relaciona con un
mejor peso al nacer (69). Las adolescentes embarazadas
necesitan 300 caloras diarias adicionales y, si son menores de 15 aos, 500. Tambin hace falta un aporte suplementario de protenas, calcio, hierro, vitaminas B-6, C, A,
D y folato; se recomienda un suplemento prenatal de vitaminas A, D, zinc, folato y hierro. Las necesidades proteicas aumentan a 60 g/da. La educacin y el asesoramiento
son un componente importante de la atencin prenatal de
la adolescente embarazada.
Vegetarianismo
Los adolescentes pueden volverse vegetarianos por distintas razones que deben respetarse: presin de los compaeros, expresin religiosa, sentimientos humanitarios y
necesidad de expresarse. Si las dietas no son equilibradas
ni se ajustan a las mayores necesidades de este grupo de
edad, existe el riesgo de desnutricin, adems del dficit
de los siguientes nutrientes: vitaminas D y B-12, riboflavina, protenas, calcio, hierro, zinc, yodo y cidos grasos
esenciales. El rico contenido en fibras y bajo en grasas de
los alimentos vegetarianos lleva a una menor ingesta de
energa; como consecuencia, las protenas ingeridas pueden ser empleadas como combustible, lo cual aumenta las
necesidades proteicas. Debido a que la dieta vegetariana
estricta carece de vitamina B-12, es necesario suplementarla. Un elevado consumo de granos puede disminuir la
absorcin intestinal de hierro, calcio y zinc. Por consiguiente, el adolescente que quiere ser vegetariano deber ser asesorado adecuadamente de modo de planificar una dieta con
suficiente energa, protenas y micronutrientes. Puede resultar til un suplemento polivitamnico diario.
Los datos disponibles muestran que los adolescentes
vegetarianos ingieren pocas caloras, provenientes sobre
todo de los cereales. Cuando las dietas de los adolescentes
omnvoros se compararon con la de los lactoovovegetarianos y la de los semivegetarianos, se hall que en los dos
grupos vegetarianos el consumo de energa, protenas, calcio, hierro y zinc era ms bajo. De hecho, 33% de los semivegetarianos estaban en riesgo de consumir cantidades
insuficientes de hierro y zinc (70). Al compararse un grupo de 107 vegetarianos con otro grupo control de 214 individuos no vegetarianos, la probabilidad de que se
consumieran frutas y hortalizas en el primer grupo y menos dulces y comidas rpidas saladas duplicaba a la de los
475
476
tres primeros aos de la menarca reduzca su nivel de actividad fsica y mejore su estado nutricional, especialmente
en relacin con el calcio y las protenas. Para las atletas de
ms edad, mayores de 16 aos o con ms de tres aos posmenarca, puede ser beneficioso el tratamiento de reemplazo estrognico. Se recomienda asimismo controlar la salud
sea de las atletas delgadas mediante absorciometra de
rayos X de doble energa (dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA).
En los atletas adolescentes cuyas necesidades energticas son mayores, el principal combustible son los carbohidratos; sin embargo, una vez que los depsitos de
glucgeno se han agotado, la fuente pasa a ser la grasa. En
general, un consumo proteico excesivo en la dieta del adolescente atleta puede ser peligroso y, en realidad, puede
disminuir el rendimiento fsico (75). Las dietas de los atletas de competicin suelen ser pobres en calcio, que es importante para la salud sea, y en hierro. Los requerimientos
de hierro son ms elevados debido a que durante la actividad extenuante disminuye su absorcin y aumentan las
prdidas en la transpiracin y en las heces. La ferropenia
puede llevar a la anemia y tambin a una menor resistencia
(75). Para los atletas se recomienda una ingesta energtica
distribuida del siguiente modo: de 60 a 75% de las caloras deben provenir de carbohidratos (500-600 g/da); de
15 a 20%, de las protenas ( 1,5 g kg-1 da-1), y de 20 a
30%, de las grasas (76). La hidratacin durante la actividad fsica es sumamente importante (77). Existen mltiples productos nutricionales (bebidas, barras, geles)
comercializados para atletas, pero no se han observado
ventajas en el rendimiento con un consumo en exceso de
vitaminas, minerales o protenas. Existe un empleo creciente de esteroides anablicos y de otros frmacos para
incrementar el rendimiento atltico y cuyos efectos colaterales son la maduracin sexual acelerada, el cierre epifisario prematuro, la hipertensin, las alteraciones de la
coagulacin, la hipercolesterolemia, la feminizacin en los
muchachos y la masculinizacin en las mujeres, y el dao
cardaco. Se debe desalentar enrgicamente que los adolescentes atletas usen cualquier suplemento desconocido
o no probado.
Resumen
Puesto que la adolescencia es un perodo del desarrollo
sumamente importante, resulta alarmante el incremento
de la obesidad, la hipercolesterolemia, la baja actividad
fsica, el embarazo, los trastornos de la alimentacin y
las dietas poco saludables (alto consumo de grasas totales y saturadas, bajo de frutas y verduras y de alimentos
ricos en calcio). Los hbitos alimentarios se establecen
tempranamente en la vida y pueden ejercer gran efecto
sobre el riesgo de enfermedades crnicas ms adelante.
Las prcticas de alimentacin anormales durante la adolescencia pueden alterar la estatura definitiva en la edad
adulta, la pubertad, la salud sea, provocar hiperlipidemia, cardiopata, cncer y obesidad. Los adolescentes
necesitan asesoramiento nutricional y deben detectarse
las conductas alimentarias poco saludables y las enfermedades relacionadas con la nutricin. Los prestadores
de atencin sanitaria deben estar alertas para detectar los
hbitos de alimentacin poco saludables y los temas relativos a la nutricin, y proporcionar asesoramiento oportuno y adecuado.
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480
Captulo
40
Envejecimiento
En los ltimos aos, se ha investigado mucho para determinar cmo mantener a los ancianos con una funcin fsica, mental y social plena, pero ser necesario contar con
mucha ms informacin antes de llegar a un consenso para
elaborar recomendaciones finales dirigidas a mejorar la
vida de las personas durante sus ltimos aos. En este captulo se analizan algunas reas de la investigacin actual
sobre el envejecimiento y se abordan otros aspectos de
inters para las investigaciones futuras.
ENVEJECIMIENTO/Vellas y Garry
Aging Process Study, NMAPS) aporta informacin til sobre muchas de estas variables. Por ejemplo, en la actualidad, existe gran inters por el estado del folato y la vitamina
B-12 en los ancianos porque se han comunicado asociaciones con el riesgo de enfermedad vascular y el estado cognitivo (6, 7). Si bien el estado del folato en muchos ancianos
parece adecuado, segn los criterios hematolgicos tradicionales, algunos presentan concentraciones sanguneas elevadas del metabolito homocistena, que se asocia
independientemente con la enfermedad vascular (8-10). Por
lo tanto, se necesitan datos normativos ms amplios sobre
los niveles sricos de folato, vitamina B-12, homocistena y
otros metabolitos en los ancianos. Estos datos son importantes en vista de que, recientemente, la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de Amrica
indic que se enriquecern con folato las harinas y los granos
blancos enriquecidos (11). El nuevo enriquecimiento con folato, si bien implica un aporte mayor en los alimentos, podra
plantear un riesgo para los ancianos debido a la prevalencia
ms alta de deficiencia de vitamina B-12 secundaria a ciertos
problemas de absorcin (10). El consumo excesivo de folato
puede enmascarar una deficiencia de vitamina B-12 y retrasar el diagnstico (12). El NMAPS tambin ha contribuido a
establecer datos normativos de referencia para pruebas clnicas, variables antropomtricas y de composicin corporal, y
cambios cognitivos relacionados con la edad (13-15).
481
la masa muscular esqueltica, y 5) las imgenes por resonancia magntica de todo el cuerpo para el tejido adiposo
(subcutneo y visceral) y la masa muscular esqueltica.
Nutricin y longevidad
La restriccin de la ingesta energtica en la dieta es el medio ms sensible y reproducible para retardar el envejecimiento y extender la esperanza de vida y de salud en los
mamferos de vida corta y en los organismos inferiores
(32). Desde los primeros estudios de McKay en ratas (33),
muchos laboratorios de todo el mundo han reproducido
con xito estos resultados. Ms recientemente, el Instituto
Nacional del Envejecimiento comenz el primer estudio
controlado sobre los efectos de una restriccin de la ingesta
energtica de 30% en los primates en proceso de envejecimiento (34). Este y otros estudios en monos parecen confirmar los efectos de la restriccin energtica observados en
mamferos de vida corta y organismos inferiores (32).
An persisten dos interrogantes sobre la restriccin
de la ingesta energtica: cul es su mecanismo de accin?
y funciona en los seres humanos (32)? Parece probable
que tenga un efecto positivo en individuos de entre 40 y
70 aos, con buena salud y que, de otro modo, consumiran un exceso de caloras que podra conducir a un mayor
aumento de peso con el tiempo. En los adultos jvenes, la
restriccin de la ingesta energtica podra disminuir la capacidad reproductora. Despus de los 70 aos, la anorexia
y las frecuentes enfermedades asociadas con la edad
pareceran contraindicar esta medida. La restriccin de la
ingesta energtica es un rea muy importante de investigacin como modelo para estudiar la relacin entre nutricin
y longevidad.
100
90
Prevalencia (porcentaje)
482
80
70
60
50
40
30
20
10
0
60-69
70-74
75-79
> 80
Edad (aos)
"Normal"
Obeso
Sarcopnico
Sarco-Obeso
ENVEJECIMIENTO/Vellas y Garry
483
484
tiempos, se demostr que son un factor de riesgo de enfermedad de Alzheimer (51). Los ancianos con dficit cognitivo leve refieren problemas de memoria, pero tambin
presentan prdida de memoria objetiva que se detecta
mediante una evaluacin neuropsicolgica (52). Recientemente, se descubri que aproximadamente 15% de las
personas mayores con dficit cognitivo leve sufrir enfermedad de Alzheimer cada ao (52). Un estudio inicial de
Goodwin et al. (53) hall correlaciones entre la ingesta
nutricional y la funcin cognitiva, y otros estudios epidemiolgicos ms recientes confirmaron este hallazgo (15).
Los niveles sricos altos de homocistena son ms frecuentes en pacientes con Alzheimer que en los grupos de control (54). Una de las principales hiptesis respecto de la
enfermedad de Alzheimer es el estrs oxidativo. En un estudio reciente, Solfrizzi et al. (55) detectaron que el consumo elevado de cidos grasos monoinsaturados parece
proteger contra el dficit cognitivo relacionado con la edad.
Los niveles sanguneos y el consumo de vitamina C se asociaron con las funciones cognitivas en varios estudios (55,
57). Perkins et al. (58) descubrieron que los niveles sricos decrecientes de vitamina E por unidad de colesterol se
asociaban constantemente con niveles crecientes de mala
memoria, despus de efectuar ajustes en funcin de la edad,
la educacin, el ingreso, los factores de riesgo vascular y
ciertos oligoelementos y minerales en 4.809 individuos,
como parte de la Tercera Encuesta Nacional sobre Salud y
Nutricin. En uno de los pocos estudios sobre la relacin
entre los antioxidantes y el estado cognitivo en una muestra comunitaria, un anlisis univariado realizado por Mendelsohn et al. (59) hall que el consumo de antioxidantes
se asociaba significativa y positivamente con el desempeo en varias pruebas cognitivas. Sin embargo, despus de
hacer ajustes en funcin de la edad, la educacin y el sexo,
no hubo diferencias relevantes de desempeo en las pruebas cognitivas entre los que consuman antioxidantes y
quienes no lo hacan. Los estudios de intervencin han
demostrado que las altas dosis de vitamina E producen
cierta mejora en pacientes con Alzheimer y demencia grave
(60). Un estudio actual, patrocinado por el Instituto Nacional del Envejecimiento, intenta demostrar si las dosis
altas de vitamina E (2.000 UI) previenen o retrasan el comienzo de la enfermedad de Alzheimer en individuos con
dficit cognitivo leve.
La nutricin puede desempear un papel en la funcin cognitiva de las personas mayores. Goodwin et al.
(53) comunicaron que los ancianos que ingeran dietas
pobres en protenas y vitaminas seleccionadas tenan puntuaciones ms bajas en las pruebas de memoria verbal y
pensamiento abstracto no verbal. Tucker et al. (61) describieron asociaciones entre las determinaciones bioqumicas
de hierro, protenas y vitaminas, y las pruebas de imgenes
mentales, fluidez y memoria. Ms recientemente, Riggs et
al. (7) comunicaron que las concentraciones plasmticas
de vitaminas B-12 y B-6, folato y homocistena se asociaban con el desempeo mnsico y el reconocimiento
visoespacial (7). En un seguimiento del estudio de Goodwin et al. (53), LaRue et al. (15) hallaron que el consumo
alimentario de protenas y vitaminas, y los niveles sricos
de albmina, vitaminas y transferrina, se asociaban con
varias determinaciones de la funcin cognitiva.
Interacciones entre nutrientes y genes. La investigacin gentica es un campo creciente de interrogantes cientficos, y uno de los objetivos del Instituto Nacional del
Corazn, los Pulmones y la Sangre, de los Estados Unidos, es determinar los efectos de la gentica sobre el desarrollo de enfermedades crnicas (62). Como sealaran
Ellsworth et al. (63), la investigacin gentica en los seres
humanos y la epidemiologa eran reas de estudio separadas hasta fines de la dcada de 1970. Desde entonces, los
conceptos genticos han sido integrados lentamente a los
mtodos epidemiolgicos para aprovechar las ventajas de
sus diversas perspectivas y conocimientos tcnicos. La
epidemiologa gentica relaciona las caractersticas genticas que pueden recibir la influencia de las exposiciones
ambientales, como los diversos consumos alimentarios, con
la distribucin de enfermedades entre familiares y dentro
de poblaciones humanas diversas. El objetivo principal de
este campo es comprender mejor la etiologa gentica de
las enfermedades, a fin de facilitar su prediccin temprana
y disear estrategias de intervencin ms eficaces (63).
El desarrollo de nuevos ensayos para detectar polimorfismos genticos ha permitido a los profesionales de
la salud identificar con ms eficacia los riesgos especficos de sus pacientes. En el futuro, las pruebas genticas
presintomticas podrn reemplazar a los antecedentes familiares como un medio para determinar el riesgo de un
individuo de sufrir enfermedades crnicas importantes. Por
ejemplo, estudios independientes de varios grupos raciales hallaron que la frecuencia del alelo de la apolipoprotena E (APOE)- 4 es mayor en los pacientes con
enfermedad de Alzheimer que en los controles de la misma edad (64). El alelo APOE-4 tambin se asocia con
niveles ms altos de colesterol de la lipoprotena de baja
densidad, lo que aumenta el riesgo de muerte por enfermedad coronaria (65). Adems, el descubrimiento del gen
putativo (HFE) responsable de la hemocromatosis hereditaria (66) se est utilizando para identificar individuos
homocigotos para el gen defectuoso y presintomticos. Esto
permite iniciar el tratamiento con flebotoma antes de que
los depsitos de hierro lleguen a niveles peligrosamente
altos. Constituye un motivo de preocupacin el hecho de
que incluso una elevacin moderada de los depsitos de
hierro en individuos heterocigotos respecto del HFE puedan aumentar el riesgo de formacin de radicales libres
que conduzca al dao celular. La enfermedad coronaria, la
demencia y la diabetes son enfermedades crnicas relacionadas con la edad, con una prevalencia alta en poblaciones ancianas y constituyen causas significativas de
discapacidad funcional. Cada una de estas enfermedades
o trastornos tiene factores de riesgo genticos y ambientales identificados o posibles.
ENVEJECIMIENTO/Vellas y Garry
485
[%]
90
80
22-59 %
2-7 %
10-85 %
70
60
50
40
30
20
10
0
Reino Unido
1972 y 1979
De vida independiente
Suecia
1992
Suecia
1992
Suiza
1985
Francia Dinamarca
1990
1992
Hospital
Estados Unidos
1989 y 1992
Institucin geritrica
Figura 2. Malnutricin en ancianos (adaptado de datos de la referencia 48). Las barras llenas reflejan los hallazgos de dos
estudios comunicados en la referencia 48.
486
variacin individual en la densidad sea, junto con factores hormonales y de otra naturaleza, afecta a la densidad
sea. En la actualidad, las recomendaciones relativas al
consumo de calcio de las mujeres posmenopusicas son
ms altas que antes y oscilan entre 1.200 y 1.500 mg/da.
Con respecto al estado nutricional y las necesidades de
nutrientes de los ancianos dbiles o enfermos, la prdida de
peso es un problema clnico comn (68). La Minievaluacin Nutricional (MN, vase antes), una evaluacin nutricional rpida y nica, fue desarrollada y validada para examinar el estado nutricional como parte de una evaluacin
estndar de los ancianos dbiles que viven en clnicas e instituciones geritricas, y hospitales (49). El objetivo de la MN
es evaluar el riesgo de malnutricin y, de ese modo, permitir
la intervencin nutricional precoz, cuando es necesaria, pero
sin depender de un equipo especializado en nutricin.
Una puntuacin de 25 o ms en la MN significa que el
paciente no tiene riesgo de malnutricin y que solo es necesario educarlo sobre la ingesta de alimentos recomendada. Una puntuacin de 17 a 23,5 indica riesgo de
malnutricin. En este intervalo, debe examinarse cuidadosamente cada categora del instrumento de evaluacin (46)
para determinar qu factores hacen que el paciente sea
vulnerable a la desnutricin y, luego, disear estrategias
para la intervencin. Por ejemplo, si un paciente es un anciano dbil que vive solo y consume apenas una o dos comidas por da, debe ser derivado a un medio apropiado, como
un servicio comunitario de alimentacin. Se debe repetir la
MN de tres a seis meses despus para evaluar el xito de la
intervencin y determinar si an existe riesgo de desnutricin. Una puntuacin menor de 17 probablemente indique
desnutricin proteinoenergtica. Las pruebas de laboratorio, como la albmina y la protena C reactiva, son tiles
para confirmar el diagnstico y determinar la gravedad de
la desnutricin. El Cuadro 2 muestra los principales indicadores del estado nutricional deficiente en los ancianos.
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CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
FISIOLOGA
Y FISIOPATOLOGA
490
Captulo
41
491
492
especificidad) y la exposicin previa no potencia la exposicin posterior (ausencia de memoria). La respuesta inmunitaria especfica est mediada por los linfocitos y brinda
proteccin a largo plazo contra antgenos especficos. Se
clasifica en dos tipos, segn el componente del sistema
inmunitario que media la respuesta: la inmunidad humoral
est mediada por anticuerpos producidos por las clulas
plasmticas (clulas efectoras de linfocitos B) y la inmunidad celular est mediada por los linfocitos T. En las respuestas humorales, los anticuerpos eliminan los microbios
extracelulares, mientras que en las respuestas celulares,
los linfocitos T activan a los macrfagos para destruir microbios intracelulares o son activados los LTC para destruir clulas tumorales o infectadas por virus.
Se utilizan varias tcnicas para determinar las respuestas inmunitarias y comprender sus mecanismos subyacentes. La respuesta inmunitaria se puede determinar in vitro
con clulas inmunitarias especficas evaluando las diferentes citocinas producidas, la capacidad de proliferacin
de las clulas inmunitarias en respuesta a antgenos o mitgenos, y su capacidad para destruir clulas blanco, para
fagocitar compuestos extraos o para ayudar a otras clulas inmunitarias. El estado inmunitario se evala in vivo
determinando la proteccin contra infecciones provocadas o la resistencia a ellas, la respuesta de anticuerpos despus de la vacunacin, las reacciones de hipersensibilidad
de tipo retardado (HTR) y la enumeracin fenotpica de
subpoblaciones linfocitarias.
El anlisis de proliferacin linfocitaria es la tcnica
ms comn para evaluar la inmunidad celular. Puede aportar informacin relacionada con la competencia inmunitaria global, pero proporciona escasos datos sobre las capacidades funcionales de las clulas que responden. En este
anlisis se utilizan mitgenos policlonales, como fitohemaglutinina (PHA), concanavalina A (ConA), mitgeno de
hierba carmn (Phitolacca americana) y lipopolisacridos
Fuente celular
IL-2
IFN-
Th1
Th1, LTC
IL-4
Th2
IL-1
Macrfagos, clulas
epiteliales y endoteliales
Macrfagos, clulas T,
clulas NK
Macrfagos, clulas endoteliales
vasculares, fibroblastos, etc.
TNF-
IL-6
a
Funciones
Crecimiento de clulas T
Activacin de macrfagos y clulas NK
Actividad antiviral
Diferenciacin de clulas B
Produccin de IgE por las clulas B
Inhibicin de la activacin de macrfagos
Crecimiento y diferenciacin de clulas Th2
Mediacin de la inflamacin local
Induccin de la respuesta de fase aguda
Activacin de macrfagos e induccin de la produccin de xido nitrico
Induccin de la respuesta de fase aguda
Crecimiento y diferenciacin de clulas B
Induccin de la respuesta de fase aguda
IL: interleucina; Th1: clula T cooperadora 1; IFN: interfern; LTC: linfocitos T citotxicos; NK: citocidas; IgE:
inmunoglobulina E; Th2: clula T cooperadora 2; TNF: factor de necrosis tumoral.
493
494
Deficiencia
de vitamina B-6
Deficiencia de cobre
Ferropenia
Deficiencia de selenio
Deficiencia de zinc
Mecanismo posible
Referencias
18
9, 10
4-6
HTR: hipersensibilidad de tipo retardado; NK: citocida [natural killer]; FN: factor nuclear; IL: interleucina.
495
7/7
9,3
Fecha
7/14
11/14
21,0
27,0
1.114,9
11,2
0/0
ND
ND
3/11,5
37). Meydani et al. (34) tambin comprobaron que los ratones viejos alimentados con una dieta suplementada con
vitamina E (500 mg/kg de alimento frente a una dieta de
control con 30 mg/kg), durante seis semanas, tenan una
respuesta de HTR y una produccin de IL-2 significativamente ms elevadas, y una produccin menor de prostaglandina (PG) E2 inmunosupresora. En un estudio a corto
plazo de Moriguchi et al. (36), se suministr a ratas F344
jvenes dietas con vitamina E a razn de 50 (grupo control), 100, 250, 500 o 2.500 mg/kg de alimento durante 10
das. Se determinaron las respuestas linfocitarias a la PHA,
la ConA y los LPS; la actividad fagoctica de los macrfagos alveolares, y la actividad NK esplnica. Se observaron respuestas linfocitarias significativamente ms elevadas
a la ConA en las ratas que haban recibido 100 mg de
vitamina E/kg de alimento y a los LPS en ratas con dietas
con 250 mg de vitamina E/kg de alimento que en el grupo control. La respuesta proliferativa mxima a la ConA
se produjo en las ratas que recibieron 500 mg de vitamina
E/kg de alimento. La respuesta a la PHA no difiri significativamente entre los grupos. La actividad NK esplnica y
la fagocitosis de EC opsonizados por macrfagos alveolares fueron superiores en los animales alimentados con 250
y 100 mg de vitamina E/kg, respectivamente. Bendich et
al. (33) investigaron las necesidades de vitamina E, segn
Dosis y duracin
Ratas jvenes
(n = 6/grupo)
Ratones viejos
(n = 10/grupo)
Ratas jvenes
(n = 10/grupo)
36
37
Terneros jvenes
(n = 8/grupo)
Ratones jvenes
(n = 8/grupo)
Respuesta de anticuerpos
Actividad de clulas T cooperadoras
39
Cerdos jvenes
(n = 10/grupo)
Ratones (n = 10/grupo)
40
Resultados
Referencia
33
34
35
496
diversos parmetros, de ratas espontneamente hipertensas (SHR/NcrlBR). El requerimiento alimentario para una
respuesta linfocitaria ptima a los mitgenos fue de > 50
mg/kg de alimento, es decir, superior al necesario para prevenir la hemlisis eritrocitaria (50 mg/kg), la miopata (15
mg/kg) o el crecimiento y la relacin normal bazo-peso
corporal (7,5 mg/kg). Los suplementos de vitamina E in
vitro tambin influyen sobre la respuesta mitgena de los
linfocitos. Beharka et al. (42) mostraron que el agregado
in vitro de vitamina E aumentaba la proliferacin celular
estimulada por la ConA, cuando se cultivaban macrfagos
de ratones viejos con clulas T purificadas de ratones viejos o jvenes, o cuando se cultivaban macrfagos de ratones jvenes con clulas T purificadas de ratones viejos. La
produccin de IL-2 tambin aument con el suplemento
de vitamina E en cultivos de macrfagos de ratones viejos
con clulas T purificadas de ratones viejos o jvenes.
Los suplementos de vitamina E favorecen la respuesta humoral. Tanaka et al. (39) demostraron que la vitamina
E estimula la respuesta de anticuerpos a la inmunizacin
con un conjugado transportador de haptenos, cuando los
ratones han sido sensibilizados con el mismo transportador. Asimismo, se observ un cambio de inmunoglobulina
(Ig) M a IgG. La vitamina E tambin puede actuar como
coadyuvante. Franchini et al. (43) comunicaron que la vitamina E aadida a vacunas inactivadas y emulsificadas,
con reagregado de 20 o 30% de aceite mineral, puede inducir una respuesta de anticuerpos ms rpida y superior
que la de las vacunas de control en polluelos.
Se demostr que el efecto inmunoestimulador del suplemento de vitamina E se transfiere a la descendencia.
Los polluellos de criadero alimentados con dietas suplementadas con vitamina E tenan una proliferacin linfocitaria en la bursa estimulada por tetrahidrofurano ms
elevada y una proliferacin linfocitaria esplnica estimulada por la ConA y el forbol 12-miristato 13 acetato (PMA)
superior a los polluelos de control (44).
Durante los ltimos 10 aos, varios estudios a doble
ciego, con controles tratados con placebo, investigaron los
efectos del suplemento de vitamina E sobre las funciones
inmunitarias (Cuadro 5). La mayora de ellos fueron realizados en ancianos. Dado que suele haber una desregulacin de la funcin inmunitaria con la edad, cabe esperar
que los efectos de los suplementos de vitamina E sobre las
respuestas inmunitarias sean ms notorios en los ancianos
que en los jvenes.
497
Edad
Cantidad suplementada
Efecto
Mujeres ancianas
institucionalizadas
Varones y mujeres adultos
institucionalizados
(n = 103)
Varones y mujeres ancianos
sanos (n = 32)
63-93
60
65
65
24-104
65-80
24-31
33 4
24-57
> 65
22-29,
55-74
Referencia
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
especfica, posiblemente, hayan contribuido a las diferencias entre los resultados de De Waart et al. (49) y de Meydani et al. (50). Prasad (45) determin la respuesta mitgena a la PHA, la respuesta de HTR a la PHA y la actividad
bactericida leucocitaria contra Escherichia coli en 13 adultos jvenes (de 25 a 30 aos) y cinco adolescentes varones
(de 13 a 18 aos) que recibieron suplementos de vitamina
E en dosis de 300 mg/da durante tres semanas. Se midi
la actividad bactericida y la respuesta mitgena en los adultos jvenes y la HTR en los adolescentes varones. La respuesta de HTR se determin midiendo la induracin tras la
inyeccin intradrmica de PHA. La actividad bactericida y
la respuesta mitgena disminuyeron despus de tres semanas de suplementos, pero no hubo diferencia significativa
498
Vitamina E
*
*
120
*
*
100
80
60
40
HTR
PL
IL-2
PGE2
Perxido
lipdico
499
Niveles de vitamina E
tras la suplementacin
(mol/l)
Referencia
1,2
10,1
11,2
15,8
25,4
45,7
23,3
38,9
38,4
46,9
51,0
71,5
2,0
4,6
5,0
6,0
10,0
11,0
50
51
50
51
50
50
0
50
60
100
200
800
15
10
0
-10
10
20
30
40
50
Jvenes 30 ppm
Ancianos 30 ppm
b
3
0
2
350
300
Produccin de IFN-
por esplenocitos (U/ml)
mecanismo del efecto antiviral de la vitamina E; sin embargo, se hall que la mayor actividad NK y el estado preservado de nutrientes antioxidantes contribuan, en parte,
a la reduccin del ttulo viral inducida por la vitamina E.
En un estudio posterior, Han et al. (66) demostraron que la
produccin de IL-2 e IFN- (respuesta de Th1) por los
esplenocitos aument significativamente despus de la infeccin por influenza en los ratones viejos que recibieron
suplementos de vitamina E (500 mg/kg de alimento durante ocho semanas), mientras que los ratones viejos que recibieron la dieta de control no pudieron inducir una
respuesta de Th1 eficaz. Los ratones viejos que recibieron
vitamina E produjeron 100% ms de IFN- que los alimentados con la dieta de control. Adems, hubo una correlacin inversa significativa entre el ttulo viral y la
produccin de IFN- (Figura 4). En otro estudio, Han et
al. (67) informaron que los ratones viejos alimentados con
vitamina E (500 mg/kg de alimento durante seis meses)
tenan ttulos virales de influenza en el pulmn ms bajos
y prdida de peso despus de la infeccin por el virus, que
los que recibieron la dieta de control (30 mg/kg). Los ratones del grupo que recibieron vitamina E tenan niveles pulmonares de IL-6 y del factor de necrosis tumoral (TNF-)
ms bajos despus de la infeccin que el grupo control, y
hubo una correlacin positiva significativa entre la prdida de peso y los niveles pulmonares de IL-6 (r = 0,77) y
TNF- (r = 0,68). Estos estudios indican que el efecto protector de la vitamina E contra la infeccin por influenza est
mediado por la reduccin de la carga viral debida, en parte,
al estmulo de la actividad NK y, en parte, a la activacin de
la respuesta de Th1. La prevencin de la prdida ponderal
inducida por la vitamina E despus de la infeccin por influenza est mediada por la menor produccin de citocinas
inflamatorias. Asimismo, el suplemento de vitamina E impidi la supresin, inducida por retrovirus, de la proliferacin de esplenocitos y la actividad NK, y en parte, restableci
la produccin de IL-2 e IFN- por los esplenocitos (68).
Solo unos pocos estudios investigaron el efecto del
suplemento de vitamina E sobre la resistencia a la infeccin en los seres humanos. Harman y Miller (47) estudiaron el efecto de la ingestin de suplementos de vitamina E
en dosis de 200 o 400 mg/da, durante seis meses, sobre la
incidencia de enfermedades infecciosas, en 103 pacientes
de una institucin para enfermos crnicos. La vitamina E
no modific el ttulo de anticuerpos antiinfluenza ni la incidencia de infecciones pulmonares, urinarias o de otro
tipo. No se comunicaron los datos sobre el estado de salud, el consumo de frmacos y otras variables relevantes
de los pacientes, por lo que es difcil extraer conclusiones
de este estudio. Adems, la cantidad de sujetos puede no
haber sido adecuada para establecer diferencias significativas. Chandra (69) y Girdon et al. (70) investigaron los
efectos de los suplementos de oligoelementos y vitaminas
sobre las respuestas inmunitarias y las infecciones en ancianos. Chandra (69) administr suplementos a 96 ancianos sanos con una formulacin de mltiples nutrientes
JC
VC
JE
VE
+ +
250
200
150
100
50
0
0
Da post infeccin
7
6
5
Log10 (1+IFN)
500
4
3
2
JC
1
0
-1
-1
JE
VC
VE
4
2
3
Log10 del ttulo viral
(vitamina A, -caroteno, tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B-6, folato, vitamina B-12, vitamina C, vitamina D,
vitamina E, hierro, zinc, cobre, selenio, yodo, calcio y magnesio) durante 12 meses. El grupo que recibi suplementos
501
Los prooxidantes (perxido de hidrgeno, radiacin ultravioleta) pueden inducir la activacin de la PA-1. Por otra
parte, la transactivacin dependiente de la PA-1 fue muy
estimulada por la tiorredoxina, una protena celular oxidorreductasa con actividad antioxidante, y otros antioxidantes
no relacionados estructuralmente, como el ditiocarbamato
de pirrolidina y el hidroxianisol butilado (75).
Muchas citocinas, como IL-1, IL-2, IL-6 y TNF-, contienen sitios de unin al FN-B y la PA-1 en las regiones
activadora y estimuladora de los genes que las codifican.
Se demostr que la PA-1, el factor nuclear de las clulas T
activadas (FN-TA), las protenas octamricas (Oct-1 y Oct2) y el FN-B desempean una funcin integral en la regulacin del gen de IL-2. La produccin de IL-2 por las
clulas T activadas es fundamental para la proliferacin y
la diferenciacin de estas clulas, y el desarrollo de la respuesta inmunitaria dependiente de las clulas T (76). En
estudios en animales (34, 37) y en seres humanos (48) se
observ un aumento de la produccin de IL-2 con suplementos de vitamina E, pero no se investig el efecto de la
vitamina sobre la regulacin del gen de IL-2.
La PGE2, el producto de la ciclooxigenasa (COX) del
metabolismo del cido araquidnico, tiene una funcin reguladora importante en el control de la funcin inmunitaria. La PGE2 ejerce un efecto inhibitorio directo en las
primeras etapas de la activacin de las clulas T, lo que
reduce la produccin de IL-2 y la expresin de receptores
de IL-2 (77). Asimismo, la PGE2 puede modular la respuesta de Th1 y Th2 mediante sus efectos sobre la IL-12,
que tiene un papel central para aumentar las respuestas de
Th1 al promover la diferenciacin de clulas Th0 en una
poblacin de clulas Th1 (78). En un estudio de cocultivos realizado por Beharka et al. (42), el agregado de PGE2
a concentraciones producidas por macrfagos de ratones
viejos disminuy la proliferacin y la produccin de IL-2
por las clulas T de ratones jvenes; el agregado de vitamina E disminuy la produccin de PGE2 y mejor la proliferacin de clulas T y la produccin de IL-2 (Figura 5).
Wu et al. (79) demostraron que la suplementacin in vivo
con vitamina E redujo la produccin de PGE2 por parte de
los macrfagos de ratones viejos estimulados con LPA
(Figura 6). Este efecto de la vitamina E fue mediado principalmente por la inhibicin de la actividad de la COX
la enzima limitante de la velocidad de produccin de la
PGE2, que disminuy 60% como consecuencia de la
suplementacin con vitamina E. La vitamina parece afectar a la actividad de la enzima en forma postraduccional,
ya que no se detect efecto alguno de la vitamina E sobre
los niveles de protenas o de ARNm de la COX. En conjunto, estos datos sugieren que el efecto de la vitamina E
sobre la funcin de las clulas T est mediado, en parte, por
una reduccin en la produccin de PGE2. Sin embargo, no
se puede descartar un efecto vitamnico directo sobre las
clulas T, pues se ha observado que el agregado de vitamina
E a clulas T purificadas y estimuladas con ConA o anti-CD3
(anticuerpo antirreceptor de clulas T) aumenta la produccin de IL-2 y la proliferacin linfocitaria (42, 80).
502
800
ConA
Indometacina
600
*1
1
*1
300
*
c
*
200
100
0
Mac joven/
T joven
Mac viejo/
T joven
Mac joven/
T viejo
Mac viejo/
T viejo
Mac joven/
T joven
Mac viejo/
T joven
Mac joven/
T viejo
Mac viejo/
T viejo
Figura 5. Efecto del agregado in vitro de indometacina y PGE2 sobre la produccin linfocitaria T (T) de IL-2 estimulada con ConA
(A) y efecto del agregado in vitro de vitamina E sobre la produccin linfocitaria T de IL-2 estimulada con ConA (B). A: se
combinaron clulas T purificadas y macrfagos (Mac) de ratones C57BL/6NIA viejos y jvenes, y se estimularon con ConA a 5
mg/l en presencia o ausencia de indometacina a 4 mg/l, 10-7 PGE2, o con vehculo control apropiado. Los valores son medias
EE, n = 6. a, b, c Difieren con P < 0,05 por ANOVA. * Difiere de su control de ConA y el nmero difiere del macrfago joven, y
T joven control de ConA con P < 0,05 por prueba t apareada de Student. B: se combinaron clulas T purificadas, macrfagos,
o ambos, de ratones C57BL/6NIA viejos y jvenes, y se incubaron con vitamina E a 20 mg/l o con vehculo control apropiado
seguido por la estimulacin con ConA a 5 mg/l. Los valores representan cambios porcentuales respecto del control de ConA y
son medias EE. a, b, c Difiere con P < 0,05 por ANOVA. * Difiere de su control de ConA con P < 0,05 por prueba t apareada
de Student. Reproducido de Beharka et al. (42) con autorizacin.
poliinsaturados y son blancos primordiales para las reacciones de los radicales libres. La liberacin de especies de
oxgeno reactivo por parte de los fagocitos al detectar patgenos y la rpida proliferacin linfocitaria despus de una
estimulacin antignica exponen a las clulas inmunitarias
a un alto estrs oxidativo. Los primeros estudios que proporcionaron una estimacin sobre las necesidades de vitamina E de los seres humanos se basaron en la prevencin in
vitro de la hemlisis eritrocitaria (29, 81). Sin embargo, los
datos de Bendich et al. (33), provenientes de un estudio con
animales, indican que los niveles de vitamina E necesarios
para una respuesta inmunitaria ptima son superiores a los
requeridos para algunos de los otros parmetros funcionales, como la prevencin de miopata y la hemlisis eritrocitaria. Asimismo, ciertos estudios en ancianos sealan que se
logra una respuesta inmunitaria ptima en este grupo de edad
con suplementos de tocoferol de 200 UI/da (48, 50, 51). En
los ancianos, existe una relacin dosis-respuesta entre los
niveles plasmticos de vitamina E y la respuesta inmunitaria (Cuadro 6, Figura 2), y se alcanza una saturacin de la
respuesta inmunitaria con 200 mg diarios de vitamina E.
503
Cuadro 7. Efecto de la suplementacin con -tocoferol
sobre las concentraciones plasmticas de tocoferol
e isoprostano-F2
100
90
80
Nivel de
suplementacin
(mg/da)
70
60
-Tocoferol
(mol/l)
Isoprostano F2
(ng/l)
50
40
30
20
10
0
12
24
50
100
200
400
800
1.200
19 ,6
23 ,12
27 ,10a
28 ,15a
34 ,15a
35 ,18a
52 ,24
54 ,17
44 ,11a
45 ,18a
43 ,13a
45 ,9a
Referencias
1.
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506
Captulo
42
Alergias alimentarias
Ya en el ao 50 a. de C., Lucrecio escribi: Que lo que es
alimento para unos fue para otros un veneno activo. En
trminos generales, las alergias y las intolerancias de origen alimentario pueden considerarse como reacciones adversas individuales a los alimentos, ya que estas
enfermedades afectan solo a ciertos individuos dentro de
una poblacin. Se las suele agrupar bajo el ttulo general
de alergia alimentaria, pero existen varios tipos de trastornos diferentes. Mientras que algunos mdicos no reconocen la existencia de distintos tipos de reacciones adversas
a los alimentos, con mltiples sintomatologas, niveles de
gravedad, prevalencia y etiologas, los consumidores son
an ms propensos a caer en una confusin acerca de la
definicin y clasificacin de tales reacciones. Los consumidores perciben a las alergias alimentarias como un problema bastante difundido (1), pero son muchos los casos
autodiagnosticados en los que se asocia incorrectamente a
un alimento con una dolencia en particular, o se atribuyen
diversas formas leves de molestias posprandiales a esta
categora de enfermedad.
alimentarias. Contrariamente a estas ltimas, las alergias alimentarias verdaderas comprenden mecanismos inmunitarios anormales. Conocer y reconocer la diferencia entre
las alergias alimentarias inmunitarias y las intolerancias
alimentarias no inmunitarias resulta crucial. En general,
las intolerancias pueden controlarse reduciendo la cantidad del alimento o del ingrediente ingerido, mientras que
en las alergias alimentarias verdaderas se requiere la supresin total del alergeno.
Una alergia alimentaria es una respuesta inmunitaria
anormal a un alimento o a uno de sus componentes, con
frecuencia una protena natural (2). Se conocen dos tipos
diferentes de respuestas inmunitarias anormales: las reacciones de hipersensibilidad inmediata mediadas por anticuerpos y las reacciones de hipersensibilidad retardada
mediadas por clulas.
Por el contrario, las intolerancias alimentarias no implican respuestas anormales del sistema inmunitario (2).
Se reconocen tres categoras principales de intolerancias
alimentarias: las reacciones anafilactoides, las metabolopatas alimentarias y las idiosincrasias alimentarias.
Clasificacin
El Cuadro 1 ofrece un esquema de clasificacin de los distintos tipos de enfermedades cuya asociacin con la ingesta alimentaria se conoce y que afectan solo a ciertos
individuos de la poblacin. Se conocen dos grupos principales de reacciones adversas individuales a los alimentos: las alergias alimentarias verdaderas y las intolerancias
507
Alergeno
estimula la
produccin
de
IgE
clula
sensibilizada
mastocitos
basfilos
H
H
H
Clula
sensibilizada
+
alergeno
Liberacin de:
histamina
y otros
mediadores
Desgranulacin
508
mltiples sntomas que caracterizan a las alergias alimentarias mediadas por la IgE, la anafilaxia generalizada a
veces llamada choque anafilctico es la manifestacin
ms grave, pues produce numerosos sntomas y afecta a
mltiples sistemas orgnicos. Los sntomas pueden afectar al tubo digestivo, las vas respiratorias, la piel y el sistema cardiovascular. La hipotensin grave combinada con
complicaciones respiratorias y cardiovasculares puede producir la muerte, a raz de lo cual el choque anafilctico es
la causa ms comn de bito entre las vctimas ocasionales relacionadas con alergias alimentarias mediadas por la
IgE (9, 10). No hay registros de la cantidad de decesos
ocurridos a causa de este tipo de alergias en la mayora de
los pases, pero se estima que cada ao ocurren alrededor
de 100 muertes en los Estados Unidos de Amrica (11).
Prevalencia. No existen datos precisos sobre la prevalencia total de las alergias alimentarias mediadas por la
IgE. Para todos los grupos de edad, la prevalencia probable es de 2 a 2,5%. Han sido pocas las investigaciones
epidemiolgicas llevadas a cabo para la confirmacin clnica de este tipo de alergias con grupos representativos de
adultos. La mayora de las investigaciones mdicas sobre
la prevalencia en adultos de esta clase de alergias alimentarias ha estudiado a grupos de pacientes atendidos en consultorios de alergia e inmunologa, que probablemente no
sean representativos de toda la poblacin y presenten tasas de prevalencia mayores que el resto de la poblacin.
En los Pases Bajos (12) se llev a cabo una investigacin
epidemiolgica a gran escala sobre la prevalencia de la
alergia alimentaria mediada por la IgE, la cual revel que,
a pesar de que ms de 10% de los holandeses adultos crea
haber sufrido reacciones adversas a algn alimento, la prevalencia de estas reacciones fue de aproximadamente 2%
al confirmarse las historias clnicas con pruebas de provocacin alimentaria enmascarada (12). La tasa de prevalencia de este tipo de alergias en los lactantes y nios pequeos
es bien conocida y considerablemente mayor que en los
adultos (13). Las pruebas clnicas en grupos de lactantes
no seleccionados sugieren que la prevalencia de alergias
alimentarias mediadas por la IgE es de 4 a 8% (13, 14). A
pesar de la falta de pruebas epidemiolgicas clnicas en
los adultos, algunas investigaciones recientes realizadas
en los Estados Unidos e Inglaterra indican que la prevalencia autopercibida de alergia al man es de 0,5 a 0,6% en
todos los grupos de edad (15, 16). La investigacin llevada a cabo en los Estados Unidos incluy tambin la prevalencia subjetiva de alergias a las frutas secas; la prevalencia
combinada de alergias al man y las frutas secas fue de
1,1% (15). Estos estudios no incluyeron investigaciones
clnicas que confirmaran la existencia real de tales alergias en esos individuos. Dado que las alergias al man y a
las frutas secas suelen ser bastante profundas, es probable
que la sobrestimacin relacionada con el haber confiado
en el autodiagnstico de los individuos estudiados sea mnima. Si la prevalencia de las alergias a estos dos alimentos solamente es mayor de 1% y la correspondiente a todas
las alergias alimentarias en lactantes es de 4 a 8%, entonces una estimacin total de las alergias mediadas por la
IgE de 2 a 2,5% parecera razonable.
Evolucin natural. Muchos lactantes con alergias alimentarias las superan a los pocos meses o varios aos despus de su aparicin (17, 18). Las alergias a ciertos
alimentos, como la leche de vaca (17), suelen superarse
ms fcilmente que otras, como la alergia al man (18).
Hasta hace poco se consideraba que la alergia al man duraba toda la vida; sin embargo, se ha demostrado que esta
hipersensibilidad, especialmente si se adquiere en las primeras etapas de la vida, puede superarse (19, 20). No se
conocen con exactitud los mecanismos involucrados en la
prdida de sensibilidad a ciertos alimentos especficos, pero
el desarrollo de tolerancia inmunitaria es definitivamente
un factor (5).
Prevencin de la sensibilizacin. La aparicin de alergias alimentarias mediadas por la IgE es ms probable en
los lactantes de alto riesgo, es decir los hijos de padres con
antecedentes de enfermedad alrgica de algn tipo (polen,
esporas de hongos, caspas de animales, venenos de abeja,
alimentos, etc.). La prevencin de tales alergias en ese grupo de lactantes ha sido un tema de gran inters, para el
cual se han investigado distintas estrategias. Al parecer, la
restriccin de la dieta de la madre durante el embarazo
(mediante la eliminacin de los alimentos alergnicos como
el man) no ayuda a prevenir la alergia en el lactante (21),
lo cual sugiere que el proceso de sensibilizacin no ocurre
in utero. La lactancia materna prolongada parece retrasar,
pero no evitar, el desarrollo de alergias alimentarias mediadas por la IgE (22), adems de que los lactantes pueden
desarrollar sensibilidad a ciertos alimentos alergnicos a
travs de la exposicin a los alergenos en la leche materna
(23). Aparentemente, las protenas de los alimentos alergnicos pueden resistir la digestin, ser absorbidas por el
intestino delgado por los menos hasta cierto punto y,
finalmente, ser secretadas en la leche materna, lo que provocara la sensibilizacin del lactante. La exclusin de ciertos alimentos alergnicos comunes de la dieta de la madre
lactante ayudara a evitar la sensibilizacin a travs de la
leche materna. Con frecuencia, se recomienda la eliminacin del man de la dieta de las mujeres lactantes con nios de alto riesgo; sin embargo, los huevos y la leche se
consideran alimentos de gran importancia nutricional como
para excluirlos de la alimentacin durante este perodo.
La utilizacin de probiticos durante la lactancia tambin
podra ayudar a reducir la probabilidad de desarrollo de
alergias (24). La leche artificial hipoalergnica puede asimismo evitar el desarrollo de alergias alimentarias en los
lactantes de alto riesgo (25), a pesar de que este tipo de
leche se utiliza con ms frecuencia para evitar reacciones
luego de que la alergia se ha desarrollado. Se ha promovido el empleo de leche artificial con hidrolizado de protenas de suero lcteo, ya que es probable que el hidrolizado
parcial sea ms efectivo para evitar la sensibilizacin que
la preparacin artificial basada en leche entera (26). Los
lactantes de alto riesgo pueden desarrollar alergias alimentarias aun despus de haber comenzado la incorporacin
de alimentos slidos en la dieta (22).
Alimentos e ingredientes alergnicos ms comunes.
A pesar de algunas diferencias regionales, existen en el
mundo ocho tipos o grupos de alimentos responsables de
las alergias alimentarias mediadas por la IgE (27): leche
de vaca, huevos, pescado, crustceos (camarones, cangrejo, langosta), man, porotos de soja, frutas secas (almendras, nueces, avellanas, etc.) y trigo. Entre las alergias
alimentarias que ocurren en algunas partes del mundo con
ms frecuencia que en otras se incluyen la alergia al apio
en Europa (28), a las semillas de ssamo en varias regiones del mundo (29, 30) y al trigo sarraceno en Corea del
Sur (31). Es probable que estas diferencias regionales estn relacionadas con las preferencias alimentarias en esas
zonas y, ocasionalmente, con alergias concomitantes al
polen (por ejemplo, la alergia al apio). Adems de estos
ocho alimentos o grupos de alimentos principales, se han
documentado ms de 160 alimentos adicionales como causantes de alergias alimentarias mediadas por la IgE (32).
Dado que los alergenos alimentarios son protenas, es probable que cualquier alimento que las contenga provoque
una sensibilizacin alrgica, al menos en algunas ocasiones. Los ocho alimentos o grupos de alimentos alergnicos ms comunes contienen, comparativamente, alto
contenido proteico y son de consumo frecuente en la alimentacin. Algunos otros alimentos de consumo generalizado con alto contenido de protenas, pero raramente
alergnicos, son las carnes vacuna y porcina, el pollo y el
pavo.
Los ingredientes derivados de los alimentos alergnicos ms comunes tambin resultarn alergnicos si contienen residuos proteicos del producto original. Las dudas
ms recurrentes que se plantean con los ingredientes alimentarios incluyen los aceites comestibles, los hidrolizados proteicos, la lecitina, los saborizantes, las gelatinas,
las especias y los colorantes.
Si el procesamiento de los aceites comestibles incluye la extraccin con solvente en caliente, casi todo el contenido proteico es virtualmente eliminado de la sustancia
original, por lo que algunas pruebas de provocacin clnica han demostrado que la ingestin de aceites altamente
refinados de man, soja y semillas de girasol resulta inocua para los individuos alrgicos al producto original (33).
Los aceites de otros orgenes, como el de semillas de ssamo y frutas secas, pueden sufrir menor procesamiento y
retener residuos alergnicos (30, 34), al igual que los aceites prensados en fro (35).
Los hidrolizados proteicos obtenidos mediante varios procesos, como la hidrlisis cida o enzimtica suelen derivar de fuentes alergnicas comunes como la soja,
el trigo, la leche y el man. El grado de hidrlisis de las
protenas en estos hidrolizados vara de acuerdo con el
uso funcional, la fuente y el mtodo de hidrlisis. Si las
protenas solo son parcialmente hidrolizadas, es probable
509
510
1), la nuez del Brasil (Ber e 1) y el camarn (Pen a 1) contienen principalmente una protena alergnica mayor (4).
Procesamiento y alergenicidad. Las protenas alimentarias alergnicas son notablemente resistentes a las condiciones de procesamiento de los alimentos (33). Como
ya se ha comentado, las protenas pueden extraerse de los
productos derivados de materiales alergnicos, y el mejor
ejemplo seran los aceites comestibles muy refinados. La
mayora de las protenas alergnicas son bastante resistentes al calor, por lo que las condiciones de procesamiento
mediante calor tpicas no afectan al potencial alergnico
de los productos derivados (33). Existen algunas excepciones, como algunos alergenos de frutas y hortalizas, que
son sensibles al calor (43), y algunos del pescado, que
pueden destruirse en el proceso de enlatado pero no mediante otros procesos trmicos (44). Asimismo, los alergenos alimentarios tienden a resistir a la protelisis (33), lo
que les permite sobrevivir a los procesos digestivos y llegar al intestino inmunitariamente activos. Esta resistencia
a la protelisis implica que estos alergenos pueden sobrevivir, parcial o totalmente, a los mtodos de hidrlisis cida o enzimtica empleados para preparar hidrolizados
proteicos (33).
Tratamiento. El mtodo ms confiable para prevenir
las alergias alimentarias es abstenerse del alimento problema (dietas de abstencin, evitacin, eliminacin o restriccin) (45). Por ejemplo, ante una alergia al man,
simplemente se debera evitar consumirlo en cualquiera
de sus formas. Existen recursos farmacolgicos (epinefrina y antihistamnicos) para tratar los sntomas de una reaccin alrgica (46). La investigacin avanza hacia el
desarrollo de una vacuna que podra curar las alergias alimentarias. Sin embargo, en la actualidad la abstencin
contina siendo la nica estrategia para prevenir las reacciones alrgicas alimentarias.
Dosis umbral. La experiencia prctica demuestra que
la exposicin a niveles apenas registrables del alergeno
alimentario puede ocasionar reacciones adversas. Algunos
informes aislados sugieren que las reacciones a veces sobrevienen incluso por exposiciones a pequeas cantidades
a travs de utensilios o contenedores compartidos, por besar
los labios de alguien que ha consumido el alimento alergnico, por abrir envases del alimento o por inhalar sus vapores. Aunque estas situaciones no han sido bien
documentadas, la cantidad de alimento alergnico ingerido en tales casos sera mnima. Otros episodios han sido
mejor documentados: se han observado reacciones alrgicas a la protena del man a partir de la ingesta de manteca
de semilla de girasol preparada en mquinas utilizadas tambin para elaborar manteca de man (47), y alergias a la
protena de la leche en helados (48) y en quesos crema
(39) preparados en equipos utilizados para elaborar el helado comn. A pesar de que se deben evitar los alimentos
alergnicos, existen umbrales por debajo de los cuales los
individuos alrgicos no experimentarn reacciones adversas. La mejor prueba de estas dosis umbral proviene del
transferir una protena con potencial alergnico a un alimento transgnico es muy limitada. Se ha desarrollado un
rbol de decisiones como estrategia para evaluar la probabilidad de alergenicidad de esas nuevas protenas derivadas de alimentos modificados genticamente (58). Resulta
evidente que la probabilidad de transferir un alergeno aumenta si el gen del que deriva proviene de un producto
alergnico. La confiabilidad de la estrategia de evaluacin
en base al rbol de decisiones qued demostrada al descubrirse que un gen de la nuez del Brasil, clonado en porotos
de soja para mejorar su contenido de metionina, codific el
principal alergeno de la nuez del Brasil Ber e 1 (59), lo
que ocasion que la comercializacin de esa variedad transgnica de porotos de soja fuera suspendida de inmediato.
Sndrome de alergia oral. El sndrome de alergia oral
es una de las formas ms comunes y ms leves de alergia
alimentaria mediada por la IgE (60). En este sndrome, la
ingestin de alimentos alergnicos en general frutas y
hortalizas frescas provoca sntomas circunscritos a la
regin bucofarngea, principalmente prurito, urticaria y
angioedema. Las frutas y hortalizas frescas contienen, comparativamente, bajas cantidades de protena, pero el sndrome de alergia oral es una respuesta mediada por la IgE
que involucra reacciones a protenas especficas (60). Aparentemente, las proteasas del tubo digestivo digieren con
rapidez los alergenos presentes en estas frutas y hortalizas
frescas (33), de modo que las reacciones generalizadas son
infrecuentes. Estos alergenos tambin son, al parecer, termolbiles (33), ya que el procesamiento por calor elimina
sus efectos. Se ha observado que las personas que sufren
el sndrome de alergia oral fueron primero sensibles a un
tipo de polen o ms del ambiente, con frecuencia de abedul o artemisa (60), y una vez sensibilizadas a los alergenos del polen, resultan tambin sensibles a las protenas
presentes en los alimentos que reaccionan en forma cruzada con estos alergenos.
Alergias alimentarias inducidas por el ejercicio. Las
alergias inducidas por el ejercicio son un subgrupo de las
reacciones de hipersensibilidad alimentaria inmediata, que
involucran anticuerpos IgE alergoespecficos y que surgen solo cuando el alimento se ingiere inmediatamente
antes del ejercicio (61). Son varios los alimentos involucrados: mariscos, trigo, apio y durazno. Al igual que en
otras alergias alimentarias, los sntomas son individuales
y diversos. Existen casos de alergias inducidas por el ejercicio sin intervencin de alimentos ingeridos (61) y cuyo
mecanismo no se comprende cabalmente, a excepcin de
la participacin de los anticuerpos IgE. Con la reciente
promocin del aumento de la actividad fsica, podran registrarse ms de estos casos de alergia.
511
512
Intolerancias alimentarias
A diferencia de las alergias alimentarias verdaderas, en las
intolerancias alimentarias participa uno de varios mecanismos no inmunitarios. La distincin entre alergias e intolerancias posee importancia teraputica y patognica. Los
individuos que sufren distintos tipos de intolerancias alimentarias pueden, por lo general, tolerar ciertas cantidades del alimento problema en la dieta. Por el contrario, en
las alergias verdaderas, las dosis umbral del alimento son
extraordinariamente pequeas. De este modo, el tratamiento de las intolerancias alimentarias es mucho ms sencillo.
Fuera de algunos casos absolutamente excepcionales, es
poco lo que se ha investigado sobre las intolerancias alimentarias. En muchos casos, no se ha establecido claramente la relacin causa-efecto entre la ingestin del
alimento o ingrediente problema y la reaccin adversa.
Reacciones anafilactoides. Las reacciones anafilactoides consisten en la liberacin no mediada por la IgE
de mediadores por parte de los mastocitos y basfilos (2).
Dado que en estas reacciones participan los mismos mediadores que en las alergias alimentarias verdaderas mediadas por la IgE, los sntomas son bastante parecidos. Se
Conclusin
Las alergias e intolerancias alimentarias afectan a una porcin pequea pero significativa de la poblacin. Los sntomas pueden variar de leves y molestos a potencialmente
letales. Las alergias alimentarias verdaderas representan
el mayor riesgo porque los sntomas pueden a veces ser
bastante graves y la dosis umbral del alimento alergnico
necesaria para desencadenar una reaccin suele ser muy
pequea. La nica estrategia de tratamiento para las alergias e intolerancias alimentarias es la abstinencia del
513
alimento especfico. La confeccin de dietas de abstencin inocuas y efectivas puede ser bastante difcil para quienes sufren alergias alimentarias verdaderas.
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516
Captulo
43
Enfermedades gastrointestinales
La digestin de los alimentos y la absorcin de nutrientes
requieren la accin sincronizada de varios rganos (Cuadro 1). El proceso se inicia antes de comer, cuando al ver y
oler los alimentos se desencadena una respuesta neurohormonal que estimula la motilidad y la secrecin gstricas.
La digestin de los nutrientes comienza en la boca con la
accin masticatoria de las mandbulas y los dientes, y la
secrecin de amilasa salival, que inicia la degradacin del
almidn ingerido. La masticacin permite que la lengua y
otras estructuras de la boca formen un bolo con los alimentos, que es impulsado hacia la orofaringe y el esfago
por medio de complejas acciones neuromusculares coordinadas. Las ondas peristlticas del esfago transportan el
bolo alimenticio hasta el estmago, donde el cido clorhdrico y la enzima proteoltica pepsina comienzan el proceso de digestin de las protenas. En el estmago, tambin
se produce el factor intrnseco, una protena especfica de
unin a la vitamina B-12, que la capta y transporta hasta
los receptores localizados en los enterocitos del leon distal. El alimento es liberado lentamente en el duodeno, donde
Funcin fsica
Cavidad oral
Glndulas salivales
Orofaringe, esfago
Estmago
Masticacin
Intestino delgado
(duodeno, yeyuno)
leon
Pncreas
Hgado
Vescula biliar
Deglucin
Trituracin
Emulsificacin
Digestin de pptidos, oligosacridos
Absorcin de nutrientes
Absorcin de lquidos y electrlitos
Propulsin muscular del alimento
Absorcin de cidos biliares y vitamina B-12
cido clorhdrico
Pepsina (protena enzimtica proteoltica)
Lipasa gstrica (triglicridos)
Factor intrnseco (absorcin de vitamina B-12)
Lquido, bicarbonato
Lquido y bicarbonato
Enzimas proteolticas (protenas)
Amilasa (almidn)
Enzimas lipolticas (triglicridos, steres de
colesterol, fosfolpidos)
Nucleasas (ADN, ARN)
Bilis
Secrecin biliar inducida por la comida
de las enfermedades asociadas, como el sndrome del intestino corto, la pancreatitis y la fibrosis qustica. En otros
casos, como en la enfermedad celaca, puede haber desnutricin y signos de prdida intestinal de nutrientes, como
esteatorrea. La determinacin de la etiologa requiere estudios funcionales y morfolgicos detallados del tracto
gastrointestinal. Las afecciones gastrointestinales, como
la enfermedad intestinal inflamatoria, pueden ejercer mltiples efectos sobre la asimilacin de nutrientes, como
malabsorcin; adems, las limitaciones estructurales para
ingerir alimentos, debidas a la estenosis y la inflamacin
intestinales, pueden incrementar las necesidades energticas e inducir anorexia debido a la activacin de citocinas.
Segn la magnitud de la deficiencia nutricional asociada y
la causa subyacente de la malabsorcin, el enfoque teraputico general para el tratamiento de la deficiencia en las
enfermedades gastrointestinales exige conocer una variedad de frmacos, como los agentes propulsivos y antipropulsivos, los suplementos de enzimas digestivas, y
diferentes mtodos para administrar suplementos de micronutrientes y macronutrientes (Cuadro 2). A continuacin, se explican con ms detalle enfermedades especficas
y las indicaciones de las diferentes opciones teraputicas.
As como el intestino es esencial para la asimilacin
de nutrientes, los nutrientes ingeridos desempean un papel fundamental en la modulacin de la funcin intestinal
al prevenir la atrofia de la mucosa, la regulacin reductiva
de la produccin de enzimas digestivas y, mediante la accin de masa en la luz intestinal, la estasis intestinal y el
sobrecrecimiento bacteriano. Ciertos nutrientes son trficos para el intestino y proporcionan energa para el metabolismo de las clulas de la mucosa. Por ejemplo, la
glutamina ha sido estudiada ampliamente en modelos de
roedores, y se hall que era la fuente energtica preferida
de los enterocitos y potencialmente importante para impedir la atrofia intestinal y los cambios anormales en la
517
permeabilidad del intestino (1). Los cidos grasos de cadena corta tienen una funcin importante en la regulacin
del crecimiento de la mucosa y facilitan su curacin en
ciertas enfermedades inflamatorias del colon (2). Por el
contrario, en algunos individuos susceptibles, ciertos nutrientes por lo dems benignos pueden favorecer una enfermedad gastrointestinal. Por ejemplo, la intolerancia a
la lactosa se debe a la prdida genticamente predeterminada de lactasa intestinal, un problema que afecta a la
mayora de las culturas de raza no blanca. Otros ejemplos
ms significativos son las alergias alimentarias y la enfermedad celaca. Por lo tanto, a los fines de este anlisis, las
interacciones nutricionales en la enfermedad gastrointestinal se han dividido en tres grupos, segn si: 1) un nutriente o nutrientes participan en la fisiopatologa de una
gastroenteropata (enfermedad gastrointestinal inducida por
nutrientes), 2) una enfermedad gastrointestinal provoca
malnutricin y 3) una enfermedad gastrointestinal se asocia con una elevada incidencia de malnutricin, que puede
mejorar con el aporte de ciertos nutrientes o regmenes de
apoyo nutricional (trastornos digestivo-nutricionales complejos). Al abordar las enfermedades representativas, se
har hincapi en los efectos de la creciente prevalencia de
obesidad sobre la enfermedad gastrointestinal, las causas
digestivas y de naturaleza absortiva comunes de malnutricin, y la utilidad de los nutrientes y regmenes de apoyo
nutricional especficos.
518
inicia con la ERGE. Se estima que el reflujo crnico origina una transicin metaplsica en un segmento focal del
esfago del epitelio escamoso normal al epitelio cilndrico, conocida como mucosa de Barrett, seguida de una
transformacin maligna dentro de esta mucosa hasta el
adenocarcinoma.
Los factores nutricionales tienen un papel significativo en la creciente incidencia de ERGE y sus enfermedades asociadas. Durante un tiempo, se propuso que en caso
de ERGE se deba evitar el chocolate, la menta, la menta
verde, los jugos de frutas y los productos con tomate, pero
estos alimentos simplemente aumentan el dolor y no parecen ser una causa en la aparicin de esofagitis. Sin embargo, las bebidas que contienen alcohol y cafena promueven
el reflujo al reducir el tono del EEI (5, 6). Los datos relacionados con el consumo de grasas son menos claros. En
estudios de pacientes con ERGE, las comidas hipergrasas
parecen tener escaso o nulo efecto sobre la funcin del
EEI (7). Sin embargo, la grasa de la dieta parece retrasar
la evacuacin gstrica y como el vaciamiento tardo afecta
a una cantidad importante de pacientes con ERGE, es prudente seguir recomendando comidas hipograsas (8).
El efecto de la alimentacin en la ERGE es particularmente evidente en pacientes obesos; varios estudios han
demostrado claramente una asociacin entre el exceso de
peso y los sntomas de ERGE (9), las hospitalizaciones
asociadas a la ERGE (10) y la esofagitis (11). No se comprenden enteramente los mecanismos responsables de estos efectos relacionados con la obesidad, pero parecen
incluir un mayor gradiente de presin gastroesofgica, secundario al peso de la grasa abdominal y a la distensin
gstrica inducida por la sobrealimentacin. Asimismo, la
obesidad se asocia con una incidencia ms alta de hernia
hiatal, que puede actuar para disminuir la presin del EEI
(12). Otras pruebas de la asociacin fisiopatolgica entre
la obesidad y la ERGE provienen de estudios que muestran los efectos benficos de la prdida de peso sobre los
sntomas de esta enfermedad (13). En vista de estos hallazgos y sobre la base de los conocimientos actuales de la
fisiopatologa de la ERGE, no sorprende descubrir que la
obesidad tambin aumenta el riesgo de mucosa de Barrett
premaligna y de adenocarcinoma de esfago (14). No obstante, los efectos fsicos del exceso ponderal sobre los
mecanismos del EEI y el vaciamiento gstrico no explican
totalmente la asociacin entre el peso corporal y el adenocarcinoma esofgico. Varios estudios han demostrado una
relacin similar entre el peso corporal excesivo y el riesgo
de cncer de colon, lo que sugiere que el exceso de tejido
adiposo puede promover el crecimiento neoplsico (15).
De hecho, hoy se sabe que la insulina y la leptina, ambas
elevadas en proporcin a los depsitos corporales de grasa, tienen efectos promotores del crecimiento (16). En conjunto, estas observaciones avalan la necesidad de estudiar
ms la fisiopatologa del adenocarcinoma de esfago en la
obesidad y el efecto de la prdida de peso sobre la incidencia de estos cnceres. Adems, los prximos estudios
Fuentes no alimentarias
Aderezos de arroz
Acetaminofeno
Aderezos para sopas
Aspirina
Aderezos de chocolate caliente
Blsamo para labios
Aderezos para ensaladas
Cola de boca
Aderezos para papas fritas
Comprimidos
Aves con dispositivo para marinado anticidos
Azcar morena
Lpices labiales
Caf instantneo
Obleas de comunin
Canela
Pasta dental
Carnes fras
Cereales secos
Cacao
Crema no lctea
Cubos de caldo
Dulce de malvavisco
Helados
Jamones horneados con miel
Jarabe de arroz integral
Ketchup
Manteca de man
Margarinas
Mostaza (procesada y seca)
Natilla
Nueces secas tostadas
Panchos/perros calientes
Papas fritas
Ponche de frutas dulces
Productos enriquecidos
Queso para untar
Salchichas
Salsa de soja
Salsa de tomate
Salsa Worcestershire
Salsas para carnes
Sopas enlatadas
T instantneo
Tortillas de maz
Vainilla con alcohol de cereal
Vinagre blanco destilado
Yogures con fruta
519
de trigo y la difusin de recetas sabrosas sin gluten ha contribuido a aliviar la carga de los nios con enfermedad celaca y de sus padres (27). Asimismo, en la actualidad, los
alimentos que contienen menos de 0,3% de protena de
trigo, centeno, cebada o avena incluyen la leyenda sin
gluten en la etiqueta, y son comercializados por varios
fabricantes. La avena pertenece a la misma subfamilia (Pooideae) de cereales que el trigo, el centeno y la cebada,
pero su contenido de prolamina es diferente. Se la incluye
en la restriccin alimentaria pero estudios recientes sugieren que su consumo quiz sea inocuo. Los estudios clnicos en pacientes estables o con diagnstico reciente indican
que el consumo diario de hasta 70 g de avena, el equivalente a aproximadamente una taza y media o dos de avena
cocida, es inocuo y no afecta a la morfologa del intestino
delgado ni tiene efectos sobre la serologa para anticuerpos antigliadina y antiendomisiales (28). La eliminacin o
liberacin de la restriccin de avena y productos con avena sera particularmente beneficiosa, pues este cereal proporciona una buena fuente de micronutrientes, fibra y
variedad a la dieta, y puede ayudar a cumplir mejor las
otras restricciones alimentarias de los pacientes celacos.
Se puede obtener ms informacin sobre las fuentes ocultas de gluten y los productos y las recetas sin gluten en la
Internet (29).
520
521
522
523
Disminucin de la ingesta
Anorexia
Sitofobia secundaria a la diarrea y el dolor abdominal
Tasa metablica aumentada
Malabsorcin
Lesin de la mucosa con prdida de la capacidad
absortiva
Intolerancia a la lactosa
Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
Efectos medicamentosos
Enfermedad intestinal inflamatoria: malabsorcin
de folato inducida por sulfasalazina
Enfermedad intestinal inflamatoria: efectos
de los corticosteroides sobre el metabolismo del calcio
Virus de la inmunodeficiencia humana: dispepsia
y anorexia asociadas con inhibidores de la proteasa
Dietas elementales
Mantienen la nutricin sin un aumento sustancial
de la funcin digestiva o de la carga antignica
(seudorreposo intestinal)
Mantienen la microflora y previenen la estasis intestinal
y el sobrecrecimiento bacteriano
Mantienen la funcin de la mucosa indemne
Proporcionan mayor potencial anablico respecto
de los corticosteroides
Nutricin parenteral
Mantiene la nutricin y brinda reposo intestinal
Resulta til en los estados periquirrgicos
y en la obstruccin intestinal
Auxilia en el tratamiento de la enfermedad fistulosa
Las necesidades energticas de pacientes con EII y nutricin normal no parecen ser mayores (58), pero el gasto
energtico de los individuos con EII mal alimentados puede
ser 20% mayor que el habitual, lo que refleja que no existe
disminucin normal del gasto energtico inducida por la
inanicin (59). En pacientes con EII e inflamacin activa,
los niveles elevados de citocinas combinados con corticoterapia producen una respuesta catablica con balance nitrogenado negativo y disminucin de protenas. La
nutricin parenteral mejora el estado nutricional y, en pacientes muy desnutridos que requieren tratamiento quirrgico, la nutricin parenteral total (NPT) prequirrgica
disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias (60). Se ha estudiado ampliamente el uso de la nutricin parenteral como tratamiento primario en la EII. Sin
embargo, los resultados teraputicos varan, segn si la
enfermedad de base es la colitis ulcerosa o la enfermedad
de Crohn. En esta ltima, el tratamiento primario con nutricin parenteral y reposo intestinal es una medida eficaz
para lograr la remisin clnica (61). Lamentablemente, el
seguimiento prolongado revel que muy pocos casos mantienen la remisin cuando se reintroduce la nutricin enteral. Los resultados de estudios sobre colitis ulcerosa indican
una tasa mucho menor de remisin inicial, lo que lleva a
concluir que la nutricin parenteral no es un tratamiento
eficaz para esta enfermedad. Los datos limitados sobre el
uso de nutricin parenteral para el reposo intestinal y el
cierre de la fstula en la enfermedad de Crohn indican que,
despus de iniciar la alimentacin oral, el cierre se mantiene en menos de 50% de los pacientes (61).
La nutricin enteral es el apoyo nutricional de eleccin para pacientes con EII, por razones de costo y la ausencia de complicaciones relacionadas con el catter
endovenoso (Cuadro 5). Varios estudios han informado
sobre el uso de suplementos de lquidos elementales definidos qumicamente y sobre un posible beneficio de la falta de estimulacin de la enfermedad y el seudorreposo
intestinal asociados. Sin embargo, aunque los estudios clnicos indican que las dietas elementales mejoran claramente
el estado nutricional, dos metanlisis diferentes han concluido que los corticoides son ms eficaces que la nutricin enteral para tratar la enfermedad de Crohn activa (62,
63). Asimismo, anlisis comparativos recientes de las frmulas elementales y no elementales revelaron tasas de remisin y mantenimiento de la remisin similares en la
enfermedad de Crohn, lo que sugiere que nada se gana con
el empleo de dietas a base de frmulas ms costosas y de
sabor menos aceptable (64).
Se ha propuesto que la deficiencia de butirato es un
factor en la patogenia de la colitis ulcerosa, pero estudios
recientes no han podido demostrar que exista una diferencia entre los niveles de butirato en pacientes con colitis
ulcerosa activa e inactiva (65). No obstante, varios estudios pequeos sobre enemas de butirato como tratamiento
primario para la colitis ulcerosa izquierda han hallado tasas de remisin similares a las observadas en pacientes
tratados con corticoides y mesalamina. Sin embargo, el
nico estudio con controles tratados con placebo realizado hasta la fecha no pudo demostrar que los enemas de
cidos grasos de cadena corta sean beneficiosos (66). Un
inters similar se centr sobre los cidos grasos n-3, que
actan para aumentar la relacin LTB5:LTB4, y por lo tanto, reducen la respuesta inflamatoria. Los estudios preliminares sobre suplementacin han mostrado que la
gravedad de la colitis disminuye con el suplemento de cidos grados n-3, aunque el uso profilctico de aceites de
pescado no parece impedir las exacerbaciones de la colitis
ulcerosa (67).
Pancreatitis. La pancreatitis a menudo comienza con
un ataque agudo de nuseas, vmitos y dolor abdominal.
A medida que la inflamacin pancretica se agrava, hay
un marcado aumento del gasto energtico y del catabolismo proteico, acompaado de alteraciones en el metabolismo de la glucosa secundarias a una combinacin de
resistencia a la insulina perifrica, gluconeognesis y efectos inflamatorios sobre la funcin de las clulas . Esta
524
enfermedad puede deberse a varias causas, aunque el alcohol es, por lejos, la etiologa ms comn. Las complicaciones nutricionales de la pancreatitis alcohlica a menudo
son exacerbadas por anomalas previas en el estado proteinoenergtico y de micronutrientes, en particular, de la
tiamina y el folato. Con el tiempo, los ataques repetidos de
pancreatitis llevan a una prdida progresiva de la funcin
pancretica exocrina, con las consiguientes dispepsia y malabsorcin. El comienzo de la insuficiencia pancretica
predispone a sufrir deficiencias de vitaminas (B-12 y liposolubles) y antioxidantes.
La gravedad de la enfermedad se correlaciona con los
niveles reducidos de antioxidantes circulantes y concentraciones aumentadas de especies reactivas de oxgeno y
perxidos lipdicos circulantes, lo que sugiere la posible
utilidad de los suplementos con vitaminas antioxidantes
(68). Experiencias clnicas aisladas tienden a respaldar el
uso de ccteles de antioxidantes, y un estudio prospectivo
transversal sobre pancreatitis recidivante crnica demostr una mejora subjetiva en la cantidad de ataques con
respecto al grupo tratado con placebo (69). No obstante,
es escasa la informacin sobre la eficacia relativa de los
distintos compuestos antioxidantes.
En general, el manejo nutricional de la pancreatitis
aguda se ha centrado en mtodos para administrar caloras
y protenas en forma inocua y efectiva en relacin con el
costo, de modo tal que el pncreas inflamado descanse al
eliminar o reducir la estimulacin de secrecin exocrina.
La composicin de la dieta y el sitio gastrointestinal para
administrarla son factores importantes para determinar la
respuesta secretoria pancretica a la alimentacin. El aporte
de nutrientes al yeyuno se asocia con una mnima secrecin exocrina cuando se lo compara con la alimentacin
intragstrica o intraduodenal (70). La grasa es el estimulante ms potente de la secrecin pancretica, seguida de
los hidratos de carbono, con mnimos efectos de las protenas (71). No se detect que la administracin endovenosa de nutrientes individuales o combinados estimulase
la secrecin pancretica y, en general, se la considera inocua en la pancreatitis aguda (72). Una desventaja es que la
glucosa y los lpidos endovenosos pueden afectar a las concentraciones de triglicridos en los pacientes con pancreatitis hipertrigliceridmica, lo que exige un control
minucioso de los indicadores de inflamacin pancretica
y pruebas de los niveles de triglicridos (73).
An no se ha determinado el momento y la va de administracin preferidos para el apoyo nutricional. La mayora de los pacientes con pancreatitis aguda pasa por una
breve hospitalizacin y vuelve a una dieta oral en siete
das. Las tcnicas de puntuacin de la enfermedad, como
los criterios de Ranson (Cuadro 6), pueden ser tiles para
predecir si la evolucin ser buena o se requerir un perodo prolongado de reposo pancretico (74). La pancreatitis
grave y tres criterios de Ranson o ms se asocian con alto
riesgo de sufrir necrosis pancretica y enfermedad prolongada. Si el estado nutricional es deficiente, es prudente
considerar una intervencin nutricional precoz. En realidad, la pancreatitis grave con balance nitrogenado negativo presenta una tasa de mortalidad ms alta que la
observada con balance nitrogenado positivo, lo que avala
el apoyo nutricional precoz (75). Por lo dems, la mayora
de los estudios realizados hasta la fecha no ha mostrado
que hubiera mejora en la morbilidad o la mortalidad con
el apoyo nutricional, y puede haber una incidencia ms
elevada de complicaciones spticas e infecciones relacionadas con el catter en pacientes tratados con NPT (76).
Con respecto a la va de administracin ptima, el leo
gastrointestinal en estos pacientes, a menudo, impide la
alimentacin enteral. Si no hay leo intestinal, la nutricin
enteral ofrece la ventaja de los menores costos, el menor
riesgo de infeccin relacionada con el catter y la prevencin de la atrofia intestinal. Estudios que compararon la
nutricin parenteral y enteral respaldan las ventajas de esta
ltima, aunque frecuentemente se asocia con un aporte de
menos caloras. En un estudio, el riesgo de infeccin fue
menor, pero no hubo diferencia en el tiempo de hospitalizacin (77). El inters se ha concentrado tambin en el
tipo de apoyo nutricional enteral. Algunos estudios sugieren que los suplementos no elementales pueden estimular
la secrecin pancretica y agravar la pancreatitis, de modo
que se prefieren las frmulas elementales (78). Si el paciente no acepta la nutricin enteral o existen contraindicaciones (por ejemplo, leo intestinal), se puede utilizar
con seguridad la NPT, prestando atencin al cuidado del
catter y a las caloras totales (para prevenir la sobrealimentacin).
La pancreatitis crnica requiere un manejo nutricional diferente, centrado en el reemplazo de enzimas. En una
etapa temprana de la enfermedad, puede haber dolor abdominal crnico que produce sitofobia y contribuye a alterar
525
El xito preliminar de la estimulacin gstrica brinda esperanzas de que esta tcnica resulte eficaz para una amplia gama de trastornos de la motilidad gastrointestinal.
Otros enfoques quirrgicos, como los procedimientos de
alargamiento intestinal, son prometedores para tratar el SIC,
y algunos centros de investigacin han comenzado a examinar la utilidad ms amplia de los trasplantes de intestino
para los trastornos de la motilidad del intestino delgado.
En conclusin, las enfermedades del tracto gastrointestinal son causas comunes de deficiencias nutricionales;
por lo tanto, es fundamental para la salud preservar la estructura y la funcin gastrointestinales. En enfermedades
con efectos terminales sobre los rganos digestivos, es
esencial diagnosticar precozmente el riesgo y la deficiencia nutricionales; asimismo, iniciar el apoyo nutricional
enteral y parenteral puede salvar la vida del paciente. La
investigacin actual, dirigida a manipular y optimizar la funcin digestiva y de absorcin despus del compromiso intestinal o cuando existe enfermedad activa, debera brindar
otras opciones teraputicas que son sin duda necesarias.
Perspectivas futuras
1.
Los intentos por restituir y mantener la estructura y la funcin intestinales en pacientes con diversas enfermedades
del intestino, como el SIC, se han concentrado principalmente en los efectos de la farmacoterapia nutricional. Globalmente, los estudios de nutrientes con trofismo intestinal
(por ejemplo, glutamina, cidos grasos de cadena corta)
han logrado resultados prometedores, y aunque estos agentes tienen utilidad terica, todava es demasiado pronto
para formular recomendaciones clnicas (81).
En los pases en desarrollo, la diarrea infecciosa es un
problema de salud pblica fundamental y, comnmente,
se asocia con prdida de peso, deshidratacin y muerte en
lactantes y nios. Se ha impulsado el uso de probiticos
(suplementos con microbios vivos) para restituir la flora
intestinal normal despus de trastornos gastrointestinales
infecciosos y diarrea asociada con antibiticos (82). Los
probiticos aumentan la biodisponibilidad de nutrientes y
la produccin de ciertas vitaminas del grupo B, y tambin
pueden reducir la permeabilidad intestinal. Se investiga
activamente sobre la funcin de la flora bacteriana en la
permeabilidad y la inmunidad intestinales; este tema es
importante en el tratamiento de las alergias alimentarias y
la enfermedad intestinal inflamatoria.
Los trastornos de la motilidad gastrointestinal secundarios a la diabetes mellitus o la gastroparesia idioptica,
en general, provocan nuseas, vmitos y dolor abdominal,
adems de las restricciones alimentarias asociadas. Los
pacientes suelen necesitar alimentacin enteral y apoyo
nutricional parenteral. Estudios recientes en animales e
informes de casos sugieren que los estimuladores gstricos elctricos, implantados quirrgicamente, pueden ser
tiles para tratar la gastroparesia de cualquier etiologa (83).
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528
Captulo
44
Mortalidad (%)
529
70
60
50
40
30
20
10
0
>3.000
malnutricin se correlacion con el desarrollo de complicaciones graves, como encefalopata, ascitis y sndrome
hepatorrenal (10). En los Estudios Cooperativos de la AV,
la poblacin control que consuma alcohol en forma crnica, sin hepatopata, tambin present con frecuencia algn grado de malnutricin proteinoenergtica. Esto
contrasta con muchos otros estudios en los que solo los
alcohlicos con enfermedad heptica mostraron una malnutricin proteinoenergtica significativa (15). Debido a
que ambos estudios de la AV evaluaron pacientes con respuesta inflamatoria aguda (hepatitis), una cuestin importante que se plante fue la de la determinacin del estado
nutricional de individuos con enfermedad heptica alcohlica estable pero sin hepatitis alcohlica. Nuestro grupo
de investigacin evalu pacientes con cirrosis estable, seguidos en una clnica para el tratamiento de la ascitis, que
no eran bebedores activos, no tenan hepatitis alcohlica y
su bilirrubina era < 51 mmol/l (3 mg/dl). Presentaban indicadores de malnutricin casi tan graves como los observados en los pacientes con hepatitis alcohlica (por
ejemplo, ndice creatinina-talla de 71%) (15).
Podra decirse que el alcohol, ms que la enfermedad
heptica subyacente, es la variable crtica en la malnutricin de la hepatopata. Ha habido al menos cinco estudios
Leve
Gravedad de la hepatopata
Moderada
Grave
Linfocitos
(1.000-4.000/mm3)
2.067 148
1.598 90
1.366 83
37 1
27 1
23 1
75,7 2,84
62,9 3,3
64,0 4,65
ndice creatinina-talla
(porcentaje del estndar)
Fuente: Mendenhall et al. (12).
<1.000
530
especiales que evaluaron pacientes con enfermedad heptica alcohlica y no alcohlica (sobre todo viral) simultneas
(16-20). La prevalencia de malnutricin en la hepatopata
vari levemente entre los distintos estudios, pero se ha observado de modo convincente y constante en los estudios
individuales que no hay diferencias entre la malnutricin
asociada a la cirrosis de etiologa alcohlica y la no relacionada con el alcohol. En uno de los estudios diseados con
ms cuidado, Sarin et al. (16) demostraron que la malnutricin proteinoenergtica tuvo la misma gravedad en la hepatopata alcohlica y no alcohlica y que la ingesta
alimentaria disminuy en ambas enfermedades de la misma
forma. Caregaro et al. (17), de Italia, encontraron que la
prevalencia, las caractersticas y la gravedad de la malnutricin proteinoenergtica fueron comparables en la cirrosis
alcohlica y en la inducida por virus. Cabe destacar que la
malnutricin se correlacion con la gravedad de la enfermedad heptica. Por lo tanto, mltiples estudios documentan ahora que el grado de lesin heptica, ms que la etiologa,
es clave en el desarrollo de trastornos nutricionales.
Endotoxemia
Traslocacin bacteriana
Abuso de alcohol
FNB
Intermediarios
del oxgeno reactivo
531
TNF
Clulas de Kupffer
Figura 2. La endotoxemia y el estrs oxidativo se producen virtualmente en todos los tipos de enfermedad heptica, especialmente
en la hepatopata alcohlica. Las endotoxinas y los intermediarios del oxgeno reactivo activan el factor de transcripcin FNB
crtico sensible al estado redox en las clulas hepticas de Kupffer, con produccin subsiguiente de citocinas. Dicha activacin
provocar la traslocacin bacteriana subsecuente con endotoxemia y la posterior lesin hstica oxidativa. Los antioxidantes
pueden poseer una funcin de bloqueo de este ciclo de destruccin tisular.
saban que la nutricin era un criterio de valoracin importante del estudio (14).
zinc puede desempear un papel en la anorexia, la disfuncin sexual y el deterioro inmunitario que se observan en
la enfermedad heptica. Con el aumento de las citocinas
se produce la disminucin de las concentraciones sricas
de zinc, pero el nivel de cobre srico por lo general aumenta, como lo hace la protena que liga cobre (ceruloplasmina) (42). Los mayores niveles de cobre pueden
incrementar el estrs oxidativo heptico y empeorar la lesin heptica.
Protenas viscerales. Al aumentar las citocinas, se
produce por lo general depresin de las protenas plasmticas que son usadas como indicadores del estado nutricional, como la albmina, la transferrina, la prealbmina y
las protenas ligadoras de retinol. Esta reduccin de las
protenas ocurre en primer lugar porque las citocinas suelen causar un aumento de la permeabilidad endotelial, que
luego provoca un descenso de las protenas viscerales (43).
Las citocinas tambin disminuyen de manera habitual la
produccin (ARNm) de las protenas viscerales, lo que
explica en parte la depresin prolongada de estas protenas (44). Al mismo tiempo que disminuyen las protenas
viscerales, las protenas hepticas de la fase aguda aumentan. Algunos de estos reactantes de fase aguda participan
en la atenuacin de los efectos txicos en curso de las citocinas (por ejemplo, la glucoprotena cida alfa 1 atena
los efectos txicos del TNF) (45).
Hipermetabolismo e hipercatabolismo. La produccin mayor de citocinas puede inducir un estado hipermetablico o hipercatablico. Por ejemplo, la infusin de TNF
en animales de experimentacin provoca una disminucin
de la sntesis proteica con incremento global de la protelisis neta (46). Esto parece relacionarse con el hipermetabolismo y la emaciacin observados en la enfermedad
heptica (36).
Anorexia y disminucin del vaciamiento gstrico. Las
citocinas inducen con frecuencia anorexia; de hecho, el TNF
se denomin inicialmente caquectina (37). Es importante
532
Fiebre
Anorexia
Neutrofilia
Aminocidos alterados, glutatin
disminuido, catabolismo
con degradacin muscular
Hipermetabolismo
Disminucin del zinc srico
Aumento de los reactantes de fase aguda
Disminucin del flujo biliar
Disminucin de la albmina
Prdida sea
Deposicin de colgeno
Aumento de triacilgliceroles
Aumento de la permeabilidad endotelial
Sueo de ondas lentas
Fiebre
Anorexia
Neutrofilia
Aminocidos alterados, glutatin
disminuido, catabolismo
con degradacin muscular
Hipermetabolismo
Disminucin del zinc srico
Aumento de los reactantes de fase aguda
Colestasis
Disminucin de la albmina
Prdida sea
Deposicin de colgeno
Aumento de triacilgliceroles (sndrome de Zieve)
Ascitis y edema perifrico
Encefalopata
Apoyo nutricional
El inters sobre el tratamiento nutricional comenz cuando Patek et al. (48) demostraron que una dieta nutritiva
mejoraba el resultado a los cinco aos de los pacientes
con cirrosis, comparados con los controles que consuman
una dieta inadecuada. Estos pacientes de bajos ingresos
tenan cirrosis alcohlica. Varios estudios recientes respaldaron asimismo el concepto de que los cirrticos con apoyo nutricional obtenan mejores resultados en sus tratamientos. Hirsch et al. (49) demostraron que los pacientes
externos que reciban un soporte nutricional enteral (1.000
kcal [4,2 MJ], 34 g de protenas) lograban, en forma significativa, una mejor captacin de protenas y sufran menos
hospitalizaciones (49). Con posterioridad, estos mismos
investigadores administraron un suplemento enteral a pacientes externos con cirrosis alcohlica y observaron mejoras en el estado nutricional y en la funcin inmunitaria
(50). En el Estudio Cooperativo de la AV sobre apoyo nutricional en la hepatopata alcohlica, en el que se emplearon un esteroide anablico y suplementos nutricionales
enterales, se observ un descenso de los ndices mortalidad entre los pacientes con desnutricin proteinoenergtica moderada que recibieron una combinacin de oxandrolona y suplementos (10). Los pacientes con desnutricin
grave no se beneficiaron en forma significativa con el tratamiento, posiblemente porque su desnutricin estaba tan
avanzada que no podan mejorar con intervencin alguna,
incluida la nutricional. En los estudios efectuados por Kearns et al. (51), se mostr que los pacientes con hepatopata
alcohlica hospitalizados para tratamiento y que recibieron nutricin enteral suplementaria por sonda haban mejorado en forma significativa la bilirrubina srica y la funcin heptica determinada por la depuracin de antipirina.
Adems, un estudio aleatorizado sobre la nutricin enteral
frente a los esteroides en pacientes con hepatitis alcohlica mostr resultados generales similares (52). Por lo tanto, la suplementacin nutricional tradicional en la cirrosis
mejora en forma notoria el estado nutricional y, en algunos casos, la funcin heptica y otros indicadores de resultados.
El logro de un apoyo nutricional apropiado en los pacientes con hepatopata requiere un enfoque definido (Cuadro 4) (53-55). En los casos de alcoholismo activo, es til
corregir primero el desequilibrio electroltico y tratar y
controlar los sntomas de abstinencia cuando se presentan.
(Esto facilitar el control de los trastornos electrolticos y
disminuir el riesgo de que el paciente se arranque la sonda de alimentacin enteral o el catter de nutricin parenteral.) Durante este perodo (dos a tres das), si el estado
mental del paciente es adecuado, se le puede ofrecer una
dieta nutritiva y medir la ingesta de energa. Si el paciente
es capaz de ingerir cantidades adecuadas de caloras y protenas, esta dieta debera continuarse. Si desarrolla encefalopata portosistmica (EPS) y no hay indicios de otros
trastornos precipitantes (sangrado gastrointestinal, uso de
sedantes, hipoxia, alteraciones electrolticas o del estado
cido-bsico, deplecin de volumen, infecciones, etc.), las
protenas podran luego restringirse hasta niveles tan bajos como 20 g/da durante uno a dos das. La mayora de
los episodios de EPS tienen un factor precipitante y la intolerancia proteica prolongada no es un problema frecuente.
Tan pronto como el estado mental mejore, debe aumentarse la ingesta de protenas hasta no menos de 60 g/da y tal
vez hasta 1-1,5 g kg-1 da-1 mientras se administra lactulosa
533
enteral estndar segn las pautas previamente mencionadas. Si el paciente desarrolla EPS sin otros factores precipitantes, es necesario disminuir la cantidad de protenas
hasta que la lactulosa y la neomicina controlen la EPS, y
luego aumentarlas hasta satisfacer los requerimientos de
nitrgeno (57, 58). Si a pesar del tratamiento mdico la
preparacin enteral estndar lleva al desarrollo de EPS, entonces se reduce la ingesta de protenas hasta que la dieta se
tolere bien y se administra una preparacin enriquecida con
AACR para satisfacer las necesidades de nitrgeno.
Un problema poco frecuente en pacientes con hepatopata alcohlica alimentados por va enteral es la esteatorrea secundaria a la insuficiencia pancretica. En esta
situacin, puede ser de utilidad la administracin de suplementos de cidos grasos de cadena media y la restriccin de
los de cadena larga. Por otro lado, el uso de complementos
de enzimas pancreticas, con control de la acidez gstrica o
sin l (por ejemplo, inhibidores de la bomba de protones),
parece corregir en gran parte la esteatorrea.
La nutricin enteral se prefiere sobre la parenteral debido a ciertos factores como el costo, el riesgo de infeccin
del catter de nutricin parenteral, la preservacin de la integridad de la mucosa intestinal, y la prevencin de la traslocacin bacteriana y de la insuficiencia multiorgnica.
Adems, la nutricin parenteral total causa, a veces, enfermedad heptica como una de sus complicaciones.
Si la nutricin enteral no es posible, entonces se recomienda utilizar nutricin parenteral total sabiendo que es
importante volver a la alimentacin enteral tan pronto como
el intestino delgado muestre signos de que ha recuperado
la funcin. La nutricin parenteral total puede comenzarse
con una preparacin estndar de aminocidos en cantidades que se aumentan hasta alcanzar las necesidades de nitrgeno. Si se desarrolla EPS, se debe instituir el tratamiento
habitual con lactulosa y neomicina. Si el paciente an no
es capaz de tolerar la cantidad de aminocidos necesarios
para satisfacer las necesidades de nitrgeno, entonces se
recomienda reemplazar los aminocidos estndar por una
solucin enriquecida con AACR especialmente diseada
para la enfermedad heptica (57).
534
MAT
sntesis proteica
S-adenosilmetionina
poliaminas
CH3
S-adenosilhomocistena
creatinina
colina
carnitina
homocistena
cistationina
Cistena
cistina
sntesis proteica
glutatin
SO42taurina
535
hepticas fue demostrado por la falta de actividad estimulante de la colagenasa mediada por cualquier tipo de polienilfosfatidilcolina, fosfolpidos, cidos grasos libres o
colina, a excepcin de la dilinoleoilfosfatidilcolina. Los
estudios que utilizan este ltimo compuesto en modelos
animales de enfermedad heptica llevaron a realizar el
Estudio Cooperativo de la AV, actualmente en curso, que
evala los efectos de esta sustancia en seres humanos con
hepatopata alcohlica precoz.
Silimarina. Se ha demostrado en animales de experimentacin que la silimarina, el ingrediente activo extrado
de Silybium marianum (tambin conocido como cardo
mariano), ejerce un efecto protector contra mltiples tipos
de lesiones hepticas, como las inducidas por tetracloruro
de carbono, paracetamol y sobrecarga de hierro y, en especial, las que resultan del envenenamiento por hongos
(71). Probablemente, la silimarina sea la forma de MCA
ms empleada en el tratamiento de las enfermedades hepticas. Desde el punto de vista clnico, se ha sugerido que
tiene efectos hepatoprotectores en los distintos tipos de
hepatitis txica, hgado graso, cirrosis, lesin isqumica y
hepatopata inducida por virus (71). Posee actividad antioxidante, protege contra la peroxidacin lipdica y ejerce efectos antiinflamatorios y antifibrticos. Se han
realizado estudios controlados amplios sobre la silimarina, en Europa, y los resultados fueron variables (72, 73).
La silimarina puede transformarse en una de las formas
ms populares de MCA para el tratamiento de la enfermedad heptica, pues tiene un buen perfil de inocuidad, fue
extensamente investigada en distintos tipos de lesin heptica experimental en animales y se han comunicado algunos resultados positivos en los seres humanos. Se
requieren estudios clnicos ms profundos sobre este tratamiento, en especial respecto de su empleo como agente
antifibrtico para los pacientes con hepatitis C crnica.
Hierbas. Las hierbas son muy utilizadas para el tratamiento de distintos procesos inflamatorios crnicos, como
la artritis reumatoidea. El uso de productos de hierbas para
la enfermedad heptica se rese en forma reciente (74).
Se comunic que el t verde y los polifenoles del t verde
y de las semillas de uva tienen propiedades antiinflamatorias y protegen contra ciertas formas de lesin heptica
experimental (75). El TJ9 se utiliza habitualmente en China y el Japn y proviene de un extracto acuoso de las races de diferentes plantas. Se demostr que este agente era
hepatoprotector en ciertos modelos animales de lesin heptica, y que regulaba en forma reductora la produccin
de citocinas proinflamatorias. En Oriente, se lo emplea con
frecuencia para tratar la hepatitis B y la hepatitis C. El
compuesto 861 es un extracto acuoso de 10 hierbas definidas cuya actividad antifibrtica, segn se comunic, es muy
potente. Se ha usado mucho en China como agente antifibrtico y se inform que disminuye la fibrosis en los pacientes con hepatitis B, segn se ha observado en biopsias
hepticas repetidas. Es tambin efectivo en la lesin heptica inducida por tetraclorruro de carbono e, in vitro, presenta efectos antiproliferativos sobre las clulas estrelladas.
536
El principal problema con las hierbas es que constituyen una combinacin de agentes cuya identificacin ha sido
deficiente y no son reproducibles con precisin de un lote
al siguiente. Algunos compuestos de hierbas tambin causan hepatotoxicidad grave (74).
Glicirricina. La glicirricina es un extracto acuoso de
la raz de regaliz. Restringe el contenido de colgeno en
modelos animales de fibrosis heptica y disminuye el
ARNm del procolgeno en las clulas estrelladas hepticas in vitro. Tiene efectos antioxidantes y disminuye la
activacin del FNB (59).
537
factores metablicos (por ejemplo, el aumento de los niveles de insulina y alcalosis respiratoria) provocan un desplazamiento de potasio desde el lquido extracelular hacia
las clulas, lo cual disminuye la concentracin de potasio
srico. La hipocaliemia produce un abanico de consecuencias que van desde la debilidad muscular hasta las arritmias cardacas e incluso el paro cardaco. La hipercaliemia
se observa mucho menos en la hepatopata y por lo general se asocia con la insuficiencia renal y el uso de diurticos ahorradores de potasio. Es vital no administrar
sustitutos de la sal con potasio cuando se emplean diurticos ahorradores de ese catin, pues se puede producir hipercaliemia grave.
En la enfermedad heptica, la hipoalbuminemia provoca a veces hipocalcemia. Si la hipocalcemia se debe a la
hipoalbuminemia, existe una reduccin del calcio srico
total, pero el calcio ionizado permanece normal y por consiguiente no se necesita tratamiento. Sin embargo, se ha
descrito la aparicin de crisis hipocalcmica debida al hipoparatiroidismo transitorio asociado con deficiencia de
magnesio en pacientes con hgado graso alcohlico agudo
(83). Este tipo de hipocalcemia se supera mediante la restitucin de magnesio y la mejora de la hepatopata aguda.
Asimismo, a veces se produce deficiencia crnica de
calcio en la enfermedad heptica como resultado de la insuficiencia nutricional y la malabsorcin. Tambin se ha
observado una reduccin de los niveles de calcio plasmtico ionizado y total asociada con la deficiencia de vitamina D, como la que tiene lugar en la hepatopata colesttica,
debido a que la absorcin de calcio disminuye con la deficiencia de vitamina D. Sin embargo, se piensa que estn
involucrados factores adicionales en el bajo recambio de
la osteoporosis que a menudo se presenta con la enfermedad heptica colesttica, debido a que esta osteoporosis
puede producirse a pesar de los niveles plasmticos normales de vitamina D y calcio (84). Para el tratamiento de
la hepatopata colesttica se suele administrar un suplemento de calcio en dosis de 1.500 mg/da, pero su efectividad no est bien demostrada. Esta suplementacin de
calcio se suministra a menudo junto a suplementos de vitamina D, sobre todo si el calcidiol plasmtico es bajo.
La hipomagnesemia se observa con frecuencia en la
hepatopata, en especial, en la de etiologa alcohlica (85).
Entre las causas principales de la deficiencia en la hepatopata se incluyen la ingesta insuficiente, el deterioro de la
absorcin, las prdidas relacionadas con el rin y el efecto de ciertos frmacos como, por ejemplo, los diurticos.
Adems, algunos compuestos antirrechazo, como la ciclosporina y el tacrolimus, parecen causar una variedad de efectos metablicos y nutricionales que incluyen no solo la
hipomagnesemia sino tambin la hipofosfatemia, las alteraciones del potasio, la intolerancia a la glucosa y la hiperlipidemia. Es posible que los pacientes muy desnutridos
con hepatopata presenten hipofosfatemia, la cual puede
ser exacerbada por la realimentacin. Por lo tanto, es menester controlar sus niveles sricos, sobre todo en el caso
538
539
540
un incremento del catabolismo proteico y un balance negativo de nitrgeno hasta las cuatro semanas posteriores
al trasplante, no se los ha asociado con resultados desfavorables (107). En un estudio se observ que la alimentacin enteral inmediata fue bien tolerada por 25 pacientes
alimentados mediante sonda nasoyeyunal dentro de las 12
horas posteriores al trasplante heptico. Al comparar con
los resultados de 24 testigos que tenan una sonda nasogstrica simulada, el nico beneficio significativo registrado fue la disminucin de las infecciones virales (108).
No obstante, se han publicado guas de apoyo nutricional
para el perodo posterior al traspante (99). En el caso de
los pacientes sometidos a una prolongada estada postrasplante en la UCI, la experiencia de Reilly et al. (106) sugiere que la nutricin parenteral reduce la extensin de la
estada, a pesar de que uno de los defectos de este estudio
es que no hubo pacientes con alimentacin enteral (106).
En resumen, el apoyo nutricional ser necesario en la minora de pacientes que presentan una evolucin postoperatoria complicada y con estadas hospitalarias prolongadas.
La regla de utilizar el intestino siempre que sea posible se
verifica tambin en este mbito.
Semanas a meses despus del trasplante, existe propensin a desarrollar hiperglucemia, hipertensin e hipercolesterolemia como efectos colaterales de los frmacos.
En estas circunstancias, se justifica la necesidad de la intervencin nutricional tradicional. Ciertos alimentos alteran los medicamentos inmunosupresores (el jugo de pomelo
aumenta el tacrolimus en la sangre), mientras que otros
causan a veces enfermedades (los mariscos crudos pueden
transmitir bacterias y promover infecciones potencialmente
letales en individuos inmunosuprimidos).
Adems, luego del trasplante heptico hay un perodo
de prdida sea acelerada, debido al tratamiento con corticoesteroides y a la menor movilidad de los pacientes, y
despus de este perodo se produce un aumento progresivo de la densidad mineral sea que quiz contine durante
muchos aos despus del trasplante (109). Los suplementos de calcio son importantes durante el perodo de mayor
osteognesis.
Conclusiones
El hgado es un rgano metablico nico que metaboliza y
destoxifica nutrientes, toxinas y frmacos de la circulacin portal y de la sangre arterial. Es responsable de la
produccin de protenas viscerales como la albmina y de
hormonas anablicas como el factor de crecimiento similar a la insulina I, y es el mayor reservorio de macrfagos
fijos (clulas de Kupffer), responsables de las funciones
depuradoras y de la produccin de citocinas. Al producirse la enfermedad heptica se alteran las funciones metablicas y la malnutricin es una de sus consecuencias crticas.
La prevalencia de malnutricin es alta y se relaciona con
la gravedad de la hepatopata. Las causas de malnutricin
son mltiples. En la enfermedad heptica es importante
comenzar en forma temprana la evaluacin del estado
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Captulo
45
543
Paolo M. Suter
que existen en el metabolismo del alcohol (3). Se considera que un trago equivale a 12 g de alcohol, la cantidad
contenida en alrededor de 270 ml (9 oz) de cerveza, 100
ml de vino (12% por volumen), o 30 ml de licor (40% por
volumen). A continuacin se presenta una revisin acerca
de los efectos del alcohol sobre el riesgo de enfermedad y
sobre una seleccin de nutrientes aislados.
544
Alteraciones de membrana
Malnutricin secundaria
Malnutricin
primaria
Disfuncin
de organelas?
Efectos
txicos
Dao hipxico
Vitaminas
Protenas
Energa til
Hgado graso
e hiperlipidemia
Desequilibrios Hipoproteinemia
Citocromo P-450
O2
Hipoglucemia
metablicos
P-4502E1
Hipoglucuronidacin
Hiperlactacidemia
Acetaldehdo
SOEM
NADH
Activacin
Hiperuricemia
(CH3CHO)
Aumento de la
de hepatotoxinas
sntesis de colgeno
y carcingenos
Acetato
Enlace covalente a protenas
Metabolismo de la acetona
Afectacin de microtbulos (ms retencin
proteica y tumefaccin hepatocitaria)
Degradacin de ATP
Peroxidacin lipdica
P-4504A1
Liplisis defectuosa
Deplecin de piridoxina
Efectos Aumento de la sntesis de colgeno
adversos Inhibicin de la reparacin de ADN
Aumento de -hidroxilacin, -oxidacin
Estimulacin de la inmunorreactividad?
peroxismica, PHLAG y esterificacin
Hiperglucemia?
de AG
Afectacin de la cadena de transporte
de electrones mitocondrial
Metabolismo acelerado de frmacos,
Induccin microsomal
ADH
Figura 1. Anomalas metablicas y funcionales debidas al consumo de alcohol. ADH: alcohol-deshidrogenasa; NADH: dinucletido
de nicotinamida y adenina (es decir, NADH reducido); SOEM: sistema oxidante del etanol microsomal; AG: cidos grasos;
PHLAG: protena heptica ligadora de cidos grasos. Reproducido de Lieber (2), con autorizacin. Copyright 1995 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.
7 g/hora. No existe una estrategia til e inocua que permita aumentar la velocidad de degradacin del alcohol (excepto la ingesta elevada de fructosa que conduce a la
disminucin de la reoxidacin del dinucletido de nicotinamida y adenina).
Alcohol y nutricin
En funcin de la cantidad de alcohol consumida, de la
cronicidad de la ingesta y de ciertas enfermedades asociadas, la bebida puede alterar el estado nutricional de
todos los nutrientes. La malnutricin asociada al alcohol
incluye las formas primarias y secundarias. Debido a su
545
comparativamente alto valor energtico, el alcohol desplaza a otras fuentes de energa, como a algunos nutrientes
esenciales de la dieta, por lo que disminuye la ingesta de la
mayora de los nutrientes (malnutricin primaria). Las complicaciones gastrointestinales y metablicas a causa de la
ingesta de grandes cantidades de alcohol (en especial, la
disfuncin heptica) conducen a la llamada malnutricin
secundaria (Figura 1). La anorexia y los vmitos producidos por la gastritis alcohlica provocan asimismo una ingesta inadecuada de alimentos. La malabsorcin de casi la
totalidad de los nutrientes se desarrolla como consecuencia de la disfuncin de la mucosa y de las insuficiencias
heptica y pancretica (13). La disfuncin heptica de causa
alcohlica produce una reduccin de la capacidad de transportar nutrientes en la sangre y de almacenamiento, y una
insuficiente activacin de nutrientes como las vitaminas.
Adems, el alcohol aumenta la excrecin de nutrientes a
travs de la orina y la bilis. En los pacientes alcohlicos,
por lo general son varios mecanismos simultneos los que
llevan a la aparicin de malnutricin (Cuadro 1) (13).
546
Cuadro 1. Alcohol y estado nutricional: posibles mecanismos de la toxicidad mediada por el alcohol sobre la nutricin
Mecanismos
Causas posibles
Pobreza
Desplazamiento del alimento normal
Inapetencia debida a toxicidad alcohlica directa y secundariamente
a enfermedad (por ej., gastritis alcohlica)
Anorexia causada por medicamentos
Gastritis alcohlica
Deficiencia de la secrecin de enzimas pancreticas y biliares
Dao directo de la mucosa y afectacin de las enzimas de la mucosa
(por ej., folilconjugasa)
Alteracin de la movilidad gastrointestinal
Dao directo de la mucosa
Dao indirecto debido a, por ejemplo, la deficiencia de folato
Alteraciones de la motilidad, como tiempo de trnsito entrico acelerado,
diarrea
Insuficiencia pancretica
Menor sntesis de protenas transportadoras debido al dao heptico
Dao heptico
Aporte deficiente de cofactores
Hepatopatas
Miopata alcohlica y sarcopenia
Mayor excrecin en orina y bilis
Mayores prdidas urinarias debido a las medicaciones
Mayores prdidas fecales
De los factores listados ms arriba
Aumento de la tasa metablica
Digestin anmala
Malabsorcin
CAMBIO EN EL PESO
CORPORAL (kg)
Agregado de etanol
ENERGA DERIVADA
DEL ETANOL
ENERGA ALIMENTARIA
sugirieron que la energa alcohlica parece ser equivalente a la que aportan los carbohidratos o las grasas. Sin embargo, estudios posteriores revelaron que, como una funcin de la va de degradacin metablica del alcohol (es
decir, ADH frente a SOEM), estn disponibles cantidades
de ATP menores que la que sugieren los clculos tericos
(18). No obstante, en estudios epidemiolgicos y experimentales se ha planteado que, a pesar de cierta prdida energtica, los consumidores moderados pueden utilizar en gran
medida las caloras del alcohol como fuente de energa.
El alcohol tambin afecta a la ecuacin del equilibrio
energtico debido a sus efectos sobre el equilibrio del sustrato. Independientemente de que el alcohol se aada o
reemplace a los alimentos habituales, la oxidacin de lpidos es suprimida en un tercio, aproximadamente (17), lo
que produce un balance de grasas positivo. Tal balance
positivo no es causado por la lipognesis de novo a partir
del alcohol, sino por el acetato, que se utiliza en los rganos perifricos (principalmente, el msculo) como fuente
de energa a expensas de una menor oxidacin grasa. El
uso de tcnicas de espectrometra de masas con istopos
estables ha mostrado que la mayora de los carbonos (98%)
de una carga moderada de alcohol (25 g) es transportada
como acetato hacia los tejidos perifricos y que solo una
cantidad despreciable de la dosis de alcohol ingerida (< 1%)
se emplea para la lipognesis de novo (19).
En algunos estudios epidemiolgicos y experimentales no se logr identificar al alcohol como un factor de
riesgo de obesidad (14). Esto no sorprende en vista de las
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548
549
550
de magnesio en los tejidos posiblemente contribuya al desarrollo y la progresin de las enfermedades asociadas al
alcohol. El contenido de magnesio se encuentra especialmente disminuido en el tejido cardaco, estado que predispone a la aparicin de arritmias cardacas, sntoma tpico
de la deficiencia de magnesio. Debido al papel del magnesio en el mantenimiento de las membranas, su deficiencia
puede exacerbar el desarrollo de daos orgnicos, por ejemplo en el hgado. El magnesio posee una funcin central en
ms de 300 reacciones bioqumicas, entre las que se incluye la fosforilacin de tiamina. En vista de su baja toxicidad, el tratamiento mdico de los grandes bebedores debe
contemplar su reposicin.
Zinc. El alto consumo de alcohol se asocia con la disminucin de los niveles sricos de zinc y de su concentracin heptica (51). Los menores niveles de zinc se
correlacionan con el grado de dao heptico, pero tambin se encuentran bajas concentraciones sricas en hepatopatas menos avanzadas, como sucede en la esteatosis
heptica (51). Las causas de la deficiencia de zinc radican
en la ingesta insuficiente, la menor absorcin, el incremento
de su excrecin urinaria y la alteracin de su distribucin.
Habitualmente, la deficiencia de zinc en el alcohlico es
multifactorial, pero en la mayora de los grandes bebedores se detecta una disminucin de la cantidad ingerida. La
malabsorcin del zinc es producto de los efectos directos
e indirectos del alcohol, como el dao mucoso y la sntesis
defectuosa de ligandos del zinc (como la metalotionena)
debida a la alteracin de la sntesis de protenas inducida
por el alcohol. La presencia y el grado de insuficiencia
pancretica exocrina constituyen un modulador adicional
del estado del zinc (52). La hepatopata alcohlica, en especial la hepatitis alcohlica, ha sido identificada como el
predictor ms importante de las perturbaciones metablicas en el estado nutricional de zinc. El aumento de la excrecin urinaria del metal se correlaciona con el grado de
dao heptico (53) y se debe a la disminucin de la captacin hstica perifrica y al descenso de los niveles sricos
de albmina. En los pacientes cirrticos, la mayor excrecin urinaria de zinc persiste incluso despus de cesar la
ingesta alcohlica. La ingestin aguda de alcohol, incluso
en bebedores moderados, incrementa la excrecin urinaria de zinc, una consecuencia que sugiere la presencia de
efectos directos del alcohol sobre la homeostasis renal del
metal (53). La malnutricin combinada con la ingesta de
alcohol provoca un mayor grado de deplecin del catin.
Se ha sugerido que las alteraciones en el metabolismo del
zinc inducidas por el alcohol pueden aumentar la carcinognesis asociada al alcohol (48). En vista de los mltiples efectos del zinc, los signos clnicos de su deficiencia
anomalas del gusto y del olfato, hipogonadismo, infertilidad y alteracin de la adaptacin a la oscuridad se
ven con frecuencia en los alcohlicos. La alteracin de la
adaptacin a la oscuridad es un sntoma caracterstico de
los individuos bebedores, generalmente a causa no de la
deficiencia de vitamina A, sino de zinc. Las anomalas en
el estado nutricional del zinc pueden incrementar la toxicidad del alcohol dado que la enzima que limita la velocidad de su degradacin la alcohol-deshidrogenasa es
una metaloenzima de zinc.
Alcohol y mortalidad
El efecto del alcohol sobre la morbilidad y la mortalidad
es bifsico, es decir, que la relacin se grafica en forma de
J: los bajos niveles de ingesta se asocian con una reduccin del riesgo de morbilidad y mortalidad, mientras que
la abstinencia y los altos niveles de ingesta se asocian con
mayor riesgo de mortalidad, debido a distintos tipos de
cncer, la hepatopata alcohlica y enfermedades cardiovasculares, como las arritmias, la miocardiopata alcohlica, la hipertensin y el accidente cerebrovascular (54,
55). La disminucin del riesgo de mortalidad asociada a
las bajas ingestas se atribuye al menor riesgo de enfermedad coronaria (56, 57) y de litiasis biliar (58). Se desconoce cul es el volumen de ingesta de alcohol correspondiente
al punto mnimo de riesgo de mortalidad, y adems vara
entre los distintos estudios y de un individuo a otro. Un
estudio reciente, que analiza datos obtenidos de 20 estudios internacionales de cohortes, encontr una variacin
sustancial en el punto mnimo (59). Este metanlisis calcul que el nivel de consumo en el cual la mortalidad era
menor (es decir, el punto mnimo o nadir) en los varones,
en los Estados Unidos, era de 7,7 unidades por semana (intervalo de confianza [IC] de 95%, 6,4-9,1), en las mujeres
de 2,9 unidades por semana (IC de 95%, 2,0-4,0), y en los
varones del Reino Unido era de 12,9 unidades por semana
(IC de 95%, 10,8-15,1) (1 unidad = 9 g de alcohol) (59).
La relacin en forma de J se describi en diferentes
estudios, uno de los cuales fue una investigacin de la Sociedad Estadounidense del Cncer (56). En este estudio,
del que participaron varones y mujeres, se asoci la ingesta leve de alcohol con una reduccin de la mortalidad debida al menor riesgo de enfermedad coronaria. Con el
aumento de la ingesta de alcohol (incluso moderada), sin
embargo, se observ un aumento del riesgo de mortalidad,
especialmente en las mujeres, cuyo riesgo de cncer de
mama se increment (56).
El sello distintivo de la ingesta excesiva de alcohol es
la alteracin metablica y estructural del hgado, y la cirrosis es una causa principal de bito en los grandes bebedores (56, 60). Vase el Captulo 44. En los Estados Unidos,
se han comunicado tasas de mortalidad por cirrosis relacionadas con la edad de 11,1 y 4,6 (por 100.000) para los
varones y las mujeres, respectivamente. Adems, cerca de
un tercio de los accidentes de trnsito fatales en ese pas se
relacionan con el alcohol.
Alcohol y enfermedades cardiovasculares. Se ha descrito que el alcohol posee un efecto protector contra el
riesgo de enfermedad coronaria en los varones y en las
mujeres (30, 56, 61, 62), con una reduccin del riesgo que
va de 20 a 40%. Un reciente metanlisis, realizado a partir
de 42 estudios, concluy que una ingesta de 30 g de alcohol
551
Coagulacin sangunea
Efectos endocrinos
Modulacin de factores
de la coagulacin
Modulacin de la trombognesis
Modulacin de la fibrinlisis
Metabolismo de la insulina
Metabolismo estrognico
Metabolismo de esteroides
Efectos psicolgicos
Compuestos no nutritivos
Efectos varios
Compuestos polifenlicos
Fitoalexinas
Vasorreactividad
Precondicionamiento isqumico
Efectos de membrana
552
mediados por la inmunidad, como un estado proinflamatorio, parecen ser de importancia capital.
Alcohol y cncer. El consumo de alcohol se relaciona
con mayor prevalencia de cncer de orofaringe, esfago,
hgado, colon y recto (71, 72). La combinacin del tabaco
con la bebida aumenta el riesgo de cncer orofarngeo. El
alcohol en s mismo no posee propiedades carcinognicas
directas, y las bases fisiopatolgicas para la aparicin de
cncer inducido por el alcohol son mltiples e incluyen
los efectos del alcohol o del acetaldehdo sobre el metabolismo del grupo metilo (48). El papel del consumo de cantidades de pequeas a moderadas como factor de riesgo en
el cncer de mama no se conoce con precisin (56, 73). En
un anlisis combinado de seis estudios prospectivos, el riesgo relativo, ajustado en funcin de mltiples variables, de
las mujeres cuya ingesta total de alcohol era de 30 a < 60
g/da, frente a las no bebedoras, fue de 1,41 (IC: 95%,
1,18-1,69) (73). En vista de los datos actuales, el consumo
de pequeas cantidades de alcohol parece ser inocuo para
la mayora de las mujeres.
Alcohol y hueso. Los efectos directos e indirectos del
alcohol sobre el metabolismo seo son mltiples y dependen de la cantidad y la duracin del consumo. Se deben
distinguir los efectos agudos y crnicos del alcohol sobre
el hueso. En los grandes bebedores, el balance del calcio
se ve afectado negativamente por la baja ingesta y la malabsorcin debidas al dao directo sobre la mucosa, un estado nutricional de vitamina D inadecuado y un aumento de
la prdida urinaria de calcio (74). Asimismo, en los grandes bebedores se observan a veces diferentes cambios estructurales y funcionales del hueso (7, 74). Las cantidades
de pequeas a moderadas no perjudican el metabolismo
seo y pueden incluso tener efectos favorables sobre la
masa sea en las mujeres posmenopusicas, debido a los
efectos del alcohol sobre los estrgenos endgenos y exgenos (75). A pesar de haberse comunicado algunos datos
polmicos acerca del papel del alcohol en el metabolismo
seo, en el mbito clnico cualquier fractura de causa inexplicada u osteoporosis (especialmente en los varones) puede ser indicio de problemas relacionados con el alcohol.
Sndrome de alcoholismo fetal. El embarazo es un
perodo de la vida durante el cual la ingesta de alcohol
debera evitarse completamente. Hace ms de 30 aos se
comunic por primera vez la probable relacin entre la
ingesta de grandes cantidades de alcohol durante el embarazo y el sndrome de alcoholismo fetal (SAF). El SAF
presenta caractersticas tpicas a nivel fsico y neuroconductal (76). Los nios afectados presentan retardo del crecimiento prenatal y posnatal, dismorfismo facial y
disfunciones del SNC que producen alteraciones cognitivas y trastornos del aprendizaje. Los datos actuales sugieren que incluso las cantidades pequeas o moderadas de
alcohol ingeridas en momentos crticos durante etapas tempranas del embarazo pueden conducir al SAF o a un sndrome con solo una expresin fenotpica parcial o menor
del SAF (los llamados defectos congnitos relacionados
Conclusin
En funcin de la cantidad de alcohol consumida y de factores individuales (genticos y ambientales, como el estilo
de vida y los nutricionales), los efectos sobre la salud y la
nutricin pueden ser positivos o negativos. Con frecuencia ocurren ambos. En vista de la heterogeneidad de las
respuestas ante cualquier dosis de alcohol dada, resulta
cada vez ms complicado formular recomendaciones de
salud pblica respecto de los niveles de consumo inocuos.
La tendencia actual en relacin con el asesoramiento sobre el alcohol, tanto al paciente individual como desde la
perspectiva de la salud pblica, no consiste en prohibir su
consumo, sino en tratar de establecer los niveles inocuos
para las personas que deseen beber. En cualquier caso, el
alcohol no debe recomendarse para lograr o mantener un
buen estado de salud.
Existen datos que sugieren que la cantidad segura vara en forma considerable de un individuo a otro, incluso
para quienes ingieren cantidades de pequeas a moderadas. La identificacin de marcadores bioqumicos o genticos para la valoracin del riesgo relacionado con el
consumo moderado puede ser de ayuda en la formulacin
e implementacin de recomendaciones especficas individuales. Adems, las actividades de investigacin futura
deberan centrarse en estrategias para implementar prcticas seguras de ingesta de alcohol combinadas con un estilo de vida sano en lo referente a la nutricin y la actividad
fsica. En este contexto, el consumo de cantidades de pequeas a moderadas de alcohol puede sumarse a la calidad
de vida individual y de la poblacin entera.
Por ahora, parece razonable no beber diariamente, pero
si se ingiere alcohol, el consumo debe ser acompaado
por alguna comida.
Referencias
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Captulo
46
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trasplante renal. Por ltimo, el sndrome nefrtico se caracteriza por la prdida urinaria excesiva de albmina y
otras protenas plasmticas, que provoca hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema. Los temas que se analizarn
son la malnutricin y la funcin renal; los cambios en el
metabolismo de nutrientes por insuficiencia renal; los mecanismos que causan malnutricin proteinoenergtica en
las nefropatas; los efectos de las dietas hipoproteicas sobre la progresin de la enfermedad renal; la evaluacin
del estado nutricional en pacientes con enfermedad renal;
y las necesidades de protenas, energa, grasa y otros nutrientes de las personas con insuficiencia renal o sndrome
nefrtico y de los pacientes que reciben dilisis peritoneal
o hemodilisis.
556
malnutridos porque la masa de nitrgeno proteico es convertida en urea, la cual se acumula en la mdula renal para
mejorar la capacidad de concentracin (8). En general, el
pH sanguneo y las concentraciones sricas de bicarbonato son normales en los pacientes con malnutricin proteica, pero si reciben una carga de cido, tendrn una acidosis
metablica ms importante que los individuos normales
(9). Los nios malnutridos, con hipopotasemia (un cuadro
que, generalmente, aumenta la excrecin de cido), tampoco pueden acidificar la orina al mximo (10). La menor
capacidad para excretar cido parece deberse a una combinacin de factores, como el intercambio menor de Na+/
H+ en el tbulo proximal, la disminucin de la produccin
de amonaco y la menor cantidad de cido titulable (debido a la disminucin en la excrecin de fosfato, que es el
principal anin titulable (5).
alteraciones lipdicas se asocia estrechamente con la aterosclerosis acelerada. En la IRC sin sndrome nefrtico, la
hipertrigliceridemia es la alteracin ms comn de los lpidos plasmticos; los niveles plasmticos de colesterol
estn levemente elevados o dentro de los lmites normales
(13). La causa principal de hipertrigliceridemia radica en
la menor eliminacin de lipoprotenas ricas en triacilglicerol, debido a la supresin de las actividades de la lipoproteinlipasa y la triglicrido-lipasa heptica. Estos cambios
se deben a la acumulacin de apolipoprotena C-III en el
plasma que se produce en los pacientes con IRC. Se ha
sugerido que la resistencia a la insulina y el hiperparatiroidismo eran las causas de estos cambios, ya que tanto la
insulina como la PTH pueden regular directa o indirectamente la sntesis de lipoproteinlipasa (14). Sin embargo,
un estudio reciente no hall correlacin entre los niveles
sricos de lpidos y de PTH, y no se observaron modificaciones en el perfil lipdico de siete pacientes con paratiroidectoma (15).
Metabolismo de las protenas y los aminocidos. El
metabolismo de las protenas y los aminocidos es claramente anormal en los pacientes con IRC y contribuye a la
uremia al provocar una excesiva acumulacin de productos de desecho nitrogenados, producidos durante el metabolismo proteico. Los pacientes con insuficiencia renal
avanzada pueden tener concentraciones sricas bajas de
albmina y transferrina, pero no simplemente como un reflejo de la malnutricin proteinoenergtica (vase el anlisis de la evaluacin del estado nutricional en la insuficiencia
renal) (16).
En general, los pacientes con IRC tienen concentraciones plasmticas anormales de aminocidos. Esto incluye una menor relacin de aminocidos esenciales:no
esenciales, un patrn que se asemeja al observado en la
malnutricin. Otras alteraciones de los aminocidos plasmticos en los pacientes con insuficiencia renal no pueden
explicarse sobre la base de la malnutricin solamente, ya
que existe el mismo patrn cuando el consumo de protenas es suficiente. Por lo tanto, los niveles plasmticos anormales de aminocidos pueden ser secundarios a la
malnutricin y los defectos en el metabolismo de los aminocidos, ocasionados por la aparicin de la insuficiencia
renal. Por ejemplo, los niveles plasmticos de aminocidos de cadena ramificada valina, leucina e isoleucina
y sus respectivos cetocidos estn disminuidos; la valina
sufre el mximo descenso. En esta reduccin interviene la
acidosis metablica que activa la deshidrogenasa de cetocidos de cadena ramificada y as acelera la oxidacin
de aminocidos de cadena ramificada (17). Adems, existen concentraciones plasmticas reducidas de treonina, lisina y serina, y tambin, de tirosina (18). Los niveles bajos
de esta ltima se deben a que la uremia limita la actividad
de la enzima fenilalanina-hidrolasa, que convierte fenilalanina en tirosina, de modo que los niveles plasmticos de
fenilalanina, en general, son normales. El triptfano total
est disminuido, pero el nivel de triptfano libre es normal,
debido a que las protenas plasmticas captan menos treonina. Ciertos aminocidos estn elevados en el plasma de
los pacientes con insuficiencia renal: glicina, citrulina, cistina, aspartato, metionina, y 1-metilhistidina y 3-metilhistidina (19). La homocistena, un aminocido azufrado, es
un derivado de la metionina, y su nivel plasmtico es alto
en los casos de insuficiencia renal. Estudios clnicos realizados en la poblacin general y en pacientes renales mostraron una correlacin significativa entre la morbilidad y
la mortalidad de causa cardiovascular y vascular perifrica, y el nivel de homocistena circulante (20, 21).
Fosfato y calcio. La regulacin de la homeostasis del
calcio y el fsforo depende de dos sistemas principales de
regulacin hormonal, PTH y calcitriol. A medida que se
pierde la funcin renal (esto es, cuando se reduce la TFG),
la excrecin de fosfato no se modifica porque disminuye
progresivamente la reabsorcin de fosfato tubular. Esta
menor reabsorcin de fosfato se debe a un nivel ms alto
de PTH, que provoca fosfaturia; sin embargo, cuando la
TFG es menor a 30 ml por minuto, aun una marcada disminucin de la reabsorcin tubular de fosfato es insuficiente y sobreviene hiperfosfatemia. El aumento del fosfato
srico reduce el calcio ionizado, que a su vez estimula la
secrecin de PTH. Este esquema general, conocido como
hiptesis de compensacin, explica cmo se produce el
hiperparatiroidismo secundario (22). La inhibicin de la
produccin de calcitriol es otro mecanismo por el cual el
fosfato acumulado provoca un aumento en la secrecin de
PTH (23). Esta inhibicin es importante porque el calcitriol puede incrementar la capacidad del calcio ionizado
de suprimir la secrecin de PTH de la glndula paratiroidea. Asimismo, la falta de calcitriol estimula la secrecin
de PTH al disminuir la concentracin plasmtica de calcio
ionizado. Globalmente, la disminucin en la concentracin
srica de calcio ionizado se atribuye a tres factores: un
aumento en el fosfato srico que se une el calcio ionizado
y disminuye su nivel; la supresin de la produccin de calcitriol, que reduce la absorcin de calcio en el tracto gastrointestinal; y la resistencia esqueltica a la accin de la
PTH, que genera una menor liberacin de calcio desde el
hueso, pese a los niveles anormalmente altos de PTH (24).
El punto clave concerniente a la nutricin es que la mayora de estas alteraciones, si no todas, se pueden evitar con
la restriccin de fsforo en la dieta. Como los alimentos
hiperproteicos en general son ricos en fosfatos, lograr este
objetivo exige cumplir una dieta hipoproteica y evitar alimentos especialmente ricos en fosfatos (por ejemplo, productos lcteos).
Magnesio. El magnesio, como el calcio, est parcialmente unido a protenas y aniones en el plasma. Se filtra
alrededor de 70% del magnesio plasmtico, pero solo se
excreta entre 3 y 5% porque la mayor parte se reabsorbe
en los tbulos. A medida que disminuye la TFG, hay un
descenso en la reabsorcin de magnesio que impide un
aumento significativo del magnesio plasmtico. Rara vez
se produce una hipermagnesemia clnicamente importante
557
Malnutricin proteinoenergtica
en la enfermedad renal
El consumo inadecuado de protenas y energa puede ser
una causa importante de malnutricin en la IRC porque la
insuficiencia renal en s misma altera uno o varios pasos
en el complejo proceso de sntesis y degradacin de protenas. En las sociedades occidentales, el consumo tpico
de protenas de las personas normales es de 1-2 g kg-1
da-1, muy superior al requerimiento proteico diario recomendado de 0,8 g kg-1 da-1 o al requerimiento diario
mnimo de 0,6 g kg-1 da-1. Los individuos normales
que reciben una dieta hipoproteica activan los siguientes
mecanismos de adaptacin para promover el balance
558
nitrogenado neutro: 1) a medida que disminuyen las protenas alimentarias, se suprime la oxidacin de aminocidos, lo que permite una utilizacin ms eficaz de los aminocidos esenciales de la dieta, y 2) cuando las protenas
alimentarias se aproximan a 0,6 g kg-1 da-1, se activa
otra respuesta adaptativa para suprimir la degradacin de
protenas, sobre todo en respuesta a una comida. Con una
ingesta de protena de la dieta de 0,6 g kg-1 da-1, a menudo, aumenta la sntesis de protenas, pero la magnitud de
esta respuesta es menor que la limitacin de la degradacin proteica (31). Los pacientes con IRC no complicada
pueden activar las mismas respuestas metablicas ante la
restriccin diettica de protenas, aun cuando el consumo
proteico sea solo de alrededor de 0,3 g kg-1 da-1 ms un
suplemento con anlogos sin nitrgeno de aminocidos
esenciales (cetocidos) (32). Si una dieta contiene menos
de 0,6 g kg-1 da-1 de protenas y el individuo no recibe
suplementos de aminocidos esenciales (por ejemplo, la
dieta de Giordano-Giovanetti), el balance de nitrgeno se
torna negativo y, finalmente, hay prdida de la masa corporal magra (33). Respuestas similares se activan en pacientes con IRC con sndrome nefrtico, pero en este caso,
el grado de supresin de la oxidacin de aminocidos es
proporcional al consumo neto de protenas (la cantidad de
protenas alimentarias menos la prdida urinaria de protenas) (34). Estas respuestas adaptativas fundamentales
que actan para mantener el equilibrio proteico pueden
verse perturbadas por factores comnmente asociados con
la IRC, como la acidosis metablica, una enfermedad infecciosa o inflamatoria y los frmacos. Las alteraciones
metablicas en la IRC que provocan un catabolismo proteico neto en el msculo incluyen la acidosis metablica y,
posiblemente, la PTH y la acumulacin de toxinas urmicas no identificadas. La acidosis metablica, al estimular
la degradacin de aminocidos de cadena ramificada y
protenas, bloquea la capacidad de responder a una dieta
hipoproteica (35). Los mecanismos asociados con la acidosis que provocan el catabolismo proteico requieren glucocorticoides e incluyen mayor actividad de la deshidrogenasa de aminocidos de cadena ramificada y la va
proteoltica de ubicuitina-proteasoma (36).
En los pacientes sometidos a dilisis, otros factores
contribuyen a la malnutricin proteinoenergtica. El apetito disminuye a causa de la dilisis inadecuada, la restriccin diettica o la depresin mental; las prdidas de
aminocidos en el lquido de dilisis (dialisado) durante la
dilisis peritoneal o la hemodilisis; y los efectos catablicos de la interaccin sangre-membrana.
que en cada paciente el proceso se da a una velocidad diferente, especfica de ese paciente, aun cuando todos presenten la misma nefropata subyacente. A pesar de la
constante investigacin, no se han identificado los mecanismos que provocan la prdida progresiva de la funcin
renal, pero los mecanismos posibles son un creciente nivel
de una nefrotoxina no identificada, producida a partir del
metabolismo de protenas o aminocidos, la proteinuria
(que ha sido propuesta como una nefrotoxina, pero tambin constituye un signo de dao renal ms grave) y el
control inadecuado de la presin arterial (37). Los primeros estudios de una cantidad relativamente pequea de
pacientes sugirieron que una dieta hipoproteica protege
contra la prdida progresiva de la funcin renal. Sin embargo, en el ensayo ms amplio que investig este tema, el
estudio Modificacin de la Dieta en la Enfermedad Renal
(Modification of Diet in Renal Disease, MDRD), la respuesta fue equvoca. Los pacientes fueron asignados en
forma aleatorizada para recibir 1,3 o 0,6 g kg-1 da-1 de
protenas, con control intensivo de la presin arterial o sin
l; cuando la insuficiencia renal era ms avanzada reciban 0,6 g kg-1 da-1 o una ingesta ms baja de protenas
suplementada con cetocidos (38). El anlisis por intencin de tratar de los resultados (es decir, el resultado independientemente de si los pacientes ingirieron la dieta
prescrita) no demostr un beneficio estadsticamente significativo de la dieta hipoproteica sobre la velocidad de
prdida de la TFG. Inclusive, cuando se analizaron los resultados segn el grado de cumplimiento de la dieta hipoproteica, hubo un retraso significativo de la prdida de la
TFG y una demora sustancial hasta que los pacientes llegaron al estadio de la enfermedad que requiere dilisis (39).
559
la malnutricin, quizs a causa de fluctuaciones en los depsitos de hierro (46). Las concentraciones de estas protenas sricas pueden variar, aun con un estado nutricional
estable, porque son reactantes de fase aguda. Por ejemplo,
la transferrina puede aumentar durante la deficiencia de
hierro, el embarazo o las primeras etapas de la hepatitis
aguda, y disminuir en respuesta a ciertos tipos de anemia o
infecciones crnicas, enfermedades hepticas crnicas,
cncer o sobrecarga de hierro. La concentracin srica de
transferrina, al igual que la de la albmina, vara con la
hidratacin. En resumen, ninguna determinacin de protenas sricas aislada es ideal para detectar las primeras etapas de la malnutricin, pero los valores bajos repetidos, en
general, indican algn grado de malnutricin proteica.
Aparicin de nitrgeno proteico. La urea es el producto nitrogenado principal del metabolismo de las protenas y los aminocidos, aun en pacientes urmicos. Si bien
parte de la urea producida por da se degrada en el tracto
intestinal para formar amonaco y dixido de carbono, este
amonaco es absorbido y reconvertido en urea en el hgado
(47). En suma, la determinacin diaria de la excrecin de
urea, adems de los cambios en el fondo de urea corporal
(la tasa de aparicin de urea), es la produccin neta de urea.
En pacientes estables an no dializados, se puede calcular
la ingesta proteica a partir de la tasa de aparicin de urea,
mediante un mtodo simple descrito por Maroni et al. (48).
Para comprender esta tcnica (y sus limitaciones), se debe
saber que el nitrgeno de desecho que se origina por la protena degradada se excreta como urea y nitrgeno no ureico
(NNU). La tasa de aparicin de nitrgeno ureico (esto es,
excrecin ms acumulacin de urea) es igual a la ingesta
proteica, pero la excrecin de NNU (esto es, el nitrgeno en
heces y creatinina, cido rico, amonaco, pptidos urinarios) no vara sustancialmente con las protenas de la dieta,
y el nitrgeno promedia 0,031 g kg-1 da-1. En la fase de
equilibrio (cuando el nitrgeno de la urea sangunea y el
peso son constantes), la tasa de aparicin de nitrgeno ureico es igual a la excrecin de nitrgeno ureico en la orina
(NUO). En consecuencia, el consumo de nitrgeno es igual
a la NUO ms nitrgeno a 0,031 g/kg (Cuadro 3). Para convertir gramos de nitrgeno en un equivalente proteico, multiplicar ese valor por 6,25, pues se supone que todas las
protenas tienen 16% de nitrgeno.
En pacientes sometidos a dilisis, se puede calcular la
ingesta de protenas a partir de la cintica de la urea (aparicin de nitrgeno proteico o ANP), que se determina con
valores extrapolados del nitrgeno ureico sanguneo, las
propiedades del dializador y la duracin de la dilisis.
Como existen varias presunciones, para pacientes tratados
con dilisis peritoneal continua ambulatoria, el consumo
de protenas calculado de esta forma tiene solo una correlacin escasa (0,44-0,88) con la protena alimentaria real
calculada por otros mtodos (49). Existen otros problemas; la prctica de estandarizar la ANP al tamao corporal
(es decir, ingesta proteica como gramos por kilogramo de
peso corporal) puede generar resultados engaosos. Para
560
N: nitrgeno; BN: balance de nitrgeno (g N/da); IN: ingesta de nitrgeno (g N/da); NUS: nitrgeno ureico sanguneo; U:
aparicin de nitrgeno ureico (g N/da); NUU: nitrgeno ureico urinario en 24 horas (g N/da); NNU: nitrgeno no ureico
(g N/da).
los sntomas gastrointestinales, los patrones de peso corporal y la capacidad funcional, as como determinar si hay
cuadros comrbidos que podran afectar a los requerimientos nutricionales. Al finalizar la evaluacin, los pacientes
son asignados a uno de tres grupos, segn su estado nutricional: bien nutrido, malnutrido leve o moderado, o malnutrido grave. Esta tcnica fue diseada originalmente para
determinar el estado nutricional de pacientes para ciruga
general, pero los mtodos se han utilizado para evaluar el
estado de pacientes sometidos a dilisis peritoneal (52).
Recomendaciones nutricionales
Pacientes con IRC. Los objetivos del tratamiento diettico en la IRC son: disminuir la acumulacin de desechos
nitrogenados y limitar los trastornos metablicos tpicos
de la uremia, prevenir la malnutricin y retrasar la progresin de la insuficiencia renal (Cuadro 4). Las dietas con
restriccin proteica pueden mejorar muchos sntomas urmicos porque la mayora de las toxinas urmicas (por ejemplo, cidos, fosfatos) se originan en el metabolismo de las
protenas. Estas dietas tambin disminuyen complicaciones especficas de la IRC, como la acidosis metablica, la
osteodistrofia renal y la hipertensin. An se discute el
beneficio de la restriccin de protenas en la dieta para
retrasar la progresin de la enfermedad renal, pero el uso
adecuado de estas dietas presenta escaso o nulo riesgo de
inducir malnutricin (53). Se han empleado dos regmenes dietticos para tratar pacientes con IRC: una dieta hipoproteica (DHP) convencional que aporta 0,6 g de
protena por cada kilogramo de peso corporal por da y
una dieta muy hipoproteica (DMHP) que aporta 0,3 g de
protena por kilogramo de peso corporal por da, suplementada con una combinacin de aminocidos esenciales
o sus anlogos ceto (cetocidos) sin nitrgeno. Hace ms
de 20 aos, Kopple y Coburn (54) demostraron que el
balance de nitrgeno era neutro o positivo cuando los
pacientes con IRC avanzada ingeran una dieta que contena alrededor de 0,6 g de protena y 35 kcal kg-1 da-1
561
Cuadro 4. Ingesta nutricional recomendada para pacientes con insuficiencia renal crnica y en dilisis
Nutriente
1,2-1,4
10 mg/da
100 mg/da
1,0-2,5 mg/da
Ninguna
Individualizado
ANR habitual
ANR habitual
ANR habitual
ANR habitual
10 mg/da
100 mg/da
1,0-2,5 mg/da
Ninguna
Individualizado
ANR habitual
ANR habitual
ANR habitual
ANR habitual
Vitaminas
Vitamina B-6
Vitamina C
cido flico
Vitamina A
Vitamina D
Tiamina
Riboflavina
Vitamina B-12
cido pantotnico
a
b
35 ( 146)
(146 kJ kg-1 da-1). Una DMHP suplementada con aminocidos esenciales o cetocidos tambin logra un balance nitrogenado neutro en pacientes con IRC (55). Adems,
los informes indican que los valores de protenas sricas y
antropomtricos normales, y el balance nitrogenado neutro se mantienen durante el tratamiento a largo plazo (56).
En el estudio MDRD a gran escala se observaron cambios
menores, aunque estadsticamente significativos, en algunos parmetros nutricionales de los grupos con dietas hipoproteicas (es decir que aument la albuminemia, pero
disminuyeron la transferrina y las determinaciones antropomtricas). Lo ms importante fue que ningn paciente
debi abandonar el estudio MDRD por signos de malnutricin; las DHP tampoco se asociaron con una tasa ms
alta de mortalidad, hospitalizacin, prdida acelerada de
la funcin renal o signos de riesgo nutricional (por ejemplo, albmina srica inferior a 3,0 g/dl; prdida de peso
por debajo de 75% del peso corporal estndar) (57).
La ingesta adecuada de energa ( 35 kcal kg-1 da-1
[ 146 kJ kg-1 da-1]) es importante para una DHP convencional (0,6 g kg-1 da-1) o una DMHP (0,3 g kg-1
da-1) suplementada con una combinacin de aminocidos
esenciales o cetocidos. En conclusin, cuando se inicia
una DHP, es necesario realizar una evaluacin nutricional
profunda para estimar la malnutricin proteinoenergtica.
Se recomienda controlar las protenas sricas, el peso, la
dieta y el consumo de alimentos, y realizar anlisis bioqumicos de rutina, al menos, dos veces al ao, en pacientes
estables que an no requieren dilisis.
Pacientes nefrticos. Hasta hace poco tiempo, se recomendaba a los pacientes nefrticos consumir dietas hiperproteicas para compensar las prdidas de albmina en
la orina y promover al anabolismo. Como las DHP reducen la proteinuria y la hipercolesterolemia en estos casos
(58) y la proteinuria es un factor de riesgo para la insuficiencia renal progresiva, se deben restringir las protenas
de la dieta como tratamiento coadyuvante en estos pacientes. Un consumo recomendado de 0,8 g kg-1 da-1 (ms 1
g de protena por cada gramo de proteinuria) promover el
balance nitrogenado neutro y se considera inocuo para los
pacientes nefrticos (34).
Nutricin para pacientes en hemodilisis. Los requerimientos de protenas alimentarias aumentan despus de
iniciar la hemodilisis de mantenimiento, debido a las prdidas de aminocidos en el dialisado y al mayor catabolismo asociado con el procedimiento de dilisis. Se debe
incrementar el consumo a 1,0-1,2 g kg-1 da-1 de protenas de alto valor biolgico. Se recomienda una ingesta de
energa de 35 kcal kg-1 da-1 ( 146 kJ kg-1 da-1) para
promover el balance nitrogenado neutro. Alrededor de 35%
de las caloras no proteicas debe provenir de carbohidratos y el resto debe ser grasa. Se aconseja una relacin
poliinsaturados:saturados de alrededor de 2:1 para reducir
al mnimo las alteraciones lipdicas asociadas con la uremia. Prcticamente todos los pacientes requieren restriccin
de sodio, potasio y fsforo en la dieta, as como de lquidos.
Las vitaminas hidrosolubles se pierden en el lquido de dilisis y deben reponerse sistemticamente (Cuadro 4).
562
Nutricin para pacientes tratados con dilisis peritoneal. Las prdidas de protenas en el lquido de dilisis
y la absorcin de glucosa a partir de l pueden tener importantes consecuencias nutricionales en los pacientes tratados con dilisis peritoneal. Las prdidas de protenas en
el dialisado oscilan entre 5 y 15 g/da y consisten principalmente en albmina, pero durante un episodio de peritonitis, las prdidas pueden aumentar incluso de 50 a 100%
y, con frecuencia, se mantienen elevadas durante varias
semanas despus del tratamiento exitoso de la infeccin
(59). La energa proveniente de la absorcin de glucosa
puede representar hasta 30% de la ingesta de energa de
un paciente. El Cuadro 4 detalla las recomendaciones nutricionales especficas para pacientes tratados con dilisis
peritoneal. La ingesta diaria de protenas debe ser de 1,2 a
1,5 g/kg de peso corporal y la energa no proteica total
(incluye las caloras de la glucosa del dialisado) debe ser
de 35 a 45 kcal/kg (146-188 kJ/kg) de peso corporal ideal.
En general, las restricciones de sodio, potasio y lquidos
son menores que las de los pacientes en tratamiento de
hemodilisis.
En conclusin, los pacientes con IRC sin trastornos
que provoquen complicaciones (por ejemplo, acidosis
metablica) pueden activar satisfactoriamente respuestas
adaptativas normales a la restriccin nutricional de protenas. Esta capacidad les permite lograr un balance nitrogenado neutro y mantener la masa corporal magra durante el
tratamiento prolongado. La ingesta energtica debe ser de
35 kcal kg-1 da-1 ( 146 kJ kg-1 da-1). Estudios
epidemiolgicos recientes han revelado una asociacin
entre la hipoalbuminemia y el aumento de la morbilidad y
la mortalidad en pacientes sometidos a dilisis (41, 60).
Sin embargo, se ha demostrado que las DHP, si estn prescritas de modo adecuado, no causan hipoalbuminemia (53).
La insuficiencia renal es un problema de salud pblica importante y la cantidad total de pacientes con ERT
est creciendo alrededor de 6% cada ao, en los Estados
Unidos de Amrica. Datos estadsticos del organismo federal que solventa la atencin de salud en ese pas (Health
Care Financing Administration) mostraron que 304.083
pacientes reciban tratamiento a causa de ERT hasta 1997
y que 79.102 pacientes iniciaron dicho tratamiento en ese
ao. En 1997, el gasto total de Medicare en dlares estadounidenses para pacientes con ERT se calcul en US$
15.640 millones y, en 1996, en $14.550 millones (61). Para
disminuir la carga econmica de tratar a pacientes con ERT,
se necesitan respuestas concluyentes que determinen si la
intervencin nutricional y otras estrategias (por ejemplo,
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) pueden retrasar sin peligro el inicio del tratamiento de
reemplazo renal. La investigacin sobre los aspectos nutricionales de la enfermedad renal debe orientarse a identificar ndices ms sensibles de malnutricin temprana,
mejorar el conocimiento de la interrelacin entre inflamacin y nutricin, y aprender cmo la intervencin nutricional puede afectar a los resultados clnicos en pacientes con
IRC y en los sometidos a dilisis.
Referencias
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Annual Data Report. Am J Kidney Dis 1999;34(suppl):9S19S
564
Captulo
47
James L. Hargrove
el desarrollo de tejidos y rganos, determinan el sexo, activan a los genes apropiados dentro de los tejidos, aseguran que el momento de la expresin est coordinado con
los ritmos circadianos y compatibilizan la expresin con
las seales ambientales. Todos los bilogos enfrentan hoy
una pregunta clave: cmo hacer un uso prctico de un
cdigo gentico lineal que est relacionado con las propiedades de los sistemas, incluidos el mantenimiento de la
salud y el desarrollo de enfermedades crnicas? A pesar
de las innumerables cuestiones de gran complejidad, los
interrogantes sobre esta relacin pueden ser explorados
desde computadoras personales con acceso a la Internet.
A menor escala, un diagrama que muestre las partes
que actan en un sistema biolgico permite representar una
hiptesis en forma de grfico y supone una serie de ecuaciones para el equilibrio de masa o energa. Cuando hay
suficientes datos experimentales para avalar un modelo, la
hiptesis puede transformarse en teora, lo que significa
que las ecuaciones predicen los resultados. La ciencia de
la nutricin es concretamente una ciencia de sistemas que
debe ser capaz de integrar informacin desde el nivel del
genoma hasta el del individuo en su totalidad. El trabajo
orientado hacia este objetivo apenas ha comenzado. Por
ltimo, la mayora de los investigadores en el campo de la
nutricin estn abocados a estudiar enfermedades crnicas; por lo tanto, sus experimentos se ubican implcitamente en un contexto dependiente del tiempo. Los
programas de computacin constituyen una ayuda para que
los cientficos reflexionen sobre los cambios temporales.
Esta revisin analiza los modos de utilizacin de las
computadoras para probar cmo los mecanismos bsicos
de control funcionan mal en ciertas enfermedades relacionadas con la nutricin y brinda informacin sobre formas
posibles de controlar los trastornos. Los ejemplos incluyen
Enzima X
Degradacin
565
la tasa de degradacin de una enzima casi siempre es proporcional a la concentracin (cintica de primer orden),
mientras que la sntesis es independiente de la concentracin de la enzima X (orden cero), en este caso, la ecuacin
de equilibrio de masa implcita no es difcil de describir. En
estado de equilibrio, la concentracin de la enzima X es:
ks
Xss = ,
kd
donde ks representa la tasa de sntesis (por ejemplo, nmol
hora-1) y kd es la constante de la tasa de primer orden para
la degradacin (hora-1). A partir de esta expresin alternativa de la hiptesis, resulta evidente que el investigador
que realiza la experiencia debera determinar la abundancia de enzima y la tasa de sntesis como una funcin del
tiempo despus de agregar lactosa. Si la tasa de sntesis no
se modifica en la misma medida que la abundancia de enzima, se demostrara que la hiptesis es falsa y sera necesario determinar la tasa de degradacin enzimtica y la
actividad por unidad de protena.
La solucin del estado de equilibrio es muy til, pero
sera mejor una solucin dinmica, ya que es necesario
saber si el sistema, en realidad, se aproxima a un estado
invariable. Lamentablemente para la mayora de los bilogos, se necesitan clculos para resolver ecuaciones que
pronostiquen cmo la enzima X cambiar con el tiempo
despus de agregar lactosa al sistema. Afortunadamente,
existen nuevos programas de computacin que permiten
al usuario comenzar con diagramas, desarrollar las ecuaciones correspondientes utilizando lgebra simple o un
banco predefinido de funciones, y luego, resolver las ecuaciones. Volviendo a este ejemplo, en cualquier momento
despus de un cambio impuesto en la sntesis, la concentracin es:
Xt = X0 + (Xss X0)(1 ekt).
Una alternativa ms simple para este tipo de soluciones analticas es usar ecuaciones de las diferencias finitas.
Por ejemplo, insume menos de cinco minutos crear este
diagrama en una computadora, convertirlo en una ecuacin de diferencias finitas, resolver la ecuacin y ver la
solucin en forma de grfico o cuadro. En el primer estudio de control nutricional de la expresin gentica, Jacques Monod y sus colaboradores (1) utilizaron precisamente este modelo para describir la cintica de induccin
de la -galactosidasa por parte de la lactosa en bacterias.
El modelo cintico tiene otras capacidades importantes.
En la mayor parte de los estudios con seres humanos, la
toma de muestras se limita a los sitios menos invasivos,
como sangre u orina y, a veces, biopsias de tejidos. Por lo
tanto, es importante poder averiguar tanto como sea posible sobre lo que est ocurriendo en los tejidos a partir de
una muestra muy limitada. Una de las funciones ms importantes de la creacin de modelos cinticos consiste en
desarrollar el modelo ms mesurado que corresponda a
estos mecanismos subyacentes, cuando las muestras se
566
*
1
con modelos que contenan ms compartimentos y diferentes direcciones de traslado, hasta que se descubri un
modelo de cuatro compartimentos que se ajustaba mejor a
los datos basados en un criterio estadstico. Segn este criterio, el modelo ptimo contiene la menor cantidad de parmetros y el error ms pequeo para la equiparacin de
los datos. El mejor ajuste se produjo cuando se intercambi material del medio extracelular con material de tres
compartimentos intracelulares relacionados que, probablemente, representen endosomas tempranos, un compartimento prelisosomal inequvoco y los lisosomas. El modelo
tiene dos caractersticas notables: los tiempos de trnsito a
travs de los primeros compartimentos intracelulares son
muy breves y cada compartimento intracelular intercambia cantidades muy significativas de material con el compartimento extracelular. En un da, la tasa de transporte
retrgrado de material desde los lisosomas es sorprendentemente alta.
Este modelo no tuvo mucha aplicacin hasta que Neufeld et al. (3) lo utilizaron como herramienta para analizar
un trastorno del almacenamiento lisosomal, la enfermedad de Niemann-Pick C (NP-C). El fenotipo de esta enfermedad hereditaria autosmica recesiva es la acumulacin
de colesterol y otros metabolitos en los lisosomas. En el
hgado se acumula principalmente colesterol de las lipoprotenas de baja densidad, mientras que los glucolpidos
son secuestrados por las neuronas. La enfermedad es letal.
Se ha identificado la protena defectuosa en la enfermedad
de NP-C mediante clonacin posicional, y se produjeron
anticuerpos para estudiar la localizacin celular. Junto con
el estudio citolgico, se cre un modelo utilizando la captacin de [14C]sacarosa en los fibroblastos debido a que
ciertos datos aislados sugeran que la captacin de sacarosa tambin es un marcador de endocitosis.
Neufeld et al. (3) analizaron el intercambio de
[14C]sacarosa en fibroblastos normales y en clulas con el
defecto NP-C. Se present el antgeno NPC1 a los fibroblastos normales, pero no a los defectuosos. Se localizaron anticuerpos contra la protena recin clonada, NPC1,
en vesculas que no contenan marcadores para los endosomas tardos o los lisosomas enriquecidos con colesterol,
pero que s tenan protena 2 de membrana asociada a lisosomas. Se analiz la captacin de sacarosa con una computadora para calcular las tasas de transferencia individual
que proporcionaban el mejor ajuste entre el modelo y la
curva de acumulacin observada. El resultado sugiri que
el defecto radicaba en la transferencia de sacarosa (y, quizs, de colesterol) desde una vescula prelisosomal hacia
el medio extracelular (asterisco en la Figura 1). Como la
tasa de salida disminuy a la mitad de lo normal, los metabolitos se acumularon en los lisosomas y en el compartimento prelisosomal. En palabras simples, el desage estaba
tapado. Por lo tanto, el anlisis cintico sugiri el sorprendente resultado de que el defecto no estaba realmente en
los lisosomas, sino en un compartimento a travs del cual
se mueve la carga, a medida que es transferida desde los
Porcentual restante
567
100
80
60
40
20
0
10 12 14 16 18 20 22 24
Tiempo (horas)
de intercambio rpidas. Sin embargo, el intercambio retrgrado fuera de los lisosomas tiene un semitiempo de
ms de cinco horas, de modo que el eflujo disminuye rpidamente a medida que esta tasa lenta llega a dominar el
intercambio. El efecto de reducir la tasa de transferencia
retrgrada fuera de los endosomas tardos (compartimento 3) consiste en disminuir el movimiento del marcador
hacia el lquido extracelular, lo que provocara que se acumulasen niveles ms altos durante la captacin normal.
El mensaje aqu es que cualquier proceso que se investiga tiene un sello de tiempo caracterstico, que es vital
para la fisiologa humana porque rige el tiempo necesario
para ajustarse o reaccionar ante el cambio. La creacin de
modelos analticos es la nica tcnica que permite a un
investigador predecir la complejidad de un sistema dinmico sobre la base de su enfoque acerca del estado de equilibrio e identificar valores probables para los parmetros
de frecuencia (5). La simulacin permite crear modelos de
estructuras hipotticas utilizando computadoras para probar ideas sobre el efecto de cambiar propiedades o relaciones particulares en un sistema, de manera tal que se
puedan evaluar los puntos de control posibles cuando se
estn preparando experimentos.
568
569
o todo el cuerpo. Un compartimento puede estar representado como una zona nica en la cual se introducen partculas por absorcin o biosntesis y, luego, son eliminadas
por el uso, la transferencia o la degradacin. Por ejemplo,
la Figura 3 muestra un modelo con tres compartimentos
relacionados que representan material en el tracto gastrointestinal, el plasma y los tejidos. Como los nutrientes ejercen efectos en el tejido, como unirse a una protena receptora y provocar una respuesta, se puede relacionar un
modelo de efecto con el modelo de absorcin y distribucin. Un modelo que describe un comportamiento se aplica tanto si el material en estudio es un ARN mensajero,
una protena, un nutriente o un frmaco.
Muchos sistemas biolgicos, como los sistemas genticos, constan de componentes que se caracterizan como
procesos lineales de transferencia de primer orden, es decir, el cambio en un componente con el tiempo es proporcional a su valor actual (12). Esto se expresa como
dC/dt = kC(t),
donde C es concentracin y k una constante de proporcionalidad o un coeficiente de eliminacin fraccional. Esta
relacin conocida produce una disminucin lineal logartmica, si la concentracin se grafica en funcin del tiempo.
En los sistemas en los que se equilibra la nueva sntesis
por degradacin, se produce un enfoque asinttico a un
nuevo estado de equilibrio, independientemente de que
el nuevo valor sea ms alto o ms bajo. Para una persona
familiarizada con las complejas vas metablicas o la teora del control metablico, puede parecer asombroso que
Cantidad
de tejido
Efecto
Cantidad
KElim
Absorcin
Plasma
sanguneo
570
tantos sistemas se comporten en forma tan simple. Las reacciones individuales rara vez son lineales o tienen cinticas de primer orden, pero muchos sistemas se comportan
linealmente en lo que respecta a las tasas de eliminacin
fraccional relativamente constante. La razn ms creble
de esta simplicidad es que muchas reacciones enzimticas
funcionan con concentraciones de sustrato y a velocidades
que estn muy por debajo de los valores mximos medios,
de modo que pequeos cambios en la concentracin tienen un efecto relativamente escaso sobre la tasa de eliminacin observable. Esto se denomina la porcin lineal de
la curva de respuesta, aun si forma parte de un proceso
saturable que estara caracterizado por la cintica de Michaelis-Menten o de Hill (12).
Todos los investigadores en nutricin deben comprender el comportamiento de las partculas en compartimentos, por dos motivos. En primer lugar, el tiempo necesario
para que un sistema llegue al equilibrio est regido por la
suma de todas las tasas de intercambio individuales, y las
respuestas deben ocurrir dentro de un perodo significativo. Los genes codifican caractersticas estructurales del
ARNm y de las protenas que determinan la cintica de
induccin y, quizs, fueron seleccionadas en el proceso
evolutivo. En segundo lugar, la transferencia proporcional
es el nico ordenamiento simple por el cual las partculas
que se intercambian logran alcanzar el equilibrio de modo
automtico. Los casos comunes de toxicidad ocurren, en
parte, porque se pierde esta eliminacin proporcional. Por
ejemplo, el sistema para destoxificar el alcohol etlico se
satura despus de beber dos tragos y la eliminacin deja
de ser proporcional a la concentracin. Si se consume ms
alcohol, su concentracin aumenta proporcionalmente y
puede contribuir al dao tisular. A partir de la concepcin
de la enfermedad como una prdida del equilibrio o la
homeostasis, no es demasiado difcil comprender por qu
muchos procesos relacionados con la nutricin y el metabolismo se comportan como si el uso o la eliminacin fueran proporcionales a la cantidad de material presente. Este
modelo lineal es la base del principio de la meseta, que
brinda una teora para determinar dosis y regmenes eficaces de frmacos, vitaminas y fitonutrientes, que no se sintetizan en los tejidos humanos.
modifican las tasas de ingreso de un nico compartimento, el tiempo necesario para alcanzar un nuevo estado de
equilibrio depende de las constantes de proporcionalidad
que determinan la tasa de eliminacin. Esta proporcionalidad representa la fraccin del material originalmente en el
compartimento que sale durante cada unidad de tiempo.
Por esto, a menudo, se lo denomina coeficiente de eliminacin fraccional, y da origen a un concepto fundamental
sobre el comportamiento dependiente del tiempo. Cuando
aumenta la sntesis o la ingesta, las partculas en un solo
compartimento alcanzarn la mitad del nuevo estado de
equilibrio despus de una semivida y se aproximarn al
nuevo estado de equilibrio luego de seis semividas. Por lo
tanto, el intercambio de material en cada compartimento
relacionado tiene un sello de tiempo, y se produce un retraso a medida que el material pasa al siguiente compartimento en una serie. Si la nueva tasa de entrega se alcanza
instantneamente (es decir, por infusin endovenosa), entonces, la tasa de eliminacin determina el tiempo hasta el
nuevo estado de equilibrio.
El principio de meseta puede ser el fundamento ptimo para comprender cmo las tasas de eliminacin afectan a la acumulacin de sustancias en el cuerpo y cunto
tiempo se necesita para restablecer las concentraciones
normales de una sustancia que se ha agotado. Asimismo,
este principio rige el tiempo necesario para que una sustancia no nutritiva produzca un efecto, incluidos los resultados deseables o las intoxicaciones. Para demostrar esto,
se cre un modelo basado en el diagrama de la Figura 3
respecto de una sustancia con una tasa de eliminacin de
0,03 das-1 (semivida de 23 das). Se supuso que la sustancia produca un efecto perceptible en un umbral determinado, pero que tambin poda provocar toxicidad si se
acumulaba indebidamente. El resultado muestra el efecto
de ingerir 50 mg de la sustancia, dos veces por da, durante una semana y, luego, el de duplicar la dosis (Figura 4).
El modelo predice que la sustancia se acumular en el plasma y los tejidos, pero que no alcanzar la meseta hasta
despus de unas cinco a seis semividas. En este caso, la
semivida es de alrededor de tres semanas, de modo tal que
transcurrirn entre 15 y 18 semanas antes de alcanzar un
estado de equilibrio. De haber habido riesgo de toxicidad,
el efecto adverso solo habra comenzado tras muchas semanas de ingestin de la sustancia. Los programas para
crear modelos permiten a los estudiantes generar modelos
simples y observar el tiempo que transcurre hasta que se
produzcan los efectos; esto lleva a comprender lo que se
entiende por ventana teraputica o el tiempo necesario para
manejar excesos o deficiencias de nutrientes.
El principio de la meseta provino originalmente de
circunstancias bastante restringidas (es decir, infusin endovenosa de frmacos), pero existen buenas razones para
su aplicacin amplia. En muchos procesos, la tasa de eliminacin, prdida o degradacin es proporcional a la concentracin de la sustancia en cuestin. Se puede aplicar
el mismo modelo de un compartimento al agua de una
200
Concentracin (arbitraria)
180
160
140
571
120
100
80
Modelos de efecto
60
40
20
0
20
40
60
Tiempo
572
correspondientes participan en el metabolismo de los nutrientes. Los posibles controles sobre cada gen son similares en lo concerniente a sus mecanismos, de modo que la
cantidad de patrones o modelos posibles es limitada, pese
a la complejidad del genoma. Son muy pocos los modelos
genricos adecuados para describir los diferentes niveles
de control sobre los 35.000-120.000 genes en las clulas
humanas (25-27). Lo que difiere en ms de 200 tipos de
clulas humanas no es el flujo de la informacin del ADN
al ARN y de este ltimo a la protena, sino el hecho de que
las clulas tienen activadores, receptores y factores de activacin especficos que actan de diferente manera, lo que
genera una expresin y un tiempo de respuesta que varan
notablemente.
Uno de los aspectos ms sorprendentes de la expresin gentica es que el proceso macroscpico parece ser
lineal, a pesar de la gran cantidad de protenas reguladoras
que deben unirse a ligandos y actuar junto con el ADN o el
ARN en el ncleo y el citoplasma. Dos marcas de la linealidad son que un aumento determinado en la transcripcin
suele producir un incremento similar en el ARNm y en la
tasa de sntesis proteica, y que la degradacin de transcriptos nucleares, ARNm citoplasmtico y muchas protenas sigue una cintica de primer orden aparente y puede
ser caracterizada por las semividas. Esto constituye una
ventaja para la creacin de modelos, ya que significa que
el anlisis de compartimentos se aplica tanto a la expresin gentica como a la cintica de nutrientes o frmacos
en el plasma. Se pueden crear modelos ms detallados para
explicar la participacin de cofactores y la unin ribosmica al ARNm, pero la complejidad agregada le resta utilidad al modelo en la prctica. Cada factor que se incluye
en un modelo debe ser determinado o calculado.
Al igual que los modelos de absorcin de frmacos y
nutrientes, el modelo cintico ms simple de expresin
gentica se basa en presunciones de sntesis de orden cero
y degradacin de primer orden (19-21). En realidad, un
modelo que vincule la produccin de ARNm y la sntesis
de protenas es prcticamente idntico al diagrama de absorcin de frmacos. En este modelo, la tasa de sntesis de
ARNm es equivalente a la tasa en la cual aparece el ARNm
activo en el citoplasma y representa una tasa agregada de
transcripcin, procesamiento y transporte nucleocitoplasmtico. Al menos en clulas cultivadas, se pueden identificar estados en los que la tasa de produccin de ARNm es
relativamente estable y continua antes de que se induzca
experimentalmente un cambio. Se supone que la tasa de
sntesis proteica es linealmente proporcional a la concentracin de ARNm, y que la protena y el ARNm suelen ser
degradados segn una cintica de primer orden (18, 20,
28). Cada paso para decodificar la informacin gentica
requiere gran cantidad de molculas reguladoras individuales y factores de unin, y aunque los procesos de degradacin son igualmente complejos, las tasas de formacin
de ARNm y protenas individuales en poblaciones de clulas se pueden representar como aportes continuos. Del
all de cierto nivel es ineficaz. Segn las pruebas aportadas por Salter et al. (24), las enzimas limitadoras controlaron alrededor de 70% del flujo a travs de la va en el
estado basal, pero solo entre 10 y 20%, aproximadamente,
en el estado inducido. Si el objetivo de la regulacin es
lograr tasas alteradas de metabolismo, simplemente no es
eficaz en este tipo de casos para aumentar la transcripcin
ms de 10 veces. Este punto es importante para la economa celular, pues el tamao de las clulas y los recursos
para la sntesis de protenas son limitados y existe competencia por la demanda de enzimas en otras vas.
573
574
Elementos promotores/silenciadores:
Especificidad gentica e hstica
Elementos de respuesta de nutrientes
Elementos de respuesta de hormonas
Elementos ambientales
Base de datos
genmicos lineal
Algoritmos
investigativos
Mapa de
transcriptos
Base de datos
biocinticos
Modelos
cinticos
Proteoma
Modelos
de efecto
Fenotipo
disciplinas relacionadas han utilizado un programa llamado MADONNA, que fue desarrollado en la Universidad
de California-Berkeley (38).
El nivel de prueba de hiptesis necesario para desarrollar los modelos de endocitosis (2, 3) y metabolismo de
la glucosa (6) exigi la comparacin estadstica entre un
modelo especfico y datos cinticos extrados de la experimentacin. Aunque varios programas de investigacin
lo proporcionan, el SAAM y sus derivados ms nuevos
han sido usados ampliamente en estudios de dinmica nutricional. El WinSAAM (39) y el SAAM II (40) estn disponibles en la Red. No es muy til leer sobre la creacin
de modelos. Crear un modelo aporta una idea mucho mejor sobre si la simulacin o los modelos contribuirn a
cuantificar la prueba de hiptesis en una situacin especfica. Se insta a los investigadores a obtener versiones de
demostracin de programas para crear modelos y explorar
las colecciones de modelos y los enlaces a la dinmica de
sistemas que existen en la Red.
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CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
NUTRICIN
Y ENFERMEDADES
CRNICAS
578
Captulo
48
579
distribucin (5). Por ejemplo, se ha tomado el pliegue cutneo del trceps como parmetro de la adiposidad perifrica y el subescapular, de la adiposidad del tronco (3). El
grado de adiposidad puede calcularse mediante ecuaciones de regresin definidas (6) o comparando una o varias
determinaciones combinadas de pliegues cutneos con las
distribuciones por percentiles obtenidas en una poblacin
de referencia (la Encuesta Nacional sobre Salud y Nutricin, NHANES) (7, 8).
A diferencia de las determinaciones pondoestaturales, la del espesor del pliegue cutneo presenta la ventaja
de que efectivamente mide la adiposidad. Sin embargo, la
reproducibilidad del mtodo puede verse limitada debido
a la dificultad para normalizar parmetros tales como el
lugar de medicin, el tamao del individuo y su estado de
hidratacin (5). Por esta razn y puesto que las determinaciones del peso y la talla son ms confiables, los ndices
pondoestaturales constituyen la tcnica ms utilizada para
obtener un clculo simple sobre el grado de exceso de peso.
ndices pondoestaturales
La unidad internacional recomendada de medida de la
obesidad de los adultos es el ndice de masa corporal (IMC,
expresado en kg/m2). Un IMC entre 25 y 29,9 define sobrepeso o preobesidad, mientras que uno 30 define obesidad (9, 10). Estos valores lmite del IMC se asocian con
mayor riesgo de morbilidad y mortalidad (9, 10). Puesto
que para determinar el peso y la talla no se requieren ni
demasiado experiencia ni elementos de difcil acceso, la
aplicacin del IMC resulta sumamente ventajosa en el
mbito de la salud pblica; adems, las definiciones de
IMC tienen reconocimiento internacional y por tanto permiten determinar la obesidad en distintos estudios y en
subgrupos de una poblacin (9). Un inconveniente es que,
a pesar de la correlacin moderada (lmites entre 0,60 y
0,85) entre el IMC y los clculos estimados de grasa corporal sobre la base de mediciones hidrostticas (3), este
ndice solo cuantifica el exceso de peso en relacin con la
talla, y no cuantifica la adiposidad. Por consiguiente, el
IMC no permite distinguir si el sobrepeso se debe a la adiposidad o al desarrollo muscular (3).
580
Los ndices pondoestaturales tambin se suelen emplear para determinar el sobrepeso en los nios y adolescentes. Sin embargo, tal determinacin se complica debido
al crecimiento, ya que es propio de la maduracin que el
peso aumente con la edad y el crecimiento longitudinal.
Adems, la distribucin y la proporcin de grasa corporal
varan en funcin del sexo y la edad (11), que por lo tanto
debern tenerse en cuenta en toda evaluacin de la obesidad en nios y adolescentes.
A diferencia de lo que sucede con los adultos, no existe
una definicin universal de los parmetros pondoestaturales para determinar la obesidad en la poblacin joven, pero
se han propuesto al menos tres definiciones. La primera
fue elaborada por un comit de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (12), quienes recomendaron comparar la relacin pondoestatural de los lactantes
y nios con los valores medios segn sexo y edad establecidos en el Centro Nacional de Estadsticas de Salud de
los Estados Unidos de Amrica y en los datos de referencia de la OMS (13). Se considera que tienen sobrepeso los
nios que presenten un valor de la relacin pondoestatural
mayor de dos desviaciones estndar (puntaje Z) por sobre
la mediana de referencia. El comit recomend asimismo
que el IMC era el mejor indicador para determinar el exceso de peso en los adolescentes, pero sin dejar de tener
en cuenta los parmetros de sexo y edad. Se considera que
presentan riesgo de sobrepeso los adolescentes cuyo IMC
especfico segn la edad y el sexo se halla en el percentil
85 o por encima, con respecto a una poblacin de referencia (14, 15) obtenida de la primera Encuesta Nacional sobre Salud y Nutricin (NHANES). Desde la publicacin
del informe de la OMS, se han establecido nuevos datos
de referencia, que pueden consultarse en el sitio de Internet de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades que figura en el Apndice 1.
Otra definicin, propuesta por dos comits de expertos de los Estados Unidos, se basa tambin en el IMC y
propone que tienen sobrepeso los nios (16, 17) y adolescentes (17) cuyo IMC se ubica en el percentil 95 o superior, con respecto a la poblacin de referencia (14, 15) de
la NHANES.
La tercera definicin de sobrepeso, propuesta en un
seminario del Grupo Especial Internacional sobre Obesidad, recurre a los ndices de sobrepeso y obesidad correspondientes a los adultos para determinar los percentiles
peditricos que identifiquen sobrepeso. Especficamente,
los percentiles peditricos correspondientes a un IMC de
25 y 30 constituyen, aplicados a las fases tardas de la adolescencia, el umbral que determina dos grados de sobrepeso infantil (18). En los Estados Unidos, los IMC de 25 y
30 en el caso de los adultos jvenes equivalen, aproximadamente, a los percentiles 85 y 95 (19).
diabetes u otras relacionadas con estos trastornos, independientemente de la masa corporal. Para determinar la
distribucin de la grasa corporal en los adultos se han
empleado el permetro de la cintura y la relacin cinturacadera (10). Se considera que las relaciones cintura-cadera > 1 en los varones y > 0,85 en las mujeres permiten
identificar a los individuos con alto riesgo de morbilidad
(9). Sin embargo, un panel de expertos de los Institutos
Nacionales de Salud de los Estados Unidos determin que
el permetro de la cintura es por s solo un factor ms predictivo de morbilidad que las relaciones cintura-cadera.
Este grupo recomend que se tomase como parmetro para
identificar a los individuos con mayor riesgo de desarrollar factores de riesgo asociados con la obesidad a los adultos con un IMC entre 25 y 34,9, y con un permetro de
cintura > 102 cm en los varones y > 88 cm en las mujeres.
Asimismo, lleg a la conclusin de que el valor predictivo
del permetro de la cintura no es tan superior al del IMC,
cuando este ndice es 35 (10). No se han establecido los
valores lmite del permetro de la cintura o de la relacin
cintura-cadera para identificar la presencia de riesgos adicionales en los nios y adolescentes con sobrepeso.
Tanto en los adultos (9,10) como en los nios (20), el aumento de la masa adiposa abdominal determina factores
fisiolgicos de riesgo de enfermedades cardiovasculares,
Tanto en los adultos (9, 10, 21) como en los nios (9, 22,
23), la obesidad se asocia con la mayor prevalencia de
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Las personas con sobrepeso u obesas tienen
mayores probabilidades de sufrir hipertensin (9, 10, 2123), dislipidemias (9, 10, 21-23) como elevacin del
colesterol total, triglicridos, lipoprotenas de baja densidad y descenso de las lipoprotenas de alta densidad y
resistencia a la insulina (9, 23). Tambin es mayor la probabilidad de que presenten dos o ms de estos factores de
riesgo (28, 29).
Dado que entre 25 y 50% de los nios y adolescentes
obesos lo son tambin de adultos, la obesidad durante la
juventud puede asimismo aumentar el riesgo de las enfermedades asociadas a la obesidad que se manifiestan en la
edad adulta (23, 30). La probabilidad de que la obesidad
persista en la adultez parece incrementarse con el mayor
grado del trastorno y cuanto ms tarde haya aparecido en
la adolescencia (23, 30).
581
Individuo
Sexo. En trminos generales, la prevalencia de la obesidad es mayor entre las mujeres adultas que entre los varones adultos. Por ejemplo, segn algunos datos obtenidos
en los Estados Unidos entre 1988 y 1994, 25% de las mujeres adultas y 20% de los varones adultos eran obesos
(Cuadro 1) (10, 35). Esta diferencia se observa de manera
bastante uniforme en los distintos grupos raciales y tnicos (35) de los pases desarrollados o en vas de desarrollo
(9, 36, 37).
La distribucin de la grasa corporal tambin vara entre
ambos sexos, lo que podra explicarse por la diferencia de
hormonas sexuales (38). En las mujeres, la proporcin de
grasa en relacin con el peso corporal total tiende a ser
mayor (6, 38). Adems, en las mujeres suele acumularse
proporcionalmente ms grasa en regiones perifricas como
las caderas, mientras que en los varones hay mayor acumulacin en el rea abdominal (38).
Raza y etnia. Los niveles de sobrepeso y obesidad
varan entre los grupos raciales y tnicos. Es probable que
estas diferencias sean reflejo de las interacciones entre los
582
Varones
(porcentaje
de obesos)
Mujeres
(porcentaje
de obesas)
19,5
19,9
20,7
25,0
22,7
36,7
20,6
33,3
factores genticos, la clase social, y las actitudes y costumbres culturales (24). En los Estados Unidos (10, 35),
por ejemplo, la prevalencia de la obesidad es mayor entre
las mujeres de raza negra de origen no hispano (37%) y las
estadounidenses de ascendencia mexicana (33%) que entre las de raza blanca de origen no hispano (23%) (Cuadro
1). Esta diferencia no se verifica en el caso de los individuos de sexo masculino. Asimismo, se registran prevalencias altas en los aborgenes estadounidenses y los isleos
del Pacfico (24).
En los Estados Unidos, las diferencias raciales y tnicas en la prevalencia del sobrepeso (IMC en el percentil
95 respecto de los datos de referencia del Centro Nacional de Estadsticas de Salud) tambin se observan en la
poblacin infantil y adolescente (39) (Cuadro 2). En los
nios de entre 6 y 11 aos, se observa mayor prevalencia
del sobrepeso entre los estadounidenses de ascendencia
mexicana (17%) que entre los negros (12%) y los blancos
de origen no hispano (10%). Por el contrario, en las nias
del mismo grupo de edad, la prevalencia del sobrepeso es
mayor entre las estadounidenses de ascendencia mexicana
(14%) y las negras de origen no hispano (12%) que entre
las blancas de origen no hispano (9%). Los mismo patrones se observan entre los adolescentes estadounidenses de
12 a 17 aos.
En el mbito racial y tnico, la migracin entre dos
pases que difieren en su prosperidad y su cultura puede
influir en la prevalencia de la obesidad, tal vez porque los
inmigrantes asimilan la cultura y se adaptan a las actitudes
y al comportamiento que encuentran en su nuevo pas. Por
ejemplo, entre los adultos estadounidenses de ascendencia mexicana que residen en los Estados Unidos, la prevalencia de la obesidad es mayor entre los nacidos en el pas
(40, 41), incluso si se toman en consideracin los parmetros de la situacin socioeconmica.
Edad. En los pases desarrollados, la obesidad tiene
su mayor prevalencia entre los adultos de mediana edad.
En los Estados Unidos, por ejemplo, la prevalencia de la
obesidad aumenta por cada dcada de vida hasta los 50-59
aos, tanto en los varones (29%) como en las mujeres
(36%) (10). A edad ms avanzada, la obesidad disminuye;
11,2
10,3
11,9
17,4
10,0
9,2
16,4
14,3
11,3
11,1
10,7
9,8
8,5
15,7
14,6
13,7
Lugar geogrfico
Los patrones geogrficos de la prevalencia de la obesidad
dependen en parte de la prosperidad de un pas. Sin embargo, a medida que ms pases en desarrollo modifican la
alimentacin y la actividad fsica a partir de la urbanizacin y el desenvolvimiento econmico, el problema de la
obesidad adquiere dimensiones mundiales (37).
La obesidad en el adulto constituye un problema en la
mayora de los pases desarrollados, con la notable excepcin del Japn. A fines de la dcada de 1980 y comienzos
de la dcada siguiente, la prevalencia de la obesidad entre
los adultos en Australia, Nueva Zelanda y los pases desarrollados de Amrica del Norte y Europa era de 8 a 24%
(9, 36, 37). De ellos, los Estados Unidos presentaban la tasa
ms elevada: en el perodo comprendido entre 1988 y 1994,
22% de los adultos estadounidenses eran obesos (10, 35).
Los datos nacionales sobre la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los pases en vas de desarrollo y de
transicin son ms limitados (9, 36, 37, 46). Sin embargo,
entre ciertos grupos demogrficos seleccionados, como las
poblaciones de las islas del Pacfico zonas urbanizadas
de Papua Nueva Guinea (9, 36), Nauru (9, 36, 37) y Samoa
583
Occidental (9, 36, 37) , algunos pases de Oriente Medio (9, 36, 37, 46) y Amrica Latina (9, 37), las prevalencias son similares a las de los pases desarrollados, o incluso
mayores. Por el contrario, la obesidad parece ser un trastorno relativamente infrecuente en pases asiticos, como
China (9, 36) y la India (37).
Debido a que los estndares de clasificacin del sobrepeso difieren, as como a las dificultades para interpretar las determinaciones pondoestaturales en vistas del
retardo del crecimiento infantil en los pases en desarrollo, resulta difcil comparar las diferencias de distribucin
geogrfica del sobrepeso y la obesidad en los nios y adolescentes (9). Sin embargo, los datos sugieren que el sobrepeso se ha convertido en un problema para ambos
grupos de edad en los pases desarrollados y en algunos en
desarrollo. En los Estados Unidos, por ejemplo, alrededor
de 11% de los nios y adolescentes de 6 a 17 aos presentaban sobrepeso (IMC en el percentil 95 segn las tablas
de crecimiento revisadas del Centro Nacional de Estadsticas de Salud y los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades) entre 1988 y 1994 (39) y tambin
alrededor de 9% de los nios de 6 a 8 aos en China y
Rusia durante un perodo similar (47). Al investigar la prevalencia de la obesidad en los nios en edad preescolar de
los pases en desarrollo, Martorell y su grupo hallaron niveles de obesidad ( 2 que las desviaciones estndar de la
curva de referencia de la OMS y el Centro Nacional de Estadsticas de Salud) tan altos como los de los Estados Unidos en varios pases de Amrica Latina y el Caribe, Oriente
Medio, frica septentrional, y la regin de Europa central y
oriental o la Comunidad de Estados Independientes (48).
Evolucin en el tiempo
En los pases desarrollados, las prevalencias actuales de la
obesidad reflejan aumentos sustanciales con respecto a la
dcada pasada (9, 36, 37). Por ejemplo, en los Estados
Unidos, la prevalencia de la obesidad entre 1988 y 1994
aument 55% respecto de la hallada entre 1976 y 1980 (10,
35) (Cuadro 3). Durante un perodo similar, la prevalencia
Ao
1960-1962
1971-1974
1976-1980
1988-1994
Ambos sexos
(porcentaje
de obesos)
Varones
(porcentaje
de obesos)
Mujeres
(porcentaje
de obesas)
12,8
14,1
14,4
22,3
10,4
11,8
12,2
19,5
15,1
16,1
16,3
25,0
584
Causas de la obesidad
En definitiva, la obesidad y el sobrepeso resultan del desequilibrio crnico entre la ingesta y el gasto de energa.
Ciertos comportamientos individuales, as como la tendencia a seguirlos, probablemente acten recprocamente para dar lugar a un balance energtico positivo (9). A
continuacin, se presenta una breve descripcin de las
posibles causas.
Comportamiento y obesidad
Se considera que dos tipos de comportamiento contribuyen al mencionado desequilibrio energtico: la excesiva
ingesta energtica y la actividad fsica inadecuada. Los datos epidemiolgicos que sustentan esta relacin no son uniformes, posiblemente debido a que no se dispone de formas
exactas para medir ambos comportamientos en grandes poblaciones. Desde la perspectiva de la salud pblica, estos
dos comportamientos resultan esenciales, ya que el individuo puede modificar la ingesta y el gasto de energa. En
teora, mnimos cambios en estos comportamientos pueden
Ao
Varones
(porcentaje
de sobrepeso)
Mujeres
(porcentaje
de sobrepeso)
6-11 aos
1963-1965
1971-1974
1976-1980
1988-1994
3,9
3,8
6,5
11,4
4,3
3,6
5,5
9,9
1966-1970
1971-1974
1976-1980
1988-1994
4,6
5,4
4,7
11,4
4,5
6,4
4,9
9,9
12-17 aos
Factores genticos
La gentica es sumamente importante en la obesidad (10,
58). Algunos estudios demogrficos, con diferentes diseos de datos familiares, determinaron que la masa corporal o la grasa corporal que se hereda o sea, la proporcin
que puede atribuirse a la transmisin gentica llega a
ser de 24 a 70% (10). Se supone que se trata de un efecto
polignico (causado por varios genes), cuya expresin fenotpica difiere segn la edad y el sexo (58). Adems, los
genes podran solamente incrementar la susceptibilidad a
ser obeso; tambin podra ser necesario para su expresin
un entorno que favorezca la obesidad con abundancia de
alimentos y una necesidad mnima de actividad fsica (58).
Existen indicios que sugieren que los genes pueden
tambin causar la obesidad en forma directa. En diversos
trastornos genticos mendelianos raros como el sndrome
de Badet-Biedl y el de Prader-Willi, la obesidad constituye una caracterstica clnica (58).
Otros factores
Adems de los comportamientos individuales y del factor
gentico, existen al menos otros tres factores que podran
favorecer la obesidad y el aumento de peso. Uno es el entorno prenatal que, segn concluye una revisin reciente
sobre los datos epidemiolgicos respecto de su importancia en el desarrollo de la obesidad, tanto el alto peso al
nacer como la exposicin intrauterina a la diabetes materna en particular la diabetes mellitus dependiente de la
insulina (tipo 1) se asociaban con un mayor peso relativo (peso ajustado en relacin con la talla) en etapas posteriores de la vida (59). Se desconocen los mecanismos de
esta asociacin, pero, en parte, podran ser genticos. No
obstante, tambin es posible que estas asociaciones reflejen una alteracin en la exposicin del feto a sustratos
metablicos (59).
Otros dos factores la enfermedad y el empleo de
algunos frmacos pueden favorecer la obesidad y el aumento de peso. Dado que afectan solo a pequeos grupos,
su probable impacto en la poblacin general es insignificante. Con respecto a las enfermedades, existen diversos
trastornos endocrinos que se asocian con la obesidad, como
la enfermedad de Cushing, el sndrome de poliquistosis
ovrica, el hipotiroidismo, el seudohipoparatiroidismo, el
hipogonadismo, la deficiencia de somatotropina y los insulinomas. Adems, las lesiones del hipotlamo pueden
generar obesidad de causa hipotalmica (60). Tambin
ciertos frmacos parecen contribuir al aumento de peso.
Bray (60) identific nueve: fenotiazinas, como la clorpromazina; antidepresivos tricclicos, como la amitriptilina; ciproheptadina; glucocorticoides; progestgenos,
como el acetato de megestrol; valproato; litio; insulina, y
sulfonilureas.
585
586
Cuadro 5. Caractersticas de tres tipos de intervenciones para promover la prdida ponderal o prevenir la ganancia de peso
Unidad para
la intervencin
Limitaciones
Estrategias posibles
Individuos
Facilitar la prdida
de peso de individuos
con sobrepeso u obesos
o que presentan alto
riesgo de obesidad
y sus comorbilidades
Depende
de la voluntad
del individuo para
perder peso
Depende del grado
de riesgo
del individuo
Modificaciones
alimentarias
Modificacin
de los niveles
de actividad fsica
Modificacin
del comportamiento
Intervencin clnica
Intervenciones
orientadas a individuos
de alto riesgo para
prevenir el aumento
de peso
Individuos
Prevenir el aumento
de peso en dos grupos
posibles de individuos:
los que han perdido
peso y no quieren
recuperarlo
Ios que presentan
sobrepeso, son
obesos o tienen alto
riesgo de obesidad
y sus comorbilidades
Depende
de la voluntad
del individuo para
prevenir el aumento
de peso
Depende del grado
de riesgo
del individuo
Modificaciones
alimentarias
Modificacin
de los niveles
de actividad fsica
Modificacin
del comportamiento
Intervenciones dirigidas
a la poblacin para
facilitar la prdida
de peso de individuos
con sobrepeso
y prevenirel aumento
de peso en toda
la poblacin
Mejorar la dieta
Poblaciones (escuelas, No depende
Facilitar la prdida
y los niveles de actividad
de la voluntad
de peso de individuos mbitos de trabajo,
fsica de los individuos
del individuo para
comunidades)
con sobrepeso
de una poblacin
perder peso
u obesos y prevenir
o prevenir su aumento mediante una de dos
el aumento de peso
estrategias:a
No depende
en todos los individuos
del grado de riesgo
de una poblacin
Modificar
del individuo
el conocimiento
o las aptitudes
de los individuos
respecto de estos
comportamientos
Modificar
el ambiente para
reducir la exposicin
a los determinantes
ambientales de las
dietas de mala calidad
y la inactividad
Tipo de intervencin
Objetivo
Intervenciones
orientadas a individuos
de alto riesgo para
promover la prdida
de peso
587
de la obesidad. En los adultos, estos tratamientos se recomiendan para quienes presentan un alto grado de obesidad
y riesgo de comorbilidades relacionadas (10). Existen pocos datos que confirmen la eficacia y efectividad de estos
tratamientos para los nios (63), razn por la cual no han
sido recomendados para tratar la obesidad en este grupo
de edad.
Las farmacoterapias para la prdida ponderal dirigidas a los adultos pueden actuar en una de tres formas: reduciendo la ingesta de alimentos, afectando al metabolismo
y aumentando el gasto energtico (70). Entre los frmacos
aprobados por la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para su empleo a largo plazo, la sibutramina reduce la ingesta de alimentos al actuar
como inhibidor de la recaptacin de serotonina-norepinefrina, lo que aumenta la sensacin de saciedad (70). Por el
contrario, el orlistat afecta al metabolismo al inhibir a nivel intestinal la digestin y la absorcin de grasas (70). La
efedrina, no aprobada actualmente para el tratamiento de
la obesidad, produce prdida de peso mediante el aumento del gasto energtico (70). La farmacoterapia parece ocasionar una prdida de peso moderada, aunque no est claro
si logra mantener la reduccin ponderal durante largos
perodos (70).
En una revisin reciente de ensayos controlados aleatorizados, un panel de expertos de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos determin que los
tratamientos farmacolgicos (dexflenfuramina, sibutramina, orlistat, fentermina, fenfluramina) en combinacin con
intervenciones en el estilo de vida, como la dieta y el ejercicio, durante 6 a 12 meses provocan una prdida de peso
de 2 a 10 kg en individuos obesos (10). Como estos frmacos pueden tener efectos colaterales, actualmente solo se
los recomienda para quienes presentan riesgo mdico a causa
de su obesidad (10). (A partir de la revisin de los Institutos
Nacionales de Salud, la fenfluramina y la dexfenfluramina
fueron voluntariamente retiradas del mercado porque se
las asoci solas o combinadas con fentermina con
valvulopatas cardacas.)
El propsito de las intervenciones quirrgicas es la
reduccin de la ingesta mediante la modificacin de la
capacidad gastrointestinal para contener alimentos (10).
La ciruga gastrointestinal y el puente gstrico pueden contribuir a una prdida de peso significativa, pero estos procedimientos se asocian con complicaciones mdicas y
deben ser acompaados de grandes cambios en el estilo de
vida (10). Por lo tanto, solo se los recomienda para pacientes seleccionados con obesidad grave, que no han obtenido resultados con mtodos menos invasivos para perder
peso, y con riesgo de morbimortalidad relacionada con la
obesidad (10).
588
sobrepeso o riesgo de aumentar de peso y quieren prevenirlo. Con respecto al primer grupo, un panel de expertos
de los Institutos Nacionales de Salud determin que el
mantenimiento del peso a largo plazo es ms exitoso cuando, luego de haber alcanzado el peso deseable, se contina respetando la dieta, la actividad fsica y la modificacin
de los comportamientos (10).
Con respecto al segundo grupo, no existe tanto conocimiento sobre la eficacia de las intervenciones para prevenir el aumento ponderal en los individuos, especialmente
los nios, que no hayan realizado recientemente un rgimen para perder peso. Los pocos estudios llevados a cabo
en adultos han demostrado que las intervenciones preventivas (71-73) son posibles pero que solo tienen un xito
limitado (71, 72).
nutricional y de actividades sedentarias, como mirar televisin; creacin de incentivos econmicos como los impuestos sobre los alimentos de alto contenido calrico pero
poco nutritivos y los impuestos a las fuentes de energa
como la gasolina, para facilitar la eleccin de estilos de
vida ms saludables; y educacin de los individuos con el
fin de que, como parte integrante de una comunidad, hagan posible ciertos cambios en los comportamientos.
La eficacia de las intervenciones demogrficas para
prevenir el aumento de peso ha sido probada en forma relativa. En la bibliografa sobre investigaciones referidas a
los adultos no existen estudios cuyo objetivo central sea la
prevencin de la obesidad o a la modificacin de las condiciones ambientales. Los indicios indirectos provienen de
estudios sobre la reduccin del riesgo cardiovascular, realizados en mbitos laborales o comunitarios. En una revisin de cinco estudios pertinentes sobre este tema, Jeffery
(61) estableci que las intervenciones dirigidas a reducir
mltiples factores de riesgo no fueron exitosas para prevenir la obesidad, pues los grupos en tratamiento y los grupos control no presentaron cambios sustanciales en el IMC
a lo largo de los estudios. Adems, opin que el escaso
efecto de estas intervenciones sobre la prevencin del aumento de peso en la comunidad se debiera, posiblemente,
a que se puso ms nfasis en la reduccin de los mltiples
factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y al
uso primario de las intervenciones educativas en forma
aislada.
Los datos sobre la eficacia de las intervenciones dirigidas a los nios son tambin limitados, aunque ms prometedores. Se han evaluado al menos dos intervenciones
de prevencin primaria de la obesidad en nios, con cierto
xito. Por ejemplo, Gortmaker y sus colaboradores (74)
implementaron una intervencin escolar con nios de distintas razas de entre 11 y 12 aos, que promova ver menos televisin, disminuir el aporte de alimentos hipergrasos,
aumentar el consumo de frutas y hortalizas e incrementar
la actividad fsica moderada e intensa. En las nias, aunque no en los varones, se comprob una significativa disminucin en la prevalencia de la obesidad en las escuelas
con tratamiento respecto de las escuelas testigo. En un
abordaje ms orientado, dirigido a estudiantes de entre 8 y
9 aos, Robinson (75) present un plan para reducir las
horas dedicadas a la televisin, los videos y los videojuegos. Observ que, en comparacin con el grupo control, el
grupo tratado experiment un menor aumento del IMC durante el ao lectivo en el que se implement la intervencin.
Tanto las intervenciones de Gortmark et al. como la
de Robinson fueron intervenciones educativas dirigidas a
mejorar las aptitudes de los nios. Como en el caso de los
adultos, no se evalu el efecto de las modificaciones ambientales sobre los niveles de obesidad infantil.
A diferencia de estas intervenciones primarias, las
pruebas indirectas obtenidas de las intervenciones para
reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, mediante la reduccin de mltiples factores de riesgo, son
Conclusin
La obesidad y el sobrepeso son temas que preocupan en la
salud pblica por sus efectos negativos sobre los factores
de riesgo de enfermedades crnicas, la morbilidad por
cuadros crnicos, los resultados gensicos y la mortalidad. Si bien la prevalencia del sobrepeso y de la obesidad
vara de acuerdo con caractersticas epidemiolgicas comunes, ambos han llegado a convertirse en un problema
mundial. Los esfuerzos del rea de salud pblica para reducir este problema debern continuar apuntando a mejorar la dieta y aumentar la actividad fsica. Es probable que
las intervenciones deban recurrir a la modificacin de estos comportamientos por parte de los individuos con sobrepeso y con peso normal, y a cambios ambientales que
faciliten su implementacin.
Reconocimientos
Agradecemos las revisiones de los primeros borradores de
este documento realizadas por Barbara Bowman, William
Dietz y Janet Fulton.
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589
590
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66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
591
Apndice 1. Sitios Weba con informacin sobre peso, obesidad y temas relacionados
1. Navegador de la Universidad Tufts sobre nutricin
http://navigator.tufts.edu/index.html
Este sitio enumera ms de 200 sitios de Internet relacionados con la informacin sobre nutricin. Esos sitios son revisados por nutricionistas de la universidad que aplican criterios de puntuacin sobre la base de sus contenidos (exactitud y
profundidad de la informacin nutricional y asiduidad con que se actualiza el sitio) y facilidad de acceso.
2. Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa
Sitio con informacin sobre nutricin, actividad fsica y obesidad para el pblico general y profesionales de la salud
pblica. Incluye vnculos con las tablas de crecimiento de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
de los Estados Unidos de Amrica y archivos de datos relacionados, as como informacin sobre el clculo del ndice de
masa corporal para los adultos.
3. Healthfinder
http://www.healthfinder.org
Este sitio, desarrollado por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos de Amrica, es una va
de acceso a la informacin sobre servicios sociales y salud para el consumidor. Las bsquedas en este sitio conducen a
publicaciones en lnea seleccionadas, centros de intercambio de informacin, bases de datos, sitios web, y grupos de
apoyo y autoayuda, as como a los organismos gubernamentales y a las organizaciones sin fines de lucro que producen
informacin confiable para el pblico.
4. Aim for a Healthy Weight [Por un Peso Saludable]
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/lose_wt/index.htm
Este sitio, desarrollado por el Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre de los Institutos Nacionales de
Salud de los Estados Unidos de Amrica, provee materiales educativos sobre el peso y el control ponderal. Brinda
informacin diferenciada para pacientes y el pblico general y para profesionales de la salud.
5. Weight-control Information Network [Red Informativa sobre Control Ponderal]
http://www.niddk.nih.gov/health/nutrit/win.htm
Este sitio, desarrollado por el Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales de los Institutos
Nacionales de Salud de los Estados Unidos de Amrica, permite al usuario acceder a la Red Informativa sobre Control
Ponderal (Weight-control Information Network, WIN). La WIN brinda informacin cientficamente documentada sobre
obesidad, control ponderal y nutricin a profesionales de la salud y al pblico general.
6. Partnership for Healthy Weight Management [Asociacin para el Manejo de un Peso Saludable]
http://www.consumer.gov/weightloss/
Este sitio brinda informacin sobre las estrategias para alcanzar y conservar un peso saludable. La Asociacin para el
Manejo de un Peso Saludable es una coalicin de representantes de las ciencias, las universidades, las profesiones de la
salud, el gobierno, las empresas comerciales y las organizaciones cuya misin es proveer buenos consejos respecto de
estas estrategias.
592
Captulo
49
Enfermedad cardiovascular
aterosclertica
La aterosclerosis se define como un estrechamiento y endurecimiento de las arterias de mediano y gran calibre,
como consecuencia de la acumulacin crnica de lpidos,
la proliferacin celular y la inflamacin reactiva de la pared arterial (1). Las lesiones iniciales en forma de estras
lipdicas, que pueden observarse incluso durante la infancia, se caracterizan por la presencia de clulas cargadas de
lpidos (clulas espumosas) en la tnica ntima arterial. Las
clulas espumosas derivan de los macrfagos y de las clulas de msculo liso (leiomiocitos) que absorben lipoprotenas plasmticas con contenido de grasa y colesterol.
Suele creerse que los depsitos lipdicos iniciales se convierten en las lesiones complicadas caractersticas de la
aterosclerosis. Las lesiones avanzadas comprenden un ncleo central de detritos celulares grasos y necrticos, cubiertos por un casquete fibroleiomuscular.
Las lesiones aterosclerticas, en especial en sus formas avanzadas, son perniciosas porque pueden protruir
en la luz arterial y obstruir el flujo sanguneo. La isquemia compromete la funcin de los tejidos irrigados al
impedir una oxigenacin adecuada y alterar el intercambio de metabolitos. Las consecuencias dependen de la
naturaleza de la afeccin y de la localizacin de los vasos comprometidos: las lesiones de las arterias coronarias ocasionan cardiopata (o enfermedad) coronaria, que
puede presentarse en forma aguda como dolor torcico
isqumico (es decir, angina de pecho) o infarto agudo de
miocardio; las lesiones en las arterias cerebrales son causa
de enfermedad cerebrovascular, entre las que el accidente cerebrovascular (ACV) es una manifestacin posible;
las lesiones en las arterias ilaca y femoral o aorta causan
arteriopatas perifricas, como dolor isqumico en las
extremidades (por ejemplo, claudicacin intermitente),
gangrena o aneurisma.
La gravedad de la aterosclerosis se mide en trminos
del grado de estrechez o estenosis de la luz arterial. Sin
embargo, la estenosis luminal por la lesin que protruye
no suele producir sntomas agudos. Los bloqueos que s
los producen suelen ser consecuencia de eventos como la
593
protenas (llamadas apolipoprotenas) que facilitan su solubilidad. Se han identificado seis clases principales de estas
lipoprotenas. Los quilomicrones se forman en el intestino,
son secretados a la sangre luego de la ingestin de grasas y
se caracterizan por un alto contenido de triglicridos y por
la presencia de la apolipoprotena (apo) B-48. Las lipoprotenas de muy baja densidad (very-low-density lipoprotein,
VLDL), las de densidad intermedia (intermediate-density
lipoprotein, IDL) y las LDL son partculas que se relacionan metablicamente y que contienen apo B-100. Las partculas de VLDL con alto contenido de triglicridos se
sintetizan en el hgado. Desde all son secretadas hacia el
torrente sanguneo, donde son metabolizadas progresivamente por las lipasas, hasta convertirse en IDL y luego en LDL,
productos finales ricos en colesterol. La lipoprotena(a) es
un derivado de las LDL con un componente proteico adicional apo(a) unido a la apo B-100 por medio de un
puente disulfuro. Las HDL son partculas ms pequeas y
ms densas compuestas principalmente por steres de colesterol y fosfolpidos y que, contrariamente a otras clases
de lipoprotenas, contienen apo AI y AII como componente
proteico principal. Estas partculas se sintetizan en formas
con bajo contenido lipdico que pueden captar lpidos de
los tejidos y de la superficie de las lipoprotenas ricas en
triglicridos. La apo AI es especialmente eficaz para promover el eflujo de colesterol de los tejidos.
El depsito de grasa y colesterol en la tnica ntima
arterial constituye el factor fundamental de formacin de
la lesin aterosclertica. En este proceso, se genera una
interaccin entre las lipoprotenas sanguneas y los componentes de la pared arterial, que promueve la unin de
estas partculas y facilita su internalizacin por los macrfagos y otros precursores de clulas espumosas. Todas las
partculas con apo B participan en la gnesis de la lesin,
pero se considera que las partculas ricas en colesterol de
las LDL y las IDL son las fuentes principales de lpidos
nocivos (6). En contraste, las partculas de HDL parecen
desempear una funcin en el transporte inverso del colesterol, un efecto antiaterognico que lleva el colesterol
de la periferia al hgado (7).
Las concentraciones elevadas de colesterol srico, en
especial del colesterol LDL, se asocian con mayor riesgo
de cardiopatas coronarias, a razn de un aumento de 2 a
3% del riesgo de enfermedad por cada 1% de incremento
de la colesterolemia (8). El riesgo vara cuantitativamente
en un amplio margen de concentraciones de colesterol en
la sangre, pero el Programa Nacional de Educacin sobre
el Colesterol (National Cholesterol Education Program,
NCEP) estipul lmites superiores e inferiores para la clasificacin del riesgo (9). Segn estos criterios, ms de la
mitad de los estadounidenses adultos se encuentran en el
lmite de la categora de riesgo alto (con concentraciones
de colesterol total entre 5,2 y 6,20 mmol/l [200 y 240 mg/
dl], y concentraciones de colesterol LDL entre 3,36 y 4,14
mmol/l [130 y 160 mg/dl]) y alrededor de 20% pertenecen
al grupo de alto riesgo (con concentraciones de colesterol
total > 6,20 mmol/l, y concentraciones de colesterol LDL
594
Hipertensin. La hipertensin se define como la elevacin sostenida de la presin arterial. Este cuadro aumenta
la aterosclerosis y es una de las causas de la precipitacin
de sus manifestaciones. Los efectos de la hipertensin parecen ser ms importantes sobre la aterosclerosis de las
arterias cerebrales y sobre la hemorragia cerebral, un episodio agudo que conduce al ACV y se asocia casi siempre
con hipertensin grave. Se clasifica a los individuos en
categoras de riesgo, de acuerdo con la presin sistlica y
diastlica (14). Sin embargo, al igual que con el colesterol
y las concentraciones lipoproteicas, los criterios de valoracin de ECV se relacionan cuantitativamente con la presin arterial en un intervalo de valores, y los valores
mnimos o limtrofes adquieren mayor relevancia en combinacin con otros factores de riesgo.
Afortunadamente, se han logrado avances significativos en el control farmacolgico de la presin arterial, que
se reflejan en las recientes disminuciones de la morbilidad
y la mortalidad por ECV. Cabe esperar otros efectos favorables derivados de la adopcin de modificaciones beneficiosas en el estilo de vida, incluidos los cambios en los
hbitos alimentarios.
Sobrepeso, obesidad y aumento ponderal. Segn
clculos recientes, ms de 50% de la poblacin adulta de
los Estados Unidos sufre de sobrepeso (definido como un
ndice de masa corporal [IMC] 25) y un porcentaje significativo, de obesidad (definida como un IMC 30) (15,
16). A diferencia de lo ocurrido respecto de otros factores
de riesgo de ECV, la prevalencia de la obesidad aument
notoriamente en las ltimas dcadas y produjo un efecto
negativo sobre los avances obtenidos en la reduccin de la
morbilidad y la mortalidad por ECV. Por consiguiente, tanto
la obesidad como el sobrepeso se consideran actualmente
factores de importancia en la prevencin de enfermedades
y el manejo de los riesgos (16, 17). Vase el Captulo 48.
Se cree que la mayora de los efectos negativos de la
obesidad y el sobrepeso operan a travs de otros factores
de riesgo (5, 16). Existen fuertes correlaciones entre la
obesidad y la hipertensin, la hiperlipidemia, los niveles
reducidos de HDL, la intolerancia a la glucosa y la hiperinsulinemia. Ms an, existen indicios de que el riesgo de
ECV y los factores de riesgo varan de acuerdo con el aumento o la prdida de peso.
Adems del peso corporal total y de la adiposidad, el
patrn de distribucin de grasa tambin afecta al riesgo de
ECV y a los factores de riesgo como la diabetes mellitus y
la hipertensin (5, 16). La adiposidad central o abdominal
(indicada por valores elevados del ndice cintura-cadera y
del permetro de la cintura) se asocia con un riesgo mayor
que la adiposidad perifrica. Los valores del permetro de
la cintura de ms de 102 cm (40 pulgadas) conllevan mayor riesgo para los varones, y los de ms de 88 cm (35
pulgadas) implican mayor riesgo para las mujeres (18).
Diabetes mellitus. La diabetes mellitus es una enfermedad comn que afecta a ms de 15 millones de individuos en los Estados Unidos (19). En la mayora de los
casos, se trata de diabetes tipo 2, caracterizada por la resistencia insulnica. Esta ltima se suele asociar con otros
factores como la adiposidad abdominal, la hipertrigliceridemia y niveles reducidos de HDL, el predominio de partculas de LDL ms pequeas y ms densas (ms aterognicas) y la hipertensin (20). Las caractersticas de este
sndrome, as como la diabetes mellitus en s misma, se
asocian con un riesgo elevado de ECV (19).
Factores de riesgo emergentes y cuadros proaterotrombticos. Los factores de riesgo anteriormente mencionados no bastan para explicar las variaciones en el riesgo
cardiovascular a nivel intrapoblacional e interpoblacional.
Los ltimos diez aos han sido decisivos en el aumento de
la comprensin de los mecanismos patognicos y en el
descubrimiento de otros factores que permiten predecir el
riesgo. Estos factores incluyen: inflamacin crnica e indicadores de inflamacin como la protena C reactiva (21),
trastornos en los factores de coagulacin como la elevacin de fibringeno plasmtico (22), infeccin crnica (23),
hiperhomocisteinemia (24, 25) y aumento del estrs oxidativo (26). Todos estos factores son objeto hoy de investigacin, pero an resta establecer su influencia en el riesgo
de ECV en los seres humanos.
Histricamente se ha otorgado importancia a los factores que contribuyen al desarrollo y la progresin de la
enfermedad subyacente, pero en los ltimos tiempos hubo
un inters creciente respecto de los factores que influyen
sobre la precipitacin de episodios agudos. En este aspecto, se destacan los que inciden sobre la trombognesis y la
tromblisis, como los factores de la coagulacin y las diferencias cualitativas en la composicin y la estabilidad
de la lesin. No se ha establecido an el fundamento de las
diferencias en estos parmetros, pero sin duda constituye
una nueva rea de inters en la investigacin de las ECV.
595
corporal apropiado y hbitos alimentarios saludables (Cuadro 2) (17). En este contexto general, las recomendaciones especficas incluyen: reducir la ingesta de grasas totales
y saturadas, de colesterol y de sal (sodio); alcanzar y mantener un equilibrio energtico apropiado, y consumir una
dieta equilibrada que rena alimentos de todo tipo. Estas
recomendaciones, vlidas para todos los individuos a partir de los 2 aos de edad, no tienen en cuenta las situaciones de riesgo o las enfermedades preexistentes.
Las recomendaciones de la AHA coinciden tanto con
las Pautas Nutricionales de los Estados Unidos como con
las del NCEP para reducir el colesterol LDL. Sin embargo, este ltimo programa enfatiza tambin el estado de riesgo como un parmetro para determinar el grado de las
restricciones de grasas saturadas y colesterol, y establece
tres categoras de riesgo basadas principalmente en las
concentraciones de colesterol HDL y total. El estado de
riesgo se utiliza para establecer los niveles de colesterol
LDL que se pretenden alcanzar con el tratamiento. Si las
modificaciones en la dieta resultan insuficientes, se considera el tratamiento con frmacos hipocolesterolemiantes
especficamente estatinas y los cambios alimentarios
se convierten en un complemento de la farmacoterapia.
Para obtener mayores detalles sobre las categoras de riesgo del NCEP y las recomendaciones nutricionales relacionadas, vase la informacin en la referencia 9.
Grasa saturada. La grasa saturada es el componente
alimentario con mayor influencia sobre la colesterolemia
LDL y total. Sin embargo, el efecto incrementador sobre
el colesterol difiere entre los distintos cidos grasos (27):
los cidos grasos con cadenas de longitud media (lurico y
mirstico) ejercen un efecto mayor que los de cadenas largas. El cido esterico, que es desaturado en el organismo
para convertirse en cido oleico, no aumenta el colesterol
de manera significativa (28).
Segn las recomendaciones actuales de la AHA, se
deben limitar las grasas saturadas a menos de 10% de la
ingesta energtica total, mediante la reduccin del consumo de alimentos ricos en cidos grasos saturados (por ejemplo, grasa lctea y carnes rojas) (9, 17). De acuerdo con
las pautas de la AHA y del NCEP, quienes presentan niveles elevados de colesterol LDL u otros riesgos de ECV
deben reducir la ingesta de grasas saturadas a menos de
7% de la ingesta total de energa (9).
Los efectos de la grasa saturada sobre la colesterolemia varan considerablemente de un individuo a otro. Algunos estudios recientes sugirieron que la respuesta del
Cuadro 2. Pautas nutricionales actuales para adultos estadounidenses sanos (de la Asociacin Estadounidense del Corazn) (17)
Consumir frutas y hortalizas variadas y cereales, como granos enteros. Incluir productos lcteos hipograsos o no grasos,
legumbres, pescado, aves de corral y carnes magras.
Equiparar la ingesta de energa (caloras) con las necesidades energticas totales; limitar el consumo de alimentos con alta
densidad calrica y baja calidad nutritiva, como los alimentos con alto contenido de azcares agregados.
Limitar el consumo de alimentos con alto contenido de cidos grasos saturados y colesterol.
Limitar el consumo de sal (cloruro de sodio) y alcohol.
596
colesterol LDL a las grasas saturadas es mayor en los individuos con colesterolemia basal ms elevada u otros rasgos asociados al mayor riesgo de ECV, como la isoforma
apo E4 y el predominio de partculas de LDL pequeas y
densas (29). En estos individuos, puede estar indicado restringir el consumo de grasas saturadas a niveles inferiores
a los recomendados para la poblacin general.
Grasa insaturada. Existen tres categoras principales
de cidos grasos insaturados en la dieta monoinsaturados, poliinsaturados n-6 y poliinsaturados n-3 que, al
sustituir a los cidos grasos saturados, provocan una reduccin de los niveles de colesterol LDL y total (30-32).
Esto ocurre principalmente debido a la disminucin de la
ingesta de grasas saturadas, pero existen indicios de que
los cidos grasos poliinsaturados n-6, derivados sobre todo
de aceites vegetales, ejercen efectos reductores directos
sobre el colesterol LDL (32). La ingesta elevada de cidos
grasos poliinsaturados n-3, obtenidos principalmente del
pescado, puede asimismo reducir los niveles plasmticos
de triglicridos y resultar til para tratar los cuadros hipertrigliceridmicos (33). Adems de reducir los lpidos plasmticos (sobre todo triglicridos), los cidos grasos
poliinsaturados n-3 ejercen leves efectos antihipertensivos,
antitrombticos y antiarrtmicos (34). Se ha sugerido que
entre los mecanismos que subyacen a estos efectos se incluyen las alteraciones en el metabolismo de los eicosanoides y las citocinas, la inflamacin, la oxidacin y la
funcin endotelial. Los efectos cardacos directos tambin
parecen contribuir a la reduccin del riesgo cardiovascular y de muerte sbita asociada con el consumo de aceite
de pescado y sus suplementos (35-37).
cidos grasos trans. Los cidos grasos insaturados
trans de la dieta aumentan el colesterol LDL casi en las
mismas proporciones que los cidos grasos saturados y
pueden reducir las concentraciones de colesterol HDL (38,
39). Estas sustancias, que actualmente representan, aproximadamente, entre 2 y 4% de la ingesta total de energa en
la poblacin estadounidense, se encuentran tanto en alimentos preparados con aceites vegetales parcialmente hidrogenados (por ejemplo, galletitas dulces y saladas, algunas
margarinas), como en las comidas fritas de los restaurantes.
Grasa total y carbohidratos. Junto con la adopcin
de dietas con bajo contenido de grasas saturadas, para
muchas personas es preferible un consumo relativamente
alto de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas caracterstico de las culturas mediterrneasque el consumo
elevado de carbohidratos (40). Las dietas hipograsas con
alto contenido de carbohidratos pueden provocar respuestas metablicas potencialmente adversas, como el aumento de los triglicridos plasmticos, la disminucin de las
concentraciones de colesterol HDL y el viraje a partculas
LDL ms pequeas y densas (11, 20, 41), especialmente
en individuos con predisposicin a la resistencia insulnica y a la diabetes tipo 2. Estas respuestas pueden contrarrestarse mediante la sustitucin de los carbohidratos por
grasas monoinsaturadas (42).
Colesterol. El colesterol de la dieta aumenta la colesterolemia LDL y total (43-45), principalmente mediante la
elevacin del contenido heptico de colesterol y la consiguiente supresin de la funcin del receptor de LDL. La
magnitud de este efecto vara de un individuo a otro, lo
que refleja diferencias en la absorcin de colesterol y la
homeostasis del colesterol heptico (45). El consumo de
colesterol proveniente de la yema de huevo y los mariscos
pobres en grasas saturadas tiene menos efecto sobre
el nivel plasmtico que su ingesta en forma de alimentos
ricos en esta sustancia y en grasas saturadas (por ejemplo,
grasa lctea, carnes rojas). Algunos estudios sugieren que
el colesterol alimentario incrementa el riesgo de ECV, independientemente del efecto sobre el nivel plasmtico (46),
debido a la influencia sobre el grado de aumento del colesterol en los remanentes lipoproteicos aterognicos (47).
Las recomendaciones actuales de la AHA y del NCEP
establecen una ingesta diaria de colesterol de menos de
300 mg para los individuos sanos y aportes menores (menos de 200 mg) para aquellos con colesterol LDL elevado
o ECV preexistente (9, 17). Al efectuar recomendaciones
especficas, adems de las diferencias propias del estado
de riesgo, deben considerarse las respuestas individuales
al colesterol de la dieta.
Fibra. La fibra alimentaria se encuentra en las paredes celulares y otros componentes vegetales indigeribles,
y contiene celulosa, hemicelulosas, pectina y lignina (48).
Algunos componentes de la fibra a los que se denomina
fibras solubles poseen gran capacidad higroscpica (por
ejemplo, la pectina). Numerosos estudios demostraron una
relacin inversa entre la ingesta de fibra alimentaria y la
mortalidad por ECV (48-50), en gran parte atribuida a las
propiedades hipocolesterolemiantes de la fibra. Se han
observado reducciones de 10 a 15% en el colesterol srico
asociadas al consumo de dietas ricas en fibra, avena, porotos y psyllium; los efectos ms notables se detectaron en
los individuos que tenan las mayores concentraciones basales de colesterol. Las dosis eficaces parecen encontrarse
entre 34 y 123 g diarios de fibra alimentaria total y entre
2,5 y 10,3 g diarios de fibra soluble (51). El consumo de
dietas ricas en granos enteros, leguminosas, frutas y hortalizas se debe traducir en una ingesta de ms de 25 g diarios
(17). Vase el Captulo 8.
Se han propuesto varios mecanismos para explicar los
efectos hipocolesterolemiantes de la fibra (48, 50): la disminucin de la absorcin de colesterol, cidos grasos y
biliares, particularmente en respuesta a los polisacridos
viscosos; las modificaciones en el metabolismo del colesterol y los lpidos mediante la reduccin de la actividad de
la 3-hidroxi-3-metilglutarilcoenzima A (HMG-CoA)-reductasa, y la alteracin de las concentraciones de hormonas que afectan al metabolismo lipdico.
Entre otros efectos potencialmente beneficiosos de un
mayor consumo de fibra alimentaria se incluyen las mejoras en la sensibilidad insulnica y el control glucmico en
las personas diabticas, las alteraciones favorables en los
597
598
Dador
de CH3
MTFR vitamina B
2
folato
S-adenosilhomocistena
homocistena
homocistina
Cistationina--sintasa vitamina B6
cistationina
Cistationina--liasa
vitamina B6
cistena
cistina
de los antioxidantes en los procesos aterognicos y protrombticos, como la inhibicin de la oxidacin lipoproteica y la lesin oxidativa de las clulas vasculares (26).
Ciertos estudios epidemiolgicos han indicado que el
mayor consumo de alimentos ricos en estos antioxidantes
especialmente frutas, hortalizas y granos enteros se
asocia con la disminucin del riesgo de enfermedad (6467). Los mayores beneficios se obtuvieron a partir del consumo de fuentes alimentarias de carotenoides y vitamina E.
Asimismo, algunos estudios observacionales prospectivos recientes han sugerido que la ingesta de suplementos
de vitamina E podra resultar beneficiosa (66, 68); sin
embargo, esta observacin no siempre se verific (67) y
no se dispone actualmente de datos de ensayos aleatorizados que avalen el empleo de dichos suplementos para la
prevencin primaria de ECV. A pesar de que un ensayo
de prevencin secundaria sugiri que la suplementacin
con vitamina E reducira las recidivas de algunas enfermedades (por ejemplo, el infarto agudo de miocardio no
monocito
LDL
circulante
X-CAM
CSF MCP-1
CE
macrfago
1
3
5
LDL
estrs oxidativo
atrapadas
subendotelio
LDL
estrs oxidativo
modificadas
mnimamente
LDL
completamente
oxidadas
clula
espumosa
Figura 2. Funcin propuesta de la oxidacin en la aterognesis. Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) atrapadas en la
matriz extracelular de la pared arterial (#1) pueden sufrir alteraciones oxidativas proaterognicas (#2). Las formas de la
LDL levemente oxidadas afectan al patrn de expresin gentica (por ej., de las clulas endoteliales [CE]), lo que lleva al
incremento de la expresin de las molculas ligadoras de
monocitos (X-CAM), la protena-1 quimiotctica de monocitos (MCP-1), y del factor estimulador de colonias de macrfagos (CSF) (#3), que en conjunto apoyan el reclutamiento de
monocitos circulantes (#4) y promueven su diferenciacin
en macrfagos (#5). La oxidacin ms pronunciada de las
LDL provoca cambios en la exposicin del eptope de la apolipoprotena B, de modo que estas partculas son ahora reconocidas e internalizadas por los receptores depuradores de los
macrfagos (#6). En presencia de exceso de sustrato de LDL
oxidadas, este proceso promueve un marcado ingurgitamiento
de los macrfagos con colesterol, que finalmente lleva a la
formacin de clulas espumosas cargadas de lpidos. Otros
efectos de las LDL oxidadas tenidos por aterognicos son la
citotoxicidad y la capacidad para promover la adhesin y agregacin plaquetarias, alterar la reactividad vascular y estimular
la proliferacin de clulas musculares lisas. Reproducido de
Tribble (64) con autorizacin.
fatal) (69), en otros dos estudios ms recientes no se confirm dicho resultado (37, 70).
Los estudios con suplementos de -caroteno no demostraron que resultaran beneficiosos para la prevencin
primaria o secundaria, y algunos de ellos revelaron efectos negativos, especialmente en fumadores (71, 72). Por
consiguiente, y a la luz de los datos, se recomienda que los
individuos sanos alcancen un consumo elevado de antioxidantes mediante alimentos con alto contenido de estas sustancias (17, 64).
Soja y derivados de la soja. Las poblaciones que consumen habitualmente grandes cantidades de soja y sus derivados exhiben niveles menores de ECV que las que
consumen cantidades inferiores. Este fenmeno se atribuy en parte al efecto de la soja sobre los lpidos y las lipoprotenas plasmticas (73). En muchos estudios se ha
demostrado que el reemplazo de las protenas de origen
animal por las de la soja se traduce en reducciones de la
colesterolemia LDL y total (74). Tales efectos hipocolesterolemiantes resultan ms evidentes en los individuos que
presentan los niveles basales ms elevados, lo que sugiere
que el aumento del consumo de soja podra constituir una
modificacin alimentaria especialmente eficaz en poblaciones hipercolesterolmicas de alto riesgo (17).
La comparacin de diferentes preparados de protena
de soja indica que la disminucin del colesterol depende
de la presencia de isoflavonas (fitoestrgenos naturales;
por ejemplo, genistena) (74, 75). Las isoflavonas de la
soja tambin afectan a la pared arterial de tal manera que
podran inhibir el inicio y la progresin de la aterosclerosis. La genistena disminuye la presin arterial en las mujeres, acta directamente junto con los receptores
estrognicos de la pared arterial, mejora las funciones endotelial y vascular, e inhibe la migracin y proliferacin
de leiomiocitos (75). Asimismo, las isoflavonas de la soja
inhiben la activacin y la agregacin plaquetarias y el almacenamiento trombocitario de serotonina, que pueden, a su
vez, reducir el vasoespasmo y la trombosis coronarios.
599
Resumen
Las ECV son la causa principal de muerte y discapacidad
en los pases industrializados. Afortunadamente, en la
mayora de los casos, el riesgo de enfermedad puede modificarse mediante cambios en los hbitos de vida. Las prcticas alimentarias tienen un efecto significativo sobre el
riesgo cardiovascular de una poblacin, por lo que las
modificaciones en los hbitos de alimentacin constituyen
un importante instrumento para reducirlo. Tradicionalmente, las estrategias alimentarias se han concentrado en producir cambios beneficiosos en los factores de riesgo de
ECV modificables ms importantes, especialmente la hipercolesterolemia, la hipertensin y la obesidad.
Para reducir el colesterol LDL y total, se recomienda
disminuir la ingesta de cidos grasos saturados, cidos grasos trans y colesterol alimentario, e incrementar el consumo de cidos grasos poliinsaturados, monoinsaturados
(cuando reemplazan a los cidos grasos saturados), fibra
soluble y protena de soja. Para disminuir la presin arterial y la hipertensin, se recomienda reducir el consumo
de sodio y alcohol, y aumentar la ingesta de frutas, hortalizas, granos enteros y productos lcteos hipograsos. El
mantenimiento de un peso adecuado tiene tambin efectos
beneficiosos sobre el riesgo de ECV y sus factores y, como
consecuencia del aumento considerable de la prevalencia
de la obesidad en los ltimos diez aos, ocupa actualmente un lugar central en las intervenciones dirigidas a reducir
el riesgo.
Adems de estas prcticas alimentarias, se justifican
otras consideraciones sobre la base de los avances recientes en la comprensin de los mecanismos patolgicos. En
particular, los indicios sobre la posible participacin fisiopatolgica de la homocistena y el estrs oxidativo han
contribuido a modificar la concepcin respecto de la totalidad de los hbitos alimentarios y la influencia de los micronutrientes como algunas vitaminas del grupo B y
antioxidantes sobre el riesgo de enfermedad. Resta llevar a cabo ms investigaciones para confirmar la influencia de estos factores alimentarios sobre el riesgo de
enfermedad en las poblaciones humanas y determinar su
alcance.
En la poblacin general, las recomendaciones nutricionales actuales para reducir el riesgo de ECV pueden
respetarse consumiendo una dieta equilibrada que contenga frutas, hortalizas, granos enteros, carnes magras y productos lcteos hipograsos. En el caso de los individuos de
alto riesgo, el cumplimiento de las pautas para una mayor
restriccin de grasas saturadas y sodio, por ejemplo, posiblemente requiera incrementar los esfuerzos destinados a
controlar y reducir el consumo de ciertos alimentos o grupos de alimentos.
600
Referencias
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601
602
Captulo
50
Diabetes mellitus
La hiperglucemia es la marca caracterstica de la diabetes
mellitus. La diabetes es un grupo de trastornos metablicos provocados por un defecto en la secrecin de insulina,
en la accin de esa hormona, o en ambos procesos (1), que
altera la captacin de glucosa por las clulas y su utilizacin intracelular. La insulina facilita la captacin y el uso
de la glucosa, y el depsito de las grasas. Las hormonas
contrarreguladoras, como el glucagn, la hormona de crecimiento, la epinefrina, la norepinefrina y el cortisol, disminuyen la sensibilidad celular a la insulina y pueden elevar la glucemia. El objetivo del diagnstico y el tratamiento
precoces de la diabetes es restaurar el metabolismo normal y prevenir las complicaciones tempranas, como la hiperglucemia y la hipoglucemia, y las tardas microvasculares, macrovasculares y neurolgicas que afectan a
mltiples sistemas orgnicos (1-5).
La diabetes ocasiona un desajuste general en el empleo de combustible celular, como la captacin celular de
aminocidos y cidos grasos, as como de la glucosa. La
dislipidemia es un trastorno clnico concomitante comn
de la diabetes, en especial cuando la glucemia es elevada.
La diabetes implica una deficiencia absoluta o relativa
de insulina; es absoluta cuando el pncreas no logra producir insulina, lo cual ocurre tras la destruccin de las clulas pancreticas beta, debida por lo general a un trastorno
autoinmunitario pero que puede involucrar tambin una
etiologa viral. La deficiencia relativa de insulina se produce cuando los requerimientos de la hormona aumentan
en forma secundaria a la resistencia a la insulina. Entre las
causas de resistencia a la insulina se incluyen la obesidad,
los factores genticos, la edad y algunas medicaciones.
Otras formas de diabetes son secundarias a diferentes enfermedades o a su tratamiento.
La diabetes suele provocar cambios microvasculares
y macrovasculares y afectar a mltiples sistemas orgnicos. Las complicaciones tardas ms comunes son la enfermedad cardiovascular (ECV), la nefropata, la retinopata y la neuropata. La diabetes es una de las principales
causas de ceguera en los adultos, de amputacin no traumtica de miembros inferiores y de nefropata terminal.
La ECV es la causa principal de muerte de los diabticos.
La hiperglucemia aumenta el riesgo de desarrollar
complicaciones agudas y tardas; entre sus complicaciones
se incluye la mala cicatrizacin de heridas, sobre todo cuando existe deterioro circulatorio. Son sntomas de hiperglucemia el cansancio, la sed, la prdida de peso y la poliuria.
La hiperglucemia marcada puede producir cetoacidosis, si
falta la insulina, o coma hiperosmolar no cetsico, si no
hay deficiencia de la hormona. Los pacientes tratados con
insulina exgena o frmacos que estimulan la produccin
de insulina presentan riesgo de hipoglucemia, cuyos sntomas incluyen el deterioro de la habilidad motora y de la
funcin cognitiva. La carencia de glucosa como combustible en el sistema nervioso central es la causa de estos sntomas; sin embargo, es raro que el deterioro neurolgico
sea permanente.
En los Estados Unidos de Amrica, se calcula que
15,6 millones de adultos (10,2 millones diagnosticados y
5,4 millones no diagnosticados) son diabticos (1, 2). La
prevalencia de la diabetes est aumentando en ese pas y
en el mundo entero. La proporcin estimada de la poblacin de los Estados Unidos entre 40 y 74 aos de edad
con diabetes aument de 8,9 a 12,3% entre 1976-1980 y
1988-1994, segn los datos de la Segunda y la Tercera
Encuestas Nacionales sobre Salud y Nutricin (NHANES
II y III) (3). La prevalencia de la diabetes a menudo aumenta en forma espectacular con la industrializacin y el
incremento concomitante de la obesidad y el estilo de
vida sedentario en los pases desarrollados. A medida que
la carga que supone la diabetes sobre la salud pblica
aumenta, la toma de decisiones basadas en los datos y la
economa de la salud determinarn la asignacin de recursos (4).
El diagnstico precoz y la reduccin de la hiperglucemia pueden disminuir mucho el exceso de morbilidad y
mortalidad asociado con la diabetes. Los sntomas vagos
o la ausencia de sntomas relacionados con la utilizacin
no efectiva de insulina a veces demoran el diagnstico
de diabetes hasta el momento en que se manifiestan las
complicaciones. Cada vez hay mayores indicios de que
las complicaciones de la diabetes podran prevenirse si se
controlaran las anomalas metablicas. Las modificaciones del estilo de vida respecto de los hbitos alimentarios
y de la actividad fsica parecen desempear un papel importante para retardar y prevenir los riesgos inherentes a
la diabetes y sus complicaciones.
603
los islotes pancreticos de Langerhans. Su etiologa involucra una interaccin compleja de factores genticos y
ambientales. Los virus pueden desencadenar una respuesta autoinmunitaria o daar directamente las clulas beta
pancreticas como lo hacen los metales pesados y otras
toxinas como la estreptozocina, que a menudo se usa para
producir un modelo animal de diabetes tipo 1.
La reunin de casos de diabetes tipo 1 en algunas familias condujo a identificar alelos HLA (antgeno de histocompatibilidad leucocitaria). Los autoanticuerpos para
las clulas de los islotes y la insulina son especficos, mientras que los dirigidos contra la cido glutmico-descarboxilasa pueden representar una autoinmunidad ms generalizada (6). El desarrollo de la diabetes tipo 1 a menudo se
asocia con virus como el Coxsackie y los de las paperas y
rubola. Estudios epidemiolgicos sugieren que las protenas de la leche de vaca pueden desencadenar reactividad
de autoanticuerpos en individuos genticamente susceptibles o que el amamantamiento podra ser inmunoprotector. Sin embargo, un estudio prospectivo finlands, llevado a cabo con 317 nios parientes en primer grado de
individuos con diabetes tipo 1, no hall diferencias en el
ndice de anticuerpos contra la insulina, la cido glutmico-descarboxilasa o las clulas de los islotes entre los nios amamantados y los alimentados con leche de vaca (7).
Tras la aparicin de las manifestaciones clnicas de la
diabetes tipo 1, el tratamiento con insulina suele mejorar
la funcin de las clulas beta. La remisin puede ser parcial o completa, y se conoce como el perodo de luna de
miel. La remisin dura por lo general de seis a 12 meses,
cuando comienza a desarrollarse en forma gradual la prdida permanente de la capacidad de produccin de insulina. Las investigaciones actuales se dirigen a estudiar los
factores genticos y los marcadores biolgicos de anticuerpos presentes en personas que muestran alto riesgo de diabetes tipo 1. Asimismo, son objeto de investigacin los
tratamientos intensivos con insulina y otras intervenciones como la inmunosupresin para prevenir o retardar la
aparicin de la diabetes tipo 1 manifiesta en los individuos de alto riesgo.
Diabetes mellitus tipo 2. La diabetes tipo 2 constituye de 90 a 95% de todos los casos de diabetes. Su aparicin se asocia con la resistencia a la insulina, la produccin
inadecuada de insulina compensatoria de las clulas beta
pancreticas y la obesidad creciente (8-10). Los sntomas
asociados se relacionan a menudo con el desarrollo de
complicaciones e incluyen la mala cicatrizacin de heridas, la visin borrosa, las infecciones recurrentes vesicales y gingivales, y las modificaciones sensoriales en manos
y pies. Muchos individuos son asintomticos y su hiperglucemia se detecta a consecuencia de un examen de sangre de rutina.
Estudios transversales y prospectivos muestran que
la prevalencia de la diabetes tipo 2 vara ampliamente en
funcin de la interaccin entre el ambiente y la predisposicin gentica (8). La mayora de las poblaciones indgenas
604
605
El Estudio Prospectivo sobre Diabetes del Reino Unido evalu los efectos del tratamiento para mejorar el control glucmico y los factores de riesgo cardiovascular en
pacientes con diagnstico reciente de diabetes tipo 2 (2224). Al mejorar el control glucmico se redujeron las complicaciones macrovasculares y microvasculares. El control
de la hipertensin y de otros factores de riesgo cardiovasculares tambin redujo el riesgo de complicaciones.
El objetivo global del tratamiento de la diabetes es normalizar el metabolismo energtico para prevenir complicaciones agudas como la hiperglucemia y la cetoacidosis, y
reducir el riesgo de hiperglucemia grave. Lograr un metabolismo normal de los carbohidratos, los lpidos y las protenas tambin reduce el riesgo de complicaciones a largo
plazo. Las complicaciones microvasculares pueden afectar a los ojos y los riones, lo que provoca retinopata y
nefropata, respectivamente. Las complicaciones diabticas de los grandes vasos son causa de enfermedad vascular cardaca, cerebral y perifrica. La neuropata diabtica
puede afectar virtualmente a todos los rganos del cuerpo
y la prdida de las sensaciones protectoras a veces lleva a
la amputacin de los miembros inferiores. Resultados de
estudios clnicos en ambos tipos de diabetes, 1 y 2, muestran que mejorar el control de la glucemia reduce en gran
medida el desarrollo y la velocidad de progresin de las
complicaciones microvasculares y neuropticas (18-25).
El control de la glucemia y la reduccin de los factores de
riesgo cardiovasculares tambin descienden la tasa de complicaciones macrovasculares (22-25).
En el Ensayo sobre Control y Complicaciones de la
Diabetes se efectu el seguimiento de 1.441 pacientes con
diabetes tipo 1 para comparar los efectos del tratamiento
intensivo (con inyecciones mltiples de insulina o con bomba de infusin de insulina, y mediante algoritmos para
modificar la medicacin y el estilo de vida con el fin de
lograr el autocontrol de las glucemias) con los del tratamiento convencional (con dos inyecciones de insulina sin
autoajuste del tratamiento en funcin del monitoreo) (18).
El tratamiento intensivo redujo la hemoglobina media (Hb)
A1c de 9 a 7,2%, el riesgo medio ajustado en funcin de la
edad de desarrollar retinopata en 76% y la progresin de
retinopata leve en alrededor de 54%. El tratamiento intensivo tambin produjo una reduccin de 54% en la aparicin de albuminuria clnica (excrecin urinaria de
albmina 3 g/24 horas) y de 60% en la de neuropata
clnica (18). La reduccin del riesgo de complicaciones se
relacion en forma lineal con la disminucin de la HbA1c.
Esto indica que el riesgo puede disminuir si se mejoran los
controles de glucemia, aun cuando una intervencin ms
intensa no logre alcanzar un control glucmico cercano a
los valores normales (20, 22, 26). Los efectos adversos
del tratamiento intensivo incluyen un aumento de dos a
tres veces del nmero de casos de hipoglucemia grave y
un aumento promedio de peso de 4,5 kg (10 lb) (18).
606
Cuadro 1. Estrategias para implementar el tratamiento mdico nutricional segn el tipo de diabetes mellitus
Tipo 1
Evaluar el estilo de vida habitual con especial inters en los hbitos alimentarios y de actividad fsica.
Planificar la insulinoterapia de modo de equiparar la accin insulnica con el estilo de vida.
Controlar las glucemias y mantener un estilo de vida coherente.
Ajustar la insulina y el estilo de vida para alcanzar glucemias dentro de los lmites buscados.
Crear algoritmos que permitan ajustar la insulina para flexibilizar el estilo de vida y corregir las glucemias que estn fuera
de los lmites buscados.
Tipo 2
Si existe sobrepeso, disminuir la ingesta de energa hasta lograr de 5 a 10% de prdida de peso.
Aumentar la actividad fsica.
Controlar la glucemia para evaluar el patrn de control glucmico.
Si la glucemia posprandial es alta, distribuir la ingesta alimentaria a lo largo del da (de cinco a seis comidas pequeas
o colaciones en lugar de pocas comidas copiosas).
Reducir y modificar el tipo de grasa para alcanzar los objetivos ponderales y lipdicos.
Diabetes gestacional
Planificar la ingesta de energa para alcanzar el aumento de peso deseado sobre la base del peso corporal deseable.
Distribuir los carbohidratos a lo largo del da (habitualmente de 40 a 50% de la energa).
Controlar la glucosa alrededor de siete veces al da; ajustar la ingesta para lograr glucemias dentro de los lmites
buscados.
Agregar insulina exgena si las glucemias deseables no se logran con la dieta sola.
Diabetes secundaria
Evaluar las interrelaciones entre la enfermedad o enfermedades primarias y la diabetes secundaria para establecer
las prioridades teraputicas.
Instituir el tratamiento antidiabtico segn corresponda para evitar las complicaciones a corto y a largo plazo.
con un mejor control de la glucemia incluyeron el cumplimiento de un plan general de comidas (oportunidad y
cantidad de la ingesta de carbohidratos), el tratamiento
adecuado de la hipoglucemia (evitando el consumo excesivo de carbohidratos para tratar los sntomas), la intervencin rpida ante la hiperglucemia (ms insulina, menos
comida, o ambas medidas) y el consumo constante de tentempis nocturnos programados (30). Los predictores de
hipoglucemia grave que requiere tratamiento fueron: los
antecedentes de deterioro de la percepcin de la hipoglucemia o episodios de hipoglucemia grave, los hbitos alimentarios irregulares y el haber alcanzado un nivel ms
bajo de HbA1c cercano al intervalo normal (18). La media
del aumento ponderal en el grupo tratado en forma intensiva se redujo a la mitad, con una media de 4,5 kg (10 lb)
luego de que el personal interviniente hiciera hincapi en
las estrategias de control del aumento de peso, como evitar ingestas copiosas de alimentos para prevenir y tratar la
hipoglucemia (18, 20, 29, 30). Datos del Estudio Multinacional sobre Enfermedades Vasculares de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) muestran que el mayor peso
corporal y el aumento de peso en la diabetes tipo 1 no se
asociaron con un riesgo ms elevado de morbilidad o mortalidad (31).
El Grupo de Atencin y Prcticas Educativas para la
Diabetes de la Asociacin Estadounidense de la Nutricin
desarroll y evalu pautas de tratamiento mdico nutricional para la diabetes tipo 1 (32). En el estudio de campo
aleatorizado, un grupo de dietistas aplic las pautas en el
asesoramiento de 24 pacientes, mientras que otros 30 recibieron el asesoramiento usual como controles del tratamiento. La media de la HbA1c en el grupo de pacientes
607
diabetes tipo 2 incluyen sulfonilureas, biguanidas, tiazolidindiona, meglitidina, inhibidores de la -glucosidasa e insulina. Cuando los cambios en el estilo de vida no logran
normalizar el metabolismo, el tratamiento mdico nutricional debera ayudar a optimizar el control metablico y a
reducir los posibles efectos colaterales de la medicacin.
Las sulfonilureas aumentan la secrecin de insulina e
incluyen tolbutamida, clorpropamida, tolazamida, glipizida, glipizida-XL, gliburida, gliburida micronizada y glimepirida. Se las emplea ampliamente y hasta hace poco
eran la nica clase de hipoglucemiantes disponibles en los
Estados Unidos. Sus efectos colaterales ms comunes son
la hipoglucemia y el aumento de peso. La meglitidina disminuye la glucosa al estimular la secrecin de insulina en
presencia de glucosa y se la administra con las comidas.
Las biguanidas reducen la secrecin heptica de glucosa,
y la metformina es la nica actualmente disponible en los
Estados Unidos. Los efectos colaterales ms frecuentes de
la metformina son el malestar gastrointestinal transitorio y
las nuseas. La acidosis lctica es un efecto colateral poco
frecuente pero potencialmente fatal. El tratamiento con
metformina puede producir un discreto aumento de los
niveles de triglicridos, colesterol LDL y colesterol total,
y un incremento leve de las concentraciones de colesterol
HDL y prdida de peso. Las tiazolidindionas aumentan la
sensibilidad a la insulina sin afectar en forma directa a su
secrecin. La rosiglitazona y la pioglitazona se comercializan en los Estados Unidos. Se ha informado que las tiazolidindionas producen un discreto aumento del colesterol
HDL, pero tambin se han registrado mayores niveles de
colesterol total y LDL. La troglitazona fue retirada del
mercado debido a informes sobre su asociacin con casos
de insuficiencia heptica y muerte. Se ha comunicado que
el tratamiento con tiazolidindiona puede provocar aumento de peso a pesar de que no incrementa la secrecin de
insulina. Los inhibidores de la -glucosidasa disminuyen
la glucemia al inhibir la absorcin intestinal de la glucosa
ingerida y reducir la hiperglucemia posprandial. La acarbosa y el miglitol estn disponibles en los Estados Unidos
y la voglibosa est en proceso de evaluacin. Reducen la
absorcin de dextrinas, maltosa, sacarosa y almidn, pero
no actan sobre la absorcin de lactosa y glucosa. La inhibicin de la -glucosidasa afecta a la glucemia posprandial y podra actuar secundariamente sobre la glucemia en
ayunas. Entre los efectos colaterales comunes se encuentran la flatulencia, el dolor abdominal y la diarrea, que
pueden morigerarse si el tratamiento se inicia con dosis
bajas y se las grada lentamente, y mediante la modificacin de la dieta para facilitar el control de los sntomas.
La insulina se suele emplear en la diabetes tipo 2 como
tratamiento accesorio cuando los agentes orales no logran
controlar la glucemia. A menudo se administra una dosis
de insulina por la noche para ayudar a reducir la glucemia
en ayunas, sobre todo si es 14,9 mmol/l (250 mg/dl). La
insulinoterapia tambin se utiliza por lo general como
tratamiento accesorio cuando no se logra el control de la
608
papiro de Ebers, se refera a los alimentos con carbohidratos. Al parecer, la restriccin de estos alimentos comenz
en el siglo VI a. de C. Durante los siglos XVII y XVIII las
recomendaciones variaron, y se pas de plantear la necesidad de reponer la prdida de azcar con dietas hiperhidrocarbonadas a aconsejar consumir carne y grasas y evitar
los carbohidratos. Durante el siglo XIX y comienzos del
XX era muy difundido el ayuno y las dietas calculadas
para los diabticos con restriccin de los carbohidratos;
sin embargo, algunos pacientes fueron tratados con dietas
ms ricas en carbohidratos basadas en papas y avena arrollada. La dieta hiperhidrocarbonada se torn la dieta preparatoria para las pruebas de tolerancia a la glucosa durante
la dcada de 1930.
Desde la dcada de 1950, la Asociacin Estadounidense de Diabetes ha recurrido a grupos de expertos para
desarrollar recomendaciones y materiales educativos para
el manejo nutricional de la diabetes (26, 27). Al comienzo,
el inters se centraba en un sistema de intercambio para la
planificacin de las comidas segn esquemas de comidas
precalculadas, de modo de lograr que 20% de los macronutrientes proviniera de las protenas, 40% de las grasas y
40% de los carbohidratos. Las recomendaciones posteriores hicieron hincapi en que las personas alcanzaran el peso
corporal ideal, mediante la supresin del consumo de azcares simples, y en el tratamiento individualizado, que por
lo general se efectuaba con el mtodo de intercambio de
los esquemas de comidas. Progresivamente, las recomendaciones apuntaron a disminuir la grasa de la dieta y aumentar los carbohidratos hasta que llegaran a cubrir 60%
de las caloras, y se prest especial atencin a las necesidades diferentes que plantean la diabetes tipo 1 y tipo 2.
Hacia 1994, la Asociacin Estadounidense de Diabetes hizo
hincapi en que los tratamientos fueran individualizados y
se basaran en la evaluacin de un dietista, sin recomendaciones especficas para el balance entre la ingesta total de
grasas y carbohidratos (26, 27). El Cuadro 2 presenta una
visin general sobre los objetivos de las recomendaciones
nutricionales de la Asociacin Estadounidense de Diabetes.
Protenas. La ingesta proteica debe ser adecuada para
un crecimiento y desarrollo normales y mantener las funciones corporales. En las recomendaciones sobre la ingesta
609
610
modificacin de la concentracin de HbA1c (55). La glucemia en ayunas descendi en los estudios que incluyeron
pacientes con diabetes tipo 1 y mostr una tendencia a aumentar levemente en los que incorporaron individuos con
diabetes tipo 2. Sin embargo, la diabetes no debera considerarse una contraindicacin para el posible empleo de
suplementos de cidos grasos n-3 como opcin teraputica en los casos de hipertrigliceridemia.
Tipos de carbohidratos y edulcorantes. La hiperglucemia posprandial es un importante problema en el manejo de la diabetes (56-64). A menudo, se restringe la sacarosa
para tratar de controlar mejor la glucemia. Estudios efectuados en las dcadas de 1970 y 1980 mostraron que la
respuesta glucmica posprandial a los monosacridos y
disacridos no fue ms alta que a los polisacridos (27,
56). El efecto de los alimentos con carbohidratos sobre la
glucemia ha sido estudiado en profundidad y ha originado
considerables debates (56, 57). En estudios de investigacin controlados se observ que una ingesta de sacarosa
que represente de 12 a 25% de las caloras contenidas en
una sola racin, o hasta 38% en un plan de alimentacin,
no perjudica la glucemia (56). En 1994, las recomendaciones nutricionales de la Asociacin Estadounidense de
Diabetes sealaron que el control de la glucemia no dependa de la restriccin de la sacarosa y sugirieron que las
decisiones sobre el consumo de azcar deberan basarse
en otras consideraciones nutricionales de orden general
(27). No obstante, el consumo de grandes cantidades de
gaseosas azucaradas y de otras bebidas puede hacer difcil
equilibrar la insulina con la carga de carbohidratos.
Los azcares pueden unirse en forma no enzimtica a
las protenas y formar productos finales de glucacin avanzada (56). Cuando los alimentos con azcar y protenas
son sometidos al calor, la formacin de enlaces cruzados
de las protenas glucadas puede reducir la elasticidad tisular y obstaculizar la funcin celular. Los productos finales
de la glucacin avanzada se asocian con complicaciones
diabticas. A pesar de que solo 10% de los productos finales de la glucacin avanzada ingeridos ingresan a la circulacin, su excrecin es lenta, sobre todo en las personas
diabticas. En teora, al reducir el azcar en la coccin de
los alimentos ricos en protenas, puede disminuir la formacin de productos finales de glucacin avanzada (56). Sin
embargo, hace falta investigar si tales cambios alimentarios
logran reducir el riesgo de complicaciones diabticas.
La fructosa, el manitol y el sorbitol suelen reemplazar
a la sacarosa en los productos sin azcar; estos azcares
pueden desviar el balance heptico, de oxidacin a esterificacin de cidos grasos, lo cual, a su vez, aumentara la
sntesis de VLDL (56). Los efectos sobre los lpidos parecen ser desiguales, pero en los individuos susceptibles a
veces se produce un empeoramiento de la dislipidemia.
Estos edulcorantes no parecen ofrecer ventajas sobre otras
fuentes de carbohidratos para el manejo de la diabetes.
Existe bastante debate sobre la importancia clnica
de los alimentos con carbohidratos sobre la glucemia
posprandial (57, 58). El ndice glucmico indica la elevacin de la glucemia tras una carga de 50 g de carbohidratos provenientes de una comida o de una fuente de
referencia de carbohidratos (primero glucosa oral y luego
pan blanco). El procesamiento de los alimentos disminuye
el tamao de las partculas y por lo tanto aumenta el ndice
glucmico de las comidas. La complejidad qumica de los
carbohidratos no se relaciona con la respuesta posprandial
de la glucemia. Por ejemplo, muchos almidones que son
polisacridos tienen ndices glucmicos ms altos que
los azcares, que son disacridos y monosacridos. El tipo
de almidn tambin afecta al ndice glucmico. La amilasa tiene un ndice glucmico ms bajo que la amilopectina
porque la amilasa es una cadena recta de molculas de
glucosa que no son gelificadas tan fcilmente como las
cadenas de glucosa sumamente ramificadas de la amilopectina. Las legumbres, con alto contenido de amilasa y
fibras solubles, poseen un ndice glucmico ms bajo.
Datos de los estudios prospectivos de cohortes el
Estudio de Salud de los Mdicos y el de Salud de las Enfermeras sugieren que la ingesta de una dieta con una
carga glucmica inferior se asocia con menor riesgo de
diabetes (60, 61). Los indicios preliminares muestran que
los alimentos con un ndice glucmico bajo pueden provocar gran saciedad y reducir la ingesta de energa en individuos obesos. Algunos estudios sugieren que los efectos de
la disminucin de la carga glucmica llegan a mejorar el
estado lipdico y, potencialmente, otros ndices de riesgo
cardiovascular, como la normalizacin de la actividad fibrinoltica (62, 63). Se requiere mayor investigacin para
determinar el significado a largo plazo de estos estudios.
Es cada vez mayor la conciencia pblica sobre la importancia del ndice glucmico, y en Australia y otras partes
del mundo se est incorporando en las etiquetas de los alimentos un sistema de puntuacin de dicho ndice (64).
Sustitutos del azcar y las grasas. Los productos de
gran poder edulcorante se emplean ampliamente para sustituir varios tipos de azcares en distintos productos alimenticios y bebidas. Entre los edulcorantes intensos
actualmente aprobados se incluyen el aspartamo, la sacarina, el acesulfamo K y la sucrolosa. Los diabticos consumen productos con estos edulcorantes para controlar la
ingesta de carbohidratos y de energa.
Los sustitutos de las grasas simulan una o ms de las
propiedades de las grasas en los alimentos; pueden ser de
origen proteico (por lo general de clara de huevo o suero
lcteo), hidrocarbonado (de almidones modificados, dextrinas o maltodextrinas), o lipdico (de emulsionantes que
unen monosacridos o disacridos a triacilgliceroles, o
producto de modificaciones para obtener grasas no absorbibles o parcialmente absorbibles). Los diabticos pueden
tener problemas al ingerir sustitutos de las grasas si los
alimentos que los contienen poseen una densidad energtica ms alta que los productos originales o si el clculo de
los carbohidratos no se ajusta en consecuencia (65, 66).
Etanol. Las recomendaciones para decidir respecto
de la ingesta de alcohol de los diabticos se basan en las
611
612
complicaciones diabticas (71). Un estudio reciente, efectuado en 36 pacientes con diabetes tipo 1, detect que la
administracin adicional de 1.800 UI de vitamina E (tocoferol) mejoraba la perfusin de la retina y la depuracin de creatinina, pero no los ndices de control metablico (71, 72). Cada vez hay mayor inters por investigar
los eventuales beneficios de la vitamina E y de otros suplementos para reducir el estrs oxidativo y la glucacin
proteica asociados a las complicaciones diabticas. Sin embargo, los datos no son suficientes para justificar la elaboracin de recomendaciones sobre el aporte de suplementos (73). No se conoce con claridad el modo en que los
antioxidantes intervienen en la resistencia a la insulina.
Datos recientes de la NHANES III sugieren que las concentraciones sricas de -carotenos y licopeno podran ser
inversamente proporcionales al tipo de tolerancia a la glucosa y a las concentraciones de insulina en ayunas (73). La
vitamina C parece tener una relacin similar, que fue ampliamente justificada por la ingesta alimentaria y otras covariables (74). Una homocisteinemia elevada en ayunas
parecera ser un marcador biolgico de complicaciones
diabticas macrovasculares pero no microvasculares (75).
Las concentraciones de folato y vitamina B-12 intervienen en el metabolismo de la homocistena y son inversamente proporcionales a las concentraciones del aminocido. La Asociacin Estadounidense del Corazn y las pautas
nutricionales destacan la importancia del consumo de hortalizas, frutas y granos enteros, y del enriquecimiento y el
enriquecimiento de los cereales para prevenir enfermedades en la poblacin general. En la NHANES III, la elevacin de la ferritina srica se asoci con mayor riesgo de
diabetes. Esta relacin puede indicar inflamacin o tal vez
un posible efecto del exceso de las reservas de hierro corporal en la fisiopatologa de la diabetes (76).
La diabetes mal controlada y las complicaciones diabticas pueden afectar a los requerimientos de macronutrientes. Deben adaptarse al caso particular las decisiones
sobre suplementacin con micronutrientes segn los antecedentes alimentarios, los parmetros clnicos y los resultados de las pruebas de laboratorio.
puede variar en funcin de ciertos factores, como armonizar la insulina con el estilo de vida en la diabetes tipo 1 y
reducir los factores de riesgo cardiovascular en la diabetes
tipo 2. Es menester evaluar el estado de los micronutrientes en los pacientes mal controlados o con complicaciones
u otros indicios de estar en riesgo.
No hay una dieta para diabticos. El tratamiento mdico nutricional debera basarse en la evaluacin individual y en el desarrollo de un plan teraputico. Lo ideal es
que un nutricionista titulado en interaccin con el equipo a cargo del cuidado de salud y con el paciente evale
las necesidades y desarrolle un plan teraputico personalizado que contemple todas las necesidades para la salud y
tambin atene los efectos metablicos de la diabetes y
sus complicaciones.
El riesgo de desarrollar diabetes est ligado en forma estrecha al estilo de vida y la obesidad. El estilo de
vida es importante tambin para lograr el control metablico, y deben evaluarse sus caractersticas para reducir la
creciente carga global que la diabetes representa para la
salud pblica.
Resumen
9.
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OSTEOPOROSIS/Dawson-Hughes
Captulo
51
615
Bess Dawson-Hughes
Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad prevalente caracterizada por la reduccin de la masa sea y el deterioro de la
arquitectura del hueso, que provocan fragilidad sea y mayor riesgo de fracturas. Estos cambios se pueden evaluar
indirectamente mediante la cuantificacin de la densidad
mineral sea (DMO). En 1994, la Organizacin Mundial de
la Salud estableci las siguientes definiciones, basadas en
las determinaciones de la masa sea en cualquier sitio (1).
Se considera normal a una DMO no inferior a una desviacin estndar (DE) por debajo de la media para las mujeres
jvenes de raza blanca (puntuacin T > 1). Una DMO entre 1 y 2,5 DE por debajo de la misma media de referencia
(puntuacin T entre 1 y 2,5) indica reduccin de la masa
sea u osteopenia. Una DMO superior a 2,5 DE por debajo
de la media de referencia (puntuacin T < 2,5) seala osteoporosis. Looker et al. (2) utilizaron los datos de la Tercera Encuesta Nacional sobre Salud y Nutricin (NHANES
III) para investigar la prevalencia de la osteoporosis entre
mujeres posmenopusicas de los Estados Unidos de Amrica, y detectaron que 21% de las de raza blanca, 16% de las
de origen mexicano y 10% de las de ascendencia africana
padecan esta enfermedad. Asimismo observaron que otro
38% de las mujeres posmenopusicas de estos grupos tena
menor masa sea. Segn la misma encuesta, 8 millones de
mujeres y 2,1 millones de varones presentaban osteoporosis, y otros 15,4 millones de mujeres y 3,1 millones de varones tenan menor masa sea (3). La probabilidad de sufrir
una fractura de cadera es de 14% para las mujeres de raza
blanca, de 5 a 6% para los varones de raza blanca, de 6%
para las mujeres de origen africano y de 3% para los varones de origen africano (4, 5). En 1994, las fracturas osteoporticas fueron la causa de 432.447 hospitalizaciones y de
179.222 internaciones en instituciones geritricas en los
Estados Unidos (6).
Muchos factores contribuyen al riesgo de fracturas.
La herencia representa alrededor de 50% de la variabilidad en la masa sea pico (7, 8). En el Estudio de Observacin sobre Fracturas Osteoporticas, efectuado en 9.516
mujeres de raza blanca de 65 aos de edad en adelante, se
observ que el antecedente materno de fractura de cadera
duplicaba el riesgo de sufrir este tipo de fractura, independientemente de la masa sea (9). En ese estudio se hall
una fuerte asociacin entre el peso y la masa sea, y se
Calcio
Ingesta de calcio absorcin vitamina D
[Ca++] circulante
PTH
616
Envejecimiento
Tanto en los varones como en las mujeres, la absorcin de
calcio declina con la edad, y la disminucin es particularmente rpida a partir de los 60 aos (14). Los niveles sanguneos de 25(OH)D tambin descienden con el envejecimiento (15). Esto se debe, en parte, a la menor produccin
cutnea de vitamina D, relacionada con la edad (16) y,
posiblemente, a una disminucin de la cantidad de receptores de vitamina D en el intestino (17). En un estudio piloto reciente, en el que 19 individuos recibieron dosis orales diarias de 1.800 UI de vitamina D2 durante el invierno,
se detect que los varones de 65 a 73 aos de edad tenan
un aumento significativamente ms pequeo de la concentracin sangunea media de 25(OH)D que los de 22 a 28
aos (19,5 frente a 37 nmol/l, P = 0,027) (18). Los niveles
iniciales de 25(OH)D eran similares en ambos grupos. Esto
sugiere la posibilidad de que tambin haya diferencias en
la absorcin o el metabolismo de la vitamina D relacionadas con la edad, pero es necesario investigar ms este tema.
Variacin estacional
La produccin cutnea de vitamina D, catalizada por la
exposicin a los rayos ultravioleta B, es una fuente principal de esta vitamina. En gran parte de las regiones templadas, los rayos ultravioleta B necesarios no llegan a la
superficie terrestre durante el invierno. Webb et al. (19)
demostraron que, en Boston (latitud 42 norte), la exposicin de la piel a los rayos solares no produca fotoproductos entre mediados de octubre y mediados de marzo. Se ha
observado un corolario clnico de este hallazgo en un estudio transversal con 333 mujeres posmenopusicas sanas
de Boston, cuya media de edad era de 58 aos y en quienes se midieron los niveles sricos de 25(OH)D y PTH
durante 12 meses (Figura 2) (11). Los niveles medios de
25(OH)D eran ms altos en verano y otoo y ms bajos en
120
110
100
90
80
70
60
50
Remodelado seo
130
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
N = 7 7 19 19 16 41 47 25 30 17 12 13
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
OSTEOPOROSIS/Dawson-Hughes
617
Herencia
La absorcin de calcio parece tener un componente hereditario que puede estar relacionado con los alelos de los
receptores de vitamina D. Morrison et al. (21) comunicaron inicialmente que las mujeres con alelos designados BB
tenan menos DMO que aquellas con alelos denominados
bb. Otros autores investigaron esta asociacin y obtuvieron resultados diversos. Krall et al. (22) hallaron esta asociacin en 229 mujeres posmenopusicas y, adems,
observaron que era ms fuerte en la mitad de las que consuman muy poco calcio (< 400 mg/da) que en las que
ingeran de 401 a 650 mg/da con la dieta. Cuando el consumo de calcio es escaso, la absorcin se produce principalmente mediante el transporte activo inducido por
1,25(OH)2D, y un defecto en los receptores de 1,25(OH)2D
puede alterar al aumento normal mediado por la
1,25(OH)2D en la absorcin fraccional de calcio durante
perodos de bajo consumo. Esta hiptesis fue probada en
60 mujeres posmenopusicas, con una media de edad de
67 aos, 26 con genotipos BB y 34 con genotipos bb (23).
Las mujeres con alelos BB y bb tenan una absorcin fraccional de calcio similar con dietas de 1.500 mg de calcio,
pero las mujeres BB tuvieron un aumento significativamente menor en la absorcin fraccional que las bb cuando
se disminuy la ingesta de calcio a 300 mg/da (Figura 3)
30
1,25-(OH)2D plasmtica
25
20
15
*
10
5
0
BB
bb
BB
bb
Recambio seo
Varios estudios aleatorizados evaluaron el efecto de los
suplementos de calcio sobre las concentraciones sricas
618
2,7
1,9
Baja DMO
en la cadera
CTX alto
1,35
1,27
1,27
1,19
1,11
1,03
0,94
0,86
0,78
0,70
2,2
2
1,35
D-Pir
libre alta
4,1
Mujeres
Varones
4,8
12
18 24 30 36
Mes de estudio
Figura 4. Combinacin de la evaluacin de la densidad mineral sea (DMO) y la tasa de resorcin sea para predecir el
riesgo de fractura de cadera en ancianas. Reproducido de
Garnero et al. (27) con autorizacin. CTX: telopptido N con
enlaces cruzados de colgeno tipo 1; D-Pir: desoxipiridinolina;
RP: razn de posibilidades.
1,19
1,11
1,03
0,94
0,86
0,78
0,70
12
18 24 30 36
Mes de estudio
depositan ms de 200 mg de calcio en el esqueleto diariamente (34). Recientemente, Heaney (35) llev a cabo una
revisin sobre 10 estudios controlados aleatorizados que
examinaron el efecto del calcio adicionado a las comidas
o como suplementos sobre el crecimiento seo en nios y
adolescentes, y mostr que todos los estudios haban identificado un efecto positivo del calcio para incrementar la
DMO. Por ejemplo, en un estudio de tres aos, efectuado
en 45 pares de gemelos idnticos de 6 a 14 aos de edad,
el suplemento con 1.000 mg diarios de calcio en forma de
citrato malato aument la DMO del radio distal en 1,1%/
ao y la DMO vertebral en 0,2%/ao (36).
Varios investigadores continuaron cuantificando la
DMO peridicamente hasta dos aos despus de que los
nios suspendieran el suplemento de calcio (37-40). En la
mayora de estos estudios (37-39), incluido el de los gemelos descrito antes (36), la ganancia de DMO lograda
mientras reciban calcio adicional no se mantuvo luego de
suspender la ingestin. Por el contrario, en un estudio de
149 nias prepberes de 11 aos, Bonjour et al. (40) observaron un efecto residual positivo del calcio adicional
sobre el contenido mineral seo un ao ms tarde en las
nias cuyo consumo habitual de calcio estaba por debajo
de la mediana de 880 mg/da. No hallaron beneficio residual alguno en las nias que consuman ms cantidad de
calcio alimentario. Aunque los datos de estos estudios son
limitados, debido al pequeo tamao de la muestra, resulta claro que, al menos, parte de la ganancia en la DMO
inducida por los suplementos se pierde al disminuir el consumo. Un aumento inducido por el calcio en la captacin
mineral durante varios aos puede, finalmente, afectar a la
masa sea pico lograda alrededor de los 20 aos de edad,
pero no existen hasta hoy pruebas directas que lo confirmen. Se necesitan estudios a largo plazo para investigar
este importante tema.
La DMO tiende a mantenerse bastante estable en los
adultos jvenes sanos y, por este motivo, se han llevado a
OSTEOPOROSIS/Dawson-Hughes
Mujeres
Varones
105
105
Fmur
103
102
101
100
99
98
103
102
101
100
99
98
97
97
96
96
95
12
Fmur
104
DMO, % de la basal
104
DMO, % de la basal
619
18
24
Mes de estudio
30
36
95
12
18
24
30
36
Mes de estudio
620
Porcentaje de cambio/ao
en la DMO vertebral
11
8
5
2
x
x
-1
x
x x
x
x
x
-4
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
Columna lumbar
(P=0,01)
Cuello femoral
(P=0,04)
Antebrazo
(P=0,04)
-7
600
1.000
1.400
1.800
Ingesta de Ca (mg/d)
El tratamiento de sustitucin hormonal se suele administrar para prevenir la prdida sea en las mujeres posmenopusicas. En otro metanlisis, Nieves et al. (48)
investigaron el resultado del consumo de calcio sobre los
efectos seos de los estrgenos exgenos. De 31 estudios
de intervencin con estrgenos que cumplan los criterios
del estudio, 20 administraron calcio adicional a ambos grupos de tratamiento (incrementaron el consumo total medio
a 1.183 mg/da) y 11 no lo hicieron (consumo total medio
de 563 mg/da). Como muestra la Figura 8, la ganancia
media de DMO en cada sitio esqueltico fue significativamente mayor en las mujeres que recibieron calcio adicional. Este anlisis sugiere que es importante mantener un
consumo adecuado de calcio, ya que el tratamiento de sustitucin hormonal no reemplaza este aporte.
En estudios aleatorizados recientes que evalan nuevas farmacoterapias para prevenir y tratar las fracturas osteoporticas, se administraron suplementos de calcio y, con
frecuencia, de vitamina D, al grupo que recibi el tratamiento y al tratado con placebo (49-52). De este modo, se
evalu la eficacia del tratamiento con alendronato, risedronato, raloxifeno y calcitonina en el contexto de un aporte
adecuado de calcio y vitamina D. No se puede suponer
que estos frmacos produzcan un beneficio similar en quienes consumen bajas cantidades de calcio o vitamina D.
Fracturas
En los ltimos aos se ha comenzado a difundir informacin acerca del efecto de los suplementos de calcio y vitamina D sobre la incidencia de fracturas (Cuadro 1). Cuatro
estudios de intervencin con calcio comunicaron la incidencia de fracturas (se informaron de nueve a 61 fracturas)
(28, 29, 42, 53). En el estudio ms amplio (53), el suplemento de calcio disminuy la incidencia de nuevas fracturas
OSTEOPOROSIS/Dawson-Hughes
621
Intervencin
Estudio
Calcio
Vitamina D
Calcio y vitamina D
600
433
800 mg
1.200 mg
700
700
Dawson-Hughes (31)
700
500
1.000 mg
1.600 mg
400 UI
50.000-300.000
UI/ao IMa
500 mg
700 UI
1.200 mg
800 UI
Sitio
18
Vrtebra
36
25
9
40
Vrtebra
Vrtebra
Todos los sitios
Todos los sitios
Cadera
Todos no vertebrales
S
No
S
No
No
S
37
Todos no vertebrales
315
563
Cadera
Todos no vertebrales
S
S
IM: intramuscular.
Probabilidad acumulada
de fractura
Fractura de cadera
0,09
0,06
P = 0,040
0,06
Placebo
Placebo
0,03
0,03
0,00
P = 0,015
12
Meses
0,00
18
12
18
observadas en el ltimo estudio (31) se produjo en las mujeres. Los efectos del suplemento sobre el remodelamiento seo fueron similares en varones y mujeres; por lo tanto,
se podra esperar que el suplemento disminuya las tasas de
fracturas en los varones. Sin embargo, esto no ha sido demostrado.
La Academia Nacional de Ciencias de los Estados
Unidos elev la ingesta recomendada de calcio, para los
varones y mujeres de 51 aos de edad en adelante, de 800 a
1.200 mg/da (58). Se increment la ingesta recomendada
de vitamina D de 200 a 400 UI/da para los varones y mujeres de 51 a 70 aos, y a 600 UI/da para los varones y
mujeres de 71 aos en adelante (58). De acuerdo con la
Encuesta Continua de Ingesta Individual de Alimentos de
1994, realizada por el Departamento de Agricultura de los
Estados Unidos, los varones mayores de 50 aos consumen alrededor de 60% de la cantidad recomendada, y las
mujeres mayores de 50 aos, alrededor de 50% (57). A
partir de los 70 aos de edad, menos de 5% de los varones
y menos de 1% de las mujeres consumen los 1.200 mg de
calcio recomendados con los alimentos (57). No existen
datos nacionales comparables sobre el consumo de vitamina D. En un anlisis reciente, la Fundacin Nacional de
la Osteoporosis de los Estados Unidos hall que los suplementos de calcio y vitamina D eran sumamente eficaces
con respecto al costo para prevenir y tratar la osteoporosis
en mujeres posmenopusicas (59) y recomend que todas
las mujeres cumplieran con las recomendaciones actuales.
Meses
Protena y vitamina K
Figura 9. Probabilidad acumulada de fractura de cadera y otras
fracturas no vertebrales en el grupo tratado con placebo
(cuadrados blancos) y el grupo tratado con calcio y vitamina
D (crculos negros). Reproducido de Chapuy et al. (56) con
autorizacin.
622
(60, 61). Sin embargo, en los ltimos aos, son cada vez
mayores los indicios de que el bajo consumo de protenas
ejerce efectos nocivos sobre el esqueleto. En un estudio en
mujeres jvenes sanas, Kerstetter et al. (62) mostraron que
a medida que el consumo de protenas desciende a menos
de 0,8 g kg-1 da-1, los niveles de PTH se elevan a corto
plazo. Shapses et al. (63) no detectaron que la restriccin
proteica de 2,7 a 0,5 g kg-1 da-1 tuviera efectos sobre los
enlaces cruzados de piridinio urinario en individuos jvenes, quizs, porque el perodo de intervencin fue solo de
cinco das. Varios estudios en ancianos mostraron una relacin entre el menor consumo de protenas y la prdida
sea ms rpida (64, 65), y en uno de ellos este menor
consumo se asoci con mayor incidencia de fracturas de
cadera (66). La administracin de suplementos de protenas a los ancianos con fracturas de cadera ha mejorado los
resultados clnicos, como por ejemplo el perodo de hospitalizacin (67). En un estudio prospectivo de seis meses
en ancianos con fracturas de cadera, cuya ingesta media
de protenas era de 40 g kg-1 da-1, el suplemento con
20 g kg-1 da-1 redujo significativamente la prdida sea
del cuello femoral (68). Probablemente, la importancia de
las protenas se deba a varios mecanismos. Un bajo consumo puede ser un marcador de una dieta pobre en general;
tambin puede asociarse con menores niveles de factores
de crecimiento seo, como el factor de crecimiento similar a la insulina 1.
La vitamina K es necesaria para la carboxilacin de la
protena de la matriz sea, la osteocalcina. La ingesta recomendada (ingesta adecuada) de vitamina K, basada en
la ingesta alimentaria mediana de la NHANES III, es de
120 y 90 g/da para los varones y mujeres adultos, respectivamente (69); sin embargo, pueden ser necesarios
100 g/da para conservar la carboxilacin ptima de la
osteocalcina en el hueso (70). El consumo medio de filoquinona, la forma natural de la vitamina, de los varones y
mujeres de 65 aos de edad en adelante est muy por debajo de este nivel: de 50 a 70 g/da (71). Varios estudios
de observacin han identificado asociaciones entre el bajo
consumo de filoquinona y el riesgo de fractura de cadera,
incluidos el Estudio Framingham sobre Osteoporosis (72)
y el Estudio de Salud de las Enfermeras (73). Se detect
una tendencia similar en el Estudio sobre Fracturas Osteoporticas (74). Se deben realizar estudios prospectivos de
intervencin a largo plazo para determinar el efecto del
suplemento de vitamina K sobre la DMO y las tasas de
fracturas.
Conclusiones
La deficiencia de calcio o vitamina D conduce a una pobre
mineralizacin sea. En la actualidad, se cuenta con nuevos conocimientos sobre el papel del calcio y la vitamina
D para disminuir el riesgo de fractura en la posmenopausia. Para las mujeres que ingieren cantidades que antes se
consideraban adecuadas, el suplemento puede disminuir
en 10 a 15% las tasas de recambio seo, aumentar en 2 a
Nota
Las opiniones, hallazgos, conclusiones o recomendaciones expresados en este artculo pertenecen a la autora y no
necesariamente reflejan los puntos de vista del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos de Amrica.
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OSTEOPOROSIS/Dawson-Hughes
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usual nutrient intake and bone mineral content in women 35-
NUTRICIN Y CNCER/Kim
Captulo
625
52
Young-In Kim
Nutricin y cncer
Se piensa que el cncer se desarrolla debido a una interaccin ntima, muy poco comprendida, entre factores ambientales y genticos. La dieta y el estilo de vida son algunos
de los factores ambientales ms importantes a los que se
atribuye un papel en la aparicin del cncer. Por ejemplo,
en 1981, Doll y Peto (1) estimaron que alrededor de 35%
(10-70%) de los cnceres en los Estados Unidos de Amrica se podra atribuir a factores alimentarios y que la introduccin de cambios en la dieta permitira prevenir hasta
90% de las neoplasias malignas colorrectales en ese pas.
Ms recientemente, se calcul que la tercera parte de las
500.000 muertes anuales por cncer en los Estados Unidos se deben a factores alimentarios (2). Los clculos realizados por el Grupo de Estudio sobre Dieta, Nutricin y
Cncer, de la Escuela Europea de Oncologa, en 1994 (3),
y por el Fondo Mundial para la Investigacin sobre el Cncer y el Instituto Estadounidense para la Investigacin sobre el Cncer, en 1997, son similares (4). Estos datos
epidemiolgicos sugestivos fueron avalados por un estudio reciente realizado en 44.788 pares de gemelos, en los
pases escandinavos, que mostr que 58, 65 y 73% de los
cnceres de prstata, colorrectal y mamario (tres de las
cuatro neoplasias ms comunes en los Estados Unidos),
respectivamente, se atribuyen a factores ambientales (5).
Se han dedicado ingentes esfuerzos a definir la relacin
entre factores alimentarios y del estilo de vida, y la aparicin de cncer, as como a prevenirlo mediante la modificacin de estos factores (6-8). Al respecto, existen indicios
de que las modificaciones en la dieta posiblemente hayan
contribuido a reducir en 29% la mortalidad por cncer
colorrectal en la poblacin de raza blanca de los Estados
Unidos, sobre todo entre las mujeres, desde 1950 hasta
1990 (9).
Es difcil establecer una relacin de causa y efecto
entre los factores alimentarios y el cncer. Los resultados
de los estudios epidemiolgicos, experimentales y de intervencin que examinaron esta relacin a menudo han sido
contradictorios debido a las limitaciones inherentes al diseo. No se conoce con claridad la naturaleza precisa de la
relacin entre el cncer y cada nutriente, ni la magnitud
real de esta relacin. Tampoco se han dilucidado los mecanismos por los cuales los factores nutricionales modifican la carcinognesis. Sin embargo, los recientes avances
Cncer colorrectal
A partir de estas consideraciones, el objetivo de este captulo es llevar a cabo un anlisis crtico de los datos actuales de los estudios epidemiolgicos y clnicos en seres
humanos sobre los efectos de los nutrientes en la carcinognesis. Puesto que una revisin abarcativa de todo el campo de la nutricin y el cncer excede el alcance de este
captulo, se hace hincapi en el cncer colorrectal, debido
a su magnitud e impacto y a la gran cantidad de estudios
que se han centrado en l.
El cncer colorrectal es la cuarta forma ms comn
de neoplasia maligna en el mundo; se estima que se produjeron 875.000 nuevos casos en 1996, ltimo ao del que
se dispone de clculos internacionales (10). En los Estados Unidos, el cncer colorrectal ocupa el tercer lugar y es
la segunda causa de muerte por neoplasia maligna; se estima que solo en 1998 se produjeron alrededor de 131.600
nuevos casos y 56.500 muertes debidas a esta enfermedad
(11). Las tasas de incidencia varan alrededor de 20 veces
en el mundo; la mxima incidencia se observa en las regiones desarrolladas, occidentalizadas, industrializadas y
urbanizadas (4). Las diferencias internacionales, los datos
sobre migracin y los aumentos rpidos recientes en las
tasas de incidencia de pases que antes presentaban tasas
bajas de cncer colorrectal, sugieren, en conjunto, que los
factores ambientales, como la dieta, desempean un papel
importante en el desarrollo de este tipo de neoplasia (4).
El cncer colorrectal tambin es un excelente paradigma de las interacciones entre genes y nutrientes en la
carcinognesis, pues se ha establecido bien la gentica
molecular de esta enfermedad (12). A medida que el epitelio colorrectal evoluciona de una histologa normal a
una hiperproliferativa, adenomatosa y, por ltimo, maligna, se acumulan secuencialmente mltiples alteraciones
626
NUTRICIN Y CNCER/Kim
627
de los problemas metodolgicos de otros estudios epidemiolgicos, y pueden controlar y corregir factores de confusin en forma ms adecuada que los estudios de
correlacin y de casos y controles. Permiten tambin realizar evaluaciones repetidas de la dieta a intervalos regulares, lo que mejora la exactitud de la evaluacin nutricional
individual. Asimismo, el diseo prospectivo, con evaluacin de la dieta antes de que aparezca el cncer, restringe
la probabilidad de sesgo de seleccin o de registro.
Una de las limitaciones de estos estudios es que correlacionan el consumo alimentario de un nutriente al inicio del estudio (basal) con la posterior incidencia de cncer.
En otras palabras, se supone que la ingesta alimentaria basal
refleja el consumo previo y el posterior. No se puede deducir si los individuos cambian sus dietas durante el seguimiento y cmo esto podra afectar al resultado. La gran
mayora de los estudios prospectivos son limitados porque sus perodos de seguimiento son relativamente cortos,
lo que es importante debido a la incertidumbre respecto
del perodo biolgicamente pertinente de exposicin previo al desarrollo del cncer. Otra posible desventaja que
restringe la interpretacin de los resultados es el clculo
impreciso de la ingesta alimentaria (como en otros tipos
de estudios epidemiolgicos) y la falta de datos sobre los
mtodos de preparacin de los alimentos, la coccin y la
masticacin, que pueden alterar las propiedades fisiolgicas de los alimentos. Algunos estudios prospectivos seleccionan cohortes con estilos de vida y hbitos alimentarios
relativamente homogneos y, por lo tanto, quiz sean poco
representativas de la poblacin general. De este modo,
existen dudas sobre cmo aplicar las observaciones extradas de estas cohortes a la poblacin general. Otro problema es que el margen de variacin en la ingesta del
nutriente que se investiga puede ser estrecho y, quizs, no
se observen sus efectos.
Estudios de intervencin. En teora, los estudios aleatorizados de intervencin, en seres humanos, deberan proporcionar una confirmacin definitiva a una supuesta
relacin de causa y efecto entre un factor alimentario y el
cncer. Sin embargo, estos estudios suelen ser muy difciles de realizar por la naturaleza lentamente progresiva de
la transformacin neoplsica y la gran cantidad de individuos que se necesita para que tenga un valor estadstico
adecuado. Se han elaborado diversas estrategias para evitar estos problemas. Una de ellas consiste en estudiar los
efectos moduladores de los nutrientes sobre el cncer en
individuos con alto riesgo de desarrollarlo. Una segunda
estrategia es utilizar como criterios de valoracin los llamados biomarcadores intermedios de cncer y no la aparicin o la recidiva de la enfermedad (14). El Cuadro 1
enumera ejemplos de individuos con alto riesgo de desarrollar cncer colorrectal y los biomarcadores indirectos
de valoracin para determinar el riesgo. Sin embargo, todos
los biomarcadores intermedios tienen limitaciones y la mayora no ha sido validada en forma concluyente en estudios
clnicos (14). Asimismo, salvo unos pocos biomarcadores,
628
la modulacin de alguno de ellos an no ha llevado claramente a disminuir la aparicin del cncer o la mortalidad
por esta enfermedad (14).
Las principales desventajas de la mayora de los estudios de intervencin publicados son los perodos de seguimiento breves, la pequea cantidad de participantes, el bajo
cumplimiento de las intervenciones nutricionales, las altas
tasas de abandono y el uso de biomarcadores intermedios
no tan bien establecidos, con complejidades funcionales
inciertas. Otro problema es que tratan de intervenir en vas
biolgicas no comprendidas enteramente, en poblaciones
especiales de adultos con alto riesgo de desarrollar cncer,
que pueden estar en una etapa tarda, aunque preclnica,
de la carcinognesis o tener lesiones precancerosas. En
general, los estudios con enmascaramiento simple o doble
son imposibles de llevar a cabo con alimentos o macronutrientes alimentarios reconocibles. En estudios sobre alimentos, sin enmascaramiento, los individuos del grupo
control pueden adoptar la conducta alimentaria del grupo
de tratamiento, si piensan que la dieta es beneficiosa, lo
que podra ocultar un beneficio teraputico real. Asimismo, el tiempo transcurrido entre la modificacin en el volumen de ingesta de un alimento y cualquier cambio
esperado en la incidencia de cncer (es decir, tiempo de
induccin pertinente) es, en general, incierto y puede llevar dcadas. Por lo tanto, los estudios deberan prolongarse mucho tiempo. Adems, las personas que aceptan
participar suelen ser conscientes respecto de la salud y estar muy motivadas; los individuos que presentan alto riesgo debido a su consumo de alimentos y que, por lo tanto,
son susceptibles de intervencin, suelen estar subrepresentados. Por ello, la validez de generalizar los resultados es
limitada.
De este modo, los resultados de los estudios de intervencin deben ser interpretados con cautela. No son un
patrn oro epidemiolgico. Los estudios controlados en
los que la intervencin muestra un efecto beneficioso constituyen un buen indicio de que los agentes utilizados son
protectores. Sin embargo, cuando la intervencin no causa
efecto o incluso cuando este es nocivo, no demuestra que
los agentes utilizados sean irrelevantes o deletreos en el
contexto de las dietas generales o en poblaciones sanas y
normales. Los resultados no deben ser tratados como una
refutacin de los datos extrados de otros tipos de estudios
epidemiolgicos, sobre todo cuando esos otros datos estn avalados por la informacin proveniente de estudios
en animales y la identificacin de vas biolgicas factibles.
Estudios en animales. Los estudios en animales de
laboratorio permiten controlar mejor las variables y utilizar intervenciones que no seran factibles de llevar a cabo
en seres humanos; adems, suelen ser menos costosos que
los estudios en humanos. No obstante, carecen de protocolos uniformes en trminos de carcingenos, va de administracin y cantidad, as como de la especie, la cepa y
la edad de los animales. Cabe destacar que los tumores en
animales de experimentacin son inherentemente diferentes de los que aparecen en los seres humanos, lo que impide la extrapolacin directa de las observaciones.
NUTRICIN Y CNCER/Kim
cncer; por ejemplo, la relacin entre las dietas hipograsas, ricas en fibras, hortalizas y frutas, y la recidiva de adenoma colorrectal (17); las dietas ricas en fibras y la recidiva
de adenoma colorrectal (18); las dietas hipograsas, ricas
en fibras y la recidiva de adenoma colorrectal (19); las
vitaminas antioxidantes y la recidiva de adenoma colorrectal (20); los -carotenos y el cncer de pulmn (21); las
combinaciones de suplementos con mltiples vitaminas y
minerales, y el cncer de esfago (22); el selenio y el cncer de piel (23), y las vitaminas antioxidantes y el cncer
de piel (24).
En algunos estudios, se demostr solo un grado moderado de reduccin del riesgo, significativamente menor
al que se haba sugerido antes en estudios de observacin;
por ejemplo, respecto de las combinaciones de suplementos de vitaminas y minerales y el cncer gstrico (25); las
dietas hipograsas, ricas en fibras y la recidiva de adenoma
colorrectal (26), y el calcio y la recidiva de adenoma colorrectal (27). En algunos casos, los estudios mostraron que
las cantidades elevadas de nutrientes, que antes se crean
tiles, podran tener efectos nocivos inesperados como, por
ejemplo, los -carotenos sobre el cncer de pulmn (28).
Algunos estudios de intervencin revelaron efectos beneficiosos de ciertos nutrientes sobre cnceres que no haban
sido establecidos a priori como criterios principales de
valoracin; tal es el caso, por ejemplo, del selenio y el
cncer colorrectal (23), el -tocoferol y el cncer de prstata (29) y el selenio y el cncer de prstata (30). El Cuadro 2 resume los estudios aleatorizados, con controles
tratados con placebo, sobre la prevencin del cncer colorrectal en seres humanos, que han concluido (17-20, 23,
26, 27) o se estn llevando a cabo (7, 31, 32).
El Cuadro 3 describe y resume los indicios sobre el
papel de varios factores alimentarios clave en la carcinognesis colorrectal, que se analizan ms adelante.
Fibra. Los indicios actuales de estudios epidemiolgicos de observacin, en animales, y de intervencin no
muestran de forma inequvoca que la fibra posea una funcin protectora contra la aparicin del cncer colorrectal
(33). La mayora de los estudios de correlacin y de casos
y controles revelan un efecto protector fuerte o moderado
de la fibra alimentaria o de los alimentos ricos en fibra,
o resultados ambiguos que, no obstante, son compatibles
con la hiptesis respecto de la fibra (33). Tres anlisis de
estudios de casos y controles, con formatos de anlisis
combinado o metanlisis, sugieren que los individuos que
ingeran la mxima cantidad de fibra tenan un riesgo 50%
menor, en promedio, de sufrir cncer colorrectal que los
que consuman la cantidad ms baja (33). La mayora de
los estudios de casos y controles positivos, y un anlisis
combinado de estudios de casos y controles, muestran una
relacin inversa significativa, dependiente de la cantidad,
entre el consumo de fibra alimentaria y el riesgo de cncer
colorrectal (33).
El argumento ms slido para la hiptesis sobre el
papel de la fibra, que se puede extraer de los estudios de
629
Diagnstico
Adenomas
colorrectales
previos
Adenomas
colorrectales
previos
Adenomas
colorrectales
previos
Adenomas
colorrectales
previos
Carcinomas
basocelulares
o epidermoides
de piel
previos
Adenomas
colorrectales
previos
Adenomas
colorrectales
previos
Estudio (referencia)
Grupo de Toronto
para la Prevencin
de Plipos (19)
Estudio sobre
la Prevencin Nutricional
del Cncer
de Piel (23)
Proyecto
Australiano
para la Prevencin
de Plipos (26)
Estudio sobre
la Prevencin
de Plipos
con Calcio (27)
930
424
1.312
864
201
1.429
2.079
1.200 mg de calcio
elemental/da
frente a placebo
222 factorial
< 25% de caloras de las
grasas/da, 25 g salvado trigo/da,
-caroteno (20 mg/da)
Recidiva
de adenoma
Recidiva
de adenoma
Recidiva
de adenoma
Recidiva
de adenoma
4 aos
4 aos
Recidiva
de adenoma
Recidiva
de adenoma
Cncer
colorrectal
4 aos
2 aos
3 aos
4 aos
Asesoramiento nutricional
para lograr 20% de caloras
de las grasas y 50 g fibra/da
frente a dieta tpica estadounidense
Tamao de Intervencin
la muestra
Resultados
Cuadro 2. Resumen de los estudios finalizados y en curso sobre prevencin del cncer colorrectal, con controles tratados con placebo, con doble enmascaramiento y aleatorizados
630
CONOCIMIENTOS ACTUALES SOBRE NUTRICIN/Octava edicin
Mujeres
posmenopusicas
(edad: 50-79 aos)
Adenomas
colorrectales
previos
Portadores
de genes de
PAF
Portadores
de genes de
CCHNP
Iniciativa
de Salud
de las Mujeres (7)
Estudio de la Organizacin
Europea para la
Prevencin
del Cncer (31)
Accin Concertada
para la Prevencin
de la Poliposis 1
(32)
Accin Concertada
para la Prevencin
de la Poliposis 2
1.200
468
656
64.500
Tamao de
la muestra
22 factorial,
600 mg de aspirina,
30 g de almidn de maz
(13,2 g de almidn
resistente)
2x2 factorial,
600 mg de aspirina,
30 g de almidn de maz
(13,2 g de almidn
resistente)
322 factorial,
hormonas, calcio,
vitamina D, dieta
hipograsa
3,8 g de cscara psillium/da
frente a calcio (2 g/da)
frente a placebo
Intervencin
Nota: PAF: poliposis adenomatosa familiar; CCHNP: cncer colorrectal hereditario no polipsico.
Diagnstico
Estudio (referencia)
2 aos
2 aos
3 aos
15 aos
Duracin
Incidencia
de adenomas
colorrectales
(neoplasia
extracolnica,
proliferacin
y apoptosis,
como criterios
secundarios
de valoracin)
Incidencia
o progresin
de adenomas
colnicos
Indicadores
de radiomarcadores
de proliferacin
Recidiva
de adenoma
Cncer
colorrectal
nuevo
Criterio principal
de valoracin
En curso
En curso
En curso
En curso
Resultados
Cuadro 2. Resumen de los estudios finalizados y en curso sobre prevencin del cncer colorrectal, con controles tratados con placebo, con doble enmascaramiento
y aleatorizados (continuacin)
NUTRICIN Y CNCER/Kim
631
632
Cuadro 3. Resumen de datos epidemiolgicos sobre factores alimentarios y riesgo de cncer colorrectal
Tipo de estudio
Factor alimentario
Fibra alimentaria
Hortalizas
Frutas
Grasas
Colesterol
Carnes rojas
Vitaminas antioxidantes
Folato
Alcohol
Calcio
Vitamina D
Selenio
De correlacin
Probable
Convincente
Convincente
Probable
Posible
Probable
Posible
Posible
Probable
Probable
Posible
Posible
Casos y controles
Probable
Convincente
Probable
Probable
Posible
Probable
Posible
Convincente
Probable
Posible
Posible
Posible
Prospectivo
Posible
Probable
Posible
Posible
Insuficiente
Posible
Posible
Convincente
Probable
Posible
Posible
Posible
De intervencin
Insuficiente
Insuficiente
Insuficiente
Insuficiente
Insuficiente
Insuficiente
Insuficiente
Insuficiente
Insuficiente
Posible
Insuficiente
Insuficiente
Adaptado de la referencia 4.
combinado con una intervencin hipograsa redujo significativamente la aparicin de adenomas grandes (> 10 mm )
a los dos y cuatro aos de seguimiento (26). En los Estados Unidos, recientemente finaliz el Ensayo sobre la Prevencin de Plipos, un estudio de intervencin en el que
participaron varias instituciones (6, 17). El objetivo principal fue evaluar si una dieta hipograsa (20% de las caloras totales), rica en fibra (18 g/1.000 kcal diarias),
enriquecida con hortalizas y frutas (3,5 raciones/1.000 kcal
diarias) poda disminuir la tasa de recidiva de adenomas
colorrectales en pacientes tratados previamente por esta
enfermedad (6, 17). Despus de cuatro aos de seguimiento, no se observ una diferencia significativa en la recidiva de adenomas entre el grupo que recibi tratamiento y el
tratado con placebo, en los 1.905 individuos que completaron el estudio (17). Un ensayo multicntrico de la zona
metropolitana de Phoenix, Arizona (18), incluy a 1.429
individuos con adenomas colorrectales, que fueron asignados al azar tras la polipectoma a recibir suplementos
alimentarios con grandes cantidades (13,5 g/da) o bajas
cantidades (2 g/da) de salvado de trigo durante un promedio de tres aos. Este estudio tampoco hall un efecto protector significativo del suplemento rico en fibra sobre la
recidiva de adenomas.
Como se analiz en la seccin anterior, los estudios
aleatorizados de intervencin que utilizan estrategias nutricionales, como los suplementos de fibras, estn limitados por diversos factores: 1) la incertidumbre sobre el
momento, la duracin y la dosis ptimos de la intervencin; 2) el empleo de biomarcadores indirectos para la
valoracin; 3) la posibilidad de que los participantes refieran un consumo mayor o menor, y 4) el escaso cumplimiento (16). Por lo tanto, estos estudios no pueden
descartar, en forma definitiva, el efecto beneficioso de la
fibra alimentaria demostrado en estudios de observacin,
que se asoci con un riesgo menor de cncer colorrectal.
Hortalizas y frutas. En general, los datos epidemiolgicos de observacin sugieren firmemente una relacin
inversa entre el consumo de hortalizas y frutas y el riesgo
NUTRICIN Y CNCER/Kim
ingeran. Un estudio sobre adenomas colorrectales en varones (el Estudio de Seguimiento de los Profesionales de
la Salud) comunic que el alto consumo de hortalizas y
frutas se asociaba con una reduccin de aproximadamente
50% del riesgo de desarrollar adenoma colorrectal (39).
En conjunto, los estudios epidemiolgicos de observacin
sugieren una disminucin del riesgo de cncer colorrectal,
particularmente con el consumo de hortalizas crudas, verduras y crucferas (4, 12, 41).
Hasta el momento, se ha publicado solo un estudio
aleatorizado de intervencin en seres humanos, que se bas
en el consumo elevado de hortalizas y frutas como una
estrategia alimentaria (6, 17). En el Ensayo sobre la Prevencin de Plipos, una dieta hipograsa (20% de las caloras totales), rica en fibra (18 g/1.000 kcal diarias),
enriquecida con hortalizas y frutas (3,5 raciones/1.000 kcal
por da), no redujo significativamente la recidiva de adenomas colorrectales, al comparar con el tratamiento con
placebo (6, 17). Pese a la escasez de datos confirmatorios
provenientes de estudios aleatorizados, un panel internacional de expertos del Fondo Mundial para la Investigacin sobre el Cncer y del Instituto Estadounidense para
la Investigacin sobre el Cncer, concluy que las pruebas de que las dietas ricas en hortalizas protegen contra
los cnceres de colon y recto son convincentes. Los datos
sobre las frutas son ms limitados y contradictorios, y no
es posible establecer ninguna conclusin (4).
Grasa y colesterol. La mayora de los estudios de correlacin y de casos y controles sugiere una asociacin
positiva entre el consumo de grasa alimentaria y la incidencia de cncer colorrectal y las muertes debidas a esta
enfermedad (4, 12). Sin embargo, varios de ellos no realizaron ajustes en funcin del consumo total de energa, otro
posible factor de riesgo de cncer colorrectal (4, 12). Al
respecto, un anlisis combinado reciente de 13 estudios de
casos y controles sobre cncer colorrectal, que incluy
5.287 casos y 10.478 controles de varias poblaciones con
diferentes tasas de cncer y prcticas alimentarias, no mostr indicios de una asociacin entre el aumento del riesgo
y un consumo ms elevado de grasas despus de efectuar
ajustes en funcin de la ingestin total de energa (45). No
hubo asociaciones estadsticamente significativas con ningn tipo de grasa (es decir, totales, saturadas, monoinsaturadas y poliinsaturadas) en los anlisis de los subgrupos
(45). Estudios prospectivos grandes el Estudio de Salud
de las Mujeres de Iowa (46), el Estudio de Seguimiento de
los Profesionales de la Salud (38) y el Estudio de Cohortes de los Pases Bajos (47, 48) no hallaron una asociacin significativa entre el consumo total de grasa y el riesgo
de cncer colorrectal. Sin embargo, en el Estudio de Salud
de las Enfermeras, el consumo mximo de grasas totales
se asoci con un aumento significativo del doble en el riesgo de cncer de colon, al comparar con el consumo mnimo (35). Este ltimo estudio y el Estudio de Cohortes de los
Pases Bajos mostraron que el consumo elevado de grasa
animal y saturada se asoci con un incremento significativo
633
634
prospectivos y de casos y controles previos, como el Estudio de Framingham, el Estudio de Intervencin de Mltiples Factores de Riesgo y el Estudio Hawaiano-Japons
de Honolulu sugirieron una asociacin inversa entre los
niveles de colesterol y la incidencia de cncer colorrectal
y mortalidad por esta enfermedad (4). Otros estudios
prospectivos no confirmaron esta supuesta relacin inversa y algunos hallaron una asociacin positiva entre la colesterolemia y el riesgo de cncer colorrectal (4). Se ha
sugerido que esa asociacin inversa podra deberse a los
efectos metablicos del cncer no diagnosticado sobre la
colesterolemia (4). En un anlisis combinado de 13 estudios de casos y controles sobre cncer colorrectal, con
5.287 casos y 10.478 controles, se comunic un aumento
leve, aunque significativo (de 30%), en el riesgo asociado
con un contenido ms elevado de colesterol en la dieta
(45). Sin embargo, los dos estudios prospectivos grandes
ms recientes, el Estudio de Salud de las Mujeres de Iowa
(46) y el Estudio de Seguimiento de los Profesionales de
la Salud (38), no hallaron una relacin significativa entre
el consumo de colesterol y el riesgo de cncer de colon.
Carne. La mayora de los estudios de correlacin y
de casos y controles sugiere una asociacin positiva entre
el consumo de carne y el riesgo de cncer colorrectal (4,
12). No obstante, los datos provenientes de estudios prospectivos grandes son contradictorios. El Estudio de Salud
de las Mujeres de Iowa (46), el Segundo Estudio sobre la
Prevencin del Cncer (43), el Estudio de Cohortes de los
Pases Bajos (47), el Estudio Finlands (49) y el Estudio
de Salud de las Mujeres, de la Universidad de Nueva York
(50), no sugieren una asociacin entre el consumo de carne y la incidencia de cncer colorrectal y la mortalidad por
esta enfermedad. Por el contrario, el Estudio de Salud de
las Enfermeras (35) comunic que las mujeres que frecuentemente consuman carne roja tuvieron un riesgo 2,5
veces mayor de sufrir cncer de colon que las que rara vez
consuman este alimento. El Estudio de Seguimiento de
los Profesionales de la Salud (38) tambin inform que
los varones que consuman cinco o ms raciones por semana de carne vacuna, porcina o de cordero tuvieron un
riesgo 1,7 veces mayor de sufrir cncer de colon que los
que ingeran estos productos menos de una vez por mes.
Los datos de estudios prospectivos en una poblacin que
consume poca carne (Adventistas del Sptimo Da) son
contradictorios (42, 51). Tres de ellos (35, 46, 47) mostraron un riesgo ms alto y estadsticamente significativo de
cncer colorrectal asociado con el consumo elevado de
carne procesada.
Es difcil evaluar con precisin el consumo de carne,
debido a las variaciones en los tiempos de preparacin (por
ejemplo, semicruda, semicocida, bien cocida), los mtodos de coccin (por ejemplo, al carbn, a la parrilla, frita)
y el contenido de grasa, y a la incertidumbre sobre si se
elimin la grasa antes de la coccin. Asimismo, es difcil
descartar los efectos de confusin de otros posibles carcingenos presentes en la carne roja como, por ejemplo, el
NUTRICIN Y CNCER/Kim
635
636
y adenomas colorrectales, despus del ajuste multifactorial (35, 55, 67-69). Un metanlisis reciente, que incluy
24 estudios de casos y controles y prospectivos (70), no
hall un efecto protector considerable del calcio sobre el
riesgo de cncer y adenomas colorrectales. El riesgo relativo descriptivo de desarrollar cncer y adenomas colorrectales en individuos que consuman la mxima cantidad
de calcio, comparados con los que ingeran la cantidad
mnima, fue de 0,89 (intervalo de confianza [IC] de 95% =
0,79-1,01); 0,90 (IC de 95% = 0,78-1,05); y 0,88 (IC de
95% = 0,73-1,04) en los estudios combinados, prospectivos y de casos y controles, respectivamente (70).
Prcticamente todos los estudios no controlados de
intervencin mostraron un efecto protector del suplemento de calcio sobre los biomarcadores de proliferacin del
cncer colorrectal (55). Sin embargo, solo la mitad de los
estudios publicados, aleatorizados y con controles tratados con placebo, llevados a cabo en seres humanos, confirm este efecto protector sobre los marcadores de
proliferacin (55). Una comunicacin reciente sobre un
estudio multicntrico amplio, llevado a cabo en los Estados Unidos (n = 333), no encontr un efecto protector significativo del suplemento de calcio sobre los biomarcadores
de proliferacin, con respecto al tratamiento con placebo
(71). Un anlisis anidado de casos y controles, del Estudio
sobre la Prevencin de Plipos con Antioxidantes, comunic una relacin inversa dbilmente significativa entre el
consumo de calcio y la recidiva de adenomas colorrectales (72). El Estudio sobre la Prevencin de Plipos con
Calcio (n = 930) revel que el suplemento de calcio (3 g
de carbonato de calcio [1.200 mg de calcio elemental] por
da) redujo significativamente la tasa de recidiva de adenomas colorrectales (15%) despus de cuatro aos de intervencin (73). La Iniciativa de Salud de las Mujeres est
evaluando el efecto de las hormonas, el calcio, la vitamina
D y una dieta hipograsa sobre el riesgo de cncer colorrectal en 64.500 mujeres posmenopusicas (50-79 aos) (7).
Los estudios epidemiolgicos an no han establecido, en forma inequvoca, el papel de la vitamina D en la
carcinognesis colorrectal. Los estudios de correlacin y
de casos y controles han comunicado resultados contradictorios (4, 12, 55). Dos estudios prospectivos grandes
(el Estudio de los Trabajadores de la Western Electric y el
Estudio de Salud de las Enfermeras) sugieren que existe
una asociacin protectora entre el consumo de vitamina D
y el riesgo de cncer colorrectal (66, 74), mientras que dos
ensayos (el Estudio de Salud de las Mujeres de Iowa y el
Estudio de Seguimiento de los Profesionales de la Salud)
no hallaron una asociacin significativa (68, 69). El Estudio de Salud de las Enfermeras y el Estudio de Seguimiento de los Profesionales de la Salud no detectaron un efecto
significativo de la vitamina D, alimentaria o como suplemento, sobre el riesgo de adenomas colorrectales (67).
Selenio. Estudios epidemiolgicos descriptivos y
muchos estudios prospectivos sugieren que el consumo
alimentario y las concentraciones sricas y en las uas del
pie de selenio estn inversamente relacionados con el riesgo global de cncer (4, 12, 55). Si bien los primeros estudios prospectivos comunicaron una asociacin inversa dbil
entre las concentraciones sricas de selenio y el riesgo de
cncer colorrectal (4, 12, 55), un estudio prospectivo grande
posterior, llevado a cabo en la cohorte finlandesa, no confirm esta relacin (75). Estudios prospectivos grandes ms
recientes, que utilizaron el selenio en las uas del pie como
un indicador del estado del selenio a largo plazo, no hallaron una asociacin significativa entre dicho estado y el
riesgo de cncer colorrectal en la cohorte de los Pases
Bajos (76) ni en la del Estudio de Salud de las Enfermeras
(77). En realidad, este ltimo detect asociaciones positivas no significativas entre el estado del selenio y el cncer
colorrectal, el cncer de pulmn y el melanoma (77). Otro
estudio prospectivo grande, de Italia, mostr un aumento
de 3,9 veces en la incidencia de melanoma en 2.065 individuos que haban ingerido altas concentraciones de selenio inorgnico en el agua corriente durante 11 aos,
comparados con los controles no expuestos (78).
El Estudio sobre la Prevencin Nutricional del Cncer de Piel en el sudeste de los Estados Unidos (23) asign, en forma aleatorizada, a 1.312 pacientes con
antecedentes de carcinomas basocelulares o espinocelulares a recibir 200 g de selenio/da o placebo, a fin de determinar el efecto del metaloide sobre la incidencia de estas
neoplasias de piel. No se observ un efecto significativo
del selenio sobre estos criterios principales de valoracin,
pero el suplemento redujo significativamente la incidencia total de cncer y la incidencia de cnceres pulmonar,
colorrectal (60%) y de prstata, comparado con el tratamiento con placebo, durante los 6,4 aos de seguimiento.
Actividad fsica y ejercicio. La relacin entre la actividad fsica y el menor riesgo de cncer de colon es uno de
los hallazgos ms constantes en la bibliografa epidemiolgica, y se ha descrito en estudios sobre actividad laboral, actividad recreativa y actividad total (4, 12). Datos de
estudios de casos y controles sugieren de manera uniforme que la actividad fsica ejerce un efecto protector sobre
el cncer de colon en individuos de ambos sexos (4, 12).
Siete de los nueve estudios prospectivos publicados, como
el Estudio de Seguimiento de los Profesionales de la Salud y el Estudio de Salud de las Enfermeras, muestran una
asociacin inversa firme entre la actividad fsica y el riesgo de cncer y adenomas de colon (4, 12, 79, 80). Se detect que las personas que haban practicado actividad
intensa durante toda la vida tenan el menor riesgo y que el
efecto protector del ejercicio fsico era ms dbil en las
personas que solo recientemente haban comenzado a realizar una actividad ingente (4, 12). Asimismo, surge de estos
estudios que aun la actividad fsica y el ejercicio leves o
moderados disminuyen significativamente el riesgo de cncer y adenomas de colon (4, 12, 79, 80). No obstante, existen pocos indicios de que la actividad fsica modifique el
riesgo de cncer rectal. Sobre la base de estas observaciones, el panel internacional de expertos del Fondo Mundial
NUTRICIN Y CNCER/Kim
637
para la Investigacin sobre el Cncer y del Instituto Estadounidense para la Investigacin sobre el Cncer concluy que las pruebas de que la actividad fsica, especialmente
cuando se realiza durante toda la vida, disminuye el riesgo
de cncer de colon son convincentes (4).
los requerimientos energticos colnicos. Se ha demostrado que los AGCC, sobre todo el butirato, tienen propiedades anticarcinognicas (33, 81). El butirato sirve como la
fuente de energa primaria para el epitelio colnico normal y estimula el crecimiento de la mucosa del colon, pero,
en lneas de clulas tumorales colnicas, inhibe el crecimiento e induce la diferenciacin y la apoptosis (33, 81).
En el plano molecular, se comprob que el butirato inhibe
la histona desacetilasa, lo que causa la hiperacetilacin de
las histonas y aumenta el acceso del ADN a factores que
controlan la expresin gentica (33, 81). Adems, altera la
unin de protenas de transaccin reguladoras para secuencias especficas de ADN que controlan la expresin de
genes (33, 81).
Hortalizas y frutas. Las hortalizas y frutas contienen
muchas sustancias que poseen propiedades anticarcinognicas (Cuadro 5), como los carotenoides, el ascorbato, el
tocoferol y el selenio, con actividad antioxidante; otros
compuestos bioactivos, como los fenoles, flavonoides, isotiocianatos e indoles, con diversas propiedades anticarcinognicas potentes; folato, y fibra alimentaria (82). Estos
compuestos tienen mecanismos de accin complementarios y superpuestos, como la induccin de enzimas de destoxificacin, la inhibicin de la formacin de nitrosamina,
638
Desoxiuridina
dU
Desoxiuridilato
dUMP
Timidilatosintetasa
Timidilato
dTMP
Sntesis
de ADN
10-formilTHF
5,10-metilenTHF
MTHFR
Purina
Dihidrofolato
THF
5-metilTHF
Metioninasintetasa
Dieta
B12
Metionina
Dimetilglicina
SAM
Homocistena
Betana
Colina
SAH
ADNmetiltransferasa
ADN---CpG---ADN
CH3
ADN---CpG---ADN
Metilacin del ADN
NUTRICIN Y CNCER/Kim
639
inhibe la reparacin del ADN (89). El alcohol puede ejercer sus efectos carcinognicos debido a su asociacin con
ciertas deficiencias de nutrientes, particularmente, de folato (89). Adems, induce la hipometilacin del ADN genmico (90) que, a su vez, puede aumentar la inestabilidad
genmica, las mutaciones y la expresin de protooncogenes (60).
Calcio. Se han propuesto e investigado ampliamente
varios mecanismos posibles por los cuales el calcio ejercera un efecto protector sobre la carcinognesis colorrectal; por ejemplo, el calcio: 1) se une a cidos biliares y
cidos grasos libres, formando jabones insolubles, lo que
disminuye sus efectos carcinognicos sobre el epitelio colnico; 2) suprime la proliferacin del epitelio colnico;
3) incorporado con la dieta, reduce las alteraciones moleculares que participan en la carcinognesis colorrectal,
como las mutaciones k-ras; 4) proporcionado por los alimentos, suprime la activacin de seales de transduccin
secundarias, como la proteincinasa C, y altera la regulacin del calcio intracelular; 5) disminuye las concentraciones luminales de surfactante citotxico y, de este modo,
inhibe la actividad citoltica luminal (91).
Carne y grasa. La carne cocida, sobre todo cuando es
hipergrasa y se cocina a altas temperaturas, produce carcingenos, como aminas heterocclicas, hidrocarburos aromticos policclicos y nitrosaminas, que pueden inducir la
formacin de aductos de ADN y dao y mutaciones en el
ADN (12). La grasa alimentaria tambin estimula la sntesis heptica de colesterol y cidos biliares, lo que incrementa la cantidad de estos esteroles en la luz colnica. Las
bacterias colnicas convierten estos compuestos en cidos biliares secundarios, metabolitos de colesterol y otros
compuestos metablicos potencialmente txicos (12). Se
sabe que estos compuestos daan la mucosa colnica, aumentan la actividad proliferativa del epitelio, activan seales de transduccin celular secundarias, como la
proteincinasa C y el protooncogn ras, lo que incrementa
el diacilglicerol intracelular; y alteran la fluidez de la membrana y el metabolismo de las prostaglandinas (12). Hace
poco tiempo, se observ que los polimorfismos de varios
genes que codifican enzimas destoxificantes P450, Nacetiltransferasa (NAT) y glutatin-S-transferasa (GSH),
que manejan los compuestos txicos generados en la coccin de carne y grasa modifican el riesgo de cnceres
colorrectal y mamario, asociado con el excesivo consumo
de grasa y carne en la dieta (12).
Hiptesis unificadora: resistencia a la insulina. Recientemente, McKeown-Eyssen (92) y Giovannucci (93)
propusieron una hiptesis unificadora que puede explicar
cmo la obesidad, la inactividad fsica, el consumo de alcohol y una dieta occidental tpica (pobre en frutas, hortalizas y fibras, y rica en grasas animales y saturadas,
carbohidratos refinados y alimentos muy procesados) aumentan la carcinognesis colorrectal. Esta hiptesis sugiere que los posibles factores alimentarios y de estilo de vida
asociados con el riesgo de cncer colorrectal provocan
640
Reconocimientos
Este trabajo fue parcialmente subvencionado por una beca
del Consejo de Investigaciones Mdicas del Canad.
Referencias
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2.
3.
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6.
Conclusin
Los estudios epidemiolgicos y en animales, generalmente, avalan la afirmacin de que los factores alimentarios
desempean una funcin importante en el desarrollo de
varios cnceres, sobre todo, el de colon y recto. Sin embargo, an no se ha aclarado la naturaleza precisa de la
relacin con cada nutriente ni la magnitud real de la relacin. Desafortunadamente, los estudios de intervencin ms
recientes y de gran tamao, aleatorizados y con controles
tratados con placebo, realizados en seres humanos, no han
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CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
ALIMENTOS, NUTRICIN
y FISIOPATOLOGA
644
Captulo
53
645
646
reconocieron la importancia de tener una base de datos nica sobre composicin alimentaria para sus propios comestibles y comenzaron a elaborar sus bases de datos.
647
Componentes alimentarios
de inters para la salud pblica
Datos de la bibliografa,
la industria alimentaria
y el gobierno
Evaluar los datos
Base de datos del USDA
S
Detener la actividad
Datos adecuados?
N
Mtodos
adecuados?
S
Desarrollar mtodos
Datos sobre ingesta
alimentaria
648
649
Cuadro 1. Estado actual de los datos sobre composicin alimentaria referidos a protenas, lpidos, carbohidratos y fibras
Tipo de alimento
Aves de corralb
Bebidas
Caramelos
Carnes
Subtipo
Cerdo
Cordero
Procesadasa
Vaca
Cereales desayuno
Comida instituciones
Comidas congeladas
Comidas rpidas
De restaurante
Frutas
Cocidas
Congeladas/enlatadas
Crudas
Granos de cereal
Enteros
Harina
Pastas
Grasas y aceites
Hortalizas
Cocidas
Congeladas
Crudas
Enlatadas
Huevos y derivados
Lcteos
Legumbres
Cocidas
Crudas
Procesadas
Ternera
Nueces y semillas
Para lactantes
Pescados y mariscos Cocidos
Crudos
Platos mixtos
Comerciales
Preparados en el hogar
Prep. lactantes
Productos horneados Galletitas dulces/agua
Pan
Productos confitera
Sopas
Tentempis
a
b
En revisin
Requiere revisin
Protena Aminocidos
total
comunes
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
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SSSS
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SSSS
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SSSS
Grasa
total
cidos grasos
trans
IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
SSSS
IIIIIIIIIII
SSSS
IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIII
SSSS
IIIIIIIIIII
Datos sustanciales
Datos inadecuados
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
SSSS
Colesterol
IIIIIIIIIII
Otros
Azcares
Fibra
esteroles individuales Almidn alimentaria
SSSS
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII SSSS
IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIII
SSSS
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIII
SSSS
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
cidos
grasos
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
El desarrollo de nuevas tecnologas ofrece mayores capacidades analticas pero, frecuentemente, hace que los datos ya existentes devengan inexactos e incompletos. Los
cambios en las reglamentaciones gubernamentales y los
informes de los paneles de expertos, como la Academia
Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, crean una
demanda de nuevos datos y mtodos. Por ltimo, existe la
dificultad del anlisis en s mismo. Los alimentos constituyen uno de los contextos qumicos ms difciles y variados tanto en el nivel macro (en una gama que va del alto
contenido graso, al alto contenido de protenas y al alto contenido de carbohidratos) como en el micro (por ejemplo,
existen ms de 4.000 flavonoides en el mundo vegetal, de
los cuales solo una docena aproximadamente se encuentra
en una concentracin significativa en algunas especies determinadas). Dados todos estos factores, es fcil entender
650
Cuadro 2. Estado actual de los datos sobre composicin alimentaria referidos a vitaminas
Tipo de alimento
Aves de corral b
Be bidas
Caramelos
Carne s
Subtipo
Cerdo
Cordero
Procesadas a
Ternera
Vaca
Ce reales de sayuno
Comida instituciones
Comidas conge ladas
Comidas rpidas
De restaurante
Frutas
Granos de cereal
Grasas y aceite s
Hortalizas
Huevos y de rivados
Lcte os
Le gumbres
Nueces y se millas
Para lactantes
Pescados y mariscos
Platos mixtos
Prep. lactantes
Productos horneados
Sopas
Tentempis
a
b
En revisin
Requiere revisin
Tiamina
Niacina
Riboflavina
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
SSSS
Vit B 6
Vit B12
Folato
Vit A
Vit D
Vit E
cido
pantotnico
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
Cocidas
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
Congeladas/enlatadas
SSSS
SSSS IIIIIIIIIIIII SSSS
Crudas
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
Ente ros
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
Harina
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
Pastas
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
Cocidas
Congeladas
Crudas
Enlatadas
Cocidas
Crudas
Procesadas
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII SSSS
IIIIIIIIIIIII SSSS
IIIIIIIIIIIII SSSS
SSSS IIIIIIIIIIIII SSSS
SSSS IIIIIIIIIIIII SSSS
SSSS
SSSS IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
SSSS
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIIIII SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
Cocidos
Crudos
Comerciales
Pre parados e n e l hogar IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
Galletitas dulce s/agua
Pan
Productos confitera
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
SSSS
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
SSSS
IIIIIIIIIIIII
Datos sustanciales
Datos inadecuados
por qu hay una falta de mtodos apropiados para el anlisis de muchos alimentos y componentes.
El Cuadro 5 brinda una evaluacin del estado de la
metodologa de anlisis de los componentes alimentarios
de inters actual en el desarrollo de bases de datos. Fue
compilado por los cientficos del Laboratorio de Composicin de los Alimentos del USDA. Es obvio que una evaluacin de esta naturaleza es altamente subjetiva, pero debe
recordarse que se centra en la utilidad de los mtodos para
producir la gran cantidad de anlisis necesarios para poblar una base de datos.
En el Cuadro 5 se presenta una clasificacin de las
metodologas utilizadas para el anlisis de los componentes de los alimentos segn se consideren slidas, limitadas
o inadecuadas. Esta valoracin se basa en la evaluacin de
una lista de criterios que pueden agruparse en forma apropiada como factores cuantitativos, cualitativos y econmicos. El criterio de valoracin de cada factor consiste en la
SSSS
SSSS
SSSS IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIII
capacidad del mtodo para satisfacer el propsito buscado. Para esta evaluacin, el propsito esperado es generar
informacin sobre los componentes alimentarios para su
incorporacin en la base de datos sobre composicin de
los alimentos. Un mtodo es catalogado como slido si
cumple los tres criterios, limitado si satisface dos de los
tres criterios e inadecuado si cumple menos de dos.
Se entiende que un mtodo es cualitativo cuando puede separar los componentes del alimento en estudio y detectar una caracterstica fsica (seal) til de cada
ingrediente. El nmero de componentes objetivo depende
del compuesto especfico. Por ejemplo, existen seis formas naturales de folatos (o vitmeros) que difieren segn
los grupos funcionales en dos sitios y exhiben diferentes
grados de actividad biolgica. Como ya se seal, un mtodo de anlisis de los folatos es cualitativo si puede separar y obtener seales individuales de cada uno de los seis
vitmeros. La aptitud cualitativa de un mtodo cambia con
651
Cuadro 3. Estado actual de los datos sobre composicin alimentaria referidos a minerales
Tipo de alimento
A ves de corral b
B ebidas
Caramelos
Carnes
Subtipo
Cerdo
Cordero
Procesadas a
Ternera
Vaca
Cereales desayuno
Comida instituciones
Comidas congeladas
Comidas rpidas
De restaurante
Frutas
Cocidas
Congeladas/enlatadas
Crudas
Granos de cereal
Enteros
Harina
Pastas
Grasas y aceites
Hortalizas
Cocidas
Congeladas
Crudas
Enlatadas
Huevos y derivados
Lcteos
Legumbres
Cocidas
Crudas
Procesadas
Nueces y semillas
Para lactantes
Pescados y mariscos Cocidos
Crudos
Platos mixtos
Comerciales
Preparados en el hogar
Prep. lactantes
Productos horneados Pan
Productos confitera
Galletitas dulces/agua
Sopas
Tentempis
a
b
En revisin
Re quiere revisin
Ca
Fe
P
Na
K
Mg
Zn
Cu
Mn
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SSS
SSS
SSS
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SSS
SSS IIIIIIIIII
IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SSS
SSS
SSS
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SSS
SSS IIIIIIIIII
IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SSS
SSS IIIIIIIIII
SSS
S SS IIIIIIIIII S SS
SS S
SS S
SSS
SSS
SSS
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SSS
SSS
Se
B, Cr, F, I
C o, Ni, Si
Sn, V
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
SSS
SSS
SSS
SSS
SSS
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
SSS
SSS
SSS
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SSS
IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SSS
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SSS
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SSS
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SSS
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SSS
IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SSS
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S IIIIIIIIII
SSS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S
SS S
SS S
SS S
SS S
SS S
SS S
SS S
SS S
SS S
SS S
SSS
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
SSS
SSS
SSS
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
SSS
IIIIIIIIII
SSS
SSS
SSS
SSS
SSS
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII
SSS
IIIIIIIIII
SSS
SSS
SSS
IIIIIIIIII
SSS
SSS
SSS
IIIIIIIIII
IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII
IIIIIIIIII S SS
S SS
S SS
SS S
SS S IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII
IIIIIIIIII S SS
S SS
S SS
SS S
SS S IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII
IIIIIIIIII S SS
S SS
S SS
SS S
SS S IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII
IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII IIIIIIIIII
SSS
S SS
S SS
S SS
SS S
SS S IIIIIIIIII IIIIIIIIII
S SSS Datos sustanciales
IIIIIIIIIII Datos inadecuados
IIIIIIIIII
652
Cuadro 4. Estado actual de los datos sobre composicin alimentaria referidos a los componentes de inters reciente
Tipo de alimento
Aves de corral b
Subtipo
SeCobalaminas
Fosfatos de
Gluco- TiosulFe hemo metionina inidividuales Colina inositol Carotenoides Isoflavonas Flavonoides Fenlicos sinolatos finatos
Bebidas
Caramelos
Carnes
Cerdo
Cordero
Procesadasa
Ternera
Vaca
Cereales desayuno
Comida instituciones
Comidas congeladas
Comidas rpidas
De restaurante
Frutas
Cocidas
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
Congeladas/enlatadas
Crudas
Granos de cereal
Enteros
Harina
Pastas
Grasas y aceites
Hortalizas
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
IIIIIIIIIII
Cocidas
Congeladas
Crudas
Enlatadas
Huevos y derivados
Lcteos
Legumbres
Cocidas
Crudas
IIIIIIIIIII
Procesadas
IIIIIIIIIII
Nueces y semillas
Para lactantes
Pescados y mariscos
Cocidos
Platos mixtos
Crudos
Comerciales
Prep. en el hogar
Prep. lactantes
Productos horneados Galletitas dulces/agua
Pan
Productos confitera
Sopas
Tentempis
a
En revisin
Requiere revisin
SSSS
Datos sustanciales
y su amplia adopcin por parte de los laboratorios analticos. No obstante, si los datos urgen, resultan aceptables
mtodos ms costosos y laboriosos.
La evaluacin del Cuadro 5 muestra que existe un
nmero considerable de componentes alimentarios para los
cuales los mtodos son limitados o inadecuados. En general, los mtodos resultan inadecuados para los componentes de inters ms reciente (por ejemplo, el almidn
resistente, los folatos y la mayor parte de los fitonutrientes). Existen muchos mtodos para las determinaciones
totales de los oligoelementos pero casi ninguno para las
especies organometlicas. La mayor parte de los ensayos
microbiolgicos de vitaminas fueron considerados limitados porque no eran cualitativos; los ensayos no logran brindar informacin sobre los diferentes vitmeros. Adems,
varios mtodos fueron calificados como limitados debido
a la falta de materiales de referencia. Esto es as, en particular, en el caso de los componentes orgnicos. La carencia de un mtodo slido no significa necesariamente que
falte informacin en la base de datos, sino que la obtencin de los datos existentes era onerosa en trminos de
tiempo y equipos. Con mtodos slidos, se esperaran anlisis ms efectivos en relacin con su costo y, en consecuencia, ms informacin.
Seleccin de los alimentos clave. El plantel del NDL
desarroll un mtodo llamado el enfoque de los alimentos clave, basado en la premisa de que un nmero relativamente pequeo de alimentos aporta la mayor parte de la
ingesta de un elemento o nutriente particular para la poblacin de los Estados Unidos (20). La informacin sobre
el contenido de estos relativamente pocos alimentos, combinada con la referida a la ingesta alimentaria, proporciona
653
Cuadro 5. Estado actual de la metodologa adecuada para la determinacin de los componentes alimentarios para las bases
de datos
Categora del nutriente
Slidaa
Limitadab
Inadecuadac
Fitonutrientes
Carotenoides
Flavonoides
Isoflavonoides
Ligninas
Fitosteroles
Proantocianidinas
Tiosulfinatos
Indoles
Isotiocianatos
Fosfatos de inositol
Fenlicos
Inhibidores de la proteasa
Saponinas
Tioles
Carbohidratos
Almidn
Monosacridos
Disacridos
Trisacridos
Oligosacridos
Fibra alimentaria total
Pectinas, cidos urnicos
-glucano
Almidn resistente
Amilosa, amilopectina
Polisacridos
Ligninas
Protenas
Nitrgeno total
Aminocidos (la mayora)
Triptfano
Cistena
Protena total
Lpidos
Grasa total
Grasa saturada
cidos grasos cis
n-3 cis
n-6 cis
Tocotrienoles
cidos grasos oxidados
Colesterol oxidado
Aldehdos
Vitaminas
Tocoferoles (vitamina E)
Vitamina C
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina K
cido pantotnico
Colina
Niacina
Tiamina
Riboflavina
Vitamina B-6
Minerales
Sodio total
Potasio total
Calcio total
Magnesio total
Hierro total
Cobre total
Manganeso total
Silicio total
Litio total
Arsnico total
Azufre total
Boro total
Cobalto total
Selenio total
Fluoruro
Yodo
clave utilizando las bases de datos con objetivos especiales. En las situaciones en las que no existen estas bases de
datos o informacin de las encuestas de alimentacin, los
paneles de expertos emplean la informacin sobre produccin alimentaria y las bases de datos sobre composicin
de los pases que consumen alimentos similares, a fin de
desarrollar la lista de alimentos clave.
Muestras de alimentos y programas de anlisis. En
1997, el NDL desarroll el Programa Nacional de Anlisis de Alimentos y Nutrientes, un proyecto de investigacin que est logrando mejoras a largo plazo en el NDB.
Este proyecto es una asociacin (para la financiacin y la
ejecucin) que incluye al USDA, siete institutos de los
Institutos Nacionales de la Salud y varias asociaciones y
654
control de calidad interno, comparacin con otros mtodos definitivos, impedimentos, reembolsos, puntos sin resolver, duplicados ciegos, curvas estandarizadas, normas
internas y validacin de mtodos. Se incluyen la certificacin y el currculum vitae para la evaluacin de las calificaciones, los conocimientos y la experiencia previa del
personal administrativo clave y del que estar involucrado
en forma directa en llevar a cabo la preparacin de las
frmulas, la obtencin y preparacin de las muestras, y los
mtodos analticos.
La evaluacin de las propuestas est cargo de un panel de miembros del equipo del NDL y otros expertos del
gobierno en el rea de composicin y anlisis de los alimentos. Los criterios son calificados segn la aptitud de
los futuros contratistas para resolver los temas antes mencionados. Aquellos contratistas cuyas propuestas son consideradas aceptables desde el punto de vista tcnico pasan
a la etapa siguiente.
Los futuros contratistas reciben materiales de referencia o muestras de prueba provistos por distintas fuentes
para su anlisis. Las fuentes de estos materiales son el Instituto Nacional de Normas y Tecnologa de los Estados
Unidos, la Asociacin Estadounidense de Qumicos Especialistas en Cereales, la Asociacin Nacional de Procesadores de Alimentos de los Estados Unidos, y otros. Los
resultados analticos se evalan luego respecto de los parmetros aceptables para cada nutriente preparados por el
plantel del NDL. Los nutrientes cuyos resultados estn
dentro de los lmites aceptables se incluyen en la concesin de los contratos.
655
656
Perspectivas futuras
Las bases de datos sobre composicin de los alimentos
son esenciales para medir el consumo de nutrientes y componentes alimentarios y determinar asociaciones entre estas ingestas y el estado de salud. En los aos venideros, sin
duda, crecer la demanda de informacin exacta y comprensible. Los autores anticipan interrogantes en muchas
reas que requerirn atencin.
Primero, existe la voluntad de destinar todos los recursos necesarios para mantener bases de datos actualizadas y representativas de los nutrientes y componentes
actuales? El mantenimiento de bases de datos actualizadas debe ser reconocido como una proposicin dinmica.
Las bases de datos deben evolucionar en forma continua
para mantenerse a la altura de los cambios en la ciencia de
la nutricin, la produccin de los alimentos y la metodologa analtica. Factores tales como las nuevas variedades
cultivadas, los ambientes cambiantes, las modificaciones
genticas, los nuevos productos alimentarios, la modernizacin de la instrumentacin y los mtodos analticos, las
nuevas reglamentaciones y polticas gubernamentales, y
los cambios en los patrones de consumo alimentario limitan la vida til de las bases de datos.
Segundo, qu tamao de base de datos se pretende o
se puede solventar? Se han planteado asociaciones entre
varias familias de componentes alimentarios y la reduccin del riesgo de padecer enfermedades crnicas. Se han
establecido bases de datos con los valores de muchos de
estos componentes (carotenoides, isoflavonas) o estn en
desarrollo (flavonoides, procianidinas). Esta rea es el centro principal para el agregado de componentes nuevos al
sistema de bases de datos. Las bases de datos con informacin sobre muchos de estos componentes dependen del
desarrollo de tcnicas analticas slidas y de la generacin
de datos confiables. La creacin de asociaciones entre cientficos del medio universitario, la industria alimentaria y otros
laboratorios gubernamentales ha acelerado la generacin
Resumen
El conocimiento sobre la composicin de los alimentos es
esencial para el clculo de los nutrientes consumidos y los
componentes alimentarios, y determinar las asociaciones
entre su ingesta y el estado de salud. Todas las bases de
datos sobre composicin de los alimentos mantenidas por
el USDA pueden consultarse en Internet. El mantenimiento y desarrollo de bases de datos sobre composicin alimentaria actualizadas y apropiadas es un proceso complejo,
oneroso e iterativo. Una base de datos debe ser dinmica
para estar a tono con los cambios que ocurren en la ciencia
de la nutricin, la produccin alimentaria y los mtodos
analticos. Es esencial que se realice un proceso de revisin
peridica debido a que aparecen nuevos alimentos, cambian las formulaciones, se identifican nuevos subcomponentes y se debe desechar la informacin inadecuada. Las
herramientas y los mtodos nuevos pueden transformar los
viejos datos en obsoletos, como lo hacen los cambios en
las reglamentaciones gubernamentales (por ejemplo, el
etiquetado con informacin sobre el valor nutritivo y el
enriquecimiento de los alimentos) y en las polticas nutricionales (cambios en la INR). Dicha revisin peridica
debe tener en cuenta tambin los cambios que tienen lugar
en otras bases de datos, en los programas de evaluacin
sistemtica de la informacin, en los patrones de consumo
de los alimentos y en los algoritmos empleados para transformar las mediciones de principios bsicos en valores
sobre nutrientes (por ejemplo, la conversin de nitrgeno
en protenas totales como consecuencia del agregado de
soja a los alimentos).
Se han asociado muchas familias de componentes
menores de los alimentos con la reduccin del riesgo de
enfermedades crnicas. Se han reunido o estn en desarrollo bases de datos sobre los valores de muchos de estos
componentes de los alimentos. Es necesario disponer de
tcnicas analticas slidas y de datos confiables para la
creacin de bases de datos relativos a buena parte de estos
componentes. Las asociaciones entre cientficos del medio universitario, la industria alimentaria y otros laboratorios gubernamentales han acelerado la gnesis de informacin y la reunin de valores en bases de datos funcionales.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
657
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658
Captulo
54
Se deben considerar los objetivos del mtodo de evaluacin para decidir cul utilizar segn el propsito (2, 3).
Este captulo analiza los principales mtodos de evaluacin alimentaria y sus ventajas y desventajas. El concepto
de estos mtodos no ha variado mucho desde la primera
edicin de esta obra, pero existe una gama ms amplia de
equipos adecuados y recursos afines para la prctica. Se
han desarrollado mejores equipos y tcnicas para los anlisis de laboratorio de los alimentos y materiales bioqumicos. La nueva tecnologa incluye el empleo de computadoras, bancos de datos y equipos para el procesamiento
de los datos. Se puede sacar ms provecho de los estudios
epidemiolgicos, y el desarrollo de biomarcadores ha conducido a obtener ms informacin sobre las fuentes de
variacin y de error inherentes a estos mtodos (4). Es
menester tener en cuenta estas fuentes al disear el estudio, manejar los datos e interpretar los resultados, a fin
de que las conclusiones posean mayor validez interna y
externa. Las enfermedades relacionadas con la nutricin
son las principales causas de muerte (5); por lo tanto, el
conocimiento bien fundado sobre los hbitos alimentarios
reviste una importancia primordial.
Registros de alimentos
Fundamento. En la tcnica del registro de pesos, se le
ensea a la persona a pesar y registrar el alimento y su
peso inmediatamente antes de comer, y a pesar las sobras.
En la mayora de las encuestas no se pesan todos los tems.
Si pesar los alimentos interfiere con los hbitos alimentarios normales, es aceptable que el participante describa la
cantidad de comida consumida. Por ejemplo, en el caso de
659
660
Se aconseja no notificar previamente a los participantes si sern entrevistados sobre su ingesta alimentaria y
cundo lo sern. Aunque la notificacin podra ayudar a
que algunos individuos memorizaran mejor su ingesta, otros
podran modificar de alguna manera su dieta habitual para
la ocasin (15).
Ventajas y usos. El diseo del mtodo es apropiado
para describir la ingesta media de un grupo (16): en dos
das o ms se obtienen datos sobre la variacin intraindividual e interindividual, las entrevistas abiertas aportan informacin sobre alimentos de consumo menos frecuente,
el tiempo que insume es corto, el perodo est bien definido,
no es necesario que las personas entrevistadas sepan leer y
escribir, y el formulario abierto no es especfico de una cultura. Las tasas de respuesta, en general, son bastante altas.
Como est a cargo de un entrevistador, este puede solicitar
la informacin que est incompleta y, por consiguiente, se
requieren menos llamados telefnicos adicionales.
Desventajas. Las desventajas son que el recuerdo depende de la memoria a corto plazo, es difcil calcular con
precisin el tamao de las porciones y tiende a haber subnotificacin en comparacin con otros mtodos. La ingesta individual de un da no proporciona informacin sobre
la variacin intraindividual y sobrestimar la variacin interindividual. Adems, el mtodo es vulnerable a la variabilidad entre los entrevistadores.
Historia diettica
Fundamento. El mtodo de la historia diettica evala la
ingesta diaria total y los hbitos alimentarios de un individuo durante perodos variables. En teora, el mtodo puede abarcar cualquier perodo previo, pero ms comnmente
incluye el ltimo mes, los ltimos seis meses o el ao anterior. Originalmente, Burke (17) desarroll la tcnica de la
historia diettica en tres partes. La primera consista en
una entrevista sobre los hbitos diarios de ingesta alimentaria del sujeto, y las cantidades se especificaban en medidas caseras. La segunda parte inclua una comprobacin
utilizando una lista detallada de alimentos para verificar y
aclarar los hbitos alimentarios globales. Por ltimo, el
sujeto registraba el consumo de alimentos en el hogar, en
medidas caseras, durante tres das. En la actualidad, este
mtodo se aplica de muchas maneras. No obstante, si bien
los hbitos alimentarios y la lista de verificacin son esenciales para el mtodo, con frecuencia se omite el registro
de tres das.
Aspectos prcticos. En una entrevista abierta, se interroga a la persona sobre el patrn alimentario de un da
tpico o, en forma alternativa, la entrevista puede comenzar con un recuerdo de 24 horas. El entrevistador debe
conocer muy bien el objetivo del estudio para que le resulte fcil juzgar qu cantidad de informacin deber recoger
respecto de cada grupo de alimentos. Por ejemplo, si el
estudio se centra en la ingesta de macronutrientes y no tiene en cuenta la fibra alimentaria, entonces, no es necesario
distinguir entre pan negro y blanco en la mayora de las
encuestas. Los tamaos habituales de las porciones se calculan con medidas caseras normalizadas y modelos o rplicas de alimentos, o se controlan por el peso.
Como el mtodo de la historia diettica es una entrevista ms abstracta que el recuerdo de 24 horas, a una persona que no sea nutricionista le resulta difcil realizar esta
entrevista. Una excepcin pueden ser las historias dietticas que estn orientadas o controladas por un formulario
de entrevista precodificado o un programa de computacin.
Este mtodo tambin exige ms cooperacin por parte del participante. Como interroga sobre hbitos alimentarios, hay ms posibilidades de evocar respuestas socialmente
convenientes y no es apropiado para individuos cuya dieta
vara mucho de un da a otro. En general, no se obtienen
historias correctas de nios pequeos, personas preocupadas por problemas de peso e individuos con retraso mental.
En el contexto clnico, se suele utilizar una versin
breve de este mtodo, con una lista limitada de comprobacin de alimentos, para fines de diagnstico y como fundamento para las recomendaciones nutricionales teraputicas.
Ventajas y usos. Se utiliza para evaluar los hbitos
alimentarios y los detalles de la ingesta de alimentos (18).
Los datos pueden emplearse para caracterizar individuos
de acuerdo con la ingestin de alimentos y nutrientes y
para clasificarlos en categoras (por ejemplo, cuantiles) de
ingesta (19) y evaluar las ingestas promedio relativas de
grupos de personas y la distribucin de las ingestas dentro
de estos grupos (20). No es necesario que el entrevistado
sepa leer y escribir.
Desventajas. Se solicita a los entrevistados que hagan muchas consideraciones sobre la ingesta habitual de
alimentos y su cantidad, y es difcil definir con exactitud
el perodo que se debe recordar: se observan clculos ms
altos en mtodos que abarcan perodos ms prolongados
(21). Es necesario que los entrevistados tengan hbitos alimentarios regulares y buena memoria, lo que puede impedir obtener una muestra representativa de la poblacin. La
entrevista debe ser realizada por nutricionistas muy entrenados y con aptitudes sociales bien desarrolladas, y es muy
probable que la entrevista evoque respuestas socialmente
convenientes.
661
662
tiempo para completarlo y codificarlo; la carga que generan las respuestas suele ser baja y, por lo tanto, las tasas de
respuesta son altas. El mtodo puede ser automatizado con
facilidad y no es muy costoso.
Desventajas. Entre las desventajas se incluyen que es
necesario recordar el consumo de alimentos y que la carga
de trabajo de los entrevistados depende de la cantidad y la
complejidad de los alimentos enumerados y del procedimiento de cuantificacin. El clculo de los tamaos de las
porciones podra ser menos preciso, como en otros mtodos
(28, 29). Asimismo, el desarrollo y la prueba de la lista de
alimentos demandarn mucho tiempo, no brinda informacin sobre la variacin da a da y su conveniencia es cuestionable para grupos de la poblacin que consumen alimentos
propios de su cultura no incluidos en la lista. Las listas de
alimentos ms largas y los perodos de referencia ms prolongados, a menudo, llevan a sobrestimar la ingesta (30), y
el proceso cognitivo para responder preguntas sobre la frecuencia de los alimentos puede ser ms complejo que el
requerido para describir los hbitos alimentarios diarios (7).
Mtodos combinados
Las poblaciones de Amrica del Norte y de Europa Occidental consumen grandes cantidades de suplementos alimentarios, alimentos enriquecidos y alimentos funcionales.
Estos productos pueden aportar ms de 50% de la ingesta
de micronutrientes de un individuo. Si no se incluye este
tipo de fuentes de nutrientes importantes, los clculos de
la ingesta pueden tener escasa relacin con el estado bioqumico, que con frecuencia es el parmetro final de inters. La clasificacin errnea puede ser importante y
sistemtica, pues hay grandes variaciones en el consumo
segn los subgrupos demogrficos (35). Un registro ponderado de cuatro das, llevado a cabo en ancianos del Reino Unido, mostr que posiblemente no se identificara a
todos los individuos que consuman suplementos de micronutrientes en cantidades suficientes para mejorar su
estado bioqumico; los autores concluyeron que parece
necesario interrogar sobre el consumo a largo plazo de
suplementos alimentarios, cuando el tema de inters es el
estado bioqumico, pues algunas personas los consumen
En ocasiones, una combinacin de dos mtodos o ms proporciona mayor exactitud. Como se describi antes y se
resume en el Cuadro 2, cada mtodo tiene ventajas y desventajas especficas, y una combinacin podra contrarrestar los inconvenientes de un mtodo con las ventajas del
otro. Por ejemplo, un registro de dos das combinado con
una lista de frecuencia de los alimentos puede proporcionar las ingestas medias absolutas vlidas de grupos, incluida la variacin intraindividual e interindividual, as
como la clasificacin de grupos de alto riesgo de consumo
bajo (por ejemplo, de hierro) o alto (por ejemplo, de colesterol). Esto podra ser muy costoso en el caso de los
estudios pequeos, pero se utiliza a menudo en estudios
multicntricos grandes (31, 32) o en encuestas nacionales
(33, 34). Los mtodos combinados insumen ms tiempo a
los entrevistados y los investigadores. El Cuadro 3 muestra un clculo del tiempo que los entrevistadores necesitan
para entrevistar, controlar y codificar.
Componentes bioactivos
En relacin con el estudio de un buen nmero de enfermedades, los investigadores han dirigido hoy su atencin hacia los componentes bioactivos de los alimentos, como los
carotenoides, flavonoides, glucosinolatos, compuestos alilo
y fitoestrgenos. Con frecuencia, las herramientas para la
determinacin de los alimentos se deben adaptar especficamente al componente bioactivo de inters. Adems, la
evaluacin alimentaria de estos componentes requiere buenos datos sobre los componentes bioactivos contenidos en
los alimentos, que suelen no aparecer en las tablas de composicin de los alimentos, y tambin la realizacin de anlisis qumicos. Es importante que se publiquen, con
suficiente detalle, los valores de los anlisis para que otras
personas se puedan beneficiar con ellos.
Registro
de pesos
+
Recuerdo
de 24 horas
+
Historia
diettica
Frecuencia
de los alimentos
+
+
+
+
+
+
+
+
NA
+
NA
+/
+
+
+
+
+
+
+ indica que el error es probable; indica que el error es improbable; NA: no se aplica.
Registro
de pesos
de 3 das,
entrevista
directa,
excluyendo
el tiempo
de viaje
Recuerdo
25
de 24 horas
Historia diettica 45-90
Cuestionario
30
sobre la
frecuencia
de los alimentos
examinables
a
Para un examen.
Codificacin
(minutos)
60
30
60
5-10a
663
Alcohol
664
Variacin y error
Para llevar a cabo un estudio experimental sobre la funcin de los componentes alimentarios en el cuerpo se requiere la participacin de relativamente pocas personas en
una sala de estudios metablicos. Para investigar si una
dieta es adecuada o la relacin existente entre nutricin y
salud, suele ser necesario un estudio poblacional de observacin (transversal o longitudinal). La eleccin de la herramienta de evaluacin ms apropiada depende del objetivo y el diseo, del tipo de informacin requerido (en
trminos estadsticos, como medias, medianas, distribucin) y de cuestiones prcticas (por ejemplo, financiacin,
tiempo y personal capacitado disponibles, y caractersticas de los sujetos). Se suele considerar que los resultados
de diseos experimentales son ms precisos que los de las
observaciones poblacionales. Sin embargo, para el estudio de la nutricin y la salud, los diseos diferentes tienen
objetivos, limitaciones y ventajas distintas. A fin de seleccionar el mtodo ms apropiado para responder una pregunta de la investigacin, es importante conocer las posibles fuentes de variacin y error de cada mtodo y sus
efectos sobre los resultados del estudio.
Fuentes de variacin
La ingesta alimentaria de un individuo se caracteriza por
una variacin diaria, superpuesta a un patrn uniforme
subyacente. Factores tales como el da de la semana o la
estacin, a menudo, contribuyen a la variacin diaria en
forma sistemtica, mientras que otra parte es aleatoria. Los
datos alimentarios recogidos en mltiples das incorporan
estos tipos de variacin. En los cuestionarios sobre la frecuencia de los alimentos y el mtodo de la historia diettica, se les pide a los participantes que pongan en evidencia
el patrn alimentario uniforme subyacente. Es fcil imaginar que esto resulta ms difcil en el caso de una variacin
diaria aleatoria grande (es decir, cuando no existen hbitos alimentarios regulares). Todos los datos alimentarios
incluyen una variacin que se debe a un error de medicin,
pero este tambin puede llevar a perder parte de la varianza real. El error de medicin, en general, consta de un componente aleatorio y, tambin, de uno sistemtico.
El grado de variacin aleatoria y sistemtica en los
datos alimentarios difiere entre los nutrientes. Por ejemplo, la ingesta total de energa y macronutrientes tiene una
variacin aleatoria relativamente escasa, mientras que la
de algunos nutrientes, como el retinol y los cidos grasos
marinos, se caracteriza por una gran variacin aleatoria a
causa de las importantes variaciones en la ingesta diaria.
El grado de variacin aleatoria y sistemtica tambin difiere entre los mtodos de evaluacin alimentaria. En general, se observa una variacin intraindividual menor en
los datos obtenidos con los cuestionarios sobre la frecuencia de los alimentos y las entrevistas sobre historia diettica, que en los obtenidos con recuerdos y registros, pues
los primeros mtodos no incluyen la variacin diaria en la
ingesta. El Cuadro 4 ilustra la variacin intraindividual e
interindividual en la ingesta de nutrientes, con datos de un
estudio holands de validacin para recuerdos de 24 horas, repetidos 12 veces, y cuestionarios sobre la frecuencia de los alimentos, repetidos tres veces (40). Sin embargo,
los hallazgos estn determinados culturalmente pues dependen de los hbitos alimentarios.
Error de medicin
Desde un punto de vista metodolgico, existen cuatro tipos de error de medicin: error intraindividual aleatorio,
error intraindividual sistemtico, error interindividual aleatorio y error interindividual sistemtico (41). El error sistemtico tambin se denomina sesgo. Los tipos de errores
y sus magnitudes varan segn el mtodo de evaluacin
alimentaria particular y, probablemente, tambin segn la
poblacin a la cual se aplique. A continuacin se analizan
los cuatro tipos de errores y su efecto sobre los parmetros
que se pretende calcular, junto con ejemplos y referencias
a los diversos tipos y aspectos de la evaluacin alimentaria. (Vase tambin el Cuadro 2.)
El error intraindividual aleatorio puede deberse a la
variacin da a da en la ingesta diaria de un individuo,
cuando se calcula la ingesta habitual. Por lo tanto, en este
sentido metodolgico, error no significa una equivocacin
en la recoleccin de datos, sino una disparidad en el perodo de tiempo. El error intraindividual aleatorio tambin
incluye los errores en la medicin del consumo en cualquier ocasin que no sean sistemticos. Ejemplos de este
tipo de error son los alimentos omitidos o incluidos falsamente en los registros o recuerdos de alimentos, los tamaos de las porciones calculados con imprecisin y las
equivocaciones en la codificacin. Cuando el error intraindividual aleatorio es el nico tipo de error, la exactitud
del valor medio calculado para un individuo depende de la
variacin intraindividual y de la cantidad de mediciones
repetidas, como se muestra en la ecuacin 1. Esta ecuacin tambin se puede reordenar para calcular la cantidad de das necesarios para estimar la ingesta media de
665
Cuadro 4. Coeficientes de variacin (porcentuales) intraindividual (CVw) e interindividual (CVb) en los datos sobre
nutrientes recogidos mediante recuerdos de 24 horas repetidos y cuestionarios de frecuencia de los alimentosa
Recuerdos de 24 horas
Varones
Nutriente
Mujeres
Varones
Mujeres
CVw
CVb
CVw
CVb
CVw
CVb
CVw
CVb
Energa
26
18
24
18
12
23
11
20
Protenas
27
16
26
17
13
20
12
18
Grasas
38
26
37
24
16
28
14
25
Carbohidratos
26
24
22
22
14
27
12
25
Colesterol
56
29
52
23
17
29
15
24
259
35
155
44
32
41
41
50
Vitamina C
65
33
68
36
26
37
32
33
Calcio
40
29
32
31
24
32
18
31
Retinol
Datos basados en 12 recuerdos de 24 horas y 3 cuestionarios de frecuencia de los alimentos en 63 varones y 59 mujeres
holandeses (40).
n
donde Do es la desviacin mxima de la media (como un
porcentaje de la ingesta verdadera a largo plazo); Za, la
desviacin normal para el porcentaje de veces que el valor
medido debera estar dentro de un lmite especificado (1,96
para una confianza de 95%); CVw, el coeficiente de variacin intraindividual, y n, el nmero de das necesario.
El error intraindividual sistemtico puede ocurrir cuando una persona, consciente o inconscientemente, subestima o exagera su ingesta alimentaria. Un alimento importante para una persona no incluida en un cuestionario o
una pregunta que la persona malinterpreta sistemticamente
tambin ocasionarn un error intraindividual sistemtico.
Si el mtodo de evaluacin alimentaria se repite varias veces, el error volver a ocurrir. En consecuencia, el clculo
de la ingesta media de un individuo no mejora con las mediciones repetidas y contina sesgado. Cada vez ms indicios sugieren que la mayora de los mtodos de evaluacin
alimentaria, incluidos los recuerdos y registros, probablemente contengan fallas con sesgos sistemticos especficos del individuo.
El error interindividual aleatorio puede deberse al error
intraindividual aleatorio y sistemtico, si ambos se distribuyen en forma aleatorizada entre los individuos; la sobrestimacin de algunos individuos es compensada por la
subestimacin de otros. En consecuencia, no hay sesgo en
el clculo de la ingesta media, pero la precisin est afectada y la distribucin de la ingesta medida est artificialmente ampliada. Por lo tanto, no son vlidos para calcular
el porcentaje de individuos que estn por debajo o por
encima de cierto valor discriminatorio (por ejemplo, el
(CVb)2
(CVw)2
+
,
g
gn
Dt = Z
(2)
666
para investigar un probable riesgo alimentario o como fundamento para el asesoramiento nutricional. La exactitud
necesaria de la informacin recogida depende del objetivo de la recoleccin de datos. Sin embargo, como los tratamientos nutricionales suelen estar basados en los datos
ms que en la experiencia, se necesita un clculo reproducible estandarizado para los fines especficos de la evaluacin, de modo que los resultados teraputicos puedan
ser evaluados y comparados. Cuando lo que interesa es la
dieta actual, pueden ser tiles los cuestionarios estructurados basados en el patrn de comidas de la clnica (15).
Zonas remotas
Las encuestas sobre consumo de alimentos en zonas remotas pueden ser importantes por dos razones: la dieta de
los habitantes quizs sea montona o restringida, y las instituciones de salud y otros servicios pueden ser limitados
o inexistentes. Por lo tanto, las encuestas proporcionan datos que permitirn documentar situaciones particulares y,
as, incorporar los programas y servicios necesarios, controlarlos y evaluarlos. Los principales obstculos para realizar encuestas en zonas remotas son el costo y el tiempo
que requiere el traslado de los equipos de trabajo. El correo, el telfono y la Internet son alternativas econmicas
a las entrevistas personales. Asimismo, se pueden emplear
tcnicas y procedimientos de muestreo especiales para limitar la diseminacin geogrfica de la muestra seleccionada. Por ejemplo, mediante el muestreo por grupos es
posible reducir la cantidad de las zonas seleccionadas sin
afectar a la representatividad de la muestra, lo que reduce
mucho las demandas logsticas y los costos operativos de
la encuesta (2, 42).
Estacin del ao
La estacin del ao tiene importantes efectos sobre el suministro de alimentos en zonas no industrializadas y algunos efectos en los pases industrializados (14, 43). La
cantidad, la variedad y la calidad de los alimentos consumidos despus de la cosecha y en la estacin seca pueden
ser muy diferentes a las que se observan antes de la cosecha y en la estacin hmeda. Por lo tanto, es importante el
momento en que se llevan a cabo las encuestas que describen y evalan hbitos alimentarios. Asimismo, se deben considerar las variaciones estacionales, diferentes del
Cuadro 5. Efectos del error interindividual aleatorio y sistemtico en la ingesta alimentaria sobre los parmetros a ser
calculados
Tipo de error interindividual
Parmetro a ser calculado
Ingesta media
Aleatorio
Precisin
Sistemtico
Validez
Variacin de la ingesta
Validez
Porcentaje de individuos por debajo del aporte nutricional recomendado Validez
Sin efecto
Validez
Validez
Sin efecto
667
para evaluar la sensibilidad de las asociaciones comunicadas a los posibles sesgos en los informes de los representantes (3).
Nios pequeos
Se supone que los nios deben tener de 8 a 10 aos en
adelante para poder comunicar fielmente los alimentos
consumidos durante las ltimas 24 horas, en una entrevista, o para registrar su consumo durante un da o ms. Si se
utiliza el mtodo del recuerdo, se demostr que un enfoque de procesamiento cognitivo mejora la exactitud del
clculo de la ingesta. En general, para los nios menores
de esa edad se necesita la ayuda de una persona a cargo.
Su dieta suele variar mucho de un da al otro y sus hbitos
alimentarios pueden modificarse con rapidez. Por lo tanto, los mtodos basados en la dieta habitual son menos
apropiados para los nios (8).
Ancianos
Dado que con los aos se tiende a perder la memoria, las
encuestas con ancianos requieren una atencin particular.
Los mtodos del recuerdo de 24 horas y de la frecuencia
de los alimentos son inapropiados, pero las adaptaciones
de los mtodos de registros de dietas y de la historia diettica han logrado informes vlidos sobre la ingesta de adultos mayores (45). Una tcnica de seleccin de figuras, que
parece prometedora, incluye un enfoque de procesamiento cognitivo que ayuda a los ancianos a recordar qu comen habitualmente al permitirles seleccionar los alimentos
en las figuras (46).
Grupos tnicos
Es necesario adaptar los cuestionarios estructurados y los
registros cuando se incluyen poblaciones con fuerte identidad tnica. Si es posible, se debe tomar contacto con las
personas de grupos minoritarios a travs de sus propias
organizaciones, y es muy til contar con entrevistadores
que tengan los mismos orgenes. Se debe controlar que las
tablas o las bases de datos contengan alimentos tnicos, y
se deben verificar cuidadosamente las recetas (los platos
pueden parecer similares, pero quiz contengan ingredientes diferentes). Los libros de fotografas suelen ser muy
tiles para identificar alimentos (43).
668
entrevistas telefnicas (2). Las entrevistas por computadora estn muy estandarizadas y en ellas se reducen al
mnimo los errores de codificacin, pero su produccin es
muy costosa y requiere tiempo. Las entrevistas personales
exigen contar con entrevistadores altamente capacitados y
entrenados.
Todas las entrevistas deben incluir un formulario de
encuesta que sea fcil de completar, que contenga instrucciones claras para el entrevistador y la persona entrevistada, y que presente un diseo lgico. La informacin debe
ser registrada en forma secuencial por el entrevistado o el
entrevistador, y debe destinarse un espacio adecuado para
registrar informacin que facilite el ingreso de los datos
en la computadora. Es til buscar ejemplos y hacer una
prueba antes de comenzar la encuesta.
Balanzas y modelos
Es posible evaluar las cantidades consumidas de varias
maneras, aunque, como se explic antes, no todos los enfoques son adecuados para todos los mtodos de evaluacin alimentaria. No siempre es necesario contar con
equipos para cuantificar los tamaos de las porciones, pues
los alimentos pueden ser expresados en medidas caseras,
unidades naturales o comerciales, o en tamaos de raciones tpicas (47). Por ejemplo, la cantidad de caf expresada como el nmero de tazas de caf; la cantidad de huevos,
como el nmero de huevos; la cantidad de filetes de pescado, como el nmero de filetes; y la cantidad de ensalada, como el nmero de platos de ensalada estndar. Este
enfoque es adecuado para muchos alimentos, pero no para
todos. Este tipo de cuantificacin parece ser menos precisa para la determinacin de las hortalizas y carnes. Se necesita informacin sobre el peso de las unidades y los
tamaos de las raciones comunicados, y el volumen de las
mediciones caseras tpicas, para convertir las porciones
en peso.
Balanzas. Si se utilizan balanzas calibradas de buena
calidad, este mtodo es ms preciso para calcular la cantidad de un alimento. Sin embargo, la cantidad pesada no
necesariamente representa la cantidad que se hubiera ingerido si el proceso de pesar no fuera necesario. Las balanzas deben ser slidas, con una exactitud de al menos 5 g y
capacidad de peso de hasta 1,5 kg, de modo que se pueda
utilizar el plato normal al pesar el alimento que se va a
consumir. No es necesario registrar el peso de los alimentos, puede hacerse verbalmente, por ejemplo, utilizando
una balanza con una cinta de audio (48).
Fotografas de alimentos. Durante la ltima dcada,
se utilizaron cada vez ms las fotografas de alimentos para
calcular los tamaos de las porciones. En la mayora de
los casos, se le muestra al participante una serie de fotografas que representan diferentes cantidades y se le pide
que identifique aquella que se asemeja ms a la cantidad
consumida. A veces, solo hay una fotografa de cada alimento y la cantidad est indicada como una fraccin o mltiplo de la cantidad mostrada. Este ltimo mtodo origina
Resumen
En este captulo se describieron los diferentes mtodos de
evaluacin alimentaria, sus ventajas y desventajas, y la
importancia de examinar las fuentes de error y variacin.
No existe un mtodo ptimo para todos los objetivos y,
por lo tanto, el investigador debe seleccionar el apropiado
en funcin del objetivo y del grupo al que se dirige la encuesta. Al elegir un mtodo, es importante responder varias preguntas bsicas. Quin: quines son los sujetos?,
se busca informacin sobre un grupo o un individuo? Qu:
qu informacin se busca sobre qu alimentos, nutrientes
u otros compuestos alimentarios? Cundo: el tema de inters es la dieta habitual o la actual?, hay mayor inters
en ciertos momentos especiales del da, en das de la semana o en la estacin del ao? Dnde: el lugar donde se
consumen los alimentos puede ser a veces importante; por
ejemplo, si es en el hogar o en un restaurante. Por qu: el
objetivo del estudio determina el tipo de informacin de
inters, como las ingestas medias de grupos y la distribucin y caracterizacin de individuos. Adems, determina
qu precisin deben tener los datos para responder, en forma adecuada, la pregunta que plantea la investigacin.
Asimismo, puede ser beneficioso conocer qu mtodo se
utiliz en estudios que plantearon una cuestin similar. Los
resultados pueden ser comparados ms fielmente cuando
se han utilizado mtodos similares. Esta informacin ms
la consideracin de temas prcticos, como tiempo disponible, personal entrenado y financiacin, orientarn al investigador hacia el mtodo ms eficaz para responder las
preguntas especficas del estudio.
Referencias
1.
2.
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4.
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11.
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43. Metzner HL, Lamphiear DE, Thompson FE, et al. Comparison
of surrogate and subject reports of dietary practices, smoking
habits and weight among married couples in the Tecumseh Diet
Methodology Study. J Clin Epidemiol 1989;42:36775
44. Hislop TG, Goldman AJ, Zengh YY, et al. Reliability of dietary
information from surrogate respondents. Nutr Cancer 1992;18:
1239
45. van Staveren WA, de Groot CPGM, Blauw YH, van der Wielen
46.
47.
48.
49.
50.
Captulo
671
55
Ronette R. Briefel
ALIMENTACIN
Alimentos
adquiridos
fuera del
hogar
Alimentos
adquiridos
en el hogar
Factores que
influyen
Necesidades
de nutrientes
Importaciones
Suministro de
alimentos
Consumo
individual
Produccin
de alimentos
Ingesta de
nutrientes
Utilizacin
de
nutrientes
Mediciones
relacionadas
con la nutricin
y la salud
Empleo de
suplementos
Composicin
de los alimentos
Conocimiento,
actitudes y
comportamiento
SALUD
Necesidad
de los datos
Datos
necesarios
para la
toma de
decisiones
Formulacin
de polticas de nutricin
Investigacin
en nutricin
Datos
necesarios
para la
toma de
decisiones
Vigilancia
de la nutricin
Resultados de la investigacin
Necesidad de los datos
Figura 2. Relacin entre la formulacin de polticas de nutricin, la investigacin y la vigilancia de la nutricin. Fuente:
referencia 4.
672
para establecer las polticas pblicas e identificar las prioridades en la investigacin (5-8). La investigacin en nutricin, a su vez, aporta datos que permiten disear polticas
e identificar las necesidades de vigilancia de la nutricin
(5-8). El Cuadro 1 muestra ejemplos sobre los usos de los
datos de vigilancia de la nutricin en la investigacin cientfica y en las polticas pblicas. La vigilancia brinda informacin para tomar decisiones sobre polticas pblicas
relacionadas con programas de educacin nutricional, como
las Dietary Guidelines for Americans [Pautas nutricionales para los estadounidenses] (11); el programa 5-A-Day
for Better Health [Cinco raciones al da para una mejor
salud] (12); los programas de salud pblica, como el Programa Nacional de Educacin sobre el Colesterol (16) y el
Programa Nacional de Educacin sobre la Hipertensin
Arterial (17); los programas de asistencia y servicios alimentarios, subvencionados por el gobierno federal, como
el Programa Nacional de Almuerzo Escolar (18), el Programa de Bonos Alimentarios (19), el Programa de Suplementos Alimentarios para Mujeres, Lactantes y Nios (20,
21) y el Plan de Alimentos Frugales (22); la produccin y
comercializacin de alimentos, como la produccin de
productos hipograsos, y los programas de inocuidad de
los alimentos (10).
Adaptado de la referencia 4.
a cada tabla (29). La Comisin de Inocuidad de los Productos para el Consumidor de los Estados Unidos utiliz
los datos de la NHANES sobre tendencias de las mediciones antropomtricas en nios para evaluar la necesidad de
revisar las normas sobre ciertos productos como, por ejemplo, los asientos de seguridad para nios (informacin no
publicada del Centro Nacional de Estadsticas de Salud,
enero de 1998).
La industria tambin emplea los datos de vigilancia
de la nutricin para fines de comercializacin y para llevar
a cabo investigaciones. La industria alimentaria ha empleado los datos nacionales sobre consumo de alimentos para
evaluar la lealtad a las marcas comerciales, orientar prcticas de comercializacin y estudiar la relacin de un producto bsico particular, como la sopa o los cereales
enriquecidos con hierro, con el consumo global y el estado nutricional. Los laboratorios farmacuticos han utilizado los datos de la NHANES para calcular qu proporcin
de la poblacin ingiere un frmaco determinado, estimar
el tratamiento de varias enfermedades con medicamentos
y realizar anlisis de relacin entre costo y beneficio respecto del uso de hipolipemiantes y el riesgo cardiovascular. Las asociaciones comerciales han empleado la
informacin de las encuestas nacionales sobre el consumo
de suplementos para evaluar las caractersticas de los consumidores y los efectos nutricionales de los suplementos
(30), y la Comisin de Etiquetado de Suplementos Alimentarios los ha empleado para recomendar normas que
regulasen las afirmaciones y el contenido de las etiquetas
de los suplementos alimentarios (31). Los consumidores
tambin utilizan la informacin para adquirir conocimiento
sobre los efectos de la dieta en la salud; los efectos de los
suplementos en la dieta, la nutricin y la salud, y la eficacia
de las prcticas para adelgazar.
673
Hitos
En el Cuadro 2 se presenta un resumen de las principales
iniciativas legislativas dirigidas a mejorar los proyectos
federales de coordinacin de las encuestas sobre nutricin,
a partir de la creacin formal de un sistema de vigilancia
Cuadro 2. Hitos del Programa Nacional de Vigilancia de la Nutricin e Investigaciones Afines (NNMRRP)
1977
1978
1981
1983
1987
1988
1990
1991
1992
1993
1998
1999
674
en 1977. En otras publicaciones se encuentran descripciones detalladas de estas iniciativas (2-4, 8, 39, 40). La Ley
Nacional sobre Vigilancia de la Nutricin e Investigaciones Afines (P.L. 101-445) fue aprobada el 22 de octubre
de 1990, luego de varios intentos fallidos llevados a cabo
durante el lapso 1984-1990 (2, 3). Tuvo por finalidad reforzar la vigilancia nacional de la nutricin, exigiendo a
los secretarios del Departamento de Agricultura y del Departamento de Salud y Servicios Sociales que preparen y
pongan en marcha un plan a 10 aos para evaluar el estado
alimentario y nutricional de la poblacin de los Estados
Unidos, para apoyar la investigacin y el desarrollo de la
vigilancia de la nutricin (3).
Coordinacin. La ley estableci varios mecanismos
para garantizar la colaboracin y la coordinacin de los
organismos federales y de los gobiernos estatales y locales
comprometidos en la vigilancia de la nutricin. Los secretarios del Departamento de Salud y Servicios Sociales y
del Departamento de Agricultura comparten la responsabilidad de ejecutar el programa coordinado y de transmitir
los informes solicitados al Congreso a travs del Presidente. La Junta Interinstitucional para la Vigilancia de la Nutricin e Investigaciones Afines acta como el centro de
coordinacin para el NNMRRP y coordina la preparacin
del informe presupuestario anual sobre vigilancia de la nutricin, los informes bianuales sobre los progresos realizados y las consecuencias polticas de los hallazgos cientficos,
y los informes cientficos peridicos que describen el estado nutricional y sanitario de la poblacin estadounidense.
Consejo Asesor Nacional sobre Vigilancia de la
Nutricin. La ley tambin estipul la creacin del Consejo Asesor Nacional sobre Vigilancia de la Nutricin, cuya
funcin es brindar orientacin cientfica y tcnica a la Junta Interinstitucional para la Vigilancia de la Nutricin e
Investigaciones Afines (3). Desde su creacin en 1992, el
Consejo ha evaluado la calidad cientfica y tcnica del plan
a 10 aos, estipulado por la ley, y ha recomendado mejorar el programa en algunas reas. Se definieron seis reas
prioritarias de trabajo: 1) identificar las mejores maneras
de incluir a los subgrupos de poblacin de alto riesgo; 2)
evaluar los usos de los datos y las necesidades de los usuarios, e integrar las necesidades de datos federales, estatales y privados en el programa; 3) evaluar los mecanismos
para establecer prioridades absolutas y determinar la relacin costo-eficacia del programa; 4) disponer la difusin
oportuna de los datos y la informacin sobre vigilancia de
la nutricin que puedan ser fcilmente utilizados en la toma
de decisiones; 5) evaluar los mtodos y anlisis de las actividades de investigacin sobre vigilancia de la nutricin
que financia el programa, y 6) definir las tendencias en la
recoleccin de datos que realiza el programa, con especial
hincapi en las medidas de suministro de alimentos disponibles y consumidos por los individuos, y su conocimiento
y actitudes sobre nutricin.
Plan global a 10 aos. El plan global a 10 aos es la
estrategia a largo plazo creada con el fin de orientar las
675
676
Cuadro 3. Principales informes y publicaciones sobre vigilancia de la nutricin en los Estados Unidos
Fecha
Informe
Fuente
Propsito y contenido
1984
Nutrient Adequacy: Assessment Using
Academia Nacional
Solventado por el Departamento
National Food Consumption Data
de Ciencias
de Agricultura y el Departamento de Salud
[Suficiencia nutricional:
y Servicios Sociales de los Estados Unidos
evaluacin mediante datos sobre
para facilitar la aplicacin ms amplia
consumo nacional de alimentos]
de los datos de las encuestas nacionales
sobre alimentacin.
Comit Conjunto para
Primer informe sobre los progresos
1986
A Progress Report from the Joint
Nutrition Monitoring Evaluation
la Evaluacin de la
realizados. Brind una perspectiva general
Committee [Informe sobre los progresos Vigilancia de la Nutricin
sobre el estado nutricional y alimentario
realizados del Comit Conjunto
de la poblacin, y recomendaciones
para la vigilancia futura de la nutricin.
para la Evaluacin de la Vigilancia
de la Nutricin]
1989
An Update Report on Nutrition
Oficina de Investigacin
Segundo informe sobre los progresos
Monitoring [Informe de actualizacin
en Ciencias de la Vida
realizados. Actualiz la informacin sobre
sobre la vigilancia de la nutricin]
el estado nutricional y alimentario
de la poblacin con un estudio profundo
sobre los factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular y la nutricin en hierro.
1989
The Directory of Federal Nutrition
Resumen de las encuestas federales sobre
Comit Interinstitucional
Monitoring Activities [Directorio
para la Vigilancia
nutricin, actividades y contactos
de actividades federales de vigilancia
de la Nutricin
en relacin con los cinco componentes
de la nutricin]
de medicin del programa.
1992
Improving Comparability in the National Junta Interinstitucional para Recomend categoras para la recoleccin
la Vigilancia de la Nutricin y notificacin de los datos relativos a varios
Nutrition Monitoring and Related
caracterizadores sociodemogrficos;
e Investigaciones Afines
Research Program: Population
Descriptors [Mejoramiento
proporcion pautas estadsticas para
(IBNMRR)
de la comparabilidad en el Programa
la comunicacin de los datos del programa
Grupo de Trabajo sobre
Nacional de Vigilancia de la Nutricin
nutricional.
Comparabilidad
de Encuestas
e Investigaciones Afines:
caracterizadores de poblacin]
1992
The Directory of Federal and State
IBNMRR
Actualiz el directorio de 1989;
Nutrition Monitoring [Directorio
se ampli para incluir las actividades
de actividades federales y estatales
y contactos de vigilancia realizados
de vigilancia de la nutricin]
en los estados.
IBNMRR
Brind grficos y figuras de fcil
1993
Chartbook I: Selected Findings from
comprensin sobre una seleccin
the National Nutrition Monitoring
de los descubrimientos en nutricin
and Related Research Program
[Compendio I: resultados escogidos
existentes desde el segundo informe
del Programa Nacional sobre Vigilancia
sobre los progresos realizados.
de la Nutricin e Investigaciones Afines]
Centro Nacional
Recomend pautas para la seleccin
1994
Consensus Workshop on Dietary
Assessment: Nutrition Monitoring and
de Estadsticas de Salud
de mtodos alimentarios, la interpretacin
de los datos sobre ingesta alimentaria
Tracking the Year 2000 Objectives
[Taller de Consenso sobre Evaluacin
y los mtodos de recoleccin de datos para
evaluar la ingesta de frutas y hortalizas,
de la Dieta: Vigilancia de la nutricin
y seguimiento de los Objetivos de Salud
grasa, calcio y alcohol.
para el ao 2000]
1995
Third Report on Nutrition Monitoring
Oficina de Investigacin
Tercer informe sobre los progresos
in the United States [Tercer Informe
en Ciencias de la Vida
realizados; proporcion una amplia
sobre la Vigilancia de la Nutricin
actualizacin de los datos nutricionales
en los Estados Unidos]
existentes con especial hincapi
en las poblaciones de bajos recursos
y los grupos poblacionales de alto riesgo.
IBNMRR
Actualiz el directorio de 1992; se ampli
1999
The Directory of Federal and State
para incluir un resumen sobre la
(actualiza- Nutrition Monitoring and Related
Research Activities [Directorio
investigacin en vigilancia de la nutricin;
do en el
transformado de la forma en soporte
ao 2000) de actividades federales y estatales
de vigilancia de la nutricin
de papel al formato electrnico disponible
e investigaciones afines]
en la Internet.
HHS
HHS
HHS
HHS
HHS
HHS
HHS
HHS
HHS
Continua
(1915)
Anual (1957)
1990, 1995
(1973)
Continua
(1973)
Continua
(1973)
1988-1994
1990-1991
1991-1992
1991-1992
Encuesta
Poblacin estadounidense
estudiada
Sistema de Vigilancia
de la Nutricin Peditrica
(PedNSS)
Participantes de la Encuesta
Nacional de Salud
Maternoinfantil de 1988
89%
82%
82%
9.400
1.000
1.000
58%
79%
31.311
9.464
86%
33.994
Poblacin civil no
institucionalizada, 2+ meses;
sobrerrepresentacin de negros
y estadounidenses de origen
mexicano, nios 0-5 aos
e individuos 60+ aos
Escolares estadounidenses
indgenas, edades: 5-18 aos
79%
8.800.000
registros
599.000 registros
10.847 hogares
94%
Tasas de
respuesta
41.824 hogares
102.467
individuos
IHS
IHS
CDC/
NCCDPHP
Sistema de Vigilancia
de la Nutricin en el
Embarazo (PNSS)
CDC/
NCCDPHP
Tamao
de la muestra
Departamento Organismo
Fecha
(de inicio)
Examinados
Entrevistados
Encuesta de 1995
Encuesta de 1995
Comentarios
HHS
HHS
HHS
HHS
HHS
HHS
1992
Continua
(1992)
Continua
(1992)
Anual (1992)
Continua
(1992)
19961999
Encuesta
Departamento Organismo
Fecha
(de inicio)
125.000
Mnimo de 1.000 ND
nios incluidos en
el WIC
ND
Mnimo de 300
mujeres incluidas
en el WIC
95%
ND
ND
91%
70%
486
21.902
29.806
418
333
3.173
29.805
96%
85%
82%
97%
93%
95%
ND
70%
ND
92%
Tasas de
respuesta
1.200
5.438
4.758
1.500
8.056
282.000
ND
9.252
9.281
Tamao
de la muestra
ND
Individuos entrevistados
y examinados en la NHANES III,
20+ aos al inicio (1988-1994)
Encuesta de prestadores
de atencin de salud basada
en registros, que incluye
consultas a los departamentos
de urgencia y consultas
ambulatorias de hospitales
no federales, de estada corta,
generales y especializados
y centros de ciruga ambulatoria;
visitas a consultorios mdicos
no federales, y organismos
de atencin domiciliaria
e instituciones para ancianos
Individuos entrevistados
en la HHANES, 20-74 aos
al inicio (1982-1984)
Individuos examinados
en la NHANES II, 30-74 aos
al inicio (1976-1980)
Individuos examinados
en la NHANES I, 25-74 aos
al inicio (1971-1974)
Poblacin estadounidense
estudiada
Para el PNSS
Para el PedNSS
Mdicos
Consultas de consultorio 1996
NHAMCS
Hospitales
Consultas a salas de urgencias
Consultas ambulatorias 1996 NSAS
Hospitales
Centros de ciruga ambulatoria
autnomos
Consultas quirrgicas
Cohorte de 1992
Comentarios
678
CONOCIMIENTOS ACTUALES SOBRE NUTRICIN/Octava edicin
CDC/NCHS
HNIS ARSa
USDA
HHS
USDA
1994, 1996
(1984)
1988-1994
1989-1991,
anual
1994-1996,
anual
(1985-1986)
FNS
CB
DOC
Continua
(1983)
FNS
BLS; CB;
USDA
Suplemento
anual (1995)
(Ingesta de porciones
de la pirmide nutricional
y base de datos sobre
porciones [19941996])
Encuesta de la Poblacin
Actual (CPS), Suplemento
sobre Seguridad Alimentaria
Encuesta de Ingreso
y Participacin en
Programas (SIPP)
Estudio de los participantes
del WIC y las caractersticas
del programa
76%
65%
15.303
7.000.000+
11.600-36.800
hogares
87%
6.000/ao
85%
5.000/trimestre
90-99%
Tasas de
respuesta
ND
20-240 individuos,
segn el foco del
estudio
5.000/ao
en el 2000
y posteriormente
Tamao
de la muestra
4.000 en 1999
1994-1996 CSFII
2 das de ingesta
alimentaria
Se completaron 2
recordatorios telefnicos
adicionales de 24 horas
1996 Aproximado al
censo de los participantes
del WIC
Encuesta de entrevistas
trimestrales de unidades
de consumidores
Encuesta del diario de
unidades de consumidor
llevadas por 2 perodos
consecutivos de 1 semana
La tasa de respuesta
corresponde al
suplemento
Serie de paneles continua
Comentarios
FNS
USDA
HHS
HHS
1998
1999+
Continua
(1984)
CDC/
NCCDPHP
CDC/NCHS
ARS
1997-1998 USDA
Sistema de Vigilancia
de los Factores de Riesgo
relacionados con el
Comportamiento (BRFSS)
Estudio de Evaluacin
Alimentaria de la Nutricin
en las Escuelas II
Encuesta Nacional
sobre Salud y Nutricin
Encuesta Complementaria
de Nios
ND
ND
1.152
escuelas
3.200
personas
examinadas
en 1999
50
2.039
80%
74%
87%
82%
59%
ND
566
1.962
1.951
2.174
5.000
Auspiciantes
Proveedores
Hogares
Observaciones diarias del nio
Distritos escolares
Escuelas
Estudiantes
Centros CACFP
Centros no CACFP
Adultos participantes
90%
88%
75%
78%
83%
68%
89%
380
607
4.489
282
282
942
971
Tasas de Comentarios
respuesta
Tamao de
la muestra
888
680
CONOCIMIENTOS ACTUALES SOBRE NUTRICIN/Octava edicin
HHS
HHS
HHS
USDA
1991
1992-1993,
1998
1993-1994
1994-1995
FNS
FDA
FDA
NIH/NCI
74%
5.765
58%
68%
ND
43%
65%
1.232
205
218
2.059
89%
76%
1.782
2.676
971
1.621
ND
63%
7.200
1.200
68%
70-80%
1.1002.000/estado
Promedio
60%
12.000
Promedio 2 .000 60%
Tasas de
respuesta
57%
Tamao
de la muestra
5.005
1.604
Sobrerrepresentacin de
enfermeras (parte de 7.200)
Dietistas titulados
Enfermeras tituladas
Encuestas nacionales
Encuesta de 1994-1996
1996, 23 estados
Encuesta de 1995
Comentarios
ARSa
HHS
USDA
DOC
USDA
1991-1993,
1993-1994,
1995-1996
(1977)
Continua
(1977)
Anual (1909)
Anual (1909)
USDA
Dietas representativas de
grupos de edad y sexo
especficos
ERS; FCS
de Alimentos y Nutricin
de los Estados Unidos:
Clculos de Alimentos Disponibles
Clculos de Nutrientes
ERS ARSa
Laboratorio de Composicin
de los Alimentos
NOAA/
NMFS
ARS
Tamao
de la muestra
3.000
1.250
Tasas de
respuesta
Marcas de alimentos
Comentarios
Abreviaturas: ARS: Servicio de Investigacin Agrcola; ASPE: Subsecretara de Planificacin y Evaluacin; BLS: Oficina de Estadstica Laboral; CACFP: Programa de Ayuda Alimentaria de Nios y Adultos; CB: Oficina de Censos; CDC: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades; DOC: Departamento de Comercio; DOD: Departamento de
Defensa; DOL: Departamento de Trabajo; ERS: Servicio de Investigacin Econmica; FDA: Administracin de Alimentos y Medicamentos; FNS: Servicio de Alimentacin y
Nutricin; HHS: Departamento de Salud y Servicios Sociales; HNIS: Servicio de Informacin sobre Nutricin Humana; HRSA: Administracin de Servicios de Recursos de Salud;
IHS: Servicio de Salud Indgena; NCCDPHP: Centro Nacional para la Prevencin de las Enfermedades Crnicas y la Promocin de la Salud; NCHS: Centro Nacional de Estadsticas
de Salud; NCI: Instituto Nacional del Cncer; NHLBI: Instituto Nacional del Corazn, el Pulmn y la Sangre; NIH: Institutos Nacionales de Salud; NMFS: Servicio Nacional de
Pesqueras Marinas; NOAA: Administracin Nacional Ocenica y Atmosfrica; SSA: Administracin de la Seguridad Social; USARIEM: Instituto de Investigacin sobre Medicina
Ambiental del Ejrcito de los EUA; USDA: Departamento de Agricultura de los EUA; : no corresponde; ND: no disponible.
a
El HNIS se integr al ARS en 1994.
Continua
(1985)
FDA
HHS
Anual (1961)
USDA
FDA
USDA
Poblacin estadounidense
estudiada
Encuesta
Continua
(1892)
Organismo
Departamento
Fecha
(de inicio)
682
CONOCIMIENTOS ACTUALES SOBRE NUTRICIN/Octava edicin
participan en programas de asistencia sanitaria, nutricional y alimentaria realizados con subvencin pblica en los
estados participantes (41, 46). El Sistema de Vigilancia de
la Nutricin en el Embarazo controla los problemas relacionados con la alimentacin y las conductas de riesgo asociadas con el bajo peso al nacer en poblaciones de alto
riesgo (47). El Sistema de Vigilancia de la Nutricin Peditrica controla indicadores clave del estado nutricional
en lactantes y nios de bajo nivel socioeconmico (48). El
Sistema de Evaluacin y Vigilancia del Riesgo en el Embarazo se utiliza en 23 estados para controlar un conjunto
de actitudes, comportamientos y experiencias maternas que
se relacionan con consecuencias adversas para la madre y
el lactante (49).
Para generar distribuciones de referencia, vigilar las
tendencias temporales y detectar los progresos realizados
hacia el logro de las metas nacionales de salud, es necesario que la recoleccin de datos objetivos sobre nutricin y
salud sea continua. Por ejemplo, los datos de la NHANES
respecto de los adultos estadounidenses muestran que la
prevalencia de hipercolesterolemia e hipertensin disminuy, pero que la de sobrepeso aument entre 1971-1974
y 1988-1994 (10). Los datos del Sistema de Vigilancia de
Factores de Riesgo relacionados con el Comportamiento
(Behavioral Risk Factor Surveillance System, BRFSS)
sobre talla y peso comunicados por el individuo en encuestas telefnicas estatales revelan, asimismo, un aumento en la obesidad entre 1991 y 1998, y complementan los
datos nacionales de ndole estatal (50).
Consumo de alimentos y nutrientes. Las mediciones
del consumo de alimentos y nutrientes incluyen clculos de
la ingesta individual de alimentos y bebidas (no alcohlicas
y alcohlicas) y de suplementos nutricionales y, tambin,
de nutrientes no esenciales como la fibra alimentaria. La
CSFII y la NHANES, las dos encuestas pilares del NNMRRP, proporcionan clculos nacionales del consumo de alimentos y nutrientes en la poblacin estadounidense general
y en subgrupos. Las estrategias de sobrerrepresentar a los
grupos de alto riesgo, como las embarazadas, los individuos con bajos ingresos y grupos raciales y tnicos particulares, se utilizan para lograr clculos fiables en estos grupos,
adems de los relativos a la poblacin estadounidense total.
La CSFII hace hincapi en el consumo de alimentos
y nutrientes de la poblacin general y de subgrupos definidos por varios factores socioeconmicos (51). En la
NHANES, la ingesta alimentaria se relaciona con el estado de salud de los mismos individuos y se pone nfasis en
los factores raciales determinantes de la salud. Los mtodos actuales para calcular la ingesta alimentaria incluyen
los recuerdos de alimentos de 24 horas, en la NHANES, y
la investigacin y prueba piloto de un mtodo de recuerdo
de alimentos de 24 horas, realizado por telfono, en la CSFII. La NHANES tambin est poniendo a prueba la recoleccin del consumo del primer da a travs de un mtodo personal, y del consumo del segundo da, por telfono,
para evaluar las tasas de respuesta y el efecto del modo de
683
684
Disponibilidad de grupos de datos. Existe gran cantidad de datos, generados por el NNMRRP, que se pueden
consultar en informes publicados por el gobierno y revisados por pares (9, 10, 41, 68). Se ha avanzado en el uso de
boletines electrnicos para anunciar o distribuir los datos
e informes de encuestas y las publicaciones sobre vigilancia de la nutricin, y para distribuir la informacin en varios formatos electrnicos, como cintas, disquetes y
CD-ROM. Asimismo, muchos organismos estn elaborando grupos de datos a los que se puede acceder por la Internet. Para obtener informacin sobre las formas de hallar
grupos de datos, segn los organismos, consltese el Directory of Federal and State Nutrition Monitoring and
Related Research Activities (41).
685
En muchos pases europeos, los sistemas de informacin sanitaria hacen referencia escasa o nula a los indicadores de la nutricin, aun cuando cuenten con un sistema
de vigilancia nutricional (71). En Alemania existe un sistema de informacin sanitaria continua que se remonta a
principios de la dcada de 1970, pero la nutricin generalmente est poco representada en el sistema (74). Varios
estados han notificado estadsticas sobre nutricin y salud, pero no existe un sistema nacional de nutricin en
Alemania. La recoleccin de datos no ha sido continua, no
recibi los fondos adecuados o no estuvo bien planificada para satisfacer las necesidades de informacin sobre
salud. Sin embargo, existen planes para establecer indicadores de salud de la Unin Europea (UE), compartir informacin sobre salud entre los pases de la UE, y analizar
y comunicar los datos relativos a la salud pblica. En el
plan de la UE, la nutricin (dieta) se ubica en el quinto
lugar, despus del estilo de vida y los hbitos de salud, en
lugar de aparecer en una categora propia. Por el contrario, los objetivos nutricionales nacionales en los Estados
Unidos estn bien integrados en los objetivos nacionales
de salud. La nutricin representa una de las principales
reas de inters del programa Healthy People 2010 [Gente Sana en el ao 2010], que subraya que uno de los 10
indicadores de salud principales en los Estados Unidos es
el sobrepeso y la obesidad (10).
Cada pas que particip en la Conferencia Internacional sobre Nutricin, en 1992, elabor un plan para evaluar, analizar y vigilar las situaciones nutricionales (75).
En los pases en desarrollo, se hizo hincapi en seleccionar sistemas de vigilancia eficaces, econmicos y sostenibles. Los mtodos previos se centraban en el estado
nutricional, pero los esfuerzos ms recientes tambin se
concentran en recoger informacin sobre los precios de
los alimentos y los cambios de comportamiento. Entre los
temas sobre nutricin de inters internacional se incluyen
las deficiencias de micronutrientes (sobre todo de yodo,
vitamina A y hierro), el crecimiento y la malnutricin infantiles, el amamantamiento y la prevencin de la obesidad y las enfermedades crnicas. La Organizacin Mundial de la Salud brinda apoyo tcnico y financiero a los
Estados Miembros para desarrollar, consolidar y ejecutar
sus planes de accin nacionales (69, 76). En los Estados
Unidos, los organismos federales tambin proporcionan
asesoramiento tcnico sobre mtodos de recoleccin de
datos para encuestas nutricionales e interpretacin de los
mismos, a fin de contribuir con los esfuerzos de control y
vigilancia nutricionales de otros pases. Se ha comparado
la informacin de los diferentes pases con objeto de estudiar las relaciones entre dieta y enfermedad. Un ejemplo
de la vigilancia de una variable nutricional entre distintos
pases es la base de datos sobre el ndice de masa corporal
de la Organizacin Mundial de la Salud (69). Otro ejemplo es la vigilancia de la inseguridad alimentaria en el
mundo, que realiza la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) como una
686
vitaminas y minerales, la inseguridad alimentaria, las tendencias en el consumo de grasa y los niveles sricos de
colesterol, la ingestin de sal y sodio y la hipertensin, los
antioxidantes, y el consumo de calcio y la densitometra
sea (10, 27, 28, 80, 83, 84).
Biomarcadores. El desarrollo y el uso aplicado de
biomarcadores en encuestas, como la NHANES que recoge muestras biolgicas (sangre, orina, saliva y cabello),
constituyen un rea importante de investigacin para la
vigilancia de la nutricin. Los biomarcadores son sustancias detectadas en los individuos o en las muestras tisulares, que se pueden asociar con exposiciones, susceptibilidad
a la enfermedad o variables de salud (85). El campo de la
epidemiologa de la nutricin ha aportado investigacin
pertinente sobre biomarcadores de la ingesta alimentaria y
el estado nutricional (86, 87). Las mediciones bioqumicas de exposiciones prolongadas o del estado nutricional
no estn sujetas a las mismas imprecisiones o sesgos que
se presentan en los informes de la ingesta alimentaria a
largo plazo, pero se debe investigar la sensibilidad y la
especificidad de los biomarcadores para evaluar la exposicin a alimentos y nutrientes, y para identificar poblaciones de alto riesgo (87). Por ejemplo, los niveles sricos
de retinol representan una indicacin til del estado de la
vitamina A y la exposicin tisular, pero no se relacionan
con el consumo de esta vitamina en la dieta.
Asimismo, los biomarcadores revisten inters para
convalidar los instrumentos utilizados para evaluar dietas
en estudios en los que no se pueden realizar con facilidad
mediciones biolgicas, pues no siempre es posible o prctico recolectar materiales biolgicos. No existen biomarcadores de algunos factores alimentarios como, por
ejemplo, el consumo total de grasa. Para otros, como los
cidos grasos individuales, existen unos pocos biomarcadores en el suero o el tejido adiposo (85, 88). Las investigaciones sugieren que los biomarcadores de nutrientes en
el plasma y el tejido adiposo (por ejemplo, carotenoides y
tocoferoles) no son intercambiables en estudios de validacin epidemiolgica y alimentaria (89).
Se han utilizado estudios con agua doblemente marcada para validar la ingesta de energa evaluada con el recuerdo de 24 horas y otros mtodos como el de la frecuencia
de los alimentos (90). En general, el mtodo del recuerdo
de 24 horas, muy utilizado para evaluar la dieta en las encuestas nacionales sobre nutricin, tiene un sesgo sistemtico a subestimar la ingesta energtica total (80, 91). Las
tcnicas del agua doblemente marcada son un mtodo no
invasivo para determinar los gastos energticos, que permiten interpretar los datos sobre ingesta de energa de las
encuestas nutricionales. Los datos sobre la alimentacin
de la poblacin se utilizan para analizar el consumo de
alimentos, nutrientes y suplementos, ajustando en funcin
de otros factores alimentarios y de confusin. Es necesario llevar a cabo nuevas investigaciones con el fin de perfeccionar los mtodos de anlisis e interpretacin de los
datos alimentarios y de evaluar los efectos de los errores
687
688
Datos estatales y locales. Adems de ampliar la cobertura a determinados subgrupos de la poblacin, es menester contar con una mejor cobertura geogrfica para
obtener datos estatales y locales sobre nutricin (59, 95).
Las encuestas nacionales, como la NHANES y la CSFII,
aportan datos representativos de los Estados Unidos y cuatro regiones geogrficas principales, pero no pueden proporcionar tambin esta informacin sobre los estados,
condados y ciudades. Los sistemas de vigilancia de los
CDC brindan datos de los estados participantes que complementan la informacin nacional, pero cada vez hay ms
inters por recoger datos estatales y locales relacionados
con las reformas sociales y de la atencin sanitaria (41,
59, 68, 95). Para satisfacer esta necesidad de informacin
en el futuro, ser fundamental llevar a cabo mejoras continuas en los sistemas de vigilancia, el uso de metodologas
comparables y la recoleccin de datos complementarios
de grupos seleccionados. Las mejoras dependern de la
disponibilidad de recursos para brindar asistencia tcnica
a los estados y para que estos puedan llevar a cabo la recoleccin de datos.
Composicin de los alimentos. Los valores de la composicin de los alimentos deben ser evaluados continuamente y actualizados en forma peridica, a medida que se
perfeccionan los mtodos analticos, los alimentos cambian con el tiempo y se comercializan nuevos productos
(vase el Captulo 53). Aunque la Base de Datos Nacional
sobre Nutrientes contiene miles de valores sobre composicin de los alimentos, an hay vacos y defectos en algunos productos, componentes alimentarios y nutrientes
especficos. Esto continuar as en el futuro, debido a los
costos y a la falta de sistemas de medicin confiables para
ciertos componentes alimentarios. El Programa Nacional
de Anlisis de Alimentos y Nutrientes de los Estados Unidos apunta a lograr las mejoras tan ansiadas en la Base de
Datos Nacional sobre Nutrientes, mediante una revisin
integral de los enfoques cientficos y tcnicos para actualizar y mantener la base de datos utilizada por el NNMRRP y otros usuarios de datos sobre composicin de los
alimentos (41).
El Programa Nacional de Anlisis de Alimentos y Nutrientes, dirigido por el Servicio de Investigacin Agrcola
del USDA, comprende cuatro actividades: 1) la evaluacin
de los datos existentes de modo de determinar su calidad
cientfica, 2) la identificacin de alimentos y nutrientes clave para los planes de toma de muestras y anlisis, 3) la creacin y ejecucin de un plan nacional de muestras de
alimentos y 4) el anlisis de los alimentos tomados como
muestra, a cargo de los contratos de laboratorio supervisados por el USDA (62, 64). Varios organismos federales
apoyan estos esfuerzos de actualizacin y mejora de la
calidad cientfica y la representatividad de los datos sobre
composicin de los alimentos, utilizados en el NNMRRP.
El Centro Nacional de Estadsticas de Salud ha desarrollado una base de datos de suplementos alimentarios para
utilizar con la informacin proveniente de las encuestas
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77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
691
692
Captulo
56
recomendaciones basadas en nutrientes pueden haber encaminado de manera errnea algunos de los esfuerzos para
resolver problemas nutricionales clave. Por ejemplo, el
acento en la calidad proteica de las fuentes alimentarias
simples estimul la produccin de alimentos de origen
animal y no consider la complementariedad de los aminocidos, los cuales aumentan la calidad de las fuentes de
protenas vegetales mixtas. En la actualidad, sabemos que
las necesidades de protenas de los seres humanos se pueden satisfacer con fuentes proteicas mixtas, predominantemente de origen vegetal. Como instrumento para la formulacin de polticas, las recomendaciones nutricionales
basadas en los alimentos (RNBA), a diferencia de la INR,
estn estrechamente vinculadas a las relaciones entre dieta
y salud relevantes para un pas o una regin particular. La
definicin de los problemas de salud pblica significativos relacionados con la dieta es un paso esencial en el
establecimiento de las RNBA (Figura 1).
Al tratar los problemas de salud relacionados con la
insuficiencia, el exceso o el desequilibrio de alimentos,
los encargados de elaborar RNBA deben adoptar una perspectiva amplia, es decir, considerar la totalidad de los efectos de un patrn alimentario dado. La definicin clara de
los requerimientos nutricionales de una poblacin constituye uno de los componentes de los objetivos de las polticas alimentarias y nutricionales, junto con otras prioridades
para mejorar la nutricin, la salud y el bienestar. En este
contexto, la INR constituye un criterio para evaluar si la
dieta propuesta es suficiente para satisfacer las recomendaciones nutricionales establecidas. Tambin se puede utilizar a fin de apoyar los esfuerzos educativos para ejecutar
pautas nutricionales y para brindar al consumidor una base
informativa sobre la suficiencia nutricional de alimentos
especficos. En este enfoque, los objetivos relativos a la
ingesta de nutrientes son especficos de un mbito ecolgico determinado. Tienen como fin promover la salud general o controlar una enfermedad nutricional especfica,
inducida por exceso o deficiencia, y reducir los riesgos
para la salud en vistas de la naturaleza multifactorial de la
enfermedad. Consideran los hbitos alimentarios, los alimentos disponibles y los factores que determinan el consumo de alimentos, e indican los aspectos que se deberan
modificar. Los objetivos tambin consideran el mbito
ecolgico, los factores socioeconmicos y culturales, y el
medio biolgico y fsico que afecta a la salud y a la nutricin de una poblacin o comunidad determinada.
693
Requerimientos nutricionales
Problemas nutricionales
pertinentes
Suministro y acceso
a los alimentos
Recomendaciones nutricionales
basadas en los alimentos
Educacin
sobre
la nutricin
Consumidores
Profesionales
Etiquetas
nutricionales
Declaraciones sobre
salud/nutricin
Promocin:
formuladores
de polticas
y polticos
Promocin
de la
salud/
nutricin
Seguridad
alimentaria
y nutricional
del hogar
Produccin
de alimentos
ricos
en nutrientes
Adopcin de estilos
de vida saludables
Promocin
de la actividad fsica
Prevencin
de la discapacidad
y la muerte
Diseo de programas
nutricionales
Huertas domiciliarias
y cra de animales
pequeos
Mtodos de coccin
y preservacin
de los alimentos
Combinacin
de alimentos para
optimizar su empleo
Distribucin
y comercializacin
de alimentos
Alimentos ricos
en nutrientes:
hortalizas, legumbres,
frutas, animales
pequeos
y otros productos
de origen animal
Suelos, semillas,
plantas, zootecnia
Enriquecimiento
de alimentos
Alimentos nuevos
indicadores funcionales de suficiencia nutricional (molecular, bioqumico, fisiolgico) y el concepto de ingesta ptima de nutrientes. Este ltimo es el ms reciente y ha ejercido influencia sobre los cientficos y el pblico por igual.
La pregunta ptimo para qu?, en general, se responde
indicando que la dieta o los nutrientes especficos pueden
mejorar la aptitud fsica y mental, incrementar la inmunidad, prevenir el cncer o agregar aos saludables a la vida.
Este concepto es demasiado amplio y no est avalado por
estudios controlados o poblacionales apropiados. Por lo tanto, el enfoque preferido consiste en definir claramente la
funcin de inters en relacin con la ingesta de un nutriente
o un alimento especfico. La funcin seleccionada debe ser
pertinente para la salud o la prevencin de enfermedades.
Los clculos de la INR cuantificada que proceden de
estos diversos enfoques difieren para un nutriente dado,
pero el efecto de estas diferencias al establecer recomendaciones nutricionales es pequeo. Los planificadores que
utilizan la INR deben considerar la base de la informacin
y los criterios que llevaron a las recomendaciones numricas, y determinar cul se corresponde ms estrechamente
con el mbito en el que se estn elaborando las pautas nutricionales basadas en los alimentos (Figura 1). A continuacin se proporcionan ejemplos de varios criterios
694
695
696
Biodisponibilidad. Puesto que la deficiencia se produce aun cuando el aporte alimentario de micronutrientes es
adecuado, la proporcin de nutrientes de la dieta disponibles para que el cuerpo los utilice (biodisponibilidad) ha
atrado una creciente atencin. En otras partes de esta obra
se describen los mtodos actuales para evaluar la biodisponibilidad de micronutrientes. Se destacarn aqu algunos
aspectos de particular importancia, a fin de definir las combinaciones ptimas de alimentos para establecer las RNBA.
Para que la nutricin basada en los alimentos resulte
adecuada en vitamina A, vitamina C, folatos, hierro y zinc,
es necesario considerar los efectos de la preparacin de
los alimentos y de las prcticas alimentarias. Por ejemplo,
las hortalizas ricas en vitamina C, folatos y otras vitaminas
hidrosolubles o termolbiles deben ser cocinadas mnimamente en pequeas cantidades de agua. Para asegurar la
biodisponibilidad del hierro, se debe reducir la ingesta de
inhibidores de la absorcin y aumentar la de estimulantes
en una comida. Con esta estrategia, se incrementar el consumo de semillas germinadas, cereales fermentados o procesados al calor, carnes, y frutas y hortalizas ricas en
vitamina C, y se evitar el consumo de t con las comidas.
Asimismo, se debe disminuir el consumo de alimentos con
alto contenido de fibra y polifenoles (como t, caf, chocolate e infusiones de hierbas) y alejar su consumo de las
comidas ricas en hierro (14). Del mismo modo, las carnes
mejoran la absorcin de zinc, pero las dietas ricas en fitato
la inhiben, particularmente las basadas en cereales no refinados (15).
El contenido y la biodisponibilidad de vitamina A,
vitamina C, folato, hierro y zinc son claramente insuficientes en las dietas basadas en cereales o tubrculos. La inclusin de unos pocos alimentos ricos en micronutrientes
puede alcanzar con xito la suficiencia nutricional, pero
los niveles ptimos de folato, hierro y zinc requieren el
aporte de carne (vaca, pollo o pescado) como fuente de
micronutrientes. Este agregado mejora la densidad nutricional y, tambin, la biodisponibilidad del hierro de las
fuentes vegetales.
Suministro de alimentos y acceso a ellos. Como los
factores econmicos determinan qu alimentos estn disponibles para los seres humanos, muchas poblaciones de
regiones en desarrollo consumen una dieta bsica montona, no por eleccin, sino por necesidad. La Figura 2 ilustra
el efecto del ingreso econmico sobre el consumo de alimentos en el caso de dos alimentos con elasticidades diferentes. La elasticidad es el incremento porcentual en el
consumo de alimentos cuando el ingreso aumenta en 1%.
La mayora de los alimentos bsicos, como el arroz, el trigo y el maz, tienen una elasticidad de ingreso baja, mientras que la carne y los productos animales tienen una
elasticidad de ingreso alta. La respuesta para ambos alimentos, ilustrada en la Figura 2, se basa en suponer una
distribucin arbitraria de los ingresos de 9:1 para los quintiles ms altos y ms bajos, y una disponibilidad media per
cpita de 100%. Es decir, si el acceso a los alimentos no
140
ELASTICIDAD = 0,2
120
697
ELASTICIDAD = 0,4
132
116
120
116
108
% DNR
% DNR
100
100
100
100
92
84
84
80
80
68
60
60
40
40
20
20
0
1
Figura 2. Efecto del ingreso sobre la ingesta alimentaria respecto de dos alimentos con distintas elasticidades. La elasticidad es
el aumento porcentual en el consumo cuando el ingreso aumenta en 1%. La suficiencia del consumo se objetiva en la ordenada
como porcentaje de la densidad nutricional recomendada (DNR) (vase el texto). La respuesta del consumo (% DNR) para
ambos alimentos se muestra sobre cada barra, con la suposicin de una distribucin arbitraria de ingresos de 9:1 para los
quintiles superiores e inferiores, respectivamente. El consumo medio per cpita (100%) sugiere que todos poseen una ingesta
suficiente; no obstante, despus de considerar el ingreso, una significativa proporcin de la poblacin presenta un consumo
insuficiente, en especial de los alimentos con una elasticidad de ingreso de 0,4.
Los criterios para establecer requerimientos son especficos de los nutrientes. El clculo de la INR comienza
con la definicin de los criterios para determinar los requerimientos y la correccin en funcin de los factores
fisiolgicos y alimentarios. Luego, el valor promedio de
requerimiento obtenido para un grupo de individuos se
ajusta en funcin de la variabilidad interindividual. Si no
se conoce la distribucin de valores, se supone una distribucin gausiana; es decir, se espera que una media ms
dos desviaciones estndar cubra a 97,5% de la poblacin.
Si se desconoce la desviacin estndar, se supone un valor
de 12,5%.
En el caso de algunos nutrientes se define el lmite
superior tolerable de ingesta (LS) como la ingesta mxima
de un alimento que es improbable que plantee riesgos de
efectos adversos para la salud por exceso en los individuos aparentemente saludables de un grupo poblacional
de edad y sexo especficos. El LS se debe basar en la exposicin prolongada a los alimentos, incluidos los productos enriquecidos. Se debe considerar la situacin especial
del consumo de suplementos que, cuando se agregan a la
ingesta de nutrientes, pueden exceder el LS de nutrientes
especficos.
En general, aparentemente saludable significa ausencia de enfermedad determinada por signos y sntomas
clnicos, y funcin normal evaluada mediante mtodos de
698
0,9
0,9
0,8
0,8
0,7
0,6
0,5
0,7
Criterios para
definir los
requerimientos
0,6
0,5
0,4
0,4
0,3
0,2
Ingesta adecuada
Riesgo de
deficiencia
0,3
LS
INR
0,2
0,1
Criterios para
definir los
requerimientos
Riesgo de
toxicidad
0,1
0
Riesgo de
deficiencia
LS
INR
Riesgo de
toxicidad
Ingesta de
la poblacin
Ingesta alimentaria
Ingesta alimentaria
0,9
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,8
0,7
Criterios para
definir los
requerimientos
Ingesta de
la poblacin
0,6
0,5
0,4
INR
0,2
Ingesta de
la poblacin
0,4
0,3
0,1
Criterios para
definir los
requerimientos
0,3
LS
INR
0,2
Riesgo de
toxicidad
Riesgo de
deficiencia
0,1
0
LS
Riesgo de
toxicidad
Riesgo de
deficiencia
d
Ingesta alimentaria
Ingesta alimentaria
Figura 3a-d. La figura 3a muestra la funcin del riesgo de deficiencia y exceso en individuos en una poblacin respecto de la
ingesta alimentaria suponiendo un distribucin normal (gausiana) del requerimiento. La gama de criterios corresponde a los
diferentes enfoques para definir los requerimientos; la ingesta nutricional recomendada (INR) es la cantidad necesaria para
satisfacer las necesidades de la mayora de la poblacin. El riesgo de toxicidad tambin supone una distribucin gausiana; el
lmite superior tolerable de ingesta (LS) es el nivel ms alto en el cual no hay toxicidad demostrable. La Figura 3b emplea este
modelo para examinar el riesgo de insuficiencia en una distribucin de ingestas poblacionales dadas. En este ejemplo, virtualmente todos los individuos presentan ingestas por debajo de la INR y por tanto estarn en un riesgo progresivamente ms alto
de deficiencia. La figura 3c ilustra el efecto del enriquecimiento nutricional universal de un alimento esencial, lo cual aumenta
el nivel de ingesta de toda la poblacin y minimiza por consiguiente el riesgo de deficiencia. Virtualmente todos en la poblacin
presentan una ingesta por encima de la INR y por debajo del LS. La figura 3d ilustra la necesidad de examinar si existe ms de
una poblacin dentro de la distribucin de la ingesta. Aqu, la ingesta media global se halla notoriamente por encima de la INR,
lo que sugiere un riesgo de dficit mnimo, pero cuando se identifican dos subpoblaciones, la intervencin sugerida consiste en
aumentar la ingesta de un subgrupo pero no del otro.
laboratorio sistemticos y examen fsico. La ingesta adecuada representa la gama de ingesta promedio, tomada de
observaciones epidemiolgicas o evaluada en condiciones controladas, que parece mantener un estado nutricional normal determinado por la ausencia de signos y
sntomas clnicos y por parmetros bioqumicos o funcionales normales. El lmite inferior de ingesta aceptable es
la INR; el lmite superior, el LS. Si no es posible tomar un
nivel superior, se lo puede definir sobre la base de una
ingesta que se considere inocua de acuerdo con los datos
disponibles sobre la INR y el lmite superior de ingesta
alimentaria observada en las poblaciones saludables.
En la actualidad, este modelo se puede utilizar para
examinar el riesgo de la insuficiencia para una determinada distribucin de las ingestas de la poblacin (Figura 3b).
En este ejemplo, virtualmente todos los individuos en la
poblacin presentan ingestas por debajo de la INR. Por
lo tanto, segn el nivel de ingesta, tendrn progresivamente ms riesgo de sufrir deficiencia. Si un nutriente es
160
160
120
% DNR
120
% DNR
699
80
40
80
40
0
Vit A
Vit C
Folato
Fe
Zn
Vit A
Vit C
Folato
Fe
Zn
Fe
Zn
220
160
120
% DNR
% DNR
120
80
80
40
40
0
Vit A
Vit C
Folato
Fe
Zn
Vit A
Vit C
Folato
Figura 4. La insuficiencia de los alimentos bsicos comunes para satisfacer los requerimientos de micronutrientes, expresada
como porcentajes de la densidad nutricional recomendada (DNR). Adaptado de la referencia 7.
700
160
160
80
40
0
Vit A
Vit C
Folato
Fe
Zn
Arroz + zanahorias
+ naranjas + lentejas
160
Vit A
Vit C
Folato
Fe
Zn
Arroz + zanahorias
+ naranjas + carne
160
120
% DNR
120
% DNR
80
40
80
40
80
40
0
Vit A
Vit C
Folato
Fe
Zn
Vit A
160
160
120
Vit C
Folato
Fe
Zn
120
% DNR
% DNR
120
% DNR
% DNR
120
80
40
80
40
0
Vit A
Vit C
Folato
Fe
Zn
Vit A
Vit C
Folato
Fe
Zn
Figura 5a-f. Efecto sobre la suficiencia de micronutrientes del agregado secuencial de pequeas cantidades de alimentos ricos
en nutrientes, con el arroz como ejemplo de alimento bsico. La suficiencia alimentaria se expresa como porcentaje de la DNR.
Vase el texto para las definiciones y la descripcin de los tamaos de las porciones. Adaptado de la Organizacin de las
Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin, y la Organizacin Mundial de la Salud (7).
contienen altas proporciones de carotenoides nutricionalmente activos (6, 17). En consecuencia, una porcin normal de esos alimentos incluida en la dieta individual puede
aportar 100% o ms de los EAR. Sin embargo, la actividad biolgica de los carotenoides en una dieta combinada
y su capacidad para prevenir o revertir la deficiencia de
vitamina A, en situaciones de la vida real, son objeto de
debate (18, 19). El contenido de carotenoides de muchas
frutas y hortalizas tropicales puede haber sido sobrestimado debido a los mtodos analticos inadecuados. Muchas
verduras de hoja analizadas en el Brasil tienen un contenido importante de ismeros cis, que poseen menor actividad
biolgica que los carotenoides trans (20). Los alimentos
de origen animal tambin contienen vitamina A en una forma altamente biodisponible. Por lo tanto, es importante
satisfacer las necesidades de vitamina A agregando a la
dieta productos de origen animal de bajo costo. Por ejemplo, una pequea cantidad de hgado de pollo (20-25 g)
aporta ms del triple de la DNR de vitamina A.
Las zanahorias mejoran solo ligeramente el aporte de
vitamina C, pero se puede lograr una ganancia real incluyendo una fruta ctrica u otra fruta rica en cido ascrbico.
Aun una naranja pequea (60 g de porcin comestible)
701
702
703
704
Perspectivas futuras
Dadas las grandes diferencias en las principales causas de
muerte y discapacidad, resulta comprensible que sea difcil definir un conjunto de RNBA para todo el planeta. Dos
tercios del mundo padece las consecuencias de la desnutricin. El otro tercio sufre malnutricin secundaria a un
desequilibrio energtico, lo que conduce a la obesidad y
otras enfermedades crnicas (diabetes, enfermedad cardiovascular, hipertensin, accidente cerebrovascular). La
705
tragedia es que muchos sufren por la escasez de alimentos, mientras que otros padecen enfermedades provocadas
por su exceso. Ambos grupos se beneficiaran con una distribucin ms equilibrada de los alimentos y los recursos.
Si bien la naturaleza de los problemas de salud y nutricin
es muy diferente en estos dos grupos opuestos, las recomendaciones nutricionales necesarias para mejorar ambas
situaciones no lo son. Mientras que dos tercios dependen
de dietas basadas en los cereales y tubrculos, el otro tercio consume sobre todo productos de origen animal. El
segundo grupo plantea una demanda excesiva sobre la tierra, el agua y otros elementos necesarios para la produccin intensiva de alimentos, demandas que hacen que la
dieta occidental tpica sea no solo poco recomendable desde
el punto de vista de la salud, sino tambin insustentable
para el medio ambiente. Si se equilibra la ingesta de energa con el gasto requerido para el metabolismo basal, la
actividad fsica, el crecimiento y la reparacin, se hallar
que la calidad de la dieta necesaria para la salud es similar
en los distintos grupos de poblacin. Por lo tanto, el dilema de proporcionar recomendaciones destinadas a curar
la desnutricin, y al mismo tiempo, prevenir la sobrenutricin, es ms evidente en relacin con la ingesta de energa
y la actividad fsica.
Las recomendaciones para una dieta saludable con
todos los nutrientes especficos son bsicamente las mismas para los diferentes grupos poblacionales. Adems, si
se acepta que las RNBA deben ser ecolgicamente sustentables, los tipos y las cantidades de alimentos incluidos en
una dieta equilibrada no son muy diferentes. Un buen ejemplo de esto son las similitudes en las RNBA de los pases,
ya sea representadas por pirmides, arcos iris, platos, ollas
o pagodas. Es evidente que si se proporcionan caloras en
exceso con respecto a la actividad fsica, se inducir un
aumento de los depsitos de energa. Esta es la causa bsica de la epidemia mundial de obesidad y de sus complicaciones relacionadas. Las personas deben mantener un
estilo de vida activo y consumir dietas variadas, nutricionalmente adecuadas y, sobre todo, basadas en alimentos
de origen vegetal. Deben seleccionar una dieta rica en hortalizas y frutas varias, legumbres y productos bsicos con
almidn mnimamente procesados. La dieta no debe excluir pequeas cantidades de alimentos de origen animal,
que pueden contribuir mucho a las dietas basadas en los
alimentos de origen vegetal. Las pruebas de que este tipo
de dietas previene o retrasa una gran proporcin de enfermedades crnicas no transmisibles son compatibles con
los hbitos alimentarios regionales asociados con una supervivencia prolongada sin enfermedades. Por ejemplo,
los pases de la cuenca del Mediterrneo y de Asia Oriental tienen menor carga de enfermedad por enfermedades
crnicas relacionadas con la dieta que los de otras regiones. Una dieta predominantemente vegetariana tambin
puede proteger contra la obesidad. Las dietas son inadecuadas cuando los alimentos escasean o cuando las tradiciones alimentarias cambian rpidamente, como se observa
706
limitaciones que deben ser superadas, si se intenta obtener el mximo provecho de las RNBA.
Factores sociales determinantes. Se deben definir
mejor los factores sociales y culturales determinantes de
la eleccin de alimentos. Se demostr que es incorrecta la
creencia de que la informacin es suficiente para modificar los comportamientos. Se necesita realizar una investigacin social sobre cmo ajustar las RNBA para lograr el
objetivo de modificar el comportamiento de los consumidores. La demanda de los consumidores dirige la produccin de alimentos, y si no se puede influir sobre la eleccin
de alimentos saludables, poco se ganar estableciendo
RNBA. Se deben evaluar los enfoques de la investigacin
sobre comercializacin para ejecutar RNBA.
Evaluacin. La verdadera evaluacin de las RNBA
est en la modificacin real de los hbitos de consumo
alimentario, en los cambios que llevan a que los comportamientos se aproximen a las recomendaciones. La investigacin sobre el modo de lograr esta evaluacin resulta
fundamental para todo el proceso. La prueba del concepto
de RNBA est en el acto de comer.
Referencias
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57
que la ingesta total de energa. De manera similar, se animaba a los participantes a modificar sus hbitos de actividad mediante estrategias concretas, como utilizar las
escaleras en lugar de los ascensores, pero no se indicaban
metas energticas especficas para la actividad fsica. Estos estudios iniciales lograron una reduccin de 3,8 kg en
un programa de tratamiento de ocho a 10 semanas y mostraron ser ms eficaces que los enfoques alternativos, como
la educacin en nutricin o la psicoterapia.
La siguiente generacin de programas conductistas,
aplicada en la dcada de 1980, hizo ms hincapi en el
consumo y el gasto energtico, y tpicamente, indicaba
metas moderadas en relacin con estas conductas. Asimismo, se prest ms atencin a modificar los conocimientos
relacionados con la alimentacin y la actividad fsica. Estos programas, con un objetivo ms equilibrado en la dieta, la actividad fsica y el comportamiento (ms que solo
en el comportamiento), lograron un adelgazamiento promedio de 8,5 kg en alrededor de 15 semanas.
Los programas de adelgazamiento ms recientes han
continuado con estas tendencias (2). Los tratamientos han
sido prolongados aun ms y, en la actualidad, suelen incluir reuniones semanales durante 26 semanas; unos pocos estudios han utilizado reuniones semanales durante un
ao. Se ha acentuado ms el nfasis en la nutricin y, con
frecuencia, se les ensea a los pacientes a controlar los
gramos de grasa y la energa. Adems, las metas energticas suelen ser ms estrictas (algunos estudios emplearon
aun dietas muy hipocalricas [DMHC]) y actividad fsica
ms estructurada, y, en ocasiones, se incluyen metas de
actividad fsica ms altas. El adelgazamiento medio fue de
9,7 kg, en un promedio de 27 semanas (2). Tpicamente,
los tratamientos se suspenden a las 26 o 27 semanas y, al
ao, se toma contacto nuevamente con los participantes
para determinar si han mantenido el peso. En promedio, se
mantiene una reduccin de 5,6 kg o alrededor de 60% de
la prdida inicial. Pocos estudios tuvieron un seguimiento
Estrategias conductistas
Esta seccin proporciona una descripcin sucinta de las
estrategias conductistas clave empleadas en los programas
de adelgazamiento. Estas mismas estrategias bsicas se
aplicaran para modificar cualquier tipo de comportamiento
relacionado con la alimentacin.
Identificacin de los comportamientos que se busca
modificar. El primer paso de una intervencin conductista
es identificar los comportamientos especficos que se pretende modificar. Por ejemplo, los comportamientos clave
a los que se apunta en los programas de adelgazamiento
son los relacionadas con el equilibrio energtico (consumo y gasto de energa). Al aplicar los principios conductistas para reducir los niveles de colesterol, las conductas
clave incluiran la reduccin del consumo de grasas saturadas y de colesterol. En una intervencin para disminuir
la presin arterial, la reduccin de la ingesta de sodio sera
otro objetivo conductista.
Establecimiento de metas. Al modificar comportamientos, es til establecer metas especficas que el participante pueda lograr. Con frecuencia se identifican metas
conductistas y metas fisiolgicas (resultado). Por ejemplo,
quienes participan en programas de adelgazamiento pueden apuntar a consumir no ms de 1.200 kcal/da (5.023
kJ/da) o gastar, al menos, 1.000 kcal/semana (4.184 kJ/
semana) en actividad fsica; a menudo, se utiliza una meta
de adelgazamiento de 0,9 kg/semana (2 lb/semana). Se
demostr que las metas a corto plazo son ms eficaces que
las a largo plazo para impulsar cambios en el comportamiento (4). Se suelen moldear las conductas estableciendo
metas ms fciles al comienzo y, luego, se las incrementa
a medida que el participante progresa. Un ejemplo de esto
es la actividad fsica: primero se ayuda a los participantes
a aumentar su actividad a 250 o 500 kcal/semana (1.046 o
2.092 kJ/semana) antes de intentar la meta de 1.000 kcal/
semana (4.184 kJ/semana).
Autocontrol. Una estrategia clave en el tratamiento
conductista de la obesidad consiste en ensear a los participantes a observar y registrar sus propios comportamientos relacionados con la alimentacin y la actividad fsica,
una tcnica conocida como autocontrol. El autocontrol
permite registrar informacin variada, como el tipo y la
cantidad de alimentos consumidos, las caloras de cada
comida, los gramos de grasa, y otros tems relacionados
con la alimentacin, como la situacin durante la comida
y el estado de nimo previo a ella. De manera similar, el
tipo y la magnitud de la actividad fsica se pueden registrar en minutos o caloras. Se les ensea a los pacientes a
realizar un registro diario de su ingesta y a llevar sus libros
de autocontrol a las reuniones grupales, lo que permite la
retroalimentacin por parte de los conductores del grupo
y otros participantes. En general, el autocontrol se realiza
709
en forma diaria durante los seis primeros meses de tratamiento y, luego, en forma peridica durante el mantenimiento. Varios estudios dan fundamento a la utilidad del
autocontrol, lo que sugiere una fuerte asociacin entre la
integralidad y la coherencia del autocontrol, por un lado, y
la reduccin del peso, por otro (5).
Control de estmulos. Como se mencion antes, un
principio central de la modificacin de las conductas es
que el medio ambiente influye sobre el comportamiento
de los individuos. As, al manipular el entorno, los participantes pueden modificar la probabilidad de los resultados.
De este modo, se les ensea a las personas que participan
en programas conductistas a reestructurar su entorno de
modo de disminuir las seales de un consumo alimentario
inapropiado y aumentar las correspondientes a una dieta y
una actividad fsica adecuadas (1). Por ejemplo, se las instruye para que limiten las compras de alimentos hipergrasos y, si los compran, los almacenen fuera de la vista. Por
el contrario, se las impulsa a comprar ms frutas y hortalizas, y a colocarlas en lugares visibles. De manera similar,
se les aconseja ubicar los aparatos relacionados con la actividad fsica en lugares donde los puedan ver con frecuencia. Otras estrategias de control de estmulos, como comer
nicamente en un lugar designado y no hacerlo mientras
realizan otras actividades (por ejemplo, mirar televisin o
leer), tambin pueden ser eficaces para modificar antecedentes que influyen sobre el comportamiento relativo a la
alimentacin. Asimismo, se pueden utilizar tcnicas de
control de estmulos para modificar otros tipos de conducta alimentaria; por ejemplo, se podra indicar a las personas hipertensas que eliminen los saleros de la mesa.
Resolucin de problemas. Las personas enfrentan
muchos obstculos cuando intentan realizar cambios permanentes en el estilo de vida. Para ayudarlos a transitar
con xito este proceso, los programas conductistas incluyen un entrenamiento en habilidades para resolver problemas. Se les ensea a: 1) identificar un problema especfico
que obstaculiza su esfuerzo para adelgazar, 2) generar tantas soluciones para el problema como sea posible, 3) evaluar las posibles soluciones y elegir una, 4) implementar la
solucin y 5) evaluar el resultado y repetir el proceso, si es
necesario. Estas tcnicas se emplean para la resolucin de
problemas individuales; por ejemplo, una persona puede
comer mucho cuando prepara la cena, mientras que otra
enfrenta mayores dificultades cuando come en restaurantes.
Reestructuracin cognitiva. La reestructuracin cognitiva es una incorporacin ms reciente al tratamiento
conductista para adelgazar. Consiste en identificar y modificar ideas de mala adaptacin que llevan a comer en
exceso y a la inactividad fsica. Estas ideas pueden adoptar varias formas como, por ejemplo, la del pensamiento
dicotmico (Si no puedo practicar ejercicios durante 30
minutos, es mejor que no practique nada) y la racionalizacin (Tuve un da muy agotador, merezco una porcin
de torta). Los participantes suelen desconocer el efecto
que los pensamientos tienen sobre el comportamiento.
710
dieta. McCrory et al. (18) comunicaron que una gran variedad de dulces, bocadillos, condimentos, platos principales y carbohidratos, combinados con una escasa variedad
de hortalizas, se asociaba con un aumento de la ingesta y
mayor peso corporal. Estos resultados concuerdan con los
datos de laboratorio sobre la saciedad sensorial, que muestran que los individuos se sacian con un tipo de alimento
pero, de pronto, pueden comer ms si se les ofrece otro
tipo de alimento (19). En programas como la intervencin
para modificar estilos de vida de Ornish (20), se recomienda
un consumo de grasa alimentaria mucho ms bajo (10%),
lo que exige restringir ms la seleccin de alimentos. Aun
cuando el adelgazamiento no sea un objetivo principal, se
baja mucho de peso (10,9 kg) y este se mantiene (5,8 kg, a
los cinco aos). Del mismo modo, hay indicios de que los
vegetarianos continan con los programas alimentarios
escogidos por ms tiempo que los individuos que intentan adelgazar (21). Tal vez, estimular un consumo tan
bajo de grasa o restringir marcadamente ciertos grupos
de alimentos (por ejemplo, carnes) aumentar la eficacia
a largo plazo.
Suministro de alimentos y planes de comidas estructuradas. Desde hace tiempo, los conductistas han reconocido la importancia de modificar el ambiente domstico
como forma de influir sobre las conductas alimentarias.
Como ya se seal, las tcnicas de control de estmulos en
las que se les ensea a los pacientes a reordenar su mbito
domstico para destacar las seales de comportamientos
ms saludables y reducir los no saludables, son un componente importante de los programas conductistas. Recientemente, los investigadores conductistas sugirieron que
sera posible modificar an ms el mbito domstico si se
suministra efectivamente a los pacientes los alimentos que
deben consumir en las porciones apropiadas. Jeffery, Wing
y colaboradores (22) probaron esta tcnica en un estudio
de dos centros con 202 pacientes con sobrepeso. Los pacientes fueron asignados en forma aleatorizada a uno de
cinco grupos: 1) control sin tratamiento, 2) programa conductista estndar (PCE), 3) PCE ms suministro de alimentos, 4) PCE ms incentivos econmicos o 5) PCE ms
suministro de alimentos e incentivos econmicos. Todos
los grupos menos el primero se sometieron al mismo programa conductista de 18 meses y se les estableci metas
comparables respecto de la ingesta de grasa y energa, y
de la actividad fsica. Adems, cada semana durante 18
meses, los grupos tercero y quinto reciban una caja que
contena todos los alimentos que deban comer en cinco
desayunos y cinco cenas. Los alimentos eran bastante simples: cereal, leche y fruta para el desayuno; pechuga de
pollo, arroz, guisantes o un plato principal congelado para
la cena. El suministro de alimentos increment la prdida
de peso a los 6, 12 y 18 meses. Los participantes que recibieron los alimentos adelgazaron 10,1; 9,1 y 6,4 kg a los
6, 12 y 18 meses, respectivamente; los pacientes con intervencin conductista sin provisin de alimentos bajaron 7,7;
4,5 y 4,1 kg en esos mismos lapsos. Los incentivos econmicos no influyeron sobre el adelgazamiento.
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mantener estos nuevos hbitos ms saludables si el entorno no brinda apoyo para los nuevos comportamientos.
Se han empleado varios enfoques para brindar apoyo
continuo al cambio de comportamientos a largo plazo. Uno
de ellos consiste en continuar el tratamiento y el contacto
con el terapeuta durante perodos ms largos. Perri et al.
(37) compararon un programa conductista de 20 semanas
con uno de 40 semanas. Al final de las 20 semanas, la reduccin del peso fue comparable en ambos casos. Cuando
el programa finaliz en el grupo de tratamiento de 20 semanas, estos individuos comenzaron a engordar, mientras
que los pacientes con el programa extendido siguieron
adelgazando entre las semanas 20 y 40. A la semana 40, la
reduccin de peso promedi 6,4 kg en el programa de 20
semanas y 13,6 kg en el otro. Cuando el tratamiento se
suspendi a la semana 40, los pacientes de ambos grupos
engordaron, pero a la semana 72 an haba diferencias significativas en la reduccin del peso que favorecan al programa ms largo (9,8 frente a 4,6 kg). Otros programas
conductistas de adelgazamiento que incluyen un ao completo de contacto semanal tambin han obtenido resultados excelentes (14,4 kg en Wadden et al. [10] y 10,5 kg en
Wing et al. [12]).
Tambin parece eficaz reducir el contacto teraputico
a dos sesiones semanales durante el mantenimiento. Perri
et al. (38) hallaron que se obtenan mejores resultados en
el mantenimiento del peso cuando se llevaron a cabo los
contactos bisemanales que cuando no hubo contacto alguno. La naturaleza especfica del contacto (es decir, si las
sesiones incluan ejercicios y apoyo social) tuvo menos
efecto sobre el resultado. An no est claro cul es el esquema ideal de contacto, la naturaleza de ese contacto y si
debe estar a cargo de un terapeuta, en lugar de un compaero o un asistente de la investigacin.
Otro enfoque para brindar apoyo continuo consiste
en incluir al cnyuge o a amigos en el proceso teraputico.
Varios estudios evaluaron los efectos del apoyo del cnyuge y obtuvieron resultados diversos; un metanlisis de
esta bibliografa sugiri que la participacin del cnyuge
tena un efecto positivo pequeo (39). Wing et al. (40)
desarrollaron una intervencin con apoyo del cnyuge, en
la cual los participantes y sus parejas reciban tratamiento
juntos en un programa de adelgazamiento (40). A ambos
se les establecan metas de ingesta y de actividad fsica, se
les enseaba el autocontrol y asistan a todas las reuniones
del tratamiento. Adems, se le enseaban a la pareja estrategias para ayudar al otro a adelgazar, como la buena predisposicin para escuchar y formas de ofrecer o solicitar
apoyo. Esta intervencin del cnyuge se compar con un
PCE centrado solo en el paciente. No se hallaron diferencias globales en el adelgazamiento al final del programa o
en el seguimiento de un ao. Sin embargo, surgi un efecto significativo de la interaccin, en el cual las mujeres en
la intervencin con apoyo del cnyuge y los varones en el
PCE lograron los mejores resultados para adelgazar.
Recientemente, Wing y Jeffery (41) evaluaron dos nuevos enfoques para el apoyo social. Convocaron participantes
a un programa de adelgazamiento y les solicitaron que seleccionaran a tres amigos con sobrepeso que tambin desearan formar parte del programa y trabajar en equipo con
ellos para perder peso. Los que eligieron tres amigos fueron comparados con los que no pudieron o no quisieron
seleccionar a tres amigos, o con aquellos a quienes no se
les solicit que convocaran a otros (es decir, este aspecto
del estudio no fue aleatorizado). Esta intervencin de apoyo social natural fue cruzada con una manipulacin experimental del apoyo social en un diseo 2 x 2. La
manipulacin inclua actividades de cohesin intergrupales y competencias intragrupales en las que los pacientes
competan por dinero que era devuelto segn el mantenimiento del peso. Los pacientes incluidos con amigos y que
recibieron manipulacin del apoyo social obtuvieron el
mejor resultado, 95% termin el estudio de 10 meses; solo
76% del grupo estndar (incorporados solos y sin intervencin de apoyo social) complet el estudio. Asimismo,
66% de los participantes incorporados con otros y que recibieron intervencin social y solo 24% del grupo estndar mantuvieron el peso desde el cuarto mes hasta el
dcimo.
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716
deseaban participar en el programa del folleto o por correspondencia que en el programa personal (62, 84 y 42%,
respectivamente). Sin embargo, los participantes incluidos
en el programa personal fueron los que adelgazaron ms
(reducciones medias de 1,9; 1,1 y 0,2 kg en el programa
personal, por correspondencia o con folleto, respectivamente). Cuando se consider la aceptacin y la eficacia, el
grupo del programa por correspondencia pareci alcanzar
el mejor resultado global.
En los varones de 25 a 40 aos, el aumento de peso
puede deberse a la menor actividad fsica. Por lo tanto, la
mejor manera de prevenirlo es concentrarse en incrementar la actividad fsica. No obstante, nuevamente, no est
claro si un programa grupal de actividad fsica que exija a
los participantes trasladarse a un lugar para la prctica y
asistir a reuniones grupales sera ms o menos eficaz que
un programa de ejercicios domiciliarios. Para evaluar estos enfoques, Leermakers et al. (63) reunieron a 67 varones de 25 a 40 aos, con un IMC de 22 a 30, y los asignaron
en forma aleatorizada a un programa grupal personal, a un
programa por correspondencia o a un grupo de control con
tratamiento tardo. Los participantes del programa grupal asistieron a 12 reuniones en las primeras 16 semanas.
Las reuniones incluan una sesin de caminata o carrera
supervisada. Tambin se los impulsaba a practicar ejercicios por su cuenta varios das durante la semana y a aumentar gradualmente su actividad hasta llegar a correr o
caminar 4,8 km/da (3 millas/da), cuatro das por semana,
con una reserva cardaca mxima de 60 a 70%. Asimismo,
se les indic una restriccin de grasa de 20% de la energa.
El grupo por correspondencia recibi las mismas lecciones educativas y las mismas metas alimentarias y de actividad fsica que el programa personal, pero las lecciones
eran enviadas por correo y los participantes enviaban por
este medio informacin sobre su dieta, los ejercicios y el
peso. En este grupo tambin haba un contacto telefnico
entre el terapeuta y los participantes. Los programas clnicos y domiciliarios de cuatro meses produjeron reducciones de peso similares (1,9 y 1,3 kg, respectivamente), que
fueron significativamente mayores que en el grupo de control (un aumento de 0,22 kg). El efecto del tratamiento se
observ, principalmente, en los individuos con sobrepeso
(IMC de 27 a 30). Los cambios en la actividad fsica tambin fueron mayores en los dos grupos con intervencin
que en el grupo de control.
Estos estudios sugieren que es posible prevenir con
xito el aumento de peso mediante programas de intervencin mnima, con enfoques como la correspondencia y el
contacto telefnico. Recientemente, Jeffery y French (64)
probaron una intervencin ms reducida an. Reunieron
a 228 varones y 998 mujeres (que incluan 404 mujeres
de bajos ingresos), de 20 a 45 aos, y los asignaron en
forma aleatorizada a un grupo de control sin contacto, a
un grupo educativo que reciba boletines mensuales por
correo y a un grupo educativo con incentivos. Los mensajes educativos hacan hincapi en la necesidad de pesarse
717
718
Conclusiones
Se ha demostrado que los tratamientos conductistas son
eficaces para producir un adelgazamiento inicial significativo. En la actualidad, se presta atencin al desarrollo de
Reconocimientos
La preparacin de este captulo fue subvencionada en parte por la beca HL41330 del NIH otorgada a la Dra. Rena
Wing.
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CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
NUTRICIN
INTERNACIONAL
722
Captulo
58
723
sobre la epidemiologa de las enfermedades crnicas. Estos mecanismos incluyen los cambios en la naturaleza del
suministro de alimentos y en el consumo, as como las
modificaciones en la actividad fsica. En las dos secciones
siguientes se presentan datos sobre el surgimiento de las
enfermedades crnicas relacionadas con la dieta como un
problema para la salud pblica en los pases en desarrollo.
En la tercera seccin se revisan, especficamente, los niveles y tendencias de factores de riesgo como la obesidad, la
hipertensin y las hiperlipidemias. En la cuarta seccin se
aportan datos similares sobre la morbilidad y la mortalidad debidas a enfermedades crnicas manifiestas, en especial, la diabetes, la enfermedad cardiovascular y el
cncer. En la ltima seccin se discuten las implicancias
del surgimiento de las enfermedades crnicas como un
problema sanitario importante en los pases en desarrollo,
en un momento en que la desnutricin y las enfermedades
infecciosas afligen an a muchos de los individuos pobres
de estas sociedades.
724
Tasas demogrficas
Edad de las
pestes y las
hambrunas
Edad de las
pandemias en
retroceso
Edad de las
Edad de las
enfermedades
enfermedades
degenerativas y
degenerativas
producidas por
tardas
el hombre
Tasa
bruta de
natalidad
Tasa bruta de
mortalidad
Etapa de la transicin
Figura 1. Etapas de la transicin epidemiolgica. Reproducido de Olshansky et al. (3) con autorizacin.
algunos pases, se invirti. En algunos pases industrializados, sobre todo en los Estados Unidos, el crecimiento
contina debido a la inmigracin. La mayor parte de los
pases en desarrollo estn en la tercera etapa de transicin.
Las tasas de natalidad estn declinando en forma rpida
en la mayor parte de Amrica Latina y Asia; sin embargo,
en frica subsahariana tienen an que caer de un modo
apreciable. Por lo tanto, el crecimiento de la poblacin
est decreciendo en gran parte del mundo en desarrollo
excepto en frica subsahariana. Sin embargo, el virus de
la inmunodeficiencia humana y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) se han transformado en una causa importante de muerte en varios pases africanos, revirtiendo el aumento en la esperanza de vida y enlenteciendo
el crecimiento de la poblacin (3). De manera global, la
transicin epidemiolgica est ocurriendo a paso ms rpido en los pases en desarrollo que lo sucedido en Europa
y Amrica del Norte.
Olshansky y Ault (4) aadieron una nueva etapa a la
teora de Omran, la edad de las enfermedades degenerativas tardas, en la cual los estilos de vida ms saludables
prevendran y retardaran el comienzo de las enfermedades degenerativas, al mismo tiempo que los avances mdicos mejoraran la sobrevida de los individuos con cncer,
enfermedad cardiovascular u otras enfermedades degenerativas. El aumento de la esperanza de vida en esta etapa
se debera a la cada de las tasas de mortalidad entre los
ancianos.
El fenmeno antes descrito interesa a demgrafos y
epidemilogos. Los primeros lo conocen como la transicin demogrfica y se centran en el cambio de las altas
tasas de mortalidad y natalidad (primera etapa) a las bajas tasas de natalidad y mortalidad (tercera etapa), y en las
consecuencias demogrficas de estos cambios (por ejemplo, crecimiento de la poblacin, envejecimiento). Los
epidemilogos lo conocen como la transicin epidemiolgica y se centran en los cambios en las causas de morbilidad y mortalidad. De manera especfica, el cambio
epidemiolgico va de un patrn dominado por las infecciones y las enfermedades parasitarias, en interaccin con las
deficiencias nutricionales, al predominio de las enfermedades degenerativas relacionadas con la dieta. Los vnculos entre las etapas de las transiciones demogrfica y
epidemiolgica se muestran en la Figura 2.
725
Transicin
demogrfica
Sociedades
preindustriales
Sociedades
en desarrollo
Sociedades
industrializadas
Agrarias, rurales,
analfabetas, pobres
Transicin epidemiolgica
Altas fertilidad
y mortalidad
Modernizacin de la
agricultura, urbanizacin,
educacin creciente,
mejoramiento de los
servicios sanitarios
Diversificacin
econmica, altos
ingresos, urbanas,
alfabetizadas
Alta prevalencia
de enfermedades
infecciosas
Transicin
nutricional
Alta prevalencia
de desnutricin; altos
niveles de actividad
fsica
Reduccin de la
mortalidad, cambio de
la estructura de edad
Pestes en retroceso,
enfermedades
infecciosas en retroceso
Menor fertilidad,
envejecimiento
Predominio de
enfermedades
crnicas
Hambrunas
en retroceso,
mejora
de la nutricin
Predominio de la
dieta relacionada
con las
enfermedades
degenerativas, estilo
de vida sedentario
Sociedades
del futuro
Desarrollo sustentable,
conservacin del medio
ambiente
Gran
longevidad
Envejecimiento
saludable
Dietas saludables,
mayor actividad
fsica
Figura 2. Relaciones recprocas entre las transiciones demogrficas, epidemiolgica y nutricional. Adaptado de Popkin (5).
a 15% en la Repblica de Corea (6). El Canad y los Estados Unidos vern grandes aumentos en la proporcin de
personas mayores de 60 aos: de alrededor de 16% en 1995
a ms de 25% en 2020 (7). Varios pases de Amrica Latina tambin experimentarn grandes aumentos (Cuba, de
12 a 21%, y Chile, de 10 a 16%, por ejemplo). En el ao
2020, Honduras y Nicaragua, dos de las naciones ms pobres de la regin, tendrn un aumento en la proporcin de
personas de mayor edad de alrededor de 5% a ms de 7%.
Hait, el ms pobre, es el nico pas en el que no se prev
que ocurra un aumento en la proporcin de los ancianos.
El ndice de envejecimiento, la relacin entre la poblacin con 60 aos o ms y la poblacin con menos de 15
aos multiplicada por 100, compara los asalariados del
pasado con los del futuro. En el ao 2020, habr 116 ancianos por cada 100 jvenes en los Estados Unidos. En el
Canad y Cuba, los valores equivalentes sern mayores: 146
y 130 por cada 100, respectivamente. Entre las economas
ms desarrolladas de Amrica Latina, el nmero de ancianos ser mayor de 50 por cada 100 jvenes. Los pases
ms pobres de la regin permanecern con ms jvenes,
con menos de 30 ancianos cada 100 jvenes en Bolivia,
Guatemala, Hait, Honduras, Nicaragua y Paraguay, a pesar de que los ndices de envejecimiento se duplicarn en
todos estos pases con excepcin de Hait.
La transicin nutricional
La transicin epidemiolgica no se refiere solo al envejecimiento de la poblacin humana. Comprende tambin
cambios fundamentales en la dieta y el estilo de vida de tal
magnitud que determinan un aumento de la tasa de enfermedades no transmisibles especficas de la edad. En otras
palabras, la transicin epidemiolgica est determinada
por cambios en el denominador (nmero de adultos) y en
el numerador (proporcin de adultos con enfermedades
crnicas). Popkin, quien escribi ampliamente sobre los
726
cambios en los patrones de riesgo de enfermedades no transmisibles, acu el sintagma transicin nutricional para llamar la atencin sobre los cambios en la dieta y la actividad
fsica que acompaan a las transiciones epidemiolgica y
demogrfica (5). La transicin nutricional es un cambio desde
una situacin en la cual predominaba una dieta pobre y la
actividad fsica intensa, con un alto grado de desnutricin
como consecuencia, hacia una en la cual las dietas se vuelven hiperenergticas, con mayor proporcin de grasas, y en
la cual el estilo de vida sedentario es la regla (Figura 2).
Uno de los grandes logros del siglo XX ha sido disminuir la amenaza de las hambrunas en los pases en desarrollo. Debido al notable aumento de la produccin de
alimentos como resultado de la llamada revolucin verde,
la mejora en la eficiencia del mercado y las polticas gubernamentales ms sensibles, las hambrunas desaparecieron de muchas zonas en las cuales eran endmicas, como
China y la India, y estn ahora mayormente confinadas a
zonas de conflictos armados o inestabilidad poltica. Los
casos de desnutricin clnica grave, como el kuashiorkor,
el marasmo, el beriberi y la pelagra, que solan verse en
las salas de hospitales de todo el mundo, prcticamente
han desaparecido. La prevalencia del bajo peso (es decir,
un peso para la edad mayor de dos desviaciones estndar
debajo de la media de referencia) entre los nios pequeos
es, quizs, el mejor indicador mundial del estado nutricional de las poblaciones. La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) estima que desde 1980 la prevalencia del
bajo peso declin en Asia y Amrica Latina, pero aument
en frica subsahariana (8). La situacin en esta ltima regin refleja el estancamiento econmico. Adems del progreso en la eliminacin del bajo peso de los nios, UNICEF
(9) ha notificado progresos a nivel mundial en la reduccin de las deficiencias de vitamina A y yodo, aunque la
anemia ferropnica permanece como la deficiencia ms
difcil de controlar.
Las deficiencias nutricionales estn en retroceso, pero
continan siendo problemas sanitarios importantes en frica subsahariana, en los pases ms pobres de otras regiones y para los ms indigentes entre los pobres de los pases
ms desarrollados de Amrica Latina y Asia. Al mismo
tiempo, las enfermedades crnicas relacionadas con la dieta
estn surgiendo como problemas importantes. Se vislumbra un panorama bifronte.
727
Poblacin urbana
(en miles de milln)
5
Pases industriales
Pases en desarrollo
3
Mundo
2
0
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
2020
Figura 3. Crecimiento de la poblacin urbana de los pases industrializados y en desarrollo. Reproducido del Banco Mundial (6)
con autorizacin.
728
Hacinamiento
Estrs
Mejores servicios
de salud
Mejora del
suministro de agua y
saneamiento
Enfermedades
infecciosas
Mejores
estndares de vida
Deficiencias
nutricionales
URBANIZACIN
Mayor
educacin
Mejora de la
condicin de las
mujeres
Mayor
esperanza
de vida
Obesidad
Cambios
alimentarios, mayor
ingesta energtica
Lipidemias
Diversificacin
del empleo
Aumento de la
mortalidad por
enfermedades crnicas
Mayores ingresos
Menor actividad
fsica
Hipertensin
Mayor seguridad
y diversidad
alimentarias
Mayor exposicin a los
medios y la televisin
Contaminacin
Alcohol
Enfermedades
crnicas relacionadas
con la dieta
Enfermedades
crnicas
respiratorias y otras
Motorizacin
Tabaquismo
Industria
Figura 4. Relaciones entre la urbanizacin y el aumento de la mortalidad debida a las enfermedades crnicas.
3.500
Pases industrializados
Economas de transicin
3.000
kcal/
persona/
da
2.500
frica subsahariana
2.000
1969-1971
1979-1981
729
1990-1992
Figura 5. Tendencias en la ingesta energtica alimentaria per cpita en regiones desarrolladas y en desarrollo.
Datos de la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) (18).
730
40
35
Pases industrializados
Economas de transicin
30
25
septentrional
Asia oriental y sudoriental
Asia meridional
frica subsahariana
20
15
10
1969-1971
1979-1981
1990-1992
Figura 6. Tendencias en el porcentaje de energa proveniente de la grasa total. Datos de la Organizacin de las Naciones Unidas
para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) (18).
731
la demanda y que, como resultado, las importaciones netas de cereales sern ms del doble en los pases en desarrollo en 2020. La zona problemtica es nuevamente frica
subsahariana, donde la brecha entre la poblacin y la produccin de alimentos continuar aumentando hasta 2020
inclusive. El dficit necesitar ser cubierto con ayuda alimentaria; sin embargo, dado el aumento de los precios de
los cereales y de la demanda por parte de los pases en desarrollo con capacidad de pago, es probable que disminuya la
disponibilidad y el inters entre las naciones donantes.
El crecimiento proyectado en la demanda de alimentos depende en gran medida del crecimiento de las economas y las poblaciones de los pases en desarrollo. Es
necesario que el incremento en la produccin se realice
mediante el aumento en la produccin de los cultivos de
cereales y no como resultado de la expansin del rea cultivada (22). Esto es posible pero difcil al extremo debido
a la disminucin de la fertilidad del suelo, la escasez creciente de agua, las fluctuaciones meteorolgicas y los cambios climticos. Se espera que las nuevas tecnologas, en
particular la biotecnologa, aumenten los niveles de produccin de alimentos, pero hacer realidad este potencial
requiere un estudio cuidadoso de los riesgos y beneficios
y la aceptacin por parte del consumidor de este anlisis.
Asimismo, para que la biotecnologa ayude a los granjeros
de escasos recursos de los pases en desarrollo, es necesario que el sector pblico invierta en la investigacin concerniente a sus necesidades; en la actualidad, la mayor parte
de la investigacin es subvencionada por corporaciones
privadas y se concentra en gran medida en el sector agropecuario de las naciones industriales (23).
Actividad fsica
En la actualidad, no existen datos sobre las tendencias
mundiales en relacin con la actividad fsica. Sin embargo, a partir de otros indicios se supone que los niveles de
actividad fsica estn disminuyendo en todo el mundo, y
que continuarn hacindolo. La situacin en los pases industrializados, cuyo posible reflejo sea la direccin tomada por los pases en desarrollo, es alarmante. Hoy, la mayor
parte de las ocupaciones en las naciones industrializadas
demandan poca actividad fsica. Adems, el nivel de la
actividad fsica realizada durante el tiempo de esparcimiento es bajo. Por ejemplo: mediante un criterio estricto para
definir el comportamiento sedentario (es decir, falta de
ejercicio, recreacin, o actividad fsica diferente al trabajo
durante el mes previo), los Centros para el Control y la
Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos comunicaron que 29% de los adultos de ese pas eran sedentarios en 1996, dentro de una gama que iba desde 18% en
Utah hasta 51% en Georgia (24). Asimismo, 40% de los
estudiantes de escuelas superiores de los Estados Unidos
no se inscribieron en las clases de educacin fsica en 1995,
con una participacin diaria en descenso desde 1991 (24).
La informacin disponible sobre los pases en desarrollo
es escasa; entre los universitarios chilenos de 18 a 25 aos,
732
Obesidad
Relacin con la morbilidad y la mortalidad. La mayor
parte de las consecuencias nocivas de la obesidad sobre la
salud estn determinadas por sus efectos sobre los sistemas cardiovascular y endocrino (28). Las alteraciones
metablicas que se producen con la obesidad incluyen la
hiperglucemia, la hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina, la hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemia y una
mayor velocidad en la sntesis de cidos grasos (28). Como
resultado de estas alteraciones metablicas, la obesidad
contribuye a desarrollar muchas enfermedades, como diabetes, hipertensin, accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad cardiovascular, litiasis biliar y ciertos tipos de
cncer (29). La obesidad aumenta el riesgo de muerte debida a todas las causas, as como de causa cardiovascular,
cncer y otras enfermedades (30-32). A pesar de que por
lo general los riesgos para la salud asociados con la obesidad se estudiaron principalmente en adultos, se sabe que
posee consecuencias importantes tambin en los nios. La
obesidad infantil predice la obesidad (33, 34) y la mortalidad (35, 36) en la adultez, y tiene consecuencias metablicas y psicosociales sobre la salud de los nios (36, 37).
50
40
Obesidad IMC 30
17,2
15,4
Sobrepeso 25,0-29,9
20,7
9,6
30
20
25,7
26,7
28,8
ECO/CEI
Cercano Oriente
y frica
septentrional
20,7
2,5
10
0,1
2,2
Asia
meridional
9,9
frica
Amrica Latina
subsahariana y el Caribe
Estados
Unidos
obesidad se considera como el principal problema de salud pblica. Otras muestras representativas corroboran
estos resultados (39). Se notificaron niveles de obesidad
extremadamente altos en algunas de las islas de Micronesia. Los niveles de obesidad en China fueron bajos, similares a los hallados en frica subsahariana; sin embargo,
se ha comunicado que estn en aumento. La informacin
sobre tendencias fue limitada, pero Martorell et al. (39)
llegaron a la conclusin de que la obesidad femenina est
aumentando y pronosticaron que, lo ms probable, sea que
el aumento del ingreso nacional y la mayor occidentalizacin de la dieta conduzcan a un incremento de la obesidad
en el futuro.
En los pases muy pobres, como los de frica subsahariana, los niveles de obesidad fueron bajos y concentrados en gran medida entre las mujeres con ms educacin y
residentes en las ciudades. En los pases ms desarrollados, como los de Amrica Latina y la regin de ECO/CEI,
los niveles de obesidad fueron mayores y distribuidos de
igual manera en la poblacin general. En Mal, por ejemplo, la prevalencia de la obesidad fue nueve veces mayor
entre las mujeres urbanas que entre las rurales, y 6,3 veces
mayor entre las mujeres con ms educacin (al menos un
ao de escolaridad secundaria) comparadas con las mujeres con menos educacin. En el Brasil, la prevalencia relativa de la obesidad en ambas de estas comparaciones fue
de 1,0, y en Mxico, la prevalencia relativa de la obesidad
fue de 0,9 entre las mujeres urbanas y de 0,6 entre las de
mayor nivel educativo. En otras palabras, la obesidad dej
de ser una caracterstica distintiva del estado socioeconmico alto en el Brasil y en Mxico, y comienza a ser un
marcador de pobreza, al igual que en los pases desarrollados como los Estados Unidos (39).
Prevalencia y tendencias entre los nios. Martorell
et al. (40) analizaron 71 encuestas nacionales sobre nutricin de 50 pases que brindaron informacin relativa a los
nios de 12 a 60 meses de edad. El sobrepeso se defini
como valores de peso para la talla mayores que una desviacin estndar por sobre la media y la obesidad como
ms de dos desviaciones estndar sobre la media, utilizando la poblacin de referencia de NCHS/OMS (41). Por
definicin, la prevalencia de la obesidad en la poblacin
de referencia es de 2,3%; en los Estados Unidos, fue de
3,1% entre 1988 y 1994. De los 50 pases en desarrollo
representados, 32 tenan una prevalencia de obesidad menor de 2,3%. El sobrepeso entre los nios no parece ser
an un problema de salud pblica en la mayor parte de los
pases en desarrollo, a pesar de que algunos de ellos presentan una prevalencia similar o mayor que la de los Estados Unidos. La misma generalizacin se aplica a la
obesidad. Se dispuso de encuestas repetidas en 17 pases.
La prevalencia de la obesidad y el sobrepeso parece no
haber sufrido cambios en siete pases de frica subsahariana. En Amrica Latina, por otro lado, la prevalencia
aument en la mayor parte de los nueve pases de los que
se dispona de informacin. En Egipto, la prevalencia del
733
sobrepeso y la obesidad disminuy ligeramente, pero permanece entre las ms altas de los pases en desarrollo. Estos resultados deben ser interpretados con cautela debido
a que la poblacin de referencia utilizada se obtuvo de
mediciones en nios estadounidenses, quienes pueden presentar niveles de gordura mayores que los deseables. Tampoco existe consenso sobre cul es la mejor manera de
medir la obesidad en los nios, y se ha cuestionado la validez de la interpretacin de los ndices de peso para la
talla en las poblaciones con niveles significativos de retraso del crecimiento (40). Finalmente, los nios en edad escolar representan el grupo de edad dentro de la poblacin
infantil ms susceptible de presentar problemas, y se dispone de poca informacin representativa a nivel nacional
sobre este grupo.
Hipertensin
Relacin con la morbilidad y la mortalidad. Los niveles
de presin arterial son un determinante de peso de enfermedad coronaria y ACV, sin un claro umbral por debajo
del cual el riesgo deja de estar relacionado con el nivel
(42). El riesgo absoluto de enfermedad futura se relaciona
con factores adicionales (por ejemplo tabaquismo, niveles
lipdicos y predisposicin gentica) y puede variar segn
un factor de tres entre individuos con niveles similares de
presin arterial que viven en poblaciones diferentes (43).
Sin embargo, la relacin entre el aumento en la presin
arterial y el incremento del riesgo de enfermedad futura se
constata de forma notable en las distintas poblaciones (43).
Relacin con los hbitos alimentarios. Los niveles
de presin arterial son muy sensibles a la grasa corporal
(44), algo sensibles a la ingesta de sodio (45) y responden
en forma favorable a las dietas ricas en productos lcteos
hipograsos y frutas y hortalizas ricas en fibras, incluso cuando no se restringen el sodio y la energa total (46). Por lo
tanto, puede preverse que las tendencias de la obesidad y
los hbitos alimentarios (por ejemplo cambios de los alimentos ricos en fibras y de bajo contenido graso por dietas
con mayor densidad energtica) descritos previamente deriven en presin arterial alta.
Prevalencia y tendencias. Solo en forma reciente se
dispone de informacin sobre la presin arterial alta de los
pases en desarrollo. Un estudio clave fue la Red Internacional de Epidemiologa Clnica (International Clinical
Epidemiology Network, INCLEN), que consisti en un
esfuerzo colectivo conducido en 12 escenarios en siete
pases (47). En este estudio, llevado a cabo a fines de la
dcada de 1980, se obtuvieron muestras de varones de 35
a 65 aos de poblaciones definidas (no representativas a
nivel nacional) y se organiz un control de los factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular. Hubo marcadas diferencias respecto de la clase social y de la ocupacin dentro de las distintas muestras (Cuadro 1). La presin arterial
sistlica (PAS) media oscil entre un mnimo de 117 mm
Hg en Bogot y un mximo de 132 mm Hg en Manila. La
presin arterial diastlica (PAD) oscil entre un mnimo
734
Cuadro 1. Presin arterial y colesterol srico en varones de 35 a 65 aos en 12 comunidades de 7 pases: estudio INCLENa
Pas
Zona
Poblacin estudiada
PAS
(mm Hg)
China
Chengdu
Shanghai
Fabril
Poblacin urbana
118
123
Tailandia
Songkla
Bangkok
Khon Kaen
Poblacin rural
Poblacin urbana
Poblacin rural
Indonesia
Filipinas
Yogyakarta
Manila
Brasil
PAD
(mm Hg)
HTA
(%)
CST
(mmol/l)
CSA
(%)
79
82
5
13
4,1
3,8
0
2
121
129
115
76
84
76
5
21
4
ND
5,9
4,6
ND
22
4
Empleados bancarios
Poblacin urbana
129
132
84
84
24
22
5,6
4,6
19
7
Rio de Janeiro
So Paulo
Empleados universitarios
Empleados hospitalarios
129
130
80
86
23
18
5,5
5,1
20
19
Chile
Temuco
Santiago
Poblacin urbana
Empleados universitarios
131
127
85
86
23
25
5,0
5,4
20
10
Colombia
Bogot
117
77
6,4
46
Hiperlipidemias
Relacin con la morbilidad y la mortalidad. La relacin
entre los diferentes factores del estilo de vida, en especial
la dieta y la actividad fsica, la variacin en los niveles de
lpidos sricos y los factores de riesgo de la cardiopata
isqumica son bien conocidos (49). La mayor parte de la
informacin se refiere a las clases de colesterol lipoproteico, y se sabe que la elevacin del colesterol de las protenas de baja densidad (low-density lipoprotein, LDL) otorga
un riesgo adicional en tanto que el aumento del colesterol
de las lipoprotenas de alta densidad (high-density lipoprotein, HDL) determina una reduccin del riesgo. En la
mayor parte de las poblaciones, el colesterol LDL constituye la fraccin dominante, as que, en general, los niveles
de colesterol total tambin se asocian en forma directa con
735
Cuadro 2. Presin arterial y colesterolemia, por sexo, en adultos de 35 a 64 aos de 11 comunidades en 10 pases: estudio
Inter-Saluda
Varones
PAS
PAD
HTA
CST
(mm Hg) (mm Hg) (%) (mmol/l)
CSA
(%)
Mujeres
PAS
PAD
HTA
(mm Hg) (mm Hg)
(%)
CST CSA
(mmol/l) (%)
Pas
Grupo 1: desarrollado
Finlandia (Karelia del norte)
Lituania (Kaunas)
Malta (Malta)
Chipre (Nicosia)
Rusia (Mosc)
EUA (Stanford, CA)
145
141
139
133
137
128
89
88
87
81
89
83
38
33
28
13
32
15
6,4
6,1
6,2
6,0
5,6
5,5
43
30
43
36
21
19
143
140
140
129
139
124
85
87
87
78
87
78
29
23
29
10
29
8
6,3
6,2
6,4
5,7
5,8
5,3
40
30
50
28
25
11
Grupo 2: en desarrollo
Chile (Santiago)
China (Beijing)
China (Tianjing)
Mauricio (Port Louis)
Tanzana (Morogoro)
129
123
123
130
126
82
82
81
82
79
17
12
16
16
9
5,0
ND
4,6
5,6
4,1
6
ND
3
28
5
127
122
129
129
125
80
78
80
78
79
17
11
15
12
12
5,1
ND
4,6
5,5
4,3
8
ND
4
26
7
las concentraciones de triglicridos son sensibles a la ingesta reciente de comida, las muestras no tomadas en ayunas no son aptas para calcular el colesterol LDL, que es el
componente ms sensible a las modificaciones de la dieta.
Estos factores ayudan a explicar por qu se han realizado
pocos estudios a gran escala sobre el colesterol srico en
los pases en desarrollo. Por ltimo, todos los estudios
existentes brindan informacin sobre el colesterol total,
pero solo algunos informan acerca de los valores del HDL.
Por esta razn, se har hincapi en los valores relativos al
colesterol total.
Prevalencia y tendencias. En los Estados Unidos, los
niveles medios de colesterol total han ido declinando en
los ltimos aos, lo que probablemente sea reflejo de los
cambios en la dieta y de los tratamientos farmacolgicos
cada vez ms intensivos (54). Sin embargo, el colesterol
total medio an se halla relativamente alto. En los varones
de 35 a 65 aos evaluados en la NHANES III, el colesterol total medio fue de 5,6 mmol/l (217 mg/dl) y 18% tena
colesterol alto ( 6,5 mmol/l [251 mg/dl]).
El estudio INCLEN (47) utiliz mtodos similares en
todos los centros y obtuvo muestras venosas (sin ayuno
previo) a fin de medir el colesterol total. El colesterol total
medio oscil entre un mnimo de 3,8 mmol/l en Shangai y
6,4 mmol/l en Bogot (Cuadro 1). El porcentaje de varones con niveles de colesterol altos lleg a 46% en Bogot
y fue ms bajo en China (2% o menos), zonas rurales de
Tailandia (4%), Manila (7%) y Santiago (10%). Para las
otras muestras, todas urbanas, los valores fueron de alrededor de 20%, como en los Estados Unidos.
La informacin del estudio Inter-Salud tambin sugiere valores bajos de colesterol en China y Santiago (Cuadro 2). Los valores de colesterol fueron bajos en Tanzana
pero no en Mauricio, una repblica islea en el Ocano
736
Mujeres
Probabilidad de muerte entre 0 y 15 aos
40
40
30
30
Probabilidad (%)
Probabilidad (%)
20
10
EME
AES
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
10
EME
ASS
AES
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
ASS
40
40
30
Probabilidad (%)
Probabilidad (%)
20
20
10
30
20
10
0
0
EME
AES
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
EME
ASS
AES
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
ASS
40
40
30
Probabilidad (%)
Probabilidad (%)
737
20
10
30
20
10
0
0
EME
AES
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
EME
ASS
Grupo I
AES
Grupo II
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
ASS
Grupo III
Figura 8. Probabilidad de muerte segn regiones por edad, sexo y grupo causal amplio. Abreviaturas: EME: economas de
mercado establecidas; AES: antiguas economas socialistas; CHI: China; ALC: Amrica Latina y el Caribe; OAI: otros pases de
Asia e islas; MOM: Media Luna del Oriente Medio; IND: India; ASS: frica subsahariana. Grupo I: enfermedades transmisibles,
maternas, perinatales y nutricionales; Grupo II: enfermedades no transmisibles; Grupo III: lesiones. Reproducido de Murray y
Lopez (57) con autorizacin.
mnimos en la India y frica subsahariana, en parte debido al aumento de la mortalidad por el VIH. En 2020, el
ndice ser de 3,1 en la India y permanecer por debajo de
l en frica subsahariana.
Diabetes mellitus
Cuestiones relacionadas con la medicin. La forma predominante de diabetes, de importancia en la transicin
nutricional, es la diabetes mellitus tipo 2 (antes conocida
738
Cuadro 3. Las 10 causas principales de muerte en los pases en desarrollo en 1990 y 2020 (proyectadas)
1990
2020
Cardiopata isqumicab
Enfermedad cerebrovascularb
Enfermedad pulmonar obstructiva crnicab
Tuberculosisa
Accidentes de trnsitoc
Infecciones de las vas respiratorias inferioresa
Cnceres de trquea, bronquios y pulmnb
Cncer de estmagob
Enfermedades diarreicasa
VIHa
Fuente: Murray y Lopez (57). Los datos se basan en las proyecciones basales de sus escenarios.
a
Causas del Grupo I: enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales.
b
Causas del Grupo II: enfermedades no transmisibles.
c
Causas del Grupo III: lesiones.
40
EME
AES
CHI
30
20
10
0
1990
2000
2010
2020
2010
2020
Ao
IND
OAI
ASS
ALC
MOM
8
6
4
2
0
1990
2000
Ao
Figura 9. Razn entre las muertes del Grupo II (enfermedades no transmisibles) y el Grupo I (enfermedades transmisibles,
maternas, perinatales y nutricionales) por regin, para ambos sexos combinados, 1990-2000. Vase la Figura 8 para las abreviaturas. Reproducido de Murray y Lopez (57) con autorizacin.
mayor parte tiene entre 45 y 64 aos. Por lo tanto, los diabticos de los pases en desarrollo estn en riesgo de desarrollar las complicaciones a largo plazo de esta enfermedad,
como ceguera, insuficiencia renal y cardiopata (14). La
OMS estima que, en 1997, 63% de los diabticos se hallaba en los pases en desarrollo y que esta proporcin aumentar a 76% hacia el ao 2025 (14). En esa fecha, el
total mundial ser de 300 millones de personas. Se calcula
que, al igual que en la actualidad, China, los Estados Unidos y la India sern los tres pases con mayor nmero de
diabticos.
Enfermedades cardiovasculares
Relacin con factores alimentarios. Muchas de las enfermedades cardiovasculares (ECV) en los pases desarrollados pueden prevenirse mediante modificaciones en la dieta
(62), en gran parte, debido a su influencia sobre los factores de riesgo de ECV antes descritos, como la actividad
fsica, el sobrepeso, la hipertensin arterial, los lpidos
sricos anormales, la tolerancia a la glucosa anormal y la
diabetes. Por lo tanto, puede preverse que los cambios
adversos en estos factores de riesgo en el tiempo determinen ndices ms elevados de incidencia de ECV y de mortalidad por esta causa.
Cuestiones relacionadas con la medicin. La confiabilidad de la clasificacin de causas de defuncin, en
especial en los ancianos, es una limitacin para la comparacin de los ndices de ECV entre los pases. En forma
especfica, es comn la incoherencia en la codificacin de
cardiopata isqumica, trastornos del ritmo e insuficiencia
cardaca congestiva. Por lo tanto, es probable que la comparacin de los grupos grandes de enfermedades est menos sujeta al error que las divisiones ms precisas y es ms
probable que las comparaciones que se centran en individuos menores de 65 aos estn completas.
Prevalencia y tendencias. En 1985, las ECV fueron
responsables de 50% de todas las defunciones en los
739
400
350
300
1990
250
2000
200
150
100
50
0
EME
AES
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
ASS
Regin geogrfica
740
250
200
1990
150
2000
100
50
0
EME
AES
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
ASS
Regin geogrfica
Cncer
Relacin con los factores alimentarios. El cncer de varias localizaciones (especialmente el del tracto digestivo,
mama, pulmn, vejiga e hgado) se ha relacionado firmemente con factores alimentarios (64). Se ha estimado que
entre 30 y 40% de las muertes debidas al cncer se relacionan con la dieta, y que 22% de todos los tipos de cncer
podra prevenirse aumentando el consumo de frutas y hortalizas de 250 a 400 g/da (64). La investigacin sobre la
etiologa del cncer, al igual que en la mayor parte de las
enfermedades crnicas, se ha concentrado en los pases
desarrollados, donde la obesidad, las grasas de alta densidad y la escasa ingesta de frutas, hortalizas y fibras son
motivo de gran preocupacin. No se ha hecho hincapi en
las cuestiones relacionadas con la preparacin, preservacin y almacenamiento (conservas, contaminacin con aflatoxinas) de los alimentos, aun cuando en los pases
desarrollados se detect que los mtodos de preparacin
explican la variacin en el riesgo de cncer (65, 66).
Cuestiones relacionadas con la medicin. Tal como
sucede con las ECV, producir informacin confiable sobre
la incidencia del cncer y la mortalidad debida a l requiere un amplio registro de todos los eventos y caractersticas
comunes en poblaciones definidas. Nada de esto existe en
los pases en desarrollo. Se han realizado y mantenido varios registros sobre cncer en distintos lugares del mundo;
sin embargo, las poblaciones estudiadas son en su mayor
parte urbanas. Ms an, las tasas de mortalidad se relacionan con las de incidencia y de cura. En las zonas donde el
cncer se detecta en forma tarda, y por lo tanto tiene menos posibilidades de tratamiento, la tasa de mortalidad se
aproxima ms estrechamente a la de incidencia. En los lugares donde se dispone de servicios para la deteccin, el
diagnstico y el tratamiento, las tasas de mortalidad se
hallan por debajo de las de incidencia de cncer.
Prevalencia y tendencias. El cncer, en forma global,
fue responsable de 4,8 millones de defunciones en 1990,
9,6% de todas las muertes del mundo (64). De ellas, 2,16
millones corresponden a los pases desarrollados (18% de
las muertes en dichos pases) y 2,65 millones a los pases
Discusin
La informacin revisada cubre tres reas. Se documentaron las transiciones nutricionales y epidemiolgicas en los
pases en desarrollo (es decir, el grado en el cual las enfermedades crnicas relacionadas con la dieta han desplazado a la desnutricin y las infecciones como causas de
morbilidad y mortalidad). Se identificaron los factores que
impulsan esas transiciones. Por ltimo, se efectuaron proyecciones para los prximos 20 aos. En esta seccin final, se brinda un breve resumen de estos hallazgos y se
abordan sus implicancias para la salud pblica.
La escasez y mala calidad de la informacin disponible de los pases en desarrollo limitaron en gran manera el
anlisis de los autores. El registro de las causas de muerte
741
Pases en desarrollo
Pulmn
Estmago
Colon-recto
Hgado
Mama (mujeres)
Esfago
Boca-faringe
Prstata
Linfoma y mieloma
Leucemia
Cuello uterino
Vejiga
Ovario
Rin
Cuerpo uterino
Melanoma de piel
800
600
400
200
200
400
600
800
50
Estmago
Colon, recto
45
40
35
Hgado
Pulmn
Mama (mujeres)
Prstata
30
25
20
15
10
EME
AES
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
ASS
EME
AES
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
ASS
EME
AES
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
ASS
EME
AES
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
ASS
EME
AES
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
ASS
5
EME
AES
CHI
ALC
OAI
MOM
IND
ASS
Figura 12. Incidencia del cncer en pases desarrollados y en desarrollo. Adaptado de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) (14).
Regin geogrfica
Figura 13. Tasas de mortalidad de cnceres seleccionados, 1990, por regin. Datos de la referencia 63. Vase la Figura 8 para
las abreviaturas.
742
743
744
Reconocimientos
Los autores agradecen a Barry Popkin, Nevin Scrimshaw y
Dirk Schroeder por sus tiles sugerencias y comentarios.
Referencias
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746
Captulo
59
Anuraj H. Shankar
entre nutricin, inmunidad e infeccin. La nutricin inadecuada, o las deficiencias particulares de nutrientes, no suprimen apenas la funcin inmunitaria, sino que tambin
desregulan una respuesta del husped a la infeccin que, en
una situacin normal, est coordinada. Esto lleva al desarrollo de una respuesta ineficaz y, en algunos casos, a la
exacerbacin de secuelas inmunopatolgicas. Asimismo,
algunos indicios sealan que la desnutricin puede intensificar la virulencia de los patgenos. En conjunto, estas observaciones ms recientes indican, ms que nunca, que el
estado nutricional es un factor predominante que determina
la competencia inmunitaria y desempea un papel fundamental en la evolucin de las enfermedades infecciosas.
El objetivo de este captulo es brindar los conceptos
sobre los principios generales de la nutricin y la inmunidad, y proporcionar las pruebas de estudios en seres humanos sobre la profunda interaccin entre nutricin,
infeccin y salud. Estos conceptos sern ejemplificados,
principalmente, al evaluar los efectos de la vitamina A y el
zinc como moduladores fundamentales de la respuesta inmunitaria. Asimismo, se analizarn algunos datos que dan
fundamento a la accin de otros nutrientes. Como estudios
de casos para ilustrar las fuertes interacciones con las enfermedades infecciosas, se presentarn detalles sobre la
relacin entre la nutricin, por un lado, y el paludismo, la
diarrea y la enfermedad respiratoria, por otro. Estas secciones no son en modo alguno exhaustivas, y se remite al
lector a consultar otros resmenes y discusiones sobre el
sistema inmunitario (7), la nutricin y la funcin inmunitaria (8), y la nutricin y la salud en los pases en desarrollo (9). Adems, en cada seccin se recomiendan otros
materiales de inters. Sin embargo, en primer lugar, es
importante comprender la funcin inmunitaria bsica y las
vas por las cuales los nutrientes influyen sobre la resistencia a la infeccin.
sorprendente solvencia de la inmunidad del husped reside en la habilidad para activar y coordinar con rapidez
estrategias a prueba de fallas y sinrgicas que son cualitativamente diversas. En general, se las clasifica como inmunidad innata, que provee barreras contra la infeccin y
una primera lnea de defensa rpida con amplia especificidad, e inmunidad adquirida (o adaptativa), que brinda un
grado muy alto de especificidad dirigida y de memorizacin para incrementar la velocidad de la respuesta durante cualquier reinfeccin futura. La inmunidad, innata o
adquirida, es conferida a travs de muchos mecanismos
por clulas especializadas del sistema inmunitario, como
los macrfagos, las clulas T y clulas B, y tambin por
muchas clulas no inmunitarias, como las epiteliales y endoteliales. La importancia de cualquiera de estos mecanismos en la defensa del husped vara de modo considerable
segn el sitio de infeccin, el tipo de germen invasor, la
gentica del husped y diversos factores ambientales. Sin
embargo, es fundamental reconocer que prcticamente cada
aspecto de la inmunidad depende de los nutrientes, de modo
que la cantidad y la calidad escasas de los nutrientes disponibles comprometen de manera sustancial las caractersticas ms fundamentales de la funcin inmunitaria.
Respecto de sus caractersticas, la respuesta inmunitaria
es rpida, coordinada, diversa, especfica y cuenta con
memoria y componentes que garantizan su funcionamiento cuando otros fracasan (7).
747
nutrientes del torrente sanguneo y la produccin de algunas molculas microbicidas. Este proceso se conoce como
la respuesta de fase aguda. Si bien esta respuesta tiene un
efecto dirigido y benfico para ayudar a controlar el proceso infeccioso, es costosa en cuanto a los nutrientes corporales que se consumen, destruyen o pierden (3).
Inmunidad adquirida
La inmunidad adquirida se divide en dos formas bsicas:
inmunidad celular y humoral (tambin llamada mediada
por anticuerpos) (Figura 1) (6). La primera est regida por
clulas T (llamadas as porque se desarrollan en el timo), y
la ltima, por clulas B (en referencia al desarrollo en el
equivalente de la bursa de Fabricio de las aves). Ambos
tipos de clulas utilizan receptores el receptor de clulas T para estas clulas y las molculas de anticuerpos para
las clulas B en sus superficies que reconocen los determinantes estructurales (es decir, antgenos) especficos de
microorganismos infecciosos particulares. Cuando las clulas T y B jvenes se desarrollan a partir de precursores
en la mdula sea, cada una expresa un receptor nico
codificado por asociacin aleatoria de segmentos especializados de ADN dentro de la clula. A medida que las clulas pasan por un proceso delicado de maduracin, solo
aquellas que cuentan con los receptores apropiados migran de modo satisfactorio hacia los ganglios linfticos
Inmunidad innata
El concepto inmunidad innata hace referencia a las formas de la funcin inmunitaria que estn activas durante la
infeccin y que no se modifican por la exposicin previa a
un microorganismo (6). Las caractersticas de esta primera lnea de defensa son la respuesta rpida, la especificidad amplia y la eficacia limitada. Los ms bsicos de estos
efectores son la barrera de la piel, las superficies epiteliales y las mucosas, seguidas por los efectos de barrido de
las secreciones, como las lgrimas y el moco. En las secreciones tambin puede haber ciertas enzimas y protenas
capaces de suprimir la replicacin bacteriana o viral, como
las lisozimas, la lactoferrina, las ARNasas y las protenas
del sistema del complemento, que pueden destruir clulas
y bacterias. Adems, las clulas existentes en las secreciones y la sangre, como los macrfagos y neutrfilos, pueden fagocitar y destruir microorganismos mediante
receptores depuradores que reconocen una amplia gama
de microbios. Si son estimuladas por factores como los
componentes de la pared de las clulas bacterianas o citocinas, estas clulas tambin pueden secretar radicales oxgeno y nitrgeno que reaccionan en forma inespecfica con
los microbios y los neutralizan. La fiebre es otra forma
relativamente inespecfica de proteccin y tiende a incrementar la eficiencia de otros efectores de la inmunidad
innata. A medida que se activa la inmunidad innata durante la fase inicial de la infeccin, se desencadenan ciertas respuestas fisiolgicas como el secuestro de algunos
Clula totipotencial
Timo
Mdula sea
Maduracin
de clulas
ByT
apoptosis
apoptosis
Migracin a rganos
linfoides perifricos
Clulas T
Clulas B
Anticuerpos
Macrfago
Co m
u n ic a
as
Inmunidad humoral
748
Clula
presentadora
de antgenos
Reconocimiento del antgeno
IL-2,4,15
Acti
va
Expansin clonal
Clulas T CD4
de tipo Th1
IL-2
IFN-
TNF-
Clulas T CD4
de tipo Th2
Macrfagos activos
fagocitosis
radicales libres
citocinas
Clulas T CD8
citotxicas
IL-4
IL-10
IL-13
TGF-
Fase efectora
Fase de activacin
Clulas T
inas
toc
n de ci
ci
Fase cognitiva
Clulas T CD8
citotoxicidad
citocinas
Clulas B plasmticas
anticuerpos
citocinas
Clulas de memoria
respuesta mnmica
rpida
Figura 2. Esquema de las tres fases de la respuesta de las clulas T y la posterior interaccin con las clulas B y los macrfagos durante la respuesta inmunitaria. IL: interleucina; IFN-:
interfern ; TNF-: factor de necrosis tumoral ; TGF-: factor de crecimiento y transformacin ; Th1: clula T cooperadora de tipo 1; Th2: clula T cooperadora de tipo 2.
completan su funcin, pero algunas permanecen para transformarse en clulas de memoria. Estas proporcionan una
respuesta ms rpida en caso de reinfeccin con el mismo
patgeno. Las funciones especficas de las clulas T y B
estn regidas por los factores especficos que ellas secretan una vez que son activadas; este tema se analiza en detalle ms adelante.
Las clulas T se dividen en dos subclases principales:
CD8 y CD4. Las clulas CD8 actan como agentes citotxicos capaces de reconocer y destruir otras clulas infectadas por patgenos intracelulares, como los virus. Las
clulas CD4 funcionan secretando citocinas inmunomoduladoras que pueden promover el crecimiento de clulas
T (interleucina-2 [IL-2], IL-15), facilitar la produccin de
anticuerpos por parte de las clulas B (IL-4, IL-13) o activar funciones microbicidas de macrfagos (interfern
[IFN-], factor de necrosis tumoral [TNF-]). A estas
clulas T CD4, a menudo, se las llama clulas T cooperadoras (helper) (Th). Existen algunos indicios sobre la produccin de ciertos tipos de citocinas dentro de los
subgrupos de clulas T CD4, llamadas Th1 y Th2. Las clulas Th1 parecen producir citocinas que promueven la
funcin de los macrfagos (IFN-, TNF-), mientras que
las clulas Th2 producen citocinas que pueden desactivar
macrfagos (IL-10, factor de crecimiento y transformacin ) y promover la produccin de anticuerpos por parte
de las clulas B (IL-4, IL-13). Por lo tanto, el equilibrio
entre las actividades de las Th1 y Th2 es una caracterstica
coordinada importante dentro del sistema inmunitario.
La funcin de las clulas B est mediada por los tipos
de anticuerpos producidos. Los tipos principales de molculas de anticuerpos (inmunoglobulina [Ig]) son IgM, IgA,
IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 y se los llama isotipos. La funcin de reconocimiento del antgeno de cada isotipo es
idntica, pero sus funciones difieren debido a la habilidad
para actuar junto con varios componentes del sistema inmunitario. Por ejemplo, la IgM, el primer isotipo que se
produce despus de la activacin de clulas B, forma complejos con el antgeno que pueden ser fcilmente fagocitados por los macrfagos y, tambin, acta adecuadamente
junto con el complemento para destruir clulas o patgenos. La IgA es el anticuerpo principal secretado en los lquidos corporales. Los diversos isotipos de IgG pueden ser
reconocidos por los macrfagos y neutrfilos, de modo que
estas clulas pueden fagocitar ms eficazmente y destruir
objetos reconocidos por la IgG. Por lo tanto, las deficiencias nutricionales que alteran la produccin de anticuerpos
y la seleccin de isotipos darn como resultado una inmunidad desregulada. Ms adelante se describen ejemplos de
esto al tratar sobre los efectos de nutrientes especficos.
Vitamina A
Recientemente se rese el descubrimiento, a principios
de la dcada de 1920, del empleo de la vitamina A como
tratamiento antiinfeccioso (10). En general, la vitamina A
es uno de los nutrientes fundamentales que influye sobre
la funcin inmunitaria, y sus efectos han sido analizados
en forma adecuada en otro lugar (11, vase tambin el
Captulo 12). La deficiencia de vitamina A compromete la
integridad de los epitelios mucosos y provoca la prdida
de microvellosidades y mucina en el intestino delgado (11,
12). Tambin es esencial en el desarrollo y la diferenciacin de neutrfilos, monocitos y linfocitos, as como de
muchas otras clulas inmunitarias. Esta deficiencia puede
reducir selectivamente los linfocitos T CD4 en tejidos linfoides y la sangre perifrica (13), y puede promover la
apoptosis, lo que lleva a la prdida prematura de poblaciones celulares como los neutrfilos de la sangre. La activacin de clulas T y B tambin parece requerir vitamina A.
Asimismo, los indicios sugieren que la deficiencia de vitamina A desregula el equilibrio Th1-Th2, favoreciendo la
activacin de Th1 (14). La produccin de isotipos de anticuerpos cualitativamente diferentes que ocurre durante la
deficiencia, tal vez, se asocie con este efecto (13).
Zinc
El zinc es tambin uno de los nutrientes ms cruciales para
la funcin inmunitaria adecuada. Vase el Captulo 31.
Recientemente, se revisaron ampliamente sus efectos sobre la funcin inmunitaria (15). Aun la deficiencia subclnica de zinc ejerce un profundo efecto sobre el estado
inmunitario. La produccin de clulas T y B est comprometida en el timo y la mdula sea debido a un incremento
de la apoptosis en los precursores de estas clulas (16).
Las clulas del sistema inmunitario requieren gran cantidad de enzimas que necesitan zinc para funcionar; por lo
tanto, no es sorprendente que la deficiencia tenga efectos
notables sobre la funcin inmunitaria. Los linfocitos responden menos a la activacin de citocinas, y la capacidad
microbicida de los macrfagos y neutrfilos est suprimida (17). Asimismo, se demostr que la deficiencia de zinc
inducida experimentalmente en seres humanos provoca un
749
Otros nutrientes
Otros nutrientes pueden modular de manera significativa
la funcin inmunitaria. A continuacin se describen brevemente los efectos de ciertos nutrientes especficos segn
su importancia histrica o creciente en la nutricin y la
funcin inmunitaria. Para una revisin ms completa de estos y otros nutrientes en relacin con la nutricin y la enfermedad, se recomiendan las revisiones recientes (8, 9).
Selenio. Aunque no se conoce por completo el papel
que desempea el selenio, se sabe que en las infecciones
es importante disponer de las cantidades adecuadas (19).
La deficiencia de selenio en animales provoca una supresin marcada de la activacin linfocitaria y un aumento de
la produccin de radicales oxgeno por parte de los neutrfilos. El selenio es un componente esencial de la glutatin-peroxidasa, una enzima antioxidante importante. Por
esta razn, puede ser relevante para las clulas que producen radicales libres o estn expuestas a un estrs oxidativo
sustancial, como los macrfagos y neutrfilos. Algunos
estudios han sugerido que el selenio puede proteger a los
macrfagos y a otras clulas de los prooxidantes. Vase el
Captulo 33.
Uno de los aspectos ms interesantes de la interaccin del selenio y la infeccin se relaciona con la enfermedad de Keshan. Esta miocardiopata relacionada con virus
es endmica en algunas partes de China y ha sido controlada en aos recientes mediante el uso de suplementos de
selenio. Para explorar el mecanismo de este efecto, se estudi un modelo de ratn con deficiencia de selenio y miocarditis inducida por el virus coxsackie. De manera
inesperada, se observ que la deficiencia del catin permita que una infeccin normalmente benigna se volviera
virulenta e incrementara el dao miocrdico. Lo ms interesante fue que el virus aislado de ratones deficientes se
haba transformado a una forma ms virulenta. En este proceso participara, al parecer, una serie de factores como
los cambios en el genoma viral y una falta de actividad
antioxidante (20).
cidos grasos poliinsaturados (AGPI). En general,
los AGPI se clasifican como la serie n-6 (principalmente
aceites vegetales) y la serie n-3 (aceites de pescado y ciertos aceites vegetales [linaza]). Segn el tipo de AGPI de la
dieta, las clulas inmunitarias y otras clulas producen diferentes cantidades y tipos de prostaglandinas que poseen
efectos distintos sobre la respuesta inmunitaria. Las dietas
ricas en AGPI n-3 tienden a inhibir las funciones de los
macrfagos y de otras clulas, mientras que las ricas en
AGPI n-6 suelen aumentar ciertas funciones inmunitarias
y pueden promover una respuesta inflamatoria. Por lo tanto, la relacin AGPI n-6 y n-3 puede tener una influencia
importante sobre la funcin inmunitaria.
Vitamina E y vitamina C. La vitamina E es un antioxidante liposoluble importante y sus efectos se analizan
Resumen
El Cuadro 1 y el esquema de la Figura 3 muestran un resumen general de las deficiencias nutricionales y sus efectos
sobre la funcin inmunitaria. Varios aspectos del Cuadro 1
son notables. Primero, es evidente que cualquier deficiencia de un nutriente afecta a muchos aspectos de la funcin
Macrfago
fagocitosis
radicales libres
citocinas
VA,VC,Zn
P,VA
+ AGPI
Mdula sea
P,Zn
P,VA,Zn
Clulas
totipotentes
VA,VE,VB6,Zn
apoptosis
+
Zn
VA,VE,Zn*
VA,Zn
Clulas T CD4
de tipo Th 1
P,VA,Zn
Clulas T CD4
de tipo Th 2
VA*,VE,Zn
Malnutricin proteinoenergtica
Vitamina A
Zinc
Selenio
cidos grasos poliinsaturados
Vitamina E
Vitamina C
Vitamina B-6
Tiamina
X
X
X
X
X
X
X
Zn
Timo
Clulas T
Figura 3. Sitios especficos de accin de deficiencias seleccionadas de nutrientes sobre la respuesta inmunitaria. (+) indica
que la deficiencia posee un efecto estimulador de la funcin;
(-)indica que la deficiencia posee un efecto inhibidor de la
funcin; P: malnutricin proteinoenergtica o MPE; AGPI:
cidos grasos poliinsaturados; (+/-) indica que el impacto
depende de la relacin entre los cidos grasos n-6 y n-3 en la
dieta; VA: vitamina A; VB6: vitamina B-6; VE: vitamina E; Zn:
zinc; VA* indica que la vitamina A ha demostrado provocar,
en modelos animales, una sobreexpresin de las citocinas del
tipo Th1, como el IFN-, que se seala como un posible inhibidor preferencial de la respuesta Th2; Zn*: en la deficiencia
humana experimental de zinc, el metal prob inhibir preferencialmente a las citocinas del tipo Th1.
inmunitaria. Segundo, cada deficiencia de nutrientes puede influir de modo preferente sobre ciertos efectos de la
funcin inmunitaria, y no sobre otros. Tercero, se desconocen muchos aspectos de los efectos de las deficiencias
de nutrientes. Estos efectos ilustran la complejidad de la
interaccin entre nutricin y funcin inmunitaria. Puesto
que los individuos que sufren deficiencias rara vez carecen de un solo nutriente y puede haber diferentes niveles
de deficiencia en mltiples nutrientes, es difcil predecir la
influencia final de la mala alimentacin sobre funciones
inmunitarias especficas. Estos individuos tendrn una inmunidad desregulada y menos capacidad para hacer frente
Barrera
Inmunidad mediada
e integridad epitelial
por clulas
X
X
X
Clulas de memoria
Clulas T CD8
citotxicas
Clulas B plasmticas
anticuerpos
citocinas
apoptosis
P,VA,Zn
750
X
X
X
X
X
X
X
X
Produccin
de citocinas
X
X
X
de forma adecuada a las enfermedades infecciosas. La segunda mitad de este captulo examina, con ms detalle, las
consecuencias de la malnutricin sobre la morbilidad y la
mortalidad por enfermedades infecciosas. Asimismo, se
presenta una revisin del impacto de la infeccin sobre el
estado nutricional general, para poder comprender mejor
el ciclo de malnutricin e infeccin.
Nutricin e infeccin
Como ya se mencion, el estado nutricional deficiente tiene un profundo efecto en la desregulacin del sistema inmunitario. Varios estudios de laboratorio, en animales y
epidemiolgicos de campo han mostrado tambin que la
malnutricin o las deficiencias de nutrientes particulares
influyen sobre la carga de la enfermedad infecciosa. Adems, las infecciones por s mismas provocan una prdida
de nutrientes y un estado nutricional anmalo.
Las siguientes secciones analizan principalmente la
relacin de la MPE, la vitamina A y el nivel de zinc sobre
la morbilidad y mortalidad por paludismo, diarrea e infecciones respiratorias. Estas representan las principales amenazas infecciosas para la salud infantil en todo el mundo.
Se describen brevemente los efectos sobre las infecciones
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otras
infecciones, junto con el efecto de otros nutrientes, si corresponde. Un tema central que surge de este cuerpo de
conocimientos es que el mal estado nutricional y las deficiencias de nutrientes selectivos ejercen efectos diferenciales sobre la susceptibilidad a diversas infecciones. Por
lo tanto, no es totalmente vlido hablar de nutricin y funcin de la infeccin en trminos de aumento o disminucin de la susceptibilidad. En cambio, se debe precisar la
influencia de un nutriente especfico sobre aspectos fisiopatolgicos selectivos de enfermedades infecciosas determinadas.
Paludismo
El paludismo es la enfermedad parasitaria ms importante
de los seres humanos y contina siendo una causa principal de morbilidad, anemia y muerte en el mundo. En la
actualidad, representa alrededor de 200 millones de episodios mrbidos y provoca entre 2 y 3 millones de muertes por ao, cifras que han aumentado en las ltimas tres
dcadas (23). Desde hace tiempo, se reconoce que las poblaciones que residen en zonas paldicas, en general, viven en condiciones que llevan a un estado nutricional
deficiente. Como ya se mencion, el paludismo es una
carga sustancial para la poblacin y exacerba el mal estado nutricional.
Efectos del paludismo sobre la nutricin y el crecimiento. El paludismo puede causar insuficiencia de crecimiento, sobre todo en nios pequeos, y es un factor que
contribuye a la malnutricin. Varios informes iniciales sobre los efectos del paludismo en nios pequeos africanos
han notificado prdidas de peso despus de un episodio
paldico febril (24-26). Dos estudios realizados en Gambia
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mortalidad por paludismo en pacientes hospitalizados (4749). Estos trabajos indican que los pacientes malnutridos
tienen entre 1,3 y 3,5 ms posibilidades de morir o de sufrir secuelas neurolgicas permanentes. Otros anlisis confirmaron el mayor efecto de la malnutricin sobre el riesgo
de muerte por diarrea y neumona (49), un dato que ayuda
a explicar los falsos hallazgos precitados. Adems, estudios longitudinales sealan que la malnutricin predispone a los nios a la enfermedad paldica (50, 51). La
malnutricin exacerba claramente la infeccin paldica y
la morbilidad y, ms probablemente, aumente las posibilidades de muerte.
Las situaciones de hambruna o de inanicin representan un caso especial, y en humanos y animales se observa
constantemente que realimentar a un husped infectado,
que padece hambre, reactiva las infecciones leves. La inferencia es que se deben incluir medidas antipaldicas durante la rehabilitacin nutricional de las vctimas de
hambrunas.
Efecto de la vitamina A. Estudios iniciales en ratas y
ratones con deficiencia de vitamina A mostraron un aumento de la susceptibilidad al paludismo que desapareca
rpidamente con la ingestin de suplementos (52, 53). Estudios transversales en nios preescolares y adultos comunicaron asociaciones inversas entre las concentraciones
plasmticas de vitamina A y la parasitemia por P. falciparum (54). Un estudio observ que un nivel inicial bajo de
vitamina A se asociaba con aumento del riesgo de parasitemia (55). Un subestudio de un ensayo sobre la accin de
la vitamina A, llevado a cabo en nios preescolares en
Ghana, no hall efectos estadsticamente significativos de
la vitamina A sobre la morbilidad y mortalidad por P. falciparum (56). Sin embargo, en Papa Nueva Guinea, recientemente finaliz un estudio controlado de campo
diseado para investigar los efectos de la vitamina A sobre
el paludismo, en el que nios preescolares que reciban
vitamina A cada tres meses presentaron 30% menos de ataques clnicos de paludismo por P. falciparum (57). El principal efecto se produjo en los nios de 12 a 36 meses de
edad, que tambin albergaban 68% menos de parsitos en
la sangre y tenan 28% menos de esplenomegalia, un signo
de infeccin paldica. Curiosamente, la vitamina A no tuvo
efecto sobre los ataques ms graves de paludismo acompaados de alto niveles de parasitemia.
Efecto del zinc. Como ya se seal, el zinc es esencial para una variedad de funciones linfocitarias, muchas
de las cuales participan en la resistencia al paludismo, como
la produccin de IgG, IFN-, TNF-, y actividad microbicida de los macrfagos (58). Estudios transversales en nios escolares de Papa Nueva Guinea (59) hallaron
asociaciones inversas entre las mediciones del nivel de zinc
y la parasitemia por P. falciparum. Asimismo, un estudio
con controles tratados con placebo sobre los suplementos
de zinc en preescolares de Gambia document 30% menos de consultas por P. falciparum a centros de salud, aunque no fue estadsticamente significativo.
Un estudio con controles tratados con placebo, completado recientemente, sobre la administracin de suplementos de zinc a preescolares de Papa Nueva Guinea,
brind ms indicios del papel del metal en el paludismo
(60). El estudio indic que el suplemento de zinc logr
una reduccin de 38% en la frecuencia de consultas a los
centros de salud a causa del paludismo por P. falciparum. Adems, hubo 69% menos de episodios paldicos
acompaados de niveles elevados de parasitemia (es decir,
100.000 parsitos/ml), lo que sugiere que el zinc puede
proteger preferentemente contra episodios paldicos ms
graves. Se necesita ms informacin para determinar las
regiones geogrficas y las condiciones de la transmisin
paldica en las que el catin podra ser eficaz.
Efectos de otros nutrientes. Mltiples estudios han
intentado evaluar el beneficio de la administracin de suplementos de hierro en las regiones endmicas de paludismo. Algunos comunicaron que el suplemento de hierro
aumentaba el riesgo de desarrollar o reactivar la enfermedad paldica (43, 61), mientras que otros no informaron
efectos adversos significativos (62, 63). Para resolver este
tema, recientemente se complet una revisin y un metanlisis sistemticos de estudios controlados sobre el efecto de los suplementos de hierro (64).
El consumo de suplementos de hierro produjo un incremento no significativo de 9% en el riesgo de un ataque
paldico. En los estudios que proporcionaron los datos
iniciales, el aumento absoluto en las tasas de infeccin fue
de 5,7%, no significativo. Asimismo, estos suplementos se
asociaron con un aumento no significativo de 12% en el
riesgo de esplenomegalia. La evaluacin cualitativa de la
densidad de parsitos sugiri que se manifiesta una tendencia hacia niveles ms altos en quienes reciben hierro.
Los datos indican que la profilaxis con suplemento de hierro se asociaba con aumentos en ciertos ndices paludimtricos. Sin embargo, tendan a ser efectos relativamente
pequeos y, a menudo, no significativos. Por el contrario,
las mejoras en el estado hematolgico tras la ingestin de
los suplementos fueron sustanciales y se observ una reduccin de la anemia de 50%. El anlisis de los estudios
que implementaron los regmenes con hierro, de acuerdo
con las recomendaciones internacionales, no revelaron indicios de aumento de la infeccin o la morbilidad. Sobre
la base de los datos actuales, se debera administrar suplementos de hierro a las poblaciones con deficiencia de zonas endmicas de paludismo, segn las pautas internacionales, y sera recomendable ejecutar tambin actividades
antipaldicas.
Varias de las vitaminas B pueden influir sobre la evolucin del paludismo en los seres humanos (65), como el
cido flico, la riboflavina y la tiamina. Cabe sealar que
la deficiencia de riboflavina se asocia con mayor resistencia al paludismo. Esto posiblemente se relacione con la
funcin de la riboflavina como un factor esencial para la
glutatin-peroxidasa, una enzima antioxidante. Se ha propuesto que la deficiencia promueve un medio oxidativo
Enfermedades diarreicas
Las enfermedades diarreicas son ms frecuentes en los
pases en desarrollo, donde prevalecen la pobreza, la malnutricin y malas condiciones de saneamiento. Informes
de principios de la dcada de 1960 sobre el aumento de la
prevalencia de la diarrea en nios malnutridos confirmaron la relacin entre el estado nutricional y la enfermedad
diarreica, que se sospechaba desde haca mucho tiempo
(67). Estudios clnicos y epidemiolgicos posteriores indicaron claramente que la malnutricin, definida por antropometra o deficiencias de micronutrientes como la
vitamina A y el zinc, exacerba la diarrea (68-70). Adems,
como se detalla ms adelante, la diarrea afecta al estado
nutricional debido a que causa menos apetito, malabsorcin y prdida intestinal de nutrientes, y por la respuesta
de fase aguda.
Efecto de la enfermedad diarreica sobre la nutricin y el crecimiento. Mltiples estudios documentaron
el efecto negativo de la diarrea, principalmente sobre el
peso, pero tambin sobre el crecimiento, de nios durante
un episodio de diarrea aguda o despus de l (71-73). El
retraso del empuje de aumento ponderal variaba de 10 a
20% en poblaciones con menor prevalencia de malnutricin (71, 74), hasta entre 70 y 80% en aquellas con alta
prevalencia (72, 75). Como podra esperarse, el grado del
empuje es inversamente proporcional a la duracin del
episodio diarreico. La diarrea persistente, aproximadamente entre 3 y 20% de todos los episodios diarreicos, afecta
intensamente al crecimiento (76, 77) y aumenta el riesgo
de muerte (78). Curiosamente, los patgenos diarreicos
asintomticos, como Cryptosporidium parvum, tambin
pueden afectar al crecimiento (79).
El efecto de la diarrea sobre el crecimiento de los nios se debe a varios factores, como la disminucin del
apetito, la escasa absorcin de nutrientes y la alteracin de
los hbitos de alimentacin. El menor consumo de alimentos durante la diarrea est bien documentado (80), y las
reducciones pueden llegar a ser de 15 a 20% (81). Asimismo, la enfermedad puede disminuir la absorcin intestinal
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morbilidad realizados en la comunidad. En Ghana, los nios que recibieron suplementos tuvieron menor incidencia de episodios diarreicos con deshidratacin o con ms
cantidad de heces lquidas, lo que gener 17% menos de
consultas clnicas y 38% menos de hospitalizaciones (103,
104). Otro trabajo, efectuado en el Brasil, seal que los
suplementos de vitamina A preferentemente redujeron los
episodios diarreicos con grandes cantidades de heces lquidas por da (105). El examen minucioso de estudios
sobre los suplementos de vitamina A concluy que no ejercan efecto sobre la incidencia de la diarrea (99). La interpretacin global de este conjunto de datos es que el
suplemento de vitamina A reduce la gravedad de la diarrea
y las complicaciones asociadas, inclusive la mortalidad,
pero no disminuye la incidencia.
Como los suplementos de vitamina A redujeron significativamente la mortalidad a causa de la diarrea, varios estudios evaluaron los efectos de la administracin de vitamina
A como un coadyuvante para el tratamiento de esta enfermedad. En general, esta vitamina tuvo un beneficio limitado sobre la duracin y la gravedad (106), excepto en el caso
de pacientes con signos clnicos de deficiencia de vitamina
A o malnutricin, o lactantes no amamantados (107, 108).
Por el contrario, un estudio controlado en nios, llevado a
cabo en Bangladesh, sugiere que el suplemento de vitamina A puede acortar el curso de la shigelosis aguda (109).
Como es de esperar por el efecto de los episodios diarreicos sobre el estado nutricional general, la diarrea por
s misma predispone a la deficiencia de vitamina A (110,
111). Varios estudios mostraron que la diarrea aguda y persistente en nios se asocia firmemente con xeroftalma o
niveles sricos bajos de retinol. Estos niveles bajos en nios con diarrea aguda pueden explicarse, en parte, por el
aumento de las prdidas urinarias de retinol (112), a causa
de la alteracin en la reabsorcin renal de la protena de
unin al retinol durante la fiebre (113).
Efecto del zinc. El zinc es un potente modulador de
la respuesta inmunitaria y es fundamental para la funcin
normal de todas las clulas. Por lo tanto, no es sorprendente que exista una fuerte relacin entre la ingesta alimentaria de zinc, el nivel del metal y la enfermedad
diarreica. Los datos de varios estudios de campo recientes
sugieren que la deficiencia subclnica de zinc representa
uno de los trastornos nutricionales ms nocivos en los pases en desarrollo.
En la India, los niveles sricos bajos de zinc se asociaron con un aumento en la incidencia de diarrea grave
(114). Un estudio controlado comunitario posterior, realizado en nios indios, mostr que la ingestin diaria de
suplementos de zinc disminua la incidencia de diarrea hasta
26% y la prevalencia hasta 35% (16). Se observaron tendencias similares en la prevencin de la diarrea persistente (14%) y la disentera (21%) (115). En general, estos
efectos fueron ms marcados en varones, nios con bajos
niveles sricos de zinc y nios de ms de 11 meses de edad.
Un estudio llevado a cabo en Guatemala tambin observ
Otros nutrientes. Otros nutrientes tambin desempean un papel en la enfermedad diarreica. El selenio, un
oligoelemento esencial, es necesario en las clulas para
metabolizar el perxido de hidrgeno y proteger contra
otros oxidantes. Las necesidades de selenio son mayores
en los lactantes y nios, y la concentracin del elemento
en la leche humana depende del consumo materno (125).
En un modelo experimental porcino de disentera, el suplemento de selenio se asoci con una mejor respuesta clnica y un aumento de peso durante la recuperacin (126).
La deficiencia de cobre, otro micronutriente esencial, se
asoci con diarrea persistente que remite despus de la
suplementacin (127, 128). No est clara la importancia
de la deficiencia de cobre en la carga de la enfermedad
diarreica en el mundo. Otros nutrientes tambin pueden
ser importantes. En la India, los pacientes con diarrea que
consumieron cidos grasos de cadena corta mostraron
mayor absorcin de sodio y agua en el intestino grueso, y
una mejora en la funcin de la mucosa colnica (129). Un
cido graso de cadena corta (butirato), en particular, mejora la recuperacin del flujo sanguneo colnico despus
de la anastomosis colnica (130). Los nucletidos son otro
grupo de nutrientes que pueden tener efectos sobre la diarrea. Un estudio multicntrico controlado en lactantes espaoles mostr que las leches maternizadas suplementadas
con nucletidos, administradas durante los primeros 6
meses de vida, lograron una reduccin de 36% en la incidencia de diarrea y, tambin, disminuyeron la duracin y
la gravedad (131). Asimismo, se detect una reduccin en
la incidencia y la prevalencia de la diarrea en un estudio
controlado en nios chilenos que reciban leche artificial
para lactantes enriquecida con nucletidos (132). Aunque
se desconoce el mecanismo de este efecto, est claro que
la curacin de la mucosa intestinal extensamente daada y
una adecuada respuesta inmunitaria requieren un aporte
suficiente de nucletidos. Por lo tanto, el agregado de nucletidos a la dieta puede favorecer la recuperacin de la
diarrea (133).
Infecciones respiratorias
Las enfermedades agudas de las vas respiratorias inferiores constituyen una de las cargas de enfermedad ms importantes de lactantes y nios pequeos en los pases en
desarrollo. Como ocurre con la diarrea, no existe un nico
agente infeccioso responsable de las enfermedades respiratorias. Los microorganismos causales son virus y bacterias. Al igual que en el paludismo y la diarrea, la nutricin
es un factor importante que afecta a la morbilidad y la
mortalidad debidas a infecciones respiratorias.
Efecto de las infecciones respiratorias agudas sobre
la nutricin. Son muy pocos los estudios que evaluaron el
efecto de la enfermedad aguda de las vas respiratorias
superiores o inferiores sobre la nutricin y el crecimiento.
Estudios llevados a cabo en Brasil (134), Guatemala (135),
Papa Nueva Guinea (136) y Filipinas (137) confirman
que los aumentos en el peso o la talla eran menores durante
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756
Existen muchos otros temas importantes sobre nutricin, infeccin y funcin inmunitaria, pero exceden los
alcances de este captulo. Por ejemplo, otras enfermedades infecciosas como la tuberculosis y las infecciones por
helmintos. Del mismo modo, es relevante la interaccin
entre la alimentacin excesiva u obesidad, la infeccin y
la inmunidad, junto con la relacin entre la nutricin y el
cncer. Para obtener ms informacin, se remite al lector a
otras revisiones completas y publicadas recientemente sobre estos temas (8, 9).
Conclusin
Este captulo ha intentado describir las relaciones entre el
estado nutricional, la funcin inmunitaria y la morbilidad
y mortalidad por enfermedades infecciosas. Uno de los
principales temas que subyace a estas relaciones es que el
estado nutricional es un factor predominante que influye
sobre la funcin inmunitaria y la enfermedad infecciosa.
Adems, est claro que la infeccin afecta al estado nutricional. Sin embargo, es importante destacar que la relacin entre nutricin e infeccin es compleja. Por lo tanto,
no es adecuado referirse a la nutricin insuficiente simplemente alegando que tiene un efecto supresor sobre el estado inmunitario o que aumenta la carga de enfermedad de
una infeccin. Ms bien, se deben delinear especficamente la naturaleza de la deficiencia nutricional y las funciones inmunitarias especficas necesarias para la resistencia
a ciertas infecciones.
En este contexto, el ejemplo de la vitamina A es ilustrativo. La administracin de suplementos de vitamina A
en poblaciones con deficiencia reduce la gravedad y la mortalidad, pero no la incidencia de diarrea. En cambio, parece disminuir la incidencia de episodios moderadamente
graves de paludismo, pero su efecto sobre la mortalidad
debida a esta enfermedad es escaso. No obstante, en las
mismas poblaciones, la vitamina A parece tener poco efecto, si lo tiene, sobre la enfermedad respiratoria o la mortalidad, pero ejerce un profundo efecto al reducir la mortalidad
por sarampin. Por otra parte, los efectos del tratamiento
con suplementos de zinc en poblaciones con deficiencia
son, de algn modo, ms compatibles con los efectos relativamente similares sobre el paludismo, la diarrea y la enfermedad respiratoria. No obstante, existen diferencias
cualitativas evidentes en los efectos del zinc sobre estas
infecciones.
Estas diferencias en el efecto de un nutriente sobre la
funcin inmunitaria o la enfermedad infecciosa seran previsibles, debido a las diversas funciones metablicas que
desempean los diferentes nutrientes. Desafortunadamente, existen considerables vacos en el conocimiento respecto de las relaciones fisiolgicas entre los efectos
celulares de los nutrientes y los resultados clnicos. An
no se han aclarado los mecanismos que subyacen al efecto
de cualquier nutriente sobre la mortalidad. Se sospecha
que dichos efectos pueden estar mediados inmunolgicamente, pero no hay indicios especficos de ello. Por cierto,
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762
Captulo
60
763
764
Censos para la Oficina de Estadsticas Laborales del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos. La encuesta incluy muestras representativas nacionales de alrededor
de 50.000 hogares por ao durante cinco aos (1995-1999)
y se pueden consultar los resultados (12).
Prevalencia. Debido a las variaciones relativamente
menores en la prevalencia de la inseguridad alimentaria a
lo largo de los aos y a la probabilidad de que cualquier
diferencia menor se deba a cambios en los criterios utilizados para decidir a quin se inclua en la muestra a la que
se aplic el mdulo completo, se presentarn aqu solo los
datos ms recientes de 1999. En los 12 meses que culminan en abril de 1999, 10,1% de los hogares estadounidenses era inseguro desde el punto de vista alimentario: 7,1%
era inseguro sin hambre y 3,0%, inseguro con hambre (12).
Aproximadamente 31 millones de personas vivan en hogares con inseguridad alimentaria. En los Estados Unidos,
la inseguridad alimentaria vara segn las caractersticas
domsticas en las formas previstas. Los hogares con ingresos por debajo de la lnea de pobreza oficial tienen una
prevalencia tres veces superior al promedio nacional. Los
hogares rurales y del centro de la ciudad tienen prevalencias ms altas que los suburbanos. Los hogares con personas de raza negra e hispanos tienen prevalencias de 21,2 y
20,8%, y los que estn a cargo de una mujer sola con nios
tienen una prevalencia de inseguridad alimentaria de
29,7%.
Estos tipos de datos son tiles para identificar los grupos de ciudadanos en riesgo de sufrir inseguridad alimentaria y, por lo tanto, sirven para orientar los programas de
asistencia, pero solo proporcionan informacin limitada
sobre las posibles intervenciones para prevenir o corregir
el problema. Los datos de otras encuestas nacionales, como
la Tercera Encuesta Nacional sobre Salud y Nutricin
(NHANES III) o encuestas locales ms pequeas, son ms
tiles para abordar la cuestin. Una encuesta realizada en
el interior de Nueva York revel que la mayora de los
hogares con inseguridad alimentaria perteneca a familias
con dos progenitores, tena un jefe de familia con ttulo
secundario y, al menos, un adulto que trabajaba, pero cobraba menos de US$ 20.000 por ao (13). Sin embargo, lo
que distingua los hogares con inseguridad alimentaria de
aquellos con seguridad alimentaria eran caractersticas tales como la falta de bienes (no ser propietario de una casa
o no contar con ahorros), los gastos imprevistos, las caractersticas de la asignacin de bonos alimentarios para satisfacer las necesidades de la familia y la cantidad de dinero
que la familia gastaba en alimentos. A partir de esta investigacin, la imagen que surge de los hogares con inseguridad alimentaria es la de aquellos cuyos integrantes estn
trabajando, pero apenas ganan suficiente dinero para vivir
y, cuando se enfrentan a una crisis econmica, el alimento
es el tem prescindible en el presupuesto familiar. Estas
familias viven sin alimentos para poder pagar el alquiler o
los servicios pblicos, o cubrir los gastos de transporte,
mdicos u otras necesidades bsicas (13).
Nacional
Produccin
nacional
de alimentos
Disponibilidad
nacional
de alimentos
Disponibilidad
domstica
de alimentos
Seguridad
alimentaria
Acceso
domstico
a los alimentos
Empleo de
alimentos
Atencin
Estado e ingesta
nutricional
Ingresos
(totales)
domsticos
Salud
Domstico e individual
Importaciones
netas
de alimentos
Mundial
Disponibilidad
mundial
de alimentos
Otras necesidades
bsicas y elementos
no imprescindibles
Individual
en alimentos. Por ejemplo, los nios de hogares con inseguridad alimentaria tienen ms problemas en la escuela
que los de hogares con seguridad alimentaria? Se asocia
la inseguridad alimentaria con mayores gastos en la atencin de la salud en grupos vulnerables, como los nios de
hogares de bajos ingresos, los ancianos que viven solos y
los adultos con enfermedades crnicas que requieren tratamientos nutricionales?
En reconocimiento de las posibles consecuencias de
la inseguridad alimentaria sobre la salud de la poblacin
de los Estados Unidos, los objetivos nutricionales del programa Healthy People 2010 [Gente Saludable en el ao
2010] incluyen el aumento de la prevalencia de la seguridad alimentaria en los hogares estadounidenses a 94% o
ms de los hogares (20). Adems, el Plan de Accin Estadounidense de Seguridad Alimentaria dispone una serie
de medidas prioritarias y estrategias para lograr este objetivo de salud pblica (21).
765
Figura 2. Esquema conceptual simplificado de la seguridad alimentaria desde el orden mundial y el nacional hasta el domstico y el individual. Adaptado con autorizacin de Smith (27).
766
en un pas y un requerimiento energtico mnimo promedio de la poblacin total, ajustar en funcin de la desigualdad en el acceso a los alimentos y, luego, crear la distribucin del suministro de alimentos dentro del pas. Estos
clculos intentan producir una estimacin de la cantidad
de personas en cada pas cuyos consumos calricos promedio estn por debajo del mnimo requerido para mantener el funcionamiento del cuerpo y realizar actividad liviana (29).
Una crtica reciente al mtodo de la FAO hall que,
en gran medida, refleja la disponibilidad nacional de alimentos, pero no brinda una representacin adecuada de la
capacidad de las personas para acceder a ellos (27). Por lo
tanto, este mtodo arroja una medicin directa de la seguridad alimentaria a nivel nacional, si se la define en trminos de disponibilidad nacional de alimentos (Figura 2),
pero no proporciona una medicin precisa de la seguridad
alimentaria domstica o individual, porque no refleja de
modo adecuado ni el acceso a los alimentos ni su utilizacin. La crtica mostr que esta limitacin lleva a una clasificacin errnea de la seguridad alimentaria respecto de
la diferenciacin de regiones geogrficas o de la deteccin de cambios a lo largo del tiempo (27).
Como resultado de la Cumbre Mundial de la Alimentacin de 1996 se estableci un programa llamado Sistema de Informacin y Cartografa sobre Inseguridad y Vulnerabilidad Alimentarias con objeto de proporcionar mejor
informacin acerca de la seguridad alimentaria mundial y
nacional. Est coordinado por un grupo de trabajo interinstitucional, y la FAO acta como secretara. El programa utiliza muchos sistemas de informacin existentes,
como los de previsin de cosechas y de alertas anticipadas, de informacin nutricional y de seguridad alimentaria
en el hogar, y de evaluacin y cartografa de la vulnerabilidad (29, 30).
Existe un amplio debate sobre cul es la mejor forma
de medir la seguridad alimentaria en el hogar y en el individuo, debido, en parte, a la dificultad para definirla. En el
orden domstico e individual, la seguridad alimentaria se
ha medido ms frecuentemente en forma indirecta. La
seguridad alimentaria afecta al consumo alimentario y,
finalmente, al estado nutricional y al bienestar fsico. Las
mediciones sobre la ingesta alimentaria de los individuos
pueden evaluar algunos aspectos de la seguridad alimentaria, como la insuficiencia de energa y de nutrientes, pero
no evalan los componentes cognitivo y afectivo de la incertidumbre (expresada como ansiedad), la inadmisibilidad o la no sustentabilidad. Por ejemplo, aun cuando la
ingesta actual sea adecuada, se puede experimentar inseguridad alimentaria debido a la preocupacin sobre el consumo futuro. En cambio, a veces la ingesta alimentaria es
inadecuada, pero solo de modo transitorio y con el fin de
proteger los suministros y prevenir la inseguridad alimentaria futura. El crecimiento tambin es utilizado como un
indicador, pero nuevamente no evala la mayora de los
componentes de la seguridad alimentaria. Asimismo, el
767
768
Regin
Asia y pases del Pacfico
Amrica Latina y el Caribe
Cercano Oriente y frica
septentrional
frica subsahariana
Todos los pases en desarrollo
Desnutricin en la poblacin
total (1995-1997)
Nmero
Prevalencia
(en millones)
(%)
525,5
53,4
17
11
32,9
179,6
791,5
9
33
18
a cargo. Algunos efectos adversos de la inseguridad alimentaria son: lactantes con bajo peso al nacer y alto riesgo
de muerte, madres que no pueden amamantar de modo
adecuado a sus hijos, nios con alteracin del desarrollo
cognitivo y neurolgico, que lleva una menor capacidad
de aprendizaje y desempeo escolar, y adultos con baja
productividad laboral y capacidad para asegurarse los alimentos (42). El ciclo se completa cuando estos adultos
tienen hijos (46). Como ya se indic, otro grupo de consecuencias es una gama de respuestas conductistas a la incertidumbre, que incluyen inversin, evitacin de riesgos
y estrategias de supervivencia.
Desnutricin
Naturaleza del problema. La desnutricin, manifestada
por desviaciones del crecimiento normal en la primera infancia, es principalmente un problema de los pases en
desarrollo, un hecho que se subrayar en esta seccin. Los
conocimientos cientficos sobre la naturaleza y las causas
de la desnutricin y sus posibles soluciones han evolucionado mucho en los ltimos 50 aos y han tenido efectos
enormes (a menudo negativos) sobre el diseo de programas, polticas e investigaciones. Es importante resumir
brevemente esta evolucin de pensamientos, no como una
simple curiosidad histrica, sino porque se continan experimentando cambios de paradigma.
Desde mediados del siglo pasado hasta la dcada de
1960, el inters principal se concentr en la deficiencia
de protenas. Sobre la base de la descripcin inicial del
kwashiorkor, realizada por Williams (48), y el paradigma
de la deficiencia nutricional imperante en boga en las ciencias de la nutricin, la atencin se dirigi a calcular los
requerimientos humanos de protenas y aminocidos individuales en los diversos estados fisiolgicos y de salud y
enfermedad prevalentes en los pases en desarrollo. Simultneamente, otras disciplinas varias (por ejemplo, las ciencias veterinarias y agrcolas, la ciencia de la alimentacin),
los organismos de desarrollo y gobiernos buscaron desarrollar y ejecutar medios tecnolgicos y basados en los
alimentos para aumentar las protenas animales o los
complicado, ha creado una fragmentacin de los esfuerzos entre los organismos internacionales y gubernamentales, y no ha podido lograr un consenso dentro de la
comunidad misma de la nutricin sobre los problemas prioritarios, las acciones y las estrategias.
En un intento por dar respuesta a esta situacin, a principios de la dcada de 1990 la seccin de nutricin del
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)
desarroll y promovi un marco conceptual integral para
organizar el conocimiento y la experiencia cientficos, favorecer un conocimiento comn y desarrollar estrategias
coherentes para abordarlos (Figura 3). Algunas caractersticas clave de este marco y la estrategia de nutricin de la
cual forma parte (54) son:
La malnutricin es una manifestacin biolgica de la
ingesta alimentaria inadecuada y de enfermedad, pero
estas estn profundamente enraizadas en un conjunto
de causas subyacentes y bsicas relacionadas con el
desarrollo socioeconmico. Como tal, la malnutricin
no debera ser considerada distinta de otros problemas
del desarrollo, sino como un reflejo de ellos. Este nuevo marco del problema permite un dilogo ms constructivo sobre la nutricin dentro de varios sectores.
Este marco vuelve explcitas las suposiciones que subyacen a varios enfoques de la malnutricin, de manera
que se las puede cuestionar y debatir. Esto se opone a
la tendencia entre los cientficos especializados, profesionales o instituciones a suponer implcitamente que
la malnutricin se debe a la falta de alimentos, atencin de la salud, educacin, amamantamiento, produccin agrcola o algn otro factor de inters particular
para estos actores o instituciones.
El marco reconoce explcitamente que la importancia
relativa de las tres causas subyacentes de malnutricin
(alimentos, salud y atencin) pueden variar ampliamente entre los hogares, las comunidades y los pases. La
especificidad del contexto implica que no existen las
causas y las soluciones universales, y que las limitaciones vlidas deben ser evaluadas y abordadas en cada
contexto. Desde esta perspectiva, la lista de causas especficas y de soluciones propuestas detallada antes
puede ser considerada como un factor positivo, ms
que como un problema, si se las interpreta como un
men de posibilidades cuya importancia debe ser evaluada en cada mbito. Esto requiere un enfoque altamente descentralizado para la apreciacin, el anlisis
y la accin, que se diferencia de las soluciones nacionales o mundiales del pasado. El Programa de Nutricin Iringa, en Tanzana, document el impacto
potencial de este tipo de enfoque, que origin la estrategia del UNICEF, y se repiti en Indonesia, Tailandia
y Viet Nam (55, 56).
El marco unificado contribuy enormemente a promover un conocimiento compartido, y brind una base para
la comunicacin entre las disciplinas y sectores sobre la
naturaleza de la malnutricin y las formas de encararla.
Malnutricin, muertes
y discapacidad infantiles
Ingesta nutricional
insuficiente
Acceso insuficiente
a los alimentos
769
Prcticas
maternas y de atencin
de los nios inadecuadas
Resultados
Enfermedad
Servicios de saneamiento,
agua y de salud
deficientes
Causas
inmediatas
Causas subyacentes
a nivel domstico
o familiar
Causas bsicas
a nivel
de la sociedad
Recursos potenciales: medio ambiente, tecnologa,
recursos humanos
Figura 3. Marco conceptual del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) de las causas de la malnutricin.
Fuente: UNICEF (54).
770
Sin embargo, an se necesita mucho trabajo a fin de contrarrestar o componer la tendencia continua entre los cientficos especializados, profesionales e instituciones a
identificar y promover (en el contexto de la investigacin,
el desarrollo de polticas y programas) esa parte del marco
que se adecua a sus intereses y asuntos particulares, aun
cuando el contexto sugiera que otras acciones pueden ser
ms apropiadas (57).
Mediciones. En vista del conocimiento actual sobre
la naturaleza del problema, es evidente que el enfoque tradicional para la evaluacin nutricional se limita a medir
las manifestaciones fsicas (indicadores clnicos, antropomtricos y bioqumicos) y algunas de las causas inmediatas relacionadas con la ingesta de alimentos. Estos
indicadores fsicos pueden ser adecuados para calcular la
magnitud del problema, pero el principio de especificidad
del contexto requiere otros mtodos y enfoques de modo
de evaluar la situacin nutricional ms amplia, que incluye considerar los alimentos, la salud y la atencin, y causas bsicas como el nivel y el control de recursos en el
hogar, la comunidad y la nacin. Un rea importante de
investigacin futura es el desarrollo de mtodos y enfoques prcticos para hacerlo, que contemplen las diferentes
necesidades y posibilidades en los niveles nacional, distrital y comunitario (58).
A los fines de este captulo, se limitar la atencin a
los indicadores antropomtricos que revelan la prevalencia y las tendencias nacionales de la desnutricin en nios
preescolares (59). Esto incluye la talla para la edad, que
indica los efectos acumulados de la malnutricin en la vida
del nio; el peso para la talla, que indica las experiencias
nutricionales recientes (tpicamente semanas o meses), y
el peso para la edad, que refleja los efectos combinados de
los cuadros recientes y a largo plazo. Se debe destacar que
estos indicadores se consideran sensibles a causas inmediatas y subyacentes de malnutricin, como se detalla en
la Figura 3, aunque no son especficos de una causa particular. En otras palabras, no revelan la importancia relativa
de la ingesta alimentaria (por ejemplo, energa, protenas,
hierro, zinc, vitamina A o la diversidad global), las enfermedades infecciosas, la inseguridad alimentaria, el contexto sanitario y los servicios de salud inadecuados, el bajo
peso al nacer, las prcticas de cuidado del nio, las limitaciones en los ingresos o las disparidades en el control de los
recursos. Estos factores forman parte de la evaluacin ms
amplia de la situacin nutricional, a diferencia de los indicadores antropomtricos que, simplemente, reflejan la gravedad y la magnitud del problema, la distribucin entre los
grupos geogrficos y sociales, y las tendencias temporales.
Prevalencia. Los Cuadros 2 y 3, respectivamente,
muestran la prevalencia (porcentaje) del peso y la talla bajos
para la edad, en nios preescolares, por regin o subregin y a lo largo del tiempo. Para los pases en desarrollo
en conjunto, se calcul que 26,7% de los preescolares tena bajo peso en el ao 2000 y que 32,5% presentaba retraso del crecimiento (baja talla para la edad). Los clculos
correspondientes a 1980 fueron de 37,4 y 47,1%, respectivamente, cifras que indican que hubo una mejora considerable en algunas regiones a lo largo de estas dos dcadas.
Anteriormente (por ejemplo, en 1980), Asia meridional y sudoriental se destacaban por tener las prevalencias
ms altas de bajo peso y retraso del crecimiento, frica
subsahariana tena niveles intermedios y Amrica Latina,
por su parte, mostraba los niveles ms bajos de estas tres
regiones principales. Los datos revelaron que la direccin
y la tasa de cambio varan entre las regiones (Cuadros 2 y
3). Por ejemplo, en Asia meridional, la prevalencia del bajo
peso entre los preescolares disminuy de 58,1% en 1980 a
43,6% en el ao 2000; en Amrica Latina y el Caribe, de
14,2 a 6,3% en el mismo perodo, y en frica septentrional, de 17,5 a 14,0%. Sin embargo, en frica oriental, durante este lapso, la prevalencia del bajo peso aument de
24,9 a 35,9%, y en frica occidental, de 30,1 a 36,5%. En
general, las tendencias que se observan en el retraso del
crecimiento son paralelas a las relativas al bajo peso, aunque en frica oriental y occidental no aumentaron de la
misma manera que las del bajo peso. Los clculos ms
limitados sobre emaciacin (bajo peso para la talla) de 1995
Cuadro 2: Prevalencia (%) del bajo pesoa entre nios preescolares,b por regin, 1980-2005
Regin segn Naciones Unidas
1980
1985
1990
1995
2000
2005c
frica septentrional
frica oriental
frica occidental
Asia meridional
Asia sudoriental
Amrica Latina y el Caribe
Todos
17,5
24,9
30,1
58,1
43,5
14,2
37,4
16,4
27,7
31,7
54,5
39,9
12,2
34,7
15,6
30,4
33,3
50,9
36,2
10,2
32,1
14,80
33,20
34,90
47,30
32,60
8,38
29,20
14,00
35,90
36,50
43,60
28,90
6,36
26,70
13,2
38,7
38,1
40,0
25,3
4,3
24,3
771
Cuadro 3: Prevalencia (%) del retraso del crecimiento entre nios preescolares, por regin, 1980-2005, y de emaciacin, 1995a
Regin segn
Naciones Unidas
frica septentrional
frica oriental
frica occidental
Asia meridional
Asia sudoriental
Amrica Latina
y el Caribe
Todos
Emaciacin,
1995a
1980
1985
1990
1995
2000
2005b
32,7
46,5
36,2
60,8
52,4
29,6
46,9
35,8
56,5
47,5
26,5
47,3
35,5
52,2
42,6
23,3
47,7
35,2
48,0
37,7
20,2
48,1
34,9
43,7
32,8
17,0
48,5
34,6
39,4
27,9
7,2
7,0
2,9
15,4
10,4
25,6
47,1
22,3
43,4
19,1
39,8
15,8
36,0
12,6
32,5
9,3
29,0
2,9
9,4
desempeo, la salud y la supervivencia de los seres humanos. Incluyen efectos sobre la morbilidad (62), la mortalidad (63, 64), el crecimiento intrauterino (65), el desarrollo
cognitivo y social (66, 67), la capacidad para el trabajo
fsico (68), la productividad (69) y el crecimiento econmico (70). En varios casos, la magnitud de estos efectos
ha sido inesperada. Por ejemplo, un metanlisis de ocho
estudios prospectivos revel que el riesgo relativo de mortalidad infantil es de 8,4 para los nios con bajo peso grave (menos de 60% del peso de referencia), pero tambin
es sustancial en las formas menos graves: 4,6 para los de
bajo peso moderado (de 60 a 69% del de referencia) y 2,5
para los de bajo peso leve (de 70 a 79% del de referencia)
(64). Dada la alta prevalencia de las formas leve y moderada, estos resultados sugieren que 56% de las muertes
infantiles se deben a la malnutricin (a travs de la potenciacin de las enfermedades infecciosas), de las cuales 83%
se deben a la forma leve o moderada. Estos clculos son
mucho ms altos que el margen de 2 a 5% antes supuesto
(71) y han impulsado un renovado inters en el papel de la
nutricin en las polticas y programas de supervivencia
infantil. Como otro ejemplo del creciente conocimiento
sobre las consecuencias de la desnutricin, Fogel (70) concluy, sobre la base de un amplio anlisis emprico de las
tendencias histricas, que las mejoras en el estado nutricional y la salud explicaban la mayor parte del crecimiento econmico en Europa durante los siglos XVIII y XIX,
un hallazgo con importantes implicancias para las poblaciones contemporneas en los pases desarrollados y en
desarrollo. Por este conjunto de trabajos, Fogel y North
recibieron el Premio Nobel en economa en 1993.
772
simultneos: la retirada del Estado benefactor, la descentralizacin administrativa dentro de los pases, y la integracin econmica mundial que desafa la autonoma y la
soberana de los Estados y las localidades.
Estas tendencias sugieren la necesidad de producir
cambios significativos en la capacitacin, la investigacin
y la prctica destinadas a evaluar y abordar la disparidad
alimentaria y nutricional en los pases y comunidades, y
entre ellos (76). Una razn importante de la imperfeccin
de la apreciacin, el anlisis y la accin efectuados en el
pasado, sobre todo en lo que respecta a la seguridad alimentaria y la nutricin, es la especializacin disciplinaria,
profesional y burocrtica que influye sobre lo que se evala o analiza, cmo se lo hace, y la naturaleza de las soluciones preferidas. Esta tendencia tiene sus orgenes en la
naturaleza de los programas de capacitacin universitaria
que se basan en las disciplinas, la naturaleza especializada de la investigacin, los enfoques parciales para el
anlisis de polticas, y algunas fuerzas institucionales poderosas en mbitos clnicos comunitarios, nacionales e internacionales. En esta etapa, no est claro si las instituciones
acadmicas, gubernamentales y no gubernamentales reconocen incluso si este es un problema y cul es su magnitud.
Otro punto dbil entre las comunidades mundiales
abocadas a la alimentacin y la nutricin es el objetivo de
la apreciacin, el anlisis y la accin. En general, la meta
principal ha sido calcular la prevalencia de los problemas,
las relaciones de causa y efecto (por ejemplo, la influencia
del ingreso, los alimentos y la atencin de la salud sobre el
consumo de alimentos o el estado nutricional) y las relaciones entre intervencin y efecto. Sin embargo, la investigacin y la capacitacin han prestado relativamente poca
atencin a la apreciacin y el anlisis, y al desarrollo de
estrategias relacionadas con los procesos sociales, polticos e institucionales que median, obstruyen o subyacen a
todas las causas, las intervenciones posibles y los efectos.
La bibliografa cientfica sobre estos temas est bien desarrollada (vanse por ejemplo, 77-79) y un creciente conjunto de trabajos en nutricin ha tomado esta direccin en
los ltimos aos, un signo positivo respecto de la maduracin o la expansin del campo (80-84). La expansin permanente en esta direccin ser importante para la evolucin
continua de este campo desde una ciencia de la nutricin
hacia una ciencia y prctica de la nutricin pblica (85).
Reconocimientos
Los autores agradecen a Rafa Flores, del Instituto Internacional para la Investigacin de Polticas Alimentarias, por
facilitar los datos preliminares para los Cuadros 2 y 3, que
desde entonces han sido publicados (60).
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81.
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84.
85.
775
CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
TEMAS NUEVOS
EN DESARROLLO
778
Captulo
61
779
Marguerite A. Neill
Enfermedades transmitidas
por los alimentos e inocuidad alimentaria
El concepto de que los alimentos pueden causar enfermedades a los seres humanos se remonta a la antigedad.
La teora microbiana de la enfermedad y, desde fines del
siglo XIX, la identificacin microbiolgica sobre todo
de agentes bacterianos sentaron las bases para entender que los alimentos podran ser ms inocuos si se realizaban procedimientos que limitaran el crecimiento y la
sobrevida de los agentes patgenos. El mejoramiento de
la inocuidad del agua provisin de agua potable y tratamiento de aguas servidas, las mejores prcticas en la
cra de animales, la pasteurizacin de la leche y la difusin
del uso de la refrigeracin contribuyeron a la gran disminucin de las enfermedades transmitidas por los alimentos
durante el siglo XX en los Estados Unidos de Amrica y
Europa occidental (1).
Sin embargo, inmediatamente detrs de estos logros,
surgi un grupo de problemas muy distintos relacionados
con la inocuidad de los alimentos durante las dos ltimas
dcadas del siglo XX. Se identific una gama mucho ms
amplia de agentes que causan enfermedades transmitidas
por los alimentos, entre los que se incluyen nuevas bacterias patgenas, y virus y parsitos no descritos previamente. Se ha demostrado que muchas enfermedades humanas
no diarreicas tienen etiologa infecciosa de transmisin
alimentaria. El marco conceptual de los anlisis de inocuidad alimentaria evolucion y se ha vuelto ms dinmico, y
el objetivo actual de tales mediciones reside en definir los
niveles aceptables de riesgo.
Este captulo se centra en las investigaciones recientes sobre las enfermedades transmitidas por los alimentos,
incluidos el amplio espectro de las enfermedades humanas, los agentes causales recientemente descritos, los cambios en la epidemiologa de las enfermedades transmitidas
por los alimentos y los progresos realizados en el desarrollo de vacunas y la prevencin. Escapa al mbito de este
captulo la inclusin de una descripcin completa de las
manifestaciones clnicas, el diagnstico y el tratamiento,
temas que pueden consultarse en otros trabajos, a los que
se remite (2, 3).
Agentes causales
Distintos agentes etiolgicos provocan diarrea u otras formas de enfermedades transmitidas por los alimentos en
los seres humanos (Cuadro 1). Los agentes infecciosos incluyen bacterias, virus y parsitos, cada uno con su propio
nicho ecolgico en la naturaleza. Estos agentes pueden ser
habitantes normales del tracto gastrointestinal animal, el
suelo o los ecosistemas acuticos. Sus propiedades patgenas para los seres humanos pueden originarse en cambios evolutivos que les otorgan ventajas selectivas para
sobrevivir. Los priones (partculas infecciosas proteinceas)
son agentes transmisibles nuevos que no contienen cido
nucleico alguno. Los priones provocan un grupo de enfermedades conocidas como encefalopatas espongiformes
transmisibles (EET); en los animales, es posible transmitir
las EET por medio de la inoculacin oral con una protena
prinica especfica de la especie. El kuru es una EET humana que afect solo a determinadas tribus de aborgenes
australianos que practicaban el canibalismo ritual. En Gran
Bretaa, una epidemia de encefalopata espongiforme bovina (EEB, o enfermedad de la vaca loca) fue seguida
por el aumento en la poblacin humana de una enfermedad degenerativa fatal, una nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJ). Existe la hiptesis, no
probada, de que la nueva variante de la enfermedad de CJ
780
Tipos de enfermedad
La diarrea se considera a menudo la manifestacin principal de las enfermedades transmitidas por los alimentos,
aunque ahora se reconoce una gama mucho ms amplia de
manifestaciones clnicas. La enfermedad de transmisin
alimentaria puede presentarse como un cuadro agudo cuyas manifestaciones principales son vmitos, diarrea, sepsis, ictericia o parlisis, o como una afeccin crnica con
diarrea persistente, hallazgos neurolgicos o anemia crnica (Cuadro 2). Lo que tienen en comn estas formas diferentes de enfermedad es que el paso inicial en su patogenia
tiene lugar en la superficie mucosa del tracto gastrointestinal.
Cuadro 2. Espectro clnico de las enfermedades transmitidas por los alimentos y ejemplos de agentes causales comunes
Tipo de enfermedad
Enfermedad entrica aguda
Nuseas y vmitos dentro de las 6 horas
Vmitos y diarrea
Diarrea y clicos abdominales
Diarrea y fiebre
Diarrea sanguinolenta
Fiebre entrica
Salmonella typhi
Sepsis aguda
V. vulnificus
Hepatitis aguda
Virus de la hepatitis A
Botulismo
Intoxicacin paralizante por mariscos
Sndrome de Guillain-Barr
Envenenamiento escombroide, ciguatera
Listeria monocytogenes
Giardia
Cryptosporidium
Cyclospora
Taenia solium
Toxoplasma gondii
T. gondii
Anemia crnica
Uncinarias
Diphyllobothrium latum
781
782
Las manifestaciones crnicas de enfermedad entrica, como la diarrea de ms de tres semanas, son a veces
una forma de enfermedad de transmisin alimentaria causada por patgenos particulares. Adems de Giardia, dos
parsitos descritos recientemente, Cryptosporidium y
Cyclospora, causan diarrea crnica (11, 12).
La enfermedad neurolgica crnica puede originarse
en una infeccin de transmisin alimentaria, que a menudo contina durante meses o aos despus de la infeccin
inicial. Las formas qusticas de la tenia del cerdo, Taenia
solium, en el sistema nervioso central pueden provocar
convulsiones. La neurocisticercosis es la causa ms comn de convulsiones en el mundo (13). La toxoplasmosis
congnita se asocia con varias anomalas congnitas (ceguera, microencefalia, retardo mental). En pacientes con
sida se ha visto encefalitis que aparece como consecuencia de la reactivacin de la forma qustica latente de T.
gondii.
Mecanismos patognicos
Los mecanismos por los cuales se desarrollan enfermedades transmitidas por los alimentos se observan ms claramente en la enfermedad de causa bacteriana. En la
actualidad, cuatro son los mecanismos principales a travs
de los cuales las bacterias entricas patgenas causan enfermedad, y los ltimos avances en la investigacin han
sugerido un quinto mecanismo (Cuadro 3). Algunos microorganismos producen la enfermedad tras un perodo de
crecimiento en los alimentos durante el cual elaboran una
toxina. La ingesta de esta toxina preformada puede producir vmitos excesivos inmediatamente despus del consumo, como en la intoxicacin por S. aureus o B. cereus, o
parlisis franca, como en el botulismo. Existen otros patgenos que luego de ser ingeridos segregan una toxina
una vez que se adhieren a una seccin particular del tracto
Microorganismo
Toxina preformada
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Clostridium botulinum
Escherichia coli
enterotoxignica
Vibrio cholerae O1, O139
Penetracin celular
Campylobacter jejuni
Salmonella
Invasin celular
Shigella
Yersinia enterocolitica
Adherencia
y transduccin de seales
E. coli enteropatognica
Epidemiologa
La epidemiologa de las enfermedades transmitidas por los
alimentos constituye una compleja interaccin entre la
manifestacin de la virulencia caracterstica de los patgenos, la susceptibilidad del husped, las caractersticas
fsicas de los alimentos contaminados, la localizacin geogrfica y la estacin del ao. Algunos patgenos tienen
predileccin por un alimento en particular, lo que en general resulta en la superposicin entre su nicho ecolgico y
el medio ambiente donde se realiza la cosecha y el entorno
donde se procesa el alimento (Cuadro 4).
En la ltima mitad del siglo XX se produjeron cambios sustanciales en la epidemiologa de las enfermedades
transmitidas por los alimentos. En los comienzos del siglo
XX, la tuberculosis, la intoxicacin por alimentos contaminados con estafilococos y la fiebre tifoidea fueron las
formas principales de enfermedad de transmisin alimentaria. Actualmente, el espectro de los microorganismos
783
Cuadro 4. Etiologa de los brotes de enfermedad de transmisin alimentaria por alimento, estacin y predominancia
geogrfica
Etiologa
Bacteriana
Salmonella
Staphylococcus aureus
Campylobacter jejuni
Clostridium botulinum
Clostridium perfringens
Shigella
Vibrio parahaemolyticus
Alimentos
Estacin
Predominancia geogrfica
Verano, otoo
Ninguna
Verano
Ninguna
Primavera, verano
Verano, otoo
Ninguna
Ninguna
Otoo, invierno,
primavera
Verano
Ninguna
Primavera, verano,
otoo
Todo el ao
Invierno
Estados costeros
Ninguna
Bacillus cereus
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae O1
Mariscos
Variable
V. cholerae no O1
Escherichia coli
productor de toxina
Shiga
Mariscos
Res, leche cruda, productos
agrcolas frescos
Desconocida
Verano, otoo
Mariscos, ensaladas
Todo el ao
Ninguna
Barracuda, cubera,
seriola, garlopa
Atn, caballa, bonito,
cachurreta, mahi-mahi
Hongos
Bebidas cidas
Comida china
Primavera, verano
(en Florida)
Todo el ao
Arrecifes tropicales
Primavera, otoo
Todo el ao
Todo el ao
Templada
Ninguna
Ninguna
Mariscos
Verano, otoo
Mariscos
Primavera, otoo
Subtropical
Viral
Agentes tipo Norwalk
Qumica
Ciguatera
Intoxicacin histamnica
por pescado (escombroide)
Intoxicacin por hongos
Metales pesados
GlutamatoL-monosdico
Intoxicacin paralizante
por mariscos
Intoxicacin neurotxica
por mariscos
Ninguna
Desconocida
Costera
otra parte del mundo. El consumo de alimentos preparados o preprocesados y de comidas rpidas de establecimientos comerciales ha aumentado, lo que genera un
contexto en el cual la transmisin desde los manipuladores de alimentos se ha visto con moderada frecuencia, en
particular con ingredientes de los alimentos fros que requieren contacto con las manos. Han ocurrido tambin
cambios demogrficos sustanciales entre los que se incluye el crecimiento de poblaciones con mayor susceptibilidad a patgenos particulares.
Vigilancia
El propsito de la vigilancia es monitorear las tendencias de
las enfermedades transmitidas por los alimentos a lo largo
del tiempo a fin de ejecutar con eficacia las intervenciones
784
de control y detectar los brotes. Los informes de las enfermedades se suelen basar en la informacin obtenida en los
laboratorios a partir del aislamiento o la deteccin de un
patgeno dentro del laboratorio de microbiologa clnica.
Se supone que, por lo general, solo se comunica 10% de
los casos reales, pero esto puede variar en forma considerable entre los patgenos, segn la gravedad de la enfermedad y la facilidad y el acceso a las pruebas de laboratorio
(14). Algunos patgenos se transmiten exclusivamente a
travs de las comidas (por ejemplo, Trichinella spiralis),
mientras otros se transmiten travs del agua (por ejemplo,
Giardia) o de persona a persona (por ejemplo, Shigella).
Un anlisis reciente consider muchos de estos aspectos
para desarrollar nuevos clculos de la carga que representan las enfermedades transmitidas por los alimentos para
la salud en los Estados Unidos (15). Se estima que, anualmente, se produjeron 76 millones de enfermedades, con
325.000 hospitalizaciones y 5.000 muertes. Salmonella,
Listeria y Toxoplasma fueron responsables de 83% de las
defunciones producidas por patgenos conocidos. Sin
embargo, una evaluacin llamativa de este anlisis mostr
que los patgenos desconocidos fueron responsables de
75% de todas las enfermedades y de 60% de las muertes.
Estas evaluaciones se basaron en los datos de varias fuentes que no se haban utilizado en clculos anteriores. Contienen unas cuantas suposiciones, como las estimaciones
del nmero total de enfermedades por cada patgeno, la
proporcin de transmisin patognica que es de origen alimentario y la incidencia de gastroenteritis aguda causada
por agentes desconocidos. Las modificaciones que se llevan a cabo de manera continua a fin de perfeccionar la
vigilancia de las distintas situaciones probarn la validez
de estas suposiciones.
Un nuevo programa de vigilancia de los Centros para
el Control y la Prevencin de Enfermedades, FoodNet (la
red de alimentos) (16), desarrolla una evaluacin basada
en la poblacin de los patgenos de transmisin alimentaria conocidos. Los sitios de FoodNet tienen ahora cerca de
10% de la poblacin de los Estados Unidos dentro de la
red de vigilancia y han surgido tendencias importantes en
los cuatro aos que siguieron al comienzo de la red (17).
Se observ que Campylobacter, inicialmente el patgeno
de incidencia ms alta, tena una variacin geogrfica sustancial entre los sitios participantes. Los datos ms recientes de 1999 (17) muestran una marcada declinacin en la
incidencia, cercana a la de Salmonella. La incidencia de
infecciones por Salmonella, Shigella y E. coli O157 tambin declin durante el perodo de vigilancia y puede ser
un indicio del xito de los esfuerzos actuales para la prevencin de enfermedades dirigidos a mltiples puntos en
un continuum de la granja a la mesa. Las limitaciones de
la informacin de FoodNet residen, por un lado, en que no
se ha determinado si, en trminos de factores demogrficos y de riesgo, la poblacin de los nueve centros de vigilancia es en realidad representativa de la poblacin de los
Estados Unidos y, por otro, en el hecho de que el sistema
puede capturar informacin solo de las personas de quienes se obtuvieron los especmenes diagnsticos. Sin embargo, FoodNet representa un avance significativo sobre
la vigilancia tradicional de la salud pblica y puede brindar evaluaciones probadas cientficamente sobre la carga
que representa la enfermedad de transmisin alimentaria
producida por un patgeno en particular.
Otro aspecto de la vigilancia, sin duda serio, es que
debe ser vista como la primera lnea de defensa ante un
evento de bioterrorismo. Actualmente, el procesamiento
de los alimentos centraliz la produccin y la distribucin
geogrfica amplia en forma creciente, lo que puede tener
ventajas econmicas pero torna ms vulnerable el suministro de alimentos. Las discusiones sobre las medidas para
enfrentar el bioterrorismo se han centrado con frecuencia
sobre los agentes de transmisin area (por ejemplo, el
carbunco); no obstante, recientemente se consideraron escenarios que involucran tambin fuentes de alimentos. La
bioseguridad agrcola debe ser parte del programa de medidas contra el bioterrorismo. Una infraestructura slida
de salud pblica con sistemas de vigilancia capaces de funcionar en el mbito internacional parece ser la defensa ms
efectiva contra las enfermedades epidmicas que ocurren
naturalmente y contra los episodios relacionados con el
bioterrorismo. Nunca se destacar suficientemente la importancia de la vigilancia en apoyo de los objetivos de salud pblica y seguridad nacional.
como el de la poblacin de Europa occidental y de muchos otros pases, tiene claras implicancias para la salud
pblica al subrayar la necesidad de asegurar el suministro
de alimentos inocuos. Los avances en la medicina clnica
crearon poblaciones que antes no existan, como las personas que han recibido trasplantes o las que reciben frmacos inmunosupresores. La epidemia de la infeccin por
el VIH produjo un cambio irreversible de la sociedad moderna en varios sentidos. Con respecto a la exposicin a
los patgenos de transmisin alimentaria, las personas infectadas por el VIH son ms susceptibles de enfermarse,
de presentar cuadros ms graves y de tener manifestaciones clnicas fuera del intestino o inusuales.
Antes se estimaba que las poblaciones en riesgo constituan de 10 a 20% de la poblacin (18), pero ahora se
piensa que el porcentaje es aun mayor. Muchas de las personas incluidas en estas categoras no tienen una percepcin de su mayor riesgo de padecer enfermedades
transmitidas por los alimentos o la tienen en forma limitada. Los esfuerzos educativos parecen tener un enfoque lgico hacia la prevencin de las enfermedades, pero a
menudo es ms fcil decir que hacer. Algunos esfuerzos
educativos, aun cuando hayan sido dirigidos en forma especfica y sean culturalmente apropiados, tuvieron resultados decepcionantes (19). Como los esfuerzos educativos
solos pueden ser insuficientes para reducir los riesgos, y
debido a que para algunas poblaciones aun un solo organismo puede representar una dosis infecciosa, deben incorporarse medidas de proteccin adicionales dentro del
sistema de suministro de alimentos. La irradiacin es un
ejemplo de una intervencin suplementaria a fin de optimizar la inocuidad de los alimentos (20).
785
786
Prevencin
La vigilancia de las enfermedades transmitidas por los alimentos se transform en la piedra angular de los esfuerzos
preventivos. En aos recientes, el foco principal de la investigacin de los brotes ha sido averiguar el mecanismo
por el cual se contaminan los alimentos, ya sea como producto crudo, durante el procesamiento o a posteriori. Los
hallazgos se emplean luego en el diseo de las estrategias
de control para reducir o eliminar el problema de la contaminacin patgena. Desde la perspectiva de la mayor parte de las autoridades de salud pblica, la vigilancia dej de
ser una labor montona y de ndole administrativa, para
convertirse en un esfuerzo dinmico, interactivo y cada
vez ms basado en medios electrnicos.
El programa PulseNet (26), bajo el auspicio de los
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades,
es un sistema de vigilancia electrnica relativamente nuevo basado en el laboratorio. Los laboratorios del estado
utilizan electroforesis en gel de campo pulsado para detectar bacterias patgenas entricas; la imagen en gel resultante se registra, analiza y transmite en forma electrnica
para su comparacin con los datos de una base nacional de
esos patrones, o imgenes patrn. De esta forma, PulseNet ha sido de gran ayuda en la investigacin de los brotes
de pequea envergadura geogrficamente dispersos al determinar la correspondencia entre las imgenes patrn con
las de los casos aislados que se presentan en zonas geogrficas distantes. Debido al tpico intervalo de siete a 14 das
entre la recoleccin de muestras y el anlisis mediante
electroforesis en gel de campo pulsado, PulseNet no funciona como un sistema de alerta anticipada. Esta red prob ser extraordinariamente til para delinear con rapidez
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788
Captulo
62
aplicacin de la ingeniera gentica a los comestibles, principalmente los cultivos agrcolas. Se define como biotecnologa a la investigacin y la manipulacin genticas de
los sistemas biolgicos mediante la tecnologa del ADNr.
La modificacin gentica de los animales de cra y sus productos, como tambin de los cultivos agrcolas, se ha practicado durante muchos aos mediante la seleccin y la
reproduccin naturales. Se supona que esas tcnicas, llamadas clsicas, eran benignas. La controversia en torno
de la tecnologa del ADNr se ha centrado en la creacin de
alimentos transgnicos y la manipulacin gentica dirigida, aun sin la transferencia de material gentico nuevo.
Alimento es cualquier material consumido por los seres
humanos y los animales de cra a fin de obtener energa y
nutrientes. Es necesario incluir los alimentos consumidos
por los animales de cra porque las personas, finalmente,
consumen productos de estos animales. El mbito de la nutricin abarca a los macronutrientes y los micronutrientes.
789
Consideraciones nutricionales
El mejoramiento de los cultivos agrcolas mediante la
manipulacin gentica es un tema complejo. Debe existir
una interaccin eficaz entre las capacidades y limitaciones
de la ciencia, los problemas ticos y la creciente necesidad
de fuentes alimentarias inocuas, adecuadas, nutritivas y
sustentables. El resultado deseable debe ser un enfoque
racional, cientfico, que garantice que los avances en la
capacidad cientfica promuevan el suministro sustentable
de alimentos de alta calidad, inocuos y nutritivos para la
creciente poblacin mundial.
Las consideraciones nutricionales, como la biodisponibilidad, incluyen la cuestin de la cantidad y calidad de
los alimentos y los nutrientes individuales que son afectados por la manipulacin gentica. De este modo, en la aplicacin de las tcnicas del ADNr a los alimentos se deben
considerar los macronutrientes y los micronutrientes. Como
el consumo de estos alimentos no debe provocar efectos
adversos, tambin se debe tener en cuenta su posible capacidad para provocar alergia.
Macronutrientes
El estado nutricional de las personas depende, en ltima
instancia, de las sustancias vegetales, ya sea consumidas
por los animales o directamente por ellas; el consumo de
este ltimo tipo prevalece en la mayor parte del mundo.
Desde hace mucho tiempo, se ha buscado mejorar la cantidad y la calidad de los alimentos que consumen los seres
humanos. Por lo tanto, numerosos programas de fitogentica y capacidad agrcola en el mundo se han planteado el
objetivo central de asegurar una cantidad suficiente de alimentos de ptima calidad que proporcionen una ingesta
adecuada de energa y micronutrientes.
La llamada revolucin verde ha generado cosechas
de granos que se han ms que duplicado en el mundo, desde 1960, mediante el desarrollo y el uso de variedades de
cereales y tcnicas de manejo agrcola perfeccionadas (7).
La necesidad de realizar intensos esfuerzos para asegurar
un aumento continuo en la produccin y la inclusin en
dichos esfuerzos de los cultivos modificados genticamente
son hoy objeto de debate. Sin embargo, no existen dudas
de que la poblacin en constante crecimiento aumentar la
demanda por ms alimentos, sobre todo de cereales y granos. Se ha calculado que, en el ao 2020, la demanda mundial de arroz, trigo y maz aumentar en 40%. Esta mayor
demanda que se prev debe ser considerada a la luz del
techo evidente en la biomasa de los cultivos factible
mediante el desarrollo tradicional de variedades de cultivos y tcnicas agrcolas mejoradas (7, 8).
Hasta hoy, la biotecnologa de cereales y granos y otros
alimentos se ha centrado sobre todo en los atributos de
produccin con objeto de aumentar la proteccin de los
cultivos, y la eficiencia, el rendimiento y la rentabilidad
de la produccin. Por ejemplo, los porotos de soja resistentes a los herbicidas y los tomates de larga vida han alcanzado una produccin a escala comercial.
790
Las protenas, los carbohidratos y los lpidos son macronutrientes o fuentes de energa para los seres humanos
y los animales de cra. Si bien se dispone de recursos biotecnolgicos para mejorar los atributos de calidad final,
como la calidad de nutrientes en los macronutrientes, pocas de estas tcnicas se han comercializado (Cuadro 1).
Protenas. Los perfiles de aminocidos de las protenas vegetales de fuentes nicas no cubren los requerimientos nutricionales del ganado o de los seres humanos. Las
protenas de las semillas de legumbres, en general, carecen de las cantidades suficientes de metionina para algunos fines alimentarios, pero s existen cantidades limitadas
de lisina y treonina en las porciones de las comidas basadas en los cereales. El consumo de protenas vegetales de
fuentes mltiples puede solucionar parte de este desequilibrio. Los intentos por mejorar el complemento de aminocidos mediante mtodos de fitogentica tradicionales han
tenido un xito limitado y las ganancias en el perfil de
aminocidos son contrarrestadas por las reducciones en
otras calidades o caractersticas de rendimiento importantes (11). Por lo tanto, la tecnologa del ADNr se considera
un camino alternativo para introducir determinados cambios favorables en los perfiles de los aminocidos de cereales y granos.
Se ha notificado el logro de mejoras en la calidad proteica de cereales y granos deficientes en metionina (12).
Se identificaron protenas vegetales con una amplia gama
de residuos de metionina. La albmina 2S de la nuez del
Brasil, con 19% de metionina, fue introducida con xito
en la canola (aceite de colza modificado) y la soja (13,
14). El contenido de metionina en la canola tuvo un aumento de 33% (14). Aunque se transfirieron los genes 2S
de la nuez del Brasil, esa transferencia no logr una expresin uniforme del gen en los niveles deseables. El logro de
una expresin uniforme de los genes transferidos es solo
Modificacin
Beneficio buscado
Soja transgnica
Gen aadido para promover
la produccin de esterol
Gen aadido para promover
la produccin de estearato
791
Micronutrientes
Recientemente, aparecieron en la escena mundial alimentos con alto contenido de nutrientes, como el arroz modificado mediante ingeniera gentica para expresar -caroteno
en el endosperma (10), los tomates con mayores niveles
de -caroteno y licopeno y las zanahorias con mayores
concentraciones de -caroteno. Esta tendencia es importante desde la perspectiva cientfica y social. Si, histricamente, el centro de inters radic en lograr un aporte
adecuado de caloras a la mayor parte del mundo posible
mediante las tcnicas clsicas de fitogentica y manejo
agrcolas, hoy se est dando mayor importancia al tema
del incremento biotecnolgico del perfil o la densidad de
micronutrientes.
Las tcnicas clsicas de seleccin y fitogentica de
cultivos sentaron las bases y demostraron la utilidad de la
seleccin gentica de los cultivos y del plasma germinal
para obtener los atributos deseables de inters agronmico o de calidad nutricional. El espectro de la seleccin
gentica, que ahora incorpora herramientas del ADNr disponibles por medio de la biotecnologa, torn ms eficaz y
eficiente la prctica establecida de la seleccin gentica
de ciertos atributos y posibilit la manipulacin dirigida
de material gentico para producir cultivos y alimentos con
caractersticas bioqumicas y nutricionales definidas.
Los atributos de calidad final aquellos que intentan
proporcionar alimentos con mejor sabor, ms nutritivos y
duraderos an estn, en gran medida, en la etapa terica
o de investigacin y no han sido desarrollados a la par que
los atributos de produccin. Una razn es que la mejora
nutricional de las plantas cultivadas no ha sido una prioridad de los fitogenetistas tradicionales (4). La base del conocimiento sobre los plasmas germinales analizados y
calificados y los atributos nutricionales asociados an est
en proceso de creacin.
La produccin de alimentos transgnicos con mejores nutrientes es una tarea compleja que depende, en parte, de los avances en el conocimiento bioqumico de las
vas de la biosntesis de los nutrientes. Por lo tanto, es relativamente mucho ms arduo modificar atributos de calidad
792
final que atributos de produccin porque requieren ingeniera metablica. El fundamento cientfico para respaldar
estos esfuerzos est comenzando a evolucionar (4, 23). La
ingeniera metablica depende de los compuestos precursores disponibles para la biosntesis y puede estar bajo el
control de ms de un gen. El control ejercido por mltiples genes, junto con el naciente estado de la ciencia y la
limitada cantidad de ejemplos de productos inocuos y nutritivos, contribuye a crear interrogantes y generar controversias sobre la inocuidad y la toxicidad de los cultivos
resultantes de la manipulacin gentica dirigida. Los cultivos que provienen de la fitogentica clsica tambin pueden plantear riesgos imprevistos (26). Tanto la fitogentica
clsica como la manipulacin gentica dirigida se utilizan
para mejorar el aporte nutricional de los cultivos alimentarios. De hecho, sin la fitogentica clsica, los ingenieros
genticos careceran de informacin esencial acerca de los
atributos agronmicos y su relativa conveniencia. A la inversa, los genetistas clsicos se benefician mucho con la
ingeniera gentica. El proyecto del arroz dorado es un
ejemplo concreto de la interrelacin entre ambas ramas de
la fitogentica (23): sin la ingeniera gentica, los genetistas no contaran con material vegetal para trabajar en el
desarrollo de cultivos de campo.
las recomendaciones que estipulan la conveniencia de consumir de cuatro a siete porciones de frutas y hortalizas por
da.
Gran cantidad de personas en los pases en desarrollo
viven con dietas simples que consisten en unos pocos alimentos bsicos (mandioca, trigo, arroz y maz), que son
fuentes pobres de algunos macronutrientes y muchos micronutrientes esenciales. Por lo tanto, estas personas tienen deficiencias de macronutrientes y micronutrientes. La
manipulacin gentica se ha utilizado como un medio para
aumentar la densidad de micronutrientes en las porciones
comestibles de los cultivos para consumo humano. Los
problemas tcnicos que se plantean estn relacionados con
las prcticas agrcolas sumamente variables, la calidad de
la tierra, las condiciones de crecimiento, los temas de inocuidad de los alimentos y las cuestiones econmicas respecto del uso de variedades de cultivo modificadas (27-30).
Existe un amplio consenso acerca de la necesidad de
aumentar la densidad de micronutrientes para mantener la
salud. Los ejemplos incluyen el mayor contenido y biodisponibilidad de oligoelementos como el hierro y el zinc.
Bouis (30) y Graham et al. (28) hicieron revisiones y plantearon recomendaciones acerca de la investigacin agrcola con el propsito de maximizar la eficiencia en la
captacin de micronutrientes del suelo, as como la acumulacin de mayores niveles de micronutrientes en las
semillas. Muchos investigadores consideran a las tcnicas
del ADNr como un medio eficaz y eficiente para avanzar
hacia este objetivo. Como se seal antes, los pases desarrollados y en desarrollo se pueden beneficiar con los alimentos con alto contenido de micronutrientes.
Aunque existen y seguirn surgiendo interrogantes
sobre los cultivos modificados por bioingeniera, es evidente que tanto el nivel de energa como el contenido de
micronutrientes de las dietas del mundo pueden ser mejorados con la aplicacin de las tcnicas del ADNr. Hasta
tanto se desarrolle la base cientfica y mejore la manipulacin dirigida de los micronutrientes, las tcnicas clsicas
de fitogentica y seleccin continuarn siendo el fundamento de dichas mejoras.
793
soja, ya descrita, es un ejemplo de este riesgo. Sin embargo, reviste la misma importancia el hecho de que la soja
transformada no fue introducida a la cadena alimentaria,
pues su alergenicidad se detect mediante los minuciosos
procedimientos implementados para investigar el riesgo
alergnico de los alimentos transgnicos (36). Las tcnicas clsicas de fitogentica y seleccin no son motivo de
la sospecha y la crtica del pblico, lo que quiz se deba a
que la fitogentica y la seleccin han sido aplicadas con
xito evidente desde hace ya mucho tiempo, tanto a cultivos como a animales de cra, sin que se les atribuyeran
episodios adversos.
La alergia alimentaria se caracteriza por la aparicin
de reacciones inmunitarias anormales a sustancias de los
alimentos, en general, protenas naturales (36-38). Las alergias alimentarias verdaderas difieren de las sensibilidades
a los alimentos, una categora amplia que comprende muchos tipos diferentes de enfermedades, que suelen llamarse, en conjunto, reacciones adversas a los alimentos (39).
El grado de tolerancia a la exposicin a protenas alergnicas vara entre los individuos, pero puede ser extremadamente bajo (38, vase tambin el Captulo 42).
De este modo, la evaluacin de la posible capacidad
para provocar alergias de los alimentos genticamente
modificados se centra en las modificaciones proteicas.
Estas evaluaciones incluyen: 1) si los consumidores actualmente alrgicos reaccionarn a la protena alergnica
en un nuevo alimento y 2) si los consumidores desarrollarn nuevas alergias a una protena que no ha estado presente (o no es comn) en los comestibles (40). No se
comprende la relacin entre las propiedades de una protena necesaria para inducir una alergia y las propiedades
necesarias para desencadenar una respuesta, una vez que
la alergia ha sido inducida (40). Las propiedades importantes para una pueden diferir considerablemente de las
que son relevantes para la otra.
Incidencia y caractersticas de la alergia alimentaria. El dilema que enfrentan quienes intentan mejorar los
perfiles nutricionales de los alimentos mediante la manipulacin gentica es que el producto modificado pueda
contener una protena no prevista. Por lo tanto, estos alimentos deben ser minuciosamente investigados para detectar la alergenicidad (41, 42).
Cuando se transfieren genes de fuentes no alimentarias o se desconoce el potencial alergnico de una fuente,
los mtodos tradicionales que investigan la alergenicidad
en sueros humanos reactivos resultan ineficaces. Sin embargo, se puede perfeccionar la evaluacin mediante un
examen cuidadoso de la composicin proteica del alimento transformado y la comparacin con bases de datos de
las estructuras de los alergenos conocidos. Se cree que 10
tipos de alimentos son responsables de 90% de las alergias graves en el hemisferio occidental (32). No obstante,
la respuesta a los alergenos difiere en todo el mundo, de
modo que se debe tener en cuenta la poblacin blanco
cuando se modifican cultivos para mejorar el contenido
794
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Captulo
63
797
David A. Neumann
900
3.500
800
3.000
Nmero de estudios
Nmero de estudios
700
600
500
400
300
2.500
2.000
1.500
1.000
200
500
100
0
0
1990
1995
Canad
1997
1990
1992
1994
1996
Estados Unidos
Figura 1. Nmero de estudios de campo sobre vegetales transgnicos realizados en el Canad y los Estados Unidos, 1990-1997.
Datos provenientes de James (14).
798
40
35
Hectreas x 106
30
25
20
15
10
5
0
1995
1996
1997
1998
1999
Antecedentes
Durante la dcada de 1970, los bilogos moleculares comenzaron a desentraar la bioqumica del ADN en estudios de bacterias y otros microorganismos unicelulares con
genomas pequeos relativamente simples (19). La investigacin revel que las tcnicas del ADNr podan utilizarse
para alterar los genomas de dichos microorganismos y que
podan llevar a desarrollar microorganismos que no existan en la naturaleza (20). La comunidad cientfica rpidamente comprendi que esta poderosa tecnologa permitira
crear microorganismos que plantearan riesgos para los seres humanos, otros animales o los vegetales. Los participantes del Congreso Internacional sobre Molculas de ADN
Recombinante, de 1975, desarrollaron un conjunto de recomendaciones sobre inocuidad para garantizar que las bacterias alteradas genticamente no sobrevivieran fuera del
mbito del laboratorio (21). Estas recomendaciones trazaron un curso sensato y prudente para el desarrollo de la
tecnologa emergente y prepararon el mbito para la creacin del Comit Asesor sobre ADN Recombinante en los
Estados Unidos, un cuadro especial de cientficos convocado por los Institutos Nacionales de Salud con el propsito de revisar y aprobar los protocolos de investigacin
que usaban esta tecnologa (22). Las revisiones consideraban el diseo y el objetivo de los experimentos, las medidas adoptadas para proteger a los trabajadores del
laboratorio y la comunidad circundante, y el destino e impacto probables de los microbios transformados que podran escapar al medio ambiente. En otros pases se
establecieron mecanismos de revisin similares. A medida
que se acumularon conocimientos y experiencia, gradualmente, el comit hizo menos rigurosa la vigilancia de los
protocolos experimentales (23), y los investigadores y sus
instituciones asumieron mayores responsabilidades en la
vigilancia de los protocolos y la inocuidad.
En Europa, las regulaciones y recomendaciones nacionales elaboradas durante las dcadas de 1970 y 1980
cedieron su lugar a las polticas implementadas por la
Unin Europea. En 1990, la Comisin Europea public
la Directiva del Consejo 90/219/EEC, que proporcion
una gua para la investigacin sobre los microorganismos modificados genticamente, es decir, organismos en
los que se haban efectuado cambios genticos mediante
la tecnologa del ADNr (24). Esta directiva especificaba
los tipos de estudios que podan llevarse a cabo y los
mtodos, sobre todo los procedimientos de biocontencin, que podan utilizarse. Posteriormente, se implement la Directiva del Consejo 90/679/EEC (24, 25) para
estipular la proteccin de los trabajadores de laboratorio
y otras personas que realizan actividades relacionadas con
la biotecnologa. Aunque ciertos pases, en particular Alemania, en un principio impusieron restricciones de fondo al uso de esta tecnologa, las preocupaciones iniciales
por los riesgos posibles asociados con la tecnologa dieron
paso a una mayor confianza de los cientficos respecto de
que la tecnologa del ADNr poda utilizarse con seguridad
799
recomendaciones para evaluar la inocuidad de los alimentos biotecnolgicos. En realidad, gran parte del trabajo internacional se bas en enfoques y prcticas desarrollados
en los Estados Unidos (Cuadro 1), el primer pas que aprob
una variedad transgnica para el consumo humano (34).
Cuadro 1. Anlisis de la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos sobre los alimentos
biotecnolgicos
Ao
Accin
Referencia
1986
26
1990-1993
27-29
1992
30, 31
1994
32
1994
Se aprueban para el consumo humano el tomate de larga vida, la papa resistente a insectos,
la calabaza resistente a virus, y la soja y el algodn con tolerancia a los herbicidas.
33, 34
1995
33
1996
33
1997
Se aprueban para el consumo humano el maz resistente a insectos, la canola con tolerancia
a los herbicidas, la calabaza y la papaya resistentes a virus, la radicha roja
estril macho, y la soja mejorada nutricionalmente (contenido de cido oleico).
33
1998
33
1999
Se aprueban para consumo humano la canola con tolerancia a los herbicidas, la canola
de composicin modificada (contenido de fitato) y el meln de maduracin modificada.
33
2000
33
2000
35
800
Salud (OMS). Se alent a las autoridades nacionales a asegurar que la poltica reglamentadora fuera a la par de la
tecnologa en desarrollo y que los esfuerzos se dirigieran a
armonizar los enfoques creados para evaluar la inocuidad
de los alimentos biotecnolgicos. Los expertos sealaron
la necesidad de establecer bases de datos sobre el contenido de nutrientes y txicos de los alimentos y las caractersticas bioqumicas de los microorganismos productores de
alimentos, incluidos los microorganismos modificados
genticamente. Se subray la necesidad de contar con reglamentaciones integrales e implementadas de forma adecuada sobre la inocuidad de los alimentos a fin de proteger
la salud de los consumidores.
En 1993, la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmicos (OCDE) public un informe de un cuadro
de cientficos que propona un enfoque para evaluar la inocuidad de los alimentos biotecnolgicos, basado en el
concepto de que debera haber una certeza razonable de
que los usos presuntos [de los alimentos] no provocarn
dao alguno en las condiciones previstas de consumo (37).
Este concepto toma en cuenta la larga historia del consumo humano inocuo de una variedad de alimentos, incluidos aquellos alimentos que se sabe contienen sustancias
txicas o factores antinutricionales. Ante esta perspectiva,
los nuevos alimentos, como los biotecnolgicos, deberan
someterse al mismo estndar de inocuidad alimentaria que
los existentes; es decir, el nuevo alimento debera ser tan
inocuo como el que ya existe. Esto incorpora la nocin de
que no se puede garantizar la inocuidad absoluta. El cuadro sugiri que el primer paso en la evaluacin de la inocuidad de un alimento o un componente alimentario
biotecnolgico consiste en determinar si es sustancialmente
equivalente a un alimento o componente alimentario convencional, es decir, ya existente (37). El informe indica
que los alimentos biotecnolgicos no son de modo inherente menos inocuos que los desarrollados con mtodos
convencionales e identifica, en trminos generales, los tipos de informacin que se deben considerar al evaluar si
un nuevo alimento es sustancialmente equivalente a su
homlogo o alimento comparable convencional.
El principio de la equivalencia sustancial estipula un
anlisis cientfico integral del nuevo alimento o componente alimentario con respecto a un alimento o ingrediente
alimentario que los seres humanos ya consumen. Esto incluye el anlisis de la composicin; la caracterizacin de
las sustancias txicas, alergenos y factores antinutricionales posibles; la caracterizacin del ADN del microorganismo donante; sus antecedentes como alimento (si
corresponde); el vector y el constructo gentico utilizados
para introducir el ADN, y cualquier otro dato pertinente
(37, 38). Sobre la base de esta informacin, es posible
obtener los siguientes resultados: 1) si se detecta que el
nuevo alimento es sustancialmente equivalente (es decir,
dentro de la gama de variacin natural mostrada por el
parmetro especfico) a un alimento existente, la evaluacin de la inocuidad del alimento existente sera indicativa
801
802
Conclusiones y resumen
La introduccin de alimentos biotecnolgicos ha creado
desafos sin precedentes para los cientficos, las autoridades de reglamentacin y los consumidores en todo el mundo. Aunque las aplicaciones agrcolas de esta tecnologa
pueden contribuir a mejorar la nutricin humana e incrementar la seguridad alimentaria, temas como el posible
impacto sobre el medio ambiente de la produccin a escala comercial de cultivos genticamente modificados, la
deteccin posterior de protenas potencialmente alergnicas y el control de cambios no deseados a partir de la modificacin gentica, entre otros, justifica el examen
cientfico cuidadoso permanente. Las autoridades de reglamentacin deben desarrollar estrategias de evaluacin
y de manejo de riesgos para garantizar la proteccin de la
salud pblica y del medio ambiente, al mismo tiempo que
respeten el derecho de los consumidores a estar informados sobre las fuentes de los alimentos que consumen y a
elegir entre ellos. Los desafos para todas las partes involucradas se han agravado, debido a los problemas relacionados con la agroindustria dominada por las corporaciones
multinacionales, los derechos de transferencia de tecnologa y de propiedad intelectual, y otros temas complejos
que han surgido al debate pblico y que generan ms confusin y polarizacin.
No obstante, en los pases desarrollados y en desarrollo se estn realizando esfuerzos constantes y concienzudos para desarrollar enfoques razonables, cientficos, de
evaluacin de la inocuidad y regulacin de los alimentos
biotecnolgicos. Virtualmente en todos los pases, las autoridades nacionales consultan a organismos internacionales, como la FAO, la OMS, la OCDE y otros, en bsqueda
de orientacin para evaluar e interpretar la informacin
cientfica existente. Este espritu de cooperacin y el hecho de compartir informacin y experiencias carece de
precedentes; la red de comunicacin electrnica mundial
facilita gran parte de este dilogo internacional.
Cada revisin internacional sucesiva y, en realidad, nacional (25, 52, 53) sobre la inocuidad de los alimentos biotecnolgicos ha tenido acceso a ms datos y ms estudios
de casos. Esto refleja el grado ms alto del examen a fondo
de estos productos y la complejidad creciente de la indagacin cientfica, a medida que se acumulan conocimientos
sobre la tecnologa y su aplicacin. Ninguna de estas evaluaciones detect indicacin alguna de problemas especficos para la salud humana asociados con estos alimentos.
Cuando no existen problemas de inocuidad alimentaria especficos, los diferentes pases han identificado soluciones distintas, aunque quizs convergentes, para los
engorrosos temas de reglamentacin que rodean a esta tecnologa. Quienes desarrollan alimentos biotecnolgicos
deben completar notificaciones obligatorias antes de la
comercializacin, cada vez en ms pases, de modo de brindar a las autoridades responsables una oportunidad de revisar los datos sobre inocuidad alimentaria en su propio
contexto poltico y cultural.
Los enfoques sobre el etiquetado de alimentos biotecnolgicos se han polarizado en dos alternativas. Una
exige el etiquetado solo cuando es necesario transmitir a
los consumidores asuntos de inters sanitario especfico o
informacin relativa al material (por ejemplo, cambios en
la composicin o nutricionales, o informacin sobre la preparacin). El otro enfoque solicita el etiquetado cuando se
puede detectar el ADN introducido o su producto proteico
en un alimento. Estos enfoques opuestos, que en buena
medida reflejan los puntos de vista de los estadounidenses
(30) y canadienses (53), por un lado, y de los europeos
(25), por otro, impulsan gran parte del debate internacional actual. La evidente incapacidad para hallar un enfoque
aceptable para ambas posiciones ha llevado a que la discusin se reprodujera en otros pases. La resolucin o la
reconciliacin de estos enfoques, quizs por medio del trabajo de la CAC, probablemente restituya la objetividad al
debate ms amplio.
Si bien gran parte de la controversia se gener en los
pases desarrollados, los pases en desarrollo participan
con avidez, perspicacia e inters en el dilogo mundial.
Los pases de Asia, frica y otros lugares que enfrentan
crisis actuales o inminentes en la seguridad alimentaria y
la salud pblica pueden tener mayores incentivos para obviar el debate polarizado a travs del Atlntico norte. En
realidad, muchos pases en desarrollo estn adquiriendo y
aplicando la tecnologa con el fin de enfrentar sus problemas de seguridad nutricional y alimentaria. Sin bombos y
platillos, la cantidad y la calidad de los cultivos transgnicos plantados en China estn aumentando rpidamente. De
manera similar, en Amrica Latina y frica, los escasos
recursos se estn destinando a investigar aplicaciones agropecuarias de la tecnologa, nicas, pertinentes en el orden
nacional y regional. De esta manera, las experiencias de
los pases en desarrollo pueden definir bien el futuro de
los alimentos biotecnolgicos.
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ALIMENTOS FUNCIONALES/Hasler
Captulo
64
805
Clare M. Hasler
Alimentos funcionales
La manera de considerar los alimentos que se consumen
cambi espectacularmente durante las dos ltimas dcadas del siglo XX. La doctrina de Hipcrates Permite
que el alimento sea tu medicina y que la medicina sea tu
alimento resurgi a medida que los consumidores comenzaron a estimar a los alimentos como un medio de
optimizar su salud y su bienestar. En la actualidad, se considera a la dieta y a sus componentes de orgenes vegetal
(es decir, fitoqumicos) y animal (es decir, zooqumicos)
como algo ms que un aporte de las sustancias bsicas para
la nutricin (por ejemplo, protenas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales). La contribucin de la dieta no
se limita por tanto a mantener o reparar el tejido corporal
y prevenir las enfermedades carenciales, como el escorbuto, la pelagra, el beriberi o el raquitismo, que asolaron a la
humanidad hasta este siglo. En la dcada de 1980, dos informes fundamentales, The Surgeon Generals Report on
Nutrition and Health [Informe del Cirujano General sobre
nutricin y salud] (1) y Diet and Health [Dieta y salud] de
la Junta de Alimentacin y Nutricin (2), subrayaron, por
primera vez, que una dieta con un contenido relativamente
alto de grasas animales (es decir, saturadas) y bajo de frutas, hortalizas, granos enteros y otros elementos vegetales
contribuye sustancialmente a la aparicin de las enfermedades crnicas que constituyen las principales causas actuales de muerte y discapacidad en los Estados Unidos de
Amrica: cncer, cardiopatas, diabetes, osteoporosis, artritis y degeneracin macular relacionada con la edad. De
este modo, comenz la tendencia actual a considerar a la
dieta como una primera lnea de defensa contra estas enfermedades y, tambin, como el medio principal para lograr una salud y un bienestar ptimos. Esta tendencia
introdujo el concepto de los alimentos funcionales (3).
806
los Estados Unidos, alrededor de un tercio est relacionado con la nutricin y otros factores del estilo de vida (16).
Las estadsticas relativas a las ECV son an ms serias, ya que en los Estados Unidos han sido la causa principal de defuncin anual desde 1918 y provocaron 953.110
muertes en 1997 (17). Ms de 59 millones de estadounidenses sufren por lo menos un tipo de ECV, como hipertensin arterial, EC, ACV o insuficiencia cardaca
congestiva (17). Por fortuna, se document clnicamente
que el consumo de varios alimentos funcionales reduce
los niveles de colesterol total y de colesterol de las lipoprotenas de baja densidad, los dos principales factores de
riesgo de ECV que son modificables.
En la actualidad, numerosos alimentos cumplen con
los requisitos para llevar una declaracin de propiedades
saludables aprobada por la Administracin de Alimentos
y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), que relaciona su consumo con menor riesgo de EC (vase la seccin Cambios en la reglamentacin de los alimentos).
Estos alimentos incluyen la fibra soluble (-glucano) de
productos de avena integral, la fibra soluble de cscara de
semilla de psilio (zaragatona), la protena de soja y los
esteroles vegetales o steres de estanol (18-21). Estas declaraciones han sido sometidas a rigurosos estudios clnicos de intervencin, aleatorizados, con controles tratados
con placebo, en seres humanos (el patrn oro de la ciencia
correcta). Es esencial aplicar estos criterios cientficos rigurosos si se espera que los consumidores obtengan beneficios para la salud de los alimentos funcionales y que las
declaraciones sobre propiedades saludables convalidadas
impidan la confusin de los consumidores respecto del
papel que los alimentos, o los componentes alimentarios,
pueden desempear en un enfoque integral del estilo de
vida saludable (22). En diciembre de 1999, la FDA public un documento de orientacin, en el que describa lo
que constituye un acuerdo cientfico significativo (23). Esta
informacin, resumida en la Figura 1, claramente distingue entre los indicios incipientes (es decir, de estudios in
vitro o en animales, estudios en seres humanos sin controles, epidemiologa contradictoria) y el consenso, que est
documentado por un conjunto de datos uniformes, relevantes, extrados de estudios clnicos o epidemiolgicos y
de laboratorio bien diseados, y de opiniones de expertos
de un grupo de cientficos independientes.
Adems de los alimentos autorizados por la FDA a
llevar una declaracin de propiedades positivas para la
salud cardaca, muchos otros alimentos funcionales o componentes alimentarios estn siendo investigados para evaluar su papel en la promocin de la salud y la prevencin
de enfermedades (Cuadro 1). Los nuevos descubrimientos
cientficos podrn incorporar alimentos e ingredientes alimentarios adicionales con capacidad para lograr un estado de salud ptimo.
El inters de los consumidores en el propio cuidado
y la medicina alternativa. Actualmente existe ms informacin pblica sobre los beneficios para la salud de los
ALIMENTOS FUNCIONALES/Hasler
807
Requisito:
cuerpo de datos coherentes,
pertinentes de estudios
de laboratorio,
clnicos/epidemiolgicos bien
diseados. Peso de la
informacin: favorable
Estudios clnicos
grandes y nicos
Solo datos de experiencias
in vitro/en animales
Epidemiologa favorable
epidemiologa contradictoria
Estudios clnicos
pequeos, nicos
Metanlisis
Revisiones realizadas por grupos de expertos
crebles y desinteresados
..........................................................................
acuerdo cientfico significativo
.......................................
consenso
Figura 1. Esquema para evaluar la coherencia y la solidez de los datos que conducen a un acuerdo cientfico significativo.
Reproducido con autorizacin de la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos (23).
En la encuesta ms amplia (46.000 participantes) realizada hasta hoy sobre el uso de la medicina alternativa, cuyos
resultados se publicaron en mayo de 2000 en Consumer
Reports, alrededor de 35% de los entrevistados (16.000)
inform que haba recurrido a algn tipo de terapia alternativa en los ltimos dos aos (27). El movimiento del
autocuidado, sin duda, seguir impulsando la tendencia al
consumo de alimentos funcionales bien entrado el siglo
XXI, particularmente, en vista del envejecimiento de la
poblacin global (28).
Aumento de los costos de la atencin sanitaria asociados con el envejecimiento de la poblacin. Cuando se
realiz el primer censo en los Estados Unidos, en 1790,
menos de 2% de los 4 millones de encuestados eran mayores de 65 aos. Durante el siglo XX, la cantidad de estadounidenses mayores de 65 aos aument 1.100%; se prev
que en el ao 2035, alrededor de 70 millones de personas
estarn en este grupo de edad (29). Al final de la primera
dcada del siglo XXI, la cantidad de personas mayores de
50 aos aumentar en 48%; por el contrario, el grupo de
edad de 13 a 24 aos crecer solo 16% (30). Ms importante an, dentro de los prximos 50 aos la poblacin
mayor de 85 aos se incrementar 400%, a aproximadamente 18 millones, con ms de 1 milln de personas de
este grupo de edad que vivirn no menos de 100 aos.
808
Cuadro 1. Alimentos funcionales fisiolgicamente activos que carecen de declaraciones de propiedades saludables
aprobadas por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos.
Alimento
Uvas
Componente bioactivo
Polifenlicos, resveratrol
Pescados grasosos
Compuestos organosulfurados
Indoles, isotiocianatos
Tomates
Licopeno
Chocolate
Polifenlicos
Antioxidante
Arndanos
Proantocianidinas
Almendras
Vitamina E, arginina
T verde y negro
Catecinas
Porotos de soja
Isoflavonas
Limonoides
Alcauciles de Jerusaln
Fructooligosacridos
Semillas de lino
Lignanos
Lcteos fermentados
Probiticos
en adelante presentan un riesgo de 40% de sufrir una fractura osteoportica en uno de los sitios comunes (fmur
proximal, vrtebra, antebrazo distal), con un gasto en salud anual asociado de aproximadamente $14.000 millones
(34, 35). La degeneracin macular, la causa principal de
ceguera irreversible en las personas mayores de 65 aos,
tambin repercute sobre el sistema de salud. La sufren 14
millones de individuos y otros 6,4 millones tienen cataratas; por lo tanto, no sorprende que en una encuesta de 1998
realizada por Applied Biometrics, los consumidores identificaran a la visin ptima como su primera preocupacin
respecto de la salud (36, 37). La artritis es otra enfermedad que afectar a ancianos que tratan de mantener estilos
de vida saludables y activos. Hacia el ao 2020, segn un
clculo de los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades, 60 millones de estadounidenses sufrirn
artritis (38).
Desafortunadamente, los fondos destinados a la investigacin sobre envejecimiento no han ido a la par del
crecimiento exponencial de los costos de salud destinados a
la poblacin anciana estadounidense. En 1998, se gastaron
ALIMENTOS FUNCIONALES/Hasler
ms de $1,146 billones en la atencin de salud en los Estados Unidos, pero solo se invirtieron $1.000 millones en
investigacin sobre el envejecimiento (39). Un principio
bsico del paradigma de los alimentos funcionales es la
prevencin de las enfermedades crnicas del envejecimiento antes que requieran tratamiento, el cual es por lo general costoso y, a menudo, puede no mejorar la calidad de
vida. Centrar la atencin sobre la prevencin de enfermedades modificando la dieta podra no solo aumentar la esperanza de vida de los Estados Unidos, sino tambin, y lo que
es ms importante, incrementar su esperanza de salud.
Avances tecnolgicos. El inters por los alimentos
funcionales creci junto con los avances tecnolgicos en
la ltima parte del siglo XX, sobre todo, con la biotecnologa. Tanto los pases desarrollados como en desarrollo
se han beneficiado de este progreso. Los vegetales derivados de la biotecnologa del ADN recombinante, por ejemplo, no solo pueden suministrar ms alimento para la
poblacin mundial en rpido crecimiento (se calcula que
llegar a 9.000 millones de personas en 2050), sino que
tambin puede ayudar a desarrollar alimentos funcionales,
vacunas y productos similares que brinden beneficios mdicos y sanitarios (40). Como ejemplo de esto, el arroz
dorado, el primer arroz modificado mediante ingeniera
gentica para proporcionar mayores niveles de -caroteno
y hierro, podra tener un potencial inmenso para la salud
de millones de personas con deficiencia de vitamina A y
hierro en todo el mundo (41). En el futuro, los alimentos
mejorados nutricionalmente con otras sustancias nutritivas o no nutritivas pueden aun contribuir a prevenir enfermedades crnicas como el cncer. De hecho, ya se estn
modificando genticamente vegetales con altos niveles de
ciertos carotenoides, como el licopeno. En el plano internacional, la biotecnologa es la estrategia ms prometedora
y avanzada para incrementar la produccin mundial de alimentos (42). En los Estados Unidos, para que esto tenga
xito, es esencial que los consumidores comprendan y acepten la biotecnologa. Una encuesta de 1999, del Consejo
Internacional de Informacin sobre Alimentos, revel que
dos de cada tres consumidores estadounidenses aprobaban los alimentos biotecnolgicos y que 63% opinaba que
la biotecnologa aportara beneficios a sus familias en los
prximos cinco aos (43).
El Proyecto del Genoma Humano es el avance tecnolgico ms importante que influir sobre la salud pblica
en el siglo XXI. En febrero de 2001 se anunci la secuencia completa del genoma humano (44). La investigacin
sobre el modo en que las diferencias genticas determinan
la respuesta de una persona a los componentes de la dieta
ser la nueva tendencia de la investigacin nutricional, recientemente denominada nutrigenmica (45). Muy pronto, se podra contar con tecnologa para elaborar dietas
especficamente dirigidas a un perfil gentico definido, de
modo de crear regmenes individualizados para prevenir
muchas enfermedades (46). Comprender la relacin entre
la variacin gentica y el riesgo de enfermedades promete
809
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No es esencial que un alimento funcional lleve la declaracin de propiedades saludables aprobada por la FDA
para que tenga xito en el mercado. Por ejemplo, la investigacin que subraya los beneficios para el corazn del
jugo de uva negra contribuy al aumento de 41% en las
ventas de jugo de uva Welch entre 1996 y 1999 (55, 56).
Se han incrementado las ventas de otros alimentos funcionales como resultado de la difusin en los medios de estudios clnicos bien realizados, publicados en prestigiosas
revistas cientficas. Un ejemplo excelente es el del cctel
de jugo de arndano, de la firma Ocean Spray, cuyas ventas crecieron con rapidez luego de la publicacin de un
informe de 1994 que indicaba que esta bebida funcional
poda reducir significativamente la incidencia de infecciones urinarias en las mujeres ancianas (57).
El mercado de los alimentos comercializados por sus
beneficios para la salud continuar firme durante las prximas dcadas, aunque el tamao actual del mercado genera
cierto debate y se complica debido a la cuestin de cmo
definir esta categora. Segn la revista Nutrition Business
Journal, se calculaba que el mercado estadounidense de
alimentos funcionales era de aproximadamente US$ 14.800
millones en 1998 y que haba crecido 8% respecto de los
$13.700 millones en 1997 (58). La mayor parte del mercado corresponda a panes y granos (41%) y bebidas (33%)
(Figura 2). Se calcul que el mercado mundial de alimentos funcionales era de $31.600 millones en 1999 (59). Los
cambios en la reglamentacin de los alimentos contribuyeron al crecimiento interno y mundial del sector comercial de alimentos funcionales.
Cambios en la reglamentacin de los alimentos. La
reglamentacin de los alimentos funcionales es un tema
de considerable controversia, no solo en los Estados Unidos, sino tambin en distintos pases del mundo. En la actualidad, el Japn es el nico pas con una categora reglamentaria establecida para los alimentos funcionales; all, los
alimentos que reciben la categora FOSHU pueden llevar
12
41
Panes, granos
Alimentos preparados y envasados
Bebidas
Refrigerios/tentempis
Lcteos
33
8
Figura 3. Sello de aprobacin extendido a los alimentos funcionales en el Japn por el Ministerio de Salud y Bienestar segn
el sistema de alimentos de uso especfico para la salud
(Foods for Specified Health Use, FOSHU).
ALIMENTOS FUNCIONALES/Hasler
coordinado un marco regulador para los alimentos funcionales, y, en general, no se permiten las declaraciones de
propiedades saludables. Por lo tanto, cada Estado Miembro de la Unin Europea puede redactar sus propias normas sobre alimentos funcionales, siempre que no
constituyan una barrera para el comercio, y la tolerancia
ante las declaraciones de propiedades saludables puede
diferir entre los Estados Miembros (63). Varios Estados
Miembros introdujeron reglamentaciones nacionales relativas a los alimentos funcionales.
En los Estados Unidos, los alimentos funcionales no
pertenecen a una categora reconocida legalmente (6). Por
lo tanto, deben ser reglamentados bajo una de las categoras de alimentos existentes, establecidas por la ley federal
de Alimentos, Medicamentos y Productos Cosmticos de
1938 o las categoras ms recientes establecidas por enmiendas a esa legislacin (64). Estas categoras incluyen
alimentos convencionales, alimentos para uso diettico
especial, alimentos para influir sobre la estructura o cualquier funcin del cuerpo humano, leches artificiales maternizadas, alimentos con declaraciones sobre las
caractersticas de sus nutrientes (es decir, descriptores de
nutrientes), alimentos que se atribuyen caractersticas para
prevenir y tratar enfermedades (es decir, declaraciones de
propiedades saludables) y suplementos alimentarios.
El principal factor determinante de la categora de
reglamentacin de un alimento es su uso propuesto que, a
su vez, est determinado en gran medida por la etiqueta y
la informacin que lo acompaa. Segn la definicin de la
ley de Alimentos, Medicamentos y Productos Cosmticos,
los alimentos son artculos utilizados para comer o beber,
o componentes de cualquiera de estos artculos, y los
medicamentos son, en parte, artculos diseados para diagnosticar, curar, aliviar, tratar o prevenir enfermedades (65).
De este modo, durante ms de 50 aos, la FDA clasific a
todas las declaraciones de prevencin de enfermedades como
declaraciones de medicamentos y adopt las acciones coercitivas apropiadas contra las compaas que violaban dichas regulaciones. Esta poltica cambi radicalmente con
la aprobacin de la ley sobre Etiquetado y Educacin sobre Nutricin (Nutrition Labeling and Education Act,
NLEA) de 1990. La NLEA permite declaraciones de la
reduccin del riesgo de enfermedades, tambin llamadas
declaraciones de propiedades saludables, en las etiquetas
de los alimentos. Una declaracin de propiedades saludables es toda afirmacin en una etiqueta de alimento que
define la relacin de cualquier alimento o componente alimentario con una enfermedad o estado relacionado con la
salud (66). La NLEA encarg a la FDA que revisara 10
relaciones entre dieta y enfermedad, de las cuales ocho
fueron aprobadas finalmente como declaraciones de propiedades saludables (Cuadro 2). Las dos declaraciones no
aprobadas fueron las que se basaban en una relacin beneficiosa entre los cidos grasos n-3 y la EC (vase Nota
agregada en pruebas) y entre el zinc y la funcin inmunitaria. Asimismo, la NLEA hizo posible la autorizacin de
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Cuadro 2. Declaraciones de propiedades saludables actualmente autorizadas por la Administracin de Alimentos y Medicamentos
(FDA) de los Estados Unidos bajo la regulacin de la ley sobre Etiquetado y Educacin sobre Nutricin de 1990
Declaracin modelo
Sodio e hipertensina
Son muchos los factores que inciden sobre la cardiopata, pero una dieta pobre
en grasas saturadas y colesterol puede reducir el riesgo.
Las dietas hipograsas ricas en productos de granos con fibra, frutas y hortalizas
pueden reducir el riesgo de algunos tipos de cncer, una enfermedad asociada
con muchos factores.
Las dietas saludables con suficiente folato diario pueden reducir el riesgo
gestacional de engendrar una criatura con defectos congnitos enceflicos
o medulares.
Las dietas pobres en grasas saturadas y colesterol que incluyen fibra soluble
de avena integral pueden reducir el riesgo de cardiopata.
Las dietas pobres en grasas saturadas y colesterol que incluyen fibra soluble
de cscara de psilio pueden reducir el riesgo de cardiopata.
Esteroles vegetales: los alimentos con 0,65 gramos por porcin de esteroles
vegetales, consumidos dos veces al da con las comidas segn una ingesta diaria
total de 1,3 gramos, como parte de una dieta pobre en grasas saturadas
y colesterol, pueden reducir el riesgo de cardiopata. Una porcin de [nombre
del producto comercial] proporciona ____ gramos de steres de esterol de aceite
vegetal.
steres de estanol vegetales: los alimentos con 1,7 gramos por porcin
de steres de estanol vegetales, consumidos dos veces al da con las comidas
segn una ingesta diaria total de 3,4 gramos, como parte de una dieta pobre
en grasas saturadas y colesterol, pueden reducir el riesgo de cardiopata.
Una porcin de [nombre del producto comercial] proporciona ____ gramos
de steres de estanol vegetales.
Relaciones entre dieta y enfermedad cuya revisin es exigida por la ley sobre Etiquetado y Educacin sobre Nutricin
de 1990 y aprobadas como declaraciones de propiedades saludables por la Administracin de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos.
b
Nuevas declaraciones de propiedades saludables aprobadas por la Administracin de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos a solicitud de la industria alimentaria.
ALIMENTOS FUNCIONALES/Hasler
para uso humano con el fin de complementar la dieta incrementando el consumo total, incluidos los concentrados,
metabolitos, constituyentes, extractos o cualquier combinacin de los anteriores. Adems, se pueden colocar declaraciones de apoyo nutricional, tambin llamadas
declaraciones de propiedades de incremento de estructura
o funcin, en las etiquetas de los suplementos sin la aprobacin previa de la FDA, siempre que el fabricante notifique a la FDA 30 das antes de comercializar el producto
que este lleva dicha declaracin. Las declaraciones de estructura o funcin son informes que describen el papel de
un nutriente o ingrediente alimentario propuesto para influir sobre la estructura o la funcin en los seres humanos,
definen el mecanismo documentado por el cual un nutriente
o ingrediente alimentario acta para mantener dicha estructura o funcin, o describen los beneficios del consumo
de un nutriente o ingrediente alimentario. Las declaraciones de estructura o funcin tambin deben ir acompaadas
de una clusula de exencin de responsabilidades: Esta
declaracin no ha sido evaluada por la Administracin de
Alimentos y Medicamentos. Este producto no pretende
diagnosticar, tratar, curar o prevenir enfermedades. Un
ejemplo de declaracin de propiedades de incremento de
estructura o funcin es: El calcio ayuda a formar huesos
fuertes. No sorprende que, desde la aprobacin de la
DSHEA, hayan proliferado nuevos suplementos alimentarios y sus declaraciones de estructura o funcin. Hasta el 6
de enero del ao 2000, cuando se public la normal final
sobre la reglamentacin de los suplementos alimentarios,
la FDA haba recibido y revisado ms de 5.000 notificaciones de declaraciones de estructura o funcin en etiquetas de suplementos alimentarios (68).
Uno de los aspectos ms controvertidos de la DSHEA
es una disposicin que permite que los suplementos existan como alimento convencional, lo que as desdibuja ms
la distincin entre alimentos, medicamentos y suplementos alimentarios. Varias compaas alimentarias han intentado comercializar alimentos funcionales como suplementos, bajo la regulacin de la DSHEA, para evitar el riguroso
proceso de aprobacin de las declaraciones de propiedades saludables, una prctica que ha sido criticada como
una brecha importante en el marco jurdico actual (69).
Un ejemplo particular es el de Benecol, una margarina
mejorada con ster de estanol, elaborada en Finlandia, muy
eficaz para reducir el colesterol total y el colesterol de las
lipoprotenas de baja densidad en las personas con hipercolesterolemia leve (70). En 1998, la FDA impidi un primer intento por comercializar en los Estados Unidos este
alimento funcional como suplemento bajo la regulacin
de la DSHEA (71).
Si se consideraba al Benecol como un suplemento alimentario, se hubiera autorizado que llevara una declaracin de estructura o funcin sobre su efecto hipocolesterolemiante, sin la aprobacin previa de la FDA y sin pasar
por el proceso de aprobacin de declaraciones de propiedades saludables. Sin embargo, la FDA concluy que el
813
814
orales) son metabolizados por esta va, los profesionales sanitarios deben alertar a los pacientes sobre estas posibles interacciones medicamentosas, a fin de evitar la
prdida del efecto teraputico de cualquier medicamento
metabolizado por la va del citocromo P-450.
Un informe de julio de 2000 a distintos comits del
Congreso, presentado por la Contadura General de los
Estados Unidos (General Accounting Office, GAO), tambin gener preocupacin respecto de la inocuidad de ciertos alimentos funcionales (75). El informe de la GAO seala
que la FDA no ha creado reglamentaciones o proporcionado orientacin a las compaas sobre el tipo de informacin relacionada con la inocuidad que debera ser incluida
en las etiquetas de los alimentos funcionales y los suplementos alimentarios. La ausencia de esta informacin relativa a la inocuidad plantea un riesgo importante para
algunos consumidores. La GAO ha presentado al director de la FDA las siguientes recomendaciones acerca de la
inocuidad de los alimentos funcionales:
Desarrollar y aprobar reglamentaciones u otras normas
de orientacin para la industria acerca de la informacin necesaria para documentar la inocuidad de nuevos ingredientes alimentarios en los suplementos.
Desarrollar y aprobar reglamentaciones u otras normas
de orientacin para la industria sobre la informacin
relacionada con la inocuidad alimentaria exigida en las
etiquetas de los suplementos alimentarios y alimentos
funcionales.
Desarrollar un mejor sistema de registro y anlisis de las
comunicaciones de problemas de salud asociados con
los alimentos funcionales y suplementos alimentarios.
Cabe sealar que aun cuando los alimentos funcionales brinden beneficios necesarios para la salud a ciertos
segmentos de la poblacin, el agregado indiscriminado de
componentes fisiolgicamente activos puede plantear problemas de inocuidad alimentaria. En particular, al igual
que con los frmacos, ciertas hierbas y muchos otros componentes naturales (como las isoflavonas de la soja) inducen efectos fisiolgicos importantes despus del consumo.
Por lo tanto, deben ser consumidos en cantidades eficaces, a intervalos apropiados, segn lo documentan los adecuados anlisis cientficos que emplean estudios
cuantitativos de dosis-respuesta.
Resumen
2.
Los alimentos funcionales aquellos que brindan beneficios para la salud, adems de la nutricin bsica, y reducen as el riesgo de enfermedad crnica y ayudan a
promover un estado de salud ptimo representan uno de
los segmentos de ms rpido crecimiento en la industria
alimentaria y, tambin, uno de los ms polmicos. Los factores que impulsan el inters en los alimentos funcionales
por parte de los investigadores, los mdicos, los medios
de comunicacin y los consumidores, son los nuevos hallazgos cientficos, el inters de los consumidores en el
propio cuidado, el envejecimiento de la poblacin, los
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71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
Captulo
817
65
Steven D. Clarke
desarrollo del organismo determina los genes que son influidos por un componente alimentario.
Durante los ltimos 50 aos, la composicin de la dieta
y la frecuencia de la exposicin a los nutrientes han cambiado, de manera tal que la expresin de genes responsables de regular el crecimiento celular y el metabolismo se
ha modificado significativamente. Estas modificaciones en
la expresin gentica produjeron resultados beneficiosos
(por ejemplo, disminucin de los lpidos en la sangre) y
nocivos (por ejemplo, alteracin del metabolismo de la
glucosa). La clave de los futuros tratamientos nutricionales reside en la capacidad de los nutricionistas para apreciar y comprender que los nutrientes que se consumen
constituyen uno de los factores ambientales ms importantes a los que se est expuesto diariamente. La comprensin del modo en que estos factores rigen la expresin
gentica permitir establecer recomendaciones alimentarias individualizadas a fin de prevenir trastornos relacionados con la nutricin.
Nutriente regulador
Referencia
Modificacin postraduccional
Traduccin del ARNm
Estabilidad del ARNm
Procesamiento del ARNm
Transcripcin de genes
1-4
5-8
5, 6, 9-11
12, 13
4, 9, 13-33
818
MATRIZ
ADN = GENOTIPO
PLANTILLAS
SNTESIS Y DEGRADACIN DEL ARN
retinoides
(n-6)/(n-3)
fitosteroles
estrgenos ambientales
selenio
hierro
hierro
leucina
folato bajo
antioxidantes bajos
819
A.
5'
CHO-RE
DR-1
NFY/Spl
SplRR
IRE
Sitio de unin
de la POL II
IN
EX
GLU-RE
IN
3'
EX
B.
HNF4
CHO-TF
5'
Spl
Spl
Spl
NFY
Spl
SREBP
USF
SREBP
Uniones
de
la
POL II
EX
IN
EX
IN
3'
CHO-TF
Figura 2. Modificaciones de la estructura cromatnica del gen de la enzima acidograso-sintasa (AGS) heptica como consecuencia de la ingesta de carbohidratos. A: estructura del gen de la AGS en el ayuno; B: estructura del gen de la AGS despus de la
realimentacin con carbohidratos. Se ilustran los sitios de unin del ADN y los factores asociados con la transcripcin involucrados en la induccin mediada por carbohidratos de la transcripcin del gen de la acidograso-sintasa. Una secuencia especfica
de respuesta a los carbohidratos (CHO-RE) localizada entre 7252 y 7200 se une a un factor de transcripcin dependiente de
carbohidratos recientemente identificado (CHO-TF) y factor de estimulacin corriente arriba (USF). La secuencia directa repetida 1 (DR-1) entre 7105 y 7094 se une al factor nuclear heptico 4 (HNF-4) y al receptor activado por el proliferador de
peroxisomas . La regin de 90 a 80 contiene secuencias de reconocimiento del factor nuclear Y (NF-Y) y Sp1 que son
esenciales para la actividad del promotor de la AGS (13, 29). Entre 71 y 50 se localiza una regin de respuesta a la insulina
(IRE) que es el sitio de unin del USF-1 y la protena 1 de unin a elementos reguladores de esteroles (SREBP-1) (13, 29, 32). El
intrn 1 (IN) contiene un elemento regulador de glucosa (GLU-RE) (13, 29), y las regiones 7250 a 6900 y 600 a 400
contienen numerosas secuencias de reconocimiento potencial para Sp1, un factor de transcripcin regulado por glucosa (18).
La caja TATA para la unin de la polimerasa II (POL II) se localiza entre 50 y 40 , y el sitio de inicio de la transcripcin gentica
para el exn 1 (EX) se localiza a 40 pares de bases en direccin corriente abajo. El conjunto de factores de transcripcin y su
alineacin e interaccin con la POL II puede ser facilitado por una protena coactivadora (CBP) que ocupa el espacio creado
por la incurvacin del ADN. Fuente: referencia 33.
retculo endoplsmico es elevado, la liberacin proteoltica de la SREBP es lenta, pero a medida que estas sustancias disminuyen en el retculo endoplsmico, aumenta
la liberacin de la SREBP madura (9, 17). Los cambios
en la liberacin de SREBP son paralelos a los cambios
similares que se producen en la transcripcin de genes
colesterolgnicos y lipognicos (9, 17). Adems de sus
efectos sobre la liberacin de la SREBP, los cidos grasos poliinsaturados de la dieta tambin suprimen la sntesis del precursor heptico de la SREBP-1, al reducir la
abundancia de ARNm de la SREBP-1 en el hgado (9).
Curiosamente, las clulas con mutaciones dentro del sistema de liberacin proteoltica pierden su capacidad para
determinar el nivel de colesterol, y quizs, el de cido graso poliinsaturado (17, 21). El resultado es la liberacin
continua de la SREBP, que se acompaa por la expresin
incontrolada de genes colesterolgnicos y lipognicos (17),
o el fracaso de la liberacin de la SREBP, que convierte a
las clulas en auxotrficas para el colesterol y los cidos
grasos (21).
820
A.
HGADO
BAZO
En ayuno
Realimentada
1
5 6
Realimentada
6
1 4 5
6 7
HSS 1
HSS 2
B.
HGADO
BAZO
En ayuno
Realimentada
1
Realimentada
6
HSS 4
HSS 3
Figura 3. Sitios de hipersensibilidad de la ADNasa I en la regin promotora distal (A) y proximal (B) del gen de la acidograsosintasa del hgado de la rata. Se aislaron ncleos de ratas privadas de alimento por 48 horas o privadas y realimentadas durante
6 horas con una dieta rica en glucosa. Los ncleos se digirieron con 0, 0,1, 0,5, 1, 5 y 20 unidades (bandas 1-7) de ADNasa I.
El ADN extrado se digiri con Bam HI y las electroinmunotransferencias (mtodo de Southern) obtenidas se hibridizaron con
sondas radiomarcadas que incluyen las secuencias de 4949 a 4651 (A) o de 2711 a 2378 (B). Los cuatro sitios de hipersensibilidad de la ADNasa (HSS) se localizan dentro de las secuencias de: 8650 a 8550 (HSS 1), 7300 a 6900 (HSS 2), 600 a
400 (HSS 3) y +50 a 100 (HSS 4).
Los componentes de la dieta tambin ejercen una poderosa influencia sobre la afinidad que un factor de transcripcin posee por su secuencia de reconocimiento de ADN
(18-20). La activacin de ligandos es un mecanismo comn utilizado por los factores lipoflicos y sus metabolitos para modular la actividad de unin al ADN del factor
de transcripcin. Los receptores nucleares que son blanco
de los ligandos derivados de los alimentos, como los cidos grasos y retinoides, pertenecen a una amplia familia
de receptores tipo esteroides, que incluyen receptores activados por el proliferador de peroxisomas (peroxisome
proliferator-activated receptors, PPAR), receptores de retinoides y receptor de vitamina D3 (14, 20, 22-28). Los
cuatro miembros de la familia PPAR concitaron mucha atencin en los ltimos aos, ya que desempean una funcin
fundamental como reguladores de los genes que participan
821
5'
UTR
ORF
UTR
Poly A 3'
PL-ARN
Glucosa
AGPI
Estado
del hierro
822
gentico ocurre cuando se altera un cambio en la secuencia del nucletido de una fase de lectura abierta y el producto proteico de la plantilla de ARNm pierde la funcin,
se altera la afinidad por el sustrato, etc. Se produce un
polimorfismo gentico ms sutil, pero quiz ms importante, cuando la variacin en la secuencia de ADN est en
la regin no transcripta de un gen, donde se hallan las llaves de control que rigen la transcripcin gentica, o en la
regin no traducida de un transcripto que afecta a su estabilidad o a la tasa de traduccin.
Polimorfismo gentico y estructura proteica. Las
mutaciones del ADN que cambian la estructura y la funcin de la protena provocan una amplia gama de errores
congnitos del metabolismo de los carbohidratos, los lpidos, los aminocidos, los minerales y las vitaminas (por
ejemplo, enfermedad por almacenamiento de glucgeno,
fenilcetonuria, hemocromatosis hereditaria). Como se dispone de gran cantidad de datos sobre la biovariabilidad de
los lpidos y las lipoprotenas en la sangre de poblaciones
humanas, existe mucha informacin referida a los polimorfismos genticos que influyen sobre el metabolismo de las
lipoprotenas (37, 40-46). Al respecto, uno de los trastornos hereditarios ms comunes en los seres humanos es la
hipercolesterolemia familiar (37). Esta enfermedad se produce por cualquiera de tres mutaciones dentro de la fase
de lectura abierta del receptor de las lipoprotenas de baja
densidad (low-density lipoprotein, LDL) (37). Las tres
mutaciones conducen a una menor depuracin de colesterol, debido a una internalizacin defectuosa de las LDL.
Aproximadamente uno de 500 individuos es heterocigota
(es decir, un alelo est mutado). Estos individuos tienen
una depuracin alterada de las LDL, niveles de colesterol
> 7,76 mmol/l (300 mg/dl) y sufren aterosclerosis entre la
tercera y quinta dcada de la vida (37). Los homocigotas
presentan niveles extremadamente altos de colesterol, sufren hipercolesterolemia en una etapa temprana de la vida
y su esperanza de vida est muy reducida.
Se produce un segundo polimorfismo comn en el gen
de la apolipoprotena (apo)-E (45). La apo-E participa en
el transporte de los lpidos y en la captacin de remanentes de quilomicrones y lipoprotenas de muy baja densidad mediada por receptores (45). Las dietas con alto
contenido de grasas saturadas y colesterol aumentan la sntesis y la secrecin de apo-E. Existen tres variantes principales de apo-E. La forma normal se clasifica como E3, y
alrededor de 60% de la poblacin es homocigota para ella
Protena afectada
Referencia
Modificacin postraduccional
Fase de lectura abierta
Biotinidasa
Receptor LDL, UCP, receptor activado
por el proliferador de peroxisomas 2,
metilentetrahidrofolato-reductasa
UCP-3, leptina
Receptor LDL; apo C-I, B y E
1,3
1, 3, 37, 38
38, 39
39, 40-44
823
homocigotas ala/ala tienen mayor sensibilidad a la insulina y menores ndices de masa corporal, mientras que los
heterocigotas pro/ala pueden tener mayor incidencia de
obesidad (52, 53). An no se determin el mecanismo por
el cual la variante ala/ala reduce la grasa corporal y mejora la sensibilidad a la insulina, pero ciertos indicios sugieren que la forma ala/ala del PPAR tiene menor afinidad
por su secuencia de reconocimiento de ADN y, de este
modo, altera la diferenciacin de los adipocitos (53).
Las mutaciones en la fase de lectura abierta de un transcripto no solo contribuyen a que se comprendan las enfermedades metablicas (por ejemplo, la hipercolesterolemia),
sino que tambin explican las enfermedades nutricionales
que se deben a anomalas en la absorcin y el metabolismo de nutrientes (1-3, 54, 55). Un ejemplo de un polimorfismo gentico que altera la captacin de nutrientes es la
enfermedad gentica autosmica recesiva, comn en los
seres humanos, llamada hemocromatosis hereditaria. En
este caso, la regulacin de la absorcin de hierro es defectuosa y el resultado es una sobrecarga de hierro generalizada progresiva que lleva al dao tisular (54). La mutacin
principal aparentemente responsable de la hemocromatosis hereditaria es una mutacin con sentido errneo en el
gen HFE que convierte la cistena 282 en tirosina (54).
El gen HFE se expresa en casi todos los tejidos, y la protena es un miembro de las protenas del complejo mayor
de histocompatibilidad clase I. No se conoce claramente
la funcin exacta del HFE, pero al parecer acta junto con
protenas de la superficie celular que pueden participar en
la captacin celular de hierro (por ejemplo, el receptor de
transferrina) (54). El efecto de la mutacin de cistena es
alterar las interacciones entre protena y protena que son
esenciales para disminuir la captacin de hierro (54). Recientemente, se propuso que una mutacin en un segundo
gen metabolizador de hierro, la protena 2 de macrfagos
asociada a la resistencia natural (natural resistanceassociated macrophage protein 2, nRAMP2) era responsable
de la anemia microctica hipocrmica (55). La nRAMP2,
tambin llamada transportador de cationes divalentes, puede participar en el transporte del hierro a travs de la membrana endosmica hacia el citosol (55). Se ha detectado
que una mutacin con sentido errneo que convierte glicina 185 en arginina causa la anemia microctica hipocrmica en ratones mk/mk y el defecto en el transporte de hierro
endosmico en la rata de Belgrado. Sin embargo, no se
han hallado mutaciones comparables en la nRAMP2 de
seres humanos. No obstante, las mutaciones en la fase de
lectura abierta de un transcripto que alteran la estructura
proteica, claramente, ejercen profundas influencias sobre
la captacin y el metabolismo de los nutrientes.
Polimorfismo gentico que afecta a la transcripcin
de genes y a la estabilidad del ARNm. Las mutaciones en
las regiones promotora y reguladora del flanco 5 de un
gen o las mutaciones en la regin no traducida de un transcripto ejercen efectos mucho ms sutiles, pues influyen sobre el nivel relativo de expresin, pero no sobre la funcin
824
Altos
requerimientos
de AGPI 20/22-C
en la dieta
Baja actividad
del promotor
825
Resumen
El genoma humano es una matriz que codifica las plantillas de alrededor de 30.000 protenas (60). Ms de 30% de
estas plantillas genticas contienen variaciones en las secuencias de nucletidos. Estos polimorfismos genticos son
hereditarios y responsables de la biovariacin observada
en la abundancia y la funcin de protenas especficas. Las
variaciones en las secuencias de nucletidos se producen
en muchos sitios dentro de un gen, como las secuencias de
la fase de lectura abierta que alteran la estructura y la funcin proteicas, las regiones no traducidas 5 y 3 de un
Bajos
requerimientos
de AGPI 20/22-C
en la dieta
Alta actividad
del promotor
Distribucin de la poblacin que vara en las secuencias de ADN con accin cis que rigen la expresin
de las desaturasas -5 y -6
Figura 5. Los polimorfismos genticos pueden determinar las necesidades de nutrientes de los individuos. AGPI: cido graso
poliinsaturado.
826
transcripto que pueden influir sobre la sntesis de una protena, y las regiones promotora y potenciadora o silenciadora de un gen que rigen la tasa relativa de transcripcin
gentica. La investigacin sobre los polimorfismos genticos se ha concentrado, en gran medida, sobre los genes
que predicen el desarrollo de enfermedades relacionadas
con la nutricin. Sin embargo, estn surgiendo datos que
explican la biovariacin en la absorcin y el metabolismo
de nutrientes sobre la base de los polimorfismos genticos. Esto significa que la huella gentica de un individuo permitir predecir sus necesidades de nutrientes o su
riesgo de desarrollar una enfermedad relacionada con la
nutricin. Ms importante an, esos mtodos se pueden
utilizar para indicar una dieta preventiva, que retrase o evite
el comienzo de la enfermedad.
Si bien determinar los requerimientos de nutrientes
sobre la base de las secuencias de ADN es an, de algn
modo, futurista, la informacin sobre la secuencia de ADN
ya se utiliza sistemticamente para diagnosticar y corregir
nutricionalmente los errores congnitos del metabolismo
evidentes (por ejemplo, fenilcetonuria). La clave para las
aplicaciones futuras de los polimorfismos de ADN reside
en la investigacin del genoma humano con objeto de extraer informacin de la secuencia de ADN que, luego, pueda
ser empleada para definir la biovariacin en la absorcin y
el uso de nutrientes (61). Ser necesario desarrollar algoritmos que permitan a los nutricionistas realizar recomendaciones alimentarias a los individuos, a fin de garantizar
una ingesta adecuada de nutrientes o prevenir la aparicin
de enfermedades nutricionales. Sin embargo, antes de que
esto se logre, se necesita gran cantidad de investigacin en
biologa nutricional que permita establecer correlaciones
entre el polimorfismo gentico y los resultados nutricionales. Asimismo, es menester desarrollar enfoques de deteccin rpidos y econmicos para identificar los individuos
en riesgo en una etapa temprana de la vida, a fin de prescribir la dieta de por vida que evitar la enfermedad y
mejorar la longevidad y la calidad de vida. Los casos graves de variacin de nucletidos que llevan a la disfuncin
proteica (por ejemplo, mutantes homocigticos del receptor de LDL) aun pueden requerir el uso de genoterapia.
Por cierto, an resta mucho trabajo por delante. La
identificacin de la secuencia del genoma humano y el
comienzo de proyectos referidos al genoma de los animales de produccin estn comenzando a sentar las bases de
estudios biolgicos ms profundos, diseados para correlacionar el polimorfismo de la secuencia gentica con la
funcin y los requerimientos de nutrientes. Sin dudas, las
interacciones entre nutrientes y genes sern el futuro cuerno de la abundancia de la ciencia de la nutricin.
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17.
18.
19.
20.
Reconocimientos
Subvencionado por los Institutos Nacionales de Salud (DK
53872, DK 52573 y HD 37133) y los patrocinadores de la
Ctedra M. M. Love de Ciencias Nutricionales, Celulares
y Moleculares.
21.
827
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
NDICE
829
CONOCIMIENTOS
ACTUALES S O B R E
NUTRICIN
NDICE
830
NDICE
A
Abetalipoproteinemia, deficiencia de vitamina E en la, 173
Absorcin (de), 516
cido pantotnico, 277
arsnico, 428
biotina, 267
boro, 424
calcio, 298-301
carbohidratos, 68-69
colesterol, 106
cromo, 401-402
diagrama de la, 106f
enfermedad diarreica y, 753
steres de colesterol, 106
steres de esteroles, 106
esteroles, 106
fluoruro, 433-434
folato, 237
fosfolpidos, 106
fsforo, 308
hierro, 342-343
ingesta de fibra alimentaria y, 95
lpidos, 104-106
magnesio, 321-322
manganeso, 425
modulacin, para el control de enfermedades, 108-110
molibdeno, 427
niacina, 218-219
nquel, 430
potasio, 335
riboflavina, 210
sales biliares, 105
selenio, 389
silicio, 431
suplementos de vitamina C y, 196
tiamina, 203
triacilglicerol, 104-105
vanadio, 432
vitamina A y carotenoides, 140-141
vitamina B-6, 228-229
vitamina E, 172
vitamina K, 179
zinc, 360-362
Abuso de alcohol
cirrosis y, 529
deficiencia de magnesio y, 323-324
deficiencia de tiamina, 548-549
en el embarazo, 449
en la adolescencia, 476-477
enfermedad heptica, 529-530
estado nutricional y, 545
posibles mecanismos, 546c
evaluacin bioqumica, 545
evaluacin nutricional, 544-545
hepatitis y, 529
malnutricin en el, 544-545
pancreatitis, 524, 547
riesgo de enfermedad cardiovascular, 597
sndrome de Wernicke-Korsakoff, 205
toxicidad de la vitamina A, 536
Abuso de sustancias, en la adolescencia, 476-477
Accidente cerebrovascular (ACV)
estado del magnesio y, 324
ingesta alcohlica y, 551
ingesta de vitamina E y, 175
tasas de mortalidad, 739, 740f
Accidente cerebrovascular (ACV) hemorrgico,
ingesta alcohlica y, 551
Accidente cerebrovascular isqumico, ingesta alcohlica y, 551
Accin Concertada para la Prevencin de la Poliposis, 631c
831
Aceite yodado, 382
Aceites de pescado
enfermedad intestinal inflamatoria y, 121
riesgo de enfermedad cardiovascular, 121
Acelermetro, clculo del gasto energtico, 8
Aceruloplasminemia, 410
Acetato, 69
Acetil-CoA-carboxilasa(s), 84-85, 115, 265-266
actividad reducida, 269
deficiencia, 271-272
Acetilcolina
estructura, 285f
metabolismo, 288
Acidemia metilmalnica, 258
cido -carboxiglutmico (Gla), 178
aterocalcina, 182
nefrocalcina, 182
protena Gla de la matriz, 181-182
protenas Gla ricas en prolina, 182
sntesis, 180
cido 2-metilctrico, 255
cido 3-hidroxiisovalrico, urinario, 269
cido 3-hidroxipropinico, urinario, 269
cido 4-piridxico, urinario, estado de la vitamina B-6, 231
cido 5-metiltetrahidroflico, 236
cido araquidnico, 100c
nutricin del lactante, 462-463
suplementos, crecimiento y desarrollo del lactante, 119
cido ascrbico. Vase Vitamina C
cido brico. Vase tambin Boro
excrecin de riboflavina en la orina, 211
cido butrico, 110c
-butirobetana, 290, 290f
-butirobetana, aldehdo de, 291-292, 291f
cncer colorrectal y, 74
cido cprico, 100c
cido caprlico, 100c
cido caproico, 100c
cido de Lewis, 363
cido deshidroascrbico, 192
cido dimetilarsnico, 427, 428
cido docosahexaenoico, 100c
estado nutricional, neonatos, 445
nutricin del lactante, 119, 462-463
suplementos, crecimiento y desarrollo del lactante, 119
cido eicosapentaenoico, 100c
cido eladico, 100c
cido esterico, 100c
ngulos de enlace, 101f
cido ftico, absorcin de calcio y, 300-301
cido flico, 235. Vase tambin Folato
biodisponibilidad, 237
enriquecimiento, 261, 598, 702
estructuras, 235f
ingesta alimentaria
ANR, 446
en el embarazo, 446-447
LS, 245
recomendaciones, en la enfermedad renal, 561c
RND, 702
suplementos
deficiencia de vitamina B-12 y, 245
en el embarazo, 242-243, 446-447
cido fosfrico, en el procesamiento de alimentos, 310-311
cido gorgnico, 382
cido hexurnico, 192
cido lurico, 110c
cido linoleico (n-6), 92c. Vase tambin cidos grasos, n-6
fuentes alimentarias, 113-115, 114f
recomendaciones alimentarias, 118-119
embarazo y lactancia, 445
832
en lactantes, 462
recomendaciones nutricionales, embarazo y lactancia, 445
estructura qumica, 100-103
fuentes alimentarias, 113-115, 114f
funciones intracelulares, 115
insaturados, recomendaciones nutricionales, 596
ismeros de posicin, 101
ismeros geomtricos, 100-101
maduracin, enzimas, 79c
monoinsaturados, 100c
ingesta alimentaria, riesgo de cncer colorrectal, 633
n-3, 101
artritis y, 121
declaracin de propiedades saludables autorizada por la FDA,
814
deficiencia, 121
desarrollo fetal, 120-121
en la diabetes, 610
enfermedad intestinal inflamatoria y, 121
funcin inmunitaria y, 749
nutricin del lactante, 121
recomendaciones nutricionales, embarazo y lactancia, 445
riesgo de enfermedad cardiovascular, 596
riesgo de enfermedad, 120-121
n-6, 101
recomendaciones nutricionales, embarazo y lactancia, 445
oxidacin, 117
polienoicos, 114
poliinsaturados (AGPI), 100c
autooxidacin, 174, 174f
vitamina E y, 174
de cadena larga, nutricin del lactante, 462-463
expresin gentica lipognica, SREBP en la, 86-87
funcin inmunitaria y, 749
saturados, 100c
riesgo de enfermedad cardiovascular, 596
sntesis, 84, 115-117
enzimas, 79c
trans, 100-101, 101f, 596
riesgo de enfermedad, 610
va de desaturacin, polimorfismo gentico y necesidades de
nutrientes, 825, 825f
cidos grasos polienoicos, 114-115
Acidosis lctica, riboflavina en la, 215
Acidosis metablica, en la insuficiencia renal crnica, 558
Aciduria metilmalnica, 258
Acilgliceroles, 72
Acitretina, 139
Aclimatacin al calor, efecto conservador de sodio, 126
Aclorhidria, absorcin de calcio en la, 300
Acn, tratamiento con vitamina A, 148
Aconitasa, 342
Acrodermatitis enteroptica, 365-366, 370
Acromegalia, cncer colorrectal en la, 640
Actividad fsica. Vase tambin Atletas; Ejercicio
capacidad de trabajo, deficiencia de hierro y, 350
distribucin ocupacional, 732
en la adolescencia, 475
en los programas conductistas de adelgazamiento, 713
factores que influyen, 584-585
gasto energtico, 469c
gasto energtico para la (GEAFES), 6-7, 7c
obesidad y, 584-585, 587
en adolescentes, 471
riesgo de cncer colorrectal, 636-637
tendencias mundiales, 731-732
Actividad sexual, en la adolescencia, 474
Acuerdo cientfico, 807f
Adaptacin (a/en)
dieta hipoproteica, 557-558
sndrome del intestino corto, 520-522
Adaptacin a la oscuridad, en alcohlicos, 550
Adenocarcinoma, esofgico, ERGE y, 517-518
Adenoma, colorrectal, recidiva
dieta hipograsa y, 633
NDICE
dieta y, 629, 632
ingesta de fibra alimentaria y, 95-96, 629-632
Adenosina-trifosfatasa, ATPasas de tipo P transferidoras de cobre,
411-412
Adiposidad, espesor del pliegue cutneo, 579
Aditivos alimentarios
con fsforo, 310-311
reacciones idiosincrticas, 512-513
Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos
Encuesta sobre la Salud y la Dieta, 684
iniciativas alimentarias derivadas de la biotecnologa, 799c
ADN
incorporacin errnea de uracilo, 244, 247
interacciones con el cromo, 404
metilacin
cncer y, 244
folato en la, 238f, 247, 638, 638f
sntesis, folato en la, 237-238, 238f
ADN recombinante (ADNr), tecnologa, 788. Vase tambin
Agrobiotecnologa
inocuidad, 788
ADN, dao del
en la deficiencia de folato, 244
ingesta de niacina y, 220-221
ADNasa I, sitios de hipersensibilidad, en el gen de la acidograsosintasa, 820f
Adolescencia, 466-477
abuso de alcohol y de sustancias, 476-477
actividad fsica y medicina del deporte, 475-476
actividad sexual, 474
crecimiento durante la, 466-467
deficiencia de hierro, 469
diabetes mellitus, tipo 2, 471
drepanocitemia, 476
embarazo en la, 474-475
empuje del crecimiento, 466
enfermedad crnica y discapacidad, 476
evaluacin del estado nutricional, 469-470
fibrosis qustica, 476
gasto energtico en reposo, 468c
hiperlipidemia, 472-473
imagen corporal en la, 473
incapacidades del desarrollo, 476
ingesta (de)
cido pantotnico, IA, 279c
folato, ANR, 245c
hierro
ANR, 345c
RPE, 345c
calcio, 468
IA, 299c
recomendaciones, 466-467, 467c
carbohidratos, 74
colina, LS, 289
fibra, 469
fluoruro, IA, 434
fsforo, ANR, 312c
inocua de protenas, 54c, 55c
manganeso
IA, 426
LS, 426
molibdeno
ANR, 427
LS, 427
vitamina C, RPE y ANR, 197c
vitamina K, IA, 184
vitaminas, 469
yodo
ANR, 381
LS, 381
zinc, 469
ANR, 369
inicio de la pubertad, 466
necesidades (de)
energticas, 468
833
hierro, 348
minerales, 468-469
nutricionales, 467-469
recomendaciones, 468
protenas, 468
obesidad, 470-472, 580, 582, 582c, 583
complicaciones psicosociales, 472
consecuencias para la salud, 471-472, 471c
epidemiologa, 470
evaluacin, 472
gentica, 470-471
influencias ambientales, 471
ingesta alimentaria, 471
tendencias segn la edad, 584c
tratamiento, 472
temas nutricionales, 470-472
trastornos de la alimentacin, 473-474
vegetarianismo, 475
AdoMet. Vase S-adenosilmetionina
Agentes antihiperglucemiantes, 607
Agrobiotecnologa, 788-795
alergenicidad de los alimentos modificados genticamente, 510511
alergia alimentaria y, 793-794
antecedentes, 798-799
atributos agronmicos de produccin, 789
atributos de calidad final, 789, 791
orientados a la nutricin, 790c
composicin en micronutrientes de los cultivos, 792
consideraciones nutricionales, 789-792
calidad proteica, 790-791
carbohidratos, 791
lpidos, 791
macronutrientes, 789-791
micronutrientes, 791-792
consideraciones relativas a la inocuidad alimentaria, 792-794
evaluacin de la inocuidad de los alimentos, 797-802
antecedentes, 798-799
conclusiones, 802
equivalencia sustancial, 800
etiquetado, 801, 802
iniciativas internacionales, 799-802
factores y efectos antinutricionales, 794
implicancias para la salud y la nutricin, 795
importancia de los alimentos funcionales y, 809
mejoramiento de los cultivos, 792
perspectiva histrica, 798-799
resistencia antibitica y, 794
seleccin de alimentos para la modificacin gentica, 788-789
Agua
corporal. Vase tambin Equilibrio hidroelectroltico
compartimentos hdricos corporales, mantenimiento, 333
ingesta de (bebida)
contaminacin con cobre, 416-417
contaminacin con Cryptosporidium, 785
contenido de fluoruro, 434
estndar del selenio, 396
necesidades, 125-126, 126f
del lactante, 458
Agua de bebida
contaminacin con cobre, 416
contaminacin con Cryptosporidium, 785
contenido de fluoruro, 434
estndar del selenio, 396
AIBC (rea incremental bajo la curva de respuesta glucmica), clculo
del, 69f
Aim for a Healthy Weight [Por un peso saludable], sitio web que
proporciona informacin sobre nutricin y obesidad, 591
Alactasia, 75
Alanina, 72
Alanina-aminotransferasa, eritrocito, estado de la vitamina B-6, 231
Albmina
srica
en la enfermedad renal, 558-559
en la hepatitis alcohlica, 529c
834
NDICE
lecho esplcnico e intestino, 52-53
patrn de alimentacin, 51-52
Aminotransferasa(s), 230
eritrocito, estado de la vitamina B-6, 231
Amitriptilina, similitud estructural con la riboflavina, 213f
Amonaco, 50, 559
Anafilaxia generalizada, 508
Anlisis de fijacin de avidina, biotina, 266
Anlisis de liberacin de 51Cr, 492
Anlisis de peligros en puntos crticos de control (APPCC), enfoque,
787
Anlisis de proliferacin linfocitaria, 492
vitamina E y, 493, 495
Anlisis de tincin con cido 4-hidroxiazobenceno-2-carboxlico, 266
Anlisis de transcripcin nuclear en marcha, induccin por
carbohidratos de los genes de enzimas lipognicas, 81
Anlisis del polimorfismo de la longitud de los fragmentos de
restriccin, 824
Anemia, 341
deficiencia de hierro, 345, 348, 349-350
en el embarazo, 349
en nios, 349
definicin, 345
en el embarazo, 447-448
en la deficiencia de vitamina B-6, 231
hemoltica, 354
lactantes prematuros, 355
megaloblstica
diagnstico diferencial, 260
en la deficiencia de folato, 242, 549
por deficiencia de cobalamina, 256
anomalas de laboratorio, 255c
concentracin srica de cido metilmalnico, 256f
concentracin srica de homocistena total, 256f
perniciosa, 258-259
perspectiva histrica, 252
sideroblstica, 354
valores discriminatorios de la hemoglobina, 346c
valores discriminatorios del hematcrito, 346c
Anergia clonal, 507
Aneurina, 201
Angiotensina, redistribucin hdrica durante el ejercicio en el calor, 129
Anorexia
inducida por citocinas, 531-532
medicamentosa, 486c
Anorexia nerviosa, 474
composicin corporal, 17-18
ANR. Vase Aporte nutricional recomendado
Antecedentes familiares y obesidad, 470-471
Anticidos, absorcin de vitamina B-12, 259
Antibiticos, metabolismo de la vitamina K, 183
Anticoagulantes
interaccin con la vitamina K, 184
perspectiva histrica, 178
Anticonvulsivantes
interacciones con la biotina, 272
metabolismo del folato y, 245
Antioxidantes
acciones anticarcinognicas, 638
carotenoides, 151
en la diabetes, 611-612
en la enfermedad heptica, 537
en la pancreatitis, 524
funcin cognitiva y, 484
ingesta alimentaria, riesgo de cncer colorrectal, 634-635
propiedades antiaterognicas, 598-599
riboflavina, 211
vitamina C, 191-198
vitamina E, 170-176
zinc, 367
Antropometra
desnutricin en nios, 770-771
en la enfermedad renal, 560
en la obesidad, 579
Apetito, 36
835
enfermedad diarreica y, 753
infecciones respiratorias y, 755
regulacin, 9-10
APOE-4, en la enfermedad de Alzheimer, 484
Apo-E, mutaciones, 822-823
Apoferritina, 342
Apolipoprotena(s), 593
apo A-I, 108
en la deficiencia de cobre, 416
apo A-IV, 107
apo B-100, 107
apo B-48, 107
Apoptosis, en la deficiencia de zinc, 366-367
Aporte nutricional recomendado (ANR), 697
calcio, en la adolescencia, 467c
cobre, 413
folatos, 245c
fsforo, 311-312, 312c
hierro, 345c
lactantes, 456c
magnesio, 322-323
molibdeno, 427
niacina, 221-222
riboflavina, 213
selenio
ANR de 2000, 394-395
ANR de1989, 394
vitamina C, 197c
vitamina E, 171-172
yodo, 381
zinc, 369
Apoyo nutricional. Vase tambin Nutricin enteral; Nutricin
parenteral
en la enfermedad heptica, 532-533
postrasplante heptico, 539-540
Apoyo social, intervencin de, en programas conductistas de
adelgazamiento, 713-714
Arginina, suplementos, 49
ARNm
acidograso-sintasa, 84
estabilidad
dieta y, 821, 821f
induccin por carbohidratos de los genes de enzimas
lipognicas, 81
piruvato-cinasa heptica, 82-83
S14, 83
traduccin, dieta y, 821-822
Arroz dorado, 790c, 809
Arsnico, 427-429
absorcin, transporte, almacenamiento y recambio, 428-429
deficiencia, 428
fuentes alimentarias, 429
fundamento del carcter esencial/posible funcin bioqumica, 427428
ingesta alimentaria, 429
pautas nutricionales, 429
Arsenito-metiltransferasa, 428
Arsenobetana, 428
Artritis
cido pantotnico y, 281-282
ingesta de cidos grasos n-3, 121
Artritis reumatoidea, cido pantotnico y, 281-282
Asesoramiento nutricional, diabetes mellitus tipo 1, 605-606
Asma
inducida por sulfitos, 512-513
magnesioterapia, 326
tartrazina y, 513
Asociacin Estadounidense de la Diabetes, recomendaciones
nutricionales, 609c
Asociacin Estadounidense de la Nutricin, alimentos funcionales, 805
Asociacin Estadounidense del Corazn, recomendaciones
alimentarias, 595, 595c
Aspartato-aminotransferasa, eritrocitaria, estado de la vitamina B-6,
231
Aspectos culturales, ingesta alimentaria, 39-40
836
B
Bajo peso, prevalencia, 726
Balance del aminocido indicador (BAAI), tcnica, 59
Balance directo de aminocidos (BDAA), tcnica, 56-57
Banco de Datos Nacional sobre Nutrientes, 646, 684
Base de Datos de Normas de Referencia sobre Nutrientes (SR), 646
Bebidas gaseosas de tipo cola, cido fosfrico en, efectos adversos,
310-311
Benecol, antecedentes legislativos, 813
Beriberi
hmedo, 201, 204
ingesta de tiamina y, 204
perspectiva histrica, 201
seco, 201
Betana, estructura, 285f
Betana-homocistena-S-metiltransferasa, 286
Betainaldehdo, 284-286
estructura, 285f
Biguanidas, 607
metabolismo del folato y, 245
Bilis
composicin y funcin, 103
contenido de vanadio, 432
digestin y absorcin de triacilglicerol, 103
Biodisponibilidad
biotina, 267
calcio, 300, 301c
cobre, 413
colina, 288-289
en el desarrollo de recomendaciones nutricionales basadas en los
alimentos, 696
folatos, 237
riboflavina, 210
tiamina, 203
vitamina B-6, 228
zinc, 370
Biomarcadores
definicin de las necesidades nutricionales, 696
vigilancia nutricional, 686-687
Biotecnologa. Vase Agrobiotecnologa
Bioterrorismo, 784
Biotina, 264-273
absorcin, 267
almacenamiento, 267-268
anlisis, 266
anlisis de fijacin de avidina, 266
anlisis de tincin con cido 4-hidroxiazobenzeno-2-carboxlico,
266
anlisis del crecimiento microbiano, 266
antagonistas, 266-267
biodisponibilidad, 267
biologa molecular, 270-271
biosntesis, 264, 264f
biotinilacin de histonas, 270
captacin, 267
catabolismo, 264-265, 264f
deficiencia, 269-270
caractersticas clnicas, 269
efectos teratognicos, 270
funcin inmunitaria y, 269
metabolismo lipdico y, 269-270
digestin, 267
en el ciclo celular, 270-271
estado nutricional
determinaciones directas, 268, 268c
determinaciones indirectas, 269
exceso, 273
NDICE
excrecin, 268
urinaria, 268, 268c
expresin gentica, 270
farmacocintica, 268
fijacin a protenas plasmticas, 267
fuentes alimentarias, 272-273
funcin de coenzima, 265-266
carboxilasas dependientes de la biotina, 265-266, 266fr
ingesta alimentaria, 272-273
IA, 272, 272c
recomendaciones
embarazo y lactancia, 444c
lactantes, 456c
interacciones medicamentosas, 272
cido lipoico, 272
anticonvulsivantes, 272
metabolismo, 267-268
deficiencia de biotinidasa, 271
deficiencias de carboxilasa, 271-272
trastornos, 271-272
necesidades, 272
factores que influyen sobre las, 272
reciclado, 266
semivida, 268
srica, 268c
toxicidad, 273
transporte transplacentario, 267
transporte, 267
Biotinidasa, 267
biotinilacin de las histonas, 270
deficiencia, 269, 271
Bloqueo proteico de la ADNasa (footprinting), 820f, 824
Bocio, 380
Bocigenos, 380
Bonalfa, 166c
Borato de sodio. Vase Boro
Boro, 420, 423-424
absorcin, transporte, almacenamiento y recambio, 424
deficiencia, 423-424
fuentes alimentarias, 424
funcin bioqumica, 423
fundamento del carcter esencial, 420, 423
ingesta alimentaria, 424
LS, 424
Bromo, 421c
Bulimia, 474
Butirato, 69
acciones moleculares, 637
deficiencia, colitis ulcerosa y, 523
C
Cadena respiratoria mitocondrial, defectos genticos, riboflavina en
la, 215
Cadmio, 421c
Cafena, ingesta en el embarazo, 449
Cadas
ejercicio resistivo y, 29-30
en la poblacin geritrica, 481
nutricin y, 483
entrenamiento del equilibrio y, 29-30
tai chi y, 29
Calbindina 9K, 298
Calcifediol, 166c
Calciferol. Vase Vitamina D
Calcificacin, protena Gla de la matriz y, 182
Calcijex, 166c
Calcio, 297-304
absorcin, 298, 300-301
de magnesio y, 322
de zinc y, 362
envejecimiento y, 616
herencia y, 617, 617f
ingesta de calcio alimentario y, 299f
ingesta de fsforo y, 308
inhibidores, 300-301
837
polimorfismo de Fok1 y, 302
biodisponibilidad, 300-301, 301c
deficiencia, en la lactancia, efecto sobre la leche y el estado de
micronutrientes del lactante, 451c
distribucin corporal y funciones, 297-303
en el hueso, 297. Vase tambin Osteoporosis, fisiologa del calcio
y la vitamina D
en el lquido extracelular, 297
equilibrio, ingesta de fsforo y, 308
excrecin, 301
ingesta de fsforo y, 308
fisiologa, 615-617
fuentes alimentarias, 300-301, 301c
homeostasis, 298, 298f
en la insuficiencia renal crnica, 314-315
magnesio y, 320, 322
incremento, en el embarazo, 442c
ingesta alimentaria, 300
absorcin de calcio e, 298, 299f
adicional por ejercicio, 30
clculos renales e, 303
cncer e, 302-303, 639
en la adolescencia, 466-467, 467c, 468-469
excesiva, 303
hipertensin e, 302
IA, 298-300, 299c
LS, 303
osteoporosis e, 302
recomendaciones, 621
adolescencia, 466-467, 467c
determinacin de, 694
embarazo y lactancia, 444c, 447
en la enfermedad renal, 561c
lactantes, 456c
retencin e, 299, 299f
interacciones con nutrientes, 301
intracelular, 297-298
metabolismo, insuficiencia renal y, 557
necesidades, 298-300
determinacin de las, 694
perspectivas futuras, 303-304
plasmtico, 297
prevencin de enfermedades, 302-303
retencin mxima, 298-299, 299f
suplementos
densidad mineral sea y, 618-619
en la enfermedad heptica, 537
estado de oligoelementos, 303
incidencia de fracturas y, 620-621, 621c, 621f
prdida sea y, 619, 619f
recambio seo y, 617-618, 618f
riesgo de cncer colorrectal, 635-636
Calcipotrieno, 166c
Calcitriol, 166c. Vase tambin Vitamina D
Calderol, 166c
Calor, prdida de, 7
evaporativa, 7
no evaporativa, 7
Calora. Vase Energa
definicin, 4c
Calorimetra, 7
directa, 7
indirecta, 7
Calostro, 450
concentracin de selenio, 388
Cncer
composicin de la grasa alimentaria y, 121
dieta y resultados, 806
epidemiologa, 740
estado
del folato, 244
estado del hierro y, 355
incidencia, en pases desarrollados y en desarrollo, 741f
inducido por el alcohol, 552
ingesta (de)
838
alcohlica y, 552
calcio y, 302-303
carbohidratos y, 74
carotenoides y, 150
manganeso y, 426
niacina y, 221
nutricin y, 625-640
estudios (de)
casos y controles, 627
correlacin, 626-627
intervencin, 627-628
en animales, 628
prospectivos, 627
herramientas para la evaluacin alimentaria, 626
mecanismos moduladores de los nutrientes sobre el riesgo de
cncer, 637-640
pruebas de estudios epidemiolgicos de observacin y de
intervencin, 628-637
Cncer colorrectal, 625-626
actividad/ejercicio fsico y, 636-637
biomarcadores indirectos de valoracin, 628c
concentraciones de colesterol y, 633-634
en la acromegalia, 640
en la diabetes, 640
epidemiologa, 625
estado del folato, 244, 638-639
estudios de prevencin, 630c-631c
ingesta (de)
alcohlica y, 639
calcio y, 302-303, 639
carbohidratos y, 74
carne y, 639
grasa y, 639
selenio y, 397
vitamina C y, 195
interacciones entre nutrientes y genes, 625-626, 639
metabolismo del folato afectado por el alcohol y, 549, 639
nutricin
estado del selenio, 636
hiptesis unificadora, 639-640
ingesta (de)
alcohol, 635
alimentaria, 629, 632
antioxidantes, 634-635
calcio, 635-636
carne, 634
folatos, 635
grasa, 633
hortalizas y frutas, 632-633
vitamina D, 636
pruebas de estudios epidemiolgicos de observacin y de
intervencin, 628-637
resumen de datos epidemiolgicos, 632c
tipos de estudios para determinar relaciones, 626-628
resistencia a la insulina, hiptesis unificadora, 639-640
Cncer de mama
ingesta alcohlica y, 552
protena srica fijadora de riboflavina, 210-211
Cncer de piel
ensayos de prevencin, 630c
estado del selenio y, 636
Cncer de prstata, ingesta de vitamina E y, 176
Cncer de pulmn, ingesta de vitamina E y, 175-176
Cantaxantina, retinopata por, 153
Caa de azcar, 64
Capacidad aerbica, 24
Capacidad de ejercicio, en el calor, hipohidratacin y, 131f
Capacidad de retencin acuosa, fibra alimentaria, 92
Capacidad de trabajo y deficiencia de hierro, 350
Capacidad gstrica, ingesta alimentaria y, 36
Carbohidrato(s), 64-79
absorcin, 68-69
almacenamiento, 72
anlisis, 67
aspectos relacionados con la salud, 72-76
azcares, 64c
caries dental y, 75
clasificacin, 64-67, 64c
complejos, 66
composicin de la leche artificial para lactantes, 459-460, 460c, 461c
contenido energtico metabolizable, 5
datos sobre composicin alimentaria, 649c
diabetes tipo 2 y, 75
digestin y absorcin, 68-69
disponibilidad, 67-68
efecto de saciedad, 40-41
en alimentos genticamente modificados, 791
enfermedad cardiovascular y, 74-75
equilibrio energtico y obesidad, 73
estreimiento y, 74
expresin gentica, 78-87
extrnseco, 66
fuentes alimentarias, 67-68, 67f
funciones de la coenzima A, 278c
ndice glucmico, 69-70, 70c
ingesta alimentaria, 67-68, 68c
desempeo fsico e, 73
en la diabetes, 609-610
necesidades del lactante, 456c
obesidad e, 73
recomendaciones, 72-73, 73-74
en la enfermedad renal, 561c
respuesta glucmica a la, 69
intolerancia a los, 75
intrnseco, 66
lipognesis heptica, 78-87. Vase tambin Lipognesis
metabolismo, 69-72, 71f
alcohol y, 547
almacenamiento, 72
ejercicio aerbico y, 25-27
errores congnitos, 75-76
glucognesis, 72
glucogenlisis, 72
gluclisis, 70-71
gluconeognesis, 71-72
insuficiencia renal y, 556
lipognesis, 72
regulacin de la glucemia, 72
necesidades, 72-73
a lo largo del ciclo vital, 73-74
oligosacridos, 64c
perfil lipdico y, 74-75
polisacridos, 64c
respuesta glucmica a los, 69
riesgo de cncer, 74
terminologa, 64
tipo de, en la dieta para diabticos, 610-611
valor energtico, 73
VO2, VCO2, y gasto energtico, 4c
Carboxilasa(s), dependientes de la biotina, 265-266, 266f
Carcinoma hepatocelular, deficiencia de colina y, 289
Cardiomiopata, deficiencia de selenio y, 387
Cardiopata. Vase Enfermedad cardiovascular
Cardo mariano (Silybium marianum), en la enfernedad heptica, 535
Caries dental
fluoruro y, 433
ingesta de carbohidratos y, 75
Carnitina, 284, 290-293
cido panttenico-cinasa y, 278-279
biosntesis, 290-292, 291f
vitamina C en la, 193-194
captacin, 292
catabolismo, 290f
deficiencia, 292
secundaria, 292
fuentes alimentarias, 292
metabolismo intracelular, 292
perspectivas futuras, 293
suplementos de, 293
transporte, 290
NDICE
-Caroteno, fuentes alimentarias, 152c
-Caroteno, 140-141
acciones, 150-151
aplicaciones teraputicas, 152
bioconversin, 141
fuentes alimentarias, 152c
metabolismo, ingesta alcohlica y, 548
Carotenodermia, 152
Carotenoides, 149-153
absorcin, 140-141
absorcin y metabolismo, 141-142
acciones, 150-152
exposicin a los carotenoides y salud, 150-151
mecanismos de accin, 151
anlisis, 140
aplicaciones profilcticas, 152
aplicaciones teraputicas, 152
biodisponibilidad, 141-142
factores influyentes, 142c
interacciones carotenoide-carotenoide y, 142
estado nutricional, evaluacin del, 151
fuentes alimentarias, 152, 152c
ingesta alimentaria, recomendaciones, 151-152
intactos
metabolismo, 150
transporte y almacenamiento, 149-150
nomenclatura y propiedades qumicas, 139-140
toxicidad, 152-153
Carrera en la cinta rodante, respuesta de volumen plasmtico, 128-129
Catalasa, 342
Cataratas, progresin, ingesta de carotenoides y, 151
Clulas citocidas naturales (natural killer, NK), 491
Clulas de Kupffer, 528
Clulas espumosas, 592
Clulas estrelladas, hepticas, 528
Celulosa, 90
estructura, 91f
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
sitio web con informacin sobre nutricin y obesidad, 591
vigilancia de las enfermedades transmitidas por los alimentos, 784
Ceruloplasmina, 410
-Cetoglutarato-deshidrogenasa, 205
Cetosis, 72
Choque anafilctico, 508
Chugai-Japn, 166c
Ciclo celular, biotina en el, 270-271
Ciclo de Cori, 71
Ciclo del cido lctico, 71
Ciclooxigenasa, 501, 503f
sntesis de eicosanoides, 117
Ciencia de la nutricin, 564
acuerdo cientfico, 807f
alimentos funcionales, 805-814
empleo de los datos sobre vigilancia nutricional, 672c
formulacin de hiptesis sobre el comportamiento del sistema, 565566
genmica nutricional, 573-574
identificacin de sistema, 568
integracin de la dimensin temporal, 573
integracin de la ingesta y los efectos de nutrientes, 569-570
integracin del conocimiento sobre nutricin, 564-575. Vase
tambin Tecnologa informtica
modelo cintico, 566, 566f
defecto del metabolismo del colesterol en el trastorno de
almacenamiento lisosomal, 566-567
interaccin entre nutrientes y genes, 571-573
modelo mnimo del metabolismo de la glucosa, 567-569
modelos de efecto, 571
modelos analticos, 566
nutricin y expresin gentica, 571-573
principio de la meseta: tasa de eliminacin y tiempo hasta el estado
de equilibrio, 570-571, 571f
recursos para la simulacin, el anlisis y la creacin de modelos en
la Internet, 574-575
simulacin, 566
839
Ciguatera, 781
Cirrosis
alcohlica, 530, 551
apoyo nutricional, 532
infantil de tipo indio, 417
Ciruga gastrointestinal y puente gstrico, 587
Cistationina, 254
srica, estado de la vitamina B-12, 255-256
Cistationina--sintasa, 254
Cistena, captacin de zinc y, 362
Cistina, necesidades, 56c
adultos, 60c
Citocina(s), 492, 501, 748
actividad biolgica, 532c
deficiencia de cobre y, 415
estado del zinc y, 366
fuentes celulares y funciones, 492c
interacciones con nutrientes, en la enfermedad heptica, 531-532
Citocromo(s), estructura y funcin, 341-342
Citocromo c, 341-342
Citocromo-c-oxidasa, funciones bioqumicas, 409
Citocromo P450, 342
Citrulina, 53
Clima caluroso
desempeo fsico, equilibrio hidroelectroltico y, 125-133. Vase
tambin Equilibrio hidroelectroltico
termorregulacin, equilibrio hidroelectroltico y, 125-133. Vase
tambin Equilibrio hidroelectroltico
Clorhidrato de cloropiritiamina, estructura, 202f
Clorhidrato de clorotiamina, 201, 202f
Clorpromazina
excrecin de riboflavina en la orina, 211, 211f
similitud estructural con la riboflavina, 213f
Cloruro
compartimento de lquido extracelular, 333
concentracin en el sudor, 126
corporal total, 332
ingesta alimentaria, recomendaciones, lactantes, 456c
CoA. Vase Coenzima A
Coagulacin, factores (protenas), 181
Cobalamina. Vase Vitamina B-12
Cobalamina F, 258
Cobre, 409-418
absorcin, 411
absorcin de zinc y, 362
biodisponibilidad, 413
deficiencia, 413-416
anomalas cardiovasculares, 415-416
caractersticas clnicas, 413-414
causas, 413
desarrollo enceflico y, 414-415
dislipidemia, 416
en la enfermedad diarreica, 755
en la lactancia, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes
del lactante, 451c
funcin inmunitaria en la, 415, 494c
inducida por el zinc, 373
desarrollo enceflico y, 414-415
estado hstico, 412-413
biodisponibilidad y, 413
ingesta alimentaria y, 412-413
situaciones fisiolgicas que afectan al, 412-413
estado nutricional, valoracin del, 417
fuentes alimentarias, 412
funcin inmunitaria y, 415
funciones bioqumicas, 409-410
funciones neuroqumicas, 415
homeostasis celular, 411-412, 412f
ingesta alimentaria
ANR, 413
estado hstico e, 412
LS, 413
recomendaciones
embarazo y lactancia, 444c
lactantes, 456c
840
NDICE
deficiencia de zinc y, 367
enfermedad diarreica y, 753
hormona tiroidea en el, 378-379
ingesta de cidos grasos esenciales, 120-121
paludismo y, 751
suplementos de
cido araquidnico, 119
cido docosahexaenoico, 119
zinc y, 371-372
Cretinismo, 380-381
mixedematoso, 380
deficiencia combinada de selenio y yodo, 387
-Criptoxantina, fuentes alimentarias, 152c
Crisis epilpticas Vase Convulsiones
Cromo, 401-406
absorcin, 401-402
accin insulnica y, 402
almacenamiento, 402
crecimiento y, 402-403
deficiencia, 404-405
en el embarazo, 404
en la diabetes mellitus, 403-404, 611
estructura qumica, 401
exceso, 405-406
exposicin industrial, 406
fuentes alimentarias, 405
funciones fisiolgicas, 402-404
implicaciones para la salud, 406
ingesta alimentaria, 405
en ancianos, 404
IA, 405
recomendaciones
embarazo y lactancia, 444c
lactantes, 456c
interacciones con cidos nucleicos, 404
metabolismo lipdico y, 404
necesidades, 405
especiales, 404
perspectivas futuras, 406
recambio, 402
respuesta inmunitaria y, 404
suplementos, en la nutricin parenteral total, 406
tolerancia a la glucosa y, 403-404
toxicidad, 405-406
transporte, 402
Cromodulina, 402
Cryptosporidium spp., enfermedades transmitidas por los alimentos, 785
Cuadripleja espstica, en el cretinismo, 380
Cubilina, 258
Cuestionarios
de actividad, gasto energtico, 8
sobre frecuencia de los alimentos, 626, 661-662
Cumarina, interaccin con la vitamina K, 183
Cuproenzimas, 409c
Curso Internacional de Posgrado sobre Produccin y Empleo de
Datos sobre Composicin de los Alimentos (FoodComp), 655-656
D
Debilidad, 481-482
definicin, 483
signos de, 483
Declaracin sobre Salud Pblica, hiprico, 813-814
Dedrogil, 166c
Defectos congnitos, estado del folato, 242-243
Defectos de cierre del tubo neural, 446
patogenia propuesta, 243
riesgo, polimorfismos genticos y, 243
suplementos de cido flico y, 242-243
Deficiencia de cidos grasos esenciales, 121
Deficiencia de aldolasa B, 75
Deficiencia de hierro, 340, 348-353
anemia, 348, 349-350
capacidad de trabajo y, 350
causas, 348-349
comportamiento y, 350
841
consecuencias de la, 349-351
deteccin, 352-353
diagnstico, 352-353
en la adolescencia, 469
en la enfermedad heptica, 538
en la lactancia, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes
del lactante, 451c
en lactantes y nios
causas, 348-349
prevencin, 351-352
en mujeres en edad frtil
causas, 349
prevencin, 351
evaluacin
aplicacin de pruebas de laboratorio, 347-348
enfoque poblacional, 348
funcin cognitiva y, 350
funcin inmunitaria y, 350, 494c
intoxicacin por plomo y, 350-351
leve, 347
niveles, 347f
perspectiva histrica, 340
prevencin, 351-352
enriquecimiento con hierro, 351-352
suplementos de hierro, 352
pruebas de laboratorio, 345-347
ferritina srica, 345-346
hemoglobina, 345
ndices eritrocitarios, 347
protoporfirina eritrocitaria, 346
receptores de transferrina, 347
saturacin de transferrina, 347
regulacin de la temperatura corporal y, 350
resistencia a la infeccin y, 350
resultado del embarazo y, 351
sin anemia, 348
tratamiento, 353
Deficiencia de vitamina B-12
Deficiencia secundaria
carnitina, 292
definicin, 292
Dficit energtico, recomendaciones para la obesidad y el sobrepeso,
608
Demencia, estado de la tiamina y, 205-206
Densidad de nutrientes, 695
Densidad mineral sea
ejercicio y, 30
en la adolescencia, 466
en mujeres posmenopusicas, 619
en nios, adolescentes y adultos jvenes, 618-619
en varones, 619, 619f
ingesta de magnesio y, 325
normal, 615
osteopenia, 615
osteoporosis, 615
relacin calcio alimentario:protena, 301
relacin del calcio con el ejercicio, los estrgenos y la farmacoterapia,
619-620, 619f, 620f
riesgo de fractura, 617, 618f
suplementos de
cobre y, 414
vitamina C y, 196
Densidad nutricional recomendada (DNR), 695
suficiencia nutricional, 699, 699f, 700f
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos
Banco de Datos Nacional sobre Nutrientes, 684
programas de asistencia nutricional y alimentaria, 683
Desarrollo cognitivo, cidos grasos poliinsaturados de cadena larga y,
463
Desarrollo psicomotor y suplementos de zinc, 372
Desaturasa(s), 115-116
6, 116
polimorfismo gentico y necesidades de nutrientes, 825
Descarboxilasa(s), dependiente de la biotina, 265-266
Deshidratacin, 125
842
medicamentosa, 486c
redistribucin de lquidos, 127-128
voluntaria, 128
7-Deshidrocolesterol, 159, 160f
Deshidrogenasa de monxido de carbono 429
Desmielinizacin en el sistema nervioso central, en la deficiencia de
vitamina B-12, 257
Desnutricin, 768-771. Vase tambin Malnutricin
balance energtico negativo, 10-11
definicin, 4c
en ancianos, indicadores, 486c
implicancias para las polticas, 771-773
medicin, 770
naturaleza del problema, 768-770
prevalencia, 770-771
proteinoenergtica, en ancianos, 483
Destete, 459
Desyodinasa, deficiencia, deficiencia de yodo y, 380
Deteccin
diabetes gestacional, 604
enfermedad celaca, 518
hipercolesterolemia, 473, 473c
-Dextrinasa, 68
Diabetes mellitus, 602-612
antioxidantes en la, 611-612
clasificacin, 603
complicaciones, 602
dependiente de la insulina. Vase Diabetes mellitus, tipo 1
diabetes gestacional, 449, 604
tratamiento mdico nutricional, 606c, 608
diagnstico, 603
dieta y composicin nutricional, 608-612
alcohol, 611
distribucin de grasa y carbohidratos, 609-610
ingesta de protenas, 609
micronutrientes, 611-612
recomendaciones de la Asociacin Estadounidense de Diabetes
(ADA), 608c
sustitutos del azcar y las grasas, 611
tipos de carbohidratos y edulcorantes, 610-611
tipos de grasa, 610
vitaminas y minerales, 611-612
epidemiologa, 602, 738-739
factores de riesgo, 603
ingesta de
alcohol, 611
carbohidratos, 610-611
carotenoides y, 150
grasa, 609-610
protenas, 609
magnesio en la, 324, 611
no dependiente de la insulina. Vase Diabetes mellitus, tipo 2
reduccin de riesgos, 605
riesgo de cncer colorrectal, 640
secundaria, 604
tratamiento mdico nutricional, 606c, 608
suplementos de cromo, 611
tipo 1, 603
nicotinamida en la, 223
tratamiento mdico nutricional, 605-607, 606c
tipo 2, 26, 603-604
complicaciones, 603
cromo en la, 403-404, 406
en adolescentes, 471
en pases en desarrollo, 738-739
estado del magnesio y, 325-326
etnia y, 603-604
hiptesis de los orgenes fetales, 739
hiptesis del genotipo ahorrativo, 739
ingesta de carbohidratos y, 75
modelo cintico, 568
mutaciones genticas, 604
obesidad y, 581, 608
riesgo de enfermedad cardiovascular, 594-595
tratamiento mdico nutricional, 606c, 607-608
NDICE
potasio, 335-336, 335c
riboflavina, 214
rubidio, 422c
selenio, 395
silicio, 431
tiamina, 204
vanadio, 433
vitamina A, 144-146
vitamina D, 164-165
vitamina E, 171, 171c
vitamina K, 184-185
yodo, 382
zinc, 370
funcin mediada por eicosanoides, 118
hiperhidrocarbonada, 73
hipocalrica, en la obesidad, 587
hipocalrica, hipograsa, en los programas conductistas de
adelgazamiento, 710
hipograsa
hiperhidrocarbonada, respuestas metablicas, 596
recidiva de adenoma colorrectal, 633
hipoproteica, adaptacin a, 558
ingesta energtica, cambios mundiales, 729-730, 730f
mixta, suficiencia nutricional, 695
modificacin, en la obesidad, 587
modificacin postraduccional de protenas, 822
muy hipocalricas, en los programas conductistas de
adelgazamiento, 710
para el sndrome del intestino corto, 521
para la diabetes mellitus tipo 2, 607. Vase tambin Diabetes
mellitus, dieta y composicin nutricional
relacin cido linoleico-linolnico, 119
relaciones entre nutriente y enfermedad/declaraciones de
propiedades saludables, 812c
restriccin de protenas
en la insuficiencia renal crnica, 560-561
progresin de la enfermedad renal, 558
sin gluten
en el VIH/sida, 519-520
en la enfermedad celaca, 518-519
sntesis de colesterol y, 116-117
sustancias bocigenas, 380
traduccin del ARNm y, 821-822
transcripcin gentica y, 818-821, 819f
variedad, en los programas conductistas de adelgazamiento, 710711
vegetariana estricta, 533
Difenilhidantona, metabolismo del folato y, 245
Diferenciacin celular, vitamina A en la, 143
Difusin facilitada, 68-69
Digestin, 516
biotina, 267
carbohidratos, 68-69
colesterol, 104
esquemtica, 104f
steres de colesterol, 104
etapa ceflica, 9
fosfolpidos, 104
funciones orgnicas, 516c
ingesta de fibra alimentaria y, 94-95
lpidos, 103-104
triacilglicerol, 103-104
Dihidrotaquisterol, 166c
1,25-Dihidroxicolecalciferol (colecalciferol). Vase Vitamina D
1,25-Dihidroxivitamina D (calcitriol). Vase Vitamina D
Dimetilglicina, 286
estructura, 285f
Dimetilselenuro, 390
Dinucletido de flavina y adenina (FAD), 209
estructura, 209f
funciones, 211
Dinucletido de nicotinamida y adenina (NAD), 218. Vase tambin
Niacina
relacin NAD-NADP. Vase Nmero de niacina
sntesis, 219
843
Dinucletido de nicotinamida y adenina fosfato (NADP), 218. Vase
tambin Niacina
relacin NAD-NADP. Vase Nmero de niacina
sntesis, 219
Dixido de carbono, produccin, 3
mtodo del agua doblemente marcada, 7-8
VO2, VCO 2, y gasto energtico para grasas, protenas y
carbohidratos, 4c
Disacridos, 65, 65f
Discapacidad, recoleccin de datos sobre ingesta alimentaria y, 667
Discinesia tarda, ingesta de vitamina E y, 176
Dislipidemia
diabetes mellitus y, 602
resistencia a la insulina y, 603
riesgo de enfermedad cardiovascular, 593-594
Distensin gstrica, ingesta alimentaria y, 36
Diurticos
hipocaliemia y, 337
hipohidratacin y, 128
DMO. Vase Densidad mineral sea
DNR. Vase Densidad nutricional recomendada
Dopamina--monooxigenasa, 410
Dovonex, 166c
Doxercalciferol, 166c
Drepanocitemia, 476
E
Eclampsia, magnesioterapia, 324
Ecuacin de De Weir, 5
Ecuacin de Fick, 24
Ecuaciones de Schofield, 5-6
Edad/envejecimiento, 480-486. Vase tambin Poblacin geritrica
aspectos metodolgicos sobre nutricin y envejecimiento, 480-482
cambios en la composicin corporal, 15, 15f
costos del envejecimiento sobre la atencin de salud, 807-809
deterioro funcional, 481-482
efectos sobre el metabolismo y la fisiologa, 481
ejercicio aerbico y, 25
ejercicio resistivo/de fuerza y, 28-30
fisiologa del calcio y la vitamina D, 616
funcin linfocitaria T y, 496
necesidades energticas, cambios, 21, 21f
obesidad y, 582
patrones, 481-482
respuesta inmunitaria y suplementos de vitamina E, 496-499
saludable, 480, 482
tasa metablica basal, 5
tolerancia a la glucosa, 25
transicin epidemiolgica, 724
Edema, 333
causas, 334c
en el beriberi, 201, 204-205
Educacin
bases de datos sobre composicin alimentaria, programas de
formacin, 655-656
integracin del conocimiento sobre nutricin, 564-575. Vase
tambin Tecnologa informtica
obesidad, sitios web de Internet con informacin sobre obesidad, 591
Edulcorantes
de alto poder, en la dieta para diabticos, 611
en la dieta para diabticos, 610
Efecto trmico de los alimentos (ETA), 6-7
componente facultativo, 6
componente obligatorio, 6
Eicosanoides, 113
sntesis y regulacin, 117-118, 118f
Ejercicio en la bicicleta ergomtrica, respuesta de volumen plasmtico,
129
Ejercicio, 24-31
aerbico, 24-27
capacidad mxima de ejercicio aerbico, 24
envejecimiento y, 25
metabolismo de los carbohidratos y, 25-27
prdida de peso, 26-27
secrecin de insulina, 27-28
844
hierro
ANR, 345c
metabolismo y recomendaciones, 444c, 447-448
RPE, 345c
manganeso, IA, 426
molibdeno, ANR, 427
niacina, ANR, 222
protenas
inocua, 54c
metabolismo y recomendaciones, 444c, 445
riboflavina, 213
selenio
ANR, 395
RPE, 395
tiamina, ANR, 204
vitamina A, 145c
metabolismo y recomendaciones, 444c, 445-446
vitamina B-6, 232c
metabolismo y recomendaciones, 444c, 446
vitamina C, RPE y ANR, 197c
vitamina D
IA, 164
metabolismo y recomendaciones, 444c, 446
yodo, ANR, 381
zinc, 367-368
ANR, 369
metabolismo y recomendaciones, 444c, 448
ingestas nutricionales recomendadas, 444c. Vase tambin
nutrientes especficos
metabolismo de nutrientes y acrementacin, 442c
metabolismo e ingestas nutricionales recomendadas, 443-449
cidos grasos esenciales, 445
energa, 443-445
minerales, 447-449
protenas, 445
vitaminas, 445-447
modificaciones fisiolgicas, 441-443
modificaciones sanguneas y de otros fluidos corporales, 442
necesidades de carbohidratos, 72-73
necesidades de hierro, 349f
obesidad y, 449, 581
preeclampsia, 449
prevencin del aumento de peso, 717-718
protenas ligadoras de riboflavina, 210-211
suplementos de
cido flico, defectos de cierre del tubo neural y, 242-243
hierro, 352
vitamina A, 146-147
zinc en el, 372-373
toxicidad del retinol, 445-446
transferencia maternofetal de vitamina A, 142-143
Embrin, transporte de folato, 248
Encfalo
concentracin de colina en el, 288
desarrollo, cobre y, 414-415
ingesta de boro y, 424
Encefalopata
alcohlica, 205, 549
espongiforme bovina (enfermedad de la vaca loca), 779-780
espongiforme transmisible, 779
heptica, tratamiento, 539
portosistmica, 532
Encuesta Continua de Ingesta Individual de Alimentos (CSFII),
ingesta alimentaria y de nutrientes, 683
Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud, 675
Encuesta Nacional sobre Atencin de Salud, 675
Encuesta Nacional sobre Salud y Nutricin (NHANES), 672
concentracin srica de selenio, 388
consumo de alimentos y nutrientes, 683
evaluacin de la deficiencia de hierro, en las poblaciones, 348
ingesta de calcio, en adolescentes, 467c
ingesta de zinc, 369-370, 373
mediciones relacionadas con la salud y la nutricin, 675, 683
osteoporosis, estadsticas, 615
prevalencia de la desnutricin, 771
NDICE
prevalencia de la obesidad, 582c
en nios, 582c
sobrepeso, en adolescentes, 470c
Endocitosis, modelo, 566f
Endotoxemia, en la enfermedad heptica, 530, 531f
Enema, butirato, para la colitis ulcerosa, 523
Energa, gasto. Vase Gasto energtico
Energa, ingesta. Vase Ingesta energtica
Enfamil, composicin de nutrientes, 460c
Enfermedad cardiovascular
cidos grasos alimentarios, 120
aterosclertica, 592-599
cuadros proaterotrombticos y, 595
deficiencia de cobre y, 415-416
diabetes y, 594-595
dieta y resultados, 806
dislipidemia y, 593-594
efecto del alcohol, 550-551, 551c
en pases en desarrollo, 739
epidemiologa, 739
estado del magnesio y, 324
factores de riesgo, 593, 593c
dieta y, 593-595
emergentes, 595
implicancias nutricionales, 597-599
hbitos de consumo alimentario, 599
modificables, 593-595
hipercolesterolemia y, 593-594
hiperlipidemia y, en adolescentes, 472
hipertensin y, 594
ingesta de
carbohidratos y, 74-75
carotenoides y, 150
vitamina E y, 175
isqumica, tasas de mortalidad, 739, 739f
modulacin de la absorcin de colesterol, 109-110
obesidad en adolescentes y, 471
obesidad y, 580-581, 594
pautas nutricionales, 595, 595c
recomendaciones alimentarias, 595-597
cidos grasos trans, 596
alcohol, 597
antioxidantes, 598
colesterol, 596
equilibrio y densidad energticos, 597
fibra, 596-597
grasa insaturada, 596
grasa saturada, 595-596
grasa total y carbohidratos, 596
productos de soja, 599
sodio y otros electrlitos, 597
sobrepeso y, 594
Enfermedad celaca, 511-512, 518-519
Enfermedad coronaria, 592
colesterol LDL y, 593-594
estado del hierro y, 355-356
ingesta alcohlica y, 550-551
vitamina C y, 195
Enfermedad crtica, composicin corporal en la, 20-21
Enfermedad de Alzheimer, 484
alelo APOE-4 en la, 484
estado de la tiamina y, 206
ingesta de vitamina E y, 176
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, nueva variante, 779-780, 785
Enfermedad de Crohn. Vase Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Hartnup, pelagra en la, 223
Enfermedad de Kashin-Beck, 387
Enfermedad de Keshan, 387, 749
Enfermedad de la vaca loca, 779-780
Enfermedad de Leigh, 204
Enfermedad de Menkes, 412
Enfermedad de Niemann-Pick, defecto del metabolismo del colesterol,
modelo cintico, 566-567
Enfermedad de Tangier, 108
Enfermedad de Wilson, 412
845
tratamiento con penicilamina, deficiencia de zinc y, 370
Enfermedad hemorrgica del neonato, 184
Enfermedad heptica
alcohlica, 529
apoyo nutricional, 532-533
anorexia en la, 531-532
apoyo nutricional, 532-533
recomendaciones nutricionales, 533c
deficiencia de selenio, en los animales, 386
deficiencia de zinc en la, 531
electrlitos y minerales en la, 537-538
encefalopata en la, 539
estado nutricional en la, evaluacin, 528-529
esteatohepatitis no alcohlica, 538
relacionada con la obesidad, 471-472
glicirricina en la, 536
hipermetabolismo/hipercatabolismo en la, 531
interacciones entre citocinas y nutrientes, 531
lecitina en la, 535
malnutricin en la, 528-530
causas, 530-531, 530c
evaluacin y prevalencia, 528-530
medicina complementaria y alternativa, 533-536
metabolismo mineral en la, 531
polienilfosfatidilcolina en la, 535
protenas viscerales en la, 531
relacionada con la obesidad, 538
SAM en la, 534-535
silimarina en la, 535
suplementos de
vitamina A en la, 536
vitamina D en la, 536
vitamina E en la, 536
vitamina en la, 536-537
tratamiento con hierbas, 535-536
vaciamiento gstrico en la, 531-532
vitamina E en la, 534
Enfermedad intestinal inflamatoria, 522-523
composicin de la grasa alimentaria y, 121
malnutricin en la, 522-523, 523c
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), 517-518
Enfermedad renal
evaluacin nutricional, 558-560
aparicin de nitrgeno proteico, 559-560, 560c
determinaciones antropomtricas, 560
evaluacin global subjetiva, 560
valores bioqumicos, 558-559
insuficiencia renal aguda, 555
insuficiencia renal crnica, 555
aminocidos plasmticos, concentracin, 556-557
hipertrigliceridemia, 556
ingesta de fsforo en la, 314-315, 314f
malnutricin proteinoenergtica, 557-558
progresin hacia la enfermedad terminal, 558
recomendaciones nutricionales, 560-562, 561c
metabolismo de nutrientes y, 556-557
carbohidratos, 556
fosfato y calcio, 557
lpidos, 556
magnesio, 557
protenas y aminocidos, 556-557
vitaminas, 557
progresin, restriccin proteica y, 558
sndrome nefrtico, 555
terminal, 555
estadsticas, 560
ingesta de fsforo en la, 314f
Enfermedades crnicas
cncer, 625-640
costos por atencin de salud, 807-809
definicin, 736
desarrollo econmico y, 723-728
diabetes mellitus, 602-612
en la adolescencia, 476
en pases en desarrollo, 723-744. Vase tambin Pases en desarrollo
846
NDICE
lugar geogrfico, 583
tiempo, 583-584
trastornos por deficiencia de yodo, 379, 379c
vigilancia nutricional. Vase Vigilancia nutricional
Epidemiologa nutricional. Vase Epidemiologa
Equilibrio cido-bsico, 307
Equilibrio energtico
balance negativo, 10-11
balance positivo, 10
definicin, 4c
ejercicio resistivo y, 30
ingesta alcohlica y, 545
mantenimiento, 34-35
obesidad y, 597
dieta hiperhidrocarbonada, 73
regulacin, 8-10
trastornos, 10-11
Equilibrio hidroelectroltico
alteraciones, 333-334
edema, 333
en la enfermedad heptica, 537
equilibrio hdrico y redistribucin, 127-129
hipernatremia, 333-334
hiponatremia, 132, 333-334
mantenimiento de los compartimentos hdricos corporales, 333
necesidades de agua y electrlitos, 125-127
sodio, cloruro y potasio, 330-337. Vase tambin iones especficos
termorregulacin y desempeo fsico en el calor, 125-133
hiperhidratacin y, 131-132
hipohidratacin y, 129-131, 131f
hiponatremia y, 132
Equivalencia sustancial, 800
ERGE. Vase Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Eritrocito(s)
aminotransferasas, estado de la vitamina B-6, 231
ancho de distribucin, 347
concentracin de folato, 247
contenido de hierro, 344
contenido de magnesio, 319
perodo de vida, 344
relacin NAD-NADP. Vase Nmero de niacina
volumen corpuscular medio, 347
Eritropoyesis ineficaz, 256-257
Errores congnitos del metabolismo, 824
deficiencia de
biotinidasa, 271
carboxilasa, 271-272
-metilcrotonil-CoA-carboxilasa, 271
piruvato-carboxilasa, 271
propionil-CoA-carboxilasa, 271
fructosa, 75-75
galactosa, 76
hierro, 340
Erupcin cutnea
en la deficiencia de biotina, 269
en la pelagra, 222
Escherichia coli
cepa O157:H7, 785
diarreognica, 781, 782
Escorbuto, 193
Esfingolpido(s), metabolismo, vitamina K en el, 182-183
Esfingomielina, 288
Esofagitis, en la enfermedad por reglujo gastroesofgico (ERGE), 517
Espectrofotometra, anlisis de vitamina C, 193
Espesor del pliegue cutneo, 579
Esprue no tropical. Vase Enfermedad celaca
Estao, 422c
Esteatohepatitis no alcohlica, 538
relacionada con la obesidad, 471-472
Esteatorrea, 103
en la hepatopata alcohlica, 533
en la pancreatitis, 525
steres de colesterol
absorcin, 106
digestin, 104
847
estructura qumica, 102-103
steres de esterol, absorcin, 106
steres etlicos de cidos grasos, 547
Esterol(es), absorcin, 106
Estilo de vida
colesterol srico y, 735
ingesta energtica, 41
modificacin del comportamiento relacionado con la alimentacin
y la actividad fsica. Vase Terapia conductista
tratamiento mdico nutricional de la diabetes tipo 1, 605
Estimulacin sensorial, ingesta alimentaria, 36
Estradiol, cambios gestacionales, 442c
Estrs trmico, termorregulacin y desempeo fsico, efecto del
equilibrio hidroelectroltico. Vase Equilibrio hidroelectroltico
Estrgeno(s)
en el embarazo, 441-442
relacin entre el calcio, la densidad mineral sea y los, 620, 620f
Estudio de la Organizacin Europea para la Prevencin del Cncer, 631c
Estudio de la Salud de las Enfermeras, 633, 634
Estudio de Nuevo Mxico sobre el Proceso de Envejecimiento
(NMAPS), 480-481
cadas, riesgo de, 483
Estudio de Salud de las Mujeres de Iowa, 634
Estudio de Seguimiento de los Profesionales de la Salud, 634
Estudio sobre Antioxidantes Cardacos de Cambridge, vitamina E y
cardiopatas, 175
Estudio sobre la Prevencin de Plipos con Antioxidantes, 630c, 635
Estudio sobre la Prevencin de Plipos con Calcio, 630c
Estudio sobre la Prevencin de Plipos de Arizona, 630c, 632
Estudio sobre la Prevencin Nutricional del Cncer de Piel, 630c
Estudios (de)
casos y controles, 627
correlacin, 626-627
intervencin, 627-628
rendimientos, gasto energtico, 8
prospectivos, 627
Etanol. Vase Alcohol
Etiquetado de alimentos
alimentos biotecnolgicos, 801, 802
Comit del Codex sobre el Etiquetado de Alimentos, 801
declaraciones de propiedades saludables autorizadas por la FDA,
811, 812c
Etnia
cambios en la composicin corporal con la edad, 15, 15f
diabetes mellitus y, 603-604
obesidad/sobrepeso y, 581-582, 582c
programas conductistas de adelgazamiento y, 714-715
recoleccin de datos sobre ingesta alimentaria, 667
Etnografa, datos sobre seguridad alimentaria, 767
Europa, vigilancia nutricional, 685
Evaluacin global subjetiva, en la enfermedad renal, 560
Exceso en la comida, 10
Expansin clonal, 748
F
Factor (de)
activador de plaquetas, 288
antidermatitis del pollo. Vase cido pantotnico
filtrado. Vase cido pantotnico
iniciacin eucaritica 4E (FIe-4E), 27
necrosis tumoral , fuentes celulares y funciones, 492c
tolerancia a la glucosa, 402
transcripcin de unin al metal (FTM), 363, 365
estimulador antergrado (USF), en el control por carbohidratos
de los genes de la enzima lipognica, 85
F-430, 429
intrnseco, 258
nuclear B, 501
nuclear heptico 4 (FNH-4), 83
Factor(es) de crecimiento similar a la insulina
carcinognesis colorrectal, 640
IGF-I
en la deficiencia de zinc, 367
sntesis proteica muscular, 27
848
Factores
ambientales
en programas conductistas de adelgazamiento, 709
intervenciones, 718
ingesta alimentaria, 39
obesidad, 471
de transcripcin, 818-819
dominio de transactivacin, 82
dominio de unin al ADN, 82
dominio regulador, 82
factor de transcripcin de unin a metales, 363, 365
que responden a los carbohidratos
SREBP, 85-87
USF, 85
regulados por carbohidratos, 82
sociales, ingesta alimentaria y, 40
Fagocito(s), 491
Fagocitosis, vitamina E y, 498
FAO/OMS/UNU
ingestas proteicas, 54c
necesidades de aminocidos, 55-56, 56c, 60c
necesidades de protenas, 55c
Farmacocintica
biotina, 268
modelo cintico, 571
nicotinamida, 223
Farmacodinmica, modelo de la captacin de frmacos y efectos, 569f
Fenilalanina, necesidades, 56c
adultos, 60c
Fenilcetonuria, 824
Fenitona, metabolismo del folato y, 245
Fenobarbital, metabolismo del folato y, 245
Fermentacin, 637
fibra alimentaria, 92, 94
Ferritina, 343
srica, estado del hierro, 345-346
Ferroprotoporfirina tipo IX, estructura, 341f
Feto
ambiente, obesidad y, 585
deficiencia de yodo, cretinismo y, 380-381
deficiencia de zinc, 367-368
desarrollo, ingesta de cidos grasos esenciales y, 120-121
Fibra, alimentaria, 90-97
absorcin de calcio y, 300-301
anlisis, 91, 92c
cncer colorrectal y
posibles mecanismos anticarcinognicos, 637, 637c
pruebas provenientes de estudios epidemiolgicos de observacin
y de intervencin, 629, 632
capacidad de intercambio catinico, 92-93
capacidad de retencin acuosa, 92
componentes, 90
datos sobre composicin alimentaria, 649c
definicin, 90
disponibilidad de nutrientes y, 94-95
efecto hipocolesterolemizante, 93, 94c
estructuras, 91f
fermentacin, 94
funcin del colon, 94
ingesta adecuada, 96
ingesta de adolescentes, 469
perspectivas futuras, 96-97
prevencin de enfermedades, 95-96
propiedades fsicas, 91-93
recomendaciones, 596
respuesta glucmica y, 93-94
respuestas fisiolgicas a la, 93-95
riesgo de enfermedad cardiovascular, 596-597
solubilidad, 90-91
unin de cidos biliares, 92
viscosidad, 92
Fibrina, formacin, 181
Fibrosis qustica, 522
-caroteno para la, 152
ingesta energtica, 476
NDICE
LS, 245
recomendaciones
determinacin de, 694
embarazo y lactancia, 444c, 446-447
lactantes, 456c
riesgo de cncer colorrectal, 635
metabolismo, 236, 638f
afectacin farmacolgica, 244-245
citoslico, 239, 240f
mitocondrial, 239
polimorfismos genticos y, 243
principales reacciones metablicas, 238f, 239c
vitamina B-12 y, 254f, 256
requerimiento, polimorfismo gentico y, 824-825
srico, 247
transporte, 236
placentario y embrionario, 248
Folato, protenas ligadoras de, 236
Folato, receptor de, transporte placentario y embrionario, 248
FoodNet, 784
Footprinting. Vase Bloqueo proteico de la ADNasa
Formiato, mitocondrial, 286
Fosfatidilcolina
biosntesis, 288
metabolismo, 287-288
Fosfatidiletanolamina-N-metiltransferasa, 284
Fosfato. Vase tambin Fsforo
absorcin de magnesio y, 322
metabolismo del, insuficiencia renal y, 557
Fosfato, ligadores de, 315
Fosfaturia, inducida por nicotinamida, 224
Fosfocolina, estructura, 285f
Fosfoenolpiruvato-carboxicinasa, 342
Fosfolipasa A2, 104
Fosfolpido(s)
absorcin, 106
colina en los, 288
digestin, 104
estructura, 102f
estructura qumica, 102
sntesis de eicosanoides, 117
4-Fosfopantetena, 276
estructura, 276f
Fsforo, 306-315
absorcin, 308
biodisponibilidad, 310
bioqumica, 306-307
funciones celulares, 306-307
mineralizacin, 307
concentraciones sricas
lmites normales, 307, 308
ritmo circadiano, 307, 308f
consideraciones fisiolgicas, 307-309
deficiencia, 310
equilibrio, 307-308, 307f
exceso, 312-314
insuficiente acrementacin sea y, 312-313
secrecin de parathormona y, 313-314
fuentes alimentarias, 309-311
aditivos alimentarios, 310-311
alimentos naturales, 310
suplementos, 311
homeostasis, 307-308, 307f
autorregulacin, 309
regulacin hormonal y renal, 308-309, 309f
ingesta alimentaria, 310, 311-312, 311f
ANR, 311-312, 312c
en la insuficiencia renal crnica, 314-315
excesiva, 312-314
fisiologa del calcio y, 308
LS, 312c
recomendaciones
embarazo y lactancia, 444c
en la enfermedad renal, 561c
lactantes, 456c
849
RPE, 311-312, 311f, 312c
inorgnico, 306, 307
molculas con fosfato
en la mineralizacin, 307
funciones celulares, 306-307
orgnico, 306, 307
umbral renal de fosfato, 308
Fotosensibilidad, riboflavina, 214-215
Fractura de cadera
probabilidades durante la vida, 615
suplementos de calcio y vitamina D y, 620-621, 621f
Fractura(s)
curacin, 24R,25(OH) 2D3 en las, 164
determinantes seos, 617
en la hipervitaminosis A, 149
riesgo, 615
densidad mineral sea y, 617, 618f
recambio seo y, 617-618
tasas, suplementos de calcio y vitamina D y, 620-621, 621c
Frecuencia cardaca, estimacin del gasto energtico, 8
Fructooligosacridos, 65
Fructosa, 64
metabolismo, errores congnitos, 75-76
Fructosa-1-6-difosfatasa, deficiencia, 75-76
Frutas, ingesta alimentaria
propiedades anticarcinognicas, 637-638
riesgo de cncer colorrectal, 632-633
Funcin cognitiva
cidos araquidnico y docosahexaenoico, suplementos, 119
deficiencia de hierro y, 350
deficiencia de yodo y, 380-381
en ancianos
ingesta de carotenoides y, 151
nutricin y, 483-484
suplementos de zinc y, 372
Funcin inmunitaria
cidos grasos poliinsaturados y, 749
boro y, 424
cromo y, 404
deficiencia de
biotina y, 269
hierro y, 350
vitamina E y, 493-494, 495c
nutrientes y, 494c, 750f
en la malnutricin proteinoenergtica, 748-749
estado del cobre y, 415
estado del zinc y, 365-367, 749
inmunidad adquirida, 747-748
inmunidad innata, 747
modulacin nutricional, 746, 748-751, 750c
regulacin de nutrientes, 491, 493. Vase tambin Vitamina E
selenio y, 749
suplementos de vitamina E y, 494-496
en animales, 494-496
en seres humanos, 496, 497c
visin general, 746-748
vitamina A y, 144, 749
vitamina B-6 y, 750
vitamina C y, 194-195, 750
vitamina E y, 749-750
Funcin visual
cidos grasos poliinsaturados de cadena larga y, 463
suplementos de cidos araquidnico y docosahexaenoico, 119
G
Galactocerebrsido-sulfotransferasa, vitamina K y, 182
Galactosa
absorcin y transporte, 68-69
metabolismo, errores congnitos, 76
Galactosemia, 76
Gasto cardaco, ejercicio aerbico y, 24
Gasto energtico, 3, 35
actividad fsica y, 469c
definicin, 4c
en la actividad fsica y la excitacin sexual (GEAFES), 6, 6c, 7
850
NDICE
Good Start, composicin de nutrientes, 460c
Granulocito(s), 491
Grasa
alimentaria, 100. Vase tambin cidos grasos
absorcin, obesidad y, 108-109
composicin de la leche artificial para lactantes, 460c, 460, 461c
contenido de la leche materna, 450
contenido energtico metabolizable, 5
efecto de saciedad, 41
en la diabetes, 609-610
en los programas conductistas de adelgazamiento, 710
ingesta en pases en desarrollo, 729-730, 730f
necesidades del lactante, 456c
recomendaciones, en la enfermedad renal, 561c
riesgo de cncer colorrectal, 633
sustitutos de la, 108-109
en la dieta para diabticos, 611
tipo, en la dieta para diabticos, 610
VO2, VCO2 y gasto energtico, 4c
saturada, recomendaciones nutricionales, 595-596
Grasa corporal
cambios relacionados con la edad, 14-16
distribucin, 16
prdida de peso, 18-20
resistencia a la insulina y, 604
riesgo de enfermedad cardiovascular, 594
en el embarazo, 20, 20f
incongruencia entre grasa corporal e IMC en atletas, 18, 18f
relacin con la masa magra, 17f
relacin entre grasa corporal e IMC durante el entrenamiento fsico,
18-19, 19f
Grasas, balance e ingesta alcohlica, 546
Grupo de Toronto para la Prevencin de Plipos, 629, 630c, 633
Grupos con cabeza polar, 102
estructura, 102f
Guaran, aspectos relativos a la inocuidad alimentaria, 813
H
Hambre, 37-38. Vase tambin Seguridad alimentaria/inseguridad
alimentaria
definicin, 762
teora glucosttica sobre el control del hambre, 37
Hambrunas, 726
Haptocorrina, 258
Healthfinder, sitio web con informacin sobre nutricin y obesidad,
591
Heces. Vase Materia fecal
Hectorol, 166c
Helicobacter pilori, infeccin por
sangrado gastrointestinal, 344
suplementos de vitamina C, 195
Hematopoyesis, vitamina A y, 143
Hemo, 341
estructura, 341f
protenas, 341-342
Hemocromatosis de tipo bant, 354
Hemocromatosis hereditaria, 340, 353-354
evaluacin, 346
gentica, 484, 823
Hemodilisis, recomendaciones nutricionales, 561, 561c
Hemoglobina
cambios gestacionales, 442, 442c,
deficiencia de hierro y, 345
funcin, 341
valores discriminatorios para la anemia, 346c
Hemosiderina, 342, 343
Hepatitis A, 781
Hepatitis alcohlica, 529
complicaciones metablicas, 532c
estado nutricional en la, 529, 529c
ingesta energtica y mortalidad, 529f
Hepatocito(s), 528
Hidrogenasas, con nquel, 429
Hidrolisados proteicos, alergenicidad, 509
Hidroperxidos lipdicos, 174
851
Hidroquinona, 180
Hidroxiapatita, 297
25(OH)D3-1-Hidroxilasa, 161-162
25(OH)D3-24R-Hidroxilasa, 161-162
hueso y, 164
5-Hidroxitriptfano. Vase Serotonina
Hierbas
alimentos funcionales, aspectos relativos a la inocuidad alimentaria,
813-814
en la enfermedad heptica, 535-536
Hierro, 340-356
absorcin, 342-343
suplementos, 352
inhibidores, 343
vitamina C y, 196, 197
absorcin de zinc y, 361
almacenamiento, 343-344
compuestos con, 341-342. Vase tambin compuestos especficos
almacenamiento del hierro, 342
enzimas, 342
hemo, protenas, 341-342
corporal total, 342
deplecin. Vase Deficiencia de hierro
distribucin, 342
elemental en partculas finas, enriquecimiento, 352
en el crecimiento y desarrollo, 344
enriquecimiento, 351-352, 702
equilibrio, 342
estado nutricional
evaluacin, 344-348
poblacional, 348
ferritina srica, 345-346
niveles, 347f
protoporfirina eritrocitaria, 346
pruebas de laboratorio, 345-347
receptores de transferrina srica, 347
riesgo de cncer, 355
riesgo de cardiopata coronaria, 355-356
riesgo de enfermedad crnica, 355-356
saturacin de transferrina, 347
suplementos de calcio y, 303
valores de la hemoglobina, 345
estructura qumica, 340-342
formas de almacenamiento, 342
fuentes alimentarias, 353
incremento en el embarazo, 442c
ingesta alimentaria
anemia hemoltica de los lactantes prematuros, 355
ANR, 345c
excesiva, 354
INR, 694
LS, 344
recomendaciones
embarazo y lactancia, 444c, 447-448
lactantes, 456c
RPE, 345c
interacciones con la vitamina A, 144
metabolismo, 342-344
necesidades, en el crecimiento y desarrollo, 344
no hemo, 342-343
absorcin, 342-343
prdidas, 344
perspectiva histrica, 340
propiedades bioqumicas, 340-341
recambio, 344
sobrecarga de, 340, 353-354
hemocromatosis hereditaria, 353-354
ingesta oral excesiva, 354
transfusiones de sangre repetidas, 354
suplementos, 352
en el embarazo, 448
paludismo y, 752
toxicidad, 354-355
transporte, 343
852
Hgado
biotina, captacin y almacenamiento, 267-268
contenido de vitamina A, 142
contenido de vitamina K, 179
en la deficiencia de riboflavina, 212
expresin gentica, carbohidratos y, 78-87. Vase tambin
Lipognesis
gen de la piruvato-cinasa heptica, 82-83
lipognesis, 78-87. Vase tambin Lipognesis
metabolismo de los carbohidratos, 70-72, 71f
tipos y funciones celulares, 528
Hgado graso
alcohol y, 547
en la deficiencia de colina, 289
Hipercalcemia, ingesta excesiva de calcio e, 303
Hipercaliemia, 336
en la enfermedad heptica, 537
farmacolgica, 336
Hipercatabolismo, en la enfermedad heptica, interacciones entre
citocinas y nutrientes, 531
Hipercolesterolemia
deteccin en adolescentes, 473, 473c
en la deficiencia de cobre, 416
familiar, 473, 822
mutaciones genticas, 822
riesgo de enfermedad cardiovascular, 593-594
Hiperfosfatemia, 313
Hiperglucemia, 602
Hiperhidratacin, 125
inducida por glicerol, 131-132
termorregulacin y desempeo fsico en el calor, 131-132
Hiperhomocisteinemia, 254, 258, 261, 597-598
riesgo de enfermedad vascular, 243
Hiprico, aspectos relativos a la inocuidad alimentaria, 813-814
Hiperinsulinemia, obesidad e, 38
Hiperlipidemia
alcohlica, 547
en el sndrome nefrtico, 556
en la adolescencia, 472-473
epidemiologa, 734-736
familiar combinada, 473
morbilidad y mortalidad, 734-735
Hipermetabolismo, en la enfermedad heptica, interacciones entre
citocinas y nutrientes, 531
Hipernatremia, 333-334
en la enfermedad heptica, 537
Hiperparatiroidismo secundario, en la insuficiencia renal crnica, 314f,
315
Hiperqueratosis folicular, 145
Hipersensibilidad, reacciones por
de tipo retardada. Vase Reaccin de hipersensibilidad de tipo
retardada (HTR)
inmediata, 506
retardada, 506
Hipertensin
definicin, 594
epidemiologa, 733-734
gestacional, 447
hbitos alimentarios e, 733
ingesta (de)
alcohlica e, 551
calcio e, 302
sodio e, 334-335
morbilidad y mortalidad, 733
prevalencia y tendencias, 733-734
riesgo de enfermedad cardiovascular, 594
Hipertiroidismo yodgeno, 383
Hipertrigliceridemia
en la deficiencia de cobre, 416
en la enfermedad renal, 556
Hipervitaminosis A
aguda, 149
crnica, 149
prdida sea y fracturas, 149
Hipoalbuminemia, en pacientes dializados, 559
Hipocalcemia
bebidas gaseosas con cido fosfrico, 311
en la enfermedad heptica, 537
Hipocaliemia, 336-337
deplecin de magnesio e, 320
en la enfermedad heptica, 537
farmacolgica, 337
Hipfisis, concentracin de cido ascrbico, 194
Hipofosfatemia, 307
en la enfermedad heptica, 537
Hipogeusia, farmacolgica, 486c
Hipoglucemia, 552
Hipohidratacin, 125
desempeo fsico e, 129-131
inducida por diurticos, 128
por transpiracin, 128
redistribucin hdrica, 127
respuesta cardiovascular al ejercicio, 130
respuestas de volumen plasmtico, 128-129, 129f
termorregulacin e, 129-131
velocidad de vaciamiento gstrico e, 127
Hipomagnesemia
causas, 323-324
en la enfermedad heptica, 537
hipocaliemia e, 337
posquirrgica, 323
trastornos genticos, 321c, 323
Hiponatremia, 132, 333-334
en la enfermedad heptica, 537
Hipoprotrombinemia, que responde a la vitamina K, 184
Hiptesis de compensacin, 557
Hiptesis de los orgenes fetales, 739
Hiptesis del genotipo ahorrativo, 739
Hipotiroidismo, congnito, 381
Histamina
en la reaccin alrgica, 507
vitamina C e, 194
Histidina
captacin de zinc e, 362
necesidades, 56c
Histonas, biotinilacin, 270
Historia diettica, 660-661
Hitakerol, 166c
Homocistena, 254
formacin de metionina, 238-239
metabolismo, 598f
plasmtica, 247
riesgo de enfermedad cardiovascular, 597-598
total (HCYT), estado de la vitamina B-12, 255-256, 256f
Hormona(s)
cambios en el embarazo, 441-442, 442c
en la lipognesis heptica, 79-81
estimuladora de la tiroides (TSH), 378
srica, valor normal, 382c
lactancia y, 449-450
liberadora de corticotropina, en el embarazo, 441
redistribucin de lquidos durante el ejercicio en el calor, 129
regulacin de la glucemia, 72
tiroideas, 377-378
en la lipognesis, 81
estructura, 377f
funciones fisiolgicas, 378-379
metabolismo, yodotironina-desyodinasas, 392
sntesis, 377, 377f
Hortalizas, ingesta alimentaria de
propiedades anticarcinognicas, 637-638, 638c
riesgo de cncer colorrectal, 632-633
Hueso
calcio en el, 297
calcio y, 616f
contenido de vitamina K, 179
deficiencia de magnesio y, 325
ejercicio y, 30
formacin, 297
fracturas, 622. Vase tambin Fractura(s)
NDICE
hipervitaminosis A y, 149
ingesta (de)
boro y, 423-424
calcio y, 302
fsforo excesiva y, 312-313
proteica y, 621-622
metabolismo
ingesta alcohlica y, 552
protena S en el, 182
mineralizacin, 307
MK-4 en el, 183
osteocalcina, 181
prdida, 297. Vase tambin Osteoporosis
cobre y, 414
en varones, suplementos de calcio y vitamina D y, 619, 619f
posmenopausia, suplementos de calcio y vitamina D y, 619
postrasplante heptico, 540
protena Gla de la matriz, 181-182
protenas dependientes de la vitamina K, 181-182
24R,25(OH)2D3 y, 164
remodelado, 297
resorcin, 297
silicio en el, 430
tasa de recambio, riesgo de fractura, 617-618
vitamina D y, 616f
vitamina K y, 622
I
Idiosincrasias alimentarias, 512-513
Imagen corporal, en adolescentes, 473
IMC. Vase ndice de masa corporal
Imipramina, similitud estructural con la riboflavina, 213f
Imposibilidad de recuperarse, poblacin anciana, 483
Incapacidades del desarrollo, problemas nutricionales en, 474
ndice creatinina-talla, en la hepatitis alcohlica, 529c
ndice de activacin de carboxilasa, 269
ndice de envejecimiento, 725
ndice de masa corporal (IMC)
composicin corporal, 14-16, 15f
definicin, 4c
en adolescentes, 470
evaluacin de la obesidad, 472
incongruencia entre grasa corporal e IMC en atletas, 18, 18f
obesidad, 579
recomendaciones sobre la ganancia de peso durante el embarazo, 443c
relacin entre grasa corporal e IMC durante el entrenamiento fsico,
18-19, 19f
ndice glucmico, 37, 611
alimentos con carbohidratos, 70c
definicin, 69
seleccin de alimentos en la diabetes, 75
Infeccin
concentraciones plasmticas de zinc, 362
deficiencia de hierro e, 350
enfermedades diarreicas, 753-755
enfermedades transmitidas por los alimentos. Vase Enfermedades
transmitidas por los alimentos
estado nutricional e, 751-757
infecciones respiratorias, 755-757
paludismo, 751-753
resistencia a la
estado del zinc y, 365
vitamina E y, 499-501, 499f, 500f
Infeccin viral. Vase tambin virus especficos
selenio en la, 393
Infecciones respiratorias, 755-757
estado de la vitamina A e, 755-756
estado del zinc e, 756
malnutricin e, 755
nutricin e, 755
selenio en las, 756
vitamina C e, 194
vitamina D en las, 756
Informes proporcionados por representantes, recoleccin de datos sobre
ingesta alimentaria, 667
853
Ingesta adecuada (IA), 698
cido pantotnico, 279-280, 279c
biotina, 272, 272c
calcio, 298-300, 299c, 300f
colina, 289
cromo, 405
en la adolescencia, 467c
fluoruro, 434
folato, 245c
hierro, 345c
manganeso, 426
molibdeno, 427
selenio, 395
vitamina A, 145c
vitamina D, 164
vitamina K, 184
yodo, 381
Ingesta alimentaria. Vase tambin Apetito; Saciedad; nutrientes
especficos
cidos grasos, 9
clculo, 658-669
balanzas y modelos, 668
componentes alimentarios especficos y suplementos, 662-664
componentes bioactivos, 662
cuestionarios sobre frecuencia de los alimentos, 626, 661-662
coeficientes de variacin intraindividual e interindividual, 664,
665c
fuentes de error, 662c
en el contexto clnico, 666
en encuestados incapaces de responder, 667
en grupos tnicos, 667
en individuos con discapacidades, 667
en la poblacin anciana, 667
en nios pequeos, 667
en poblaciones especficas, 667
en zonas remotas, 666
equipo para encuestas alimentarias, 667-668
error de medicin, 664-666
coeficientes de variacin intraindividual e interindividual, 664,
665c
error interindividual aleatorio, 665, 666c
error interindividual sistemtico, 665-666, 666c
error intraindividual aleatorio, 664-665
error intraindividual sistemtico, 665
fotografas de los alimentos, 668
fuentes de error, 662c
historia diettica, 660-661
fuentes de error, 662c
ingesta de alcohol, 663-664
mtodos, 626, 659-662
modelos de alimentos, 668
modo de realizacin y formularios de encuesta, 667-668
objetivos, 658
programas para computadoras, 668
recuerdo de los alimentos de 24 horas, 626, 660
coeficientes de variacin intraindividual e interindividual, 664,
665c
fuentes de error, 662c
representantes de personas incapaces de responder, 667
suplementos alimentarios, alimentos enriquecidos y alimentos
funcionales, 662-663
tcnica del registro de pesos, 659
fuentes de error, 662c
tiempo empleado en una entrevista, 663c
variacin y error, 664-66
coeficientes de variacin intraindividual e interindividual, 664,
665c
variaciones estacionales, 666-667
cambios en los hbitos de ingesta, 730-731
cambios mundiales, 729-731
colecistocinina (CCK) e, 38-39
composicin de los alimentos, 40-41
en adolescentes, 467-468
obesidad y, 471
en la deficiencia de zinc, 367
854
estimulacin sensorial, 36
factores
circulantes, 37-38
del estilo de vida, 41
fisiolgicos, 36-39
que influyen sobre la, 34
hbitos, creencias y actitudes, 39-40
ndice glucmico e, 37
ingresos e, 696, 697f
insulina e, 37-38
integracin con los efectos, 569-570
leptina e, 9-10, 38-39
mtodos de evaluacin, 626, 659-662
caractersticas, 658c
cuestionarios sobre frecuencia de los alimentos, 661-662
fuentes de error, 662c
historia diettica, 660-661
mtodos combinados, 662
mtodos de entrevista, 659
recuerdo de los alimentos de 24 horas, 660
registro de alimentos, 659-660
modificacin del la conducta alimentaria. Vase Terapia conductista
patrones, riesgo de enfermedad cardiovascular, 599
recomendaciones alimentarias, 692-706. Vase tambin
Recomendaciones nutricionales basadas en los alimentos
regulacin, 8-10
seguridad alimentaria e, 766
seales gastrointestinales, 36-37
seales qumicas, 37-38
serotonina e, 10
volumen consumido y saciedad, 41
Ingesta de alcohol, 543
absorcin de riboflavina, 210
accidente cerebrovascular, 551
alteraciones metablicas y funcionales, 544f, 543-544
cncer e, 552, 639
durante el embarazo, 449
efecto cardioprotector, 550-551, 551c, 597
en el embarazo, 552
en la diabetes, 611
enfermedad heptica e, 551-552
estado nutricional e, 545
posibles mecanismos, 546c
evaluacin de la, 545, 663-664
hipertensin e, 551
metabolismo
de los carbohidratos e, 547
del folato e, 245
del magnesio e, 549-550
del zinc e, 550
energtico e, 545-547, 546f
lipdico e, 547
seo e, 552
vitamnico e, 548-549
cido flico, 549
riboflavina, 549
tiamina, 548-549
vitamina A, 548
vitamina B-6, 549
vitamina D, 548
vitamina E, 548
vitamina K, 548
morbilidad y mortalidad, 550-552
recomendaciones, 597
riesgo de cncer colorrectal, 635
Ingesta energtica. Vase tambin Ingesta alimentaria
atletas adolescentes, 476
densidad energtica de los alimentos y, 41
disponibilidad de alimentos y, 39
en el embarazo
metabolismo y necesidades, 443-445, 444c
recomendaciones, 608
en la diabetes gestacional, 449
en la dilisis peritoneal, 562
en la fibrosis qustica, 476
en la hemodilisis, 561
en la lactancia, 452
en los programas conductistas de adelgazamiento, 710
estimacin, ingesta alcohlica y, 664
exceso, 10
influencia del ambiente relativo a la alimentacin, 39
necesidades
determinacin de las, 694
lactantes, 456c
adolescentes, 468
obesidad e, 584
recomendaciones
determinacin de, 694
en la enfermedad renal, 561, 561c
regulacin, 34-42. Vase tambin Equilibrio energtico
composicin de los alimentos, 40-41
consecuencias respecto de la obesidad, 41-42
factores
extrafisiolgicos, 39-41
fisiolgicos, 36-39
que influyen en la, 36-41
individuos delgados y obesos, 35
modelos, 34
sensibilidad al contenido energtico de los alimentos, 35
Ingesta nutricional de referencia (INR)
determinacin, respuesta inmunitaria e, 502-503
equivalentes de folato alimentario, 237
folato, 245, 245c
riboflavina, 213-214
tiamina, 204
vitamina A, 145c
vitamina C, 197c
Ingesta nutricional de referencia mnima (INRM), tiamina, 204
Ingesta nutricional recomendada, 692
definicin, 692
enfoques para definir las necesidades y recomendaciones
nutricionales, 692-6941
estimacin, 697-698, 698f
Inhibidores de la -glucosidasa, 607
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, en los trastornos
de la alimentacin, 474
Iniciativa de Salud de las Mujeres, 631c, 633
Iniciativa para Investigar la Nutricin (IIN), 483
Inmunidad. Vase tambin Funcin inmunitaria
adquirida, 747-748
celular (mediada por clulas), 492, 747-748, 747f, 748f. Vase
tambin Funcin inmunitaria
humoral, 492, 747-748, 747f. Vase tambin Funcin inmunitaria
vitamina E e, 496
innata, 365, 491-492, 747
Inmunizacin, enfermedades transmitidas por los alimentos, 786
Inmunoglobulina(s), 748
IgA, 748
IgE, alergia alimentaria, 506-511
IgG, 748
IgM, 748
Inmunologa nutricional. Vase Funcin inmunitaria
Inocuidad alimentaria
asignacin de recursos, 787
enfoque del Anlisis de peligros en puntos crticos de control
(APPCC), 787
futuro de la, 787
riesgos en la produccin de alimentos, 786
Inositol fosfato, 306-307
INR. Vase Ingesta nutricional de referencia (INR)
Insuficiencia alimentaria, 764-765
Insuficiencia cardaca, en el beriberi, 201, 204
Insuficiencia renal. Vase Enfermedad renal
Insulina
accin, cromo y, 402, 403f
cido pantotnico-cinasa e, 278-279
actividad de SREBP, 86
deficiencia. Vase Diabetes mellitus
en la lipognesis heptica, 79-81
ingesta alimentaria e, 9, 37-38
NDICE
metabolismo proteico, 27-28
para la diabetes gestacional, 449
regulacin de la glucemia, 72
secrecin, 72
ejercicio y, 27-28
sensibilidad, modelo cintico, 568-569
sealizacin celular en el hepatocito, 80f
tratamiento
diabetes mellitus tipo 1, 605-606
diabetes mellitus tipo 2, 607-608
Integracin de la ingesta y los efectos de los nutrientes, 569-570
Interacciones entre frmacos y nutrientes, 486c
biotina, 272
carnitina, 292
metabolismo del folato, 244-245
potasio, 337
riboflavina, 213
vitamina K, 183
Intercambio catinico, fibra alimentaria e, 92-93
Interfern-
fuentes celulares y funciones, 492c
produccin por esplenocitos despus de la infeccin, vitamina E e,
500, 500f
Interleucina(s)
fuentes celulares y funciones, 492c
IL-1, captacin de zinc, 362
IL-2
deficiencia de cobre e, 415
produccin, 501, 502f
IL-6
captacin de zinc, 362
discapacidad en ancianos, 483
Internet
declaraciones de propiedades saludables para suplementos
nutricionales, cido pantotnico, 281
en los programas conductistas de adelgazamiento, 716
recursos para la simulacin, el anlisis y la creacin de modelos,
574-575
sitios web con informacin sobre obesidad, 591
Intervencin con apoyo del cnyuge, en programas conductistas de
adelgazamiento, 714
Intestino
delgado
absorcin de grasa, 104-105, 105f
digestin y absorcin de los carbohidratos, 68
digestin y absorcin del triacilglicerol, 104-105
metabolismo del zinc, 363
grueso
cidos grasos de cadena corta en, 97
cncer de. Vase Cncer colorrectal
digestin y absorcin del almidn resistente, 69
funcin, ingesta de fibra alimentaria, 94
pacientes que conservan el colon en el sndrome del intestino
corto, 521
recidiva de plipos, ingesta de fibra alimentaria y, 95-96
Intestino(s)
absorcin. Vase Absorcin; nutrientes especficos
colonizacin/sobrecrecimiento bacteriano, en la enteropata por el
VIH, 519
en la saciedad, 36-37
sntesis de aminocidos, 53-54
trasplante, para el sndrome de intestino corto, 521-522
triacilglicerol, digestin, 103-104
utilizacin de aminocidos, 53
Intolerancia
a la lactosa, 75, 512
a los carbohidratos, 75
alimentaria, 506, 512-513
hereditaria a la fructosa, 75
Intoxicacin
escombroide, 780
por hierro, 354-355
por plomo y deficiencia de hierro, 350-351
vitamina D, 165-166
855
Investigacin. Vase tambin Ciencia de la Nutricin
calcio, 303-304
carbohidratos, 76
cobre, 417-418
colina, 289-290
ejercicio, 31
fibra alimentaria, 96-97
integracin del conocimiento sobre nutricin, 564-575. Vase
tambin Tecnologa informtica
magnesio, 326-327
niacina, 224
recomendaciones nutricionales basadas en los alimentos, 706
relacin con la vigilancia nutricional y la formulacin de polticas,
671f
uso de los datos sobre vigilancia nutricional, 672c
vigilancia de la nutricin, 686-687
zinc, 373
Isoferritina, 342
Isoleucina, necesidades, 56c
adultos, 60c
Isomil, composicin de nutrientes, 461c
Isoniazida
deficiencia de niacina e, 223
deficiencia de vitamina B-6 e, 232
Isopropano(s)-F2, 396
suplementos de vitamina E e, 503, 503c
Italia, vigilancia nutricional, 685
J
Japn, vigilancia nutricional, 685
Ministerio de Salud y Bienestar, alimentos funcionales, 805, 810f
Jodbasedow, 383
Joule, definicin, 4c
Junta de Alimentacin y Nutricin, alimentos funcionales, 805
Junta Interinstitucional para la Vigilancia de la Nutricin e
Investigaciones Afines, 674
K
Kava, aspectos relativos a la inocuidad alimentaria, 813
L
Laboratorio de Composicin de los Alimentos, 647
Laboratorio de Datos sobre Nutrientes, 646
Lactancia, 450-452
anemia, hemoglobina y valores del hematcrito, 346c
composicin de la leche, 450-452
deficiencia (de)
cido ascrbico, efecto sobre la leche y el estado de
micronutrientes del lactante, 451c
calcio, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes del
lactante, 451c
cobre, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes del
lactante, 451c
folato, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes del
lactante, 451c
hierro, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes del
lactante, 451c
materna de nutrientes, efecto sobre la leche y el estado de
micronutrientes del lactante, 451c
riboflavina, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes
del lactante, 451c
selenio, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes del
lactante, 451c
tiamina, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes del
lactante, 451c
vitamina A, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes
del lactante, 451c
vitamina B-6, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes
del lactante, 451c
vitamina B-12, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes
del lactante, 451c
vitamina D, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes
del lactante, 451c
yodo, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes del
lactante, 451c
856
NDICE
Lecitina
en la enfermedad heptica, 535
soja, 509
Lecitincolesterol-aciltransferasa, 108, 342
Leptina
deficiencia, gasto energtico, 22, 22f
en el embarazo, 444
ingesta alimentaria y, 9-10, 38-39
Leucemia linfoctica aguda, estado del folato, 244
Leucina
necesidades, 56c
adultos, 60c
niacina, sntesis de, 219
Leucotrienos, en la alergia alimentaria, 507
Ley de Educacin y Salud sobre Suplementos Alimentarios de 1994,
811, 813
Ley de Modernizacin de la Administracin de Alimentos y
Medicamentos de 1997, 811
Ley Nacional sobre Vigilancia de la Nutricin e Investigaciones Afines,
674
Ley sobre Etiquetado y Educacin sobre Nutricin, 811, 812c
Ley y Reglamentaciones sobre Alimentos y Medicamentos del Canad,
alimentos funcionales, 810
Licopeno, 140
acciones, 150
biodisponibilidad, 142
fuentes alimentarias, 152c
Lignina, 90
Lmite superior tolerable de ingesta (LS), 697
cido flico, 245
boro, 424
calcio, 303
cobre, 413
colina, 289
fluoruro, 434
fsforo, 312c
hierro, 344
magnesio, 326
manganeso, 426
molibdeno, 427
niacina, 224
nquel, 430
selenio, 396
vanadio, 432-433
vitamina B-6, 232
vitamina C, 198
vitamina E, 172, 173
yodo, 381
zinc, 369
Linamarina, bocio y, 380
Linfocito(s)
actividades de carboxilasa, 269
captacin de biotina, 267
clulas B. Vase Linfocito(s) B
clulas T. Vase Linfocito(s) T
contenido de magnesio, 319
estado del zinc y, 365-366
recuento de, en la hepatitis alcohlica, 529c
Linfocito(s) B, 491, 493, 747-748, 749
en la deficiencia de zinc, 366
Linfocito(s) T, 491, 747-748, 749
CD4, 491, 748
CD8, 491, 748
citotxicos, 491, 748
evaluacin, 492
cooperadores, 491, 748
en la deficiencia de cobre, 415
en la deficiencia de zinc, 365-367
funcin, envejecimiento y, 496
Linfopenia, en la deficiencia de zinc, 365
Linoleato, deficiencia, 118
Lipasa(s), en la digestin de triacilglicerol, 103
gstrica, en la digestin de triacilglicerol, 103
lingual, en la digestin de triacilglicerol, 103
pancretica, digestin y absorcin de triacilglicerol, 103
857
Lpido(s). Vase tambin lpidos especficos
absorcin, 104-106
ingesta de fibra alimentaria y, 94
modulacin, para el control de la enfermedad, 108-110
cidos grasos, 100-101
biosntesis, 115-117
colesterol, 102-103
composicin de la dieta, riesgo de enfermedad, 119-122, 122f
composicin de lipoprotenas, 106c
datos sobre composicin alimentaria, 649c
digestin, 103-104
en alimentos genticamente modificados, 791
ster de colesterol, 102-103
estructura qumica, 100-103
fitosteroles, 103
fosfolpidos, 102
fuentes alimentarias, 113-115, 114f
funciones de la coenzima A, 278c
funciones intracelulares, 115
ingesta de carbohidratos y, 74-75
metabolismo, 106-108
alcohol y, 547
celular, 113-122
cromo y, 404
deficiencia de biotina y, 269-270
deficiencia de cobre y, 416
en la enfermedad heptica, 530
insuficiencia renal y, 556
quilomicrones, 106-107
niacina y, 223
sricos, concentraciones de vitamina E y, 172-173
sntesis, 115-117
transporte, 106-108
partculas de origen heptico. Vase Lipoprotena(s)
partculas de origen intestinal, 106-107
triacilglicerol, 101-102
Lipiodol, 382
Lipognesis, 72, 78-87
carbohidratos de la dieta y, 78-79
carbohidratos y expresin gentica, 78-87
control de la transcripcin y secuencias reguladoras del ADN,
82-85
factores de transcripcin que responden a los carbohidratos, 8587
gen de la acetil-CoA-carboxilasa, 84-85
gen de la acidograso-sintasa, 84
gen de la piruvato-cinasa heptica, 82-83
gen S14, 83-84
mediadores celulares de la accin de la glucosa, 81
sitios celulares para el control de la expresin gentica, 81-82
SREBP y, 85-87
USF y, 85
enzimas, 78-79, 79c
hormonas y carbohidratos en la, 79-81
mediadores celulares de la accin de la glucosa, 81
vas metablicas, 78f
Liplisis, triacilglicerol, 103-104
Lipooxigenasa, sntesis de eicosanoides, 117-118
Lipoprotena(s), 106-108, 593
caractersticas, 106c
de alta densidad (HDL), 106c, 108
efecto antiaterognico, 593
de baja densidad (LDL), 106c, 107-108
contenido de vitamina E, 174-175
suplementos de vitamina C y, 195
de densidad intermedia (IDL), 106c, 107
de muy baja densidad (VLDL), 106c, 107
ingesta alcohlica y, 547
metabolismo, 107-108
polimorfismo gentico y, 823
niacina y, 223
receptor LDL, mutacin gentica, 823
transporte lipdico en la sangre, 108, 109f
Lipoproteinlipasa, 107
Lquidos intersticiales, 333
858
Lisiloxidasa, 410
Lisina
necesidades, 56c
adultos, 59, 60, 60c
sntesis, 53
Lisofosfatidilcolina, 288
Lisosfingomielina, 288
Listeria monocytogenes, 781
Litiasis renal
bebidas gaseosas con cido fosfrico, 310-311
ingesta de calcio y, 303
Litio, 422c
L-Metilmalonil-CoA-mutasa, 253-254
Longevidad, restriccin energtica y, 482
LS. Vase Lmite superior tolerable de ingesta (LS)
Lumicromo, 210
Lumiflavina, 210
Lutena
acciones oftlmicas, 151
fuentes alimentarias, 152c
Luz solar, produccin de vitamina D, 160-161
LXR, receptores, 87
M
Macrfago. Vase Monocito/macrfago
Macronutrientes. Vase tambin macronutrientes especficos
carbohidratos, 64-76, 78-87
fibra, 90-97
lpidos, 100-110, 113-122
lquidos y electrlitos, 125-133
protenas y aminocidos, 47-61
Magnesio, 318-327
absorcin, 321-322
aplicaciones teraputicas, eclampsia y preeclampsia, 324
celular, 318
concentracin en el sudor, 126
deficiencia, 319-320
cuadros clnicos asociados, 323-324
diabetes y, 325-326
enfermedades crnicas y, 324-326
enfermedades genticas y, 321c
marginal, 324
osteoporosis y, 325
distribucin corporal, 318
en la diabetes, 611
estructura qumica, 318
estudios sobre el equilibrio, 319
excrecin, control renal, 322
excrecin urinaria, 319
fuentes alimentarias, 323
funciones bioqumicas, 320-321
homeostasis, 321-322
ingesta alimentaria
ANR, 322-323
LS, 326
presin sangunea e, 324
recomendaciones
embarazo y lactancia, 444c
lactantes, 456c
RPE, 322-323
intracelular, 318, 319
metabolismo
abuso de alcohol y, 549-550
metabolismo renal y, 557
necesidades, 322-323
perspectivas futuras, 326-327
reabsorcin renal, 322
srico
libre (ionizado), 319
lmites normales, 318
suplementos
en el asma, 326
en la migraa, 326
salud sea, 325
toxicidad, 326
NDICE
Meglitidina, 607
Menadiona (vitamina K3), 179
estructura, 178f
toxicidad, 185
Menaquinona(s) (vitamina K2), 178
accin no relacionada con la carboxilacin, 183
en la salud sea, 181
estructura, 178f
importancia biolgica, 180
Menatetrenona, 178
Meningitis, enfermedad transmitida por los alimentos, 781
Menopausia, prevencin del aumento de peso, 718
Menorragia, anemia por deficiencia de hierro y, 349
Menstruacin, prdida de hierro, 344
Metabolismo. Vase tambin nutrientes especficos
1-C, 235, 237-241
biosntesis y degradacin de colina, 284-287
compartamentacin de enzimas y reacciones, 240c, 240f
compartamentacin subcelular de los folatos, 239
deficiencia de vitamina B-12 y, 256
metabolismo citoslico de los folatos, 239, 240f
metabolismo mitocondrial de los folatos, 239, 240f
regulacin, 239-241
SAH, 241
SAM, 240-241
alteraciones farmacolgicas, 486c
errores congnitos. Vase Errores congnitos del metabolismo
Metabolismo energtico, 3-10-11
anlisis de la composicin corporal, 21-22
definiciones, 4c
desequilibrio energtico, 10-11
individuos delgados y obesos, 22
ingesta alcohlica y, 545-547
necesidades energticas, 5-7
regulacin del equilibrio energtico, 8-10
VO2, VCO2 y gasto energtico para grasas, protenas y carbohidratos, 4c
Metabolopatas alimentarias, 512
Metalotionena, 361, 412
expresin gentica, 365
metabolismo del zinc, 363
Metformina, 607
-Metilcrotonil-CoA-carboxilasa, 265
actividad reducida, 269
deficiencia, 271
Metilentetrahidrofolato-reductasa (MTHFR), polimorfismos genticos
metabolismo del folato y, 241
riesgo de cncer, 244, 638-639
sndrome de Down y, 243
Metilmalonil-CoA, metabolismo, 253, 253f
Metilmalonil-CoA-descarboxilasa, 265
Metil-S-coenzima-M-reductasa, 429
Metilselenol, 390
5-Metiltetrahidrofolato, 254
Metionina
formacin, 238
metabolismo, 254, 254f
de compuestos de un tomo de carbono (1-C) y, 239-240
necesidades, 56c
adultos, 60c
Metionina-sintasa, 254-255
polimorfismos genticos, 241-242
Metionina-sintasa-reductasa, polimorfismo gentico, 242
Mtodo
de la bolsa de Douglas, 8
del agua doblemente marcada, 7-8
en la vigilancia nutricional, 686
factorial, estimacin del GET, 5
Metotrexato, metabolismo del folato y, 244-245
Micelas, 104
absorcin de grasa, 104-105
Mieloneuropata, 205
Migraa
magnesioterapia, 326
riboflavina en la, 215
859
Minerales. Vase tambin minerales especficos
calcio, 297-304
complejo mineral-fitato, 310, 310f
composicin de la leche artificial para lactantes, 460c, 461c
datos sobre composicin alimentaria, 651c
en la enfermedad heptica, 537-538
fsforo, 306-315
magnesio, 318-327
metabolismo, interacciones entre citocinas y nutrientes, 531
necesidades nutricionales
en adolescentes, 468-469
lactantes, 456c
Minievaluacin nutricional (MN), poblacin anciana, 483, 486
Mioglobina, estructura y funcin, 341
Miopata, deficiencia de selenio, en los animales, 386
MK-4. Vase Menaquinona(s); Vitamina K
Modelo A-B-C, anlisis funcional del comportamiento, 708
Modelo cintico, 565-566, 566f
defecto del metabolismo del colesterol en el trastorno de
almacenamiento lisosomal, 566-567
genmica nutricional, 573-574
integracin de la ingesta y los efectos de nutrientes, 569
modelo mnimo del metabolismo de la glucosa, 567-569
modelos de efecto, 571
prediccin del comportamiento dinmico, 567, 567f
principio de la meseta, 570-571, 571f
Modificacin de la Dieta en la Enfermedad Renal, 558, 561
Mdulo central de encuesta sobre seguridad alimentaria, 763-764, 763f
Molibdeno, 426-427
absorcin, transporte, retencin y recambio, 427
deficiencia, 426-427
fuentes alimentarias, 427
funcin bioqumica, 426
fundamento del carcter esencial, 426
ingesta alimentaria
ANR, 427
IA, 427
LS, 427
recomendaciones
embarazo y lactancia, 444c
lactantes, 456c
pautas nutricionales, 427
Monoacilglicerol, 102
Mono-ADP-ribosiltransferasas, 220
Monocito/macrfago, 491
en la deficiencia de zinc, 366
Monofosfato de adenosina, cclico, 306
Mononucletido de flavina, 209
estructura, 209f
Monosacridos, 64, 65f
Morbilidad y mortalidad, 742-743
atletas adolescentes, 475-476
cuestiones relacionadas con las mediciones, 736-737
deficiencia de colina, 289
deficiencia de tiamina, 205
embarazo de adolescentes, 474-475
enfermedad celaca, 512
enfermedades diarreicas, 753-755
envejecimiento de la poblacin humana, 724-725
envejecimiento y, 481
estado de la vitamina A, 147
estado del hierro y, 355-356
hepatitis alcohlica, 529
hiperlipidemias, 734-735
hipertensin y, 733
hipomagnesemia, 323-324
infecciones respiratorias, 755
ingesta alcohlica y, 550-552
ingesta de calcio, 302-303
ingesta de vitamina E y, 175-176
nutricin e infeccin, 751-757
obesidad, 10, 581
en adolescentes, 471-472, 471c
obesidad y, 732
paludismo, 751-753
860
N
Necesidades energticas, 5-7
composicin corporal y, 21-22
definicin, Organizacin Mundial de la Salud, 5
Nefrocalcina, 182
Nefropata diabtica, 605
Neumona
en la infancia, suplementos de zinc y, 371
malnutricin y, 755
suplementos de vitamina A, 755-756
Neurocisticercosis, 782
Neurofisiologa, ingesta alimentaria, 9-10
Neuropata, 204-205
diabtica, 605
inducida por piridoxina, 232
Neutropenia, deficiencia de cobre y, 415
Niacina, 218-224
absorcin y transporte, 218-219
anlisis, 218
aplicaciones teraputicas, 223
bioqumica, 219-221
carcinognesis y, 221
coenzimas. Vase Dinucletido de niacina y adenina; Dinucletido
de niacina y adenina fosfato
deficiencia, 221, 222-223
equivalente(s) de, 221-222
ndice de conversin, 219
estado nutricional, evaluacin bioqumica, 221
estructura, 218f
estructura qumica, 218
excrecin, 219
funciones bioqumicas, 219-221
hepatotoxicidad, 537
ingesta alimentaria
ANR, 221-222
LS, 224
recomendaciones
embarazo y lactancia, 444c
lactantes, 456c
interacciones biolgicas con oligoelementos, 221
metabolismo, 218-219, 220f
necesidades, 221-222
perspectiva histrica, 218
perspectivas futuras, 224
reacciones redox, 219-220
toxicidad, 223-224
vas biosintticas y su regulacin, 219
Nicotinamida
en la diabetes tipo 1, 223
estructura, 218f
farmacocintica, 223
radiosensibilizador, 223
Nios. Vase Poblacin peditrica
Nquel, 429-430
O
Obesidad, 10, 579-589, 591
actividad fsica y, 587
adenocarcinoma esofgico en la, 517-518
antecedentes familiares y, 470-471
asociada a frmacos, 585
causas, 584-585
comportamientos en la, 584-585
composicin corporal, 17
consecuencias psicosociales, 580
costos econmicos, 581
definicin, 579
determinacin, 579-580
diabetes mellitus tipo 2 y, 608
distribucin de la grasa corporal, 16, 580
edad y, 582
efectos sobre la salud, 580-581
embarazo en la, 449, 581
en la adolescencia, 470-472
en mujeres, 732-733, 732f
en nios. Vase Poblacin peditrica, obesidad
enfermedad heptica y, 538
enfermedades asociadas, 585
NDICE
epidemiologa, 581-584, 732-733
prevalencia, 582c
ERGE y, 518
espesor del pliegue cutneo, 579
esteatohepatitis no alcohlica, 471-472, 538
estrategias para la prdida de peso, 585-587
actividad fsica, 587
caractersticas, 586c
ingesta energtica, 597
intervenciones clnicas, 587
intervenciones dirigidas a la poblacin, 588-589
modificacin alimentaria, 587
resultados fisiolgicos, 585
terapia conductista, 587
gentica, 585
ndice de masa corporal, 580
ndices pondoestaturales, 579-580
ingesta de carbohidratos y, 73
inseguridad alimentaria y, 764
insulina en la, 38
intervencin quirrgica, 587
modificacin alimentaria en la, 587
morbilidad y mortalidad, 581, 732
patrones geogrficos, 583
polimorfismos genticos en la, 823
prevalencia, tendencias en el tiempo, 583-584, 583c
prevencin del aumento de peso
caractersticas de la intervencin, 586c
en individuos de alto riesgo, 587-588
estrategias dirigidas a la poblacin, 588-589
raza/etnia, 581-582
regulacin de la ingesta energtica, 35, 41-42, 597
relacin cintura-cadera, 580
riesgo de enfermedad cardiovascular, 594
riesgo de enfermedad crnica, 580-581
riesgo, ingesta alcohlica y, 545, 546f
seleccin/preferencias de alimentos, 40
sexo, 581
sitios web de Internet con informacin, 591
situacin socioeconmica y, 583
sustitutos de la grasa en la, 108-109
terapia conductista, 587, 708-719
perspectiva histrica, 708-709
tratamiento farmacolgico, 587
tratamiento y prevencin, 585-589. Vase tambin Obesidad,
intervenciones especficas
tratamiento, modulacin de la absorcin de grasa, 108-109
Ocitocina, succin del lactante y, 450
1,25(OH)2D. Vase Vitamina D
25(OH)D3, 159
concentracin srica, estado de la vitamina D, 165
1,25(OH)2D3 (colecalciferol), 159. Vase tambin Vitamina D
activacin de la transcripcin, 163f
estructura, 160f
formas farmacolgicas, 165-166, 166c
funciones, 159
generacin de respuestas biolgicas, 162f
mecanismo de accin, 162-164
receptor nuclear, 162-164
respuestas genmicas, 162-163
respuestas rpidas, 163-164
sntesis, 160-161, 160f
Ojos, efectos del boro, 423
Oleaginosas, 791
Olestra, 108
Oligoelementos, 420-434
arsnico, 427-429
boro, 420, 423-424
cromo, 401-406
elementos que requieren estudios adicionales, 421c-422c, 433
en la enfermedad heptica, 538
esenciales, 420-427
estado nutricional, suplementos de calcio y, 303
flor, 433-434
interacciones con la niacina, 221
861
manganeso, 424-426
molibdeno, 426-427
nquel, 429-430
posiblemente esenciales, 427-433
selenio, 386-398
silicio, 430-431
vanadio, 431-433
zinc, 360-373
Oligofructosa, estructura, 91f
Oligosacridos(s), 64c, 65
OMS. Vase Organizacin Mundial de la Salud
Onealfa, 166c
One-Alfa, 166c
Organismos oportunistas, 781
Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmicos, 800
Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la
Alimentacin. Vase tambin FAO/OMS/UNU
datos sobre seguridad alimentaria, 729
inocuidad de los alimentos modificados genticamente, 800-801
medida de la seguridad alimentaria, 766
Organizacin Mundial de la Salud. Vase tambin FAO/WHO/UNU
densidad mineral sea medidas, definiciones, 615
gasto energtico en reposo, en adolescentes, 468c
inocuidad de los alimentos modificados genticamente, 800
necesidades de selenio, 395
necesidades energticas, definicin, 5
Unidad Internacional, vitamina D, 164
rganos linfoides, 491
Orina
cido 4-piridxico en la, estado de la vitamina B-6, 231
arsnico en la, 428-429
concentraciones de cido oxlico, 192-193
contenido de yodo, 381, 381c
valor normal, 382c
excrecin de
cido 3-hidroxiisovalrico en la, 269
cido 3-hidroxipropinico en la, 269
cido pantotnico en la, 280
biotina en la, 268
calcio en la, 301
flavina en la, 211
fluoruro en la, 434
magnesio en la, 319
selenio en la, 390
sodio en la, 332
vitamina C en la, 191, 192
prdida de hierro, 344
xanturenato en la, estado de la vitamina B-6, 231
Oriodol, 382
Orlistat, 109
Osmolalidad plasmtica, prdida de agua corporal y, 128, 128f
Osteocalcina, 181
srica, suplementos de calcio y vitamina D y, 617-618, 618f
subcarboxilada, 184
Osteodistrofia renal, 314f
Osteomalacia, 165
Osteopenia, definicin de la DMO, 615
Osteoporosis, 615-622
cobre y, 414
deficiencia de magnesio y, 325
definicin de la DMO, 615
densidad mineral sea (DMO), 617, 618-619
determinantes seos de la fractura, 617
en la enfermedad heptica, 537
en la fibrosis qustica, 476
fisiologa del calcio y la vitamina D, 615-617
envejecimiento y, 616
herencia y, 617
parathormona y, 615
variaciones estacionales, 616-617, 616f
fracturas, 620-621
ingesta de calcio y, 302
protena y vitamina K y, 621-622
recambio seo, 617-618
862
P
Pases en desarrollo
actividad fsica, distribucin ocupacional, 731-732
anemia por deficiencia de hierro, 351
evaluacin, 348
cncer, 740
cuestiones relacionadas con las mediciones, 740
factores alimentarios y, 740
prevalencia y tendencias, 740
desnutricin, 768-771
mediciones, 770
naturaleza del problema, 768-770
prevalencia, 768c, 770-771, 770c, 771c
diabetes mellitus, 737-739
cuestiones relacionadas con las mediciones, 737-738
prevalencia y tendencias, 738-339
enfermedades cardiovasculares, 739
cuestiones relacionadas con las mediciones, 739
factores alimentarios y, 739
prevalencia y tendencias, 739
enfermedades diarreicas, 753-755
hiperlipidemias en los, 734-736, 735c
hipertensin en los, 733-734
infecciones respiratorias, 755-757
inseguridad alimentaria y hambre, 765-768
consecuencias, 767-768
implicaciones para las polticas, 771-773
medidas, 766-767
naturaleza del problema, 765-766
prevalencia, 767
morbilidad y mortalidad, 742-743. Vase tambin enfermedades
especficas
cuestiones relacionadas con las mediciones, 736-737
principales causas de defuncin, 738c
probabilidad de muerte segn regiones por edad, sexo y grupo
causal amplio, 737f
tasas de mortalidad por accidente cerebrovascular, 740f
tasas de mortalidad por cardiopata isqumica, 739f
tendencias en las causas de defuncin, 736-737
obesidad en los, 583, 732-733
paludismo, 751-753
producto interno bruto, 726
suplementos de vitamina A, en el embarazo, 452
suplementos de zinc
desempeo neuropsicolgico, 372
diarrea y neumona infantil, 371
morbilidad paldica y, 371
surgimiento de enfermedades crnicas relacionadas con la dieta,
723-744
cncer, 740
cuestiones relacionadas con las mediciones, 736-737
NDICE
Peso al nacer
deficiencia de hierro, y, 351
estado del zinc y, 367-368
Peso corporal. Vase tambin Aumento de peso; Prdida de peso
prediccin de la TMB, 6c
sitios web con informacin sobre nutricin y obesidad, 591
pH
absorcin de calcio y, 300
absorcin de fluoruro, 433-434
metabolismo del folato, 236-237
PIAVK (protena inducida por la ausencia o el antagonismo de vitamina
K), 180
Picolinato de cromo, toxicidad, 405-406
Piel
en la alergia alimentaria, 507-508
en la deficiencia de vitamina B-6, 231
2-Piridona, plasmtica, estado de la niacina, 221
Piridoxal 5-fosfato (PLP), 227. Vase tambin Vitamina B-6
en los procesos celulares, 230f
funciones, 229-230, 230f
plasmtico, 229
estado de la vitamina B-6, 231, 231c
srico, abuso de alcohol y, 549
transporte, 229
Piridoxamina. Vase Vitamina B-6
Piridoxina -D-glucsido (PNG), 227f
captacin, 228
Piridoxina, 227
Pirimidina, sntesis, 237-238
Piritiamina, 202
Piruvato-carboxilasa, 265
actividad reducida, 269
deficiencia, 271
Piruvato-cinasa, de tipo heptico, expresin gentica, 80, 82-83
Piruvato-deshidrogenasa, 203
Placenta, transporte de biotina, 267
Plasmalgeno, 288
Plomo, 421c
Poblacin geritrica
anemia, 349
cadas, riesgo de, 481
intervenciones, 29-30
nutricin y, 483
composicin corporal, 482-483, 482f
debilidad, nutricin y, 483
deficiencia de hierro, 349
deficiencia de vitamina B-12, 259, 261
dficit cognitivo, nutricin y, 483-484
deterioro funcional, 481-482
debilidad y, 481-482
enfermedad y, 481
nutricin y, 482-484
ejercicio aerbico en la, 25
ejercicio resistivo en la, 28-30
envejecimiento saludable, 480, 482
estado de la vitamina D, 165
estado nutricional, 485-486, 485f
deficiente, 486c
evaluacin nutricional
aspectos metodolgicos, 480-482
datos de referencia, 480-481
mtodos nuevos, 481
fisiologa, efectos del envejecimiento, 481
funcin cognitiva, ingesta de carotenoides y, 151
imposibilidad de recuperarse, 483
ingesta de
calcio, IA, 299c
carbohidratos, 74
cromo, 404
fsforo, INR, 312c
hierro
ANR, 345c
RPE, 345c
protenas
inocua, 54, 54c
863
necesidades, 55
vitamina D, IA, 164
inseguridad alimentaria en la, 764-765
longevidad, nutricin y, 482
malnutricin, 485f
metabolismo, efectos del envejecimiento, 481
necesidades de nutrientes, 485-486
necesidades de riboflavina, 213-214
necesidades de tiamina, 205-206
puntaje de la minievaluacin nutricional (MN), 486
recoleccin de datos sobre ingesta alimentaria, 667
sarcopenia, nutricin y, 482-483
suplementos de vitamina E, respuestas inmunitarias, 496-498, 497c,
498f, 499c
Poblacin peditrica
anemia, hemoglobina y valores de hematcrito, 346c
bajo peso, 770c
concentracin srica de fsforo inorgnico, 307
deficiencia de hierro, 348-349
desnutricin, 11, 769-770, 769f
medicin, 770
prevalencia, 770-771, 770c
enfermedad crnica y discapacidad, 476
enfermedad diarreica, 753
infecciones respiratorias, 755-756
ingesta de
cido pantotnico, 279-280
IA, 279c
biotina, IA, 272c
calcio, IA, 299c
carbohidratos, 73-74
colina, LS, 289
cromo, IA, 405
fluoruro, IA, 434
folato, ANR, 245c
fsforo, RPE y ANR, 312c
hierro
ANR, 345c
RPE, 345c
manganeso
IA, 426
LS, 426
molibdeno
ANR, 427
LS, 427
niacina, 222
nquel, LS, 430
protenas
inocua, 54, 54c, 55c
necesidades, 54
riboflavina, 213
selenio, IA, 395
vitamina A, 145c
vitamina B-6, 232c
vitamina C, 196-197
RPE y ANR, 197c
vitamina D, IA, 164
vitamina K, IA, 184
yodo
ANR, 381
LS, 381
zinc, ANR, 369
necesidades de aminocidos, 56c
obesidad, 580, 582, 582c, 583, 733
definicin, 733
disminucin de las actividades sedentarias y, 713
estrategias para la prdida de peso, 585-586
tendencias en el tiempo, 583-584
paludismo, 751
prevencin del aumento de peso, 588
recoleccin de datos sobre ingesta alimentaria, 667
retraso del desarrollo, 11
suplementos de zinc, 371-372
Podmetro, estimacin del gasto energtico, 8
Polarizacin de la membrana, 336
864
Poli-ADP-ribosa, 220
Polienilfosfatidilcolina, en la enfermedad heptica, 535
Polister de sacarosa (Olestra), 108
Plipos
adenomatosos. Vase Adenoma
colnicos, recidiva, ingesta de fibra alimentaria y, 95-96
Polisacrido(s), 64c, 65-67
almidn, 65-66
fibra alimentaria, 90
no amilceos, 66-67
Porfiria eritropoytica, aguda, -caroteno para la, 152
Posmenopausia, prdida sea, suplementos de calcio y vitamina D y, 619
Potasio, 335-337
absorcin, 335
aplicaciones teraputicas, 337
captacin, 335
concentracin en el sudor, 126
corporal total, 335
en la aparicin de la vida, 330
equilibrio, 335
excrecin de, 335
fuentes alimentarias, 335-336, 335c
funciones biolgicas, 336
homeostasis, magnesio y, 319
ingesta alimentaria
presin sangunea y, 336, 597
recomendaciones
en la enfermedad renal, 561c
lactantes, 456c
inocuidad y toxicidad, 336
intracelular, 335
panorama general, 335
cofactores e interacciones, 337
contraindicaciones, 337
dosis, 337
Potencia aerbica, mxima, hipohidratacin y, 129-131, 131f
Prealbmina, srica, en la enfermedad renal, 559
Prebiticos, 74
Preeclampsia, 449
magnesioterapia, 324
Preferencias alimentarias, 40
Pregestimil, composicin de nutrientes, 461c
Presin sangunea
dieta y, 597
hbitos alimentarios y, 733
ingesta (de)
alcohlica y, 551
magnesio y, 324
potasio y, 336
sodio y, 331
tendencias mundiales, 734c, 735c
Principio de la meseta, 570-571, 571f
Priones, 779
Probiticos, en los trastornos gastrointestinales, 525
Procesamiento de los alimentos
alergenicidad de los alimentos y, 510
inocuidad de los alimentos, 786
Programa de Prevencin de la Diabetes, 604-605
Programa Nacional de Anlisis de Alimentos y Nutrientes de los Estados
Unidos, 653
Programa Nacional de Educacin sobre el Colesterol (NCEP),
recomendaciones nutricionales, 595
Programa Nacional de Vigilancia de la Nutricin e Investigaciones
Afines (National Surveillance Nutritional and Related Research
Program, NNMRRP), 671
hitos, 673c
Project active [Proyecto activo], 712
Prolactina, succin del lactante y, 450
Prolaminas, en la enfermedad celaca, 518
Proliferacin celular
biotina en la, 271
zinc y, 367
Propionato, 69
Propionil-CoA, metabolismo, 253, 253f
Propionil-CoA-carboxilasa, 265
NDICE
ejercicio y, 27
insulina y, 27-28
traduccin del ARNm, 821-822
transferidora de steres de colesterol, 108
transferidora de fosfolpidos, 108
transportadora de acilos (PTA), 276
sntesis y funcin, 277-278
viscerales, 528
interacciones entre citocinas y nutrientes, 531
VO2, VCO 2 y gasto energtico, 4c
Protena C, 181
Protena S, 181
Protena Z, 181
Proteincinasa C, captacin de cido pantotnico, 278
Protelisis, 48, 48f
Protoporfirina eritrocitaria, estado del hierro, 346
Proyecto Australiano para la Prevencin de Plipos, 630c, 629, 633
Proyecto Genoma Humano, 573-574
nutricin y. Vase Genmica nutricional
Proyecto para un Estilo de Vida Saludable de las Mujeres, 718
Prueba de Schilling, 260
Prueba de tolerancia al magnesio, 319
Pruebas de funcin tiroidea, 382
valores normales, 382c
Pubertad
imagen corporal en la, 473
inicio de la, 466
necesidades de hierro, 349
retardada, 476
Puente gstrico, 587
PulseNet, 786-787
Q
Queratomalacia, 145
Quilomicrones, 106-107, 593
Quimiotaxis neutrfila, vitamina C y, 194
Quimo, 103
R
Radicales libres, 341
autooxidacin de AGPI, 174
Radiosensibilizacin, nicotinamida, 223
Radioyodo, captacin en 24 horas, valor normal, 382c
Rafinosa, 65
Ranson, criterios pronsticos, 524c
Raquitismo, 159, 165
Raza/grupo racial. Vase Etnia
Reaccin de Fenton, 341, 341f
Reaccin de hipersensibilidad de tipo retardada (HTR), 492
en ancianos, suplementos de vitamina E y, 496-498, 499c, 499f
Reacciones anafilactoides, 512
Receptor nuclear, vitamina D (VDRnuc), 162-164
Receptor sensible al Ca2+ (RCa), 297
Receptores activados por el proliferador de peroxisomas, 87, 820
PPAR, 823
Receptores de cido retinoico (RAR), 143
Receptores de transferrina, srica, estado del hierro, 347
Receptores de vitamina D
de memoria (VDRmem), 163-164
nuclear (VDRnuc), 162-164
preferencias de unin a ligandos, 162-164, 163f
Recomendaciones nutricionales basadas en los alimentos (RNBA), 692706
alimentos nuevos, 703
ANR, 697
densidad de nutrientes, 695
desarrollo de
biodisponibilidad de nutrientes, 696
composicin de los alimentos y, 695
consideraciones generales, 694-696
pasos sugeridos, 703-704
problemas nutricionales relevantes y, 694
suficiencia nutricional de las dietas mixtas, 695
suministro y acceso a los alimentos, 696, 697f
enriquecimiento de los alimentos y suplementos, 701-703
865
experiencia con, 704-705
ingesta adecuada, 698
lmite superior tolerable de ingesta, 697
logro de la diversidad alimentaria, 701
necesidad de nuevas investigaciones, 706
determinantes sociales, 706
factores alimentarios, 706
variabilidad biolgica y gentica, 706
niveles de ingesta de nutrientes clave, 696-699, 698f
pautas nutricionales de los Estados Unidos, 704
perspectivas futuras, 705-706
proceso de definicin, 693f
requerimiento individual, 696
suplementos nutricionales, 702-703
variedad de alimentos y necesidades nutricionales, 699-701, 699f,
700f
Recuerdo de las comidas de 24 horas, 626, 660
Red Internacional de Epidemiologa Clnica (International Clinical
Epidemiology Network, INCLEN), 733
Red Internacional de Sistemas de Datos sobre Alimentos (International
Network of Food Data Systems, INFOODS), 646
Redox, reacciones
hierro en las, 340-341
niacina y, 219-220
Reestructuracin cognitiva, en programas conductistas de
adelgazamiento, 709-710
Registro de alimentos, 626, 659-660
Regla de Gibbs-Donnan, 333
Regulacin energtica, definicin, 4c
Requerimiento promedio estimado (RPE)
fsforo, 311-312, 312c
hierro, 345c
magnesio, 322-323
riboflavina, 213
selenio, 395
tiamina, 204
vitamina C, 196-197
Resfro comn, vitamina C y, 194
Residuos de cido glutmico, carboxilacin dependiente de la vitamina
K, 180
Resistencia a antibiticos, transferencia, en agrobiotecnologa, 794
Resistencia a la insulina, 594-595
cncer colorrectal, hiptesis unificadora, 639-640
causas, 602
distribucin de la grasa corporal y, 603
en el embarazo, 442
en la insuficiencia renal, 556
modelo cintico, 568-569
obesidad y, 38
Respuesta de fase aguda, 747
Respuesta glucmica
a los alimentos con carbohidratos, 69
factores que influyen, 71c
AIBC (rea incremental bajo la curva de respuesta glucmica),
clculo, 69f
modificacin, ingesta de fibra alimentaria, 93-94
Respuesta inmunitaria, 491. Vase tambin Funcin inmunitaria
determinacin de la INR, 502-503
especfica, 491-492
evaluacin, 492
humoral, 492, 747-748, 747f
innata, 491-492
mediada por clulas, 492, 747-748, 747f, 748f
Restriccin alimentaria, en el trasplante heptico, 539
Restriccin energtica, longevidad y, 482
Restriccin proteica, en la insuficiencia renal crnica, 560-561
Retardo mental, cretinismo, 380-381
Retencin hdrica, ingesta de glicerol y, 131-132
Retinal, 139
Retinoide X, receptores, 143
Retinoides, 139
anlisis, 140
manejo intestinal, terminologa, 140c
metabolismo, 143
transporte intracelular, 143
866
S
Sacarosa, 65
estructura, 65f
ingesta alimentaria, en la diabetes, 610
Saciedad, 9, 34
sensorial especfica, 36
NDICE
en los animales, 386-387
en los seres humanos, 387
funcin inmunitaria y, 494c
estado nutricional
infecciones respiratorias y, 756
riesgo de cncer, 636
excrecin, 390
formas qumicas, 387-388
fuentes alimentarias, 395
funcin inmunitaria y, 749
funciones bioqumicas, 391-393
en las infecciones virales, 393
glutatin-peroxidasas, 391-392
selenofosfato-sintetasa-2, 392
selenoprotena P plasmtica, 392
selenoprotena W, 392
tiorredoxina-reductasas, 392
yodotironina-desyodinasa, 392
ingesta alimentaria
ANR, 394-395
cncer e, 397
IA, 395
LS, 396
necesidades segn la OMS, 395
recomendaciones
embarazo y lactancia, 444c
lactantes, 456c
RPE, 395
mecanismo de regulacin, 393-394
metabolismo, 388f, 388-391
intracelular, 389-390
necesidades, 394-395
perspectiva histrica, 386
perspectivas futuras, 397-398
suplementos, 388, 395
en la enfermedad diarreica, 755
toxicidad ambiental, 396-397
toxicidad, 396-397
vitamina E y, 396
Selenito, 388
Selenocistena, 388-389
sntesis, 389-390, 390f
Selenocistena-liasa, 390
Selenocistena-sintasa, 389
Selenometionina, 47, 387-388, 388f, 388-389
Selenoprotena(s), 47, 390f
biologa molecular, 390f, 390-391
de mamferos, 391c
selenofosfato-sintetasa-2, 392
selenoprotena P plasmtica, 392
selenoprotena W, 392
Selenosis, 396
Sensibilizacin, alergia alimentaria, 506-507, 508-509
Sepsis, transmitida por los alimentos, 781
Serina
metabolismo, metabolismo de compuestos de un tomo de carbono
(1-C) y, 239-240
sntesis de selenocistena, 389-390
Serotonina, en la ingesta alimentaria, 10
Seudohipercaliemia, 336
Sexo, obesidad/sobrepeso y, 581, 582c
Sida. Vase VIH/sida
Signo de Russell, 474
Silicio, 430-431
absorcin, transporte, almacenamiento y recambio, 431
deficiencia, 430-431
fuentes alimentarias, 431
fundamento del carcter esencial/posible funcin bioqumica, 430
ingesta alimentaria, 431
pautas nutricionales, 431
Silimarina, en la enfermedad heptica, 535
Similac, composicin de nutrientes, 460c
Simplesse, 109
Sndrome
alcohlico fetal, 449, 552
867
teratognesis, vitamina A en el, 149
carcinoide, pelagra en el, 223
de alergia oral, 511
de Bartter, 321c
de Down, polimorfismo gentico en la metilentetrahidrofolatoreductasa y, 243
de Ehlers-Danlos, tipo VI, 194
de Gitelman, 321c
de Guillain-Barr, 781
de Immerslund-Grsbeck, 258
de inmunodeficiencia adquirida. Vase VIH/sida
de Keutel, 182
de Wernicke-Korsakoff, 205, 549
del intestino corto, 520-522
conservacin del colon, 521
nefrtico, 555
hiperlipidemia en el, 556
recomendaciones nutricionales, 561
poscada, 483
premenstrual, ingesta de calcio y, 303
urmico hemoltico de Escherichia coli O157:H7, 785
Sistema de Informacin y Cartografa sobre Inseguridad y
Vulnerabilidad Alimentarias, 766
Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo relacionados con el
Comportamiento, 683
Sistema de Vigilancia de la Nutricin de Luxemburgo, 685
Sistema de Vigilancia de la Nutricin en el Embarazo, 683
Sistema de Vigilancia de la Nutricin Peditrica, 683
Sistema endocrino de la vitamina D, 161-162, 161f
cuadros patolgicos asociados, 166, 167f
Sistema holands de vigilancia de la nutricin, 685
Sistema inmunitario
clulas, 491
rganos linfoides, 491
panorama general, 491-493
Sistema nervioso central
captacin de biotina, 267
desmielinizacin, en la deficiencia de vitamina B-12, 257
estado del cobre y, 414-415
Sitofobia, 520
Situacin socioeconmica, obesidad/sobrepeso y, 583
Sobrecarga de hierro, enfermedad heptica y, 538
Sobrepeso
adolescencia, 470c
definicin, 733
efectos sobre la salud, 580-581
epidemiologa, 581-584
evaluacin, 579-580
IMC, 579-580
riesgo de enfermedad cardiovascular, 594
terapia conductista, 708-719. Vase tambin Terapia conductista
tratamiento y prevencin, 585-589. Vase tambin Obesidad
Sodio, 330-335
compartimento de lquido extracelular, 333
concentracin en el sudor, 126, 126f, 332
conservacin de, en la aclimatacin al calor, 126-127
corporal total, 331-332
depsitos, 332
en la aparicin de la vida, 330
homeostasis, 332-333
mecanismos extrarrenales, 332-333
ingesta alimentaria, 126-127, 331, 332
hipertensin e, 334-335
prdida de calcio urinario, 301
presin sangunea e, 597
recomendaciones, 597
en la enfermedad renal, 561c
lactantes, 456c
intercambiable, 332
necesidades, 126-127, 127f, 331
retencin, 333
hipertensin y, 335
transporte de carbohidratos, 69
Solubilidad, fibra alimentaria y, 90-91
Sorbitol, 64
868
T
T3. Vase Triyodotironina
T4. Vase Tiroxina
Tabaquismo
en la adolescencia, 477
ingesta de vitamina C, 197
ingesta de vitamina E y cncer, 175-176
Tacalcitol, 166c
Taenia solium, 782
Tai chi, riesgo de cadas y, 29-30
Talasemia mayor, 197
Tartrazina, reacciones idiosincrticas, 513
Tasa de filtracin glomerular, 555
Tasa metablica
basal, 5, 6. Vase tambin Tasa metablica, en reposo
factores que influyen sobre la, 5
prediccin a partir del peso corporal, 6c
en reposo, 5, 6
Tecnologa informtica
en los programas conductistas de adelgazamiento, 716
estimacin de la ingesta alimentaria, 668
genmica nutricional, 573-574
integracin del conocimiento sobre nutricin, 564-575
modelo cintico, 565-566, 566f
integracin de la ingesta y los efectos de nutrientes, 569-570
interaccin entre nutrientes y genes, 572
modelo mnimo del metabolismo de la glucosa, 567-569
modelos de efecto, 571
prediccin del comportamiento dinmico, 567, 567f
principio de la meseta, 570-571, 571f
programa informtico STELLA, 574
recursos para simulacin, anlisis y creacin de modelos en la
Internet, 574-575
Tejido adiposo
acilgliceroles, 72
almacenamiento de carotenoides, 150
gluclisis, 80-81
metabolismo de los carbohidratos, 71f, 72
Telfono, utilizacin en los programas conductistas de adelgazamiento,
715
Televisin
emisiones, en los programas conductistas de adelgazamiento, 715-716
interactiva, en los programas conductistas de adelgazamiento, 716
mirar, obesidad y, 471, 713
Temperatura corporal, regulacin. Vase Termorregulacin
Tendencias en el tiempo, obesidad, 583-584, 583c
Teora de la transicin epidemiolgica, 724, 724f
Teora glucosttica sobre el control del hambre, 37
Terapia cognitivo-conductista, trastorno de alimentacin compulsiva, 715
Terapia conductista, 708-719
adaptacin del tratamiento a subgrupos individuales, 714
ambiente domstico, 711
NDICE
estructura, 202f
Tiamina, protena ligadora de, 203
Tiazolidindionas, 607
Tiempo de sangra
composicin de las cidos grasos alimentarios, 118
vitamina E y, 173
Timulina y estado de zinc, 366
Tiocromo, estructura, 202f
Tiorredoxina-reductasas, 392
Tiroglobulina, 377
srica, valor normal, 382c
Tiroides
hipertrofia. Vase Bocio
ndulos, 380
Tirosina, necesidades, 56c
adultos, 60c
adultos, 60c
Tirosina-5-desyodinasa, 392
Tiroxina (T4), 377
estructura, 377f
interacciones con el receptor, 379
libre, srica, valor normal, 382c
semivida, 378
srica total, valores normales, 382c
TJ9, 535
TMB. Vase Tasa metablica basal
Tocoferol(es), 170. Vase tambin Vitamina E
actividad biolgica, 171
ANR, 171-172
biopotencia, 172c
equivalente de -tocoferol, 171
estructuras, 170f
suplementos de -tocoferol, efecto sobre las concentraciones
plasmticas de tocoferol e isopropano-F2, 503, 503c
Tocotrienoles. Vase Vitamina E
Tolerancia a la glucosa
cromo y, 403-403
envejecimiento, composicin corporal y actividad, 25-26
glucosa en ayunas anormal, 603, 604
manejo, 608
Toxinas, enfermedades transmitidas por los alimentos, 782, 782c
Toxoplasmosis, congnita, 782
Trabajo de parto y parto, prematurez, deficiencia de hierro y, 351
Tracto biliar
excrecin de biotina, 268
excrecin de folato, 236
Tracto gastrointestinal, seales, ingesta alimentaria, 36-37
Transcarboxilasa, 265
Transcetolasa, 203
eritrocitaria, 202
coeficiente de activacin, 202, 206
Transcobalamina II, 258
Transcripcin
induccin por carbohidratos de los genes de enzimas lipognicas,
81-82
interacciones entre dieta y genes, 818-821
vitamina D, 163f
zinc en la, 364
Transferrina, 343
saturacin, estado del hierro, 346-347
srica, en la enfermedad renal, 559
Transfusiones repetidas, sobrecarga de hierro, 354
Transglutaminasa tisular, en la enfermedad celaca, 518
Transpiracin
electrlitos en la, 126
grado de, 125
prdida de hierroa, 344
prdida de sodio, 332
Transportador de casete de unin al trifosfato de adenosina, 108
Transportador de folato reducido (RFC-1), polimorfismo gentico, 242
Transportador de glucosa 2 (GLUT 2), en la lipognesis heptica, 90
Transportador de glucosa 4 (GLUT 4), 26, 90
Transulfuracin, 254
Trasplante heptico
apoyo nutricional posterior al, 539-540
869
intervencin nutricional previa al, 539
morbilidad y mortalidad posquirrgica, malnutricin y, 539
Trastornos
de la alimentacin
anorexia nerviosa, 17-18
bulimia, 474
en la adolescencia, 473-474
trastorno de alimentacin compulsiva, programas conductistas
de adelgazamiento, 715
genticos
hipomagnesemia renal con hipercalciuria, 321c, 322
hipomagnesemia y, 321c
que responden a la piridoxina, 232
menstruales, en atletas adolescentes, 475-476
neurolgicos
en la deficiencia de biotinidasa y biotina, 269
en la deficiencia de tiamina, 201
en la deficiencia de vitamina B-12, 257
en la deficiencia de vitamina E, 173
en la pelagra, 222
transmitidos por los alimentos, 780c, 782
respiratorios, en la alergia alimentaria, 507
Tratamiento de sustitucin hormonal, relacin con el calcio y la
densidad mineral sea, 620, 620f
Tratamiento medicamentoso
hiperlipidemia, en adolescentes, 473
para la diabetes mellitus tipo 2, 607-608
para la obesidad, 587
relacin entre el calcio, la densidad mineral sea y el, 619f, 620
Treonina
necesidades, 56c
adultos, 60c
sntesis, 53
Triacilglicerol. Vase Triglicrido(s)
Trifosfato de adenosina, 3, 306
energa del alcohol en la produccin de, 546
sntesis, 409
Triglicrido(s)
absorcin, 104-105
digestin, 103-104
estructura, 102f
estructura qumica, 101-102
fuentes alimentarias, 114c
mixtos, 101
plasmticos, riesgo de cardiopata coronaria, 594
simple, 101
Trimetilamina, xido de, 290, 290f
Trimetil-lisina, 291
Triptfano
equivalentes de niacina, 219
estructura, 218f
necesidades, 56c
adultos, 60c
sntesis de niacina, 219
Triyodotironina (T3), 377
captacin de resina, valor normal, 382c
estructura, 377f
semivida, 378
srica total, valores normales, 382c
U
Ubicuitina-proteosoma, va de la, 48
UI. Vase Unidad internacional
UNICEF (Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia), 769
marco conceptual para la malnutricin, 769-770, 769f
Unidad internacional (UI)
vitamina D, 164
vitamina E, 171
Universidad de las Naciones Unidas. Vase FAO/OMS/UNU
Universidad Tufts, sitio web con informacin sobre nutricin, 591
Uracilo, incorporacin al ADN, 244, 247
Urbanizacin y enfermedad crnica, 726-728, 727f, 728f
Urea, 559
tasa de aparicin, ingesta proteica y, 559, 560c
Urea-carboxilasa, 265
870
V
Vaciamiento gstrico
absorcin de riboflavina, 210
citocinas y, 531-532
hipohidratacin y, 127
ingesta alimentaria y, 36-37
velocidad de, 127
Vacuna(s), enfermedades transmitidas por los alimentos, 786
Valina, necesidades, 56c
adultos, 60c
Valor energtico, carbohidratos, 73
Vanadio, 431-433
absorcin, transporte, almacenamiento y recambio, 432
deficiencia, 432
fuentes alimentarias, 433
fundamento del carcter esencial/posible funcin bioqumica, 431432
ingesta alimentaria, 433
LS, 432-433
pautas nutricionales, 432-433
Variaciones estacionales
enfermedades transmitidas por los alimentos, 783
fisiologa del calcio y la vitamina D, 616-617, 616f
Vasoconstriccin, redistribucin de lquidos durante el ejercicio en el
calor, 129
Vasopresina, redistribucin de lquidos durante el ejercicio en el calor,
129
Vegetarianismo
en adolescentes, 475
estado de la vitamina B 12, 258
Ventana teraputica, 571f
Va de Kennedy, sntesis de fosfatidilcolina, 288
Vibrio vulnificus, sepsis por, 781
Vigilancia
enfermedades transmitidas por los alimentos, 783-784, 786-787
Sistema de Vigilancia de la Nutricin en el Embarazo, 683
Vigilancia de la nutricin
avances y problemas del mejoramiento de la, 687-688
biomarcadores, 686-687
comparabilidad y calidad de los mtodos, 687
componentes de la medicin en los Estados Unidos, 675-685
composicin de los alimentos y bases de datos sobre nutrientes,
682c, 684
consumo de alimentos y nutrientes, 679c-680c, 683
determinaciones del suministro de alimentos, 682c, 684
disponibilidad de grupos de datos, 685
evaluaciones de los conocimientos, actitudes y comportamientos,
680c-681c, 683-684
mediciones relacionadas con la salud y la nutricin, 675, 677c679c, 683
coordinacin de los organismos, 674
datos estatales y locales, 688
definicin, 671
en los Estados Unidos, 671-689
en otros pases, 685-686
encuestas y actividades de vigilancia federales de control de la
nutricin desde 1990, 677c-682c
estudios con agua doblemente marcada, 686
hitos, 673-675
implicancias para la salud pblica, 688-689
informes cientficos y tcnicos, 675, 676c
integracin de encuestas, 687
investigacin, 686-687
objetivos y usos de los datos, 671-673, 672c
plan global a 10 aos, 674
reforma social y necesidades de datos nutricionales, 688
relacin con la investigacin sobre nutricin y la formulacin de
polticas, 671f
valores sobre composicin de los alimentos, 688
VIH/sida
balance de nitrgeno, ejercicio resistivo y, 28
NDICE
en el embarazo, en pases en desarrollo, 452
en la enfermedad diarreica, 753-754
en la enfermedad heptica, 536
en la neumona, 755-756
recomendaciones internacionales, 145c
sarampin y, 756
teratogenicidad, 149, 445
toxicidad, 148-149, 536
general, 149
transferencia maternofetal, 142-143
transporte y almacenamiento posabsortivos, 142-143
tratamiento, 147-148
Vitamina B-1. Vase Tiamina
Vitamina B-3. Vase cido pantotnico
Vitamina B-5. Vase cido pantotnico
Vitamina B-6, 227-232
absorcin, 228-229
anlisis, 228
biodisponibilidad, 228
captacin, 228-229, 228f
deficiencia, 231-232
abuso de alcohol y, 549
en la lactancia, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes
del lactante, 451c
funcin inmunitaria y, 494c
en la leche materna, 229
estado nutricional, 231-232
indicadores, 231, 231c
estructura qumica, 227-228
estructuras, 227, 227f
fuentes alimentarias, 228
funcin inmunitaria y, 750
funciones, 229-230
procesos celulares, 230f
ingesta alimentaria
LS, 232
recomendaciones, 232c
embarazo y lactancia, 444c, 446
en la enfermedad renal, 561c
lactantes, 456c
mecanismo de accin, 229-230
metabolismo, 228f, 229
necesidades, 232
perspectiva histrica, 227
propiedades bioqumicas, 227-228
toxicidad, 232
transporte, 229
Vitamina B-12, 252-261
absorcin, 258
aplicaciones teraputicas, 260
controversias, 261
deficiencia, 245
anemia megaloblstica en la, 256-257
anomalas de laboratorio, 255c
anomalas metablicas, 255-256
anomalas neurolgicas, 257
causas, 258-259, 259c
diagnstico, 259-260
en ancianos, 259, 261
en la lactancia, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes
del lactante, 451c
en lactantes, 257
espectro clnico, 257
manifestaciones clnicas, 256-257
modelos animales, 256
suplementos de cido flico y, 245
tratamiento, 260-261
estado nutricional
concentraciones de cido metilmalnico, 253-254
poblacin anciana, 480-481
estructura, 252, 252f
ingesta alimentaria, 258
recomendaciones
embarazo y lactancia, 444c
en la enfermedad renal, 561c
871
lactantes, 456c
malabsorcin, 259
metabolismo
defectos, 258
intracelular, 258
perspectiva histrica, 252
perspectivas futuras, 261
reacciones enzimticas, 252-255
L-metilmalonil-CoA-mutasa, 253-254
metionina-sintasa, 254-255
suplementos, 260
Vitamina C, 191-198
absorcin de hierro y, 343
actividad antioxidante, 195
actividad antiviral, 194
anlisis, 193
bioqumica, 191-192
catabolismo, 192, 193f
comparaciones entre especies, 191
concentraciones plasmticas, 196
conservacin, en seres humanos, 191
deficiencia, 196
en la lactancia, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes
del lactante, 451c
en el cncer, 195
en la aterosclerosis, 195
en las plantas, 191
estado nutricional
evaluacin, 196
marginal, 196
excrecin, 191, 192-193
fuentes alimentarias, 700
funcin inmunitaria y, 194-195, 750
funciones bioqumicas, 193-194
funciones fisiolgicas, 194-196
ingesta alimentaria
absorcin de hierro e, 353
ANR, 197c
INR, 197c
LS, 198
recomendaciones, 196-197
embarazo y lactancia, 444c
en la enfermedad renal, 561c
lactantes, 456c
RPE, 197c
metabolismo, 192-193
necesidades, 196-197
perspectiva histrica, 191-192
sntesis, en los animales, 191
sistema redox, 191-192, 192f
suplementos
absorcin de hierro y, 196
densidad mineral sea y, 196
en el sndrome de Ehlers-Danlos de tipo VI, 194
toxicidad, 197-198
Vitamina D, 159-167
absorcin, envejecimiento y, 616
bioqumica, 161-162
boro y, 423
carga de fosfato y, 313
cuadros patolgicos asociados, 166, 167f
deficiencia, 165
en la enfermedad heptica, 536
en la lactancia, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes
del lactante, 451c
en el hueso. Vase tambin Osteoporosis, calcio y vitamina D,
fisiologa de
en las infecciones respiratorias, 756
estructura qumica, 159-161, 160f
estructuras, 160f
exceso y toxicidad, 165-166
fisiologa, 161-162, 615
formas farmacolgicas de la 1,25(OH)2D3, 165-166, 166c
fuentes alimentarias, 164-165
homeostasis del calcio y, 298
872
homeostasis del fosfato, 308
ingesta alimentaria
ANR, 164
IA, 164
recomendaciones, 621
embarazo y lactancia, 444c, 446
en la enfermedad renal, 561c
lactantes, 456c
intoxicacin, 165-166
mecanismo de accin de la 1,25(OH) 2D3, 162-164
activacin de la transcripcin, 163f
produccin de respuestas biolgicas, 162f
respuestas genmicas a, 162-163
respuestas rpidas de, 163-164
metabolismo, ingesta alcohlica y, 548
necesidades, 164-165
1,25(OH)2D3. Vase tambin Calcitriol
perspectiva histrica, 159
propiedades biolgicas de la 24R,25(OH)2D3, 164
srica, en la deplecin de magnesio, 320
sntesis
carga de fosfato y, 313
en la insuficiencia renal crnica, 314
suplementos
densidad mineral sea y, 619
en la enfermedad heptica, 536
incidencia de fracturas y, 620-621, 621c, 621f
prdida sea y, 619, 619f
recambio seo y, 618, 618f
riesgo de cncer colorrectal, 636
Unidad internacional, 164
Vitamina D2, 159, 160
Vitamina D3 (colecalciferol). Vase Vitamina D
Vitamina E, 170-176
absorcin, 172
actividad biolgica de los tocoferoles, 171
captacin, 172-173, 173c
concentracin srica, lmites normales, 173
contenido tisular, 173c
deficiencia, 173
deficiencia de selenio y, 396
en lactantes prematuros, 355
funcin inmunitaria y, 493-494, 495c
secundaria, 493-494
efecto inmunoestimulador, 494-496
en ancianos, 496-498
en seres humanos, 496, 497c
estudios en animales, 494-496, 495c
mecanismos, 501-502
resistencia a la infeccin y, 499-501, 499f, 500f
en la autoxidacin de AGPI, 174, 174f
en la diabetes, 611-612
en la enfermedad de Alzheimer, 484
en la enfermedad heptica, 534
enfermedad cardiovascular y, 174-175
estado nutricional
aspectos de salud pblica, 176
paludismo y, 753
relacin vitamina E-lpidos plasmticos, 173
estructura, 170, 170f
fuentes alimentarias, 171, 171c
fuentes naturales, 171
funcin antioxidante 173-174, 500
funcin inmunitaria y, 749-750
ingesta alimentaria, 171-172
ANR, 171-172
biopotencia de varias formas, 172c
LS, 172, 173
recomendaciones
embarazo y lactancia, 444c
lactantes, 456c
inocuidad, 173
metabolismo, 172-173
ingesta alcohlica y, 548
nomenclatura, 170
W
Warfarina, 178
interaccin con la vitamina K, 183
Weight-control Information Network (Red Informativa sobre Control
Ponderal), sitio web con informacin sobre nutricin y obesidad,
591
X
Xanturenato, urinario, estado de la vitamina B-6, 231
Xeroftalma, 145
tratamiento con vitamina A, 148c
Xerosis, corneal, 145
Y
Yeyunostoma, dieta para la, 521
Yodo/yoduro, 377-384
absorcin, 378
almacenamiento, 378
deficiencia, 378, 379-380
NDICE
bocio, 380
cretinismo, 380-381
distribucin mundial, 379, 379c
en el embarazo, 448-449
epidemiologa, 379-380
feto, 380-381
en la clula tiroidea, 377f
en la sal, 383, 384
en las hormonas tiroideas, 377-378, 377f
enriquecimiento, 702
estado nutricional, 381, 381c
evaluacin, 382-383, 382c
pruebas de la funcin tiroidea, 382-383, 382c
exceso, 383
fuentes alimentarias, 382
fuentes naturales, 382
ingesta alimentaria, 381
ANR, 381
IA, 381
LS, 381
recomendaciones
embarazo y lactancia, 444c, 448-449
lactantes, 456c
necesidades, 381-382
profilaxis, 383, 384
recambio, 378
toxicidad, 383
transporte, 378
urinario, 381, 381c
Yodotironina-desyodinasas, 392
Yoduro. Vase Yodo/yoduro
Z
Zeaxantina
acciones oculares, 151
fuentes alimentarias, 152c
Zemplar, 166c
Zinc, 360-373
absorcin, 360-362
en el embarazo, 367
biodisponibilidad, 370
biodisponibilidad de cobre y, 413
corporal total, 360
crecimiento y, 367
deficiencia, 370-371
abuso de alcohol y, 550
caractersticas clnicas, 550
desenlace del embarazo, 367-368
en la enfermedad heptica, 531, 538
en la lactancia, efecto sobre la leche y el estado de micronutrientes
del lactante, 451c
espectro clnico, 370-371
funcin(es)
inmunitaria en la, 365-366
inmunitaria y, 494c, 749
873
de los linfocitos B en la, 366
de los linfocitos T en la, 365-366
infeccin en la, 365
perspectiva histrica, 370
suplementos de zinc en la, 371-373
distribucin corporal, 360
en el embarazo, 367-368
en la lactancia, 368
enriquecimiento, 702
estado nutricional
determinacin, 368-369
enfermedad diarreica y, 754
infecciones respiratorias y, 756
paludismo y, 752
exceso, 373
expresin gentica y, 365
fuentes alimentarias, 370
funcin(es)
antioxidante, 367
inmunitaria y, 365-367, 749
bioqumicas, 363-365
catalticas, 364
estructurales, 364-365
reguladoras, 365
incremento, en el embarazo, 442c
ingesta alimentaria
ANR, 369
en la adolescencia, 469
inocua, 373
LS, 369
recomendaciones
embarazo y lactancia, 444c, 448
lactantes, 456c
interacciones con la vitamina A, 144
metabolismo, 362-363
abuso de alcohol y, 550
necesidades, reales (fisiolgicas), 369
perspectiva histrica, 360
perspectivas futuras, 373
plasmtico, 362, 369
propiedades, 363-364
suplementos, 371-373
crecimiento fetal y, 372-373
crecimiento infantil y, 371-372
desempeo neuropsicolgico y, 372
desenlace del embarazo y, 372-373
en el embarazo, 448
en infecciones respiratorias, 756
en la diarrea y neumona infantiles, 371
en la enfermedad diarreica, 754
morbilidad paldica y, 371
toxicidad, 373
transporte, 362
en el embarazo, 367
Zinc, dedos de, 364-365