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Broquiolitis Aguda10-2
Broquiolitis Aguda10-2
viral en pediatra
v
Definicin
Es una enfermedad infecciosa aguda e inflamatoria del tracto respiratorio superior e inferior,
que resulta en obstruccin de la vas areas
pequeas, bronquolos. Usualmente autolimitada
y que ocurre con mayor frecuencia en nios
menores de dos aos, causada por un agente
infeccioso, generalmente viral.
En este contexto, el trmino de bronquiolitis
hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en nios menores de dos aos, de
una enfermedad caracterizada por signos de
infeccin de vas areas superiores seguido por
la aparicin de sibilancias o ruidos bronquiales,
diferenciando el primer episodio (bronquiolitis
aguda tpica) del segundo o ulteriores (lactantes
sibilantes recurrentes).
Etiolgicamente, el virus respiratorio sincitial (VRS) est presente en el 75% de los casos
de menores de dos aos hospitalizados por
bronquiolitis, pero globalmente solo supone
el 20-40% de todos los casos de bronquiolitis
aguda, frente al 10-30% por virus parainfluenza, 5-10% por adenovirus, 10-20% por virus
Fisiopatologa
Los principales cambios que ocurren en el tracto
respiratorio inferior de lactantes con bronquiolitis
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A manera de ejemplo, niveles bajos de interfern gamma y sustancia P en las vas areas
se han asociado con bronquiolitis severa. Se ha
demostrado cmo la infeccin de clulas del epitelio respiratorio por VRS o por rinovirus (RV)
produce una activacin del factor nuclear kB,
con la consecuente induccin de una variedad
de citoquinas, quemoquinas y molculas de
adhesin, que favorecen el reclutamiento en las
vas areas de neutrfilos, macrfagos y linfocitos. Los diferentes virus que infectan al sistema
respiratorio estimulan distintos componentes
del sistema inmune innato y algunos, como el
VRS, han desarrollado mecanismos tales como
alterar la apoptosis de las clulas infectadas de
la va area para favorecer la replicacin viral.
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Diagnstico
Los mdicos deben diagnosticar la bronquiolitis
y determinar la severidad del cuadro, basados en
la historia clnica y el examen fsico, y no deben
ordenar rutinariamente exmenes de laboratorio
ni estudios radiolgicos para el diagnstico.
Aunque ninguno de los hallazgos clnicos que
caracterizan la bronquiolitis es especfico, en
general, anamnesis, epidemiologa (edad, poca
de lluviosidad o historia de contacto con adulto
o nio con cuadro respiratorio) y examen fsico
congruentes son suficientes para realizar el
diagnstico.
Los pacientes que presentan bronquiolitis
aguda generalmente inician su cuadro con
manifestaciones de rinorrea, obstruccin nasal,
coriza leve y fiebre de bajo grado; el 60% de las
infecciones por VRS son confinadas al tracto
respiratorio superior. Durante un perodo de 2
a 5 das, esto puede progresar a compromiso del
tracto respiratorio inferior, con el desarrollo de
tos, disnea, sibilancias y dificultad en la alimentacin. En los lactantes menores de un mes, se
puede ver hipotermia y episodios de apnea (18
al 20%). Los casos severos progresan a dificultad
respiratoria con taquipnea, obstruccin nasal,
retracciones, irritabilidad y cianosis.
El examen fsico revela retracciones, crpitos
gruesos y signos de obstruccin espiratoria de
alto y bajo tono (sibilancias y roncus). El curso
clnico en la mayora de los pacientes con esta
patologa es leve y la recuperacin se producir
en 5 a 7 das, pero la tos puede persistir hasta por
4 semanas. La estancia hospitalaria promedio de
un nio normal es de 3-5 das y menos del 10%
requiere ventilacin mecnica. El diagnstico
es bsicamente clnico teniendo en cuenta la
edad del paciente, la ocurrencia estacional o en
pocas lluviosas y los hallazgos al examen fsico.
De los nios que deben ser hospitalizados por
bronquiolitis, aproximadamente el 5% requieren
ser intubados, con una mortalidad estimada
del 1%. El VRS causa el 75% de los casos que
requieren hospitalizacin.
Prematurez.
Displasia broncopulmonar.
Enfermedad cardaca congnita (especialmente
la que cursa con cortocircuitos de izquierda a
derecha e hipertensin pulmonar).
Enfermedades respiratorias crnicas, como fibrosis qustica.
Inmunodeficiencias primarias o secundarias.
Enfermedades neurolgicas y metablicas.
Exploraciones
complementarias
De forma general, puede decirse que no est
justificada la realizacin rutinaria de exploraciones complementarias (pruebas rpidas para
deteccin de virus en aspirado nasofarngeo,
radiografa de trax, cultivos, gases) en la evaluacin inicial de pacientes con bronquiolitis aguda.
El estudio rutinario de aspirado nasofarngeo
para la deteccin del antgeno del VRS u otros
virus (por inmunofluorescencia o Elisa) en nios
previamente sanos con un primer episodio de
bronquiolitis es innecesario. La mayora de las
veces el resultado de estos test no cambia el
manejo ni el pronstico de los nios con bronquiolitis diagnosticada clnicamente.
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Diagnstico diferencial
Aunque distintas patologas pueden compartir
ciertas caractersticas con la bronquiolitis, en
general estas se pueden excluir mediante una
historia clnica adecuada, con una anamnesis
detallada, un examen fsico completo y, cuando
est indicado, una radiografa de trax u otros
estudios adicionales. Las patologas ms frecuentes, con las que se debe hacer diagnstico
diferencial de bronquiolitis, comprenden las
siguientes:
Asma.
Cardiopatas congnitas.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Neumona.
Aspiracin de cuerpos extraos.
Apnea.
Fibrosis qustica.
Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil,
anteriormente denominado enfisema lobar congnito.
Edema pulmonar.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Anillos vasculares.
Malasia de la va area.
Displasia broncopulmonar.
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Criterios de hospitalizacin
1. Paciente de cualquier edad con taquipnea
(frecuencia respiratoria mayor a 50 respiraciones por minuto en un nio menor de un
ao y mayor a 40 respiraciones por minuto
en un nio mayor a un ao) y/o cualquier
grado de dificultad respiratoria (evidenciado
por la utilizacin de msculos accesorios).
2. Edad menor de seis meses que rechace parcial
o totalmente la va oral.
3. Historia de apnea o cianosis.
4. Nio de cualquier edad con algn grado de
deshidratacin.
5. Paciente menor de dos meses, en quien no
se encuentre posibilidad de vigilancia por
familiar y no pueda asistir a control diario
en los primeros das de evolucin de la
enfermedad.
6. Enfermedad menos severa pero en lactantes
con condiciones que imprimen alto riesgo:
pacientes con cardiopatas congnitas principalmente, con cardiopatas cianozantes o
con cardiopatas de alto flujo, que se asocien
a hipertensin pulmona y enfermedad pulmonar crnica del recin nacido (displasia
broncopulmonar); inmunodeficiencia por
causas primarias (v. gr. sndrome de inmunodeficiencias congnitas) o secundarias,
como, por ejemplo, la quimioterapia o los
receptores de trasplantes; pacientes con
enfermedades pulmonares crnicas, como
la fibrosis qustica.
Tratamiento
Por lo general, el tratamiento del paciente con
bronquiolitis aguda se centrar en garantizar una
buena oxigenacin e hidratacin (tratamiento
de soporte) y una buena informacin formacin especfica de los padres. Los principales
beneficios de su ingreso hospitalario consistirn
Monitoreo
La evaluacin clnica repetida, aplicando diferentes escalas de puntuacin que agrupan
simultneamente distintos parmetros clnicos
y/o constantes vitales, constituye el mtodo
ms rentable en la valoracin de la gravedad
de la afectacin del paciente con bronquiolitis
y en la deteccin de un posible deterioro de la
situacin respiratoria del paciente. El cambio en
la puntuacin de estas escalas clnicas servir
no solo para la evaluacin objetiva del grado de
afectacin clnica del paciente, sino tambin para
determinar la respuesta al tratamiento. Por lo
tanto, dentro del monitoreo del paciente el primer
paso fundamental es el seguimiento clnico.
Medidas de soporte
a) Hidratacin y nutricin
b) Posicin
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e) Terapia respiratoria
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f)3. Anticolinrgicos
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30 Precop SCP
Entre los estudios que evaluaron la hospitalizacin luego de la primera visita a urgencias,
tampoco se encontr diferencia entre los grupos
de estudio. No se hall diferencia en frecuencia
respiratoria, oximetra, tasa de hospitalizacin,
reingreso o nuevas visitas. Los anlisis de
subgrupo fueron difciles por la poca cantidad
de pacientes incluidos en estos estudios. Hacen
falta datos sobre los efectos secundarios de los
corticosteroides en estos pacientes. La evidencia
hasta el momento muestra que no hay beneficios en el uso de corticoides en este grupo de
pacientes.
Los dos estudios que evalan el uso de corticoides inhalados en bronquiolitis no muestran
beneficio en la evolucin de la enfermedad aguda.
Como an no est demostrada la seguridad de
altas dosis de corticoides inhalados, se debe
evitar su uso a menos de que est evidenciado
el beneficio de forma clara.
Combinacin de epinefrina y dexametasona
Se han realizado estudios para evaluar la efectividad de esta combinacin desde el 2004;
inicialmente, se encontr mejora significativa
en el puntaje clnico al quinto da de uso de
la combinacin de epinefrina y dexametasona
intramuscular. El grupo de trabajo de investigacin en emergencia peditrica en epinefrina
en Canad efectu un estudio que incluy 800
nios de 6 a 12 meses, con bronquiolitis de todos
los tipos de severidad que fueron atendidos en 8
servicios de urgencias de hospitales en Canad,
en el que se evalu el uso de dexametasona oral
1 mg/kg en urgencias, seguido de 5 das ms
de dosis de 0,6 mg/kg/da y ms epinefrina
nebulizada, con lo que se demostr reduccin
de la tasa de hospitalizacin en un 9% al usar
la combinacin, en comparacin con no usarla, pero la diferencia no fue estadsticamente
significativa. Sin embargo, posteriormente, un
estudio de anlisis de costo-efectividad del uso
de la combinacin mostr que s se reduca el
costo de manejo de la enfermedad en 200 dlares
por paciente. Pero, como lo recomiendan los
La ribavirina no debe ser usada de manera rutinaria en nios con bronquiolitis. Las indicaciones
para el empleo de terapia antiviral especfica en
pacientes con bronquiolitis son controvertidas.
La terapia antiviral especfica para bronquiolitis para VRS todava es controversial por los
beneficios aislados si es que existe alguno en
los pacientes. Los potenciales riesgos para la
salud de los cuidadores y el alto costo llevan
a que la mayora de los pacientes prefieran no
usarlo. No obstante, la ribavirina puede ser
considerada en situaciones seleccionadas que
incluyan bronquiolitis severa por VRS o aquellos pacientes con riesgo de enfermedad severa
(inmunocomprometidos o con cardiopatas
hemodinmicamente significativas).
No existen evidencias de que la utilizacin de
ribavirina pueda mejorar clnicamente o reducir
la mortalidad de los pacientes con bronquiolitis
aguda. El cuerpo de evidencia existente nos
permite establecer una recomendacin general para no emplear ribavirina en todos los
pacientes y usarlo nicamente en pacientes con
bronquiolitis de alto riesgo (cardioneumopata,
inmunodeficiencia) y/o con bronquiolitis severa
por virus sincitial respiratorio que requiere
ventilacin asistida.
i) Antibiticos
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Prevencin
Medidas para evitar la transmisin en
la comunidad
Con el fin de evitar la transmisin de los virus
asociados con bronquiolitis en la comunidad, se
deben hacer las siguientes recomendaciones:
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Lecturas recomendadas
1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis
and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management
of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118(4):1774-93.
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