MINISTERIO DEL TRABAJO

DIRECCIN GENERAL DE HIGIENE Y SEGURIDAD DEL TRABAJO

NOTIFICACIN DE EXMENES MDICOS
De acuerdo al TITULO II LEY GENERAL DE HIGIENE Y SEGURIDAD DEL TRABAJO, arto 25, arto 26 inc a) y c) que establece realizar exmenes mdicos pre-empleo y
peridico de manera obligatoria a todos aquellos aspirantes a puestos de trabajo o trabajadores, y estos exmenes debern estar relacionados con los perfiles de riesgos de las
empresas, y el arto 27 que establece la remisin de los exmenes mdicos practicados en los primeros cinco das despues de su conclusin, y de acuerdo a lo estableido en la
resolucin Ministerial de Higiene Industrial de los Lugares de Trabajo

Nombre o Razn Social:

Direccin:
Empresa Mdica :
Direccin:

TECNICA ADMINISTRATIVA
Tipo de Exmen Medico:
Reintegro
Actividad Econmica:
Nombre de Doctor:
Firma, Cdigo y Sello

RESUMEN:

Remitido por:
Fuente: Direccin / Inspectora de Higiene

Recibido por:

Pre-empleo Perodo de Ejecusin:

Peridico

MINISTERIO DEL TRABAJO

DIRECCION GENERAL DE HIGIENE Y SEGURIDAD DEL TRABAJO
CONSOLIDADO GENERAL DE LOS RESULTADOS MEDICOS REALIZADOS A LOS TRABAJADORES DE LA EMPRESA:

1) DATOS PERSONALES
N

NUMERO DE CEDULA
NUMERO ASEGURADO

EDAD

OCUPACION

2) SEALAR EL TIPO DE EXAMEN PRACTICADO

TIEMPO
EXPOSICION

3) VALORACION MEDICA

RESULTADOS DE EXAMENES BIOLOGICOS, FISIOLOGICOS E IMAGENOLOGICOS

AUD TP AGU.VIS

ELECT.

F. R

TGP C.S Pb BHC EGO EGH VDRL EFC

Centro Clinico donde se le realizaron los examenes medicos a los trabajadores.

Nombres y Apellidos del Medico Tratante / Especialidad

P.LIP.

EX.F DMICO EXD. F.

CLAVE
N: Normal
P: Patolgico

R.X.

OSTMIOAR.

DIAGNOSTICO

Detallar patologa en el diagnstico

RECOMENDACIN

MINISTERIO DEL TRABAJO

DIRECCION GENERAL DE HIGIENE Y SEGURIDAD DEL TRABAJO
CONSOLIDADO GENERAL DE LOS RESULTADOS MEDICOS REALIZADOS A LOS TRABAJADORES DE LA EMPRESA:

1) DATOS PERSONALES
N

NUMERO DE CEDULA
NUMERO ASEGURADO

EDAD

PUESTO DE
TRABAJO

2) SEALAR EL TIPO DE EXAMEN PRACTICADO

TIEMPO
EXPOSICION

3) VALORACION MEDICA

RESULTADOS DE EXAMENES BIOLOGICOS, FISIOLOGICOS E IMAGENOLOGICOS

AUD TP AGU.VIS

ELECT.

F. R

TGP C.S Pb BHC EGO EGH VDRL EFC

Centro Clinico donde se le realizaron los examenes medicos a los trabajadores.

Nombres y Apellidos del Medico Tratante / Especialidad

P.LIP.

EX.F DMICO EXD. F.

CLAVE
N: Normal
P: Patolgico

R.X.

DIAGNOSTICO
OSTMIOAR.

Detallar patologa en el diagnstico

RECOMENDACIN