COS

Identificacin ...................................................................... Fecha ..............................

Durante el ltimo mes
Cmo de satisfecho ha estado con su sueo?
! muy insatisfecho
! trmino medio
! muy satisfecho

! bastante insatisfecho
! satisfecho

! insatisfecho
! bastante satisfecho

Cuntos das a la semana ha tenido dificultades para...

Ninguno

1-2d/s

3d/s

4-5d/s

6-7d/s

Conciliar el sueo

Permanecer dormido

Lograr un sueo reparador

Despertar a la hora habitual

Excesiva somnolencia

Cunto tiempo ha tardado en dormirse, una vez que lo intentaba?

! 10-15 minutos
! 45-60 minutos

! 16-30 minutos
! ms de 60 minutos

! 31-45 minutos

Cuntas veces se ha despertado por la noche?

! ninguna vez
! 3 veces

! 1 vez
! ms de 3 veces

! 2 veces

Si normalmente se despert. Ud. piensa que se debe a ...

! dolor
! otros. Especificar:

! necesidad de orinar

! ruido

Ha notado que se despertaba antes de lo habitual? En caso afirmativo. cunto tiempo antes?
! se ha despertado como siempre
! 1 hora antes
! ms de 2 horas antes

! media hora antes

! entre 1 y 2 horas antes

Eficiencia del sueo (horas dormidas/horas en cama). Por trmino medio, cuntas horas ha
dormido cada noche? Cuntas horas ha permanecido habitualmente en la cama?
! 91-100%
! 61-70%

! 81-90%
! 60% o menos

! 71-80%

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COS
Identificacin ...................................................................... Fecha ..............................

Cuntos das a la semana ha estado preocupado/a o ha notado cansancio o disminucin en su

funcionamiento socio-laboral por no haber dormido bien la noche anterior?
! ningn da
! 4-5 d/s

! 1-2 d/s
! 6-7 d/s

! 3 d/s

Cuntos das a la semana se ha sentido demasiado somnoliento, llegando a dormirse durante el

da o durmiendo ms de lo habitual por la noche?
! ningn da
! 4-5 d/s

! 1-2 d/s
! 6-7 d/s

! 3 d/s

Si se ha sentido con demasiado sueo durante el da o ha tenido perodos de sueo diurno, cuntos
das a la semana ha estado preocupado o ha notado disminucin en su funcionamiento sociolaboral por este motivo?
! ningn da
! 4-5 d/s

! 1-2 d/s
! 6-7 d/s

! 3 d/s

Cuntos das a la semana ha tenido (o le han dicho que ha tenido)...

Ninguno

1-2d/s

3d/s

4-5d/s

6-7d/s

Ronquidos

Ronquidos con ahogo

Movimientos de las piernas

Pesadillas

Otros

Cuntos das a la semana ha tomado frmacos o utilizado cualquier otro remedio

(infusiones, aparatos, etc.), prescrito o no, para ayudarse a dormir?
! ningn da
! 4-5 d/s

! 1-2 d/s
! 6-7 d/s

! 3 d/s

Si ha utilizado alguna ayuda para dormir (pastillas, hierbas, aparatos, etc.), describir:

INSOMNIO:

HIPERSOMNIO:

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