CMO EJERCER UNA MEDICINA ARMNICA: CLAVES PARA UNA PRCTICA

CLNICACLEMENTE,SEGURAYSENSATA1
JuanGrvasyMercedesPrezFernndez
Mdicosgenerales,EquipoCESCA,Madrid(Espaa)2
LabuenaprcticaclnicaexigerevitalizarelpriumnonnocereypracticarMedicinaArmnica,en
laquesebuscaelequilibrioentredisminuirlamorbimortalidadinnecesariamenteprematuray
evitable,utilizarhabilidadesparanegarloinnecesarioconcortesa,yejercitarlacompasinconel
pacienteyconunomismo.

RESUMEN
Loqueguaalosmdicoseselsufrimientodelpacienteydesusfamiliares.Losmdicosobtienen
unrefuerzopositivo,yunaumentodelaautoestima,cuandodanrespuestaadichosufrimiento.Pero
lograrunarespuestaadecuadaalsufrimientoescadavezmsdifcil.
Laprcticaclnicasehacomplicado,pueseldesarrollocientficoytecnolgicopermiteresponder
antesyconmspotenciaamsvariadosproblemas,ypormayornmerodediferentesprofesionales
desalud.Aestamayorcapacidadderesolucindeproblemascorrespondeunamayorcapacidadde
complicaciones,deerroresydedaos.PorelloseprecisaunaMedicinaArmnica,delprofesional
(clnico)ydelaprofesin(profesionalismo)quecombinepruebas,modestiayafectividad.

1 EstetextosehaelaboradoparaDocuENS.DocuENSesunabasededatosdeunidadesdidcticasdeSaludPblica
y Administracin Sanitaria en acceso libre y gratuito, que organiza la Escuela Nacional de Sanidad (ENS, de
Madrid,Espaa,encolaboracinconelInstitutodeSaludCarlosIIIyconlaUniversidadNacionaldeEducacina
Distancia)paradarsoporteasuscursospresencialesyadistancia,ofrecerposibilidadesdeactualizacinaantiguos
alumnos,ycontribuiraladifusindelconocimientotantoaprofesionalesespaoles,comoalatinoamericanoso
hispanohablantesengeneral.EstetextoesunaUnidadDidcticaquesecomplementaconotromaterialdocentepara
autoevaluacin.FormapartedelmdulodeSaludPblicayEpidemiologaClnica. Este texto se distribuye bajo
licencia Creative Commons by-nc-sa 3.0, por lo tanto se puede distribuir libremente y reelaborar a condicin de citar
al autor, no utilizarlo para fines comerciales y mantener el producto subsiguiente bajo este mismo tipo de licencia
(licencia completa).
2 JuanGrvasesmdicogeneral,EquipoCESCA,Madrid(Espaa),DoctorenMedicinayProfesorHonorariode
SaludPblicaenlaUniversidadAutnomadeMadrid,ProfesorVisitanteenSaludInternacionaldelaEscuela
NacionaldeSanidad(Madrid)yProfesordeGestinyAdministracinSanitariaenlaFundacinGasparCasal
(Madrid)ylaUniversidadPompeuFabra(Barcelona).jgervasc@meditex.eswww.equipocesca.org
MercedesPrezFernndezesmdicogeneral,EquipoCESCA,Madrid(Espaa),EspecialistaenMedicinaInterna,
ResponsabledeticaenNoGracias(Espaa)yPresidentedelComitdeticadelaRedEspaoladeAtencin
Primaria.mpf1945@gmail.com

LaMedicinaArmnicabuscalaconcordanciaconelpaciente,deformaqueelmdicoyelpaciente
analicen las ventajas e inconvenientes de las alternativas posibles (eficacia), y elijan las ms
adecuadasalpacienteyasusituacinyquecausenmenosdao(efectividad),sinolvidarsiempreel
puntodevistadelasociedad(eficiencia).
Ennuestraopinin,hayalmenostresclavesparaejercertalMedicinaArmnica:
1. Comprenderyaceptarqueelobjetivosanitarionoesdisminuirmorbilidadymuertesen
general, sino la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente
evitable(MIPSE).
2. Promoverquelosmdicosejerzancondosticassocialesfundamentales,ladelanegativay
ladelaignorancia.Y
3. Tenerenlaprcticaclnicacompasin,cortesa,piedadyternuraconlospacientesysus
familiares,conloscompaeros,conlossuperioresyconunomismo.

ndice

Introduccin.............................................................................................pgina3

Redefinirelobjetivodelaprcticaclnica................................................pgina4
ticadelanegativaydelaignorancia......................................................pgina7
Ternuraycompasin,ademsdeempataycortesa................................pgina12
MedicinaArmnica,paraelprofesionalyparaelprofesionalismo..........pgina18
ElcontextodelaMedicinaArmnica.......................................................pgina20
Referencias................................................................................................pgina21

Introduccin
Eldesarrollocientficoytecnolgicopermiteresponderantesyconmspotenciaamsvariados
problemas,ypormayornmerodediferentesprofesionalesdesalud.Bastapensarenlasvacunas,la
anestesia,laasepsia,losantibiticos,laTAC(tomografaaxialcomputarizada),lasdistintasformas
depresentacindelamorfina,laterapiapsicolgicabreveyotrosmilconocimientosyaplicaciones
quehoyhacenposibleintervenirconmsefectividadyprecisin.Estacapacidaddemodificarel
cursodelenfermarseacompaa,comoeslgico,deunamayornecesidadde"afinar",deadecuarla
respuesta a las necesidades, para ofrecer lo mejor a cada paciente (y al tiempo evitar daos
innecesarios)segnsusexpectativasyproblemas.
Al"afinar" la respuesta no hacemos ms quecumplir con el viejo ybsico fundamentode la
Medicina, el primum non nocere (en su versin actual, prevencin cuaternaria, conjunto de
actividadesquepretendenevitaropaliarlosdaoscausadosporlaactividaddelsistemasanitario)
(1).
Lo fundamental, respecto a la clnica, es la personalizacin de la respuesta mdica, pues cada
paciente es ciertamente nico, y es verdadero aquello de que "no existen enfermedades sino
enfermos".EnlabsquedadeesapersonalizacinofrecemosunaMedicinaArmnica,enelsentido
de equilibrada en su componente cientfico y humano, y ajustada en su respuesta global a las
necesidadesdelpacientecomopersona.
Enloquerespectaalconocimientocientfico,loimportanteesvalorarventajaseinconvenientesde
lasalternativasposibles(eficacia),yelegirlasmsadecuadasalpacienteyasusituacin,lasque
causenmenosdao(efectividad),sinolvidarsiempreelpuntodevistadelasociedad(eficiencia).
Setrata,pues,deejercerconmoderacin,sinhacerdao(oelmnimoposible,encumplimientodel
primumnonnocere)yconsentidocomn.Esdecir,elobjetivoesofrecerunaatencinclnica
clemente(moderada),segura(decente,conprevencincuaternaria)ysensata(sentidocomn).En
conjunto,setratadeejercerunaMedicinaArmnica,quedrespuestaalasnecesidadesdelos
pacientesconlomejordelconocimientocientfico,tcnico,yderelacioneshumanas.
Culessonlasclavesparatalejercicioprofesional?Ennuestraopinin,hayalmenostres:
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1. Elobjetivosanitarionoesdisminuirmorbilidadymuertesengeneral,sinolamorbilidady
mortalidadinnecesariamenteprematuraysanitariamenteevitable(MIPSE).
2. Losmdicostienendosticassocialesfundamentalesconlasquetrabajar,ladelanegativa
yladelaignorancia.Y
3. Enlaprcticaclnicaseprecisacompasin,cortesa,piedadyternuraconlospacientesysus
familiares,conloscompaeros,conlosgestoresypolticosyconunomismo.

Primeraclave:Redefinirelobjetivodelaprcticaclnica

Elobjetivosanitarionoesdisminuirmorbilidadymuertesengeneral,sinolamorbilidady
mortalidadinnecesariamenteprematuraysanitariamenteevitable(MIPSE).

Loshumanossomosserescomplejosdestinadosamorir.Dijoelclsico:"Muri?No.Acab,que
empezamorircuandonaci".
LaLeydeHierrodelaEpidemiologaestablecequetodoelquenacemuere.Yeneltrnsitoes
inevitablequenuestracomplejidadindividualysocialprovoquetantoplacerescomodisgustos.Por
ello,lassatisfaccionesylossufrimientosacompaaninevitablementeestevivirparamorir.
Respectoalossufrimientos,puedenserconsecuenciadeinconvenientesvitalesy/odeenfermedades
agudasycrnicas,levesograves.Antelosinconvenientesdelavidadiaria(elcontratiemposin
mayorimportanciaohechostranscendentalescomolamuertedeunserquerido,porejemplo),todo
loquecabeesevitarlosenloposible,aceptarlosfinalmentesison/hansidoinevitables,ysuperarlos
personalysocialmente.
Losmdicosnotienenlamisindeeliminarelsufrimientoylamuerte. Sucometidoesms
modesto y simple, disminuir la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y
sanitariamenteevitable(MIPSE).Esdecir,trabajardeformaqueevitenelsufrimientoylamuerte
quepuedendisminuirconsuactividad.EsejemplodeMIPSEelsufrimientoylamortalidadpor
ttanos,puespodemosvacunaryevitarlo(2).
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La misin de los mdicos es evitar el sufrimiento y ayudar a bien morir. Pero "evitar slo el
sufrimientomdicamenteevitable";esdecir,elquesepuedeprevenir,curar,aliviarosencillamente
enelquedebera"acompaaryconsolar".Noessumisinevitarlamuerte,sinoevitarlasmuertes
mdicamenteevitables,yayudarabienmorir(3).
Los mdicos no "salvan" vidas, sino solamente las prolongan. Este cambio de perspectiva, de
salvadores a "prolongadores" es clave para ejercer una Medicina Armnica, para actuar con
moderacin,sentidocomnysinhacerdao.Loimportantenoesevitarlamuerte,sinolacalidad
devidaconlaquesecontaralprolongarla.
Sabemos que la salud depende bsicamente del "yo y mi circunstancia". Es decir, de la carga
genticaydeldesarrollofetalyenlainfancia,ydelentornocultural,econmicoysocial.Loms
importanteensaludeselsuministrodeaguapotableyladepuracindelasaguas,yensegundo
lugarlaeducacinformal.Lomsimportantedelaintervencinsanitaria,eslavacunacincontra
lasenfermedadesinfecciosastipopoliomielitis,sarampinyotras.Perohaymuchasmsactividades
mdicasimportantes,comoporejemplolaextirpacindeuncncerdepielenlosestadiosiniciales,
elusodeantibiticosenlaneumona,elconsejocontraeltabaquismo,laescuchateraputicaanteel
paro,oelemplearlasedacinenlafaseterminaldelaagona.
EsfundamentalquelosmdicosseanhumildesyquesecianalasMIPSEpuesenlapersecucin
deloimposible(evitarmorbilidadymortalidadnoMIPSE)pierdenlamoderacinyelsentido
comn,ypuedenhacermuchodao.
Casoclnico.

AsistealaconsultaMara,abogada,solterade35aosquevivesola.Sehacambiadode
domiciliohacepocoyvisitaporprimeravezasumdicodecabecera.Nifumanitiene
ningn problema de salud pero quiere hacerse un chequeo de "todotodo, por favor,
anlisis, tensin, gineclogo y ms, que me agobia vivir pensando que tenga alguna
enfermedad".

Elmdicoinicialahistoriaclnica,yalpreguntarporlasaluddelospadresconoceque
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amboshanfallecido"porerroresmdicos","porretrasoseneldiagnstico",lamadrede
cncerdemamamuyagresivoyelpadredeinfartodemiocardiofulminante.La nica
hermana de la paciente tiene 43 aos y padece un lupus eritematoso, de diagnstico
complicado que conllev lesin renal irreversible. De la entrevista clnica y de la
exploracinfsicacompletasededucequeMaragozadebuenasalud.Aporta,adems,los
resultadosnormalesdeunarevisineneltrabajo,conanlisis,audiometra,ECGydems.
Elmdicodesarrollaunaconsultaordenada,deformaquesecentraenlostemoresde
Maraalenfermaryalmorir.Laescuchaempticaresuelvegranpartedelasdudasde
Mara,queseveobligadaaenfrentarsealaincertidumbredelvivir,yalcumplimientodela
LeydeHierrodelaEpidemiologa.
En un momento dado Mara rompe a llorar pues reconoce que le supera el pnico al
enfermaryalmorir,quesuvidaesunvacoquenadallena,yquesobretodoledesequilibra
elnolograrunauninestableconningnhombre,ysuimpactosobresusansiasdeser
madre.
El mdico deja llorar a la paciente, que acaba pidiendo excusas por su conducta. La
entrevistaacabaconelcompromisoparaunaconsultamonogrficasobrelosriesgosdelas
actividadesdelavidadiariaydelasdistintasenfermedades.Elmdicoledavariosenlaces
(links)paraquepuedaobtenerinformacinporsmismasobresuexpectativadevidalibre
deenfermedades,delabsurdodelabsquedadelajuventudeterna,delnulovalordelos
chequeos,ysobrelasgrandesdudasdelrendimientodelaspautasmdicaspreventivas.
Marasedespideafablementedesumdico,pormsquestebromeealdecir"...ynadade
pruebas en la farmacia!" en alusin a una de las reclamaciones de la paciente, la
realizacindeunadensitometra"deverdad",puesyaselahabahechodelcalcneoen
unafarmacia.
Comentario:Losmdicosnosondioses,nievitanmuertes.Lospacientesnopuedenaspirara
lajuventudeterna,sinoserayudadosaenfrentarsealainevitablemorbilidadymortalidadde
formaquesesoslayeaquelsufrimientomdicamenteevitable.

Por supuesto, es humana la bsqueda del cumplimiento imposible de la vida sin riesgos ni
problemas.PeroelmdiconodeberacaerenlatrampasisuobjetivoesejercerunaMedicina
Armnicayofrecerunaatencinclnicaclemente(moderada),segura(prevencincuaternaria)y
sensata(sentidocomn).Convienelamoderacinenlaspruebasclnicaspreventivas,diagnsticas,
teraputicas y rehabilitadoras. Conviene seleccionar las pruebas clnicas de forma que sean
adecuadas a los problemas, evitando las innecesarias y el dao de las necesarias (prevencin
cuaternaria). Y conviene la prctica sensata, pues el sentido comn ayuda a no rechazar a los
pacientescuandohacenpeticionesextraasytienenaspiracionesexcesivas.
Somoshumanosysermdicoesjustoestablecerrelacionesentrehumanos(unoquesufreyotroque
puedeofreceralternativasparaevitarlo).Sinperderdevistaquenolosmdicosnosondiosesyque
lospacientestendrninconvenientesvitales,enfermedadesagudasycrnicas,levesygraves,yque
finalmentetodosmoriremos(elretodelbuenmdicoesintentarquesuspacientesllevenmejorvida
quel,yquemueranconelmenorsufrimientoposible,yaserposibledespusdequelmismo
hayafallecido).

Segundaclave:ticadelanegativaydelaignorancia

Losmdicostienendosticassocialesfundamentalesconlasquetrabajar,ladelanegativay
ladelaignorancia.

Es raro el ejercicio exclusivo por cuenta propia; es decir, es rara la figura del mdico como
profesionalindependientealquepagadirectamente"su"clientela,poracto,enelmomento.Loms
frecuenteeselmdicoquetrabajaporcuentaajena,condedicacinparcialoplena.
Enestoscasos,elmdicotiene,almenos,"doscabezas"(4).Unaatiendealaorganizacinsanitaria
(yatodalasociedad)yotraalpacienteconcretoensuconsulta.Ladecisinmdicatieneque
encontrarunptimoentrelairracionalidadtcnica(todoparalaorganizacin)ylairracionalidad
romntica(todoparaelpaciente)(5).

Entodocaso,parecequelosmdicossoncapacesdeencontrareseptimo,esepuntoenelquelos
pacientes se sienten "casos personales" mientras que la sociedad reconoce su vala como
profesionales.Esdecir,elenfermonosientequelosinteresesdelasociedadsesobreponganalos
suyospropios,altiempoquelasociedadpercibequelosmdicoshacenunusoadecuadodelos
recursospuestosasudisposicin.
Perolostiemposestncambiandoylasintervencionesmdicassoncadavezmspoderosas,ms
precoces,msvariadasyaplicadaspormsprofesionalesdistintos.Seprecisaestablecerunnuevo
compromisoconlasociedadylospacientesparaofrecersloloque"valelapena"enelcaso
consideradoyparalasociedad.Esdecir,hayqueejercerunaMedicinaArmnica,conlaticadela
negativayconlaticadelaignorancia(6).
Trabajar con la tica de la negativa supone decir "no" de forma apropiada y justificada, con
suavidad y cortesa, ante las solicitudes excesivas de pacientes y familiares, compaeros y
superiores.Hayquienquiereimposibles,yconvienesaberdecir"no",sinacritud,yconlatolerancia
que conviene al acto clnico, a la necesaria amabilidad imprescindible para mantener la buena
relacinmdicopaciente.Aveces,porejemplo,elpacientequiereunabajalaboralinjustificada,
otrasunapruebainnecesaria,ountratamientoexcesivo,ounacitacinabsurda...Otrasvecessonlos
gestoresypolticoslosquepretendencosascomolacolaboracinenprogramasdecribadode
cncer sin fundamento cientfico, o el uso de tablas de riesgo cardiovasculares absurdas, o la
prescripcinencontradelmejorintersdeunpacienteconcreto...
Laticadelanegativaexigeunenormeprofesionalismo,unfuertecompromisoconlaprofesiny
conlosenfermos,yuncaudalinagotabledeconocimientocientfico.
"Enladudasefavorecealreo",ysucedelomismorespectoasolicitudesenlas queelcoste
efectividadseadudosa,oenlasquesiendoconvenientesexistenproblemasdecosteoportunidad.
Porellonohayreglasniprotocolosaplicablesparadarrespuestaentodosloscasos.Eselmdico
consubuenjuicioclnicoelquetienequetomardecisionescongruenteseinteligentes,apropiadasa
cadacasoysituacin,loquellamanlosjueceslexartisadhoc,ydecir"no"cuandoesapropiadoy
estjustificado,consuavidadycortesa.

Lamentablemente,haypocopublicadosobreticadelanegativayapenasseenseaniaestudiantes
niaresidentes.Sinembargoesclaveparaunprcticaclnicaclemente,decenteysegura.
Trabajarconlaticadelaignoranciasuponedecirconfranquezayoportunamente"nolos","nolo
sabemos","nohayconocimientocientficoalrespecto".Esdecir,suponecompartirconpacientesy
familiares, compaeros y superiores los lmites de la Ciencia y de la Medicina. Cuanto ms
sabemos,msconscientessomosdenuestraignorancia.Cuantomsignorantes,msarrogantese
imprudentes.Sabemosmuchomsquehacecienomilaos,ynuestrasposibilidadesdehacerel
bien (y el mal) son infinitamente mayores, pero no sabemos todo, ni probablemente nunca lo
sepamos.Convienerefrenarlasexpectativasexcesivas.
Laspromesasdejuventudeternanosonexcepcionalesenlosmediosdecomunicacin.Sobretodo,
conel"gennuestrodecadada",conlostelmerosyotroscomponentesdelcromosoma,yconlos
cientficosansiososdepublicarhallazgosespectaculares.LaCienciaylaMedicinaavanzanperono
danrespuestatodavanisiquieraapreguntasmuysimples,comolamejorformaderesponderauna
pandemiadegripe,ocmolograrunamejorformadepagoalosprofesionalessanitarios.
Lospacientesdesearanunapldorapararesolvercadaproblema,peroesonoexiste.Lossuperiores
querranunaenormecapacidadderesolucinauncostecasinulo,peroesoesimposible.Los
colegasesperanla"transfusin"deconocimientos,parasabersinestudiar,peroesoesabsurdo.
Tenemosqueaceptarlaslimitacionescientficasytecnolgicas,altiempoquedeberamosdisfrutar
desusxitosyprogresos.Avecesnossentimosirnicamenteinermesydesafortunados,enun
tiempoenquelasaluddelaspoblacioneseslamejordetodalaevolucindelaespeciehumana.
Esamejorsaludsedebeamuydiversoscondicionantes,perounodeellosclaveeslaexistenciade
unsistemasanitariodecoberturauniversal.Porsupuesto,elsistemasanitario"fracasasiempre",y
todos los pacientes mueren al final (7). Pero ya hemos dejado claro que los fines del sistema
sanitarionoincluyenelsegurocontralamuerte...
Elmdicobienformadosabedndeestnloslmitesdesusconocimientos,ycomparteesoslmites
consuspacientesyfamilias,conloscolegasyconlossuperiores.Eslahumildadqueconviene
cuando se quiere ser honrado y prctico, cuando se ejerce una Medicina Armnica, clemente,
9

decenteysegura.
Casoclnico.Juantiene12aos.Unmesantesdecumplirlosempezconhematomaspor
losgolpes,muchosmsdelos"normales".Alcabo,sumadrelollevalmdicoporquelo
veacadadamsplidoyagotado.Eldiagnsticofuedeleucemialinfoblsticaaguda
porlinfocitosB.Elpronsticoylaevolucinclnicapermitenvislumbrarunfinalfatal.

La familia asedia casi a diario al mdico de cabecera, que es ms accesible que el

onclogo.Quiereentendertodo,elporqudelaenfermedad,delaafectacindesuhijo,el
usoyprobablescomplicacionesdecadamedicamento,lainterpretacindelosdistintos
sntomas, el pronstico, el significado de cada decisin clnica, etc. El mdico general
mantieneunfluidocontactoconelServiciodeOncologahospitalario,ydehechocolabora
paraadministrareltratamientoadomicilio.Peronohayposibilidadesderesponderala
angustiadelospadres,asuansiadesaberydeintentarracionalizartodoelprocesodel
enfermarydesuatencin.Alamayoradesuspreguntastienequeresponder"nolos",
"nolosabemos","nohayconocimientocientficoalrespecto".
Alresponderconhonradezyconocimientoelmdicotienecuidadoparanohacerperderla
esperanzaalafamilia,queyapiensaenllevaralnio"aHouston","queallfueelhijode
unamigodenuestrocuadoylocuraron".Elcasodesuhijoesdistinto,ylasposibilidades
decuracinsonremotas.Porsupuesto,aveceslospadrespidenmedicamentosypautas
esotricasque"hemosvistoenInternet".
Elmdicodecabeceraentiendeelagobiodeunospadresquevenmoriraunhijo,cuando
"ahora todo se cura". Intenta reconducir dicho agobio de forma que el nio reciba
indirectamenteelapoyodesuspadres,yqueenelhogarhayaalgodelaalegraydela
esperanzaqueseprecisaensituacionestremendasdeesteestilo.Noesfcil.Silologra,
durapoco.Enseguidahayunfamiliarounamigoqueremuevetodoconunapromesaleda
ovistaoconocidaencualquierlugarextrao.Seprecisamuchoconocimientocientficoy
clnicoparaconservarlaconfianzadelnioydesuspadres,paranoperderenergas(y
dinero)enlabsquedadeimposibles.Las ticasdelanegativaydelaignoranciason
muletasimprescindiblesparaponerordenenelcaossinsolucin.
10

Finalmente el nio muere. El duelo es duro, y especialmente la madre no cesa en sus

preguntassinrespuestas.Conpacienciaybuensaber,elmdicodecabeceraaprovechael
pasodeltiempoparaayudaraqueserecompongalafamilia,dondequedaunhermano
menor,ydosadultos(lospadres)conunavidaenterapordelante.
Comentario:Losmdicossonignorantesenmuchascuestionesysituacionesy,sinembargo,
sevenobligadosatomardecisiones,muchasvecesencondicionesdegranincertidumbre.La
ignorancianoes,pues,biceparalainaccin,niparalaimposicinsinexplicacionessobreel
procesodiagnsticoyteraputico.Lospacientes,lasinstitucionesylasociedadprecisandeun
mdico juicioso, con al menos "dos cabezas", gran formacin, capacidad para negar,
competenciaparareconocersuignorancia,yconungrancorazn.

Haymdicoscharlatanesynegociantesqueofrecenmilagrosimposibles.Yexisteunasociedady
unapoblacindeseandoserembaucadaparacreerenunacienciasanitariaquellegaaserreliginde
lasalud.Lacolusindelosinteresesdeestosgrupossepotenciaconlosdelasdistintasindustrias
quehacennegocio(farmacuticas,tecnolgicas,alimentarias,degestinyotras),deformaqueel
resultadoesexplosivo.
Avecescuestacreerloquedice,proponeyhaceelmdicohonradoybienformado.Supostura
ticarespectoalanegativayalaignoranciapuedellegaraserrechazada.Eshumanoesperarquela
CienciaylaMedicinalogrenmilagros,puestoqueyahacenmuchos;porejemplo,operarafetos,
vacunarcontralapoliomielitisorehabilitartrasfracturadehmero.Perotienenlmites,noson
omnipotentes.
Convieneejercerconlasticasdelanegativaydelaignorancia,deformaquelospacientessean
conscientesdelasposibilidadesdelasintervencionesmdicas.Alospropiosmdicoslesconviene
serhumildesyevitarlaarrogancia.Esonosignificanegarlosinmensosbeneficiosdelosnuevos
conocimientosytcnicas.Alcontrario,setratadeestaralda,devalorarensujustotrminolo
nuevoparaadoptarlo,altiempoqueseabandonanlasprcticasobsoletas.Noesfcilofrecerlo
mejordelonuevoydeloantiguo,peroseprecisaconseguirlosisepretendeejercerunaMedicina
Armnica,conclemencia,decenciaysensatez.
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Habitualmenteexisteunabismoentreloquehacenypodranhacerlosmdicos.Esdecir,hayun
abismoentrelaeficaciaylaefectividad.Losmdicossiguenhaciendocosasquesabemosque"no
compensan"(porintiles,porpeligrosasy/oporobsoletasalexistirmejoralternativa)ynohacen
cosas que compensan (por beneficiosas, por tener mejor perfil de daos y de precio que las
alternativasy/oporresolverproblemasantelosqueestbamosinermes).
Puesbien,lasticasdelanegativaydelaignoranciapermitensalvardichoabismoconmoderacin,
seguridadysentidocomn.Porejemplo,nosetratadeutilizarelltimomedicamentoaparecidoen
el mercado sino de apreciar lo que significa en el conjunto de los pacientes y en el paciente
individualenquepodramejorarsucalidaddeviday/osupronsticovital.Engeneral,enestecaso
concreto,lanormaes"noemplearunnuevomedicamento,salvoexcepciones,hastaquelleve10
aosenelmercado".Cumplirprudentementecondichanormaexigemuchaticadelanegativayde
laignorancia;esdecir,muchoconocimientoymuchacapacidaddecomunicacin.

Terceraclave:Ternuraycompasin,ademsdeempataycortesa

Enlaprcticaclnicaseprecisacompasin,cortesa,piedadyternuraconlospacientesysus
familiares,conloscompaeros,conlosgestoresypolticosyconunomismo.

Loqueguaalosmdicoseselsufrimientodelpacienteydesusfamiliares.Losmdicosobtienen
unrefuerzopositivo,yunaumentodelaautoestima,cuandodanrespuestaadichosufrimiento(8).
Latransformacindelestudiantedeprimerodemedicinaenmdicodependedelestablecimientode
losmecanismosquepermitenllevaracabotalproceso.
Elsufrimientodelpacienteydesusfamiliaresconmuevealosprofesionalessanitarios,yalosseres
humanosengeneral.Perolosprofesionalessanitariossonlosquetienenlacapacidadcientficay
tcnica,ylalegitimidadsocial,paradarrespuestaalsufrimiento.

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Elconjuntodelaactividadmdica,desdelaprevencinalarehabilitacin,yelacompaarpara
lograrunamuertedigna,tieneporobjetivopaliaroevitarelsufrimientohumano.Elestudiantede
medicinaadquiereconocimientosytcnicas,habilidadesycapacidades,perotambinactitudespara
enfrentarsealsufrimiento.Finalmenteseconvierteenmdico,enunprofesionalsanitarioaltamente
capacitado,querequiereaosdeformacinregladayprecisadeformacincontinuadadeporvida,
capaz de tomar decisiones rpidas, en situaciones de gran incertidumbre, y que generalmente
acierta.
Elmdicorespondealsufrimientoy,paravalorarlo,precisadeunaciertalejanasentimental,de
alguna"distancia".Esloquellamamos"distanciateraputica".Porejemplo,antelosfamiliaresy
amigoscercanos,elmdicopierdeesa"distancia",nopuedevalorarapropiadamenteelsufrimiento
ynodeberaejercerprofesionalmente.LadistanciateraputicanoimpideelejercerunaMedicina
Armnica,concompasin,cortesa,piedadyternura.
La distancia teraputica es slo un "seguro",una forma de lograr serenidad en la respuesta al
sufrimientohumano.Ladiferenciaentreelprofesionalyellegoesjustoesacapacidaddeverel
problemaconobjetividad,esesercapazdecalcularbeneficiosydaosydeofreceralternativasal
pacienteyasusfamiliares.Elmdicolohacenosloporsuformacinespecfica,sinotambinpor
su"costumbre"deenfrentarseasituacionessemejantes,porsucapacidadparaverlasensucontexto,
sinimplicarseconsentimientos tipoamistadoamor,queconfundenenla tomadedecisiones,
especialmente en las condiciones clnicas habituales. Por ello, el mdico no debera ser nunca
"amigo"desuspacientes,ysialgnpacientellegaaseramigodeverdad,deberacambiarde
mdico.
Lamentablemente,ladistanciateraputicapuedetransformarseen"frialdadteraputica".Esdecir,el
estudiantepuedeaprenderaevitartodosentimientoenlatomadedecisiones,comosisutrabajo
fuera"neutral",rutinario,derobot.Apoyanyrefuerzanestaactitudlosprotocolos,algoritmosy
guas clnicas centradas enlas enfermedadesyfactores deriesgo,tomadosdeunoenuno,sin
consideracionesapenasacercadelacomplejidadhumana.Malentendida,ladistanciateraputica
sirveparatransformaralpacienteen"cosa",enpuraenfermedad.Parecieraqueelpacienteslo
tienediabetes,porejemplo,sinconsideracinalgunasobresusotrosproblemasdesalud,nisobresu
situacinsocial,familiarylaboral,suscostumbres,ysusexpectativaspersonales.
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Los estudiantes, los residentes y los mdicos clnicos pueden verse tentados por esa "frialdad
teraputica" que permite tomar decisiones sin implicaciones, como si ser profesional fuera eso
mismo,elser"insensible"alsufrimiento.Esunaactitudque,desdeluego,conviertealtrabajoen
rutina, al paciente en cosay al profesional enmquina. Sepierdenvalores clnicos ysociales
centrales, como la implicacin personal en el trabajo, el compromiso con los pacientes, la
compasin,lacortesa,lapiedadylaternura.Enconjunto,seresienteladignidaddeltrabajo,la
dignidad de los pacientes y familiares, y la dignidad del mdico. Es decir, con la "frialdad
teraputica"laprcticaclnicasevuelveindigna(9,10).
Tenercompasindelpacienteydesusfamiliaresesentendersusufrimientoydesearayudara
resolverlo.Lacompasinvamsalldelaempata,puesstaesunaformadeinteligencia,de
capacidadcognitiva,de"entenderinteligentemente",mientraslacompasinserefiereaunnivel
ms bsico, de solidaridad ante el sufrimiento. La compasin es un sentimiento, no un
conocimiento.
Trabajarconcortesaesrespetarlasbuenascostumbres,segnlaculturaysituacindelpaciente
(11). Por ejemplo, no es la misma la cortesa con un nio que con un anciano, ni con una
adolescentealaqueseconocedesdequenaciqueconunaadolescenteextranjeraensuprimera
consulta.Peroentodosloscasoshayquebuscarqueelpacientesesientacmodoyrelajado,con
libertadparaexpresarsealsertratadoconladeferenciaapropiada.Cortesaesenparteetiqueta,dar
lamanootratardeustedalanciano,porejemplo,perocomounaformadeexpresarreconocimiento,
nocomomecanismoparaestablecerbarreras.
Trabajarconpiedadesreconocerelimpactodelsufrimientoenelpacienteysusfamiliaresytener
conmiseracin.Laenfermedadcambiaelcursodelavidadelospacientes.Serenfermoesvolverse
frgil,esperderlaintegridadfsicay/omentalquecaracterizaalserhumano.Lapiedadpermite
tenerclemencia,entenderloquesignificalaenfermedadeneldevenirpersonal,familiar,laboraly
socialdelpaciente.Lapiedadestambinimportanteconloscompaeros,yconunomismo,pues
enfrentarsealsufrimiento,eldolorylamuertedelospacientesnoesfcil,ycambiayafectaalos
mdicos en formas a veces sutiles, a veces evidentes. Al trabajar con piedad se reconoce ese
constante impacto del sufrimiento y se cumplen ms fcilmente los deberes, que implican
compromisoyexigenciaticayprofesional.Lapiedadsedemuestra,porejemplo,enlasconsultas
14

enlasqueelpacientellora,yengeneralenlas"consultassagradas"(12).
Trabajarconternuraestenerunaactituddereconocimientodel"otro"(pacienteysusfamiliares)
comohumanodoliente,queprecisadeunafectoydelicadezaespeciales.Es,enunejemplo,darla
mano(porcortesa),perodarunapretnclido,quediga"aquestoy,tengoformacinycapacidad
paraayudarleaseleccionarlamejoralternativay,adems,parahacerloconcercana,sencillezy
sinceridad,conelcalordeunhumanoqueidentificaaotrohumanoquesufre".Equivocadamente,la
ternuraslosueleesperarsey/oexigirseenlasrelacionesamorosas,perojustoelpacienteysus
familiaresnecesitanternuraachorro,ynegarlaesunerror.Elmdicoquetrabajaconternura,sin
darsecuenta,ponebuencementoqueligasusdecisionesclnicasalasexpectativasdelospacientes
y,porconsecuencia,tienemayorprobabilidaddexitoprofesional.
Caso clnico. Es domingo por la maana, 1 de enero, la ciudad est aparentemente
muerta.AcabademorirensucasaVictoriano,ancianode93aos,conaltavoluntaria
trasacudiraurgenciasalhospitalporunafracturadecuellodefmur,porcada.El
cuadrosecomplicylafamiliayelpropioVictorianodecidieronlavueltaacasa,aseguir
cuidandoallsusmetstasisdecncerdehgado.Andrea,lamujerdeVictoriano,llamaa
lacasadesumdicodecabecera,quienlehabadejadoelnmero,enprevisindeun
fataldesenlaceahora"inapropiada".Sonlas10delamaana,yeltelfonosuenay
resuena, como algo extrao e inslito. Antonio, el mdico de Victoriano y Andrea,
descuelgaeltelfonoesperandolatristenoticia.Seviste(lamujerregrue,todavaenla
cama;loschicosnosehandespertado)yacudealdomicilio.Aceptaunatazadecaf,en
elcuartodeestar,ycharlaconlafamilia,antesdefirmarelcertificado.Estnpresentes
Andrea,sushijos(tres)yesposas,yalgunosfamiliaresyvecinos.Sindarleimportancia
diceaAndrea,enformaquetodosleoigan:"EnvidioaVictoriano,quehatenidoauna
mujerdesufortalezaybondadenlavida,laenfermedadylamuerte.Victorianotuvouna
vidaplena,yunamuerte"sana"graciasausted".

Victorianofuemaestro,yempezcomotalentiemposdelaRepblica,con18aos,justo
antesdeempezarlaGuerraCivil.Victoriano,hombredeizquierdas,sufriuncalvarioenla
postguerra.SecasconAndreaypudomantenerlafamiliacontrabajosespordicosyla
15

ayudadelafamilia,hastaquelogrsu"rehabilitacin".Victorianofueunhombresano,de
costumbresregulares,consutrabajoquelesatisfaca,supeadeamigosparajugaralas
cartasysusociedaddecazadoresparallevarelcotodelpueblodondenaci.Hastala
jubilacin no tuvo ms que dolores de espalda ocasionales y catarros varios.
Posteriormente empez con los sntomas hepticos que llevaron al diagnstico de
carcinomahepatocelular,sobreunacirrosishepticaporhemocromatosissilente.Contodo,
laevolucinfuetrpida,decasi15aos,deformaqueVictorianopudoseguirdisfrutando
delafamilia(especialmentedelossietenietos)ydelavida.Enellofuecentralelpapelde
Andrea,suesposa,quelequera,yentreotrascosasrutinariasasegurabaelcumplimiento
delascomplicadaspautasteraputicasydelascitasparaconsultasypruebas.
Este caso es un ejemplo de excelente cooperacin entre el nivel hospitalario y el de
primaria.Lostratamientosseajustaronparasertolerables,eligiendolosregmenesmenos
agresivos,yentodomomentoVictorianoyAndreaparticiparonconsumdicodecabecera
enlasdecisionesmsimportantes,comolaintensidaddeltratamientoydems.
Huboparticipacindeloshijos,tantoparaapoyarasupadrecomoporelproblemadela
hemocromatosis,quealprincipiocregranalarma.Adems,cooperabanenlastareaspara
mantenerelhogar"funcionando",deformaquenoerararoqueaprovecharanporturnosun
findesemanaparadar unrepasoafondoylimpiar lacasa,opintar lacocina,sise
necesitaba.
Antonio,elmdicodecabecera,conocialaparejamuytardamente,cuandoyaloshijos
sehabanindependizado.Establecibuenasrelacionestantoporsuprofesionalidadcomo
porsucompromiso.Antoniopiensaquelospacientesprecisantantodecariocomode
ciencia,yesoselenotaentodo.Deahsucooperacinparalograrunamuertedigna,sus
visitasdomiciliariasdiariasparacontrolarlossntomasdeVictorianoyparadarapoyo
moralaAndrea.Deaheldarelnmerodetelfono,"porsinecesita,antesdellamara
urgencias,oporsisetuercenlascosasyhayquefirmarelcertificadoadeshora".
Comentario:Elsufrimientoylamuertedelserhumanoconmuevealosdemsmiembrosde
"latribu".Larespuestadelmdiconopuedeserpuramentecientficaytcnica;adems,debe

16

ser "humana". Es decir, debe ejercer una Medicina Armnica, con compasin, cortesa,
piedadyternura.Lacalidadcientficaytcnicaesexigiblecomobsicaynecesaria,perono
haycalidadenlaatencinclnicasincalidadhumana.Vaenelloladignidaddelpacienteysus
familiaresyladignidaddelpropiomdico.

Los mdicos tienen una profesin dursima, y simultneamente maravillosa. A ellos les est
permitidotraspasarlasbarrerasdelapielydelespritu,aellosselesabrenlaspuertasdelos
domiciliosydelasfamilias.Nadieacumulatantossecretosinconfesablescomounmdico.Nadie
tienetantasoportunidadesdehacerprofesionalmenteelbienennivelestanprofundos,delcuerpoy
delalma.
Paracumplirconsumisinlosmdicosprecisantrabajarconcompasin,cortesa,piedadyternura.
Lospacientesseenfrentansinremedioalenfermaryalamuerte,ylosmdicosslopuedenofrecer
alternativasqueminimicen(enrarasocasionesqueevitenporcompleto)losdaos.Peroelasunto
noesmeramentecientficoytcnico,sinosobretodohumano.Dehecho,nohaycalidadenla
prestacin de servicios sanitarios sin calidad humana; la calidad cientfica y tcnica es slo
condicinnecesaria,peronosuficiente.
Losmdicostienenuncompromisoconsuspacientes.Alaceptarunpacienteenlaconsulta,en
urgencias,enlacamadelhospital,enelquirfano,eneldomiciliodelpropiopacienteodondesea,
se establece una relacin que inicia una "conexin" especialsima, que los economistas han
estudiadocomo"relacindeagencia".Elmdico actayproponesoluciones comosifuerael
propiopacienteconlosconocimientosnecesariosparaello.
En realidad, la relacin es ms que "de agencia". La relacin es entre un ser que sufre y un
profesional que puede ofrecer alternativas para curar, aliviar o acompaar ese sufrimiento. El
mdicoaceptauncompromisodeseguimiento,deofrecerlomejorsegnlascircunstanciasylas
expectativas del paciente. Ese compromiso es mucho ms que profesional, es humano, de
reconocimientodelafragilidaddelpacienteydelimpactodelaenfermedadensuvida.
Nobastacontrabajarsegnlamejorciencia,puescadapacientepadeceyvivelaenfermedaden
formanica,cadapacientetieneuna"enfermedadrara",tanraraquenadieenelmundolasufre
17

igual.Dicen,ydicenbien,quenohayenfermedadessinoenfermos.Lasenfermedadesnoexisten
por s mismas, por ms que en los textos se consideren como entidades autnomas. No hay
enfermedadesflotandocomonimasenpena,deseandoabducircuerposy/oalmasparahacerse
presentes. Existen procesos semejantes, que se pueden abstraer mentalmente y que permiten
designarconunaetiqueta(diagnstico)aentidadesartificiales,definidasdeformaquepodemos
identificarlasenpacientedistintos.Lospacientessonlosquepadecenyexpresanlasenfermedades,
yalhacerloreflejansupersonalidad,culturaehistoriavital.Paradarrespuestaadecuada,elmdico
precisaejercerMedicinaArmnicaytrabajarconcompasin,cortesa,piedadyternura.

Corolario:MedicinaArmnica,paraelprofesionalyparaelprofesionalismo
Puestoquenoexistenenfermedadessinoenfermos,loclaveparaelmdicoesejercerunaMedicina
Armnica,enelsentidodeequilibradaensucomponentecientficoyhumano,yajustadaensu
respuesta global a las necesidades del paciente como persona. Esta forma de ejercer es
responsabilidadltimadelmdicoclnico,perodicharesponsabilidadindividualseentremezclacon
loscompromisosydeberesdeprofesores,investigadores,gestoresypolticos.Esdecir,laMedicina
Armnicadebera"infiltrar"unprofesionalismoexigente,capazdemovilizaratodoslosmdicosen
prodeuncompromisoclnicoysocialdelconjuntodelaprofesin.
LaMedicinaArmnicabuscalaconcordanciaconelpaciente,deformaqueelmdicoyelpaciente
analicen las ventajas e inconvenientes de las alternativas posibles (eficacia), y elijan las ms
adecuadasalpacienteyasusituacinyquecausenmenosdao(efectividad),sinolvidarsiempreel
puntodevistadelasociedad(eficiencia).
Setrata,pues,deejercerunaMedicinaArmnica,conmoderacin,sinhacerdao(oelmnimo
posible,encumplimientodel primumnonnocere)yconsentidocomn.Esdecir,elobjetivoes
ofrecerunaatencinclnicaclemente(moderada),segura(decente,conprevencincuaternaria)y
sensata(sentidocomn).Paraelloseprecisaunformacindepreypostgrado,ycontinuada,basada
enlaspruebas,lamodestiaylaafectividad.LaMedicinaArmnicaescuestindelmdicoclnico,
perotambindelprofesionalismoensuconjunto.

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Ennuestraopinin,hayalmenostresclavesparaejercertalMedicinaArmnica:
1. Comprenderyaceptarqueelobjetivosanitarionoesdisminuirmorbilidadymuertesen
general, sino la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente
evitable(MIPSE).Setratadevalorar"lodeseable";esdecir,practicarunaMedicinaBasada
enlaModestia.
2. Promoverquelosmdicosejerzancondosticassocialesfundamentales,ladelanegativay
ladelaignorancia.Setratadevalorar"loposible";esdecir,practicarunaMedicinaBasada
enPruebas("enlaEvidencia").Y
3. Tenerenlaprcticaclnicacompasin,cortesa,piedadyternuraconlospacientesysus
familiares,conloscompaeros,conlossuperioresyconunomismo.Setratadevalorar"la
espiritualidad";esdecir,practicarunaMedicinaBasadaenlaAfectividad.

19

ELCONTEXTODELAMEDICINAARMNICA

Contralapulsindebuscar

Elmdicoindividualdebe

Losmdicosdebemos

vanamentelainmortalidad,

buscarreducirlamortalidady

reconstruirunahermandad

juventudyfelicidad:

morbilidadinnecesariamente

profesionalcorts,sensatay

prematuraysanitariamente

responsable:loscharlatanesy

evitable

engredosnodeberantener
altavoz.Trabajemos,porello,
conlaMedicinaBasadaenla
Modestia

Contraelacomodamientoalas Elmdicoindividualdebe

Losmdicosdeberamos

peticionesdelpacienteyalos

dominarsusaberparadecirque mejorarlashabilidadespara

cantosdesirenadelas

nocuandocorresponde,aunque afrontarunentornoadverso:

amistadespeligrosasylos

concortesa.Tambindebeser aprenderaendurecerlamano

gestoresypolticos

capazdereconocersu

conmsciencia,yaponerel

desorientados:

ignoranciaoladelaciencia

guantedesedadelacortesa.

mdica.

Necesitamosmsymejor
MedicinaBasadaenlasPruebas
("enlaEvidencia").

Contralafrialdadteraputicay Elmdicoindividualdebe

Losmdicosdebemosrecordar

larobotizacindelaprctica

ejercerconempataycortesa, queelplanoafectivonosloda

clnica:

perodeberareencontrarensu

calidad,sinoqueevitaelque

interiorlafuerzamoralpara

nosquememos,desanuda

despertarlapiedad,laternuray conflictosprofesionalesycura
lacompasin

alasorganizacionesenfermas
devanidad.Precisamosmsy
mejorMedicinaBasadaenla
Afectividad

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Referencias
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