DIRECTIVA

AUDITORIA MEDICA EN LOS HOSPITALES DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD E

INSTITUTOS ESPECIALIZADOS DEL MINSA
(Documento de Trabajo)

I. OBJETIVOS
A. Objetivo General
Establecer los mecanismos y procedimientos para la realizacin sistemtica de la
Auditoria Mdica en los Hospitales de mediana y alta complejidad e Institutos
Especializados del MINSA.
B. Objetivos Especficos
1. Establecer las pautas para la constitucin de Comits de Auditoria en los
Hospitales de mediana y alta complejidad e Institutos Especializados del
MINSA.
2. Establecer los mecanismos y procedimientos para la realizacin de auditorias
de historias clnicas en base a requisitos mnimos en los Hospitales de
mediana y alta complejidad e Institutos Especializados del MINSA.
3. Establecer los mecanismos y procedimientos para la realizacin de auditorias
de casos especficos que cuentan con protocolos o guas clnicas o que
revisten importancia por su trascendencia para la organizacin de salud.

II. BASE LEGAL

-

Constitucin Poltica del Per (Ley 27365)

Cdigo Civil (Ley 23403)
Cdigo Penal (Ley 635)
Ley General de Salud (Ley 26842)
Ley del Trabajo Mdico
Cdigo de tica del Colegio Mdico del Per
Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica
Sistema de Gestin de la Calidad en Salud (RM N768-2001-SA/DM).
Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.
Reglamento de Organizacin y Funciones de los Hospitales.
Reglamento de Organizacin y Funciones de los Institutos Especializados.

III. AMBITO DE APLICACIN

El presente documento es un esfuerzo de la Direccin General de Salud de las
Personas que concierne a los Hospitales de Mediana y Alta complejidad, as como a
los Institutos Especializados del MINSA.
IV. DEFINICIONES
Historia clnica: Es el documento mdico legal nico, acumulativo e integrado
que rene todos los formularios donde se registran, de manera ordenada y
clara, los actos relativos a la identificacin del usuario, al proceso que afecta la

salud de la persona, a sus diagnsticos, a su evolucin y a la conducta

teraputica desarrollada en las unidades prestadoras de servicios de salud.
La estructura de la historia clnica considerada para efectos de la presente
directiva ser:
Datos de filiacin (Nombres y apellidos, lugar de nacimiento, edad,
domicilio, documento de identificacin, N de seguro [social, SIS, etc, de
ser el caso], ocupacin, nombre de la persona acompaante o
responsable)
Hoja grfica de funciones vitales
Anamnesis (motivo de consulta, enfermedad actual y antecedentes)
Examen fsico (general y regional)
Diagnstico presuntivo
Plan de trabajo
Teraputica y seguimiento
Evolucin clnica, de estar hospitalizado
Hoja de consentimiento informado, de ser el caso
Hoja de autorizacin de procedimiento quirrgico, de ser el caso
Exmenes auxiliares
Diagnstico definitivo
Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica
En caso de parto, historia clnica perinatal y partograma

o Evento centinela: Es todo incidente serio y fcilmente reconocible que puede ser

evitado tal como una muerte prevenible, una complicacin clnica o una epidemia
por alguna enfermedad transmisible entre otras que pueden afectar la calidad de la
atencin en la organizacin de salud.

Caso clnico: Cuadro mrbido o patolgico que padece una persona y que tiene
las condiciones para considerarse como ejemplo clnico.

Evidencia Mdica: Es el mejor conocimiento mdico disponible en la actualidad

proveniente de la experiencia clnica individual y de la investigacin cientfica, una
vez asegurada su revisin crtica y exhaustiva.

Gua de Atencin Clnica: Compilacin de datos, opciones e instrucciones

disponibles con relacin a cuadros clnicos que pueden presentar los pacientes,
que orientan en la modalidad de accin ms adecuada y con mayores evidencias
cientficas. Constituye una orientacin y no una modalidad de cumplimiento
obligatorio. Se acompaan en general de protocolos teraputicos.

Protocolo de Atencin Clnica: Listado de tcnicas y recursos de un proceso de

atencin. Acta como gua operativa. Garantiza efectividad con el menor riesgo y
con el menor costo. Documento en el cual se describe la secuencia del proceso de
atencin de un paciente en relacin a su estado de salud o entidad nosolgica.

Lista de Chequeo: Es la relacin de puntos, acpites o items que permiten

recoger categoras especficas de informacin que requieren obtenerse y que
sirven de gua durante el proceso de auditoria.

Comit de Auditoria: Es el rgano constituido en la organizacin de salud,

dependiente de la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad, ubicado dentro del
rea de Garanta y Mejora de la Calidad, encargado de realizar auditorias de modo
regular y continuo de las historias clnicas de los servicios y de los casos de
eventos centinelas y de otros de inters para la institucin o que sean solicitados
por la Direccin General de la organizacin de salud por alguna razn en particular.
Al cabo de su actividad, emitir un informe de auditoria dirigido al Jefe de la Oficina
/ Unidad de Gestin de la Calidad de la organizacin de salud.

Auditoria Mdica: Es el anlisis crtico y sistemtico de la calidad del acto mdico,

incluyendo a los procedimientos diagnsticos y a las decisiones teraputicas, al
uso de los recursos y a los resultados de los mismos que repercutan en los
desenlaces clnicos y en la calidad de vida del paciente, con la finalidad de mejorar
la calidad en los servicios de salud, y debe ser realizada por profesionales mdicos
capacitados por formacin y/o por pericia en un tema mdico especfico.
Auditoria de Historia Clnica: Tambin llamada Anlisis de la Calidad de las
Historias Clnicas es aquella auditoria cuyo objeto de estudio es la Historia
Clnica y sus resultados depender de la forma como se encuentra organizada
la informacin existente en ella.
Auditoria de Caso: Son aquellas en las que por su implicancia en las polticas
de la institucin, su carcter legal, o su complejidad requieren un manejo
especial que obliga a la participacin de diferentes especialidades mdicas. La
participacin de los integrantes de este tipo de auditoria se fundamenta en el
anlisis de la Historia Clnica y sus anexos y en el consenso tcnico-cientfico
basado en el conocimiento acadmico legal y que regula el trabajo profesional.
En ocasiones, exige el manejo de cargos y descargos por quienes participaron
en el proceso de atencin. Ser llevada a cabo por un equipo conformado por
tres integrantes del Comit de Auditoria y un perito en el tema mdico que es
materia del caso.
Informe de Auditoria: Descripcin escrita de las caractersticas y
circunstancias observadas durante el proceso de auditoria y que se emite al
trmino de sta.

Sistema auditado: Es la totalidad de la organizacin de salud o la parte de ella

que es sometida, dentro del marco de esta directiva, a auditoria de historias
clnicas o a auditorias de casos.

V. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
5.1.

ORGANIZACIN Y FUNCIONES DEL COMIT DE AUDITORIA MDICA

El Comit de Auditoria tendr la siguiente composicin:
En Hospitales de mediana y alta complejidad:
o Los Jefes de los siguientes Departamentos o sus representantes autorizados
por dichas Jefaturas:
Medicina
Ciruga
Pediatra
Gineco-Obstetricia
Emergencia y Cuidados Crticos
Anestesiologa y Centro Quirrgico
Departamento de Patologa Clnica y Anatoma Patolgica
Diagnstico por Imgenes
En Institutos Especializados:
o Los Jefes de los Departamentos de Investigacin, Docencia y Atencin
Especializada o sus representantes autorizados por dichas Jefaturas
o Los Jefes de los Departamentos de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento o
sus representantes autorizados por dichas Jefaturas
El Comit de Auditoria estar constituido para la realizacin de sus funciones
por:
Un Coordinador que ordene y garantice el correcto desarrollo de las
actividades de auditoria que realice el Comit. Sus funciones sern las
siguientes:
o Coordinar y conducir el trabajo del Comit de Auditoria

o Garantizar la objetividad en el trabajo de los integrantes del Equipo Auditor

del Comit de Auditoria
o Designar a los integrantes y al auditor lder del equipo auditor.
o Asignar responsabilidades y funciones en el Equipo Auditor del Comit de
Auditoria
o Establecer los mecanismos de control de los integrantes del Equipo Auditor
del Comit de Auditoria
o Representar al Comit de Auditoria en todo momento que sea requerido
o Elaborar la solicitud de acciones correctivas y una propuesta de acciones
preventivas para el sistema auditado
o Elevar el Informe Final, la Solicitud de acciones correctivas y el plan de
acciones preventivas al Jefe de la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad
o Elevar, si la hubiera, la solicitud de atencin al caso de presunta
responsabilidad penal o que amerite una investigacin exhaustiva
identificado durante alguna auditoria de caso al Jefe de la Oficina / Unidad de
Gestin de la Calidad
Un Equipo Auditor que est bajo la responsabilidad del Coordinador del
Comit. Se constituir en funcin al tipo de auditoria o al caso materia de
auditoria, contemplando en su composicin a un perito para las auditorias de
casos, y que realizar las funciones operativas del Comit tales como:
o Realizar la planificacin de la auditoria a realizar
o Verificar que los elementos del sistema a auditar existan y estn
efectivamente implementados
o Permanecer atentos y registrar todas las observaciones y, cuando es
posible, la causa de las no conformidades
o Recopilar y analizar la evidencia relevante, informando de inmediato y
verbalmente las no conformidades al servicio auditado
o Mantener una conducta tica y de reserva frente a la informacin obtenida en
el servicio auditado
o Elaborar el Informe Final de Auditoria y elevarlo al Coordinador del Comit
de Auditoria.
5.2.

MECANISMOS Y PROCEDIMIENTOS EN AUDITORIAS DE HISTORIAS

CLINICAS
A) OBJETIVO
Verificar el llenado completo de los formatos y la correccin de la forma de
registros de la historia clnica as como evaluar la calidad de la informacin
registrada en ellas.
B) PROCEDIMIENTOS
La auditoria de historias clnicas se realizar en tres etapas que son las
siguientes:
1. Planificacin de la Auditoria: Es el momento ms importante de la
auditoria ya que de realizarse adecuadamente garantiza el xito de los
procedimientos. Se realizar 24 horas antes de la ejecucin de la
auditoria y seguir los siguientes pasos:
a. El Comit de Auditoria notificar con por lo menos 15 das de
anticipacin de la realizacin de los procedimientos de auditoria de
historias clnicas al sistema auditado, solicitando brindar las
facilidades necesarias al equipo auditor para desempear sus
funciones.
b. El equipo auditor designado por el Coordinador del Comit de
Auditoria identificar al sistema auditado.

c. El equipo auditor definir la muestra de historias clnicas que

solicitar al sistema auditado, la que corresponder al 30% del total
de historias clnicas de personas atendidas en el mes.
d. El equipo auditor disear su plan de auditoria en el cual consignar
los siguientes datos:
i. Nombre del sistema auditado
ii. Fecha y hora de reunin inicial con el sistema auditado
iii. Fecha de inicio y trmino de la auditoria en el sistema auditado
iv. Fecha y hora de reunin de cierre de la auditoria con el sistema
auditado
v. Tiempo del proceso de la informacin obtenida
vi. Fecha de elaboracin y elevacin del Informe Final de Auditoria
a la Coordinacin del Comit de Auditoria.
2. Ejecucin de la Auditoria
a. El equipo auditor sostendr una reunin inicial para presentarse ante
los representantes del sistema auditado y solicitar las historias
clnicas necesarias para el desarrollo de los procedimientos de
auditoria. La seleccin de las historias clnicas ser al azar.
b. El equipo auditor realizar la auditoria de las historias clnicas
siguiendo los pasos de la Lista de Chequeo para Auditorias de
Historias Clnicas (Ver Anexo 3).
c. Una vez finalizado los procedimientos de auditoria de las historias
clnicas, el equipo auditor sostendr una reunin de cierre de la
auditoria con los representantes del sistema auditado a quienes
informar verbalmente sobre las no conformidades mayores
identificadas.
3. Informe Final de la Auditoria
a. El equipo auditor iniciar y culminar el proceso de elaboracin y
redaccin del Informe Final de la Auditoria a las 24 horas siguientes
a la ejecucin de sta en el sistema auditado.
b. El equipo auditor consolidar la informacin recogida en la Lista de
Chequeo para Auditoria de Historias Clnicas, teniendo especial
cuidado en la identificacin de las no conformidades mayores y
menores.
c. El equipo auditor redactar el informe final de la auditoria
consignando en l los siguientes elementos:
i. Plan de Auditoria
ii. Breve descripcin del proceso de ejecucin de la auditoria de
historias clnicas
iii. No conformidades mayores y menores identificadas
iv. Porcentaje de historias clnicas auditadas con conformidad con
las caractersticas estructurales y requisitos considerados para
las historias clnicas segn la definicin sugerida en esta
directiva
v. Propuesta de acciones correctivas
vi. Propuesta de acciones preventivas
vii. Conclusiones
viii. Recomendaciones
ix. Fecha y hora de finalizacin del Informe Final de Auditoria
x. Nombre, DNI, N de Colegiatura Mdica y firma de los
integrantes del equipo auditor
d. El auditor lder del equipo elevar el Informe Final de Auditoria al
Coordinador del Comit de auditoria para su conocimiento y
disposicin.

C) DISPOSICIONES FINALES
1. El Coordinador del Comit de Auditoria elaborar la solicitud de acciones
correctivas y una propuesta de acciones preventivas.
2. El Coordinador del Comit de Auditoria elevar el Informe Final, la
Solicitud de acciones correctivas y el plan de acciones preventivas al
Jefe de la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad para su registro y
conocimiento.
3. Con el Visto Bueno de la Jefatura de la Oficina de Gestin de la Calidad,
se enviar el responsable principal del sistema auditado, una copia del
Informe Final de Auditoria, la Solicitud de Acciones Correctivas y el Plan
de Propuestas de Acciones Preventivas.
4. El sistema auditado informar de los avances en la implementacin de la
correcciones solicitadas a la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad
con copia a la Coordinacin del Comit de Auditoria.
5. El sistema auditado coordinar y consensuar con la Oficina / Unidad de
Gestin de la calidad la Plan Definitivo de Acciones Preventivas; la
Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad brindar al sistema auditado, el
soporte tcnico necesario para la implementacin del Plan.
5.3.

MECANISMOS Y PROCEDIMIENTOS EN AUDITORIAS DE CASOS

A) OBJETIVO
Evaluar el manejo de los casos clnicos considerados como eventos
centinela de problemas en la calidad de atencin en la organizacin de salud
y verificar el uso de protocolos o guas de atencin clnica en este manejo.
B) PROCEDIMIENTOS
La auditoria de casos clnicas se realizar en tres etapas que son las
siguientes:
1. Planificacin de la Auditoria: Es el momento ms importante de la
auditoria ya que de realizarse adecuadamente garantiza el xito de los
procedimientos. Se realizar 24 horas antes de la ejecucin de la
auditoria y seguir los siguientes pasos:
a. El Comit de Auditoria notificar con por lo menos 15 das de
anticipacin de la realizacin de los procedimientos de auditoria de
casos al sistema auditado, solicitando brindar las facilidades
necesarias al equipo auditor para desempear sus funciones.
b. El equipo auditor designado por el Coordinador del Comit de
Auditoria identificar al sistema auditado.
c. El equipo auditor evaluar todos los casos de eventos centinela que
se presentaron en el mes en el sistema auditado y, cada tres meses,
evaluar en el cumplimiento de los protocolos o guas de atencin
clnica en el manejo del 10% de los casos atendidos en el sistema
auditado, los que sern seleccionados de manera aleatoria.
d. El equipo auditor determinar la relacin de documentos que
requerir para la realizacin de la auditoria lo que incluir entre otros
a los protocolos y guas de atencin clnica y a la evidencia mdica
ms relevante y disponible sobre los casos que se auditar. Tambin
determinar la documentacin a solicitar al sistema auditado para
realizar la auditoria tal como las historias clnicas correspondientes a
los casos, sus protocolos y/o guas de atencin clnica, entre otros.
e. El equipo auditor disear su plan de auditoria en el cual consignar
los siguientes datos:
i. Nombre del sistema auditado
ii. Fecha y hora de reunin inicial con el sistema auditado

iii. Tipificacin de los casos seleccionados que sern auditados

iv. Fecha de inicio de la auditoria en el sistema auditado
v. Fecha esperada de reunin de cierre de la auditoria con el
sistema auditado
vi. Tiempo esperado de proceso de la informacin obtenida
vii. Fecha esperada de elaboracin y elevacin del Informe Final de
Auditoria a la Coordinacin del Comit de Auditoria.
2. Ejecucin de la Auditoria
a. El equipo auditor sostendr una reunin inicial para presentarse ante
los representantes del sistema auditado y solicitar las historias
clnicas consideradas en su plan de auditoria y los documentos
necesarios para el desarrollo de los procedimientos de auditoria.
b. El equipo auditor realizar la auditoria de los casos referidos
verificando en ellos el uso de protocolos y/o guas de atencin
clnicas y realizando un proceso de comparacin con el manejo
considerado en estos documentos, pudiendo complementarse la
revisin con el apoyo de la evidencia mdica disponible. En todo
momento, se tendr en cuenta la opinin del perito integrante del
equipo auditor. Si el caso lo amerita, se puede planificar entrevistas a
actores claves del proceso de atencin de estos casos: el
instrumento de entrevista ser diseado por el equipo auditor segn
la conveniencia del caso. Este proceso tendr una duracin variable
no pudiendo, sin embargo, exceder los 10 das de duracin.
b. A las 24 horas de haber finalizado los procedimientos de auditoria de
los casos considerados, el equipo auditor sostendr una reunin de
cierre de la auditoria con los representantes del sistema auditado a
quienes informar verbalmente sobre las no conformidades mayores
identificadas.
3. Informe Final del Auditoria
a. El equipo auditor iniciar y culminar el proceso de elaboracin y
redaccin del Informe Final de la Auditoria a las 24 horas siguientes
a la ejecucin de sta en el sistema auditado.
b. El equipo auditor consolidar la informacin recogida, considerando
se manera especial las no conformidades mayores y menores.
c. El equipo auditor redactar el informe final de la auditoria
consignando en l los siguientes elementos:
i. Plan de Auditoria
ii. Breve descripcin del proceso de ejecucin de la auditoria de
historias clnicas, indicando los tiempos de duracin del
procedimiento y los nombres de los actores claves entrevistados,
si se dio el caso
iii. No conformidades mayores y menores identificadas. De
identificarse algn caso de presunta responsabilidad penal o que
amerite una investigacin exhaustiva deber notificarse dentro
de las no conformidades mayores anteponiendo a dicha
constatacin el sub-ttulo GRAVE:
iv. Porcentaje de casos de eventos centinelas auditados (mensual)
y porcentaje de casos auditados que cumplen con protocolos o
guas de atencin clnica (trimestral)
v. Propuesta de acciones correctivas
vi. Propuesta de acciones preventivas
vii. Conclusiones
viii. Recomendaciones
ix. Fecha y hora de finalizacin del Informe Final de Auditoria
x. Nombre, DNI, N de Colegiatura Mdica y firma de los
integrantes del equipo auditor

d. El auditor lder del equipo elevar el Informe Final de Auditoria al

Coordinador del Comit de auditoria para su conocimiento y
disposicin.
C) DISPOSICIONES FINALES
1. El Coordinador del Comit de Auditoria elaborar la solicitud de acciones
correctivas y una propuesta de acciones preventivas. En caso de
haberse identificado un caso de presunta responsabilidad penal o que
amerite una investigacin exhaustiva, el Coordinador del Comit de
Auditoria elaborar una solicitud de atencin al caso referido.
2. El Coordinador del Comit de Auditoria elevar el Informe Final, la
Solicitud de acciones correctivas, el plan de acciones preventivas y, si la
hubiera, la solicitud de atencin al caso de presunta responsabilidad
penal o que amerite una investigacin exhaustiva al Jefe de la Oficina /
Unidad de Gestin de la Calidad para su registro y conocimiento.
3. Con el Visto Bueno de la Jefatura de la Oficina de Gestin de la Calidad,
se enviar el responsable principal del sistema auditado, una copia del
Informe Final de Auditoria, la Solicitud de Acciones Correctivas y el Plan
de Propuestas de Acciones Preventivas. Si existiera una solicitud de
atencin a un caso de presunta responsabilidad penal o que amerit una
investigacin exhaustiva, el Jefe de la Oficina / Unidad de Gestin de la
Calidad elevar un informe al Director General de la Organizacin de
Salud, con copia al representante del sistema auditado, para su proceso
correspondiente.
4. El sistema auditado informar de los avances en la implementacin de la
correcciones solicitadas a la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad
con copia a la Coordinacin del Comit de Auditoria.
5. El sistema auditado coordinar y consensuar con la Oficina / Unidad de
Gestin de la calidad la Plan Definitivo de Acciones Preventivas; la
Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad brindar al sistema auditado, el
soporte tcnico necesario para la implementacin del Plan.
VI. RESPONSABILIDADES
Tcnico-Normativa:
- Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud (DGSP-MINSA).
Operativa:
- Direccin General de los Hospitales de Mediana y Alta complejidad e Institutos
Especializados.
- Oficina u Unidad de Gestin de Calidad de los Hospitales de Mediana y Alta
complejidad e Institutos Especializados.
- Jefaturas de Departamento de los Hospitales de Mediana y Alta complejidad e
Institutos Especializados

VII. DISPOSICIONES FINALES

7.1 TIEMPO DE LOS PROCEDIMIENTOS
Auditorias de Historias Clnicas: 72 horas
Auditorias de Caso: Mximo 15 das

7.2 CONTROL
Las acciones de control de los procesos de auditoria mdica
estarn a cargo de la Oficina/Unidad de Gestin de la Calidad o la instancia que la
Direccin General determine para cumplir estas funciones.
La Oficina/Unidad de Gestin de la Calidad emitir un informe mensual de las
actividades de control as como de la informacin estadstica generada por los
procesos de auditoria mdica en los Hospitales de mediana y alta complejidad e
Institutos Especializados a la Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud o a su
instancia representativa en las Direcciones de Salud.
7.3 INDICADORES
A continuacin se presentan algunos indicadores que pueden utilizarse para la
evaluacin del desempeo de las Oficinas / Unidades de Gestin de la Calidad
de los establecimientos de salud con relacin a los procesos de auditoria
mdica:
Porcentaje de historias clnicas auditada con conformidad:
Nmero de historias clnicas auditadas con conformidad en el periodo x 100
Total de historias clnicas auditadas
Porcentaje de casos de eventos centinela auditados:
Nmero de casos de eventos centinela auditados x 100
Total de casos de eventos centinela ocurridos
Porcentaje de casos auditados que cumplen con protocolos o guas de
atencin clnica:
N de casos auditados que cumplen con protocolos o guas de atencin clnica x 100
Total de casos auditados
7.4

MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

La Oficina/Unidad de Gestin de la Calidad es el rgano institucional
responsable de realizar los procesos de mejora continua de la calidad dentro
de la organizacin de salud.
Toda la informacin generada por los procesos de auditoria mdica ser
evaluada y procesada en la Oficina/Unidad de Gestin de la Calidad o la
instancia similar determinada por la Direccin General del establecimiento de
salud a fin de generar propuestas de mejora continua de la calidad de los
servicios, para lo cual disear de manera participativa con dichos servicios los
ciclos de mejora de la calidad (planificar, hacer, estudiar y actuar) necesarios
que deban desarrollarse para tal fin.

VIII. ANEXOS

1.- FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS

DIRECCIN
GENERAL

Recibe
mensualmente
informe sobre
los resultados
de las
auditorias
realizadas

OFICINA / UNIDAD DE
GESTION DE LA CALIDAD

SISTEMA AUDITADO

INICIO
Reunin de
presentacin
con el Sistema
auditado

Comit de Auditoria

Designa a los
integrantes y al
auditor lder del
equipo auditor y les
asigna funciones

Realizacin de la
auditoria per se
Equipo auditor

Realiza la Planificacin
de la Auditoria de las
historias clnicas

Reunin de
cierre con el
Sistema
auditado

Consolidacin de la informacin
recogida en la Lista de Chequeo

Elaboracin del Informe Final de

Auditoria

Eleva Informe Final de Auditoria

al Coordinador del Comit de
Auditoria
Coordinador

Elabora solicitud de acciones

correctivas y propuesta de
acciones preventivas

Eleva Informe Final, solicitud de

acciones correctivas y plan de
acciones preventivas al Jefe de
la Oficina / Unidad de Gestin de
la Calidad

Responsable principal
del Sistema Auditado

Recibe Informe Final de Auditoria,

solicitud de acciones correctivas y
propuesta de acciones preventivas

Establece cronograma de
correcciones y programa de
sesiones de trabajo de acuerdo
con acciones preventivas

Jefe de la OGC / UGC

Con su VB, enva copia del Informe Final de

Auditoria, solicitud de acciones correctivas y
propuesta de acciones preventivas al responsable
principal del Sistema Auditado

Registra informacin y elabora propuestas de

Planes de Mejora Continua de la Calidad

Fin

Coordina y concierta
implementacin de
correcciones y de acciones
preventivas con OGC / UGC a
quien informar
peridicamente de los avances
en las correcciones segn
acuerdo

2.- FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE AUDITORIA DE CASOS

DIRECCIN
GENERAL

Recibe, si existiese,
solicitud de atencin
de caso de presunta
responsabilidad
penal para
investigacin
exhaustiva para
toma de decisin.,

Recibe
mensualmente
informe sobre los
resultados de las
auditorias realizadas

SISTEMA AUDITADO

OFICINA / UNIDAD DE
GESTION DE LA CALIDAD

INICIO
Reunin de
presentacin con el
Sistema auditado

Comit de Auditoria

Designa a los
integrantes y al
auditor lder del
equipo auditor y les
asigna funciones

Realizacin de la
auditoria per se

Equipo auditor

No
Realiza la Planificacin
de la Auditoria de las
historias clnicas

Se requiere
entrevistar a
actor clave?

Si

Consolidacin de la
informacin recogida

Se entrevista a
actor clave

Elaboracin del Informe Final

de Auditoria

Reunin de cierre con el Sistema auditado

Eleva Informe Final de

Auditoria al Coordinador del
Comit de Auditoria y, si
existiera, solicitud de atencin
de caso de presunta
responsabilidad penal

Responsable principal
del Sistema Auditado

Coordinador

Elabora solicitud de acciones correctivas y

propuesta de acciones preventivas

Recibe Informe Final de Auditoria,

solicitud de acciones correctivas y
propuesta de acciones preventivas

Eleva Informe Final, solicitud de acciones

correctivas, plan de acciones preventivas y, si
existiera, solicitud de atencin de caso de presunta
responsabilidad penal al Jefe de la OGC / UGC

Establece cronograma de
correcciones y programa de
sesiones de trabajo de acuerdo
con acciones preventivas

Jefe de la OGC / UGC

Si existe solicitud de atencin de caso de presunta

responsabilidad penal, se eleva solicitud a la
Direccin General y se enva copia del Informe Final
de Auditoria, solicitud de acciones correctivas, de la
propuesta de acciones preventivas y copia de la
solicitud de atencin al caso de presunta
responsabilidad penal elevada a Direccin General al
responsable principal del Sistema Auditado

Registra informacin y elabora

propuestas de Planes de Mejora
Continua de la Calidad

Fin

Coordina y concierta
implementacin de
correcciones y de acciones
preventivas con OGC / UGC a
quien informar
peridicamente de los avances
en las correcciones segn
acuerdo

3.- LISTA DE CHEQUEO SUGERIDA PARA AUDITORIA DE HISTORIAS CLNICAS

LISTA DE CHEQUEO PARA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS
La Historia Clnica cuenta con los siguientes
SI
Puntaje
NO
formatos en el orden establecido:
Datos de Filiacin Nombres y apellidos
1
Lugar de Nacimiento
1
Edad
1
Domicilio
1
Documento
de
1
identificacin
N de seguro (Social, SIS,
1
etc, de ser el caso)
Ocupacin
1
Nombre de la persona
1
acompaante
o
responsable
Hoja grfica de funciones vitales
1
Anamnesis
Motivo de consulta
1
Enfermedad actual
1
Antecedentes
1
Examen fsico
General
1
Regional
1
Diagnstico presuntivo
1
Plan de trabajo
1
Teraputica y seguimiento
1
Evolucin Clnica (si es de hospitalizacin)
1
Hoja de consentimiento informado (de ser el
1
caso)
Hoja de autorizacin de procedimiento
1
quirrgico (de ser el caso)
Exmenes auxiliares
1
Diagnstico definitivo
1
Epicrisis y/o resumen de Historia Clnica
1
Historia Clnica perinatal y partograma (en
1
caso de parto)
La Historia Clnica contempla las siguientes
SI
Puntaje
NO
caractersticas:
La informacin en sus formatos est registrada
1
con letra clara y legible
Se utilizan abreviaturas sin pre-existencia de
0
manual de cdigos y abreviaturas
La informacin en sus formatos est registrada
1
con lapicero
Se han usado borradores o substancias para
0
cubrir los errores
Al inicio de cada anotacin se encuentra la
1
hora y la fecha de registro
1
Al final de cada anotacin figura el nombre, el
nmero de colegiatura profesional y la firma del
profesional que la gener o que la avala, en
caso que la anotacin hubiera sido generada
por un estudiante de medicina

Puntaje
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Puntaje
0
1
0
1
0
0

NOTAS:
1.- La presente lista de chequeo es una sugerencia modificable; cualquier sugerencia o
modificacin es posible hacerla de manera coordinada con la Direccin Ejecutiva de Calidad en
Salud.
2.- Los puntajes asignados a las respuestas son referenciales pero, en trminos generales, se
podr considerar la siguiente clasificacin:
BUENA HISTORIA CLNICA:

De 20 puntos a ms

HISTORIA CLNICA DEFICIENTE:

Menos de 20 puntos

4.- ESPECIFICACIONES CONCEPTUALES

o

La historia clnica constituye un instrumento fundamental en el desarrollo de las

siguientes funciones:
Contribuir con la asistencia y/o atencin de salud
Favorecer la docencia y formacin continua de recursos humanos en salud
Planificar, organizar, gestionar y evaluar la actividad asistencial de los
diferentes servicios y unidades del hospital
Contribuir al discernimiento de aspectos jurdico-legales relacionados con la
atencin de salud
Contribuir con el fondo histrico documental del hospital.
Requisitos mnimos considerados en la presente estructura de la Historia Clnica:
La informacin registrada en los formatos de la Historia Clnica debe ser
registrada con letra clara y legible.
No se debern utilizar abreviaturas (a menos que exista un manual de cdigos
y abreviaturas de la institucin a disponibilidad del personal asistencial).
Registrar la informacin escrita con lapicero.
No usar borradores ni substancias para cubrir fallas o errores: ante una falla o
error, tachar el mismo, colocar la anotacin invalidado, corregir al lado y
firmar a continuacin.
Colocar al inicio de cada anotacin la fecha y la hora de registro, consignando
al final el nombre, el nmero de colegiatura profesional y la firma del
profesional que la gener (es vlido el uso del sello del profesional siempre y
cuando consigne su nombre y su nmero de colegio profesional).
No dejar espacios en blanco en el texto y al final del mismo en los formatos de
la historia clnica para evitar registros posteriores a la redaccin original por
parte de terceros o del firmante.

La evidencia mdica se categoriza en cuatro clases en las recomendaciones que

se facilitan en las guas clnicas:
Grado I: Evidencia de estudios de diseo robusto. Los resultados con
clnicamente relevantes y consistentes con pequeas excepciones; los
resultados estn exentos de dudas acerca de su generalizacin, sesgo o
defectos en el diseo. Los estudios con resultados negativos tienen un nmero
suficiente de casos como para poseer un adecuado poder.
Grado II: Evidencia de estudios de diseo robusto pero en los que se
presentan incertidumbres debido a inconsistencias o dudas acerca de su
generalizacin , sesgos o defectos en el diseo o en el tamao adecuado de la
muestra. Tambin es de grado II evidencia consistente de estudios de un
diseo menos robusto.
Grado III: Evidencia emergente de un nmero limitado de estudios de diseo
flojo. Estudios de diseo robusto que no han sido completados.
Grado IV: basada en informes de comentaristas mdicos a partir de su
experiencia clnica sin apoyo de la literatura publicada.

Si la muestra a auditar fue elegida correctamente, la lista de chequeo asegurar

que la auditoria se realice de acuerdo a sus objetivos. La lista de chequeo revela
no slo la idoneidad del planeamiento previo de la auditoria por parte del auditor
sino que se constituye a la vez en evidencia de los hallazgos de la investigacin de
auditoria. Los puntos considerados por la lista de chequeo deben cumplir con los
siguientes requisitos:
Debe traducir exactamente la informacin que desea encontrar
Debe permitir evidenciar una circunstancia prevista
Debe permitir el direccionamiento de la pregunta hacia el actor especfico del
sistema auditado que est relacionado con esa categora de la investigacin
Debe ser transparente y claro en cuanto a su intencionalidad de investigacin.

JGU/jgu

Estructura del Informe de Auditoria:

Referencias de la auditoria: Nombre del auditor lder y de los integrantes de
su equipo, nombre del servicio auditado y fecha de la auditoria.
Objetivo: Consignar el objetivo de la auditoria.
Muestra auditada: Consignar el nmero de historias clnicas a auditar.
Identificacin de no conformidades: Para esto es fundamental diferenciar
los siguientes trminos:
Conformidad: Es la correspondencia y concordancia de la informacin
consignada en la historia clnica con patrones pre-definidos para la
organizacin de salud, como por ejemplo normas tcnicas de historias
clnicas, protocolos o guas de atencin clnica, evidencia mdica u otra
clase de documentacin referencial autorizada para el desempeo de la
organizacin de salud.
No conformidad: Es la falta de correspondencia y concordancia de lo
observado durante el proceso de auditoria con patrones pre-definidos para
la organizacin de salud. Su importancia radica en su significancia para el
desempeo de la organizacin de salud. Debe categorizarse en funcin de
su gravedad, denominndose a las graves no conformidad mayor y a las
menos graves, no conformidad menor. Por ejemplo, se considera como
no conformidad mayor, grave, prioritaria de notificarse, corregirse y
prevenirse, alguna de las siguientes:
o actividad planificada, segn los requisitos de alguna norma, que no se
realiz
o actividad no realizada por falta de compromiso de la alta direccin o
gerencia de la organizacin de salud.
Determinacin de acciones correctivas y preventivas: Se enunciarn luego
haber identificado las no conformidades halladas y servirn para corregirlas y
para prevenirlas segn sea el caso.
Accin correctiva: Es toda accin que, en el marco de la mejora continua
de la calidad del servicio de salud, apunta a corregir a una no conformidad
especfica. Es posible que una no conformidad no pueda ser revertida en el
corto plazo; sin embargo, la accin correctiva contempla la verificacin
peridica, usualmente cada tres meses, de los avances por revertir a la no
conformidad. Toda accin correctiva deber ser planificada y
cronogramada en funcin a la envergadura de la no conformidad,
establecindose los plazos e indicadores necesarios para su seguimiento
hasta lograr su efecto. La accin correctiva ser solicitada al sistema
auditado mediante solicitud del auditor.
Accin preventiva: Es toda accin que, en el marco de la mejora continua
de la calidad del servicio de salud, tiene como objetivo plantear uno o
varios mecanismos alternativos para evitar que una no conformidad hallada
se vuelva a presentar en lo sucesivo. La accin preventiva ser definida de
manera participativa y colaborativa entre el auditor y el sistema auditado.
Conclusiones: Contemplan principalmente, los hallazgos ms importantes, los
plazos para rectificaciones y los compromisos del sistema auditado para
prevenir la recurrencia de una no conformidad detectada.
Firma y Comunicacin.