DEPORTE CARDIOASISTIDO

ROSARIO

HISTORIA CLNICA

CHEQUEO CARDIOVASCULAR PREDEPORTIVO

Apellido y nombres:
D.N.I. N Sexo Edad Direccin Telfonos
Antecedentes familiares de:
Muerte sbita en algn pariente varn menor de 50 aos
Muerte sbita en algn pariente mujer menor de 60 aos
Miocardiopata hipertrfica/dilatada/no compactada.
Sndrome de Marfan
Sndrome de Wolff Parkinson y White
Antecedentes personales de:
Enfermedades del corazn/soplos
Infarto agudo de miocardio
Hipertensin arterial
Colesterol elevado
Diabetes
Enfermedades del aparato respiratorio/asma
Hiper o hipotiroidismo
Enfermedades del sistema nervioso/Convulsiones
Desmayos o perdidas de conocimiento
Enfermedades hepticas
Enfermedades renales
Enfermedades musculoesquelticas/fracturas/luxaciones/alteraciones de
la columna vertebral.
Enfermedades de la piel
Alergias
Trastornos visuales
Cirugas:
Internaciones:
Algn rgano nico:
Ojo
Testculo
Ovario
Rin
Odo.

Uso de medicamentos en forma crnica:

Listado y dosis:
Al practicar deporte:
Tiene dolores en el pecho
Tiene sensacin de falta de aire
Tiene palpitaciones
Se cansa ms que sus compaeros
Ha perdido el conocimiento durante la prctica de algn deporte
Consumo de tabaco:
Consumo de alcohol:
Alimentacin:
Inmunizaciones:
Examen Fsico.
Peso:
Altura:
Permetro de cintura:
Conjuntivas:
Lengua:
Amgdalas:
Salud bucal:
Cuello:
Trastornos posicionales y de columna vertebral:
Auscultacin cardaca:
Auscultacin pulmonar:
Abdomen:
Visceromegalias:
Hernias:
Miembros:
Problemas osteomusculares:
Bveda plantar:
Reflejos:
Frecuencia cardaca:
Frecuencia respiratoria:
Agudeza visual:
Agudeza auditiva:
Tensin arterial (manguito adecuado):
Pulsos perifricos:
Electrocardiograma
Ritmo:

Frecuencia:

AQRS:

QT:

Trazado:
ESTUDIOS ADICIONALES:
EXMENES DE LABORATORIO:
RADIOGRAFIA DE TRAX:
ERGOMETRA:
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL:
OTROS:

PR:

BMI:

DEPORTE CARDIOASISTIDO
ROSARIO

FICHA DE EVALUACIN PREPARTICIPATIVA EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS

Certifico que:
Nombre y apellido: D.N.I. N|
de aos de edad, cuya historia clnica queda en mi poder, ha sido examinado
clnicamente en el da de la fecha, y que se encuentra en condiciones de
realizar actividades fsicas, recreativas y deportivas que corresponden a su
sexo, edad y grado de maduracin y desarrollo.

Firma y sello del Mdico..

Fecha //.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre y apellido
Autorizacin para la participacin de mi hijo..
D.N.I. N para la realizacin de actividad fsica y para
integrar el equipo participativo de
Declaro conocer los riesgos que implica la prctica de dicha actividad.
Firma del padre, madre o responsable legal.
D.N.I. N.
Domicilio .