Tcnicas de

Anlisis de
Problemas

Objetivo
El participante:
Desarrollara la habilidad para poder formular
preguntas de manera sistemtica
Aprender un enfoque sistemtico para analizar
problemas

Antecedentes
Derivada de sus experiencias en la Corporacin Rand y del trabajo con un
gran nmero de directivos que enfrentan a diario una diversidad de
problemas, Charles Kepner y Benjamin Tregoe cientficos sociales
norteamericanos, desarrollaron durante los aos sesenta una tcnica
para analizar los problemas de las organizaciones, la cual presentan en
su libro El Nuevo Directivo Racional.
Parten de la base de que todos los problemas tienen la misma estructura,
lo que invita a racionalizar su proceso de solucin. Sealan que este
proceso presenta cuatro patrones bsicos de pensamiento y los clasifican
en los temas de Anlisis de Situaciones, Anlisis de Problemas,
Anlisis de Decisiones y Anlisis de Problemas Potenciales.

TCNICAS DE ANLISIS DE
PROBLEMAS
Procesos sistemticos utilizados para encontrar la
causa de una desviacin positiva o negativa
Proporcionan las habilidades
necesarias
para
explicar
cualquier situacin en la que un
nivel esperado de desempeo
no se esta logrando y donde la
causa de este desempeo mal
logrado, es desconocida

Que es un problema?
Un problema es una desviacin entre el debiera y la
realidad (el debera ser)
Un problema es el efecto
visible de una causa que
se origin en algn
momento del pasado.

Cuando en una situacin se identifica una desviacin de lo

que debiera suceder, esta situacin se convierte en un
problema, es decir, mientras exista el debiera, no existe el
problema
Cuando la realidad se desva
del debiera y es para nosotros lo
suficientemente molesta como para
que queramos conocer el porqu o
encontrar la causa, tenemos ante
nosotros un problema por analizar

El anlisis de problemas requiere un enfoque

de CAUSA y EFECTO
Debemos relacionar el efecto que observamos con su
causa exacta. Solo as podremos llevar a cabo la accin
correctiva ms apropiada y por consiguiente solucionar el
problema

ESTRUCTURA
PROBLEMA
Tipo 1

DE

UN

Tipo 2

PROCESO DE ANLISIS DE
PROBLEMAS Kepner-Tregoe
Pueden abordarse a travs de esta tcnica de Anlisis de
Problemas las siguientes situaciones:
Una situacin que venia
comportndose de acuerdo al
debiera y luego cay en
desviacin
Una situacin que nunca ha
cubierto las expectativas de
desempeo

Pasos a seguir en el
anlisis de problemas
Kepner-Tregoe
PROBLEMA 1: EL FILTRO QUE FUGABA ACEITE DE SOYA
EL FILTRO QUE FUGABA ACEITE DE SOYA (SEGUNDA PARTE)

Pasos a seguir en
el anlisis de
problemas

Enunciar el problema

Kepner-Tregoe
Especificar el problema

Desarrollar posibles causas

derivadas del conocimiento
y experiencia o de los
distingos y los cambios

Pasos a seguir
en el anlisis de
problemas

Probar posibles causas contra

la especificacin del problema

Kepner-Tregoe
Determinar la causa
ms probable

Verificar supuestos,
observar, experimentar o
intentar reparar y monitorear

ENUNCIAR
EL
PROBLEMA

ENUNCIAR EL PROBLEMA
Antes de poder describir, analizar y explicar un problema,
debemos definirlo con toda precisin.

Es importante enunciar el problema con

precisin por que todo el trabajo que seguir
(especificacin, anlisis y explicacin que se
emprender estar dirigido a corregir el
problema conforme a su nombre)

Para mantenernos dentro del camino, es decir, enunciar

adecuadamente el problema debemos preguntar:
Qu objeto (o grupo de objetos) tiene(n) la
desviacin?
Qu desviacin tiene(n)?
Qu vemos sentimos, omos, olemos o probamos que
nos indique que existe una desviacin?

Debemos:
Escribir un enunciado corto
Usar un objeto y una desviacin
Ser especficos

El enunciado de nuestro problema

sera:

El filtro nmero uno fuga

aceite

Una vez enunciado el problema, se puede preguntar lo

siguiente:
Se puede explicar ahora la causa de este problema tal
cual lo hemos descrito?
Si el enunciado de nuestro problema hubiese sido Aceite
en el piso del rea de Filtros la pregunta anterior nos
conducira a la respuesta Fuga de aceite en el filtro
nmero uno
Debemos escalonar hasta el
punto en donde ya no podamos
explicar el enunciado del
problema

ESPECIFICAR
EL
PROBLEMA

ESPECIFICAR EL PROBLEMA
Una vez enunciado el problema, el siguiente paso es
describir el problema a detalle, haciendo preguntas en
relacin a cuatro dimensiones. Describir el ES
IDENTIDAD DE
LA DESVIACIN

UBICACIN
DE LA
DESVIACIN

APARICIN DE MAGNITUD
LA DESVIACIN
DE LA
EN EL TIEMPO DESVIACIN

QU?

DOND?

CUNDO? CUNTO?

IDENTIDAD DE LA
DESVIACIN

QU? la desviacin que

estamos tratando de resolver
Qu objeto(s) especifico(s) tiene(n) la desviacin?
Qu es la desviacin especifica tiene?

UBICACIN
DE LA
DESVIACIN

DOND? La
ubicacin en la que
aparece la desviacin

Dnde (geogrficamente) se observo el objeto de

la desviacin?
Dnde se observa la desviacin en el objeto?

APARICIN DE LA
DESVIACIN EN
EL TIEMPO

CUNDO?
el
tiempo
en
que
aparece la desviacin

Cundo fue observada la desviacin por primera vez

(da y hora)
Cundo desde entonces ha sido observada la
desviacin? Algn patrn?
Cundo fue observada la desviacin por primera vez,
en el ciclo de vida del objeto?

MAGNITUD DE
LA
DESVIACIN

CUNTO? la
magnitud de la desviacin

Cuntos objetos tuvieron la desviacin?

Cul es el tamao de una sola desviacin?
Cuntas desviaciones hay en cada objeto?
Cul es su tendencia? (en el objeto)
(en el nmero de acontecimientos de la desviacin)
(en el tamao de la desviacin)

Para nuestro ejemplo:

Especificar el ES para las cuatro dimensiones
Preguntas de la
especificacin

ES - como se
ha comportado
la desviacin

QUE objeto tiene la

desviacin?
QUE desviacin especifica
tiene?

ES el filtro nmero
uno
ES una fuga de
aceite

QU?

Preguntas de la
especificacin

ES - como se
ha comportado
la desviacin

DNDE (geogrficamente) se ES observado en la

observo el objeto con la
esquina noreste del
desviacin?
rea de filtros
DNDE se observa la
desviacin en el objeto?

ES observada en la
trampa de limpieza

DOND?

CUNDO?
Preguntas de la
especificacin

ES - como se
ha comportado
la desviacin

CUNDO fue observada la

ES observada hace
desviacin por primera vez (da tres das al comienzo
y hora)
del primer turno
CUNDO desde entonces ha ES observada
sido observada la desviacin? continuamente en
Algn patrn?
todos los turnos
CUNDO fue observada
la desviacin por
primera vez,
en el ciclo de vida
del objeto?

ES observada tan
pronto como el aceite
pasa por los filtros al
principio del primer
turno

Preguntas de la
especificacin

ES - como se
ha comportado
la desviacin

CUNTOS objetos tuvieron la

desviacin?
CUL es el
tamao de
una sola
desviacin?
CUNTAS desviaciones hay
en cada objeto?
CUL es su tendencia?(en
el objeto?)
(en el nmero de
acontecimientos de la
desviacin?)
(en el tamao de la
desviacin)

ES slo en el filtro
nmero 1
ES de 19 a 38
litros de aceite
derramado por
turno
No
aplica
ES estable, se
derrama a diario,
aproximadamente
la misma cantidad

CUNTO?

Para limitar la bsqueda de causas y eliminar las no verdaderas, se

debe crear una base de comparacin. Especificar el NO ES

Los problemas surgen de cambios,

por lo que el sentido comn sugiere
que se busquen esos cambios
En el anlisis de problemas debemos crear bases de comparacin para
cada una de las cuatro dimensiones de especificacin (Qu?,
Dnde?, Cundo?, Cunto?), para cada ES debemos
encontrar los NO ES
Al realizar los distingos en las cuatro dimensiones del problema, nuestro
anlisis comienza a revelar pistas importantes de la causa del mismo. En
algn lugar de la lista de distingos est la causa del problema
(siempre y cuando la informacin que se us sea adecuada y confiable).

Existen dos plantas idnticas sembradas en tu

oficina. Una esta creciendo y la otra no. Si
quitas la planta marchita de tu oficina y le
preguntas a alguien la posible causa de su
triste apariencia, recibirs cualquier nmero de
suposiciones.
Pero si la misma persona observa que las dos plantas no han
recibido el mismo trato (la planta buena se encuentra frente a la
ventana y la planta marchita se encuentra en una esquina oscura),
la especulacin en cuanto a la causa probable ser inmediata y ms
precisa, que sino hubiese una base de comparacin
Nada es mas apropiado para razonar un problema que tener algunas
bases de comparacin- esto lo conseguimos especificando el NO ES

Especificar el NO ES
Preguntas de la
especificacin

ES como se
ha comportado
la desviacin

NO ES la
comparacin lgica
ms cercana

QUE objeto tiene la

desviacin?
QUE desviacin especifica
tiene?

ES el filtro nmero
uno
ES una fuga de
aceite

PUDIERAN SER pero NO SON

los filtros del 2 al 5
(No hay comparacin
lgica)

Preguntas de la
especificacin

ES como se NO ES la
ha comportado la comparacin lgica
desviacin
ms cercana

DNDE (geogrficamente) se ES observado en la PUDIERA SER pero NO ES

observo el objeto con la
esquina noreste del observado en donde estn los
desviacin?
rea de filtros
otros filtros
DNDE se observa la
desviacin
en el objeto?

ES observada en la PUDIERA SER pero NO ES

trampa
observada en otras reas de las
de limpieza
vlvulas de los filtros 2-5

Preguntas de la
especificacin

ES como se ha NO ES la comparacin
comportado la
lgica ms cercana
desviacin

CUNDO fue observada la

ES observada hace 3 PUDIERA SER pero NO ES
desviacin por primera vez (da das al comienzo del observada antes de
y hora)
primer turno
hace 3 das
CUNDO desde entonces ha ES observada
sido observada la desviacin? continuamente en
Algn patrn?
todos los turnos
CUNDO fue observada
la desviacin por
primera vez,
en el ciclo de vida
del objeto?

PUDIERA SER pero NO ES

observada cuando no se usa
esa unidad

ES observada tan
PUDIERA SER pero NO ES
pronto como el aceite observada despus del primer
pasa por los filtros al turno
principio del primer
turno

Preguntas de la
especificacin
CUNTOS objetos tuvieron la
desviacin?
CUL es el
tamao de
una sola
desviacin?
CUNTAS desviaciones hay
en cada objeto?
CUL es su tendencia?(en
el objeto?)
(en el nmero de
acontecimientos de la
desviacin?)
(en el tamao de la
desviacin)

ES como se ha NO ES la comparacin
comportado la
lgica ms cercana
desviacin
ES slo en el filtro
nmero 1
ES de 19 a 38
litros de aceite
derramado por
turno
No
aplica
ES estable, se
derrama a diario,
aproximadamente
la misma cantidad

PUDIERA SER pero NO ES en

los filtros 2 al 5
PUDIERA SER pero NO SON
menos de 19 o ms
de 38 litros
por turno
No
aplica
PUDIERA SER pero NO ES
que aumente o
disminuya y
que se derramen cantidades
diferentes

Desarrollar
posibles causas
derivadas del
conocimiento y
experiencia o de
los distingos y los
cambios

En esta etapa, identificamos los distingos y cambios que

caracterizan al problema en trminos del QUE, DONDE,
CUANDO y CUANTO

Debemos preguntar: Qu es distinto acerca de ? en

cada una de las cuatro dimensiones del problema. Esto nos
permitir empezar a revelar indicios importantes sobre la
causa del problema

En nuestro ejemplo:
el filtro nmero uno tiene fuga de aceite; del nmero dos
al cinco pudieran tenerla pero no la tienen.
Qu es distinto acerca del filtro nmero
uno, comparado con los otros?
Qu resalta?

Especificar el QUE ES DISTINTO ACERCA DE

ES como se ha NO
ES

la QUE ES DISTINTO ACERCA DE

comportado
la comparacin lgica ms
desviacin
cercana
ES en el filtro
nmero
uno

PUDIERAN SER pero NO SON QU ES DISTINTO ACERCA DEL

filtro 1 comparado con los nmeros 2
los filtros del 2 al 5
al 5?
El filtro nmero 1 tiene un empaque
con esquinas cuadradas; los otros 4
tienen esquinas redondeadas

ES una fuga de
aceite

(No hay comparacin

lgica)

No aplica

ES como se ha NO
ES

la QUE ES DISTINTO ACERCA DE

comportado
la comparacin lgica ms
desviacin
cercana
ES observado en la PUDIERA SER pero NO ES
QU ES DISTINTO ACERCA DE la
esquina noreste del observado en donde estn los esquina noreste del rea de filtros
comparado con otros sitios de filtrado?
rea de filtros
otros filtros
Esta rea se encuentra junto a la
bomba de agua, exponiendo al filtro
nmero 1 a tener altos niveles de
vibracin comparado con los otros 4
ES observada en la PUDIERA SER pero NO ES
QU ES DISTINTO ACERCA DE
trampa
observada en otras reas de las la trampa de limpieza comparada
con otras vlvulas?
de limpieza
vlvulas de los filtros 2-5
Ninguna informacin disponible

ES como se NO
ES
ha comportado la comparacin
desviacin
ms cercana
ES observada hace
3 das al comienzo
del primer turno

la QUE ES DISTINTO ACERCA DE

lgica

PUDIERA SER pero NO QU ES DISTINTO ACERCA DE hace tres

ES observada antes de das, al comienzo del primer turno comparado
con un periodo anterior a ese?
hace 3 das
Se llevo a cabo un mantenimiento mensual
previo al comienzo del primer turno de hace
tres das
ES observada
PUDIERA SER pero NO QU ES DISTINTO ACERCA DE una fuga
continuamente en
ES observada cuando continua y permanente en todos los turnos
todos los turnos
no se usa esa unidad comparada con la eliminacin de la fuga
cuando la unidad no esta en uso?
El aceite fluye a travs de la unidad slo bajo
presin cuando el filtro est en uso
ES observada tan PUDIERA SER pero NO QU ES DISTINTO ACERCA DEL inicio del
pronto como el
ES observada despus turno comparado con cualquier momento
despus durante el turno?
aceite pasa por los del primer turno
Es la primera vez que el aceite asciende
filtros al principio del
dentro del filtro bajo presin. La vlvula de
primer turno
limpieza se abre y se cierra al inicio del turno.

ES como se NO
ES

la QUE ES DISTINTO ACERCA DE

ha comportado la comparacin lgica ms
desviacin
cercana
ES slo el filtro
nmero 1
ES de 19 a 38
litros de aceite
derramado por
turno
No
aplica
ES estable, se
derrama a diario,
aproximadamente
la misma cantidad

PUDIERA SER pero NO ES

en los filtros 2 al 5
PUDIERA SER pero NO SON
menos de 19 o ms
de 38 litros
por turno
No
aplica
PUDIERA SER pero NO ES
que aumente o
disminuya y
que se derramen cantidades
diferentes

No aplica
QU ES DISTINTO ACERCA DE 19 a
38 litros de aceite derramado por turno,
comparados con menos de 19 o 38 litros?
No aplica
No aplica
No aplica

Probar posibles
causas contra la
especificacin
del problema

Qu cambios son los ms viables que puedan sugerir la causa

de nuestro problema?
Sern aquellos que son ms relevantes en sus caractersticas particulares del
QUE, DONDE, CUANDO y CUANTO.

Si supiramos con exactitud los cambios que han ocurrido Cules

querramos examinar primero?
Seis cambios que afectaron los 5 filtros?
O dos que afectaron solo al filtro nmero uno?
O siete que afectaron el funcionamiento del rea
de filtrado durante los pasados seis meses?
O uno que fue establecido solo un da o una
semana antes de que el problema fuera observado?

Es muy importante enfocarnos a los cambios ms

relevantes

Para enfocarnos a los cambios ms relevantes, hacemos las

siguientes preguntas para cada distingo

Qu cambio en, sobre, alrededor o

acerca de este distingo?
Esto nos permite dejar fuera
cualquier cambio que no es
relevante a ese problema y
nos permite enfocarnos haca
caractersticas claves del
mismo.

QU?
QUE ES DISTINTO ACERCA DE

QU CAMBI EN, SOBRE,

ALREDEDOR O ACERCA DE ESTE
DISTINGO?

QU ES DISTINTO ACERCA DEL

filtro 1 comparado con los nmeros 2
al 5?
El filtro nmero 1 tiene un empaque
con esquinas cuadradas; los otros 4
tienen esquinas redondeadas

El empaque de esquina cuadrada es

un nuevo tipo, instalado por primera
vez hace 3 das en la verificacin
mensual de mantenimiento

No aplica

No aplica

DOND?
QUE ES DISTINTO ACERCA DE

QU CAMBI EN, SOBRE,

ALREDEDOR O ACERCA DE ESTE
DISTINGO?

QU ES DISTINTO ACERCA DE la Nada, la ubicacin y los niveles de

esquina noreste del rea de filtros vibracin han sido los mismos por
comparado con otros sitios de filtrado? aos
Esta rea se encuentra junto a la
bomba de agua, exponiendo al filtro
nmero 1 a tener altos niveles de
vibracin comparado con los otros 4
QU ES DISTINTO ACERCA DE la No aplica
trampa de limpieza comparada con
otras vlvulas?
Ninguna informacin disponible

CUNDO?

QUE ES DISTINTO ACERCA DE

QU
CAMBI
EN,
SOBRE,
ALREDEDOR O ACERCA DE ESTE
DISTINGO?

QU ES DISTINTO ACERCA DE hace tres das, al

comienzo del primer turno comparado con un periodo
anterior a ese?
Se llevo a cabo un mantenimiento mensual previo al
comienzo del primer turno de hace tres das

Un nuevo tipo de empaque con

esquinas cuadradas fue instalado
por primera vez hace 3 das, como
lo mencionamos arriba

QU ES DISTINTO ACERCA DE una fuga continua Nada

y permanente en todos los turnos comparada con la
eliminacin de la fuga cuando la unidad no esta en
uso?
El aceite fluye a travs de la unidad slo bajo presin
cuando el filtro est en uso
QU ES DISTINTO ACERCA DEL inicio del turno Nada. El filtro ha sido limpiado y
comparado con cualquier momento despus durante el colocado en su lugar en cada
turno?
turno por aos
Es la primera vez que el aceite asciende dentro del
filtro bajo presin. La vlvula de limpieza se abre y se
cierra al inicio del turno.

QUE ES DISTINTO ACERCA DE

QU
CAMBI
EN,
SOBRE, ALREDEDOR O
ACERCA
DE
ESTE
DISTINGO?

No aplica
No aplica
QU ES DISTINTO ACERCA DE 19 a 38 No aplica
litros de aceite derramado por turno,
comparados con menos de 19 o 38 litros?
No aplica
No aplica
No aplica

No aplica
No aplica

CUNTO?

En algn lugar de la lista de distingos y cambios que surgen durante el

anlisis de problemas, esta la explicacin de la causa, siempre que toda
la informacin relevante acerca del problema haya sido obtenida e
incluida
En ocasiones surgirn varias posibles causas. En algunos
casos, parte de la informacin debe ser unida para desarrollar
una explicacin satisfactoria de la causa del problema. Dos
cambios operando en combinacin pueden producir una
desviacin de desempeo cuando uno solo de ellos no lo
hara
Para identificar las posibles causas hacemos y respondemos la
siguiente pregunta sobre los distingos y cambios detectados

Cmo puede este distingo o este cambio producir la

desviacin descrita en el enunciado del problema?

Para nuestro ejemplo:

Cmo puede este distingo o este cambio producir la
desviacin descrita en el enunciado del problema?
1. Posible causa: la vibracin del alimentador de la bomba de agua al noreste del rea de
filtros (distingo en la dimensin de DONDE) ocasiona que el filtro nmero uno derrame
aceite
2. Posible causa: el empaque de esquina cuadrada (un
distingo entre el filtro nmero uno y los otros cuatro)
del nuevo proveedor (un cambio relacionado con ese
distingo) es muy delgado y construido desigualmente.
Esto caus la fuga de aceite en el filtro nmero uno
3. Posible causa: la gente nueva de mantenimiento (un
distingo que tambin representa un cambio en la
dimensin del CUANDO) no esta usando la herramienta
adecuada para cerrar la trampa de limpieza. Esto esta
causando que el filtro nmero uno tenga fuga

En esta etapa es importante incluir todas las posibles causas,

con la finalidad de mantener nuestra objetividad
Posteriormente hacemos la siguiente pregunta, para cada
posible causa:

Si esta es la verdadera causa

del problema, como explica cada
dimensin de la especificacin?
La verdadera causa debe explicar cada uno y todos los
aspectos de la desviacin del "ES y el NO ES), dado que la
verdadera causa creo el efecto exacto que hemos especificado.

Para nuestro ejemplo:

La causa que mejor explica todos los detalles del efecto tal y
como se especifica (el ES y el NO ES) es:

Un nuevo empaque de esquina

cuadrada que se coloc en el filtro
nmero uno hace tres das durante
la rutina de mantenimiento mensual.
Esto explica la informacin del QUE,
DONDE, CUANDO y CUANTO

Determinar la
causa ms
probable

En este caso en particular hemos identificado la causa ms

probable que explica mejor la desviacin que otras causas
probables. Pero que hacer cuando tenemos varias causas
probables
Frecuentemente las causas probables, tienen supuestos
que deben estar sucediendo en la realidad si la causa es
verdadera
Para seleccionar la causa ms probable debemos comparar
supuestos. La calidad y la cantidad de los supuestos
detectados nos permitir mejorar las oportunidades de xito
en la determinacin de la causa ms probable

Para comparar supuestos debemos hacer las siguientes preguntas:

Cul causa tiene menos

supuestos?
Cul causa tiene los
supuestos ms lgicos?
Cul causa tiene los
supuestos ms simples de
probar?

Verificar
supuestos,
observar,
experimentar o
intentar reparar y
monitorear

Para confirmar una causa probable hay que

probar que esta produce el efecto observado
En este caso, simplemente:
Podemos observar el empaque trabajando y ver si tiene fugas
(OBSERVAR).
Podemos intercambiar el empaque del filtro nmero uno por algn otro
empaque sin fuga de los otros filtros (EXPERIMENTAR)
Podemos obtener un empaque con esquinas redondeadas del proveedor
anterior, instalarlo, y ver si la fuga se acaba (INTENTAR REPARAR Y
MONITOREAR)
En este caso, cualquiera de estas opciones podra probar que la fuga fue
resultado de la instalacin de un empaque nuevo y de esquinas
cuadradas

FALLA

Claro que se puede fallar en la solucin del problema, las

principales razones son:
Falta de datos en la especificacin
Usar informacin equivocada o sin precisin para describir el
problema
Identificar insuficientemente los distingos y los cambios claves
relacionados al ES de la especificacin
Permitir que algunos supuestos distorsionen el sentido comn
durante el perodo de prueba. No hay nada de malo al hacer
supuestos siempre y cuando los respetemos como tales y no les
demos anticipadamente el calificativo de hechos

Si ninguna de las posibles causas, sobrevive la prueba de

confirmacin, el nico recurso es revisar el trabajo previ

Podramos necesitar ms informacin detallada en la

especificacin, en la identificacin resultante de distingos del
ES y en la identificacin de cambios en o alrededor de los
distingos.
Esto nos puede conducir a nuevas percepciones que nos lleven a
la generacin de nuevas posibles causas y finalmente, a una
solucin exitosa

El anlisis de problemas permite a las personas integrar

esfuerzos a travs del trabajo en equipo, compartiendo la
informacin que cada quin tiene en un diseo comn, para
determinar la causa de un problema.

Muchas desviaciones son tan complejas que una sola persona no

tiene la informacin necesaria para encontrar, probar y confirmar
la causa.

Diagrama de CausaEfecto (Ishikawa)

Diagrama de causa-efecto
Antecedentes
Esta tcnica fue desarrollada por el Doctor Kaoru Ishikawa en 1953 cuando se
encontraba trabajando con un grupo de ingenieros de la firma Kawasaki Steel
Works. El resumen del trabajo lo present en un primer diagrama, al que le dio el
nombre de Diagrama de Causa y Efecto. Su aplicacin se increment y Ileg a ser
muy popular a travs de la revista Gemba To QC (Control de Calidad para
Supervisores) publicada por la Unin de Cientficos e Ingenieros Japoneses (JUSE).
Debido a su forma se le conoce como el diagrama de Espina de Pescado. El
reconocido experto en calidad Dr. J.M. Juran public en su conocido Manual de
Control de Calidad esta tcnica, dndole el nombre de Diagrama de Ishikawa

El diagrama de causa-efecto contiene la siguiente informacin:

Un eje horizontal (lnea principal)
El problema que se pretende diagnosticar (se ubica en el extremo del
eje horizontal)
Lneas o flechas inclinadas que llegan al eje horizontal, estas
representan los grupos de causas primarias en que se clasifican las
probables causas del problema en estudio.
A las flechas inclinadas (causas primarias) llegan otras de menor
tamao que representan las causas secundarias que afectan a cada
una de las causas primarias.
El diagrama de causa y efecto debe llevar informacin que lo
identifique. Por ejemplo: ttulo, fecha de realizacin, rea de la
empresa, integrantes del equipo de estudio, etc.

El diagrama de causa-efecto

Causas Primarias
Factor humano (HOMBRE)
Se incluyen los factores humanos relacionados al
problema. Por ejemplo, falta de experiencia del
personal, salario, grado de entrenamiento,
creatividad, motivacin, pericia, habilidad, estado
de nimo, etc.
Equipos (MQUINA)
Se agrupan aquellas relacionadas con al uso de instrumentos/equipos, como
las mquinas y herramientas empleadas, efecto de las acciones de
mantenimiento, obsolescencia de los equipos, cantidad de herramientas,
distribucin fsica de estos, problemas de operacin, eficiencia, etc.
ENTORNO
Se incluyen en aquellas causas que pueden venir de factores externos como
contaminacin, temperatura del medio ambiente, altura de la ciudad,
humedad, ambiente laboral, etc.

Materia prima (MATERIAL)

Se tienen en cuenta las causas que generan el problema desde el punto de
vista de las materias primas empleadas. Por ejemplo: tipo de materia prima,
proveedor, empaque, transporte etc.
MTODO
Se incluyen las causas relacionadas con
la forma de operar el equipo y el mtodo
de trabajo. Por ejemplo: deficiencia en la
operacin, falta de respeto de los
estndares de capacidades mximas,
etc.
Mediciones y metrologa (MEDIDA)
Causas relacionadas a los sistemas de medicin. Por ejemplo:
descalibraciones en equipos, fallas en instrumentos de medida, errores en
lecturas, deficiencias en los sistemas de comunicacin de los sensores, fallas
en los circuitos amplificadores, etc.

Procedimiento
1. Dibujar un diagrama en blanco.
2. Escribir de forma concisa el problema o efecto.
3. Escribir las categoras del problema: hombre, maquina, entorno, material,
mtodo y medida.
4. Realizar una lluvia de ideas de posibles causas y relacionarlas con cada
categora.
5. Clasificar las causas detectadas como fcil de implementar y de alto
impacto.

Diagrama de
Pareto

Qu es un Diagrama de
Pareto?
Es una grfica de barras que ilustran las causas de los problemas
por orden de importancia y frecuencia (porcentaje) de aparicin,
costo o actuacin.
El Diagrama de Pareto permite adems comparar la frecuencia,
costo y actuacin de varias categoras de un problema

Cuando utilizar el Diagrama de Pareto?

Cuando las causas/categoras de un problema
puedan cuantificarse
Cuando un equipo de trabajo necesite identificar
causas/categoras ms significativas de un problema

las

Cuando un equipo de trabajo necesite decidir sobre cules causas

trabajar primero

Ventajas
Ayuda a priorizar y sealar la importancia de cada rea de oportunidad
Aplica en todas las situaciones en donde se pretende efectuar una
mejora, en cualquiera de los componentes de la Calidad Total: la calidad
del producto/servicio, costos, entrega, seguridad, etc.
Permite la comparacin del antes y despus, ayudando a cuantificar el
impacto de las acciones tomadas para lograr mejoras.
Promueve el trabajo en equipo ya que se requiere
de la participacin de todos los individuos
relacionados con el rea para analizar el problema
y llevar a cabo acciones para su solucin.

EL FILTRO QUE FUGABA ACEITE DE SOYA

Una de las plantas de la compaa produce aceite de maz y soya. Las cinco
unidades que filtran el aceite estn ubicadas en un edificio. El da que por
primera vez se observ el problema, uno de los trabajadores entro
corriendo a la oficina de su supervisor y le dijo: El filtro nmero uno tiene
fugas. Hay derrame de aceite por todos lados.
El trabajador supuso que la fuga era causada por vlvulas que se aflojaron
por la vibracin. Esto ya haba pasado anteriormente. El filtro nmero uno
se ubica justo al lado de la bomba principal de agua y vibra mucho ms que
los otros cuatro filtros. Un mecnico trato de encontrar la fuga pero no pudo
hacer mucho, ya que el aceite esparcido se haba limpiado. El retn de la
tapa de la vlvula se vea bien. Despus de examinar tuberas, vlvulas y
paredes del lugar donde se ubica el filtro, el mecnico concluy que el
aceite derramado tena otro origen.

Al da siguiente haba ms aceite derramado. Otro mecnico sigui el

rastro de la fuga hasta la vlvula de limpieza, pero no sirvi de mucho Por
qu haba ah una fuga? Todo se vea perfectamente bien. Slo para mayor
seguridad, reemplaz el empaque a pesar de que se vea nuevo, La vlvula
sigui derramando aceite. Alguien dijo: la gente de mantenimiento no la
esta cerrando bien despus de limpiarla, sugiri alguien ms. Entraron
dos personas nuevas al rea de mantenimiento desde que se cambiaron
los turnos el mes pasado. Me pregunto si estn usando la herramienta
adecuada. Esto ya nos haba pasado una vez cuando alguien no uso la
herramienta correcta. Nadie podra asegurarlo.

Al da siguiente un operador se resbal donde estaba derramado el aceite y

se lastim la espalda. La tarea de limpieza se estaba convirtiendo en un
fastidio, de acuerdo a algunos comentarios que le hicieron llegar al
encargado de rea. Algunas personas empezaron a quejarse acerca de las
promesas que fueron hechas en la ltima junta de seguridad para mejorar
las condiciones del rea de filtros. Dos das despus el gerente de planta
se dio cuenta de la situacin, llam al supervisor y al encargado y les
explic claramente que esperaba una solucin al problema de la fuga de
aceite ese mismo da.
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EL FILTRO QUE FUGABA ACEITE DE SOYA (2da parte)

Esa tarde alguien pregunto Cmo es posible que el empaque del filtro
nmero uno tiene esquinas cuadradas? Cuando siempre las ha tenido
redondas. Una rpida verificacin de los filtros revel que los otros cuatro
filtros tienen sus empaques con esquinas redondas. Con esto, se descubri
que el empaque con esquinas cuadradas del filtro nmero uno haba sido
instalado una tarde antes de que se observara la fuga. Este empaque
provena de un lote comprado a un nuevo proveedor quien vendi 10
centavos ms barata cada pieza. Esto los condujo a preguntarse Cmo
puede venderles a 10 centavos menos la pieza? Y la observacin
consiguiente fue: Porque no sirven.

El nuevo empaque fue examinado y comparado con los empaques anteriores.

Fue fcil observar que el nuevo estaba ms delgado y no uniforme. Estaba
igualmente claro que este empaque nunca haba sido diseado para ser
usado en este tipo de filtros. Siempre producira fugas. Nunca se debi haber
instalado. Se compraron empaques adicionales al proveedor original y se
instalaron, las fugas terminaron.

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