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Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil
ACTUALIZACIN
Sepsis Neonatal. Nuevas estrategias teraputicas
Dr. Jos Luis Orfali
Servicio de Neonatologa, Hospital San Jos
Resumen
La sepsis neonatal sigue siendo un desafo
para el neonatlogo. A pesar del uso de terapias
ms agresivas, antibiticos de amplio espectro y la
creacin de unidades de cuidados intensivos
neonatales,
la
mortalidad
sigue
siendo
inaceptablemente alta, sobretodo en el prematuro.
Esta revisin pretende revisar las evidencias
actuales respecto al uso de nuevas terapias en la
sepsis del neonato. Lamentablemente, la casi total
ausencia de estudios controlados y randomizados
en recin nacidos, hacen difcil obtener
conclusiones para utilizarlos como una terapia en la
prctica clnica actual.
Palabras Clave: Sepsis, inmunoterapia, recin
nacidos.
Introduccin
El xito del tratamiento de la sepsis
neonatal requiere del reconocimiento precoz de la
infeccin, de una terapia antimicrobiana apropiada
y de un soporte respiratorio, quirrgico y
cardiovascular agresivo. Sumado al manejo
convencional, se han descrito varias terapias
coadyuvantes en la sepsis neonatal. stas incluyen
el uso de inmunoglobulina inmune endovenosa,
transfusin de neutrfilos, exsanguineotransfusin,
plasmafresis, bloqueadores de endo/exotoxinas,
bloqueadores de la cascada sptica y frmacos que
disminuyen el dao tisular, entre otros. Este artculo
intentar abordar las evidencias actuales que
apoyan o desmienten el uso de estas terapias en
neonatos.
Importancia y epidemiologa de la sepsis
A pesar de los avances en terapia
antibitica, de las medidas de soporte y del
conocimiento de los factores de riesgo infeccioso, la
sepsis sigue siendo causa importante y quizs
inaceptablemente alta de mortalidad y morbilidad
en las unidades neonatales. La sepsis de inicio
temprano o perinatal afecta a 1-2 de 1000 recin
politraumatismos,
grandes
quemaduras
o
postoperatorio de ciruga mayor.
El Consenso defini sepsis severa como al
cuadro sptico al que se le agrega una disfuncin
orgnica, hipoperfusin y/o hipotensin arterial y
defini adems el shock sptico como al cuadro de
sepsis severa con hipotensin arterial que no
responde a expansin adecuada con lquidos. A la
secuela del cuadro de SIRS-Sepsis se la denomin
Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple (MODS).
Entendemos disfuncin como la imposibilidad de
mantener la homeostasis sin intervencin
teraputica. Debe quedar claro que el MODS es la
evolucin continua de la inflamacin sistmica a la
sepsis, el shock sptico y la disfuncin orgnica.
Tendremos que acostumbrarnos a usar ms esta
clasificacin en nuestras unidades neonatales.
Factores de Riesgo en el Recin Nacido
El riesgo de desarrollar sepsis se debe en parte
a la mayor vulnerabilidad de las barreras naturales
y en parte al compromiso del sistema inmune:
La transferencia placentaria materna de IgG al
feto recin comienza a las 32 semanas de
gestacin.
IgA secretora est muy disminuida tanto en los
pulmones como en el sistema gastrointestinal.
Adems las barreras fsicas naturales son
inmaduras, especialmente piel, cordn umbilical,
pulmn e intestino.
Hay una disminucin de la actividad de la va
alterna del complemento (C3). Existe una
deficiencia en la opsonizacin de los grmenes
con cpsula polisacrida.
Rpido agotamiento de los depsitos de
neutrfilos maduros medulares cuando hay
exposicin a una infeccin. Estos neutrfilos
tienen menor capacidad de adherencia y
fagocitosis y menor capacidad bactericida.
La inmunidad mediada por linfocito T helper y
linfocito natural killer est alterada y la memoria
inmunolgica es deficiente.
A mayor prematuridad hay ms inmadurez
inmunolgica y mayor frecuencia de infecciones.
Fisiologa de la inflamacin
La inflamacin es una respuesta rpida,
humoral y celular amplificada. Las citokinas son los
mensajeros
fisiolgicos
de
la
respuesta
inflamatoria. Son pequeas molculas proteicas o
glicoproteicas cuya funcin fundamental es
Antiinflamatorios generales
Factores
estimulantes
de
transfusiones de granulocitos
colonias
probado en
evaluacin.
Hemofiltracin,
plasmafresis
exsanguineotransfusin
Conclusiones
La
remocin
de
mediadores
proinflamatorios
por
diferentes
tcnicas
extracorpreas, como la hemofiltracin continua,
hemodiafiltracin, hemodilisis, plasmafresis, o
exanguinotransfusin, tiene efecto sobre la
mortalidad de pacientes adultos con sepsis o shock
sptico. La hemofiltracin elimina por conveccin
molculas de pequeo tamao del tipo 30 kD. El
balance terico que produce la HF entre los
mediadores inflamatorios y antiinflamatorios es
desconocido, dado que no todas las molculas se
depuran por igual. Su rol en el recin nacido no
est demostrado. La exanguinotransfusin es un
mtodo que elimina gran cantidad de mediadores
en un perodo de tiempo corto, al igual que la
plasmafresis, por lo que ha sido reportada como
de utilidad en algunos casos de shock. Estas
tcnicas no alteran el balance pro-antiinflamatorio
ya que eliminan todas las molculas en un perodo
corto de tiempo, pero su aplicacin en un recin
nacido enfermo (sptico) tiene alta mortalidad y no
debe intentarse hasta que se concluyan las
investigaciones (20).
Estrategias de inmunomodulacin en el rgano
blanco
Existe
mucha
evidencia
clnica
y
experimental de la participacin el xido ntrico (un
potente
vasodilatador)
en
los
fenmenos
hemodinmicos
del
shock
sptico
(25).
Investigaciones en perros tratados con L-arginina
(un inhibidor de la sintetasa del NO), mostraron
buenos resultados iniciales, con una mejora de la
resistencia vascular pulmonar y del gasto cardaco,
pero posteriormente se produjo mayor mortalidad
tarda, lo que se repiti en dos pequeos estudios
en adultos. Tambin hay evidencias respecto al rol
de los neutrfilos en el dao directo tisular por
produccin de radicales libres, proteasas y la
liberacin de lisoenzimas y oxidantes directamente
en el tejido blanco, especialmente en el tejido
endotelial y a nivel alveolar pulmonar. Estudios que
usaron CD18 (potente receptor que promueve la
adherencia de neutrfilos) mostraron reduccin de
la mortalidad y del dao tisular en modelos de
conejos. El uso de antioxidantes y de inhibidores de
proteasas se ha intentado con resultados variables
en animales. Ninguna de estas terapias se ha
recin
nacidos,
pero
estn
en
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
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Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2004, Vol 1, N 1. ISSN 0718-0918