UNIVERSIDAD PARTICULAR

RICARDO PALMA

DISTOPIA GENITAL

Dr. Juan Ramrez Cabrera

25 10 - 2008

Definiciones

DISTOPIA (Griego Dys: malo Topo: lugar): Situacin

anmala o desplazamiento de un rgano - ectopia
PROLAPSO GENITAL:
Es una distopia caracterizada por el descenso o
desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina,
vejiga, recto, tero o todos ellos en conjunto.
Constituye una variedad de hernia a travs del hiato
urogenital.

Definiciones
PROLAPSO (Latn Prolapsus: deslizar hacia
delante): cada, salida o procidencia de una parte o
toda una vscera (vejiga, recto, tero)
PROLAPSO UTERINO: Descenso del cuello uterino
y del tero dentro del canal vaginal
CELE (GR. Kelee: hernia, tumor): presencia de
una tumoracin o hinchazn
URETROCELE: Protrusin de la uretra dentro de la
vagina, por prdida de los soportes fasciales de la
uretra

Consideraciones Anatmicas
Piso Plvico: localizado en el polo inferior de
la cavidad abdominal, es el soporte base de
los rganos plvicos y cierra el canal dentro
de los lmites de la pelvis sea
Este soporte puede ser debilitado por:
Parto
Traumas plvicos
Valsalva ( tos crnica, constipacin)
Envejecimiento (baja de estrgenos)

Elementos del Piso Plvico

1.- Fascia Endoplvica (estructuras fasciales y ligamentos)
Unen tero y la vagina a las paredes plvicas,
suspendindolas con los parametrios (lig. cardinales y
uterosacros). Es esttico, pero coordina con elevadores
para cumplir las funciones de miccin, defecacin, coito
2.- Los Msculos Elevadores del Ano
- Pubococcigeo, Ileococcigeo, Isquiococcgeo
- Constrien o rodean los orificios donde se sitan la vejiga, la
uretra, el tero y el recto (Hiato Urogenital)
- Normalmente estn en constante contraccin, cerrando la luz
de la vagina, impidiendo que desciendan los rganos plvicos

SACRO

PUBIS

VISTA SUPERIOR
PUBIS
LIGAMENTO
INGUINAL

PUBOCOCCIGEO
DEL ELEVADOR DEL ANO

ILEOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO

URETRA

VAGINA

RECTO
ISQUIOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO

SACRO

VISTA LATERAL

VAGINA

ISQUIOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO

URETRA
RECTO

MUSCULO ELEVADOR
DEL ANO

PUBOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
ILEOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO

ESFINTER EXTERNO DEL ANO

VISTA INFERIOR
URETRA

VAGINA

PUBORECTAL

PUBOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO

RAFE DEL PERINE

RECTO

ISQUICOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO

ILEOCOCCIGEO DEL
ELAVADOR DEL ANO

Elementos del Piso Plvico

- Los tejidos del soporte plvico contienen vasos, nervios y
tejido conectivo fibroso
- Los parametrios se continan hacia abajo con el
paracolpos que suspende 2/3 superiores de vagina
- El tercio inferior de la vagina solo est adherido a
estructuras vecinas
- Defectos de cada nivel produce diferente anormalidad

- Defecto superior (nivel I): prolapso uterino o

enterocele
- Defecto anterior y/o posterior (nivel II- nivel III):
cistocele y/o rectocele respectivamente

NIVELES DE DISTOPIA

NIVEL I
CUERPO UTERINO
NIVEL II
(parametrios)
CERVIX
NIVEL III
(paracolpos)
VAGINA

Recordar.
El prolapso del tero no es en realidad una
enfermedad del tero. Es una alteracin de los
elementos de suspensin, de sustentacin y de
contencin del tero que se lesionaron casi
siempre por el embarazo y el parto
Se compara al intento de evertir un guante
quirrgico, comprimiendo aire dentro del guante

Fisiopatologa
- La funcin del Elevador del ano se daa por:
1.- Trauma directo que produce ruptura de fibras musculares
2.- Dao del aporte nervioso que produce falla en la
contraccin
- Parto Instrumentado (frceps), o un Periodo Expulsivo
Prolongado provocan dao de la musculatura del piso
plvico por prdida del soporte muscular

- Al fallar los msculos en mantener el hiato urogenital

cerrado, los ligamentos soportan todo el peso hasta que la
presin intrabdominal va elongando los ligamentos
- Al ceder los ligamentos, los rganos van descendiendo

Factores Predisponentes

Mal estado de nutricin

Levantar grandes pesos

Problemas respiratorios
crnicos

La obesidad

Estreimiento crnico

Factores Congnitos

- La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jvenes

nulparas y an en las mujeres que no han tenido
relaciones sexuales es baja
- Cuando una mujer joven nulpara y an virgen sufre un
prolapso uterino, no queda ms que concluir que debe
haber existido una anomala congnita que permiti el
descenso uterino.
- Anormalidad Autosmica Dominante: anormalidades
intrnsecas del colgeno

Factores traumticos

Embarazo
Parto
Coito
Traumas directos (agresin,
accidente)
Traumas indirectos (Fractura
de pelvis)

EL EMBARAZO CONDICIONA
LA APARICION DE PROLAPSOS

PARTO Y PROLAPSOS

Factores Hormonales (Climaterio)

- Aumentan la lordosis lumbar y la cifosis dorsal por
relajacin de los msculos extensores de la columna y
relajacin y atrofia de los msculos de las paredes
abdominales.
- Hay una disminucin de la divisin celular que llevan a la
reduccin y adelgazamiento de los ligamentos, las fascias
y los msculos responsables
- Las arterias van obstruyndose por calcificacin y la
irrigacin msculo fascial disminuye y se va perdiendo el
tono y la capacidad contrctil de los msculos
- Tendencia a obesidad aumenta presin intra-bdominal

Etiopatogenia

Debilidad congnita de fascia o msculos

Injuria neurolgica

Parto (instrumentado)

Problema bronco pulmonar

Constipacin

Actividad fsica intensa

Multifactorial

Frecuencia
Las formas importantes se dan en un 5-10%
de las mujeres
Formas menores se dan en ms del 90% de
mujeres que han parido.
Constituyen alrededor de un 30% del trabajo
quirrgico de un departamento de
Ginecologa.

Formas clnicas

1) Histerocele: Prolapso uterino.

2) Rectocele: Hernia del recto en la pared vaginal posterior
(colpocele posterior), que puede darse solo o
acompaando a
un prolapso uterino.
3) Enterocele (Douglascele o elitrocele) : Parecido al
rectocele,
pero de situacin ms alta en pared vaginal posterior. Se hernia el
fondo de saco de Douglas, pudiendo
contener o no asas
intestinales o epipln.
4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal
anterior (colpocele anterior), generalmente acompaado de
uretrocele. Tambin puede ir solo o acompaando un prolapso uterino.
5) Uretrocele.
6) Prolapso de mun vaginal: Eversin completa de la vagina en
una paciente histerectomizada, que queda completamente
exteriorizada.

Nomenclatura
rgano Prolapsado
Vagina

Colpocele

Uretra

Uretrocele

Vejiga

Cistocele

Trmino utilizado

Recto (hacia la vagina) Rectocele

Intestino (F. Saco de Douglas) Enterocele
Utero

Histerocele o

prolapso uterino

Nomenclatura
- En todos los casos hay siempre descenso de las
paredes vaginales y es muy frecuente que se omita
el enunciar que hay colpocele. Por ejemplo, se dice
la mayora de las veces:
Cistouretrocele I-II: debindose decir
colpocistouretrocele grado I-II.
Cistocele III: debindose decir colpocistocele grado
III.

Nomenclatura
- Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso
de uretra, y adems hay incontinencia de orina de
esfuerzo, hay que agregar esta alteracin al
diagnstico por ejemplo:
Cistouretrocele I-II con incontinencia de orina de
esfuerzo.
Cistouretrocele I-II sin incontinencia de orina de
esfuerzo.

Nomenclatura
- Es frecuente que los prolapsos se acompaen de
antiguos desgarros perineales, por ejemplo:
Prolapso uterino II, colpocistouretrocele III,
colporectocele II, laceracin perineal II, con
incontinencia urinaria de esfuerzo sin enterocele.

Diagnstico
La paciente consulta habitualmente por la sensacin,
constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales
externos , que suele incrementarse con la tos,
bipedestacin, maniobras de Valsalva, etc.
Por lo dems son generalmente asintomticos.
Sntomas de Distopia:
- Incontinencia urinaria de esfuerzo
- Sensacin de cuerpo extrao en la vulva
- Sensacin de vagina abierta
- Incontinencia fecal
- Leucorrea
- Hemorragia

Prolapso uterino

Sangramientos escasos por el roce de la mucosa prolapsada que se

convierte en paquidrmica y a veces se ulcera (por el efecto mecnico del
roce y por transtornos trficos derivados de las alteraciones vasculares
originadas por la distopia).
Sensacin de peso en hipogastrio.
Lumbalgias.
Incontinencia urinaria: La tendencia de la incontinencia urinaria es de
hasta un 45 % en este grupo de mujeres, La incontinencia urinaria puede
estar encubierta por el mismo prolapso al estrangular la uretra, llegando
incluso a producir dificultad en la miccin, obligando a la mujer a
autorreducirse su prolapso para conseguir la miccin.
Otros sntomas urinarios: Urgencia miccional, polaquiuria e infecciones
frecuentes.
Molestias defecatorias.
Empeoran las relaciones sexuales de la mujer, al sentir una desfiguracin
desagradable de su anatoma, dispareunia, prdida de lbido.

HISTEROCELE

PROLAPSO TOTAL

Rectocele

Molestias defecatorias
Tenesmo rectal
Incontinencia de gases y/o heces, si se asocia a desgarros
perineales

RECTOCELE

RECTOCELE

Rectocele

Enterocele - Douglascele
Sensacin de pesadez
en hipogastrio
Dolor lumbar.

Cistocele

Incontinencia urinaria.
Retencin urinaria,
Miccin incompleta.
Tenesmo vesical.
Cistitis de repeticin.

URETROCISTOCELE

cystocele and uterovaginal prolapse

cystocele and enterocele

Exmen Clnico
Evaluar colocando a la paciente en posicin
ginecolgica y hacindole toser (Valsalva); observar
descensos de las estructuras.
Comprobar, de cara a la ciruga, la capacidad
vaginal, dimensiones del vestbulo, tono de la
musculatura perineal, reductibilidad del prolapso, etc.
El tacto rectal nos ayudar al diagnstico diferencial
entre rectocele y douglascele, as como evaluar el
tono del esfnter rectal.
Evaluar posibles incontinencias urinaria o anal.

Diagnstico Diferencial
Cabe establecer la diferencia con:
- Tumores benignos (plipos, quistes de
Gartner, etc.)
- Malignos de los tramos genitales
inferiores.
- Tambin cabe diferenciar la distopia de
la elongacin cervical simple

Criterios para el Diagnstico

No hay nomenclatura internacional oficial

Perfil de Baden: 00 00 00
-

Segmento Vaginal Anterior:

- Uretrocele
- Cistocele
Segmento Vaginal Superior:
- Histerocele
- Enterocele
Segmento Vaginal Posterior
- Rectocele
- Desgarro Perineal

Perfil de Baden:
00 - 00 - 00
UC - HE - RD

Uretrocele
Cistocele
Histerocele
Enterocele
Rectocele
Desgarro Perineal

ANATOMIA NORMAL

Perfil Vaginal de Baden

Uretro - Cisto - Histero Rectocele:

O: Normal
1: Hasta mitad de distancia al himen
2: Hasta Himen
3: Hasta mitad distancia a introito

4: Hasta el introito o fuera de l

Perfil Vaginal de Baden

Enterocele:
O: Normal
1: Hasta un cuarto de distancia al himen
2: Hasta dos cuartos de distancia al himen
3: Hasta tres cuartos de distancia al himen
4: Hasta el nivel del himen

PROLAPSO DE CUPULA
VAGINAL

Perfil Vaginal de Baden

Desgarro Perineal
0: Normal
1: Desgarro que comprende piel y/o mucosas de vulva y
vagina.
2: Adems de lo anterior hay desgarro de msculos y
fascias del piso perineal.
3: Adems de lo anterior, hay desgarro del esfnter anal
4: Adems hay desgarro de la mucosa rectal

DESGARRO PERINEAL
(A) GRADO I: Mucosa y/o Piel
(B) GRADO II: Mucosa , Piel y Msculo
(C) GRADO III: Mucosa, Piel , Msculo y Esfnter Anal
(D) GRADO IV: Mucosa, Piel, Musculo, Esfnter Anal y Pared de recto

Premisas Importantes

No todas Las pacientes con diferentes grados de distopia se

quejan de molestias

Muchas pacientes sin evidencia de distopia refieren sntomas

No todo prolapso genital se acompaa de

Incontinencia

No toda incontinencia se acompaa de prolapso

Si no ha sido bien planificada la ciruga, no se corrigen

molestias o aparecen recidivas

Clasificacin segn rgano

afectado
1.- PROLAPSO UTERINO
2. PROLAPSO VAGINAL
3. ELONGACION DEL CERVIX

Clasificacin segn el rgano

afectado
I. PROLAPSO UTERINO: Fallo de los ligamentos de sostn
uterinos
II. PROLAPSO VAGINAL:
a) COLPOCELE ANTERIOR
1. URETROCELE: Lesin del ligamento triangular.
2. CISTOCELE: Fallo de los ligamentos de sostn pubovesico-uterinos.
b) COLPOCELE POSTERIOR
1. RECTOCELE: Fallo del tabique recto-vaginal
2. DOUGLASCELE o ELITROCELE o ENTEROCELE: Fallo
de los ligamentos uterosacros.
III. ELONGACION DEL CERVIX: Alargamiento del cuello

Clasificacin por Grado de Descenso

Prolapso uterino, Cistocele y Rectocele pueden presentar

tres grados:
I.

El descenso no alcanza el plano del introito

II.

El descenso alcanza el plano del introito

III. El descenso sobrepasa el plano del introito

PROLAPSO GRADO III

URETRA
ANO
VEJIGA

UTERO

RECTO

PROLAPSO TOTAL

PROLAPSO GENITAL Y EMBARAZO

Tratamiento
1.- Mdico
Ejercicios de Kegel
Pesarios,
Tcnicas de bio feed-back, con electroestimulacin
funcional.
Corregir constipacin, tos crnica
Evitar sobrepeso, esfuerzos fsicos
2.- Quirrgico
Colporrafa anterior
Colporrafa posterior
Histerectoma Abdominal
Histerectoma Vaginal
Colpocleisis
C/S CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA

COLPORRAFIAS

UC - HE RD

1.- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 03

2- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 42
4
3
3.- Perfil Vaginal: 00 - 00 - 30

4.- Perfil Vaginal: 23 34 - 30

INCONTINENCIA URINARIA (I. U.)

DEFINICION : Prdida involuntaria de orina, objetivamente
demostrable que origina un problema social e higinico

No es una enfermedad, sino ms bien un sntoma que puede

deberse a una amplia variedad de enfermedades
La incontinencia puede ser causada por diabetes, accidente cerebrovascular, esclerosis mltiple, enfermedad de Parkinson, algunas
cirugas o incluso durante la maternidad.
Si bien es ms habitual en mujeres mayores de 60 aos, puede
ocurrir a cualquier edad.
En la poblacin normal, la incidencia de incontinencia en las mujeres
de ms de 65 aos es de ms del 25 %, en comparacin con
alrededor del 15 % en los hombres.

CLASIFICACION DE I . U.

Incontinencia de Esfuerzo (I. U. E.)

Incontinencia por necesidad urgente de orinar (I. U. U.)
Incontinencia mixta
Otras:
Incontinencia por rebosamiento: lesin neurolgica o
antecedente de ciruga radical plvica
Incontinencia Refleja: lesin medular
Incontinencia obstructiva: antecedente de ciruga, postparto
Incontinencia por fstulas: vesico-uterina, vesicovaginal

INCONTINENCIA URINARIA

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE):

Si la prdida urinaria se produce con los esfuerzos o la actividad
fsica, no ocurre mientras descansa en cama y no va precedida de
ningn deseo de orinar. Hay prdida del ngulo uretral

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU):

Si los episodios de incontinencia van precedidos de un irresistible
deseo de orinar, aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria),
dolor en el bajo vientre que obliga a orinar o prdidas urinarias
durante el sueo (enuresis nocturna). Hay contraccin involuntaria
del msculo detrusor de la vejiga
INCONTINENCIA MIXTA:
Si la paciente presenta una mezcla de todos o algunos de los
sntomas descritos

DIAGNOSTICO DE I. U.
PRUEBA DE ESFUERZO O TEST DE BONEY
- Dirigida a demostrar la existencia de la incontinencia y
la capacidad de retener voluntariamente la orina.
- Inmediatamente despus de orinar mediremos por
sondaje el residuo postmiccional y luego llenaremos la
vejiga anotando a que replecin se produce el primer
deseo miccional y la mxima capacidad.
- Observaremos si hay prdidas o dolor durante el
llenado o una vez llena.
- Luego la haremos toser en litotoma y de pi con las
piernas separadas, comprobando si hay salida de orina
y la cantidad perdida.

DIAGNOSTICO DE I. U.
VALORACIN DE LA MOVILIDAD URETRAL:
Examinar en litotoma y haciendo que la mujer
tosa, puje y retenga, veremos el descenso
rotacional de la uretra.
Test del hisopo: introduciendo un vstago de
madera o de plstico en la uretra
y observando el ngulo que forma con la
horizontal cuando la mujer empuja. Por encima
de 40 se considera uretra mvil

TRATAMIENTO DE I. U.
La incontinencia derivada de lesiones neurolgicas o urolgicas no compete al gineclogo.
En las incontinencias de urgencia o por
rebosamiento causadas por obstruccin
intervendr el gineclogo si la causa de la
obstruccin es ginecolgica.
Las clases de Incontinencia que trata el
gineclogo son las de Esfuerzo, la de Urgencia
y la Mixta

TRATAMIENTO I. U. E.
1.- FISIOTERAPIA:
- Indicaciones: Incontinencia poco severas, mujeres con
intencin de gestacin, riesgo quirrgico elevado o
formas mixtas no aptas para la ciruga. Previamente a
la ciruga obtiene buenos resultados (curaciones
subjetivas en el 60-70%) a los 3 meses
-

Potenciacin de la musculatura del suelo plvico para

que la mujer lo contraiga cuando realice algn esfuerzo
y evitar o disminuir la prdida:
-

Uso de conos (sistemas de pesas que ejercitan musculatura

pelvica)
Estimulacin elctrica de musculatura (10 megaherz)

TRATAMIENTO DE I. U. E.
2.- QUIRRGICO:
a) Tcnicas vaginales de colporrafa anterior
con o sin plicatura de Kelly y similares son poco
efectivas con tasas de fracaso a los 5 aos en
torno al 50%.
b) Tcnicas abdominales y Cabestrillos suburetrales: son
los que dan mejores resultados con tasas de curacin
iniciales del 90% y a los 5 aos del 70-80%.
Colpo - suspensin retropbica tipo Burch
Colpo - suspension tipo Marshall-Marchetti-Krantz
TVT ( Tension - free Vaginal Tape): Implantacin de una
banda de prolene que se llena de colgeno y queda
suspendiendo la uretra

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
ANTICONTINENCIA

COLPOSUSPENSION BURCH

SE COLOCAN PUNTOS PARA URETRALES

EN PARED VAGINAL Y SE LOS SUSPENDE
HACIA LIGAMENTOS DE COOPER

OPERACIN MARSHALL- MARCHETTIKRANTZ

SE COLOCAN PUNTOS
PARAURETRALES
HACIA LA SINFISIS
DEL PUBIS

URETROPLASTIA KELLY KENNEDY

SE COLOCAN PUNTOS
PARAURETRALES AL
INCIDIR MUCOSA
VAGINAL DURANTE
COLPORRAFIA
ANTERIOR

CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION

CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION

TVT ( TENSION - FREE VAGINAL TAPE):

IMPLANTACIN DE UNA BANDA DE PROLENE QUE SE LLENA DE
COLGENO Y QUEDA SUSPENDIENDO LA URETRA

TRATAMIENTO DE I. U. U.
1.- TERAPIA CONDUCTISTA:
Consiste en intentar restablecer la continencia reforzando el
control cerebral, cortical, sobre la vejiga.
a.-Ejercicios de reeducacin vesical: Las pacientes son
instruidas para orinar nicamente segn un esquema
preestablecido, para ir aumentando gradualmente el
tiempo entre micciones.
b.- Fisioterapia de la musculatura del suelo plvico
c.- Biofeedback vesical: se suministra una seal acstica o
visual de cuando se est produciendo la
contraccin del detrusor para que tenga conciencia de
hasta que punto va consiguiendo inhibirla

TRATAMIENTO DE I. U. U.
2.- FARMACOLGICO:
Dado que la contraccin del detrusor viene mediatizada por
receptores colinrgicos de tipo muscarnico se utilizan para inhibirla o
debilitarla agentes bloqueantes de estos receptores.
Puesto que los receptores muscarnicos se encuentran
ampliamente repartidos por el organismo el bloqueo de otras
localizaciones determina los efectos secundarios de la medicacin que
comprenden: visin borrosa, boca seca, estreimiento, taquicardia,
hipotensin ortosttica, cefaleas y edemas maleolares entre otros.
Sus principales contraindicaciones son: arritmias cardiacas,
glaucoma, miastenia gravis y bronquitis crnica.
Los frmacos actualmente disponibles son: clorhidrato de
oxibutinina, cloruro de trospio y tolterodina. La efectividad es similar,
pero la tolerancia es mejor con el trospio y la tolterodina

GRACIAS