ENTREVISTA PSICOLOGICA

Apellidos y Nombres:

Cc:

Grado:

Lugar y Fecha nacimiento:

Edad:

Estado civil:

Direccin

Telfono:

Escolaridad:

1. FAMILIOGRAMA: (dibuje el mapa de la estructura familiar, explicando los

aspectos relevantes del funcionamiento familiar)

Apellidos y Nombres

Parentesco

Ocupacin

2. ANTECEDENTES PERSONALES: definicin fortalezas y debilidades, habilidades

sociales, proyecto de vida, liderazgo, afrontamiento y manejo de situaciones
criticas
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3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS

ASPECTOS CLINICOS
USTED A SIDO VALORADO O TRATADO
POR PSICOLOGIA Y/O PSIQUIATRIA

SI

NO

OBSERVACIONES

PRESENTA ALTERACIONES EN EL
SUEO?
SUS HABITOS DE ALIMENTACION SON
NORMALES?
ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOS
O COSAS QUE NADIE MAS VE?
PRESENTA
USTED
CAMBIOS
CONSTANTES EN SUS ESTADOS DE
NIMO?
CONSUME
ALCOHOL?
CON
QUE
FRECUENCIA?
HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN
TIPO DE DROGA ILICITA? CUAL?
LLORA USTED FACILMENTE O SE
DEPRIME CON FACILIDAD?
EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES
DE ENFERMEDAD MENTAL?
EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE
ENFERMEDAD MENTAL?
USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADO
QUITARSE LA VIDA?
USTED EN ALGUNA OCASIN HA
PENSADO EN QUITARSE LA VIDA?

CONCEPTO PSICOLOGICO
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Firma y sello Psiclogo Evaluador