FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

VISITA DOMICILIARIA

Fecha:

Nombre del entrevistado: Edad:

Documento No.
estado Civil:

Dirección:
Agrupación a la que aspira:
Entrevistador:

1.1. Familia de Origen (Padres y hermanos)

NOMBRES Y APELLIDOS

1.2. TIPO DE Familia de Procreación (Cónyuge e hijos)

Tipología de familia:
NOMBRES Y APELLIDOS

1.3. Personas con quien convive

NOMBRES Y APELLIDOS

2. SITUACION ECONOMICA
DOCENTE CATEDRATICO: NOHEMY ESTHER DE LA TORRE FLORIAN, TRABAJADORA SOCIAL, ESPECIALISTA EN
PROYECTOS EDUCATIVOS, MG. PROYECTOS DE DESARROLLO SOCIAL, MG. PEDAGOGIA DE LA INFORMACION
Y LA COMUNICACION. TIC.
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2.1. Ingresos y egresos del grupo familiar con el que vive el aspirante
NOMBRE INGRESOS EGRESOS

2.2. Observaciones sobre la situación económica

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____________________________________________________________________________________________

3.CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

3.1. Tipo
A) Casa------------ Lote------------ Pieza------------ APTO.-----------------

3.2. Tenencia
A) propia cancelada ------------------------------------------------------

3.3. Tiempo de permanencia en la vivienda: -----------------------------------años-------------- meses------------------- días---------

3.4. Organización, limpieza, ventilación e iluminación--------------------------------------------------------------------------------------

3.4. Estado de la vivienda

A) Obra negra---------------------------------terminada ------------------------------ Habitable--------------------------------------

3.5. Servicios públicos

A) agua -------------------------------------------------Luz------------------Gas------------------- Telefono_________________

3.6 Problemáticas del Sector:

A) Delincuencia ----- B) Pandillas ------ C) Drogadicción ---------------- D) Prostitución ------------------

4. ASPECTO FAMILIAR
DOCENTE CATEDRATICO: NOHEMY ESTHER DE LA TORRE FLORIAN, TRABAJADORA SOCIAL, ESPECIALISTA EN
PROYECTOS EDUCATIVOS, MG. PROYECTOS DE DESARROLLO SOCIAL, MG. PEDAGOGIA DE LA INFORMACION
Y LA COMUNICACION. TIC.
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4.1. Descripción de las relaciones familiares (Padres, hermanos, esposos, hijos, etc.)
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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4.2. Quien ejerce la autoridad en el hogar, mencione nombre y parentesco
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4.3. Proyectos familiares a futuro

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____________________________________________________________________________________________

4.4. valores que prevalecen en la familia

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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

4.5. Que concepto tiene la familia sobre la situación que esta aconteciendo
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_____________________________________________________________________________________________

4.6. Que espera la familia de usted se refiere a la unidad de análisis.

_____________________________________________________________________________________________
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4.6. Reconocimiento que se hace el grupo familiar en cuanto a:

FORTALEZAS

DEBILIDADES

OPORTUNIDADES

5. Persona entrevistada

PARENTESCO Y ACTITUD:
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6. Concepto final del entrevistador

6.1. Aspectos positivos de la familia

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6.2. Aspectos negativos de la familia

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6.3. Comentarios generales

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__________________________________________________________________________________

6.4 Condiciones de seguridad de la residencia

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6.5
Diagnostico____________________________________________________________________________________

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FIRMA DEL PROFESIONAL ENTREVISTADOR
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