UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

HOSPITAL DE PEDIATRIA
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Ficha de Identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales no
patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica
Laboratorios realizados
Diagnstico: caractersticas generales

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de residencia
Religin
Escolaridad
Informante : parentesco y escolaridad
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Del Padre
De la Madre
De los hermanos
De los abuelos, tos y primos
Historia econmica familiar
Clasificacin de la familia

Padre: dem.
Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
Abuelos: tos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado
de salud, toxicomanas.
Antecedentes de atpias familiares

DIAGNOSTICO DE FAMILIA

Tipo de Familia:
Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar
juega el rol que le corresponde.
Dinmica familiar; quin es el proveedor, quin cuida al nio.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Antecedentes prenatales
Antecedentes perinatales

Antecedentes neonatales inmediatos

Desarrollo psicomotor
Denticin
Alimentacin
Inmunizaciones
Habitat e higiene personal

Prenatales: Madre gesta, para, cesreas, abortos, edad a la que se embarazo del
paciente, semanas de gestacin, control prenatal, por quin, periodicidad,
complicaciones durante el embarazo, alimentacin durante el embarazo, traumatismos
durante el mismo.

Perinatales : caractersticas del trabajo de parto, duracin del trabajo de parto,

semanas de gestacin, dnde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dnde
se atendi, hubo complicaciones durante la extraccin, se utiliz frceps,
caractersticas del lquido amnitico y de la placenta.

Respir y llor el producto al nacer

Cual fue la calificacin de Apgar
Cual fue la calificacin de Silverman
Amerit maniobras de reanimacin especiales tales como:
a) bolsa de oxgeno
b) ventilacin asistida con amb
c) intubacin
d) Medicamentos

Posnatales:
Amerit estar en incubadora, cuanto tiempo y porqu.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
En nias:
En etapa Escolar y Adolescente, incluir
Edad de inicio de Telarca
Edad de inicio de Pubarca
edad de inIcio de Adrenarca
Edad de Menarca
Edad Ginecolgica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de
evaluacin)
Ciclos Menstruales: Frecuencia
Duracin
Cantidad ( num. toallas promedio/ da)
Dismenorrea Si/ No
En nios:
En varones sera conveniente incluir:
Inicio de Pubarca
Inicio de Adrenarca
Edad de espermaquia
DESARROLLO PSICOMOTOR

Desarrollo Psicomotor:
a) Motor fino
b) Motor grueso
c) Lenguaje
d) social adaptativo
DESARROLLO MOTOR FINO ejemplos

Pinza fina
hacer rayas
hacer una cruz
hacer un tringulo

hacer un cuadrado
hacer un rectngulo
hacer un rombo
Escribe palabras
DESARROLLO MOTOR GRUESO

Sostn ceflico 3 meses

Rodamiento 5 meses
Sedestacin con ayuda 5 meses
Sedestacin solo 6 meses
Gateo 8-10 meses
Bipedestacin 12-15 meses
Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 aos
Brincar en dos pies 2 aos
Subir y bajar alternando los pies 4 aos
Brincar en un pie 4-5 aos
LENGUAJE

Sonidos guturales
Monoslabos
Bislabos
Frases de 3 palabras
Lenguaje fluido de ms de 3 palabras
Comprensin de cosas abstractas
Pronunciacin de la R y S
SOCIAL-ADAPTATIVO

1ra. Agustia de separacin

2da angustia de separacin
Juego en paralelo
Juego en grupo
Relacin con sus compaeros y familares

ALIMENTACION

Seno materno: cuanto tiempo

Aglactacin: como se inici
Integracin dieta familiar
Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas,
verduras, cereales y leguminosas)
DENTICIN

Inicio de la denticin
Cundo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
Cuntas piezas dentarias tiene?
Ha tenido caries previamente?
Ha usado algn aparato de ortodoncia?
HABITAT

Condiciones de la habitacin,
Tipo de construccin, de cuntos cuartos consta.
Cuenta con servicios? , en dnde esta localizada.
Cuntas personas viven ah?
Convivencia con animales

HIGIENE

Cada cundo se baa?

Cada cuando se cambia de ropa
Lavado de dientes

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Edad del padecimiento

Tipo de padecimiento
Evolucin
Complicaciones
Ejm: A los 3 aos. Varicela que curso con Neumona, amerit hospitalizacin 2
semanas, posteriormente evolucin satisfactoria.
Traumticos, alrgicos y transfusionales
PADECIMIENTO ACTUAL

Desglosar signos y sntomas de manera cronolgica. Ejm:

Inicia hace 2 meses con:
Edema...........2meses
Disnea...........1 semana
Tos------------2 das
Posteriormente hacer la semiologa detallada de cada uno de los signos y sntomas,
incluyendo los medicamentos que recibi y la respuesta que tuvo con ellos.
EXPLORACIN FSICA

Medidas antropomtrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometra, medicin de
fontanela anterior.
Clculo del rea de grasa y rea muscular, IMC.
signos vitales: TA, FC, FR y temperatura
INSPECCIN GENERAL

Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta,

expresin facial, marcha, movimientos espontneos, caractersticas del llanto, tipo de
respiracin, cooperacin, caractersticas del lenguaje, y si el paciente esta
acompaado.

PIEL Y FANERAS

Coloracin, humedad, sensibilidad

temperatura local y generalizada
erupciones, descamaciones, ulceraciones
cicatrices, edema, ndulos, equimosis
hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas monglicas hipercrmicas e
hipocrmicas
o Caractersticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
o Coloracin de la uas, forma, fragilidad de las uas.
o Distribucin anormal del tejido linftico
o ( tamao, confluencia, coloracin, movilidad y aumento de la temperatura local,
dolor a la palpacin
CABEZA

Forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad, opacidad, tia, imptigo,
fornculos, parsitos. Tamao y tensin de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas,
puntifrmes, cabalgadas. Craneotbes, anomalas seas otras.
Asimetra facial, debilidad muscular

Cefalohematoma
Hematoma Subgaleal
Fractura parietal con hundimiento
OJOS

Agudeza visual, nistgmus, parlisis.

Prpados (lagrimeo, bleforoespsmo, ptosis, celulitis, chaliazin).
Conjuntiva y crnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
Pupilas(simetra, reaccin a la luz, acomodamiento, fotofobia).
Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.
OIDOS

Agudeza auditiva
Conducto auditivo externo y membrana timpnica(integridad, coloracin, congestin,
abombamiento o retraccin, presencia de secresin o cuerpo extrao).
Narz: Mucosa ( coloracin, ulceracin, costras hemticas. Secrecin (caracteristicas).
NARIZ

Obstruccin: desviacin del tabique, plipos, psuedomembranas, cuerpo extrao e

hipertrofia de cornetes.
Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc).
Paladar: integridad y aspecto.
Dientes: higiene y nmero de piezas, caries, manchas y mala oclusin.

BOCA
Mucosa bucal
color
humedad
lesiones ulcerosas
petequias
Lengua
tamao
inflamacin
saburral
frenillo
tumoraciones
Amgdalas
hiperemia
hipertrficas
edema
lceras
exudado
pseudomemebranas
abscesos
CUELLO

Forma y tamao
edema
dolor a la palpacin
flexibilidad
posicin de la trquea
tiroides( tamao, consistencia y desplazamiento)

Tamao
forma
simetra

TORAX

movimientos
tipo de respiracin
FR
percusin y VV

FC
localizacin de latido
Ruidos cardiacos
soplos
cardiomegalia
arritmia etc
parlisis del diafragma

ABDOMEN
reflejos cutneos
hernias
cicatriz umbilical.
volumen
Forma
Peristalsis
localizacin
direccin del moviendo
Hiperestesia
tono muscular
dolor superficial o profundo a la presin
Hgado
tamao
consistencia
dolor
Bazo
rin
vejiga
tumoraciones : localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad y dolor

CORAZN

EXTREMIDADES

Deformidades congnita: (luxacin de cadera, anomalas de las falanges, pi bott,

equino varo, acondroplsia etc.)
Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.
Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad, temperatura, color y movilidad
GENITALES

Deformidades
hernias
Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).
Testculos: tamao, hidrocele, criptorqudea, transiluminacin , tumores, cordn
espermtico, varicocele.
Vulva: himen, adherencias, secrecin, clitris, integridad.
Evaluar Tanner

Atresia
Fsuras
condilomas
prolapso rectal
eritema perianal
absceso perianal
aspecto

ANO RECTAL

VASCULAR PERIFRICO

Caractersticas del pulso

Variacin de una extremidad a otra

Cambios de coloracin de la piel
Pulso
Tensin arterial (brazalete apropiado
Llenado capilar

NEUROLGICO
Estado mental
Nivel de conciencia
cooperacin
orientacin (tiempo, lugar y persona)
Actitudes o movimientos anormales
Memoria
reflejo de moro
irritabilidad
grito ceflico
reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin
Lenguaje
Permetro ceflico
Memoria
reflejo de moro
irritabilidad
grito ceflico
reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin
Lenguaje
Permetro ceflico
PARES CRANEALES

I Olfatorio: se explora en casos especiales

II Optico: campos visuales, fondo de ojo.
III, IV, V. Pupilas: tamao, simetra, respuesta de la luz, acomodacin, reflejo
consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parlisis
VI Motor, estrabismo convergente
VII Asimetra facial, percepcin gustativa2/3 anteriores lengua
VIII Agudeza auditiva, conduccin area, ataxia
IX, X Desviacin de la vula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.
XI Exploracin de esternocleidomastoideo y trapecio
XII Protrusin de la lengua, atrofia, temblor y fibrilacin.
REFLEJOS

Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus

aquiliano.
Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar, hoffman, oppenheim, chadock.

COORDINACIN
Prueba dedo nariz
Movimientos alternos rpidos
Prueba taln rodilla tibia
Pie del paciente a ndice del examinador
temblores y disimetra

FENOMENOS AUTONMICOS
reas de resequedad
hipersudoracin
Uniformidad de temperatura
Reflejo cilioespinal
SISTEMA MOTOR SENSORIAL

Desarrollo muscular: limitacin al movimiento pasivo.

Movimientos voluntarios

debilidad
rigidez
tono muscular
fuerzo muscular
MUSCULAR

Espasticidad
movimientos involuntarios
mioclonias,
movimientos atetsicos
fasciculaciones
coreicos
tics, convulsiones
dolor , temperatura y tacto
COLUMNA VERTEBRAL

Signos menngeos
rigidz de nuca
kernig
brudzinski ceflico y contralateral
curvas normales
espasmos musculares
Flexiones
opisttonos
mielomeningocele
escoliosis
xifosis
quiste pilonidal